BAB III LAPORAN KASUS

III.1 Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Bangsa Suku Alamat Pekerjaan Masuk rumah sakit : Tn. M : 26 thn : Laki-laki : Indonesia : Banjar : Jl. Sungai Andai Telantang : Pemotong kayu : 27 April 2013

III.2 Riwayat penyakit Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam menggigil yang tidak sembuhsembuh sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan demamnya muncul mendadak dan hilang timbul. Demam tinggi berlangsung 2 jam dan dalam satu hari biasanya demam hanya terjadi 1 kali. Apabila demam menyerang, pasien mengatakan jantungnya berdebar dan dadanya sesak. Pasien juga mengeluhkan anorexia, malaise dan nyeri sendi, ada nyeri ulu hati dan sakit kepala. Urin pasien berwarna coklat seperti teh dan fesesnya : Demam menggigil

26

berwarna coklat dan setelah BAB pernah keluar darah sebanyak 2 kali. Pasien memiliki riwayat berkemah di hutan selama 15 hari karena bekerja sebagai pemotong kayu. Selama sebulan terakhir pasien tidak dapat bekerja, ketika demam berlangsung pasien tidak dapat tidur dan tidak nafsu makan. Sebelum datang ke RS, pasien meredakan demamnya dengan antipiretik yang dibeli di warung tetapi panasnya tetap tidak turun. Riwayat penyakit dahulu : Penyakit serupa (-), darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-) Riwayat penyakit keluarga : Penyakit serupa (-), darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-)

III.3 Pemeriksaan fisik Tanda vital Keadaan Umum Kesadaran GCS Tekanan darah Laju nadi Laju nafas Suhu tubuh (aksila) Kulit Inspeksi Palpasi : palmar pucat (+), ikterik (-), petekie (-) : nodul (-), atropi (-), sklerosis (-) : Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 4-5-6 : 110/60 mm Hg : 86 kali/menit : 22 kali/menit : 36,8oC

27

Kepala dan leher Inspeksi Palpasi Telinga Inspeksi Palpasi Hidung Inspeksi Palpasi Mulut Inspeksi Mata Inspeksi Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak terlihat : Iktus teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, getaran/ thrill (-) Perkusi : Nyeri ketuk (-), Redup, : Gerakan nafas simetris : Fremitus vokal simetris : Sonor seluruh lap. Paru, Nyeri ketuk (-) : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+) : lidah pucat (+), perdarahan gusi (-) : epistaksis (-/-) : Nyeri (-/-) : serumen minimal, sekret (-/-) : Nyeri mastoid (-/-) : Mesosefali : Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-)

28

Batas kanan: ICS V linea parasternalis dekstra Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis dekstra ICS II linea parasternalis sinistra Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Tampak datar, : Bising usus (+) normal : pekak di kuadran kiri atas, nyeri ketuk (-) : hepatomegali (+) splenomegali (+) Nyeri tekan - + + - + : S1 dan S2 tunggal, reguler, bising jantung (-)

Punggung Perkusi Ekstremitas Akral hangat + + + + Edem Parese : nyeri ketok ginjal dextra

29

III.4 Pemeriksaan penunjang Tabel 3.1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 27 April 2013. Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Gran % Limfosit % MID % Gran # Limfosit # MID # Malaria KIMIA GULA DARAH Glukosa Darah Sewatu HATI Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek SGOT SGPT GINJAL Ureum Creatinin IMUNO-SEROLOGI Widal Salmonella Typhi O Salmonella Typhi H Salmonella Paratyphi AO Hasil 9,5 2,3 3,56 31,2 101 19,4 87,7 26,6 30,4 65,3 25,9 8,8 1,50 0,6 0,2 POSITIVE Nilai Rujukan 12,0-16,0 4,0-10,5 4,50-6,00 42,00-52,00 150-450 11,5-14,7 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 50,0-70,0 25,0-40,0 4,0-11,0 2,50-7,00 1,25-4,00 NEGATIVE Satuan g/dl ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul % Fl Pg % % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

165 1,55 1,21 0,34 58 16 23 0,8

<200 0,20-1,20 0,00-0,40 0,20-0,60 0 46 0 45 10 50 0,7 1,4

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/l U/l mg/dL mg/dL

1/40 Negative 1/160 30

Negative Negative Negative

Salmonella Paratyphi AH Salmonella Paratyphi BH Salmonella Paratyphi CO Salmonella Paratyphi CH HBs Ag (Cobas)

Negative 1/40 1/160 Negative Negative

Negative Negative Negative Negative COI: Neg<1,00; Pos>1,00

Kesan: MALARIA P. Falciparum (ring (3+), trofozoit (1+) Tabel 3.2. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 1 Mei 2013. Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil % Eosinofil % Gran % Limfosit % Monosit % Basofil # Eosinofil # Gran # Limfosit # Monosit # KIMIA GULA DARAH Glukosa Darah Sewatu HATI Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek GINJAL Ureum Creatinin Hasil 4,6 2,1 1,81 16,5 111 20,2 91,4 25,4 27,9 0,1 1,8 38,3 51,6 8,2 0,00 0,04 0,82 1,1 0,17 Nilai Rujukan 12,0-16,0 4,0-10,5 4,50-6,00 42,00-52,00 150-450 11,5-14,7 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 0,0-1,0 1,0-3,0 50,0-70,0 25,0-40,0 3,0-9,0 <1 <3 2,50-7,00 1,25-4,00 0,30-1,00 Satuan g/dl ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul % Fl Pg % % % % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

89 0,93 0,55 0,38 20 0,9

<200 0,20-1,20 0,00-0,40 0,20-0,60 10 50 0,7 1,4

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

31

Tabel 3.3. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Mei 2013. Pemeriksaan Malaria Hasil Negative Referensi Negative Satuan -

Tabel 3.4. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Mei 2013. Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil % Eosinofil % Gran % Limfosit % Monosit % Basofil # Eosinofil # Gran # Limfosit # Monosit # Diff Count: 0/3/2/62/29/4 Evaluasi Hapusan Darah Tepi Eritrosit: Normokromik anisositosis, polikromasi (+) Normoblast 5/100 leukosit Leukosit: kesan jumlah normal, sel muda (-) Trombosit: kesan jumlah normal, giant trombosit (+) Hasil 4,9 4,6 1,92 16,7 172 18,3 86,8 25,5 29,3 0,3 3,0 56,9 35,7 4,1 0,01 0,14 2,64 1,7 0,19 Nilai Rujukan 12,0-16,0 4,0-10,5 4,50-6,00 42,00-52,00 150-450 11,5-14,7 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 0,0-1,0 1,0-3,0 50,0-70,0 25,0-40,0 3,0-9,0 <1 <3 2,50-7,00 1,25-4,00 0,30-1,00 Satuan g/dl ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul % Fl Pg % % % % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

32

Kesan: DD: Anemia Hemolitik, Anemia Perdarahan akut Saran: retikulosit, CDH, bilirubin, direct comb test Tabel 3.5. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Mei 2013. Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

HEMATOLOGI HITUNG JENIS Retikulosit 3,3 KIMIA FAAL LEMAK DAN JANTUNG LDH 1136

0,5-2,0

225-450

U/L

Tabel 3.6. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Mei 2013. Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil % Eosinofil % Gran % Limfosit % Monosit % Basofil # Eosinofil # Gran # Limfosit # Monosit # Diff Count: 0/5/0/49/41/5 Evaluasi Hapusan Darah Tepi Hasil 8,8 3,3 3,34 30,3 198 18,4 90,7 26,3 29,0 0,7 5,3 43,4 44,9 5,7 0,02 0,18 1,43 1,5 0,19 Nilai Rujukan 12,0-16,0 4,0-10,5 4,50-6,00 42,00-52,00 150-450 11,5-14,7 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 0,0-1,0 1,0-3,0 50,0-70,0 25,0-40,0 3,0-9,0 <1 <3 2,50-7,00 1,25-4,00 0,30-1,00 Satuan g/dl ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul % Fl Pg % % % % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

33

Eritrosit: Normokromik anisositosis Leukosit: kesan jumlah menurun, neutropeni, sel muda (-) Trombosit: kesan jumlah normal, morfologi dbn Kesan: DD: Anemia Normokromik anisositosis (perdarahan akut) Saran: retikulosit, LDH

III.5

Diagnosis Diagnosis kerja : Malaria Falciparum

III.6

Penatalaksanaan 28 April - 29 April 2013 IVFD RL:D5 - 20 tpm Inj. Antrain 3x1 (k/p) Inj. Ondancentron 3x1 (k/p) Inj. Ranitidin 2x1 Po. Arsuamon 2x4 (pagi dan sore) Po. Primakuin 1x1 Po. Curcuma 3x1 30 April - 2 Mei 2013 IVFD RL:D5 - 20 tpm Inj. Antrain 3x1 (k/p) Inj. Ondancentron 3x1 (k/p) Inj. Ranitidin 2x1 Po. Darplex 1x3

34

Po. Primakuin 1x1 Po. Curcuma 3x1 Supp. Microlax Syr. Antasida 3x1C 3 - 5 Mei 2013 IVFD RL:D5 - 20 tpm Inj. Antrain 3x1 (k/p) Inj. Ondancentron 3x1 (k/p) Inj. Ranitidin 2x1 Po. Curcuma 3x1 Syr. Antasida 3x1C Transfusi PRC 3 kolf pre dexamethason 6 - 10 Mei 2013 IVFD RL:D5 - 20 tpm Inj. Antrain 3x1 (k/p) Inj. Ondancentron 3x1 (k/p) Inj. Ranitidin 2x1 Po. Curcuma 3x1 Syr. Antasida 3x1C Transfusi PRC 3 kolf pre dexamethason Po. Primakuin 2x1

35

III.7 Tindak lanjut Follow Up EVALUASI Demam Menggigil Berkeringat Nyeri perut S Melena Konstipasi BAK (teh tua) Lemas Pusing TD (mmHg) O N (kali/menit) RR (kali/menit) T (0C) A TANGGAL 1/5 2/5 + + + + + + + + + 90/60 78 18 36,7

28/4 + + + + + + + +

29/4 + + + + + + + +

30/4 + + + + + + + +

3/5 + + +

4/5 + + + 90/70 72 20 36,0

110/70 100/70 80 80 18 20 36,9 38,1

100/70 88 26 36,0

100/70 100/70 78 72 20 20 36,6 36,1

Malaria Falciparum

EVALUASI Demam Menggigil Berkeringat Nyeri perut S Melena Konstipasi BAK (teh tua) Lemas Pusing TD (mmHg) O N (kali/menit) RR (kali/menit) T (0C) A

5/5 + + 100/70 76 20 36,7

6/5 + + 110/60 72 22 36,8

TANGGAL 7/5 8/5 + + 110/70 72 12 36,4 130/80 80 16 36,0

9/5 + ]

10/5 + 120/80 60 20 36,0

110/80 80 20 36,8

Anemia Hemolitik ec Malaria

36