KASUS 1 I Didnt know I was Pregnant. Theres more than one!

(video)

STEP 1 1. Morning after pill : Pil kontrasepsi darurat digunakan secara teratur pagi hari untuk mencegah kehamilan setelah coitus tanpa pengaman 2. Major complication 3. Breech Baby : Kelanjutan penyakit utama jika penyakit tidak disembuhkan : Disebut juga bayi sungsang. Kondisi dimana letak bayi kepala di bagian atas sedangkan bokong pada bawah uterus. 4. Emergency section : Pembedahan dalam keadaan darurat

STEP 2 1. Bagaimana proses kehamilan? 2. Apa saja tanda-tanda kehamilan? 3. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan janin? 4. Mengapa kehamilan tidak disadari? 5. Mengapa bisa terjadi hamil walaupun sudah minum pil? 6. Mengapa bisa terjadi bayi sungsang? 7. Mengapa bisa terjadi bayi kembar? 8. Apa saja indikasi Caesar? 9. Bagaimana pemeriksaan bayi setelah lahir? 10. Bagaimana pemeriksaan antenatal care? 11. Apa saja komplikasi dari: a. Kehamilan b. Sungsang c. Bayi kembar

STEP 3 1. Koitus pertemuan sel sperma dan ovum pembelahan 2. Tanda-tanda kehamilan Terlambatnya menstruasi Nyeri payudara Mual pagi hari Mudah lemas Konstipasi Sakit kepala Penghentian haid Perubahan anatomis payudara

Dibagi menjadi Tanda pasti kehamilan Tanda tidak pasti kehamilan

3. Trimester I, II, dan III 4. Mengapa kehamilan tidak disadari? Obesitas Persepsi pasien karena sudah minum pil Persepsi pasien dalam menilai gejala yang muncul Kurang pengetahuan pasien Tidak mengetetahui tanda-tanda kehamilan

5. Mengapa bisa terjadi hamil walaupun sudah minum pil? Karena minum pilnya >72 jam setelah coitus Ketidakseimbangan hormon

6. Mengapa bisa terjadi bayi sungsang? Faktor ibu Faktor janin

7. Mengapa bisa terjadi bayi kembar? Genetik Hormone

8. Apa saja indikasi Caesar? Indikasi ibu Indikasi social

Indikasi Janin

9. Berdasarkan skor APGAR 10. Anamnesis - PF - PP 11. Komplikasi a. Kehamilan - Pre-eklampsia dan eklampsia - Perdarahan ante & post partum b. Sungsang - Prolaps plasenta - Plasenta previa c. Kembar - Faktor ibu - Faktor anak

STEP 4 1. Koitus sel sperma + ovum fertilisasi morulla blastula blastokista menempel pada fundus uteri Morulla terdapat rongga eksoselom trofoblas Memberi nutrisi zigot Kromosom Y mempunyai protein SRY untuk menentukan jenis kelamin

2. Tanda-tanda kehamilan a. Tanda tidak pasti kehamilan Amenore Mual dan muntah Mengidam Anoreksia varises mammae regang dan membesar Miksi meningkat Konstipasi Hiperpigmentasi

b. Tanda pasti kehamilan Peut membesar Uterus membesar Tanda hegar Tanda Chadwick Tanda piscaseck Tanda Braxton-hicks Tanda Ballotemen

c. Pemeriksaan Doppler (12 minggu) USG HCG

3. Pertumbuhan dan perkembangan janin Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4. Obestitas Bahan dasar pil mengandung estrogen dan progestron (kandungan kolesterol) Hormon steroid BB meningkat Pasien tidak mengetahui bahwa ia hamil - minum obat pil > 72 jam Mengandung progestron BB meningkat Obesitas pasien tidak sadar bahwa ia hamil. Perkembangan Terbetuk saluran jantung, kaki & tangan tebentuk tonjolan, badan melengkung Jenis kelamin tampak, tapi belum bisa di tentukan Jenis kelamin dapat di tentukan, ada pergerakan halus Kulit kepala ditumbuhi rambut halus (lanugo), pergerakan janin bisa dirasakan Bunyi jantung dapat didengar dengan stetoskop monoaural Kulit keriput & lemak mulai di timbun dibawah kulit Posisi kepala dibawah, paru-paru terus berkembang Permukaan kulit masih merah dan keriput. Lanugo hamper hilang Janin sudah sempurna, cukup bulan untuk lahir (matur/aterm)

5. Telat minum obat - Cara kerja obat pil KB Mengandung 1,5 mg levonagestrel penebalan dinding, secret vagina meningkat sperma tidak bisa masuk hasil fertilisasi tidak bisa menempel

6. Mengapa terjadi bayi sungsang? a. Faktor janin Janin lebih kecil (<3 kg) janin bebas berputar Janin besar posisi kepala masih di atas, sulit berputar ke bawah Bayi kembar

b. Faktor ibu Bentuk rahim tidak normal Air ketuban yang terlalu banyak Tumor Plasenta previa

7. Mengapa terjadi bayi kembar Genetik : Punya riwayat keluarga kembar Hormon : FSH meningkat banyak folikel de graaf yang matang kembar 1 telur : identik 2 telur : tidak identik

8. Indikasi Caesar a. Indikasi ibu Panggul sempit Gawat janin (ketuban pecah dini) Plasenta previa Breech baby Kontraksi lemah Komplikasi pre-eklampsia & eklampsia Riwayat persalinan Caesar Tumor pelvis obstruksi Kegagalan persalinan

b. Indikasi janin BB > 4 kg Hidrocephalus

c. Sosial : sudah terencana atas keinginan

9. Pemeriksaan bayi setelah lahir A: Appearance P: Pulse G: Grimace A: activity R: respiration

Tanda Bunyi jantung Nafas Tonus otot Refleks Warna biru lemas

Penilaian 1 < 100 Lambat & tdk teratur Fleksi anggota gerak menangis Merah, anggota kebiruan 2 >100 Baik, menangis Aktif Menangis kuat merah 3

Hasil: Skor 0 : meninggal Skor <5 : memerlukan pertolongan Skor >5 : Bayi baik

10. Antenatal care (SB)

11. Komplikasi a. Kehamilan Pre-eklampsia (hipertensi, proteinuria, edema) eklampsia (kejang) b. Sungsang Obruptio plasenta Solusio plasenta Previa plasenta

c. Kembar Ibu : anemia, hipertensi, premature, perdarahan pasca persalinan

Janin :Hidroamnion, solusio plasenta, plasenta previa, ketuban pecah dini

Proses pasti Tanda-tanda Tidak pasti Kehamilan Antenatal care Janin Kembar Tumbuh kembang Tidak baik Komplikasi

Breech baby

STEP 5 1. Antenatal care 2. Komplikasi persalinan (patofisiologi dan penatalaksanaan) 3. Perubahan anatomi dan fisiologi pada ibu dan janin saat kehamilan STEP 6 (Belajar Mandiri) Step 7 1. Antenatal Care

Kunjungan ANC adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semanjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pada setiap kunjungan ANC, petugas mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosisi kehamilan intrauterine serta ada tidaknya masalah atau komplikasi (Syaifuddin, 2005 dalam Harnany, 2006). 1. Tujuan ANC

Menurut Depkes RI (2004), tujuan ANC adalah untuk menjaga agar ibu hamil dapat melalui masa kehamilannya, persalinan dan nifas dengan baik dan selamat, serta menghasilkan bayi yang sehat. Adapun tujuan umum ANC menurut Muchtar (2005) dalam Febriani (2010), adalah sebagai berikut: 1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin. 2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, maternal, dan sosial ibu dan bayi. 3. Mengenal secara dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan pembedahan. 4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin. 5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI Eksklusif. 6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara optimal. 7. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal. Menurut Wiknjosastro (2005), tujuan khusus ANC adalah menyiapkan wanita hamil sebaik-baiknya fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka pada post partum sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental. 2. Jadwal Pemerikasaan Kehamilan

Kunjungan antenatal untuk pemantauan dan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak minimal empat kali selama kehamilan dalam waktu, yaitu sampai dengan kehamilan trimester I (<14 minggu) satu kali kunjungan, dan kehamilan trimester II (14-28 minggu)

satu kali kunjungan, dan kehamilan trimester III (28-36 minggu dan sesudah minggu ke36) dua kali kunjungan (Hanafiah, 2006). 3. Pelayanan Antenatal

Menurut Depkes (2009), pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh profesional (dokter spesialis, kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan, dan perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang meliputi 5T yaitu timbang berat badan, ukut tinggi badan, ukur tekanan darah, pemberian imunisasi tetanus toxoid, ukur tinggi fundus uteri dan pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama masa kehamilan. 1. Konsep Pemeriksaan Antenatal

Menurut Depertemen Kesehatan RI (2002), pemeriksaan antenatal dilakukan dengan standar pelayanan antenatal dimulai dengan: 1) Anemnese: meliputi identitas ibu hamil, riwayat KB, kehamilan sebelumnya dan kehamilan sekarang. 2) 3) 4) 5) Pemeriksaan mum: meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus kedidanan. Pemerisaan laboratorium dilakukan hanya atas indikasi/diagnosa. Pemberian obat-obatan, imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan tablet besi (Fe). Penyuluhan tentang gizi, kebersihan, olah raga, pekerjaan dan perilaku seharihari, perawatan payu dara dan ASI, tanda-tanda risiko, pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi selanjutnya, persalinan oleh tenaga terlatih, KB setelah melahirkan serta pentingnya kunjungan pemeriksaan kehamilan ulang. Menurut Muchtar (2005), pelayanan Antenatal meliputi: 1) Trimester I: ibu memeriksakan kehamilan minimal 1 kali pada 3 bulan pertama usia

kehamilan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat badan, mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi TT, dan pemberian tablet zat besi) disebut juga K1 (kunjungan pertama ibu hamil). 2) Trimester II: ibu memeriksakan kehamilan minimal 1 kali pada umur kehamilan 4-6

bulan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat badan, mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi TT, dan pemberian tablet zat besi).

3)

Trimseter III: ibu memeriksakan kehamilannya minimal 2 kali pada umur

kehamilan 79 bulan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat badan, mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian imunisasi TT, dan pemberian tablet zat besi), disebut juga K4 (kunjungan ibu hamil ke empat). 1. Kunjungan Ibu Hamil Menurut Depkes RI (2002) dalam Pasaribu (2005), kunjungan ibu hamil adalah kontak antara ibu hamil dengan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan antenatal standar untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan kehamilan disini dapat diartikan ibu hamil yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan atau sebaliknya petugas kesehatan yang mengunjungi ibu hamil di rumahnya atau posyandu. Kunjungan ibu hamil dlakukan secara berkala yang dibagi menjadi beberapa tahap, yaitu: 1) Kunjungan ibu hamil yang pertama (K1)

Kunjungan K1 adalah kontak ibu hamil yang pertama kali dengan petugas kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pelayanan kesehatan trimester I dimana usia kehamilan 1 sampai 12 minggu, meliputi identitas/ biodata, riwayat kehamilan, riwayat kebidanan, riwayat kesehatan, riwayat sosial ekonomi, pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan, penyuluhan dan konsultasi. 2) Kunjungan ibu hamil yang keempat (K4)

Kunjungan K4 adalah kontak ibu hamil yang keempat atau lebih dengan petugas kesehatan untuk mendapatkan pemerisaan kehamilan dan pelayanan kesehatan pada trimester III, usia kehamilan >32 minggu, meliputi anamnese, pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan, pemeriksaan psikologis, pemeriksaan laboratorium bila ada indikasi/diperlukan, diagnosis akhir (kehamilan normal, terdapat penyakit, terjadi komplikasi, atau tergolong kehamilan risiko tinggi), sikap dan rencana tindakan (persiapan persalinan dan rujukan). Berdasarkan uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selaman masa kehamilan dengan distribusi kontak sebagai berikut: 1. Minimal 1 kali pada trimester I (K1), usia kehamilan 1-12minggu. 2. Minimal 1 kali pada trimester II (K2), usia kehamilan 13-24 minggu. 3. Minimal 2 kali pada trimester III, (K3-K4), usia kehamilan > 24 minggu.

Dengan pelayanan yang baik, dapat diidentifikasi kehamilan beresiko tinggi dan dilanjutkan dengan perawatan khusus. Pelayanan antinatal yang berkualitas dan dilakukan sedini mungkin secara teratur akan membantu pengurangan resiko terhadap kejadian anemia. Secara ringkas pelayanan antinatal minimal 4 kali salama kehamilan, yaitu: 1 kali pada trimester I, 1 kali pada trimester II. Dan 2 kali pada trimseter III untuk mendapatkan pelayanan 5T (Depkes RI, 1994). Pelaksanaa pelayana antenatal adalah dokter, bidan (bidan puskesmas, bidan di desa, bidan di praktek swasta), pembantu bidan, perawat yang sudah dilatih dalam pemeriksaan kehamilan (Depkes RI, 2002). 2. Komplikasi persalinan 1. Pre-Eklampsia Perkataan eklampsia berasal dari Yunani yang berarti halilintar karena gejala eklampsi datang dengan mendadak dan menyebabkan suasanan gawat dalam kebidanan. Ditemukan beberapa teori yang dapat menerangkan kejadian pre-eklampsia dan eklampsia sehingga dapat menetapkan upaya promotif dan preventif. Pre-eklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria, dan oedema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada mola hidatidosa. Pre-eklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin, dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias yaitu hipertensi, proteinuria, dan oedema yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma, ibutersebut tidak menunjukan tanda-tanda kelainan vascular atau hipertensi sebelumnya. Teori iskemik implantasi plasenta dianggap dapat menerapkan berbagai gejala preeklampsia dan eklampsia. 1. 2. 3. 4. Kenaikan tekanan darah Pengeluaran protein urin. Edema kaki, tangan sampai muka. Terjadinya gejala subjektif : Sakit kepala Penglihatan kabur

Definisi

 5. 6.

Nyeri pada epigastrium Sesak napas Berkurangnya urin

Menurunnya kesadaran wanita hamil sampai koma. Terjadi kejang.

Faktor yang Mempengaruhi Pre-eklampsia Kejadian pre-eklampsia dan eklampsia bervariasi disetiap negara bahkan pada setiap daerah. Dijumpai berbagai faktor yang mempengaruhi diantaranya : Jumlah primigravida, terutama primigravida muda. Distensi rahim berlebihan, hidramnion, hamil ganda, mola hidatidosa. Penyakit yang menyertai hamil : diabetes melitus, kegemukan. Jumlah umur ibu di atas 35 tahun. Pre-eklampsia berkisar anatar 3% sampai 5% dari kehamilan yang dirawat.

Gambaran Klinik Pre-eklampsia Gambaran klinik mulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema kaki atau tangan, kenaikan tekanan darah, dan terakhir terjadi proteinuria. Pada pre-eklampsia ringan gejala subjektif belum di jumpai, tetapi pada pre-eklampsia berat diikuti keluhan subjektif : Sakit kepala terutama daerah frontalis. Rasa nyeri di daerah epigastrium. Gangguan mata, penglihatan menjadi kabur. Terdapat mual sampai muntah. Gangguan pernapasan sampai sianosis. Terjadi gangguan kesadaran. Dengan pengeluaraan proteinuria keadaan penyakit semakin berat, karena terjadi gangguan fungsi ginjal.

Dasar diagnosis pre-eklampsia

Kejadian pre-eklampsia dan eklampsia sulit dicegah, tetapi diagnosis dini sangat menentukan prognosa janin. Pengawasan hamil sangat penting karena pre-eklampsia berat dan eklampsia merupakan penyebab kematian yang cukup tinggi, terutama di negara berkembang. Diagnosis ditetapkan dengan dua dari trias pre-eklampsiayaitu kenaikan berat badan edema, kenaikan tekanan darah, dan terdapat proteinuria.

Klasifikasi Pre-eklampsia Pre-eklampsia digolongkan ke dalam pre-eklampsia ringan dan pre-eklampsia berat dengan gejala dan tanda sebagai berikut : a. Pre-eklampsia ringan Pre-eklampsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah melahirkan. 1. Tekanan darah sistolik 140 atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemerikasaan 6 jam. 2. Tekanan darah diastolik atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam. 3. 4. Kenaikan Berat Badan 1 Kg atau lebih dalam seminggu. Proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitas plus 1-2 pada urin kateter atau urin aliran pertengahan. 5. Oedema pada pretibia, dinding abdomen, lumbolsakral, wajah atau tangan.

b.

Pre-eklampsia berat Pre-eklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan

timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disetai protenuria dan oedema pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Bila salah satu diantara gejala atau tanda ditemukan pada ibu hamil sudah dapat digolongkan pre-eklampsia berat : 1. 2. 3. 4. Tekanan darah 160/110 mmHg. Oligouria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam. Proteinuria lebih dari 3 gr/liter. Keluhan subjektif :

 5.

Nyeri epigastrium. Gangguan penglihatan. Nyeri kepala Edema paru dan sianosis. Gangguan kesadaran.

Pemeriksaan : Kadar enzim hati meningkat disertai ikterus. Perdarahan pada retina. Trombosit kurang dari 100.000 mm.

Peningkatan gejala dan tanda gejala pre-eklampsia berat memberikan petujuk akan terjadi eklampsia, yang mempunyai prognosa buruk dengan angka kematian maternal dan janin tinggi. c. Pre-Eklampsia Berat Pada Persalinan Penangan ibu dengan pre-eklampsia berat pada ibu saat persalinan, dilakukan tindakan penderita dirawat inap antara lain : 1. Istirahan mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi; berikan diet rendah garam, lemak, dan tinggi protein; berikan suntikan MgSO4 8 gr IM, 4 gr dibokong kanan dan 4 gr di bokong kiri; suntikan dapat di ulang dengan dosis 4 gr setiap jam; syarat pemberian MgSO4 adalah refleks patella positif,diuresis 100 cc dalam 4 jam terakhir, respirasi 16x/menit dan harus tersedia antidotumnya yaitu kalsium glukonas 10% dalam ampul 10 cc; infus dekstros 5% dan Ringer Laktat; berikan obat anti hipertensi: injeksi katapres 1 ampul 1 mg dan selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 3x1/2tablet atau 2x1/2 tablet sehari; diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat oedema umum, oedema paru dan kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntika 1 ampul IV Lasix; segera setelah pemberian MgSO4 kedua, dilakukan induksi partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin 10 satuan dalam infus tetes (dilakukan oleh bidan atas instruksi dokter). 2. Kala II harus dipersingkat dalam 24 jam dengan ekstraksi vakum atau forceps, jadi ibu dilarang mengedan (dilakukan oleh dokter ahli kandungan); jangan berikan methergin postpartum, kecuali bila terjadi perdarahan yang disebabkan atonia uteri;

pemberian MgSO4 kalau tidak ada kontraindikasi, kemudian diteruskan dengan dosis 4gr setiap 4 jam dalam 24 jam postpartum. 3. Bila ada indikasi obstetric dilakukan seksio sesarea, perhatikan bahwa: tidak terjadi koagulapati; anastesi yang aman atau terpilih adalah anastesi umum jangan lakukan anastesi lokal, sedangkan anastesi spinal berhubungan dengan resiko (dilakukan oleh dokter ahli kandungan). 4. Jika anastesi umum tidak tersedia atau janin mati, aterm terlalu kecil, lakukan persalinan pervaginam. Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml dextrose 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin (atas instruksi dokter boleh diberikan oleh bidan).

Pengobatan Obstetric 1. a. Cara terminasi kehamilan yang belum inpartu : Induksi persalinan: tetesan oksitosin dengan syarat nilai Bishop 5 atau lebih dan denganfetal heart mmonitoring. b. Seksio sesaria (dilakukan oleh dokter ahli kandungan), bila fetal assesment jelek. Syarat tetesan oksitosin tidak dipenuhi (nilai Bishop kurang dari 5) atau adanya kontaindikasi tetesan oksitosin; 12 jam setelah dimulainya tetesan oksitosin belum masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria. 2. Cara teminalisi kehamilan yang sudah inpartu : Kala I fase laten: 6 jam belum masuk fase aktif maka dilakukan seksio sesaria; fase aktif : amniotomi saja, bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap maka di lakukan seksio sesaria (bila perlu dilakukan tetesan oksitosin). Kala II : pada persalinan per vaginam maka kala II diselesaikan dengan partus buatan. Amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 3 menit setelah pemberian pengobatan medisinal. Pada kehamilan 32 minggu atau kurang; bila keadaan memungkinka, terminasi di tunda 2 kali 24 jam untuk memberikan kortikosteroid. 3. Perawatan pre-eklampsia berat pada postpartum

Pemberian anti kolvusan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir; teruskan terapi anti hepertensi jika tekanan diastolic masih >110 mmHg; panatau jumlah urin. 4. Cara pemberian MgSO4 a. Dosis awal sekitar 4 gr MgSO4 IV (20% dalam 20 cc) selam 1 gr/menit kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (3-5 menit). Diikuti segera 4 gr di bokong kiri dan 4 gr di bokong kanan (40% dalam 10 cc) dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2% yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM. b. Dosis ulangan : diberikan 4 gr IM 40% setelah pemberian dosisi awal lalu dosis ulangan diberikan 4 gr IM setiap 6 jam di mana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari. c. Syarat-syarat pemberian MgSO4: tersedia antidotum MgSO4 yaitu calsium glokonas 10%, 1 garm (10% dalam cc) diberika intavena dalam 3 menit; Refleks patella positif kuat; frekuensi pernapasan lebih 16 kali permenit; produksi urine lebih 100 cc dalam 4 jam sebelum (0,5 cc/kg BB/jam). d. MgSO4 dihentikan bila: ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisologi menurun, fungsi hati terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adala 4-7 mEq/liter. Refleks fisologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq/liter terjadi kematian jantung. e. Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat: hentiak pemberian Magnesium sulfat; berikan calciumglukosa 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3 menit; berikan oksigen; lakukan pernapasan buatan. f. Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan (normotensif). g. Catatan : tindakanyang bersifat operatif dilakukan oleh dokter Obgyn, tindaka yang bersifat bukan operatif hanya pemberian infus dan obat-obat dapat dilakukan oleh bidan dengan instruksi dokter Obgyn. 5. Diagnosa

Diagnosa dini harus diutamakan bila diinginkan bila angka morbilitas dan mortalitas rendah bagi ibu dan anaknya. Walaupun terjadi pre-eklampsia sukar dicegah, namun pre-eklampsia berat dan eklampsia biasanya dapat dihindarkan dengan mengenal secara dini penyakit itu dan denga penaganan secara sempurna. Pada umumnya dianosis pre-eklampsia disebabkan atas adanya dua dari trias tanda utama : hipertensi, oedema, proteinuria. Hal ini memang berguna untuk kepentingan statistik, tetapi dapat merigukan penderita karena tiap tanda dapat merupakan bahaya kendatipun ditemukan tersendiri. Diagnosis diferensial anatar pre-eklampsia dan hipertensi menahuan atau penyakit ginjal tidak jarang menimbulkan kesukaran. Pada hipertensi menahun adanya tekanan darah yang meninggi sebelum hamil pada kehamilan muda atau 6 bulan postpartum akan sangat berguna untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan funduskopi berguna karena perdarahan dan eksudat jaringan ditemukan pada pre-eklampsia kelainan tersebut biasanya menujukan hipertensi menahun. Untuk diagnosis penyakit ginjal saat timbulnya proteinuria banyak menolong, proteinuria pada pre-eklampsia jarang timbul sebelum trimester III, sedang pada penyakit ginjal timbul lebih dahulu. Test fungsi ginjal juga banyak berguna, pada umumnya fungsi ginjal noramal pada pre-eklampsia ringan. 6. Deteksi Dini Karena pre-eklampsia tidak dapat dicegah, yang tepenting adalah bagaimana penyakit ini dapat dideteksi sedin mungkin. Deteksi didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah secara rutin pada saat pemeriksaan kehamilan. Karena itu pemeriksaan kehamilan rutin mutlak dilakukan agar pre-eklampsia dapat terdeteksi cepat untuk meminimalisir kemungkinan komplikasi yang lebih fatal. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan dengan seksama, dan usahan dilakukan oleh orang yang sama misalkan oleh bidan atau dokter. Pencegahan kejadian Pre-eklampsia Pre-eklampsia dan Eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian.

Untuk dapat menegakan diagnosis dini di perlukan pengawasan hamil yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan urin untuk menentukan proteinuria. Untuk mencegah kejadian pre-eklampsia ringan dapat di lakukan nasehat tentang dan berkaitan dengan : 1. 2. Diet makanan. Makanan protein tinggi, tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak. Kurangi gaeram apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada 4 sehat 5 sempurna. Untuk meningkatakan jumlah protein dengan tambahan satu butir telur setiap hari. 3. 4. Cukup Istirahat Istirahat yang cukup pada ibu hamil semakin tua dalam arti berkerja seperlunya dan sesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring kearah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan. 5. 6. Pengawasan antenatal (hamil). Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian : d. Uji kemungkinan pre-eklampsia. Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya. Pemeriksaan tinggi fundus uteri. Pemeriksaan kenaiakn berat badan atau edema. Pemeriksaan protein dalam urin. Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah umum, dan pemeriksaan retina mata. e. Penilaian kondisi janin dalam rahim. Pemantauan tinggi fundus uteri. Pemeriksaan janin : gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin, pemantauan air ketuban. Usulkan untuk melakukanpemeiksaan ultrasonografi Dalam keadaan yang meragukan, maka mrujuk penderita merupakan sikap yang terpilihdan terpuji.

Akibat Pre-eklampsia pada Janin Janin yang dikandung ibu hamil mengidap pre-eklampsia akan hidup dalam rahim dengan nutrisi dan oksugen dibawah normal. Keadaan ini bisa terjadi karena pembuluh darah yang menyalurkan darah ke plasenta menyempit. Karean buruknya nutrisi, pertumbuhan janin akan terhambat sehingga akan terjadi bayi dengan berat lahir rendah. Bisa juga bayi dilahirkan kurang bulan (prematur), komplikasi lanjutan dari kelahiran prematur yaitu keterlambatan belajar, epilepsi, sereberal palsy, dan masalah pada pendengaran dan penglihatan, biru saat dilahirkan (asfiksia) dan sebagainya. Pada kasus pre-eklampsia yang berat, janin harus segera dilahirkan jika sudah menunjukan kegawatan. Ini biasanya dilakukan untuk menyelamatkan nyawa ibu tanpa melihat apakah janin sudah dapat hidup diluar rahim atau tidak. Tapi, ada kalanya keduanya tidak bisa ditolong lagi.

Penanganan Pre-Eklampsia Penanganan per-eklamsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan untuk mrnjadi eklamsia den pertolongan kebidanan dengan melahirkan janin dalam keadaan yang optimal dan pertolongan dengan trauma minmal. Pada pre-eklamsia ringan penanganan simtomatis dan berobat jalan dengan memberikan: 1. Sedativa ringan 2. 3. Phenobarbital 3 x 30 mgr Valium 3 x10 mgr

Obat penunjang Vitamin B kompleks Viamin C atau vitamin E Zet besi

Nesehat Garam dalam makanan di kurangi Lebih banyak istrahat berbaring kearah punggung janin Segera datang memeriksakan diri bila terdapat gejala, sakit kepala, mata kabur, edema mendadak atau berat badan naik, pernapasan semakin sesak, nyeri pada

epigastrium, kesadaran makin berkurang, gerakan janin berkurang, pengeluaran urin berkurang. 4. Jadwal pemeriksaan hamil dipercepat dan diperketat Petunjuk untuk segera memasukkan penderita kerumah sakit atau merujuk penderita perlu memperhatikan hal berikut: Bila tekananan darah 140/90 mmHg Protein dalam urin 1 plus atau lebih Kenaikan berat badan 1 1/2 kg atau lebih dalam seminggu Edema bertambah mendadak Terdapat gejala dan keluhan subjektif. Bidan yang mempunyai polindes dapat merawat penderita pre-eklampsia berat untuk sementara, sampai menunggu kesempatan melakukan rujukan sehingga penderita mendapat pertolongan yang sebaik-baiknya. Penderita di usahakan agar: 1. 2. 3. 4. Terisolasi sehingga tidak mendapat rangsangan suara ataupun sinar. Dipasang infus glukosa 5% Dilakukan pemeriksaan: Pemeriksaan umum: pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan pernapasan. Pemeriksaan kebidanan: pemeriksaan leopold, denyut jantung janin,

pemeriksaan dalam. Pemasangan daur kateter Evaluasi keseimbangan cairan Pengobatan: Sedativa: phenobarbital 3 x 100 mgr, valium 3 x 20 mgr Menghindari kejang: a. Magnesium sulfat. - Inisial dosis 8 gr IM, dosis ikutan 4 gr/6jam - Observasi: pernapasan tidak kurang16 menit, refleks patela positif, urin tidak kurang dari 600 cc/24 jam b. Valium - Inisial dosis 20 mgr IV, dosis ikutan 20 mgr/drip 20 tetes/menit - Dosis maksimal 120 mgr/24 jam

c.

Kombinasi pengobatan: - Pethidine 50 mgr IM - Klorpromazin 50 mgr IM - Diazepam (valium) 20 mgr IM

d.

Bila terjadi oligouria doberikan glikosa 40% IV untuk menarik cairan dari jaringan, sehingga dapat merangsang diuresis.

5.

Setelah keadaan pre-eklamsia berat dapat diatasi, pertimbangan mengakhiri kehamilan berdasarkan: a. b. c. Kehamila cukup bulan Mempertahankan kehamilan sampai mendekati cukup bulan Kegagalan pengobatan per-eklampsia berat memandang umur d. Merujuk penderita kerumah sakit untuk pengobatan yang adekuat. Mengakhiri kehamilan merupakan pengobatan utama untuk memutuskan kelanjutan preeklampsia menjadi eklampsi. kehamilan diakhiri tanpa

2.

Perdarahan

Pengertian Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, 1998). Jika perdarahan terjadi di tempat yang jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak mampu melakukan tindakan yang diperlukan, maka umumnya kematian maternal akan terjadi (Rochjati, 2003). Perdarahan yang berhubungan dengan persalinan dibedakan dalam dua kelompok utama yaitu perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam yang terjadi sebelum bayi lahir. Perdarahan yang terjadi sebelum kehamilan 28 minggu seringkali berhubungan dengan aborsi atau kelainan. Perdarahan kehamilan setelah 28 minggu dapat disebabkan karena terlepasnya plasenta secara prematur, trauma, atau penyakit saluran kelamin bagian bawah (Depkes RI, 2000).

Klasifikasi perdarahan 1 Plasenta previa 1) Pengertian Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. 2) Gejala dan tanda Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut, sifat perdarahannya tanpa sebab, tanpa nyeri, dan berulang, kadang-kadang perdarahan terjadi pada pagi hari sewaktu bangun tidur. 3) Penanganan Menurut Eastman bahwa tiap perdarahan trimester ketiga yang lebih

dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun, baik rektal maupun vaginal. Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu, atau tafsiran berat janin dibawah 2500 gram, maka kehamilan dapat dipertahankan, istirahat, pemberian obat-obatan dan dilakukan observasi dengan teliti. 2 Solusio plasenta 1) Pengertian Suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal, terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. 2) Gejala dan tanda Perdarahan dengan rasa sakit, perut terasa tegang, gerak janin berkurang, palpasi bagian janin sulit diraba, auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang, dapat terjadi gangguan pembekuan darah. 3) Penanganan Perdarahan yang berhenti dan keadaan baik pada kehamilan prematur dilakukan perawatan inap dan pada plasenta tingkat sedang dan berat penanganannya dilakukan di rumah sakit (Saifuddin, 2002 : 92).

3. A.

Kelainan Letak (Lintang dan Sungsang) Letak Lintang

Pengertian Letak lintang adalah keadaan sumbu memanjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu. Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul (Hariadi, 1999).

Penyebab Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor. Faktor faktor tersebut adalah : 1) Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor tumor pelvis. 2) Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati. 3) Gemelli (kehamilan ganda). 4) Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum. 5) Lumbar skoliosis. 6) Pelvic, kandung kemih, dan rektum yang penuh (Mochtar, 1998). Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek (Hariadi, 1999).

Penanganan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan (Dasuki, 2000).

B.

Letak Sungsang

Pengertian Letak sungsang merupakan kelainan letak janin di dalam rahim pada kehamilan tua (hamil 8-9 bulan), dengan kepala di atas dan bokong atau kaki di bawah. Bayi letak sungsang lebih sukar lahir, karena kepala lahir terakhir (Rochjati, 2003). Penyebab Menurut Manuaba (1998), penyebab letak sungsang dapat berasal dari pihak ibu (keadaan rahim, keadaan plasenta, keadaan jalan lahir) dan dari janin (tali pusat pendek, hidrosefalus, kehamilan kembar, hidramnion, prematuritas) (Dewi, 2009). Penanganan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan (Dasuki, 2000). 4. Ketuban Pecah Dini Pengertian Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan ditunggi 1 jam belum dimulainya tanda persalinan. Waktu sejak pecah ketuban sampai terjadi kontraksi rahim disebut kejadian ketuban pecah dini (Manuaba, 1998 : 229). Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu maka disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur (Sarwono, 2008).

Penyebab Penyebab ketuban pecah dini mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut : - Serviks inkompeten. - Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidramnion. - Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak lintang.

- Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, sefalopelvik disproforsi. - Kelainan bawaan dari selaput ketuban. - Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah. Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut : 1. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi. 2. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

Penanganan Sebagai gambaran umum untuk tatalaksana ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut : 1. Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat. 2. Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas. 3. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin. 4. Pada umur kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan. 5. Menghadapi ketuban pecah dini, diperlukan KIE terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya. 6. Pemeriksaan yang penting dilakukan adalah USG untuk mengukur distantia biparietal dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru. 7. Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan selang waktu 6 jam sampai 24 jam, bila tidak terjadi his spontan (Manuaba, 1998 : 232).

5. Anemia Pengertian Anemia adalah kekurangan darah yang dapat menganggu kesehatan ibu pada saat proses persalinan (BKKBN, 2003 : 24). Kondisi ibu hamil dengan

kadarHemoglobin kurang dari 11 gr % pada trimester 1 dan 3 dan <10,5 gr % pada trimester 2. Anemia dapat menimbulkan dampak buruk terhadap ibu maupun janin, seperti infeksi, partus prematurus, abortus, kematian janin, cacat bawaan (Prawirohardjo, 2008 : 281). Wanita tidak hamil mempunyai nilai normal hemoglobin 12 sampai 15 gr %. Angka tersebut juga berlaku untuk wanita hamil, terutama wanita yang mendapat pengawasan selama hamil. Oleh karena itu, pemeriksaan hemoglobin harus menjadi pemeriksaan darah rutin selama pengawasan antenatal, yaitu dilakukan setiap 3 bulan atau paling sedikit 1 kali pada pemeriksaan pertama atau pada triwulan pertama dan sekali lagi pada triwulan terakhir.

Gejala dan tanda Gejala dan tanda anemia antara lain adalah pusing, rasa lemah, kulit pucat, mudah pingsan, sementara tensi masih dalam batas normal perlu dicurigai anemia defisiensi. Secara klinik dapat dilihat tubuh yang malnutrisi dan pucat. Keluhan yang dirasakan ibu hamil adalah lemas badan, lesu, lekas lelah, mata berkunang-kunang, jantung berdebar. Pengaruh anemia terhadap kehamilan antara lain dapat menurunkan daya tahan ibu hamil sehingga ibu mudah sakit, menghambat pertumbuhan janin sehingga bayi lahir dengan berat badan rendah dan persalinan prematur (Dewi, 2009).

Penanganan umum Kekurangan darah merah ini harus dipenuhi dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan diberi suplemen zat besi, pemberian kalori 300 kalori/hari dan suplemen besi sebanyak 60 mg/hari sekiranya cukup mencegah anemia (Maulana, 2008, : 187).

6. Diabetes Melitus Gestasional Definisi Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Mansjoer, 2000). Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002). Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. (Francis dan John, 2000),

Etiologi Factor predisposisi a. b. c. d. e. f. Umur sudah mulai tua Multiparitas Penderita gemuk Riwayat melahirkan anak lebih besar dari 4000 g Bersifat keturunan Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran g. h. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin. i. Obat-obatan.

Patofisiologi Dengan makan masing-masing, wanita hamil mengalami serangkaian tindakan hormonal kompleks ibu (yaitu, peningkatan glukosa darah; sekresi insulin pankreas sekunder, glukagon, somatomedins, dan katekolamin adrenal).Penyesuaian ini menjamin bahwa cukup, namun tidak berlebihan, pasokan glukosa tersedia untuk ibu dan janin.

Ibu hamil cenderung untuk mengembangkan hipoglikemia (glukosa plasma rata-rata = 65-75 mg / dL) antara waktu makan dan saat tidur. Hal ini terjadi karena janin terus menarik glukosa melalui plasenta dari aliran darah ibu, bahkan selama periode puasa. hipoglikemia Interprandial menjadi semakin ditandai sebagai kehamilan berlanjut dan permintaan glukosa meningkat janin. Tingkat steroid plasenta dan hormon peptida (misalnya, estrogen, progesteron, dan somatomammotropin chorionic) meningkat secara linear sepanjang trimester kedua dan ketiga. Karena hormon ini memberi jaringan resistensi insulin meningkat naik tingkat mereka, permintaan untuk sekresi insulin meningkat dengan semakin escalates makan selama kehamilan. Dua puluh empat jam berarti tingkat insulin 50% lebih tinggi pada trimester ketiga dibandingkan dengan keadaan tidak hamil. Ini biasanya bermanifestasi sebagai episode berulang Hiperglikemi postprandial.Episode ini postprandial yang paling signifikan bertanggung jawab untuk pertumbuhan dipercepat dipamerkan oleh

janin.hiperinsulinemia janin mempromosikan penyimpanan kelebihan gizi, sehingga macrosomia Pengeluaran energi yang berhubungan dengan konversi kelebihan glukosa menjadi penyebab penurunan lemak dalam kadar oksigen janin. Episode ini hipoksia janin yang disertai dengan lonjakan di katekolamin adrenal, yang, pada gilirannya, menyebabkan hipertensi, remodelling jantung dan hipertrofi, stimulasi eritropoietin, hiperplasia sel darah merah, dan peningkatan hematokrit. Polisitemia (hematokrit> 65%) terjadi pada 510% dari bayi yang baru lahir dari ibu diabetes. Temuan ini tampaknya berhubungan dengan tingkat kontrol glisemik dan ditengahi oleh penurunan tegangan oksigen janin. Hematokrit tinggi nilai-nilai dalam memimpin neonatus untuk sludging pembuluh darah, sirkulasi yang buruk, dan hiperbilirubinemia pascakelahiran. Di sisi lain, gula darah postprandial nilai puncak jarang melebihi 120 mg / dL. Meticulous replication of the normal glycemic profile during pregnancy has been demonstrated to reduce the macrosomia rate. Teliti replikasi dari profil glisemik normal selama kehamilan telah ditunjukkan untuk mengurangi tingkat macrosomia.Secara khusus, ketika kadar glukosa 2 jam postprandial diselenggarakan kurang dari 120 mg / dL, sekitar 20% dari janin

menunjukkan macrosomia. Sebaliknya, jika tingkat postprandial jangkauan hingga 160 mg / dL, harga macrosomia naik menjadi 35%. Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) diakibatkan karena Produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. Insulin insulin yang diproduksi sel sel beta pulau langerhans di prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila insulin tidak cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi hiperglikemia. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik cairan intarsel ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume darah. Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk mengatur kelebihan volume darah dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan (gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi). Penurunan berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia). Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan perubahan vaskuler yang bermakna. Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi akibat diabetes mencakup aterosklerosis, premature, retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II biasanysa dikenal sebagai sindrom yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan pada beberapa keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu berarti bahwa individu akan mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip). Banyak individu yang memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai mereka mengalami satu atau lebih stressor atau faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah peningkatan usia, periode perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat, obesitas, infeksi, pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Klasifikasi diabetes selama masa kehamilan Kelas Karakteristik Toleransi glukosa abnormal selama masa Intoleransi glukosa pada masa hamil hamil; hiperglikemia pascaprandial selama masa Implikasi Diagnosis sebelum usia gestasi 30 minggu penting untuk mencegah makrosomia Tangani dengan diet kalori yang adekuat untuk

hamil

mencegah penurunan berat badan ibu. Sasaran yang dicapai : glukosa darah pasccaprandial <130 mg/dl 1 jam setelah makan atau < 105 mg/dl 2 jam setelah makan. Apabila insulin dibutuhkan, tangani seperti penanganan kelas B dan C

Diabetes kimiawi yang didiagnosis sebelum masa hamil: diatasi hanya melalui upaya diet; awitan dapat terjadi terjadi pada usia A berapapun Terapi insulin yang B dilakukan Penatalaksanaan sama dengan penanganan intoleransi glukosa pada kehamilan Sekresi insulin endogen dapat menetap, resiko

sebelum Masa hamil; awitan pada usia 20 tahun atau lebih; durasi kurang 10 tahun Awitan pada usia 10 sampai 20 tahun, atau durasi 10 sampai 20 tahun. Diabetes karena kurang C insulin

pada neonates dan janin sama dengan resiko pada kelas C dan D begitu juga dengan penatalaksanaannya

Diabetes karena kurang binsulin dengan awitan pada masa kanak kanak.

Makrosomia janin atau retardasi Awitan sebelum usia 10 tahun samapai 20 tahun atau durasi 10 sampai 20 tahun pertumbuhan intrauterine dapat terjadi, mikroaneurisme retina, dothemoragi, dan eksudat meningkat selama masa hamil., kemudian D menurun setelah

melahirkan Anemi dan hipertensi umum terjadi, proteinuria meningkat pada trimester ke 3, menurun setelah melahirkan. Retardasi pertumbuhan janin intrauterine umum terjadi, angka kelangsungan hidup perinatal Nefropati diabetic disertai dengan F proteinuria Penyakit H Arteri koroner sekitar 85%. Apabila berada dibawah kondisi optimal, tirah baring dibutuhkan Resiko maternal yang serius Neovaskularisasi disertai resiko hemoragi vitreus atau retina tanggal, foto koagulasi laser Retinopati R proliferatif bermanfaat aborsi biasanya tidak

dibutuhkan, disertai proses aktif neo vaskularisasi, mencegah usaha mengedan

Manifestasi Klinis Tanda dan gejala klinis patogenesis Diabetes Melitus menurut Mansjoer, (2000), yaitu sebagai berikut : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Polifagia Mata kabur Poliuria. Pruritus vulva Polidipsi Ketonemia Lemas Glikosuria BB menurun Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl Kesemutan Gula darah puasa > 126 mg/dl

m. Gula darah sewaktu > 200 mg/dl n. Gatal

Pengobatan Pengobatan secara medis a. b. c. Meningkatkan jumlah insulin Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.) Meglitinide (repaglinide, nateglinide)

d. e. f. g. h. i. j.

Insulin injeksi Meningkatkan sensitivitas insulin Biguanid/metformin Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone) Memengaruhi penyerapan makanan Acarbose Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen)

Penatalaksanaan Penatalaksanaan obstertik a. 1. 2. 3. b. 1. 2. 3. Persalinan dilakukan: Pertahankan janin sampai aterm (cukup umur) dan lahir dengan spontan Usahakan lakukan persalinan pada minggu 37-38 kehamilan. Bisa dilakukan Primer seksio sesarea. Penanganan bayi dengan DM Bayi dengan DM disamakan penanganannya dengan bayi prematur. Observasi kemungkinan hipoglisemia pada bayi. Rawat bayi di Perawatan intensif: neonatus intensif unit care dengan pengawasan ahli neonatologi.

Komplikasi a. 1. 2. 3. b. 1. Akut Hipoglikemia Koma Ketoasidosis Koma hiperosmolar nonketotik Kronik Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar ; pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak 2. 3. 4. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil; retinopati diabetik, nefropati diabetic Neuropati diabetic Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis

5. 6.

dan infeksi saluran kemih Kaki diabetik

Pemeriksaan Diagnostic a. Adanya kadar glukosa darah yang tinggi secara abnormal. Kadar gula darah pada waktu puasa > 140 mg/dl. Kadar gula sewaktu >200 mg/dl. b. c. Tes toleransi glukosa. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam pp >200 mg/dl. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena, serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5% lebih tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi d. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-180% maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam urin: + nilai ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang populer: carik celup memakai GOD. e. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-hidroksibutirat tidak terdeteksi f. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol, HDL, LDL, Trigleserid), Ffungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans ( islet cellantibody)

Pencegahan a. b. c. Primer : untuk mengurangi obesitas dan BB. Sekunder : deteksi dini, kontrol penyakit hipertensi, anto rokok, perawatan. Tersier : Pendidikan tentang perawatan kaki, cegah ulserasi, gangren dan amputasi, pemeriksaan optalmologist, albuminuria monitor penyakit ginjal, kontrol hipertensi, status metabolic dan diet rendah protein, pendidikan pasien tentang penggunaan medikasi untuk mengontrol medikasi

3. Perubahan anatomi dan fisiologi pada ibu dan janin saat kehamilan Perubahan Anatomi dan Hormonal pada Ibu Hamil

Perubahan antomi dan fisiologi pada perempuan yang sedang hamil biasanya terjadi setelahfertilisasi dan berlanjut selama kehamilan. Mayoritas perubahan yang terjadi dikarenakan respontubuh terhadap janin. Adaptasi secara fisiologis maupun anatomis pada seorang ibu terjadi ketikaibu sedang hamil, keadaan ini bertujuan untuk Menyuport bayi di dalam kandungan untuk hidup (dalam hal nutrisi, oksigen, dansebagainya) Menjaga bayi di dalam kandungan dari kelaparan, obat-obatan, dan toksin Mempersiapkan uterus untuk proses kelahiran Menjaga ibu dari kemungkinanan gagal kardiovaskular pada saat

melahirkanUniknya, perubahan ini akan kembali seperti semula ketika keadaan sebelum hamil setelah prosespersalinan dan menyusui selesai. Perubahan anatomi dan fisiologis dapat terjadi di berbagai system tubuh perempuan yang hamil tersebut, diantaranya adalah

1. a.

Sistem Reproduksi Uterus Pada perempuan yang tidak hamil uterus memiliki berat sebesar 70 gram

dankapasitasnya 10 mL bahkan kurang. Normalnya pada perempuan yang sedang hamil, uterusharus mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion di dalamnya. Maka, uterusdapat menampung volume dari 5 hingga 20 liter dengan berat rata-rata 1100 gram padaakhir kehamilan.Pembesaran ini meliputi peregangan uterus dan penebalan sel-sel otot pada uterus.Bersamaan dengan hal itu akan terjadi penumpukan jaringan ikat dan elastin pada lapisanotot luar. Kerjasama seluruh jaringan ini akan membuat uterus menjadi lebih kuat. Padadaerah korpus uterus akan menebal dibulan pertama namun seiring bertambahnya usiakehamilan maka ketebalan pada korpus akan berkurang. Penebalan uterus dipengaruhioleh hormone esterogen dan sedikit progesterone. Posisi plasenta juga akanmempengaruhi penebalan dari sel otot uterus tersebut. Uterus akan mengelilingi tempatdari implantasi plasenta dan akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan denganbagian uterus lainnya, maka hal ini akan menyebabkan uterus menjadi tidak rata. Kejadianini disebut sebagai tandaPiscaseck .Pada awal kehamilan tuba

falopii, ovarium, dan ligamentum rotundum beradasedikit di bawah apeks fundus, namun ketika pada akhir kehamilan letaknya akan bergeserke sebelah atas pertengahan uterus.Pada minggu-minggu awal kehamilan bentuk uterus masih seperti

biasanya,berbentuk seperti buah alpukat. Seiring berjalannya waktu, maka bentuk fundus dankorpus dari uteri akan menjadi sferis pada akhir trimester pertama. Panjangnya akanbertambah lebih cepat dibandingkan dengan lebar dari uterus sehingga akan membentukoval. Pada minggu pertama ismus uteri akan mengalami hipertrofi layaknya korpus uteriyang akan mengakibatkan ismus menjadi lebih panjang dan lunak. Hal ini dikenal sebagaitanda Hegar. Ketika akhir trimester pertama pula, uterus akan terus membebsar hingga uterusmenyentuh rongga dinding abdomen, mendorong usus ke arah samping dan atas. Janinakan terus tumbuh hingga hampir menyentuh hati. Pertumbuhan uterus akan berotasi kearah kanan (dekstrorotasi). Hal ini dikarenakan adanya rektosigmoid pada daerah kiripelvis. Pada triwulan akhir kehamilan, ismus akan menjadi segmen bawah dari uterus. Padasaat ini pula otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi hingga segmen bawah uterussemakin melebar dan menipis. Batas antara segmen yang tebal dan tipis tersebut disebutdengan lingkaran retraksi fisiologis. b. Serviks Pada perempuan yang tidak sedang hamil, serviksnya mengandung kolagen yangterbungkus rapat namun tidak beraturan. Kolagen akan secara aktif disintesis pada saatkehamilan. Sintesis ini dilakukan oleh kolagenase untuk meremodel kolagen yang disekresioleh sel-sel serviks dan neutrofil. Kolagen akan didegradasi oleh kolagenase intraselularagar prokolagen yang tidak sempurna hancur sehingga kolagen yang lemah tidak terbentukdan janin di dalam rahim dapat tetap terjaga tidak keluar melalui serviks begitu saja.Sedangkan peran kolagenase ekstraselular secara lambat akan membuat matriks kolagenmelemah sehingga memudahkan proses persalinan pada ibu hamil yang siap bersalin.

c.

Ovarium Pada saat hamil, proses ovulasi dan pematangan folikel akan terhenti sementara

danhanya akan ditemukan satu korpus luteum pada ovarium. Folikel ini akan berfungsi

secaramaksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan. Kemudian akan berperan sebagai penghasilprogesterone dalam jumlah yang minimal.

d.

Vagina dan Perineum Ketika perempuan sedang hamil, maka akan terjadi peningkatan dari

vaskularisasidan hiperemia pada kulit dan otot di perineum dan vulva. Keadaan ini disertai penipisanmukosa dan menghilangnya jaringan ikat dan hipertrofi dari sel otot polos. Hal inilah yangmenyebabkan vagina berwarna keunguan dan dikenal dengan tanda Chadwick.Perubahan pada vagina ini merupakan fase persiapan vagina untuk persalinan yangmembutuhkan vagina yang

regang dengan mukosa yang semakin tebal, jaringan ikat yangmengendor, dan hipertrofi dari sel otot polos. Regangan ini akan menyebabkan vaginamenjadi lebih panjang. Papil mukosa juga akan mengalami hipertrofi dan membentukgambaran seperti paku sepatu.Vagina juga akan mengeluarkan cairan. Volume sekresi ini akan meningkat, dimanasekresi yang dihasilkan vagina berwarna keputihan, menebal, dengan pH pada kisaran 3,5-6. Hal ini disebabkan karena adanya peningkatan dari produksi asam laktat glikogen yangdihasilkan oleh epitel dari vagina sebagai respons dariLactobacillus acidophilus.

2.

Kulit Pada dinding perut akan terjadi perubahan kulit menjadi berwarna kemerahan

dankusam. Terkadang hingga daerah payudara dan paha. Hal ini disebut dengan nama

Striaegravidarum.Striae ini terjadi karena pembesaran berlebihan pada payudara. Pembesaranpayudara ini disebabkan karena adanyachorionic somatotropin, esterogen, dan progesterone.Pada perempuan yang multipara akan dapat ditemukan garis berwarna perak berkilau selainstriae tersebut. Garis ini adalah sikatrik dari striae sebelumnya. Kejadian ini dapat terjadi serupadengan tempat predileksi lainnya, diantaranya adalah : Ukuran dan variasi pada wajah dan leher (chloasmaataumelasma gravidum). Pigmentasi berlebih pada aerola dan daerah genital. Namun pigmentasi ini akanberkurang setelah persalinan. Kontrasepsi oral juga dapat menyebabkan keadaan ini. Hiperpigmentasi ini dapat dihasilkan dari cadangan melanin pada epidermaldan dermal, namun penyebab pastinya masih belum diketahui. Pada akhirbulan kedua kehamilan, kadar yang MSH meningkat masih diragukan sebagaipenyebabnya. Esterogen dan progesterone faktor yang memiliki peran dalam hormone melanogenesis ini dapat

didugamenjadi

pendorongnya.

Kedua

menstimulasimelanosit sehingga terjadi hiperpigmentasi kulit. Meningkatnya esterogen dapat menyebabkan perubahan pada kulit seperti spiderangioma dan palmar eritema.

3.

Payudara Air susu dari payudara perempuan yang sedang hamil tidak dapat keluar

dikarenakanadanyaprolactin inhibiting hormoneyang menekan sekresi dari hormon prolaktin. Namunsetelah bulan pertama kehamilan, perempuan ini akan mengeluarkan cairan berwarnakekuningan yang disebut dengan kolostrum. Kolostrum ini disekresi dari kelenjar asinus.Pada awal kehamilan pula, payudara perempuan akan terasa lebih lunak. Melewatibulan kedua, ukuran payudara akan bertambah dan vena di bawah kulit akan mulai terlihat,puting payudara akan menjadi lebih besar hitam, dan tegak. Kadar esterogen yang tinggi danprogesterone yang dihasilkan oleh plasenta dapat menyebabkan bertambahnya ukuranpayudara dan menjadi tegang. Lebih spesifiknya, esterogen akan merangsang pertumbuhanduktus kelenjar mamae dan jaringan payudara. Sedangkan progesterone berperan dalamperkembangan dari sistem alveoli kelenjar susu.Seusai persalinan, kadar progesterone dan esterogen menurun sehingga pengaruhinhibisi

progesterone terhadap alfa-laktalbumin akan hilang. Hal ini akan menyebabkanprolaktin meningkat dan merangsang sintesis dari lactose dan pada akhirnya meningkatkanproduksi air susu. Di bulan yang sama, aerola ibu akan menjadi lebih besar dan kehitaman.Kelenjar sebasea dari aerola (kelenja Montgomery) akan membesar dan cenderungmenonjol keluar. Apabila payudara semakin membesar maka striae yang terlihat pada perut juga akan muncul. Ukuran payudara sebelum kehamilan tidak memiliki hubungan dengan jumlah air susu yang akan dihasilkan nantinya ketika setelah persalinan. 4. Perubahan metabolit Penambahan berat badan yang terjadi pada ibu hamil sebagian besar terjadi karenabayi yang sedang tumbuh di dalam uterus ibu. Diikuti dengan perkembangan payudara ibu,penambahan volume darah dan cairan ekstraselular. Diperkirakan penambahan berat badanyang terjadi sebanyak 12,5 kg. Standart penambahan berat badan dapat diperhitungkan daribesar IMT yang dimiliki ibunya.Tabel 1. Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan indeks massatubuh Kategori IMT Rekomendasi penambahan BB (kg) 12,518 11,516

Rendah

<19,8

Normal

19,8 2 6

Tinggi

26 2 9

7 11,5

Obesitas

>29

Gemeli

16 - 20,5

Pada saat awal kehamilan, akan terjadi peningkatan jumlah cairan. Hal ini terjadi secarafisiologis. Hal ini terjadi karena menurunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang disebabkankarena menurunnya ambang rasa haus dan sekresi dari

vasopressin.Peningkatan tekanan vena kava pada bagian bawah uterus akan menyebabkan oklusiparsial vena kava yang pada akhirnya akan menyebabkan pitting edemepada kaki dan tungkai,terutama pada usia akhir kehamilan.Kadar konsentrasi lemak, lipoprotein, apolipoprotein, pada plasma akan meningkatseiring dengan kehamilannya. Lemak ini sebagian besar disimpan pada sentral dan kemudianakan digunakan oleh fetus sebagai nutrisi. Regulasi lemak ini dipengaruhi oleh hormonprogesterone dan esterogen. LDL akan sampai pada puncaknya ketika hamil usia ke-36 minggu.HDL sampai pada puncaknya ketika usia kehamilan ke-25 minggu dan berkurang hingga mingguke-32 kemudian akan menetap.Gejala metabolit lainnya yang dirasakan ibu hamil adalah mudah lelah pada trimesterpertama. Hal ini dikarenakan sedang menurunnya BMR. Seiring bertambahnya usia kehamilan,maka rasa lelah yang dirasakan ibu hamil tersebut akan sedikit demi sedikit berkurang danmenghilang. Maka ibu hamil akan tampak lebih segar kembali. 5. Sistem Kardiovaskular Progesteron akan menurunkan resistensi vascular sistemik ketika kehamilan, yangkemudian akan diikuti oleh menurunnya tekanan darah. Respon yang ditemukan adalahcardiacoutput akan bertambah sebanyak 30-50%.Aktivasi dari sistem renninangiotensin akan membuat sirkulasi angiotensin IImeningkat. Hal ini akan menyebabkan retensi sodium dan air sehingga volume darah akanbertambah sebanyak 40%. 6. Sistem Pencernaan Semakin besarnya uterus tentunya akan menggeser letak lambung dan usus. Hal inidapat menyebabkan penurunan motilitas otot polos pada saluran pencernaan dan penurunansekresi asam hidroklorid dan peptin di dalam lambung sehingga

menyebabkanpyrosis(heartburn) yang disebabkan karena tonus sfingter bawahesofagus menurun karena perubahanletak lambung sehingga menyebabkan refluks asam lambung. Selain itu progesterone akanmembuat otot polos gastrointestinal menjadi relaksasi sehingga menyebabkan keterlambatanpengosongan lambung dan meningkatkan

refluks.Penurunan asam hidroklorid dan penurunan motilitas dapat menyebabkan mual dankonstipasi. Konstipasi disertai peningkatan tekanan vena pada bagian bawah karena adanyapembesaran uterus dapat menyebabkan pendarahan.Gusi yang lebih hiperemis dan lunak dapat menyebabkan mudahnya terjadi pendarahanapabila ada trauma sedang saja. Sedangkan hati tidak mengalami perubahan anatomi maupunmorfologinya. Pada uji fungsi hati, kadar alkalin fosfatase akan meningkat hingga dua kali lipat,sedangkan serum aspartat, alani transamin, gamma-glutamil transferase, albumin, dan bilirubinakan menurun. Kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi dari kolelitiasis (batu empedu).Penyebab mayor pada kejadian batu empedu di ibu hamil adalah batu kolesterol.Kehamilan adalah diabetogenic state dengan penampakan resistensi insulin danberkurangnya uptake glukosa perifer (karena meningkatnya level hormon plasenta anti-insulin,terutamahuman placental lactogen(hPL). Mekanisme ini diatur untuk memastikan suplaiglukosa ke fetus secara terus menerus. 7. Sistem Kemih Ketika bulan pertama kehamilan, uterus akan menekan kandung kemih sehinggaperempuan hamil cenderung lebih sering ingin berkemih dibandingkan dengan perempuantidak hamil. Keadaan ini akan semakin hilang ketika usia kehamilan bertambah karena uteruskeluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke pintu atas ronggapanggul, kemudian keluhan tersebut akan muncul kembali.Ketika hamil, ukuran ginjal juga akan membesar. GFR danrenal plasma flow juga akanmeningkat. Pada ureter akan terjadi dilatasi, sisi kanannya akan lebih membesar dibandingkanureter kiri. Hal ini mungkin terjadi karena ureter kiri dilindungi oleh kolon sigmoid dan terdapattekanan yang kuat pada sisi kanan uterus, karena adanya kejadian deksorotasi uterus. Dapat juga disebabkan karena ovarium kanan dengan posisi melintang di atas ureter kanan. Hormonprogesteron juga mempengaruhi kejadian ini. 8. Sistem endokrin Hormon Estrogen Estrogen dalam bentuk estradiol, estron, dan estriol ditemukan dalam konsentrasi tinggidivena uterine yang berarati bahwa estrogen dibuat di plasenta. diketahui Segi-segi bila produksi estrogen adanya olehplasenta janin ini penting glandula

dikaitkan

dengan

dengan

suprarenalis.Estriol dalam air kencing merupakan estrogen penting dlam kehamilan, dan janian besar peranannya dalam pembentukannya, maka kadar estriol dalam air kancing dapat digunakanuntuk menilai keadaan janin. Fungsi Estrogen : Menebalkan dinding otot uterus Meningkatkan suplai darah uterus Memperbesar payudara Mempermudah perkembangan embrio Hormon HCG Kira-kira sepuluh hari setelah sel telur dibuahi sel sperma di saluran tuba fallopii , telur yang telah dibuahi itu bergerak menuju rahim dan melekat pada dindingnya. Sejak saat itulahplasenta mulai berkembang dan

memproduksi hCG yang dapat ditemukan dalam darah serta air seni. Keberadaan hormon protein ini sudah dapat dideteksi dalam darah sejak hari pertamaketerlambatan haid, yang kira-kira merupakah hari keenam sejak pelekatan janin pada dindingrahim. Kadar hormon ini terus bertambah hingga minggu ke 14-16 kehamilan, terhitung sejakhari terakhir menstruasi. Sebagian besar ibu hamil mengalami penambahan kadar hormon hCGsebanyak dua kali lipat setiap 3 hari. Peningkatan kadar hormon ini biasanya ditandai denganmual dan pusing yang sering dirasakan para ibu hamil. Setelah itu kadarnya menurun terussecara perlahan, dan hampir mencapai kadar normal beberapa saat setelah persalinan. Tetapi adakalanya kadar hormon ini masih di atas normal sampai 4 minggu setelah persalinan atau keguguran. Kadar hCG yang lebih tinggi pada ibu hamil biasa ditemui pada kehamilan kembar dankasus hamil anggur ( mola). Sementara pada perempuan yang tidak hamil dan juga laki-laki,kadar hCG di atas normal bisa mengindikasikan adanya tumor pada alat reproduksi. Tak hanyaitu, kadar hCG yang terlalu rendah pada ibu hamil pun patut diwaspadai, karena dapat

berartikehamilan terjadi di luar rahim (ektopik ) atau kematian janin yang biasa disebut aborsi spontan. Korionik kemempuan gonadotropin adalah suatu glikoprotein dengan dan

untuk berkhasiatluteinizing,

interstitial

cellstimulating,

luteotropic. Hormone ini ditemukan di dalam darah danair kencing wanita hamil. Bukti bahwa hormon ini dibuat didi plasenta adalah karena jaringanplasenta yang dibiakkan ternyata menghasilkan hormone tersebut. Hormo ne yang khas untukkehamilan ini dibentuk oleh trofoblas hubungan ini doproduksi dan ekresi HCG meningkat pula. Fungsi hormone HCG adalah mempertahankan korpus luteum yang membuat estrogendan progesterone sampai saat plasenta terbentuk sepenuhnya dan dapat membuat sendiriestrogen dan progesteron.Korionik somato yang

mammotropin adalah

hormon protein

merangsang pertumbuhan,mempunyai efek lactogenic dan luteotropic. Perubahan dalam metabolisme hidrat arang danlemak sewaktu kehamilan disebabkan oleh hormon ini. Hormon progesterone Hormon ini berfungsi membangun lapisan dinding rahim untuk menyangga plasenta,mencegah kontraksi/ oengerutan otot-otot rahim sehingga menghindari persalinan dini, danmenyiapkan payudara untuk menyusui. Di lain sisi, progesterone akan membuat pembuluh darahmelebar.

Akibatnya tekanan darah menjadi turun, dan ibu akan merasa pusing. Terkadangmenyebabkan sistem pencernaan terganggu, seperti perut kembung atau sembelit,mempengaruhi suasana hati ibu saat hamil, serta meningkatkan suhu tubuh dan menyebabkan mual Progesterone ditemukan dalam darah yang keluar dari plasenta dalam konsentrasi yanglebih tinggi. Ini berarti bahwa progesterone dibentuk di dalam plasenta. Enzim enzim di plasentamembentuk progesterone dari kolesterol di dalam darah melalui pregnenolon. Steroid yang dibentuk oleh plasenta adalah estrogen dan

progesteron. Pengaru estrogenpada tingkat sel pengaruhnya adalah terhadap

system enzim meningkatkan RNA, dan sintesaprotein. Estrogen juga mendukung pertumbuhan otot-otot uterus melalui system enzim danpeningkatan sirkulasi darah di uterus. Retensi air dalam kehamilan juga pengaruh estrogen. Progesterone yang pada permulaan kehamilan dibuat oleh korpus luteum setelahplasenta terbentuk, sinsitium dari trofoblas yang

membuatnya. Progesterone dalam kehamilnmenenagkan otot -otot polos , terutama dari uterus , juga dari ureter, lambung dan usus. Selanjutnya estrogen dan progesterone menumbuhkan tubulus-tubulus serta alveolus-alveolus pada mamma.

Estrogen dan progesterone merupakan hormone yang penting selama kehamilan.Masing-masing hormone ini mempunyai fungsi yang berbeda. Fungsi Progesteron : Mencegah ovulasi Membantu dalam perkembangan endometrium Relaksasi otot-otot dinding uterus sampai proses persalinan dimulai Menyiapkan sel-sel khusus payudara menghasilkan ASI

9.

Sistem muskuloskeletal

Perubahan musculoskeletal yang sering terjadi pada ibu hamil adalah lordosis yangterjadi pada ibu hamil. Hal ini dikarenakan adanya perbesaran uterus ke arah anterior, lordosisakan menggeser pusat daya berat ke arah kedua tungkai. 10. Sistem Imun Imunitas selular akan menurun ketika sedang hamil. Perempuan yang sedang hamilbiasanya risiko terkena infeksi virus akan bertambah. 11. Sistem Hematologi Ibu hamil biasanya menunjukkan hiperkoagulasi dengan meningkatnya level sirkulasidari faktor 1 (fibrinogen), VII, VIII, IX, dan X. Perubahan ini untuk menjaga ibu dari kehilangandarah yang berlebihan pada saat kelahiran. 12. Sistem Pernapasan Adaptasi pernapasan ketika sedang hamil dibuat untuk mengoptimalkan oksigenasi ibudan bayi yang berada di dalam kandungannya, dan juga untuk memfasilitasi transferkarbondioksida dari fetus ke ibunya. Mekanisme pernapasan akan berubah selama hamil.Tulang rusuk akan menjadi lebih mengembang dan letak diafragma akan naik 4 cm. Fisiologi Pertumbuhan Janin Suatu kehamilan matur biasanya akan berlangsung selama 280 hari atau 10 bulan arab (lunar monash) yang dihitung dari hari pertama mendapat haid terakhir. Pada 2 minggu pertama, hasil konsepsi masih merupakan perkembangan dari ovum yang dibuahi, dari minggu ke-3 sampai ke-6 disebut mudigah (embrio), dan sesudah minggu ke-6 mulai disebut fetus. Perubahan-perubahan dan organogenesis terjadi pada berbagai periode kehamilan.

Perubahan-perubahan dari organogenesis yang terjadi pada berbagai periode kehamilan : Umur Kehamilan 4 minggu Panjang Fetus 7,5 mm 10 mm 8 minggu 2,5 cm Hidung, kuping, jari-jemari mulai dibentuk, kepala menekuk ke dada. 12 minggu 9 cm Daun kuping lebih jelas, kelopak mata melekat, leher mulai berbentuk, alat Pembentukan Organ Rudimental mata, telinga, dan hidung.

kandungan luar terbentuk namun belum terdiferensiasi. 16 minggu 16-18 cm Genetalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal, kulit tipis dan warna merah. 20 minggu 25 cm Kulit lebih tebal, rambut mulai tumbuh di kepala, dan rambut halus (lanugo) tumbuh di kulit. 24 minggu 30-32 cm Kedua kelopak mata tumbuh alis dan bulu mata serta kulit keriput. Kepala besar. Bila lahir dapat bernafas tetapi hanya dapat bertahan hidup beberapa jam saja. 28 minggu 35 cm Kulit warna merah ditutupi verniks kaseosa. Bila lahir, dapat bernafas, menangis pelan dan lemah, bayi imatur. 32 minggu 40-43 cm Kulit merah dan keriput. Bila lahir, kelihatan seperti orang tua kecil (little old man). 36 minggu 40 minggu 46 cm 50-55 cm Muka berseri, tidak keriput. Bayi premature. Bayi cukup bulan. Kulit licin, verniks kaseosa banyak, rambut kepala tumbuh baik, organ-organ baik. Pada pria, testis sudah

berada dalam skortum, sedangkan pada wanita, labia majora berkembang baik. Tulang-tulang kepala menulang. Pada 80% kasus telah terjadi center-osifikasi pada epifis tibia proksimal.

Pernafasan Janin Pada kehamilan 22 minggu, sistem kapiler terbentuk dan paru sudah memiliki kemampuan untuk melakukan pertukaran gas. Pada saat aterm, sudah terbentuk 3 4 generasi alvoulus. Epitel yang semula berbentuk kubis merubah menjadi pipih saat pernafasan pertama. Pada kehamilan 24 minggu, cairan yang mengisi alvolus dan saluran nafas lain. Saat ini, paru mengeluarkan surfactan lipoprotein yang memungkinkan berkembangnya paru janin setelah lahir dan membantu mempertahankan volume ruangan udara dalam paru. Sampai kehamilan 35 minggu jumlah surfactan masih belum mencukupi dan dapat menyebabkan terjadinya hyalin membrane disease. Janin melakukan gerakan nafas intrauterin yang menjadi semakin sering dengan bertambahnya usia kehamilan Pertukaran gas pada janin berlangsung di plasenta. Pertukaran gas sebanding dengan perbedaan tekanan partial masing-masing gas dan luas permukaan dan berbanding terbalik dengan ketebalan membran. Jadi plasenta dapat dilihat sebagai paru janin intrauterin. Tekanan parsial O2 (PO2) darah janin lebih rendah dibandingkan darah ibu, namun oleh karena darah janin mengandung banyak HbF maka saturasi oksigen janin yang ada sudah dapat mencukupi kebutuhan. PCO2 dan CO2 pada darah janin lebih tinggi dibandingkan darah ibu sehingga CO2 akan mengalami difusi dari janin ke ibu. Aktivitas pernafasan janin intrauterin menyebabkan adanya aspirasi cairan amnion kedalam bronchiolus, untuk dapat masuk jauh kedalam alveolus diperlukan tekanan yang lebih besar. Episode hipoksia berat pada kehamilan lanjut atau selama persalinan dapat

menyebabkan gasping sehingga cairan amnion yang kadang bercampur dengan mekonium masuk keparu bagian dalam.

Sirkulasi Darah Janin Perubahan mendadak dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin memerlukan penyesuaian sirkulasi neonatus berupa :

pengalihan aliran darah dari paru, penutupan ductus arteriosus Bottali dan foramen ovale serta obliterasi ductus venosus Arantii dan vasa umbilikalis. Sirkulasi bayi terdiri dari 3 fase :

1. Fase intrauterin dimana janin sangat tergantung pada plasenta 2. Fase transisi yang dimulai segera setelah lahir dan tangisan pertama 3. Fase dewasa yang umumnya berlangsung secara lengkap pada bulan pertama kehidupan 1. Fase intrauterin Vena umbilikalis membawa darah yang teroksigenasi dari plasenta menuju janin (gambar 2 dan 3 ) Lebih dari 50% cardiac out-put berjalan menuju plasenta melewati arteri umbilikalis. Cardiac out-put terus meningkat sampai aterm dengan nilai 200 ml/menit. Frekuensi detak jantung untuk mempertahankan cardiac output tersebut 110 150 kali per menit. Tekanan darah fetus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan 35 minggu tekanan sistolik 75 mmHg dan tekanan diastolik 55 mmHg Sel darah merah, kadar hemoglobin dan packed cell volume terus meningkat selama kehamilan. Sebagian besar eritrosit mengandung HbF Pada kehamilan 15 minggu semua sel darah merah mengandung HbF. Ada kehamilan 36 minggu, terdapat 70% HbF dan 30% Hb A. HbF memiliki kemampuan mengikat oksogen lebih besar dibanding HbA. HbF lebih resisten terhadap hemolisis namun lebih rentan terhadap trauma.

Gambar 1. Sirkulasi Darah Janin

Gambar 2. Transfer O2 dan CO2 dalam Plasenta

2.

Fase transisi Saat persalinan, terjadi dua kejadian yang merubah hemodinamika janin

1. Ligasi talipusat yang menyebabkan kenaikan tekanan arterial 2. Kenaikan kadar CO2 dan penurunan PO2 yang menyebabkan awal pernafasan janin Setelah beberapa tarikan nafas, tekanan intrathoracal neonatus masih rendah (-40 sampai 50 mmHg) ; setelah jalan nafas mengembang, tekanan meningkat kearah nilai dewasa yaitu -7 sampai -8 mmHg.

Tahanan vaskular dalam paru yang semula tinggi terus menurun sampai 75 80%. Tekanan dalam arteri pulmonalis menurun sampai 50% saat tekanan atrium kiri meningkat dua kali lipat. Sirkulasi neonatus menjadi sempurna setelah penutupan ductus arteriousus dan foramen ovale berlangsung, namun proses penyesuaian terus berlangsung sampai 1 2 bulan kemudian. 3. Fase Ekstrauterin Ductus arteriousus umumnya mengalami obliterasi pada awal periode post natal sebagai reflek adanya kenaikan oksigen dan prostaglandin. Bila ductus tetap terbuka, akan terdengar bising crescendo yang berkurang saat diastolik (machinery murmur) yang terdengar diatas celah intercosta ke II kiri. Obliterase foramen ovale biasanya berlangsung dalam 6 8 minggu. Foramen ovale tetap ada pada beberapa individu tanpa menimbulkan gejala. Obliterasi ductus venosus dari hepar ke vena cava menyisakan ligamentum venosum. Sisa penutupan vena umbilikalis menjadi ligamentum teres hepatis. Hemodinamika orang dewasa normal berbeda dengan janin dalam hal : 1. Darah vena dan arteri tidak bercampur dalam atrium 2. Vena cava hanya membawa darah yang terdeoksigenasi menuju atrium kanan, dan selanjutnya menuju ventrikel kanan dan kemudian memompakan darah kedalam arteri pulmonalis dan kapiler paru 3. Aorta hanya membawa darah yang teroksigenasi dari jantung kiri melalui vena pulmonalis untuk selanjutnya di distribusikan keseluruh tubuh janin.

Saluran Pencernaan (Traktus Digestivus) 1. Sebelum dilahirkan, traktus gastrointestinal tidak pernah menjalankan fungsi yang sebenarnya. 2. Sebagian cairan amnion yang ditelan berikut materi seluler yang terkandung didalamnya melalui aktivitas enzymatik dan bakteri dirubah menjadi mekonium. Mekonium tetap berada didalam usus kecuali bila terjadi hipoksia hebat yang menyebabkan kontraksi otot usus sehingga mekonium keluar dan bercampur dengan

cairan ketuban. Dalam beberapa kadaan keberadaaan mekonium dalam cairan amnion merupakan bentuk kematangan traktus digestivus dan bukan merupakan indikasi adanya hipoksia akut. 3. 4. Pada janin, hepar berperan sebagai tempat penyimpanan glikogen dan zat besi Vitamin K dalam hepar pada neonatus sangat minimal oelh karena pembentukannya tergantung pada aktivitas bakteri. Defisiensi vitamin K dapat menyebabkan perdarahan neonatus pada beberapa hari pertama pasca persalinan. 5. Proses glukoneogenesis dari asam amino dan timbunan glukosa yang memadai dalam hepar belum terjadi saat kehidupan neonatus. Lebih lanjut, aktivitas kadar hormon pengatur karbohidrat seperti cortisol, epinefrin dan glukagon juga masih belum efisien. Dengan demikian, hipoglikemia neonatal adalah merupakan keadaan yang sering terjadi bila janin berada pada suhu yang dingin atau malnutrisi. 6. Proses glukoronidasi pada kehidupan awal neonatus sangat terbatas sehingga bilirubin tak dapat langsung dikonjugasi menjadi empedu. Setelah hemolisis fisiologis pada awal neonatus atau adanya hemolisis patologis pada isoimunisasi nenoatus dapat terjadi kern icterus.

Saluran Kemih (Traktus Urinarius) 1. Ginjal terbentuk dari mesonefros, glomerulus terbentuk sampai kehamilan minggu ke 36. Ginjal tidak terlampau diperlukan bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. 2. Plasenta, paru dan ginjal maternal dalam keadaan normal akan mengatur keseimbangan air dan elektrolit pada janin. Pembentukan urine dimulai pada minggu 9 12. Pada kehamilan 32 minggu, produksi urine mencapai 12 ml/jam, saat aterm 28 ml/jam. Urine janin adalah komponen utama dari cairan amnion.

Sistem Imunologi 1. Pada awal kehamilan kapasitas janin untuk menghasilkan antibodi terhadap antigen maternal atau invasi bakteri sangat buruk. Respon imunologi pada janin diperkirakan mulai terjadi sejak minggu ke 20 2. Respon janin dibantu dengan transfer antibodi maternal dalam bentuk perlindungan pasif yang menetap sampai beberapa saat pasca persalinan.

3. 4. 5. 6.

Terdapat 3 jenis leukosit yang berada dalam darah: granulosit monosit dan limfosit Granulosit : granulosit eosinofilik basofilik dan neutrofilik Limfosit : T-cells [derivat dari thymus] dan B-cells [derivat dari Bone Marrow] Immunoglobulin (Ig) adalah serum globulin yang terdiri dari IgG IgM IgA - IgD dan IgE

7.

Pada neonatus, limpa janin mulai menghasilkan IgG dan IgM. Pembentukan IgG semakin meningkat 3 4 minggu pasca persalinan.

8.

Perbandingan antara IgG dan IgM penting untuk menentukan ada tidaknya infeksi intra uterin. Kadar serum IgG janin aterm sama dengan kadar maternal oleh karena dapat melewati plasenta. IgG merupakan 90% dari antibodi serum jain yang berasal dari ibu. IgM terutama berasal dari janin sehingga dapat digunakan untuk menentukan adanya infeksi intrauterin.

Sistem Endokrinologi 1. 2. Thyroid adalah kelenjar endokrin pertama yang terbentuk pada tubuh janin. Pancreas terbentuk pada minggu ke 12 dan insulin dihasilkan oleh sel B pankreas. Insulin maternal tidak dapat melewati plasenta sehingga janin harus membentuk insulin sendiri untuk kepentingan metabolisme glukosa. 3. Semua hormon pertumbuhan yang disintesa kelenjar hipofise anterior terdapat pada janin, namun peranan sebenarnya dari hormon protein pada kehidupan janin belum diketahui dengan pasti. 4. Kortek adrenal janin adalah organ endokrin aktif yang memproduksi hormon steroid dalam jumlah besar. Atrofi kelenjar adrenal seperti yang terjadi pada janin anensepali dapat menyebabkan kehamilan postmatur. 5. Janin memproduksi TSH thyroid stimulating hormon sejak minggu ke 14 yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 .

DAFTAR PUSTAKA

Adriaansz

G,

Hanafiah

TM.

Ilmu

Kebidanan:

Diagnostik

kehamilan.

FKUI:

DepartemenObstetri Ginekologi. 2010. Pg. 214-20 Alison Burke Medical and Scientific Illustration. Pregnancy: Hegar sign and fundal height.Available athttp://www.alison-burke.com/works-medicine.html(accessed on Oct 23rd2012).4. Cunningham et all. 2005. Williams Obstetric 22nd edition. USA. Mcgraw - Hill. Edmonds, D. Keith. 2007. Dewhurst's Textbook of Obstetrics & Gynaecology. 7th edition. UK : Blackwell Publishing. Norwitz E., Schorge JO. 2001. Obstetric and Gynecology at a Glance. London. Blackwell Science. Norwitz ER, Schorge JO. Obstetrics and gynaecology at a glance. London: Blackwell Science.2001. Pg. 80-1.3. Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sulin D. Ilmu Kebidanan: Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil. FKUI:Departemen Obstetri Ginekologi. 2010. Pg. 174-86.2.