I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. B Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SD Alamat :Kemiling, Kecamatan Kemiling Tanggal masuk RS : 19 April 2012 Tanggal periksa: 19 April 2012 No Rekam Medik : 14045

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) 1. Keluhan utama : Benjolan di kantung buah zakar sebelah kanan 2. Keluhan tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien laki-laki datang ke RSPBA dengan keluhan terdapat benjolan di kantung buah zakar sebelah kanan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan terdapat di lipat paha sebelah kanan, namun makin lama benjolan semakin membesar bahkan sampai masuk ke kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan teraba kenyal sebesar telur bebek dikantung buah zakar sejak 1 bulan sebelum datang ke rumah sakit. Benjolan akan terlihat pada saat pasien berdiri, batuk, mengedan, saat sedang bekerja, terutama saat mengangkat benda berat seperti karung beras. Benjolan dapat masuk apabila didorong dengan tangan. Benjolan tidak terasa sakit, tidak merah, dan tidak terasa tegang. Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan dalam buang air kecil, buang air besar tidak berdarah dan tidak pernah keluar benjolan dari dubur. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan buang air kecil, pada saat buang air kecil pasien

selalu merasa tuntas dan tidak merasa nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah.

Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan belum pernah berobat

Riwayat alergi Riwayat alergi obat disangkal Riwayat alergi makanan tertentu disangkal Riwayat alergi dengan benda-benda tertentu disangkal

Riwawat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit hipertensi disangkal. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat pembedahan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 60 x/menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 37 C

Status Generalis : Kepala : Simetris, normochepali, rambut tidak mudah dicabut. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+) Hidung : Blood discharge (-), deviasi septum nasi (-) Telinga : Simetris kanan kiri, blood discharge (-) Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), pembesaran tonsil (-) Leher : Inspeksi : Trakea di tengah, JVP (-), tidak ada pembesaran tiroid Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe (-) Thorak Paru-paru Inspeksi : Simetris, normochest, ketinggalan gerak dinding dada (-), retraksi

interkostal (-), tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar ICS VI dextra Auskultasi : Seluruh lapang paru vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba Intercostalis V Linea midclavicularis sinistra Perkusi : Batas kanan atas Intercostalis II Linea parasternal dextra Batas kanan bawah Intercostalis IV Linea parasternal dextra Batas kiri atas Intercostalis II Linea midclavicularis sinistra Batas kiri bawah Intercostalis V Linea midclavicularis sinistra Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi : Datar, darm contour (-), darm steifung (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal, borboric sound (-), metallic sound (-) Palpasi : Soepel, nyeri tekan di 9 regio (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen, pekak samping (-)

Ekstremitas Superior : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+) Inferior : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

Ano-Genital Penis Inspeksi : Ostium uretra eksternum radang (-), blood discharge (-), vesicel (-), pus discharge (-) Palpasi : Massa (-) Scrotum Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur bebek di sebelah kanan, tidak berwarna merah, test transiluminasi (-), bag worm (-) Palpasi : Benjolan terpisah dari testis, nyeri tekan (-), kenyal Auskultasi : Bising Usus (+) melemah Rectal Toucher : Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, pembesaran prostat (-), nodul prostat (-) Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin : Hb : 16 gr/dl Ht : 45% Leukosit :6000/mm3 Trombosit : 210.000/mm3 Faktor pembekuan : Clotting time : 7 menit

Bleeding time : 2 menit Pemeriksaan faal ginjal : Ureum : 25 mg/dl Kreatinin : 1 mg/dl Urinalisa : Eritrosit : 0/Lapang pandang besar Leukosit : 2/Lapang pandang besa Protenuria (-)

DIAGNOSA KERJA Hernia Scrotalis Dekstra Reponible

DIAGNOSA BANDING 1. Hidrokel 2. Torsio testis 3. Varicocele

TATALAKSANA Edukasi : Tidak mengangkat benda berat, bila benjolan muncul segera istirahat dengan posisi kaki lebih tinggi dari badan, tidak mengedan dengan kuat saat buang air besar maupun buang air kecil. Merujuk ke dokter spesialis bedah

KONSUL : Dokter spesialis bedah Operatif : Hernioraphy elektif

PROGNOSIS Dubia ad bonam

RESUME Anamnesa Laki-laki 59 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di kantung buah zakar sebelah kanan sejak 2 tahun yang lalu, benjolan kenyal sebesar telur bebek dan masih dapat dimasukkan lagi apabila didorong dengan tangan. Benjolan tidak terasa sakit, tidak merah dan tidak terasa tegang. Buang air besar dan buang air kecil lancar, masih dapat buang angin, tidak mual dan muntah. Sebelumnya pasien tidak pernah operasi.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 60 x/menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 37C Status Generalis : Dalam batas normal

Status Lokalis : Scrotalis Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur bebek di sebelah kanan, tidak berwarna merah, tidak tegang, test transiluminasi (-), bag worm (-). Palpasi : Benjolan terpisah dari testis, nyeri tekan (-), kenyal,. Auskultasi : Bising Usus (+) melemah. Rectal Toucher : Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, pembesaran prostat (-), nodul prostat (-). Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-).