PENDAHULUAN American Society of Anesthesiology (ASA) mulai gencar dalam memberikan informasi yang jelas kepada masyarakat tentang

hal-hal yang menjadi pertimbangan sebelum mereka menghadapi pisau bedah atau operasi. Masyarakat dahulu tidak terlalu peduli akan bahaya yang dapat menjadi kesulitan tersendiri untuk anestesi, terkait akan masalah kelebihan berat badan atau obesitas ini. Begitu banyak komplikasi dari obesitas seperti contoh : diabetes tipe dua, obstructive sleep apnea, hipertensi atau penyakit kardiovaskular yang dapat memberikan implikasi signifikan pada pasien yang akan menghadapi operasi dan tindakan anestesi. Hambatan jalan napas akibat obstructive sleep apnea dapat menurunkan aliran udara masuk saat inspirasi bahkan terjadi reduksi pada inhalasi O ketika seseorang diberikan sedasi anestesi. !okter Martin "itsun, asisten professor sekolah kedokteran #rit$ker universitas %hicago menerangkan bah&a faktor-faktor diatas memang timbul ketika seseorang mengalami kelebihan berat badan'(). #ada obesitas terjadi perubahan anatomi yang membuat manajemen jalan napas akan berbeda dengan mereka tanpa keadaan obesitas. *indakan intubasi akan lebih sulit dan dibutuhkan peralatan dan teknik khusus. !okter anestesi harus siap dan antisipatif terhadap kesulitan-kesulitan yang mungkin terjadi. Maka sebelum pasien masuk ruang operasi, +,+ merekomendasikan dilakukannya preoperative assesment yang meliputi anamnesis lengkap tentang ri&ayat pasien, pemeriksaan fisik hingga pemeriksaan penunjang yang bermakna pada pasien tersebut. ,ehingga pada saat pelaksanaan operasi, dokter anestesi dapat meminimalisir resiko yang mungkin terjadi dan menurunkan tingkat terjadinya komplikasi. Motivasi akan pentingnya mengubah gaya hidup hingga menurunkan berat badan secara bertahap juga menjadi tugas dokter yang menangani atau dokter anestesi sehingga diharapkan dengan penurunan berat badan, komorbiditas dapat ditekan semaksimal mungkin

1 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

OBESITAS DAN MASALAH YANG DIHADAPI ,ecara spesifik, yang dikatakan obesitas adalah merupakan suatu keadaan kelebihan jumlah lemak dalam tubuh, sedangkan over&eight adalah kelebihan berat badan bukan hanya dari jumlah lemaknya namun juga termasuk otot, tulang, dan total air dalam tubuh. #ara ahli sepakat bah&a laki-laki dengan jumlah lemak tubuh lebih dari - persen dan &anita lebih dari ./ persen masuk dalam golongan kelebihan berat badan atau obesitas.' ) Body Mass Index (BMI) menjadi indikator a&al yang membantu professional untuk mencari tahu perkiraan kelebihan berat badan seseorang yang nantinya dihubungkan dengan resiko terjangkit suatu penyakit. #ada obesitas, seseorang mengkonsumsi kalori lebih dari yang dapat dibakar secara normal, dalam arti kata mereka makan banyak namun tidak diseimbangkan dengan aktivitas atau olahraga. "amun ada faktor lain yang juga menjadi predisposisi seseorang menjadi obesitas. 0aktor-faktor tersebut diantaranya'.) : a. 1enetik. 1enetik memainkan peran sangat besar terhadap kejadian obesitas. #ada suatu studi didapatkan kesimpulan umum yaitu ketika ibu biologis mengalami obesitas, maka kira-kira 2- persen anak-anaknya akan mengalami obesitas. ,edangkan jika ibu biologis memang kurus atau tidak mengalami obesitas, kira-kira 2- persen anak-anaknya juga berbadan kurus. Maka mereka yang memang memiliki 3bakat4 genetik seperti ini sudah seharusnya lebih bisa menerima keadaan yang sulit untuk diubah namun dapat dilakukan manajemen yang baik. b. 5sia. 6etika seseorang menginjak usia tua, tubuh mengalami penurunan kemampuan untuk metabolisme makanan atau kalori. Makanan lebih lama diolah, diubah menjadi energi dan pada akhirnya &alaupun jumlah makanan yang dikonsumsi sejak orang tersebut usia / hingga usia tua tidak berubah namun sebenarnya ia tidak memerlukan jumlah kalori yang sama. Hal ini terlihat jelas ketika mereka yang berusia /-an mengkonsumsi banyak kalori namun seimbang dengan aktivitas, pada
2 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

mereka yang berusia diatas 7/-an dengan jumlah konsumsi kalori yang sama malah bertambah bobotnya karena aktivitas dan metabolisme tubuh yang sudah menurun secara alamiah. c. 1ender. 8anita dikatakan mengalami tendensi lebih sering menjadi over&eight dibanding laki-laki. 9aki-laki memiliki kemampuan untuk metabolisme saat istirahat yang berarti energi juga digunakan saat itu. ,ehingga laki-laki membutuhkan jauh lebih banyak kalori untuk menjaga keseimbangan metabolisme yang menghasilkan energi itu. #ada &anita, terutama yang sudah mengalami menopause, rasio metabolisme mereka justru akan menurun, sehingga jelas mereka akan mengalami penambahan berat badan setelah menopause. d. 9ingkungan. 8alaupun genetik merupakan faktor utama pada obesitas, namun pada beberapa kasus, lingkungan juga merupakan faktor signifikan. :ang termasuk faktor lingkungan adalah gaya hidup seperti apa yang dimakan dan seberapa aktif seseorang. e. +ktivitas fisik. ,eseorang yang aktivitas fisiknya tinggi membutuhkan kalori untuk dibakar jauh lebih besar untuk menyeimbangkan kebutuhan tubuhnya. ,ebagai tambahan, aktivitas fisik rupanya membantu seseorang dengan obesitas untuk ;menggunakan< lemak sebagai sumber energinya. ,ehingga ketika lemak tersebut dibakar, berkurang pula bobot tubuhnya. !alam / tahun terakhir diketahui bah&a mereka yang obesitas memang mengurangi aktivitas fisiknya dan berlebihan dalam urusan konsumsi kalori atau makanan berlemak. f. #enyakit. +da beberapa penyakit yang juga berhubungan dengan kejadian obesitas. !iantaranya hipotiroidisme 'kerja hormon tiroid yang menurun sehingga metabolisme tubuh ikut menurun), suatu penyakit pada otak yang meningkatkan nafsu makan 'agak jarang terjadi), dan depresi. g. #sikologis. 6ebiasaan makan terkait dengan faktor psikis pada seseorang. Banyak orang melarikan diri dari rasa sedih, bosan, depresi atau marah
3 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

dengan makan berlebihan. =asa bersalah, diskriminasi, malu, atau ditolak dari lingkungan sosial juga banyak berpengaruh pada kondisi psikis seseorang yang berhubungan dengan perubahan pola makan. Binge eating adalah sebagai contoh dimana orang tersebut makan berlebihan tanpa ia sadari dan pada akhirnya ia akan mencari pengobatan serius karena masalah ini. Hampir ./ persen orang dengan binge eating terkait faktor psikis menyerah dengan pergi ke dokter untuk mencari bantuan akan masalah ini. h. Obat-obatan. Beberapa obat seperti steroid dan anti-depresan memiliki efek samping penambahan berat badan. CARA PENGUKURAN #engukuran berat badan seseorang secara tepat agak sulit. %ara yang paling medekati akurat adalah mengukur orang tersebut diba&ah air atau di dalam chamber atau ruangan dengan isi air sehingga dapat diukur jumlah air yang terbuang dan air sebelumnya untuk mengukur berat badan pasti. !apat juga digunakan alat >-ray untuk tes yang disebut !ual ?nergy >-ray +bsorptiometry '!?>+) namun di @ndonesia sendiri belum dilakukan karena membutuhkan alat, tenaga dan tempat khusus.' ) ,ecara sederhana, metode untuk estimasi jumlah lemak atau body fat adalah dengan mengukur ketebalan lapisan lemak yang berada diba&ah lapisan kulit pada beberapa bagian tubuh. 6arena dalam mengukur body fat dan berat badan pasti seseorang itu sulit, maka selama beberapa dekade, para ahli hanya bergantung pada tabel berat badan dan tinggi yang merupakan ukuran rata-rata pada semua orang. :ang menjadi kendala selain tabel ini tidak menggunakan ukuran pasti adalah dikeluarkannya berbagai macam versi dengan rentang berat badan dan tinggi yang juga berbeda-beda. Maka BM@ saat ini masih menjadi patokan universal untuk mengetahui status gi$i seseorang 'normal, obesitas, atau overweight).

4 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

Body Mass Index 'BM@) sangat sederhana dan digunakan untuk estimasi massa lemak pada seseorang. #ada abad ke-(A, seorang ahli statistik dan antropometris +dolphe Buetelet mengembangkan pengukuran dengan cara ini. BM@ merupakan refleksi dari persentase body fat mayoritas orang de&asa pada populasi besar dan universal. 8alaupun begitu, tingkat akurasi BM@ menurun jika digunakan pada pengukuran ibu hamil atau orang dengan body builder yang massa atau bobot tubuhnya terpengaruh dari komposisi ;tambahan<. '7) BM@ C Dberat badan 'kg)E F Dtinggi 'dalam meter)E BMI 9ess than (G.(G.-H 7.A -./H A.A is ././H.7.A is .-./H.A.A Classification under&eight normal &eight over&eight class @ obesity class @@ obesity

Over 7/./ class @@@ obesity *abel ( : BM@ menurut 8HO '(AA2) '7) Beberapa modifikasi '8HO) '7) : BM@ .-./ atau lebih dengan adanya satu atau lebih kormobiditas dimasukkan kedalam kelas @@@ BM@. 5ntuk orang +sia, ukuran over&eight adalah antara . dan A.A, obesitas adalah BM@ I ./. 9iteratur ilmu bedah membagi kelas @@@ obesitas menjadi beberapa kategori7 : BM@ I 7/./ dimasukan kedalam kategori obesitas berat 'severe) BM@ 7/./ H 7A.A dimasukkan kedalam kategori obesitas morbid BM@ I -/./ dimasukkan kedalam kategori super obesitas.

MASALAH YANG DIHADAPI

5 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

6elebihan berat badan dihubungkan dengan timbulnya berbagai macam penyakit atau masalah, bisa berupa penyakit kardiovaskular dan respiratori 'obstructive sleep apnea), diabetes mellitus tipe dua, dislipidemia, stroke, penyakit kandung empedu, berbagai macam jenis kanker, sampai masalah tulang yaitu osteoartritis. Obesitas akan menurunkan ekspektansi hidup.'-) PENANGANAN SECARA UMUM #enanganan obesitas tergantung tingkatan obesitas menurut BM@, kondisi medis umum dan kesiapan untuk program secara khusus. #enanganan ini termasuk diantaranya kombinasi diet, latihan atau olahraga, modifikasi perilaku dan kadang juga dibutuhkan obat penurun berat badan 'weight-loss drugs). !alam keadaan sangat parah kadang dibutuhkan bedah bariatric. :ang perlu diingat bah&a penanganan obesitas membutuhkan &aktu hampir seumur hidup. +danya motivasi untuk menurunkan berat badan hingga ideal cukup membantu keberhasilan terapi.'J,2) (. !iet. #rogram diet dapat menurunkan berat badan secara cepat, namun untuk mempertahankan berat badan ideal yang sudah dicapai sangat sulit. =ata-rata penurunan berat badan kurang lebih tiga kilogram atau tiga persen dari jumlah total massa tubuh dalam sebulan sudah cukup baik. ?mpat kategori dalam program diet diantaranya : rendah lemak (lowfat) rendah karbohidrat (low-carbohydrate) rendah kalori (low-calorie) dan very low-calorie! a. =endah lemak. Mengurangi presentase jumlah lemak yang dikonsumsi normalnya dapat mengurangi hingga .. kg berat badan per bulannya. b. =endah karbohidrat. +tkins dan "rotein "ower merupakan diet tinggi lemak dan protein namun rendah karbohidrat. !iet jenis ini sangat populer di masyarakat namun tidak menjadi rekomendasi American #eart Association.

6 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

c. =endah kalori. !iet rendah kalori akan menghasilkan defisit kalori dari sebelumnya sekitar -// H (/// kalori. +rtinya, dengan mengubah asupan sehari-hari menjadi dominan protein dan limitasi karbohidrat juga lemak, tubuh akan mengalami kelaparan dan imbasnya akan terjadi penurunan berat badan sekitar (.- - .- kilogram. !iet jenis ini juga tidak menjadi rekomendasi mengingat efek sampingnya yaitu kehilangan massa otot, peningkatan resiko penyakit 1out dan ketidakseimbangan elektrolit. 6alaupun diet ini mau dilakukan, harus ada penga&asan secara ketat dari dokter.'J) . 9atihan atau olahraga. 6erja otot sangat bergantung dari lemak dan glikogen dalam tubuh. Besarnya otot dipengaruhi dari aktivitas yang dilakukan, seperti berjalan, berlari, bersepeda, dan aktivitas itu pula yang dapat menurunkan lemak dalam tubuh. !engan latihan yang benar dan rutin, lemak akan digunakan sebagai energi. !ari suatu meta-analisa yang dilakukan oleh %ochrane %ollaboration, didapatkan dalam 7. kontrol yang diambil secara random, dengan latihan saja sudah dapat menurunkan berat badan. Kika dikombinasikan dengan diet, maka akan didaptkan penurunan berat badan ( kilogram. !alam &aktu / minggu dengan latihan setara dengan militer tanpa diet, seorang obese akan kehilangan ( .- kilogram beban tubuhnya.'J) .. Medikamentosa. Orlistat '>enical) dan ,ibutramine 'Meridia) adalah obat yang digunakan sebagai terapi untuk obesitas. Obat-obat ini bersifat ananoreksia yang sifatnya menekan nafsu makan dan bekerja pada satu atau lebih neurotransmitter yang berperan mengatur hal ini. ,ecara spesifik kerja obat ini adalah meningkatkan sekresi neurotransmitter yaitu dopamin, norepinefrin, serotonin, dan menghambat ambilan atau kombinasi dari mekanisme neurotransmitter ini. Orlistat digunakan untuk mengurangi absorpsi lemak intestinal dengan menghambat en$im lipase pankreas, sedangkan sibutramine bekerja langsung pada otak dengan menghambat deaktivasi dari neurotransmitter yang telah disebutkan
7 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

sebelumnya sehingga terjadi penurunan nafsu makan.=imonabant, jenis obat ketiga, bekerja melalui blokade sistem endokanabinoid, namun jenis obat ini belum mendapatkan kesepakatan universal dalam penggunaannya. !alam jangka &aktu yang lama, penggunaan orlistat akan menurunkan berat badan sekitar .A kg, sibutramine 7. kg dan rimonabant 7.2 kg. Orlistat dan rimonabant juga mengurangi insidensi diabetes karena efek penurunan kolesterol. Metformin, obat diabetes, dapat memberikan efek penurunan berat badan yang ringan dan juga menurunkan resiko kardiovaskular.'J) 7. #embedahan. #embedahan bariatrik adalah intervensi lain yang digunakan dalam terapi obesitas. #embedahan ini digunakan hanya pada kasus pasien dengan obesitas berat F severe 'BM@ I 7/) yang gagal dalam terapi diet, latihan ataupun obat-obatan. :ang dilakukan adalah dengan mengurangi volume dari gaster, meningkatkan kepuasan dalam nafsu makan, dapat juga dilakukan pemendekan usus 'gastric bypass) sehingga terjadi penurunan absorpsi dari makanan. #embedahan untuk kasus seperti ini berhubungan dengan efektifitas dari penurunan berat badan jangka panjang dan penurunan resiko kematian. :ang terlihat jelas adalah resiko penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus dan kanker menurun seara signifikan.'J) -. *erapi kebiasaan.*erapi ini termasuk diantaranya dengan mengubah pola makan 'makan dengan porsi kecil namun sering), mengurangi konsumsi lemak dan kalori, meningkatkan aktivitas fisik dan bergabung dengan kelompok yang bertujuan sama dalam mendukung satu sama lain dan diskusi hal-hal yang dapat membantu mereka mencapai target penurunan berat badan. 'J) #rotokol klinis dalam tatalaksana obesitas menurut +merican %ollege of #hysicians 'J) :

8 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

(. #asien obesitas dengan BM@ I ./ disarankan untuk melakukan diet, latihan dan terapi kebiasaan, juga membuat rencana realistik untuk mencapai target penurunan berat badan yang ideal. . Kika target ini tidak tercapai, dapat dilakukan terapi dengan obat-obatan. #asien harus dijelaskan efek samping dari obat-obatan sehingga mereka turut menjaga keamanan dan efektivitas dari terapi yang sedang dilakukan. .. Obat-obat yang dapat digunakan diantaranya : sibutramine, orlistat, phentermine, diethylpropion, fluoLetine, bupropion. !alam kasus obesitas parah, dapat digunakan amfetamin atau methamphetamine. 7. #asien obesitas dengan BM@ I 7/ yang gagal dalam terapi yang sudah disebutkan diatas, dengan atau tanpa terapi medikamentosa, dapat disarankan untuk dilakukan pembedahan bariatrik. #asien juga harus mendapat penjelasan tentang komplikasi yang dapat timbul sesudahnya. -. ,ebelum dilakukan pembedahan bariatrik, pasien harus dikonsulkan ke pusat pembedahan dengan dokter bedah yang dapat melakukan prosedur ini dengan komplikasi yang lebih sedikit.

ANASTESI PADA PASIEN OBESITAS !alam berbagai macam literatur, anestesi pada pasien obesitas tidak menjadi bahasan khusus. +kan tetapi, tata laksana anestesi pada pasien obesitas rupanya memiliki kendala yang patut diperhatikan. ,ecara umum, ketika datang pasien obesitas kedalam ruang operasi, dokter anestesi sudah memikirkan kemungkinankemungkinan yang akan dihadapi sebelum, selama dan sesudah tindakan anestesi. !iantaranya adalah prediksi kesulitan intubasi, prevensi tromboemboli, prevensi komplikasi pasca operasi seperti atelektasis, penggunaan obat anestesi seperti analgesi yang dapat diberikan atau obat-obat yang harus dihindari pemberiannya,
9 |Alifa Mazaya Ardhie (030.05.017)

maajemen pasien dengan obstructive sleep apnea kriteria pemindahan ke @%5 dan penanganan mekanisme ventilasi yang harus dilakukan, juga terapi cairan, eletrolit dan nutrisi. '2) Masalah utama pasien obesitas masih seputar gangguan pada sistem kardiovaskular, respirasi, dan gastrointestinal. Masalah lain adalah pada ibu hamil dengan atau tanpa obesitas dan anak-anak yang sedari kecil sudah mengalami obesitas. SISTEM KARDIOVASKULAR PADA PENDERITA OBESITAS 1angguan pada sistem kardiovaskular meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien obesitas. Manifestasinya berupa penyakit iskemia, hipertensi sampai gagal jantung. ,cottish Health ,urvey baru-baru ini menemukan prevalensi gangguan pada sistem kardiovaskular .2 persen terjadi pada mereka dengan BM@ I ./, ( persen pada BM@ - H ./ dan (/ persen pada BM@ M -. ,emua pasien obesitas yang akan dilakukan anestesi harus diinvestigasi lebih jauh pada premedikasi akan adanya komplikasi kardiovaskular. Bahkan sudah seharusnya mereka dirujuk ke ahli jantung untuk monitor kesulitan yang mungkin berpengaruh pada tindakan anestesi yang akan dilakukan.'G) Manifestasi gangguan sistem kardiovaskular :
'G,A,(/)

Hipertensi. Hipertensi ringan H sedang terlihat pada -/ H J/ persen pasien obesitas dan hipertensi berat pada - H (/ persen pasien. *erdapat peningkatan tekanan sistolik sebesar . H 7 mmHg dan diastolik mmHg tiap kenaikan berat badan (/ kg. +danya cairan pada ekstraseluler akan berakibat terjadinya hipervolemia dan peningkatan cardiac output. Meskipun mekanisme pasti terjadinya hipertensi pada pasien obesitas masih belum diketahui, diduga ada pengaruh faktor genetik, hormonal, renal dan hemodinamik yang berperan disini. Hiperinsulinemia sebagai karakteristik pada obesitas juga memberikan kontribusi dengan mengaktifkan sistem saraf simpatik yang menyebabkan retensi sodium.

10 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

,ebagai tambahan, resistansi insulin bertanggung ja&ab terhadap aktivitas norepinefrin dan angiotensin @@. @skemia jantung. Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya penyakit iskemia jantung, terutama pada mereka dengan pusat distribusi lemak pada bagian sentral. 0aktor lain seperti hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterolemia dan rendahnya H!9 'High !ensity 9ipoprotein) menambah beratnya resiko penyakit ini. Hal yang menarik, 7/ persen pasien obesitas dengan angina tidak memperlihatkan adanya penyakit jantung koroner, namun angina itu sendiri merupakan gejala langsung dari obesitas. Nolume darah. *otal volume darah pada pasien obesitas bertambah akan tetapi bila dibandingkan dengan pasien non-obese, pertambahannya lebih rendah karena dominasi darah tersebut terdistibusi ke organ-organ penuh lemak. +liran darah dari limpa juga bertambah sekitar / persen sedangkan aliran darah dari otak dan ren normal atau tidak bertambah. +ritmia jantung. +da berbagai macam faktor presipitasi yang

menyebabkan aritmia pada pasien obesitas, diantaranya : hipoksia, hiperkapnia, ketidakseimbangan elektrolit akibat terapi dengan diuretik, penyakit jantung koroner, bertambahnya konsentrasi katekolamin dalam sirkulasi, obstructive sleep apnea hipertrofi miokard dan penumpukan lemak dalam sistem konduksi. 0ungsi jantung. #ada pasien obesitas, terjadi disfungsi dari jantung yang dipercayai merupakan elanjutan dari penumpukan lemak dalam sistem konduksi. !alam suatu studi pada otopsi, ditemukan adanya penumpukan lemak pada epikardium yang tidak disertai penumpukan lemak pada miokardium, tampaknya keadaan ini mempengaruhi ventrikel kanan jantung yang pada akhirnya menyebabkan abnormalitas konduksi dan aritmia. +da hubungan sejajar antara bertambahnya berat jantung dengan kenaikan berat badan seseorang. :ang dikatakan penambahan berat
11 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

jantung merupakan konsekuensi dari dilatasi dan hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri yang mempengaruhi ventrikel kanan pula. 6ardiomiopati. Obesitas berhubungan dengan kejadian bertambahnya volume darah dan cardiac output akibat kenaikan bobot lemak / H ./ ml per kg. !ilatasi ventrikel dan bertambahnya volume sekuncup menyebabkan peningkatan cardiac output. !ilatasi ventrikel terjadi akibat bertambahnya stress pada dinding ventrikel kiri yang menyebabkan hipertrofi. +danya hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri ini akan menurunkan compliance dan fungsi diastolik ventrikel kiri. #ada keadaan ini akan terjadi gangguan pengisian ventrikel, elevasi dari 9N?!# dan udem paru. 6apasitas dilatasi untuk ventrikel memilik batasan, sehingga jika terjadi penebalan dinding ventrikel kiri maka terjadi kegagalan ventrikel untuk diastolik atau sistolik yang juga berpengaruh pada ritme jantung. 1ejala klinis 'G,A,(/) #ada penderita obesitas, kadang tidak ditemukan gejala akibat gangguan kardiovaskular, hal ini bisa dikarenakan mereka mengurangi gerakan atau aktivitas fisik sehingga tertutupi semua gejala yang dapat timbul. ,eperti misalnya, gejala angina atau dispnoe mungkin hanya terjadi sesekali ketika mereka bergerak lebih aktif dari biasanya. Banyak dari penderita obesitas sengaja tidur dengan posisi duduk sehingga menyangkal adanya orthopneu atau dispnoe paroksismal nokturnal. *api penderita obesitas dapat kita minta untuk berjalan di dalam ruangan maka akan terlihat berkurangnya pergerakan atau ketika diminta untuk tidur dengan posisi supinasi maka akan timbul orthopneu bahkan bisa berujung pada henti jantung. #enderita obesitas harus diperiksa lebih mendetail akan adanya gangguan jantung, hipertensi, atau gagal jantung. *anda gagal jantung juga dapat dilihat dari kenaikan tekanan vena jugular, penambahan

12 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

bunyi jantung, gangguan pada paru, hepatomegali atau ditemukan udem perifer. #emeriksaan 5ntuk mengetahui kelainan yg terjadi pada jantung, dapat dilakukan pemeriksaan preoperatif dengan ?61 'elektrogardiogram) atau ?chocardiograph. +danya deviasi aLis, atau aritmia dapat terlihat pada kedua gambaran tersebut. 0oto thoraks dapat memberikan gambaran kardiomegali yang jelas namun kadang tampak normal. ?chocardiograph mungkin sulit dilakukan namun memberikan informasi yang berguna bagi kita. 6onsul kepada ahli jantung dilakukan sebagai tindak a&al dan optimalisasi keadaan pasien preoperatif. 'A,(/) @mplikasi anestesi #ada keadaan dimana terjadi gangguan napas, masalah pada ventrikel mungkin tertutupi atau lolos dari pengamatan melalui pemeriksaan secara klinis. "amun adanya penambahan berat badan secara cepat yang ditemukan pada premedikasi dapat mengindikasikan adanya kegagalan jantung &alaupun orang tersebut memang sudah memiliki bobot yang berat. !urante operasi, kegagalan ventrikel untuk memenuhi kebutuhan 'disfungsi dari diastolik ventrikel) dapat terjadi karena berbagai macam alasan, seperti pengaruh dari agen anestesi yang sebelumnya diberikan atau hipertensi pulmonal yang dipresipitasi keadaan hipoksia atau hiperkapnia. Maka seorang dokter anestesi harus bersikap preventif terhadap hal tersebut dengan mempersiapkan inotropik dan vasodilator untuk mengembalikan keadaan menjadi normal kembali.'A) 6etika induksi anestesi atau intubasi dilakukan pada penderita obesitas, performa jantung akan mulai menurun. !alam suatu penelitian, ditemukan pada penderita obesitas yang menjalani operasi abdomen, performa jantung menurun (2 -.. persen setelah induksi dan intubasi dilakukan, keadaan ini menetap pasca operasi dengan indeL jantung (. - .
13 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

persen menurun dibandingkan preoperatif. Hal ini tidak terjadi pada orang normal dimana performa jantung setelah diberikan induksi anestesi atau intubasi sempat menurun namun kembali normal pascaoperasi.'A) #engamatan terhadap tekanan arteri, gas darah dan tekanan vena sentral dapat dilakukan sebagai acuan terhadap keadaan jantung selama obat anestesi bekerja. #remedikasi Opioid dan obat sedatif dapat menyebabkan depresi pernapasan pada orang obesitas. =ute pemberian obat secara intramuskular dan subkutan dihindari mengingat absorbsinya yang belum jelas. ,emua penderita obesitas diberikan profilaksis terhadap aspirasi asam &alaupun mereka tidak mengeluhkan adanya refluks atau perasaan dada terbakar 'heartburn). 6ombinasi H -bloker 'ranitidin (-/mg peroral) dan prokinetik 'metoklopramid (/mg peroral) diberikan ( jam dan jam sebelum operasi untuk menurunkan resiko pneumonitis akibat aspirasi. Beberapa dokter anestesi bahkan mencoba memberikan ./ml dari /.. M sitrat segera sebelum dilakukan induksi sebagai tambahan.'A) Obat jantung dan steroid tetap diberikan sampai menjelang operasi, &alaupun ada yang merekomendasikan penghentian angiotensin converting en$yme inhibitors sehari sebelum dilakukan operasi karena efek hipotensi yang mungkin timbul. #asien obesitas dengan diabetes diberikan regimen deLtrosa-insulin dalam prosedur singkat mengingat kebutuhan insulin yang meningkat pascaoperasi.'A) 6arena pasien obesitas seringkali sulit mobilisasi terutama pascaoperasi dan meningkatkan resiko terjadinya trombosis vena dalam, maka dapat diberikan heparin dosis rendah secara subkutan dan tetap dilanjutkan sampai pasien tersebut dapat mobilisasi total. %ara lain : penggunaan legging atau stoking kompresi.'A)

14 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

#ada grup ini juga sering terjadi infeksi luka pascaoperasi. Maka dapat diberikan antibiotik profilaksis namun pemberiannya juga harus di diskusikan dengan ahli bedah yang menangani. #osisi dan pemindahan 6ebanyakan meja operasi dirancang hanya untuk pasien dengan berat badan mencapai ( / H (7/ kg. Berat badan melebihi kapasitas tersebut, membutuhkan meja operasi dengan rancangan khusus atau menggunakan dua meja operasi ukuran biasa yang disusun bersebelahan. #asien dilakukan anestesi setelah ia nyaman berada di meja operasi tersebut. 6ompresi vena cava inferior harus dihindari dengan cara memposisikan pasien secara lateral ke kiri dari meja operasi atau meletakan sanggahan diba&ah pasien. *erkadang pasien juga dapat diposisikan secara lateral decubitus untuk mengurangi jumlah tekanan pada dada. 'A) #asien dipindahkan dari ruangan ke ruang operasi memakai tempat tidur yang mereka gunakan. 6adang dibutuhkan banyak tenaga dalam proses pemindahan tersebut. +nalgesia regional #enggunaan anestesi regional pada pasien obesitas memungkinkan tidak perlunya dilakukan intubasi dan menurunkan resiko aspirasi asam. #ada operasi thorakal dan abdominal, biasanya dipilih anestesi epidural dengan kombinasi anestesi umum. Hal ini lebih bermanfaat dibandingkan hanya digunakan anestesi umum, termasuk mengurangi penggunaan opioid dan obat anestesi inhalasi, komplikasi pulmonal pascaoperasi, peningkatan efek obat analgesik pascaoperasi, dan manfaat lainnya. 'A,(/) ,ecara teknik, anestesi regional pada pasien obesitas menantang karena sulitnya menentukan batasan pasti tulang, kulit dan lemak. Blok saraf perifer lebih mudah dan aman dilakukan dengan bantuan stimulator saraf dan jarum insulasi. +nestesi spinal dan epidural lebih mudah
15 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

dilakukan pada posisi berdiri dan menggunakan jarum yang panjang. !engan bantuan ultrasound dapat diidentifikasi ruang epidural dan menuntun jarum *uohy dalam posisi yang benar. +da beberapa dokter anestesi yang lebih menyukai kateter epidural telah terpasang sehari sebelum operasi untuk menghemat &aktu esok harinya dan memudahkan pemberian profilaksis heparin pada pagi hari &aktu operasi. +nestesi lokal yang dibutuhkan pada saat melakukan anestesi spinal atau epidural diturunkan hingga G/ persen mengingat terdapatnya infiltrasi lemak dan meningkatnya volume darah yang disebabkan tekanan intraabdomen menyempitkan ruang epidural. Hal ini perlu di&aspadai karena dapat menyebabkan blokade yang lebih tinggi atau menyebarnya anestesi lokal tersebut. Blokade diatas thorakal N akan menyebabkan gangguan respirasi dan blokade otonom pada sistem kardiovaskular. !alam keadaan ini, dibutuhkan penggantian anestesi menjadi anestesi umum dengan peralatan yang cukup dan bantuan orang lain untuk penanganan adekuat. 'A,(() +nalgesia sistemik #enggunaan analgesia opioid tidak dianjurkan pada pasien obesitas terutama dengan rute intramuskular. Kika diberlakukan rute intravena, maka dapat diberlakukan "atient-$ontrolled Analgesia System '#%+s). !engan cara ini, efektivitas analgesia bisa tercapai &alaupun pernah terdapat laporan depresi pernapasan. Harus diamati juga saturasi O dan pulse oLimetry.'A) +nalgesia pasca epidural anastesi dengan opioid atau anestesi lokal memberikan analgesi yang efektif dan aman pada pasien obesitas. @ntravena epidural lebih disukai karena rendahnya efek mengantuk, mual, depresi napas, bahkan mempercepat motilitas usus dan cepat kembalinya fungsi pernapasan ke titik normal sehingga mengurangi &aktu ra&at di rumah sakit. "amun, penggunaan opioid intravena tidak dianjurkan karena adanya efek lambat dari analgesia tersebut terhadap fungsi pernapasan,

16 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

dengan kata lain depresi pernapasan baru muncul setelah beberapa &aktu.
'A)

Oral analgesik seperti "on-,teroid

+nti @nflammation !rugs

'",+@!) atau paracetamol dapat diberikan sebagai tambahan. SISTEM RESPIRASI PADA PENDERITA OBESITAS #atofisiologi pernapasan pada penderita obesitas 'A,(/) Nolume paru-paru #enurunan kapasitas residu fungsional '0unctional =esidual %apacity atau 0=%), volume ekspirasi cadangan '?Lpiratory =eserve Nolume atau ?=N) dan kapasitas total dari paru-paru merupakan masalah yang dihadapi penderita obesitas seiring dengan peningkatan berat badan. 6apasitas residu fungsional menurun akibat penyempitan saluran napas, ketidakseimbangan perfusi dan ventilasi, shunt dari kanan ke kiri, dan hipoksemia arteri. #emberian anestesi dikatakan menurunkan 0=% sebesar -/ persen pada penderita obesitas, sedangkan pada orang normal terjadi penurunan 0=% sebesar / persen. ,Oderberg dan kolega dalam suatu studi menemukan adanya shunt intrapulmonal dari (/ H penderita obesitas yang dilakukan anestesi dan - persen H - persen pada orang

normal. 5ntuk mengatasi hal tersebut, maka dapat diberikan oksigen dengan volume tidal yang besar ' (- H / ml F kg ) &alaupun hanya ditemukan kenaikan saturasi oksigen yang minimal. "amun berbeda halnya dengan tekanan positif pada akhir ekspirasi '#ositive ?nd?Lpiratory #ressure atau #??#) yang meningkat pada 0=% dan tekanan oksigen arterial. !efek pada pertukaran gas dan penambahan shunt preoperatif terlihat ketika dilakukan induksi anestesi dan intubasi. #enambahan #??# meningkatkan osigenasi namun menurunkan cardiac output dan distribusi oksigen.

17 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

6arena kurangnya 0=%, pada penderita obesitas terjadi kegagalan toleransi ketika terjadi apnoe, selain itu terjadi desaturasi oksigen segera setelah induksi anestesi. Hal ini karena kecilnya reservoir oksigen dan meningkatnya pemakaian oksigen. Biasanya 0=% berkurang sebagai konsekuensi reduksi dari ?=N dengan tidal volume dalam batas yang normal. Bagaimanapun juga, pada beberapa penderita obesitas, tidal volume yang tinggi menandai terperangkapnya gas di dalam paru-paru dan menyertai penyakit saluran napas obstruktif. Nolume ekspirasi paksa dalam satu detik dan kapasitas vital paksa biasanya tidak terpengaruh namun enam sampai tujuh persen mengalami perbaikan seiring penurunan berat badan. +mbilan oksigen dan pelepasan karbondioksida +mbilan oksigen dan pelepasan karbondioksida meningkat sebagai hasil dari aktivitas metabolik pada jumlah lemak yang berlebihan dan bertambahnya simpanan pada jaringan. +ktivitas metabolik basal 'Basal Metabolic +ctivity atau BM+) berhubungan dengan luasnya permukaan tubuh. #emberian ventilasi beberapa menit akan meningkatkan oksigen hingga terjadi normokapnia. 8alaupun pada beberapa penderita obesitas dapat berlanjut respon normal keadaan hipoksemia dan hiperkapnia yang terjadi. #ada saat olahraga, penggunaan oksigen ini akan meningkat tajam dan menandai adanya effisiensi yang buruk dari otot pernapasan dibandingkan pada orang normal. #ertukaran gas #reoperatif, penderita obesitas biasanya hanya mengalami sedikit defek pada pertukaran gas dengan reduksi pada #aO , meningkatnya perbedaan oksigen alveolar dengan arterial, dan fraksi shunt. @nduksi anestesi akan memperburuk keadaan ini, maka diperlukan fraksi oksigen jumlah besar untuk memenuhi tahanan oksigen arterial.

18 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

$ompliance dan resistensi thorak 6enaikan berat badan sebanding dengan meningkatnya kesulitan

bernapas yang pada kasus berat bisa menurunkan hingga ./ persen dari pernapasan normal. 8alaupun terdapat akumulasi jaringan lemak di dalam dan sekitar dinding dada yang berakibat tertahannya gerak dinding dada 'restriksi), namun pada beberapa penelitian dikemukakan bah&a hal ini disebabkan peningkatan volume darah dalam paru-paru. *ertahannya gerak dinding dada juga berhubungan dengan penurunan 0=%, terhimpitnya saluran napas dan kegagalan pertukaran gas. #erubahan compliance dan resistensi thorak terlihat dengan adanya napas cepat dan dangkal, frekuensi yang meningkat dan berkurangnya kapasitas paru. ?fisiensi pernapasan 6ombinasi dari tekanan intraabdomen, reduksi dari compliance, dan meningkatnya kebutuhan metabolik dengan gerakan otot dada, menghasilkan gerak inefisien dari otot dada tersebut, sehingga pada orang tersebut terjadi usaha bernapas lebih berat. #enderita obesitas dengan normokapnia pada &aktu istirahat menunjukkan ./ persen peningkatan usaha bernapas dan terkadang terjadi hipoventilasi. Hipoventilasi ini menjadi empat kali lebih berat pada &aktu istirahat. 6elainan yang terjadi 1angguan pernapasan yang paling sering terjadi pada penderita obesitas adalah %bstructive Sleep Apnea 'O,+). #redisposisi terjadinya O,+ antara lain : laki-laki, usia pertengahan, obesitas dan konsumsi alkohol 'saat senja) atau penggunaan sedatif 'saat malam). O,+ memiliki karakteristik '( ): a) ?pisode apnea atau hipopnea yang lebih sering terjadi saat tidur dan yang membangunkan pasien tiba-tiba. ?pisode ini digambarkan sebagai obstruktif apnea selama (/ detik atau lebih
19 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

yang menyebabkan penutupan total dari saluran bernapas dan adanya usaha keras untuk tetap bernapas. Hipopnea tergambarkan sebagai reduksi dari -/ persen aliran udara yang adekuat yang berujung pada penurunan empat persen saturasi oksigen pada arterial. 0rekuensi episode apnea atau hipopnea tercatat lebih dari lima kali per jam atau lebih dari ./ kali tiap malam. :ang perlu diperhatikan adalah sekuele dari keadaan ini berupa : hipoksia, hiperkapnia, hipertensi sistemik atau pulmonal dan aritmia. b) +pnea terjadi ketika faring mengalami kolaps saat seseorang tidur. #atensi dari faring tersebut bergantung pada kerja otot dilator yang mencegah penutupan saluran napas atas. *onus otot ini akan menghilang ketika tidur, yang menyebabkan pemendekan dari saluran napas, sehingga terjadi turbulensi aliran udara sehingga terdengarlah snoring. Mengorok atau snoring biasanya terdengar lebih keras jika obstruksi makin hebat. "gorok ini juga diikuti periode sunyi 'silence) disaat tidak ada aliran udara yang masuk dan setelahnya akan terjadi gasping atau cho&ing yang membangunkan pasien dari tidurnya, bernapas beberapa kali, dan tidur kembali 'siklus ini berulang sepanjang &aktu tidur). c) ?fek samping : pada pagi hari, penderita O,+ akan sering mengantuk, kehilangan konsentrasi, masalah dalam memori atau ingatan dan bisa terjadi kecelakaan saat menyetir atau bekerja. *erkadang penderita mengeluhkan pusing di pagi hari akibat retensi karbondioksida malam harinya dan vasodilatasi serebral. d) #erubahan fisiologi : hipoksemia, hiperkapnia, vasokonstriksi pulmonal dan sistemik. Hipoksemia berulang dapat berujung pada polisitemia yang meningkatkan resiko penyakit jantung iskemia dan penyakit serebrovaskular. ,edangkan vasokonstriksi pulmonal berujung pada kegagalan ventrikel kanan 'right ventricle failure).

20 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

Bila pada seseorang diketahui BM@ I ./ kgFm , ada ri&ayat hipertensi, apnea selama siklus tidur, lingkar leher I (J.- cm, polisitemia, hipoksemia, hiperkapnia, hipertrofi ventrikel kanan atau abnormalitas ?61, maka perlu dilakukan diagnosis definitif dengan pemeriksaan polysomnografi untuk memeriksa kemungkinan O,+.'( ) @mplikasi anestesi #remedikasi #emeriksaan preoperatif pada penderita obesitas diantaranya memeriksa kemampuan pasien untuk bernapas dalam dan patensi dari jalan napas. #emeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap, foto thoraks, gas darah, fungsi paru dan oLimetri. Mereka yang dicurigai O,+ disarankan melakukan tes polysomnografi. #asien juga harus diingatkan resiko spesifik dari anestesi, kemungkinan dilakukannya intubasi dalam kesadaran penuh, pemberian ventilasi pascaoperasi bahkan trakeostomi. 'A) !urante anestesi @nduksi anestesi menjadi saat paling berbahaya pada pasien obesitas. =esiko kesulitan atau gagal intubasi karena adanya obstruksi saluran napas bagian atas dan menurunnya compliance pulmonal menjadi kekhususan tersendiri. @nsuflasi gaster selama anestesi juga meningkatkan resiko regurgitasi atau aspirasi isi gaster.'A) #endekatan a&al adalah pemilihan intubasi dalam kesadaran penuh atau tidur dalam yang merupakan pilihan sulit. Hal itu banyak dipengaruhi pengalaman dokter anestesi yang akan melakukannya. Beberapa penulis menyarankan intubasi dengan kesadaran penuh terutama jika berat badan sesungguhnya I (2- persen berat badan ideal. +pabila terdapat gejala O,+, maka sudah terpikirkan morfologi jalan napas bagian atas yang sedikit berbeda yang membuat
21 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

pemakaian ballo& dan sungkup menjadi sulit, sehingga intubasi dalam kesadaran penuh lebih disarankan. #endekatan lain adalah penggunaan laringoskop setelah pemberian lokal anestesi pada faring. @ntubasi sadar dengan fiberoptic dapat dipilih ketika struktur laring tidak terlihat jelas. *idak disarankan melakukan intubasi blind melalui hidung mengingat kemungkinan epistaksis atau efek samping lainnya. 'A) *eknik teraman dan cepat untuk induksi anestesi menggunakan succinylcholine dengan diikuti pemberian oksigen yang adekuat sebelumnya. #asien obesitas tidak dibolehkan untuk bernapas spontan selama anestesi berlangsung, mencegah terjadinya hipoventilasi, hipoksia dan hiperkapnia. #osisi litotomi atau *redelenburg dihindari mengingat pada posisi ini terjadi reduksi volume paru. Nentilasi kontrol dengan fraksi oksigen tinggi dibutuhkan untuk mencapai tekanan oksigen arterial yang adekuat, yang nantinya pemeriksaan serial gas darah diperiksa untuk mengontrol hal ini.'2,A) #ost anestesi 6omplikasi pulmonal sering terjadi pada penderita obesitas. #emeriksaan fungsi paru preoperatif tidak dapat memprediksi keadaan yang sama pascaoperatif. Hal ini karena pada pasien obesitas sensitivitas terhadap obat sedatif, analgesik opioid dan anestesi meningkat. #emberian ventilasi pascaoperasi bermanfaat untuk eliminasi efek obat-obat tersebut, selain dapat diberikan pada mereka dengan penyakit kardio-respiratori yang telah diketahui sebelumnya, retensi karbondioksida, dan mereka yang baru menjalani operasi dalam &aktu lama atau mengalami pyreLia pasca operasi.'A)

22 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

?kstubasi hanya boleh dilakukan ketika pasien sadar penuh dan dipindahkan ke =ecovery =oom dengan posisi duduk 7- derajat. Oksigen tambahan segera diberikan dan dilatih untuk bernapas seperti biasa. 'A) SISTEM GASTROINTESTINAL PADA PENDERITA OBESITAS 6ombinasi dari tekanan intraabdomen yang tinggi, tingginya volume dan rendahnya pH dalam gaster, lambatnya pengosongan gaster dan tingginya faktor resiko hiatus hernia dan gastro-esofageal refluks dipercayai menempatkan pasien obesitas pada resiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti pneumonitis aspirasi. Pacchi melakukan studi yang menunjukkan bah&a pada penderita obesitas tanpa gejala gastro-esofageal refluks dan lintasan gastro-esofageal ternyata struktur anatominya tidak berbeda dengan orang normal 'baik pada posisi duduk atau berbaring). 8alaupun penderita obesitas memiliki volume dalam gasternya 2- persen lebih besar dari orang normal, melalui studi tersebut juga diketahui bah&a pengosongan gaster justru lebih cepat pada penderita obesitas, terutama pada intake energi tinggi seperti emulsi lemak. 6arena adanya resiko aspirasi asam, maka ada keharusan diberikannya H -receptor antagonis, antasid dan prokinetik, juga dilakukannya induksi yang cepat dengan tekanan pada krikoid dan ekstubasi trakea ketika pasien sadar penuh.'A,(.) 6eadaan pada penderita obesitas yang menjadi perhatian sehubungan dengan sistem gastrointestinal, diantaranya 'A,(.) : !iabetes mellitus. ,etiap penderita obesitas yang akan menjalani operasi, harus diperiksa gula darahnya, baik gula darah se&aktu atau dapat juga dilakukan tes toleransi glukosa. =espon katabolik selama operasi mungkin mengindikasikan pemberian insulin pascaoperasi untuk mengontrol konsentrasi glukosa dalam darah. 6egagalan dalam menjaga konsentrasi ini akan berakibat tingginya resiko infeksi pada luka operasi dan infark miokard pada periode iskemia miokard.

23 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

#enyakit tromboembolik. =esiko trombosis vena dalam pada penderita obesitas dapat disebabkan karena imobilisasi yang lama. #olisitemia, peningkatan tekanan intraabdomen dengan peningkatan stasis vena terutama pada ekstremitas ba&ah, gagal jantung dan berkurangnya aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan tingginya konsentrasi fibrinogen juga menjadi predisposisi terjadinya keadaan ini. Oleh karena itu pada penderita obesitas harus ada penga&asan terhadap keadaan-keadaan tersebut.

KESIMPULAN Obesitas menjadi kendala tersendiri bagi praktisi medis baik penanganan secara umum maupun ketika dihadapkan dengan pertimbangan anestesi yang akan dilakukan. Hal ini karena pada pasien obesitas, tiga masalah utamanya adalah masalah kardiovaskular, respirasi dan gastrointestinal yang tiap penangannya juga berbeda-beda. Maka bagi seorang dokter, perlu pemahaman menyeluruh tentang apa yang harus dilakukan untuk keadaan seperti ini. !alam kaitan dengan anestesi, yang terpenting adalah setiap pasien yang akan menjalani operasi atau dilakukan anestesi, perlu dimonitor berat badan, kelainankelainan yang menyertai kondisi pasien atau kemungkinan kendala yang akan dihadapi saat operasi atau pasca operasi. #ada premedikasi di ruangan atau di O6, pasien dipersiapkan secara baik dan dilakukan pengamatan akan kelainan metabolik yang mungkin ada. Kika harus diberikan terapi oral atau lainnya, maka dapat dilakukan konsultasi dengan bagian lain. #roses pemindahan pasien juga harus diperhatikan. !urante operasi, pemilihan jenis anestesi harus diperhatikan, apakah nantinya dilakukan intubasi sadar atau tidak, obat-obatan yang boleh dan tidak boleh diberikan, posisi pasien selama operasi tersebut dan pengamatan akan metabolik pasien. #asca operasi tidak boleh dilupakan, mengingat kemungkinan banyaknya kejadian penurunan keadaan pasien dibanding sebelum operasi. #remedikasi atau durante operasi atau durante anestesi tidak bisa meramalkan

24 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

keadaan pasien setelahnya. Bahkan bisa terjadi efek samping lambat baik dari tindakan yang dilakukan maupun obat-obatan yang diberikan.'(7) !iperlukan kerjasama yang baik, dari dokter dan pera&at anestesi, dokter penyakit dalam maupun dokter bedah sehingga keberhasilan kesemuanya dapat tercapai. DAFTAR PUSTAKA
1. Obesity and +nesthesia, :es *here is a %onnection. Dcite /(/ Kune (/E

+vailable from : &&&.health.amFabFmoreFobesity-and-anesthesia-yesthere-is-a-connection. . 5nderstanding %holelithiasis. Dcite /(/ Kune (/E +vailable from : http:FF&in.nidkk.nih.govFpublicationsFunderstanding.htm. .. 8hat is obesityQ.Dcite /(/ Kune (/E +vailable from : &&&.&ebmd.comFdietF&hat-is-obesity.
4. Body Mass @ndeL. Dcite /(/ Kune (/E +vailable from:

&&&.cdc.govFnccdphpFdnpaFhealthy&eightFassesingFbmiFadultRBM@Fabout RadultRBM@.html. -. Obesity and %onseSuences.Dcite /(/ Kune (/E +vailable from : &&&.cdc.govFnccdphpFdnpaFobesityFconseSuences.html J. Obesity. Dcite /(/ Kune (/E +vailable from : http:FFen.&ikipedia.orgF&ikiFobesity. 2. Henthorn, * 6, M!. +nesthetic %onsideration in Morbidly Obese #atients. Dcite /(/ Kune ( E +vailable from : http:FFcucrash.comFHandouts/7FMorbObeseHenthorn.pdf. G. +nesthesia and Morbidly Obesity. Dcite /(/ Kune ((E +vailable from : http:FFanestit.unipa.itFgtaFobese.html.

25 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )

A. +dams, K # and Murphy, # 1. Obesity in +nesthesia and @ntensive %are 'British Kournal). Dcite /(/ Kune (/E +vailable from : http:FFbja.oLfordjournals.orgFcgiFcontentFfullFG-F(FA(. (/. Kr Morgan 1 ?., Mikhail M ,., Murray M K. +nesthesia 0or #atient &ith ?ndocrine !isease : Obesity. 9ange 7th ?d. Mcgra&-Hill %ompanies T //J T G(. - (((. @ngrande K., Brodsky K B., 9emmens H K M. =egional +nesthesia and

Obesity. Dcite /(/ Kune ( E +vailable from : http:FF&&&.csen.comFobesity.pdf.

( . @ncrease +nesthetic =isk 0or #atients 8ith Obesity and Obstructive

,leep +pnea.Dcite /(/ Kune ((E +vailable from :

http:FF&&&.ncbi.nlm.nih.govFpmcFarticlesF#M% //27G(FpdfFanesthprog// //.-///-.pdf. (.. +nesthesia and Obesity. Dcite /(/ Kune ( E +vailable from : http:FF&&&.metrohealthanesthesia.comFeduFendocrineFobesity(.htm. (7. +nesthesia in Obese #atients. Dcite /(/ Kune (/E +vailable from : http:FF&&&.medin.ruFnetcatRfilesF.J/R((2.pdf.

26 | A l i f a M a z a y a A r d h i e ( 0 3 0 . 0 5 . 0 1 7 )