Professional Documents
Culture Documents
Medan
SURAT PERMOHONAN
Medan, 17 Februari 2013
Hal : Permohonan Beasiswa
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
Yth.Bapak Rektor USU
U/p Dekan Fakultas Ekonomi
Universitas Sumatera Utara
Medan
Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Sesuai dengan KTM)
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin / Agama
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Fakultas / Departemen / Program Studi
Jenjang Studi
IP / IPK
Alamat Mahasiswa
No.Telepon Rumah / HP
No. Rekening BNI cabang USU
a. Nama Ayah
Pekerjaan
b. Nama ibu
Pekerjaan
Jumlah tanggungan orangtua
Alamat Orangtua / Telepon
: Angelia T Hutagalung
: Pematang siantar, 03 Juni 1993
: Perempuan / Kristen Katolik
: 110503109
: Ekonomi / Akuntansi / S1 Akuntansi
: S1
: 3,33 / 3,40
: Jl. Pembangunan No.120 Medan
: - / 085762409605
: 0248541787
: Hardus Hutagalung
: ABRI
Penghasilan/bulan Rp.4.242.200,: Rimayanti Damanik
:: 2 (dua) orang
: Jln. Kartini P.siantar / 081396792208
(Angelia T Hutagalung)
DATA MAHASISWA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
CALON PENERIMA BEASISWA PPA 2013
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Jenjang Studi
Kode Program Studi
Duduk di Semester
Tempat / Tgl. Lahir
Agama
Alamat Tempat Tinggal
Nomor Telepon / HP
Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar
Mata Kuliah yang lulus pada
Semester 1
20 SKS IP 3,70
Semester 2
21 SKS IP 3,19
Semester 3
24 SKS IP 3,33
Semester 4
- SKS IP Semester 5
- SKS IP Semester 6
- SKS IP Jumalah mata kuliah yang telah lulus
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
Perkiraan Tamat
Nama Ayah
Pekerjaan
Penghasilan sebulan
Nama Ibu
Pekerjaan
Penghasilan sebulan
Jumlah Tanggungan Orang Tua
Penerbit Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
Alamat Orangtua
Nomor Telepon Orang Tua / HP
Nama Teman Dekat
Pekerjaan
Alamat
No.Telepon / HP
Biaya Pendidikan sekarang dari
Bantuan / Beasiswa yang pernah diterima
Organisasi Kemahasiswaan yang Diikuti
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Semester 7
- SKS IP Semester 8
- SKS IP Semester 9
- SKS IP Semester 10
- SKS IP Semester 11
- SKS IP Semester 12
- SKS IP : 63 SKS
: 3,40
: Bulan 7 (Juli) Tahun 2015
: Hardus Hutagalung
: ABRI
Hidup / Meninggal Dunia
: Rp.4.242.200,: Rimayanti Damanik
:Hidup / Meninggal Dunia
:: 2 (Dua) Orang
:: Jl. Kartini P.siantar
: 081396792208
: Endang Tampubolon
: Mahasiswi
: Jl. Kampung Susuk 3 No.3 Medan
: 085276947697
: Orang Tua
: 1. Beasiswa PPA
Tahun 2012
: KMK (Keluarga Mahasiswa Katolik)
Sahiva USU
Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler) : Anak ke 1 (satu) dari 2 (dua) Orang bersaudara
(Angelia T Hutagalung)
Rekomendasi
Nomor : 448/UN5.2.1.5/KMS/2013
: Angelia T Hutagalung
Tempat / Tgl.Lahir
NIM
: 110503109
Fakultas / Departemen
: Ekonomi / Akuntansi
Jenjang Studi
: S-1
IP / IPK
: 3,33 / 3,40
1.
Berjiwa Pancasila
2.
3.
4.
5.
Belum menyelesaikan studi dan tidak Drop Out (DO) sebelum Desember 2012
6.
7.
8.
9.
Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas administrasi Beasiswa PPA 2013
Medan,
17 Februari 2013
A.n D E K A N
PEMBANTU DEKAN III
(Drs.Ami Dilham,M.Si)
NIP : 19670607 199303 1 002
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Angelia T Hutagalung
Jenis Kelamin
: Perempuan
NIM
: 110503109
Jenjang Studi
: S-1
Alamat Rumah
Telepon Rumah / HP
: - / 085762409605
Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2013.
2.
Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2013.
3.
Bersedia melakukan Pelatihan mahasiwa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara.
4.
Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun
Universitas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari saya melanggar atau
tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan
mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.
Diketahui oleh :
Yang Menyatakan,
Fakultas Ekonomi
Universitas Sumatera Utara
(Drs.Ami Dilham,M.Si)
NIP: 19670607 199303 1 002
( Angelia T Hutagalung )