BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Penyakit Refluks Gastroesofagus/ Gastro esophageal reflux (GERD)

didefinisikan sebagai gejala atau kerusakan mukosa esofagus akibat masuknya isi lambung ke esofagus. Hal ini biasanya disebabkan oleh perubahan sementara atau permanen pada barrier antara esofagus dan perut. Perubahan pada barrier ini dapat disebabkan karena tidak berfungsinya lower esophageal sphincter ( E!)" efek iritan dari reflu#ate" klirens esofagus yang abnormal" hiatal hernia dan penundaan pengosongan lambung. $ubuh manusia hakikatnya men%ari keseimbangan dalam segala bentuk. GERD adalah hasil sederhana ketidakseimbangan pH dalam jangka panjang. &etika terlalu banyak makanan asam dikonsumsi" lambung tidak dapat men%erna se%ara lengkap. 'akanan lebih yang tidak di%erna kemudian diubah menjadi sampah asam yang menyebabkan kejang perut atau kejang yang mengarah pada peningkatan produksi gas. Gas ini meningkatkan tekanan untuk membuka katup antara esofagus dan lambung sehingga asam lambung kembali ke kerongkongan Perhatian terhadap Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) de(asa ini terus meningkat sebagai salah satu penyakit saluran %erna bagian atas yang sering ditemukan. Di negara barat sekitar )* dari populasi mengalami heart burn setiap hari dan sekitar +,* mengalami masalah ini sekali dalam sebulan. -nsidensi terjadinya GERD" terutama di -ndonesia meningkat dengan berubahnya gaya hidup dan juga persepsi dokter dalam memahami manifestasi klinis GERD dan juga adanya perkembangan dalam fasilitas untuk mendiagnosa seprti endoskopi. -ndonesia sebagai negara berkembang memiliki insidensi yang sangat tinggi dalam terjadinya GERD Dalam penulisan referat ini akan dibahas mengenai definisi gastroesofageal refluks disease" epidemiologi" etiologi" gejala dan tanda klinis yang terkait" pemeriksaan yang dilakukan" dasar penegakkan diagnosis" tata laksana" serta prognosis pasien.

I.2 TUJUAN I.2.1 TUJUAN UMUM 'engetahui se%ara definisi" epidemiologi" etiologi" gejala dan tanda klinis yang terkait" pemeriksaan yang dilakukan" dasar penegakkan diagnosis" tatalaksana" serta prognosis pasien GERD I.2.2 TUJUAN KHUSUS .. 'emenuhi salah satu tugas &epaniteraan &linis -lmu Penyakit Dalam di R!P/D Gatot !oebroto" 0akarta 1. !ebagai Prasyarat mengikuti 2jian &epaniteraan &linis -lmu Penyakit Dalam di R!P/D Gatot !oebroto" 0akarta

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI
Penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal refluks disease / GERD ) adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus" dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus" faring" laring dan saluran nafas. Refluks gastroesofageal adalah fenomena biasa yang dapat timbul pada setiap orang se(aktu3(aktu" pada orang normal refluks ini terjadi pada posisi tegak se(aktu habis makan" karena sikap posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontraksi peristaltik primer" isi lambung yang mengalir ke esofagus segera kembali ke lambung" refluks sejenak ini tidak merusak mukosa esofagus dan tidak menimbulkan keluhan. &eadaan ini dikatakan patologis bila refluks terjadi berulang3ulang dan dalam (aktu yang lama. GERD terdiri dari dua tipe" yakni 4 5ERD ( 5on3erosi6e Reflu# disease ) dan ERD ( Erosi6e Reflu# Disease )7

II.2. EPIDEMIOLOGI
-nsidensi terjadinya GERD tinggi pada negara3negara barat dan saat ini makin banyak yang menaruh perhatian tentang GERD. Dilaporkan sebanyak .8"9* 3.7"8 * pasien menderita GERD di $ai(an" 'alaysia" dan 0epang. Di :&2-" R!2P5 ;ipto 'angunkusumo !yam /: et al melaporkan bah(a terjadi peningkatan pre6alensi GERD dari +") * pada tahun .<<) menjadi 1+".= * pada tahun 1,,1.8

II.3. ETIOLOGI
Refluks gastroesofageal terjadi sebagai konsekuensi berbagai kelainan fisiologi dan anatomi yang berperan dalam mekanisme antirefluks di lambung dan esofagus. 'ekanisme patofisiologis meliputi relaksasi transien dan tonus Lower Esophageal Sphincter ( E!) yang menurun" gangguan clearance esofagus" resistensi mukosa yang menurun dan jenis reluksat dari lambung dan duodenum" baik asam lambung maupun bahan3bahan agresif lain seperti pepsin" tripsin" dan %airan empedu serta faktor3faktor pengosongan lambung. /sam lambung merupakan salah satu faktor utama etiologi penyakit refluks esofageal" kontak asam lambung yang lama dapat mengakibatkan kematian sel" nekrosis" dan kerusakan mukosa pada pasien GERD. /da 9 faktor penting yang memegang peran untuk terjadinya GERD +4 .. Rintangan /nti3refluks (/nti Refluks >arrier) &ontraksi tonus Lower Esofageal Sphincter ( E!) memegang peranan penting untuk men%egah terjadinya GERD" tekanan E! ? 7 mmHg hampir selalu disertai GERD yang %ukup berarti" namun refluks bisa saja terjadi pada tekanan E! yang normal" ini dinamakan inappropriate atau transient sphincter relaxation" yaitu pengendoran sfingter yang terjadi di luar proses menelan. /khir3akhir ini dikemukakan bah(a radang kardia oleh infeksi kuman Helicobacter pylori mempengaruhi faal memperberat keadaan.:aktor hormonal" makanan menyebabkan turunnya tonus E!.+ 1. 'ekanisme pembersihan esofagus Pada keadaan normal bersih diri esofagus terdiri dari 9 ma%am mekanisme" yaitu gaya gra6itasi" peristaltik" sali6asi dan pembentukan bikarbonat intrinsik oleh esofagus. Proses membersihkan esofagus dari asam (esophageal acid clearance) ini sesungguhnya berlangsung dalam 1 tahap. 'ula3mula peristaltik esofagus primer yang timbul pada (aktu menelan dengan %epat mengosongkan isi esofagus" kemudian air liur yang alkalis dan dibentuk sebanyak ,"+ m /menit serta bikarbonat yang dibentuk oleh mukosa esofagus sendiri" menetralisasi asam yang masih tersisa. !ebagian besar asam yang masuk esofagus akan turun kembali ke lambung oleh karena gaya gra6itasi dan peristaltik. Refluks yang terjadi pada malam hari (aktu tidur E! denagn akibat berlemak" juga

paling merugikan oleh karena dalam posisi tidur gaya gra6itasi tidak membantu" sali6asi dan proses menelan boleh dikatakan terhenti dan oleh karena itu peristaltik primer dan sali6a tidak berfungsi untuk proses pembersihan asam di esofagus. !elanjutnya kehadiran hernia hiatal juga menggangu proses pembersihan tersebut.+ 8. Daya perusak bahan refluks /sam pepsin dan mungkin juga empedu yang ada dalam %airan refluks mempunyai daya perusak terhadap mukosa esofagus. >eberapa jenis makanan tertentu seperti air jeruk nipis" tomat dan kopi menambah keluhan pada pasien GERD.+ 9. -si lambung dan pengosongannya Reluks gastroesofagus lebih sering terjadi se(aktu habis makan dari pada keadaan puasa" oleh karena isi lambung merupakan faktor penentu terjadinya refluks. !elanjutnya ebih banyak isi lambung lebih sering terjadi refluks. lambung yang lamban akan menambah pengosongan

kemungkinan refluks tadi.+

Penyakit refluks gastroesofageal bersifat multifaktorial. Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila.4 .. $erjadi kontak dalam (aktu yang %ukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus 1. $erjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus" (alaupun (aktu kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak lama.

II.4. PATOGENESIS
Esofagus dan Gaster dipisahkan oleh suatu @ona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi Lower esophageal sphincter Pada indi6idu normal" pemisah ini akan dipertahankan ke%uali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan" atau aliran retrogard yang terjadi pada saat senda(a atau muntah. /liran balik dari gaster ke esophagus melalui terjadi apabila tonus E! tidak ada atau sangat rendah (?8 mmHg). E! hanya

Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 8 mekanisme4. .. Refluks spontan pada saat relaksasi sphincter) yang tidak adekuat 1. /liran retrograde yang mendahului kembalinya tonus menelan 8. 'eningkatnya tekanan intra abdomen E! setelah E! (Lower esophageal

$erjadinya aliran balik/ refluks pada penyakit GERD diakibatkan oleh gangguan motilitas / pergerakan esofagus bagian ujung ba(ah . Pada bagian ujung ini terdapat otot pengatur ( sfingter ) disebut LES ! yang fungsinya mengatur arah aliran pergerakan isi saluran %erna dalam satu arah dari atas keba(ah menuju usus besar. Pada GERD akan terjadi relaksasi spontan otot tersebut atau penurunan kekuatan otot tersebut" sehingga dapat terjadi arus balik atau refluks %airan/ asam lambung" dari ba(ah keatas ataupun sebaliknya.+

Gambar . 4 Patogenesis $erjadinya GERD

:aktor A faktor yang mempengaruhi E! + 4 Hormon 'enaikkan tekanan Gastrin 'otilin !ubstan%e P 'enurunkan tekanan !e%retin ;olesistokinin !omastotatin Glukagon Polipeptida Progesteron emak ;oklat ain3lain Histamin /ntasida 'eti%lopramid Domperidone ;isapride Pepermint &afein Rokok &ehamilan Prostaglandin 'orpin

'akanan

Protein

II.5 MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang khas dari GERD adalah nyeri / rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian ba(ah" rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heart burn )" ber%ampur dengan gejala disfagia" mual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah" gejala ini dapat lebih buruk pada malam hari.. Heart burn kadang3kadang dijumpai pada orang sehat" namun bila terjadi berulang3ulang" hal ini mempunyai nilai ramal diagnostik 7,*. Bang dimaksud dengan heart burn adalah rasa panas/ membakar yang dirasakan di daerah epigastrium dan bergerak naik ke daerah retrosternal sampai ke tenggorok. &eluhan ini terutama timbul malam hari pada (aktu berbaring atau setelah makan. &eluhan bertambah pada (aktu membungkuk" atau setelah minum minuman beralkohol" sari buah" kopi" minuman panas atau dingin. !ebaliknya antasida dapat mengurangi rasa sakit tadi. Rasa tidak enak pada retrosternal ini mirip dengan keluhan pada serangan angina pektoris. Disfagia yang timbul saat makan makanan padat

mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari "arrett#s esophagus . Cdinofagia (rasa sakit saat menelan makanan) bisa timbul jika sudah terjadi ulserasi esofagus yang berat. GERD dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esofageal yang atipik dan sangat ber6ariasi mulai dari nyeri dada non3kardiak ( 5on ;ardia% ;hestpain) " suara serak ( hoarseness ) " mulut terasa asam " laringitis" batuk karena aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma. Gejala GERD biasanya berjalan perlahan3lahan" sangat jarang terjadi episode akut atau keadaan yang bersifat mengan%am nya(a

II.6 DIAGNOSIS
Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik" beberapa pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis GERD" yaitu 4 Endoskopi saluran %erna bagian atas 'erupakan standart baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya $ucosal break di esofagus" jika tidak ditemukan keadaan ini disebut sebagai non erosi%e refluks disease (5ERD). Pada kebanyakan kasus hasil pemeriksaan ini normal" atau bisa tampak esofagitis / eppitelliu$ barret" yang merupakan suatu keadaan praganas dan predisposisi adenokarsinoma di sepertiga ba(ah esofagus. >iopsi diperlukan untuk memastikan diagnosis" menyingkirkan etiologi radang lainnya seperti kandidiasis atau 6irus (herper simpleks" ;ytomegalo 6irus)" selanjutnya endoskopi menetapkan tempat asal perdarahan" striktur dan berguna pula untuk pengobatan (dilatasi endoskopik).

Tabel 1. Kla !"!#a ! L$ A%&ele

De'a(a) Ke'* a#a% Ga+ba'a% E%,$ #$-! / Erosi ke%il3ke%il pada mukosa esofagus dengan diameter ? + > ; D mm Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter D + mm tanpa saling berhubungan esi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen esi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial

(mengelilingi seluruh lumen esofagus) Pemeriksaan radiologi Pada pemeriksaan ini diberikan kontras barium" diamati se%ara fluoroskopi jalannya barium dalam esofagus" peristaltik terutama bagian distal" bila ditemukan refluks barium dari lambung kembali ke esofagus maka hal itu dinyatakan sebagai GERD. !ering tidak menunjukkan kelainan pada kasus esofagitis ringan. 5amun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi" yaitu pada 4 .. !tenosis esofagus derajat ringan akibat esofagitis peptik dengan gejala disfagia 1. Hiatus hernia. Pemantauan PH 19 jam Pengukuran PH pada esofagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. PH diba(ah 9 pada jarak + %m di atas E! dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal. .

$es Pro6okatif 3 $es >ernstein

$es ini mengukur sensiti6itas mukosa dengan memasang selang transanal dan melakukan perfusi bagian distal esofagus dengan H; ,". ' dalam (aktu kurang dari . jam. >ila larutan ini menimbulkan nyeri dada seperti yang biasa dialami pasien" sedangkan larutan 5a;l tidak menimbulkan rasa nyeri" maka test ini dianggap positif . 3 $es farmakologik/edrofonium 'enggunakan obat edrophorium yang disuntikkan -E untuk menentukan adanya komponen nyeri motorik yang dapat dilihat dari rekaman gerak peristaltik esofagus se%ara manometri untuk memastikan nyeri dada berasal dari esofagus.. 'anometri esofagus $es ini akan memberi manfaat yang berarti jika pada pasien3pasien dengan gejala nyeri epigastrium dan regurgitasi yang nyata.. !intigrafi Gastroesofageal $es ini menggunakan %airan atau %ampuran makanan %air dan padat yang di label dengan radio isitop yang tidak diabsorbsi" biasanya technetiu$ . !ensiti6itas dan spesifitas tes ini masih diragukan..

II. . PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya" penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hidup" terapi medikamentosa" terapi bedah serta akhir3akhir ini mulai dilakukan terapi endoskopik. $ujuan terapi GERD adalah menghilangkan gejala" menyembuhkan esofagitis (jika terjadi) dan untuk men%egah terjadinya komplikasi.. !asaran terapinya adalah asam lambung" lapisan mukosa lambung. !trategi terapinya dengan menurunkan sekresi asam di lambung" mengurangi keasaman pada lambung" melapisi mukosa lambung" menaikkan pH dan mengurangi terjadinya reflu#" memper%epat pengosongan lambung" memperkuat antirefluks terpenting. $erapi untuk GERD dapat dibedakan menjadi terapi tanpa nonfarmakologi atau modifikasi gaya hidup" terapi farmakologis atau medikamentosa" terapi bedah" E!" faktor barier

terapi endoskopik. >erikut ini merupakan terapi non farmakologi 4 'odifikasi Gaya Hidup o 'engurangi berat badan pada pasien yang kegemukan o menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intra abdomen. o 'eninggikan posisi kepala saat tidur o menghindari makan sebelum tidur" dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta men%egah refluks asam dari lambung ke esofagus. o >erhenti merokok dan konsumsi alkohol" karena keduanya dapat menurunkan tonus E! sehingga se%ara langsung mempengaruhi sel3 sel epitel. o 'engurangi konsumsi lemak dan mengurangi jumlah makanan yang di makan" karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung. o 'enghindari makanan seperti %oklat" pepermint" teh" kopi" dan minuman bersoda" karena dapat menstimulasi sekresi asam. o 'enghindari konsumsi obat3obat yang dapat menurunkan tonus agonis beta adrenergik" progesteron. E!

seperti anti kolinergik" teofilin" dia@epam" opiat" antagonis kalsium"

Rekomendasi makanan dan gaya hidup pada pengobatan penyakit Refluks

Esofageal 'akanan yang harus dihindari 4 .. 0eruk nipis 1. $omat 8. >a(ang 9. 'akanan pedas 'akanan yang dapat menyeabkan refluks 4 .. 'akanan yang berlemak 1. &opi" teh" %oklat" permen Gaya hidup .. >erhenti merokok 1. Hindari kegemukan 8. $idak mengkonsumsi alkohol 9. Hindari makan 8 jam sebelum tidur +. 'eninggikan bantal 7. 'engkonsumsi sedikit tetapi lebih sering makanan ). Hindari tidur setelah makan =. Hindari pakaian yang ketat $abel 4 rekomendasi diet dan gaya hidup dalam pengobatan GERD9

>erikut ini merupakan terapi medikamentosa .4 Dengan 1 pendekatan yaitu step up dan step down! .. 'etode step up menggunakan obat yang tergolong kurang kuat dalam menekan sekresi asam (antagonis reseptor H1 ) atau golongan prokinetik" bila gagal diberikan golongan obat penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan terapi lebih lama (penghambat pompa proton/ PP- ). 1. 'etode step do(n pengobatan dimulai dengan PP- dan apabila berhasil dapat dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis yang lebih rendah atau antagonis reseptor H1 atau prokinetik atau bahkan antasid.

Gambar 8. !trategi pengobatan GERD

>erikut ini adalah obat3obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa 4 F /ntasid Golongan obat ini %ukup efektif dan aman" dapat memperkuat tekanan sfingter esofagus bagian ba(ah tapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis F /ntagonis reseptor H1 !ebagai penekan sekresi asam" golongan ini efektif dalam pengobatan GERD jika diberikan dosis 1 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus" golongan ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi. (.) !imetidin 4 1 # =,, mg atau 9 # 9,, mg (1) Ranitidin 4 9 # .+, mg (8) :amotidin 4 1 # 1, mg (9) 5i@atidin 4 1 # .+, mg F Cbat3obat prokinetik 4 (.) 'etoklopramid 4 8 # ., mg (1) Domperidon 4 8 # .,31, mg (8) ;isapride 4 8 # ., mg F !ukralfat ( aluminium hidroksida G sukrosa oktasulfat ) Cbat ini tidak punya efek langsung terhadap asam lambung" obat ini bekerja dengan %ara meningkatkan pertahanan mukosa esofagus" sebagai buffer terhadap H;l di esofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu" %ukup aman diberikan karena bekerja se%ara topikal Dosis 9#. gram.

Penghambat pompa proton / PPGolongan ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD" obat ini bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi en@im H" & /$P3ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung. 3 Cmepra@ole 4 1 # 1, mg. 3 ansopra@ole 4 1 # 8, mg. 3 Pantopra@ole 4 1 # 9, mg. 3 Rabepra@ole 4 1 # ., mg. 3 Esomepra@ole 4 1 # 9, mg.

$able 1 4 Efektifitas terapi obat3obatan Golongan obat /ntasid Prokinetik /ntagonis reseptor H1 /ntagois reseptor H1 G prokinetik /ntagonis reseptor H1 dosis tinggi Penghambat pompa proton Pembedahan G9 G9 G9 G9 G8 G8 G9 G9 G8 G8 G1 G1 'engurangi gejala G. G1 G1 G8 Penyembuhan lesi esofafitis , G. G1 G8 'en%egah komplikasi , , G. G. 'en%egah kekambuhan , G. G. G.

>erikut ini merupakan terapi bedah4 Pembedahan antirefluks" yaitu fundus lambung dibungkus mengelilingi esofagus ( fundoplikasi )" meningkatkan tekanan sfingter bagian ba(ah dan sebaiknya dipertimbangkan pada kasus resisten dan kasus refluks esofagitis dengan komplikasi yang tidak se%ara penuh responsif terhadap terapi medis atau pada pasien

dengan terapi medis jangka panjang yang tidak menguntungkan dan gagal. 0uga diindikasikan apabila terjadi striktur yang berulang.

>erikut ini merupakan terapi endoskopi 4 3 3 3 Penggunaan energi radiofrek(ensi Plikasi gastrik endoluminal -mplantasi endoskopik" yaitu dengan menyuntikkan @at implan di ba(ah mukosa esofagus bagian distal" sehingga lumen esofagus bagian menjadi lebih ke%il

-ndikasi terapi endoskopi pada GERD Penderita GERD yang tidak mmerlukan terapi pembedahan yang mengalami keadaan 4 3 3 3 Peristaltik yang buruk dengan refluks yang banyak Pasien muda yang gagal dengan terapi medikamentosa Eolume reflu#ate

II. / PROGNOSIS10
Prognosis GERD sangat baik" sekitar =,3<,* yang terkena dapat sembuh dengan bantuan antasid. >eberapa lainnya butuh pengobatan lain" teapi tidak terlalu jelas berapa lama untuk sembuh.

DAFTAR PUSTAKA

.. !udoyo /H" !etiyohadi >ambang" /l(i -drus" !imadibrata '" !etiati !" editor" >uku ajar ilmu penyakit dalam" 0ilid -" ed. -E. 0akarta4 Pusat Penerbitan Departemen -lmu Penyakit Dalam 2ni6ersitas -ndonesia. h. .=,8I1,,) 1. Gleadle 0onathan" /namnesis Dan Pemeriksaan :isik" Penerbit Erlangga. 1,,) 8. Haleleng >0" !imadibrata '&" !yam /:" $he Pathophysiology of Gastro3 esofageal reflu# disease Diunduh dari 4 (((.ina3ghi%.or.id pada tanggal 193 /gustus3 1,,< 9. Peter 0 &ahrilas 'D" Gastroesofageal Reflu# Disease Diunduh dari 4(((.5E0'.%om pada tanggal 193/gustus31,,< +. Hadi" !ujono" Gastroenterologi" ed E--. >andung4 Penerbit P$ /lumni. h ..8I1,,1 7. elosutan H!/R" editor" &apita !elekta Gastroentero3Hepatologi -lmu Penyakit Dalam. 0akarta 4 0; -nstitute h..3)" 1,,< ). P Gore%ki" '.D. Definition" Epidemiologi" and pathogenesis GERD" Diunduh dari (((.n%bi.nlm.nih.go6 pada tanggal 193agustus31,,< =. Diunduh dari http4//(((.dire%t3health%are.%om pada tanggal 193/gustus3 1,,< <. http4//(((.(ebgerd.%om/!urgeryEndos%opy.htm diunduh pada tanggal 1+ agustus 1,,< .,. http4//(((.medindia.net/patients/patientinfo/gerd3treatment.htm diunduh pada tanggal 1+ agustus 1,,<