1. ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA CIRUGA ........................................ 2. GENERALIDADES DE LA UNIDAD QUIRRGICA ...................................... 2.1 Concepto................................................................................................... 2.2 Objetivos ................................................................................................... 2.

3 caractersticas fsicas (ubicacin, iluminacin, ventilacin)....................... 2.4 reas y servicios de apoyo ........................................................................ 2.5 material fijo, mvil y semimovil .................................................................. 2.6 recursos humanos (equipo quirrgico) ...................................................... 2.7 recursos materiales (ropa, materiales de consumo, instrumental de ciruga general) ........................................................................................................... 3. PERIODO PREOPERATORIO ........................................................................ 3.1 concepto y clasificacin ............................................................................ 3.2 reacciones emocionales ante el acto quirrgico y la hospitalizacin ........ 3.3 acciones de enfermera en el paciente preoperatorio mediato ................. 3.4 acciones de enfemeria en el paciente preoperatorio inmediato ............... 4. PERIODO DE TRANSLADO ........................................................................... 4.1 concepto de anestesia, analgesia, cuidados pre-trans-post bloqueo predirual ............................................................................................................... 4.2tiempos quirrgicos ................................................................................... 4.3funciones de la enfermera circulante ......................................................... 4.4 funciones de la enfermera instrumentista ................................................. 4.5procesos especficos ................................................................................. 4.5.1 lavados de manos quirrgico ....................................................... 4.5.2 vestido de bata ............................................................................ 4.5.3 calzados de guantes (tcnica cerrada y abierta) ......................................... 4.5.4 arreglo mesa de mayo .................................................................
1

4.5.5 arreglo mesa de rin .................................................................. 5. PERIODO POSTOPERATORIO ..................................................................... 5.1 concepto y clasificacin ............................................................................ 5.2 preparacin de unidad ( valoracin post anestesica) ............................... 5.3 acciones de enfermera en paciente operatorio mediato .......................... 5.4 acciones de enfermera en paciente operatorio inmediato .......................

6. GLOSARIO ...................................................................................................... 7. BIBLIOGRAFIA ...............................................................................................

JUSTIFICACION La realizacin de ste manual de tcnicas quirrgicas es con la finalidad de contar con una herramienta de trabajo indispensable en el rea laboral, ya que la diversidad de tcnicas quirrgicas que se realizan en las diferentes especialidades es muy variada, por lo que es difcil para la estudiante dominar todas las tcnicas, misma razn por la cual la elaboracin del manual viene a reforzar la teora aplicada a la prctica. OBJETIVO GENERAL

Realizar un manual de tcnicas quirrgicas realizadas durante las prcticas de licenciatura en enfermera y obstetricia OBJETIVOS ESPECIFICOS Realizar los procedimientos quirrgicos realizados durante las prcticas Reforzar los conocimientos tericos aprendidos en el saln de clases

1. ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA CIRUGA Desarrollo histrico: (1900-1945) Desde el desarrollo de la anestesia y la antisepsia efectivas a fines del siglo XIX, el papel de la enfermera en ciruga ha sido fcil de definir y seguir. Hacia finales del siglo XIX la enfermera preparaba los instrumentos para la ciruga, y a comienzos de este siglo asista en los procedimientos quirrgicos y en la administracin del ter, llamada esterilizacin. Desde aproximadamente la dcada del 20 a la del 40, sus tareas eran las de enfermera circulante. Tambin instrua a enfermeras estudiantes en su educacin quirrgica. Frecuentemente la supervisora del quirfano era la nica enfermera graduada en ciruga, y su tarea era vigilar a las enfermeras estudiantes mientras completaban su rotacin en el quirfano. 2. La necesidad de personal asistente en ciruga no surgi hasta la Segunda Guerra Mundial. Durante la Primera Guerra Mundial, el cuerpo de hombres del ejrcito estaba presente en el campo de batalla para ofrecer ayuda y comodidad a los heridos; no tenan un papel en ciruga. En la Segunda Guerra Mundial eso cambio notablemente. Con el desarrollo de antibiticos como penicilina y sulfas, los cirujanos de guerra fueron capaces de operar y salvar las vidas de muchos ms pacientes de lo que era posible previamente. El incremento de los sobrevivientes en el campo de batalla cre una escasez drstica de enfermeras. Adems de las que se necesitaban para proveer de personal a los hospitales de base, muchas ms fueron requeridas en los hogares para atender las necesidades de los heridos que retornaban de la batalla. Para abastecer los hospitales de campaa en los teatros de operaciones del Pacfico y Europa, la armada comenz a entrenar a cuerpos de hombres para ayudar en ciruga, un papel que previamente haba sido cumplido nicamente por enfermeras. En ese momento se contaba con el cuerpo de hombres para administrar anestesia y tambin para actuar como primer ayudante del cirujano. Cuando las enfermeras no estaban disponibles, como en los barcos de combate donde no se permitan mujeres, el cuerpo de hombres trabajaba bajo la supervisin directa del cirujano. De este modo naci una nueva profesin, que el ejrcito llamo instrumentadores quirrgicos.

3. GENERALIDADES DE LA UNIDAD QUIRRGICA 3.1 Concepto Conjunto de sala de operaciones diseadas arquitectnicamente para la realizacin de procedimientos quirrgicos, pueden estar dotadas de servicios auxiliares (RX, Laboratorio, banco de sangre y anatoma patolgica). 2.2 Objetivos 2.3 caractersticas fsicas (ubicacin, iluminacin, ventilacin)

Localizacin: Normalmente en la planta baja o primer piso, cuidando el trnsito de personas ajenas a la unidad Quirrgica. Servicios Anexos al quirfano: C.E.Y.E, Labor y expulsin. Tamao: Para un quirfanomultiuso para ciruga ambulatoria y endoscopa es de al menos 6x6x3 metros, aproximadamente 37m2 de superficie til. Deberan asignarse aproximadamente 6m2 de espacio para armarios fijos y estantes endos paredes opuestas. Los quirfanos para procedimientos cardiacos o ciruga mayor debern ser de aproximadamente 60m2.

Puertas: Medidas 1.22 mts. De ancho. Debern ser de tipo vaivn

Ventilacin: Los conductos de aire se colocan en el techo o en lo alto de una pared, la utilidad real es la reduccin de la contaminacin transportada. La presin positiva delaire en el quirfano debe ser 10% mayor que la del pasillo; rea de lavado de mano y la sala subesteril.

Temperatura: Se mantiene entre 20 y 25C. Humedad: De 40-60 %. Suelos: Recubiertos con cloruro de polivinilo. No porosos.

Paredes y Techos: Lisas. No porosas. Lavables Resistentes. Impermeables. Esquinas redondeadas. Color blanco (Techo).

Color pastes (paredes).Las paredes y los techos a menudo se utilizan para fijar dispositivos, equipos y otros elementos en un esfuerzo por disminuir la presencia de objetos en el suelo: Circuitos de gases. Lneas de informtica. Sistema elctrico. Equipo o sistema de aspiracin para vacoEvacuacin de gases anestsicos: 1 inyector de aire (Partesuperior), extractor de aire (parte inferior); ambos detrs de la mquina de anestesia. Oxgeno y/o xido nitroso. Lneas para monitores ordenadores personales. L a s tomas elctricas debern estar a unaaltura de 1.5 mts de altura. Iluminacin:En general se colocan en el techo al ras y es parecida a la luz del da.

Relojes:Cada quirfano deber tener dos relojes, uno debera ser visible desde elcampo y el otro sera til como cronmetro.

Gabinetes o carros:Cada quirfano puede tener un armario fijo de suministro

2.4 reas y servicios de apoyo

La unidad quirrgica se ha definido como el rea donde se otorga atencin al paciente que requiere de una intervencin quirrgica. Est formada por: Quirfanos, Vestuarios, Pasillos, zonas de lavado y esterilizacin. El objetivo es ofrecer un ambiente seguro a todas las intervenciones quirrgicas, electivas o urgentes necesarias en el paciente. Las reas que lo conforman son: rea negra sucia. Gris o limpia. Blanca o estril.

Primera zona: (zona sucia o rea negra) La primera zona de restriccin que proteccin. es una verdadera zona amortiguada de

Es una zona contaminada, ya que comunica directamente con el exterior del quirfano. En esta zona se realiza el trabajo administrativo, se revisan las condiciones de recepcin y preparacin de los pacientes; el personal se cambia su vestido por ropa especial de uso en el quirfano, para lo cual hay vestidores y baos. Deben existir accesos de camillas y la trampa de camillas. Debe tener cercanos la sala de espera, telfonos pblicos y el centro de informacin. Las oficinas deben estar equipadas con un doble frente, uno de ellos ve a la zona negra y el otro por una ventanilla hacia la zona gris.

 Segunda zona: (zona limpia o rea gris) En ella se localizan varias instalaciones como: la central de esterilizacin y equipos (CEyE), la central de anestesia, la sala de preparacin anestsica, la sala de rayos X de equipos porttiles, lavabos, estancia de mdicos, etc. Se caracteriza porque tiene circulacin ms o menos libre por donde transita prcticamente todo el personal de la sala de operaciones. En esta zona se preparan, esterilizan y almacenan los materiales anestsicos, quirrgicos y de apoyo. Todo el personal que ingresa en la zona gris debe vestir adecuadamente el atuendo quirrgico. Para pasar de la zona negra a la gris, es indispensable que el personal se cubra el calzado con botas. Los pacientes son recibidos en un sitio que se denomina zona de intercambio o transfer.

Una de las zonas ms importantes de la zona gris es CEyE: Central de Equipos y Esterilizacin Se considera que dentro del campo de asepsia medica y quirrgica, la central de equipos y esterilizacin, juega un papel importante determinante en el control de grmenes patgenos CEyE es responsable de obtener, limpiar, preparar y

esterilizar, controlar y suministrar a todos los servicios de la institucin los insumos necesarios para las actividades en los campos mdicos y quirrgicos. -Objetivos. Asegurar continua y oportunamente, la distribucin o entrega del material equipo el procesamiento de esterilizacin, dependiendo de su naturaleza. *REAS DE RECEPCIN Y LIMPIEZA: Realiza la remocin de material y equipo contaminado, llevando el mismo control. Debe de contar con una tarja y lavadora para efectuar el lavado REA DE TRABAJO LIMPIO: En esta area se revisa el material y equipo que ha sido descontaminado. Y una vez lavado se empaca para su esterilizacin .reas separadas: Por su naturaleza de preparacin comprenden. a) rea de preparacin de lquidos con sus departamentos de preparado, tapado y etiquetado, as como el carro para esterilizar. b) rea de para preparacin de guantes indispensable contar con ventilacin, lavadora secadora entalcadora, zona de airado, envoltura y etiquetado y carro esterilizados. c) rea de esterilizacin: Aqu se localizan los esterilizadores puede ser en aire seco, vapor saturado o gas. Debe de haber espacio suficiente para acomodar los caros llenos mientras se enfri la carga ya que no debe manejarse mientras la remocin de material sucio, lavado encalcado de guantes para mantener completamente libre de riesgos de contaminacin. REA DE ENTREGA: lugar limpio para proporcionar al personal de los diferentes servicios el material, equipo y aparto que soliciten de acuerdo con sus necesidades. REA DE TRANSITO Y ESTACIONAMIENTO: Espacio para estacionar cajas diablos, conectores, tnicos y otros.

10

 Tercera zona (rea blanca o zona estril) Tambin llamada zona estril, el rea de mayor restriccin es decir solo mdica y personal de apoyo en las cirugas puede permanecer en este lugar ya que es de suma importancia que el lugar se encuentre restringido para evitar contaminacin de este. La estructura de un quirfano tiene que tener ciertas cualidades como: Forma Dimensin Techo y pared Esquinas y bordes Pisos Ventanas Repisas

Es el rea estril o zona blanca en la que se encuentra la sala de operaciones ya sea -Sala de ciruga mayor -Sala de ciruga menor Se llevan a cabo actividades tales como Secado de manos, colocacin de bata y guantes estriles y actividades propias del acto quirrgico Para ingresar a la esta rea es necesario contra con botas, vestuario quirrgico, cubre bocas y gorro todo debidamente esterilizado y limpio. Es una zona totalmente estril y libre de organismos patgenos, todo utensilio que se utiliza es estril e higinico.

11

 Zona No Restringida(Hall de Acceso) Es el espacio de recepcin del centro quirrgico, en el se concentra la circulacin de pacientes en camas o camillas, del personal que labora en la unidad, personal que traslada suministros o evacua material usado o desperdicios, personal de mantenimiento y equipos. Los pasillos en esta rea deben tener un ancho mnimo de 2.20mts.

2.5 material fijo, mvil y semimovil

CARACTERSTICAS DEL MOBILIARIO

Fabricado en acero inoxidable. Mesa de operaciones con una colchoneta cubierta con material impermeable, accesorios para colocar al paciente y soporte para los brazos. Equipo de aspiracin preferentemente porttil. Bultos de ropa preferentemente desechables. Equipo mvil Reanimador.-equipo para utilizar en caso de paro cardiorrespiratorio.

12

Mesas para instrumental.-stas son en forma de rin o rectangular, y la de Mayo.

Bancos giratorios: estos son de dos tipos, con respaldo para el mdico anestesilogo y sin respaldo para el cirujano y ayudantes.

Porta cubetas.-especie de canastilla metlica movible que sirve como base para sostener las cubetas.

13

Cubetas: son de acero inoxidable, se utilizan para colocar el material de desecho.

Trpodes: con charola para poner torundera y tela adhesiva.

Carro camilla: para el

traslado del paciente.

Carro rojo: para situacin de paro respiratorio en pacientes

14

Mquina de anestesia

Aparato de unidad de electrocauterio cauterio con cable y placa

Bancos de altura

15

Equipo semimvil Lmparas de techo

Mesa de operaciones

Equipo fijo Negatoscopio Toma de oxigeno

16

2.6 recursos humanos (equipo quirrgico) Funciones del equipo quirrgico 1. En la sala de operaciones se necesita una buena organizacin del equipo quirrgico 2. Los integrantes tienen funciones y responsabilidades especificas

Clasificacin A. No estril : anestesilogo y circulante No tienen contacto con la zona estril, trabajan alrededor de ella Responsables de conservar la tcnica estril Mantienen abastecido el equipo estril Proporcionan atencin directa al paciente y estn listos para cualquier eventualidad. B. Estril: cirujano, primer y segundo ayudante e instrumentista El equipo estril realiza lavado quirrgico y se coloca batas y guantes estriles. Tienen acceso al campo estril Usa artculos estriles exclusivamente

17

Posiciones de los integrantes

ACCIONES DEL EQUIPO QUIRURGICO

El cirujano.

Normas de la actuacin del cirujano:

Debe desarrollar y ejercitar su criterio, lo que permitir tomar decisiones rpidas y seguras en los momentos necesarios (por ejemplo: situaciones imprevistas o complicaciones que obliguen a variar los pasos de la ciruga). Debe trabajar rodeado de las mejores con condiciones: buena luz, buen instrumental, lencera suficiente, adecuada anestesia, debiendo haber previsto con anterioridad todos los elementos que utilizara durante el acto quirrgico. Debe trabajar con orden y minuciosidad. No debe realizar una ciruga careciendo del conocimiento de la patologa y/o de la tcnica que debe aplicar. Debe exigir orden y trabajo sistemtico a todo el equipo y sealar los errores a quienes lo asisten, pues es el responsable de su formacin y perfeccionamiento.

18

 Debe tratar de realizar los llamados de atencin sin humillar a los componentes del equipo (usar tono severo pero cordial). Debe conocer al detalle el trabajo de todos los integrantes del equipo para poder corregirlos y entender las dificultades que puedan presentrseles. Todo el instrumental que utilice debe devolverlo a la instrumentadora. Es de mala tcnica dejar el instrumental sobre la mesa de operaciones. No debe realizar maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se incide o se diseca; no se deben realizar maniobras incompletas. El trabajo del cirujano debe ser minucioso; con los progresos de la anestesia no tienen ya sentido las antiguas maniobras realizadas con la velocidad de un prestidigitador, pero que muchas veces llevaban por delante un vaso importante o inclua en una ligadura un filete nervioso. Lo recomendable es el trabajo minucioso sin prdida de tiempo Al pedir instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo solicitarlo en voz alta y clara, presentando la mano de manera que sta pueda entregar lo pedido. Es conveniente que el cirujano se haga el tiempo necesario para hacer la crtica o elogio de la accin a cada uno de los componentes de equipo, una vez finalizada la ciruga. El Primer Ayudante.

Tiene participacin activa, practica el secado de la sangre continuamente, presenta las pinzas hemostticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para facilitar la accin al cirujano, tratando de simplificar las maniobras del cirujano. El mejor cirujano puede perder efectividad por la colaboracin de un mal ayudante. Normas de actuacin del primer ayudante: Es la segunda autoridad del equipo. Debe conocer la operacin perfectamente y facilitar el trabajo al cirujano, adelantndose a las necesidades de ste. Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano. Es quien suministra el instrumental al Segundo Ayudante.

19

No debe extralimitarse realizando maniobras que slo competen al cirujano. Colabora con el cirujano en la colocacin de los paos de campo. Puede pedir a la instrumentadora lo que necesita en voz alta, pero lo ideal sera que solo hablara el cirujano, utilizando entonces un lenguaje de gestos que est perfectamente reglado y codificado. El Segundo Ayudante.

Tiene actividad ms esttica que dinmica, pero de su accin y eficiencia tambin depende el resultado de la ciruga. Normas de comportamiento del Segundo Ayudante: Su funcin principal es sostener los separadores (separadores dinmicos). Corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante hacen hemostasia en serie. No debe hablar en el transcurso de la ciruga. Recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante, no debe hacerlo directamente de la instrumentadora. Su accionar no debe entorpecer el trabajo del Primer Ayudante. Generalmente trabaja a la derecha del Primer Ayudante, exceptuando situaciones que requieran un cambio de posicin. Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y el Primer Ayudante.

El/la Instrumentador/a.

Este puesto puede ser ocupado por un varn o mujer, indistintamente. Su trabajo, si es correcto y eficiente, da mayor velocidad y orden al trabajo del cirujano, pues debe atender todos los trastornos que se presentan y
20

que no ataen directamente a las maniobras operatorias. De esta manera alivia al cirujano permitindole no distraer su atencin de la herida. Es el/la jefe/a de las enfermeras del quirfano (sucio o circulante), debiendo solucionar todos los problemas que stos le planteen y mandarlos en todo lo que necesite. Su negligencia puede convertirla en una molestia y no en una ayuda como debera ser. Su accin le permite al cirujano no desviar la vista de la herida y no distraer as su atencin de la misma. Normas de comportamiento de la instrumentado/ ra: Deber conocer en detalle la ciruga en la que participar para preparar todo lo necesario y preveer toda complicacin posible. Debe tratar, en lo posible, de resolver los problemas que se presentan sin complicar al cirujano. Debe ingresar al quirfano antes que el cirujano y el paciente para tener todo listo y preparado antes de la entrada de stos. El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y sistemtico. Una vez lista la mesa no se alejar de su puesto, salvo expresa orden del cirujano. Al pasar el instrumental deber ir de su mano a la del cirujano. Debe facilitar y acelerar el ritmo de la ciruga. No discutir rdenes ni opiniones del cirujano y ayudantes. No se distraer con hechos extra operarios y hablar solo lo indispensable. Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo tiene en su mano (recordar que el Cirujano no la mira, sino que slo tiende la mano para recibir lo pedido). Seguir la ciruga atentamente, adelantndose a las necesidades del Cirujano o Ayudantes. Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su lugar. Mantendr la mesa lo ms ordenada y limpia posible, para que al final de la ciruga est igual que al principio. Terminada la operacin colaborar en el vendaje de la herida quirrgica asistida por la enfermera del quirfano; supervisar y/o lavar el instrumental ayudada por el circulante y chequearn que el quirfano y la caja de instrumental queden en orden.
21

Enfermera del Quirfano o Circulante.

Se encuentra bajo las rdenes directas del/la Instrumentador/a. Normas de comportamiento: Debe preparar el quirfano para la ciruga a realizar: lencera, instrumental, guantes y vestimenta estril, suturas, gasa, una bandeja con antisptico, una bandeja para retirar la pieza proveniente de la ciruga (si sta lo requiere). Preparar el frontoluz, el aspirador, el instrumental especial, etc. Antes de la operacin debe realizar el control de todo el equipo elctrico para asegurarse su funcionamiento. Ayudar al Anestesista en la tranquilizacin del paciente. Realizar, en la sala de preparacin del paciente (prequirfano), todos los pasos previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio (tricotoma y lavado). Ayudar a la instrumentadora a vestirse aspticamente y luego en todo lo que sta necesita para la preparacin de la mesa. Estar atenta durante toda la ciruga (que por supuesto debe conocer y seguir atentamente) a cualquier situacin imprevista que se presente a la instrumentadora o al cirujano. Cuidar de no contaminar lo que deba manipular, si esto sucede debe avisar, aunque tema la reprimenda, para evitar una complicacin postquirrgica. Su accin correcta y eficiente es tambin necesaria para el buen desarrollo de la intervencin y el posterior buen resultado. Una vez finalizada la ciruga, debe limpiar bien la zona de la herida y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la misma. Ayudar a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del instrumental.

Anestesista.

Es el responsable de la anestesia del paciente. No debe estar vestido en forma asptica.

22

Normas de comportamiento: Realiza la canalizacin del paciente. Interviene en la preparacin del campo operatorio. Da la orden para el comienzo de la ciruga. Ayuda a la sujecin del paciente en la mesa operatoria, tratando de que el mismo tenga la mejor posicin. Debe monitorear permanentemente al paciente y llevar una planilla anestsica donde figurarn la evolucin intraoperatoria de todos los parmetros vitales. NO se debe retirar de la mesa anestsica mientras dure la intervencin. Finalizada la ciruga debe seguir monitoreando al paciente hasta que logre una completa recuperacin. Debe realizar un informe mencionando si hubo alteraciones pre, intra o post operatorias de los parmetros normales del animal.

2.7 recursos materiales (ropa, materiales de consumo, instrumental de ciruga general)

ROPA QUIRURGICA. La ropa quirrgica y los campos colocados entre las reas estriles y noestriles del campo quirrgico y el personal, actan como barreras y protegen deesta forma contra la transmisin de bacterias de un rea a otra. La caracterstica ms importante que debe tener la ropa quirrgica es su impermeabilidad a lahumedad, ya que el efecto capilar de un pao o uniforme mojado transmitirbacterias de un lado a otro del material. Los uniformes quirrgicos, cuando sonreutilizables, deben ser de algodn con unadensidadde tejido entre 420 y 810hilos / metro. Adems, para que se comporten como barrera que tratarlos con una sustancia impermeabilizante. a la humedad hay

Hoy se utilizan comoalternativa batas desechables fabricadas con fibra de celulosa procesada ytratada, ya que las batas fabricadas con 810 hilos/m., son eficaces como barrerapero tienen el inconveniente de la prdida de dicho efecto cuando se
23

ha lavado ms de 75 veces. Por ello, sera conveniente utilizar batas desechables como mnimo en intervenciones de alto riesgo. Los guantes quirrgicos protegen a los cirujanos de los lquidos contaminados del paciente y al paciente de las manos del cirujano. Uso de RopaQuirrgica.Para reingresar a las salas de ciruga se puede utilizar el mismo v estido quirrgico, excepto en las siguientes situaciones: Haber atendido a pacientes infectados o haber realizado curaciones El vestido quirrgico est sucio o manchado.Bata quirrgica: las blusas estriles deben tener material impermeable en la regin frontal y en las mangas. La parte delantera de la bata, de la cintura hacia arriba hasta el nivel de los hombros y de las mangas hasta los codos se considera rea estril. Muchas batas tienen un puo de polister que no es resistente a los fluidos, por lo tanto se hace necesario que ste sea cubierto totalmente por el guante. Esta bata debe usarse nica y exclusivamente en el rea quirrgica.Botas: no se ha demostrado que el uso de polainas disminuya el conteo de bacterias en la sala de ciruga. Ideal-mente de ben ser de material impermeable y cubrir totalmente los zapatos. Las polainas deben colocarse despus del vestido quirrgico e inmediatamente antes de ingresar a los quirfanos. No utilizarlas fuera de las salas de ciruga. Se puede prescindir de su uso utilizando zapatos exclusivos para el quirfano.

Mascarillas faciales o tapabocas: Las mascarillas se utilizan como filtrobacteriano y se contaminan con saliva hme da cargada de bacteriasrpidamente despus de que se colocan. Las mscaras de gasa o de tela no ofrecen en realidad proteccin adecuada, se deben utilizar preferiblemente desechables y cubrir totalmente la nariz y la boca Bulto de ropa Los bultos de ropa para ciruga es de forma universal se integra de la siguiente forma y de acuerdo a los tiempos del vestido: BULTO DE ROPA GENERAL Compresa doble de 90x90

24

Compresa sencilla de 90x90 Sabana de rin que envuelve la ropa ya doblada

De bajo hacia arriba se colocan: Sabana hendida Seis campos sencillos Sabana ceflica Sabana de pubis Tres batas con toalla

SEGUNDOS CAMPOS Cuatro campos doblados con tcnica, envueltos en doble compresa

BATAS CON TOALLA Bata individual con toalla de manos previamente doblada, envueltos en doble compresa

Ciruga general El instrumental de especialidad ser de acuerdo a la edad y ciruga solicitada en la programacin, se debe contar con el instrumental bsico para los tiempos quirrgicos, tendr el nombre de ciruga general La ciruga general se encuentra integrada bsicamente por: 1 charola de mayo 1 budinera de 500 ml 1 vaso graduado de 500 ml 2 pinzas de anillos rectas 26 cm 2 pinzas de anillos curvas 26 cm 2 portagujas de Hegar de 22 cm 2 pinzas de Rochester Pean 22 cm

25

 2 pinzas de Rochester Osnher 22 cm 6 pinzas Allis de 22 cm 12 pinzas Kelly curvas de 16 cm 6 pinzas erinas (campo) 14 cm 2 separadores de farabeu 2 pinzas de diseccin sin dientes de 20 cm 2 pinzas de diseccin con dientes de 20 cm 2 mangos de bistur N4 2 cnulas de Yankahuer 1 tijera de Metzenbaum 1 tijera de mayo curva 1 tijera de mayo recta Material MATERIAL Push.Serpentina.Preparadas con vendas de gasa de 35 cm doblados por la mitad y enrollados en forma de serpentina cortados a la mitad y sellados con cinta Funciona drenaje de alguna cavidad o herida por este saldr pus, suero o sangre Se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca a la cavidad abdominal sirve como drenaje sirve de material absorbente se unas para cubrir heridas o cortaduras par no estar expuestas a microorganismos y prevenir cualquier infeccin Usadas en compresas y gasas ya que
26

UTILIDAD

Aplicador de madera con algodn.-

Pen rose.-

Gasa simple.-

Gasa con raytex.-

son utilizadas para observar por Rx si quedo dentro de la cavidad Abatelenguas.Sirve para untar una sustancia o ungento sobre heridas y para examinar cavidad oral Reduce la posibilidad de que los microrganismos presentes en las manos se transmitan a los pacientes Se utiliza para secar volmenes grandes de sangre en ciruga abdominal se utilizan para empacar la cavidad abdominal y permitir trabajar sin que la sangre estorbe En el control de sangrado, absorbe sangre y secreciones de heridas y previene el dolor Sirven para presionar y sostener suavemente el tejido que rodea una lesin para disminuir la inflamacin y el dolor. Se utilizan para fijar apsitos entablillados, articulaciones, proteger la herida, prevenir presin de la herida para ayudar a mantener la hemostasia Sirve para mantener con seguridad un apsito sobre una herida para ayudar a inmovilizar una zona Se utiliza en ciruga general para hacer cortes o incisiones que sean necesarias Se utilizan en plsticos II- ciruga oftlmica I2- amidalcectomia Suturas no absorbibles No son dirigidas o hidrolizadas por los tejidos son de carcter permanente y pueden ser de mono o multifilamentos
27

Guantes de ltex.-

Compresas para esponjear.-

Apsito.-

Vendas elsticas.-

Vendas de algodn.-

Vendas de gasa.-

Hojas de bistur N 20, 21, 22, 23, 24

Hojas de bistur N 10, 11, 12, 15

preparados a partir de fibras orgnicas o filamentos sintticos Suturas absorbibles Se degradan son de origen vegetal, mantienen la aproximacin del tejido en forma temporal y terminan siendo dirigidos por las enzimas Para la reparacin abdominal de la pared

Malla de marcilene Drenovac

Drenar liquido producido en la cavidad abdominal o pulmonar y para que la cicatrizacin sea ms rpida Para drenar liquido en el trax Facilita la salida de orina, irrigar la vejiga y ministrar medicamentos Se usa a corto plazo para el drenaje de orina de la vejiga Se insertan para drenar sangre, liquido o aire en los pulmones y permitir la expansin completa de mismo Se utiliza para alimentacin nasogstrica tiene una sola luz No se utiliza para cateterismo vesical, es en forma T y la coloca en cirujano en el conducto sistico Sonda utilizada para la aspiracin de secreciones Esponja estril es un dispositivo medico diseado para aplicarlo sobre las superficies sangrantes a manera de hemosttica Indicado en todo tipo de cirugas, tcnicas y procedimientos quirrgicos. Alta capacidad y eficiencia hemosttica en control e hemorragias y sangrados Se utiliza como hemosttico mecnico,
28

Pleurovac Sondas Foley Sondas Nelaton Sonda Pleural

Sonda de Levin Sonda T cattell

Sonda de Aspiracin Gelfoam

SatinHemostatico

Cera para hueso

para controlar la prdida de sangre en actos quirrgicos que impliquen el tejido seo Grapas de titanio Hemoclip Sirven para presionar el colgeno seo entre si adems del hueso del crneo Se utiliza para cerrar la porcin vaca de la envoltura entre las dos extremidades. Se utiliza para varios tipos de implantes en aparatos mdicos, implantes dentales de corazn y articulares

3. PERIODO PREOPERATORIO 3.1 concepto y clasificacin

El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde una decisin para efectuar la intervencin quirrgica al paciente, hasta que es llevado a la sala de operaciones. Este periodo se clasifica con base en la magnitud de la intervencin quirrgica mayor o menor, o bien programada o de urgencia. MEDIATO. A partir de la decisin hasta 12 o 2 horas antes, dependiendo de la intervencin quirrgica, ya sea mayor o menor respectivamente. INMEDIATO. De las 12 a 2 horas Antes de la intervencin quirrgica, hasta la llegada a la sala de operaciones. Las acciones de enfermera en el periodo mediato pueden ser: Generales: aquellas acciones que se proporcionan a todo tipo de pacientes de acuerdo con la rutina hospitalaria establecida. Especficas: son aquellas acciones que se proporcionan de acuerdo con el tipo de intervencin quirrgica a que va a ser sometido.

29

Objetivo

Las acciones de enfermera en el periodo preoperatorio inmediato tienen como objetivo preparar psquica y fsicamente al paciente que va a ser intervenido quirrgicamente. 3.2 reacciones emocionales ante el acto quirrgico y la hospitalizacin El temor, las molestias, la inmovilizacin, la dependencia y la alteracin de la vida y del organismo derivado de la ciruga despiertan una fuerte respuesta emocional, y sta desempea un importante papel en la evolucin quirrgica y en la recuperacin. Los temores ms comunes asociados con la ciruga son: Prdida de control: asociada a la situacin de dependencia en relacin con el equipo asistencial debido al efecto de la anestesia y frmacos. Temor a lo desconocido: puede provenir a la falta de conocimiento acerca de la experiencia quirrgica y a sus resultados. Temor a la anestesia: el enfermo temer despertarse durante la intervencin o incluso sentir dolor cuando est bajo sus efectos. Temor al dolor o a una analgesia postoperatoria inadecuada. Temor a la muerte. Temor a la separacin. El paciente es separado de su familia durante la hospitalizacin para ser cuidado por extraos. Temor a la alteracin de los patrones de vida. Temor a la mutilacin o prdida de alguna parte del cuerpo. Tambin se han detectado tres patrones distintos de afrontamiento en los pacientes preoperatorios. 1. Elevado temor anticipatorio: Estos pacientes presentan un alto nivel de ansiedad y temor al dolor, a la mutilacin o la muerte, y pueden continuar en un estado de extrema ansiedad aun despus de producirse la intervencin. 2. Moderado temor anticipatorio: estos pacientes se preocupan ocasionalmente y se muestran ansiosos, sin embargo tienden a cooperar. 3. Escaso temor anticipatorio: Estos pacientes no muestran ansiedad y s una visin optimista a los resultados de la ciruga.

30

3.3 acciones de enfermera en el paciente preoperatorio mediato 1.-Recibimiento del paciente y autorizacin para la ciruga. FUNDAMENTACIN: Es adentrarse en el porqu de la ciruga y ofrecer apoyo psicolgico al paciente para evitar que presente ansiedad. Ya que presenta respuestas fisiolgicas y psicolgicas que deben de ser controladas y que las mismas son manifestadas por ciertos factores. Son respuestas dirigidas hacia el descontrol frente a la ciruga .El temor en ocasiones controla al paciente lo que se manifiesta a travs de respuestas fisiolgicas. El consentimiento es tan importante ya que permite actuar bajo ningn impedimento en el paciente. 2.-Participacino colaboracin en el examen clnico. FUNDAMENTACIN: Los sistemas respiratorios y cardiacos actan de tal forma en el organismo que pueden ocasionar cambios homeostticos. La valoracin que se le brinda al paciente ayuda de tal forma que el paciente puede ingresar con mayor seguridad evitando riesgos en el periodo transoperatorio y postoperatorio. 3.-Participacin o colaboracin en la preparacin fsica del paciente. FUNDAMENTACIN: Los pacientes mantienen una situacin individual y por consecuencia la correccin de su estado fisiolgico depende del estado en el que se encuentre y su peso. Un estado de nutricin bueno en el paciente favorece en la reconstruccin de los tejidos. La deshidratacin propone un estado metablico inactivo es decir que no pueden expulsarse los desechos y desequilibrios electrolticos. La realizacin de actividades fsicas ayuda a la recuperacin de los tejidos y a la correcta circulacin. El temor a la ciruga altera el descanso tanto el sueo del paciente. 4.-Vigilar frecuencia y caractersticas de la eliminacin. FUNDAMENTACIN: Debe de mantenerse un buen equilibrio hidroelectroltico por consecuencia el cuerpo requiere cierta cantidad de agua asi como de electrolitos. El lquido que contiene el organismo equivale a un 60% o 70% y acta como intermediario para que se puedan manifestar las reacciones qumicas, proporciona agua as como electrolitos para secreciones y excreciones.

31

5.-Aseo personal. FUNDAMENTACIN: El aseo personal proporciona seguridad microorganismos bacterianos en el 6.-Administracin de medicamentos. FUNDAMENTACIN: El inducir sedantes en el organismo ayuda a mantener al paciente tranquilo y el asegurar el sueo. 7.-Apoyo emocional. FUNDAMENTACIN: El miedo a morir, al no haber pasado una ciruga con anterioridad provoca que el paciente se sienta desconcertado. 8.-Medidas especficas. FUNDAMENTACIN: El orientar al paciente respecto a los ejercicios que se pueden realizar, la expulsin de las secreciones, la movilizacin o uso de aparatos contribuye en colaboracin de del periodo postoperatorio sin miedo a dolor, inquietud o aspectos diferentes. La aplicacin de enemas puede evitar dificultades intestinales despus de la ciruga. Las intervenciones quirrgicas se dividen en: *Funcin del objetivo. -Curativa tendiendo eliminar o reparar los tejidos u rganos afectados. -Mejorar el aspecto fsico del plano anatmico involucrado. -Valorarla para obtener un diagnstico. -Paliativa para evitar futuras manifestaciones clnicas en esta parte. -Reparativa basndose en la correccin de deformidades. al disminuir el nmero de organismo del paciente.

32

 *En funcin de urgencia a amenaza para la vida. -Programada siguiendo los criterios del cirujano. -Urgente o inmediata esto para evitar el peligro que existe en ese momento e involucra la integridad fsica y en ocasiones la vida. 3.4 acciones de enfermera en el paciente preoperatorio inmediato 1.-Control y registro de signos vitales. FUNDAMENTACIN: Es importante tomar los signos vitales y mantenerlos bajo control ya que estos determinan el estado de salud o enfermedad del paciente. 2.-Preparacin fsica del paciente. FUNDAMENTACIN: La salinizacin y asepsia mantendrn bajo control el crecimiento de los microorganismos patgenos. La limpieza y la aplicacin de tricotoma debern aplicarse en aquella zona en la que se llevar a cabo la intervencin fsica. La herida puede sufrir riesgo de infeccin. Se debe de colocar la ropa quirrgica al paciente ya que es una tcnica asptica empleada. 3.-Administracin de medicamentos preanestsicos 30 o 45 min antes de la intervencin quirrgica. FUNDAMENTACIN: El efecto del anestsico despus de su administracin oscila de 45 a 60 min. Este medicamento disminuye la ansiedad y el metabolismo y los efectos colaterales producidos por el anestsico. Existen anestsicos tales como los barbitricos que producen depresin cardiorespiratoria, los opiceos producen narcosis pero disminuye la irritabilidad motora y finalmente los derivados de la belladona evitan la formacin de mucosidad. El anestsico que sea elegido depender de diversos factores tales como el estado fsico, mental, edad y peso del paciente tambin tienen do en cuenta el procedimiento a realizar.

33

4.-Realizar las medidas especficas de acuerdo con el tipo de intervencin quirrgica. FUNDAMENTACIN: El desempeo oportuno de las acciones cuando ingresa el paciente proporciona un ndice alto de atencin al mismo. Este periodo de urgencia se limite a realizar diversos exmenes (tiempo de coagulacin, porcentaje de hemoglobina, tipo de sangre, etc) as como actividades esenciales (canalizacin de la vena).

5.-Traslado del paciente en carro camilla al rea quirrgica correcta, empleando previamente el mtodo de identificacin. FUNDAMENTACIN: y El personal del paciente en el sitio traslada al paciente a un ambiente de confort seguridad.

6.-Trasladar al paciente con el enfermero(a) circulante con el respectivo expediente clnico. FUNDAMENTACIN: Esto para fomentar un ambiente en el que exista comunicacin que aumenta la relacin de ayuda.

4. PERIODO DE TRANSLADO 4.1 concepto de anestesia, analgesia, cuidados pre-trans-post bloqueo epidural Anestesia La anestesia es un tipo de anestesia que funciona al bloquear el dolor en parte del cuerpo sin causar que el paciente pierda la consciencia. En la anestesia, se inyectan medicamentos bloqueadores del dolor dentro de reas alrededor de la columna vertebral o alrededor de los nervios que abastecen una regin especfica del cuerpo Analgesia Abolicin de la sensibilidad al dolor sin intencin de producir sedacin.

34

Cuidados pre-trans-post bloqueo epidural Cuando el paciente llegue a la planta debemos comprobar: Que tiene sensibilidad en las piernas. Que es capaz de moverlas. Que en un periodo razonable orina sin problemas (Aproximadamente 6 horas).

Bomba de jeringa y accesorios.

Se pueden utilizar bombas de jeringa (Bombas de IVAC) o bombas PCA (en este caso se debe avisar al servicio de anestesia para cualquier manipulacin que no sea la administracin de un bolo). Como norma general el catter epidural debe retirarse a las 48 horas, pasado ese tiempo avisaremos al servicio de anestesia. Si se decide mantenerlo, deberemos limpiar la zona de insercin con agua oxigenada y pintar con betadine tapndolo con un apsito estril. RETIRADA DEL CATTER Se realizar a las 48 horas o por indicacin del Servicio de Anestesia. Retiraremos el apsito. Cogeremos el catter cerca de la zona de insercin y tiraremos lentamente hacia nosotros. Si no sale fcilmente indicaremos al paciente que flexione la cintura hacia delante y volveremos a tirar y si todava no sale avisaremos al Servicio de Anestesia. Cuando hayamos extrado el catter comprobaremos que la punta es azul, lo que nos indica que hemos extrado el catter en su totalidad. En la hoja de observaciones y cuidados dejaremos constancia de la actividad realizada.

35

Finalmente pintaremos la zona con betadine y taparemos con un apsito. CAMBIO DE LA JERINGA Se realizar utilizando medidas de asepsia. Estas incluirn: Lavado de manos. Utilizacin de guantes no estriles para cargar la jeringa. Utilizacin de guantes estriles en la sustitucin de la jeringa. Tratar el catter como si fuera una va central.

Material necesario para la cura del punto de insercin.

Prepararemos la medicacin segn la pauta indicada por el servicio de anestesia. A continuacin retiraremos la jeringa ya usada y conectaremos la nueva. Antes de poner en funcionamiento la bomba comprobaremos que tras aspirar no sale sangre. Despus, pondremos en marcha la bomba. COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL Y ACTUACIN DE ENFERMERA 1. Retencin urinaria. Los opiceos inhiben los efectos parasimpticos en la vejiga. Actuacin: -Controlar la ingesta y las perdidas. - Proporcionar intimidad para orinar. - Avisar al anestesista en el caso de que el paciente no orine en seis horas

36

2. Fiebre, enrojecimiento, hinchazn o exudado. Actuacin: - Detener la bomba y avisar al anestesista 3. Depresin respiratoria o sedacin. Provocada por la migracin de los opiceos a travs del espacio epidural a los receptores del cerebro o por la absorcin del sistema vascular. En ocasiones provocada por la sinergia con mrficos. En estos casos es posible que el mdico prescriba naloxona. Actuacin : - Valorar el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las respiraciones. - Facilitar que el enfermo tosa. - Elevar la cabecera de la cama 30. - Administrar oxgeno en mascarilla al 30%. 4. Cefalea difusa. Especialmente al incorporarse, provocada por puncin en la duramadre. La cefalea aparece en la sedestacin y cede con el decubito. Es posible que el mdico prescriba cafena. Actuacin: - Avisar al anestesista. - Aumentar la ingesta de lquidos y mantener al paciente en decbito supino durante 12 a 24 horas. 5. Hipotensin. Provocada por el bloqueo simptico o por una reaccin adversa al anestsico local. El medico puede prescribir efedrina y oxigenoterapia. Actuacin: - Valorar la TA y el pulso, especialmente cuando el paciente intente levantarse. - Garantizar la seguridad del paciente, tomando medidas para evitar las cadas (que se levante lentamente, que le acompaen al bao...). - Elevar las piernas del paciente. - Controlar la ingesta y las prdidas de lquidos. - Si la hipotensin es brusca detener la perfusin de anestesia y aumentar el ritmo de perfusin IV. Avisar al anestesista, que puede prescribir 500 cc de Gelofundina.

37

6. Nauseas y/o vmitos provocados por el opiceo. Actuacin: - Proteger al paciente de una posible aspiracin. - Administrar antiemticos por prescripcin facultativa. - No administrar nada por boca hasta que desaparezcan las naseas y/o vmitos. - Avisar al anestesista que puede prescribir la retirada del catter, reducir el ritmo de perfusin o la administracin de naloxona. 7. Prurito. Afecta a la cara, torso y piernas. Actuacin: - Facilitar el bienestar del paciente, mediante compresas fras, ropa de cama ligera y fresca. - Avisar al anestesista que puede prescribir un antihistamnico, reducir el ritmo de goteo, ocasionalmente una dosis baja de naloxona o retirar el fentanilo de la bomba. 8. Reaccin alrgica. Extremadamente rara. Actuacin: - Buscar signos de reaccin alrgica: distress respiratorio, picor y edema. - Mantener permeables las vas respiratorias del paciente. - Parar la bomba. - Avisar al anestesista que puede prescribir adrenalina o un antihistamnico. 9. Aumento del dolor. Provocado por dosis analgsica insuficiente, acodamiento o desconexin del catter, salida del catter o aumento de la actividad del paciente. Actuacin: - Comprobar que no hay fugas, grietas, acodamientos ni desconexin del sistema.

38

- Avisar al anestesista. - En una bomba PCA administrar un bolo de opiceo y en una bomba de jeringa aumentar el ritmo de goteo, todo ello por prescripcin facultativa. 10. Bloqueo sensorial y debilidad motora. Provocado por el contacto del catter con tejido nervioso, administracin de una solucin txica para la medula sea, o compresin medular. Actuacin: - Avisar al anestesista y prepararse para la retirada parcial del catter. - Comprobar si existe debilidad en las extremidades inferiores. - Mantener al paciente en reposo en cama. - Garantizar la seguridad del paciente mediante la prevencin de cadas y protegerlo de temperaturas extremas. 11. Desconexin del catter epidural. Puede provocar infeccin epidural y aumento del dolor. Actuacin: - Cubrir el extremo del catter con un tapn o con un apsito estril. - Avisar al anestesista, que puede ordenar la retirada del catter o la reparacin. - Para reparar el catter, utilizar material estril, cortndose 26 cm del extr emo distal del catter y colocando un nuevo conector estril apretado al extremo. Se purga el aire del nuevo equipo y se conecta al catter epidural. 12. Temblores y escalofros. Si no ceden espontneamente en 30 minutos, avisar al anestesista. 4.2 tiempos quirrgicos INCISIN/CORTE

Corte que se realiza en un tejido u rgano del cuerpo durante la ciruga. Instrumental de corte Bisturel escalpelo o bistur es un instrumento en forma de cuchillo pequeo, de hoja fina, puntiaguda, de uno o dos cortes, que se usa en las disecciones anatmicas, autopsias y vivisecciones.
39

Tijera de Mayo recta y curva Mayo curva: Fascias Tendones Aponeurosis Mayo recta: Materiales de sutura y textiles Tijeras de Metzenbaum Tejidos finos Disecar planos Apertura de conductos o vsceras Tijeras de Littauer: Retirar suturas Tijeras de Potts: Ciruga cardiovascular, Tijeras de Iris: Rectas o curvas. Plano muy delicado como venas, arterias o la diseccin de las mismas. Tijeras de Lister o de botn: Vendajes Ropa Plstico Pape HEMOSTASIA

Mecanismo apto para detener los procesos hemorrgicos, en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguneos. Hay dos tipos:

40

Hemostasia espontnea o natural Conjunto de procesos biolgicos, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular en forma microscpica (hemostasia natural esttica), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora). Hemostasia quirrgica Agrupa todos los procedimientos tcnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio que cierran los vasos macroscpicos.

Ligaduras Coagulacin trmica Presin mantenida, etc. Instrumental de hemostasia Pinza Halsted (de mosquito) Vasos pequeos Pinza Kelly Vasos de calibre mediano Pinza Pean Pinza Rochester Pinza de ngulo de Lower Pinza de Heiss Rochester Ranquin Pinza de Crille EXPOSICIN (SEPARACIN, ASPIRACIN Y TRACCIN).

Separacin: Consiste en retirar los tejidos. Hay de dos tipos: Activa o manual Pasiva o automtica Volkmann y Richardson Richardson-EastmanLittle, Green o Lahey Estructuras finas: vasculares, nerviosas y tendinosas

41

MALEABLE Bordes redondeados Flexibles Separadores Automticos Dispositivo mecnico Dos ms ramas articuladas

Sistema de fijacin planos superficiales: Adson Gelpy Weitlander Beckman Trax: Finochietto Buford Cavidad abdominal: Balfour Gosset Adson Planos superficiales Gelpi Peritoneo Brazos terminan en ganchos con filo hacia afuera Weitlander Planos superficiales Sus hojas son tipo peine Balfour

42

Paredes de abdomen pelvis Gosset Pared abdominal Laparotomas Finochietto Pared torcica Toracotomas Pratt Anoscopia ASPIRACIN

Para evacuar cavidades o aspirar colecciones que se aprecien en el campo quirrgico. Cnula de Yankauer. Se le puede extraer la punta para destapar y limpiar Cnula de Addson y de Ferguson. Son cnulas sencillas y de uso fino Tejidos o capas superficiales. Cnula de Poole Vsceras huecas Tiene dos partes}

Pinzas Forrester: Opresin suave tejido. Sostn vsceras y gasas Pinza Allis: Bordes dentados Para sostener tejidos. Instrumental de diseccin

Tijeras (mayo curva, Metzenbaum) Pinzas Pinzas de diseccin sin dientes Estructuras delicadas Pinzas diseccin con dientes

43

 Tejidos +resistentes Piel Pinzas Cushing Pinza en bayoneta Pinza Semken Pinzas arteriales de Bulldog. SUTURAS

Tcnica asptica Material: Engrapadora Aguja, hilo de sutura, portaagujas

CLASIFICACION DE SUTURAS

44

4.3funciones de la enfermera circulante ENFERMERA CIRCULANTE Verificar el plan de operaciones y el tipo de intervenciones que se realizarn. En el caso de no contar con enfermera de anestesia tambin preparar el equipo de anestesia, con el objetivo de disponer de todo lo necesario. Verificar que el quirfano est preparado, montado y comprobando el funcionamiento de los diversos aparatos: sistemas de aspiracin, bistur elctrico, luces, etc. Preparar la mesa de operaciones, verificando el correcto funcionamiento de los mecanismos de movimiento y los accesorios necesarios para cada intervencin. Reunir y acomodar donde corresponda los elementos que se van a utilizar en la operacin, as como los requeridos para el lavado de manos y el vestuario quirrgico. Recibir al paciente, comprobando su identificacin y reuniendo la documentacin y estudios complementarios requeridos. Comprobar que no lleva anillos, pulseras (objetos metlicos), lentes de contacto ni prtesis dentarias. Colaborar en la colocacin del paciente en la mesa de operaciones. Colaborar con el anestesilogo en la induccin anestsica y la preparacin de la monitorizacin (si no hay enfermera de anestesia). Ayudar a vestirse a la enfermera instrumentista, entregando a la misma todos os elementos necesarios para la operacin. Ayudar a vestirse a cirujanos y ayudantes. Colabora con el personal de instrumentacin y los cirujanos durante la intervencin en todo lo necesario, actuando desde fuera del campo estril. Controlar durante la intervencin el funcionamiento de los sistemas de aspiracin, el bistur elctrico, las luces, etc. Recoger el material de desecho producido durante la intervencin, evitando su acumulacin y siguiendo los pasos necesario para mantener el quirfano ordenado. Encargarse de recoger muestras para anlisis, procediendo a su etiquetado y disponiendo su envo al laboratorio. Colaborar con la enfermera instrumentista en el recuento de gasas, compresas y dems elementos en la ltima parte de la intervencin. Colaborar en la finalizacin de la operacin, colocando apsitos externos, fijando drenajes y sondas, etc. Colaborar en la colocacin del enfermo en la camilla y en su traslado a la zona de reanimacin. Rellenar los datos de la hoja de Enfermera Circulante. Preparar el quirfano para las sucesivas operaciones.

45

4.4 funciones de la enfermera instrumentista Enfermera instrumentalista Conocer de antemano la operacin a realizar. Preparar todo el instrumental y material necesario para la operacin, verificando que no falte ningn elemento antes del inicio de la intervencin. Realizar su lavado quirrgico, vistindose seguidamente, con la ayuda de la enfermera circulante, con ropas estriles y ponindose los guantes. Vestir las mesas de instrumentacin, disponiendo en el orden correspondiente los elementos que se utilizarn en cada tiempo operatorio. Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes. Ayudar a colocar el campo estril. Entregar los elementos solicitados por los cirujanos. Tomar muestras intraoperatorias y las pasar a la enfermera circulante. Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado. Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante. Colaborar en la desinfeccin final y colocacin de apsitos. Retirar las hojas de bistur, agujas y dems objetos cortantes y punzantes. Ayudar al paciente en la camilla. Recoger y revisar los instrumentos utilizados as como disponer lo necesario para su lavado, desinfeccin y esterilizacin. Colaborar con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.

4.5procesos especficos 4.5.1 LAVADO DE MANOS QUIRRGICO Concepto: Es el lavado quirrgico es el conjunto de maniobras de cepillado y friccin que se realiza en las manos, antebrazos y tercio inferior de brazos, previo a la ciruga. Objetivos Reduccin de la flora bacteriana transitoria habitual y residente. Reduccin de riesgo de contaminacin en el campo quirrgico. Evitar riesgos de infeccin en la herida quirrgica. Principios mecnicos: El cepillado moviliza las grasas, los microorganismos y las clulas muertas de la epidermis.

46

El cepillado produce abundante espuma favoreciendo la penetracin del jabn.

Principios fsicos: Los lquidos fluyen por accin de la gravedad. El arrastre se facilita en un plano inclinado. El uso coordinado del sistema msculo - esqueltico para producir movimientos correctos, mantiene el equilibrio y evita el cansancio.

Principios qumicos: El jabn emulsiona las grasas. El alcohol disuelve las grasas y coagula las protenas. Las soluciones antispticas inhiben los grmenes.

Preparacin del personal: El lavado de las manos y la preparacin de la regin anatmica a operar del paciente, son los eslabones ms dbiles de la cadena asptica, por lo que debemos observar una conducta estricta en el desarrollo de la tcnica. El equipo quirrgico (cirujano, ayudantes, etc.) vestirn el uniforme quirrgico establecido en cada Institucin (filipina, pantaln y botas) Cubiertos correctamente con el gorro y cubre bocas (boca y nariz). As uniformados pasan a la sala de lavados. Preparacin de las manos: 1. Las uas de las manos quedaran al aborde la yema de los dedos, para evitar perforaciones de los guantes. 2. Qutese los anillos, aretes, cadena, ya que todos los artculos de joyera albergan microorganismos, adems que constituyen una fuente potencial de contaminacin para la herida quirrgica. 3. No utilizar esmalte en las uas, el esmalte se despotilla con gran facilidad, formando una albergue para los microorganismos en las fisuras. 4. Revisar las manos para comprobar que no haya soluciones de continuidad (heridas). rea del lavado quirrgico: Es necesario contar con las instalaciones adecuadas para que todo el personal de las salas de operaciones pueda lavarse. El rea del lavado de manos quirrgico se encuentra junto al quirfano por razones de comodidad y seguridad.

47

Es preferible usar lavabos individuales con llaves que puedan manejarse con las rodillas. El lavabo debe de ser amplio y tener una profundidad adecuada par que no salpique el agua, nunca se pondr una bata estril sobre la ropa de quirfano hmeda pies producir la contaminacin de la misma por la humedad que absorbe. Los lavabos para lavado quirrgico se usa nica y exclusivamente para lavarse las manos y brazos. Equipo: 1. los lavabos automticos provistos de pedal manejable con rodilla. 2. Jaboneras provistas de pedal con gamophen o isodine espuma. 3. Cepillera con cepillos estriles o cepillos individuales se emplearan un cepillo suave pero cerdas firmes. Tcnicas de lavado quirrgico de manos: 1. El lavado quirrgico de manos consta de tres tiempos. 2. El lavado es de diez minutos de manera escrupulosa. 3. Los movimientos en uas y codos se realiza 20 veces, en las otras reas se efectan diez veces. 4. Se efecta un lavado inicial medico o higinico, consiste en lavarse las manos hasta el tercio inferior del brazo con agua y enjuagarse. PRIMER TIEMPO. 1. Tome el cepillo estril y vierta suficiente jabn sobre del mismo, dejndolo que corra a la mano y antebrazo y parte inferior del brazo 2. Empezar a cepillarse con movimientos circulares la palma de la mano ( 10 veces ). 3. Continuar con los dedos y espacios interdigitales. 4. Se contina con el orden lateral de la mano y dedo meique, continuando con los espacios ungueales hasta el borde lateral del dedo pulgar y mano. 5. Continuar con el dorso de la mano iniciando con los dedos ( del dedo pulgar al meique). 6. Se contina con el dorso. 7. Se contina con movimientos circulares en mueca. 8. Parte media del antebrazo. 9. Parte superior del antebrazo. 10. Parte inferior del brazo en sus caras anterior y posterior todo esto con movimientos circulares. 11. Se termina en el codo (20 veces) se deja el jabn y se

48

enjuaga el cepillo, se vierte jabn y se realiza el procedimiento en la mano opuesta. SEGUNDO TIEMPO. Enjuagar la primera mano, entrando y saliendo del agua de la regadera sin regresar, dejando escurrir el agua de mano a codo, repita la tcnica del tiempo nmero a, hasta el tercio superior del antebrazo. Enjuague el cepillo y realice la tcnica en la opuesta. TERCER TIEMPO: Enjuague el cepillo y la mano que se lavo y repita el procedimiento hasta el tercio inferior del antebrazo (mueca). Repita el procedimiento del lado opuesto. Enjuague el cepillo y lo colquelo en la artesa, proceda a enjuaguarse primero un brazo de mano a codo saliendo y entrando dejando escurrir el agua, enjuague el otro brazo de la misma manera. Pase a la sala de operaciones con las manos en alto a la altura de los ojos. Proceda a secarse la mano empezando por los dedos, espacios interdigitales, palma, dorso, antebrazo y codo, voltee la toalla y seque la otra mano, de la misma manera. Deseche la toalla y colquela en el lugar indicado. Proceda a vestir la bata estril. 4.5.2 COLOCACIN DE BATA QUIRRGICA Concepto: Maniobras para colar en forma asptica la bata quirrgica al personal de enfermera instrumentista, cirujano o ambos. Objetivo: Conservar un mximo de seguridad desde el punto de vista asptico durante la ciruga. Equipo: Bata estril. Tcnica: Con base en la aplicacin de los principios cientficos relacionados con la asepsia en el campo quirrgico, realizar los siguientes pasos: Tomar la bata con una mano, deslizarla y mantenerla retirada del cuerpo, y sujetarla por la parte superior.
49

Localizar sisas e introducir dentro de las mangas ambas manos hacia adelante. (de acuerdo con el procedimiento abierto, cerrado o asistido de colocacin de guantes, dejar o no salir las manos de las mangas). El personal de enfermera circulante ajustar la bata, tirando de esta a la altura de las sisas. Anudar las cintas de cuello, teniendo cuidado de no tocar la cara externa de la bata quirrgica de las partes anterior y laterales. El instrumentista se calza los guantes con tcnica cerrada y el circulante termina de acomodar. Una vez calzados los guantes, el personal de enfermera instrumentista toma una bata a la altura de los hombros por su cara externa para presentarla al cirujano. El cirujano introduce ambas manos dentro de las mangas en igual forma que el personal de enfermera instrumentista. El personal de enfermera circulante ajusta y anuda la bata al cirujano de la misma manera en que lo hizo con el personal de enfermera instrumentista.

Proporcionar ropa estril al cirujano Para mantener un campo quirrgico estril es necesario utilizar vestimenta especial, la cual ha pasado con anterioridad por un proceso de esterilizacin, de esta forma se crea una barrera de proteccin entre la piel y ropa no estril y el campo operatorio. La postura de la bata quirrgica a cirujanos y ayudantes lo realiza la instrumentadora con una tcnica que permite crear una barrear entre las partes no estriles del personal, como el vestido quirrgico que trae puesto y sus brazos que se encuentran descubiertos, permitindoles entrar en un camporealmente estril y libre de cualquier microorganismo

50

4.5.3 calzados de guantes (tcnica cerrada y abierta)

4.5.4 Preparacin de la mesa de mayo CONCEPTO Este procedimiento consiste en una serie de actividades que lleva a cabo la enfermera instrumentista tan pronto como se haya colocado la bata y los guantes estriles, para tener una superficie estril adicional a la mesa de rin. En estamesa se puede tener varios instrumentos que se estn empleand o mas continuamente durante la intervencin, los cuales se irn cambiando de acuerdo con los tiempos de la ciruga. Esta mesa tiene un marco y un pedestal de altura; en ella se coloca una charola de acero inoxidable rectangular que se debe situar arriba y en sentido transversal al paciente, adaptndose la altura de acuerdo con el campo quirrgico. EQUIPO Y MATERIAL Mesa de Mayo Funda para mesa de Mayo Campo doble Instrumental. PROCEDIMIENTO 1. La enfermera instrumentista, una vez vestida con bata y guantes estriles, procede a tomar la charola (recipiente plano) de Mayo estril, la levanta y la retrae de su funda, la cual se encuentra doblada en forma de abanico con un doblez grande para proteger las manos enguantadas.

51

2. Con las manos dentro del doblez sostiene la charola con los antebrazos, apoyndola sobre el abdomen y por arriba de la cintura. 3. Desliza la charola y la funda sobre el marco de la mesa, colocando el pie en la base de la misma para estabilizarla. 4. Debajo de estecampo se colocan las suturas libres que se van a utilizar, verificando que sobresalgan ligeramente y en direccin hacia el campo quirrgico, igual que todo material que sirva de referencia. 5. Las suturas libres se colocan de menor a mayor calibre y de cortas alargas y cuando se extraigan siempre se har en el sentido del campo quirrgico y nunca lejos de este, para evitar contaminarlas PRECAUCIONES 1. Sostener los pliegues de la funda con los antebrazos, hasta el nivel de los codos, para evitar que caiga por debajo de la cintura 2. los instrumentos se van cambiando de acuerdo con el tiempo de la ciruga. 3. Las puntas del instrumental siempre deben estar hacia arriba y dirigidas hacia el rea operatoria. 4. Esta mesa de permanecerlimpia y en perfecto orden. 5. Sobre la mesa de Mayo nunca deben quedar agujas sueltas. 6. Mantener estril la mesa hasta que el paciente abandone el quirfano

4.5.5 PREPARACIN DE LA MESA DE RIN Es un procedimiento que se realiza con el fin de tener fcilmente ubicados en unlugar accesible losmateriales e instrumentos accesorios para unaoperacindeter minada (guantes, ropa, compresas, gasas, equipo de electrocauterio, suturas y soluciones).Esta mesa tiene forma semilunar, es amplia y sirve para tener en ella el material e instrumental que no se utiliza continuamente durante una intervencin quirrgica. Se sita al lado izquierdo de la instrumentista durante el procedimiento quirrgico. Material y Equipo 1. 2. 3. 4. 5. Mesa de Rin. Paquetes de ropa. Guantes de diferentes calibres. Material de consumo necesario. Instrumental de acuerdo con la intervencin quirrgica.

52

Procedimiento 1. Al abrir la enfermera instrumentista el paquete de ropa de ciruga general ,las sabanas utilizadas para la envoltura externa e interna del paquete cubrirn la mesa de rin y quedara al descubierto del resto de la ropa para la ciruga. All se depositaran los materiales accesorios. 2. Esta mesa tambin deber vestirse, ya que la instrumentista se encuentra con bata y guantes estriles. 3. La mesa de rin se dividir en tercios: tercio distal, tercio medio y tercio proximal. Parte proximal: Se coloca un campo doble (campo hmedo) Sobre el campo se coloca el recipiente plano charola de ciruga en sentido transversal a la mesa, y se saca el instrumental acomodndolo en orden. Dentro del recipiente se coloca todo lo susceptible de humedecerse, como los riones (elde asepsia y el de solucin de irrigacin), la jeringa Acepto, compresas y gasa hmedas. En el espacio que queda entre el recipiente y la mesa se colocan las pinzas de campo para evitar que se entrelacen entre si o con otro instrumental; en este mismo lugar se coloca un campo pequeo doblado para colocar las agujas que se van utilizando durante la ciruga. En la parte posterior del recipiente y la mesa de rin se colocan los sobres de las suturas en orden de uso cuidando que quede el calibre a la vista. En seguida, en el recipiente se coloca un paquete completo de gasas con cinta radiopaca; sobre este se coloca el juego (set) de agujas disectoras roma ( pushes) y agujas hipodrmicas en caso necesario. Parte media: A partir del paquete de gasas se coloca el instrumental de ciruga general que no se acomod en la mesa mayo; las pinzas que van con las cremalleras cerradas, de largas a cortas,

53

con la curvatura hacia el mismo lado, con las puntas hacia el centro. Las pinzas de anillo separan el instrumental de la ciruga general del que se utiliza en ciruga de especialidad. Se coloca el instrumental en orden de uso (el segundo tiempo de la ciruga).Parte distal: Aqu van las compresas, esto es, a continuacin del instrumental de especialidad, con los bordes de las mismashacia el centro. A la misma altura, pero en la parte anterior de la mesa, van los paquetes de gasas. A continuacin se coloca ropa estril en orden de uso. Entre la ropa y el extremo de la mesa van los guantes en orden de menor a mayor. Precauciones 1. La envolturaexterna se desenvuelve con la mano y la interna con pinzas de Traslado. 2. Las puntas de las pinzas siempre van hacia arriba. 3. Las puntas de las pinzas se colocan en direccin al centro de la mesa. 4. Las suturas de reserva no se abren sino hasta que se vayan a utilizar. 5. Todo el material e instrumental hmedo se coloca sobre el recipiente plano(charola) 6. Las mesas siempre se deben conservar en orden y limpias, de tal manera que los materiales puedan ser tomados con rapidez y eficacia.

5. PERIODO POSTOPERATORIO 5.1 concepto y clasificacin El periodo posoperatorio es el lapso que transcurre desde que se finaliza la intervencin quirrgica hasta que el paciente es dado de alta, ya sea recuperado totalmente o para continuar la recuperacin en su domicilio. Con fines didcticos y con base a la evolucin hacia la salud del paciente, se ha dividido este periodo en inmediato y mediata.

54

Inmediato Desde la colocacin del apsito en la herida quirrgica hasta la estabilizacin de los signos vitales del paciente. Mediato A partir de la estabilizacin de los signos vitales del paciente hasta que es dado de alta o se logre recuperacin total. Objetivo Obtener una pronta cicatrizacin de la herida quirrgica y pos tanto, lograr una recuperacin general ptima. 5.2 PREPARACIN DE UNIDAD ( VALORACIN POST ANESTESICA) El sistema de puntuacin de Aldrete valora la actividad, la respiracin, la circulacin, el nivel de consciencia y el color del paciente.

Categora Actividad motora

Respiracin

tems Posibilidad para mover 4 extremidades de forma Espontnea o en respuesta a rdenes. Posibilidad para mover 2 extremidades de forma espontnea o en respuesta a rdenes. Imposibilidad para mover alguna de las 4 extremidades espontneamente o a rdenes Posibilidad para respirar profundamente y toser frecuentemente Disnea o respiracin limitada Sin respuesta

Puntos 2

1 0

2 1 0

Circulacin

Presin arterial = 20% del nivel pre anestsico Presin arterial entre el 20 y el 49% del valor pre anestsico Presin arterial = al 50% del valor pre anestsico Plenamente despierto

2 1 0 2

Consciencia
Responde cuando se le llama

1
55

Sin respuesta 0 Rosado Color Plido 1 Ciantico 0 Cuando el paciente se ha recuperado de los efectos de la anestesia, sus constantes vitales se han estabilizado, se ha tratado eficazmente el dolor y se han controlado o estabilizado sus complicaciones , puede ser dado de alta. La puntuacin post anestsica debe ser en la mayora de los casos al menos de 9 o 10 antes de ser dados de alta. 5.3 ACCIONES DE ENFERMERA EN PACIENTE OPERATORIO MEDIATO 1.-Continuar con acciones 6, 7, 8 y 9 mencionadas en el periodo inmediato, y vigilando constantemente la herida y practicar la curacin de la misma. 2.-Ayudar a la ambulacin del paciente. FUNDAMENTACIN: La ambulacin temprana evita complicaciones futuras. La aplicacin de la mecnica corporal influye en el adecuando funcionamiento gastrointestinal y la correcta circulacin de la sangre. 3.-Participar o colaborar en la dietoterapia. FUNDAMENTACIN: La dieta prescrita depende del tipo de ciruga practicada y de las necesidades que tenga el paciente. Todo para el restablecimiento de la peristalsis intestinal. 4.-Atencin a la diuresis. FUNDAMENTACIN: La supresin urinaria despus de la ciruga es consecuencia del estrs causado por la intervencin quirrgica, la posicin y la la presencia de espasmo en el meato urinario. 2

56

5.-Atencin a las complicaciones. FUNDAMENTACIN: Pueden ser menores (nauseas, vmito, distencin abdominal etc.) o mayores (disminucin del retorno venoso, embolia etc.). La presencia de complicaciones involucra de tal forma al paciente que prolonga su estancia. 6.- Enviar al paciente al servicio correspondiente. FUNDAMENTACIN: La recuperacin y el control de los signos vitales, delimitan el periodo despus de la ciruga, haciendo nfasis en el inmediato. 7.-Instruir al paciente y al familiar sobre indicaciones especficas segn el tipo de intervencin, cuidados generales y el proceso de cicatrizacin. FUNDAMENTACIN: Es necesario seguir con los mismos cuidados hacia el paciente y con los cuidados generales ya que de esta forma se pueden identificar posibles problemas que puedan implicar el estado de salud del paciente.

5.4 ACCIONES DE ENFERMERA EN PACIENTE OPERATORIO INMEDIATO 1.-Preparar la unidad de recuperacin del paciente. FUNDAMENTACIN: Es disponer de recursos fsicos y humanos que existan en el hospital, ya que esto aumenta los estndares de calidad en la atencin al paciente recin egresado de la ciruga. 2.-Recibir al paciente con el expediente clnico correcto. FUNDAMENTACIN: La realizacin del equipo de salud influye en el paciente, el tener los conocimientos fiscos sobre el estado en el que es recibido el paciente (tcnica, duracin, frmacos administrados, anestesia utilizada. cuenta con drenaje, apsito etc) contribuye a la realizacin de plan de cuidados para el paciente posquirrgico. La valoracin se enfoca en las vas respiratorios, la circulacin, el metabolismo, la anestesia y en general el aspecto fsico que presenta el paciente.

57

3.-Colocar y proteger al paciente en la posicin indicada o requerida. FUNDAMENTACIN: La posicin del paciente se determina a partir de dos factores los cuales son anestesia inducida y el tipo de ciruga que fue realizado, as que el cambio de posicin favorece la respiracin y la circulacin e la sangre en el cuerpo. El manipular incorrectamente al paciente que manifiesta inquietud o estado aptico puede generar trastornos emocionales, respiratorios y gastrointestinales primordialmente. 4.-Mantener vas respiratorias permeables. FUNDAMENTACIN: El reflejo farngeo como larngeo al ser recuperados fomenta el control de la lengua, tos y deglucin. El que el paciente participe en un a oxigenacin adecuad ayuda a que mantenga un buen intercambio gaseoso y genera la aceleracin de la expulsin del anestsico. 5.-Conectar y mantener el funcionamiento de los equipos de drenaje, succin etc. FUNDAMENTACIN: El mantener la instalacin de aparatos en el paciente genera un buen control y cubrimiento de las necesidades fisiolgicas del mismo. 6.-Control y registro de los signos vitales. FUNDAMENTACIN: La anestesia y la prdida de los lquidos en el paciente contribuyen en la alteracin de los signos vitales. La movilizacin, estimulacin tusgena y respiratoria esta ltima favorece el buen intercambio gaseoso, reducen el nivel de dolor y por consecuencia la disminucin de las complicaciones posoperatorias. 7.-Participar en la administracin de lquidos parenterales y teraputicos de restitucin. FUNDAMENTACIN: La restitucin la prdida hidroelectroltica se basa en estado clnico, peso, el equilibrio hidroelectroltico, hematocrito y qumica sangunea primordialmente. La mayora de los pacientes requiere de soluciones isotnicas para la satisfaccin de necesidades hidroelectrolticas, un equilibrio electroltico adecuado resulta de los correctos registros ingeridos y eliminados, as como el peso corporal.

58

8.-Tranqulizar al paciente. FUNDAMENTACIN: La tranquilidad del paciente va a depender del nulo dolor, las complicaciones despus de la ciruga, la posicin que adopte y el aseo personal. El tono de la voz y la informacin sobre su ubicacin y su estado al paciente y al familiar lo mantienen tranquilo. La sensacin de dolor es por percepciones o reacciones psicolgicas, por ejemplo son factores culturales, estado emocional entre otros los que influyen sobre la situacin del paciente. 9.-Deteccin de manifestaciones clnicas. 10.-Enviar al paciente al servicio correspondiente. FUNDAMENTACIN: La recuperacin y el control de los signos vitales, delimitan el periodo despus de la ciruga, haciendo nfasis en el inmediato. 11.-Registrar los procedimientos problemas presentados. FUNDAMENTACIN: Todo esto para llevar un control e identificar las situaciones que puede correr peligro el paciente. realizados, estado del paciente y

59

GLOSARIO

60

BIBLIOGRAFIAS KOZIER, Brbara et, al. ENFERMERIA FUNDAMENTAL, 5ta ed. Editorial interamericana Mc Graw Hill. Mxico 2000 FULLER, JOANNA, instrumentacin quirrgica 5ta ed. Editorial panamericana 2009 LEDESMA, Prez Ma. Del Carmen FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA ed. Limusa Noriega. Mxico 2004 RIDER, Ellis Janice et. Al. MODULO DE PROCEDIMEINTOS BASICOS DE ENFERMERIA. Ed manual moderno. Mxico 1999 ROSALES. Barrera Susana y Reyes Gmez Eva. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA 10 reimpresin. Ed manual moderno. Mxico 2005 SORRENTIO, Shelia A. ENFERMERIA PRACTICA 3ra reimpresin. Ed manual moderno Mxico 2005 WOLF, Lewis Lu Verne, TimbyBarbara FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA 4ta edicin ed. Harla Mxico 1999 BEARE, Patricia gauntlett. ENFERMERA MEDICOQUIRRGICA 2 edicin, editorial Harcourt Brace, Espaa 1998

61