Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-490-D-20

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Technique bioprogressive
L Mascarelli A Salvadori

Rsum. La technique bioprogressive dsigne un concept global labor par Ricketts la n des annes 1950. Au centre de ce concept se situe le diagnostic auquel Gugino attribue 75 % du succs du traitement, 25 % revenant llaboration et la mise en place des systmes mcaniques. Cette vritable philosophie orthodontique rpond des objectifs esthtiques, occlusaux, parodontaux et de neutralisation de la matrice fonctionnelle. Douze commandements , proposs par Ricketts, Gugino, Bench, Hilgers et Schulhof en 1980 constituent les bases de son fonctionnement. Ces 12 principes reprennent les points essentiels respecter, tant sur le plan psychologique que fonctionnel ou mcanique. Pour atteindre les objectifs dnis, la technique bioprogressive dispose de moyens diagnostiques (examen clinique, valuation de la denture, analyse squelettique), dlaboration du projet de traitement (objectif visuel de traitement court et long termes) et de moyens thrapeutiques. Ces derniers comprennent des attaches particulires et utilisent des ls spciques (Elgiloy, abandonn actuellement au prot du TMA) en sappuyant sur la segmentation des arcades. Lutilisation de larc de base et de ses drivs, ainsi que de diffrents moyens dancrage, sont les spcicits de la technique qui se caractrise par sa progressivit. Ainsi, lquilibre ou lharmonie, valeur fondamentale du concept, sont respects par une technique au service du traitement, labor en envisageant le patient dans sa globalit.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : bioprogressive, neutralisation fonctionnelle, segmentation des arcades.

Introduction
Le terme de technique bioprogressive nest peut-tre pas le mieux adapt cette philosophie thrapeutique. En effet, il restreint un aspect mcanique ce qui dsigne en fait un concept global labor par Ricketts la n des annes 1950, publi en 1976, nalis avec ses collaborateurs Bench, Gugino, Hilgers et Schulholf en 1980 [52] et toujours en volution. La thrapeutique bioprogressive nest pas une simple technique orthodontique, mais ce qui est plus important, elle sous-entend une philosophie orthodontique totale [49]. Diffuse en Europe par Gugino ds 1965, elle fut relaye en France par Philippe [32], Langlade [28] et Lejoyeux [33, 34]. Drive entre autres de lEdgewise classique, elle apporte une rponse ces praticiens qui pour des raisons esthtiques, fonctionnelles ou de stabilit des rsultats, ntaient pas entirement satisfaits par les mthodes quils utilisaient. Un des points essentiels de ce concept est le diagnostic : Gugino lui attribue 75 % du succs du traitement orthodontique, 20 % revenant la cohrence des tapes de traitement et seulement 5 % la fabrication, mise en place et activation des systmes mcaniques.

Il ne sagit donc pas dune technique multiattache (mme si en tant que technique de seconde gnration , elle se caractrise galement par la segmentation des arcades), mais bien dun concept dans lequel lexamen clinique est fondamental. Lindividu est considr dans sa globalit, les phnomnes de croissance et de maturation sont intgrs de faon placer la technique au service du traitement et non linverse, et ce an de respecter une valeur fondamentale : lquilibre ou lharmonie. Sept harmonies sont recherches au cours du traitement orthodontique (faciale, fonctionnelle, occlusale, squelettique, psychologique, nutritionnelle et temporelle) en rfrence au schma de Lonard de Vinci que Ricketts repris comme gure emblmatique de sa mthode (g 1).

Objectifs
ESTHTIQUES

Laurence Mascarelli : Assistant hospitalier universitaire, facult dodontologie de Nice Sophia-Antipolis, 3, place du Gnral-de-Gaulle, 06000 Nice, France. Andr Salvadori : Professeur des Universits, facult dodontologie dAix-Marseille II, 27, boulevard JeanMoulin, 13385 Marseille cedex 5, France.

Lapprciation du beau ou de lharmonie faciale est lie la conformit. On ressent comme beau ce qui est conforme ce qui est le plus habituel dans les relations quotidiennes [34]. Ainsi, mme si pour Philippe [41] le beau est individuel et ne rpond pas des normes, les strotypes vhiculs par les mdias inuencent grandement la notion dharmonie recherche par nos patients.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mascarelli L et Salvadori A. Technique bioprogressive. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie/Orthopdie dentofaciale, 23-490-D-20, 2001, 19 p.

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EMC [258]

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Sept harmonies recherches au cours du traitement orthodontique (schma des proportions idales de Lonard de Vinci).

Lignes E et C de Ricketts. 1. Ligne esthtique ; 2. ligne du menton.

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1 (ligne E)

V 2 (ligne C) VII VI

Prol harmonieux.

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les.

Position idale des commissures labia-

Dans le sens vertical, pour que les lvres forment un crin quilibr autour des dents antrieures lors du sourire [7], il faut quau repos la lvre suprieure recouvre la face vestibulaire des incisives jusqu 2 ou 3 mm environ au-dessus de leur bord libre. Normalement les contours labiaux sont souples, les lvres dtendues et la bouche ferme sans effort. [45]
FONCTIONNELS

Aujourdhui, les prols apprcis sont plus antrieurs : la tendance est la biprochilie ! (g 2) Les effets du vieillissement qui diminue la hauteur et le prognathisme facial sont pris en compte dans les objectifs du traitement. Lvolution nest plus au recul et la diminution de la hauteur faciale. Lvaluation esthtique est llment cl dans le choix des objectifs de traitement. [34]. Le visage dun patient est constitu de saillies et de dpressions qui, en squilibrant et par le jeu des ombres, structurent le visage et crent un effet de douceur ou de virilit. Ainsi, des contours plus affirms sont souhaits chez lhomme, avec une prominence du menton plus importante. La position des lvres est dterminante dans le prol. Pour Ricketts, chez un adulte, la lvre infrieure doit affleurer la ligne E (joignant la pointe du nez et la partie la plus antrieure du menton) tandis que la lvre suprieure se situe lgrement en retrait. La ligne C (tangente la saillie du menton et au bomb des joues) permet dapprcier la longueur du nez : plus elle augmente, moins les lvres doivent sapprocher de la ligne E (g 3) [39]. De face, la symtrie doit tre respecte (paralllisme des lignes bisourcilires, bipupillaires et bicommissurales). Les commissures des lvres doivent se situer entre les verticales abaisses des ailes du nez et des pupilles (g 4). Lors du sourire, larcade dentaire doit remplir tout lespace transversal dcouvert par les lvres, dterminant un sourire plein et charnu. La hauteur des collets doit tre continue.
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Objectifs occlusaux
La fonction occlusale est la cl de la sant et de lquilibre de lensemble stomatognathique [31]. Elle doit tre analyse par les rapports inter- et intra-arcades statiques, mais aussi dynamiques. En statique Chez un sujet idal, la position dintercuspidation maximale est confondue avec la relation centre [43] ou relation axiale terminale [29]. Cette dernire, autrefois dnie comme la position la plus haute et la plus postrieure des condyles dans la cavit glnode, en rtrusion non force do la mandibule peut effectuer des mouvements latraux [15] , est aujourdhui rednie comme la position des condyles dans la cavit glnode permettant des mouvements fonctionnels libres.

Dans le sens sagittal

Selon Angle [2], lensemble des dents des deux arcades sorganise autour de la premire molaire (cl de locclusion). La pointe de sa cuspide msiovestibulaire vient se loger au niveau du sillon msiovestibulaire de la premire molaire mandibulaire. Les rapports interarcades sont de type cuspide-embrasure avec toutes les dents de larcade mandibulaire occupant une position msiale dune demi-cuspide par rapport aux dents de larcade maxillaire. En fait, le rapport molaire de classe I dAngle a t discut par Ricketts [47] et Dragiff [20], pour qui la premire molaire maxillaire doit

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Superbe occlusion de Ricketts.

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Angle douverture intracoronaire garantissant une fonction libre mandibulaire.

Quatrime cl : les rotations axiales ou marginales anormales des dents sont viter pour que larticul msiodistal soit satisfaisant. Un bon quilibre dentaire implique donc un parfait alignement des dents. Cinquime cl : la recherche des contacts proximaux entre les dents ne doit pas se faire au prjudice dun dcalage dans les rapports docclusion. Ainsi, une dent anormalement petite doit tre augmente de volume prothtiquement, mais la continuit de larcade doit tre assure. Sixime cl : la surface docclusion de larcade (courbe de Spee) doit se rapprocher le plus possible dun plan plat an de favoriser les coaptations msiodistales des dents maxillaires et mandibulaires entre elles. Lensemble de ces principes est approuv par Ricketts [47]. Seule la premire cl concerne les rapports interarcades, les autres cls dterminant les rapports intra-arcades. Slavicek [55] reprend, dans ces principes de locclusion, la notion dinclinaison vers lavant des dents antrieures, leurs bords libres se situant en avant du plan A-Po, 4-5 mm pour Slavicek (en moyenne entre 0 et + 2 mm pour Ricketts [46]. Langle form par la ligne joignant laxe charnire lincision et laxe longitudinal de lincisive mandibulaire doit tre de 90 dans un cas de classe I (augment en classe II et diminu en classe III) (Mac Horris cit par [55]). Toutefois, la position idale de lincisive mandibulaire est en fait dtermine en fonction des objectifs esthtiques du traitement (analyse de prol et de face), de lquilibre neuromusculaire, du type facial et de lge du sujet. Du fait de linclinaison des groupes antrieurs maxillaires et mandibulaires, il existe un espace libre nomm angle douverture intracoronaire par Slavicek [55] , entre les faces vestibulaires mandibulaires et palatines maxillaires permettant une fonction libre mandibulaire (g 7). Cet angle garantit donc une fonction antrieure atraumatique. Ricketts [48] propose un angle interincisif 130. Philippe [40] souligne limportance de lorientation de la face palatine qui reoit limpact, donc limportance de langle coronoradiculaire lorsquil existe.

Orientations axiales idales des dents en vue sagittale selon Andrews (en intercuspidie maximale et bouche ouverte).

tre plus distale an de permettre au pan distal de la cuspide vestibulaire de la deuxime prmolaire dentrer en contact avec le pan msial de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire mandibulaire. Ainsi, les conditions dune superbe occlusion sont remplies (g 5). De plus, selon Ricketts [47], il doit exister un vide au niveau de la cuspide msiolinguale et de la fosse marginale msiale de la premire molaire mandibulaire, qui nont aucun contact avec larcade maxillaire, ceci pour permettre une grande libert aux cuspides linguales de la premire molaire et de la deuxime prmolaire maxillaire. Limportance du contrle thrapeutique de la premire molaire mandibulaire par arc de base dans la mthode bioprogressive est alors souligne. Ricketts est en accord avec Andrews [1] lorsquil met en vidence six cls de locclusion respecter, partir de lobservation de 120 cas naturellement parfaitement quilibrs. Richard [44] en a rapport lessentiel (g 6). Premire cl : le pan distal de la cuspide distopalatine de la premire molaire maxillaire entre en contact avec le pan msial de la cuspide msiolinguale de la deuxime molaire mandibulaire (ce qui implique une inclinaison coronomsiale de la premire molaire maxillaire, ainsi quune lgre distoversion de la premire molaire mandibulaire). Deuxime cl : les grands axes verticaux coronaires des dents sont inclins en direction msiocclusale. Troisime cl : au niveau incisif : pour que les rapports docclusion des secteurs postrieurs soient normaux, il faut que les incisives prsentent une version vestibulaire satisfaisante ; au niveau des secteurs latraux : les surfaces coronaires des faces vestibulaires sont inclines en haut et en dedans pour les canines, prmolaires et molaires mandibulaires et ceci de plus en plus des canines vers les molaires ; en bas et en dedans pour les canines, prmolaires et molaires maxillaires, linclinaison du bloc molaire tant nettement plus marque que celle du bloc prmolaire.

Dans le sens vertical

Les dents antagonistes entrent en contact et dterminent la dimension verticale docclusion. Pour Ricketts [ 4 7 ] , les incisives maxillaires recouvrent approximativement le tiers suprieur de la couronne clinique des incisives mandibulaires tout en respectant la fonctionnalit du guide antrieur.

Dans le sens transversal

Les canines doivent prsenter une lgre orientation coronovestibulaire an de ne pas verrouiller la mandibule lors des diffrents mouvements (principe de libert des mouvements) (g 8). Ricketts [51] propose un angle intercanin 143 9.
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Orientations vestibulaires des canines dans le sens transversal.

Au maxillaire, lorientation des premires molaires doit tre telle que la prolongation dune ligne qui passerait par les pointes des cuspides distovestibulaires et msiopalatines couperait le versant distal de la canine oppose [47]. Cette disposition peut impliquer une hypercorrection de la rotation distovestibulaire de la premire molaire maxillaire. la mandibule, la cuspide distovestibulaire de la premire molaire doit assurer le contact entre le tiers et les deux tiers de la face msiale de la deuxime molaire, ce qui implique galement une lgre distorotation des premires molaires. Par ailleurs, le bord distal de lincisive latrale mandibulaire doit tre vestibul par rapport la canine. Selon Ricketts [47], dans une occlusion idale, chaque hmiarcade doit prsenter 30 points de contacts occlusaux. Cette rpartition harmonieuse des butes occlusales, objectives par un occlusogramme, est limite 24 contacts si les dents de sagesse sont absentes, 21 si les premires prmolaires sont extraites (g 9). En dynamique

2 2 2 4 4 6 4

Occlusogramme dune denture adolescente.

6 6

21 34 30

Des quatre dterminants de locclusion [27], seul le troisime, cest-dire lintercuspidation dentaire, est notre porte. Ainsi, nous devons nous attacher tablir une adaptation fonctionnelle des surfaces occlusales aux diffrents mouvements mandibulaires [31]. Ricketts [47] accepte le principe de dsengrnement immdiat des arcades ds que la mandibule quitte la position dintercuspidation. Il adhre au concept gnathologique de protection mutuelle . En latralit, lors dun guidage incisivocanin [55], la canine est le seul guide ct travaillant. Il nexiste aucun contact ct non travaillant (g 10, 11). Pour Slavicek, la surface de guidage de la canine est presque droite et reprsente llment guide le plus abrupt du maxillaire. Comme le rappellent Lejoyeux et Flageul dans leur ouvrage [34] : Les pentes incisives et canines doivent acqurir progressivement une prpondrance dinclinaison sur les dterminants postrieurs pour permettre une ouverture rgulire des mchoires tout au long du dplacement mandibulaire. Lquilibre du surplomb et du recouvrement conditionne la libert du mouvement, tandis que la pente incisive dtermine sa forme et sa vitesse. Dans la rgion postrieure de larcade, les lments essentiels considrer sont les courbes docclusion (plan docclusion

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Guidage en propulsion.

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Guidage latralit. canin en

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Procs alvolaires saillants, facteur de risque de rcession.

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Synergie des muscles de la tte et du cou maintenant la posture et lquilibre articulaire.

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1 2

Chanes musculaires orofaciales. 1. Maillon vertical postrieur ; 2. maillon vertical antrieur ; 3. maillon horizontal.

a d

c 3

15
et courbes de compensation), la pente cuspidienne et les structures de dgagement (sillons principaux et accessoires, embrasures interdentaires) dont lorganisation doit respecter la direction gnrale des mouvements mandibulaires. Lobjectif prioritaire est dassurer la plus totale libert aux mouvements mandibulaires en latralit et propulsion an de prserver les articulations temporomandibulaires de toutes contraintes, donc dassurer une croissance harmonieuse [42], puis une prennit articulaire, tout en conservant une posture de la tte et des vertbres neutralise (g 12).

quilibre fonctionnel. 1. Espace laryng suprieur ; 2. glotte ; 3. espace laryng infrieur ; 4. sophage ; 5. laryngopharynx ; 6. oropharynx ; 7. nasopharynx.

7 6 5 1 4 2 3

Objectifs parodontaux
La sant parodontale reprsente, avec lquilibre occlusal, la cl de la longvit du systme manducateur. Lalignement dentaire souhait par nos patients assure la protection de la sertissure gingivale, facilite une bonne hygine buccodentaire, donc protge de linammation gingivale et permet la ralisation de rapports docclusion normaux [31]. Ces derniers optimisent la transmission des forces de mastication aux ligaments. De plus, le positionnement des racines dans los mdullaire et non cortical permet dviter les rcessions provoques par des pressions musculaires excessives sur les racines (g 13).

nos traitements la stabilit dans lespace et le temps, il faut dune part normaliser les fonctions, et dautre part choisir pour la denture des objectifs compatibles avec lquilibre musculaire obtenu. Lobjectif cl est datteindre un quilibre au sein de la face qui neutralise la matrice fonctionnelle et permette de placer la denture dans la zone neutre. [26] Respiration Fonction prioritaire pour la survie de lindividu, la ventilation nasale, seule physiologique, assure le conditionnement de lair inspir indispensable la rgulation des dbits, la ltration, lhumidication et le rchauffement de lair [22] . Lexcitation paratypique de ltage respiratoire suprieur (cest--dire stimulation des organes propriocepteurs par le passage de lair) constitue galement pour Planas (cit par [16]) un facteur essentiel pour une croissance correcte.
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Neutralisation de lenveloppe fonctionnelle

Les chanes musculaires orofaciales forment une enveloppe lastique tridimensionnelle autour des dents et des mchoires. [34]. Cette enveloppe, au repos et en fonction, dtermine des zones dquilibre des pressions dans lesquelles les dents et les arcades se positionnent (g 14, 15). Lors dun dsquilibre fonctionnel, les modications morphogntiques se mettent en place et perdurent. Pour assurer

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Lobstruction nasale prsente des causes multiples : les causes dysmorphiques qui regroupent lobstruction de lauvent narinaire par stnose ou collapsus narinaire, lobstruction de lauvent nasal par collapsus valvaire, dviation septale antrieure traumatique, lyse septale antrieure et lobstruction des fosses nasales par stnose congnitale et acquise de lorice piriforme, anomalies septoturbinales et fosses nasales troites, imperforation ou stnose choanale ; les causes dysfonctionnelles, qui comprennent les rhinites et rhinopathies, la polypose nasosinusienne et les polypes ; un obstacle nasopharyng par accroissement excessif des amygdales et vgtations adnodes constitue le dernier facteur causal de lobstruction nasale. Le retentissement morphogntique dune ventilation orale se fait non seulement sur les fosses nasales et les sinus, mais touche lensemble du squelette maxillofacial. Gola [22] insiste sur limportance du rtablissement le plus prcoce possible de la lire nasale. Lhypodveloppement des cavits sinusales entrane une hypotrophie de larcade maxillaire [17, 35] et un dfaut de croissance verticale au niveau des molaires. Ltroitesse transversale de lorice piriforme retentit sur le prmaxillaire qui, hypodvelopp, dtermine une malposition incisives-maxillaires [59]. La correction orthodontique de lencombrement incisivocanin maxillaire est indissociable de la correction orthopdique du rtrcissement transversal de lorice piriforme [58]. Labaissement lingual ncessaire au passage de lair va aggraver ltroitesse du palais et la rtrusion maxillaire, la langue ne jouant plus son rle physiologique dexpansion de larcade maxillaire et de sollicitation de la suture mdiopalatine. Le palais apparat haut, profond, troit en forme de V ou en lyre , dterminant des articuls croiss uni- ou bilatraux. Lorsque lobstruction nasale prdomine dun ct, la vote palatine est asymtrique, dterminant une latrodviation mandibulaire : cest le syndrome de Cauhp et Fieux [12]. Outre le manque de place observ au niveau incisif, les axes dentaires sont galement perturbs, le plus souvent linguoverss, ou en vestibuloversion du fait dun problme fonctionnel associ [5]. En raison de la nouvelle posture mandibulaire, langle mandibulaire tend souvrir. La posture craniorachidienne est galement perturbe par hypertension cervicale avec position avance de la tte. Le masque peaucier facial, tir, contribue laplatissement des reliefs faciaux et la rduction des dimensions transversales [56, 57]. Enn, lobstruction nasale perturbe les fonctions pulmonaire, cardiaque, digestive, ainsi que le dveloppement psychomoteur et la croissance gnrale [22]. Dglutition La dglutition se droule en trois temps : buccal, pharyngien et sophagien. Seul le temps buccal nous intresse. Straub, en 1960, dnissait ainsi la dglutition normale : la mimique musculaire ne se modie pas ; les muscles masticateurs mettent les dents en occlusion et maintiennent xe la mandibule ; la langue reste lintrieur de larcade dentaire. Chez le nouveau-n, la langue se projette entre les arcs gingivaux, les joues se contractent et viennent au contact des bords latraux linguaux. Vers 18 mois, la transition entre les deux modes de dglutition seffectue grce labaissement de la langue, la prsence des incisives et lallongement des lvres. La modication du mcanisme peut ne survenir que 1 ou 2 ans aprs lruption des deuximes molaires temporaires, soit vers 4 ou 5 ans.
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Toutefois, entre 6 et 9 ans, 30 % des enfants prsentent encore une dglutition atypique : les arcades dentaires nentrent pas en occlusion ; la pointe de la langue sinterpose entre les incisives o elle exerce de fortes pressions crant une infra-alvolie et/ou une proalvolie ; la masse linguale peut sinterposer entre molaires et prmolaires gnrant alors une infra-alvolie postrieure avec supraclusion antrieure ; linsuffisance du muscle lingual provoque la contraction de lorbiculaire et des muscles mentonniers avec aspiration de la lvre infrieure et des buccinateurs responsable dune rtroalvolie mandibulaire et/ou dune proalvolie maxillaire. Pour Gola [22], les troubles de la respiration induisent des problmes de dglutition. Le passage de la dglutition primaire secondaire ne peut se faire en cas de ventilation orale, et une rducation du comportement lingual ne peut russir qu condition de rtablir la ventilation nasale. Phonation Cauhp et al [12] ont montr que les anomalies des appuis musculaires lors de larticulation phontique jouent un rle essentiel dans la gense des dysmorphoses dentomaxillaires. Fieux et al [21] parlent de bances dues une interposition linguale lors de la phonation. Linterposition linguale au niveau des molaires dterminerait une infra-alvolie molaire, donc une supraclusion incisive en occlusion. En fait, les forces exerces par la phonation vont dans le mme sens que celles exerces par la dglutition ; ces deux anomalies fonctionnelles tant souvent associes, il est difficile disoler leurs effets. Mastication Elle permet la formation du bol alimentaire apte au transport par la dglutition dans le pharynx et lsophage. Le mcanisme masticatoire met en jeu la denture et les muscles masticateurs. Pour Moller [37], une forte activit du faisceau postrieur du temporal durant la mastication et lintercuspidation maximale est associe un recouvrement incisif important. Daprs Muller [38], lhypotonie des chanes lvatrices des muscles masticateurs, soit gntique, soit acquise par un dfaut de mastication d une alimentation trop molle ou un engrnement cuspidien trop marqu, favorise la supraclusion molaire. Les diffrents auteurs saccordent pour admettre que les malocclusions saccompagnent dune plus grande irrgularit des mouvements mandibulaires. Selon Planas [42], un sous-fonctionnement de lappareil masticateur ou une mastication incomplte (seulement en ouverture-fermeture) entrane un sous-dveloppement des maxillaires, do endognathie ou endoalvolie et macrodontie relative (donc encombrement dentaire), ainsi que des msiopositions elles-mmes effets de la macrodontie relative [3]. La mastication normale est elle aussi tributaire dune ventilation nasale. Chez le respirateur buccal, le bol alimentaire est habituellement tritur seulement par la langue, favorisant lhypertrophie linguale. Il est conserv longtemps en bouche ou trs rapidement aval. [22] Mimique La zone primordiale au niveau des pressions est celle du modiolus. Pour Delaire [17], les muscles peauciers, par leurs insertions et leurs mouvements, agissent en synergie. Pour Ballard, les variations de posture et de comportement des lvres constituent un des facteurs tiologiques des malocclusions incisives.

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Selon Chteau [16], elle peut tre, dans le cas dune propulsion habituelle mandibulaire par mimtisme, lorigine dune malocclusion de classe III. La neutralisation de lenveloppe fonctionnelle comprend de plus llimination des parafonctions telles que la succion (digitale ou dun linge) ou linterposition labiale qui viennent favoriser ou aggraver certaines malformations.

dans le sens sagittal, les verrous occlusaux sont essentiellement les rotations molaires msiovestibulaires (corriges par arc transpalatin ou arc de base). La palatoversion incisive maxillaire et la vestibuloversion incisive mandibulaire sont corriges par le contrle du torque par arc de base.

Segmentation des arcades en fonction du degr de difficult prsent par le cas

Cette segmentation permet dassurer la stabilit de laxe facial et le contrle tridimensionnel prcis des mouvements dentaires. La segmentation des arcades permet de matriser les forces orthodontiques (point dapplication, direction, sens et intensit). Elle permet en outre de faciliter lhypercorrection dans les trois sens de lespace [4]. Ce principe de segmentation diffus par Burstone permet dassurer dans le sens sagittal le maintien de lancrage (arc transpalatin, arc de base), dans le sens transversal, le maintien de la forme darcade (Quad Hlix, arc de base, arc transpalatin), et dans le sens vertical, le contrle des gressions molaires ainsi que lingression progressive et slective des secteurs dentaires (nivellement bioprogressif de la courbe de Spee (g 16) (cf chapitre Illustration ).

Principes
COMMANDEMENTS DE LA THRAPEUTIQUE BIOPROGRESSIVE PROPOSS PAR RICKETTS ET AL
[52]

ducation de prise de conscience et de motivation du patient

Lawareness training ou ducation fonctionnelle cognitive, daprs Gugino (in [ 3 2 ] ), reprsente un point essentiel du concept bioprogressif. Cest ce quil appelle la psychophysiologie . Il sagit de faire comprendre au patient ce quon lui fait, comment et pourquoi on le fait, an de stimuler sa coopration.

Dverrouillage progressif des malocclusions pour normaliser les fonctions

Gugino (cit par [23]) diffrencie trois grands types de dverrouillage : fonctionnel ou physiologique (suppression des contraintes nfastes sur les dents en amliorant les comportements, donc la musculature qui modie alors la forme) ; mcanique (leve des verrous occlusaux) ; psychologique (qui correspond au premier principe). Le dverrouillage fonctionnel peut tre entrepris par rducation neuromusculaire ( partir de 8 ans en moyenne) et/ou moyens coercitifs type cage langue, grille antipouce, perle de Tucat, enveloppe linguale nocturne Les problmes de respiration doivent tre pris en charge par des spcialistes diffrents selon le sige du problme (oto-rhinolaryngologiste pour les troubles anatomiques, allergologue, orthophoniste pour les troubles du comportement sans cause anatomique). Pour Gugino et Dus [26], le dverrouillage de la denture permet un potentiel normal de croissance et une fonction normale des articulations temporomandibulaires (ATM), un dplacement dentaire plus efficace et initialise le changement de forme . Le point cl du dverrouillage mcanique est de librer la denture pour permettre la mandibule et aux ATM de fonctionner normalement [26]. Le processus de dverrouillage est le suivant : rotation distolinguale des molaires maxillaires ; expansion orthopdique de larcade maxillaire ; augmentation de la distance intercanine ; contrle des incisives maxillaires. Le dverrouillage mcanique peut intresser les trois sens de lespace. Dans les cas de classe II squelettique, par exemple, on retient que : dans le sens vertical, les blocages occlusaux sont reprsents par un recouvrement excessif antrieur. La correction pralable de cet excs de recouvrement est indispensable la correction de la classe II (utilisation des arcs de base) ; dans le sens transversal, le verrou se situe dans la non-concordance transversale des arcades maintenant une position de confort en dcalage sagittal ou en latrodviation. Le dverrouillage seffectue par plaque amovible vrin mdian, Quad Hlix ou Bihlix, gouttire vrin ;

Correction orthopdique des dcalages des bases

Plus le traitement est prcoce, plus la face sadaptera votre concept thrapeutique. loppos, plus le traitement est tardif, plus votre concept doit sadapter la face. [25] La correction orthopdique prcoce du dcalage des bases sinscrit donc comme un pralable essentiel au traitement mcanique, assurant un rsultat plus harmonieux et plus stable [14, 30, 54].

Ancrage dans los cortical

Lutilisation raisonne de larc de base (expansion et torque) permet de placer les racines des molaires dans los cortical o le dplacement est plus lent. Pour Gugino (cit par [32]) (1991), cest la pression exerce sur los cortical qui constitue lancrage plutt que le dplacement rel des racines dans ce dernier.

Ancrage musculaire
La tonicit musculaire diffrentielle selon la typologie du patient peut tre utilise en ancrage. Ainsi, chez un brachyfacial, le paralllisme des plans occlusal et palatin induit des forces occlusales verticales assurant un maintien dancrage dans le sens vertical (contrle de lgression molaire), mais galement dans le sens sagittal par la diminution des composantes de msialisation. linverse, chez un dolichofacial, cet ancrage est faible du fait dune tonicit musculaire moindre et dun angle palatomandibulaire ouvert.

Consolidation et idalisation pralable de larcade mandibulaire

Larcade mandibulaire conditionne le plan de traitement. La forme darcade mandibulaire est idalise et individualise en choisissant partir du patient et des cinq formes darcs pentamorphiques de Ricketts et al [52], la forme darc employer dans les stades de nition. La segmentation de larcade maxillaire permet ensuite locclusion de stablir fonctionnellement grce la mastication. Ce principe assure, selon Ricketts, la conservation de la forme darcade naturelle initiale.

Achvement de chaque tape avant dentamer la suivante

Ce principe rejoint celui du dverrouillage mcanique. Ainsi, le sens transversal est toujours pris en charge avant le sens sagittal, le nivellement toujours termin avant les dplacements.
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Type A

Type B

* A
Type C

* B

* C
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Nivellement progressif de la courbe de Spee. A. Type A. B. Type B. C. Type C.

Traitement du recouvrement interincisif avant celui du surplomb

Le non-respect de ce commandement se traduit par la persistance de diastmes ou la non-correction complte de la classe II.

Par ailleurs, lintensit tant contrlable, les forces appliquer selon les dents concernes peuvent varier. Ces forces dpendent des rapports surface radiculaire/surface osseuse, ainsi que de ltat parodontal (g 17) (daprs [24]). Les valeurs ncessaires au dplacement de chaque dent ont t dcrites. Ce contrle des forces doit tre particulirement adapt dans le cas dun parodonte dcient.

Hypercorrection
Elle permet de prvenir la tendance naturelle la rcidive des mouvements mcaniques. Toutefois, elle ne doit pas gnrer dinterfrences occlusales qui prsentent, quant elles, une source de rcidive immdiate. Naturellement, lhypercorrection doit tre envisage dans les trois sens de lespace. Ainsi, dans le cas dune supraclusion incisive, lhypercorrection du sens vertical doit imprativement tre associe lhypercorrection du sens sagittal (torque) pour obtenir un angle interincisif satisfaisant, capable ainsi de sopposer la rcidive de la supraclusion.

Conception des systmes mcaniques en fonction des objectifs individualiss et du degr de difficult prsent par la denture et lenveloppe fonctionnelle
Lobjectif visuel de traitement (OVT) a t dvelopp par Ricketts pour la planication court terme du traitement. Il sagit dintgrer la croissance prvue aux diffrentes options thrapeutiques qui deviennent visuellement accessibles pour planier un traitement. Le diagnostic issu dune squence logique dobservation (ux), permet dvaluer le degr de difficult du cas. Les activations mcaniques prvoir (nature et quantit des dplacements effectuer, ancrages garder ou perdre) sont dduites des informations donnes par la comparaison (superposition) de lOVT et du trac cphalomtrique initial.

Contrle des forces appliques selon le principe

des quatre D de Stoner (direction, degr, distribution et dure)

Comme le troisime commandement le prcise dj, la segmentation des arcs permet le contrle prcis des forces appliques (connaissance du point dapplication, de lintensit et de la direction).
8

Odontologie/Orthopdie dentofaciale

Technique bioprogressive
2

23-490-D-20

cm

1.20

.55

.75

.75

.40

.50

= 4.15

200 g

cm

240 240 175 220

110 110 90 120

150 150 90 120

150 150 115 150

80 80 40 50

100 100 40 50

= 830 = 635 = 550 = 710

150 150 200 g

cm

1.10

.60

.60

.75

.25

.25

= 3.55

cm

1.05

1.35

.50

.50

.70

.40

.50

.65

.70

cm

.70

.80

.30

.30

.45

.30

.40

150 g 150 g cm
2

75

75

105

60

75

75

90 g

155

205

75

75

105

60

75

75

90 g 75

cm

90

90

105

40

40

75

75

140

155

90

90

105

40

40

75

.75 .95 1.05 .60 .60 .70 .25 .25 .50 .50

.85

.30

.30

.35

.20

.20

17

Forces ncessaires au dplacement de chaque dent [24].

Moyens
DIAGNOSTIC

Ltablissement du diagnostic comporte sept tapes (Gugino, 1991) : examen clinique ; constitution du dossier (moulages, radiographies, photographies) ; exploitation des documents ; diagnostic squelettique ; description de la face ; valuation des tissus mous cutans et muqueux ; diagnostic fonctionnel. Les stades 1, 4, 5, 6 et 7 comportent lvaluation dun degr de difficult chiffr de 1 3 qui peut induire une amplication des procdures 2 et 3. Ces sept squences dobservation reprsentent une succession ou ux, qui vient toffer le diagnostic selon une mme logique. Ce procd dvaluation relve dune dmarche standardise et systmatique chre aux auteurs du concept bioprogressif. Gugino [32] a fait voluer ce concept avec une nouvelle approche : la Zerobase orthodontics ou ligne de base 0. Pour ce dernier, chaque praticien dveloppe sa ligne de base personnelle, cest--dire les cas pour lesquels les mmes dmarches diagnostiques sont ralises systmatiquement.

Ces cas reprsentent le plus grand nombre, schmatiss par la courbe de Gauss en cloche (g 18). De part et dautre de cette ligne de base standardise se trouvent les cas les plus complexes pour lesquels il est possible dintroduire des documents complmentaires. Il sagit alors du processus dindividualisation. Cette philosophie bioprogressive Zerobaset repose sur un systme de gestion informatique.

Examen clinique
La che clinique n 1 est le principal support. Son exploitation consiste rpondre un certain nombre de questions en ayant toujours lesprit le quoi, comment, pourquoi et si. [19] Demande : du patient, des parents et du correspondant. Elle permet destimer le degr de proccupation et de comprhension. valuation de la matrice fonctionnelle par : interrogatoire (qui prcise les antcdents oto-rhinolaryngologiques, le mode de ventilation, les allergies ventuelles...), complt ventuellement par des tests, voire une rhinomanomtrie ; recherche dhabitudes nocives (examen des praxies) ; observation de la musculature priorale, au repos et en fonction (palpation, lectromyographie) ; valuation de la posture (gnrale et cervicocphalique).
9

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Technique bioprogressive
18

Odontologie/Orthopdie dentofaciale

Courbe de Gauss illustrant la ligne de base 0.

Mesiofacial neutral simple

e lex mp o c
co mp

lex e

Dolichofacial

Brachyfacial

c lus

xe ple om

plu

sc

om

ple xe

5%
-3

2%
-2cd

12,5%
-1cd

70%
0

12,5%
+1cd +2cd

2%
+3

5%

valuation clinique de la denture : elle est examine en statique (en PIM [position dintercuspidie maximale] et en relation centre), dynamique (recherche dun verrou occlusal) et dans ses rapports avec lesthtique faciale. Recherche dune asymtrie faciale : au niveau dentaire et des tguments, de face et de prol. valuation des ATM : douleurs, claquements, mesures des amplitudes de mouvement. valuation nutritionnelle : apprciation des habitudes alimentaires donc de lhygine de vie du patient. valuation de la personnalit : pour dterminer le niveau de coopration esprer. Recherche des problmes particuliers dordre personnel. Recherche dventuelles dcalcications rpertories. Examen de la denture : caries ventuelles, pass dentaire. valuation parodontale pour identier les sujets risque. lissu de lexamen clinique, la liste des documents ncessaires au diagnostic est value. La documentation de base comprend les moulages dtude monts sur articulateurs SAM, une tlradiographie de face et de prol, une radiographie panoramique, ventuellement des clichs rtroalvolaires, des photographies de face, prol, sourire et des photographies endobuccales. La prparation des documents (corrlation entre cphalogramme, articulateur et photographie de prol) permet une analyse en 4 D.
42 82 21 0 53 30 8 7 86

19

Analyse de Ricketts.

valuation squelettique
Elle se fait par lexploitation des tlradiographies de prol et de face. Analyse de prol Lanalyse de Ricketts permet lobservation de 11 facteurs (g 19). cinq sont consacrs au sens vertical et permettent dvaluer le sige du problme en cas de typologie brachy- ou dolichofaciale ; six valuent le sens sagittal et permettent de dsigner la responsabilit du maxillaire et/ou de la mandibule dans un dcalage. Cette analyse permet galement lvaluation de la position des dents par rapport aux bases maxillaires, ainsi que lindividualisation de la position des dents en fonction du type facial (ligne de Mac Horris reliant lincision au condylion, perpendiculaire au grand axe de lincisive mandibulaire) (g 20). Lvaluation de Ricketts sest enrichie de la ligne de Mac Namara (valuation sagittale) et du triangle de Harvold (composante verticale). Analyse de face (Ricketts) Elle est rduite a minima dans le cas de dissymtrie squelettique infrieure 2 mm par rapport au plan sagittal mdian.

valuation de la denture (reporte sur la che de traitement)

Classes dAngle, rapports incisifs sagittaux et verticaux. tudes du sens transversal (largeur intercanine mandibulaire, forme darcade de dpart rapproche dune des cinq formes dcrites par Ricketts, dviation du chemin de fermeture ; maxillaire en V , msiorotation palatine ou linguale). Calcul de lencombrement (utilisation des indices de Nance et de Bolton). Diagramme du schma dentaire. Un degr de difficult de traitement de la denture est alors tabli.
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Technique bioprogressive
20
(1). Ligne de Mac Horris

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Na

21

Superposition densemble (BaNa avec Na enregistr) : valuation des changements maxillaires et des mouvements du point A.

90

22

Superposition locale (XiPm avec Pm enregistr) : valuation des mouvements incisifs et molaires.

Un degr de difficult squelettique est attribu lissu de la synthse des donnes cphalomtriques. Les valuations esthtiques et de la matrice fonctionnelle viennent conclure ce ux diagnostiqu qui va permettre la dtermination des objectifs de traitement en 4 D, premire tape du systme thrapeutique.
PROJET DE TRAITEMENT

Pm

Lobjectif visualis de traitement propos en mthode bioprogressive intgre, selon lhypothse moyenne donc la plus vraisemblable, la croissance venir aux effets escompts de la thrapeutique. [34] Tracer un OVT induit lapplication dans sa pratique quotidienne, des principes du management repris par Gugino [32] : planier, organiser, diriger et contrler. Cette vritable maquette de traitement permet, par comparaison du trac de prvision avec le trac initial, dune part denvisager les diffrentes possibilits thrapeutiques et de retenir les plus favorables et, dautre part, la succession des tapes de traitement, ainsi que les appareils ncessaires pour atteindre les objectifs sont dtermins. Enn, en cours de traitement, lOVT sert de rfrence pour contrler le bon droulement des tapes. Avant de faire une prvision, loprateur doit dterminer au pralable : la dure sur laquelle porte la prvision (en moyenne 2 ans) ; le taux et la direction de croissance pendant cette priode ; les effets du traitement prvu ; les facteurs pouvant modier la direction de croissance mandibulaire [39]. Ces modications reposent sur une srie dhypothses de travail concernant le squelette craniofacial, la denture et les tissus mous de recouvrement. Enn et surtout, les objectifs naux du traitement sont labors aprs individualisation, cest--dire discussion de lOVT. En superposition densemble (BaNa avec le point CC enregistr), on objective les modications survenues au niveau de laxe facial (PtGn) et les impratifs de stabilisation ventuels. La superposition de BaNa sur Na permet dvaluer les changements maxillaires et les mouvements du point A (g 21). Les superpositions locales mettent en vidence les dplacements dentaires effectuer. Ainsi, au maxillaire, la superposition du plan palatin avec ENA (pine nasale antrieure) enregistre permet de dnir les mouvements molaires obtenir ou empcher (gain dancrage, contrle vertical, recul...), ainsi que les moyens techniques dy parvenir. De mme, pour les incisives pour lesquelles on dnit la ncessit dingression, de version, de torque...

la mandibule, la superposition des lignes Xi-Pm avec Pm enregistr, permet lvaluation des mouvements de lincisive mandibulaire pour obtenir une position idale par rapport au dplacement osseux (notion de croissance), do la dduction de la longueur darcade en fonction de la molaire et de la ncessit ou pas de pratiquer des extractions (g 22). Avec llaboration du programme informatique Zerobase t , le concept de la planication visuelle du traitement (VTP) et de limagerie est intgr pour obtenir le projet de traitement [18]. La VTP de prol (manuelle) est complte par la VTP minifrontale . Les squences de traitement sont ensuite organises en ux logique. Larsenal thrapeutique et mcanique est organis sous forme de ches de ux ou logigrammes intgrant une chelle chronologique moyenne, permettant une vritable programmation technique des points cls du traitement. En 1971, Ricketts mit au point la prvision de croissance archiale long terme, cest--dire sur une priode de 8 12 ans. Selon lui, la croissance mandibulaire ne se fait pas de faon linaire mais peut tre reprsente par un segment de cercle sur le trac de prol : cest la thorie archiale de la croissance mandibulaire. Il suppose la morphologie mandibulaire comme tant la cl du futur vecteur de croissance du complexe craniofacial. Fonde sur cette thorie, la prvision long terme fournit des renseignements sur [28] : la croissance longue chance (jusqu maturit) ; les effets de la croissance sans ou avec traitement ; la nature du traitement entreprendre (orthodontique, orthopdique ou chirurgical) ; le rsultat esthtique nal et lquilibre facial ; la probabilit druption des dents de sagesse en bonne occlusion et linuence dextractions ventuelles sur la longueur darcade ; la forme et la dure de la contention.
THRAPEUTIQUE

Pour atteindre ces objectifs, la technique bioprogressive ou light square progressive technique a emprunt lEdgewise le travail sur champ du l, la technique de Begg lutilisation de forces lgres, et Burstone le principe de la segmentation des arcades. La progressivit en fait son originalit.

Attaches
Ds 1960, Ricketts a imagin dincorporer les informations initialement places sur les arcs par le praticien dans les attaches colles sur les dents ou soudes aux bagues.
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Technique bioprogressive

Odontologie/Orthopdie dentofaciale

Tableau II. Valeurs de torque et angulation indiques par Hilgers, dentition dnitive.
Dent
Centrale Latrale Canine Maxillaire Prmolaire Premire molaire Deuxime molaire Incisive Canine

Torque
+ 22 + 14 + 7 - 7 - 10 - 10 - 1 + 7 - 11 - 17 - 27 - 27

Angulation
+ 5 + 8 + 10 0 0 0 0 + 5 0 0 0 0

Droite

Gauche
Mandibule

Premire molaire Deuxime molaire Premire molaire Deuxime molaire

23

Attaches double plot msiodistal de Ricketts (.0185 .030). La profondeur de la gorge de 0.30 permet la superposition de deux arcs.

24

lorigine, seules les incisives maxillaires, canines et molaires mandibulaires, portaient une information de torque et dangulation. Tous les brackets sont doubles (double plot msiodistal) pour contrler les rotations sans auxiliaire (g 23). La profondeur de la gorge est de .030, (30/1 000 in) an de pouvoir y engager deux arcs superposs. La largeur de la gorge est de .018 (g 24). Au niveau molaires, les tubes prsentent une lumire de .0185 .025. Au maxillaire, trois tubes sont prsents : deux superposs en .0185 .025 (le plus occlusal tant convertible an de permettre laccs la deuxime molaire), et un tube rond.045 pour larc facial plac plus vestibulaire et gingival que les autres. la mandibule, deux tubes superposs en .0185 .025 sont utiliss, dont un convertible. Lemploi de convertibles permet lutilisation simultane de mcaniques actives et de systmes dancrage. Avec lapparition des ls mmoire de forme, lutilisation des prinformations sest gnralise sur toutes les dents. Le torque utilis est de 22 coronovestibulaire pour les incisives centrales, 14 pour les latrales, 7 pour les canines, 0 pour prmolaires et molaires. Ces valeurs ont t dnies en fonction du principe de dsengrnement des arcades au cours des excursions mandibulaires. Les techniques Full torque, Triple contrle, puis plus rcemment Dimension 4 plus (4 D+) de Ricketts et Gugino, furent ainsi labores dans un souci de simplication de travail du clinicien avec optimisation des rsultats. Dans les attaches 4 D+, les prangulations de torque incisif diffrent selon le type facial et le positionnement de la denture dans la face

(proversion, neutroversion et rtroversion) an de respecter les impratifs de surplomb, recouvrement et angle interincisif. Actuellement, on se dirige plutt vers une simplication, avec utilisation dune seule prinformation pour tous les cas dont les valeurs suivent les indications dHilgers (tableaux I, II) (g 25).

Fils
La mthode bioprogressive privilgie lemploi de forces lgres dlivrant une pression sur la dent infrieure la pression sanguine pour maintenir la circulation au niveau du parodonte [36]. La recherche dun rapport charge/exion bas (dlivrance de forces douces) associ une charge maximale leve (faible dformation donc force continue) a conduit au remplacement de lacier inoxydable. Initialement, lalliage Elgiloy (cobalt 40 %, chrome 20 %) a reprsent une relle volution par rapport lacier. Dlivr en quatre couleurs, dsignant une rigidit croissante (bleu, jaune, vert et rouge), il possde la capacit de recevoir un traitement thermique durcissant qui augmente sa rigidit [36]. Seuls le bleu et le jaune sont utiliss en bioprogressif. En dbut de traitement, lElgiloy bleu .016 .016 permet de dlivrer des forces lgres. Le traitement thermique en cours de traitement permet daugmenter la rigidit donc le contrle et les forces. Par ailleurs, la limite lastique basse constitue une scurit dans les activations (dformations plastiques rapides). Enn, il est ductile et peu cassant, ce qui autorise sa dformation et les retouches [36]. Les sections .016 .022, .017 .022 ou .017 .025 sont utilises en stabilisation ou en nition (mais toujours en sous-section par rapport la lumire des tubes et attaches). Loreille [36] prconise lemploi dElgiloy bleu .016 .016 pour larc de base et ses variantes et jaune .016 .022 pour les nitions.

Tableau I. Valeurs de torque et angulation indiques par Hilgers, premire dentition.

Dent
Centrale Latrale Maxillaire Canine Prmolaire Incisive Canine Mandibule Premire prmolaire Deuxime prmolaire

Torque
+ 22 + 14 + 7 - 7 - 1 + 7 - 11 - 17

Angulation
+ 5 + 8 + 10 0 0 + 5 0 0

Caractristiques
Mini-Diamond, base paisseur standard Mini-Diamond, base paisseur standard - Mini-Diamond, base mince - Idem avec crochet msial - Idem avec crochet distal Base mince - Idem avec crochet distal Base paisse - Mini-Diamond, base mince - Idem avec crochet msial - Idem avec crochet distal - Base mince - Idem avec crochet distal - Base mince - Idem avec crochet distal

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Technique bioprogressive

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* A
25
Vue frontale (A) et sagittale (B) dune arcade appareille en technique Hilgers.

* B

26

Vue sagittale (A) et frontale (B) de larc de base engag sur larcade.

* A
Actuellement, les alliages de titane, dont le TMA prsent par Burstone [7], qui prsentent une qualit lastique importante grce une charge maximale leve, supplantent les Elgiloy en dispositifs actifs. En effet, leur dformation en bouche par le brossage ou la mastication est rduite, leur lasticit permet la confection de boucle plus simple (hygine et confort), leurs qualits mcaniques permettent daugmenter la section utilise, donc le contrle, sans augmenter lintensit des forces, et de prsenter une dsactivation continue. Les alliages de titane moderne (nitinol chinois et japonais) prsentent de plus un effet superlastique et mmoire de forme idal dans le concept de forces continues et lgres pour le nivellement, mais ils ne peuvent pas tre dforms. Loreille [36] prconise donc lemploi du TMA pour les sectionnels de recul canin (boucle en T de Burstone [8]) et de redressement molaire, les alliages NiTi pour le nivellement ou lalignement en superposition avec les arcs de base. Lacier est rserv la stabilisation.

* B
Les mouvements sont raliss par les dispositifs intersegmentaires. Les forces de frottement disparaissent car les dents sont entranes par la dsactivation du ressort auquel elles sont lies au lieu de glisser sur larc. Lintensit et la constance de la force et du moment appliqus sont exactement contrles, ainsi que la position du centre de rotation de lunit active [34]. La connaissance de la ligne daction de la force par rapport au centre de rsistance de la dent ou du groupe de dents permet de prvoir les mouvements parasites contrecarrer par des activations particulires. La segmentation des arcades est donc particulirement adapte dans le cas dun parodonte faible, puisque le dplacement ralis est parfaitement matris, comme lillustre Canal [9] avec la prsentation du traitement dun cas adulte adress par son parodontologue. De mme, le sens vertical est mieux contrl quen technique continue. Le nivellement de la courbe de Spee par exemple en continu se fait par ingression des incisives et gression des secteurs latraux, ce qui entrane dans la majorit des cas une ouverture de laxe facial car il nexiste pas dancrage dans ce systme. La segmentation des arcades permet un nivellement progressif de la courbe de Spee selon la forme de cette dernire [4]. Il faut cependant rappeler que cette technique implique une parfaite connaissance de la biomcanique sous peine dtre dcevante, voire dangereuse pour le patient [34].

Segmentation des arcades

Mise au point par Burstone en 1962 qui cherche dlivrer des forces lgres, relativement constantes, avec un contrle raisonnable des units dancrage , la segmentation fut envisage par Ricketts [50] pour pallier deux difficults techniques inhrentes lemploi des arcs continus : la version msiale de la premire molaire mandibulaire et le risque de voir la courbe de Spee sapprofondir dans les cas dextractions pendant le recul de la canine ; limpossible matrise du mouvement simultan des canines, incisives et dents latrales, dans les diffrents plans de lespace. Il propose alors de dissocier les secteurs de larcade en phase initiale de traitement. La section du l varie selon que le dispositif est stabilisateur (rectangulaire) ou actif (carr). Le principe de la soussection dans la gorge de lattache est maintenu. Le plus souvent, lunit passive runit plusieurs dents assimiles alors une grosse multiradicule dont le centre de rsistance est facile dterminer.

Principaux arcs utiliss

Arc de base ou arc dutilit Fabriqu lorigine en Elgiloy .016 .016, il est actuellement le plus souvent ralis en .0175 .0175 TMA. Il a pour caractristique principale de contourner gingivalement les canines et prmolaires grce un dcrochement vertical. Il est incorpor dans les tubes gingivaux des premires molaires et au niveau incisif. Selon les practivations ralises (tip-back, toe-in, torque), il peut remplir une fonction de redressement ou dancrage molaire, de maintien despace et/ou dingression incisive (g 26).
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Technique bioprogressive
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Arc cheval . de base

Odontologie/Orthopdie dentofaciale

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Boucle en T de rtraction canine.

28

Arc de base sousjacent pour le contrle antrieur.

Arcs torque L encore, partir de larc de base, on incorpore une boucle de fermeture dans le dcrochement incisif occlusal et une spire dans le dcrochement gingival pour obtenir un contrle du torque incisif. Sectionnels De rtraction canine : anciennement construit en Elgiloy bleu .016 .016, porteur dune boucle Las Vegas (double boucle ferme avec spires hlicodales), le sectionnel de rtraction fut remplac par la boucle en T en TMA dcrite par Burstone [8], beaucoup moins invasive pour le patient et de section plus importante (.016 .022 ou .017 .025), donc prsentant un meilleur contrle (g 30). De nivellement : ils ne sont plus utiliss aujourdhui, remplacs par les alliages modernes superlastiques et mmoire de forme. De stabilisation : ce sont des sections darcs idaux rigides mis en place aprs le nivellement. Arcs continus Il sagit darcs de nivellement (alliage moderne le plus souvent) ou de nitions (arcs idaux utiliss pour la correction nale et la coordination des arcades) choisis partir des cinq formes dcrites par Ricketts et al [52].

29 Variantes de larc de base boucles ou spires.

Ancrage
La notion dancrage est une consquence fondamentale de la segmentation [33]. Aux ancrages passif, musculaire et cortical dj abords dans la description des 12 commandements, vient sajouter lancrage actif ou mcanique induit par les dispositifs mis en place. Arc de base Pour Gugino [32], cest le degr de difficult du cas qui dnit le mode demploi de larc de base : cheval en renfort de larc souple continu, ligatur ce dernier dans la rgion antrieure (g 27) ; sous-jacent larc continu pour un contrle antrieur accru (g 28) ; en segmentation classique pour organiser les mouvements des diffrents secteurs individuellement. En cas de supraclusion plus marque au niveau des incisives centrales (frquemment dans les cas de classe II division 2), le dcrochement antrieur peut viter les incisives latrales et ne raliser que lingression des incisives centrales. Arcs de rtraction ou de contraction Il sagit de variantes de larc de base incorporant des spires hlicodales externes (pour la rtraction) ou internes (pour la contraction) au niveau des dcrochements latraux de larc. Ces spires crent un systme lastique trs souple destin dplacer les incisives dans le sens vestibulolingual pour modier la longueur darcade selon les prvisions thrapeutiques (g 29). En plaant une spire interne dun ct et externe de lautre, on peut corriger un milieu incisif dvi.
14

Les courbures dancrage incorpores dans larc de base permettent de maintenir lancrage sans raliser de prparation dancrage : les courbures viennent sopposer aux mouvements indsirables. On applique ainsi, en fonction du problme initial : au niveau postrieur, des courbures antiversion antirotation (tipback et toe-in molaire), ainsi quun torque radiculovestibulaire associ de lexpansion pour placer les couronnes dans la corticale osseuse ; antrieurement, un torque coronolingual vient sopposer la version vestibulaire des incisives due au tip-back postrieur, lintensit du couple cre ainsi devant tre toujours suprieure au moment induit par le tip-back. Auxiliaires Dans le sens sagittal, lancrage est renfor par des systmes intraoraux tels que larc de Nance, larc transpalatin, le lip bumper ou la force extraorale (la longueur et lorientation des branches externes tant rgles de faon contrer la version molaire). Dans le sens transversal, lemploi de Quad Hlix, darc palatin ou lingual, permet de contrler la distance intermolaire. Dans le sens vertical, la force extraorale reprsente lappareil de choix pour contrler lingression ou lgression molaire en fonction du choix de la traction (cervicale ou occipitale).

Odontologie/Orthopdie dentofaciale

Technique bioprogressive

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De mme, lors du recul segment de larcade par TIM de classe II, le redressement des branches externes de la force extraorale vient contrer la bascule horaire des secteurs latraux.

31 Courbe de Spee de type A.

Perspective davenir : lastodontie

Encore peu utilise aujourdhui, llastodontie fait pourtant partie de concepts mcaniques intgrs dans la philosophie bioprogressive. Il sagit dobtenir le positionnement dynamique des dents en utilisant llasticit dun matriau lastomrique (polyvinylsilicone, trs rsistant la traction et la pression) pour la fabrication de gouttire bimaxillaire. Cette gouttire est construite partir dune maquette prvisionnelle intgrant les objectifs de traitement et le schma occlusal recherch, obligatoirement aprs montage des modles sur articulateur semi-adaptable [53]. La phase de traitement par lastopositionnement ne peut tre envisage quaprs dverrouillage mcanique de la denture et neutralisation de la matrice fonctionnelle. Trois durets sont utilises : dure pour lancrage ; moyenne pour les petits dplacements et la correction des rotations ; souple pour les ingressions, gressions, dplacements importants et fermeture de diastmes. Trois grands types dappareils sont utiliss : lasto-OSAMU 1 et 2 : vocation fonctionnelle, intgrant ou pas une FEO (face extraorale) ; lastoaligneur : lalignement dentaire est obtenu progressivement en accrochant lappareil des attaches colles sur les dents ; lastonisseur : appareil didalisation et de nition de lintercuspidation, avec ou sans attaches colles. Les contraintes de prparation, de cot et de communication, ainsi que les limites actuelles devant certains mouvements (redressement daxe molaire et ingression pure), semblent expliquer le manque dengouement des praticiens pour cet appareillage. Cependant, son concept sinscrit en droite ligne des demandes de nos patients, ce qui justie son volution.

* A

* B
32 Courbe de Spee de type B.

* A

* B

Illustration de la technique bioprogressive

NIVELLEMENT PROGRESSIF DE LA COURBE DE SPEE

33 Courbe de Spee de type C.

Le concept bioprogressif est parfaitement illustr par le nivellement progressif de la courbe de Spee. Trois types de courbes de Spee se retrouvent parmi toutes les malocclusions : type A (g 31A), type B (g 32A), type C (g 33A). Ces diffrences impliquent donc une individualisation dans leur mise plat thrapeutique.

* A

Courbe de Spee de type A (g 31B)

Dans cette situation, la mise plat implique un redressement distal des molaires, une ingression des incisives et enn lingression des canines. En revanche, les prmolaires doivent tre maintenues dans leur position initiale. Dans un premier temps, des attaches sont places uniquement sur les molaires et les incisives. Les prmolaires et les canines ne sont pas intgres dans la mcanique (g 34). Les molaires sont solidarises par un arc sectionnel de stabilisation en acier .016 .022. Un arc dutilit en l TMA de taille .0175 .0175 est install entre les molaires et les incisives (g 35). Il est faonn postrieurement pour possder une courbure de version distale (tipback), dlivrant une force dingression des incisives de 70 80 g et, au niveau antrieur, un torque coronolingual.

* B
La courbure de version distale dlivre un couple de forces au niveau de lensemble premire et seconde molaires solidarises qui effectue une rotation distale autour de son centre de rsistance. Cet effet se
15

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Technique bioprogressive
34
Attaches places au niveau des molaires et des incisives.

Odontologie/Orthopdie dentofaciale

38

Attaches places sur toutes les dents except les canines.

35

Sectionnel de stabilisation molaire en acier .016 .022, arc dutilit en TMA .0175 .0175.

39 Sectionnels de stabilisation latraux en acier .016 .022, arc dutilit en TMA .0175 .0175.

36

Redressement distal des molaires et ingression des incisives.

de rsistance lingression antrieure. La canine est ingresse secondairement. La totalit de larcade sert dancrage cette ingression. Les molaires et les prmolaires sont stabilises et solidarises par un sectionnel en acier .016 .022. Les canines sont ingresses par lintermdiaire dun l lastique prenant appui sur les secteurs latraux de larc dutilit. La libert des canines facilite leur ingression, leurs racines se glissent naturellement entre les deux corticales (g 37).

Courbe de Spee de type B (g 32B)

Dans cette catgorie de courbe de Spee, seules les incisives et les canines doivent tre ingresses. Les molaires et les prmolaires doivent tre maintenues dans leur position initiale. Des attaches sont places sur toutes les dents, except les canines (g 38). Les secteurs latraux sont stabiliss et solidariss par un sectionnel en acier .016 .022. Un arc dutilit en l TMA de taille .0175 .0175 faonn et activ comme dans la situation prcdente est install (g 39). L aussi, les canines sont incorpores dans un second temps pour viter une rpercussion dgression des secteurs latraux. Elles sont ingresses avec le mme dispositif que celui utilis prcdemment (g 40).

traduit par lgression de la partie antrieure du segment et par lingression de sa partie postrieure. Antrieurement, la courbure de version distale produit une force dingression incisive. La ligne daction de la force ne passant pas par le centre de rsistance des incisives, elle produit un moment de vestibuloversion. Le torque antrieur coronolingual compense ce moment et une relle ingression des incisives se produit si lintensit du couple dlivr par le torque est plus forte que lintensit du moment provoqu par la force ingressive. La courbure de version distale et le torque coronolingual crent une situation dite en escalier ou en gradin qui gnre des forces gressives postrieures inhibes par les forces occlusales intenses de ce type de malocclusion. Les prmolaires ntant pas incluses dans le systme mcanique, elles ne sont pas gresses comme elles le seraient avec un l continu (g 36). Les canines ntant pas prises en charge, elles noffrent pas

Courbe de Spee de type C (g 33B)

Dans ce type de courbe de Spee, les incisives et les canines doivent tre ingresses, les prmolaires gresses et les molaires ncessitent un redressement distal.

* C
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16 Ingression secondaire des canines par traction lastique.

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Technique bioprogressive

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40

Ingression secondaire des canines par traction lastique.

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Attaches places sur toutes les dents.

43

Arc overlay continu en acier pour parfaire la mise plat de la courbe de Spee.

42

Arc overlay continu de nivellement .014 ou .016 NiTi en position externe par rapport larc de base.

Phases B et C
La premire tape doit permettre de dverrouiller larcade mandibulaire. Seule larcade maxillaire est appareille. Les premires molaires maxillaires sont bagues, des attaches sont colles sur les incisives centrales. Un arc de base est plac : il a pour but dans un premier temps de corriger les msiorotations molaires. Cet arc est ralis en l carr ou rectangulaire en TMA avec une section adapte la dimension des attaches (.0175 .0175 ou .019 .019). Il possde des spires servant augmenter sa longueur. Au niveau antrieur, il est ligatur sur un arc sectionnel solidarisant les incisives centrales. Postrieurement, il est activ pour corriger les molaires avec une courbure de distorotation leur niveau (toe-in). Une fois les rotations corriges, larc est activ au niveau postrieur avec des courbures de version distale (tip-back), de telle sorte quune force ingressive de 70 80 g puisse tre applique aux incisives. La ligne daction de cette force ne passant pas par le centre de rsistance des incisives, elle provoque une ingression et une vestibuloversion de ces dernires. Lintrt de ne pas insrer larc au fond des attaches est dviter que lexpression de torque antrieur engendre des forces gressives sur les incisives. Les molaires doivent tre stabilises pour viter leur distoversion provoque par le tip-back. Pour que lingression soit plus efficace, une FEO avec des branches redresses doit tre utilise pour crer un moment de distoversion radiculaire au niveau des molaires, contrecarrant la distoversion coronaire provoque par le tip-back. Quand les incisives centrales sont au niveau des incisives latrales, ces dernires sont incorpores dans le mme systme. La vestibuloversion ncessaire des incisives maxillaires est contrle en bloquant larc dingression postrieurement (g 45).
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Cette fois, les attaches sont places sur toutes les dents (g 41). Un arc dutilit en l TMA de taille .0175 .0175, activ comme dans les cas prcdents, est install. Il est associ un l continu de taille .014 ou .016 en l trs lastique (NiTi). Larc dutilit est insr au fond de la gorge dattache pour optimiser le contrle du torque antrieur. Le l dit overlay ou cheval est plac en position externe par rapport larc dutilit et lensemble ligatur (g 42). Un l en acier est utilis pour parfaire la mise plat de la courbe de Spee (g 43).

TRAITEMENT PRCOCE DE LA CLASSE II DIVISION 2

(g 44)

[10]

Phase A
Le bon stade dvolution dentaire pour commencer le traitement prcoce, se situe au moment o les secteurs latraux vont dbuter leur volution.

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Technique bioprogressive

Odontologie/Orthopdie dentofaciale

Phase A

Phase B

Phase C

Phase D

Phase E

Phase F

Phase G

Phase H

Phase I

Phase J

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Traitement de la classe II division 2 en denture mixte.

Un contrle du troisime ordre ce niveau nest pas ncessaire si les incisives sont linguoverses. Cet arc dlivre en raction une force distale au niveau des tubes des molaires, provoquant une distoversion et une distorotation des molaires. Il est donc souhaitable, dans certains cas, de temprer les courbures de premier et deuxime ordres incorpores habituellement sur les arcs au niveau des molaires. Ces courbures (tip-back et toe-in) sont inutiles car la supraclusion est corrige par leffet gomtrique de la vestibuloversion dans la plupart des cas.

Phase E
Le dverrouillage ralis permet la croissance mandibulaire de sexprimer favorablement. Lutilisation de la FEO permet un freinage de la croissance du maxillaire amliorant le dcalage sagittal. Dans le cas dune classe II division 2, on peut assister un recentrage bnque de la mandibule. Laugmentation de la longueur darcade au maxillaire et la mandibule permet lvolution physiologique des canines et des prmolaires.
F

Phase F
Lutilisation dun activateur de classe II peut aider la correction du dcalage sagittal rsiduel. Il doit tre construit pour assurer un contrle du sens vertical avec une FEO antrieure. Si lon souhaite utiliser des lastiques intermaxillaires de classe II pour corriger le dcalage sagittal, il est notre sens impratif dattendre que toutes les dents permanentes soient volues pour permettre le contrle des effets parasites des lastiques sur le sens sagittal et le sens vertical.

M F

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Phase D

Ingression des incisives maxillaires.

Phases G et H
La n de la correction de la classe II est ralise au moment de lvolution complte des canines et prmolaires. Ltablissement de locclusion latrale se fait sans aucun guide ni aucune gne.

Lingression et la vestibuloversion des incisives maxillaires permettent dappareiller larcade mandibulaire sans risque dinterfrence avec lappareil. Les incisives mandibulaires sont munies dattaches colles et alignes grce un segment darc rond de faible section en NiTi. Puis, un arc dexpansion sagittale est utilis pour vestibuler les incisives en dlivrant une force sagittale au niveau des couronnes des incisives.
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Phase I
Toutes les dents, y compris les deuximes molaires, sont bagues ou colles. Lalignement est ralis par lintermdiaire darcs lastiques superposs. Il est prfrable dutiliser des arcs ronds pour viter que le troisime ordre gne la correction du premier et du deuxime ordre.

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Technique bioprogressive

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Les arcs de base contrlent les trois sens de lespace, ils doivent tre passifs et avoir une taille et une rigidit satisfaisantes pour assurer ce contrle.

Phase J
Pour parfaire les derniers dtails de nition, il nous parat indispensable dutiliser des arcs plus rigides en acier.

Conclusion
La technique bioprogressive repose sur un concept qui affirme la primaut du diagnostic dans la russite de nos traitements.

Le praticien est confront une masse dinformations concernant le patient dans son ensemble, quil doit valuer, organiser selon son propre schma de fonctionnement an daboutir la planication des objectifs thrapeutiques donc des squences de traitement. De plus, elle permet une intervention prcoce qui utilise la croissance, optimisant ainsi le rsultat esthtique et la stabilit du traitement. Toutefois, grce lutilisation de forces lgres, elle rpond parfaitement aux exigences dun traitement adulte [9]. voluant dans ses moyens grce linformatique (programme Zerobaset mis au point par Gugino et Dus en 1984) et aux nouvelles technologies (mthodes dapproche diagnostique telles que la rhinomanomtrie, llectromyographie monocanal ou dynamique quatre canaux, nouveaux matriaux), elle sadapte son poque tout en gardant son originalit initiale.

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