Doea Falciforme

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Manual de Diagnstico e Tratamento de Doenas Falciformes
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Braslia - 2002
Direitos reservados da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria SEPN 515, Edifcio mega, Bloco B, Braslia (DF), CEP 707770-502 Internet: www.anvisa.gov.br E-mail:infovisa@anvisa.gov.br permitida a reproduo desde que citada a fonte. Copyright 2002. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) 1 Edio 2002 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Design Grfico e Ilustraes: Gerncia de Comunicao Multimdia Divulgao: Unidade de Divulgao
Impresso no Brasil
Manual de Diagnstico e Tratamento de Doena Falciformes. - Braslia : ANVISA, 2001. 142p. ISBN 85-88233-04-5 WH155
1. Anemia Falciforme. 2. Doena Falciforme. 3. Doenas Sanguneas e Linfticas. I. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
APRESENTAO
com muita satisfao que estamos disponibilizando este Manual aos profissionais da sade que atuam, principalmente, nas reas de Pediatria, Clnica Mdica e Hematologia. Este trabalho fruto da enorme colaborao do Grupo de Hemoglobinopatias, que vem assessorando a Gerncia-Geral de Sangue, outros Tecidos e rgos - GGSTO na implementao da Poltica de Assistncia aos Portadores de Hemoglobinopatias, liderado pela Dra. Terezinha Saad da UNICAMP. Esperamos que esta publicao possa ajudar aos profissionais na ateno dispensada aos pacientes, transmitindo as informaes necessrias de forma objetiva e clara, visando as melhoria da assistncia mdica, especificamente dos portadores da Anemia Falciforme.
Dra. Beatriz Mac-Dowell Soares Gerente Geral de Sangue, outros Tecidos e rgos GGSTO/ANVISA/MS
SUMRIO
CONSIDERAES GERAIS ...................................................................................... 07 Marco Antonio Zago FISIOPATOLOGIA DAS DOENAS FALCIFORMES ............................................... 13 Sandra F. M. Gualandro DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS DOENAS FALCIFORMES EM NEONATOS E APS SEXTO MS DE VIDA ............................................................ 19 Claudia R. Bonini Domingos HETEROZIGOSE PARA HEMOGLOBINA S .............................................................. 27 Fernando Lopes Alberto e Fernando Ferreira Costa ACONSELHAMENTO GENTICO ............................................................................ 33 Antonio Srgio Ramalho MEDIDAS GERAIS PARA TRATAMENTO DAS DOENAS FALCIFORMES ........ 41 Sara T. O. Saad ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM .......................................................................... 51 Emilia Campos de Carvalho SITUAES DE EMERGNCIA ................................................................................ 61
febre............................................................................................................................... 63 crises dolorosas.............................................................................................................. 64 sequestro esplnico........................................................................................................ 68 acidente vascular cerebral.............................................................................................. 69 priapismo........................................................................................................................ 71
Maria Stella Figueiredo CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ................................................................. 77 Jorge Carneiro e Yon Murad ALTERAES RENAIS NAS DOENAS FALCIFORMES ....................................... 83 Sara T. O. Saad LESES OSTEOARTICULARES NA DOENA FALCIFORME ................................ 89 Sandra F. M. Gualandro ALTERAES OCULARES NA DOENA FALCIFORME ........................................ 97 Maria Tereza B. C. Bonanoni LCERAS DE MEMBROS INFERIORES ................................................................. 105 Fernando Lopes Alberto e Fernando Ferreira Costa ALTERAES CARDIACAS .................................................................................. 113 Marcus Vincius Simes COMPLICAES PULMONARES .......................................................................... 121 Sara T. O. Saad CIRURGIA E ANESTESIA ....................................................................................... 127 Valter R. Arruda GRAVIDEZ E CONTRACEPO ............................................................................. 135 Sandra F. M. Gualandro
Captulo I
Consideraes gerais
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Captulo I
CONSIDERAES GERAIS
A anemia falciforme a doena hereditria monognica mais comum do Brasil. A causa da doena uma mutao de ponto (GAG->GTG) no gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal, denominada hemoglobina S (HbS), ao invs da hemoglobina normal denominada hemoglobina A (HbA). Esta mutao leva substituio de um cido glutmico por uma valina na posio 6 da cadeia beta, com consequente modificao fsicoqumica na molcula da hemoglobina. Em determinadas situaes, estas molculas podem sofrer polimerizao, com falcizao das hemcias, ocasionando encurtamento da vida mdia dos glbulos vermelhos, fenmenos de vasoocluso e episdios de dor e leso de rgos. Em geral, os pais so portadores assintomticos de um nico gene afetado (heterozigotos), produzindo HbA e HbS (AS), transmitindo cada um deles o gene alterado para a criana, que assim recebe o gene anormal em dose dupla (homozigoto SS). A denominao anemia falciforme reservada para a forma da doena que ocorre nesses homozigotos SS. Alm disso, o gene da HbS pode combinarse com outras anormalidades hereditrias das hemoglobinas, como hemoglobina C (HbC), hemoglobina D (HbD), beta-talassemia, entre outros, gerando combinaes que tambm so sintomticas, denominadas, respectivamente, hemoglobinopatia SC, hemoblobinopatia SD, S/beta-talassemia. No conjunto, todas essas formas sintomticas do gene da HbS, em homozigose ou em combinao, so conhecidas como doenas falciformes. Apesar das particularidades que as distinguem e de graus variados de gravidade, todas estas doenas tm um espectro epidemiolgico e de manifestaes clnicas e hematolgicas superponveis. A doena originou-se na frica e foi trazida s Amricas pela imigrao forada dos escravos. No Brasil, distribui-se heterogeneamente, sendo mais freqente onde a proporo de antepassados negros da populao maior (nordeste). Alm da frica e Amricas, hoje encontrada em toda a Europa e em grandes regies da sia. No Brasil, a doena predominante entre negros e pardos, tambm ocorrendo entre brancos. No sudeste do Brasil, a prevalncia mdia de heterozigotos (portadores) de 2%, valor que sobe a cerca de 6-10% entre negros. Estimativas, com base na prevalncia, permitem estimar a existncia
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de mais de 2 milhes de portadores do gene da HbS, no Brasil, mais de 8.000 afetados com a forma homozigtica (HbSS). Estima-se o nascimento de 7001.000 novos casos anuais de doenas falciformes no pas. Portanto, as doenas falciformes so um problema de sade pblica no Brasil. Uma das caractersticas dessas doenas a sua variabilidade clnica: enquanto alguns pacientes tm um quadro de grande gravidade e esto sujeitos a inmeras complicaes e freqentes hospitalizaes, outros apresentam uma evoluo mais benigna, em alguns casos quase assintomtica. Tanto fatores hereditrios como adquiridos contribuem para esta variabilidade clnica. Entre os fatores adquiridos mais importantes est o nvel scio-econmico, com as conseqentes variaes nas qualidades de alimentao, de preveno de infeces e de assistncia mdica. Trs caractersticas geneticamente determinadas tm importncia na gravidade da evoluo clnica: os nveis de hemoglobina fetal (HbF), a concomitncia de alfa-talassemia e os hapltipos associados ao gene da HbS. Os nveis de HbF esto inversamente associados com a gravidade da doena. H cinco diferentes hapltipos associados ao gene da HbS, cada um recebendo o nome da regio ou grupo tnico em que mais prevalente: Senegal, Benin, Banto, Camares e rabe-Indiano. A doena falciforme associada aos hapltipos Senegal e rabe-Indiano muito mais benigna do que aquela associada aos demais hapltipos, enquanto h indcios de que a doena associada ao hapltipo Banto pode ser mais grave do que a forma associada ao hapltipo Benin. Como cada hapltipo predominante em uma regio da frica ou da sia, a proporo de pacientes com os diversos hapltipos diverge nas diferentes regies da Amrica, segundo a origem tnica das populaes negras: enquanto na Amrica do Norte e no Caribe predomina o hapltipo Benin, seguido pelo Senegal e Banto em propores semelhantes, no Brasil, predomina o hapltipo Banto seguido pelo Benin, sendo quase ausente o hapltipo Senegal. Uma das conseqncias deste fato que a gravidade e a evoluo clnica da doena falciforme, no Brasil, podem ser diversas daquelas observadas em outros pases. De modo geral, alm da anemia crnica, as diferentes formas de doenas falciformes caracterizam-se por numerosas complicaes que podem afetar quase todos os orgos e sistemas, com expressiva morbidade, reduo da capacidade de trabalho e da expectativa de vida. Alm das manifestaes de anemia crnica, o quadro dominado por episdios de dores osteoarticulares, dores abdominais, infeces e enfartes pulmonares, retardo do crescimento e maturao sexual, acidente vascular cerebral e comprometimento crnico de mltiplos orgos, sistemas ou aparelhos.
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Devido ao encurtamento da vida mdia das hemcias, pacientes com doenas falciformes apresentam hemlise crnica que se manifesta por palidez, ictercia, elevao dos nveis de bilirrubina indireta, do urobilinognio urinrio e do nmero de reticulcitos. A contnua e elevada excreo de bilirrubinas resulta, frequentemente, em formao de clculos de vescula contendo bilirrubinato. Entretanto, diferente das outras anemias hemolticas, pacientes com doenas falciformes no costumam apresentar esplenomegalia porque, repetidos episdios de vasoocluso determinam fibrose e atrofia do bao. A destruio do bao a principal responsvel pela suscetibilidade aumentada a infeces graves (septicemias). Sendo estas infeces a 1 causa de morte em crianas menores de 5 anos. Como este estado de asplenia funcional pode ser documentado desde os trs meses de idade, o diagnstico precoce tem, pois, um papel central na abordagem dessas doenas, uma vez que podem ser tratadas adequadamente e as complicaes evitadas ou reduzidas. Por se tratar de doenas crnicas e hereditrias, causam grande impacto sobre toda a famlia, que deve ser o foco da ateno mdica. A abordagem adequada depende da colaborao de equipes multiprofissionais treinadas em centros de referncia, da participao da famlia com a comunidade. Portanto, um programa voltado para as doenas falciformes deve incluir um forte componente de educao da comunidade e dos profissionais de sade. Quando diagnosticadas precocemente e tratadas adequadamente com os meios disponveis, no momento, e com a participao da famlia, a morbidade e mortalidade podem ser reduzidas expressivamente. O aconselhamento gentico em um contexto de educao pode contribuir para reduzir sua incidncia. Todas as aes do aconselhamento gentico das doenas falciformes devero considerar os referenciais da biotica na abordagem de uma doena gentica.
Captulo II
Fisiopatologia das doenas falciformes
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Captulo II
FISIOPATOLOGIA DAS DOENAS FALCIFORMES

A anemia falciforme, doena gentica que levou ao conceito de doena molecular (14), caracterizada por anemia hemoltica crnica e fenmenos vasoclusivos que levam a crises dolorosas agudas e leso tecidual e orgnica crnica e progressiva. causada pela substituio de adenina por timina (GAG->GTG), codificando valina ao invs de cido glutmico, na posio 6 da cadeia da -globina, com produo de hemoglobina S (HbS). Esta pequena modificao estrutural responsvel por profundas alteraes nas propriedades fsico-qumicas da molcula da hemoglobina no estado desoxigenado. Estas alteraes culminam com um evento conhecido como falcizao, que a mudana da forma normal da hemcia para a forma de foice, resultando em alteraes da reologia dos glbulos vermelhos e da membrana eritrocitria. O processo primrio deste evento a polimerizao ou gelificao da desoxiHbS. Sob desoxigenao, devido presena da valina na posio 6, estabelecem-se contatos intermoleculares que seriam impossveis na hemoglobina normal. Estes contatos do origem a um pequeno agregado de hemoglobina polimerizada. A polimerizao progride, com adio de molculas sucessivas de HbS medida que a porcentagem de saturao de oxignio da hemoglobina diminui. Os agregados maiores se alinham em fibras paralelas, formando um gel de cristais lquidos chamados tactides (1,2). A falcizao dos eritrcitos ocorre pela polimerizao reversvel da HbS dentro da clula, sob condies de desoxigenao. Sob completa desoxigenao formam-se clulas em forma de foice, clssicas da anemia falciforme. Sob desoxigenao parcial podem existir pequenas quantidades de polmeros sem anormalidades morfolgicas visveis. A quantidade de polmeros aumenta progressivamente com a desoxigenao, at que as clulas vermelhas assumem a forma de foice (7). Este fenmeno reversvel com a oxigenao, desde que a membrana da clula no esteja definitivamente alterada. Quando isto ocorre formam-se os eritrcitos irreversivelmente falcizados, que permanecem deformados independentemente do estado da HbS intracelular (5). As propriedades reolgicas das clulas falciformes so determinadas pela
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extenso da polimerizao da HbS (9,12). Os polmeros, por serem viscosos, diminuem a deformabilidade dos eritrcitos, diminuindo o seu trnsito atravs da microcirculao. Vrios fatores influenciam o grau de polimerizao da desoxiHbS nas clulas vermelhas: a porcentagem de HbS intracelular, o grau de desidratao celular, a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM), o tempo de trnsito dos glbulos vermelhos na microcirculao, a composio das hemoglobinas dentro das clulas (% de HbS e % de Hb no-S), o pH, entre outros (1,2,13). Em geral, quanto maior a quantidade de HbS, mais grave a doena. Os pacientes homozigticos para HbS tm quadro clnico, em geral, mais grave do que os pacientes com hemoglobinopatia SC, SD, SOarab, etc. A associao com persistncia hereditria de hemoglobina fetal confere melhor prognstico doena. A desidratao celular aumenta a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM), facilitando a falcizao, por aumentar a possibilidade de contato entre as molculas de HbS. A associao entre HbS e talassemia, que tende a reduzir a CHCM, pode associar-se a quadros clnicos menos graves, em alguns casos. O espao de tempo durante o qual a HbS permanece desoxigenada tambm importante. A polimerizao aumenta com qualquer aumento do tempo de trnsito dos eritrcitos atravs da microcirculao(1,2,13). Assim, existe maior tendncia falcizao nos locais do organismo onde a circulao, atravs dos sinusides, lenta, como acontece por exemplo no bao. A presena de outras hemoglobinas dentro da clula influencia a falcizao porque exerce um efeito de diluio, diminuindo a oportunidade de contato entre as molculas de desoxiHbS. A influncia sobre a polimerizao da HbS varia com o tipo de hemoglobina no-S que est presente dentro da clula (13). A hemoglobina que menos participa do polmero a hemoglobina fetal. Quanto maior a porcentagem de hemoglobina fetal, menor a polimerizao da HbS. Clinicamente, nveis elevados de hemoglobina fetal associam-se menor gravidade da doena. A acidose, por sua vez, diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxignio, aumentando a polimerizao, atravs do aumento da quantidade de desoxiHbS dentro da clula. Alm do distrbio na deformabilidade celular, que altera as propriedades de fluxo das clulas vermelhas na microcirculao, a polimerizao da HbS causa tambm alteraes na membrana celular. Aps repetidos episdios de
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falcizao e desfalcizao, as clulas falciformes tendem a perder K+ e gua, tornando-se desidratadas. Isto resulta em aumento da concentrao da hemoglobina corpuscular mdia (CHCM) com provvel aumento na polimerizao. A membrana da clula vermelha torna-se alterada, assumindo uma conformao rgida e anormal, constituindo as clulas irreversvelmente falcizadas (5). Como resultado da polimerizao da HbS, do aumento da CHCM e das alteraes de membrana, os eritrcitos so sequestrados e prematuramente destrudos pelo sistema monoctico fagocitrio. A destruio aumentada de eritrcitos, levando anemia hemoltica crnica, uma manifestao clnica importante das doenas falciformes. A ausncia de anemia ao nascimento e seu incio, acompanhando a queda de hemoglobina fetal ps-natal e a sntese de HbS, indicam que a falcizao necessria para a induo das anormalidades celulares responsveis pela destruio dos glbulos vermelhos. A acentuada variao nos graus de anemia entre os pacientes e, s vezes no mesmo paciente ao longo do tempo, sugere que mltiplos mecanismos esto envolvidos na remoo das hemcias da circulao. A reduo dos valores da hemoglobina e do hematcrito, associada ao aumento do nmero de reticulcitos e diminuio da vida mdia dos eritrcitos, so alteraes presentes nas anemias hemolticas e esto presentes nas doenas falciformes. Outras alteraes laboratoriais indicativas de hemlise aumentada tambm ocorrem: aumento de bilirrubina indireta, aumento de desidrogenase ltica e diminuio da haptoglobina. A hemlise ocorre por destruio extravascular e intravascular dos eritrcitos. A contribuio precisa de cada mecanismo ainda no est bem estabelecida. O mecanismo dominante a hemlise extravascular, que decorre do reconhecimento e fagocitose das clulas vermelhas que sofreram falcizao e/ou leso oxidao-induzida da membrana celular. A hemlise intravascular, estimada em um tero da hemlise total, provavelmente decorre da lise dos eritrcitos falciformes complemento-induzida e da fragmentao celular (3,6). A falcizao tem um papel fundamental na induo das anormalidades celulares responsveis tanto pela hemlise intravascular quanto pela extravascular. Existe forte correlao entre a porcentagem de clulas irreversivelmente falcizadas, que constituem uma subpopulao de clulas densas, desidratadas e a taxa de hemlise (11). As evidncias de que a populao de clulas densas exibe nveis aumentados de imunoglobulinas ligadas superfcie, levando ao seu reconhecimento pelos moncitos e macrfagos e de que estas clulas so mais sensveis lise pelo complemento e fragmentao mecnica, d suporte hiptese
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de que esta subpopulao de glbulos vermelhos exerce um papel chave na hemlise da anemia falciforme (3,4,15) . Estes so os eventos que constituem a base para o encurtamento da vida mdia dos eritrcitos, com conseqente anemia hemoltica, e para a ocluso da microcirculao com isquemia e eventual infarto tecidual, que resulta em leso orgnica crnica e em crises dolorosas agudas, manifestaes mais tpicas das doenas falciformes.
Referncias Bibliogrficas
1- EATON WA, HOFRICHTER J. Hemoglobin S gelation and sickle cell disease. Blood, v. 70, p. 1245-1266, 1987. 2- EATON WA, HOFRICHTER J. Sickle cell hemoglobin polimerization. Advances in Protein Chemistry, v. 40, p. 263-269, 1990. 3- GALILI U, CLARK MR, SHOEHT SB. Excessive binding of natural anti-alpha galactosyl immunoglobulin G to sickle cell erythrocytes may contribute to extravascular destruction. J Clin Invest, v.77, p. 27-33,1986. 4- GREEN GA. Autologous IgM, IgA and complement binding to sickle erythrocytes in vivo. Evidence for existence of dense sickle cells subsets. Blood, v. 82, p. 985-992, 1993. 5- HEBBEL RP. Beyond hemoglobin polimerization the red blood cell membrane and sickle disease pathophysiology. Blood, v.77, p. 214237, 1991. 6- HEBBEL RP, MILLER WJ. Phagocytosis of sickle erythrocytes: immunologic and oxidative determinants of hemolytic anemia. Blood , v. 64, p. 733-739, 1984. 7- HORIUCHI K, BALLAS SK, ASAKURA T. The effect of deoxygenation rate on the formation of irreversibly sickled cells. Blood, v. 71, p. 46-51, 1988. 8- INGRAM VM. A specific chemical difference between the globins of normal human and sickle-cell hemoglobin. Nature, v. 178, p. 792-794, 1956. 9- MACKIE LH, HOCHMUTH RM. The influence of oxygen tension, temperature and hemoglobin concentration on the rheologic properties of sickle erythrocytes. Blood, v. 76, p. 1246-1261, 1990. 10- MAROTTA CA, WILSON JT, FORGET BG, WEISSMAN SM. Human b-globin messenger RNA. J Biol Chem, v. 252, p. 50405051. 11. MCCURDY PR, SHERMAN AS. Irreversibly sickled cells and red cell survival in sickle cell anemia: a study with both DF32P and 51Cr. Amer J Med, v. 64, p. 253-260, 1978. 12- MOHANDAS N, EVANS E. Rheological and adherence properties of sickle cells. Potencial contribution to hematologic manifestations of the disease. Ann NY Acad Sci, v. 565, p. 327-337, 1989. 13- NOGUCHI CT. Polymerization in erythrocytes containing S and non-S hemoglobins. Biophys J, v. 45, p. 1154-1158, 1984. 14- PAULING L, ITANO HA, SINGER SL, WELLS IC. Sickle-cell anemia, a molecular disease. Science, v. 110, p. 543-548, 1949. 15- TEST ST, KLEMAN K, LUBIN B. Characterization of the complement sensitivity of density-fractionated sickle cells. Blood v. 78(suppl1), p. 202a, 1991.
Captulo III
Diagnstico laboratorial das doenas falciformes em neonato e aps sexto ms de vida
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Captulo III
DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS DOENAS FALCIFORMES EM NEONATOS E APS SEXTO MS DE VIDA

Doena Falciforme um termo genrico usado para determinar um grupo de alteraes genticas caracterizadas pelo predomnio da hemoglobina S (Hb S). Essas alteraes incluem a anemia Falciforme (Hb SS), as duplas heterozigoses, ou seja, as associaes de Hb S com outras variantes de hemoglobinas, tais como, Hb D, Hb C, e as interaes com talassemias (Hb S/ - talassemia, Hb S/-+ talassemia, Hb S/, talassemia). As sndromes falciformes incluem ainda o trao falciforme (HbAS) e a anemia falciforme associada persistncia hereditria de hemoglobina fetal (HbS/PHHF) Os principais aspectos do diagnstico diferencial das sndromes falciformes encontram-se descritos na tabela1.
TABELA 1 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS SNDROMES FALCIFORMES
SNDROMES FALCIFORMES Hb SS HbS tal HbS+ tal Hb S// Hb SS/, tal Hb SC Hb SD Hb S/ PHHF Hb AS HEMOGLOBINAS PRESENTES S, F, A2 S, F, A2 S, F, A2, A(10-30%) S, F, A2 S, F, A2 S, F, C, A2 S, F, D, A2 S, F, A2 A (maior que 60%), S, F, A2 %HbA2 VCM HEMLISE E CRISES DE FALCIZAO Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Ausente Ausente
Normal Aumentada Aumentada Normal ou Diminuda Normal Normal Normal Normal Normal
Normal Diminudo Diminudo Diminudo Normal ou Diminudo Normal Normal Normal Normal
A deteco efetiva das diversas formas de Doenas Falciformes requer diagnstico preciso, baseado principalmente em tcnicas eletroforticas, hemograma e dosagens da hemoglobina Fetal. Nos casos de associao da Hb S
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com variantes de hemoglobinas, como por exemplo a Hb C, a associao de tcnicas eletroforticas alcalina e cida decisiva para o correto diagnstico. Entretanto, h casos em que o padro eletrofortico da anemia falciforme similar ao de associaes entre Hb S/ - tal., Hb S/ /- tal. e Hb S/ PHHF (Persistncia Hereditria de Hemoglobina Fetal). Nessas situaes as anlises laboratoriais devem ser muito precisas. Quantificaes de hemoglobina A2 e Fetal podem ajudar a distinguir estas alteraes. Em geral a Hb A2 est aumentada, acima de 3,5% nos casos de associaes com - tal. e diminuda em pacientes com Hb S/ /- . Os valores dos ndices hematimtricos so fundamentais na concluso dos resultados. Nos casos de suspeita de associao com PHHF, a pesquisa de distribuio intraeritrocitria de Hb Fetal nos pais dever ser realizada. A associao de doenas falciformes com alfa-talassemia muito comum, podendo atingir cerca de 20% da populao. O diagnstico s possvel por tcnicas de gentica molecular como reao em cadeia pela polimerase (PCR) e southern blotting. O VCM e HCM podem estar reduzidos. Programas preventivos para hemoglobinopatias, principalmente para Doenas Falciformes, devem levar em considerao a populao analisada, a melhor forma de coleta das amostras e da resposta ao programa, visando reduzir a mortalidade dos doentes com Doenas Falciformes. Alm disso, o correto aconselhamento gentico e educacional, e o acompanhamento dos casos diagnosticados, podero auxiliar sobremaneira a diminuio da morbidade e mortalidade. Para tanto fundamental o auxlio dos rgos oficiais de sade, treinamento de pessoal capacitado para diagnstico e aconselhamento gentico/ educacional dos portadores e casais de risco. Para o diagnstico neonatal utiliza-se geralmente o sangue de cordo umbilical, e nesta fase devemos nos lembrar dos componentes hemoglobnicos do neonato, onde predominam as produes de cadeias , e , e ao nascimento encontramos as seguintes hemoglobinas em uma criana com hemoglobinas normais: Hb Fetal (,2 2) 90 a 100%; Hb A (,2-2) 0 a 10% e Hb A2 (,2/2) 0 a 1%. Aps o nascimento e at aproximadamente 6 meses de vida haver a inverso na produo das cadeias e -, podendo ser observados, aps este perodo, os valores definitivos do indivduo adulto: Hb A (,2-2) 96-98%; Hb A 2 ( , 2 / 2) 2,5 a 3,4%; Hb F ( , 2 2) 0-2%. Em estudos com neonatos, principalmente para as alteraes de hemoglobina que envolvam a cadeia beta, como o caso das falcemias, s encontraremos traos das hemoglobinas anormais e os traados eletroforticos caractersticos aps o sexto ms de vida. Para os programas preventivos de Doenas Falciformes, utilizam-se as eletroforeses alcalina e cida. Os testes de solubilidade para a triagem de Doenas
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Falciformes so desaconselhados, tendo em vista que atravs deles no podemos distinguir indivduos AS, SS ou SC, alm disso, em neonatos estes testes costumam apresentar-se negativos devido pequena concentrao da Hb S. Entretanto, podem ser utilizados como testes de confirmao da Hb S aps eletroforese alcalina. Os resultados falsos positivos ou falso negativos obtidos em anlises de sangue de neonatos se devem geralmente a problemas de coleta, baixa resoluo do processo eletrofortico e erro tcnico na interpretao. A tcnica de Focalizao Isoeltrica fornece subsdios para diagnstico mais seguro podendo facilmente ser adaptada a triagens populacionais. Neste mtodo as hemoglobinas so separadas de acordo com seu ponto isoeltico (P.I.) em um gradiente de pH estvel estabelecido por meio de uma mistura de anflitos com valores de pH estreitamente distribudos sobre uma faixa de variao especfica. Durante o processo de Focalizao as hemoglobinas migram at a posio onde ocorra a identificao de seu P.I. com o gel, e assim a hemoglobina poder ser visualizada como uma banda muito ntida. Como cada hemoglobina possui seu P.I. especfico, as identificaes de variantes menos comuns como D, E, G e outras ficam bastante facilitadas. As fraes de Hb S ou outras variantes em neonatos, so facilmente visualizadas por este mtodo. A interpretao baseia-se em mapa de migrao das fraes como o que pode ser observado na figura 1.
Figura 1. Representao esquemtica do traado eletrofortico das principais hemoglobinas encontradas em nossa populao por focalizao isoeltrica
H
pI 6,98
A F
pI 7,20
D S E A2 C
pI 7,42
importante lembrar que os neonatos diagnosticados como possveis portadores de Doenas Falciformes devero ser reavaliados laboratorialmente aps o sexto ms de vida, e o estudo familiar dos possveis casos devero ser
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realizados. Nas associaes de Hb S com talassemias a quantificao de hemoglobinas A2 e Fetal so fundamentais para elucidar o diagnstico laboratorial, cujas variaes quantitativas podemos observar na tabela 1. Para o diagnstico de Doenas Falciformes, sugerimos a seguinte metodologia: - Eletroforese alcalina em acetato de celulose - Eletroforese cida em agar ou agarose - Teste de solubilidade - Dosagem de Hemoglobina Fetal - Dosagem de Hemoglobina A2 - Hemograma completo Focalizao isoeltrica pode ser utilizada para testes de triagem. As figura 2 e 3 representam os traados eletroforticos das alteraes mais freqentes em nossa populao e que poderiam ser identificados em neonatos e aps o sexto ms de vida, por eletroforese alcalina, respectivamente.
Figura 2. Representao esquemtica do padro eletrofortico Em pH alcalino de neonatos
A F S A2 + AA RN AA RN AS RN SS RN S/o t a l RN S/+ t a l RN AC RN S/C
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Figura 3. Representao esquemtica da eletroforese de hemoglobinas em pH alcalino. Padro do indivduo adulto.
A F
A 2/C AA AS SS S/o tal S/+ tal AC SC -
1-CHARACHE S, LUBIN B, REID CD. Management and therapy of Sickle cell disease. U.S. Depart. Of Health And Human Serv. Washington, D.C.,1991 2-DOMINGOS CRB. Hemoglobinopatias no Brasil - Variabilidade gentica e metodologia laboratorial. Tese apresentada para obteno do grau de Doutor em Cincias, no Curso de ps-graduao em Cincias Biolgicas da UNESP, Campus de So Jos do Rio Preto, SP, Setembro de 1993 3-GALACTEROS F. Neonatal detection of Sickle Cell Disease in metropolitan France. association francaise pour le depistage et la prevention des handcaps de lnfant (AFDPHE). Arch. Pediatr., v. 3, p. 1026-1031, 1996 4-GITHENS JH et al Newborn Screening for Hemoglobinopathies in Colorado: the first ten years. AJDC, v. 144,p. 466-470, 1990 5-HONIG GR, ADAMS III JG. Human hemoglobin genetics, New York, Springer Verlag/wien, 1986 6-KULOZIC AE, BAIL S, KAR BC, SERJEANT BE, SERJEANT GE. Sickle cell/beta+ thalassemia in Orissa State, India. British Journal of Haematology, v. 77, p. 215-220, 1991 7-LAWRENCE C, FABRY ME, NAGEL RL. The unique red cell heterogeneity of SC disease: crystal formation dense reticulocytes, and unusual morphology. Blood, v. 78(8), p. 2104-2112,1991 8-NAOUM PC. Hemoglobinopatias e Talassemias. So Paulo, Ed Sarvier, 1997 9-Newborn screening for Sickle cell Disease and other hemoglobinopathies. Pediatrics, v. 83, n. 5, part. 2, Supplement, 1989 10-PERES MJ. Neonatal screening of hemoglobinopathies in a population residing in Portugal. Acta Med. Port., v. 9, p. 135-139, 1996 11-RIEDER RF, SAFAYA S, GILLETE P, FRYD S, HSU H, ADAMS JG, STEINBERG MH. Effect of beta globin gene cluster haplotype on the hematological and clinical features of sickle cell anemia. American Journal of Hematology, v. 36, p.184-189,1991 12-SCHOEN EJ, et al Comparing Prenatal and neonatal Diagnosis of Hemoglobinopathies. Pediatrics, v. 92, n. 3, p. 354-357, 1993 13-SCOTT RB, CASTRO O. Screening for early diagnosis of abnormal hemoglobins with special emphasis on Sickle cell trait and disease. Howard University Center For Sickle Cell Disease - Washington, D.C., 1975 14-WEST R, ASHCRAFT P, BECTON D. Newborn screening for hemoglobinopathies in Arkansas: First two yearsexperience. Journal of The Arkansas Medical Society, v. 88, n. 8, p. 382-386, 1992 15-WIERENGA KJ. Neonatal Screening for Sickle Cell Disease. Ned Tijdschr Geneeskd, v. 141, p. 184-187, 1997
Captulo IV
Heterozigose para hemoglobinas (trao falciforme)
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Captulo IV
HETEROZIGOSE PARA HEMOGLOBINAS (Trao falciforme)

A heterozigose para hemoglobina S define uma situao relativamente comum, mas clinicamente benigna em que o indivduo apresenta na eletroforese de hemoglobina (EFHb) as hemoglobinas A e S (indivduo AS, heterozigoto). Sua prevalncia varia enormemente nas diferentes regies do globo e atinge valores mximos nos pases da frica equatorial, Arbia, ndia, Turquia, Grcia e Itlia. Nos EUA, assim como no Brasil, anlises de grande nmero de indivduos da populao negra revelaram prevalncias variveis de 6,7% a 10,1%. O nvel de Hb S tambm varivel nas diferentes populaes e usualmente est abaixo de 45% (e sempre abaixo de 50%), com valores ainda menores quando h concomitncia de alfa talassemia, condio gentica tambm comum nas diferentes populaes oriundas da frica. Os nveis de Hb F esto geralmente dentro da faixa da normalidade. Considerando-se a relao entre concentrao de Hb S, polimerizao das molculas de Hb e o comprometimento clnico nas sndromes falciformes mais graves, seria razovel admitir uma correlao entre o nvel de Hb S e complicaes no indivduo AS. Entretanto a imensa maioria dessas pessoas no apresenta conseqncias clnicas adversas, no existindo dados disponveis para o estabelecimento de relao causal para determinada complicao rara que possa ocorrer. Em linhas gerais, a associao de determinada situao clnica com trao falciforme requer que a frequncia dessa complicao seja significativamente maior no fentipo AS em relao ao AA, ou ainda que num grupo de casos com uma complicao especfica, a freqncia de heterozigose para Hb S seja significativamente maior do que ocorre na populao geral. Ainda assim pode no haver um papel causal daquele fentipo na gnese da complicao. Do ponto de vista hematolgico, as contagens globais e a morfologia do eritrcito so normais. Tambm a sobrevida da hemcia normal. Portanto os indivduos no apresentam anemia ou hemlise (4,6).
Anormalidades associados heterozigose para hemoglobinopatia S

Alguns estudos populacionais e pelo menos um grande estudo controlado no revelaram mortalidade aumentada, nem causas especficas de mortalidade
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devidas a heterozigose AS. No entanto, esse aspecto polmico e a literatura contm numerosos relatos de casos de doenas, condies anormais ou riscos associados ao fentipo AS, sem muitas vezes ficar clara uma associao causal, devendo as condies clnicas coexistentes serem analisadas com cautela. Alm disso, pouco se sabe para cada uma das condies descritas abaixo, qual o papel de medidas tidas como preventivas. a) Infarto esplnico associado hipxia em elevadas altitudes. Existem alguns relatos na literatura de indivduos com fentipo AS que desenvolveram essa complicao associada altitude acima de 3 200 m ou em aeronaves com cabines despressurizadas. Com a introduo da pressurizao das cabines no mais foram relatados casos semelhantes. O exerccio fsico em grandes altitudes tambm parece contribuir para essa complicao (4,5,6,). b) Morte sbita Em estudo retrospectivo envolvendo 2 milhes de recrutas americanos foi observado um risco 28 vezes maior de morte sbita nos indivduos AS quando comparados aos negros AA. O risco relativo foi maior nos perodos de treinamento e aumentou com a idade do recruta. As causas de morte no foram nicas e incluram com maior freqncia acidente vascular cerebral (AVC), hipertemia, ou rabdomilise associada ao exerccio, com necrose tubular renal aguda (3,6). pertinente lembrar que embora estatisticamente aumentado, esse risco no elevado se comparado ao nmero total de recrutas AS submetidos as risco. Alm disso apenas rarssimos casos semelhantes foram descritos em populaes de indivduos AS no pertencentes a quadros militares. c) Complicaes renais Alteraes na capacidade de concentrao urinria so descritas em grande parcela dos indivduos AS, embora outros aspectos da funo renal como secreo de cidos e potssio sejam normais (2,4,6). Hematria microscpica outra complicao rara (o que torna mandatria investigao de outras causas mais comuns de hematria), porm descrita nesse grupo de indivduos. Sua etiologia obscura e o quadro geralmente auto-limitado, embora mais raramente possa apresentar-se de forma grave. Bacteriria assintomtica significativamente mais frequente em mulheres AS tanto durante a gravidez (nesse caso traduzindose em maior frequncia de pielonefrites) quanto no perodo no gravdico. Aparentemente o mesmo no acontece no sexo masculino. d) Outras complicaes Existem alguns indcios de que indivduos AS poderiam estar submetidos
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a um maior risco de desenvolvimento de glaucoma aps hemorragia de cmara anterior secundria a trauma (4,6) . Tambm um nmero significativamente maior de embolia pulmonar foi encontrado em estudo destinado a comparar a morbidade e mortalidade em homens AS negros com AA. Alteraes sseas e articulares foram descritas em indivduos hetererozigotos para hemoglobina S, porm com a ressalva de que outras etiologias possveis existiam em alguns doentes. Alm disso, estudos controlados no conseguiram demonstrar uma maior incidncia de eventos nessa populao (4,6). e) Anestesia e cirurgia Aparentemente no h maior incidncia de complicaes nos indivduos AS submetidos anestesia e cirurgia (1,4,6). Entretanto, como em qualquer outro indivduo, durante estes procedimentos deve-se evitar hipxia, acidose e desidratao. A heterozigose para hemoglobina S tem elevada prevalncia em vrias populaes humanas, porm com comportamento clnico extremamente benigno traduzido em poucas complicaes identificveis e ausncia de alteraes hematolgicas. Portanto, o seguimento clnico desses indivduos deve ser realizado de maneira idntica da populao AA, uma vez que frequentemente estaro expostos aos mesmos problemas mdicos.
1-ATLAS SA. Sickle cell trait and surgical complications. A matched-pair patient analysis. Jama, v. 229, p. 1078-1080, 1974 2-GUPTA AK, KIRCHNER KA, NICHOLSON R. Effects of alta-thalassemia and sickle polymerization tendency on the urine concentrating defect of individuals with sickle cell trait. J Clin Invest, v. 88, p. 1963-1968, 1991 3-KARK JA, POSEY DM, SCHU, ACHER HR, RUEHLE CJ. Sickle cell trait as a risk factor for sudden death in physical training. N Engl J Med, v. 317, p. 781-788, 1987 4-SEARJEANT GR. Sickle cell disease.Oxford, Oxford University Press., p. 415-424, 1992. 5-SEARS DA. The morbidity of sickle cell trait. A review of the literature. Am J Med, v.64, p. 1021-1036, 1978 6- SEARS DA. Sickle cell trait in Sickle cell disease: basic principles and clinical practice. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH ed. New York, Ravem Press, p. 381-394, 1994
Captulo V
Aconselhamento gentico
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Captulo V
ACONSELHAMENTO GENTICO
Introduo
As pessoas que apresentam risco de gerar filhos com sndromes falciformes tm o direito de serem informadas, atravs do aconselhamento gentico, a respeito dos aspectos hereditrios e demais conotaes clnicas dessas doenas. O aconselhamento gentico no , portanto, um procedimento opcional ou de responsabilidade exclusiva do geneticista, mas um componente importante da conduta mdica, sendo a sua omisso considerada uma falha grave. Por outro lado, o aconselhamento gentico apresenta importantes implicaes psicolgicas, sociais e jurdicas, acarretando um alto grau de responsabilidade s instituies que o oferecem. Assim sendo, imprescindvel que ele seja fornecido por profissionais habilitados e com grande experincia, dentro dos mais rigorosos padres ticos. Tendo em vista o carter prtico do presente manual, sero apresentados a seguir os principais itens relacionados ao aconselhamento gentico, que merecem ser discutidos com os profissionais mdicos e paramdicos envolvidos com a orientao de portadores de doenas falciformes e seus familiares.
Objetivo
O objetivo bsico do aconselhamento gentico o de permitir a indivduos ou famlias a tomada de decises conscientes e equilibradas a respeito da procriao (7). Trata-se, portanto, de um objetivo primordialmente assistencial, que pode ter ou no conseqncias preventivas ou eugnicas. Os indivduos so conscientizados do problema, sem serem privados do seu direito de deciso reprodutiva. Para que isso possa ocorrer, fundamental que o profissional que atue em aconselhamento gentico assuma uma postura no diretiva e no coerciva e discuta com os clientes vrios aspectos alm do risco gentico em si, tais como o tratamento disponvel e a sua eficincia, o grau de sofrimento fsico, mental e social imposto pela doena, o prognstico, a importncia do diagnstico precoce, etc. Suponha-se, a ttulo de exemplo, um casal de heterozigotos que recebeu o aconselhamento gentico e que, aps algum tempo, retornou ao servio, trazendo uma outra criana recm-nascida, para exame laboratorial. Pode-se dizer, nesse caso, que o aconselhamento gentico atingiu o seu objetivo, pois o
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casal estava consciente do risco de ter um filho com doena falciforme, bem como da importncia do diagnstico precoce e do incio do tratamento antes dos seis meses de idade.
Diagnstico preciso
O aconselhamento gentico no pode estar baseado em hipteses diagnsticas. No caso das doenas falciformes, preciso estabelecer previamente se o paciente um homozigoto SS, ou um heterozigoto SC ou S- - talassmico, por exemplo. O exame laboratorial de ambos os genitores sempre conveniente, sobretudo nos casos de S- talassemia. A hemoglobina S deve ser sempre confirmada e diferenciada de outras hemoglobinas anmalas mais raras, que apresentam a mesma migrao eletrofortica em pH alcalino. Os pacientes SS que receberam transfuso sangnea recente no devem ser confundidos, ao exame eletrofortico, com portadores heterozigotos do trao falciforme.
Quando fornecer o aconselhamento gentico

Ele deve ser dado, de preferncia, sempre que solicitado. No entanto, como parte da responsabilidade mdica, ele pode ser oferecido sempre que houver a possibilidade do cliente tomar uma deciso consciente e equilibrada a respeito da procriao, a partir das informaes fornecidas (9). Assim sendo, no faz sentido fornec-lo a pacientes que j passaram da idade reprodutiva ou que fizeram laqueadura de trompas ou vasectomia, a crianas, a portadores de condies clnicas que afetam a sua capacidade reprodutiva, na vigncia de conflitos emocionais srios ou distrbios mentais, bem como a pacientes que no esto interessados em receb-lo.
Habilidade de comunicao
Vrios aspectos da transferncia de informaes devem ser levados em considerao no aconselhamento gentico, incluindo-se a receptividade, tanto emocional quanto intelectual, dos indivduos orientados (4). Uma tcnica que fornece bons resultados em pacientes com baixo nvel de instruo a do jogo de cartes, marcados com as letras A e S. Os cartes com a letra S podem ser menores (para conceituar recessividade) e de cor diferente (para conceituar anormalidade). Explica-se para os aconselhandos que cada genitor possui um conjunto de dois fatores (exemplo: pai AS e me AS) e, no momento de gerar a criana, cada um fornece ao acaso um dos seus fatores mesma. Trabalhando com os cartes, so expostos aos clientes as combinaes possveis (AA, AS, AS e SS). Dessa forma, conceitos abstratos, de difcil explicao, como transmisso de genes, dominncia e recessividade, probabilidade, etc,
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so trabalhados como elementos concretos e visualizveis, em um processo ldico extremamente simples, que traduz a verdade dos fatos. Para testar o aprendizado dos clientes (assimilao de conceitos), eles podem ser convidados a resolver algumas situaes hipotticas, trabalhando eles mesmos com os cartes (por exemplo: como podero ser os filhos de casais AS x AA, AS x SS, AA x SS, SS x SS, etc.). Outra providncia til a de fornecer aos clientes, aps o aconselhamento, uma cartilha de reforo das informaes, na qual as doenas falciformes so descritas em linguagem simples, com muitas ilustraes didticas.
Aspectos psicolgicos e sociais

Embora o mdico geralmente mostre bastante interesse e empatia nas consultas de aconselhamento gentico, ele raramente conhece o seu aconselhando na profundidade necessria para identificar alguns dados sociais e psicolgicos desse cliente que podem distorcer, ou mesmo invalidar, o seu trabalho de aconselhamento. Alm disso, o prprio processo de aconselhamento gentico pode provocar reaes emocionais e distrbios psicossociais, que merecem ser reconhecidos e tratados. Por isso, o programa ideal de aconselhamento gentico deve contar, sempre que possvel, com a participao de profissionais paramdicos, sobretudo psiclogos e assistentes sociais.
Aspectos ticos e legais

O aconselhamento gentico, como todos os outros procedimentos de gentica humana, baseia-se em cinco princpios ticos bsicos: autonomia, privacidade, justia, igualdade e qualidade (3). O princpio da autonomia estabelece que os testes genticos devem ser estritamente voluntrios, levando ao aconselhamento apropriado e a decises absolutamente pessoais. O princpio da privacidade determina que os resultados dos testes genticos de um indivduo no podem ser comunicados a nenhuma pessoa sem o seu consentimento expresso, com exceo de seus responsveis legais. O princpio da justia garante proteo aos direitos de populaes vulnerveis, tais como crianas, pessoas com retardamento mental ou problemas psiquitricos ou culturais especiais. O princpio da igualdade rege o acesso igual aos testes, independentemente de origem geogrfica, raa e classe socioeconmica. Finalmente, o princpio da qualidade assegura que todos os testes oferecidos devem ter especificidade e sensibilidade adequadas, sendo realizados em laboratrios capacitados e com monitorao profissional e tica. As instituies que oferecem o aconselhamento gentico devem garantir o sigilo dos diagnsticos e arquivar a documentao dos seus clientes em local privado e seguro.
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Diagnstico pr-natal
A anlise direta do DNA pelas tcnicas modernas de gentica molecular permite atualmente o diagnstico rpido e eficiente do gene da hemoglobina S no embrio, no incio da gravidez. No entanto, apesar de legalizada em vrios pases, a interrupo da gestao de portadores de doenas falciformes ainda um assunto polmico, ao contrrio do que acontece, por exemplo, com a talassemia maior, cujo abortamento , em geral, aceito com menos controvrsias nesses pases (6). No Brasil, o abortamento de portadores de hemoglobinopatias hereditrias no contemplado com a iseno penal. Assim sendo, a discusso desse assunto em nosso meio ainda prematura, j que o diagnstico pr-natal no oferece, em termos de diagnstico precoce, qualquer vantagem sobre o diagnstico neonatal das doenas falciformes.
Triagem populacional
Os programas comunitrios de hemoglobinopatias hereditrias tm sido incentivados pela Organizao Mundial da Sade, possibilitando o diagnstico de doentes, a identificao de casais de risco, constitudos por dois heterozigotos, bem como o reconhecimento e a orientao gentica de heterozigotos. Quando bem controlados e realizados dentro das normas ticas, tais programas geralmente oferecem bons resultados. Assim, por exemplo, alguns programas-modelo desse tipo foram testados no Brasil, com a participao voluntria dos indivduos, aps ampla divulgao do problema na comunidade (1, 8, 11). Da mesma forma, a triagem de recm-nascidos, acompanhada do aconselhamento gentico dos pais dos doentes, tambm oferece benefcios indiscutveis. J a triagem de heterozigotos para fins de orientao gentica requer cuidados ticos especiais, por envolver o risco de rotulao, discriminao, estigmatizao, invaso de privacidade e perda de auto-estima desses indivduos (5). Teoricamente, o ideal seria fornecer a orientao gentica a jovens com a maturidade suficiente para assimil-la, mas que ainda no tivessem estabelecido vnculos reprodutivos. No entanto, alguns estudos de avaliao dos efeitos da orientao gentica tm demonstrado que, na prtica, ela tem pouca influncia na escolha do futuro cnjuge (10). O programa nacional de triagem da anemia falciforme implantado nos EUA na dcada de 70 e, posteriormente, extinto teve efeitos indesejveis e logo se tornou foco de disputas polticas e raciais. As principais falhas desse programa foram a obrigatoriedade da triagem gentica, a confuso entre o trao falciforme e a anemia falciforme, a falta de infra-estrutura para o fornecimento de aconselhamento gentico adequado e a ausncia de sigilo mdico (8). Por isso,
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nunca demais salientar as recomendaes ticas que devem ser observadas nos programas populacionais de hemoglobinopatias, dentre as quais merecem destaque a participao voluntria dos indivduos, a orientao gentica individualizada, a garantia de absoluto sigilo mdico e a ausncia de conotao financeira, poltica, racial ou eugnica dos programas (2).
1- COMPRI M B, POLIMENO NC, STELLA MB, RAMALHO AS. Programa comunitrio de hemoglobinopatias hereditrias em populao estudantil brasileira. Revista de Sade Pblica, v. 30 (2), p. 187-195, 1996 2- CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Cdigo de tica Mdica, So Paulo, p. 117-124, 1996 3- KNOPPERS BM, CHADWICK R. The human genome project: under an international ethical microscope. Science, v. 265, p. 2035-2036, 1994 4- NORA JJ, FRASER C. Gentica Mdica, 2 ed., Rio de Janeiro, Editora Guanabara - Koogan, p. 364-372, 1995 5- PAIVA E SILVA RB, RAMALHO AS. Riscos e benefcios da triagem gentica: O trao falciforme como modelo de estudo em uma populao brasileira. Cadernos Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 13(2), p. 37 - 45, 1997 6- PAIVA E SILVA RB, RAMALHO AS. Prenatal diagnosis of sickle cell anemia. Perceptions of professionals and patients. Revista Brasileira de Gentica, v.16, p. 1049 - 1057, 1993 7- RAMALHO AS. As hemoglobinopatias hereditrias. Um problema de Sade Pblica no Brasil. Ribeiro Preto, Editora da Sociedade Brasileira de Gentica, p. 119 - 128, 1986 8- RAMALHO AS, TEIXEIRA RC, COMPRI MB, STELLA MB, POLIMENO NC. Implantao de programas de hemoglobinopatias hereditrias no Brasil: anlise crtica a partir de projetos-piloto coordenados pela UNICAMP. Revista da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, v. 5 (2), p. 15 - 19, 1995 9- RAMALHO AS, BERTUZZO CS, PAIVA E SILVA RB. Aconselhamento Gentico. Medical Master: Anais de Atualizao Mdica, Vol. 2, Tomo III, Campinas, Editora Unieme, p. 209 - 213, 1996 10-SERRA HG, MARTINS CSB, PAIVA E SILVA RB, RAMALHO AS. Evaluation of genetic counseling offered to Brazilian carriers of the beta-thalassemia trait and to their relatives. Revista Brasileira de Gentica, v. 18, p. 365 - 370, 1995 11-TEIXEIRA RC, RAMALHO AS. Genetics and Public Health: response of a Brazilian population to an optional hemoglobinopathy program. Revista Brasileira de Gentica, v. 17, p. 435 - 438, 1994
Captulo VI
Medidas gerais para tratamento das doenas falciformes
Captulo VI
MEDIDAS GERAIS PARA TRATAMENTO DAS DOENAS FALCIFORMES

No h tratamento especfico das doenas falciformes. Assim, medidas gerais e preventivas no sentido de minorar as conseqncias da anemia crnica, crises de falcizao e susceptibilidade s infeces so fundamentais na teraputica destes pacientes. Estas medidas incluem boa nutrio; profilaxia, diagnstico e teraputica precoce de infeces; manuteno de boa hidratao e evitar condies climticas adversas. Alm disso, acompanhamento ambulatorial 2 a 4 vezes ao ano e educao da famlia e paciente sobre a doena so auxiliares na obteno de bem-estar social e mental. Assim, o paciente deve identificar o mdico e centro de atendimento onde ser feito o acompanhamento da doena e visitas a mtiplos centros devem ser desencorajadas. Os avanos na preveno de infeces e crises de falcizao tm proporcionado uma maior sobrevida aos pacientes, de modo que, a longo prazo, a manuteno da boa qualidade de vida essencial para os indivduos com doenas falciformes e deve ser objetivo dos profissionais que tratam destes pacientes. importante tambm orientar pacientes e mes da necessidade de procurar tratamento mdico sempre que ocorrer febre persistente acima de 38,3C; dor torcica e dispnia; dor abdominal, nuseas e vmito; cefalia persistente, letargia ou alterao de comportamento; aumento sbito do volume do bao; priapismo. Exames de rotina como, urina I, protoparasitolgico, R-X de trax, eletrocardiograma e se possvel ecocardiograma, creatinina e clearance, eletrlitos, ultra-som de abdome, proteinria, provas de funo heptica e visita ao oftalmologista com pesquisa de retinopatia devem ser realizados anualmente e repetidos sempre que necessrio. Hemograma deve ser realizado pelo menos duas vezes ao ano, pois reduo nos nveis basais de hemoglobina podem indicar insuficincia renal crnica ou crise aplstica
Hidratao
Desidratao e hemoconcentrao precipitam crises vasooclusivas. Por outro lado, indivduos com doena falciforme so particularmente susceptveis desidratao devido incapacidade de concentrar a urina com conseqente
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perda excessiva de gua. Assim, a manuteno de boa hidratao importante, principalmente durante episdios febris, calor excessivo, ou situaes que cursem com diminuio do apetite. Para indivduos adultos, recomenda-se a ingesto de pelo menos 2 litros de lquido por dia, na forma de gua, ch, sucos ou refrigerantes, quantidade esta que deve ser aumentada prontamente nas situaes acima citadas (1,4,7,8).
Profilaxia contra infeces

1) Penicilina Profiltica Penicilina profiltica previne 80% das septicemias por S. pneumoniae (Pneumococo) em crianas com anemia falciforme at 3 anos de idade (2). O impacto da profilaxia enorme e deve ser iniciado aos 3 meses de idade para todas as crianas com doenas falciformes (SS, SC, S-). A teraputica deve continuar at 5 anos de idade. Pode-se utilizar a forma oral (Penicilina V) ou parenteral (Penicilina benzatina), na seguinte posologia: a) Penicilina V 125mg VO (2 vezes ao dia) para crianas at 3 anos de idade ou 15kg 250mg VO (2 vezes ao dia) para crianas de 3 a 6anos de idade ou com 15 a 25kg 500mg VO (2 vezes ao dia) para crianas com mais de 25 kg b) Penicilina benzatina - administrar IM a cada 21 dias 300 000U para crianas at 10kg 600 000U para crianas de 10 a 25kg 1 200 000U para indivduos com mais de 25kg. Em casos de alergia penicilina, administrar 20mg/kg de eritromicina etilsuccinato via oral, 2 vezes ao dia. 2) Imunizao A imunizao deve ser realizada como em qualquer outra criana, contra agentes virais e bacterianos. Entretanto, particular nfase deve ser dada vacinao contra Pneumococo, Haemophilus influenzae e Hepatite B . Desde que septicemia por Pneumococo e H. influenzae tipo B so freqentes na doena falciforme, a imunizao deve ser precoce. Entretanto, a vacina contra Pneumococo atualmente no mercado no imunognica antes de dois anos de idade. J a vacina contra hepatite B pode ser realizada ao nascimento. Assim, para estes agentes, recomenda-se o seguinte esquema de vacinao:
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a) Hepatite B Deve ser administrada em 3 doses de 1 ml (20g/dose), ao nascimento, 1 ms e 6 meses de vida. Os reforos podem ser feitos a cada 5 anos aps trmino do esquema ou quando os ttulos estiverem abaixo do nvel de proteo. A vacinao pode ser iniciada em qualquer idade, nos intervalos acima citados. Em adultos, administrar apenas nos indivduos com anticorpos negativos para o vrus da hepatite B. b) Haemophilus A idade mnima para administrao de 2 meses. - at 6 meses de idade: devem ser administradas 3 doses em intervalos de 2 meses. - 7 meses a 1ano de idade: administrar 2 doses com intervalos de 2 meses. Em ambos os casos, o reforo deve ser administrado com 1ano e 3 meses de idade -a partir de 1 ano at 18 anos de idade: administrar em dose nica. c) Pneumococos A idade mnima para administrao de 2 anos com reforo a cada 5 anos. No realizar reforos em intervalos menores do que 5 anos pois os efeitos adversos da vacina podem ser exacerbados.
Nutrio
Assim como outros pacientes com hemlise crnica, indivduos com doenas falciformes esto particularmente sujeitos superposio de anemia megaloblstica, principalmente quando a dieta pobre em folato, durante a gestao ou em perodos de crescimento rpido. Alm disso, a carncia de folato pode estar relacionada a um maior risco de trombose e mal-formao de tubo neural no primeiro bimestre da gestao. Assim, para preveno da deficincia de cido flico, recomenda-se a suplementao com 1a 2 mg de folato ao dia (1,4,5,7,8). Embora a deficincia de zinco possa ocorrer nesta doena, a suplementao com zinco assunto controvertido, mas pode auxiliar no tratamento das lceras de perna. A suplementao regular com ferro deve ser evitada, exceto na presena de perda de sangue ou deficincia deste metal (7).
Educao e Higiene
Frio um fator desencadeante de crises de falcizao. Portanto, utilizar
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roupas apropriadas, principalmente em dias de chuva e noite, so recomendaes importantes que devem ser reforadas, junto com as demais medidas, nos atendimentos ambulatoriais. A utilizao de meias de algodo e sapatos protege os tornozelos de possveis traumas que podem cursar com lceras de perna de difcil cicatrizao. importante ressaltar que mesmo leses mnimas, como picadas de insetos, podem causar lcera de perna (7). Medidas de higiene e cuidado com a cavidade oral so fundamentais na preveno de complicaes como recorrncia de lceras de perna e infeces que podem precipitar crises vasooclusivas (6). Crianas e adultos devem ser encorajados a exercer todas as atividades normais e freqentar escola e trabalho, participando de atividades fsicas que no levem exausto, dentro da capacidade individual. Os professores devem estar cientes do problema e permitir a ingesto freqente de lquidos e apoio psicolgico pode ser necessrio em muitos casos (7,8).
Transfuso
Terapia transfusional deve ser evitada no tratamento rotineiro de pacientes com doenas falciformes e est contra-indicada na anemia assintomtica, crises dolorosas no complicadas, infeces que no comprometam a sobrevida ou instalao de necroses asspticas, porque est demonstrada a ausncia de eficcia (9,10). Dentre os efeitos adversos das transfuses podemos citar a hiperviscosidade, sobrecarga de volume, reaes hemolticas, reaes febris nohemolticas, reaes alrgicas, reaes hemolticas retardadas, sobrecarga de ferro, hepatite B e C, HIV ou infeco por outros agentes. Como qualquer outro paciente, indivduos com anemia falciforme podem requerer transfuso para repor o volume sangneo por hemorragia ou seqestro esplnico ou aumentar a capacidade de carrear oxignio, como nas exacerbaes da anemia. Em condies crnicas com anemia compensada como nas hemoglobinopatias, nveis de hemoglobina de 5g/dl so bem tolerados e podese indicar transfuso apenas quando h falncia cardaca, dispnia e disfuno do sistema nervoso central. As transfuses devem ser realizadas com hemcias fenotipadas (para se evitar aloimunizao), e depletadas de leuccitos, na forma de hemcias ou filtradas. Especificamente para as doenas falciformes, as indicaes de transfuso incluem ainda a melhora nas propriedades reolgicas do sangue, diminuindo a proporo de hemcias com HbS. Vrios estudos demonstram que quando a proporo de clulas contendo HbS excede 30 a 40%, a resistncia ao fluxo
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aumenta abruptamente. Por outro lado, o aumento do hematcrito leva ao aumento da viscosidade sangnea. Assim, transfuses simples podem promover o aumento da viscosidade e ocluso vascular, impedindo o aumento da liberao do oxignio para os tecidos. Portanto, em vrias situaes pode ser necessria exsanguneo transfuso automatizada ou manual. 1) Indicaes Especficas de Transfuso a) Acidente Vascular Cerebral Complicaes neurolgicas ocorrem em at 25% dos pacientes com anemia falciforme. A recorrncia deste evento freqente e acontece em cerca de 50% deste pacientes, geralmente nos primeiros 3 anos aps o AVC. Entretanto, transfuses crnicas reduzem em at 90% a recorrncia destes episdios trombticos. Estudos angiogrficos demostram que h recuperao e melhora do fluxo vascular nos pacientes que desenvolvem AVC e so submetidos a exsanguneo transfuso. Na vigncia do AVC, o paciente deve ser internado e iniciada exsanguneo transfuso a fim de manter o paciente isovolmico, nvel de hemoglobina em torno de 10g/dl e HbS menor do que 30%. Na fase aguda, recomenda-se troca de 75 a 100 ml de sangue/kg de peso. Deste modo, hemcias estocadas por menos que 5 dias podem ser reconstituda em salina ou plasma para hematcrito de 28 a 30%. Os nveis de Hb S, hematcrito, clcio, fsforo, sdio, potssio e magnsio devem ser monitorados aps a transfuso. Aps a fase aguda, pode-se iniciar programa de transfuso crnica para manuteno da HbS abaixo de 30%, evitando-se hiperviscosidade ou transfuses acima do necessrio. Uma possibilidade a realizao de transfuses simples a cada 3 ou 4 semanas. Aps 5 anos de terapia transfusional, pacientes com persistente obstruo ou estenose, detectada por angiografia ou ressonncia magntica, devem continuar em programa de transfuso. Pacientes que apresentam franca melhora ou completa correo da vasculopatia, documentada por arteriografia, podem ter o programa interrompido. Aqueles pacientes que durante o programa no apresentaram deteriorao clnica ou laboratorial podem ter o programa modificado a fim de manter a HbS em torno de 50%. b) Sndrome Torcica Aguda Exsanguneo transfuso ou transfuses simples podem ser utilizadas na sndrome torcica aguda, resultando em dramtica melhora do quadro. c) Anemia Anemia no indicao de transfuso porque ocorre adaptao com aumento do 2,3 difosfoglicerato, melhor afinidade da hemoglobina pelo
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oxignio, melhor liberao do oxignio para os tecidos e aumento do rendimento cardaco. Assim, a maioria dos pacientes com anemia falciforme toleram bem a anemia. Pacientes mais velhos, com doena cardaca ou insuficincia respiratria, necessitam s vezes de nveis de hemoglobina superiores a 8g/dl. Formalmente no h indicao de transfuso em pacientes assintomticos com nveis de Hb maiores que 5g/dl. d) Crises Aplsticas Estas crises so comuns, transitrias e muitas vezes no requerem transfuso. H indicao de transfuso apenas quando h comprometimento da funo cardaca ou nveis de Hb inferiores a 4g/dl com reticulocitopenia. Neste caso deve-se proceder infuso de 1ml de hemcias/kg/h acompanhado de diurticos para prevenir falncia cardaca. Pode-se utilizar tambm exsanguneo transfuso a fim de evitar perturbaes no volume sangneo em pacientes clinicamente instveis. e) Crises de Seqestro Esplnico Neste caso pode-se utilizar sangue total ou hemcias reconstitudas com salina ou plasma. Muitos pacientes requerem esplenectomia para prevenir crises recorrentes. f) Priapismo Outra indicao de exsanguneo transfuso parcial ou transfuso simples so episdios de priapismo. Se a estase parcial, as transfuses melhoram o fluxo e previnem a obstruo; g) Septicemia Transfuses podem ser indicadas para pacientes em condies instveis ou choque, durante episdios de septicemia, com o objetivo de elevar a Hb para nveis superiores a 10g/dl e HbS<30%. h) Gestao O uso de transfuses no ltimo trimestre da gestao, com o objetivo de obter nveis de Hb em torno de 10g/dl e HbS<30% controvertido. Importante estudo recentemente publicado sugere que transfuses profilticas so desnecessrias na anemia falciforme. Entretanto, esto indicadas em gestaes de alto risco, histria prvia de mortalidade perinatal, toxemia, septicemia, anemia grave, sndrome torcica aguda. i) Cirurgia No h estudos controlados neste tpico, entretanto, parece prudente transfundir pacientes com anemia falciforme antes de cirurgias ou anestesia,
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no sentido de manter a HbS prximo de 30% e nveis de Hb em torno de 10g/ dl. Em crianas pode-se iniciar as transfuses 6 semanas antes da cirurgia repetindo-as com intervalos de 2 semanas. No h dados referentes a cirurgia em indivduos com Hemoglobinopatia SC ou outras doenas falciformes no anmicas, mas deve-se evitar hiperviscosidade e uso de transfuses simples. 2) Outras Indicaes de Transfuso Raramente, quando o tratamento local das lceras de perna no obtm sucesso, programa de transfuso simples pode ser indicado por perodo limitado de at 6 meses. Do mesmo modo, em condies extremas de dor intratvel, com episdios crnicos e repetidos, o paciente pode ser submetido a programa de transfuso, tambm limitado a 6 meses. Cabe ressaltar que, habitualmente, as transfuses so inefetivas e no devem ser recomendadas no tratamento das crises dolorosas. Cirurgias oculares, obstruo de vasos da retina, falncia heptica, choque sptico, acidose metablica e realizao de angiografia cerebral so algumas outras indicaes de exsanguneo transfuso. Em adultos, principalmente aqueles pesando cerca de 60 kg, pode-se utilizar o seguinte esquema para exsanguneo transfuso manual: realizar flebotomia de 500ml de sangue total infundir 300 ml de salina realizar nova flebotomia de 500ml infundir 4 a 5 unidades de hemcias quantificar nveis de Hb e HbS Todos estes procedimentos devem ser cuidadosamente monitorizados e modificados durante o processo para pacientes com peso substancialmente inferior a 60kg ou Hct>25%.
Terapia No-convencional
At o momento, duas formas de terapia podem ser utilizadas alternativamente ao tratamento convencional das doenas falciformes, como o transplante de medula ssea e a administrao oral de hidroxiuria, um agente indutor da sntese de hemoglobina fetal. A experincia com o uso de hidroxiuria nestes casos muito maior do que com o transplante de medula ssea. Ambos podem ser indicados em grupos selecionados de pacientes. Os resultados com a hidroxiuria so muito animadores tanto em adultos quanto em crianas. As dose iniciais podem ser de 10mg/kg de peso alcanando at 30mg/kg. Sendo a hidroxiuria um agente que induz depresso da medula ssea, ateno especial deve ser tomada em relao ao nmero de granulcitos,
plaquetas e reticulcitos que no devem ser inferiores a 2 x 109/L, 100 x 109/ L e 50 x 109/L respectivamente. Outros agentes como butirato e derivados, ou outros cidos orgnicos de cadeias curtas como cido valprico tambm induzem ao aumento da HbF e encontram-se em estudo para eventual uso nestes pacientes. A associao de grandes doses de eritropoetina, hidroxiuria e ferro tambm parece aumentar substancialmente os nveis de HbF.
1- DOVER GJ, VICHINSKY EP, SERJEANT GR, ECKMAN JR. Update in the treatment of sickle cell anemia: issues in supportive care and new strategies. Education Program of the American Society of Hematology, p. 21-32, 1996 2- GASTON MH, VERTER JI. Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia: a randomized trial. New England Jornal Medicine, v. 314, p. 1593-1598, 1986 3- KING KE, NESS PM. Treating anemia. Hematology/ Oncology Clinics of North America, v. 10, p. 1305-1320, 1996 4- KOSHY M, DORN L. Continuing care for adult patients with sickle cell disease. Hematology/ Oncology Clinics of North America, v. 10, p.1265-1273, 1996 5- PLATT OS. The Sickle Syndromes in Blood. In: HANDIN RI, LUX SE, STOSSEL TP. J.B. Principles and Practice of Haematology. Philadelphia, Lippincott, p. 1645-1700, 1995 6- RADA RE, BRONNY AT, HASIAKOS PS. Sickle cell crisis precipitated by periodontal infection: report of two cases. JADA, v. 114, p. 799-801, 1987 7- SERJEANT GR. Sickle Cell Disease. Oxford University Press, p. 429-453, 1992 8- SMITH JA, WETHERS DL. Health Care Maintenance in Sickle Cell Disease: Basic Principles and Clinical Practice. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH. New York, Raven Press, p. 739-744, 1994 9- VICHINSKY E. Transfusion Therapy in Sickle Cell Disease: Basic Principles and Clinical Practice. EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH. New York, Raven Press, p. 781-798, 1994 10-VICHINSKY EP, HAPERKERN CM, NEUMARY L, EARLES AN, BLACK D, KOSHY M, PEGELOW C, ABBOUD M, OHENE-FREMPONG K, IYER RV and The Preoperative Transfusion in Sickle Cell disease Study Group. A comparison of conservative and aggressive transfusion regimens in the perioperative management of sickle cell disease. New England Journal Medicine, v. 333, p. 206-213, 1995
Captulo VII
Assistncia de enfermagem
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Captulo VII
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Introduo
O fato da doena falciforme ser hereditria, crnica e cursar com episdios de crises de falcizao direciona a programao da assistncia de enfermagem a estes doentes sob dois prismas: idade e complicaes da doena. O servio de enfermagem deve programar assistncia a estas crianas, considerando as caractersticas inerentes aos seus futuros perodos evolutivos (adolescncia e maturescncia), assim como a seus familiares, em especial na identificao de portadores de carater/doena falciforme (12). Ao longo da vida destes pacientes, diversos fatores podem causar altos nveis de estresse, como trabalho, exerccio intenso, anorexia, gravidez, aumento da osmolaridade, baixos nveis de pH, exposio a baixas tenses de oxignio (incluindo vos em cabines no pressurizadas ou visitas a montanhas (2, 13), ou ainda infeco, estresse emocional (12), quedas de temperaturas corporais ou ambientais e anestesia (8). Estes fatores estressantes podem propiciar crises de falcizao. Basicamente os transtornos relacionam-se consequente reduo de oxignio e alterao da perfuso celular. Usualmente as clulas reassumem estrutura normal quando a condio precipitante removida e a oxigenao apropriada ocorre. Ao longo do tempo, danos irreversveis s celulas ocorrem (8). Quanto evoluo da doena, cabe destacar que pacientes com anemia falciforme podem viver anos sem a necessidade de hospitalizao e a assistncia ambulatorial pode favorecer a preveno de intercorrncias e melhor qualidade de vida, reduzindo complicaes e facilitando a recuperao. Por outro lado podem ocorrer manifestaes clnicas mais severas em rgos vulnerveis, como crebro, fgado, corao, pulmo, pele, medula ssea ou bao, que impem a hospitalizao ou at mesmo intervenes cirrgicas. Portanto, a assistncia de enfermagem deve ser orientada para a preveno de crise falciforme, sua identificao precoce, intervenes em situaes severas e reabilitao de alteraes, considerando as peculiaridades do paciente frente ao seu ciclo evolutivo.
Assistncia criana
Quando a assistncia iniciada j nos primeiros meses de vida, o programa preventivo proposto, geralmente ambulatorial, inclui: retornos peridicos para
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a monitorizao do crescimento e desenvolvimento; introduo de familiares em programas educativos sobre fisiopatologia, consequncias e limitaes decorrentes da doena, alternativas teraputicas, padro de hidratao e alimentao desejvel e expectativas de crescimento e desenvolvimento; estratgias de convivncia familiar reduzindo superproteo e estimulando independncia da criana (5). Na identificao precoce de possveis alteraes, a assistncia deve incluir a coleta de informaes da famlia sobre o padro alimentar e de hidratao, surgimento de episdios hemolticos, crises dolorosas, tumefao das mos e dos ps, distenso e dor abdominais (2), sinais de hipxia, infeco, uso indevido de analgsicos. As medidas assistenciais incluem forar a ingesto generosa de lquidos; reduo de atividades fsicas excessivas; identificao pelos familiares de sinais flogsticos, infecciosos, desidratao, dor , crise de falcizao e sequestro esplnico; conhecimento dos procedimentos iniciais frente a estas manifestaes, recursos de sade disponveis e alternativas de contato com equipe de sade. Em relao ao sequestro esplnico, deve-se alertar a famlia sobre a possibilidade de sua ocorrncia, por se tratar de intercorrncia grave. Nestas circunstncias ocorre sbito desenvolvimento de fraqueza, palidez labial e mucosas, dispnia, pulso clere, lipotmia e aumento exagerado do bao. O ensino a familiares da palpao do bao e da percusso da rea abdominal pode facilitar a identificao precoce deste quadro (5). A orientao deve enfatizar a necessidade de remoo imediata da criana para instituio de sade para corrigir a hipovolemia ou avaliar a reverso da crise esplnica. Quando ocorre a hospitalizao, deve-se considerar as reaes comportamentais frente ao processo de doena crnica, as questes culturais da criana e familiares, a separao do ambiente escolar e as alteraes emocionais frente a situao de crise. Durante a crise falciforme a dor o sintoma mais comum (4). O pessoal de enfermagem parece ser insensvel s necessidades do paciente com anemia falciforme e o cuidado recebido pelo paciente durante a crise dolorosa so inadequados (3). Cabe destacar a complexidade de identificao e valorao do quadro de dor, em especial pelas diferenas culturais na expresso de dor (14), pela educao restrita sobre hemoglobinopatias recebidas por enfermeiros (6) e pela prpria subjetividade da dor e influncia de fatores psicolgicos (1). O repouso no leito, controle da administrao de analgsicos, auxlio nas atividades dirias, controle rigoroso da administrao de fluidos e aplicao de calor para o alvio da dor so recomendados. Sugere-se o no emprego de aplicao de frio (7).
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Assistncia ao adolescente
Na adolescncia, de forma geral em doenas crnicas, difcil contar com a adeso do paciente ao regime teraputico. Em nvel ambulatorial, a assistncia de enfermagem nesta etapa tem como objetivos desenvolver o auto-cuidado, com identificao precoce de evidncias de alteraes clnicas e preservar a adequada auto-estima. Tem-se ainda o propsito de adaptar o paciente s diferenas de crescimento e desenvolvimento que possam ocorrer em especial o retardo no crescimento e no desenvolvimento sexual. A perda de independncia pode conduzir desobedincia de mtodos de preveno de crise (7). Os adolescentes devem saber seus limites nos esportes, proteo da integridade da pele ao redor do tornozelo, necessidades de evitar drogas, lcool (que favorece a desidratao), fumo, e possibilidades de perdas no desempenho acadmico frente s exigncias do tratamento. Um esquema anticoncepcional deve ser aconselhado (5). Quando a hospitalizao necessria deve-se considerar as mudanas de humor constantes neste perodo da vida bem como o grau de colaborao, geralmente flutuante. A enfermagem necessita buscar conhecer os mecanismos de enfrentamento utilizados pelos pacientes nesta fase, suas fantasias frente a possveis perdas e o confronto com a finitude. Deve-se destacar a necessidade comum de uma relao de confiana com os agentes de cuidados. Uma das reas de conflito potencial a do controle da dor. Atitudes e falta de conhecimento do provedor do cuidado na busca de alvio da dor ameaam a relao de confiana e o paciente pode sofrer uma alienao da equipe ou intensific-la. Compete enfermeira identificar e enfrentar precocemente estes aspectos (7). Os transtornos clnicos que requerem hospitalizao nesta idade so semelhantes ao do paciente adulto.
Assistncia ao adulto
O paciente adulto pode permanecer longos perodos sem manifestaes que o conduzam a um servio de sade. Sob o ponto de vista fsico, a meta da assistncia ambulatorial centraliza-se na manuteno de medidas preventivas e estmulo identificao precoce de intercorrncias clnicas e adoo de atitudes teraputicas iniciais, tais como: a) Dor Em decorrncia da transformao da hemcia em forma anormal de foice, tende a ocorrer a estagnao mecnica do sangue nos capilares, contribuindo para a ocluso vascular. Por conseguinte h a hipxia tissular e de rgos circundantes que resulta em dor, geralmente descrita como pulstil (2). Busca-
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se , portanto, a identificao e controle do fator predisponente. Medidas como hidratao oral aumentada para diminuir a viscosidade do sangue e prevenir desidratao e proteo ao frio so preventivas, assim como recomendvel educar o paciente para buscar contato com o servio de sade em caso de persistncia da dor ou presena de outras alteraes. b) Uso de medicamento Informar ao paciente sobre os riscos de uso de medicaes sem prescrio mdica. Algumas drogas como narcticos e barbitricos podem deprimir a respirao e devem ser cuidadosamente avaliados pois podem resultar em hipxia; drogas que produzem vasoconstrico devem ser evitadas (2). c) Infeco Recomenda-se o emprego de medidas profilticas como: evitar contatos com portadores de infeces; uso de medicamentos profilticos se prescrito; estimular exerccios de expanso torcica; estimular dieta rica em protenas e vitaminas; higiene corporal diria, higiene do ambiente e alimentos. Estimulase o emprego de medidas para a identificao precoce de sinais infecciosos: febre, tosse produtiva, ardor mico, dores articulares ou ssea (5, 13). d) Anticoncepo Educao familiar sobre anticoncepo e herana gentica da anemia falciforme recomendvel (5, 2). Em caso de gravidez, tranquilizar a paciente sobre dvidas com riscos fetais e intercorrncias na gravidez. A herana da doena uma preocupao usual nestas pacientes; pode-se fornecer as relaes probabilsticas de transmisso da doena. e) Programa de transfuo peridica Esclarecer sobre benefcios, riscos e indicaes do programa de tranfuso peridica e de indicaes espordicas frente hipxia significativa ou alterao da perfuso. f) Alteraes renais So comuns em adultos. Nos casos de hematria, a ingesto de lquidos deve permitir fluxo urinrio superior a 2 a 3 ml/kg/hora, reduzindo riscos de formao de cogulos. O paciente deve manter-se em repouso. Estimula-se controle peridico de cultura e anlise da urina (5). g) Episdios de priaprismo Caracterizam-se por erees involuntrias persistentes do pnis, podendo causar ou no danos funo sexual, dependendo da durao para a resoluo
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do episdio. Geralmente so erees dolorosas, podendo durar semanas. O tratamento busca o esvaziamento do corpo cavernoso, alvio da dor e evitar impotncia. As medidas profilticas congregam o aumento da ingesto de lquidos e esvaziamento frequente da bexiga. O uso de banhos quentes tem sido adotado com sucesso em episdios leves. Em caso de persistncia do quadro recomenda-se esvaziamento da bexiga com uso de catter de Foley, hidratao endovenosa rigorosa e alvio da dor com analgesia (5). h) lceras de perna Iniciam-se com poucas alteraes locais, passando a escurecimento da pele, necrose e infeco. Podem ser leses nicas ou mltiplas, com ampla variao de tempo para cicatrizao. Geralmente so acompanhadas de dor, o que limita a aceitao da limpeza local com remoo mecnica das crostas. Empregar cobertura mida de gase com soro fisiolgico facilita a remoo das crostas. O controle de culturas necessrio na presena de evidncias de infeces e emprego de antibiticos locais prescritos. Sugere-se descrio minuciosa da evoluo da lcera com mensurao semanal das dimenses da leso. Em casos de evoluo lenta a Bota de Unna pode ser aconselhvel.(5). i) Litase biliar frequente nestes pacientes adultos (70%). Contudo pode no gerar episdios de dor ou necessitar de procedimentos invasivos. Deve-se recomendar ao paciente dieta com restrio de gordura e hidratao oral aumentada (5). j) Acidente vasculares cerebrais Evidncias neurolgicas como hemiparesias, alteraes de campos visuais, paralisias e crises convulsivas devem ser prontamente reconhecidas (5). k) Infarto pulmonar Devido obstruo em vasos pulmonares podem causar taquipnia, sinais de consolidao pulmonar e ocasionalmente atrito pleural. O uso de oxigenoterapia indicado em hipoxemia, taquicardia e taquipneia, mas controlado por medidas de gases sanguneos arterial (5). Se a hospitalizao se fizer necessria, deve-se conhecer o conjunto de medidas j empregadas ou recebidas pelo paciente. Avaliao minuciosa contendo a histria do paciente, observao de aspectos fsicos e emocionais, constituio familiar, perfil scio-econmico, desempenho de papis sociais, atividade profissional, percepo do paciente doena, conhecimento sobre o tratamento, valores laboratoriais, cuidados preventivos e identificao precoce de evidncias clnicas permite elaborar um perfil da adaptao do paciente
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frente doena. Ivo (1993) apresenta um exemplo de um guia til para identificao do perfil adaptativo de pacientes portadores de anemia falciforme. Em caso de crise intensa a dor o sintoma mais comum; hidratao endovenosa torna-se necessria buscando ampliar o volume de lquido de entrada e corrigir alteraes eletrolticas. Ateno deve ser dada a sinais de insuficincia cardaca ou desequilbrio eletroltico (5, 2). Repouso relativo recomendado (2), encorajando a deambulao quando tolerada, intercalada com perodos de descanso. Em casos de ulceraes de perna severas no se deve fazer exerccios com os membros inferiores (13). Esquema de analgesia deve ser seguido e a avaliao de sua necessidade ser contnua para reduo da dosagem o mais breve possvel. Os enfermeiros consideram que frente dor os pacientes s necessitam de analgsicos (1). Deve-se contudo encorajar medidas complementares de enfrentamento dos episdios de dor, como programas de mudanas de comportamento, relaxamento e estmulo nervoso eltrico transcutneo (5), toque teraputico e leituras, estratgias estas empregadas em pacientes com outras causas de dor, mas que podem ser testadas nesta clientela. Complicaes oftalmolgicas, ortopdicas, colelitase, priaprismo, decorrentes da anemia falciforme, podero requerer interveno cirrgica. Neste caso a enfermagem deve estar atenta aos fatores que desencadeiam crise falciforme. Durante o ato operatrio, alm do auxlio monitorizao para prevenir acidose relacionada troca de gs prejudicada, a enfermagem deve manter o paciente aquecido e prevenir estase circulatria, balano hdrico rigoroso, posicionamento do paciente prevenindo pontos de presso ou garroteamento e controle da perfuso tissular atravs da cor da pele, temperatura, pulsos perifricos, presenas de cimbras e parestesias. No ps-operatrio merecem ateno o cuidado com balano hdrico, controle de Hb, dor incisional, uso de analgsicos, manuteno da temperatura corporal alm da deambulao precoce para reduzir riscos pulmonares (11).
Consideraes finais
Como o tratamento da crise ainda insatisfatrio, a equipe de sade tem a responsabilidade de identificar pacientes com a doena, evitando coloclos em situaes que predisponham crise e de reconhecer os sinais e sintomas que sugerem a presena de doena falciforme. Desta forma pode-se detectar casos entre pessoas cuja doena no foi diagnosticada. Por exemplo, queixas de dores sseas e articulaes tumefeitas, contornos tpicos do corpo como tronco curto e magro e com extremidades compridas, cifose da parte superior das costas e lordose, aumento do dimetro antero-posterior do trax e crnio com
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conformao alongada podem sugerir a doena, para um examinador mais cuidadoso (2). O conhecimento sobre a doena falciforme evita freqentes perdas de identificao de sinais clnicos de crises e favorece a compreenso dos comportamentos expressos pelos pacientes e das exigncias das condutas traadas por outros profissionais. Estes aspectos aumentam a satisfao no trabalho pelos membros da enfermagem (10).
Referncia Bibliogrfica
1- ALLEYNE J, THOMAS VJ. The management of sickle cell crisis pain as experienced by patients and their carers. Journal of Advanced Nursing, v. 19, p.725-732, 1994 2- BEYERS M, DUDAS S. Disfuno dos sistema hematopoitico e do sistema linftico. In: BEYERS M, DUDAS S. Enfermagem Mdico-Cirrgica: Tratado de prtica clnica. 2 ed. Rio de Janeiro, Guanabara, v. 2, cap. 25, p. 486-513, 1984 3- BLACK J, LAWS S. Living with sickle cell disease. London, Sickle Cell Society, 1985. 4- BOJANOWSKI C. Use of protocols for emergency department patients with sickle cell anemia. Journal Emergency Nursing, v. 15, n. 2, p. 83-87, 1989 5- CHARACHE S, LUBIN B, REID C. Management and therapy of sicle cell disease - U.S. Departament of health and human service National Institutes of Health Publication, n.85-2117, sept, 1985. 6- FRANCE-DAWSON M. Sickle cell disease - implications for nuring care. Journal of Advanced Nursing, v. 11, nov, p. 729-737, 1986. 7- HOOD GH, DINCHER JR, et al. Problemas que afetam o sangue. In: HOOD GH, DINCHER JR. Fundamentos e Prtica da Enfermagem: Atendimento completo ao paciente. 8 ed. Porto alegre, Artes Mdicas, cap. 17, p. 360-385, 1995 8- IGNATAVICIUS DD, WORKMAN ML, MISHLER, A.M. Intervertions for clients with hematologic problems. In: IGNATAVICIUS DD, WORKMAN ML, MISHLER, A.M. Medical Surgical Nursing: a nursing process approach. 2 ed. Philadelphia, W.B. Company, v. 1, unid 8, cap. 39, p. 1042-1079, 1995 9- IVO ML. Identificao do perfil adaptativo de pacientes portadores de anemia falciforme luz do referencial de Roy - Dissertao (Mestrado), Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, USP, 1993 10- LORENZI EA. The effects of comprehensive guidelines for the care of sickle-cell patient in crisis on the nursesknowledge base and job satisfation for care given. Journal of Advanced Nursing, v. 18, p. 1923-1930, 1993 11- MARTINELLI AM. Sickle cell disease - etiology, symptoms, patient care. AORN Journal, v. 53, n. 3, p. 716-724, 1991 12- MASON MA. Enfermagem Mdico-Cirrgica. 3 ed., Rio de Janeiro, Interamericana, cap. 10, 1976 13- MONAHAN FD, DRAKE T, NEIGHBORS M. Nursing care of adults with disorders of the blood and blood - forming organs. In: MONAHAN FD, DRAKE T, NEIGHBORS M.Nursing care of Adults. Philadelphia, W. B. Saunders, cap. 16, p. 627-677, 1994 14- THOMAS VJ, ROSE FD. Ethnic differences in the experience of pain. Social Science and Medicine, v. 32, n. 9, p. 1063-1066, 1991
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Captulo VIII
Situaes de emergncia
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Captulo VIII
SITUAES DE EMERGNCIA
Febre
A febre, no paciente com anemia falciforme, pode ser manifestao secundria ao episdio de crise dolorosa, provavelmente como resultado da isquemia tecidual e liberao de pirgenos endgenos. Entretanto, em crianas, ela pode ser a nica indicao de processo infeccioso, uma das complicaes mais freqentes nesta faixa etria(1,3,9). Est bastante documentado que crianas com anemia falciforme so mais susceptveis a infeces bacterianas. A funo do bao est invariavelmente prejudicada nessas crianas e j no primeiro ano de vida, muitos pacientes perdem a capacidade de retirar partculas do sangue, apresentando a chamada asplenia funcional (ou auto-esplenectomia) (1,2,9). Estes indivduos esto sujeitos a complicaes como septicemia por S. pneumoniae, cuja incidncia est bastante aumentada em relao populao normal e que apresenta curso clnico fulminante e freqentemente fatal. Outros patgenos comumente encontrados so: H.influenzae, E.coli, S.aureus e Salmonela. Os stios de infeco mais envolvidos so sangue, pulmes, ossos, meninges e trato urinrio (1,9). As infeces podem ser minimizadas por programas de imunizao combinado com uso de antibitico profiltico. A profilaxia com penicilina recomendada em crianas com anemia falciforme menores de 5 anos de idade, j que pode prevenir at 80% dos episdios de septicemia. A vacina antipneumoccica tem se mostrado eficaz reduzindo a incidncia de infeces por S.pneumoniae em crianas maiores de 2 anos (1,2,9). De modo geral, aumento de temperatura, da velocidade de hemossedimentao, do nmero de leuccitos e da proporo de neutrfilos em basto, so sinais de infeco bacteriana grave. No existe, entretanto, nenhum critrio absoluto para a diferenciao entre infeco bacteriana ou no bacteriana em crianas com febre. Deve-se levar em conta, o fato de que as contagens leucocitrias esto normalmente elevadas nestas crianas e o ndice de hemossedimentao pode estar diminudo secundariamente anemia e poiquilocitose. Nas crianas febris menores de 12 anos, podemos seguir o guia de tratamento emprico proposto na Tabela 1 (1). As infeces pneumoccicas so menos freqentes aps a primeira dcada
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de vida e outros agentes, encontrados na populao normal, tornam-se comuns. Nos pacientes adultos, portanto, importante a avaliao bacteriolgica previamente administrao de antibiticos. De maneira geral, tambm nesta faixa etria, febre persistente e maior que 38,9oC no deve ser encarada como devido vasoocluso.(11) Tabela 1 - Guia de tratamento emprico para crianas febris menores de 12 anos
1. Investigao laboratorial bsica - hemograma completo, anlise de urina, radiografia de trax e culturas de sangue, urina e garganta; 2. Crianas toxemiadas ou com temperaturas maiores de 39,9oC, devem ser internadas e tratadas com antibioticoterapia endovenosa rapidamente, mesmo antes da realizao da radiografia ou dos resultados do hemograma; 3. Puno lombar deve ser feita nas crianas em toxemia ou com sinais de meningite; 4. Crianas no toxmicas ou com temperatura menor de 39,9oC, com infiltrado na radiografia ou contagem leucocitria acima de 30.000/l ou abaixo de 5.000/l devem ser internadas e tratadas parenteralmente; 5. Crianas no toxmicas ou com temperatura menor de 39,9oC, sem infiltrado na radiografia, com contagem leucocitria normal e pais interessados, podem ser inicialmente tratadas com antibiticos por via oral e observadas por algumas horas, com retorno no dia seguinte para reavaliao e nova radiografia; 6. Os antibiticos devem ser selecionados com base na sua capacidade em eliminar S.pneumoniae e H.influenza e em penetrar no sistema nervoso central. 7. Se a criana permanecer bem e as culturas forem negativas, os antibiticos podem ser suspensos; 8. Septicemia documentada deve ser tratada por via parenteral por pelo menos 7 dias; 9. Meningite bacteriana deve ser tratada, parenteralmente, por pelo menos 10 dias ou por 7 dias aps esterilizao do fludo cerebrospinal. (modificado de 1)
Crises dolorosas
uma das manifestaes mais caractersticas da doena falciforme. Consiste de dor em extremidades, regio lombar, abdome ou trax, usualmente associada a febre e urina escura ou vermelha. As crises de dor freqentemente
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resultam de necrose avascular da medula ssea. O aumento da presso intramedular secundrio resposta inflamatria do processo necrtico , provavelmente, a causa da dor. Essa hiptese corroborada pelo achado de aspirado dos stios de dor ssea que apresenta necrose e/ou infiltrado neutroflico purulento. (1,3,4) A incidncia e a prevalncia variam de acordo com a faixa etria, sexo, gentipo e alteraes laboratoriais. Em crianas menores de 5 anos, a dactilite que ocorre nos pequenos ossos das mos e ps (tambm chamada sndrome mo-p) a crise dolorosa mais observada podendo ser, at mesmo, a primeira manifestao da doena. A partir dos 15 e at os 25 anos de idade, observa-se aumento na incidncia de crises dolorosas principalmente nos pacientes do sexo masculino. Aps 30 anos, a crises ficam menos freqentes e mais severas, tornando-se raras aps os 40 anos. Na mulher grvida e purpera existe um risco aumentado de crises dolorosas. Indivduos com hemoglobinas mais elevadas e maior contagem reticulocitria apresentam maior freqncia de crises (4-6). Infeces, alteraes climticas e fatores psicolgicos tm sido freqentemente sugeridos como possveis fatores desencadeantes. Outros fatores associados so: altitude, acidose, sono e apnia, stress e desidratao. Na maioria dos casos, entretanto, no possvel a identificao do fator etiolgico (1,4,7). As reas mais freqentemente envolvidas so joelho, coluna lombo-sacra, cotovelo e fmur e, em crianas menores de 5 anos, a sndrome mo-p, como referido. Mltiplos stios podem ser afetados simultaneamente, sendo que a dor bilateral e simtrica ocorre em 60% dos casos (1,4). A severidade da dor bastante variada, desde episdios moderados e transitrios (5 a 10 minutos de durao), at episdios generalizados que duram dias ou semanas necessitando de internao hospitalar. O padro de dor varia de um paciente para outro, alguns com ataques graves repetidos (20%), outros negando qualquer sintomatologia dolorosa (30%) e uma boa parte, cerca de 50%, com uma crise grave por ano ou mltiplas crises moderadas ou outras variaes. Os pacientes tendem a continuar mantendo o seu padro de dor, isto , aqueles pacientes com crises graves apresentam sempre este padro (4,7). De maneira geral, o paciente sabe referir a diferena entre uma dor da crise e uma dor devida a outros fatores, podendo a opinio do paciente ser levada em conta. Freqentemente, os pacientes com episdios de crises dolorosas no apresentam alteraes fsicas locais e somente uma discreta elevao da temperatura, dos batimentos cardacos, da presso arterial e da contagem leucocitria (1,7). No existe tratamento especfico dirigido contra os agentes fisiopatolgicos
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dos episdios dolorosos. O tratamento de suporte. As metas so aliviar a dor e tratar os problemas desencadeantes, principalmente infeco, hipxia, acidose e desidratao. Os pacientes em dor devem sempre ser avaliados para possvel processo infeccioso, a febre no deve ser simplesmente assumida como parte do episdio vasooclusivo. Hipxia um problema srio devido relao entre hemcia desoxigenada e polimerizao. Terapia com oxignio importante nos pacientes hipoxmicos mas pode levar, secundariamente, supresso medular. Mesmo cmara hiperbrica no parece ser benfica nos episdios de crise de dor. Acidose tambm possvel fator de falcizao, mas o uso emprico de bicarbonato no indicado. Pacientes desidratados necessitam de cuidadosa reposio dos nveis hidroeletrolticos. Hiper hidratao pode ser feita com cautela j que estes pacientes lidam de maneira inadequada com infuses rpidas e consequentemente podem desenvolver sndrome pulmonar aguda ou edema pulmonar (1,4,7). O uso cuidadoso, consistente e adequado de analgsicos a chave para o tratamento das crises de dor. O analgsico de escolha, a via e a dose so parmetros bastante variveis. O ideal a escolha de uma dose fixa, dentro de um esquema suficientemente adequado e clinicamente efetivo para cada paciente e no o sistema de medicao quando necessrio. Para fazer isso necessrio conhecimento de farmacocintica e dosagem. O manejo dos episdios de dor, de maneira geral, pode seguir o esquema proposto na Tabela 2 e na Tabela 3 temos um resumo dos narcticos usualmente utilizados (1,9). O uso ilcito de drogas analgsicas nos pacientes com anemia falciforme tem mostrado uma incidncia varivel entre 0 a 11% em estudo nos Estados Unidos da Amrica. Mesmo considerando-se o maior ndice, a incidncia de indivduos viciados nesta populao igual da populao geral, apesar dos falcmicos apresentarem maior exposio a estes medicamentos (3). Embora transfuso, ou mesmo exsanguneo transfuso, raramente melhore o quadro de dor, pacientes com quadros bastante freqentes de dor podem se beneficiar da manuteno de transfuses freqentes por um curto perodo de tempo (1). Tabela 2 - Manejo da crise vasoclusiva
1. Pacientes com dor devem ser avaliados pela equipe mdica imediatamente se apresentar concomitantemente: - Febre ( 38,9oC)
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- Dor abdominal - Dor torcica ou sintomas pulmonares - Letargia - Cefalia importante - Dor, fraqueza ou perda de funo em extremidades - Dor que no melhorou com medidas habituais - Dor em regio lombar sugestiva de pielonefrite 2. Pacientes com dor moderada devem ser instrudos a tomar aspirina, aumentar ingesto hdrica com reavaliao em 24 horas. 3. O mdico deve estar atento s complicaes que podem sugerir uma crise de dor. Sintomas de dor abdominal, por exemplo, devem ser internados para observao e pedido avaliao da equipe cirrgica. 4. Investigao laboratorial deve incluir: -Hemograma completo e contagem de reticulcitos -Se houver febre: Radiografia de trax, hemocultura, anlise de urina, puno liqurica, se necessrio -Se houver sinais de sndrome torcica: radiografia de trax, hemocultura, cultura de escarro e gasometria -Se osteomielite ou artrite sptica: aspirao direta da rea envolvida para cultura e avaliao ortopdica. 5. Tratamento -Reduzir ansiedade e medo - Medicao analgsica (vide Tabela 3) 6. Paciente com dor importante que necessitem morfina parenteral devem ser internados. (modificado de 9)
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Tabela 3- Agentes narcticos mais freqentemente utilizados

Agentes Dose(em mg) equivalente a 10 mg IM de morfina 10 IM 20-60 VO 1,5 IM 7,5 VO 75 IM 300 VO 10 IM 20 VO 7,5-30 VO 100-400 VO Pico de e f e i t o (em horas) 0,5-1 1,5-2 0,5-1 1-2 0,5-1 1-2 0,5-1,5 Durao do e f e i t o (em horas) 3-6 4-7 3-4 3-4 3-4 3-6 4-6 Intervalo de administrao (em horas) 4 4 4 4 4 4 6
morfina
hidro-morfina
meperidina
metadona
codena tramadol
4 4
3-4 3-4
Obs: todas estas drogas podem se acumular e serem txicas para SNC, rins, fgado e pulmes
Seqestro esplnico
Pode ser definido como uma diminuio nos nveis de concentrao de hemoglobina em pelo menos 2 g/dl em relao ao nvel basal do paciente, com evidncias de resposta medular compensatria (reticulocitose persistente ou eritroblastose) e aumento rpido do bao. A partir da utilizao desta definio foi observado o diagnstico de crises menos graves, o que nos leva concluso de que elas so, provavelmente, mais freqentes do que se pensava e, portanto, pode-se classificar o seqestro esplnico em duas formas clnicas: forma maior e forma menor, vide Tabela 4 (8-10). Ocorre em crianas a partir dos 5 meses de idade e raramente aps os 6 anos e a segunda causa mais freqente de bito nestes pacientes, por poder levar a quadro de choque hipovolmico. Indivduos com outras sndromes falciformes, cujo bao permanece aumentado na vida adulta, podem tambm apresentar sbito acmulo de sangue no bao, independente da faixa etria. Etiologia desconhecida, porm quadro de infeco viral aparece precedendo alguns episdios (8-11). A manifestao clnica de um sbito mal estar, palidez, dor abdominal, alm de sintomas de anemia e hipovolemia. Ao exame fsico, alm da palidez, observa-se grande aumento do bao em relao ao tamanho normal para o paciente e sinais de choque hipovolmico. Morte pode ocorrer subitamente,
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em horas (12). O tratamento, que deve ser imediato, inclui suporte volumtrico e transfuses de glbulos vermelhos at nvel entre 9 e 10 g/dl de hemoglobina. Assim que o choque revertido e o sangue seqestrado mobilizado, diminui drasticamente o tamanho do bao e aumentam os nveis de hemoglobina (8,12). Crises de seqestro esplnico recorrentes ocorrem em 50% dos pacientes que sobrevivem ao primeiro episdio, sendo a mortalidade nestes pacientes de 20%. No existe nenhum dado hematolgico para predizer quem vai ter recorrncia ou no. Em alguns centros, os pais ou responsveis so instrudos a examinar as crianas na tentativa de detectar um aumento de bao e/ou palidez conjuntival e assim realizar um diagnstico precoce da crise. Em crianas menores de 4 anos, procede-se terapia transfusional no sentido de evitar novos episdios. Aps esta idade est indicada a esplenectomia. (10,13) Tabela 4- Crises de seqestro esplnico
1.Crise de Seqestro agudo maior; 1.1 rpido aumento do bao quando comparado sua linha de base; 1.2 queda na hemoglobina, baixa o suficiente para necessitar de transfuso; 1.2.1 valor absoluto de hemoglobina < 6 g/dl; 1.2.2 queda na hemoglobina maior do que 3 g/dl comparado com o valor basal; 1.2.3 elevada contagem reticulocitria; 2. Crise de Seqestro agudo menor; 2.1 aumento do bao em relao ao tamanho basal; 2.2 queda na hemoglobina, mas com valor absoluto maior que 6 g/dl; (modificado de 11)
Acidente Vascular Cerebral - AVC

Vrias complicaes do Sistema Nervoso Central tm sido associadas anemia falciforme, como pode ser visto na Tabela 5, sendo que as principais so o infarto, em 70 a 80% dos casos, e a hemorragia intracraniana. Estudando crianas com anemia falciforme, Powars e cols. observaram uma incidncia de 0,70% de AVC/ano nas primeiras duas dcadas de vida, e estudo da Jamaica mostrou uma prevalncia de 7,8% at a idade de 14 anos (6,14-16). A ocluso, parcial ou completa, ocorre nos grandes vasos cerebrais e parece
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ser devida estenose progressiva, superposto formao de trombo no local. Estudos histolgicos tm demonstrado que o dano vascular pelo aumento da espessura da camada segmentar, devido extensa proliferao de fibroblastos e do msculo liso da ntima, sem a presena de sinais inflamatrios. Secundariamente, em cerca de 30% dos pacientes, pode se desenvolver uma extensa circulao colateral dando uma aparncia conhecida como Moyamoya. Estes pacientes seguem o curso clnico usualmente visto em outros indivduos com Moyamoya por outra etiologia, que infarto cerebral quando criana e desenvolvimento de AVC hemorrgico mais tarde (5,14,17-19). Os pacientes com AVC normalmente apresentam sinais clnicos evidentes. O sintoma neurolgico mais comum a hemiparesia, seguido por afasia ou disfasia, convulses e monoparesias. Cefalia foi achado comum mas, isoladamente, no fator preditivo de AVC. Raros pacientes podem apresentar, como manifestao inicial, quadro de Acidente Isqumico Transitrio ou at mesmo um coma (19). O diagnstico de AVC normalmente feito a partir de dados clnicos, entretanto, os pacientes podem ser avaliados atravs de tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Angiografia deve ser realizada nos casos onde no foi feito o diagnstico por tomografia e/ou ressonncia magntica, sendo que, nestes casos, os pacientes necessitam de terapia transfusional previamente ao exame, com o objetivo de prevenir episdio de falcizao e conseqente piora da manifestao neurolgica (15,19). Exsanguneo transfuso, manual ou automatizada, a interveno teraputica imediata que pode diminuir a progresso da doena e reverter as manifestaes clnicas. Na ausncia de terapia transfusional, o curso clnico da leso cerebrovascular progressivo. O objetivo da terapia transfusional, tanto na fase inicial quanto na fase crnica do tratamento, diminuir a porcentagem de hemoglobina S para menos de 30% (6,11). Outras medidas de tratamento durante o episdio agudo dependem da manifestao clnica: ventilao assistida, agentes farmacolgicos anti-edema cerebral, terapia anticonvulsivante, etc; e, portanto importante a avaliao e seguimento de um neurologista (11). Recidivas dos episdios de AVC ocorrem em cerca de 67% dos pacientes entre 12 e 24 meses aps o primeiro episdio e 80% dos AVC recorrentes ocorrem nos 3 primeiros anos, quando no transfundidos cronicamente. Mesmo os pacientes em esquema transfusional podem apresentar recorrncia de 10%. Para prevenir os ataques recorrentes, os pacientes devem ser mantidos em esquema de transfuso crnica, a cada 3 ou 4 semanas, com nvel de
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hemoglobina pr-transfusional entre 8 e 9 g/dl e hemoglobina ps-transfusional entre 10 e 11 g/dl. (18,19) Devemos ter sempre em mente os riscos de um programa de transfuso crnica, tais como: reaes transfusionais, infeces, aloimunizao eritrocitria e sobrecarga de ferro. O tempo ideal para a manuteno da terapia transfusional no est claramente definido, j que no existe um meio de se prever qual paciente apresentar recidiva do quadro, porm ela deve ser mantida por pelo menos 2 anos. O uso de desferroxamina por bomba de infuso SC na dose de 30 a 40 mg/kg, por 10 horas, 5 a 7 vezes por semana, preconizado para diminuir os nveis de sobrecarga de ferro (18,19). Tabela 5 - Complicaes do Sistema Nervoso Central na Anemia Falciforme
Infarto cerebral Hemorragia do Sistema Nervoso Central Infeco do Sistema Nervoso Central Convulses Disfuno vestibular Diminuio da acuidade auditiva Coma de etiologia no determinada Infarto ou compresso da medula espinhal Paralisia do nervo mentoniano (modificado de 6)
Priapismo
Priapismo pode ser definido como uma falha na detumescncia do pnis acompanhada de dor. A elucidao do fator etiolgico do priapismo tem certa urgncia, j que a terapia diretamente relacionada etiologia pode levar melhora da condio, sendo que, a anemia falciforme o fator causal em cerca de 25% dos casos de priapismo. Diferentes sistemas de classificao tm sido propostos para descrever o priapismo, como pode ser visto na Tabela 6 (20). A capacidade de ereo do pnis controlada pela interao de eventos endocrinolgicos, hipotalmicos e cerebrais. No seu estado normal, flcido, o msculo liso das artrias e trabculas est contrado. Com o estmulo, ocorre o relaxamento desta musculatura fazendo com que o sangue passe a fluir e penetre nos plexos venosos, dilatando-os. Um maior volume de sangue penetra nos
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corpos cavernosos aumentando o seu volume e impedindo a drenagem venosa, tornando estes corpos trgidos e ocasionando a ereo (20,21). O mecanismo exato do priapismo na anemia falciforme ainda necessita ser elucidado. A falha na detumescncia pode ser devida a numerosos fatores: vasoocluso no fluxo de sada do sangue, liberao excessiva de neurotransmissores, prolongado relaxamento do msculo liso ou ainda uma combinao destes episdios. Uma porcentagem significante, mas indefinida, dos pacientes apresenta os episdios de priapismo durante o sono. Como freqentemente estes episdios se iniciam durante ereo normal no sono REM, acredita-se que eles podem estar associados com desidratao e hipoventilao, condies que causam acidose metablica. A diminuio no pH circulatrio e na tenso de oxignio leva a um aumento na rigidez do eritrcito e conseqente falcizao, resultando na estagnao do sangue nos sinusides do corpo cavernoso. Os efeitos dessa eritroestase no endotlio vascular resulta na reao inflamatria e subsequente fibrose do trabculo esponjoso (20,21). No paciente com anemia falciforme, tipicamente observa-se alta presso intracavernosa no nvel sistlico, com baixo-fluxo no tecido cavernoso no estado isqumico. O grau de isquemia vai estar relacionado com o nmero de veias emissrias envolvidas e com a durao da vaso-ocluso. Exame histopatolgico tem revelado srias alteraes na infraestrutura peniana relacionadas ao priapismo:
-1. Com 12 horas, existe evidncia de edema intersticial trabecular; -2. Aps 24 horas observa-se destruio do endotlio do sinuside, exposio da membrana basal e aderncia plaquetria; -3. Com 48 horas, ocorre o aparecimento de trombos nos espaos sinusides, necrose do msculo liso, com adelgaamento e edema do septo corporal.
Estes eventos podem ser responsveis pelo alto ndice de impotncia (>50%) visto mesmo em pacientes tratados (20). Cerca de 7% dos pacientes masculinos com anemia falciforme apresentam quadro de priapismo com conseqente disfuno. Baseado em estudos recentes, o envolvimento tricorporal (corpo esponjoso e corpos cavernosos) parece ser o aspecto mais caracterstico do priapismo na anemia falciforme. Recorrncia de episdios e impotncia esto presentes em 50% dos adultos afetados. O envolvimento bicorporal, onde somente os corpos cavernosos esto envolvidos, visto com maior freqncia em pacientes pr-puberes. O priapismo em idade pr-puberal no apresenta recorrncia to freqente e no est to fortemente associado com impotncia como nos adultos (22,23).
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O diagnstico feito atravs da histria clnica, exame fsico, dados laboratoriais e testes radiolgicos especficos. Vrios sinais e sintomas podem estar associados, tais como: disria, crises de dor generalizada, febre e sepse. O paciente pode relatar dificuldade para urinar e desconforto ou dor no pnis. A ereo, freqentemente, no acompanhada de desejo sexual. Existe uma distribuio bimodal no aparecimento do priapismo com picos entre 5 e 13 anos e 21 e 29 anos. Estudo com pacientes masculinos mostrou que cerca de 64% destes teve pelo menos um episdio de priapismo (20). O exame fsico revela ingurgitamento do pnis. Na avaliao laboratorial, a determinao da porcentagem de hemoglobina S til na monitorizao da teraputica transfusional; e a medida dos gases sangneos penianos importante para a diferenciao entre priapismo de alto ou baixo fluxo, auxiliando na escolha do tratamento. Quanto maior o grau de hipxia e acidose, maior a isquemia e pior o prognstico, consequentemente uma terapia mais agressiva necessria. Outros mtodos diagnsticos incluem: monitorizao da presso intracorporal, Doppler sonografia de fluxo colorida e cintilografia peniana com 99mTc (20,24,25). A terapia inicial, tanto em adultos como em crianas, a melhora da dor e ansiedade, que podem ser obtidos com infuso contnua EV de morfina ou hidroxizine por VO ou EV. Deve-se iniciar a infuso de fluidos hipotnicos EV rapidamente. Sem a anlise do tipo de fluxo, nem sempre possvel diferenciar entre o priapismo severo e o priapismo com fluxo normal (21). O uso de gelo, alm de aumentar a dor, parece estar associado a necrose local. Calor local aumenta o fluxo sangneo podendo melhorar o retorno venoso, mas s auxilia aqueles pacientes que no tem infarto. No existem provas que apoiem ou no a utilidade da transfuso de glbulos vermelhos como teraputica nica. Uma vez que a estase do corpo cavernoso tenha ocorrido e o retorno venoso obstrudo, o espasmo do msculo liso j foi induzido pela hipxia e acidose e no parece que a transfuso de glbulos vermelhos possa alcanar a rea envolvida em tempo til (21). A escolha dos procedimentos cirrgicos durante o episdio agudo vai depender, basicamente, do diagnstico do tipo de priapismo. No priapismo de baixo-fluxo, pode-se utilizar a aspirao e irrigao dos corpos cavernosos ou a criao de fstula que permita o esvaziamento dos corpos cavernosos (shunt), procedimento que deve ser feito nas primeiras 24 horas. Em geral, entretanto, os procedimentos de shunt so realizados tardiamente, quando o dano aos corpos cavernosos j est presente (21). Aps a fibrose dos corpos cavernosos, no ocorrem mais episdios de
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priapismo e ocorre falha de ereo. Neste ponto a interveno cirrgica no beneficia o paciente. Indivduos impotentes podem se beneficiar com a colocao de prteses penianas (21,24). Alguns autores acreditam que pacientes com ataques recorrentes de priapismo (stuttering priapism) tm maior risco de desenvolver um episdio maior, com suas conseqncias e estudos tm sido feitos na tentativa de prevenir estes ataques. Serjeant e cols. sugerem que o uso de dietiletilbestrol capaz de eliminar os ataques recorrentes de priapismo, porm pode levar a quadro de feminilizao secundariamente. Recentemente, o uso de anlogos do hormnio liberador da gonadotrofina parece ter sido efetivo na preveno de ataques recorrentes em poucos pacientes. O tratamento com hidroxiuria e outros agentes anti-falcizao devem ser considerados, embora no existam estudos prospectivos para testar estas hipteses (21,26,27). Tabela 6 - Sistemas de Classificao do Priapismo
Classificao Etiolgica 1. Primria (idioptica) 2. Secundria 2.1 Hematolgica (anemia falciforme) 2.2 Traumtica 2.3 Infecciosa 2.4 Neoplsica 2.5 Farmacolgica 2.6 Iatrognica Classificao Hemodinmica Tipo I - Priapismo de baixo-fluxo, associado com isquemia, veno-ocluso e estase. Bastante associado anemia falciforme. Tipo II - Priapismo de alto-fluxo, associado com trauma, no isqumico, arterial Classificao Clnica, de acordo com a histria 1. Priapismo Recorrente (Stuttering) - mltiplos episdios com menos de 3 horas de durao cada, vrias vezes por semana por mais de 4 semanas. 2. Priapismo menor - episdios isolados ou infreqentes com durao menor do
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que 3 horas e que no necessitam de interveno clnica. 3. Priapismo maior - episdio prolongado, normalmente durando mais de 12 horas, freqentemente precedidos por perodos de priapismo recorrente ou menor. Necessitam de hospitalizao para tratamento clnico ou cirrgico. (modificado de 20)
Referncias Bibliografia
1- PLATT OS. The sickle syndromes. In: HANDIN RI, LUX SE, STOSSEL TP (ed). Blood Principles e practice of hematology. Philadelphia, J.B. lippincott, p. 1645-1700, 1995 2- FALCO RP, DONADI EA. Infeces e imunidade na doena falciforme. Revista da Associao Mdica brasileira, v. 35(2), p. 7074, 1989 3- SHAPIRO BS, BALLAS SK. The acute painful episode. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH (ed). Sickle cell disease: basic principles and clinical practice. New York, Ravem Press Ltda, p 531-543, 1994 4- SERJEANT GR. Sickle cell disease.Oxford, Oxford University Press. p. 245-260, 1992 5- FRANCIS RB, JOHNSON CS. Vascular occlusion in sickle cell disease: current concepts and inanswered questions. Blood, v. 77(1), p. 1405-1414, 1991 6- LUBIN B, VICHINSKY E. Sickle cell disease. In: HOFFMAN R, BENZ EJ JR, SHATTIL SJ, FURIE B, COHEN HJ (ed). Hematology. Basic Principles and Practice. New York, Churchill Livingstone, p. 450-471, 1991 7- SHAPIRO BS. The management of pain in sickle cell disease. Pediatric Clinics of North America, v. 36(4), p. 1029-1045, 1989 8- WARE RE, FILSTON HC. Surgical management of children with hemoglobinopathies. Surgical Clinics of North America, v. 72(6), p. 1223-1236, 1992 9- VICHINSKY E, LUBIN BH. Suggested guidelines for the treatment of children with sickle cell anemia. Hematology/Oncology Clinics of North America, v. 1(3), p. 483-501, 1987 10- GLADER BE. Anemia. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH (ed). Sickle cell disease: basic principles and clinical practice. New York, Ravem Press Ltda, p. 545-553, 1994 11- CHARACHE S, LUBIN B, REID CD. Management and Therapy of sickle cell disease. US Department of Health and Human Services, NIH Publications, 1985 12 - YAM LT, LI CY. The spleen. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH (ed). Sickle cell disease: basic principles and clinical practice. New York, Ravem Press Ltda, p. 555-566, 1994 13- SERJEANT GR. Sickle cell disease. Oxford. Oxford University Press, p. 135-152, 1992 14- ADAMS RJ. Neurologic complications. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH (ed). Sickle cell disease: basic principles and clinical practice. New York, Ravem Press Ltda, p. 599-621, 1994 15- POWARS D, WILSON B, IMBUS C, PEGELOW C, ALLEN J. The natural history of stroke in sickle cell disease. The American Journal of Medicine, v. 65, p. 461-471, 1978 16- BALKARAN B, CHAR G, MORRIS JS, THOMAS PW, SERJEANT BE, SERJEANT GR. Stroke in a cohort on patients with homozygous sickle cell disease. Journal of Pediatrics, v. 120, p. 360-366, 1992 17- SERJEANT GR. Sickle cell disease. Oxford, Oxford University Press, p. 292-313, 1992 18- PAVLAKIS SG, PROHOVNIK I, PIOMELLI S, DEVIVO DC. Neurologic complications of sickle cell disease. Advances in Pediatry, v. 36, p. 247-276, 1989 19- OHENE-FREMPONG K. Stroke in sickle cell disease: demographic, clinical, and therapeutic considerations. Seminars in Hematology, v. 28(3), p. 213-219, 1991
77
20- HAKIM LS, HASHMAT AI, MACCHIA RJ. Priaprism. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH (ed). Sickle cell disease: basic principles and clinical practice. New York, Ravem Press Ltda, p. 663-643, 1994 21- POWARS DR, JOHNSON CS. Priaprism. Hematology/Oncology Clinics of North America, v. 10(6), p. 1363-1372, 1996 22- SHARPSTEEN JR JR, POWARS D, JOHNSON C, ROGERS ZR, WILLIAMS WD, POSCH RJ. Multisystem damage associated with tricorporal priaprism in sickle cell disease. American Journal of Medicine, v. 94(3), p. 289-295, 1993 23- POWARS DR. Sickle cell anemia and major organ failure. Hemoglobin, v. 14(6), p. 573-598, 1990 24- SERJEANT GR. Sickle cell disease. Oxford, Oxford University Press, p. 283-291, 1992 25- DUNN EK, MILLER ST, MACCHIA RJ, GLASSBERG KI, GILLETTE PN, SARKAR SD, STRASHUN AM. Penile scintigraphy for priapism in sickle cell disease. Journal of Nucleic Medicine, v.36(8), p. 1404-1407, 1995 26- SERJEANT GR, DE CEULAER K, MAUDE GH. Stilboestrol and stuttering priapism in homozygous sickle-cell disease. Lancet, v. 2(8467), p. 1274-1276, 1985 27- LEVINE LA, GUSS SP. Gonadotropin-releasing hormone analogues in the treatment of sickle cell anemia-associated priapism. Journal of Urology, v. 150 (2 Pt 1), p. 455-457, 1993
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Captulo IX
Crescimento e desenvolvimento
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Captulo IX
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Crescimento e desenvolvimento so fenmenos distintos, embora intimamente correlacionados. Crescimento significa aumento fsico do corpo enquanto desenvolvimento refere-se ao aumento da capacidade do indivduo na realizao de funes cada vez mais complexas. Crescimento e desenvolvimento constituem a resultante final de um conjunto de fatores que podem ser divididos em extrnsecos ou ambientais (dieta, atividade fsica, estimulao bio-psicossocial e ambiental) e intrnsecos ou orgnicos (carga gentica e sistema neuroendcrino). Assim pode-se concluir que os determinantes desses processos so multifatoriais e na criana falciforme isto no diferente. indiscutvel o impacto da doena falciforme no crescimento e desenvolvimento da criana e do adolescente. As anormalidades incluem dficits precoces no peso e estatura (significativos j no primeiro ano de vida), atraso na maturao sexual e prejuzo no desempenho escolar. A etiologia destas alteraes envolve vrios fatores como funo endcrina , nutrio , taxa metablica basal e nveis de hemoglobina fetal. A demanda metablica, pelo aumento da taxa de eritropoese e do trabalho cardaco devido anemia crnica, aumenta as necessidades de protena, energia e minerais. Alm disso, mesmo nos perodos sem crises ou complicaes (Steady-state), a hemlise crnica contnua bem como a vasoocluso subclnica resultam em alterao de provas de fase aguda, aumento no metabolismo protico e balano nitrogenado negativo. Tudo isso faz com que a taxa metablica basal do paciente com anemia falciforme seja 20% maior que na populao normal. Portanto, mesmo com uma ingesto alimentar adequada quando comparada com controles normais, o paciente falciforme considerado relativamente subnutrido. Quanto funo endcrina, observa-se um hipogonadismo primrio, particularmente no sexo masculino. Em relao ao nvel de hemoglobina fetal, verifica-se uma associao direta com o crescimento linear. Deste modo, altos nveis de HbF ao reduzir a taxa de hemlise, diminuem o metabolismo proteco e o gasto energtico, favorecendo melhor crescimento. O nvel scio-econmico exerce um papel multifatorial, interferindo na
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nutrio e na qualidade da assistncia mdica.
Peso
O peso de nascimento das crianas com anemia falciforme normal.As diferenas antropomtricas surgem com o avanar da idade, manifestando-se j no final do primeiro ano de vida. O peso mdio das crianas e adultos com anemia falciforme abaixo do normal, mostrando-se mais alterado quando comparado altura.
Altura
Em relao aos controles normais, as crianas e adolescentes com doena falciforme apresentam menor estatura. Esta diferena marcante na adolescncia j que o estiro de crescimento ocorre aproximadamente dois anos e meio mais tarde. Contudo, a altura final na idade adulta no prejudicada uma vez que o fechamento epifisrio (de acordo com os nveis de HbF) tambm mais tardio, permitindo a recuperao.
Desenvolvimento Esqueltico
A idade ssea atrasada em relao cronolgica como conseqncia do efeito cumulativo dos infartos sseos, do baixo peso e da disfuno hormonal secundria doena.
Desenvolvimento Sexual e Gonadal

O incio da puberdade atrasado em ambos os sexos porm, sua progresso normal. A menarca ocorre aproximadamente dois anos mais tarde em relao ao normal, e este atraso constitucional. Observa-se uma frequncia maior de perdas fetais porm, no foi observada infertilidade nas mulheres. Por outro lado, no sexo masculino h evidncias de hipofuno gonadal primria. O volume testicular diminudo e os nveis de testosterona baixos.
Desenvolvimento Intelectual
Embora os mtodos de avaliao do desenvolvimento intelectual estejam sujeitos a crticas, vrios estudos demonstram prejuzo intelectual e deficincias neuropsiquitricas sutis nos pacientes com doena falciforme. As possveis causas seriam fatores associados com a doena crnica (hospitalizaes frequentes, faltas escolares, dificuldades scio-econmicas) e leses cerebrais sub-clnicas causadas por episdios repetidos de vaso ocluso.
Concluso
Conforme apresentado, fica bem estabelecido que a doena falciforme
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est associada ao atraso no crescimento e desenvolvimento observado nos seus portadores e a magnitude das alteraes funo da gravidade do processo hemoltico. Para a maioria dos indivduos com doena falciforme, os parmetros de peso e altura estaro dentro de dois desvios padro em relao ao normal (curvas NCHS) e a maturao sexual completa (sistema de estadiamento de Tanner) bem como a fertilidade devero ocorrer em torno dos vinte anos de idade. Este padro de comportamento de crescimento e desenvolvimento tambm foi observado em pacientes brasileiros com doena falciforme. A velocidade de crescimento o parmetro mais importante na avaliao pondero-estatural e, para aqueles indivduos com diminuio da velocidade de crescimento ou desenvolvimento puberal fora do esperado, est indicada a investigao em termos nutricionais, endocrinolgicos e de complicaes intrnsecas da prpria doena. As consequncias psicossociais decorrentes da baixa estatura e do atraso do desenvolvimento puberal tambm devem ser consideradas, evidenciando a necessidade de uma equipe multidisciplinar no tratamento destes pacientes.
Referncias Bibliografias
1- ARMSTRONG FD, THOMPSON RJ, WANG-W, ZIMMERMAN R, PEGELOW CH, MILLER S, MOSER F, BELLO J, HURTIG A, VASS K. Cognitive functioning and brain magnetic resonance imaging in children with sickle cell disease. Pediatrics, v.97(6), p. 864-870, 1996 Jun. 2- GEE BE, PLATT OS. Growth and development. In: EMBURY SH, HEBBEL RP , MOHANDAS N AND STEINBERG-MH. Sickle Cell Disease. Basic Principles and Clinical Practice. Raven Press, New York, p. 589-597, 1994 3- KNIGHT S, SINGHAL A, THOMAS P, SERJEANT G. Factors associated with lowered intelligence in homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child, v. 73(4), p. 316-320, 1995 Oct 4- MODEBE O, IFENU SA. Growth retardation in homozygous sickle cell disease: role of calorie intake and possible gender-related differences. Am J Hematol, v. 44(3), p. 149-154, 1993 Nov 5- SERJEANT G. Physical and sexual development. In Sickle Cell Disease. Oxford, Oxford University Press, p. 340-352, 1992 6- SINGHAL A, MORRIS J, THOMAS P , DOVER G,HIGGS D, SERJEANT G. Factors affecting prepuberal growth in homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child, v. 74(6), p. 502-506, 1996 Jun 7- SINGHAL A, THOMAS P, KEARNEY T, VENUGOPAL S, SERJEANT G. Acceleration in linear growth after splenectomy for hypersplenism in homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child, v. 72(3):227-229, 1995 Mar 8- SINGHAL A, THOMAS P, COOK R, WIERENGA K, SERJEANT G. Delayed adolescent growth in homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child, v. 71(5), p. 404-408, 1994 Nov 9- SINGHAL A, DOHERTY JF, RAYNES JG, MCADAM KWJ, THOMAS P, SERJEANT B, SERJEANT G. Is there an acute-phase response in steady-state sickle cell disease?. Lancet, v. 341(8846), p. 651-653, 1993 Mar 10- ZAGO AM et al. Growth and sexual maturation of brasilian patients with sickle cell diseases. Trop Geogr Med, v. 44, p. 317-321, 1992
Captulo X
Alteraes renais nas doenas falciformes
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Captulo X
ALTERAES RENAIS NAS DOENAS FALCIFORMES

Introduo
Anemia crnica e crises vasooclusivas freqentes na medula renal so fatores determinantes das alteraes renais observadas nas doenas falciformes. Estas alteraes so estruturais e funcionais (14).
Alteraes Estruturais
As alteraes estruturais podem ser glomerulares e medulares. Dentre as alteraes glomerulares observa-se, principalmente a dilatao dos glomrulos com hipercelularidade e lobulao dos tufos glomerulares, semelhante ao observado nas glomerulonefrites proliferativas. Duplicao da membrana basal e proliferao mesangial podem ocorrer e aumentam com o progredir da idade. Em pacientes mais velhos pode-se tambm observar fibrose progressiva, parcial ou completa (7,8,12,14). As alteraes medulares so muito frequentes porque a medular renal apresenta condies ideais para falcizao como pH e pO2 reduzidos e hipertonicidade. Com frequncia h ocluso da vasa recta e leso dos tubulos renais, com atrofia ou dilatao, presena de cilindros proteicos e deposio de ferro com degenerao do epitlio dos tbulos (5,7,14).
Alteraes Funcionais
Disfunes hemodinmicas, hipostenria, proteinria, e alterao da sntese dos hormnios renais (eritropoetina, renina e prostaglandina) so frequentemente observadas nas doenas falciformes. As alteraes hemodinmicas se relacionam ao grau de anemia e variam com a idade. Em crianas e adultos jovens observa-se aumento da taxa de filtrao glomerular (GFR), dos fluxos sanguneo e plasmtico renais efetivos (ERBF, ERPF) mas a frao de filtrao encontra-se reduzida. A anemia, assim como a produo aumentada de prostaglandinas pela medula renal, contribuem para o aumento da GFR e ERPF. Com a idade, h reduo progressiva da GFR, ERBF e ERPF e falncia renal causa frequente de bito em pacientes acima de 40 anos. Proteinria ocorre em 30 a 50% dos pacientes, nunca abaixo dos 10 anos de idade (7,14). A funo dos tbulos proximais e distais tambm encontra-se
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comprometida na doena falciforme. As alteraes nos tbulos proximais se traduzem por maior excreo de urato e sdio, maior reabsoro de fosfatos e de -2-microglobulina e menor reabsoro de zinco. Por outro lado, diminuio da capacidade de acidificar a urina e de excretar potssio tm sido demonstradas em vrios estudos, sugerindo comprometimento da funo de tbulos distais. Entretanto, a hipercalemia observada nestes pacientes pode ser artefatual, atribuda principalmente liberao in vitro de potssio pelas hemcias contendo HbS e parcialmente secundria sntese reduzida de renina e hipoaldosteronismo (4,5,6,7,14). Sucessivos eventos de falcizao na medula renal levam a defeito na concentrao urinria. Deste modo, a hipostenria a primeira manifestao da obliterao da vasa recta.
Manifestaes Clnicas
Devido hipostenria, nictria, poliria e enurese so manifestaes clnicas comuns das doenas falciformes. Alm destas, tambm frequente a hematria, devido a microinfartos na pirmide renal, s vezes associada necrose papilar. Costuma ser unilateral, principalmente envolvendo rim esquerdo, e o paciente pode ser assintomtico. Dura cerca de 7 dias e tem cura espontnea. A recidiva ocorre em 70% dos casos (7,10,14). Proteinria uma das manifestaes mais frequentes das doenas falciformes e, quando h albuminria pode indicar leso glomerular. Em alguns casos,a proteinria pode atingir nveis to altos quanto na sndrome nefrtica mas, a hipercolesterolemia incomum. O prognstico destes pacientes ruim e cerca de 2/3 evoluem para insuficincia renal crnica (1,2,7,8,14). A hipertenso arterial, apesar de ser frequente na raa negra, incomum em pacientes com anemia falciforme. As infeces do trato urinrio parecem ser frequentes nas doenas falciformes e os germes envolvidos so principalmente E.coli e Klebsiella/ Enterobacter sp (14). Infarto renal agudo pode ocorrer durante um episdio de crise vasooclusiva e costuma evoluir com atrofia progressiva do rim comprometido (9). A doena glomerular aguda pode ser observada na doena falciforme e manifesta-se por edema generalizado, albuminria e nveis normais de complemento. O prognstico desta doena bom. A etiopatogenia deste defeito est relacionada deposio de complexos imunes devido a infeces estreptoccicas ou derivados de antgenos de epitlio de tbulos renais.
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Agregados de clulas falciformes tambm podem estar envolvidos na etiopatogenia da doena glomerular aguda pois podem distender os capilares glomerulares e arterolas aferentes e eferentes (7,14). A insuficincia renal aguda associa-se desidratao e hipovolemia e a correo destes problemas costuma restaurar a funo renal (15). Por outro lado, a insuficincia renal crnica tem prognstico ruim. O incio insidioso e manifesta-se inicialmente por piora da anemia. Ocorre principalmente na 3a e 4a dcadas de vida e progride rapidamente, com deteriorao do quadro clnico. Vrios fatores esto envolvidos como a esclerose glomerular progressiva, leso tubular, infartos da medular e cortical renais e infeces.
Exames Complementares
O quadro laboratorial das alteraes renais se traduzem na urina por: reduo da densidade urinria, proteinria, hematria, cilindrria e aumento do clearance de creatinina. O aumento do clearance de creatinina deve-se principalmente ao hiperfluxo renal e maior secreo de creatinina pelos tbulos proximais atingindo, na anemia falciforme, nveis em torno de 160ml/min. Deste modo, o clearance de creatinina no um bom teste para avaliar a funo renal. Porm, com o progredir da doena renal h reduo do clearance de creatinina. No sangue observa-se hiponatremia e hiperpotassemia, assim como hipoproteinemia, aumento de uria e creatinina.
Alteraes Radiolgicas
Urografia excretora: As imagens freqentemente revelam cistos caliciais, necrose papilar e esclerose cortical. Cabe ressaltar que para utilizao de contraste, deve-se diluir previamente a Hb S dos pacientes com transfuses simples ou eritrocitaferese (14). Ultrassom: As imagens costumam ser normais na infncia. Nos adultos jovens verificase rins aumentados e em indivduos com mais de 40 anos os rins podem se apresentar atrofiados (14). Tratamento O tratamento das manifestaes renais das doenas falciformes deve incluir a ingesto de lquidos para repor a perda devido hipostenria e hidratao parenteral nos casos infartos renais. A hematria uma manifestao frequente e pode ser macia. Recomenda-se nestes casos, alm de hidratao
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parenteral com grandes volumes de fluidos, alcalinizaao da urina, repouso e, se necessrio, diurticos para manter o fluxo urinrio alto. As infeces devem ser tratadas com antibiticos especficos e na sndrome nefrtica pode-se utilizar diurticos. Inibidores da enzima conversora da angiotensina, beta-bloqueadores e bloqueadores do canal de clcio so indicados para tratamento de hipertenso arterial. O uso de inibidores das enzimas conversoras reduz a albuminria e talvez previna a progresso da insuficincia renal crnica. Finalmente, dilise peritoneal, hemodilise e transplante de rim podem ser realizados nos pacientes com insuficincia renal crnica (3,11,16,17).
1- AOKI RY, SAAD STO. Enalapril reduces the albuminuria of patients with sickle cell disease. Am J Med, v. 98, p. 432-435, 1995 2- AOKI RY, SAAD STO. Microalbuminuria in sickle cell disease. Brazilian J Med Biol Res, v. 23, p. 1103-1106, 1990 3- CHATTERJEE SN. National study in natural history of renal allografts in sickle cell disease or trait; a second report. Transplant Proc, v. 19, p. 33-35, 1987 4- DE FRONZO RA, TAUFIELD PA, BLACK H, et al. Impaired renal tubular potassium secretion in sickle cell disease. Ann intern Med, v. 90, p. 310-316, 1979 5- DE JONG PE, DE JONG-VAN DEN BERG LTW, STATIUS van EPS LW. The tubular reabsortion of phosphate in sickle-cell nephropathy. Clin Sci Mol Med, v. 55, p. 429-434, 1978 6- DIAMOND HS, MEISEL A, SHARON E, HOLDEN D, CACATIAN A. Hyperuricosuria and increases tubular secretion of urate in sickle cell anemia. Am J Med, v. 59, p. 796-802, 1975 7- FALK RJ, JENNETTE JC. Renal disease in Sickle cell disease. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH. Basic Principles and Clinica Practice. New York, Raven Press LTD, p. 673-680, 1994 8- FALK RJ, SCHEINMAN J, PHILLIPS G., ORRINGER E, JOHNSON A, JENNETTE JC. Prevalence and pathologic features of sickle cell nephropathy and response to inhibition of angiotensin-converting enzyme. N Engl J Med, v. 326, p. 910-915, 1992 9-GRANFORTUNA J, ZAMKOFF K, URRUTIA E. Acute renal infarction in sickle cell disease. Am J Hematol, v. 23, p. 59-64, 1986 10- JOHNSON C. RENAL COMPLICATIONS OF THE SICKLE CELL DISEASES: Education Program Book, American Society of Hematology, p 44-50, 1999 11- LUCAS WM, BULLOCK WH. Hematuria in sickle cell disease. J Urol, v. 83, p.733-741, 1960 12- MILNER DJ, JORKASKY DK, PERLOFF LJ, GROSSMAN RA, TOMASZEWSKI JE. Recurrent sickle cell nephropathy in a transplanted kidney. Am J Kidney Dis, v. 10, p. 306-313, 1987 13- MORGAN AG, SERJEANT GR. Renal pathology in adults over 40 with homozygous sickle cell disease. BMJ, v. 282, p. 1181-1183, 1981 14- POWARS DR, ELLIOT MILLS DD, CHAN L, et al. Chronic renal failure in sickle cell disease: risk factors, clinical course, and mortality. Ann Intern Med, v. 115, p. 614-620, 1991 15- SERJEANT GR. Sickle cell disease. Oxford, Oxford medical publications, 2nd Ed, p. 261-281, 1992 16- SKLAR AH, CAMPBELL H, CARUANA RJ, LIGHTFOOT BO, GAIER JG, MILNER P. A population study of renal function in sickle cell anemia. Int J Artif Organs, v.13, p. 231-236, 1990 17- SPECTOR D, ZACHARY JB, STERIOFF S, MILLAN J. Painful crises following renal transplantation in sickle cell anemia. Am j Med, v. 64, p. 835-839, 1978 18- STEINBERG MH. Erythropoietin for the anemia of renal failure in sickle cell disease. N Engl J Med, v. 324, p. 1369-1370, 1991 19- THOMAS AN, PATTISON C, SERJEANT GR. Causes of death in sickle cell disease in Jamaica. BMJ, v. 285, p. 633-635, 1982
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Captulo XI
Leses osteoarticulares da doena falciforme
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Captulo XI
LESES OSTEOARTICULARES DA DOENA FALCIFORME

As leses sseas e articulares so complicaes freqentes das doenas falciformes. Elas so decorrentes da falcizao com isquemia e infarto da medula ssea (MO) e das estruturas sseas adjacentes.
Crise dolorosa
A crise dolorosa a manifestao clnica mais caracterstica das doenas falciformes. Resulta de falcizao com necrose isqumica nos locais de MO ativa. Na infncia, os pequenos ossos das mos e ps so os mais acometidos. Mais tarde a MO ativa localiza-se nas reas justa-articulares dos ossos longos, nos ossos chatos como o esterno, as costelas e a pelve, e na coluna vertebral. Esta tambm a distribuio das crises dolorosas, que embora sejam freqentemente interpretadas como articulares envolvem, na maioria das vezes, as reas justa-articulares dos ossos longos. Incidncia, fatores de risco e fatores precipitantes A incidncia varia com a idade, o gentipo e os ndices hematolgicos. A dactilite ocorre quase exclusivamente em crianas abaixo dos 5 anos.As crises dolorosas so menos intensas aps os 30 anos e raras acima dos 40 anos. Elas predominam em indivduos com gentipo SS e S -o talassemia. So mais frequentes em pacientes com nveis mais altos de hemoglobina (Hb) do que nos que apresentam anemia intensa(2,10). Nveis elevados de HbF podem proteger contra crises dolorosas (10), embora nem sempre isto ocorra (2,11). A gravidez e o puerprio representam fatores de risco aumentado para crises dolorosas. Dentre os fatores precipitantes deve-se ressaltar as infeces, a acidose, as grandes altitudes e a exposio ao frio. O mecanismo pelo qual as infeces desencadeiam crises dolorosas multifatorial: febre, desidratao e acidose. Em grandes altitudes (>2000 m), provavelmente as causas so a hipxia, a exposio ao frio e os nveis mais altos de Hb. Apesar da exposio ao frio ser referida pelos pacientes como fator desencadeante, no foi demonstrada variao sazonal na incidncia de crises dolorosas. Outros fatores como stress
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emocional, intoxicao alcolica, sudorese excessiva e exerccio tm sido associados ao desencadeamento de crises dolorosas. Quadro Clnico e Laboratorial A dor mais freqente nas regies justa-articulares dos ossos longos, na regio lombar e plvica. Dor afetando o esterno ou as costelas pode simular dor pleurtica. A dor nas grandes articulaes pode ser simtrica ou assimtrica, constante ou de carter migratrio. A intensidade varivel, assim como a durao. Pode ocorrer crise leve, transitria, localizada, ou dores lancinantes, generalizadas, que duram dias ou semanas, sendo necessrio, por vezes, a hospitalizao do paciente. O hemograma varivel. Existe em geral, leucocitose, mesmo sem infeco, que atribuida resposta inflamatria necrose da MO. Na presena de infeco, a leucocitose mais marcada e com desvio esquerda. O infarto da MO pode ser detectado atravs de cintilografia ou ressonncia magntica(9). Tratamento A crise dolorosa uma situao de risco. O paciente deve ser orientado para procurar atendimento mdico imediato. O tratamento consiste em hidratao e analgesia efetiva da dor. A identificao de fatores predisponentes sempre que possvel, assim como a pesquisa e o tratamento das infeces associadas, so procedimentos obrigatrios.
Alteraes Osteoarticulares
Dactilite (Sndrome mo-p) A dactilite freqentemente a primeira manifestao da doena e resulta da necrose isqumica da MO com dor, secundria ao aumento da presso intramedular devido ao processo inflamatrio subseqente. Quadro clnico Na infncia os pequenos ossos das mos e ps so afetados e o quadro clnico resultante chamado de sndrome mo-p, consiste em edema doloroso que pode acometer um segmento de um dedo at as quatro extremidades. Predomina entre 6 meses e 2 anos, tornando-se progressivamente menos freqente aps os 5 anos, quando a MO ativa desaparece dos pequenos ossos perifricos (15).O quadro de incio sbito e dura 1 a 2 semanas. Pode ser precipitado pelos fatores desencadeantes da crise dolorosa, visto tratar-se de crise vaso-oclusiva. O diagnstico clnico, j que as alteraes radiolgicas aparecem aps a resoluo do quadro.
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Alteraes radiolgicas A radiografia da regio acometida mostra edema de partes moles durante a crise aguda. Aps 2 semanas podem aparecer alteraes radiolgicas com adelgaamento cortical. Pode haver destruio de metacarpos, metatarsos e falanges e, ocasionalmente desaparecimento do osso envolvido, levando a dedos de diferentes comprimentos (3). Tratamento O tratamento o mesmo da crise dolorosa. Em geral a recuperao completa aps 2 semanas.
Necrose isqumica da cabea do fmur

A necrose isqumica da cabea do fmur outra forma de necrose da medula ssea, com implicaes particulares devido ao local crtico da leso. A cabea do fmur pode apresentar vrias alteraes com ou sem ruptura da superfcie articular, dependendo da idade em que o infarto ocorre. Embora possa ser observada desde a infncia, mais frequente no final da adolescncia e em adultos jovens. Quadro Clnico A leso pode ser assintomtica ou causar dor no quadril, que piora com a movimentao. O suporte contnuo de peso sobre a cabea femural amolecida resulta em colapso e leso da superfcie articular. A evoluo clnica depende da idade em que o infarto ocorre. Antes dos 18 anos resulta em achatamento da cabea femural com remodelamento do acetbulo e manuteno da funo articular. O envolvimento da cabea femural madura segmentar, com colapso da poro medial resultando em dor persistente e em deformidade. Nos estados mais avanados h reabsoro da cabea femural, sinais de osteoartrose e total destruio ssea com fibrose e anquilose (14). Alteraes Radiolgicas Existem 2 padres de alterao, de acordo com a maturidade da cabea femural por ocasio da necrose. Em crianas h amolecimento da epfise, que com o suporte contnuo de peso, toma a forma de cogumelo. O acetbulo se amolda a esta nova forma. A superfcie e o espao articular esto preservados e a articulao conserva a funo, no havendo sintomas na vida adulta. Nos pacientes mais velhos a necrose segmentar, afetando mais frequentemente a regio ntero-superior (8). O suporte contnuo de peso pode levar depresso do segmento isqumico amolecido, com reduo do espao articular e dor mobilizao. A ruptura da superfcie articular e o colapso da cabea femural
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produzem vrios sinais radiolgicos que incluem zonas densas, leses lticas e sequestro de fragmentos. Diagnstico Nas leses bem estabelecidas o diagnstico fcil, mas a deteco precoce fundamental para deter o processo e minimizar as alteraes irreversveis. O mtodo mais sensvel para o diagnstico precoce parece ser a ressonncia magntica (6), que demonstra leses quando a radiografia simples normal. Tratamento Depende do estado da doena. O tratamento efetivo baseia-se no diagnstico precoce, antes da instalao da leso articular. Nestes estados, evitar o suporte de peso pode permitir a cicatrizao com preservao da forma da cabea femural. Nos estados mais avanados, quando existe dor e limitao de movimentos, o tratamento sintomtico. Nos casos de sintomas persistentes e intensos, o tratamento a colocao de prtese de quadril. As complicaes so comuns, embora os resultados a curto prazo sejam bons (4).
Outras alteraes osteoarticulares

A circulao sinusoidal da MO muito propcia falcizao, podendo ser acometidos outros ossos alm dos j citados. Os locais mais afetados so o tero superior da tbia, o tero superior e inferior do rdio ou da ulna e o tero inferior do mero. Geralmente existe hipersensibilidade local, edema e, nos locais superficiais, uma elevao palpvel do peristeo. As leses so geralmente nicas, mas podem ser mltiplas e ocasionalmente afetam o osso todo, como no caso do mero e da clavcula (14). Outra alterao ssea caracterstica ocorre na coluna vertebral, particularmente durante a segunda dcada de vida. Ocluses recorrentes nas artrias principais levam a alteraes isqumicas da poro central da placa de crescimento dos corpos vertebrais. As margens das vrtebras, que so supridas por vasos metafisrios perfurantes, continuam a crescer normalmente. Este crescimento irregular causa uma depresso central, simtrica, produzindo a deformidade referida como boca de peixe(12). As articulaes so afetadas geralmente pela necrose do osso adjacente. Nestes casos pode ocorrer derrame articular, dor, febre e leucocitose, sendo difcil o diagnstico diferencial com artrites infecciosas (13). Esporadicamente pode ocorrer doena articular secundria a gota e artrites spticas. A expanso da medula ssea de longa durao pode levar a alteraes esquelticas visualizadas principalmente em radiografias do crnio que mostram
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espessamento da diploe. s vezes, esta alterao pode ser intensa a ponto de ter o aspecto de cabelos eriados ou imagem em pente.
Osteomielite
A osteomielite nas doenas falciformes mais freqentemente causada por salmonella. Tem distribuio semelhante da necrose isqumica e provavelmente representa a colonizao do osso morto aps bacteremia por Salmonella. Infeces sseas por Staphilococcus e Pneumococcus, indistinguveis das infeces por salmonella, tambm ocorrem com freqncia aumentada (14). O diagnstico diferencial entre necrose isqumica e osteomielite difcil nos estadios iniciais. Baseia-se na presena de maior edema, de alteraes radiolgicas mais intensas, de distrbios sistmicos mais acentuados e no isolamento de microrganismos em hemoculturas ou em material de drenagem ssea direta. Tcnicas combinadas de cintilografia podem fornecer diagnstico mais precoce (1,7). A freqncia de osteomielite por salmonella na populao com doena falciforme provavelmente reflete a freqncia de portadores de salmonella na populao geral. Espera-se, portanto, que a melhoria nos padres de sade leve diminuio da incidncia de osteomielite por Salmonella. O tratamento feito atravs de antibioticoterapia prolongada e apropriada ao agente infeccioso. s vezes drenagem cirrgica ou sequestrectomia so necessrias. O prognstico bom, mas a doena pode recorrer aps meses ou anos (5).
1- AMUNDSEN TR, SEIGEL MJ, SIEGEL BA. Osteomyelitis and infarction in sickle cell hemoglobinopathies: differentiation by combined technetium and gallium scintilography. Radiology, v. 153, p. 807-12, 1984 2- BAUM KF, DUNN DT, MAUDE GH, SERJEANT GR. The painful crises of homozygous sickle cell disease. A study of risk factors. Arch Intern Med, v. 147, p. 1231-1234, 1987 3- BURKO H, WATSON J, ROBINSON M. Unusual bone changes in sickle cell disease in childhood. Radiology, v. 80, p. 957- 962, 1963 4- CLARKE HJ, JINNAH RH, BROOKER AF, MICHAELSON JD. Total replacement of the hip for avascular necrosis in sickle cell anemia. J Bone Joint Surg, v. 71B, p. 465- 470, 1989 5- CONSTANT E, GREEN RL, WAGNER DK. Salmonella osteomyelitis of both hands and hand-foot syndrome. Arch Surg, v. 102, p. 148-151, 1971 6- GENEZ BM, WILSON MR, HOUK RW, WEILAND FL, UNGER HR, SHIELDS NN, RUGH KS. Early osteonecrosis of the femoral head: detection in high-risk patients with MR imaging. Radiology, v. 168, p. 521-524, 1988 7- KIM HC, ALAVI A, RUSSELL MO, SCHWARTZ E. Differentiation of bone and bone marrow infarcts from osteomyelitis in sickle cell disorders. Clin Nucl Med, v. 14, p. 249-254, 1989 8- LEE REJ, GOLDING JSR, SERJEANT GR. The radiological features of avascular necrosis of the femoral head in homozygous sickle cell disease. Clin Radiol, v. 32, p. 205-214, 1981
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9- MANKAD VN, WILLIAMS JP, HARPEN MD, MANCI E, LONGENECKER G, MOORE RB, SHAH A, YANG YM, BROGDON BG. Magnetic resonance imaging of bone marrow in sickle cell disease: clinical, hematologic and pathologic correlations. Blood, v. 75, p. 274-283, 1990 10- PLATT OS, THORINGTON BD, BRAMBILLA DJ, MILNER PF, ROSSE WF, VICHINSKY E, KINNEY TR. Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J Med, v. 325, p. 11-16, 1991 11- POWARS DR, SCHROEDER WA, WEISS JN, CHAN LS, AZEN SP. Lack of influence of fetal hemoglobin levels on erythrocyte indices on the severity of sickle cell anemia. J Clin Invest, v. 65, p. 732-40, 1980 12- REYNOLDS J. A re-evaluation of the fish vertebra sign in the sickle cell hemoglobinopathy. Am J Roentgenol, v. 97, p. 693-707, 1966 13- SCHUMACHER HR, ANDREWS R, MCLAUGHLIN G. Arthropathy in sickle cell disease. Ann Intern Med, v. 78, p. 203-211, 1973 14- SERJEANT GR. Bone and joint lesions. In: SERJEANT GR. Sickle cell Disease. Oxford, Oxford University Press, p. 207-244, 1992 15- WATSON RJ, BURKO H, MEGAS H, ROBINSON M. The hand-foot syndrome in sickle cell disease in young children. Pediatrics, v.31, p. 975-982, 1963
Captulo XII
Alteraes oculares na doena falciforme
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Captulo XII
ALTERAES OCULARES NA DOENA FALCIFORME

As manifestaes oculares neste grupo de doenas so consequentes ao fenmeno vasoclusivo que ocorre por todo o organismo. Em nenhum rgo os efeitos desta patologia de base so to claramente observados como no olho. As alteraes retinianas so as mais importantes para a morbidade ocular e foram reconhecidas pela primeira vez por COOK em 1930 (1). Nos anos que se seguiram, vrios achados retinianos foram descritos como: microaneurismas de retina, hemorragia vtrea e retiniana e tortuosidade venosa. HENRY & CHAPMAN (2), em 1954, reconheceram a existncia da retinitis proliferans indicando, pela primeira vez, a formao neovascular na retina. Foi somente GOLDBERG (3) em 1971, que apresentou uma classificao das alteraes proliferativas da retina com bases fisiopatolgicas. Os neovasos complicam-se com hemorragia vtrea ou descolamento de retina e levam perda da viso. As vrias camadas do globo ocular, bem como seus anexos, podem estar comprometidos individual ou associadamente.
Pele e rbita
A doena orbitria relacionada falcizao no uma manifestao clnica comum, ocorre em pacientes peditricos (4). O quadro clnico de uma crise de falcizao sistmica, acompanhada de cefalia e dor ocular. Passados um ou dois dias do incio dos sintomas, h edema palpebral e proptose, mais comumente unilateral. Pelas alteraes tomogrficas, este quadro tem sido interpretado como infarto de medula ssea envolvendo os ossos da bita. A dor e a proptose comeam a regredir em poucos dias aps a introduo da terapia sistmica para a crise.
Conjuntiva
Desde a dcada de quarenta foi reconhecida a estagnao do sangue em vasos da conjuntiva na doena falciforme. Em 1961, PATON (5) caracterizou estas alteraes vasculares como sendo segmentos capilares mltiplos, em forma de vrgula ou espiral, separados da rede vascular da conjuntiva. Este sinal tem valor diagnstico, especialmente para os pacientes SS (6), e reversvel pela administrao de oxignio ou de sangue contendo Hb A.
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vea
Ocasionalmente, pode ocorrer atrofia de ris por ocluso dos vasos do estroma. Os dois pacientes que tivemos oportunidade de examinar com esta afeco apresentavam gentipo SC e tinham mais de quarenta anos. A camada avascular da ris, ou seja o epitlio pigmentar, no afetada e esta intercorrncia no provoca distrbios visuais. A neovascularizao da ris pode ocorrer porm rara e secundria a um quadro importante de retinopatia proliferativa.
Canais de Drenagem
Nos pacientes com o alelo para a HbS, incluindo os portadores assintomticos, pode ocorrer uma obstruo drenagem do humor aquoso. O consequente aumento da presso intraocular (PIO) leva ao glaucoma com suas consequncias desastrosas para a viso. A cegueira por dano glaucomatoso um problema importante do trauma em pacientes falciforme que podem ter a PIO aumentada mesmo com traumas insignificantes. Em 1978 GOLDBERG (7) descreveu trs pacientes AS e um SC com hifema traumtico (sangue na cmara anterior) e glaucoma secundrio. O humor aquoso destes pacientes continha uma quantidade maior de drepancitos que o sangue venoso. Concluiuse que as condies especficas do humor aquoso, parado e sequestrado no ambiente ocluso dos hifemas, exacerbariam a transformao das hemcias em falciformes. O mecanismo do glaucoma nestes pacientes inclui: trauma contuso dos canais de drenagem, acmulo de debris de eritrcitos e macrfagos, depsito de ferro, bloqueio pupilar por cogulo e, especialmente bloqueio trabecular pelos drepancitos. Pequenas elevaes da PIO interferem mais com a perfuso da artria central da retina e vasos do nervo ptico nestes pacientes que naqueles sem esta hemoglobinopatia. Foi descrito atrofia ptica aps dois dias de PIO moderadamente elevada (8) e tem ocorrido ocluso da artria central da retina nesta situao. A abordagem nestes casos deve ser imediata e cirrgica ou seja, a lavagem do hifema. Mtodos convencionais de tratamento clnico do glaucoma so ineficientes.
Fundo de Olho
A papila pode estar alterada de duas formas. A presena de pequenos segmentos vasculares em sua superfcie, semelhantes aos encontrados na conjuntiva, tm valor diagnstico mas no representam perigo para a viso. A formao neovascular pode ocorrer na papila mas, esta localizao incomum e, quando ocorre, consequente a uma isquemia perifrica mais grave e associada a neovasos retinianos extensos. Acredita-se que seja necessria uma molstia intercorrente, como o diabetes mellitus e a hipertenso arterial sistmica, para
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que ocorra neovascularizao de papila. A presena de estrias angiides foi descrita em associao com a anemia falciforme em 1957 (9). Sua ocorrncia tem ntida correlao com a idade. Sendo praticamente inexistente na infncia, pode chegar a uma incidncia de 22% aps os 40 anos de idade (10). Quanto fisiopatologia, sabe-se que a deposio de clcio na membrana de Bruch da retina torna-a mais quebradia. O simples movimento de esfregar os olhos provoca rupturas nesta membrana levando formao das estrias. A retina o local onde aparecem as leses mais caractersticas deste grupo de doenas. O resumo dos eventos est esquematizado na figura 1. Todas as alteraes a serem descritas ocorrem na periferia da retina onde o calibre vascular menor. Os vasos da retina dicotomizam-se medida em que, saindo do nervo ptico, dirigem-se para a periferia da retina (sua parte mais anterior no globo ocular). A circulao do tipo terminal, ou seja, no h anastomoses. Os vasos perifricos so mais finos e portanto mais suceptveis ocluso por um mbolo de eritrcitos falcizados. Esta zona da retina no pode ser observada em sua totalidade com aparelhos diagnsticos comuns como o oftalmoscpio direto. Nos pacientes com doena falciforme impe-se o exame detalhado da retina com o oftalmoscpio indireto feito por um oftalmologista e, mais especificamente, por um retinlogo. Todas as alteraes perifricas da retina so mais freqentes nos pacientes com gentipo SC (11). Podem ocorrer em crianas (12) mas so mais freqentes na idade adulta. Quando uma arterola de tamanho intermedirio ocluda subitamente por um plug de drepancitos, pode ocorrer uma hemorragia presumivelmente por necrose isqumica da parede do vaso. Esta hemorragia do tamanho de meio a um milmetro e meio e aparece oftalmoscopia como uma mancha vermelha, bem definida e de formato oval ou redondo. Inicialmente vermelha, assume a cor alaranjada em alguns dias, de onde derivado seu nome na lngua inglesa: salmon patch. Com o passar do tempo, a hemorragia torna-se amarelada e depois branca desaparecendo em seguida sem deixar marca ou deixando um brilho localizado, o que reflete uma retina mais fina, parcialmente atrfica. Se a hemorragia for intraretiniana, ela pode dar orgem a uma cavidade de schisis ou seja, a separao entre as camadas da retina, onde ficaro aprisionados macrfagos contendo cristais de hemossiderina e vindos da degradao do sangue. Se a hemorragia intraretiniana estiver situada em uma camada mais profunda, haver a formao de uma leso hiperpigmentada, semelhante a uma cicatriz de corioretinite, o black sunburst. As alteraes proliferativas, mais importantes para a morbidade ocular, apresentam em sua seqncia de eventos um incio comum s alteraes
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no proliferativas j descritas, ou seja, a ocluso de uma arterola (fig.1). Os vasos ocludos por rolhas de hemcias falcizadas podem ser recanalizados se as condies homeostticas locais e sistmicas o permitirem. Para que o processo de retinopatia proliferativa se instale, dever haver uma ocluso definitiva do vaso com hipxia retiniana consequente. A cronologia do que ocorre na retina pode ser documentada atravs de exames angiogrficos da retina, a angiofluoresceinografia. Uma substncia fluorescente, a fluorescena sdica, usada em infuso endovenosa e fotografada atravs de filtros pela pupila (fig 2). Observarmos que nesta figura no aparece o nervo ptico e a mcula. Isto ocorre porque estamos estudando sempre a periferia do fundo de olho, onde ocorrem as leses na doena falciforme, e no o polo posterior. Descrevemos, a seguir, a fisiopatologia proposta por GOLDBERG (3) para a retinopatia proliferativa falciforme. A ocluso das arterolas na periferia da retina, especialmente na regio temporal, acaba por delimitar uma zona avascular anterior e uma zona vascularizada posterior (Fig 2a). Na juno entre a retina vascular e avascular comeam a brotar os neovasos como em uma tentativa de revascularizar a rea no perfundida, estimulados por um fator angiognico produzido pela retina isqumica (figs. 2a-c). Estes neovasos so chamados de sea fan devido sua semelhana com o invertebrado marinho Gorgonia flabelum. Nas fases seguintes h aumento e coalescncia das leses (figs. c,d). Os neovasos aparecem borrados enquanto os vasos normais da retina apresentam o contorno ntido. Isto se deve ao fato de que as paredes dos neovasos, ao contrrio das dos vasos da retina, so incompetentes fluorescena bem como a muitas molculas sanguneas. A fluorescena passa para a cavidade vtrea e torna a imagem dos neovasos imprecisa (fig. 3b). Devido constante transudao para o vtreo, este torna-se organizado, traciona os neovasos e provoca uma hemorragia vtrea. Esta, inicialmente localizada ao redor dos neovasos (fig 3 a,b), pode atingir o eixo visual e causar sintomas de moscas volantese de diminuio ou perda da viso. A repetio destes fenmenos hemorrgicos causa agravamento da trao que pode provocar o descolamento de retina. O tratamento cirrgico da hemorragia vtrea e do descolamento de retina muito problemtico nestes pacientes. Deve-se tratar os neovasos com laser assim que detectados (13). O tratamento com laser praticamente isento de complicaes e mesmo neovasos com pouca extenso circunferencial na retina podem provocar hemorragia vtrea (14). Conclui-se que o acompanhamento peridico e constante pelo oftalmologista e a ntima colaborao entre as especialidades de capital importncia para a melhora da qualidade de vida destes pacientes.
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Figura 1. Mecanismo de formao das alteraes retinianas na doena falciforme.
FALCIZAO INTRAVASCULAR OBSTRUO ARTERIOLAR

ISQUEMIA RETINIANA ANASTOMOSES ARTERIOVENOSA N E O VASCULARIZAO ( S E A FAN) H E M O R R A G I AV T R E A DESCOLAMENTO DE RETINA PR-RET=Preretiniana, INTRA-RET=Intraretiniana, SUB-RET=Subretiniana PR-RET S C H I S I S H E M O R R A G I A INTRA-RET SUB-RET
BLACK SUNBURST
C O R P O SI R I D E S C E N T E S
Figura 2. Neovasos na periferia da retina angiofluoresceinografia. a) Ocluso vascular (seta) e remodelamento capilar (*) entre a retina vascularizada (v) e avascular (av). b) sea fan tpico em forma de leque (seta). c) sea fan(s) mltiplos entre a retina v e av (setas). d) extensa vascularizao equatorial dada pela coalescncia de sea fan(s).
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Figura 3. Leso neo vascular na retina com hemorragia localizada. a) fotografia colorida mostrando uma leo branca. b) Angiograma mostrando uma leso fortemente vascularizada (*), com sangue ao redor (seta).
1- COOK WC. A case of sickle cell anemia with associated subarachnoid hemorrhage. J. Med.,v. 11, p.541, 1930 2- HENRY MD, CHAPMAN AZ. Vitreous hemorrhage and retinopathy associated with sickle-cell disease. Am. J. Ophthalmol. v. 38, p. 204-209, 1954 3- GOLDBERG MF. Natural history of untreated proliferative sickle retinopathy. Arch Ophthalmol. v. 85, p. 428-437, 1971 4- BLANK JP, GILL FM. Orbital infarction in sickle cell disease. Pediatrics, v. 67, p. 879-881, 1981 5- PATON D. The conjuntival sign of sickle cell disease. Arch Ophthalmol. v. 66, p. 90-94, 1961 6- NAGPAL KC, ASDOURIAN GK, GOLDBAUM MH, RAICHAND M, GOLDBERG MF. The conjuntival sickling sign, hemoglobin S, and irreversibly sickled erythrocytes. Arch. Ophthalmol, v. 95, p. 808-11, 1977 7- GOLDBERG MF. The diagnosis and treatment of sickled erythrocytes in human hyphemas. Trans. Am. Ophthalmol. Soc., v. 76, p. 481-501, 1978 8- CROUCH ER Jr, FRENKEL M. Aminocaproic acid in the treatment of traumatic hyphemas. Am. J. Opthalmol. v. 81, p. 355360, 1976 9- GOODMAN G, von SALLMANN L, HOLLAND MG. Ocular manifestations in sickle cell disease. Arch. Ophthalmol., v. 58, p. 657-82, 1957 10- CONDON PI, SERJEANT GR. Ocular findings in elderly cases of homozygous sickle cell disease in Jamaica. Br. J. Ophthalmol., v. 60, p. 361-364, 1976 11- BONANOMI MTBC, CUNHA SL, ARAUJO JT. Fundoscopic alterations in SS and SC hemoglobinopathies. Study of a brasilian population. Ophthalmologica v.197(1), p. 26-33, 1988 12- GONALVES JCM, BRAGA JAP, NIONE AS, SIMOCELI RA, YAMAMOTO M. Retinopatia falciforme em crianas. Arq. Bras. Oftal., v. 53(4), p. 158-61, 1990 13- FARBER MD, JAMPOL LM, FOX P, MORIARTY BJ, ACHESON RW, RABB MF, SERJEANT GR, A randomized clinical trial of scatter photocoagulation of proliferative sickle cell retinopathy. Arch. Ophthalmol., v. 109, p. 363-367, 1991 14- BONANOMI MTBC, CUNHA SL. Neovascularizao da retina em hemoglobinopatia SC e hemorragia vtrea. Arq. Bras. Oftal., v. 60(1), p. 24-33, 1997
Captulo XIII
lcera de membros inferiores
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Captulo XIII
LCERAS DE MEMBROS INFERIORES

lceras de membros inferiores esto entre as mais evidentes manifestaes cutneas da anemia falciforme em virtude de sua elevada frequncia, cronicidade e resistncia terapia disponvel, com elevadas taxas de recorrncia. Essas leses podem afetar socialmente o indivduo acometido, comprometem sua capacidade produtiva e respondem por significativa parcela da procura aos servios de sade. Clinicamente h grande variabilidade no tamanho das leses que podem ainda ser extremamente dolorosas. Quase sempre se desenvolvem nos tornozelos, acima dos malolos lateral e medial; mais raramente surgem na regio prtibial e dorso do p. O incio pode ser espontneo, ou subseqente a trauma, por vezes leve como a picada de um inseto. Edema subjacente leso um antecedente comum. Tipicamente, as lceras formam uma depresso central, cercada por uma margem com suave elevao das bordas e edema ao redor. Pode haver exsudao, formao de crostas e tecido de granulao na base. Algumas lceras so profundas com envolvimento dos tecidos subcutneos, por vezes acompanhadas de reao periostal que pode ser visvel ao exame radiolgico. lceras mais crnicas podem apresentar margens nodulares e irregulares. Variaes em sua aparncia so influenciadas pela cronicidade, presena de infeco secundria e terapia prvia (2,5).
Evoluo e Complicaes
Bactrias so freqentemente isoladas da base de lceras de pacientes com doena falciforme e embora possam representar a colonizao de tecidos isqumicos desvitalizados, evidncias clnicas sugerem que a infeco pode contribuir para a manuteno e agravamento das lceras. Exames microbiolgicos revelam a presena de infeco nica ou mltipla, com igual frequncia. Staphylococcus aureus, Pseudomonas e Streptococcus so os germes mais frequentemente encontrados, embora no raramente so descritos casos de infeco por anaerbios (Bacteroides), encontrados mais frequentemente em situaes de mltipla infeco, geralmente acompanhadas de odor ftido. Surpreendentemente, infeco sistmica uma complicao rara dessas lceras crnicas. Extenso da infeco ao osso adjacente uma preocupao constante e de difcil excluso sem a bipsia na presena de dor, celulite e reao periostal. Raramente foi descrito o desenvolvimento de ttano e em um estudo
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demonstrou-se a presena de Corynebacterium diphtheriae em 10% dos pacientes falciformes portadores de lceras (2,4). Outras complicaes de lceras de membros inferiores em pacientes falciformes incluem o desenvolvimento de fibrose subcutnea crnica com maior comprometimento da trama vascular, deformidade articular, periostite crnica, artrite localizada e mais raramente, osteomielite. A presena de lceras em membros inferiores no parece estar associada a maiores complicaes sistmicas. Ausncia de cicatrizao ocorre em at 60% dos casos, frequentemente com evoluo arrastada por meses e at anos e geralmente associada a leses maiores. A taxa de recorrncia varivel nos diversos estudos, de 25 a 97%, dependendo do tamanho da lceras e, possivelmente, dos cuidados locais administrados. A recorrncia geralmente ocorre cerca de 6 a 8 meses aps a cicatrizao inicial. A fisiopatologia dessas lceras envolve etiologia multifatorial, mas a hipxia tissular pode ser entendida como o fator principal e conseqncia, por sua vez, da deficiente deformabilidade das hemcias, de alteraes no endotlio vascular, alterao na viscosidade sangunea, ativao da coagulao, alterao no tono vascular e at mesmo a presena de imunocomplexos circulantes (1,3).
Prevalncia e Incidncia
A incidncia de lceras de membros inferiores varia enormemente nos diferentes estudos e em um grande estudo cooperativo americano o acometimento geral foi de 25% em mdia; em um estudo jamaicano a taxa de desenvolvimento de lceras foi de 75% para o grupo de pacientes acima de 30 anos e de 65% para aqueles com idade entre 15 a 19 anos. As razes para essa aparente variabilidade incluem falhas de notificao, variao fenotpica e ambiental e fatores scio-econmicos (5).
Fatores de Risco
De modo geral podem ser agrupados em quatro categorias de influncia: a. Grande influncia Incluem a histria passada (ou a presena ativa) de lcera; o gentipo, pois pacientes com anemia falciforme apresentam mais episdios do que pacientes com S- talassemia e hemoglobinopatia SC; idade maior do que 20 anos est associada a uma maior incidncia e muito raramente so descritos casos de lcera de membros inferiores em indivduos com menos de 10 anos de idade. b. Influncia moderada A presena de 4 genes alfa normais est associada com mais eventos
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mrbidos do que 2 ou 3 genes presentes; nvel de hemoglobina menor do que 6 g/dl, nvel de hemoglobina fetal menor do que 5% e sexo masculino tambm apresentam mais episdios ulcerosos (esse ltimo item na proporo de 3:1). c. Influncia provvel. Hapltipos e distribuio geogrfica. d. Influncia possvel. Hapltipo do HLA.
TRATAMENTO
Preveno
Medidas educativas devem ser tomadas no sentido de prevenir lceras de perna em todos os pacientes. Assim, a preveno de traumas atravs da utilizao de sapatos e meias de algodo, usar repelentes para prevenir picadas de insetos, e hidratantes para evitar exfoliao e escarificao da pele, no utilizar as veias dos ps como acesso venoso e pronto tratamento de pequenos traumas, so medidas teis que devem ser lembradas em todas as consultas, principalmente para aqueles pacientes com histria prvia de lceras. Quando h presena de edema ou lceras prvias, deve-se prescrever meias elsticas de mdia compresso que se extendam acima dos joelhos. Alm disso, deve-se manter as pernas elevadas sempre que possvel e restringir o sal durante o vero.
Tratamento das lceras estabelecidas

A abordagem teraputica utilizada para as lceras de membros inferiores na anemia falciforme semelhante de pacientes com lceras de outras etiologias. O sucesso no tratamento depende de perseverana e pacincia do mdico e do enfermo. Antecipa-se o tempo de cicatrizao em algumas semanas para lceras acima de 3-4 cm de dimetro. Medidas locais so o principal ponto da teraputica e consistem em desbridamento suave, tratamento do edema e controle de infeco. De modo geral, as lceras pequenas e no infectadas devem ser limpas com gua e sabo neutro, aps o qual pode ser feito desbridamento e curativo. Deve-se tambm aplicar vaselina na pele s ao redor da lcera, massageando para evitar o ressecamento e progresso da leso. Em lceras de longa durao ou com secreo deve-se utilizar antibitico tpico aps a limpeza da lcera com gua e sabo neutro. O desbridamento s deve ser realizado em lceras limpas, e no infectadas.
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a. Desbridamento Uma maneira simples e bastante eficaz de obter-se a remoo de tecidos desvitalizados. Consiste na aplicao de compressas de gaze embebida apenas em salina estril, deixando-as sobre a lcera at a secagem completa; aps esse perodo a cobertura retirada, trazendo consigo grande parte de crostas e tecidos necrticos aderentes. Esse mtodo deve ser repetido duas a trs vezes no dia. cido actico a 1% pode tambm ser utilizado de maneira semelhante, entretanto com excessiva capacidade secativa para algumas lceras. A eficcia desse desbridamento pode ficar comprometida se o paciente apresentar dor forte na regio ulcerada no momento de retirar a gaze seca, nesse caso havendo a necessidade de administrao de analgsicos orais como Codena (Tylex) e/ou Ibuprofen (Motrim), ou venosos como dipirona/prometazina (Lisador) e at morfina ou seus derivados. Solues hipertnicas como cloreto de sdio cristalino podem ser teis em casos com grande exsudao. Deve-se informar o paciente de que inicialmente haver aumento da rea ulcerada como conseqncia de remoo dos tecidos necrticos. Pode-se tambm utilizar papana ou pasta de mamo fresco liquidificada e colocada sobre a lcera por cerca de 10 horas. A remoo da pasta feita com gua corrente e depois faz-se o curativo. Este procedimento pode ser repetido caso ainda reste fibrina. b. Controle do edema. O edema pode ser geralmente controlado pelo uso de compresso elstica enquanto o controle da lcera realizado pelas tcnicas de desbridamento. Aps o desbridamento, botas de gel impregnadas com xido de zinco, (conhecidas como botas de Unna), so teis para preveno do edema e melhorar a cicatrizao. O repouso e elevao do membro acometido igualmente importante, sendo comuns as observaes de acentuada melhora durante a hospitalizao com novo recrudescimento das leses quando o paciente recebe alta hospitalar antes da completa cicatrizao. c. Controle da infeco comum a existncia de celulite ou linfadenite pelos germes anteriormente descritos e que devem ser pesquisados atravs de anlises microbiolgicas com a posterior administrao sistmica (quando indicado) e tpica (rotineiramente) de antibiticos. Pomadas de neomicina+bacitracina, garamicina ou sulfadiazina de prata (1%) so utilizadas com bons resultados no combate aos germes que mais frequentemente infectam estas leses. Sugerimos que sempre sejam realizados cultura e antibiograma das leses para escolha adequada do antibitico tpico a ser utilizado. A administrao sistmica
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de antibiticos deve ficar reservada para casos onde haja celulite e linfadenite. d. Terapia com zinco via oral. Provavelmente adequada a todos os pacientes, na dose de 600 mg/dia em duas ou trs tomadas, embora suas bases fisiopatolgicas ainda no sejam completamente conhecidas. Pode haver inclusive indicao do zinco por via oral em lceras de outras etiologias como as de estase venosa. e. Ausncia de resposta teraputica. Infelizmente a cicatrizao nem sempre conseguida e mtodos alternativos para a teraputica podero ser empregados. O repouso com elevao do membro afetado de suma importncia e algumas vezes somente a hospitalizao, embora com custos aumentados, ir garantir essa medida. Tratamento com oxignio hiperbrico tem sido raramente descrito como um mtodo de preservar os benefcios cicatrizantes do oxignio tpico atravs de uma tenda que envolve a lcera, sem, no entanto, toxicidade sistmica. Seu uso em regime ambulatorial dever ser prolongado e frequente. Tambm so descritos casos de melhora de leses crnicas e refratrias teraputica habitual com programa ambulatorial de transfuses para elevao da hemoglobina. Nesse caso o paciente receber transfuses regulares por cerca de 6 meses, at a completa cicatrizao da lcera. Finalmente, enxertos de pele podem ser considerados avaliando-se tamanho da lcera, cronicidade e sintomatologia. Enxertos simples ou rotao de retalhos de pele so igualmente empregados, mas a alta taxa de recidiva faz dessa abordagem o ltimo recurso. A lcera dever estar livre de infeco ativa e a aplicao de ex-sanguneo transfuso pr-operatria recomendada.
1- DOVER GJ, VICHINSKY EP, SERJEANT GR, ECKMAN JR. Update in the treatment of sickle cell anemia : issues in supportive care and new strategies. Education Program of the American Society of Hematology, p. 21-32, 1996 2- ECKMAN JR. Leg ulcers in sickle cell disease. Hematology/ Oncology Clinics of North America , v. 10, p. 1321-1332, 1996 3- PLATT OS. The Sickle Syndromes in Blood. In: HANDIN RI, LUX SE, STOSSEL TP. J.B. Principles and Practice of Haematology. Lippincott, p. 1645-1700, 1995 4- PHILLIPS G, ECKMAN JR, HEBBEL RP. Leg Ulcers and Myofascial Syndromes. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH. Sickle Cell Disease: Basic Principles and Clinical Practice. New York, Raven Press, p. 681-688, 1994 5- SERJEANT GR. Sickle Cell Disease 2nd. Oxford University Press, p. 197-206, 1992
Captulo XIV
Alteraes cardacas
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Captulo XIV
ALTERAES CARDACAS
Introduo
As alteraes dos sistema cardiovascular esto presentes na quase totalidade dos pacientes portadores de anemia falciforme (1,2). Muitas vezes, as manifestaes desse aparelho constituem o aspecto dominante no quadro clnico. Essas alteraes decorrem basicamente de: a) reaes adaptativas ao estado anmico crnico; b) leses do sistema cardiovascular especificamente associadas doena falciforme. a -Alteraes adaptativas anemia crnica (3,4) Como em outras anemias crnicas, ocorre na anemia falciforme um aumento acentuado do dbito cardaco. O fenmeno primariamente relacionado gnese desse estado hipercintico (situao de dbito cardaco aumentado) a hipxia tissular resultante da capacidade de transporte de oxignio reduzida, vinculada queda da quantidade de hemoglobina. A hipxia tissular um estmulo potente de vasodilatao arteriolar (mediante liberao de agentes vasodilatadores gerados pelo metabolismo anaerbico que se estabelece nesses tecidos). A vasodilatao arteriolar promove aumento do fluxo sangneo que concorre para reequilibrar a oferta de oxignio. Essa queda da resistncia arterial perifrica significa, do ponto de vista hemodinmico, uma significativa facilitao do desempenho ventricular (queda da impedncia ejetiva) que assume comportamento hiperdinmico (aumento da frao ejetiva) e participa no estabelecimento do alto dbito cardaco. Secundariamente, a vasodilatao do leito arteriolar permite trnsito de maior fluxo sangneo para o lado venoso da circulao sistmica que resulta no aumento do retorno venoso para as cavidades cardacas. Esse aumento da pr-carga ventricular (aumento do volume de enchimento das cavidades ventriculares) determina aumento da fora de contrao miocrdica e representa fator adicional na gnese do estado de alto dbito. Ademais, o estado anmico provoca aumento da atividade simptica reflexa (que provoca taquicardia e aumento da fora de contrao ventricular) e ativao do sistema humoral (promotor da reteno de sal e gua que expandem a volemia e ampliam o efeito de aumento da pr-carga), fatores coadjuvantes no estabelecimento do estado hipercintico da circulao sangnea.
b- Alteraes especificamente associadas anemia falciforme

As clulas falcizadas conferem ao sangue viscosidade relativamente maior do que aquela esperada para o mesmo nvel de hematcrito visto em anemias
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de outras etiologias, nas quais a viscosidade reduzida do sangue circulante constitui fator facilitador da ejeo ventricular e de reduo do trabalho cardaco (5,6). Esse aumento relativo da viscosidade na anemia falciforme representa um fator de desgaste cardaco que necessita sustentar um dbito elevado sem a compensao da queda da viscosidade. Ainda que um processo miocardioptico especificamente associado anemia falciforme no tenha sido documentado do ponto de vista antomopatolgico, observa-se reas de fibrose causadas por microinfartos isqumicos que contribuem para o processo degenerativo miocrdico, envolvendo particularmente as regies supridas por circulao de padro terminal como as cabeas dos msculos papilares que so sede de infartos e substituio fibrtica. Outras reas de infarto miocrdico transmural com artrias coronrias subepicrdica normais so raramente detectados na doena e atribudos a fenmenos vasoclusivos na microcirculao coronria (7).
Manifestaes clnicas
comum observar-se no exame fsico pulsos amplos e cleres (velocidade de inscrio da onda de pulso aumentada, com ascenso e colapso rpidos), pulsatilidade visvel das grandes artrias (como os vasos da base do pescoo), impulsividade precordial com sinais de aumento da rea cardaca (choque da ponta do corao com extenso aumentada). Comumente percebe-se ausculta aumento da intensidade das bulhas com presena de terceira bulha (ritmo em 3 tempos). Pode-se detectar ainda aumento da intensidade da segunda bulha no foco pulmonar sem que esse achado guarde correlao com hipertenso pulmonar. bastante freqente detectar-se sopros sistlicos ejetivos melhor audveis ao longo da borda esternal esquerda, s vezes rudes e associados a frmitos (sensao ttil de vibrao sobre o precrdio), e mais raramente percebese sopros diastlicos na regio do choque da ponta. Ambos os sopros guardam o mesmo significado de expresso da sndrome de hiperdinamia circulatria sem que indiquem a presena de anormalidade estrutural do aparelho valvar. Devido a estes tipos de achados habitual a necessidade de exames ecocardiogrficos para auxlio na diferenciao com doena valvar reumtica ou cardiopatias congnitas. O eletrocardiograma alterado na grande maioria dos pacientes (2). As alteraes mais freqentes so sinais de sobrecarga ventricular esquerda, prolongamento do intervalo PR e alteraes difusas e inespecficas da repolarizao ventricular (segmento ST e onda T). Mais raramente podem ser encontrados sinais de sobrecarga ventricular direita. Em geral, parece que o eletrocardiograma guarda pobre correlao com o estado clnico dos pacientes
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e de ajuda limitada em determinar o estado da funo cardaca e a real presena de hipertrofia ventricular. O exame radiolgico do trax comumente revela sinais de cardiomegalia em quase todos os casos. De modo geral, o aumento das cmaras cardacas global e a forma da rea cardaca tende a ser globosa. A artria pulmonar pode ser proeminente, bem como a trama vascular pulmonar e o aspecto pode causar confuso com cardiopatias congnitas com hiperfluxo pulmonar. Contudo, a trama vascular pulmonar apresenta aspecto de redistribuio (predominando nos pices) apenas nos casos de insuficincia ventricular esquerda sendo um importante sinal indicativo de descompensao. Ainda que a maioria dos pacientes, principalmente nos primeiros anos de vida, possam ser completamente assintomticos, aqueles exibindo fentipo mais grave da doena podem referir dispnia e fadiga muscular aos esforos, sem que outros achados clnicos possam corroborar a impresso de insuficincia cardaca. difcil, do ponto de vista clnico, a diferenciao dessas queixas entre manifestaes da anemia crnica ou sintomas de disfuno cardaca, apesar desses pacientes, com muita freqncia, exibirem cardiomegalia, ritmo em trs tempos e sopros de carter orgnico.
Evoluo clnica
A princpio, o sistema cardiovascular, lanando mo dos processos adaptativos descritos, pode suportar por longo tempo a sobrecarga de trabalho imposta pela anemia crnica. Estudos necroscpicos e exames ecocardiogrficos tm demonstrado aumento progressivo da massa miocrdica e dos dimetros das cavidades cardacas que guardam correlao com o tempo de evoluo da doena e com a severidade da anemia, sendo mais intensas as anormalidades nos indivduos adultos com fentipo mais grave da doena (particularmente aps a segunda dcada de vida) (8,9,10). Sries de observaes clnicas tm documentado anormalidades subclnicas da funo ventricular esquerda. Basicamente tem-se detectado em pacientes com ndices de desempenho ventricular em repouso ainda normal, esgotamento da reserva ventricular esquerda que durante esforo fsico exibe queda do desempenho (11). Estudos conduzidos para avaliar com acurcia e especificidade o estado da contratilidade do miocrdio ventricular esquerdo (como propriedade intrnseca da fibra cardaca, independente das condies de pr-carga) sugerem fortemente que a combinao de ps-carga reduzida e pr-carga aumentada garanta uma situao hemodinmica de facilitao do esvaziamento ventricular esquerdo que permite a manuteno de uma funo cardio-circulatria clinicamente compensada ,apesar de dficit significativo da contratilidade associado ao processo degenerativo das fibras cardacas (12).
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Concordante com essas observaes constata-se que na histria natural desses pacientes incomum encontrar-se a instalao de quadro de insuficincia cardaca congestiva por progresso natural da doena. A regra observar-se este tipo de descompensao provocada por fatores desencadeantes que determinam sobrecarga circulatria alm das reservas funcionais existentes (13): acentuao da anemia, gravidez, sobrecarga de volume, hipertenso arterial sistmica, hipertermia, hipxia, taquicardia, infeco, insuficincia renal. Contudo, com a melhora dos cuidados mdicos e reduo da mortalidade desses pacientes e consequente aumento do contingente de pacientes alcanando a terceira dcada de vida, as complicaes cardiovasculares tm-se tornado mais freqentes. Outro fator de leso cardaca adicional ao quadro anmico a sobrecarga de ferro secundria a mltiplas transfuses. Muitas vezes a progresso da hemosiderose cardaca o agente desencadeante de grave insuficincia cardaca nos pacientes adultos que sofreram numerosas complicaes da doena contornadas com transfuses sem uso adequado de agentes quelantes de ferro.
Tratamento
Uma vez detectada de modo objetivo, a sndrome de insuficincia cardaca congestiva deve ser manejada principalmente com controle rigoroso dos fatores determinantes do aumento da sobrecarga circulatria (infeces, hipxia, hipertenso arterial, sobrecarga hidro-salina) e elevao dos nveis de hemoglobina com transfuso de glbulos associada ao uso judicioso de diurticos de ala (furosemide). Naqueles doentes onde disfuno ventricular residual persiste aps controle do episdio de descompensao a teraputica de hiper-transfuso/ quelantes de ferro deve ser instituda por tempo indefinido. Exclusivamente nesse ltimo grupo de pacientes (aps corrigidos os nveis de hemoglobina) provvel que digitlicos possam ter um papel benefcio em controle do quadro de insuficincia cardaca.
1- LINDSAY J, MESHEL JC, PATTERSON RH. The cardiovascular manifestations of sickle cell disease. Arch Intern Med v. 133, p. 643-651, 1974 2- FALK RH, HOOD WB. The heart in sickle cell anemia. Arch Intern Med, p. 1680-1684, 1982 3- GAFFNEY JW, BIERMAN FZ, DONNELLY CM et al. Cardiovascular adaptations to transfusion/ chelation therapy of homozygote sickle cell anemia. Am J Cardiol, v. 62, p.121-125, 1988 4- DUKE M, ABELMAN WH. The hemodynamic response to chronic anemia. Circulation, v. 32, p. 503-515, 1969 5- HORNE, MK. Sickle Cell anemia as a rheologic disease. Am J Med, p. 288-298, 1981 6- ANDERSON R, CASSELI M, MULLINAX GL, CHAPLIN H. Effect of normal cells on viscosity of sickle cell blood. Arch Intern
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Med, v. 111, p. 68-76, 1963 7-MCCORMICK WF. Massive nonatherosclerotic myocardial infarction in sickle cell anemia. Am J Forensic Med Pathol, v. 9, p. 151, 1988 8- COZITZ W, ESPELAND M, GALLAGHER D, et col. The heart in sickle cell anemia. The cooperative Study of Sickle Cell Disease (CSSCD). Chest, v. 108, p. 1214-1219, 1995 9- BALFOUR IC, COVITZ W, DAVIS H. Cardiac size and functin in children with sickle cell anemia. Am Heart J, v. 108, 345-350, 1984 10-SIMMONS BE, SANTHANAM V, CASTANER A, et col. Sickle cell heart disease. Two-dimensional echo and doppler ultrasonographic findings in the heart of adults patients with sickle cell anemia. Arch Intern Med, v. 148, p. 1526-1528, 1988 11- COVITZ W, EUBIG C, BALFOUR IA, et col. Exercise-induced cardiac dysfunction in sickle cell anemia. A radionuclide study. Am J Cardiol, v. 51, p. 570-575, 1983 12- DENENBERG BS, CRINER G, JONES R, SPANN JF. Cardiac function in sickle cell anemia. Am J Cardiol, v. 51, p. 16741678, 1983 13- GERRY JL, BULKLEY BH, HUTCHINS GM. Clinicopathologic analysis of cardiac dysfunction in 52 patients with sickle cell anemia. Am J Cardiol, v. 42, p. 211-216, 1978 14-VICHINSKY EP, STYLES LA, COLANGELO LH, et col. Acute chest syndrome in sickle cell disease: clinical presentation and course. Blood, v. 89, p. 1787-1792, 1997 15- VICHINSKY E, STYLES L. Pulmonary complications. Sickle cell disease - Hematology/ Oncology clinics of North America, v. 10(6), p. 1275-1287, 1996
Captulo XV
Complicaes pulmonares
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Captulo XV
COMPLICAES PULMONARES
Os pulmes so rgo alvo para o desenvolvimento de complicaes agudas e crnicas na doena falciforme, sendo vrios os fatores que contribuem para estas alteraes. Por exemplo, os eritrcitos que atingem os vasos pulmonares so desoxigenados e portanto devem conter polmeros de HbS. Alm disso, estudos realizados na dcada de 70 tambm evidenciaram maior proporo de hemcias falcizadas nas artrias pulmonares do que em outros vasos. De fato, qualquer estado de hipoventilao ou infeco, mesmo no relacionados com a doena falciforme, acarreta, nestes pacientes, maior risco de hipxia local ou sistmica que precipitam ou contribuem para a vasoocluso pulmonar atravs do aumento da polimerizao da HbS. A hipxia tambm induz aumento da liberao de molculas de adeso (VCAM1), com consequente adeso das hemcias ao endotlio vascular, e que podem estar envolvidas na patognese da vasoocluso em pacientes hipxicos.
Sndrome torcica aguda

Fatores de risco O termo sndrome torcia aguda (STA) usado para descrever o aparecimento de um novo infiltrado pulmonar no R-X de torax, na presena de febre ou sintomas respiratrios, cuja natureza de difcil diagnstico clnico, mesmo lanando mo de mtodos cintilogrficos e radiolgicos. O risco de desenvolver STA se correlaciona com o tipo de doena falciforme, assim, a maior incidncia ocorre na HbSS (8,8 eventos/100 pacientes/ano) e a menor na Hb S-+tal(1,9 eventos/100 pacientes/ ano). Na anemia falciforme, a incidncia de STA correlaciona-se com baixos nveis de HbF e altos nveis de glbulos brancos e hematcrito na fase estvel da doena. Por outro lado, no h correlao com a co-existncia de alfa-talassemia. STA a segunda causa mais comum de hospitalizao e de complicao de cirurgia e anestesia em pacientes com doenas falciformes. Ainda que auto-limitada, a STA pode progredir para falncia respiratria, com acometimento de extensa rea de parnquima pulmonar e atinge taxas de mortalidade de cerca de 4% em adultos. O tratamento transfusional agressivo pode prevenir estas mortes. Patognese A etiologia e patognese da STA ainda esto sob investigao. provvel que pneumonia bacteriana no seja uma causa frequente de STA pois a cultura de escarro positiva em menos que 50% dos casos, com vrios microorganismos
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isolados como S.aureus, micoplasma, E.coli, H. influenzae. Hemoculturas positivas foram observadas em apenas 2% dos pacientes , sendo isolados S. pneumoniae, S. aureus, Salmonella e Enterobacter e a coleta de secreo brnquica demonstrou, em poucos casos, flora mista composta de aerbios e anaerbios. Deste modo, desde que no h um s patgeno envolvido na sndrome, difcil a escolha emprica de antibiticos. Pnemonias por vrus, micoplasma e clamdia podem ser causa de STA em crianas. Embolia pulmonar gordurosa parece ser um mecanismo freqente de STA grave. Alguns episdios de STA resultam de infarto de ossos torcicos que levam hipoventilao e, eventualmente, atelectasia. A embolia gordurosa devido necrose extensa de medula ssea est associada infeco por parvovrus B19. Pacientes com embolia pulmonar podem desenvolver alteraes de comportamento ou outros sintomas neurolgicos, secundrios hipoxemia grave ou embolia gordurosa sistmica. Manifestaes clnicas As manifestaes clnicas mais comuns da STA so dor torcica, febre, tosse e hiperventilao. Crises lgicas, 1 ou 2 semanas antecedendo o episdio, ocorrem em mais de 50% dos casos. Estertores pulmonares e macicez percusso podem ser encontrados no exame fsico e os lobos inferiores esto comprometidos em mais de 80% dos pacientes. Mais raramente pode-se tambm encontrar comprometimento multilobar e efuso pleural. Os nveis de Hb costumam estar reduzidos em 1g/dl e os leuccitos encontram-se significantemente aumentados em relao aos valores basais. Cerca de 20% dos pacientes apresentam pO2 inferior a 60mmHg. Se o quadro evolui para sndrome de angstia respiratria do adulto, a hipoxemia se agrava e o paciente necessita de transfuses de urgncia. A presso pulmonar pode aumentar agudamente e a reduo da presso pode ser observada aps transfuses e inalao com xido ntrico. Tratamento Os tratamento da STA deve ter os seguintes objetivos: a)preveno de atelectasias atravs de timo controle da dor com analgsicos e incentivo espirometria. b)evitar hidratao excessiva limitando a infuso de fluidos com uso de glicose ou dextrose 5% diluda em gua ou salina 1/2 ou1/4, numa velocidade de 1,5 vez s necessidades. c)tratamento de possveis infeces bacterianas com antibiticos EV, pois difcil excluir pneumonia. Macroldeos ou quinolonas devem ser utilizados
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para tratamento de patgenos atpicos. d)promover a oxigenao do sangue. A eficcia deste procedimento deve ser monitorada, pelo menos a cada 4 horas, pela gasometria, gradiente de oxignio alvolo-arterial e PaO2/FiO2 . Pacientes com hipxia progressiva devem ser internados em unidades de terapia intensiva. e)diminuir a quantidade de hemcias com HbS atravs de transfuses simples ou, para pacientes com hematcrito maior que 30%, exsanguneo transfuso. As transfuses ou exsanguneo transfuso devem ser iniciadas se pO2<70mmHg ou houver uma queda de 10% nos nveis basais da pO2 do paciente. Prognstico O prognstico de STA com pequeno comprometimento pulmonar e leve hipoxemia bom. Mesmo os casos mais graves, que foram prontamente tratados com transfuses e terapia intensiva, tm um bom prognstico.
Hiper-reatividade das vias ereas superiores

A hiper-reatividade das vias ereas superiores pode ser causada por inalao de ar frio ou de outros agentes qumicos e fsicos. O uso de broncodilatadores por inalao, com ou sem corticides, est indicado como para qualquer outro paciente. O uso de corticides sistmicos pode precipitar crises dolorosas e embolia gordurosa.
Hipertenso pulmonar
Hipertenso pulmonar definida por presso na artria pulmonar superior a 25 mmHg. uma complicao sria que geralmente leva cor pulmonale e morte. A incidncia deste defeito ainda desconhecida. Fisiopatologia A hipertenso pulmonar nas doenas falciformes deve estar relacionada falcizao de hemcias mas os mecanismos envolvidos ainda so desconhecidos. Alguns possveis fatores podem ser citados como vasculopatia, reduo crnica da saturao de oxignio, leso pulmonar por repetidos episdios de STA, episdios recorrentes de tromboembolismo e alto fluxo pulmonar secundrio anemia. A expresso da enzima xido ntrico sintase, no endotlio das artrias pulmonares destes doentes, assim como a liberao de prostaciclina podem estar diminudas e a excreo de metablitos de tromboxane A2, um vasocostrictor e indutor da ativao plaquetria, costuma estar aumentada.
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Manifestaes clnicas Deve-se suspeitar de hipertenso pulmonar quando h hiperfonese de B2 no foco pulmonar e/ou aumento de ventrculo direito e/ou reduo inexplicada da saturao de O2. Dor torcica, dispnia e hipoxemia de repouso indicam quadro avanado da doena. O diagnstico de certeza requer cateterizao de cmaras direitas, a menos que o ecocardiograma mostre regurgitao de valva tricspide. Teraputica e prognstico Vasodilatadores e oxigenioterapia podem reduzir a presso pulmonar. Na forma primria, a infuso de prostaciclina melhora a presso arterial pulmonar e a sobrevida destes doentes. Pacientes com a forma secundria tambm podem se beneficiar deste tratamento. Outros vasodilatadores so a nifedipina (cerca de 170mg/dia) ou diltiazem (cerca de 720mg/dia). Em pacientes com pO2<60mmHg e saturao<90% deve ser instituda oxigenioterapia contnua ou noturna. Anticoagulao com warfarin mantendo RNI entre 2 e 3 tem sido usado para tratamento de hipertenso pulmonar primria para diminuir o risco de tromboembolismo, um risco que tambm pode estar presente nos pacientes com HbS. Programa de transfuso e hidroxiuria tambm pode ser recomendado embora no haja dados sobre este tratamento na evoluo destes pacientes.
Este captulo foi traduzido de Castro O . Pulmonary complications of sickle cell disorders from an Adult Perspective. Education Program Book, American Society of Hematology p39-44, 1999 Golden C, Styles L, Vichinsky E Acute chest syndrome and sickle cell disease. Curr Opin Hematol. 5:89-92, 1998 Platt OS. The acute chest syndrome of sickle cell disease. N Engl J Med./ 342:1904-7, 1998. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, Williams R, Lennette ET, Dean D, Nickerson B, Orringer E, McKie V, Bellevue R, Daeschner C, Manci EA. Causes and outcomes of the acute syndrome in sickle cell disease. National Acute Chest Syndrome Study Group. N Engl J Med. 342:1855-65, 2000 Vichinsky EP , Styles LA, Colangelo LH, Wright EC, Castro O, Nickerson B. Acute chest syndrome in sickle cell disease: clinical presentation and course. Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Blood. 89:1787-92,1997
Captulo XVI
Cirurgia e anestesia
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Captulo XVI
CIRURGIA E ANESTESIA
Cirurgias e anestesias so comumentes realizadas em pacientes com doenas falciformes. No entanto, necessria uma integrao entre as distintas especialidades para um preparo adequado do paciente e reconhecimento precoce das complicaes peri-operatrias. Estas complicaes so responsveis por 7% dos casos de morte em pacientes com doena falciforme (5). Os fatores pre-operatrios relacionados que predispem a complicaes neste perodo incluem (1):
-Hipxia: hipoventilao, depresso respiratria por frmacos -Hipoperfuso: diminuio do dbito cardaco, presena de miocardiopatia, hipovolemia e bypass cardiopulmonar -Estase: imobilidade, posicionamento, uso de torniquetes, redistribuio de fluxo sanguneo, anestesia local -Acidose: hipoventilao, depresso respiratria, dor, hipotermia, exposio ao frio e bypass cardiopulmonar
Preparo do paciente para a cirurgia

O preparo dos pacientes com doenas falciformes inclui o uso de medidas gerais, transfuso e cuidados anestsicos (3). a)Medidas gerais necessario que o paciente seja hospitalizado pelo menos 8-12 horas antes da cirurgia para hidratao adequada e reavaliao das funes heptica e renal. H necessidade de controle da temperatura corporal durante o transporte do paciente assim como durante todo o procedimento cirrgico. Deve ser evitado o uso de drogas hipotensivas. b)Transfuso O objetivo bsico do esquema transfusional a manuteno dos nveis de hemoglobina de 8 a 10g/dl e da concentrao da HbS inferior a 50%. Este um esquema efetivo e seguro quando comparado com esquemas transfusionais anteriormente descritos que objetivavam nveis de HbS inferiores a 30% (5). Os esquemas transfusionais propostos so: transfuso crnica simples,
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exsanguneo transfuso manual ou automatizada (eritrocitafrese). c)Transfuso crnica simples: um procedimento simples, facilmente aplicado, no entanto est associado ao risco de hiperviscosidade sangunea (hematcrito > 35%) e deve ser iniciado semanas antes do procedimento ser realizado. d)Exsanguneo transfuso manual: E um procedimento eficaz e permite a reduo da HbS sem aumento significativo do hematcrito e pode ser realizada em quatro etapas, para um adulto de 70Kg e Ht inicial de 25%: 1.flebotomia de 500 ml de sangue total 2.infuso de 300 ml de soluo de salina 3.nova flebotomia de 500 ml 4.infuso de 4-5 unidades de concentrado de hemcias Aps o procedimento, quantificar os nveis de HbS e HbA. A vantagem deste procedimento a relativa simplicidade e fcil aplicabilidade. e)Exsanguneo transfuso automatizada (eritrocitaferese): Nos centros em que h disponibilidade de separadores celulares automticos, o preparo cirurgico pode ser realizado por tal mtodo.
Preparo para Cirurgia de Emergncia

Nestes casos a transfuso de concentrado de hemcias benfica e eficaz permitindo uma reduo das clulas anormais sem aumento da viscosidade sangunea. No entanto, se houver necessidade de reposio sangunea de forma rpida a exsanguneo transfuso o esquema indicado.
Anestesia
A avaliao pr-anestsica fundamental para os pacientes com doenas falciformes. O uso de medidas profilticas pode controlar os principais fatores predisponentes a complicaes do perodo cirrgico (vide introduo): -Controle do pH, oxigenao tecidual, evitar hipotermia e estase circulatria. -Monitorizao contnua da saturao do oxignio, temperatura e CO2 expirado. a)Tipo de anestesia A escolha entre anestesia geral ou local deve ser individual, no h razo para evitar a anestesia geral. Assim como, no h preferncia para um tipo especfico de droga a ser utilizado no procedimento. b)Uso de torniquetes para cirurgias de extremidades Devido a ausncia de dados suficientes - desses procedimentos em
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c)Transfuso crnica simples: um procedimento simples, facilmente aplicado, no entanto est associado ao risco de hiperviscosidade sangunea (hematcrito > 35%) e deve ser iniciado semanas antes do procedimento ser realizado. d)Exsanguneo transfuso manual: E um procedimento eficaz e permite a reduo da HbS sem aumento significativo do hematcrito e pode ser realizada em quatro etapas, para um adulto de 70Kg e Ht inicial de 25%: 1.flebotomia de 500 ml de sangue total 2.infuso de 300 ml de soluo de salina 3.nova flebotomia de 500 ml 4.infuso de 4-5 unidades de concentrado de hemcias Aps o procedimento, quantificar os nveis de HbS e HbA. A vantagem deste procedimento a relativa simplicidade e fcil aplicabilidade. e)Exsanguneo transfuso automatizada (eritrocitaferese): Nos centros em que h disponibilidade de separadores celulares automticos, o preparo cirurgico pode ser realizado por tal mtodo.
Preparo para Cirurgia de Emergncia

Nestes casos a transfuso de concentrado de hemcias benfica e eficaz permitindo uma reduo das clulas anormais sem aumento da viscosidade sangunea. No entanto, se houver necessidade de reposio sangunea de forma rpida a exsanguneo transfuso o esquema indicado.
Anestesia
A avaliao pr-anestsica fundamental para os pacientes com doenas falciformes. O uso de medidas profilticas pode controlar os principais fatores predisponentes a complicaes do perodo cirrgico (vide introduo): -Controle do pH, oxigenao tecidual, evitar hipotermia e estase circulatria. -Monitorizao contnua da saturao do oxignio, temperatura e CO2 expirado. a)Tipo de anestesia A escolha entre anestesia geral ou local deve ser individual, no h razo para evitar a anestesia geral. Assim como, no h preferncia para um tipo especfico de droga a ser utilizado no procedimento. b)Uso de torniquetes para cirurgias de extremidades Devido a ausncia de dados suficientes - desses procedimentos em
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pacientes com doenas falciformes, a utilizao de exsanguineo transfuso preparatria indicada. c)Doena Ocular O uso de bloqueio retrobulbar pode ser realizado com segurana em pacientes com doenas falciformes.
Tipos Especiais de Cirurgias (4,6)

a)Cirurgias do trato biliar A colecistite crnica calculosa uma frequente complicao das doenas falciformes em nosso meio e geralmente requer tratamento cirgico. A colecistectomia o procedimento cirrgico mais comum nesse grupo e pode haver complicaes em at 39% dos casos, sendo a Sndrome Torcica Aguda a mais comumente observada (19%) com mortalidade de 1% (2). A colecistectomia est indicada em pacientes sintomticos, no entanto, naqueles casos assintomticos no h indicao formal da cirurgia. Estudos prospectivos estimam que 30% dos casos de colecistopatia assintomtica desenvolvero sintomas em um perodo de 3 meses. Com o advento da cirurgia laparoscopica, uma tcnica segura e eficaz, este procedimento traz a vantagem de reduo de 40% do perodo de hospitalizao e permite uma recuperao mais rpida do paciente. O preparo cirrgico transfusional realizado como descrito anteriormente. Este procedimento contra-indicado em caso de: doena hemorrgica, cirurgia abdominal anterior e gravidez avanada. b)Esplenectomia Indicada principalmente nos casos de crise aguda de sequestro esplnico, hiperesplenismo e abscesso esplnico. Os pacientes adultos mais comumente afetados com crise de sequestro esplnico incluem aqueles com hemoglobinopatia SC ou S- talassemia. O tratamento imediato a transfuso sangunea seguida de esplenectomia. c)Arteriografia Este mtodo diagnstico pode ser usado em pacientes com doenas falciformes, no entanto, necessrio o uso de contraste no inico e evitar a hiperventilao. Na indicao formal de arteriografia o preparo transfusional deve obedecer aqueles usado para cirurgias. d)Acesso Venoso Central No h contra-indicaes ou tcnicas especiais para o implante de cateter
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central em pacientes com doenas falciformes, seja para terapia transfusional crnica ou hemodilise.
Preparo cirrgico para pacientes com hemoglobinopatia SC

No h evidncias de que o esquema tranfusional seja benfico para pacientes com hemoglobinopatia SC, no entanto, todos os cuidados e medidas gerais devem seguir as mesmas recomendaes descritas anteriormente.
1- GRIFFIN DR. Sickle cell disease as it relates to anesthesia: report of two cases. Anesth Analg, v. 45, p. 826-828, 1966 2- HABERKEN CM, NEUMAYR LD, ORRINGER EP, EARLES AN, ROBERTSON SM, BLACK D, ABBOUD MR, KOSHY M, IDOWU O, VICHINSKY EP, and the Preoperative Transfusion in Sickle Cell Disease Study Group. Cholecystectomy in Sickle Cell Anemia Patients: Preoperative Outcome of 364 Cases from the National Preoperative Transfusion Study. Blood ;v. 89, p. 1533-1542, 1997 3- SCOTT-CONNER CEH, BRUNSON CD. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEIBERG MH, Sickle Cell Disease: Basic Principles and Clinical Practice. New York, Raven Press, p. 809-827, 1994 4- SERJEANT GR. Sickle Cell Disease. Surgery and Anaesthesia. Oxford University Press v. 34, p. 455-4583, 1992 5- VICHINSKY EP, HABERKEN CM, NEUMAYR L, EARLES AN, BLACK D, KOSHY M, PEGELOW C, ABBOUD M, OHENE-FREMPONG K, IYER RV, and the Preoperative Transfusion in Sickle Cell Disease Study Group. A comparison of conservative and aggressive transfusion regimens in the perioperative management of sickle cell disease. N Engl J Med, v. 333, p. 206213, 1995 6- WAYNE AS, KEVY SV, NATHAN DG. Transfusion manegement of sickle cell disease. Blood, v. 81, p. 1109-1123, 1993
Captulo XVII
Gravidez e contracepo
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Captulo XVII
GRAVIDEZ E CONTRACEPO
Fisiopatologia da Gravidez nas Doenas Falciformes
A gravidez uma situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como para o feto e para o recm-nascido. Uma gravidez bem sucedida depende do crescimento do feto num ambiente intra-uterino saudvel, seguido por trabalho de parto e parto, quando a vida extra-uterina pode ser mantida. O crescimento fetal timo assegurado pelos substratos maternos liberados para a placenta. A quantidade de substratos que recebido pelo feto depende do fluxo sanguneo uterino para a placenta e do tamanho e integridade da membrana placentria. A placenta de pacientes com anemia falciforme anormal em tamanho, localizao, aderncia parede uterina e histologia (5,12). O tamanho pode estar diminudo devido reduo do fluxo sangneo causada pela vaso-ocluso. As causas da maior incidncia de placenta prvia e de descolamento prematuro de placenta, que ocorre em todos os gentipos de doena falciforme, so pouco claras. As alteraes histopatolgicas da placenta incluem fibrose das vilosidades, infartos e calcificaes (12). A maior incidncia de aborto, retardo de crescimento intra-uterino, parto prematuro e mortalidade perinatal pode ser explicada pela prpria fisiopatologia da anemia falciforme. A leso da microvasculatura placentria pelas hemcias falcizadas pode ser uma das causas de maior incidncia de aborto (10) e de retardo de crescimento intra-uterino (5,10,13,14). Outros fatores, tais como a ocorrncia de placenta prvia, o descolamento prematuro da placenta, a gestao mltipla, o consumo de lcool e drogas, o tabagismo, o estado nutricional materno antes da gravidez e o ganho de peso durante a gravidez tambm influenciam o crescimento intrauterino (8,13). A idade gestacional mdia dos fetos nascidos de mes com doenas falciformes menor do que a dos controles normais, devido a um grande nmero de nascimentos prematuros (5,10,13,14). O mecanismo exato pelo qual isto ocorre no bem estabelecido. Vrios eventos so associados com maior frequncia de trabalho de parto prematuro, tais como anemia, placenta prvia e descolamento prematuro de placenta. A ocorrncia de toxemia grave, que at 5 vezes mais frequente nestas pacientes (5), pode levar interrupo da gravidez devido ao risco materno e fetal. O nascimento prematuro associado
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tambm gestao mltipla, infeco urinria (4) e corioamnionite (3). O tabagismo e o uso macio de narcticos so fatores predisponentes. A mortalidade perinatal tem diminudo ao longo das ltimas dcadas devido a vrios fatores. O mais importante , sem dvida, o cuidado adequado da me. A avaliao do bem-estar fetal, o acompanhamento do crescimento intra-uterino atravs de ultrassonografia e a monitorizao contnua durante o trabalho de parto, ajudam a identificar o feto em risco. Os bons cuidados do recm-nascido no perodo neonatal tem sido fundamentais para reduzir a taxa de mortalidade perinatal (1,5,10).O uso racional das transfuses de sangue tem papel importante em todo o processo (5).
Complicaes clnicas relacionadas s Doenas Falciformes

Durante a gravidez, as crises dolorosas podem se tornar mais frequentes. A anemia pode piorar devido a perdas de sangue, hemodiluio, depresso da MO por infeco ou inflamao, deficincia de folatos ou ferro e crise aplstica (7). As infeces ocorrem em aproximadamente 50% das grvidas com anemia falciforme. Os locais mais acometidos so o trato urinrio e o sistema respiratrio. Muitos pacientes com bacteriria assintomtica no incio da gravidez, tornamse sintomticas se no tratadas. A incidncia de prematuridade e baixo peso entre recm-nascidos de mes com bacteriria no tratada maior (4). Esta e outras intercorrncias infecciosas devem, portanto ser identificadas e tratadas com antibiticos adequados para prevenir risco materno e fetal. Acometimento renal pr-existente pode ser agravado pela hipertenso e toxemia. Nos casos de insuficincia renal aguda ou crnica pode ser necessrio hemodilise para garantir o desenvolvimento normal do feto. Nas pacientes com hemoglobinopatia SC ou S-- talassemia, nas quais a presena de esplenomegalia comum, pode ocorrer sequestro esplnico, com risco de vida para a me e para o feto. Nesses casos o diagnstico precoce fundamental, sendo frequentemente necessrio o tratamento com transfuses de sangue. O exame fsico cuidadoso durante o pr-natal, para documentar o tamanho do bao importante auxlio no diagnstico desta complicao (7).
Pr-natal
Na primeira consulta deve ser feita uma avaliao global da paciente. Devem ser objeto de especial ateno os antecedentes obsttricos, as complicaes como insuficincia renal e hipertenso arterial, a dependncia qumica, o abuso de lcool ou de narcticos e o tabagismo. Os exames que devem ser feitos nesta primeira consulta incluem
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hemograma completo com contagem de reticulcitos; eletroforese de hemoglobina; exames para detectar leso renal e acometimento heptico; determinao dos estoques de ferro; sorologia para hepatite A, B e C, HIV, rubola e sfilis; exame de urina com urocultura e testes para deteco de anticorpos contra eritrcitos. O estoque de unidades de concentrado de hemcias fenotipadas compatveis com a paciente recomendado. A ultrasonografia para avaliao da idade gestacional e gravidez mltipla tambm deve ser realizada na primeira consulta. Aps a avaliao global, a paciente deve ser orientada quanto aos fatores especficos que influenciam a gravidez como as necessidades nutricionais e a suplementao com vitaminas. Deve tambm ser recomendado a manuteno de uma ingesto diria de lquidos para evitar a desidratao. Na presena de cefalia, edema, escotomas, dor abdominal, clicas e secreo vaginal mucosa, deve ser procurado atendimento mdico imediato, devido alta freqncia de toxemia e trabalho de parto prematuro. O intervalo entre as consultas , em geral de 2 semanas at a 26 semana e, aps, semanal. Nestas consultas so monitorizados a presso arterial, o ganho de peso, a taxa de crescimento uterino (que pode ser confirmado por ultrasom), so avaliados o hemograma completo, a contagem de reticulcitos e o exame de urina. O exame do colo do tero feito no 2 e 3 trimestres para detectar adelgaamento e dilatao que podem indicar trabalho de parto prematuro (7).
Trabalho de parto e parto

As alteraes hemodinmicas da anemia e o dbito cardaco alto so acentuados durante a contrao. A dor pode ser controlada pelo uso liberal de analgsicos. A anestesia epidural eficaz para encurtar a durao do trabalho de parto. A funo cardaca est freqentemente comprometida. A reposio de fluidos deve ser feita durante todo o trabalho de parto e o parto, com controle das condies pulmonares e cardacas. A monitorizao fetal deve ser contnua j que a insuficincia placentria comum. O parto vaginal o desejvel. A indicao de cesariana obsttrica. Os cuidados ps-parto incluem evitar tromboembolismo atravs da deambulao precoce, evitar anemia por perda de sangue e manter hidratao adequada (7). O exame neonatal para deteco de hemoglobinopatias deve ser oferecido a todos os recm-nascidos.
Transfuso de sangue
Um importante e ainda no bem estabelecido aspecto dos cuidados das pacientes grvidas com doena falciforme a indicao de transfuses de sangue.
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As complicaes das transfuses como aloimunizao, precipitao de crises dolorosas e transmisso de infeces, tornam necessrio reavaliar o uso de transfuses profilticas. Um estudo cooperativo, randomizado, foi conduzido para determinar se havia benefcio em ex-sanguneo transfuso profiltica durante a gravidez (5).Foram obtidos dados de morbidade e mortalidade de pacientes com anemia falciforme, doena SC e S-- talassemia aps a 20 semana de gestao. Um tero das pacientes com anemia falciforme receberam transfuso profiltica de concentrado de glbulos vermelhos. As demais pacientes receberam transfuses por indicaes clnicas ou obsttricas. Durante o mesmo perodo de tempo foram coletados dados de 8981 grvidas normais afro-americanas acompanhadas nas mesmas instituies que participaram do estudo. A comparao das caractersticas das pacientes, das complicaes e do resultado da gravidez, entre o grupo controle e o grupo de estudo, permitiu tambm identificar as complicaes que so decorrentes das doenas falciformes. Este estudo no mostrou qualquer benefcio no uso de transfuses profilticas na anemia falciforme durante a gravidez (5).Estudos semelhantes feitos na Inglaterra tambm falharam em demonstrar a eficcia deste procedimento (13,14). Na doena falciforme todos os tecidos e rgos esto em risco de sofrer leso isqumica e as complicaes mdicas e obsttricas acontecem apesar do uso de transfuses de sangue. As transfuses tm sido indicadas para toxemia, gravidez gemelar, mortalidade perinatal prvia, septicemia, insuficincia renal aguda, bacteremia, anemia grave (reduo de 30% dos nveis basais), nveis de hemoglobina abaixo de 5g/dl, sndrome torcica aguda, hipoxemia, cirurgia e angiografia (5,6,9).
Infertilidade
No h diferena entre pacientes e controles quanto ao intervalo entre a primeira exposio sexual e a primeira gravidez. A maior idade das primigestas pode ser explicada pelo incio retardado da puberdade e pela primeira exposio sexual ocorrer mais tarde (11).
Contracepo
A doena falciforme no contra-indicao para a gravidez. As pacientes que desejarem utilizar mtodos de contracepo devem ser orientadas pelo ginecologista. Tem sido recomendado a utilizao de DIU (dispositivo intrauterino), de acetato de medroxiprogesterona (2) ou de contraceptivos orais, conforme a avaliao individual pelo ginecologista. A prevalncia de infeces ginecolgicas no parece ser aumentada (11).
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1- CHARACHE S, SCOTT J, NIEBYL J, BONDS J. Management of sickle cell disease in pregnant patients. Obstet Gynecol, v. 55, p. 407-410, 1980 2- DE CEULAER K, GRUBER C, HAYES RJ, SERGANT GR. Medroxy-progesterone acetate and homozygous sickle cell disease.Lancet II, p.229-231, 1982 3- GIBBS R, ROMERO R, HILLIER S, ESCHENBACH D, SWEET R. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol, v. 166, p. 1515-1528, 1992 4- KINCAID-SMITH P. Bacteriuria and urinary infection in pregnancy. Obstet Gynecol, v. 11, p. 533, 1968 5- KOSHI M, BURD L, WALLACE D, MOAWAD A, BARON J. Prophylactic red cell transfusion in pregnant patients with sickle cell disease. A randomized cooperative study. N Engl J Med, v. 319, p. 1447-1448, 1988 6- KOSHI M, BURD L. Management of pregnancy in sickle cell syndromes. In: NAGEL RL. Hematology/Oncology Clinics of North America. Philadelphia: W.B.Saunders, p. 585-596, 1991 7- KOSHI M, BURD L. Obstetric and Gynecologic Issues. In: EMBURY SH, HEBBEL RP, MOHANDAS N, STEINBERG MH. Sickle Cell Disease. Basic Principles and Clinical Practice. New York. Raven Press, p. 689-702, 1994 8- NAEYE R. Weight gain and the outcome of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, v. 135, p. 3, 1979 9- ORLINA A, SOSLER S, KOSHY M. Problems of chronic transfusion in sickle cell disease. J Clin Apheresis, v. 6, p. 234-240, 1991 10- POWARS DR, SANDHU M, NILAND-WEISS J, JOHNSON C, BRUCE S, MANNING PR. Pregnancy in sickle cell disease. Obstet Gynecol, v. 67, p. 217-218, 1986 11- SERGEANT GR. Pregnancy and contraception. In: SERGEANT GR. Sickle cell disease. Oxford, Oxford University Press, p. 353363, 1992 12- SHANKLIN D. Clinicopathologic correlates in placentas from women with sickle cell disease. Am J Pathol , v. 82, p. 5a,1976 13- TUCK S. Pregnancy in sickle cell disease in the UK. Br J Obstet Gynecol, v. 90, p. 112-117, 1983 14- TUCK SM, JAMES CE, BREWSTER EM, PEARSON TC, STUDD

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