Trabajo de Investigacin

Guas de prevencin y cuidados de las ulceras por presin en unidades de cuidados intensivos.

P r e s e n t a n: Gonzlez Enrquez Araceli Portilla Palma Vianey Trhonia Valds Mondragn Elia

H. Veracruz, Ver.

Septiembre 2013

Araceli Gonzlez Enrquez(1),Portilla Palma Vianey Trhonia (2 ) Valds Mondragn Elia(3), Co-autor.(4)

ADSCRIPCIN DE LOS AUTORES:

1. Enfermera General, adscrita a . IMSS, Centro de Especialidades No.142. Enfermera General. , adscrita a . IMSS, Centro de Especialidades No.14. 3. Enfermera General. , adscrita a . IMSS, Centro de Especialidades No.14-

4. Profesor de Diplomado de Investigacin del Instituto de Investigaciones Medico biolgicas de la Universidad Veracruzana desde 2002. Maestra en Educacin. Enfermera administradora y docente con pos tcnico en Enfermera Cuidados Intensivos, Jubilada del IMSS CM Veracruz Ver.

Lugar del Estudio: Unidad deAtencin Cuidados Intensivo Especialidades No.14 del Estado, en Veracruz Ver.

del Centro de

Trabajo de Investigacin

Tema

Guas de prevencin y cuidados de las ulceras por presin en unidades de Cuidados intensivos.

Planteamiento del Problema

Cmo debe ser la prevencin y el cuidado de las ulceras por presin en unidades de cuidados intensivos utilizando las guas de prevencin de UPP?.

HIPOTESIS

Las ulceras por presin se dan en pacientes hospitalizados por la falta de utilizacin de las guas de prevencin en el cuidado enfermero.

DESCRIPCIONDE VARIABLES

DEPENDIENTES:
Ulceras por presin.

INDEPENDIENTES:
Falta de aplicacin de las gua de prevencin de UPP. En el cuidado enfermero.

JUSTIFICACION

El cuidado constituye el elemento paradigmtico dentro de la disciplina profesional de enfermera que inmiscuye dentro de su quehacer un sinnmero de intervenciones donde la prevencin de la enfermedad o de las complicaciones arraigadas de las mismas; las guas, se han convertido en una importante herramienta para evitar las demandas exhaustivas de atencin que implican un proceso de morbilidad complicado, que trae consigo altos costos y la misma muerte del sujeto; siendo una de las entidades federativas ms afectadas el estado de Veracruz en comparacin con los dems estados y teniendo una prevalencia media de (72.96%). Las entidades federativas con mayor prevalencia cruda de UPP fueron Jalisco (64.08%), Quertaro (41.86%), Campeche (38,15%) y Colima (33.33%), lo que permiti identificar la magnitud en el contexto nacional, local e institucional. Asimismo, las entidades federativas con mayor prevalencia media fueron: Veracruz (72.96%), Campeche (60%), Colima (50.7%), Jalisco (46.12%) y Baja California (45.8%).(3) presentndose con mayor frecuencia en pacientes que se encuentran hospitalizados con estancia prolongada en la uci. Situacin que ha ido incrementndose conforme ha pasado el tiempo, dndosele poca

importancia,

sin

embargo

se

pueden

prevenir,

quedando

comprometidos los profesionales de la enfermera, enfrentndose a un reto establecido en la EBE ya que es el personal profesional de salud encargada de realizar y dar los cuidados. Es aqu donde se aplican los conocimientos cientficos, ticos y profesionales de la enfermera, retomando los principios bsicos con el conocimiento

aplicado a cada uno de ellos y evaluando las necesidades que requieren, considerando las patologas de cada paciente.

MARCO CONTEXTUAL

El presente estudio de investigacin se desarrolla en un entorno clnico, con personal de enfermera de la UCI, reafirmando que mediante la utilizacin oportuna de la guas de prevencin de UPP en pacientes de estancia prolongada, se reducir el costo de estancia hospitalaria en las instituciones de salud; as como disminuir la incidencia que existe en nuestras entidades federativas. Evitando complicaciones en los pacientes de estancia hospitalaria prolongada, mediante el desarrollo de un proceso enfermero.

MARCO CONCEPTUAL

En la Enfermera tiene como objetivo la aplicacin de los cuidados especficos tomando en cuenta las necesidades y limitaciones que requiere el paciente y como principal trabajo esta introduccin del marco conceptual se describen algunos aspectos relevantes para el anlisis de incidencia en las lceras por presin en la complejidad de sta incidencia como se presenta y se dividen en varios subgrupos como son: patologas, sexo, edad, grupos tnicos, principios mecnicos,principios fsicos, principios biolgicos, etc. algunos

problemas son ms simples sin embargo, al diferir estos cuidados los costos se elevan y por lo tanto se presentan las complicaciones y las infecciones oportunas prolongando la estancia hospitalaria y los costos se van elevando. En un paciente la gravedad del estado es un factor condicionante para la presencia de ulceras, en el sexo, se ha demostrado que fisiolgicamente el sexo femenino la mujer tiene la piel ms delgada y sensible que el sexo masculino. En los ancianos presentan la piel muy frgil debido a la perdida de elasticidad y el colgeno. En los grupos de razas las pieles de color negra u obscura son ms resistentes que la piel blanca. En los principios mecnicos, la movilizacin y cambios posturales evitan cizalladuras y lcera por presin. En los principios fsicos, si ya existe el inicio de una lcera se debern aplicar los cuidados de la piel que requiera.

En los principios biolgicos, una indicacin de dieta normal para el funcionamiento normal de la piel y el mantenimiento de la misma. Es por ello que es importante mencionar la siguente terminologa.

Antisptico: Producto como actividad antimicrobiana diseado para usar sobre la piel u otros tejidos superficiales: pueden daar las clulas. Apsito.-producto que se utiliza para aislar, cubrir, proteger y facilitar el proceso de cicatrizacin de una herida, con diferente mecanismo de accin. Cizallamiento.-Fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre la otra, se presentan cuando el paciente est mal sentado la cabecera de la cama se eleva ms de 30.En esta situacin los tejidos externos permanecen fijos contra la sabanas, mientras que los ms profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y privando de oxigeno la piel. Debido a este efecto la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor produciendo isquemia del musculo ms rpidamente. Colonizacin.-Proliferacin de grmenes o bacterias en el lecho de la lesin. Contaminacin.-Presencia de grmenes o bacterias sin proliferacin. Cura seca.- Cura tradicional en la cual se utiliza gasa seca o hmedas. Cura en ambiente hmedo.- La cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de las ulceras aislado, del medio ambiente exterior, Con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto, en el lecho de la herida, que tiene

una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trficos en su lecho. Desbridamiento.-Retiro de tejido necrtico, que tiene como fin disminuir la carga bacteriana en las ulceras y favorece la cicatrizacin. Escara.- Tejido desvitalizado, negro, grueso, duro, de aspecto acartonado. Eritema.-Enrojecimiento de la piel que no desaparece a la digito presin. Epitelizacin.-Estado de evolucin en la curacin de tejido en el que las clulas epiteliales migran a travs de la superficie de una herida, durante este estadio el epitelio tiene una apariencia rosa opaco. Factores de Riesgo.-Condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa (ver escala de Branden para evaluar el riesgo de presentar UPP). Friccin.-Es una fuerza tangencial que acta paralela a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente (codos, sacro y tobillos) rosa contra una superficie spera como la sabana, descamando las clulas epidrmicas y disminuyendo la resistencia de la piel. Infeccin.-Invacin por microorganismos patgenos. Limpieza de la UPP.-Es la aplicacin de la solucin fisiolgica a la UPP para ayudar a eliminar detritus y contaminantes. Presin.- Es la fuerza aplicada en forma perpendicular a la piel, cuando se aplica en forma directa, produce anoxia, isquemia y muerte celular. La formacin de una UP depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel as como el tiempo que se mantiene esta presin.

Tejido de granulacin.-Tejido hmedo color rosa-rojo que contiene nuevos vasos sanguneos, colgeno, fibroblastos y clulas inflamatorias. Tejido necrtico.-Esta compuesto por protenas, (colgeno, fibrina, elastina) y diversos tipos de clulas as como cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura.

Antisptico: Producto como actividad antimicrobiana diseado para usar sobre la piel u otros tejidos superficiales: pueden daar las clulas. Apsito.-producto que se utiliza para aislar, cubrir, proteger y facilitar el proceso de cicatrizacin de una herida, con diferente mecanismo de accin. Cizallamiento.-Fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre la otra, se presentan cuando el paciente est mal sentado la cabecera de la cama se eleva ms de 30.En esta situacin los tejidos externos permanecen fijos contra la sabanas, mientras que los ms profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y privando de oxigeno la piel. Debido a este efecto la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor produciendo isquemia del musculo ms rpidamente. Colonizacin.-Proliferacin de grmenes o bacterias en el lecho de la lesin. Contaminacin.-Presencia de grmenes o bacterias sin proliferacin. Cura seca.- Cura tradicional en la cual se utiliza gasa seca o hmedas.

Cura en ambiente hmedo.- La cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de las ulceras aislado, del medio ambiente exterior, Con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto, en el lecho de la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trficos en su lecho. Desbridamiento.-Retiro de tejido necrtico, que tiene como fin disminuir la carga bacteriana en las ulceras y favorece la cicatrizacin. Escara.- Tejido desvitalizado, negro, grueso, duro, de aspecto acartonado. Eritema.-Enrojecimiento de la piel que no desaparece a la digito presin. Epitelizacin.-Estado de evolucin en la curacin de tejido en el que las clulas epiteliales migran a travs de la superficie de una herida, durante este estadio el epitelio tiene una apariencia rosa opaco. Factores de Riesgo.-Condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa (ver escala de Branden para evaluar el riesgo de presentar UPP). Friccin.-Es una fuerza tangencial que acta paralela a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente (codos, sacro y tobillos) rosa contra una superficie spera como la sabana, descamando las clulas epidrmicas y disminuyendo la resistencia de la piel. Infeccin.-Invacin por microorganismos patgenos. Limpieza de la UPP.-Es la aplicacin de la solucin fisiolgica a la UPP para ayudar a eliminar detritus y contaminantes.

Presin.- Es la fuerza aplicada en forma perpendicular a la piel, cuando se aplica en forma directa, produce anoxia, isquemia y muerte celular. La formacin de una UP depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel as como el tiempo que se mantiene esta presin. Tejido de granulacin.-Tejido hmedo color rosa-rojo que contiene nuevos vasos sanguneos, colgeno, fibroblastos y clulas inflamatorias. Tejido necrtico.-Esta compuesto por protenas, (colgeno, fibrina, elastina) y diversos tipos de clulas as como cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura.

CONCEPTO DE LCERA POR PRESIN. Se entiende por lcera por presin como una lesin de la piel, producidasecundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosaraquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutneo y msculo donde seasientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulacin y hueso. Su principalcausa radica en la presin mantenida entre dos planos duros (el primero que hacerelacin a las prominencias seas fisiolgicas o deformantes del paciente y elsegundo que se refiere a los planos externos al sujeto tales como la cama, silla,zapatos entre otros) y la tolerancia del tejido a sta. Es importante destacar que, la presin mantenida implica fuerzas mecnicasexternas como son la friccin, el rozamiento y el cizallamiento y que dichasfuerzas guardan una estrecha relacin con el tiempo de exposicin, las presionesprovocan necrosis tisular en poco tiempo y la bajas presiones necesitan de untiempo de exposicin mucho mayor La presencia de las UPP cobra importancia si se tiene en cuenta que la piel es elrgano ms externo de los seres humanos, y tiene la particularidad de renovarse as misma, convirtindose en una barrera defensiva que asla y al mismo tiempo,relaciona el medio interno con el medio exterior.

Cumple funciones muy importantes: acta de receptor sensorial, regula latemperatura corporal, colabora en reacciones de tipo inmunolgico, etc., de ahque su integridad sea fundamental para la existencia de los seres vivos.

MARCO TEORICO La OMS utiliza la incidencia de las ulceras por presin como uno de sus indicadores para evaluar, la calidad asistencial. En pases desarrollados la

incidencia en pacientes adultos est entre 5% y 12%, tiende a incrementarse, hasta el 2005 en pacientes geritrico de la red hospitalaria de un pas .El The Nacional PresureUlcerAdvisory y Panel (NPUAP), reporta para Amrica una

incidencia de 7.A nivel nacional, el porcentaje de prevalencia cruda fue de 12.92%, en tanto que la prevalencia media fue de 20.07% con una desviacin estndar de +/- 15.79% Las entidades federativas con mayor prevalencia cruda de UPP fueron Jalisco (64.08%), Quertaro (41.86%), Campeche (38,15%) y Colima (33.33%), lo que permiti identificar la magnitud en el contexto nacional, local e institucional. Asimismo, las entidades federativas con mayor prevalencia media fueron: Veracruz (72.96%), Campeche (60%), Colima (50.7%), Jalisco (46.12%) y Baja California (45.8%).(3) La OMS en el 2004 reconoci que sigue siendo alta la incidencia de este problema de salud. A nivel hospitalario y de residencias geritricas norteamericanas, existe una incidencia al ao de 13%. Su reconocimiento es importante, puesto que se han demostrado repercusiones en diferentes mbitos, en la salud y la calidad de vida de quienes la padecen, en sus cuidadores, en el consumo de recursos para el sistema de salud, pudiendo incluso alcanzar responsabilidad legal al ser considerado en muchas situaciones como un problema evitable. La ley general de salud establece en los siguientes artculos la responsabilidad del personal que participa en la atencin mdica lo que incluye actividades de proteccin, promocin y restauracin de la salud y tiene como fundamento la

importancia legal de las medidas preventivas y de tratamiento de las ulceras por presin. (4) En el Instituto Mexicano del Seguro Social en un estudio realizado en pacientes con ventilacin mecnica de la unidad de cuidados intensivos e intermedios del instituto Nacional de enfermedades respiratorias reporto una incidencia de 80% y los siguientes porcentaje de acuerdo a su localizacin; sacro (30%), coxis (28%) trocantes (17%) talones (2%) y otros 13%. El 13.3% de los pacientes desarroll al menos una ulcera en la primera semana. (5) Actualmente, en el Per, los adultos mayores representan el 8,79% de la

poblacin y se estima que para el 2025 ser de 12,44% (1,7); por lo tanto es de esperar que cada da la enfermera prctica profesional. (6) Otros organismos como la American Nursing Association (ANA) han establecido, con base en una investigacin cientfica slida y el trabajo de enfermeras clnicas expertas, una serie de estndares para la prctica profesional de enfermera, la cual ha sido empleada como directriz para la creacin de diversos programas de garanta de calidad. La Canadian Nursing la Association afirma que el ejercicio de la enfermera precisa de un modelo conceptual basado en estndares para que sea factible su prctica. La prevalencia de UPP en el Instituto de Cardiologa Ignacio Chvez es baja, comparada con estudios realizados por Glvez y Yepez, quienes reportaron un rango de 4.7% al 19% y Cantun del 4.5% al 13% todas las UPP son prevenible, si se realiza la valoracin de Norton y a partir de ella se enfatiza los cuidados en deba afrontar ms casos de UPP en su

aquellos pacientes que se encuentran con alto riesgo de presentar estas lesiones.
(7)

La finalidad de los cuidados proporcionados a la lcera es la reconstruccin y remodelacin del tejido alterado. Cada uno de los cuidados que se establezcan ha de ir en funcin del proceso evolutivo de la herida, por lo que se establecer un tratamiento especfico dependiendo del estadio evolutivo y de las caractersticas de la lesin. Este tratamiento ir cambiando segn la respuesta de la herida, fundamentado en el principio de la enfermera basada en la evidencia, y para ello se ha considerado la informacin ms relevante y actualizada hasta hoy. La comisin interinstitucional de enfermera, define la calidad de los servicios como la atencin oportuna, personalizada, humanizada continua y eficiente que brinda el personal de enfermera con los estndares definidos para una prctica profesional competente y responsable, con el propsito de lograr la satisfaccin del usuario y del prestador de servicio, lo cual requiere de una planeacin optima, para que el cuidado sea efectivo y seguro. Las intervenciones seguras tienen la capacidad de producir un impacto positivo, disminuir la mortalidad, morbilidad, incapacidad y complicaciones en los usuarios y determinan la garanta de calidad del cuidado. (8) Porque la mayor parte de las UPP pueden ser evitadas, y porque son un indicador de la calidad de los cuidados prestados, las UPP deben ser prevenidas desde el primer da de estancia en la unidad, poniendo todo nuestro empeo en evitar su aparicin.

El proceso de evaluacines un instrumento bsico para mejorar la eficacia de los cuidados y estrategias preventivas de las UPP. Es necesario utilizar una gua estandarizada con el objetivo de mejorar la atencin prestada a los pacientes, involucrando a todos los profesionales de la salud. Facilitando un trabajo de calidad en equipo y permitiendo de esta manera, objetivar la prctica asistencial. Se deben generar acciones especficas que lleven a mejorar la calidad de atencin en enfermera, de primera instancia en el indicador de prevencin de lceras por presin en el paciente hospitalizado. El objetivo principal es lograr la estandarizacin del cuidado de enfermera mediantes la utilizacin de las guas actualizadas que permitan la valoracin, prevencin y manejo de lceras por presin, coordinando este esfuerzo con organismos nacionales e internacionales expertos en el tema; se debe contar con servicios de salud seguros, preventivos y efectivos que respondan a las necesidades y expectativas de los usuarios internos y externos en las unidades mdicas de los sectores pblicos, social y privado.(9) La mayora de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de prevencin basadas en las mejores evidencias cientficas disponibles.

2.1 gua para la prevencin y cuidado de las ulceras por Presin

CUADRO IVB : ESCALA DE NORTON MODIFICADA.

Puntos
Estado fsico general Incontinencia Estado mental Actividad Movilidad

1
Muy malo Urinaria y fecal Estuporoso y/o comatoso Encamado Inmvil

2
Pobre Urinaria o fecal Confuso Sentado Muy limitada

3
Mediano Ocasional Aptico Camina con ayuda Disminuida

4
Bueno Ninguna Alerta Ambulante Total

Fecha Puntuacin

La puntuacin oscila de 1 a 4 para cada uno, con un rango total de la escala de 1-20. Un total de 14 puntos o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas. (Cuanto ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor).

2.1 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN A NIVEL

INTRAHOSPITALARIO
CUADRO IVA. ESCALA DE BRADEN

FACTOR DE RIESGO Percepcin sensorial Capacidad personal para reaccionar de manera voluntaria a una molestia relacionada con la presin

DESCRIPCIN DE LA PUNTUACIN: 1,2,3,4 1.-Limitada completamente Al tener disminuido el nivel de conciencia o al estar sedado, el paciente no reacciona a estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose) o bien, capacidad limitada para sentir el dolor en la mayor parte del cuerpo. 2.Muy limitada. Reacciona solamente ante estmulos dolorosos; no puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin, o bien presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o malestar en ms de la mitad del cuerpo. 2.Hmeda con frecuencia. La piel est hmeda a menudo pero no siempre, la ropa de cama debe cambiarse al menos una vez por turno 3.- Limitada ligeramente. Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o bien presenta un dficit sensorial que limita la capacidad para sentir el dolor o la incomodidad en al menos una de las extremidades. 3.Hmeda ocasionalmen te. La piel est hmeda ocasionalment e, lo cual hace necesario, un cambio suplementario de ropa de cama aproximadame nte una vez al da 3.- Deambula ocasionalmen te. Deambula ocasionalment e con o sin ayuda, durante el da pero en distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la 4.- Sin limitaciones. Responde a rdenes verbales, no presenta dficit sensorial que pueda limitar la capacidad de expresar o sentir el malestar.

Humedad Nivel de exposicin de la piel a la humedad.

1.Hmeda constantemente La piel se encuentra expuesta constantemente a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad, cada vez que se mueve o se gira el paciente.

4.- Hmeda raramente. La piel est seca generalmente; la ropa de cama se cambia segn los intervalos fijados por los cambios de rutina

Actividad Nivel de actividad fsica

1.- Encamado. Paciente constantemente encamado

2.- En una silla. Paciente que no puede andar o con deambulacin limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para sentarse en

4.Deambula frecuentemente. Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos hrs., durante las sesiones de paseo.

una silla ruedas.

de

cama, una silla o silln.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN A NIVEL INTRAHOSPITALARIO

CUADRO IVA. ESCALA DE BRADEN

FACTOR DE RIESGO Movilidad

Capacidad de cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

DESCRIPCIN DE LA PUNTUACIN: 1,2,3,4

1.-Inmvil completamente. Sin ayuda no puede hacer ningn cambio de posicin del cuerpo o de alguna extremidad.. 2.- Muy limitada. Ocasionalmente hace ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por si
2.- Probablemente inadecuada. Raramente hace una comida completa muy generalmente ingiera solo los alimentos que se le ofrece; la ingesta proteica incluye solamente tres raciones de carne o productos lcteos al da, ocasionalmente toma un suplemento diettico o bien recibe menos de la cantidad optima de dieta lquida o por sonda nasogstrica.

3.Limitada ligeramente. Hace con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por si mismo.
3.- Adecuada. Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas; come un total de 4 raciones al da de protenas (carne o productos lcteos); ocasionalmente puede rehusar una comida pero toma un suplemento diettico si se le ofrece. O bien recibe nutricin por una sonda nasogstrica o por va parenteral lo cual cubre la mayora de sus necesidades nutricionales. 3.Aparentemente no hay problema. Se mueve en la cama y en la

4.- Sin limitaciones. Hace con frecuencia importantes cambios de posicin sin ayuda

Nutricin Patrn usual de ingesta de alimentos. NPO nada por va oral IV Va intravenosa NPT nutricin parenteral total

1.- Muy pobre Nunca ingiere una comida completa, raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrece, diariamente toma 2 raciones o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos), bebe pocos lquidos, no toma suplementos dietticos. O bien esta en ayunas y/o con una dieta lquida o suero ms de 5 das..

4.- Excelente ingiere la mayor parte de cada comida, nunca se rehsa una comida, habitualmente come un total de 4 raciones de carne o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas, no requiere suplementos dietticos.

Roce y peligro de lesiones cutneas (excoriaciones).

1.- Problema . Requiere una asistencia de moderada a mxima para ser movido, es

2.Problema potencial. Se mueve muy dbilmente o requiere asistencia mnima. Durante los

imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas.

movimientos la piel probablemente roza contra las sbanas, la silla, los sistemas de sujecin u otros.

silla con independencia y tiene fuerza muscular suficiente para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN A NIVEL INTRAHOSPITALARIO

CUADRO IVA. ESCALA DE BRADEN

FACTOR DE RIESGO
Se desliza frecuentemente en la cama o en la silla y necesita recolocarse a menudo con el mximo de ayuda. La espasticidad, las contracturas o la agitacin producen roce constantemente.

DESCRIPCIN DE LA PUNTUACIN: 1,2,3,4

Objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbaar-

Fuente: Prevencin y tx. De lceras por presin. Cgovern de les Illes Balears, Consellera de Salut ii Consum

2.2 L a teora general de enfermera del dficit del autocuidado de Dorotea Orem.

Orem ve su modelo del dficit del autocuidado como una teora general compuesta por tres teoras subteorias interrelacionadas que describen: el autocuidado, el dficit de autocuidado y los sistemas de enfermera este modelo proporciona un marco para el desarrollo de la practica la educacin, la gestin e investigacin de la enfermera. El principal concepto de esta teora es el autocuidado se define como la prctica de las actividades que los individuos inician y realizan en su propio beneficio para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. La terica considera el concepto auto como la totalidad de un individuo, incluyendo no solo sus necesidades fsicas, sino tambin lo psicolgico y espirituales el concepto cuidado, como la totalidad de actividades que un individuo inicia para mantener la vida y desarrollarse de una forma que sea normal para el. Especficamente puede considerarse que un individuo cuida de si mismo se realiza efectivamente en siguientes actividades: 1.- Apoyo de los procesos vitales y del funcionamiento normal. 2.- Mantenimiento del crecimiento, maduracin y desarrollo normales 3.- Prevencin o control de los procesos de enfermedad o lesiones 4.- Prevencin de la incapacidad o su comprensin. 5.- Promocin del bienestar.

Como parte central del concepto del autocuidado, esta la idea de que el cuidado se inicia voluntaria e intencionadamente por los individuos. El autocuidado es una accin que requiere que las personas sean capaces de usar la razn ya que las actividades para mantener la salud y su desarrollo se aprenda, y estn condicionadas por la edad, maduracin y cultura. Orem considera unas presunciones sobre la naturaleza del hombre: sealando que los seres humanos tienen el potencial de desarrollar habilidades intelectuales y practicas as como mantener la motivacin esencial para el autocuidado de los miembros dependientes de la familia, pero la realizacin del autocuidado requiere la accin intencionada y calculada que este condicionada por el conocimiento y el repertorio de habilidades de un individuo y se basa en la premisa de que los individuos saben cuando necesitan ayuda y por lo tanto, son concientes de las acciones especificas que necesitan realizar. Orem usa la palabra Agente para referirse a la persona que realmente proporciona los cuidados o realiza alguna accin especifica. Si los individuos realizan su propio cuidado se le considera agente de autocuidado. La enfermera es una accin humana articulada a travs del

ejercicio profesional ante personas con limitacin de salud o relacionadas con ellas que plantean problemas de autocuidado o de cuidado dependiente, padeciendo de dficit de autocuidado. Los sistemas de enfermera deben ser dinmicos, los pacientes Pueden requerir inicialmente un sistema de enfermera totalmente Compensatorio para satisfacer los requisitos de autocuidado Universal; a medida que cambia su estado tambin lo har el Sistema de enfermera: Un sistema parcialmente compensatorio sera adecuado para un paciente que cada vez participa ms en su Su autocuidado y finalmente puede requerirse un sistema de apoyo/enseanza.

2.3 El proceso enfermero.

2.3 P L A C E S
NIVEL: 3 ESPECIALIDAD: M. I. SERVICIO: UCI A RESULTADOS (NOC)
DOMINIO: ( 2 ) CLASE: ( L )

SELECCIN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC. PLAN DE CUIDADOS

INDICADORES
Hidratacin (110104) Perfusin tisular (110111) Integridad de la piel (110113) Lesiones subcutneas (110115) Lesiones de la memb. Mucosa (1101116)

DOMINIO3

SEGURIDAD Y PROTECCIN CLASE: 4 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (ED. FR.CD.)

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente Comprometido 2. Sustancialmente 3. Moderadamente 4. Levemente Comprometido 5. No Comprometido.

PUNTUACIN DIANA
MANTENER:(2)

Deterioro de la integridad tisular R/C factores mecnicos (p. ej. presin cizallamiento, friccin) M/P (crnea, mocosas, tejido tegumentario o subcutneo)

Integridad tisular de la piel y membranas y mucosas (1101)

AUMENTAR: (3)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: ( 2) fisiolgico Complejo CLASE: (L) Control de la piel/heridas CAMPO: ( ) INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Cuidados de las heridas (3660) ACTIVIDADES INDEPENDIENTE:
-Despegar los apsitos y esparadrapo. -Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. -Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor. Medir el lecho de la herida, si procede. -Extraer el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), segn sea necesario. -Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no txico, si procede. -Cuidar el sitio de inclusin, segn sea necesario. -Administrar cuidados de la lcera drmica si es necesario. -Aplicar un ungento adecuado de la piel/lesin, si procede. -Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. -Reforzar el apsito, si es necesario. -Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de la herida. -Cambiar el apsito la cantidad de exudado y drenaje. -Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. -Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. -Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.-NANDA 1 Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011.Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2010 2Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2008 3.-McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificacin de los resultados de enfermera (NiC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2007

CLASE: ( )

-Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas, si procede. -Remitir al mdico de la ostoma de la herida, si procede. -Remitir al dietista, si procede. -Aplicar TENS (estimulacin nerviosa elctrica transcutnea) para favorecer la curacin de la herida, si procede.

ELABOR: EST. DE C.I. VIANEY TRHONIA PORTILLA PALMA

ASESOR: LIC. EN ENFRA MARGARITA VALDIVIA ROJAS

FECHA DE ELABORACIN: 03/AGOSTO/13

Nivel:

Especialidad:urologia

Servicio: UCI A

Seleccin de resultados esperados noc. resultados (noc) dominio: ( 2) salud fisiolgica clase: (l) integridad tisular plan de cuidados indicadores 110101 temperatura de lapiel 110115- sensibilidad cutnea 110110 descamacincutnea 110121 eritema 110122 palidez escala de medicin puntuacin diana mantener: (3)

dominio 11: seguridad proteccin Diagnostico de enfermera (ed. fr.cd.)

1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente compro. 4. Levemente comp. 5. No comprometido

aumentar: (4)

Deterioro de la integridad cutnea r/c dficit inmunitario m/p alteracin de la superficie de la piel,

dominio: 2 salud fisiolgico clase: l- integridad Tisular

clasificacin de las intervenciones de enfermeria (nic) campo: (2) fisiolgico complejo intervencin independiente 3584 cuidados de la piel tratamiento tpico actividades 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. clase: ( L) control de la piel y heridas actividades independiente: Actividades. 1. 2.

evitar el uso de la ropa de la cama de textura spera realizar limpieza con jabn antibacterial si resulta oportuno aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal administrar friccin en la espalda, si procede dar masaje alrededor de la zona afectada abstenerse de la administracin aplicaciones de calor local abstenerse de usar jabones alcalinos en la piel mojar en bao coloidal si procede mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas

espolvorear la piel con polvos medicinales si procede aplicar antibitico a la zona afectada si procede

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.-NANDA 1 Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011.Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2010 2Moorhead S, Json M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2008 3.-McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificacin de los resultados de enfermera (NiC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2007

ELABOR: VIANEY TRHONIA PORTILLA PALMA

ASESOR: MA MARGARITA VALDIVIA ROJAS

FECHA DE ELABORACIN:

3/agosto/ 13

NIVEL:

ESPECIALIDAD: NEURO-CIRUGIA CONFORT DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (ED. FR.CD.)

SERVICIO: UCIP RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: ( V ) SALUD PERSIBIDA

SELECCIN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC. PLAN DE CUIDADOS

INDICADORES ESCALA DE MEDICIN
GRAVE . 1 CLASE: ( V ) SINTOMATOLOGIA ANGUSTIA POR EL DOLOR ANSIEDAD MANTENER: 3 SUSTANCIAL MODERADO LIGERO.. NINGUNO.. 2 3 4 5 AUMENTAR: 4

DOMINIO( 12 )

PUNTUACIN DIANA

DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS M/P CONDUCTA EXPRESIVA (P.EJEMP. INQUIETUD, GEMIDOS, LLANTO, IRRITABILIDAD)

DESEPERANZA

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: (1)FISIOLOGICO BASICO CLASE: (E)fomento de la comodidad fsica CAMPO: ( ) INTERVENCIN INDEPENDIENTE:MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES INDEPENDIENTE:
REALIZAR UNA VALORACION EXHAUSTIVA DEL DOLOR QUE INCLUYA LA LOCALIZACIN, CARACTERISTICAS, APARICIN/DURACIN, FRECUENCIA, CALIDAD, INTENSIDAD O SEVERIDAD DEL DOLOR Y FACTORES DESENCADENANTES. ODSERVAR CLAVES NO VERBALES DE MOLESTAS, ESPECIALMENTE EN AQUELLOS QUE NO PUEDEN COMUNICARSE EFICAZMENTE. ASEGURARSE DE QUE EL PACIENTE RECIBA LOS CUIDADOS ANALGESICOS CORRESPONIENTES. URILIZAR ESTRATEGIAS DE COMUNICACIN TERAPUTICA PARA RECONOCER LA EXPERIENCIA DEL DOLOR Y MODSTRAR LA ACEPTACIN DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE AL DOLOR. CONSIDERAR LAS INFLUENCIAS CULTURALES SOBRE EL DOLOR. DETERMINAR EL IMPACTO DE LA EXPERIENCIA DEL DOLOR SOBRE LA CALIDAD DE VIDA (SUEO, APETITO, ACTIVIDAD, FUNCIN COGNITIVA, HUMOR, RELACIONES, TRABAJO Y RESPONSABILIDAD DE ROLES). EXPLORAR CON EL PACIENTE LOS FACTORES QUE ALTERAN/ALIVIAN EL DOLOR. EVALUAR LAS EXPERIENCIAS PASADAS CON EL DOLOR QUE INCLUYAN EL HISTORIAL INDIVIDUAL Y FAMILIAR DE DOLORES CRNICOS O QUE CONLLEVEN DISCAPACIDAD, SI ES EL CASO.

CLASE: ( )

EVALUAR, CON EL PACIENTE Y EL EQUIPO DE CUIDADOS, LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS PASADAS DE CONYTROL DEL DOLOR QUE SE HAYAN UTILIZADO. AYUDAR AL PACIENTE Y A LA FAMILIA A OBTENER Y PROPORCIONAR APOYO. UTILIZAR UN METODO DE VALORACIN ADECUADO QUIE PERMITA EL SEGUIMIENTO DE LOS CAMBIOS EN EL DOLOR Y QUE AYUDE A IDENTIFICAR LOS FACTORES DESENCADENANTES REALES Y POTENCIALES (HOJA DE INFORME, LLEVAR UN DIARIO). DETERMINAR LA FRECUENCIA NECESARIA PARA LA REALIZACIN DE UNA VALORACIN DE LA COMODIDAD DEL PACIENTE Y PONER EN PRCTICA UN PLAN DE SEGUIMIENTO. PROPORCIONAR INFORMACIN HACERCA DEL DOLOR, TAL COMO CAUSAS DEL DOLOR, EL TIEMPO QUE DURA Y LAS INCOMODIDADES QUE SE ESPERAN DEBIDO A LOS PROCEDIMEINTOS. CONTROLAR LOS FACTORES AMBIENTALES QUE PUEDAN INFLUIR EN LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LAS MOLESTIAS (TEMPERATURA DE LA HABITACIN, ILUMINACIN Y RUIDOS). PROPORCIONAR A LA PERSONA ALIVIO DEL DOLOR OPTIMO MEDIANTE ANALGESICO PRESCRITOS. INTEGRAR A LA FAMILIA EN LA MODALIDAD DE ALIVIO DEL DOLOR, SI FUERA POSIBLE.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.-NANDA 1 Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011.Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2010 2Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2008 3.-McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificacin de los resultados de enfermera (NiC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2007

ELABOR: VIANEY TRHONIA PORTILLA PALMA

ASESOR:Ma. MARGARITA VALDIVIA ROJAS

FECHA DE ELABORACIN: 03/AGOSTO/13

INTRODUCCION A travs del tiempo la enfermera a explorado nuevos retos en la investigacin cientfica, ganando un lugar como profesional en el equipo de salud. Aportando sus conocimientos y habilidades dentro de la educacin, prevencin y cuidado del individuo sano o enfermo de una manera holstica. Con un alto sentido de responsabilidad y humanismo. La enfermera basada en la evidencia (EBE) tiene la fortaleza de vincular la teora con la investigacin cientfica donde analiza, resume, integra y divulga la informacin con la practica sobre el cuidado de un paciente en particular, individualizando su problema de salud. Utilizando los recursos disponibles y su experiencia profesional. En la planificacin de los cuidados de enfermera, la prevencin de las ulceras por presin (UPP) ocupan un lugar preponderante, an cuando sea una labor difcil, debido a los mltiples causales que asocian la aparicin de las mismas. Las UPP suelen agravar el pronstico de los pacientes, elevar el riesgo de infecciones y complicaciones; en definitiva pueden prolongar la estancia hospitalaria con el consecuente aumento en los costos. Dichos sistemas permiten analizar las diferentes variables que intervienen en la aparicin y evolucin de las ulceras, as como, agrupar a los pacientes en las categoras de alto, mediano o mnimo riesgo de desarrollar UPP. Este trmino designa la destruccin de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigacin sangunea en una zona, debido a la presin excesiva y prolongada.(1)

Aparece como consecuencia de una compresin contina en alguna parte del cuerpo que ocasiona lesin vascular y como consecuencia isquemia; se ha demostrado que para que se produzca una ulcera es ms decisiva la permanencia de la presin, que la intensidad de la misma. Se puede prevenir su surgimiento si se identifican los pacientes de alto riesgo y se instauran medidas preventivas, adecuadas y correctas que son fcilmente aplicables si la enfermera conoce la etiologa, que est dada por tres mecanismos: Presin, friccin y fuerza externa de la oclusin vascular (combinacin de ambos efectos). (2) Cuando el paciente llega a la unidad hospitalaria es prioritario que la enfermera conozca los cuidados sobre las ulceras por presin, para identificar oportunamente la aparicin de las mismas. En nuestro medio no se han actualizado las guas para prevencin y cuidado en pacientes hospitalizados con UPP, es por ello que se realiza la siguiente investigacin.

OBJETIVO GENERAL
. -Identificar como debe ser la prevencin y los cuidados de las ulceras por presin En las unidades de cuidados intensivos.

1.3 OBJETIVOS ESPECIFICOS

-Desarrollar la tcnica de investigacin de Enfermera basada en evidencia para la Prevencin y cuidados de las ulcera por presin.

-Disear una gua para la prevencin y cuidados de las ulceras por presin en las Unidades de cuidados intensivos.

MARCO CONCEPTUAL

Antisptico: Producto como actividad antimicrobiana diseado para usar sobre la piel u otros tejidos superficiales: pueden daar las clulas. Apsito.-producto que se utiliza para aislar, cubrir, proteger y facilitar el proceso de cicatrizacin de una herida, con diferente mecanismo de accin. Cizallamiento.-Fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre la otra, se presentan cuando el paciente est mal sentado la cabecera de la cama se eleva ms de 30.En esta situacin los tejidos externos permanecen fijos contra la sabanas, mientras que los ms profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y privando de oxigeno la piel. Debido a este efecto la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor produciendo isquemia del musculo ms rpidamente. Colonizacin.-Proliferacin de grmenes o bacterias en el lecho de la lesin. Contaminacin.-Presencia de grmenes o bacterias sin proliferacin.

Cura seca.- Cura tradicional en la cual se utiliza gasa seca o hmedas. Cura en ambiente hmedo.- La cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de las ulceras aislado, del medio ambiente exterior, Con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto, en el lecho de la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trficos en su lecho. Desbridamiento.-Retiro de tejido necrtico, que tiene como fin disminuir la carga bacteriana en las ulceras y favorece la cicatrizacin. Escara.- Tejido desvitalizado, negro, grueso, duro, de aspecto acartonado. Eritema.-Enrojecimiento de la piel que no desaparece a la digito presin. Epitelizacin.-Estado de evolucin en la curacin de tejido en el que las clulas epiteliales migran a travs de la superficie de una herida, durante este estadio el epitelio tiene una apariencia rosa opaco. Factores de Riesgo.-Condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa (ver escala de Branden para evaluar el riesgo de presentar UPP). Friccin.-Es una fuerza tangencial que acta paralela a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente (codos, sacro y tobillos) rosa contra una superficie spera como la sabana, descamando las clulas epidrmicas y disminuyendo la resistencia de la piel. Infeccin.-Invacin por microorganismos patgenos. Limpieza de la UPP.-Es la aplicacin de la solucin fisiolgica a la UPP para ayudar a eliminar detritus y contaminantes.

Presin.- Es la fuerza aplicada en forma perpendicular a la piel, cuando se aplica en forma directa, produce anoxia, isquemia y muerte celular. La formacin de una UP depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel as como el tiempo que se mantiene esta presin. Tejido de granulacin.-Tejido hmedo color rosa-rojo que contiene nuevos vasos sanguneos, colgeno, fibroblastos y clulas inflamatorias. Tejido necrtico.-Esta compuesto por protenas, (colgeno, fibrina, elastina) y diversos tipos de clulas as como cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura.

CONCEPTO DE LCERA POR PRESIN. Se entiende por lcera por presin como una lesin de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutneo y msculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulacin y hueso. Su principal causa radica en la presin mantenida entre dos planos duros (el primero que hace relacin a las prominencias seas fisiolgicas o deformantes del paciente y el segundo que se refiere a los planos externos al sujeto tales como la cama, silla, zapatos entre otros) y la tolerancia del tejido a sta. Es importante destacar que, la presin mantenida implica fuerzas mecnicas externas como son la friccin, el rozamiento y el cizallamiento y que dichas fuerzas guardan una estrecha relacin con el tiempo de exposicin, las presiones provocan necrosis tisular en poco tiempo y la bajas presiones necesitan de un tiempo de exposicin mucho mayor La presencia de las UPP cobra importancia si se tiene en cuenta que la piel es el rgano ms externo de los seres humanos, y tiene la particularidad de renovarse as misma, convirtindose en una barrera

defensiva que asla y al mismo tiempo, relaciona el medio interno con el medio exterior. Cumple funciones muy importantes: acta de receptor sensorial, regula la temperatura corporal, colabora en reacciones de tipo inmunolgico, etc., de ah que su integridad sea fundamental para la existencia de los seres vivos.

MATERIAL Y MTODOS (DISEO DE LA INVESTIGACIN)

. 3.1TIPO INVESTIGACIN:
Descriptivo, Transversal y Prospectivo.

3.2 UNIDAD DE ANLISIS:

Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos

3.3TAMAO DE MUESTRA: Es un trabajo de investigacin basado En EBE. 3.4 MUESTREO:

3.5LUGAR DEL ESTUDIO:

Centro Medico Nacional A.R.C. Hosp. De Especialidades No. 14

3.6 PERIODO DEL ESTUDIO: 3.7 CRITERIOS DE SELECCIN Sector Salud

3.7.1CRITERIOS DE INCLUSIN Enfermeras Generales y Especialistas en Cuidados Intensivos 3.7.2 CRITERIOS DE EXCLUSIN: No 3.7.3 CRITERIOS DE ELIMINACIN: No

3.9 RECURSOS
RECURSOS MATERIALES Lpiz Libreta Borrador Pluma Internet Impresiones en opalina Libros de enfermera 20 Material de consulta Revistas de enfermera Papel bond Fotocopias Telfono Empastado Total 5 30 300 6 15 Material de consulta 4.0 .50 300 300 20 15 300 1800 4082 4 1 4 4 100 360 hojas 2.0 15 2.0 4.0 10 pesos hora 2.50 8.0 15 8.0 16 1000 900 Cantidad Precio unitario Total

BIBLIOGRAFIA
1. Ortega Vargas Mara Carolina, Suarez Vsquez Mara Guadalupe . Manual de de la calidad del servicio de enfermera estrategias para su aplicacin. Rev Enferm IMSS . Segunda edicin Editorial medica panamericana. 2. Cantn-Uicab Francelia, 2Uc-Chi Nidia . Prctica diaria perfil del riesgo para el desarrollo de ulceras por presin en pacientes adultos hospitalizados Rev Enferm IMSS 2005; 13(3): 147-152 3.- Vela-Anaya G, Magnitud del Evento Adverso. lceras por presin. RevEnferm Inst. Mex Seguro Soc. 2013;21(01);3-8. Pg. 8 ao 2013.

3. Flores Montes Imelda, De la Cruz Ortiz Sonia , Ortega Vargas Mara Carolina ,Hernndez Morales Silvia , Cabrera Ponce Mara Florencia.Prevalencia de ulceras por presin en pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Rev Enferm Cardiolgica. Enero agosto 2010 Volumen 18 1-2. 4. IMSS direccin de prestaciones medicas Gua de practica Clnica.Prevencin y tratamiento de ulceras por presin en primer nivel de atencin. Revista Medica del IMSS. Octubre 2009. 5. Jimnez De Len Mara del rosario, Gonzlez Hernndez Evangelina, Marcia Betsabe, Rosala, Laureano miguel, Largo Gallegos, Lovaton luna Aurelia. Ulceras por decbito: valoracin por escala de Norton prctica diaria. Rev Med IMSS.2009. 6. 1Cantn-Uicab Francelia, 2Uc-Chi Nidia . Prctica diaria perfil del riesgo para el desarrollo de ulceras por presin en pacientes adultos hospitalizados Rev Enferm IMSS 2005; 13(3): 147-152 7. Quesada Ramos Cristina. Prevencin y cuidados de ulceras por presin. duequesada@euskalnet.net. : Diplomada en Enfermera. Julio 31, 2007 8. IMSS direccin de prestaciones medicas. Gua de referencia rpida Prevencin y tratamiento de ulceras por presin en primer nivel de atencin Octubre 2009

9. Corts-Meza Rosa Mara, Martn del Campo-Snchez Fabiola, MoralesNila Mara Teresa, Velasco-Mercado Nancy del Roco, Zavala-Gudio Anabel, Talamantes-Ramrez Margarita, Alicia Rodrguez Bertha . Aplicacin de las medidas de prevencin para lceras de presin . Rev Enferm IMSS 2004; 12 (1): 29-31 . 10. Guillermina Vela-Anaya. Una experiencia de enfermera hacia la mejora continua a nivel nacional. Rev. CONAMED. 2008; vol.13 supl 2: 40-4