1.

Pengertian Penyakit Paget adalah kelainan metabolik tulang kronik yang secara khas mengakibatkan pembesaran, deformitas tulang, kerusakan formasi jaringan tulang dan irregularitas struktur dalam tulang yang ditandai oleh peningkatan bone turnover akibat kinerja osteoklas yang berlebihan dan diikuti oleh peningkatan aktivitas osteoblas sehingga pada akhirnya akan menyebabkan kerapuhan dan kelemahan tulang. Penyakit ini juga dikenal dengan nama Osteitis Deformans 2. Etiologi Osteitis deformans /paget disease dapat disebabkan oleh infeksi virus paramy!oviruses " disamping faktor genetik. Penyakit ini jarang di diagnosis/ditemukan menyerang pada orang diba#ah umur $% tahun. &aki'laki dan perempuan sama'sama terpengaruh. (. )anifestasi klinis *ebagian besar orang tidak tahu jika dirinya menderita penyakit paget, karena kebanyakan pasien merasakan keluhan yang ringan atau bahkan tanpa gejala. +elainan ini biasanya terdianosis pada saat pemeriksaan radiologis untuk kepentingan lainnya, atau secara tidak sengaja menemukan kenaikan serum alkaline phospatase. ,ejala klinik dapat berupa a. .yeri tulang )erupakan keluhan yang paling umum, nyeri ini dapat terjadi pada setiap tulang yang terkena penyakit paget, sering pada area yang berdekatan dengan sendi. .yeri bersifat tumpul yang konstan terutama bila penderita bangun tidur dan nyeri akan bertambah bila terjadi fraktur patologis akibat melemahnya tulang, serta nyerinya tidak berhubungan dengan aktifitas. +arena penyakit paget sering menyerang pada ujung dari tulang panjang dekat sendi, hal ini mengakibatkan bentuk permukaan sendi tidak teratur lagi, yang lama kelamaan akan menyebabkan

mekanisme /#ear and tear0 pada sendi yang akan memba#a ke osteoarthritis b. .yeri kepala dan hilangnya pendengaran 1apat terjadi ketika penyakit paget mengenai tulang kepala, basis cranii, dan tulang pendengaran c. Penekanan *yaraf +ranial 2kan menyebabkan gangguan penglihatan, paralisis nervus fasialis, neuralgia trigeminal, dan kehilangan pendengaran. +ehilangan pendengaran ini juga dapat terjadi akibat sklerosis tulang'tulang telinga d. Pembesaran ukuran kepala dan pembengkokan anggota gerak ba#ah 3iasanya pasien merasa kepala mereka bertambah besar, ditandai dengan topi yang mereka pakai tidak muat lagi hat dont fit any more", postur tubuh pasien menjadi membungkuk, postur tubuh memendek, dan tungkai menjadi bengkok sesuai dengan arah dari tekanan mekanis4 sehingga tibia membengkok ke anterior dan femur ke anterolateral. 5ungkai menjadi bengkok dan terasa tebal, permukaan kulit juga teraba hangat. 6ika tulang tengkorak terkena, dasar tengkorak mungkin terlihat mendatar Platybasia" sehingga leher terlihat memendek. 7al ini dapat terjadi pada kasus yang lanjut $. Pathofisiologi +elainan a#al pada penyakit paget adalah peningkatan dramatis dari laju resorpsi tulang pada satu monoostotic" atau beberapa daerah tulang poliostotic". Osteoklas pada penyakit paget memiliki bentuk yang abnormal, yaitu berukuran lima kali lebih besar dan mengandung 8 2% inti tiap sel bila dibandingkan dengan osteoklas orang de#asa normal yang hanya mengandung ( 9 $ inti tiap sel. Osteoklas ini juga mengandung badan inklusi yang berbentuk struktur mikrosilinder, dan badan inklusi ini memiliki karakteristik yaitu menyerupai

partikel virus. 3adan inklusi ini tidak spesifik untuk osteoklas pada penyakit paget, dan banyak struktur lain yang menyerupai badan inklusi ini seperti pada penyakit osteopetrosis, pycnodysostosis, dan pada makrofag pasien yang menderita hereditary o!alosis. *el osteoblas #alaupun jumlahnya banyak, namun tidak memiliki kelainan. +arena resorpsi tulang berhubungan dengan formasi tulang, maka peningkatan resorpsi tulang dibarengi oleh peningkatan laju pembentukan tulang yang dapat meningkat hingga $% kali lipat. 5ulang yang baru terbentuk memiliki struktur yang tidak terorganisasi chaotic" yang kemudian berakibat menurunnya kekuatan tulang dan meningkatnya resiko fraktur dan deformitas. *ebagai tambahan, peningkatan dari formasi tulang berakibat peningkatan vaskularitas dan peningkatan jumlah jaringan penunjang fibrosa di sum'sum tulang, serta peningkatan formasi tulang yang tidak teratur. *ecara histologis, kelainan ini menyebabkan hilangnya gambaran arsitektur normal dari tulang, dan digantikan oleh gambaran mo:aik dari tulang yang merupakan gabungan dari woven bone dan tulang lamellar Penyakit ini sering mengenai tulang panjang pada ekstremitas ba#ah dan tulang tengkorak, yaitu tulang pelvis, femur, vertebra lumbal, tulang tengkorak, dan tibia +elainan sitologis ditandai dengan peningkatan aktifitas osteoklas dan osteoblas. *iklus pertumbuhan tulang dipercepat, kadar alkaline phospatase di darah meningkat akibat peningkatan aktifitas osteoblas, begitu juga kadar urinary hydro!i proline yang menunjukkan peningkatan kerja osteoklas. Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik, dan biasanya terdeteksi secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologis, atau akibat peningkatan kadar alkaline phospatase. Penyakit paget terdiri dari ( stadium, meliputi Fase litik awal atau hot phase

*tadium ini disebut juga stadium vascular. 2#alnya aktifitas osteoklastik predominan pada bagian akhir tulang, kemudian perlahan' lahan menjalar ke diafisis. 2danya gambaran /blade of grass atau flame pada ujung tulang panjang yang menuju ke diafisis. +arakteristik yang menyolok adalah dibatasinya daerah osteolisis mulai dari tulang subcortical dan berlanjut sepanjang diafisis. 2ktifitas osteoblastik tertinggal, kemudian jaringan vaskular fibrosa menggantikan jaringan tulang normal. Pada fase ini murni terjadi destruksi tulang Intermediate atau mixed phase ;ase ini menampakkan kejadian osteolitik dan aktifitas

osteoblastik yang tak terorganisasi. 3entuk tulang baru abnormal dan menunjukkan gambaran khas trabekula yang kasar dan penebalan corte! pada tulang kanselosa dan kompakta. Pemasukan intrasitoplasmik jika dilihat secara mikroskopis mendukung teori infeksi viral. Pada fase ini terjadi destruksi tulang dan pembentukan tulang Final cold phase atau sclerotic phase 1itandai oleh formasi densitas tulang dan menurunnnya

vaskularitas. ;ase ini menggambarkan sedikit kejadian dari remodelling tulang yang terus menerus. *ebelumnya jaringan tulang diubah menjadi tulang lamellar. ,ambaran histologik dari tulang yang tak terorganisisr sangat mencolok. 3atas tulang yang mengalami remodelling memiliki gambaran mo:aik secara histologis Kerusakan tulang rawan sendi Perubahan bentuk tulang akibat proses resorpsi dan formasi tulang yang berlebihan terutama pada ujung tulang panjang mengakibatkan perubahan bentuk dan inkongruensi dari permukaan sendi. 7al ini akan mengakibatkan mekanisme #ear and tear pada kartilago sendi yang akan memba#a ke oasteoarthritis sekunder

Penebalan pada tulang vertebra 1apat menyebabkan penekanan pada korda spinalis dan serabut saraf

Steal syndrome 2kibat peningkatan kinerja resorpsi dan formasi tulang pada penyakit paget, maka terjadi hipervaskularisasi pada daerah tulang yang terkena, hal ini akan menyebabkan pengalihan sirkulasi darah dari organ dalam ke sirkulasi tulang disekitarnya, hal ini dapat menyebabkan gangguan serebral dan iskemi medulla spinalis. 2pabila terdapat spinal stenosis, pasien akan mengalami gejala yang khas, yaitu klaudikasio spinal dan kelemahan tungkai ba#ah

Deformitas postur tubuh Pada penyakit paget generalisata, terdapat pembengkokan pada tulang punggung, sehingga postur tubuh pasien menjadi kiphosis, lebih pendek, dan tampak seperti kera ape like" dengan tungkai yang membengkok dan lengan menggantung di depan tubuh pasien.

<. Path#ay =. Pemeriksaan penunjang *elain dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, penyakit paget dapat didiagnosis dengan bantuan beberapa tes penunjang sebagai berikut >adiologis 5ampilan dari radiologis sangatlah karakteristik untuk penyakit paget, sehingga diagnosis jarang meragukan. *aat fase resorpsi tampak daerah osteolisis yang terlokalisasi4 gambaran yang paling khas adalah gambaran seperti api yang memanjang sepanjang diafisis dari tulang flame shaped lesion atau blade of grass" , atau bercak osteoporosis berbatas tegas di tulang tengkorak osteoporosis circumscripta". +emudian

tulang menjadi menebal dan sklerotik dengan gambaran trabekula yang kasar. ,ambaran radiologis sering patognomonik, khususnya pada fase litik. ,ambaran radiologi yang ditemukan meliputi 5ulang tengkorak 5erdapat osteoporosis circumscripta pada tulang frontal dan occipital, berkembang pada fase intermediate mi!ed phase" dengan bercak sklerosis multifokal yang mirip dengan gambaran cotton wool.5erdapat juga invaginasi basilar dengan gangguan pada foramen magnum, deosifikasi dan sklerosis di tulang ma!illa serta skeloris pada dasar tengkorak 5ulang vertebra +orpus menjadi besar dengan batas cortical yang menyolok, atau menjadi sclerotic, menyerupai lymphoma atau penyakit metastasis ivory vertebrae" 5ulang pelvis 5erdapat penebalan pada garis ileopectineal di fase a#al, berkembang menjadi sklerosis dan lusen pada fase lanjut +elemahan tulang acetabular 1apat menyebabkan protrusio acetabuli dan fraktur ;emur dan tibia terkadang mengalami fraktur halus pada permukaan cembungnya stress fracture", yang menyembuh dengan mengakibatkan bertambahnya deformitas tulang. 5erkadang diagnosis ditegakkan karena pasien datang dengan fraktur patologis. &esi tersembunyi dapat ditegakkan dengan pemindaian radionuklida yang menunjukkan peningkatan aktivitas pada tulang.

 ?5'*can dan )>@ ?5'*can dan )>@ tidak diperlukan dalam penegakan diagnosis penyakit paget, namun keduanya sangat berguna untuk mengevaluasi komplikasi penyakit paget, seperti degenerasi ganas, kelainan artikular, dan keterlibatan tulang belakang dengan gangguan neurologis.+elainan pada sendi membutuhkan ?5'*can atau )>@ untuk menggambarkan sejauh mana komplikasi sendi yang terjadi. ?5'*can dan )>@ juga berguna untuk mendiagnosa dan mengevaluasi komplikasi neurologis seperti invaginasi basilar, kompresi medulla spinalis, atau hydrocephalus. *tenosis spinal dan keterlibatan vertebra paling baik di evaluasi menggunakan ?5'*can atau )>@. ?5'*can memberikan visualisasi yang lebih baik untuk tulang dan fossa posterior, sedangkan )>@ memberikan gambaran yang lebih detil untuki otak, medulla spinalis, cauda eAuina, dan jaringan lunak. Oleh karena itu, perubahan neoplastik seperti sarcoma paget dan penyebarannya lebih baik dievaluasi menggunakan )>@ @nvestigasi 3iokimia +adar serum kalsium dan fosfat biasanya normal, namun pasien yang imobilisasi dapat mengalami hiperkalsemia. 5est rutin yang paling berguna untuk mendiagnosa penyakit paget adalah penilaian konsentrasi serum alkaline phospatase merefleksikan aktifitas osteoblas dan menunjukkan tingkat keparahan penyakit", dan kadar hydro!yproline di urine selama 2$ jam berkorelasi dengan proses resoprsi tulang". .ilai normal serum alkaline phospatase pada seseorang yang berusia dia atas =% tahun adalah 2%'1$% @B/&. Peningkatan kadar serum alkaline phospatase sampai 2 kali diatas normal dapat dicurigai sebagai penyakit paget, atau kondisi lain seperti sumbatan empedu atau proses penyembuhan fraktur. Brinary .'telopeptida merupakan penanda yang sensitif untuk resorpsi tulang sehingga sangat berguna dalam menentukan respon terapi

 3one *can Pemindaian radionuklida tulang memiliki beberapa kegunaan dalam penyakit paget. 2#alnya scan tulang sangat berguna dalam menentukan tingkat keparahan penyakit. Pemindaian serial dapat memberikan bukti objektif dari efek terapi. 2pabila pasien mengalami peningkatan nyeri, peningkatan kadar serum alkaline phospatae atau fraktur patologis, maka studi lebih lanjut dibutuhkan untuk mengeksklusikan neoplasma, termasuk sarcoma dan giant cell tumor. Pemindaian tulang adalah alat bantu diagnostik yang sangat sensitif untuk mengevaluasi sejauh mana lesi tulang yang terkena penyakit paget. +elainan pada skintigrafi tulang muncul lebih dulu daripada perubahan radiologis pada fase aktif. .amun pemindaian tulang kurang spesifik daripada foto radiologis polos, sehingga perubahan yang dideteksi pada skintigrafi harus dikonfirmasi oleh adanya perubahan pada minimal satu tempat pada tulang dengan foto radiologis polos. C. 5erapi Bmumnya pasien dengan penyakit paget tidak memiliki gejala, oleh karena itu tidak memerlukan terapi. 5erkadang nyeri yang timbul adalah akibat arthritis pada sendi bukan akibat penyakit tulangnya, dan hal ini bisa diatasi dengan pemberian obat anti inflamasi non steroid @ndikasi dari terapi spesifik adalah .yeri tulang persisten ;raktur berulang +omplikasi neurologis ,agal jantung high output 7iperkalsemia akibat immobilisasi

 3eberapa bulan sebelum dan sesudah operasi besar tulang dimana terdapat resiko perdarahan besar

o 1iet etik 5idak ada modifikasi diet yang spesifik untuk terapi pada penyakit paget. .amun pada pasien yang menerima terapi dengan biphosponat, harus dipastikan pasien mendapat intake kalsium sebesar 1%%%'1<%% mg dan $%% unit Ditamin 1 perhari o 2ktifitas fisik *angatlah penting untuk memelihara kesehatan tulang dan sendi. Pasien yang bedrest lama immobilisasi" beresiko untuk mengalami hiperkalsemia. 2pabila osteoartritis muncul pada lutut, latihan untuk penguatan otot Auadriceps mungkin dapat membantu. 2pabila nyeri tulang saat menopang beban muncul atau ada kelainan gait, harus dilakukan penyesuaian terhadap aktifitas fisik pasien o )edikamentosa .yeri tulang akibat penyakit paget dapat diatasi dengan penggunaan biphosphonates dan calcitonin yang menghambat resorpsi tulang dari osteoklas anti resorptive" namun juga dapat diterapi secara simptomatik dengan obat analgesik atau obat anti inflamasi non steroid 2@.*". 3ukti dari suatu penelitian randomized placebo-controlled clinical trial menunjukkan bah#a terapi menggunakan biphosphonate dapat mengurangi bone turnover, mengurangi nyeri tulang, mencetuskan penyembuhan lesi osteolitik, dan mengembalikan arsitektur normal tulang pada penyakit paget dengan menggantikan woven bone oleh tulang lamelar. 1ari penelitian tersebut menunjukkan bah#a penggunaan biphosphonates dapat membantu mencegah komplikasi dari penyakit ini. 7iperkalsemia merupakan indikasi utama penggunaan biphosphonate Antiresorptive therapy

3iphosphonate adalah obat antiresorptive yang paling banyak digunakan dan saat ini dianggap sebagai pilihan utama untuk terapi penyakit paget. 3anyak klinisi yang merasa aminobiphosphonates seperti pamidronate, risedronate, dan :oledronic acid lebih baik daripada jenis biphosphonate yang lama seperti etidronate dan tiludronate karena aminobiphosphonates lebih efektif dalam mengurangi bone turnover. 3iphosphonate dapat diberikan secara oral maupun secara intravena. Pemberian secara intravena menjamin komplians pasien, namun aminobisphosponates seperti pamidronate dan :oledronic acid dapat mencetuskan flu-like illness respon fase akut" pada 1%'2<E pasien yang diterapi menggunakan obat ini. ,ejala ini berkurang dan menghilang setelah pemberian intravena yang kedua dan seterusnya. Oral bisphosphonate juga efektif, namun untuk mencapai kadar absorpsi yang adekuat, sebaiknya pasien puasa selama (% menit risedronate" atau 12% menit etidronate" setelah mengkonsumsi obat ini. 1apat juga muncul efek samping dari pemberian obat aminobisphosponate yaitu dyspepsia, dan diare pada pemberian tiludronate atau etidronate. 1efisiensi kalsium dan vitamin 1 umum terjadi pada pasien usia tua dengan penyakit paget, dan sangatlah penting untuk mengoreksi defisiensi ini sebelum pemberian bisphosphonate untuk menghindari komplikasi seperti hipokalsemia, yang merupakan resiko tertentu pada pemberian secara intravena. +ejadian osteomalasia fokal juga telah dilaporkan pda pasien yang diterapi dengan etidronate, dan efek samping ini juga bisa terjadi pada pasien yang mendapat terapi pamidronate intravena. 1efek mineralisasi ini tidak dapat dicegah dengan pemberian metabolit aktif vitamin 1 dan tampaknya merupakan efek langsung dari pemberian bisphosphonate pada proses mineralisasi tulang dan bukan akibat dari defisiensi vitamin 1. *ejauh ini belum ada laporan mengenai defek mineralisasi pada pasien yang diterapi menggunakan tiludronate, risedronate, alendronate, atau :oledronic acid. Efek samping yang jarang lainnya setelah pemberian bisphosphonate adalah uveitis, skin rash, gangguan ginjal, dan osteonecrosis pada rahang, yang

mana merupakan efek samping yang jarang terjadi akibat pemberian bisphosphonate. .amun kejadian ini ditemukan pada pemberian dosis tinggi bisphosphonate dalam jangka #aktu lama untuk terapi pasien dengan keganasan yang juga mendapat kemoterapi dan kortikosteroid. +ondisi ini paling sering terjadi setelah operasi gigi dan ditandai dengan area yang gagal menyembuh dari tulang yang terekspos dengan dunia luar. >esiko osteonecrosis pada rahang sangatlah kecil pada pasien yang menerima terapi bisphosphonate untuk kelainan yang bersifat jinak. ?alcitonin saat ini jarang digunakan sebagai obat untuk penyakit paget karena durasinya yang cepat dan efek antiresorptive nya yang lemah, namun calcitonin masih cukup efektif untuk mengendalikan nyeri tulang. 1osis calcitonin yang digunakan adalah <% 9 1%% unit %,2<'<% ml" 1'( kali seminggu selama ='1F bulan, pemberiannya secara injeksi subkutan atau intramuskular. Efek samping yang paling sering adalah mual, facial flushing, dan poliuria. erapi suportif lain Galaupun terapi dengan obat anti resorptive sangatlah efektif untuk mengurangi nyeri akibat peningkatan aktifitas metabolik tulang pada penyakit paget, namun pada pasien yang menderita penyakit paget tingkat lanjut biasanya juga memiliki komplikasi lain seperti deformitas dan osteoartritis yang tidak berespon baik dengan obat anti resoptive saja. Pada keadaan ini, obat analgesik dan 2@.* juga dibutuhkan untuk mengurangi nyeri. 5erapi non farmakologis lainnya yang bisa diterapkan untuk mengurangi nyeri pada pasien dengan penyakit paget adalah akupuntur, fisioterapi, hidroterapi, dan transcutaneus electrical nerve stimulation. Problem spesifik lainnya seperti pemendekan tungkai dan dan deformitas dapat diatasi dengan bantuan orthosis untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. o Operasi Orthopaedi

3iasanya operasi dilakukan jika ada salah satu komplikasi berikut Osteoarthritis yang menyebabkan nyeri ;raktur pada tulang panjang 1eformitas berat .erve entrapment *pinal stenosis Osteosarcoma yang dapat didiagnosis dini

)acam 9 macam operasi orthopaedi yang dapat dilakukan pada pasien penyakit paget adalah a" Osteotomi untuk mengoreksi deformitas 1eformitas akan menyebabkan malalignment sehingga terjadi )echanical overload ,erakan yang terbatas .yeri 1ysmorphic appearance b" 7ip 2rthroplasty )erupakan operasi yang sulit dan menantang, selain akibat tulang yang berubah bentuk menjadi menebal dan rapuh, namun juga harus berhadapan dengan resiko perdarahan hebat akibat peningkatan vaskularitas pada tulang paget. 7ip arthroplasty dilakukan pada keadaan yang menyebabkan deformitas berat seperti co!a vara, femoral bo#ing, dan acetabular

protrusio. 1ilakukan juga pada kasus stress fraktur pada proksimal femur, subcapital fraktur, atau kasus non union c" O>@; @ntramedullary nailing" )erupakan pilihan utama pada fraktur diafisis tulang panjang. 3isphosphonate sering diberikan sebelum operasi untuk mengurangi resiko perdarahan. Operasi orthopaedi mungkin juga diperlukan untuk pasien penyakit paget yang mengalami degenerasi ganas menjadi osteosarcoma, namun prognosis untuk pasien ini biasanya buruk #alaupun dengan terapi radikal. < years survival rate untuk osteosarcoma adalah sekitar =E F. +omplikasi Penyakit paget dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi, yaitu antara lain a" ;raktur +ejadian fraktur patologis adalah umum terjadi di penyakit paget, terutama pada tulang panjang yang menahan beban. Pada leher femur, biasanya fraktur yang terjadi berbentuk vertikal, namun pada tempat lain biasanya garis frakturnya merupakan kombinasi dari sebagian transverse, dan sebagian obliAue, seperti garis patahan pada pohon yang tumbang. 2ngka kejadian non union pada fraktur di femur cukup tinggi. )aka disarankan untuk segera melakukan fiksasi interna pada fraktur batang femur dan penggantian sendi prosthesis pada fraktur di leher femur. *tress fracture yang kecil dapat memberikan gejala yang sangat nyeri, fraktur ini menunjukkan gambaran mirip &ooserHs :one pada !'ray, namun terjadi pada permukaan cembung tulang b" Osteoarthritis

Osteoarthritis pada panggul dan lutut bukan sekedar konsekuensi dari pembebanan abnormal akibat deformitas tulang. Pada panggul, osteoarthritis jarang terjadi kecuali apabila tulang innominata terkena penyakit ini. ,ambaran !'ray menunjukkan artritis atrofi dengan proses remodelling yang jarang, dan pada saat operasi ditemukan jumlah pembuluh darah sendi meningkat d" +ompresi saraf dan stenosis spinal 5erkadang ini adalah kelainan pertama yang terdeteksi, dan mungkin memerlukan operasi definitif segera. 7ipertrofi tulang lokal dapat menyebabakan hilangnya pendengaran e" *arkoma tulang Osteosarkoma yang muncul pada pasien usia tua hampir selalu akibat degenerasi ganas dari penyakit paget. ;rekuensi terjadinya degenerasi ganas sekitar 1E dari seluruh pasien. 1egenerasi ganas harus selalu dicurigai bila tulang yang terkena menjadi bertambah sakit, membesar, bengkak, dan hangat. 5erkadang komplikasi ini merupakan gejala yang pertama muncul pada penyakit paget. Prognosisnya sangatlah buruk f" ,agal jantung high output Galaupun jarang, namun merupakan komplikasi umum yang penting. ,agal jantung ini terjadi akibat peningkatan aliran darah dalam jangka #aktu lama. 6antung bekerja keras memompa darah akibat peningkatan vaskularitas pada tulang'tulang yang terkena penyakit paget, sehingga lama kelamaan, jantung menjadi lemah terutama pada pasien yang memiliki penyakit penyempitan pembuluh darah arteri g" 7iperkalsemia

+eadaan ini muncul pada pasien yang mengalami imobilisasi dalam jangka #aktu lama. +eadaan ini dapat mmencetuskan penyakit lain, yaitu batu ginjal h" ,angguan pendengaran 1apat terjadi pada satu atau kedua telinga yang disebabkan oleh sklerosis pada tulang telinga otosklerosis".