Penyakit Maag peptikum di Orang Lanjut Usia Gregory Lockrey, Lucy Lim ABSTRAK Ulkus peptikum adalah gangguan

umum yang mempengaruhi jutaan orang di seluruh dunia. Ketika terjadi komplikasi, ulkus peptikum Penyakit dapat memiliki dampak besar pada kualitas hidup dan pada pemanfaatan ofthe sistem kesehatan. Memahami penyebab yang peran Helicobacterpylori dan non-steroid anti-inflamasi obat telah menyebabkan perubahan dalam manajemen penyakit. Komorbiditas pada orang tua menambah kompleksitas lebih lanjut untuk pengobatan. Artikel ini merangkum aspek klinis peptik penyakit maag dan menguraikan prinsip-prinsip yang memungkinkan efektif pengobatan. J Pharm Pract Res 2011; 41: 58-61. PENDAHULUAN Penghargaan Nobel dalam Fisiologi atau Kedokteran 2005 adalah diberikan bersama-sama dengan Barry J Marshall dan J Robin Warren "Untuk penemuan mereka bakteri Helicobacter pylori dan perannya dalam gastritis dan penyakit ulkus peptikum '.'' ^ Pemberian hadiah bergengsi ini menyoroti pentingnya penyakit ulkus peptikum dan potensi meningkatkan hasil klinis dan penurunan kesehatan biaya. Orang tua terdiri meningkatkan proporsi sebagian besar masyarakat Westem. Ulkus peptikum memiliki besar dampak pada sistem kesehatan dan terus menjadi penyebab besar morbiditas dan mortalitas pasien. Satu dekade terakhir telah melihat pengenalan antiinflamasi baru obat-obatan, yang secara teoritis harus menyebabkan tukak lambung sedikit. Penggunaan aspirin lebih besar dari meningkatkan kesadaran peran positif dalam pembuluh darah pencegahan penyakit telah meningkatkan risiko ulkus peptikum penyakit. Meningkatnya penggunaan antitrombotik non-aspirin obat juga berkontribusi terhadap risiko gastrointestinal pendarahan - yang paling sering dan mengancam jiwa komplikasi tukak lambung. Oleh karena itu, peningkatan pemahaman tentang penyakit ulkus peptikum menawarkan kesempatan untuk mencegah terjadinya dan mengimplementasikan pengobatan yang efektif.

ETIOLOGI Tukak lambung adalah cacat dari mukosa gastrointestinal yang memperpanjang melalui mukosa muskularis karena adanya asam dan pepsin. Sebuah erosi lambung adalah cacat serupa yang dangkal dan tidak menembus mukosa muskularis. Namun, erosi lambung tidak bisa selalu dibedakan dari ulkus peptikum di endoskopi dan dua kondisi sering hidup berdampingan. Penyebab utama tukak lambung adalah infeksi Helicobacter pylori, dan penggunaan obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) dan aspirin. Merokok dan konsumsi alkohol yang berlebihan juga meningkatkan risiko penyakit ulkus peptikum. Umur lain faktor risiko, mungkin merupakan cerminan dari meningkatnya H. pyiori infeksi dan resistensi mukosa diubah. Ulkus peptikum adalah penyebab signifikan morbiditas dengan pasien yang memiliki low-terkait kesehatan kualitas hidup. Pendarahan lambung adalah awal yang umum presentasi dan komplikasi termasuk perforasi, penetrasi dan obstruksi lambung. Kesehatan tersebut biaya penyakit ulkus peptikum rumit yang cukup, sering membutuhkan endoskopi darurat, masuk rumah sakit dan operasi -. *

Non-steroid Obat Anti-inflamasi Insiden tukak lambung pada pengguna NSAID selama endoskopi adalah sekitar 20% dan kejadian ini meningkat linear dengan usia. Diperkirakan bahwa lebih dari 50% dari NSAID digunakan adalah pada orang di atas 60 tahun, di antaranya sekitar 15% mengambil analgesik ini. Penggunaan NSAID sering terkait dengan ulkus lambung, atau dengan perdarahan lambung atau ulkus duodenum.''

Siklooksigenase-2 selektif (COX-2) inhibitor adalah mungkin lebih aman daripada konvensional (non-selektif) NSAID. Namun, satu studi besar menunjukkan bahwa risiko efek samping saluran cerna bagian atas meningkat di kedua COX-2 inhibitor dan pengguna NSAID non-selektif. " Secara keseluruhan, kejadian efek samping adalah 1,4 per 100 orang tahun. " Risiko efek samping saluran cerna bagian atas secara signifikan lebih tinggi untuk naproxen, diklofenak dan

rofecoxib (OR 1,6-2,1) tetapi tidak celecoxib. Penggunaan ulkus penyembuhan dmgs mengurangi risiko penyakit ulkus peptikum kecuali bila digunakan bersama dengan diklofenak. ^ Risiko perdarahan dari ulkus peptikum di nonselektif Pengguna NSAID adalah sekitar 5 kali lipat tapi kurang untuk COX-2 inhibitor. ' Risiko perdarahan dari atas saluran pencernaan tergantung pada berbagai faktor, seperti sebagai; riwayat ulkus rumit sebelumnya (OR 14); beberapa penggunaan NSAID (termasuk aspirin) (OR 8,9); NSAID dosis tinggi (OR 7); terapi antikoagulan (OR 6,4); ulkus tanpa komplikasi sebelumnya (OR 6.1); usia di atas 70 tahun (OR 5,6); Infeksi H. pylori (OR 3,5), dan kortikosteroid oral (OR 2,2). "* Perdarahan gastrointestinal mungkin menjadi sekunder untuk efek antiplatelet obat, yang didukung oleh menemukan clopidogrel yang juga meningkatkan risiko atas gastrointestinal pendarahan tanpa ulserasi. Itu kombinasi dosis rendah aspirin dengan esomeprazole memiliki tarif yang lebih rendah perdarahan gastrointestinal dibandingkan clopidogrel sendiri. '

Peningkatan risiko perdarahan ulkus juga telah dilaporkan dalam pengguna selective serotonin reuptake inhibitor. Risiko ini diperkuat oleh NSAID bersamaan gunakan. Mekanisme tindakan tidak dipahami. '" Co-terapi dengan inhibitor pompa proton mengurangi risiko ulkus NSAID-induced. Histamin H ^-reseptor antagonis, dengan perbandingan, kurang efektif. Dalam salah satu studi, diklofenak plus omeprazole adalah aman seperti celecoxib saja. Studi lain melaporkan bahwa celecoxib dan esomeprazole menyebabkan perdarahan gastrointestinal kurang dari celecoxib saja (5% vs 8,9% dalam 12 bulan), "Yang terakhir Studi menunjukkan bahwa ada risiko kecil tapi pasti perdarahan gastrointestinal saat mengambil COX-2 inhibitor. Aspirin Aspirin dosis rendah meningkatkan risiko gastrointestinal pendarahan 2 kali lipat, risiko ini lebih tinggi pada pengguna dengan sejarah ulkus rumit sebelumnya, usia lanjut dan penggunaan seiring kortikosteroid, NSAID, clopidogrel atau antikoagulan, '^ ^ Histamin H-reseptor antagonis

efektif dalam mencegah cedera aspirin-induced; Namun, inhibitor pompa proton yang lebih mujarab, " Aspirin dan COX-2 inhibitor pengguna memiliki 28% mengurangi risiko perdarahan dibandingkan dengan aspirin dan nonselektif Pengguna NSAID.'' 'Risiko pendarahan ini harus ditimbang dengan manfaat aspirin di SD pencegahan kejadian serebrovaskular dan koroner. Infeksi Helicobacter pylori Infeksi H. pylori adalah penyebab utama dari ulkus peptikum penyakit. Hampir semua ulkus duodenum dan sampai dua pertiga ulkus lambung yang H. pylori positif. Peningkatan prevalensi infeksi dengan usia menandakan lebih H. pylori ulkus positif pada orang tua. Perdebatan tentang mekanisme penyebab yang tepat dari infeksi H. pylori terus, terapi eradikasi namun efektif memiliki menyebabkan penyembuhan penyakit ulkus peptikum. '^' " Endoscopie dan tes diagnostik non-invasif adalah tersedia secara luas. Sementara 'test kemudian memperlakukan' strategi, biasanya dokter umum dimulai non-invasif diagnostik pengujian, secara luas dianjurkan untuk pasien yang lebih muda, Pendekatan disukai pada pasien yang lebih tua adalah untuk mendirikan sebuah diagnosis yang akurat sebelum memulai pengobatan, "Ini adalah sebagai Gejala baru pada pasien yang lebih tua, terutama alarm gejala, seperti anemia, disfagia / odynophagia, perdarahan, muntah, penurunan berat badan dan anoreksia, surat perintah endoskopi. Insiden H. pylori resistensi terhadap klaritromisin meningkat dengan penurunan resultan kemanjuran pengobatan pemberantasan standar. Tidak lagi pengobatan pemberantasan ini 90 sampai 95% berhasil dan rejimen alternatif telah diusulkan, '* Pendapat bervariasi apakah NSAID independen faktor risiko atau sinergis dengan H. pylori untuk risiko perdarahan gastrointestinal, terutama di tua pasien,'' ' ^ Terlepas dari apakah NSAID dan H. pylori berinteraksi, kombinasi yang sering ditemui dan mengelola baik mengurangi risiko ulkus berikutnya. * Sedangkan gejala gastrointestinal dapat waspada dokter penyakit ulkus peptikum, banyak pasien yang asimtomatik. Coiiiplications seperti pendarahan sering presentasi pertama ulkus NSAlD terkait.'' 'Prompt pengakuan akan membantu masuk rumah sakit awal untuk manajemen yang tepat.

Meskipun penurunan kejadian ulkus peptikum perdarahan, tingkat kematian tidak berkurang. Tarif Rawat Inap tetap tinggi untuk pengguna NSAID tua (Pengguna jangka panjang dan baru) dan berkisar antara 12 sampai 22 per 1.000 orang-tahun, ^ 'Kematian dalam situasi ini sering karena penyakit penyerta. ^ ^ PENCEGAHAN Hal ini penting untuk mengidentifikasi individu yang berisiko terbesar penyakit ulkus peptikum atau saluran cerna bagian atas perdarahan. Strategi pencegahan yang paling mungkin untuk bermanfaat bagi pasien dengan: riwayat ulkus (sangat rumit); beberapa penggunaan NSAID (termasuk aspirin); dosis tinggi penggunaan NSAID; terapi antikoagulan; usia di atas 70 tahun; infeksi H. pylori, dan penggunaan kortikosteroid oral. Oleh karena itu, menghindari NSAID, mengurangi NSAID yang dosis, atau COX-2 inhibitor digunakan dapat mengurangi risiko komplikasi. Co-terapi dengan inhibitor pompa proton dalam dosis rendah aspirin atau NSAID pengguna adalah cara yang paling efektif mencegah penyakit ulkus peptikum pada individu yang berisiko tinggi. Histamin H antagonis ^-reseptor juga efektif dalam beberapa situasi, tetapi kurang daripada pompa proton inhibitor. '^' ^ Empiris pemberantasan H. pylori adalah pengobatan standar untuk ulkus duodenum. Screening tidak rutin, kecuali dalam populasi dengan tingginya insiden kanker lambung. Di 2008, Konsensus Konferensi Asia-Pasifik merekomendasikan bahwa: '/ /. infeksi pylori harus diuji untuk diberantas dan ... sebelum aspirin jangka panjang atau drugs terapi obat anti-inflamasi pada pasien berisiko tinggi untuk bisul dan borok-terkait komplikasi '. " Hal ini terutama berlaku untuk ulkus lambung, di mana itu adalah praktek standar untuk menguji H, infeksi pylori sebelum terapi antibiotik. MANAJEMEN Prinsip-prinsip manajemen untuk penyakit ulkus peptikum bersifat langsung dan termasuk: diagnosis yang akurat, biasanya endoscopie, untuk mengecualikan keganasan dan menilai status H. pylori; mengobati penyebabnya, yaitu, mengobati H. pylori jika digunakan dan

menghentikan obat penyebab; pengenalan dini komplikasi, dengan tepat intervensi yang diperlukan, misalnya endoscopie atau bedah; pengelolaan komorbiditas (penting untuk meningkatkan hasil); penyembuhan ulkus, dan ulangi endoskopi untuk memverifikasi penyembuhan lambung dan ulkus duodenum rumit. Complicated peptikum Ulkus Intervensi Endoscopie dalam waktu 24 jam presentasi mengurangi durasi tinggal di rumah sakit pada orang tua dengan perdarahan gastrointestinal. ^'' Setelah endoscopie hemostasis telah dicapai, re-perdarahan sangat dikurangi dengan pengobatan dengan intravena atau tinggi dosis oral proton pump inhibitor. ^ ^ '^ "^ Secara umum, 15% sampai 20% dari pasien kembali berdarah dalam 3 hari pertama. Dalam seri terbaru, mortalitas secara keseluruhan sekunder untuk ulkus peptikum perdarahan berkisar antara 4% sampai 12% dan ketika pendarahan kambuh, kematian adalah 10 kali lebih tinggi. ^ '
Medieations Idealnya, semua NSAID harus berhenti dan pertimbangan diberikan kepada menggantikan NSAID non-selektif dengan COX-2 inhibitor. Untuk menyembuhkan tukak lambung, pasien harus diobati dengan baik inhibitor pompa proton atau histamin Antagonis Hj-eceptor. Jika aspirin atau NSAID tidak dapat berhenti, co-terapi dengan inhibitor pompa proton lebih efektif daripada histamin H ^-reseptor antagonis (Tabel 1 dan 2). Tabel 1. Dosis proton pump inhibitor untuk penyakit ulkus peptikum Standar Obat dosis Dosis yang lebih tinggi Esomeprazole 20 mg sehari 40 mg dua kali sehari Lansoprazole 30 mg sehari 30 mg dua kali sehari Omeprazol 20 mg sehari 20 mg dua kali sehari atau 40 mg setiap hari Pantoprazole 40 mg sehari 40 mg dua kali sehari Rabeprazole 20 mg sehari 20 mg dua kali sehari Tabel 2. Dosis histamin H antagonis ^-reseptor untuk lambung penyakit maag Dosis Standar Obat Famotidine Nizatidine Ranitidin 20 mg dua kali sehari

150 mg dua kali sehari 150 mg dua kali sehari Jika pasien tes positif untuk infeksi H. pylori, itu adalah penting bahwa H. pylori diberantas. Di Australia, H. pylori pemberantasan dianjurkan selama 7 hari dengan esomeprazole + amoksisilin + klaritromisin (Nexium HP7, Klacid HP7) - hanya kombinasi yang tersedia di Pharmaceutical Benefits Scheme (Tabel 3). Tabel 3. Terapi eradikasi Helicobacter pylori Antibiotika Pompa proton inhibitor Durasi amoksisilin I g klaritromisin omeprazole atau 7 hari dua kali sehari 500 mg dua kali esomeprazole 20 mg setiap hari dua kali sehari Untuk Peniciiiin Alergi metronidazole klaritromisin omeprazole atau 7 hari 400 mg dua kali 500 mg dua kali esomeprazole 20 mg sehari-hari sehari-hari dua kali sehari Ketika resistensi klaritromisin diduga atau pemberantasan tidak berhasil, berbagai alternatif pengobatan telah diusulkan. The Asia-Pasifik Konsensus Konferensi menyimpulkan: "Tampaknya ada tingkat peningkatan resistensi terhadap klaritromisin dan metronidazole di beberapa bagian Asia, yang mengarah ke penurunan efisiensi pompa proton terapi tiga berbasis inhibitor. Ada Data yang cukup untuk merekomendasikan terapi sekuensial sebagai alternatif terapi lini pertama di Asia. Terapi Salvage yang dapat digunakan antara lain: (i) terapi tiga standar yang belum pernah digunakan, (ii) berbasis bismuth Terapi quadruple, (iii) terapi tiga berbasis levofloxacin; dan (iv) berbasis rifabutin terapi tiga '. " Beberapa obat ini (mis. bismuth, tetracycline, furazolidone) yang tersedia di Australia melalui Khusus Access Scheme, sementara ketersediaan rifabutin dibatasi. Perawatan ini bisa mahal dan evaluasi mereka tidak lengkap. '* Pasien yang lebih tua dapat mentolerir H. pylori perawatan pemberantasan dengan efek samping yang terbatas. Namun, jika kepatuhan mungkin menjadi masalah, dosis bantuan administrasi disiapkan oleh farmasi mungkin manfaat.

PERTIMBANGAN Maag Perdarahan dengan Low-Dosis Aspirin Jika pasien mengalami perdarahan ulkus saat dosis rendah aspirin, resep sering berada dalam kebingungan tentang apakah aspirin harus dihentikan atau terapi dilanjutkan dengan proton pump inhibitor. Hal ini diperlukan untuk menimbang-nimbang antara risiko kardiovaskular dan gastrointestinal individu pasien. Seperti aspirin memiliki ulcerogenic dan antiplatelet efek, tidak mengejutkan bahwa sebuah penelitian terbaru menyimpulkan bahwa aspirin berlanjut pada pasien yang mengalami perdarahan dari lambung penyakit maag dapat meningkatkan risiko untuk perdarahan berulang tapi ini berpotensi mengurangi tingkat kematian. " Beberapa studi telah menyarankan bahwa kardiovaskular peristiwa atau khasiat obat berkurang lebih sering pada pengguna clopidogrel yang mengambil inhibitor pompa proton (sering untuk mengurangi risiko ulkus / perdarahan dari aspirin bersamaan atau Penggunaan NSAID). Peningkatan risiko ini belum dilaporkan dengan pantoprazole. Beberapa penulis telah mendesak hati-hati dalam menggambar kesimpulan dari studi tersebut, karena mereka tidak terkendali terhadap faktor pembaur yang penting, terutama komorbiditas atau tidak acak. ^ * '^' Laine dan Hennekens ^ 'menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan dalam kejadian kardiovaskular pada orang-orang di kedua clopidogrel dan proton pump inhibitors. Namun demikian, Food and Drug Administration telah mengeluarkan peringatan bagi para profesional kesehatan tentang obat interaksi antara clopidogrel dan omeprazole dan dorongan hati-hati dalam situasi ini. ^ "Beberapa melangkah lebih jauh dan menyatakan bahwa bukti saat ini tidak membenarkan kesimpulan bahwa proton inhibitor pompa yang berhubungan dengan kejadian kardiovaskular kalangan pengguna clopidogrel. Studi Ex-v/vo platelet fungsi mungkin atau mungkin tidak terkait dengan titik akhir klinis pada pasien. Penulis menambahkan bahwa perubahan ke yang lain proton pump inhibitor atau histamin H ^-reseptor antagonis tidak didukung oleh penelitian secara acak. ^ ' Pertimbangan lain mungkin untuk beralih lowdose yang aspirin untuk clopidogrel. Sebuah studi dari Hong Kong melaporkan bahwa penggunaan clopidogrel dikaitkan dengan lebih dari 10 kali risiko perdarahan ulkus dibandingkan dengan aspirin dosis rendah ditambah penggunaan esomeprazole. "Namun, banyak merekomendasikan clopidogrel dalam situasi ini. "

MASA DEPAN Ulkus peptikum pada orang tua adalah kompleks, bukan hanya karena penyakit maag adalah multifaktorial dengan berbeda perawatan, tapi karena orang tua memiliki banyak komorbiditas, dan obat-obatan rutin mereka dapat berinteraksi dengan obat yang digunakan untuk mengobati atau mencegah bisul dan mereka komplikasi. Niture harus melihat menyesuaikan terapi untuk pasien ' kategori risiko, yaitu penyakit maag kambuh, perdarahan gastrointestinal, dan kardiovaskuler.