Struma Nodular Toksik

Pendahuluan Struma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yang mengandung nodul tiroid yang mempunyai fungsi yang otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan hipertiroid. Struma nodular toksik (Plummers disease) pertama sekali dideskripsikan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. Struma nodular toksik merupakan penye a hepertiroid ter anyak kedua setelah !ra"es disease. Patofisiologi Struma nodular toksik menampilkan spe#trum penyakit mulai dari nodul hiperfungsi tunggal (toxic adenoma) sampai ke nodul hiperfungsi multipel (multinodular thyroid). $i%ayat dari multinodular struma meli atkan suatu "ariasi pertum uhan nodul dimana menuju ke perdarahan dan degenerasi, yang diikuti oleh proses penyem uhan dan fi rosis. Proses kalsifikasi juga isa terjadi di area yang se elumnya terjadi perdarahan. &e erapa nodul isa erkem ang menjadi fungsi yang otonomik. Hiperaktifitas otonomik terjadi oleh karena adanya mutasi somatik dari reseptor thyrotropin atau hormon TSH pada '( ) *( + adenoma toksik dan e erapa nodul dari multinodular struma. ,ungsi otonomik isa menjadi toksik pada 1( + pasien. Hipertiroidism terjadi ketika nodul tunggal se esar ',- #m atau le ih. .anda dan symptom dari struma nodular toksik sama dengan tipe hipertiroid lainnya. Epidemiologi /nternasional Pada area endemik kekurangan iodium, struma nodular toksik terjadi sekitar -* + dari kasus hipertiroidism, 1( + er entuk nodul toksik yang solid. !ra"e disease terjadi sekitar 0( + dari kasus hipertiroidism 1or iditas dan mortalitas 2ompresi lo#al yang terjadi yang erhu ungan dengan perkem angan nodul dan kelenjar mengaki atkan terjadinya dyspnea, serak, dan dysphagia. 3enis 2elamin Struma nodular toksik le ih sering terjadi pada %anita daripada pria. Pada %anita dan pria erusia diatas 0( tahun, rata ) rata pre"alensi nodul yang isa tera a adalah - ) 4 + dan 1 ) ' +. 5mur 2e anyakan pasien struma nodular toksik erusia le ih dari -( tahun. .hyrotoksikosis sering terjadi pada pasien dengan ri%ayat struma yang erkepanjangan. .oksisitas terjadi pada pasien dengan perkem angan fungsi yang otonomik. .oksisitas meningkat pada dekade 6 dan 4 dari kehidupan khususnya orang dengan ri%ayat keluarga mengalami struma nodular toksik.

Klinis Riwayat .hyroto7i# symptoms 2e anyakan pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan symptom yang tipikal dengan hipertiroid seperti tidah tahan terhadap udara panas, palpitasi, tremor, kehilangan erat adan, kelaparan dan peningkatan frekuensi pergerakan saluran #erna. Pada pasien yang erusia tua terdapat e erapa gejala atipikal diantaranya 8 9noreksia dan konstipasi 8 2omplikasi #ardio"as#ular yang mempunyai ri%ayat atrial fi rilasi, Penyakit jantung kongestif ataupun angina : stru#ti"e symptoms Struma yang mem esar se#ara signifikan isa menye a kan symptom yang erhu ungan dengan oo struksi mekanik seperti; 8 <ysphagia, dyspnea ataupun stridor 8 1eli atkan saraf laryngeal superior rekuren yang menim ulkan peru ahan suara menjadi serak 9symptomatik 2e anyakan pasien mengetahui mengalami hipertiroidism ketika skrining rutin. 2e anyakan pada hasil la menunjukkan penekanan .SH dengan l"el thro7ine (.0) yang normal Pemeriksaan Fisik .erdapat pele aran, fisura palpe ral, takikardia, hiperkinesis, anyak erkeringat, kulit lem a , tremor, dan kelemahan otot proksimal. Pem esaran kelenjar thyroid er"ariasi. =odul yang dominan ataupun multiple irregular dengan "ariasi ukuran iasanya dijumpai. 2elenjar yang ke#il dengan multinodul hanya isa dijumpai dengan 5S!. Suara serak dan de"iasi trakea isa dijumpai pada pemeriksaan. : struksi mekanis isa menye a kan terjadinya superior "ena #a"a syndrome erupa penekanan "ena di leher dan kepala sehingga menghasilkan Pem erton sign. Stigmata !ra"e disease seperti eksoftalmus, preti ial myedema tidak dijumpai. Penyebab ,ungsi otonomik dari kelenjar tiroid erhu ungan dengan kekurangan iodium. &er agai "ariasi mekanisme telah diimplikasikan, akan tetapi pathogenesis mole#ular elum egitu jelas 2eadaan yang menjurus pada struma nodular toksik 8 <efisiensi iodium erdampak pada penurunan kadar .0, yang men#etus hyperplasia sel tiroid untuk mengkompensasi kadar .0 yang rendah

8 Peningkatan replikasi sel tiroid merupakan fa#tor predisposisi sel tunggal untuk mengalami mutasi somati# dari reseptor .SH. 9ktifasi konstitutif dari reseptor .SH isa mem uat fa#tor autokrin yang mempromosikan pertum uhan yang menghasilkan proliferasi klonal. Sel klon memproduksi nodul yang multiple 1utasi Somatik dari reseptor .SH dan ! > protein meru ah aktifasi konstitutif menjadi kaskade #y#li# adenosine monophosphate (#91P) dari jalur inostol phosphate 8 1utasi ini terdapat pada fungsi otonomik nodul tiroid, solid sampai pada kelenjar multinodu 8 ?aporan frekuensi mutasi ini er"ariasi, sekitar 1( ) *( +. /nsidensi tertinggi dilaporkan pada pasien dengan defisiensi iodium Polimorphism dari reseptor .SH telah dilakukan penelitian pada pasien dengan struma nodular toksik 8 1utasi ini terdapat pada jalur sel yang lain, indikasi mutasi germline. satunya, D727E memiliki frekuensi le ih esar pada pasien struma nodular toksik dari yang sehat. /ni menunjukkan polymorphism mempunyai hu ungan dengan penyakit ini 8 2ehadiran tahap hetero@igot dari Aarian D727E dari reseptor .SH manusia erhu ungan langsung pada struma nodular toksik. Sekitar 1( + dari indi"idu yang memiliki polymorphism 1ediator pertum uhan yang terli at diantaranya; Salah orang tidak sehat

8 Produksi Bndhotelin 1 (B. ) 1) meningkat pada kelenjar tiroid tikus yang mengalami hyperplasia, ini menunjukkan ah%a produksi B.81 melinatkan pertum uhan kelenjar tiroid dan "askularisasinya. 2ontras antara sel tiroid yang normal dengan kanker papilari tiroid, jaringan tiroid pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan pe%arnaan positif dari struma akan tetapi negati"e pada sel folikular. Signifikansi dari temuan ini elum jelas, akn tetapi B.81 merupakan suatu "asokonstriktor, mitogen dari "as#ular endothelium, sel otot polos dan sel folkular tiroid. 8 Pada sistem in"itro menunjukkan stimulasi dari proliferasi sel folikular tiroid dengan insulinlike growth factor, epidermal growth factor danfibroblast growth factor.

Diagnosis anding <iagnosis anding struma nodular toksik diantaranya; 8 Struma nodular non toksik 8 !ra"es disease 8 Hashimoto disease

8 .hyroid papillary #ar#inoma 8 .hyroiditis su akut Pemeriksaan Penun!ang Pemeriksaan "aboratorium 8 .es ,ungsi tiroid .SH assay generasi ketiga adalah penilaian a%al ter aik dari uji tapis untuk hipertiroid. Pasien dengan struma nodular toksik mengalami peningkatan kadar .SH. 2adar .0 e as akan meningkat ataupun dalam atas referensi. Peningkatan .0 yang terisolasi dio ser"asi pada iodine-induced hyperthyroidism atau adanya agen untuk mengham at peru ahan .0 menjadi .3 seperti propanolol, kortikosteroid, agen radiokontras, amiodarone. &e erapa pasien mungkin memiliki kadar .0 e as yang normal dengan .3 yang meningkat (toksikosis), /ni isa terjadi pada - ) 06 + pasien dengan nodul toksik. 8 Hipertiroid su klinis &e erapa pasien memiliki penekanan kadar .SH dengan nilai .0 dan .3 yang normal Pemeriksaan pen#itraan 8 =u#lear s#intigrafi Pemindaian nu#lear isa dilakukan pada pasien dengan hipertiroidism iomolekular. =u#lear medi#ine isa dilakukan dengan radioaktif iodine ) 1'3 ( 1'3 /) atau dengan te#hnetium ) 99m (99m .#). /sotop ini dipilih karena memiliki %aktu paruh yang pendek dan memiliki paparan radiasi yang ke#il pada pasien jika dis anding dengan =atrium iodide ) 131 (=a 131 /). 99m .# akan tertahan pada tiroid akan tetapi tidak mengalami organifikasi. Calaupun tersedia, pemindaian 99m .# isa menghasilkan hasil yang salah. &e erapa nodul menunjukkan hasil panas ataupun hangat pada pemindaian 99m .# dan hasil dingin pada pemindaian 1'3 /. 1aka dari itu 1'3 / le ih dipilih. Pemindaian nu#lear menunjukkan determinasi terjadinya hipertiroid, Pasien dengan !ra"es disease menunjukkan homogenous diffuse uptake, sedangkan throiditis menunjukkan low uptake. Pada pasien dengan struma nodular toksik hasil pemindaian menunjukkan patchy uptake. =ilai uptake radioiodine dalam '0 jam rata ) rata '( ) 3( +. Pemindaian tiroid sangat erguna untuk mem antu mendeterminasi peru ahan ) peru ahan pada kelenjar tiroid, dimana mengandung nodul toksis. 8 5ltrasonografi 5S! adalah prosedur yang sensisitf pada nodul yang tidak tera a pada saat pemeriksaan. 5S! sangat mem antu ketika dikorelasikan dengan pemindaian nu#lear untuk mendeterminasikan dengan fungsi nodul. <ominasi nodul dingin isa dilanjutkan dengan pemeriksaan &939H

(&iopsi 9spirasi 3arum Halus) untuk penatalaksanaan definiti"e dari struma nodular toksik. .eknik ini isa digunakan untuk mengetahui ukuran dari tiroid nodul. 8 Pen#itraan lainnya D. ) S#an pada leher isa mem antu menentukan apakah ada kelainan pada trakea jika terjadi suatu de"iasi yang terjadi aki at suatu struma. Struma multinodular khususnya dengan komponen su sternal iasanya merupakan temuan yang tidak sengaja pada radiografi thora7, D. s#an atau 1$/. Dt8s#an dengan menggunakan iodine kontras isa memi#u terjadinya tirotoksikosis pada orang dengan nontoksik yang tersem unyi (3od8&asedo% effe#t). Prosedur 8 &939H &939H tidak selalu diindikasikan pada nodul tiroid fungsional otonomik (hot). $isiko terjadinya keganasan sangatlah ke#il. /nterpretasi dari spe#imen sangat sulit, karena tampilannya menyerupai keganasan pada sel folikular dan menim ulkan keran#uan antara lesi jinak dan lesi ganas tanpa pemotongan jaringan untuk melihat adanya "askularisasi dan in"asi kapsular. &939H dilakukan jika menunjukkan suatu nodul dingin (#old) yang dominan pada struma multinodular. =odul yang se#ara klinis signifikan le ih esar dari 1 #m dengan diameter maksimum erdasarkan pada palpasi dan 5S!, ke#uali pada penningkatan risiko keganasan. =:dul yang tidak tera a isa di iopsi dengan antuan 5S!. Penatalaksanaan Terapi $edis .erapi optimal pada penatalaksanaan struma nodular toksik masih merupakan suatu #ontro"ersial. Pasien dengan nodul dengan fungsional otonomik ditatalaksana dengan radioaktif iodine ataupun pem edahan. Pasien dengan hipertiroidsm su klinis harus dimonitor dengan ketat. 8 =a131/, di 9merika Serikat dan Bropa radioaktif iodine merupakan prenatalaksanaan pilihan pada struma nodular toksik. 1engenai dosis optimal masih merupakan suatu perde atan. Pasien dengan struma nodular toksik mempunyai uptake yang le ih sedikit dari pasien dengan !ra"es disease. 1aka dari itu le ih memerlukan dosis yang le ih esar. $adioiodine terapi dengan dosis tunggal menunjukkan ke erhasilan sekitar *- ) 1(( + pada pasien dengan struma nodular toksik. .erapi radioiodine isa menge#ilkan ukuran struma hingga 0( +. 2egagalan terapi inisial dengan radioaktif iodine mempunyai hu ungan dengan peningkatan ukuran struma dan peninggian kadar .3 dan .0 yang e as, yang menunjukkan ah%a perlu adanya peningkatan dosis =a131/. 2orelasi positif terjadi antara dosis radiasi pada tiroid dan penurunan "olume tiroid.

Pada pasien dengan uptake kurang dari '( +, tatalaksana a%al dengan lithium , P.5 dan .SH re#om inan isa meningkatkan kefektifan uptake iodine. 2omplikasi yang isa tim ul diantaranya hipotiroidsm, symptom throto7i# ringan, eksaser asi dari DH, dan atrial fi rilasi pada pasien dengan usia tua, tiroid storm. 8 ,armakoterapi : at antitiroid dan eta loker digunakan untuk pengo atan jangka pendek struma nodular toksik. Hal ini sangat penting pada untuk persiapan melakukan radioiodine dan pem edahan. Pasien dengan penyakit su klinis dengan risiko komplikasi yang tinggi di erikan methima@ole dosis rendah (- ) 1- mg E hari) atau eta loker dan dimonitor peru ahan symptom atau progrefisitas penyakit yang diperlukan untuk terapi definitif. Thiamide %PT& dan methima'ole( adalah terapi untuk men#apai euthiroidsm se agai langkah a%al dari terapi definiti"e radioiodine dan pem edahan. <irekomendasikan untuk menghentikan o at antitiroid sedikitnya 0 hari se elum terapi radioiodine untuk memaksimalisasi efek radioiodine. : at antitiroid di erikan ' ) * minggu se elum terapi radioiodine untuk men#egah risiko terjadinya tiroid storm. : at antitiroid dan eta loker ini memiliki efek samping erupa gatal ) gatal, demam, dan gangguan saluran #erna. P.5 memiliki efek samping yang serius yaitu kerusakan hati, maka dari itu P.5 digunakan se agai terapi garis kedua ke#uali pada pasien dengan alergi dan intoleransi pada metima@ole. eta) adrenergi# reseptor antagonis digunakan untuk mengatasi symptom dari tirotoksikosis. Propanolol (non sele#ti"e eta loker) isa menurunkan heart rate mengkontrol tremor, menurunkan keringat erle ihan, dan mengatasi ke#emasa. Propanolol juga diketahui isa menurunkan kon"ersi .0 menjadi .3. Pasien dengan asthma, eta 1 selektif antagonis seperti atenolol atau metoprolol merupakan pilihan yang aman. Pada pasien dengan kontraindikasi eta loker menggunakan Da #hannel lo#ker isa mem antu mengontrol heart rate. Pembedahan .erapi pem edahan dilakukan pada indi"idu muda, dan pasien dengan 1 nodul esar atau le ih dengan symptom o struktif, pasien dengan dominan nonfungsi, pasien dengan kehamilan, pasien dengan kegagalan terapi radioiodine. Su total thyroide#tomi mandapatkan kesem ihan hipotiroid yang #epat pada 9( + pasien dan dengan #epat menghilangkan symptom kompresi. 2omplikasi pem edahan yang tim ul diantaranya terjadinya hipotiroidsm (1- ) '- +), permanen "o#al #ord paralysis (',3+), permanen hypoparatiroidsm ((,- +), temporary hypoparatiroidsm (',- +) dan perdarahan pas#aoperasi yang signifikan (1,0 +). 2omplikasi lainya seperti tra#heostomy, infeksi luka, myo#ard infark, atrial fi rillation, dan stroke. Follow up

Setelah memulai pem erian P.5 atau methima@ole pada pasien dengan struma nodular toksik, lakukan penilaian .0 e as dan inde7 .0 e as pada minggu ke 0 ) 6. 2adar .SH meningkat dengan lam at dikarenakan adanya supresi oleh peningkatan le"el hormone tiroid dan memerlukan %aktu e erapa ulan untuk normal. 9 lasi radioiodine memerlukan %aktu 1( minggu untuk men#apai respon klinis. Pasien memerlukan tatalaksana dengan o at antitiroid dan eta loker dalam periode terse ut. Dek e"aluasi iokimia dari fungsi tiroid sekitar 0 minggu setelah terapi inisial. Pasien dengan total tirode#tomy memulai le"otiroksin pada saat itu juga, ke#uali adanya tanda klinis hipertiroid. B"aluasi fungsi tiroid 0 ) 6 setelah pem edahan. 1onitor pasien dengan hipertiroid su klinis dengan e"aluasi iokimia setiap 6 ulan. Prognosis 2e anyakan pasien yang dio ati memiliki prognosis yang aik. Prognosis yang jelek erhu ungan dengan hipertiroidsm yang tidak tero ati. Pasien harusnya mengetahui jika hipertiroid tidak dio ati maka akan menim ulkan osteoporosis, arrhythmia, gagal jantung, koma, dan kematian. 9 lasi dari =a131 / menghasilkan hipertiroid yang kontiniu dan mem utuhkan terapi ulang dan pem edahan untuk mengangkat kelenjar tiroid.