BAB 2 TINJAUAN KASUS 2.1 PENGKAJIAN 2.1.1 Biodata Nama pasien Umur Status Jenis kelamin !"ama !

lamat $en&i&ikan $eker%aan Dia"nosa me&is 'an""al MRS -olon"an &arah 2.1.2 Keluhan utama $asien men"atakan nyeri pa&a luka )ekas operasi &i payu&ara se)elah kiri. Nyeri san"at &irasakan sewaktu luka &i)ersikan. skala nyeri /. 2.1.3 Riwayat Penya it Se a!an" 2 )ulan payu&ara kiri a&a )en%olan. kemerahan. 0enut(0enut. )elum pernah periksa ke &okter. hanya ke )i&an sa%a &an &i)eri o)at pere&a nyeri. Kemu&ian pasien &atan" ke Rs.1aptis &an MRS kemu&ian &ilakukan tin&akan #2D &an )iopsi. 2.1.# 2.1.' Riwayat Penya it $a%a &alu $asien ti&ak pernah sakit se)elumnya. 'i&ak mempunyai riwayat aler"i. Riwayat Ke%ehatan Kelua!"a Keluar"a pasien ti&ak a&a yan" men&erita penyakit keturunan : $asien : Menin""al : $erempuan : 3aki(laki : tin""al + rumah : Ny. D : 29 th : Kawin : anita : #slam : Jl. $etak Jolokerto Mo%okerto : 'amat SMU :( : !)ses Mammae Sinistra : 6 !"ustus 2*++ :( No. RM : 697972

'an""al pen"ka%ian : , !"ustus 2*++

2.1.(

Tanda)tanda *ital S : 47 *5 $ : ,* 6 7 menit N : 2* 6 7 menit 'D : +2* 7 ,* mm8"

2.1.+

Pola A ti,ita% Seha!i)ha!i Pola Nutrisi Makan -i !umah -i Rumah %a it : 46 sehari Makan )iasa. nasi. sayur.

&en"an nasi. sayur. &an lauk. )uah. Makan tanpa lauk. )uah. Makan tanpa )antuan 9ksi"enasi )antuan Spontan.ti&ak pernapasan 'i&ur sian" Spontan.ti&ak pernapasan %am. : 7 %am 7 hari #stirahat )er)arin" &i

men""unakan alat )antu men""unakan alat )antu #stirahat !kti;itas <liminasi 8y"iene 5airan &an elektrolit Rasa aman nyaman 2

malam / %am #)u rumah tan""a 1!1 : + 6 sehari

tempat ti&ur 1!1 : (

1!K : =6 sehari 1!K : /6 sehari Man&i 26 Sehari >man&i Man&i 26 Sehari >man&i sen&iri? Minum air :7(, "elas 7 hari $asien merasa aman &an nyaman )ersama keluar"anya &i)antu keluar"a? Minum air :6(7 "elas7hari. #@ DA NS $asien merasa aman tetapi se&ikit merasa 0emas &en"an kea&aannya 8u)un"an pasien &en"an keluar"a &an perawat )aik

$sikososial &an Spiritual

8u)un"an pasien &en"an keluar"a )aik. Ra%in men%alankan sholat

2.1..

Keadaan / Penam0ilan / Ke%an Umum Pa%ien $asien tampak lemah &en"an se&ikit menahan rasa nyeri. terpasan" #@ DA NS 7

2.1.1

Peme!i %aan 2i%i a. $emeriksaan kepala &an leher Kepala : simetris. kepala ti&ak a&a lesi. ram)ut hitam. )ersih Mata : simetris. reBlek pupil terha&ap 0ahaya C7C. kon%un"ti;a merah mu&a 8i&un" : hi&un" )ersih ti&ak a&a pera&an"an 'elin"a : )entuk simetris. ti&ak a&a serumen Mulut : mukosa )i)ir lem)a). ti&ak a&a lesi 3eher Kulit Kuku : ti&ak a&a pem)esaran kelen%ar tiroi&. ti&ak a&a nyeri tekan : warna kulit sawo matan". )ersih. tur"or kulit )aik ti&ak oe&em : pen&ek &an )ersih ). $emeriksaan #nte"umen

0. $emeriksaan $ayu&ara &an Ketiak $ayu&ara : tak simetris a&a )en%olan se)elah kiri. a&a nyeri tekan Ketiak #nspeksi $alpasi : )ersih. a&a ram)ut. ti&ak a&a pem)esaran kelen%ar limBe : )entuk thora6 simetris. ekspansi &a&a simetris : ti&ak a&a nyeri tekan &. $emeriksaan Da&a7'horak

!uskultasi : 'i&ak a&a suara tam)ahan pa&a paru(paru e. $emeriksaan Jantun" #nspeksi $alpasi $erkusi : ti&ak tampak i0tus 0or&is : i0tus 0or&is tera)a pa&a #5S #@ : 1unyi %antun" atas #5S ## 1unyi %antun" kanan : linea sternalis 1unyi %antun" )awah : #5S @ &an linea su) 0la;i0ula !uskultasi : 1unyi %antun" S+ &an S2 tun""al. ti&ak a&a )unyi tam)ahan B. $emeriksaan !)&omen #nspeksi $alpasi $erkusi : !)&omen )ersih. um)ilikus )ersih : 'i&ak tera)a massa : 'ympani

!uskultasi : 1isin" usus =67 menit

". $emeriksaan -enetalia &an sekitarnya 'i&ak 'erka%i h. $emeriksaan Muskuloskeletal ,

MM'

/ /

/ /

/ D "erakan normal penuh. menentan" "ra;itasi &en"an penahan penuh i. $emeriksaan Neurolo"i ReBlek pupil terha&ap 0ahaya C7C ReBlek patella C7C -5S : ReBlek mata = ReBlek 1i0ara / : mem)uka mata spontan : orientasi waktu. nama. tempat )aik

ReBlek Motorik 6 : &apat men"ikuti perintah &en"an )aik %. $emeriksaan Status Mental $asien sa&ar penuh > 0omposmentis ? &an emosi sta)il. ti&ak orientasi waktu tempat &an oran". 2.1.13 Peme!i %aan Penun4an" $edi% Darah 3en"kap > 6 !"ustus 2*++ ? 15 R15 8-1 85' M5@ M58 M585 $3' 3FM M#D N<U' RD -DS +4.7+ =.77 +2.4 49.4 ,2.= 2/., 4/.* 26+ +9.= *.9 9.9* +4., ,2 K7ul M7ul "7&l E Bl p" "7&l k7ul E E E E m"7&l =.+G +*.9 K7ul =.2* G 6.4* M7ul +2.* G +,.* "7&l 47.* G /+.* E ,*.* G 97.* Bl 26.* G 42.* p" 4+.* G 46.* p" +=*. G ==* K7ul 2/ G =* E *.* G +., E 4G7 E ++./ G +=./ E H2** m"7&l

2.1.11 Pela %anaan / Te!a0i ( ( ( ( !niti& + amp #@ +6 'ir&i0eB 4 6 + "r $ara0etamol /**m" I ,%am 5eBa&ro6il 26/** m"

Kliran + amp #@ I ,%am 9

( (

Metroni&aJol 4 6 /** m" #ri"asi luka +67hari &en"an phisohe6 $asien )erharap 0epat sem)uh &an )en%olan &i payu&ara )isa hilan" Ke&iri. 'an&a 'an"an Mahasiswa

2.1.12 5a!a0an Klien/Kelua!"a %ehu6un"an den"an 0enya it

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

2.2 ANA&ISA -ATA +*

Nama $asien : Ny. D Umur : 29 tahun No. RM : 697972 M!S!3!8 K<MUN-K#N!N $<NF<1!1 -an""uan Rasa Nyaman Nyeri Menem)us %arin"an payu&ara 1akteri

D!'! -!FU' D!'! 91F<K'#L DS D!'! SU1F<K'#L : $asien men"atakan nyeri pa&a luka )ekas 9$. saat &i)ersihkan terasa san"at nyeri D9 : ( Kea&aan umum lemah ( ( $asien terlihat menahan nyeri !&a )en%olan pa&a tekan ( ( Skala nyeri / S : 47M5 $ : ,*67mnt N : 2*67mnt 'D : +2*7,* mm8" payu&ara kiri. ter&apat nyeri pasien

Reaksi #nBlamasi $us 9perasi 'rauma %arin"an

2.3 -A2TAR -IAGN7SIS KEPERA8ATAN ++

Nama $asien : Ny. D Umur : 29 tahun No. Re" N9 + : 697972 '!N--!3 '<R!'!S# ''D

'!N--!3 MUN5U3 *,(*,(2*++

D#!-N9S#S K<$<R! !'!N -an""uan rasa nyaman nyeri )erhu)un"an &en"an trauma %arin"an &an reBleks spasme otot sekun&er aki)at operasi yan" &itan&ai &en"an pasien men"atakan nyeri pa&a luka )ekas 9$. saat &i)ersihkan terasa san"at nyeri. kea&aan umum pasien lemah. pasien terlihat menahan nyeri. a&a )en%olan pa&a payu&ara kiri. ter&apat nyeri tekan. skala nyeri /. S : 47M5. $ : ,*67mnt. N : 2*67mnt. 'D : +2*7,* mm8"

+2

2.# REN9ANA ASU5AN KEPERA8ATAN Nama $asien : Ny. D Umur : 29 tahun No. Re" N9 + : 697972 D#!-N9S#S K<$<R! !'!N -an""uan rasa nyaman nyeri )erhu)un"an Nyeri &en"an trauma %arin"an &an reBleks spasme setelah 'UJU!N )erkuran" &ilakukan #N'<R@<NS# +. Kola)orasi &en"an R!S#9N!3 +. Mem)erikan pen"hilan"an keti&aknyamanan7nyeri &an partisipasi pa&a terapi pas0aoperasi 2. Mem)uan" %arin"an nekrotik untuk menin"katkan penyem)uhan 4. Mem)antu &alam men"i&entiBikasi &era%a& keti&aknyamanan =. Menin"katkan kopin" relaksasi &an kemampuan ''D

&okter &alam pem)erian anal"esik sesuai in&ikasi 2. Kola)orasi iri"asi luka 4. 9)ser;asi =. Doron" &alam tan&a ;ital &an keluhan nyeri pen""unaan tehnik relaksasi napas &en"an &okter &alam perawatan

otot sekun&er aki)at operasi yan" &itan&ai tin&akan 262= %am. &en"an pasien men"atakan nyeri pa&a luka &en"an kriteria hasil : )ekas 9$. saat &i)ersihkan terasa san"at ( Skala nyeri *(4 nyeri. kea&aan umum pasien lemah. pasien ( 3uka )ekas 9$ terlihat menahan nyeri. a&a )en%olan pa&a )ersih. nyeri /. S : 47M5. $ : ,*67mnt. N : 2*67mnt. ( 'D : +2*7,* mm8" ti&ak a&a payu&ara kiri. ter&apat nyeri tekan. skala nekrotik %arin"an $asien tampak rileks

+4

2.' TIN-AKAN KEPERA8ATAN Nama $asien : Ny. D Umur : 29 tahun No. Re" N9 + No.DN + : 697972 '-37J!M '#ND!K!N K<$<R! !'!N *,(*,(2*++ +. Men"ukur tan&a ;ital S : 46.7M5 *9 !m $ : ,* 67menit N : 2* 67menit 'D : +2*7,* mm8" 2. Men"o)ser;asi nyeri yan" &irasakan pasien 4. Melakukan iri"asi luka =. Men"an%urkan pasien untuk napas &alam 2 + *9(*,(2*++ +. Men"o)ser;asi keluhan nyeri pasien 2. Men"ukur tan&a ;ital *9 !m S : 47M5 $ : ,* 67menit N : 2* 67menit 'D : ++*77* mm8" 4. Melakukan iri"asi luka =. Men"an%urkan pasien napas &alam %ika merasakan nyeri ''D

+=

2.( E*A&UASI Nama $asien : Ny. D Umur : 29 tahun No. Re" N9 + No.DN + : 697972 '-37J!M *,(*,(2*++ +* am S 9 <@!3U!S# : $asien men"atakan masih nyeri %ika ;er)an &i)uka. : - $asien menyerin"ai kesakitan. kaki &i"erak("erakkan terus saat &ilakukan iri"asi - Skala nyeri = - 3uka se)a"ian )ersih. se&ikit a&a neBrotik %arin"an - 'an&a(tan&a ;ital S : 46.7M $ : ,* 67menit N : 2* 67menit 'D : +2*7,* mm8" ! $ 2 + *9(*,(2*++ +* am S 9 : 'u%uan )elum ter0apai : Masalah )elum teratasi #nter;ensi +(= &ilan%utkan : $asien men"atakan su&ah ti&ak terlalu nyeri : - Skala nyeri + - 'ampak menyerin"ai sakit saat tampon &ilepas - 3uka )ersih. %arin"an warna merah mu&a - 'i&ak kesakitan saat &ilakukan iri"asi - 'an&a(tan&a ;ital S : 47M5 $ : ,* 67menit N : 2* 67menit ! $ : : 'D : ++*77* mm8" 'u%uan se)a"ian ter0apai #nter;ensi &ilan%utkan ''D

+/

-A2TAR PUSTAKA 5arpenito. 3yn&a Juall. >2**6?. Diagnosa Keperawatan. <&isi +*. <-5. Jakarta. Doen"oes. Marilyn <. >2***?. Rencana Asuhan Keperawatan. <&isi 4. <-5. Jakarta.

+6