Murao M et al

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):223-225

Artigo / Article

Trao falciforme heterozigose para hemoglobina S

Sickle cell trait heterozygous for the hemoglobin S

Mitiko Murao1 Maria Helena C. Ferraz2

A hemoglobina S (HbS) uma das alteraes hematolgicas hereditrias de maior freqncia. No Brasil, a prevalncia do trao falciforme (HbAS) varia de 2% a 8%. Com esta freqncia gnica, estima-se, no Brasil, a existncia de mais de dois milhes de portadores do trao falciforme. Diferentemente dos portadores em homozigose para a Hb S (Hb SS), os indivduos com trao falciforme no apresentam sintomas vasooclusivos sob condies fisiolgicas. Alguns sinais clnicos associados ao trao falciforme somente ocorrem sob condies que propiciam o processo de falcizao, como hipxia, acidose e desidratao. A expectativa de vida semelhante ao do resto da populao. Assim, a condio de portador assintomtico no deve ter nenhum impacto no estilo e qualidade de vida. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):223-225. Palavras-chave: Hemoglobina S; trao falciforme.

Introduo O trao falciforme heterozigose para o gene da hemoglobina S constitui uma condio relativamente comum e clinicamente benigna em que o indivduo herda de um dos pais o gene para a hemoglobina A e do outro o gene para a hemoglobina S. O gene da Hb S tem uma ampla distribuio nos vrios continentes, sendo mais elevada nos pases da frica equatorial, Arbia, ndia, Israel, Turquia, Grcia e Itlia. Nesses pases, a prevalncia pode chegar a at 50% em algumas regies. No Brasil, a freqncia do trao falciforme varia de 2% a 8%, conforme a intensidade da populao negra em cada regio.1 Os portadores do trao falciforme so geralmente assintomticos, no apresentam nenhuma anormalidade fsica e sua expectativa de vida semelhante ao da populao geral.2,3 Seus achados hematolgicos so normais, sem anemia, com nveis de hemoglobina variando de 13 a 15 g/dL e VCM de 80 a 90 fL.2-6 A sobrevida das hemcias normal, portanto, no h hemlise e nenhuma outra alterao laboratorial, alm da presena da hemoglobina S em hetero-

zigose com a hemoglobina A (Hb AS), sendo a concentrao de Hb A maior do que a de Hb S.2-6 Apesar de existirem numerosos relatos de anormalidades associadas ao trao falciforme, estudos populacionais e outros estudos controlados no revelaram aumento da

1 2

Fundao Hemominas, Belo Horizonte. Servio de Hematologia Peditrica HC-UFMG. Prof do Departamento de Propedutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG. Supervisora do Laboratrio de Triagem Neonatal para Hemoglobinopatias do Ncleo de Aes e Pesquisas em Apoio Diagnstico (Nupad)/ FM-UFMG.

Correspondncia: Mitiko Murao Hemocentro de Belo Horizonte Alameda Ezequiel Dias, 321 30130-110 Belo Horizonte-MG Brasil Tel.: (31)3248-4530; fax: (31)3248-4531 E-mail: mitimur@uol.com.br

223

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):223-225

Murao M et al

mortalidade no heterozigoto AS e nem a existncia de causas especficas de mortalidade decorrentes exclusivamente do trao falciforme. Por outro lado, h na literatura relatos de condies anormais ou situaes de risco, associadas ao trao falciforme, apesar de nem sempre ser evidente uma relao de causa e efeito. 3,6,7 Alguns sinais clnicos associados ao trao falciforme somente ocorrem sob condies que propiciam o processo de falcizao, como hipxia, acidose e desidratao. Infarto esplnico Os relatos de ocorrncia de infarto esplnico em pessoas com trao falciforme esto associados a altitudes elevadas ou vos em aeronaves com cabines despressurizadas, entretanto, no existem relatos em vos convencionais.2-7 Apresenta-se com um quadro de dor abdominal intensa no quadrante superior esquerdo, geralmente acompanhada de nuseas e vmitos. O exame de imagem de escolha para o diagnstico a tomografia computadorizada, em que possvel evidenciar o local acometido. A resoluo do episdio geralmente se d em 10 a 21 dias e, raramente, h necessidade de interveno cirrgica. Complicaes renais e do trato geniturinrio Situaes que provocam hipxia e acidez na medula renal promovem falcizao das hemcias AS, resultando em distrbio da funo tubular renal, podendo ocasionar hematria, necrose tubular e na prevalncia aumentada de infeco urinria. Hipostenria Indivduos com trao falciforme podem desenvolver infartos microscpicos da medula renal, resultando em perda da capacidade mxima de concentrao da urina, sendo freqentemente observada na populao adulta. Entretanto, a capacidade de acidificao da urina e de excreo de potssio normal. Hematria A necrose da papila renal pode ocasionar hematria, usualmente microscpica, em portadores do trao. Outras causas de hematria devem ser excludas antes de se imputar tal condio clnica ao estado de portador do fentipo AS. Nos episdios freqentes de hematria recomenda-se repouso, hidratao e uso de antifibrinoltico na persistncia do quadro. Infeco urinria As mulheres com fentipo AS, durante o perodo gestacional, apresentam maior incidncia de bacteriria assintomtica, cistite aguda e pielonefrite. No sexo masculino no foi demonstrada a associao da presena do trao 224

falciforme com aumento da freqncia de infeco do trato urinrio.6 Morte sbita Existem relatos de morte sbita em recrutas americanos portadores de trao falciforme aps serem submetidos a exerccios fsicos extenuantes. Um estudo retrospectivo sobre morte sbita durante treinamento envolvendo 2 milhes de recrutas das foras armadas dos Estados Unidos apresentou uma incidncia de 1: 3.200 entre os recrutas com trao falciforme, com um risco 28 vezes maior de morte sbita em relao aos negros que possuam Hb AA.8 Todas as mortes estavam associadas com exerccio fsico extenuante e o risco aumentava com a idade. As principais causas de mortalidade foram: acidente vascular cerebral, hipertermia e rabdomilise, associada com necrose tubular aguda. Embora o risco de morte sbita nesse grupo estudado seja estatisticamente aumentado, ainda assim pequeno quando comparado com o nmero total de recrutas portador do trao falciforme. Gozal et al (1994)9, estudando morte sbita em lactentes, no observaram como fator de risco a presena do fentipo AS. Assim, importante que as pessoas com trao falciforme no sejam estigmatizadas como doentes. Dessa forma, vrios autores tm reforado que esses dados no justificam a restrio de prticas esportivas ou treinamento militar nas pessoas com trao falciforme, ressalvando as orientaes quanto s medidas preventivas nas situaes de extremo stress.5 Outras complicaes O hipema traumtico em portadores de trao falciforme necessita de abordagem diferenciada.2,5,6 Em decorrncia das condies de hipxia na cmara anterior do olho, pode ocorrer a falcizao das hemcias AS e conseqente aumento da presso intra-ocular. A interveno cirrgica de emergncia faz-se necessrio. Procedimentos cirrgicos com anestesia geral, se realizados adequadamente, no esto associados com risco aumentado para as pessoas com trao falciforme. Os cuidados devem seguir os mesmos para todos os indivduos, evitando situaes de hipxia, acidose e desidratao.3,6 A necrose avascular da cabea de fmur em indivduos AS tem sido relatada. Entretanto, Dorwart et al (1977)10 no observaram prevalncia aumentada de leses sseas em portadores de trao falciforme. Diagnstico laboratorial O diagnstico do trao falciforme estabelecido pela deteco da hemoglobina S em heterozigose com a hemoglobina A atravs de eletroforese em acetato de celulose e

Murao M et al

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):223-225

pH alcalino, seguida do teste de falcizao (pesquisa de drepancitos) ou de solubilidade para confirmar se a frao observada na eletroforese ou no a hemoglobina S. A eletroforese em gar citrato e pH cido permite diferenciar a hemoglobina S da D alm de acusar com mais preciso a presena da hemoglobina fetal. Atualmente, o procedimento de eletroforese por focalizao isoeltrica (IEF) ou a cromatografia lquida de alta resoluo (HPLC) vm substituindo os mtodos anteriores e so os procedimentos de escolha para o diagnstico. importante diferenciar o trao falciforme (Hb AS) da interao entre Hb S e + talassemia (Hb SAF), pois neste caso pode ocorrer sintomas da doena. Na S/+ talassemia, a frao S est mais concentrada que a Hb A, e a Hb Fetal apresenta valores entre 2% a 10%. Deve-se verificar sempre se o paciente com estas alteraes no um indivduo homozigoto (Hb SS) que tenha recebido transfuso de hemcias. A concentrao de Hb S no trao falciforme proporcional ao nmero de genes da alfa globina. Assim, na interao do trao falciforme com a -talassemia observa-se uma distribuio da Hb S em torno de 41%, 35%, e 28%, correspondendo aos gentipos / ; -/ e -/- , respectivamente.4 Existem relatos de diminuio transitria da Hb S em pacientes com trao falciforme e com deficincia de ferro ou de cido flico. A deteco do trao falciforme na triagem neonatal Os principais mtodos utilizados em triagem neonatal para a deteco de hemoglobinopatias permitem tambm a deteco precoce do portador do trao falciforme, bem como do portador de outras hemoglobinopatias prevalentes. O objetivo dos programas de triagem neonatal para hemoglobinopatias a busca dos doentes. No entanto, os mtodos laboratoriais de triagem neonatal permitem detectar os portadores do trao, que constituem uma parcela significativa da populao. A identificao dos portadores do trao gera ansiedade nos familiares e nas equipes de sade responsveis pelo atendimento. Os indivduos heterozigotos para doena falciforme so geralmente assintomticos, e a sua identificao, apesar de no oferecer nenhum benefcio imediato ao recm-nascido, interessa a todos, pois possibilita a identificao de casais com risco de ter um filho doente. A ansiedade dos familiares gerada por este achado merece resposta e o cidado tem o direito de conhecer adequadamente a sua condio clnica. Diante disto, como devem os programas de screening oferecer orientao aos familiares? Quais seriam as principais dificuldades? So muitos os fatores a serem considerados. Estas e outras respostas devem ser individualizadas, sendo imprescindvel a adoo de uma poltica nacional sobre o assunto. 225

Abstract Hemoglobin S (HbS) is one of the most common hereditary hematological alterations. In Brazil, the frequency of the sickle cell trait (HbAS) varies from 2% to 8%. Thus, there is an estimate of more than two million carriers of the HbAS sickle cell trait in Brazil. Different to homozygous carriers for Hb S (Hb SS), individuals with the sickle cell trait do not present with vaso-occlusive symptoms under physiologic conditions. Some clinical signals associated to the sickle cell trait only occur under conditions that favor the sickling process, including hypoxia, acidosis and dehydration. Life expectancy is similar to the general population. Hence, the condition of asymptomatic carrier should not affect the style and quality of life. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007; 29(3):223-225. Key words: Hemoglobin S; sickle cell trait.

Referncias Bibliogrficas
1. Zago MA. Anemia falciforme e doena falciforme. In: Ministrio da Sade. Manual de doenas mais importantes, por razes tnicas, na populao afro-descendente. Braslia: Secretaria de Polticas de Sade; 2001. 2. National Institute of Health. The Management of Sickle Cell Disease. NIH Publication, 2002. 3. Ministrio da Sade: Manual de Diagnstico e Tratamento de Doenas Falciformes. Braslia: Anvisa, 2001. 4. Embury SH et al (eds.). Sickle Cell Disease: Basic Principles and Clinical Practice, 1th ed. New York: Raven Press, 1994, p.902. 5. Dover GJ, Platt OS. Sickle cell disease. In Nathan DG, Orkin SH (Eds.). Hematology of Infancy and Childhood. Philadelphia: Saunders, 6 th Ed., 2003;790-841. 6. Serjeant GR. Sickle Cell Disease. Oxford, Oxford University Press, 3nd Ed., 2001 7. Wang WC. Sickle cell anemia and other sickling syndromes. In Greer JP (Eds). Wintrobe's Clinical Hematology. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia: Saunders, 11 Ed., 1999;1293-1311. 8. Kark JA, Posey DM, Schumacher HR, Ruehle CJ. Sickle-cell trait as a risk factor for sudden death in physical training. N Engl J Med. 1987;317(13):781-7. 9. Gozal D, Lorey FW, Chandler D, Derry MK, Lisbin A, Keens TG, et al. Incidence of sudden infant death syndrome in infants with sickle cell trait. J Pediatr. 1994;124(2):211-4. 10. Dorwart BB, Goldbert MA, Schumacher HR, Alavi A. Absence of increased frequency of bone and joint disease with hemoglobin AS and AC. Ann Intern Med. 1977;86(1):66-7.

O tema apresentado e o convite aos autores constam da pauta elaborada pelo co-editor, prof. Rodolfo Delfini Canado. Avaliao: Co-editor e um revisor externo. Publicado aps reviso e concordncia do editor. Conflito de interesse: no declarado. Recebido: 09/07/2007 Aceito: 15/05/2007