Prirunik za pacijente s transplantiranim bubregom

Bubreg na dar - ivot s transplantiranim bubregom

Doc. dr. sc. Nikolina Bai-Juki Prof. dr. sc. Petar Kes Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju i dijalizu Kliniki bolniki centar Zagreb, Zagreb

Zagreb, veljaa 2012.

Sadraj
PREDGOVOR ............................................................................3 UVOD .......................................................................................6 KRONINO ZATAJENJE BUBREGA ...........................................7 PATOFIZIOLOGIJA UREMIJE.....................................................8 SISTEMSKE KOMPLIKACIJE I NJIHOVO LIJEENJE .................9 EKANJE NA TRANSPLANTACIJU ...........................................15 OPERATIVNI ZAHVAT ..............................................................16 LIJEKOVI .................................................................................19 FIZIKA AKTIVNOST ................................................................25 SPOLNI IVOT I TRUDNOA ....................................................27 HIGIJENA .................................................................................28 OPUTANJE ..............................................................................28 PREHRANA ..............................................................................29 INDEKS TJELESNE MASE .........................................................31 KOMPLIKACIJE NAKON TRANSPLANTACIJE ..........................35 AKUTNO ODBACIVANJE TRANSPLANTIRANOG BUBREGA ............................................39 ZATAJENJE FUNKCIJE BUBREGA I POVRATAK NA DIJALIZU .......................................................40 HITNA STANJA .........................................................................41 Vani telefonski brojevi: ................................................................42

PREDGOVOR
Transplantacija bubrega je najbolja metoda lijeenja za veinu bolesnika koji zahtijevaju nadomjetanje bubrene funkcije. Dva su oblika transplantacije bubrega: od ivog i od umrlog darivatelja. Presadak od ivog darivatelja uzet je od osobe koja je jo iva. ivi darivatelji su najee lanovi obitelji kao to su majka, otac, brat ili sestra. Ovaj oblik davalatva je pogodan jer lanovi obitelji imaju tkivo velikog stupnja podudarnosti s tkivom primatelja. U nekim centrima se radi i transplantacija od nesrodnih ivih darivatelja. I u tom sluaju potreban je visoki stupanj podudarnosti izmeu tkiva darivatelja i primatelja bubrega. Drugi oblik transplantacije je transplantacija sa umrlog darivatelja (kadavera). Radi se o osobi u koje je nastupila modana smrt, a inae ima zdrave organe koji su pogodni za presaivanje. Osoba kojoj je potrebna transplantacija bubrega mora se nalaziti na listi ekanja, to znai da je prethodnim pretragama utvreno da moe biti primatelj presatka. Pravilo je da se bubreg umrlog darivatelja ponudi bolesniku koji se nalazi na vrhu liste ekanja. Bolesnici na listi ekanja razvrstani su prema posebnom sustavu bodovanja u kojem je, od kada je R. Hrvatska punopravna lanica Eurotransplanta, vrlo vana dugotrajnost lijeenja dijalizom. Kojem e bolesniku s liste ekanja biti ponuen bubreg odreuje se u centrali Eurotransplanta, a naem lijeniku iz transplantacijskog tima javi se ifra pod kojom je zaveden bolesnik. Nakon otkrivanja identiteta bolesnika, uvida u medicinsku dokumentaciju, razgovora s lijenikom bolesnika i bolesnikom, odnosno pregleda bolesnika i unakrsne reakcije (mora biti negativna), te pismene privole bolesnika za operativni zahvat, pristupa se operaciji.

Eurotransplant - suradnja koja spaava ivote Zaklada Eurotransplant je organizacija koja prua usluge transplantacijskim centrima, laboratorijima i donorskim bolnicama koje meusobno surauju u sedam zemalja. U Eurotransplant su pridruene Belgija, Njemaka, Hrvatska, Luksemburg, Nizozemska, Austrija i Slovenija. U zemljama lanicama ivi gotovo 125 milijuna ljudi. Povezujui na najbolji mogui n a i n d o n o r s k i o rg a n s p r i m a t e l j e m , Eurotransplant se zalae za optimalno iskoritavanje raspoloivih donorskih organa. Raspodjela (alokacija) organa temelji se na medicinskim i etikim naelima. Organizacija djeluje po demokratskom naelu sa Skuptinom (Assembly), Upravnim vijeem (Board of management), Predsjednitvom (Council) i devet savjetodavnih komisija. Tako lijenici, znanstvenici i politiari sudjeluju u upravljanju i poslovanju Eurotransplanta.

Na sredinjoj listi ekanja nalazi se otprilike 16 tisua pacijenata. Veliina grupe pacijenata omoguava da se za gotovo svaki donorski organ pronae odgovarajui primatelj. Zahvaljujui "bazenu" pacijenata, omoguena je i "savrena kompatibilnost". Eurotransplant pri alokaciji vodi rauna o raznim podacima pacijenta, kao to su krvna grupa i vrsta tkiva, kako donora tako i primatelja. Rezultati transplantacija stoga su uspjeniji, a ivot pacijenta kvalitetniji.Godinje Eurotransplant ostvari raspodjelu otprilike sedam tisua donorskih organa. Zahvaljujui suradnji izmeu zemalja poveavaju se anse krajnje hitnim pacijentima. Osim toga, meusobna solidarnost omoguava pomaganje posebnih grupa, kao to su djeca i pacijenti s rijetkom krvnom grupom ili rijetkom vrstom tkiva. Transplantacija bubrega je metoda izbora za mnoge bolesnike s uremijom. Uspjeno presaivanje bubrega moe bitno poboljati kvalitetu ivota i smanjiti rizik od smrti u usporedbi s bolesnicima koji se lijee dijalizom. Transplantirani bolesnici imaju bitno vie vremena za sebe, obitelj i posao, mogu se slobodno kretati i provoditi gotovo normalni ivot. Transplantacija bubrega je veliki i sloeni operativni zahvat. Postoje brojni rizici vezani uz operaciju, ali i kasniji tijek. Rizici vezani uz operaciju ukljuuju infekciju, krvarenje i oteenje okolnih organa. Mogu je, iako vrlo rijetko, smrtni ishod. Nakon transplantacije bolesnici moraju redovito uzimati imunosupresivne lijekove, a potrebne su i redovne lijenike kontole radi pravovremenog otkrivanja reakcije akutnog odbacivanja presatka. Lijekovi mogu imati neugodne nuspojave, a neke od njih su dislipidemija, arterijska hipertenzija, infekcije i tumori. Transplantacija bubrega Uvoenje organizacijskog modela utemeljenog na mrei visoko obrazovanih bolnikih transplantacijskih koordinatora i nacionalnog koordinacijskog tijela pri Ministarstvu zdravlja Republike Hrvatske, rezultiralo je viestrukim porastom broja donora u razdoblju od 2000. do 2011. godine. Tako je do listopada u protekloj 2011. godini zabiljeeno poveanje broja donora (17%) i broja transplantacija solidnih organa (10%). Lista ekanja smanjena je za 26%. Prema izvjeu predsjednitva EU, R. Hrvatska je u tom trenutku bila prva na svijetu po broju transplantacija bubrega i jetre na milijun stanovnika, a druga u svijetu u darivanju organa i broju transplantacija srca na milijun stanovnika. Bolesnik bi prije transplantacije bubrega trebao puno nauiti o svojoj bolesti jer samo na taj nain moe aktivno sudjelovati u njenom lijeenju, izboru najbolje metode lijeenja, rehabilitaciji i povratku u normalan ivot. Zbog toga za kronine bubrene bolesnike treba organizirati edukaciju kojom e stei spoznaje o prirodi bolesti i mogunostima

lijeenja. Edukacija se moe provoditi u centrima za dijalizu bolnikih, ali i poliklinikih ustanova, a u njoj trebaju sudjelovati lanovi tima zdravstvenih radnika, kao i sami bolesnici koji ve imaju iskustvo lijeenja hemodijalizom, peritonejskom dijalizom ili transplantacijom bubrega. Prva iskustva takve edukacije u Republici Hrvatskoj su dobra, a metodu prihvaa sve vie centara za dijalizu. Veliku potporu edukaciji bolesnika pruaju udruge i asopisi udruga dijaliziranih i transplantiranih bolesnika. Jedan od naina da bolesnici dobiju detaljan uvid u mogunosti lijeenja transplantacijom bubrega, jest i ova knjiica. Ona e Vam omoguiti da steknete osnovna znanja o nadomjetanju izgubljene funkcije bubrega transplantacijom. Zapamtite, puno trebate nauiti i postoje mnoga pitanja na koja morate dobiti odgovore. Postavljajte pitanja dok ne dobijete odgovore koje razumijete. To je Vae pravo i odgovornost. Zapamtite, niste sami! Postoje ljudi koji e raditi s Vama i stvoriti sigurno i brino okruenje mjesto gdje e se provoditi lijeenje, odgovoriti na Vaa pitanja, smanjiti tjeskobu i zabrinutost. Prof. dr. sc. Petar Kes i doc. dr. sc. Nikolina Bai-Juki Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju i dijalizu Klinika za unutarnje bolesti Kliniki bolniki centar Zagreb Zagreb, veljaa 2012.

UVOD
Svaki ovjek ima dva bubrega oblika zrna graha koji su smjeteni u lumbalnom podruju. U prosjeku kroz bubrege svake minute proe 25% ukupne koliine krvi ovjeka. Funkcionalnu jedinicu bubrega ini nefron. Svaki nefron sastoji se od glomerula, tubula i pripadajuih krvnih ila. Na tubule se nastavljaju sabirni kanalii. Glomerul je klupko krvnih ila u kojem se filtrira krv i uklanjaju otpadne tvari. Filtrirani sadraj (primarna mokraa) zatim prolazi kroz tubule do sabirnog kanalia, a potom do bubrene nakapnice na koju se nadovezuje mokraovod. Tubuli lue tetne i upijaju korisne tvari iz filtrata. Filtrirani sadraj odnosno mokraa, mokraovodom prolazi do mokranog mjehura u kojem se najprije skuplja, a zatim mokrenjem odstranjuje iz organizma. Mokraom se iz organizma odstranjuju tetne tvari i viak tekuine. Osim funkcije izluivanja suvinih i tetnih tvari koje nastaju metabolizmom i vika tekuine, bubrezi imaju vanu ulogu u odravanju ravnotee elektrolita i kiselosti krvi, kao i u razgradnji raznih peptida i polipeptida (meu kojima su i neki hormoni). Bubrezi imaju vanu ulogu u odravanju krvnog tlaka koji kontroliraju kroz sustav renin-angiotenzinaldosteron, odgovorni su za proizvodnju aktivnog oblika vitamina D3 koji je vaan za apsorpciju kalcija i izgradnju kosti, kao i za proizvodnju crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) u kotanoj sri to ostvaruju stvaranjem i luenjem eritropoetina.

SLIKA 1. Funkcionalna jedinica bubrega zove se nefron, a sastoji se od glomerula, tubula i pripadajuih krvnih ila (arterije i vene). Na tubule se nastavljaju sabirni kanalii. Broj nefrona odreen je roenjem. Tijekom ivota bubrezi nemaju mogunost stvarati nove nefrone. Akutne i kronine bolesti bubrega, kao i neki otrovi i lijekovi u neprimjerenim dozama, uzrokuju oteenje i nepovratni gubitak nefrona to moe imati za posljedicu privremeni (akutno) ili trajni gubitak bubrene funkcije (kronino zatajenje bubrega).

KRONINO ZATAJENJE BUBREGA

Razliite upalne, imunoloke i metabolike bolesti mogu zahvatiti bubrege i dovesti do naglog ili postepenog gubitka funkcionalnih jedinica bubrega (nefrona). Oteenje bubrene funkcije praeno je gubitkom ekskretorne, metabolike i endokrine funkcije. Gubitak bubrene funkcije moe biti privremen (akutni) ili trajni (kronini), djelomini ili potpun. Mnoge upalne, imunoloke i metabolike bolesti mogu dovesti do oteenja bubrega, koje moe biti akutno ili kronino, djelomino ili potpuno. Akutno zatajenje bubrega moe nastati u roku od nekoliko sati ili dana, a oznaava ga prolaznost i djelomini ili potpuni oporavak funkcije. Obino nastane tijekom tekih upalnih bolesti, nakon obimnih povreda ili tekih operacija. Kronino zatajenje bubrega nastaje postepeno tijekom godina, a oznaava ga trajni gubitak funkcije. Uobiajeni i danas najei uzroci su eerna bolest i visoki krvni tlak, kao i kronine upalne, imunoloke, matebolike ili nasljedne bolesti bubrega. Usporedno s napredovanjem kronine bubrene bolesti dolazi do promjena u grai i funkciji bubrega, smanjuje se glomerularna filtracija i dolazi do porasta razine supstancija koje nastaju mijenom tvari, a u normalnim okolnostima izluuju se iz organizma mokraom. Zbog gubitka bikarbonata krv postaje kisela (metabolika acidoza), dolazi do poremeaja u ravnotei elektrolita (hiperkaliemija, hiperfosfatemija, hipokalcemija), narueni su stvaranje bjelanevina (hipoproteinemija) i masnoa (dislipidemija), mijenja se sposobnost zgruavanja krvi, a zbog nedostatka eritropoetina bolesnici su anemini. Zbog smanjenog izluivanja vode nastaju otoci (edemi) i dolazi do porasta tlaka krvi. Bolest bubrega obino napreduje gotovo neprimjetno, ali su posljedice vrlo teke i mogu se vidjeti na gotovo svim organskim sustavima. Najpogubnije promjene deavaju se na srcu i krvnim ilama, a oituju se kroz hipertrofiju lijeve klijetke, poputanje sranog miia, aterosklerozu koronarnih, ali i drugih arterija, infarkt miokarda i modani udar. Usprkos razliitim uzrocima oteenja funkcije bubrega, patofiziologija i klinike posljedice progresivne bubrene bolesti su vrlo sline. Razlikujemo 5 stadija kroninog zatajivanja bubrega, koji se razvrstavaju prema glomerularnoj filtraciji (GF) koja je prihvaena kao najbolji pokazatelj bubrene funkcije u zdravlju i bolesti. Stadij 1. Oteenje funkcionalne rezerve bubrega. Ovaj stadij je definiran kao prisutnost strukturnih ili funkcionalnih poremeaja u bubregu. U poetku je GF normalna, a s vremenom moe doi do smanjenja GFR. Stadij 2. Blago smanjenje GF (60 do 89 ml/min/1,73 m ). U ovom stadiju u bolesnika je esto prisutna hipertenzija, a mogu biti prisutni i laboratorijski pokazatelji karakteristini za poremeaj funkcije drugih organskih sustava, no najee simptomi izostaju. Ako su vrijednosti serumskog kreatinina poviene, radi se o graninom povienju, bez veeg klinikog znaenja. Stadij 3. Umjereno smanjenje GF (30 do 59 ml/min/1,73 m ). Ovaj stadij obiljeen je prisutnou azotemije, stanjem koje je definirano kao nakupljanje krajnjih produkata metabolizma duika u krvi, to se oituje povienjem koncentracije serumskog kreatinina i ureje. Smanjuje se proizvodnja eritropoetina, a najee su prisutni i laboratorijski pokazatelji poremeaja funkcije drugih
2 2

organskih sustava. Iako bolesnici mogu imati simptome, esto izostaju, ak i kada je bubrena funkcija smanjena za 70%. Stadij 4. Teko smanjenje GF (15 do 29 ml/min/1,73 m2). U ovom stadiju kroninog zatajivanja bubrega azotemija, anemija i drugi laboratorijsski pokazatelji su odraz poremeaja funkcije vie organskih sustava. Meutim, bolesnici esto imaju tek blago izraene simptome. Stadij 5. Zavrni stadij zatajivanja bubrega uremija (GF <15 ml/min/1,73 m2). U veini sluajeva ovaj stadij bubrenog zatajenja obiljeen je spektrom simptoma i laboratorijskih pokazatelja od strane vie organskih sustava, a zajedno ine stanje koje se naziva urmikim sindromom. U ovom stadiju je zbog lijeenja popratnih bolesti drugih organskih sustava i komplikacija koje su posljedica smanjene GF potrebno zapoeti s nadomjetanjem bubrene funkcije (dijaliza ili transplantacija), jer se u protivnom znaajno poveavaju pobol i smrtnost.

SLIKA 2. Aparat za hemodijalizu.

PATOFIZIOLOGIJAUREMIJE
Patogeneza razliitih uremijskih simptoma nije posve razjanjena, ali se zna da su za nastanak znaajna tri mehanizma: smanjeno izluivanje elektrolita, vode i duinih tvari, smanjena proizvodnja hormona (poremeaj u sustavu renin-angiotenzin, smanjeno stvaranje aktivnog oblika vitamina D i nedovoljna sekrecija eritropoetina) i poremeaj u ragradnji razliitih peptida i polipetida.

Smanjeno izluivanje elektrolita i vode. Vana funkcija zdravih bubrega je izluivanje elektrolita i vode nastalih razgradnjom hrane, a s ciljem odravanja ravnotee, to se postie priblinim izjednaavanjem unosa i izluivanja mokraom. Bolesti koje uzrokuju gubitak bubrene funkcije potiu mehanizme prilagodbe kojima organizam nastoji odrati ravnoteu elektrolita i vode. Ako su zbog bolesti izgubljene tri etvrtine nefrona, to znai da svaki preostali nefron mora izluivati etiri puta veu koliinu elektrolita i vode da bi se odrala ravnotea izmeu unosa i izluivanja. Meutim, ovi mehanizmi prilagodbe s vremenom zataje i nastupi stadij bubrene bolesti kada bubreg vie nije u stanju odrati ravnoteu. Ovo stanje opisuje se kao zavrni stadij zatajenja bubrega. Broj funkcionalnih nefrona je toliko smanjen da vie nije mogue postii izluivanje urina koje bi bilo jednako unosu tekuine, a u organizmu se nagomilavaju otpadne tvari koje se inae izluuju zdravim bubrezima. Kliniko obiljeje opisanog stanja ukljuuje edeme (otekline) i hipertenziju (visoki krvni tlak koji je posljedica zadravanja natrija), hiponatremiju (koja je posljedica zadravanja vode), hiperkalemiju, metaboliku acidozu, hipokalcemiju i hiperfosfatemiju. Smanjeno izluivanje duinih supstanci. Bubrezi izluuju razliite organske tvari, a najee se odreuju i prate kreatinin, ureja i urati. Za razliku od izluivanja elektrolita i vode izluivanje ureje i kreatinina nije aktivno regulirano na razini samog bubrega. Koncentracije kreatinina i ureje u plazmi poinju rasti s poetnim smanjenjem GF i postepeno se poveavaju uporedo s pogoranjem bubrene funkcije. Kad GF padne ispod 15 ml/min/1,73 m2, bolesnici se poinju aliti na brojne simptome koji su karakteristini za uremijski sindrom. Smatra se da su mnogi od simptoma posredovani nakupljanjem uremijskih toksina. Meutim, jo nije mogue utvrditi toksine koji su odgovorni za veinu uremijskih simptoma. Iako se tradicionalno dri da je ureja jedan od najznaajnijih toksina, sama ureja nije toksina, a simptomi uremije nisu u izravnoj vezi s razinom ureje u plazmi. Smanjena proizvodnja hormona. Zdravi bubrezi proizvode nekoliko hormona ukljuujui eritropoetin i kalcitriol (1,25-dihidroksikolekalciferol), aktivni oblik vitamina D. Smanjena proizvodnja ovih dvaju hormona ima znaajnu ulogu u nastanku anemije, odnosno kotane bolesti. Poremeaj u reguliranju sastavnica sustava reninangiotenzim-aldosteron ima izravni utjecaj na krvni tlak odnosno nastanak, esto tvrdokorne arterijske hipertenzije. Poremeaj u katabolizmu peptida i polipeptida. Peptidi i polipeptidi, meu kojima su i neki hormoni (npr. gastrin i neki drugi gastrointestinalni hormoni) ne razgrauju se u oteenim bubrezima to dovodi do njihove poveane aktivnost i razliitih poremeaja u organizmu.

SISTEMSKE KOMPLIKACIJE I NJIHOVO LIJEENJE

Uremijski sindrom sastoji se od niza simptoma i znakova koji se javljaju kada uznapredovalo zatajenje bubrega pospjeuje poremeaj funkcije gotovo svih organskih sustava. Poetak uremije je polagan i podmukao. Zapoinje nespecifinim simptomima kao to su munina, slabost, nesanica i ope loe osjeanje. Brzo se umaraju, apatini su i

bezvoljni. esto gube tek i ale se na jutarnju muninu i povraanje. Ponekad mogu biti istovremeno prisutni znakovi i simptomi zatajenja vie organskih sustava. Najee se radi o srano-ilnom sustavu (slabost srca, poremeaji cirkulacije, koronarna bolest srca), sustavu za pokretanje (bolovi u kostima i zglobovima), ivanom sustavu (sindrom karpalnog tunela, polineuropatija), imunolokom i hematolokom sustavu (uestale infekcije, anemija). Poremeaj elektrolita. U kroninom zatajivanju bubrega postoje razliiti poremeaji ravnotee elektrolita, kiselo-bazne ravnotee i izluivanja tekuine. Ravnotea natrija. Ravnotea natrija ostaje normalana sve do vrlo visokog stadija kroninog zatajenja bubrega, prvenstveno zato jer bubrezi mogu znaajno poveati izluivanje natrija po nefronu smanjujui mu tubularnu resorpciju. Iako je ravnotea natrija odrana, bubrezi gube sposobnost prilagodbe promjenama unosa soli. Unosom velike koliine natrija lako se moe premaiti ekskretorni kapacitet oteenog bubrega, to ima za posljedicu zadravanje tekuine, edeme i hipertenziju. Isto tako, prekomjerna primjena diuretika moe dovesti do suvie velikog gubitka volumena tekuine i pogoranja bubrene funkcije. Gubitak natrija zbog kronine bolesti bubrega tzv. nefropatije s gubitkom natrija je rijetka pojava. Kliniki vidljivi edemi pojavljuju se tek kada je GF manja od 15 ml/min1,73m2 . Meutim, edemi se mogu pojaviti i pri viim vrijednostima GF u bolesnika s boleu glomerula i znaajnom proteinurijom (nefrotski sindrom), kao i u bolesnika sa zatajenjem srca. Kamen temeljac lijeenja edema (i hipertenzije) je smanjenje unosa natrija (soli) na koliinu koja se preporua u sklopu dijete u sluaju nekomplicirane hipertenzije (<100 mmol/dan odnosno 2,3 g natrija ili do 6 g soli). Ukoliko smanjeni unos natrija nije uinkovit ili se iz nekog razloga ne moe postii, potrebno je u lijeenje uvesti diuretike. Tiazidni diuretici su najee neuinkoviti ako su vrijednosti serumskog kreatinina vee od 265 mol/l. Zbog toge su u lijeenju bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega lijek izbora diuretici Henleove petlje (furosemid). Glavni cilj na poetku lijeenja diuretikom je odreivanje odgovarajue doze lijeka. Bolesnicima s uznapredovalim stadijem kroninog zatajivanja bubrega esto su potrebne visoke doze furosemida (Lasix, Edemid), ak i do 400 mg dnevno (iznimno do 2,000 mg/dan). Izostanak odgovora na visoke doze diuretika Henleove petlje esto je posljedica nepridravanja uputa o smanjenom unosu natrija. U takvim sluajevima, davanje kombinacije tiazidnog diuretika ili metolazona prije diuretika Henleove petlje moe potaknuti diurezu. Za postizanje maksimalnog uinka preporua se davanje tiazidnog diuretika 30 minuta prije diuretika Henleove petlje. Diuretici koji tede kalij (spironolakton) su kontraindicirani zbog opasnosti od nastanka hiperkalemije. Ravnotea kalija. Ravnotea kalija odrana je do kasnog stadija kroninog zatajivanja bubrega, uglavnom na raun poveanja bubrenog izluivanja kalija putem preostalih funkcionalnih nefrona i poveanog izluivanja kalija stolicom. Hiperkalemija se moe razviti i u ranijom stadiju kroninog zatajivanja bubrega u bolesnika s hiperreninemijskim hipoaldosteronizmom, stanjem koje se najee via u bolesnika s dijabetikom nefropatijom ili tubulointersticijskom boleu. Hiperkalemija moe nastati kao posljedica pogreke u prehrani (pretjeran unos okolade, suhog voa, banana ili rajica), primjene dodataka hrani koji sadre kalij, pojaanog katabolizma (u tekim

10

bolestima) ili u sklopu metabolike acidoze. Moe nastati i uz primjenu nekih lijekova kao to su diuretici koji tede kalij, inhibitori angiotenzin konvertaze (ACEi) i nesteroidni antireumatici. Hipokalemija moe nastati u bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega, a najee je posljedica gubitka kalija putem probavnog sustava ili pretjeranog uzimanja ionskih izmjenjivaa (kayexalate, sorbisterit). Blaga hiperkalemija u rasponu od 5,0 do 5,5 mmol/l je esta pojava u bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega, a moe se sprijeiti smanjenim dnevnim unosom kalija hranom na 2 do 3 g (50 do 75 mmol), kao i izbjegavanjem uzimanja lijekova koji mogu izazavati hiperkalemiju. Bolesnici sa serumskom koncentracijom kalija ispod 6 mmol/l uglavnom dobro reagiraju na kombinaciju diuretika Henleove petlje i smanjen unos kalija. Asimptomatske bolesnike sa serumskim kalijem 6,0 do 6,5 mmol/l treba lijeiti natrij-polystyrene sulfonatom koji se daje na usta ili ispiranjem debelog crijeva s 15 do 30 g sorbitola svakih 6 sati. Jo jae izraena hiperkalemija ili simptomatska hiperkalemija, osobito ako su pisutne i promjene u elektrokardiogramu, lijei se kombinacijom kalcij-glukonata primijenjenog intravenozno (u hitnim stanjima) i infuzijom glukoze i inzulina s ili bez dodatka bikarbonata. Ovom terapijom postie se prolazni pomak kalija u stanice dok se viak kalija ne odstrani iz tijela, a to se moe postii primjenom natrij-polystyrene sulfonata ili diuretika u visokim dozama. U bolesnika u zavrnom stadiju kroninog bubrenog zatajivanja esto je za rjeavanje hiperkalemije potrebna dijaliza. Ravnotea vode. U bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega oteena je sposobnost koncentriranja i razrjeivanja mokra e, zbog ega su skloniji hipernatremiji i hiponatremiji. Hipernatremija moe nastati kada unos vode nije dovoljan da nadoknadi gubitak tekuine. U bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega ee dolazi do hiponatremije kao posljedice prekomjernog unosa vode ili primjene hipotoninih otopina u koliini koja premauje bubrenu sposobnost izluivanja tekuine. Kako bi se sprijeila hiponatremija, bolesnicima s kroninim zatajivanjem bubrega se preporua umjeren unos tekuine (obino oko 1,5 l dnevno). Takoer se preporua izbjegavati primjenu hipotoninih otopina. Metabolika acidoza. U veine bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega metabolika acidoza nastaje kao posljedica smanjene sposobnosti izluivanja vodikovih iona koji su nastali kao proizvod metabolizma aminokiselina koje sadre sumpor. S napredovanjem zatajenja bubrega prema zavrnom stadiju, serumska koncentracija bikarbonata esto pada ispod 20 mmol/l, a anionski procjep se poveava. Koncentracija bikarbonata manja od 10 mmol/l je rijetkost jer puferiranje vodikovih iona unutarstaninim puferima spreava progresivno smanjenje koncentracije serumskih bikarbonata. Lijeenje metabolike acidoze je opravdano, budui da se kronina acidemija povezuje s pogoranjem bubrene kotane bolesti koja nastaje kao posljedica sekundarnog hiperparatireoidizma, kao i s negativnom ravnoteom kalcija, pojaanim gubitkom miine mase, katabolizmom, usporenjem rasta u djece i najvjerojatnije brim smanjenjem GF. Cilj je odrati razinu bikarbonata u serumu iznad 20 mmol/l. Preporua se uzimanje natrij-bikarbonata (soda bikarbona) u dozi koja odgovara dnevnoj proizvodnji kiselina (0,5 do 1 mmol/kg tjelesne teine dnevno). Zbog dodatnog unosa natrija, ponekad je u terapiju potrebno dodati diuretik kako bi se izbjeglo stvaranje edema i hipertenzija. Natrij-citrat je podnoljiviji od natrij-

11

bikarbonata jer nema nuspojave oslobaanja plina (CO2 ) u elucu. Meutim, natrij-citrat se ne preporua bolesnicima koji uzimaju vezae fosfora koji sadre aluminij, jer znaajno pospjeuje apsorpciju aluminija iz probavnog sustava, ime se poveava rizik od intoksikacije aluminijem. Kalcijkarbonat koji se najee primjenjuje kao veza fosfora takoer moe biti koristan u ispravljanju acidoze. Srano-ilne komplikacije. Najei uzrok pobola i smrti u bolesnika koji su u zavrnom stadiju SLIKA 3. Koliina lijekova koju morate kroninog zatajenja bubrega, ali i u uzimati nekada upravo zastrauje. ranijim stadijima, su srano-ilne bolesti (hipertrofija lijeve klijetke, poputanje srca, bolest koronarnih krvnih ila i modani udar). Smanjenje tradicionalnih imbenika rizika (starija dob, arterijska hipertenzija, eerna bolest, poremeaj u omjeru masnoa u krvi dislipidemija, obiteljska anamneza o srano-ilnim bolestima, puenje cigareta), kao i imbenika rizika povezanih s kroninim zatajivanjem bubrega (sekundarni hiperparatireoidizam, niski albumini i/ili visoki homocistein u plazmi, pothranjenost, upala, anemija), kljuna je stavka u smanjenju pobola i smrti od srano-ilnih bolesti u kroninih bubrenih bolesnika. U osoba s kroninim zatajenjem bubrega gotovo neizbjeno dolazi do razvoja hipertenzije, a najee se radi o hipertenziji ovisnoj o volumenu. Rjei uzrok hipertenzije u ovih bolesnika su visoke razine renina i angiotenzina. Kontrolom hipertenzije postie se smanjenje utjecaja jednog od kljunih imbenika rizika sranoilnih bolesti, a usporava se i napredovanje kronine bolesti bubrega. Cilj lijeenja je postizanje krvnog tlaka koji je nii od 130/85 mmHg. Lijeenje hipertenzije ukljuuje smanjenje unosa soli i primjenu diuretika. ACEi i blokatori receptora za angiotenzin su antihipertenzivni lijekovi izbora jer dobro reguliraju tlak i usporavaju napredovanje zatajenja bubrega. Zatitno djelovanje ovih lijekova na ouvanje GF je osobito naglaeno u bolesnika s obilnijom proteinurijom. U bolesnika koji uzimaju ACEi i/ili blokatore receptora za angiotenzin, potrebno je pratiti i esto kontrolirati vrijednosti serumskog kalija i kreatinina. Perikarditis je ranije bio esta pojava u bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega, no danas je znatno rjei jer se lijeenje dijalizom zapoinje prije njegova nastanka. Lijeenje perikarditisa ukljuuje intenzivne dijalize i primjenu nesteroidnih antireumatika. Srane aritmije este su u bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega, a najee su posljedica ishemijske bolesti srca i poremeene ravnotee elektrolita.

12

Hematoloke komplikacije. Normokromna i normocitna anemija definirana vrijednostima hemoglobina niim od fiziololih, u veine bolesnika s kroninim zatajenjem bubrega poinje se razvijati kada GF padne ispod 60 ml/min/ 1,73m2.Anemija nastaje u prvom redu kao posljedica smanjene proizvodnje eritropoetina, a u manjoj mjeri kao posljedica hemolize, inhibitornog djelovanja uremijskih toksina na kotanu sr, gubitka krvi (okultnog ili oiglednog), nedostatka eljeza, folata i/ili vitamina B12. Rekombinirani humani eritropoetin predstavlja revoluciju u lijeenju anemije kronine bubrene bolesti. Ispravak anemije primjenom eritropoetina poboljava sranu funkciju, toleranciju napora, ublaavaju se simptomi od strane sredinjeg ivanog sustava, poboljava se apetit i seksualna funkcija. U kroninom zatajenju bubrega broj leukocita je najee unutar granica normalnih vrijednosti, no funkcija im je poremeena to ima za posljedicu poveanu osjetljivost bolesnika na infekcije. Drugi uinci koji se odnose na hematopoetski sustav su poveana lomljivost kapilara i poveana sklonost krvarenju kao posljedica poremeene funkcije trombocita. Kotana bolest. U bolesnika s kroninim zatajenjem bubrega poremeen je metabolizam kalcija i fosfora, a posljedica je kotana bolest. Sa smanjenjem GF dolazi do nagomilavanja fosfora. Hiperfosfatemija i to je jo vanije smanjena proizvodnja aktivnog oblika vitamina D (1,25 dihidroksikolekalciferol), dovode do hipokalcemije. Aktivni oblik vitamina D sintetizira se u bubrezima i poveava apsorpciju kalcija u crijevima. Pokuaj organizma da normalizira serumski kalcij dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma i poremeaja u dinamici rasta i razgradnje kostiju. Kotana bolest, poznata jo i kao bubrena osteodistrofija ukljuuje osteitis fibrozu, osteomalaciju i adinaminu kotanu bolest. Najei oblik je osteitis fibrosa, koja nastaje kao posljedica sekundarnog hiperparatireoidizma. Bolest je u poetku asimptomatska, no kasnije se javljaju bolovi u kostima, patoloki prijelomi i metastatske kalcifikacije u mekim tkivima i u krvnim ilama. Komplikacije koj e nastaju kao posljedica hiperparatireoidizma mogue je sprijeiti ili svesti na minimum kontrolom i regulacijom hiperfosfatemije i smanjenjem razine parathormona.

SLIKA 4. Anemija kronine bubrene bolesti. Vide se normocitni, hipokromni eritrociti

SLIKA 5. Paratiroidne lijezde koje su odstranjene operativnim zahvatom bolesniku s kroninim zatajenjem bubrega i sekundarnim hiperparatireoidizmom.

13

Neuroloke komplikacije. U bolesnika s kroninim zatajenjem bubrega esta je pojava poremeeni protok kroz krvne ile mozga. U odmaklom stadiju kronine bolesti bubrega, esta je pojava uremijska encefalopatija ija su glavna obiljeja nesanica, smanjena koncentracija, promjena uobiajenog ritma sna i budnosti, emocionalna labilnost, anksioznost i depresija. Dijalizom se postie poboljanje mentalnog statusa i ispravak nenormalnosti u elektroencefalogramu. U bolesnika s kroninim zatajenjem bubrega mogu se pojaviti i generalizirani motoriki napadi (toniko-kloniki grevi). est nalaz je i simetrina polineuropatija osjetno-motornog tipa. Najprije dolaze do izraaja ispadi osjeta (parestezije i nemir nogu). Poremeaj autonomnih funkcija moe uzrokovati poloajnu hipotenziju i spolnu nemo. Komplikacije od strane probavnog sustava. U uznapredovalom stadiju kroninog zatajivanja bubrega esti su simptomi anoreksija, munina i povraanje. Mogue je krvarenje iz probavne cijevi (uglavnom radi erozivnog gastritisa, vrijedi eluca ili dvanaesnika, angiodisplazije). Navedeni simptomi najee nestaju s poetkom lijeenja dijalizom. Meutim, u bolesnika s kroninim zatajivanjem bubrega est problem je i pothranjenost (malnutricija), te stoga u lijeenju ovih bolesnika znaajnu ulogu ima i pravilna prehrana. Endokrinoloke komplikacije. U bolesnika s uznapredovalim kroninim zatajenjem bubrega esti su poremeaji u spolnoj i reproduktivnoj funkciji. Preko 50% mukaraca s uremijom ima simptome erektilne disfunkcije i smanjeni libido, a u ena su esti poremeaji mjesenice i smanjena je plodnost. Bolesnice s razinom kreatinina u serumu viom od 265 mol/l vrlo rijetko mogu iznijeti trudnou do kraja. Bubrezi imaju vanu ulogu u metabolizmu, izluivanju i razgradnji razliitih hormona i njihovih receptora. Zbog toga su u bolesnika s kroninim zatajenjem bubrega esti poremeaji lijezda s unutarnjim izluivanjem koji se oituju poveanjem ili smanjenjem njihove koncentracije, poremeajem u aktiviranju i djelovanju na ciljne organe. U djece su esti poremeaji u djelovanju hormona rasta, a u odraslih moe nastati hipotireoza i disfunkcija nadbubrenih lijezda. Plune komplikacije. U bolesnika s teim stadijima kroninog zatajivanja bubrega esto se mogu vidjeti pleuralni izljevi i pluna fibroza. Komplikacije osjetila i koe. Kone promjene, a posebno svrbe esti su nalaz u kroninih bubrenih bolesnika. este su promjene na oima uslijed hipertenzije i/ili sistemske bolesti koja je dovela do zatajivanja bubrega (npr. eerna bolest), a nije rijetko ni slabljenje sluha, te promjene u osjetu mirisa i okusa.

14

SLIKA 6. Bjeloonice proarane kapilarama u bolesnika sa zavrnim stadijem kroninog zatajenja bubrega koji se lijei hemodijalizom.

EKANJE NA TRANSPLANTACIJU
Nakon to ste zapoeli lijeenje dijalizom, napravljena je obrada kojom se procijenilo da li ste sposobni za transplantaciju bubrega. Ako su svi nalazi bili u prihvatljivim granicama odstupanja od normalnih vrijednosti, stavljeni ste kao i veina drugih bolesnika, na listu ekanja za kadaverinu transplantaciju bubrega.

SLIKA 7. ekanje se ini poput vjenosti. Poziv za transplantaciju. Unato nadi i potajnom iekivanju, veina je bila iznenaena kada vas je lijenik iz vaeg centra za dijalizu obavijestio da ste odabrani kao mogui primatelj bubrega. Uzbuenje, napetost, iekivanje, operacija...

15

SLIKA 8. Stigao je dugo oekivani poziv. Treba hitro otii u centar za transplantaciju bubrega. to je vrijeme izmeu vaenja i presaivanja bubrega (hladna ishemija) krae, to je uspjeh operacije bolji. Napokon ste dobili toliko eljeni bubreg. Kako dalje? Kako organizirati ivot? kako se naviknuti na veliku koliinu novih lijekova? to smijem, a to ne smijem? Odgovore na ta i mnoga druga pitanja pokuati emo vam dati u ovom priruniku.

SLIKA 9. Srea prati hrabre.

OPERATIVNI ZAHVAT
Dio bolesnika je prije transplantacije trebao odstraniti jedan ili oba bubrega. To je uobiajeni postupak kod dijela bolesnika s vezikoureteralnim refluksom i ponavljajuim infekcijama mokranog sustava, ali i kod bolesnika s velikim policistinim bubrezima kada nema mjesta za "novi" bubreg. Ukoliko je bilo potrebno odstranjivanje oba bubrega jedan se obino odstranjuje prilikom stavljanja na Listu ekanja za transplantaciju bubrega, a drugi prilikom same transplantacije. Nakon to doete u transplantacijski centar poinje neposredna predtransplantacijska obrada kojom je potrebno iskljuiti eventualnu akutnu kontraindikaciju za operativni zahvat ili za primjenu imunosupresijske terapije (primjerice akutnu infekciju). U veini sluajeva je potrebno uiniti hemodijalizu, a bolesnici na peritonejskoj dijalizi rade jo jednu izmjenu. Neposredno prije operativnog zahvata poeli ste dobivati imunosupresijske lijekove. Operacija transplantacije bubrega ukljuuje rez u donjem dijelu trbuha kroz koji se u trbunu upljinu umee bubreg i spaja na krvne ile i mokrani mjehur. Operacija obino traje oko tri sata.

16

SLIKA 10. Kirurki tim transplantira bubreg Prva transplantacija bubrega sa ivoga darivatelja napravljena je u bolnici Suak u Rijeci (danas Kliniki bolniki centar Rijeka) 31. sijenja 1971. godine, a godinu dana kasnije (15. svibnja 1972. godine) u istoj ustanovi napravljena je i prva kadaverina transplantacija bubrega. Multidisciplinarni tim koji je napravio prve transplantacije bubrega u Republici Hrvatskoj predvodio je prof. dr. Vinko Franikovi. Postoperativna skrb. Nakon operativnog zahvata veina bolesnika se osjea smueno zbog djelovanja anestetika.Ne smijete nita jesti. Obzirom da je nakon operacije organizmu potrebna tekuina dobivati ete infuzije. Nakon to prestane produeno djelovanje anestetika dobiti ete klizmu ili epi da se potakne rad crijeva. Nakon uspostave crijevne funkcije hraniti ete se na usta. Ogranienja u prehrani neposredno nakon transplantacije ovise o funkciji bubrega. Ako je ona zadovoljavajua, nema znaajnijih ogranienja u prehrani, dok bolesnici kojima nije odmah uspostavljena funkcija bubrega trebaju prehranu s ogranienim unosom kalija i natrija. SLIKA 11. Neposredno nakon operacije smjestiti e Vas u jedinicu intenzivne skrbi, lijekove ete dobivati parenteralno (intravenski ili u mii), a hranu ovisno o brzini oporavka, intravenski u obliku infuzije ili na usta. Pojedini bolesnici odmah uspostave bubrenu funkciju, dok je kod drugih funkcija odgoena nekoliko dana do nekoliko tjedana. Mokraa moe biti sukrvava ili moe sadravati ugruke krvi. U takvim sluajevima moe biti potrebno ispiranje mokranog mjehura. Svakodnevno se mjeri koliina mokrae koju ste proizveli. Dodatne cijevi slue kao dren putem kojeg se cijedi suvina tekuina iz trbune upljine zaostala nakon operativnog zahvata (ostatci krvi nakon spajanja krvnih ila, limfa), kao i proteza koja vodi iz vaeg novog bubrega. Cjevice e vam odstraniti nakon nekoliko dana u ovisnosti od brzine oporavka i uspostavljanja funkcije presaenog bubrega. Neke bolesnike se otputa kui s urinarnim kateterom (bolesnici koji su dugotrajno lijeeni dijalizom imaju malu zapremninu mokranog mjehura), SLIKA 12. Bolesnica u jedinici intenzivne skrbi. Obzirom da nije odmah uspostavljena zadovoljavajua funkcija presaenog bubrega, potrebno je nastaviti s dijalizom.

17

koji e se odstraniti nakon nekoliko tjedana ovisno o miljenju lijenika. Nakon operacije poveava se mogunost stvaranja ugruaka u krvnim ilama nogu ili zdjelice (tromboza). Uz pomo medicinske sestre ustati ete se iz postelje i kretati prvo po sobi, a nakon nekog vremena i po hodniku i dnevnom boravku za pacijente. Vano je da duboko diete i povremeno se nakaljavate kako bi sprijeili nakupljanje sadraja u pluima. To je najbolji nain da se izbjegne upala plua. Iako moete osjeati bolove u podruju operativnog reza pokuajte s vjebama disanja. Moda ete nakon operacije trebati tijekom nekoliko slijedeih dana nastaviti s dijalizom, ali vas to ne treba zabrinjavati jer se radi o privremenom premotenju razdoblja koje je potrebno da presaeni bubreg uspostavi funkciju. Brzina oporavka, uspostavljanja funkcije transplantiranog bubrega i duina boravka u bolnici ovise o prethodnoj pripremljenosti bolesnika, kvaliteti presaenog bubrega, podudarnosti tkiva, uspjenosti operacije, moguim komplikacijama, ali i o suradljivosti bolesnika. Zbog toga je vano da redovito uzimate lijekove i da se pridravate uputa medicinskog osoblja. Dva dana nakon operacije vri se ispitivanje funkcije presatka scintigrafijom, a izgled i poloaj transplantiranog bubrega moe se provjeriti ultrazvukom. Pregled je bezbolan. Nalazi mogu biti potpuno uredni, ali u nekih bolesnika scintigrafija bubrega e pokazati odstupanje od normalnih vrijednosti, a lijenici e vam vjerovatno kazati da imate ATN. To je skraenica od naziva "akutna tubularna nekroza" koji oznaava oteenje bubrega nastalo najveim dijelom zbog prolaznog prekida cirkulacije krvi. Bubreg treba neko vrijeme da se oporavi od takvog oteenja i preuzme svoju funkciju proiavanja krvi, odstranjivanja tekuine i proizvodnje hormona. Dok se na temelju scintigrafije bubrega procjenjuje funkcija, uz pomo ultrazvuka moe se odrediti poloaj i izgled i veliina bubrega. Obojeni ultrazvuk slui za odreivanje protoka krvi kroz arterije i vene bubrega, to je vano za prosudbu funkcije i mogue reakcije odbacivanja transplantiranog bubrega. SLIKA 13. Bolesnica na scintigrafiji bubrega. Pretraga se izvodi u Zavodu za nuklearnu medicinu. Mala, bezopasna koliina radioaktivne tvari (radioizotopa) koju se ubrizga u venu dolazi krvlju do bubrega. Kamera za registriranje radioizotopa registrira njegov prolazak kroz bubreg na temelju ega Va lijenik moe procijeniti protok krvi kroz bubreg i funkciju bubrega. U bolnici je izuzetno vana osobna higijena. Budui da primate lijekove kojima je cilj da potisnu imunoloki sustav i sprijee odbacivanje presaenog bubrega, poveana je sklonost infekcijama. Zbog toga je vana redovita higijena usne upljine i koe. Ne zaboravite to ee prati ruke. SLIKA 14. Odravanje osobne higijene jedan je od temeljnih preduvjeta za spreavanje infekcija u bolesnika s transplantiranim bubregom.

18

Imunosupresivne lijekove uzimajte kako Vam odredi lijenik. Uestalo vaenje krvi i krvne analize nakon transplantacije bubrega imaju zadau da utvrde funkciju transplantiranog bubrega, ali i da se odredi koncentracija imunosupresivnih lijekova u plazmi. Radi se o potencijalno nefrotoksinim lijekovima (u visokoj koncentraciji mogu otetiti bubreg) iju koncentraciju u krvi treba odravati u tonim razmjerima. Tu vrstu lijekova morate uzeti tek nakon to je izvaena krv za odreivanje njihove koncentracije, jer e se u protivnom dobiti lano visoke vrijednosti i lijenik e smanjiti dozu lijeka to moe biti opasno za Va transplantirani bubrega (odbacivanje transplantiranog bubrega)! Napokon, va novi bubreg funkcionira. Spremni ste za polazak kui. Tome se veselite jer Vam nedostaju blinji i atmosfera doma. Dosta vam je bolnice, osoblja, lijenika... Ipak, vjerovatno ste zabrinuti kako ete se snai kod kue. Hoe li biti sve u redu s vaim bubregom? to sada?

SLIKA 15. Hura! A sada kui pjevajui Na slijedeim stranicama su savjeti kako najbezbolnije "zakoraiti" u ivot s novim bubregom.

LIJEKOVI
Nakon to ste dobili svoj novi bubreg, morate trajno uzimati itav niz razliitih lijekova. Oni su potrebni kako bi sprijeili odbacivanje transplantiranog bubrega. Ne smijete prestati uzimati lijekove niti preskakati doze jer postoji opasnost odbacivanja bubrega. Tijekom prvih mjeseci mijenjat e se doze lijeka i zato: zapiite sve to e Vam o lijekovima kazati lijenik; provjerite da li ste dobro razumjeli sve to Vam je lijenik rekao; lijekove obavezno uzimajte u tono odreeno vrijeme; prouite uputstvo koje se nalazi uz svaki lijek; upoznajte se s najeim nuspojavama; ne treba Vas brinuti duga lista nuspojava za svaki lijek, jer se veina nuspojava javlja vrlo rijetko

19

POZOR, ovo je neobino vano!

O lijekovima MORATE zapamiti slijedee: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Morate nauiti ime, izgled i dozu svakog lijeka koji koristite; Drite lijekove na suhom i hladnom mjestu izvan dosega sunevih zraka i djece; Ne drite lijek u hladnjaku ako to nije izriito odreeno; Ako ne moete sami brinuti o redovitom uzimanju lijeka, zamolite za pomo lanove obitelji; Uzimajte lijekove u tono odreeno vrijeme. Ukljuite ih u svoju uobiajenu rutinu (primjerice uz pranje zubi ujutro i naveer); Ako putujete ili idete na kontrolu lijeniku ponesite sve svoje lijekove. Svaki put kada odlazite od kue pomislite da neto moe krenuti naopako i da neete moi uzeti lijekove na vrijeme. Zato ih uvijek drite uz sebe; Prilikom uzimanja nekog novog lijeka ili pomonog medicinskog sredstva, posavjetujte se sa svojim lijenikom da ne bi dolo do neeljenih meudjelovanja izmeu lijekova; Nikada ne mijenjajte dozu lijeka sami, pogotovo ne prekidajte uzimanje lijeka iako se osjeate dobro; Va lijenik ope medicine ne moe mijenjati lijekove niti njihove doze bez savjetovanja s nefrologom iz transplantacijskog tima; Ako sluajno zaboravite uzeti lijek, uzmite ga im se sjetite; Ako zabunom uzmete preveliku dozu lijeka javite se svom lijeniku; Budite sigurni da imate dovoljno lijeka tijekom praznika ili vikenda; Ne koristite lijekove kojima je istekao rok valjanosti; Obavijestite svog lijenika SLIKA 16. Da li je ovo kuna ili bolnika apoteka? o svakoj nuspojavi lijeka.

10. 11. 12. 13. 14.

NE ZABORAVITE !!! LIJEKOVE NIKADANE UZIMAJTE UZ SOK OD GREJPA!

Ciklosporin (Neoral, Equoral, CiklosporinAlkaloid) Ciklosporin sprijeava aktiviranje bijelih krvnih stanica (leukocita) i na taj nain onemoguava ih da napadnu transplantirani organ. Doza se odreuje na temelju vae tjelesne teine, koncentracije lijeka u plazmi, rezultata laboratorijskih testova i praenjem moguih nuspojava. Obino se uzima na usta u obliku otopine ili kapsula, dva

20

puta dnevno s razmakom od tono 12 sati. Koncentracija ciklosporina u organizmu ovisi o mnogo initelja i podlona je promjenama zbog ega e se pri svakoj kontroli odrediti koncentracija ciklosporina u plazmi. Na temelju toga e lijenik zadrati istu ili promijeniti dozu lijeka. Ako su doze ciklosporina razliite, zapamtite da se veu dozu uvijek uzima naveer. Tekui oblik lijeka. Ciklosporin je uljasta tekuina pa se ne otapa u vodi. Zato ga mijeajte s mlijekom ili jabunim sokom sobne temperature. Nemojte koristiti sok od grejpa, jer moe utjecati na metabolizam lijeka. Nakon to ste paljivo pipetirali potrebnu koliinu lijeka, pomijeajte ga sa mlijekom u staklenoj ili keramikoj posudi. Ne koristite plastiku jer se lijek moe vezati na stijenku posude. Odmah popijte pripremljenu otopinu i u au dodajte jo mlijeka ili soka da budete sigurni da ste ispili itavu dozu lijeka. Pipetu osuite mekim papirom. SLIKA 17. Putujte slobodno, ali Kapsule. Lijek je potrebno popiti neposredno lijekove nosite sa sobom. nakon vaenja iz zatitnog omota. Ne piti sa sokom od grejpa! Neeljene nuspojave uzimanja ciklosporina: poremeaj funkcije bubrega povien krvni tlak zadebljanje desni poremeaj funkcije jetre glavobolje podrhtavanje ruku pojaana dlakavost munina, proljev i/ili povraanje

SLIKA 18. Nuspojava lijeenja ciklosporinom: zadebljanje i upala desni.

SLIKA 19. Pojaana dlakavost u mlade bolesnice s transplantiranim bubregom koja je lijeena ciklosporinom i kortikosteroidima.

21

Kortikosteroidi (Decortin, Medrol) Kortikosteroide morate trajno uzimati, ali s vremenom doza lijeka e se postupno smanjivati. Nekoliko godina nakon transplantacije postoji mogunost da se bolesnicima sa stabilnom funkcijom transplantiranog bubrega lijek u potpunosti ukine. Uzimaju se ujutro, ime se oponaa prirodni ritam izluivanja kortikosteroida iz nadbubrene lijezde. Povremeno, osobito ako su potrebne velike doze kortikosteroida, lijenik e vas uputiti da ih uzimate u dvije doze. Lijek uzimajte uz obrok (obino uz doruak). Ima brojne nuspojave, koje su danas sve rjee jer su i doze kortikosteroida manje nego to su se koristile prije pronalaska novih lijekova za imunosupresiju. Najee se javlja pojaan apetit uz gomilanje prekomjernih kilograma, promjena rasporeda masti na tijelu (okruglo lice, masna grba na stranoj strani vrata), miina slabost, osteoporoza, lako stvaranje modrica zbog slabosti koe i kapilara, eerna bolest, mrena, eluani vrijed, promjene raspoloenja, pojaana dlakavost i akne.

SLIKA 20. Strije i masna grba na leima kao posljedice lijeenja kortikosteroidima. Mikofenolat mofetil (CellCept, Trixin) i mikofenolat-natrij (Myfortic) Mikofenolat mofetil (MMF) sprijeava umnoavanje limfocita. Uvijek se daje u kombinaciji s drugim imunosupresivima. Uzima se u dvije dnevne doze, svakih 12 sati. Uzimajte ih na prazan eludac, jedan sat prije ili 2-3 sata poslije obroka. Mogu se uzimati i uz jelo, ali tada morate biti dosljedni i uzimati ih uvijek uz obrok. Meu neeljene sporedne pojave ubraja se pad u krvnoj slici (leukociti i trombociti), zbog ega je poveana sklonost infekcijama i krvarenju. Vrlo esta neeljena pojava uzimanja mikofenolat mofetila je nadutost. Mogu se javiti munina i/ili povraanje, kao i SLIKA 21. Mikofenolat mofetil odnosno mikofenolat-natrij je danas uobiajena sastavnica protokola za imunosupresiju u bolesnika s transplantiranim bubregom.

22

proljev. Tada je obino potrebno smanjiti dozu lijeka. Dozu lijeka nikada ne mijenjajte sami zbog opasnosti od odbacivanja transplantiranog bubrega. Takrolimus (Prograf) Takrolimus pripada istoj skupini lijekova kao ciklosporin i jedan je od temeljnih lijekova za imunosupresiju. Dosadanja istraivanja pokazuju da je njegova uporaba povezana s manjim opsegom fibroze (stvaranja oiljka) u bubregu nego primjena ciklosporina. Glavna nuspojava primjene takrolimusa je prolazni porast eera u krvi ovisan o koncentraciji lijeka. Ta se nuspojava javlja u manjem dijelu bolesnika, ali je vrlo vano da ne uzimate hranu bogatu eerima ukoliko ste na terapiji takrolimusom. Moe uzrokovati glavobolju, greve u miiima, proljev, muninu, porast krvnog tlaka i oteenje bubrega. Koncentracija lijeka se odreuje na svakoj kontroli i doza mijenja ovisno o nalazu. Lijek se uzima u dvije doze, uvijek na isti nain s ili bez hrane. Uzimanje uz hranu moe prevenirati muninu. Dostupan nam je i oblik lijeka koji se primjenjuje jednom dnevno. Takav naim primjene lijeka poboljava suradljivost bolesnika, smanjuje broj lijekova koji se moraju popiti tijekom dana i samim time podie kvalitetu ivota bolesnika s presaenim bubregom. Slika 22. Bradavice po koi su posljedica prekomjerne imunosupresije. Sirolimus (Rapamun) Sirolimus je izoliran iz mikroroganizama otkrivenih na Uskrnjim Otocima (Rapa Nui), zbog ega je i dobio ime Rapamun. Znanstvenici su u potrazi za antibiotikom otkrili da sirolimus ima snano imunosupresijsko djelovanje. Sirolimus je lijek koji se koristi u imunosupresiji ali za razliku od ostalih imunosupresiva ima antitumorski uinak. Zbog toga se koristi u svih bolesnika s anamnezom zloudnih bolesti, u bolesnika s poveanim rizikom za razvoj tumora (npr. bolesnici s endemskom nefropatijom) i u bolesnika u kojih se nakon transplantacije razvije tumor. Koristi se i u sluajevima ciklosporinske toksinosti (oteenje ivanog sustava ili bubrega ciklosporinom). Od nuspojava se najee javljaju anemija, gastrointestinalne tegobe (munina, proljev, nadutost), porast masnoa u krvi i proteinurija (poveano izluivanje proteina mokraom). Zbog toga se koristi u kombinaciji s lijekom za sniavanje masnoa i lijekom koji smanjuje proteinuriju. Moe se uzimati natate ili uz hranu, ali pri tome morate biti konzistentni i uvijek ga uzimati na isti nain. Lijek se uzima u jednoj dnevnoj dozi. Ukoliko se koristi u kombinaciji s ciklosporinom tada se mora uzeti 4 sata nakon ciklosporina radi meusobnog utjecaja na bioloku dostupnost. Primjerice, ciklosporin uzimete u 8 i u 20 sati, a sirolimus u 12 sati.

23

Everolimus (Certican) Everolimus se koristi u imunosupresiji, ali za razliku od ostalih imunosupresiva ima anttitumorski uinak. Djeluje na faktore rasta koji potiu razvoj novih krvnih ila, a upravo je razvoj novih krvnih ila kljuan za rast i razvoj tumora. Zbog toga se everolimus koristi u svih bolesnika s anamnezom zloudnih bolesti, u bolesnika s poveanim rizikom za razvoj tumora (npr. bolesnici s endemskom nefropatijom) i u bolesnika koji nakon transplantacije razviju tumor. Koristi se i u sluajevima ciklosporinske toksinosti (oteenje ivanog sustava ili bubrega ciklosporinom). Od nuspojava se najee javljaju anemija, gastrointestinalne tegobe (munina, proljev, nadutost), porast masnoa u krvi i proteinurija (poveano izluivanje proteina mokraom). Zbog toga se koristi u kombinaciji s lijekom za sniavanje masnoa i lijekom koji smanjuje proteinuriju. Moe se uzimati natate ili uz hranu, ali pri tome morate biti konzistentni i uvijek ga uzimati na isti nain. pripada istoj skupini lijekova kao sirolimus. Lijek se primjenjuje u dvije dnevne doze. Uinkovitost i sigurnosni profil su podjednaki sirolimusu. Azatioprin (Imuran) Neki od vas su moda troili Imuran i prije transplantacije. U vrijeme moderne imunosupresije Imuran se koristi vrlo rijetko nakon transplantacije bubrega jer su na tritu dostupni novi imunosupresivi koji su se pokazali uinkovitijim u prevenciji akutnih odbacivanja i odravanja funkcije transplantiranog bubrega. Imuran se uzima u jednoj dnevnoj dozi. Najee nuspojave su pad broja leukocita i slabljenje kose. Ne uzima se u kombinaciji sAlopurinolom! Baziliksimab (Simulect) Simulect se koristi za potiskivanje imunolokog odgovora nakon transplantacije. Blokira receptore za interleukin-2, izvrnu molekulu imunolokog odgovora. Smanjuje uestalost akutnih odbacivanja transplantiranog bubrega. Primjenjuje se u dvije doze odnosno na dan transplantacije i 4 dan po transplantaciji. Vrlo uinkovito prevenira akutna odbacivanja, ali su ona ipak mogua osobito u sluajevima loe imunoloke podudarnosti izmeu davatelja i primatelja. Thymoglobulin Thymoglobulin je antilimfocitni serum koji se koristi za potiskivanje imunolokog odgovora nakon transplantacije ili za njegovo zaustavljanje u sluajevima akutnog odbacivanja koje ne odgovara na terapiju kortikosteroidima. Daje se putem centralnog venskog katetera tijekom 1 do 14 dana. Ima razliite nuspojave zbog ega se prije njegove primjene daju lijekovi koji e ublaiti intenzitet nuspojava. Najee se javljaju vruica, tresavica, osip, pad broja krvnih stanica, bolovi u miiima i zglobovima, glavobolja i pad tlaka. Vano je da medicinsku sestru ili lijenika obavijestite o bilo kakvim tegobama tijekom primjene lijeka. Lijek je neophodan u transplantaciji visoko senzibiliziranih bolesnika, kao i u lijeenju akutnih odbacivanja koja ne reagiraju na kortikosteroide. U prevenciji akutnog odbacivanja i njegovom lijeenju mogu se koristiti i OKT3 ili ATG.

24

Ostali lijekovi Osim imunosupresiva, vjerovatno ete morati uzimati jo itav niz drugih lijekova ovisno o vaem opem stanju i pridruenim bolestima. Nakon transplantacije se esto povisi koncentracija mokrane kiseline u krvi, a est je i porast kolesterola i triglicerida. Osim dijete kojom ete smanjiti unos takvih tvari, u pojedinim e sluajevima biti potrebna terapija lijekovima. Alopurinol se koristi za sniavanje razine mokrane kiseline, a statini za sniavanje kolesterola u krvi. Alopurinol se ne koristi u kombinaciji s Imuranom. Veina bolesnika treba vie od jednog lijeka za odravanje krvnog tlaka u eljenim granicama.

SLIKA 23. Krvni tlak treba odravati u preporuenim granicama. Lijekove uzimajte redovno. Nauite mjeriti krvni tlak i sami ga kontrolirajte! Furosemid (Lasix, Edemid) je lijek koji potie mokrenje. Koristi se za odstranjivanje vike vode iz tijela. Obino se uzima na usta, najbolje ujutro kako bi se izbjeglo uestalo mokrenje tijekom noi. Uzrokuje gubitak kalija zbog ega je esto potrebna njegova nadoknada. Veliki dio bolesnika treba i nadoknadu vitamina, osobito vitamina D3 i folne kiseline. Antibiotici se koriste u lijeenju infekcija, a kako su este infekcije mokranog sustava uzrokovane otpornim bakterijama, ponekad se antibiotici moraju primjenjivati intravenski. U sluajevima virusnih infekcija, osobito infekcije citomegalovirusom (CMV), zapoeti e se lijeenje ganciklovirom (Cymevene) ili valganciklovirom (Valcyte) tijekom nekoliko mjeseci, ovisno o preporuci lijenika. Moda e lijenik odrediti da valganciklovir dobivate preventivno, ukoliko je davatelj bio pozitivan, a Vi imate negativan CMV status, ili uzimate jaku imunosupresijsku terapiju koja poveava rizik CMV infekcije.

FIZIKA AKTIVNOST
ivot bez fizike aktivnosti nosi rizik za svakog ovjeka, a bolesnici s presaenim bubregom moraju biti osobito oprezni. Dobro je poznato da umjerena prehrana i tjelovjeba preveniraju razvoj bolesti srca i krvnih ila, eerne bolesti ali i zloudne bolesti. Preporuuju se umjerene vjebe po mogunosti na svjeem zraku.

1. brzo hodanje tijekom 20-30 minuta (treba ubrzati ritam srca) 2. vonja bicikla (u prirodi ili sobnog)
SLIKA 24. Rekreativno, a ne sportsko tranje!

25

3. 4. 5.

plivanje (samo u istom moru) ples kuanski poslovi...

Intenzitet vjebi najbolje odreuje va vlastiti organizam. Budite umjereni i nemojte pretjerivati s fizikim naporom. Poeljne su i vjebe s laganim utezima za jaanje miia. Vjebe razgibavanja posebno e koristiti vaim kostima i zglobovima. Izbjegavajte sportove na suncu izmeu 10 i 17 sati. Sunce oteuje kou, a vi ste zbog uporabe imunosupresivnih lijekova pod poveanim rizikom razvoja malignih bolesti i zato izbjegavajte izlaganje suncu. Maite se kremom sa zatitinim faktorom 15. Boravite u hladu.

SLIKA 25. Lagana etnja u drutvu za tijelo i duu. Tijekom prvih 6 mjeseci nakon transplantacije izbjegavajte rad na zemlji, u vrtu te brigu oko kunog cvijea. I kasnije budite oprezni, jer je zemlja puna potencijalno opasnih mikroorganizama. Zato je najbolje da pri takvim poslovima koristite rukavice i kasnije dobro operete ruke.

NE ZABORAVITE!!! Intenzitet fizike aktivnosti odredite prema vlastitim mogunostima. Ne pretjerujte!

SLIKA 26. Plivanje razgibava cijelo tijelo, a ne optereuje zglobove i kosti.

26

SLIKA 27. Iznimka potvruje pravilo "Uh, bilo je jako lijepo opet istrati u kockastom dresu. Kao i u debiju, ali za Hrvatsku mi je uvijek lijepo igrati", rekao je Ivan Klasni. U reprezentaciju se vratio nakon godinu i pol dana. Pitanja o zdravlju ne moe izbjei. "Najvanije je da sam zdrav, ivot je ipak na prvome mjestu. Sreom sve je u redu i presretan sam to mogu opet igrati."

SPOLNI IVOT I TRUDNOA

Spolna aktivnost nee otetiti va novi bubreg. Poeljno je da prvih 6 tjedana nakon transplantacije bubrega nemate spolne odnose. To je uobiajeno pravilo koje vrijedi za sve tee operativne zahvate. Nakon ovog razdoblja vratite se normalnom spolnom ivotu. Vano je da poduzmete mjere za sprijeavanje spolno prenosivih bolesti! Koristite prezervative. Veini mukaraca se vrati ili ojaa spolna elja nakon transplantacije. Isto tako, veina ena mlae dobi nakon transplantacije moe zanijeti.

SLIKA 28. Ljubi, ljubi al' glavu ne gubi!

Trudnou treba planirati u dogovoru s lijenicima-nefrolozima. Preporuuje se da doza imunosupresijskih lijekova bude niska. Tijekom trudnoe su potrebne ee kontrole. Openito se ne preporuuje trudnoa unutar SLIKA 29. Tijekom trudnoe ena s prve dvije godine nakon transplantacije zbog transplantiranim bubregom potrebne su relativno visoke doze imunosupresijskih ee kontrole nego to je to uobiajeno u lijekova. Rizik trudnoe nakon transplantacije zdravih trudnica.

27

bubrega postoji i za majku i za dijete. Povean je rizik porasta krvnog tlaka i pojave proteinurije i preranog poroda i poremeaja u razvoja ploda.

HIGIJENA
Provodite uobiajene higijenske mjere kako bi se smanjio rizik od bolnikih infekcija: tuirajte se jednom dnevno; koristite tekui sapun; perite ruke prije jela i nakon toaleta; vodite rauna o zdravlju zubi i redovito posjeujte zubara (dva puta na godinu); perite zube nakon svakog obroka, a prilikom pranja zubi koristite meke etkice kako bi izbjegli oteenje desni; ako nemate ozbiljnih problema sa zubima, prvih 6 mjeseci nakon transplantacije bubrega nemojte posjeivati zubara; prije svakog zahvata na zubima uzmite antibiotik 24 sata prije i 48 sati nakon zahvata (prethodno se savjetujte sa svojim lijenikom). ene koje imaju menstruacije trebaju redovito mijenjati sanitarne uloke jer oni predstavljaju podlogu za razvoj razliitih mikoroganizama. Ne koristite nikakve intimne sapune jer se njima unitava fizioloka flora rodnice to poveava rizik infekcije. Posjeujte ginekologa dva puta godinje, a jednom godinje obavite PAPAtest.

NE ZABORAVITE!!! to ee perite ruke.

OPUTANJE
Dio bolesnika se ne moe opustiti nakon transplantacije. Stalno su u strahu. Boje se kako e okolina reagirati na to to nose bubreg druge osobe, boje se hoe li bubreg funkcionirati, plai ih mogunost povratka na dijalizu, ne znaju se uklopiti u normalan ivot...Nauite se opustiti. Obitelj i prijatelji mogu vam pomoi u poboljanju kvalitete ivota. Upoznajte ih s promjenama koje vam se deavaju. Neto e doznati od vas, a informirati SLIKA 30. Panja nije potrebna samo Vama. Poklonite svoju panju najbliima.

28

se mogu i iz ove knjiice i iz ostalih dostupnih izvora (npr. internet). Naglasite svojoj okolini da elite sudjelovati u svim aktivnostima i da cijenite njihovu brigu. Podijelite svoju zabrinutost s prijateljima i ukuanima, ali vodite rauna da transplantacija ne bude redovita tema vaih razgovora. Ne dopustite da se okolina ponaa previe zatitniki, pokaite najbliima da razumijete njihove probleme i aktivno sudjelujte u njihovom rjeavanju. SLIKA 31. Promatrajte lijepe stvari koje Vas okruuju. Veselite se svakom novom danu. Ukoliko vam to funkcija vaeg bubrega, ope stanje i ivotna dob doputaju, vratite se aktivno na posao. Ne potiskujte osjeaje. Ako imate potrebu obratite se i psihoterapeutu. Uvijek vam je dostupan i internist-nefrolog. Izdvojite trenutke samo za sebe. Opustite se uz ugodnu glazbu. Dajte oduka svom umjetnikom daru. Slikajte, modelirajte, igrajte se... neverbalnim nainom izraavanja moete proistiti svoje misli i osjeaje.

SLIKA 32. Ne morate biti akademski slikar da bi svojoj mati i kistu dali na volju. Tko zna? Moda u Vama ui novi Picasso?

PREHRANA
Vjerojatno ste tijekom dijalize gubili na teini jer niste uzimali brojne namirnice zbog ograniavanja unosa kalija. Zdrava i umjerena prehrana je sastavni dio oporavka nakon presaivanja bubrega. Prehrana mora biti uravnoteena kalorijski i po sastavu. Moda ete biti suoeni s naglim dobivanjem na teini to je posljedica pojaanog apetita uslijed terapije kortikosteroidima. Zadrite kontrolu nad tjelesnom teinom. Vaite se svaki dan. Prekomjerna tjelesna teina teti vaem zdravlju, poveava rizik od srano

29

ilnih bolesti, eerne bolesti i tumora. Prehrana mora biti sa smanjenim unosom masti i eera, a bogata vitaminima. Svakodnevni jelovnik treba sadravati voe (ne pretjerujte s kalijem), povre, itarice, mlijeko i mlijene proizvode koji su vaan izvor kalcija, krto meso i ribu kao izvor proteina. Namirnice bogate bjelanevinama su izuzetno vane jer sadre sve esencijalne aminokiseline. U prehranu moraju biti ukljuene i masnoe, no preporuuje se da koristite jednostruko i viestruko zasiene masne kiseline jer tite krvne ile i srce i to tako to poveavaju razinu "dobrog" HDL kolesterola, a smanjuju razinu "loeg" SLIKA 33. Prehrambena piramida LDL kolesterola. Omega-3 masne kiseline su osobito korisne jer sniavaju razinu triglicerida u krvi. Nalaze se u ribi i ribljem ulju. Smanjuju rizik modanog i sranog udara, a smatra se da imaju i protuupalno i protutumorsko djelovanje. Maslinovo ulje je osobito blagotvorno za zdravlje. Zamijenite ivotinjske masnoe i biljna ulja s maslinovim uljem. Sadri korisne masne kiseline, antioksidanse i vitamine topive u mastima. Osim toga, sitosterol iz maslinovog ulja sprijeava apsorpciju kolesterola u crijevima, skvalen oteava sintezu kolesterola, a terpenski alkoholi potiu izluivanje kolesterola. Klorofil i karotenoidi djeluju kao antioksidansi. Izbjegavajte slatko. Za desert pojedite voe. Ne jedite povre koje raste direktno u zemlji, prije nego to je prokuhano u kipuoj vodi. Izbjegavajte sireve s plijesnima, nepasterizirano punomasno mlijeko i suhomesnate proizvode. Pijte barem 2 litre tekuine dnevno da omoguite urednu funkciju

SLIKA 34. Za desert odaberite voe. vaeg novog bubrega. Nemojte konzumirati alkoholna pia jer uzimate itav niz lijekova iji se metabolizam moe poremetiti alkoholom. Ne pretjerujte s unosom soli. Nakupljanje soli u organizmu uzrokuje porast krvnog tlaka. Najjednostavniji nain je da ne dosoljavate jela. Jelo se moe kuhati SLIKA 35. varci su dio nae tradicije, zajedniki za sve lanove kuanstva, koji ali tako masan i slan obrok ne bi smjeli naknadno mogu po ukusu dosoliti jelo. Nekada presaeni bubreg unato dobroj konzumirati.

30

funkciji ima problema u odravanju koncentracije kalija u organizmu. U takvim je sluajevima potrebno drati dijetu sa smanjenim unosom kalija.

INDEKS TJELESNE MASE

Nije svejdedno da li 75 kg ima osoba visoka 156 cm ili netko visok 185 cm. Indeks tjelesne mase (ITM ili BMI, od engl. body mass index) se izraunava prema formuli ITM=teina (kg)/visina(m 2 ). ITM <19,9 oznaava pothranjenost, 20-25 normalnu tjelesnu teinu, 25,1-29,9 prekomjernu tjelesnu teinu, a ITM >30 pretilost. Osobe s prekomjernom tjelesnom teinom bi trebale smraviti. Mraviti ne treba naglo. Izbjegavajte stroge redukcijske dijete koje bitno uskrauju ugljikohidrate, kao i dijete bogate bjelanevinama. Takve dijete optereuju metabolizam, a osobito tetno djeluju na bubreg. Kao i u svemu emu teite u ivotu, prilikom dijete morate postaviti dostian cilj. Kritino procijenite svoje stanje i u dogovoru s lijenikom (najee upravo nakon komentara lijenika kako ste se ugodno popunili) zaponite mraviti. Popiite svoje prehrambene navike. Procijenite veliinu obroka i njihov raspored. Razmislite u emu grijeite. Napravite plan promjene prehrambenih navika. Takav plan mora sadravati i poveanje tjelesne aktivnosti. Nemojte se izgladnjivati. Takve dijete uvijek zavre tzv. jo-jo efektom, odnosno ne samo povratkom izgubljenih kilograma nego i dobivanjem novih. Najjai motiv za skidanje suvinih kilograma treba vam biti ouvanje funkcije transplantiranog bubrega i vae zdravlje. Veina bolesnika e pridravajui se ovih opih uputa uspjeti odravati ravnoteu organizma i optimalnu tjelesnu teinu. Ipak, neki e se morati pridravati posebnog dijetalnog reima ovisno o nalazima laboratorijskih testova. Dobiti ete posebnu uputu od svog lijenika koji e propisati odreeni dijetalni reim. Slijedi pregled dijeta kod najeih poremeaja metabolizma koji se javljaju u bolesnika s transplantiranim bubregom. Dijeta pri hipertrigliceridemiji Masnoe u prehrani povisuju razinu kolestrola i triglicerida u krvi. Zbog velike kalorine vrijednosti potiu debljanje to dodatno ubrzava nastanak ateroskleroze. SLIKA 36. Venere i Apolon u "oblijem" izdanju.

31

Osnovu lijeenja hipertrigliceridemije ini pravilan odabir namirnica i njihova priprema. Zabranjeno je koristiti maslac (moe se zamijeniti margarinom u umjerenim koliinama), punomasno mlijeko, vrhnje, masne sireve i slatko vrhnje. Od mesa treba izbjegavati svinjetinu, mozak, jetru i patete. Tjedno je dozvoljeno do 3 jaja, a bjelanjaka moe i vie. Tjesteninu, riu i krimpir smije se jesti do 3 puta tjedno u manjim koliinama. Voa je dozvoljeno do kg dnevno i to narane, jabuke, vinje, mandarine, jagode, m aline, kupine, ribizl, borovnice ili limun. Ne treba koristiti voe iz kompota. Treba izbjegavati sva pia s dodatnim eerom, alkohol, kakao i okoladu. Ne treba koristiti bijeli kruh i pecivo, tijesto, ips, slane tapie i krumpirovo tijesto. Preporuuju se proizvodi od integralnog brana. Od slastica je dozvoljena marmelada za dijabetiare u manjim koliinama. Doputeni su svi zaini, pa i sol, ali se smije koristiti u manjim koliinama. Potrebno je izbaciti masnoe ivotinjskog podrijetla, a od SLIKA 37. Kod povienih masnoa u krvi ulja koristiti maslinovo. preporuuje se prehranu obogatiti ribom. Ako dijetetske mjere ne mogu zadovoljavajue regulirati masnoe u krvi, potrebno je uvoenje lijekova za sniavanje masnoa. U tu svrhu uobiajeno je koristiti statine, ali ih neki bolesnici ne mogu uzimati zbog toksinog uinka na jetru ili na miie.

NE ZABORAVITE!!! Udebljati se moemo i sa zdravim namirnicama ako se koriste u prevelikim koliinama i ako se premalo kreemo.
Hiperkalcemija Mlijeko i mlijeni proizvodi (sirevi) su jedini vani nosioci kalcija u hrani. Povre sadri mnogo kalcija, ali u netopljivom obliku koji organizam ne moe apsorbirati, stoga nemaju znaenje nosilaca kalcija. Dijeta siromana kalcijem podrazumijeva ograniavanje koliine mlijeka na jednu alicu dnevno, ili u zamjeni, 50 g sira. Bolesti jetre Dijetalna je prehrana sastavni dio lijeenja jetrenih bolesti. Ona je od osobitog znaenja za bolesnike koji boluju od virusnog hepatitisa. Preporuuje se uzimanje hrane u vie dnevnih obroka. Jutarnji obroci trebaju biti obilniji i kaloriski vrijedniji od veernjih. Izbjegavajte masnoe u svakom obliku. Osobito su vrijedna jela s mnogo bjelanevina. Mogu se jesti i slatka jela. Uporaba alkohola je strogo zabranjena, jer kod oboljelog od hepatitisa izaziva neizljeivo oteenje jetre.

32

Hiperkalijemija Dio bolesnika i nakon transplantacije bubrega ima sklonost hiperkalijemiji. Poviena razina kalija u krvi moe dovesti do niza komplikacija od kojih su najopasniji poremeaji sranog ritma. Zbog toga, uz medicinske postupke, izbjegavajte unoenja hrane bogate kalijem. To moe olakati i smanjiti tegobe bubrenih bolesnika i smanjiti rizik od razliitih komplikacija. Osobito velike koliine kalija sadre banane, marelice, smokve, crni ribizl, suhe ljive, krumpir, cvjetaa, ampinjoni, rajica, okolada za kuhanje, pastrva, konzervirana riba. Poveana koliina kalija prisutna je i u mesu i zato ga treba umjereno koristiti. Zabranjeno je konzumiranje kikirikija, badema, ljenjaka, oraha, kestena i suncokretovih sjemenki koje sadre velike koliine kalija. Dijeta sa smanjenom koliinom purina (dijeta kod gihta) Poviena koncentracija mokrane kiseline u krvi dovodi do odlaganja urata u urogenitalnom sustavu i ostalim tkivima, a osobito u zglobovima (giht). U takvim stanjima treba smanjiti unos purina uz nisko kalorinu dijetu kako bi se izbjegla gojaznost. Masnoe se ograniavaju na minimum (do tri ajne liice dnavno). Od mesa je dozvoljena mrava govedina, teletina, janjetina, puretina, piletina i bijela riba. Iznutrice (jetra, bubrezi, plua, guteraa, mozak) su zabranjene. Veliku koliinu purina sadre i mesne juhe i zato ih treba izbjegavati. Dodatan izvor bjelanevina mogu predstavljati kuhana jaja i bezmasni sirevi. Doputen je bijeli i kukuruzni kruh. Proizvode od integralnog brana treba izbjegavati. Doputeno je voe i voni sokovi, te jednostavni kolai (bez kreme). Sladoled je zabranjen. Moe se koristiti kuhani krumpir, tijesto i ria. Tekuina Vjerojatno ste godinama prieljkivali i jedva doekali trenutak da se slobodno napijete vode. Sada vam uzimanje tekuine postaje teret. Pridruujete se veini populacije koja ne uzima dovoljno tekuine. Voda je bitni sastojak organizma i neophodna je za odravanje normalne funkcije tkiva i organa. Odstranjuje se prvenstveno bubrezima, ali ne zaboravite da se znaajan dio tekuine iz organizma izgubi i stolicom, disanjem i znojenjem. Vodom se putem bubrega izluuju otrovne tvari iz organizma. Ona potie probavu i metabolizam. Organizmu je dnevno potrebno barem 2-3 litre tekuine. Usvojite naviku redovitog pijenja. Najbolje je konzumirati istu vodu ili nezaslaeni aj. Moete piti SLIKA 38. Kruh na svagdanji.

33

vodovodnu vodu ako nije zagaena. Preporuuje se izbjegavati gaziranu flairanu vodu zbog velikog udjela minerala i djelovanja ugljinog dioksida na eluanu sluznicu. Za vrijeme tjelesne aktivnosti konzumirajte veu koliinu tekuine. Unos tekuine poveajte i u sluaju poviene tjelesne temperature ili pojave proljeva. Dugotrajni obilni proljev moe znaajno smanjiti koliinu tekuine u organizmu i time otetiti funkciju transplantiranog bubrega. Kosti Glavni su nosa i potporanj cijelog tijela. Veina ljudi je iznenaena kada dozna koliko su kosti dinamine i kako brzo dolazi do promjena u njihovoj strukturi. Sadre veliku koliinu kalcija i fosfora, pa u sluaju poremeaja njihove ravnotee koji nastupa u bubrenih boelsnika dolazi do promjene u grai kosti. Nemogunost odstranjivanja fosfora iz organizma potie pojaan rad paratiroidnih lijezda. Paratiroidni hormon nastoji odrati ravnoteu kalcija i fosfora pa iz kostiju povlai kalcij to uzrokuje slabljenje nihove strukture. Dodatan problem je nedostatak vitamina D do kojeg dolazi uslijed bubrene bolesti jer je upravo bubreg mjesto gdje se stvara aktivan oblik vitamina D. Tijekom vremena manjak kalcija, suviak fosfora i manjak aktivnog vitamina D oteavaju rad paratiroidnih lijezda koje se zbog toga poveavaju. Takvo se stanje naziva sekundarnim hiperparatiroidizmom. Vrlo je vano uzimati hranu koja sadri malo fosfora i obavezno uzimati vezae fosfora uz obrok. Vezai fosfora smanjuju ulazak fosfora iz crijeva u cirkulaciju. Nakon transplantacije se ne smiju uzimati jer mogu smanjiti apsorpciju imunosupresijskih lijekova iz crijeva. Bolest kostiju je sastavni dio sindroma kroninog zatajenja bubrega. Gubitak kotane mase zapoinje ve u ranim stadijima bubrene bolesti zbog ega je u lijeenju kotanih poremeaja u bubrenih bolesnika najvanija prevencija. Vana je i tjelovjeba poput hodanja, tranja, dizanja lakih utega, ples i sline aktivnosti. Uspjena transplantacija bubrega ne mora biti povezana s poboljanjem kotanog statusa. Imunosupresijski lijekovi mogu dodatno pogorati problem s kostima zbog usporenog stvaranja kosti. Lijenici nastoje smanjiti imunosupresijske lijekove koji tete vaim kostima na najmanju moguu mjeru, ali vrlo oprezno kako bi se sprijeilo odbacivanje bubrega. Ta je ravnotea vrlo osjetljiva i stalno se mora odravati. Gubitak kosti je obino najvei u prvih 6 mjeseci nakon transplantacije kada je organizam izloen najjaoj imunosupresiji. Poveani gubitak kosti je povezan s poveanim rizikom prijeloma. Nakon transplantacije lijenici e nastaviti pratiti stanje Vaih kosti SLIKA 39. Ravnotea imunosupresije je pokazateljima iz krvi i mjerenjem gustoe poput osjetljive vage. Stalno je potrebno kosti denzitometrijom. Nadomjetanje odravati ravnoteu. vitamina D moe smanjiti gubitak kosti nakon transplantacije. Preporuuje se smanjiti unos crne kave jer kofein poveava gubitak

34

kalcija mokraom. Nadomjetanje hormona moe u dijela bolesnica poboljati kotani status, ali se takva terapija nikako ne smije zapoeti prije savjetovanja s nefrologom zbog mogunosti meudjelovanja s lijekovima za imunosupresiju.

KOMPLIKACIJE NAKON TRANSPLANTACIJE

Imunosupresijska terapija je neophodna kako bi se sprijeilo odbacivanje presaenog bubrega. Kao neeljena pojava potiskivanja imunolokog sustava domaina mogu se razviti razliite komplikacije poput infekcija i zloudnih bolesti. SLIKA 40. Komplikacije se esto javljaju nakon transplantacije bubrega. Najvanija je prevencija rizinog ponaanja poput puenja. Ne dirajte lava dok spava.

Infekcije Najee se javljaju infekcije mokranog trakta uzrokovane razliitim bakterijama. Osobito su este u prvim mjesecima nakon transplantacije (operativni zahvat, kateteri, drenovi, proteze, intenzivna imunosupresijska terapija). Moe se razviti upala plua, ali i infekcija bilo kojeg drugog tkiva ili organa. Od virusnih infekcija nakon transplantacije osobito se esto susree infekcija citomegalovirusom. Citotomegalovirus (CMV) moe uzrokovati po ivot opasnu upalu plua, pogorati funkciju presaenog bubrega, potaknuti odbacivanje i napasti razliite organe u tijelu. Uspjeno se lijei primjenom ganciklovira, a u posljednje vrijeme valganciklovira. Ganciklovir (Cymevene) se primijenjuje intravenski, a valganciklovir (Valcyte) na usta. BK virus moe otetiti funkciju transplantiranog bubrega. Herpes zoster se manifestira pojavom bolnih mjehuria na koi. Lijei se primjenom aciklovira na usta. EpsteinBarrov virus moe uzrokovati pogoranje funkcije jetre, ali potaknuti i razvoj SLIKA 41. Herpes zoster linog ivca.

35

limfoma. Gljivine infekcije su jednim dijelom posljedica prekomjerne imunosupresije, a dijelom upotrebe mnotva antibiotika. Osobito su opasne gljivine infekcije plua. Bakterijske infekcije se lijee antibioticima. Duljina i nain lijeenja ovise o vrsti infekcije. Cijepljenje Cijepljenje vas titi od pojedninih zaraznih bolesti, ali isto tako titi i vau okolinu. Veinu cjepiva ste dobili ve tijekom djetinjstva. Sadre dijelove umrtvljenih mikroorganizama na koje vae tijelo proizvodi protutijela. Na taj nain se u sluaju da zaista doete u doticaj sa zaraznom bolesti lake moete obraniti bez razvoja bolesti. Neka cjepiva su djelotvorna tijekom itavog ivota, dok se protiv nekih bolesti treba docjepljivati. Bubreni bolesnici imaju povean rizik razvoja pojedinih zaraznih bolesti. Prije svakog cijepljenja se konzultirajte s vaim nefrologom. Cijepljenje se ne provodi tijekom prvih 6 mjeseci nakon transplantacije zbog intenzivne imunosupresije kojoj ste izloeni. U tom stadiju, ali i kasnije najvanije je izbjegavati izvore zaraze.

Nakon transplantacije se preporuuje cijepljenje protiv - gripe - pneumokoka - hemofilusa influence - difterija-tetanus
Zloudne bolesti Mogu biti prisutne u primatelju prije transplantacije. irokom predtransplantacijskom obradom pokuava se iskljuiti zloudna bolest koja bi se mogla razbuktati nakon transplantacije. Zloudna bolest moe se prenijeti i s davatelja organa. Najee se zloudne bolesti razvijaju na novo. Moe se javiti bilo koji tumor, ali su najei tumori koe i limfomi. Lijekovi koje koristite radi sprijeavanja akutnog odbacivanja bubrega smanjuju aktivnost vaeg imunolokog sustava. On postaje slabije uinkovit u zatiti od infekcija, ali i od tumora. Svi imunosupresijski lijekovi doprinose poveanju rizika za razvoj

to moete uiniti sami? 1. Nauite simptome i znakove pojedinih tumora. 2. Redovito se kontrolirajte u transplantacijskoj ambulanti. 3. Prestanite puiti. 4. Nemojte se izlagati suncu. 5. Pazite na tjelesnu teinu i namirnice koje uzimate. 6. Budite fiziki aktivni. 7. Upoznajte svoje lijenike s obiteljskom anamnezom zloudnih bolesti.
36

tumora. Nedavno su u terapijsku praksu uvedena dva lijeka koja pripadaju istoj skupini imunosupresiva (sirolimus i everolimus) koji se povezuju s rjeom pojavom zloudnih bolesti. Bolesnici s endemskom nefropatijom imaju povean rizik za razvoj tumora mokranog trakta, kao i bolesnici s nefropatijom uzrokovanom analgeticima (lijekovima protiv bolova). SLIKA 42. Tumor mokranog mjehura u bolesnika s endemskom nefropatijom. Zadebljana je stijenka mokranog mjehura.

U bolesnika s poveanim rizikom za razvoj tumora, kao i u bolesnika sa zloudnim bolestima, preporuuje se uvoenje sirolimusa ili everolimusa u imunosupresijski protokol. Ovisno o tipu tumora i njegovoj proirenosti, a u dogovoru s bolesnikom i SLIKA 43. Patohistoloki nalaz njegovom obitelji, ponekad je neophodno posve limfoma koji se razvio nakon ukinuti imunosupresiju i vratiti se na lijeenje transplantacije. dijalizom.

Preporuke za rano otkrivanje tumora: - samopregled koe i pregled lijenika - PAPA-test i ginekoloki pregled 1-2 puta godinje ovisno o nalazu - mamografija jednom godinje u ena starijih od 50 godina i u mlaih ena s pozitivnom obiteljskom anamnezom tumora dojke - PSA 1x godinje u mukaraca starijih od 50 godina uz digitorektalni pregled prostate - testiranje stolice na okultno krvarenje jednom godinje u starijih od 50 godina - kolonoskopija svakih 1- 5 godina ovisno o imbenicima rizika - ultrazvuk abdomena i tumorski biljezi ovisno o indikaciji
Bolesti kotanog sustava Lijekovi za imunosupresiju, a osobito kortikosteroidi, doprinose poremeajima skeletnog sustava u bolesnika s bubrenom bolesti. Nedostatak vitamina D3 prisutan je u veine bolesnika zbog ega je neophodna njegova nadoknada. Smanjivanje doze kortikosteroida je nabolja terapijska mjera koja esto nije mogua zbog visokog rizika

37

odbacivanja transplantiranog bubrega. Nerijeeni sekundarni hiperparatireidizam pogorava se nakon transplantacije, a paratireoidektomija nakon transplantacije moe pogorati funkciju presatka. Zbog toga se paratiroidektomiju preporuuje uiniti prije transplantacije.

Metaboliki poremeaji
Poslijetransplantacijska eerna bolest Neki bolesnici nakon transplantacije razviti e eernu bolest koja zahtijeva primjenu inzulina. Taj se poremeaj naziva posttransplantacijskim dijabetes melitusom (PTDM). Procjenjuje se da barem 15% bolesnika nakon transplantacije bubrega ima rizik da razvije eernu bolest. imbenici rizika za razvoj PTDM-a su obiteljska anamneza eerne bolesti, infekcija virusom hepatitisa C, starija ivotna dob (>65 godina), pretilost, loe prehrambene navike, nedovoljna fizika aktivnost i imunosupresijska terapija.
Simptomi dijabetesa: 1. uestalo mokrenje 2. ekstremna glad 3. ekstremna e 4. slabljenje vida 5. gubitak tjelesne teine 6. pretjerani umor

Paljivi odabir imunosupresijskih lijekova je kljuan za prevenciju razvoja eerne bolesti nakon transplantacije bubrega. Sve se ee koriste protokolki sa smanjenim unosom kortikosteroida. Inhibitori kalcijneurina (ciklosporin, takrolimus) poveavaju rizik za razvoj PTDM, pri emu se eerna bolest ee javlja u bolesnika koji su lijeeni takrolimusom. Svaki bolesnik moe znaajno doprinijeti prevenciji razvoja PTDM.
Kako moete prevenirati razvoj PTDM? 1. drite stabilnu tjelesnu teinu 2. pazite na unos ugljikohidrata 3. pazite na unos masnoa 4. kontrolirajte krvni tlak i redovito uzimajte antihipertenzivnu terapiju 5. prestanite puiti

Rizik za razvoj PTDM je najvei unutar prvih 6 mjeseci nakon transplantacije zbog najintenzivnije imunosupresijske terapije ali, povean rizik traje tijekom itavog vijeka presaenog bubrega. Hiperlipoproteinemija / dislipidemija U veine bolesnika nakon transplantacije bubrega dolazi do porasta masnoa u krvi (hiperlipoproteinemija) koji je dijelom posljedica dobivanja na tjelesnoj teini, a dijelom nastaje kao neeljena pojava imunosupresijskih lijekova. Lijei se dijetom i statinima (lijekovima koji sniavaju masnoe u krvi). U laboratorijskim nalazima potrebno je pratiti vrijednosti ukupnog kolesterola, "dobrog" HDL kolesterola, "loeg" LDL kolesterola i triglicerida.

38

AKUTNO ODBACIVANJE TRANSPLANTIRANOG BUBREGA

Akutno odbacivanje je naziv za imunoloku reakciju kojom organizam primatelja prepoznaje i nastoji odbaciti presaeni organ. Moe se razviti bilo kada, ali se najee javlja unutar prvih nekoliko mjeseci nakon transplantacije. Imunosupresijski lijekovi sprijeavaju reakciju organizma protiv presaenog bubrega zbog ega se moraju uzimati tijekom itavog vijeka transplantiranog organa. Akutno odbacivanje se oituje porastom kreatinina, ponekad smanjivanjem koliine mokrae, bolovima i crvenilom koe iznad transplantiranog bubrega, sukrvavom mokraom, povienom temperaturom i drugim simptomima. U vrijeme moderne imunosupresije, najei nain prepoznavanja akutnog odbacivanja jest porast serumskog kreatinina na redovitoj kontroli. Dijagnoza akutnog odbacivanja postavlja se biopsijom presatka. Samo biopsijom mogu se dobiti potpuni podaci o uzroku porasta kreatinina i daju smjernice za daljnje lijeenje. Postupak biopsije je relativno jednostavan jer se bubreg nalazi neposredno pod koom. Dok leite na leima, lijenik pomou ultrazvuka odreuje mjesto gdje e pomou "pitolja s iglom" uzeti materijal za biopsiju, odnosno nekoliko tankih cilindara bubrenog tkiva. Nakon biopsije je vano provjeriti boju mokrae i na vrijeme uoiti eventualno krvarenje. Patoloki biljezi staninog odbacivanja bubrega Blijedi bubreg, tubulitis, upalne stanice u intersticiju, endarteritis, a na imunofluorescenciji vide se fibrinogen i komplement C3 uzdu bazalne membrane tubula.

SLIKA 44. Akutno humoralno odbacivanje presatka bubrega. Neutrofili u peritubularnim kapilarama i kapilarama glomerula, neutrofilni tubulitis, fibroidna nekroza arterija i kapilara, fibrinski trombi, infarkt, akutno oteenje tubula i komponenta komplementa C4d u peritubularnim kapilarama Akutno odbacivanje moe biti stanino ili uzrokovano protutijelima. Lijei se poveanim dozama kortikosteroida (tzv. bolusi) i promjenom imunosupresije, a u sluajevima humoralnog odbacivanja moe biti potrebna i plazmafereza (postupak kojim se iz krvi odstranjuju protutijela).

39

ZATAJENJE FUNKCIJE BUBREGAI POVRATAK NADIJALIZU

Transplantirani bubreg moe zatajiti zbog itavog niza razloga. Toksino djelovanje imunosupresijskih lijekova, akutna odbacivanja, novorazvijene bolesti, povrat osnovne bubrene bolesti u transplantirani bubreg, razliite infekcije i metaboliki poremeaji doprinose postupnom pogoranju funkcije presatka. Toan uzrok pogoranju bubrene funkcije je mogue doznati samo biopsijom. Patolog moe procijeniti opseg razliitih promjena u transplantiranom bubregu to omoguava primjenu lijekova. Ponekad je dozu imunosupresijskih lijekova potrebno smanjiti, zamijeniti jedan imunosupresivni lijek drugim ili pojaati intenzitet imunosupresije u sluaju akutnog odbacivanja. Postupno pogoranje bubrene funkcije s vremenom dovodi do stadija kada je potrebno zapoeti lijeenje dijalizom. Vrstu dijalize odaberite prema svojim sklonostima i medicinskim indikacijama, a u dogovoru s nefrologom. Imunosupresija se ne ukida naglo ve postupno kako ne bi dolo do akutnog odbacivanja bubrega. Znakovi akutnog odbacivanja su bol u transplantiranom bubregu, krvava mokraa, oteklina i/ili crvenilo koe u podruju transplantiranog bubrega. Navedene simptome recite svom lijeniku! Akutno odbacivanje se moe razviti i nakon to ponete lijeenje dijalizom.

40

HITNA STANJA:
1. Prekomjerni porast tjelesne teine unutar jednog dana ili tjedan dana 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Temperatura vie od 38,5 C Bol ili napetost u podruju transplantiranog bubrega Smanjena koliina mokrae Porast serumskog kreatinina Obojeni iskaljaj Potekoe s disanjem Bol, crvenilo, napetost, oticanje ili iscjedak u podruju operativnog reza Tegobe pri mokrenju, smrdljiv ili mutan urin Munina i povraanje Krvarenje Uporan proljev Nelagoda u prsima Izrazito nizak ili visok krvni tlak
0

Kod pojave hitnog stanja, nije mogue ekati! Nazovite svojeg lijenika obiteljske medicine radi daljnjeg postupanja.

Nazovite svoj transplantacijski centar kako bi se posavjetovali s nefrologom. Ostanite u kontaktu s lijenicima s dijalize, obueni su da vam prue pomo u suradnji s transplantacijskim centrom.

41

Vani telefonski brojevi: Ambulanta za transplantaciju bubrega Klinika za urologiju Centar za dijalizu Lijenik obiteljske medicine

42