Asuhan Keperawatan Stroke

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.
Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare !""!)# Stroke adalah sindrom klinis yang a$al timbulnya mendadak progesi cepat berupa defisit neurologis fokal dan% atau global yang berlangsung !& 'am atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata(mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik ()ans'oer !""")# )enurut *rice & +ilson (!"",) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang ter'adi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak# -ari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bah$a pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli trombosis atau perdarahan serebral sehingga ter'adi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak# Stroke diklasifikasikan men'adi dua . 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa ter'adi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese nyeri kepala mual muntah pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan)# Stroke non haemoragik dibagi lagi men'adi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (+anhari !""/)# 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid# 0anda yang ter'adi adalah penurunan kesadaran pernapasan cepat nadi cepat ge'ala fokal berupa hemiplegi pupil mengecil kaku kuduk (+anhari !""/)# B. Etiologi )enurut Smeltzer & Bare (!""!) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat ke'adian yaitu.
-i dukung oleh . 1ata )utiara 2ambar *emandangan 3ad$al *iala 4ropa !"5!
5# 0hrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher# !# 4mbolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di ba$a ke otak dari bagian tubuh yang lain# 6# 7skemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak &# 8emoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam 'aringan otak atau ruang sekitar otak# Akibat dari keempat ke'adian diatas maka ter'adi penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan berpikir memori bicara atau sensasi# 9aktor resiko ter'adinya stroke menurut )ans'oer (!""") adalah. 5# :ang tidak dapat diubah. usia 'enis kelamin ras ri$ayat keluarga ri$ayat stroke penyakit 'antung koroner dan fibrilasi atrium# !# :ang dapat diubah. hipertensi diabetes mellitus merokok penyalahgunaan alkohol dan obat kontrasepsi oral dan hematokrit meningkat# C. Patofisiologi ;tak sangat tergantung kepada oksigen bila ter'adi anoksia seperti yang ter'adi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik kematian sel dan kerusakan permanen yang ter'adi dalam 6 sampai dengan 5" menit (non aktif total)# *embuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis 7nterna# Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan 'e'as atau cedera pada otak melalui empat mekanisme yaitu . 5# *enebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat selan'utnya akan mengakibatkan perubahan<perubahan iskemik otak# !# *ecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke ke'aringan (hemorrhage)# 6# *embesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan 'aringan otak# &# 4dema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial 'aringan otak#
1onstriksi lokal sebuah arteri mula<mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis ter'adi pengurangan darah secara drastis dan cepat# ;klusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana 'aringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui 'alur<'alur anastomosis yang ada# *erubahan a$al yang ter'adi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya $arna darah vena penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole# Selan'utnya akan ter'adi edema pada daerah ini# Selama berlangsungnya perisri$a ini otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri## Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan ter'adi kerusakan 'aringan secara permanen#
Skema Patofisiologi
Sumber . Satyanegara 5==/ (+anhari !""/)#
Tan!a !an "e#ala )enurut Smeltzer & Bare (!""!) dan *rice & +ilson (!"",) tanda dan ge'ala
penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata pusing dan pingsan nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang 'elas bicara tidak 'elas (pelo) sulit memikirkan atau mengucapkan kata<kata yang tepat tidak mampu mengenali bagian dari tubuh ketidakseimbangan dan ter'atuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih# E. Penatalaksanaan $e!is *enatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (!""!) meliputi. 5# -iuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 6 sampai > hari setelah infark serebral# !# Antikoagulan untuk mencegah ter'adinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler# 6# Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi# %. Kom&likasi 1omplikasi yang dapat ter'adi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (!""!) adalah. 5# 8ipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak# 9ungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke 'aringan# *emberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi 'aringan# !# *enurunan aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah curah 'antung dan integritas pembuluh darah serebral# 8idrasi adekuat (cairan intrvena) harus men'amin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral# 8ipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera#
6# 4mbolisme serebral dapat ter'adi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup 'antung prostetik# 4mbolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selan'utnya akan menurunkan aliran darah serebral# -isritmia dapat mengakibatkan curah 'antung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal# Selain itu disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki# ". Pemeriksaan iagnostik )enurut (-oenges dkk 5===) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah. 5# Angiografi serebral. membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan obstruksi arteri atau adanya titik oklusi% ruptur# !# C0<scan. memperhatikan adanya edema hematoma iskemia dan adanya infark# 6# *ungsi lumbal. menun'ukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli serebral dan 07A (0ransient 7schaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas# 0ekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menun'ukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial# 1adar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi# &# )?7 ()agnetic ?esonance 7maging). menun'ukkan daerah yang mengalami infark hemoragik dan malformasi arteriovena# ># @ltrasonografi -oppler. mengidentifikasi penyakit arteriovena# ,# A# 442 (4lectroencephalography). mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik# Sinar B. menggambarkan perubahan kelen'ar lempeng pineal daerah yang berla$anan dari massa yang meluas kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral# H. As'(an Ke&era)atan -ari seluruh dampak masalah di atas maka diperlukan suatu asuhan kepera$atan yang komprehensif# -engan demikian pola asuhan kepera$atan yang tepat adalah melalui proses pera$atan yang dimulai dari pengka'ian yang diambil adalah merupakan respon klien baik respon biopsikososial maupun spiritual kemudian ditetapkan suatu
rencana tindakan pera$atan untuk menuntun tindakan pera$atan# -an untuk menilai keadaan klien diperlukan suatu evaluasi yang meru'uk pada tu'uan rencana pera$atan klien dengan stroke non hemoragik# *engka'ian *engka'ian adalah langkah a$al dan dasar bagi seorang pera$at dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut# *engumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa kepera$atan (-oenges dkk 5===)# Adapun pengka'ian pada klien dengan stroke (-oenges dkk 5===) adalah . a. Akti*itas+ ,stira(at 2e'ala. merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia) merasa mudah lelah susah untuk beristirahat (nyeri% ke'ang otot)# 0anda. -. 0anda. .. 2e'ala. 0anda. !. 0anda. gangguan tonus otot paralitik (hemiplegia) dan ter'adi kelemahan umum Sirk'lasi hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme% malformasi ,ntegritas Ego perasaan tidak berdaya perasaan putus asa emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah sedih dan gembira kesulitan Eliminasi perubahan pola berkemih distensi abdomen dan kandung kemih bising usus negatif# gangguan penglihatan gangguan tingkat kesadaran# 2e'ala. adanya penyakit 'antung polisitemia ri$ayat hipotensi postural# vaskuler frekuensi nadi bervariasi dan disritmia#
untuk mengekspresikan diri# 2e'ala.
e. 2e'ala. darah# 0anda. f. 2e'ala.
$akanan+ Cairan nafsu makan hilang mual muntah selama fase akut kehilangan sensasi pada
lidah dan tenggorokan disfagia adanya ri$ayat diabetes peningkatan lemak dalam kesulitan menelan obesitas# Ne'rosensori sakit kepala kelemahan% kesemutan hilangnya rangsang sensorik
kontralateral pada ekstremitas penglihatan menurun gangguan rasa pengecapan dan penciuman# 0anda. status mental% tingkat kesadaran biasanya ter'adi koma pada tahap a$al hemoragis gangguan fungsi kognitif pada $a'ah ter'adi paralisis afasia ukuran% reaksi pupil tidak sama kekakuan ke'ang# g. 2e'ala. 0anda. (. 0anda. i. 0anda. 2e'ala. Ken/amanan + N/eri sakit kepala dengan intensitas yang berbeda<beda tingkah laku yang tidak stabil gelisah ketegangan pada otot Perna&asan merokok ketidakmampuan menelan% batuk% hambatan 'alan nafas timbulnya pernafasan Keamanan masalah dengan penglihatan perubahan sensori persepsi terhadap orientasi
sulit suara nafas terdengar ronchi#
tempat tubuh tidak mampu mengenal ob'ek gangguan berespons terhadap panas dan dingin kesulitan dalam menelan gangguan dalam memutuskan# #. 0anda. k. 2e'ala. ,nteraksi Sosial masalah bicara ketidakmampuan untuk berkomunikasi Pen/'l'(an+ Pem-ela#aran adanya ri$ayat hipertensi pada keluarga stroke pemakaian kontrasepsi oral
kecanduan alkohol#
iagnosa Ke&era)atan Setelah data<data dikelompokkan kemudian dilan'utkan dengan perumusan diagnosa# -iagnosa kepera$atan adalah cara mengidentifikasi memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (-oenges dkk 5===)# @ntuk membuat diagnosis kepera$atan yang akurat pera$at harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan mengelompokkan data membedakan diagnosis kepera$atan dari masalah kolaboratif merumuskan diagnosis kepera$atan dengan tepat dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & )oyet !""A)# -iagnosa kepera$atan pada klien dengan Stroke (-oenges dkk 5===) meliputi . a# *erubahan perfusi 'aringan serebral berhubungan dengan. 5) 7nterupsi aliran darah !) 2angguan oklusif hemoragi 6) Vasospasme serebral &) 4dema serebral b# 1erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan. 5) 1erusakan neuromuskuler !) 1elemahan parestesia 6) *aralisis spastis &) 1erusakan perseptual% kognitif c# 1erusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 5) 1erusakan sirkulasi serebral !) 1erusakan neuromuskuler 6) 1ehilangan tonus otot% kontrol otot fasial &) 1elemahan% kelelahan d# *erubahan sensori persepsi berhubungan dengan. 5) *erubahan resepsi sensori transmisi integrasi (trauma neurologis atau defisit) !) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e# 1urang pera$atan diri berhubungan dengan. 5) 1erusakan neuromuskuler kontrol% koordinasi otot penurunan kekuatan dan ketahanan kehilangan
!) 1erusakan perseptual% kognitif 6) Cyeri% ketidaknyamanan &) -epresi f# 2angguan harga diri berhubungan dengan. 5) *erubahan biofisik psikososial perseptual kognitif g# ?esiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan. 5) 1erusakan neuromuskuler% perceptual h# 1urang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan. 5) 1urang pema'anan !) 1eterbatasan kognitif kesalahan interprestasi informasi kurang mengingat 6) 0idak mengenal sumber<sumber informasi 0. Peren.anaan *erencanaan adalah kategori dari perilaku kepera$atan dimana tu'uan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi kepera$atan dipilih untuk mencapai tu'uan tersebut (*otter & *erry !"">)# *erencanaan merupakan langkah a$al dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah kepera$atan yang telah ditentukan# 0ahap perencanaan kepera$atan adalah menentukan prioritas diagnosa kepera$atan penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi kepera$atan# 0u'uan yang ditetapkan harus sesuai dengan S)A?0 yaitu spesific (khusus) messeurable (dapat diukur) acceptable (dapat diterima) reality (nyata) dan time (terdapat kriteria $aktu)# 1riteria hasil merupakan tu'uan ke arah mana pera$atan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan kepera$atan komponen pernyataan kriteria hasil# ?encana tindakan kepera$atan yang disusun pada klien dengan Stroke ( -oenges dkk 5===) adalah sebagai berikut . a# -iagnosa kepera$atan pertama. perubahan perfusi 'aringan serebral berhubungan dengan oedema serebral# 5) 0u'uanD kesadaran penuh tidak gelisah
!) 1riteria hasil tingkat kesadaran membaik tanda<tanda vital stabil tidak ada tanda< tanda peningkatan tekanan intrakranial# 6) 7ntervensiD a) *antau%catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glasco$ ?asional. )engka'i adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran# b) *antau tanda<tanda vital terutama tekanan darah# ?asional. autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan# c) *ertahankan keadaan tirah baring# ?asional. aktivitas% stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan 0ekanan 7ntra 1ranial (071)# d) Eetakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral)# ?asional. menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi% perfusi serebral# e) Berikan obat sesuai indikasi. contohnya antikoagulan (heparin) ?asional. meningkatkan% memperbaiki aliran darah serebral dan selan'utnya dapat mencegah pembekuan# b# -iagnosa kepera$atan kedua. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan# 5) 0u'uanD dapat melakukan aktivitas secara minimum !) 1riteria hasil mempertahankan posisi yang optimal meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas# 6) 7ntervensiD a) 1a'i kemampuan klien dalam melakukan aktifitas ?asional. mengidentifikasi kelemahan% kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) @bah posisi minimal setiap ! 'am (telentang miring) ?asional. menurunkan resiko ter'adinya trauma% iskemia 'aringan#
c) )ulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas ?asional. meminimalkan atrofi otot meningkatkan sirkulasi membantu mencegah kontraktur# d) An'urkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit# ?asional. dapat berespons dengan baik 'ika daerah yang sakit tidak men'adi lebih terganggu# e) 1onsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif latihan resistif dan ambulasi pasien# ?asional program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti% men'aga kekurangan tersebut dalam keseimbangan koordinasi dan kekuatan# c# -iagnosa kepera$atan ketiga. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler# 5) 0u'uanD dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya# !) 1riteria hasilD 1lien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat ter'adi kesalah pahaman bahasa antara klien pera$at dan keluarga 6) 7ntervensiD a) 1a'i tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi ?asional. *erubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari dera'at gangguan serebral b) )inta klien untuk mengikuti perintah sederhana ?asional. ?asional. ?asional. melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik )elakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan c) 0un'ukkan ob'ek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut d) A'arkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) yang dimaksud e) 1onsultasikan dengan% ru'uk kepada ahli terapi $icara#
?asional.
untuk mengidentifikasi kekurangan% kebutuhan terapi#
d# -iagnosa kepera$atan keempat. perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis# 5) 0u'uanD tidak ada perubahan perubahan persepsi# !) 1riteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual mengakui perubahan dalam kemampuan# 6) 7ntervensiD a) 1a'i kesadaran sensorik seperti membedakan panas% dingin ta'am% tumpul rasa persendian# ?asional. penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan# b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh ?asional. adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran penglihatan atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba# ?asional. membantu melatih kembali 'aras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi# d) An'urkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu# ?asional. penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit# e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek# ?asional. pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman#
-iagnosa kepera$atan kelima. kurang pera$atan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler penurunan kekuatan dan ketahanan kehilangan kontrol% koordinasi otot 5) 0u'uanD kebutuhan pera$atan diri klien terpenuhi !) 1riteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 6) 7ntervensiD a) 1a'i kemampuan klien dan keluarga dalam pera$atan diri# ?asional. 3ika klien tidak mampu pera$atan diri pera$at dan keluarga membantu dalam pera$atan diri b) Bantu klien dalam personal hygiene# ?asional. 1lien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) ?apikan klien 'ika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari ?asional. )emberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi d) Eibatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene ?asional. ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien e) 1onsultasikan dengan ahli fisioterapi% ahli terapi okupasi ?asional. terapi -iagnosa kepera$atan keenam. gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik psikososial perseptual kognitif# 5) 0u'uanD tidak ter'adi gangguan harga diri !) 1riteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang ter'adi mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi# 6) 7ntervensiD a) 1a'i luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan dera'at ketidakmampuannya# ?asional. penentuan faktor<faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan% pilihan intervensi# b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik# memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana
?asional.
membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu
bagian kehidupan# c) Berikan dukungan terhadap perilaku% usaha seperti peningkatan minat% partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi# ?asional. mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selan'utnya# d) -orong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri# ?asional. membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi# e) ?u'uk pada evaluasi neuropsikologis dan% atau konseling sesuai kebutuhan# ?asional. dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan% merasa men'adi orang yang produktif# -iagnosa kepera$atan ketu'uh. resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler% perseptual# 5) 0u'uanD kerusakan dalam menelan tidak ter'adi# !) 1riteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah mempertahankan berat badan yang diinginkan# 6) 7ntervensiD a) 0in'au ulang patologi% kemampuan menelan pasien secara individual# ?asional. ini# b) Eetakkan pasien pada posisi duduk% tegak selama dan setelah makan ?asional. menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko ter'adinya aspirasi# c) An'urkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan# ?asional. menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko ter'adinya aspirasi# intervensi nutrisi% pilihan rute makan ditentukan oleh faktor<faktor
d) An'urkan untuk berpartisipasi dalam program latihan% kegiatan# ?asional. meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan# e) Berikan cairan melalui intra vena dan% atau makanan melalui selang# ?asional . memberikan cairan pengganti dan 'uga makanan 'ika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut# -iagnosa kepera$atan kedelapan. kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan 1eterbatasan kognitif kesalahan interprestasi informasi kurang mengingat 5) 0u'uanD klien mengerti dan paham tentang penyakitnya !) 1riteria hasil berpartisipasi dalam proses bela'ar 6) 7ntervensiD a) 1a'i tingkat pengetahuan keluarga klien ?asional. untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan faktor penyebab serta pera$atan# ?asional. untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal< hal yang belum 'elas# ?asional. memberi kesempatan kepada orang tua dalam pera$atan anaknya d) Beri feed back% umpan balik terhadap pertanyaan yang dia'ukan oleh keluarga atau klien# ?asional. mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan% membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir ?asional. 1. Pelaksanaan 0indakan kepera$atan (implementasi) adalah kategori dari perilaku kepera$atan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tu'uan dan hasil yang diperkirakan dari stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir#
asuhan kepera$atan dilakukan dan diselesaikan# 7mplementasi mencakup melakukan membantu atau mengarahkan kiner'a aktivitas kehidupan sehari<hari memberikan asuhan pera$atan untuk tu'uan yang berpusat pada klien (*otter & *erry !"">)# *elaksanaan kepera$atan merupakan tahapan pemberian tindakan kepera$atan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya# *elaksanaan kepera$atan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda<tanda vital melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana memberikan stimulus terhadap sentuhan membantu klien dalam personal hygiene dan men'elaskan tentang penyakit pera$atan dan pengobatan stroke# 2. E*al'asi 4valuasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kema'uan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan# Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses kepera$atan melalui mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan dilan'utkan atau memerlukan perbaikan (-oenges dkk 5===)# 4valuasi asuhan kepera$atan sebagai tahap akhir dari proses kepera$atan yang bertu'uan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan kepera$atan yang telah dilakukan# 4valuasi ini bersifat sumatif yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan kepera$atan yang telah dilakukan dan telah disebut 'uga evaluasi pencapaian 'angka pan'ang# 1riteria hasil dari tindakan kepera$atan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda<tanda vital stabil kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya mempertahankan fungsi perseptual dapat melakukan aktivitas pera$atan diri secara mandiri klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya#
3.
ok'mentasi Ke&era)atan -okumentasi kepera$atan merupakan aspek penting dari praktik kepera$atan yaitu
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang ber$enang# -okumentasi kepera$atan 'uga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif 'uga layanan yang diberikan untuk pera$atan klien (*otter & *erry !"">)# 9ormat dukumentasi kepera$atan. a# 0eknik -okumentasi 0eknik dokumentasi kepera$atan merupakan cara menggunakan dokumentasi kepera$atan dalam penerapan proses kepera$atan# Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan. 5) S;? (Source ;riented ?ecord) 0eknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan#-alam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya# Catatan ini cocok untuk pasien ra$at inap# !) 1ardeF 0eknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien ra$at 'alan# 6) *;? (*roblem ;riented ?ecord) *;? merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan kepera$atan yang berorientasi pada masalah klien# 0eknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara 'elas# b# 5) 9ormat -okumentasi Aziz Alimul (!""5) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan. 9ormat naratif 9ormat yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi#
!)
9ormat Soapier 9ormat ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah
(problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim pera$at# 9ormat soapier terdiri dari. a) b) S G -ata Sub'ektif )asalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien# ; G -ata ;b'ektif 0anda<tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose kepera$atan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan# -ata info dapat diperoleh melalui $a$ancara laboratorium# c) d) A G *engka'ian (Assesment) Analisis data sub'ektif dan ob'ektif dalam menentukan masalah pasien# * G *erencanaan *engembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal# e) f) g) 7 G 7ntervensi 0indakan yang dilakukan oleh pera$at# 4 G 4valuasi )erupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan# ? G ?evisi -ata pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan kepera$atan merupakan acuan pera$at dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepea$atan# 6) 9ormat fokus%-A? Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan kepera$atan dan terlihat pada rencana kepera$atan# 1olom focus dapat berisi . masalah pasien (data) tindakan (action) dan respon (?) &) 9ormat -A4 Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose kepera$atan diidentifikasi dalam catatan pera$atan terkait pada rencana observasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic
kepra$atan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan pera$at dengan suau diagnosa kepera$atan# >) Catatan perkembangan ringkas -alam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien berkembangnya masalah baru pemecahan masalah lama respon pasien terhadap tindakan kesediaan pasien terhadap tindakan kesediaan pasien untuk bela'ar perubahan rencana kepera$atan adanya abnormalitas atau ke'adian yang tidak diharapkan (8arna$atia' !""/)#
A%TAR PUSTAKA Carpenito E#3 & )oyet# (!""A)# Buku Saku -iagnosa 1epera$atan edisi 5"# 3akarta. 42C# -oenges# )#4D )oorhouse# )#9D 2eissler# A#C# (5===)# ?encana Asuhan 1epera$atan . *edoman untuk *erencanaan dan *endokumentasian *era$atan *asien edisi 6# 3akarta. 42C# 8arna$atia'# (!""/)# 9ormat -okumentasi 1epera$atan
(http.%%harna$atia'#$ordpress#com%%) di akses 5, 3uli !"5"# )ans'oer A #Suprohaita +ardhani +7 #& Setio$ulan (!""")# 1apita Selekta
1edokteran edisi ketiga 'ilid !# 3akarta. )edia Aesculapius# Canda# (!""><!"",)# *anduan -iagnosa 1epera$atan# *rima medika# *otter & *erry# (!"",)# 9undamental 1epera$atan . 1onsep *roses dan *raktik 4disi & vol 5# 3akarta. 42C *rice S#A & +ilson# E#)# (!"",)# *atofisiologi . 1onsep 1linis *roses<*roses *enyakit 4disi , vol !# 3akarta. 42C Smeltzer S#C & Bare B#2# (!""!)# Buku A'ar 1epera$atan )edikal Bedah 4disi / vol 6# 3akarta. 42C +anhari )#A# (!""/)# Asuhan 1epera$atan Stroke
(http.%%askepsolok#blogspot#com%!""/%"/%stroke#html) di akses 5= 3uli !"5"# +inarni S# (!""/)# 1arya 0ulis 7lmiah Stroke
(http.%%etd#eprints#ums#ac#id%!=!,%5%3!""">""A!#pdf di akses 5= 3uli !"5"#

Asuhan Keperawatan Stroke

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan Stroke

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE A.

Sumber . Satyanegara 5==/ (+anhari !""/)#

untuk mengekspresikan diri# 2e'ala.

e. 2e'ala. darah# 0anda. f. 2e'ala.

sulit suara nafas terdengar ronchi#

untuk mengidentifikasi kekurangan% kebutuhan terapi#

(http.%%etd#eprints#ums#ac#id%!=!,%5%3!""">""A!#pdf di akses 5= 3uli !"5"#

You might also like