1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ORGANA GENITALIA FEMININA A.

Makroskopik Organa Genitalia Interna

OVARIUM Jumlah sepasang Terletak di dalam pelvis minor Berbentuk bulat memenjang, agak pipih (seperti buah almond dengan ukuran 3x1,5x1 cm) Terdiri dari cortex, dan medulla (berisikan pembuluh darah, limf dan saraf) Dilekatkan oleh mesovarium pada lig latum (berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah-olah menggantung pada tubae) Difiksasi oleh o Lig suspensorium ovarii (lig infundibulopelvicum) : lig ini menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba. o Pada yang ke ovarium terdapat lig ovarii propium o Lig teres uteri (lig rotundum) : terdapat d bag atas lateral dari uterus, caudal dari tuba, kedua lig ini melalui canalis inguinalis ke bag cranial labium majus. Pada saat kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat diraba dengan pemeriksaan luar. TUBA UTERINA (SALPINX) Jumlah sepasang kanan dan kiri

 UTERUS

Merupakan saluran muscular, panjang 10cm. Menjulur dari uterus kearah ovarium dengan ujung distal terbuka ke dalam rongga peritoneum disebut ostium abdominale Infundibulum, bangunan yang berbentuk seperti corong Ampula, bangunan yang membesar Isthmus, bangunan yang menyempit Pars uterina tubae ialah bag yang melalui dinding uterus Ostium uterium ialah muara tuba di dalam uterus

Organ muscular, berbentuk buah jambu (peer) agak pipih facies vesicalis, di dataran ventral menghadap ke VU fascies intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus margo lateralis kanan dan kiri dinding uterus dari luar ke dalam terdiri dari perimetrium, myometrium, dan endometrium. Uterus di bagi atas : o Fundus uteri : bagian yang terletak di atas (proximal) osteum tuba uterina. o Corpus uteri : bagian tengah uterus yang berbentuk bulat melebar. Batas antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus uteri, suatu penyempitan di dalam uteri, terletak antara ostium uteri internum anatomicum dengan ostium uteri histologicum. Distal dari istmus uteri terdapat ruangan melebar disebut cervix uteri. o Cervix uteri : bag yang paling sempit dan menonjol ke dalam rongga vagina. Pada bagian ujung distal cervix ada bagunan yang menyempit disebut ostum uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut canalis cervicis.

VAGINA Bentuk tabung muskular, muali servix sampai genitalia externa. Panjang antara 8-12 cm. Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina disebut portio vaginalis Cervicis uteri. Bagian cervix proximalnya disebut portio supravaginalis cervicis uteri. Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang dapat dibedakan fornix lateralis dextra dan sinistra, fornix anterior dan posterior. Tunika mukosa membentuk rugae yang transversal pada dinding vebtral dan dorsal disebut columna rugarum. Fascia endopelvis memadat menjadi ligamentum fasialis yang berfungsi menunjang servix dan vagina. Ligamentum-ligamentum yang ikut memfiksasi uterus diantaranya : o Lig.Cardinale (Mackenrodts)/lig.cervicalis lateralis : melewati sebelah lateral servix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis. o Lig.utero-sacrale/lig.recto uterina : melewati bagian belakang servix dan fornix vagina ke fascia yang melapisi sendi sacro-iliaca. Mulai dari isthmus ke jaringan pengikat disebelah lateral dari rectum setinggi vertebrata sacralis III, mengandung otot polos.

o Lig,puboservicale : meluas ke anterior dari lig.cardinale ke pubis (puboprostatica pada pria). o Lig.pubovesicale : dari belakang symphisis pubis menuju collum vesica urinaria. Fiksasi yang utama pada uterus ke vagina adalah : lig.cardinale & utero-sacrale. Fungsi : alat bersenggama, jalan lahir waktu partus, saluran keluar uterus yang dapat mengalirkan darah pada waktu menstruasi dan sekret dari uterus. Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh suatu selaput yang disebut hymen. Menurut bentuknya dapat dibedakan : o Hymen anularis (cincin) o Hymen semilunaris (bulan sabit) o Hymen cribriformis (berlubang-lubang sebagai saringan) o Hymen fimbriatus ( dengan tepi sebagai jari-jari) o Hymen imperforatus (tidak berlubang)

Setelah diadakan coitus berulang-ulang hanya terdapat sisa-sisanya sebagai tonjolan-tonjolan yang disebut carunculae hymenales yang hilang setelah melahirkan. A.uterina pergi ke ventrocaudal setinggi isthmus uteri, membeok ke medial berjalan di pangkal lig.latum, cranial lig.cardinale uteri membentuk cabang a.vaginalis ke dinding vagina, pangkalnya kearah fundus kemudian bercabangcabang menjadi : o r. Ovaricus, melalui lig.ovarii proprium menuju ovarium. o A.ligamenti teretis uteri, mengikuti lig.teres uteri. o r.tubarius, mengikuti tuba uterina. Saraf-saraf otonom system urogenitale wanita : N.Pudendus, meninggalkan pelvis melalui foramen infrapiriformis, dorsal spina ischiadica, masuk ke foramen ischiadicum minus sebagai n.clitoridis. Cabang yang lain : n.hemorrhoidalis inferior untuk sphincter ani externus dan ke kulit pada regio analis. N.perinealis berakhir sebagai n.labialis untuk labium majus, ia memberi ke rr.cutanei ke kulit. Vasa lymphatica dan nodi lymphatici (lymphonodi) o Bagian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a.uternae ke Inn.Iliaci interni.

o Bagian medial mengikuti kembali r.vaginali a.vesicalis inferior ke Inn sepanjang a.vesicalis inferior ke Inn.Iliaci interni. o Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vagina, labium minora, labium majora pergi ke Inn inguinale superficialis. B. Makroskopik Organa Genitalia Eksterna

Mons pubis (veneris) Merupakan suatu bangunan yang terdiri atas kulit yang di bawahnya terdapat jaringan lemak menutupi tulang kemaluan /simphisis. Mons veneris ditutupi rambut kemaluan. Fungsi Mons veneris adalah sebagai pelindung terhadap benturan-benturan dari luar dan dapat menghindari infeksi dari luar. Labium majus pudendi Suatu lipatan kulit, ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk comissura posterior labiorum majorum, ventrocranial membentuk comissura anterior labiorum majorum. Dapat dibedakan facies lateralis :mempunyai rambut dan banyak pigmen. Facies medialis, mempunyai gld.sebacea yang besar & tidak mempunyai rambut. Celah yang dibatasi oleh kedua labia majora disebut rima pudendi. Labia Minor pudendi Suatu lipatan kulit. Kedorso caudal membentuk frenulum labiorum minorum. Keventrocranial membentuk preputium clitoridis menutupi glands clitoridis dari ventrocranial. Banyak PD, gld sebacea, jaringan lemak, tidak terdapat folikel rambut.

Clitoris Clitoris merupakan suatu bangunan yang terdiri dari: - Glans clitoris : ujung distal corpus clitoridis terdapat corpus cavernosum glandis - Corpus clitoris : kedua crura yang bersatu - Crura clitoris Urethra Feminina Panjangnya 3-4 cm, predisposisi ISK, berjalan dari leher kandung kemih menuju ostium urethrae externum yang terletak diantara clitoris dengan vagina. Perineum Merupakan area bentuk belah ketupat, terbagi regio urogenitalis dan analis. Terletak dibawah diaphragma pelvis, dibatasi oleh ramus inferior os pubis dan ramus inferior os ischii kanan dan kiri dan kedua lig.sacrotuberale. Diafragma Pelvis

4 .Diameter obliqua 5.Diameter transversa 6.Diameter conjugata

o Conjugata vera = ukuran anteroposterior Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium. Conjugata vera=conjugata diagonalis-1,5 cm Nilai normal 11-13 cm. o Conjugata transversa Diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan. Nilai normal 13-14,5 cm. o Conjugata diagonalis Jarak antara pinggir bawah pubis sampai promontorium (Anatomi Sistem Reproduksi FK Yarsi, 2011)

A. Mikroskopik Organa Genitalia Interna Vagina Vagina merupakan sarung fibromuskular berbatas membran mukosa di permukaannya. Pada keadaan biasa ia kempis dengan dinding depan dan belakangnya saling sentuh. Dinding vagina terdiri atas 3 lapisan yaitu : - lapisan mukosa - lapisan otot - lapisan adventisia Lapisan dinding vagina Mukosa Mukosa mempunyai lipatan mendatar, atau ruga dan diliputi epitelberlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Sel-selnya dipenuhi glikogen, jadi tampak bervakuol pada hampir semua sajian histologi. Epitelnya, yang tak dilengkapi kelenjar dilumuri lendir yang berasal dari serviks. Di bawah epitel terdapat lamina propia yang merupakan jaringan ikat padat dengan banyak serat elastin, leukosit polimorfonuklir, limfosit dan kadang nodulus limfatikus. Banyak leukosit polimorfinuklir dan limfosit menyebuk epitel terutama sekitar saat haid. Sel epitel permukaan vagina terkelupas terus menerus dan dapat dipelajari dengan cara usapan. Pada primata yang lebih rendah daripada manusia dan pada mamalia lainnya, epitel vaginanya mengalami perubahan siklis sesuai dengan peristiwa siklis pada alat reproduksi lainnya. Pada manusia epitel sedikit berubah selama siklus. Namun demikian kajian pada sel-sel vagina yang terlepas, amat berguna pada diagnosis keadaan atrofi dan evaluasi kemajuan terapi estrogen. Glikogen yang tercurahkan ke dalam vagina bersama sel epitel yang terkelupas dicerna oleh bakteri penghuni sehingga menghasilkan cairan asam yang melumuri vagina. Himen berupa lipatan mukosa mendatar, menutup sebagian pintu vagina ke dalam vestibulum. Lapisan otot Lapisan otot vagina terdiri atas berkas-berkas otot polos yang tersusun berjalinan. Lapis dalam tipis dan umumnya berjalan melingkar. Lapis luar yang tebal berisi serat memanjang yang berlanjut di atas dengan lapisan otot rahim (miometrium). Pada introitus (pintu vagina) terdapat sfingter dari otot rangka. Adventisia Adventisianya berupa lapis jaringan ikat padat yang berbaur dengan adventisia organ disekitarnya. Pembuluh darah, limfosit, dan serat saraf Pembuluh darah dan limfosit banyak terdapat pada dinding vagina. Vena-vena istimewa banyaknya, sehingga adventisianya tampak seperti jaringan erektil. Vagina dipersarafi baik oleh serat saraf bermielin maupun tak bermielin. Yang terkhir ini, membentuk sebuah pleksus berganglion di dalam adventisia dan mempersarafi lapis otot dan dinding pembuluh darahnya. Serat saraf bermielin berakhir sebagai ujung sensoris khusus di dalam mukosa. B. Mikroskopik Organa Genitalia Eksterna Alat kelamin luar secara umum disebut vulva, meliputi klitoris, labium mayus dan minus serta kelenjar tertentu yang bercurah ke dalam vestibulum.

Klitoris Klitoris itu padan penis tetapi tidak sama benar. Ia terdiri atas dua bahan erektil yang berakhir di dalam kepala klitoris atau glans klitoridis yang kecil. Di luarnya diliputi epitel berlapis gepeng tipis yang dilengkapi dengan ujung saraf sensorik khusus. Labium minus Berupa lipatan mukosa yang membentuk dinding lateral vestibulum. Epitelnya berupa epitel berlapis gepeng dan bagian tengahnya terdiri atas jaringan ikat yang berlimpah pembuluh darah. Terdapat papila tinggi menjorok jauh ke dalam epitel. Kelenjar sebasea terdapat pada kedua permukaannya dan tidak berlengkapan folikel rambut. Labium mayus Berwujud lipatan kulit yang menutupi labium minus. Permukaan dalamnya halus tidak berambut. Permukaan luarnya diliputi epidermis dengan lapisan tanduk dan mempunyai banyak rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea. Bagian tengah setiap bibir mengandung cukup banyak jaringan lemak dan sedikit serat otot polos. Vestibulum Tempat bermuaranya vagina dan ureter, dilapisi epitel berlapis gepeng khusus yang banyak mengandung banyak kelenjar kecil yaitu kelenjar vestibulum minor, yang terutama terletak disekitar muara ureter dan di dekat klitoris. Mereka bersesuaian dengan kelenjar Littre. Kelenjar vestibuler mayor (kelenjar Bartholin), beranalog dengan kelenjar bulbourenil pada pria dan terletak di dalam dinding lateral vestibulum. Mereka berwujud kelenjar tubuloalveolar yang menggetahkan lendir. Saluran keluarnya bermuara di dekat pangkal himer. (Textbook Histology. Saunders, 2004)

MIKRO Serviks Serviks mempunyai serabut otot polos, namun terutama terdiri dari atas jaringan kolagen, ditambah dengan elastin serta pembuluh darah. Peralihan serviks yang terutama yang berupa jaringan kolagen ke korpus uteri yang terutama berupa jaringan muskuler, meskipun umumnya mendadak namun bisa juga sedikit demi sedikit, sehingga terentang sepanjang 10 mm. Serviks yang berbentuk silinder pada nullipara panjangnya sekitar 3 cm dan diameter 2,5 cm. Mukosa kanalis servikalis meskipun secara embriologis merupakan kelanjutan dari endometrium, namun setelah mengalami perubahan sedemikian rupa sehingga potongan melintangnya menyerupai sarang tawon. Mukosanya terdiri dari satu lapisan epitel kolumnar yang sangat tinggi, menempel pada membrana basalis yang tipis. Nukleus yang oval terletak dekat dasar sel kolumner yang bagian atasnya terlihat agak jernih karena berisi mukus. Sel

sel ini mempunyai banyak silia. Terdapat banyak kelenjar servikalis yang memanjang dari permukaan mukosa endoserviks langsung menuju jaringan ikat di sekitarnya, karena tidak terdapat submukosa demikian, kelenjar inilah yang berfungsi mengeluarkan sekret yang kental dan lengket

Sediaan Serviks

Vagina Lapisan Vagina Dinding vagina terdiri dari lapisan mukosa, muskularis, dan adventitia. Mukosa ini berada didalam lipatan (rugae) yang terdiri dari lapisan permukaan epitel skuamosa berlapis tanpa lapisan tanduk (nonkeratinized) diatas lamina propria. Sel-sel epitel mengandung glikogen Lamina propria terdiri dari jaringan ikat, dibawah lapisan epitel, serabut elastis membentuk jaringan padat. Jaringan limfatik menyebar dan nodular ditemukan sesekali, dan banyak limfosit, bersama dengan leukosit granular, menginvasi epitel. Vagina tidak memiliki

kelenjar, dan epitel dijaga agar tetap lembab oleh sekresi dari leher rahim (servix). Muskularis terdiri dari kumpulan sel-sel otot polos yang tersusun sirkuler di lapisan dalam dan longitudinal di lapisan luar. Para adventitia adalah lapisan luar yang tipis yang tersusun dari jaringan ikat dengan serat elastis. Berfungsi untuk mempertahankan vagina tetap di tempat. Epitel skuamosa bertingkat nonkeratinized yang melapisi vagina terdalam adalah lapisan basal (stratum germinativum), diikuti oleh lapisan (spinosus) menengah dan lapisan dangkal (stratum korneum). Labia Labia mayor terdiri dari lipatan-lipatan kulit yang menutupi kumpulan jaringan adiposa. Pada orang dewasa, permukaan luar ditutupi oleh rambut kasar dengan kelenjar keringat dan sebasea. Labia majora adalah homolog dengan skrotum pada pria. Labia minora terdiri dari inti yang sangat vaskular, jaringan ikat longgar tertutup oleh epitel skuamosa berlapis yang sangat menjorok oleh papilla jaringan ikat. Kedua permukaan labia minora tidak terdapat rambut, tetapi banyak terdapat kelenjar sebasea besar. Klitoris Klitoris adalah suatu badan yang terbentuk dari dua corpora cavernosa yang tertutup dalam lapisan jaringan ikat fibrosa dan dipisahkan oleh septum yang tidak lengkap. Ujung bebas dari klitoris berakhir dalam tuberkulum, kecil membulat,serta kelenjar clitoridis. Klitoris dibungkus oleh lapisan tipis epitel skuamosa berlapis nonkeratinized , juga terkait dengan banyak ujung saraf khusus. Klitoris tidak memiliki korpus spongiosum , oleh karena itu tidak dilalui oleh uretra. Kelenjar vestibular/ kelenjar Bartholin Vestibulum adalah celah antara labia minora yang di dalamnya merupakan bukaan vagina dan uretra. dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis dan mengandung banyak kelenjar vestibular kecil. Terdapat kelenjar lendir tubuloalveolar yang mengeluarkan cairan, pelumas jelas berlendir. Kelenjar utama sesuai dengan kelenjar bulbourethral dari laki-laki. (Junqueira, 2007)

Epitel vagina

LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Keputihan Definisi Keputihan atau biasa juga disebut leukorrhea atau fluor albus adalah penyakit yang banyak diderita kaum wanita yang ditandai dengan keluarnya cairan bukan darah dari vagina. Ada dua jenis keputihan yang dikenal di dunia medis yaitu keputihan normal (fisiologik, yang biasanya terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan lekosit yang jarang) dan keputihan abnormal (patologik, yang terdapat banyak lekosit). Klasifikasi Keputihan Keputihan terbagi menjadi dua, yaitu keputihan yang patologis dan keputihan yang fisiologis. Keputihan yang fisiologis dapat timbul saat terjadi perubahan siklus hormonal, seperti sebelum pubertas, stress psikologis, sebelum dan setelah datang bulan, kehamilan, saat menggunakan kontrasepsi hormonal, atau saat menopause. Ciri-ciri dari cairan lendir keputihan yang fisiologis adalah berwarna bening encer, tidak berbau, tidak gatal dan tidak menimbulkan keluhan. Keputihan yang patologis merupakan keputihan yang tidak normal yang terjadi karena infeksi pada vagina, adanya benda asing pada vagina atau adanya keganasan. Infeksi bisa diakibatkan karena virus, bakteri, jamur dan parasit. Dapat pula di sebabkan oleh karena iritasi saat berhubungan seks, penggunaan tampon dan alat kontrasepsi. Keputihan ini berupa cairan berwarna kekuningan hingga kehijauan, jumlahnya banyak bahkan sampai keluar dari selana dalam, kenatal, lengket, berbau sangat tidak sedap, menimbulkan gatal yang sangat hebat dan panas, dan dapat menimbulkan luka didaerah mulut vagina. Keputihan yang patologis seperti ini yang harus diwaspadai, karena dapat menjadi salah satu indikasi gejala adanya kanker serviks, maka dari itu harus dicari penyebab dan obatnya secara adekuat sejak dini. (Benson, 2009) Etiologi A. Keputihan Fisiologis

1. Pada bayi baru lahir sampai kira-kira 10 hari. Disini sebabnya ialah pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina janin. 2. Waktu sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen, leukore disini hilang sendiri. 3. Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. 4. Waktu, disekitar ovulasi dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. B. Keputihan Patologis 1. Bakteri : Gardnerella vaginalis Pada keadaan normal ditemukan pada saluran pernafasan Terdapat 30% flora normal vagina wanita normal Bersifat gram (-) Penularan dari hubungan sexual Chlamidia Trachomatis Adalah salah 1 dari 4 spesies chlamydia yang merupakan bakteri khusus yang hidup sebagai parasit intrasel Infeksi bakteri menular sexual yang ditemukan diseluruh dunia Bersifat dimorfik Memiliki afinitas pada epitel uretra, serviks, konjungtiva mata Dapat menginfeksi faring, rektum orang yang melakukan hubungan sex oral atau anal respetif Pada bayi terinfeksi waktu dilahirkan mengalami konjungtivitis dan pneumonia Neisseria Gonorhoae Gram (-) Diplococus Memiliki kapsul Teroksidasi positif Tidak mampu bergerak Tumbuh pada media diperkaya 2. Jamur : Candida Albicans

Adalah spesies kandida yang secara normal ada pada mulut, tenggorokan, usus, kulit Spesies penyebab lebih dari 80% kasus infeksi kandida pada genitalia Pertumbuhan berlebihan; penyebab tersering vaginitis, vulvovaginitis Tidak ditularkan secara sexual Bersifat dimorfik

3. Protozoa: Trichomonas vaginalis Organisme oval berflagela berukuran setara dengan sebuah leukosit Organisme terdorong oleh gerakan-gerakan acak berkedut dari sel flagelnya Faktor predisposisi : haid, kehamilan, pemakaian kontrasepsi oral, tindakan sering mencuci vagina Penularan : ibu ke bayi karena pengaruh hormon ibu padd\a epitel vagina bayi , penularan melalui hubungan sexual

4. Virus : Herpes Simplex (HSV) Terdapat 2 tipe: tipe 1,tipe 2 Susunan genom tersebut dapat dibedakan melalui analisis pembatasan enzim dari DNA virus Cara penularan: Hsv-1: kontak dengan liur yang terinfeksi Hsv-2 : sexual atau infeksi genitalia maternal kepada bayi baru lahir

Human papiloma virus Anggota grup papova virus Menyebabkan kondiloma akuminata Ditularkan secara sexual Penyebab kanker kongenital termasuk karsinoma serviks Menggambarkan konsep bahwa strain virus alamiah dapat berbeda dalam potensi onkogenik

Patogenesis Pada keadaan normal, cairan/sekret yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari sel epitel vagina (terutama yang paling luar/superfisial yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina), beberapa sel darah putih (leukosit), cairan

transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi darri saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai organisme terutama Lactobasilus Doderlein (batang gram positif, flora vagina terbanyak); beberapa jenis bakteri lain kokus seperti Streptokokus dan Stapilokokus, dan Eschericia coli. Peranan basil doderlein dianggap menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0-4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mirkoorganisme patologis.

Gambar Estrogen dan Biologi Vagina

Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas mikroorganisme patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah fluor albus. Infeksi bakteri o Gonorea Gonorea disebabkan oleh invasi di bakteri diplokokus gram-negative, Neisseria gonorrhoeae. Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi berwarna kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung Neisseria gonorrhoeae berbentuk pasangan dua-dua pada sitoplasma sel. Bakteri ini melekat dan menghancurkan membaran epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserfiks dan uretra. Infeksi ekstragenetalial di faring, anus, rectum, dapat di jumpai pada wanita dan pria. Untuk dapat menular harus ada kontak langsung mukosa ke mukosa. Namun tidak semua yang terpajan gonorea terjadi penyakit. Resiko penularan dari pria ke wanita lebih tinggi kerena luasnya selaput lendir yang terpajan dan cairan eksudat yang terdiam lama di vagina. Setelah terinokulasi, infeksi dapat tersebar ke prostat, vas deferent, vesikula seminalis, epididymis dan testis pada laki-laki dan ke uretra, kelenjar skene, kelenjar bartolin, endometrium, tuba fallopi, merupakan penyebab penyakit radang panggul (PID) yang merupakan penyebab utama infertilitas pada perempuan. Infeksi gonokokus dapat menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan bakterimia gonokokus. Bakterimia lebih sering terjadi pada perempuan.Perempuan juga beresiko tinggi mengalami penyebaran infeksi saat haid, penularan perinatal kepada bayi saat lahir melalui os serviks yang terinfeksi, dapat mneyebabkan konjungtifitis dan akhirnya dan kebutaan pada bayi apabila tidak di ketahui dan di obati. Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae, tidak timbul imunitas alami, sehingga infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Angka infeksi tertinggi pada usia muda dengan

teringgi wanita umur 15-19 tahun dan laki-laki berusia 20-24 tahun dan pada laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama jenis. o Sifilis Adalah infeksi yang sangat menular yang di sebabkan oleh bakteri berbentuk spiral, Treponema pallidum. Kecuali penularan neonates, sifilis hampir selalu di tularkan melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi. Namun, spiroketa T.pallidum dapat menembus sawar plasenta dan menginfeksi neonates. Spiroketa memperoleh akses melalui kontak langsung antara lesi basah terinfeksi dengan setiap kerusakan, walaupun mikroskopik di kulit atau mukosa penjamu. Sifilis dapat di sembuhkan pada tahap-tahap awal infeksi. Tetapi apabila di biarkan penyakit ini dapat menjadi infeksi yang sistemik dan kronik. Infeksi penyakit sifillis dapat di bagi menjadi , sifillis primer, sekunder (sifilis laten, dini dan lanjut) dan tersier. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri kadang dapat terlihat pada pemeriksaan pap smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sediaan apus dengan pewarnaan Gram. o Clamidia trachomatis Clamidia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang paling banyak di jumpai di amerika. Bakteri ini terdpat dalam 2 bentuk (dimorfik). Dalam bentuk infeksiosa C. trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis dan mengandung DNA dan RNA sehingga disebut badan elementer (EB). Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu melalui endositosis dan setelah berada di dalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif dan bersaing dengan sel pejamu memperebutkan nutrient. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah kembali memadat menjadi EB untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. C.trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, servix dan konjungtiva mata. Pada laki-laki, urethritis, epididymis dan prostatitis adalah infeksi bakteri yang tersering.Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh urethritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul (PID). C.trachomatisdapat menginfeksi faring, dan rectum orang yang melakukan hubungan seksual oral atau anal-reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan mengalami

konjungtivitis dan pneumonia. Terinfeksi bakteri ini tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari. Kaum muda yang berusia antara 15-19 tahun merupakan 40% kasus klamidia yang di laporkan. Resiko tertinggi tertularnya bekteri ini adalah wanita karena konsentrasi ejakulat yang terinfeksi tertahan di vagina sehingga pemajanan memanjang. Bakteri ini dapat ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai pewarnaan Giemsa; sulit ditemukan pada pemeriksaan pap smear akibat siklus hidupnya yang tak mudah dilacak.

o Gardnerella vaginalis Menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena sering ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan siebut dengan clue cell. Gardnerella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina tampak warna keabu-abuan.

Infeksi virus o Virus Herpes Simpleks (HSV) Adalah penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit, selaput lendir dan system

syaraf.Macamnya ada HSV-1 dan HSV-2. HSV-1 menyerang daerah orofaring, menyebabkan lesi di wajah, mulut dan bibir.Walaupun virus ini dapat juga menyebabkan harpes genitalis primer. HSV-2 pterdapat di daerah genital. HSV tidak dapat di sembuhkan.Pada orang yang imunokompeten.Infeksi biasanya ringan dan swasirna. HSV disebarkan melalui kontak langsung antara virus dengan mukosa atau setiap kerusakan di kulit.Virus herpes tidak dapat hidup di luar lingkungan yang lembab. HSV mempunyai kemampuan untuk menginvasi beragam sel melalui fusi langsung dengan membrane sel. Untuk dpat masuk ke dalam sel, tidak memerlukan proses endositosis.

HSV-1 dan HSV-2 menanyebabkan infeksi kronik yang di tandai dengan masa-masa infeksi aktif dan latensi. Pada infeksi primer aktif, virus menginvasi sel penjamu dan cepat berkembang biak menghancurkan sel penjamu dan melepaskan lebih banyak virion untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. Dan virus menyebar melalui saluran limfe ke kelenjar limfe regional dan menyebabkan limfadenopati.Tubuh melakukan imunitas seluler dan humoral yang menahan infeksi tetapi tidak dapat mencegah kekambuhan infeksi aktif. Setelah infeksi awal, timbul masa laten. Selama masa ini, virus masuk ke dalam selsel sensorik yang mensyarafi daerah yang terinfeksi dan bermigrasi di sepanjang akson untuk bersembunyi di dalam ganglion radiksdorsalis tempat virus berdiam tanpa menimbulkan sitotosisitas atau gejala pada manusia pejamunya. Virion dapat menular baik, dalam fase aktif maupun masa laten. HSV lebih sering di jumpai pada wanita, mungkin karena luas permukaan mukosa saluran genitalia perempuan yang lebih luas dan terjandinya kerusakan mikro di mukosa selama hubungan kelamin.Dibandingkan dengan populasi umum, orang yang terinfeksi HIV lebih rentan terhadap infeksi HSV dan menularkan penyakit ini. Karena infeksi HSV tidak mengancam jiwa dan sering ringan atau asimtomatik, sehingga banyak orang yang tidak menyadari akan besarnya penyakit ini. Pada awal infeksi tampak kelainan kulit sepert melepuh terkena air panas yang kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok, dan pasien merasa sakit. o Virus Papiloma Manusia (HPV) Adalah suatu pathogen DNA yang menyebabkan timbulnya berbagai tumor jinak, (kutil), dan beberapa lesi pramaligna dan maligna. Ditandai dengan kutil-kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam yang berukuran besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Virus ini mampu berikatan dengan beragam sel dan subtype-subtipe tertentu, memperlihatkan preferensi untuk tempat-tempat anatomis tertentu. Infeksi HPV dapat menyebabkan kanker serviks, penis dan anus. HPV tipe-6 dan 11 merupakan penyebab utama kutil genital dan tidak berkaitan dengan keganasan. HPV sangat menular yang sering terjadi di amerika. Penularan HPV genital hanya semata-mata melalui hubungan kelamin, walaupun autoinokulasi dan penularan melalui

fomite juga dapat terjadi. Infeksi dapat di tularkan kepada neonates saat persalinan. Factor resiko terbesar untuk timbulnya HPV adalah jumlah pasangan seks, merokok, pemakaian kontrasepsi oral (KO) dan kehamilan dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HPV. Sebagian besar infeksi HPV akan sembuh dan tidak terdeteksi setelah 2 tahun. Imunitas yang terbentuk bersifat spesifik-tipe, sehingga individu masih rentan terhadap infeksi oleh HPV tipe lain. Infeksi Jamur o Candida albicans C.albicans merupakan spesies penyebab infeksi candida pada genitalia lebih dari 80% yaitu vaginitis dan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap di tularkan secara seksual. Infeksi simtomatik timbul apabila terjadi perubahan pada resistensi pejamu atau flora bakteri local. Faktor predisposisi pada wanita adalah kehamilan, haid, diabetes mellitus, pada pemakaian kontrasepsi dan terapi antibiotic. Baju dalan yang ketat, konstriktif dan sintetik, sehingga menimbulkan lingkungan yang hangat dan lembab untuk kolonisasi dapat menyebabkan infeksi rekurent. Pada sebagian perempuan, reaksi hipersensitifitas terhadap produk-produk, misalnya pencuci vagina, semprotan deodorant dan kertas toilet dapat berperan menimbulkan kolonisasi. Perempuan umumnya mengalami infeksi akibat salah satu factor diatas sedangkan pada laki-laki umunya terjangkit infeksi melalui kontak seksual dengan perempuan yang mengidap kandidiasis vulvovagina. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami istri ini desebut femoma ping pong. Infeksi parasit o Trikomoniasis Vaginalis Adalah organisme oral berflagel.Trikomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel pejamu, memicu respon imun humoral dan selular yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya.Agar dapat bertahan hidup trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan dalam hal ini dapat menjelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi dari pada laki-laki.

T.vaginalis paling subur pada pH antara 4,9-7,5. Keadaan yang meningkatkan pH vagina, misalnya haid, kehamilan, pemakaina kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat menularkan infeksinya.Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormone ibu pada epitel vagina bayi. Infeksi T.vaginalis di tularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan kelamin. Walaupun trikomonad di ketahui dapat hidup sampai 45 menit pada fomite, namun cara penularan melalui fomite ini sangat jarang terjadi. Walaupun jarang dapat ditularkan melalui perlengkapan mandi seperti hsnduk dan bibir kloset. Flour albus tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan nyeri ditekan, dan perih berkemih. Cairan vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau Benda asing Menimbulkan rangsangan pengeluaran cairan vagina yang jika berlebihan menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal dalam vagina. Neoplasia/Keganasan Terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat pembusukansel abnormal, seringkali disertai darah yang tidak segar. Menopause Estrogen turun vagina menjadi kering dan lapisan sel tipis, kadar glikogen berkurang, dan basil doderlein berkurang memudahkan infeksi karena lapisan sel epitel tipis, mudah menimbulkan luka flour albus Erosi Daerah merah sekitar ostium uteri internum yakni epitel kolumner endoserviks terkelupas, mudah terjadi infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul fluor albus. Stress

Stressor dapat merangsang sekresi adenokorteks yang berakibat meningkatkan glukokortikoid dan aktivitas saraf simpatis, diikuti pelepasan katekolamin. Hipotalamus bereaksi mengontrol sekresi Adrenocorticopin (ACTH) yang

berhubungan dengan sekresi hormon peptida termasuk vasopresin, oksitosin, dan Corticotropin Releasing Factor (CRF). Hormon peptida ini berperan mengatur fungsi imun. Dalam keadaan stres, sekresi Growth Hormone (GH) juga meningkat, stress yang lama dapat menekan fungsi gonad. Reseptor spesifik yang terdapat pada neuroendokrin dapat mempengaruhi aktifitas sel. Sel makrofag yang telah aktif akan melepaskan suatu mediator yaitu interleukin 1 (IL-1). Mediator ini sangat bermanfaat bagi limfosit lain sehingga dapat membunuh sel-sel asing.

Hubungan stresor, sistem saraf, dan sistem imun Penelitian dari Dasgupta (2003) melaporkan bahwa ada impuls langsung dari stressor yang mengenai hipokampus yang diteruskan ke resptor estrogen di vagina melalu Nerve Pathway khusus sehingga terjadi supresi estrogen yang berakibat pergeseran pH vagina. Penyebab Anak-anak Benda asing (biasanya Keluar cairan dari vagina, biasanya Evaluasi Klinis kertas tissue) Infeksi Candida, kremi, dengan bau busuk dan bercak vagina Penemuan Klinis Pendekatan Diagnostik*

(misalnya, Pruritus, dan cairan vagina (keputihan) Pemeriksaan mikroskopik dari cacing dengan eritema dan pembengkakan cairan vagina untuk ragi dan streptokokus, vulva, seringkali dengan disuria hifa dan kultur untuk

stafilokokus)

Memburuknya pruritus pada malam hari mengkonfirmasi (menunjukkan infeksi cacing kremi) Pemeriksaan vulva dan anus Signifikan eritema dan edema vulva untuk cacing kremi. dengan discharge (menunjukkan infeksi streptokokus atau stafilokokus)

Pelecehan seksual

Nyeri vulvovagina, vagina berdarah evaluasi atau cairan vagina berbau busuk Kultur

klinis seksual untuk

Seringkali, keluhan medis samar-samar Langkah-langkah

dan nonspesifik (misalnya, kelelahan, memastikan keselamatan anak nyeri perut) atau perubahan perilaku dan laporan ke pihak yang (misalnya, amarah) berwenang diduga Wanita usia reproduktif Vaginosis Bakterial Berbau busuk (amis), discharge vagina Kriteria untuk diagnosis (3 abu-abu tipis dengan pruritus dan iritasi dari 4): Eritema dan edema tidak biasa discharge vagina abu-abu pH sekresi vagina> 4,5 Bau amis Clue cell terlihat selama pemeriksaan mikroskopis Infeksi Kandidiasis Infeksi candida vulva dan iritasi vagina, Evaluasi klinis ditambah edema, pruritus Discharge yang menyerupai keju pH vagina <4,5 Ragi atau hifa pada jika kekerasan

cottage dan melekat pada dinding vagina. Kadang-kadang memburuknya gejala setelah hubungan seksual dan sebelum mens Infeksi Trikomonas

diidentifikasi

preparat basah atau KOH kadang-kadang kultur

Cairan kuning-hijau, vagina berbusa, Organisme motil, berbentuk sering dengan nyeri, eritema, dan edema buah pir memiliki flagrel, dari vulva dan vagina dilihat selama pemeriksaan

Kadang-kadang disuria dan dispareunia mikroskopis Kadang-kadang belang-belang, bintik- Uji diagnostik cepat untuk

bintik merah "strawberry" di dinding Trichomonas, jika tersedia vagina atau serviks Benda asing Cairan sangat berbau busuk, dan sering Evaluasi klinis berlimpah, eritema vagina, disuria, dan kadang-kadang dispareunia

Obyek terlihat selama pemeriksaan Semua umur Reaksi hipersensitifitas Vulvovaginal eritema, edema, pruritus Evaluasi klinis dan hindari (sering Riwayat intens), penggunaan keputihan penyebab semprotan

kebersihan atau parfum, air mandi aditif, pengobatan topikal untuk infeksi kandida, pelembut kain, pemutih, atau sabun cuci Inflamasi radiasi ooforektomi, kemoterapi) (misalnya, Keputihan purulen, dispareunia, disuria, Diagnosis eksklusi pelvis, iritasi berdasarkan faktor-faktor

Kadang-kadang pruritus, eritema, nyeri riwayat dan risiko terbakar, perdarahan ringan pH vagina> 6 Uji Whiff Negatif Granulosit dan sel parabasal dilihat selama pemeriksaan mikroskopis

Jaringan vagina tipis, kering

Fistula (komplikasi persalinan,

enterik Vagina cairan berbau busuk dengan Visualisasi langsung atau berlalunya feses dari vagina operasi palpasi fistula di bagian bawah vagina

panggul, atau penyakit inflamasi usus) * Jika ada keputihan, pemeriksaan mikroskopis dari preparat basah garam dan preparat KOH dan kultura bagi organisme menular seksual dilakukan (kecuali satu penyebab tidak menular seperti alergi atau badan asing jelas) kondisi inflamasi seperti ini merupakan penyebab umum vaginitis.

KOH = K hidroksida
(Barad,2010. Amiruddin,2003. Manoe,1999. Ramayanti, 2004. Sudoyo,2007. Wiknjosastro,2009 )

Diagnosis dan Pemeriksaan pada Keputihan Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB kontak seksual, perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita, penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhan-keluhan lain. Pemeriksaan Fisis dan Genital Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral. Laboratorium Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. Sel ragi atau pseudohyphae dari candida lebih mudah didapatkan pada preparat KOH. Namun kultur T. vaginalis lebih sensitive disbanding pemeriksaan mikroskopik. Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper. Diagnosis penyebab infeksi: 1) Trikomoniasis Anamnesis: sering tidak menunjukkan keluhan , kalau ada biasanya berupa duh tubuh vagina yang banyakmdan baerbau maupun dispareunia, perdarahan pasca coitus dan perdarahan intermestrual Jumlah lekore banyak,berbau, menimbulkan iritasi dan gatal. Warna sekret putih, kuning atau purulen. Konsistensi homogen, basah, frothy atau berbusa (foamy). Terdapat eritem dan edema pada vulva disertai dengan ekskoriasi. Sekitar 2-5% tampak strawberry servix yang sangat khas pada trichomonas.

Laboratorium: pH>4,5 dan Sniff test (+) Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis terlihat pergerakan trichomonas berbentuk ovoid, ukuran lebih besar dari PMN dan mempunyai flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+)

2) Kandidosis vulvovaginal Anamnesis: keluhan panas, atau iritasi pada vulva dan keputihan yang tidak berbau .Rasa gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau atau berbau asam. Keputihan bisa banyak, putih keju atau seperti kepala susu/krim, tetapi kebanyakan seperti susu pecah. Pada dnding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju (cottage cheeses). Pada vulva/dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi, psuedomembran, fissura dan lesi satelit papulopustular Laboratorium: pH vagina<4,5 dan Whiff test (-) Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram ditemukan blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan kadang kadang hifa asli bersepta

3) Vaginosis bacterial Anamnesis: Mempunyai bau vagina yang khas yaitu bau amis terutama waktu berhubungan seksual, namun sebagian besar dapat asimtomatik Keputihan dengan bau amis seperti ikan. Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, homogen, warna putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding vagina. Tidak ada tanda-tanda inflamasi. Laboratorium:pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 dan Whiff test (+) Mikroskopik: clue cell (+) jarang terdapat leukosit

4) Servisitis Gonore Anamnesis: Gejala subjektif jarang ditemukan . Pada umumnya wanita datang berobat kalau sudah ada komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana Duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edema, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan. Laboratorium: kultur Mikroskopik: Pemeriksaan sedian langsung dengan pengecatan gram ditemukan diplokokus gram negatif, intraseluler maupun ekatraseluler

5) Klamidiasis Anamnesis: gejala sering tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan Eksudat seviks mukopurulen, erosi seviks, atau folikel-folikel kecil (microfollicles) Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen melalui ELISA Mikroskopik: dengann pengecatan giemsa akan ditemukan badan elementer dan badan retikulat

Diagnosis Banding Ca Cervix infeksi Chlamydia atropik vaginitis gonorrhea

Penatalaksanaan Farmakologi Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin. Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Tujuan pengobatan yaitu: Menghilangkan gejala Memberantas penyebabrnya Mencegah terjadinya infeksi ulang Pasangan diikutkan dalam pengobatan

Keputihan fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya.

Obat obatan untuk keputihan Patologis : 1. Antiseptik : Povidone Iodin Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan alat douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai antiinfeksi yang disebabkan jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai pembersih. Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif pemakaian harus dihentikan. 2. Anti biotik Clotrimazole Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkan oleh Candida albicans. Efek samping: pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gatal dan urtikaria Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1% dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal. Tinidazole Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksi Protozoa, Amuba. Efek samping obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak perlu minum dengan waktu yang panjang sehingga mengurangi efek sampingnya. Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasa dikombinasi dengan Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah vaginal tablet. Metronidazole Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg 3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual. Untuk infeksi Gardnerella vaginalis Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi terhadap alkohol. Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan.

Nimorazole Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalam sediaan tunggal dalam bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet. Penisilin 1. Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna 2. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam absorbsinya. Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilin terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar Sediaan dan posologi : Ampisilin : - Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg Dalam suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial

Amoksisilin : Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan sirup125mg/5mL dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari Anti jamur : Nystatin Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadap obat ini termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapi dengan sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan sebagai obat pemakaian luar saja. Tetapi dalam penggunaannya harus hati-hati jangan digunakan pada luka terbuka. Anti Virus : Asiklovir Hambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krim untuk mengobati herpes dilabia. Efek samping : Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit. Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamil Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering : 1. Candida albicans

Topikal - Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu - Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari - Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari

Sistemik - Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari - Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari- Nimorazol 2 gram dosis tunggal - Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan 2. Chlamidia trachomatis - Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) - Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila - Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari - Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari - Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari 3. Gardnerella vaginalis - Metronidazole 2 x 500 mg - Metronidazole 2 gram dosis tunggal - Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari - Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

1. Neisseria gonorhoeae - Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau - Amoksisiklin 3 gr im atau - Ampisiillin 3,5 gram im

Ditambah - Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Tiamfenikol 3,5 gram oral - Kanamisin 2 gram im - Ofloksasin 400 mg/oral Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase - Seftriaxon 250 mg im atau - Spektinomisin 2 mg im atau - Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah - Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari 2. Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas - Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari - Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari - Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder (Setiabudi R dan www.medicastore.com) Non Farmakologi Tindakan pencegahan keputihan yaitu dengan :

A. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olahraga rutin, istirahat cukup, hindari rokok, dan alkohol serta dihindari stress berkepanjangan B. Setia pada pasangan, hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual. C. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi, dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab, misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap

keringat, hindari pemakaina celana terlalu ketat, biasakan untuk mengganti oembalut pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak D. Biasakan membasuh dengan cairan yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang E. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina F. Hindari penggunaan bedak fakum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina. G. Hindari pemakaian barang-barang yang memdahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi.

Komplikasi Keputihan Komplikasi yang sering adalah bila kuman telah menaiki panggul sehingga terjadi penyakit yang dikenal dengan radang panggul. Komplikasi jangka panjang yang lenih mengerikan, yaitu kemungkinan wanita tersebut akan mandul akibat rusak dan lengketnya organ-organ dalam kemaluan terutama tuba falopi dan juga dapat menyebabkan infertilitas.Komplikasi juga dapat terdapat pada pria yaitu komplikasi non spesifikndapat menjalar ke prostat dan menimbulkan infeksi buah zakar dan saluran kemih Terinfeksinya kelenjar yang ada di dalam bibir vagina. Bisul kelenjar tersebut harus disedot keluar karena tidak dapat disembukan dengan obat. Komplikasi pada wanita sering menimbulkan radang saluran telur. Infeksi nonspesifik pada wanita sering tanpa keluhan maupun gejala Prognosis Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata rata 70 80% dengan regimen pengobatan Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 % Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata rata 95 %

(Amiruddin,2003)

LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Paps Smear PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Pemeriksaan Pap Smear untuk pertama kali harus dilakukan segera setelah wanita tersebut mulai melakukan hubungan seksual dan harus diulangi setelah 1 tahun, karena sel-sel abnormal dapat terluput dari sekali pemeriksaan. Jika tidak didapati kelainan pada salah satu hasil pemeriksaan Pap Smear, pemeriksaan dapat dilakukan secara teratur dengan interval 2 tahun sekurang-kurangnya sampai wanita hamil. Pengertian Pap Smear Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk penentuan adanya perubahan pra ganas maupun ganas di porsio atau servik uteri (Tim PKTP,RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR, 2000). Sedangkan menurut Hariyono Winarto dalam seminarnya pada tanggal 05-10-2008 tentang Pap Smear Sebagai Upaya Menghindari Kanker Leher Rahim Bagi Wanita Usia Reproduksi, pengertian Pap Test (Pap Smear) adalah suatu pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim ( scrapping ) untuk mendapatkan sel-sel leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau tidak. Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa dibawah mikroskop.

Tujuan Pap Smear Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV . (Ramli, dkk: 2000). Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum seseorang menderita kanker. (Hariyono.W, 2008). Mendeteksi kelainan kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri (Tim PKTP, RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR, 2000). Syarat Pengambilan Pap Smear Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut : a. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. b. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita c. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. d. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. e. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. f. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007). Klasifikasi Pap Smear

Negative: tidak ditemukan sel ganas. Klasifikasi menurut Papanicolau adalah sebagai berikut : Kelas I : Hanya ditemukan sel-sel normal. Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik, akan tetapi tidak ada bukti keganasan. Kelas III : Gambaran sitologi mengesankan ,tetapi tidak konklusif keganasan. Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan.

Kelas V : Gambaran sitologi yang menunjukkan keganasan. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000). Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou: 1. Kelas I : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. 2. Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai: a. Kuman atau virus tertentu. b. Sel dengan kariotik ringan. Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan.

3. Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan 4. Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian dapat ditempuh 3 jalan, yaitu: a. Dilakukan biopsi. b. Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan c. Rujuk untuk biopsi konfirmasi. 5. Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).

Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu : 1. 2. 3. 4. Formulir konsultasi sitologi. Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush. Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label. Spekulum cocor bebek (gravels) kering.

5. Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2000).

Cara pengambilan sediaan : 1. Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita. 2. Gunakan sarung tangan. 3. Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi yang menghalangi visualisasi serviks/ mengganggu studi sitologi. 4. Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat digunakan : a. Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil specimen b. kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh c. Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600. d. Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800. e. Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula. 5. Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung preparat. 6. Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007). 7. Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis. (Ramli,dkk, 2000). Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan Pap Smear Faktor faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan Pap Smear yaitu perubahan sel sel abnormal pada mulut rahim yang akhirnya dapat terjadi kanker serviks antara lain : Konseling pra pap smear yang tepat: 1. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. 2. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita

3. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. 4. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. 5. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. 6. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007). Cara pengambilan kesediaan Pengambilan kesediaan yang tak adekuat (62 %), bisa terjadi kegagalan skrining (15 %), interpretasi (23 %), dan angka positif palsu (3-15 %). Untuk ketepatan diagnostik perlu diperhatikan komponen dosenviks dan ektoserviks yang diambil dengan gabungan cytobrush dan spatula. LI. 4. Memahami dan Menjelaskan Thaharah Keputihan Keputihan bisa terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah ) atau cairan putih kekeruhan (kudrah ) . Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahu anha berkata: Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh Berdasarkan hadits tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. 2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak, dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu.

Daftar Pustaka Gartner & Hiatt. Vagina. Gartner & Hiatt. Vagina. Textbook Histology. Textbook Histology. Saunders; 2004 Juanda ed. Dkk. VaginosisBakterial: AdhiJuanda ed. Dkk. VaginosisBakterial: IlmuPenyakitKulitdanKelamin Ed. 5. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Ed. 5. Jakarta. UI Press; 2007; 386 Jakarta. UI Jawetz, Melnick, &Adelbergs. Vaginosis Bacterial, Trichomonas: Jawetz, Melnick, &Adelbergs. Vaginosis Bacterial, Trichomonas: Medical Microbiology Medical Microbiology Ed. 22nd. Sofwan, Achmad. Sistem Reproduksi. 2011. FK YARSI: Jakarta S. Bickley, Lynn (2009). Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan ed.8. EGC: Jakarta Wiknjosastro, H, Saifuddin, B, Rachimhadi, Trijatmo. Radang dan Beberapa penyakit lain pada alat genital wanita in Ilmu Kandungan. 2009. Edisi kedua , Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta

PAPARAN KAJIAN ILMIAH BLOK REPRODUKSI DAN TUMBUH KEMBANG Skenario 1 Keputihan

Oleh : Nuraga Wishnu Putra 1102011199 Kelas B

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Jakarta Tahun Ajaran 2013/2014