FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA :
____________________________________________
NIM/Kelompok

: ____________________________________________

I.

IDENTITAS DATA :

II.

1. Nama
2. Tanggal Lahir
3. Nama Ayah
4. Nama Ibu
5. Pekerjaan Ayah / Ibu
6. Alamat / No. Telp
7. Kultur
8. Agama
9. Pendidikan klien / Ayah / Ibu
KELUHAN UTAMA :

III.

IV.

V.
VI.

: ________________________________
: _____________ Usia : _____________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :

a. Prenatal
:
b. Natal
:
c. Postnatal
:
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU :
a. Penyakit masa lalu
:
b. Rwy. Dirawat di RS
:
c. Rwy. Penggunaan obat-obatan :
a. Rwy. Tindakan medis ( Ex. : Operasi ) :
b. Rwy. Alergi
:
c. Rwy. Kecelakaan
:
d. Rwy. Imunisasi
:
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :
a. Yang mengasuh
: _______________________________________
b. Hub. Dg anggota klg. : _______________________________________
c. Hub. Dg teman sebaya : _______________________________________
d. Pembawaan secara umum
: _________________________________
e. Lingkungan rumah
: _______________________________________
VII. KEBUTUHAN DASAR :
a. Cairan
: ________________________________________
b. Makanan
: ________________________________________
c. Pola Tidur
: ________________________________________
d. Mandi
: ________________________________________
e. Aktifitas / bermain
: ________________________________________
f. Lingkungan rumah
: ________________________________________
VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI :
a. Diagnosa medis
: ________________________________________
b. Tindakan operasi
: ________________________________________
c. Status nutrisi
: ________________________________________
d. Status cairan
: ________________________________________
e. Obat-obatan
: ________________________________________
f. Aktifitas
: ________________________________________

g. Tindakan Keperawatan : ________________________________________

h. Px. Radiologi
: ________________________________________
i. Lain-lain
: ________________________________________
IX.

PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan Umum
:
b. Tanda Vital
:
a. Pemeriksaan kepala leher :
b. Pemeriksaan integument :
c. Thorax
:
d. Paru
:
e. Jantung
:
f. Abdomen
:
g. Genetalia
:
h. Punggung
:
i. Ekstrimitas
:
j. Status Neurologis
:\

X.

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN :

a. Motorik kasar
:
b. Motorik halus
:
c. Adaptasi Sosial
:
d. Bahasa
:

XI.

INFORMASI LAIN / DATA PENUNJANG :

SUSUNAN SAP
RANCANGAN TERAPI BERMAIN
1. Judul
2. Latar Belakang
3. Tujuan ( Umum / Khusus )
4. Sasaran
5. Waktu
6. Tempat
7. Metode
8. Media
9. Evaluasi
10. Materi Penyuluhan / Skema rancangan Terapi Bermain
11. Daftar Pustaka

RESUME POLI
Nama mahasiswa
NIM
Poli/Tanggal

: ________________________________________________
: _______________________ Kelompok: ______________
: ____________________ s/d __________________________

Inisial Klien
Umur
No. Register
I.
II.

Masalah Kesehatan
Patofisiologi

: ..
: ..
: ..
:
: (Narasi)

III. Tanda Gejala dan Data Fokus :

..........................................................................................................................................
....

IV. IV. Diagnosa Keperawatan ( P,E,S ) :

1. .
2. ..
3
V.

V. Implementasi
Dx.
Dx.
Dx.

I :
II :
III :

VI. Evaluasi

:
Dx. I : S
O
A
P

Dx. II : S
O
A
P

Dx. III : S
O
A
P
Malang, ________________
Mahasiswa,

________________________

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

(Untuk semua ruangan dan poli)
RUANG
TANGGAL
WAKTU / JAM

: .
: .
KEGIATAN

TTD
MAHASISWA

07.00 08.00

Melakukan Pengkajian klien Tn. X dg

Gastroenteritis
.
.
.

13.00 14.00

Melakukan Post-Conference dengan

pembimbing RS tentang pembuatan renpra
pada Tn.X dengan GE

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

___________________

Pembimbing RS,

___________________