ManualVigilanciaLeishmanioseTegumentarAmericana PDF

MINISTRIO DA SADE
TEGUMENTAR AMERICANA
2. edio atualizada
LEISHMANIOSE
MANUAL DE VIGILNCIA DA
Braslia DF 2007
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade
TEGUMENTAR AMERICANA
2. edio atualizada Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
LEISHMANIOSE
MANUAL DE VIGILNCIA DA
Braslia DF 2007
2007 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 2. edio atualizada 2007 20.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1. andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 2. ed. atual. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2007. 180 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1270-5 1. Leishmaniose cutnea. 2. Leishmaniose. 3. Doenas infecciosas. I. Ttulo. II. Srie. NLM WR 350
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0191 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual for Surveillance of American Integumentary Leishmaniasis Em espanhol: Manual de Vigilancia de Leishmaniasis Tegumentaria Americana
EDITORA MS Documentao e Informao SIA trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora
Equipe editorial: Normalizao: Karla Gentil Reviso: Mara Pamplona e Lilian Assuno Capa, projeto grfico e diagramao: Fernanda Souza
Sumrio
Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.1 Situao epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.2 Definio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3 Agente etiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.4 Vetor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.5 Hospedeiros e reservatrios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.6 Modo de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.7 Perodo de incubao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.8 Padres epidemiolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.9 Ciclos de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis . . . . . . . . . . . 27 2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis. . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis. . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1 No ser humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.1.1 Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.1 No ser humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.1.1 Exames parasitolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.1.2 Exames imunolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR). . . . . . . . . . . . . . 73 5.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 6 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 6.1 Antimoniato de meglumina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.1.1 Mecanismo de ao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 6.1.3.1 Clculo de doses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1.3.2 Modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.1.3.3 Contra-Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.1.3.4 Efeitos adversos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.1.3.5 Recomendaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.1.3.6 Tratamento para crianas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.2 Drogas de segunda escolha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.2.1 Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.2.1.1 Apresentao comercial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.2.1.2 Mecanismo de ao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.2.1.3 Dose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.2.1.4 Contra-indicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.2.1.5 Efeitos adversos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.2.1.6 Recomendaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.2.2 Anfotericina B lipossomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.2.3 Pentamidinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.3.1 Dose e modo de aplicao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.3.2 Apresentao comercial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.2.3.3 Efeitos adversos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.2.3.4 Recomendaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.2.3.5 Contra-indicaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.3 Esquemas alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.5 Co-infeco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco Leishmania-HIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.5.1.1 Seguimento ps-tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.6.1 Forma cutnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.6.2 Forma mucosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.6.3 Acompanhamento regular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.6.4 Situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.6.6 Complicaes por intercorrncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7 Vigilncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.1 Definio de reas de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 7.2 Vigilncia de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.2.1 Definio de casos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.2.2.1 Notificao e investigao de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7.2.2.2 Roteiro de investigao epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.2.3 Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao. . . . . . . . . . . 103 7.2.4 Anlise e divulgao dos dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 7.3 Vigilncia entomolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.3.1 Objetivos especficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.3.2 Metodologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.3.2.1 Pesquisa entomolgica em foco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.3.2.2 Monitoramento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.3.3 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.4.1 Reservatrios silvestres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.4.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 8 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 9 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios. . . . . . . . 123 9.3.1 Reservatrios silvestres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 9.3.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 9.4 Atividades de educao em sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo Unidades Federadas, Brasil 1985 2005. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Anexo B Coeficiente de deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por 100.000 habitantes, Brasil 1987 2005. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Anexo C Taxonomia da Leishmania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Anexo D Distribuio das Leishmanias responsveis pela transmisso da LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Anexo E Distribuio das espcies de flebotomneos provveis ou potenciais vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005. . . . . . . . . . . . . 147 Anexo F Critrios para definir a competncia vetorial de flebotomneos . . . . . . . 148 Anexo G Critrios para definir uma espcie animal como reservatrio de um agente patognico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, classificao clnica e respectivos agentes etiolgicos segundo Marzochi. . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Anexo I Tcnicas diagnsticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Anexo J Ficha de investigao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Anexo K Ficha de investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar Americana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Anexo L Centros de referncia para diagnstico e tratamento da LTA . . . . . . . . . 166 Equipe Tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Apresentao
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Este manual, coordenado pelo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade, fruto da contribuio de profissionais das reas de pesquisa, ensino, vigilncia e controle da doena, e destina-se especialmente aos tcnicos que lidam com a identificao, o diagnstico, o tratamento, a vigilncia e o controle da leishmaniose tegumentar americana (LTA). Esta edio sofreu alteraes em seu contedo tcnico, tendo sido incorporados aspectos importantes que vieram enriquecer e complementar as informaes j contidas nas edies anteriores. Destaca-se o novo enfoque de vigilncia e monitoramento da LTA em unidades territoriais. Espera-se que este manual seja um instrumento de orientao da prtica individual e coletiva, bem como para a sustentao dos processos de capacitao na busca do aperfeioamento das aes, visando reduo das formas graves e da incidncia desta doena no Pas.
Gerson Oliveira Penna Secretrio de Vigilncia em Sade
Introduo
As leishmanioses so antropozoonoses consideradas um grande problema de sade pblica, representam um complexo de doenas com importante espectro clnico e diversidade epidemiolgica. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 350 milhes de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhes de novos casos das diferentes formas clnicas ao ano. A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuio mundial e no Continente Americano h registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina, com exceo do Chile e Uruguai. No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existncia do boto endmico dos pases quentes, chamando Boto da Bahia ou Boto de Biskra. A confirmao de formas de leishmnias em lceras cutneas e nasobucofarngeas ocorreu no ano de 1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivduos que trabalhavam em reas de desmatamentos na construo de rodovias no interior de So Paulo. Splendore (1911) diagnosticou a forma mucosa da doena e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania brazilienses. No ano de 1922, Arago, pela primeira vez, demonstrou o papel do flebotomneo na transmisso da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em reas florestais do Estado de So Paulo. Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios de todas as unidades federadas (UF). Nas ltimas dcadas, as anlises epidemiolgicas da leishmaniose tegumentar americana (LTA) tm sugerido mudanas no padro de transmisso da doena, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas. Posteriormente, a doena comeou a ocorrer em zonas rurais, j praticamente desmatadas, e em regies periurbanas. Observa-se a existncia de trs perfis epidemiolgicos: a) Silvestre em que ocorre a transmisso em reas de vegetao primria (zoonose de animais silvestres); b) Ocupacional ou lazer em que a transmisso est associada explorao desordenada da floresta e derrubada de matas para construo de estradas, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agropecurias, ecoturismo; (antropozoonose) e c) Rural ou periurbana em reas de colonizao (zoonose de matas residuais) ou periurbana, em que houve adaptao do vetor ao peridomiclio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose). No Brasil, a LTA uma doena com diversidade de agentes, de reservatrios e de vetores que apresenta diferentes padres de transmisso e um conhecimento ainda limitado sobre alguns aspectos, o que a torna de difcil controle. Prope-se a vigilncia e o monitoramento em unidades territoriais, definidas como reas de maior produo da doena, bem como, suas caractersticas ambientais, sociais e econmicas, buscando um conhecimento amplo e intersetorial. Prope-se, ainda, que as aes estejam voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratgias de controle flexveis, distintas e adequadas a cada padro de transmisso. Este manual apresenta aspectos da epidemiologia, da fisiopatogenia, do diagnstico clnico e laboratorial, do tratamento e da vigilncia e controle. Espera-se que a metodologia de vigilncia de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e profissionais de sade, no planejamento das aes, na definio de prioridades, na racionalizao de recursos, na avaliao e tomada de deciso, visando adoo ou adequao de medidas para o controle da doena.
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Epidemiologia
2.1 Situao epidemiolgica

A leishmaniose tegumentar constitui um problema de sade pblica em 88 pases, distribudos em quatro continentes (Amricas, Europa, frica e sia), com registro anual de 1 a 1,5 milhes de casos. considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como uma das seis mais importantes doenas infecciosas, pelo seu alto coeficiente de deteco e capacidade de produzir deformidades. No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA) uma das afeces dermatolgicas que merece mais ateno, devido sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrncia de deformidades que pode produzir no ser humano, e tambm pelo envolvimento psicolgico, com reflexos no campo social e econmico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional. Apresenta ampla distribuio com registro de casos em todas as regies brasileiras. A partir da dcada de 80, verifica-se aumento no nmero de casos registrados, variando de 3.000 (1980) a 35.748 (1995). Observam-se picos de transmisso a cada cinco anos, apresentando tendncia de aumento do nmero de casos, a partir do ano de 1985, quando se solidifica a implantao das aes de vigilncia e controle da LTA no pas (Figura 1). No perodo de 1985 a 2005, verifica-se uma mdia anual de 28.568 casos autctones registrados e coeficiente de deteco mdio de 18,5 casos/100.000 habitantes, verificando-se coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 casos por 100.000 habitantes, respectivamente (Anexos A e B).
Figura 1 Casos noticados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil 1980 a 2005.
40.000 35.000 30.000 25.000
Casos
20.000 15.000 10.000 5.000 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 *
Fonte: SVS/MS
Ano
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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
Na dcada de 80, a LTA foi assinalada em 19 UF, verificando sua expanso geogrfica quando, em 2003, foi confirmada a autoctonia em todos os estados brasileiros. Observa-se ampla disperso e, em algumas reas apresenta intensa concentrao de casos, enquanto em outras os casos apresentam-se isolados. (Figuras 2 e 3).
Figura 2 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2003 e 2004.
CASOS CASOS
2003
2004
1 PONTO = 5 CASOS
Fonte: Sinan - SVS/MS
Figura 3 Densidade de casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2003 e 2004.
2003 2004
Fonte: Sinan - SVS/MS
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A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etrias, entretanto na mdia do pas, predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%. Considerando o indicador da densidade de casos de LTA (n. de casos de LTA por Km2), identificou-se no perodo de 2001 a 2003, 24 circuitos de produo da doena de importncia epidemiolgica no Brasil (Figura 4 e Quadro 1), o que representa 75% (21.537) do total de casos registrados em 2004 (28.569), distribudos em 1.926 (35%) municpios brasileiros (Figura 5).
Figura 4 Densidade de casos (2004) e circuitos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2001 a 2003.
Fonte: SVS e Fiocruz/MS
Figura 5 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio em 2004 e circuitos de produo de LTA no perodo de 2001 a 2003, Brasil.
Fonte: SVS e Fiocruz/MS
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Quadro 1 - Indicadores epidemiolgicos de 2004 nos circuitos de produo de leish maniose tegumentar americana (2001 2003), Brasil
CIRCUITO TX. Deteco Dens. Casos % casos masc. % casos <10anos % f. mucosa % diag. Clnico % abandono 1 (MA) 45,39 370,32 27,20 5,68 3,59 7,03 0,75 2 (MA) 162,35 301,42 23,25 1,72 1,72 5,55 0,92 3 (PA) 197,54 25,28 85,34 5,21 4,89 14,33 2,93 4 (PA/TO/MA) 295,03 551,84 19,52 1,68 0,48 3,12 0,88 5 (MG) 135,00 181,32 55,99 13,92 7,12 12,62 4,21 6 (MG) 3,17 304,75 65,49 9,86 4,93 11,97 0,70 7 (MG/ES) 0,03 236,04 59,06 13,77 9,78 15,58 3,62 8 (RJ/SP) 2,64 395,74 57,94 13,10 9,13 17,06 4,76 9 (SP) 1,13 165,02 10,87 9,78 9,78 19,57 2,17 10 (PR) 9,29 240,45 64,79 14,08 5,63 14,08 0,00 11 (PR) 26,95 187,83 81,88 8,05 10,07 16,11 0,67 12 (RO/AC/AM) 831,40 83,14 67,83 22,55 5,94 11,64 3,00 13 (AM/RR) 98,72 177,53 72,74 18,00 6,34 13,29 3,25 14 (PA/AP) 196,23 62,24 79,44 12,32 5,59 14,97 3,87 15 (PA) 179,69 17,97 78,37 15,38 5,29 14,42 3,37 16 (PA) 188,71 86,03 80,24 8,78 5,79 12,08 3,49 17 (RO/AM/MT) 217,70 64,92 88,31 4,28 3,72 12,14 3,58 18 (RR) 27,25 109,02 87,10 8,06 6,45 11,29 1,61 19 (PA/MT) 293,10 49,10 89,86 2,88 6,51 16,33 4,38 20 (DF/GO) 3,17 2,74 245,44 71,43 9,52 1,59 11,11 21 (CE/PI) 35,31 341,02 54,37 14,88 6,31 16,21 2,88 22 (CE/PE) 38,88 381,12 49,76 16,10 9,27 17,56 1,46 23 (PB/PE/AL) 32,27 408,19 62,11 22,63 5,79 16,84 3,68 24 (BA) 64,77 323,76 60,79 13,43 5,52 14,91 2,97
No perodo de 2001 a 2003, observa-se que o maior circuito em densidade de casos foi representado pela Grande Regio do Tucuru envolvendo os estados do Par, Maranho e Tocantins, apresentando densidade de 551,84 casos. Verifica-se que os circuitos 4 (3.719), 12 (1.632), 13 (1.783), 17 (2.685), 19 (1.874) e 21 (1.808), representaram 47% (13.501) do total de casos detectados em 2004. Em 2004, os maiores coeficientes de deteco esto localizados nos circuitos 4 (PA, TO, MA), 12 (RO, AC, AM), 17 (RO, AM, MT) e 19 (PA, MT), sendo que o Estado do Acre apresenta o maior coeficiente, 257,41/100.000 habitantes, estando este localizado no circuito 12 cujo coeficiente de 831,40/100.000 habitantes. Destaca-se o circuito 7 (MG, ES) com o menor coeficiente de deteco, 0,03/100.000 habitantes. A faixa etria mais acometida foram os maiores de 10 anos com aproximadamente 90% dos casos (19.439). Entretanto, em alguns circuitos como o 12 (22,5%), 13 (18%) e 23 (22,6%), o percentual de menores de 10 anos atingidos foi bem superior mdia nacional (10%). Os indivduos do sexo masculino representaram 60% dos casos e a forma mucosa 4,71% do total registrado. Destacam-se os elevados percentuais desta forma clnica nos circuitos 7 (9,78%), 8 (9,13%), 9 (9,78%), 11 (10.07%) e 22 (9,27%).
2.2 Denio
A LTA uma doena infecciosa, no contagiosa, causada por diferentes espcies de protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, uma infeco zoontica, afetando outros animais que no o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente.
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2.3 Agente etiolgico

A Leishmania um protozorio pertencente famlia Trypanosomatidae (Anexo C), parasito intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor, e outra aflagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (Figuras 6 e 7).
Figura 6 Leishmania Forma agelada ou promastigota.
Figura 7 Leishmania Forma aagelada ou amastigota.
Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania causadoras de doena humana e oito espcies descritas, somente em animais. No entanto, no Brasil j foram identificadas sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis e L.(L.) amazonensis e, mais recentemente, as espcies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) lindenberg e L. (V.) shawi foram identificadas em estados das regies Norte e Nordeste. A distribuio das principais espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da LTA no Brasil est escrita no Anexo D e Figura 8.
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Figura 8 Distribuio de espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da leishmaniose tegumentar americana, Brasil 2005.
Fonte: SVS/MS
2.4 Vetor
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, pertencentes Ordem Dptera, Famlia Psychodidae, Subfamlia Phlebotominae, Gnero Lutzomyia, conhecidos popularmente, dependendo da localizao geogrfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros (Figura 9).
Figura 9 Fmea de ebotomneo ingurgitada (Foto ampliada).
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No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia flaviscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migonei (Anexo E, Figura 10). Estas espcies de flebotomneos foram definidas como vetoras por atenderem aos critrios que atribuem a uma espcie a competncia vetorial (Anexo F). Cabe ressaltar que o papel vetorial de cada uma dessas espcies depender da espcie de Leishmania presente no intestino. Embora ainda no tenha sido comprovado o papel da L neivai e L. fisheri como vetores da LTA, estas espcies tm sido encontradas com freqncia em ambientes domiciliares em reas de transmisso da doena.
Figura 10 Distribuio das principais espcies de ebotomneos vetoras da leishmaniose tegumentar americana no Brasil, 2005.
2.5 Hospedeiros e reservatrios

A interao reservatrio-parasito considerada um sistema complexo, na medida em que multifatorial, imprevisvel e dinmico, formando uma unidade biolgica que pode estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente. So considerados reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a circulao de leishmnias na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. Os critrios para definir uma espcie de animal como reservatrio de um agente patognico encontram-se no Anexo G.
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Infeces por leishmnias que causam a LTA foram descritas em vrias espcies de animais silvestres, sinantrpicos e domsticos (candeos, feldeos e eqdeos). Com relao a este ltimo, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda no foi definitivamente esclarecido. Reservatrios Silvestres J foram registrados como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas espcies de roedores (Figuras 11 a 13), marsupiais, edentados e candeos silvestres.
Figura 11: Roedor Bolomys lasiurus.
Figura 12: - Roedor Rattus rattus.
Figura 13: Roedor Nectomys squamipes.
Animais Domsticos So numerosos os registros de infeco em animais domsticos (Figuras 14 a 16). Entretanto, no h evidncias cientficas que comprovem o papel destes animais como reservatrios das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena. A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doena crnica com manifestaes semelhantes as da doena humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores.
Figura 14 LTA Co com leso de focinho e lbios.
Figura 15 LTA Gato com leso de focinho.
Figura 16 LTA Eqino com leso ulcerada na regio perivulvar e perianal.
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2.6 Modo de transmisso

O modo de transmisso atravs da picada de insetos transmissores infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa.
2.7 Perodo de incubao

O perodo de incubao da doena no ser humano , em mdia, de dois a trs meses, podendo variar de duas semanas a dois anos.
2.8 Padres epidemiolgicos

Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a LTA apresenta trs padres epidemiolgicos caractersticos: a) Silvestre Neste padro, a transmisso ocorre em rea de vegetao primria e , fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja ocorrendo enzootia. b) Ocupacional e Lazer Este padro de transmisso est associado explorao desordenada da floresta e derrubada de matas para construo de estradas, usinas hidreltricas, instalao de povoados, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agropecurias, de treinamentos militares e ecoturismo (Figuras 17 e 18).
Figura 17 rea em desmatamento na Regio Amaznica.
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Figura 18 Casa construda em rea da oresta amaznica para extrativismo de borracha.
c) Rural e periurbano em reas de colonizao Este padro est relacionado ao processo migratrio, ocupao de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundrias ou residuais (Figuras 19 e 20).
Figura 19 Assentamento Rio Piorini, na Regio Norte do Brasil.
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Figura 20 Ocupao de encosta da Serra do Mar.
2.9 Ciclos de transmisso

Como de conhecimento, os ciclos de transmisso da LTA variam de acordo com a regio geogrfica, envolvendo uma diversidade de espcies de parasito, vetores, reservatrios e hospedeiros. A seguir so apresentados os ciclos de transmisso para cada espcie de leishmnia.
2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis
Este ciclo ocorre em reas de florestas primrias e secundrias da Amaznia Legal (Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e Maranho), e tambm verificado nos estados das regies Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo), Centro-Oeste (Gois) e Sul (Paran). O parasito foi isolado de roedores silvestres do gnero Proechymis e o Oryzomys. Embora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmisso ainda no tenha sido bem-definido, as evidncias encontradas indicam estes roedores como reservatrios desta espcie de Leishmania. Os flebotomneos vetores so L. flaviscutellata, L. reducta e L. olmeca nociva (Amazonas e Rondnia). Estas espcies so pouco antropoflicas, o que justifica uma menor freqncia de infeco humana por esta Leishmania. Seu principal vetor, L. flaviscutellata, apresenta ampla distribuio geogrfica, sendo encontrado em diferentes habitats de pases fronteirios ao Brasil e nos estados do Acre,
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Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Bahia, Cear, Maranho, Distrito Federal, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Esprito Santo, Minas Gerais e So Paulo, ocorrendo em matas midas, onde apresenta densidade elevada (Figura 21). A L. amazonensis causa lceras cutneas localizadas e, ocasionalmente, alguns indivduos podem desenvolver o quadro clssico da leishmaniose cutnea difusa (LCD).
Figura 21 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis na Amaznia brasileira. 2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis
Este ciclo, no Brasil, aparentemente est limitado Regio Norte (Acre, Amap, Roraima, Amazonas e Par), estendendo-se para Guianas. encontrado principalmente em florestas de terra firme reas que no se alagam no perodo de chuvas. O parasito foi isolado de mamferos silvestres, tais como a preguia (Choloepus didactylus), o tamandu (Tamandua tetradactyla) e o gamb (Didelphis albiventris), tendo sido encontrado em pele e vsceras. Embora o papel desempenhado por estes animais ainda no tenha sido bem-definido, as evidncias encontradas indicam ser reservatrios desta Leishmania. Os vetores conhecidos so L. umbratilis (principal vetor) e L. anduzei. A espcie L. umbratilis apresenta alta densidade tanto na copa das rvores, onde predomina o ciclo silvestre, como no solo, sobre o tronco das rvores de grande porte, onde encontrado em estado de repouso nas primeiras horas da manh, picando o ser humano quando este adentra no ambiente silvestre.
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Esta espcie de flebotomneo est distribuda nos pases fronteirios ao Brasil e tambm nos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Roraima e Rondnia. A L. (V.) guyanensis causa predominantemente leses ulceradas cutneas nicas ou mltiplas, sendo que as leses mltiplas so conseqncias de picadas simultneas de vrios flebtomos infectados ou metstases linfticas secundrias. muito raro o comprometimento mucoso por esta espcie. A doena atinge principalmente indivduos do sexo masculino, jovens e adultos, em fase produtiva, o que caracteriza a ocorrncia ocupacional nas frentes de trabalho, associada ao desflorestamento, penetrao em reas de florestas virgens, e exerccios militares. Em reas endmicas pode haver percentuais expressivos de crianas acometidas pela doena (Figura 22).
Figura 22 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amaznia brasileira. 2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis
A L. (Viannia) braziliensis foi a primeira espcie de Leishmania descrita e incriminada como agente etiolgico da LTA. a mais importante, no s no Brasil, mas em toda a Amrica Latina. Tem ampla distribuio, desde a Amrica Central at o norte da Argentina. Esta espcie est amplamente distribuda em todo pas. O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus, Nectomys squamipes) e sinantrpicos (Rattus rattus) em Pernambuco, feldeos (Felis catus) no Rio de Janeiro, candeos (Canis familiaris) no Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo
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e eqdeos (Equus caballus, Equus asinus) nos estados do Cear, Bahia e Rio de Janeiro. Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmisso ainda no tenha sido bem-definido, as evidncias indicam, apenas, os roedores silvestres como provveis reservatrios primrios desta Leishmania. A ecoepidemiologia da LTA associada a L. (V.) braziliensis vem assumindo caractersticas distintas no decorrer do tempo nos diferentes biomas do pas. No Par, o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores L. complexa e L. wellcomei, destacando que este ltimo vetor tem como hbito picar o indivduo mesmo durante o dia (Figura 23). Lutzomyia wellcomei, embora no tenha sido encontrada infectada, o principal vetor da L. (V.) braziliensis, em algumas reas de transmisso no ambiente florestal no Estado do Cear. Nos estados da Bahia, Cear, Mato Grosso do Sul e Paran o parasito foi isolado e caracterizado do vetor L. whitmani, e nos estados do Cear e Rio de Janeiro da espcie L. migonei. No sul do Brasil, L. neivai sugerido como vetor. No Rio de Janeiro, So Paulo e Minas Gerais, L. intermedia a espcie incriminada como vetora, e tem sido encontrada nos domiclios e anexos, em plantaes, principalmente as de subsistncia, e em reas de floresta.
Figura 23 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis entre Lutzomyia wellcomei e roedores silvestres na Amaznia brasileira.
Nas reas de ambiente modificado, a transmisso ocorre no ambiente domiciliar, atingindo indivduos de ambos sexos e de todos os grupos etrios, com tendncias concentrao dos casos em um mesmo foco. As leses podem ocorrer em plpebras ou em reas normalmente cobertas pelo vesturio, sugerindo que a transmisso com grande freqncia ocorre no interior das habitaes.
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A doena humana caracterizada por lcera cutnea, nica ou mltipla, cuja principal complicao a metstase por via hematognica, para as mucosas da nasofaringe, com destruio desses tecidos. Felizmente, a freqncia desta complicao vem sendo reduzida, no excedendo a 5% dos casos nas reas endmicas. Provavelmente, est relacionada ao diagnstico e tratamento precoces.
2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi
A L. (Viannia) shawi est distribuda nas regies nordeste e sudeste do Estado do Par e regio oeste do Maranho. O parasito foi isolado de amostras de vsceras e pele de alguns mamferos silvestres como: macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella), quati (Nasua nasua) e preguia (Choloepus didactylus). Como estes animais so predominantemente arbreos, considera-se que o ciclo enzotico ocorra neste ambiente, porm a transmisso para o homem ocorre no nvel do solo. Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em L. whitmani.
2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni
O ciclo de transmisso desta espcie de Leishmania foi identificado nos estados do Par, Rondnia e Acre, tendo sido isolada e caracterizada de L. ubiquitalis, considerado flebotomneo de baixa antropofilia, fato este que poderia explicar o nmero reduzido de pessoas infectadas. Este parasito foi isolado de vsceras e pele do roedor silvestre Agouti paca (paca), o qual atribudo o possvel papel de reservatrio.
2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) nai
O ciclo desta espcie de Leishmania ocorre nos estados do Par e Amazonas. Trs espcies de flebotomneos so responsveis pela transmisso vetorial: L. ayrozai, L. paraensis e L. squamiventris. O parasito foi isolado e caracterizado do tatu (Dasypus novemcinctus) e provavelmente apresenta uma distribuio geogrfica bem mais ampla, se esta for concomitante com a desse hospedeiro.
2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg
Neste ciclo, a L. (V.) lindenberg foi descrita de infeces em soldados em treinamento em uma rea de reserva florestal no Estado do Par. No existe relatos de infeces em animais ou flebotomneos. A espcie provvel como vetora L. antunesi.
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Fisiopatogenia
A abordagem da fisiopatologia da LTA tem como ponto central o mecanismo da relao parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune especfica. No intestino dos insetos vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclognese, que o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes (promastigotas metacclicas). As formas reprodutivas, no infectantes (procclicas), prendem-se parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclognese, as promastigotas sofrem modificaes bioqumicas em sua superfcie, perdendo assim sua capacidade de adeso ao epitlio do intestino mdio do flebtomo. Como resultado, as promastigotas metacclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas so transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o prximo repasto sanguneo. Aps a inoculao, as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de defesa do hospedeiro. As mudanas bioqumicas ocorridas durante a metaciclognese conferem s promastigotas uma resistncia aumentada lise pelo complemento. Substncias presentes na saliva dos flebotomneos tambm favorecem a infeco. Quando as promastigotas so introduzidas na pele, encontram neste local algumas clulas do sistema imune (linfcitos T e B, macrfagos residentes, clulas de Langerhans, mastcitos), que formam um compartimento bastante especfico denominado sistema imune da pele. Por um mecanismo ainda no totalmente esclarecido, envolvendo receptores e ligantes em ambas superfcies, o parasito se adere superfcie dos macrfagos e clulas de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagocitose mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, caracterstica do parasitismo nos mamferos. Aqueles que se localizam dentro das clulas de Langerhans so levados aos linfonodos de drenagem, que ao se infectarem sofrem modificaes que possibilitam sua migrao. No interior das clulas de drenagem, as partculas antignicas do parasito sero apresentadas s clulas do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, se dirigem ao stio da infeco, auxiliando na formao do processo inflamatrio. Nos macrfagos, os parasitos internalizados ficam dentro de um vacolo parasitforo (fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular. Esta organela deriva da fuso do fagossoma, resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas, que contm substncias responsveis pela destruio de microorganismos. Embora os macrfagos sejam clulas fagocitrias especializadas no combate a agentes infecciosos, as leishmnias desenvolverem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida, conseguindo sobreviver neste ambiente potencialmente txico e multiplicar-se at a ruptura da clula, quando so liberadas para infectar outros macrfagos, propagando a infeco. Este processo leva liberao de partculas antignicas que sero apresentadas ao sistema imune, gerando a resposta especfica. Aquelas formas promastigotas que no forem internalizadas sero destrudas no meio extracelular pela resposta inata e as partculas antignicas produzidas neste processo tambm podero ser utilizadas pelas clulas apresentadoras de antgeno no processo de reconhecimento antignico. provavelmente neste momento
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que caractersticas como intensidade e qualidade da resposta imune so definidas, influenciando assim a evoluo da doena para cura espontnea, formas autolimitadas ou formas progressivas. A localizao das amastigotas no interior de macrfagos faz com que o controle da infeco seja dependente da resposta imune mediada por clulas. A principal clula efetora da eliminao das amastigotas o prprio macrfago, aps sua ativao por linfcitos T auxiliadores (helper). As clulas do sistema imune comunicam-se por meio da secreo de mediadores solveis denominados citocinas. As citocinas produzidas por linfcitos recebem o nome de linfocinas. Linfcitos T ativam macrfagos, tornando-os capazes de destruir amastigotas, por meio da secreo da linfocina denominada interferon-gama (IFN-). Os mecanismos de eliminao das amastigotas pelos macrfagos ativados envolvem a sntese de intermedirios txicos de oxignio e nitrognio, como o xido ntrico. Na fisiopatogenia das leishmanioses, os macrfagos so ao mesmo tempo clulas hospedeiras, apresentadoras de antgeno para o sistema imune e efetoras para a destruio do parasito. As clulas T helper CD4+ tm uma funo central no sistema imune, promovendo respostas adaptativas adequadas a patgenos especficos. De acordo com as linfocinas que produzem aps estimulao antignica, estas clulas podem ser separadas em duas subpopulaes: T helper 1 (Th1) e T helper 2 (Th2). As clulas Th1 produzem IFN- e so associadas proteo contra os patgenos intracelulares, como as leishmnias, enquanto que as clulas Th2 produzem interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-10 e esto envolvidas nos processos alrgicos e na proteo contra agentes extracelulares. No caso das infeces por microrganismos intracelulares, a ativao das clulas Th2 leva ao agravamento. Os inmeros estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L. major, espcie causadora de leishmaniose cutnea no Velho Mundo e que no ocorre no Brasil, foram fundamentais para o estabelecimento do chamado paradigma Th1/Th2, que tem servido como base para a compreenso da relao parasito-hospedeiro em diversas doenas infecciosas e parasitrias. Neste modelo foram definidos papis protetores e nocivos para diversas citocinas. Alguns destes conceitos, mas no todos, foram confirmados em estudos das leishmanioses humanas. O que j est bem estabelecido que, para o controle da infeco, necessria a predominncia da resposta imune celular com caractersticas de tipo 1, envolvendo linfcitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-), linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrfagos. Esta resposta tem como resultado a ativao de macrfagos, tornando-os capazes de eliminar o parasito, controlando a infeco. Dentro desta perspectiva, a diminuio do nmero de parasitos, leva a uma reduo do estmulo da resposta imune pelo menor aporte de antgenos. Com isto, a cicatrizao se inicia atravs do controle do processo inflamatrio (morte de clulas efetoras no estimuladas), aumento da funo de fibroblastos, com produo de fibrose e tecido de cicatrizao. Mesmo com a diversidade de espcies de Leishmania envolvidas na LTA, a manifestao clnica da doena depende no apenas da espcie envolvida, mas tambm do estado
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imunolgico do indivduo infectado. Um espectro de formas clnicas pode se desenvolver na dependncia das caractersticas da resposta imune mediada por clulas. No meio do espectro, a leishmaniose cutnea (LC) representa a manifestao clnica mais freqente. Nela, as leses so exclusivamente cutneas e tendem cicatrizao. Mais freqentemente, so nicas ou em pequeno nmero. Em casos mais raros, as leses podem ser numerosas, caracterizando a forma denominada leishmaniose cutnea disseminada. As leses apresentam aspectos variados e a infeco secundria bacteriana altera este aspecto tornando-as mais inflamadas, dolorosas e purulentas. Alguns indivduos curam precocemente a leso, s vezes sem procurar atendimento mdico. Outros permanecem meses com a leso em atividade e o processo de cicatrizao mostra-se lento. Este fenmeno pode ser explicado pelo estabelecimento rpido ou tardio de uma resposta imune especfica eficiente na eliminao do parasito. O processo de cura das leses de LTA hoje objeto de estudo de vrios grupos de pesquisa. Na LC, a imunidade celular est preservada, o que pode ser verificado pela positividade ao teste cutneo com leishmanina, Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e de outros testes in vitro, tais como a proliferao celular e a produo de IFN- em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de Leishmania. Esta resposta celular especfica bem modulada, mas com predominncia de citocinas do tipo 1, se reflete em tendncia cura espontnea e boa resposta ao tratamento, que se observa inclusive na leishmaniose cutnea disseminada. A LC uma doena benigna e, na maioria dos casos, resolve-se aps alguns meses, mesmo sem tratamento. Considera-se que algumas pessoas possam se infectar sem desenvolver doena, pois em reas endmicas podem ser encontrados indivduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem histria de LTA e sem cicatrizes compatveis. A LC pode ser causada por todas as espcies dermotrpicas de Leishmania, mas algumas caractersticas particulares tm sido atribudas s diferentes espcies. Assim, as leses causadas por L. (L.) amazonensis tm bordas mais infiltradas. Histologicamente, estas leses se caracterizam por um denso infiltrado drmico de macrfagos vacuolados contendo abundantes parasitos. Nas leses causadas por espcies do subgnero Viannia, o infiltrado mais discreto, com predominncia de linfcitos e plasmcitos e escassez de macrfagos e parasitos. A partir da forma cutnea, quando a infeco no controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune celular, a doena pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: o plo anrgicomultiparasitrio ou o plo hiperrgico-pauciparasitrio. Na LC, sabe-se que a incapacidade de montar uma resposta imune celular eficaz est associada evoluo clnica e resposta teraputica menos favorveis. Em pacientes com a sndrome de imunodeficincia adquirida (aids), a LC pode apresentar quadros clnicos atpicos, tendncia disseminao e m resposta aos esquemas quimioterpicos usuais. Em pacientes sem causas conhecidas de imunodeficincia a LC, pode evoluir para uma ausncia de resposta celular especfica (anergia) para antgenos de Leishmania, que caracte
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riza a rara leishmaniose cutnea difusa (LCD), o plo anrgico-multiparasitrio do espectro, no qual a anergia celular est associada acentuada proliferao dos parasitos e disseminao da infeco. No Brasil, est associada exclusivamente infeco causada por L. (L.) amazonensis. H evidncias de que L. amazonensis tem uma capacidade particular de interferir negativamente em vrios mecanismos imunolgicos necessrios para a gerao de uma resposta imune efetiva. A maioria dos casos de LCD, origina-se de infeco adquirida na infncia, o que sugere um papel para a imaturidade do sistema imune no desenvolvimento desta forma clnica. Na ausncia de uma resposta imune celular efetiva contra o parasito, este se multiplica sem controle, aumentando o nmero de leses e expandindo sua distribuio na superfcie corporal. O teste cutneo de Montenegro caracteristicamente negativo, assim como os testes de proliferao celular e produo de IFN- em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de Leishmania. Apesar da ausncia de respostas celulares especficas, os nveis de anticorpos anti-Leishmania circulantes so altos. Ocorre uma predominncia da resposta do tipo secretrio (produo de anticorpos), em detrimento da resposta celular. O perfil de citocinas da resposta imune nestes casos predominantemente do tipo 2, com baixa produo de IFN- e nveis altos de IL-10. Macrfagos no ativados no entram em estado parasiticida e no eliminam a infeco. A resposta ao tratamento ruim e isto provavelmente se deve imunodeficincia especfica. O parasito passa a ser encontrado em grande quantidade nas leses e o processo inflamatrio mostra-se desorganizado, no sendo capaz de controlar a infeco. Embora os pacientes apresentem reduo significativa das leses durante a quimioterapia, as recidivas so praticamente inevitveis. A LCD no deve ser confundida com a LC disseminada, pois esta ocorre em indivduos capazes de montar uma resposta imune celular contra Leishmania e apresenta boa resposta teraputica. O plo oposto, hiperrgico-pauciparasitrio, representado pela leishmaniose mucosa (LM), que tem como agente etiolgico principal a L. (V.) braziliensis, e se caracteriza imunologicamente pelo exagero das respostas celulares anti-Leishmania e pela escassez de parasitos. Do ponto de vista imunolgico, a IDRM fortemente positiva, com reas de endurao cutnea significativamente superiores s observadas na LC, ocasionalmente com flictenas e/ou necrose. A resposta proliferativa e a produo de IFN- e TNF- estimuladas por antgenos de Leishmania em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico tambm so significativamente maiores do que as observadas na LC. Esta resposta exacerbada do tipo 1 promove ento destruio de tecido onde houver depsito de partculas antignicas. Isto o que ocorre na chamada forma mucosa clssica. No entanto, vale ressaltar que, em alguns casos, o surgimento de leses mucosas no se acompanha de exacerbao da resposta do tipo 1, como, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos. Na LM, este exagero na produo das citocinas do tipo 1 associa-se a uma produo relativamente baixa de IL-10, uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativao de macrfagos. Verificou-se que as clulas de pacientes com LM apresentam baixa capacidade de resposta a citocinas inibidoras da secreo de IFN-. Foi sugerido ento que a incapacidade de promover uma modulao adequada da resposta do tipo 1 nos casos de LM possa estar envolvida na patognese desta grave manifestao clnica. A resposta te38
raputica da LM no boa. Ainda que as leses regridam ou mesmo desapaream com os tratamentos convencionais, as recidivas so freqentes. Embora a resposta imune que se desenvolve na LM no seja capaz de controlar a doena e muito provavelmente seja responsvel pelas manifestaes clnicas, ela capaz de conter a multiplicao parasitria, e os parasitos so escassos nas leses mucosas. A patognese da LM continua sendo um mistrio, embora alguns estudos tenham associado um risco aumentado a determinadas caractersticas genticas. Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a eficincia na eliminao do parasito. Quanto mais presente a resposta de tipo 2, ao contrrio, maior ser a sobrevivncia do protozorio. Esta dinmica pode explicar porque o isolamento de parasitos mais difcil em leses antigas, j com substituio de tecido por fibrose (mesmo que ainda no vista na macroscopia) e em leses com alto grau de destruio como nas formas mucosas. Nas leses mais recentes, o parasito mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa de multiplicao maior que a de destruio. Por outro lado, nas formas da doena em que ocorre um predomnio da resposta do tipo 2 (LCD), o isolamento mais facilmente obtido, devido ao intenso parasitismo. Vale a pena ressaltar, no entanto, o fato da eficincia de isolamento ser tambm influenciada pelas condies de coleta e manipulao do material e das condies de cultivo. A cura da leishmaniose no estril, tem sido possvel isolar parasitos viveis de cicatrizes de LTA em indivduos curados h vrios anos, fato este comprovado em estudos experimentais usando modelo animal. Este fenmeno poderia assim explicar o aparecimento de recidivas tardias como tambm o surgimento da doena em pacientes imunocomprometidos, como no caso da aids. A perda da eficincia da resposta imune levaria a uma quebra do equilbrio entre parasito e hospedeiro, facilitando a multiplicao do protozorio e produzindo as leses. provvel que a manuteno da resposta imune celular especfica por longos perodos aps a cura se deva permanncia destes parasitos latentes, no organismo do hospedeiro, um fenmeno referido como imunidade concomitante. Com base no exposto, podemos concluir que, para a cura do paciente, seja de forma espontnea, seja aps tratamento especfico, necessrio que a infeco tenha estimulado o sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. Na prtica clnica, a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliao da imunidade celular anti- Leishmania a IDRM. Apesar da sua grande importncia diagnstica, deve ser lembrado que sua positividade no significa doena em atividade. Significa apenas que o indivduo j se exps a antgenos do parasito. Geralmente, esta exposio deve-se infeco por Leishmania, porm sabe-se que repetidas aplicaes do prprio IDRM tambm podem induzir uma imunossensibilizao capaz de conferir positividade ao teste. A resposta imune celular que se desenvolve com a infeco duradoura. Assim, o teste permanece positivo, vrios anos aps a cura clnica. O teste de Montenegro positivo na grande maioria dos pacientes com LTA. Entretanto, em estgios iniciais da LC, possvel encontrar-se negativo, tornando-se positivo com a evoluo da doena. importante frisar o risco do estabelecimento de diagnstico baseado apenas na IDRM positiva. Uma reao positiva no pode
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ser considerada como elemento suficiente para o diagnstico em indivduos moradores de rea endmica, j que pode no significar leishmaniose em atividade ou representar hipersensibilidade ao conservante, em especial, o thimerosal (merthiolate). A localizao intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamfero determina que anticorpos sejam ineficazes para o controle da infeco. Alm de no terem influncia no destino da infeco, os nveis de anticorpos circulantes so diretamente proporcionais gravidade da doena e atividade da infeco. Os ttulos de anticorpos especficos so mais altos nas formas graves, multiparasitrias, como a LCD e a leishmaniose visceral. Embora os nveis de anticorpos especficos na LM sejam mais baixos do que os encontrados na LCD, eles so superiores aos observados na LC. Os nveis de anticorpos tendem a ser baixos ou indetectveis na LC no complicada. Considerando-se exclusivamente esta forma clnica, os nveis de anticorpos anti-Leishmania so mais altos nos casos com leses mltiplas que nos com leso nica. Aps a cura clnica, os ttulos dos testes sorolgicos tendem a cair rapidamente (em poucos meses).
Leishmaniose tegumentar americana

Leishmaniose mucosa L. braziliensis* Leishmaniose cutnea
L. braziliensis* L. amazonensis L. guyanensis
Leishmaniose cutnea difusa L. amazonensis
Parasitos: + macrfagos: + imun.celular: ++++ Ac: +++ IFN-: +++++ IL-10: ++
Parasitos: ++ macrfagos: ++ imun.celular: ++ Ac: + IFN-:+++ IL-10: ++
Parasitos: ++++ macrfagos: ++++ imun.celular: Ac: ++++ IFN-: IL-10:++++
Legenda: * Principal espcie causadora de leishmaniose cutnea no Brasil. Ac: Anticorpos IFN-: Interferon gama IL-10: Interleucina 10 - ausncia + Presena : + leve; ++ moderada; +++ intensa; ++++ muito intensa
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Para finalizar, devemos considerar o caso de LTA como um todo, composto do parasito, das condies particulares de cada indivduo e do estado de seu sistema imune. A resultante desta associao que determinar a evoluo da doena. Pacientes com dificuldade teraputica devem ser investigados do ponto de vista imunolgico, com base nos conhecimentos atualmente existentes.
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Diagnstico clnico
4.1 No ser humano

O cenrio atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta caractersticas peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmisso para o homem. Esta diversidade estaria relacionada com as espcies do parasito, dos vetores, dos reservatrios e dos ecossistemas. A apresentao clnica exibe polimorfismo e o espectro de gravidade dos sinais e sintomas tambm varivel, embora exista uma certa correspondncia entre as distintas apresentaes clnicas e as diferentes espcies do parasito.
4.1.1 Classicao
Alguns autores propem uma classificao clnica baseada em critrios como fisiopatogenia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localizao das leses, incluindo a infeco inaparente e leishmaniose linfonodal. Classicamente a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, esta ltima tambm conhecida como mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas (Anexo H). a) Infeco inaparente O reconhecimento da infeco sem manifestao clnica baseia-se em resultados positivos de testes sorolgicos e IDRM em indivduos aparentemente sadios, residentes em reas de transmisso de LTA, com histria prvia negativa para LTA e ausncia de cicatriz cutnea sugestiva de LC ou de leso mucosa. difcil predizer o potencial de evoluo desses indivduos para o desenvolvimento de manifestaes clnicas, no sendo, portanto, indicado tratamento para esses pacientes. b) Leishmaniose linfonodal Linfadenopatia localizada na ausncia de leso tegumentar. Evolutivamente, pode preceder a leso tegumentar e deve ser diferenciada da linfangite ou linfadenomegalia satlite que podem surgir aps o estabelecimento desta. c) Leishmaniose cutnea A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em reas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros at alguns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente, a infeco secundria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modificando seu aspecto (forma ectimide).
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Outros tipos de leses cutneas menos freqentes podem ser encontrados. As leses iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (leses papulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de descamao. Estes dois tipos de leses podem ser primrias ou evoluir a partir de lceras. Ao redor da leso principal, podero surgir endurao subcutnea e ppulas satlites que podem coalescer formando placas. Novas leses de LC podem surgir em reas traumatizadas. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma estar recoberta por pele ntegra ou eritematosa (forma esporotricide). Eventualmente, pode haver formao de lceras no trajeto, porm no comum observar a formao de gomas, com supurao e fistulizao das leses. Caso no tratadas, as leses tendem cura espontnea em perodo de alguns meses a poucos anos, podendo tambm permanecer ativas por vrios anos e coexistir com leses mucosas de surgimento posterior. As leses cutneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atrficas, deprimidas, com superfcie lisa, reas de hipo ou de hiperpigmentao e traves fibrosas. Algumas vezes podem tornar-se hipertrficas, ou podem passar desapercebidas, por sua colorao, tamanho, forma ou localizao. A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas: Forma cutnea localizada: representa o acometimento primrio da pele. A leso geralmente do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). Na Regio Norte, as leses mltiplas so freqentemente causadas por L. (V.) guyanensis e parecem estar relacionadas s mltiplas picadas de L. umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva (Figuras 24 a 33).
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Figura 24 LTA Leso cutnea localizada em estgio inicial, com carasterstica de placa inltrativa (observar nesta fase ausncia de ulcerao).
Figura 25 LTA Leso cutnea localizada, ulcerada franca com bordas elevadas inltradas com hiperemia ao seu redor Estgio inicial da ulcerao.
Figura 26 LTA Leso ulcerada franca, nica, pequena, com bordas elevadas, inltradas com hiperemia ao seu redor e fundo granuloso.
Figura 27 LTA Leso ulcerada franca, nica, arredondada, com bordas elevadas, inltradas e fundo granuloso.
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Figura 28 LTA Leso em placa inltrativa com bordas crostosa com reas satlites de aspecto ndulo inltrativo.
Figura 29 LTA Leso em placa inltrativa, com descamao central e hipercromia ao redor.
Figura 30 LTA Leso cutnea mltipla, ulceradas, pequenas, com bordas elevadas, inltradas e fundo granuloso.
Figura 31 LTA Leso cutnea mltipla, ulceradas, com bordas elevadas, inltradas e fundo granuloso com crosta a nvel central.
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Figura 32 LTA Leso com aspecto framboeside, localizada na pele do nariz, sem comprometimento da mucosa nasal.
Figura 33 LTA Leso cutnea com aspecto ectimide, localizada no punho. Notar hiperemia e inltrao nas bordas.
Forma cutnea disseminada: a forma disseminada da LTA uma expresso relativamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos. Foi descrita clinicamente em 1986 e desde ento tm sido realizadas pesquisas que complementam as descries clnicas com informao sobre o comportamento imunolgico e parasitolgico. As duas espcies reconhecidas como causadoras desta sndrome so a Leishmania (V.) braziliensis e a Leishmania (L.) amazonensis. Esta forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos corporais, envolvendo com freqncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas. A histria natural da doena nestes pacientes inicia com uma ou vrias leses localizadas com as caractersticas clssicas de lceras de fundo granuloso e bordas elevadas. A adenomegalia satlite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doena raramente detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta de forma discreta. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando leses distantes do local da picada.
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Outros aspectos a serem destacados nesta forma clnica so: o acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado, em at 30% dos pacientes e as manifestaes sistmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre outros (Figuras 34 a 37). O encontro do parasito na forma disseminada baixo, quando comparado com a forma difusa. Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos anti-Leishmania, resposta varivel na Intradermorreao de Montenegro e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas. Outro aspecto relevante no exame histopatolgico a presena de acometimento folicular que se correlaciona com a expresso clnica acneiforme. Em relao resposta ao tratamento especfico, pode-se afirmar que apresenta resultados satisfatrios com o uso de antimoniato de meglumina, embora a maioria dos pacientes requeira uma ou mais sries adicionais de tratamento para alcanar a cura clnica. Finalmente, tm sido descritos pacientes vivendo com HIV/aids com apresentaes disseminadas de LTA. No entanto, ainda no foram relatados casos com todas as caractersticas clnicas da sndrome disseminada clssica descrita acima, predominando, nos indivduos co-infectados, as leses ulceradas acometendo vrios segmentos corporais. De qualquer maneira, esta forma rara de apresentao pode alertar para a possibilidade da co-infeco Leishmania-HIV, tornando-se recomendvel a investigao da infeco por este vrus.
Figura 34 A LTA Forma cutnea disseminada: Leses primrias ulceradas, com bordas elevadas e fundo granuloso.
Figura 34 B LTA Forma cutnea disseminada Mesmo paciente da gura 39 A, apresentando mltiplas leses papulares, algumas com ulcerao supercial.
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Figura 35 A LTA Forma cutnea disseminada Mesmo paciente das figuras 34 A e B, com acometimento facial, apresentando mltiplas leses ulceradas com envolvimento de plpebra.
Figura 35 B LTA Forma cutnea disseminada Paciente com acometimento mucoso, envolvendo nariz e mucosa oral. Observar leso na lngua, que raramente acometida na forma clnica da leishmaniose mucosa.
Figura 36 A LTA Forma cutnea disseminada: Leses cutneas com aspecto verrucide, bordas inltradas, com pequenas leses ndulo-crostosas satlites e em outras reas da face.
Figura 36 B LTA Forma cutnea disseminada Leso na face posterior do tronco, de aspecto ndulo verrucide, com inltrao local e descamao.
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Figura 37 A LTA Forma cutnea disseminada Leses em placa inltrada extensa com crostas no local, algumas reas com aspectos impetigide e ndulo inltrativo.
Figura 37 B LTA Forma cutnea disseminada Polimorsmo lesional (leses ndulo inltrativa, impetigide, ulceradas pequenas) distribudas na face posterior do tronco.
Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou medicamentosa da lcera, com reativao localizada geralmente na borda da leso. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva (Figuras 38 a 40).
Figura 38 LTA Forma recidiva ctis Leso apresentando cicatrizao central com bordas inltradas em algumas reas e leses satlites ao redor.
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Figura 39 LTA Forma recidiva ctis Leso com cicatriz central, bordas inltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.
Figuras 40 A e B LTA Forma recidiva ctis Leses com cicatrizes centrais, bordas inltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.
Forma cutnea difusa: no Brasil, a doena causada pela L. (L.) amazonensis. Constitui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficincia especfica na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas recobrindo grandes extenses cutneas. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresentase negativa (Figuras 41 a 45).
Figura 41 LTA Forma cutnea difusa Leso inltrada com reas descamativas na orelha (Tempo de doena 12 anos).
Figura 42 LTA Forma cutnea difusa Polimorsmo lesional (Leses em placa inltrada, com exulcerao, tubrculos em face, orelha e membro superior. Tempo de doena 3 anos).
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Figura 43 LTA Forma cutnea difusa Polimorsmo lesional (leses em placa inltrada, exulcerao, tubrculos, ndulos deformidades nas extremidades. Tempo de doena 11 anos).
Figura 44 LTA Forma cutnea difusa Leses inltradas com exulceraes em bordas (orelhas, nariz e lbio superior. Tempo de doena 12 anos).
Figura 45 LTA Forma cutnea difusa Leso vegetante extensa no nariz e ndulo inltrativo na face. (Tempo de doena 8 anos).
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Diagnstico Diferencial O diagnstico diferencial com outras doenas sempre deve ser considerado, principalmente com: sfilis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus eritematoso discide, psorase, infiltrado linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo, outros tumores, etc. (Figuras 46 a 55).
Figura 46 Granuloma de piscina causado por micobactrias atpicas.
Figura 47 Carbunculose Leso tuberosa.
Figura 48 Leses ectmatides causadas por bactrias (estalococos, estreptococos).
Figura 49 lcera traumtica. Notar os bordos rentes pele nomal.

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Figura 50 Tuberculose Cutnea Presena de leses ulceradas com crostas e secreo purulenta.
Figura 51 Cromomicose Leso verrucovegetante em membro inferior.
Figura 52 Hansenase virchowiana. Leses ppulo-tbero-nodulares inltrativas em toda a face e orelhas, associadas madarose.
Figura 53 Edema com caractersticas inamatrias no pavilho auricular (Pseudomonas aeruginosas).
Figura 54 Cromomicose Leses verrugo-vegetantes no membro inferior (perna e p). Notar edema gigante no membro inferior.
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Figura 55 Cromoblastomicose Leses em aspecto verrugo-vegetante disseminado no membro inferior inltrao no local e edema local.
d) Leishmaniose mucosa ou mucocutnea Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM se expressa por leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores. A forma clssica de LM secundria leso cutnea. Acredita-se que a leso mucosa metasttica ocorra por disseminao hematognica ou linftica. Geralmente surge aps a cura clnica da LC, com incio insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM resulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Pacientes com leses cutneas mltiplas, leses extensas e com mais de um ano de evoluo, localizadas acima da cintura, so o grupo com maior risco de desenvolver metstases para a mucosa. Acomete com mais freqncia o sexo masculino e faixas etrias usualmente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu carter de complicao secundria. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior. Outros apresentam concomitantemente leses cutnea e mucosa. Alguns indivduos com LM no apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supe-se nestes casos que a leso inicial tenha sido fugaz. Em alguns, a leso mucosa ocorre por extenso de leso cutnea adjacente (contgua) e h tambm aqueles em que a leso se inicia na semimucosa exposta, como o lbio. Geralmente a leso indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, prxima ao intrito nasal, sendo, portanto, de fcil visualizao. Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disseminao hematognica das leishmnias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofaringe, palatos, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traquia e rvore respiratria superior. Mais raramente, podem tambm ser atingidas as conjuntivas oculares e mucosas de rgos genitais e nus. As leses de pele, prximas aos orifcios naturais, tambm podem, por contigidade, invadir as mucosas. Pode haver, tambm, leso de mucosa sem leso primria da pele (15% dos casos). Nesta ltima situao, acredita-se que possa ter havido uma leso primria abortiva. Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestao pode ser s na laringe. As evidncias sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90% ocorrem dentro de 10 anos. Destes, 50% ocorrem nos primeiros dois anos aps a cicatrizao das leses cutneas. O agente etiolgico causador da LM, em nosso pas a L. (V.) braziliensis, entretanto j foram citados casos na literatura atribudos a L. (L) amazonensis e L(V.) guyanensis. Esta forma da doena caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porm com difcil confirmao parasitolgica devido escassez parasitria, e por apresentar difcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais freqncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos. A forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e
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dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode haver dor local e cefalia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea, porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas. No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltrao, eroso e ulcerao com fundo granuloso. Se houver infeco secundria as leses podem apresentar-se recobertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na mucosa do nariz, pode haver perfurao ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver perfurao do palato mole. Nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do nariz, lbios, plpebras, causando deformidades e conseqente estigma social. A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas: Forma mucosa tardia: a forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a cicatrizao da forma cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insuficientes da LC (Figuras 56 a 59).
Figura 56 LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com inltrao em asa e base do nariz.
Figura 57 LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com ulcerao na parte anterior do septo, apresentando bordas inltradas e hiperemia local.
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Figura 58 LTA Forma mucosa tardia Leso ulcerada do palato mole, com bordas inltradas recoberta por exsudato.
Figura 59 LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com reas de ulcerao crostas no local e edema no lbio superior.
Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulceradas, de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes perceptveis (Figura 60 e 61).
Figura 60 LTA Forma mucosa indeterminada Leses ulceradas em palato mole e lbio superior com reas de inltrao local (hiperemia nas bordas). Figura 61 LTA Forma mucosa indeterminada Edema nasal com desabamento do mesmo. Destruio do septo nasal.
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Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa ocorre a distncia, porm ao mesmo tempo que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais). Figuras 62 e 63.
Figura 62 LTA Forma mucosa concomitante - Leses ulceradas em palato, inltrao do lbio e leso ulcerada em asa do nariz esquerdo.
Figura 63 LTA Forma mucosa concomitante - Leso de mucosa nasal com ulcerao das asas do nariz e diversas leses ndulo inltrativas, algumas com crostas na face.
Forma mucosa contgua: ocorre por propagao direta de leso cutnea, localizada prxima a orifcios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A leso cutnea poder encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasio do diagnstico (Figuras 64 e 65).
Figura 64 LTA Forma mucosa contgua Leso em placa inltrativa na face acometendo o nariz.
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Figura 65 LTA Forma mucosa contgua - Mesma paciente Apresenta leses lcerocrostosa, com reas de inltrao e edema inamatrio gigante no nariz e lbio.
Forma mucosa primria: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lbios e genitais (Figuras 66 e 67).
Figura 66 LTA Forma mucosa primria Leso lcero-crostosa no lbio inferior, com inltrao local.
Figura 67 LTA Forma mucosa primria - Leses ulceradas francas, com bordas elevadas, inltradas fundo granuloso, localizadas no pnis e bolsa escrotal.
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Diagnstico Diferencial O diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase Virchoviana, sfilis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outra doenas mais raras (Figuras 68 e 75). O diagnstico da paracoccidioidomicose caracterizado por eroso ou exulcerao na mucosa bucal, com fundo granuloso e presena de pontilhado hemorrgico (estomatite moriforme de Aguiar Pupo), adenomegalia regional e comprometimento pulmonar. Os carcinomas epidermide e basocelular geralmente apresentam-se endurecidos palpao, sendo confirmados pelo exame histopatolgico. Quanto aos linfomas, o exame histopatolgico e a imuno-histoqumica ajudaro a concluir o diagnstico. No caso do rinofima, geralmente h histria de roscea (leses tipo acne e telangectasias, de longa evoluo). No diagnstico diferencial com a rinosporidiose importante: a procedncia (Piau, Maranho), a histria de possvel exposio ao fungo em guas estagnadas e de audes, a presena de plipos nas mucosas nasal, ocular e nas vias respiratrias superiores. O exame histopatolgico evidencia o microorganismo (esporngios de 6 300m). As leses da entomoftoromicose apresentam consistncia endurecida ou lenhosa palpao e os exames histopatolgico e micolgico demonstram a presena de hifas e isolamento do fungo em meio de cultura. No diagnstico diferencial com hansenase, os testes de sensibilidade de pele, pesquisa de bacilos na linfa do pavilho auricular ou leses, e o exame histopatlogico ajudaro a confirmar o diagnstico. A sfilis terciria pode ser confirmada pelo exame histopatolgico mostrando leses vasculares e riqueza plasmocitria, e o VDRL poder ser positivo. A histria clnica fundamental na busca de informaes sobre atopia pessoal ou familiar (rinite alrgica, bronquite, enxaqueca), na perfurao traumtica e no uso de drogas. A granulomatose de Wegner e a sarcoidose so doenas mais raras e, s vezes, de difcil confirmao, podendo o diagnstico ser auxiliado pela constatao do envolvimento de outros rgos, como pulmes e rins, destacando que o exame histopatolgico contribuir para confirmao diagnstica.
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Figura 68 Paracoccidioidomicose Paciente apresentando placa inltrada lcero-crostosa abrangendo regio geniana, lbio superior, inferior e mento
Figura 69 Paracoccidioidomicose Leso ulcerada com inltrao em nariz e lbios
Figura 70 Paracoccidioidomicose Leso de palato com ulcerao e granulaes
Figura 71 Entomoftoromicose rinofacial Leso tumoral com inltrao acometendo nariz lado direito, seios da face e lbios superior. Nota-se aumento do volume prejudicando a respirao do paciente. Diagnstico diferencial da leso cutneo mucosa da leishmaniose tegumentar
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Figura 72 Entomoftoromicose Leso inltrada com edema de caractersticas inamatrias nos seios da face, nariz e lbios.
Figura 73 Rinosporidiose Leso inltrada no septo nasal (lado esquerdo).
Figura 74 Sarcoidose Leses de pele com inltrao e comprometimento do nariz e dos lbios.
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Figura 75 Roscea Leso inltrativa e hiperemia com edema no nariz
Co-Infeco Leishmania/HIV A LTA pode modificar a progresso da doena pelo HIV, e a imunodepresso causada por este vrus facilita a progresso da doena. A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas da LTA em pacientes portadores de HIV indica que no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado co-infeco. Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar. O diagnstico da co-infeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos, resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA independentemente da idade conforme as recomendaes do Ministrio da Sade. Ressalta-se a importncia de obter o resultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possvel para poder orientar a conduta clnica especfica. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que se exclua o risco de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses dever seguir o algoritmo de diagnstico especfico para essa faixa etria.
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uadro 2 Condies que sugerem comportamento oportunista da leishmaniose Q tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids
Qualquer forma cutnea, sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de transmisso de leishmaniose Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal Forma cutnea ou mucosa com achado de parasitos em vsceras Forma difusa Qualquer forma clnica associada reao de Montenegro negativa Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de leses mucosas Isolamento em material de pele ou mucosas de espcie de leishmnias viscerotrpicas: Leishmania (Leishmania) chagasi ou no descritas como causadoras de leses tegumentares Falha teraputica aps o uso de antimonial pentavalente Recidiva tardia (mais de seis meses aps a cura clnica) e Leses cutneas que aparecem aps o diagnstico de leso mucosa em atividade Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (10 a 20 mg Sb+5/Kg/dia por 20 a 30 dias) com perodo de observao de trs meses aps cada srie de tratamento
Quadro 3 Condies que indicam a necessidade de investigar leishmaniose tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids
Qualquer tipo de leso cutnea ou mucosa com mais de duas semanas de evoluo em pacientes expostos rea de transmisso de LTA em qualquer poca da vida.1
4.2 No co
Nos ces, a lcera cutnea sugestiva costuma ser nica, eventualmente mltipla, localizada nas orelhas, focinho (Figura 76) ou bolsa escrotal (Figura 77). No entanto, deve-se estar atento a outras doenas que causem lceras, tais como neoplasias, piodermites e mico1
Deve ser considerado como rea de transmisso, para fins de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notificado pelo menos um caso autctone de leishmaniose tegumentar americana durante o perodo em que o paciente esteve exposto.
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ses. Estas devem ser includas no diagnstico diferencial. Entre as micoses, especialmente a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com leses muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidmica em cidades, como, por exemplo, no Rio de Janeiro (Figura 78).
Figura 76 LTA Co com leso de focinho.
Figura 77 LTA Co com leso de bolsa escrotal.
Figura 78A e 78B Ces com leso de focinho causada por esporotricose.
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Diagnstico laboratorial
5.1 No ser humano

Na ocorrncia de leses tpicas de leishmaniose, o diagnstico clnico e epidemiolgico pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de reas endmicas ou esteve presente em lugares onde h casos de leishmaniose. O diagnstico clnico-epidemiolgico pode ser complementado pela IDRM positiva e eventualmente pela resposta teraputica. Entretanto, a confirmao desse diagnstico por mtodos parasitolgicos fundamental tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial com a LTA. A utilizao de mtodos de diagnstico laboratorial visa no somente confirmao dos achados clnicos, mas pode fornecer importantes informaes epidemiolgicas, pela identificao da espcie circulante, orientando quanto s medidas a serem adotadas para o controle do agravo. O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico antes do incio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou m resposta a tratamento anterior. Nesses casos, tambm est indicado investigar co-infeco pelo HIV. A sensibilidade de cada mtodo de diagnstico pode variar de acordo com a experincia de cada servio, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de evoluo das leses, as formas clnicas e as diferentes espcies de Leishmania envolvidas. O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames:
5.1.1 Exames parasitolgicos
A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto. a) Demonstrao direta do parasito o procedimento de primeira escolha por ser mais rpido, de menor custo e de fcil execuo. A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente. Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia com impresso por aposio e puno aspirativa cujas metodologias esto descritas no Anexo I. A sensibilidade desta tcnica poder ser aumentada pela repetio do exame. b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)
71
um mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior identificao da espcie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutneos obtidos por bipsia da borda da lcera so inoculados em meios de cultivo NNN Neal, Novy e Nicolle (agar sangue modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24C e 26C, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Aps o quinto dia j podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida at um ms sob observao antes da liberao do resultado negativo. Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das lceras por puno com o vacutainer (tubo selado a vcuo) contendo meio de cultura. c) Isolamento in vivo (inoculaes animais) O material obtido por bipsia ou raspado de leso triturado em soluo salina estril e inoculado via intradrmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as leses no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um ms. Esses animais devem ser acompanhados por trs a seis meses. Pela complexidade e alto custo, esse mtodo pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais mtodos parasitolgicos.
5.1.2 Exames imunolgicos
a) Teste intradrmico (Intradermoreao de Montenegro ou da leishmanina) Fundamenta-se na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A Intradermorreao de Montenegro geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de antgeno de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do teste ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%. A IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas aps o surgimento da leso cutnea e testes repetidos com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diagnstico ou inquritos epidemiolgicos, podem induzir um efeito reforo. Assim, em ambas as situaes, os resultados devem ser interpretados com cuidado. Aps a cura clnica, a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos sendo, portanto, de limitado valor para o diagnstico de reativao. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada, com vrios centmetros de endurao e presena de vesiculao no centro da reao, podendo ocorrer ulcerao e necrose local. Na forma cutnea difusa a IDRM costuma ser negativa.
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b) Testes sorolgicos Esses testes detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes com ttulos geralmente baixos. A tcnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimtico) ainda no est disponvel comercialmente, devendo ter seu uso restrito pesquisa. Nas leses ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI est em torno de 70% no primeiro ano da doena; enquanto que nas leses por L. (V.) guyanensis a sensibilidade menor. Alguns pacientes so persistentemente negativos. As leses mltiplas (cutneas ou mucosas) esto associadas a ttulos mais altos. Por outro lado, as leses mucosas apresentam ttulos mais altos e persistentes que as leses cutneas. Relatos de reao falso negativa, em pacientes com LTA e reaes positivas encontradas em pacientes com outras doenas, como leishmaniose visceral, doena de Chagas, pnfigo foliceo sul-americano, paracoccidiodomicose, esporotricose, entre outras; e em indivduos aparentemente sadios, provenientes ou no de reas endmicas, nos fazem questionar o potencial valor da tcnica em reconhecer casos de LTA em que no houve demonstrao do parasito e admitir que, em um caso individual, a IFI poderia ter limitado valor diagnstico. Assim, a imunofluorescncia no deve ser utilizada como critrio isolado para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas parasitolgicas, no diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao de qualquer agente etiolgico. Devido freqente correlao positiva entre a cura clnica das leses e o declnio dos ttulos de anticorpos detectveis, foi sugerido que a negativao da IFI deveria ser includa nos critrios de cura dos pacientes. Por outro lado, a manuteno da IFI positiva nos soros de pacientes com LTA, aps o tratamento ou mesmo aps a cura espontnea, poderia significar que tais indivduos estariam sujeitos ao desenvolvimento de leses mucosas ou reativao das leses cutneas. Entretanto, uma vez que ttulos significantes de anticorpos podem ser detectados em antigos pacientes sem recidivas e mesmo em indivduos sadios residentes em reas endmicas, o valor clnico da persistncia de anticorpos para predizer a recorrncia de LTA em pacientes residentes em reas endmicas foi questionado. Portanto, a sorologia no indicada como critrio isolado de cura ou de previso de recorrncia. Nesses casos, a presena ou ausncia de leses tegumentares em atividade o critrio decisivo.
5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR)
A PCR um mtodo que vem sendo amplamente utilizado para fins de pesquisa. Na rotina de diagnstico, pouco utilizado, porm acrescenta em sensibilidade quando utilizado com os mtodos parasitolgicos tradicionais. Atualmente esto disponveis diferentes tcnicas:
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a) PCR por hibridizao (minicrculos): tem sensibilidade de 80 a 94% (a fresco ou congelado a 20C) e 69 a 75% em parafina, podendo apresentar 25% de contaminao em ambos os casos. uma tcnica cara e sofisticada porque requer duas salas (uma para extrao de DNA e outra para hibridizao) e utiliza material radioativo. b) PCR-RLP: representa uma nova tcnica de PCR (usa a regio conservada dos minicrculos do kDNA). Concorda com a hibridizao (91,5%). confivel, rpida e fcil. Usa amostras biolgicas de hospedeiros, reservatrios e vetores infectados. Atualmente capaz de identificar as espcies L. (V.) braziliensis e L. (L.) amazonensis. c) PCR (G6PhD): com base no mtodo de isoenzimas (Glucose-6-Phosphato-Desidrogenase), tem as vantagens de ser confivel, possvel de ser realizada em amostras transportadas em temperatura ambiente e de fcil visualizao do resultado positivo ou negativo. capaz de distinguir o gnero Leishmania de Trypanossoma e Sauroleishmania, os subgneros Leishmania e Viannia e as espcies do subgnero Viannia. d) PCR Real Time: detecta a transcrio reversa-RNA, que indica infeco ativa, por meio de qualquer uma das tcnicas conhecidas de PCR. Apresenta as vantagens de utilizar dados computadorizados, no necessitar de tcnico especializado em parasitologia, identificar e quantificar a espcie do parasito, medir as variaes sazonais do parasito no hospedeiro silvestre, e, talvez, para determinar a eficcia das drogas na leishmaniose humana e experimental. Tem como desvantagem o alto custo por necessitar de termociclador especial e realizar um volume pequeno de reaes.
5.2 No co
O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena humana podendo ser baseado no diagnstico parasitolgico (exames de observao de lmina, histopatolgico ou cultura) ou sorolgico (reao de imunofluorescncia indireta RIFI e ensaio imunoenzimtico ELISA). No entanto, s devero ser realizados em situaes especiais, conforme descrito no item 9.3 .
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Tratamento
6.1 Antimoniato de meglumina

As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses so os antimoniais pentavalentes (Sb+5). Com o objetivo de padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sdio, sendo este ltimo no comercializado no Brasil. O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb+5 e cada mL contm 81mg de Sb+5. indicado para o tratamento de todas as formas clnicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressa com KMNO4 (permanganato de potssio). Para evitar queimadura qumica, deve ser utilizada a diluio de 1/5.000, obtendo-se uma soluo de colorao rosa clara.
6.1.1 Mecanismo de ao
Os antimoniais pentavalentes so drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem na bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a gliclise, quanto a oxidao dos cidos graxos, processos localizados em organelas peculiares, so inibidos, sendo que esta inibio acompanhada de reduo na produo de ATP e GTP. A exposio das formas amastigotas por quatro horas, nas doses de 150 a 500mg de Sb +5/mL, resultaram em um decrscimo de certos substratos, dose dependente de CO2. Se expostos a 500mg de Sb+5/mL, observou-se a queda no nvel de produo de CO2 a partir da gliclise, facilitando a destruio do parasito. Os compostos de antimnio pentavalente, como o estibogluconato de sdio, exercem pouco efeito sobre as formas promastigotas que crescem em culturas de tecidos. Este acentuado contraste entre as atividades in vitro e in vivo do composto, sugere que, para exercer a atividade leishmanicida, necessria a reduo de Sb+5 para Sb+3. Outros mecanismos tambm podem estar envolvidos. Os antimoniais encapsulados em lipossomos foram utilizados, com efeito, no tratamento de infeces por Leishmania donovani em hamsters e em humanos. Nesta apresentao, a droga seletivamente incorporada atravs de endocitose e alcana os fagolisossomos dos macrfagos, onde se encontram os parasitos. Ainda, em relao ao mecanismo de ao, questiona-se a possibilidade de estimularem mecanismos imunolgicos do indivduo parasitado.
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6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica
Os Sb+5 no se ligam aos eritrcitos, portanto atingem no plasma concentraes mais expressivas do que os compostos trivalentes e conseqentemente so excretados mais rapidamente pelos rins. Por via parenteral, alcanam picos sanguneos dentro de uma hora, com concentraes plasmticas elevadas. A via intramuscular resulta em nveis levemente menores e pouco mais tardios que a via endovenosa. Seis horas aps a injeo intramuscular de 10mg/Sb+5/kg, os nveis sanguneos esto baixos, menores que 1% do valor do pico e mais de 80% da droga j foi excretada na urina. Aps injeo endovenosa, o nvel comparvel superior a 95%, indicando que a droga no metabolizada de modo aprecivel, mais de 12% da dose do antimnio fica retido, tendo uma meia vida de 32,8h3,8h. Com injees repetidas do antimonial pentavalente, vo aumentando os nveis de reteno do mesmo, fato observado aps os cinco primeiros dias do seu uso. Parte desse antimnio ser reduzida a antimnio trivalente. Grande parte do que foi retido fica concentrado no fgado e bao. Entretanto, no se tem conhecimento da quantidade de antimnio que fica concentrado na pele e mucosa. A reteno do antimnio nos tecidos responsvel pelos efeitos txicos. Os compostos trivalentes ligam-se mais aos tecidos, em geral clulas vermelhas, e sua toxicidade bem maior quando comparada aos antimoniais pentavalentes, uma vez que o mesmo rapidamente eliminado na urina. Por este motivo, vem sendo usado em altas doses, desde o incio da sua utilizao no tratamento das leishmanioses. O antimoniato de N-metilglucamina, como todos os antimoniais pentavalentes, pouco absorvido pelo trato digestivo. Por via parenteral, sua ao considerada boa, atingindo no plasma nveis bem mais elevados que os registrados com os antimoniais trivalentes. So encontradas no fgado e no bao grandes concentraes de Sb+5, sendo a eliminao feita pela urina. Do ponto de vista funcional dos rins, o Sb+5 tem sido bem tolerado. No entanto, foram descritos casos de disfuno tubular renal caracterizada por defeito na capacidade de concentrao do rim durante o seu uso.
6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia
a) Leses Cutneas Nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg Sb /kg/dia, sugerindo-se 15mg Sb+5/kg/dia tanto para adultos quanto para crianas durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a trs ampolas/dia ou 15mL/dia para o adulto. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado, sendo necessrio observar os critrios de cura no item 6.6. Caso haja necessidade, o esquema teraputico dever ser repetido, prolon+5
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gando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa a dose de 20mg Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente, pode haver uma resposta ao antimonial, porm so freqentes as recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados. b) Leses Mucosas Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg Sb+5/kg/ dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
Forma Clnica Dose 10 - 20mg/Sb+5/kg/dia Leishmaniose Cutnea Leishmaniose Difusa Leishmaniose Mucosa
6.1.3.1 Clculo de doses
Tempo de durao mnimo 20 dias 20 dias 30 dias
(Recomenda-se 15mg/Sb+5/ kg/dia) 20mg/Sb+5/kg/dia 20mg/Sb+5/kg/dia
Quadro 4 Doses de Antimoniato de N-metilglucamina utilizadas no tratamento de leses cutneas e mucosas ANTIMONIATO DE N-METILGLUCAMINA Apresentao = Frascos com 5mL, contendo 81mg/Sb+5 por mL Exemplos para clculo das doses Adultos com 60 kg: 10mg Sb+5/kg/dia 10 x 60 = 600mg Sb+5/dia 81 = 7,4mL ou aproximadamente uma ampola e meia 15mg Sb+5/kg/dia 15 x 60 = 900mg Sb+5/dia81 = 11,1mL ou aproximadamente duas ampolas
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20mg Sb+5/kg/dia 20 x 60= 1200mg Sb+5/dia81= 14,8 ou aproximadamente trs ampolas Crianas com 10kg: 15mg Sb+5/kg/dia 15 x 10 = 150mg Sb+5/dia 81=1,8mL ou aproximadamente um tero de ampola Dose mxima diria: Adultos: 3 ampolas ou 1.215mg/ Sb+5 Crianas at 12 anos: metade da dose mxima de adultos (uma ampola e meia)
6.1.3.2 Modo de aplicao
As injees devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular pode apresentar o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais, preferindo-se a regio gltea. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se dar preferncia via endovenosa (EV). A via endovenosa melhor, pois permite a aplicao de grandes volumes sem o inconveniente da dor local. A aplicao deve ser lenta (durao mnima de 5 minutos), com agulha fina (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluio. Para possibilitar o repouso aps a administrao, geralmente aconselhvel a aplicao do medicamento no final do dia. Vale ressaltar que no existe diferena entre as vias EV e IM, no que diz respeito eficcia e segurana da droga. OBS.: O antimoniato de N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres com leishmaniose tegumentar (forma cutnea e/ou mucosa) que estejam em perodo de amamentao, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno pequena (3,5g Sb/mL), fato que no implicaria na absoro pelo recm-nascido.
6.1.3.3 Contra-Indicaes
No deve ser administrada em gestantes. Estas drogas atravessam a barreira transplacentria e podem impregnar o tecido nervoso do feto, levando a sndromes severas de retardamento mental. O tratamento destes casos consiste em cuidados locais, observao clnica, e a utilizao de anfotericina B. H restries do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas.
6.1.3.4 Efeitos adversos
Podem ocorrer um ou mais efeitos adversos, na seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor ab80
dominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (IRA). Essas queixas so geralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, na dose de 20mg Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando a alteraes cardacas, pancreticas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. O principal efeito adverso do Sb+5 decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo-dependente, traduzindo-se por distrbio de repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do espao QT). Deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca diria, at o trmino da medicao, sempre antes de cada infuso, com o objetivo de detectar arritmias. Caso isso ocorra, o paciente deve ser avaliado criteriosamente e, se necessrio, o medicamento dever ser suspenso e indicada uma droga de segunda escolha. Em algumas ocasies, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico com o aumento do infiltrado, do eritema, das secrees nasal e farngea. Presume-se que isso decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasito (reao do tipo Jarish-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfico. Em caso de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, com paciente hospitalizado, existindo a possibilidade de realizar traqueostomia de urgncia. Os corticides por via sistmica devem ser utilizados profilaticamente, por exemplo hidrocortisona na dose de 100mg, EV de 6/6 horas iniciando-se antes da primeira dose do antimoniato de meglumina e mantendo-se durante 48 a 72 horas.
6.1.3.5 Recomendaes
recomendvel o repouso fsico relativo durante o tratamento, bem como abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas. Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina), pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da dose ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa. Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFICADAS conforme descrio abaixo, s autoridades sanitrias: arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;
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insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente. No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. As notificao devem ser feitas no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia. NA DVIDA, NOTIFIQUE!
6.1.3.6 Tratamento para crianas
Emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de adultos.
6.2 Drogas de segunda escolha

No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina e mesilato de pentamidina).
6.2.1 Anfotericina B
O desoxicolato de Anfotericina B um antibitico polinico com excelente atividade in vitro na destruio de Leishmania intra e extracelular. Em hamsters e macacos infectados com L. donovani, a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalente. considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segunda escolha quando no se obtm resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso.
6.2.1.1 Apresentao comercial
formulada em suspenso coloidal e comercializada em frasco-ampolas com 50mg.

6.2.1.2 Mecanismo de ao
uma droga leishmanicida, atuando nas formas promastigotas in vitro e amastigotas in vivo de Leishmania. Apresenta toxicidade seletiva por sua interferncia nos steres (episterol precursor do ergosterol) da membrana citoplasmtica de Leishmania.
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6.2.1.3 Dose
Em virtude de poucos trabalhos na literatura sobre o uso de anfotericina B na leishmaniose tegumentar, recomenda-se o seguinte esquema de tratamento: Quadro 5
Desoxicolato de Anfotericina B Apresentao Frasco com 50mg de desoxicolato sdico liofilizado de anfotericina B Incio 1mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados sem, contudo, ultrapassar a dose de 50mg em cada aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais. Forma cutnea: 1 a 1,5g Forma mucosa: 2,5 a 3g Reconstituir o p em 10mL de gua destilada para injeo. Agitar o frasco imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Esta diluio inicial tem 5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada a temperatura de 2 a 8C e protegida da exposio luminosa por no mximo uma semana, com perda mnima de potncia e limpidez. Para preparar a soluo para infuso, necessria uma nova diluio. Diluir cada 1mg (0,2mL) de anfotericina B da soluo anterior em 10mL de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser de 0,1mg por mL de anfotericina B. De duas a seis horas Febre, cefalia, nuseas, vmitos, anorexia, tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia, comprometimento da funo renal e distrbios do comportamento. Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos; Repor o potssio quando indicado; Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso; Em caso de reaes febris com calafrios durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico uma hora antes da prxima infuso; Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os nveis de creatinina reduzirem; Antes da reconstituio, o p liofilizado da anfotericina B deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz.
Dose e via de aplicao
Diluio
Tempo de infuso Efeitos adversos
Recomendaes
OBS.: Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada de ECG e provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar a funo renal e cardaca.
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6.2.1.4 Contra-Indicao
contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e, especialmente, nefropatas.

Os mais freqentes so: febre, nuseas, vmitos, hipopotassemia e flebite no local da infuso, que podem ser atenuados ou evitados usando-se respectivamente antitrmicos, antiemticos, reposio de potssio e hidrocortisona 50 a 100mg acrescentados ao soro. A presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do medicamento. Outros efeitos adversos importantes so: anorexia, insuficincia renal, anemia, leucopenia e alteraes cardacas.
6.2.1.6 Recomendaes
Deve-se fazer monitoramento semanal eletrocardiogrfico e laboratorial das enzimas hepticas (transaminases e fosfatase alcalina), funo renal (uria e creatinina) e potssio srico.
6.2.2 Anfotericina B lipossomal
Trata-se de uma nova formulao em que a anfotericina B incorporada dentro de lipossomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol. Nessa formulao, a droga atinge nveis plasmticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B. Entretanto, a meia-vida mais curta, pois a droga rapidamente seqestrada pelos macrfagos no fgado e bao, onde atinge elevadas concentraes. No Brasil, esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral. Entretanto, no existe registro para uso na leishmaniose tegumentar, sendo ento considerada uma droga off label para esta indicao. Muito embora tal indicao faa sentido, ela no documentada por ensaios clnicos controlados que possam respaldar sua aprovao. No entanto, o uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que o prescreve (<http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/registro_offlabel.htm>). Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar o uso da anfotericina B lipossomal para leishmaniose tegumentar nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contra-indicadas. No quadro a seguir, sugere-se um esquema teraputico para essas situaes.
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Quadro 6
Anfotericina B Lipossomal Apresentao Dose e via de aplicao Frasco ampola com 50mg de anfotericina B lipossomal liofilizada 1 a 4 mg/kg/dia diariamente por infuso venosa, em dose nica, sem limite de dose diria at atingir as seguintes doses totais: Forma cutnea: 1 a 1,5g Forma mucosa: 2,5 a 3g Reconstituir o p em 12mL de gua destilada para injeo, agitando rigorosamente o frasco por 15 segundos a fim de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal. Obtm-se uma soluo contendo 4mg/mL de anfotericina B lipossomal. Esta soluo pode ser guardada por at 24 horas temperatura de 2 a 8C. Rediluir a dose calculada na proporo de 1mL (4mg) de anfotericina B lipossomal para 19 mL de soluo glicosada a 5%. A concentrao final ser de 2 a 0,2 mg de anfotericina B lipossomal por mL. A infuso dever ser iniciada em no mximo seis horas aps a diluio em soluo glicosada a 5%. Febre, cefalia, nuseas, vmitos, tremores, calafrios, flebite no local da infuso, dor lombar.
Diluio
Tempo de infuso 30 a 60 minutos Efeitos Adversos Recomendaes
Monitorar funo renal, potssio e magnsio srico; Repor o potssio quando indicado; Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso; E m caso de reaes ou efeitos adversos durante a infuso
do medicamento, administrar antitrmico uma hora antes; N a disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciando em dias alternados quando os nveis de creatinina reduzirem; A ntes de reconstituio, o p liofilizado da anfotericina B lipossomal deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz. 6.2.3 Pentamidinas
As pentamidinas so diamidinas aromticas que vm sendo utilizadas como drogas de segunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em reas endmicas dos continentes americano, asitico e africano. So comercializadas para uso em humanos nas seguintes formulaes: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato).
6.2.3.1 Dose e modo de aplicao
Poucos estudos foram realizados nas Amricas utilizando a pentamidina como teraputica da LTA. Classicamente a dose recomendada de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g.
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Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentarse anteriormente e permanecer em repouso 15 minutos antes e aps as injees. O mecanismo da resposta bifsica ainda no est esclarecido, podendo ocorrer induo de citlise das clulas beta do pncreas e, conseqentemente, diabetes insulino-dependente.
6.2.3.2 Apresentao comercial
Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato e mesilato de pentamidina). No Brasil comercializado apenas o isotionato de pentamidina que se apresenta em frasco ampola contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3mL de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas.
As reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abscessos estreis no local da aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotmias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1g. O efeito diabetognico parece ser cumulativo e dose dependente.
6.2.3.4 Recomendaes
Recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do sangue para a avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis meses quando a dose total ultrapassar 1g.
6.2.3.5 Contra-Indicaes
contra-indicada em caso de gestao, diabetes mellitus, insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8kg.
6.3 Esquemas alternativos

Alguns esquemas teraputicos tm sido utilizados como alternativas para casos refratrios ou com contra-indicao aos esquemas tradicionais. Embora tais indicaes faam sentido, no foram documentadas por ensaios clnicos controlados que possam respaldar sua aprovao. Entre elas podemos citar: antimoniais pentavalentes em doses baixas ou elevadas, ou por via intralesional, associao do antimonial pentavalente+pentoxifilina, ou antimonial
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pentavalente+alopurinol, antimonial pentavalente+sulfato de aminosidina, antimonial pentavalente+sulfato de paramomicina, antimoniail pentavalente+imunoterpicos (IFN - ou GMC-SF ou Leishvacin e alopurinol).
6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD)

Os casos de LCD, so considerados raros e de difcil tratamento, devendo os mesmos serem encaminhados para os centros de referncia.
6.5 Co-Infeco
6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco Leishmania-HIV
uadro 7 Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou disseQ minada da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV
Droga Dose Via Durao Monitoramento durante o tratamento Acompanhamento aps tratamento
Antimoniato de N-metil glucamina
15 mg/kg/dia EV de SbV ou IM
Escolha 20 dias Semanal
Mensal por 3 meses. Em casos de falta de resposta utilizar anfotericina B Mensal por 3 meses
Anfotericina B 1 mg/kg/dia
EV
Isotionato de pentamidina
4 mg/kg/dia do sal dias alternados
IM ou EV
Alternativas Doses Dirio aplicadas em perodo varivel dependendo da tolerncia 3 a 10 Semanal aplicaes 1
Mensal por 3 meses
1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de pelo menos 1,5g. 2 Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e dez aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis.
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uadro 8 Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portadoQ res da co-infeco Leishmania-HIV
Droga Dose Via Durao Monitoramento durante tratamento Acompanhamento aps tratamento
Anfotericina B
1 mg/kg/dia (1)
E.V
Escolha Depende da tolerncia Dirio do paciente Alternativas 30 dias Semanal
Mensal por seis meses
Antimoniato de N-metil glucamina Isotionato de pentamidina
E.V 20mg/kg/dia ou I.M 4mg/kg/ dia do sal em dias alternados I.M ou E.V
Mensal por seis meses. Nos casos de falta de resposta, utilizar a anfotericina B Mensal por seis meses
10 aplicaes (2)
Semanal
1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de 2,5 a 3,0g. 2D ez aplicaes para pacientes infectados por L.(V.) braziliensis.
6.5.1.1 Seguimento ps-tratamento
Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a deteco de possvel recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos
Pode ocorrer associao de leishmaniose tegumentar com outras doenas, tais como: esquistossomose mansnica, hansenase, tuberculose pulmonar ou extra pulmonar, paracoccidiodomicose, malria, cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em doenas que o tratamento for com dose nica, ou poucas doses, como: esquistossomose mansnica e malria pode-se tratar inicialmente estas doenas com as drogas indicadas e posteriormente comear o tratamento para LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses habituais ou ento fazer anfotericina B em esquema padronizado neste manual. As outras doenas devem ser tratadas com seus respectivos esquemas teraputicos, associando-se a anfotericina B na sua dose habitual.
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6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana

O critrio de cura clnico sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses. Entretanto, para fins de encerramento do caso no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.
6.6.1 Forma cutnea
O critrio de cura definido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico (Figuras 79 a 87). Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cumprir completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at completar seis meses.
Figuras 79 e 80 LTA- Leses ulcerosas no brao direito e cicatrizes atrcas seis meses aps o tratamento.
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Figuras 81 e 82 LTA- Leso ulcerada na orelha direita e cicatriz trs meses aps o tratamento.
Figuras 83 e 84 LTA Leso ulcerada no cotovelo e parte do antebrao esquerdo, com dez anos de evoluo. Aps tratamento, observar cicatrizao.
Figura 85 Esporotricose Cicatriz atrfica ps-tratamento com itraconazol, assemelhando a cicatriz de LTA
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Figura 86 LTA Cicatriz atrca sete meses aps tratamento com antimoniato de meglumina.
Figura 87 LTA Mesmo paciente da Figura 32, dois meses aps o tratamento com antimoaniato de meglumina. Observar cicatriz no nariz.
6.6.2 Forma mucosa
O critrio de cura definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico. Na ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior e oroscopia. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado ao servio de referncia para avaliao de cura.
6.6.3 Acompanhamento regular
O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o mesmo dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar 12 meses aps o tratamento.
6.6.4 Situaes que podem ser observadas
a) Tratamento regular Forma cutnea definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. Forma mucosa definido como aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/dia entre 30 a 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. b) Tratamento irregular Forma cutnea e mucosa definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. c) Falha teraputica definido como aquele caso que recebeu dois esquemas teraputicos regulares sem apresentar remisso clnica.
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d) Recidiva E definida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo no perodo de at um ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do agravo bem como os possveis deslocamentos do paciente. e) Abandono Caso de LTA em que no houve constatao da cura clnica e no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao. O terceiro agendamento refere-se ao terceiro ms aps o trmino do esquema teraputico.
6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas
a) Tratamento regular Paciente que comparece mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta por cura clnica no transcorrer deste perodo ou ser iniciado o retratamento, caso a leso tenha reativado. b) Tratamento irregular Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas: cura clnica (observar critrios no item 6.6); melhora clnica aps trs meses de observao reavaliar para alta, ou reiniciar o esquema teraputico completo; Sem melhora clnica reiniciar, de imediato, o esquema teraputico. Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar, de imediato, o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado. a) Abandono Incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado.
6.6.6 Complicaes por intercorrncia
Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exijam cuidados:

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a) Infeco secundria das lceras: Leso em mucosa nasal pode levar rinite purulenta e a complicaes como sinusite at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com broncopneumonia a principal responsvel por bitos nos casos de forma mucosa. Leso extensa no centro da face pode levar trombose de seio cavernoso. b) Leses na boca e faringe podem causar sialorria e dificuldade na deglutio, levando desnutrio; c) Em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia; d) Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, perda do olho; e) Miase pode surgir como complicao de lceras; f) Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera da face para a base do crnio. A infeco secundria das lceras leishmaniticas relativamente comum, sendo a responsvel pelas queixas de dor no local das leses. Alguns estudos foram realizados no sentido de isolar os agentes responsveis por tais infeces. Os principais foram: bactrias (estreptococos, estafilococcos, pseudomonas e micobactrias Avium celulare). Alguns fungos tambm foram isolados em meios de culturas apropriados. Conduta: Se possvel, fazer o exame bacterioscpico e a cultura. Aps, estabelecer tratamento base de antibiticos indicados para tais agentes. Nas leses da mucosa, estabelecer os mesmos critrios adotados para as leses de pele.
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Vigilncia
O Programa de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) tem como objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as deformidades provocadas pela doena. Os objetivos especficos do PV-LTA so: identificar e monitorar unidades territoriais de relevncia epidemiolgica; investigar e caracterizar surtos; monitorar formas graves com destruio de mucosa; identificar precocemente os casos autctones em reas consideradas no-endmicas; reduzir o nmero de casos em reas de transmisso domiciliar; adotar medidas de controle pertinentes, aps investigao epidemiolgica, em reas de transmisso domiciliar; monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
7.1 Denio de reas de transmisso

Tendo em vista as caractersticas epidemiolgicas da LTA no Brasil, segundo sua magnitude e distribuio, bem como a dificuldade em estratificar reas prioritrias para vigilncia e controle, foi desenvolvido um modelo de vigilncia para esta endemia. Com esse modelo, foi possvel identificar reas prioritrias para vigilncia e monitoramento da doena em unidades territoriais no pas. Alm dos indicadores usualmente j utilizados pelo PV-LTA, foi proposta a utilizao de outros indicadores como: indicadores epidemiolgicos (mdia de casos de LTA e densidade de casos por rea n. de casos de LTA por Km em um perodo de trs anos); indicadores de densidade demogrfica (populao urbana e rural, sexo, faixa etria, ocupao); indicadores agropecurios (percentual de minifndio e latifndio, volume de extrao de madeira, rea de plantao de banana); indicadores ambientais (ecossistema e vetor predominante). Com esses indicadores foram elaborados mapas temticos e analisadas as reas de maior produo de casos, definindo unidades de agregao espacial:
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Unidade territorial uma frao do territrio definida por critrios poltico-administrativos territrio nacional, unidades federadas, municpios e bairros e por critrios operacionais localidades, focos, plos e circuitos espaciais de produo de doenas sendo o nvel de organizao selecionado de acordo com o objetivo de viabilizar a gesto territorial e as anlises dos processos que se concretizam no espao social. Circuito uma rea extensa com grande concentrao de casos em um perodo de trs anos, constitudo por diversos plos podendo superpor mais de um municpio ou unidade federada. Os circuitos so decorrentes de processos socioambientais, por isso podem apresentar expanso ou retrao em funo das caractersticas de seus determinantes. Plo uma unidade espacial, caracterizada pela intensa densidade de casos quando comparada com reas vizinhas, apresenta limites freqentemente pouco definidos. uma unidade de anlise dinmica, onde seus limites e intensidade de transmisso apresentam grande variao. Do ponto de vista epidemiolgico, um plo sinaliza uma rea de transmisso intensa freqente, possivelmente com caractersticas diferentes das demais regies. Localidade refere-se delimitao de uma rea com caractersticas e denominaes prprias, podendo ser: uma cidade, uma ou mais vilas, um ou mais bairros ou propriedades rurais (fazendas, stios, chcaras ou usinas; na maioria das vezes, um conjunto de pequenas propriedades que venham a constituir uma s localidade), identificada pelo nome do principal dos componentes. A localidade contm um ou mais imveis, com a mesma via de acesso principal, tendo limites naturais (acidentes geogrficos ou artificiais). Para a delimitao do espao geogrfico da abrangncia de uma localidade, o rgo responsvel pelo controle realiza uma operao denominada reconhecimento geogrfico que compreende basicamente a localizao da localidade, dos imveis nela existentes, anexos e nmero de habitantes, suas vias de acesso, condies sanitrias, recursos de assistncia e meios de comunicao. Para tanto, utilizam-se plantas de reas urbanas ou elaboram-se croquis para reas rurais, nas quais se incluem as informaes necessrias, segundo os objetivos de cada programa de controle. A partir destes conceitos, a metodologia de vigilncia de unidades territoriais permite aos gestores e profissionais de sade a avaliao das reas de risco para onde as medidas devero ser direcionadas. Portanto, facilitar o planejamento das aes, a definio de prioridades, a racionalizao de recursos, a avaliao e tomada de deciso.
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7.2 Vigilncia de casos humanos

7.2.1 Denio de casos
Suspeito Leishmaniose cutnea: indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato e nasofaringe. Confirmado Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios: residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indireto; residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva; residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo. Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para confirmao do diagnstico. Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito
O caso suspeito deve ser submetido investigao clnica e epidemiolgica e, se disponvel, aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se a investigao
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epidemiolgica e o tratamento preconizado, acompanhando-se, mensalmente, para avaliao da cura clnica, durante trs meses aps concluso do esquema teraputico. Cabe ressaltar a importncia da continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses, aps o trmino do tratamento, visando avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva.
7.2.2.1 Notificao e investigao de casos
A LTA uma doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado deve ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da ficha de investigao padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) Anexo J. O seu registro importante para o conhecimento, a investigao, bem como para a classificao epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o acompanhamento dos mesmos. Uma vez detectado um caso importado, aps sua investigao, este dever ser notificado no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local provvel de infeco. O instrumento de coleta de dados a ficha epidemiolgica do Sinan, que contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa ou ignorada. Outros tens e observaes devem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de: demanda espontnea s unidades de sade; busca ativa de casos em reas de transmisso; visitas domiciliares dos profissionais do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF); encaminhamentos de suspeitos pela rede bsica de sade. Aps a deteco do caso de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria, de modo geral, para: conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (forma clnica, idade e sexo) e atividade econmica relacionada com a transmisso; identificar se o paciente proveniente de rea endmica ou se um novo foco de transmisso; realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente;
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realizar, se necessrio, a pesquisa entomolgica, para a definio das espcies de flebotomneos envolvidos com a transmisso; avaliar o local provvel de infeco (LPI), para verificar a necessidade de adoo de medidas de controle qumico.
7.2.2.2 Roteiro de investigao epidemiolgica
Identificao do paciente: preencher todos os campos dos tens da ficha de investigao epidemiolgica do Sinan (FIE-Sinan), relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: preencher os campos dos tens da FIE-Sinan, relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento. Caracterizao do local provvel de infeco: estabelecer o LPI, a partir da histria clnica e epidemiolgica e dos dados entomolgicos, destacando a importncia da sua caracterizao para: Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da leishmaniose. Investigar se houve deslocamento do paciente, para reas endmicas, no perodo de 6 meses anterior ao incio dos sintomas. Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes clnicas no local onde reside, no trabalho e outros. Proceder investigao entomolgica, caso esta ainda no tenha sido realizada, a fim de definir a possibilidade da transmisso domiciliar. Lembrar que a identicao do LPI de fundamental importncia para o processo de investigao e adoo das medidas de controle, quando indicadas. Conceitos bsicos para investigao Caso autctone: o caso confirmado de LTA com provvel infeco no local de residncia. Caso alctone: o caso confirmado de LTA importado de outra localidade, municpio, estado ou pas. Endemia: a ocorrncia usual de uma doena, dentro da freqncia esperada, em uma determinada rea geogrfica.
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Municpio endmico: o municpio que notificou um ou mais casos autctones de LTA nos ltimos dez anos. Surto: a ocorrncia epidmica, em que os casos esto relacionados entre si, em uma rea geogrfica pequena e delimitada, como bairros, distritos ou em uma populao institucionalizada ou restrita. Local provvel de infeco: local onde esto presentes as condies necessrias para a transmisso. rea de risco: corresponde rea com a notificao de um ou mais casos de LTA nos ltimos dez anos e que mantm uma periodicidade na produo de casos. As variveis listadas a seguir compem a ficha para o registro e a investigao dos casos de LTA, e permite conhecer e avaliar as informaes nos nveis municipal, estadual e nacional. Lista de variveis essenciais: Tipo e data da notificao; Identificao do municpio e da unidade de sade responsvel pela deteco do caso; Data do diagnstico; Nome do paciente, data de nascimento e sexo; Nome da me; Endereo completo da residncia, telefone e ponto de referncia; Data da investigao; Presena de leso; Mtodos auxiliares de diagnstico (parasitolgico direto, IRM, histopatologia); Tipo de entrada no sistema de informao (caso novo, recidiva, transferncia); Forma clnica; Data do incio de tratamento; Droga inicial administrada;
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Nmero de esquemas teraputicos administrados; Outra droga utilizada; Critrio de confirmao; Origem do caso (autctone ou importado); Evoluo do caso (cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagnstico); Data da alta; Encerramento do caso; Deslocamentos para outros locais/municpios.
7.2.3 Denio de uxo e periodicidade do sistema de informao
O fluxo das informaes na unidade federada deve seguir as diretrizes do Sinan. O acompanhamento e a avaliao do sistema de informao devem ficar sob a responsabilidade da rea tcnica, responsvel pela vigilncia da LTA nos trs nveis de gesto.
7.2.4 Anlise e divulgao dos dados
Os dados referentes ao registro e investigao dos casos de LTA devem ser consolidados, agregando-se as informaes por municpio, regio administrativa e unidade federada. Esses dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise epidemiolgica da doena e ao acompanhamento e avaliao operacional do PV-LTA em cada nvel de gesto e ampla divulgao. Indicadores epidemiolgicos Os indicadores epidemiolgicos devem ser calculados com base nos casos autctones. Para aqueles indicadores que utilizam o coeficiente de deteco, o denominador a populao exposta ao risco e para os demais utiliza-se os casos detectados em uma determinada rea (UF, municpio, regio administrativa (RA) ou localidade). O uso do coeficiente de deteco avalia melhor o risco de contrair a doena na localidade, por considerar no denominador a populao mais exposta, permitindo tambm a comparao entre reas. Outro indicador a ser destacado refere-se classificao das reas, pois permite auxiliar na priorizao das atividades de vigilncia, assistncia e controle nos diferentes nveis de gesto.
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a) N. de casos novos autctones de LTA na unidade federada (municpio, regio administrativa (RA) ou localidade) no ano. b) Coeficiente geral de deteco de casos de LTA na unidade federada (municpio, RA ou localidade) por 100.000 habitantes.
N. de casos novos autctones de LTA da UF, municpio, RA ou localidade no ano Populao total da UF, municpio, RA ou localidade no ano x 100.000
c) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria menor de 10 anos entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones na faixa etria < 10 anos, detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano. N. total de casos novos autctones detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano. x 100
d) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria de 10 anos ou mais entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones na faixa etria 10 anos detectados na UF, municpio, RA, localidade no ano. N. total de casos novos detectados na UF, municpio, RA, localidade no ano. x 100
e) Proporo anual de casos de LTA no sexo feminino entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones do sexo feminino detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano. N. total de casos novos detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano. x 100
f) Proporo anual de casos de LTA no sexo masculino entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones do sexo masculino detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano. N. total de casos novos detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano.
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g) Proporo de casos de LTA da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones na forma mucosa detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano. N. total de casos novos detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano. x 100
h) Proporo de casos de LTA da forma cutnea entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones da forma cutnea detectados UF, municpio, RA ou localidade no ano. N. total de casos novos detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano. x 100
i) Densidade de casos de LTA.

N. de casos novos autctones detectados UF, municpio, RA ou localidade no ano. rea em Km 2 da UF, municpio, RA ou localidade. x 100
j) Classificao de reas de transmisso de LTA. Para classificao das reas a serem monitoradas, estabeleceram-se parmetros a partir do coeficiente de deteco da LTA. Foram selecionados os municpios que apresentaram casos de LTA no perodo de 1995 a 2004 e calculou-se o coeficiente mdio de deteco (mdia de casos dividida pela populao mdia do perodo obtida do censo IBGE 2000). A partir do coeficiente mdio de deteco, classificaram-se os municpios segundo os quartis (Quadro 9). Este indicador deve ser utilizado para classificao de reas a serem monitoradas. uadro 9 Parmetros e classificao do Coeficiente geral de deteco de casos de Q LTA, por 100.000 habitantes
Quartil 1. 2. 3. 4. Parmetro < 2,5 2,5 < 10,0 10,0 < 71,0 71,0 Classicao Baixo Mdio Alto Muito alto
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Indicadores operacionais So propostos indicadores operacionais de acompanhamento de casos de LTA, para o monitoramento da assistncia ao doente na rede de servios de sade. a) Proporo de casos novos de LTA submetidos a mtodos auxiliares de diagnstico, entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos de LTA com exame realizado UF, municpio, RA ou localidade no ano. Total de casos novos diagnosticados UF, municpio, RA ou localidade no ano. x 100
b) Proporo de casos de LTA que evoluram para cura clnica entre o total de casos registrados do perodo.
N. de casos novos diagnosticados em determinado perodo e que receberam alta por cura at a data de avaliao na UF, municpio, RA ou localidade no ano Total de casos novos diagnosticados no perodo na UF, municpio, RA ou localidade no ano. x 100
Outros indicadores Os indicadores sociais, agropecurios e ambientais devem ser utilizados, pois iro auxiliar na avaliao das unidades territoriais. Entre eles destaca-se: densidade populacional, percentual de populao por sexo, percentual de minifndio e latifndio, volume de extrao de madeira, rea de plantao de banana, ecossistema predominante, vetor predominante, entre outros.
7.3 Vigilncia entomolgica

Considerando as peculiaridades das reas com e sem transmisso de LTA e, ainda, a diversidade das espcies de flebotomneos vetores, acredita-se que a implementao de estudos bioecolgicos das espcies apontadas como vetoras comprovadas e/ou suspeitas, traro informaes teis para subsidiar a elaborao de indicadores que venham contribuir com a avaliao de risco, e, deste modo, possam gerar medidas de preveno e controle mais eficazes. No PV-LTA, a vigilncia entomolgica ter como objetivo geral levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomneos em reas de transmisso, bem como naquelas sem transmisso, de forma a obter novos conhecimentos da bioecologia das espcies de flebotomneos de importncia mdico-sanitria.
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7.3.1 Objetivos especcos
a) Conhecer as espcies de flebotomneos nas reas novas de transmisso de LTA no ambiente antrpico; b) Conhecer as espcies de flebotomneos nas reas endmicas para LTA no ambiente antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas; c) Estabelecer curvas de sazonalidade para as espcies de flebotomneos de importncia mdico-sanitria; d) Monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies de flebotomneos em relao aos seus ectopos naturais.
7.3.2 Metodologia
Para atender esses objetivos, esto propostas duas metodologias: a pesquisa entomolgica em foco e o monitoramento entomolgico.
7.3.2.1 Pesquisa entomolgica em foco
A pesquisa entomolgica em foco dever ser realizada em reas novas de transmisso de LTA, a fim de verificar a presena e identificar as possveis espcies de flebotomneos vetores e, com isso, auxiliar na investigao epidemiolgica, isto , na definio da autoctonia e da ocorrncia de transmisso no ambiente domiciliar, em que as medidas de controle qumico podero ser empregadas. Considerando-se que a transmisso da LTA pode envolver uma ou mais espcies de vetores, a pesquisa entomolgica em foco dever utilizar o maior nmero de mtodos disponveis (armadilha luminosa, armadilha de Shannon, capturas manuais em locais possveis de criao e repouso do flebotomneo, entre outras). As capturas entomolgicas devero ser realizadas nos locais provveis de infeco do caso, desde que a investigao epidemiolgica indique que a transmisso ocorra em ambiente domiciliar. As capturas devero ser realizadas, em pelo menos trs pontos de coleta: no intradomiclio; no peridomcilio (principalmente nos anexos); e na margem da mata, se esta estiver localizada, no mximo, at 500 metros do domiclio (local provvel de infeco).
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Para a pesquisa entomolgica, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa, armadilha de Shannon com isca luminosa e capturas manuais. 1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas, uma em cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do crepsculo vespertino, por no mnimo uma noite (Figura 88). 2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada concomitante noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta deve ser realizada a partir do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero), preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).
Figura 88 Armadilha luminosa (modelo CDC).
Figura 89 Armadilha de Shannon.
Figura 90 Capturador motorizado (A) e tipo Castro (B).
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3 Coletas manuais com capturador motorizado ou com tubo de suco tipo Castro (Figura 90 A e B): podero ser realizadas nos mesmos pontos de coleta, por no mnimo uma noite, no perodo do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero). Caso a pesquisa entomolgica em foco tenha resultado negativo, esta dever ser repetida, mensalmente, at trs meses. Se o resultado permanecer negativo, a pesquisa entomolgica em foco ser considerada NEGATIVA. Ser considerada pesquisa entomolgica em foco POSITIVA, quando do encontro de pelo menos uma espcie de importncia mdico-sanitria em um ou mais mtodo de coleta (L. intermedia, L. wellcomei, L. migonei, L. whitmani, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. anduzei, L. reducta, L. olmeca nociva), quer seja para a confirmao da autoctonia como para confirmao de transmisso no ambiente domiciliar. Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a coleta de flebotomneos como as armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores. Recomenda-se como tcnica opcional o emprego de armadilhas adesivas, que podero ser utilizadas nos mesmos pontos de coletas definidos anteriormente. As armadilhas devem ser expostas nos provveis locais de repouso dos flebotomneos durante pelo menos uma noite.
7.3.2.2 Monitoramento entomolgico
O monitoramento entomolgico consistir em capturas entomolgicas sistemticas em estaes de monitoramento (EM). Considerando-se que a distribuio das espcies de flebotomneos acompanha um padro de distribuio em relao cobertura vegetal natural e regio geomorfolgica, a definio das EM dever considerar esses parmetros, de modo a obter reas homogneas, em que pelo menos uma EM dever ser implantada. Portanto, cada municpio dever ser classificado quanto sua cobertura vegetal natural predominante e agrupados segundo caractersticas semelhantes, considerando a sua localizao topogrfica, independente da regio administrativa. Para cada conjunto de municpios, dever ser selecionada, no mnimo, uma localidade que representar a EM. De preferncia a localidade dever ser aquela que tiver concentrado o maior nmero de casos humanos autctones de LTA nos dois ltimos anos. Para cada EM devero ser selecionados no mnimo trs pontos de coletas: 1.o ponto: intradomiclio; 2.o ponto: peridomiclio (abrigos de animais ou local modificado por cultura de subsistncia);
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3.o ponto: mata ou margem da mata. Para o monitoramento, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa e armadilha de Shannon com isca luminosa, de modo a obter maior diversidade da fauna de flebotomneos. 1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas por EM, uma em cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do crepsculo vespertino, durante no mnimo trs noites consecutivas para o monitoramento (Figura 88). 2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada por no mnimo uma noite, concomitante a uma noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta deve ser realizada a partir do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero), preferencialmente no peridomiclio (Figura 89). O monitoramento dever ser realizado mensalmente por no mnimo dois anos e as coletas de flebotomneos devero ser preferencialmente no mesmo perodo de cada ms. Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a coleta de flebotomneos, tais como: manual com capturador motorizado (Figura 90 A); capturas manuais com tubo de suco tipo Castro (Figura 90 B); armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores. Para esta atividade, recomenda-se como tcnicas opcionais: 1 Armadilhas adesivas: podero ser utilizadas nos pontos de coletas, definidos anteriormente. As armadilhas devem ser expostas nos provveis locais de repouso dos flebotomneos, preferencialmente em abrigos de animais, por 12 horas a partir do crepsculo vespertino por, no mnimo, trs noites consecutivas. 2 Coletas manuais: podero ser realizadas no intra e peridomiclio simultaneamente, utilizando-se uma dupla de capturadores. Estas coletas devero ser realizadas por no mnimo trs noites, mensalmente, a partir do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero). Ressalta-se que em reas de transmisso de Leishmania amazonensis importante a utilizao de armadilhas Disney. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do crepsculo vespertino, durante no mnimo trs noites consecutivas.
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7.3.3 Indicadores entomolgicos
a) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilhas luminosas:
Mdia mensal Intra = N. de exemplares capturados de determinada espcie no intradomiclio N. de dias trabalhados Mdia mensal Peri = N. de exemplares capturados de determinada espcie no peridomiclio N. de dias trabalhados Mdia mensal Mata/ margem da mata = N. de exemplares capturados de determinada espcie na mata/margem da mata N. de dias trabalhados
b) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilha de Shannon:
Mdia mensal Peri = N. de exemplares capturados de determinada espcie na armadilha N. de capturadores/ por dia de captura
c) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para coleta manual:
Mdia mensal Intra = N. de exemplares capturados de determinada espcie no intradomiclio N. de capturadores Mdia mensal Peri = N. de exemplares capturados de determinada espcie no peridomiclio N. de capturadores
= Somatrio
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7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros

7.4.1 Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais silvestres, entretanto importante a realizao de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respeito. Para isso, a Secretaria de Estado da Sade dever ser acionada e, junto ao Ministrio da Sade (MS), avaliar a necessidade dessa investigao. Uma vez verificada sua importncia, o MS acionar o Centro de Referncia Nacional, para a execuo das atividades de investigao e pesquisa em conjunto com SES e municpio.
7.4.2 Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leishmaniose visceral, faz-se necessria a identificao da espcie do parasito. Para isso, a SES dever avaliar a necessidade dessa identificao. Uma vez verificada sua importncia, a SES demandar ao MS que acionar o Centro de Referncia Nacional para a execuo da atividade.
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Medidas preventivas
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como: Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados; Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo e noite), em reas de ocorrncia de L. umbratilis e evitar a exposio durante o dia e a noite; Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100), bem como a telagem de portas e janelas; Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor; Poda de rvores, de modo a aumentar a insolao, a fim de diminuir o sombreamento do solo e evitar as condies favorveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomneos; Destino adequado do lixo orgnico, a fim de impedir a aproximao de mamferos comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os flebotomneos; Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos; Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite, de modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para este ambiente; Em reas potenciais de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500 metros entre as residncias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza ter que ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.
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Medidas de controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle devem ser flexveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular. A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da LTA, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios aspectos, evidencia a complexidade do controle desta endemia. Para definir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de LTA a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como seus determinantes. Para tanto necessrio: a descrio dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clnica, local de transmisso (domiciliar ou extra domiciliar); a distribuio espacial dos casos; a investigao na rea de transmisso para conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como: presena de animais, a fim de verificar possveis fontes alimentares e ectopo favorvel ao estabelecimento do vetor; presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades do domiclio; condies de moradia, que facilitam o acesso do vetor. Delimitao e caracterizao da rea de transmisso. Essa investigao indicar a necessidade da adoo de medidas de controle da LTA, destacando que o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, bem como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.
9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos
As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA so de responsabilidade das secretarias municipais de sade (SMS), com o apoio das SES e MS. Para tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA, para as unidades de referncia ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, deve-se oferecer as condies para a realizao do diagnstico e tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia.
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O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontnea nas unidades de sade, busca ativa de casos em reas de transmisso, quando indicado pela vigilncia epidemiolgica ou pela equipe de sade da famlia ou ainda nas reas de risco onde difcil o acesso da populao s unidades de sade. Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio: Identificar as unidades de sade e os profissionais que estaro assistindo aos pacientes. Recomenda-se a indicao de pelo menos um mdico, um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem em cada equipe; Definir o laboratrio e o profissional da mesma unidade de sade ou de referncia que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitolgico; Capacitar os profissionais que iro compor a equipe multiprofissional das unidades bsicas e laboratoriais de sade ou das referncias, no diagnstico laboratorial, clnico e tratamento; Sensibilizar os profissionais da rede para a suspeita clnica, envolvendo todas as equipes de sade da famlia; Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para diagnstico e tratamento; Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies necessrias para o acompanhamento dos mesmos, visando reduo do abandono e s complicaes causadas, principalmente, devido aos efeitos adversos aos medicamentos; Estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia para o diagnstico clnico e laboratorial e tratamento; Implantar ou aprimorar o fluxo de informao de interesse vigilncia e assistncia; Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como a situao epidemiolgica da LTA; Proceder investigao de todos de pacientes com LTA que evoluram para bitos, preenchendo a ficha de investigao apropriada (Anexo K), a fim de apontar as causas provveis do bito;
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9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores

Controle qumico O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Esta medida dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao humana no domiclio, conseqentemente, diminuindo o risco de transmisso da doena. O controle qumico est recomendado somente para reas com: a) ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei, L. fischeri ao ambiente domiciliar ou; b) ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um caso e outro, associado a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei, L. fischeri ao ambiente domiciliar. Ateno: 1 A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas dos dados epidemiolgicos e entomolgicos. 2 No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre. A rea a ser borrifada dever compreender um raio inicial de 500 metros em torno dos domiclios onde ocorreram os casos humanos. Em reas rurais em que os domiclios estejam muito dispersos, esta distncia dever ser ampliada para um (1) quilmetro. Quando estes domiclios estiverem prximos mata, o raio de 1Km dever ser obedecido, excluindo-se as reas da mata. A aplicao de inseticida dever ser restrita s unidades domiciliares e dever ser realizada nas paredes internas e externas do domiclio e dos anexos como: abrigos de animais, paiol, barraces e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem superfcies laterais de proteo, at uma altura mxima de trs metros. Os produtos mais empregados para o controle qumico so os inseticidas do grupo dos piretrides (Quadro 10).
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Quadro 10 Inseticidas indicados para o controle qumico de vetores

Produto Deltametrina Lambdacyalotrina Alfacypermetrina Cypermetrina Cypermetrina Cypermetrina Cypermetrina Cyflutrina Betacyflutrina Dose de ingrediente ativo p/m2 25 mg 30 mg 40 mg 125 mg 125 mg 125 mg 125 mg 50 mg 15 mg Formulao/ concentrao CS/FW 5 PM/10 SC/FW 20 PM/20 PM/30 PM/31,25 PM/40 PM/10 SC/FW 12,5 Peso da carga 125 mL 75 g 50 mL 156 g 105 g 100 g 78 g 60 g 24 mL
Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba aspersora padro com 10 litros de capacidade.
Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao imediata, entendendo-se que, para esta atividade, o surto de LTA caracterizado pela ocorrncia de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em uma determinada localidade. O ciclo dever ocorrer no perodo que antecede s chuvas ou imediatamente aps, perodo este favorvel ao aumento da densidade vetorial. A aplicao de um novo ciclo depender da ocorrncia de novos casos na mesma rea e a presena de qualquer espcie suspeita ou incriminada como vetora no intradomiclio. Para aplicao do inseticida, so indicados equipamentos de compresso constante (25-55 lbs). O bico indicado para uso em sade pblica o Tee Jet 8002E, que proporciona uma vazo de 757 mL e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 mL/minuto devero ser descartados. Os agentes devero usar equipamentos de proteo individual (EPI), indicados para aplicao de inseticida, tais como: Mscara facial completa com filtros combinados (Mecnico P2 + Qumico Classe 1); Luvas nitrlicas; Capacete de aba total;
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Camisa de manga comprida; Cala de brim; Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo). A avaliao das aes de controle qumico de fundamental importncia para verificar o impacto das mesmas, devendo ser avaliada a persistncia do inseticida nas superfcies tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. Esta atividade dever ser executada pela SES. No que refere s aes de vigilncia e controle vetorial, caber ao MS garantir o fornecimento de inseticidas para os estados e municpios, s SES a aquisio e distribuio de EPIs quando indicado, e aos municpios os pulverizadores, conforme determina a Portaria n. 1.172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004a). Caber s SES, por meio do ncleo de entomologia ou setor afim, a execuo da atividade de vigilncia entomolgica, tendo o municpio como colaborador. Nesse sentido, o estado se responsabilizar pela capacitao dos recursos humanos, assessoria tcnica para definio de estratgias e de reas a serem trabalhadas e o acompanhamento da execuo das aes de controle qumico. Tambm caber ao estado a realizao das provas de persistncia do inseticida nas superfcies tratadas, quando da borrifao e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. Caber ao municpio apoiar o Estado nas atividades de coletas e identificao de flebotomneos, bem como na execuo das atividades de borrifao quando indicadas.
9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios

9.3.1 Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres.

9.3.2 Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais domsticos com LTA. A eutansia ser indicada somente quando os animais doentes evolurem para o agravamento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces secundrias que podero conduzir o animal ao sofrimento. O tratamento de animais doentes no uma medida aceita para o controle da LTA, pois poder conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos.
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9.4 Atividades de educao em sade

As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvam as aes de vigilncia e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios. Estas atividades devero ser: divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio, localidade orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito; capacitao das equipes dos programas de agentes comunitrios de sade (Pacs), sade da famlia (PSF), vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros profissionais de reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado; estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando implementao das aes de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino adequado de lixo orgnico; implantao de programa de educao em sade, desenvolvendo atividades de informao, educao e comunicao no nvel local, regional e municipal.
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140
Anexos
Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo Unidades Federadas, Brasil 1985 2005
UF
1986 1987 1988 15.545 26.253 25.153 4.777 10.195 10.209 919 3.401 3.299 403 679 364 1.641 2.528 2.532 113 134 333 1.321 2.855 3.091 380 598 590
143
... ... ...
7.377 3.274 91 1.829 8 233 125 13 70 1.734 963 444 257 124 138 448 447 0 1 1.980 298 1.300 382 0 ... ... ... ... ... ... 1.033 1.013 887
11.373 3.724 142 3.919 648 431 274 84 166 1.985 1.218 523 288 71 336 660 652 6 2 2.807 173 2.281 353 0
8.862 2.369 141 2.453 30 224 268 43 34 3.300 2.017 1.406 273 67 271 199 194 5 0 3.866 184 3.223 459 0
1989 1990 1991 21.129 24.753 28.450 7.365 7.318 9.359 1.770 1.346 2.118 204 59 252 1.250 1.733 2.590 474 170 507 2.775 3.269 3.196 480 185 394 412 556 302 8.896 12.428 12.020 2.196 3.109 3.926 100 249 324 2.746 3.848 2.862 9 20 6 182 85 165 258 680 474 36 28 54 15 54 50 3.354 4.355 4.159 2.241 2.347 3.386 1.434 1.338 2.134 573 670 728 83 227 319 151 112 205 318 192 139 315 192 139 3 0 0 0 0 0 2.309 2.468 3.546 156 221 165 1.867 2.021 3.200 286 226 181 0 0 0 1.299 1.106 66 105
1992 24.668 9.720 2.220 403 3.424 492 2.236 475 470 7.140 2.027 161 1.358 ... 342 378 53 24 2.797 3.854 2.504 722 269 359 690 690 0 0 3.264 304 2.682 277 1
1993 1994 1995 1996 1997 27.454 35.103 35.748 30.030 31.303 9.739 11.306 13.117 9.987 11.058 2.822 2.249 2.499 1.738 1.465 563 372 365 490 413 1.982 741 1.557 988 2.290 605 470 251 303 308 2.543 5.748 7.064 5.042 5.038 643 895 645 563 902 581 831 736 863 642 8.218 14.426 13.887 11.303 11.868 2.868 6.262 4.725 3.794 4.634 72 56 40 96 102 1.463 1.928 4.262 2.793 2.787 13 4 15 42 49 273 264 196 173 233 436 806 891 714 667 71 224 114 81 144 46 46 52 19 47 2.976 4.836 3.592 3.591 3.205 4.771 3.763 2.605 2.369 2.294 2.547 2.040 1.574 1.504 1.445 893 490 307 244 404 496 396 241 282 302 835 837 483 339 143 819 1.361 796 617 430 819 1.361 794 616 428 0 0 0 1 2 0 0 2 0 0 3.907 4.247 5.343 4.721 4.640 215 243 568 178 433 3.346 3.734 4.492 4.195 3.779 345 270 281 348 414 1 0 2 0 14
1998 21.801 6.078 1.317 280 715 244 2.177 892 453 8.455 2.355 96 1.490 26 113 643 72 34 3.626 2.945 1.973 646 186 140 455 453 2 0 2.981 256 2.283 440 2
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 30.367 33.720 26.370 28.668 30.873 28.645 26.525 9.129 11.140 8.117 10.328 13.549 13.095 10.703 1.737 1.421 1.585 1.836 1.984 2.177 1.669 490 903 711 1.089 1.372 1.526 1.360 1.744 2.179 2.151 3.829 2.202 1.970 146 352 458 460 307 160 283 5.051 5.565 2.567 3.782 4.889 5.322 4.347 884 592 52 386 558 1.152 578 821 563 565 624 610 556 496 9.112 13.078 10.849 9.437 7.980 7.818 8.071 3.005 4.488 5.733 4.446 3.774 3.059 3.376 106 95 166 152 127 115 248 1.372 3.043 2.539 2.142 1.328 2.057 1.980 13 11 8 6 8 13 9 128 177 51 67 56 72 66 979 1.149 524 569 548 706 330 156 258 85 87 97 63 56 30 58 92 57 16 7 10 3.323 3.799 1.651 1.911 2.026 1.726 1.996 3.983 2.938 2.133 2.943 3.255 2.529 2.764 2.701 1.874 1.132 1.643 1.765 1.495 1.773 884 548 352 209 234 145 189 269 250 171 295 233 213 313 129 266 478 796 1.023 676 489 460 853 478 937 930 603 535 457 850 465 903 886 575 439 3 1 9 14 27 17 84 0 2 4 20 17 11 12 6.384 4.605 4.727 4.918 5.000 4.458 4.303 338 158 393 304 235 192 136 5.504 3.921 3.884 4.131 4.203 3.753 3.628 532 525 419 452 502 455 511 10 1 31 31 60 58 28 159 142 149
ANO 1985 BRASIL 13.654 NO 5.935 RO 279 AC 204 AM 3.464 RR 72 PA 1.222 AP 694 TO NE 4.417 MA 1.623 PI 52 CE 836 RN 1 PB 251 PE 259 AL 9 SE 45 BA 1.341 SE 844 MG 337 ES 279 RJ 103 SP 125 SUL 420 PR 419 SC 0 RS 1 CO 2.038 MS 296 MT 1.157 GO 585 DF 0 UF ... Ignorada
...
Fonte: SVS/MS
144
1989 14,85 77,81 172,05 51,14 62,68 242,83 59,05 177,19 46,97 21,56 45,95 3,98 44,35 0,39 5,81 3,70 1,48 1,05 29,22 3,68 9,34 22,86 0,66 0,49 1,47 3,79 25,65 9,10 99,13 7,38 0,00 1990 17,39 74,95 124,11 14,43 84,43 82,05 67,63 65,88 62,03 29,65 63,97 9,77 61,22 0,84 2,68 9,64 1,13 3,69 37,27 3,79 8,60 26,20 1,79 0,36 0,88 2,29 26,74 12,63 103,09 5,72 0,00 1991 19,36 93,04 186,03 60,17 122,79 231,72 64,38 135,67 32,85 28,24 79,49 12,53 44,88 0,25 5,15 6,64 2,14 3,34 34,98 5,39 13,54 27,94 2,49 0,65 0,63 1,64 37,67 9,25 158,23 4,49 1992 16,53 93,92 186,41 94,09 158,20 213,82 43,93 158,49 49,72 16,53 40,42 6,14 21,01 0,00 10,55 5,24 2,07 1,58 23,14 6,05 15,69 27,21 2,08 1,12 3,08 8,10 33,77 16,73 127,24 6,76 0,06 1993 1994 18,11 22,83 91,62 103,73 227,27 174,18 128,69 83,31 89,38 32,65 250,93 186,66 48,78 107,80 208,23 281,80 59,88 83,87 18,76 32,49 56,36 121,33 2,71 2,08 22,34 29,07 0,52 0,16 8,34 7,98 5,98 10,93 2,73 8,47 2,96 2,91 24,24 38,80 7,38 5,75 15,78 12,49 33,09 17,86 3,80 3,00 2,55 2,52 3,61 5,94 9,54 15,73 39,57 42,31 11,62 12,91 153,61 166,19 8,27 6,37 0,06 1995 22,94 117,55 186,56 80,18 67,11 95,73 129,65 197,74 73,09 30,88 90,32 1,47 63,48 0,58 5,87 11,97 4,24 3,24 28,40 3,93 9,54 11,02 1,81 1,43 3,44 9,11 0,02 52,01 29,69 194,15 6,52 0,12 1996 19,02 88,46 141,19 101,30 41,35 122,61 91,49 148,37 82,30 25,25 72,65 3,59 41,01 1,64 5,23 9,65 3,08 1,17 28,63 3,54 9,02 8,71 2,10 0,99 2,62 6,84 0,02 45,10 9,23 187,63 7,71 1997 19,61 97,94 119 85,37 95,84 124,63 91,41 237,7 61,22 26,17 88,72 3,81 40,92 1,89 7,04 9,01 5,46 2,89 25,21 3,37 8,54 14,16 2,25 0,41 1,8 4,75 0,04 44,18 22,46 169,01 9,16 0,76 1998 13,47 51,21 103,19 54,46 28,36 93,59 37,73 211,96 40,89 18,45 43,96 3,53 21,24 0,99 3,36 8,54 2,67 2,01 28,21 4,27 11,53 22,31 1,35 0,39 1,88 4,95 0,03 27,11 12,82 97,91 9,27 0,1 2000 20,29 89,84 107,84 166,64 66,02 128,86 92,67 129,03 48,44 27,96 81,89 3,45 42,26 0,4 5,2 15,04 9,42 3,33 28,92 4,15 10,71 18,38 1,79 0,73 3,44 8,95 0,01 0,01 50,45 40,22 11,08 7,67 206,05 162,05 10,98 10,59 0,5 0,04 1999 19,78 92,31 134,35 93,07 80,83 55,08 86,16 201,83 72,34 19,04 55,72 3,81 17,6 0,48 1,21 11,62 5,76 1,75 25,72 4,83 12,06 30,11 2,04 0,36 1,88 4,88 0,05 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE 2001 22,41 113,43 147,92 162,44 99,26 225,45 116 70,72 61,54 31,86 94,63 7,39 55,38 0,51 2,31 8,25 5,64 6,33 34,42 2,84 7,89 11,24 1,54 0,23 2,53 6,56 0,05 0,01 42,49 16,7 165,43 10,57 0,09 2002 19,55 92,48 182,50 221,15 78,77 143,86 72,16 76,087 57,66 23,64 81,66 6,25 31,42 0,42 2,80 8,35 3,05 3,68 24,63 4,72 11,22 6,93 2,32 2,33 4,09 10,52 0,25 0,08 44,95 16,35 173,57 10,08 2,05 2003 17,74 102,96 143,35 265,07 122,53 87,88 83,33 77,22 48,29 16,21 67,90 5,20 12,26 0,24 1,65 7,57 2,91 1,07 15,80 4,60 10,36 7,11 1,69 2,76 3,65 9,45 0,12 0,08 37,42 12,72 145,55 8,35 1,42 2004 16,03 94,54 143,99 257,41 73,93 42,43 80,39 216,78 44,28 15,51 52,54 2,61 26,30 0,48 2,03 8,90 2,27 0,37 11,59 3,24 7,87 4,34 1,44 1,62 2,31 5,79 0,33 0,08 35,64 8,91 140,90 7,64 2,55 2005 14,44 73,09 108,89 201,57 61,60 72,83 62,65 98,22 37,99 15,91 55,69 8,48 24,50 0,30 1,92 3,96 1,82 0,51 14,51 3,53 9,23 5,52 2,08 1,21 2,02 4,38 1,41 0,11 32,98 6,23 129,17 8,93 1,29
Anexo B Coeciente de Deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por 100.000 Habitantes, Brasil 1987 2005
UF BRASIL NORTE RO AC AM RR PA AP TO NORDESTE MA PI CE RN PB PE AL SE BA SUDESTE MG ES RJ SP SUL PR SC RS C. OESTE MS MT GO DF
1987 19,12 115,23 372,67 179,72 135,02 78,78 64,60 239,01 28,53 80,78 5,84 65,35 28,95 14,12 4,04 3,60 12,11 17,98 2,07 3,50 11,99 0,58 1,15 3,13 7,98 0,02 32,91 10,55 132,43 9,51 0,00
1988 17,99 111,46 339,61 93,69 130,91 182,17 67,76 226,31 21,85 50,45 5,71 40,24 1,31 7,24 3,90 1,81 2,42 29,30 3,36 9,28 11,12 0,54 0,91 0,93 2,35 0,12 44,09 10,97 178,67 12,10 -
Fonte: SVS/MS
Anexo C Taxonomia da Leishmania
TRYPANOSOMATIDAE
Famlia
Blastocrithidia Leishmania Sauroleishmania Trypanosoma Phytomonas Endotrypanum
Crithidia
Leptomonas Herpetomonas
Leishmania L. tropica L. major L. mexicana L. pifanoi L. venezuelensis L. amazonensis L. major L. aethiopica L. mexicana
Viannia
L. donovani
L. brazi liensis
L. guyanensis
archibaldi b L. killicki L. chagasi L. tropica L. donovani L. infantun L. aethiopica L. garnhami
L. braziliensis L. peruviana
No -patognicas ao homem Velho Mundo: L. arabica L. gerbilli Novo Mundo: L. aristidesi L. enriettii L. deanei L. hertigi
L. guyanensis L. panamemsis
145
146
Anexo D Distribuio das Leishmanias responsveis pela transmisso da LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005
Espcies de leishmnias
L. (V.) braziliensis
AC AL AM AP BA CE DF ES GO X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Unidades Federadas MA MG MT MS PA PB PE PI PR X X X X X X X X X RJ X
RN RO RR R S SC SE SP TO X X X X X X X X
L. (V.) lainsoni L. (V.) nai
L. (V.) shawi
X X
L. (V.) guyanensis L. (l.) amazonensis L. (V.) utingensis L. (V.) lindenberg Leishmania (L.) forattinii Leishmania (L.) enriettii L. (L.) deanei
Anexo E Distribuio das Espcies de Flebotomneos Provveis ou Potenciais Vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005
UF
AP X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X x X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE X X SP X X X TO X X X
Espcies de flebotomneos AC
AL
AM
L. intermedia L. whitmani L. neivai
X X
X X
L. um bratilis
L. migonei L.
flaviscutellata
X X
L. wellcomei L. complexa
L. fischeri
L. ayrozai
L. paraensis
L. ubiquitalis
L. antunesi L.
squamiventris
X X
L. anduzei L. olmeca nociva L. davisi L. hirsuta hirsuta L. pessoai
X X
X X
147
Anexo F Critrios para denir a competncia vetorial de ebotomneos
Segundo Killick-Kendrick e Ward (1981) e Killick-Kendrick (1990), alguns critrios foram sugeridos para incriminar efetivamente uma determinada espcie de flebotomneo como vetora de leishmaniose, sendo estes classificados em critrios essenciais (E) e complementares (C):
1- Antropofilia (E); 2- Distribuio espacial em concordncia com a ocorrncia dos casos de infeco humana (E); 3- Infeco natural por parasitos, identificados como pertencentes mesma espcie de Leishmania que infecta o homem (E); 4- Atrao por mamferos reservatrios de Leishmania (E); 5- Os exemplares experimentalmente infectados com Leishmania devem manter, em laboratrio, todas as etapas do desenvolvimento parasitrio (C); 6- A prova conclusiva de incriminao vetorial seria a capacidade desses flebotomneos de se infectarem e transmitirem experimentalmente o parasito, atravs da picada, de hamster para hamster (C).
148
Anexo G Critrios para denir uma espcie animal como reservatrio de um agente patognico
Considera-se RESERVATRIO a espcie ou o conjunto de espcies que garantem a circulao de um determinado parasito na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. Uma interao reservatrio-parasito pode ser considerada um sistema complexo na medida em que multifatorial, imprevisvel e dinmico: inclui o homem e/ou animal domstico, o parasito, o vetor e o animal reservatrio dentro de um determinado ambiente, este conjunto formando uma unidade biolgica, um sistema nico, peculiar. Mais ainda, esta unidade biolgica estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente e das interaes que ligam suas histrias de vida e modelam seu processo evolutivo. Embora estes conceitos j tenham sido formulados desde a dcada de 70, ainda o estudo ou a definio de reservatrios se ressente da falta deste enfoque sendo em geral verticais, pontuais. Assim sendo, dificilmente refletem as condies epidemiolgicas. Conseqentemente, apenas o acompanhamento de longo prazo poder resultar em informaes consistentes o suficiente para nortear as medidas de controle. Para se definir uma determinada espcie como reservatrio, necessrio estabelecer os seguintes parmetros: 1) status taxonmico correto do animal; 2) distribuio geogrfica do hospedeiro e do parasito dentro da rea de distribuio do hospedeiro; 3) distribuio microrregional do parasito e reservatrios em distintos ecossistemas dentro de um mesmo bioma; 4) prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros a saber: machos e fmeas, adultos e jovens; 5) dinmica das populaes de hospedeiros no tempo estudos longitudinais para: a. identificar os efeitos de um determinado parasito na populao e/ou indivduo; b. flutuao sazonal; c. estabilidade da infeco; d. transmissibilidade.
149
A transmissibilidade importante na medida em que existe um consenso de que particularidades regionais associadas ecologia da rea endmica, utilizao da paisagem pelo homem, diferentes padres de virulncia das subpopulaes de parasitos e diferentes populaes de hospedeiros e vetores estariam influenciando o carter infectivo das espcies de reservatrios de um local para outro. Outro aspecto importante a ser considerado diz respeito s espcies de mamferos silvestres sinantrpicos. Deste modo, em reas endmicas, casos em humanos podem se originar de um foco zoontico residual cujos hospedeiros reservatrios ainda so desconhecidos. Finalizando, cada rea de transmisso deve ser considerada como uma singularidade biolgica e assim deve ser estudada.
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Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, Classicao Clnica e Respectivos Agentes Etiolgicos segundo Marzochi
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Cutnea
Leishmaniose Mucosa
(1) Forma Cutnea nica (2) Forma Cutnea Mltipla (3) Forma Cutnea Disseminada (4) Forma Recidiva Ctis (5) Forma Cutnea Difusa Leishmania braziliensis (1, 2, 3, 4) Leishmania amazonensis (1, 2, 3, 4, 5) Leishmania guyanensis (1, 2, 3)
(6) Forma Mucosa Tardia (7) Forma Mucosa Concomitante (8) Forma Mucosa Contgua (9) Forma Mucosa Primria (10) Forma Mucosa Indeterminada Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10) Leishmania amazonensis (8)
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Anexo I Tcnicas diagnsticas

1. Coleta de material para demonstrao direta do parasito Visando obter uma amostra vivel para um diagnstico confivel, alguns cuidados so necessrios: o primeiro deles o preparo do local de onde ser coletado o material (lceras recentes so mais ricas em parasitos). Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da leso com gua e sabo, retirando-se resduos de medicamentos ou outras substncias, seguida de antissepsia com lcool a 70%. Quando necessrio, pode-se fazer um pequeno boto anestsico com lidocana 1 ou 2%. Detalhamento da tcnica a) O esfregao realizado por escarificao da borda interna da lcera ou da superfcie de leso fechada, utilizando-se lminas de bisturi estreis ou estilete (Figura 91). b) A puno aspirativa pode ser realizada aps injeo de 3mL de soluo salina estril na borda da leso ou linfonodo, utilizando-se uma seringa de 5mL e agulha 25x8. c) Aps a exciso cirrgica, a tcnica de aposio em lmina (tambm denominada imprint ou touch preparation) pode ser realizada por meio da delicada compresso de fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina de vidro. Uma boa execuo da tcnica requer que o fragmento seja previamente banhado em soluo salina estril e o excesso de sangue e lquidos absorvidos em gaze ou papel de filtro. d) O material obtido por qualquer das tcnicas deve ser distendido em lminas de microscopia previamente limpas, desengorduradas e secas. Se possvel, empregar lminas de borda fosca para melhor identificao do material (Figura 92). e) Aps a confeco do esfregao, as lminas sero coradas com derivados do Romanowsky: Giemsa, Leishman ou corantes rpidos (este ltimo ainda visto com algumas restries por alguns cientistas) e observadas no microscpio tico para pesquisa de formas amastigotas.
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Figuras 91 e 92 LTA Escaricao da borda de leso cutnea, localizada no membro superior, com lmina de bisturi e confeco do esfregao em lmina de vidro.
Tcnicas de Colorao Soluo Tampo: Esta soluo comum a ambas coloraes (Giemsa e Leishman) e deve ter pH 7,2, sendo constituda a partir das solues A e B, conforme descrito a seguir: Soluo estoque A: dissolver 11,866g de fosfato de sdio secundrio (dissdico) em 1000mL de gua destilada; Soluo estoque B: dissolver 9,073g de fosfato de potssio primrio (monopotssico) em 1000mL de gua destilada. Essas solues devem ser mantidas em geladeira, e no momento do uso misturar 72,5mL da soluo A com 27,4mL da soluo B. a) Giemsa: pode ser comprado pronto ou preparado no laboratrio. preparao do corante: trs gotas do Giemsa para 2mL da soluo tampo (soluo A + B); a lmina com o esfregao ou imprint deve ser previamente fixada com cerca de 3mL de metanol durante trs minutos, visando preservar as estruturas celulares. Aps esse tempo, as lminas so deixadas na posio vertical para secarem; aps a fixao a lmina deve ser coberta com o corante e deixada em repouso por 20 a 30 minutos; aps o tempo de repouso, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua corrente;
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deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procurando evidenciar formas amastigotas. b) Leishman: pode ser comprado pronto, sendo usado da seguinte forma: cobrir o esfregao ou imprint sem estar fixado previamente pelo metanol; deixar em repouso por 10 a 15 segundos para fixar o esfregao; aps o perodo de repouso, adicionar 12 a 14 gotas da soluo tampo (soluo A + B), homogeneizando com sopros leves feitos com auxlio de pipeta, deixando em repouso por 20 minutos; aps esse tempo, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua corrente; deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procurando evidenciar formas amastigotas. 2. Coleta de material para demonstrao indireta do parasito e histopatologia A bipsia cutnea poder ser em cunha, com o uso de lmina de bisturi, ou ser realizada com o auxlio de punch de 4 a 8mm de dimetro. Devem-se preferir as leses mais recentes, geralmente mais ricas em parasitos. No caso de leso ulcerada, o procedimento deve ser executado na borda infiltrada e eritematosa. A limpeza do local deve ser feita com gua e sabo, a antissepsia com lcool etlico a 70% e anestesia local com lidocana 1 ou 2%. (Figuras 93 e 94). Nos casos de LM, o procedimento pode ser realizado com pina de bipsia do tipo saca-bocado. Esse material pode ser utilizado para confeco de esfregao em lmina (por aposio), cortes histolgicos, inoculaes em animais ou em meios de cultura.
Figura 93 LTA Anestesia local na borda da leso cutnea, com lidocana a 2% para realizao de bipsia.
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Figura 94 LTA Bipsia na borda da leso cutnea, com auxlio de punch descartvel.
Diagnstico parasitolgico por mtodo indireto Isolamento em cultura Detalhamento da tcnica: a) Os fragmentos teciduais devem ser embebidos em soluo salina estril contendo 50 g de 5fluorocytocine; 1000UI de penicilina e 200 g de estreptomicina por mL; b) Ao chegar no laboratrio, troca-se a salina em ambiente estril e deixa-se nessa condio por 24 horas 4C; c) Aps esse perodo, a amostra deve ser transferida assepticamente para placa de Petri e dividida em pequenos fragmentos que sero inoculados em tubos separados contendo meio de cultura bifsico (NNN acrescido de meio Schneider ou LIT com 10% de soro fetal bovino SFB), e mantidos temperatura de 2628C em estufa biolgica. d) Aps o quinto dia, pequenas amostras da fase lquida so coletadas para exame a fresco, procurando evidenciar formas promastigotas. Esse exame realizado em intervalos de sete dias durante 30 dias. Obs.: Normalmente a positividade dada at o 20. dia, no entanto realizamos mais um exame por volta do 30. dia antes de desprezar a cultura. Diagnstico histopatolgico O fragmento tecidual fixado em formol neutro a 10%, embebido em parafina e com o auxlio de micrtomo rotativo so obtidos cortes semifinos. Os cortes teciduais so corados pela tcnica de Hematoxilina & Eosina (HE). Outras tcnicas podem ser utilizadas para o diagnstico diferencial com micobacterioses (Ziehl-Neelsen) e com micoses (cido peridico de Schiff e impregnao pela prata de Grocott). 3. Aplicao de Intradermorreao de Montenegro (IDRM)
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A IDRM dever ser realizada utilizando-se o antgeno distribudo pelo Ministrio da Sade. Os testes devem ser executados e lidos por pessoal treinado a fim de obter resultados comparveis. As causas comuns de variao na execuo e interpretao de testes cutneos so: a quantidade de antgeno injetada, o stio e a profundidade da injeo, o estado fisiolgico do paciente, o antgeno utilizado e o observador que realizou a leitura. Detalhamento da tcnica: a) fazer assepsia do local da aplicao (preferencialmente face anterior do antebrao) com lcool 70 %; b) injetar 0,1 mL de antgeno por via intradrmica na face anterior do antebrao; (Figura 95); c) aps 48 horas, medir o grau de resposta cutnea; a endurao delimitada com caneta esferogrfica, medida em milmetros, decalcada em papel umedecido e arquivada no pronturio do paciente (Figuras 96 a 99); d) para marcar os limites da endurao, utilizar a caneta esferogrfica com inclinao aproximada de 45 com a pele, deslizando a ponta no sentido centrpeto, a partir de um ponto localizado cerca de 3cm do limite determinado pela palpao; e) uma endurao de 5mm ou mais em seu maior dimetro considerada positiva.
Figura 95 IDRM Aplicao por via intradrmica: observar formao de ppula aps injeo de 0,1 mL do antgeno de Montenegro.
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Figura 96 IRDM Observar marcao dos limites da endurao com caneta esferogrca. A leitura dever ser realizada com rgua milimetrada no maior dimetro da endurao.
Figura 97 IRDM Observar marcao dos limites da endurao com caneta esferogrca.
Figura 98 IRDM A posio de papel umedecido com lcool sobre a marcao dos limites realizados com caneta esferogrca.
Figura 99 IRDM Impresso da aposio da IDRM em papel, para arquivamento.
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Anexo J Ficha de Investigao

Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
SINAN
FICHA DE INVESTIGAO
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
CASO CONFIRMADO: Leishmainiose cutnea: todo indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, com confirmao por diagnstico laboratorial ou clnico epidemiolgico. Leishmaniose mucosa: todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe), com confirmao por diagnstico laboratorial ou clnico epidemiolgico.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 4 UF 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
Dados Gerais
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
B 5 5. 1
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5 Municpio de Notificao Cdigo
Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente
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Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
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9 Data de Nascimento 11 Sexo M - Masculino

F - Feminino I - Ignorado
10 (ou) Idade 14 Escolaridade
12 Gestante
1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda
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2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
16 Nome da me Cdigo (IBGE) 21 Logradouro (rua, avenida,...)
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17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero
19 Distrito
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24 Geo campo 1
Cdigo
23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| - |
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Antec. Epidem.
Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao
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32 Ocupao
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Cutnea Mucosa 34 Em Caso de Presena de Leso Mucosa, 35 Co-infeco HIV H Presena de Cicatrizes Cutneas 1 - Sim 37 IRM 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 9- Ignorado 40 Forma Clnica 1 - Cutnea 2 - No 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Dados Clnicos
33 Presena de Leso 1 - Sim 2 - No
Dados Labor.
36 Parasitolgico Direto 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 39 Tipo de Entrada 1 - Caso Novo 2 - Recidiva
38 Histopatologia 1 - Encontro do Parasita 2 - Compatvel 3 - No Compatvel 4 - No Realizado 2 - Mucosa 9- Ignorado
Clas. Caso
3-Transferncia
41 Data do Incio do Tratamento Tatamento 43 Peso
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Kg
44
42 Droga Inicial Administrada 1 - Antimonial Pentavalente Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb+5
2 - Anfotericina b
3 - Pentamidina
4 - Outras 3 - igual a 15
5 - No Utilizada
1 - Menor que 10 2 - Maior ou igual a 10 e menor que 15 4 -Maior que 15 e menor que 20 5 - Maior ou igual a 20
46 Outra Droga Utilizada, na Falncia do Tratamento Inicial 45 N Total de Ampolas Prescritas 2 - Pentamidina 3 - Outros 4 - No Se Aplica 1 - Anfotericina b | | Ampolas SVS Sinan NET Leishmaniose Tegumentar Americana
27/09/2005
158
47 Criterio de Confirmao 1 - Laboratorial 2 -Clinico-Epidemiologico
48 Classificao Epidemiolgica 1 - Autctone 2 - Importado 3 - Indeterminado
Local Provvel de Fonte de Infeco

Concluso
49 O caso autctone do municpio de residncia? 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 52 Municpio Cdigo (IBGE) 53 Distrito 50 UF 51 Pas 54 Bairro
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55 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 57 Data do bito
56 Evoluo do Caso 1-Cura 2-Abandono 3-bito por LTA 4-bito por outras causas 5-Transferncia 6-Mudana de diagnstico
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58 Data do Encerramento
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Informaes complementares e observaes

Deslocamento (datas e locais frequentados no perodo de seis meses anterior ao incio dos sinais e sintomas)
Data
UF
MUNICPIO
Pas
Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha (ex: outros dados clnicos, dados laboratoriais, laudos de outros exames e necrpsia, etc.)
Investigador
Municpio/Unidade de Sade
Cdigo da Unid. de Sade
|
Nome Leishmaniose Tegumentar Americana Funo Sinan NET
Assinatura SVS 27/09/2005
159
Anexo K Ficha de Investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar Americana

1. Identificao
Registro: Nome: Nome da me: Data de nascimento: ____/____/_____ Endereo: Zona: Urbana ( ) Rural ( ) Municpio de residncia: Unidade de notificao: Municpio de notificao: Ocupao: Peso:
Sexo:
Masculino ( ) Feminino ( )
UF: UF:
2. Dados clnicos
Histria de doenas anteriores Se sim, quais? Sim No
Forma clnica LTA: cutnea Data do incio dos sintomas: ____/____/_____ Data do diagnstico: ____/____/_____ LTA: Tempo de doena at o diagnstico: Tempo de doena aps o incio do tratamento: LTA prvia: Sim Diagnstico laboratorial: ID Montenegro: Parasitolgico: Sorologia:
mucosa
No
160
Exames realizados: Hemograma: VHS: Creatinina: Transaminases: Proteinograma: Bilirrubinas ECG: Amilase: Lipase
Sim
No
3. Dados sobre a medicao

Nome comercial: Fabricante: Data do incio do tratamento: ____/____/_____ Nmero do lote: Dose diria: Dose total: Via de administrao: Tempo de tratamento at o bito:
4. Dados sobre efeitos adversos Sinais e sintomas presentes durante o tratamento com antimoniato
Data do incio dos efeitos adversos: ____/____/_____ Data da interrupo do tratamento: ____/____/_____ Ndulo: Indurao: Abscesso: Erupes cutneas: Erupes mucosas: Febre: Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Recrudescncia da febre durante o tratamento:
161
Mialgia: Artralgia: Dor abdominal: Nuseas: Vmitos: Tosse: Palpitaes: Desconforto respiratrio: Dor precordial: Convulses: Lipotmia: Herpes zoster: Ictercia: Sim
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Outros: Especificar. OBS.:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
5. Dados sobre a internao

O paciente foi internado? ( ) Sim ( ) No
Data da internao: ____/____/_____ N. do pronturio: ______________________________________________________________ Nome do hospital: _____________________________________________________________ Municpio: ___________________________________________________________________ Condies do paciente na internao: ______________________________________________
162
Fase inicial ( Momento da internao) Temperatura: _________ Presso arterial: _____X_____ Respirao: ( ) eupnico ( ) dispnico ( )taquidispnico Peso: _____________Kg Cefalia: ( )Sim ( )No Astenia ( )Sim ( )No Dor abdominal: ( )Sim ( )No Ictercia ( )Sim ( )No Nusea: ( )Sim ( )No Outros_________________________________ Vmito: ( )Sim ( )No ______________________________________ Prostrao: ( )Sim ( )No ______________________________________ Condies desenvolvidas durante a internao Temperatura registrada mais elevada:_________ C Presso arterial registrada mais elevada: _____X_____ Insuficincia respiratria: ( )Sim ( )No _______________________________ Alteraes cardiolgicas: ( )Sim ( )No _______________________________ Insuficincia renal aguda: ( )Sim ( )No _______________________________ Presena de co-infeco: ( )Sim ( )No Se sim, qual?_____________________ ___________________________________________________________________________ Tratamento Antimoniato: _____ml/dia ______mg Sb+5/Kg/dia. Nmero de doses ______dia Total de dias de tratamento realizado: _________dias _________sries Via de administrao: ( ) muscular ( )venosa Se venoso, ( ) catter heparinizado ( ) soro contnuo ( ) diludo em soro Se soro contnuo ou diludo, qual?___________________________________________ _____ Outros medicamentos Medidas de suporte realizadas Dilise ( ) Sim Hemodilise ( ) Sim Nebulizao ( ) Sim Entubao ( ) Sim
( ( ( (
) No ) No ) No ) No
6. Exames realizados durante a internao

Exames Hemcias Hematcrito Hemoglobina Leuccitos Plaquetas ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__
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Exames TGO TGP Bilirrubina total Bilirrubina direta Bilirrubina indireta Uria Creatinina Protenas totais Albumina Globulina ECG
____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__
7. Dados referentes ao bito

Data do bito: ____/____/_____ Local de ocorrncia do bito: Hospitalar ( Este paciente foi notificado no Sinan? ) Sim ( ) N. N. da DO: Domiciliar ( No ( ) )
Qual foi a causa bsica estabelecida no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)?____ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Quais foram as quatro causas bsica subseqentes estabelecidas no SIM? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Como o servio de sade tomou conhecimento do bito? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
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Observaes:_____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________________________________________________
Aps avaliao final da investigao, dever ser feita uma discusso do caso com os profissionais que assistiram diretamente o paciente, para concluir a investigao e, se necessrio, adotar as medidas necessrias. Ateno: todos os eventos adversos a medicamentos devem ser notificados Anvisa: www.anvisa.gov.br
Nome do responsvel pela investigao
__________________________________________
Local: _________________________________ Data: _____/______/______
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Anexo L Centros de Referncia para Diagnstico e Tratamento da LTA

Acre Servio de Assistncia Especializada (SAE) Estadual Isaura Parente, s/n.o Bosque Rio Branco/AC CEP: 69900-000 Tel.: (68) 223-8571 Horrio de atendimento: 8 s 13h Centro de Sade Barral y Barral Municipal Av. das Naes Unidas, 690 Estao Experimental Rio Branco/AC CEP: 69900-000 Tel.: (68) 226-4202 Horrio de atendimento: 8 s 11h / 14 s 17h Alagoas Hospital Escola Hlvio Autodoenas Tropicais (antigo HDT) Rua Comendador Lira, s/n.o Trapiche da Barra Macei/AL CEP: 57035-550 Tels.: (82) 315-0100 / 221-4486 Horrio de atendimento: 8 s 11h / 13 s 17h Hospital Universitrio Setor de Ambulatrio de Infectologia Av. Lourival Melo Mota, s/n.o Tabuleiro dos Martins Macei/AL CEP: 57072-900 Tel.: (82) 322-2494 Horrio de atendimento: 8 s 11h / 13 s 17h Hospital Jos Carneiro Ambulatrio de Dermatologia Av. Siqueira Campos, 2.095 Trapiche da Barra Macei/AL CEP: 57035-550 Tel.: (82) 221-7026 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital dos Usineiros Setor de Dermatologia Sanitria Av. Fernandes Lima, s/n.o Farol Macei/AL CEP: 57000-000 Tels.: (82) 218-0100 / 0272 / 0135 / 0203 Horrio de atendimento: 8 s 11h / 13 s 17h
166
Amazonas Fundao de Medicina Tropical /Instituto de Medicina Tropical Av. Pedro Teixeira, 25 D. Pedro I Manaus/AM CEP: 69040-525 Tels.: (92) 238-1767 / 238-1711 Ramal 212 Horrio de atendimento: 7 s 17h Fundao Alfredo da Mata Rua Cadajs, 24 Cachoeirinha - Manaus/AM CEP: 69065-130 Tel.: (92) 3663-4747 Horrio de atendimento: 8 s 18h Amap Centro de Referncia de Doenas Tropicais Av. Professor Tosts, s/n.o Macap/AP CEP: 68900-350 Tel.: (96) 212-6173 Horrio de atendimento: 8 s 18h Bahia Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos Rua Joo Dias das Botas, s/n.o Canela Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 339-6290 / 6000 / 6290 Horrio de atendimento: 8 s 18h Centro de Referncia em Doenas Endmicas (PIEJ) Rua 3, s/n.o Casas Populares Urbis 1 Jequi/BA CEP: 41000-000 Tel.: (73) 525-2635 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Central Roberto Santos Entrada Velha do Saboeiro, s/n. Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 387-3424 / 3423 / 3422 Horrio de atendimento: 8 s 18h
167
Hospital Couto Maia Rua So Francisco, s/n.o Mont Serrat Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 316-3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Geral Camaari Av. Leste, Via Parafuso, s/n.o Camaari/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 621-2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 / 2434 / 2587 / 7375 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Geral Eurico Dutra / Hospital de Barreiras Rua Boa Vista, s/n.o Barreiras/BA CEP: 41000-000 Tels.: (77) 3611-3137 / 4384 / 4904 / 4972 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Regional Cleriston Andrade Av. Fres da Mota, 35 Feira de Santana/BA CEP: 41000-000 Tels.: (75) 221-6046 / 6077 / 6200 / 6220 / 6268 / 6288 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital /Unidade Mista de Juazeiro Travessa do Hospital, s/n.o Santo Antnio Juazeiro/BA CEP: 41000-000 Tels.: (74) 611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Santo Antnio Bonfim, s/n.o Salvador/BA CEP: 41000-000 Tels.: (71) 310-1100 / 1140 / 1280 Horrio de atendimento: 8 s 18h Cear Centro de Referncia de Leishmaniose Tegumentar Americana Rua Pedro I, 1.033
168
Centro Fortaleza/CE CEP: 60000-000 Tel.: (85) 488-2284 / 2285 Horrio de atendimento: 7 s 17h Distrito Federal Hospital Universitrio de Braslia Av. L2 Norte, Quadra 605 Asa Norte Braslia/DF CEP: 71000-000 Tels: (61) 3307-2561 / 3448-5000 / 3448-5427 Horrio de atendimento: 14 s 18h Esprito Santo Universidade Federal do Esprito Santo Av. Marupe, 1.468 3. andar Setor de Parasitologia Marupe Vitria/ES CEP:29040-090 Tel.: (27) 3335-7188 Horrio de atendimento: 8 s 12h Gois Hospital de Doenas Tropicais Av. Contorno, 3.556 Jardim Bela Vista Goinia/GO CEP: 74043-000 Tel.: (62) 249-9122 Horrio de atendimento: 8 s 18h Maranho Hospital Getlio Vargas Doenas Infecciosas Av. 5 de Janeiro, s/n.o Jandova So Lus/MA CEP: 65000-000 Tel.: (98) 243-9809 Horrio de atendimento: 8 s 18h Minas Gerais Hospital Universitrio Clemente de Faria Universidade Estadual de Montes Claros Av. Cula Mangabeira, 562 Bairro Santo Expedito Montes Claros, MG
169
CEP: 39401-002 Tel: (38) 3229-8519 Horrio de Atendimento: 8 s 17h Universidade Federal de Minas Gerais Centro de Treinamento e Referncia de Doenas Infecciosas e Parasitrias Orestes Diniz Av. Alvaro Celso n. 241 Tels.: (31) 3248-9547 / 3277-4341 / 3222-7900 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Cristiano de Resende, 2.213 Bom Sucesso Belo Horizonte/MG CEP: 30000-000 Tel.: (31) 3383-8000 Horrio de atendimento: 8 s 18h Mato Grosso do Sul Hospital Universitrio Rua Filinto Mller, s/n.o Universitrio Campo Grande/MS CEP: 79080-190 Tel.: (67) 345-3000 Horrio de atendimento: 8 s 12h / 14 s 18h Mato Grosso Hospital Universitrio Jlio Mller Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n.o Alvorada Cuiab/MT CEP: 78048-790 Tels.: (65) 615-7281 / 642-1767 Horrio de atendimento: 14 s 17h (segunda e quarta-feira) Par Instituto Evandro Chagas Av. Almirante Barroso, 492 Marco Belm/PA CEP: 66090-000 Tels.: (91) 211-4406 / 211-4427 Horrio de atendimento: 7h30 s 17h30 Paraba Hospital Universitrio Alcides Carneiro Rua Carlos Chagas, s/n.o So Jos Campina Grande/PB
170
CEP: 58107-670 Tel.: (83) 341-1616 Horrio de atendimento: 7 s 11h Hospital Universitrio Lauro Wanderley Campus Universitrio Joo Pessoa/PB CEP: 58000-000 Tel.: (83) 216-7058 Horrio de atendimento: 8 s 18h Pernambuco Hospital Oswaldo Cruz Rua Arnbio Marques, 310 Santo Amaro Recife/PE CEP: 50100-130 Tel.: (81) 9973-7861 Horrio de atendimento: 8 s 18h Hospital das Clnicas Praa Oswaldo Cruz, s/n.o Boa Vista Recife/PE CEP: 50050-210 Tel.: (81) 9972-9570 Horrio de atendimento: 8 s 18h Piau Hospital Lineu Arajo Rua Magalhes Filho, 152 Ala B Teresina/PI CEP: 64001-350 Tel.: (86) 223-6776 Horrio de atendimento: 7 s 10h (segunda a quinta-feira) Paran Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran Ambulatrio SAM 3 Rua General Carneiro, 181 Curitiba/PR CEP: 80000-000 Tel.: (41) 360-1869 Horrio de atendimento: 8 s 12h (tera-feira)
171
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring Bloco J 90, sala 3 Av. Colombo, 5.790 Jardim Universitrio Maring/PR CEP: 87020-900 Tel.: (44) 261-4495 Horrio de atendimento: 7h45 s 17h30 Rio de Janeiro Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas Fundao Oswaldo Cruz Av. Brasil, 4365 Manguinhos Rio de Janeiro/RJ CEP: 21040-900 Tels.: (21) 3865-9541 / 3865-9525 Horrio de atendimento: 8 s 17h Rio Grande do Norte Hospital Giselda Trigueiro Rua Cnego Monte, s/n.o Natal/RN CEP: 59000-000 Tel.: (84) 232-2509 Horrio de atendimento: 8 s 18h Rondnia Centro de Medicina Tropical de Rondnia Av. Guapor, 215 Porto Velho/RO CEP: 78900-000 Tel.: (69) 222-2679 Horrio de atendimento: 8 s 14h Roraima Hospital Geral de Roraima Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/no Novo Planalto Boa Vista/RR CEP: 69304-650 Tels.: (95) 623-2062 / 2024 Horrio de atendimento: 8 s 18h Rio Grande do Sul Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias Faculdade Federal de Cincias Mdicas Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Praa Dom Feliciano, s/no
172
Centro Porto Alegre /RS CEP: 90650-090 Tel.: (51) 3214-8018 Horrio de atendimento: 13 s 18h Santa Catarina Hospital Nereu Ramos Rua Rui Barbosa, 800, Agronmica Florianpolis/SC CEP: 88025-301 Horrio de atendimento: 8 s 17h Sergipe Hospital Universitrio Rua Cludio Batista, s/n.o Aracaju/SE CEP: 49060-100 Tel.: (79) 243-6450 Horrio de atendimento: 14 s 18h (quinta e sexta-feira) So Paulo Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225 Cerqueira Csar So Paulo/SP CEP: 05403-010 Tel.: (11) 3069-6000 Horrio de atendimento: 8 s 12h (sexta-feira) Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar - Bloco 2 A Cerqueira Csar So Paulo/SP CEP: 05403-010 Tel.: (11) 3069-6397 Horrio de atendimento: 8 s 12h (sexta-feira) Instituto de Infectologia Emlio Ribas Av. Dr. Arnaldo, 165 Cerqueira Csar So Paulo/SP CEP: 01246-900 Tel.: (11) 3896-1200 Horrio de atendimento: 8 s 12h Centro de Referncia para Tratamento de Co-Infeco HIV/Aids-LTA Rua Santa Cruz, 81 Vila Mariana So Paulo/SP
173
CEP: 04121-000 Tel.: (11) 5087-9911 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital das Clnicas Unicamp Av. Vital Brasil, 251 Cidade Universitria Zeferino Vaz Baro Geraldo Campinas/SP Tel.: (19) 3788-7916 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital de Clnicas (Unesp) Distrito de Rubio Jnior, s/n.o Botucatu/SP CEP: 18618-970 Tel.: (14) 6802-6000 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Av. Bandeirantes, 3.900 Ribeiro Preto/SP CEP: 01246-902 Tel.: (16) 602-3000 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital de Base Av. Brigadeiro Faria Lima , 5416 So Jos. do Rio Preto/SP CEP: 15090-000 Tel.: (17) 210-5700 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital das Clnicas/ Unidade Clnico-Cirrgica Rua Aziz Atalah, s/n.o Marlia/SP CEP: 17.519-040 Tel.: (14) 433-1366 Horrio de atendimento: 8 s 12h Hospital Universitrio de Taubat Av. Granadeiro Guimares, 270 Centro Taubat-SP CEP: 01246-902 Horrio de atendimento: 8 s 12h
174
Centro de Sade I de Araatuba Rua Afonso Pena, 1537 Vila Mendona Araatuba/SP CEP: 16015-000 Tel.: (18) 624-5749 Horrio de atendimento: 8 s 12h Centro de Sade de Andradina Rua Guararapes, 282 Centro Andradina/SP CEP: 16.900-000 Tel.: (18) 3722-9292 Horrio de atendimento: 8 s 12h Tocantins Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais Av. Jos de Brito, 1.015 Setor Anhangera Araguana/TO CEP: 77818-530 Tel.: (63) 411-6020 Horrio de atendimento: 8 s 12h
175
Equipe Tcnica
Equipe de Elaborao
- Ana Maria Jansen Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) - Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) - Armando Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz/RJ) - Ftima Conceio Silva Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) - Sergio Mendona Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) - Edelberto Santos Dias Centro de Pesquisa Ren Rachou (Fiocruz/MG) - Elizabeth Rangel Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) - Geane Maria de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) - Gustavo Adolfo Sierra Romero Universidade de Braslia (UnB) - Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (Fiocruz/BA) - Jeffrey Shaw Universidade de So Paulo (USP) - Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba (SES/PB) - Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) - Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) - Maria Valdrinez Campana Lonardoni Universidade Estadual de Maring (UEM) - Maurcio Vilela Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) - Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/RJ) - Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio Universidade de Braslia (UnB) - Sinval Pinto Brando Filho Centro de Pesquisa Ageu Magalhes (Fiocruz/PE) - Tania Maria Pacheco Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz/RJ)
177
- Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SES/SucenSP) - Wagner Alexandre Costa Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) - Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
Colaboradores
Agenor Barboza de Oliveira Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo (SES/ES) Alessandra Gutierrez de Oliveira Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) Allan Martins da Silva Secretaria Estadual de Sade do Paran (SES/PR) Arnaldo da Silva Fayal Secretaria Estadual de Sade do Par (SES/PA) Catarina Zita Dantas de Arajo Secretaria Estadual de Sade de Sergipe (SES/SE) Cludio Rodrigues de Souza Secretaria Estadual de Sade do Acre (SES/AC) Ducinia Barros de Aguiar Secretaria Estadual de Sade de Roraima (SES/RR) Edson Duarte Pacheco Secretaria Estadual de Sade de Alagoas (SES/AL) Elenice de Souza Borges Martins Secretaria Estadual de Sade Paraba (SES/PB) Getlio Dornelles Souza Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (SES/RS) Humberto Secretaria de Estado da Sade de Tocantins (SES/TO) Iraci Duarte de Lima Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte (SES/RN) Isaas Correa Pereira Secretaria Estadual de Sade do Amap (SES/AP) Joana Martins de Sena Secretaria Estadual de Sade do Tocantins (SES/TO) Joo Csar Nascimento Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso do Sul (SES/MS) Joao Bosco Baggio Secretaria Estadual de Sade do Amazonas (SES/AM) Jos Assuno Alves Machado Secretaria Estadual de Sade do Piau (SES/PI) Lindemberg Caranha de Souza Secretaria Estadual de Sade do Cear (SES/CE) Luciano Alves do Nascimento Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco (SES/PE) Marcos Nunes do Nascimento Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (SES/RJ) Maria Carmelinda Gonalves Pinto Secretaria Estadual de Sade do Acre (SES/AC) Maria da Graa Teixeira Portes Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina (SES/SC) Maria Elizabeth Durval Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) Maria do Socorro Laurentino de Carvalho Secretaria de Sade do Distrito Federal Mauro Lcio Nascimento Lima Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (SES/MG) Nanci Akemi Missawa Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso (SES/MT) Paulo Silva de Almeida Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso do Sul (SES/MS)
178
Renato Freitas de Arajo Secretaria Estadual de Sade da Bahia (SES/BA) Roseno Viana da Rocha Secretaria Estadual de Sade do Maranho (SES/MA) Silvia Helena Tormen Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina (SES/SC) Valdenir Bandeira Soares Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/RJ)
Apoio administrativo
- Roozevelt Bonfim Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
Lista de Crditos pelas Imagens Fotogrcas

- Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury - Armando Schubach - Aline Fagundes - Gustavo Adolfo Sierra Romero - Jackson Maurcio Lopes Costa Figura: 18 e 20. Figuras: 32, 33, 79, 80, 85, 86, 87, 91, 92, 93 e 94. Figuras: 95, 96, 97, 98 e 99. Figuras: 34 A, 34 B, 35 A e 35 B. Figuras: 6,7, 16, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 36A, 36B, 37A, 37B, 38 , 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75. Figura: 17 e 19. Figura: 9. Figura: 14 e 77.
- Jorge Guerra - Jos Dilermando Andrade Filho - Laboratrio de Entomologia e Parasitologia de Arapongas SES/PR e Universidade do Norte do Paran - Mrcia Hueb - Maurcio Luiz Vilela - Sinval Pinto Brando Filho - Tania Schuback - Waneska Alexandra Alves
Figuras: 81, 82, 83 e 84. Figura: 89. Figuras: 11, 12 e 13. Figuras: 15, 78A e 78B. Figura: 76.
- Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Figuras: 88 e 90.
179
ISBN 978-85-334-1270-5
9 7 8 8 5 3 3 4 1 2 7 05
Espera-se que este manual seja um instrumento de orientao da prtica individual e coletiva, bem como para a sustentao dos processos de capacitao na busca do aperfeioamento das aes, visando reduo das formas graves e da incidncia desta doena no pas.
Disque Sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs www.saude.gov.br/svs
Secretaria de Ministrio Vigilncia em Sade da Sade

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MINISTRIO DA SADE

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade

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Gerson Oliveira Penna Secretrio de Vigilncia em Sade

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2.1 Situao epidemiolgica

20.000 15.000 10.000 5.000 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 *

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Fonte: Sinan - SVS/MS

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Fonte: SVS e Fiocruz/MS

Fonte: SVS e Fiocruz/MS

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2.3 Agente etiolgico

Figura 6 Leishmania Forma agelada ou promastigota.

Figura 7 Leishmania Forma aagelada ou amastigota.

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Figura 9 Fmea de ebotomneo ingurgitada (Foto ampliada).

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2.5 Hospedeiros e reservatrios

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Figura 11: Roedor Bolomys lasiurus.

Figura 12: - Roedor Rattus rattus.

Figura 13: Roedor Nectomys squamipes.

Figura 14 LTA Co com leso de focinho e lbios.

Figura 15 LTA Gato com leso de focinho.

Figura 16 LTA Eqino com leso ulcerada na regio perivulvar e perianal.

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2.6 Modo de transmisso

2.7 Perodo de incubao

2.8 Padres epidemiolgicos

Figura 17 rea em desmatamento na Regio Amaznica.

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Figura 18 Casa construda em rea da oresta amaznica para extrativismo de borracha.

Figura 19 Assentamento Rio Piorini, na Regio Norte do Brasil.

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Figura 20 Ocupao de encosta da Serra do Mar.

2.9 Ciclos de transmisso

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Leishmaniose tegumentar americana

Leishmaniose cutnea difusa L. amazonensis

Parasitos: + macrfagos: + imun.celular: ++++ Ac: +++ IFN-: +++++ IL-10: ++

Parasitos: ++ macrfagos: ++ imun.celular: ++ Ac: + IFN-:+++ IL-10: ++

Parasitos: ++++ macrfagos: ++++ imun.celular: Ac: ++++ IFN-: IL-10:++++

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4.1 No ser humano

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