Manual de Diagnostico y Terapeutica Medica

Introduccin a la prctica clnica
III
Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica

Hospital Universitario 12 de Octubre
IV
Manual de diagnstico y teraputica mdica
Disponible on line:
Primera edicin Segunda edicin Reimpresin Tercera edicin Cuarta edicin Quinta edicin Reimpresin Reimpresin Sexta edicin
1985 1990 1991 1994 1998 2003 2004 2005 2007
1990. F. Gutirrez Rodero y J. de D. Garca Daz. 1994. D. Carnevali Ruiz, P. Medina Iglesias, C. Pastor Valverde, D. Snchez Manzano, J. A. Satu Bartolom. 1998. M. S. Acedo Gutirrez, A. Barrios Blandino, R. Daz Simn, S. Orche Galindo, R. M. Sanz Garca. 2003. A. Blanco-Echevarra, L. Cea-Calvo, M. E. Garca-Gil, A. Menassa, V. J. Moreno-Cuerda, G. Muoz-Delgado, J. Olalla, J. F. Varona. 2007. A. B. Carlavilla Martnez, F. J. Castelbn Fernndez, J. I. Garca Snchez, V. Gracia Lorenzo, C. Ibero Esparza, A. Lalueza Blanco, J. Llenas Garca, J. Torres Macho, M. Yebra Yebra. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de este libro, o su totalidad, puede ser reproducida, transmitida o almacenada por cualquier medio electrnico o mecnico, fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informacin sin el permiso previo por escrito de los Editores titulares del Copyright. Depsito Legal: M.16841-2007 S.V.: 2/03-L-CM Preimpresin: COE, S. A. - Luis I, nms. 3 al 7 - 28031 Madrid. Impresin: EGRAF, S. A. - Luis I, nms. 3 al 7- 28031 Madrid.
Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica

6a edicin
Editores (por orden alfabtico)
A. B. Carlavilla Martnez F. J. Castelbn Fernndez J. I. Garca Snchez V. Gracia Lorenzo C. Ibero Esparza A. Lalueza Blanco J. Llenas Garca J. Torres Macho M. Yebra Yebra.
Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid
Nota
Los autores y editores del Manual han puesto especial cuidado en que las dosis y pautas de manejo de los frmacos descritos se correspondan con las normas aceptadas en el momento de su publicacin. Esta publicacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de MERCK & CO., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con el prospecto del fabricante.
Los editores
IX
Presentacin
La puesta en marcha de la sexta edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica ha sido un trabajo muy difcil, que a priori se planteaba como un autntico reto, dada la elevada calidad de ediciones previas y la gran difusin de las mismas, que ha convertido este texto en referencia clsica entre los mdicos asistenciales en Espaa. Los textos previos han constituido una base excepcional. La labor de este equipo editorial ha sido la de actualizar las ediciones previas y aadir nuevos captulos y apartados de inters creciente en nuestro medio. En estas pginas encuentran muchas horas de trabajo de autores, asesores y de los propios editores con la ilusin y finalidad de elaborar un manual con una alta calidad cientfica, sin perder su funcionalidad. Esto lo convierte en un libro de consulta, o de iniciacin en el estudio de algunos temas, con una rpida accesibilidad a este conocimiento de la que carecen los grandes tratados de Medicina Interna, que tambin han servido de inestimable fuente de la que beber para elaborar esta obra. Es justo y obligado reflejar aqu nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que han permitido que toda nuestra labor haya llegado hasta el final. El trabajo que realizamos todos los mdicos que hemos colaborado en este texto es adems el fruto del continuo reto en que se convierte cada uno de nuestros pacientes, as como del acicate que supone desarrollar la labor asistencial con un equipo profesional tan extraordinario como el que existe en el Hospital Universitario Doce de Octubre. Gracias a todos ellos. La verdadera ciencia ensea, por encima de todo, a dudar y a ser ignorante. (Miguel de Unamuno)
LOS EDITORES
XI
Prlogo
En este tiempo de progreso acelerado de la informacin y la comunicacin de la prxima implantacin de la historia clnica electrnica, y del desarrollo de la telemedicina, y la evolucin constante de la medicina aparece una nueva edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica, que nos recuerda que estos desarrollos no son incompatibles con el estudio, la reflexin, y la bsqueda de soluciones para los problemas que nos presenta el paciente en el da a da. Este Manual revisado y puesto al da, con sus tablas, guas clnicas y protocolos homogeneizados forman una herramienta til para los residentes en formacin, los mdicos de guardia hospitalaria y aquellos otros mdicos del mbito extrahospitalaario que necesitan tenerlo cerca en momentos de duda e incertidumbre en el quehacer diario. Es de agradecer el esfuerzo realizado por los residentes, los mdicos de plantilla que les han supervisado, los coordinadores, editores, y todos aquellos que han colaborado para que este Manual vea nuevamente la luz y ayude de forma fundamental a la formacin de los residentes de nuestro hospital. La Comisin de Docencia del Hospital Universitario 12 de Octubre se siente orgullosa de que una nueva generacin de residentes siga los pasos de sus antecesores y se hayan puesto a la tarea de realizar este esplndido Manual y dejan la puerta abierta para que nuevas promociones de residentes tengan un ejemplo a seguir. Por ltimo, la Comisin de Docencia agradece la deferencia que han tenido por permitirnos prologar esta nueva edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica.
Dr. Carmelo Serrano

Presidente Comisin de Docencia
XIII
ndice temtico
Pgs. Presentacin ................................................................................................................. Prlogo ......................................................................................................................... PATOLOGA GENERAL 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Introduccin a la prctica clnica. .................................................................. Tcnicas y procedimientos instrumentales .................................................... Resucitacin cardiopulmonar ......................................................................... Valoracin inicial del paciente politraumatizado ......................................... Shock ................................................................................................................. Analgesia y sedacin ........................................................................................ Disnea ................................................................................................................ Sncope .............................................................................................................. Dolor torcico ................................................................................................... Dolor abdominal agudo ................................................................................... Lumbalgia ......................................................................................................... Monoartritis y poliartritis ............................................................................... Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura ...................................................................................................... Urgencias urolgicas ........................................................................................ Urgencias oftalmolgicas ................................................................................. Patologa otorrinolaringolgica ...................................................................... Patologa dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angioedema ............... Urgencias psiquitricas ms frecuentes ......................................................... 1 9 27 39 49 59 73 81 89 95 103 107 119 131 147 161 175 193 IX XI
XIV Pgs. CARDIOCIRCULATORIO 19 20 21 22 23 Insuficiencia cardaca ...................................................................................... Arritmias ........................................................................................................... Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica ............................................. Valvulopatas .................................................................................................... Enfermedades del pericardio y de los grandes vasos .................................... 205 217 243 267 281
NEUMOLOGA 24 25 26 27 28 29 30 Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva...................... Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sndrome de apnea hipopnea del sueo. Hipertensin pulmonar.................................................................. Tos y hemoptisis ............................................................................................... Patologa pleural .............................................................................................. Enfermedad tromboemblica venosa ............................................................. Asma .................................................................................................................. Enfermedad intersticial pulmonar difusa. Fibrosis pulmonar idioptica ....... 293 307 323 335 347 365 379
ENFERMEDADES INFECCIOSAS 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Bacteriemia y sepsis ......................................................................................... Endocarditis infecciosa .................................................................................... Infecciones de vas respiratorias ..................................................................... Infecciones intraabdominales ......................................................................... Infecciones del tracto urinario ........................................................................ Enfermedades de transmisin sexual ............................................................. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas .......................................... Infecciones del sistema nervioso central ........................................................ Tuberculosis...................................................................................................... Infeccin por VIH ............................................................................................ Infecciones del paciente inmunocomprometido ............................................ Infecciones nosocomiales ................................................................................. Fiebre en el viajero y en el inmigrante ........................................................... Exposicin accidental a material biolgico .................................................... 389 401 417 429 441 455 469 481 495 511 533 545 561 575
APARATO DIGESTIVO 45 46 47 48 Ictericia ............................................................................................................. Ascitis ................................................................................................................ Hemorragia digestiva....................................................................................... Diarrea aguda y crnica .................................................................................. 585 593 601 621
XV Pgs. 49 50 51 52 Enfermedad inflamatoria intestinal ............................................................... Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante .................................................. Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones ..................... Pancreatitis ....................................................................................................... 635 653 675 697
NEFROLOGA 53 54 55 56 57 58 Anomalas urinarias asintomticas. Orientacin diagnstica del sndrome nefrtico y del sndrome nefrtico ................................................................... Fracaso renal agudo ......................................................................................... Insuficiencia renal crnica .............................................................................. Hipertensin arterial ....................................................................................... Trastornos del equilibrio cido-base .............................................................. Trastornos hidroelectrolticos ......................................................................... 711 721 735 749 765 779
ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN 59 60 61 62 63 64 Principios de nutricin .................................................................................... Enfermedades del tiroides ............................................................................... Patologa suprarrenal ...................................................................................... Diabetes mellitus. Hipoglucemia..................................................................... Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis ... Trastornos lipdicos ......................................................................................... 797 815 835 857 881 901
HEMATOLOGA Y ONCOLOGA 65 66 67 68 69 70 Anemia .............................................................................................................. Leucopenia, trombopenia y pancitopenia ...................................................... Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin .............................................. Hemoterapia ..................................................................................................... Adenopatas y esplenomegalia ........................................................................ Urgencias oncolgicas ...................................................................................... 909 923 931 943 951 961
NEUROLOGA 71 72 73 74 75 76 77 Cefaleas y lgias craneofaciales ...................................................................... Alteraciones del nivel de conciencia. Coma ................................................... Sndrome confusional agudo. Demencia ........................................................ Prdida de fuerza ............................................................................................. Enfermedad cerebrovascular .......................................................................... Trastornos del movimiento ............................................................................. Crisis comiciales ............................................................................................... 969 983 997 1013 1027 1047 1063
XVI Pgs. TOXICOLOGA 78 79 80 Trastornos relacionados con el consumo de alcohol ..................................... Trastornos relacionados con el consumo de drogas...................................... Intoxicaciones ................................................................................................... 1075 1087 1097
APNDICES I II III IV V VI VII VIII IX X XI Valores de referencia de laboratorio ........................................................... Ajuste de la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal crnica ... Niveles plasmticos de frmacos .................................................................. Frmacos y embarazo ................................................................................... Antimicrobianos ............................................................................................ Clculo de la superficie corporal ................................................................. Frmacos usados en perfusin continua intravenosa ................................ Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas...................... Criterios de clasificacin en Reumatologa ................................................. Parmetros y frmulas de uso habitual en clnica ..................................... Enfermedades de Declaracin Obligatoria ................................................ 1125 1151 1157 1165 1169 1177 1179 1183 1185 1191 1193 1195
NDICE ALFABTICO ...........................................................................................
1
Angel del Palacio Prez-Medel. Jefe de Servicio de Medicina Interna Jos Ramn Costa Prez-Herrero. Jefe de Seccin y
Tutor de Residentes de Medicina Interna
La Medicina es una profesin de Servicio, que existe no por s misma, sino por su utilidad para los dems. La prctica clnica, integra una serie de conocimientos cientficos y mdicos con unas habilidades y actitudes para su aplicacin para un paciente concreto. Precisa de una relacin mdico/paciente, y se lleva a cabo en un medio: consultorio, hospital o despacho mdico. El conjunto de documentos en que se refleja este encuentro es la historia clnica. Como toda actividad clnica est fundada en unas normas ticas. I. RELACIN MDICO/PACIENTE El paciente cuando acude al mdico demanda ayuda tcnica y profesional que le permita restablecer la salud, mejorarla y conocer lo que le sucede, as como cual ser su pronstico. Necesita sentirse escuchado, comprendido, y acompaado. Demanda del mdico su inters como persona, esto es, solicita atencin y comprensin. Espera de la capacidad profesional y de la tecnologa mdica una solucin para su problema. Desea ser informado en un grado razonable y, cuando no exista posibilidad de curacin no sentirse abandonado. En nuestros das, el paciente est cada vez ms informado, aunque no siempre correctamente, a travs de revistas de divulgacin medica, programas de radio y televisin, enciclopedias, club de enfermos, internet, etc. Por tanto, demanda y plantea mayores exigencias del mdico. El mdico para dar una respuesta adecuada, precisa tener unas bases profundas de conocimientos, no slo de biologa aplicada, sino tambin de otras ciencias, como psicologa, sociologa, antropologa y economa. Aun a pesar de esto la medicina como ciencia es incompleta, pero no debemos olvidar que la ciencia en si misma y por naturaleza es incompleta. Con frecuencia el medico se siente insatisfecho por su falta de conocimientos. Pero esta misma insatisfaccin es un potente estimulo de bsqueda de respuestas. La prctica de la medicina es ciencia y es arte: el mdico adems de poseer slidos y amplios conocimientos mdicos debe tener juicio, tacto, prudencia, inters, comprensin y capacidad de decisin. Como expresa la Academia Americana para el BOARD de Medicina Interna, se requiere del medico integridad, es decir honradez en demostrar su capacidad y pericia, inters, actitud de inters a los derechos del otro y comprensin o capacidad de apreciar que la enfermedad engendra una necesidad de ser confortado y ayudado. No podemos olvidar que el rostro humano de la medicina es el mdico, sobre todo hoy da en que otros aspectos han cobrado especial importancia, como, por ejemplo, la gestin en la atencin de la salud, que sin duda tiene su relevancia en la actualidad. Cmo debe ser la relacin mdico/paciente? No existen normas, pero todo el mundo est de acuerdo en la necesidad de una buena comunicacin, para lograr una relacin de empata
y para esto el mdico debe: 1. Animar al paciente a que exprese lo que siente. 2. Evitar juicios sobre estilos de vida y valores distintos de los propios. 3 Valorar el grado de conocimiento del paciente y sus familiares acerca de la enfermedad. 4. Aportar informacin precisa que permitan adoptar decisiones conjuntas. La entrevista mdico/paciente debe realizarse en un lugar en el que pueda mantenerse una relacin de privacidad en un ambiente cmodo. II. HISTORIAL CLNICO Es una serie de documentos que recogen la historia clnica, anamnesis, exploracin fsica, pruebas complementarias, evolucin, tratamiento, y resultado de las pruebas solicitadas. Es el documento medico-legal ms importante. Su formato puede variar segn el medio en el que se atienda al paciente (urgencias, consulta, planta) y tambin las especialidades mdicas o quirrgicas. No obstante mantienen una cierta uniformidad en su organizacin (Tabla I), describindose a continuacin cuatro grandes apartados. Sera conveniente aadir una hoja aparte con los diagnsticos sindrmicos del paciente, incluso con las posibilidades etiolgicas de diagnstico diferencial de dicho diagnstico sindrmico.
Tabla I. Estructura de la historia clnica orientada por problemas en el Hospital 12 de Octubre. Hoja de lista de problemas Base de datos (hojas de historias clnica) Datos de filiacin Perfil del paciente: profesin, hbitos, personalidad, situacin socio-familiar, factores epidemiolgicos de riesgo Motivo de consulta o ingreso Antecedentes personales: enfermedades importantes y relacionadas con el problema actual, situacin clnica basal, medicaciones y alergias. Historia del problema actual (anamnesis) o motivo de consulta Anamnesis por rganos y aparatos: respiratorio, cardiovascular, digestivo, endrocrinometablico, genitourinario, locomotor, neurolgico, rganos de los sentidos y piel. Antecedentes familiares Exploracin fsica. Comentarios de evolucin Grfica de constantes Ordenes de tratamiento Comentarios de enfermera Hoja de pruebas complementarias solicitadas Hoja de resultados Coleccin de pruebas complementarias
A) Historia clinica y exploracin fsica. Es el elemento fundamental del historial clnico. Su obtencin depende de la habilidad del medico para obtener una anamnesis cuidadosa y una exploracin fsica. Es una tcnica que se aprende y se perfecciona; la empata y la capacidad de resumir o recapitular ayuda mucho a este cometido. Siempre que sea posible es necesario corroborar los hechos manifestados, ya que a veces el paciente tiene dificultad para recordar los sntomas o no es consciente de los mismo. Los antecedentes personales, familiares y sociales, aportan mucha informacin, a veces esencial, sobre las enfermedades que deben tenerse en cuenta. Cuando se escucha al paciente descubrimos no slo algo de su enfermedad, sino tambin algo acerca de s mismo. Da una oportunidad al mdico para establecer una buena relacin mdico-paciente. Nos permite conocer la perspectiva del paciente, sus deseos e inquietudes personales, incluso acerca de su familia. La exploracin fsica ha de realizarse
metdicamente, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. La habilidad se adquiere con la experiencia, pero es importante mantener una actitud alerta. La exploracin fsica mnima a de comprender: estado general, estado mental, marcha, coloracin de piel y mucosas, estimacin de presin venosas, adenopatas en cuello, axilas e ingles, tiroides anormal, examen del trax en cuanto a inspeccin, auscultacin y palpacin, palpacin de mamas, palpacin cuidadosa de abdomen y de testculos en el hombre, tacto rectal, motilidad de tronco, miembros, pares craneales, sensibilidad tctil grosera, pulsos perifricos y tensin arterial. Esta exploracin se ampliar segn la anamnesis e incluso segn los hallazgos de la exploracin fsica general. Hay que tener en cuenta que los signos fsicos pueden variar, a lo largo de la evolucin de la enfermedad, por lo que habr que repetir la exploracin fsica, las veces que sea preciso. B) Listado de problemas: Consiste en la relacin de los problemas del paciente. Pueden ser de diversos tipos: factores de riesgo, sociales, alrgicos, sntomas, signos, pruebas complementarias, etc. Pueden expresarse si es posible agrupados por sndromes o bien por un diagnstico cuando este ha sido confirmado. Es til disponerlos numricamente en una columna sucesiva segn la fecha de aparicin del problema, as como la actitud diagnstica o teraputica que se toma y los resultados obtenidos. La lista de problemas debe estar al comienzo de la historia clnica sirviendo de resumen rpido y actualizado. C) Comentarios y evolucin: Se trata de reflejar la evolucin de la enfermedad, tanto durante el ingreso como en revisiones sucesivas. Todo lo que figura en estos comentarios es de importancia no solo clnica sino mdico-legal. A veces para seguir un orden y no olvidar ciertos aspectos, se sigue el esquema propuesto en la Tabla II, segn las siglas en ingls (SOAP). De cualquier forma es conveniente resumir con cierta periodicidad, la situacin del enfermo y los planes diagnsticos y teraputicos.
Tabla II. Esquema para los comentarios de evolucin. Subjetivo (S): Sntomas persistentes o aparecidos desde el ltimo comentario. Cumplimiento del tratamiento. Constantes y balances. Hallazgos exploratorios. Datos complementarios significativos. Opinin de consultores. Interpretacin de nuevos datos. Evolucin del problema Modificaciones diagnsticas y pronosticas. Plan diagnstico: pruebas solicitadas y su justificacin
Objetivo (O):
Valoracin (A):
Plan (P):
Plan teraputico: cambios en las rdenes de tratamiento y su justificacin.
D) Ordenes de tratamiento: Deben redactarse de forma clara y sistemtica y cubrir todos los aspectos de la atencin al paciente. Es conveniente confrontarlas con enfermera y renovarlas o actualizarlas con frecuencia, comprobando que se suspenden o incorporan los tratamientos en el momento oportuno. Estas rdenes, unas veces, van en hoja aparte y, otras, a continuacin del resumen de la evolucin del paciente
III. RAZONAMIENTO CLNICO El proceso del razonamiento clnico se basa en factores como: el aprendizaje, la experiencia, el razonamiento inductivo y deductivo, la interpretacin de los datos y la intuicin. El diagnstico clnico que nos lleva a la toma de decisiones puede resumirse en las siguientes fases: A) Investigacin del dato o problema gua: es muy importante, se trata de identificar la existencia del sntoma o sndrome principal que de manera ms especfica sugiera una alteracin concreta de un rgano o sistema y represente mejor el cuadro clnico del paciente. El diagnstico diferencial se realiza descartando los diagnsticos menos probables al enfrentarlo con el problema en cuestin. Para esto es muy importante una buena anamnesis y exploracin fsica. B) Seleccin de pruebas diagnsticas y su orden: en los ltimos aos, la disponibilidad de un gran nmero de pruebas de laboratorio, radiolgicas, isotpicas, etc., ha aumentado nuestras posibilidades diagnsticas. Por eso, el mdico debe plantearse que pruebas son las ms precisas, menos caras y peligrosas para el paciente. Esto nos obliga a conocer las limitaciones de dichas pruebas, as tendremos que conocer en el campo del laboratorio: variaciones de la normalidad, errores en el manejo, procesamiento, interferencia e induccin por frmacos, as como la presencia de otras enfermedades concomitantes. Las pruebas del laboratorio no se suelen realizar de manera individual, es ms comn realizarlas en forma de perfiles. La utilizacin de pruebas de determinacin mltiple secuencial: (SMAC), se basa en la utilizacin de una sola muestra de sangre, con lo que se obtienen mltiples parmetros, ya a un bajo coste. De hecho estas mediciones bioqumicas, junto a un anlisis de orina y un hemograma completo con velocidad de sedimentacin, nos proporcionan indicios de estar ante un proceso patolgico. Es importante resear que puede ser muy costoso e improductivo realizar pruebas por el hecho de haber encontrado una determinacin anmala en un conjunto de 30 pruebas, en un individuo por lo dems sano. La disponibilidad de la ecografa, tcnicas que utilizan istopos para visualizar rganos a veces inaccesibles, de la tomografa computarizada y de la resonancia nuclear magntica han abierto unas nuevas perspectivas diagnsticas y sustituido a tcnicas cruentas con beneficio para el paciente, si bien el gasto que suponen suele ser importante, cosa a tener en cuenta a la hora de considerar la informacin que proporcionan. El nuevo concepto de medicina basada en las pruebas o en la evidencia, que consiste en la utilizacin prudente, explcita y juiciosa de las pruebas disponibles y que han sido obtenidas de forma rigurosa, mediante ensayos clnicos aleatorizados, con control doble-ciego y diseo prospectivo que representan el estndar de comparacin, tambin de estudios de cohorte prospectivos y encuestas de tipo analtico. Otras veces estudios de corte transversal en que se sospecha una enfermedad especfica, permiten obtener pruebas relativas a la exactitud de los mtodos diagnsticos. Una aproximacin ms cientfica al paciente recomendara utilizar una teraputica nicamente basada en la evidencia. C) Interpretacin de las pruebas diagnsticas (Fig. 1): Cuando se examinan los resultados de una prueba diagnstica en una poblacin y por tanto compuesta de sujetos sanos y enfermos se pueden clasificar en: 1. Falsos positivos: sujetos sanos con resultado positivo de la prueba. 2. Falsos negativos: enfermos, con resultado negativo de la prueba. 3. Verdaderos positivos: enfermos con resultado positivo. 4. Verdadero negativo: sanos con resultado negativo. Para valorar el ndice discriminativo o eficacia diagnstica de una prueba, se utiliza los siguientes ndices: 1. Sensibilidad: es la probabilidad de que aparezca cierto hallazgo (sntoma, signo, resultado de una prueba diagnstica), en presencia de una determinada enfermedad. Una sensibilidad elevada cercana al 100% expresa que la enfermedad siempre produce ese hallazgo. Las
pruebas ms sensibles permiten descartar con mayor facilidad un diagnstico, al disminuir la probabilidad de falsos negativos. 2. Especificidad: es la probabilidad de que cierto hallazgo est ausente cuando la enfermedad no existe. Una elevada especificidad significa que es muy improbable que la presencia del hallazgo se deba a otras causas distintas de la enfermedad. Para confirmar la presencia de una enfermedad se han de buscar pruebas muy especficas, al disminuir la posibilidad de falsos positivos. 3. Valor predictivo positivo: es la probabilidad de que exista enfermedad en presencia de un hallazgo concreto. 4. Valor predictivo negativo: es la probabilidad que no exista enfermedad en ausencia de un hallazgo concreto. La probabilidad a priori (preprueba), de padecer una enfermedad (prevalencia) puede conocerse a travs de datos epidemiolgicos, pero lo habitual es que se determine mediante una estimacin basada en la informacin disponible sobre el paciente hasta ese momento. Conociendo la probabilidad prepueba, as como la sensibilidad y especificidad de dicha prueba, es posible calcular la probabilidad a posteriori (posprueba) o valor predictivo. El valor predictivo positivo es mayor cuanto mayor es la prevalencia y la especificidad. El valor predictivo negativo es mayor cuanto mayor es la sensibilidad y menor la prevalencia. Una tcnica matemtica basada en el teorema de Bayes, sirve para l clculo de probabilidades. En la prctica muchas situaciones clnicas son tan complejas, que no resulta prctico la estimacin de las probabilidades preprueba de todos los diagnsticos posibles. En la prctica clnica el conocimiento de la sensibilidad y especificidad de las distintas pruebas, as como su coste y riesgo, tiene utilidad para seleccionar la ms adecuada ante una situacin clnica concreta. Se suele utilizar la combinacin de varias pruebas diagnsticas, bien de manera simultanea o secuencial. El sistema es ms eficaz cuando se seleccionan en primer lugar, como despistaje pruebas muy sensibles y a continuacin, pruebas muy especficas para confirmacin de los resultados. Ante un paciente concreto, la disponibilidad de un conjunto de pruebas diagnsticas y teraputicas, puede producirnos un desconcierto, por lo que algunas sociedades mdicas y profesionales, han confeccionado Guas de Prctica Clnica, que ofrecen normas para proteger al paciente (al realizar un conjunto mnimo de pruebas de forma obligada), y al mdico frente a reclamaciones judiciales. Sin embargo, la aplicacin al paciente concreto, requiere de una prctica inteligente e individualizada y no una aplicacin ciega y rutinaria de la misma.
Enfermedad Enfermedad Presente Positiva Negativa VP FN Ausente FP VN
VP: verdadero positivo; FP: falso positivo; FN: falso negativo; VN: verdadero negativo
Figura 1. Resultados posibles de una prueba diagnstica.
Finalmente no debemos olvidar la visin por parte del paciente: es decir los resultados subjetivos. Una buena prctica de la medicina exige integrar los resultados objetivos con los subjetivos; en definitiva, un resultado que exige de la medicina una prctica como arte.
IV. ECONOMA Y MEDICINA Los avances cientfico-tcnicos en los ltimos 30 aos, han sido prodigiosos, tanto en el aspecto diagnstico como teraputico. Consiguientemente se han elevado los costes en la atencin mdica. Junto a este proceso de encarecimiento, hay que resear la mejora de la expectativa de vida de la poblacin. Todo esto tiene un precio que la sociedad debe conocer. Ya sean las compaas aseguradoras, los Estados a travs de los Sistemas de Seguridad Social o directamente los individuos, debern asumir estos costes. El mdico, principal prescriptor de estos recursos es frecuentemente presionado para que disminuya el gasto y ciertamente que debe ser sensible a los considerables gastos de los cuidados mdicos intentando hacer lo mejor con el menor coste, y ah incidir su preparacin profesional, capacitacin y experiencia. Se han realizado diversos ensayos, para valorar econmicamente la actividad clnica. Una forma que se ha impuesto en EEUU es la aplicacin de los GRD (Grupos relacionados por su diagnstico). Se trata de un sistema de clasificacin de pacientes, que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir su casustica), con el coste que representa su asistencia. Tiene en cuenta por un lado las Categoras Diagnsticas Mayores (CDM) hasta 25 en la actualidad (enfermedades del Sistema Nervioso, Respiratorio, etc.) y despus la necesidad de procedimientos quirrgicos, la gravedad y complicaciones; en resumen la necesidad de recursos. Este sistema GRD, se ha implantado en los Hospitales de la Seguridad Social, permitiendo la asignacin de recursos y la comparacin entre ellos. No debemos olvidar que este sistema es un paso ms en la valoracin econmica de los Servicios Mdicos, siendo sta su finalidad, pero naturalmente no es algo absoluto. V. TICA Y MEDICINA La responsabilidad de la medicina alcanza el generar conocimientos cientficos y trasmitirlos a los dems, usar de los conocimientos para mejorar la salud del paciente y de la comunidad y juzgar la propiedad moral y tica de todo acto mdico que afecta de forma directa a otro ser humano. Como recoge el Cdigo de Etica y Deontologa de la Organizacin Mdica Colegial, la sociedad actual exige, adems de calidad cientfica, calidad humana (art. 18.1), trato correcto (art. 8.2) informacin delicada (art. 10.1), respeto a la dignidad de la persona (art. 4.11), atencin diligente (art. 4.4), lealtad al paciente (art. 4.3), entorno acorde con el respeto debido al paciente (art. 12), medios tcnicos para la debida garanta de calidad (art. 20.1) A) Consideraciones generales: Los problemas ticos de atencin al paciente, deben valorarse con tanta habilidad como los mismos problemas de ndole mdica. 1. El paciente competente, es decir capaz de extraer conclusiones de las informaciones, tiene todo el derecho a que sean respetadas sus preferencias aunque estn equivocadas. (Ej.: transfusiones de sangre en pacientes Testigos de Jehov), solamente en casos de daos a terceros puede obligarse al paciente a seguir un determinado tratamiento: este es el caso de pacientes tuberculosos que no hacen correctamente el tratamiento, obligndose por ley al ingreso hospitalario. 2. Paciente incompetente: La incapacidad de un paciente por alteracin del nivel de conciencia, demencia, etc., es valorada por el mdico y el psiquiatra. Para conocer las preferencias del paciente, nos guiaremos si no existe por escrito manifestacin de su voluntad, por el familiar ms prximo y en caso necesario se tomar la decisin de forma conjunta. B) Confidencialidad: Es preciso mantener el secreto profesional en todo momento. Esto es necesario sobre todo en estos momentos, en que los adelantos informticos nos permite conocer diagnsticos, historias clnicas, evoluciones, tratamientos etc., de nuestros pacientes. La confidencialidad de estos datos, est regulada por Ley. Solamente cuando existen daos a
terceros, en beneficios de estos, la confidencialidad pasa a un segundo trmino o bien por un imperativo legal (declaracin obligatoria de enfermedades, asistencia a procedimientos judiciales, malos tratos, violencia domstica, etc.). C) Alta voluntaria: En ocasiones el paciente no desea nuestros cuidados y opta, previo aviso o no, a abandonar el hospital. En el primer caso, se le pedir que firme el alta al hacerlo en contra de la voluntad del mdico (alta voluntaria). En este caso, adems, el paciente debe ser competente, hecho que, en algunos casos, requiere la consulta con determinados expertos (Psiquiatra). En caso de marcharse sin previo aviso, daremos cuenta a la Direccin o a quien asuma ese cometido de la desaparicin del paciente, siendo prudente en muchos casos comunicarlo al Juzgado de Guardia. En otras ocasiones el alta sobreviene como consecuencia de la ruptura del contrato teraputico (Ej.: pacientes drogadictos con endocarditis, que, en pleno tratamiento antibitico, sigue autoadministrndose droga por va i.v.) hecho que haremos constar en el expediente clnico. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al paciente la firma del alta voluntaria. Si no lo firmara, la Direccin del Centro, a propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley 41/2002. D) Derecho a la informacin: Todo paciente tiene derecho a ser informado por el mdico de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, ayudndole a tomar decisiones. Tambin lo sern las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la manera que lo permita el propio paciente expresa o tcitamente. La informacin ser verbal o escrita, si as se requiriese. Ni el paciente ha de ser forzado a ser informado, ni el mdico debe framente informar de todo debiendo por tanto individualizarse la informacin segn las caractersticas del paciente y debiendo buscarse siempre, respetando el derecho a la informacin, el mximo beneficio del paciente. Por tanto, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada y se dejar constancia de tal circunstancia en la Historia Clnica. Adems, el derecho a la informacin puede limitarse por la existencia de un estado de necesidad teraputica, entendiendo por tal cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Cuando, a causa de su estado fsico psquico, el paciente no pueda entender la informacin esta se pondr en conocimiento de las personas vinculadas. El Consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente despus de recibir informacin, para que se realice una actuacin que afecta a su salud. Puede ser verbal, por lo general, o escrita (intervencin quirrgica y procedimientos diagnsticos o teraputicos invasivos). La Ley 41/2002 establece las excepciones en las que no se precisa consentimiento o este se otorga por representacin. E) La Eutanasia. El Testamento Vital. Los cuidados en la agona. Sedacin en la agona: El proceso de la muerte, algo inherente a la propia vida, ha sido algo que ha preocupado en todas las pocas. El concepto de muerte digna puede variar de unos individuos a otros. En la sociedad actual algunas caractersticas definen una buena muerte. Estas son, mayoritariamente, no prolongar artificialmente el proceso de muerte, morir sin dolor ni sufrimiento, estar informado sobre la enfermedad y morir en compaa y eligiendo el lugar, algo que, desgraciadamente, no siempre ocurre. Relacionado con esto, hoy, ms que nunca, es preciso definir algunos conceptos, remitiendo al lector a la bibliografa para ampliarlos. Puede definirse la eutanasia como aquella accin u omisin, dirigida a terminar con la vida de un enfermo terminal, por razones compasivas, en un contexto mdico y con el consentimiento del mismo. Existiran varios tipos. La eutanasia pasiva, en la cual la omisin de un determinado tratamiento intil para el paciente, evita lo que se denomina hoy da el encarnizamiento teraputico, sin detener el importantsimo papel que tiene el tratamiento de los sntomas del enfermo terminal (cuidados paliativos). La eutanasia activa directa, cuya intervencin activa y directa, con consentimiento explcito del paciente, persigue producir la muerte del paciente para aliviar sus sufrimientos. Esta forma de eutanasia es ilegal en nuestro pas y en nuestra opinin, tica y moralmente rechazable. Y, finalmente, la eutanasia indirecta,
cuando, como consecuencia de un determinado tratamiento (sedacin en la agona) para combatir los sntomas refractarios (resistentes a los cuidados paliativos), se acelera el fallecimiento del paciente. La intencin en este caso no es producir la muerte directa del enfermo, sino aliviar el sufrimiento producido por el sntoma refractario, aunque secundariamente se produzca la muerte (doctrina del doble efecto). Esta conducta es ampliamente aceptado hoy da y, en nuestra opinin, es tica y legalmente validada e incluso se encuentra ratificada por la Iglesia Catlica. El Testamento Vital es un documento que pretende recoger las voluntades anticipadas de la persona acerca de las lneas de tratamiento que hubiese seguido por s mismo si fuese competente, para que se respeten cuando ya no tenga capacidad de decisin. Independientemente de los problemas que pueden suscitarse, hay que decir que, en Espaa (2005), todava es un proyecto, salvo Navarra, no estando los profesionales sanitarios obligados, con excepcin de las voluntades anticipadas expresadas y validadas ante notario. Los cuidados en la agona y la sedacin en la agona o sedacin terminal, se tratan con ms amplitud en otro captulo. BIBLIOGRAFA
Acedo Gutirrez, HMS., Barrios Blando, A, Daz Simn, R. Orche Galindo, S. Sanz Garca, R.M. En Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica del 12 de Octubre, 4 ed 1998, Pg. 1-7. Declaracin de la Comisin de Etica y Deontologa del ICOMEM, sobre relacin mdico-paciente. Madrid, Medico n 54, Pg. 31, Marzo 2002. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15 ed. Mc Graw Hill. 2001, pag. 1-22. Rodes Teixidor, J. y Guardia Masso, J. Medicina Interna. Mason S.A., 1997. Tomo I, pag. 513-517. Subcommittee on Evaluation of Humanistic Qualities in the Internist. Evaluation of humanistic qualities in the Internist. Ann. Intern. Med. 1983, 99: 720. Fundacin del Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid (FICOMEN). Preguntas y respuestas sobre la Ley 41/2002, que regula diversos aspectos de la relacin mdico-paciente. Madrid, 2004. Azulay Tapiero A. La Sedacin Terminal. Aspectos ticos. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 645-49. Sanz-Ortiz J. Es posible gestionar el proceso de morir? Voluntades anticipadas. Med Clin (Barc) 2006; 126 (16): 620-3. Gonzlez Baron M, Gmez Raposo C y Vilches Aguirre Y. ltima etapa de la enfermedad neoplsica progresiva: cuidados en la agona, sntomas refractarios y sedacin. Med Clin (Barc) 2006; 127 (11): 421-8
2
Tcnicas y procedimientos instrumentales
M. Beln Estbanez Montiel. Medicina Intensiva Oscar Valencia Orgaz. Anestesia y Reanimacin
Para la prctica mdica diaria es necesario conocer una serie de tcnicas, as como el material empleado para llevarlas a cabo, las posibles complicaciones que pudieran aparecer y su manejo. En todas las tcnicas invasivas, y siempre que la situacin lo permita, el enfermo ha de ser informado del procedimiento y sus eventuales complicaciones y debe obtenerse un documento de consentimiento informado firmado por l, sus familiares o tutores legales.
Vas venosas de acceso perifrico

Es la canulacin por puncin de una vena perifrica en extremidades. I. INDICACIONES: Administracin de frmacos, reposicin de fluidos (en la reanimacin cardiopulmonar es la va de eleccin, preferiblemente las venas antecubitales); extraccin de muestras de sangre; acceso a circulacin venosa central empleando catteres largos (tipo Drum) II. MATERIAL: Guantes, gasas y apsito estriles; compresor venoso (cinta de Smarck); solucin antisptica; suero; catter, a diferenciar varios tipos: aguja metlica tipo palomilla, catter sobre aguja (angiocatter: Abbocath, de diferentes dimetros), catter a travs de aguja (tipo Drum.) III. TCNICA: La vena baslica y la vena ceflica son de fcil acceso, as como las venas del dorso de la mano. Tras preparar el material colocamos al paciente con el brazo recto y en abduccin, tras aplicar una solucin antisptica en la zona, se coloca un torniquete o manguito de presin para distender la vena, entonces, se fija mediante traccin de la piel y se introduce la aguja con el bisel hacia arriba, con una inclinacin de 30-45. Cuando se observa reflujo de sangre, se avanza el catter, se retira el torniquete, se introduce todo el catter, se retira la aguja presionando sobre la piel que queda sobre la porcin distal del catter para evitar que refluya sangre, se conecta ste al sistema de sueroterapia y se fija a piel.
Asesor: Juan Carlos Montejo. Medicina Intensiva
10
IV. COMPLICACIONES: Rotura venosa, infusin extravenosa de lquidos (puede producir necrosis subcutnea), puncin de estructuras adyacentes, hematoma, infeccin (celulitis, flebitis o bacteriemia), trombosis, embolia por seccin del catter.
Vas venosas centrales

Las venas centrales son vasos de grueso calibre que proporcionan un acceso directo a las venas cavas. Es posible su canalizacin accediendo a travs de la vena subclavia, yugular, femoral o a travs de circulacin venosa perifrica (vena yugular externa, venas de la fosa antecubital). Para canalizar una vena central se utilizan catteres sobre gua metlica (multilumen o introductores), empleando la tcnica de Seldinger. I. INDICACIONES: Imposibilidad de canalizar va perifrica, monitorizacin hemodinmica, infusin de drogas vasoactivas, necesidad de nutricin parenteral, aporte de frmacos irritantes, necesidad de tcnicas de depuracin extrarrenal y colocacin de marcapasos endovenoso. II. MATERIAL: Mascarilla, gorro, guantes, bata, gasas, paos y apsito estriles; solucin antisptica; anestsico local (mepivacana, lidocana), jeringa de 10 cc., aguja intramuscular; set de va central de una luz o multilumen, bistur n 15; seda 2/0 con aguja recta; sistema de sueroterapia purgado. III. TCNICA: Los catteres centrales montados sobre gua se insertan mediante la tcnica descrita por Seldinger. Una vez obtenemos retorno venoso en la jeringa, se retira la misma y, a travs de la aguja (que debe ser de calibre 14- 16G) se pasa una gua metlica flexible, que servir para montar primero un dilatador de piel y tejido subcutneo y, posteriormente, para guiar la cateterizacin del vaso. A) Canalizacin de la vena subclavia. La vena subclavia es la continuacin de la vena axilar, en su trayecto discurre por el borde inferior de la clavcula y asciende por la superficie externa del msculo escaleno anterior. Para su canalizacin, se coloca al paciente en decbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada contralateral al punto de puncin. Tras preparar el campo (solucin antisptica en la zona y colocacin de paos estriles), se administra anestsico local en el punto de puncin. Para la canalizacin de la vena subclavia existen dos posibles abordajes: 1. Va de abordaje infraclavicular (Fig. 1): la ms utilizada, la puncin se realiza 12 cm por debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de la misma y, aspirando, se dirige la aguja con el bisel hacia arriba en direccin a la escotadura supraesternal hasta obtener retorno venoso con un ngulo mximo de la aguja respecto a la piel de 10-20 (por el riesgo de neumotrax). Si no se logra canalizar, se debe retirar la aguja aspirando e intentar dirigir la aguja unos grados ms en sentido craneal. 2. Va de abordaje supraclavicular: identificar el ngulo formado por el borde externo del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Se inserta luego la aguja en direccin de la bisectriz de este ngulo. Mantener el bisel hacia arriba y dirigir la aguja bajo la clavcula hacia la mamila contralateral. La vena subclavia es ms superficial por esta va.
11
Figura 1. Canalizacin de vena subclavia por va infraclavicular.
En pacientes ventilados con presin positiva es conveniente avanzar la aguja coincidiendo con la espiracin o desconectar al paciente de la ventilacin mecnica en el momento en que se produce la puncin, para reducir el riesgo de puncin de la cpula pleural. En ocasiones, la canalizacin se produce en la retirada lenta de la aguja debido al colapso de la misma. Una vez localizada la vena se canaliza segn tcnica de Seldinger. El catter se avanza 15-18 cm. en canulaciones derechas y 17-20 cm. en canulaciones izquierdas. Una vez insertado el catter se conecta a un sistema de suero y se fija con puntos de sutura a la piel. Se debe auscultar al paciente y obtener una radiografa de trax para comprobar colocacin y descartar complicaciones. B) Canalizacin de la vena yugular interna (Fig. 2). La vena yugular interna emerge de la base del crneo a travs del foramen yugular y se dirige al borde interno de la clavcula para unirse con la vena subclavia. Su trayecto discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo y en posicin posterolateral respecto a la cartida interna. Es una vena compresible y el riesgo de neumotrax es menor que en el caso de la canalizacin subclavia. Se prefiere la canalizacin de la yugular derecha porque el acceso a la vena cava superior es ms directo y el riesgo de malposicin es menor. El paciente se coloca en decbito supino, en posicin Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contralateral a la puncin. Tras la preparacin del campo estril y la infiltracin de la zona con anestsico local, procedemos a la canalizacin de la vena yugular para lo cual existen tres abordajes diferentes: axial, anterior y posterior. 1. Va de acceso axial: (la ms utilizada en nuestro medio): Se identifica el tringulo formado por los dos haces del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula, se palpa la cartida y se inserta la aguja con el bisel hacia arriba, aspirando, en el vrtice superior de ese tringulo, lateral a la arteria cartida, con un ngulo de 45 con respecto a la piel, en direccin a la mamila homolateral. Si no se localiza la vena, se puede intentar dirigir la aguja en sentido ms medial, con cuidado para evitar la puncin de la arteria cartida. 2. Va anterior: Con la cabeza del paciente ladeada hacia el lado contralateral al punto de puncin, se palpa el ms-
Figura 2. Canalizacin de va venosa yugular.
12
culo esternocleidomastoideo a lo largo de su borde anterior, el punto de puncin se localiza en el punto medio del mismo, entre la mastoides y la escotadura supraesternal, a unos 5 cm de la clavcula. Con los dedos ndice y medio se retira medialmente la arteria cartida y se inserta la aguja con un ngulo de 45 con el plano frontal, en direccin a la mamila homolateral. 3. Va de acceso posterior: el lugar de insercin se encuentra 1 cm. por encima del punto donde la vena yugular externa cruza sobre el borde externo del msculo esternocleidomastoideo. La aguja se inserta a lo largo del vientre inferior del msculo en direccin a la escotadura supraesternal. Una vez localizada, el resto segn tcnica de Seldinger. El catter se debe avanzar unos 14-15 cm., tras esto, se conecta a un sistema de suero y se sutura el catter a piel. Se debe obtener una radiografa de trax para comprobar posicin y descartar complicaciones. C) Canalizacin de la vena femoral. La tcnica de canalizacin es fcil, es una vena compresible, la posicin de Trendelemburg es prescindible y no interfiere con las maniobras de RCP pero el riesgo de infeccin es mayor que en la canalizacin de la vena subclavia o que la yugular. La vena femoral se encuentra en la vaina femoral, por debajo del ligamento inguinal, medial a la arteria femoral. El paciente se colocar en supino con una ligera abduccin de cadera con la extremidad extendida. Tras aplicar una solucin antisptica en la zona de puncin y administrar anestsico local, se puncionar con la aguja con un ngulo de 45 con el bisel hacia arriba, 2-3 cm. por debajo del ligamento femoral, 1-2 cm. medial al pulso arterial. Tras localizar la vena, se avanza el catter en toda su longitud, se retira la gua metlica, se conecta a un sistema de perfusin y se sutura el catter a la piel. Si el pulso arterial no es palpable, se traza una lnea imaginaria entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica, dividiendo dicha lnea en tres segmentos. La unin del tercio interno con los otros dos tercios marca el punto donde se encuentra la arteria, y la vena femoral se encuentra 1-2 cm. por dentro de este punto (Fig. 3).
Figura 3. Tcnica de canalizacin de la vena femoral.
IV. COMPLICACIONES A) Inmediatas: 1. Malposicin del extremo distal del catter en canalizaciones supradiafragmticas; se debe evitar la colocacin en aurcula o ventrculo derechos, por el riesgo de arritmias, perforacin y taponamiento cardaco. 2. Puncin arterial: especialmente frecuente en canalizacin de la vena yugular interna (2- 10%), se debe comprimir durante 5-10 min. La puncin de la arteria cartida obliga a abandonar posteriores intentos en uno u otro lado, ya que la puncin de ambas arterias puede producir un hematoma expansivo con compresin traqueal extrnseca. Si inadvertidamente se canaliza la arteria cartida, sin retirar el
13
catter, se debe consultar al cirujano vascular. 3. Neumotrax: ms frecuente en canalizacin de subclavia en pacientes hiperinsuflados (broncoespasmo, EPOC) o ventilados con presin positiva. Generalmente son de escasa cuanta y evolucionan favorablemente con manejo conservador. 4. Lesin del conducto torcico: se produce en canalizaciones supradiafragmticas izquierdas. 5. Embolismo areo o de catter. Para evitar el embolismo areo debe evitarse la entrada de aire durante su insercin, siendo til la colocacin del paciente en trendelemburg para aumentar la presin venosa. El embolismo de catter o de gua son complicaciones raras que requieren el concurso de radilogos y cirujanos vasculares. B) Tardas: 1. Trombosis: frecuente, especialmente en vena femoral, pero de poca relevancia clnica. 2. Infeccin del punto de puncin, bacteriemia (ms frecuente en catteres implantados en situacin de urgencia, por lo que stos deben retirarse en cuanto sea posible.)
Intubacin endotraqueal
Es la tcnica estndar para el aislamiento de la va area. I. INDICACIONES RCP avanzada, aumento excesivo del trabajo respiratorio, insuficiencia respiratoria (pO2 60mmHg) con tratamiento no invasivo o acidosis respiratoria progresiva (pCO2 >45 mnmHg y/o pH < 7,3).Tambin en casos de obstruccin aguda de la va area: traumatismo facial o cervical, inhalacin de humo o productos qumicos irritantes, cuerpos extraos, infecciones (epiglotitis aguda, crup larngeo, absceso retrofarngeo), hematomas, masas o tumores, edema larngeo, anomalas congnitas, espasmo larngeo tras reaccin anafilctica). Si se precisa un acceso para aspiracin de secreciones traqueobronquiales, o en caso de prdida de reflejos protectores por riesgo de broncoaspiracin (GCS 9): TCE, ACVA, sobredosis de drogas, frmacos sedantes. II. MATERIAL A) Laringoscopio: Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango y la pala, que puede ser recta (Miller, empleada ms en nios) o curva (Macintoh fig. 4). B) Tubo endotraqueal: El extremo proximal tiene un adaptador universal, de 15 mm., al que se ajustan los dispositivos de ventilacin con presin positiva. Consta de un neumotaponamiento en el extremo distal. Se debe comprobar siempre su integridad. En la intubacin debe usarse el tubo de mayor dimetro posible (varones: 8-9,5; mujeres: 7,5-8,5), aunque en casos de intubacin difcil o intubacin realizada por personal con poca experiencia el ndice de xitos es mayor con tubos de menor calibre (por ej. n 7).
Miler
Figura 4. Tipos de laringoscopios.
Macintoh
14
C) Fiador semirrgido: Varilla maleable que, lubricado, se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubacin difcil, para dar rigidez al mismo. Puede lesionar la va area superior, por lo que siempre se debe verificar que el fiador no sobrepasa la punta del tubo. D) Fuente de oxgeno (FiO2 100%). E) Mascarilla facial y sistema mascarilla-baln autoinflable (Amb). F) Cnula orofarngea y/o nasofarngea. G) Sistema de aspiracin. H) Medicacin especfica para induccin: a) sedantes-hipnticos: etomidato (Hypnomidate o Sibul, ampolla de 20 mg), midazolam (Dormicum, ampollas de 5 y 15 mg), propofol (Diprivan 1 2%); b) relajantes musculares: succinilcolina 1-1,5 mg/kg (Anectine, ampolla 100mg), rocuronio (Esmern, ampolla de 50 mg); c) atropina. La succinilcolina es un relajante despolarizante de inicio de accin ultracorta (1 minuto) y duracin de accin corta (6-8 min). La desaparicin de fasciculaciones tpicas inducidas por el bloqueo despolarizante indica el momento de bloqueo muscular completo e idneo para la intubacin. Como efecto secundario provoca aumento de potasio (0,5 meq/l) que es mayor en pacientes quemados, distrofias musculares o encamados durante > 72 horas; por lo que en esto casos se debe emplear un bloqueantes no despolarizantes como el rocuronio, con comienzo de accin rpido en 1 minuto, a costa de una duracin de accin de 30-45 minutos. I) Venda o esparadrapos para fijar el tubo. J) Jeringa de 10 ml para inflado del manguito. K) Fonendoscopio. L) Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraos o para guiar la punta del tubo. III. TCNICA A) Comprobacin del material. Lubricar el tubo. B) Extraer prtesis dentales o cuerpos extraos, si existen. C) Monitorizacin del paciente. D) Canalizacin/comprobacin de acceso venoso. E) Preparacin de la medicacin. F) Preoxigenacin y premedicacin. Previo a cualquier intento de intubacin, se debe sedar y, si es preciso, relajar al paciente, y preoxigenar siempre con oxgeno (FiO2 100%) a travs de mascarilla facial con bolsa autohinchable (Amb). Si la situacin lo permite, antes de la sedacin es importante la preoxigenacin, bien durante 3 minutos a volumen corriente o si no tenemos tiempo, realizacin de 3 respiraciones a capacidad vital, ya que esto nos dar mayor margen sin desaturacin en caso de dificultad en la intubacin. En situaciones de emergencia, se debe actuar como si el paciente presentara estmago lleno. Se debe realizar una induccin de secuencia rpida con agentes hipnticos: propofol 1-2,5 mg/kg o tiopental 3-5 mg/kg o, en casos de inestabilidad hemodinmica, se puede emplear etomidato 0,2-0,3 mg/kg. Como relajantes musculares utilizaremos succinilcolina 1-1,5 mg/kg o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg.
15
G) Alineacin de cabeza y cuello: Se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente el cuello alineando la boca, laringe y trquea. En caso de sospecha de traumatismo cervical o subluxacin atloaxoidea de cualquier causa (frecuente en artritis reumatoide), se debe realizar traccin cervical controlada sin flexionar el cuello). H) Laringoscopia directa: El laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) se introduce por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda, se avanza identificando estructuras hasta visualizar la epiglotis, en ese momento, se coloca el extremo distal de la pala en la vallcula (entre la base de la lengua y la epiglotis en caso de utilizar pala de Macintoh, porque si estamos utilizando pala Miller hay que calzar la epiglotis) y se tracciona hacia delante y arriba en el sentido del mango del laringoscopio (sin hacer palanca para no lesionar dientes), hasta la visualizacin de glotis y cuerdas vocales. El tubo endotraqueal se desliza a travs de las cuerdas quedando el neumotaponamiento distal a la glotis que se infla con 5-10 ml de aire. A nivel de comisura bucal el tubo debe quedar con la marca 23-25 cm. en hombres y en 21-23 cm. en mujeres. Los intentos de intubacin no deben superar los 30 segundos de duracin, si no se consigue, se debe volver a ventilar antes de intentarlo nuevamente. La maniobra BURP (Back Up Right Position) consiste en la aplicacin, por parte de un colaborador, de presin y desplazamiento hacia arriba y derecha del cartlago tiroides y, en determinadas circunstancias, puede mejorar la visualizacin de la glotis. La intubacin orotraqueal (IOT) permite un acceso ms rpido y fcil de la va area. La intubacin nasotraqueal puede realizarse bajo visin directa de las cuerdas vocales con el laringoscopio o guindose por los sonidos respiratorios (intubacin a ciegas, poco utilizada). Para la realizacin de la tcnica se introduce un tubo orotraqueal bien lubricado de pequeo calibre (6,5-7 en varones y 6-6,5 en mujeres) por el orificio nasal que parezca ms grande o aquel por el que el paciente nos haya dicho que respira mejor; si la situacin lo permite la aplicacin de oximetazolina o anestesico local con adrenalina por la fosa nasal disminuira el riesgo de epixtasis. Una vez sobrepasados los cornetes nasales se realiza la laringoscopia y con ayuda de una pinzas de Magill se dirige la punta del tubo orotraqueal hacia la glotis. Permite mayor estabilidad del tubo y favorece la higiene oral y el comfort del paciente, pero con un mayor riesgo de sinusitis y otitis. Est contraindicado en pacientes con fractura de base de crneo, lesiones nasofarngeas, epistaxis, coagulopata o en aquellos pacientes a los que se va a someter a trombolisis o anticoagulacin sistmica (Fig. 5). I) Comprobacin de la correcta posicin del tubo: Auscultacin bilateral de los sonidos respiratorios, observacin de la expansin de ambos hemitrax y constatacin de la ausencia de sonidos en rea epigstrica, lo que indicara intubacin esofgica. Se fija el tubo y se solicita una Rx de trax para comprobar la correcta colocacin del mismo que debe estar localizado con su extremo distal a > 2 cm. de carina (para evitar la intubacin selectiva, generalmente de bronquio derecho por su disposicin anatmica).
Figura 5. Tcnica de intubacin orotraqueal y vista con laringoscopia directa de la va area.
16
IV. COMPLICACIONES A) Durante la maniobra de intubacin: Fracaso de la intubacin, parada cardaca por hipoxia en intubacin prolongada; aspiracin del contenido gstrico con riesgo de desarrollo de neumona aspirativa; aumento de la presin intracraneal; lesin medular en pacientes con traumatismo cervical; intubacin esofgica o intubacin selectiva de bronquio derecho; laceracin de la mucosa larngea o traqueal; traumatismo, incluso rotura de va area superior o esfago; rotura dental; hipertensin arterial, taquicardia y arritmias secundarias a la laringoscopia. B) Durante la permanencia del tubo: Extubacin accidental; obstruccin del tubo (secreciones, acodamientos, el paciente muerde el tubo,); sinusitis. La excesiva presin del manguito puede producir isquemia de la mucosa traqueal con aumento del riesgo de granulomas, estenosis traqueal, fstula traqueoesofgica o traqueomalacia. C) Postextubacin: Aspiracin; odinofagia; disfonia; edema de glotis; laringoespasmo o parlisis de cuerdas. V. VA AREA DIFCIL Es aquella en la que existe dificultad para ventilar con bolsa-mascarilla, para la intubacin endotraqueal o para ambas. En estas situaciones, puede intentarse la ventilacin mediante mascarilla larngea, combitubo, intubacin con ayuda de fibrobroncoscopia y si la ventilacin fuera ineficaz, debe plantearse la realizacin cricotiroidotoma urgente para conseguir una va area eficaz.
Cricotiroidotoma
La membrana cricotiroidea est aproximadamente a 2-3 cm. de la prominencia tiroidea (nuez de Adn), tiene forma triangular o trapezoidal y presenta una consistencia fibroelstica. I. INDICACIONES: Permite un acceso rpido a la va area inferior en situaciones de apnea o hipoxemia severa cuando la intubacin orotraqueal no es posible o est contraindicada y no es posible realizar una IOT con fibrobroncoscopia o traqueotoma, siempre y cuando no se logre una adecuada ventilacin manual con bolsa autoinflable tipo Ambu. II. TCNICA A) Tcnica percutnea: Es ms rpida, de menor riesgo de sangrado y perforacin traqueoesofgica. Se punciona la membrana cricotiroidea con un catter del nmero 18, angulado 45 en direccin caudal. Comprobar su situacin aspirando aire, tras lo cual se introduce el catter, se pasa la gua metlica a su travs y se retira el catter. A continuacin, se monta, primero, un dilatador de piel y tejido subcutneo y, despus, la cnula avanzando a travs de la piel y la membrana, tras esto se retira la gua metlica. Se infla el neumotaponamiento y se comprueba, mediante la auscultacin, su correcta posicin. Obtener Rx de trax para descartar complicaciones (Fig. 6). B) Tcnica incisional: Se realiza seccionando la piel, el tejido subcutneo y la membrana con un bistur, a travs de la apertura se introduce un tubo endotraqueal o una cnula de traqueotoma.
17
Figura 6. Tubo para realizacin de cricotiroidotoma.
C) Cricotiroidotoma por puncin: Es la menos invasiva. Con un catter sobre aguja se punciona la membrana, al alzanzar la luz traqueal se retira la aguja y se oxigena/ventila a travs del catter conectndolo a una fuente de oxgeno mediante una llave de tres pasos que nos servir para lograr una aceptable ventilacin (se abre llave de paso a la fuente de O2 en inspiracin y se abre al aire ambiente en espiracin). III. COMPLICACIONES: Hemorragia (por lesin de la arteria cricotiroidea), perforacin esofgica, neumotrax, neumomediastino y, sobre todo, la creacin de una falsa va (hasta 20% de los casos). Las complicaciones a largo plazo son la paresia de cuerdas vocales y la estenosis subgltica.
Desfibrilacin/cardioversin elctrica
Tras la monitorizacin del paciente (a travs de las palas y/o electrodos) e identificar un ritmo cardaco desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) o ritmo con indicacin de cardioversin elctrica, se lubrican las palas con pasta conductora o se colocan gasas empapadas en suero fisiolgico sobre el paciente en las zonas desnudas donde se van a colocar las palas. Si el paciente tiene parches de nitroglicerina deben retirarse. Se selecciona la energa requerida, se colocan las palas de tal forma que la negativa se coloque en la regin paraesternal derecha y la pala positiva en pex cardaco y se pulsa el botn de carga, se presionan las palas sobre el trax del paciente y tras confirmar que el ritmo cardaco del paciente tiene indicacin de desfibrilacin/cardioversin (en el ltimo caso de debe sincronizar el choque SIEMPRE), se avisa al resto del personal de la descarga y, tras confirmar que nadie est en contacto con el paciente, se realiza la descarga presionando ambos botones de descarga a la vez. Sin retirar las palas se comprueba el ritmo de salida. Si el paciente est consciente se debe sedoanalgesiar previamente a la cardioversin.
Toracocentesis
Consiste en la puncin transtorcica para obtener lquido pleural. I. INDICACIONES: Con fines diagnsticos para filiar el derrame pleural (infeccioso, neoplsico, hemotrax, rotura esofgica) o con fines teraputicos (derrame pleural con compromiso clnico o gasomtrico o, temporalmente, el neumotrax a tensin.)
18
II. CONTRAINDICACIONES: A) Absoluta: coagulopata no corregible; B) relativas: la presencia de bullas, ventilacin con presin positiva, pulmn nico, elevacin del hemidiafragma, esplenomegalia en caso de derrame pleural izquierdo; infeccin de la pared torcica. III. MATERIAL: Guantes, paos y gasas estriles; antisptico; jeringa, aguja intramuscular y anestsico local; trcar de puncin lumbar (18-20G); tubos para muestras. IV. TCNICA: Se coloca al paciente sentado en el borde de la cama o en una silla, con los brazos elevados y apoyados sobre una superficie dura para separar las escpulas. Localizar el lugar de drenado, mediante control ecogrfico o percusin y auscultacin pulmonar. Este lugar debe encontrarse por encima del 8 espacio intercostal, y a lo largo de la lnea axilar posterior. La puncin se realiza en el reborde costal superior, para evitar lesionar el paquete vasculonervioso. Se infiltra la zona con anestsico local, y se introduce la aguja de forma perpendicular al trax, aspirando hasta perforar la pleura parietal, entonces se avanza el catter y se retira la aguja. El catter se conecta a una llave de tres pasos, y sta a un sistema de vaco o a aspiracin segn la cantidad de lquido a drenar. En el caso del derrame pleural se requiere una coleccin de lquido superior a 10 mm. en la Rx de trax en decbito homolateral para que sea subsidiaria de toracocentesis. V. COMPLICACIONES: Neumotrax, hemotrax por laceracin de arterias intercostales, hemorragia por puncin de vasos o vsceras (hgado, bazo), hipotensin vasovagal. No se recomienda evacuar ms de un litro de una vez por el riesgo de edema de pulmn no cardiognico o ex-vacuo.
Drenaje endotorcico
I. INDICACIONES: Neumotrax a tensin; neumotrax espontneo o yatrognico si existe compromiso clnico o es > 15%; empiema (lquido purulento, pH 7.15 o infeccin confirmada microbiolgicamente); derrame pleural con compromiso respiratorio, sin respuesta a otros tratamientos; hemotrax; quilotrax. II. CONTRAINDICACIONES: La nica, excepto en situaciones de extrema urgencia, es la coagulopata. III. MATERIAL: Paos, gasas, bata, guantes y apsitos estriles, antisptico, anestsico local, jeringa de 10 ml, bistur, mosquito o pinzas de diseccin roma, tubo de trax, sistema de drenaje de una o tres cmaras, seda 1 con aguja recta. IV. TCNICA: Se coloca al paciente en decbito supino con el brazo homolateral elevado sobre el plano de la cabeza y se localiza el lugar de insercin: en inserciones laterales, 4 5 espacio intercostal a nivel de la lnea media o axilar anterior; en inserciones anteriores, 2 espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular. Tras esterilizar el campo e infiltrar la zona con anestsico local, se realiza una incisin transversa en piel y tejido subcutneo de unos 2 cm., se diseca con el mosquito o bien se progresa con diseccin roma (con el dedo ndice). Tras alzanzar el espacio pleural, se inserta el tubo de trax (preferiblemente en direccin apical en el caso de neumotrax; e inferior y posterior en el caso de derrame) y se conecta al sistema de drenaje confirmando la correcta colocacin mediante la obtencin de burbujeo o salida de lquido. La fijacin del drenaje endotorcico (DET) se realiza dando un punto en bolsa de tabaco en piel y anudando los extremos de la seda alrededor del tubo a modo de cadena (Fig. 7). Se debe realizar una Rx de trax para comprobar la posicin del DET y descartar complicaciones. El tamao del tubo vara segn la patolo-
19
Colocacin DET
Figura 7. Tcnica de colocacin del drenaje endotorcico.
Figura 8. Sistema de drenaje endotorcico
ga: 24-28 para neumotrax, 32-36 para derrame pleural y 36-40 para hemotrax o empiema. El sistema de drenaje ms utilizado es el compacto de tres cmaras o tipo Pleurevac (Fig. 8), que consta de tres cmaras: una primera conectada al paciente para la recogida del lquido drenado; una segunda en conexin con la primera con un sello de agua de 2 cm. para la extraccin de aire; y una tercera conectada a la segunda y al aparato de succin externo con agua en su interior, que regula al grado de aspiracin segn la altura de la columna de agua (normalmente de 15-20 cm.)
V. COMPLICACIONES: Laceracin pulmonar, hemotrax por lesin de vasos intercostales o mamarios, neumotrax, edema pulmonar por reexpansin o la lesin del paquete vasculonervioso, colocacin extrapleural (subcutnea, en pulmn o intraabdominal, en hgado o bazo). VI. VLVULA DE HEIMLICH: Es una tcnica percutnea para el drenaje, fundamentalmente de aire, tiles en enfermos que se encuentren en ventilacin espontnea y muy utilizados ante sospecha de neumotrax a tensin en el medio extrahospitalario.
Pericardiocentesis
I. INDICACIONES: Extraccin de lquido del espacio pericrdico, con fines diagnsticos (filiacin de derrame pericrdico) o teraputicos (taponamiento cardaco con repercusin clnica o hemodinmica). II. MATERIAL: Equipo de reanimacin cardiopulmonar avanzado, equipo completo de monitorizacin (con electrodo epicrdico para adaptar a la aguja de puncin); catter (angiocatter o trcar de puncin lumbar). Existen equipos especficos de pericardiocentesis que incluyen el trocar de puncin, la gua metlica y un catter para dejar drenaje. III. TCNICA: Siempre que sea posible se realizar bajo control ecogrfico o fluoroscpico y se dispondr de un estudio de coagulacin y recuento plaquetario, ya que se desaconseja la realizacin de est tcnica en pacientes con alteraciones de la coagulacin, salvo en situaciones de extrema urgencia. Existen varios abordajes: A) paraesternal en quinto espacio intercostal izquierdo, B) por pex, y el ms utilizado, C) subxifoideo, que es siempre de eleccin, ya que evita la pleura y los vasos coronarios. Se coloca al paciente en decbito supino y
20
bajo control ecocardiogrfico/fluoroscpico o de forma ciega, se punciona en el ngulo formado por el apndice xifoides y el reborde costal izquierdo a 1-2 cm. por debajo del mismo, se avanza aspirando con un ngulo entre 20-30 con el plano frontal en direccin al hombro izquierdo (recomendado por la mayora de los autores) o hacia el hombro derecho. La aguja est conectada mediante una pinza a una derivacin monopolar del ECG. El contacto de la misma con el miocardio puede acompaarse de una sensacin de raspado, una elevacin del segmento ST (corriente de lesin), una desviacin del segmento PR (indica contacto auricular), arritmias ventriculares y auriculares o la presencia de anomalas de la conduccin. Una vez conseguida la aspiracin de lquido, se introduce el catter o la gua metlica. Si se obtiene sangre roja, pericrdica no formar cogulos (no as si es intracardaca). Se conecta el catter a la bolsa de drenaje, mantenindola a 35- 50 cm. por debajo del nivel del corazn durante 48- 72 horas. Se debe realizar una Rx de trax para descartar neumotrax y un ecocardiograma para valorar la eficacia del drenaje pericrdico. IV. COMPLICACIONES: Sncope vagal, arritmias cardacas (incluida la fibrilacin ventricular), hemorragia por puncin o desgarro de una arteria coronaria o del miocardio, neumotrax, lesin de vsceras abdominales, infeccin. La perforacin de la aurcula o ventrculo constituye la complicacin ms frecuente.
Puncin lumbar
I. INDICACIONES: Sospecha de meningitis o encefalitis, sospecha de hemorragia subaracnoidea (con TC craneal normal), sospecha de hipertensin intracraneal idioptica; adems puede ser til en la sospecha de esclerosis mltiple o en el estudio de neuropatas perifricas. II. INDICACIONES DE TC CRANEAL PREVIO A LA PUNCIN LUMBAR: A) En cuadros clnicos infecciosos agudos del sistema nervioso central si existe deterioro del nivel de consciencia, crisis comiciales, focalidad neurologica, foco paramenngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis), datos de hipertensin intracraneal, fondo de ojo no concluyente. B) Sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral. C) Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan gradientes de presin o dficits neurolgicos. D) Sospecha de hemorragia subaracnoidea. E) Sospecha de carcinomatosis menngea. II. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estril; jeringa de 10cc., jeringa intramuscular y anestsico local; trcar, manmetro y tubos estriles para recoger las muestras. .Las agujas a emplear suelen ser del n 20 22 de tipo Yale o punta de lapiz (la puncin con agujas de gran calibre puede provocar cefalea postpuncin lumbar en las 24-72 horas postpuncin). III. TCNICA: Una correcta colocacin del paciente es crucial en esta tcnica, se coloca en decbito lateral, con la espalda totalmente vertical al plano de la cama y en el borde de la misma, en posicin de flexin genupectoral con flexin anterior de cabeza y cuello. La puncin se realizar en el espacio entre las apfisis espinosas de L2-L3 L3-L4
21
Figura 9. Tcnica de realizacin de la puncin lumbar.
(a la altura de una lnea imaginaria que uniera el borde superior de ambas crestas ilacas). Se localiza el punto de puncin, se esteriliza el campo y se infiltra la piel con anestesia. El trcar se inserta perpendicular en el plano transversal y ligeramente inclinado hacia arriba en el longitudinal (15-30), avanzando lentamente hasta percibir la resistencia del ligamento amarillo y posteriormente la prdida de resistencia al atravesar la duramadre, entonces se retira el fiador y, si est en espacio intradural, se obtendr lquido cefalorraqudeo (LCR). Se debe medir la presin de apertura conectando el trcar con un manmetro. Tras obtener las muestras de LCR, se retira el trcar y se coloca un apsito en el punto de puncin (Fig. 9). IV. COMPLICACIONES: Cefalea o menigismo postpuncin (tpicamente de aparicin con el ortostatismo, puede aparecer horas o semanas despus de la PL), hematoma en el punto de puncin, epidural o subdural; meningitis o infeccin local; lesin radicular o discal; siembra tumoral local; herniacin cerebral.
Paracentesis
I. INDICACIONES: La paracentesis se puede realizar con fines diagnsticos (filiacin de ascitis, sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o secundaria, hemoperitoneo) o teraputicos (ascitis a tensin, asociada a insuficiencia respiratoria o refractaria a tratamiento mdico). II. CONTRAINDICACIONES: Coagulopata grave; dilatacin importante de asas intestinales, infeccin de la pared abdominal, alteracin anatmica de la pared abdominal (cicatrices, cirugas previas), hepato y/o esplenomegalia gigante, hipertensin portal grave con varices peritoneales, gestacin (contraindicacin relativa.) III. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estriles, solucin antisptica, aguja de calibre 20-22G (en pacientes con abundante panculo adiposo se puede emplear trcares de puncin lumbar), tubos para muestras, sistemas de drenaje en paracentesis teraputicas. IV. TCNICA: Con el paciente en decbito supino con el cabecero a 30-45, se localiza el punto de puncin en el piso inferior del hemiabdomen izquierdo, en el punto de unin entre el tercio medio y el tercio externo de una lnea imaginaria que uniera el ombligo con la espina ilaca anterosuperior izquierda. El punto puede ser marcado bajo control ecogrfico. Tras esterilizar la zona se inserta la aguja en ese punto avanzando perpendicularmente a la piel hasta obtener
22
lquido asctico. Se recogen las muestras y/o se conecta a un sistema de aspiracin. Si se efecta la paracentesis con fines teraputicos, se debe reponer el volumen extraido con 8 gr. de albmina por cada litro evacuado 150 cc. de hidroxietilalmidn 6% por cada litro extrado de lquido asctico (generalmente no se superan los 5 litros). V. COMPLICACIONES: Hematoma de pared, sangrado por laceracin de vasos epigstricos, epiploicos o mesentricos); neumoperitoneo; perforacin de un asa intestinal, vejiga o tero grvido; peritonitis; absceso de pared.
Sondaje gstrico
I. INDICACIONES: Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de intoxicaciones, ileo, para prevenir la broncoaspiracin en pacientes con disminucin del nivel de consciencia o disfagia; para la realizacin de lavados gstricos en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta adems de para realizar el seguimiento de la misma; nutricin enteral. II. MATERIAL: Sonda gstrica o duodenal de diferentes calibres, lubricante hidrosoluble, jeringa de 50 cc. con punta adaptable a la sonda, bolsa de recogida y fonendoscopio. III. TCNICA: Con el paciente en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, se calcula la porcin de la sonda a introducir siguiendo el recorrido aproximado que sta seguir (nariz, faringe, esfago, estmago). Se lubrica la punta de la sonda y se introduce suavemente a travs de una fosa nasal (a travs de la cavidad oral si se sospecha fractura de base de crneo) siguiendo una direccin horizontal inicialmente. Para que progrese la sonda a esfago existen varias opciones: con la ayuda de los movimientos deglutorios si el paciente colabora, flexionando la cabeza a la vez que introducimos la sonda o bien con la ayuda del laringoscopio y unas pinzas de Magill. Tras haber introducido la porcin de la sonda calculada al inicio de la maniobra, se comprueba su posicin auscultando la regin epigstrica a la vez que se insuflan 20-50 cc. de aire mediante una jeringa a travs de la sonda. Se puede comprobar su normocolocacin mediante la realizacin de una Rx de trax. La sonda se debe fijar a la nariz mediante esparadrapo. IV. COMPLICACIONES: Malposicin de la sonda (punta en esfago, en rbol traqueobronquial); epistaxis por lesin de la mucosa nasal, lesin por decbito de la sonda a nivel de aleta nasal, esfago o estmago; nuseas, vmitos; sinusitis, otitis media; rotura de varices esofgicas.
Sonda de Sengstaken-Blakemore
El tratamiento de eleccin de las varices esofgicas sangrantes es la esclerosis o ligadura con bandas elsticas durante una endoscopia, pero el taponamiento con baln es una opcin disponible para todos que proporciona un control temporal de la hemorragia. La sonda de Sengstaken-Blakemore es la ms empleada, consta de una va para aspirar el contenido gstrico o realizar lavados gstricos y dos neumotaponamientos: esofgico y gstrico. I. INDICACIONES: Hemorragia digestiva alta (HDA) no controlada con tratamiento mdico en la que se sospechan varices esofgicas y no es posible realizar una endoscopia o HDA por varices esofgicas o fndicas en la que ha fracasado la escleroterapia.
23
II. TCNICA: Para su colocacin se requiere la colaboracin del paciente que se debe colocar en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, con un vaciado previo del contenido gstrico mediante aspiracin a travs de una sonda gstrica convencional. Se deben comprobar la integridad de los balones antes de su colocacin descartando la existencia de prdidas, tras el vaciado de stos se deben clampar las vas de insuflacin. Se lubrica la punta y se introduce de la misma forma que la sonda gstrica convencional hasta la marca de 50 cm., entonces se comprueba su colocacin en estmago insuflando aire a travs de la va gstrica o aspirando contenido gstrico a su travs. Tras comprobar su colocacin en estmago se infla el baln gstrico (con 200-250 cc. de aire) y se clampa para evitar su vaciado, entonces se retira suavemente hasta encontrar resistencia lo que indica que el baln queda anclado en la unin gastroesofgica, entonces fijamos la sonda colocando un trozo de espuma/esponja alrededor de la sonda cuando sta sale de la fosa nasal y se aplica una suave traccin (200-300 gr.) para fijar la sonda. Se realizan lavados gstricos con suero fro hasta que el contenido salga limpio y se conecta esta luz a una aspiracin suave. Si persiste el sangrado se infla el baln esofgico lentamente (hasta aproximadamente 40 mm Hg) y se clampa. A las 24 horas se debe desinflar el baln esofgico y si no se objetiva sangrado se deja hinchado el baln gstrico durante 24 horas ms, entonces se desinfla ste y se deja la sonda colocada con los balones desinflados 24 horas ms siempre que el sangrado haya cesado (aunque no se recomienda la colocacin de la sonda durante ms de 72 horas). III. SONDA DE LINTON-NACHLAS: Se prefiere el empleo de esta sonda en el caso de varices gstricas. La tcnica de colocacin es similar a la descrita previamente pero slo dispone de baln gstrico (para cuyo inflado se requieren 600 cc. de aire) y sobre la que se aplica una traccin de 1 kg.
Sonda vesical
I. INDICACIONES: Monitorizacin de la diuresis, uropata obstructiva infravesical, vejiga neurgena, obtencin de muestras, introduccin de contraste en estudios radiolgicos, instilacin intravesical de frmacos. II. CONTRAINDICACIONES: Sospecha de rotura uretral. III. MATERIAL: Pao y guantes estriles, lubricante urolgico), solucin antisptica (povidona yodada), sonda vesical, sistema cerrado de drenaje o bolsa de diuresis y jeringa de 10 cc. con suero salino. Existen diferentes modelos de sonda segn su tamao (unidades Charrire o French), el mecanismo de fijacin (autorretentivas o no), la forma de la punta (rectas o acodadas, olivar o flauta, abiertas o cerradas), el nmero de canales (de uno a tres: para drenar orina y/o para hinchar el globo y/o para lavado vesical continuo) o el material empleado (ltex, silicona). Las ms empleadas son las sondas tipo Foley de los nmeros 14-16-18-20 (de menor a mayor calibre.) IV. TCNICA: Tras el lavado de genitales con agua y jabn y la aplicacin de la solucin antisptica, con el paciente en decbito supino, tras exponer el meato, con tcnica estril se lubrica la parte distal de la sonda y se inserta suavemente a travs del meato hasta obtener orina. A) En el varn: se debe colocar el pene en posicin vertical, con el prepucio retrado, a continuacin se introduce la sonda suavemente. Tras obtener orina se progresa la sonda unos 2-3 cm ms y se hincha el globo (si se trata de una sonda con globo, tipo Foley) con 5-10 cc de suero salino y se tracciona suavemente de la sonda hasta que el globo quede en la unin vesicouretral. La sonda se conecta a la bolsa o sistema de drenaje. En caso de dilatacin vesi-
24
cal importante, su vaciado rpido se puede asociar con hematuria ex-vacuo, por lo que tras obtener 400-500 cc se debe pinzar la sonda durante 15-30 minutos. B) En la mujer: se separan los labios mayores y menores con la mano izquierda y con la mano derecha se introduce la sonda a travs de la uretra. V. COMPLICACIONES: A) Inmediatas: imposibilidad del sondaje (estenosis uretral,), uretrorragia, falsa va uretral, hematuria ex-vacuo. B) Precoces: Infecciones, espasmos vesicales, depsitos de sales minerales. C) Tardas: Estenosis, abscesos y fstulas periuretrales, cistitis polipoide, litiasis vesical. VI. ALTERNATIVAS: En el caso de que el sondaje sea imposible o est contraindicado, existen alternativas como son la puncin suprapbica (colocacin de una sonda en la vejiga a travs de la pared abdominal) o las derivaciones supravesicales (nefrostoma o cateterismo ureteral, como los catteres doble J.)
Artrocentesis
Consiste en la puncin percutnea en la cavidad articular para la extraccin de lquido sinovial. I. INDICACIONES: Monoartritis (sobre todo, si se sospecha artritis sptica); evaluacin inicial del derrame articular no traumtico; derrames a tensin sintomticos para el alivio del dolor; diagnstico de confirmacin de hemartros o lipohemartros en la artritis traumtica. II. CONTRAINDICACIONES: Infeccin de la zona de puncin o bacteriemia; coagulopata (AP < 50% y/o < 50.000 plaquetas/mm3); alteracin anatmica (cicatrices retrctiles,); falta de colaboracin del paciente. III. MATERIAL: Paos, gasas, apsito y guantes estriles; solucin antisptica; anestsico local, jeringas, aguja intramuscular; angiocatter 16-18G; tubos para citobioqumica, anatoma patolgica y microbiologa (un tubo con oxalato potsico, tres tubos con heparina sdica 1% y frascos para hemocultivos). IV. TCNICA: Tras colocar al paciente en la posicin correcta (segn la articulacin) y localizar el punto de puncin, se desinfecta la zona y se colocan los paos estriles. Tras anestesiar la zona se realiza la puncin avanzando con la aguja perpendicular a la piel, ejerciendo una suave aspiracin hasta obtener lquido sinovial. Tras obtener las muestras requeridas, se retira la aguja lentamente y se coloca el apsito realizando una compresin suave (Fig.10). A) Posicin de las articulaciones: 1. Rodilla: Decbito supino con la rodilla extendida y el cudriceps relajado, se palpa el plano posterior de la rtula y sujetando sta se punciona en la mitad de su eje longitudinal en su cara medial. Si el derrame es cuantioso se puncionar a 1-2 cm. por encima del polo proximal de la rtula. 2. Tobillo: Con el paciente en decbito supino con la rodilla flexionada y el pie apoyado en la camilla o con el tobillo en posicin neutra, se palpa la lnea interarticular (lnea imaginaria que une ambos maleolos) y a ese nivel se localiza el tendn del flexor largo del primer dedo (se identifica mediante la flexin dorsal del primer dedo del pie), ese es el punto de puncin, a nivel del relieve superior del astrgalo. 3. Hombro: Con el paciente en sedestacin con el brazo en rotacin interna forzada y el hombro relajado se puede acceder a la articulacin desde dos abordajes: a) Va anterior: Con el dedo ndice delimitamos la apfisis coracoides, se introduce la aguja a 1,5 cm. por debajo de la punta del acromion en direccin a la coracoides y medial a la cabeza del hmero. b) Va posterior: La aguja
Tcnicas y procedimientos instrumentales Figura 10. Tcnica de realizacin de artrocentesis.
25
se introduce a 1-2 cm. por debajo del acromion en su borde posterolateral avanzando en direccin anteriomedial hacia la coracoides hasta tocar hueso. 4. Codo: El paciente se coloca en sedestacin, con el codo flexionado 90 y el antebrazo en prono-supinacin intermedia. La puncin se realiza en la mitad de la lnea imaginaria que une la punta del olecranon y el epicndilo avanzando la aguja a 45 respecto al plano horizontal y perpendicular al eje longitudinal del antebrazo. V. COMPLICACIONES: Artritis infecciosa yatrognica; hemartros. BIBLIOGRAFA
Caballero-Cubedo R. Tcnicas y monitorizacin en Medicina Intensiva. En: Snchez-Izquierdo Riera JA, Senifar SL, editores. Gua prctica de cuidados intensivos. Madrid, 1998; p. 13-56. Curley FJ, Heard SO. Procedures and Techniques. En: Irwin RS, Rippe JM, editors. Irwin and Rippes Intensive Care Medicine. 5th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003; p. 3-250. Quesada A, Rabanal JM, editores. Procedimientos tcnicos en Urgencias y Emergencias. 2003. Gil Ibez MP, Barbado Cano A, Julin Jimnez A. Tcnicas invasivas en urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos en Urgencias para Residentes. Complejo Universitario de Toledo. Hospital Virgen de la Salud. Hospital Virgen del Valle. 2000; p. 47-62.
3
Resucitacin cardiopulmonar
Miriam Ochoa Calero y Paloma Rico Cepeda. Medicina Intensiva
I. INTRODUCCIN En enero del 2005 se celebr en Dallas la conferencia The International Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recomendations (ICES) donde se establecieron las nuevas recomendaciones en las que se basar la resucitacin cardiopulmonar (RCP) en los prximos aos, dando prioridad al concepto de reducir el tiempo de no flujo circulatorio mediante masaje cardaco (MC) precoz, ininterrumpido y de calidad. En base a ellas se han publicado recientemente las nuevas guas del European Resuscitation Council (ERC) con las que se ha elaborado este captulo. II. CONCEPTOS A) Parada cardiorrespiratoria (PCR): Es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y la circulacin espontneas. El diagnstico es clnico, objetivndose inconsciencia, apnea o respiracin agnica y ausencia de circulacin espontnea. En las directrices publicadas por Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) se sustituye la necesidad de determinar la ausencia de pulso por la ausencia de signos de circulacin espontnea cuando se trate de un reanimador no sanitario. B) Resucitacin cardiopulmonar (RCP): Es el conjunto de maniobras necesarias para sustituir y restablecer la respiracin y circulacin espontneas, con el objetivo de recuperar las funciones cerebrales completas. C) Soporte vital (SV): Ampla el concepto de RCP integrando la informacin necesaria para acceso rpido a los sistemas de emergencia, prevencin y reconocimiento de los signos clnicos de alarma y las diferentes situaciones de emergencia posibles. D) RCP bsica: Es la que realiza sin ningn tipo de material excepto, si se encuentran disponibles, los llamados dispositivos barrera para la ventilacin. E) RCP avanzada: Es la que se lleva a cabo con un equipo de profesionales cualificados y equipados con material necesario para efectuar una desfibrilacin y optimizar el soporte respiratorio y circulatorio.
Asesor: Julin Gutirrez. Medicina Intensiva.
28
F) Cadena de supervivencia: El manejo inicial de una emergencia est integrado en una secuencia de pasos denominada cadena de supervivencia. Cada uno de estos pasos, por separado, tiene una eficacia limitada y slo el conjunto de ellos realizados de manera ordenada han demostrado aumentar la supervivencia. Los eslabones de esta cadena son: 1. Activacin precoz del servicio de emergencias mdicas, 2. RCP bsica precoz, 3. Desfibrilacin precoz y 4. RCP avanzada precoz y traslado a un centro sanitario. III. SOPORTE VITAL BSICO (SVB) Tiene como objetivo la oxigenacin tisular de emergencia mediante el mantenimiento de una va area permeable y una ventilacin y circulacin eficaces. No se emplea ningn tipo de material, excepto los llamados dispositivos barrera. Incluye los siguientes pasos: A) Asegurar la seguridad del reanimador y de la vctima. B) Valorar el nivel de conciencia: Para ello se preguntar a la vctima en voz alta: se encuentra bien? al mismo tiempo que se sacuden suavemente sus hombros. 1. Si est consciente: es decir, responde verbalmente o con movimientos: a) no mover a la vctima y dejarla en la posicin en que la encontramos, salvo si compromete su seguridad, b) evaluar su situacin y estado general, c) solicitar ayuda especializada y d) reevaluar. 2. Si est inconsciente: a) Gritar pidiendo ayuda. b) Realizar la apertura de la va area mediante la maniobra frente-mentn. Esta maniobra se lleva a cabo inclinando la cabeza de la vctima ligeramente hacia atrs y elevando la mandbula, apoyndose en el mentn. Si hay sospecha de lesin traumtica, y el reanimador es mdico, realizar la maniobra de traccin mandibular, traccionando hacia arriba la mandbula, introduciendo la mano en la boca y formando un gancho con el primer y segundo dedo, manteniendo la cabeza fija con la otra mano. c) Retirar aquellos objetos que puedan estar obstruyendo la va area (por ejemplo, dentaduras mal ajustadas). C) Valoracin de la ventilacin: Se realizar manteniendo la apertura de la va area. Se debe ver el movimiento del trax, or el sonido de la respiracin y sentir la salida del aire en la mejilla, sin emplear en ello ms de 10 segundos. 1. Si respira: Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad (PLS) y solicitar ayuda. Mientras sta llega, se vigilar que la vctima contine respirando espontneamente. Para establecer la posicin lateral de seguridad, el reanimador se pondr de rodillas junto al paciente. Colocar el brazo ms prximo de ste en ngulo recto hacia la cabeza, con la palma de la mano hacia arriba y llevar el otro brazo de la vctima sobre el trax hasta que la palma de la mano toque el hombro opuesto. Luego se flexionar la pierna ms alejada y sujetando al paciente por el hombro y el hueco poplteo, se girar 90. Si la vctima ha de permanecer ms de 30 minutos en PLS, se la debe rotar a la posicin opuesta, para evitar la presin sobre el brazo inferior. 2. Si no respira con normalidad (esto incluye la presencia de gasping o respiracin agnica): a) Antes de iniciar las maniobras de reanimacin enviar a alguien a activar al Servicio de Emergencias Mdicas (SEM) mediante una llamada telefnica al 112. Si se est solo se debe activar el Servicio en primer lugar, aunque se tenga que dejar a la vctima. b) Girar a la vctima a decbito supino si no estaba en esta posicin. c) A continuacin se comienza la resucitacin con 30 compresiones torcicas. Para ello, hay que arrodillarse al lado de la vctima y colocar el taln de una mano en el centro del trax. Se pondr el taln de la otra mano encima de la primera y se entrelazarn los dedos. Se habr de comprobar que la presin no se aplica sobre las costillas de la vctima, sobre la parte superior del abdomen ni en la parte ms inferior del esternn. Hay que colocarse en posicin vertical con respecto al trax manteniendo los brazos
29
extendidos y perpendiculares sobre el esternn, deprimiendo unos 4-5 centmetros ste (Fig. 1). Despus de cada compresin se liberar la presin torcica sin perder contacto entre las manos y el esternn. El ritmo ser de unas 100 compresiones por minuto. El tiempo que se emplear en aplicar la compresin ser el mismo que para la descompresin.
Figura 1. Posicin para realizar las compresiones torcicas.
d) Despus de haber dado las 30 compresiones, se realizar la apertura de la va area con la maniobra frente-mentn. Se pinza con los dedos ndice y pulgar las fosas nasales, abriendo la boca (siempre manteniendo elevado el mentn) (Fig. 2) y colocando los labios alrededor de la misma, asegurando un buen sellado. Las insuflaciones se llevarn a cabo en 1 segundo, comprobando cmo se eleva el trax de la vctima (ello supone unos 500-600 ml de volumen tidal, 6-7 ml/kg peso). Se retirar la boca y manteniendo la apertura de la va area se comprobar como desciende el trax con la salida del aire. Despus se inspirar de nuevo y se repetirn los mismos pasos hasta conseguir dos ventilaciones efectivas de rescate. e) Inmediatamente se volver a colocar las manos en la posicin anteriormente citada y se aplicarn otras 30 compresiones torcicas. Se continuar con la secuencia 30:2.
Figura 2. Apertura de la va area. Maniobra frente-mentn.
Si las ventilaciones iniciales no fueron efectivas, se debe reevaluar la boca de la vctima y extraer cualquier cuerpo extrao, confirmar una apertura adecuada de la va area y no dar ms de 2 ventilaciones antes de retomar las compresiones torcicas. Si hay ms de un reani-
30
mador, se pueden relevar cada 1-2 minutos para prevenir la fatiga, siempre asegurando el mnimo retraso durante el cambio. Si no se puede o no se desea dar ventilaciones, se seguir nicamente con las compresiones con un ritmo de 100 por minuto. Es muy importante interrumpir lo menos posible las compresiones torcicas, ya que ello parece que conlleva implicaciones pronsticas. Se continuar la reanimacin hasta que llegue ayuda especializada, la vctima respire con normalidad o el reanimador est exhausto.
NO RESPONDE GRITAR PIDIENDO AYUDA APERTURA VA AREA
RESPIRA CON NORMALIDAD
NO RESPIRA CON NORMALIDAD
LLAMAR 112 POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD 30 COMPRESIONES TORCICAS
2 VENTILACIONES / 30 COMPRESIONES TORCICAS Figura 3. Algoritmo de SVB.
D) Desobstruccin de la va area por un cuerpo extrao. Las personas que han sufrido un atragantamiento pueden identificarse fcilmente por presentar dificultad respiratoria, llevarse las manos al cuello o adquirir una coloracin azulada. Si la obstruccin es parcial, se puede escuchar estridor y la vctima suele toser insistentemente. Si la obstruccin es completa, la vctima no podr hablar, respirar o toser y perder la consciencia rpidamente. Si el objeto es accesible, se podr extraer directamente con los dedos, pero si no lo es, no se debe intentar su extraccin porque puede introducirse ms, empeorando la situacin. En aquellos casos en los que el paciente pueda toser, se la debe animar a que contine hacindolo. Si empieza a debilitarse, siendo incapaz de toser o respirar, el reanimador se colocar detrs de l, sujetar el trax con una mano y lo mantendr inclinado hacia delante, dndole cinco palmadas en la zona interescapular, rpidas y fuertes con la palma de la otra mano. Si no son eficaces, se realizarn cinco compresiones abdominales bruscas (maniobra de Heimlich), situndose por detrs del paciente y rodeando con los brazos la parte superior de su abdomen, colocando el puo en el epigastrio, en la lnea media entre el ombligo y el apndice xifoides, con el pulgar hacia dentro, se agarrar el puo con la otra mano y se presionar bruscamente hacia dentro y arriba. Esta maniobra se repetir hasta 5 veces. Si la obstruccin no se resuelve, se revisar la boca de la vctima en busca del cuerpo extrao y se alternar la secuencia: 5 palmadas inte-
31
rescapulares con 5 compresiones abdominales. Si el paciente est inconsciente, se colocar en el suelo, se activar el SEM y se iniciar RCP bsica.
Obstruccin de la va area
Valorar severidad Obstruccin completa (tos inefectiva) Obstruccin incompleta (tos efectiva)
Inconsciente
Consciente 5 golpes en espalda 5 compresiones abdominales
Animarle a toser
RCP
Figura 4. Algoritmo de tratamiento para la obstruccin de va area en adultos.
E) SVB en situaciones especiales. Existen 5 situaciones en las que, sospechando PCR de origen respiratorio (y slo para personal sanitario) se realizarn 5 ventilaciones de rescate previas al masaje cardiaco. Estas son: ahogamiento, traumatismo, nios, intoxicaciones o asfixia. Si slo hubiera 1 reanimador, realizar 1 minuto de RCP y despus solicitar ayuda. Para el resto de primeros intervinientes se seguir la secuencia de actuacin antes comentada. IV. DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO (DEA) El DEA es un desfibrilador externo que incorpora un sistema automtico para analizar el ritmo cardaco, a travs de un microprocesador que examina las seales del electrocardiograma (ECG) de superficie, indicando el choque elctrico en aquellos ritmos desfibrilables. En el caso de los desfibriladores semiautomticos, una vez presentada la informacin al operador, ste lleva a cabo el choque elctrico accionando el botn de descarga. La secuencia de actuacin es: Asegurar que la vctima se encuentra en un lugar seguro y seco. Si la vctima no responde ni respira con normalidad enviar a alguien a buscar el DEA y avisar al SEM. Se iniciar con RCP si el DEA no est disponible de inmediato. Una vez que se disponga del DEA: encenderlo y colocar las palas-electrodos adhesivos sobre la vctima. Una de las palas se colocar a nivel del pex cardaco y la otra paraesternal derecha a nivel infraclavicular. Seguir las instrucciones sonoras del desfibrilador, asegurndonos que nadie toca al paciente mientras est analizando el ritmo cardaco o descargando el choque elctrico. Si el choque elctrico est indicado, el reanimador aplicar un nico choque (150-360 J si es bifsico o 360 J si es monofsico) tras una advertencia verbal. Inmediatamente tras el choque, se seguir con RCP durante 2 minutos. Si el choque no est indicado, se continuar con la RCP manteniendo la secuencia 30:2. El uso del DEA est indicado en nios > de 8 aos. En nios de 1 a 8 aos se deben utilizar palas peditricas o modelos de desfibriladores peditricos. En nios < de 1 ao, su uso no est recomendado.
32
No responde Gritar pidiendo ayuda Apertura de la va area
No respira con normalidad Enviar buscar DEA/ Llamar 112 RCP 30/2 hasta que DEA disponible
DEA analizando el ritmo Choque indicado Choque no indicado
1 choque (150-360 J bifsico, 360 J monofsico)
Inmediatamente RCP 30/2 (2 min)
Inmediatamente RCP 30/2 (2 min) Figura 5. Algoritmo de manejo con DEA.
Continuar hasta que respire con normalidad
V. SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) Es el realizado por personal entrenado y con equipamiento especializado. Est dirigido a la restauracin de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente, con el objetivo de recuperar las funciones cerebrales completas. Las nicas tcnicas que han demostrado mejorar la supervivencia durante la PCR son: la desfibrilacin precoz y la RCP bsica precoz. Por ello, durante el SVA lo principal ser la desfibrilacin precoz y el masaje cardaco precoz, ininterrumpido y de calidad. A) Desfibrilacin. La principal causa de PCR en el adulto es de origen cardiaco, siendo la fibrilacin ventricular (FV) el sustrato electrocardiogrfico ms frecuente. Las posibilidades de xito con la desfibrilacin disminuyen en funcin un 10% por cada minuto que se demore su aplicacin. La secuencia de actuacin para desfibrilar a un paciente ser la siguiente: 1. Despejar el pecho del paciente, 2. Conectar el desfibrilador, 3. Cubrir las palas de gel conductor, 4. Aplicar las palas sobre el trax del paciente, una paraesternal derecha (a nivel infraclavicular) y la otra en el pex, 5. Comprobar el ritmo en el monitor, 6. Seleccionar la carga (150200 J la primera desfibrilacin y 150-360 J las siguientes si es bifsico 360 J si es monofsico), 7. Activar el interruptor de carga, 8. Presionar fuerte las palas sobre el trax, avisar de la descarga y comprobar que nadie est en contacto con el paciente, 9. Pulsar simultneamente los dos interruptores de descarga, 10. Confirmar que la descarga se ha llevado a cabo al provocar una contraccin msculo-esqueltica en el paciente.
33
B) Puopercusin precordial. Se debe considerar la aplicacin del golpe precordial cuando se lleve a cabo en menos de 10 segundos en paradas presenciadas, si el desfibrilador no est disponible inmediatamente y slo realizada por personal sanitario. Se aplicar un golpe seco con la cara interna del puo cerrado sobre el esternn del paciente. La pequea energa que se aplica por la accin mecnica podra restaurar el ritmo sinusal, sobre todo si se aplica precozmente en caso de taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). C) Manejo de la va area y de la ventilacin. El mtodo definitivo para el aislamiento y control de la va area es la intubacin orotraqueal (IOT). Cuando se proceda a intubar se interrumpirn las compresiones torcicas. No se debe emplear ms de 30 segundos. Una vez que el paciente est intubado, se continuar con las compresiones (100 por minuto) sin tener que parar para ventilar al paciente (10 ventilaciones por minuto). Tras el procedimiento se debe comprobar la posicin correcta del tubo orotraqueal (TOT). Cuando no se puede llevar a cabo la IOT existen otras alternativas como la mascarilla larngea, el tubo faringotraqueal o el combitubo esfago-traqueal, que requieren tambin personal entrenado. Los parmetros ventilatorios recomendados son: volumen corriente de 500 a 600 ml (6-7 ml/kg), frecuencia de 10 ventilaciones/minuto y O2 al 100%. D) Frmacos y vas de administracin. El acceso intravenoso a travs de una va perifrica es el mtodo de eleccin. Aunque las concentraciones pico del frmaco son mayores y el tiempo de circulacin ms corto cuando se utiliza una va central, la insercin de sta requiere personal entrenado para realizar la tcnica con rapidez y puede interrumpir las maniobras de RCP. Adems, el acceso venoso central puede tener complicaciones importantes. La va endotraqueal es de segunda lnea, por su absorcin irregular e impredecible farmacodinamia. Los frmacos que pueden administrarse por esta va son: adrenalina, lidocana y atropina a dosis 2-3 veces superiores a las empleadas por va i.v. y diluidos en 10 ml de suero salino fisiolgico. Tras su empleo se darn 5 ventilaciones rpidas para facilitar la absorcin. La va intrasea es una alternativa cuando no se puede obtener un acceso venoso. Es segura y efectiva a la hora de administrar frmacos, fluidos y para la extraccin de analticas. Se emplean las mismas dosis que para la va venosa. Se utiliza sobre todo en nios, pero puede emplearse con la misma efectividad en adultos, mantenindose hasta que se obtenga un acceso intravenoso definitivo. 1. Vasopresores: A pesar de que no hay estudios que demuestren aumento de la supervivencia al alta hospitalaria todava se sigue recomendando el empleo de vasoconstrictores como la adrenalina. Esta produce vasoconstriccin perifrica e incrementa las resistencias vasculares sistmicas, produciendo un aumento del flujo sanguneo cerebral y miocrdico. En el caso de la FV/TVSP se administrar 1 mg si persisten estos ritmos despus de un segundo choque y 2 minutos de RCP inmediata, antes del tercer choque. Las dosis se repetirn cada 3-5 minutos. Si el ritmo que presenta el paciente no es FV/TVSP, se administrar 1 mg de adrenalina, repitiendo dosis cada 3-5 minutos. Hay que tener precaucin con su empleo en PCR asociadas a intoxicacin por cocana u otros simpaticomimticos. La vasopresina a dosis altas acta como un vasoconstrictor perifrico. En modelos experimentales ha demostrado elevar la presin de perfusin coronaria durante la RCP. Las dosis ms utilizadas son de 40 UI en una nica dosis. Los ltimos estudios que han comparado adrenalina y vasopresina, no han encontrado diferencias significativas como drogas vasoactivas de primera eleccin en todas las PCR. Por ello la adrenalina sigue siendo de eleccin en la PCR. 2. Antiarrtmicos: Tampoco hay evidencia cientfica de que los antiarrtmicos durante la PCR aumenten la supervivencia al alta hospitalaria. La atropina est indicada en caso de asistolia o actividad elctrica sin pulso <60 lpm. Su eficacia y sus efectos adversos (dosis-dependientes) en la PCR son limitados, recomendndose una dosis nica de 3 mg i.v. para obtener un bloqueo completo de la actividad vagal, si sta fuera la causa principal de la PCR. La amiodarona se puede usar como antiarrtmico si la FV/TVSP persiste despus de haber dado 3 choques. Se administrar una dosis inicial de 300 mg en bolo intravenoso, pudindose administrar otra dosis de 150 mg si persiste seguida de una perfusin de 900 mg en 24 horas. Si no se dispone de amiodarona se puede emplear lidocana (no se deben utilizar conjuntamente). La dosis
34
recomendada de lidocana es de 1 mg/kg. El magnesio slo se recomienda en FV si se sospecha hipomagnesemia o en caso de torsade de pointes. Las dosis iniciales sern de 2 g i.v. 3. Agentes alcalinizantes: El empleo rutinario de bicarbonato sdico durante la RCP o posteriormente en los cuidados post-resucitacin, no est recomendado. Puede considerarse su administracin en paradas cardacas asociadas a hiperpotasemia, intoxicacin por antidepresivos tricclicos o en caso de acidosis metablica severa (pH < 7.1 y EB < -10). La dosis recomendada es de 50 mmol, ajustando posteriormente segn la situacin clnica y gasomtrica. La gasometra venosa central, refleja mejor que la arterial el estado cido-base tisular. 4. Otros frmacos: a) Fibrinolisis durante la RCP: Se considerar cuando se sospeche o demuestre que la causa de la parada cardiaca es un tromboembolismo pulmonar agudo. Una RCP en curso no contraindica el empleo de la fibrinolisis. Se seguir con la reanimacin durante 60-90 minutos cuando se administren frmacos fibrinolticos durante la RCP. b) Teofilina: Incrementa la concentracin de AMPc y estimula la liberacin de adrenalina. Tiene un efecto cronotrpico e inotrpico positivo. Tampoco se ha demostrado un aumento de la supervivencia al alta. Las dosis recomendada en adultos es de 250-350 mg (administrados lentamente) i.v. c) Calcio: Favorece la contractilidad miocrdica. Sin embargo, diversos estudios no han conseguido demostrar su utilidad. La administracin de calcio durante la resucitacin estara indicada en situaciones de actividad elctrica sin pulso (PEA) secundaria a hiperpotasemia, hipocalcemia o intoxicacin por antagonistas del calcio. La dosis recomendada es de 2-4 mg/kg en solucin al 10%. 5. Fluidos: La hipovolemia puede ser causa de PCR siendo fundamental en estas circunstancias el aporte rpido de volumen. En las fases iniciales de la resucitacin no hay claras ventajas del empleo de coloides con respecto a los cristaloides. Se debe evitar el uso de dextrosa que se distribuye rpidamente por el espacio intravascular (mal expansor) y produce hiperglucemia que puede empeorar el pronstico neurolgico. E) Algoritmo en SVA: Se divide en dos grupos en funcin de si los ritmos encontrados son no susceptibles de desfibrilacin. 1. FV/TVSP: Una vez confirmada la PCR (inconsciencia, apnea y ausencia de signos vitales) se activar al equipo de resucitacin portador de un monitor-desfibrilador y se iniciar la RCP hasta su llegada. Se comenzar con compresiones torcicas siguiendo la secuencia compresin/ventilacin 30:2. Cuando el desfibrilador est disponible, se comprobar el ritmo aplicando las palas sobre el paciente. Si se confirma la FV o TVSP, se cargar el desfibrilador y se administrar un primer choque, con una energa inicial para desfibriladores bifsicos de 150-200 J (en las siguientes descargas los choques sern de 150-360 J). Si el desfibrilador es monofsico, la energa recomendada en el choque inicial y en choques sucesivos ser de 360 J. A continuacin se reanudar la RCP con una secuencia de 30 compresiones/ 2 ventilaciones. Despus de 2 minutos de RCP, se valorar el ritmo en el monitor y si persiste la FV/TVSP se administrar un segundo choque, retomando inmediatamente la RCP tras el mismo. Despus de los 2 minutos de RCP, se reevaluar el ritmo en el monitor. Si persiste la FV/TVSP se administrar adrenalina (1 mg), seguida de un tercer choque y reanudacin de la RCP. Si despus del tercer choque persiste la FV/ TVSP se puede administrar 300 mg de amiodarona en bolo intravenoso, mientras se analiza el ritmo y antes de dar el cuarto choque. Se seguir el algoritmo con bucles consistentes en secuencias de: administracin de frmaco-choque-RCP-evaluacin del ritmo. Tambin deben excluirse causas reversibles siguiendo la regla de las 4 H y las 4 T. Si durante la RCP se objetivan signos de circulacin (movimiento, respiracin normal, tos) se ha de valorar el ritmo en el monitor y si aparece un ritmo organizado, examinar el pulso. Si el pulso est presente se continuar con los cuidados post-RCP y/o el tratamiento especfico de la arritmia. Si el pulso est ausente se seguir con la RCP. En paradas cardacas atendidas por el SEM fuera del hospital y no presenciadas, se comenzar con 2 minutos de RCP (5 ciclos de 30/2) antes de la desfibrilacin. Si la parada es atendida
35
por el SEM fuera del hospital pero es presenciada, no se retrasar la desfibrilacin. Tampoco se retrasar la desfibrilacin en paradas atendidas en el hospital (Fig. 6).
Paciente inconsciente
Gritar pidiendo ayuda Evaluar al paciente
No
Signos de vida?
Si
Llamar equipo de resucitacin RCP 30:2
Evaluar al paciente, reconocer y tratar O2, monitorizacin, acceso i.v.
Aplicar palas del monitor Desfibrilar si est indicado
Llamar equipo de reanimacin
SVA
Traspaso al equipo de reanimacin
Figura 6. Algoritmo de tratamiento en PCR intrahospitalaria.
2. Ritmos no FV/TVSP. Estos ritmos son: asistolia (ASY) y actividad elctrica sin pulso (PEA). El pronstico es mucho ms desfavorable. Siempre que aparezca en el monitor asistolia, se comprobar que no exista la desconexin de algn electrodo o una insuficiente amplificacin del ECG. Una vez confirmado el ritmo, se iniciar RCP siguiendo la secuencia compresin/ventilacin 30:2. Se administrar 1 mg de adrenalina. Se administran 3 mg de atropina i.v. en casos de ASY y PEA con una frecuencia cardaca < 60 lpm. Se asegurar la va area tan pronto como sea posible. Despus de 2 minutos de RCP se valorar el ritmo y si no hay cambios se continuar con la RCP. Si aparece un ritmo organizado o signos de circulacin, se examinar el pulso y si est presente se contina con los cuidados post-RCP. Si el pulso no est presente se prosigue con la RCP. Se seguir la rama izquierda del algoritmo de la figura 7, si el ritmo cambia a FV/ TVSP. Es importante corregir las causas que sean reversibles, teniendo presente la regla de las 4 H y las 4 T. Si existen dudas entre un ritmo que puede ser asistolia o FV de grano fino no se debe intentar la desfibrilacin y se continuar con la secuencia compresiones torcicas/ventilacin. En el caso de FV de grano fino la desfibrilacin probablemente no sea eficaz y puede ocasionar efectos adversos. Siempre que se establezca el diagnstico de asistolia, se valorar en el ECG la existencia de ondas P no conducidas, que podran beneficiarse del empleo de un marcapasos transcutneo.
36
3. Causas potencialmente reversibles: En cualquier tipo de PCR se deben tener en cuenta causas que puedan ser potencialmente reversibles. As se habla de la regla de las 4 H y las 4 T. 4 H: Minimizar el riesgo de hipoxia asegurando una fraccin inspiratoria de O2 del 100%. Se debe comprobar con cada ventilacin cmo se eleva el trax y auscultar para confirmar la posicin correcta del TOT. La PCR en caso de hipovolemia suele ser secundaria a hemorragia severa (trauma, gastrointestinal, rotura de aneurisma de aorta). Se debe restaurar rpidamente el volumen intravascular con fluidos y, si est indicado, una intervencin quirrgica urgente. Situaciones de hiper/hipopotasemia, hipocalcemia y otras alteraciones metablicas pueden detectarse mediante un estudio analtico o sospecharse con la historia clnica. El ECG de 12 derivaciones puede ayudar en el diagnstico. Hay que tener en cuenta la hipotermia en situaciones especiales como ahogamientos. 4 T: El neumotrax a tensin puede ser causa de PEA. Entre las causas de taponamiento cardaco est el trauma penetrante, y se debe valorar la necesidad de realizar una pericardiocentsis o toracotoma. La historia clnica y los hallazgos del laboratorio ayudarn en el
No responde Apertura de la va area Buscar signos de vida Avisar equipo reanimacin RCP 30:2 Hasta que llegue el desfibrilador Valorar ritmo
Desfibrilables (FV/TVSP) 1 Choque: 150-360 J bifsico 360 J monofsico RCP 30:2 (2 minutos)
No Desfibrilables (Asistolia/PEA) RCP 30:2 (2 minutos) Corregir causas reversibles* Valorar posicin /contacto de electrodos Conseguir o verificar acceso intravenoso Va area y oxigenoterapia Dar compresiones ininterrumpidamente cuando aseguremos va area Adrenalina en FV/TVSP despus del 2 choque y luego cada 3-5 minutos; en ritmos no FV/TVSP adrenalina desde 1er bucle Considerar amiodarona, atropina y magnesio Atropina 3mg iv dosis nica en asistolia y PEA con FC<60 lpm
Durante RCP
*Causas reversibles: Hipoxia Hipovolemia Hiper/ hipopotasemia/ alt metablicas Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco Txicos Trombosis coronaria/

pulmonar
Figura 7. Algoritmo de soporte vital avanzado en adultos.
37
diagnstico de intoxicacin. Cuando la causa de PCR sea un tromboembolismo pulmonar agudo, se debe considerar la administracin del tratamiento fibrinoltico de manera inmediata. VI. CUIDADOS POST-RESUCITACIN Los objetivos principales que deben guiar la RCP son: evaluacin rpida del paciente, prevencin de la recurrencia de la PCR, limitacin de la lesin post-reperfusin, valoracin pronstica y traslado del paciente a la UCI. Previamente al traslado a la UCI hay que asegurarse de que existe una ventilacin y perfusin adecuadas, monitorizacin ECG continua con un ritmo estable, desfibrilador disponible, va venosa permeable y fijacin de cnulas, tubos y catteres. Se deben recoger los antecedentes personales y la sintomatologa del paciente, ya que pueden orientar en la causa de la PCR. Para establecer el pronstico, se preguntar el tiempo transcurrido desde el inicio del PCR hasta el comienzo de la aplicacin del SVB y sobre la duracin de la resucitacin. La inestabilidad hemodinmica es frecuente tras la PCR, manifestndose con hipotensin arterial, bajo ndice cardaco y arritmias frecuentes. Es importante mantener una monitorizacin EKG, de la presin arterial y a veces del gasto cardaco (invasiva o no invasiva) de manera continua. En aquellos pacientes donde exista evidencia de enfermedad coronaria, se considerar la revascularizacin inmediata mediante la fibrinolsis o revascularizacin percutnea. Inmediatamente despus de la PCR suele haber hiperpotasemia. Posteriormente, la liberacin de catecolaminas endgenas promueve el transporte de potasio intracelular, predominando la hipopotasemia que debe corregirse por el riesgo de aparicin de arritmias ventriculares. Para no comprometer el flujo sanguneo cerebral con el consiguiente dao neurolgico que esto conlleva, se debe evitar la hipotensin manteniendo unas cifras de presin arterial media dentro de la normalidad. En las primeras 48 horas tras la PCR es frecuente que exista un perodo de hipertermia. La hipertermia empeora el pronstico neurolgico de los pacientes, por ello, debe tratarse con medidas fsicas o frmacos antipirticos. Tras la PCR, la hiperglucemia se relaciona con un peor pronstico neurolgico. Al igual que en el resto de los pacientes crticos, se debe mantener un control estricto de la misma, pautando un tratamiento con insulina para mantener un rango de glucemia dentro de la normalidad. VII. PRONSTICO Las secuelas neurolgicas son las que ms van a influir en el pronstico del paciente. En los primeros momentos tras la PCR es difcil predecir la evolucin neurolgica. Transcurridos 3 das de observacin, la ausencia de reflejo pupilar fotomotor y la respuesta motora con el estmulo algsico, indican con una elevada especificidad, un mal pronstico (muerte o estado vegetativo persistente). La realizacin de potenciales evocados somatosensoriales, en pacientes normotrmicos, a las 72 hrs. post-RCP puede predecir un mal pronstico con una especificidad cercana al 100%. BIBLIOGRAFA
2005 American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation. 2005; 112 (suppl. I) ; IV1-IV203. European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005; 67 S1, S1-S2. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. A statement from the Advanced Life Support Working Group approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation 2001; 48:211-222. Ruano M, Tormo C. Consejo Espaol de RCP. Plan Nacional de RCP. SEMICYUC. Manual de Soporte Vital Avanzado. (ed) Masson S.A., Barcelona, 1999. Wenzel V, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350:105-113.
4
Valoracin inicial del paciente politraumatizado
M ngeles Alonso Fernndez, Ricardo Garca Hernndez y Alberto Hernndez Tejedor. Medicina Intensiva
I. INTRODUCCIN La enfermedad traumtica (ET) se debe a la respuesta del organismo ante la exposicin aguda tanto a un agente fsico (energa mecnica, calor, electricidad), como a agentes qumicos y radiaciones ionizantes. Es la causa de mayor morbimortalidad e incapacidad en las cuatro primeras dcadas de la vida. II. PACIENTE POTENCIALMENTE GRAVE (Fig. 1) Existe un grupo de pacientes traumatizados definidos como potencialmente graves, en los que, por el mecanismo lesional, por las lesiones anatmicas que presentan, el tipo de rescate, la comorbilidad asociada o alteraciones funcionales representadas por la prdida de al menos un punto en la valoracin inicial realizada mediante el Trauma Score Revisado (TRS) (Tabla I), se requiere realizar una evaluacin sistemtica por personal entrenado en soporte vital al trauma. Adems de la gravedad de la lesin, el tiempo transcurrido desde la lesin hasta los cuidados definitivos es el factor ms importante que condiciona el resultado final, por lo que hace necesaria la realizacin de una clasificacin mediante escalas de triage a la llegada del paciente al hospital. Se debe realizar una valoracin del paciente consistente en una serie de pasos a seguir para identificar aquellas lesiones que producen mortalidad de forma ms precoz. Se valoran de manera sucesiva (Fig. 1): Paso 1. Signos vitales y del estado de conciencia: Puntuacin en la Escala de Coma de Glasgow (GCS<14), presin arterial sistlica <90mmHg, frecuencia respiratoria <10 >29 y puntuacin TRS <11. Paso 2. Anatoma de la lesin: Implican mayor gravedad las heridas penetrantes de cabeza, cuello, torso y partes proximales al codo y rodilla de las extremidades, el trax inestable,
Asesor: Mario Fernndez. Medicina Intensiva.
40
combinacin de trauma con quemadura, dos o ms fracturas proximales de huesos largos, fracturas de pelvis, parlisis de extremidades y amputacin proximal a la mueca y tobillo. Paso 3. Evaluacin del mecanismo lesional y el impacto de alta energa: Expulsin del automvil, muerte de pasajeros en el mismo vehculo, tiempo de extricacin mayor de 20 minutos, cadas de ms de 6 metros, accidente de motocicleta a velocidad mayor de 30 Km/h o con separacin del conductor y la motocicleta, lanzamiento del peatn o atropello a ms de 8 Km/h, choque de automvil a alta velocidad: velocidad > 65 Km/h, deformidad del vehculo> 50 cm, invasin del compartimento del pasajero > 30 cm. Paso 4. Evaluacin de comorbilidad: Edad < 5 > 65, enfermedades cardiacas y/o respiratorias, diabetes insulindependiente, cirrosis, obesidad mrbida, embarazo, pacientes inmunodeficientes, personas con trastorno hemorrgico o tratamiento anticoagulante. Se puede valorar la inclusin de violencia domstica o accidente laboral por sus condiciones especiales.
Tabla I. Trauma Score Revisado. Trauma Score Revisado Intervalo Puntos Total
Frecuencia respiratoria
10-29 >29 6-9 1-5 0 >89 76-89 50-75 1-49 sin pulso
4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Total A: ____
Tensin arterial sistlica Total B:_____
Escala Coma de Glasgow Apertura ocular
Espontnea A orden verbal Al dolor Ninguna Orientado Confuso Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles Ninguna
Respuesta verbal Entre: 13-15..4 9-12...3 6-8...2 4-5...1 3. .0
Respuesta motora
Obedece rdenes Localiza dolor Retira dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguna
6 5 4 3 2 1
Total C:____
Trauma Score A+B+C
41
Medicin de signos vitales y estado de conciencia
Puntuacin en la Escala de Coma de Glasgow < 14 Presin arterial sistlica < 90 mmHg Frecuencia respiratoria < 10 > 29 Puntuacin TRS < 11
SI
NO
Avisar a UCI
Evaluacin de la anatoma de la lesin
Heridas penetrantes de cabeza, cuello, torso y partes proximales al codo y rodilla de las extremidades Trax inestable Combinacin de trauma con quemadura Dos ms fracturas proximales de huesos largos Fracturas de pelvis Parlisis de extremidades Amputacin proximal a la mueca y tobillo
SI
NO
Avisar a UCI
Evaluacin del mecanismo lesional y la energa del impacto
Expulsin del automvil Muerte de pasajeros en el mismo vehculo Tiempo de extricacin > 20 minutos Cadas > 6 metros Accidente de motocicleta > 30 Km/h o con separacin del conductor y la motocicleta Lanzamiento del peatn o atropello a > 8 Km/h Choque de automvil a alta velocidad: velocidad > 65 Km/h, deformidad del vehculo > 50 cm, invasin del compartimento del pasajero > 30 cm.
SI
NO
Valorar si avisar a UCI
Edad < 5 > 65 Enfermedades cardiacas y/o respiratorias Diabetes insulindependiente, cirrosis, obesidad mrbida Embarazo Pacientes inmunodeficientes Personas con trastorno hemorrgico o tratamiento anticoagulante
SI Valorar avisar a UCI
NO Reevaluacin
Figura 1. Esquema de decisin de triage.
42
III. VALORACIN INICIAL En el paciente traumatizado es frecuente que algunas lesiones pasen desapercibidas, tanto por la coexistencia de lesiones de compromiso vital que las enmascaran, como por falta de una sistemtica de manejo del paciente. El equipo de atencin prehospitalaria debe proporcionar informacin verbal y escrita sobre los datos de filiacin del paciente, las circunstancias del accidente, el mecanismo lesional, las constantes vitales y situacin inicial del paciente, el soporte administrado y comportamiento hemodinmico e incidencias durante el traslado as como el tiempo de duracin del mismo. Para minimizar la mortalidad potencialmente evitable, el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, ha desarrollado unas guas (ATLS: Advanced Trauma Life Support) en las que recomiendan una valoracin sistemtica basada en: reconocimiento primario y resucitacin inmediata, reconocimiento secundario y tratamiento definitivo. El objetivo de las mismas es detectar y tratar en primer lugar aquellas lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente en menor periodo de tiempo. A) Reconocimiento primario. Se seguir un algoritmo basado en las letras del alfabeto, estableciendo diferentes prioridades y tratando simultneamente las lesiones que comprometen la vida. Es el llamado ABCDE de la atencin al trauma: A: mantenimiento de la va area y control de la columna cervical; B: ventilacin; C: control de hemorragias y valoracin del estado hemodinmica proporcionando soporte circulatorio; D: valoracin neurolgica; E: exposicin del paciente y prevencin de la hipotermia. Mediante esta secuencia se establece un orden de prioridades en el manejo de las lesiones: en primer lugar aquellas que originan obstruccin de la va area, posteriormente aquellas que comprometen la ventilacin, seguido de las hemorragias y en ltimo lugar las lesiones neurolgicas. Durante todas las fases de la atencin del trauma se deben realizar reevaluaciones frecuentemente, lo que permite detectar y tratar cualquier deterioro del estado del paciente. 1. Mantenimiento de la va area y manejo de la columna cervical: La columna cervical debe manejarse con inmovilizacin con collarn cervical hasta completar la evaluacin de la misma y confirmar su estabilidad. Valoracin de la compatibilidad de la va area: se debe observar la existencia o aparicin de signos de obstruccin de va area: bajo nivel de conciencia, estridor, ronquidos, alteracin de la fonacin, inadecuada alineacin traqueal, taquipnea, empleo de la musculatura accesoria (intercostal y supraclavicular), escasa o nula expansin torcica y posteriormente la presencia de cianosis. 2. Ventilacin: Se deben descartar precozmente lesiones reversibles que amenazan la vida, como son: neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, heridas torcicas abiertas y hemotrax masivo. Valoracin de la ventilacin: Los signos de inestabilidad respiratoria son los siguientes: frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto (rpm) < 10 rpm, movimientos torcicos asimtricos, trabajo respiratorio excesivo (signos faciales de insuficiencia respiratoria, tiraje y empleo de musculatura accesoria), fatiga de los msculos inspiratorios (disociacin toracoabdominal), heridas torcicas penetrantes, enfisema subcutneo, silencio auscultatorio, saturacin de oxgeno en sangre perifrica por pulsioximetra (SaO2) < 90% y la presencia de cianosis. Son causas de hipoventilacin las siguientes lesiones: presencia de cuerpos extraos, traumatismo craneoenceflico (TCE) que origina disminucin del nivel de conciencia, traumatismo torcico con fracturas costales, lesiones de la mdula espinal cervical que deja al paciente con respiracin diafragmtica y la dilatacin de la cmara gstrica. 3. Circulacin y control de hemorragias: Siempre se debe suponer que la hipotensin tras el traumatismo es causada por hipovolemia. Se deben seguir los siguientes pasos: a) Identificacin de los signos de shock: nivel de conciencia, palidez y frialdad de la piel como signos de hipoperfusin, taquicardia con pulso dbil, relleno capilar retrasado (>2 segundos).
43
b) Colocacin de dos catteres venosos perifricos cortos de gran calibre (n 14 y 16) o acceso venoso central con introductores de tamao 8.5 10 Fr (realizar extraccin de sangre para realizacin de analticas y pruebas sanguneas cruzadas, en el momento de canalizacin de los catteres). La eleccin de lquido de reanimacin a infundir, depende del estado del paciente, pueden ser: cristaloides isotnicos, hipertnicos (4 5cc/kg peso de suero salino al 7.5%), coloides, sangre o hemoderivados. Cuando no se produce correccin de los parmetros hemodinmicos con la expansin de volumen (2000 ml aproximadamente), debe administrarse sangre, compatible con el grupo sanguneo; si no es posible se administrar sangre 0-Rh negativo. c) Identificacin del origen de sangrado y control del foco sangrante (en caso de hemorragia externa mediante compresin manual directa). Desde un punto de vista prctico considerar la existencia de 5 posibles zonas de hemorragia: hemorragia externa, espacio pleural, cavidad peritoneal, fractura de una extremidad y espacio retroperitoneal. d) Monitorizacin electrocardiogrfica (ECG) y de la presin arterial. e) Descartar las causas ms frecuentes de shock: e1) Neumotrax a tensin: Es la entrada de aire en la cavidad pleural de forma masiva y unidireccional produciendo colapso del pulmn afectado, disminucin del retorno venoso por desviacin del mediastino al lado contralateral. Se caracteriza por hipotensin con signos de insuficiencia respiratoria, ingurgitacin yugular, desviacin de la traquea al lado contralateral, disminucin de la movilidad del hemitrax afecto y abolicin del murmullo vesicular y timpanismo en la percusin. El tratamiento inicial si no se dispone de tubo endotorcico (DET) consiste en la colocacin de un angiocatter a nivel de 2 3er espacio intercostal en lnea medioclavicular. El tratamiento definitivo consiste en la descompresin con DET, el cual debe colocarse en 4 5 espacio intercostal en lnea medioaxilar. e2) Hemotrax masivo: Consiste en la acumulacin rpida de sangre en la cavidad torcica. Se diagnostica por hipotensin, ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusin en el lado del trax afecto. El tratamiento inicial consiste en administracin de volumen y colocacin de DET (en la misma posicin que en el caso de neumotrax). El paciente requerir toracotoma si el DET drena ms de 1500 ml de sangre de forma inmediata o el sangrado es de 200 ml/h en un periodo de cuatro horas. e3) Taponamiento cardiaco: Se caracteriza por hipotensin, tonos cardiacos disminuidos, ingurgitacin yugular y pulso paradjico. Se puede evaluar la presencia de sangre en el pericardio mediante un ecocardiograma. f) Descartar otras causas de shock: cardiognico (secundario a disfuncin miocrdica por contusin directa de la pared cardiaca por el traumatismo o por infarto de miocardio asociado al trauma) o neurognico (se produce por la prdida del control simptico del tono vasomotor debido a lesiones medulares a nivel cervical o torcico). Frecuentemente estas causas de shock se encuentran asociadas a shock hipovolmico. 4. Valoracin neurolgica: Se realizar una evaluacin neurolgica bsica que consiste en calificacin de la GCS (Tabla I), as como tamao, simetra, reactividad pupilar y posibles signos de focalidad motora. La puntuacin consiste en la suma de la puntuacin de tres reas: ocular, motor, y verbal (dicha puntuacin no es valorable si el paciente se encuentra bajo efectos de sedacin, debiendo constar en la historia clnica). 5. Exposicin del paciente y prevencin de hipotermia: El paciente debe ser expuesto por completo (retirar ropa y frulas si las tiene colocadas) para objetivar las lesiones externas obvias; si es necesario se deber cortar la ropa. Se debe mantener al paciente caliente y para ello se emplear la temperatura ambiental de la sala, fluidos calientes y mantas trmicas. B) Resucitacin inmediata. Debe asegurarse el aislamiento de va area mediante intubacin endotraqueal (IET) en los casos descritos en la Tabla II. Durante la maniobra de IET se retirar el collarn de inmovilizacin cervical, realizando inmovilizacin mediante traccin manual por parte de un asistente. Una vez realizada la maniobra se debe volver a colocar el collarn de inmovilizacin cervical. Despus se realizar preoxigenacin con oxgeno al 100%, (en caso
44
de que el paciente se encuentre en apnea, se realizar ventilacin asistida empleando baln autohinchable). Se realizar secuencia rpida de IET (etomidato a dosis 0,2 a 0,6 mg/Kg i.v. ms succinilcolina a dosis de 1 a 2 mg/Kg i.v., la cual debe evitarse en pacientes con quemadura extensa, rabdomiolisis o lesiones por atrapamiento, debido a la probable hiperpotasemia transitoria, empleando en estos casos bloqueantes neuromusculares (BNM) no despolarizantes como: rocuronio a dosis de 1 mg/Kg i.v. o vecuronio a dosis de 0,15 mg/Kg i.v., la ventaja de este ltimo es que no requiere almacenamiento en nevera). Se debe aportar oxgeno suplementario. En pacientes con capacidad de ventilacin espontnea se debe administrar oxigenoterapia para conseguir SaO2 > 90%. Los pacientes con incapacidad de ventilacin espontnea deben conectarse a ventilacin mecnica. Tan pronto como sea posible debe monitorizarse pulso, frecuencia respiratoria y presin arterial, as como medir gases arteriales, diuresis, temperatura corporal, oximetra de pulso y CO2. Se extraern muestras de sangre para determinar hemograma con frmula leucocitaria, bioqumica bsica con perfil heptico, cardiaco y amilasa, gasometra arterial, con el fin de determinar el grado de oxigenacin, ventilacin e hipoperfusin mediante indicadores tales como el pH y el exceso de bases. As mismo, se tomar muestra para realizar estudio de coagulacin y pruebas cruzadas ante la eventual necesidad de transfundir hemoderivados. Otras determinaciones que pueden ser valoradas sera la determinacin de txicos (en sangre, orina y jugo gstrico) as como realizacin de test de embarazo en caso de mujeres en edad frtil. Debe realizarse sondaje vesical para vigilar la diuresis horaria como patrn de resucitacin. Est contraindicado ante la sospecha de lesin uretral (sangre en el meato, hematoma en vulva/escroto y en los varones desplazamiento de la prstata, en estos casos puede estar indicada la colocacin de una sonda transcutnea suprapbica). Tambin se realizar sondaje gstrico, que permite vaciar el estmago y disminuir el riesgo de aspiracin, as como monitorizar la existencia de sangrado a nivel gastrointestinal. Ante la sospecha de lesin de base de crneo o de huesos propias de la nariz, la sonda debe de ser orogstrica.
Tabla II. Criterios de intubacin endotraqueal. URGENTE Apnea Obstruccin de va area Hipoventilacin Hipoxemia severa a pesar de aporte suplementario de oxgeno Glasgow Coma Scale (GCS) 8 o con puntuacin superior en GCS si aparece deterioro neurolgico o localidad Parada cardiorrespiratoria Shock hemorrgico Agitacin extrema no controlada Obstruccin de va area (presencia de estridor o inconsciencia) Edema severo en la endoscopia Broncoespasmo Quemaduras faciales 40%, circunferenciales del cuello o en orofaringe Holln en orofaringe o en esputo Ronquera Pacientes subsidiarios de traslado secundario a un centro de quemados Pacientes que vayan a recibir un volumen alto de lquidos Traumatismo maxilofacial Traumatismo del cuello con fractura de la laringe o de la trquea (ronquera, enfisema subcutneo y fractura palpable) Traumatismo torcico penetrante con insuficiencia respiratoria aguda Trax inestable o dificultad en la ventilacin secundario a dolor torcico o a la imposibilidad de expulsar secreciones Hematoma en expansin a nivel cervical Necesidad de administracin de frmacos sedantes sistmicos para realizar procedimientos diagnsticos o teraputicos Situacin de inestabilidad hemodinmica progresiva
QUEMADOS
NO URGENTE
45
C) Reconocimiento secundario. Debe realizarse una exploracin minuciosa de la cabeza a los pies, incluyendo signos vitales. El examen neurolgico debe ser completo. 1. Anamnesis. Debe interrogarse sobre alergias y patologas previas, tratamiento habitual del paciente, cuando fue la ltima ingestin de alimentos, problemas mdicos asociados al accidente y circunstancias en las que se produce el accidente (ayuda a sospechar lesiones segn el mecanismo lesional). Cuando los datos no pueden recolectarse del propio paciente, debe interrogarse al personal de atencin prehospitalaria y a los familiares. 2. Exploracin fsica: Cabeza: Examinar toda la cabeza y cuero cabelludo en busca de laceraciones (la presencia de scalp puede producir sangrado masivo que inicialmente se debe controlar con vendaje compresivo en forma de capelina), contusiones y/o fracturas. Se deben buscar signos de fractura de la base del crneo (otorrea/otorragia, rinorrea/epixtasis, hematoma en ojos de mapache o signo de Battle). Cara: Examinar el interior de la boca con el fin de detectar problemas en la va area (hematomas farngeos en expansin, prdidas de piezas dentarias, fractura del maxilar superior o inferior). Deben palparse todas las prominencias seas de la cara buscando fractura facial y realizar una valoracin ocular por su gran importancia funcional. Evaluacin neurolgica: Reevaluacin de la GCS, medicin de tamao y reactividad pupilar, exploracin de pares craneales, as como, movilidad, sensibilidad, coordinacin y reflejos. Cuello y columna cervical: Sospechar fractura inestable si el paciente est inconsciente, presenta dficit neurolgico o lesin grave por encima de la clavcula. Mantener la inmovilizacin completa de la columna vertebral hasta que se excluya lesin cervical. Se debe realizar inspeccin, palpacin y auscultacin (valorar presencia de ingurgitacin yugular, hematomas cervicales en expansin, alineamiento y deformidad de las apfisis espinosas, presencia de heridas penetrantes teniendo en cuenta que las que penetran el platisma colli deben ser evaluadas en quirfano). Se debe descartar enfisema subcutneo, desviacin de la trquea o fracturas larngeas. Trax: Realizar inspeccin de la pared torcica en busca de contusiones, deformidades y asimetra en los movimientos respiratorios, palpacin para detectar crepitacin e hipersensibilidad, percusin para valorar hiperresonancia y timpanismo y auscultacin para detectar disminucin de los ruidos cardiacos y respiratorios. Abdomen: La exploracin abdominal est limitada en los pacientes con bajo nivel de conciencia o lesin medular alta. Se debe valorar la presencia de heridas y contusiones (inspeccin de la parte frontal y posterior del abdomen, el perin y la parte inferior del trax). La palpacin abdominal permite detectar signos de irritacin peritoneal. Pelvis: Explorar la estabilidad del anillo pelviano mediante la compresin lateral y anteroposterior de la pelvis est desaconsejado o al menos, hacerlo de forma repetida, ante la posibilidad de agravar una posible lesin vascular en caso de que sta exista. Perin, recto y vagina: El perin debe ser explorado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. El tacto rectal debe realizarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante, traumatismo plvico y en aquellos con sospecha de lesin medular, debiendo valorar la presencia de sangre dentro de la luz intestinal, prstata ascendida o flotante, fractura de pelvis, integridad de las paredes rectales y tono del esfnter. El tacto vaginal es importante en busca de sangre y laceraciones vaginales. Musculoesqueltico: Se debe realizar inspeccin de las extremidades con el fin de descartar contusiones y deformidades. Se deben palpar los huesos en busca de dolor, crepitacin y movilidad anormal. Se debe explorar la sensibilidad de las extremidades, as como la existencia y calidad de los pulsos con el fin de descartar afectacin vasculonerviosa. D) Realizacin de pruebas radiolgicas y toma de decisiones. En la valoracin inicial la realizacin de pruebas diagnsticas no debe interferir con la reanimacin del paciente y el tratamiento de las posibles lesiones letales. Las pruebas de imagen deben incluir radiografa anteroposterior de trax y otra anteroposterior de pelvis. En los pacientes inestables debe rea-
46
lizarse ultrasonografa limitada conocida como FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) que evala cinco reas: regin periheptica, periesplnica, plvica, pericrdica y pleural. En pacientes inestables sin posibilidad de realizacin de ecografa y sospecha de lesin abdominal se puede realizar lavado peritoneal diagnstico (LPD) con el fin de identificar sangre o contenido intestinal en peritoneo. Una vez estabilizado el paciente se debe valorar la columna cervical. En los pacientes conscientes que cumplen todos los criterios NEXUS (Nacional Emergency X-Radiography Utilization Study; descritos en Tabla III), no es necesario la realizacin de pruebas de imagen de la columna cervical. En pacientes que no cumplan alguno de los criterios NEXUS, se debe realizar una serie radiolgica que comprenda: radiografa anteroposterior (AP), lateral de columna cervical y aadir una proyeccin transoral para visualizar la apfisis odontoides. Si se observan lesiones en la serie radiolgica, el paciente refiere sntomas en la exploracin (dolor cervical, edema de partes blandas en la regin cervical y/o focalidad neurolgica) y existe alta sospecha clnica de lesin raqudea, a pesar de no presentar alteraciones en la serie radiolgica o si no existe visualizacin ptima de la columna cervical debe realizarse TAC (Tomografa Axial Computarizada) cervical o Resonancia Magntica Nuclear (RMN). En el traumatismo cervical cerrado es preferible TAC cervical como primera opcin sin necesidad de realizar la serie radiolgica. En los pacientes inconscientes se debe realizar una serie radiolgica con 3 proyecciones y TAC cervical. Para valorar la columna torcica y lumbar, se debe realizar una Rx lateral y AP de columna toracolumbar. Deben ser trasladados a un centro donde pueda realizarse el tratamiento adecuado a todos los pacientes que requieran tratamiento quirrgico o se prevea que vayan a precisarlo en algn momento durante su evolucin y en el hospital donde se encuentra no se les puede proporcionar dicha atencin.
Tabla III. Radiologa en columna. CRITERIOS NEXUS -GCS 15 alerta y orientado -Ausencia de intoxicacin por drogas y/o alcohol -Ausencia de lesin por distraccin -Ausencia de los siguientes sntomas y signos en la exploracin de la columna cervical: -Dolor o lesin de partes blandas en la lnea media cervical -Focalidad neurolgica -Impotencia funcional para la movilizacin activa y/o pasiva del cuello PACIENTES DE ALTO RIESGO DE LESIN CERVICAL -Impacto a velocidad superior a 50 Km/h -Impacto con fallecido en el lugar del accidente -Precipitacin desde ms de 6 metros -Traumatismo craneoenceflico (hemorragia intracraneal o prdida del nivel de conciencia del accidente) -Sintomatologa neurolgica compatible con lesin cervical -Fractura de pelvis o fracturas ortopdicas mltiples PACIENTES QUE REQUIEREN ESTUDIO RADIOLGICO DE LA COLUMNA DORSOLUMBAR -Pacientes que sufren desaceleracin brusca (cadas de altura, choque en motocicleta o bicicleta, eyeccin del vehculo, atropello). -Pacientes con dolor o deformidad a la palpacin de la columna toracolumbar -Pacientes que presenten focalidad neurolgica -Pacientes con lesin en la columna cervical -Pacientes inconscientes -Pacientes intoxicados por drogas y/o alcohol
Valoracin inicial del paciente politraumatizado BIBLIOGRAFA
47
Assessment of the airway. En Airway assessment and management. http://beta.trauma.org/traumawiki/index Dunham CM, Barraco RD, Clark DE et al. Guidelines for emergency traheal intubation inmediately following traumatic injury. EAST Practice Management Guidelines Workgroup. J Trauma American College of Surgeons. Committee on Trauma. Avanced trauam life support course for physicians. Chicago: American College of Surgeons, 1997. Chan O, Wilson A and Walsh M. ABC of emergency radiology. Major trauma. BMJ 2005: 330; 1136-39. Kohn MA, Hammel JM, Bretz SW and Stangby A. Trauma Team Activation Crieria as Predictors of Patient Disposition from the Emergency Department. Acad Emerg Med 2004: 11 (1): 1-9. Alted lopez E, Toral Vazquez D. Valoracin inicial del paciente politraumatizado. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A. Manual de Medicina Intensiva, 2 ed. Madrid. Harcourt, 2001; 441-445. Montero Perez FJ, Roig Garca JJ, Jimnez Murillo L. Atencin inicial al paciente politraumatizado. En: Montero Perez FJ, Jimnez Murillo L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin, 3 ed. Madrid, Elsevier, 2004; 734-46. Bell RM and Krantz BE. Evaluacin inicial. En: Mattox KL, Feliciano DV and Moore EE, editors. Trauma, 4 ed. E: Mxico, McGraw-Hill Interamericana 2001; 165-80. Trauma Alert and Response Guidelines. En: hppt://www.traumaburn.com Alted E, Caba P, Yuste P, Sauca R. Actuacin al paciente politraumatizado potencialmente grave. En: Protocolo de actuacin en Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre.
5
Shock
Carmen Benito Puncel y Eva M Hernndez Snchez. Medicina Intensiva Angel Luis Miracle Blanco. Cardiologa Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. CONCEPTO El shock se define como una situacin de colapso circulatorio con intensa disminucin de la perfusin tisular. Este estado origina una deprivacin de oxgeno en los tejidos que, aunque inicialmente es reversible, si se prolonga deriva en una hipoxia celular generalizada con deterioro multiorgnico. Es por tanto una urgencia mdica, que requiere un reconocimiento precoz y un abordaje inmediato. En cuanto a su etiopatogenia son muchas las causas que pueden llevar a un estado de shock. II. CLASIFICACIN DEL SHOCK Se distinguen cuatro grandes tipos de shock (Tabla I), cada uno de los cuales se caracteriza por un patrn hemodinmico predominante (Tabla II). III. CLNICA Y APROXIMACIN DIAGNSTICA Aunque la presentacin clnica del shock vara dependiendo del tipo de shock y su causa, existen cinco caractersticas comunes y esenciales que requieren valoracin cuidadosa e inmediata: A) Hipotensin arterial (TAS<90 mmHg o TA media <60 mmHg o una caida >40 mmHg sobre la basal), que es un dato casi constante en el shock; B) Livideces, frialdad y sudoracin cutnea (salvo en la fase inicial del distributivo o en las fases terminales con fracaso de los mecanismos compensatorios); C) oliguria (diuresis <0,5 ml/kg/h); D) alteracin del nivel de conciencia (agitacin, confusin, delirium); E) acidosis metablica (lctica). Tambin suelen presentarse otros datos como taquicardia, taquipnea/distrs respiratorio, signos de vasoconstrioccin perifrica (palidez, pulsos dbiles), isquemia miocrdica, hepatitis isqumica, colitis isqumica, ileo, etc. La historia clnica debe encaminarse a confirmar o descartar la presencia de alguna o varias de las entidades siguientes: cardiopata, infeccin, TEP, ingesta de frmacos, alergias,
Asesor: Juan Carlos Montejo Gonzlez. Medicina Intensiva
50
Tabla I. Tipos de shock y sus causas. Hipovolmico: Hemorragia aguda. Deshidratacin (prdidas gastrointestinales, urinarias, cutneas en el quemado...) Tercer espacio. Distributivo: Sepsis. Anafilaxia. Endocrinolgico: insuficiencia suprarenal, coma mixedematoso... Txicos y sobredosis. Neurognico. Obstructivo extracardiaco: Tromboembolismo pulmonar. Neumotrax. Taponamiento cardaco. Cardiognico: Miocardiopatas: IAM, depresin miocrdica del shock sptico, miocardiopatas, miocarditis,... Mecnico: insuficiencia mitral o artica aguda, rotura cardiaca, CIV,... Arritmias.
IAM: infarto agudo de miocardio; CIV: comunicacin interventricular
Tabla II. Patrones hemodinmicos asociados a los principales tipos de shock Tipo de Shock Cardiognico Hipovolmico Obstructivo Distributivo GC RVS No No PVC (VD) PCP (VI) No PAP No SO2 No
GC: gasto cardiaco; RVS: resistencias vasculares sistmicas: SO2m: saturacin venosa mixta de O2; PVC: presin venosa central; PAP: presin arterial pulmonar; PCP: presin capilar pulmonar
hemorragia o deshidratacin. La exploracin fsica debe valorar los siguientes datos: tensin arterial, pulso (simetra), relleno capilar, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura (fiebre, hipotermia, escalofros), presin venosa yugular (dato esencial para clasificar el shock), auscultacin cardiaca (soplos, ritmo de galope) y pulmonar (crepitantes, consolidacin, afonesis unilateral), extremidades (edemas), abdomen (peritonismo/peristaltismo), piel (frialdad, humedad, prpura, ectima,...), sistema genito-urinario (lceras, lesiones,...) Las pruebas complementarias deben incluir: hemograma (incluyendo pruebas cruzadas para eventuales transfusiones), bioqumica completa con perfil heptico, cardiaco, cido lctico y amilasa, coagulacin (con productos de degradacin del fibringeno y dmeros D), orina con iones, gasometra arterial basal (GAB), hemocultivos y urocultivo, ECG y radiografa de trax. Especficamente, y segn el tipo de shock que se sospeche, se debe realizar: puncin lumbar, tcnicas de imagen como ecografa (abdominal, cardiaca,...), TAC, gammagrafa o arteriografa pulmonar, estudios toxicolgicos, estudios microbiolgicos. IV. MANEJO Y TRATAMIENTO A) Medidas generales. Siempre se debe valorar el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (sobre todo si no hay respuesta hemodinmica a la expansin de volumen). El abor-
Shock
51
daje inicial exige priorizar las actuaciones encaminadas a restablecer la perfusion tisular, con monitorizacin hemodinmica y metablica estrecha. Hay que tener presente que las actitudes diagnsticas y terapeticas deben ser paralelas, dada la gravedad de la situacin, descartando en primer lugar las condiciones que amenazan la vida de forma inminente (hipoglucemia, neumotrax, arritmias). Inicialmente se debe: 1. Monitorizar tensin arterial (TA) preferentemente de modo invasivo intraarterial, frecuencia cardiaca (FC), ECG y saturacin de O2. 2. Proceder a sondaje vesical con urmetro para realizar balance hdrico estricto. 3. Obtener acceso vascular con canalizacin de una o ms vas venosas de grueso calibre (inicialmente son preferibles las perifricas ya que permiten mayor velocidad de infusin, si bien suele precisarse la insercin de catter central para infusin de drogas vasoactivas y/o medicin de PVC). 4. Medicin y control de presin venosa central (PVC) (mediante insercin de un catter central de acceso perifrico o una va central). Es un dato importante en la evaluacin inicial y clasificacin del shock, ya que permite estimar la volemia y puede orientar la fluidoterapia si no hay disfuncin ventricular (PVC<2-3 cmH2O sugiere hipovolemia y PVC>10-12 cmH2O orienta a disfuncin ventricular, causas obstructivas y/o aumento de volemia). Conviene conocer sus limitaciones: la PVC puede no reflejar la precarga ventricular izquierda (PCP) en caso de disfuncin ventricular (insuficiencia ventricular izquierda severa), patologa valvular, embolismo pulmonar, IAM de ventrculo derecho o en el uso de drogas vasoactivas a altas dosis. En pacientes con hipertensin pulmonar crnica la PVC basal est elevada y ello debe ser considerado en su interpretacin y manejo (ya que se requieren precargas derechas PVC altas para mantener el gasto cardiaco). Mucho ms til que el valor absoluto, es su evolucin en el tiempo como respuesta a las medidas teraputicas. 5. En ocasiones se requiere la insercin de un catter cardiaco en arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz) con el fin de determinar presiones pulmonares, presin capilar pulmonar y gasto cardiaco, para una correcta valoracin hemodinmica del shock, que gue el manejo de volumen y drogas vasoactivas. Suele ser imprescindible en el shock cardiognico y de gran utilidad en el shock sptico. El objetivo inicial primordial del manejo del shock es asegurar la perfusin de los rganos vitales y mantener la tensin arterial (objetivo orientativo: TA sistlica >90-100 mmHg). Para ello se deben utilizar lquidos i.v. (que constituyen el primer tratamiento de todo tipo de shock, salvo en situaciones de evidente congestin pulmonar). Tras el aporte de volumen se debe individualizar segn el tipo shock y la respuesta de los datos hemodinmicos (TA, diuresis, PVC, perfusin tisular y PCP y GC si disponibles). En muchas ocasiones es necesario el uso de drogas vasoactivas (DVA), pero como norma general stas no deben usarse hasta asegurar una reposicin adecuada de la volemia y con correccin de la acidosis que dificulta su accin (ver apartado de drogas vasoactivas). Se debe, igualmente, asegurar una adecuada oxigenacin mediante la administracin de oxgeno con la FiO2 (>0,35) necesaria para mantener pO2 >60-65, procedindose a ventilacin mecnica en caso necasario (insuficiencia respiratoria refractaria, taquipnea grave o Glasgow <8 que requiere aislamiento de las va aerea). La acidosis metablica intensa (pH <7,15-7,20) se debe tratar con bicarbonato (la cantidad de bicarbonato a administrar se calculara segn la frmula: dficit de HCO3 = 0,6 peso corporal (kg) [HCO3 deseado HCO3 real]). La rapidez de la reposicin depende de la gravedad del cuadro; en casos de acidosis metablica intensa se proponen pautas de reposicin rpidas (por ejemplo, 100 cc de bicarbonato 1 M en 20-30 minutos) con control gasomtrico tras al menos 30 minutos de finalizar la perfusin. Tambin es preciso corregir las alteraciones electrolticas. En raros casos de shock refractario a volumen y drogas vasoactivas se debe considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal y aportar corticoides (la administracin de hidrocortisona 50 mg/6 h i.v. sera una de las pautas posibles).
52
B) Medidas Especficas. El tratamiento definitivo del shock requiere el abordaje del proceso causal subyacente al estado de colapso circulatorio. 1. SHOCK HIPOVOLMICO. Resulta de un descenso de la precarga, secundario a una disminucin del volumen circulante efectivo (generalmente por hemorragia o prdida de fluidos), que cuando es prolongada e intensa (>40% del volumen intravascular) suele tener pronstico fatal a pesar de los esfuerzos de resucitacin. Las consecuencias clnicas de la hipovolemia dependen de la rapidez de la prdida de volumen y de la respuesta individual a esta prdida (Tabla III). La mortalidad del shock hipovolmico est relacionada directamente con la magnitud y la duracin de la agresin isqumica; por tanto, la rpida reposicin del dficit de volumen es fundamental. Es importante conocer que muchos factores influyen en la velocidad de perfusin volumtrica: El ritmo de perfusin de volumen lo determinan las dimensiones del catter, no el calibre de la vena. El ritmo de perfusin a travs de los catteres centrales es hasta un 75 % inferior al logrado con catteres perifricos de igual dimetro (por ser los catteres centrales de mayor longitud, excepto los catteres de tipo introductor). El ritmo de perfusin disminuye conforme aumenta la viscosidad del lquido perfundido (Suero salino >coloide>sangre>concentrado de hemates).
Tabla III. Clasificacin del shock hipovolmico en funcin de la prdida de volemia Parmetro Clase I Clase II Clase III Clase IV Prdida de volemia (%) < 15 15-30 30-40 > 40 Frecuencia del pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Presin arterial (supino) Normal Normal Baja Baja Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-15 <5 Nivel de conciencia Ansioso Agitado Confuso Letrgico
Committee on Trauma. Advanced trauma life support student manual. Chicago: American College of Surgeons, 1989:57.
Por tanto, es preferible para la reanimacin volumtrica la canalizacin de dos vas perifricas de gran calibre (14 o 16G) a la canalizacin de una va central, salvo que se trate de un catter tipo introductor, y la administracin inicial de lquidos cristaloides y/o coloides frente a productos sanguneos. En cuanto a los lquidos de reanimacin podemos distinguir: Lquidos cristaloides (suero salino iso o hiperosmolar): nicamente el 20% del lquido cristaloide permanecer en el espacio intravascular, mientras que el 80% restante ir a parar al espacio intersticial. Lquidos coloides: son ms propensos a permanecer en el espacio intravascular por su mayor carga onctica. De hecho, entre el 70-80% del coloide perfundido permanecer en el espacio intravascular. A pesar de la superioridad de los coloides para expandir el volumen plasmtico (para un efecto similar al de un coloide debemos perfundir al menos tres veces el volumen de cristaloides), la reanimacin con coloides no aumenta la supervivencia en pacientes con shock hipovolmico. El principal inconveniente del uso de los coloides es su coste. Productos sanguneos: la densidad de los hemates dificulta la capacidad de los productos sanguneos para favorecer el flujo sanguneo, por efecto de la viscosidad, por lo que nunca sern el lquido de eleccin inicial para la reanimacin volumtrica. A) Mtodo de reanimacin volumtrica: el mtodo estndar de reanimacin volumtrica en el shock hipovolmico consiste en administrar rpidamente 2 litros de lquido cristaloide en forma de bolo o perfundir cristaloide a un ritmo de 6 ml/kg/min. Si se observa respuesta favorable, se continuar la administracin de cristaloides. Si no hay respuesta favorable, se
Shock
53
aadirn lquidos coloides, productos sanguneos y/o drogas vasoactivas. El ritmo de perfusin lo determina la situacin clnica del paciente. Los objetivos de la reposicin son: 1.- Presin arterial media (PAM) 60 mm de Hg. 2.- Diuresis horaria 0,5 ml/kg. 3.- Lactato en sangre < 4 mmol/litro. 4.- Dficit de base de 3 a +3 mmol/litro (se correlaciona con el dficit de volumen y con la mortalidad de las vctimas de traumatismos). Si disponemos de catter venoso central o catter en arteria pulmonar (Swan Ganz): 5.- Presin venosa central 15 mm Hg. 6.- Presin de enclavamiento pulmonar (PCP): de 10 a 12 mm Hg. 7.- Indice cardaco >3 l/min/m2. Se puede realizar tambin reanimacin hipertnica, que consiste en emplear soluciones salinas hipertnicas (cloruro sdico al 7,5%). Los incrementos de volumen con 250 cc de cloruro sdico al 7,5% son equivalentes a 1 litro de albmina al 5%. Sin embargo, se dispone de pocos datos para afirmar que la reanimacin hipertnica es superior a la reanimacin con coloides. Parece ms idnea para la actuacin prehospitalaria en caso de traumatismo, especialmente si se trata de traumatismo craneoenceflico, para disminuir el edema cerebral y la presin intracraneal, pero los estudios hasta ahora no han demostrado ventajas en la mayora de los pacientes. 2. SHOCK DISTRIBUTIVO A) Shock sptico. El shock sptico supone una alteracin distributiva, de forma que las alteraciones de la perfusin tisular resultan de un control anormal de la microvasculatura con vasodilatacin, descenso de las resistencias vasculares y distribucin anormal de un gasto cardaco normal o elevado de forma compensatoria al descenso de las resistencias perifricas. Cuando la situacin de shock asocia disfuncin miocrdica, pulmonar y/o renal la monitorizacin con catter pulmonar (catter Swan-Ganz) es de gran ayuda, obteniendo parmetros acordes a un shock distributivo como son resistencias perifricas disminudas, descenso en la TAm y gasto cardaco normal o aumentado de forma compensatoria. El aumento de cido lctico es tpico del shock sptico. Es un dato de mal pronstico en pacientes spticos, particularmente si persisten los niveles elevados. La elevada incidencia y mortalidad de la sepsis hizo que en 2002 se iniciara una campaa Sobrevivir a la sepsis en la que participaron diferentes sociedades y cuyo objetivo es disminuir en un 25% la mortalidad por sepsis grave en los prximos cinco aos. Describe una serie de recomendaciones sobre actuaciones clnicas: Resucitacin inicial: est indicada en pacientes con shock sptico, hipotensin o hipoperfusin con lactato >4 mmol/litro. Debe completarse en las primeras 6 horas y sus objetivos son: PVC 8-12 mmHg (12-15 si recibe ventilacin mecnica o presenta distensin abdominal); Presin arterial media (PAM) 65 mmHg; diuresis horaria 0,5 ml/kg. Se aportarn fluidos hasta conseguir una adecuada perfusin tisular; se administrarn 20-30 ml/kg de cristaloides (o equivalente en coloides) en 30 minutos, repitiendo la dosis si no hay mejora de tensin arterial o la diuresis, siempre que no existan datos de sobrecarga hdrica. El resto del manejo del shock sptico se expresa en el estudio correspondiente. B) Shock anafilctico. En primer lugar, se debe valorar la necesidad de traqueostoma o intubacin orotraqueal si existe evidencia de broncoespasmo severo o edema de laringe que precisen aislamiento de la va aerea y ventilacin mecnica. El manejo inicial exige adems de aporte de volumen i.v. (500-1.000 cc), adrenalina sc o im (0,3-0,5 mg) o i.v. (lentamente ml a ml hasta 5 ml [0,5 mg], tras diluir 1 mg en 10 ml de suero); pudindose repetir su administracin o pautar en perfusin en casos refractarios. Igualmente pueden ser tiles los antihistamnicos, corticoides, alfa-adrenrgicos y la aminofilina. Se deber suspender toda medicacin o sustancia sospechosa. 3. SHOCK OBSTRUCTIVO. Se debe generalmente a un tromboembolismo pulmonar masivo, aunque ocasionalmente puede ser secundario a embolismo aereo, tumoral, graso o de lquido amnitico. El tratamiento debe dirigirse a: 1) preservar la perfusin perifrica, mediante el aporte de volumen iv y drogas vasoactivas para mantener TA (dopamina/ noradrenalina) y 2) eliminar la obstruccin vascular, procediendo a fibrinolisis (o embolectoma si sta est contraindicada). En el caso del taponamiento cardiaco se requiere aporte de volumen y peri-
54
cardiocentesis urgente tras el diagnstico ecocardiogrfico. El neumotrax a tensin o que produce inestabilidad hemodinmica requiere colocacin de tubo de drenaje endotorcico. 4. SHOCK CARDIOGNICO: Es un estado de perfusin tisular inadecuada debido a disfuncin cardiaca primaria. Se ha definido como hipotensin <90 mmHg durante 30 minutos con ndice cardiaco <2.2 l/min/m2. Asocia a las manifestaciones clnicas del shock de cualquier etiologa signos y sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda (disnea, estertores pulmonares, congestin pulmonar radiolgica) o derecha (distensin venosa yugular). La causa ms frecuente es el infarto agudo de miocardio (IAM) con fracaso ventricular izquierdo pero tambin puede deberse a complicaciones mecnicas del IAM como insuficiencia mitral (IM) aguda, defecto del tabique interventricular o rotura de la pared libre del ventrculo; miocardiopata hipertrfica, enfermedad valvular o miocarditis. Aparece como complicacin del 6-7% de los IAM. La mortalidad clsica del shock secundario a IAM se cifraba en un 80-90%, aunque estudios ms recientes describen una mortalidad intrahospitalaria del 56-74%, con una ligera tendencia descendente. Para el diagnstico es fundamental la ecocardiografa. Est indicada de forma urgente para evaluar la funcin del ventrculo izquierdo y para descartar complicaciones mecnicas. La va transesofgica es ms sensible para la deteccin de IM y de rotura del septo interventricular. Permite determinar los dos nicos predictores ecocardiogrficos individuales de mortalidad: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y gravedad de la insuficiencia mitral. El catter arterial pulmonar (Swan-Ganz) se considera til en casos de shock cardiognico, hipotensin sin congestin pulmonar que no ha respondido a fluidos, insuficiencia cardiaca o edema pulmonar que no responden rpidamente al tratamiento, signos persistentes de hipoperfusin sin hipotensin ni congestin pulmonar y durante la administracin de drogas vasopresoras o inotropas. Adems est indicado en casos de hipotensin progresiva que no responde a administracin de fluidos o cuando sta est contraindicada y si se sospecha complicacin mecnica del IAM si no se ha realizado ecocardiograma. La monitorizacin de presin intraarterial est indicada en casos de hipotensin grave (TAS<80 mmHg) y durante la administracin de drogas vasopresoras o inotropas. Adems se considera til en caso de administracin de vasodilatadores potentes. La coronariografa debe realizarse en todo paciente en el que se sospeche que el IAM es la causa del shock y que sea candidato a revascularizacin percutnea o quirrgica. En cuanto al tratamiento, debe conocerse que el tratamiento de mantenimiento no consigue disminuir la mortalidad del shock cardiognico si en ltima medida no se trata la causa desencadenante. Un adecuado tratamiento debe basarse en la administracin de: A) Oxigenoterapia: est indicada en pacientes hipoxmicos para mantener una saturacin de oxgeno >90%. El siguiente paso son los distintos dispositivos de ventilacin mecnica no invasiva. La IOT est indicada en caso de insuficiencia respiratoria refractaria y ante signos de fatiga de los msculos respiratorios Debe recordarse que el trabajo respiratorio puede llegar a consumir el 40% de los recursos metablicos en el shock cardiognico. En este sentido es til el uso de morfina en dosis de 2-4 mg i.v. (mejor que la va subcutnea por la hipoperfusin tisular) para mejorar la dinmica respiratoria, aparte de producir relajacin del paciente y disminucin de la precarga ventricular. B) Volumen y diurticos: ante la hipotensin en pacientes sin signos de congestin pulmonar se debe administrar volumen i.v., igual que en los casos asociados a infarto de ventrculo derecho siempre que la presin venosa yugular no est elevada. Ante congestin pulmonar est indicado el uso de diurticos potentes como furosemida en dosis de hasta 1mg/kg. El objetivo es conseguir una precarga ptima del ventrculo izquierdo, manteniendo la presin capilar pulmonar medida con un catter arterial pulmonar entre 15 y 20 mmHg. Uno de los componentes del shock asociados a la hipoperfusin tisular es la acidosis lctica. Suele preferirse evitar la administracin de bicarbonato sdico salvo pH <7,15 por los potenciales efectos de sobrecarga hdrica, hipernatremia y aparicin de alcalosis metablica en la convalecencia. C) Drogas vasoactivas: c.1) Dopamina: es la droga vasopresora de eleccin utilizada a dosis alfa-agonistas. Su uso est limitado por la tendencia a incrementar la presin de llenado del ventrculo izquierdo y por taquicardia, por lo que debe utilizarse a la mnima dosis reque-
Shock
55
rida para alcanzar una TAS en torno a 100 mmHg. c.2) Noradrenalina: se utiliza si la respuesta a dopamina es inadecuada, si aparece taquicardia, o persiste la hipotensin a pesar de BCIAo. En general se reserva para hipotensin por debajo de 70 mmHg. c.3) Dobutamina: no debe emplearse como nica terapia en caso de hipotensin, pero puede emplearse en pacientes con bajo gasto y congestin pulmonar sin hipotensin sistmica. En pacientes no hipotensos puede asociarse a vasodilatadores que adems reducirn la precarga y la postcarga. Tambin se consigue un efecto aditivo asociando dosis moderadas a la dopamina. D) Vasodilatadores: su principal indicacin es la insuficiencia mitral importante. Pueden ser beneficiosos una vez la tensin se ha estabilizado por encima de 90 mmHg mediante otras medidas. Deben utilizarse con precaucin si no puede asegurarse una adecuada precarga del ventrculo derecho como en los casos de hipovolemia o infarto de ventrculo derecho. E) Baln de contrapulsacin intraartico (BCIAo): se trata de un baln insertado por va arterial femoral que se sita distal a la arteria subclavia izquierda, inflndose y desinflndose sncronamente con el ciclo cardiaco. Produce rpida aunque temporal estabilizacin, pero no disminuye la mortalidad si no se reestablece el flujo coronario mediante terapia de reperfusin. Est indicado en los casos de shock que no revierte rpidamente con medidas farmacolgicas para estabilizacin clnica como puente a la coronariografa o a la ciruga de revascularizacin o de reparacin de complicaciones mecnicas. F) Dispositivos de asistencia ventricular: son bombas mecnicas que descargan de trabajo mecnico al ventrculo izquierdo a la vez que mejoran la perfusin perifrica. Han demostrado mejorar el pronstico en insuficiencia cardiaca terminal frente a tratamiento convencional. No obstante no estn exentos de complicaciones graves, son caros y su uso es inaceptable si no existe posibilidad de recuperacin o de trasplante. G) Trasplante cardiaco: requiere estabilizacin con todos los medios mencionados previamente, estando reservado en este contexto para casos como miocarditis aguda grave, cardiomiopata pospuerperal o IAM con mal pronstico tras revascularizacin. H) Reperfusin coronaria: existe evidencia de que una arteria responsable del infarto abierta, sea cual sea el modo de conseguirlo, se asocia a menor mortalidad intrahospitalaria. En pacientes menores de 75 aos que desarrollan shock en las primeras 36 horas del IAM est indicado realizar revascularizacin con ACTP o ciruga en un plazo de 18 horas; siendo razonable tambin en pacientes seleccionados mayores de 75 aos. V. DROGAS VASOACTIVAS Su uso requiere monitorizacin de TA y ECG. Igualmente, es conveniente que el pH est corregido, ya que su accin no es plenamente efectiva con pH < 7,20-7,25 (Tabla IV).
Tabla IV. Resumen de los efectos de las principales drogas vasopresoras*. Cronotropismo Inotropismo Vasoconstriccin Vasodilatacin DA ++ ++ ++ NA ++ ++ ++++ DB + ++++ + ++ LV ++++ Coronaria y sistmica A ++++ ++++ ++++ +++
* No se incluye el isoproterenol (Aleudrina), nicamente indicado en situaciones de bradicardia con compromiso hemodinmico que no responden a atropina.
A) Dopamina (DA). Amina precursora de la noradrenalina. Acta de forma directa sobre los receptores y adrenrgicos y dopaminrgicos, o bien de forma indirecta favoreciendo la liberacin de noradrenalina (NA). Los efectos son dosis dependientes:
56
1. 2-5 g/Kg/min: accin fundamentalmente sobre receptores dopaminrgicos. Sus efectos son: aumento de flujo renal (accin vasodilatadora renal) y esplcnico, aumento del filtrado glomerular, estimulacin de la diuresis y natriuresis. Puede aumentar la contractilidad cardaca. 2. 5-10 g/Kg/min: predomina efecto 1. Efectos: aumenta la contractilidad y el gasto cardaco. Tiene el incoveniente de que la relacin dosis-respuesta vara notablemente segn los individuos y es poco previsible. 3. 10-20 g/Kg/min: efectos mixtos. 4. 20-40 g/Kg/min: predomina el efecto con accin vasoconstrictora (aumento de resistencias perifricas) por estimulacin de los receptores 1 y, por tanto, aumento de TA. Conlleva peligro de arritmias. Sus indicaciones son: shock cardiognico, shock sptico, shock hipovolmico y oligoanuria en ICC o EAP con hipotensin. Sus principales efectos secundarios son: aumento de PVC, PCP y PAPm, favoreciendo vasoconstriccin pulmonar, aumento de la demanda miocrdica de O2, taquiarritmias (sobre todo a dosis alfa), dolor anginoso, isquemia miocrdica, HTA, vasoconstriccin excesiva, nuseas, vmitos. Para uso prctico una posibilidad sera diluir 250 mg de DA en 250 cc de suero salino fisiolgico, iniciando el ritmo de perfusin segn el efecto que queramos conseguir; para una persona de aprox. 70 Kg. peso, iniciaramos a 10-20 ml/h (efecto dopa predominante), 20-40 ml/h (efecto 1), 40-80 ml/h (efecto mixto), o >80 ml/h (efecto 1). B) Noradrenalina (NA). Es un precursor de la adrenalina. Agonista directo sobre receptores alfa (1 y 2) y beta (1), de forma que a dosis bajas producir fundamentalmente estimulacin cardaca (1), y a dosis mayores producir vasoconstriccin perifrica por efecto alfa. Rango de dosis: 0,03-5 g/kg/min. Para uso prctico, y para una persona de aprox. 70 Kg. peso, puede prepararse la dilucin con 20 mg de NA en 250 cc de suero salino fisiolgico, a dosis progresivamente crecientes (inicio a 5-10 ml/h) para conseguir vasoconstriccin perifrica y remontar TA. Como efectos hemodinmicas, aumenta la contractilidad, el trabajo cardaco y el volumen minuto; aumenta la TA. Es un potente vasoconstrictor, que aumenta las resistencias vasculares en casi todos los lechos vasculares con disminucin del flujo sanguneo en rin, hgado y msculo esqueltico. Est indicado en caso de depresin miocrdica asociada a hipotensin arterial, como es el caso del shock sptico. Hay suficientes datos que sugieren que debera usarse de forma precoz como droga inotrpica de eleccin y no como alternativa en casos refractarios a dopamina y volumen. C) Dobutamina (DB). Es un anlogo sinttico del isoproterenol. Tiene selectividad sobre receptores beta, con efecto dominante sobre el corazn. Dosis habituales de 2-20 g/kg/min (para uso prctico, y para un paciente de 70 Kg peso, podramos preparar dilucin de forma similar a la dopamina, es decir, 250 mg en 250 cc de suero salino fisiolgico, iniciando perfusin de 10 ml/h e ir aumentando segn requerimientos hasta 80 ml/h). Efectos: principalmente cardaco, con aumento de contractilidad y escaso aumento de frecuencia cardaca; si la dosis no es excesiva, disminuye o no modifica las resistencias vasculares sistmicas; disminuye PVC y PCP, con pocos efectos sobre resistencias vasculares pulmonares; aumenta la diuresis secundario al aumento de gasto cardaco. Su efecto principal es, por tanto, el aumento del gasto cardiaco (que es dosis dependiente) permaneciendo la TA generalmente invariable (ya que el descenso de la postcarga que origina, por estmulo vasodilatador 2, es proporcional al aumento del GC). Indicaciones: es el agente de eleccin en estados de bajo gasto cardiaco secundarios a ICC sistlica. No indicado como monoterapia en shock cardiognico, pues no aumenta la TA. Efectos colaterales: aumento o descenso excesivo de TA, arritmias cardacas, reacciones por hipersensibilidad, dolor anginoso, dolor torcico inespecfico, palpitaciones, ansiedad, temblores, nuseas, cefaleas. Est contraindicada en la miocardiopata hipertrfica y en la ICC secundaria a disfuncin diastlica.
Shock
57
D) Adrenalina (A). Es una catecolamina endgena derivada de la NA. Tiene efecto agonista sobre receptores beta 1, 2 y alfa produciendo tres efectos fundamentales: inotropismo, aumento de resistencias vasculares sistmicas y broncodilatacin. Efecto beta: 0,005-0,02 g/Kg/min; efecto alfa: >0,03 g/Kg/min. Primera droga de eleccin en RCP (paro cardiaco por TV sin pulso/FV/DEM/asistolia), anafilaxia grave y en los casos de asma persistente junto a los betaagonistas. Tambin indicada en shock sptico refractario a DA, NA y DB. Efectos adversos: aumenta consumo de O2 por el miocardio, arritmias auriculares y ventriculares, lactacidemia (por vasoconstriccin e isquemia regional). Dosis en shock anafilctico (considerando que la ampolla tiene 1mg de adrenalina en 1 ml): 0,3-0,5 ml s.c. o i.m.; o bien diluir 1 ampolla en 9 cc de suero y administrar 3-5 ml (0,3-0,5 mg) i.v. o perfusin i.v. de 1 ampolla en 250 cc a un ritmo de 15-60 ml/hora. E) Levosimendn (LV): Es un agente sensibilizador del calcio que parece ser de utilidad en pacientes con shock cardiognico con fraccin del ventrculo izquierdo reducida que requieren soporte con catecolaminas. Su administracin intravenosa a dosis teraputicas mejora la contractilidad miocrdica sin incrementar el consumo de oxgeno; adems, produce vasodilatacin coronaria adems de sistmica. Comparada con otras drogas utilizadas para mejorar la contractilidad miocrdica (fundamentalmente dobutamina y los inibidores de la fosfodiesterasa, milrinona), en los ensayos clnicos iniciales no ha demostrado disminuir la mortalidad a corto o largo plazo en pacientes con fallo ventricular severo; sin embargo, s queda claro que disminuye los efectos arritmognicos secundarios al tratamiento con catecolaminas o inhibidores de la fosfodiesterasa. Sus ventajas con respecto a estas drogas quedan descritas en la Tabla V. Su infusin concomitante con noradrenalina parece mejorar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo as como los niveles plasmticos de pptido natriurtico atrial tipo B. Las dosis que se utilizan requieren inicio con dosis de carga, aunque con precaucin, ya que suele producir vasodilatacin (12-24 g/kg en 10 minutos), y posteriormente 0,05 a 0,2 g/kg/min. El efecto pico se obtiene a los 10-30 minutos del inicio de la infusin, y la vida media es de 1 a 2 horas.
Tabla V. Comparacin de principales caractersticas de las drogas utilizadas en el shock cardiognico. Levosimendn Milrinona Dobutamina Mec. de accin Inotropismo Vasodilatacin Incrementa la demanda miocrdica de oxigeno? Potencial arritmognico Sensibilizador de canales del calcio +++ Coronario y sistmico No No evidencia Inhibidor de la fosfodiesterasa +++ Perifrico No Catecolamina +++ Perifrico S
Formulaciones disponibles Interacciones con otros frmacos Pueden utilizarse junto a -bloqueantes? Efectos adversos
Intravenoso No descritas S Cefalea, hipotensin
Arritmias ventriculares Menos arritmognico (12,1%) y supraque Milrinona, ventriculares (3,8%) Actividad ectpica ventricular (5%). Oral, intravenoso Intravenoso Pocas S Cefalea, hipotensin, arritmias Pocas S Taquicardia, arritmias
58
BIBLIOGRAFA
Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Dalen JE (Eds). Intensive Care Medicine. Little, Brown and Company, Boston 1985. Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, Holbrook PR, Thompson WL (Eds). Textbook of Critical Care. Saunders Company, Philadelphia 1989. Marino PL. The ICU book. William and Wilkins, Baltimore 1993. ESICM/SCCM/ISF. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit. Care Med 2004; 32: 858- 873. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. EAST. Clinical Practice Guideline: Endpoints or Resucatation in Trauma. 2003. Suppl; 1-28. Hochman JS, Menon V. Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. In UpToDate 11.3, Rose BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005. Menon V, Hochman JS. Treatment of cardiogenic shok complicating acute myocardial infarction -I and II. In UpToDate 11.3, Rose BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005. Nieminen MS et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005;26:384-416 Antman EM et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2005 Apr 19;111(15):2013-4 Navarro-Lpez F et al. Insuficiencia cardiaca y shock cardiognico. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa. 2000. I: 123-179
6
Analgesia y sedacin
Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna. Eva Rocha Peleteiro y Eva Urbano Maeru. Anestesiologa y Reanimacin.
Analgesia
I. DEFINICIN DEL DOLOR Se define dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a un dao tisular real o potencial, que permite al organismo responder ante una agresin interna o externa. Es una experiencia multisensorial con un marcado carcter subjetivo, y como tal, debe ser contemplado en su doble vertiente, sensorial (mecanismo neurofisiolgico que indica que algo esta alterado) y biolgico somtico (dimensin psquica e interpretacin personal). El dolor tiene una alta prevalencia y un alto impacto individual, familiar y social. Esto se refleja en que sea uno de los principales motivos de consulta en nuestro medio. II. CLASIFICACIN DEL DOLOR A) Segn aspectos temporales: 1. Agudo: Duracin menor de 6 meses. Se relaciona temporalmente con una lesin, desapareciendo cuando se cura esta lesin. Su finalidad es alertar al individuo de que algo va mal en su organismo. Es de aparicin brusca, con origen conocido, de fcil localizacin y suele ir acompaado de cortejo vegetativo y ansiedad. 2. Crnico: Duracin mayor a 6 meses o que perdura una vez curada la causa. Su inicio puede ser brusco o insidioso. Suele ser difuso, difcil de localizar con exactitud. Puede ser intermitente o continuo y carece de misin protectora. Conlleva deterioro fsico y psquico del paciente (irritabilidad, aislamiento social, insomnio,...). B) Segn mecanismos neurofisiolgicos: 1. Nociceptivo: Es la causa ms frecuente de dolor agudo. Se produce por la activacin de los nociceptores, tanto perifricos como profundos, debido a estmulos mecnicos, trmicos
Asesora: Marisol Dorado Pombo
60
o qumicos. Se transmite por las vas especficas del dolor hasta alcanzar el tlamo y la corteza cerebral. Puede ser de 2 tipos: a) Somtico: dolor bien localizado, debido a una lesin tisular subyacente. Es constante en el tiempo aunque se exacerba con el movimiento y se alivia con el reposo (dolor postquirrgico, musculoesqueltico, postraumtico). b) Visceral: dolor mal localizado, profundo o referido a una zona cutnea. Se transmite por vas vegetativas, fundamentalmente del sistema nervioso simptico. Se debe a distensin de una vscera hueca, afectacin de serosas,.... Es sordo, constrictivo y puede ir acompaado de reacciones vegetativas (apendicitis aguda, cncer pancretico, clico ureteral). 2. Neuroptico: Es la causa ms frecuente de dolor crnico. Es debido a una lesin o irritacin del sistema nervioso central, perifrico o autnomo de origen traumtico, metablico o txico. Persiste despus de desaparecer el estmulo que lo origin. Es un dolor quemante, lancinante, con descargas elctricas, alodinia y disestesias. El tratamiento es complejo por su mala respuesta a los analgsicos convencionales (neuralgia postherptica, plexopata, sde dolor regional complejo). 3. Mixto: caractersticas de somtico y neuroptico (sde postlaminectoma). 4. Psicgeno: Se sospecha cuando el dolor no coincide con la distribucin anatmica del sistema nervioso y se ha descartado patologa orgnica que los justifique. Es un diagnstico de exclusin. Predomina la dimensin afectivo-emocional.
III. VALORACIN DEL DOLOR La subjetividad del dolor no permite que se pueda medir con exactitud la intensidad del mismo. Es importante recordar que: 1) Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele. 2) El mdico no est para juzgar la subjetividad del enfermo sino para aliviarle. 3) Siempre hay que intentar diagnosticar y tratar la causa del dolor. Los mtodos clnicos para valorar la intensidad del dolor pueden ser: subjetivos (el paciente valora su dolor) y objetivos (el observador valora dicho dolor; menos fiables). Esta valoracin sirve tanto para la eleccin del tratamiento adecuado como para evaluar la respuesta al mismo. 1. Escala Analgica Visual (EVA): La ms utilizada por ser la ms prctica y fiable. Consiste en una lnea de 10 cm entre dos puntos donde figuran no dolor y mximo dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones 0 y 10 respectivamente. Requiere un mnimo de entendimiento y colaboracin, lo que puede conllevar cierta dificultad en ancianos, pacientes sedados o con discapacidad psquica. 2. Escala Verbal Simple (EVS): Es la de ms fcil comprensin por la mayora de colectivos de pacientes, adaptndose al nivel cultural y la edad. Consiste en describir subjetivamente el dolor como ausente, leve, moderado, intenso o insoportable. 3. Escala de Expresin Facial: til en nios. Se les presentan unas caras dibujadas con diferentes expresiones, desde la alegra hasta el llanto.
IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO A) Principios bsicos del tratamiento del dolor: 1. Individualizar el tratamiento segn el tipo e intensidad del dolor. 2. Administrarlo de forma pautada (evitar trminos como si dolorsi precisa). 3. Explicar y tratar los efectos secundarios del tratamiento. 4. Emplear la va de administracin oral siempre que sea posible.
Analgesia y sedacin
61
5. Emplear los de vida media corta para los procesos agudos o sintomatologa variable o intermitente y los de vida media larga o formulacin retardada para los procesos crnicos (mejor cumplimiento y nivel de analgesia). A veces habr que sopesar el alivio que se obtiene a expensas de los posibles efectos secundarios. En ocasiones el alivio del dolor es incompleto, en estos casos deberamos llegar a un compromiso con el paciente y controlarlo al mximo posible. B) Escalera de la OMS y ascensor analgsico: Fue creada para el tratamiento del dolor oncolgico. Posteriormente se ha ido aplicando a todo tipo de dolor. Consta de cuatro escalones:
Tabla I. Escalera de la OMS. Primer escaln No opioides coadyuvantes Segundo escaln Opioides menores no opioides coadyuvantes Opioides mayores no opioides Tercer escaln coadyuvantes Opioides mayores no opioides Cuarto escaln tcnicas invasivas
Dolor leve Dolor moderado-intenso Dolor intenso Dolor muy intenso
En los ltimos aos se ha visto que no siempre es adecuada esta estrategia, y que en determinadas situaciones puede suponer un retraso en el control del dolor del paciente, al obligarle a recorrer unos escalones hasta alcanzar el frmaco adecuado. La propuesta actual es la de ascensor analgsico, utilizando el frmaco necesario de acuerdo con la intensidad sin necesidad de escalonamiento. Este sistema a diferencia de la escalera, aplica el concepto de inmediatez en la respuesta, as como el ascenso y descenso de los tratamientos y posologa, sin que necesariamente tengan que seguir un orden escalonado. C) Frmacos 1. No opioides: Grupo muy heterogneo de frmacos que comprende a los AINES, metamizol y al paracetamol. Todos ellos poseen similar accin farmacolgica, eficacia clnica y perfil de efectos adversos. Sin embargo existen diferencias de efectividad segn el individuo, de carcter idiosincrsico. Los inhibidores selectivos de la COX2 son mejor tolerados y menos ulcerognicos, a largo plazo aumentan el riesgo de morbilidad (no mortalidad) cardiovascular comparado con placebo o naproxeno, pero similar a otros AINES como diclofenaco. Si se asocian a AAS (dosis antiagregante) se atenua la disminucin de ulcus. Se postula que el Paracetamol (0,5-1 g/4-6 h; max 4-6 g/d; vo e iv) tiene una accin a nivel central debida a la inhibicin de la COX-3, con escasas alteraciones gastrointestinales y sin efecto antiagregante, aunque a dosis txicas puede producir dao heptico importante. El metamizol (nolotil vo 575 mg/6-8 h; iv y rectal 1 gr/6-8 h) es una pirazolona con accin analgsica y antipirtica. Estn indicados principalmente en pacientes con dolor nociceptivo de intensidad levemoderada (EVA 1-4), con componente inflamatorio y que no estn recibiendo analgesia previamente. Tienen efecto techo analgsico, es decir, dosis a partir de la cual no se produce un aumento del efecto analgsico pero s de su toxicidad. Son de eleccin en nios (ibuprofeno, naproxeno,) y tienen accin sinrgica con los opioides. No se debe asociar dos AINES por mayor riesgo de lcera pptica.
62
Dosis max/da(mg) AAS 500 mg/6 h 6000 ASS de lisina 900 mg/6h iv 10.800 Ibuprofeno 600 mg/6-8 h 2400 Naproxeno 250 mg/6-8 h1 1500 Ketorolaco 10 mg/6 h (30 mg iv) 40 (iv) 90 (vo) Aceclofenaco 100 mg/12 h 200 Diclofenaco 50 mg/8-12 h 150 Meloxicam 7,5-15 mg/24 h 15 Piroxicam 20 mg/24 h 20 Indometacina 25 mg/8 h 200 Sulindaco 200 mg/12-24 h 400
1500 mg primera dosis
Tabla II. AINES ms utilizados. Frmaco Dosis inicio
Vias administracin vo vo, iv vo, rectal vo, im, rectal vo, im, iv vo, im vo, im, rectal vo, rectal vo, rectal, im Vo, rectal, iv vo
Liberacin retard
Riesgo gastropata Mayor Menor Menor Mayor
si si si
si
Mayor Mayor Mayor
2. Opioides menores: Disponemos de los siguientes: Codena, Dihidrocodena, Oxicodona, Tramadol, Dextropropoxifeno. Pueden encontrarse: como preparados de formulacin nica (todos ellos con semivida de 2-4 h), preparados de liberacin retardada (duracin de 8-12 h) o en combinacin con AINES. a) Codena: Tiene potencia analgsica media, importante actividad antitusgena, y menor efecto depresor del SNC. Se metaboliza en el hgado, transformndose un 10% en morfina (salvo en pacientes en tratamiento con quinidina, cimetidina o fluoxetina, en los que no obtienen tanto efecto analgsico). Se absorbe bien por va oral con una duracin de su efecto de 4 a 6 horas. La incidencia de efectos secundarios es menor que con otros opiceos aunque su intensidad se relaciona con la dosis. Se utiliza en el tratamiento de dolor moderadamente intenso, bien solo o asociado a AINES o paracetamol para potenciar su efecto. b) Dihidrocodena: Se emplea en forma de liberacin retardada. Sus efectos son similares a los de la codena. c) Oxicodona: Se emplea en forma de liberacin retardada. Su eficacia es superior a la de la codena e inferior a la de la morfina, siendo plenamente til en dolores oncolgicos de intensidad moderada. En su forma de dispensacin, muestra una primera fase de accin aguda y una segunda de accin ms prolongada que alcanza las 12 h. d) Tramadol: Es un agonista de los receptores , (con una afinidad moderada) e inhibe la recaptacin de noradrenalina y serotonina, por lo que es el nico agonista opioide con accin sobre el dolor neuroptico y cuya actividad no se revierte del todo con naloxona. Su potencia analgsica es 5-10 veces menor que la de la morfina. Prcticamente no tiene efecto depresor de la respiracin ni produce dependencia. Se emplea por mltiples vas: oral, parenteral, espinal, rectal. Se absorbe rpidamente por va oral, con una biodisponibilidad del 70% y es metabolizado en el hgado, dando lugar a algunos metabolitos activos. En el dolor moderado se emplea la va oral o rectal. e) Dextropropoxifeno: Su principal metabolito, el norpropoxifeno, se caracteriza por tener una semivida ms larga que el producto original y ser ms txico que l (toxicidad cardiaca, temblor, convulsiones), aunque a las dosis recomendada no presenta problemas.
Analgesia y sedacin
Tabla III. Opioides menores. Opioides menores Codena Dihidrocodena Oxicodona Dextropopoxifeno Tramadol Tramadol retard
1 2 Dosis
63
Duracin (horas) 4 12 12 4 4-6 12
Dosis de inicio 30 mg/4 h vo1 60-120 mg/12 h vo (retard) 10 mg/12 h vo (retard)2 50-100 mg/4-6 h vo 50-150 mg/6h vo 100 mg/12 h vo (retard)
Dosis mnima recomendable es 30 mg/4 h. inicial es 10 mg/12 h, que debe incrementarse en funcin del efecto en un 25-50%.
3. Opioides mayores: Indicados en el tratamiento del dolor intenso tanto agudo como crnico que no se controla con dosis mximas de opioides menores. Lo adecuado sera suspender los opioides menores y comenzar con opioides mayores. Son la Morfina, Meperidina (Petidina), Metadona, Fentanilo y Buprenorfina. a) Morfina: es el frmaco de eleccin por va oral en pacientes con cncer o en dolor crnico moderado-severo. Si esta va de administracin est limitada, se puede emplear la va subcutnea, transdrmica o i.v. Presentaciones: - Oral de liberacin inmediata slida (Sevredol comp. 10 y 20 mg): Se utiliza al principio del tratamiento para ajustar la dosis y como tratamiento de rescate. Se pauta cada 4 h. (si no es posible la toma de comprimidos, otra posibilidad es la morfina en forma oral soluble tiene tambin liberacin inmediata y vida media de 4h, no esta comercializada pero puede ser preparada por un farmacutico si es preciso) - Oral de liberacin lenta (MST): Se usa para mantenimiento del tratamiento. Se pauta cada 12 h (MST continius 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200) o cada 24 h (MST unicontinius 30, 60, 90, 120, 150, 200). Los comprimidos se deben tragar enteros y sin masticar. - Parenteral: Se recomienda infusin continua para conseguir mayor efectividad con los menores efectos secundarios. Tambin se puede administrar de forma i.m y s.c. cada 4 h. (Cloruro morfico ampollas 10 mg-1 ml- y 40 mg-2 ml-) Para iniciar el tratamiento en un paciente que nunca ha recibido morfina se ajusta de forma inicial con morfina de accin inmediata a demanda (Sevredol 10-20 mg/4 h). Tras 24 h se evala la dosis total recibida y se pauta esta dosis dividida en una o dos tomas para el da siguiente en forma de MST. Dejar como analgsico de rescate morfina de accin inmediata (Sevredol o Actiq). Si la analgesia es insuficiente incrementar la dosis entre 50-100% cada 24 h hasta control del dolor. Para pasar de morfina va oral a parenteral (o sc), se debe administrar un tercio de la dosis oral, debido a que slo se absorbe de un 30 a un 35% de la dosis oral administrada. Cuando se decide pasar de la va parenteral a la oral se aconseja administrar el doble de la dosis. Si a las 24 horas, el paciente se encuentra adormilado, se reducir dosis en un 50%. En pacientes que estn recibiendo tratamiento previo con otro opioide se calcula la dosis equivalente de morfina/da y se pauta como morfina de liberacin sostenida cada 12 h. Dejar como analgesia de rescate morfina de liberacin inmediata. Si tras 48-72 h no hay mejora tras el tratamiento adecuado descartar que sea un dolor resistente a la morfina y valorar el uso de medicacin complementaria.
Equivalencia de distintos frmacos opioides a 10mg de morfina va oral: Codena 130 mg = Dihidrocodeina 120 mg = Tramadol 100 mg = Meperidina 100 mg(iv) = Metadona 10 mg = Fentanilo 0,1 mg (iv)=Bupremorfina 0,2 mg (iv) = Pentazocina 90 mg = Herona 5 mg (iv)
64
b) Meperidina o Petidina: Agonista opioide de eleccin en dolores espsticos (clico biliar, genitourinario, gastrointestinal) por su menor tendencia a producir parlisis tnica de la musculatura lisa debido a cierta actividad anticolinrgica. Se administra a dosis de 1 mg/kg i.m, s.c, i.v (infusin en suero fisiolgico en 15-20 min) cada 4 h. En Espaa no hay presentaciones por va oral (Dolantina 100 mg/2 ml). c) Fentanilo: Agonista opioide puro sobre los receptores de origen sinttico. Tiene diversas presentaciones: Parenteral; uso exclusivo en anestesiologa por va espinal o i.v. Transmucosa oral; (Actiq) analgesia de rescate y tambin til en mucositis. Transdrmico (Durogesic): parches que liberan fentanilo a una velocidad constante durante 72 h (dosis variable segn la concentracin de la preparacin: 25, 50, 75, 100 g/h). Tarda 10-15 h en alcanzar un nivel analgsico adecuado y una vez retirado el parche sigue liberando fentanilo durante 17 h ms. Se utiliza principalmente en dolor severo oncolgico o no oncolgico con sntomas estables. La fiebre puede aumentar la liberacin del frmaco, por lo que se ha de disminuir la dosis y vigilar la aparicin de efectos secundarios. En pacientes que no estn tomando opioides previamente comenzar con un parche de 25 y si precisa dolor, aadir Sevredol o Actiq (cada 4 h o 15 min respectivamente) hasta conseguir buen nivel analgsico. En pacientes en tratamiento con opioides, calcular la dosis equianalgsica en morfina y convertirlo a fentanilo transdrmico: Morfina oral (mg/da) / 2 = parche de Fentanilo en g/h. d) Buprenorfina: Agonista parcial y antagonista kappa indicado en dolores moderadosseveros. Tiene techo analgsico (por lo que se consigue la mejor relacin dosis-eficacia a dosis bajas) y baja biodisponibilidad va oral. Dosis: 0,2-0,4 mg/8h va sublingual. 0,3-0,6 mg/8 h i.m o i.v. Tambin disponible en presentacin transdrmica (35, 52.5, 70 g/h) en parches que se cambian cada 72 h. e) Metadona: alternativa. Su uso analgsico es ms difcil por acumulacin. Consideraciones de los opioides: No se recomienda usar simultneamente opioides mayores y menores, ni tampoco los opioides potentes entre s. Si se puede asociar los opioides menores con frmacos de distinto mecanismo de accin para conseguir mayor potencia analgsica con menores efectos secundarios, ya que nos va a permitir disminuir las dosis de los frmacos empleados (analgesia multimodal) Los principales efectos secundarios de los opioides son depresin respiratoria (poco frecuente por va oral sobre todo cuando la dosis est convenientemente adaptada a las necesidades, el antdoto especfico es la naloxona), estreimiento (el ms frecuente en tratamientos crnicos), espasmo biliar, nuseas y vmitos (realizar cambio de opioide y/o asociad antiemticos, es ms frecuente en las primeras dosis y tiene rpida tolerancia), retencin urinaria, sequedad boca, prurito, sedacin (si no desaparece al tercer da de tratamiento reducir la dosis y aumentar la frecuencia de las mismas), mioclonas/convulsiones (en tratamiento crnico con meperidina), delirio, alucinaciones, tolerancia, sndrome de abstinencia. Se recomienda valorar dar antiemticos al inicio del tratamiento y profilaxis laxante durante el mismo. 4. Coadyuvantes: a) Antidepresivos: Indicados en el dolor neuroptico y en el componente afectivo que acompaa generalmente al dolor crnico. Potencian la accin de los opioides. Los ms usados son los antidepresivos tricclicos, sobre todo la amitriptilina (dolor por deaferenciacin) y nortriptilina, que adems de su efecto analgsico mejoran las alteraciones del sueo y la depresin. Hay que tener precaucin en ancianos y cardipatas. b) Anticomiciales: Indicados en dolor neuroptico con descargas elctricas paroxsticas. Los ms usados son: carbamacepina (especialmente indicado en la n. del trigmino y glosofarngeo), gabapentina y pregabalina. Tienen pocos efectos secundarios y baja toxicidad. La pregabalina presenta como ventajas mayor potencia, menos interacciones y una mayor previsibilidad de accin por su farmacocintica lineal.
Analgesia y sedacin
65
c) Neurolpticos: Indicados en dolor neuroptico, agitacin, sedacin, nauseas/vmitos o sntomas psicticos y pacientes con tolerancia a opiceos. Los ms empleados son: clorpromazina, levopromazina y haloperidol. d) Corticoides: Se caracterizan por su efecto antiinflamatorio. Se emplean en ciclo cortos en pacientes con metstasis seas, compresin medular/nerviosa, hipertensin intracraneal, hepatomegalia o linfedema. Aumentan el apetito, la fuerza y la sensacin de bienestar. El ms utilizado es dexametasona por su potencia, accin prolongada y ausencia de retencin salina (al carecer de actividad mineralocorticoide). En procesos menores (fiebre, anorexia, sudoracin,...) se puede utilizar 2 a 4 mg diarios, y en procesos mayores (sde compresin medular o sde vena cava superior) se puede dar 16 a 24 mg diarios. Equivalencia de distintos corticoides a 0,75 mg de Dexametasona Cortisona 25 mg = Hidrocortisona 20 mg = Metilprednisolona 4 mg = Prednisona 5 mg = deflazacort 7,5 mg
Tabla IV. Otros coadyuvantes relevantes. Grupo Frmaco Antidepresivos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Maprotilina Mianserina Carbamazepina Gabapentina Pregabalina Clonazepam Fenitona Acido valproico Topiramato Clorpromazina Haloperidol Levomepromazina
Dosis inicial 25 mg/noche 25 mg/8 h 10 mg/8 h 25 mg/24 h 10 mg/12 h 100 mg/noche 300 mg/8 h 150 mg/da 0,5-1 mg/d 50-100 mg/d 200 mg/8-12 h 25 mg/24 h 25 mg/8-24 h (noche) 0,5-1 mg/12-24 h 10-25 mg/12 h
Dosis mantenimiento/ mxima 50-100 mg/8 h 50-100 mg/8 h 25-100 mg/8 h 25-75 mg/8 h 30-60 mg/8 h 200-300 mg/8 h 300-1200 mg/8 h 300-600 mg/d (2-3 dosis) 1-2 mg/8-12 h 100 mg/8 h 400-800 mg/8 h 50 mg/12 h 50-150 mg/8 h
Anticomiciales
Neurolpticos
1-3 mg/8-12 h 50-75 mg/8-12 h
e) Otros: anestsicos locales (en dolor neuroptico), miorelajantes (benzodiacepinas,...), espasmolticos (butilescopolamina), antihistamnicos (hidroxicina), radioterapia, bifosfonatos, calor, masaje,... D) Tcnicas coadyuvantes 1. Catteres espinales: pueden ser catteres intratecales (a nivel lumbar) o epidurales (a nivel cervical, torcico o lumbar). Por la va intratecal se utilizan reservorios subcutneos conectados a sistemas de infusin externos A travs de los catteres epidurales se pueden utilizar dosis pautadas o bombas de infusin. tiles en dolor postoperatorio, oncolgico bien localizado y determinadas formas de dolor neuroptico. Los frmacos utilizados son: morfina, fentanilo o anestsicos locales. 2. Sistemas de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente): La va de administracin puede ser intravenosa, intradural o epidural. Consiste en una solucin analgsica que el pacien-
66
te puede administrarse mediante dosis prefijadas cuando lo necesite. Tambin se puede aadir una infusin continua. El frmaco de eleccin por va i.v es la morfina. A travs de las vas intratecal y epidural se emplean anestsicos locales asociados o no a fentanilo. 3. Tcnicas de Estimulacin Elctrica: Puede ser transcutnea (TENS) o medular (electrodos epidurales).
Sedacin
I. GRADOS DE PROFUNDIDAD DE LA SEDACIN Comprende desde el estado de mnima sedacin (ansiolisis) hasta la anestesia general. En ocasiones se precisar tan solo una mnima depresin del nivel de conciencia para eliminar la ansiedad, y en otras ser preferible un nivel mayor de sedacin para eliminar las molestias al paciente y conseguir la inmovilidad necesaria para realizar las pruebas diagnsticas y teraputicas precisas. En este captulo se hace especial nfasis en los niveles de sedacin/analgesia moderadas y profundas (sedaciones para realizar tcnicas, agitacin, sedacin terminal,...). Se excluye la ansiolisis (bloqueos de nervio perifrico, la anestesia local o tpica, y la medicacin administrada de forma puntual para control del dolor, ansiedad o insomnio) por su menor riesgo y las tcnicas de anestesia general propias de anestesistas. El manejo de la crisis de ansiedad, la deprivacin y el sndrome confusional est referido de forma ms especifica en sus respectivos captulos.
Tabla V. Niveles de Sedacin /Analgesia segn la American Society of Anesthesiologists. Sedacin Mnima Sedacin/Analgesia Sedacin/Analgesia Anestesia (Ansiolisis) Moderadas Profundas General (Sedacin consciente) Respuesta Normal a la Intento a las Intento a la No se logra estimulacin estimulacin estimulacin respuesta verbal verbal y tctil repetida a ningn o dolorosa estmulo Va Area No se afecta No requiere Puede ser Requiere intervencin necesaria frecuente intervencin Ventilacin No se afecta Adecuada Puede ser Frecuentemente espontnea adecuada inadecuada Funcin No se afecta Generalmente Generalmente Puede alterarse cardiovascular mantenida mantenida
Tabla VI. Escala nivel de sedacin de Ramsay. Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Paciente despierto, ansioso o agitado Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador Despierto, pero solo responde a rdenes Dormido con respuesta rpida a rdenes Dormido con respuesta tarda Sin respuesta
Analgesia y sedacin II. REQUERIMIENTOS
67
A) Evaluacin del paciente: El mdico debe conocer la historia clnica del paciente; patologa mayor de rganos vitales, historia de reacciones adversas a anestesias generales o sedaciones previas, antecedentes de alergias, hbitos txicos o uso de otros ansiolticos y hora exacta de ltima ingesta oral (menos de 2 horas para agua y 6 horas para comida muy ligera conlleva un menor riesgo de aspiracin en condiciones normales; habr que valorar intervalo segn grado de urgencia y nivel de sedacin). Se realizar exploracin fsica; signos vitales, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de va area. Si en la evaluacin del procedimiento se considera de alto riesgo se deber solicitar consulta especializada. B) Preparacin del paciente: Siempre hay que valorar e informar al paciente de los beneficios (bienestar del paciente) frente a los riesgos (alteracin de los reflejos de vas respiratorias superiores), as como de las alternativas posibles. C) Monitorizacin: Siempre habr que prestar atencin continua al nivel de conciencia, ventilacin espontnea, oxigenacin y hemodinmica (especial atencin a hipotensin y bradicardia). Valorar la monitorizacin electrocardiogrfica segn el riesgo del paciente. D) Personal entrenado y equipo de emergencia disponible para poder realizar una ventilacin a presin positiva con suplementos de oxgeno, aspiracin de la va area, frmacos de resucitacin (preferiblemente precargados-atropina y adrenalina-), frmacos antagonistas y un desfibrilador cercano. Dispondremos siempre de acceso venoso previamente e independiente de la va de administracin del sedante. E) Medicacin IV: Se debe estar bien familiarizado con el frmaco y conocer sus efectos secundarios, as como estar cualificado en reanimacin (no siempre es predecible la respuesta individual a la medicacin). Se aconseja administrar dosis pequeas y crecientes, siempre permitiendo la aparicin del efecto antes de aumentar la dosis. La combinacin de frmacos puede ser ms efectiva pero aumenta la incidencia de efectos secundarios, por lo que disminuiremos dosis (ej. la combinacin de analgsicos opiceos con sedantes tiene mayor tendencia a causar depresin respiratoria que su uso individual). Los antagonistas para opioides y benzodiacepinas pueden producir efectos adversos como dolor, HTA, taquicardia, edema agudo de pulmn (naloxona) ansiedad y recurrencia de la sedacin por su corta vida media (flumazenilo). III. PRCTICA CLNICA Al igual que la analgesia la sedacin debe indicarse de forma individual, segn las caractersticas y situacin clnica de cada paciente. El uso de sedantes est limitado por las siguientes circunstancias: A) Lugar: Deber de estar provisto de material para recuperar de una posible depresin respiratoria. B) Agitacin: Ante todo enfermo agitado primero buscaremos la etiologa de tal agitacin y su tratamiento. En enfermos con dolor lo primero es optimizar la analgesia. C) Edad: En los ancianos las drogas hidrosolubles adquieren mayor concentracin que las liposolubles porque el volumen de distribucin es mayor (por disminucin del agua y masa corporales frente a un aumento de la grasa corporal). Adems existe una disminucin del aclaramiento de la droga y de los niveles de albmina srica por lo que conviene disminuir la dosis
68
de sedante y vigilar efectos secundarios. Es preferible el uso de neurolpticos (sobre todo si hay deterioro cognitivo) a las benzodiazepinas (por el riesgo de producir delirio). Se recomienda emplearlos a 1/2 de la dosis habitual. Y debe tenerse en cuenta que stos pueden producir extrapiramidalismo e hipotensin con disminucin del flujo sanguneo cerebral. D) Hepatopata: existe riesgo de precipitar encefalopata. Su metabolismo es ms lento, por lo que se recomienda frmacos de accin ms corta (midazolam o remifentanilo) o espaciar la dosis de los frmacos habituales (haloperidol). Tanto oxacepam como loracepam son las benzodiacepinas ms indicadas en insuficiencia heptica. E) Bronquitis crnica: por el mayor riesgo de depresin respiratoria se recomiendan neurolpticos (haloperidol) o benzodiacepinas de vida media corta. F) Insuficiencia renal: ajustar dosis segn frmaco y aclaramiento. Con la meperidina hay riesgo de mioclonas y convulsiones (por acumulo de su metabolito normeperidina). IV. FRMACOS El frmaco ideal ser aquel de inicio de accin rpido, corta vida media, analgsico, sedante, amnsico, control motor y de fcil administracin con bajo riesgo. A) Benzodiacepinas: Muy usados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticonvulsionantes, capacidad de producir amnesia antergrada y relajacin muscular. Tambin como tratamiento del insomnio y la disnea. El midazolam (Dormicum comprimidos de 7,5 mg y ampollas de 15 mg-3 ml- o 5 mg-5 ml-; 50 mg-10 ml-,EFG 50 mg-10 ml-) es de vida media ms corta e hidrosoluble que el diazepam (por lo que se puede administrar subcutneo y en bomba de infusin continua conjunto otros medicamentos). Sin embargo, deben de considerarse de duracin prolongada cuando se emplea durante ms de 48-72 horas (sobre todo obesos, ancianos insuficiencia renal o heptica). Para la sedacin en procesos menores puede ser de 2 a 10 mg.(2-2,5 mg iv en 2-3 min) En ancianos administrar 1 mg y luego 0,5 mg/min hasta sedacin. Para sedacin en agitacin terminal comenzar con 5mg sc. Luego 30 mg cada 24 horas en infusin continua. En sedacin de emergencia de 5 a 20 mg iv (0.03-0.3 mg/kg). Como norma general para dosis en bolo iv 0.02-0.08 mg/kg repitiendo cada 5 m. (im 0.08 mg/kg cada 10 m), para perfusin 0.05-0.4 mg/kg/h, ajustando segn respuesta. El diacepam (Valium comprimidos 5 y 10 mg, ampollas 10 mg-2ml-; hay gotas y supositorios). Como norma general para dosis en bolo iv, diluir una ampolla en 8 ml SSF (1mg=1ml) y pautar 0.04-0.15 mg/kg (ritmo mximo 5 mg por minuto o 2,5 mg cada 30 sg para mayor seguridad). Su ritmo de absorcin im es impredecible. Para perfusin a dosis 2-10 mg/h. El cloracepato (Tranxilium comprimidos 5, 10, 15 y 50 mg y ampollas 20-2 ml-, 50-2,5 ml- y 100 mg-5 ml-). La dosis en bolo iv est entre 50-100 mg/da (dilucin 50 mg en 500 SG5% cada 12-24 h). B) Opiceos: Potentes analgsicos y con efecto depresor del SNC. Se utilizan para la analgesia intensa y asociados a benzodiacepinas cuando adems se pretende sedacin. La morfina necesaria para dosis en bolo iv se diluye a 1mg/ml y con dosis mxima 2 mg/minuto (precaucin en ancianos). Repetir cada 20 minutos si es preciso hasta alcanzar efecto y la dosis calculada pautarla cada 4 horas. En infusin continua iv o sc a 0.8-0,10 mg/h; titulando dosis segn respuesta y tolerancia; sin techo teraputico. Se puede acumular en insuficiencia renal. La meperidina (dolantina ampollas 100 mg-2 ml-) para su administracin en bolo iv se diluye hasta 10 ml 10 mg/ml- y se pauta 20-50 mg. Para infusin continua iniciar 0,5-1 mg/kg/h, titulando dosis. El fentanilo es muy empleado en anestesia por su vida media corta, como premedicacin, inductor, mantenimiento y en el postoperatorio
Analgesia y sedacin
69
(Fentanest ampollas 0.05 mg-3ml-) para su administracin en bolo 50 a 100 mcg iv y para el mantenimiento 25-50 mcg iv, ajustando segn dosis. No elimina histamina y tiene menos efectos cardiovasculares que la morfina, por lo que se puede emplear si hay inestabilidad hemodinmica o hiperreactividad bronquial. El remifentanilo es un opioide anestsico ms potente que la morfina y el fentanilo pero de vida media ultracorta (3-10 min). No requiere ajuste dosis en insuficiencia renal o heptica. Permite su empleo a dosis altas, consiguiendo su efecto analgsico, incluso sedante, sin riesgo de acumulacin. La dilucin de remifentanilo puede ser variable (Ultiva 1, 2 5 mg en 100 ml de SSF a concentracin de 10, 20 50 mcg/ml). En ventilacin espontnea se recomienda como dosis de inicio 1 mcg/kg en mas de 30 sg y como dosis de mantenimiento 0.025-0.1 mcg/kg/min, ajustando segn respuesta. Asociado a propofol permite reducir las dosis de ambos, manteniendo ventilacin espontnea y una rpida recuperacin (ej remifentanilo 0.05 mcg/kg/min ajustando segn efectodosis final variable 0.025-0.1 y propofol 0.4-0.8 mcg/ml). C) Neurolpticos: El haloperidol es un frmaco de amplio uso (comprimidos 0,5 y 10 mg, gotas 2 mg/ml 20 gotas=1 ml y ampollas 5 mg/ml; tambin hay formulacin de pot). Si se pauta en bolo 2,5-10 mg iv, en perfusin diluir 50 mg en 250 ml SSF o SG 0,2 mg/ml y pautar con un ritmo infusin de 1-5 mg/h (5-25 ml/h). La clorpromacina (Largactil comprimidos 25 y 100 mg, gotas 40 mg/ml y ampollas 25 mg/5 ml). Tiene una accin sedante rpida y mayor que con haloperidol. La levomepromazina (Sinogan comprimidos de 25 y 100 mg, gotas 1 mg=1 ml y ampollas de 25 mg-1ml-) tiene como ventaja sobre la clorpomazina su menor volumen por lo que se puede administrar ms fcilmente sc. Es el ms sedante de los tres. En pacientes ambulantes, provoca con mucha frecuencia hipotensin ortosttica, que limita su uso. El tiaprizal es utilizado en deprivacin alcohlica. D) Anestsicos: El propofol es un hipntico de accin corta (10-15 min), con moderado efecto ansioltico y amnsico. Contraindicado en los alrgicos a la protena del huevo. Puede aumentar los niveles de lpidos si se mantiene de forma prolongada debido a sus excipientes. No se dializa. Su administracin iv es dolorosa por lo que se inyecta lentamente asociado a lidocana o por vas de gran calibre. Existen mltiples presentaciones, por lo que es recomendable administrar directamente o diluir en SG5% a 1mg/ml para facilitar el clculo. En bolo 0,5 a 1 mg/kg y en perfusin 1-4 mg/kg/h. Las dosis mayores de 5 mg/kg/h estn contraindicadas. El tiopental es un barbitrico de accin corta (3-4 min) y corta duracin, con un margen teraputico estrecho. En bolo se pauta 2,5-5 mg/kg y en perfusin 1-5 mg/kg/h (Pentothal sdico ampolla de 10 ml con un gramo-100 mg/ml; para perfusin 1000 mg en 100 de SG5%10 mg/ml-). El etomidato es el hipntico de eleccin en pacientes con alto riesgo cardiovascular o inestabilidad hemodinmica (produce mnima depresin miocrdica y respiratoria). Considerarlo como una buena opcin para cardioversiones, pero no tan buena para inmunodepresin, sepsis o transplante (afecta la funcin suprarrenal). La dosis es 0.15-0.3 mg/kg iv de forma lenta (Hypnomidate ampolla 20 mg/10ml) La ketamina no produce depresin respiratoria ni inestabilidad hemodinmica. Tiene actividad analgsica y broncodilatadora (utilidad en estatus asmtico), y puede producir un estado anestsico conocido como disociativo. Puede producir delirios y alucinaciones, por lo que se debe asociar una benzodiacepina. Administrar de forma lenta 0.2-0.4 mg/kg iv, repitiendo cada 15 minutos si es preciso. El clometiazol es un hipntico en desuso para deshabituacin alcohlica por el riesgo de producir dependencia (Distraneurine). E) Otros: La clonidina es un hipotensor antiadrenrgico que se emplea para el control de la tolerancia a frmacos sedantes y estados de deprivacin a opiceos. La dosis recomendada es de 300 mcg/4-6 h F) Relajantes musculares: Su uso se limita a la intubacin, la tolerancia de la ventilacin mecnica y la ciruga. Es fundamental que el paciente este bien sedado.
70
Tabla VII. Relajantes musculares.

Succinilcolina Preparado Miofles amp 500 mg=10 ml Anectine amp 100 mg=2 ml 1-1.5 mg/kg 45-90 sg 10-15 m 0.2-0.5 mg/kg (dosis nica) Bloqueante despolarizante accin rpida, vida media corta. Premedicar con atropina. Cuidado con alteraciones hidroelectrolticas Rocuronio Esmeron amp 50 mg=5 ml y vial 100 mg en 10 ml 0.6 mg/kg 1m (Vida media 97 min) 0.02 mg/kg cada 20 m (se puede en perfusin) Bloqueante no despolarizante. Antdoto anticolinestersicos (neostigmina). Buena estabilidad hemodinmica. Uso en insuficiencia renal Cisatracurio Nimbex amp 20 mg=10 ml, 10 mg=5 ml y 5 mg=2,5 ml 0.15 mg/kg 2m 45 m 0.03 mg/kg cada 20 m (se puede en perfusin) Bloqueante no despolarizante. Antdoto anticolinestersicos (neostigmina)
Dosis intubar Inicio accin Recupera 95% Dosis mantenimiento Anotaciones
G) Antagonistas: El flumazenilo (Anexate 0.5 mg=5 ml y 1 mg=10 ml) tiene un rpido comienzo de accin y una vida media corta, menor que las benzodiacepinas (vigilar resedacin). En bolo 0.5 mg en 30 sg, pudiendo repetir hasta un mximo de 2-3 mg en 3 min. Si es necesario perfusin de 2,5 mg en 500 SG5% a 20-40 ml/h, ajustando segn respuesta. Puede desencadenar crisis, especialmente en epilpticos e ingesta de antidepresivos tricclicos. La naloxona (Naloxona 0.4 mg=1 ml) tiene tambin rpido comienzo de accin y vida media ms corta que la mayora de los opiceos (vigilar). La recuperacin de la depresin respiratoria se produce en 1-2 min y dura 30-60 min. Puede desencadenar sndrome de abstinencia. En bolo 0,4 mg cada 2 min, hasta un mximo de 2 mg. En perfusin 2 mg en 250 SG5% a 21 ml/h ajustando segn respuesta. Con los opiceos sintticos hay que dar dosis ms altas; si no se tiene acceso iv se puede dar sc a doble dosis. No debe superarse la dosis total mxima de 10 mg. La neostigmina (ampollas de 0,5 mg), en bolo 0,5 mg iv. V. SEDACIN EN EL PACIENTE TERMINAL Los cuidados paliativos tienen como objetivo aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada y sus familias, a travs de un conocimiento y unas capacidades especficas que incluyen la comunicacin con el paciente y su entorno familiar y social, el manejo del dolor y resto de sntomas que se puedan presentar, el soporte espiritual, psquico, social y apoyo en el duelo, con un conocimiento y con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible y un uso adecuado de los recursos mdicos y sociales. Debido a la importancia del tema y la extensin del mismo recomendamos ampliar los conceptos aqu reflejados consultando las guas de la sociedad espaola de cuidados paliativos. Se deber tener la seguridad de que se trata de un enfermo sin otras posibilidades teraputicas distintas a las paliativas. Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable. Cuando no es posible curar siempre se pueden aliviar los sntomas, considerando siempre la balanza sufrimiento/beneficio. Es vital respetar la voluntad del enfermo; algunos desearn prolongar la vida a toda costa, otros preferirn el alivio del dolor y de los sntomas, la mejora de la calidad de vida, mantener el control, evitar ser una carga para la familia y estrechar la relacin con sus seres queridos. Es fundamental cuidar todos estos aspectos (fsicos, psicolgicos, espirituales y familiares).
Analgesia y sedacin
71
En la agona hay un deterioro muy importante del estado general que es indicador de una muerte inminente que se puede acompaar de deterioro del nivel de conciencia, desorientacin, confusin, agitacin psicomotriz, trastornos respiratorios (respiracin irregular y estertorosa acumulo de secreciones), fiebre (elevada frecuencia de infecciones como desenlace fatal), incapacidad o dificultad para la ingesta, ansiedad, depresin o miedo (explcito o no), retencin de esfnteres e impotencia y claudicacin del enfermo o familia. En estos momentos de gran impacto emocional es especialmente importante la comunicacin con el paciente y la familia (herramienta teraputica esencial que da acceso al principio de autonoma, al consentimiento informado, a la confianza mutua), y facilitar las herramientas que el enfermo y la familia necesitan para comunicarse entre s, ser ayudados y ayudarse a s mismos. No debe sorprendernos el que tengamos que repetir la informacin en situaciones parecidas durante la evolucin de la enfermedad. Habr que redefinir los objetivos teraputicos, instaurar medidas par el control de los sntomas (tendiendo a emplear cada vez menos medios tcnicos), mostrar disponibilidad (sentarse lugar tranquilo, sin prisa, escuchar) y revisar los ltimos acontecimientos (esclareciendo las dudas sobre la evolucin y el tratamiento, recordando los objetivos teraputicos). Al enfermo se le permitir estar en su situacin ms confortable (habitualmente decbito lateral con piernas flexionadas) y en el hbitat ms idneo posible. Se le permitir estar acompaado de las personas que desee y facilitar recibir el apoyo espiritual conforme a sus creencias. No es necesario un tratamiento especfico de los sntomas si no crean problemas (fiebre asintomtica). Conviene prescindir de los frmacos que no tengan una utilidad inmediata en esta situacin, reforzar el hecho que la falta de ingesta es consecuencia y no causa de la situacin, extremar los cuidados de la boca (evitan la sensacin de sed; para evitar medidas ms agresivas sonda nasogstrica, sueros,..) y mantener la va oral mientras sea posible. La va subcutnea es una buena alternativa; sobre todo de forma mantenida colocando una palomilla subcutnea fija que tiene la gran ventaja de ser fcil de poner, muy poco molesta y que no suele ser necesario cambiarla ms que cada 3-4 das. Como norma se pueden poner por esa va todos los frmacos que se pueden usar IM, (con alguna excepcin) y la utilizada para la dexametasona no se debe emplear para otros frmacos porque puede cristalizarse. Es fundamental cuidar la higiene (cama limpia, lavar masajeando,...), procurar una analgesia ptima (mrfico si es preciso; no prescindir del uso de narcticos potentes aunque presente bajo nivel de conciencia), tratar la ansiedad y las crisis de agitacin o confusin (diazepam o midazolam, haloperidol, clorpromacina) y el tratamiento de la respiracin estertorosa (disminuye la ansiedad de la familia) con butilescopolamina (antisecretor, antiespasmdico, antiemtico). Se puede administrar mrfico, midazolam o haloperidol y la butilescopolamina en una misma infusin, a dosis individualizadas (ej:40 mg de morfico, 30 mg de midazolam y 40 mg de butilescopolamina). Asimismo es importante informar de los eventos prximos ms probables y dar instrucciones concretas (frmacos a administrar, consulta telefnica,...sobre todo en el domicilio) para evitar crisis de claudicacin emocional. BIBLIOGRAFA
Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology April 2002; 96(4): 1004-1017. Guas de Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. (www.secpal.com/guiacp). Julin Jimnez A. et al. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2edicin (2005). Villa Alcazar LF. Et al. Medimecum 2005.10edicin.
7
Disnea
Miguel Yebra Yebra y Isabel Serrano Navarro. Medicina Interna
I. DEFINICIONES La disnea se define como una sensacin subjetiva de falta de aire, o de respiracin anormal. Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza muscular para producir un cambio en el volumen pulmonar debido a una disminucin de la distensibilidad de la pared torcica o pulmonar, o por un aumento de la resistencia al flujo areo. La sensacin desagradable al respirar se produce por la disociacin entre las rdenes motoras centrales y la respuesta del aparato respiratorio. La ortopnea es la disnea que se produce con el decbito supino y que se observa predominantemente en la insuficiencia cardiaca. Adems es un hallazgo constante en la parlisis diafragmtica bilateral, aunque tambin puede verse en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y en el asma. La trepopnea corresponde a la disnea que se produce con el decbito lateral, propio de enfermedades cardiacas. La platipnea es la disnea que aparece en posicin erecta y que se asocia a la insuficiencia de la musculatura de la pared abdominal; puede verse tambin en cirrticos con sndrome hepatopulmonar. La disnea paroxstica nocturna es un acceso intenso de disnea que suele despertar al paciente por la noche, obligndole a permanecer sentado en la cama durante un tiempo hasta que desaparece; es caracterstica de la insuficiencia cardiaca y conviene diferenciarla de la hipersecrecin mucosa de la bronquitis crnica, que puede producir disnea y sibilancias que se alivian con la tos y la expectoracin. En el asma se producen variaciones circadianas de la obstruccin de la va area, ms acentuadas a primera hora de la madrugada, por lo que el paciente puede llegar a despertarse con sensacin de ahogo y sibilancias que suelen mejorar con los inhaladores. II. VALORACIN DEL PACIENTE CON DISNEA AGUDA La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave, y por lo tanto que requiere atencin urgente y diagnstico temprano. Se debe seguir una serie de pasos bien definidos en el proceso diagnostico de la misma: A) Valoracin de gravedad. Se debe hacer una aproximacin inmediata para considerar datos de potencial extrema gravedad como: 1) disnea o taquipnea extrema, 2) alteraciones del nivel de conciencia, 3) cianosis, mala perfusin perifrica, desaturacin, 4) la presencia de
Asesor: Santiago Prieto. Medicina Interna
74
dolor torcico o sncope, 5) alteraciones extremas de la tensin arterial. En estos casos la atencin ha de ser inmediata. La ausencia de estos datos pueden permitir una historia clnica ms detallada y encuadrar al paciente dentro un perfil clnico y etiolgico. B) Necesidad inicial de oxigenoterapia. La pulsioximetra es un dato de gran utilidad en la valoracin inicial de la disnea aguda; permite hacer una estimacin de la gravedad del paciente y de la necesidad de administrar oxigenoterapia. Se deben utilizar inicialmente mascarillas de tipo Venturi ajustando la concentracin de O2 para mantener saturaciones por encima de 90%. Si el estado del enfermo lo permite y se considera necesario antes de aplicar oxgeno, se har una gasometra arterial en la situacin basal del paciente (en el caso de pacientes con O2 domiciliario con ste al flujo prefijado). sta ser til para el diagnstico y valoracin posterior y ms exacta de la gravedad. C) Historia y examen fsico. En la mayora de los casos una anamnesis detallada con recogida rigurosa de antecedentes personales, historia del proceso actual y una exploracin fsica adecuada resultan claves para la orientacin diagnstica del enfermo. Es esencial la obtencin de una historia antigua puesto que generalmente la disnea tiene que ver con la enfermedad de base. Adems suele acompaarse de otros sntomas y signos que suelen orientar hacia la causa. La disnea como sntoma aislado es ms frecuente en el neumotrax y en el embolismo pulmonar. D) Pruebas complementarias. Dependiendo de la sospecha clnica se orientaran las pruebas a realizar. La radiografa de trax y el electrocardiograma (ECG) son pruebas esenciales y deben realizarse en la mayora de los casos (una excepcin podra ser la disnea de origen psicgeno cuando hay certeza de que sta sea la causa) E) Perfiles clnicos. El resultado de todo el proceso anterior supone el encuadre del enfermo en una de los siguientes grupos sindrmicos o etiolgicos: 1. Obstruccin de va area superior. Puede producirse en caso de aspiracin de cuerpo extrao, espasmo gltico, o lesiones tumorales larngeas con edema. El sntoma fundamental es la disnea y los signos caractersticos son el estridor (es esencial su reconocimiento), la retraccin respiratoria de las fosas supraclaviculares, y la disminucin del murmullo vesicular bilateral. El examen con laringoscopia es fundamental en el diagnstico y, si las condiciones del paciente lo permiten, debe ser la primera exploracin a realizar. 2. Patologa pulmonar. a) Neumona. La disnea suele comenzar de forma progresiva y asociar tos con expectoracin, fiebre y dolor torcico pleurtico. En las neumonas bacterianas se puede apreciar disminucin del murmullo vesicular junto con crepitantes y otros datos de consolidacin. Las neumonas vricas y por otros grmenes atpicos suelen cursar con una exploracin fsica anodina. b) Neumotrax espontneo. La disnea es de comienzo en general sbito y se suele acompaar de dolor torcico de carcter lancinante. Ante una persona joven, sana, alta y delgada, que se presente con disnea brusca, de reposo, y dolor torcico de caractersticas pleurticas, el diagnstico de sospecha inicial debe ser el de neumotrax, y la radiografa de trax es la primera prueba a realizar. En ocasiones existe el desencadenante de un esfuerzo enrgico al toser. Adems, predisponen a ello el enfisema, el traumatismo torcico reciente y algunas enfermedades pulmonares intersticiales. El murmullo vesicular y el frmito, estarn disminuidos en el lado afecto, donde la percusin ser timpnica. Los casos que clnicamente son ms floridos, suelen tener una radiografa diagnstica. El diagnstico se basa en el hallazgo en sta de una lnea delgada de pleura visceral separada de la pared torcica por aire, sin poder verse trama vascular perifrica. Cuando el neumotrax est a tensin se observa descenso del diafragma del lado afectado y desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. En casos mas leves la radiografa puede no ser diagnstica y debe realizarse una radiografa en espiracin. c) Agudizacin de EPOC. En general, la disnea que aparece en el paciente con EPOC suele indicar agudizacin de su enfermedad de base. sta puede comenzar de forma progresiva (acom-
Disnea
75
paada en general de clnica de infeccin respiratoria), o ms brusca predominando la hiperreactividad bronquial y las sibilancias). Suele ser habitual encontrar formas intermedias. No debe olvidarse que otras complicaciones tambin aparecen con relativa frecuencia (embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, neumotrax por rotura de bulla enfisematosa). d) Asma bronquial. La disnea suele aparecer en forma de episodios intermitentes que cursan con tos, generalmente seca, opresin torcica y sibilancias. En la auscultacin pulmonar se oyen sibilancias durante la crisis y prolongacin de la fase espiratoria, pero si el broncoespasmo es grave puede haber silencio auscultatorio. El diagnstico es clnico y la radiografa de trax es til si se sospecha enfermedad concurrente (neumona, neumotrax). e) Tromboembolismo pulmonar (TEP). La manifestacin ms frecuente es la disnea, que suele comenzar de forma ms o menos brusca. Otros sntomas que se suelen combinar con la disnea son el dolor torcico pleurtico, expectoracin hemoptoica o sncope. En la exploracin lo ms frecuente es que slo haya taquipnea y taquicardia, aunque pueden apreciarse otros signos inespecficos. Si estn presentes, los signos o sntomas de trombosis venosa en miembros inferiores pueden ser de gran ayuda para orientar el cuadro. La radiografa de trax, el ECG o la gasometra arterial frecuentemente son anormales pero sin mostrar datos especficos. Cuando la sospecha clnica es baja o moderada el test ms til para descartar el TEP es el de los dmeros D (Tabla I); si estos son negativos, dado su alto valor predictivo negativo descartan el TEP. Si estos son positivos o la sospecha clnica es alta se deben realizar pruebas de imagen especficas (angioTAC, angioRM, gammagrafa de perfusin, angiografa pulmonar o eco doppler de miembros inferiores). 3. Disnea de causa cardiaca. El paciente con insuficiencia cardiaca (ICC) frecuentemente tiene antecedentes de cardiopata. La disnea en este caso se acompaa de ortopnea, episodios de disnea paroxstica nocturna o edemas en piernas. En la exploracin debe buscarse una elevacin de la presin venosa yugular y edemas, soplos o ritmo cardiaco de galope y crepitantes o sibilancias. El ECG es frecuentemente anormal, dependiendo de la enfermedad de base y la radiografa de trax muestra los clsicos hallazgos de insuficiencia cardiaca izquierda (cardiomegalia, redistribucin vascular, lquido en cisuras, derrame pleural, infiltrado alveolointersticial.). Muchas veces el diagnstico no es tan evidente. La prueba de laboratorio ms til es la determinacin del pptido natriurtico atrial (BNP), que est empezando a aplicarse; un valor normal descarta el diagnstico de ICC, aunque a veces puede elevarse por otras causas (TEP, cor pulmonale) (Tabla I). Hay que tener en cuenta que la insuficiencia cardiaca es un sndrome y siempre se debe pensar en la cardiopata de base y en las causas desencadenantes. 4. Hiperventilacin psicgena. Suele presentarse en personas jvenes y sanas, e ir acompaado de disestesias en manos y peribucales con, incluso, tetania carpopedal. La exploracin fsica suele ser normal. 5. Otras causas de disnea. Puede objetivarse disnea con hiperventilacin ante otras situaciones como fiebre elevada, infecciones graves, sepsis, trastornos metablicos (hipertiroidismo, acidosis metablica), o sobredosificacin de algunos frmacos (metilxantinas, beta adrenrgicos, progesterona). Tambin aparece en el distress respiratorio del adulto, que aparece en enfermos graves con distintas patologas.
Tabla I. Biomarcadores en la evaluacin de la disnea aguda. Dmeros D CPK TEP + ICC IAM +/+ Otras causas(c) -
Troponinas +/-(a) +/+ -
BNP +/-(a) + +/-(b) +/-(d)
a) Se elevan en el caso de TEP moderados-graves por sobrecarga del ventrculo derecho. Pueden aadir valor pronstico b) Puede aadir valor pronstico c) En general causas pulmonares (neumona, agudizacin de EPOC, crisis asmtica) d) Puede elevarse en el caso de la existencia de cor pulmonale CPK: creatinfosfokinasa; BNP: brain natriuretic peptide; TEP: tromboembolismo pulmonar; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IAM: infarto agudo de miocardio
76
III. DISNEA CRNICA Se denomina as a la disnea de ms de un mes de evolucin. La mayora de los pacientes presentan una de las siguientes patologas: asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad pulmonar intersticial o cardiopata. La disnea de causa no pulmonar ni cardiaca debe considerarse en pacientes sin apenas factores de riesgo para enfermedad pulmonar y sin evidencia clnica de enfermedad pulmonar o cardiaca. Dentro de este grupo se incluyen enfermedades neuromusculares como la esclerosis mltiple y distrofias musculares, alteraciones obstructivas en la regin rinolarngea (obstruccin nasal debida a plipos o desviacin septal, amgdalas hipertrficas, estenosis supragltica o subgltica) y una miscelnea de enfermedades como la anemia, acidosis metablica, dolor de la pared torcica o en otra parte del organismo. La disnea puede ser tambin una manifestacin somtica de desrdenes psiquitricos, como ansiedad e hiperventilacin secundaria (Tabla II).
Tabla II. Causas de disnea crnica. Enfermedades respiratorias Centrales (neurolgicas) Musculares De la pared torcica De la va area Del parnquima pulmonar De los vasos pulmonares De la pleura Enfermedades cardiovasculares Valvulares Miocrdicas Coronarias Pericrdicas Volemia baja Enfermedades metablicas Acidosis metablica Hiper o hipotiroidismo Embarazo Enfermedades hematolgicas Anemia Hemoglobinopatas Alteraciones psicosomticas Otras Reflujo gastroesofgico Alteraciones abdominales (ascitis, masas) Exposicin a grandes alturas Falta de forma fsica
Aunque existen varias escalas para graduar la disnea, la interpretacin puede ser difcil debido a la subjetividad del sntoma. Con fines clnicos, la ms prctica es la escala modificada de la British Medical Research Council (Tabla III) .
Tabla III. Escala modificada de graduacin de la disnea (British Medical Research Council). GRADO 0 1 2 3 4 DESCRIPCIN No existe sensacin de disnea incluso al correr o subir cuestas Sensacin de falta de aire al correr en llano o al subir cuestas Necesidad de caminar a un paso ms lento que las personas de su propia edad, o necesidad de detenerse para respirar al caminar al paso propio en llano Necesidad de parar tras caminar en torno a 100 metros o menos, o tras caminar varios minutos por terreno llano Imposibilidad para salir de casa, o disnea al realizar las tareas bsicas (vestirse, asearse...)
A) Historia clnica. La historia clnica es fundamental ya que un interrogatorio correcto puede darnos la orientacin diagnstica en dos terceras partes de los casos. Es fundamental establecer a cul es el rgano afectado: pulmn, corazn o ambos. Se debe indagar sobre los antecedentes familiares y personales, y verificar historia de alergias, enfermedades pleuropulmonares, cardiacas u otra ndole, as como el tratamiento que el paciente reciba.
Disnea
77
Es importante discriminar la cantidad de esfuerzo que produce el sntoma. La disnea de reposo suele reflejar una situacin grave de una enfermedad evolucionada; aunque tambin es tpica de los cuadros de disnea psicgena que no se suele presentar con la actividad ordinaria. La disnea con el ejercicio se puede deber a la falta de acondicionamiento fsico o a situaciones tan graves como la cardiopata isqumica, constituyendo un equivalente anginoso, especialmente en pacientes diabticos. Se debe preguntar sobre la sintomatologa acompaante, actividades que la desencadenan y las posibles exposiciones ambientales, laborales, domsticas o animales. Puede ser de valor conocer el momento del da en que se presenta. La disnea nocturna suele ser tpica de la insuficiencia cardiaca, especialmente si se acompaa de tos. Tambin puede presentarse de esta manera el reflujo gastroesofgico. Cuando evaluamos a un paciente con un posible componente psiquitrico de su disnea, ayuda saber si los sentimientos de disnea y ansiedad son concomitantes, si se asocian parestesias bucales o en los dedos, y si la ansiedad precede o sigue a la disnea. B) Exploracin fsica. Las enfermedades orofarngeas o nasofarngeas pueden ser diagnosticadas identificando una anormalidad obstructiva grosera de las fosas nasales o de la faringe. La palpacin del cuello puede revelarnos masas, como por ejemplo la glndula tiroides aumentada de tamao, que puede obstruir el paso del aire. La exploracin del trax puede revelarnos un aumento del dimetro anteroposterior, una frecuencia respiratoria elevada, deformidades espinales como cifosis o escoliosis, evidencia de traumatismo y el uso de la musculatura accesoria. La cifosis y la escoliosis pueden causar restriccin pulmonar. La auscultacin pulmonar da informacin muy importante dependiendo del carcter y simetra de los sonidos respiratorios, as por ejemplo la disminucin del murmullo vesicular, la egofona o el soplo pleural son tpicos de los derrames pleurales. Las sibilancias espiratorias aisladas pueden indicar enfermedad pulmonar obstructiva, aunque tambin aparecen en el inicio del edema agudo de pulmn (asma cardial). Los roncus representan la congestin parietal de las vas areas y reflejan bronquitis crnica. Los crepitantes pueden ser gruesos, en cuyo caso suelen deberse a la ocupacin de los alvolos con material lquido, generalmente moco o agua. En caso de ser simtricos es ms probable que se deba a congestin pulmonar, mientras que cuando son unilaterales o asimtricos la probabilidad de que se trate de un foco neumnico es mayor. Los crepitantes finos y de tono metlico se asocian a fibrosis pulmonar, suelen ser bilaterales, simtricos y basales. El examen cardiovascular puede revelar soplos, extratonos, localizacin anormal del punto del impulso mximo o una anormalidad de la frecuencia cardiaca y del ritmo. Un soplo sistlico puede indicar estenosis artica y un ritmo irregular puede indicar fibrilacin auricular. La perfusin perifrica en las extremidades se valorar mediante los pulsos perifricos, tiempo de relleno capilar, edema y signos trficos. El examen psiquitrico puede revelar ansiedad acompaada de temblor, sudacin o hiperventilacin. Tambin es fundamental la exploracin del abdomen ya que pueden existir masas que compriman el diafragma, ascitis o movimiento asincrnico de ambas cpulas diafragmticas (Tabla IV). C) Pruebas bsicas. La evaluacin bsica se dirige hacia las causas ms probables sugeridas por la historia y la exploracin fsica. Puesto que las causas orgnicas ms frecuentes de disnea son cardiacas y pulmonares, los mtodos ms tiles para evaluar la disnea sern el electrocardiograma, la radiografa de trax y la espirometra. 1. Electrocardiograma. Puede mostrar anomalas en la frecuencia cardiaca o del ritmo; por ejemplo: la taquicardia puede orientar hacia ansiedad, hipertiroidismo o anemia, mientras que la bradicardia puede sugerir bloqueos, enfermedad del seno o hipotiroidismo. Tambin permite detectar isquemia o infarto antiguo. El ritmo alternante (un complejo normal seguido por otro de menor amplitud) es tpico de la insuficiencia cardiaca avanzada. Las anomalas en
78
el voltaje sugieren hipertrofia del ventrculo izquierdo o derecho si es excesivamente elevado o derrame pericrdico o EPOC con aumento del dimetro torcico si el voltaje est disminuido. 2. Radiografa de trax. Puede identificar anomalas esquelticas, como escoliosis, fracturas, o anomalas parenquimatosas como hiperinsuflacin, masas, infiltrados, atelectasias, derrame pleural o neumotrax. Un aumento de la silueta cardiaca puede ser causado por aumento del pericardio o de las cmaras cardiacas 3. Determinaciones analticas. El hemograma puede ser normal o demostrar poliglobulia que nos har pensar en broncopata crnica o cortocircuito derecha-izquierda intra o extracardiaco. Una hemoglobina baja es diagnstica de anemia. La bioqumica puede poner de manifiesto una disfuncin renal, heptica o electroltica. Asimismo, es til determinar TSH para descartar patologa tiroidea. Tambin es importante analizar el perfil lipdico y la glucemia. 4. Espirometra. Debe ser obligatoria en todo paciente con disnea crnica. Constituye una evidencia objetiva que permite establecer dos aspectos: primero, que el paciente tiene efectivamente una alteracin en su fisiologa respiratoria que justifica el sntoma; y segundo, determinar el tipo de alteracin que sufre. Existen dos patrones: el obstructivo (EPOC y asma), en el que los volmenes pulmonares se encuentran generalmente conservados y lo que se observa es una alteracin de los flujos (IT< 0.7; VEMS<0.8) y el restrictivo (fibrosis pulmonar, obesidad, anomalas esquelticas, derrame pleural compresivo, desrdenes neuromusculares) en el que los flujos pulmonares se hallan respetados y lo que se encuentran disminuidos son los volmenes pulmonares. D) Otras pruebas. 1. Pulsioximetra y test de desaturacin con la marcha. El pulsioxmetro utiliza una luz infrarroja para determinar la saturacin de oxgeno. De forma orientativa una saturacin en torno al 90% corresponde a una presin de oxgeno de 60 mm de Hg. Sin embargo, el porcentaje de saturacin de oxgeno no siempre se corresponde con la pO2. La curva de desaturacin de la hemoglobina puede desplazarse a la derecha o a la izquierda dependiendo del pH, la temperatura o de las concentraciones de 2-3 difosfoglicerato. De todas formas es un mtodo til, asequible, no invasor y apropiado en muchas situaciones clnicas, incluso en la valoracin inicial. La saturacin cae durante la marcha, en especial en las enfermedades intersticiales, por lo que es til para orientar el diagnstico y para valorar su evolucin. Las situaciones de bajo gasto o de vasoconstriccin perifrica restan fiabilidad al valor de la seal del pulsioxmetro. 2. Gasometra arterial. Puede ser normal en pacientes con enfermedad pulmonar clnicamente significativa, y la anormalidad de los parmetros de la gasometra arterial puede observarse slo con el ejercicio. La normalidad de la gasometra arterial no excluye la enfermedad cardiaca o pulmonar como causa de disnea. 3. Pruebas funcionales respiratorias completas. Pueden realizarse si la espirometra no es concluyente. La medida de todos los volmenes pulmonares puede mostrarnos combinaciones de enfermedad obstructiva y restrictiva. La capacidad de difusin del CO se utiliza para medir indirectamente el intercambio de gases a travs de la superficie alveolar. Su medida es til en pacientes con sospecha de fibrosis pulmonar, as como en otras enfermedades alveolointersticiales en las que est disminuido, tanto para su diagnstico como para su seguimiento. 4. TAC torcica. Es ms sensible que la radiografa de trax para la deteccin de enfermedad intersticial o de alveolitis. En algunos casos se puede detectar reas de enfisema no visibles en la radiografa, en pacientes que pueden tener incluso una espirometra normal pero que desaturan con el esfuerzo. 5. Ecocardiograma. Debe reservarse para pacientes con sospecha de cardiopata subyacente, de hipertensin pulmonar o de enfermedad tromboemblica crnica. 6. Prueba de esfuerzo. Puede realizarse: a) cuando la etiologa de la disnea no queda clara mediante una evaluacin adecuada; b) cuando la disnea es desproporcionada para el
Disnea
79
Tabla IV. Historia clnica y exploracin fsica. Claves para orientar el diagnstico de disnea. Historia clnica Disnea con el ejercicio Disnea con el reposo Condicin Enfermedad cardiaca o pulmonar Enfermedad cardiopulmonar severa o enfermedad no cardiopulmonar (acidosis, anemia) Neumotrax, TEP, edema agudo de pulmn, crisis asmtica Insuficiencia cardiaca Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Los betabloqueantes pueden exacerbar el broncoespasmo o limitar la tolerancia al ejercicio. La fibrosis pulmonar es un raro efecto adverso de algunos medicamentos Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Hiperreactividad bronquial Asma Disnea como equivalente anginoso, insuficiencia cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardaca congestiva Ansiedad, ataque de pnico Neumotrax Dolor de la pared torcica que limite la respiracin Enfermedad pulmonar intersticial Obstruccin nasal Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad vascular perifrica con enfermedad coronaria concomitante Enfisema Asma, edema pulmonar Lquido intraalveolar (edema, infeccin,...) Anemia, hipoxia, fallo cardiaco, hipertiroidismo, embolismo pulmonar Insuficiencia cardiaca Disfuncin valvular Insuficiencia cardiaca congestiva TEP Hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha Hipoxemia crnica severa
Disnea de comienzo sbito Ortopnea, disnea paroxstica norctura, edemas Medicaciones
Tabaco Alergia, sibilancias, historia familiar de asma Enfermedad coronaria Hipertensin arterial Hiperventilacin, parestesias orales y en las manos, sin antecedentes mdicos y exploracin normal Trauma reciente
Exposicin ocupacional a polvos inorgnicos, asbestos o qumicos voltiles Plipo nasal, desviacin de tabique Ingurgitacin yugular Pulso dbil Aumento del dimetro anterioposterior del trax Sibilancias Crepitantes Taquicardia S3 Soplos Hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, edema Disnea sbita, exploracin anodina, ausencia de crepitantes, antecedentes de ciruga o inmovilizacin Palpacin de ventrculo derecho, S3 derecho, soplo de insuficiencia tricspide, aumento de la presin venosa central Cianosis, dedos en palillo de tambor
80
grado de enfermedad encontrada; c) cuando coexisten enfermedades cardiacas y respiratorias; y d) cuando se sospecha que el origen puede ser la ansiedad, la obesidad o la mala forma fsica. El test completo puede incluir la monitorizacin de parmetros cardiovasculares (frecuencia cardiaca, tensin arterial, ECG, saturacin y umbral anaerobio), y parmetros pulmonares (ventilacin, saturacin y consumo de oxgeno, produccin y eliminacin de carbnico). Es especialmente til para detectar pacientes con mal acondicionamiento al esfuerzo, bajo umbral para la disnea, y pacientes con hiperventilacin primaria; pero, sobre todo, para excluir enfermedades cardiovasculares o respiratorias que no se hayan detectado, as como en el caso de reivindicaciones legales. 7. Otras. En ocasiones muy concretas pueden ser tiles otras pruebas de laboratorio (ANA, ANCA, ECA). BIBLIOGRAFA
Meek PM, Schwartzstein RM, et al. Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321-40. Manning HL. Patophysiology of dyspnea. N Engl J Med 1995; 333: 1547-53. - - Harrison A, Amundson S. Evaluation and management of the acutely dyspneic patient: the role of biomarkers. Am J Emerg Med. 2005; 23: 371-8. Ingram Jr. RH., Braunwald E. Dyspnea and pulmonary edema. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine. 16 ed. Madrid: Mc Graw-Hill, 2005: 201-05. Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea. UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA 2005.
8
Sncope
Juan Franciso Cantero Bengochea y Alberto Moreno Fernndez. Medicina Interna
I. DEFINICIN Sncope: es un sntoma secundario a hipoperfusin cerebral transitoria, definido como una prdida de conocimiento temporal y autolimitada, generalmente precediendo a una cada por prdida del tono postural. Es de instauracin relativamente rpida, con una recuperacin espontnea, completa y normalmente temprana. Presncope: proceso de enturbiamiento de conciencia e inestabilidad del que el paciente se recupera rpidamente y no conlleva prdida de conciencia o sensacin de prdida inminente de conciencia. Suponen el 2% de las urgencias y al menos el 27% de la poblacin general ha sufrido un cuadro sincopal.
II.
EVALUACIN INICIAL
La evaluacin inicial de un paciente con sncope consiste en realizar una historia clnica cuidadosa (Tabla I), examen fsico que incluye medicin de test de hipotensin ortosttica y ECG estndar. El primer paso consiste en valorar si estamos ante un cuadro sincopal o un cuadro no sincopal asociado a prdida de conocimiento transitoria, real o aparente (Tabla II).
III.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Segn los mecanismos fisiopatolgicos que llevan al sncope se pueden agrupar en varias categoras (Tabla III).
Asesora: Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
82
Tabla I. Datos de la HC en un sncope y significado etiolgico. Circunstancias en que ocurre Postura En decbito Al incorporarse Tras mucho tiempo de pie Posicin especial del tronco Ejercicio Durante el esfuerzo
Cardiognico, crisis comicial, hipoglucemia, psicgeno Ortosttico Ortosttico Mixoma auricular Estenosis artica y otras cardiopatas obstructivas, hipertensin pulmonar primaria, arritmia por esfuerzo, enfermedad coronaria, taponamiento cardaco, prolapso mitral, robo de la subclavia Miocardiopata hipertrfica
Tras el esfuerzo Otras En el cuarto de bao, nocturno Miccional, defecatorio Ataque de tos Tusgeno Dolor agudo Reflejo Deglucin dolorosa Neuralgia glosofarngea Afeitarse, anudarse la corbata, Hipersensibilidad del seno carotdeo abrocharse la camisa Con movimientos de Hipersensibilidad del seno carotdeo, malformaciones de la charnela la cabeza occipital Ansiedad, conflicto emocional Psicgeno, vasovagal Sntomas premonitorios Sofoco, calor, nuseas, vmitos, Vasovagal molestias abdominales, sudoracin, hiperpnea Entumecimiento, parestesias, Hiperventilacin tetania, temblor, ansiedad Brusco, sin aviso Cardaco (arrtmico), neurolgico, ortosttico Aura, estado de ensoacin Crisis comicial, migraa vertebrobasilar (VB) Sntomas coincidentes Palpitaciones rpidas Arritmia Dolor precordial/torcico, disnea Enfermedad coronaria, tromboembolismo pulmonar, diseccin artica Dficit neurolgico transitorio Accidente isqumico transitorio (AIT) Duracin prolongada Estenosis artica, hipoglucemia, psicgeno Sntomas persistentes tras recuperar la conciencia Cefalea intensa Hemorragia subaracnoidea (HSA), migraa VB Confusin, somnolencia, Crisis comicial dolores musculares Tabla II. Cuadros con prdida de conciencia no sincopales. Prdida de conciencia real Trastornos metablicos: Hipoglucemia, hipoxia, hipoventilacin e hipocapnia. Epilepsia. Intoxicaciones Simulan prdida de conciencia Cadas Catapleja. prdida de tono muscular, frecuentemente forma parte de la narcolepsia, junto con hipersomnia diurna. Drop attacks: cadas generalmente sobre las rodillas sin causa aparente de tan corta duracin que no pueden llegara a ser objetivadas, los pacientes suelen recuperarse rpidamente, sin prdida de conocimiento. Etiologa incierta. Ms frecuente en mujeres.. Sncope psicgeno AIT de origen carotdeo
Sncope
Tabla III. Etiologa y clasificacin del sncope.
83
Neuromediado (Reflejo) Sncope vasovagal : clsico, no clsico, Sncope del seno carotdeo, Sncope situacional: tos, estornudo, miccin (posmiccin), postejercicio, postprandial, estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral), otros (levantar pesas, tocar instrumentos de viento...), Neuralgia glosofarngea Hipotensin ortosttica Fallo autonmico, Fallo primario: fallo autonmico puro, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de Parkinson Sndromes de fallo secundario: neuropata diabtica, neuropata amiloidea... Postejercicio, Inducido por frmaco o alcohol, Deplecin de volumen: hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison. Cardiognico Arritmias cardiacas como causa primaria: Disfuncin del nodo sinusal, Enfermedad del nodo de conduccin auriculoventricular, taquicardias paroxsticas supraventriculares y ventriculares, Sndromes hereditarios (QT largo, Brugada...), Proarritmias producidas por frmacos, Funcionamiento anmalo de marcapasos. Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar: Enfermedad valvular cardiaca obstructiva, Isquemia/ IAM, Mixoma auricular, Diseccin artica aguda, Enfermedad pericrdica/ taponamiento, Tromboembolismo pulmonar / Hipertensin pulmonar Cerebrovascular: Sndromes de robo vascular
A) Sncope Neuromediado: Ante determinados estmulos se desencadena un reflejo que produce vasodilatacin y bradicardia, aunque la contribucin de estos dos mecanismos puede ser diferente en proporcin. Dentro de este grupo hay diferentes variedades: 1. Vasovagal: Tras estrs emocional u ortosttico, se contina de nauseas e incluso vmitos, palidez, seguido de la prdida de conciencia durante la cual (una vez producida) incluso se pueden producir movimientos mioclnicos asncronos de corta duracin (pueden parecer movimientos tnicos), siempre con buena recuperacin tras la cual pueden persistir sntomas vegetativos. Hay una variedad que no presenta sntomas previos, llamado sincope no clsico o por alguno autores maligno. 2. Seno carotdeo: Exageracin patolgica del reflejo barorreceptor que conlleva a la hipotensin y la bradicardia. Ocurre en la rotacin del cuello o en la manipulacin de ste, suele aparecer a partir de los 40 aos. En su estudio se puede emplear el masaje del seno carotdeo. 3. Situacional: Durante o inmediatamente despus de la miccin, defecacin, deglucin, tos, dolor visceral, postprandial, despus de un esfuerzo, etc. B) Sincope ortosttico: Al adquirir el ortostatismo tras estar sentado o tumbado se produce un fallo en los sistemas de respuesta de barorreceptores carotdeos y cardiopulmonares que conlleva un fallo de la respuesta vasoconstrictora. En este cuadro es importante descartar que la causa no sea una hipovolemia secundaria como en las hemorragias, diarrea o enfermedad de Addison. Tambin estn frecuentemente implicados los frmacos. En este grupo de sncopes se encuentran incluidos aquellos secundarios a fallo del sistema nervioso autnomo con diferente etiologa. Para su diagnstico adems de la clnica compatible se debe realizar test de hipotensin ortosttica (tilt test): medicin de TA y frecuencia tras 5 min en decbito supino, seguido de mediciones cada minuto ms frecuentes durante los 3 primeros minutos (o ms si TA sigue bajando), en caso de no soportar la postura se tomar la TAS ms baja. Considerndose existencia de hipotensin ortosttica independientemente de la clnica si hay una cada de TAS>20 mmHg, >15 mmHg en la diastlica o TAS <90mmHg. C) Sncope cardiognico: Existen dos grupos dentro de este: 1. Arritmias cardiacas como causa primaria: son las ms frecuentes, en orden de frecuencia: bloqueos auriculo-
84
ventriculares, taquicardias ventriculares, disfuncin del nodo sinusal y taquicardias supraventriculares. Clnicamente se pueden caracterizar por ir precedidos de palpitaciones o historia familiar de muerte sbita. La presencia de algunas anormalidades en ECG pueden sugerir un sncope arrtmico (Tabla IV). 2. Secundario a enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar: clnicamente pueden presentarse en cualquier postura, durante el esfuerzo, asociado a dolor torcico. Tambin en este grupo puede haber historia familiar de muerte sbita. En este grupo incluimos causas obstructivas (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis pulmonar...), taponamiento cardiaco, diseccin artica, isquemia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, etc.
Tabla IV. Anormalidades que sugieren origen arrtmico. Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierdo o derecho del haz de His combinado con bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdo). Otras anomalas de la conduccin (duracin de QRS0.12s) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I Bradicardia sinusal asintomtica (<50 latidos por minuto), bloqueo sinoauricular o pausas sinusales de 3s en ausencia de medicaciones cronotrpicas negativas. Complejos QRS preexcitados. Intervalo QT prolongado. Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del segmento ST en V1-V3 (sndrome de Brugada). Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas psilon y potenciales tardos sugestivos de displasia ventricular arritmognica. Ondas Q sugestivas de IAM.
D) Sncope cerebrovascular: son cuadros desencadenados con el ejercicio de las extremidades superiores. Se sospechan por la presencia de diferencias en la presin arterial o el pulso entre los dos brazos. IV. DIAGNSTICO Una vez evaluados los sntomas, signos o hallazgos electrocardiogrficos se debe adscribir el sncope a uno de los grupos, en algunos casos se necesitarn de otras pruebas para confirmar la etiologa especfica dentro de un mismo mecanismo fisiopatolgico (ecocardiograma, gammagrafa pulmonar, sistemtico de sangre...). En algunos casos el diagnstico se considera como seguro tras estas pruebas bsicas (Tabla V), no requiriendo evaluacin posterior de la enfermedad y planteando el tratamiento especfico. Normalmente la evaluacin inicial lleva a un diagnstico de sospecha que debe ser confirmado mediante una o varias pruebas directas (Fig. 1), si es confirmado iniciar el tratamiento especfico. En caso de no ser confirmada nos encontraramos con un sncope de causa desconocida. La actuacin vara en funcin de la gravedad y la frecuencia de los episodios. La mortalidad global de este grupo es en torno al 5%. Se consideran de buen pronstico los siguientes grupos: joven sin enfermedad cardiaca y EKG normal, neurognicos, hipotensin ortosttica de causa reversible.
Sncope
85
Tabla V. Criterios diagnsticos basados en la evaluacin inicial. Sncope vasovagal clsico: si los acontecimientos precipitantes (miedo, dolor intenso...) se asocian con los tpicos sntomas prodrmicos. Sncope situacional: si el sncope ocurre durante o inmediatamente despus de la miccin, defecacin, tos, deglucin. Sncope ortosttico: cuando existe hipotensin ortosttica demostrada. Tras el decbito de 5 min luego en bipedestacin s hacen mediciones al menos durante 3 min, cada minuto, ms si la TA sigue en descenso. Cada de la TA 20 mmHg o TAS< 90 independientemente de si hay clnica Isquemia cardiaca: sntomas presentes con evidencia eletrocardiogrfica de isquemia aguda con o sin infarto de miocardio, independientemente de su mecanismo. Sncope por arritmia cardiaca se diagnostica por ECG cuando existe: bradicardia sinusal <40lpm o bloqueos sinoauriculares repetidos o pausas sinusales de > 3 s en ausencia frmacos cronotropos negativos. Bloqueo AV 2 grado Mobitz II o 3 grado. Bloqueos de rama alternantes. TSV rpida o TV. Funcionamiento anmalo con pausas cardiacas.
Prdida transitoria del conocimiento Evacuacin inicial
Historia, examen fsico, presin arterial en supino y bipedestacin, ECG estndar
Sncope Dianstico seguro
Ataque no sincopal Sncope de causa desconocida Confirmar con pruebas especficas o consulta con especialista
Sospecha de sincope
Probablemente cardaco
Probablemente neuromediado u ortosttico Pruebas neuromediadas
Episodios frecuentes o graves Pruebas neuromediadas
Episodios nicos/raros
Pruebas cardacas + Tratamiento -
No se requieren ms evaluaciones
+ Revaluacin Revaluacin Tratamiento Tratamiento +
Tratamiento
Test cardiolgico: ecocardio, monitorizacin ecg, prueba de esfuerzo, EEF Test neurognicos: tilt test, masaje del seno, holter implantable
Figura 1. Algoritmo diagnstico del sncope.
V. INDICACIONES DE OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS SI NO HAY DIAGNSTICO TRAS EVALUACIN INICIAL A) Ecocardiograma: se realiza en caso de sospecha de alteracin estructural por historia, exploracin o pruebas complementarias bsicas. Se considera diagnstico en estenosis artica o mixoma auricular.
86
B) Masaje del seno carotdeo: se realiza masaje durante 5-10 segundos, y despus se espera 2 minutos. Si no hay respuesta repetir en el lado contralateral. Es importante realizar en decbito y de pie para evaluar bien el componente vasodepresor, en el que el marcapasos es menos efectivo. No realizar en pacientes con ictus previos (salvo que se disponga de eco doppler sin lesiones) o con soplo carotdeo. Est indicado en pacientes >40 aos sin diagnstico tras la evaluacin inicial. Hay diferentes tipos de respuesta siendo diagnstico en los siguientes casos: 1. Respuesta cardioinhibitoria: pausa ventricular > de 3 segundos. 2. Respuesta vasodepresora: cada de PAS >50mmHg. 3. Respuesta mixta. C) Tilt Test / Mesa basculante: existen protocolos distintos segn ngulo de inclinacin, frmacos empleados (isoproterenol y NTG generalmente), etc. Se pueden producir diferentes respuestas: 1. Tipo I o Mixta: cada de TA y cada de FC por encima de 40 lpm o por debajo de 40 lpm menos de 10 s. La cada de la PA se produce antes que la de la FC. 2. Tipo IIa o cardioinhibitoria sin asistolia: FC por debajo de 40 lpm ms de 10s sin pausa ventricular mayor de 3s. 3. Tipo IIb o cardioinhibitoria con asistolia: pausa ven mayor de 3 s. Cada de PA antes o simultnea a FC. 4. Tipo III o vasodepresora: la FC no disminuye ms del 10%. Est indicado en caso de un sncope en situacin de riesgo sin causa cardiolgica que lo justifique o si es til demostrar susceptibilidad a sncope neurognico. En ocasiones en pacientes con cadas inexplicadas o mareos. Es diagnstico si se reproduce el sncope. D) Monitorizacin electrocardiogrfica: ECG, holter, dispositivos externos o implantables con memoria. Se utilizan unos u otros segn frecuencia, riesgo actual... Es diagnstico si se reproduce el sncope en relacin con arritmia (lo excluye si ocurre sncope sin alteracin del ritmo); podra ser diagnstico en ausencia de correlacin en caso de pausa ventricular mayor de 3s, periodos de Mobitz II o BAV 3 grado o TV paroxstica. No se considera diagnstico en presncope. E) Estudio electrofisiolgico: se debe realizar en pacientes con: alta sospecha de causa arrtmica o en los que se quiere comprobar el tipo y origen de arritmias ya detectadas o en aquellos pacientes de alto riesgo en los que conviene excluir claramente la causa arrtmica (aunque no tiene sensibilidad del 100%). El diagnstico se considera cierto en los siguientes supuestos: bradicardia sinusal y aumento del tiempo de recuperacin del nodo sinusal, bloqueo bifascicular con alteracin en sistema Hiss-Purkinje (con o sin frmacos), TV monomorfa sostenida, TSV con sntomas o hipotensin. Es dudoso el diagnstico en caso de produccin de arritmias en pacientes con cardiopata de base. F) Test de ATP: bolo de 20 mg de ATP. Precaucin por el riesgo de broncoespasmo o robo coronario. Esta prueba demuestra predisponibilidad a sncope, pudiendo ser por diferentes mecanismos, pero generalmente benignos. Diagnstico si se produce pausa mayor de 6 segundos o BAV mayor de 10 segundos. G) Prueba de esfuerzo: realizar en pacientes con sncopes durante o despus de ejercicio fsico. Situaciones diagnsticas: sncope con alteracin hemodinmica o en ECG; aparicin de Mobitz II o BAV 3 grado aunque no haya sncope. H) Cateterismo: slo til en caso de alta sospecha de que la enfermedad coronaria sea la causa. I) Valoracin neurolgica y psiquitrica: en caso de sospecha de alteracin del SNA, alteracin cerebrovascular, crisis comicial, catalepsia, psicgeno, etc. VI. INDICACIONES DE INGRESO En algunas situaciones se considera indicado el ingreso del paciente, ya sea para afirmar un diagnstico o para realizar un tratamiento especfico (Tabla VI).
Sncope
Tabla VI. Indicaciones de ingreso. Diagnstico
87
Tratamiento
Alteracin cardiaca o en ECG, Sncope en ejercicio, Sncope con lesiones graves, AF de muerte sbita, Opcional: palpitaciones previas, sncope en decbito, alta frecuencia Arritmias, Isquemia, Alteracin estructural, TEP, Previsin de colocar marcapasos
VII. TRATAMIENTO Antes de iniciar tratamiento hay que valorar el grado de certeza diagnstica, el riesgo de recurrencia, riesgo para el propio paciente o para la poblacin, efectos adversos del tratamiento, etc. Hay que intentar siempre que sea posible tratamiento especfico retirada de frmacos causantes, alteraciones valvulares o isqumicas, causas metablicas...) A) Neurognico: evitar factores desencadenantes (frmacos, situaciones...), reconocer prdromos, dieta con sal, ejercicios especficos y entrenamiento. En caso de respuesta cardioinhibitoria o sndrome del seno carotdeo mixto podra estar indicada la colocacin de marcapasos, ya que no elimina por completo las recurrencias pero s las disminuye. B) Hipotensin ortosttica: retirada de frmacos, dieta con sal, ingesta de lquidos. En ocasiones uso de fludrocortisona, minodrine, medias de compresin... C) Arritmias: marcapasos: en disfuncin del nodo sinusal y alteraciones de sistema de conduccin. En caso de TV o TSV podran estar indicados ablacin por cateter, frmacos, implantacin de DAI u otros segn el caso. BIBLIOGRAFA
Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc J, Bloch P, et al. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope- Update 2004.Eur Heart J 2004; 25:2054-72. Daroff R, Carlson M. Desvanecimiento, sncope, mareo y vrtigo. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 15Edicin. McGraw-Hill Interamericana 2001: 134-42.
9
Dolor torcico
Juan Francisco Rodrguez Lpez y Luis Caurcel. Medicina Interna Teresa Mombiela Remirez de Ganuza. Cardiologa
I. INTRODUCCIN El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica, tanto ambulatoria como hospitalaria. La historia clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma (ECG) son los pilares bsicos en el diagnostico, al igual que en la mayor parte de sndromes en medicina. Los errores diagnsticos pueden tener consecuencias muy graves para el paciente. As, los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que son errneamente diagnosticados y dados de alta de un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) tienen, al menos, una mortalidad que es doble de lo que le correspondera si hubiesen sido ingresados. II. APROXIMACIN INICIAL AL DIAGNSTICO La valoracin inicial debe ir encaminada a establecer la presencia de datos de gravedad inmediata y a descartar causas que supongan riesgo vital (IAM, diseccin artica, TEP masivo y neumotrax a tensin). A) Recepcin del paciente. Se debe hacer una aproximacin inmediata que valore la presencia de datos de gravedad inminente tales como: 1) hipotensin arterial (TAS < 90 mm Hg), 2) hipertensin arterial extrema, 3) pulso <50 o >120, 4) obstruccin de la va area, 5) respiraciones por minuto <10 o >29, 6) Glasgow <12. La toma de constantes vitales debe ser inmediata y el ECG ha de estar realizado en menos de 5 minutos. En pacientes con datos de gravedad, y en aquellos con ECG compatible con sndrome coronario agudo (SCA), la monitorizacin y las maniobras diagnsticas y teraputicas han de ser inmediatas y la historia clnica no debe demorarlas. B) Historia clnica. Si el paciente no presenta datos de gravedad inminente ni alteraciones en el ECG se debe realizar una historia cuidadosa que debe incluir: 1) descripcin espontnea del dolor, dirigida slo lo mnimo posible, incluyendo duracin y progresin, 2) sintomatologa asociada 3) cuadros similares previos y 4) antecedentes personales, factores de riesgo cardiovasculares y medicacin actual y pasada. Las caractersticas del dolor han de interpretarse en el contexto del paciente (edad, sexo, historia previa), para establecer la proba-
90
bilidad a priori de una determinada causa. Con los datos de la anamnesis encuadraremos al paciente en uno de los siguientes perfiles clnicos: 1) isqumico, 2) pleurtico 3) mecnico y 4) otros dolores (Tabla I). Las maniobras diagnsticas y teraputicas subsecuentes dependern del perfil del dolor. C) Exploracin fsica. Las constantes vitales han de registrarse inmediatamente. Si se sospecha diseccin artica la tensin arterial debe tomarse en los dos brazos. La exploracin suele ser ms til en los casos en los que se sospecha dolor no isqumico (Tabla II). La reproduccin del cuadro a la presin de la pared torcica es sugestivo de dolor musculoesqueltico pero aparece en el 15% de los pacientes con dao miocrdico por lo que no debe usarse para descartar isquemia.
Tabla I. Diagnstico diferencial del dolor torcico Dolor isqumico Dolor pleurtico Otros dolores Angina, sd. Coronario agudo, (diseccion artica, espasmo esofgico, pericarditis) Neumona, TEP, neumotrax, lesin costal, (pericarditis) Inespecfico, esofgico, gstrico o biliar, pericarditis cardiaco, pared costal, diseccin artica
Tabla II. Datos importantes de la exploracin en el paciente con dolor torcico. Recoger en el examen Signos vitales Apariencia general Cardiovascular Pulmonar Abdomen Extremidades Considerar los siguientes aspectos Alteraciones en el pulso y patrn respiratorio, fiebre, alteraciones en la tensin arterial, presin venosa central. Distrs, coloracin, sudoracin, hbito externo, lesiones. Presin venosa central, pulsos, ritmo, soplos, extratonos, galope, roce, tensin arterial en ambos brazos. Crepitantes, roncus, sibilancias, reas de disminucin del murmullo vesicular, reas de consolidacin, roce pleural. Distensin, megalias, masas pulstiles, soplos, sensibilidad. Color, perfusin, pulsos, temperatura, edemas, sensibilidad, datos de trombosis venosa, signos de venopuncin.
D) Electrocardiograma. Es la prueba inicial a realizar, y nunca debe faltar. Slo puede excusarse en los casos de dolor traumtico y si no existe un factor que haya precipitado el traumatismo (por ejemplo un sncope). Debe realizarse en los primeros cinco minutos en cualquier dolor torcico no traumtico. Si el paciente no presenta dolor torcico en ese momento, la rentabilidad es menor, y en este caso la normalidad no excluye causas potencialmente graves. Para la valoracin del ECG es conveniente, si es posible, obtener un ECG con y sin dolor y comparar con ECG previos. La presencia de alteraciones basales en el ECG dificulta su interpretacin, especialmente en casos de bloqueo de rama izquierda, hipertrofia del ventrculo izquierdo, infarto previo, sndrome de preexcitacin, marcapasos o uso de digoxina. La seriacin de ECG en pacientes con dolor torcico de causa no aclarada pero sugerente de isquemia puede ser til para el diagnstico y, sobre todo, para la exclusin de cardiopata isqumica al aumentar la sensibilidad.
Dolor torcico
91
E) Radiografa de trax. Es esencial en la evaluacin de todo dolor pleuromecnico, traumtico, o en paciente con sospecha de patologa mediastnica o artica, aunque debe realizarse siempre despus del ECG. En los dolores mecnicos osteomusculares sin antecedente traumtico la rentabilidad es baja. En paciente con dolor isqumico, incluso con ECG compatible con isquemia aguda, debe realizarse si es posible como complemento diagnstico (valoracin del tamao cardiaco, datos de insuficiencia cardiaca), pero con el paciente estabilizado. La normalidad de la radiografa de trax permite la exclusin de alguna causas y la sospecha de otras (por ejemplo en pacientes con dolor torcico, disnea, hipoxemia y radiografa de trax normal, debe contemplarse la posibilidad de tromboembolismo pulmonar). F) Enzimas cardiacas. La determinacin de enzimas cardiacas es esencial en todo paciente con dolor torcico de perfil isqumico, o si la causa no est clara y no puede descartarse isquemia. En estos pacientes debe realizarse una determinacin de CPK, CPK-MB y de troponinas en el momento de la admisin y una o dos ms, como mnimo, cada 6 horas. Esta actitud permitir el diagnstico de SCA, especialmente de IAM sin ECG concluyente. La ausencia de elevacin de las mismas de forma seriada descartar el IAM. G) Gasometra arterial. Debe realizarse ante: 1) sospecha de patologa pleuropulmonar si existe desaturacin o cianosis, 2) todo dolor torcico acompaado de disnea y 3) en todo paciente con datos de gravedad inminente (salvo en la cardiopata isqumica diagnosticada con opcin a fibrinolisis). Una gasometra arterial normal no excluye ningn proceso. H) Unidades de dolor torcico. En los ltimos aos se est introduciendo como mtodo de rpido diagnstico y estratificacin pronstica la admisin, en unidades de dolor torcico, de pacientes con sospecha de SCA o dolor torcico no concluyente en los que no pueda descartarse isquemia. A estos pacientes, tras un perodo de 12-24 horas de monitorizacin cardiaca y seriacin de CPK o de troponinas, se les realizara una prueba de esfuerzo inmediata siempre que previamente no se objetivara movilizacin enzimtica ni cambios elctricos. I) Otras pruebas. Dependern de la sospecha diagnstica y de la disponibilidad del centro. El ecocardiograma debe considerarse ante sospecha de diseccin de aorta en pacientes inestables o taponamiento cardiaco (este ltimo no suele cursar con dolor torcico). La urgencia de su realizacin depender de la situacin clnica del paciente y de la patologa sospechada y se describen ms adelante. La TAC helicoidal con contraste es preferible para el diagnstico de TEP, y si se sospecha diseccin artica en pacientes estables. III. PERFILES CLNICOS A) Perfil isqumico: el dolor isqumico tpico es de carcter opresivo y de localizacin en ambos lados del pecho o subesternal poco selectivo, que el paciente suele describir con el puo cerrado sobre el pecho (si slo afecta a un punto concreto que el paciente seala a punta de dedo no suele ser isqumico).La distribucin ms frecuente es subesternal, lado izquierdo del pecho, cuello y lado cubital de antebrazo y mano izquierda. Otros puntos menos habituales seran la espalda, mandbula, brazo derecho y epigastrio hasta regin umbilical. La duracin habitual del dolor es de 2 a 15 minutos. Si el dolor es muy breve (menor de 1 min), el origen suele ser otro. La duracin de un dolor de caractersticas tpicas mayor de 15 minutos o la aparicin en reposo suele corresponderse con angina inestable. Dolores prolongados (mayor de 30 min) sin alteraciones electrocardiogrficas ni movilizacin de enzimas cardiacas tambin hacen improbable el origen isqumico. Posibles desencadenantes son el ejercicio, el fro, la comida y el estrs, y caractersticamente se alivia con el reposo y la nitroglicerina sublingual en el espacio de 5 a 10 minutos de forma progresiva, a no ser que se trate de un IAM establecido. El dolor no se modifica con los cambios posturales, la presin manual sobre la zona ni con los movimientos respiratorios. Es importante la similitud con los episodios previos en el
92
caso de diagnstico anterior de CI como consecuencia de dolor torcico. Presentaciones atpicas (equivalentes anginosos) como ardor, falta de aliento desde la mitad del pecho o localizacin exclusiva en zonas tpicas de irradiacin son ms frecuentes en ancianos, mujeres, diabticos y pacientes que hayan padecido un infarto extenso con anterioridad. Sntomas frecuentemente asociados son la sudoracin, mareo, nuseas o vmitos. Aunque la exploracin puede ser normal debemos prestar especial atencin a la existencia de signos de fallo tanto retrgrado como antergrado, a la existencia de soplos cardiacos que puedan delatar alguna complicacin mecnica y a las posibles alteraciones del ritmo cardiaca. La presencia de ascenso del ST, descenso del ST en precordiales derechas que no se modifica con nitroglicerina y existencia de BCRI no conocido previamente son motivo suficiente para consultar sin demora con la Unidad Coronaria. Asimismo debe monitorizarse al paciente con un monitor con palas y asegurarse un acceso inmediato al carro de parada. B) Perfil pericardtico: el paciente puede definirlo como opresivo o punzante, retroesternal, con irradiacin al cuello, espalda o miembros superiores. Caractersticamente empeora con la inspiracin profunda, el decbito (sobre todo lateral) y con la tos, y se alivia con la sedestacin o bipedestacin e inclinando el tronco hacia delante. Responde a antiinflamatorios y no a NTG. La instauracin puede ser progresiva a lo largo de varias horas, aunque con frecuencia se percibe como sbito, sobre todo si despierta al paciente por la noche. Con frecuencia existe antecedente de infeccin viral en das previos. En la exploracin fsica es de gran valor la auscultacin de roce pericrdico (no siempre presente). El ECG es casi diagnstico. Simula una repolarizacin precoz o un infarto inferior y anterolateral, afectando caractersticamente a la unin ST (J) y onda T, existiendo inicialmente ascenso de ST con concavidad superior y ondas T aplanadas o negativas en las ltimas fases. Es casi patognomnico de PA si se afectan todas las derivaciones. Se debe prestar especial atencin a los sntomas y signos que pudieran delatar compromiso hemodinmico (taponamiento). En estos casos debe realizarse un ecocardiograma diagnstico y con vistas a pericardiocentesis urgente. C) Perfil pleurtico: se caracteriza por ser un dolor punzante, de localizacin costal, que aumenta con la inspiracin pero no con la palpacin manual sobre la zona, y que aunque no se modifica con los cambios posturales puede incrementarse con el decbito sobre el lado afecto. Suele traducir afectacin pleuropulmonar (como neumona, traqueobronquitis, neumotrax, TEP, derrame pleural o incluso broncoespasmo severo), si bien es tambin el dolor caracterstico de todas aquellas patologas que involucren a la pleura, como podran ser la mediastinitis o los abscesos subfrnicos. En la exploracin es especialmente importante la situacin general del paciente, la coloracin, temperatura, trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria y la saturacin parcial de oxgeno. La auscultacin pulmonar es de gran valor para orientar el diagnstico. La radiografa de trax y el ECG, este ltimo especialmente en caso de sospecha de TEP, son las pruebas que deben realizarse ms precozmente. La GAB permite tener una medida ms fiable del grado de compromiso respiratorio. El resto de pruebas se realizarn de acuerdo a la sospecha diagnstica principal generada de la integracin de anamnesis, factores de riesgo, exploracin y radiografa de trax. D) Perfil de la diseccin de aorta: el dolor es el sntoma principal de la diseccin de aorta, aunque cuando se asocia con sndrome de Marfan (generalmente en relacin con disecciones crnicas) o la progresin produce afectacin neurolgica masiva este dato puede faltar. En su forma ms caracterstica el dolor se inicia de forma brusca y es muy intenso desde el principio, en contraste con el dolor del infarto, que es de intensidad creciente. El paciente lo describe como cortante o desgarrador, y apenas responde a nada. Habitualmente se acompaa de sudoracin fra profusa. La localizacin del dolor suele reflejar el punto de la diseccin. Tambin caracterstica es su tendencia a emigrar a medida que progresa la diseccin, aunque esto slo ocurre en el 17% de los casos. Los sntomas acompaantes dependen de la progresin de la diseccin en sentido proximal (sncope, insuficiencia cardiaca secundaria a insuficiencia artica, taponamiento cardiaco) o distal (focalidad neurolgica, dolor abdominal isqu-
Dolor torcico
93
mico, lumbar secundario a infarto renal, isquemia de extremidades). La HTA es un hallazgo frecuente en las disecciones distales (70%), si bien slo se encuentra en el 36% de las disecciones proximales. La hipotensin es un dato ominoso que suele reflejar taponamiento cardiaco, rotura intrapleural, intraperitoneal o diseccin de arterias coronarias (principalmente coronaria derecha). Los hallazgos fsicos ms asociados a la diseccin son la disminucin de pulsos, el soplo de regurgitacin artica y los signos neurolgicos, todos ellos mucho ms frecuentes en las disecciones proximales. Un dolor precordial con asimetra de pulsos perifricos o soplo de regurgitacin artica sugiere fuertemente el diagnstico de diseccin. Las arterias han de palparse cuidadosamente por la posible ausencia de pulsos o porque pueden producirse cambios. La insuficiencia artica se produce hasta en un 75% de los casos, escuchndose un soplo diastlico de regurgitacin artica en el 32% de los pacientes. Un ECG normal ayuda al diagnstico diferencial con cardiopata isqumica. La radiografa de trax puede ser normal, mostrar ensanchamiento mediastnico o derrame pleural, principalmente izquierdo. Tras estabilizar al paciente se debe realizar lo antes posible TAC con contraste, ecocardiograma, si es posible transesofgico (preferiblemente con el paciente sedado e intubado en quirfano) y avisar urgentemente al cirujano. E) Perfil del tromboembolismo pulmonar: el dolor, de caractersticas pleurticas, es el sntoma ms frecuente del TEP despus de la disnea. Otros sntomas menos frecuentes son la ansiedad, la hemoptisis (en casos de infarto o hemorragia pulmonar) y la sudoracin. En la exploracin podemos encontrar, por orden decreciente de frecuencia, taquipnea, taquicardia, aumento del segundo tono cardiaco, estertores pulmonares o sibilancias, fiebre (no es infrecuente, acompaado de leucocitosis y desviacin izquierda an en embolismos no spticos) cianosis y roce pleural. Se deben investigar signos de TVP en miembros inferiores. La radiografa de trax suele ser el primer estudio de imagen realizado, y aunque muestra anomalas en ms de la mitad de los pacientes, una radiografa casi normal con deterioro respiratorio severo puede indicar TEP masivo. Entre las pruebas analticas destaca la determinacin de dmeros-D por su alto valor predictivo negativo. En el ECG el hallazgo ms frecuente es la taquicardia sinusal. Apoya fuertemente el diagnstico los signos de sobrecarga derecha aguda. La GAB puede mostrar hipoxemia e hipocapnia, aunque una gasometra normal no excluye el diagnstico, hasta el punto de que los ensayos realizados no mostraron diferencias significativas en la presin parcial de oxgeno entre aquellos pacientes con TEP y los que no en la angiografa pulmonar. Ante una sospecha fundada de TEP en ausencia de contraindicaciones debe iniciarse inmediatamente anticoagulacin y confirmar lo antes posible el diagnstico (ver captulo correspondiente) F) Perfil esofgico: el dolor proveniente del esfago se confunde habitualmente con el origen isqumico, ya que comparten localizacin, irradiacin e incluso respuesta a nitratos, especialmente en el caso de espasmo esofgico difuso. Puede desencadenarse con la ingesta, bebidas fras o el estrs. Sntomas acompaantes que orientan el diagnostico hacia un origen esofgico son la disfagia u odinofagia, la pirosis o la regurgitacin. Debe sospecharse rotura esofgica en aquellos pacientes con dolor retroestermal sbito que empeora con la respiracin y la ingesta con antecedente de ingestin de casticos, vmitos o endoscopia alta reciente. Habitualmente mejora con dieta absoluta y la toma de anticidos. G) Perfil osteomuscular-mecnico: se caracteriza por incrementarse con la presin manual sobre la zona y con la movilizacin (incluyendo la que se realiza con la inspiracin profunda) y se alivian con el reposo, analgesia y calor local. Se debe investigar la existencia de traumatismo o sobreesfuerzo muscular previo. Los principales orgenes son la columna vertebral (compromiso radicular o discal cervical, aplastamiento vertebral) y la parrilla costal (fractura costal, osteocondritis). Generalmente no requieren la realizacin de pruebas complementarias en el momento inicial y responde a antiinflamatorios.
94
H) Perfil psicgeno: se caracteriza por ser un dolor mal definido, cambiante, de duracin variable, que no se relaciona con el esfuerzo (incluso mejora con l), y que limita la inspiracin profunda. Es frecuente que se acompae de sntomas derivados de la hiperventilacin como mareo, temblor o parestesias en las manos y zona perioral. La exploracin fsica es generalmente anodina, llamando nicamente la atencin la taquipnea y, en algunos casos. sudoracin distal. La saturacin de oxgeno, la radiografa de trax y el ECG son normales. Mejora con ansiolticos y placebo, as como comunicndole al paciente la normalidad de todas las pruebas realizadas. BIBLIOGRAFA
Nieto E, Viete E, Cirera E. Prevalencia de trastorno depresivo mayor en pacientes con enfermedad orgnica. Med Clin (Barc) 1992;98:618-21. Laird C, Driscoll P, Wardrope J. The ABC of comunita emergency care: 3 Chest pain. Emerg. Med. J. 2004; 21; 226-232 Fox kf. Investigation and management of chest pain. Heart 2005; 91; 105-110 Lee TH. Molestias retroesternales y palpitaciones. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci As, Hauser SL, Longo DL, Jameson JH, editors. Harrison Principios de Medicina Interna 16 ed. Mc Graw Hill 2005; p 89-95
10
Dolor abdominal agudo
Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna Javier Barrientos Sabugo. Ciruga General y Digestiva
El manejo del dolor abdominal es una gran responsabilidad para un mdico por su enorme variedad etiolgica y por la urgencia vital que constituye en muchas ocasiones. Adems, los sntomas y signos ms anodinos pueden ser el reflejo de una situacin muy grave, mientras que los cuadros ms abigarrados pueden autolimitarse y convertirse en enfermedades banales. As, todos los trastornos abdominales agudos requieren de un rpido y exacto diagnstico, ya que el tratamiento vara segn la causa y la mayora de los cuadros abdominales agudos requieren resolucin inmediata. I. MECANISMOS DEL DOLOR En las vsceras huecas los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular, mientras que en los rganos slidos, como el hgado, se sitan en la cpsula, por lo que en ambos casos la distensin es el estmulo principal. El peritoneo parietal y el mesenterio tambin responden a este estmulo o a la traccin, mientras que el peritoneo visceral o epipln carecen de receptores sensitivos. La inflamacin por estmulos qumicos produce dolor por la liberacin de histamina, serotonina y prostaglandinas que estimulan los receptores nociceptivos de la pared intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca dolor por la acumulacin de metabolitos. La traccin vascular produce dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular. II. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL DOLOR SEGN EL ORIGEN Las causas de dolor abdominal son numerosas (Tabla 1), pero hay datos clnicos que nos pueden orientar sobre el origen del cuadro. A) Inflamacin del peritoneo parietal. Se trata de un dolor sordo, constante y localizado en la zona afectada. La intensidad depende del tipo de sustancia que est en contacto con el peritoneo (los jugos gstrico y pancretico son los ms irritantes) y de la velocidad de penetracin en la cavidad. El dolor aumenta con las modificaciones de posicin del paciente, con la tos o estor-
Asesor: Antonio Gonzlez Barber. Medicina Interna
96
nudos, motivo por lo cual el paciente con peritonitis tiende a estar quieto en la cama. La contractura de la musculatura abdominal en la zona del segmento corporal afectado es una caracterstica variable que depende de la localizacin del proceso y de la integridad del sistema nervioso.
Tabla I. Causas de dolor abdominal. 1. Dolor de origen abdominal Inflamacin de vsceras abdominales: gastritis aguda, enfermedad pptica, enteritis aguda, colecistitis aguda, hepatitis aguda, apendicitis aguda, diverticulitis, linfadenitis mesentrica, anexitis. Inflamacin del peritoneo parietal (peritonitis): qumica (cido gstrico, jugo pancretico, bilis, orina, sangre), infecciosa (perforacin intestinal, peritonitis bacteriana espontnea). Obstruccin de vscera hueca intraperitoneal: obstruccin intestinal, clico biliar. Trastornos motores intestinales: colon irritable, neuropatas (diabetes) Distensin de cpsulas viscerales intraperitoneales (hgado, bazo): infecciones, infartos, hemorragia, rotura. Procesos retroperitoneales: pancreatitis, patologa nefrourolgica (clicos renoureterales, pielonefritis, tumores), patologa artica, hemorragia, fibrosis. Trastornos vasculares: isquemia mesentrica, rotura vascular. Lesiones de la pared abdominal: infecciones (zster), hematomas, traumatismos, contracturas. Patologa de la pelvis: vejiga (litiasis, infecciones, tumores, rotura), anejos (infecciones, tumores), enfermedad inflamatoria plvica. 2. Dolor referido extraabdominal Origen torcico: neumona, derrame pleural, neumotrax, infarto pulmonar, infarto de miocardio, pericarditis, esofagitis, rotura esofgica. Origen raqudeo: espondilitis, hernia discal, osteomielitilis, tabes dorsal, causalgia. Origen genital: orquitis, epididimitos, prostatitis. 3. Origen txico-metablico: Enfermedades endocrinolgicas: cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal (crisis adrenal), hiper e hipocalcemia. Metabolopatas: crisis porfrica (porfiria aguda intermitente), clico saturnino (intoxicacin por plomo), edema angioneurtico familiar, crisis drepanoctica, fiebre meditarranea familiar. Frmacos: anticolinrgicos, bloqueantes ganglionares, sndromes de deprivacin. Intoxicaciones: setas, picadura de araa (viuda negra).
B) Obstruccin de vscera hueca. Es un dolor de inicio intermitente que se vuelve constante cuando hay dilatacin de la vscera. Aunque es ms difuso, la localizacin puede orientar hacia el origen (en hipocondrio derecho con irradiacin a esa clavcula en la va biliar, supraumbilical o periumbilical en intestino delgado, infraumbilical con irradiacin lumbar en colon, suprapbico en vejiga, en flancos con irradiacin a genitales en urteres). C) Patologa vascular. Es un dolor constante y difuso que se caracteriza por ser muy intenso con pocos hallazgos exploratorios en el inicio. La aparicin de dolor abdominal irradiado a regin sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos obliga a pensar en un aneurisma artico complicado. D) Lesiones de la pared abdominal. Aumenta con los movimientos y no est relacionado con la ingesta. E) Dolor referido. Hay que pensar en una enfermedad intratorcica en todo paciente con dolor en la mitad superior del abdomen, que obliga a descartar patologa pleuropericrdica. El
97
dolor referido de la columna vertebral tiene distribucin por dermatmeras y suele aumentar con el Valsalva. F) Dolor por metabolopatas. Se debe pensar en ello si no hay otra causa evidente del dolor. III. MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL A) Anamnesis. La historia clnica detallada slo se debe posponer por la estabilizacin hemodinmica del paciente. Las caractersticas del dolor a valorar son: 1. Localizacin. El rea de inicio permite una primera orientacin sobre el origen de la lesin (Tabla II). La irradiacin es en ocasiones tpica: a la escpula derecha desde el hipocondrio derecho en patologa obstructiva biliar, en cinturn desde epigastrio en procesos pancreticos, desde fosa renal hasta regin inguinoescrotal en clicos nefrourolgicos o hacia miembros inferiores en patologa artica o radiculopatas.
Tabla II. Orientacin etiolgica del dolor abdominal segn la localizacin. Difuso: peritonitis, obstruccin intestinal, patologa vascular, gastroenteritis. Hipocondrio derecho: patologa hepatobiliar, ulcus gastroduodenal, pielonefritis aguda o clico nefrtico derechos, apendicitis retrocecal, patologa pleuropulmonar derecha. Hipocondrio izquierdo: patologa esplnica, ulcus gastroduodenal, pielonefritis aguda o clico nefrtico izquierdos, patologa pleuropulmonar izquierda. Epigastrio: ulcus gstrico, procesos esofgicos, cardiopata isqumica, pericarditis, pancreatitis, colecistitis. Periumbilical: obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, patologa umbilical, problemas txico metablicos. Fosa iliaca derecha: apendicitis, tiflitis, iletis terminal, adenitis mesentrica, patologa anexial, hernia inguinoescrotal, absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical, orquiepididimitis, torsin testicular. Fosa iliaca izquierda: diverticulitis, adenitis mesentrica, patologa anexial, hernia inguinoescrotal, absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical, orquiepididimitis, torsin testicular.
2. Cualidades del dolor. La intensidad es poco orientativa. El dolor clico debe orientar a obstruccin de vscera hueca (el dolor es continuo si se obstruye la va biliar). El dolor urente obliga a descartar patologa pptica y el desgarrante una rotura artica, mientras que el dolor pancretico clsicamente se describe como terebrante. 3. Cronologa. La instauracin sbita puede deberse a perforacin de ulcus, infarto de algn rgano abdominal o torcico, neumotrax, rotura artica, torsin testicular/ovrica o rotura de embarazo ectpico. Una aparicin rpida pero menos brusca ocurre en la perforacin de vscera hueca, la obstruccin intestinal alta, una pancreatitis, obstruccin de la va biliar, colecistitis aguda, infarto mesentrico o clico renoureteral. Ms lentamente se manifiestan diverticulitis, apendicitis, patologa herniaria, obstruccin intestinal baja, perforacin colnica o retencin urinaria. 4. Circunstancias que alivian o agravan el dolor, como la posicin, la ingesta, los movimientos respiratorios o la defecacin, pueden tambin ayudar a la orientacin diagnstica. 5. Sntomas acompaantes. Los vmitos suelen preceder al dolor cuando se trata de causas mdicas, mientras que en procesos quirrgicos aparecen ms tarde; adems, su aspecto puede ser diagnstico (hemtico en la hemorragia digestiva, fecaloideo en la obstruccin intestinal). Los cambios en el ritmo intestinal tambin se deben indagar (diarrea en la gastroenteritis, estreimiento sin expulsin de gases en la obstruccin intestinal). La existencia de icte-
98
ricia, coluria y acolia indican obstruccin de la va biliar. La fiebre suele indicar infeccin y, en los procesos quirrgicos, agrava el pronstico. Los sntomas urinarios y la historia ginecolgica siempre deben investigarse. B) Exploracin fsica: 1. Inspeccin. Hay que valorar la actitud del paciente (inquieto en los dolores clicos e inmvil en caso de irritacin peritoneal), la presencia de distensin abdominal y de circulacin colateral y buscar la presencia de cicatrices, lesiones cutneas y hernias (muy importante no olvidar la exploracin de los orificios herniarios) 2. Auscultacin. Se pueden escuchar ruidos metlicos (como expresin de obstruccin de la luz intestinal), silencio abdominal (en el leo paraltico o en fases avanzadas del leo obstructivo) o soplos de la aorta o de las arterias mesentricas que nos orienten a patologa vascular. 3. Percusin. El timpanismo generalizado indica presencia de gas, mientras que la matidez en ciertas localizaciones nos orienta al diagnostico de visceromegalias o presencia de ascitis (captulo 46). 4. Palpacin. A nivel superficial podemos encontrar los signos de irritacin peritneal, con rigidez de la pared abdominal que impide la depresin de la misma bien sea localizada o generalizada (abdomen en tabla); el signo de Blumberg consiste en el aumento del dolor al soltar bruscamente tras apretar la pared del abdomen y tambin es un dato de irritacin peritoneal. Una palpacin ms profunda permite definir masas y visceromegalias y localizar mejor el dolor, con maniobras que permiten orientar mejor la causa de los sntomas (en hipocondrio derecho, el signo de Murphy consiste el el aumento del dolor a la palpacin durante la inspiracin y es orientativo de colecistitis; en fosa iliaca derecha el signo del psoas consiste en el aumento del dolor a la flexin de la cadera derecha y debe hacer pensar en apendicitis o lesin inflamatoria adyacente como abscesos retroperitoneales). Los orificios herniarios inguinales deben ser explorados para descartar la presencia de masas a ese nivel que puedan corresponder a la causa del proceso. El tacto rectal permite localizar masas anorectales y descartar restos hemticos en las heces. La exploracin genital es indispensable, especialmente cuando el dolor se irradia o procede de esa localizacin. La palpacin de los pulsos arteriales de miembros inferiores se debe realizar siempre, pues la patologa artica puede alterarlos. C) Pruebas complementarias. Se utilizan para confirmacin o exclusin del diagnstico de sospecha tras la anamnesis y exploracin, pero no puede reemplazar a stas. 1. Determinaciones analticas. a) Hemograma. El recuento de la serie roja permite detectar anemia, que puede indicar la presencia de hemorragia, aunque puede tardar hasta 24 horas en aparecer el descenso de la hemoglobina; un descenso brusco de la hemoglobina suele indicar sangrado agudo y obliga a pensar en hemoperitoneo o hemorragia digestiva grave. La leucocitosis con desviacin izquierda es un dato inespecfico que puede no aparecer en ancianos, nios e inmunodeprimidos. Asimismo, la leucopenia es un dato de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que indica gravedad en el seno de una sepsis. b) Anlisis bioqumico. El perfil renal (glucosa, creatinina, sodio, potasio y cloro), conjuntamente con la gasometra, ayuda en el diagnstico de ciertos procesos metablicos causantes de dolor abdominal agudo (cetoacidosis diabtica, crisis de insuficiencia suprarrenal) y muestra las complicaciones hidroelectrolticas que habr que tratar con sueroterapia. El perfil heptico puede mostrar un patrn de citolisis por hepatitis o de colostasis, que orienta el diagnstico hacia patologa biliar. El perfil pancretico (amilasa y lipasa) sirve para diagnosticar pancreatitis, aunque los valores de amilasa en suero se pueden elevar por mltiples causas (captulo 52, Pancreatitis). Por ltimo, la determinacin de enzimas miocrdicos (CPK, troponinas) se ha de realizar junto a la seriacin electrocardiogrfica ante la sospecha de isquemia miocrdica como causa del cuadro.
99
c) Anlisis gasomtrico. La acidosis metablica es un signo de gravedad que aparece en la cetoacidosis diabtica, las crisis de insuficiencia suprarrenal (con hiponatremia e hipercaliemia) y en la hipoxia tisular generalizada (shock sptico o hemorrgico) o localizada (isquemia intestinal). La alcalosis metablica puede aparecer por vmitos de repeticin. d) Anlisis de orina. La hematuria puede indicar urolitiasis, infeccin del tracto urinario o bien puede ser de origen renal (embolismos o trombosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal). La aparicin de nitritos con bacteriuria indica infeccin del tracto urinario. La piuria puede ser la expresin de patologa inflamatoria plvica. La determinacin de gonadotropina corinica beta (-hCG) puede dar el diagnstico de embarazo ectpico complicado ante un cuadro compatible. 2. Electrocardiograma. Se debe evaluar la presencia de datos de isquemia miocrdica (con precaucin, ya que la repolarizacin de la cara inferior puede alterarse en procesos abdominales) y la presencia de alteraciones potencialmente embolgenas (fibrilacin auricular, reas disquinticas), que favorezcan los embolismos viscerales. 3. Estudios de imagen. a) Radiografa de trax. Puede mostrar causas torcicas de dolor abdominal (neumona, neumotrax, patologa diafragmtica) y es esencial para descartar la presencia de neumoperitoneo, para lo que es ms sensible tras introducir aire por sonda nasogstrica. b) Radiografa de abdomen. La proyeccin simple en decbito permite apreciar: b.1) las estructuras seas y calcificaciones a diferentes niveles (litiasis biliares, urolitiasis, apendicolitos, calcificaciones pancreticas, calcificaciones vasculares). b.2) la localizacin del gas intraintestinal, que muestra el calibre de las asas intestinales y algunas veces de las paredes de las mismas. La distribucin de ese gas puede hacer sospechar masas que desplazan el intestino (tumores, hematomas, abscesos) u obstruccin intestinal, para lo que es de ayuda la proyeccin en bipedestacin, que muestra niveles hidroareos proximalmente a la obstruccin y ausencia de gas distalmente. La presencia de gas distal con niveles hidroareos distribuidos uniformemente indican leo paraltico. b.3) las imgenes de gas extraintestinal. El neumoperitoneo se observa el la radiografa de trax pero tambin puede verse en la radiografa de abdomen en proyeccin anteroposterior en decbito lateral. La aerobilia indica patologa biliar, aunque puede ser normal en pacientes colecistectomizados. La neumatosis intestinal es un signo poco habitual que en un adulto debe sugerir isquemia intestinal evolucionada, al igual que la neumatosis portal. El retroneumoperitoneo puede aparecer en la perforacin duodenal. b.4) los bordes de rganos y masas (el vlvulo de sigma se suele mostrar como un asa sigmoidea oblicua voluminosa como un grano de caf). c) Ecografa abdominal. Es una tcnica barata e inocua que permite evaluar adecuadamente la patologa hepatobiliar y puede ayudar al diagnstico de apendicitis aguda, diverticulitis aguda y alteraciones urolgicas. La ecografa ginecolgica puede dar el diagnstico de procesos anexiales, uterinos y enfermedad inflamatoria plvica. d) Tomografa computerizada (TC). Se debe realizar ante la sospecha de patologa artica o complicaciones retroperitoneales (hematomas, abscesos). Es la prueba utilizada habitualmente para diagnosticar la isquemia intestinal o renal, aunque la prueba ideal en estos casos es la arteriografa, que cada vez se utiliza menos por su invasividad. 4. Endoscopia digestiva. Indicada fundamentalmente ante la sospecha diagnstica de hemorragia digestiva tras descartar la perforacin, que la contraindica. Permite la confirmacin del origen del sangrado, la valoracin de la actividad del sangrado y la realizacin de maniobras teraputicas. 5. Paracentesis. En el caso de hepatopata (y ms raramente en otras causas de ascitis), la infeccin del lquido asctico puede ser la causa del dolor abdominal y el estudio del lquido asctico se debe realizar si no hay otra causa del cuadro. En caso de presentar >250
100
neutrfilos/l, el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea es muy probable si no existe otra causa (peritonitis secundarias). IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Mltiples patologas abdominales y extrabdominales cursan con abdomen agudo. La historia clnica, la exploracin fsica y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias nos ayudarn a encuadrar el caso en uno de los cuadros clnicos descritos en la Tabla III.
Tabla III. Valoracin sindrmica del dolor abdominal. Apendicitis aguda Patologa quirrgica aguda ms frecuente. Ms frecuente en 2 y 3 dcada de la vida. Dolor periumbilical o epigstrico mal localizado que progresivamente se va desplazando y focalizando en la fosa ilaca derecha. Anorexia, nuseas, febrcula. En la apendicitis retrocecal puede aparecer sndrome miccional por irritacin ureteral. Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda. Colecistitis aguda 90% de origen litisico. Antecedentes de clicos biliares. Dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse a escpula. Historia de mala tolerancia a comidas grasas, ingesta abundante reciente, nuseas, vmitos y fiebre. La ictericia es poco frecuente. Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda. Colangitis aguda Coledocolitiasis, tumores de pncreas o vas biliares, procedimientos invasivos Trada de Charcot: Ictericia, dolor hipocondrio derecho y fiebre Pancreatitis aguda Sus causas ms frecuentes son la etlica y la litiasis biliar. Dolor epigstrico irradiado a la espalda, en cinturn; nuseas, vmitos. Datos de laboratorio: Amilasa elevada en sangre y orina, aumento de la lipasa y posible colestasis, hipocalcemia y leucocitosis con desviacin izquierda. Rotura de aneurisma de aorta abdominal Varones de edad avanzada, HTA, EPOC con aneurisma de dimetro mayor de 5 cm. La mayora de origen arteriosclertico y de localizacin infrarrenal. Dolor epigstrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco, que puede empeorar con el decbito y mejorar con la sedestacin; a veces dolor desde varias semanas antes. Hipotensin y rpido deterioro hemodinmica. Masa pulstil en epigastrio. Imagen en radiografa abdominal de una masa con borde calcificado. Perforacin de vscera hueca Ulcus pptico, EII, diverticulitis, neoplasia de colon, Sdr Boerhaave (rotura esofgica tras vmitos o nauseas intensas; empeora al tragar y con la respiracin; neumotorax y enfisema mediastnico y subcutneo) La concentracin bacteriana aumenta a medida que la perforacin es ms distal en el tubo digestivo. La ms grave es la peritonitis fecaloidea, secundaria a perforacin colnica (diverticulitis aguda o neoplasia colnica perforada) El paciente impresiona de gravedad, abdomen timpnico, con peritonismo difuso, en tabla, taquicardia, sudoracin, oliguria. Neumoperitoneo en radiografa abdominal en bipedestacin o en decbito lateral izquierdo. Hemoperitoneo Rotura de bazo, rotura heptica, embarazo ectpico roto, biopsia heptica percutnea, rotura de aneurisma abdominal. Dolor abdominal con distensin progresiva, inestabilidad hemodinmica.
(Contina)

Tabla III. Valoracin sindrmica del dolor abdominal. (Continuacin)
101
Ulcus pptico Puede relacionarse con ingesta de AINES. Dolor epigstrico, brusco, quemante que se alivia con la ingesta de anticidos. Es la causa ms frecuente de HDA. Diverticulitis aguda Relacin con la edad, malos hbitos de alimentacin, estreimiento. Dolor en fosa ilaca izquierda e hipogastrio, fiebre y diarrea o estreimiento. Menos frecuentemente hemorragia. Obstruccin intestinal Si es de intestino delgado la causa ms frecuente son las adherencias postquirrgicas y las hernias en pacientes no laparotomizados. Si es a nivel colnico las causas ms frecuentes son las neoplsicas. Abdomen distendido y timpanizado, dolor clico, vmitos. Ruidos hidroareos aumentados y metlicos (fase precoz) o ausentes (fase tarda) Radiografa de abdomen: Dilatacin de asas, ausencia de gas distal y presencia de niveles hidroareos. Gastroenteritis aguda Contexto epidemiolgico. Dolor difuso tipo clico, nuseas, vmitos diarrea; exploracin abdominal normal; fiebre y leucocitosis; posible deshidratacin Isquemia mesentrica Ancianos con arteriosclerosis, cardiopata embolgena (fibrilacin auricular), hepatopatas graves e insuficiencia renal en hemodilisis Exploracin abdominal inicial normal, sin clara irritacin peritoneal. Rectorragia y acidosis metablica en fases tardas. Dolor abdominal de origen torcico Infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, neumona, etc. Dolor abdominal de origen ginecolgico Embarazo ectpico, aborto incompleto, salpingitis aguda, torsin quiste ovrica, rotura de quiste ovrico, anexitis. Dolor en fosas ilacas e hipogastrio; fiebre y leucorrea en patologa inflamatoria. Dolor a la movilizacin cervical en tacto vaginal. En el caso del embarazo ectpico, del aborto incompleto y de la rotura de quiste ovrico puede presentar adems cuadro de taquicardia, sudoracin palidez e incluso estado de shock. Dolor abdominal de origen urolgico Infeccin del tracto urinario, pielonefritis, crisis renoureteral. Dolor (clico en las uropatas obstructivas) que se irradia desde zona lumbar o flanco a regin genitocrural. Sndrome miccional (tenesmo, disuria y polaquiuria). Si la causa es infecciosa puede aparecer: fiebre y escalofros; leucocitosis y neutrofilia; piuria y bacteriuria. Si la causa es obstructiva puede aparecer hematuria en el sedimento. En la radiografa de abdomen pueden existir signos que nos orienten al diagnstico: borramiento de la lnea de psoas, gas en silueta renal, litiasis. Dolor abdominal de origen psicgeno Agravamiento de los sntomas con el estrs; cese con el sueo; exploracin fsica normal. Ausencia de deterioro clnico y anltico. Falta de relacin entre la anatoma y la irradiacin del dolor. Diagnstico de exclusin.
V. ACTITUD ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO El primer caso consiste en valorar la estabilidad hemodinmica del paciente, que permite distinguir dos situaciones muy diferentes:
102
A) Paciente en shock. La urgencia del cuadro obliga a realizar una evaluacin que permita descartar o diagnosticar procesos cuyo manejo especfico ha de realizarse con premura. Al mismo tiempo, hay que intentar conseguir estabilidad hemodinmica con medidas bsicas. 1. Canalizacin dos vas perifricas. Si no es posible, se canalizar una va central. 2. Estabilizacin hemodinmica. Es fundamental la reposicin de lquidos y electrolitos, pues en casi todos los casos se trata de shock hipovolmico o distributivo. 3. Extraccin de anlisis, para realizacin de hemograma, determinacin de parmetros bioqumicos con perfil heptico y cardiaco y amilasa, gasometra arterial, estudio de coagulacin y pruebas de compatibilidad sangunea. 4. Realizacin de electrocardiograma. Puede diagnosticar un infarto agudo de miocardio. 5. Colocacin de sonda nasogstrica y tacto rectal. Los restos hemticos orientan a la hemorragia digestiva. 6. Diagnstico etiolgico. Existen dos tipos de shock asociados a dolor abdominal (Tabla IV); el diagnstico de estas entidades se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas complementarias antes referidas, a lo que se puede aadir la realizacin de una ecografa abdominal a pie de cama. 7. Valoracin de laparotoma urgente por parte del cirujano.
Tabla IV. Causas de shock en el abdomen agudo. SHOCK HIPOVOLMICO Rotura de aneurisma artico abdominal Hemorragia digestiva (alta o baja) Rotura de vscera slida Embarazo ectpico roto Pancreatitis aguda SHOCK SPTICO Perforacin de vscera hueca Abscesos y otros procesos infecciosos abdominales y extrabdominales
B) Paciente estable hemodinmicamente: Interesa realizar un diagnstico etiolgico a fin de valorar si el cuadro va a precisar intervencin quirrgica urgente. Esta vendr indicada, ms frecuentemente, por la progresiva inestabilidad hemodinmica, la rigidez abdominal y la sospecha de perforacin de vscera hueca (neumoperitoneo). A pesar de todo ello, frecuentemente no se llega a un diagnstico etiolgico. En estos casos lo ms razonable es la observacin del paciente, repitiendo la exploracin fsica y las pruebas complementarias que se consideren necesarias cada cierto tiempo, ya que la propia evolucin del proceso puede dar el diagnstico. Debemos considerar la laparoscopia/laparotoma exploradora como una opcin diagnstica-terapetica. Mientras se realiza el estudio etiolgico del dolor abdominal hay que valorar la administracin de analgesia para procurar el alivio del paciente pero evitando enmascarar la evolucin del proceso subyacente. BIBLIOGRAFA
Balibrea JL, Molina L. Abdomen Agudo Tratado de Ciruga Vol. II. Ed Marbn. Madrid 2002. Schwartz. Principios de Ciruga 8 ed. McGraw-Hill, 2005. Dorado Pombo S. Dolor abdominal. En Medina Asensio J. Manual de urgencias mdicas, segunda edicin. Ed. Daz de Santos, 1996; p. 441-52. Harrison. Principios de Medicina Interna, 15 ed. Ed. McGraw-Hill. 2001. Doherty GM. et al. Washington Manual de Ciruga. Department of Surgery.Washington University School of Medicine. St. Louis, Missouri. Marban ed. 2001.
11
Lumbalgia
M Paz Martnez Vidal y Beln Ramos Tejada. Reumatologa Mara Cuadrado Fernndez. Medicina Interna
Se define la lumbalgia como el dolor, de cualquier etiologa, en la zona del dorso entre las ltimas costillas hasta los pliegues glteos. Globalmente, 8 de cada 10 personas padecen alguna vez al menos un episodio. I. CLASIFICACIN ETIOLGICA A) Lumbalgia especfica. Aquella en la que se llega a conocer la causa, lo cual sucede nicamente en el 20% de los casos. En el 5% de los pacientes, el dolor lumbar es sntoma de una enfermedad grave subyacente. stas son las causas que se deben descartar en el Servicio de Urgencias. En el 15% de los casos se trata de patologa especfica loco-regional no grave (Tabla I). B) Lumbalgia inespecfica. Constituye el 80% restante. En estos casos no se llega a identificar claramente la estructura que origina el dolor. Es un proceso benigno autolimitado, aunque recurrente, ms frecuente en adultos de mediana edad y en mujeres. Los factores que con mayor frecuencia pueden desencadenar el primer episodio son: manejar cargas, adoptar posturas incorrectas, las vibraciones, un bajo nivel de satisfaccin laboral, factores psicolgicos y el estrs. Desde el punto de vista prctico se puede clasificar la lumbalgia como aguda (aquella con menos de 7 das de evolucin), subaguda (entre 7 das y 7 semanas) y crnica (ms de 7 semanas). II. ABORDAJE DIAGNSTICO En la valoracin inicial de un paciente con lumbalgia slo es necesario realizar una anamnesis y exploracin fsica, enfocadas a detectar seales de alarma que indiquen la existencia de una causa especfica (Tabla II); por su frecuencia, se deben explorar asimismo los signos de compresin radicular (Tabla III). En funcin de la presencia o ausencia de estos signos de alarma, se puede clasificar al paciente en: A) Paciente con sospecha de patologa especfica. Se debe iniciar el estudio con una radiografa simple y una analtica. En funcin de los resultados y la sospecha clnica, se realizarn otras pruebas diagnsticas (Figura 1). Respecto a las pruebas de imagen, hay que tener en cuenta que la sensibilidad de la radiografa lumbar para algunas entidades como infecciones o lesiones tumorales precoces es baja, por lo que debera acompaarse de la realizacin de
Asesora: Patricia Carreira. Reumatologa
104
otras pruebas segn la sospecha diagnstica; el TC y la RM son ms sensibles que la radiografa simple en el diagnstico de estas patologas y permiten tambin diagnosticar otras patologas como hernias discales o estenosis del canal. La realizacin de exploraciones electrofisiolgicas slo est indicada en pacientes con signos de afectacin neurolgica en los que no queda claro por la exploracin si son de origen radicular, medular o perifrico.
Paciente con lumbalgia Ausencia de signos de alarma
Presencia de signos de alarma
Lumbalgia inespecfica Sospecha de patologa grave Sospecha de patologa especfica No hay mejora ni empeoramiento tras 8 semanas de tratamiento
Rx lumbar Hemograma, VSG Bioqumica general
Replanteamiento Segn sospecha clnica y/o disponibilidad Anamnesis Exploracin fsica Rx simple de columna Hemograma. VSG, PCR Bioqumica general EEF
Tcnicas de imagen (TC, RM) Electrofisiologa Laboratorio: cultivos, EEF, IEF, hormonas, marcadores tumorales, serologas, Mantoux Estudios de Medicina Nuclear Densitometra Biopsia
Lumbalgia inespecfica Sospecha de patologa grave Sospecha de patologa especfica
Figura 1. Algoritmo diagnstico de lumbalgia.
Lumbalgia
105
B) Paciente con lumbalgia inespecfica. No es necesario realizar ningn estudio radiolgico en las primeras 8 semanas de evolucin, pues slo en una de cada 2500 radiografas se detecta algo relevante que no se haba obtenido de la anamnesis y la exploracin. En el caso de que no haya mejora con tratamiento adecuado en ese periodo de tiempo debera replantearse el caso y realizar las pruebas complementarias necesarias (Figura 1).
III. MANEJO TERAPUTICO A) Lumbalgia secundaria a patologa grave o especfica. Debe tratarse la causa subyacente. Se requiere intervencin mdica urgente en caso de sndrome de cola de caballo de cualquier etiologa, infecciones intraabdominales, espondilodiscitis y aneurisma de aorta. El resto de causas pueden ser remitidas para valoracin por el especialista correspondiente sin aplicar un tratamiento mdico urgente B) Lumbalgia aguda inespecfica. El 75% de los casos de dolor lumbar se resuelven espontneamente en 4 semanas. Ningn tratamiento, solo o en combinacin, acorta significativamente la duracin de un episodio agudo de dolor lumbar, pero s alivia los sntomas para reincorporarse antes a las tareas habituales. En el Servicio de Urgencias se debe: 1) tratar de identificar factores desencadenantes; 2) informar al paciente de la benignidad del proceso; 3) el reposo no es el tratamiento, sino una necesidad por el dolor, se debe evitar el reposo absoluto, excepto en lumbalgias muy limitantes, en las que se recomendar como mximo 3 das para prevenir el descondicionamiento fsico del reposo prolongado; 4) pautar una analgesia adecuada: hay evidencia de la eficacia de analgsicos, relajantes musculares y AINE. No hay pautas concretas que hayan demostrado superioridad respecto a otras, pero poda ser til usar relajantes nocturnos (p.ej. tetrazepam durante 10 das) para no interferir en la vida laboral y AINE durante el da; 5) a partir de la segunda semana, debe recomendarse ejercicio aerbico suave y a partir de la cuarta semana, ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento del tronco. C) Lumbalgia aguda inespecfica recidivante. Se debe tratar el episodio agudo de la manera indicada. Existe evidencia moderada a favor del empleo de ejercicio fsico aerbico, de flexibilidad y fortalecimiento del tronco como prevencin a largo plazo para reducir los episodios de lumbalgia aguda. D) Lumbalgia subaguda inespecfica. Una vez completado el tratamiento de la fase aguda, se recomienda no cronificar el tratamiento analgsico. El ejercicio combinado con terapia conductual ha demostrado una moderada eficacia en estos casos. E) Lumbalgia crnica inespecfica. Su abordaje es muy complejo. El ejercicio fsico resulta beneficioso a largo plazo si se realiza de manera constante; los antidepresivos, especialmente los tricclicos pueden resultar tiles en combinacin con el tratamiento analgsico; es preferible evitar el uso prolongado de opioides. Finalmente, algunos pacientes se benefician del tratamiento en unidades del dolor, en las que se combinan terapias cognitivo-conductuales con otras estrategias como bloqueos nerviosos, ejercicio, etc. En el manejo de estos pacientes es as mismo fundamental la prevencin de la incapacidad por lumbalgia, para lo cual son tiles las siguientes estrategias: 1. Poner igual nfasis en aliviar el dolor y recuperar la funcin; 2. Recomendar a los pacientes que continen activos; 3. Desviar los recursos a modalidades de tratamiento activas (evitar masajes, rehabilitacin pasiva, reposo prolongado, acupuntura, etc, pues no hay evidencia de su eficacia).
106
Tabla I. Causas ms frecuentes de lumbalgia especfica. Causa conocida grave 5% Tumores malignos espinales Metstasis vertebrales Espondilodiscitis Absceso epidural Quiste hidatdico Fractura inestable Tumores malignos plvicos Sndrome de cola de caballo Infecciones abdominales Infecciones plvicas Aneurisma de aorta Causa Locorregional no grave 15% Espondilitis anquilosante Aplastamientos vertebrales osteoporticos Enfermedad de Paget Tumores benignos espinales Tumores benignos plvicos Lipomatosis Malformaciones vasculares Hernia de disco Estenosis de canal raqudeo Quistes aracnoideos
Tabla II. Datos de alarma en un paciente con lumbalgia. Antecedentes Manipulacin instrumental Drogas por va parenteral Infeccin previa Inmunodepresin Tumor Traumatismo reciente Sntomas Dolor inflamatorio, que no cede con el reposo, y/o de intensidad progresiva Prdida de fuerza de miembros Alteracin de esfnteres Fiebre Sntomas constitucionales Disnea, sudoracin Signos Afectacin motora de MMII Sndrome de cola de caballo Masa abdominal o plvica Soplo abdominal Fiebre Adenopatas
Tabla III. Signos de afectacin radicular.

L4 L5 S1 Dolor y trastornos Muslo posterolateral Pie medial Muslo anterior Glteo Muslo posterior Pie medial Debilidad motora Extensor primer dedo Cuadriceps Psoas Flexores de la planta Reflejos tendinosos Tendn medial Rotuliano Aquileo
BIBLIOGRAFA
Humbra Mendiola. Lumbalgia. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Pg 98-103 Humbria A, Carmona L, Ortiz AM. Tratamiento de la lumbalgia inespecfica, qu nos dice la literatura? Rev Esp Reumatol 2002; 10:494-8 Gua prctica clnica sobre dolor lumbar agudo, AHCPR, 1995. Carragee EJ. Persistent low back pain. N Engl J Med 2005; 352:1891-8. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363-70.
12
Monoartritis y poliartritis
Rebeca Belmonte Gmez. Reumatologa Mnica M Romn Sastre. Reumatologa Juan Torres Macho. Medicina Interna
Monoartritis
I. CONCEPTO Una monoartritis se define como la presencia de sntomas y signos de inflamacin localizados en una sola articulacin. Se clasifican segn el tiempo de evolucin en: 1) aguda, de menos de 6 semanas de duracin; 2) crnica, con una duracin superior a 6 semanas. Una monoartritis aguda es una potencial emergencia que debe ser estudiada y tratada. II. ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de monoartritis (Tabla I) son infecciosas, microcristalinas y traumticas. A) Artritis infecciosas. Una monoartritis aguda debera ser considerada infecciosa hasta que se demuestren otras causas de artritis. La artritis sptica es habitualmente una infeccin adquirida por va hematgena. Son factores predisponentes la inmunosupresin, la artritis reumatoide, diabetes mellitus, la adiccin a drogas por va parenteral y la presencia de prtesis articulares. En estos pacientes la sospecha de etiologa sptica de una artritis debera mantenerse hasta que la infeccin haya sido excluida. La artritis sptica se caracteriza por la aparicin de sntomas como fiebre o malestar general, inflamacin o dolor local importante que impide cualquier tipo de movimiento tanto activo como pasivo. La causa ms frecuente de artritis bacteriana en el adulto es el S. aureus (37-56%). Es el causante del 80% de las infecciones articulares en pacientes con artritis reumatoide y en aquellos con diabetes mellitus, siendo tambin frecuente en pacientes adictos a drogas por va parenteral (ADVP). El segundo microorganismo ms frecuentemente implicado en la artritis sptica es el Streptococcus. En las prtesis, la infeccin suele deberse a S. epidermidis .Los bacilos Gram negativos son causa de artritis sptica en pacientes ADVP, ancianos e inmunocomprometidos. Los bacilos Gram negativos y H. influenzae son los microorganismos mas frecuentemente aislados en las artritis spticas del recin nacido y en nios menores de 5 aos. Actualmente, en Europa, N. gonor-
Asesora: Patricia Carreira. Reumatologa
108
rhoeae es una causa poco frecuente de artritis sptica, siendo ms frecuente en adultos jvenes sexualmente activos; en las mujeres se suele manifestar como infeccin diseminada (poliartralgias migratorias, tenosinovitis y lesiones cutneas maculopapulosas, mltiples, no dolorosas, distribuidas en los miembros o en el tronco). Los factores predisponentes para una artritis sptica son: edad, compromiso del sistema inmune (especialmente diabetes mellitus) y la presencia de enfermedades articulares predisponentes (especialmente la artritis reumatoide). Las articulaciones ms frecuentemente implicadas son: la rodilla en el adulto y la cadera en el nio. La mayora de las artritis spticas son monoarticulares, aunque un 10-20% pueden ser poliarticulares. La artritis sptica poliarticular ocurre ms frecuentemente en pacientes con artritis reumatoide o con enfermedades sistmicas del tejido conectivo. Los virus de la hepatitis B, VIH y parvovirus y la espiroqueta Borrelia burgdorferi, raramente son causa de monoartritis ya que normalmente se manifiestan como oligoartritis aguda o crnica. Las artritis infecciosas subagudas o crnicas ms frecuentes en nuestro medio son la brucelosis y la tuberculosis. La brucelosis suele producir mono u oligoartritis, tanto en la forma aguda como en la crnica; tambin puede presentarse como poliartritis, sacroiletis o espondilitis. La artritis tuberculosa es crnica y generalmente monoarticular; puede acompaarse de tenosinovitis y afecta preferentemente a rodilla, tobillo, cadera y mueca. Slo se acompaa de afectacin pulmonar en el 50% de los casos. Para el diagnstico de la artritis tuberculosa la tcnica de eleccin es la biopsia sinovial pues el cultivo del lquido sinovial presenta falsos negativos. Aunque es poco frecuente, en los pacientes inmunodeprimidos debe considerarse a los hongos como posible agente causal. B) Artritis microcristalinas. La gota, artritis por cristales de urato monosdico, suele afectar a la primera metatarsofalngica, tobillo, tarso o rodilla, aunque en un 10% de los casos puede presentarse como poliartritis. Cursa en forma de brotes recurrentes o de forma crnica (asociada a la presencia de tofos, con o sin insuficiencia renal) con predominio en varones. El episodio cursa con intenso dolor, aumento de la sensibilidad de la piel, y puede existir fiebre. La presencia de una historia de episodios de artritis autolimitados, puede ayudar en el diagnstico. Los brotes se suelen desencadenar por un factor precipitante entre los cuales los ms frecuentes son la infeccin, traumatismos, ciruga, nutricin parenteral, y el comienzo de la terapia hipouricemiante. En una persona joven hay que descartar trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativos (cursan con recambio celular acelerado). Tambin puede ser secundaria a otras situaciones como anemia hemoltica, policitemia, frmacos (diurticos, cido acetilsaliclico en dosis bajas, ciclosporina), enolismo y ayuno. La condrocalcinosis es la artropata por depsito de cristales de pirofosfato clcico que suele aparecer en pacientes mayores de 50-60 aos y se acompaa de evidentes signos radiolgicos de artrosis. Afecta principalmente a las rodillas y muecas. En un paciente joven con condrocalcinosis hay que descartar hemocromatosis, hiperparatiroidismo primario o enfermedad de Wilson.
Tabla I. Causas ms frecuentes de monoartritis. Monoartritis aguda Artritis infecciosas Bacterias Enfermedad de Lyme Virus Artritis microcristalinas Gota A. por depsito de cristales de pirofosfato clcico Monoartritis crnica Artritis infecciosas Tuberculosis Brucelosis Hongos Parsitos Osteoartritis Artritis reumatoide juvenil Espondilitis Sndrome de Reiter Artritis psorisica Artritis enteroptica Enfermedad de Behet Sarcoidosis
109
C) Monoartritis no inflamatorias. Los traumatismos que causan fracturas, as como las lesiones en ligamentos o meniscos, pueden provocar monoartritis. Es frecuente encontrar en la historia clnica el antecedente de traumatismo aunque ste en ocasiones falta en los pacientes con osteoporosis. El dolor de la artritis traumtica aparece de segundos a minutos tras el traumatismo, a diferencia de las artritis microcristalinas o artritis spticas en las que el dolor se desarrolla en horas. Otras causas de monoartritis no inflamatorias son la artrosis y la osteonecrosis. La artrosis ocurre en pacientes ancianos, normalmente es crnica y se caracteriza por dolor con la actividad. La inflamacin de la articulacin es mnima, pero en una exacerbacin aguda puede estar presente. La osteonecrosis, tambin llamada necrosis avascular o isqumica, debera ser considerada en pacientes jvenes con factores de riesgo tales como tratamiento con esteroides o hemoglobinopatas, as como en diabticos y alcohlicos. La cabeza femoral suele ser la articulacin ms afectada. III. APROXIMACIN DIAGNSTICA Ante un paciente con monoartritis se debe valorar si: 1) la afectacin articular es nica o si son varias las articulaciones implicadas; 2) la evolucin es inferior o superior a 6 semanas; 3) es de origen mecnico o inflamatorio; 4) se trata de una artritis sptica; 5) consiste en una entidad aislada o es una manifestacin de una enfermedad sistmica. En la monoartritis aguda se debe hacer un diagnstico etiolgico inmediato para identificar aquellas entidades que requieren una actitud teraputica ms precoz: infecciosas, microcristalinas y traumticas.
Tabla II. Etiologa ms frecuente de las monoartritis segn la edad. Nios y adolescentes (menores de 17 aos) Infecciosa Menores de 3 meses: S. aureus, Enterobacterias, Streptococcus grupo B Nios de 3 meses a 6 aos: S. aureus, H. influenzae, Enterobacterias Trastornos osteoarticulares no inflamatorios (enf. de Osgood-Schlatter, traumatismo, epifisilisis) Artritis crnica juvenil Discrasias sanguneas (linfomas, leucemias) Neoplasias locales o generalizadas Adultos de 17 a 50 aos Infecciosa Sin contactos venreos: S. aureus, Streptococcus grupo A , Enterobacterias Con contactos venreos: N. gonorrhoeae Alteraciones mecnicas (lesiones meniscales, osteocondritis dissecans, tumores benignos y malignos) Microcristalina Espondiloartropatas (espondilitis anquilopoytica, psoriasis, enfermedad de Behet, artropatas enteropticas, sndrome de Reiter) Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Sarcoidosis Adultos mayores de 50 aos Microcristalina Infecciosa (S. aureus; en caso de prtesis articular, postoperatorio, postinyeccin articular: S. epidermidis, S. aureus, Enterobacterias, Pseudomonas spp.) Degenerativa Neoplasias
110
A) Anamnesis. Los datos obtenidos de la historia clnica permiten orientar el diagnstico en la mayora de los casos: 1) la edad: en las personas mayores de 65 aos la causa ms frecuente de monoartritis aguda es la microcristalina; si se sospecha artritis sptica, el microorganismo implicado vara segn la edad (Tabla II); 2) el sexo: en el hombre es ms frecuente la gota, la espondilitis anquilopoytica o el sndrome de Reiter, y en la mujer, la artritis gonoccica y las enfermedades inflamatorias crnicas; 3) la forma de comienzo: si el dolor aparece bruscamente (segundos o minutos), sugiere un trastorno interno como fractura o cuerpo libre intraarticular; si es agudo (horas), es tpico de las artritis spticas bacterianas y las microcristalinas, aunque no descarta otras posibilidades como psoriasis, artritis reumatoide o incluso tuberculosis; 4) las caractersticas del dolor: las artritis de origen inflamatorio se caracterizan por rigidez, ms importante por la maana o tras un periodo de reposo, y el dolor mejora con el movimiento. Cuando son de origen mecnico, generalmente empeoran con la actividad, mejoran con el reposo y no se asocian con manifestaciones sistmicas; 5) los antecedentes personales: determinadas profesiones como carniceros, matarifes o el pastoreo sugieren la posibilidad de brucelosis; una historia previa de monoartritis debe hacer sospechar que sea por cristales u otras causas no infecciosas; los antecedentes de fiebre, picaduras o mordeduras de animales, contactos sexuales de riesgo, el consumo de drogas por va parenteral, ser portador de prtesis articulares, etc., sugieren un proceso infeccioso; el uso de esteroides sugiere la posibilidad de artritis sptica o necrosis asptica; el estrs secundario a ciruga o infarto agudo de miocardio orienta a una artritis microcristalina, el tratamiento con diurtico y el alcoholismo son importantes factores de riesgo para la gota; 6) las manifestaciones extraarticulares: la presencia de lesiones cutneo-mucosas (vesiculo-pustulosas en la gonococemia, petequiales en la meningococemia), diarrea, dolor abdominal, uvetis o aftas, orienta hacia una enfermedad sistmica; y 7) las enfermedades concomitantes: la diabetes predispone a la artritis sptica o neuroptica; la sfilis o la lepra, a una artritis neuroptica; el alcoholismo, a la gota, necrosis asptica y artritis sptica; y determinados trastornos metablicos (hiperparatiroidismo, hemocromatosis, acromegalia, hipotiroidismo y enfermedad de Wilson), a la pseudogota. B) Exploracin fsica. Se debe explorar tanto el aparato locomotor axial como el perifrico para confirmar que verdaderamente est afectada una sola articulacin y descartar afectacin periarticular, como bursitis, tendinitis y celulitis, no estando en estos casos limitada la movilidad de la articulacin. En la exploracin general se deben buscar signos de enfermedades sistmicas como aftas orales en la enfermedad de Behet, sndrome de Reiter y lupus eritematoso sistmico (LES); placas de psoriasis; paniculitis en el lupus, sarcoidosis o enfermedad inflamatoria intestinal (EII); hemorragias subungueales en astilla en la endocarditis bacteriana, etc. La presencia de fiebre sugiere artritis sptica, no obstante puede estar presente en la microcristalina. C) Pruebas complementarias. 1. Estudio del lquido sinovial. La artrocentesis debe realizarse siempre en todos los pacientes con monoartritis, y en particular si se sospecha una artritis sptica. Es suficiente analizar 1-2 ml de lquido. En articulaciones profundas como las sacroiliacas o las caderas debe hacerse bajo control radiolgico (TAC o ecografa). La preparacin en fresco y el recuento celular deben hacerse de inmediato o al menos en las primeras cuatro horas, ya que pasado este tiempo tiende a disminuir el nmero de clulas y cristales. a) Recuento celular (Tabla III). Posee un valor orientativo, nunca definitivo. En condiciones normales hay menos de 300 clulas/mm3. Independientemente del nmero total de leucocitos, si la proporcin de polimorfonucleares es superior al 90% debe sospecharse artritis sptica o microcristalina. Para determinar si la sangre es o no consecuencia de una puncin traumtica, hay que centrifugar el lquido, quedando un sobrenadante xantocrmico cuando es verdaderamente hemorrgico.
Tabla III. Caractersticas de los derrames sinoviales. Examen general Viscosidad Color Claridad Leucocitos PMN Cultivo
PMN: polimorfonucleares
111
Normal Elevada Incoloro Transparente <200 <25% Negativo
No inflamatoria Elevada Moteado o amarillo Transparente 50-1000 <25% Negativo
Inflamatorio Disminuida Amarillo Translcido 1000-75000 >50% Negativo
Sptico Variable Variable Variable >100.000 >85% A menudo positivo
b) Tinciones y cultivos. En los casos en que se sospecha una artritis sptica, se procesa la muestra para tincin de Gram y cultivo. La tincin de Gram y el cultivo son positivos respectivamente en el 50% y 90% de las artritis spticas no gonoccicas; en las artritis spticas gonoccicas la tincin de Gram es positiva slo en el 25% y el cultivo del lquido articular en el 50% de los casos. El Gram y el cultivo pueden ser falsamente negativos si el paciente ha estado tomado antibiticos. Si existe sospecha clnica se debe procesar el lquido para N. gonorrhoeae, Brucella, micobacterias y hongos. Otras tinciones especficas son: Ziehl-Nielsen para micobacterias, plata-metenamina y campo oscuro para espiroquetas y hongos, etc. Si el procesamiento de las muestras no puede ser inmediato, se recomienda su inoculacin en frascos de hemocultivos. c) Cristales. Su presencia intracelular es diagnstica de artritis microcristalina, sin poderse excluir un proceso infeccioso sobreaadido. Es necesario un microscopio de luz polarizada. En la gota, los cristales de urato monosdico suelen tener forma de aguja y birrefringencia negativa (amarillos los paralelos a la luz polarizada y azules los perpendiculares); tambin pueden verse con el microscopio normal. En la pseudogota, los cristales de pirofosfato clcico tienen forma romboidal y birrefringencia positiva dbil. Existen otros tipos mucho menos frecuentes y que requieren tinciones especficas, como los de apatita, oxalato clcico y lpidos. 2. Estudio microbiolgico. a) Hemocultivos. Ante la posibilidad de artritis sptica se deben realizar al menos 3 hemocultivos en las primeras 48 horas, procesndose en medios aerobios, anaerobios, y para N. gonorrhoeae y Brucella. Los hemocultivos son positivos en el 50-70% de las artritis spticas no gonoccicas. b) Cultivo de los focos de infeccin. Ante la sospecha de enfermedad de transmisin sexual, hay que realizar una triple toma de exudado farngeo, uretral y anal. Los cultivos genitourinarios son positivos en el 70-90% de las infecciones gonoccicas diseminadas. Se deben cultivar muestras de lesiones cutneas, aftas orales, orina, heces, etc. 3. Datos de laboratorio. En general hay que obtener un hemograma, velocidad de sedimentacin, sistemtico de orina y bioqumica (incluido cido rico). Las cifras de urato srico a menudo son normales durante el episodio de gota aguda. Segn la sospecha clnica se debe completar el estudio bioqumico e inmunolgico (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, etc.). En determinados casos est indicado realizar serologas dirigidas: Brucella, Borrellia, hepatitis B, VIH u otros virus; no obstante, una serologa positiva aislada no establece el diagnstico de una monoartritis aguda. 4. Estudios de imagen. La radiologa simple no es til en el diagnstico de una monoartritis aguda, aunque puede ayudar a diferenciarla de otros procesos simuladores y sirve para posteriores comparaciones (Tabla IV). La osteoporosis subcondral, el pinzamiento global de la articulacin y las erosiones slo se ven en los casos crnicos y en las artritis bacterianas despus de 4-6 das. Las alteraciones radiolgicas tpicas de la condrocalcinosis (depsito de calcio intraarticular) suelen observarse en la rodilla, la snfisis del pubis o el ligamento trian-
112
gular del carpo. La ecografa y la resonancia magntica son tiles para descartar afectacin de partes blandas (p. ej., abscesos del psoas que pueden confundirse con artritis de cadera), rotura de tendones, patologa meniscal y de los ligamentos cruzados en la rodilla. La gammagrafa es poco especfica en la afectacin articular; pero es til para descartar afectacin de partes blandas. 5. Biopsia sinovial. Est indicada en el estudio microbiolgico e histolgico de la monoartritis crnica sin causa determinada. La biopsia quirrgica est indicada en algunos casos de artritis aguda, como en la sospecha de infeccin en articulaciones sacroiliacas, cadera, snfisis del pubis o esternoclavicular, cuando no ha sido resolutiva una PAAF previa. La biopsia sinovial es normalmente diagnstica en monoartritis infecciosa causada por micobacterias, Neisseria y Chlamydia spp y en enfermedades como sarcoidosis, amiloidosis o tumores.
Tabla IV. Monoartropatas que simulan monoartritis. Artrosis Desgarros meniscales o ligamentarios Procesos que provocan dolor seo: fracturas, osteomielitis, hemoglobinopatas, neoplasias hematolgicas, tumores seos o metstasis, y en ocasiones enfermedad Paget (con artritis descartar malignizacin) Artropata neuroptica Tendinitis y bursitis Infecciones tejidos blandos y celulitis: los abscesos del psoas y peri-rectales (pueden simular una coxartritis o sacroiletis) Sndrome doloroso complejo regional (Suddeck) Condromatosis sinovial Osteonecrosis
IV. TRATAMIENTO Es importante el seguimiento de la evolucin clnica de la monoartritis; hasta tener un diagnstico no se debe enmascarar el cuadro inflamatorio con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y es preferible tratar con analgsicos simples como codena (Codeisn comp. 30 mg./4-6 h) o dextropropoxifeno (Deprancol caps.150 mg, 1 cps./12h). A) Artritis spticas. El ingreso hospitalario est indicado para garantizar el cumplimiento correcto del tratamiento, supervisar la respuesta clnica y realizar pruebas invasivas cuando estn indicadas. 1. Medidas generales. En la fase aguda est indicada la inmovilizacin con frulas de extensin, inicindose la movilizacin pasiva cuando se haya resuelto el derrame articular; posteriormente se debe iniciar el movimiento activo. Una vez confirmado el diagnstico de artritis sptica, se pueden usar antitrmicos o antiinflamatorios. Es necesario realizar artrocentesis diariamente, o ms frecuentemente, con el fin de evitar la destruccin articular por la intensa reaccin inflamatoria, adems de disminuir el dolor y valorar la respuesta al tratamiento. 2. Antibioterapia. El tratamiento emprico se basa en el contexto clnico y el resultado de la tincin de Gram en el lquido sinovial (Tabla V). a) Se visualizan microorganismos en el Gram. Se inicia tratamiento emprico intravenoso: 1) Cocos grampositivos: cloxacilina (Orbenn) 2 g/4-6 h, o cefazolina (Kefol) 1g/8 h,
113
asociado o no a un aminoglucsido los primeros 3-5 das; 2) Cocos gramnegativos: ceftriaxona (Rocefaln) 2 g/da o cefotaxima (Primafn, Claforn) 1 g/8h; 3) bacilos gramnegativos: ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxima 2 g/8 h o un carbapenem. b) No se visualizan microorganismos en el Gram o imposibilidad para realizar la tincin. Se debe esperar al resultado del cultivo. Cuando no hay sospecha de infeccin bacteriana, debe tratarse con AINE y reposo. Cuando la sospecha de infeccin bacteriana es alta, hay que iniciar tratamiento emprico. En pacientes inmunodeprimidos se debe realizar cobertura antiestafiloccica y para bacilos gramnegativos. Si se sospecha artritis gonoccica se debe utilizar ceftriaxona 2 g/24 h. Si no existe un foco infeccioso que justifique la artritis se inicia tratamiento con cloxacilina 2 g/4-6 h asociado a una cefalosporina de tercera generacin. En pacientes alrgicos puede usarse la asociacin de un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) con un aminoglucsido. Una vez conocido el resultado del cultivo y la sensibilidad antibitica del microorganismo causal, debe reevaluarse la antibioterapia inicial. No hay un criterio fijo en cuanto a la duracin del tratamiento antibitico; en general, se mantiene al menos hasta 10-15 das despus de la remisin clnica. La administracin parenteral se mantiene 2-4 semanas y posteriormente se pasa a va oral (con dosis 2-3 veces superior a la habitual) durante 2-4 semanas. Las infecciones estreptoccicas y por Haemophilus suelen remitir con 2 semanas de tratamiento oral, mientras que las causadas por estafilococos y bacilos gramnegativos requieren una pauta prolongada (6 semanas). 3. Ciruga. El drenaje articular se puede hacer mediante aspiracin diaria con aguja, lavado de articulaciones perifricas (menos usado) y artrotoma. La artrotoma quirrgica est indicada en los siguientes casos: 1) coxitis infecciosa en nios y adultos jvenes; 2) articulaciones difciles de drenar o cuando el seguimiento de la eficacia del drenaje sea dificultoso (coxofemoral); 3) si coexiste osteomielitis; 4) ausencia de respuesta tras una semana de tratamiento antibitico adecuado. La infeccin de una prtesis articular, en lneas, generales requiere la extraccin de la misma.
Tabla V. Teraputica antimicrobiana emprica. Circunstancias modificadoras Nios menores de 3 meses Etiologa S. aureus Enterobacterias Strept. grupo B N. gonorrhoeae S. aureus H. influenzae Enterobacterias S. pyogenes S. pneumoniae S. aureus Strept. grupo A Enterobacterias N. gonorrhoeae Antibitico de eleccin Cloxacilina + Cef. 3G Alternativa antibitica Cloxacilina y aminoglucsido
Nios de 3 meses 14 aos
Cloxacilina + Cef. 3G
Glucopptido en vez de cloxacilina + Cef. 3G
Adultos sin contactos venreos Adultos con contactos venreos Prtesis articular, postoperatorio, postinyeccin articular
Cloxacilina + Cef. 3G Ceftriaxona
Glucopptido en vez de cloxacilina Ciprofloxacino
S. epidermidis S. aureus Enterobacterias Pseudomonas spp.
Vancomicina y ciprofloxacino (o aztreonam o cefepima o AG con actividad antipseudomona)
Imipenem o ciprofloxacino y rifampicina
AG: aminoglucsido; Cef.3G: cefalosporina de tercera generacin.
114
B) Artritis Microcristalinas 1. Gota a) Crisis aguda. El ataque agudo de gota es autolimitado, pero el tratamiento mejora el dolor y acelera la recuperacin. Cuanto ms precoz sea el tratamiento, ms rpida ser la resolucin completa. El episodio agudo se puede tratar con colchicina o AINE. La colchicina (Colchicina Houde 1 mg, Colchimax 0.5 mg) es muy eficaz en la fase aguda si se administra en la primeras 12-24 horas y su accin comienza a las 6-12 horas. La mayora de los pacientes desarrollan diarrea antes de la recuperacin de los sntomas. En los casos en los que la artrocentesis no es posible, la respuesta al tratamiento se utiliza con fines diagnsticos. La dosis por va oral es de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5 mg/2h hasta que se produce la remisin clnica o aparecen efectos secundarios (nuseas, vmitos, diarrea); la dosis mxima permitida es de 8 mg/da. Por va parenteral se comienza con 2 mg disueltos en 50 ml de suero salino a pasar en 2-5 min; se contina con 1 mg/6 h (sin exceder de 2-4 mg/da). En casos de insuficiencia renal y/o heptica, edad avanzada o cuando se toma de forma crnica, hay que reducir la dosis un 50%. La colchicina debe evitarse si el aclaramiento de creatinina es inferior a 10ml/min. Sus efectos secundarios son: depresin medular, dao heptico, renal, del sistema nervioso central y neuromuscular. Los AINE son, en nuestro medio, el tratamiento de eleccin; su eficacia es similar a la de la colchicina pero su accin comienza en 12-24 horas. El frmaco ms empleado es la indometacina (Inacid comp. 25 mg), en dosis inicial de 50 mg /6-8 h durante 2-3 das, con disminucin progresiva hasta suspender segn la respuesta clnica. Etoricoxcib Arcoxia Comp 120 mg (un inhibidor de COX-2 selectivo) a una dosis de120 mg una vez al da, ha demostrado ser efectivo para el tratamiento de la gota aguda. La dosis de 120 mg al da es la dosis mxima recomendad y solo debe utilizarse durante el periodo sintomtico agudo y no ms de 8 das. Los AINE deberan ser evitados o usados cautelosamente en pacientes con disfuncin renal y en aquellos con alto riesgo de sangrado digestivo, as como en pacientes con fallo cardiaco y en aquellos con antecedente de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. Los inhibidores de la COX-2 pueden asociarse a mayor riesgo aterotrombtico en comparacin con pacientes no tratados. Los pacientes con factores de riesgo relevantes solo podrn ser tratados despues de una cuidadosa valoracin. Los glucocorticoides se usan cuando el tratamiento con AINE y colchicina no produce la respuesta necesaria o cuando stos estn contraindicados, habiendo descartado previamente infeccin articular. Se utiliza prednisona (Prednisona Alonga o Dacortn) en dosis de 30-50 mg/da va oral o metilprednisolona (Urbasn) en dosis de 40 mg/6-12 h va iv. o im. descendiendo rpidamente en 5-10 das. La va intraarticular es una opcin teraputica en pacientes mayores, con afectacin renal, lcera pptica u otras enfermedades interrecurrentes y en la gota resistente al tratamiento; se puede emplear betametasona (Celestone cronodose amp. 3 mg = 2 ml) en dosis de media a una ampolla segn la articulacin. Los opiceos estn indicados cuando otros tratamientos no son eficaces o estn contraindicados por la presencia de una enfermedad intercurrente. b) Tratamiento de mantenimiento. Debe evitarse la ingesta de alimentos ricos en uratos, aunque el papel de la dieta en el tratamiento es menos relevante de lo que se crea. La prdida de peso y la reduccin en la ingesta de alcohol pueden ser beneficiosos. El fenofibrato debera ser considerado para el tratamiento de hiperlipemia, y losartn o Amlodipino para el control de la tensin en los pacientes gotosos, ya que estos agentes tienen dbil efecto uricosrico. En pacientes con ataques poco frecuentes y con niveles normales de cido rico no es necesario el tratamiento profilctico. Si presentan ataques frecuentes pueden emplearse AINE o colchicina a dosis bajas. Se emplea la colchicina en dosis de 1 mg/da durante 6-12 meses, adems de recomendaciones dietticas y evitar los factores desencadenantes. En pacientes intolerantes a colchicina puede conseguirse el mismo efecto con una dosis mnima diaria de un AINE (indometacina 25 mg, naproxeno 250-500 mg). Si existe insuficiencia renal y/o hiperuricemia hay que utilizar hipouricemiantes, tras haber iniciado la profilaxis durante un mes con colchicina. Si un paciente tiene hiperuricemia con frecuentes ataques de gota, depsitos tofceos o erosiones en las radiografas, se debera iniciar el tratamiento con frmacos hipouricemiantes. El propsito es reducir el urato srico a 6 mg/d y una vez comenzado el tratamiento, se debe continar de forma indefinida. El alopurinol (Zyloric comp. 100 y 300 mg) es el principal hipouricemiante. Su dosis debe ajustarse a la funcin renal: si esta es normal se comienza con 100 mg/da y se aumenta a razn de 100 mg cada 4-
115
7 das, hasta llegar a 300 mg/da o a la dosis de mantenimiento que conserve el cido rico dentro de los lmites normales. En los pacientes tratados con alopurinol que desarrollan ataques agudos no se debe retirar dicho frmaco y a ser posible no debe modificarse la dosis. Se recomienda no iniciar el tratamiento hipouremiante hasta que no haya cesado la inflamacin articular lo que ocurre al menos 3 o 4 semanas despus de un episodio agudo ya que parece hacerla ms resistente al tratamiento. El efecto secundario ms importante es la hipersensibilidad al alopurinol (fiebre, rash, eosinofilia, hepatitis, fallo renal progresivo y muerte). Se desarrolla con ms probabilidad en pacientes con tratamiento diurtico concomitante y en aquellos con disfuncin renal previa. En la actualidad existen nuevos inhibidores selectivos de xantina oxidasa bien tolerados en pacientes con sensibilizacin a alopurinol (Febuxostat). Los uricosricos pueden utilizarse tambin como hipouricemiantes, excepto cuando el filtrado glomerular es inferior a 50 ml/min o la uricosuria es mayor de 800 mg/da. Su empleo se asocia a un mayor riesgo de aparicin de litiasis por uratos, por lo que se recomienda una ingesta abundante de lquidos y alcalinizar la orina hasta conseguir un pH urinario menor de 5,5 (mediante la toma de bicarbonato sdico 3 g/da repartido en 3 tomas). En Espaa se dispone nicamente la benzbrormarona (Urinorm). En la Unin Europea se dispone adems de probenecid, y sulfinpirazona. Las dosis eficaces de benzbrormarona varian entre 50 y 100 mg/da (dosis inicial de 25-50 mg/da). En insuficiencia renal moderada o severa o en tratamiento con diurticos a dosis elevadas se pueden requerir dosis superiores a 100mg/da sin superar 200 mg/da. El paciente candidato para el tratamiento con uricosricos es un paciente menor de 60 aos con gota severa y excrecin de cido rico menor de 800 mg/da con una dieta normal, con aclaramiento de creatinina mayor de 80 mL/min, y sin historia de clculos renales, que presente intolerancia o ineficacia tras tratamiento con alopurinol. Si el alopurinol y los uricosricos fallan para controlar hiperuricemia se debera intentar una combinacin de ambos. En el paciente con hiperuricemia asintomtica no est indicado el tratamiento hipouricemiante. 2. Pseudogota. Se debe realizar tratamiento de la enfermedad de base. Los AINE constituyen el tratamiento de eleccin en el ataque agudo as como la aspiracin del lquido articular. Tambin pueden usarse la colchicina y los esteroides.
Poliartritis
I. DEFINICIN Se define la poliartritis como la inflamacin de cuatro o ms articulaciones a la vez. A su vez la podemos dividir en dos grupos segn su tiempo de evolucin: aguda, si ste es inferior a 6 semanas y crnica, si es igual o superior. Segn sus patrones de aparicin se puede clasificar en aditiva si se van aadiendo articulaciones a las inicialmente afectadas (a. reumatoide, lupus eritematoso sistmico, a. psorisica), migratoria si remite la inflamacin de unas articulaciones y aparece en otras distintas (a. gonoccica, fiebre reumtica, algunas artritis vricas) e intermitente si los sntomas aparecen y desaparecen en el curso de horas o de das (artritis microcristalinas, fiebre mediterrnea familiar, artritis crnica juvenil). II. ENTIDADES CLNICAS A) Artritis infecciosas. 1. Bacterianas (vase Monoartritis). 2. Vricas. El Parvovirus B19 en adultos puede producir poliartritis aguda de distribucin similar a la de la artritis reumatoide (muecas, metacarpofalngicas, interfalngicas proxima-
116
les, rodillas y tobillos), precedida o no de un cuadro pseudogripal. Suele resolverse en pocas semanas, aunque algunos pacientes pueden sufrir una artropata de meses o aos de duracin. Se diagnostica mediante la deteccin en suero de IgM contra el virus. Se trata con AINE, puesto que no existe tratamiento especfico. El pronstico es bueno ya que no progresa a la destruccin articular. La rubeola produce sntomas articulares con mayor frecuencia en mujeres, consistentes en artralgias simtricas o migratorias que afectan sobre todo a interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, muecas, codos, rodillas y tobillos, con frecuencia acompaado de importante rigidez y ocasionalmente de periartritis. Se resuelve en das o semanas y rara vez permanece meses. Se diagnostica mediante deteccin de IgM anti-rubeola y se trata con AINE. Su pronstico articular es bueno. El virus de la hepatitis B produce afectacin poliarticular simtrica aguda, sobre todo de manos y rodillas y con menos frecuencia otras articulaciones grandes; es caracterstica la inflamacin fusiforme de las pequeas articulaciones de las manos. Suele preceder a la ictericia y remitir al desaparecer sta. En casos de viremia crnica la artritis puede ser recidivante.el tratamiento es sintomtico y el del virus, si procede. El virus de la hepatitis C se asocia frecuentemente a la crioglobulinemia mixta esencial, que se caracteriza por artritis, prpura palpable y presencia de crioglobulinas en sangre. 3. Infeccin VIH. Suele ser una oligoartriris predominante en miembros inferiores de duracin habitualmente inferior a 6 semanas. La etiologa es desconocida, aunque parece estar implicado el propio VIH. A diferencia del sndrome de Reiter, no hay asociacin con el HLA B27 y el recuento de leucocitos en lquido sinovial es menor. Se trata con AINE y, en casos ms graves, con corticoides e incluso con hidroxicloroquina, sales de oro o sulfasalacina. 4. Enfermedad de Lyme. Actualmente poco frecuente. Se produce por la infeccin por Borrelia burgdorferi, transmitida por la picadura de la garrapata. Tiene distintas manifestaciones segn la fase en que se encuentre la enfermedad: precoz localizada (1 a 10 das tras la picadura), caracterizada por el eritema crnico migratorio; diseminada precoz (das hasta 10 meses tras la picadura, con afectacin a mltiples niveles) y tarda, (meses o aos tras la picadura). Las manifestaciones articulares son artralgias en la fase precoz localizada, posible poliartritis, a veces migratoria, en la diseminada precoz y, en la tarda, poliartritis migratoria (50%) o monoartritis crnica (10%), generalmente de rodilla. El diagnstico es serolgico y, si es posible, microbiolgico, mediante el cultivo o PCR de la muestra obtenida. El tratamiento es antibitico en todos los casos: oral en las manifestaciones leves de la enfermedad localizada precoz (tetraciclina o amoxicilina durante 3 o 4 semanas) e intravenoso para la enfermedad diseminada, tanto precoz como tarda (cefalosporinas de tercera generacin, penicilina G o cloranfenicol durante 2 a 4 semanas). 5. Fiebre reumtica. Afecta fundamentalmente a nios de 4 a 9 aos; se produce por la infeccin farngea, sintomtica o no, por estreptococo grupo A y suele producir poliartralgias y poliartritis migratoria de grandes articulaciones, habitualmente ms de cinco. Suele acompaarse de sntomas y signos de carditis y, slo en un 7%, del eritema marginado, una lesin muy especfica de la fiebre reumtica. En adultos suele debutar abruptamente con poliartritis y fiebre. Se diagnostica con ayuda de los criterios de Jones (ver apndices). El tratamiento de la faringitis estreptoccica activa se hace con penicilina V (250000 uds./6 h. durante 10 das); la artritis suele tratarse con AINE, especialmente con salicilatos. B) Artritis reumatoide (AR). Se diagnostica con ayuda de los criterios del American College of Rheumatology (ver apndice). Su inicio suele ser insidioso, pero puede ser agudo. La enfermedad de Still, forma sistmica de la AR se caracteriza por fiebre elevada y poliartritis y requiere hacer diagnstico diferencial con las artritis spticas. Afecta tpicamente a articulaciones de manos, preferentemente muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, as como de los pies, principalmente y de forma caractersticamente simtrica. Su tratamiento va desde los AINE (normalmente como coadyuvante de frmacos modificadores del curso de la enfermedad como los antipaldicos, las sales de oro, la sulfasalacina, la leflunomida y el metotrexate), hasta los frmacos anti- TNF (infliximab, etanercept y adalimumab) en casos refractarios a combinaciones de varios de los anteriores a altas dosis. Los corticoides suelen ser de utilidad para al
117
control de los brotes y en algunos casos son necesarios a bajas dosis como mantenimiento en tratamientos crnicos. C) Espondiloartropatas seronegativas. 1. Espondilitis anquilosante: Enfermedad inflamatoria asociada al antgeno HLA B27 que afecta principalmente a articulaciones sacroiliacas y esqueleto axial. Puede acompaarse de manifestaciones extraesquelticas (oculares, cardiovasculares, pulmonares, neurolgicas, renales). El tratamiento incluye el ejercicio fsico, AINE (el ms utilizado es la indometacina: 50 mg./8h.), la sulfasalacina, el metotrexate y, en casos refractarios, los anti-TNF (etanercept). 2. Artropata psorisica: Aparece aproximadamente en el 7% de los pacientes con afectacin cutnea. Suele ser en forma de oligoartritis asimtrica, aunque se distinguen cinco patrones de afectacin diferentes. La afectacin de las manos suele preferir las interfalngicas distales, al contrario que la AR y no es raro que en este caso se asocie con onicopata. Tambin puede producir dactilitis, tenosinovitis y entesitis. Puede existir afectacin ocular (7-30% de pacientes). No existen pruebas de laboratorio especficas para su diagnstico. Para el tratamiento son tiles los antipaldicos, la sulfasalacina, la azatioprina. 3. Sndrome de Reiter: La triada clsica de artritis, uretritis y conjuntivitis aparece en pocos casos. La artritis se desarrolla 1-2 semanas despus de una uretritis (forma endmica, ms frecuente en hombres) o de una gastroenteriris (forma epidmica, ms frecuente en mujeres). Se trata de una poliartritis asimtrica, aditiva y generalmente de grandes articulaciones en miembros inferiores. Los patgenos implicados son: Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia en el caso de las gastroenteritis y Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum en el de la uretritis. Para el tratamiento de esta artritis se han utilizado AINE, sulfasalacina y metotrexate con distintos resultados. 4. Artropatas enteropticas: En el 10-20% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se objetiva oligoartritis en grandes articulaciones de miembros inferiores, normalmente coincidiendo con periodos de actividad a nivel intestinal. Para el tratamiento se emplean salazopirina, glucocorticoides, azatioprina y metotrexate, as como anti-TNF (infliximab) en el caso de la enfermedad de Crohn. En la enfermedad de Whipple, producida por la infeccin por el actinomiceto Tropherima whippelli, la artritis suele preceder al resto de los sntomas (sndrome constitucional, linfadenopata, sndrome malabsortivo).Es episdica, migratoria y de comienzo agudo. Se trata con penicilina G, estreptomicina o cotrimoxazol. 5. Espondiloartropata indiferenciada: Tiene caractersticas de varias entidades. Su tratamiento es sintomtico, con AINE, aunque suele ser til la salazopirina. D) Otras enfermedades. Colagenopatas (lupus eritematoso sistmico, polimiositis y dermatomiositis, esclerosis sistmica, sndrome de Sjgren, policondritis recidivante); vasculitis (panarteritis nodosa, enfermedad de Churg-Strauss, e. de Kawasaki, e. de Behet , crioglobulinemia); sarcoidosis, enfermedades por depsito (amiloidosis primaria, hemocromatosis); enfermedades endocrinas (hipotiroidismo), osteopata hipertrfica, neoplasias (leucemias agudas, sndromes paraneoplsicos, sd. mielodisplsico), fiebre mediterrnea familiar, etc IV. TRATAMIENTO Descartada la etiologa infecciosa, se trata el dolor, si es posible con analgsicos no antitrmicos (codena: 30-60 mg./8-6 h) para no interferir la evolucin clnica natural hasta obtener el diagnstico de certeza. Si la sospecha de etiologa no infecciosa es alta o se trata probablemente de una reagudizacin de una poliartritis ya diagnosticada, se puede disponer con ms libertad de otros analgsicos, incluidos AINE y corticoides para el control de los sntomas. Si se mantiene la sospecha de una etiologa infecciosa, hay que recoger todas las muestras posi-
118
bles (sangre, lquido sinovial) para hacer el diagnstico etiolgico y comenzar tratamiento antibitico emprico. Tras el diagnstico, el tratamiento ser el de la enfermedad de base, que hemos reseado brevemente en cada apartado. BIBLIOGRAFA
Hannonen P, Mottonen T. Conventional disease- modifying antirheumatic drugs in early arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Nov; 31 (4): 729-744. Kelleys textbook of Rheumatology. Seventh edition. Elsevier. 2005. Rheumatology. Marc C. Hochberg et al. Elsevier 2003. Manual SER de las enfermedades reumticas, 4 edicin. Cibere J.Rheumatology: Acute monoarthritis. CMAJ 2000;162(11):1577-83 Suresh E. Diagnosis and management of gout: a rational approach. Postgraduate Medical Journal 2005;81:572 579 Wortmann RL. Recent advances in the management of gout and hyperuricemia. Curr Opin Rheumatol.2005 May;17(3):319-24. Shirtliff ME, Mader JT. Acute Septic Arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002 Oct;15(4):527-44. Gondenberg D. Septic arthritis. Lancet 1998, 351: 197-202 Goldenberg D, Reed J. Bacterical arthritis. N Engl J Med 1985; 312: 764-771.
13
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura
Jara Llenas Garca. Medicina Interna Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN El control de la temperatura corporal corresponde al centro termorregulador del hipotlamo que mantiene la temperatura central en 37 0,5C. Esto se realiza mediante el balance entre la produccin de calor (a travs de la vasoconstriccin, produccin de escalofros, liberacin de catecolaminas y tiroxina) y la prdida del mismo (vasodilatacin cutnea, sudoracin y respiracin). La temperatura corporal presenta un ritmo circadiano con una variacin mxima diaria de 0,5C (mnimo a las 6:00 h y mximo a las 16:00 h). Los lmites letales de temperatura se sitan en <26C y >43C. Se define como fiebre la temperatura mayor de 38C; el trmino febrcula se reserva para la temperatura entre 3738C. En la fiebre tiene lugar un reajuste al alza del centro termorregulador mediado por las citocinas pirgenas circulantes, por lo que la prdida y la ganancia de calor se equilibran en este nuevo nivel. En cambio, en la hipertermia se produce un aumento de la temperatura corporal por encima del dintel mximo por una produccin excesiva de calor o por una prdida insuficiente del mismo, sin que cambie el punto de ajuste del centro termorregulador.
II. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) A) Concepto: Temperatura superior a 38,3C medida en varias ocasiones, con una duracin de ms de tres semanas y en la que no se llega a un diagnstico a pesar de un estudio durante tres visitas ambulatorias o tres das en un hospital o bien tras una semana de estudio ambulatorio inteligente. Hay cuatro categoras: FOD clsica, nosocomial, en el VIH y en el neutropnico (Tabla I).
Asesor: Juan Manuel Guerra Vales. Medicina Interna
120
Tabla I. Clasificacin de la FOD. Categora de FOD Clsica Definicin Etiologas ms frecuentes
>3 semanas Infecciones, neoplasias, Estudio 3 das en hospital o 3 enfermedades del colgenovisitas ambulatorias vasculitis. Hospitalizacin 24 horas sin fiebre ni incubacin al ingreso Estudio 3 das Colitis por C.difficile, medicamentosa, tromboembolismo pulmonar, sinusitis, tromboflebitis sptica. Infecciones bacterianas oportunistas, infeccin perianal, aspergilosis, candidiasis, virus herpes. Citomegalovirus, M.aviumintracelulare, M.tuberculosis, P.carinii, medicamentosa, Kaposi, linfomas.
Nosocomial
Neutropnico
Neutrofilos < 500/mm3 o que se espera llegar a ese nivel en 24-48 horas Estudio 3 das Duracin >4 semanas en el paciente ambulatorio y >3 das en el ingresado Infeccin VIH confirmada
Asociada a VIH
B) Etiologa (Tabla II). Las causas de FOD se engloban en los siguientes grupos: infeccioso (25-36%, la ms frecuente en particular la tuberculosis extrapulmonar), neoplsico (1424%), vasculitis-colagenosis (15-25%) y miscelnea (7-18%). En un 10-30% de los casos no se llega al diagnstico. Se debe tener en cuenta que la mayora de los pacientes presentan enfermedades comunes con una forma de presentacin atpica. En los nios son frecuentes los procesos virales autolimitados mientras que en los mayores de 65 aos predominan las vasculitis-colagenosis (sobre todo la arteritis de clulas gigantes), las infecciones y las neoplasias. En los casos de FOD prolongada (>6 meses) son frecuentes las fiebres sin causa, la fiebre facticia, las hepatitis granulomatosas, las neoplasias y la enfermedad de Still. En todos los casos de fiebre prolongada debe considerarse la posibilidad de una relacin con frmacos; la fiebre farmacolgica suele comenzar a las 1-3 semanas de iniciar un tratamiento y remite a los 2-3 das de la retirada del mismo, siendo ms frecuente con antimicrobiamos (sobre todo lactmicos), frmacos cardiovasculares, antineoplsicos y frmacos que actan en el sistema nervioso central. C) Actitud diagnstica. El acercamiento diagnstico se basa en una detallada historia clnica y exploracin fsica, pruebas de laboratorio y tcnicas de imagen. 1. Historia clnica. Debe recoger los antecedentes personales y familiares, exposicin ocupacional, contacto con animales, hbitos txicos alimenticios y sexuales, viajes recientes, toma de frmacos y presencia de sndrome constitucional. 2. Exploracin fsica. Debe ser exhaustiva, empezando por la comprobacin de la fiebre por un mdico o enfermera. Se debe incidir en la bsqueda de lesiones cutneas (endocarditis, vasculitis), soplos cardacos (endocarditis, mixoma auricular), linfadenopatas, visceromegalias, masas abdominales, exploracin de la celda tiroidea (tiroiditis), palpacin de las arterias temporales (arteritis de la temporal), tacto rectal (abscesos peri-rectales), exploracin ginecolgica y fondo de ojo. Es esencial el realizar exploraciones seriadas; mientras el paciente est hospitalizado.

Tabla II. Etiologa ms frecuentes de la FOD.
121
INFECCIONES Bacterias: endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos intra-abdominales, abscesos dentales, sinusitis, procesos supurativos del tracto biliar, hgado o rin, sinusitis, osteomielitis, gonococemia, meningococemia crnica, fiebre Q, fiebre recurrente, enfermedad de Lyme, psitacosis. Micobacterias: tuberculosis Virus: citomegalovirus (CMV), mononucleosis infecciosa, VIH Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis Hongos: candidiasis, criptococosis NEOPLASIAS Hematolgicas: linfomas, leucemias, sndromes mielodisplsticos, mieloma mltiple. Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pancreas, melanoma, sarcomas y mixoma auricular Tumores metastsicos: metstasis de ovario, carcinomatosis diseminada ENFERMEDADES COLGENO-VASCULARES Vasculitis: arteritis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, crioglobulina mixta, arteritis de Takayasu. Enfermedades del colgeno: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, fiebre reumtica, enfermedad de Still del adulto MISCELNEA Fiebre medicamentosa. Fiebre facticia. Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de Whipple. Hepatitis granulomatosa. Hepatitis alcohlica. Tromboembolismo pulmonar crnico, tromboflebitis, hematomas. Sarcoidosis. Pericarditis.Tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal. Sndromes hereditarios (fiebre mediterranea familiar, hiperIgD, ...).
3. Pruebas complementarias (Fig. 1). a) Pruebas iniciales. Las pruebas iniciales en el estudio de una FOD comprenden: hemograma, velocidad de sedimentacin, bioqumica con perfil heptico, sistemtico de orina, radiografa de trax, al menos tres hemocultivos en ausencia de tratamiento antibitico, urocultivo, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, Mantoux, ecografa abdominal. Tambin se realizarn serologa para Toxoplasma, Brucella, Coxiella burnetti, CMV, virus de Epstein-Bar (VEB), VIH, al igual que examen de gota gruesa si el paciente ha viajado a zonas de alto riesgo de paludismo. Con las pruebas complementarias iniciales pueden aparecer datos de focalidad, debindose realizar entonces pruebas complementarias dirigidas. En el caso de que no aparezcan datos orientadores, se debern solicitar las siguientes pruebas: b) Estudios de imagen. La tomografa computerizada (TC) traco-abdomino-plvica es una prueba til para la deteccin de abscesos subfrnicos, abdominales y plvicos. Es la tcnica de eleccin para valorar mediastino y retroperitoneo. ltimamente se recomienda incluso como parte del estudio inicial una TC abdominal en vez de una ecografa. La ecografa doppler venosa de miembros inferiores es de gran utilidad para el diagnstico de trombosis venosa profunda (causa de la FOD en un 2-6% de los casos). La resonancia magntica es la tcnica de eleccin para valorar estructuras osteoarticulares, siendo de gran utilidad en las espondilitis de origen infeccioso. La gammagrafa con radioistopos (empleando Galio-67, Tecnecio-99m o leucocitos marcados con Indio-111) es una tcnica muy til para identificar y localizar cuadros inflamatorios, presentando una alta sensibilidad aunque una escasa especificidad. La gammagrafa con Tc-99m se utiliza para el estudio de osteomielitis o metstasis seas, la gammagrafa con Ga-67 para sarcoidosis, neumonas por Pneumocystis jirovecii y enfermedad de Crohn y la gammagrafa con
122
Evaluacin inicial
Se resuelve la fiebre en <72 horas
Suspender medicamentos
Periste la fiebre >72 horas? Fiebre medicamentosa TAC abdominal Foco identificado Gammagrafa con Tc Obteber tejido para confirmar diagnostico
Sospecha de endocarditis infecciosa?
Usar criterios de Duke
No Iniciar HBPM Trombosis venosa profunda Doppler MMII
Persiste fiebre
Edad > 50 aos?
Biopsia arteria temporal
No
Deterioro clnico?
S Biopsia heptica
Laparoscopia No
Seguimiento clnico
FOD sin diagnstico
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la FOD (tomado de Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med 2003;163:545-551).
leucocitos marcados con In-111 puede ser til para localizar abscesos. La tomografa por emisin de positrones puede ser de utilidad en la deteccin de neoplasias o procesos inflamatorios pero, en general, su especificidad es baja y no hay estudios que avalen su uso de manera generalizada aunque es posible que resulte ms sensible y especfica que la gammagrafa con galio y, adems, brinda resultados ms rpidamente.
123
c) Otras pruebas complementarias. Segn los signos localizadores puede ser necesario realizar otras pruebas como ecocardiograma, gastroscopia y colonoscopia, electromiograma, gammagrafa de perfusin pulmonar, puncin lumbar, etc En ocasiones es preciso recurrir a la toma de biopsias. La biopsia de la arteria temporal se debe realizar en pacientes con fiebre prolongada mayores de 60 aos con aumento de la velocidad de sedimentacin y/o anemia normoctica y normocrmica o ligeramente hipocrmica. Dada la afectacin parcheada de la arteritis de la arteria temporal, se pueden obtener resultados falsos negativos. La biopsia-aspiracin de mdula sea es de gran utilidad tanto para procesos neoplsicos (linfoma y metstasis de carcinoma) como para procesos infecciosos (tuberculosis y leishmaniasis). La biopsia heptica es de utilidad ante la sospecha de una tuberculosis miliar o micosis diseminada aumentando su rentabilidad en los casos de hepatomegalia con alteracin del perfil heptico. La laparotoma exploradora en ausencia de focalidad se realiza en raras ocasiones, dada la alta rentabilidad de las tcnicas de imagen. D) Actitud final y pronstico. Toda medicacin que no sea imprescindible debe ser suspendida para descartar la posibilidad de una fiebre de origen medicamentoso. Si una vez realizado todo un estudio de extensin razonable no se ha llegado a un diagnstico etiolgico, son posibles dos opciones: 1. Tratamiento emprico. Debe realizarse nicamente cuando se evidencie un deterioro clnico del paciente. Se iniciar tratamiento antituberculoso ante la sospecha de una tuberculosis miliar mantenindolo por lo menos 6 semanas hasta ver si hay respuesta; si no la hay, es necesario pensar en otras opciones. Si se sospecha una arteritis de la temporal, a pesar de una biopsia negativa, se iniciar tratamiento esteroideo. Est indicado el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos si se sospecha una enfermedad de Still del adulto (diagnstico de exclusin en pacientes con fiebre, rash cutneo asalmonado, linfadenopatas, artralgias/artritis y en ocasiones hepatoesplenomegalia). En caso de una fiebre de origen tumoral puede ensayarse tratamiento con indometacina. Cuando tras una observacin prolongada (>6 meses) no se logra identificar la causa de la fiebre, el pronstico suele ser favorable, pudindose plantear tratamiento sintomtico con antiinflamatorios no esteroideos, dejando los corticoides como ltimo recurso. 2. Seguimiento clnico. En aquellos pacientes en los que no se objetive un deterioro clnico est indicada la observacin clnica en espera de la desaparicin de la fiebre o la aparicin de datos orientadores. III. FIEBRE EN EL USUARIO DE DROGAS POR VA INTRAVENOSA, EXCLUYENDO VIH A) Etiologa. El origen de la fiebre en los pacientes usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) puede deberse a efecto de los pirgenos no bacterianos contenidos en el material inyectado, a un episodio autolimitado de bacteriemia tras venopuncin o a un proceso infeccioso establecido. Entre los procesos infecciosos ms frecuentes hay que destacar: 1. Infecciones secundarias a venopunciones reiteradas sin asepsia. Originan infeccin en la zona de inyeccin (celulitis, abscesos) y bacteriemias capaces de ocasionar infecciones a distancia como endocarditis (caractersticamente tricuspdea) o artritis. El microorganismo ms frecuentemente implicado en estos procesos es el Staphylococcus aureus que suele provenir de la piel del propio paciente. 2. Infecciones vehiculizadas por la droga. a) Candidiasis diseminada secundaria al consumo de herona marrn o turca (el zumo de limn usado para disolverla puede llevar C. albicans). Produce un cuadro caracterizado por pustulosis en cuero cabelludo y barba, osteocondritis, y a veces endoftalmitis, sta ltima de mal pronstico por prdida de visin irreversible. Se trata con ketoconazol o fluconazol oral 200 mg/12 h, durante 15 das. La endoftalmitis se trata con anfotericina B.
124
b) Infecciones por Pseudomona aeuroginosa relacionadas con el consumo de pentazocina y tripelenamina. 3. Infecciones secundarias al intercambio de tiles de inyeccin: enfermedades de transmisin hemtica como VIH, virus de hepatitis, leishmaniasis, paludismo. 4. Infecciones relacionadas con la condicin particular del paciente UDVP mayor frecuencia de TBC, enfermedades de transmisin sexual o neumonas aspirativas por depresin del nivel de conciencia. B) Actitud ante un paciente UDVP con fiebre. Para el manejo del paciente UDVP con fiebre, lo primero que se recomienda es recoger una historia clnica detallada en la que se refleje el tipo de droga y forma de consumo, ltima exposicin a sta, tiempo de evolucin de la fiebre y caractersticas de la misma, sntomas de focalidad, situacin frente al VIH y hbitos sexuales. En la exploracin fsica habr que detenerse en la bsqueda de lesiones cutneas, descartar mbolos perifricos, celulitis, abscesos, soplos cardiacos, artritis, hepatoesplenomegalia, incluyendo siempre fondo de ojo. Entre las pruebas complementarias es obligado la realizacin de radiografa de trax (especial atencin en la bsqueda de infiltrados neumnicos o lesiones nodulares sugerentes de mbolos spticos), sistemtico de sangre con bioqumica y perfil heptico, sistemtico de orina y hemocultivos. Si no se encuentra focalidad para la fiebre y el paciente est estable hemodinmicamente, puede permanecer en observacin en urgencias durante 12-24 horas. Si transcurrido este tiempo la fiebre ha desaparecido, probablemente se trate de una bacteriemia autolimitada o fiebre causada por pirgenos exgenos, por lo que el paciente puede ser dado de alta sin tratamiento antibitico. Si la fiebre persiste o el paciente est inestable hemodinmicamente, se iniciar tratamiento emprico con cloxacilina 1-2 g/4 h iv + gentamicina 5 mg/kg/24 h iv o im. Hay que evitar en lo posible el uso de antipirticos que impidan evaluar la evolucin de la fiebre. Si la fiebre remite, los hemocultivos son negativos y no se ha objetivado focalidad infecciosa, puede suspenderse el tratamiento antibitico a las 72 horas. Si la fiebre persiste o los hemocultivos son positivos debe plantearse la realizacin de tcnicas diagnsticas especficas (ecocardiograma, gammagrafa con galio, etc). IV. SNDROMES POR CALOR. HIPERTERMIA A) Concepto. La hipertermia se define como la elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal al superarse la capacidad de prdida de calor del organismo sin cambio en el punto de ajuste del centro termorregulador. La hipertermia produce un aumento en el consumo de oxgeno y en el metabolismo basal. Por encima de 42C la fosforilacin oxidativa se desacopla y gran cantidad de enzimas no pueden desempear su funcin. Los tejidos ms sensibles a la hipertermia son el hgado, el endotelio vascular y el tejido nervioso, pero todos pueden verse afectos, desencadenndose un fracaso multiorgnico. B) Etiologa. Se distinguen: (Tabla III) 1. Trastornos por aumento en la produccin de calor: hipertermia por ejercicio, golpe de calor por ejercicio, hipertermia maligna, sndrome neurolptico maligno, catatonia, tirotoxicosis, feocromocitoma, delirium tremens, intoxicacin por salicilatos o litio, disfunciones autonmicas, drogas (cocana, anfetaminas y alucingenos), sndrome serotoninrgico, ttanos, estatus epilptico. 2 Trastornos por disminucin de la prdida de calor: golpe de calor clsico, deshidratacin, disfuncin autonmica, drogas anticolinrgicas, enfermedades sistmicas que dificultan la sudoracin (renales, cardiovasculares, pulmonares, diabetes, fibrosis qustica), diurticos, betabloqueantes.
125
3. Trastornos de la funcin hipotalmica: sndrome neurolptico maligno, encefalitis, meningitis, absceso cerebral, ictus, sarcoidosis y procesos granulomatosos que afecten el hipotlamo, traumatismos.
Tabla III. Diagnstico diferencial de la hipertermia. Enfermedades del sistema nervioso central Status epilptico Hemorragia intracraneal Meningitis/encefalitis Absceso cerebral Ictus hipotalmico Enfermedades infecciosas Sepsis Ttanos Fiebre tifoidea Endocrinopatas Crisis tirotxica Feocromocitoma Cetoacidosis diabtica Hipertermia inducida por frmacos Anfetaminas Cocana Anticolinrgicos Litio Salicilatos IMAO Tricclicos ISRS Deprivacin de alcohol y narcticos Sndromes de hipertermia Golpe de calor Sndrome neurolptico maligno Hipertermia maligna
IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
C) Diagnstico.
1. Anamnesis y exploracin fsica. Debe determinarse la temperatura central en todos los pacientes y vigilar las constantes vitales de forma estrecha. Es muy importante conocer las circunstancias causantes del aumento trmico as como las enfermedades asociadas, tratamientos farmacolgicos y condiciones ambientales. La hipertermia conforma un espectro clnico que comprende varias entidades clnicas de diferente gravedad. Las ms importantes son las siguientes: a) Calambres musculares por calor. Son contracciones musculares dolorosas que aparecen tras realizacin de ejercicio fsico enrgico a altas temperaturas. Producen deshidratacin hiponatrmica. El tratamiento se basa en reposo en ambiente fresco y reposicin de agua y electrolitos por va oral. Se previenen con la ingesta de agua abundante y sal previa al ejercicio. b) Agotamiento por calor. Aparece por deplecin de agua (pacientes ancianos, tratamiento con diurticos) o de sodio (realizacin de ejercicio a altas temperaturas). Cursa con nuseas, vmitos, debilidad, cefalea e incluso sncope. A la exploracin destaca la presencia de piel fra y pegajosa, taquicardia e hipotensin ortosttica. Se trata con reposicin hidroelectroltica por va oral o intravenosa. c) Golpe de calor. Se define como la elevacin de la temperatura corporal por encima de 40,5C debida a que el organismo no puede disipar un importante aumento del calor ambiental. Se puede asociar a complicaciones como el sndrome de distrs respiratorio, coagulacin intravascular diseminada, fracaso renal o heptico, hipoglucemia, rabdomiolisis y convulsiones. Existen dos tipos: 1) clsico (no en relacin con el ejercicio): afecta a pacientes con procesos crnicos que les impiden una adecuada termorregulacin como la enfermedad cardiovascular, neurolgica, obesidad, uso de diurticos o anticolinrgicos y edad avanzada; 2) por ejercicio: ocurre en personas jvenes y sanas que realizan ejercicio vigoroso en espacios calurosos y hmedos (atletas, militares). En ambos tipos aparece vasodilatacin cutnea, taquipnea, disminucin del nivel de conciencia (delirio, estupor o coma), hipotensin y taquicardia. Cuando la temperatura corporal supera los 41C aparece dao tisular y afectacin sistmica (Tabla IV).
126
d) Sndrome neurolptico maligno (SNM). Es una reaccin idiosincrsica y poco frecuente (0,5-1%) a los frmacos antipsicticos como butirofenonas, fenotiacinas y tioxantenos. El frmaco ms frecuentemente implicado es el haloperidol. Tambin puede ocurrir con antipsicticos atpicos e incluso con otros frmacos relacionados qumicamente como la venlafaxina, metoclopramida y prometacina. Aparece varios das despus del inicio del tratamiento y con dosis adecuadas. Se cree debido a un bloqueo central de los receptores de dopamina o a la retirada de agonistas dopaminrgicos (como ocurre en pacientes parkinsonianos). Cursa con rigidez muscular, alteracin del nivel de conciencia, coreoatetosis, temblor y alteraciones autonmicas como diaforesis, taquicardia, hipotensin, incontinencia urinaria y arritmias. e) Hipertermia maligna (HM). Es una alteracin gentica poco frecuente que se manifiesta tras el tratamiento con anestsicos inhalados, fundamentalmente el halotano y relajantes musculares como la succinilcolina. El inicio de los sntomas suele ocurrir dentro de la primera hora tras la administracin de estos agentes aunque puede retrasarse hasta 10 horas tras la induccin. La mitad de los casos presentan herencia autosmica dominante de una mutacin en el gen de un canal de calcio del msculo esqueltico. Se caracteriza por la aparicin de rigidez muscular (sobre todo de maseteros), taquicardia sinusal, cianosis, hipertermia marcada progresiva (superior a 45C), hipotensin, hipercapnia, rabdomiolisis, coagulacin intravascular diseminada y acidosis mixta.
Tabla IV. Manifestaciones sistmicas de la hipertermia. Neurolgicas: delirium, estupor, coma, convulsiones, alteraciones pupilares, distonas, piramidalismo, focalidad, disautonoma, alteraciones cerebelosas. Cardiovasculares: taquicardias supraventriculares, hipotensin, insuficiencia cardiaca, alteraciones de la repolarizacin, isquemia. Respiratorias: distrs respiratorio, hemorragia pulmonar, infarto pulmonar. Hematolgicas: leucocitosis, trombopenia, coagulacin intravascular diseminada. Digestivas: Vmitos, hemorragia digestiva, hiperamilasemia, citolisis heptica, ictericia, fracaso heptico fulminante. Renales: fracaso renal agudo, hematuria microscpica, proteinuria, mioglobinuria. Metablicas: hipoglucemia, acidosis metablicas, hipopotasemia, hipocalcemia, hipernatremia o hiponatremia. Musculoesquelticas: rabdomiolisis.
2. Pruebas complementarias. Los estudios complementarios deben incluir un hemograma completo, bioqumica con perfil heptico, renal y muscular, coagulacin con determinacin de los productos de degradacin de fibrina, orina y sedimento y gasometra arterial. Debe realizarse una radiografa de trax y monitorizacin electrocardiogrfica. Si se sospecha efecto adverso farmacolgico deben realizarse estudios toxicolgicos. Siempre deben descartarse otras causas de hipertermia mediante los estudios oportunos (puncin lumbar, TAC craneal, electroencefalograma). D) Tratamiento. 1. Generalidades. El manejo de estas entidades requiere asegurar en primer lugar la permeabilidad de la va area, la ventilacin y la estabilidad hemodinmica. Se debe iniciar el enfriamiento lo antes posible. Es recomendable medir regularmente la presin venosa central para conocer el estado de volemia y adecuar la reposicin de fluidos. Si apareciera hipotensin refractaria a la reposicin de volumen se deben administrar drogas vasoactivas, evitando los agonistas alfa-adrenrgicos ya que stos producen vasoconstriccin importante que impiden el enfriamiento. En el caso de SNM o HM debe retirarse el agente causal. 2. Enfriamiento. Se iniciar lo antes posible y se debe suspender una vez que se alcance la temperatura de 39,5 C para reducir el riesgo de hipotermia yatrognica. La modalidad de
127
enfriamiento considerada de eleccin es la no invasiva basada en un aumento de la evaporacin de calor mediante ventiladores, mantas hipotrmicas y nebulizacin del paciente con agua a 20-25 C. La aplicacin de hielo es efectiva pero mal tolerada por los pacientes despiertos y la inmersin en agua fra dificulta la monitorizacin del paciente y su manejo. La administracin de oxgeno fro y los lavados gstricos y enemas con agua helada pueden emplearse en pacientes que no responden a las medidas anteriores. Los lavados peritoneales con agua fra producen un enfriamiento rpido pero estn contraindicados en embarazadas y en pacientes con ciruga abdominal previa. No tienen ninguna utilidad los frmacos antipirticos como el paracetamol o el acetilsaliclico ya que en estos casos no hay una alteracin del centro termorregulador. Tambin debe evitarse la aplicacin cutnea de alcohol ya que ste puede absorberse por la intensa vasodilatacin cutnea y producir toxicidad. Deben tratarse los escalofros con benzodiacepinas intravenosas (diacepam 5mg o loracepam 1-2mg) o, si no se sospecha SNM, con clorpromacina (25-50 mg IV). 3. Medidas farmacolgicas. En el SNM y la HM el enfriamiento debe acompaarse del cese de frmaco implicado en su produccin y del inicio de las siguientes medidas. a) SNM: La eficacia de los frmacos en este sndrome no se ha demostrado en ensayos controlados, pero los resultados obtenidos en muchos casos apoyan su empleo. El frmaco ms usado es la bromocriptina (2,5-7,5 mg/8h va oral) y el dantroleno (0,8-3 mg/kg/6h IV hasta un mximo de 10m/kg/da). Para tratar la hipertensin arterial que aparece en este sndrome se recomienda el nitroprusiato. b) HM: La administracin de dantroleno es la base del tratamiento de esta entidad y debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnstico ya que reduce la mortalidad del 70% al 10%. Se emplea en bolos intravenosos de 2mg/kg que se repiten cada 5 minutos hasta que los sntomas cedan o se alcance la dosis mxima de 10 mg/kg. Luego se contina por va oral a dosis de 4-8 mg/kg/6h durante 3 das. IV. HIPOTERMIA A) Concepto. Se define como el descenso de la temperatura corporal central por debajo de 35C, temperatura a la que comienzan a fallar los mecanismos compensadores para mantener el calor. Segn su gravedad se clasifica en: leve (entre 32 y 35C), moderada (entre 28 y 32C) y grave (por debajo de 28C). B) Etiologa. (Tabla V). Segn su mecanismo causal las hipotermias pueden ser: 1. Hipotermia accidental o primaria. Es la debida a exposicin accidental al fro de una persona previamente sana. En ella el centro termorregulador acta adecuadamente. 2. Hipotermia secundaria. Es la que aparece como complicacin de una enfermedad subyacente. En estos casos tiene lugar un fallo en la termorregulacin y no una exposicin ambiental. Afecta generalmente a pacientes ancianos y suele asociarse a los siguientes procesos: alcoholismo, sobredosis de opiceos, toma de frmacos que alteran la termorregulacin (fenotiazinas, barbitricos, tricclicos, benzodiacepinas), hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, uremia, fallo heptico sepsis, quemaduras extensas y eritrodermias, hemorragia subaracnoidea y lesiones hipotalmicas. En estos casos suele producirse una hipotermia leve o moderada. 3. Lesiones locales inducidas por fro. Las lesiones locales producidas por congelacin, especialmente las que tienen lugar en la cara y las extremidades, pueden ocasionar hipotermia en diferentes grados segn su severidad. C) Clnica y diagnstico. 1. Anamnesis y exploracin fsica. En la mayora de los casos de hipotermia existe una historia de exposicin al fro prolongada. En lo casos secundarios la presentacin suele ser ms
128
sutil y debe sospecharse enfermedad neurolgica, endocrina o exposicin a txicos. Las manifestaciones clnicas dependen del grado de hipotermia. a) Hipotermia leve: Amnesia, apata, disartria, alteracin del comportamiento, taquicardia seguida de bradicardia progresiva, vasoconstriccin, hipertensin, taquipnea, broncorrea y broncoespasmo, escalofros, temblor, ataxia. b) Hipotermia moderada: Disminucin gradual del nivel de conciencia, midriasis, alucinaciones, desvestimiento paradjico, bradicardia, arritmias auriculares y ventriculares, hipoventilacin, ausencia de reflejos protectores de las vas respiratorias, hiporreflexia, desaparicin de la capacidad de tiritar, rigidez. c) Hipotermia grave: Coma (el EEG es plano por debajo de los 18C), prdida de los reflejos oculares, hipotensin, arrtimias ventriculares, asistolia, edema pulmonar, apnea, oliguria extrema, arreflexia.
Tabla V. Causas de hipotermia. Exposicin ambiental: clima fro, inmersin en agua fra, postciruga, dilisis, circulacin extracorprea Txicos y frmacos: alcohol, sobredosis de opiceos, betabloqueantes, clonidina, fenotiazinas, anestsicos generales, barbitricos, benzodiacepinas) Enfermedades cutneas: grandes quemaduras, psoriasis, dermatitis exfoliativas Enfermedades endocrinolgicas: hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, malnutricin, cetoacidosis diabtica, hipoglucemia Enfermedades del SNC: hemorragia subaracnoidea, lesiones hipotalmicas, lesin medular aguda, parkinsonismo, esclerosis mltiple, ictus Otras causas: sepsis, pancreatitis, insuficiencia heptica grave, uremia, transfusin masiva de hemoderivados
2. Pruebas complementarias. La hipotermia debe confirmarse mediante el empleo de un termmetro de hipotermia; se recomienda la medicin de la temperatura rectal o esofgica. Debe realizarse monitorizacin cardiaca en todos los casos. Se debe solicitar analtica completa con hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial (ajustando la oxemia a la temperatura, disminuyendo 4,4 mmHg la pO2 por cada grado de descenso de la temperatura), enzimas musculares, calcio, hormonas tiroideas, orina, ECG y radiografa de trax. Entre las alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes destacan la bradicardia sinusal, fibrilacin auricular y taquicardias ventriculares, as como la denominada onda J de Osborne, que consiste en una elevacin del punto J sin alteracin del segmento ST en las derivaciones aVF, aVL y de V2 a V5. La altura de esta onda es proporcional al grado de hipotermia. D) Tratamiento. 1. Medidas generales. Se deben iniciar precozmente. Hay que asegurar la permeabilidad de la va area y suministrar oxgeno caliente a altas concentraciones, as como conseguir la estabilizacin hemodinmica. Deben corregirse igualmente las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio acido-base. Se debe monitorizar el ECG dada la frecuente aparicin de arritmias en estos pacientes. En caso de parada cardiorrespiratoaria las medidas de reanimacin no deben suspenderse hasta que se hayan alcanzado los 35C. 2. Recalentamiento. Existen varios mtodos: a) Externo pasivo. Es de eleccin en la hipotermia leve ya que requiere que el paciente tenga capacidad para tiritar y generar calor. Se coloca al paciente en un ambiente clido y se le cubre con mantas. b) Externo activo. La transferencia de calor se realiza mediante mantas elctricas, aire caliente, bolsas de agua caliente o inmersin en agua caliente, evitando siempre el riesgo de
129
quemaduras. Se indica en la hipotermia leve a moderada y en los pacientes con hipotermia leve que estn inestables y carezcan de reservas fisiolgicas o cuando falla el recalentamiento externo pasivo. El mayor riesgo es el descenso paradjico de la temperatura central que tiene lugar cuando las extremidades y el tronco son calentados simultneamente por el retorno de sangre fra y acidtica de las extremidades a la circulacin central. Adems, la retirada del paciente del fro produce una vasodilatacin perifrica que contribuye a acentuar la hipotensin arterial, con la consiguiente hipoperfusin coronaria y riesgo de fibrilacin ventricular. Por ello, para minimizar el enfriamiento paradjico se debe recalentar antes el trono que las extremidades. c) Interno activo. De eleccin en el tratamiento de la hipotermia moderada-grave. Se emplea solo o en combinacin con el calentamiento externo activo. Se calienta antes el compartimento central que el perifrico por lo que el riesgo de hipotensin y arritmias es menor. Los mtodos empleados son: administracin de aire caliente humidificado, perfusin perifrica de lquidos intravenosos calientes, lavado por sonda nasogstrica o vesical con soluciones calientes e irrigacin peritoneal o pleural con suero salino templado. La circulacin externa extracorprea se indica en aquellos pacientes hipotrmicos con parada cardiaca. 3. Terapia farmacolgica a) Arritmias. La fibrilacin y el flutter auricular suelen resolverse espontneamente con el recalentamiento, sin embargo, las arritmias ventriculares son de manejo ms complicado. En la fibrilacin ventricular el frmaco de eleccin es el bretillo 5-10 mg/kg iv junto con el recalentamiento; como alternativo puede emplearse lidocana. La desfibrilacin es intil por debajo de 30C. b) Antibiticos. Su administracin es controvertida. Algunos autores recomiendan su empleo emprico en funcin del foco infeccioso sospechado durante 72 horas mientras se obtienen los resultados de los hemocultivos. E) Pronstico. La mortalidad vara del 25% de la hipotermia leve al 60% de la grave. Todo paciente con hipotermia por debajo de 32C o con enfermedad de base debe ser ingresado en UCI. BIBLIOGRAFA
Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origen. Lancet 1997; 350: 575-580. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A Comprehensive Evidence-Based Approach to Fever of Unknown Origin. Arch Intern Med 2003; 163: 545-551. Roth AR, Basello GM. Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-2228 R.Jurado Jimnez, J.Mkindeln Jaquotot. Infecciones en los pacientes con consumo de drogas por va intravenosa, excluyendo SIDA. Medicine 1998; 7 (77): 3567-3572. J.Mensa, J.M.Gatell. Fiebre en el paciente UDVP. Infecciones en urgencias. 2001; 189-192. Rahul Khosla, Kulpalatha K Guntupalli. Heat-related illnesses. Critical Care Clinics 1999; 15: 251-263. Harvey B Simon. Hypertermia. N Engl J Med 1993; 329 (7): 483-487. Michael Denborough. Malignant hypertermia. Lancet 1998; 352: 1131-1136.
14
Urgencias urolgicas
Beatriz Alonso Castaeda, Vernica Daz Madrid, Mario Fernndez Ruiz, David Garca Esparza y Brbara Otero Perpi. Medicina Interna
Hematuria
I. DEFINICIN Podemos definir hematuria como todo aumento de la cantidad fisiolgica de hemates filtrados por el glomrulo, o bien como el vertido anormal de hemates a la va urinaria por lesin de su epitelio. De forma rigurosa, un sangrado distal al esfnter urinario externo no debe ser definido como hematuria, sino ms propiamente como uretrorragia. II. TIPOS DE HEMATURIA A) Segn su aspecto: 1. Hematuria microscpica. Supone la presencia de tres o ms hemates por campo en el sedimento de orina fresca. La sensibilidad de las tiras de inmersin para detectar microhematuria es superior al 90%. 2. Hematuria macroscpica. Consiste en la aparicin de orina rojiza o marrn apreciable a simple vista debido a la existencia de sangre. Un mililitro tan slo de sangre disuelta en un litro de orina produce un tono rojizo visible. Puede presentar cogulos o no; su existencia generalmente traduce un origen no glomerular de la hematuria, dado que en el glomrulo y en los tbulos existe uroquinasa y activadores del plasmingeno que ejercen un papel fibrinoltico. Asimismo, el color rojo o rosa suele indicar un sangrado no glomerular, ya que el largo recorrido a travs de la nefrona y el pH cido producen la formacin de metahemoglobina de color marrn. La hematuria macroscpica se suele relacionar con enfermedad de las vas inferiores, mientras que la microscpica es ms frecuente en las superiores. A la presencia de macrohematuria se le otorga una sensibilidad de 83% para cncer vesical, 66% para cncer ureteral y 48 % para cncer renal.
Asesor: Ramn Costa. Medicina Interna
132
B) Segn el tiempo de aparicin en relacin a la miccin 1. Inicial. Aparece en la primera fase de la miccin, y disminuye hasta dejar de evidenciarse a partir ya de la mitad de la misma. Es la menos frecuente y se relaciona con patologa inflamatoria, infecciosa o tumoral a nivel uretral. 2. Terminal. Evidente slo al final de la miccin. Puede traducir la existencia de patologa a nivel del cuello vesical, por la contraccin de sta al finalizar la misma, o prosttica. 3. Total. Presente a lo largo de toda la miccin, en ocasiones acompaada de la expulsin de cogulos, bien sean amorfos en el caso de sangrado vesical, o vermiformes, que semejan el molde ureteral, en las hematurias altas. Indica patologa vesical, ureteral o renal. 4. Intermiccional. Evidenciada como manchas de sangre en la ropa interior, aun cuando la orina de la miccin es clara. Sugiere lesin en la parte distal de la uretra o del meato (uretrorragia).
III. EVALUACIN INICIAL En principio la hematuria por si misma no es peligrosa, a no ser que el sangrado sea muy intenso o se produzcan cogulos que obstruyan el urter. Sin embargo, puede estar relacionada con una amplia variedad de trastornos, en algn caso con importantes implicaciones pronsticas y teraputicas. Sus principales causas quedan recogidas en la Tabla I.
Tabla I. Clasificacin de las causas de hematuria Nefropatas mdicas Glomerulopatas GN aguda post-estreptoccica, GN membranosa, GN mesangiocapilar, GN focal y segmentaria, GNRP, nefropata mesangial IgA, nefropata lpica, amiloidosis, endocarditis infecciosa, rin de mieloma, sndrome de Schnlein-Henoch HTA, PAN, Wegener, drepanocitosis Hemofilias, leucemias, prpuras vasognicas o trombocitopnicas Pielonefritis, tuberculosis renal, esquistosomiasis Hipernefroma, carcinoma urotelial de vejiga
Nefropatas intersticiales Lesin arteriolar renal Discrasias sanguneas Infecciones Neoplasias Nefrolitiasis Traumatismos Frmacos Otras
Anticoagulantes orales, AINEs, ciclofosfamida Hipercalciuria, trombosis de la arteria o la vena renal, fstula arteriovenosa, ejercicio fsico intenso, radiacin, postparto, hematuria ex vacuo
GN: glomerulonefritis; GNRP: glomerulonefritis rpidamente progresiva
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La hematuria macroscpica debe ser diferenciada del sangrado a otros niveles (metrorragia o hemorragia digestiva). Por otro lado, la coloracin rojiza de la orina tambin puede ser debida a la presencia de elementos diferentes de los hemates en el sedimento urinario (incremento de los uratos en el paciente febril, frmacos, alimentos, mioglobinuria). Por tanto, la existencia de sangre en orina debe ser detectada con tiras reactivas y confirmada mediante la presencia de hemates en el sedimento urinario (Tabla II).
Urgencias urolgicas Tabla II. Diagnstico diferencial de la hematuria macroscpica

Metrorragia Hemorragia digestiva Pseudohematuria Fiebre Alteraciones metablicas Alimentos Frmacos
133
Excrecin de uratos incrementada Porfiria, hemoglobinuria, mioglobinuria Moras, colorantes alimenticios Rifampicina, antipaldicos, cotrimoxazol, sulfasalazina, nitrofurantona, difenilhidantona, laxantes, fenacetina, ibuprofeno, citostticos, levodopa, Rojo Congo
V. EVALUACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis 1. Caractersticas de la hematuria. Presencia de cogulos, persistente o recurrente, inicial, terminal o total, carcter cclico que puede sugerir endometriosis. 2. Sntomas acompaantes. Disuria, polaquiuria y fiebre (infeccin urinaria), dolor lumbar con irradiacin en trayecto ureteral (obstruccin ureteral por clculos o cogulos), sndrome prosttico en pacientes de edad avanzada (hiperplasia benigna de prstata), sndrome constitucional (tumor, tuberculosis renal), edemas o hipertensin arterial (nefropata), hipertensin arterial aislada (trombosis de la vena renal, fstula arteriovenosa renal, tromboembolismo arterial renal), fiebre y artralgias (lupus eritematoso sistmico), rash cutneo (sndrome de Schnlein-Henoch), infeccin reciente del tracto superior (glomerulonefritis postinfecciosa o nefropata mesangial IgA), disnea o hemoptisis (granulomatosis de Wegener, enfermedad de Goodpasture), sangrado por otros puntos (coagulopatas o tratamiento anticoagulante). 3. Antecedentes personales. Edad (en mayores de cincuenta aos aumenta la probabilidad de neoplasia), traumatismos recientes, ejercicio intenso, sondaje vesical, diabetes mellitus (necrosis papilar), etilismo, tabaquismo, ingesta de frmacos, radioterapia previa (en la que puede aparecer hasta meses despus del tratamiento). 4. Antecedentes familiares. Enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, anemia drepanoctica, sordera-sndrome de Alport). B) Exploracin fsica Se proceder a una exploracin general con determinacin de constantes (TA y temperatura); es necesario investigar la presencia de petequias, equimosis, adenopatas y esplenomegalia (posible discrasia sangunea o alteraciones de la coagulacin), puo percusin renal positiva (litiasis o pielonefritis), dolor a la palpacin suprapbica (cistitis). Igualmente, se realizar una exploracin de genitales externos (a fin de descartar origen vaginal), y un tacto rectal para evaluar posible patologa prosttica. C) Pruebas complementarias 1. Sistemtico de orina. En ocasiones permite orientar el origen (renal o post-renal) de la hematuria. As, la presencia de cilindros hemticos, proteinuria intensa y/o hemates dismrficos sugieren un origen parenquimatoso intersticial. La eosinofilia en orina (ms de un 5% de los leucocitos) orienta hacia una nefropata tubulointersticial. La piuria y bacteriuria son signos de infeccin de las vas urinarias, mientras que la determinacin de hematuria y piuria en ausencia de bacteriuria demostrable debe sugerir la posibilidad de tuberculosis renal. Si el origen es urolgico, los eritrocitos son redondos y no hay proteinuria ni cilindros. Siempre hay
134
que considerar la posibilidad de los falsos positivos en el sistemtico de orina (perodo menstrual, deshidratacin, ejercicio fsico intenso). 2. Estudio de la funcin renal. Determinacin de las cifras de creatinina srica y, preferentemente, aclaramiento de creatinina. 3. Hemograma y estudio de coagulacin: A valorar en caso de anemia previa (insuficiencia renal crnica, enfermedad sistmica) o anemizacin progresiva, policitemia (sospecha de hipernefroma), coagulopata o consumo de anticoagulantes orales. No obstante, la toma de anticoagulantes no justifica por principio la existencia de hematuria, excepto en caso de sobredosificacin o presencia de otros puntos de sangrado. 4. Radiografa convencional. Bien sea de trax, si el paciente presenta disnea o hemoptisis (sospecha de sndrome reno-pulmonar o de Goodpasture), o de abdomen, que permite valorar la existencia de imgenes radioopacas (clculos) y el tamao y morfologa renales. 5. Otras exploraciones. Puede existir indicacin de ecografa renoureteral (para diferenciar masas slidas de quistes renales, y para la evaluacin de una posible uropata obstructiva, siendo la tcnica de eleccin en este ltimo caso), urografa intravenosa, CT renal (estudio de tumores, quistes o infartos renales), o citologa de orina (en pacientes con alto riesgo de carcinoma urotelial). La sensibilidad de la citologa en orina es mayor en carcinoma in situ de vejiga (90%) y tumores de alto grado, disminuyendo en presencia de hematuria franca. 6. Cistoscopia y biopsia renal. Empleadas en ltimo trmino si las pruebas de imagen son negativas o no concluyentes. La cistoscopia suele ser recomendada en pacientes con riesgo de carcinoma vesical (varones mayores de 50 aos, fumadores, tratamiento con ciclofosfamida). Tambin puede estar indicada en caso de macrohematuria persistente o intermitente inexplicada, para localizar el origen del sangrado. A pesar de una completa evaluacin diagnstica con anamnesis, sistemtico de orina, hemograma, radiologa y cistoscopia, en ocasiones la hematuria queda inexplicada. Causas de esta ltima pudieran ser: enfermedad glomerular, hipercalciuria e hiperuricosuria, cistitis por radioterapia, esquistosomiasis, telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber) y presencia de fstulas y malformaciones arteriovenosas. VI. TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA MACROSCPICA A) Leve o moderada. Ingesta abundante de agua, observando la evolucin a lo largo de dos o tres horas. Si el paciente presenta intolerancia oral, puede pautarse suero glucosalino (1000 cc a pasar en 8 horas), excepto en presencia de patologa cardiopulmonar de base, en cuyo caso se disminuir el aporte de lquidos e incluso se asociar un diurtico (furosemida), vigilando la aparicin de una posible hiponatremia dilucional. B) Cuantiosa. Se proceder al sondaje vesical y lavado vesical manual con jeringas de 60 cc, hasta la total extraccin de los cogulos en caso de que existieran, puesto que su presencia en vejiga facilita la perpetuacin del sangrado. Posteriormente se llevar a cabo un lavado vesical continuo con sonda de tres luces. C) Hematuria que no cede con medidas conservadoras. Pueden precisar de transfusin en caso de anemizacin o deterioro clnico importante con inestabilidad hemodinmica. Estos casos obligan a exploracin quirrgica bajo anestesia previa estabilizacin del paciente.
Urgencias urolgicas
135
Dolor escrotal agudo

El sndrome del escroto agudo, o dolor escrotal agudo, se caracteriza por un cuadro de dolor intenso y aparicin brusca o gradual secundario a la afectacin del contenido escrotal o sus cubiertas, frecuentemente asociado a tumefaccin y aumento de su tamao. Engloba una serie de entidades: torsin del cordn espermtico, torsin de apndices testiculares, epididimitis-orquiepididimitis y traumatismo testicular. Supone en torno al 0,5% de todos los motivos de consulta a un servicio de Urgencias. Puede constituir una urgencia urolgica, pues obliga a descartar un compromiso vascular del contenido escrotal que amenace la viabilidad testicular (Tabla III).
Tabla III. Diagnstico diferencial del dolor escrotal agudo Torsin testicular Edad Forma de inicio Sntomas miccionales Sntomas vegetativos Fiebre Aspecto Posicin Reflejo cremastrico Signo de Prehn Hemograma Sedimento Eco-Doppler color (flujo vascular) Tratamiento 11-18 aos Agudo Infrecuentes Frecuentes Infrecuente Eritematoso, retrado y muy doloroso Elevado y horizontalizado (signo de Gouverneur) Abolido Negativo (aumenta el dolor) Normal Normal Disminuido o ausente Quirrgico urgente Torsin de apndice 10-14 aos Subagudo-insidioso Infrecuentes Variables Infrecuente Mancha azulada en polo superior Normal Variable Variable Normal Normal Normal Sintomtico Epididimitis/ orquitis Postpuberal (>18 aos) Insidioso Frecuentes Infrecuentes Frecuente Muy eritematoso (hidrocele reactivo) Normal Preservado Positivo (alivia el dolor) Leucocitosis Piuria y/o bacteriuria Normal o aumentado Antibioterapia
I. TORSIN TESTICULAR DEL CORDN ESPERMTICO La torsin testicular se produce por la rotacin axial del cordn espermtico sobre s mismo, en un grado variable (de 180 a 720), comprometiendo el aporte sanguneo de testculo y epiddimo. Constituye la causa ms frecuente de dolor escrotal agudo entre los 11 y los 18 aos, si bien puede manifestarse a cualquier edad. Supone una urgencia quirrgica, pues la isquemia del parnquima testicular puede evolucionar en un plazo de 4-6 horas hacia su necrosis irreversible, con atrofia de la glndula y prdida de sus funciones reproductoras y endocrinas. De este modo, la tasa de viabilidad testicular alcanza el 85-100% si el proceso se resuelve en las 6 primeras horas desde el inicio de los sntomas, reducindose a menos del 20% pasadas las 12 horas. A) Etiologa Se debe a la combinacin de una serie de factores anatmicos predisponentes (que condicionan una fijacin insuficiente del testculo a la bolsa escrotal), y circunstancias que favo-
136
recen la contraccin brusca del msculo cremster (ejercicio fsico intenso, fro, coito, maniobra de Valsalva, etc.), produciendo un ascenso testicular durante el cual tiene lugar la torsin del cordn espermtico. B) Clnica y exploracin fsica Habitualmente cursa, tras un esfuerzo o traumatismo mnimo, con un cuadro de dolor intenso e instauracin aguda, localizado en el hemiescroto afecto, que en ocasiones se irradia hacia regin suprapbica e inguinal, en incluso hacia fosa lumbar; esta presentacin puede simular un clico nefrtico o una apendicitis aguda. Hasta en el 60% de los casos se acompaa de sntomas vegetativos (nuseas y vmitos). En muchas ocasiones se puede recoger en la anamnesis episodios previos de dolor autolimitado, de menor intensidad, correspondientes a torsiones subagudas o incompletas. No suele existir fiebre ni clnica miccional. A la exploracin puede observarse edema y eritema escrotal, con un teste muy doloroso a la palpacin, en posicin elevada y horizontalizada respecto al contralateral (signo de Gouverneur). Se acompaa de abolicin del reflejo cremastrico. El cordn espermtico aparecer engrosado y doloroso. A diferencia de la orquiepididimitis, la elevacin escrotal hacia el anillo inguinal no disminuye el dolor, e incluso lo aumenta (signo de Prehn negativo). C) Diagnstico La presencia de dolor escrotal de instauracin brusca, intenso y con afectacin del estado general, debe conducir a la sospecha de esta entidad. Ante un cuadro clnico altamente sugerente, la confirmacin mediante pruebas complementarias no debe retrasar en modo alguno la exploracin quirrgica inmediata. En casos dudosos, estara indicada la realizacin de una ecografa-Doppler color, que constituye la tcnica de eleccin, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% en caso de confirmar ausencia de flujo intratesticular durante un minuto. No obstante, puede presentar falsos negativos en situaciones de rotacin incompleta. La utilidad de la gammagrafa testicular con Tc99 pertecnetato resulta limitada, ante su falta de disponibilidad en los servicios de Urgencias y el retraso diagnstico del que se acompaa. D) Tratamiento Es quirrgico y de carcter urgente, con el fin de preservar la viabilidad testicular, inversamente proporcional al tiempo de evolucin. En ocasiones, y como medida transitoria, se puede intentar una detorsin manual bajo analgesia, que no evita en ningn caso la intervencin quirrgica, consistente en la fijacin definitiva (orquidopexia) del teste afecto y el contralateral. Una vez la necrosis est definitivamente instaurada, se proceder a la orquiectoma. II. TORSIN DE APNDICES TESTICULARES Los apndices testiculares se forman a partir de remanentes de estructuras embrionarias de origen mlleriano, y puede sufrir torsin aguda, muchas veces autolimitada; en el 95% de las ocasiones la estructura implicada es el apndice testicular o hidtide de Morgagni, localizado en el polo superior testicular. Excepcional en mayores de 18 aos, suele presentarse en adultos prepberes, con una incidencia mxima entre los 10 y los 13 aos. Cursa con dolor escrotal de carcter ms o menos gradual, siendo menos frecuentes la irradiacin reno-ureteral y los sntomas vegetativos que en la torsin del cordn testicular. Es caracterstica la palpacin dolorosa selectiva en el polo superior del testculo, pudindose observar en ocasiones, durante las primeras horas de evolucin, una mancha azulada (gota azul) a travs de la piel del escroto, correspondiente a la hidtide congestiva y ciantica; su presencia es considerada prcticamente patognomnica de esta entidad. El reflejo cremastrico est preservado. La ecografa-Doppler mostrar un flujo vascular normal, permitiendo as excluir una torsin testicular como origen del cuadro. El tratamiento de esta entidad es conservador y sintomtico (reposo y analgesia), evolucionando hacia su resolucin completa al cabo de una semana por autoinfarto del apndice.
Urgencias urolgicas III. EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
137
Supone la causa ms frecuente de dolor escrotal agudo en el adulto postpuberal. De forma habitual, los microorganismos alcanzan la gnada por va retrgrada, a travs del conducto deferente, siendo una epididimitis la lesin primaria; aunque en ocasiones puede ser observada de forma aislada, conforme el proceso inflamatorio epididimario avanza tiende a englobar al testculo, dando lugar a una orquiepididimitis. Ms excepcional, la orquitis aguda, sin afeccin del epiddimo, suele ser secundaria a diseminacin hematgena (particularmente vrica), y resulta clnicamente superponible a los procesos anteriores. A) Etiologa: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrheae son los agentes causales ms frecuentes entre los 18 y los 35 aos, en relacin directa con la actividad sexual; en este periodo la infeccin suele coexistir con uretritis. En adultos mayores de 35-40 aos predominan Escherichia coli y otras enterobacterias, seguidos en menor medida por cocos gram-positivos y Pseudomonas. Otros agentes (virus, Brucella, Mycobacterium tuberculosis) son ms excepcionales; no obstante, la brucelosis debe ser tenida en cuenta en el diagnstico diferencial ante todo paciente joven con orquitis de evolucin subaguda, escasa participacin epididimaria y contexto epidemiolgico sugerente. La mayora de los casos de tuberculosis genital (generalmente en forma de epididimitis) se producen por diseminacin retrgrada a partir de un foco renal o de vas urinarias. Por ltimo, la orquitis aguda aislada tiende a surgir en el transcurso de una viremia; la ms frecuente es la causada por el virus de la parotiditis (orquitis urliana), bilateral hasta en un tercio de los casos. Puede afectar a adultos jvenes, suele aparecer varios das despus del inicio clnico de la parotiditis, y frecuentemente se resuelve con atrofia testicular residual. B) Clnica y exploracin fsica: Aparece dolor de instauracin progresiva, inicialmente limitado al hemiescroto afecto, acompaado de fiebre y escalofros (en ms de la mitad de los pacientes), afectacin del estado general y sntomas miccionales (disuria, polaquiuria y tenesmo), generalmente secundarios a infeccin urinaria concomitante, y ausentes en caso de orquitis aislada sin participacin epididimaria. No es infrecuente la secrecin uretral de predominio matutino, que sugiere coexistencia con uretritis (gonoccica o no). A la exploracin fsica, aparece un hemiescroto edematoso y aumentado de tamao con signos inflamatorios locales, en el que epiddimo y testculo suelen formar una masa indistinguible; puede acompaarse de hidrocele reactivo, que se pondr de manifiesto mediate transiluminacin. El teste conserva su posicin habitual, con preservacin del reflejo cremastrico. Caractersticamente, el dolor alivia con la elevacin escrotal hacia el pubis (signo de Prehn positivo). En cuadros muy evolucionados la coleccin puede abscesificarse y fistulizar hacia la piel del escroto. C) Diagnstico: Resulta eminentemente clnico. El hemograma puede mostrar leucocitosis con neutrofilia, acompaada de piuria y bacteriuria en el sedimento urinario; el urocultivo resulta en ocasiones positivo. Excepcionalmente pueden ser necesarias pruebas especficas, tales como la tincin de Gram en el exudado uretral y su cultivo en medios especiales (Thayer-Martin) para demostrar infeccin gonoccica, o determinados estudios serolgicos (rosa de Bengala, les). En circunstancias seleccionadas, principalmente de cara al diagnstico diferencial con la torsin testicular, puede recurrirse a la realizacin de una ecografa-Doppler color escrotal, que mostrar un flujo vascular aumentado respecto al teste contralateral; no obstante, y ante una duda diagnstica razonable, la prctica de esta prueba no debe retrasar en ningn caso la exploracin quirrgica durante ms de 6 horas desde le inicio de los sntomas, ante el riesgo de prdida de viabilidad testicular en caso de que el cuadro sea debido a una torsin testicular. Por otra parte, la ecografa escrotal permite descartar la formacin de un absceso en casos de evolucin trpida a pesar del tratamiento antibitico correcto.
138
D) Tratamiento: El tratamiento debe instaurarse de forma emprica, sin necesidad de esperar el resultado de los urocultivos. En adultos menores de 35-40 aos, sexualmente activos, recurriremos a una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona 250 mg im en dosis nica) seguida de doxiciclina 100 mg/12 h va oral durante 10-14 das. Ser necesario tratar a los compaeros sexuales del ltimo mes. En mayores de 35-40 aos emplearemos una quinolona (ciprofloxacino 500 mg/12 h va oral) o cotrimoxazol (160/800 mg/12 h va oral) durante al menos cuatro semanas, debido a la frecuente asociacin con prostatitis. En casos muy floridos puede ser necesario recurrir a la va parenteral (cefalosporina de tercera generacin, con eventual asociacin con ampicilina o un aminoglucsido). Es recomendable el reposo en cama, el uso de un suspensorio testicular, la aplicacin de fro local y el tratamiento analgsico convencional. La remisin del dolor puede demorarse quince das, y hasta 4-6 semanas la desaparicin completa del edema y la tumefaccin; a veces persiste cierta induracin epididimaria residual.
IV. TRAUMATISMO TESTICULAR Puede ser abierto, por lesiones penetrantes o, con ms frecuencia, cerrado, de carcter contuso. La presentacin clnica abarca desde la aparicin de un hematoma (ms frecuente) o un hematocele, con sangrado en el interior de la tnica vaginal por rotura de la albugnea, hasta la rotura testicular, cuadro poco frecuente, gracias a la gran movilidad de la gnada en el interior de la bolsa escrotal, aunque de potencial gravedad; puede beneficiarse de un diagnstico temprano, con tasas de salvacin testicular de hasta el 90% si se procede a su reparacin quirrgica precoz. No obstante, el estallido testicular, con mltiples lneas de fractura, suele requerir orquiectoma. En la evaluacin del traumatismo testicular es de utilidad la realizacin de ecografa y eco-Doppler color para valorar la integridad de las estructuras intraescrotales y de su aporte vascular.
V. OTRAS CAUSAS DE DOLOR Y TUMEFACCIN ESCROTAL El varicocele surge a partir la dilatacin varicosa de las venas espermticas y del plexo pampiniforme, con predominio en hemiescroto izquierdo (90% de los casos). Cursa con sensacin de pesadez, generalmente en individuos poco activos sexualmente. A la exploracin aparece una masa de venas dilatadas y tortuosas por encima del testculo, que se acenta con la maniobra de Valsalva y disminuye en el decbito; la aparicin sbita, en un varn de mediana edad, de un varicocele que no cede con el decbito debe hacer sospechar la invasin o compresin de la vena renal principal izquierda por una masa intraabdominal o retroperitoneal. La confirmacin del diagnstico de varicocele se realiza mediante ecografa-Doppler, y su tratamiento es quirrgico. El hidrocele se produce a partir de la acumulacin de lquido entre las capas visceral y parietal de la tnica vaginal. Puede originarse por procesos inflamatorios agudos o crnicos del testculo y epiddimo (hidrocele reactivo a orquiepididimitis o torsin testicular), o en circunstancias que comprometan el drenaje venoso o linftico; en ocasiones es congnito, por cierre incompleto del proceso vaginal. Es una causa frecuente de masa escrotal progresiva e indolora, sin signos inflamatorios locales. El diagnstico se confirma mediante la transiluminacin del contenido escrotal. Puede resolverse mediante puncin-evacuacin y esclerosis qumica, o bien recurriendo al tratamiento quirrgico radical con exresis de la tnica vaginal. Menos del 10% de los tumores testiculares debutan con un sndrome escrotal agudo, generalmente secundario a necrosis o hemorragia intratumoral.
Urgencias urolgicas
139
Nefrolitiasis
I. DEFINICIN La nefrolitiasis se define como la formacin de agregados cristalinos en la va urinaria. Los clculos se generan fundamentalmente en los riones, donde pueden crecer adquiriendo gran tamao llegando a ocupar toda la cavidad pielocalicial (clculos coraliformes). Pueden as mismo ser asintomticos y manifestarse como una complicacin secundaria (pielonefritis), si bien lo ms frecuente es la migracin del clculo hacia el urter obstruyendo el paso a la orina y originando un intenso dolor conocido como clico renoureteral (CRU); esta ltima manifestacin, por su frecuencia, ser desarrollada de forma individualizada a lo largo del captulo. II. ETIOLOGA, FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA El 80% de los clculos estn compuestos de calcio. En nuestro medio el porcentaje de litiasis se presenta en el siguiente orden de frecuencia: oxalato clcico (mono o dihidrato), 36-70%; fosfato clcico, 6-20%; oxalato/fosfato clcico, 11-30%; fosfato amnico magnsico (estruvita), 6-20%; cido rico, 6-15%; cistina, 1-3; y miscelnea (xantina, metabolitos de medicamentos, etc), 1-4% (Tabla IV). Es una enfermedad que ha ido aumentando en frecuencia, alcanzando una incidencia del 12% anual en pases industrializados. La recurrencia de litiasis renal es del 10-15% al ao, del 35-40% a los 5 aos y del 50% a los 10 aos. Las causas de nefrolitiasis son mltiples y slo en alrededor de un 18% no se determina un factor evidente (Tabla V). Por otra parte se han identificado una serie de factores de riesgo extrnsecos (geografa, factores climticos, ingesta de agua, dieta y ocupacin) e intrnsecos (herencia, sexo y edad) que juegan un papel importante en la formacin de los clculos (Tabla VI).
Tabla IV. Frmacos potencialmente litgenos - Acetazolamida. - Vitamina C. - Calcio y vitamina D. - Agentes uricosricos. - Anticidos. - Furosemida. - Bloqueantes de canales de calcio. Tabla V. Causas de nefrolitiasis, con sus frecuencias relativas - Hipercalciuria absortiva Tipo I (24,5%); - Hipercalciuria absortiva Tipo II (29,8%); - Hipercalciuria renal (8,3%); - Hiperparatiroidismo primario (5,8%); - Hipercalciuria hiperuricosrica (8,7%); - Hiperoxaluria entrica (2,1%); - Litiasis de cido rico (2,1%); - Litiasis por infeccin (2,1%);
- Acidosis tubular renal (0,4%); - Sin anormalidades metablicas (5,4%); - Hipercalciuria no clasificada (5,4%).
140
Tabla VI. Factores de riesgo para el desarrollo de nefrolitiasis Generales - Escaso aporte de fluidos. - Ingesta de alimentos ricos en oxalato. - Historia de episodio previo de nefrolitiasis. - Historia familiar de clculos. - Incremento de absorcin intestinal de oxalato (intestino corto, etc). - Infecciones urinarias de repeticin (lesiones medulares, etc). - Frmacos (indinavir, aciclovir, sulfadiazina, triamterene, tratamiento prolongado con ceftriaxona en nios). - HTA, diabetes, obesidad, corredores de maratn. - Hipercalciuria con o sin hipercalcemia. - Hiperuricosuria. - Hipocitraturia (acidosis metablica crnica). - Hiperoxaluria (enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorcin, hiperoxaluria primaria). - Bajo volumen de orina. - Hiperparatiroidismo primario. - Meduloespongiosis renal. - Acidosis tubular renal tipo 1 (distal). - Dieta (baja ingesta de calcio y fluidos, elevada ingesta de protenas animales, sal o vitamina C). - Episodio previo de litiasis clcica. - Hiperuricemia, gota. - Hiperuricosuria. - Estados de diarrea crnica. - Infeccin crnica del tracto urinario por grmenes productores de ureasa (Proteus, Klebsiella, Serratia). - Cistinuria.
Clcica
cido rico
Estruvita Cistina
III. MANIFESTACIONES CLNICAS Los pacientes pueden permanecer asintomticos, siendo diagnosticada la nefrolitiasis de forma casual en estudios de imagen abdominal. Los sntomas suelen producirse por el paso de las piedras desde la pelvis renal hacia el urter: A) Dolor. Supone el sntoma ms comn. Suele manifestarse de forma paroxstica, y se relaciona con espasmos de la musculatura ureteral por irritacin por el clculo. El sitio de obstruccin determina la localizacin del dolor (en urter proximal o pelvis renal se localiza en flanco o gotiera, mientras que en urter distal puede irradiar a testculo o labio mayor ipsilateral). B) Hematuria. La hematuria micro o macroscpica ocurre en la mayora de pacientes con nefrolitiasis sintomtica, siendo la litiasis renal la primera causa de microhematuria asintomtica en todos los grupos de edad. C) Gravilla. Es muy comn la presencia inicial de grava (arenilla) en los clculos de cido rico, que puede adems producir obstruccin aguda. D) Otros sntomas. Nuseas, vmitos, disuria, urgencia miccional (estos dos ltimos ocurren tpicamente cuando el clculo entra en vejiga o uretra).
Urgencias urolgicas
141
E) Complicaciones. Un clculo impactado en el urter puede producir obstruccin renal persistente y sepsis. IV. DIGNOSTICO A) Historia clnica. Es necesario indagar sobre factores de riesgo (historia familiar, hbitos dietticos), as como manifestaciones clnicas y datos compatibles de la exploracin fsica. B) Uroanlisis. Debe incluir la determinacin del pH (mayor de 7.5 orienta a infeccin litisica, menor de 5.5 favorece la litiasis rica) y sedimento urinario, que debe adems examinarse para la determinacin de cristaluria (el tipo de cristal puede orientar a la composicin del clculo). C) Radiodiagnstico. 1. Radiografa simple de abdomen: aade sensibilidad y especificidad a la clnica y es considera como prueba de referencia. Los clculos de calcio, estruvita y cistina son radiopacos, mientras que los de cido rico son radiotransparentes. 2. Pielografa intravenosa: presenta mayor sensibilidad y especificidad y aporta datos sobre la gravedad de la obstruccin. Est siendo desplazada por la TC. 3. Tomografa computadorizada (CT) helicoidal sin contraste: permite detectar clculos no radiopacos y signos de obstruccin de la va urinaria. 4. Ultrasonografa: es muy sensible para el diagnstico de obstruccin del tracto urinario y deteccin de clculos radiolcidos V. TRATAMIENTO A) Terapia aguda. Manejo del clico renoureteral, fundamentalmente control del dolor (se explica en el apartado correspondiente). B) Prevencin despus del primer episodio. Se deben realizar anlisis de sangre y orina para identificar factores que pueden contribuir a la formacin de clculos. Es recomendable analizar la composicin de las piedras en caso de expulsin. Se debe instruir al paciente a ingerir al menos tres litros de fluidos al da incluso durante el perodo nocturno. Igualmente resulta necesaria la realizacin de una radiografa o ecografa al ao como cribado de la formacin de nuevos clculos. C) Prevencin en pacientes con clculos recurrentes. Es conveniente valorar la necesidad de otras determinaciones especiales en sangre y orina, incluyendo entre otras calcio y fsforo en orina. Se deben realizar estudios radiolgicos como pielografa con contraste o CT, que pueden detectar litiasis asintomticas o anomalas de la va urinaria y anlisis del tipo de clculo para aplicar terapia nespecfica que facilite su eliminacin (v. Tabla VII).
Tabla VII. Estudio inicial de la nefrolitiasis en el paciente ambulatorio - Anamnesis con historia diettica y cuantificacin de ingesta hdrica. - Exploracin fsica. - Radiografa simple de abdomen. - Bioqumica srica completa con urea, creatinina, cido rico, calcio, fsforo, cloro y bicarbonato. - Excrecin en orina de 24 horas de sodio, potasio, nitrgeno ureico, cido rico, calcio, fosfato, oxalato, citrato y magnesio.
142
VI. CLICO RENOURETERAL A) Definicin La obstruccin aguda de la va urinaria superior produce distensin del urter que se traduce en un dolor agudo e intenso denominado clico renoureteral (CRU). La causa ms frecuente de dolor clico renal es la nefrolitiasis, pero no slo esta puede producir un CRU. Entre las diferentes etiologas podemos encontrar causas tanto de obstruccin intraluminal (cogulos, neoplasias uroteliales, necrosis papilar o estenosis ureterales) y como de compresin extrnseca (de origen vascular, intestinal, retroperitoneal, secuelas posquirrgicas). B) Clico renoureteral simple 1. Clnica. El sntoma principal es el dolor. Es de inicio brusco y carcter progresivo, alcanzando rpidamente su mxima intensidad, continundose despus con carcter paroxstico (clico). Generalmente se inicia en la fosa renal o en el ngulo costovertebral, pudindose irradiar siguiendo el trayecto del urter por el flanco y fosa iliaca ipsilaterales, hasta llegar al testculo en el varn o el labio mayor en la mujer. El dolor es de carcter visceral, no calmando con ninguna postura, lo que produce intensa inquietud motora en el paciente, que busca infructuosamente encontrar una postura antilgica. Debido a su intensidad, no es infrecuente que se acompae de sintomatologa vegetativa, como diaforesis, nuseas y vmitos, incluso puede asociarse un leo paraltico. Cuando el clculo responsable se encuentra en la zona yuxtavesical, es frecuente la aparicin de un sndrome miccional tpico (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical). Otro sntoma muy frecuente durante el episodio es la hematuria, pudiendo referir el paciente la aparicin de orinas oscuras, aunque en muchas ocasiones es microscpica. 2. Exploracin fsica. La puopercusin renal suele ser dolorosa, y se puede encontrar contractura de la musculatura paravertebral con fines antilgicos, haciendo en ocasiones necesario el diagnstico diferencial con la lumbalgia aguda. La palpacin abdominal es dolorosa en el trayecto del urter, pudindose encontrar distensin abdominal y disminucin de ruidos hidroareos en el caso de leo paraltico. La hematuria puede ser evidente en la recogida de una muestra de orina. La presencia de fiebre debe hacer pensar en una complicacin o en un diagnstico alternativo al CRU. 3. Diagnstico diferencial. Existen mltiples patologas que pueden asemejarse clnicamente a un CRU y que se deben tener siempre en cuenta en el diagnstico diferencial. Cabe destacar entre ellas las que con ms frecuencia pueden confundirse con el CRU, como la pielonefritis aguda y la lumbalgia mecnica, y lass patologas que pueden comprometer la vida del paciente de forma inminente, como la diseccin y rotura articas (Tabla VIII).
Tabla VIII. Diagnstico diferencial del clico reno-ureteral. - Pielonefritis aguda. - Diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal. - Infarto renal. - Herpes zoster abdominal. - Dolor osteomuscular. - Embarazo ectpico y otras patologas anexiales. - Clico biliar. - Diverticulitis. - Pancreatitis. - Apendicitis, sobre todo de localizacin retrocecal.
Tambin se deben tener en cuenta dos formas clnicas menos frecuentes en la prctica clnica habitual. Una de ellas es la presentacin en forma de hematuria aislada macro o micros-
Urgencias urolgicas
143
cpica, secundaria tanto a nefrolitiasis como a otras patologas causantes de CRU. Otra manifestacin infrecuente es en forma de anuria o deterioro indoloro de la funcin renal, sobre todo las causas progresivas como las neoplasias intraluminales y las compresiones extrnsecas. 3. Exploraciones complementarias. Una clnica compatible junto a la demostracin de hematuria mediante una tira reactiva o uroanlisis (con sedimento urinario) son suficientes para establecer el diagnstico de CRU. La radiografa simple de abdomen puede demostrar imgenes radioopacas en el trayecto ureteral que pueden corresponder a clculos, aunque no siempre son visibles, ya sea por expulsin previa del clculo, carcter radio-lcido del mismo, o por la presencia de una etiologa del CRU distinta de la litiasis. No es obligada la realizacin de pruebas diagnsticas adicionales en el estudio de un CRU simple. 4. Tratamiento. Se basa en medicacin analgsica e hidratacin abundante para favorecer la expulsin del clculo.Los principales frmacos en el tratamiento del CRU simple son los espasmolticos como el bromuro de butilescopolamina (Buscapina), analgsicos como el metamizol magnsico (Nolotil), anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco (Toradol), ketoprofeno (Orudis), diclofenaco (Voltaren), y opioides como el tramadol (Adolonta) y la meperidina (Dolantina). Una buena pauta podra ser la siguiente: comenzar con Buscapina (tanto en forma simple como en presentacin Compositum) por va im o iv. Si el dolor no cediera en treinta minutos se podra continuar con AINE parenteral (Toradol). Si a los 30 minutos persiste el dolor, puede recurrirse a un derivado opioide (media ampolla sub-cutnea de Dolantina). Las nuseas y vmitos se pueden tratar con antiemticos como la metoclopramida (Primperam). Si pese al tratamiento analgsico correcto no cede el dolor, debemos plantearnos la posibilidad de un error en el diagnstico, o bien de que estemos ante un clico complicado refractario al tratamiento. Podr darse de alta al paciente tras conseguir la desaparicin del dolor, manteniendo una pauta de medicacin analgsica ambulatoria (por ejemplo, Buscapina cada ocho horas, pudiendo alternar con un AINE cada ocho horas durante tres das). Se debe alertar al pacienta de que vuelva para una nueva valoracin ante la presencia de cualquier indicio de complicacin (persistencia de dolor tras tres das de tratamiento, fiebre, etc). B) Clico renoureteral complicado Podemos considerar un CRU como complicado cuando la evolucin no es tpica, cuando existan datos sospechosos de complicacin, como pueden ser la infeccin o la obstruccin de la va urinaria, o cuando las patologas previas del paciente predispongan a una evolucin desfavorable. En estos casos es imperativa la realizacin de una analtica sangunea (que incluya recuento leucocitario, creatinina e iones), recoger muestra de orina para uroanlisis y cultivo microbiolgico, solicitar prueba de imagen (ecografa abdominal), y solicitar valoracin por el especialista en Urologa para valoracin urgente (Tablas IX y X).
Tabla IX. Clico reno-ureteral complicado: criterios para realizacin de ecografa y/o valoracin por urlogo. - Ausencia de mejora a pesar del tratamiento correcto. - Sntomas durante ms de 3 das. - Recidiva en breve espacio de tiempo. - Fiebre mayor de 38C. - Leucocitosis. - Masa renal palpable. - Deterioro de funcin renal. - Anuria tras una hora de sondaje vesical. - Paciente monorreno. - Paciente trasplantado renal. - Dudas diagnsticas.
144
Tabla X. Criterios de ingreso hospitalario en el clico renoureteral. - Dolor que no responde al tratamiento instaurado en el servicio de urgencias. - Sospecha de uropata obstructiva - Sospecha de hidronefrosis, pionefrosis o pielonefritis.
MACROHEMATURIA NO TRAUMTICA Descartar causas de falsa hematuria Valoracin del estado hemodinmico Inestabilidad hemodinmica - Anamnesis: historia farmacolgica, antecedentes de patologa prosttica o neoplsica vesical; - Historia actual: tipo de hematuria (inicial, terminal o total), presencia de cogulos, clnica miccional o de crisis reno-ureteral; - Exploracin fsica: constantes vitales, valorar presencia de globo vesical, tacto rectal; - Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica (funcin renal), sedimento urinario.
Ingreso hospitalario
- Monitorizacin de constantes vitales; - Canalizacin de va perifrica; - Reposicin de volemia (sueroterapia iv); - Solicitar hemograma y coagulacin;Valorar trasfusin de hemoderivados.
Valorar necesidad de: - Rx. abdomen (litiasis); - Ecografa reno-vesical; - CT abdominal (infarto renal, traumatismo)
- Sondaje vesical y lavado vesical manual; - Si no cede, lavado vesical antergrado continuo con SSF fro mediante sonda de tres luces.
Leve-moderada
Cuantiosa
Persistencia de la hematuria
Ingesta hdrica abundante (a valorar sueroterapia iv)
Obstruccin por cogulos
Valorar exploracin quirrgica bajo anestesia
Lavado de la orina
No lavado
Estudio ambulatorio
Figura 1. Algoritmo de manejo inicial de la hematuria macroscpica no traumtica
Urgencias urolgicas BIBLIOGRAFA
145
Garona Morales JL, Valero Cely F, Gmez Cusnir P. Litiasis urinaria en la prctica clnica. Revista de Urologa [revista electrnica]. Consultado en Junio de 2006. Disponible en: www.encolombia.com/medicina/urologia/urologia1 1102-litiasisurinaria.htm. Guil Cid M, Angulo Cuesta J. Protocolo diagnstico de la hematuria. Medicine 2003;8:6182-4. Howes DS, Bogner MP. Hematuria y hematospermia. En: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Medicina de Urgencias. Mxico: McGraw-Hill, 2002; 728-30. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin. 2 Edicin. Harcourt Brace, 1999; p. 469-72. Malagon-Londoo G, et al. Manejo integral de Urgencias (3 Edicin). Bogot: Editorial Panamericana, 2004; p. 544-45. Plan andaluz de urgencias y emergencias. Manejo del clico renoureteral. Revisin. Febrero 1999. San Jos Manso LA, Olivier Gmez C, Hernndez Snchez E, Jimnez Penick FJ, Gmiz Len JJ. Protocolo de actuacin clnica ante el dolor escrotal agudo. Medicine 2003;8:6189-93. Serrano-Acevedo A. Clico renoureteral. Guas para el manejo de urgencias. Captulo II; 855-859. Thomas SH. Infecciones de las vas urinarias y hematuria. En: Cline DM, John Ma O, Tintinalli JE, Kelen GD, Stapcynski JS. Manual de Medicina de Urgencias (5 Edicin). Mxico: McGraw-Hill, 2001; p. 329-33.
15
Urgencias oftalmolgicas
Nerea Senz Madrazo, M Dolores Lago Llins y Antonio Clariana Martn. Oftalmologa
I. OJO ROJO Constituye la causa ms frecuente de consulta oftalmolgica. Bajo esta denominacin se incluye un grupo de entidades que tienen en comn el enrojecimiento ocular. El diagnstico diferencial se realizar teniendo en cuenta las caractersticas del enrojecimiento ocular y los signos y sntomas acompaantes. Se distinguen tres tipos de hiperemia ocular (Tabla I): Inyeccin conjuntival, caracterizada por enrojecimiento difuso de toda la conjuntiva bulbar y tarsal. Inyeccin ciliar, en la que el enrojecimiento es ms marcado en la regin perilmbica. Inyeccin mixta, por encontrar caractersticas de los dos tipos anteriores.
Tabla I: Diagnstico diferencial entre hiperemia conjuntival y ciliar: Color Forma Localizacin Instilacin de vasoconstrictor Conjuntival Rojo vivo Vasos ondulados, tortuosos, calibre variado Red superficial bulbar y tarsal, ms acentuada en fondos de saco Desaparecen Ciliar Violceo Vasos rectos, cortos y regulares Red profunda, pericorneal, ms acentuada en limbo No desaparecen
Las patologas que con ms frecuencia se presentan con enrojecimiento ocular son las siguientes: A) Glaucoma agudo: Cursa con aumento de la presin intraocular y lesin caracterstica del nervio ptico. El glaucoma crnico es asintomtico, no doloroso y cursa sin enrojecimiento ocular. El glaucoma agudo habitualmente ocurre en ojos con el ngulo estrecho, ms frecuente en hipermtropes. Son ojos predispuestos a tener una subida brusca de la presin ocular ante determinadas situaciones, como por ejemplo el uso reciente de un midritico. El paciente refiere dolor brusco, disminucin de la agudeza visual, nauseas y vmitos. En la
Asesores: Antonio Gutirrez Daz y Eugenio Prez Blzquez. Oftalmologa.
148
exploracin se observa una pupila midritica no reactiva junto con hiperemia conjuntival y ciliar. Existe edema corneal, que es ms acusado cuanto ms brusco sea el aumento de la presin intraocular (se identifica como turbidez corneal). El tratamiento consiste en intentar bajar la presin intraocular lo ms rpidamente posible, para ello se utilizan esteroides tpicos como la dexametasona (Maxidex cada 15 30 minutos la primera hora y despus horarios), betabloqueantes tpicos (como el timolol 0,5%, Timoftol 0,5 % en una sola dosis) y diurticos como la acetazolamida (Edemox va oral, 500 mg.) y manitol al 20%, 2g/ kg peso i.v., en infusin rpida. Si el glaucoma agudo es de ngulo estrecho se aade pilocarpina al 1%-2% cuando la presin intraocular ha comenzado a bajar. Posteriormente se realizarn iridotomas con lser YAG, para evitar un nuevo bloqueo pupilar. B) Uvetis anterior aguda: Consiste en la inflamacin del iris y del cuerpo ciliar. La mayora son idiopticas y las causas asociadas ms comunes son las enfermedades reumticas, en especial la espondilitis anquilopoytica. Cursan con dolor, disminucin de la agudeza visual, enrojecimiento ocular y fotofobia. En la exploracin destaca la presencia de una pupila en miosis poco reactiva, inyeccin ciliar, ausencia de secrecin y tensin ocular baja o raramente aumentada. Como caractersticas tpicas destacan los precipitados querticos, que son depsitos blanquecinos o pigmentados sobre el endotelio corneal, la turbidez en cmara anterior (clulas y protenas en el humor acuoso, si son muy abundantes se observa un nivel blanquecino depositado en cmara anterior llamado hipopion) y las sinequias posteriores (que producen irregularidades pupilares). Para su tratamiento se emplean esteroides tpicos con mayor o menor frecuencia dependiendo de la inflamacin y ciclopljicos (p. ej.: Ciclopentolato ) cada 15 minutos en la urgencia hasta romper las sinequias posteriores y posteriormente tres veces al da. Ser importante la valoracin del fondo de ojo tras midriasis para descartar la existencia de una uvetis intermedia o posterior asociada. C) Queratitis y lceras corneales: El signo ms comn y caracterstico de la patologa corneal es la tincin positiva con fluorescena, que tie las zonas donde falta el epitelio. 1. Queratopata punteada superficial: Agrupa un conjunto de cuadros que tienen en comn la existencia de numerosas lesiones en el epitelio corneal que tien con fluorescena. Los sntomas van a variar dependiendo de la severidad de las lesiones. Habitualmente cursa con sensacin de cuerpo extrao o dolor, lagrimeo, fotofobia y disminucin de la agudeza visual si es muy extensa. En la exploracin destaca la ausencia de secrecin con inyeccin ciliar y numerosas lesiones epiteliales que se tien con fluorescena (la distribucin de las lesiones epiteliales orientar al diagnstico clnico). a) Ojo seco: La causa del mismo es la escasa cantidad de lgrima o la mala calidad de sta. b) Queratitis fotoelctrica: Se presenta en soldadores que trabajan sin la proteccin ocular adecuada (por el arco voltaico). Los sntomas aparecen varias horas despus de la exposicin (ver apartado traumatismos). c) Queratitis por exposicin: Aparece en aquellas patologas en las que existe un dficit en el cierre palpebral, siendo la parlisis facial la causa ms frecuente. Nunca se deben ocluir estas lesiones si sospechamos que pueden ser de origen infeccioso o tras uso de lentes de contacto. El tratamiento consiste en colirios de lgrimas artificiales. Si los sntomas son importantes o las lesiones severas se aadir colirio de antibitico, midriticos (ciclopentolato) y oclusin. Debe administrarse analgesia oral. En casos graves hay que recurrir a la tarsorrafia parcial o total (sutura de los prpados). 2. lcera/infiltrado corneal: Se caracteriza por dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y disminucin de la agudeza visual. La lcera corneal es una opacidad blanquecina del estroma corneal que tie con fluorescena. Si no tie se habla de infiltrado. Cursa con secrecin, hiperemia conjuntival, reaccin en cmara anterior con la presencia de tyndall, edema palpebral, y en algn caso hipopion. En ocasiones se trata de una lcera estril. Aparece por hipersensibi-
149
lidad a estafilococos, como reaccin inmune a lentes de contacto o a sus soluciones. Antes de administrar el tratamiento se debe realizar un raspado corneal para realizar cultivo. La terapia se basa en la administracin de ciclopljico tres veces al da y antibitico tpico. Si se trata de una lcera/infiltrado pequeo con leve reaccin en cmara anterior se tratar con antibiticos tpicos de amplio espectro, habitualmente fluorquinolona tpica tipo ciprofloxacino (Oftacilox, Exocin) cada dos o tres horas; si la lcera/infiltrado es de tamao grande y se acompaa de una reaccin en cmara anterior marcada se emplean antibiticos tpicos horarios. Los virus del grupo herpes producen afectacin ocular con predominio del dao corneal: a) Herpes simple: La afectacin ocular por el herpes puede ser muy variada. En los prpados cursa con la aparicin de vesculas transparentes sobre base eritematosa. A nivel conjuntival produce una conjuntivitis folicular. Los daos ms importantes son los corneales, donde ocasiona dao epitelial, que vara desde una queratitis punteada hasta una queratitis dendrtica. Tambin puede producir lceras estriles o afectacin del estroma con edema. El tratamiento depende de la localizacin: en los prpados se emplea ungento de aciclovir tpico o pomada de antibitico (p. ej., eritromicina), en la conjuntiva: aciclovir tpico cinco veces al da durante 7 das. En la crnea, ante un dao epitelial, est contraindicado el uso de corticoides tpicos y se administrar aciclovir tpico y ciclopljico. Cuando aparecen lesiones estromales sin dao epitelial muchas veces es necesario el uso de esteroides tpicos tras usar aciclovir tpico de forma profilctica. b) Herpes zoster. Se manifiesta como un exantema cutneo doloroso, dolor o sensacin de cuerpo extrao ocular y cefalea. El exantema tpicamente respeta la lnea media en el dermatoma de la primera rama del V par craneal. Las manifestaciones oculares pueden ser muy variadas. En la conjuntiva ocasiona conjuntivitis folicular, en la crnea desde una queratitis punteada superficial, a pseudodendritas algo diferentes a las producidas por el herpes simple y queratitis neurotrfica. Puede producir tambin uvetis, escleritis, glaucoma, etc. El tratamiento depende de la localizacin. En el caso de afectacin cutnea palpebral con una evolucin menor de tres das se emplear aciclovir oral (800 mg, cinco veces al da) de siete a diez das y ungento antibitico sobre la piel. Si la evolucin es mayor de tres das o las lesiones cutneas no estn activas, puede ser til el empleo de antibitico tpico. Los defectos epiteliales corneales se tratan con lgrimas artificiales asociando, en algn caso, antibitico tpico. D) Conjuntivitis y escleritis: 1. Conjuntivitis aguda: Cursa con sensacin de cuerpo extrao, sin dolor a no ser que se acompae de queratitis y secrecin, que suele ser ms llamativa por las maanas (el paciente se levanta con los prpados pegados) y que puede ser acuosa, mucosa o purulenta. No hay disminucin de la agudeza visual. Aparece tambin hiperemia conjuntival y folculos o papilas conjuntivales. Se pueden distinguir las siguientes entidades: a) Conjuntivitis viral por adenovirus: Se caracteriza por aparicin de secrecin serosa, folculos tarsales y puede acompaarse de un ndulo preauricular palpable. La afectacin es bilateral. Se trata de una patologa muy contagiosa por lo que deben extremarse las medidas higinicas. b) Conjuntivitis alrgica: Es caracterstico el picor, escozor y el lagrimeo. Cursa con frecuencia con edema palpebral, quemosis conjuntival (diagnstica) y papilas conjuntivales. Puede asociarse a rinitis u otros sntomas alrgicos. La afectacin es bilateral y el tiempo de evolucin largo, de 15 a 20 das. c) Conjuntivitis bacteriana: Se caracteriza por secrecin mucopurulenta y papilas conjuntivales. En general, el tratamiento es sintomtico con lgrimas artificiales y compresas fras. En la conjuntivitis bacteriana se administra colirio de antibitico de amplio espectro cinco veces al da durante diez das, como tobramicina (Tobrex) u Oftalmotrim. En las de causa alrgica se emplean lgrimas artificiales, antihistamnicos tpicos (p. ej., levocabastina, Bilina, 1
150
gota cada doce horas) y, en las formas intensas, se pueden aadir antihistamnicos sistmicos y esteroides tpicos. 2. Epiescleritis: La causa ms frecuente de epiescleritis es la idioptica, pero se puede asociar a otras enfermedades como la artritis reumatoide. Puede producir dolor ocular leve. Con frecuencia son cuadros recurrentes. La visin no est afectada. Existe enrojecimiento ocular sectorial en algn caso difuso, por dilatacin de los vasos epiesclerales. No se acompaa de secrecin. El tratamiento se realiza con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tpicos cuatro veces al da. Si no es suficiente se aaden AINEs orales. El tratamiento se va disminuyendo gradualmente hasta suspender, avisando al paciente de que el cuadro puede recurrir. 3. Escleritis: Es mucho menos frecuente que la epiescleritis y se asocia hasta en un 45% de los casos a otros trastornos como artritis reumatoide, herpes zoster, etc. Se caracteriza por dolor ocular intenso que puede irradiarse a frente, mejilla y otras localizaciones y que puede aumentar con los movimientos oculares. La clnica consiste en lagrimeo, fotofobia y disminu-
Ojo rojo Antecedente traumtico S Ver apartado traumatismos No Antecedente HTA, anticoagulantes antiagregantes No / No sabe Dolor S Secrecin S No
Hiposfagma
Conjuntivitis
Valorar agudeza visual Normal Disminuida
Valorar crnea Normal Tincin fluorescena positiva
Valorar pupila Miosis Uvetis anterior Midriasis Glaucoma agudo
Queratitis lcera corneal Figura 1: Abordaje diagnstico del ojo rojo.
151
cin de agudeza visual con ausencia de secrecin. Tambin aparece hiperemia de vasos esclerales, epiesclerales y conjuntivales de manera sectorial o difusa y coloracin azulada de la esclera si existe necrosis escleral que deje ver el tejido uveal subyacente. En algn caso aparecer tyndall asociado cuando se afecte el cuerpo ciliar. El tratamiento consiste en AINEs orales (p. ej., ibuprofeno 600mg cuatro veces al da o indometacina 25mg tres veces al da) si no hay necrosis escleral. Cuando la escleritis es necrosante el tratamiento ser prednisona oral que se podr asociar a agentes inmunosupresores como ciclofosfamida. 4. Hiposfagma: Es un ojo rojo no doloroso por la presencia de sangre bajo la conjuntiva, en un solo sector o bajo toda ella. Puede existir un trauma o maniobra de Valsalva previo. Suele aparecer espontneamente, con ms frecuencia en pacientes hipertensos. En alguna ocasin se asocia a problemas de la coagulacin. No requiere tratamiento. Se debe tomar la tensin arterial a estos pacientes y en el caso de que ocurra repetidamente se realizar un estudio de coagulacin.
Tabla II. Diagnstico diferencial del ojo rojo. Dolor Glaucoma Agudo ++++ Pupila Midriasis arreactiva Tincin con fluorescena Inyeccin ciliar SI Agudeza visual Caractersticas tpicas Aumento de presin intraocular (ojo duro), edema corneal Tyndall (clulas en cmara anterior) Lagrimeo, fotofobia Antecedente traumtico, antecedente de erosin corneal Antecedente de herpes labial, vesculas Lesin blanquecina corneal NORMAL NORMAL Secrecin Lesin sectorial hipermica Esclera azulada o violcea NORMAL HTA asociada
Uvetis anterior
+++
Miosis Poco reactiva NORMAL
SI + SI
Queratopata +++ punteada superficial Erosin corneal +++
NORMAL
SI
Queratitis herptica
++
NORMAL
+ Dendritas +
SI
lcera/infiltr +++ ado corneal Conjuntivitis Epiescleritis Escleritis NO + ++++
NORMAL
SI
NORMAL NORMAL NORMAL
NO NO NO
Hiposfagma
NO
NORMAL
NO
152
II. PRPADOS Y VAS LAGRIMALES A) Orzuelo/Chalazion: Se caracteriza por la aparicin de edema palpebral, eritema y dolor. El chalazion es el orzuelo cronificado, ya no doloroso ni eritematoso. Se presenta como un ndulo palpebral subcutneo, bien definido, visible o palpable bajo la piel del prpado. Puede haber blefaritis asociada. El tratamiento del orzuelo es: calor seco local cuatro veces al da, pomada de antibitico tpico (p. ej., eritromicina), o pomada de antibitico y corticoide (p. ej., Terracortril), tres veces al da durante 10-15 das. Si la lesin no desaparece con el tratamiento y se cronifica origina un chalazion. En este caso se puede inyectar esteroide (triamcinolona) intralesionalmente. Si no se resuelve con lo anterior se llevar a cabo la extirpacin quirrgica del mismo. B) Dacriocistitis aguda: Se presenta como una tumefaccin eritematosa nasal a nivel del canto interno, sobre el saco lagrimal, muy dolorosa a la palpacin que puede asociarse a una celulitis preseptal. El tratamiento consiste en amoxicilina-clavulnico o cloxacilina (Orbenin) 500 mg/8 horas va oral, al menos durante siete das e ibuprofeno (Neobrufen) 600 mg/8 horas, va oral. Se debe asociar antibitico tpico (p. ej., Oftalmotrim) cada seis horas. En algn caso puede ser necesaria la incisin a travs de la piel para drenar el material purulento acumulado en el saco. C) Blefaritis: El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao, acompaado de dolor y fotofobia si se acompaa de queratitis. Presenta costras en el borde palpebral con eritema y edema de los prpados que se puede acompaar de ojo seco. En las blefaritis estafiloccicas se puede observar en algn caso infiltrados o lceras estriles corneales por hipersensibilidad a los estafilococos. El tratamiento consiste en higiene palpebral eliminando las costras tres veces al da, mediante el empleo de unas toallitas especiales (Lephagel, Cilclar, Blefarix), pomada de antibitico tpico o colirio antibitico tres veces al da, al menos una semana. Se pueden asociar lgrimas artificiales. D) Celulitis preseptal. Es una infeccin de los tejidos subcutneos anteriores al septo orbitario. Es relativamente frecuente y debe diferenciarse de la celulitis orbitaria, que es una entidad mucho ms grave. El paciente presenta dolor o molestias perioculares, con enrojecimiento ocular; en algn caso fiebre. En el examen fsico aparece eritema, edema y tumefaccin palpebral, con aumento de la temperatura local, sin proptosis, ni restriccin en la motilidad extraocular ni dolor en los movimientos oculares (datos muy importantes a la hora de diferenciarlos de celulitis orbitaria). El tratamiento se puede realizar con amoxicilina/clavulnico (500 mg/8 horas) va oral e ibuprofeno 600 mg/8 horas, va oral. E) Proptosis: La celulitis orbitaria es la causa ms frecuente de proptosis aguda en el adulto. Los pacientes suelen tener fiebre y van a referir dolor e inflamacin aguda ocular y palpebral, proptosis aguda y diplopia binocular debido a la restriccin de la motilidad ocular. La celulitis orbitaria es secundaria a algn proceso previo (sinusitis). En cuanto al tratamiento, el paciente debe ser ingresado y se administrarn antibiticos i.v. de amplio espectro (ej: ceftriaxona y vancomicina o ceftriaxona y clindamicina), al menos durante una semana. Si el cuadro progresa a pesar del tratamiento antibitico se debe sospechar la formacin de un absceso que ser necesario drenar. III. TRAUMATISMOS OCULARES A) Erosin corneal traumtica: Produce fotofobia, lagrimeo, ojo rojo doloroso e hiperemia conjuntival. A la exploracin bajo tincin con fluorescena y filtro azul cobalto se visualiza una solucin de continuidad en el epitelio corneal. Hay que descartar la existencia de un cuerpo extrao subpalpebral o corneal. El tratamiento se lleva a cabo con colirio antibitico e
153
instilacin de ciclopentolato tpico as como con oclusin con parche compresivo durante 24 horas. En caso de que el paciente sea portador de lentillas no se realizar oclusin. Asimismo, en caso de existir riesgo de infeccin (uada, trauma vegetal) tampoco se realiza oclusin. Un porcentaje variable de erosiones corneales traumticas presentarn reactivaciones en el futuro segn la naturaleza de la lesin (es ms frecuente en uadas) y las caractersticas de la crnea del paciente. B) Cuerpo extrao corneal: El paciente acude a urgencias refiriendo sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y visin borrosa. A la exploracin se visualiza sobre la crnea un cuerpo extrao (mota) o un anillo de xido. Constituye un frecuente motivo de consulta en la urgencia oftalmolgica. La exploracin debe descartar la presencia de un cuerpo extrao intraocular, que se debe sospechar especialmente ante disminucin importante de la agudeza visual, reaccin inflamatoria en la cmara anterior o antecedente de traumatismo con gran energa que haya podido provocar el impacto de la partcula contra el ojo a gran velocidad. El tratamiento consiste en la extraccin del cuerpo extrao corneal con aguja metlica (calibre 25 G) o con fresa oftlmica tras instilacin de colirio anestsico doble. Debe administrarse colirio antibitico y ciclopljico y antibioterapia tpica posterior durante una semana, as como la administracin de AINES tpicos tres o cuatro veces al da durante 48 horas. C) Causticaciones: La causticacin o quemadura qumica constituye una urgencia oftalmolgica ya que una accin teraputica inmediata puede preservar la visin. El pronstico visual depende tanto de la gravedad de la lesin como de la inmediatez del tratamiento. Los custicos implicados son bsicamente los lcalis (que producen las quemaduras ms graves) y los cidos. Los lcalis provocan la disolucin de las membranas celulares, penetrando los tejidos y activando la cadena inflamatoria. Son lcalis el amoniaco, hidrxido sdico, potasa castica, hidrxido magnsico y el hidrxido clcico. Los cidos provocan coagulacin de las protenas, produciendo una barrera al paso del cido al interior ocular, es decir, el dao se circunscribe al exterior. El tratamiento en la fase aguda consiste en instilar unas gotas de anestsico tpico en el ojo afectado e irrigar a chorro el globo ocular con suero fisiolgico de manera generosa durante aproximadamente 20-30 minutos. Slo despus de haber lavado de forma abundante se proceder a explorar de la afectacin. Las quemaduras por cal viva constituyen una excepcin a esta norma ya que se limpiarn mecnicamente y se lavarn con un hisopo impregnado en aceite, evitndose el agua en un primer momento ya que provocara una importante liberacin de calor que empeorara el cuadro. Se realizar una anamnesis detallada, un examen de agudeza visual y en lmpara de hendidura. Son marcadores de severidad del cuadro la inyeccin vascular en la zona del limbo (conjuntiva y esclera adyacentes a la crnea) y la abrasin del epitelio corneal. En los casos ms graves se observa una ausencia total de vasos en la zona del limbo esclero-corneal (por isquemia txica), y abrasin total del epitelio. Se realizar una eliminacin de los restos de partculas restantes y tejidos desvitalizados. Posteriormente se llevar a cabo la administracin de pomada antibitica y oclusin. Si existen signos de causticacin grave se remitir al paciente al oftalmlogo de manera urgente. El tratamiento se realiza con agentes midriticos-ciclopljicos tpicos cada 8 horas ya que disminuyen el dolor y evitan la produccin de sinequias por la inflamacin intraocular, con antibiticos tpicos de amplio espectro para prevenir la infeccin y esteroides tpicos (prednisolona al 1%; posologa variable segn la afectacin). Se indican agentes hipotensores si se produce aumento de la presin intraocular: betabloqueantes tpicos inhibidores de la anhidrasa carbnica. D) Queratitis actnica: Tambin se denomina queratoconjuntivitis fotoelctrica. Es la inflamacin superficial del globo ocular por exceso de radiacin ultravioleta. Sucede tras exposicin a fuentes de luz intensa (soldadura elctrica, chispazos por cortocircuitos elctricos, exposicin a lmparas de bronceado ultravioleta sin la adecuada proteccin, das de esqu o playa...). Cursa con dolor ocular intenso y normalmente afectacin bilateral con intensa sensa-
154
cin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia y el antecedente de exposicin a fuente lumnica intensa. Tpicamente est precedida de un periodo asintomtico entre la exposicin y la aparicin de los sntomas de 4-6 horas. La duracin de los sntomas es de aproximadamente 12-24 horas. No deja secuela. Se procede a la instilacin de colirio anestsico doble para la exploracin. Se debe valorar la superficie ocular teida con fluorescena, preferentemente con luz azul cobalto y lupa y/o lmpara de biomicroscopa. Se visualizan las alteraciones del epitelio corneal como un punteado difuso. Se debe descartar la presencia aadida de un cuerpo extrao corneal o subtarsal. El tratamiento consiste en la aplicacin de colirios antibiticos, oclusin con parche compresivo de ambos ojos durante 24 horas y aplicacin de AINES tpicos tres o cuatro veces al da durante 48 horas y en las primeras 24-48 horas AINES orales. E) Traumatismo contuso. 1. Iritis traumtica: Se manifiesta como dolor, disminucin de agudeza visual, fotofobia en un paciente con antecedente de traumatismo contuso ocular. En la exploracin aparecen clulas inflamatorias e infiltrados proteicos en la cmara anterior. Se requiere lmpara de biomicroscopa para su identificacin. Cualquier trauma contuso ocular debe ser remitido a examen oftalmolgico para descartar patologa oftalmolgica importante. El tratamiento se basa en corticoides tpicos, ciclopljico y controles peridicos. 2. Hifema traumtico: Consiste en la presencia de sangre en la cmara anterior (tras la crnea y sobre el iris) y cursa con disminucin de la agudeza visual unilateral, dolor ocular y, con frecuencia, cefalea intensa. Suele tratarse frecuentemente de un traumatismo contuso. Hay que descartar rotura ocular, si es preciso realizando estudio de imagen (TAC orbitario). Igualmente hay que buscar lesiones oculares asociadas (fracturas de mecanismo blow-out, laceraciones o roturas esclerales), medir la presin intraocular y explorar la agudeza visual. El pronstico depende fundamentalmente del dao causado a otras estructuras oculares. Si se produce hemorragia secundaria o complicaciones como glaucoma o impregnacin sangunea corneal empeora mucho el pronstico. El tratamiento puede ser ambulatorio, con reposo absoluto, elevando el cabecero de la cama entre 30 y 45 grados. Hay que evitar el uso de agentes antiagregantes y se deben adminsitrar esteroides tpicos y ciclopljico (disminuyen la iridociclitis y, tericamente, la formacin de sinequias posteriores). Debe realizarse un seguimiento intensivo las primeras 2 semanas (2-3 veces/semana). Ante cifras de presin intraocular mayores de 25 mm Hg se instaurar tratamiento hipotensor. F) Diplopia: Se define la diplopia binocular como la visin doble de un solo objeto con los dos ojos abiertos que cesa con la oclusin de uno de los ojos. El traumatismo oculoorbitario es una causa muy frecuente de diplopia en la urgencia. sta se produce por un mecanismo mixto: partico (afectacin directa de los msculos extraoculares por hematomas, edemas en las vainas musculares, etc, o lesin de los nervios perifricos oculomotores) y restrictivo (atrapamiento muscular o de tejidos blandos en la fractura). Un porcentaje de estos traumatismos requerirn reconstruccin quirrgica orbitaria y/o muscular dependiendo no slo de la gravedad de la fractura y su clnica inicial, sino tambin de la evolucin del enoftalmos y la diplopia en los das y semanas siguientes al traumatismo. IV. DISMINUCIN DE AGUDEZA VISUAL La agudeza visual (AV) puede disminuir tanto por problemas retinianos y del nervio ptico, como del polo anterior (conjuntiva, crnea). Hay multitud de causas que provocan una disminucin de agudeza visual, pero en este captulo se abordarn las ms frecuentes. A) Patologa macular: Implica la prdida de la visin central, fina: 1. Coriorretinopata serosa central: Se caracteriza por la aparicin de desprendimientos serosos de retina autolimitados localizados en la mcula. Suele ser unilateral y presentarse
155
como un escotoma central o metamorfopsia (visin deformada de los objetos) con visin normal o algo disminuida. Se suele presentar en jvenes, sobre todo varones con estrs psquico, hipertensin y cefaleas. Se ha observado en estados hipercortisolmicos como el consumo de corticoides exgenos, Cushing, embarazo, lupus eritematoso sistmico y en hemodializados o transplantados. La mayora de los cuadros son autolimitados con una duracin media de 6 semanas. Tienen alta tendencia a la recidiva. En el embarazo aparece tpicamente en el tercer trimestre. Ante una embarazada con desprendimiento seroso retiniano es importante descartar una preeclampsia. 2. Miopa magna (mayor de 7-8 dioptras): El deterioro de la visin central puede deberse a estras lacadas, maculopata atrfica, neovascularizacin coroidea o agujero macular. 3. Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): La DMAE es la principal causa de ceguera en los sujetos adultos de origen europeo. Aproximadamente el 10% de stos tienen la forma exudativa, que es la responsable de la mayora de los casos de prdida visual significativa por DMAE. Los pacientes pueden referir prdida de visin o metamorfopsias. No existe tratamiento conocido para la DMAE seca. Para la DMAE exudativa se puede emplear la fotocoagulacin con lser, terapia fotodinmica, frmacos antiangiognicos y ciruga macular. 4. Retinopata diabtica: El edema macular puede aparecer en cualquier estadio de la retinopata diabtica pero es ms frecuente en los casos ms severos. Slo se tratar con fotocoagulacin lser el edema macular clnicamente significativo y el objetivo del tratamiento es mantener la visin actual y prevenir una mayor prdida. En muy pocos casos se consigue una mejora visual. Antes de la fotocoagulacin, los pacientes deben estar bien controlados mdicamente. Tambin puede haber afectacin macular por isquemia macular, que no posee tratamiento. 5. Edema macular qustico: Suele observarse tras la ciruga de catarata, aunque tambin puede asociarse a vasculopatas retinianas, retinitis pigmentosa, uvetis y uso de frmacos como latanoprost, adrenalina y cido nicotnico. Suele ocurrir de 1-3 meses despus de la operacin. Muchos casos se resuelven espontneamente en semanas o meses. Los AINEs y corticoides tpicos son efectivos en el edema macular qustico postoperatorio. 6. Edema de Berlin: Lesin retiniana de aspecto blanquecino localizado en la mcula que aparece tras un traumatismo contuso. Suele reabsorberse sin secuelas en das o semanas pero en ocasiones puede dejar un dficit visual permanente. 7. Maculopatas txicas: Entre los frmacos ms frecuentemente empleados destacan: cloroquina e hidroxicloroquina, quinina, fenotiazidas, talco, tamoxifeno. Es necesaria la retirada del frmaco. B) Patologa vascular: 1. Obstruccin de la arteria central de la retina (OACR): Cursa en general con una prdida severa de visin en un ojo, indolora y de aparicin brusca (el paciente suele referirla al despertar por la maana) pero es frecuente que pasen varias horas e incluso das antes de acudir al mdico. Puede estar precedida de episodios de amaurosis fugax. Existe defecto pupilar aferente de forma casi constante y la lesin tpica es la mancha rojo cereza, que consiste en una retina blanqueada con un punto rojo central en la mcula. Esta lesin aparece cuando han transcurrido unas 6 horas, y desaparece con el tiempo. Las arterias retinianas pueden mostrar segmentacin de la sangre. Se produce una lesin irreversible a los 90 minutos de isquemia, aunque a veces se ha recuperado algo de visin hasta 6 horas despus. Parece razonable intentar tratamiento si han transcurrido menos de 24 horas, aunque los xitos son anecdticos. El tratamiento comprende la paracentesis de cmara anterior (0,1-0,2 ml), acetazolamida 500mg v.o y timolol 0,5% (timoftol 0,5%) 1 gota cada 12 horas.
156
Se produce principalmente en ancianos por causa emblica relacionada con obstruccin carotdea o patologa cardiaca (fibrilacin auricular)). Tambin se relaciona con la arteritis de clulas gigantes, patologa que hay que descartar siempre en pacientes mayores de 65 aos. En los pacientes menores de 60 aos investigaremos vasculitis, valvulopatas, hemoglobinopatas, diabetes, anomalas plaquetarias, coagulopatas, anticonceptivos orales, migraas o VIH. Se realizar determinacin de VSG, PCR, tensin arterial, electrocardiograma, hemograma completo, coagulacin, hemoglobina glucosilada, ecocardiograma y doppler carotdeo. En menores de 60 aos adems se determinarn anticuerpos antinucleares, FTA ABS, factor V de Leiden y homocistena. 2. Obstruccin de rama arterial: El blanqueamiento retiniano se producir en el rea irrigada por la arteria. Puede haber defecto visual altitudinal o disminucin de AV. El tratamiento y pruebas diagnsticas son similares a las de la arteria central. 3. Obstruccin de vena central de la retina: Los pacientes pueden estar asintomticos o presentar una prdida profunda de la visin generalmente unilateral que puede ser repentina o gradual. La causa ms frecuente es la compresin de la vena central por arteriosclerosis de la arteria central. Los principales factores de riesgo (FR) son edad > 64 aos, HTA, sexo masculino, enfermedad cardiovascular, tabaquismo, diabetes y glaucoma. Si el paciente tiene muchos FR comunes no requiere evaluacin exhaustiva. En menores de 65 aos, sobre todo si son normotensos y no padecen diabetes, hay que hacer una exploracin ms completa. Otros procesos asociados pueden ser leucemia, factor V de Leiden, anticoagulante lpico, homocisteinemia, policitemia, trombocitosis, leucocitosis, aumento de lipoprotenas, anticonceptivos orales, disminucin del plasmingeno, sfilis y sarcoidosis. Tambin puede existir tumor orbitario o trombosis del seno cavernoso. El fondo de ojo revela venas tortuosas y dilatadas, hemorragias en astilla, exudados algodonosos y edema de papila. Se tomar T.A, hemograma, bioqumica, coagulacin y electrocardiograma, glucemia, perfil lipdico, VSG, ANA, anticuerpos antifosfolpidos, anticuerpo treponmico y placa de trax. El tratamiento consistir en eliminar la causa. Aunque se recomienda aspirina 80-125mg v.o diariamente, no est demostrada su eficacia. 4. Obstruccin de rama venosa retiniana: El paciente puede estar asintomtico o notar un escotoma o prdida visual. Los principales FR son la HTA, arteriosclerosis, >64 aos. Tambin la enfermedad coronaria, DM y glaucoma. En los jvenes investigaremos sarcoidosis, esclerosis en placas, enfermedad de Eales y sfilis. Las pruebas de laboratorio son similares a las de vena central. 5. Migraa retiniana: Cursa con prdidas visuales monoculares, bruscas y transitorias (10-45 minutos) que suelen preceder a la cefalea, que por lo general es ipsilateral. El fondo de ojo suele ser normal, aunque a veces se ha observado un edema retiniano con estrechamiento arteriolar transitorio. Hay que realizar estudio neurolgico y de imagen ante cefalea atpica o complicada. Tratamiento analgsico y profilctico de la cefalea. C) Desprendimiento de retina (DR): Se define como la separacin entre la retina sensorial y el epitelio pigmentario por lquido subretiniano (LSR). Hay 3 tipos: regmatgeno, que es el ms comn, traccional y exudativo. El DR regmatgeno es causado por roturas retinianas. El origen de estas roturas es la interaccin entre una traccin vitreorretiniana dinmica y una degeneracin predisponente. Primero se produce la snquisis o licuefaccin del vtreo. Este lquido pasa al espacio retrohialoideo separando el vtreo de la retina generando un desprendimiento vtreo posterior (DVP), que en un 10-15% origina un desgarro retiniano. Cuando se forma el desgarro, el lquido de la snquisis puede pasar a travs de l produciendo un DR. Los sntomas del DVP son visin de miodesopsias (moscas, telaraas, humo) y fotopsias o destellos luminosos. Los sntomas del DR son, aparte de los anteriores, un defecto de campo visual o disminucin importante de visin, aunque si es muy perifrico y pequeo puede dar sntomas mnimos o inexistentes. El diagnstico se har mediante visualizacin de fondo de ojo, aunque en casos de
157
hemorragia vtrea severa o cataratas que impidan su exploracin puede ser necesaria una ecografa. El tratamiento del desgarro sin DR es la fotocoagulacin con lser o criopexia. En caso de producirse el DR puede ser tratado por retinopexia neumtica, ciruga externa con indentacin escleral o vitrectoma. El DR traccional puede ser por retinopata diabtica proliferativa, retinopata del prematuro, retinopata de clulas falciformes proliferativa o traumatismo penetrante. El ms tpico es el diabtico. Lo causa la contraccin progresiva de las membranas fibrovasculares sobre grandes reas de adherencias vitreorretinianas. No suele existir miodesopsias ni fotopsias y el defecto de campo visual se producir lentamente. Si estn circunscritos y no afectan a mcula ni la amenazan, no se recomienda la ciruga. El DR exudativo es mucho menos frecuente. Lo producen trastornos subretinianos que lesionan el epitelio pigmentario y permiten paso de lquido desde la coroides hasta el espacio subretiniano. Las posibles causas son neoplsicas (melanoma de coroides, metstasis), inflamatoria (Sd. Vogt-Koyanagi-Harada, escleritis posterior), anomalas congnitas, enfermedad de Coats, nanoftalmia, coriorretinopata serosa central, sndrome de derrame uveal, coroidopata hipertensiva. Puede ser necesaria una prueba de imagen como la ecografa, TC o RMN para filiar la causa. D) Hemovtreo/ Hemorragia vtrea: Produce una prdida visual de intensidad variable no dolorosa y miodesopsias. Las principales causas son: retinopata diabtica proliferativa, desgarro retiniano y desprendimiento de retina. Otras causas son la oclusin de vena retiniana, DMAE, enfermedad de clulas falciformes, traumatismos, tumor intraocular, hemorragia subaracnoidea o subdural, enfermedad de Eales, Coats, retinopata de la prematuridad, angiomas retinianos, etc. Si la sangre no permite ver retina, ser necesario realizar una ecografa para descartar patologa asociada como un desprendimiento de retina. El tratamiento depende de la causa, pero en ocasiones, si no se reabsorbe espontneamente ser necesaria una vitrectoma. E) Patologa del nervio ptico: 1. Neuropata ptica isqumica anterior (NOIA) no artertica: Es una causa comn de prdida visual monocular, indolora (a veces cursa con leve dolor ocular) y sbita en pacientes de ms de 40 o 50 aos. Suele notarse por primera vez al despertar. La prdida visual puede ser desde profunda a leve y es muy tpico el defecto de campo altitudinal (he perdido la mitad superior de la visin), casi siempre incluyendo la visin central. Se aprecia edema de papila difuso o segmentario con hemorragias peripapilares que en 4 semanas evoluciona a palidez. Las principales causas son la arteriosclerosis, hipertensin y diabetes. Est muy relacionado con episodios de hipotensin arterial nocturna (es la causa ms frecuente). Es frecuente en personas que han cambiado recientemente a medicaciones antihipertensivas ms fuertes o de accin ms prolongada. Se realizar hemograma, bioqumica, pruebas de coagulacin, VSG y PCR. Es importante descartar arteritis de la temporal y sfilis. En pacientes menores de 50 aos se investigarn estados de hipercoagulabilidad, estudios reumatolgicos o infeccin. En pacientes mayores de 55 aos lo fundamental es descartar una causa artertica. Puede afectar al otro ojo aos despus en un 60% de los casos. La aspirina diaria puede reducir este riesgo, pero lo ms importante es tratar la hipotensin nocturna. Para ello es necesario advertir del peligro que conlleva un tratamiento hipotensor intensivo en ese paciente y sobre todo, su administracin nocturna. 2. NOIA artertica (arteritis de clulas gigantes): Produce prdida visual rpida y severa de uno o ambos ojos. La mayora de las veces son pacientes mayores de 60 aos. Suele ir acompaada de cefalea, hipersensibilidad del cuero cabelludo y claudicacin mandibular. Puede haber prdida de peso, artralgias, mialgias y asociarse a polimialgia reumtica. El aspecto de la papila puede ser indistinguible al de la NOIA no artertica, pero es tpico el edema difuso y el color blanco yeso. En ocasiones la NOIA es posterior y la papila presenta aspecto normal. El ojo contralateral puede afectarse en horas, das o semanas en un 65% de los casos sin tratamiento. Se evaluar mediante determinacin de la VSG aunque sta puede ser normal en
158
un 10%. El parmetro ms fidedigno es la PCR, aunque la combinacin de ambas ofrece la mxima especificidad. El diagnstico definitivo se obtiene con la biopsia de la arteria temporal. Ante la sospecha de esta entidad se debe instaurar tratamiento inmediato con megadosis de corticoides (metilprednisolona i.v 250mg cada 6 horas durante 3 das) para despus pasar a tratamiento oral (1mg/ Kg/ da de prednisona v.o) con disminucin progresiva hasta alcanzar dosis de mantenimiento. El tratamiento se instaurar de inmediato, sin esperar el resultado de la biopsia arterial. Este tratamiento debe mantenerse de por vida. Su finalidad es evitar la bilateralizacin, ya que en pocos casos se consigue una leve recuperacin visual. 3. Neuritis ptica: Pueden ser tpicas (desmielinizantes) o atpicas (otros procesos inmunolgicos, lupus eritematoso sistmico, infecciones). Se pueden subclasificar en papilitis si afectan a la porcin anterior del nervio ptico, existiendo edema de papila y en neuritis retrobulbar. En los nios la papilitis es la forma ms frecuente de neuritis ptica; es bilateral casi siempre y suele asociarse a procesos vricos (rubeola, sarampin) o postvacunales. La neuritis ptica tpica ms frecuente en los adultos es la relacionada con la esclerosis mltiple (EM), aunque puede tener otras causas como son las infecciosas o inflamatorias. Causa prdida visual monocular en adultos jvenes predominando en mujeres de 15-45 aos. Se asocia con dolor inducido o empeorado por los movimientos oculares. Los pacientes lo describen como niebla, nube, oscurecimiento con mala visin del color o del contraste. La disminucin visual puede ser desde severa hasta muy leve pero casi todos tienen alteracin de la sensibilidad al contraste. Puede existir escotoma central o defecto altitudinal. Progresa en 2 7 das y luego suele mejorar lentamente a partir del mes. Es muy importante la presencia de defecto pupilar aferente relativo, ya que su ausencia hace muy improbable el diagnostico de neuritis ptica. En el episodio agudo dos tercios de los pacientes presentan una papila normal (neuritis retrobulbar) y un tercio edema de papila (papilitis). La presencia de un disco plido indica episodio pasado. Entre los exmenes complementarios se encuentra la RMN. El tratamiento con metilprednisolona intravenosa (250 mg cada 6 horas durante 3 das) seguido de prednisona oral (1mg/Kg peso al da) acelera la recuperacin visual y disminuye el riesgo de desarrollar EM clnicamente definida en 2 aos, pero no mejora el pronstico visual final ni disminuye la recurrencia de neuritis. Est contraindicado el tratamiento slo con corticoides orales ya que tienen mayor ndice de recurrencias que si no se tratasen. 4. Neuropata ptica compresiva: La compresin mecnica del nervio ptico puede causar muerte axonal o desmielinizacin. La principal causa de neuropata ptica compresiva es el meningioma del nervio ptico, donde la papila puede estar plida o edematosa y presentan prdida visual lentamente progresiva. Es ms frecuente en mujeres en la cuarta dcada. El tratamiento inicial ser la observacin, y si el ojo ha perdido el potencial visual, la radioterapia o escisin. Tambin puede deberse a glioma del nervio ptico, ms frecuente en nios y en un 50% asociado a neurofibromatosis tipo I. Los sntomas son disminucin de visin, estrabismo y nistagmus. Puede haber proptosis. La papila estar normal, plida o edematosa. Suele optarse por actitud conservadora. Tambin pueden comprimir el nervio los trastornos de la rbita como la enfermedad de Graves, hemangiomas capilares, varices orbitarias, hematomas orbitarios, mucoceles o metstasis. Los estudios complementarios deben incluir pruebas de imagen de la rbita (RMN, TC, ecografa). El tratamiento es el de la causa que lo origina. 5. Afectacin neoplsica del nervio ptico: La papila puede estar edematosa y elevada o plida. En la neuropata ptica leucmica aguda infiltrativa la radioterapia precoz puede salvar la vida y puede producir una recuperacin parcial de la prdida visual. 6. Neuropatas txicas y nutricionales: Producen prdida visual central, lenta, bilateral y simtrica. Los campos visuales revelan escotomas cecocentrales bilaterales. Las papilas pueden ser normales o plidas. El alcoholismo y el tabaco son causa comn a la que se suele asociar un dficit vitamnico (ambliopa alcohol-tabaco). Mejorar con folatos y tiamina y suprimiendo el consumo de estas dos sustancias. Los principales frmacos que pueden afectar al nervio ptico son etambutol, rifampicina, isoniacida, cloranfenicol, 5-fluorouracilo y disulfiram. Los principales txicos son el metanol, etilenglicol, tabaco y alcohol y metales pesados. Tambin lo producen las deficiencias vitamnicas de B1, B12, y folatos.
159
7. Neuropata ptica traumtica: Tras un traumatismo aparece prdida visual que es a menudo severa e inmediata y no cambia a lo largo del tiempo, aunque en algunos pacientes existe un intervalo lcido de horas o das y despus disminuye la visin de forma abrupta (no insidiosa). Al principio la papila tiene aspecto normal y en semanas o meses evoluciona a la palidez o a excavacin. Es necesaria la presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) ipsilateral. El diagnstico incluir RMN y TC. El tratamiento sera la megadosis de corticoides y la descompresin quirrgica, aunque no existen evidencias slidas de su xito. Se han visto buenas respuestas iniciales a corticoides con deterioro tardo de la visin. Se acepta la megadosis de metilprednisolona i.v en bolus en el momento del diagnstico y despus 5mg/ Kg/ hora i.v durante 48 horas. Si la visin no mejora hay que valorar el tratamiento quirrgico. Si mejora en 48 h se pasa a corticoides orales 1mg/ Kg/ da en pauta descendente. 8. Papiledema: Se define como el edema de papila bilateral por elevacin de la presin intracraneal. Las posibles causas pueden ser la elevacin venosa del seno sagital superior (trombosis del seno venoso, malformaciones arteriovenosas durales, insuficiencia cardiaca derecha, diseccin radical del cuello) que reduce la absorcin de LCR. La lesin o malfuncin de las granulaciones aracnoideas (meningitis, hemorragia subaracnoidea, txicos, drogas) o la obstruccin del flujo ventricular (estenosis del acueducto, tumor) tambin producen papiledema. La expansin de tumores cerebrales es obviamente una de las causas ms preocupantes del papiledema. Aunque muchas de las causas son evidentes en las pruebas de imagen, hay un grupo con imgenes normales: el pseudotumor cerebral, tpico de mujeres obesas, con presin intracraneal elevada y papiledema sin causa evidente (asociado a obesidad, embarazo, anticonceptivos orales, tetraciclinas, vitamina A o supresin de esteroides sistmicos). Los sntomas son episodios de prdida visual transitoria (de segundos) generalmente ocasionados por cambios de posicin, cefalea, diplopa (VI par), nausea, vmito y rara vez, disminucin de agudeza visual. En el papiledema crnico puede haber intensos defectos campimtricos y dficit de agudeza visual. Las papilas son hipermicas, edematosas y elevadas (aspecto de corcho de champn) de manera bilateral aunque a menudo asimtrico; aparecen tambin hemorragias en retina, venas tortuosas, respuesta pupilar y percepcin cromtica normales. El diagnstico se har con pruebas de imagen TC, RMN con contraste de crneo y rbita. Es importante tomar la tensin arterial ya que puede haber hipertensin maligna. Se realizar una puncin lumbar si el TC, la RMN o ambas no detectan la causa. Se investigar la posible asociacin con trastornos tiroideos, diabetes y anemia. El tratamiento es causal. F) Otras causas: 1. Catarata, que tambin puede causar diplopa monocular. 2. Opacificacin de la cpsula posterior del cristalino tras la ciruga de cataratas: Ocurre en un 50% de los casos. Se produce meses o aos despus de la ciruga. Se tratar con lser Nd YAG. 3. Ojo seco: Visin borrosa transitoria de segundos a horas de duracin, uni o bilateral, sobre todo al leer, conducir o mirar el ordenador y que en algunos casos aclara con el parpadeo. En algunas personas puede ocasionar lagrimeo excesivo reflejo. La agudeza visual puede variar entre las exploraciones. Se tratar con lgrimas artificiales. 4. Queratopatas punteadas. 5. Distrofias corneales. 6. Astigmatismo corneal irregular (queratocono). 7. Problemas refractivos: La hipermetropa latente debe sospecharse en pacientes de 30 aos que se quejan de visin borrosa variable, cefaleas o dificultad de lectura. Pueden tener hipermetropa hipocorregida que permanece asintomtica hasta que su potencial de acomodacin disminuye a un nivel crtico. Esto les obliga a acomodar constantemente y la visin borrosa transitoria se produce en episodios de fatiga de dicha acomodacin. Los miopes hipercorregidos pueden presentar alteraciones similares.
160
BIBLIOGRAFIA
Douglas J. Rhee, Mark F. Pyfer. Manual de urgencias oftalmolgicas. The Wills Eye Hospital. Ed. Mc Graw Hill. 3 Ed 1999. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. 5. Ed. Harcourt. 2005. Jose S. Pulido. Retina, coroides y vtreo. Los Requisitos en oftalmologa. Ed. Mosby. 2003. David A. Quillen, Barbara A. Blodi. Retina. Americal Medical Association. Ed. Marban. 2005 Jorge Arruga Ginebreda, Bernardo Sanchez Dalmau. Neuropatas pticas: diagnstico y tratamiento. Ed. Sociedad Espaola de Oftalmologa. 2002. Miguel Angel Teus Guezala. Patologa del nervio ptico. Texto y atlas. Ed. Mra. 2004 Timothy J. Martin, James J. Corbett. Neurooftalmologa. Los requisitos en oftalmologa. Ed. Mosby. 2001 Atlas Urgencias en Oftalmologa Hospital 12 de Octubre, volumen I y II. Editorial Glosa, 2001.
16
Patologa otorrinolaringolgica
Cristina Povedano Fernndez, Enrique Arenaz Amas, Marta Calvo Prez y Teresa Collazo Lorduy. Otorrinolaringologa
Patologa tica
I. OTALGIA Denominamos otalgia al dolor que se origina en el pabelln auditivo, CAE u odo medio. Se denomina otalgia referida o refleja al dolor que se localiza en regiones vecinas. Ms del 50% de las otalgias en el adulto son referidas, de ellas el 25% son de causa odontgena, patologa de la articulacin temporomandibular (ATM), alteraciones en la cavidad oral o en las glndulas salivares. Es importante consultar con el especialista ORL ante una otalgia persistente, con otoscopia normal, ya que se debe descartar patologa tumoral que curse con otalgia refleja. Es importante realizar una historia clnica completa que recoja las caractersticas de la otalgia, (intensidad, ritmo, localizacin) y la presencia o no de otorrea, hipoacusia, acfenos y vrtigo as como proceder a una inspeccin y exploracin fsica completa. A) Patologa del pabelln auricular. 1. Traumticas. Los hallazgos tpicos son laceraciones, contusiones, heridas y abrasiones. Cuando se sospeche una posible fractura del hueso temporal se realizar TC (Tabla I). a) Otohematoma: acmulo de sangre entre el esqueleto cartilaginoso y el pericondrio que puede producir deformidad del pabelln, puede infectarse dando lugar a una pericondritis. Su manejo requiere drenaje y antibioterapia sistmica (ciprofloxacino o aminoglucsido) as como medidas de compresin. 2. Infecciosas. a) Pericondritis auricular: infeccin del cartlago producida, generalmente, por Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus. En la exploracin fsica encontramos tumefaccin de pabelln con prdida del relieve normal cartilaginoso (el lbulo no se ve afectado, diagnostico diferencial con erisipela). Una pericondritis recidivante puede ocasionar deformidades auriculares. El tratamiento debe ser precoz con antibioterapia oral (ciprofloxacino o aminoglucsido) que cubra Pseudomonas aeruginosa. b) Erisipela auricular: infeccin del tejido celular subcutneo causado principalmente por Streptococcus. Afectacin del pabelln y del lbulo, acompaado de malestar general, fiebre y adenopatias. El tratamiento de eleccin es amoxicilina-acido
Asesor: Carlos Almodvar. Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa
162
clavulanico durante 7-10 das. c) Imptigo: placas eritematosas y vesculas con contenido claro que evolucionan hacia costras melicricas. d) Herpes zoster tico (sndrome RamsayHunt si se asocia con parlisis facial perifrica ipsilateral) se presenta con dolor das previos a la aparicin de vesculas cutneas, se trata con famciclovir (750 mg/24h), valaciclovir (1g/8h) o aciclovir (800mg/4h) durante 7 das. B) Patologa del CAE. 1. Otitis externa circunscrita-fornculo: infeccin de un folculo pilosebceo por Staphilococcus aureus.. Se presenta con prurito, que evoluciona a otalgia e hipoacusia transmisiva. El tratamiento consiste en calor local, antiinflamatorios y antibiticos antiestafiloccicos sistmicos (cloxacilina, amoxicilina-acido clavulnico, macrlido) durante 7 das. 2. Otitis externa difusa: se afecta toda la piel del CAE, es la otitis de la piscina. Causada fundamentalmente por Pseudomona aeruginosa. Se presenta clnica de otalgia intensa (signo del trago positivo) y otorrea serosa escasa con tmpano normal. El tratamiento se basa en no mojar el odo, antioterapia tpica (ciprofloxacino + corticoide) durante una semana y analgesia pautada. Si el edema del CAE es muy intenso se proceder a la introduccin de una gasa de borde en el conducto, con el fin de facilitar la entrada del tratamiento tpico, que se retirar a la 48 horas. 3. Otitis externa maligna o necrotizante: aparece en pacientes con factores de riesgo como DM, inmunodepresin y edad avanzada. El agente causante es Pseudomona aeruginosa. En la exploracin se observa inflamacin granulomatosa del suelo del CAE con zonas ulceradas-abcesificadas. El diagnstico requiere pruebas de imagen que demuestren osteolisis del CAE (TC, RMN o gammagrafa) 4. Otomicosis: cursa con prurito y otorrea caseosa en pacientes con factores predisponentes (humedad, uso prolongado de antibiticos o corticoides locales). La etiologa ms frecuente es Cndida albicans (otorrea cremosa-blanquecina) y Aspergillus sp (puntos negruzcos). El tratamiento se basa en antifngicos topicos (Fungowas 3 gotas/8 horas 20 das), no mojar odo, aspiracin y control por ORL. 5. Cuerpos extraos: se extraen mediante irrigacin. En el caso de cuerpos animados primero se debe instilar anestsico en CAE y extraerlos, solo, cuando se compruebe ausencia de movimiento. C) Patologa del odo medio. 1. Traumatismos. a) Perforaciones traumticas timpnicas: agresiones, manipulaciones, presentan otalgia, otorragia, acfeno e hipoacusia. Se debe descartar fractura de peasco (v. Tabla I). b) Barotraumas: gran diferencia de presin entre el exterior y el odo medio (buceo, vuelos). Aparece otalgia intensa, hipoacusia y acfeno, en la exploracin el tmpano puede estar retrado o presentar ocupacin hemtica (hemotmpano).
Tabla I. Fracturas de peasco. F. LONGITUDINALES 70-80% OIDO MEDIO Hemotmpano, perforacin timpnica, sangrado CAE Hipoacusia conductiva, parlisis facial (20%), otolicuorrea TC. lnea de fractura a travs de la escama, odo medio, mastoides Arteria meningea media, seno sigmoide, seno cavernoso, seno petroso F. TRANSVERSALES 20% OIDO INTERNO CAE y tmpano integro Hipoacusia neurosensorial, parlisis facial (50%), clnica vertiginosa TC. Lnea de fractura laberntica o CAI Arteria carotida interna, N. trigemino. N. abducens
Signos Clnica Diagnstico Riesgo
2. Infecciones. a) Ototubaritis: obstruccin tubrica que genera presin negativa y da lugar a taponamiento tico, otalgia, autofona, y acfeno. En la otoscopia, el tmpano est retrado. El tratamiento consiste en vasoconstrictores tpicos nasales (oximetazolina/12horas
163
durante 5 das), orales (pseudoefedrina) o AINES. b) Otitis media serosa (OMS): cursa con clnica de obstruccin tubrica, autofonia y taponamiento tico con ocupacin seromucosa de odo medio, que puede sobreinfectarse dando lugar a otitis media aguda (OMA). Es importante descartar carcinoma de nasofaringe ante una OMS persistente unilateral en el adulto. c) Otitis media aguda (OMA): el sntoma principal es la otalgia, muy intensa, que cede tras supuracin. El tratamiento se basa en antibioterapia sistmica que debe cubrir (Streptococcus, Pneumococcus, H.influenzae, Staphylococcus) durante 7 das. Si se evidencia supuracin se debe asociar antibitico tpico (ciprofloxacino) durante 7 das. d) Otitis media crnica (OMC): clnica de otorrea de ms de 3 meses de evolucin sin otalgia e hipoacusia con perforacin timpnica central. El tratamiento consiste en no mojar oidos y limpieza tica peridica, en caso de reagudizacin, tratamiento antibitico tpico y alcohol boricado. e) OMC colesteatomatosa: epitelio escamoso en el interior del odo medio que crece destruyendo las estructuras vecinas. El diagnstico se realiza por otoscopia y TC. El tratamiento es quirrgico. D) Complicaciones: pueden ser intratemporales o intracraneales. Su diagnstico es clnico y se confirma con pruebas de imagen (TC, RMN). El tratamiento consiste antibioterapia intravenosa y ciruga si procede. Mastoiditis: es la complicacin ms frecuente de OMA. Se manifiesta con eritema, inflamacin y dolor a la palpacin de la regin mastoidea (signo de Vacher), junto con despegamiento del pabelln auricular. La infeccin puede extenderse hacia el CAE (fistula de Gelle), el tringulo posterior del cuello (absceso de Bezold), o el espacio parafaringeo (absceso de Mouret). En nios hay que hacer diagnstico diferencial entre otitis externa y mastoiditis. El tratamiento consiste en amoxicilina-acido clavulnico o ceftriaxona i.v durante 24-48h y corticoides sistmicos (1 mg/kg/dia en dosis nica). Si no se obtiene una buena respuesta, se debe proceder a realizar mastoidectomia con colocacin drenaje transtimpnico. 2. Parlisis facial perifrica de causa otolgica: se resuelve con antibioterapia y miringocentesis en el caso de OMA o ciruga en caso de colesteatoma (recordar el paso del N. facial por odo medio). 3. Laberintitis: vrtigo rotatorio con nistagmo asociado, o no, cofosis o tinitus, cuyo tratamiento precisa antibioterapia a altas dosis y drenaje quirrgico (mastoidectoma). 4. Petrositis: triada de Gradenigo: otorrea, dolor retroorbitario ipsilateral y parlisis del VI par, se trata quirrgicamente. 5. Complicaciones intracraneales: meningitis, absceso epidural, absceso subdural, encefalitis focal, absceso cerebral, trombosis del seno lateral e hidrocefalia tica. La clnica no solo es otolgica sino que se presentan manifestacines sistmicas (somnolencia, cefalea, clnica neurolgica). El diagnstico de confirmacin es radiolgico, RMN, TC y mediante puncin lumbar. El tratamiento consiste en antibioterapia intravenosa y drenaje quirrgico del odo. II. HIPOACUSIA La prdida de audicin puede ser conductivo-transmisivo (alteraciones de odo externoodo medio) o de tipo neurosensorial (lesiones en el odo interno, nervio auditivo o cortex cerebral). El diagnstico se realiza con la anamnesis, otoscopia, acumetra y exploracin de pares craneales. Por ltimo, podemos encontrar hipoacusias mixtas, cuando concurren varias etiologas. Ante la sospecha de una hipoacusia neurosensorial se deriva al especialista ORL y si es brusca debemos pensar en una hipoacusia brusca idioptica que se define como una prdida auditiva de ms de 30 decibelios en 3 frecuencias consecutivas. A) Causas de hipoacusia brusca. 1. Vascular: relacionado con la obstruccin de arteria laberntica (circulacin terminal) 2. Infecciosa. Serologas positivas para Mycoplasma pneumoniae, VEB, CMV, VHC, sfilis. 3. Autoinmune. Afectacin vascular (vasculitis). El diagnstico precisar de la historia, audiometra, RMN y serologa B) Tratamiento. Corticoides 1mg/Kg i.v los primeros das y retirar con pauta descendente. Los corticoides intratimpnicos son tiles en pacientes donde los corticoides sistmicos
164
OTALGIA
HISTORIA Y EXPLORACION
PABELLON ANORMAL PABELLON NORMAL
Traumatismos
Malformaciones CAE
Otohematoma Laceraciones Quemaduras
Infecciones
Anormal
Normal
Tumores Pericondritis, erisipela, imptigo, herpes zoster Cuerpos Extraos
Infecciones
O. Externas Otomicosis O. Externas Malignas
OIDO MEDIO
Traumatismos
Infecciones
Tumores
NORMAL
Perforaciones Barotraumas
Ototubaritis OMS OMA OMC
OTALGIA REFLEJA
Complicaciones Figura 1. Algoritmo diagnstico de la otalgia
165
estn contraindicados. Se puede asociar vasodilatadores, oxigeno hiperbrico y antivirales (si se constata etiologa viral). El pronstico depende de la instauracin precoz del tratamiento (antes de 48-72 horas), de la presencia de clnica vestibular (peor pronstico), de la gravedad de prdida auditiva y de la edad (peor pronstico). III. VRTIGO A) Definiciones 1. Vrtigo: sensacin subjetiva o ilusin rotatoria de desplazamiento del propio sujeto o del entorno en uno de los 3 planos del espacio. Es un trastorno del equilibrio causado por afectacin del sistema vestibular perifrico o central. 2. Mareo: trastorno del equilibrio no relacionado con el sistema vestibular, ms difcil de definir por el paciente y de presentacin variable. 3. Desequilibrio: prdida de control postural en bipedestacin con tendencia a caer. B) Historia El objetivo es diferenciar el vrtigo perifrico y el vrtigo central (Tabla II). Se debe interrogar por la intensidad, antigedad, forma de presentacin y factores desencadenantes del vrtigo, as como los sntomas asociados (cortejo vegetativo, clnica neurolgica). La presencia de factores cardiovasculares en paciente anciano hace necesario descartar un cuadro de vrtigo central.
Tabla II. Diferencias entre vrtigo perifrico y central. PERIFRICO Inicio Frecuencia Gravedad Nistagmo Tipo Eje Fase rapida Romberg Con los movimientos cervicales Sintomas vegetativos Sintomas auditivos Sintomas neurologicos Perdida de conocimiento Brusco Episdico Intenso Bilateral Horizonto/rotatorio.nunca vertical Mejora con la fijacin de la mirada Contralateral a la lesin Ipsilateral Aumenta Intensos posibles No Nunca CENTRAL Insidioso Constante Leve Uni-bilateral Multidireccional,posible vertical No varia Cambiante Ipsilateral No aumenta Leves o ausentes Ausentes (salvo neurinoma del acstico) Si Posible
La exploracin clnica debe incluir, otoscopia, acumetra, exploracin neurolgica bsica. Es obligado realizar la prueba de provocacin, que consiste en girar la cabeza del paciente 45 y llevarle desde la sedestacin al decbito supino C) Pruebas complementarias. 1. Vrtigo perifrico: audiometra, BERA, electronistagmografa, posturografa dinmica. 2. Vrtigo central: es necesario realizar TC, RMN. Un TC sin alteraciones, no descarta vrtigo de origen central dada la baja sensibilidad de la tcnica para procesos vasculares en el territorio vertebrobasilar as como para detectar procesos isqumicos recientes. D) Cuadros clnicos. 1. Vrtigo posicional paroxstico benigno: es la causa ms frecuente de vrtigo perifrico. Se produce por cupulolitiasis o presencia de otolitos en uno de los
166
canales semicirculares, puede desencadenarse por traumatismo craneal u tico. Aparece una crisis intensa, en relacin con los cambios posturales, inferior a un minuto, en ausencia de clnica auditiva, se pueden repetir y su diagnstico precisa de la maniobra de Nylen-Barany. 2. Neuritis vestibular. Inflamacin del nervio vestibular que no se acompaa de clnica auditiva. Suele ser de causa viral ,puede durar das o semanas. Aparece en adultos jvenes. 3. Laberintitis: cuadro vertiginoso intenso asociado a hipoacusia neurosensorial .La clnica ms grave es la laberintitis bacteriana supurativa, secundaria OMA con fistula perilinfatica o meningitis, el vrtigo desaparece en das pero la hipoacusia permanece. 4. Fistula perilinfatica: la causa ms frecuente es el colesteatoma, el vrtigo suele ser posicional con hipoacusia transmisiva. 5. Enfermedad de Meniere (hydrops laberntico). Secundario a dilatacin del laberinto membranoso por aumento de la tensin de la endolinfa. Se caracteriza por una triada tpica: hipoacusia, acfenos y vrtigo. La hipoacusia es neurosensorial y fluctuante, aunque tras sucesivas crisis suele ir persistiendo, los acfenos suelen preceder a la crisis, la clnica puede durar das y tiene curso violento y con gran cortejo vegetativo. 6. Accidente vertebro basilar agudo. El vrtigo y la inestabilidad se acompaan de otros sntomas/signos de disfuncin troncoenceflica (disartria, diplopia, ataxia, hemiparesia, etc.) 7. Procesos de fosa posterior: debutan como vrtigo posicional central crnico, el tumor ms frecuente causante es el neurinoma del acstico: progresin sucesiva de sntomas con hipoacusia neurosensorial con o sin acfeno, inestabilidad, vrtigo, cefalea. 8. Migraa basilar: el vrtigo se acompaa casi siempre de cefalea, dficits visuales, alteraciones sensitivas o del nivel de conciencia. El diagnstico es de exclusin. 9. Esclerosis mltiple. Es raro que debute con clnica de vrtigo. 10. Txicos: anticomiciales, benzodiacepinas, salicilatos, aminoglucosidos, cloroquina, etanol, alucinogenos, pueden producir nistagmo por impregnacin, si hay intoxicacin aparece ataxia. E) Tratamiento. Si la crisis es intensa, se realizara tratamiento i.v. con sulpiride, diacepam, metoclopramida todo diluido en suero glucosado de 500cc a pasar en 2-3 horas. Si la crisis no es incapacitante, se pauta tratamiento v.o con sulpiride 50mg/8h o tietilpiperazina 6,5mg/8h o diacepam. El tratamiento con sedantes vestibulares no debe prolongarse ms de 3 das, es importante el tratamiento etiolgico.
Patologa de las glndulas salivares

I. PATOLOGA INFLAMATORIA AGUDA A) Sialoadenitis aguda epidmica (paperas). Proceso de origen vrico, de la familia de los Paramyxovirus, que afecta sobretodo a las glndulas partidas. Es una afectacin casi exclusiva de la edad peditrica. Se transmite por va area. Generalmente presenta un perodo de incubacin variable entre 2 y 3 semanas. Sigue con un cuadro prodrmico de unas 48-72 horas, con presencia de fiebre, mal estado general y tumefaccin bilateral y dolorosa de las glndulas partidas. Suele comenzar de forma unilateral para hacerse bilateral en 48-72 horas. El cuadro es benigno y se soluciona en unos 12 das. Pueden presentarse ciertas complicaciones como: orquitis, pancreatitis, meningoencefalitis, laberintitis (con posible hipoacusia neurosensorial como secuela) y menos frecuentemente, prostatitis, miocarditis, nefritis y poliartritis. El diagnstico es clnico aunque el virus se puede aislar en sangre, orina y LCR. En la analtica se puede observar un aumento de amilasa. El tratamiento es sintomtico y de soporte. B) Sialoadenitis supurada aguda. Afectacin unilateral de las glndulas salivales por microorganismos pigenos (S. aureus, S. pneumoniae y bacterias gramnegativas, sobretodo E. coli, ms frecuente en pacientes hospitalizados). Se ve favorecido por, deshidratacin, radio-
167
terapia previa sobre la zona y procesos que retengan el flujo salival (litiasis o tumores de la cavidad oral). El cuadro comienza con dolor, inflamacin y enrojecimiento a nivel de la glndula afectada (retro o infraauricular en partida o submandibular en la glndula submaxilar). Puede observarse salida de material purulento a travs del ostium de drenaje del conducto de Wharton (glndula submaxilar) o de Stenon (glndula partida). El diagnstico es clnico (la salida de material purulento tras presin sobre la glndula es diagnstico). Encontramos aumento de amilasa en sangre y leucocitosis con neutrofilia. El tratamiento consiste en antibiticos de amplio espectro (clindamicina o metronidazol en combinacin con macrlidos o penicilinas con inhibidores de Beta-lactamasas), antiinflamatorios, analgesia, abundante hidratacin y masaje glandular. Si se produce abscesificacin se realizar drenaje quirrgico. C) Inflamacin aguda de las glndulas salivares por frmacos o alergenos. Cualquier frmaco con efecto colinrgico (atropina, fenilbutazona y derivados de la fenotiacina) puede producir inflamacin aguda de la glndula salivar al igual que diversos alergenos como alimentos (fresas, pescados), contrastes yodados y metales pesados. La clnica cede espontneamente al suprimir el agente causal aunque puede ser necesario el uso de aintiinflamatorios en el momento agudo. II. PATOLOGA OBSTRUCTIVA A) Sialolitiasis. Se produce por formacin de concreciones calcreas que obstruyen, total o parcialmente, el conducto excretor de la glndula (80% en glndula submaxilar). La clnica se caracteriza por una tumefaccin de la glndula brusca autolimitada durante la comida que desaparece espontneamente tras sialorrea. Cuando la obstruccin es completa se produce el clico salival caracterizado por dolor a nivel del suelo de la boca que se irradia a lengua y odo. El diagnstico viene dado por la anamnesis y la clnica. La radiografa simple es til en caso de clculos grandes. El tratamiento se realiza con sialogogos (no en obstruccin completa), antibiticos y espasmolticos. Si el clculo es grande el tratamiento, diferido, ser quirrgico. B) Estenosis. Pueden ser extrnsecas (alteraciones odontolgicas) o intrnsecas (traumatismos, tumores, infecciones). La clnica se presenta como inflamacin dolorosa durante las comidas. El diagnstico es clnico y mediante sialografa. El tratamiento es etiolgico.
Patologa nasosinusal
I. EPSTAXIS Se denomina epstaxis a los procesos hemorrgicos que tienen su origen en las fosas nasales. Se trata de un cuadro clnico muy frecuente debido a la gran vascularizacin de las fosas nasales. El 90% de ellas son anteriores y tienen su origen en el rea de Kiesselbach. El 7% son posteriores y se localizan en el tronco de la arteria esfenopalatina. El 3% restante es anterior con origen en las arterias etmoidales. Las causas pueden ser locales o sistmicas. En la gran mayora de los casos es un proceso multifactorial. Los factores ms frecuentes son los procesos inflamatorios rinosinusales, los traumatismos, la existencia de HTA y la toma de antiagregantes y anticoagulantes. Se presenta clnicamente como hemorragia nasal con repercusin hemodinmica en los casos graves. A veces puede pasar inadvertida y manifestarse como vmitos de sangre digerida, por lo que hay que hacer diagnstico diferencial con hemorragias
168
digestivas. Para el tratamiento es fundamental mantener las constantes del paciente, control estricto de la TA y un estudio de coagulacin. Para el tratamiento local de la hemorragia se realizan taponamientos nasales, utilizando el medio (anterior, posterior) ms sencillo que sea capaz de controlar la hemorragia y cauterizacin en caso de localizar el punto sangrante. (No deben cauterizarse los pacientes anticoagulados, ni deben repetirse las cauterizaciones en 3 meses por riesgo de perforacin septal). II. RINITIS Proceso inflamatorio de la mucosa nasal que se caracteriza por obstruccin nasal, rinorrea, estornudos en salva, prurito nasal e hiposmia. A) Rinitis agudas: de ellas la ms frecuente es la rinitis aguda inespecfica o coriza comn, producida generalmente por rinovirus. Se presenta como un cuadro autolimitado con congestin nasal, rinorrea y MEG. Requiere tratamiento sintomtico con antitrmicos y descongestinantes nasales de forma limitada. B) Rinitis crnicas: una de los ms importantes es la rinitis alrgica, por la relacin que presenta con el asma. Se ha observado que un tratamiento correcto de la rinitis permite el control y mejor evolucin de los procesos asmticos. El tratamiento sintomtico de los pacientes con rinitis se basa en antihistamnicos, anticolinrgicos tpicos, como bromuro de ipratropio; corticoides tpicos, como budesonida o fluticasona y vasoconstrictores tpicos, como oximetazolina, con un uso autolimitado. III. AFECTACIONES INFLAMATORIAS NASALES A) Vestibulitis. Inflamacin infecciosa de la piel del vestbulo nasal, que muchas veces se presenta en el curso de una rinitis catarral. Cursa con ampollas y gruesas costras dolorosas con prurito y quemazn. El tratamiento se basa en el uso de pomadas grasas junto con antibiticos y corticoides tpicos. B) Fornculo. Infeccin de un folculo piloso por Staphylococcus aureus. Se trata con antibiticos tpicos y sistmicos junto con incisin y drenaje de la coleccin. Una complicacin rara, pero posible de este cuadro, es la trombosis del seno cavernoso, por lo que hay que evitar la manipulacin de los fornculos. IV. SINUSITIS
Se trata de una inflamacin de la mucosa que recubre los senos paranasales. El seno ms frecuentemente afectado es el maxilar. Las etiologas ms frecuentes son: S .pneumoniae, H. influenzae, virus (en casos agudos), anaerobios (en las crnicas) y hongos en los caso de pacientes inmunodeprimidos. Suele presentarse despus de un cuadro catarral con la aparicin de cefalea, en forma de pesadez, dolor punzante que aumenta con las maniobras de valsalva, adems de insuficiencia respiratoria nasal, rinorrea espesa y mucopurulenta, hiposmia, dolor a la palpacin del seno afectado y mal estado general. El diagnstico es clnico encontrando unos cornetes congestivos y rinorrea. En la radiografia simple se aprecia veladura de los senos y niveles hidroareos. Si el diagnstico es difcil o se presentan complicaciones puede ser necesaria la realizacin de un TC en proyeccin coronal. El tratamiento incluye descogestionantes nasales: vasoconstrictores (efedrina, oximetazolina), antiinflamatorios no esteroideos y antibiticos. El antibitico de eleccin es la amoxicilina-clavulnico o moxifloxacino. Mejoran la sintomatologa los lavados nasales con suero fisiolgico y la inhalacin de vapor de agua. A) Complicaciones de las sinusitis agudas. 1. Complicaciones endocraneales. Son muy raras pero presentan una alta mortalidad (meningitis, abscesos cerebrales, trombosis del
169
seno cavernoso).Se originan casi siempre por una sinusitis frontal 2. Complicaciones orbitarias: son mucho ms frecuentes, por lo general el seno causante es el etmoidal y pueden provocar celulitis preseptal, celulitis orbitaria, abscesos orbitariosPara el diagnstico se requiere TC y el tratamiento incluye antibioterapia i.v de amplio espectro junto con corticoides y tratamiento quirrgico en caso de disminucin de la visin o falta de respuesta en 24 o 48h.
Faringoamigdalitis
Proceso inflamatorio difuso de los folculos linfoides de la faringe, con participacin de la mucosa y de las estructuras subyacentes. La edad de mxima incidencia est entre los 3 y 15 aos. La cnica ms frecuente consiste en odinofagia, fiebre elevada y adenitis cervical. I. FARINGITIS AGUDAS A) Faringitis agudas inespecficas. 1. Faringitis rojas: los virus son la causa ms frecuente. Aparece rinorrea, tos, mialgias, cefalea y febrcula. Destaca el enrojecimiento de la faringe centrado en las amgdalas palatinas y en los folculos linfoides de la pared posterior, sin exudados. El tratamiento es sintomtico con AINEs. 2. Faringoamigdalitis blancas. Suelen ser de origen bacteriano, siendo el Streptococcus pyogenes (B.hemoltico del grupo A) el agente ms importante tanto por su frecuencia, como por las complicaciones no supuradas a las que puede dar lugar (fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda difusa). Es rara en nios menores de 3 aos y de incidencia alta entre los 5 y 15 aos. Suele comenzar de forma brusca, con un marcado ascenso trmico (hasta 39C), intensa odinofagia que pasa a ser franca disfagia. La faringoscopia muestra unas amgdalas muy congestivas cubiertas por un exudado blanquecino. Suele haber adenopatas cervicales y en el hemograma aparece una marcada leucocitosis con desviacin a la izquierda. Pueden aparecer complicaciones locales como son los abscesos periamigdalinos, parafarngeos o retrofarngeos (dolor de garganta unilateral, disfagia, trismus, babeo y voz de patata caliente, as como abombamiento del pilar anterior faringeo afectado), linfadenitis cervical y abscesos cervicales. El diagnstico definitivo se realiza mediante cultivo de exudado faringeo aunque no se usa en urgencias. Una alternativa es la deteccin directa de Ag de EGA en muestras faringeas. El antibitico de eleccin es la penicilina, administrada va oral 500 mg/8 horas durante 10 das. En caso de fracaso del tratamiento se puede utilizar amoxicilina-c. clavulnico o algunas cefalosporinas (cefadroxilo, cefixima y cefprozilo). En caso de alergia a B- lactmicos una buena opcin es el uso de macrlidos (telitromicina, claritromicina, azitromicina..) o clindamicina si se sospecha participacin de bacterias anaerobias. B) Faringitis agudas especficas. 1. Angina diftrica. Causada por Corynebacterium dipgteriae. Prcticamente ha desaparecido. Aperecen membranas caractersticas en amgdalas y faringe. 2. Angina de Plaut-Vincent: causada por Fusobacterium necrophorum. Afectacin unilateral amigdalar, con membrana griscea. Tratamiento con B-lactmicos. 3. Faringoamigdalitis exudativa por Neisseria gonorrhoeae. 4. Herpangina. Causada por los virus Cosxackie A y virus Echo. Cursa con faringe eritematosa y unas vesculas tpicas que pronto se rompen y dejan lceras de un par de milmetros de dimetro rodeadas de un intenso halo rojo en amgdalas y pilares anteriores faringeos. 5. Angina herptica. Producida por el virus Herpes simple o el virus varicela-zoster. Se observan pequeas ppulas que al poco tiempo pasan a vesculas y que finalmente se ulceran que se extienden por toda la cavidad oral (gingivoestomatitis). El tratamiento es sintomtico con antispticos y anestsicos tpicos en enjuagues y gargarismos. 6. Mononucleosis infecciosa. Producida por el virus de Epstein-Barr. Cursa con fiebre, adenopatas cervicales y supraclaviculares multiples de caractersticas inflamatorias y hepatoesplenomegalia con elevacin
170
de enzimas hepticas. En la mitad de los casos aparece una membrana blanquecina cubriendo las amgdalas. El diagnstico de confirmacin se realiza con la serologa (IgM e IgG especficos), observacin directa de linfocitos activados y con la prueba de Paul-Bunnell. El tratamiento es sintomtico y reposo. 7. Candidiasis faringea. Suele aparecer en inmunodeprimidos o tras largos tratamientos antibiticos. El tratamiento se basa en enjuagues con nistatina y en casos graves fluconazol v.o. 8. Angina de Ludwig. Infeccin del suelo de la boca secundario a una infeccin odontgena o de glndulas salivares. Cursa con tumefaccin y dolor importante en la regin submandibular con fiebre alta, sialorrea, voz de patata caliente, dificultad para sacar la lengua y rigidez cervical. El tratamiento antibitico debe incluir un anaerobicida (clindamicina, p.e.). Asociar tratamiento esteroideo segn necesidades y evolucin. Si en el TAC se demuestra la existencia de un absceso ser necesario el drenaje quirrgico. II. FARINGITIS CRONICAS En general no tienen un carcter infeccioso y detrs de ellas hay un cuadro irritativo crnico: reflujo gastrofaringolaringeo, irritantes ambientales, etc. La clnica consiste en una sensacin de cuerpo extrao, carraspera, prurito y odinofagia.
Laringitis
Se denomina laringitis a todo proceso, infeccioso o no, en el que se observa una inflamacin de la laringe. Se pueden clasificar en 2 grandes grupos: laringitis infecciosas y laringitis secundarias a procesos inflamatorios. Segn su duracin pueden ser agudas o crnicas. I. LARINGITIS INFECCIOSAS A) Laringotraqueobronquitis (crup viral). Infeccin de origen viral. El 75% est causado por los virus parainfluenza tipos I, II y III. De forma tpica afecta a nios entre 6 meses y 3 aos; el pico de incidencia es a los 2 aos. En adultos es ms frecuente en pacientes fumadores o en aquellos que abusan de la voz. La clnica ms frecuente consiste en disfona, dolor laringeo y tos irritativa. Puede haber odinofagia y en los nios disnea e incluso estridor bifsico. El diagnstico se realiza a travs de la clnica y la observacin mediante laringoscopia indirecta o fibroscopia de unas cuerdas vocales eritematosas y edematosas y una subglotis igualmente edematosa y eritematosa. El tratamiento consiste en reposo absoluto de voz 7 das, evitar txicos y AINEs. Es til un dosis nica de esteroides (0.6-1.5 mg/kg). Puede ser beneficioso el uso de adrenalina en nebulizados. B) Epiglotitis. Edema supragtico o epigltico secundario a una infeccin bacteriana. El organismo ms frecuentemente implicado es el Haemophilus influenzae tipo B (HIB). Otros patgenos implicados, sobre todo en adultos, son el Streptococcus pyogenes y el streptococcus viridans. Clsicamente afecta a nios entre 2 y 6 aos. La clnica consiste en una intensa odinofagia, disnea, fiebre y voz gangosa. Puede existir grave compromiso respiratorio. La presentacin peditrica se caracteriza por fiebre, irritabilidad, letargia, babeo y un rpido progreso hacia disfagia y distrs respiratorio. El uso de la musculatura supraesternal e intercostal es tambin tpica en nios. La exploracin faringea es normal y el diagnstico de certeza se obtiene mediante la observacin de una epiglotis edematosa y eritematosa. La radiografa lateral de cuello es til para el diagnstico en nios. En el tratamiento lo ms importante es asegurar la va area. Si la inflamacin compromete la va area ser necesaria la intubacin orotraqueal o si sta no es posible la realizacin de una traqueotoma. El tratamiento mdico se realizar mediante humidificacin, hidratacin y
171
antibioterapia i.v.: cefuroxima es el antibitico de eleccin en nios. En adultos el tratamiento de eleccin ser una cefalosporina de 2 o 3 generacin con actividad contra B-lactamasas de HIB. Puede ser til el uso de glucocorticoides y de adrenalina. C) Otras. Escleroma, sfilis, tuberculosis, lepra, actinomicosis, nocardiosis, histoplasmosis, coccidiomicosis, candidiasis, leishmaniasis. II. LARINGITIS NO INFECCIOSAS A) Angioedema. 1. Angioedema adquirido. Reaccin inflamatoria producida por una gran variedad de sustancias (medicamentos, comidas, picaduras de insectos, infecciones y enfermedades de tejido conectivo). El tratamiento debe ser agresivo con adrenalina, corticoides, antihistaminicos y aminofilina. Si es necesario se proceder a intubar o incluso a realizar una traqueotoma. 2. Angioedema hereditario (defecto del C1 inhibidor). Puede afectar a la mucosa oral, faringea y laringea. El comienzo es brusco y la disfona es frecuente. El tratamiento es el mismo que el del angioedema adquirido. El tratamiento crnico profilctico del angioedema hereditario con danazol, ayuda a prevenir la recurrencia de los episodios B) Laringitis por reflujo gastroesofgico. Laringitis con patrn agudo o crnico (con o sin formacin de granulomas). Implicada en el desarrollo del cncer de laringe, estenosis, laringoespasmos de repeticin, globo faringeo, disfagia cervical y tos crnica. La paquidermia interaritenoidea es caracterstica en la exploracin de la laringe. La pHmetra ambulatoria de 24 horas es la prueba fundamental para el diagnstico. Su tratamiento consiste en tratar la patologa de base. C) Otras: Amiloidosis, sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener. III. TRAUMATISMOS LARNGEOS Los traumatismos larngeos se clasifican en externos o internos, a su vez, estos pueden ser abiertos o cerrados. Clnicamente pueden cursar con cambios en la voz, odinofagia, disfagia, dolor cervical anterior y dificultad respiratoria. En la exploracin fsica podemos encontrar estridor, enfisema subcutneo, hemoptisis, tumefaccin cervical y equimosis. Ante un traumatismo larngeo, lo mas importante, es sospecharlo, valorar la estabilidad de la va area y descartar lesiones asociadas ( lesiones vasculares, esofgicas, de la columna cervical.). El tratamiento mdico consiste en observacin durante 24 horas, reposo de la voz, cabecero elevado, humedad ambiental, corticoides sistmicos e inhibidores de la bomba de protones. Se recomienda antibioterapia cuando hay disrupcin de la mucosa larngea (ver Fig. 2).
Cuerpos extraos en va area superior

I. CLNICA A) Farngeos: odinodisfagia, enfisema subcutneo. B) Larngeos: disfona, disnea, estridor, tiraje y tos. C) Esofgicos: sialorrea, odinofagia, disfagia o afagia y enfisema subcutneo.
172
Sospecha de traumatismo larngeo Va area Inestable Traqueotoma Laringoscopia directa esofagoscopia Estable fibroscopia anormalidad media endolaringe normal
hematoma fractura aislada mucosa alterada cartlago erosin endolaringe intacta expuesto Tto. Mdico Cervicotoma Reduccin abierta externa Tirotoma
TAC
normal
Observacin
Cartlago inestable Alteracin de comisura Lesin masiva Reduccin abierta + stens
Cartlago estable Comisura normal
Reduccin abierta
Modificada de Shaeffer
Figura 2. Protocolo de actuacin frente al traumatismo larngeo II. TIPOS DE ESTRIDOR A) Inspiratorio: indica una obstruccin gltica o supragltica. B) Inspiratorio y espiratorio: obstruccin gltica o subgltica III. DIAGNSTICO A) Clnica: es muy orientativa y en la mayor parte de los casos es lo que define el manejo de la va area en la urgencia B) Examen orofaringeo, laringoscopia indirecta y fibroscopia (con va area estable en casos de cuerpo extrao larngeo e imprescindible en caso de localizacin hipofarngea).C) Laboratorio. Gases en sangre: pueden ser normales en un paciente a punto de obstruirse. D) Radiologa. Rx simple lateral de cuello de partes blandas (til en objetos radio opacos). Rx de cuello con contraste de bario si cuerpo extrao radio lcido.
Patologa otorrinolaringolgica IV. TRATAMIENTO
173
A) Tratamiento de los cuerpos extraos de hipofaringe. Visualizacin por laringoscopia indirecta y/o por fibroscopia. Extraccin con pinza de indirecta, laringoscopios de Chevalier Jackson o Holinger B) Tratamiento de la obstruccin laringea por cuerpo extrao. 1. Mdico: Oxgeno humidificado + hidrocortisona. En obstruccin aguda por bolo alimenticio: maniobra de Heimlich. 2. Quirrgico, si no funciona lo previo. a) Cricotirotoma o ventilacin por trcar tiroideo (slo 30 minutos y si la obstruccin no es completa) b) Traqueotoma en 2-3 anillo traqueal. C) Tratamiento de cuerpo extrao en esfago. Extraccin mediante endoscopio flexible. Si no es efectivo lo anterior se proceder a extraccin por esofagoscopia rgida.
Tapones mucosos traqueales en traqueostomizados

Cuando se realiza una traqueotoma se elimina el paso del aire por la nariz, lo que supone la anulacin de las funciones de humidificacin, calentamiento y filtrado del aire que respiramos. Todo ello conlleva una inhibicin de los cilios vibrtiles de la mucosa traqueal, responsable del acmulo de secreciones, que por otra parte se secan con facilidad. Esto desencadena una mayor produccin de mucosidad ms densa y adherente que da lugar a la formacin del tapn mucoso. Aparece distrs respiratorio acompaado de un silbido caracterstico con la respiracin y se observa un mnimo flujo de aire por el traqueostoma. I. PROFILAXIS A) Hidratacin del paciente. El mejor fluidificante de las secreciones bronquiales ser el mantenimiento de una adecuada hidratacin del paciente. Una humedad adecuada del medio ambiente es de gran importancia ya que la calefaccin en invierno y el aire acondicionado en verano, resecan el aire y descompensan el grado de humedad. Para compensar estos efectos, utilizaremos humidificadores del medio ambiente. Durante el perodo postoperatorio inmediato se utilizarn aerosoles con suero +/- acetil cistena. B) Fisioterapia respiratoria. til para movilizar el moco traqueobronquial. Por medio de drenaje postural, percusiones y vibraciones, ejercicios respiratorios y maniobras expectorantes (tos).Tambin es importante que el paciente cambie de posicin frecuentemente y que camine durante 5 minutos cada hora. C) Mucolticos: Disminuyen la hiperviscosidad de las secreciones, mejoran la actividad ciliar y regulan la secrecin de mucosidad. El ms usado es la acetilcistena y puede administrarse por va oral, i.v., en aerosol o en inyeccin directa en traquea a travs del traqueostoma. D) Aspiraciones traqueales. Si la densidad y viscosidad de las secrecciones es muy elevada y no es posible una expectoracin efectiva se deben realizar aspiraciones traqueales.
174
II. EXTRACCIN DEL TAPN MUCOSO Instilacin trqueal de 2.5 ml de suero fisiolgico +/- 2.5 ml de acetilcistena, tras retirar la cnula de traqueostoma (tener a mano un rinoscopio de palas largas) y pedir al paciente que expectore. Si no se consigue la expulsin del tapn traqueal, se debe examinar la luz traqueal de forma directa (fibroscopia flexible). Si se visualiza el tapn se realiza extraccin con pinzas; si no es posible, se proceder a aspirar la traquea con una sonda. Las aspiraciones deben ser profundas (15-20 cm), con una duracin inferior a 15 segundos y con una fuerza de succin mxima de 110 mm Hg.
Masas cervicales
Toda masa cervical debe ser valorada por ORL. Hay que tener en cuenta la edad del paciente, hbitos txicos, tiempo de evolucin, forma de aparicin. Toda masa cervical de ms de 15 das de evolucin, en un adulto, debe considerarse neoplsica hasta que no se demuestre lo contrario. BIBLIOGRAFA
Ferlito, A. Diseases of the larynx. Ed. Arnold. 1 edicion. 2000. Acta otorrinolaringol Esp 2003; 54: 369-383. Documento de consenso sobre Tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis C. Cenjor, J. A. Garca-Rodrguez, A. Ramos, J. Cervera, M. Toms, F. Asensi, J. L. Caada, M. Gobernado, T. Isasi, C. Lpez-Madroero, M. Martnez, F. Prez-Escanilla, J. Picazo, J. Prieto, T. Sampelayo. Ortega del lamo, P. Infeccin en ORL. Volumen I. Ed. Masson. 2004. Manual del Residente de ORL y Patologa Cervico- Facial. Baragao Ro L. Ed. IM&C S.A. Laboratorios Glaxo Smith Kline. Madrid 2002. Schaefer, SD. The acute management of external laryngeal trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 598-604.
17
Patologa dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angioedema
Carmen M Galera Martn y M del Prado Snchez Caminero. Dermatologa Francisco Javier Ruano Prez. Alergologa
Patologa dermatolgica ms frecuente

I. INTRODUCCIN La valoracin diagnstica de las enfermedades de la piel es similar a la realizada en el diagnstico de patologas de otros rganos. La informacin es recogida a travs de la anamnesis, la exploracin y en ocasiones de pruebas complementarias. La exploracin fsica es el apartado ms importante. Se debe inspeccionar toda la piel y esto debe incluir mucosas, las regiones genital y anal, as como el pelo, las uas y los ganglios linfticos regionales. Es requisito fundamental saber reconocer el tipo de lesin elemental, el color, el borde, la consistencia, la forma, la disposicin y la distribucin de las lesiones. Las lesiones elementales primarias de la piel son: a) mcula: rea circunscrita de color diferente al de la piel normal, no palpable. b) ppula: lesin sobreelevada de tamao <1cm. c) placa: elevacin de la piel en forma de meseta, de tamao >1cm d) ndulo: lesin palpable, slida, redonda que puede originarse en epidermis, dermis o tejido celular subcutneo. e) habn o roncha: ppula o placa edematosa evanescente. f) vescula-ampolla: lesiones elevadas de contenido lquido <0,5cm la vescula y >0,5cm la ampolla. g) pstula: vescula de contenido purulento. h) quiste: cavidad encapsulada con contenido variado (queratina, mucina...). Se denomina erupcin cutnea al conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel.
Asesor: Fco.Javier Ortiz de Frutos. Dermatologa
176
La anamnesis debe recoger datos como: evolucin de las lesiones tanto temporal como espacial (cundo se inician, lugar de inicio, cmo se han extendido, qu cambios se han producido...), sntomas (prurito, dolor, fiebre...), factores desencadenantes (exposicin al sol, ingestin de frmaco...), antecedentes mdicos, etc. Las exploraciones complementarias ayudan a confirmar el diagnstico. La biopsia de piel es una tcnica sencilla y fructfera debido a la accesibilidad de la piel y a la posibilidad de realizar mltiples tcnicas para el estudio de la muestra (histopatologa, inmunopatologa y microscopa electrnica). Adems se pueden usar tcnicas como lentes de aumento, diascopia o vitropresin, lmpara de Wood, dermatoscopia, pruebas epicutneas, examen microscpico de escamas, costras, suero y pelo, etc. (Tabla I).
Tabla I. Erupciones generalizadas en el enfermo agudo: diagnstico segn el tipo de lesin. Erupciones generalizadas en forma de mculas, ppulas Hipersensibilidad a frmacos Infeccin primaria por VIH Erupciones generalizadas en forma de ronchas, placas Enfermedad del suero Sndrome de Sweet Erupciones generalizadas con vesculas, ampollas pstulas Hipersensibilidad a frmacos Dermatitis alrgica de contacto por plantas Viruela ricketsiana Gonococemia Varicela Eczema herptico Infecciones por enterovirus, (enfermedad mano-pie-boca) Necrolisis epidrmica txica Sndrome estafiloccico de la piel escaldada Eritema multiforme ampolloso Enfermedad de Kawasaki Psoriasis pustulosa de von Zumbush Enfermedad injerto huesped aguda contra
Eritema infeccioso (parvovirus Urticaria aguda B19) Citomegalovirus Exantema sbito (herpesvirus tipo 6) Sarampin Rubola Infecciones por enterovirus Infecciones por adenovirus Escarlatina Erliquiosis Fiebre tifoidea Sfilis secundaria Fiebre botonosa Micosis profundas diseminadas en inmunodeprimidos Eritema multiforme Lupus eritematoso sistmico Enfermedad injerto contra husped Eritema marginado
(Contina)
Patologa dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angiodema
177
Tabla I. Erupciones generalizadas en el enfermo agudo: diagnstico segn el tipo de lesin. (Continuacin) Erupciones generalizadas con mculas, ppulas, vesculas purpricas Hipersensibilidad a frmacos Meningococemia (aguda o crnica) Gonococemia Estafilococemia, bacteriemia por Pseudomonas Endocarditis bacteriana subaguda Infecciones por enterovirus Ricketsiosis (fiebre exantemtica de las Montaas Rocosas) Tifus exantemtico epidmico Vasculitis alrgica Coagulacin intravascular diseminada (prpura fulminante) Infecciones por Vibrio Erupciones con eritema diseminado ppulas seguidas de descamacin Hipersensibilidad a frmacos Sndrome estafiloccico de la piel escaldada Sndrome de shock txico Sndrome de Kawasaki Reaccin de injerto contra husped Eritrodermia (dermatitis exfoliativa)
II. ENFERMEDADES DEL FOLCULO PILOSEBCEO A) Acn. Es una inflamacin de las unidades pilosebceas de etiologa multifactorial. Afecta sobre todo a adolescentes y las lesiones se localizan en cara y parte alta del tronco. La clnica es polimorfa, as se pueden encontrar comedones (acn comedoniano), ppulas y pstulas (acn papulopustuloso), ndulos y quistes (acn ndulo-qustico y acn conglobata). El diagnstico es clnico y el tratamiento vara segn la gravedad de las lesiones y el impacto psicolgico en el paciente. Se usan tratamientos tpicos: antibiticos (clindamicina y eritromicina), perxido de benzolo y retinoides (tretinona, adapaleno...) y/u orales: antibiticos (minociclina 50-100 mg/12h o doxiciclina 50-100 mg/12h), anticonceptivos orales e isotretinona (0,5-1 mg/Kg). B) Roscea. Enfermedad inflamatoria crnica que predomina en mujeres de edad adulta. Se caracteriza por episodios de rubor facial que dan lugar a un enrojecimiento persistente, con aparicin de ppulas y pstulas. Las formas crnicas evolucionan a hiperplasias sebceas y fibrosis cutnea (rinofima). El tratamiento comprende antibiticos tpicos (metronidazol), orales (minociclina, doxiciclina, tetraciclina) e isotretinona en los casos ms severos. C) Dermatitis peribucal. Se manifiesta en mujeres jvenes con aparicin de microppulas y micropstulas es regin perioral y en ocasiones periocular. El tratamiento es similar al de la roscea. III. ENFERMADADES ECZEMATOSAS Y PAPULOESCAMOSAS A) Eczemas. Los trminos eczema y dermatitis se usan indistintamente para designar una reaccin inflamatoria cutnea polimorfa y pruriginosa. Se trata de un proceso evolutivo y
178
dinmico que pasa por varias fases clnicas: 1. eczema agudo: eritema, edema y vesiculacin con exudacin de material seroso; 2. eczema subagudo: eritema con vesiculacin menos notoria e incluso ausente y descamacin; 3. eczema crnico: liquenificacin (engrosamiento de la piel con apariencia seca y rugosa y exageracin de los pliegues que la cursan). El diagnstico adecuado as como el manejo de esta enfermedad lo debe realizar el dermatlogo. El tratamiento de las lesiones de eczema se hace en funcin del estadio clnico: en fases agudas y exudativas se usarn soluciones astringentes en fomentos (sulfato de Zn al 1/1000 cada 8h, permanganato potsico, suero fisiolgico...) y corticoides en crema (de baja potencia en cara, pliegues y genitales y de mediana o alta potencia en el resto del tegumento); en fases subagudas y crnicas se utilizarn corticoides en vehculos ms grasos: pomadas o ungentos. En casos severos se pueden administrar corticoides orales, as como antihistamnicos sedantes tipo hidroxicina (Atarax) y desclorfeniramina (Polaramine) para aliviar el prurito y en caso de sobreinfeccin antibiticos con actividad antiestafiloccica. 1. Eczema de contacto. Es una reaccin inflamatoria aguda o crnica provocada por sustancias que entran en contacto con la piel. Existen dos tipos: irritativo y alrgico. a) Eczema irritativo de contacto. Es causado por la exposicin a un producto qumico o agente fsico capaces de irritar la piel, sin que participen mecanismos inmunolgicos. Se distinguen formas agudas (reacciones txicas) que aparecen despus de una exposicin breve a un irritante potente y formas crnicas, mucho ms frecuentes, ocasionadas por exposiciones reiteradas a agentes irritantes (agua, jabn, detergentes...). La localizacin ms frecuente son las manos (ej. dermatitis del ama de casa, dermatitis invernal del dorso de las manos). El diagnstico requiere una historia clnica detallada de los factores de exposicin. b) Eczema alrgico de contacto. Consiste en una reaccin de hipersensibilidad retardada tipo IV frente a un alergeno. Al tratarse de una reaccin inmunitaria, tiende a afectar a la piel de alrededor de la zona del contacto y propagarse fuera de las regiones afectadas e incluso generalizarse. Los alergenos son variados y comprenden desde sales metlicas (ej. sulfato de nquel) a antibiticos (ej. sulfato de neomicina), colorantes o productos vegetales. As pueden encontrarse en joyas, productos de aseo, medicamentos tpicos, etc. El diagnstico se realiza mediante una historia clnica exhaustiva, la localizacin de las lesiones cutneas y los test epicutneos o pruebas del parche. 2. Dermatitis atpica. Es una enfermedad inflamatoria recidivante asociada a intenso prurito. La etiologa es desconocida: parece que existe una base gentica con expresin variable sobre la que influyen factores ambientales y con frecuencia se asocia a antecedentes personales y familiares de atopia (asma, rinitis alrgica...). Clnicamente se diferencian tres etapas de la enfermedad: lactante, infantil y adulto. En los lactantes es ms frecuente la inflamacin aguda con afectacin de la cara y las superficies extensoras, sin embargo en las formas infantil y del adulto predominan las lesiones crnicas localizadas en flexuras. El prurito es el sntoma cardinal. Adems se pueden asociar: xerosis, queratosis pilar, pliegue de Dennie-Morgan, hiperlinealidad palmo-plantar, pitiriasis alba, queilitis, liquen simple crnico, prrigo nodular. El diagnstico es clnico y los niveles de IgE suelen estar elevados (85% de los casos). El tratamiento se basa en: 1.hidratacin, mediante emolientes no perfumados (vaselina) y uso de jabones extragrasos; 2.antiinflamatorios tpicos, como los corticoides o los nuevos inmunomoduladores (tacrlimus y pimecrlimus); 3.en casos severos se usarn corticoides sistmicos, fototerapia (UVB, UVA), fotoquimioterapia (PUVA) y ciclosporina. 3. Eczema dishidrtico. Eczema de manos y pies que se caracteriza por brotes recurrentes de vesculas muy pruriginosas, localizadas en caras laterales de los dedos, palmas y plantas. 4. Eczema asteatsico o xerodrmico. Frecuente en personas mayores debido a la sequedad cutnea y al fro. Se manifiesta como una piel fisurada, cuarteada y descamada sobre todo en piernas, manos y dorso de brazos.
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema
179
5. Dermatitis seborreica. Dermatosis crnica caracterizada por eritema y descamacin en regiones centrales de la cara, cuero cabelludo, rea preesternal y pliegues. Los casos graves y resistentes al tratamiento puede ser un signo cutneo de infeccin por VIH. Se trata con corticoides tpicos, inmunomoduladores (pimecrlimus, tacrlimus), y champs o cremas de ketoconazol, alquitranes y sulfuro de selenio. B) Psoriasis. Enfermedad inflamatoria crnica que afecta al 1.5-2% de la poblacin, con importante repercusin en la calidad de vida. Se relaciona con una predisposicin polignica sobre la que actan factores desencadenantes: traumatismos fsicos (fenmeno de Koebner), infecciones, estrs y frmacos (ej. litio, antipaldicos, betabloqueantes). Presenta mltiples formas clnicas: a) Psoriasis crnica en placas: es la forma ms frecuente y se caracteriza por placas eritematodescamativas bien delimitadas, distribuidas de forma simtrica en codos, rodillas, cuero cabelludo, regin presacra, manos y pies. b) Psoriasis guttata o en gotas: es ms frecuente en nios, que suelen presentar un antecedente de infeccin de tracto respiratorio superior y es de mejor pronstico. c) Eritrodermia psorisica: forma severa con eritema generalizado y descamacin. d) Variantes pustulosas, caracterizadas por la aparicin de pstulas estriles macroscpicas localizadas o bien generalizadas, en cuyo caso se acompaa de fiebre y mal estado general. e) Psoriasis invertida o en flexuras. f) Psoriasis palmoplantar. g) Psoriasis ungueal. h) Artropata psorisica: es la principal manifestacin sistmica y se trata de un oligoartritis asimtrica de articulaciones de manos y pies, en ocasiones mutilante. El tratamiento se compone de un amplio repertorio de terapias tpicas y sistmicas, que se indicarn segn la forma clnica, el lugar y grado de afectacin, la edad del paciente, los tratamientos previos y la patologa mdica asociada. As consta de: anlogos de la vitamina D3 (calcipotriol, calcitriol y tacalcitol), corticoides tpicos, alquitranes y antralinas, fototerapia (UVB banda estrecha) y fotoquimioterapia (PUVA), metotrexate, ciclosporina, retinoides sistmicos (acitretino) y las nuevas terapias biolgicas (etanercept, efalizumab e infliximab). Es importante recordar que los corticoides sistmicos estn contraindicados por el riesgo de reagudizacin tras la retirada. C) Pitiriasis rosada. Erupcin exantemtica aguda de resolucin espontnea que aparece sobre todo en jvenes. Se sospecha que est provocada por el herpes virus tipo 7. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de la placa herldica, placa ovalada de 2 a 5 cm, rosa-anaranjada con collarete descamativo, que antecede en 1-2 semanas a la aparicin del exantema. El exantema consiste en mltiples ppulas ovales de coloracin rosa-anaranjada, distribuidas en tronco y races de miembros de forma caracterstica en rbol de Navidad. El diagnstico normalmente es clnico y el tratamiento es sintomtico ya que remite de forma espontnea en 6-12 semanas. D) Liquen plano. Dermatosis inflamatoria, aguda o crnica, que afecta a la piel, las mucosas o ambas. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de ppulas planas, violceas con lneas blancas (estras de Wickham), poligonales y pruriginosas. Se suelen localizar en muecas, tobillos, regin lumbar, cuero cabelludo, pene y boca. Se trata con terapias tpicas (corticoides, soluciones de ciclosporina, tacrlimus) o sistmicas en los casos ms severos (corticoides, ciclosporina, retinoides).
IV.
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
Conjunto de enfermedades cuya lesin elemental es la ampolla. Se pueden clasificar atendiendo a la localizacin de la ampolla (Tabla II)
180
Tabla II. Enfermedades ampollosas. Ampollas intraepidrmicas Ampollas subepidrmicas Miscelneas 1. Picaduras de insectos 2. Ampollas diabticas 3. Ampollas por friccin 4. Medicamentosas 5. Virales a. Herpes simples y zoster b. Poxvirus - Nodulo del ordeador - Orf - Viruela c. Coxackie - Mano-pie-boca 1. Subcrneas 1. Penfigoide ampolloso a. Imptigo 2. Epidermolisis ampollosa adq b. SSSS 3. Dermatitis herpetiforme c. Miliaria cristalina 4. Dermatosis IgA lineal d. Sneddon-Wilkinson 5. Penfigoide cicatricial e. Pnfigo foliceo 6. Herpes gestationis 2. Suprabasales 7. Porfiria cutnea tarda a. Pnfigo vulgar 8. Eritema exudativo multiform b. Pnfigo vegetante 9. Sd. Stevens-Johnson c. Pnfigo paraneoplsico 10.Necrolisis epidrmica txica d. Pnfigo benigno familiar 3. Otras - Exantemas virales - Enfermedades pustulosas - Picaduras de insectos - Eczema y sus variantes - Ampollas por friccin
SSSS: sndrome estafiloccico de la piel escaldada
Tabla III. Diagnstico diferencial de enfermedades ampollosas adquiridas. Pnfigo ampolloso Lesiones cutneas Penfigoide ampolloso Dermatitis herpetiforme Dermatosis IgA lineal
Ampollas flcidas Ampollas tensas sobre piel normal y sobre piel erosiones normal y eritematosa; placas urticarianas y ppulas Casi siempre afectas, erosiones En 10-35%
Ppulas, vesculas, Ppulas, vesculas y placas de urticaria, ampollas anulares, con costras. Muy agrupadas. pruriginosas.
Mucosas
No
Erosiones bucales y lceras, erosiones en conjuntivas. En cualquier lugar
Distribucin
En cualquier lugar, En cualquier localizadas o lugar, tronco y generalizadas extremidades sobre todo Ampolla intraepidrmica. IFD: Ig G intercelular IFI: Ac antisustancia intercelular Ampolla Prednisona 1-2 mg/Kg/d azatioprina, metotrexate o ciclofosfamida subepidrmica. IFD: Ig G y C3 lineales en ZMB IFI: Ac antimembrana basal
Superficies extensoras de forma simtrica Ampolla subepidrmica. IFD: Ig A granular en papila drmicas IFI: Negativa Ac antiendomisio
Diagnstico
Ampolla subepidrmica con neutrfilos IFD: Ig A lineal en ZMB IFI: ttulos bajos de IgA antimembrana basal Dapsona o sulfapiridina: a veces asociar prednisona.
Tratamiento
Prednisona (1mg/Kg/d) azatioprina o sulfona
Dapsona 100-150 mg/d Dieta exenta en gluten
IFD: inmunofluorescencia directe; IFI: inmunofluorescencia indirecta; ZMB: zona de la membrana basal
181
A) Eritema exudativo multiforme. Enfermedad inflamatoria cutnea aguda, autolimitada y con frecuencia recurrente, que se observa mayoritariamente en adultos jvenes. El herpes simple es el factor precipitante ms frecuente (en el 50% de los casos existen antecedentes de herpes labial o genital). Clnicamente se manifiesta como mculas eritematosas, que evolucionan a ppulas con formacin de vesculas o ampollas en el centro. Son tpicas las lesiones en diana. Las localizaciones habituales son manos, antebrazos, palmas, cuello, cara y tronco. Puede existir afectacin de mucosas. El tratamiento, si las lesiones son extensas, se realiza con corticoides orales, aunque no hay estudios que avalen su eficacia. En casos recidivantes est indicada la profilaxis de herpes simple con valaciclovir durante meses. B) Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica. Son dos tipos de reacciones mucocutneas de elevada morbi-mortalidad. En la mayora de los casos estn inducidas por frmacos, sobre todo sulfamidas, anticomiciales, AINEs, alopurinol, etc. La diferencia entre ambos cuadros depende del porcentaje de piel que sufre la exfoliacin epidrmica: sndrome de Stevens-Johnson <10% y necrolisis epidrmica txica >30%. La manifestacin inicial consiste en un exantema morbiliforme que rpidamente evoluciona a la confluencia, con grandes reas eritematosas y dolorosas. Progresa hacia la formacin de ampollas flcidas que se extienden a la presin lateral (signo de Nikolsky), desprendimientos epidrmicos y erosiones. Existe afectacin de las mucosas en el 90% de los casos. Las alteraciones hidroelectrolticas y el riesgo de infeccin son frecuentes. En cuanto al manejo lo ms importante es el diagnstico precoz y la retirada de frmacos sospechosos. El tratamiento se realiza en UCI o en unidad de quemados y consiste en medidas sintomticas: reposicin hidroelectroltica, diagnstico precoz y tratamiento de complicaciones infecciosas, cuidado de la piel y de las mucosas, etc. El empleo de corticoides sistmicos en fases iniciales de la enfermedad est sujeto a controversias en la actualidad. La administracin de inmunoglobulina intravenosa puede detener la progresin de la enfermedad.
Tabla IV. Diagnstico diferencial de la necrolisis epidrmica txica y el sndrome de la piel escaldada. Necrolisis epidrmica txica Etiologa Edad Histologa Lesiones cutneas Distribucin Mucosas Nikolsky Tratamiento Mortalidad Frmacos Adultos Separacin subepidrmica Despegamiento de reas afectas. Enrojecimiento y edema de labios y mucosas reas respetadas sin dolor Afectadas En algunas zonas Terapia de soporte Alta Sndrome de la piel escaldada S. aureus fagogrupo 2 productor de toxinas exfoliativas Nios y adultos jvenes Separacin intraepidrmica Despegamiento en flexuras. Costras y fisuras periorales con erosiones Afecta a toda la superficie No afectadas Presente en piel no afectada Antibiticos sistmicos Baja
V. REACCIONES CUTNEAS ADVERSAS A MEDICAMENTOS Son muy frecuentes tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes ambulatorios. Clnicamente pueden simular la morfologa de cualquier cuadro dermatolgico (Tabla V), por lo que siempre hay que considerarlas en el diagnstico diferencial de una erupcin cutnea aguda. Existen una serie de hallazgos clnicos que deben alertar sobre una reaccin grave o potencialmente mortal: eritema confluente, edema facial o afectacin central de la cara, dolor
182
cutneo, prpura palpable, necrosis cutnea, ampollas, Nikolsky positivo, afectacin de mucosas, urticaria, edema en lengua, fiebre elevada, adenopatas, artralgias o artritis, disnea, sibilancias e hipotensin.
Tabla V. Clasificacin clnica de las reacciones cutneas a medicamentos. Reacciones exantemticas Exantema fijo medicamentoso Urticaria y angioedema Anafilaxia y reacciones anafilactoides Enfermedad del suero Liquen plano medicamentoso y erupciones cutneas liquenoides Erupciones medicamentosas pustulosas y acneiformes Erupciones cutneas ampollosas Sndrome de hipersensibilidad a frmacos Dermatitis de contacto por medicamentos tpicos Erupciones cutneas medicamentosas fotoalrgicas y fototxicas Eritema exudativo multiforme Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica Dermatitis exfoliativa y eritrodermia Eritema nudoso Lupus eritematoso Prpuras y vasculitis cutneas Pigmentaciones cutneas Alopecias, hirsutismo e hipertricosis Alteraciones ungueales
A) Reacciones exantemticas medicamentosas. Posiblemente son las reacciones medicamentosas ms frecuentes y cualquier frmaco las puede provocar. Consisten en mltiples mculas y ppulas eritematosas y pruriginosas, que se inician en tronco con posterior progresin hacia miembros de forma simtrica y con acentuacin en pliegues. No afectan a mucosas y rara vez se acompaan de fiebre y eosinofilia. Pueden aparecer en cualquier momento entre el 1 da y la 3 semana tras el inicio del tratamiento y se resuelven en pocos das tras la suspensin del mismo. B) Exantema fijo medicamentoso. Erupcin cutnea provocada por un frmaco, consistente en una lesin tipo mcula que evoluciona a placa edematosa eritematoviolcea y ampolla. Puede ser nica o mltiple y de forma caracterstica aparece siempre en la misma localizacin tras la ingesta del frmaco involucrado. C) Sndrome de hipersensibilidad a frmacos (DRESS). Reaccin medicamentosa adversa idiosincrsica que aparece entre 2 y 6 semanas tras la administracin de un frmaco. Los ms frecuentes son antiepilpticos (fenitona, fenobarbital y carbamacepina; suelen presentar reacciones cruzadas) y sulfamidas. El cuadro clnico consiste en fiebre, erupcin exantemtica simtrica, linfadenopatas y alteraciones hematolgicas (eosinofilia, linfocitos atpicos). Se puede complicar con manifestaciones sistmicas tipo hepatitis, nefritis y neumonitis. Es imprescindible identificar y suspender el frmaco implicado. VI. SINDROMES NODULARES Bajo ste termino se incluyen las paniculitis. Suponen una reaccin inflamatoria del tejido adiposo. En funcin de donde est predominantemente la inflamacin se clasifican en sep-
183
tales (A) o lobulillares (B). Otra forma de clasificarlas es en funcin de presencia o no de vasculitis. Se describen a continuacin las dos paniculitis ms frecuentes; existen otro numeroso grupo de paniculitis con patrn septal, lobulillar o mixto, como la paniculitis pancretica o lpica, pero son mucho menos frecuentes. A) Eritema nodoso. Es la paniculitis ms frecuente. Son lesiones dolorosas y sensibles a la palpacin, acompaadas de fiebre, malestar general y artralgias (50%), sobre todo en la parte inferior y anterior de las piernas. En su inicio presentan coloracin eritematosa y posteriormente evolucionan a violceas. Es ms frecuente en mujeres jvenes. El diagnostico debe ser confirmado mediante biopsia y en cuanto al diagnstico etiolgico hay que buscar asociacin con infecciones de vas respiratorias (lo ms frecuente), frmacos y otras enfermedades inflamatorias/granulomatosas, en particular con la sarcoidosis. La mayor parte ceden con reposo y piernas elevadas, pudindose asociar antiinflamatorios en funcin de los sntomas. Los corticoides orales se reservan para los casos severos y resistentes. Tambin se puede utilizar yoduro potsico. B) Paniculitis nodular. Se utilizan como sinnimos de esta paniculitis eritema indurado y enfermedad de Bazin, pero estos trminos deben reservarse para los casos de vasculitis nodular que estn asociados con Mycobacterium tuberculosis. Son lesiones menos sensibles que las del eritema nodoso, con tendencia a la cronicidad y recidivantes, que se presentan de forma frecuente en la parte inferior de las piernas de mujeres de mediana edad, la ulceracin es habitual pudiendo quedar cicatrices residuales. En la biopsia, a parte de una paniculitis lobulillar, hay inflamacin de los vasos. Se debe descartar etiologa tuberculosa mediante la realizacin mantoux. El tratamiento es similar al eritema nodoso, a excepcin de los casos que se resuelven con terapia antituberculosa. VII. PRPURAS Y VASCULITIS La prpura es la extravasacin de sangre a travs de los vasos de la piel o mucosas, esto se manifiesta como mculas eritematosas que no desaparecen a la vitropresin. Su causa puede ser una alteracin plaquetaria (prpura trombopnica idioptica) una alteracin en la coagulacin (hepatopatas) o una alteracin de los vasos (prpura senil y corticoidea, ambas por alteracin en el tejido de sostn, prpuras pigmentarias, y vasculitis leucocitoclstica que es la forma ms frecuente y caracterstica de las vasculitis cutneas). Ante toda prpura debemos realizar una historia clnica detallada y exploracin fsica, buscando alteraciones sistmicas subyacentes, as como una analtica bsica con estudio de coagulacin. A) Vasculitis leucocitoclstica. Se caracteriza por inflamacin de origen inmunolgico de los vasos, con hallazgos de necrosis fibrinoide en la histologa. Clnicamente se suele manifestar en forma de prpura palpable de localizacin preferente en piernas, tobillos y pies, aunque existe gran variabilidad clnica de presentacin: lesiones urticariales, pustulosas y nodulares. La causa puede ser exgena, con las infecciones (virus de la hepatitis) y los frmacos (sulfamidas y penicilinas) como agentes etiolgicos ms frecuentes o endgena, con asociacin a neoplasias (enfermedades linfoproliferativas), enfermedades del tejido conjuntivo (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide) u otras enfermedades subyacentes como la crioglobulinemia. La prpura de Schonlein-Henoch es una vasculitis leucocitoclstica de origen desconocido, ms frecuente en nios, que se puede acompaar de sntomas sistmicos articulares, gastrointestinales (dolor abdominal tipo clico, hematemesis) y con menos frecuencia renales (hematuria). Se caracteriza por la presencia de IgA en los tejidos afectos. El diagnstico de vasculitis se ha de confirmar con el estudio histolgico. Adems requiere una evaluacin clnica y analtica completa (serologa de hepatitis y estudio inmunolgico que incluya ANA y ENA, crioglobulinas y complemento). La mayor parte de los casos, cuan-
184
do el cuadro es exclusivamente cutneo y leve, se resolvern tras una o dos semanas de reposo, sin precisar ningn otro tipo de teraputica. Los casos graves o asociados a enfermedad sistmica requerirn el uso de prednisona e inmunosupresores como la ciclofosfamida y la azatioprina. VIII. ENFERMEDADES DEBIDAS A AGENTES MICROBIANOS A) Infecciones bacterianas de la piel. 1. Imptigo. Es la infeccin ms superficial de la piel debida a Streptococcus pyogenes (imptigo contagioso o comn) o Staphylococcus aureus (imptigo ampolloso). Son lesiones vesculo-ampollosas que evolucionan a pstulas y a costras amarillentas (costras melicricas). Es frecuente en nios en rea periorificial, y muy contagioso. Cuando la lesin es ulcerosa y presenta una costra adherida se denomina ectima, ms frecuente en personas mayores, en extremidades inferiores. Normalmente se resuelven con antibiticos tpicos (mupirocina) y antispticos (clorhexidina), nicamente los casos extensos requieren antibiticos sistmicos como cloxacilina. 2. Erisipela y celulitis. Es una infeccin drmica e hipodrmica habitualmente estreptoccica. Se denomina erisipela a la afectacin ms superficial y celulitis a la ms profunda, pudiendo progresar la infeccin y afectar a fascia y estructuras subyacentes (fascitis necrotizante). Consiste en una placa cutnea roja, caliente, edematosa y dolorosa a la palpacin, habitualmente en una extremidad inferior o cara, que cursa con malestar general y fiebre. La diferenciacin clnica entre erisipela y celulitis es muy sutil, presentando la erisipela el borde de la lesin ms sobreelevado y neto que la celulitis. La puerta de entrada de los grmenes muchas veces no es identificable. El diagnstico es clnico, con el apoyo de leucocitosis en el anlisis sanguneo rutinario. Se ha de plantear el diagnstico diferencial con el eczema de contacto, que presenta ms picor que dolor y con la flebitis, con signos inflamatorios locales ms difusos. Se instaurar tratamiento con medidas locales (reposo y elevacin del rea afectada), antibioterapia (amoxicilina-clavulmico, levofloxacino). En casos graves, con importante afectacin general, se requiere ingreso hospitalario para tratamiento con antibiticos intravenosos. La fascitis necrotizante es una urgencia hospitalaria de extrema gravedad que requiere adems desbridamiento quirrgico amplio. 3. Foliculitis. Est causada habitualmente por Staphylococcus aureus y consiste en la afectacin ms superficial del folculo pilosebaceo. Cursa con pequeas papulopstulas eritematosas, centradas por un folculo piloso y rodeadas por un halo eritematoso. Son habitualmente pruriginosas. Es frecuente en pacientes jvenes en la zona de la barba, extremidades y espalda, en relacin con el afeitado y el uso de ropas ajustadas. El diagnstico clnico no es difcil, la confirmacin del agente responsable ser mediante cultivo. El diagnstico diferencial ms comn hay que realizarlo con el acn, en ste ltimo destaca la presencia de comedones que no aparecen en la foliculitis. Cuando las lesiones son localizadas se tratan con antispticos y antibiticos tpicos (mupirocina). Cuando las lesiones son difusas o recidivantes se aadir a lo previo tratamiento antibitico (amoxicilina-clavulmico y cloxacilina). La afectacin del folculo pilosebaceo a nivel ms profundo se denomina fornculo y cursa con dolor local y en ocasiones con afectacin general. Habitualmente drena contenido purulento al exterior. La inflamacin profunda de varios folculos contiguos forman un ntrax. Estas dos ltimas entidades suelen requerir tratamiento antibitico sistmico. 4. Borreliosis de Lyme. Es una enfermedad multisistmica, producida por Borrelia burgdorferi, que es transmitida al ser humano por la picadura de una garrapata (Ixodes). Se caracteriza por un eritema migratorio, alrededor de la zona de la picadura. Si no se trata, la infeccin se disemina por va hematgena. La fase tarda de la borreliosis de Lyme se puede manifestar como un cuadro con afectacin de articulaciones, sistema nervioso y corazn y a nivel cutneo con acrodermatitis crnica atrfica. El tratamiento se realiza con tetraciclinas.
185
B) ) Infecciones vricas. 1. Herpes simple. La infeccin por ste virus da lugar a lesiones vesiculares, agrupadas en ramilletes, sobre una base eritematosa. Una vez que queda infectado un paciente, el VHS persiste en los ganglios sensitivos durante toda la vida, recidivando cuando disminuye la inmunidad. Las principales manifestaciones clnicas de ste tipo de infeccin son las siguientes: a) VHS tipo I: Gingivoestomatitis herptica: Suele aparecer en nios en edad preescolar, debutando bruscamente con fiebre y afectacin general seguidos de erupcin vesiculosa en la mucosa oral, muy dolorosa, que evoluciona a ulceraciones. Cursa con adenopatas regionales. Tambin puede cursar como herpes simple no genital recurrente: Lesiones vesiculoeritematosas en el limite mucocutneo de los labios. b) VHS tipo II: Herpes simple genital: En caso de primoinfeccin, las lesiones son erosiones superficiales dolorosas, con linfadenitis superficial dolorosa. En caso de recidiva las lesiones pueden pasar desapercibidas por su escasa expresividad. Se suele utilizar soluciones astringentes (sulfato de Zinc al 1/1000) y antivricos como aciclovir o valaciclovir, slo cuando la afectacin es extensa y en las fases ms iniciales de la infeccin. Cuando las recurrencias son frecuentes, sobre todo en el caso del herpes genital recidivante, se suele pautar tratamiento profilctico con valaciclovir. 2. Virus varicela- zoster. La infeccin primaria es la varicela. Se caracteriza por la aparicin de brotes sucesivos de vesculas pruriginosas que evolucionan a pstulas y costras. Se suele acompaar de sintomatologa general leve; la infeccin primaria del adulto se puede complicar con neumona y encefalitis. Habitualmente slo requiere tratamiento sintomtico La reactivacin del virus provoca el herpes zoster, que es una infeccin dermatometamrica caracterizada por la aparicin de un cuadro de dolor unilateral con una erupcin cutnea vesicular o ampollosa. Su principal morbilidad es la neuralgia postherptica (frecuente en ancianos), tambin puede complicarse con parlisis motora. El tratamiento local con soluciones astringentes es similar al que se utiliza para el herpes simple. El uso de antivricos se recomienda en personas mayores con famciclovir 750mg/da 7 das. 3. Papilomavirus. Ciertos virus del papiloma humano infectan la piel queratinizada dando lugar a verrugas cutneas. La intensidad de la afectacin est determinada por el estado inmunitario del husped. Tienen distintas presentaciones clnicas: verrugas vulgares, verrugas plantares, verrugas planas. Tambin pueden infectar las mucosas dando lugar a verrugas anogenitales o condilomas acuminados. El tratamiento abarca desde queratolticos (cido saliclico), criociruga y electrocoagulacin. Las verrugas planas suelen tratarse con cido retinoico y los condilomas con podofilotoxina e imiquimod. 4. Poxvirus. Da lugar a una lesin cutnea denominada moluscum contagioso que se caracteriza clnicamente por la aparicin de ppulas de color piel frecuentemente umbilicadas y que afectan a adultos con actividad sexual y nios. En personas infectadas por el VIH aparecen con frecuencia numerosas lesiones grandes de molusco en la cara. El tratamiento es el curetaje o la criociruga. 5. Exantemas vricos. Suele ser la manifestacin cutnea de una primoinfeccin, precedido o acompaado de sintomatologa sistmica como fiebre, artralgias, mialgias, poliadenopatas, cuadro catarralLos exantemas clsicos de la infancia son debidos a rubola, sarampin, varicela, exantema sbito y eritema infeccioso o quinta enfermedad (Tabla VI). No obstante, existen otros muchos agentes vricos que producen lesiones exantemticas con extensin, distribucin y duracin variables, a destacar la mononucleosis infecciosa. El diagnstico se realiza generalmente en funcin de la anamnesis y de los hallazgos clnicos, junto con alteraciones analticas en la frmula leucocitaria en el hemograma. Como diagnstico de confirmacin suelen realizarse serologas. El diagnstico diferencial es necesario plantearlo con los exantemas medicamentosos (toxicodermias), y los exantemas causados por ricketsias. La mononucleosis infecciosa est producida por el virus de Epstein Barr (VEB). Cursa con un cuadro febril, faringoamigdalitis, adenopatas y esplenomegalia. Das despus aparecen
186
petequias en la mucosa del paladar y en un 10% de los casos aparece un exantema maculopapuloso en tronco y en parte proximal de extremidades superiores (mucho ms frecuente en los pacientes que reciben tratamiento con ampicilina). El diagnstico de sospecha se realiza por la presencia de linfocitos activados en el frotis sanguneo y se confirma por la positividad del test de Paul- Bunnell. Producen un cuadro similar (sndrome mononuclesico) otros agentes como: citomegalovirus, toxoplasma, VIH
TablaVI. Caractersticas de las enfermedades exantemticas vricas clsicas. SARAMPION Etiologa Edad Incubacin Prdromos Paramixovirus 15 20 aos 9 11 das Fiebre, conjuntivitis, lagrimeo, estornudos, fotofobia, tos Morbiliforme: mculas eritematosas confluentes Inicio en regin retroauricular. Extensin cefalocaudal a cara, tronco y extremidades RUBEOLA Togavirus 5 -9 aos 12 23 das Tos, faringitis, dolor ocular, cefalea y nauseas Maculas rosadas, tenues. Inicio en cara, cuero cabelludo y cuello. Extensin generalizada. Adenopatas retroarticulares y suboccipitales EXANTEMA SUBITO Herpes virus 6 1 ao 7 15 das Fiebre elevada y mantenida durante 3 das Morbiliforme. El inicio coincide con la remisin de la fiebre. Extensin centrifuga desde tronco a miembros. Respeta cara ERITEMA INFECCIOSO Parvovirus Humano B19 5 14 aos 10 20 das Cuadro catarral
Morfologa
Maculopapular eritematoso. Comienza en regin malar mejilla abofeteada. Extensin a tronco y EE con reticulado.
Complicaciones
Neumona , Otitis Embarazo: anoma- Convulsiones media las congnitas febriles
C) Infecciones micticas 1. Dermatofitosis (tias). Los cuadros clnicos que provoca la infeccin por hongos dermatofitos son diferentes en funcin de la localizacin: Tia corporis (herpes circinado), consistente en mculas rosadas escamosas y pruriginosas que crecen de forma excntrica y aparecen en zonas de piel lampia, tia cruris (eczema marginado de Hebra), es la infeccin del rea crural, afectando a la zona de forma bilateral, tia capitis, se distinguen dos tipos de afectacin: tia tonsurante o no inflamatoria, que afecta fundamentalmente a nios y provoca alopecia no cicatricial, es decir reversible y tia del pelo inflamatoria, con un componente pustuloso importante que se denomina querion de celso y favus, (est ltima cuando la afectacin es ms crnica). El tratamiento de las uas, cuero cabelludo, o afectacin muy extensa en cualquier localizacin se hace con medicacin oral: terbinafina, itraconazol o griseofulvina (sobre todo en nios con tias de cuero cabelludo). El resto de afectaciones y cuando las lesiones no son muy extensas se tratan con medicacin tpica, con derivados azlicos (bifonazol, miconazol) o terbinafina tpica. 2. Pitiriasis versicolor. Est causada por Pitirosporum que es un germen saprofito habitual de la piel que, bajo determinadas condiciones de aumento de temperatura y humedad, pasa a la forma patgena denominada Malassezia furfur. Tambin situaciones de inmunodepresin facilitan su crecimiento. En la exploracin observaremos mltiples mculas ovaladas de colo-
187
racin blanquecina o marroncea, descamativas, en la parte superior del tronco. Las lesiones al curar dejan unas manchas residuales. La observacin clnica es suficiente para el diagnstico, aunque la certeza diagnstica la aporta el examen directo de las escamas tras tincin con KOH. 3. Candidiasis. Es una infeccin por hongos del gnero Candida cuya especie implicada ms frecuente es la albicans. La cndida forma parte de la flora habitual de la epidermis, mucosas y tubo digestivo. El hecho de su proliferacin se encuentra favorecido por una serie de factores individuales y locales como la maceracin, humedad, oclusin, embarazo, diabetes, inmunodepresin, ingesta de antibiticos, corticoides, etc. Existen varias formas clnicas de presentacin, la ms frecuente es el intrtrigo candidisico, afecta a pliegues en forma de placas eritematosas, hmedas, brillantes y descamativas, con fisuras en el fondo de los mismos y lesiones pustulosas satlites. Otras presentaciones clnicas son: balanopostitis, vulvovaginitis, perionixis y candidiasis oral (muguet). La mayor parte de las veces es suficiente con tratamiento tpico, derivados azlicos (itraconazol). D) Infecciones producidas por Ricketsias 1. Fiebre botonosa. Es producida por R. conorii y transmitida por la picadura de la garrapata del perro, por lo que no es rara en cazadores. La incubacin es de unos 10 das y la primera manifestacin es la mancha negra, pequea placa necrtica que marca el punto de la inoculacin. Poco despus se inicia el cuadro de fiebre y exantema papuloeritematoso (botonosa) en tronco y raz de miembros. El tratamiento es con tetraciclinas (doxiciclina). IX. PICADURAS POR ARTRPODOS Las reacciones cutneas frente a picaduras de artrpodos (insectos, miripodos y arcnidos) son reacciones inflamatorias y/o alrgicas caracterizadas por lesiones intensamente pruriginosas, normalmente ppulas urticarianas que pueden evolucionar a ampollas. En algunos casos pueden aparecer sntomas generales, sobre todo con las picaduras mltiples de abejas, y algunas especies de araas, y en algunos casos shock anafilctico. El diagnstico clnico debe realizarse en base a: antecedente reciente de contacto con animales o estancia en medio rural, localizacin en zonas descubiertas (piernas, manos), disposicin de las lesiones lineal o en grupo. En general el tratamiento consiste en limpieza y asepsia local, antihistamnicos orales y corticoides tpicos. X. INFESTACIONES 1. Pediculosis. Es la infestacin cutnea por piojos. El hombre suele infestarse por dos variedades de piojos: Pediculus humanus capitis y pediculus humanus pubis (ladillas). La forma ms frecuente, especialmente en nios en edad escolar, es la pediculosis capitis. Su diagnstico es eminentemente clnico: prurito en nuca y regin occipital; ppulas urticarianas en estas localizaciones acompaadas, frecuentemente, de signos de impetiginizacin y linfadenopatas cervicales; visualizacin de huevos (liendres) adheridos firmemente al tallo piloso y, en ocasiones, de piojos en movimiento. El tratamiento consiste en la aplicacin de permetrina al 1.5% o al 5% o malathion. 2. Escabiosis (sarna). Producida por la infestacin del caro Sarcoptes scabiei homini. Se transmite generalmente por el contacto piel-piel, y se caracteriza por un prurito generalizado e incoercible fundamentalmente nocturno, que puede afectar tambin a otros miembros de la familia. Se acompaa normalmente de alteraciones cutneas mnimas (surco acarino: lesin lineal que aparece entre los dedos y otras lesiones ms inespecficas: ppulas, ndulos, excoriaciones). El diagnstico debe confirmarse con la identificacin del caro, huevos o deyecciones mediante visualizacin microscpica. El tratamiento es permetrina al 5% durante 12 horas, en el paciente y todos los convivientes.
188
Urticaria y angioedema
I. INTRODUCCIN La urticaria es un cuadro cutneo que se caracteriza por la aparicin de habones (lesiones eritemato-edematosas) pruriginosas y evanescentes, que afectan a la dermis superficial y desaparecen en la mayora de los casos en menos de 24-48 horas sin dejar lesin residual. A menudo se asocia con angioedema, que es una lesin similar que se localiza en el tejido celular subcutneo, donde al existir un menor nmero de mastocitos y de terminales nerviosas, los pacientes pueden no referir prurito y describir el edema como doloroso o quemante. La urticaria puede aparecer en cualquier localizacin, sin embargo, el angioedema aparece con mayor frecuencia en la cara (prpados, lengua, labios), zona genital o en extremidades. Estos dos procesos pueden aparecer de manera asociada, urticaria y angioedema hasta en el 50% de los casos, o aislada, 40% urticaria sin angioedema, y aproximadamente un 10% angioedema sin urticaria. De forma arbitraria se ha clasificado la urticaria y el angioedema segn su duracin, en aguda (episodios con una duracin menor a seis semanas) y en crnica (episodios diarios o al menos 2 veces a la semana durante al menos seis semanas). La urticaria aguda es un proceso muy frecuente, que afecta al 10-20% de la poblacin en algn momento de sus vidas, mientras que la urticaria crnica lo hace en un 2%, siendo ms frecuente en el sexo femenino y en adultos jvenes. II. ETIOPATOGENIA La urticaria y el angioedema se deben a una reaccin vascular de la dermis, con vasodilatacin y aumento de la permeabilidad de capilares y vnulas. Estos cambios vasculares son causados por la liberacin mastocitaria de mediadores entre los cuales el principal es la histamina. Los mastocitos son las clulas clave en la urticaria, liberan dos tipos de mediadores: mediadores preformados como son la histamina, proteasas, heparina y condroitin-sulfato E, y factores quimiotcticos de neutrfilos y eosinfilos; y mediadores secundarios sintetizados de novo entre los que se encuentran los leucotrienos, prostaglandinas, el factor de activacin plaquetario y algunas citocinas. El mecanismo por el cual se produce la liberacin de mediadores de los mastocitos puede tener un origen inmunolgico o no inmunolgico (Tabla VII). Se
Tabla VII. Causas de urticaria y angioedema en base a su mecanismo patognico. Inmunolgicas Autoinmunes: autoanticuerpos IgG frente a la fraccin del receptor de la IgE. IgE mediadas: alimentos (leche, huevo, frutos secos, crustceos, frutas), frmacos (penicilina), aeroalergenos (ocasional), venenos de himenpteros, anisakis, algunas urticarias de contacto. Mediadas por el complemento: urticaria-vasculitis, conectivopatas, reacciones tipo enfermedad
del suero y por transfusin de hemoderivados; por dficit de C1 inhibidor (angioedema hereditario)
No inmunolgicas Factores liberadores de mediadores mastocitarios: contrastes yodados, opiceos, relajantes musculares, alimentos (chocolate, queso, fresas), aditivos (sulfitos y derivados del cido benzoico). Urticarias fsicas: acuagnica, colinrgica, dermografismo, por fro, por presin, angioedema vibratorio, urticaria solar. Por interferencia con el cido araquidnico: AAS y AINES. Otros: IECAs.
AAS: cido acetilsaliclico; AINES: antiinflamatorios no esteroideos; IECAS: inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina
189
conoce que hasta en un 50% de las urticarias crnicas subyace un mecanismo autoinmune, as se ha observado que hasta un 40% de los pacientes con esta patologa presentan autoanticuerpos Ig G dirigidos frente a la subunidad del receptor de la inmunoglobulina E. Estos autoanticuerpos poseen la capacidad de activar el complemento, que como se ha demostrado recientemente es un cofactor que aumenta la liberacin de histamina entre un 15 a un 29%. La lesin anatomopatolgica que encontramos en una biopsia de urticaria consiste en un infiltrado linfoctico perivascular no necrotizante con una acumulacin de mastocitos, encontrndose en el infiltrado linfocitario, principalmente linfocitos T-helper y en menor nmero monocitos. Salvo en la urticaria-vasculitis no se producen lesiones vasculares ni hemorragias. III. DIAGNSTICO A) Anamnesis y exploracin fsica. El diagnstico clnico se realiza mediante la historia clnica y la exploracin fsica minuciosa. En la historia clnica debern recogerse los siguientes datos: caractersticas clnicas, duracin, sntomas, desencadenantes y antecedentes (personales y familiares). En los episodios agudos debe indagarse sobre la exposicin previa a frmacos, alimentos, factores fsicos (ejercicio fsico y el fro), picaduras de insectos, infecciones, as como la relacin temporal entre estos factores y la aparicin de los sntomas. En la urticaria crnica adems de lo anterior se debe preguntar por la presencia de sntomas sistmicos asociados (sntomas sugestivos de alteracin tiroidea, artromialgias, fiebre o sndrome constitucional) que puedan sugerir una enfermedad subyacente. B) Pruebas complementarias. El diagnstico etiolgico de la urticaria, particularmente en la urticaria crnica, es complejo y poco rentable, no llegando a identificarse la causa hasta en un 70% de los casos. Por ello cuando la historia clnica y la exploracin fsica nos sugieran una etiologa el estudio deber ir dirigido a la misma. 1. Datos de laboratorio. Se utilizan principalmente en las urticarias crnicas. El estudio inicial deber incluir: hemograma con velocidad de sedimentacin (permite orientarnos hacia una enfermedad sistmica asociada); bioqumica con determinacin de funcin heptica, renal y tiroidea (dada la asociacin existente entre enfermedades tiroideas y urticaria); anlisis de orina; estudio parasitolgico en heces; serologa de hepatitis e hidatidosis (en Espaa debe descartarse la hidatidosis, mediante serologa y determinacin de IgE especfica a equinococo). El estudio inmunolgico incluye el estudio del complemento mediante la determinacin de niveles de C3 y C4, crioprecipitinas (en la urticaria por fro) y ANA. Para la deteccin de autoinmunidad se pueden utilizar mtodos indirectos como son la realizacin de un test autlogo (consiste en la inyeccin intradrmica de suero autlogo) o la determinacin de anticuerpos antitiroideos. 2. Biopsia cutnea. La biopsia cutnea se debe realizar en todos aquellos pacientes en los que sospechemos que puedan presentar una urticaria-vasculitis, o bien cuando la evolucin de urticaria sea resistente al tratamiento convencional. C) Diagnstico diferencial. Se debe realizar con aquellas entidades que pueden simular las lesiones de la urticaria y del angioedema como son, el eritema multiforme (pueden existir adems de las tpicas lesiones en diana lesiones urticariformes que son ms duraderas y de distribucin en partes acras), penfigoide bulloso (en la biopsia se demuestra el depsito de Ig G y complemento en la unin dermo-epidrmica), la dermatitis herpetiforme (en la biopsia se hallan depsitos de Ig A en la dermis papilar), urticaria papular (ppulas pruriginosas debidas a hipersensibilidad a picaduras de insectos) u otras como la urticaria pigmentosa o el lupus eritematoso.
190
IV. TRATAMIENTO A) Tratamiento etiolgico. Es el tratamiento prioritario, sin embargo como ya se ha comentado en la mayora de los casos no es posible conocer el agente etiolgico. As pues, siempre que se conozca se deber suprimir el agente causal ya sean frmacos, alimentos, o aquellas situaciones que desencadenen urticarias fsicas (fro, calor). Adems en las urticarias crnicas se deben evitar factores que an no siendo causales pueden agravar la sintomatologa como son algunos alimentos (bebidas alcohlicas, chocolate, frutos secos), frmacos (principalmente el cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos) o el ejercicio fsico intenso. B) Tratamiento de la urticaria aguda. En los episodios leves de urticaria o angioedema se administrarn antihistamnicos anti-H1. Se pueden utilizar los de primera generacin, pero cuando la sedacin sea un inconveniente se optar por los de segunda generacin. En casos ms graves hay que comenzar con antihistamnicos y corticoides parenterales: dexclorfeniramina 1 ampolla de 5 mg (Polaramine) y 6-metilprednisolona (Urbason) a dosis de 1mg/Kg de peso. Si adems presenta un gran componente inflamatorio o afecta a la va area, es preciso administrar adrenalina 1/1000 (1 amp = 1 ml) a dosis de 0.3-0.5 ml por va intramuscular (recientemente se ha publicado su mayor beneficio por esta va que por va subcutnea). C) Tratamiento de la urticaria crnica. En la urticaria crnica los antihistamnicos deben administrarse de manera pautada y no slo en los brotes, siendo necesario prolongar el tratamiento durante meses. Como norma general se debe iniciar el tratamiento con antihistamnicos anti-H1 de segunda generacin que tienen menos efectos sedantes: cetiricina 10mg/24h (Alerlisin, Zyrtec), ebastina 20mg/24h (Ebastel forte), fexofenadina 180mg/24h (Telfast), loratadina 10mg/24h (Clarityne, Civern), mizolastina 10mg/24h (Zolistan, Mizolen). Recientemente se ha aprobado el uso de desloratadina 5mg/24h (Aeirus) y de levocetiricina 5mg/24h (Xazal). Hay una variacin de respuesta individual a los antihistamnicos anti-H1, as a un paciente que no responde a un determinado antihistamnico se le debe sustituir por otro que sea de un grupo farmacolgico diferente. Si este tratamiento no fuera suficiente o la respuesta al mismo fuera escasa, se recomienda aadir un antihistamnico de primera generacin, como por ejemplo hidroxicina 25mg (Atarax), generalmente en administracin nocturna pudiendo administrarse hasta una dosis de 75 a 200mg al da segn la tolerancia del paciente a la somnolencia que produce el frmaco. Algunos autores recomiendan la asociacin de antihistamnicos anti-H2 como por ejemplo la cimetidina 400mg/12h o la ranitidina 150mg/12h, sin embargo en la actualidad nicamente se utiliza en aquellos pacientes que presentan sintomatologa digestiva asociada. De ninguna manera se debern utilizar como frmacos nicos. Cuando el tratamiento con antihistamnicos es insuficiente para controlar los sntomas est indicada la utilizacin de corticosteroides. Se debe utilizar la menor dosis efectiva para as evitar los posibles efectos secundarios. No se debe suspender el tratamiento antihistamnico que vena realizando el paciente. Una pauta recomendada por varios autores es el comenzar con prednisona a dosis de 0.5-2mg/Kg/da en dosis fraccionada cada 12 horas e ir disminuyendo hasta su retirada en 10 das. Otros frmacos utilizados de manera ocasional son la doxepina 50-75mg/24h, (que es un antidepresivo tricclico que se utiliza en dosis nocturna porque produce importante sedacin); sulfasalazina 2-3g/24h (que ha demostrado ser til en el tratamiento de las urticarias por presin); dapsona 50-150 mg/24h (est indicado en pacientes que precisan de elevadas dosis de corticoesteroides) y levotiroxina (se ha utilizado en pacientes que an estando eutiroideos presentan anticuerpos antitiroideos, este tratamiento tiene el riesgo de producir hipertiroidismo y su eficacia no ha sido del todo comprobada). Tambin se ha utilizado la ciclosporina A, gammaglobulinas y la plasmafresis en cuadros severos de difcil control.
191
D) Urticaria-Vasculitis. Los antihistamnicos suelen ser ineficaces. Se han empleado el metotrexate, la indometacina y la hidroxicloroquina, si bien el tratamiento con corticoides ha resultado el ms eficaz. E) Tratamiento del angioedema por dficit de C1 inhibidor. 1. Brote Agudo. Los ataques de estos tipos de angioedema responden poco o nada al tratamiento convencional (antihistamnicos, corticoides y adrenalina). La decisin de tratar un episodio agudo debe basarse en la localizacin y severidad del mismo (en ocasiones se puede producir un edema larngeo que puede producir asfixia y muerte). Los edemas de extremidades son generalmente no dolorosos y autolimitados no precisando tratamiento. En los cuadros abdominales se debe aliviar el dolor y vigilar la evolucin del cuadro ya que raramente se complican. En los cuadro leves para disminuir la duracin del cuadro, se puede utilizar el estanozolol (Winstrol) hasta una dosis de 16mg/da o danazol (Danatrol) hasta 1gr/da. El tratamiento de eleccin en las crisis severas es la administracin de concentrado de C1-inhibidor parcialmente purificado de pool de plasma humano (Berinert). Se administran 1000-2000 UI intravenosas pudiendo repetirse su administracin en dos horas si no se ha obtenido respuesta. Su duracin de accin es de 4-5 das. Ante situaciones de emergencia, en lugares donde no se disponga de C1-inhibidor se puede utilizar plasma fresco congelado, sin embargo, su uso puede empeorar el angioedema puesto que adems de C1-inhibidor tambin aporta C2 y C4. 2. Profilaxis a largo plazo. Est indicada cuando existe ms de un ataque mensual o antecedente de obstruccin larngea en el periodo de un ao. Se utilizan fundamentalmente los andrgenos atenuados: estanozolol (Winstrol) a dosis de 5-10 mg/da y danazol (Danatrol) 200-400mg/da. Sus efectos secundarios son dosis dependientes e incluyen aumento de peso, virilizacin, alteraciones menstruales y elevacin de enzimas hepticas. Estn contraindicados en nios y adolescentes (por afectar al crecimiento) y en embarazadas. Como alternativa, aunque son menos eficaces, se utilizan los antifibrinolticos como el cido tranexmico (Amchafibrin) a dosis de 0.5-1.5 g/da. 3. Profilaxis a corto plazo. Se debe realizar profilaxis en cualquier procedimiento quirrgico y cuando exista manipulacin de la va area (extracciones odontolgicas, endoscopias). La profilaxis se realizar administrando C1-inhibidor intravenoso (Berinert) 5001500UI 24 horas antes, pudiendo administrarse hasta 1 hora antes de la ciruga. Una alternativa es la utilizacin de danazol (Danatrol) 100-600 mg/da o estanozol (Winstrol) 2-6 mg/da, 48 horas antes y despus del procedimiento (algunos autores recomiendan comenzar 5 das antes y terminar 2 das despus). BIBLIOGRAFA
Wolff K, Johnson RA , Suurmond D. Fitzpatrick. Atlas en color y synopsis de Dermatologa Clnica. Quinta edicin. McGraw-Hill 2005 Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatologa. 1 Edicin. Elsevier 2004 Gimnez Camarasa JM. Dermatitis de contacto. Aula Medica Ediciones 1999 Fernndez Herrera J, Requena Caballero L. Erupciones cutneas medicamentosas. 2003 Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, ed. Fitzpatricks Dermatology in general medicine. 7 edic. New York: Mc Graw-Hill companies, Inc; 2003 Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths CH, ed. Rooks Textbook of dermatology. 7 edic. Oxford: Blackwell Publishing. Ltd; 2004 Iglesias Diez L, Guerra Tapia A, Oriz Romero PL, ed. Tratado de Dermatologa. 2 edic. Madrid. MacGraw-Hill, Interamericana de Espaa, S.A.U; 2004. Comit de Alergia Cutnea de la Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa Clnica. Alergia Cutnea. 1 Edicin. Meditex:2002. Kaplan A. Urticaria and angioedema. En Middleton E et al (eds). Principles and practice. 6 Edicin. Mosby, 2003;p.1537-1558. Gompels MM, Lock R, Abinun M, Bethune CA, Davies G, Grattan C et al. C1 inhibitor deficiency:consensus document. Clinical and Experimental Immunology 139 :379-394.
18
Urgencias psiquitricas ms frecuentes
Blanca Bolea Alamaac, Tania Izquierdo Rentera, Jorge Snchez Bravo y Jorge Vidal de la Fuente. Psiquiatra
I. ANSIEDAD La ansiedad normal es una ms de las emociones bsicas de la experiencia humana, sentida de forma diferente por cada individuo. Suele ser descrita como una sensacin de aprensin difusa y desagradable, acompaada con frecuencia de sntomas fsicos inespecficos. Debe ser entendida como una reaccin adaptativa ante una situacin de peligro que permite al individuo tomar las medidas necesarias para prevenir el riesgo o reducir sus consecuencias. La ansiedad mrbida es una vivencia subjetiva de malestar, tensin o miedo indefinido que carece de eficacia adaptativa y se transforma en un factor de interferencia para la funcionalidad del sujeto. Puede entrar a formar parte de otros trastornos psiquitricos o acompaar distintas afecciones mdicas (por ejemplo, constituir una manifestacin ms de un cuadro de toxicidad/abstinencia por frmacos o de alteraciones metablicas). La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la poblacin general se sita entre un 3 y un 5%. En enfermos psiquitricos oscila entre un 7 y un 16%, y alcanza hasta el 25% entre los individuos que acuden a las consultas mdicas. A) Valoracin del paciente. Habitualmente se realiza un diagnstico sindrmico mediante la observacin directa del sujeto, no existiendo una medida fisiolgica que represente un ndice inequvoco de ansiedad. 1. Actitud. Se trata de una persona asustada, inquieta y temblorosa. Debido a la tensin muscular y a la incapacidad para relajarse, el sujeto va a referir cansancio, mialgias (sobre todo a nivel de cuello y espalda) y cefaleas. Las alteraciones de la psicomotricidad oscilan desde la inquietud a la agitacin, pudiendo llegar incluso hasta la total inhibicin. La boca estar reseca y se pueden observar frecuentes movimientos de la lengua para humedecer los labios. Mantiene una actitud hipervigilante manifestada por impaciencia e irritabilidad. Estn interferidos los procesos de atencin y concentracin, con repercusin secundaria en el rendimiento intelectual del sujeto, en especial su memoria. Tambin pueden encontrarse dificultades para la conciliacin y el mantenimiento del sueo.
Asesor: Javier Sanz Fuentenebro. Psiquiatra
194
2. Sintomatologa psquica. El sujeto muestra una preocupacin excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos, sobre todo relacionados con su salud o con la de personas allegadas. Habla de forma rpida y a menudo entrecortada. Transmite la sensacin de que algo terrible e inminente le vaya a ocurrir, y busca contnuas garantas de que no suceder nada. 3. Sintomatologa fsica. Muestra una hiperactivacin autnoma con hiperventilacin y sensacin de ahogo, sudoracin profusa (de origen emocional, localizada a nivel de palmas, frente y axilas), nauseas/vmitos y diarrea, miccin imperiosa, escalofros, parestesias, palpitaciones y opresin torcica. B) Diagnstico etiolgico. Dado que existen multitud de enfermedades mdicas que se acompaan de sintomatologa ansiosa en su cuadro clnico habitual, se debe proceder a una anamnesis y a una exploracin fsica completas para llegar a un diagnstico definitivo. Ante todo cuadro de ansiedad en paciente sin antecedentes personales o familiares, se recomienda en general, realizar una analtica elemental (hematocrito, creatinina, glucosa, iones y gasometra venosa) y un electrocardiograma. Segn la sospecha clnica se realizarn otras pruebas ms especficas (hormonas tiroideas, calcio srico, etc.). 1. Ansiedad y enfermedades somticas. Muchas enfermedades somticas se acompaan de ansiedad clnicamente significativa que supone vivir con mayor intensidad determinados sntomas de la enfermedad mdica como disnea, dolor, palpitaciones, giro de objetos, etc. En un cuadro brusco de ansiedad sin antecedentes ni causa aparente, hay que descartar siempre un cuadro grave de tromboembolismo pulmonar o de infarto agudo de miocardio. a) Enfermedades endocrinas. Entre ellas destacan: Hiper e hipotiroidismo que pueden presentarse inicialmente slo con signos y sntomas de ansiedad, en ocasiones persistentes aunque se compense la alteracin tiroidea, feocromocitoma con crisis que se manifiestan con cefalea intensa, sudoracin, enrojecimiento e hipertensin arterial, hipoglucemia, hiperparatiroidismo que se confirma determinando niveles de calcio srico, enfermedad de Cushing. b) Enfermedades cardiopulmonares. Destacan: infarto Agudo de Miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, prolapso de vlvula mitral, embolismo pulmonar, taquicardia auricular paroxstica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumona. c) Enfermedades neurolgicas. Entre ellas se distinguen: crisis comiciales parciales complejas, accidentes cerebrovasculares, hemorragia subaracnoidea, tumores del tercer ventrculo, encefalitis, enfermedades desmielinizantes, enfermedad de Wilson, trastornos vestibulares. d) Enfermedades metablicas. Entre otras: dficit de vitamina B12, porfiria aguda intermitente, pelagra, acidosis metablica. e) Otras: sndrome carcinoide, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, etc. f) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (Tabla I).
Tabla I. Sustancias que producen trastornos de ansiedad. Intoxicacin: Alcohol, anfetaminas y derivados, alucingenos, cafena, cannabis, cocana, fenciclidina y derivados, inhalantes, etc. Abstinencia de: Alcohol, cocana, opiceos, hipnticos, ansiolticos y antidepresivos. Frmacos: Anestsicos y analgsicos, simpaticomimticos, anticolinrgicos, insulina, hipoglucemiantes orales, preparados tiroideos, anticonceptivos orales, antihistamnicos, antiparkinsonianos, corticosteroides, antihipertensivos, anticomiciales, carbonato de litio, antipsicticos y antidepresivos. Otros: Metales pesados, gasolina, pintura, organofosforados, monxido y dixido de carbono.
195
2. Ansiedad y enfermedades psiquitricas. a) Ansiedad primaria. Cuando la sintomatologa surge en forma de cortas e intensas crisis, espaciadas en el tiempo, se realizar un diagnstico de trastorno de angustia (crisis de pnico). Se caracteriza por la repeticin de las crisis o temor persistente a que reaparezcan, en situaciones inesperadas no generadoras de ansiedad, con al menos 4 de un total de 13 sntomas somticos o cognoscitivos: disnea, mareos, palpitaciones, temblor, sudoracin, sofocacin, nuseas, parestesias, distermias, dolor precordial, despersonalizacin, miedo a morir y miedo a volverse loco. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su mxima expresin en los primeros 10 minutos, acompandose a menudo de sensacin de peligro o muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. En el periodo intercrisis el sujeto est libre de ansiedad, aunque puede existir ansiedad anticipatoria en forma de temor a las situaciones en que se desencadenaron anteriores episodios. En algunos casos se desarrollan conductas evitativas como consecuencia de este miedo a sufrir nuevas crisis. Se evitan los lugares de donde no se puede escapar fcilmente. Cuando esto ocurre se habla de trastorno de angustia con agorafobia. Cuando el cuadro de ansiedad se manifiesta de forma continuada durante ms de seis meses y no se puede justificar como secundario a un problema orgnico o a otro trastorno psiquitrico, se habla de trastorno por ansiedad generalizada. Se manifiesta como ansiedad persistente no limitada a una circunstancia vital concreta. No existen crisis ni conductas evitativas. b) Ansiedad asociada a otros procesos psiquitricos. Adems de la ansiedad como entidad mrbida especfica, podemos encontrar otras alteraciones psiquitricas donde la ansiedad aparece de forma acompaante. As, por ejemplo, en casos de fobia social y fobia simple aparecer sintomatologa ansiosa ante estmulos que generan un miedo irracional (relaciones interpersonales en el primer caso y, objetos, animales u otras situaciones, en el segundo de ellos). Otras entidades psiquitricas que suelen acompaar sintomatologa ansiosa son: trastorno por estrs postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia, trastorno adaptativo y trastorno mental orgnico. Tambin en los trastornos afectivos principalmente en la depresin atpica puede presentarse de forma asociada, pudiendo llegar incluso a predominar sobre el resto de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. En la esquizofrenia puede aparecer como sntoma cuando el paciente experimenta temor o pnico ante la actividad delirante o alucinatoria. C) Tratamiento. 1. Tratamiento inmediato. Se comienza con medidas de apoyo y de contencin psicolgica. Si estas resultan insuficientes, y una vez valorada la situacin orgnica del paciente y su edad, los frmacos de eleccin son las benzodiacepinas. Estas presentan una rpida accin, incluso por va oral, mostrando una gran eficacia en el alivio inmediato de la ansiedad. Se utiliza alprazolam (0.5-1 mg. v.o.) o diazepam (5-10 mg. v.o. o i.m.) pudiendo repetir estas dosis pasados 15 minutos si no se ha resuelto el cuadro. El primero tiene un importante efecto sobre la ansiedad somatizada y el segundo un efecto miorrelajante. Si no se logra la resolucin del cuadro con ansiolticos, se puede administrar neurolpticos sedantes como la levomepromazina (Sinogn) a dosis de 25 mg. v.o o i.m. Si existe hiperventilacin se le indicar al paciente que respire lentamente, utilizando el diafragma. Otra medida es hacer respirar al paciente en un circuito cerrado, con una bolsa de plstico por ejemplo, para evitar la hipocapnia. 2. Tratamiento de mantenimiento. Se recomiendan benzodiacepinas de vida media larga, ya que permiten una dosificacin ms espaciada y es ms raro que aparezca abstinencia tras la retirada. Se utilizar por ejemplo dosis equivalentes a 30 mg/da de cloracepato dipotsico v.o. o a 3 mg/da de loracepam v.o. repartidas en dos o tres tomas, durante un periodo de 3 semanas. Pasado este tiempo, se procede a su reduccin progresiva a razn de suprimir el 50% de la dosis cada semana siguiente. Siempre ha de organizarse el segui-
196
miento mdico a largo plazo para evitar que el paciente se automedique y para intentar la supresin progresiva o la sustitucin por otras alternativas teraputicas (antidepresivos serotoninrgicos, relajacin, psicoterapia, etc.). En los pacientes en los que predomine la sintomatologa somtica o en los que no se pueda mantener un tratamiento con benzodiacepinas, es posible recurrir a un tratamiento con propranolol en dosis de 10 a 40 mg/6 horas. Tendremos en cuenta posibles efectos secundarios como broncoespasmo, bradicardia e hipotensin arterial, adems de poder enmascarar un cuadro de hipoglucemia. II. DEPRESIN La depresin como enfermedad pertenece al gran grupo de los trastornos afectivos, que incluye tanto a las depresiones consideradas como reactivas o neurticas hasta las denominadas endgenas, psicticas o melanclicas. En funcin del tipo e intensidad del perfil clnico actualmente se tiende a clasificar este tipo de trastorno en trastornos afectivos mayores (depresin mayor y trastorno bipolar), trastornos afectivos especficos (de curso superior a los 2 aos con sintomatologa afectiva parcial, trastorno ciclotmico y trastorno distmico), trastornos afectivos atpicos (depresin atpica y trastorno bipolar atpico). Tambin podemos encontrarla como un sntoma ms que aparece acompaando a mltiples enfermedades mdicas graves, dolorosas, crnicas o terminales, e incluso en el postoperatorio de grandes tcnicas quirrgicas. En estos casos suele cursar con las caractersticas de una reaccin de adaptacin ante un suceso estresante. En otras ocasiones se debe a una alteracin orgnica o a un efecto secundario de una medicacin empleada. La importancia de los trastornos afectivos viene dada por su prevalencia y elevada morbilidad (repercusin importante en los diferentes mbitos del individuo: laboral, familiar o social) y mortalidad (aumento de enfermedades intercurrentes o por suicidio). Se estima que un 20% de las mujeres y un 10% de los varones tendrn en algn momento de sus vidas un episodio depresivo mayor y que un tercio de stos requerirn ingreso psiquitrico. A) Aproximacin diagnstica. 1. Diagnstico sindrmico. La primera dificultad estriba en deferenciar entre el estado de nimo triste y la depresin clnica. Una anamnesis detallada y una adecuada exploracin psicopatolgica suelen ser suficientes para realizar el diagnstico correcto. Los sntomas y signos nucleares han de estar presentes, aunque la expresin del sndrome depresivo vare segn el trastorno depresivo de base, la personalidad del paciente y sus circunstancias ambientales. a) Sntomas psquicos. El paciente suele presentar de forma predominante y estable un estado de nimo deprimido, con tristeza, prdida de inters por sus actividades habituales, tendencia al llanto y sensacin de desesperanza. Suelen presentar anhedonia o incapacidad para disfrutar de las cosas y prdida de la autoestima. Los pensamientos adquieren una tonalidad pesimista con ideas de culpa, ruina, hipocondracas, autopunitivas e incluso suicidas. Este patrn cognitivo puede hacerse reiterativo con rumiaciones depresivas que ocupan la mente del paciente la mayor parte del tiempo. Otras veces destacan la irritabilidad, la ansiedad, los sentimientos de frustracin o de inseguridad y el temor catastrfico. Incluso puede suceder que no hagan referencia al estado de nimo y centren sus quejas en molestias fsicas, conductuales o dificultades cognitivas. Suelen presentar disminucin de la capacidad de concentracin con enlentecimiento del pensamiento pero sin incoherencia mental. En algunas depresiones por su intensidad y su naturaleza psictica pueden llegar a presentarse ideas delirantes en general concordantes con el estado de nimo. b) Sntomas fsicos. Es frecuente que existan alteraciones del apetito con repercusin en el peso, insomnio o hipersomnia, sensacin de cansancio y fatigabilidad, alteraciones psicomotoras que oscilan desde la inhibicin hasta la agitacin, y aumento del tiempo de respuesta. Suele disminuir la capacidad de concentracin y enlentecerse el curso del pensamiento.
197
Igualmente pueden presentar disminucin del impulso sexual, variaciones diurnas del estado de nimo y/o estreimiento. c) Signos de depresin. El signo principal es el afecto depresivo que, transmitido por el paciente, llega a ser sentido por el mdico. Si alcanza una intensidad suficiente aparece hipomimia, latencia de respuesta aumentada, movimientos lentos, y discurso pausado y monocorde. Por el contrario, a los pacientes con componente ansioso importante los veremos inquietos, agitados y con un discurso rpido y nervioso. 2. Diagnstico etiolgico. Una vez hecho el diagnstico de sndrome depresivo es necesario diferenciar si se trata de un trastorno afectivo primario o, por el contrario, es debido a una enfermedad orgnica asociada o incluso provocado yatrognicamente por un tratamiento farmacolgico indicado para otra patologa. a) Depresin mayor: El cuadro clnico est dominado de forma permanente y estable por el nimo deprimido (tristeza, desesperanza, apata, abulia, irritabilidad) o por la prdida de inters y disfrute ante las actividades habituales y anteriormente deseadas. Adems, aparecen durante ms de dos semanas al menos cuatro de los sntomas siguientes: alteraciones del apetito, del sueo, de la psicomotricidad o del funcionamiento cognitivo, prdida de energa, sentimientos de culpa o desvalorizacin, e ideas de muerte o ideacin recurrente suicida. Pueden aparecer, temporalmente y con importancia secundaria, sntomas psicticos congruentes o no con el estado de nimo. Es frecuente encontrar antecedentes personales de episodios similares hasta en el 50% de los pacientes, as como antecedentes familiares de trastornos afectivos y/o alcoholismo, y antecedentes biogrficos de ambientes familiares conflictivos y/o prdidas parentales tempranas. b) Trastorno bipolar, fase depresiva: En la evolucin previa de la enfermedad depresiva actual ha existido uno o varios episodios de caractersticas maniacas (euforia, irritabilidad, hiperactividad, fuga de ideas, grandiosidad, etc.). En sus antecedentes familiares aparecen con frecuencia trastornos bipolares o unipolares. c) Trastorno distmico: Coincide aproximadamente con los diagnsticos clsicos de depresin neurtica o personalidad depresiva. Los sntomas son menos intensos pero de mayor cronicidad (ms de dos aos sin remisiones completas superiores a dos meses) y peor respuesta a la terapia farmacolgica. Entre los antecedentes destacan los sntomas neurticos desde la infancia, los problemas desadaptativos y los conflictos relacionales mantenidos crnicamente. Suelen referir ambientes familiares desestructurados. d) Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: Surge por un estrs claramente identificable que ha tenido lugar en las ltimas semanas. No existe proporcin entre la intensidad del estrs y la intensidad del cuadro clnico depresivo. La reaccin desaparece en el plazo de pocas semanas, bien por desaparecer el suceso desencadenante o por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo en su funcionamiento. e) Duelo no complicado: Se trata de una reaccin normal frente a una prdida afectiva importante. Puede cursar con sntomas idnticos a los de un episodio depresivo mayor, ideas de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la persona fallecida, sin caractersticas delirantes) e ideas de muerte (ms como deseo de reunirse con el difunto que de quitarse la vida). Slo si se prolongara por un tiempo superior a los doce meses, o alcanzara una intensidad invalidante, se considerara el duelo complicado con un episodio depresivo, que se tratara como tal. Los pacientes con antecedentes afectivos presentan mayor probabilidad de complicacin en la evolucin del duelo. f) Depresin secundaria a frmacos y problemas somticos (Tablas II y III): La clnica puede ser indistinguible de la depresin mayor, y la rapidez de su desarrollo depende de la causa que lo desencadene (rpida en las de causa farmacolgica y lenta en las enfermedades mdicas). Es preciso sospechar este cuadro cuando aparece la depresin en un paciente adulto, sin historia previa de trastornos afectivos, sin desencadenante aparente, sin antecedentes familiares depresivos, y que presenta una enfermedad orgnica asociada o que est en tratamiento farmacolgico.
198
Tabla II. Frmacos que pueden provocar sntomas depresivos. Acetazolamida Amantadina Asparaginasa Aureomicina Azatioprina Bleomicina Betabloqueantes Butaperacina Carbamacepina Calcioantagonistas Cicloserina Clonidina Clotrimazol Contraceptivos orales Corticoides Dapsona Difenoxilato Digital Disulfirn Escopolamina Etionamida Etoxusimida Fenazetina Fenilbutazona Griseofulvina Guanetidina Hidralazina Indometacina L-dopa Metildopa Metisergida Metronidazol Mitramicina Morfina Neurolpticos Primidona Procainamida Progesterona Reserpina Vincristina Vinblastina Vitamina D en altas dosis
Tabla III. Causas somticas de depresin. Endocrinopatas y trastornos metablicos Hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipo e hiperadrenalismo, diabetes melllitus, hipoglucemia, porfiria aguda intermitente, sndrome adiposo genital, acromegalia, hipopituitarismo, hipersecrecin de aldosterona, secrecin inadecuada de ADH. Infecciones Gripe, neumona viral, hepatitis vrica, mononucleosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, infecciones urogenitales, SIDA, brucelosis, malaria, sfilis. Colagenopatas Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, poliarteritis nodosa. Neoplasias Carcinoma de cabeza de pncreas, feocromocitoma, carcinoma cerebral, carcinoma de pulmn, carcinomatosis diseminada. Trastornos del sistema nervioso central Sfilis terciaria, encefalitis, enfermedad de Parkinson, ACVA, esclerosis mltiple, lesiones focales en el hemisferio no dominante, miastenia gravis, epilepsia, enfermedad de Huntington, demencias corticales incipientes. Intoxicaciones Frmacos, plomo, benceno, mercurio, bismuto, quinina, monxido de carbono. Trastornos vitamnicos y minerales.
B) Tratamiento (Tablas IV, V y VI). 1. Eleccin del frmaco antidepresivo. Tanto los antidepresivos heterocclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina, mianserina, etc.) como los inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, venlafaxina, etc.) son eficaces en el tratamiento de la depresin. Los primeros estn especialmente indicados para depresiones graves, y no se deben utilizar en caso de existir antecedentes de infarto de miocardio reciente, bloqueo bifascicular o de rama izquierda, QT largo, insuficiencia cardiorrespiratoria grave, epilepsia o bajo umbral convulsivo, hipertrofia prosttica, glaucoma o hepatopata grave. En estas circunstancias y en caso de cardiopata, pacientes ancianos y patologa orgnica grave, se prefiere el uso de inhibidores de la recaptacin de la serotonina y derivados de aminas secundarias como la mianserina. 2. Duracin. La duracin mnima de un tratamiento antidepresivo antes de considerarlo ineficaz y sustituirlo por otro debe ser de entre 4 y 6 semanas, con dosis equivalentes a 300 mg de imipramina. El tiempo de mantenimiento de la medicacin no ha de ser menor de seis meses desde que se aprecie la mejora clnica.

Tabla IV. Clasificacin de los frmacos antidepresivos. Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO: moclobemida. Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO: tranilcipromina. Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas (NA/DA/5-HT): Antidepresivos tricclicos: aminotriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, lofepramina, nortriptilina e imipramina. Otros: amoxapina, dosulepina, maprotilina, mianserina, nefazodona y trazodona. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y citalopram. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: venlafaxina. Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSA): mirtazapina. Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina: reboxetina.
MAO: monoaminooxidasa
199
Tabla V. Principales indicaciones de los frmacos antidepresivos. Trastorno depresivo: cualquier antidepresivo puede ser eficaz. Trastorno de pnico con o sin agorafobia: clomipramina, imipramina, tranilcipromina, paroxetina, sertralina y citalopram. Trastorno obsesivo-compulsivo: clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. En nios slo est autorizado en esta indicacin la sertralina. Trastorno por estrs postraumtico: sertralina. Fobia social: paroxetina. Terrores nocturnos: imipramina. Enuresis nocturna: amitriptilina, clormipramina, imipramina. Dolor crnico: amitriptilina e imipramina. Bulimina nerviosa: fluoxetina.
Tabla VI. Efectos secundarios de los frmacos antidepresivos. Accin anticolinrgica: mayor en ADT e IMAOs que en ISRS y NaSSA. Sedacin: mayor por ADT e IMAOs y por paroxetina y mirtazapina. Hipotensin ortosttica: menor por ISRS y venlafaxina. Convulsiones: principalmente por maprotilina aunque todos pueden desencadenarlas. Alteraciones cardacas: mayor por amitriptilina, clomipramina e imipramina. Menor por ISRS y NaSSA.
III. SUICIDIO A) Valoracin del riesgo suicida. Es la predisposicin que tiene una persona en un momento dado para desarrollar o repetir una conducta autodestructiva en un periodo de tiempo prximo. Surge como resultado del sufrimiento por la inadaptacin al entorno y la incapacidad para ver una salida alternativa. El 40% de los suicidios consumados acontecen en personas mayores de 65 aos y el 20% en adolescentes y adultos jvenes. Los intentos de suicidio son 10 veces ms frecuentes y la mayora se producen antes de los 35 aos. 1. El suicidio consumado (acto intencionado cuyo resultado es la muerte) suele ser protagonizado por varones de edad superior a los 40 aos que utilizan un mtodo efectivo y rpido, de forma premeditada y realizado en soledad. Manifiestan habitualmente una clara anhedonia, apata, abulia e inhibicin, sin deseos de pedir ayuda. En el 93% de los
200
suicidios se detecta patologa psiquitrica en el momento suicida, principalmente depresin (65%), alcoholismo (25%), trastorno severo de la personalidad (5%), esquizofrenia (3%) y trastornos mentales orgnicos (10%). En cuanto al mtodo empleado destaca principalmente los traumticos (precipitacin, atropello y armas blancas o de fuego), seguidos de los txicos (frmacos) y de la asfixia (por ahorcamiento, que sera el primer mtodo utilizado en ambientes rurales). Por sexos, existe diferencia en el mtodo de eleccin: traumticos en los varones y por txicos en las mujeres. 2. El intento o tentativa de suicidio (acto suicida que no tiene un resultado de muerte) suele predominar en mujeres y es ms frecuente antes de los 35 aos, surge de forma impulsiva, no premeditada, realizndose en pblico y con un mtodo no letal. No se suele encontrar un trastorno psiquitrico importante y s una personalidad inestable, ansiosa y con baja tolerancia a la frustracin. Un porcentaje importante lo repite (hasta un 30%) y finalmente terminan suicidndose (20%) constituyendo el 25% de los suicidios consumados. El mtodo principal utilizado en los intentos suicidas es el txico, sobre todo farmacolgico, seguido de los traumticos y de la asfixia. Es obligado explorar la intencionalidad suicida en toda situacin de sospecha, sobre todo si existen antecedentes de intentos previos junto con enfermedad mental, alteraciones severas de la personalidad o enfermedades somticas graves. Atenderemos a la calidad y consistencia de los recursos psicolgicos del paciente (grado de madurez psicolgica y capacidad de crtica y elaboracin de su situacin) y al soporte afectivo del que disponga (familiares, ideas religiosas, proyectos vitales, etc.) Hay una serie de factores a considerar de cara a tomar una decisin terapetica u otra: a) Potencia letal del intento o de la ideacin suicida, y planificacin del mismo. El riesgo es mucho mayor en casos de venoclisis, defenestracin, ahorcamiento o disparo, as como si el acto estaba premeditado. Deben incluirse aspectos como la posibilidad de rescate o ayuda. b) Enfermedad psiquitrica de base. Las entidades ms frecuentemente relacionadas con el suicidio son, por este orden, cuadros depresivos, alcoholismo y esquizofrenia. Otros casos se deben a conductas impulsivas de difcil prediccin en el contexto de trastornos graves de la personalidad. Otras veces tienen relacin con cuadros de alteracin mental transitoria debidos a intoxicaciones por alcohol u otras drogas. c) Valorar si existe crtica del intento autolesivo y la presencia o no de proyectos de futuro. La desesperanza es el sentimiento ms importante que determina el riesgo suicida. d) Capacidad de contencin interna (capacidad psquica para combatir sus impulsos suicidas) y externa (calidad de los controles externos, familiares o amigos, que puedan acompaar al paciente, supervisar la medicacin, etc.). e) Otros factores: historia personal o familiar de suicidios, factores externos (desempleo, fracaso personal, aniversarios, etc.). Considerar la edad y gnero del sujeto, y la existencia de sentimientos de soledad, rabia o irritabilidad y violencia como factores de riesgo importantes para consumar una ideacin suicida. B) Intervencin y tratamiento inmediato. Nunca se debe dejar solo a un paciente suicida hasta ser evaluado. Se intentar un acercamiento lo ms emptico posible que nos permita conseguir la confianza del paciente, evitando los juicios de valor y las manifestaciones de rechazo o desvalorizacin. Se debe transmitir nuestra disposicin a prestar la ayuda que necesita y a organizar el seguimiento inmediato posterior por el servicio de salud mental correspondiente. Es necesario considerar los factores de riesgo descritos y valorarlos en el contexto de una exploracin clnica adecuada. Se recomienda comenzar con preguntas indirectas y, de forma gradual, profundizar en aspectos concretos de la ideacin suicida. Se pueden utilizar de forma escalonada preguntas del tipo Piensa alguna vez que la vida no merece la pena o que su vida no tiene sentido? Le gustara dormirse y no desper-
201
tar? Piensa ltimamente en la muerte? A veces tiene ganas de morirse? Ha pensado alguna vez en quitarse la vida? y si as es tiene algn plan para hacerlo? Ha intentado suicidarse en otro momento, con qu consecuencias y qu pens al no conseguirlo? Si se decide el alta de la unidad de urgencia y su derivacin domiciliaria, se aportarn medidas de contencin (involucrar al contexto familiar como un factor terapetico e incluso como un receptor ms de la posterior atencin) y de seguridad, evitando situaciones de riesgo y frmacos potencialmente letales. Se recomendar la supervisin de la medicacin en el caso de que sta se estime necesaria (por ejemplo una benzodiacepina) evitando la utilizacin de antidepresivos hasta que el paciente sea visto por el psiquiatra que se va a ocupar de su seguimiento. Las indicaciones generales de hospitalizacin son el alto riesgo suicida secundario a un trastorno psiquitrico de base, falta de apoyo social, dudas diagnsticas con sintomatologa importante, trastorno depresivo con mala respuesta previa al tratamiento y sintomatologa psictica o asociacin con ideas suicidas persistentes. IV. AGITACIN PSICOMOTRIZ
La agitacin es un estado de severa hiperactividad psicomotora en el cual existe un aumento incontenible de la motilidad y de la sensacin de tensin interna y que se acompaa de una, escasamente lgica, secuencia e intencionalidad de los actos que se objetivan. Es importante no confundir agitacin con violencia; un individuo agitado puede ser o no ser violento, en funcin de que exista o no una agresividad que dirija esa hiperactividad contra si mismo, contra otros o contra objetos. El individuo agitado y violento resultar peligroso en el caso de que las circunstancias permitan que esta situacin se traduzca en dao. A) Etiologa (Tabla VII). 1. Cuadros orgnicos. Es la primera causa a descartar debido a que pueden suponer un riesgo vital para el paciente si no se instaurase un tratamiento de manera precoz. Datos clnicos que nos pueden orientar hacia esta etiologa seran la ausencia de antecedentes psiquitricos, inicio brusco, presencia de intoxicacin, interrupcin de un tratamiento y agitacin en el seno de un cuadro confusional. Entre estos sndromes la causa ms frecuente es el delirium, que se caracteriza por ser un estado de cierta obnubilacin de conciencia, desorientacin, dificultades de la atencin y, en ocasiones, por la presencia de alteraciones sensoperceptivas o del pensamiento. Se trata de un cuadro de aparicin aguda o subaguda, dura pocos das, hasta la resolucin del cuadro que lo provoca, fluctuante con empeoramiento nocturno. Es ms frecuente en ancianos y nios, tras intervenciones quirrgicas, en adictos a sustancias y patologa cerebral previa. 2. Causas psiquitricas. En estos, no existen alteraciones en el nivel de la conciencia ni de la orientacin. Suelen tener antecedentes psiquitricos y no hay en el examen fsico datos que apunten a causa orgnica. a) Trastornos psicticos: este trmino es sindrmico y engloba diferentes entidades como la esquizofrenia, reacciones psicticas agudas, trastornos paranoides, entre otros. Entre ellas la que ms se asocia a un cuadro de agitacin es la esquizofrenia. b) Trastornos afectivos, como la depresin y en especial la mana. c) Otros trastornos: podemos encontrar episodios de agitacin en crisis de ansiedad, trastornos de la personalidad, trastornos de conducta reactivos que con frecuencia se describen en el contexto de predisponentes mdicos o psiquitricos. Tambin pueden verse en situaciones catastrficas o en cuadros de desconexin sensorial. En muchos de estos es posible la asociacin con un consumo de txicos que predispone al episodio de agitacin.
202
Tabla VII. Causas de agitacin psicomotriz. Orgnicas Inducidas por sustancias Alcohol: intoxicacin aguda, intoxicacin idiosincrsica, delirium por abstinencia, alucinosis, demencia. Hipnoticosedantes (barbitricos, BZD, otros): reaccin paradjica, delirium por abstinencia. Anfetaminas y similares: intoxicacin, delirium, trastorno delirante. Opiceos: intoxicacin, delirium por abstinencia, delirium por intoxicacin, trastorno delirante. Cocaina, fenciclidina, alucingenos, inhalantes. Alteraciones del SNC: TCE, infecciones intracraneales, lesiones ocupantes de espacio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad degenerativa, esclerosis mltiple, hidrocefalia normotensiva, etc. Enfermedades sistmicas que afectan al SNC. Psiquitricas Psicosis: esquizofrenia, mana. Cuadros menores: crisis de angustia, cuadros disociativos, trastornos de la personalidad. Reactivas
B) Abordaje de un paciente agitado. 1. Actitud. Es difcil establecer una pauta estricta de conducta ya que son diversas las circunstancias que pueden estar provocando dicho episodio. Las recomendaciones que se describen son orientativas siempre teniendo en cuenta lo distinto de cada caso. Ante todo, el mdico debe sentirse seguro, mostrando una actitud firme, acogedora, sin evitar el contacto visual y utilizando un tono de voz calmado y de bajo volumen, a ser posible en un rea privada y tomando asiento a la misma altura. Inicialmente escucharemos atentamente dejando que el paciente exprese su irritacin antes de responderle y sin intentar calmarle, mostrando una actitud abierta acerca de lo que est mal o debera hacerse, no cayendo en la defensa de la Institucin o de uno mismo. De esta manera, si se consigue que la hostilidad disminuya, se empatizar con la persona irritada, sin necesidad de mostrar acuerdo. Posteriormente, se podrn expresar sentimientos propios respecto a su proceder y pedirle que en sucesivas ocasiones se conduzca de otro modo. Si se percibe que el paciente es incapaz de afrontar la situacin y fracasa esta contencin verbal, se pedir ayuda y se dejar de intentarlo a solas. 2. Manejo psicofarmacolgico de la agitacin. Se proceder a estas medidas sobre las bases de 2 premisas fundamentales: a) La primera es atender a la posibilidad de que exista una patologa orgnica, bien como factor etiolgico o intercurrente. La presencia de este factor influir en la decisin de aplicar o no frmacos, en la va, el tipo y las dosis, adems lgicamente del tratamiento de la situacin mdica, y manejo general del cuadro (decisin sobre heparinizacin, control de temperatura, posicin del inmovilizado, etc). b) En caso de duda al respecto es preferible ser conservadores: aplicar tan slo contencin mecnica o emplear la qumica con prudencia, pues los efectos de los frmacos (en especial la sedacin) dificultarn el diagnstico diferencial. C) Procedimientos para la contencin qumica. 1. Pacientes agitados con alta sospecha o confirmacin de patologa orgnica como factor causal o intercurrente. La medicacin se administrar por una u otra va (oral, i.m. o i.v.) en funcin de la colaboracin del paciente, intensidad del cuadro, urgencia del efecto y tipo de patologa mdica de base. Se emplearn los siguientes frmacos: a) Antipsicticos convencionales: Neurolpticos. Generalmente son los ms indicados. El frmaco clsicos utilizado en estas situaciones es el haloperidol (gotas 1 mg/gota, comp 10 mg, amp 5 mg) siguiendo la pauta: 2.5-5 mg oral o i.m. cada 30 min/ 6 horas en
203
funcin de la situacin mdica, intensidad del cuadro y respuesta obtenida En caso de agitacin severa con violencia importante emplear la va i.m. habitualmente: 2.5-10 mg (1/22 ampollas) cada 30-60 min hasta control de la situacin. Una vez sedado el paciente, slo repetir si reaparece la agitacin. La dosis mxima est entre 40 y 100 mg. El uso de haloperidol obliga a un control estricto de constantes si bien es un frmaco muy seguro a nivel cardiovascular. Hay que prestar atencin a la posible aparicin de efectos extrapiramidales: distonas, a tratar con biperideno (Akineton) amp de 5 mg (2.5-5 mg i.m. con un mximo de 15 mg dia) existiendo alto riesgo de desencadenar efectos anticolinrgicos por lo que hay que hacer un uso cauteloso en caso de cuadros de delirium y acatisia, a tratar con biperideno, propanolol o benzodiacepinas. b) En agitaciones moderadas con posibilidad de emplear la va oral puede ser muy util la clotiapina, (Etumina comp 40 mg) ya que produce una excelente sedacin con bajo nivel de aparicin de los efectos adversos aludidos. Se emplea a dosis de 20-40 mg cada 30 minutos durante hasta 6 horas. c) Otra alternativa interesante de este grupo de sustancias en pacientes con cuadros de delirium con agitacin moderada-severa y patologa respiratoria intercurrente es el tiapride (Tiaprizal comp y amp de 100 mg ): 200-300 mg oral o parenteral/ 4-6 horas. En caso de administracin i.v. pasarlo lento en 50ml de suero salino fisiolgico. d) En general, en estos pacientes agitados con alta sospecha o confirmacin de patologa orgnica como factor causal o intercurrente, se evitarn las benzodiacepinas pues al disminuir el nivel de alerta aumentan la confusin y empeora la agitacin (por ejemplo, la agitacin paradjica por benzodiacepinas en los ancianos dementes). No obstante, estarn indicadas en los cuadros de delirium con alto riesgo de convulsiones y en los causados por abstinencia a alcohol o hipnosedantes (incluidas las propias benzodiacepinas). En este caso se podra emplear: Diacepam (Valium) i.v., inicio 5-10 mg/15-30 minutos, o bien cloracepato dipotsico (Tranxilium) 7.5-15 mg /15-30 min; disueltos en 50 ml de suero fisiolgico hasta alcanzar sedacin con especial atencin a la depresin respiratoria (para su uso debe haber disponibilidad de medios de asistencia ventilatoria y flumacenil (Anexate): 0.5 mg (5 ml) cada 3 a 5 min hasta mejorar nivel de conciencia. 2. Pacientes agitados sin datos que sugieran patologa orgnica como factor causal o intercurrente. a) En cuadros de agitacin leve-moderada con predominio de la semiologa ansiosa y sospecha de una psicopatologa no psictica son de eleccin las benzodiacepinas: Diacepam 5-20 mg (rpida absorcin, excelente ansiolisis y acmulo en dosis repetidas), loracepam (Orfidal, Idalprem) 1,5-10 mg (no metabolizacin microsomal con menor riesgo de acmulo en dosis repetidas). La absorcin oral de estos frmacos es mejor, ms rpida y regular que la intramuscular o sublingual, si bien estas formas de administracin en ocasiones precipitan el efecto por motivos no farmacolgicos. b) Cuadros de agitacin severa con semiologa psictica: Se emplean los antipsicticos convencionales (haloperidol y clotiapina) a las dosis referidas anteriormente o bien, haloperidol a dosis menores asociado a benzodiacepinas (diacepam 10 mg o cloracepato 25-50 mg i.m.). Tambin puede emplearse zuclopentixol, un antipsictico convencional (tioxanteno) en forma de acetato (Clopixol acufase, Cisordinol acufase) que mantiene concentraciones plasmticas eficaces tras una aplicacin durante tres das. Los antipsicticos atpicos resultan una alteranativa esperanzadora por su perfil de escasos efectos secundarios que los abren a otros campos como ancianos, demencias, etc. Entre ellos se destaca: risperidona (Risperdal solucin y comprimidos a dosis de 3-6 mg), olanzapina (Zyprexa, comp y tabletas de absorcin rpida a dosis de 20-40 mg) y Ziprasidona (Zeldox comp y amp a dosis de 20-80 mg).En ancianos se emplearn dosis inicialmente menores. Hay que tener cuidado con el riesgo de sobresedacin por risperidona, los efectos anticolinrgicos de olanzapina y la posible interaccin de ziprasidona con otros frmacos provocando aumento del intervalo QTc en el electrocardiograma.
204
D) Contencin mecnica. Es una medida ms dentro del tratamiento del paciente agitado que tiene las siguientes indicaciones: prevenir lesiones al propio paciente (autolesiones, cadas accidentales, etc), prevenir lesiones al personal sanitario y a otros enfermos, evitar disrupciones graves del programa teraputico del propio paciente u otros enfermos (arranque de vas, sondas u otros sistemas de soporte vital), reducir estmulos sensoriales y si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificacin clnica y/o teraputica segn el criterio del personal sanitario que lo atiende. El mdico responsable del caso evaluar al paciente dentro de la primera hora de aplicacin de la contencin. Ha de ser reevaluado transcurridas las cuatro primeras horas y si se mantiene la indicacin de contencin mecnica, el mdico responsable lo indicar verbalmente y por escrito debiendo quedar constancia de lo referido en cada turno (cada ocho horas). Para proceder a la contencin mecnica debe acudir el mayor nmero posible de personas, como mnimo cuatro, requiriendo siempre la presencia de celadores, y si es necesario, de personal de seguridad, adems del resto de personal sanitario. Dicho personal ha de mostrarse protector y no autoritario, dejando constancia de las normas sociales y de los lmites. Hay que dirigirse al paciente de forma calmada, sin provocaciones y escuchndole cuando habla. Si el paciente va a ser contenido debe hacerse un meticuloso registro, retirndose los cinturones, anillos, agujas, cerillas, mecheros u otros objetos, siendo aconsejable despojar al paciente de su ropa y vestirlo con una bata apropiada. Igualmente el personal que va a asistir en la contencin debe retirar de sus bolsillos todos aquellos utensilios que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones (fonendoscopios, tijeras, pinzas, etc). La contencin mecnica de un paciente no es una razn para el abandono, sino que ms bien debe incrementarse la atencin por parte del personal. Cada 15 minutos ha de ser observado por el personal de enfermera y su estado y conducta debe ser registrado despus de cada observacin. El paciente ha de ser aseado al menos una vez por turno, proporcionndole las comidas necesarias como cualquier otro paciente, dependiendo del estado de conciencia, retirando los cubiertos y a ser posible durante el tiempo que est comiendo deber permanecer un miembro del personal. Si la contencin mecnica se prolonga ms all de 24 horas se deben adoptar medidas que prevengan posibles lesiones cutneas as como trombosis venosa con heparina de bajo peso molecular. BIBLIOGRAFA
Agera Ortiz, L.F. Cul es la relacin entre suicidio y depresin en el anciano? En: Calcedo Barba, A. (editor) La depresin en el anciano. Doce cuestiones fundamentales. Fundacin Archivos de Neurobiologa 1996; 179202. Goldberg, D. The Maudsley Handbook of Practical Psychiatry. Third Edition. Oxford University Press, 1997. Hirschfeld, RM; Russel, JM. Assessment and treatment of suicidal patients. N Engl J Med 1997; 337: 910-915. Jimnez Arriero, MA; Sartorius Calamai, N. Valoracin y tratamiento del enfermo psiquitrico. En: Manual de Urgencias Mdicas. 1998. 30: 253-274. Vallejo Ruiloba, J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Pp. 383-400 y 507-540. Barcelona 1998. Ramos Brieva, J.A. Contencin mecnica. Restriccin de movimientos y aislamiento. Psiquiatra Mdica. Ed. Masson. Menchn Magria J.M., Cardoner lvarez N. La agitacin. Interconsulta Psiquitrica. Ed. Biblio stm 1997 425434. Kaplan H., Sadock B., Agitacin. Manual de Psiquiatra de Urgencias. Ed panamericana 85-90. Azcutia Gomez R., Huidobro Prez-Villamil A., Rodrguez Martn M., Agitacin Psicomotriz. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 825-829. Grupo de trabajo de contencin mecnica. Protocolo de contencin mecnica de movimientos. Hospital Universitario 12 de Octubre. Septiembre de 2003.
19
Insuficiencia cardaca
Roberto Martn Asenjo. Cardiologa Mara Teresa Bastante Valiente. Cardiologa Juan Torres Macho. Medicina Interna
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico definido por la incapacidad del miocardio para mantener un volumen minuto adecuado que atienda los requerimientos metablicos del organismo, o cuando puede hacerlo, sea con una elevada presin de llenado. Como consecuencia se activan varios mecanismos compensadores: hipertrofia o dilatacin ventricular, activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), sistema nervioso simptico y hormona antidiurtica, que finalmente contribuyen al deterioro progresivo de la funcin ventricular. Por todo ello se debe considerar como una autntica enfermedad sistmica. Por otro lado, podemos distinguir diversas formas de IC segn consideremos su mecanismo fisiopatolgico (sistlica/diastlica, gasto cardiaco alto/bajo) o su expresin clnica (izquierda/derecha, aguda/crnica). La IC representa el estadio final de muchas enfermedades cardiacas y se asocia a una disminucin de la esperanza de vida por lo que es fundamental su prevencin y tratamiento en fases precoces. Constituye la primera causa de hospitalizacin de corta estancia en los ancianos, se asocia a una elevada tasa de reingresos y es una de las principales causas de limitacin funcional en la edad avanzada. I. ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de IC en los pases desarrollados son la enfermedad coronaria (EC) y la hipertensin arterial (HTA), aunque existe otra gran variedad de etiologas que de forma aislada o conjuntamente pueden provocar dicho sndrome (v. Tabla I). Asimismo, ante todo paciente con clnica de IC, o deterioro de su clase funcional, es obligado reconocer y tratar una serie de factores precipitantes (v Tabla II). II. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas de la IC varan dependiendo de la edad, la severidad y la rapidez de instauracin del cuadro, as como del ventrculo inicialmente afectado. Los sntomas caractersticos de la IC izquierda son disnea progresiva de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxs-
Asesor: Miguel Angel Gomez Sanchez. Cardiologa.
206
Tabla I. Causas de Insuficiencia cardiaca. Enfermedad coronaria Infarto Isquemia Hipertensin arterial Miocardiopata Dilatada Hipertrfica/obstructiva Restrictiva (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis) Obliterativa Enfermedad valvular o congnita Arritmias Taquicardia Bradicardia (bloqueo cardiaco, disfuncin sinusal) Txicos y frmacos Alcohol Drogas cardiodepresoras (betabloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos) Cardiotxicos (antraciclinas) Causas de alto gasto cardiaco Anemia, tirotoxicosis, fstula arteriovenosa, enfermedad de Paget Enfermedades del pericardio Derrame/taponamiento pericrdico Pericarditis constrictiva Fallo primario del ventrculo derecho Hipertensin pulmonar (TEP, cor pulmonale) Insuficiencia tricuspdea
tica nocturna; la tos nocturna en decbito es un equivalente de disnea (asma cardial). La disnea de esfuerzo es un sntoma poco especfico. En la IC derecha, aparece un sndrome de congestin sistmica que se manifiesta como edemas, dolor en hipocondrio derecho (congestin heptica) y aumento del permetro abdominal (ascitis). La nicturia es uno de los sntomas ms precoces de IC. Tambin puede aparecer fatiga debido a la hipoperfusin de la musculatura perifrica. En fases avanzadas, el bajo gasto puede producir cuadros confusionales. Ante cualquier paciente con IC, es imprescindible valorar la capacidad funcional desde un punto de vista clnico, para lo cual la clasificacin ms utilizada es la de la NYHA (v. Tabla III).
III. EXPLORACIN FSICA En la IC izquierda aparecen crepitantes, aunque pueden estar ausentes, incluso en situacin de edema agudo de pulmn (EAP); no es infrecuente la presencia de sibilancias. La aparicin de tercer tono es bastante especfica. La IC derecha se diagnostica por la elevacin de la presin venosa yugular (PVY); otros signos son hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ascitis y edemas. Pueden aparecer soplos funcionales de insuficiencia mitral por dilatacin ventricular. Es muy importante identificar en una primera valoracin la presencia de signos de gravedad como mala perfusin perifrica, taquipnea >30 rpm, obnubilacin, oliguria, hipotensin, taquicardia o bradicardia extrema, etc.
207
Tabla III. Factores precipitantes o agravantes. Incumplimiento teraputico (dieta, frmacos) Frmacos cardiodepresores (betabloqueantes, antiarrtmicos, calcioantagonistas) Aumento de las demandas metablicas (anemia, fiebre, ejercicio, hipertiroidismo, embarazo, estrs) Embolismo pulmonar Infarto agudo de miocardio Hipertensin arterial no controlada Endocarditis infecciosa, miocarditis Enfermedades intercurrentes (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal) Tabla III. Clasificacin funcional de la IC segn la NYHA. Clase I Sin limitacin: la actividad fsica habitual no causa fatiga, disnea ni palpitaciones Clase II Limitacin ligera de la actividad fsica: normal en reposo pero la actividad ordinaria desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o angina Clase III Limitacin marcada de la actividad fsica: sin sntomas en reposo pero aparecen sntomas con actividad fsica inferior a la habitual Clase IV Los sntomas de disfuncin ventricular estn presentes incluso en reposo y se exacerban con cualquier actividad fsica
IV. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A) Electrocardiograma. Debe realizarse siempre, tanto para orientar sobre la etiologa como para investigar factores desencadenantes. La existencia de un ECG normal es rara en presencia de IC. B) Radiografa de trax. Es una prueba de imagen imprescindible a la hora de valorar un paciente con IC; se debe valorar el tamao del corazn determinando la existencia o no de cardiomegalia y a expensas de qu cavidades. Son signos de congestin pulmonar: redistribucin vascular, edema intersticial, lneas B de Kerley, edema alveolar bilateral, etc. As mismo, puede aparecer derrame pleural, que suele ser bilateral o derecho con ms frecuencia que izquierdo. C) Laboratorio. Determinaciones iniciales a realizar en todo paciente con IC son: hemograma, glucosa, creatinina e iones, seriacin de enzimas de dao miocrdico (CK y TnT/I) y coagulacin. As mismo, debe obtenerse una gasometra arterial, en situaciones de gravedad, que determine el estado ventilatorio y la presencia de acidosis metablica como signo de bajo gasto. La medicin de niveles plasmticos de pptido natriurtico plasmtico tipo B (BNP) puede ayudar en la evaluacin del paciente con sospecha de IC. Existen dos tipos fundamentales: BNP y NT-proBNP. Su principal valor radica en un alto valor predictivo negativo, de forma que por debajo de los puntos de corte propuestos (100 pg/ml para BNP y 300 pg/ml para NT-proBNP) el diagnstico de IC es bastante improbable. Situaciones clnicas que pueden afectar a la concentracin plasmtica de BNP son: insuficiencia renal crnica, el sexo, la obesidad, el tromboembolismo pulmonar, EPOC e infarto de miocardio. En situaciones hiperagudas (EAP de menos de 1-2 h. de evolucin) pueden encontrarse valores normales. Adems de un valor diagnstico, se ha establecido un valor pronstico de este pptido. Otras determinaciones a considerar son: enzimas de funcin heptica, perfil lipdico, TSH y hormonas tiroideas y saturacin de transferrina para el despistaje de hemocromatosis. D) Ecocardiograma. Fundamental en la evaluacin del paciente con IC. Valora el tamao, volumen y grosor de cavidades, morfologa y funcin valvular, patologa pericrdica y funcin miocrdica sistlica y diastlica.
208
V. DIAGNSTICO El diagnstico de IC es clnico y constituye un sndrome; es decir, no es suficiente con la determinacin del mismo, sino que debe clasificarse en funcin de un predominio izquierdo o derecho, de fallo antergrado o retrgrado y debido a disfuncin sistlica y/o diastlica. Todo ello determina diferencias en la actitud teraputica. Fundamental es el diagnstico etiolgico, as como el despistaje de factores desencadenantes. Para ello, se debe realizar una anamnesis cuidadosa poniendo especial atencin en la presencia de factores de riesgo cardiovascular, consumo de txicos (alcohol, cocana), frmacos (antraciclinas) y enfermedades cardiacas previas, adems de una exploracin fsica meticulosa. Las pruebas complementarias antes descritas colaboran en la determinacin del patrn y aproximacin etiolgica. Se recomienda realizar coronariografa siempre que el paciente presente angor, signos de isquemia o exista sospecha de que la enfermedad coronaria es la causante del cuadro. VI. TRATAMIENTO A) Medidas no farmacolgicas. Es fundamental la informacin y educacin sanitaria al paciente y su familia. Los pacientes con IC deben pesarse a diario, consultando ante aumentos de peso. Deben realizar dieta hiposdica (e hipocalrica en caso de sobrepeso) y reducir la ingesta hdrica a 1,52 l/da. Es imprescindible el cese del tabaquismo. Es obligatorio un cumplimiento teraputico adecuado, pudiendo instruirse a determinados pacientes en el manejo de las dosis de diurticos en funcin de sus sntomas. Se recomienda actividad aerbica regular, siempre limitada por sntomas as como la vacunacin antigripal y antineumoccica. En mujeres en edad frtil con IC avanzada se desaconseja el embarazo. Debe evitarse en la medida de lo posible el tratamiento con AINEs, antiarrtmicos de clase I, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos, corticoides o litio. La oxigenoterapia es til principalmente en la IC aguda. B) Medidas farmacolgicas. 1. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs). Basan su accin en la inhibicin del sistema renina angiotensina aldosterona y son el tratamiento de primera lnea en pacientes con funcin sistlica ventricular izquierda deprimida (FE < 40-45%), estn sintomticos o no. Estn contraindicados cuando existe estenosis bilateral de las arterias renales o en monorrenos con estenosis de la arteria renal. Debe controlarse la funcin renal antes del inicio del tratamiento, 1-2 semanas despus de los aumentos de dosis y cada 3-6 meses, as como al asociar frmacos como los ARA-II o los antagonistas del receptor de aldosterona. 2. Diurticos. Se emplean para la mejora sintomtica en caso de congestin pulmonar o edema perifrico, mejorando la disnea y la capacidad de ejercicio. No se ha demostrado que aumenten la supervivencia. En caso de no obtener la respuesta deseada, se pueden combinar diurticos de distintos grupos, sobre todo de asa con tiacdicos. Se pueden prescribir diurticos ahorradores de potasio en caso de hipopotasemia o en IC severa (pese a combinacin de IECA y espironolactona a dosis baja). 3. Betabloqueantes. El aumento de catecolaminas en la IC conlleva un mayor consumo de oxgeno, hipoperfusin tisular secundaria a vasoconstriccin, efecto arritmgeno, estimulacin del SRAA y dao miocrdico directo. Estos efectos constituyen la base para el uso de los betabloqueantes (BB). Se considerar su uso en todos los pacientes en clase II-IV de la NYHA con IC estable (leve, moderada o grave) con FEVI reducida, salvo contraindicacin. En este grupo de pacientes, reducen los ingresos, mejoran la clase funcional y conducen a menos agravamiento de la IC. Se recomiendan asimismo, de forma indefinida, en disfuncin ventricular post-IAM (adems del IECA) para reducir la mortalidad. Por los resultados de los ensayos clnicos, se aceptan en IC: bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol. Al igual que los IECAs, se inician cuando el paciente se encuentra clnicamente estable, a dosis bajas, incrementndose progresivamente hasta alcanzar, si es posible, la dosis efectiva. Durante su
209
empleo, pueden aparecer bradicardia excesiva, hipotensin o empeoramiento transitorio de la funcin miocrdica. Estn contraindicados si existe un componente de broncoespasmo importante y si existen bradicardia o hipotensin sintomticas. 4. Antagonistas de los receptores de aldosterona. Se recomienda su asociacin a IECAs y BB en pacientes con IC en clase III-IV de la NYHA, con disfuncin sistlica, ya que mejoran la morbimortalidad. Tambin estn indicados en la IC post-IAM, junto a IECAs y Betabloqueantes. Dentro de este grupo, disponemos de la espironolactona y la eplerrenona (produce menos ginecomastia). Es preciso vigilar los niveles de potasio y creatinina, e interrumpir su uso si el potasio es mayor de 5,5mEq/L. 5 Antagonistas de los receptores de angiotensina II. Son la alternativa de eleccin si hay contraindicacin o intolerancia a los IECAs. En relacin a la morbilidad y mortalidad, los ARAII parecen tener eficacia similar a los IECAs en la IC crnica. En pacientes con disfuncin ventricular izquierda post-IAM, el valsartn ha demostrado tener un efecto equivalente a los IECAs sobre la mortalidad. Adems, en casos puntuales se puede considerar el tratamiento combinado (IECAs y ARA-II) para reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios en pacientes con IC y sntomas persistentes pese al tratamiento con IECAs. Las pautas de inicio y los controles analticos recomendados son superponibles a los comentados en el caso de los IECAs. 6. Digoxina. Est indicada en fibrilacin aurcular (FA) y en la IC sintomtica de cualquier grado por su capacidad para controlar la frecuencia cardaca, mejorar la funcin ventricular y, por tanto, reducir los sntomas, sin que haya demostrado tener efecto sobre la mortalidad. La dosis diaria en pacientes con funcin renal normal es 0,1250,25 mg (individualizar en funcin de edad, peso y funcin renal). Debe tomarse todos los das de la semana para evitar das valle. Son frecuentes las interacciones medicamentosas; aumentan sus niveles la eritromicina, tetraciclina, quinidina, flecainida y amiodarona. La intoxicacin digitlica es un problema frecuente debido al estrecho margen teraputico; aumenta su incidencia en insuficiencia renal, ancianos, alteraciones hidroelectrolticas (alcalosis, hipopotasemia, hipomagnesemia), hipoxemia y mixedema. 7. Vasodilatadores. No tienen papel especfico en el tratamiento de la IC crnica, pudiendo utilizarse como coadyuvantes en el manejo de pacientes con HTA o angina. No obstante, la combinacin hidralazina/nitratos podra ser una alternativa eficaz en pacientes intolerantes a IECAs y ARA-II para reducir la morbimortalidad y los ingresos. Los nitratos no han demostrado utilidad fuera de la fase aguda. Los antagonistas del calcio no estn recomendados en la disfuncin sistlica del VI (nicamente felodipino y amlodipino, con impacto neutro en la mortalidad, podran emplearse para control de la TA o de la angina que no responde a nitratos y betabloqueantes). 8. Nesiritida. Es un anlogo recombinante del BNP que ha demostrado eficacia para mejorar el grado de disnea, aunque la experiencia clnica es aun muy limitada. 9. Inotrpicos positivos. El tratamiento prolongado con inotrpicos positivos (milrinona, amrinona, ibopamina) por va oral aumenta la mortalidad y est, por tanto, contraindicado. Los inotrpicos intravenosos se usan frecuentemente en pacientes con congestin pulmonar e hipoperfusin perifrica, aunque su impacto sobre le pronstico no est claro. Merece especial mencin el levosimendn (agente sensibilizador del calcio) del que existen una serie de datos preliminares sobre su posible efecto beneficioso en los sntomas y en rganos terminales, adems de ser seguro. 10. Agentes antitrombticos. Los pacientes con IC crnica tienen aumentado el riesgo de eventos tromboemblicos, siendo los principales factores predisponentes el bajo gasto cardaco (estasis de la sangre en cavidades dilatadas), mala contractilidad, alteraciones regionales de la motilidad y fibrilacin auricular. La anticoagulacin oral est claramente indicada en pacientes con IC en fibrilacin auricular que tengan disfuncin ventricular severa, que hayan padecido evento tromboemblico previo o que presenten trombo intraventricular mvil. En el resto de casos, debe valorarse individualmente el balance riesgo/beneficio. 11. Antiarrtmicos. En general, no estn indicados en la IC (excepto los betabloqueantes), aunque existen grupos de pacientes que se benefician de ellos. Los antiarrtmicos de clase I estn contraindicados en la IC. Los de clase II (betabloqueantes) reducen la muerte sbita en
210
la IC y estn indicados solos o combinados con amiodarona o tratamientos no farmacolgicos en el caso de pacientes con taquiarritmias ventriculares. En cuanto a los de clase III, la amiodarona es eficaz en la mayora de arritmias (ventriculares y supraventriculares), siendo relativamente segura en pacientes con IC por su ausencia de efecto inotrpico relevante. Es el tratamiento de eleccin para recuperar y/o mantener el ritmo sinusal en pacientes en fibrilacin auricular, incluso con aurcula izquierda dilatada y mejorar los resultados de la cardioversin elctrica. No obstante, no est indicada de rutina en pacientes con IC.
Tabla IV. Frmacos ms empleados en el tratamiento de la IC. Farmacos Captopril Dosis inicio 6,25 mg/8 h Dosis mantenimiento 25-50mg/8h Efectos adversos Erupcin cutnea, disgeusia, angioedema, tos, agranulocitosis hiperpotasemia, Insuficiencia renal De grupo Nombre comercial Alopresn,Capotn Captopril,Cespln Dilabar,Tensoprel comp. 12,5, 25, 50 y 100 mg. Acovil,Carasel comp 1,25;2 y 5 mg.
Ramipril Enalapril
1,25 mg/12h 2,5 mg/24 h
2,5-5mg/12 10-20 mg/12 h
Menor frecuencia de Acetensil, Controlvas agranulocitosis y Enalapril,Renitec comp. reacciones 5 y 20mg. inmunoalrgicas Similar al enalapril. Prinivil, Zestril comp 5 mg.
Lisinopril Valsartn
2,5 mg/24 h 40 mg/12.
20 mg/24 h 80-330 mg/24h
Cefalea, hipotensin ValsDiovan ortosttica, mareos, MitenKalpress comp 80 no produce tos y 160 mg. Hipotensin ortosttica, hiperpotasemia, No produce tos Cozaar comp. 12,5 y 50 mg.
Losartn
12,5 mg/24 h
50 mg/24 h
Candesartn
4 mg/24 h.
32 mg/24 h
Hipotensin ortosttica, Atacand Parapres comp. hiperpotasemia, 4, 8 y 16 mg. No produce tos Bradicardia, ICC, Emconcor comp. 5 y 10 hipotensin, sntomas mg. Euradal comp. SNC, riesgo bajo de 10 mg. broncoespasmo Similar al bisoprolol Lopresor Seloken comp. 100 mg.
Bisoprolol
1,25mg/24 h.
10 mg/24 h.
Metoprolol Carvedilol
5 mg/12 h.
150 mg/24 h
3,125 mg/12h. 25 mg/12 horas Vrtigo, fatiga, disnea, Coroprs comp. 6,25 y hipotensin, 25 mg. bradicardia 20-40mg/24 h 250-500mg/24 h Hiperuricemia, ototoxic, hipocalcemia, hipopotasemia, reduccin de volumen circulante Seguril amp. 20 mg. Comp. 40 mg.
Furosemida
(Contina)
Tabla IV. Frmacos ms empleados en el tratamiento de la IC. (Continuacin) Farmacos Dosis inicio Dosis mantenimiento Efectos adversos Nombre comercial
211
Espironolactona 25 mg/24 h. 50-200mg/24 h.
Ginecomastia, Aldactone comp. impotencia, 25 mg y 100 mg D hiperpotasemia, rash Similar a los de furosemida Alter. hidroelectrolticas, hiperglucemia, pancreatitis Similares a clortalidona Ver texto Dilutol Isodiur Sutril amp 10-20mg. Comp 2,5, 5 10mg. Higrotona comp. 50mg.
Torasemida
5-10 mg/24 h. 100-200mg/24 h.
Clortalidona
25-50 mg/24 h. 100-200 mg/24 h.
Hidroclorotiazida 25 mg/24 h. Digoxina
100-200 mg/24h.
Hidrosaluretil comp. 50mg. Digoxina comp. 0,25mg.; amp. 0,25mg. Lanacordn comp. 0,25mg. Lanacordn peditrico, 5ml = 0,25mg. Dopamina amp. 50 y 200 mg.
Digitalizacin 0,125-0,25 rpida: 0,50mg mg/da v.o. en en bolo iv, y funcin de la 0,25mg/4edad y de la 6horas (hasta funcin renal. 1-1,5 mg.).
Dopamina
250 mg en 250 Entre 2-10 Arritmias, cc de SG 5%, ug/kg/m (para taquicardizacin, inicio a 2 70 kg. aprox. vmitos, nuseas, ug/kg/m entre 11 y isqumia, aumento del 80 ml/hora). consumo de oxgeno 250 mg en 250 Entre 2-10 cc de SG 5%, ug/kg/m (para inicio a 70 kg. aprox. 2ug/kg/m entre 11 y 80 ml/hora). Ajustada a peso Arritmias, taquicardizacin, nerviosismo
Dobutamina
Dobutrex amp. 250 mg.
Levosimendan
Ajustada a peso Aumento frecuencia (de 6 a 24h); cardiaca, hipotensin, persiste efecto reduccin hematocrito, hasta 72 h aumento potasio
Simdax
Solinitrina
50 mg en 250 Inicio a 5ml/h, ir Hipotensin, cc SG5% ajustando segn taquicardia, cefalea respuesta
Solinitrina Amp 5 y 50 mg
C) Ciruga y dispositivos. 1. Revascularizacin. No se dispone de estudios multicntricos que avalen el uso de procedimientos de revascularizacin para mejorar los sntomas de IC, aunque algunos estudios unicntricos observacionales sugieren que la revascularizacin puede mejorar los sntomas de IC en pacientes con disfuncin ventricular de origen isqumico. 2. Ciruga valvular mitral. Puede mejorar los sntomas en determinados pacientes con IC e insuficiencia mitral, incluso cuando la insuficiencia mitral sea secundaria a la dilatacin del VI.
212
3. Restitucin del ventrculo izquierdo. En caso de pacientes con aneurisma ventricular que desarrollen IC, est indicada la aneurismectoma. Por el contrario, ni la cardiomioplastia ni la ventriculectoma parcial (tcnica de Batista) se recomiendan en el tratamiento de la IC. 4. Marcapasos biventricular. En pacientes con IC, la implantacin de un marcapasos en ventrculo derecho induce asincrona ventricular y puede aumentar los sntomas. En cambio, en los ltimos aos, la terapia de resincronizacin cardaca con marcapasos bicameral (electrodo estimulador de VI) se ha revelado til en pacientes con fraccin de eyeccin reducida (< 35%), disincrona ventricular (QRS > 120 mseg) que siguen sintomticos (clase III-IV de la NYHA) a pesar de tratamiento mdico ptimo, habiendo demostrado mejorar los sntomas, reducir los ingresos y disminuir la mortalidad. 5. Desfibrilador automtico implantable (DAI). Se puede considerar el implante de un DAI en combinacin con un marcapasos biventricular cuando est indicado este ltimo. Adems, un amplio grupo de pacientes con disfuncin sistlica de VI son subsidiarios de recibir un DAI para aumentar su supervivencia (pacientes recuperados de PCR, personas que presentan TVMS en el contexto de disfuncin severa de VI o aquellos pacientes con FEVI < 30 35% postIAM). 6. Trasplante cardaco. Es una alternativa aceptada para el tratamiento de la IC terminal, al aumentar significativamente la superviviencia, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en comparacin con el tratamiento convencional, siempre que se apliquen criterios de seleccin adecuados. Debe considerarse en pacientes con sntomas severos que no tienen posibilidad de tratamiento alternativo y con mal pronstico, con capacidad y buena disposicin para el tratamiento intensivo y estn emocionalmente estables. Adems de la escasez de donantes, el principal problema es el rechazo, responsable de gran parte de las muertes durante el primer ao. A largo plazo, el pronstico est limitado por las consecuencias de la inmunosupresin (infecciones, tumores, HTA, insuficiencia renal) y por la enfermedad vascular del injerto. 7. Asistencia ventricular y corazn artificial. Hoy da estn indicados como puente al transplante en la miocarditis aguda severa. 8. Ultrafiltracin. Se puede usar para tratar la sobrecarga de lquidos refractaria a diurticos, aunque en la mayor parte de los casos la mejora es temporal. VII. MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA ESTABLE En la Tabla VII se recoge el tratamiento de eleccin en las distintas fases de la IC causada por disfuncin sistlica. A) Disfuncin ventricular izquierda asintomtica. Se recomienda la administracin de IECAs a todos los pacientes con disfuncin sistlica de VI, aadiendo betabloqueantes especialmente despus de un IAM. B) Insuficiencia cardiaca leve-moderada (clase funcional II-III). En pacientes que no presenten retencin hdrica, debe mantenerse tratamiento con un IECA y asociar betabloqueante segn las pautas descritas anteriormente. En el caso de que existan signos de congestin, se debe iniciar tratamiento con diurtico e IECA, aadiendo posteriormente un betabloqueante (cuando hayan mejorado los sntomas). En pacientes que hayan mejorado bajo tratamiento con digoxina, aunque permanezcan en ritmo sinusal, deben mantener este tratamiento. Si el paciente permanece sintomtico, se considerar la adicin de un ARA-II. Si se produce un empeoramiento de la sintomatologa de IC, debe, en primer lugar buscarse la causa del mismo. Los pacientes en clase III de la NYHA deben tratarse con espironolactona a dosis bajas. En caso de asincrona ventricular, se considerar la terapia de resincronizacin cardaca.
213
C) Insuficiencia cardiaca grave (Clase funcional IV). Cuando se estime necesario, se evaluar la posibilidad de transplante. Mientras tanto, adems de los tratamientos mencionados anteriormente (IECAS, betabloqueantes, espironolactona a dosis bajas, digoxina y diurticos), se pueden utilizar, siempre de forma temporal, inotrpicos intravenosos. Adems, en el caso de pacientes en espera de TC, puede ser necesario apoyo circulatorio (baln de contrapulsacin intraartico, asistencia ventricular) o mediante tcnicas de depuracin extrarrenal (hemofiltracin y dilisis). En caso de pacientes terminales, se tendr en cuenta el tratamiento paliativo con opiceos para alivio de los sntomas.
Tabla VI. Esquema prctico de manejo de la IC crnica. Para aumento de la supervivencia NYHA I IECAS (o ARA-II si intolerancia a IECA), agregar un betabloqueante y antagonista de aldosterona si es postIAM. NYHA II IECA como frmaco de primera lnea o ARA-II en caso de intolerancia Betabloqueante Antagonista de la aldosterona. NYHA III IECA +/- ARA-II Betabloqueante Antagonista de la aldosterona NYHA IV Continuar IECA +/- ARA-II Betabloqueante Antagonista de la aldosterona
Para los sntomas Disminuir o suspender tratamiento diurtico +/- diurtico en funcin de retencin hdrica + diurticos + digital si persiste la sintomatologa + diurticos + digital + considerar soporte inotrpico temporal
D) Insuficiencia cardiaca inestable. Ver manejo de insuficiencia cardiaca aguda y edema agudo de pulmn. E) Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin de VI conservada. Aunque estudios epidemiolgicos sugieren que el porcentaje de pacientes hospitalizados con sntomas similares a la IC y FEVI conservada puede ser del 35-40%, existen dudas sobre la prevalencia de la disfuncin diastlica en pacientes con IC y funcin sistlica normal. Adems, se dispone de pocos datos sobre cmo tratar esta situacin. Aunque no existe evidencia de que los pacientes con IC diastlica primaria se beneficien de ningn frmaco en concreto, parece que los IECAs (por sus efectos antihipertensivos y de regresin de hipertrofia y fibrosis) podran mejorar la relajacin y distensibilidad miocrdica, y que los diurticos, aunque tiles en caso de retencin hdrica, pueden reducir excesivamente la precarga y disminuir el gasto cardaco. Adems, por su capacidad para reducir la frecuencia cardaca y aumentar por tanto el tiempo de distole, son tiles los betabloqueantes y el verapamilo. Por otra parte, existen datos de que dosis altas de ARA-II (candesartn), pueden disminuir los ingresos hospitalarios. F) Insuficiencia cardiaca en el paciente anciano. La IC incide predominantemente en pacientes por encima de los 75 aos, grupo de edad en el que es muy frecuente la comorbilidad (HTA, insuficiencia renal, diabetes mellitus, artrosis) y el consumo de varios frmacos, con el consiguiente riesgo de interacciones o abandono del tratamiento. En este grupo de edad, debe darse prioridad al control de los sntomas por encima de la prolongacin de la supervivencia. El empleo de los frmacos anteriormente mencionados a estas edades tiene ciertas particularidades: Por lo general, toleran bien los IECAs y ARA-II. En cuanto a los diurticos, las tiazidas carecen a menudo de efectividad por una velocidad de filtracin glomerular dis-
214
minuida. Adems, el riesgo de hiperpotasemia aumenta con la combinacin de un antagonista de la aldosterona y un IECA o un AINE. Los betabloqueantes son seguros y bien tolerados en ausencia de enfermedad del nodo sinusal, bloqueo AV o EPOC. Son ms susceptibles a los efectos adversos de la digoxina, recomendndose inicio a dosis bajas y ajuste en funcin de la creatinina. Los vasodilatadores deben usarse con precaucin por el riesgo de hipotensin. Especial mencin merecen las arritmias ya que si se reconocen y tratan los factores predisponentes, disminuyen su incidencia. En cuanto a las arritmias ventriculares slo est justificado el empleo de antiarrtmicos en ancianos si son severas, sintomticas y sostenidas, siendo de eleccin la amiodarona. En el caso de que la arritmia ponga en riesgo la vida y en pacientes con alto riesgo de muerte sbita, se valorar la implantacin de un DAI. La FA es ms frecuente, siendo de eleccin para cardiovertir farmacolgicamente y para mantener el ritmo sinusal la amiodarona. Para el control de frecuencia, si el paciente est asintomtico pueden emplearse betabloqueantes, solos o en combinacin con digoxina, siendo este ltimo el frmaco de eleccin en caso de pacientes sintomticos con disfuncin sistlica. Salvo contraindicacin, los pacientes ancianos con FA deben recibir tratamiento anticoagulante oral. VIII. EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP) Y SHOCK CARDIOGNICO Cuando un dao miocrdico agudo (IAM) o un desajuste en las condiciones cronotropas (arritmias), inotropas o de postcarga (crisis HTA) inciden de forma sbita, se produce un deterioro crtico de la funcin ventricular, sin tiempo a que se pongan en marcha mecanismos compensadores. Esto da lugar a un aumento de presiones retrgrado, hasta los capilares pulmonares; si se supera la presin onctica del plasma, se producir extravasacin a intersticio e incluso alveolos pulmonares. Es el EAP de origen cardiognico. El fallo antergrado (shock cardiognico) se evidencia por una hipoperfusin tisular con sntomas de bajo gasto, hipotensin arterial (TAS<90 mmHg) y oligoanuria. Puede acompaarse o no de fallo retrgrado. A) Medidas generales. Reposo en cama incorporado, monitorizacin electrocardiogrfica y de TA, balance hdrico estricto y oxigenoterapia para mantener saturacin de oxgeno adecuada. Si a pesar de ello el paciente presenta desaturacin o deterioro del nivel de conciencia (generalmente por hipoventilacin y subsiguiente hipercapnia, secundarias a fatiga muscular), se proceder al tratamiento con ventilacin mecnica. En general, se prefiere inicialmente no invasiva (CPAP-BIPAP), y si sta es insuficiente, intubacin orotraqueal y ventilacin invasiva. B) Manejo teraputico. 1. EAP con estabilidad hemodinmica. Se iniciar tratamiento inmediato con nitroglicerina, que posee un efecto beneficioso por ser vasodilatador y reducir la poscarga y precarga mejorando adems la perfusin miocrdica por su efecto vasodilatador coronario. Se administra generalmente por va intravenosa ajustando la dosis para mantener tension arterial sistlica por encima de 100 mmHg. Diurticos: se utiliza habitualmente furosemida por va intravenosa, comenzando con dosis de 40-80 mg. que se pueden repetir segn respuesta. Sulfato de morfina: posee un efecto ansioltico (con gran alivio sintomtico) y vasodilatador con disminucin de la precarga y postcarga. Dosis de 3-5 mg. i.v. que se puede repetir en 10-15 minutos controlando el riesgo de hipotensin. Hay que tener precaucin en pacientes con riesgo de depresin respiratoria o bajo nivel de conciencia. Nitroprusiato sdico en caso de insuficiencias artica o mitral agudas o si no se controla la tensin arterial con nitroglicerina i.v. El nesiritide es una nuevo frmaco (pptido natriurtico recombinante humano) con efecto vasodilatador y excretor de sodio. 2. Shock cardiognico(con/sin congestin) y EAP sin respuesta a tratamiento. En lneas generales, se proceder al ingreso en unidad coronaria e implatacin de cateter SwanGanz para monitorizacin hemodinmica y ajuste de tratamiento. Se iniciarn drogas vasoactivas, teniendo en cuenta su potencial arritmognico y el aumento de consumo miocrdico que
215
producen; la Dobutamina, con efecto inotropo positivo y que produce disminucin de resistencia perifricas (disminuye poscarga), con aumento de volumen de eyeccin gracias a ambos. Inicialmente puede producir cada en la presin arterial, si predomina el segundo componente. La Dopamina, potencialmente til por su efecto vasoconstrictor en pacientes hipotensos, aunque puede ser deletreo por aumento de poscarga. El Levosimendan, frmaco de reciente introduccin con efectos inotropo positivo y vasodilatador perifrico, a travs de la sensibilizacin al calcio de las protenas contrctiles. Indicado en pacientes con bajo gasto secundario a disfuncin sistlica sin hipotensin arterial grave (TAS>85 mmHg). BIBLIOGRAFA
Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca Crnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica. Rev Esp Cardiol 2005;58(9):1062-1092. Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda. Rev Esp Cardiol 2005;58(4):389-429. ACC/AHA 2005: Guideline Update of the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. J Am Coll Cardiol 2005;46:1-82. BNP Consensus Panel 2004: A Clinical Approach for the Diagnostic, Prognostic, Screening, Treatment Monitoring, and Therapeutic Roles of Natriuretic Peptides in Cardiovascular Diseases. Congest Heart Fail 2004;5(supl 3):1-28.
20
Arritmias
Roberto Mata Francs. Cardiologa. Fco Javier Castelbn Fernndez. Medicina Interna. Juan Jos Parra Fuertes. Cardiologa.
La activacin normal del corazn depende del nodo sinusal, localizado en la crista terminalis, en la porcin superior de la aurcula derecha y comienza con la despolarizacin auricular, que produce la onda P del electrocardiograma (ECG). Las aurculas se activan de arriba abajo y de derecha a izquierda por lo que la onda P sinusal ser positiva en las derivaciones de cara inferior, en I y aVL y negativa en aVR. Cuando la activacin llega al nodo aurculoventricular experimenta un retraso fisiolgico de la conduccin, responsable del segmento PR. Una vez llega al haz de His, el impulso se distribuye rpidamente a los ventrculos a travs del sistema especfico de conduccin (ramas del Haz de His y red de Purkinje) dando lugar a un QRS estrecho. La repeticin de este ciclo de forma regular segn la frecuencia de descarga del nodo sinusal (60-100 lpm) origina el ritmo cardiaco normal. Se denominan arritmias a las alteraciones de este ritmo normal, y se dividen en dos grupos: taquiarritmias si la frecuencia supera los 100 lpm y bradiarritmias si es menor de 60 lpm.
Taquiarritmias
I. CLASIFICACIN GENERAL Se definen las taquiarritmias como aquellos ritmos (al menos tres latidos consecutivos) con una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm. Clasificaremos las taquicardias segn su origen en: A) Supraventriculares (TSV): Aquellas que para mantenerse precisan estructuras localizadas por encima de la divisin del haz de His es decir, las aurculas y/o el nodo aurculoventricular (AV). Las TSV suelen presentar QRS estrecho, ya que la activacin ventricular depende del sistema especfico de conduccin. Sin embargo, en ocasiones dicha activacin ventricular se realiza a travs de fibras miocrdicas, con lo que la taquicardia puede tener QRS ancho, por ejemplo cuando existe bloqueo de rama (preexistente o desarrollado durante la
Asesor: Rafael Salguero Bodes. Servicio de Cardiologa
218
taquicardia) o en las taquiarritmias auriculares conducidas de forma antergrada a travs de una va accesoria (como la fibrilacin auricular preexcitada o la taquicardia por reentrada AV antidrmica). B) Ventriculares. Taquicardias que para su mantenimiento slo precisan tejido ventricular. II. ACTITUD DIAGNSTICA Y TERAPUTICA ANTE UNA TAQUIARRITMIA EN URGENCIAS A) Valoracin rpida de la tolerancia de la arritmia: El objetivo es detectar una mala tolerancia hemodinmica de la arritmia, que necesite una actuacin urgente. Debemos explorar el nivel de conciencia y signos de mala perfusin perifrica (palidez, sudoracin, frialdad distal). Se debe disponer de monitorizacin electrocardiogrfica, tomar la tensin arterial y otras constantes vitales, la saturacin de oxgeno y canalizar una va venosa. Mientras, realizaremos una anamnesis sencilla sobre sntomas graves (angina, sncope, disnea) y una exploracin rpida en busca de signos de insuficiencia cardiaca. B) Anamnesis: La existencia de cardiopata previa y su severidad es fundamental para determinar la significacin clnica de la arritmia. El antecedente de infarto de miocardio es fundamental desde el punto de vista de la gnesis de arritmias. La coexistencia de otras enfermedades (EPOC, crisis asmticas, hipertiroidismo) as como los frmacos que tome el paciente deben investigarse, ya que algunos pueden causar arritmias (digital, antiarrtmicos, broncodilatadores) y otros pueden producir alteraciones electrolticas (diurticos), que pueden precipitarlas. C) Exploracin fsica y analtica: La exploracin del pulso venoso yugular puede aportar datos importantes: elevacin de la presin venosa como signo de insuficiencia cardiaca, palpitaciones rpidas y regulares en la base del cuello (signo de la rana) en la taquicardia intranodal, ausencia de onda a en la fibrilacin auricular, ondas a ocasionales de gran amplitud (ondas a can) que indican disociacin AV y que pueden observarse en las taquicardias ventriculares as como en el bloqueo AV completo. En la auscultacin cardiopulmonar es importante investigar soplos, alteraciones en el desdoblamiento e intensidad de los tonos cardiacos y broncoespasmo o insuficiencia cardiaca izquierda. En cuanto a la analtica debemos descartar siempre hipoxemia, alteraciones inicas y del equilibrio cido base que pueden ser factores desencadenantes o favorecedores de las arritmias. D) Valoracin electrocardiogrfica: Siempre que sea posible es fundamental obtener un ECG de superficie de doce derivaciones. Hay que procurar conseguir un ECG previo con el que poder comparar el actual. En el ECG se deben valorar, de forma sistemtica, tres puntos fundamentales: a) Frecuencia cardiaca b) regularidad y duracin de los complejos QRS (se considera QRS ancho si dura ms de 0,12 segundos) y c) ondas p; valorar si estn presentes o no, su morfologa, su posicin respecto al QRS y la constancia o variabilidad del PR. De cara al tratamiento y pronstico es importante identificar si se trata de una taquicardia ventricular (TV) o de una TSV. Para ello resultan tiles los cuatro pasos que se citan a continuacin: 1. Regularidad del QRS. Es muy til inicialmente, ya que independientemente de la anchura del QRS, la irregularidad manifiesta mantenida descarta casi por completo el origen ventricular de la taquicardia. 2. Anchura del QRS. Si el QRS es estrecho (menor de 0,12 s) refleja que la activacin ventricular se realiza ntegramente a travs de un sistema especfico de conduccin sano, lo que indica un origen supraventricular. Si el QRS es ancho implica que la activacin de los ventrculos ha sido ms lenta y se ha producido, al menos en parte a travs de fibras miocr-
Arritmias
219
dicas, lo que puede corresponder a una TV o a una TSV conducida a los ventrculos con aberrancia, es decir, bloqueo de rama (establecido o frecuencia-dependiente) o a travs de una va accesoria. Casi un 80% de las taquicardias regulares de QRS ancho son TV, y alrededor del 95% en presencia de infarto previo. Ante la presencia de una taquicardia irregular y de QRS ancho con complejos ventriculares de diferente duracin debemos sospechar una fibrilacin auricular conducida con preexcitacin. Si se dispone de un ECG previo, puede aportar datos tiles, como bloqueo de rama, ondas Q de infarto antiguo, preexcitacin (onda delta). 3. Valoracin de ondas P y su relacin con los complejos QRS. En las taquicardias de QRS estrecho, la onda auricular puede dar el diagnstico, tanto por su morfologa (flutter auricular) como por su relacin con el QRS (una P negativa en cara inferior inmediatamente tras el QRS es tpica de las taquicardias por reentrada AV; mientras que en la mayora de las taquicardias AV mediadas por va accesoria la onda P se inscribe caractersticamente unos 140 mseg tras el pico de la onda R). En las taquicardias de QRS ancho ocasionalmente se observan ondas P, con un ritmo independiente del ritmo de los QRS, que indican que existe disociacin AV y confirman el diagnstico de TV. Otra expresin de disociacin AV son las capturas y fusiones. Se observan en general en taquicardias ventriculares relativamente lentas, en las que las ondas P disociadas pueden despolarizar los ventrculos produciendo latidos adelantados con un QRS ms estrecho que el de la taquicardia (si los ventrculos se activan totalmente a travs del sistema de conduccin normal, dependiente del estmulo auricular se producen las capturas, que son latidos con QRS estrecho igual al sinusal, y si los ventrculos se activan en parte por el impulso auricular y en parte por el ventricular de la taquicardia, se produce un latido de fusin, con morfologa intermedia entre el QRS de la taquicardia y el QRS normal). 4. Respuesta a maniobras vagales y/o ATP. Tanto las maniobras vagales como el ATP o la adenosina frenan temporalmente la conduccin por el nodo AV. Por eso pueden interrumpir las arritmias que precisan del nodo AV para su mantenimiento (reentradas intranodal y mediada por va accesoria) y enlentecen la respuesta ventricular en las taquicardias que dependen de la aurcula (FA, flutter y taquicardias auriculares). En las taquicardias producidas por reentrada con participacin del nodo AV permiten tanto el diagnstico como el tratamiento del episodio agudo.
Figura 1. Taquicardia regular de QRS estrecho. Tras la administracin de ATP se produce bloqueo AV transitorio que permite identificar una taquicardia auricular.
Figura 2. Taquicardia regular de QRS ancho. Se interrumpe con masaje del seno carotdeo (MSC).
En el flutter o la taquicardia auricular con frecuencia cardiaca muy rpida, en las que no es posible identificar las ondas P, al frenar la respuesta ventricular las maniobras vagales y/o el ATP permiten observar el tipo de actividad auricular (Fig. 1). Por el contrario, en la mayora de los casos las maniobras vagales o el ATP no modifican las taquicardias ventriculares, que se mantienen independientemente del nodo AV. En el caso de las taquicardias de QRS ancho
220
de origen incierto, el ATP puede colaborar en el diagnstico diferencial entre TV y TSV con bloqueo de rama (Fig. 2). Aunque estas respuestas son las habituales a maniobras vagales o ATP, debe sealarse que algunas taquicardias auriculares y ventriculares, por mecanismo de reentrada dependiente de canales de calcio, generalmente en corazones sin cardiopata estructural, pueden interrumpirse con estas medidas. La diferenciacin entre TV y TSV puede ser difcil y tiene importantes implicaciones pronsticas por lo que conviene recordar estos aspectos en relacin con las taquicardias de QRS ancho: a) La buena tolerancia clnica no excluye la posibilidad de que se trate de una TV, b) En pacientes con cardiopata estructural, sobre todo IAM previo, toda taquicardia regular de QRS ancho debe considerarse una TV. Incluso si la taquicardia cede con ATP, no puede descartarse con toda seguridad una TV. E) Tratamiento. Antes de hacer un tratamiento dirigido a la arritmia nos debemos plantear si la arritmia es la responsable de la situacin del paciente o si por el contrario es secundaria a una enfermedad de base. Como ya se ha comentado, junto a la tolerancia clnica y el diagnstico electrocardiogrfico se debe considerar la presencia y severidad de la cardiopata, con ayuda de los antecedentes: infarto agudo de miocardio (IAM) previo, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo deprimida y mediante la valoracin de signos de insuficiencia cardiaca. 1. Taquicardia mal tolerada: Si el paciente est inestable (bajo nivel de conciencia, angina, insuficiencia cardiaca importante o hipotensin grave) se debe realizar una cardioversin externa sincronizada urgente, con o sin sedacin previa, dependiendo del nivel de conciencia. En ocasiones tras la descarga aparecen arritmias ventriculares o bradicardia, por lo que es preciso disponer de material de reanimacin cardiopulmonar (RCP) avanzada. En general se comienza con descargas de 100 J y se aumenta a 200-300-360 J si las anteriores no son eficaces. Si se trata de un desfibrilador bifsico son suficientes energas ms bajas (50-200 J). 2. Taquicardia bien tolerada: En pacientes estables podemos hacer un intento farmacolgico de tratar la taquicardia siempre tras haberla documentado con un electrocardiograma de doce derivaciones. a) Taquicardias regulares de QRS estrecho. Deben intentarse primero maniobras vagales (Fig. 3). El masaje del seno carotdeo est contraindicado en caso de patologa arterial carotdea, por lo que siempre se deben auscultar las cartidas en busca de soplos antes de su realizacin. Si esto falla el siguiente paso es la administracin de adenosina ATP en bolos i.v. Como inconveniente presentan efectos colaterales (rubefaccin facial, malestar general, opresin torcica y disnea) de muy corta duracin, pero molestos para el paciente, por lo que debe ser advertido de los mismos antes de la administracin. Est contraindicada en pacientes asmticos. La aminofilina i.v. es el antdoto de eleccin en caso de producir un episodio de broncoespasmo. Un efecto adverso potencial es el desencadenamiento de fibrilacin auricular (1 a15%) que puede ser peligroso en pacientes con preexcitacin ventricular. Si la arritmia contina se pueden administrar frmacos de accin ms prolongada (Betabloqueantes o antagonistas del calcio). b) Taquicardia de QRS ancho. En taquicardias regulares si no hemos conseguido demostrar un origen supraventricular de la taquicardia tras maniobras vagales o infusin de ATP o adenosina, debemos tratarla como si fuera de origen ventricular especialmente en pacientes con antecedentes de infarto. Por tanto evitaremos la administracin de verapamil i.v que puede inducir descompensacin hemodinmica importante y fibrilacin ventricular. Podemos emplear procainamida o amiodarona i.v. En pacientes con FA preexcitada pueden ser tiles la flecainida y la procainamida i.v. En este contexto hay que evitar la amiodarona, la lidocana, el verapamil, el diltiazem y la digoxina pues facilitan el desarrollo de fibrilacin ventricular.
Arritmias
221
Taquicardia
Bien tolerada ORS irregulares QRS regulares
Mal tolerada CVE sincronizada urgente QRS ancho
FA Flutter o TA con conduccin variable o multifocal
QRS estrecho
Pensar siempre como 1 posibilidad en TV TV TSV con bloqueo de rama o conducida por va accesoria
ECG completo M. Vagales/ATP EVITAR VERAPAMILO

Frenan interrumpen
M. Vagales ATP/Verapamilo
Frenan FA Flutter
interrumpen TRIN TRVA Algunas TA
No cambian TV
TRIN o FA, Flutter TRVA con bloqueo con bloqueo de rama de rama
Figura 3. Algoritmo diagnstico de las taquicardias. TA: Taquicardia auricular. FA: Fibrilacin auricular. TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal. TRVA: Taquicardia por reentrada mediada por va accesoria. TV: Taquicardia ventricular. CVE: cardioversin externa.
III. VALORACIN CLINICA EN ARRITMOLOGA. EL PACIENTE CON PALPITACIONES El paciente que refiere palpitaciones sin trastorno del ritmo documentado electrocardiogrficamente supone un reto diagnstico y constituye uno de los motivos de consulta ms frecuentes en cardiologa. La etiologa de las palpitaciones es variada. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan causa arrtmica, un tercio psiquitrica, principalmente en relacin con ataques de pnico y trastorno por ansiedad y en otro 10% una miscelnea que incluye causas medicamentosas, hipertiroidismo, anemia y consumo de cafena o cocana. La evaluacin diagnstica inicial ha de incluir historia clnica, exploracin fsica, radiografa de trax y ECG de 12 derivaciones. A) Historia clnica: La sensacin de palpitaciones se asocia en no pocas ocasiones con sntomas de ansiedad siendo a veces un sntoma de una enfermedad psiquitrica. En un estudio las variables asociadas con un origen cardiaco de los sntomas fueron el sexo masculino, la descripcin de latidos irregulares, la duracin mayor de 5 minutos de los episodios y la historia de cardiopata estructural. En cualquier paciente con sospecha de presentar una arritmia cardiaca debemos preguntar por antecedentes de cardiopata y por la presencia de sntomas acompaantes como disnea, angina o sncope que nos pueden poner en alerta ante la existen-
222
cia de problemas cardiovasculares asociados. Las taquiarritmias pueden producir angina por aumento de la demanda miocrdica de oxgeno (angina hemodinmica). Hay que indagar tambin acerca del uso de frmacos cardioactivos y sustancias txicas: antiarrtmicos, broncodilatadores, antihistamnicos, antibiticos, alcohol, cafena, cocana. La historia familiar de muerte sbita puede poner en la pista de enfermedades como la miocardiopata hipertrfica, el QT largo congnito o el sndrome de Brugada. La tolerancia clnica de una taquicardia est determinada por su frecuencia ventricular, duracin del QRS (a mayor duracin menor eficiencia mecnica del latido) y presencia de cardiopata estructural, por lo que la mala tolerancia de una taquiarritmia no nos debe llevar por s sola al diagnstico de origen ventricular. Las taquicardias supraventriculares pueden acompaarse de sncope, sobre todo al inicio de la taquicardia por un mecanismo vasovagal o al final por originar pausas compensadoras. C) Exploracin fsica y Rx de trax: Su utilidad principal es la de poner de manifiesto signos de cardiopata estructural. El ecocardiograma transtorcico es hoy da por su gran accesibilidad el medio ms til en la valoracin de la estructura y funcin cardiacas. Debemos realizarlo ante la sospecha clnica de cardiopata. D) Pruebas adicionales: En los pacientes en los que la valoracin inicial sugiera un origen arrtmico de sus sntomas, especialmente si presentan cardiopata estructural, mala tolerancia clnica o historia familiar de muerte sbita, sncope o arritmias es necesario una valoracin adicional. Las exploraciones complementarias disponibles son la monitorizacin electrocardiogrfica prolongada (Holter de 24 horas, registradora de eventos y Holter implantable), la ergometra y el estudio electrofisiolgico (EEF). 1. La monitorizacin electrocardiogrfica prolongada. Est indicada siempre que se sospeche una arritmia, pero no se haya documentado. El tipo de monitorizacin lo elegiremos en funcin de la frecuencia y severidad de los sntomas del paciente. 2. Ergometra. Est indicada en pacientes que presentan sus sntomas durante el esfuerzo y el postejercicio. 3. El EEF. Est indicado en pacientes con palpitaciones que preceden a un episodio sincopal y cuando se ha comprobado un pulso rpido sin documentacin de taquicardia en la valoracin completa inicial, que ha de incluir Holter de 24 horas. El EEF tiene su mayor valor diagnstico cuando se consigue inducir la arritmia clnica, una arritmia que desencadena los sntomas del paciente (palpitaciones, sncope). Aun as se considera poco comn inducir una TRAV o una TRIN sin que estas sean las responsables de las manifestaciones clnicas. E) Tratamiento: Una vez concluido el estudio diagnstico el tratamiento ser el especfico de la arritmia diagnosticada, que discutiremos a continuacin. Si no hemos llegado a ningn diagnstico se puede iniciar un tratamiento emprico betabloqueante en los pacientes con palpitaciones fuertemente sintomticas. IV. TAQUIARRITMIAS ESPECFICAS En la actualidad la ablacin percutnea con catter se ha convertido en el tratamiento de eleccin de muchas de las taquicardias observadas en la clnica, por lo que discutiremos sus indicaciones en un apartado especfico de este captulo. Esta tcnica presenta diferente eficacia y posibles complicaciones en funcin del sustrato que pretendamos abordar, pero como concepto general debemos ofrecer precozmente este tratamiento al paciente en que est indicado, sobre todo cuando la arritmia ha sido mal tolerada o es potencialmente peligrosa y tambin antes de someter al paciente a un tratamiento antiarrtmico crnico que no est exento de efectos secundarios. Como norma en cuanto al tratamiento mdico evitaremos la asociacin de frmacos antiarrtmicos especialmente del mismo grupo farmacolgico.
Arritmias
223
A) Taquicardias Supraventriculares 1. Taquicardia sinusal: Se caracteriza por un ritmo con morfologa de la onda P idntica a la del ritmo sinusal normal. La mayora de las ocasiones es secundaria a condiciones fisiolgicas (ejercicio, ansiedad) o patolgicas (fiebre, anemia, hipertiroidismo). El tratamiento debe ser la correccin de estas circunstancias. 2. Taquicardias auriculares: Son las que para mantenerse slo precisan de tejido auricular. La frecuencia de las ondas P es variable, en general entre 130 y 220 lpm. La morfologa de las ondas P depender del punto en el que se origine la despolarizacin auricular. Por ejemplo, ser negativa en II, III y aVF cuando el origen est en la parte inferior de la aurcula, o negativa en I y aVL y positiva en V1 cuando la activacin auricular proceda de la aurcula izquierda. La frecuencia cardiaca depende de la conduccin a los ventrculos (1:1, 2:1), que puede ser variable. Con maniobras vagales o frmacos frenadores del nodo AV, al aumentar el grado de bloqueo, se reduce la respuesta ventricular pero en general no se interrumpe la taquicardia, lo que resulta til para el diagnstico diferencial. Las taquicardias auriculares pueden tener un comportamiento paroxstico o incesante. Pueden distinguirse dos tipos. a) Taquicardia auricular unifocal. La onda P tiene una morfologa constante. Se clasifican en: 1) Taquicardias auriculares por aumento del automatismo, que se observan en pacientes con neumopatas, intoxicacin digitlica (a menudo con bloqueo AV 2:1 o ms avanzado) y tambin en personas jvenes sin cardiopata y 2) Taquicardias auriculares por microreentrada, caracterizadas por la posibilidad de interrupcin con maniobras vagales y ATP/verapamilo y la inducibilidad mediante estimulacin programada durante el EEF. En cuanto al tratamiento agudo de la taquicardia auricular focal lo primero es la correccin de factores desencadenantes si los identificamos. Conviene destacar que las taquicardias de mecanismo automtico no responden a la cardioversin elctrica. S pueden hacerlo las debidas a microreentrada. Puede hacerse un ensayo teraputico con ATP. Si la taquicardia contina est indicada la administracin de betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridnicos i.v. que frenarn la respuesta ventricular y en ocasiones terminarn la taquicardia. Los frmacos del grupo Ia o Ic pueden tambin ser efectivos en la supresin de la arritmia. No se debe insistir en la supresin de la arritmia y menos an a expensas de hacer combinaciones peligrosas de frmacos antiarrtmicos de manera que, si la arritmia persiste o es incesante, un adecuado control de la frecuencia ventricular e ingreso del paciente para valorar ablacin percutnea con catter puede ser lo ms adecuado. En el tratamiento preventivo de pacientes con crisis frecuentes son de eleccin los calcioantagonistas y betabloqueantes. Como segunda opcin se pueden administrar antiarrtmicos de clase Ic. La ablacin con radiofrecuencia del foco de la taquicardia auricular se ha convertido en un tratamiento de primera lnea en casos sintomticos de taquicardia auricular unifocal con mal control a pesar de tratamiento antiarrtmico o por eleccin personal del paciente. En las pocas taquicardias auriculares no susceptibles de ablacin, con mal control de los sntomas, intolerancia al tratamiento antiarrtmico o comportamiento incesante (pueden ocasionar disfuncin sistlica: taquimiocardiopata) est indicada la ablacin del nodo AV e implante de marcapasos definitivo. b) Taquicardia auricular multifocal: Se caracteriza por la presencia de ondas P de al menos tres morfologas diferentes de la sinusal, con intervalos P-P irregulares, por lo que los QRS son arrtmicos. Aparece en general en enfermos graves, tpicamente durante reagudizaciones de EPOC y en el contexto de hipoxia, alteraciones electrolticas, uso de teofilinas, etc. El tratamiento se basa en corregir o mejorar la causa subyacente. Responde mal al tratamiento antiarrtmico. Pueden ser eficaces el sulfato de magnesio, el verapamilo y el metoprolol, aunque este ltimo est contraindicado en los pacientes con broncoespasmo e insuficiencia cardiaca descompensada. La cardioversin elctrica no es eficaz y no est indicada. 3. Flutter auricular: Se caracteriza por un ritmo auricular rpido, regular y organizado, visible en el ECG en forma de ondas monomorfas sin segmento isoelctrico entre ellas (aspecto en dientes de sierra), denominadas ondas F. La forma ms frecuente es el flutter tpico o stmico, denominado as por estar implicado el istmo cavo-tricuspdeo (ICT) en el circuito; se produce por un mecanismo de reentrada que engloba gran parte la aurcula derecha (macroreentra-
224
da) alrededor del anillo tricspide (v. Fig. 4). En su forma comn el sentido de giro de la activacin auricular es en sentido antihorario. La frecuencia de las ondas F es de 250-350 lpm y su polaridad es negativa en las derivaciones II, III, AVF, V5 y V6 y positiva en V1. En su forma no comn el sentido de giro es horario y presenta ondas positivas en cara inferior. Otras formas ms raras de flutter denominados atpicos (no dependen del ICT sino de otras estructuras auriculares o cicatrices previas) se producen por mecanismos diferentes y pueden presentar una frecuencia auricular mayor y ondas F con distinta polaridad y a menudo melladas. La distincin entre ambos tipos de flutter es importante ya que tiene implicaciones teraputicas. Por su forma de presentacin podemos distinguir el flutter paroxstico, frecuentemente sin cardiopata y a veces asociado a patologa extracardiaca (sobre todo EPOC), y el flutter crnico/permanente, casi siempre en pacientes con cardiopata (valvular, isqumica, postciruga). Con cierta frecuencia el flutter coexiste con fibrilacin auricular. El flutter auricular suele presentarse como una taquicardia regular de QRS estrecho en torno a 150 lpm, ya que la respuesta ventricular suele ser 2:1. Puede observarse conduccin 1:1 en pacientes con va accesoria con conduccin antergrada rpida, exceso de catecolaminas o por efecto de frmacos antiarrtmicos. Asimismo puede existir mayor grado de bloqueo (3:1, 4:1 o mayor) bajo tratamiento con frmacos frenadores del nodo AV o cuando coexiste enfermedad del sistema de conduccin. En algunos casos la respuesta ventricular puede ser irregular, por conduccin AV variable, y en otros el QRS puede ser ancho (va accesoria, bloqueo de rama preexistente o funcional). En el tratamiento hay que considerar tres aspectos: a) reversin a ritmo sinusal: El flutter auricular suele tener mala respuesta a la cardioversin farmacolgica. Recientemente dofetilide y, sobre todo, ibutilide, antiarrtmicos del grupo III, han demostrado ser efectivos para la reversin a ritmo sinusal, pero an no estn disponibles en Espaa. Los frmacos del grupo Ic (flecainida, propafenona) y Ia (procainamida, quinidina) y III (amiodarona) tienen una eficacia bastante limitada y presentan riesgo de proarritmia y efecto inotrpico negativo. Adems pueden enlentecer la frecuencia auricular y favorecer una conduccin 1:1 a los ventrculos, por lo que deben utilizarse asociados a frmacos que controlen la respuesta ventricular, especialmente la quinidina y la flecainida En general esto no es necesario con amiodarona o propafenona que tienen capacidad intrnseca frenadora del nodo AV. En pacientes con cardiopata subyacente o que presentan flutter con conduccin 1:1, puede existir compromiso hemodinmico y el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada. En el flutter comn suelen ser suficientes energas de 50-100 J, mientras que el no comn puede requerir energas superiores (200-300 J). En pacientes sin deterioro hemodinmico significativo y flutter de menos de 48 horas de evolucin est indicada la cardioversin elctrica. Si el tiempo de evolucin es mayor o si no conocemos el momento de inicio se debe controlar la respuesta ventricular e iniciar anticoagulacin, para posteriormente realizar una cardioversin elctrica programada de forma anloga al algoritmo teraputico que se sigue en pacientes con FA. A menudo el flutter aparece en el contexto de otras patologas, como la reagudizacin de EPOC o la embolia pulmonar y el tratamiento adecuado de las mismas es fundamental en el manejo de la arritmia.
Figura 4. Flutter auricular comn.
Arritmias
225
b) Prevencin de las recurrencias: la ablacin mediante radiofrecuencia del istmo cavotricuspdeo tiene un alto ndice de xito (>90%) con bajo riesgo de complicaciones, por lo que se ha convertido en el tratamiento de eleccin en el flutter comn recurrente. El tratamiento farmacolgico tiene un papel muy limitado tanto por su escasa eficacia como por sus efectos adversos, entre los que destaca la arritmogenia. Pueden utilizarse frmacos Ic (propafenona, flecainida) y III (amiodarona o sotalol). c) Anticoagulacin: aunque el riesgo emblico se supone menor que en la fibrilacin auricular, se recomienda anticoagulacin con las mismas pautas que en sta, sobre todo en pacientes con cardiopata y en el perodo pericardioversin. 4. Fibrilacin auricular. La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia sostenida ms frecuente y la responsable del mayor nmero de hospitalizaciones. Su prevalencia est en aumento, y se incrementa con la edad y con la coexistencia de cardiopata, constituyendo un factor predictor de morbimortalidad en quienes la padecen. Adems de los sntomas que puede producir la propia FA (palpitaciones, astenia), atribuibles a la taquicardia e irregularidad del ritmo cardiaco, la prdida de la actividad mecnica auricular puede precipitar un deterioro hemodinmico importante en pacientes con cardiopata. La taquicardia mantenida puede producir un empeoramiento de la funcin sistlica ventricular (taquimiocardiopata). A todo ello hay que aadir las potenciales complicaciones cardioemblicas y la necesidad de tratamiento antitrombtico crnico, que aumenta el riesgo hemorrgico. La FA se caracteriza por ondas de pequeo tamao que se propagan en diferentes direcciones y provocan despolarizaciones auriculares desorganizadas sin una contraccin auricular eficaz. Se manifiesta en el ECG por ondas irregulares muy rpidas de bajo voltaje (ondas f). La respuesta ventricular es irregular y generalmente rpida (salvo tratamiento farmacolgico o trastorno de conduccin preexistente). Cuando se observa una fibrilacin auricular con QRS rtmicos y lentos se debe sospechar bloqueo AV completo y ritmo de escape. a) Clasificacin. Aproximadamente el 75% de los casos de FA estn en relacin con patologa subyacente por lo que se denomina FA secundaria. La mayora presentan cardiopatas (sobre todo hipertensiva, isqumica o valvulopatas), pero algunos casos son secundarios a patologa extracardiaca (hipertiroidismo, embolia pulmonar). En aproximadamente el 25% de los casos no se identifica ninguna causa, lo que se conoce como FA primaria, idioptica o solitaria. Algunos de estos casos se relacionan con alteraciones del tono vegetativo (FA vagal y adrenrgica) y otros con la presencia de focos ctopicos generalemente en las venas pulmonares que originan y a veces mantienen la FA. Por su forma de presentacin la FA puede clasificarse en paroxstica, persistente y permanente (Tabla I). b) Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son: 1) control de la respuesta ventricular, 2) restauracin del ritmo sinusal en los pacientes susceptibles en los que resulta seguro su intento, 3) profilaxis de enfermedad tromboemblica arterial. c) Actitud ante el episodio agudo de FA.(Fig. 6) Al igual que en todas las arritmias, la primera evaluacin debe ir dirigida a determinar si el paciente se encuentra estable desde un punto de vista clnico y hemodinmico. Si existiera inestabilidad hemodinmica se debe realizar cardioversin elctrica urgente sincronizada. En el caso de que el paciente est estable, se debe intentar siempre controlar la FC e iniciar la profilaxis de la enfermedad tromboemblica (ver apartado Prevencin de las complicaciones tromboemblicas). Si la FA presenta un tiempo de evolucin inferior a 48 horas, el paciente ha estado correctamente anticoagulado al menos durante las tres semanas previas o bien nos aseguramos de que no existen trombos en la AI mediante un ecocardiograma transesofgico (ETE), se debe plantear la conveniencia de llevar a cabo la cardioversin, teniendo en cuenta los factores expuestos en la Tabla II. No se han encontrado diferencias en mortalidad a medio plazo entre un abordaje de control de la FC frente a la restauracin del ritmo sinusal en pacientes mayores de 65 aos. Sin embargo s parece existir una mejor tolerancia al ejercicio en los que se consigue mantener el sinusal. Sin embargo, la mayora de los expertos estn de acuerdo en que, ante el primer epi-
226
Tabla I. Clasificacin de la fibrilacin auricular. Curso clnico PAROXSTICA Curso autolimitado. Responde a frmacos Duracin <2-7 das Actitud Observacin, CV farmacologica y si no revierte, valorar CV elctrica Si episodios frecuentes, tto preventivo CV o control de FC Prevenir recurrencias. Anticoagulacin Control de la respuesta ventricular (frmacos o ablacin) Anticoagulacin
PERSISTENTE No autolimitada Peor repuesta a frmacos PERMANENTE Curso prolongado. No se ha conseguido reversin a ritmo sinusal tras CV, ha recurrido o no se intenta.
>2-7 das Meses-aos
Tabla II. Factores a valorar en la decisin de cardiovertir una FA de reciente comienzo. Factores a favor de cardioversin Factores en contra de cardioversin 1. Primer episodio de fibrilacin auricular 1. Alta probabilidad de recurrencia precoz: 1.1. Duracin de la arritmia > 1 ao. 2. Historia previa de fibrilacin auricular paroxstica y no de persistente o de permanente 1.2. Antecedentes de al menos dos cardioversiones elctricas previas o de fracaso de al 3. Fibrilacin auricular secundaria a una enfermenos dos frmacos antiarrtmicos para medad transitoria o corregible mantener el ritmo sinusal. 4. Fibrilacin auricular que produce sintomato1.3. Recada precoz de la arritmia (<1 mes, tras loga grave o con limitacin (angor, IC, snla cardioversin) cope, mala tolerancia subjetiva) 1.4. Valvulopata mitral. 5. Eleccin del paciente 1.5. Aurcula izquierda dilatada (>55mm). 2. Rechazo del paciente.
sodio de FA persistente, merece la pena intentar la reversin a ritmo sinusal. Existen una serie de factores que predicen la probabilidad de mantener el ritmo sinusal a medio plazo y que deben ser valorados. (Tabla II). Si finalmente se decide recuperar el ritmo sinusal, el siguiente punto a valorar ser la existencia de cardiopata estructural. En aquellos casos en los que no exista cardiopata estructural se puede administrar un frmaco antiarrtmico del grupo Ic (flecainida, generalmente asociada a un frenador del nodo AV, o propafenona), preferiblemente por va oral. Si el paciente ya tomaba un frmaco antiarrtmico, no se debe asociar uno nuevo. Cuando el frmaco sea del grupo Ic, se puede dar una dosis de carga. En los casos en los que exista cardiopata estructural no se deben dar frmacos del grupo Ic ya que son depresores de la contractilidad. Probablemente la mejor opcin en estos casos sea la cardioversin elctrica. La amiodarona presenta una escasa eficacia para la cardioversin, sin embargo ha demostrado su utilidad para prevenir la recidiva precoz, por lo que, individualizando cada caso, se podra iniciar la administracin de amiodarona antes de la cardioversin elctrica. Cuando la FA presente un tiempo de evolucin mayor de 48 horas o indeterminado, el paciente no haya estado correctamente anticoagulado durante las tres semanas anteriores o existan trombos en la aurcula izquierda, se debe controlar la FC e iniciar tratamiento de profilaxis de la enfermedad tromboemblica y no cardiovertir hasta que el procedimiento sea seguro. La FA en el sndrome WPW tiene caractersticas especiales. Tiene un riesgo potencial mayor, por la posibilidad de conduccin rpida a los ventrculos a travs de la va accesoria. En el ECG se observa un ritmo irregular de QRS ancho y la anchura del QRS es variable en los distintos lati-
Arritmias
227
dos, dependiendo del grado de preexcitacin. En caso de inestabilidad hemodinmica se debe realizar cardioversin elctrica. Si es bien tolerada se pueden emplear frmacos antiarrtmicos del grupo Ic o procainamida. En pacientes con FA con conduccin rpida por la va accesoria no son tiles los frmacos frenadores del nodo AV e incluso son peligrosos. No debemos emplear amiodarona i.v, lidocana, verapamil, diltiazem ni digoxina, pues se han descrito casos de degeneracin en fibrilacin ventricular con estos frmacos. Tras conseguir la reversin a ritmo sinusal el mejor tratamiento ser la ablacin por radiofrecuencia de la va accesoria. d) Prevencin de recurrencias. El 50% de los pacientes en los que la FA se revierte a ritmo sinusal sufren una recurrencia durante el primer ao de seguimiento. Los factores ms relevantes asociados a una mayor incidencia de recidivas son la edad avanzada, la presencia de cardiopata y la dilatacin auricular izquierda. El primer paso debe ser tratar adecuadamente la enfermedad subyacente y evitar los factores desencadenantes. Se debe asumir que el objetivo del tratamiento antiarrtmico se dirige a mejorar la calidad de vida de los pacientes y no la supervivencia. Desde este punto de vista, el primer episodio de FA y la FA paroxstica poco frecuente y bien tolerada no seran subsidiarios de tratamiento farmacolgico antiarrtmico de mantenimiento. Los pacientes con episodios frecuentes y de corta duracin no tienen un abordaje farmacolgico claramente establecido, pudiendo beneficiarse de otras alternativas (ablacin con catter). Debemos plantearnos tratamiento antiarrtmico de mantenimiento en aquellos pacientes con episodios de FA frecuentes y mal tolerados clnica o hemodinmicamente. En pacientes sin cardiopata estructural se utilizan en general flecainida (asociada en general a frenadores del nodo AV) o propafenona. En los que tienen insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular izquierda el frmaco de eleccin es la amiodarona. El sotalol, que no es demasiado til en la cardioversin aguda, ha demostrado ser eficaz en la prevencin de recurrencias, y puede ser muy apropiado en pacientes con cardiopata isqumica (en los que los frmacos Ic estn contraindicados) por su efecto betabloqueante. El dofetilide, an no comercializado en nuestro medio, tambin es eficaz y no aumenta la mortalidad en pacientes con disfuncin ventricular grave. Sotalol y dofetilide pueden prolongar el QT y desencadenar arritmias ventriculares polimrficas, especialmente al inicio del tratamiento y si existen factores predisponentes (insuficiencia cardiaca, alteraciones electrolticas). Por ello es recomendable que el inicio del tratamiento se realice en el hospital, con monitorizacin del ritmo cardiaco. e) Control de la respuesta ventricular. El control de la FC debe ser un objetivo en todos los pacientes con FA. Actualmente se aconseja una FC en reposo de 60-80 lat/min y 90-115 lat/min durante el ejercicio. Para el control de la FC el primer paso es establecer si el paciente presenta alguna circunstancia que favorezca una FC elevada y corregirla, posteriormente se valora si se encuentra en insuficiencia cardiaca, en estos pacientes se debe tratar primero la insuficiencia cardiaca. Una vez llevadas a cabo estas medidas si mantiene una FC alta se inicia tratamiento con digoxina intravenosa. Si no se consigue el control de la frecuencia se puede asociar diltiazem o como ltima alternativa amiodarona. En los pacientes que no presentan insuficiencia cardiaca se pueden utilizar betabloqueantes y calcio-antagonistas no dihidropiridnicos, eligiendo entre ellos en funcin de las caractersticas de cada paciente. El diltiazem no eleva los niveles plasmticos de digoxina, tiene un menor efecto inotrpico negativo y un amplio margen teraputico por lo que se recomienda como primera eleccin. A menudo resulta muy til utilizar la combinacin de digoxina con estos frmacos si el tratamiento en monoterapia no es efectivo. Cuando se asocian estos frmacos hay que tener en cuenta que la asociacin con digoxina requiere de una reduccin en la dosis de esta ltima (especialmente en ancianos), que el verapamil puede elevar los niveles plasmticos de digoxina, que la asociacin digoxina y betabloqueantes produce ms bradicardia y que en general no se deben asociar calcio-antagonistas y betabloqueantes. En pacientes en los que no se consigue control de la respuesta ventricular a pesar de estas combinaciones de frmacos y continan sintomticos o desarrollan taquimiocardiopata, se debe considerar la ablacin por radiofrecuencia del nodo AV e implante de marcapasos definitivo. f) Prevencin de las complicaciones tromboemblicas. La FA es la causa ms frecuente de embolia de origen cardiaco y el 75% de las mismas se manifiestan como accidente cerebrovascular. El riesgo es mayor al inicio de la FA y en el periodo pericardioversin y muy similar indepen-
228
dientemente de que la FA sea paroxstica, persistente o permanente. En relacin con la cardioversin se deben tener en cuenta los siguientes puntos: a) Mantener el INR entre 2-3 durante las al menos tres semanas previas y al menos tres semanas despus de la cardioversin si la FA es de evolucin indeterminada o superior a 48 horas. En pacientes con riesgo emblico (Tabla III) la tendencia actual es a mantener la anticoagulacin de manera indefinida, b) No hacer diferencias en los criterios de anticoagulacin entre el flutter y la FA, c) Se puede llevar a cabo la cardioversin independientemente del tiempo de evolucin si no se detectan trombos intracardiacos en un ETE, man-
Episodio agudo de FA
Estabilidad hemodinmica S Control de FC y profilaxis TE
No Cardioversin elctrica. Iniciar anticoagulacin
Evolucin< 48h. Anticoagulacin > 3 semanas No trombos AI (ETE) S Interesa recuperar el ritmo sinusal No S Ausencia de cardiopatia S Flecainida Propafenona No
No Control de FC y sntomas. Profilaxis TE
Control de FC y sntomas. Profilaxis TE
Cardioversin elctrica
Revierte a ritmo sinusal S Alta sin tratamiento. Si frecuente o sintomtica, tratamiento antiarrtmico de mantenimiento No
Valorar amiodarona
Cardioversin elctrica en <48 horas
Figura 5. Actitud ante el episodio agudo de FA
Arritmias
229
teniendo la anticoagulacin un mnimo de tres semanas tras la cardioversin, d) Se puede realizar la cardioversin sin anticoagulacin si la FA presenta una duracin menor de 48 horas en pacientes sin antecedentes de valvulopata mitral ni de embolia, e) Si se debe proceder a una cardioversin urgente es aconsejable iniciar anticoagulacin con heparina, f) En aquellos pacientes que presenten una conversin espontnea a ritmo sinusal se deben manejar como si se hubiera llevado a cabo una cardioversin elctrica o farmacolgica. Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante en aquellos pacientes que presenten 1 factor de riesgo (FR) elevado o 2 FR moderados, antiagregante en los pacientes <65 aos sin FR y en aquellos con 1 FR moderado se debe tener en cuenta el riesgo de sangrado y la capacidad de conseguir un adecuado control del tratamiento anticoagulante en la decisin de indicar anticoagulacin o antiagregacin. Hacemos mencin aparte de la valvulopata mitral por su alta capacidad embolgena (22-32% anual), debiendo recibir anticoagulacin todos aquellos pacientes con estenosis o insuficiencia mitral reumtica, insuficiencia mitral degenerativa, prolapso de la vlvula mitral y calcificacin del anillo valvular mitral. Varios estudios han demostrado que el tratamiento preventivo ms eficaz es la anticoagulacin oral, manteniendo un INR entre 2 y 3. El riesgo de sangrado se correlaciona con la intensidad de la anticoagulacin. En pacientes ancianos es preferible mantener un INR cercano a 2, mientras que en los de alto riesgo (estenosis mitral, ictus previo) debe estar cercano a 3. nicamente en los pacientes de muy bajo riesgo (menores de 65 aos, sin factores de riesgo) puede utilizarse antiagregacin (AAS: 300 mg/da o trifusal ente 300-900 mg/da), as como en los que la anticoagulacin oral est contraindicada. La asociacin de AAS y anticoagulacin oral no aporta beneficio en la prevencin de fenmenos tromboemblicos y aumenta el riesgo hemorrgico, por lo que se recomienda slo en caso de embolia a pesar de correcta anticoagulacin, indicacin absoluta de antiagregacin (coronarios) o puntualmente para poder mantener niveles de INR ms bajos de los recomendados (trifusal y acenocumarol). La asociacin de dos antiagregantes (AAS y clopidogrel) es claramente inferior a la anticoagulacin oral crnica en este contexto.
Tabla III. Factores de riesgo enfermedad tromboemblica arterial en la FA. Riesgo alto 1- Edad > 75 aos 2- Hipertensin arterial 3- Valvulopata mitral 4- Insuficiencia cardiaca sistlica o FE< 40% 5- Ictus/AIT isqumico o embolia arterial perifrica. Riesgo moderado 1- Diabetes mellitus 2- Cardiopata isqumica 3- Edad >65 aos.
g) Tratamiento no farmacolgico de la FA. En los ltimos aos se han descrito nuevas tcnicas que pueden tener un papel en el manejo de la FA: a) ciruga (procedimiento de Maze) en pacientes sometidos a ciruga cardiaca por otro motivo, b) ablacin por radiofrecuencia. Est especialmente indicada en pacientes con mltiples episodios resistentes a antiarrtmicos, sobre todo en ausencia de cardiopata estructural, c) estimulacin auricular con algoritmos de prevencin de FA en pacientes con indicacin de marcapasos definitivo por otra causa como sndrome bradicardia taquicardia y d) desfibrilador auricular, que actualmente est en desuso. 5. Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN) (Fig. 6). Es la taquicardia paroxstica supraventricular ms frecuente, especialmente en mujeres de edad media. Se produce por un mecanismo de reentrada localizada en el nodo AV y el sustrato anatmico-funcional es la existencia de dos vas de conduccin a travs del nodo AV, con velocidad de conduccin y perodo refractario distintos. La taquicardia intranodal comn o lenta-rpida (90%) se caracteriza porque la va lenta nodal conduce antergradamente, activando los ventrculos y la va rpi-
230
da retrgradamente, despolarizando las aurculas en sentido caudocraneal. La relacin AV es 1:1 y dado que el circuito de reentrada es pequeo y la activacin auricular depende de la va rpida, aurculas y ventrculos se activan de forma prcticamente simultnea. En el ECG los QRS y las ondas P retrgradas se superponen, de forma que la onda P puede no ser visible o deformar ligeramente las porciones iniciales o ms frecuentemente finales del QRS (pseudo-onda S en II o pseudo-onda r en V1). El tratamiento de la crisis de taquicardia debe empezar con la realizacin de maniobras vagales ya que la maniobra de Valsalva o el masaje del seno carotdeo son sencillas y rpidas, aunque su eficacia no es muy alta. El tratamiento farmacolgico se fundamenta en el bloqueo del nodo AV, que forma parte del circuito de reentrada. Los frmacos de primera eleccin son el ATP y la adenosina, por su alta eficacia (superior al 90%) y su efecto fugaz. Adems resultan tiles para el diagnstico diferencial entre las taquicardias por reentrada AV y las auriculares. El verapamilo iv. tiene una eficacia similar y una vida media ms larga, por lo que resulta til si la taquicardia recurre tras la administracin de ATP, o si ste est contraindicado. Para la prevencin de recurrencias hay que individualizar el tratamiento en funcin de la frecuencia y repercusin clnica de las mismas. En algunos casos puede ser suficiente la realizacin de maniobras vagales por el paciente o el tratamiento farmacolgico slo durante las crisis, sin precisar tratamiento crnico. En caso de recurrencias frecuentes o que afecten a la calidad de vida del paciente o simplemente por su eleccin, existen dos opciones 1) frmacos frenadores del nodo AV como verapamilo, betabloqueantes de vida media larga o antiarrtmicos del grupo Ic (salvo en pacientes con cardiopata estructural relevante) y 2) ablacin por radiofrecuencia. Hoy da esta es la alternativa ms empleada y hay que ofrecerla a los pacientes dada la alta eficacia (>90%) con escasas complicaciones (<0.5% de bloqueo AV) ya que resulta curativa, desapareciendo las recurrencias y evitando el empleo de frmacos de por vida.
Figura 6. Registro de Holter en el que se observa el inicio de una TRIN. Tras un extrasstole auricular (EA) que se conduce a travs de la va lenta (PR largo), se produce una taquicardia regular de QRS estrecho en la que se observa una onda P retrgrada (P) inmediatamente detrs del QRS
6. Taquicardia por reentrada auriculoventricular mediada por va accesoria: Estas taquicardias son ms frecuentes en el sexo masculino y generalmente se producen en pacientes con corazn sano, aunque se pueden asociar a cardiopatas (anomala de Ebstein, prolapso mitral). Precisan de la existencia de una conexin anormal (va accesoria) entre aurculas y ventrculos, formada por una banda de tejido miocrdico. Cuando en ritmo sinusal la va accesoria tiene capacidad de conduccin antergrada, origina el patrn electrocardiogrfico de preexcitacin, caracterizado por un PR corto, onda delta (empastamiento inicial del QRS) y QRS ancho. Esto se produce porque la va accesoria conduce ms rpidamente que el nodo AV, por lo que la activacin ventricular se adelanta (preexcitacin), originando un intervalo PR corto. Como esta activacin ventricular se lleva a cabo a travs de fibras miocrdicas, la porcin inicial del QRS se ensancha, originando la onda delta. La porcin final del QRS es normal porque depende del sistema de conduccin. Si la va accesoria slo tiene capacidad de conduccin retrgrada, se denomina va oculta: el ECG en ritmo sinusal es normal pero existe un sustrato para la aparicin de taquicardias. Cuando la va accesoria interviene en la produccin de taquicardias se habla de sndrome de WPW. En estas taquicardias, la va accesoria permite consti-
Arritmias
231
tuir un circuito de reentrada en el que estn involucrados la propia va accesoria, la aurcula, el nodo AV y el ventrculo. En la forma tpica de taquicardia mediada por va accesoria, denominada ortodrmica, el nodo AV conduce antergradamente, despolarizando el ventrculo a travs del sistema especfico de conduccin, por lo que el QRS es estrecho (salvo bloqueo de rama preexistente o desarrollado durante la taquicardia), mientras que la va accesoria conduce el impulso retrgradamente a la aurcula. En la forma antidrmica, muy poco frecuente (generalmente en pacientes con varias vas), la va accesoria conduce antergradamente y produce una taquicardia de QRS ancho que puede ser indistinguible de una taquicardia ventricular. Las vas con conduccin antergrada pueden permitir una conduccin rpida al ventrculo de taquiarritmias auriculares (taquicardia, flutter y fibrilacin auricular) y como ya se coment previamente, puede dar lugar a fibrilacin ventricular. Aunque es poco frecuente, en algunos casos el sntoma inicial en los pacientes con WPW puede ser la muerte sbita. El tratamiento del episodio agudo de taquicardia reentrante AV por va accesoria (orto o antidrmica) en caso de compromiso hemodinmico severo (hipotensin grave, sncope) es la cardioversin elctrica inmediata. No obstante, es raro que sea necesaria si se dispone de ATP o adenosina, ya que su accin es muy rpida. El tratamiento de los episodios es superponible al de la taquicardia intranodal. La taquicardia antidrmica puede ser indistinguible de una TV, por lo que es preferible evitar el uso de verapamilo. Son eficaces los frmacos que actan bloqueando la va accesoria, como flecainida, propafenona o procainamida. En la prevencin de recurrencias de taquicardias reentrantes por va accesoria (orto o antidrmica), el tratamiento de eleccin de los pacientes sintomticos es la ablacin con radiofrecuencia. Los pacientes asintomticos con patrn de preexcitacin en el ECG no precisan tratamiento, salvo en determinados pacientes, como pilotos, conductores profesionales o deportistas, en los que se recomienda la ablacin. El riesgo de presentar arritmias en los pacientes asintomticos es de aproximadamente 1,7% al ao y el de presentar muerte sbita se estima en 1/1000 pacientes al ao. No obstante, ya que los riesgos de la ablacin actualmente tambin son bajos, se debe informar al paciente de las opciones y actuar segn su decisin, pues se trata de un procedimiento curativo. B) Taquicardias Ventriculares: Las taquiarritmias ventriculares ocasionan ms del 80% de las muertes sbitas. La mayora se deben a fibrilacin ventricular, que a menudo va precedida de una taquicardia ventricular. La fibrilacin ventricular es un ritmo catico que no produce actividad mecnica eficaz, lo que resulta en parada cardiaca, por lo que se analiza en el captulo de resucitacin cardiopulmonar. Se denomina taquicardia ventricular (TV) a la sucesin de al menos tres latidos con una frecuencia superior a 100-120 lpm originados por debajo de la bifurcacin del haz de His. Cuando la frecuencia se halla entre 60 y 100-120 lpm se denomina ritmo idioventricular acelerado, que se observa sobre todo en el IAM como indicador de reperfusin. Desde el punto de vista clnico las TV pueden clasificarse en: a) TV sostenida, cuya duracin es superior a 30 segundos o que precisa de interrupcin urgente al causar colapso hemodinmico y b) TV no sostenida (TVNS), cuya duracin es inferior a 30 segundos. Por sus caractersticas electrocardiogrficas pueden distinguirse dos tipos TV monomrfica, en la que los QRS tienen una morfologa constante y TV polimrfica en la que la morfologa de los QRS es cambiante. Suelen ser ms inestables y tiene mayor riesgo de degenerar en fibrilacin ventricular. A este grupo pertenece la TV helicoidal o torsade de pointes. 1. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS): Su etiologa ms frecuente es la cardiopata isqumica crnica. Es infrecuente en el seno del infarto agudo (0,3-3,5%) ya que en general precisa de reas de fibrosis establecida como sustrato de un mecanismo de macro reentrada (aunque pueden existir otros mecanismos). Siempre que sea posible debe realizarse un ECG completo previo a la cardioversin, que ser muy til para el diagnstico y el manejo posterior. En el tratamiento del episodio agudo, si la TV ocasiona compromiso hemodinmico severo se debe realizar una cardioversin elctrica urgente con choque inicial de 100 julios. En general ser sincronizada para evitar administrar un choque sobre la onda T que
Tabla IV. Frmacos antiarrtmicos.
232
Frmaco Presentacin Efectos clnicos

Prolongan intervalos PR, QRS y QTc. Disminuyen automatismo nodo sinoauricular Vasodilatacin, hipotensin y depresin Hipersensibilidad: fiebre, urticaria, BAV 2-3 grado. de la contractilidad. Propiedades prpura trombocitopnica, procainamida- Hipotensin. Miastenia vagolticas que incrementan la frecuencia sndrome lupuslike . gravis. LES sinusal y la conduccin AV contrarrestando los efectos depresores directos sobre los nodos AV. En dosis teraputicas apenas modifican frecuencia sinusal, TA o contractilidad cardiaca pero inhiben el automatismo del His-Purkinje, el automatismo anormal y la actividad desencadenada por postpotenciales tardos. Cardiovasculares: palpitaciones, hipotensin. En dosis iv altas: hipotensin, bradicardia, depresin vol/min y efectos proarrtmicos. Digestivas: nuseas, vmitos. Centrales: Bloqueo SA, AV o nerviosismo, parestesias, disartria, intraventricular grave temblor, visin borrosa, nistagmo, ataxia, confusin mental, convulsiones, depresin respiratoria. Shock cardiogenico. Bloqueo 2-3 grado Nerviosas: vrtigo, alteraciones auditivas y visuales. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea BAV 3 grado, QT largo, miastenia gravis
Posologa
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Ia Vo.275-550 mg/6-8 h. -Quinidina Longachin cps. 275 mg
-Procainamida Biocoryl cps. 250 mg amp. 1 g (10 ml)
Vo.250-500 mg/4h (50 mg/kg/d). Iv. 2g en 500 ml SG5% a 2-6mg/min iv
Ib -Lidocana Lidocaina 0,4% (500ml)
Bolo iv: 1-2 mg/kg(50-100 mg), seguida perfusion. 1-5 mg/min (2g en 500ml sG 5% a 15-60 ml/h).Mx. 200-300mg en 1h.
-Mexiletina Mexitil cps. 200 mg amp. 250 mg
Iv 100-500mg lentos (1,52,5mg/kg) seguida 250mg en 1h y 2h. Mant. 0,5-1 mg/min. Vo. Dosis de carga 400mg seguida a las 2-6h de 200 mg/6-8h Ensanchaniento QRS, prolongacin PR, AH y HV por depresin de la velocidad de conduccin intracardaca. Facilita arritmias ventriculares por reentrada, sobre todo si hay alteraciones previas de la conduccin ventricular.
Ic Propafenona Rytmonorm comp. 150-300 mg amp. 70 mg (20 ml)
Vo. Inicio 150 mg/8h, despus 150-300 mg/8 h. Iv: 1-2 mg/kg a pasar en 3-5 min. Mant. si precisa 30-60 mg/h en s. G5%. (0,5-1mg/min) sin pasar de 560 mg/da (8 amp.). Comenzar vo. tras 1h de suspensin iv.
Digestivas: nuseas, estreimiento, disgeusia. Nerviosas: cefalea, vrtigo, mareo, inestabilidad, visin borrosa, confusin.
Insuficiencia cardiaca, hipotension severa, broncoespasmo, bloqueo AV, enfermedad del seno y bradicardia. Embarazo. Asociaciones con betabloqueantes, verapamil o diltiazem. Cardiovasculares: fatiga, bradicardia, bloqueos intracardacos, insuficiencia cardiaca, hipotensin, arritmognesis. EPOC grave, embarazo, bloqueos
Flecainida Apocard Vo. Inicio 300 mg, Prolonga PRE del nodo AV y el comp. 100 mg amp. 150 posteriormente 100-200 mg/12 antergrado y retrgrado de las vas mg h. Iv. 2 mg/kg en 10 min. accesorias AV. Deprime la frec. sinusal y suprime el automatismo ectpico.
(Contina)
Tabla IV. Frmacos antiarrtmicos. (Continuacin) Efectos clnicos

Bloqueo receptores beta-adrenrgicos cardacos: reducen la frec. sinusal, prolongan intervalos PR y AH (no modifican HV ni QRS). En el miocardio isqumico deprimen la velocidad de conduccin y aumentan el umbral de fibrilacin ventricular. Deprimen contractilidad, vol/min y TA. Propiedades antianginosas Efectos betabloqueantes con efecto antiarrtmico clase III aadido Similares a b-bloqueantes, pero menos Las de los betabloqueantes frecuentes. Arritmias ventriculares (torsades pointes) por prolongacin del QT Digestivas (estreimiento, anorexia, nuseas, hipertransaminasemia), tiroides (hipo/hipertiroid.), neurolgicas (neuropata, mareo, temblor, vrtigo, debilidad muscular, ataxia), cutneas (fotosensibilidad, eritema, pigmentacin gris-azulada), microdepsitos corneales, fibrosis pulmonar intersticial. En dosis altas: hipotensin, bradicardia, bloqueo AV, IC y arritmias. Torsades de pointes (por prolongacin del QT) Digestivas(estreimiento), neurolgicas (vrtigo, nerviosismo), vasculares (hipotensin, cefalea, mareo, rubefaccin facial, edema pretibial) y cardacos (bloqueo SA y AV, bradicardia, insuficiencia cardiaca) Igual La asociacin con frmacos Ia, tiazidas, fenotiazinas y antidepresivos tricclicos aumenta el riesgo de (prolongan el QT). Bloqueo SA y AV, enfermedad del seno y sndrome QT largo Broncoconstriccin, alteraciones nerviosas (pesadillas, insomnio, cansancio, fatiga, depresin), impotencia, erupciones cutneas. Cardacas: bradicardia, bloqueo AV, disfuncin sinusal, depresin de la contractilidad. Aumentan tono alfavasoconstrictor (calambres, sensacin de fro, o agravar vasculopata perifrica) ICC descompensada, bradicardia, bloqueo AV, asma, EPOC isquemia crnica perifrica (de al menos grado IIb), snd. de Raynaud, administracin simultnea de IMAO
Frmaco Presentacin Reacciones adversas Contraindicaciones
Posologa
II Propranolol Sumial comp. 10 y 40 mg Retard 160 mg amp. 5 mg (5 ml)
Vo. 10-40 mg/6-8 h. Iv. 1 mg/min hasta frec. card. < 60 lpm o alcanzar dosis mx. de 0,2 mg/kg
Sotalol Sotapor comp. 160 mg
Vo. 80-160 mg/12 h
III Amiodarona Trangorex comp. 200 mg amp 150 mg.(3 ml) Prolonga la duracin del potencial de accin y el perodo refractario auricular, ventricular, del nodo AV y de las vas accesorias. Dificulta la aparicin de arritmias por reentrada, sobre todo en el miocardio isqumico. Disminuye la excitabilidad y la velocidad de conduccin intracardaca. Prolonga el QRS y el QTc. Deprime ligeramente la frecuencia sinusal y el automatismo His-Purkinje. Deprime discretam. la contractilidad y el vol/min Deprimen frecuencia sinusal, conduccin AV y contractilidad. En dosis teraputicas no modifica el QRS o el QT. Propiedades antianginosas y antihipertensivas
Vo. Inicio 200 mg/8 h, 7 das. Mant. 200 mg/da. Iv. 150-300mg (5mg/kg) en 250ml de s. G5% en 15-30 min. Seguir con 300mg en 250ml de sG5% en 8 h. Seguir con 600 mg en 250ml de s. G5% en 24 h (2 das)
IV Verapamil Manidn comp. 80 mg Retard 120 y 180 mg HTA 240 mg amp. 5 mg (2 ml) Igual
Vo. 80-120 mg/8-12 h. Iv. 0,15mg/kg. Infusin en 3060sg (diluir una amp hasta en 5ml SSF/SG5% 1mg/ml)
Hipotensin, shock, bloqueo AV, enfermedad del seno, insuficiencia cardiaca
Arritmias
Diltiazem Masdil , Dinisor comp. 60mg Retard 120mg cps. 300mg amp. 25 mg
Vo. Inicio 60 mg/8-12h. Mant. 180-360mg/24 h. Iv. 0,25-0,35mg/kg (dosis media 20 mg en bolo (en 2 min), seguidos de perfusin de 5-15 mg/h
Igual
233
(Contina)
Tabla IV. Frmacos antiarrtmicos. (Continuacin)
234
Frmaco Presentacin Efectos clnicos

Intoxicacin digitlica: arritmias vent. o supravent. (extrasstoles y taquicardias supravent o vent. bigeminismo), taq. nodal, bloqueos. Nuseas/ vmitos, fatiga confusin, delirio, visin borrosa, alt. percepcin colores Rubefaccin facial, cefalea, disnea, nuseas, opresin torcica, bradicardia, bloqueo sinusal y AV Los mismos que el ATP Asma. Las metilxantinas antagonizan los efectos, el dipiridamol los potencia Las mismas que el ATP Enfermedad del seno, bloqueo AV, miocardiopata hipertrfica obstructiva
Posologa
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Otros: -Digoxina comp. 0,25 mg amp. 0,25 mg Lanacordn peditrico 5 ml=0,25 mg Deprime el automatismo del nodo sinusal y la velocidad de conduccin AV. Vasodilatacin coronaria y sistmica Los mismos que el ATP
Mant. 0,125-0,25 mg/da. Dosis Disminuye la frecuencia sinusal, deprime la de carga iv.: 0,50 mg en bolo velocidad de conduccin y prolonga el PRE seguidos de 0,25 mg/4-6 h hasta del nodo AV, prolongando el PR completar 0,75-1 mg
Adenosn trifosfato (ATP) Atepodn vial 100mg en 10 ml
Iv. 10, 20, 30, 40 mg sucesivos hasta conseguir efecto, con intervalo de 2-3 min. Inicio efecto 10 seg, dura 1min
Adenosina Iv 3, 6, 12 mg sucesivos hasta Adenocor amp. 6 lograr efecto, con intervalos de mg (2 ml) 1-2 min
Atropina Atropina amp. 0,5 o 1 mg
Iv. 1 mg en bolo. Se puede repetir 0,5-1 mg cada 3-5min hasta dosis mx. 0,04 mg/kg/da. Efecto breve e inmediato Agonista beta-adrenrgico, produce vasodilatacin perifrica y crono e inotropismo positivo. Gran capacidad arritmognica
Aumenta la frecuencia sinusal y la velocidad Efectos anticolinrgicos: sequedad de conduccin AV de boca, hipotensin, taquicardia, retencin urinaria, visin borrosa, estreimiento, dermatitis, cefalea, ataxia, desorientacin Palpitaciones, opresin torcica, nerviosismo, hipotensin, arritmias ventriculares, cefalea, nuseas, vmitos, sudoracin
Taquicardias supraventriculares y ventriculares. Glaucoma
Isoproterenol Aleudrina amp. 0,2 mg/1ml
Inicio 1mcg/min aumentar 0,51mcg/min segn frec. card. Diluir 5amp. en 250ml SG5%concentracin 4 mcg/ml. Inicio 15 ml/h
Angor, IAM, taquiarritmias , hipertiroidismo
V: aurculo-ventricular; SA: sinoauricular; AH: aurcula-His; HV: His-ventrculo; PRE: perodo refractario efectivo; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; QTc: QT corregido.
Arritmias
235
pueda inducir fibrilacin ventricular. En taquicardias muy rpidas puede no ser posible sincronizar por ser el desfibrilador incapaz de identificar los QRS. En este caso realizaremos cardioversin no sincronizada. En las TV bien toleradas el tratamiento depende del contexto clnico: en la TV monomorfa que acontece durante la fase aguda de un IAM podemos realizar cardioversin elctrica con choque de baja energa (una energa de 50 julios puede ser suficiente) o hacer un intento de cardioversin farmacolgica con amiodarona i.v. Tambin puede utilizarse la lidocana i.v. Fuera de la fase aguda del IAM podemos optar tambin por cardioversin elctrica o farmacolgica. El frmaco ms contrastado es la procainamida i.v. Si existe disfuncin sistlica importante puede ser preferible la amiodarona. En cualquier caso si la taquicardia no cede con el tratamiento farmacolgico hay que realizar una cardioversin. En cuanto al tratamiento al alta tras el episodio de taquicardia ventricular en pacientes con cardiopata isqumica crnica, que es el caso ms frecuente, es importante de nuevo valorar cul fue la tolerancia clnica de la arritmia y el grado de disfuncin ventricular del paciente. El estudio electrofisiolgico es til para la caracterizacin precisa de la arritmia e incluso su tratamiento, confirmando su origen ventricular y para valorar su inducibilidad en pacientes con taquicardias bien toleradas en los cuales se plantea una ablacin con radiofrecuencia del sustrato. La coronariografa suele realizarse para descartar un desencadenante isqumico de la arritmia. Los pacientes que han presentado fibrilacin ventricular recuperada, taquicardia ventricular sincopal o aquellos con taquicardia ventricular sostenida y disfuncin ventricular (FE<40%) tienen una alta incidencia de muerte sbita a pesar de tratamiento antiarrtmico (25% a los 2 aos) y se benefician de la implantacin de un desfibrilador automtico (DAI). Si la taquicardia ventricular sostenida es bien tolerada y la funcin sistlica est conservada se puede realizar tratamiento con antiarrtmicos (sotalol o amiodarona) o ablacin percutnea con radiofrecuencia, siendo esta una alternativa muy eficaz y de riesgo bajo en la mayora de pacientes. Otros frmacos antiarrtmicos estn contraindicados habindose observado un aumento de la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio previo en tratamiento con antiarrtmicos Ic. Las indicaciones de la ablacin se discuten ms adelante. 2. Taquicardia ventricular polimorfa: Es una TV rpida irregular y con complejos QRS de morfologa cambiante que con frecuencia degenera en fibrilacin ventricular. Suele acontecer en el contexto de isquemia aguda o alteraciones electrolticas. Tambin pueden observarse asociadas a miocardiopata hipertrfica o sndrome de Brugada. La TV en torsade de pointes generalmente se observa asociada a un sndrome de QT largo congnito o adquirido (secundario a frmacos, alteraciones metablicas, bradicardia, isquemia). En los casos adquiridos para tratar el episodio agudo puede utilizarse sulfato de magnesio, pero no se recomienda la administracin de antiarrtmicos. Se ve favorecida por la bradicardia, por lo que para prevenirla se utiliza isoproterenol o se implanta un marcapasos temporal. En los casos congnitos el tratamiento de eleccin en los subtipos LQT1 y LQT2 son los beta-bloqueantes y la mexiletina en el LQT3. 3. Taquiarritmias ventriculares en situaciones especiales: a) Taquicardias ventriculares idiopticas. La ms frecuente es la originada en el tracto de salida del ventrculo derecho. Afecta a personas jvenes, sin cardiopata estructural y frecuentemente en relacin con el ejercicio. Electrocardiogrficamente se caracterizan por presentar morfologa de bloqueo de rama izquierda con transicin a partir de V3 y eje inferior. Las de tracto izquierdo (menos frecuentes) tienen una transicin ms precoz (V1-V2). Tiene buen pronstico y debe ensayarse en primer lugar un tratamiento farmacolgico con beta bloqueantes. Si no hay respuesta al tratamiento mdico est indicada la ablacin con catter. Otra forma frecuente de taquicardia ventricular en pacientes sin cardiopata es la TV fascicular. Su patrn electrocardiogrfico es de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior de rama izquierda segn se origine en el hemifascculo posterior o anterior de la rama izquierda del haz de His. Son bien toleradas en el 85% de los casos y no se asocian a muerte sbita. El verapamil oral puede mejorar los sntomas pero la alta tasa de
236
xito de la ablacin con radiofrecuencia la convierte en el tratamiento de primera eleccin en estos pacientes. b) Displasia arritmognica del ventrculo derecho. Predomina en varones jvenes y se caracteriza por atrofia del miocardio, predominantemente del ventrculo derecho, y sustitucin por tejido fibroadiposo. El ECG en las formas evolucionadas es tpico y se caracteriza por bloqueo de rama derecha con una muesca al final del QRS en precordiales derechas, denominada onda psilon, bajo voltaje y T negativas en precordiales. El tratamiento de eleccin es el sotalol y como segunda opcin la amiodarona. Si no son eficaces, o por preferencia del paciente, la ablacin por radiofrecuencia tambin puede ser til aunque suele haber mltiples circuitos y con frecuencia es necesario implantar un desfibrilador. c) Sndrome de Brugada. Es un trastorno gentico, que afecta con mayor letalidad al sexo masculino, debido a una alteracin en la funcin de los canales de sodio de la membrana celular, sin acompaarse de cardiopata estructural. Se caracteriza por imagen de bloqueo de rama derecha y elevacin del ST (generalmente con T negativa) en las derivaciones V1-V3 y se asocia a episodios sincopales o muerte sbita por taquiarritmias ventriculares polimrficas, con frecuencia en el sueo, durante episodios febriles o empleo de antiarrtmicos de grupo I. En la estabilizacin aguda del paciente puede ser til la infusin de isoprenalina. El tratamiento farmacolgico no es eficaz en la prevencin de recurrencias por lo que en los pacientes sintomticos (sncope o PCR recuperada) est indicado el DAI. d) Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama. Ha sido identificada como el mecanismo del 40% de las taquicardias ventriculares en pacientes con miocardiopata dilatada idioptica. Se produce por una macroreentrada entre los fascculos del sistema His-Purkinje en pacientes con dilatacin ventricular y bloqueo de rama izquierda. La forma ms frecuente de taquicardia presenta en el ECG morfologa de bloqueo de rama izquierda. El tratamiento de eleccin es la ablacin de la rama derecha del haz de His que es un tratamiento curativo.
Bradiarritmias
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA Por convenio se define bradicardia como una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm. En ausencia de sntomas, se pueden considerar variantes de la normalidad las circunstancias que se muestran en la Tabla V. La localizacin del trastorno puede situarse a nivel del nodo sinusal (ondas P ausentes o lentas), de la unin auriculoventricular (ms ondas P que complejos QRS), o ambos. Podemos diferenciar procesos primarios (idiopticos y degenerativos) o secundarios (Tabla VI), que actan a uno o ambos niveles. La historia clnica es til para valorar la repercusin clnica de la arritmia y la presencia de cardiopata o factores causales. El ECG es la herramienta fundamental para el diagnstico (v. Fig. 7). Si persisten dudas sobre la relacin de los sntomas y la bradicardia, el registro Holter puede dar el diagnstico de certeza si se objetiva la coincidencia de ambos, aunque es poco sensible. La prueba de esfuerzo puede ser til ante la sospecha de cardiopata isqumica o para valorar la insuficiencia cronotrpica (insuficiente taquicardizacin con el esfuerzo). El EEF se reserva normalmente para los casos en que existe fuerte sospecha clnica de que los sntomas se deben a bradicardias que no han podido ser demostradas o se desea localizar el nivel del trastorno de conduccin. Otras tcnicas diagnsticas son el masaje del seno carotdeo y el tilt-test (sospecha de episodios neurovegetativos), el bloqueo farmacolgico autonmico (valorar la respuesta intrnseca del sistema de conduccin) y el Holter subcutneo implantable.
Arritmias
Tabla V. Bradicardias que pueden ser fisiolgicas. Frecuencia 30-35 lpm. Pausas 3 segundos en RS. Pausas <4 segundos (en FA) Bloqueo sinoauricular Ritmos de la unin. Bloqueo AV de primer grado. Bloqueo AV de segundo grado tipo I.
237
Tabla VI. Causas de bradicardia. Frmacos: Simpaticolticos(b-bloqueantes), antiarrtmicos, psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, litio) y cimetidina Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas: Hiperpotasemia, hipermagnesemia hipotiroidismo, ictericia Hipertona vagal: Fisiolgica (jvenes, deportistas), sndromes neuromediados (sncopes vasovagales, hipersensibilidad del seno carotdeo), dolor , vmitos. Infeccin/inflamacin: Lyme, Chagas, sepsis por Gramnegativos, miocarditis y colagenopatas Isquemia: Sobre todo de localizacin inferior Procesos infiltrativos: Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis y neoplasias. Otros: Traumatismos, radiacin, hipoxia, SAOS, HIC y calcificacin valvular severa
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo HIC: Hipertensin intracraneal.
Los sntomas clsicamente asociados a las bradicardias son mareo, sncope o presncope, astenia, intolerancia al esfuerzo, insuficiencia cardiaca, letargia, accidentes cerebrovasculares, alteraciones de la personalidad. En el caso del sndrome bradicardia-taquicardia hay que aadir los sntomas de las taquiarritmias y fenmenos emblicos. A) Enfermedad del nodo sinusal (ENS): Se manifiesta por bradicardia sinusal inapropiada, insuficiencia cronotrpica (datos de una alteracin del automatismo) y pausas sinusales prolongadas (alteracin en la formacin o conduccin del impulso), principalmente tras extrasstoles o taquicardia. Puede coexistir con taquiarritmias auriculares en el sndrome bradicardia-taquicardia. El tratamiento de la ENS es la estimulacin auricular permanente con marcapasos, que est indicada cuando existen sntomas derivados de la bradicardia o cuando se necesita asociar frmacos bradicardizantes en el sndrome bradicardia-taquicardia. Es frecuente que coexista con trastornos de conduccin AV por lo que en ocasiones se emplean marcapasos bicamerales.
Bradicardias No hay ondas P/ Ondas P<QRS (ENS) P>QRS (BAV) Relacin P QRS QRS rtmico QRS Arrtimico Con ondas P Sin ondas P
Hay ondas P
P=QRS Bradicardia PR largo sinusal
Estrecho
Ancho
BAV 1
Variable
Fija
Ausente
Escape nodal
Escape Br. sinusal Fibracin ventricular y escapes auricular
BVA 2 tipo I
BVA 2 tipo II
BVA 3
Figura 7. Diagnstico ECG de las bradicardias.
238
B) Trastornos de la conduccin AV: Es fundamental diferenciar el bloqueo auriculoventricular de localizacin suprahisiana (normalmente de curso benigno) del intra o infrahisiano (se asocia a BAV completo paroxstico, crisis de Stokes-Adams y muerte sbita). La presencia de complejo QRS ancho o taquicardia sinusal concomitante sugieren localizacin infrahisiana, al contrario que el complejo QRS estrecho y la bradicardia sinusal. 1. BAV de primer grado: Todos los impulsos auriculares conducen al ventrculo, pero con un tiempo alargado (PR >0,2 segundos). Normalmente es benigno y asintomtico, pero puede dar sntomas si causa asincrona auriculoventricular. 2. BAV de segundo grado: Algunos impulsos auriculares no conducen al ventrculo (faltan complejos QRS tras alguna onda P). a) Tipo Mobitz I o Wenckebach (v. Fig. 8). Alargamiento progresivo del PR con acortamiento progresivo del intervalo RR hasta la onda P no conducida. Normalmente es de origen suprahisiano y puede ser fisiolgico en el sueo, en pacientes jvenes o con hipertona vagal.
Figura 8. Bloqueo AV de tipo Mobitz I: Secuencia de conduccin 3:2 en el contexto de IAM inferior.
b) Tipo Mobitz II: Onda P no conducida sin alargamiento progresivo del PR. Habitualmente infrahisiano y con alto riesgo de progresin a bloqueo AV completo. Se habla de BAV avanzado cuando 2 ms ondas P consecutivas no se conducen. 3. BAV de tercer grado (completo): Ningn impulso auricular llega al ventrculo (disociacin auriculoventricular). El escape puede ser nodal (40-60 lpm, QRS estrecho) o ventricular (<40 lpm, QRS ancho). El ltimo caso es ms frecuente y de alto riesgo. II. TRATAMIENTO A) Tratamiento en la fase aguda: El manejo viene determinado por la presencia de compromiso hemodinmico y/o la existencia de bradicardias con mayor riesgo de bloqueo AV completo o asistolia (v. Fig. 9). La atropina es un frmaco vagoltico que acta incrementando el automatismo sinusal y de los escapes nodales, adems de acelerar la conduccin AV. Es til en la disfuncin sinusal y en el bloqueo AV suprahisiano. La dosis es 0,5-3 mg (dosis inferiores pueden ser parasimpaticomimticas). No est indicada en el bloqueo AV infrahisiano pues puede incrementar el grado de bloqueo al aumentar la frecuencia sinusal. En estos casos se debe implantar un marcapasos transitorio endovenoso (o transcutneo hasta que ste est disponible). Mientras se pueden utilizar catecolaminas que incrementan la conduccin AV y el automatismo en los focos de escape como la dopamina o el isoproterenol (ste ltimo debe usarse con precaucin o evitarse en la cardiopata isqumica por su potencial arritmognico). B) Tratamiento a largo plazo: Consiste en la implantacin de un marcapasos definitivo si la bradicardia no es secundaria a una causa corregible o evitable. Las indicaciones ms comnmente aceptadas son: 1) BAV completo (especialmente si se asocia a sntomas, escape <40 lpm o pausas >=3 segundos), 2) BAV de segundo grado tipo II (especialmente si produce sntomas), 3) BAV de primer y de segundo grado tipo I sintomticos y 4) ENS sintomtica. El cdigo ms comnmente empleado para designar los diferentes tipos de estimulacin fue el propuesto en 1984 por el British Pacing and Electrophysiology Group y la North American Society of Pacing and Electrophysiology y se describe en la Tabla VII.
Arritmias
239
Estudio electrofisiolgico Desfribilador automtico implantable

I. ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO Los estudios electrofisiolgicos (EEF) clnicos consisten en la recogida de la actividad elctrica cardiaca local y la estimulacin del tejido miocrdico usando catteres multielectrodo. La localizacin de los catteres se realiza mediante control radioscpico o mediante sistemas de control de posicin basados en referencias elctricas fijas o magnticas que permiten minimizar la dosis de radiacin que reciben el paciente y el operador.
Compromiso clnico/hemodinmico Clnica de bajo gasto/Insuficiencia cardiaca Arritmias ventriculares TA sistlica <90 S Atropina Isoproterenol Marcapasos transitorio S Marcapasos No Riesgo de asistolia Antecedentes de asistolia BAV Mobitz II/completo No Observaciones
Figura 9. Actitud teraputica ante las bradicardias en fase aguda. Tabla VII. Cdigo de las cinco letras BPGE/NASPE I Cmara estimulada O NINGUNA A AURICULA V VENTRICULO D AMBAS S AURICULA VENTRICULO II III V V Cmara Respuesta a Funcin Programabilidad detectada deteccin antitaquicardia O O O O NINGUNA NINGUNA NINGUNA NINGUNA A T P P AURICULA PROVOCADO PROGRAMABLE PACING V I M S VENTRICULO INHIBIDO MULTIPROGRAMABLE SHOCK C D D D TELEMETRIA DOBLE AMBAS DOBLE BIDIRECCIONAL (S+P) S R AURICULA FRECUENCIA AUTOVENTRICULO VARIABLE
S indica que el generador puede ser conectado a sonda de estimulacin tanto auricular como ventricular debido a su multiprogramabilidad en sensibilidad.
240
A continuacin describimos en qu situaciones est indicada la consulta con el especialista para la realizacin de un EEF. Las indicaciones las dividiremos en diagnsticas en pacientes sintomticos, indicaciones para la estratificacin pronstica e indicaciones teraputicas. A) Indicaciones de EEF con fines diagnsticos. 1. Valoracin para implante de marcapasos cardiaco: Los EEF nos permiten valorar el funcionamiento del nodo sinusal y el sistema especfico de conduccin en pacientes con sntomas compatibles en los que en la valoracin no invasiva inicial, que ha de incluir un Holter de 24 horas, no se han objetivado signos claros de disfuncin de estas estructuras que justifiquen los sntomas del paciente. a) Valoracin de la funcin del nodo sinusal en pacientes sintomticos en los que se sospecha ENS que no ha podido ser demostrada en el estudio inicial. Si en el Holter se objetiva bradicardia sinusal <40 l.p.m, bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas sinusales > 3 seg el EEF no se considera necesario. La demostracin de ENS en el EEF conducira a una indicacin de clase IIa de implante de marcapasos cardiaco. b) Valoracin de la conduccin AV en pacientes sintomticos que presentan bloqueo intraventricular crnico (bloqueo de rama o fascicular) en los que se sospecha bloqueo AV paroxstico a nivel del sistema His-Purkinje, pero no ha podido demostrarse. En presencia de bloqueo de rama derecha e izquierda alternante, bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado el EEF no se considera necesario para indicar el marcapasos. 2. Indicaciones en pacientes con palpitaciones: Las palpitaciones precordiales son un sntoma frecuente de consulta. Si tras le evaluacin completa no invasiva no se ha llegado a un diagnstico en pacientes muy sintomticos con repercusin en la calidad de vida o si se han acompaado de un sncope est indicado el EEF, que puede conducir al diagnstico de vas accesorias ocultas y mediante protocolos de estimulacin programada, a la induccin de distintos tipos de taquicardias. Por tanto son indicacin de clase I: a) Paciente con palpitaciones documentadas por personal cualificado, pero que el ECG no permite el diagnstico. b) Pacientes con palpitaciones como cuadro que precede a un sncope. 3. Indicaciones en pacientes con taquicardia de QRS ancho: Aunque la taquicardia de QRS ancho puede deberse a distintos mecanismos, en una serie no seleccionada el 75% correspondan a taquicardias ventriculares monomorfas sostenidas. Si hay infarto previo la proporcin es mayor. Para confirmar el diagnstico de taquicardia ventricular, establecer su mecanismo y determinar su inducibilidad debe realizarse EEF ya que todos estos datos son importantes para establecer el pronstico y la opcin teraputica ms adecuada. a) Pacientes con taquicardia de QRS ancho en los que no es posible realizar el diagnstico con los ECG disponibles y el conocimiento del diagnstico es necesario para el tratamiento del paciente. 4. Indicaciones en pacientes con sncope de causa desconocida: En pacientes con cardiopata estructural importante hemos de sospechar siempre una causa arrtmica (tanto bradi como taquiarrtmica). En ellos se ha de realizar de forma sistemtica evaluacin de la funcin del sistema de conduccin cardiaco y estudio de induccin de arritmias ventriculares. a) Pacientes con cardiopata estructural (antecedente de IAM) y sncope de causa desconocida tras una evaluacin completa no invasiva. 5. Indicaciones en supervivientes de paro cardiaco: Es importante evaluar la presencia de sustratos arrtmicos que puedan ser la causa de la parada cardiaca y que son subsidiarios de tratamiento mediante ablacin. El papel del EEF en la identificacin de este sustrato es mucho ms limitado en pacientes con miocardiopata dilatada o hipertrfica que en pacientes con cicatriz de infarto previa. Las indicaciones de clase I son: a) Pacientes supervivientes de paro cardiaco fuera de la fase aguda de infarto de miocardio con onda Q.
Arritmias
241
b) Pacientes supervivientes de paro cardiaco ocurrido 48 horas despus de IAM en ausencia de isquemia recurrente. B) Indicaciones de EEF en la estratificacin pronstica de pacientes asintomticos. Su principal indicacin es en pacientes con infarto de miocardio previo, disfuncin ventricular y taquicardia ventricular no sostenida. Se ha demostrado que los pacientes con FE<35% y TVNS en los que se inducan TVMS no suprimibles tras la administracin de procainamida i.v. se benefician del implante de un desfibrilador automtico implantable (DAI). Los pacientes con FE<40% y TVNS en los que se indujeron TVMS se benefician tambin del implante de DAI por lo que seran tambin candidatos a una estratificacin pronstica mediante EEF. C) Indicaciones teraputicas. Ablacin percutnea con catter. Hoy en da la ablacin percutnea con catter se ha convertido en el tratamiento de eleccin de muchas arritmias cardiacas. El procedimiento consiste en la aplicacin de algn tipo de energa (habitualmente radiofrecuencia, a veces crioablacin o ultrasonidos) para destruir de forma limitada y controlada aquellas partes del tejido cardiaco imprescindibles para el inicio o mantenimiento de las taquicardias. II. DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE El desfibrilador automtico implantable es una herramienta eficaz en prevencin primaria y secundaria de muerte sbita arrtmica. En la actualidad los dispositivos estn dotados de una amplia gama de algoritmos para la clasificacin y tratamiento de taquiarritmias, permitiendo adems el almacenamiento y posterior anlisis de electrogramas correspondientes a cada episodio. Las indicaciones precisas se recogen en la Tabla VII.
Tabla VIII. Indicaciones de desfibrilador automtico implantable. Clase I - Parada cardiaca por TV o FV no debida a causa transitoria o reversible - TV espontnea sostenida en pacientes con cardiopata estructural - Sncope de causa indeterminada con deterioro clnico y hemodinmica relevante durante TV/FV inducida en EEF, cuando los frmacos son ineficaces, no tolerados o no deseados - TV no sostenida con enfermedad coronaria, IAM previo, disfuncin de VI y TV sostenida o FV en EEF no suprimible con frmacos antiarrtmicos tipo I (MADIT I) - TV sostenida en pacientes sin cardiopata no mejorable con otros tratamientos Clase IIa - Pacientes con FE inferior o igual a 30% al menos 1 mes despus de sufrir un infarto de miocardio o al menos 3 meses despus de revascularizacin coronaria (MADIT II).
BIBLIOGRAFA
Douglas P. Zipes. Valoracin de un paciente con arritmia cardiaca. En: Douglas P. Zipes. Arritmias. Primera edicin, ao 2006. Editorial Marbn.. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias cardiacas. Rev. Esp Cardiol 2001; 54: 307-367. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Col Cardiol 2001; 38: 1231-66. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management patients with supraventricular arrhythmias.J Am Col Cardiol 2003; 42:1493-531 D. Mehta. Management of ventricular arrhytmias. Current Cardiology Reports. Nov 2000 R. Hauer. Indications for implantable cardioverter defibrillator theraphy. Eur Heart J. 2001, 22. 1074-1081 Alfonso Martn, Jos L. Merino, Carmen del Arco, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (8):801-16. D.G. Wyse, A.L. Waldo, J.P. DiMarco, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, Vol.347, N23, December 5, 2002, 1825-33.
21
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica
David Vaqueriza Cubillo. Cardiologa. Ivn Gmez Blzquez. Cardiologa. M Jos Fernndez Cotarelo. Medicina Interna.
I. INTRODUCCIN La isquemia miocrdica se debe a un desequilibrio entre las demandas de oxgeno del msculo cardaco y el aporte que recibe el mismo a travs de las arterias coronarias. El flujo coronario, que tiene un sistema de autorregulacin independiente al de las arterias sistmicas, depende fundamentalmente de las resistencias arteriolares coronarias, de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo y de la duracin de la distole. Las demandas miocrdicas de oxgeno son directamente proporcionales a la frecuencia cardiaca, contractilidad y dimetro del ventrculo izquierdo, e inversamente proporcionales al grosor ventricular. La causa ms frecuente de isquemia miocrdica es la arterioesclerosis de las arterias coronarias epicrdicas (90% de los casos). Existen multitud de situaciones, sin embargo, en las que se puede producir isquemia en ausencia de enfermedad coronaria arteriosclertica, por disminucin del aporte de oxgeno (espasmo coronario, diseccin traumtica o espontnea de una arteria coronaria, diseccin de aorta que afecta al origen de una arteria coronaria, vasculitis, crisis drepanocticas y otras hemoglobinopatas, embolia coronaria, hipoxemia grave, anemia, hipovolemia aguda, etc) o por aumento de las demandas (taquiarritmias, estenosis artica o pulmonar, insuficiencia artica, miocardiopata hipertrfica y dilatada, hipertiroidismo, fiebre, sepsis, etc). Las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de muerte en Espaa y aproximadamente un tercio de ellas se deben a cardiopata isqumica, de ah su importancia clnica, demogrfica y social. II. FACTORES DE RIESGO CORONARIOS A) Factores de riesgo no modificables: 1) edad (mayor de 55 aos en varones y postmenopausia en mujeres); 2) sexo (ms prevalente en hombres); 3) gentica (historia familiar enfermedad coronaria precoz, definindose sta como la que aparece antes de los 55 aos en varones y antes de los 65 en mujeres).
Asesor: Felipe Hernndez Hernndez. Cardiologa.
244
B) Factores de riesgo modificables: 1) tabaquismo: el consumo de cigarrillos multiplica por dos la incidencia de enfermedad coronaria, acelera la progresin y est directamente relacionado con procesos agudos en la pared vascular en forma de trombosis, rotura de la placa y vasoconstriccin. Adems, incrementa el efecto perjudicial de otros factores de riesgo; 2) dislipemia: el riesgo coronario aumenta de forma proporcional con los niveles sricos de colesterol. Concentraciones altas de LDL-colesterol, bajas de HDL-colesterol y la hipertrigliceridemia en presencia de hipercolesterolemia han demostrado su asociacin a mayor incidencia de enfermedad coronaria; 3) diabetes mellitus: incrementa el riesgo de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica entre 2 y 4 veces y la tasa de mortalidad por infarto de miocardio es de 4 a 7 veces mayor que en no diabticos. Adems, aumenta significativamente la tasa de reestenosis tras la implantacin de un stent; 4) hipertensin arterial: multiplica por 3 la incidencia de enfermedad coronaria. La hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos se asocia a mayor riesgo de arterioesclerosis coronaria y de mortalidad por complicaciones de la misma; 5) sedentarismo: el ejercicio regular puede retrasar la evolucin de la placa y protege frente al infarto de miocardio y la muerte sbita de origen coronario; 6) obesidad: la obesidad abdominal produce resistencia a la insulina, principal desencadenante fisiopatolgico del sndrome metablico (obesidad, hiperglucemia, hipertensin y dislipemia), que favorece la aparicin, el desarrollo y complicacin de la arterioesclerosis; 7) estrs psquico y personalidad tipo A: pueden relacionarse con un mayor riesgo de infarto de miocardio, aunque la fuerza de esta asociacin no est claramente definida. En los ltimos aos se han descrito nuevos marcadores de riesgo cardiovascular relacionados con estos procesos. Algunos ejemplos de estos son la lipoprotena a, la hiperhomocisteinemia, el fibringeno, las molculas de adhesin solubles (sVCAM, sP-selectina), la lipoprotena LP-PLA-2 o la protena C reactiva (PCR). La PCR es un marcador sensible de inflamacin y niveles elevados de la misma predicen el riesgo cardiovascular en personas aparentemente sanas. III. ESPECTRO CLNICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA. FISIOPATOLOGA Existe una clara correlacin entre las caractersticas y los cambios que se producen en la placa de ateroma coronaria y las manifestaciones clnicas con las que se presenta el paciente. De este modo, las placas estables, se manifestarn en forma de angina estable o isquemia silente. Cuando las placas de ateroma se rompen o se ulceran, se ponen en marcha unos mecanismos inflamatorios y trombticos, que dan lugar a los llamados Sndromes Coronarios Agudos. A) Angina estable. Es la primera manifestacin de la enfermedad coronaria en aproximadamente el 50% de los pacientes. Se caracteriza por la aparicin de sntomas a un umbral de esfuerzo ms o menos fijo, que no suelen durar ms de 15 minutos y que ceden con el reposo o la nitroglicerina sublingual. Para considerar estable una angina, el patrn en frecuencia, intensidad de los episodios y el nivel de esfuerzo al que aparecen, no debe haber variado sustancialmente en los ltimos dos meses. La intensidad de la angina debe establecerse segn la clasificacin de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (CCS) (v. Tabla I). La angina de reciente comienzo en clase I o II debe tambin ser clasificada como estable. El sustrato fisiopatolgico de la angina estable es la placa de ateroma que produce una obstruccin significativa en la luz de la arteria coronaria epicrdica. Esta obstruccin impide un aumento adecuado del flujo coronario cuando aumentan las demandas de oxgeno miocrdico (ejercicio, estrs, anemia, fiebre) y ocasiona los sntomas. Las placas estables suelen caracterizarse por un importante desarrollo de la capa fibrosa de la misma (incluso con calcificacin) lo que les confiere una importante resistencia a la ruptura.

Tabla I. Clasificacin funcional de la angina de la CCS. I II
245
III IV
La actividad fsica ordinaria (pasear, subir escaleras) no causa angina; sta es causada por ejercicio extenuante, rpido o prolongado. Limitacin leve para la actividad ordinaria. La angina es causada por pasear o subir escaleras rpidamente, cuesta arriba, despus de comer, con tiempo fro o ventoso o con estrs emocional o durante las primeras horas despus de despertar. El paciente puede pasear ms de dos bloques en terreno llano o subir ms de un piso de escaleras a paso normal y en condiciones normales sin presentar angina. Limitaciones marcadas para la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. Incapacidad para llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. Ocasionalmente, puede aparecer en reposo.
B) Isquemia silente. Se define como la documentacin de isquemia en las pruebas de deteccin no invasivas en ausencia de angina o sntomas equivalentes. El pronstico de estos pacientes es similar al de los que presentan angina estable, por lo que deben ser tratados de la misma manera. C) Angina microvascular o sndrome X cardiaco. Se caracteriza por episodios de angina tpica, con pruebas de deteccin de isquemia positivas, pero con arterias coronarias epicrdicas sin estenosis. Los mecanismos fisiopatolgicos implicados son la disfuncin endotelial y la vasoconstriccin microvascular o arteriolar focal o difusa. Es ms frecuente en mujeres. El pronstico de estos pacientes es bueno a largo plazo y la probabilidad de desarrollar un evento cardiovascular adverso es similar al de la poblacin general. D) Angina variante de Prinzmetal. Se manifiesta por episodios de dolor torcico anginoso en reposo que cursan con elevacin del segmento ST en el ECG durante los mismos. Se debe a espasmo coronario en arterias normales o con lesiones no significativas. Es una entidad poco frecuente. La gran mayora de los pacientes que acuden a urgencias con dolor y elevacin transitoria del ST, presentan en la coronariografa una lesin crtica complicada, por lo que deben ser tratados inicialmente como un sndrome coronario agudo y nicamente asumir el diagnstico de espasmo tras una coronariografa normal. El tratamiento del espasmo se basa en calcio antagonistas (diltiazem o dihidropiridinas) en monoterapia o asociados a nitratos. E) Sndromes coronarios agudos (SCA). Se producen por la ruptura de una placa de ateroma coronario. Esto desencadena fenmenos trombticos, inflamatorios y de vasoconstriccin local que conducen a la obstruccin total o subtotal de la arteria. Las placas que tienen ms tendencia a la ruptura (placas vulnerables) se caracterizan por un predominio del componente lipdico sobre el fibrtico, con gran actividad inflamatoria en su interior y escaso grado de estenosis angiogrfica. La clasificacin clsica de la enfermedad coronaria aguda en angina inestable e infarto de miocardio (IAM) con o sin onda Q ha sido modificada en los ltimos aos. La nueva clasificacin es ms operativa y el objetivo de la misma es orientar y agilizar el manejo inicial del paciente. Se establecen dos categoras, el SCA con elevacin del ST y el SCA sin elevacin del ST. Esta distincin, aunque simple, es de gran importancia en la toma de decisiones teraputicas urgentes, ya que el diagnstico definitivo de IAM precisa la determinacin de marcadores bioqumicos de dao miocrdico, que no se elevan hasta varias horas despus del inicio del cuadro. La elevacin persistente del segmento ST (o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin) en el ECG de un paciente con dolor torcico sugerente de isquemia miocrdica suele implicar una obstruccin completa de la arteria coronaria responsable del cuadro y obliga a instaurar un tratamiento de reperfusin (fibrinolisis o angioplastia primaria) en el tiempo ms corto posible. La inmensa mayora de estos pacientes presentarn en su evolucin elevacin de los marcadores bioqumicos de dao miocrdico y desarrollarn ondas Q en el ECG, por lo que estableceremos el diagnstico de IAM con onda Q. En el SCA sin elevacin del ST, en el que la obstruccin coronaria no es completa, la reperfusin urgente no ha demostrado beneficio y el objetivo inicial es la estabilizacin de la placa. (Figura 1)
246
CLNICA
Dolor torcico sospechoso de isquemia miocrdica
Diagnstico operativo
SNDROME CORONARIO AGUDO
ECG
SIN ELEVACIN PERSISTENTE DEL ST
ELEVACIN PERSISTENTE DEL ST BRI DE NUEVA APARICIN
Diagnstico definitivo
ANGINA INESTABLE
IAM NO Q
IAM Q
Figura 1. Clasificacin de los sndromes coronarios agudos. Modificado de ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction.
IV. DIAGNSTICO A) Manifestaciones clnicas. La manifestacin clnica caracterstica de la isquemia miocrdica es la angina de pecho. La angina tpica suele describirse como un dolor opresivo, con sensacin de aplastamiento y en menos ocasiones como un dolor quemante, que se localiza en la regin retroesternal o precordial, y con frecuencia irradiado la cara medial del brazo izquierdo o ambos brazos as como al cuello, mandbula y/o regin interescapular. En el SCACEST el dolor suele ser ms intenso y con frecuencia se acompaa de cortejo vegetativo (diaforesis, nuseas y vmitos) y sensacin de muerte inminente. En algunos pacientes, especialmente diabticos y ancianos, la presentacin de la isquemia puede no ser en forma de dolor torcico. Los sntomas ms frecuentes en estos casos son disnea de instauracin brusca, sntomas vegetativos aislados y/o dolor de localizacin y caractersticas atpicas para isquemia cardaca. En estos casos se habla de equivalentes anginosos. B) Exploracin fsica. La exploracin fsica puede ser normal. Es frecuente auscultar un cuarto tono por disfuncin diastlica isqumica. Sobre todo en casos graves si existe disfuncin ventricular izquierda relevante se suelen apreciar taquicardia, tercer tono cardaco y estertores crepitantes pulmonares. Cuando sta es ms importante el paciente puede presentar todos los datos de shock cardiognico: hipoperfusin perifrica, oliguria, hipotensin, disminucin del nivel de conciencia. Si existe infarto de ventrculo derecho (generalmente asociado a infarto inferior) es frecuente la tendencia a hipotensin, elevacin de presin venosa yugular y signo de Kussmaul. En los casos de disfuncin de un msculo papilar por isquemia, puede auscultarse un soplo de insuficiencia mitral transitorio. C) Pruebas complementarias 1. Electrocardiograma (ECG). Es la prueba que aporta ms informacin en la isquemia cardiaca. El ECG es normal, fuera de la crisis de dolor, en el 50% de los pacientes. En el resto, las anomalas ms frecuentes son las alteraciones inespecficas del segmento ST y de la onda T. Sin embargo estas alteraciones basales de la repolarizacin, sin clnica caracterstica acompaante no son diagnsticas. La presencia de ondas Q de necrosis pone en evidencia infartos previos. Los cambios en el segmento ST (ascenso o descenso) o en la onda T (negativizacin o pseudonormalizacin de ondas T previamente negativas) durante la cri-
247
sis de dolor tpico son muy sugestivas de isquemia miocrdica, aunque en ocasiones pueden no objetivarse cambios. En el IAM la evolucin electrocardiogrfica clsica consiste en la aparicin inicial de ondas T picudas (hiperagudas), seguidas tras unos minutos de supradesnivelacin (ascenso) del segmento ST (corriente de lesin subepicrdica), prdida de voltaje de la onda R con aparicin de ondas Q patolgicas (en general >25% de amplitud del QRS y >0,04 segundos de duracin), con progresiva normalizacin del ST en horas/das e inversin progresiva y persistente (aunque a veces vuelve a la normalidad meses o aos tras el IAM) de la onda T. En raras ocasiones, sobre todo en IAM inferiores, las ondas Q tambin pueden desaparecer tras meses o aos de evolucin. La localizacin de los cambios electrocardiogrficos guarda muy buena correlacin con la localizacin anatmica del IAM. De cara al manejo clnico de los pacientes se deben clasificar los sndromes coronarios agudos con o sin ascenso del ST, ya que conllevar implicaciones pronsticas y teraputicas, de forma que los pacientes con un SCA con ascenso del ST se benefician de terapia urgente de reperfusin, mientras que si no hay ascenso del ST (el clsico IAM subendocrdico o sin onda Q) el tratamiento es diferente. Otras situaciones clnicas en las que se aprecia supradesnivelacin del segmento ST son la miocarditis y pericarditis agudas, repolarizacin precoz (variante normal), hipertrofia ventricular izquierda, trastornos de conduccin intraventricular, etc. La presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) o la estimulacin con marcapasos convierten al ECG en altamente insensible a la deteccin y localizacin del IAM. Por ese motivo la presencia de un alto grado de sospecha clnica de IAM con o sin confirmacin enzimtica y BRI de reciente aparicin o no conocido previamente obliga a plantearse el tratamiento de reperfusin urgente, dado el mal pronstico de estos enfermos. El bloqueo de rama derecha (BRD) no enmascara los cambios elctricos asociados al IAM. 2. Determinaciones analticas de dao miocrdico. Todas las molestias torcicas compatibles con SCA obligan a determinar biomarcadores de necrosis miocrdica. El marcador preferible es la troponina cardiaca (TnI, TnT), especfica de lesin miocrdica. Un aumento de troponina se considera sinnimo de dao miocrdico, pero no es sinnimo de isquemia miocrdica. Cualquier proceso que dae el miocardio puede elevar la troponina, como por ejemplo la cardioversin electrica, la embolia de pulmn y la insuficiencia cardaca descompensada. Por otra parte la troponina puede ser detectada en sangre hasta 2 semanas despus del dao miocrdico. De modo que durante ese intervalo la deteccin de troponina elevada no implica nuevas agresiones al miocardio, no siendo til por tanto para el diagnstico de reinfarto precoz. Otros marcadores de lesin miocrdica son la mioglobina y la CPK-mb cuyas caractersticas pueden apreciarse en la Tabla II. En el SCA con ascenso de ST, dada la necesidad de reperfusin urgente antes de que se evidencie la elevacin de los marcadores de dao miocrdico, su mayor relevancia es de cara a confirmar el diagnstico de forma retrospectiva, valorar la extensin del IAM (proporcional al valor mximo de elevacin de los marcadores) y, sobre todo, la eficacia de la terapia de reperfusin (con la aparicin de un pico precoz en sangre).
Tabla II. Marcadores de lesin miocrdica. Cintica. Marcador Deteccin Sensibilidad mxima Valor mximo Duracin Ventajas Mioglobina 1-2 h 4-8h 4-8h 0,5-1d Alta sensibilidad y valor predictivo negativo Deteccin precoz del IAM De mayor utilidad para descartar IAM Muy baja especificad (no utilizarse como marcador nico) TnI/TnT 2-4h 8-12h 10-24h 5-14d Mayor sensibilidad y especificad que CPK-mb No detecta reinfarto precoz CPK-mb 3-4h 8-12h 20-24h 2-4d Deteccin reinfarto precoz
Inconvenientes
Poco especfica Baja sensibilidad en IAM precoz (<6h) o tardo (>36h)
248
3. Radiografa de trax. Puede ser til para excluir otras causas de dolor torcico. Nos permite valorar datos de insuficiencia cardaca izquierda as como la presencia de cardiomegalia. 4. Ecocardiograma. Permite la evaluacin del tamao y funcin ventricular, tanto sistlica como diastlica, y la existencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria, que presentan alto valor predictivo de enfermedad coronaria. Identifica y cuantifica valvulopatas (sobre todo insuficiencia mitral secundaria a disfuncin por isquemia del msculo papilar) y estima la presin sistlica pulmonar. Descarta la presencia de derrame pericrdico y diagnostica complicaciones como rotura de msculo papilar, comunicacin interventricular, rotura de pared libre, pseudoaneurismas o trombos intracavitarios. En los sndromes coronarios agudos se realizar de forma urgente ante la sospecha de complicaciones mecnicas por deterioro del paciente o hallazgos en la exploracin. Como indicaciones tardas destacar que aporta informacin de cara a la estratificacin pronstica del paciente antes del alta D) Pruebas de deteccin de isquemia. 1. Ergometra (Prueba de esfuerzo). El paciente es sometido a un esfuerzo progresivo mientras se monitoriza su frecuencia cardaca, tensin arterial y registro electrocardiogrfico. Las indicaciones generales de la prueba de esfuerzo incluyen la valoracin diagnstica y pronstica de la cardiopata isqumica, valoracin de la capacidad funcional en otras enfermedades cardacas (insuficiencia cardaca, arritmias, cardiopatas congnitas, valvulopatas, miocardiopatas), valoraciones teraputicas (frmacos, revascularizacin), valoracin de la hipertensin arterial (diagnstico, severidad y respuesta al tratamiento) y la valoracin de enfermedades extracardacas como hipertensin pulmonar, asma inducida por el esfuerzo, bronconeumopata crnica. En la enfermedad coronaria su utilidad se basa en que puede evidenciar alteraciones cardiovasculares que no estn presentes en reposo pero que se manifiestan con el esfuerzo. Sus indicaciones se recogen en la Tabla III. Se puede realizar con fines diagnsticos valorando la probabilidad de que un individuo presente isquemia miocrdica. Se utiliza en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria pero con diagnstico dudoso. Su sensibilidad ronda el 68% (siendo proporcional a la severidad de la enfermedad coronaria, por ejemplo, en la enfermedad de tres vasos es del 73-100%), por lo que su mayor valor diagnstico se debe a su alta especificidad. Tambin se puede realizar con fines pronsticos y valora la probabilidad de supervivencia en relacin con la severidad y extensin de la enfermedad coronaria y no tanto la probabilidad de supervivencia libre de IAM (pues el 75% de las placas vulnerables son angiogrficamente no significativas y no detectables en un test de ejercicio). Es necesario conocer las contraindicaciones (v. Tabla IV). Se han de evaluar los siguientes parmetros: cambios en el ST, arritmias, FC, TA y doble producto (FCxTA sistlica), el desarrollo de angina o datos de disfuncin ventricular izquierda, disnea o claudicacin de MMII, as como la percepcin subjetiva de esfuerzo, el tiempo de ejercicio y el trabajo expresado en METs. Se considera que una prueba es positiva clnicamente cuando el paciente presenta angina durante la misma. Los signos de disfuncin ventricular izquierda (hipotensin o falta de progresin de la presin arterial al esfuerzo o sudor fro) se consideran como criterio de anormalidad clnica, pero no necesariamente de isquemia. Se considera una prueba positiva elctricamente cuando el ST desciende 1 mm o ms, medido a 60-80 mseg del punto J. El descenso de pendiente descendente es ms especfico de enfermedad coronaria que cuando ste es horizontal. El descenso de pendiente ascendente es el menos especfico y ms problemtico de evaluar (se considera significativo si desciende al menos 1,5 mm a 60-80 mseg del punto J). La localizacin de los cambios no se relaciona con el rea de isquemia. El ascenso del ST igual o superior a 1 mm en derivaciones sin Q de necrosis (excepto aVR) sugiere isquemia severa transmural (lesin crtica o vasoespasmo), es muy arritmognica y s localiza el rea de isquemia. El ascenso de ST en derivaciones con Q de necrosis sugiere disquinesia de esa zona, aunque en algunos casos es un marcador de viabilidad. Prueba positiva precoz es aquella en la que se producen cambios del ST significativos en los primeros dos estadios del protocolo de Bruce. En este caso se considera al paciente de alto riesgo. (v. Tabla V)
249
En los siguientes casos es necesario realizar una prueba de imagen para el diagnstico de enfermedad coronaria, pues la prueba de esfuerzo aislada no presenta una adecuada precisin diagnstica (v. Tabla VI): 1) Presencia de BRI, ritmo de marcapasos y sndromes de preexcitacin; 2) Depresin en reposo del segmento ST superior a 1 mm, incluyendo los casos con hipertrofia VI o en tratamiento con digitlicos. 3) Pacientes incapaces de hacer ejercicio hasta un nivel suficiente para obtener resultados significativos (considerar en stos el estrs farmacolgico).
Tabla III. Indicaciones de la ergometra en la enfermedad coronaria. -Evaluacin inicial de la enfermedad coronaria. En la angina inestable se puede llevar a cabo tras 48 horas de la estabilizacin de los sntomas. Tras un IAM para prescribir el tratamiento y la actividad fsica, la prctica ms habitual es realizar una ergometra mxima, limitada por sntomas, a partir de los 5-7 das. -Pacientes con angina estable, para valoracin del tratamiento mdico o aquellos en los que en los que se plantea una revascularizacon quirrgica o percutnea. -Pacientes con enfermedad coronaria que muestran una evolucin clnica desfavorable. -Pacientes que han sido sometidos a coronariografa, para identificar isquemia sobre una lesin que estn en el lmite de la significacin. -Valoracin de la capacidad funcional en pacientes con enfermedad coronaria. -Estratificacin de riesgo previa a ciruga mayor no cardaca. Tabla IV. Contraindicaciones para realizacin de la prueba de esfuerzo. Absolutas Relativas Infarto de miocardio reciente (menos de 3 das) Estenosis valvular artica moderada Angina inestable no estabilizada con Hipertensin arterial severa tratamiento mdico (TAS>200 y/o TAD>110 mmHg) Arritmias cardacas que causen deterioro Alteraciones electrolticas hemodinmico no controladas. Bloqueo auriculoventricular de segundo o Estenosis artica severa sintomtica tercer grado Embolia pulmonar Miocardiopata hipertrfica u otras formas de Pericarditis o miocarditis aguda obstruccin del tracto de salida del Insuficiencia cardaca no controlada ventrculo izquierdo Diseccin artica Incapacidad fsica o psquica para realizar la prueba Tabla V. Criterios de alto riesgo de la ergometra. 1. Sntomas limitantes (angina o disnea) a cargas bajas (estadio I del protocolo de Bruce). Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce o capacidad igual o menor a 6,5 METs en otros protocolos 2. Frecuencia cardaca inferior a 100 lpm al comienzo de los sntomas limitantes (en ausencia de tratamiento bradicardizante) 3. Parmetros en relacin con el ST: Comienzo del descenso a una FC menor a 100 lpm 4-5 METs Magnitud del descenso superior a 2 mm Descenso difuso del ST (en ms de 5 derivaciones) Duracin del descenso ms de 6 min en la recuperacin Elevacin del segmento ST (excepto aVR o derivaciones con Q de necrosis) 4. Inversin de la onda U 5. Desarrollo de taquicardia ventricular 6. Descenso de la TAs ms de 10 mmHg o respuesta plana (menor o igual a 130 mmHg) que se mantiene a pesar del incremento de la intensidad del ejercicio, acompaada de sntomas de bajo gasto y aumento de la TA en la recuperacin inmediata
250
Tabla VI. Limitaciones de la prueba de esfuerzo convencional. Falsos positivos Falsos negativos ECG (alteraciones basales del ST, trastornos de Nivel insuficiente de esfuerzo (no alcanza conduccin, preexcitacin) FC submxima, limitaciones motoras o Cardiopatas (valvulopatas, prolapso mitral, vasculares) miocardiopatas, hipertrofia ventricular, Personas entrenadas fsicamente enfermedades pericrdicas) (si se realizan PE submximas) Hipertensin arterial De origen coronario (enfermedad de un Alteraciones electrolticas vaso, lesiones de poca significacin, Alteraciones vasorreguladoras (hiperventilacin, circulacin colateral suficiente) ortostatismo, ejercicio excesivo, ansiedad) Frmacos (nitratos, betabloqueantes) estrgenos) Frmacos (digital, diurticos, antidepresivos) Otros: anemia, hipoxemia, pectum excavatum, sexo femenino
2. Gammagrafa de perfusin miocrdica. Mediante la provocacin de isquemia, con ejercicio o mediante la administracin de frmacos y tras la infusin por va intravenosa de istopos, que se incorporan al miocardiocito en una cantidad proporcional al flujo coronario, se pueden analizar las alteraciones del flujo coronario. Tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 80%. Si el paciente no puede realizar esfuerzo, se realizar una provocacin de isquemia farmacolgica. Los frmacos ms empleados son la dobutamina (inotropo y cronotropo positivo) o bien adenosina o dipiridamol (que aumentan el flujo en las zonas irrigadas por coronarias normales, por lo que estas zonas tendrn mayor captacin del istopo en relacin con aquellas otras irrigadas por coronarias estenticas y con menor reserva coronaria (efecto de robo coronario). Las imgenes se captan mediante una gammacmara (SPECT). Las indicaciones son: 1) el diagnstico de isquemia y/o pronstico de la enfermedad coronaria cuando la ergometra convencional no es factible (incapacidad fsica o no valorable por alteraciones basales en el ECG) o para el diagnstico si a pesar de una elevada sospecha clnica la ergometra no es concluyente, 2) precisar la localizacin y extensin de la isquemia miocrdica, 3) evaluacin de viabilidad en pacientes con disfuncin ventricular que pudiera ser reversible con revascularizacin, 4) identificacin de la arteria responsable de la isquemia con vistas a revascularizacin percutnea o quirrgica, 5) pacientes con lesiones de severidad angiogrfica dudosa para valorar su repercusin funcional o para identificar la lesin causante de la isquemia en pacientes con coronariografa previa y enfermedad coronaria, 6) diagnstico de isquemia en pacientes sintomticos tras revascularizacin, 7) estratificacin de riesgo previa a ciruga mayor no cardaca en pacientes con cardiopata isqumica conocida. Se consideran isqumicos los defectos de perfusin en esfuerzo, total o parcialmente reversibles en reposo. Defectos persistentes indican zonas de necrosis (no viable) o de isquemia muy intensa (viable). La valoracin de la viabilidad requiere reinyeccin o estudio tardo. Si los defectos que eran persistentes mejoran, se consideran viables. Los segmentos con severos trastornos de la contractilidad y captacin normal, hipocaptacin leve o moderada en reposo y aquellos con engrosamiento sistlico con la adquisicin sincronizada del ECG se consideran viables. Los vasodilatadores como el dipiridamol y la adenosina estn contraindicados en caso de hiperreactividad bronquial o trastorno grave de la conduccin. La dobutamina puede producir dolor torcico, arritmias ventriculares, cefalea, temblor, palpitaciones, HTA o hipotensin y est contraindicada en la miocardiopata hipertrfica, arritmias ventriculares e hipertensin arterial grave no controlada. En pacientes con bloqueo de rama izquierda pueden observarse defectos de captacin septales en ausencia de enfermedad coronaria (falso positivo). En estos pacientes se prefieren test farmacolgicos. En algunos enfermos con enfermedad de tres vasos severa e isquemia difusa en todo el VI no se observan defectos, por comparacin entre segmentos (falso negativo). Estos pacientes suelen tener positividad en la prueba de esfuerzo. Por atenuacin fotnica, la cara
251
inferior en los varones por el diafragma e hgado y la cara anterior en las mujeres por las mamas, pueden presentar defectos de perfusin en las imgenes de esfuerzo que persisten en reposo, con motilidad normal de las paredes (falsos positivos). 3. Ecocardiograma de estrs. Demuestra alteraciones de la contractilidad segmentaria originadas por isquemia provocada por ejercicio o administracin de frmacos. Tambin es til para valorar viabilidad. La induccin de estrs puede ser mediante ejercicio o farmacolgica (empleando dobutamina o dipiridamol iv a dosis progresivas). Simultneamente se evala la motilidad de los tres territorios coronarios y sus diferentes segmentos. La sensibilidad y especificidad globales rondan el 85%. Las indicaciones son similares a las pruebas isotpicas. Se recomienda emplear la tcnica en la que se cuente con mayor experiencia en el centro de trabajo. La ecocardiografa de estrs aporta informacin adicional a la del estudio isotpico derivada del propio estudio ecocardiogrfico (funcin diastlica, flujos, severidad de lesiones valvulares). Se considera respuesta isqumica la aparicin de alteraciones reversibles de la contractilidad ventricular (hipo o aquinesia) que no estaban presentes o lo estaban en menor grado basalmente. Para el estudio de viabilidad miocrdica se prefiere la dobutamina. La respuesta bifsica (hipoquinesia que mejora a bajas dosis y vuelve a empeorar a dosis altas o tras atropina) se relaciona con miocardio viable con isquemia residual importante. Las contraindicaciones y efectos secundarios son similares a las indicados para la ergometra convencional y las derivadas del empleo de dipiridamol y dobutamina. Dado que los betabloqueantes antagonizan la accin de la dobutamina se han de suspender, sustituyndolos por otros antianginosos si fuera necesario, antes de realizar la prueba. 4. Coronariografa. La angiografa coronaria es la prueba de referencia para el diagnstico de la enfermedad coronaria y un paso previo a las decisiones teraputicas de revascularizacin. Sus complicaciones son escasas y pueden ser causadas por el contraste radiolgico: fenmenos de hipersensibilidad (que en general pueden controlarse con el empleo previo de esteroides y/o antihistamnicos) y el deterioro de funcin renal, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal previa, pudiendo minimizarse el riesgo de nefrotoxicidad con una adecuada hidratacin del paciente. Las complicaciones ms frecuentes son las locales derivadas de la puncin arterial (hematomas, pseudoaneurismas). Otras complicaciones graves que pueden aparecer son IAM, arritmias, accidente cerebrovascular o incluso muerte. Los procedimientos con intervencin coronaria (angioplastia, stent) tienen una incidencia de complicaciones ms alta, dado que son estudios ms largos, laboriosos y complejos. Se considera que una lesin es significativa, cuando la estenosis luminal que ocasiona es igual o superior al 70% y en el caso del tronco comn izquierdo, cuando es igual o superior al 50%. Las lesiones se consideran severas si superan el 90% de estenosis (70% para el tronco coronario izquierdo). Para clasificar el flujo post-estenosis se emplea la clasificacin TIMI, que lo grada desde 0 (ausencia de flujo distal a la lesin) a 3 (flujo distal a la lesin normal). El estudio en el laboratorio de cardiologa invasiva permite adems de la coronariografa diagnstica-teraputica la realizacin de otras pruebas que en ocasiones son necesarias en la enfermedad coronaria como ventriculografa con contraste (que permite evaluar la FE, contractilidad regional, presencia de aneurismas, insuficiencia mitral), medicin de presiones intracavitarias, estudio con ecocardiografa intracoronaria (IVUS), clculo de la reserva coronaria a travs de las lesiones con el empleo de la gua de presinetc. V. MANEJO DE LAS PRINCIPALES ENTIDADES CLNICAS A) Cardiopata isqumica crnica. En este apartado incluimos tanto a los pacientes que presentan angina estable como primera manifestacin de enfermedad coronaria, como a aquellos cuyos sntomas se estabilizan o incluso desaparecen tras un sndrome coronario agudo o un procedimiento de revascularizacin quirrgico o percutneo. Los objetivos del tratamiento
252
son, en primer lugar, la mejora del pronstico vital, mediante el enlentecimiento de la progresin de la enfermedad arterioesclertica y la prevencin secundaria de eventos agudos y en segundo, el control de la angina. El tratamiento comprende: 1. Control de factores de riesgo. a) Hipertensin arterial, se deben mantener cifras de tensin arterial inferiores a 130/80 mmHg en pacientes coronarios. Los frmacos antihipertensivos de eleccin son los beta bloqueantes; b) tabaquismo: el abandono del hbito tabquico reduce el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria en un 50% en 1 ao, equiparndose en 5-10 aos al de los no fumadores; c) diabetes mellitus: el control estricto de las cifras de glucemia y de hemoglobina glicosilada reduce la progresin de la enfermedad y la tasa de IAM; d) dislipemia: Las cifras de lpidos objetivo en la enfermedad coronaria son las siguientes: LDL-colesterol < 100 mg/dl; HDL-colesterol > 35mg/dl; triglicridos < 200 mg/dl; e) sedentarismo: el ejercicio fsico regular ha demostrado mejorar la tolerancia al esfuerzo, el consumo de oxgeno y la calidad de vida en pacientes con enfermedad coronaria crnica. Adems, ayuda al control del resto de factores de riesgo. Los programas de rehabilitacin cardiaca mejoran el pronstico despus de un IAM; f) Obesidad: se debe mantener un IMC < 25 kg/m2. 2. Tratamiento farmacolgico a) Antiagregantes. 1) AAS: Est indicada la administracin de entre 75 y 325 mg diarios de cido acetil saliclico (Adiro 100, 200 o 300 mg) en todo paciente con enfermedad coronaria sospechada o demostrada. Mejora la supervivencia en la angina estable y en los sndromes coronarios agudos; 2) Tienopiridinas: Inhiben la agregacin plaquetaria inducida por ADP al bloquear irreversiblemente el receptor de ADP de la superficie de las plaquetas. Los dos frmacos ms estudiados de este grupo son la ticlopidina y el clopidogrel. Sus efectos secundarios ms habituales son gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) y los ms temidos son la neutropenia y la prpura trombtica trombocitopnica. El clopidogrel se ha mostrado mucho ms seguro en este sentido que la ticlopidina. Est indicado, por tanto, en pacientes con cardiopata isqumica y alergia documentada al AAS (Iscover o Plavix 75 mg diarios). Es prctica habitual sustituir el AAS por clopidogrel en pacientes con antecedentes de lcera gstrica o duodenal. Est indicada la doble antiagregacin tras la implantacin de una endoprtesis coronaria (stent). Se deben administrar AAS y clopidogrel en combinacin durante el mes posterior al implante de un stent convencional y durante al menos seis meses tras la implantacin de un stent farmacoactivo, para prevenir la trombosis subaguda del stent; c) Otros antiagregantes: El resto de antiagregantes comercializados por va oral como el trifusal (Disgren 300 mg/8h) o el dipiridamol (Persantin 100 mg/8h) apenas se utilizan. Se suelen prescribir como sustitutos del AAS o el clopidogrel en casos en que est indicada la doble antiagregacin y exista alergia a alguno de estos dos frmacos. b) Antianginosos: (Tabla VII) 1) Beta bloqueantes: El bloqueo competitivo de los receptores beta adrenrgicos cardiacos (receptores beta-1) provoca una disminucin de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad, reduciendo con ello la demanda de oxgeno miocrdico. Aumenta tambin el flujo coronario por la prolongacin del tiempo diastlico. Los bloqueadores beta son eficaces en el control de los sntomas, aumentando el umbral de angina. Adems, han demostrado mejorar la supervivencia tanto en la angina estable como en los supervivientes de un IAM. Por tanto, son los frmacos antianginosos de primera eleccin en la enfermedad coronaria y deben ser administrados a todos los pacientes salvo que existan contrandicaciones (v. Tabla VIII). En pacientes con contraindicaciones relativas, se prefiere el uso de bloqueadores beta-1 selectivos para evitar los efectos a nivel sistmico; 2) Antagonistas del calcio: todos ellos actan bloqueando los canales lentos de calcio. Distinguimos dos grupos fundamentales, los antagonistas del calcio dihidropiridnicos (nifedipino y amlodipino) y los no dihidropiridnicos (diltiazem y verapamil). Los dihidropiridnicos actan sobre el msculo liso vascular produciendo vasodilatacin sistmica y coronaria. Por este mecanismo, pueden producir taquicardia refleja y no se recomienda su uso en monoterapia, siendo un buen complemento al tratamiento con betabloqueantes si
253
estos ltimos no logran controlar los sntomas. Tienen escaso efecto inotrpico negativo. Los frmacos no dihidropiridnicos, adems de vasodilatadores arteriales y coronarios, son inotrpicos y cronotrpicos negativos, por lo que no deben utilizarse en pacientes con bloqueo AV o disfuncin ventricular (FE<40%). Los antagonistas del calcio presentan una eficacia similar a los bloqueadores beta en el control de los sntomas, sin embargo, no han demostrado disminuir la mortalidad, ni en la angina estable ni en el tratamiento crnico tras un infarto. Son de gran utilidad en pacientes con contraindicaciones para los betabloqueantes. Tambin han mostrado, en estudios recientes, su valor para el control de la hipertensin arterial en pacientes coronarios. Son los frmacos de eleccin en la angina variante. Los efectos secundarios ms frecuentes son la cefalea, rubor facial, taquicardia refleja (dihidropiridinas), hipotensin y edemas en miembros inferiores. 3) Nitratos: se trasforman en xido ntrico en el interior de la clula muscular lisa, produciendo vasodilatacin venosa y arterial. Su efecto antianginoso se debe a una reduccin de la precarga, que disminuye el estrs parietal miocrdico y el gasto cardiaco y con ello la demanda de oxgeno, a una disminucin de la postcarga, mejorando la perfusin subendocrdica por disminucin de la presin telediastlica y a un discreto efecto vasodilatador coronario directo. Los nitratos son muy eficaces en el tratamiento sintomtico de la angina, pero no han demostrado beneficio pronstico. Pueden utilizarse va sublingual en el momento que aparezca la angina, o como tratamiento de fondo va oral o transdrmica. En este ltimo caso, se debe optar regmenes teraputicos que dejen 10-12 horas libres de frmacos, para evitar el fenmeno de tolerancia, que se produce por consumo de grupos sulfidrilo en la clula muscular lisa. Los principales efectos secundarios son la hipotensin, rubefaccin facial, y sobre todo la cefalea, que suele responder a analgsicos habituales, pero que en ocasiones obliga a la retirada del frmaco. 4) Otros antianginosos: Se han desarrollado otros frmacos antianginosos, como el nicorandilo, que aumenta la conductancia al potasio y es liberador de NO, o la trimetazidina (Idaptan 20 mg/8 horas) que tiene efecto protector sobre el metabolismo miocrdico. Su eficacia antianginosa es controvertida. Pueden considerarse como una alternativa en pacientes con angina refractaria al tratamiento habitual. c) Inhibidores de la enzima convertidora de angotensina (IECAs). Adems del mero efecto vasodilatador, se ha demostrado que los IECAs disminuyen el remodelado patolgico de los vasos y del corazn, al ser antifibrticos y mejorar la funcin endotelial. En caso de intolerancia a los IECAs por tos o angioedema, se puede valorar la introduccin de un antagonista de los receptores de la angiotensina II. Estos frmacos han demostrado efectos beneficiosos similares a los de los IECAs en enfermos con disfuncin ventricular postinfarto. No se dispone de datos de su eficacia en la angina estable hasta el momento. d) Hipolipemiantes. 1) Estatinas: disminuyen los niveles de LDL-colesterol por inhibicin de la hidroximetil-glutaril-CoA reductasa. Tambin aumentan ligeramente el HDLcolesterol. Adems del efecto hipolipemiante, tienen accin antioxidante, estabilizadora de la placa y antitrombtica, adems de mejorar la funcin endotelial. Las estatinas han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes postinfarto o con angina estable, incluso en pacientes con niveles de colesterol limtrofes. Por ello, estn indicadas en todos los pacientes con cardiopata isqumica crnica. Se debe ajustar la dosis para conseguir menos de 100 mg/dl de LDL-colesterol. Las ms utilizadas son la simvastatina (Zocor 10-40 mg/da), atorvastatina (Zarator, Prevencor, Cardyl 10-80 mg/da) y pravastatina (Lipemol, Liplat 10-40 mg/da). 2) Fibratos (Gemfibrozilo 600 mg/12h; Fenofibrato 200-300 mg/da): se debe valorar el tratamiento con fibratos en pacientes con enfermedad coronaria con hipertrigliceridemia significativa o aquellos con niveles de HDL por debajo 35 mg/dl. 3) cido nicotnico: sus indicaciones son similares a las de los fibratos, sin embargo, es poco utilizado por sus frecuentes efectos adversos (enrojecimiento, mareos, prurito). 4) Ezetimibe (Ezetrol 10 mg/da): es un frmaco de reciente aparicin que inhibe selectivamente la absorcin de colesterol. Se ha mostrado seguro y eficaz en el tratamiento de la hipercolesterolemia tanto en monoterapia como asociado a estatinas, aunque no hay datos hasta el momento de mortalidad a largo plazo.
254
Tabla VII. Principales frmacos antianginosos. Nombre comercial Betabloqueantes No selectivos Propranolol Sumial Sumial retard Comp. 10-40 mg Comp. 160 mg Comp. 25 mg Comp. 50 y 100 mg Comp. 100 mg Comp. 2,5; 5 y 10 mg Comp. 5-10 mg 40-120 mg/8 h 160 mg/12-24 h 25-50 mg/12 h 50-100 mg/12-24 h 50-100 mg/8-12 h 5-10 mg/24 h Presentacin Dosis
Carvedilol (alfa y beta bloqueante) Coropres Selectivos Atenolol Metoprolol Bisoprolol Tenormin Lopresor Emconcor Euradal
Nitratos Nitroglicerina sublingual Vernies Solinitrina Trinispray Cafinitrina Comp 0,4 mg Comp 0,8 mg Spray 400 mcg/puls Gragea 1 mg 1 comp s.l o spray s.l. al notar la angina. Se puede repetir la dosis en 5 minutos si no cede la clnica. 1 parche durante 12 horas
Nitroglicerina tpica
Cordiplast, Diafusor, Parches transdmicos Minitran, NitroDur, de 5, 10, 15 mg Nitroderm, Nitroplast, Trinipatch Uniket Coronur Uniket retard Coronur retard Comp. 20-40 mg Comp. 50 mg Comp. 40 mg
5-mononitrato de isosorbide
20-40 mg 2 veces al da (desayuno y merienda) 1 comp/24 h
Antagonistas del calcio Dihidropiridinas Nifedipino Adalat Adalat retard Adalat Oros Norvas Astudal Masdil Lacerol Dinisor Angiodrox Carreldon Unimasdil Manidon Manidon retard Manidon HTA Caps. 10 mg Comp. 20 mg Comp 30 y 60 mg Comp 5 y 10 mg Comp 5-10 mg Comp 60 mg 10-20 mg/8 h 20-60 mg/12 h 30-120 mg/24 h 5-10 mg/12-24h 5-10 mg/12-24 h 60-120 mg/8 h
Amlodipino No dihidropiridinas Diltiazem
Retard 120, 180 y 240 mg 120-240 mg/24 h Comp 200 mg Comp 80 mg Comp 120 y 180 mg Comp 240 mg 1 comp/24 horas 80 mg/8-12 h 120-180 mg/8-12 h 240-mg/12-24 h
Verapamil

Tabla VIII. Efectos adversos y contraindicaciones de los betabloqueantes. Efectos adversos Contraindicaciones
255
Cardiovasculares Absolutas Bradicardia y bloqueo AV Asma y EPOC con reactividad bronquial Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Hipotensin sintomtica descompensada Bradicardia sinusal (FC<50 lpm) Desencadenamiento del fenmeno de Raynaud Bloqueo AV de 1er grado con PR>240 mseg o del vasoespasmo coronario Bloqueo AV de 2 y 3er grado Empeoramiento de sntomas de enfermedad Insuficiencia cardaca descompensada severa arterial perifrica Relativas (los beneficios de la terapia pueden Metablicos sobrepasar los riesgos de los efectos adversos) Enmascaramiento de los sntomas de la EPOC sin reactividad bronquial. hipoglucemia Vasculopata perifrica Diabetes mellitus Pulmonares Broncoespasmo SNC Fatiga Cefalea Insomnio, sueos intensos Depresin Disfuncin sexual Impotencia Disminucin de la libido
3. Revascularizacin miocrdica. En pacientes con angina no controlable con tratamiento mdico o en aquellos con criterios de alto riesgo (disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo, arritmias ventriculares o datos de mal pronstico en las pruebas no invasivas) se debe realizar una coronariografa y valorar la terapia de revascularizacin ms adecuada. La revascularizacin miocrdica ha demostrado mejorar la supervivencia con respecto al tratamiento mdico en pacientes con estenosis significativa del tronco coronario izquierdo, enfermedad de tres vasos y enfermedad de dos vasos si uno de ellos es la descendente anterior proximal. El beneficio pronstico de la revascularizacin es mayor cuando hay disfuncin ventricular. En el resto de los casos (enfermedad de dos vasos sin afectacin de la DA proximal y en la enfermedad de un vaso) la revascularizacin no disminuye la mortalidad, aunque es muy eficaz en el alivio de la angina y la reduccin de la isquemia. Existen dos alternativas, la ciruga con by-pass aorto-coronario y el intervencionismo coronario percutneo (ICP). La principal limitacin del ICP ha sido la reestenosis. Se produce entre los 2 y 6 meses posteriores al procedimiento, siendo excepcional su aparicin de forma ms tarda. Tras una angioplastia simple con baln, haba una tasa de reestenosis del 30-40%. La utilizacin sistemtica de endoprtesis coronarias (stents) redujo esta tasa a cifras entre el 15 y el 25%. En los ltimos aos, se han desarrollado stents que tienen recubierta su estructura metlica por frmacos antiproliferativos. Estos frmacos actan a nivel local en la pared de la arteria donde se implanta el stent y disminuyen la hiperplasia intimal, principal causa de la reestenosis. Han demostrado reducir de forma significativa la reestenosis angiogrfica en los seis primeros meses despus del tratamiento con respecto a los stents convencionales. Las tasas de reestenosis varan entre el 0 y el 7% segn los estudios, dependiendo de la localizacin y del tamao de las arterias tratatadas. La diabetes mellitus es el principal factor de riesgo para la reestenosis, tanto en los stents convencionales como en los farmacoactivos.
256
Se debe mantener doble antiagregacin con AAS y clopidogrel en todo paciente al que se la ha implantado un stent, para prevenir la trombosis subaguda del stent, complicacin infrecuente aunque grave, con un porcentaje no despreciable de mortalidad, que cursa con dolor torcico y cambios electrocardiogrficos localizados en el rea irrigada por la arteria tratada. Hay riesgo de trombosis subaguda desde el implante del disposistivo hasta que se completa la epitelizacin del mismo, proceso que dura un mes en el caso de los stents convencionales. Los stents farmacoactivos retrasan este proceso, por lo que se puede producir una trombosis subaguda en una fase ms tarda. Numerosos estudios han comparado la ciruga coronaria con la implantacin de stent convencional en pacientes con enfermedad coronaria multivaso. La mortalidad al ao y los 5 aos es similar con las dos opciones teraputicas, siendo significativamente mayor la necesidad de reintervencin sobre el vaso tratado en el grupo tratado con stent. En estudios recientes se han comparado los resultados del grupo quirrgico con los de un grupo de pacientes tratados con stents farmacoactivos, no encontrando diferencias significativas en mortalidad, IAM, ni en la necesidad de revascularizacin. En todo caso, la decisin entre una y otra opcin teraputica debe realizarse de manera individualizada en cada paciente, teniendo en cuenta numerosos factores, como la anatoma coronaria, el riesgo quirrgico por patologa asociada, la probabilidad de reestenosis (DM, vasos pequeos, etc), o el riesgo de nefropata por contraste asociada al ICP. 4. Terapias alternativas. Se reservan para pacientes con angina refractaria al tratamiento mdico y que tienen enfermedad coronaria no revascularizable. Las que han demostrado eficacia en la mejora de los sntomas son la revascularizacin transmiocrdica quirrgica o con lser, la contrapulsacin externa y la estimulacin espinal. B) Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST. En el SCA sin elevacin del ST (SCASEST), la obstruccin de la luz arterial por el trombo no es completa, quedando el flujo distal a la obstruccin disminuido, pero no ausente. En este grupo de pacientes, el objetivo teraputico es la estabilizacin de la placa complicada. El enfoque teraputico del SCASEST se basa en dos ideas: La estratificacin del riesgo del paciente y la aplicacin de una estrategia teraputica diferente a cada paciente segn su estratificacin 1. Estratificacin del riesgo. (Tabla IX) El SCASEST es una entidad con una fisiopatologa comn, que sin embargo abarca un amplio abanico de formas clnicas, con grupos de gravedad diferente segn el riesgo de evolucin a infarto o muerte. De este modo, el tratamiento (intervenciones farmacolgicas y/o mecnicas y programa de cuidados) no debe ser igual para todos los pacientes con SCASEST, sino el ms adecuado en funcin del riesgo del paciente. Se puede estratificar a los pacientes con SCASEST en tres grupos segn el riesgo de evolucin a infarto de miocardio o muerte: alto riesgo, bajo riesgo y riesgo intermedio. 2. Estrategia teraputica. Al tratamiento clsico con aspirina, heparina no fraccionada y antianginosos (betabloqueantes y nitratos) se han asociado las heparinas de bajo peso molecular y el clopidogrel y ms recientemente los inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa y el intervencionismo coronario percutneo precoz (coronariografa y revascularizacin percutnea en las primeras horas). La administracin de los inhibidores de la Gp IIb/IIIa y el intervencionismo coronario percutneo (ICP) precoz constituyen una estrategia ms agresiva, siendo los pacientes de alto riesgo los que claramente se benefician de ella, mientras que en los pacientes de bajo riesgo, su uso es escasamente beneficioso y con posibles complicaciones. a) Medidas generales. Son similares a las expuestas ms adelante en el SCACEST (reposo en cama, monitorizacin electrocardiogrfica continua, AAS y alivio del dolor). Los pacientes de alto riesgo deben ser ingresados en la Unidad Coronaria b) Tratamiento farmacolgico. En todos los pacientes con SCASEST, independientemente del riesgo: AAS, estatina y antianginosos (betabloqueantes y nitratos); 1)

Tabla IX. Estratificacin de riesgo en el SCASEST. Riesgo alto (al menos 1) Inestabilidad hemodinmica (shock, EAP) Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado Angina postinfarto Arritmias ventriculares graves Angor de reposo con descenso del segmento ST 1 mm durante la crisis Descenso marcado y persistente del segmento ST Elevacin de la troponina 10 x lmite superior de la normalidad (TnT 0,1ng/ml) FEVI<35% Riesgo moderado (al menos 1) Riesgo bajo
257
Edad > 70 aos Pacientes sin ninguno de los Enfermedad vascular criterios de riesgo alto o cerebral o perifrica intermedio Diabetes mellitus Antecedentes de infarto o revascularizacin coronaria previa Angor de reposo con descenso del segmento ST < 1 mm Ondas T negativas y profundas en mltiples derivaciones Elevacin de troponina < 10x lmite superior normalidad (TnT <0,1)
Clopidogrel: Su administracin, con dosis de carga de 300 mg el primer dia y luego 75 mg/dia, est indicada en todos los pacientes con SCASEST. Tras la fase aguda del SCASEST es recomendable la doble antiagregacin con clopidogrel y AAS durante 9-12 meses; 2) Inhibidores de glucoproteina IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofibn). Son los antiagregantes ms potentes, ya que bloquean directamente el receptor plaquetario de fibringeno. En los SCASEST de alto riesgo, si se va a realizar ICP en las primeras 6 horas, se debe administrar abciximab o eptifibatide inmediatamente antes del procedimiento. Cuando el ICP se realice transcurridas 6 horas o ms, se debe administrar eptifibatide o tirofibn. En los SCASEST de riego intermedio o bajo a los que finalmente se realiza ICP se debe administrar abciximab o eptifibatide en el laboratorio de hemodinmica, antes del procedimiento de revascularizacin, segn los hallazgos de la coronariografa (lesiones complejas, trombo); 3) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Todo paciente con SCASEST debe ser anticoagulado. La enoxaparina (clexane), en dosis inicial de 30 mg i.v. seguido de 1mg/kg/12 h s.c, ha demostrado mayor beneficio que la heparina no fraccionada en el manejo del SCASEST. No existen beneficios con el tratamiento prolongado, y s aumento de las hemorragias mayores, por lo que debe suspenderse la administracin de HBPM tras el ICP o transcurridos 7-8 dias en aquellos pacientes con SCASEST en los que no est indicado el ICP; 4) Intervencionismo coronario percutneo. En los SCASEST de alto riesgo, el ICP precoz disminuye la evolucin a IAM o muerte en comparacin con la estrategia conservadora, sobre todo en el subgrupo de pacientes con descenso del segmento ST o elevacin de marcadores de dao miocrdico. Debe realizarse dentro de las primeras 48 horas desde el diagnstico. En el SCASEST con varios criterios de riesgo intermedio es preferible la estrategia invasiva frente a la conservadora, aunque el intervalo hasta el ICP puede ser ms amplio (primeros 4 das desde el diagnstico). En el SCASEST de bajo riesgo est indicado el ICP antes del alta si las pruebas no invasivas de deteccin de isquemia son positivas. C) Sndrome coronario agudo con elevacin del ST. La elevacin persistente del segmento ST o un bloqueo de rama izquierda no conocido en un paciente que se presenta con dolor torcico suele implicar una obstruccin completa aguda de la arteria coronaria implicada. El principal objetivo del tratamiento es, por tanto, restaurar el flujo coronario de la arteria lo ms precozmente posible, mediante la terapia de reperfusin, que puede ser farmacolgica con fibrinolticos o mecnica con una angioplastia primaria.
258
Aspirina, clopidogrel, heparina, betabloqueantes, nitratos, estatinas, monitorizacin ECG
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Alto riesgo
Prueba de deteccin de isquemia Negativa
NO
2 criterios de riesgo SI
Inhibidores Gp IIb/IIIa + CATETERISMO <48 horas
Positiva
Alta
CATETERISMO
Figura 2. Manejo de SCASEST.
1. Medidas generales. a) Reposo en cama. Se debe mantener durante al menos 24 horas tras el cese de los sntomas e iniciar la movilizacin de manera progresiva. b) Monitorizacin. La causa ms frecuente de mortalidad en el SCACEST es la fibrilacin ventricular. La conexin a un monitor con capacidad de desfibrilacin permite la deteccin y el tratamiento inmediato. c) Oxgeno para mantener una saturacin capilar de O2 por encima del 90%; d) Alivio del dolor, la disnea y la ansiedad: El dolor produce una descarga catecolaminrgica que aumenta el consumo de oxgeno miocrdico. Los opiceos son los frmacos ms efectivos (Cloruro mrfico, dosis inicial de 4-8 mg, seguidos de 2 mg cada 5 minutos hasta la desaparicin del dolor) y se pueden acompaar de antianginosos (nitratos o betabloqueantes). Como tratamiento ansioltico, suele ser suficiente con los opicieos; en caso contrario, se puede recurrir a benzodiazepinas de accin corta; e) AAS. En ausencia de contraindicacin, se deben administrar entre 160 a 325 mg de AAS. Se debe evitar, en la fase aguda los preparados con cubierta entrica (adiro), pues su absorcin es ms lenta. 2. Tratamiento de reperfusin. Est indicado en todo paciente con SCACEST, durante las 12 primeras horas tras la instauracin de los sntomas, que cumpla alguno de los siguientes criterios: 1) Elevacin del segmento ST de al menos 1 mV (1mm) en al menos dos derivaciones electrocardiogrficas contiguas; 2) Bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin o no conocido previamente; 3) Descenso del ST en V1-V2, con prueba de imagen que muestre alteracin de la contractilidad en la cara posterior del VI (IAM posterior estricto).
259
a) Fibrinolisis. Los fibrinolticos son frmacos que actan activando el plasmingeno. Con esta activacin, el plasmingenos se transforma en plasmina, sustancia capaz de degradar la fibrina, principal componente del coagulo. Se administran por va intravenosa. Las caractersticas y modo de empleo de los frmacos ms utilizados se resumen en la Tabla X. Antes de iniciar el tratamiento, se debe descartar mediante una anamnesis la presencia de contraindicaciones (v. Tabla XI). La fibrinolisis reduce la mortalidad, mejora la funcin ventricular izquierda, reduce la incidencia de insuficiencia cardaca congestiva y de shock cardiognico y en general disminuye las complicaciones del infarto derivadas de un dao miocrdico extenso como la rotura cardiaca, la fibrilacin auricular, la taquicardia o fibrilacin ventricular y el bloqueo aurculo-ventricular. Se observa un impacto significativo sobre la mortalidad sobre todo en los pacientes que reciben el tratamiento en las 6 primeras horas del inicio de los sntomas. Siendo ste menor entre las 6 y las 12 horas, aunque mantiene su efecto beneficioso. Despus de las 12 horas de instauracin de los sntomas, los datos no son convincentes. Por tanto, el beneficio es mayor cuanto antes se inicie el tratamiento, siendo mximo en las dos primeras horas. No existen grandes diferencias entre los distintos frmacos en cuanto a su a efectividad. En la actualidad, el ms utilizado es el TNK, por su mayor especificidad frente a la fibrina, la comodidad de su empleo en bolo nico y una tasa significativamente menor de hemorragias extracraneales. El principal riesgo de los fibrinolticos son las complicaciones hemorrgicas, y dentro de ellas, la ms temida por su gravedad, la hemorragia intracraneal. En general, se produce un 0,7-0,9% de accidentes vasculares en los pacientes fibrinolisados, sobre todo en las primeras 24 horas. Es esencial, en este periodo, una cuidadosa observacin del enfermo y estar alerta ante la aparicin de focalidad neurolgica. Los factores que ms se han asociado con la aparicin de hemorragia intracraneal son la edad avanzada, el sexo femenino, el peso bajo, la enfermedad cerebrovascular o hipertensin arterial previas y la hipertensin en el momento de iniciar el tratamiento. Entre un 4 y 13 % de los pacientes pueden tener hemorragias extracraneales graves, requiriendo en ocasiones transfusin sangunea y siendo a veces mortales. Con la estreptoquinasa pueden aparecer reacciones alrgicas, que no suelen ser graves y se controlan con interrupcin de la perfusin. La fibrinolisis prehospitalaria tiene sentido en poblaciones en las que el retraso en el traslado a un centro con programa de angioplastia primaria sea mayor de una hora.
Tabla X. Caractersticas de los principales frmacos fibrinolticos. Especificad Modo de Dosis Antigenicidad frente a administracin fibrina estreptoquinasa Estreptococo No Infusin iv 1,5 millones de Si (sk) grupo C unidades a pasar en 30-60 min alteplasa (t-pa) actilyse Humano recombinante ++ Infusin iv 15 mg en bolo. 0,75 mg/kg en 30 min 0,5 mg/kg en 60min 10 unidades+10 unidades 2 bolos separados de 30 min 30 mg si <60kg 35 mg si 60-69 kg 40 mg si 70-79 kg 45 mg si 80-89 kg 50 mg si >90 kg No Fuente
reteplasa (rt-pa) rapilysin tenecteplasa (tnk) metalyse
Humano recombinante. Deleccin mutante Humano recombinante. Triple sustitucin
Doble bolo iv
No
+++
Bolo nico iv
No
260
Tabla XI. Contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico. Absolutas Accidente cerebrovascular hemorrgico previo (en cualquier momento de la vida del paciente) Lesin vascular estructural cerebral (p.ej. malformacin arteriovenosa) Neoplasia intracraneal maligna (primaria o metastsica) Accidente cerebrovascular isqumico en los 3 meses previos (salvo ACV isqumico agudo en las tres primeras horas) Sospecha de diseccin artica Sangrado activo o trastorno hemorrgico conocido Traumatismo craneal o facial significativo en las 3 semanas previas Relativas Historia de hipertensin arterial severa mal controlada Hipertensin arterial severa en el momento de iniciar el tratamiento (TA sistlica >180 mmHg o TA diastlica >110 mmHg) Accidente cerebrovascular isqumico hace ms de 3 meses, demencia o cualquier enfermedad intracraneal no includa en las contrandicaciones absolutas Reanimacin cardiopulmonar traumtica o prolongada (>10 minutos) Ciruga mayor en las 3 semanas previas. Sangrado interno reciente (24 semanas) Punciones arteriales no compresibles Para estreptoquinasa o anistreplasa: exposicin previa al frmaco o alergia conocida al mismo Embarazo lcera pptica activa Tratamiento con anticoagulantes orales
b) Angioplastia primaria. Consiste en la realizacin de una coronariografa urgente con el fin de identificar la arteria responsable del cuadro y restaurar el flujo de la misma de manera mecnica. Se ha demostrado que los pacientes sometidos a ACTP primaria presentan menor mortalidad al mes y a los seis meses, menor tasa de reinfarto, menor isquemia residual y menor tasa de accidentes vasculares cerebrales que los pacientes fibrinolisados. El beneficio se multiplica en pacientes de alto riesgo, como los diabticos o los que cursan con insuficiencia cardiaca. nicamente en los pacientes que se presentan muy precozmente (<3 horas desde el inicio de los sntomas) los resultados son similares con las dos estrategias. Por estos motivos, la ACTP primaria es la estrategia de reperfusin preferida, siempre que se pueda realizar en los primeros 90 minutos desde el primer contacto mdico. La ausencia de estas condiciones en muchos centros y mbitos geogrficos, en la actualidad, impide su universalizacin. c) Angioplastia facilitada. Se denomina angioplastia facilitada a la estrategia de reperfusin en la que, tras un tratamiento de reperfusin farmacolgico (con dosis plena de fibrinolticos o dosis media de fibrinolticos asociada a inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa) se procede sistemticamente a la realizacin de una angioplastia en las primeras 24 horas. Es una alternativa vlida en centros sin laboratorio de hemodinmica o en aquellos en que el mismo no est disponible las 24 horas del da. d) Angioplastia de rescate. La angioplastia de rescate es aquella que se realiza tras el fracaso del tratamiento de reperfusin farmacolgico. Los criterios de respuesta ms habituales, que nos indicaran que se ha restaurado un TIMI 3 en la arteria responsable del infarto, son la normalizacin del segmento ST, la desaparicin del dolor y la aparicin de arritmias de reperfusin. Los pacientes que no presenten estos criterios de respuesta en los primeros 60-90 minutos del inicio del tratamiento fibrinoltico, deberan ser sometidos a una angioplastia de rescate, ya que sta es superior a la refibrinolisis o al tratamiento conservador. 3. Tratamiento mdico a) Antiagregacin. El AAS produce una reduccin del 25% en la tasa combinada de muerte, reinfarto y accidente cerebrovascular en los pacientes con IAM. Es conocido desde hace tiempo que los efectos beneficiosos del tratamiento fibrinoltico mejoran con la asocia-
261
cin de aspirina. El clopidogrel se debe utilizar como sustituto del AAS en pacientes con alergia o contrandicaciones del mismo. El abciximab (Reopro) disminuye la tasa de eventos clnicos en pacientes sometidos a angioplastia primaria, mejorando los resultados del procedimiento. La perfusin intravenosa del frmaco, en una dosis ajustada al peso, ha de iniciarse tan pronto como se decida la realizacin de la ACTP primaria. No est indicado, por tanto, el tratamiento con abciximab en el SCACEST si no se elige una estrategia invasiva. El resto de frmacos del grupo (tirofiban y eptifibatide) no han demostrado beneficios en pacientes con SCACEST. b) Anticoagulacin. La administracin de heparina no fraccionada est recomendada en todos los pacientes fibrinolisados con alteplasa o derivados (t-PA, rt-PA y TNK), a una dosis inicial en bolo i.v de 60 U/kg y una perfusin continua posterior de 12 U/kg/h, ajustando la dosis con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Se deben realizar controles frecuentes (cada 3 horas en el primer da), manteniendo el TTPA entre 1,5 y 2 veces su valor inicial. El mantenimiento prolongado de la infusin de heparina no ha demostrado beneficios clnicos ni angiogrficos, por lo que se debe suspender en las primeras 48 horas, salvo que haya otra indicacin de anticoagulacin como arritmias auriculares, presencia de trombos intracavitarios, o que el paciente sea portador de prtesis valvulares mecnicas. En los pacientes fibrinolisados con estreptoquinasa, no se ha demostrado beneficio de la adicin de heparina, por lo que su administracin en estos casos se puede obviar. Cuando se realiza una angioplastia primaria, se administra una dosis de heparina ajustada al peso durante el procedimiento, pero no es necesario mantener una perfusin continua posteriormente. En pacientes en los que no se lleva a cabo ninguna estrategia de reperfusin, por haberse presentado ms de 12 horas despus del inicio de los sntomas, es prctica habitual la anticoagulacin a dosis teraputicas, sobre todo en pacientes con alto riesgo emblico (IAM anterior extenso, aneurisma ventricular). De momento no hay datos concluyentes sobre el uso de heparinas de bajo peso molecular en los SCACEST. c) Betabloqueantes: Hay acuerdo en iniciar el betabloqueo intravenoso en pacientes con taquicardia, hipertensin o dolor resistente a opiceos, preferiblemente con un frmaco de vida media corta (esmolol, bolo de 0,5 mg/Kg seguido de infusin de 0,05 mg/Kg/min y ajustar segn respuesta), para poder suspender el efecto rpidamente si aparece hipotensin, congestin pulmonar o bloqueo AV. Tambin se emplean propranolol (1 mg/min hasta conseguir el efecto deseado o un mximo de 10 mg) y atenolol o metoprolol (5 mg en 5 min hasta conseguir el efecto o un mximo de 10 mg), seguido de terapia de mantenimiento por va oral preferiblemente con un frmaco sin actividad simpticomimtica intrnseca segn las pautas habituales para mantener al paciente con TA controlada y FC de 50-60 lpm en reposo. Se recomienda que el tratamiento betabloqueante oral se inicie lo ms rpido posible, y se mantenga de por vida en el paciente postinfarto. Los betabloqueantes disminuyen la extensin del IAM, la mortalidad a corto y largo plazo, la tasa de reinfarto y de isquemia recurrente. d) Nitratos: La perfusin de nitroglicerina (Solinitrina 25 mg en 250 cc de suero glucosado a 10 ml/h y ajustando segn la TA) mejora el dolor y los sntomas de congestin pulmonar por su efecto vasodilatador venoso. No tiene efecto sobre el pronstico, por lo que no tiene sentido mantenerla tras una terapia de reperfusin exitosa, si lo sntomas han remitido. e) Calcioantagonistas: Su empleo en el IAM no ha demostrado mejorar el pronstico. Se deben utilizar cuando haya contraindicaciones para el uso de betabloqueantes y los sntomas no se controlan con nitratos y opiceos. f) IECAs. En la fase aguda del infarto, el inicio del tratamiento con IECAs desde el primer da de ingreso disminuye la mortalidad a los 30 das. Se prefieren para comenzar frmacos de vida media corta, como el captopril, a dosis bajas (6,25 12,5 mg cada 8 horas) para ir progresivamente elevando la dosis o cambiarlo por un agente de vida media ms larga. Los pacientes ms beneficiados son los de alto riesgo, como los que presenten disfuncin ventricular o infartos anteriores extensos. g) Estatinas. Los estudios ms recientes abogan por la introduccin de las estatinas desde el primer da del IAM, incluso en pacientes con niveles de colesterol normales, por su efecto estabilizador de la placa.
262
4. Estratificacin pronstica de un SCACEST. El principal factor pronstico individual tras un SCACEST es la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Se debe evaluar la funcin sistlica antes del alta, mediante ecocardiograma o ventriculografa isotpica. La realizacin de una coronariografa previa al alta es necesaria en la prctica totalidad de los pacientes tras un IAM, si esta no se ha llevado a cabo en la fase aguda. Tras la fibrinolisis, an cuando esta ha sido exitosa, la revascularizacin percutnea con implantacin de stent ha demostrado disminuir los eventos adversos y la necesidad de revascularizacin. En pacientes en los que no se ha realizado ningn tratamiento de reperfusin en la fase aguda (generalmente por haberse presentado ms de 12 horas despus de la instauracin de los sntomas), est en discusin si la recanalizacin de la arteria responsable del infarto de forma diferida produce algn beneficio pronstico a largo plazo, por lo que en este
SCACEST dentro de las primeras 12 horas del inicio de los sntomas
Ingreso en un hospital con programa de ICP primaria
Ingreso en un hospital sin programa de ICP primaria
3-12 h
<3 h
Shock cardiognico o contraindicaciones para fibrinolisis Traslado S No
FIBRINOLISIS
ICP primaria
Fracaso
xito
ICP disponible en 24 h
ICP no disponible en 24 h
ICP de rescate
ICP facilitada
ICP diferida
Figura 3. Eleccin de la estrategia de reperfusin en el SCACEST.
263
SCA con elvacin persitente del ST o BRI de nueva aparicin Monitorizacin ECG continua, ingreso en U. Coronaria Tto mdico inicial AAS NTG i.v. si TAS>100mmHg Cloruro mrfico i.v. Beta-bloqueantes IECAs y estatinas <12 horas Eleccin de estrategia de reperfusin (Fig. 2) ICP -Clopidogrel. -Abciximab. -HNF en bolo durante procedimiento (no necesaria perfusin) Fibrinolisis -Valorar clopidogrel. -HNF HBPM (48-72 h) si se utiliza t-PA o derivados en <75 a. -HNF en >75 a. -HNF HBPM (sobre todo en IAM anterior extenso) >12 horas
Tratamiento antiagregante y anticoagulante a asociar
Determinacin de FE del ventrculo izquierdo antes del alta Estratificacin del riesgo Lesiones severas en arterias diferentes a la responsable del cuadro Revascularizaci n en 2 tiempo
Coronariografa y revascularizacin segn hallazgos
Figura 4. Manejo del SCACEST.
tipo de pacientes, si el IAM es no complicado (ausencia de angina postinfarto, insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular) se puede optar por una estratificacin del riesgo inicial con pruebas de deteccin de isquemia no invasivas, y realizar una coronariografa slo en el caso de que estas sean positivas. VI. COMPLICACIONES DEL IAM a) Complicaciones mecnicas 1. Rotura del septo interventricular. Ocurre en el 0,5-3% de los IAM. Es igual de frecuente en el IAM anterior (localizada en septo apical generalmente) que en el IAM inferoposterior (localizndose en septo basal). Se produce shunt izquierda-derecha con sobrecarga de volumen del VD, hiperaflujo pulmonar, sobrecarga de volumen en cavidades izquierdas y reduccin del flujo antergrado produciendo mayor grado de fallo cardaco que el que induce el propio IAM. Si es exten-
264
sa suele ocasionar shock cardiognico. El diagnstico se basa en la sospecha clnica ante un soplo pansistlico de reciente aparicin irradiado a borde esternal derecho y deterioro progresivo del paciente. Se confirma con ecocardiografa (transtorcica o transesofgica) y con la evidencia de un salto oximtrico significativo entre AD y VD con el catter de Swan-Ganz. El tratamiento de eleccin es la reparacin quirrgica urgente del defecto. La implantacin de un BCIAo y el tratamiento con nitroprusiato y drogas vasoactivas puede estabilizar al paciente antes de la ciruga. 2. Rotura de pared libre. Tiene una incidencia del 1-8%. Es la complicacin mecnica ms frecuente y la que ms mortalidad provoca. Hasta el 40% de las roturas se producen en las primeras 24 horas y la mayora dentro de la primera semana. Son factores predisponenetes el sexo femenino, la edad avanzada, el ingreso hospitalario tardo, la HTA y el tratarse del primer IAM. No se relaciona claramente con IAM extensos o complicados. La terapia urgente de reperfusin consigue disminuir su incidencia aunque puede aparecer ms precozmente. La localizacin ms frecuente es la cara lateral del VI (aunque puede afectar a cualquiera), en una zona excntrica dentro del rea de necrosis. La presentacin clnica es con disociacin electromecnica con taponamiento por hemopericardio En algunos casos la rotura es subaguda, presentndose con dolor pericrdico persistente y a veces pericarditis regional en el ECG. El riesgo de rotura es muy elevado (salvo en los raros casos de pseudoaneurismas crnicos en los que es relativamente bajo). El diagnstico se confirma con ecocardiografa. Los casos de rotura aguda suelen fallecer a pesar de pericardiocentesis, RCP avanzada y contrapulsacin artica. Los casos subagudos deben ser tratados mediante reparacin quirrgica inmediata con resultados moderadamente buenos, de ah la importancia de su identificacin precoz. 3. Rotura de msculo papilar. Se presenta en el 1% de los IAM. Es ms frecuente en el IAM inferoposterior (generalmente de pequea extensin y sin desarrollo de colaterales) por afectacin del papilar posteromedial, por tener ste irrigacin nica desde la descendente posterior, mientras que el anteroposterior recibe irrigacin doble desde descendente anterior y circunfleja. La rotura de un msculo papilar se presenta con edema de pulmn brusco generalmente en la primera semana de evolucin, a veces con shock cardiognico, junto a un soplo pansistlico en pex irradiado a axila (aunque a veces puede no apreciarse). El diagnstico se confirma con ecocardiografa-doppler. La monitorizacin hemodinmica invasiva con Swan-Ganz permite apreciar ondas v gigantes precoces en el registro de presin capilar pulmonar. El tratamiento pasa por la estabilizacin con vasodilatadores (nitroprusiato) y BIAOC para mejorar el gasto seguido de ciruga correctora precoz, con reimplante del msculo papilar o sustitucin valvular protsica. 4. Infarto de ventrculo derecho. Aunque la afectacin del VD es frecuente en el IAM inferior, generalmente no tiene repercusin hemodinmica. Los casos que s la presentan se caracterizan por la presencia de hipotensin arterial, oliguria, aumento de la presin venosa central en ausencia de datos de disfuncin del VI. El diagnstico se confirma con el ECG, aprecindose ascenso del ST en precordiales derechas (V3R y V4R), junto con el ecocardiograma, que muestra un VD generalmente dilatado e hipoquintico. El catter de Swan-Ganz detecta aumento de la presin en AD (>10 mmHg) con PCP normal (salvo que se acompae de disfuncin del VI) y morfologa restrictiva en dip-plateau de la presin de llenado del VD por aumento de la presin telediastlica. El tratamiento debe incluir sobrecarga de lquidos iv para aumentar la precarga y mantener una PCP en torno a 18-20 mmHg. Si esto no es suficiente para mejorar la situacin hemodinmica se puede recurrir a drogas vasoactivas como dobutamina y/o dopamina con respuesta variable. En general los pacientes mejoran espontneamente a las 48-72 horas del episodio. Los casos ms graves con shock pueden precisar ACTP precoz o incluso sistemas mecnicos de asistencia ventricular derecha. 5. Aneurisma y pseudoaneurisma. El aneurisma ventricular es una zona cicatricial con la pared adelgazada (pero con todas sus capas) y generalmente aqui-disquinesia. Es ms frecuente en el IAM anterior, especialmente en localizacin apical. No tienen riesgo aumentado de rotura cardaca. Las complicaciones que se pueden generar son las derivadas de la prdida de contribucin contrctil (que puede generar insuficiencia cardaca o insuficiencia mitral por afectar la insercin de un papilar), trombosis mural que en ocasiones puede dar lugar a fenmenos emblicos y arrit-
265
mias ventriculares, por circuitos de reentrada en los lmites del aneurisma. Se aprecia en la exploracin fsica en ocasiones un doble impulso apical, o ste es difuso o est desplazado. El ECG puede mostrar ascenso persistente del segmento ST en su ubicacin. El diagnstico definitivo se realiza mediante ecocardiografa. El tratamiento debe ser el manejo mdico de las complicaciones, y slo en el caso de que estas no se controlen, se puede valorar la aneurismectoma quirrgica. El pseudoaneurisma es una rotura cardaca contenida cuya pared est formada de un trombo que se organiza y pericardio sin ninguna estructura miocrdica en su interior. Puede ser descubierto como hallazgo casual en el ecocardiograma, si ha pasado inadvertido en la fase aguda, aunque el 90% de los pacientes se encuentran sintomticos en el momento del diagnstico. El tratamiento es quirrgico dado el riesgo de taponamiento pericrdico. 6. Insuficiencia cardiaca. La presencia de disfuncin ventricular es un dato de mal pronstico en el SCA. El tratamiento del edema de pulmn y del shock cardiognico se exponen en el captulo correspondiente. Si se producen en la fase aguda del IAM, est indicada una coronariografa urgente y la revascularizacin completa. 7. Trombo ventricular. Aparece en el 10-40% de los IAM de localizacin anterior, siendo ms raro en el resto. Se suelen hallar en pex de VI. Los trombos mviles y/o de gran tamao tienen tendencia a la embolizacin, por lo que se recomienda anticoagular al menos 3-6 meses a los enfermos con trombo documentado. El diagnstico se hace con ecocardiografa. 8. Arritmias. a) Bradiarritmias: En el IAM inferior son frecuentes, en las primeras horas, la bradicardia sinusal y la presencia de distintos grados de bloqueo AV, por hipertona vagal y por isquemia del nodo sinusal y del nodo AV. El bloqueo AV completo del IAM inferior es suprahisiano, con ritmo de escape de QRS estrecho a 40-60 lpm, respondiendo habitualmente a atropina. Los trastornos de conduccin que se producen en el IAM anterior son secundarios a necrosis del sistema de conduccin infrahisiano. Pueden producirse bloqueos bifasciculares o trifasciculares, bloqueo AV de 2 grado Mobitz II y bloqueo completo, con ritmo de escape lento de QRS ancho, que no responde a atropina. La revascularizacin precoz de la arteria responsable del infarto disminuye la aparicin de estas complicaciones y puede revertirlas si aparecen antes de la misma. Esta indicada la implantacin de un marcapasos transitorio endocavitario por va venosa en la fase aguda del infarto en el bloqueo AV completo que no responde a atropina, en el bloqueo AV de 2 grado en el IAM inferior con mala tolerancia hemodinmica y sin respuesta a atropina, en el bloqueo AV de 2 grado en el IAM anterior con bloqueo de rama de nueva aparicin y en el bloqueo bifascicular de nueva aparicin en el IAM anterior. Si los trastornos de conduccin persisten pasadas dos semanas del IAM, se debe valorar la implantacin de marcapasos definitivo. b) Taquiarritmias supraventriculares: La extrasistolia supraventricular no precisa tratamiento. La taquicardia sinusal es frecuente (25%) e indica hiperactividad adrenrgica o disfuncin del VI si se hace persistente, siendo en ese caso un dato de mal pronstico. Es aconsejable disminuir la FC por debajo de 70 lpm (tras aliviar el dolor y descartar congestin pulmonar) con betabloqueantes. La fibrilacin (10-15%) y el flutter auriculares, cuando aparecen de forma precoz suelen expresar isquemia auricular y si persisten se asocian a sufrimiento auricular por disfuncin del VI. Si la respuesta ventricular es rpida y compromete al paciente es preferible la cardioversin elctrica. Si la respuesta es slo moderadamente rpida se puede controlar con digoxina y si no hay congestin pulmonar con betabloqueantes o diltiazem. Si se opta por la cardioversin farmacolgica, el frmaco de eleccin es la amiodarona. c) Taquiarritmias Ventriculares: Las extrasstoles ventriculares y las TVNS son muy frecuentes, generalmente polimorfas y a veces complejas. En contra de lo que se pensaba hace algunos aos, no predicen el desarrollo de TV/FV, por lo que no precisan tratamiento. El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) es una taquicardia ventricular lenta (60120 lpm), que puede aparecer en el 40% de los IAM; Suele ser una arritmia benigna que indica generalmente reperfusin de la arteria responsable del IAM. No suele precisar tratamiento salvo que induzca inestabilidad hemodinmica, en cuyo caso se puede ensayar atropina para acelerar el nodo sinusal o lidocana iv. La taquicardia ventricular (TV) que acontece de forma precoz (15% de los IAM) no tiene claras implicaciones pronsticas. La FC suele ser de 150-200 lpm. Suelen ser polimrficas. En ocasiones degenera a FV. Si induce deterioro hemodinmico hay que realizar
266
cardioversin elctrica urgente. Si son bien toleradas de eleccin es la lidocana, siendo alternativas la amiodarona y la procainamida. La TV monomorfa sostenida es rara en la fase aguda, pero traduce un sustrato arritmognico que tal vez facilite su reaparicin posterior, por lo que en ocasiones se recurre al estudio electrofisiolgico para su caracterizacin. La fibrilacin ventricular (FV) primaria ocurre en casi el 10% de los pacientes que sobreviven a la fase prehospitalaria del IAM, pudiendo ir precedidas o no de arritmias premonitorias. Es ms frecuente en IAM extensos. El tratamiento es la cardioversin elctrica inmediata junto a la administracin de lidocana o amiodarona iv como profilaxis secundaria. Las arritmias ventriculares que aparecen tras la fase aguda del IAM s tienen en general impacto pronstico. El tratamiento de las mismas, as como las indicaciones de EEF y DAI en pacientes postinfarto se exponen detalladamente en el captulo de Arritmias. 9. Otras complicaciones. a) Angina postinfarto: Indica isquemia residual y es indicacin de coronariografa. b) Pericarditis metainfarto y sndrome de Dressler: Es relativamente comn la presencia de inflamacin pericrdica en la fase aguda adyacente la zona de un infarto transmural (pericarditis metainfarto). Puede pasar desapercibida o manifestarse con dolor pleuro-pericrdico, con o sin cambios elctricos aadidos (descenso del PR, ascenso cncavo del ST, ausencia de inversin o seudonormalizacin de la onda T) y derrame objetivable mediante ecocardiografa. Suele ser un cuadro banal, pero debe poner sobre aviso ante la posibilidad de que se trate de una rotura cardaca o pseudoaneurisma, por lo que es recomendable realizar ecocardiograma a todos los pacientes con sospecha de pericarditis. El tratamiento bsico es con antiinflamatorios no esteroideos (AAS, 4-6 g/da, indometacina, 25 mg/8h). El derrame pericrdico importante es una contraindicacin para la anticoagulacin por el riesgo de sangrado pericrdico y taponamiento. El derrame pericrdico de origen autoinmune que aparece entre las 2-12 semanas tras un IAM (Sndrome de Dressler) es poco frecuente y se debe tratar con antiinflamatorios no esteroideos, siendo recomendable evitar los corticoides por el elevado ndice de recidiva que presenta tras su suspensin. BIBLIOGRAFA
Thadani U. Angina de pecho estable crnica. En Crawford MH, Di Marco JP (eds): Cardiologa. Edicin en espaol. Madrid. Ediciones Harcourt, 2002. Cp 2.6. AntmanEM, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. En: Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds). Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6 ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001: p. 1114-1219. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. Chronic coronary artery disease. En: Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds). Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6 ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001: p. 1227-1353. Verheugt FW. Fase precoz del infarto agudo de miocardio. En Crawford MH, Di Marco JP (eds): Cardiologa. Edicin en espaol. Madrid. Ediciones Harcourt, 2002. Cp 2.14. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction).2004. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA et al. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin del segmento ST. Informe de Grupo de Trabajo sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio de la Sociedad Europea de Cardiologa. Eur Heart J (edicin en espaol) 2003;2:6-44.
22
Valvulopatas
Laura Mora, Javier Chimeno. Cardiologa Antonio Lalueza. Medicina Interna
Estenosis mitral
En los adultos la fiebre reumtica es la causa ms frecuente, aunque se calcula que hasta la mitad de los pacientes con carditis reumtica aguda no desarrollarn con el tiempo una valvulopata clnica. Otras causas menos frecuentes son las estenosis congnitas (msculo papilar nico y cor triatriatum), degenerativas, metablicas (mucopolisacaridosis, enfermedad de Fabry) o secundarias a enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, artritis reumatoide), as como las obstrucciones funcionales por endocarditis infecciosa aguda, mixoma o trombo masivo en la aurcula izquierda (AI). Es una valvulopata ms frecuente en mujeres (2/3 de los casos) que en los hombres. I. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis. El sntoma cardinal, que suele adems ser el inicial, es la disnea de esfuerzo, producto de la elevacin de la presin en la AI y su transmisin al lecho capilar pulmonar. El grado de congestin de ste depende del gradiente de presiones creado entre la AI y el ventrculo izquierdo (VI). Este se condiciona por la severidad de la estenosis, pero tambin por factores que de forma aguda pueden aumentarlo intensamente, como la taquicardizacin, la prdida de la funcin contrctil de la aurcula que en estos casos es esencial para asegurar un buen llenado ventricular (el ejemplo tpico es la entrada en fibrilacin auricular [FA] con respuesta ventricular rpida) y la sobrecarga de volumen (mal cumplimiento teraputico, embarazo). El conocimiento de estos factores es de trascendental importancia clnica, ya que la historia natural de la enfermedad es lenta, con largos perodos asintomticos (los pacientes pueden adaptarse limitando sus estilos de vida), pero con uno de los factores anteriores se puede llegar al edema agudo de pulmn sin haber tenido episodios previos de descompensacin. Con el tiempo, la elevacin crnica de la presin en el lecho capilar pulmonar produce hipertensin pulmonar (HTP), que puede producir ocasionalmente hemoptisis, e insuficiencia cardiaca derecha (edemas, nuseas, anorexia, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia y ascitis), y hasta en ocasiones desarrollar hepatopata crnica congestiva (cirrosis cardiaca).
Asesor: Jos Palacios. Cardiologa
268
Otros sntomas son la astenia (en casos con altas resistencias pulmonares) y las palpitaciones, que pueden ser el reflejo de extrasstoles o de FA y flutter auricular paroxsticos. Se calcula que al menos el 50% de los pacientes con estenosis mitral (EM) sintomtica grave tienen FA crnica, que se traduce en un riesgo de embolizacin y una incidencia anual de fenmenos emblicos del 5% (cerebrales, viscerales, extremidad o incluso del miocardio). B) Exploracin fsica. En la auscultacin, con frecuencia slo se halla un primer tono fuerte precedido de un soplo (o arrastre) presistlico en los pacientes en ritmo sinusal (es importante recordar que la mayor parte de hallazgos slo se obtienen colocando al paciente en decbito lateral izquierdo). El tpico chasquido de apertura (ChA) aparece tras el segundo ruido, y est ms cercano a ste cuanto ms grave es la estenosis (desaparece si las valvas estn calcificadas). Tambin es caracterstico un retumbo diastlico de baja frecuencia, posterior al ChA, que es ms prolongado conforme avanza la gravedad de la EM y que se contina con el arrastre presistlico descrito previamente. En los casos con HTP importante pueden auscultarse otros soplos, como el de insuficiencia tricuspdea (aumenta con la inspiracin, en borde esternal izquierdo) y el de insuficiencia pulmonar o de Graham-Steel (diastlico, decreciente, de alta frecuencia), as como otros hallazgos, como un segundo tono fuerte, con desdoblamiento fijo. C) Pruebas complementarias. 1. Electrocardiograma. Los pacientes en ritmo sinusal muestran datos de crecimiento de la AI (P ensanchada y bfida en II, bifsica con predominio negativo en V1), aunque es muy frecuente la FA crnica. En caso de HTP pueden verse datos de crecimiento del ventrculo derecho (VD). 2. Radiografa de trax. Los principales hallazgos son el crecimiento de la AI (doble contorno, prominencia de la orejuela, levantamiento del bronquio principal izquierdo) y diversos grados de insuficiencia cardiaca (IC) izquierda. La HTP se traduce en un aumento del tamao de ambos hilios, redistribucin vascular con afilamiento de los vasos pulmonares perifricos y crecimiento del VD (ms visible en la proyeccin lateral). En algunos casos puede verse la calcificacin de la vlvula en la radiografa simple de trax. 3. Ecocardiografa. Sigue siendo el sistema ms fiable para el diagnstico y la valoracin de la gravedad de la EM, as como para el control ambulatorio. Se recomienda realizar ecocardiografa transtorcica (ETT) cada dos aos en las EM leves, anualmente en el resto de los casos, y siempre que exista un deterioro clnico, un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) y para valorar los resultados de una valvuloplastia. La ETT permite calcular el rea de la vlvula mitral, el gradiente transvalvular y las presiones pulmonares y descartar lesiones valvulares. La ecocardiografa transesofgica (ETE) alcanza mayor precisin an en la valoracin de la AI, y est indicada en: 1) los pacientes candidatos a valvuloplastia (sobre todo para descartar trombos en la AI); 2) en casos de necesidad de cardioversin de la FA de ms de 48 horas de evolucin, cuando no se pueda esperar al tratamiento anticoagulante (para descartar trombos en la AI) y 3) para evaluar la morfologa valvular y la severidad de la EM cuando el estudio transtorcico es de calidad insuficiente. 4. Cateterismo. Prcticamente todos los pacientes se someten al mismo como parte del estudio preoperatorio, aunque en sentido estricto slo est indicado en el acto de la valvuloplastia percutnea y para evaluar la gravedad en pacientes candidatos a valvuloplastia cuando hay discrepancias entre la clnica y los datos ecocardiogrficos. Est indicado realizar coronariografa previa a recambio valvular en varones mayores de 50 aos, mujeres mayores de 60 aos, antecedentes de enfermedad coronaria o factores de riesgo cardiovascular. 5. Prueba de esfuerzo. Est indicada cuando existe discordancia entre la clase funcional (clnica) del paciente y la gravedad de la EM evidenciada en el estudio, ya que por la propia naturaleza de la enfermedad, los pacientes pueden adaptarse a su situacin hemodinmica durante aos sin referir apenas sntomas. Puede ser til medir el consumo de oxgeno, as como la ecocardiografa con ejercicio.
Valvulopatas II. TRATAMIENTO
269
A) Tratamiento mdico. Deben evitarse en lo posible todos los factores desestabilizantes antes descritos, como la taquicardizacin, la fiebre, el ejercicio extremo o la anemia. En los casos de EM severa, el embarazo debe desaconsejarse hasta que la enfermedad est resuelta. Debe realizarse profilaxis de endocarditis de por vida y de la recurrencia de la fiebre reumtica en los casos debidos a la misma hasta los 35 aos o ms si el paciente est en contacto a menudo con nios en edad de tener faringitis estreptoccica. En cuanto a los frmacos, los diurticos son muy tiles por reducir los sntomas congestivos. Tratamiento y prevencin de la fibrilacin auricular : Es importante mantener el ritmo sinusal, ya que la entrada en FA puede desencadenar una grave descompensacin; si produce inestabilidad hemodinmica est indicada la cardioversin elctrica urgente y si existe insuficiencia cardiaca franca y la respuesta ventricular es muy elevada est indicado frenar la respuesta ventricular con beta-bloqueantes, por va iv dado el efecto especialmente perjudicial de la distole acortada en la EM. En el resto de casos, si la tolerancia clnica lo permite, se puede plantear la cardioversin elctrica diferida con control de la frecuencia cardiaca (FC) o simplemente esto ltimo, para lo cual la digoxina sola o asociada a dosis bajas de diltiacem, verapamil o beta-bloqueantes (para controlar mejor la FC en el ejercicio) son de eleccin. La cardioversin elctrica es muy til para la conversin a ritmo sinusal, sin embargo es necesario un mnimo de 3 semanas de anticoagulacin antes del procedimiento. El riesgo de recada es elevado y se cree que la utilizacin de frmacos antiarrtmicos ayuda a mantener el ritmo sinusal (amiodarona o frmacos de la clase I C) No se debe realizar cardioversin en casos de EM severa previa a la ciruga o valvuloplastia por la alta tasa de recurrencia tras el procedimiento. Las indicaciones de anticoagulacin oral son: presencia o antecedentes de FA (anticoagulacin con heparina inicialmente y despus con dicumarnicos), antecedente de embolia y evidencia ecocardiogrfica de trombos auriculares. La presencia de ecocontraste espontneo o la dilatacin de la aurcula izquierda > 50 mm son criterios que aconsejan el inicio de la anticoagulacin. El objetivo es alcanzar INR 2.5 a 3.5.
Tabla I. Opciones teraputicas intervencionistas en la estenosis mitral. Valvuloplastia mitral percutnea Pacientes sintomticos (grados II, III o IV de la NYHA) con EM moderada-severa (rea 1,5 cm ) y morfologa valvular favorable para el procedimiento, en ausencia de trombo en la aurcula izquierda o insuficiencia mitral (IM) moderada-severa Pacientes asintomticos con los mismos criterios anteriormente descritos pero con hipertensin pulmonar (PAP sistlica >50 mmHg en reposo o >60 tras esfuerzo), deseo de embarazo o necesidad de ciruga mayor. Pacientes muy sintomticos (grados III-IV de la NYHA) con EM moderada-severa y vlvula calcificada, pero con riesgo quirrgico elevado (en ausencia de trombo en la AI o IM moderada-severa) Pacientes asintomticos con EM moderada-severa, con morfologa valvular favorable, sin trombo en la AI ni IM moderada-severa, que presentan fibrilacin auricular de reciente comienzo* Reparacin valvular Pacientes sintomticos, con EM moderada-severa y morfologa valvular favorable, si la valvuloplastia no est accesible o persiste un trombo en la AI Pacientes muy sintomticos, con EM moderada-severa, con vlvula calcificada, en los que la decisin del procedimiento (reparacin o sustitucin) ser tomada en quirfano Sustitucin valvular Pacientes muy sintomticos, con EM moderada-severa, que no son candidatos adecuados para valvuloplastia ni para reparacin valvular Pacientes asintomticos o poco sintomticos (grados I-II de la NYHA), con EM severa (<1 cm ) e hipertensin pulmonar severa (PAP sistlica >60-80 mmHg en reposo), que no son candidatos adecuados para las otras tcnicas
* Indicacin controvertida, no aceptada por todos los autores.
270
B) Tratamiento intervencionista. En la Tabla I se muestran las indicaciones de cada una de las opciones de tratamiento invasivo, quirrgicas o percutneas (con catter-baln), que se detallan a continuacin: 1. Valvuloplastia mitral percutnea con catter-baln (VMPB). Es la tcnica de eleccin cuando no es preciso actuar sobre otras vlvulas y la anatoma de la misma lo permite, ya que ofrece resultados similares a la comisurotoma quirrgica con mucha menor morbimortalidad. Las contraindicaciones son: 1) la presencia de trombos frescos en la AI, 2) el embolismo perifrico reciente, 3) la presencia de IM moderada-severa, 4) la calcificacin mitral masiva, 5) el engrosamiento o fibrosis severa del aparato subvalvular y 6) alteraciones graves de la coagulacin. En todo caso debe hacerse previamente ETT para valorar la morfologa mitral y ETE para descartar trombos en la orejuela de la AI. Es necesaria una segunda VMPB o la sustitucin valvular por reestenosis significativa en el 20% de los pacientes al cabo de 5 a 7 aos. 2. Reparacin valvular (comisurotoma abierta). Requiere esternotoma y circulacin extracorprea. La mortalidad quirrgica est alrededor del 1%. La comisurotoma cerrada ha quedado desfasada al ser sustituida por la valvuloplastia. 3. Sustitucin valvular mitral. Se realiza en el resto de pacientes que son candidatos a tratamiento intervencionista. La mortalidad quirrgica es ms elevada, entre el 1 y el 5%.
Insuficiencia mitral
Segn su tiempo de instauracin, la insuficiencia mitral (IM) puede clasificarse como aguda o crnica. La IM de instauracin brusca puede aparecer en el contexto de: a) infarto agudo de miocardio con rotura o isquemia de un msculo papilar, b) rotura de cuerdas tendinosas del aparato subvalvular mitral secundaria a un traumatismo torcico cerrado o a prolapso valvular mitral y c) endocarditis infecciosa. La IM aislada de evolucin crnica tiene su origen ms frecuente en los pases occidentales en el prolapso valvular mitral (degeneracin mixomatosa mitral) y en la calcificacin del anillo mitral (en la senectud). La insuficiencia mitral reumtica suele coexistir con estenosis mitral. La enfermedad coronaria puede ser causa de insuficiencia mitral al producir disfuncin del msculo papilar dilatacin del anillo mitral. La miocardiopata dilatada tambin puede producir IM con vlvulas anatmicamente normales. Las causas degenerativas congnitas son menos frecuentes. I. APROXIMACIN DIAGNSTICA La presentacin clnica est determinada por el grado de insuficiencia y la rapidez de su instauracin, as como por la funcin y distensibilidad del ventrculo y aurcula izquierdas. A) Anamnesis. Los pacientes con IM crnica suelen estar asintomticos durante aos. Cuando los mecanismos de compensacin comienzan a fallar y se produce dilatacin y disfuncin relativa del ventrculo izquierdo, aparecen sntomas como la disnea con menor grado de esfuerzo, la ortopnea y la disnea paroxstica nocturna. Por otra parte, la descompensacin brusca de un paciente estable puede estar desencadenada por una crisis de fibrilacin auricular, endocarditis infecciosa o por rotura de cuerdas tendinosas. En todo caso se debe sospechar IM aguda ante edema agudo de pulmn no explicado, soplo caracterstico e historia clnica sugerente. B) Exploracin fsica. El cuadro clnico en la IM severa aguda puede tener una semiologa muy pobre que contrasta con la gravedad del paciente (edema agudo de pulmn, shock
Valvulopatas
271
cardiognico) y con los signos radiolgicos de edema pulmonar. En los casos de IM crnica, encontramos un soplo holosistlico suave cuya intensidad se correlaciona bien con el grado de severidad de la insuficiencia; es ms intenso en el pex con irradiacin a la axila, aunque en los casos en los que la direccin del chorro de IM es excntrica, la irradiacin del soplo a la auscultacin puede variar. En la IM severa con dilatacin del ventrculo izquierdo, la palpacin del pex est desplazada a la izquierda y existe tercer tono a la auscultacin cardiaca; en cambio en la IM aguda puede auscultarse un cuarto tono cardiaco. En la exploracin fsica de los pacientes con prolapso valvular mitral existe un soplo meso o telediastlico precedido por un clic. C) Pruebas complementarias 1. Electrocardiograma. En los pacientes en ritmo sinusal muestra signos de crecimiento de aurcula izquierda y ventrculo izquierdo. En la evolucin natural de la enfermedad la aparicin de fibrilacin auricular es frecuente. 2. Radiografa de trax. Muestra signos de dilatacin variable de cavidades izquierdas y signos de insuficiencia cardiaca izquierda en estadios avanzados. 3. Ecocardiograma. Constituye el mtodo diagnstico definitivo para la valoracin de la enfermedad; no slo confirma el diagnstico sino que puede determinar la etiologa de la valvulopata y obtener los parmetros para el seguimiento de la funcin ventricular, tamao de la aurcula izquierda y presin sistlica pulmonar. Est indicado realizar un ecocardiograma transesofgico en las siguientes situaciones: ventana ecocardiogrfica subptima, dificultad para valorar por ETT la etiologa o la cuantificacin de la insuficiencia y como gua intraoperatoria en la ciruga de reconstruccin valvular. En enfermos asintomticos con IM moderada se recomienda realizar eco transtorcico cada dos aos. En pacientes asintomticos con IM severa y funcin sistlica conservada se recomienda estudio ecocardiogrfico anual y siempre que se produzca un cambio en la clase funcional. Se recomienda eco cada seis meses en caso de FE del VI 60-65 % y dimetro telesistlico del VI de 40 45 mm. 4. Prueba de esfuerzo. En pacientes con anamnesis equvoca puede ayudar a determinar la capacidad funcional. 5. Cateterismo cardaco. Las indicaciones para realizar cateterismo cardaco y coronariografa estn recogidas en la Tabla II.
II. TRATAMIENTO A) Tratamiento mdico. Se recomienda profilaxis de endocarditis infecciosa. En el caso de prolapso valvular mitral esta profilaxis est recomendada en caso de prolapso valvular de alto riesgo y/o insuficiencia mitral asociada. La anticoagulacin est indicada en los pacientes con fibrilacin auricular, o en aquellos que estando en ritmo sinusal tienen la aurcula izquierda muy dilatada o han tenido episodios emblicos previos. El empleo de vasodilatadores tipo IECAS en pacientes asintomticos es discutible y no hay ensayos clnicos que avalen de forma clara esta terapia. Su uso, sin embargo, est indicado cuando existen sntomas, HTA asociada, disfuncin de VI. En la IM severa hay que evitar frmacos depresores de la contractilidad miocrdica; para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes en FA la digital es la opcin teraputica ms acertada. Los diurticos son tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva o para el control de los sntomas. En la IM aguda, el nitroprusiato sdico reduce la postcarga y por tanto el jet de regurgitacin. En pacientes hipotensos debe ser administrado con un agente inotrpico positivo, como la dobutamina.
272
Tabla II. Indicaciones de cateterismo cardaco en la insuficiencia mitral (IM). Estudios no invasivos no concluyentes en cuanto a la funcin ventricular izquierda o el grado de IM Discordancia entre datos clnicos y hallazgos ecocardiogrficos respecto a la severidad de la IM Sospecha de IM de causa isqumica (coronariografa) Indicacin de ciruga en pacientes con angina, enfermedad coronaria conocida factores de riesgo cardiovascular (coronariografa) Indicacin de ciruga en varones mayores de 50 aos y mujeres mayores de 60 aos (coronariografa)
Tabla III. Indicaciones quirrgicas en la insuficiencia mitral (IM). Pacientes sintomticos con funcin ventricular normal o anormal* Pacientes asintomticos con alguno de los siguiente supuestos: a) FE menor de 60% b) DTSVI mayor de 45 mm o > 26 mm. m-2 c) Hipertensin pulmonar Pacientes con IM aguda y deterioro hemodinmico grave. El VI puede ser normal (ciruga urgente)
* Individualizar en casos con FE menor del 30%; considerar trasplante cardaco sino est contraindicado. DTSVI: dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo; IM: insuficiencia mitral; VI: ventrculo izquierdo FE: fraccin de eyeccin.
B) Tratamiento quirrgico. La indicacin de ciruga viene determinada por los sntomas y por la funcin del VI. En la insuficiencia mitral un ventrculo izquierdo normal se define cuando la FE es mayor del 60% y el dimetro telesistlico de VI es menor de 45 mm. Las indicaciones quirrgicas se recogen en la Tabla III. La ciruga de la IM se puede realizar de tres formas diferentes: reparacin valvular, sustitucin valvular preservando el aparato subvalvular y sustitucin completa valvular. La reparacin valvular evita, siempre que el paciente est en RS, el riesgo de anticoagulacin y los riesgos inherentes a las vlvulas artificiales. Adems, este tipo de ciruga asegura la competencia valvular y est asociada con una mayor supervivencia. Requiere, sin embargo, una mayor destreza y experiencia quirrgica y no siempre es tcnicamente posible cuando existe desestructuracin importante de la vlvula. La sustitucin valvular sin reseccin del aparato mitral preserva la funcin del VI y mejora la supervivencia. En la insuficiencia mitral isqumica la reparacin o sustitucin de la vlvula debe ir acompaada de revascularizacin.
Estenosis artica
Es la valvulopata ms frecuente en pases desarrollados. La causa ms frecuente de estenosis artica (EA) es la degeneracin o calcificacin, seguida de la EA congnita y de la reumtica (rara su afectacin aislada). La EA degenerativa afecta a pacientes de mediana edad y ancianos y es un proceso que comienza con la esclerosis artica (engrosamiento de las valvas sin obstruccin al flujo sanguneo). La esclerosis artica es un proceso activo similar al proceso aterosclertico de la grandes arterias que comparte sus factores de riesgo (hipercolesterolemia, tabaco). Es un marcador de riesgo, con un aumento del 50% de probabilidad de muerte de causa cardiovascular. Afecta al 25% de personas mayores de 65 aos, y de stos el 2-3% desarrollaran EA severa. De las anomalas congnitas las ms frecuente es la vlvula artica bicspide, que aparece en el 1-2% de la poblacin (esta malformacin tambin se asocia con la degeneracin de la capa media de la aorta ascendente, que puede originar dilatacin de la
Valvulopatas
273
raz artica e insuficiencia artica). Causas raras de EA son la endocarditis infecciosa, algunas enfermedades del colgeno como el lupus y la artritis reumatoide, la enfermedad de Paget sea y la hiperlipoproteinemia tipo II homocigtica. I. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Graduacin y anamnesis. La graduacin de la severidad de la EA proviene de los clculos del rea valvular (AVA) por cateterismo interpretados segn la historia natural de la enfermedad. Se puede expresar en medidas absolutas o mejor en forma de ndice (AVA/m2), especialmente importante en pacientes de tallas o pesos desproporcionados. As la EA es leve si AVA >de 1,5cm2 o ndice >0,9, es severa si AVA <1 cm2 o ndice <0,6 y moderada si est en el rango intermedio. El grado de progresin anual de la EA es muy variable de unos pacientes a otros. La mayora de los pacientes con EA se encuentran asintomticos durante un largo perodo de tiempo. Cuando aparece la sintomatologa (en este momento la estenosis suele ser severa) el pronstico empeora radicalmente. Los tres sntomas clsicos son la angina, el sncope y la insuficiencia cardiaca (supervivencias medias de 5, 3 y 1 ao respectivamente), aunque tambin es muy frecuente la disnea de esfuerzo o la disminucin de la capacidad de ejercicio. Se ha descrito una frecuencia de muerte sbita hasta en un 3-5% de los pacientes, aunque es muy rara (<1% anual) en un paciente que no haya presentado ninguno de los sntomas previos. Tambin hay que recordar la mayor incidencia de malformaciones arteriovenosas a nivel gastrointestinal en la EA. La ms frecuente la angiodisplasia del colon, que puede producir hemorragia digestiva baja. B) Exploracin fsica. El pulso carotdeo es ancroto (de ascenso y descenso lento y retrasado con respecto al latido de la punta, que puede ser doble, debido a una gran onda a). Puede palparse un frmito sistlico a veces en las cartidas. La tensin arterial es normal hasta fases avanzadas de la enfermedad, en que desciende. Sin embargo, en el paciente anciano, que es el enfermo que ms frecuentemente se ve afectado de EA, suelen faltar todos estos hallazgos; la hipertensin puede aparecer hasta en un 20% de los pacientes y la presin del pulso es normal. En la auscultacin aparece un soplo mesosistlico, rudo, de morfologa romboidal, a nivel del foco artico, que se irradia a cartidas y al pex. Su duracin se correlaciona con el grado de severidad de la estenosis, aunque en ocasiones puede ser mnimo e incluso faltar (EA grave con bajo gasto cardiaco). A veces puede confundirse con el de una insuficiencia mitral (al escucharse mejor en el pex y con frecuencia ms alta, frecuente en ancianos) y con el de la miocardiopata hipertrfica obstructiva (en este caso, al hacer la maniobra de Valsalva, el soplo aumenta de intensidad, al revs de lo que ocurre en la EA). El componente artico del segundo ruido disminuye o desaparece en la EA importante. Puede auscultarse un clic de apertura pegado al primer tono (en jvenes, vlvulas no calcificadas) y un cuarto tono en pacientes en ritmo sinusal. C) Pruebas complementarias 1. Radiografa de trax. Generalmente la silueta cardiaca es de tamao normal. A veces aparece una dilatacin de la porcin proximal de la aorta ascendente (dilatacin postestentica). Tambin puede verse calcio en la vlvula estentica (ms apreciable en la proyeccin lateral), con relativa frecuencia en ancianos sin EA significativa, aunque suele indicar severidad cuando aparece por encima de los 45 aos. Cuando aparece insuficiencia cardiaca suele existir dilatacin del VI y la AI, y edema pulmonar. 2. Electrocardiograma. Suele estar en ritmo sinusal, con signos de hipertrofia del VI y trastornos de la repolarizacin asociados. La presencia de fibrilacin auricular (FA) sugiere, salvo en el anciano, afectacin mitral asociada o enfermedad coronaria coexistente. Tambin son frecuentes los defectos de conduccin, desde un bloqueo auriculo-ventricular de primer grado, hasta un bloqueo de rama izquierda.
274
3. Ecocardiograma. Es la herramienta fundamental para el diagnstico y valoracin de la gravedad de la EA, as como para valorar la situacin hemodinmica ante los cambios en los sntomas. Los parmetros ms importantes con valor pronstico van a ser el rea valvular (calculado de forma ms exacta con el ecocardiograma transesofgico) y el gradiente transvalvular, medido con tcnica Doppler, que depende para ser interpretado correctamente de la funcin sistlica del VI (fraccin de eyeccin); en pacientes con disfuncin del VI y bajo gasto cardiaco el gradiente puede ser normal y existir EA severa. La EA es severa cuando el gradiente medio es >50 mmHg. 4. Resonancia magntica nuclear. La RMN cardiaca es muy til en la valoracin de la estenosis artica, sobre todo en situaciones de mala ventana ecocardiogrfica. La vlvula puede ser directamente planimetrada, se puede estimar la velocidad mxima del jet de estenosis y el gradiente transvalvular as como valorar el volumen, funcin y masa del ventrculo izquierdo. 5. Cateterismo. La principal indicacin es determinar la coexistencia o no de enfermedad coronaria en pacientes candidatos a recambio valvular. Tambin en casos de baja calidad o dudas en la estimacin de los parmetros en el ecocardiograma, o bien discrepancias entre stos y la clnica del paciente. II. TRATAMIENTO A) Tratamiento mdico. Los pacientes asintomticos con EA severa slo necesitan realizar profilaxis de endocarditis, y evitar ejercicios bruscos. Deben ser evaluados cada 3-6 meses y comunicar rpidamente a su mdico si aparecen nuevos sntomas. Con los frmacos se deber ser lo ms cauteloso posible, ya que en la EA es especialmente frecuente caer en la yatrogenia: los diurticos debern usarse con precaucin ya que pueden disminuir drsticamente la volemia y el gasto cardaco; la digital slo deber usarse si hay FA o disfuncin del VI; los nitratos se pueden dar en la enfermedad coronaria asociada, a dosis bajas, deben ser evitados los betabloqueantes (deprimen la funcin del VI) y los vasodilatadores (aumentan el gradiente artico). Las estatinas no han demostrado hasta el momento que eviten la progresin de la historia natural de la EA. La FA de reciente comienzo debe intentar revertirse lo antes posible, por la mala tolerancia hemodinmica.
Tabla IV. Indicaciones tratamiento intervencionista en la Estenosis Artica. Recambio valvular Pacientes sintomticos con EA severa (rea < 1 cm2) Pacientes con EA moderada-severa (rea valvular < 1,5 cm2) sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica, de la aorta o de otras vlvulas Pacientes asintomticos con EA severa y disfuncin sistlica, respuesta hipotensiva al ejercicio, taquicardia ventricular*, hipertrofia parietal excesiva* o rea valvular < 0,6 cm2 * Valvuloplastia con catter-baln Pacientes adolescentes o adultos jvenes sintomticos, con vlvula flexible y mvil Pacientes con EA severa sintomtica e inestabilidad hemodinmica, como paso previo a la ciruga Pacientes con EA severa sintomtica, con tratamiento paliativo por enfermedades graves concomitantes* o en pacientes que requieren ciruga no cardiaca urgente*
Indicaciones controvertidas, no aceptadas por todos los autores.
B) Tratamiento quirrgico. En la Tabla IV se resumen las tcnicas teraputicas intervencionistas y sus indicaciones. El tratamiento de eleccin en la EA grave sintomtica del adulto es el recambio valvular. La valvuloplastia con catter-baln est restringida a casos muy selecciona-
Valvulopatas
275
dos, dada su alta tasa de complicaciones (reestenosis, embolias). La mortalidad quirrgica del recambio valvular es normalmente inferior al 5%, aunque en pacientes con disfuncin sistlica severa (FE <20%) puede superar el 30%; no obstante, el pronstico postoperatorio es mejor que la evolucin natural de la enfermedad. La edad no es por s misma una contraindicacin para la ciruga, aunque la morbimortalidad aumenta mucho por encima de los 70 aos.
Insuficiencia artica
El espectro etiolgico de la insuficiencia artica (IA) es variado y a menudo existe una enfermedad sistmica causante. Las causas ms frecuentes de IA aguda son la endocarditis infecciosa, la disfuncin protsica y la diseccin artica aguda. Entre las causas de IA crnica, la dilatacin idioptica de la aorta (ectasia anulo artica), la vlvula artica bicspide y la degenerativa son las ms frecuentes. I. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis. Los pacientes con IA crnica severa suelen permanecer asintomticos durante largo tiempo y muchas veces los sntomas no aparecen hasta que existe importante dilatacin de VI y disfuncin ventricular. La sintomatologa ms frecuente es la disnea de esfuerzo, la disnea paroxstica nocturna y la ortopnea. Muchos pacientes refieren angina de reposo y de predominio nocturno aunque no exista enfermedad coronaria asociada (por aumento de la postcarga) as como palpitaciones. B) Exploracin fsica. A la inspeccin se observan los clsicos signos de Corrigan (pulsacin exagerada carotdea), Musset (sacudida rtmica de la cabeza con el latido cardaco) y Quincke (latido visible de los capilares del lecho ungueal). El pulso arterial es amplio, con descenso rpido (celer), y puede apreciarse una doble onda (bisferiens) si hay estenosis asociada. La tensin arterial presenta una amplitud de pulso aumentada. El latido apical es hiperdinmico y desplazado a la izquierda. El soplo de IA se caracteriza por ser protodiastlico, aspirativo y en decrescendo y se debe auscultar con el paciente en espiracin forzada, sentado e inclinado hacia delante; se escucha predominantemente en regin paraesternal izquierda (si la auscultacin del soplo predomina en borde esternal derecho hay que sospechar dilatacin de la aorta ascendente) y su duracin se correlaciona bien con el grado de insuficiencia. Tambin puede apreciarse un tercer y cuarto tono. En ausencia de estenosis mitral puede escucharse el soplo de Austin Flint (retumbo meso telediastlico) producido por la interferencia del chorro de IA con el llenado mitral. La existencia de un soplo eyectivo artico no siempre es debido a estenosis asociada sino al hiperaflujo a travs de la vlvula artica. Los pacientes con IA aguda severa no presentan los signos clsicos en la exploracin; el soplo diastlico suele ser de baja frecuencia, corto y difcil de or, con una radiografa de trax que muestra signos de insuficiencia cardiaca con silueta cardiaca normal. La situacin de edema pulmonar shock cardiognico no es infrecuente en este tipo de pacientes con IA aguda. C) Pruebas complementarias 1. Electrocardiograma. Puede mostrar datos de hipertrofia y sobrecarga de ventrculo izquierdo. 2. Radiografa de trax. Puede mostrar cardiomegalia a expensas del VI. Cuando aparece asociada la dilatacin de la AI hay que sospechar patologa mitral concomitante, as como en los casos con signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Es frecuente observar dilatacin
276
de la aorta ascendente en pacientes con IA severa. La calcificacin limitada a la aorta ascendente es un signo altamente sugerente de aortitis lutica. 3. Ecocardiograma. Es un examen imprescindible para confirmar el diagnstico, determinar la severidad de la insuficiencia y valorar la morfologa de la vlvula, la causa de la IA as como analizar el tamao de la aorta ascendente y las caractersticas anatmo-funcionales del VI.
Tabla V. Indicaciones de ciruga en la insuficiencia artica. Absolutas Pacientes sintomticos con funcin ventricular normal anormal Pacientes asintomticos con alguno de estos supuestos: 1) Dilatacin importante del ventrculo izquierdo DTSVI mayor de 55 mm (ITSVI mayor de 25 mm/m ) DTDVI mayor de 70 mm (ITDVI mayor de 35 mm/m ) VTDVI mayor de 150 ml/m 2) Disfuncin ventricular (FE menor de 50-55%) 3) Dilatacin de raz artica mayor de 55mm (50mm en Marfan o vlvula artica bicuspide) Pacientes con IA aguda Relativas Pacientes con FE menor de 20%, DTDVI mayor de 80mm, DTSVI mayor de 60mm (individualizar la indicacin y valorar trasplante cardiaco si no existen contraindicaciones)
FE: Fraccin de eyeccin; DTDVI y DTSVI: dimetros telediastlico y telesistlico de ventrculo izquierdo; VTSVI: volumen telesistlico de ventrculo izquierdo.
4. Ventriculografa isotpica. La ventriculografia isotpica puede realizarse en los casos en los que el ecocardiograma sea subptimo o haya discordancia con los datos clnicos, para conocer con seguridad la funcin y volmenes ventriculares. 5. Resonancia Magntica Nuclear. La RMN cardiaca permite cuantificar el grado de insuficiencia valvular (volumen regurgitante y orificio regurgitante efectivo) y valorar la funcin y volmenes de ambos ventrculos, utilizndose en casos de mala ventana ecocardiogrfica. 6. Prueba de esfuerzo. Cuando la anamnesis sea equvoca o sea difcil valorar el grado funcional del paciente puede ser una prueba til. 7. Cateterismo cardaco. Con los datos del ecocardiograma rara vez es necesario el cateterismo para confirmar el diagnstico. En los pacientes en los que la ciruga de recambio valvular est indicada, debe realizarse coronariografa en varones mayores de 50 aos, mujeres mayores de 60 aos y cuando exista enfermedad coronaria conocida previas, angina o factores de riesgo cardiovascular. II. TRATAMIENTO A) Tratamiento mdico. La insuficiencia artica severa de presentacin aguda es una emergencia mdica. Se debe recomendar profilaxis de endocarditis infecciosa a todo paciente con IA. Los pacientes con insuficiencia ligera moderada no necesitan tratamiento especfico. Es controvertido el tratamiento con vasodilatadores del tipo del nifedipino de accin prolongada o IECAS en pacientes asintomticos con IA severa y funcin ventricular normal, ya que no estn exentos de efectos secundarios importantes y no han demostrado de forma fehaciente que reduzcan el grado de dilatacin ventricular o el retraso de la necesidad de ciruga. Los pacientes con disfuncin ventricular o sintomticos requieren tratamiento quirrgico y
Valvulopatas
277
mdico; en estos casos, la medicacin vasodilatadora con IECAS, nitratos, y los diurticos si existe insuficiencia cardiaca debe ser utilizada, pudiendo asociarse la digital aunque el paciente est en ritmo sinusal ya que mejora la contractilidad miocrdica. B) Tratamiento quirrgico. La decisin acerca del momento ptimo para la ciruga en la IA severa viene determinado por los sntomas y la funcin ventricular izquierda. Se debe realizar un seguimiento estrecho con ecocardiograma o ventriculografa isotpica en los pacientes con IA severa ya que se pueden producir cambios irreversibles en el VI an en ausencia de sintomatologa. Las indicaciones de ciruga se recogen en la Tabla V.
Valvulopata tricuspdea
De las lesiones de la vlvula tricspide, la ms frecuente es la insuficiencia tricuspdea (IT) funcional, que acompaa a la hipertensin pulmonar (HTP) primaria o secundaria, por dilatacin del ventrculo derecho (VD) y consiguientemente del anillo tricuspdeo. La insuficiencia orgnica se da en un 2% de las afectaciones reumticas (con estenosis asociada), as como en el sndrome carcinoide, la anomala de Ebstein, o de forma secundaria a endocarditis (fundamentalmente en adictos a drogas por va parenteral). I. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis y exploracin fsica. Las manifestaciones clnicas de la valvulopata tricuspdea se deben al aumento de presin en aurcula derecha, lo que va a dar lugar a sntomas congestivos (edemas, hepatomegalia, ascitis, aumento de la presin venosa yugular). En la auscultacin, en la IT se observa un soplo sistlico que aumenta con la inspiracin, en zona baja del borde esternal izquierdo, o en pex si hay dilatacin importante del VD. En la estenosis tricuspdea (ET) puede orse un chasquido de apertura previo al soplo diastlico. B) Pruebas complementarias. 1. Electrocardiograma. En ritmo sinusal se pueden observar datos de crecimiento de aurcula derecha (P picuda) en II, aunque la fibrilacin auricular suele ser la norma. 2. Radiografa de trax. Se puede observar crecimiento del contorno de la aurcula derecha, acompaado o no de datos de HTP. 3. Ecocardiograma. Establece el diagnstico definitivo. Detecta grados mnimos de IT, permite cuantificar la ET mediante el gradiente transtricuspdeo y valorar la severidad de la IT. Asimismo permite visualizar la anatoma de la vlvula. En ausencia de estenosis pulmonar, por medio de la curva Doppler de la IT se puede calcular la presin sistlica pulmonar. II. TRATAMIENTO En general, las lesiones aisladas de la vlvula tricspide no requieren reparacin quirrgica y el tratamiento mdico es fundamentalmente el de las valvulopatas asociadas. En los casos en que se decida intervenir otras lesiones (mitral o artica), se debe valorar la actuacin sobre la tricspide, teniendo en cuenta que esto aumenta la morbimortalidad quirrgica. En caso de ciruga se debe optar entre realizar una anuloplastia (De Vega o Carpentier) o sustitucin por prtesis, preferiblemente biolgicas, por la mayor tasa de complicaciones trombticas de las prtesis metlicas en posicin tricuspdea.
278
Prtesis valvulares
I. VLVULAS PROTSICAS Hay dos tipos de vlvulas protsicas: A) Mecnicas (St. Jude, Carbomedics, etc.) Son ms duraderas que las biolgicas (2030 aos), siendo de eleccin en pacientes de menos de 65 aos. Sin embargo, son trombognicas y requieren, por tanto, anticoagulacin crnica. B) Biolgicas (Carpentier-Edwards, etc.). Slo requieren anticoagulacin durante los tres primeros meses. Sin embargo, su duracin es menor que las biolgicas, especialmente en pacientes con hipercalcemia e insuficiencia renal, sobre todo aquellos que se encuentran en hemodilisis (el 30% presentar disfuncin a los 10-15 aos).
II. ANTICOAGULACIN Todos los pacientes con prtesis mecnica requieren anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K. A pesar del tratamiento anticoagulante el riesgo tromboemblico es de 1-2% por ao. Este riesgo es mayor en posicin mitral que en posicin artica y es mayor en los primeros das o meses tras el implante en los que la nueva vlvula an no est endotelizada. En las vlvulas biolgicas se recomienda anticoagulacin los tres primeros meses, cambiando posteriormente a antiagregacin con AAS (100 mg/da), excepto que el paciente se mantenga en fibrilacin auricular; en este caso, se anticoagula manteniendo un INR de 2,5. La Tabla VI recoge las indicaciones de terapia antitrombtica.
Tabla VI. Recomendaciones de terapia antitrombtica en prtesis valvulares. Prtesis Situacin Actitud terapeutica METALICA Artica sin factor de riesgo (FR)* -St Jude, CarboMedics, Medtronic, Hall -Otros tipos o Starr-Edwards Mitral sin FR Artica o mitral con FR Embolismo (pese a tratamiento correcto) INR 2,5 (2-3) INR 3(2,5-3,5) +AAS (100 mg/d) INR 3(2,5-3,5) INR 3(2,5-3,5) + AAS (100 mg/d) INR 3(2,5-3,5) + AAS (100 mg/d)
BIOLGICA (3 primeros meses)
Mitral Artica Biolgica y embolismo sistmico Trombo en AI intraoperatorio
INR 2,5 (2-3) INR 2,5 (2-3) AAS (100 mg/d) INR 2,5 (2-3) de 3 a 12 meses INR 2,5 (2-3)
* Fibrilacin auricular (FA), infarto de miocardio, dilatacin de aurcula izquierda (AI), dao endocrdico, fraccin de eyeccin deprimida.
Las situaciones especiales son las siguientes: A) Embarazo. Existe un estado de hipercoagulabilidad que aumenta el riesgo de tromboembolismo en el caso de las prtesis mecnicas. Por otra parte, la anticoagulacin implica mayor riesgo de hemorragia fetal y malformaciones debido al efecto teratgeno de la warfarina. Por tanto, y ya que la limitada durabilidad de las prtesis biolgicas hace que
Valvulopatas
279
una mujer joven deba recibir una prtesis mecnica (o un autoinjerto, si es posible), idealmente se debera intentar diferir la ciruga protsica hasta despus del parto. A una mujer portadora de una prtesis mecnica se le debe recomendar evitar el embarazo. En caso de quedar embarazada, el riesgo fetal por warfarina es menor que el riesgo de tromboembolismo si sta se suspende. En el embarazo no existe una pauta claramente demostrada, sin embargo existe cierto consenso en el uso de acenocumarol de la semana 1 a la 35 (INR de 2-3). En la semana 36 debe suspenderse el antagonista de la vitamina K e iniciar heparina sdica intravenosa; pero si se hubiera mantenido el acenocumarol se recomienda cesrea. Si no hay sangrado importante, debe iniciarse la heparina intravenosa 4 6 horas despus del parto e iniciar acenocumarol va oral. Si la paciente rechaza el acenocumarol el primer trimestre y sta presenta alto riesgo para tromboembolismo (tromboembolismo previo o vlvula metlica mitral) se debe administrar heparina no fraccionada intravenosa continua (TTPa 2-3 veces el control); si presentara bajo riesgo para tromboembolismo y rechaza el acenocumarol, se administra heparina no fraccionada subcutnea para mantener el TTPa en 2-3 veces la normalidad. An no hay datos definitivos que apoyen el uso de la heparina de bajo peso molecular durante el embarazo. B) Previamente a un cateterismo o a un procedimiento de ciruga mayor. Se recomienda el paso a heparina en el caso de las prtesis mecnicas: la heparina se inicia cuando el INR es menor de 2 y se suspende 6 horas antes del procedimiento; posteriormente se reanuda cuanto antes (6-12 horas despus) y se mantiene hasta que se alcanza de nuevo INR deseado. C) Anticoagulacin excesiva: si mantiene un INR entre 5 y 10 sin datos de sangrado, se debe suspender el antagonista de la vitamina K, administrar 2,5 mg de vitamina K, determinar el INR 24 horas despus y reiniciar el acenocumarol si es posible. En situacin de sangrado es mejor utilizar plasma que grandes cantidades de vitamina K. III. DISFUNCIN PROTSICA Todas las prtesis suelen presentar pequeos soplos compatibles con estenosis valvular ligera, al ser su dimetro menor al del anillo nativo. Pequeos soplos eyectivos en las prtesis articas o protodiastlicos en las prtesis mitrales pueden ser normales. En general debe sospecharse disfuncin protsica ante: 1) la aparicin de novo o variacin en la intensidad de un soplo preexistente (sobre todo soplos compatibles con insuficiencia valvular); y 2) presencia de sntomas o signos de insuficiencia cardiaca. El ecocardiograma es la prueba de eleccin para diagnosticar la presencia de disfuncin protsica o paraprotsica. La va transesofgica posee gran sensibilidad para la deteccin de trombosis, vegetaciones, pannus o abscesos, as como para cuantificar la insuficiencia mitral. A) Trombosis. Se caracteriza por la disminucin o desaparicin de los ruidos de cierre de una vlvula mecnica y ocasiona insuficiencia cardiaca que puede ser aguda y grave. El tratamiento debe ser quirrgico en caso de obstruccin protsica, trombos de gran tamao o insuficiencia cardiaca grave (NYHA III-IV). Los pacientes con trombos pequeos, insuficiencia cardiaca leve (NYHA I-II) o disfuncin ventricular se pueden tratar con heparina sdica, si el tratamiento es eficaz debe aumentarse el INR a 3-4 en las prtesis articas o a 3,5-4,5 si es mitral, aadiendo AAS (100mg/d). Si la heparina no fuese eficaz, se inicia fibrinolisis o bien se combina heparina subcutnea cada 12 horas (TTPa de 50-80 seg) con acenocumarol para INR de 2,5-3,5 de 1 a 3 meses. La fibrinolisis se reserva para los pacientes con alto riesgo quirrgico o en los que la anticoagulacin no es eficaz. Los fibrinolticos se mantienen hasta que el ecocardiograma (doppler) se normaliza, o si es ineficaz en 24 horas o a las 72 horas de haberse iniciado. Si es eficaz, debe seguirse de heparina intravenosa hasta que el INR sea de 3-4 para la prtesis artica o de 3,5-4,5 para la mitral.
280
B) Fallo estructural. Es raro y muy grave en caso de vlvulas mecnicas, ocasionando insuficiencia cardiaca aguda, desapareciendo los ruidos normales de cierre y apertura, pudiendo aparecer ruidos anmalos. Las prtesis biolgicas pueden presentar estenosis o insuficiencia, con insuficiencia cardiaca generalmente progresiva. C) Regurgitacin o leak paravalvular. Produce soplos de insuficiencia valvular, con grado variable de insuficiencia cardiaca. Las causas ms frecuentes son dehiscencia de suturas y endocarditis. Suele acompaarse de hemlisis. El tratamiento mdico es el de la insuficiencia cardiaca, y la ciruga es el tratamiento definitivo. Si la repercusin hemodinmica es ligera puede demorarse la ciruga, instaurando tratamiento mdico y vigilancia clnica y ecocardiogrfica estrecha. D) Hemlisis. Suele haber hemlisis subclnica en caso de prtesis mecnicas, sobretodo articas, pero si es grave debe hacer sospechar regurgitacin paravalvular, considerndose entonces el recambio quirrgico. E) Endocarditis. Las prtesis requieren profilaxis de endocarditis en aquellos procedimientos de riesgo. Su tratamiento es semejante al de la endocarditis sobre vlvulas nativas, requiriendo con mucha ms frecuencia el recambio valvular. Se debe considerar tratamiento quirrgico en caso de: 1) endocarditis precoz (2 primeros meses tras la ciruga), 2) endocarditis por hongos o por S. aureus o Gram negativos con mala respuesta a tratamiento antibitico, 3) afectacin paravalvular y 4) insuficiencia cardiaca. Se recomienda mantener la anticoagulacin si se trata de una prtesis metlica y no existe contraindicacin. IV. SEGUIMIENTO La primera evaluacin tras la ciruga debe realizarse a las 3 4 semanas y debe incluir la realizacin de historia clnica, exploracin fsica, radiografa de trax, ECG y ecocardiograma. Si el paciente est asintomtico las visitas se efectuarn anualmente. No existe consenso en la periodicidad de las ecocardiografas en pacientes sin complicaciones. Se recomienda seguimiento clnico y realizacin de las mismas en caso de detectarse soplos de nueva aparicin, y siempre que haya dudas acerca de la integridad protsica y la funcin ventricular, siendo obligada en caso de sospecha de endocarditis, insuficiencia cardiaca, fenmenos emblicos con o sin correcta anticoagulacin y aparicin de hemlisis severa. BIBLIOGRAFA
Hursts: The Heart, 9th ed. McGraw-Hill. New York, 1998. Braunwald. Tratado de cardiologa.6 ed. Philadelphia: Saunders, 2001. Azpitarte J, Alonso AM, Garca Gallego F, Gonzlez Santos JM, Par C, Tello A. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1209-78. Bonow RO, Carabello B, De Len AC Jr, Edmunds LH, Fredderly BJ, Freed MD et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with Valvular Heart Disease. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines/ Committee on management of patients with valvular heart disease. J Am Coll of Cardiol 1998; 32: 1486-1588. Lung. B, Gohlke-Brwolf C, Tornos P, Tribouilloy C. Recommendations on the management of the asyntomatic patient with valvular heart disease. European Heart Journal (2002) 23, 1253-1266. Freeman RV, Otto CM. Spectrum of calcific aortic valve disease: pathogenesis, disease progression, and treatment strategies. Circulation. 2005 Jun 21;111(24):3316-26. Antithrombotic Therapy in Valvular Heart Disease- Native and Prosthetic. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:457S-82S. Danik S, Fuster V. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves. Mount Sinai Journal of Medicine 2004;71:322-9.
23
Enfermedad del pericardio y de los grandes vasos
Vernica Suberviola Snchez-Caballero. Cardiologa. Adolfo Fontenla Cerezuela. Cardiologa. Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna.
Enfermedades del pericardio

El pericardio puede verse afectado por una gran variedad de agentes etiolgicos, pero sus manifestaciones clnicas pueden concretarse en tres grupos: a) las derivadas de su inflamacin: la pericarditis, b) las derivadas de la acumulacin de lquido entre las hojas pericrdicas: el derrame pericrdico, que tiene como expresin ms extrema el taponamiento cardiaco, c) las derivadas del engrosamiento, retraccin y calcificacin del pericardio: la constriccin pericrdica. Aunque se comentan por separado, estos sndromes son superponibles entre s. I. PERICARDITIS AGUDA A) Clnica. Es el cuadro clnico caracterizado por la triada: dolor torcico de perfil pericardtico, roce pericrdico y alteraciones especficas en el ECG. Para el diagnstico se exige la presencia de al menos dos de ellos, siendo el roce de forma aislada tambin diagnstico. El dolor torcico es tpicamente precordial/retroesternal, lancinante, que evoluciona en horas/das, que aumenta con la respiracin y con el decbito, se irradia a espalda, trapecios, cuello o brazos. Cede con analgesia habitual. Frecuentemente cursa con fiebre o antecedente de infeccin viral en los das previos. El roce pericrdico es un ruido rugoso, superficial, de alta frecuencia, de comportamiento irregular, que ocupa parte de la sstole y/o la distole. Se ausculta mejor con el paciente sentado e inclinado hacia delante, en espiracin, con la membrana del fonendoscopio aplicada firmemente en borde esternal izquierdo bajo o mesocardio. Est presente en el 60-85% de los casos. Las alteraciones en ECG son cambios evolutivos que se dan en cuatro estados. En las primeras 24-48h hay un ascenso del ST de concavidad superior de forma generalizada (salvo en V1 y aVR), que aparece en el 50% de los casos, debiendo hacerse diagnstico diferencial con el IAM y con el fenmeno de repolarizacin precoz. Ms sensible es la presencia de PR
Asesor: Jos Palacios. Cardiologa.
282
descendido (80%). En los das siguientes el ascenso del ST se va rectificando mientras la onda T permanece positiva, y una vez normalizado el ST es cuando comienza a invertirse la T. La T acaba por normalizarse, aunque puede quedarse invertida indefinidamente. En un 5-10% se asocian arritmias supraventriculares. B) Pruebas complementarias. Se encaminan al diagnstico diferencial de otras causas de dolor torcico (IAM, TEP, neumotrax, diseccin artica) y a descartar las principales complicaciones: el derrame pericrdico moderado/severo y la miocarditis asociada (miopericarditis). De rutina se pedir una Rx de trax y analtica general (que suele mostrar aumento de reactantes de fase aguda) con perfil cardiaco. El ecocardiograma no es una tcnica diagnstica de pericarditis, y debe solicitarse slo en caso de sospecha de complicaciones (Tabla II). Se iniciar un estudio de causas secundarias de pericarditis en casos de evolucin trpida tras tratamiento antiinflamatorio o con derrame pericrdico significativo, debiendo encaminarse las pruebas a la bsqueda de las manifestaciones extrapericrdicas de la posible enfermedad de base, ya que la rentabilidad de la pericardiocentesis o biopsia pericrdica es mnima. C) Tratamiento. Es sintomtico y consiste en reposo relativo y AINES a altas dosis (de eleccin el AAS a dosis de 500mg-1g cada 6h mientras haya dolor o fiebre, luego ir reduciendo progresivamente hasta su retirada en tres semanas). En caso de pobre respuesta se asociarn otros AINES o paracetamol, debiendo evitarse a toda costa los corticoides por la alta tasa de recidiva tras su retirada (corticodependencia). Se realizar adems tratamiento etiolgico en el caso de las pericarditis secundarias. Un 20-30% de los casos recidivan tras el tratamiento. En caso de dos o ms recurrencias se deber descartar neoplasias o conectivopatas responsables as como optimizar el tratamiento con AINES, pudiendose asociar colchicina (0,51mg/12h durante un ao). Son criterios de ingreso hospitalario la presencia de fiebre alta a pesar de tratamiento, sospecha de complicaciones, sospecha de etiologa diferente a la viral o idioptica y la pericarditis en inmunodeprimidos o en pacientes en terapia anticoagulante o con ditesis hemorrgicas.
Tabla I. Clasificacin de las pericarditis. Por su tiempo de evolucin -Aguda (menos de 6 semanas) -Subaguda (entre 6 semanas y 6 meses) -Crnica (ms de seis meses) Por su presentacin -Seca o fibrinosa (sin derrame) -Exudativa (con derrame) Por su recurrencia -Aislada o recidivante Por su etiologa -Primarias (viral o idioptica) -Secundarias Purulenta Tuberculosa Neoplsica (mama, pulmn, linfoma) Urmica Mixedematosa (en el hipotiroidismo) Metainfarto (primera semana post IAM) Autoinmunes: S. de Dressler, S. postpericardiotoma, asociada a conectivopatas (AR, LES, esclerodermia, fiebre reumtica), drogas (hidralacina, procainamida, isoniacida) Postraumtica/postquirrgica Postirradiacin Sarcoidosis Amiloidosis
Enfermedades del pericardio y de los grandes vasos

Tabla II. Signos de complicaciones de las pericarditis. Sospecha derrame moderado-severo Sospecha de miopericarditis Disnea Sntomas de compresin de estructuras adyacentes (tos, hipo, disfagia, disfona, distensin abdominal) Tonos apagados Bajos voltajes, alternancia elctrica Signos de taponamiento Cardiomegalia sin signos de congestin pulmonar
283
Signos de disfuncin VI (tercer tono, congestin pulmonar, taquicardia sinusal desproporcionada a la fiebre o al dolor) Mialgias esquelticas relevantes (indica miotropismo del virus) Dolor no pleurtico (continuo) Arritmias ventriculares, cambios en QRS, nuevos bloqueos Marcadores de dao miocrdico elevados (CPK, Troponinas)
II. DERRAME PERICRDICO En condiciones normales existe una pequea cantidad de lquido entre ambas hojas pericrdicas. Cuando ste, por diferentes mecanismos etiolgicos, se acumula sobrepasando los 50 cc. se habla de derrame pericrdico. Esto genera un aumento de la presin intrapericrdica que va a originar sntomas en funcin de la velocidad de produccin, la cuanta del derrame y las caractersticas del pericardio. As, los derrames que se producen lentamente pueden ser prcticamente asintomticos, mientras que los que se desarrollan con rapidez pueden producir taponamiento cardiaco aun con cantidades pequeas de lquido. El derrame puede aparecer como un trasudado (hidropericardio) o un exudado (piopericardio o hemopericardio). A) Causas ms frecuentes. Son la pericarditis aguda (idioptica o viral), los tumores (mama, pulmn, linfoma), el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, postciruga cardiaca, las conectivopatas, el embarazo y aquellas enfermedades que cursan con alteraciones de la presin onctica (insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica y sndrome nefrtico), aunque en un importante nmero de casos no se encuentra etiologa responsable (derrame pericrdico idioptico crnico). Los derrames severos son frecuentes en las pericarditis neoplsicas, tuberculosas, urmicas, en el hipotiroidismo y en las parasitosis. B) Cuadro clnico. Tiene un espectro muy amplio. La mayora de los casos son asintomticos aunque pueden cursar con dolor torcico sordo opresivo y constante. Los derrames severos producen sntomas por compresin de las estructuras adyacentes (tos, hipo por compresin del nervio frnico, disfona por compresin del nervio larngeo recurrente, disfagia y disnea). C) Exploracin fsica. Destaca la presencia de los tonos cardiacos apagados y la dificultad en la palpacin del latido en el pex. Puede existir roce pericrdico con las caractersticas antes descritas. La compresin de la base del pulmn izquierdo por el derrame produce el signo de Ewart, una zona de matidez a la auscultacin debajo del ngulo inferior de la escpula izquierda. D) Pruebas complementarias. La radiografa de trax no muestra crecimiento de la silueta cardiaca hasta que no se han acumulado al menos 250 cc. Puede existir borramiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca. La presencia de cardiomegalia en tienda de campaa sin redistribucin vascular sugieren derrame pericrdico significativo. El ECG presenta alteraciones inespecficas como disminucin de los voltajes del QRS y aplanamiento de la onda T. La alternancia elctrica slo aparece en presencia de derrame masivo. El mtodo diagnstico de eleccin que permite cuantificar el derrame y valorar la presencia de compromiso hemodinmica es el ecocardiograma.
284
E) Tratamiento. debe dirigirse a la enfermedad de base. La pericardiocentesis slo est indicada en casos de taponamiento cardiaco clnico o se sospeche pericarditis purulenta. Su rentabilidad diagnstica en los derrames pericrdicos severos sin taponamiento clnico es muy baja (menor del 10%) y tiene poca influencia en la evolucin del derrame. El derrame pericrdico idioptico crnico severo es aquel en el que existe derrame significativo ms de tres meses y no se ha encontrado etiologa responsable tras un estudio. Su pronstico es pobre y hasta un 29% de los casos evolucionan al taponamiento clnico. En estos pacientes los antiinflamatorios y esteroides son poco eficaces y la pericardiocentesis resuelve el derrame en una tercera parte de los casos. Si se produce recidiva tras dos pericardiocentesis debe considerarse la pericardiectoma. III. TAPONAMIENTO CARDIACO Es una situacin clnica y hemodinmica de compromiso en el llenado del corazn causada por un derrame pericrdico. Su severidad vara desde mnimas manifestaciones clnicas hasta una situacin de shock y muerte en disociacin electromecnica. Esta situacin depende tanto de la cantidad de derrame como de la rapidez de instauracin del mismo. As se habla de taponamientos mdicos, en derrames de instauracin lenta secundarios habitualmente a pericarditis neoplsicas, tuberculosas o purulentas (aunque las idiopticas, por ser las ms frecuentes, son la primera causa de taponamiento, especialmente en pacientes en tratamiento anticoagulante), donde mecanismos de compensacin como la distensin del pericardio y la expansin de volumen permiten que el cuadro evolucione ms o menos progresivamente. En cambio los taponamientos quirrgicos por hemopericardios secundarios a heridas traumticas o quirrgicas, introduccin de catteres venosos, rotura cardiaca en el IAM, diseccin artica, etc, se instauran de forma rpida o sbita siendo preciso el diagnstico y el tratamiento inmediatos. A) Clnica y diagnstico. Los criterios clnicos de taponamiento son hipotensin arterial, aumento de presin venosa yugular y la presencia de pulso paradjico (cada de la TAS mayor de 10 mmHg en la inspiracin) en presencia de derrame pericrdico moderado o severo. Estos datos a menudo son poco evidentes para un explorador poco experimentado, por lo que ayudan a sospechar un taponamiento otros como la disnea/ortopnea en ausencia de datos de congestin pulmonar, pltora abdominal, astenia y signos de bajo gasto (frialdad en partes acras, diaforesis, oliguria), taquicardia, tonos apagados, ausencia de latido apical...etc. En el ECG puede haber bajos voltajes y ms raramente alternancia elctrica y en la Rx de trax puede observarse cardiomegalia con pulmones normales. La sospecha clnica de taponamiento debe confirmarse en todo caso mediante un ecocardiograma urgente, que demostrar el derrame y signos de compromiso hemodinmico (fundamentalmente el colapso diastlico). Un estudio de presiones mediante cateterismo mostrar aumento de presin en aurcula derecha (con seno X prominente y disminucin/ausencia de seno Y), e igualamiento de presiones telediastlicas de ambos ventrculos con la del lquido pericrdico. B) Tratamiento. En los taponamientos muy incipientes (con escasa repercusin clnica), o en derrames con signos ecocardiogrficos pero no clnicos de taponamiento, puede optarse por una actitud conservadora: tratamiento etiolgico, vigilancia estrecha, reposo y expansin de volumen; salvo que se prevea un aumento del derrame a corto plazo (ej: pericarditis neoplsica). En el resto de los casos se proceder a la evacuacin del derrame, siendo de eleccin la pericardiocentesis guiada por ecocardiografa o el drenaje quirrgico, especialmente indicado en los casos de sangrado, pues permite suprimir la fuente del mismo o en derrames pequeos dejando en caso de altos dbitos una pericardiostoma con aspiracin durante al menos tres das. En casos de extrema gravedad (shock cardiognico o disociacin electromecnica) se optar por la pericardiocentesis a ciegas, que puede guiarse conectando un electrodo al extre-
285
mo de la aguja de puncin para registrar actividad elctrica (corrientes de lesin) en caso de dao miocrdico. A veces la recurrencia del cuadro obliga a la pericardiectoma o a la instilacin de agentes esclerosantes en la cavidad pericrdica. Una alternativa a estas tcnicas es la pericardiotoma percutnea con baln que es un procedimiento sencillo, seguro y con alta tasa de xito para el tratamiento del derrame pericrdico recidivante. Es especialmente til en pacientes con alta morbimortalidad asociada, como son los pacientes oncolgicos, porque se evitan los riesgos de una intervencin quirrgica. En ocasiones existe un componente de constriccin pericrdica que hace que el cuadro no mejore tras la evacuacin del derrame. Esto se conoce como pericarditis efusivo-constrictiva y se demuestra mediante un cateterismo derecho. IV. CONSTRICCIN PERICRDICA Es el cuadro clnico resultante de la limitacin del llenado cardiaco por un pericardio rgido, a menudo debido a un proceso de fibrosis, engrosamiento y calcificacin secundario a la inflamacin crnica del mismo. Su instauracin suele ser subaguda o crnica. La causa ms frecuente es la idioptica (probablemente tras pericarditis agudas subclnicas). No obstante, cualquier causa de pericarditis puede acabar generando una constriccin, especialmente en el caso de la tuberculosa, pigena, postirradiacin y postquirrgica. Tiene lugar una restriccin al llenado de ambos ventrculos, de manera que la mayor parte del flujo se produce en la protodistole, existiendo posteriormente un ascenso rpido de las presiones diastlicas de ambos ventrculos. Esto da la tpica morfologa en raz cuadrada en el estudio de presiones, conservandose un seno Y profundo (a diferencia del taponamiento, donde est abolido). A) Cuadro clnico. El cuadro clnico resultante es una insuficiencia cardiaca de claro predominio derecho (por ser el que antes se afecta, al trabajar a menor presin), con congestin heptica y retencin hidrosalina importantes, disnea de esfuerzos y ortopnea de larga evolucin, taquicardia y TA normal o baja. Con frecuencia hay prdida de peso y atrofia muscular significativa. B) Diagnstico y diagnstico diferencial. 1. Exploracin. Destaca una PVY muy elevada, que no colapsa o incluso aumenta con la inspiracin (signo de Kussmaul) y ocasionalmente un ruido protodiastlico de alta frecuencia, similar al chasquido de apertura mitral (golpe pericrdico). Los signos de congestin pulmonar suele ser escasos. 2. ECG. Puede observarse dilatacin de ambas aurculas, arritmias supraventriculares y alteraciones inespecficas en la repolarizacin. 3. Rx de trax. La silueta cardiaca suele ser normal o poco agrandada. No hay signos de hipertensin pulmonar. El derrame pleural es frecuente, pero no el edema alveolar. En algunos casos puede observarse calcificacin del pericardio, sin ser patognomnica. Se sospecha ante la presencia del cuadro descrito en ausencia de soplo de insuficiencia tricuspdea (que orienta a la presencia de hipertensin pulmonar). Debe diferenciarse sindrmicamente de la hepatopata, (donde la PVY es normal), del sndrome nefrtico y del sndrome de vena cava superior. No existen prcticamente diferencias clnicas con la miocardiopata restrictiva, ni con otras causas ms raras obstruccin al llenado del VD como la estenosis tricuspdea o el mixoma de AD. Por tanto el diagnstico se basa en la demostracin de la existencia de restriccin al llenado ventricular (que aunque puede valorarse por ecocardiografa, debe confirmarse en un cateterismo con estudio de presiones), junto con la presencia de un pericardio engrosado por alguna tcnica de imagen, siendo las ms especficas el ecocardiograma transesofgico, la TC o la RMN. Este ltimo hallazgo no es constante. En el eco, el libre movimiento del tabique interventricular con la respiracin que no est constreido, orienta hacia la constriccin ms que hacia la miocardiopata restrictiva, donde tambin estar afecta-
286
do. En ocasiones es necesaria la biopsia endomiocrdica o pericrdica para el diagnstico diferencial entre ambas entidades. C) Tratamiento. Se basa en investigar y tratar una posible causa subyacente, aliviar la congestin con diurticos, evitar los frmacos bradicardizantes (el aumento de la frecuencia cardiaca es un mecanismo compensador) y plantear como tratamiento de eleccin la pericardiectoma. El correcto tratamiento antiinflamatorio de las pericarditis agudas, as como el drenaje precoz de derrames hemticos o purulentos (a veces incluso la instilacin de fibrinolticos en casos seleccionados) puede prevenir el posterior desarrollo de constriccin.
Enfermedades de la aorta
I. SNDROME ARTICO AGUDO (SAA) A) Definicin y epidemiologa. Es un proceso agudo de la pared artica que afecta la capa media, con una tasa alta de morbimortalidad y con un riesgo potencial de rotura artica. Incluye las siguientes entidades: la diseccin de aorta (80% de los SAA), el hematoma intramural (15%) y la lcera artica penetrante (5%). La incidencia del SAA es aproximadamente de 20-30 casos por milln de habitantes al ao. 1. Diseccin artica: Es un desgarro intimal que expone la media creando una falsa luz adems de la luz verdadera. Existen dos clasificaciones segn la localizacin y extensin del desgarro que son la de DeBakey y la de Standford (Fig. 1). En el 65% de los casos el desgarro intimal primario est en aorta ascendente, el 20% en aorta descendente torcica, el 10% en arco artico y el 5% en aorta descendente distal. 2. Hematoma intramural: Se origina por la rotura espontnea de los vasa vasorum o de una lcera ateroesclertica penetrante con hemorragia en la capa media. 3. lcera artica penetrante: Son placas ateromatosas que se ulceran y penetran en la elstica interna y llegan a la media artica formando un hematoma. Su localizacin ms frecuente es aorta torcica descendente seguida de aorta abdominal. B) Diagnstico. Para hacer el diagnstico es fundamental la coexistencia de un cuadro clnico compatible y una tcnica diagnstica de imagen que confirme una enfermedad en la pared artica. Es fundamental tener presente la existencia de este sndrome para su diagnstico. 1. Cuadro clnico: Son factores de riesgo para presentar un SAA ser varn hipertenso de ms de 50 aos con ateroesclerosis y pacientes jvenes con sndrome de Marfan, otros trastornos del tejido conectivo o lesiones congnitas como la vlvula artica bicspide o la coartacin de aorta. El sntoma fundamental es el dolor torcico (presente en el 85-95% de los pacientes, segn las series) que es de inicio sbito, alcanza rpidamente su mxima intensidad, lancinante, muy intenso y en ocasiones pulstil. La localizacin del dolor es a nivel centrotorcico (aorta ascendente) o interescapular (aorta descendente) y es frecuente su irradiacin a mandbulas, epigastrio, regin lumbar y miembros inferiores. Ante este cuadro clnico debe sospecharse sobre todo si el ECG no es sugestivo de sndrome coronario agudo. En ocasiones el SAA puede presentarse como sncope o accidente cerebrovascular (hasta un 13 y 6% respectivamente de las disecciones tipo A). 2. Exploracin fsica. Presenta la mayora de las ocasiones a un paciente que impresiona de gravedad: palidez, sudoracin, taquicardia. El cuadro se suele presentar con hipertensin
287
salvo en los casos que se complica con taponamiento cardiaco o rotura hacia cavidad pleural o peritoneal en los que cursa con hipotensin arterial. El signo clnico ms importante es la ausencia, disminucin o asimetra de los pulsos perifricos por afectacin de las ramas de la aorta. Aproximadamente el 50% de las disecciones de aorta ascendente se complican con insuficiencia artica dando lugar a un soplo cardiaco diastlico en el borde esternal izquierdo (foco accesorio artico). La exploracin fsica hay que repetirla varias veces fundamentalmente en las primeras horas, ya que la variacin en la misma puede orientar a progresin de la diseccin. 3. Tcnicas diagnsticas de imagen: a) Radiografa de trax: Se debe realizar en todo paciente con sospecha de SAA. El signo radiolgico caracterstico es el ensanchamiento mediastnico. Otros signos que pueden aparecer son el desplazamiento del esfago y de la traquea hacia la derecha y hacia delante. La existencia de derrame pleural puede indicar sangrado a pleura as como la presencia de cardiomegalia puede sugerir derrame pericrdico asociado. b) Ecocardiograma transesofgico (ETE): Presenta una sensibilidad y una especificidad del 99 y 98% respectivamente en el diagnstico de diseccin artica. Permite obtener una informacin precisa sobre el diagnstico y la localizacin, la puerta de entrada (muy importante para establecer la estrategia terapetica), la existencia de flujo o trombos en la luz falsa y la existencia y grado de severidad de insuficiencia artica as como de derrame pericrdico. No permite visualizar la aorta abdominal. c) Tomografa axial computerizada (TAC helicoidal): Es la tcnica ms empleada con una sensibilidad y especificidad del 83 y 100% respectivamente pero no da informacin sobre la afectacin valvular artica o el taponamiento cardiaco. Se debe realizar la prueba inicialmente sin contraste para evaluar la existencia de un hematoma intramural (seal hiperlcida) y posteriormente realizar el estudio con contraste. Ante la sospecha clnica de un SAA la eleccin de la prueba diagnstica de imagen inicial (ETE o TAC) depender de la disponibilidad de estas, de la situacin hemodinmica del paciente y de las contraindicaciones posibles (alergia al yodo, patologa esofgica). d) Resonancia magntica nuclear: La sensibilidad y especificidad rondan el 100%. Requiere que el paciente est estable, es ms prolongada y supone un retraso diagnstico. Por lo tanto se reserva para cuando existen dudas en el diagnstico y en el seguimiento de disecciones crnicas, hematomas tipo B y lceras articas. e) Angiografa: No es una tcnica de primera eleccin por ser prolongada, tener falsos negativos en caso de hematoma intramural y presentar riesgos en relacin a la tcnica y al contraste. Presenta sensibilidades y especificidades cercanas al 100%. f) Ultrasonografa intravascular: Es una tcnica en desarrollo. C) Evolucin y pronstico. La mortalidad hospitalaria de la diseccin artica tipo A es del 33%. La mortalidad quirrgica de la diseccin tipo A fue del 23% pero la mortalidad de las tratadas mdicamente fue del 58% a los 30 das. La mortalidad a los 30 das de la diseccin tipo B tratada mdicamente fue del 8%. Son factores de mal pronstico: inestabilidad hemodinmica, afectacin de troncos arteriales, insuficiencia renal y el sexo mujer. El hematoma intramural tiene una evolucin muy dinmica pudiendo progresar a una diseccin, a una rotura cardiaca o bien reabsorberse espontneamente pudiendo ocurrir estas complicaciones hasta 6 meses despus del evento agudo, es por esto que es tan importante el seguimiento en estos pacientes. El hematoma tiene mejor pronstico en general que la diseccin artica. La lcera arterioesclertica penetrante aguda y sintomtica tiene riesgo de complicaciones igual o superior que las otras dos entidades y riesgo de rotura artica del 10-40% segn las series. D) Tratamiento. Los pacientes con un SAA deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos para una monitorizacin estrecha hemodinmica.
288
1. Tratamiento mdico en la fase aguda (Tabla III): a) Control del dolor: Se administrar cloruro mrfico, meperidina (Dolantina, si TA menor de 100 mm de Hg) o fentanilo (Fentanest) intravenosos hasta controlar el dolor. A veces es necesario recurrir a la intubacin para controlar el dolor y la agitacin. b) Disminucin de la dP/dT arterial (tensin parietal de la pared artica): Los frmacos de primera eleccin, independientemente de la tensin arterial, son los betabloqueantes por va intravenosa. Los ms empleados son el propanolol, labetalol (efecto beta y alfabloqueante), esmolol (con vida media muy corta) y atenolol (cardioselectivo). El objetivo es obtener un adecuado betabloqueo, es decir, frecuencias cardiacas entre 60 y 80 lpm en la fase aguda. En caso de contraindicacin para el uso de betabloqueantes se puede emplear verapamilo o diltiazem por va endovenosa con efecto inotrpico negativo y vasodilatador. c) Control de la tensin arterial: Reducir la presin sistlica a 100-120 mmHg (media de 60-75 mmHg) o a la cifra ms baja compatible con la perfusin de los rganos vitales. Los vasodilatadores directos siempre deben darse asociados a los betabloqueantes para evitar una taquicardizacin refleja y un aumento de la dP/dT parietal secundaria. El ms empleado es el nitroprusiato. El enalapril i.v. tambin puede emplearse sobre todo en casos en que la diseccin afecte a arterias renales. En caso de hipotensin refractaria se manejar con aporte de volumen y en caso de necesidad de drogas vasopresoras se emplear preferiblemente noradrenalina. 2. Tratamiento definitivo (Tabla IV): Las tcnicas endovasculares (stent intraluminal), muy prometedoras, actualmente estn en desarrollo y se estn empleando en algunos centros para el SAA tipo B con indicacin quirrgica, puerta de entrada de la diseccin distal a la subclavia izquierda, grande (>7mm) y con persistencia de flujo en la falsa luz en pacientes menores de 75 aos no anticoagulados. 3. Tratamiento mdico crnico. Se debe realizar un adecuado control de la tensin arterial y de los factores de riesgo cardiovascular. El frmaco de eleccin es un betabloqueante (si contraindicado verapamil o diltiazem), asociado a otros frmacos hipotensores si fuese necesario. E) Seguimiento. Se deben realizar con cierta periodicidad tcnicas de imagen (TAC, RMN y ETE) para evaluar la evolucin de las lesiones con un control ms estricto en los primeros 6 meses y posteriormente en los siguientes 3 aos, manteniendo una revisin anual de forma indefinida.
Tabla III. Dosificacin de frmacos iv ms empleados. PROPANOLOL Perfusin de 10 mg (2 ampollas) en 100 cc de suero a pasar en 30 Sumial minutos. Repetir cada 4-6 horas. LABETALOL Perfusin de 250 mg (2.5 ampollas) en 250 cc de suero a 1mg/min Trandate (60 ml/h) y ajustar segn respuesta hasta 10 mg/min (600ml/h). ATENOLOL Perfusin de 10 mg (2 ampollas) en 100 cc de suero a pasar en 20 Tenormn minutos. Repetir cada 12 horas. ESMOLOL Perfusin de 2.5 g (1 ampolla de 2.5 g) en 250 cc de suero Breviblock a 50 g/Kg/min (18-21 ml/h para 60-70 Kg) y ajustar segn respuesta (mximo 300 g/Kg/min) DILTIAZEM Un primer bolo de 0,25 mg/Kg. en 2 minutos. Un posible segundo Masdil bolo de 0,35 mg/Kg. en 15 minutos. A continuacin perfusin de 10-15 mg/h de una disolucin 1:1 (100 mg -4 ampollas- en 100 cc de suero). NITROPRUSIATO Perfusin de 50 mg (1 vial) en 250 cc de suero a 0.5-10 g/Kg/min Nitroprussiat (5-100 ml/h para 60-70 Kg) y ajustar segn respuesta. Toxicidad por tiocianatos a partir de las 48 h. Administrar vitamina B12. ENALAPRIL 1.25-5 mg/6h en infusin lenta cada bolo (ampollas de 1 mg) Renitec

TablaIV. Tratamiento definitivo del SAA. Tratamiento quirrgico Trratamiento mdico
289
Diseccin artica aguda tipo A (carcter Diseccin artica aguda tipo A con contrainurgente) dicacin para la ciruga: Comorbilidad asociada que limite la expectativa de vida. Lesiones cerebrales o viscerales graves irreversibles. Shock o bajo gasto por infarto agudo de miocardio. Diseccin artica tipo B complicada con: Compromiso circulatorio de troncos supraarticos, arterias renales o extremidades inferiores. Expansin rpida del dimetro artico (amenaza de rotura). Sangrados importantes con caida del hematocrito en ms de 10 puntos (pleura, mediastino, retroperitoneo, periartico..) Dolor intratable o progresivo. Sndrome de Marfan. Diseccin artica tipo B no complicada Hematoma intramural tipo A* Hematoma intramural tipo B (arco y/o aorta descendente), excepto: Aorta mayor de 60 mm. Signos de rotura artica inminente. Mala evolucin clnica-hemodinmica
lcera arterioesclertica penetrante sintom- lcera arterioesclertica no complicada (en tica y con signos de sangrado activo (intramu- los casos raros de afectacin de aorta ascendenral o periartico). te individualizar)
* En ausencia de dilatacin de la aorta ascendente (menor 50 mm) y con un grosor de hematoma menor de 11 mm algunos autores recomiendan tratamiento mdico por la tendencia a reabsorberse.
II. ANEURISMA ARTICO A) Definicin y epidemiologa. Se define como una dilatacin patolgica, permanente y delimitada de la luz de la aorta con un dimetro al menos 1.5 veces mayor del esperado. Se describen en funcin de su localizacin, tamao, forma y etiologa. Se clasifican segn su morfologa en fusiformes (dilatacin simtrica en toda la circunferencia), los ms frecuentes, y saculares. El pseudoaneurisma es una disrupcin de las capas ntima y media quedando recubierta la luz del vaso slo por adventicia o por un cogulo perivascular. La incidencia de aneurisma artico abdominal a partir de los 50 aos es del 3%. La localizacin ms frecuente es la abdominal a nivel infrarrenal y hasta un 13% de los pacientes presentan aneurismas mltiples. B) Etiologa. La causa ms frecuente subyacente de los aneurismas de aorta descendente (tanto torcica como abdominal) es la ateroesclerosis junto con una predisposicin gentica a su desarrollo. Los aneurismas ateroesclerticos son raros en la aorta ascendente siendo la causa predominante la degeneracin qustica de la media, (sndrome de Marfan y enfermedad de Ehlers-Danlos). Otras causas de aneurismas en la aorta ascendente son las aortitis bacterianas y la sfilis entre otras. C) Clnica. La mayora son asintomticos y se descubren de manera incidental en un examen mdico rutinario (masa pulstil desde el apndice xifoides hasta el ombligo) o en una prueba de imagen solicitada por otras indicaciones. El sntoma predominante en los
290
aneurismas de aorta abdominal es el dolor en hipogastrio o a nivel lumbar que suele ser constante y puede durar horas o das. La rotura puede ser la manifestacin clnica inicial. Esta se presenta de manera brusca, con intenso dolor en espalda o hemiabdomen inferior asociado a una masa pulstil abdominal y de datos de shock hipovolmico con hipotensin, vasoconstriccin perifrica, importante cortejo vegetativo y oliguria. El diagnstico diferencial del aneurisma abdominal roto debe establecerse con otras causas de abdomen agudo como clico renal, diverticulitis o hemorragia gastrointestinal. El aneurisma de aorta ascendente produce sntomas relacionados con efecto masa por la compresin de estructuras vecinas (disnea, ronquera, disfagia, sndrome de vena cava), con la dilatacin de la raz artica (insuficiencia cardiaca congestiva por insuficiencia artica, infarto de miocardio por compresin local de las arterias coronarias) o con la rotura (shock hemorrgico, taponamiento cardiaco). La aparicin de embolias perifricas se debe a la formacin de trombos murales favorecidos por el stasis sanguneo intraaneurismtico. Muy raramente los aneurismas torcicos pueden romperse en estructuras vasculares vecinas, originando fstulas aortovenosas o aortopulmonares. D) Diagnstico. 1. Rx de trax: Los aneurismas torcicos pueden dar lugar a ensanchamiento mediastnico, del botn artico o desplazamiento de la traquea de la lnea media. 2. Ecografa abdominal: Sensibilidad casi del 100%, mide con precisin el tamao, siendo incruenta y con bajo coste. No permite una valoracin prequirrgica porque no establece la relacin con las ramas arteriales ni la extensin craneo-caudal. 3. TAC con contraste: Mtodo de eleccin para determinar el tamao, la morfologa, la extensin y su relacin con estructuras vecinas. 4. Aortografa: De eleccin previa a la ciruga de la aorta torcica. Est en discusin para la valoracin de la aorta abdominal. 5. Angiografa con resonancia magntica: Muy precisa, pero de alto coste. 6. Ecocardiograma transesofgico: Para la valoracin de aneurismas torcicos y la existencia de insuficiencia artica asociada. E) Tratamiento. 1. Aneurismas abdominales: El riesgo de rotura aumenta con el tamao del aneurisma as como de la velocidad de expansin. La mortalidad operatoria es del 4-6% y slo del 2% en los pacientes de bajo riesgo. Los aneurismas mayores de 5.5 cm deben ser intervenidos quirrgicamente. Los aneurismas entre 5 y 5.5 cm requieren seguimiento cada 3-6 meses salvo en los pacientes con sexo femenino, con antecedentes familiares de rotura artica o datos de crecimiento rpido en los que estara indicado el tratamiento quirrgico. Los aneurismas menores de 5 cm requieren seguimiento cada 6 meses. El empleo de tcnica endovasculares con acceso percutneo (stent) estn en desarrollo no habiendo demostrado an superioridad frente a la ciruga. 2. Aneurismas torcicos: En estos casos tambin el tamao del aneurisma (mayor de 5cm) es el nico predictor de expansin rpida y riesgo de ruptura. La intervencin quirrgica sobre el cayado y la aorta descendente es de alto riesgo. Se recomienda ciruga en aneurismas mayores de 6 cm (7 cm si el riesgo quirrgico es alto). Si existen datos de progresin rpida, insuficiencia artica severa o el aneurisma es sntomtico se intervendr con un dimetro menor. En los pacientes con sndrome de Marfan se recomienda a partir de 5.5 cm por el riesgo de diseccin y rotura. En todos los pacientes es necesario un control de los factores de riesgo cardiovascular, control de la TA y la dP/dT siendo de eleccin los betabloqueantes.
291
TIPO I DE DEBAKEY
TIPO II DE DEBAKEY
TIPO III DE DEBAKEY
TIPO A o PROXIMAL DE STANFORD Figura 1. Clasificacin de las disecciones articas.
TIPO B o DISTAL DE STANFORD
BIBLIOGRAFA
Sagrist-Sauleda J., Almenar Bonet L., Ferrer J.A., et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en patologa pericrdica. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 394-412. Maisch B., Seferovic P., et al. Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004; 57 (11): 1090-114. Sagrist-Sauleda J., Permanyer Miralda G., Soler Soler J. Orientacin diagnstica y manejo de los sndromes pericrdicos agudos. Rev Esp Cardiol, 2005; 58 (7): 830-41. Espinosa J.S., Navarro F. Diagnstico y manejo del paciente con pericardiopata, En: Cardiologa en atencin primaria. Ediciones Aula Mdica, SL 2003: 247-255. Spodick D. Enfermedades del pericardio, En: Braunwald. Tratado de Cardologa. 6 Edicin. Marban. 2004: 2237-2310. Evangelista Masip A. Historia natural y tratamiento del sndrome artico agudo. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 667 679 Vilacosta I. Sndrome artico agudo. Rev Esp Cardiol 2003; 56(Supl 1): 29 39. Zamorano J.L., Mayordomo J., Evangelista A.,et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en enfermedades de la aorta Rev Esp Cardiol 2000; 53: 531 541.
24
Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva
Ral Moreno Zabaleta y Lorena Comeche Casanova. Neumologa Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna
Insuficiencia Respiratoria
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como el fracaso del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de gases, de tal forma que no es capaz de atender las necesidades metablicas del organismo. Esto ocurre cuando, en reposo, vigilia y respirando aire ambiente la presin arterial de oxgeno (PaO2) es < 60 mmHg y/o la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2) es > 45 mmHg. La PaO2 en condiciones normales es mayor de 80 mmHg. La disminucin por debajo de esta cifra se considera hipoxemia. La PaCO2 en condiciones normales vara entre 35-45 mmHg y no se modifica con la edad. Cuando los valores estn por encima de 45 mmHg hablamos de hipercapnia. La diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y la PaO2 se denomina gradiente alveolo-arterial de oxgeno (A-aO2), que se calcula mediante la formula del gas alveolar: PA-aO2= [(PB- PH2O)x FiO2 - (PaCO2/0,8)] - PaO2, donde PB es la presin baromtrica, PH2O es la presin del vapor de agua (generalmente 47 mmHg), FiO2 es la fraccin inspiratoria de oxgeno. Su valor terico basal se puede calcular con la frmula: PA-aO2= 2,5 + (0,21x edad). Valores por encima de 20 siempre son patolgicos. Un gradiente elevado indica una alteracin en la funcin del pulmn como intercambiador de gases pero no es especfico de ninguna entidad. Conocer su valor nos permite: 1. distinguir la insuficiencia respiratoria hipercpnica de causa pulmonar de la extrapulmonar; 2. comparar gasometras arteriales realizadas con distinto nivel de ventilacin alveolar y 3. comparar gasometras extradas con diferentes FiO2. En esta ltima situacin, dado que el A-aO2 normal se incrementa cuando elevamos la FiO2 (con FiO2 de 1 puede llegar a ser de 50), el clculo del gradiente pierde utilidad cuando la FiO2 es mayor de 0,3, y entonces se prefiere utilizar la relacin PaO2/FiO2, que adems se ha generalizado como un marcador de gravedad de la insuficiencia respiratoria.
Asesor: Jos Mara Echave-Sustaeta Neumologa
294
I. CLASIFICACIN A) En funcin del tiempo de instauracin. Hablamos de IR aguda (IRA) cuando se produce en horas o das, de IR crnica (IRC) cuando se instaura en semanas o meses y de IR crnica agudizada (IRCA) cuando en pacientes con IRC existe una variacin de alrededor de 5 mmHg en los valores de PaO2 y/o PaCO2 sobre los previos en situacin estable. B) En funcin de las cifras de PaCO2. Insuficiencia respiratoria hipercpnica si se acompaa de cifras elevadas de PaCO2 e IR no hipercpnica si las cifras de PaCO2 son normales. C) En funcin del A-aPO2. Nos orientar al origen de la IR, patologa pulmonar si est elevado y extrapulmonar si est conservado. II. FISIOPATOLOGA Existen cinco mecanismos fisiopatolgicos por los que se produce IR que quedan recogidos en la Tabla I.
Tabla I. Mecanismos fisiopatolgicos de insuficiencia respiratoria. MECANISMO Hipoventilacin alveolar Alteracin de la relacin V/P Shunt D-I Alteracin de la difusin Hipoxia ambiental PaO2 Baja Baja Baja Baja Baja PaCO2 Alta Variable Baja / Normal Baja / Normal Baja / Normal A-a PO2 Normal Alto Alto Alto Normal Respuesta al O2 S S No, si shunt >30% S S
V/P: ventilacin perfusin; D-I: derecha-izquierda
Los mecanismos por los que se produce IR hipercpnica son: 1. Alteracin de la relacin ventilacin perfusin (V/Q) tipo aumento del espacio muerto, 2. hipoventilacion. En pacientes con IR la presencia de determinadas situaciones (fiebre, sepsis, convulsiones) puede incrementar el consumo de O2 y la produccin de CO2 y empeorar la propia IR. III. ETIOLOGA La IR es la consecuencia de mltiples procesos no siempre respiratorios como queda reflejado en la Tabla II. IV. APROXIMACIN DIAGNSTICA La sospecha clnica suele surgir en presencia de sntomas (ej.: disnea), signos (ej.: taquipnea), antecedentes del paciente (ej.: tabaquismo) y hallazgos en pruebas complementarias (FEV1<50%, policitemia, cor pulmonale, etc). La confirmacin diagnstica surge al realizar una gasometra arterial. Hay que recordar que la IR es un cuadro sindrmico, y que tras su diagnstico se debe investigar la causa que la produce, pues condiciona el tratamiento y el pronstico.
295
Tabla II. Causas de IR segn Gasometra arterial. IR con A-aPO2 normal: Con hipercapnia: hipoventilacin alveolar por enfermedades neuromusculares, deformidad de caja torcica, aumento agudo de las resistencias respiratorias (cuerpo extrao, epiglotitis, angioedema, edema postintubacin, sndrome de apnea obstructiva del sueo,...), afectacin del sistema nervioso central (frmacos, ACVA, TCE, infecciones,...) Sin hipercapnia: hipoxia ambiental. IR con A-aPO2 elevado Sin Hipercapnia: neumona, EPOC, asma, broncoespasmo, insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmn, tromboembolismo pulmonar, hipertensin pulmonar, SDRA, fibrosis pulmonar, atelectasia, neumotrax,... Con hipercapnia: cualquier causa de IR con A-aPO2 elevado no hipercpnica lo suficientemente grave o prolongada que produzca fatiga muscular e hipoventilacin secundaria y cualquier causa de IR hipercpnica con alteracin pulmonar asociada.
ACVA: Accidente cerebrovascular agudo; TCE: Traumatismo craneoenceflico; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SDRA: Sndrome de distress respiratorio del adulto
A) Anamnesis. Es importante conocer los antecedentes (EPOC, asma, cardiopata, enfermedades neuromusculares...), factores de riesgo para patologas que pueden cursar con IR, causas desencadenantes (tabaquismo, inhalacin de humos, frmacos,...) y realizar una valoracin clnica de la enfermedad causal (fiebre, expectoracin, dolor pleurtico, estridor, hemoptisis, disnea,...). La clnica debida a la IR es muy inespecfica y se produce por la hipoxemia y/o hipercapnia: hiperventilacin, cianosis, cefalea, desorientacin, incoordinacin motora, somnolencia, sudoracin y coma. B) Exploracin fsica. Nos dar una valoracin rpida de la gravedad del cuadro. Lo primero es conocer si estn presentes signos de fracaso de la musculatura respiratoria: taquipnea progresiva, incoordinacin toracoabdominal, disminucin de la amplitud de la respiracin, pausas de apnea y deterioro del nivel de conciencia. La exploracin debe ser general y en ella podremos descubrir signos debidos a la enfermedad causal y a la hipoxemia y/o hipercapnia como: desorientacin, incoordinacin motora, temblor distal, somnolencia, bradipsiquia, coma o cianosis central (que se descubre en la lengua y corresponde a un contenido de hemoglobina reducida superior a 5g/dl, presentndose con niveles de PaO2 entre 40 y 50 mmHg.) C) Pruebas complementarias. 1. Gasometra arterial. Es necesaria para establecer el diagnstico de IR. Se debe realizar en condiciones basales siempre que la situacin clnica lo permita. Para su adecuada interpretacin es necesario conocer la FiO2 que est recibiendo el paciente. Nos aporta informacin sobre la oxigenacin (PaO2), la ventilacin alveolar (PaCO2) y el equilibrio cido-base (pH, paCO2 y bicarbonato), ayudndonos a distinguir un cuadro agudo de uno crnico o crnico agudizado, y conociendo el gradiente (A-a PO2) nos orientar a patologa pulmonar o extrapulmonar. 2. Radiografa de trax. Nos aportar informacin sobre la etiologa causal de la IR. Distinguiendo cuatro patrones radiolgicos bsicos: a) Normal, b) Opacidades difusas, c) Opacidades localizadas, d) Patologa extrapulmonar. 3. Pulsioximetra. Para una correcta interpretacin hay que tener en cuenta la posicin de la curva de saturacin de la hemoglobina, y por tanto, la relacin entre la PaO2 y la
296
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA PaCO2 normal o baja PaCO2 elevada
Gradiente A-aPO2
Elevado Radiografa de trax
Normal
Normal
Opacidades difusas
Opacidades localizadas
Patologa extrapulmonar
EPOC agudizada, broncoespasmo, asma, embolismo pulmonar Infecciones respiratorias
EAP, SDRA, Insuficiencia cardiaca, Neumona, Enfermedades Intersticiales
Neumona, embolismo pulmonar, atelectasia, contusin Pulmonar
Derrame pleural, Neumotrax, Fracturas costales, Patologa diafragmtica
Depresin centro repiratorio enfermedad neuromuscular, obstruccin va area superior
EAP: edema agudo de pulmn. SDRA: sndrome del distrs respiratorio del adulto.
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la insuficiencia respiratoria aguda.
SaO2. Se desplazar en funcin de los distintos valores de pH, temperatura, PaCO2 y concentracin de 2,3-DPG (difosfoglicerato), (hacia la izquierda en situaciones de alcalosis, hipotermia, hipocapnia y disminucin de 2-,3-DPG y por lo tanto, para un mismo valor de PaO2 le corresponder un valor mayor de SaO2), en general, una SaO2 94% se corresponde a una PaO2 superior a 60, y slo en condiciones normales una SaO2 del 90% se corresponde a una PaO2 de 60 mmHg. La pulsioximetra es poco fiable en casos de anemia, hipoperfusin perifrica, carboxi o metahemoglobina o presencia de pigmentos plasmticos. Por todo ello, es ms til en el seguimiento y monitorizacin del tratamiento que en el diagnstico inicial. 4. Pruebas de funcin respiratoria. Fundamental en la orientacin etiolgica de la IRC. 5. Otras pruebas. Se realizar un sistemtico de sangre, bioqumica y electrocardiograma que adems de aportar informacin sobre la etiologa, nos ayudar a determinar posibles complicaciones. Segn la sospecha clnica podra estar indicado realizar broncoscopia, gammagrafa pulmonar, ecografa de miembros inferiores, tomografa computadorizada (TC) torcica, ecocardiograma, medida de la presin venosa central y de la presin capilar pulmonar.
297
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA
HIPERCPNICA
NORMOCPNICA
ESPIROMETRA +/- PLETISMOGRAFA Anormal
ESPIROMETRA +/- PLETISMOGRAFA
Normal
Anormal
Estudios centros respiratorios
Obstructivo
Restrictivo
Obstructivo
Restrictivo
Hipoventilacin central
EPOC, otras
FVC decbito PIM, PEM
EPOC, otras
Difusin. pruebas de esfuerzo
Enfermedad Neuromuscular Obesidad morbida Enfermedad pared torcica
Enfermedad Intersticial Enfermedad Vascular
FVC: Capacidad vital forzada; PIM: Presin inspiratoria mxima; PEM: Presin espiratoria mxima; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Figura 2. Algoritmo diagnstico de la IRC.
V. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son asegurar la oxigenacin del paciente, garantizar la ventilacin alveolar, tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de la IR y prevenir las complicaciones. A) Medidas generales. En todo paciente se debe: 1. asegurar la permeabilidad de la va area mediante aspiracin de secreciones, retirada de cuerpos extraos, uso de una cnula orofarngea (GuedelR) e intubacin orotraqueal si fuera necesario; 2. canalizar una va venosa; 3. asegurar una nutricin e hidratacin adecuadas; 4. evitar medicacin depresora del sistema nervioso central; 5. reducir el requerimiento de oxgeno y produccin de CO2 (reposo, control de la fiebre); 6. asegurar un buen transporte de oxgeno (correccin de la anemia, control del gasto cardiaco); 7. profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa y del sangrado digestivo. B) Tratamiento etiolgico. Se debe tratar tanto la causa de la IR como el factor desencadenante. C) Oxigenoterapia. El objetivo principal es corregir la hipoxemia mediante la administracin de oxgeno, consiguiendo una PaO2 superior a 60 mmHg (y/o una SaO2 superior al 90%). No se deben tolerar valores inferiores a 50 mmHg incluso en pacientes con hipercapnia crnica y riesgo de depresin respiratoria, dado que valores inferiores a 40 mmHg provocan alteraciones estructurales y funcionales en territorios vitales: corazn, cerebro, hgado y rin.
298
Los mtodos ms utilizados para la administracin de oxgeno son: 1. oxigenoterapia de bajo flujo. El sistema ms conocido con las cnulas nasales: ms cmodas que otros sistemas y permiten la alimentacin simultnea. La FiO2 que proporcionan es desconocida, ya que dependen de diversos factores, especialmente del patrn ventilatorio del paciente (a mayor ventilacin menor FiO2 y viceversa). Es el mtodo de eleccin en la IRC, pero no se deben usar en situaciones agudas graves. Adems la utilizacin de flujos elevados produce efecto irritante local (a partir de 5 l/m). 2. oxigenoterapia de alto flujo (mascarilla con efecto Venturi). Es el mtodo de eleccin en el paciente con IRA ya que proporciona una FiO2 fiable y constante, independientemente del patrn ventilatorio del paciente. La FiO2 es regulable entre 0,24 y 0,5, dependiendo del tamao del orificio de la entrada de aire. Cuando se obturan estos orificios la mascarilla se convierte en un sistema de bajo flujo con reservorio (la FiO2 aumenta pero su valor real depende ahora del flujo de oxgeno y del patrn respiratorio) y 3. Las mascarillas con reservorio y vlvula unidireccional proporcionan FiO2 mayores (hasta 0,9) pero estn menos extendidas. Las indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria quedan recogidas en la Tabla III.
Tabla III. Indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria. PREMISAS Pacientes con patologas crnicas que cursen con insuficiencia respiratoria crnica CRITERIOS PaO2< 55mmHg o bien PaO2 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de alguno de los siguientes: 1.- Hipertensin arterial pulmonar. Tratamiento mdico correcto y completo Supresin del tabaquismo Situacin clnica estable Actitud colaboradora del paciente 2.- Cor pulmonale crnico. 3.- Insuficiencia cardaca congestiva. 4.- Arritmias. 5.- Hematocrito > 55%
Ventilacin mecnica
I. DEFINICIN Procedimiento artificial que consiste en sustituir la funcin respiratoria normal mediante un respirador. Sus objetivos fundamentales son mejorar el intercambio de gases respiratorios (revertir la hipoxemia y la acidosis respiratoria) y disminuir el trabajo respiratorio. II. CLASIFICACIN A) Segn el modo de acceso a la va area. 1. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI): La ventilacin mecnica se administra a travs de la va area superior, habitualmente mediante el uso de una mascarilla. En general se distinguen dos tipos de mascarillas: mascarilla facial, facial que cubre por completo nariz y boca y mascarilla nasal, nasal ms pequea que solo cubre la nariz. La mascarilla se fija a la cabeza del enfermo mediante arneses. La eleccin de un tipo u otro depender del proceso que estemos
299
tratando y el tipo de paciente, pero en general se prefieren las mascarillas faciales para la insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada y las mascarillas nasales para la ventilacin mecnica domiciliaria a largo plazo en la insuficiencia respiratoria crnica. Hay multitud de mascarillas comerciales y una mala eleccin de la misma puede ser el responsable de un fracaso de la VMNI. Lo ideal es disponer de varios tipos de mascarillas nasales y faciales y escoger el que mejor se adapte a cada paciente y con el que est ms cmodo. La VMNI es un procedimiento que se aplica habitualmente a pacientes gravemente enfermos y por tanto debe ser aplicada por personal experimentado en su uso y en un lugar que rena las condiciones adecuadas. De igual forma no debe usarse como sustitucin de una ventilacin mecnica invasiva cuando se considera que sta es el modo indicado de ventilacin. 2. Ventilacin mecnica invasiva (VMI): La ventilacin mecnica se administra a travs un acceso endotraqueal directo, bien mediante un tubo endotraqueal (accesos oro o nasotraqueal) o una cnula de traqueostomia. B) Segn el tiempo de evolucin de la insuficiencia respiratoria. 1. Ventilacin mecnica en insuficiencia respiratoria aguda. Queda restringida a su utilizacin en los hospitales y/o ambulancias con sistemas de soporte vital. Se puede aplicar de forma invasiva o de forma no invasiva. 2. Ventilacin mecnica en insuficiencia respiratoria crnica. Tambin se denomina ventilacin mecnica domiciliaria (VMD). Es el tratamiento de la insuficiencia respiratoria generalmente hipercpnica en fase estable. Se realiza en el lugar de residencia del enfermo, habitualmente durante el sueo, aunque en ocasiones se aplica de forma continua. Se puede aplicar de forma no invasiva mediante mascarillas, habitualmente nasales y de forma invasiva a travs de una traqueotoma. sta ltima situacin es muy minoritaria y suele quedar reservada para un grupo de pacientes con enfermedades neuromusculares con grave deterioro de la funcin ventilatoria (fundamentalmente esclerosis lateral amiotrfica (ELA), lesiones medulares altas y algunas distrofinopatas). III. VMNI EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Ha demostrado disminuir la mortalidad y la necesidad de intubacin, esto se traduce de forma muy precoz (en las primeras horas) en la mejora de los parmetros respiratorios y el intercambio de gases. Por eso ahora mismo se considera el estndar de tratamiento en estos pacientes y la magnitud de sus beneficios es tan amplia, que no debera contemplarse la posibilidad de no utilizarlo en aquellos pacientes en los que est indicado. Las ventajas de la VMNI sobre la VMI se muestran en la Tabla IV. No obstante siempre debe tenerse en cuenta que hay enfermos en los que la VMI est indicada de entrada. A) Indicaciones. 1. Fallo ventilatorio. La mayor parte de la informacin publicada se refiere al fallo ventilatorio agudo con acidosis respiratoria en la agudizacin grave de la EPOC. Las indicaciones ms aceptadas son: a) En la agudizacin grave de la EPOC (Fig. III). b) En la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica en enfermos con deformidad de la caja torcica, alteracin neuromuscular o sndrome de obesidad hipoventilacin. c) Insuficiencia respiratoria aguda en el fracaso postintubacin orotraqueal. 2. Fallo hipoxmico. En el fallo hipoxmico grave (PaO2 <60 mmHg y/o una SaO2 <90% con FiO2 de 0,5) secundario a neumona, insuficiencia cardiaca, en enfermo inmunocomprometido y en la insuficiencia respiratoria postoperatoria.
300
En algunos enfermos especialmente graves puede estar indicado iniciar la VMNI de forma inmediata, sin esperar unas horas iniciales de tratamiento convencional (Tabla V). No se debe olvidar antes de iniciar este tratamiento haber realizado una anamnesis y una exploracin fsica correctas, una gasometra arterial, un hemograma y una bioqumica bsica, una radiografa de trax y un electrocardiograma. B) Tipos de respiradores y ajuste de los parmetros. Se suele administrar mediante respiradores controlados por presin (habitualmente tipo BIPAP: bilevel possitive asistive presure). Los parmetros que se suelen fijar son: el valor de la presin que se debe alcanzar en la va area durante la inspiracin (IPAP o presin de soporte segn los respiradores), el valor de la presin espiratoria (EPAP o CPAP segn los respiradores) y la frecuencia respiratoria. El volumen que se administra queda en funcin de la presin de soporte con la que se ventila al paciente y de la dinmica ventilatoria del mismo. En los pacientes con fallo ventilatorio grave se suele iniciar con una IPAP alrededor de 10 y una EPAP alrededor de 4 (sta ltima compensa el incremento del trabajo respiratorio asociado a la hiperinsuflacin dinmica y disminuye el rebreathing de los dispositivos tipo BIPAP con circuito nico). Progresivamente se va incrementando la IPAP hasta que la frecuencia respiratoria baja de 20 rpm y/o el volumen corriente sube por encima de 7 ml/kg y/o se alcanzan IPAP de 20 y/o aparecen problemas de tolerancia. En esos momentos se dejan los parmetros estables y se realiza un control gasomtrico 30-90 minutos despus. En el fallo hipoxmico grave se suele ajustar la IPAP alrededor de 10 y la EPAP alrededor de 6. Como el objetivo es mejorar la oxigenacin esto descansa en gran medida en el efecto PEEP (presin positiva teleinspiratoria) de la EPAP, por eso progresivamente se va incrementando la IPAP hasta situarla alrededor de 14-16 (en funcin de la frecuencia respiratoria) y se incrementa la EPAP hasta situarla alrededor de 8-10 (en funcin de la oxigenacin). Los parmetros escogidos inicialmente no deben considerarse nunca definitivos e inamovibles, y al igual que el paciente puede sufrir variaciones en su situacin, la programacin del respirador debera adaptarse a sta situacin cambiante. La ventilacin en modo CPAP (con la que se administra una presin positiva continua en la va area) no est indicada en esta situacin salvo en la insuficiencia respiratoria secundaria a fallo cardiaco. La monitorizacin de la evolucin del paciente debe hacerse mediante pulsioximetria y con una gasometra arterial a la hora de haberse iniciado la VMNI. Si la evolucin es buena se debe repetir la gasometra arterial a las seis y a las veinticuatro horas. El primer da se debe aplicar el mximo de horas posible, inicialmente de forma ininterrumpida. Tras cuatro o seis horas de tratamiento se puede intentar una desconexin que se debe aprovechar para la alimentacin y la aplicacin de medicacin nebulizada u oral. Se pueden programar descansos similares cada cuatro o seis horas si la respuesta al primero ha sido buena. En las horas iniciales de tratamiento debe existir un seguimiento estrecho del paciente, por parte del personal mdico, para identificar los diversos problemas que pueden surgir y que son determinantes en el xito del tratamiento. En la mayora de los protocolos, una vez iniciada se contempla el mantenerla al menos 48 horas. C) Tipo de mascarillas. Se suele preferir las mascarillas faciales, pero conviene tener diferentes modelos tanto de mascarillas faciales como nasales, y escoger la que mejor se adapta al paciente. Al igual que ocurre con los parmetros, una vez que el paciente ha mejorado a veces se opta por cambiar a una mascarilla nasal, al menos unas horas al da. D) Contraindicaciones y fracaso de la VMNI. Las principales causas de fracaso de la VMNI se muestran en la Tabla VI. En determinadas ocasiones la VMNI puede estar contraindicada, aunque en ningn caso la contraindicacin es absoluta (Tabla VII).
301
PH<7,35
PH 7,35
Tratamiento convencional Control clnico y gasomtrico <2-4 horas
Tratamiento convencional
pH<7,30
pH 7,30-7,35
Tratamiento convencional Control clnico y gasomtrico <2 horas
VMNI
pH<7,30
pH 7,30-7,35
Decisin individualizada
Figura 3. Inicio de la VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda.
Tabla IV. Ventajas de la VMNI sobre la VMI. No requiere sedo-relajacin. Puede ser aplicada de forma intermitente (segn las necesidades del paciente). Permite la deglucin, fonacin y la expectoracin. Facilita la desconexin, puede ser aplicada fuera de una UCI. Elimina las complicaciones asociadas a una intubacin. Es factible usarla en enfermos no candidatos a VMI. No cambia las posibilidades de una ventilacin invasiva si es necesaria.
Tabla V. Inicio inmediato de VMNI. pH < 7,25 pCO2 > 75 Bajo nivel de conciencia Frecuencia respiratoria > 35 rpm
302
Tabla VI. Principales causas de fracaso de la VMNI. Soporte ventilatorio insuficiente Presencia de fugas (por boca o alrededor de la mascarilla) Intolerancia Parmetros ventilatorios inadecuados FiO2 administrada insuficiente o excesiva Respirador inadecuado
Tabla VII. Contraindicaciones de la VMNI. En el caso de que est indicada la ventilacin mecnica invasiva: a. Inestabilidad hemodinmica b. Encefalopata grave c. Arritmia cardiaca inestable d. Parada cardiaca o respiratoria Intolerancia grave a la VMNI: claustrofobia, incomodidad, molestia o dolor Incapacidad para cooperar por parte del paciente. Alto riesgo de aspiracin: vmitos, hemorragia digestiva alta, hemoptisis. Obstruccin alta de la va area Deformidad o traumatismo o ciruga facial. Neumotrax no drenado
IV. VENTILACIN MECNICA INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Se puede aplicar a travs de un tubo endotraqueal (acceso oro o nasotraqueal) o de una traqueotoma. Las indicaciones son el fallo ventilatorio y/o hipoxemico agudo grave que no responden al tratamiento convencional y VMNI, especialmente en aquellas situaciones que se acompaan de fallo progresivo de la musculatura inspiratoria. Los siguientes factores nos ayudaran a tomar la decisin de iniciar ventilacin mecnica con intubacin orotraqueal: 1. Frecuencia respiratoria mayor de 35 rpm o episodios de apnea. 2. Agotamiento de la musculatura respiratoria o signos clnicos de grave aumento del trabajo respiratorio. 3. PaO2 menor de 60 mmHg con FiO2 mayor de 0,6. 4.PaCO2 mayor de 50 mmHg con pH menor de 7,26 o aumento progresivo sin respuesta a oxigenoterapia convencional. 5.Valoracin clnica global del paciente. 6. Falta de manejo de la va area superior por encefalopata, ausencia de reflejo nauseoso o tusgeno. 7. Capacidad vital menor de 10-15 ml/kg. 8. Contraindicaciones de la VMNI. En la Tabla VIII se expresan las complicaciones de esta tcnica.
Tabla VIII. Complicaciones de la VMI. Atribuibles a la intubacin y extubacin: lesiones de columna cervical, lesin de dientes, lesin de faringe, laringe o trquea, dislocacin de cartlagos aritenoides, broncoaspiracin, intubacin esofgica o bronquial, laringoespasmo reflejo, broncoespasmo, arritmias cardiacas. Secundarias al trabajo del respirador: fallo de la mquina o de las alarmas, contaminacin bacteriana del circuito. Complicaciones mdicas: barotrauma con neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, SIADH, hipotensin arterial por disminucin del gasto cardiaco secundario al menor retorno venoso, hiper o hipoventilacin inadvertidas, neumona asociada al respirador, sangrado digestivo
SIADH: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH)
Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva V. VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA
303
Es el tratamiento de la insuficiencia respiratoria generalmente hipercpnica en fase estable. Generalmente se realiza de forma no invasiva mediante mascarillas nasales, aunque en escasas ocasiones se puede aplicar de forma invasiva a travs de una cnula de traqueotoma. La adaptacin a la VMNI se realiza habitualmente en sala de hospitalizacin, y de forma ocasional y en pacientes individualizados de forma ambulatoria acudiendo a un hospital de da. Est indicado en aquellas situaciones que cursan con fallo ventilatorio crnico: 1. Enfermedades neuromusculares: poliomelitis, ELA, neuropatas y lesiones frnicas, distrofias musculares o miastenia gravis fundamentalmente. 2. Deformidades de la caja torcica: cifoescoliosis, fibrotrax o toracoplastia. 3. Sndrome de obesidad hipoventilacin. En las indicaciones arriba comentadas ofrece resultados muy superiores a los de la oxigenoterapia domiciliaria. Debe contemplarse su inicio en presencia de hipercapnia y/o documentando hipoventilacin nocturna, an en presencia de normocapnia durante la vigilia, especialmente si se acompaa de sntomas de desestructuracin del sueo, ingresos frecuentes, etc. En el grupo de pacientes con EPOC debera quedar restringida a aquellas con hipercapnia grave (PaCO2 >55 mmHg) sintomtica, con perfil de agudizaciones frecuentes, especialmente si son graves y precisan VMNI y ms an si se acompaa de alguna alteracin restrictiva asociada, incluyendo la obesidad.
Sndrome del distrs respiratorio agudo (SDRA) y lesin aguda pulmonar (LAP)
I. DEFINICIN La LAP se define como el sndrome de inflamacin aguda y persistente a nivel pulmonar con aumento de la permeabilidad vascular. Se caracteriza por infiltrados pulmonares bilaterales (que reflejan el edema intersticial y alveolar), una relacin PaO2/FiO2 entre 201 y 300 (independiente de la PEEP) sin evidencia clnica de elevacin de la presin en aurcula izquierda o PCP 18 si es medida (no es necesario si no se sospecha enfermedad cardiaca). El SDRA se refiere al tipo ms severo de LAP con mayor grado de hipoxia y se caracteriza por una relacin PaO2/FiO2 200 (independiente de la PEEP). II. FISIOPATOLOGA Se produce un dao inflamatorio alveolar difuso por el que se pierden las barreras que impiden el edema alveolar, que aparece en el intersticio y en el espacio alveolar y contiene importante contenido de protenas. La otra caracterstica fundamental es la disminucin de la distensibilidad pulmonar. La consecuencia es la hipoxemia grave por alteracin de la relacin V/Q y efecto shunt. III. ETIOLOGA Se han descrito ms de 60 causas, que se diferencian segn su origen pulmonar o extrapulmonar, puesto que esto parece conferir una severidad y un pronstico diferentes (Tabla IX).
304
La sepsis, el politraumatismo y la aspiracin de contenido gstrico son las tres causas ms frecuentes.
Tabla IX. Procesos asociados al sndrome del distres respiratorio agudo (SDRA). Pulmonares Aspiracin de contenido gstrico, neumonas infecciosas, tuberculosis miliar, BONO, tras obstruccin de la va area superior o casi ahogamiento, contusin pulmonar, embolismo areo masivo, embolismo de lquido amnitico, neumonitis por radiacin, lesin por inhalacin (humos, monxido de carbono) Extrapulmonares Sepsis, politraumatismo, pancreatitis, shock, quemaduras extensas, pancreatitis, politransfusin, coagulacin intravascular diseminada, embolia area o grasa, eclampsia y otros procesos ginecolgicos, lesin cerebral (edema pulmonar neurognico), linfomas y leucemias, tras TMO, circulacin extracorprea Frmacos y txicos Contrastes, barbitricos, herona, codena, colchicina, trombolticos, citotxicos, salicilatos
BONO: Bronquiolitis obliterante con neumona organizada; TMO: Transplante de mdula sea
IV. DIAGNSTICO Se debe sospechar en todo cuadro de IRA de rpida evolucin asociado a alguna de las causas predisponentes, que cursa con infiltrados radiolgicos bilaterales y difusos, si se descarta la existencia de insuficiencia cardiaca (ausencia de signos radiolgicos de insuficiencia cardiaca, siendo rara la presencia de derrames pleurales importantes). Adems de la insuficiencia cardiaca izquierda, hay que hacer el diagnstico diferencial con la hemorragia alveolar difusa (la anemizacin concomitante lo sugiere y la broncoscopia es diagnstica), la neumona intersticial aguda o sndrome de Hamman-Rich (diagnstico anatomopatolgico), la neumona eosinfila aguda (se caracteriza por los eosinfilos en el lavado broncoalveolar) y la afectacin por ciertas neoplasias (linfomas, leucemias y linfangitis carcinomatosa). Todos ellos precisan de un manejo especfico.
V. TRATAMIENTO El tratamiento de soporte para asegurar la oxigenacin es el pilar teraputico junto a la ventilacin mecnica (VM) en la mayora de las ocasiones. La VM con volmenes corrientes bajos ha demostrado mejorar la supervivencia, incluso con niveles de hipercapnia (hipercapnia permisiva). La oxigenoterapia a altas concentraciones es la norma por la severidad de la insuficiencia respiratoria, lo que aade la toxicidad del oxgeno a medio plazo. La VM requiere habitualmente una PEEP alta, por lo que el riesgo del barotrauma es alto. La VM en decbito prono mejora la oxigenacin pero no ha demostrado aumento de la supervivencia. Evitar la sobrecarga de volumen, conseguir un buen gasto cardiaco y tratar la anemia por debajo de 9 gr/dl de hemoglobina deben ser tambin objetivos teraputicos.
VI. PRONSTICO Se estima una mortalidad de 35-40%. La edad avanzada, la presencia de sepsis y el fallo multiorgnico se asocian a un peor pronstico. En los supervivientes, los trastornos ventilatorios y la disminucin de la DLCO son habituales.
Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva BIBLIOGRAFA
305
Yera Verruga C, Parejo Miguez R, Julin Jimnez A. Disnea en Urgencias. Insuficiencia Respiratoria aguda. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo-Grfica S.A. 2005. p.287-304. Garca Quero C, Garca Lujn R, Echave-Sustaeta J.M. Insuficiencia Respiratoria. En: Maas Baena E, Prez Rodrguez E, Jareo Esteban J. Patologa respiratoria. Manual de Actuacin. Neumomadrid. Madrid. 2004. 123129. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, Simonneau G,Benito S, Gasparetto A, Lemaire F, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.N Engl J Med. 1995 28;333(13):817-22. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2000 3; 355(9219):1931-5. Wyatt J, Bellis F. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax. 2002;57(3):192-211. Evans TW. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):283-91. Murray JF, Nadel TA, Textbook of respiratory medicine. Saunders Company. Philadelphia. 1994. 2545-2636. Brower RG, Ware LB, Berthiaume Y, Matthay MA. Treatment of ARSD. Chest. 2001; 120: 1347-1367. Atabai K, Matthay MA. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: definitions and epidemiology. Thorax. 2002; 57: 452-458.
25
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sndrome de apnea hipopnea del sueo. Hipertensin pulmonar
Juan Francisco Rodrguez Lpez. Medicina Interna Fernando Gonzlez Torralba, Graciliano Estrada Trigueros y Cristina Garca Quero. Neumologa
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

I. DEFINICIN Enfermedad caracterizada por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo, que puede ser parcialmente reversible y asociarse a hiperreactividad bronquial. Se sospecha por criterios clnicos, pero se confirma mediante la espirometra. El asma bronquial, caracterizada por una mayor variacin en los flujos y que suele cursar con obstruccin totalmente reversible, queda especficamente diferenciada, aunque algunos casos de asma crnica con obstruccin no reversible pueden ser difciles de distinguir. Otros procesos en los que existe obstruccin crnica al flujo areo pero que tienen una causa especfica, como pueden ser las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante, quedan tambin excluidas de la definicin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). II. EPIDEMIOLOGA La prevalencia de EPOC en Espaa est, entorno al 9.1%, en el grupo de edad entre 40 y 69 aos. La enfermedad es tres veces y media ms frecuente en varones, hecho que se explica por las diferencias en el consumo de tabaco.
Revisor: Ricardo Garca Lujn. Servicio de Neumologa.
308
Los estudios epidemiolgicos demuestran que es una enfermedad infradiagnosticada, ya que de los casos detectados en los estudios, slo el 22% de ellos haban sido diagnosticados previamente. De los factores relacionados con la EPOC, el consumo de tabaco es el ms importante. La intensidad del consumo y el riesgo de padecer EPOC estn relacionados, de forma que un consumo de 15 paquetes/ao presenta una marcada asociacin con la EPOC. El riesgo ms elevado se encuentra en un consumo superior a 30 paquetes/ao. Sin embargo, slo el 15-25% de los fumadores desarrollan EPOC. Se recomienda emplear el trmino EPOC en vez de los de bronquitis crnica o de enfisema porque define mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. Los fenmenos inflamatorios secundarios al humo del tabaco estn presentes tanto en fumadores con obstruccin al flujo como en aquellos sin ella, por lo que deben existir otros factores responsables de esta variacin en la susceptibilidad individual. III. EVALUACIN A) Clnica. La mayora de los pacientes son, o han sido fumadores, por lo que es importante recoger con precisin la historia de tabaquismo, indicando el nmero de cigarillos y la duracin del consumo. Se puede hacer una estimacin del consumo total mediante el ndice Paquetes/ao: 1. Total aos-paquete = n aos fumando x n de cigarillos al da/20 2. dnde 1 paquete-ao equivale a fumar 20 cigarrillos al da durante un ao. La sintomatologa suele comenzar a los 45-50 aos. La disnea es el sntoma principal, pudiendo ser percibida de forma desigual por los pacientes, ya que no existe correlacin con el grado de limitacin funcional. Se desarrolla de forma progresiva, y es importante evaluarla objetivamente, para lo que existen varias escalas. La tos crnica es tambin un sntoma frecuente, suele ser productiva y de predominio matutino. Si el volumen de la expectoracin es superior a los 30 ml en 24 horas debe sospecharse la existencia de bronquiectasias. Los pacientes con enfermedad leve pueden estar asintomticos, pero la EPOC grave cursa habitualmente con disnea progresiva hasta ser invalidante, tos productiva, y gran empeoramiento en caso de exacerbacin. B) Exploracin fsica. Es anodina en caso de enfermedad leve-moderada. En la EPOC grave destacan en la inspeccin la insuflacin del trax, con aumento del dimetro anteroposterior. En la auscultacin destacan el alargamiento de la espiracin, y la disminucin del murmullo vesicular. En fases avanzadas aparecen edemas perifricos, ingurgitacin yugular y otros signos de sobrecarga del ventrculo derecho. El estado nutricional influye en la supervivencia de la enfermedad, por lo que se debe evaluar usando el IMC. Valores inferiores a 25 kg/m2 se han asociado a mayor mortalidad. C) Exploracin funcional pulmonar. 1. Espirometra forzada: la reduccin del flujo areo es la alteracin funcional dominante en la EPOC, por lo que las mediciones espiromtricas constituyen la herramienta principal para establecer el diagnstico de la enfermedad, evaluar la gravedad y seguir el curso evolutivo. Segn la Normativa GOLD el diagnstico se establece con una relacin FEV1/FVC<70% con un FEV1%<80%. El valor FEV1, expresado como porcentaje del valor de referencia (FEV1%) es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin del flujo areo. La medicin del FEV1 ofrece las siguientes ventajas: fcil realizacin, alta reproducibilidad y buena correlacin con el pronstico de la enfermedad. Existen varias clasificaciones de la EPOC si bien las ms utilizadas son las de la Normativa GOLD (Tabla I) y la de la Sociedad Espaola de Aparato Respiratorio (SEPAR) (Tabla II).
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sndrome de apnea hipoapnea del sueo. Hipertensin pulmonar
Tabla I. Gravedad de la EPOC segn GOLD. De Riesgo EPOC leve EPOC moderado EPOC severo EPOC muy severo
309
Espirometra normal Sntomas de bronquitis crnica (tos, expectoracin) FEV1/FVC<70% FEV1>80% FEV1/FVC<70% FEV1% entre el 50-80% del predicho. FEV1/FVC<70% FEV1% entre el 30-50% del predicho FEV1/FVC<70% FEV1% menor del 30% o menor del 50% con insuficiencia respiratoria asociada.
Tabla II. Gravedad de la EPOC segn SEPAR. FEV1 60-80% FEV1 40-59% FEV1 <40% Leve Moderada Grave
2. Prueba broncodilatadora: imprescindible para establecer la irreversibilidad de la limitacin al flujo areo, aunque tambin puede ser positiva en la EPOC. Debe medirse la mejora del FEV5 y FVC tras administracin de un Beta-2 agonista. 3. Gasometra arterial basal: imprescindible en la valoracin inicial. nicamente debe monitorizarse en caso de enfermedad moderada-grave. 4. Capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono: Se correlaciona con el grado de enfisema pulmonar por lo que es de relevancia clnica en casos de enfermedad grave cuando se sospeche enfisema. 5. Volmenes pulmonares estticos: permiten descartar restriccin asociada, y valorar el grado de atrapamiento areo a travs del volumen residual (VR). 6. Oximetra nocturna/polisomnografa: los pacientes con EPOC presentan frecuentes alteraciones respiratorias durante el sueo. Sin embargo, su estudio slo est indicado cuando se sospeche clnicamente la coexistencia de sndrome de apnea del sueo. Esta sospecha se basar en la presencia de somnolencia diurna excesiva y roncopata, obesidad, poliglobulia y/o signos de cor pulmonale en pacientes con obstruccin al flujo areo de moderada intensidad, o bien la instauracin de cefaleas matutinas al iniciar oxigenoterapia domiciliaria continua. En el resto de las situaciones, el estudio especfico de los episodios de desaturacin arterial durante el sueo no est indicado, dado que su presencia y gravedad pueden predecirse con fiabilidad a partir de la gasometra arterial diurna. Estos estudios no aportan informacin de valor pronstico, ya que su tratamiento con oxigenoterapia nocturna no parece mejorar la supervivencia. 7. Exmenes radiolgicos: la radiografa de trax con proyeccin posteroanterior y lateral es necesaria en la valoracin inicial del paciente con EPOC. Puede objetivar signos de hiperinsuflacin como el aplanamiento de los diafragmas, aumento de la sombra retroesternal y del dimetro anteroposterior del trax. Aunque la tomografa axial computerizada (TC), sobretodo la de alta resolucin (TACAR) es ms sensible para la deteccin de enfisema, su utilizacin rutinaria no est indicada.
310
IV. TRATAMIENTO A) Deshabituacin tabquica. Es la medida ms efectiva para frenar la cada del FEV1. Se considera la nica medida que mejora la supervivencia, junto con la oxigenoterapia continua domiciliaria en caso de insuficiencia respiratoria crnica. Los mtodos en caso de alta dependencia incluyen la terapia sustitutiva con nicotina, la terapia farmacolgica no nicotnica (donde destaca el bupropion), y la terapia psicolgica. B) Medidas generales. Se debe recomendar vacunacin antigripal anual. No existen suficientes evidencias para recomendar el uso de la vacunacin antineumoccica de forma generalizada. La nutricin es un elemento muy importante en la historia natural de la enfermedad, aunque no se ha demostrado que el tratamiento nutricional intensivo mejore el pronstico. C) Tratamiento farmacolgico. No ha demostrado efecto beneficioso sobre el deterioro funcional, excepto en el caso del tiotropio, ni que tenga influencia sobre la supervivencia: no modifica la historia natural de la enfermedad. 1. Broncodilatadores: a pesar del carcter irreversible de la limitacin al flujo areo, es muy frecuente observar respuestas clnicamente relevantes, incluso en pacientes con prueba broncodilatadora negativa. Es, por tanto, un tratamiento sintomtico, que ha demostrado mejorar la calidad de vida. a) Anticolinrgicos: clsicamente se ha considerado el tratamiento inicial de eleccin en la EPOC estable, por sus escasos efectos adversos, la ausencia de taquifilaxia, y por haber demostrado mayor broncodilatacin, a dosis convencionales, que los beta-2 agonistas. Actualmente se dispone de dos: bromuro de tiotropio, anticolinrgico con mayor capacidad broncodilatadora y accin ms prolongada y el bromuro de ipratropio siendo de eleccin el primero. b) Beta-2 agonistas: los de rpido inicio de accin (salbutamol, terbutalina, formoterol) son el tratamiento de eleccin en las crisis de disnea, por lo que se recomienda su uso a demanda. En la actualidad se dispone de beta-2 agonistas de accin prolongada (salmeterol, formoterol), cuya accin se extiende a las 12 horas. c) Metilxantinas: son broncodilatadores dbiles con importantes efectos adversos, por lo que se consideran frmacos de segunda lnea, que deben de ser introducidos en pacientes sintomticos a pesar del tratamiento con anticolinrgicos y beta-2 agonistas, y que slo deben mantenerse en caso de mejora sintomtica. Debido a su estrecho margen teraputico (5-15 mcg/ml) se debe monitorizar los niveles cada 6-12 meses, siempre que se cambie de preparado comercial, y cuando existan factores que puedan alterar su metabolismo. 2. Antiinflamatorios: a) Glucocorticoides inhalados: disminuyen el nmero de exacerbaciones y mejoran los sntomas en el paciente con EPOC grave. No han demostrado ser eficaces en la prevencin del deterioro funcional. La respuesta es variable. Su papel principal se encuentra en pacientes con EPOC grave que presenten exacerbaciones frecuentes (ms de 2 al ao), en las que se requiera tratamiento con glucocorticoides orales o antibiticos. Tambin pueden recomendarse en pacientes con una prueba teraputica con glucocorticoides positiva, y en pacientes con una prueba broncodilatadora positiva. b) Glucocorticoides sistmicos: Los importantes efectos secundarios hacen desaconsejable su uso prolongado en la enfermedad estable, a pesar de que han demostrado disminuir el deterioro del FEV1. nicamente en pacientes sintomticos a pesar de tratamiento con anticolinrgicos, beta-2 agonistas y metilxantinas se llevar a cabo un ensayo teraputico con 30 mg/da durante dos semanas. 3. Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina: estudios no controlados han puesto de manifiesto que el uso de alfa-1-antitripsina purificada puede ser de inters en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursan con enfisema pulmonar y ttulos de alfa-1-antitripsina
311
sricos bajos. Existen registros nacionales e internacionales dirigidos a evaluar la eficacia clnica del tratamiento sustitutivo. Del anlisis de algunos de ellos se desprende que el tratamiento posee un efecto beneficioso leve. Sin embargo tambin se han descrito evoluciones muy desfavorables a pesar del tratamiento.
EPOC leve
EPOC moderada
EPOC grave
Si hay sntomas
Anticolinrgico o Beta-2 agonista Si persisten sntomas Anticolinrgico y Beta-2 agonista Si persisten sntomas Valorar corticoides inhalados Considerar rehabilitacin
Igual que la moderada
Si persisten sntomas Ciclo de corticoides orales Mejora objetiva (espirometra)
Anticolinrgico o Beta-2 agonista
No Mejora
Reducir a mnima dosis Ensayar corticoides inhalados
Suspender
Figura 1. Esquema general para el tratamiento farmacolgico escalonado de la EPOC en fase estable.
D) Rehabilitacin. Los programas de rehabilitacin controlados han demostrado con evidencia firme que mejoran la disnea, incrementan la tolerancia al esfuerzo y mejoran la calidad de vida. No parecen modificar la supervivencia, aunque existe informacin que sugiere una disminucin del nmero de exacerbaciones y de ingresos hospitalarios. Los criterios de seleccin incluyen: disnea persistente a pesar de un tratamiento mdico completo, abstencin del tabaco, estabilidad clnica, motivacin, ausencia de enfermedades asociadas que interfieran con el programa, y entorno social y familiar favorable. E) Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). nica medida, junto al abandono del consumo de tabaco, que ha demostrado mejorar la supervivencia. Reduce la policitemia, mejora la hipertensin pulmonar, y las condiciones neuropsicolgicas del paciente. Su indicacin definitiva requiere al menos tres meses de estabilidad clnica. El tipo de fuente debe adaptarse a cada paciente, facilitando sistemas porttiles de oxgeno lquido a pacientes con vida activa. Debe supervisarse peridicamente con el objetivo de: reevaluar la indicacin, asegurar el cumplimiento, objetivar el efecto, y aportar el apoyo necesario para superar el cambio que supone entrar en un programa de OCD. F) Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) domiciliaria crnica. Su uso en la EPOC estable no est aceptado, sin embargo, segn algunos estudios parece que en un subgrupo de pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica y perfil de ingresos frecuentes podra tener utilidad para disminuir el nmero de ingresos. G) Tratamiento quirrgico. Se han desarrollado como respuesta a la ineficacia del tratamiento mdico de la EPOC en estadios avanzados. Entre ellas se incluyen:
312
1. Ciruga de reduccin de volumen (CRV): se basa en la presuncin de que la reseccin del parnquima pulmonar ms daado permitira la reexpansin del parnquima ms conservado, aumentando la fuerza de retraccin elstica y secundariamente la luz de la pequea va area. La disminucin de volumen mejorara tambin la funcin diafragmtica. No obstante, los criterios para la seleccin de los pacientes son estrictos (Tabla III). En los ltimos tiempos se plantea la posibilidad de la CRV va endoscpica.
Tabla III. Criterios de seleccin para CRV. Edad inferior a 70-75 aos Disnea invalidante. Enfisema severo con reas diana susceptibles de reseccin (documentado mediante TACAR y gammagrafa de perfusin pulmonar). FEV1 tras administracin de un broncodilatador 20-40% del terico DLCO > 25-30% del terico Hiperinsuflacin pulmonar grave y atrapamiento areo (TLC > 120%, VR>200%). Capacidad para llevar a cabo un programa de rehabilitacin
2.Trasplante pulmonar: mejora la funcin pulmonar, el intercambio gaseoso, la tolerancia al esfuerzo, y la calidad de vida. La EPOC es la indicacin ms frecuente de trasplante pulmonar (35%). Es la patologa que presenta mejores resultados en trminos de supervivencia: al ao, 79%; y los 3 aos, 62%. Los criterios de seleccin se reflejan en la Tabla IV.
Tabla IV. Criterios de seleccin para trasplante pulmonar. Edad inferior a 65 aos. Enfermedad avanzada que progresa a pesar de tratamiento ptimo. FEV1 < 25% del valor de referencia (ausencia de reversibilidad). Insuficiencia respiratoria crnica. Hipercapnia (PaCO2 > 55 mm Hg). Hipertensin pulmonar con evolucin a cor pulmonale. Ausencia de enfermedad concomitante grave. Potencial de rehabilitacin
3. Bullectoma: cuando ocupan ms de un tercio del hemitrax, con evidencia de parnquima pulmonar comprimido y con funcin pulmonar relativamente conservada. V. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN A) Definicin. Deterioro en la situacin clnica que cursa con uno o varios de los siguientes sntomas: incremento de disnea, aumento de la expectoracin o aumento de la purulencia del esputo (criterios de Anthonissen). La mortalidad de la exacerbacin que precisa ingreso hospitalario oscila entre el 11-14% pudiendo llegar al 30% si precisa ventilacin mecnica. B) Etiologa. En el 50-75% la causa es infecciosa. En algo ms de la mitad de stas el agente etiolgico es bacteriano (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o
313
Moraxella catarrhalis). El resto son causadas por virus, por Chlamydia pneumoniae, o, excepcionalmente, por otros microorganismos. El paciente con EPOC grave tiene ms probabilidad de que la infeccin sea por un bacilo gram negativo, incluyendo Pseudomona aeruginosa si ha realizado ciclos antibiticos previos y tratamiento esteroideo prolongado. El 50-25% restante tienen relacin con la exposicin a contaminacin ambiental, insuficiencia cardiaca, neumotrax, traumatismos torcicos, enfermedades intercurrentes y otros. C) Criterios de asistencia hospitalaria. La necesidad de asistencia hospitalaria en una exacerbacin de la EPOC debe ser evaluada de forma individualizada (Tabla V).
Tabla V. Criterios de asistencia hospitalaria. EPOC grave Cualquier grado de EPOC con: Insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada. Taquipnea (>25 respiraciones por minuto). Uso de musculatura accesoria. Cor pulmonale descompensado. Hipercapnia aguda. Fiebre. Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio. Comorbilidad asociada grave. Disminucin del grado de conciencia o confusin. Mala evolucin en una visita de seguimiento de la agudizacin. Necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, neumotrax, insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolismo pulmonar, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la va area superior.
D) Tratamiento farmacolgico. 1. Extrahospitalario: mantener el tratamiento habitual, optimizando el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: incrementar la dosis de anticolinrgicos o introducir agonistas 2 de accin corta, o bien combinar ambos. Si estn presentes dos o ms criterios de exacerbacin, pautar antibioterapia, teniendo en cuenta los patrones locales de sensibilidad antibitica. En la EPOC leve-moderada no es necesaria la utilizacin de corticoides para tratar las exacerbaciones, aunque no se interrumpir este tratamiento si el paciente reciba glucocorticoides inhalados en su tratamiento de base. Sin embargo, cuando la exacerbacin se acompae de broncoespasmo, o cuando en una visita de seguimiento no se haya detectado una evolucin favorable, es aconsejable asociar glucocorticoides orales al tratamiento. 2. Hospitalario: a) Tratamiento broncodilatador: se utiliza el sistema de nebulizacin para administrar dosis altas. Se debe intentar alcanzar la dosis mxima ptima asociando agonistas 2 de accin corta (de 0,5-1 mg de salbutamol o de 1-5mg de terbutalina) con bromuro de ipratropio (0.5-1 mg) cada 4-6 horas. b) Antibiticos: en las agudizaciones leves-moderadas se recomienda amoxicilinaclavulnico o cefalosporinas de segunda generacin teniendo en cuenta el perfil de resistencias en nuestro entorno. En el paciente con EPOC grave, con ingresos repetidos, o que precise ventilacin mecnica, la antibioterapia debe ser de espectro ms amplio para incluir bacilos gram negativos. c) Glucocorticoides: es aconsejable administrarlos por va sistmica desde el inicio (0.4-1 mg/Kg) reduciendo progresivamente a fin de alcanzar la supresin en menos de 14 das.
314
E) Tratamiento de la insuficiencia respiratoria. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la EPOC tiene dos objetivos: mejorar la oxigenacin arterial y evitar la acidosis arterial y presumiblemente tisular. 1. Oxigenoterapia: mantiene una adecuada oxigenacin tisular hasta que el resto de las medidas farmacolgicas comienzan a hacer efecto. Se aconseja utilizar la mnima FiO2 necesaria para conseguir una concentracin de O2 superior a 60 mmHg o superior a 55 mmHg en casos de EPOC grave, independientemente del valor de CO2. En urgencias es ms aconsejable la utilizacin de mascarilla Venturi (FiO2 conocida) en lugar de gafas nasales (FiO2 desconocida). 2. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI): debe realizarse en pacientes seleccionados en los que se prevea que la causa de la agudizacin puede ser reversible en 48-72 horas y debe ser aplicada siempre por personal mdico y de enfermera experimentado, con material adecuado y con una correcta monitorizacin. Las caractersticas del paciente subsidiario de VMNI son: 1. Paciente hospitalizado con el diagnstico de agudizacin de la EPOC con pH<7,30 y PCO2>45, 2. Paciente con pH entre 7,30 y 7,35 que no ha mejorado despus de 1 hora de tratamiento mdico conservador. La utilizacin de VMNI en casos seleccionados de exacerbacin de EPOC disminuye la necesidad de intubacin endotraqueal y la mortalidad. Otros beneficios son: mejora rpida del pH, PCO2, disnea y frecuencia respiratoria, disminucin de las complicaciones y de la estancia media. 3. Ventilacin mecnica invasiva: no hay evidencia de que la EPOC que precisa ventilacin mecnica invasiva presente peor pronstico que otras patologas subsidiarias de ingreso en UCI. La edad, la gravedad de la EPOC, o el grado de hipercapnia secundario a la exacerbacin no han demostrado tener valor pronstico, por lo que no deben ser utilizados como criterios de exclusin. Los criterios de intubacin endotraqueal son: intolerancia grave a la VMNI, incapacidad para mejorar la disnea y/o el intercambio gaseoso, inestabilidad hemodinmica, evidencia de isquemia miocrdica, arritmia ventricular o encefalopata, incapacidad para mejorar el nivel de conciencia y la necesidad de proteger la va area y manejar las secreciones.
Sndrome de apnea hipopnea durante el sueo

I. DEFINICIN El Sndrome de apnea hipopnea durante del sueo (SAHS) se define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivos conductuales, respiratorios, cardacos, metablicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstruccin de la va area superior durante el sueo. La prevalencia del SAHS en la edad adulta es del 4-6% en los varones y 2-4% en las mujeres. Es ms frecuente en obesos y su prevalencia aumenta con la edad. II. EVALUACIN A) Historia clnica. En general son pacientes roncadores con excesiva somnolencia diurna (ESD) clnicamente relevante. Los sntomas pueden diferenciarse entre nocturnos y diurnos (Tabla VI). Existen muchas formas de medir la ESD, bien de forma subjetiva mediante la Escala de Epworth (Tabla VII) o bien de forma objetiva mediante el test de latencias mltiples,
315
que mide el tiempo que tarda el individuo en quedarse dormido (latencia de sueo) cuando se encuentra en condiciones favorables y potencialmente inductoras. B) Exploracin fsica. De forma especfica interesa saber en esta enfermedad los datos antropomtricos: peso, talla, ndice de masa corporal, permetro de cuello. Debe realizarse una exploracin de las fosas nasales, faringe y laringe en busca de alteraciones anatmicas. C) Pruebas complementarias. Las pruebas iniciales bsicas deben ser un hemograma, una gasometra arterial, espirometra y una radiografa de trax. Pueden ser de utilidad otras pruebas, como las hormonas tiroideas si se sospecha hipotiroidismo asociado y un electrocardiograma si se sospecha cor pulmonale. D) Comorbilidad. El SAHS se considera como un factor de riesgo cardiovascular independiente por lo que en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y clnica sugerente debe realizarse un estudio e instaurar tratamiento precoz si procede. III. DIAGNSTICO La prueba de confirmacin diagnstica es la polisomnografa (PSG). La PSG permite confirmar la sospecha SAHS, aunque por su escasa disponibilidad se puede realizar una poligrafa respiratoria domiciliaria, que est aceptada como prueba vlida para el diagnstico. La PSG nos da un ndice de apnea e hipopnea por hora (IAH), el nmero de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) y el nmero de arausal por hora. La suma de IAH ms ERAM es el ndice de alteraciones respiratorias (IAR). Un IAR mayor de 5 se considera diagnstico de SAHS. Se debe diferenciar el SAHS del sndrome de la va area superior (SVAS) que es un cuadro clnico similar pero con IAH normal.
IV. TRATAMIENTO El tratamiento est dirigido a aliviar los sntomas lo que conlleva una mejora de la calidad de vida. Adems se ha puesto de manifiesto la gran importancia que tiene para la morbilidad el tratamiento con CPAP. En los pacientes con insuficiencia cardiaca, se ha demostrado la mejora de la fraccin de eyeccin cardiaca y de la calidad de vida. Los tratamientos que se pueden aplicar son: A) Medidas generales. Se deben aplicar a todos los enfermos con SAHS. (Tabla VIII) B) Dispositivos de presin continua. Se administra a travs de una CPAP, que suministra una presin de aire prefijada de forma continua a travs de una tubuladura que va conectada a la mascarilla del paciente. No todos los pacientes con SAHS deben utilizar la CPAP ya que deben tenerse en cuenta varios factores como el IAH y la comorbilidad. C) Presin positiva a dos niveles de presin (BIPAP). Administra una presin en la inspiracin (IPAP) y otra en la espiracin (EPAP). Es el tratamiento indicado en pacientes que tiene asociado un cuadro de hipoventilacin-obesidad. D) Otros tratamientos. 1. Oxigenoterapia: en los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria en un primer momento est indicado aadir oxigenoterapia. En un alto porcentaje de los casos se puede retirar a corto plazo dado que se produce una mejora de la hipoxemia y se corrige la insuficiencia respiratoria con el tratamiento.
316
2. Dispositivos de avance mandibular: recomendado en pacientes que tienen el ronquido como sntoma principal y no toleran la CPAP, realizan viajes frecuentes, ha fracasado la ciruga o tienen claustrofobia por la mascarilla. 3. Ciruga: es el tratamiento de eleccin en nios. Est recomendado en pacientes con SAHS que no toleran la CPAP y presentan alguna alteracin anatmica corregible. La estrategia de tratamiento que se propone se refleja en la Tabla IX.
Tabla VI. Sntomas ms frecuentes del SAHS. I. Nocturnos Ronquidos Apneas observadas Episodios asfcticos Movimientos anormales Despertares frecuentes Nicturia (adultos) Eneuresis (nios) Pesadillas Sueo agitado Insomnio Reflujo gastroesofgico Tabla VII. Escala de Epworth. Qu posibilidades tiene usted de quedarse dormido (sin estar cansado) en alguna de las siguientes circunstancias. Puntuacin: 0= no se adormilara, 1= pocas posibilidades, 2= es posible, 3 grandes posibilidades Sentado leyendo Viendo la televisin Sentado en un lugar pblico (cine, teatro) Como pasajero en un coche en una hora Por la tarde si las circunstancias lo permiten Sentado hablando con alguien Despus de comer Conduciendo, parado en un semforo Consideramos patolgico un Epworth mayor de 10 Tabla VIII. Medidas higinico dietticas (MHD). Medidas Generales recomendadas para pacientes con SAHS 1. Evite el tabaco y no se exponga a ello 2. Realice una buena higiene de sueo: Dormir horas suficientes, evite pasar muchas horas en la cama. Las siestas no deben ser largas, aproximadamente de media hora. Mantener horarios fijos para acostarse. Cenar al menos 2 horas antes de irse a la cama. No realizar cenas copiosas. Refuerce la asociacin cama-sueo, no ver la televisin en la cama, es aceptable leer un poco o escuchar algo de msica si se asocia al sueo 3. Realice ejercicio de forma regular y moderado 4. Evite sustancias con cafena (t, caf, cola) y sustancias estimulantes 5. Evite el consumo excesivo de alcohol, especialmente 6 horas antes de irse a la cama 6. Si no puede conciliar el sueo, no se quede en la cama, haga alguna actividad hasta que tenga sueo. 7. Tratamiento de la obstruccin nasal si la presenta, con suero fisiolgico o frmacos para descongestionar 8. Evite dormir boca arriba 9. Suprima si es posible los medicamentos hipnticos y sedantes o no abuse de ellos. II. Diurnos Excesiva somnolencia diurna Sensacin de sueo no reparador Cansancio crnico Cefalea matutina Irritabilidad Apata Depresin Dificultad de concentracin Prdida de memoria Disminucin de la lvido
Tabla IX. Estrategia de tratamiento de SAHS. Clnica de SAHS y/o comorbilidad Presente IAH >30 Medidas generales+ CPAP definitivo IAH<30 Medidas generales+CPAP provisional Ausente IAH >30 Medidas generales+CPAP individualizada IAH< Medidas generales
317
Hipertensin pulmonar
I. ETIOLOGA La hipertensin pulmonar (HP) se define como la presencia de una presin media en la arteria pulmonar (PAPm) > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg durante el ejercicio y englobara un grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que conduce al fallo del ventrculo derecho y a la muerte prematura, distinguindose dos grandes grupos: la hipertensin pulmonar idioptica (HAPI), antiguamente llamada hipertensin pulmonar primaria, y la hipertensin pulmonar asociada a distintas enfermedades. La hipertensin pulmonar puede ser clasificada desde un punto de vista clnico y patolgico (Tablas X y XI). II. DIAGNSTICO El diagnstico de la HP ha de incluir los siguientes elementos (Fig. 2): realizar el diagnstico propiamente dicho de la existencia de hipertensin pulmonar a partir de una sospecha clnica, determinar la clasificacin clnica de la HP y el tipo de HAP, evaluar el dao funcional y hemodinmico. El ECG puede sugerir o proporcionar evidencia de HP si se observa hipertrofia con sobrecarga del ventrculo derecho y dilatacin de la aurcula derecha. Sin embargo, el ECG tiene una sensibilidad y especificidad bajas (del 55 y el 70%, respectivamente). Un ECG normal no excluye la presencia de HP severa. En la radiografa de trax pueden aparecer dilatacin arterial pulmonar central que contrasta con la amputacin de los vasos sanguneos perifricos y un aumento auricular y ventricular derechos, que en los casos ms avanzados es progresivo. Permite adems excluir, razonablemente, la asociacin de enfermedad pulmonar moderada o grave, o la hipertensin venosa pulmonar debida a alteraciones del corazn izquierdo. Sin embargo, una radiografa torcica normal no excluye la presencia de HP poscapilar leve, que incluye enfermedad del corazn izquierdo o enfermedad pulmonar venooclusiva. Mediante ecocardiografa transtorcica (ETT) con doppler se estima la presin sistlica arterial pulmonar (PSAP), siempre y cuando exista flujo regurgitante tricspide, dado que se calcula a partir del mismo. Es equivalente a la presin sistlica del ventrculo derecho, excepto en aquellos casos en los que exista obstruccin al tracto de salida de la arteria pulmonar derecha. Permite adems obtener informacin sobre causas y las consecuencias de la HP en las cavidades derechas. La ecocardiografia puede determinar la gravedad del la HP. As, la HP leve se puede definir como una PSAP de aproximadamente 36-50 mmHg. Cabe destacar que incluso con esta definicin se pueden anticipar una serie de diagnsticos falsos positivos, especialmente en personas de edad avanzada, y es precisa la confirmacin mediante cateterismo cardaco derecho en pacientes sintomticos, insuficiencia cardiaca de clase II-III de la New York
318
Tabla X. Clasificacin clnica. 1. Hipertensin arterial pulmonar (HAP) 1.1 Idioptica (HAPI) 1.2 Familiar (HAPF) 1.3 Asociada a (HAPA): 1.3.1 Enfermedad del tejido conectivo 1.3.2 Cortocircuitos sistmico-pulmonares congnitos 1.3.3 Hipertensin portal 1.3.4 Infeccin por VIH 1.3.5 Frmacos y toxinas 1.3.6 Otros (enfermedades del tiroides, enfermedades por depsito de glucgeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrgica hereditaria, hemoglobinopatas, enfermedad mieloproliferativa, esplenectoma) 1.4 Asociada con afectacin venosa o capilar significativa 1.4.1 Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) 1.4.2 Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) 1.5 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido 2. Hipertensin pulmonar asociada con enfermedades del corazn izquierdo 2.1 Enfermedad de la aurcula o ventrculo izquierdos 2.2 Enfermedad de las vlvulas del corazn izquierdo 3. Hipertensin pulmonar asociada con enfermedades respiratorias pulmonares y/o hipoxia 3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 3.2 Enfermedades del intersticio pulmonar 3.3 Apnea del sueo 3.4 Enfermedad de hipoventilacin alveolar 3.5 Exposicin crnica a altitudes elevadas 3.6 Anomalas del desarrollo 4. Hipertensin pulmonar debida a enfermedad trombtica y/o emblica crnica 4.1 Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales 4.2 Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares distales 4.3 Embolia pulmonar no trombtica (tumor, parsitos, material extrao) 5. Miscelnea Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomiomatosis, comprensin de los vasos pulmonares (adenopatas, tumor, mediastinitis fibrosa)
Tabla XI. Clasificacin patolgica de las vasculopatas de la hipertensin pulmonar. 1. Arteriopata pulmonar a (arterias preacinares e intraacinares). Subgrupos: a. Arteriopata pulmonar con hipertrofia aislada de la media. b. Arteriopata pulmonar con hipertrofia de la media y engrosamiento de la ntima (celular, fibrtica) i. Laminar concntrica ii. Excntrica, concntrica no laminar. c. Arteriopata pulmonar con lesiones plexiformes y/o dilatacin o arteritis d. Arteriopata pulmonar con arteritis aislada 2. Similar al grupo 1, pero con cambios venosos y venulares coexistentes a (engrosamiento celular y/o fibrtico de la intima, muscularizacin) 3. Venopata oclusiva pulmonar b (venas de distinto tamao y vnulas) con/sin arteriopata coexistente 4. Microvasculopata pulmonar c con/sin arteriopata y/o venopata coexistente 5. Inclasificable por caractersticas histopatolgicas atpicas o muestreo inadecuado de vasos sanguneos
a: Cambios tpicos de los grupos clnicos 1.1, 1.2 y 1.3 de la clasificacin clnica, Tabla X; b: Cambios tpicos de los grupos clnicos 1.4.1 de la clasificacin clnica, Tabla X; C: Cambios tpicos de los grupos clnicos 1.4.2 de la clasificacin clnica, Tabla X.
319
Health Association (NYHA). En sujetos asintomticos (clase I de la NYHA) hay que excluir una enfermedad del tejido conectivo (ETC) concomitante y se debe repetir la ecocardiografa a los 6 meses. Adems, ante la posibilidad de un falso negativo en la ecocardiografa doppler se debe considerar la posibilidad de HP si la sospecha clnica es importante. El siguiente paso tras la deteccin de la HP es la identificacin de la clase clnica de acuerdo con la clasificacin clnica de Venecia (Tabla X). Esto puede realizarse a travs del uso de pruebas esenciales, tales como la ETT, las pruebas de funcin pulmonar (PFP) (que incluyen la gasometra arterial) y las pruebas de ventilacin-perfusin. En caso necesario, podran realizarse pruebas adicionales en circunstancias particulares, tales como la tomografa computarizada de alta resolucin (TACAR) de trax, la tomografa computarizada (TC) helicoidal y la angiografa pulmonar. Es preciso realizar un estudio sistemtico de la bioqumica sangunea, la hematologa y la funcin tiroidea. Debera estudiarse tambin una potencial trombofilia que incluya la determinacin de anticuerpos antifosfolpido (anticoagulante lpico, anticuerpos anticardiolipina). Las enfermedades del tejido conectivo precisaran en su diagnstico el estudio de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares incluidos anticuerpos anticentrmero, antiSCL70 y RNP). Por ltimo, en todos los pacientes debera realizarse una serologa VIH. En algunos pacientes ser necesaria la realizacin de una ecografa abdominal para excluir la presencia de cirrosis heptica y/o de hipertensin portal, diferenciando aquellas cirrosis causantes de hipertensin pulmonar, de los casos de cirrosis cardiaca debidos a una hipertensin pulmonar previamente existente. La valoracin funcional de los pacientes puede requerir realizar pruebas de ejercicio como son la prueba de la marcha de 6 min y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con medida de intercambio gaseoso.
I. Sospecha de HP
II. Deteccin de la HP
III. Identificacin de la clase de HP
{ { {
Sntomas y exploracin fsica Procedimientos de revisin Hallazgos casuales
ECG Radiografa torcica ETT Prueba funcional pulmonar + GA Gammagrafa ventilacin/perfusin TC alta resolucin TC espiral Angiografa pulmonar Anlisis de sangre e inmunologa Prueba del VIH Ecografa abdominal
2
IV. Evaluacin de la HP: Tipo Capacidad de ejercicio Hemodinmica Figura 2. Diagnstico de la HP.
{ Prueba marcha 6 min, pico vo cardaco derecho + { Cat. vasorreactividad
320
El cateterismo cardaco derecho (CCD) debe realizarse para confirmar el diagnstico de HAP, para valorar la severidad la misma y para medir la vasorreactividad de la circulacin pulmonar de cara al tratamiento. III. MANIFESTACIONES CLNICAS La principal manifestacin clnica es la disnea, no justificada por patologa cardiaca ni pulmonar subyacente. En los casos ms avanzados, puede existir astenia, angina, sncope y distensin abdominal. Los signos fsicos presentes en la hipertensin pulmonar incluyen el impulso del borde paraesternal izquierdo, el aumento del componente pulmonar del segundo ruido, un soplo pansistlico de regurgitacin tricspide, un soplo diastlico de insuficiencia pulmonar y un tercer ruido ventricular derecho. En estadios avanzados de la enfermedad pueden existir signos y sntomas de insuficiencia cardiaca derecha. La auscultacin pulmonar suele ser normal. IV. TRATAMIENTO El tratamiento de la hipertensin pulmonar (HP) est restringido a pacientes con clase funcional III-IV de la NYHA. Los pacientes con clase funcional I-II de la NYHA deben ser tratados con terapia de mantenimiento, y en caso de vasorreactividad, con antagonistas de los canales del calcio. La razn es que existen pocos datos, y la estrategia de tratamiento ms adecuada est todava por validar y determinar mediante ensayos clnicos especficos. A) Medidas generales. Estn basadas en la opinin de expertos, e incluyen: 1. Actividad Fsica: debe estar limitada a una situacin libre de sntomas. 2. Viajes/Altitud: la hipoxia puede aumentar la vasoconstriccin y es necesario evitar grados leves de hipoxia hipobrica (altitudes 1500-2000 m). En vuelos comerciales, debe utilizarse oxgeno suplementario. 3. Prevencin de infecciones: el desarrollo de neumonas se encuentra incrementado en estos pacientes. Se recomienda vacunacin frente a la gripe y el neumococo. 4. Embarazo y control de natalidad: el embarazo y el parto se asocian con un aumento de la tasa de deterioro y de mortalidad. A las mujeres en edad frtil es importante informarlas convenientemente de este aspecto para que tengan una actitud responsable. 5. Concentracin de hemoglobina: los pacientes con HP son muy sensibles a los descensos de las concentraciones de hemoglobina. Si existe anemia leve, se debe realizar un tratamiento precoz. Por otro lado, la hipoxia mantenida y los cortocircuitos derechaizquierda producen eritrocitosis con aumento del hematocrito. Las flebotomas teraputicas estn indicadas si el hematocrito es > 65 % y el paciente se encuentra sintomtico. 6. Medicacin concomitante: se debe evitar en la medida de lo posible para no interferir con anticoagulantes orales. 7. Asistencia psicolgica: stos pacientes suelen presentar ansiedad y depresin. 8. Ciruga electiva: est incrementado el riesgo quirrgico segn el grado de severidad de la clase funcional. B) Terapia de mantenimiento. 1. Anticoagulacin oral: debido al aumento de los factores de riesgo de tromboembolia venosa. Mantener INR entre 2,0-3,0. 2. Diurticos: mejora sintomtica en pacientes con HP e insuficiencia cardiaca derecha.
321
3. Oxgeno: es importante el mantenimiento de una saturacin de oxgeno > 90 % aunque no existen estudios controlados. 4. Digital y dobutamina: est indicada cuando existe fallo refractario del corazn derecho. 5. Antagonistas de los canales del calcio: los ms utilizados son nifedipino y diltiazem. Las dosis que han demostrado ser eficaces son elevadas: 120-240 mg/da de nifedipino y 240-720 mg da de diltiazem. En pacientes vasorreactivos se recomienda comenzar con dosis reducidas. Los factores que limitan el incremento de la dosis son la hipotensin sistmica y el edema perifrico de las extremidades inferiores. Los tratamientos ms especficos existentes han sido evaluados para la hipertensin arterial pulmonar idioptica (HAPI) y la HP asociada con esclerodermia o uso de anorexgenos. La extrapolacin a otros subgrupos debe realizarse con bastante cautela y los pacientes siempre deben ser derivados a centros especializados. El test vasodilatador agudo se debe realizar en todos los pacientes con HP, aunque aquellos con HP asociada al uso de anorexgenos son los que tienen mayor probabilidad de presentar una respuesta aguda positiva y por tanto, los que se beneficiarn de terapia con altas dosis de antagonistas del calcio. La respuesta aguda positiva a los vasodilatadores, se define como un descenso de la presin arterial pulmonar (PAP) media de al menos 10 mmHg, hasta 40 mmHg, con un gasto cardiaco aumentado o sin cambios durante la fase aguda con oxido ntrico (NO) inhalado, epoprostenol i.v. o adenosina i.v. Los pacientes vasorreactivos deben ser tratados con la dosis de antagonistas del calcio de ptima tolerancia. La respuesta al tratamiento mantenida, definida como clase funcional I-II de la NYHA con hemodinmica prcticamente normal, debe ser confirmada despus de 3-6 meses de tratamiento. El grupo de pacientes que no responde al test vasodilatador agudo, o aquellos que responden pero permanecen en clase funcional III de la NYHA deben ser considerados para el tratamiento con antagonistas de los receptores de endotelina (ARE) o con prostanoides. El nico ARE aprobado es el Bosentn, de administracin por va oral. La administracin continua de epoprostenol i.v. puede ser utilizada en pacientes clase III de la NYHA que son refractarios a los ARE u otros prostanoides. Incluso algunos autores prefieren utilizar epoprostenol como primera eleccin en pacientes con clase funcional III-IV de la NYHA por los beneficios demostrados de este frmaco en la supervivencia. El sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa 5) todava no ha sido aprobado por ningn organismo, y su uso se puede considerar en sujetos que no responden a otros tratamientos o no son candidatos para stos. Otra alternativa es la terapia combinada (ARE + Prostanoides) que se puede tener en cuenta en pacientes que no presentan mejora o que presentan deterioro funcional tras iniciar el tratamiento de primera eleccin. Por ltimo, los tratamientos quirrgicos, como la septostoma auricular con baln y/o el trasplante de pulmn estn indicados en la HP refractaria o cuando no se disponga de tratamientos mdicos. En Espaa se encuentran aprobados el epoprostenol y el bosentn. El iloprost y el treprostinil se encuentran pendientes de aprobacin. V. BIBLIOGRAFA
Senz de la Calzada C, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en tromboembolismo e hipertensin pulmonar. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 194-210 Grupo Espaol de Sueo. Consenso Nacional sobre el Sndrome de apneas-hipopneas del sueo. Arch de Bronconeumol, Vol 41, Extraordinario 4, 2005. Marn JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agust AGN. Long term cardiovascular outcomes in men with obstructive sep apnea-hypopnea with or without continuous positive air pressure; an observacional study. Lancet 2005; 365:1046-53.
322
McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, Bach PB. Management of acute exacerbations of COPD: a summary and appraisal of published evidence. CHEST 2001; 119: 1190-1209. Comit cientfico del estudio IBERPOC. Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiolgico de la EPOC en Espaa. Arch Bronconeumol 1997; 33: 293-299. Anthonissen NR, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health study. JAMA 1994; 272: 1497-1505. Grupo de Trabajo de la SEPAR. Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Recomendaciones SEPAR n 27. Barcelona, Ediciones DOYMA, S.L., 2001. Grupo de Trabajo de la SEPAR y de la semFYC. Recomendaciones para la atencin al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 2001; 37:269-278. JM Echave-Sustaeta Mara-Tom, MI Cienfuegos Agustn. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. En: P Martn Escribano, A Lpez Encuentra. Pautas de Prctica Clnica en Neumologa. IDEPSA, 1996; 136-146. Celli B, Cote C, Marn M, Montes de Oca M, Casanova C, Mndez R. The SCORE: a new COPD staging system combining 6MWD, MRC dyspnea. FEV1 and PaO2 as predictor of health care resources utilizations (HCUR). Am J Respr Crit Care Med 2000; 161: A749.
26
Tos y hemoptisis
Cristina Garca Quero. Neumologa Mara Cuadrado. Medicina Interna Alberto Nistal. Neumologa
Tos
I. INTRODUCCIN La tos es un reflejo, provocado en ocasiones de forma voluntaria, cuya principal finalidad es expulsar secreciones u otro material extrao tanto de las vas areas respiratorias como de la laringe. Es uno de los principales mecanismos de defensa del aparato respiratorio, y es causa frecuente de consulta mdica. Desde el punto de vista clnico hay que distinguir entre: 1. Tos crnica, aquella que persiste un mnimo de tres semanas sin diagnstico conocido hasta ese momento y que no est ligada a ningn proceso agudo, o aquella que persiste ocho semanas tras un episodio agudo identificado, y 2. Tos aguda o transitoria, cuadro de curso agudo que suele deberse a una infeccin respiratoria bien a nivel de va area superior o a una traqueobronquitis. Nos referiremos en adelante al estudio del paciente con tos crnica sin causa evidente. II. EPIDEMIOLOGA Las causas ms frecuentes de tos crnica entre la poblacin general son: el sndrome del goteo postnasal (40%), que suele acompaarse de obstruccin nasal, picor nasal, estornudos, hidrorrinorrea, alteraciones de la olfaccin y voz nasal, el asma y la hiperreactividad bronquial (24%) y el reflujo gastroesofgico (RGE) (21%). Otras causas de tos crnica, especialmente en pacientes ms mayores, son la bronquitis crnica, las bronquiectasias y el uso de algunos frmacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Por ltimo hay otras enfermedades que tambin pueden presentarse como tos crnica, en este grupo se incluyen tumores endobronquiales (carcinoma broncognico o metstasis pulmonares de otros tumores), cuerpos extraos, estenosis traqueal, enfermedades intersticiales pulmonares, enfermedades cardiacas (insuficiencia cardiaca, pericarditis), enfermedades mediastnicas o enfermedades gastrointestinales (divertculos esofgicos).
Asesores: Eduardo de Miguel Poch y J. Alfaro Abreu. Servicio de Neumologa
324
III. EVALUACIN A) Historia clnica. La clave es una historia clnica detallada, donde las preguntas ms relevantes son; 1.Es la tos aguda o crnica? 2.Se observaban inicialmente sntomas asociados de infeccin respiratoria? 3.Tiene un carcter estacional o se asocia a sibilancias? 4.Se acompaa de sntomas que sugieren un goteo postnasal o RGE? 5.Se asocia con fiebre o esputo? En caso de acompaarse de esputo, cules son las caractersticas de este? 6.Muestra el paciente alguna enfermedad asociada o factores de riesgo (fumador, exposicin ambiental)? 7.Est tomando el paciente algn IECA? B) Exploracin Fsica. Habitualmente es normal y debe incluir la exploracin de la va area superior as como la auscultacin cardiaca y pulmonar. Si en la anamnesis llegamos a un diagnstico de presuncin se realizar un ensayo teraputico con el tratamiento especfico (cese del hbito tabquico, supresin de frmacos que se sospeche que sean los responsables de la tos, descongestionantes nasales y antihistamnicos, medidas antirreflujo o anticidos). No se considerar definitivo un diagnstico hasta que el tratamiento elimine la tos. Si no se llegase a un diagnstico de presuncin se realizarn las pruebas que se consideren oportunas. (Fig. 1) C) Radiografa de trax. Slo muestra patologa entre un 4 y 7%. Sin embargo es imprescindible para el diagnstico diferencial de la patologa pulmonar. D) Espirometra. Puede mostrar un patrn obstructivo o restrictivo. En caso de existir obstruccin debe realizarse un test broncodilatador en el que una mejora del 20% en el FEV1 indica obstruccin reversible por hiperreactividad bronquial. E) Test de metacolina. Es una prueba de provocacin bronquial inespecfica. Se considera que es positiva cuando el FEV1 disminuye un 20%. Esta prueba se caracteriza porque no tiene falsos negativos. F) pH-metra de 24 horas. Se considera diagnstica de reflujo gastroesofgico cuando el pH esofgico es menor de 4. Si la tos es simultnea o sigue a la cada del pH se considera que la etiologa de la tos crnica es el reflujo. Tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90%. G) Fibrobroncoscopia. Se considera el ltimo paso diagnstico si previamente no se ha alcanzado un diagnstico. Se indica previamente cuando hay alteraciones radiolgicas u otra sintomatologa acompaante como la hemoptisis. H) Ensayo teraputico. Cuando todos los estudios anteriores han resultado negativos se realiza un ensayo siguiendo los siguientes pasos: 1. Antihistamnicos ms descongestionantes nasales durante una semana, 2. Agonistas beta adrenrgicos y/o corticoides inhalados durante diez a quince das, si no hay respuesta al tratamiento anterior, y 3. Finalmente, si persiste la tos comenzaremos el uso de medidas antirreflujo, antiH2 o inhibidores de la bomba de protones y anticidos durante quince das. Aproximadamente en un 12% de los casos no se llega al diagnstico; en este momento habr que tener en cuenta la tos psicgena, sobre todo en adolescentes y en pacientes con problemas emocionales. Suele cursar con paroxismos de tos seca y desaparece durante el sueo. IV. TRATAMIENTO A) Etiolgico. Es el factor ms importante. En funcin de la causa se emplearn descongestionantes ms antihistamnicos (goteo postnasal), broncodilatadores y esteroides inhalados (asma e hiperreactividad bronquial), medidas antirreflujo y anticidos (reflujo gastroesofgico).
Tos y hemoptisis
325
B) Sintomtico. Est indicado en pocas situaciones salvo que las complicaciones de la tos supongan un riesgo o cuando la causa no tenga un tratamiento especfico. Este tratamiento incluye diferentes frmacos segn el nivel del arco reflejo en que actuemos: 1. Sobre factores mucociliares y receptores anticolinrgicos: bromuro de tiotropio, 2. Sobre la rama aferente: lidocana o levodropropicina, 3. Sobre el centro de la tos: dextrometorfano o codena, o 4. Sobre la rama eferente: bromuro de tiotropio. La actitud ante tos crnica se resume en la Figura 1.
TOS CRONICA
Historia clnica
Radiografa torax
Espirometra simple
Prueba broncodilatadora
Prueba de metacolina
pH-metra de 24 horas
Broncoscopia
Ensayo teraputico
Tos crnica sin diagnstico etiolgico
Tratamiento sintomtico
Figura 1.Actitud diagnstica en la tos crnica.
326
Hemoptisis
I. INTRODUCCIN Se denomina hemoptisis a la expulsin de sangre por la boca procedente del rbol traqueobronquial o los pulmones. Esta definicin incluye desde la tincin del esputo con estras de sangre hasta la expectoracin de sangre fresca. La expectoracin de incluso pequeas cantidades de sangre puede ser marcador de una enfermedad potencialmente grave, por otro lado la hemoptisis masiva constituye un riesgo para la vida del paciente, de ah la importancia del manejo diagnstico y teraputico de esta entidad. En la mayora de los casos la hemoptisis se origina en la circulacin bronquial (90%), debido a que estas arterias proceden de la aorta y manejan presiones ms elevadas que la circulacin pulmonar, en cuyas arterias se origina slo el 5% de los casos de hemoptisis.
II. ETIOLOGA La etiologa de la hemoptisis puede clasificarse segn el origen del sangrado (Tabla I), siendo las causas ms frecuentes la bronquitis crnica, el cncer broncognico, las bronquiectasias y la tuberculosis (TBC). A pesar de una exhaustiva evaluacin, hasta en un 30% de los pacientes no es posible llegar a un diagnstico etiolgico (hemoptisis idioptica o criptogentica).
III.
DIAGNSTICO
A) Confirmacin de la hemoptisis. En primer lugar es necesario distinguir la hemoptisis de un sangrado originado en el tracto gastrointestinal o en el rea nasofarngea. Los principales rasgos diferenciales entre hemoptisis y hematemesis se resumen en la Tabla II, en ocasiones puede ser necesaria una valoracin otorrinolaringolgica. B) Valoracin de la gravedad. Una vez confirmado el origen traqueobronquial del sangrado, es imprescindible establecer si se trata de una hemoptisis amenazante, concepto que viene definido tanto por el volumen del sangrado como por la velocidad del mismo y la reserva funcional del paciente (Tabla III). El manejo diagnstico y teraputico posterior se basa en la presencia o no de estos marcadores de gravedad (Figs. 2 y 3). Normalmente el riesgo vital de la hemoptisis es secundario al compromiso respiratorio que origina la inundacin hemtica del rbol traqueobronquial y es ms raro que derive de la repercusin hemodinmica o anemizacin secundarias. C) Aproximacin diagnstica inicial. 1. Anamnesis y exploracin fsica: se debe realizar una anamnesis detallada buscando antecedentes de enfermedad sistmica o renal, factores de riesgo para carcinoma broncognico (principalmente hbito tabquico y exposicin a asbesto), existencia de neoplasias previas, diagnstico previo de TBC o factores de riesgo para ella, tratamiento con anticoagulantes, presencia de sangrado a otros niveles, o exposicin a frmacos asociados con trombopenia. La exploracin fsica es til tambin en el diagnstico, con hallazgos que pueden orientar a la patologa de base (presencia de telangiectasias, signos de trombosis venosa profunda (TVP), soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca).
Tos y hemoptisis
327
Tabla I. Etiologa de la hemoptisis. -Hemoptisis de origen -Hemoptisis de origen pulmonar traqueobronquial Contusin pulmonar Neoplasias Enfermedades infecciosas Ca. broncognico Tuberculosis (especialmente epidermoide y Absceso pulmonar microctico) Neumona (especialmente por Klebsiella, Legionella o Metstasis endobronquiales Staphilococo) (ca. laringe, mama, colon, Micetoma rin, melanoma) Parsitos (hidatidosis, paragonomiasis Tumor carcinoide bronquial Enfermedades sistmicas Otros: sarcoma de Kaposi, Enfermedad de Churg-Strauss linfomas Lupus eritematoso sistmico Bronquitis aguda o crnica Enfermedad mixta del tejido conectivo Bronquiectasias Esclerodermia Broncolitiasis Enfermedad de Schnlein-Henoch Traumatismo Sndrome de hemorragia alveolar (poliangeitis Cuerpo extrao microscpica, Wegener, Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idiomtica) -Hemoptisis de origen vascular Sarcoidosis Embolismo pulmonar Histiocitosis X Estenosis mitral Linfangioleiomiomatosis Malformacin vascular Amiloidosis (telangiectasias, fstula Miscelnea arteriovenosa) Etiologa iatrgena Hipertensin pulmonar Broncoscopia Endocarditis Puncin transtorcica Sndrome de vena cava Intubacin orotraqueal superior Radioterapia Aneurisma de aorta Traqueotoma Insuficiencia cardiaca Enfermedades hematolgicas izquierda CID Trombopenia -Hemoptisis idioptica Disfuncin plaquetaria Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia Frmacos y txicos (cocana, anticoagulantes, amiodarona, vinblastina, inhalacin de humos)
Tabla II. Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis. Hemoptisis Expectoracin Sntomas respiratorios: tos, disnea, dolor pleurtico, fiebre Riesgo de asfixia, raramente anemizacin Hematemesis Vmitos Sntomas digestivos: melenas, naseas, vmitos en posos de caf, epigastralgia, pirosis Compromiso hemodinmico, anemizacin
Caractersticas: rojo brillante, de consistencia Caractersticas: sangre marrn o negra, posos de liquida o con cogulos, espumoso caf, contenido alimentario pH alcalino Antecedentes de enfermedad pulmonar (bronquitis crnica, bronquiectasias), tabaquismo pH cido Antecedentes de hepatopata crnica, enolismo, consumo de antiinflamatorios no esteroideos
328
Tabla III. Criterios de gravedad de la hemoptisis. Cantidad Velocidad Capacidad funcional Sangrado mayor de 500-600 cc en 24 h Ritmo mayor de 100-150 cc/hora Patologas de base (insuficiencia respiratoria, ventilatoria, cardiaca, disminucin del nivel de conciencia) Secundarias a hemoptisis (insuficiencia respiratoria, asfixia) Anemizacin, hipotensin
Repercusin hemodinmica
2. Pruebas complementarias iniciales: a) Pruebas de laboratorio: se debe realizar: 1. Hemograma, que permite evaluar la anemizacin secundaria a la hemoptisis y la necesidad de una posible transfusin; 2. Estudio de coagulacin, que permite determinar la presencia de coagulopata y su correccin (aunque la coagulopata por si sola no suele provocar la hemoptisis y deberan buscarse otras causas subyacentes); 3. Bioqumica con creatinina y anlisis de orina con sedimento, cuyos resultados pueden estar alterados en caso de hemorragia alveolar o vasculitis; 4. Gasometra arterial para valorar la presencia de insuficiencia respiratoria . b) Radiografa de trax: se trata de una prueba accesible que puede ser muy til en el diagnstico (bsqueda de lesiones cavitadas, tumores, infiltrados, atelectasias) aunque entre un 20-50% de los pacientes con hemoptisis presentan radiografa normal. El sangrado intraalveolar puede producir un patrn reticulonodular en los segmentos afectados. c) Anlisis de esputo: deben realizarse Gram, baciloscopias y cultivo para micobacterias. En ocasiones puede ser til la citologa de esputo, aunque su sensibilidad es baja. d) Electrocardiograma: puede aportar datos sobre la presencia de hipertensin pulmonar, estenosis mitral u otras cardiopatas. 3. Pruebas diagnsticas dirigidas: a) Tomografa Computadorizada (TC) torcica: ayuda a detectar lesiones no visibles en la radiografa; es muy sensible en el diagnstico de bronquiectasias, tumores broncognicos de pequeo tamao, patologas vasculares, embolismo pulmonar o fstulas broncoarteriales. A pesar de todo, entre un 5-10% de los pacientes con hemoptisis presentan una TC normal. b) Fibrobroncoscopia (FBC): particularmente til en la localizacin del punto de sangrado y en la visualizacin de lesiones endobronquiales. Est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva para localizacin del sangrado y de forma programada cuando existen alteraciones radiolgicas no filiadas, en pacientes mayores de 40 aos con historia de tabaquismo mayor de 40 paquetes/ao (el riesgo de detectar carcinoma broncognico en estos pacientes oscila entre el 3-22%), y en caso de hemoptisis mayor de 30 cc/da. La rentabilidad de la FBC en el diagnstico de localizacin es superior al 90% cuando se realiza de forma precoz y disminuye si se alarga el intervalo.
IV. TRATAMIENTO A) Hemoptisis leve-moderada. 1. Causa conocida: se realizar tratamiento etiolgico, siempre teniendo en cuenta que ante un embolismo pulmonar el tratamiento es la anticoagulacin aun cuando la manifestacin sea la hemoptisis.
Tos y hemoptisis
329
Anamnesis y exploracin fsica
Sangrado digestivo o territorio ORL
Hemoptisis leve-moderada
Rx trax
Patolgica
Normal
Masa en Rx de trax
Otras alteraciones parenquimatosas
Tratamiento de hemoptisis con antibiticos, antitusgenos y reposo
TC torcica y broncoscopia
TC torcica
Sin diagnstico claro
Broncoscopia
Considerar TC y broncoscopia si: - Hemoptisis persistente - Hemoptisis recurrente - Factores de riesgo para cncer (>40 aos fumadores) - Hemoptisis >30 cc/da - Sospecha de bronquiectasias
TC: Tomografa computadorizada; Rx trax: radiografa de trax; ORL: otorrino-larngolgico
Figura 2. Manejo diagnstico de la hemoptisis leve-moderada.
2. Causa desconocida: a) Antibiticos: una de las causas ms frecuentes de hemoptisis son las infecciones (bronquitis aguda, neumona, bronquiectasias). Deben emplearse quinolonas, macrlidos o betalactmicos. Si tras un ciclo antibitico no cede la hemoptisis, esta indicado realizar un segundo ciclo con uno de otra familia y si aun as no cede, se proceder al ingreso del paciente para estudio y tratamiento. b) Antitusgenos: ya que la tos acta como mecanismo perpetuante de la hemoptisis, pueden ser de ayuda, valorando la relacin riesgo-beneficio. Los ms empleados suelen ser los antitusgenos de accin central (Codena, 30mg cada 6-8 horas). Hay que tener en cuenta la presencia de contraindicacin formal para la administracin de los mismos, como ocurre en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica evolucionada.
330
c) Medidas posturales: reposo en cama estricto. Si se conoce el origen del sangrado, lo ideal es el reposo en decbito lateral de dicho lado. Si no se conoce, guiarse por una localizacin clnico-radiolgica de presuncin. d) Dieta absoluta: necesaria para la adopcin de la mayora de las modalidades diagnstico-terapeticas de las que disponemos. e) Trasfusin de hemoderivados: se debe valorar la necesidad de la trasfusin en relacin a la inestabilidad hemodinmica y al grado de anemizacin. B) Hemoptisis masiva amenazante (Fig. 3). Es una situacin urgente que requiere una evaluacin y tratamiento precoces. Los objetivos prioritarios son el control de la va area, un adecuado nivel de oxigenacin y la estabilizacin hemodinmica del paciente, por lo que en muchas ocasiones se requiere su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. 1. Medidas transitorias: a) Proteccin del pulmn no sangrante: es la mayor prioridad en el manejo agudo. Se consigue con la colocacin de un tubo endotraqueal dentro del bronquio principal izquierdo derecho, ventilando selectivamente el pulmn del lado no sangrante. La intubacin selectiva del bronquio principal derecho puede producir una obstruccin del bronquio del lbulo superior derecho. Para realizar la intubacin del pulmn contralateral al del sangrado, el FBC puede usarse como gua para introducir el tubo traqueal en el bronquio principal deseado. Una alternativa es la colocacin de un tubo de doble luz, especialmente diseado para la intubacin selectiva del bronquio principal deseado. b) Tcnicas endoscpicas: se realizan durante la broncoscopia diagnstica y su efecto es transitorio. En situacin de riesgo inminente de asfixia se dar prioridad a la broncoscopia rgida. La indicacin actual de la broncoscopia rgida en la hemoptisis se restringe a la hemoptisis masiva por su mayor capacidad de aspiracin. Las medidas que pueden realizarse a travs de la broncoscopia incluyen: 1. Lavados con suero fisiolgico fro, que tienen efecto vasoconstrictor (este se pude aumentar aadiendo 2-3 cc de adrenalina al 1/10.000). 2. Enclavamiento del broncoscopio en la luz bronquial y aplicacin de aspiracin continua. Es una medida eficaz cuando la hemorragia procede de un bronquio segmentario. 3. Bloqueo de la luz bronquial con catter con baln hinchable tipo Fogarty (riesgo potencial de isquemia de la mucosa y neumona postobstructiva). 4. Colocacin de tubo de doble luz. 5. Fotocoagulacin con lser. 6. Instilacin endobronquial de sustancias procoagulantes (vasopresina, trombina, fibringeno). c) Angiografa con embolizacin: la angiografa se realiza mediante cateterizacin arterial, generalmente transfemoral. La arteriografa bronquial presenta varios inconvenientes: 1. Existen variantes anatmicas en el nmero y localizacin de las arterias bronquiales. Generalmente surgen de la aorta, pero a veces lo hacen de las intercostales. 2. La obtencin de una imagen directa de extravasacin de contraste es rara, pero son sugestivas la identificacin de reas de hipertrofia vascular e hipervascularizacin plexiforme, estructuras aneurismticas, amputacin vascular y/o shunt sistmico pulmonar, en cualquier caso estos hallazgos no confirman necesariamente el sitio de sangrado, por lo que la determinacin de qu arterias deben ser embolizadas debe estar basado en una combinacin de datos radiolgicos, broncoscpicos, angiogrficos y clnicos. 3. Muchas lesiones pulmonares inflamatorias crnicas reciben vascularizacin conjuntamente de arterias bronquiales y arterias sistmicas. 4. Dos clases de arterias espinales pueden ser vistas durante la angiografa surgiendo de las arterias bronquiales. La presecia de ramas radiculomedulares que nacen de una arteria bronquial, ha sido considerada una contraindicacin. En la actualidad se disponen de microcatteres que permiten un cateterismo selectivo distal al origen de las citadas ramas. La contraindicacin sera por tanto relativa. La presencia de la arteria espinal anterior (arteria de Adamkiewicz) se considera contraindicacin absoluta para la embolizacin. Aunque en la circulacin bronquial es donde se origina la mayora (90%) de las hemoptisis, pueden tener su origen en otros territorios arteriales como la circulacin pulmonar o ms
Tos y hemoptisis
331
a menudo la circulacin sistmica. La realizacin de una aortografia torcica postembolizacin puede mejorar la deteccin de sangrado procedente de la circulacin sistmica. En un 4% de los casos la embolizacin es tcnicamente imposible. En caso de hemoptisis masiva o repetitiva, se ha comunicado un control inmediato de la hemorragia en un 77% de los casos y un control prolongado (seguimiento medio de 2 aos) en el 82%. Los resultados son peores en las hemorragias difusas, micetomas, tuberculosis y en las neoplasias pulmonares. La hemoptisis puede recurrir despus de una embolizacin con xito, si la causa no es controlada con tratamiento mdico o con ciruga, ya que la embolizacin no trata la causa, sino que slo se ocupa del sntoma. En este sentido la embolizacin es un tratamiento paliativo, que prepara al paciente para la ciruga programada o para el tratamiento antimicrobiano. Complicaciones de la angiografia: lo ms frecuente es el dolor torcico; tambin puede aparecer disfagia (por embolizacin de ramas esofgicas), isquemia medular (explicada anteriormente), necrosis de la pared artica y bronquial (por embolizacin de sus vasos), embolizacin de rganos a distancia (colitis isqumica), ceguera cortical (embolizacin de la corteza occipital). 2. Medidas definitivas: la ciruga est reservada para casos con localizacin concreta y fiable del origen del sangrado, tcnicamente accesible a su reseccin quirrgica y en los que las medidas transitorias, endoscpicas y/o angiogrficas se hayan revelado como ineficaces. Es aconsejable una embolizacin por angiografa para control inmediato de la hemoptisis a fin de permitir un tratamiento quirrgico diferido en mejores condiciones, siempre y cuando finalmente se considere que la causa subyacente requiera tratamiento quirrgico. La mortalidad y morbilidad son significativamente mayores si la ciruga se realiza de forma urgente, comparada con la ciruga programada. La mortalidad quirrgica para el tratamiento de la hemoptisis masiva es aproximadamente del 20%, con una morbilidad del 25-50% (el empiema y la fstula broncopleural son complicaciones especialmente frecuentes). Las hemoptisis procedentes de la circulacin pulmonar tienen caractersticas especiales, sus vasos no son capaces de producir un vasoespasmo tan potente como los de la circulacin bronquial. El sangrado de este origen generalmente procede de la ulceracin de la pared vascular por procesos destructivos (neumona necrotizante, carcinoma, aspergiloma), en estos casos el sangrado es muy importante, por lo que la ciruga debe ser realizada de forma inmediata, sin angiografa previa. C) Casos especiales. 1. Aspergilosis pulmonar: los micetomas son causa frecuente en nuestro medio de hemoptisis amenazante dada la elevada prevalencia de lesiones residuales cavitadas postuberculosas. Se caracteriza por una alta mortalidad global y complicaciones tras la reseccin, as como una alta incidencia de patologa pulmonar acompaante que funcionalmente contraindica la ciruga. En estos casos se puede optar por la angiografa con embolizacin (en general con poco xito) y en algunos casos valorar tcnicas quirrgicas no resectoras, menos agresivas, como la evacuacin cavernoscpica del aspergiloma o la instilacin intracavitaria de antifngicos. 2. Neoplasias malignas de pulmn: la embolizacin ofrece resultados decepcionantes, ya que la hemorragia es directamente causada por la destruccin de los vasos capilares por el mismo tumor, y la opcin ms efectiva es la reseccin de la masa tumoral. En los casos de hemorragia por lesin intrabronquial accesible endoscpicamente, puede ser til la fotocoagulacin con lser. 3. Hemorragia pulmonar difusa: es el caso de las enfermedades englobadas en el sndrome de hemorragia pulmonar, en las que el tratamiento es el especfico de la enfermedad responsable; por ejemplo el tratamiento con ciclofosfamida y glucocorticoides en la hemorragia pulmonar difusa secundaria a vasculitis pulmonar.
332
Hemoptisis masiva
Asegurar soporte - Ventilatorio - Hemodinmico - UCI si precisa
Fibrobroncoscopia
Localizacin del punto de sangrado
No localizacin del punto de sangrado
Tratamiento endoscpico
Resolucin
Embolizacin de arterias bronquiales
Si
No
No resolucin Diagnstico etiolgico
Valorar indicacin quirrgica

UCI: Unidad de cuidados intensivos
Figura 3. Manejo de la hemoptisis masiva.
Tos y hemoptisis BIBLIOGRAFA
333
De Diego Dami A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso J.L, Lpez Via A, Mullol Miret J, Pereira Vega A. Tos crnica. Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45. Braunwald E. Tos y Hemoptisis. En Harrison. Principios de Medicina Interna 14 edicin 1998;223-232. De Miguel E, Alfaro JJ. Hemoptisis. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A. Pautas de prctica clnica en neumologa. Madrid. IDEPSA, 1996 Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma, 2001. Yoom W, Kim JK, Kim YH, Cheng TW, Kang HK. Bronchial and non bronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review. -Radiographics 2002. nov-Dic; 22(6):1395-409. Lordan JL, Gascogne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care: assessment and management of massive hemoptysis. Thorax 2003 Sep;58(9)814-9. Freitag L. Interventional endoscopic treatment. Lung cancer 2004 Aug;45 suppl 2:5235-8. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000;28:1642-7.
27
Patologa pleural
Fernando Gonzlez Torralba. Neumologa. Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna. Francisco Jos Carrin Campos. Neumologa.
Derrame pleural
I. INTRODUCCIN En la cavidad pleural y en condiciones normales, existe una pequea cantidad de lquido libre, en torno a 10-15 mililitros. La presencia de liquido pleural (LP) en cantidades mayores es un hecho patolgico, denominado derrame pleural (DP). Las causas de DP son mltiples (Tabla I), pero son pocas las causantes de la mayor parte de stos. El primer paso en la valoracin consiste en discernir su naturaleza trasudativa o exudativa. El trasudado es de origen sistmico, por la alteracin del equilibrio de presiones hidrostticas y oncticas (Tabla II). El exudado depende de una alteracin de la permeabilidad vascular y requiere una evaluacin diagnstica ms extensa. Se produce cuando existe una inflamacin de la pleura o del pulmn, una alteracin del drenaje linftico o por migracin de lquido de otras localizaciones II. APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DEL DERRAME PLEURAL A) Anamnesis y exploracin fsica del paciente con derrame pleural. Los sntomas generalmente vienen determinados por la enfermedad de base que presente el paciente. Los sntomas propios del derrame pueden ser debidos a la alteracin de la mecnica pulmonar que ste supone, a la inflamacin pleural, a la alteracin del intercambio gaseoso o a la disminucin del gasto cardiaco. Puede estar presente el dolor pleurtico por inflamacin de la pleura parietal. La tos seca y no productiva es otro sntoma asociado con frecuencia. Cuando el derrame es de una cuanta importante puede aparecer disnea y existe una buena correlacin entre el grado de disnea y el tamao del derrame en ausencia de otras patologas parenquimatosas. A parte de los signos propios de la enfermedad subyacente, si los hay, puede verse, en ocasiones un aumento de volumen del hemitrax afectado. La auscultacin pulmonar se caracte-
Asesora: Victoria Villena Garrido. Servicio de Neumologa.
336
riza por la disminucin o abolicin del murmullo vesicular normal con una disminucin en la transmisin de las vibraciones vocales. En el borde superior del derrame, puede escucharse un sonido bronquial con aumento de los ruidos respiratorios. B) Manifestaciones radiolgicas. El signo radiolgico ms comn, en la proyeccin posteroanterior de trax (PA), es el borrado del seno costofrnico lateral, con una imagen de menisco en la unin entre el lquido y la pared torcica. La mayor sensibilidad la tiene la proyeccin en decbito lateral. Una buena proyeccin lateral permite detectar menos de 75 ml de lquido; una proyeccin en decbito lateral puede discriminar cantidades menores de 10 ml. En ocasiones ocurren los llamados derrames subpulmonares cuando las colecciones de lquido se localizan completamente debajo de la base pulmonar. En los derrames subpulmonares, el pex aparente del diafragma puede estar desplazado lateralmente a la lnea medioclavicular, y no se ven vasos por debajo de la cpula diafragmtica. Cuando el derrame subpulmonar se presenta en el lado izquierdo, la separacin entre la burbuja del estmago y el aparente hemidiafragma izquierdo puede estar aumentada (>2 cm). Si el derrame no es claro despus de una radiografa, el siguiente paso es una ecografa. Los derrames simples son hipoecognicos (apariencia oscura) ecogrficamente y son sencillos de detectar. La hemorragia pleural y el empiema pueden producir ms ecos (apariencia ms clara) y ser ms difciles de detectar. La tomografa computadorizada (TC) torcica es til en el diagnstico del derrame pleural loculado. C) Indicacin de toracocentesis diagnstica. La obtencin de lquido pleural est indicada cuando se observe un acmulo de lquido pleural mayor de 10 mm en la radiografa en decbito lateral salvo que exista clnica de insuficiencia cardiaca congestiva clara o ante derrames de etiologa obvia sin manifestaciones clnico-radiolgicas que establezcan sospecha de otras complicaciones. En derrames loculados, o muy pequeos, es recomendable guiar la toracocentesis mediante control ecogrfico. D) Apariencia del lquido pleural. El color, las caractersticas visuales y el olor del lquido pueden ser diagnsticas o tiles en el diagnstico. Un lquido claro color pajizo puede sugerir un trasudado, pero tambin exudados poco celulares. Un lquido serosanguinolento implica un hematocrito en lquido pleural < 1 % y es poco til para el diagnstico. Sin embargo, lquidos pleurales hemticos estrechan el diagnstico diferencial a malignidad, derrame pleural benigno por asbesto, sndrome postdao cardiaco, infarto pulmonar o trauma. El hemotrax puede ocurrir por traumatismo, procedimientos invasivos, enfermedad metastsica pleural, anticoagulacin o por causa catamenial. Los lquidos blancos o de aspecto lechoso pueden implicar la existencia de un quilotrax, derrame por colesterol o empiema. La centrifugacin del lquido diferenciar un empiema de un derrame lipdico: en el derrame lipdico el sobrenadante permanecer blanco, mientras que en el empiema el sobrenadante se aclarar. Los lquidos marrones pueden representar derrames hemticos de larga evolucin. El lquido pleural negro, puede ser debido a infeccin por Aspergillus nger. Un lquido con una coloracin verdosa-amarillenta puede deberse a un derrame por artritis reumatoide. Las caractersticas del lquido tambin pueden ser orientativas para el diagnstico. La presencia de pus indica la existencia de empiema. El pus se define como un fluido grueso, viscoso, blanco-amarillento y opaco. El lquido con aspecto de pasta de anchoas es tpico de absceso amebiano. E) Distincin entre trasudados y exudados. Es el primer paso en el anlisis del lquido pleural en un paciente con derrame pleural. Los derrames pleurales tipo exudados pueden estar causados por una amplia variedad de condiciones que suelen ser inflamatorias o neoplsicas, mientras que los trasudados estn producidos por un nmero limitado de causas que suelen ser por mecanismos hidrostticos.
Patologa pleural
Tabla I. Causas de exudados pleurales.
337
1. Infeccioso: Neumona bacteriana, tuberculosis pleural, infeccin por hongos, neumonas atpicas, Nocardia, Actinomyces, abscesos subfrnicos, abscesos hepticos, abscesos esplnicos, hepatitis, ruptura esofgica espontnea, parsitos. 2. Iatrognico: inducido por drogas, perforacin esofgica, esclerosis esofgica, migracin de catter venoso central, sonda de nutricin enteral en espacio pleural. 3. Malignidad: carcinoma, linfoma, mesotelioma, leucemia, quilotrax. 4. Otras causas inflamatoras: Pancreatitis, derrame pleural benigno por asbesto, infarto pulmonar, radioterapia, derrame urmico, sarcoidosis, sndrome de Dressler, hemotrax, sndrome de distress respiratorio del adulto. 5. Incremento de la presin negativa intrapleural: atelectasias, pulmn atrapado, derrame por colesterol. 6. Enfermedades del tejido conectivo: lupus, Artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo, sndrome de Churg-Strauss, Granulomatosis de Wegener, fiebre mediterrnea familiar. 7. Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, sndrome de hiperestimulacin ovrica. 8. Enfermedades linfticas: malignidad, sndrome de las uas amarillas, linfangiomiomatosis (quilotrax), linfangiectasias. 9. Movimientos de fluido del abdomen al espacio pleural: pancreatitis aguda, pseudoquiste pancretico, sndrome de Meigs, carcinoma, ascitis quilosa, urinotrax.
Tabla II. Causas de trasudado pleural. Insuficiencia cardiaca congestiva. Cirrosis heptica. Sndrome nefrtico. Dilisis peritoneal. Hipoalbuminemia. Atelectasias Pericarditis constrictiva Pulmn atrapado Sndrome de vena cava superior Fstula duro-pleural.
Es muy importante la distincin entre un exudado y un trasudado, ya que el trasudado no requiere maniobras diagnsticas adicionales a nivel pleural, mientras que el exudado a menudo implica la afectacin pleural. De forma tradicional, se emplean los criterios de Light para definir un derrame pleural como exudado, siempre y cuando se cumplan uno o ms de los siguientes criterios: 1. Razn entre protenas en LP/protenas en suero > 0,5; 2. Razn entre LDH en LP/LDH en suero > 0,6; 3. LDH en LP mayor de 2/3 el valor mximo normal para LDH en suero. Los criterios de Light son muy sensibles para el diagnstico de exudado pero no para el trasudado. En ocasiones podemos tener derrames que clnicamente corresponden a trasudados pero se presentan como exudados (principalmente derrames tratados con diurticos). Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos pacientes, sugiriendo la existencia de un exudado: 1. Colesterol en LP >45 mg/dl; 2. Diferencia entre albmina en suero y albmina en LP <1,2; 3. Bilirrubina en LP/bilirrubina en suero mayor de 0,6 y 4. Gradiente de protenas (diferencia entre protenas totales en suero y protenas totales en LP) <1,1. F) Determinaciones analticas en lquido pleural (Tabla III). 1. Leucocitos y frmula: proporciona informacin importante. La mayor parte de los exudados tienen ms de 1000 leucocitos por microlitro, mientras que los trasudados contienen <1000. Cuando los leucocitos se encuentran por encima de 10000/l hay que sospechar derrame pleural paraneumnico complicado, pancreatitis aguda, abscesos infradiafragmticos o infarto esplnico. La poblacin celular predominante se encuentra determinada por el tipo de derrame pleural y el tiempo de realizacin de la toracocentesis en relacin con la aparicin del derrame. Los derrames tipo trasudado, generalmente, presentan una mezcla de clulas: linfo-
338
citos, macrfagos y clulas mesoteliales. La linfocitosis >80% en lquido pleural puede aparecer, entre otros, en los siguientes casos: tuberculosis, quilotrax, linfoma, sndrome de uas amarillas, artritis reumatoide, sarcoidosis, pulmn atrapado, rechazo pulmonar agudo, post-ciruga de revascularizacin coronaria. La neutrofilia es tpica de un proceso agudo subyacente (neumona, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrnico, estados iniciales de pleuritis tuberculosa). La eosinofilia en lquido pleural se define como >10% de eosinfilos del total de clulas nucleadas. Entre las patologas que producen eosinofilia en lquido pleural, las ms frecuentes son: neumotrax, hemotrax, derrame asbestsico benigno, embolismo pulmonar, parsitos, hongos, drogas (dantroleno, nitrofurantona, bromocriptina), linfoma, carcinoma, sndrome de Churg-Strauss o toracocentesis seriadas. 2. Hemates: un lquido pleural hemtico implica la existencia de >100.000 hemates por mm3. Ante un derrame hemtico hay que descartar: derrame pleural maligno, traumatismo y tromboembolismo pulmonar. 3. pH: el pH desciende en el lquido pleural como resultado de una elevada actividad metablica de los constituyentes celulares intrapleurales o como consecuencia de una membrana pleural anormal que bloquea el paso de protones y cidos orgnicos del espacio pleural a la circulacin. La presencia de un pH bajo confiere informacin diagnstica y pronstica en el derrame pleural paraneumnico y el neoplsico. Un pH< 7,2 puede verse en: derrame pleural paraneumnico complicado, empiema, rotura esofgica, artritis reumatoide, tuberculosis, derrames neoplsicos, hemotrax, acidosis sistmica, lupus eritematoso sistmico, urinotrax, sndrome de Churg-Strauss. 4. Protenas totales: la mayor parte de los trasudados tienen protenas <3 g/dl, pero la utilizacin de diurticos puede elevar las protenas totales hasta el rango de exudado. La tuberculosis pleural se encuentra asociada a valores de protenas totales > 4 g/dl, mientras que la concentracin de protenas es variable en el derrame pleural maligno o paraneumnico. Una concentracin de protenas totales superior a 7 g/dl puede sugerir una macroglobulinemia de Waldenstrm o un mieloma mltiple. 5. LDH: es un importante marcador de inflamacin pleural que ayuda a diferenciar trasudado de exudado. Cuando encontramos una LDH en rango de exudado pero la cantidad total de protenas sugiere un trasudado hay que sospechar malignidad, derrame paraneumnico o neumona por P. jiroveci. Una concentracin de LDH en lquido pleural superior a tres veces el valor del lmite alto de la normalidad en el suero, es tpico de los derrames pleurales paraneumnicos, empiema, derrame pleural reumatoide o paragonomiasis pleural. Es menos frecuente observarlo en la malignidad y muy poco frecuente en la tuberculosis. 6. Glucosa: una concentracin de glucosa baja en lquido pleural se ha definido como < 60 mg/dl o una razn entre la glucosa en lquido pleural y suero < 0,5. Las patologas ms frecuentes que cursan con glucosa baja son: empiema, derrame pleural paraneumnico complicado, artritis reumatoide, rotura esofgica, malignidad, tuberculosis y lupus eritematoso sistmico. 7. Amilasa: el incremento de la concentracin de amilasa en el lquido pleural se define como un valor que supera al lmite superior del valor normal del suero, o una razn entre amilasa en lquido pleural y suero >1. Es tpico de la enfermedad pancretica, de la rotura esofgica y de la malignidad (el ms, frecuente el adenocarcinoma de pulmn). Menos frecuentes son los casos de neumona, embarazo ectpico roto, hidronefrosis y cirrosis. 8. Colesterol y triglicridos: la determinacin de colesterol y triglicridos es til para el diagnstico de quilotrax y derrame pleural quiliforme (ver descripcin ms adelante). 9. Interfern gamma: el interfern gamma (INF) se encuentra elevado en los derrames por tuberculosis pleural. Niveles >3,7 IU/mL determinados por radioinmunoanlisis determinan una sensibilidad y una especificidad elevada (98%). En algunos casos de neoplasias hematolgicas, existen valores ligeramente elevados por encima del punto de corte diagnstico.
Patologa pleural
339
10. Adenosina deaminasa (ADA): los puntos de corte para ADA son de 40 a 60 U/l. La isoforma predominante en el derrame pleural tuberculoso es la ADA-2. 11. Citologa: presenta un rendimiento diagnstico muy variable entre el 40-90% en los casos de malignidad. La realizacin adicional de tcnicas de inmunocitoqumica puede permitir diferenciar una estirpe epitelial o mesotelial. 12. Marcadores tumorales: se suelen realizar determinaciones de CEA, CA 15.3, CA 72.4 y CA 549. La mejor combinacin para diferenciar derrames malignos de benignos es CEA, CA 15.3 y CA 549 con una sensibilidad de 65%, una especificidad de 99% y una exactitud de 85%. Ninguno de los marcadores tumorales es rgano-especfico. 13. Gram y cultivo de lquido pleural: es muy importante su determinacin en los empiemas y en los derrames pleurales neumnicos complicados. As mismo es importante tambin la determinacin de una tincin para bacilos cido alcohol resistentes y un cultivo de Lownstein ante la sospecha de tuberculosis, que slo son positivos en un tercio de los casos de derrame pleural tuberculoso. 14. Otras determinaciones: bilirrubina: puede ser til para la confirmacin de un exudado. Estudios inmunolgicos; ANAs y Factor reumatoide: un ttulo de anticuerpos antinucleares 1/160 unido a una razn de ANA en lquido pleural/ANA en suero 1 es muy sugestivo de pleuritis lpica. La presencia de un factor reumatoide en lquido pleural 1/320 e igual o mayor al factor reumatoide en suero aumenta la probabilidad de que el derrame est causado por una artritis reumatoide.
Tabla III. Determinaciones habituales en toracocentesis diagnstica y tubos utilizados. Determinacin URGENCIAS: Recuento y frmula leucocitaria, hematocrito, glucosa, LDH, protenas totales, albmina, colesterol, triglicridos, amilasa, pH Medicina nuclear: CEA, CA 15.3, CA 72.4, CA 549 Anatoma patolgica (citologa e inmunocitoqumica) Tubo utilizado y cantidad de lquido pleural 1. Tubo hematologa: con 1,5 cc 2. Tubo bioqumica con 3 cc. 3. Jeringa heparinizada para pH: 3cc. 1. Tubo seco estril con 10 cc 1. Tubo de ensayo largo con heparina 1% con 10 cc. 1. Lownstein: hasta 100 cc en bote seco estril. 2. Tincin de Gram: Tubo seco con 10 cc. 3. Cultivo aerobios y anaerobios: Botellas de hemocultivos. 1. Tubo seco estril con 10 cc
Microbiologa: Cultivo bacteriano, micobacterias, hongos (si existe sospecha)
Interfern gamma: bioqumica
G) Indicaciones de biopsia pleural cerrada transtorcica. La indicacin de biopsia pleural ante un derrame pleural es la presencia de un exudado de etiologa desconocida en el que las determinaciones no invasivas no han aportado un diagnstico, en especial si se sospecha tuberculosis o enfermedad neoplsica. En nuestra experiencia, la realizacin de una primera biopsia pleural con aguja de Ramel aporta un rendimiento del 85% para tuberculosis y del 52% para neoplasia, ascendiendo con su repeticin. Debe evitarse cuando existen alteraciones de la coagulacin, empiema o infeccin cutnea en el rea de puncin.
340
H) Toracocentesis evacuadora. Est indicada siempre en derrames masivos, de cualquier etiologa que producen disnea por ocupacin del hemitrax por lquido y compresin del parnquima, con el objeto de reexpandir el pulmn y aliviar al enfermo. Tambin est indicada la realizacin de toracocentesis evacuadoras seriadas en los derrames de etiologa maligna, sintomticos, cuando fallan los dems tratamientos. En el caso de no poder medir la presin pleural no se aconseja extraer ms de 1000-1500 cc. de lquido en cada toracocentesis. La aparicin de tos, disnea, dolor o mareo tambin indican que se debe interrumpir la toracocentesis. III. TIPOS DE DERRAME PLEURAL A) Derrame pleural paraneumnico y empiema. Es aquel que se produce en el contexto de una neumona, un absceso de pulmn o de bronquiectasias infectadas. Un 40% de las neumonas que precisan ingreso presentan un derrame pleural acompaante. La mayora se resuelven sin tratamiento especfico pero un 10% de los pacientes precisan un tratamiento dirigido a la cavidad pleural. Un empiema se define como la presencia de pus en el espacio pleural. En su evolucin se distinguen tres fases: 1. Fase exudativa: se produce de forma rpida lquido estril en el espacio pleural con escasos leucocitos, niveles bajos de LDH y glucosa y pH normales. 2. Fase fibropurulenta: si no se instaura tratamiento antibitico adecuado se acumula ms lquido con muchos leucocitos de predominio polimorfonuclear, y se produce un descenso progresivo del pH y de la glucosa, y un aumento de la LDH, as como depsito de fibrina y tendencia a la loculacin. 3. Fase organizativa: es la sustitucin de tejido pleural normal por fibroblastos y aparicin de engrosamientos pleurales. Siempre que se sospeche un DP paraneumnico debe intentarse su puncin, para realizar Gram y cultivo para aerobios, anaerobios y micobacterias en lquido pleural adems del anlisis del pH, glucosa y LDH. Los grmenes que con mas frecuencia se aislan en los cultivos son S. aureus y S. pneumoniae, siguiendo en frecuencia E. coli y grmenes anaerobios. No es raro que crezcan varios grmenes especialmente cuando se hallan implicados microorganismos anaerobios. Dependiendo de los resultados obtenidos en la bioqumica del lquido, el pH y la radiologa se distinguen 7 grupos con distinto manejo (Tabla IV). B) Derrame pleural tuberculoso. Es un exudado y se puede encontrar aislado o asociado a tuberculosis pulmonar. La celularidad predominante en el derrame pleural tuberculoso son los linfocitos, aunque en las primeras 72 h de evolucin pueden ser los neutrfilos. La eosinofilia es excepcional y excluye prcticamente el diagnstico, lo mismo que >5 % de clulas mesoteliales. La identificacin de micobacterias en esputo de pacientes con derrame pleural aislado es baja (47%). Se considera diagnstico de tuberculosis (TBC) pleural la presencia de granulomas en una muestra de biopsia pleural, en ausencia de otras enfermedades granulomatosas o el cultivo de Lwenstein positivo de lquido, tejido pleural o esputo sin otra causa de derrame pleural. La sensibilidad del cultivo de lquido pleural vara del 23 al 86% y el rendimiento para biopsia pleural transtorcica ciega con aguja de Ramel en nuestro hospital es del 85%. La determinacin de ADA en lquido pleural para el diagnstico de TBC presenta una sensibilidad variable entre 77-100% y una especificidad entre 81-97%, aunque existe poca experiencia de uso en nuestro medio. Sin embargo, la determinacin de INF gamma se ha convertido en un excelente marcador diagnstico de TBC en lquido pleural consiguiendo una elevada sensibilidad y especificidad cuando el punto de corte se establece por encima de 3,7 IU/ml. C) Derrame pleural maligno. Suponen al menos un 50% de los exudados. Aproximadamente una tercera parte de los derrames pleurales malignos se relacionan con cn-
Patologa pleural
341
Tabla IV. Actitud diagnstica y teraputica ante un derrame pleural paraneumnico.

Clase DP no significativo DP paraneumnico tpico DP complicado lmite DP complicado simple DP complicado complejo Empiema simple Empiema complejo Caractersticas Menor de 1cm en el decbito lateral Toracocentesis no indicada Ms de 1cm en decbito; pH>7,2; glucosa >40; LDH<3 veces limite superior valor srico. Gram y cultivo estriles Tratamiento Antibitico Antibitico
PH 7-7,2; glucosa>40 mg/dl; LDH>3 lmite Antibitico y toracocentesis superior. Gram y cultivo estriles. cada 12-24 h PH<7 o glucosa<40 o gram y cultivos positi- Antibitico y tubo de trax vos para bacterias. No loculacin y no pus. PH<7 y/o glucosa<40 o gram y cultivos positivo para bacterias. Multiloculado Pus franco. Libre o en una cmara. Pus franco. Multiloculado Antibitico, tubo de trax y fibrinolticos. Rara vez, toracoscopia o decorticacin. Antibitico, tubo de trax con o sin decorticacin. Antibitico, tubo de trax y fibrinolticos. Suele precisar con frecuencia toracoscopia o decorticacin.
cer de pulmn y la segunda causa ms frecuente es la metastsica por cncer de mama. Suelen ser exudados de predominio mononuclear y aspecto serohemorrgico. Los derrames con pH y niveles de glucosa bajos van a tener un mayor rendimiento diagnstico en la citologa y una peor supervivencia y peor respuesta a la pleurodesis que aqullos que presentan una glucosa y un pH normal. La citologa pleural es un mtodo simple para obtener un diagnstico de malignidad del lquido pleural, con un rendimiento variable entre el 60-90% dependiendo de la extensin del tumor en la pleura y de la naturaleza del tumor primario. Asimismo, aumenta con la segunda determinacin. La rentabilidad de la biopsia pleural cerrada con aguja de Ramel en nuestro medio es del 52%. Aade algo ms de un 10% al rendimiento diagnstico de la citologa. Esto es debido a la escasa e irregular distribucin de las lesiones en la cavidad pleural. Los marcadores tumorales en lquido pleural son tambin tiles, modificando la probabilidad del diagnstico de malignidad (ver determinacin de marcadores tumorales) Generalmente, se suele hacer una segunda biopsia pleural si con la primera no hemos obtenido un diagnstico, aumentando as la rentabilidad. La repeticin de una tercera biopsia pleural no aumenta su rentabilidad de forma clnicamente relevante, por lo que si no se ha obtenido el diagnstico, se debe plantear la indicacin de una toracoscopia. El mesotelioma es el tumor pleural primario. Los sntomas ms habituales son el dolor torcico, a veces sordo, y menos frecuente la disnea. En la radiografa, en la mayora de las ocasiones encontramos un derrame pleural, y a veces, un engrosamiento pleural e incluso masas pleurales. Todos estos hallazgos radiolgicos son ms evidentes en la TC, donde podemos ver en fases ms avanzadas, un caracterstico engrosamiento pleural nodular, y a veces masas, que frecuentemente afectan a la pleura mediastnica, junto con una prdida de volumen pulmonar. El lquido pleural suele presentar un aspecto serohemtico o hemtico y tiene caractersticas de exudado, habitualmente de predominio linfoctico. El diagnstico se debe establecer con muestras histolgicas, siendo la sensibilidad de la biopsia transparietal de menos del 50%, aunque la inmunohistoqumica es de ayuda diagnstica. La sensibilidad de la toracoscopia es superior al 90%.
342
Aproximadamente, dos terceras partes de pacientes con derrame pleural maligno requieren pleurodesis, que suele realizarse con talco. La indicacin principal es la existencia de un derrame maligno, grande y recurrente a pesar de toracocentesis evacuadoras. Se debera realizar lo antes posible una vez est indicada para evitar la aparicin de un pulmn atrapado que impidiera la reexpansin pulmonar. Antes de realizar una pleurodesis hay que hacer por lo menos una toracocentesis evacuadora para comprobar que el pulmn reexpande y mejora la disnea. D) Hemotrax. El diagnstico de hemotrax viene determinado por el hematocrito en lquido pleural, que es superior al 50% del hematocrito de sangre perifrica. La mayora suelen ser traumticos y menos frecuentemente iatrognicos. La loculacin de la sangre ocurre rpidamente, por tanto el tratamiento implica la colocacin inmediata de un drenaje endotorcico. Si el ritmo de sangrado es superior a 200-300 ml/h hay que valorar la realizacin de una toracotoma. E) Quilotrax y pseudoquilotrax. Implica la existencia de un lquido pleural de aspecto lechoso. A veces un empiema puede simular un derrame de estas carctersticas. El centrifugado del lquido lo diferenciar: en el derrame lipdico el sobrenadante permanecer blanco, mientras que en el empiema las clulas se depositarn en el fondo y el sobrenadante ser claro. El quilotrax es un derrame caracterizado por la presencia de quilo en el espacio pleural a consecuencia de la ruptura del conducto torcico. Suele ser un derrame de comienzo brusco. Para establecer el diagnstico es necesario medir los niveles de triglicridos y de colesterol. El quilotrax es probable si los niveles de triglicridos en LP son >110 mg/dL con niveles de colesterol normales o bajos, y se confirma por la presencia de quilomicrones determinado por anlisis de lipoprotenas en lquido pleural. La razn de colesterol se utiliza para diferenciarlo del pseudoquilotrax o derrame pleural quiliforme; en el quilotrax la razn entre el colesterol en lquido pleural y suero es <1. El 50 %de los quilotrax son debidos a tumores, de los cuales el ms frecuente es el linfoma (75%). La segunda causa ms frecuente es el traumatismo torcico que incluye las cirugas cardiovascular, pulmonar o esofgica. Otras causas son: idioptica, congnita, trombosis de la vena cava o de la subclavia o cirrosis heptica. El tratamiento, adems de tratar su causa, consiste en evacuar el quilo del espacio pleural mediante drenaje endotorcico o derivacin pleuroperitoneal, disminuir su formacin mediante dietas con triglicridos de cadena media y evitar la desnutricin. El pseudoquilotrax es una forma de derrame pleural quiliforme. Suelen ser derrames de largo tiempo de evolucin (media de 5 aos) con pleuras engrosadas, e incluso calcificadas. Las dos causas ms frecuentes de pseudoquilotrax son la pleuritis reumatoide y la tuberculosis (principalmente pacientes a los que se ha realizado un neumotrax teraputico). En muchos casos la etiologa del derrame es desconocida. El lquido pleural de un pseudoquilotrax se caracteriza por unos niveles de colesterol > 200 mg/dl, unos triglicridos que pueden ser variables, incluso elevados y la presencia de cristales de colesterol, que aunque poco sensible, es especfica del pseudoquilotrax (configuracin romboidal tpica) y suelen verse en la citologa. Su tratamiento es el de la enfermedad de base que lo ha producido. F) Tromboembolismo pulmonar. El tromboembolismo pulmonar puede producir un derrame unilateral y de pequeo tamao, presentndose en ocasiones en la radiografa nicamente como un pinzamiento del seno costofrnico, que se puede acompaar a veces de un infiltrado parenquimatoso (hemorragia /infarto pulmonar). Macroscpicamente se trata, habitualmente, de un lquido de aspecto hemtico o serohemtico, aunque tambin puede ser seroso. Generalmente se trata de un exudado. El recuento citolgico muestra habitualmente (en un 80%) un predominio de PMN, no siendo inhabitual la presencia de una marcada eosinofilia. G) Colgeno-vasculares. En la artritis reumatoide puede aparecer derrame pleural en un 5% de los casos. Son exudados y tpicamente se caracterizan por niveles de glucosa inferiores
Patologa pleural
343
a 40 acompaados de pH<7,2 y LDH>700. Los hallazgos tpicos en la citologa, pueden ofrecer el diagnstico. La biopsia pleural habitualmente revela datos inespecficos de inflamacin crnica o fibrosis, pero ocasionalmente puede encontrar granulomas. En el lupus eritematoso sistmico puede encontrarse derrame pleural en el 50% de los casos. Son exudados con pH y glucosa habitualmente normales. Las clulas LE en el lquido son diagnsticas. H) Derrames pleurales postquirrgicos. En un porcentaje variable de pacientes sometidos a ciruga abdominal, sobre todo del piso superior, aparecen inmediatamente despus de la ciruga pequeos derrames pleurales, normalmente asintomticos, con caractersticas de exudados de predominio polimorfonuclear, y que suelen resolverse antes de dos semanas. Tambin es habitual la aparicin de exudados tras ciruga de revascularizacin cardiaca, que tienden a resolverse espontneamente y tras ciruga de transplante heptico o pulmonar. La no resolucin del derrame obligar siempre a considerar otros diagnsticos. I) Derrame inducidos por frmacos. Los frmacos que pueden desencadenar ms frecuentemente un derrame pleural son los siguientes: nitrofurantona, dantroleno, metisergida, metotrexate, amiodarona, bromocriptina, metronidazol, mesalamina, clozapina, retinoides, vitaminas, agentes quimioterpicos y cido valproico, entre otros. J) Derrame asbestsico benigno. Es un DP secundario a la exposicin a asbesto. El tiempo de latencia tras la exposicin y la aparicin de DP es menor que para otras patologas relacionadas con el asbesto. Suele ser un derrame pequeo o mediano, unilateral o bilateral, muchas veces asintomtico, con caractersticas de exudado, con presencia en ocasiones de eosinofilia y con un aspecto a veces serohemtico o incluso hemtico, que caractersticamente tiende a resolverse de forma espontnea en uno a tres meses y puede con frecuencia recidivar y producir finalmente fibrotrax. Es fundamental realizar biopsia pleural para descartar otras patologas, como el mesotelioma pleural, para lo cual hay que realizar un periodo de observacin lo suficientemente largo. Su diagnstico es por exclusin, en un paciente con una relacin causal bien probada con el asbesto, fundamentalmente a travs de una historia clara de exposicin, con la demostracin en esputo o lavado broncoalveolar de fibras de asbesto o cuerpos ferruginosos, o bien por la presencia de placas pleurales en las tcnicas de imagen. K) Derrame pleural no diagnosticado. En un 5-15% de los casos despus de todos los procedimientos diagnsticos podemos estar ante un DP de etiologa no filiada.
Neumotrax
I. INTRODUCCIN Es la presencia de aire en el interior del espacio pleural, despegando la pleura parietal y visceral provocando as un colapso pulmonar de grado variable. Produce una disminucin de la capacidad ventilatoria. El grado de repercusin funcional depende del tamao del colapso y de la reserva funcional previa del paciente. La capacidad vital (CV), la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad residual funcional (CRF) disminuyen, al igual que la distensibilidad pulmonar. El volumen residual (VR) no se modifica y la capacidad de difusin puede reducirse. Es frecuente que exista hipoxemia arterial con un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno e hipocapnia secundaria a hiperventilacin.
344
II. CLASIFICACIN A) Iatrognico. Se produce despus de la manipulacin instrumental diagnstica o teraputica (broncoscopia, toracocentesis, cateterizacin de la vena subclavia) B) Traumtico. Tras trauma torcico abierto o cerrado. Se asocia a hemoneumotrax. C) Barotrauma. En los pacientes con ventilacin mecnica (por uso de volmenes corrientes elevados y presin positiva al final de la espiracin) D) Espontneo (NE). Cuando se han descartado los previos. Distinguimos: 1. Primario(NEP), idioptico o juvenil: sin sustrato pulmonar patolgico subyacente. Individuos jvenes entre 20-40 aos, principalmente varones, altos y delgados, mayoritariamente fumadores, con un 10% de historia familiar. Se producen por rotura de bullas apicales. 2. Secundario: existe sustrato pulmonar patolgico. La mayora ocurre en pacientes mayores de 40 aos (excepto los asociados a fibrosis qustica). Es el caso de la exacerbacin de la EPOC o asma, fibrosis pulmonares avanzadas, enfermedades del tejido conectivo, catamenial, neumonas necrosantes (S. aureus), TBC, Pneumocystis jiroveci, cocana. III. CLNICA Depende del tamao y de la existencia o no de enfermedad predisponente. Hasta en un 510% de los casos son asintomticos, siendo un hallazgo en la radiografa de trax. La disnea y el dolor torcico son los sntomas ms frecuentes (80-90%). De forma caracterstica el dolor es unilateral, de inicio agudo y de caractersticas pleurticas. A las 48-72 horas el dolor puede ser sordo e incluso desaparecer. La disnea es variable y proporcional a la reserva funcional del paciente. Otros sntomas son tos seca, hemoptisis, sncope, debilidad de miembros superiores e incluso referencia a un ruido extrao en el trax. El signo exploratorio ms frecuente es la disminucin del murmullo vesicular en el hemotrax afecto, aunque depende del tamao del neumotrax y puede ser difcil detectar en pacientes enfisematosos con hiperinsuflacin pulmonar. Existe timpanismo a la percusin e hipofona. A veces puede apreciarse cierta limitacin a la expansin del hemitrax. La taquicardia sinusal es el hallazgo fsico ms frecuente. Puede existir taquipnea si hay compromiso respiratorio. IV. DIAGNSTICO Los datos clnicos y la exploracin dan un diagnstico de sospecha en la mayora de los casos. El diagnstico de certeza lo proporciona la radiografa posteroanterior y lateral del trax en inspiracin y espiracin mxima, al identificar la lnea de la pleura visceral. En el 25% hay un nivel hidroareo; si se acumula una gran cantidad de lquido durante las primeras horas hay que sospechar hemoneumotrax o rotura esofgica. Las bullas pequeas se identifican con mayor facilidad con tomografa computerizada. V. TRATAMIENTO La caracterstica ms importante del neumotrax espontneo es su tendencia a la recidiva. Un 30-50% de los neumotrax espontneos primarios recidivan, siendo un 80% en el primer ao. Por lo tanto el tratamiento debe cumplir un doble objetivo: evacuar el aire de la cavidad pleural y evitar la recidiva consiguiendo una reexpansin pulmonar estable y duradera. Su tratamiento no est sistematizado, con diferentes pautas de actuacin:
Patologa pleural
345
A) Reposo. Reservado para los neumotrax espontneos pequeos (<20%), apicales, con escasa repercusin clnica. Se debe realizar seguimiento radiolgico ambulatorio hasta confirmar reexpansin. B) Drenaje torcico. Es el aceptado para el tratamiento del neumotrax en el primer episodio. C) Drenaje torcico de pequeo calibre. Reservado para iatrognicos o simples no complicados sin derrame pleural. Como ventajas, su ms fcil colocacin y menos molestias para el paciente, como inconvenientes, la posibilidad de obstruccin por fibrina y cogulos. D) Pleurodesis. De inters en los neumotrax que no se pueden someter a ciruga por edad avanzada o comorbilidad. Es necesaria la reexpansin pulmonar previa completa para que las pleuras estn en contacto entre s. E) Ciruga. Convencional o por videotoracoscopia. Queda reservada para los neumotrax recidivantes con fuga area persistente (>5das), profesionales de riesgo, hemoneumotrax importante, lesiones pleuropulmonares que dificulten la reexpansin, neumotrax bilateral simultneo, neumotrax contralateral, neumotrax a tensin, hallazgos de bullas en radiografa o toracoscopia. VI. NEUMOTORAX A TENSIN Se debe a la presencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero no su salida, produciendo un colapso pulmonar total con desplazamiento de la trquea y el mediastino hacia el lado contralateral junto con la depresin del diafragma ipsilateral. Hay que sospecharlo si existe hipotensin, taquicardia importante, cianosis o aumento de la presin venosa central. Es una urgencia vital requiriendo la descompresin con un drenaje torcico. En caso de extrema gravedad se debe colocar catter venoso en segundo espacio intercostal en lnea medioclavicular para convertirlo en neumotrax abierto, mientras se coloca el drenaje torcico. BIBLIOGRAFA
Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativa sobre diagnstico y tratamiento del neumotrax. Arch. Bronconeumol 2002:38(12):589-95. Light RW, Gary Lee Y.C. Textbook of pleural diseases. Ed. Arnorld, 2003. Light RW. Chylothorax and Pseudochylotorax. En Pleural diseases, 4rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2001; p. 327-43. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Pleura y diafragma. En Principios de radiologa torcica. Ed. Marbn. Madrid, 1999, p 146-70. Porcel JM, Rubio Caballero M. Evaluacin diagnstica del derrame pleural. Med Clin 2004;123(11):426-32. Romero-Candeira Santiago, Hernndez Luis. The separation of transudates and exudates with particular referente to the protein gradient. Curr Opin Pulm Med 10: 294-298. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Villena V, Lpez Encuentra A, Lujn R, Echave Sustaeta J, Alvarez-Martnez CJ. Clinical implications of appearance of pleural fluid at thoracocentesis. Chest 2004;125:156-59. Villena V, Lpez Encuentra A, Pozo F, Echave-Sustaeta J, Ortuo de Solo B, Estenoz Alfaro J, Martn Escribano P. Interferon gamma levels in pleural fluid for the diagnosis of tuberculosis. The American Journal of Medicine, 2003. Volume 115:365-70. Villena V, Lpez Encuentra A, Echave Sustaeta J, Martn Escribano P, Ortuo de Solo B, Estenoz-Alfaro J. Diagnostic value of CA 549 in pleural fluid. Comparison with CEA, CA 15.3, and CA 72.4. Lung cancer 40 (2003):289-294. Villena V, Lpez Encuentra, Pozo F, De Pablo A, Martn Escribano P. Measurement of pleural pressure during therapeutic toracocentesis. Am J Resp Crit Care Med 2001; 162:1534-1538.
28
Enfermedad tromboemblica venosa
Antonio Lalueza Blanco. Medicina Interna Roco Garca Garca. Neumologa Ana Igarzabal Jorqui. Medicina Interna
I. CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA El Tromboembolismo pulmonar (TEP) es la manifestacin ms grave de la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV), una entidad que tambin incluye la trombosis venosa profunda (TVP). Ambos procesos estn ntimamente relacionados, de manera que el 20-50% de los pacientes con TVP sintomtica y demostrada presentan un TEP clnicamente silente y en hasta un 70-80% de los casos de TEP se demuestra una TVP, siendo sta asintomtica en ms de la mitad de los casos. Su incidencia se estima en 1 caso/ 1000 personas y ao, y aumenta con la edad hasta llegar a 1 caso/ 100 personas y ao a los 85 aos. Es una enfermedad supra e infradiagnosticada ya que slo un tercio de los casos se diagnostican de forma correcta premortem y menos del 50% de las sospechas clnicas de TEP se confirman. A los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos, y a los 5 aos el 25% de los casos. La mortalidad a los 30 das es del 12%, generalmente asociada a cncer, edad avanzada o comorbilidad cardiovascular. El origen del mbolo se demuestra en el 55% de las necropsias. En el 95% de los casos se origina en el territorio de la vena cava inferior, fundamentalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (siendo su sector proximal ilio-fmoro-poplteo la mayor fuente embolgena, responsable del 80% de todos los TEP, mientras que su sector distal venas de las pantorrillas constituye la localizacin ms frecuente de TVP, siendo menos embolgena, de manera que el 80% se resuelven sin tratamiento y el 20% progresan proximalmente si no se tratan). En el 5% restante el mbolo procede del territorio de la vena cava superior y del corazn derecho. La oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar conlleva una serie de consecuencias respiratorias (alteracin de la relacin ventilacin/perfusin por aumento del espacio muerto, broncoconstriccin refleja secundaria, hiperventilacin e hipoxemia, producindose prdida del surfactante con atelectasia y edema; en un 10% aparece infarto pulmonar por isquemia completa, que es rara por la doble vascularizacin pulmonar) y hemodinmicas (aumento de resistencias arteriales pulmonares con sobrecarga aguda de ventrculo derecho, que si es importante puede originar bajo gasto cardiaco; si el sistema fibrinoltico endgeno no resuelve y recanaliza el mbolo, podr originarse hipertensin pulmonar secundaria crnica). Estas
Asesor: Ricardo Garca Lujn. Neumologa.
348
alteraciones estn directamente relacionadas con el tamao y nmero de mbolos y la situacin cardiorrespiratoria previa del paciente. El pronstico del TEP no masivo con tratamiento adecuado depende fundamentalmente de las patologas asociadas que condicionan la reserva cardiorrespiratoria. Sin tratamiento, la ETEV tiene un alto riesgo de recurrencia, mientras que la anticoagulacin reduce la mortalidad por TEP en un 75%. La mortalidad acumulada del TEP a los tres meses es del 17,5 %, de las que el 75% se produce durante el ingreso hospitalario inicial. II. FACTORES DE RIESGO La trombosis se ve favorecida por la alteracin de algn elemento de la triada de Wirchov: estasis venoso, alteracin de la ntima vascular e hipercoagulabilidad, que est presente en el 75% de los casos. Los factores que ms predisponen a la ETEV son la inmovilizacin y la ciruga. La asociacin previa con el tabaquismo no ha sido demostrada, confirmndose la asociacin con los anticonceptivos orales, sobre todo los de tercera generacin. De cada 7000 embarazadas, 2 presentarn un TEP, sobre todo en el postparto, fundamentalmente en aquellas con preeclampsia, cesrea y embarazo mltiple. Entre el 25 y el 50% de los casos de ETEV presentan trombofilia; el Factor V de Leyden est presente en el 5% de la poblacin y en el 20% de los casos de trombosis. Como estudio de la trombofilia se recomienda determinar las siguientes pruebas de laboratorio: tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), tiempo de protrombina, tiempo de trombina, fibringeno, antitrombina III, protena C, protena S (total y libre), resistencia de la protena C activada positiva, factor V Leyden mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), protrombina 20210 A mediante PCR, anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina.
Tabla I. Factores de riesgo independientes y adicionales para la ETEV. -Ciruga Prtesis/fractura de cadera y rodilla Visceral mayor (> riesgo ciruga de cncer) >30 min en pacientes > 40 aos -Traumatismo Fracturas pelvis, fmur, tibia Medular, cerebral -Inmovilizacin Inmovilizaciones con escayola de EEII Hospitalizacin, enfermedades mdicas -Trombofilia Dficit de antitrombina, protena C o protena S Mutacin factor V de Leyden homocigoto Dficit combinados, otras* -Parlisis de EEII Periodo agudo -Enfermedad tromboemblica venosa previa Mayor riesgo en las idiopticas -Cncer Mayor riesgo con quimioterapia -Anestesia Ms riesgo con anestesia general que epidural/espinal -Catteres centrales Ms riesgo la va femoral -Sndrome antifosfolpido -Edad avanzada -Embarazo, puerperio -Obesidad -Viajes prolongados -Trombosis venosa superficial, varices -Anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo, tamoxifeno -Miscelnea: policitemia vera, trombocitosis, hemoglobinuria paroxstica nocturna,sndrome nefrtico, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de Behet, lupus eritematoso, antipsicticos
. EEII: extremidades inferiores. *Factor V de Leyden heterocigoto, mutacin factor II G20210A de la protrombina heterocigoto, hiperhomocisteinemia, aumento de la concentracin plasmtica de factor VIII, factor IX, factor XI y del inhibidor de la fibrinlisis activable por la trombina, disfibrinogenemias

III. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Trombosis venosa profunda.
349
1. Clnica. La anamnesis y el examen fsico suelen ser inespecficos, de modo que ms del 50% de las TVP que causan TEP son asintomticas. Incluso en el mejor de los casos (TVP proximal sintomtica) el diagnstico clnico presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 58%. El sndrome clsico de edema, tirantez, calor, enrojecimiento y dolor de la pantorrilla a la dorsiflexin del pie (signo de Homans), slo aparece en menos de un tercio de los casos sintomticos, siendo adems poco especfico, de manera que cuando se sospecha clnicamente TVP el diagnstico slo se confirma en menos de la mitad de los casos. Se ha desarrollado un modelo predictivo para TVP, dividiendo a la poblacin en grupos de alto, moderado y bajo riesgo de TVP con una prevalencia de la enfermedad del 85%, 33% y el 5%, respectivamente (Tabla II).
Tabla II. Modelo predictivo de Wells (modificado) para TVP. Criterios Neoplasia activa Parlisis o yeso reciente Inmovilizacin o ciruga mayor reciente Dolor localizado a nivel del trayecto de la vena Tumefaccin de la extremidad Asimetra de permetros >3 cm en tobillo Edema con fvea en la pierna afecta Venas superficiales dilatadas Diagnstico alternativo probable Alta Probabilidad: > 2 puntos. Mediana Probabilidad: 1-2 puntos Baja Probabilidad: < 1 punto. Puntuacin 1 1 1 1 1 1 1 1 -2
2. Dmeros D. Es un producto de la degradacin de la fibrina y se elevan en pacientes con ETEV. Actualmente se utilizan el ELISA cuantitativo (o por mtodos derivados del ELISA como el VIDAS que puede ser ledo en 30 minutos) o por mtodos turbidimtricos (cuantitativos, rpidos y de elevada sensibilidad). Cuando son determinados por ELISA cuantitativo, muestra una sensibilidad superior al 95 % en el diagnstico de ETEV, cuando el punto de corte son 500 microg/l. Su alto valor predictivo negativo (VPN) permite que niveles por debajo de 500 microg/l descarten con seguridad la existencia de ETEV, siempre que la sospecha clnica no sea alta (en este caso no se recomienda su realizacin). Su escasa especificidad, menor del 50%, hace que no sea til su determinacin en pacientes ingresados, ya que se elevan en caso de infeccin, inflamacin, edad avanzada, embarazo, necrosis y cncer. 3. Pruebas de imagen. El eco-doppler o dplex (mediante ultrasonografa de compresin venosa) es el examen complementario de eleccin ante la sospecha de TVP ya que no es invasivo, es rpido, presenta alta sensibilidad y especificidad, y tiene la posibilidad de repetir la prueba ante dudas diagnsticas o durante el seguimiento, por lo que ha desplazado paulatinamente a la flebografa. La flebografa presenta las siguientes limitaciones: se asocia a un 5% de reacciones alrgicas, se requiere una considerable experiencia tcnica y el riesgo de tromboflebitis tras el procedimiento es del 2%. De los estudios no invasivos, la ultrasonografa de compresin en modo B a tiempo real es la que tiene una mayor sensibilidad y especificidad (97% y 94% respectivamente, para la identificacin de trombosis en las venas proximales). La TVP soleo-gemelar tiene un riesgo muy bajo de producir TEP, pero el 20-30% progresan proximalmente con el consiguiente riesgo de embolizar (8-34% de casos de TVP soleo-gemelar).
350
En el caso de TVP sleo-gemelar, la sensibilidad de la ultrasonografa en modo B es en el mejor de los casos del 73%, aunque recientemente se ha visto que con los equipos modernos de eco-doppler-color, la sensibilidad y la especificidad para el estudio de las venas gastrocnemias es del 87-91% y 87-94% respectivamente. Estudios prospectivos de eco-doppler color en pacientes con TVP, detectaron una TVP asintomtica en la extremidad contralateral en el 5% de pacientes ingresados y en el 1,8% de los pacientes ambulatorios, por lo que el eco-doppler bilateral rutinario de ambas extremidades no es necesario salvo que se detecte una TVP en la extremidad sintomtica o existan factores de riesgo asociados. Tomografa computadorizada (TC) es especialmente til en el diagnstico de TVP localizadas en abdomen y pelvis (siendo incluso superior a la flebografa). La resonancia magntica ha mostrado alta sensibilidad y especificidad (entre el 95 y el 100% para ambas) en el diagnstico de TVP proximal, aunque presenta las limitaciones de su escasa disponibilidad y alto coste. 4. Estrategia diagnstica. Una vez estratificado el paciente segn la probabilidad clnica de padecer una TVP, el siguiente paso sera la determinacin del D-Dmero. Unos niveles plasmticos normales tienen un alto valor predictivo negativo, especialmente cuando la prevalencia de la enfermedad es baja. Esta estrategia permite: a) eliminar la necesidad de estudios complementarios de confirmacin diagnstica en aquellos pacientes con baja probabilidad y D-dmero negativo; b) limita la necesidad de estudios ultrasnicos repetidos a aquellos pacientes con un D-dmero positivo, lo que ofrece la ventaja adicional de aumentar la proporcin de pacientes que tendr un resultado positivo en la repeticin del estudio eco-doppler; y c) reduce el nmero de exploraciones por paciente, lo que hace la estrategia ms costo-eficiente. (Fig. 1).
Pacientes sintomticos con sospecha de TVP
Bajo riesgo clnico
Moderado o alto riesgo clnico
Dmero D
Eco-doppler
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
No se necesitan ms exmenes probabilidad < 1%
Repetir eco-doppler a la semana probabilidad < 2%
Tratamiento
Figura 1. Estrategia diagnstica de la TVP.
351
B) Tromboembolismo pulmonar. 1. Clnica. El TEP es una entidad potencialmente fatal (mortalidad sin tratamiento del 30%) con un amplio rango de presentaciones clnicas desde la inestabilidad hemodinmica hasta una forma silente. La presencia de sntomas o signos de TVP ocurre en menos de la mitad de los pacientes con ETEV que debutan con TEP. En el 90% de los casos se sospecha por sntomas inespecficos como disnea (el ms frecuente), dolor torcico pleurtico o sncope, aislados o en combinacin. En la mayora de las series, la disnea, la taquipnea o el dolor torcico estn presentes en el 97% de los pacientes con TEP sin enfermedad pulmonar o cardiaca previas. El infarto pulmonar producido por un mbolo distal suele cursar con dolor pleurtico, tos, hemoptisis y alteraciones radiolgicas como condensacin. Si el mbolo es central produce disnea aislada de instauracin brusca, que puede ir acompaado de dolor centrotorcico pseudoanginoso (probablemente por isquemia de ventrculo derecho). En pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca previa el dato ms importante suele ser un aumento de la disnea habitual. Ocasionalmente, el inicio de la disnea puede ser progresivo incluso en semanas (por episodios repetidos de TEP). Puede presentarse tambin como sncope o shock (generalmente en el TEP masivo o central); insuficiencia cardaca derecha aislada o muerte sbita (por TEP masivo brusco). Es fundamental antes de cualquier otra prueba complementaria la estratificacin pretest de la sospecha de TEP; para ello, se utilizan fundamentalmente dos escalas: la de Wells y la de Ginebra (Tabla III). La principal crtica al sistema de Wells es que una variable subjetiva (primera posibilidad clnica el TEP) est fuertemente puntuada, mientras que en la de Ginebra tiene el incoveniente de que la gasometra juega un papel fundamental. Con el sistema de puntuacin clnica pretest de Wells, el riesgo de TEP en el grupo de bajo riesgo (del 25 al 65% de los pacientes segn la serie) es del 3,6%, 20% en el intermedio (25-65% de los casos) y del 66,7% en el grupo de alto riesgo (del 10 al 30% de los casos).
Tabla III. Probabilidad clnica para la enfermedad tromboemblica pulmonar. Escala de Wells Puntos Escala de Ginebra TEP como primera posibilidad 3 Ciruga reciente diagnsticca TEP o TVP previas Signos de TVP 3 PaO2 (mm Hg): TEP o TVP previas 1.5 <48.7 Frecuencia cardiaca >100 lpm 1.5 48.7-59.9 Ciruga o inmovilizacin en 60-71.2 las 4 semanas previas 1.5 71.3-82.4 Cncer tratado en los 6 meses PaCO2 (mm Hg): previos o en tratamiento paliativo 1 <36 Hemoptisis 1 36-38.9 Edad (aos): 60-79 80 Frecuencia cardiaca >100 lpm Atelectasias Elevacin hemidiafragma Probabilidad clnica Baja Intermedia Alta Improbable Probable Puntos 0-1 2-6 7 4 >4 Probabilidad clnica Baja Intermedia Alta
Puntos 3 2 4 3 2 1 2 1 1 2 1 1 1 Puntos 0-4 5-8 9
352
2. Estudios bsicos. Permiten descartar otras entidades y valorar el estado clnico del paciente. El electrocardiograma permite descartar otras entidades y puede indicar datos de sobrecarga de ventrculo derecho (patrn S1Q3T3, inversin de la onda T de V1 a V3 o bloqueo de rama derecha), sin embargo casi la mitad muestra un electrocardiograma normal o con taquicardia sinusal. El patrn S1Q3T3 aparece en menos del 15%. La radiografa de trax es bastante inespecfica, aunque es patolgica en el 80% de los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, siendo el hallazgo ms frecuente la presencia de una atelectasia laminar, derrame pleural o elevacin del hemidiafragma. Gasometra arterial basal (GAB): la hipoxemia arterial est presente en el 80% de los casos y un 50% tienen hipocapnia, aunque en un 20% de los casos la GAB es normal; lo que resta sensibilidad al aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. No obstante, cuando el gradiente se eleva, el grado de alteracin se correlaciona con la gravedad del TEP (en trminos de presin arterial pulmonar y nmero de defectos de perfusin). 3. Dmeros D (DD). Ver apartado de TVP. 4. TC torcico helicoidal. La angio-TC con contraste ha ido desplazando a la gammagrafa pulmonar y establecindose como la tcnica de eleccin, a pesar de que durante los primeros aos presentaba una sensibilidad subptima, dada su escasa capacidad discriminante en vasos de pequeo tamao. Actualmente se considera que la sensibilidad del TC helicoidal para la deteccin de mbolos en las arterias subsegmentarias vara entre el 71 y el 84%. Los nuevos TC multicorte permiten colimaciones de 1 mm. y apneas de menos de 10 segundos lo que mejorara la sensibilidad en ramas subsegmentarias Actualmente se esperan los resultados del estudio prospectivo (PIOPED II) para establecer definitivamente la sensibilidad y especificidad de la prueba. En estudios prospectivos con series limitadas, la sensibilidad y especificidad para vasos centrales o segmentarios han sido de alrededor del 90%, disminuyendo en vasos subsegmentarios, lo que nicamente tendr trascendencia en TEP limitados a estos vasos, sin oclusiones ms centrales (del 6 al 22% de los casos). Sin embargo los TEP subsegmentarios parecen tener poca trascendencia clnica ya que en pacientes con angio-TC negativa, no anticoagulados, se han observado durante el seguimiento cifras de recidiva inferiores al 2%, similares a las de la gammagrafa normal o a la arteriografa negativa. La angio-TC se ha comparado con la gammagrafa en estudios prospectivos, demostrando una concordancia interobservador superior, mayor especificidad y la ventaja de facilitar un diagnstico alternativo en muchos casos. Adems ofrece la ventaja, a diferencia de la gammagrafa, de su rpida ejecucin. 5. Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin. Es la prueba ms sensible para determinar defectos de perfusin, pero es poco especfica. Es una tcnica no invasiva, sin complicaciones o efectos secundarios importantes (puede realizarse sin problemas en embarazadas). Primero se realiza una gammagrafa de perfusin mediante inyeccin i.v de macroagregados de albmina marcados con Tc 99m. Si es normal, excluye el diagnstico de TEP. Sin embargo, cualquier patologa pulmonar puede disminuir el flujo pulmonar hacia las zonas afectadas lo que explica la baja especificidad de la prueba, por lo que si la gammagrafa de perfusin demuestra alguna alteracin se debera realizar una gammagrafia de ventilacin. En los pacientes con EPOC, la gammagrafia de perfusin suele estar comprometida (debido a vasoconstriccin reactiva a la obstruccin del flujo areo), por lo que suele ser no diagnstica con mayor frecuencia y su rentabilidad es muy escasa, de manera que en pacientes con EPOC grave o alteraciones significativas en la radiologa de trax es preferible realizar otras tcnicas (TC helicoidal). En el estudio PIOPED se combinaron los patrones de probabilidad de la gammagrafa con la probabilidad clnica para asegurar los valores predictivos, nicamente fue vlida para el diagnstico de TEP la gammagrafa de alta probabilidad en pacientes con probabilidad clnica alta (Tabla IV). En general, en el 25% de los pacientes con sospecha clnica de TEP la gammagrafa es normal y permite la retirada de la anticoagulacin, si es que se ha iniciado. En otro 25%, la gammagrafa de alta probabilidad confirma el diagnstico. El 50% restante tendrn
353
que someterse a ms pruebas diagnsticas para decidir la actitud. Cuando la probabilidad clnica de TEP es baja con ecografa-doppler de MMII y gammagrafa pulmonar normales, el riesgo de enfermedad tromboemblica en los siguientes tres meses es muy bajo (0,5%). Fundamentalmente se utiliza en hospitales que no disponen de angio-TC y como alternativa en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con insuficiencia renal. Alrededor del 60% de gammagrafas son de probabilidad baja o intermedia y slo el 41% de los TEP tienen gammagrafa de alta probabilidad (estudio PIOPED). La presencia de enfermedad cardiopulmonar previa no afecta la fiabilidad de la gammagrafa, pero s aumenta el porcentaje de gammagrafas no diagnsticas En resumen: a) la gammagrafa normal descarta el TEP; b) un patrn de alta probabilidad combinado con probabilidad clnica alta confirma el TEP; c) el resto de los patrones gammagrficos no diagnsticos o combinaciones distintas con la probabilidad clnica no permiten tomar decisiones definitivas.
Tabla IV. Criterios diagnsticos de la gammagrafa de perfusin (sin alteraciones concordantes en la radiologa o la gammagrafa de ventilacin) y probabilidad asociada de TEP modificada segn la sospecha clnica. Probabilidad Definitiva de TEP (%) Sospecha Clnica General ALTA PROBABILIDAD -Dos o ms defectos de perfusin segmentarios grandes (> 75% de un segmento), sin anomalas concordantes en ventilacin o RT. -Dos o ms defectos de perfusin segmentarios medianos (entre el 25 y el 75% de un segmento) no concordantes, y un defecto segmentario grande no concordante -Al menos 4 medianos sin anormalidades en ventilacin o en RT 87 Baja 56 Media 88 Alta 96
Categora Gammagrfica
INDETERMINADA BAJA -Defectos no segmentarios -Unico defecto moderado -Ms de 3 defectos pequeos (<25%)* -Tres o menos defectos pequeos** -Ausencia de defectos
30 14
16 4
28 16
66 40
MUY BAJA
10
NORMAL
(Modificado de JAMA 1990; 263: 2753-2759). Basado en definicin de PIOPED study. * Se considera tambin cuando hay defectos de perfusin moderados o extensos que afecten a no ms de 4 segmentos de un pulmn o 3 de una regin pulmonar con defectos de la ventilacin coincidentes de tamao similar o superior y con una radiografa normal o con alteraciones menores que la perfusin o cualquier defecto de perfusin con alteracin radiolgica mayor. ** Los defectos de perfusin subsegmentarios de base perifrica tienen una especificidad superior al resto. RT: Radiografa de trax
354
6. Arteriografa pulmonar. Constituye la prueba de referencia, pero su uso se reserva para aquellos casos en los que los test diagnsticos no invasivos han sido no concluyentes o no estn disponibles. Tambin est indicada en las raras situaciones donde el riesgo de sangrado es extremo (por ejemplo, tras neurociruga). En el estudio PIOPED se presentaron complicaciones graves en el 0.8% de los casos y un 0.5% de los pacientes fallecieron. No tiene contraindicaciones absolutas (puede realizarse, en caso necesario, en embarazadas en las que debe evitarse realizar TC) y las relativas son: alergia a contraste yodado, deterioro de la funcin renal, bloqueo de rama izquierda, insuficiencia cardiaca severa, o trombocitopenia severa. La hipertensin pulmonar severa aumenta el riesgo de complicaciones. En realidad, las condiciones del paciente son el factor ms decisivo: si el paciente est muy grave, no se suele realizar la prueba. Los signos angiogrficos diagnsticos de TEP son el defecto de repleccin o la amputacin de un vaso. Es menos valorable cuanto menor sea el calibre del vaso. Un 3% de las angiografas pulmonares no son diagnsticas y el 1,9% de los pacientes con angiografa normal tuvieron un nuevo episodio de TEP en el seguimiento posterior. No obstante, es seguro retirar la anticoagulacin en pacientes con sospecha de TEP y angiografa normal. La sensibilidad de la prueba es del 98% y la especificidad oscila entre el 95 y el 98%. La arteriografa con sustraccin digital permite estudios ms cmodos y ms rpidos, mejorando la visualizacin de pequeos trombos. 7. Ecocardiograma. Su principal indicacin es la presencia de inestabilidad hemodinmica, ya que es sobre todo til en el diagnstico diferencial con otras entidades que cursan con disnea aguda, dolor torcico o colapso cardiovascular (infarto agudo de miocardio, taponamiento cardiaco) y permite tomar decisiones terapeticas rpidas (inicio de fibrinolisis) en ausencia de otras tcnicas de diagnstico inmediato (TC helicoidal). Puede sugerir o reforzar el diagnstico de TEP mediante la demostracin de sobrecarga aguda de corazn derecho (dilatacin o hipoquinesia de ventrculo derecho, insuficiencia tricspide, desviacin del tabique interventricular hacia ventrculo izquierdo), pero hay que tener en cuenta que puede ser normal incluso en pacientes con TEP masivo. No obstante, la hipoquinesia del ventrculo derecho est presente en el 90% de los pacientes con un defecto de perfusin pulmonar que exceda 1/3 del pulmn. Este dato ecogrfico empeora el pronstico, an en ausencia de hipotensin, aumentando la mortalidad precoz y tarda en los pacientes que lo presentan. Este subgrupo de pacientes, sin hipotensin o shock y con hipoquinesia ventricular derecha, se clasifican como TEP submasivo y su diagnstico podra tener implicaciones teraputicas. Si la ecografa detecta trombos en cavidades derechas, contraindica la realizacin de angiografa. Una presin sistlica pulmonar (PSP) >50 mmHg, se relaciona con tendencia a la cronicidad de la hipertensin pulmonar, mientras que la presencia de foramen oval permeable con mayor incidencia de embolismo paradjico e hipoxemia severa. 8. Valoracin de la gravedad: Es til desde el punto de vista del manejo clnico-funcional (con significacin pronstica y teraputica), dividirlo en: a) Masivo o hemodinmicamente inestable: Aquellos que producen shock o hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mmHg, o una disminucin de la presin arterial >40 mmHg) durante ms de 15 minutos, no causada por arritmia de reciente comienzo, hipovolemia o sepsis. b) No masivo o hemodinmicamente estable: Cuando tenemos el diagnstico de TEP y no se cumplen los criterios anteriormente citados. c) Submasivo: Un subgrupo dentro de los no masivos, que se identifica por signos ecocardiogrficos de hipoquinesia de ventrculo derecho; el pronstico de estos pacientes es muy diferente del de los no masivos. Para valorar la gravedad utilizaremos una serie de: a) marcadores clnicos: el ms importante es la hipotensin que podra indicar criterio de trombolisis. Otros sntomas, como disnea intensa, cianosis o sncope, aunque se consideran indicativos de peor pronstico, por s solos no indican la trombolisis. Los cambios en el electrocardiograma (S1Q3T3, inversin de las ondas T de V1 a V4 y la aparicin de un bloqueo de rama derecha), saturaciones de oxgeno menores del 95% y los signos radiolgicos de hipertensin pulmonar indican mayor gravedad.
355
b) marcadores de imagen: ecocardiograma: permite valorar el pronstico del TEP submasivo, ya que los signos de disfuncin del ventrculo derercho, la hipertensin pulmonar, la presencia de trombos mviles en cavidades derechas o la persistencia de foramen oval abierto se han identificado como marcadores de gravedad. c) marcadores biolgicos: Troponina y pptido natriurtico cerebral. En el TEP se puede producir un cor pulmonale agudo que provoca dilatacin del VD y aumento de su demanda de oxgeno, llega a provocar microinfartos del VD con liberacin de troponinas que se correlacionan bien con su disfuncin. Su principal utilidad es para excluir fracaso de VD ya que su VPN es del 92%. Parece que el pptido natriurtico cerebral podra ser til para descartar disfuncin del VD, aunque an no hay datos concluyentes en este sentido. IV. ALGORITMO DIAGNSTICO La mayora de los TEP se dan en pacientes ambulatorios. Por tanto, es en los Servicios de Urgencias donde mayoritariamente se plantea el diagnstico. A continuacin se presenta una estrategia diagnstica para pacientes hemodinmicamente estables. Este algoritmo es vlido para aquellos pacientes en los que se sospeche TEP sin datos de TVP, ya que si presenta signos o sntomas de TVP la primera prueba de imagen a realizar es un dplex de miembros inferiores. Inicialmente debe determinarse la probabilidad clnica pretest y los DD por tcnicas de alta sensibilidad (VIDAS o turbidimtricos). Si la probabilidad clnica es alta (10-30% de los casos) no deben determinarse los DD ya que se realizar a continuacin una tcnica de imagen como el Angio-TC o la Gammagrafa. En pacientes con baja probabilidad clnica y DD negativos por tcnicas de alta sensibilidad no hara falta realizar ms pruebas. En pacientes con probabilidad clnica intermedia la experiencia es ms limitada y se recomienda individualizar la decisin en funcin de la reserva cardiorrespiratoria del paciente y la sensibilidad del DD utilizado, aunque hay mayor consenso en aceptar la exclusin del TEP, especialmente si el DD utilizado es ELISA rpido (VIDAS). En un segundo tiempo se intenta confirmar el diagnstico de TEP, recomendndose la realizacin de Angio-TC si est disponible. Si es negativo para el diagnstico de TEP, la opcin mayoritaria es realizar la ecografa venosa, para aumentar la sensibilidad diagnstica y reducir al mnimo el nmero de pacientes sin diagnstico concluyente, candidatos a arteriografa. En caso de haber realizado una Gammagrafa en lugar de Angio-TC, el resultado se puede dividir en alta probabilidad (iniciando tratamiento), normal (con lo que no habra que realizar ms pruebas diagnsticas) o no concluyente (requiriendo la realizacin de una ecografa doppler de miembros inferiores, como en el caso de la Angio-TC negativa). Varios algoritmos con distinta ordenacin de la probabilidad clnica, DD, angioTC o gammagrafa y ecografa venosa de EEII han sido motivo de estudio. En los estudios de coste-eficacia el algoritmo de eleccin es la estrategia que incluye DD, ecografa venosa y angioTC. Finalmente, como tercer nivel diagnstico, quedan las pruebas de referencia (arteriografa y flebografa convencional). En el TEP hemodinmicamente estable la arteriografa est indicada como ltimo recurso en pacientes con probabilidad clnica alta y pruebas diagnsticas no concluyentes, especialmente en pacientes con riesgo hemorrgico, para evitar el tratamiento anticoagulante emprico. La flebografa, dentro de la estrategia diagnstica del TEP, apenas se utiliza, slo en ocasiones para evitar la arteriografa. Dadas las diferencias no se puede concluir que exista un algoritmo mejor que otro. Lo ideal es disear en cada hospital aqul que responda mejor a las disponibilidades y rendimiento local de cada prueba. A continuacin se presenta el algoritmo propuesto por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) para el diagnstico del TEP (Fig. 2) Conclusiones: a) La angioTC es la prueba de eleccin en el diagnstico del TEP; b) En pacientes con sospecha de TEP, tras una ecografa venosa que confirme TVP, no son estrictamente necesarias otras pruebas; c) La combinacin de probabilidad clnica, DD, angioTC y ecografa venosa diagnostica o excluye el TEP en la inmensa mayora de los casos
356
Sospecha clnica de TEP
Probabilidad clnica pretest (PC) (escalas o emprica) Baja DD VIDAS o turbidimtrico
Moderada DD VIDAS o turbidimtrico
Alta
(-)
(+)
(-) Individualizar
(+)
AngioTC
(+)
(-)
Ecografa venosa
(+)
(-)
PC baja
PC moderada
PC alta
TEP excluido Figura 2: Algoritmo diagnstico de TEP propuesto por la SEPAR.
Arteriografa
V. TRATAMIENTO EN FASE AGUDA El tratamiento se puede dividir en dos partes: el tratamiento durante la fase aguda y la profilaxis secundaria tras la resolucin del episodio agudo. A) Tromboembolismo pulmonar. En el episodio agudo es imprescindible la valoracin de la gravedad, la repercusin cardiaca y el riesgo hemorrgico para decidir el tratamiento ms adecuado.
357
Las medidas generales iniciales deben mantener una oxemia adecuada y un buen control hemodinmico. Si se objetiva hipotensin arterial con sospecha de bajo gasto se debe iniciar reposicin de volumen intravenoso, y si no hubiera respuesta, valorar el inicio de drogas vasoactivas (dopamina y dobutamina al inicio, y segn evolucin valorar necesidad de noradrenalina). Adems est indicado el reposo con las extremidades inferiores elevadas y analgesia. 1. Inicio y duracin del tratamiento agudo: la anticoagulacin inicial en niveles correctos ha demostrado mayor eficacia a corto y largo plazo tanto en la TVP como en el TEP. La duracin del tratamiento con cualquier tipo de heparina debe ser mnimo de 5 das. En caso de querer continuar el tratamiento posteriormente con dicumarnicos el periodo de solapamiento con las heparinas debe ser aproximadamente de 4 das, por lo que se podr comenzar con dichos frmacos el primer o segundo da tras el episodio agudo. No se debe disminuir la dosis de heparinas ni retirarlas hasta conseguir un INR entre 2 y 3, a ser posible en dos determinaciones consecutivas. 2. Frmacos en la fase aguda: a) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): la biodisponibilidad de la administracin subcutnea es mayor del 90% y tienen una vida media prolongada. Se administran en dosis ajustadas al peso del paciente, sin monitorizacin analtica de la actividad antifactor Xa, excepto en la insuficiencia renal y la obesidad mrbida. Tambin sera aconsejable su monitorizacin en el caso de recidivas o complicaciones hemorrgicas. Se consiguen concentraciones plasmticas eficaces en 1 hora, y mximas a las 4 horas, con menos efectos adversos que las heparinas no fraccionadas (menos trombopenias y trombosis dependientes de heparinas, y menor efecto osteopnico). Es el frmaco de primera eleccin tanto en TEP estable como inestable hemodinmicamente, existiendo evidencia de nivel 1 de igual eficacia que las heparinas no fraccionadas (HNF) en el TEP sin inestabilidad hemodinmica. En la Tabla V se muestran las dosis de cada una de las HBPM disponibles en Espaa: b) HNF: durante dcadas ha sido el frmaco de eleccin. Requiere monitorizacin del tratamiento mediante el tiempo de cefalina o TTPA, manteniendo un rango de TTPA por encima de 1.5-2.5 veces el control. La vida media es corta, por lo que sera aconsejable su uso en pacientes con elevado riesgo hemorrgico o en pacientes con dificultad para administrar la va subcutnea.
Tabla V. Dosis para TEP de HBPM disponibles en Espaa. Enoxaparina Dalteparina Fraxiparina Tinzaparina Bemiparina 1mg/kg/12h 1.5mg/kg/24h 100U/kg/12h 200U/kg/24h 85.5U/kg/12h 171U/kg/24h 175U/kg/24h 115U/kg/24h
3. Trombolticos: su accin consiste en potenciar la fibrinolisis fisiolgica mediante la activacin del plasmingeno para lisar rpidamente trombos recientes. Existe evidencia de tipo 1 de su mayor eficacia comparado con las HNF en las primeras 24 horas, tanto en mejora de parmetros hemodinmicos como del flujo de las arterias pulmonares. Slo existe consenso de indicacin en TEP con inestabilidad hemodinmica. En los ltimos estudios publicados se debate ampliar su indicacin si existe disfuncin del ventrculo derecho, aun sin inestabilidad. En la Tabla VI se muestran los trombolticos y las dosis aprobados por la FDA para el TEP disponibles en Espaa.
Tabla VI. Dosis de trombolticos por va sistmica aprobados por la FDA. r-tPA Urocinasa Estreptocinasa 100mg en 2h 4400U/kg en 10 min, seguidos de perfusin de 4400U/kg/h durante 12h 250000U en 30 min, seguidos de perfusin de 100000U/kg/h durante 24h
358
4. Otros: a) Nuevos frmacos disponibles a corto plazo: fondaparinux. b) Filtro de vena cava: las indicaciones son la contraindicacin absoluta para el tratamiento anticoagulante y la hemorragia mayor no controlada durante el tratamiento anticoagulante agudo. Se aboga por filtros recuperables para evitar las recidivas de la TVP a las que se asocia su colocacin, pudindose rescatar en un plazo menor o igual a 15 das, permitiendo tambin dejarlos de forma definitiva si estuviera indicado. c) otros procedimientos: 1.tromboembolectoma percutnea, fragmentacin mecnica y trombolisis local: no existe evidencia de mayor efectividad que los trombolticos o las heparinas. Podra estar indicado en pacientes con inestabilidad hemodinmica y riesgo hemorrgico elevado. 2.Tromboembolectoma quirurgica: se ha practicado en casos muy aislados con inestabilidad hemodinmica, con TEP masivo, y a veces con trombos en cavidades derechas e incluso en aurcula izquierda.
TEP Contraindicacin absoluta de anticoagulacin (1)
No
Filtro de cava
Estable (2)
Inestable
HBPM en 1-2 dosis/da (mnimo 5 das)
Trombolticos seguidos de HBPM o HNF
Filtro de cava
Hemorragia grave
Acenocumarol (INR 2-3) o HBPM
(1)Hemorragia interna activa y hemorragia intracraneal espontnea reciente, (2) Si TA normal con marcadores clnicos de gravedad o ecocardiograma con disfuncin de ventrculo derecho o troponina T TnT elevada, individualizar entre trombolisis o heparinas de bajo peso molcula (HBPM). HNF: heparina no fraccionada.
Figura 3. Algoritmo teraputico del TEP (modificado de Ureasandi F, et al.).
359
B) Trombosis venosa profunda. Las medidas generales consisten en reposo relativo y analgesia, permitiendo la deambulacin segn tolerancia. No est recomendado elevar las extremidades ni el uso de medias elsticas en el episodio agudo. El tratamiento de eleccin es la anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). 1. TVP proximal. Se debe establecer terapia anticoagulante adecuada lo antes posible, ya que el riesgo de embolismo pulmonar es al menos del 50%. Los frmacos recomendados de eleccin son las HBPM, quedando como segunda opcin la HNF durante al menos 5 das. En pacientes seleccionados (edad <70 aos, sin TEP silente descartado por gammagrafa pulmonar, sin enfermedad concomitante grave, trombopenia, insuficiencia heptica ni renal) se puede establecer tratamiento ambulatorio con HBPM con seguridad. En algunos estudios las HBPM se asocian con menor incidencia de defectos de perfusin segmentarios tras 10 das de tratamiento. Las dosis son las mismas que para el TEP. Si existe contraindicacin absoluta para la anticoagulacin est indicada la colocacin de un filtro de vena cava inferior. En el caso de TVP masivas iliofemorales con riesgo de gangrena secundario a la venooclusin estara indicado el uso de fibrinolisis iv o trombectoma venosa. 2. TVP infrapopltea. Es controvertido el manejo de las TVP de las venas de las pantorrillas cuando se presenta aislada ya que aunque la mayora se resuelven espontneamente sin complicaciones ni secuelas, aproximadamente un 5-20% progresan hasta venas proximales. Parece seguro mantener al paciente sin anticoagular si se realizan ecografas doppler cada 2 das para confirmar la ausencia de extensin, o bien anticoagular 7 das y repetir la ecografa en ese tiempo para retirar o mantener la anticoagulacin segn la extensin proximal. Si existen antecedentes de TVP previa o sntomas importantes o persistentes est indicada la anticoagulacin entre 6 y 12 semanas. 3. TVP en extremidades superiores. Suelen estar asociadas a catteres centrales venosos o malignidad y es menos frecuente el desarrollo de TEP (7%). Su manejo es el mismo que el de la TVP en extremidades inferiores. Se debe retirar el catter responsable al iniciar la anticoagulacin. Como complicacin residual es frecuente la trombosis permanente de la vena axilar o subclavia a pesar de la anticoagulacin. 4. TV superficial. Se recomienda tratamiento con elevacin y compresin de la extremidad afecta, calor y AINEs. En caso de tromboflebitis de venas perifricas en extremidades superiores a nivel de fosa anticubital (venas baslica o ceflica) es aconsejable descartar progresin proximal hacia venas profundas (eje axilo-subclavio). C) Profilaxis secundaria del TEP. El periodo de seguimiento comienza al finalizar el tratamiento de la fase aguda entre los 5 a 10 primeros das. El objetivo a partir de este momento es evitar las recidivas manteniendo el tratamiento anticoagulante el tiempo necesario para disminuir al mximo este riesgo teniendo tambin en cuenta el riesgo hemorrgico del tratamiento. Otros objetivos de este periodo son el control del sndrome postflebtico en el caso de las TVP de extremidades y vigilar la posibilidad de hipertensin pulmonar asociada a TEP crnico. Como marcadores de recidiva se han identificado el cncer, la comorbilidad cardiovascular o respiratoria u otras enfermedades mdicas, responsables de las recidivas en los primeros meses (estimadas en alrededor de un 5%). Los pacientes con TEP sintomtico tienen mayor riesgo de recidiva, y el TEP idioptico se considera factor de riesgo independiente. Como factores clnicos se incluyen la edad, el ndice de masa corporal y las enfermedades neurolgicas con afectacin motora de las extremidades. Como marcadores de riesgo alto se incluyen la trombofilia, el cncer, la trombosis residual y la elevacin de los DD. No est claramente establecida cul debe ser la duracin de la profilaxis secundaria. Actualmente hay estudios de evidencia de nivel 1 que recomiendan pautas de tratamiento de 6 meses en adelante, frente a pautas ms cortas. Recientemente se ha comprobado que la anticoagulacin oral en el TEP slo minimiza las recidivas mientras se mantiene el tratamiento y que el riesgo de recurrencia tras su supresin es elevado, especialmente en el TEP idioptico.
360
En la Tabla VII se muestra una posible pauta para el mantenimiento del tratamiento. El frmaco ms usado actualmente en Espaa durante este periodo es el acenocumarol, que tiene el inconveniente de la dificultad en ocasiones de mantener un INR en rango teraputico. Tambin se pueden utilizar las HBPM, que aportan mayor estabilidad en la coagulacin y en general no requieren monitorizacin, aunque la dosis no est totalmente establecida en esta fase (hay estudios con dosis similares a la profilaxis primaria y otros con dosis similares a la fase aguda). El principal efecto secundario de las HBPM a largo plazo sera el posible efecto osteopnico.
Tabla VII. Duracin de la profilaxis secundaria en la tromboembolia pulmonar (modificado de Ureasandi F,et al.). Al menos 6 meses -Factores de riesgo transitorio -Primer episodio idioptico no grave, sin marcadores de recidiva en el seguimiento (trombofilia, cncer oculto, trombosis venosa residual, dmeros D elevados) Largo plazo* -Factores de riesgo persistentes -Primer episodio idioptico grave o con marcadores de recidiva en el seguimiento -Segundo episodio * El tiempo de duracin no est establecido, en muchos casos sera indefinido
VI. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Existen muchos estudios controlados que demuestran la eficacia de la profilaxis de la ETEV, estimndose que en los pacientes quirrgicos la mortalidad se puede reducir hasta en un 60%. A) Factores de riesgo de la enfermedad tromboemblica venosa (ETV). Los factores de riesgo para la ETEV han sido descritos previamente en el apartado II. El factor clnico ms importante es la edad avanzada (el riesgo se incrementa exponencialmente con la edad aunque por s misma no es factor determinante de riesgo si no asocia otra patologa concomitante), entre las enfermedades mdicas destaca la obesidad, el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia cardiaca congestiva. Muchos pacientes presentan mltiples factores de riesgo, siendo stos acumulativos. (Tabla VIII).
Tabla VIII. Estratificacin de los factores de riesgo. Bajo Riesgo: (TVP <10%, TEP mortal 0,01%) -Ciruga menor (<30 min) sin ms factores de riesgo que la edad -Ciruga mayor (>30 min) en <40 aos sin factores de riesgo adicionales Moderado riesgo: (TVP 10-40%, TEP mortal 0,1-1%) -Ciruga mayor en <40 aos y/o con factores de riesgo -Pacientes mdicos en general, encamados > 4 das por cncer, cardiopata o enfermedad crnica -Traumatismos importantes -Quemaduras graves -Ciruga y ortopedia menor o cualquier enfermedad en pacientes con ETV previa o trombofilia Alto riesgo: (TVP 40-80%, TEP letal 1-10%) -Ciruga general u ortopdica en < 4 aos con ETV previa -Ciruga abdominal o plvica por cncer -Ciruga ortopdica mayor -Fractura de cadera y/o miembros inferiores -Parlisis de miembros inferiores -Amputacin de miembro inferior
361
B) Formas de profilaxis de la TVP. 1. Mtodos fsicos: Su eficacia es limitada pero su principal ventaja es que no comportan riesgo de sangrado, de forma que pueden ser utilizados cuando exista contraindicacin para los anticoagulantes (enfermos neuroquirrgicos). a) El ms importante es la movilizacin precoz de los enfermos encamados. b) Las medias de compresin gradual son medias elsticas que producen una presin mayor distalmente, favoreciendo as el retorno venoso de las piernas. Es un mtodo sin eficacia suficientemente contrastada (en un metaanlisis reciente por Wells se ha comprobado que son eficaces en los pacientes de riesgo moderado sometidos a ciruga general). Al carecer de efectos secundarios se utilizan como complemento de otras formas de prevencin. c) La compresin neumtica intermitente consiste en un dispositivo que produce ciclos de compresin peridicos que provocan el vaciado de las venas profundas distales en direccin proximal evitando la estasis y aumentando la actividad fibrinoltica endgena. Ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la TVP en pacientes quirrgicos con riesgo moderado, pero no modifica el riesgo de TEP letal. Son mal toleradas y estn contraindicadas en los miembros isqumicos, lo que limita su empleo. d) Filtro de cava inferior: bloquea la migracin de los trombos en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores, pero no evita su formacin. No ha demostrado aumentar la supervivencia frente al tratamiento con heparina; adems puede producir trombosis de la cava y edema masivo de miembros inferiores. Su uso puede ser necesario en pacientes con contraindicacin de tratamiento anticoagulante, embolismo recurrente a pesar de anticoagulacin y pacientes de muy alto riesgo o en los que un segundo episodio podra ser fatal (hipertensin pulmonar grave crnica secundaria a TEP o ciruga de fractura de cadera con TEP reciente). 2. Mtodos farmacolgicos: el mtodo profilctico universalmente utilizado son las HBPM pero tambin existen otros frmacos. a) Heparina a dosis bajas: para evitar el inicio de la trombosis son necesarias dosis mucho ms bajas que para tratar la trombosis establecida. Se puede administrar ajustando la dosis en funcin del grado de riesgo, pero, para simplificar, muchos autores utilizan dosis fija de 7500 UI (0,3 ml) de heparina clcica cada 12 horas. La profilaxis no precisa controles. La eficacia de la heparina a dosis bajas est bien documentada, ya desde los metaanlisis publicados en 1988 por Collins y Clagett, que comparaban los pacientes sometidos a ciruga que recibieron profilaxis con heparina a dosis bajas frente a los que recibieron placebo, hallando una reduccin de riesgo de TVP en 2/3, un 50% de TEP sintomtico y un 70% de TEP letal sin incremento de hemorragias clnicamente significativas salvo hematomas. Los efectos secundarios comprenden trombopenia en menos del 3%, osteoporosis y elevacin de transaminasas. Est contraindicada en ciruga cerebral y ocular. Las contraindicaciones relativas son: lcera pptica activa, trombocitopenia leve, HTA grave e insuficiencia renal y heptica graves. En la ciruga de cadera se ha demostrado que es ms eficaz la heparina ajustada para mantener un TTPA 1,3 veces el control. b) Heparinas de bajo peso molecular: su mecanismo de accin es similar al de la heparina no fraccionada o convencional, pero su biodisponibilidad y vida media es mayor, por lo que puede administrarse una vez al da con igual eficacia. Otra ventaja es que produce menos efectos secundarios (menor frecuencia de trombopenia, hepatotoxicidad y osteoporosis). Se puede administar a embarazadas (no atraviesan la barrera placentaria ni la leche materna). Numerosos estudios han demostrado que la HBPM es igual o ligeramente ms eficaz que la heparina a dosis bajas para la prevencin de la enfermedad tromboemblica tanto en enfermos mdicos como quirrgicos, sin incremento de hemorragias clnicamente significativas. No precisan de controles peridicos de coagulacin, salvo en el caso de obesidad (> 120 kg) o insuficiencia renal terminal o embarazo, que se puede monitorizar mediante el factor anti-Xa. Se recomienda un control peridico de plaquetas en tratamientos prolongados. Las contraindicaciones son iguales que las de la heparina convencional. No hay argumentos convincentes en la literatura para recomendar una HBPM u otra. La dosificacin se muestra en la Tabla IX.
362
Tabla IX. Dosis profilcticas de HBPM. Dosis profilctica Bajo riesgo Enoxaparina (Clexane) 20 mg/d Nadroparina (Fraxiparina) 0.3 mL/d Bemiparina (Hibor) Dalteparina (Fragmin) Tinzaparina (Innohep) 2500 UI/d 2500 UI/d 3500 UI/d
Alto riesgo 40 mg/d <70 Kg: 0,4 mL/d >70 Kg: 0,6 mL/d 3500 UI/d 5000 UI/d 4500 UI/d
c) Anticoagulantes orales. Inhiben la sntesis de factores de coagulacin dependientes de la vitamina K. Requieren alargamiento del tiempo de protrombina 1,3-1,5 veces el control normal (INR 2-3) por lo que requieren controles de coagulacin peridicos. Estn contraindicados en el embarazo por su teratogenicidad y son los que producen hemorragias ms frecuentemente y de mayor intensidad, por lo que no se suelen usar como profilaxis. d) Hirudina. No acta mediante la antitrombina III ni el factor X. Su principal indicacin es en pacientes con trombopenia inducida por heparina. e) Fondaparinux (arixtra). Es un pentasacrido heparnico sinttico que inactiva al factor Xa a travs de la AT-III sin inhibir la trombina. Su eficacia ha sido demostrada en los pacientes que se someten a ciruga ortopdica mayor (reduccin del riesgo de TVP en un 5060% comparada con HBPM). f) Aspirina y otros antiagregantes. No est demostrada su eficacia para prevenir la trombosis venosa profunda, por lo que no se recomienda su uso. C) Duracin de la profilaxis. En los pacientes quirrgicos debe iniciarse antes o justo despus de la ciruga y continuar hasta que el paciente sea dado de alta. Para los pacientes con ciruga con recambio total de cadera o rodilla, la duracin mnima de la profilaxis debe ser de 7-10 das, y, en el caso de la cadera, actualmente se est recomendando de 28-42 das. En los pacientes mdicos se recomienda hasta la deambulacin normal. D) Indicaciones de la profilaxis en la enfermedad tromboemblica venosa en los enfermos mdicos. Ms del 50% de las complicaciones tromboemblicas sintomticas y ms del 70% de los TEP fatales se dan en pacientes no quirrgicos. La hospitalizacin por una enfermedad clnica aguda se asocia con un incremento aproximado del riesgo relativo de ETEV de ocho veces. Como norma general, todos los pacientes deben movilizarse lo ms tempranamente posible para impedir el desarrollo de TVP. Adems, se debe estratificar a los pacientes segn el grado de riesgo de enfermedad tromboemblica: a los pacientes de bajo riesgo se les recomienda slo hacer movilizacin temprana y a los de moderado y alto riesgo se recomienda hacer profilaxis completa. Los pacientes con patologa mdica de los que se dispone de ms estudios en cuanto a la enfermedad tromboemblica son aqullos con infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente vascular cerebral agudo (ACVA). La incidencia de TVP estimada en los pacientes con IAM sin profilaxis es de un 25%, mientras que aplicando heparina se reduce al 7% (una reduccion del 70%). As mismo, la incidencia de TVP en el ACVA es del 47%, que se reduce en un 80% con HBPM (porcentaje mucho mayor que la heparina convencional). Para utilizar la heparina es indispensable haber descartado previamente la existencia de hemorragia o tumor cerebral. En el resto de patologa mdica, la indicacin de profilaxis se basa en la coexistencia de factores concomitantes que aumenten el riesgo de ETV: aquellos pacientes con insuficiencia cardaca o respiratoria que estn encamados o tengan ms factores de riesgo adicionales (ETV previa, cncer, parlisis de extremidades inferiores, sepsis, enfermedad neurolgica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal) se recomienda profilaxis. La mayora de los pacientes que ingresan en una unidad de cuidados intensivos precisan prevencin. La profilaxis recomendada en la actualidad es con HBPM. Las recomendaciones aparecen en la Tabla X.

Tabla X. Recomendaciones de profilaxis en la patologa mdica. IAM HBPM a dosis de bajo riesgo ACVA Hemorragia o tumor cerebral Catteres venosos centrales de larga duracin Resto
363
HBPM a dosis de alto riesgo Medias y compresin neumtica Acenocumarol 1 mg/d o HBPM bajo riesgo HBPM a dosis de bajo riesgo
BIBLIOGRAFA
Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AI, Leftheriotis G, Barghouth G, Cornuz J, Hayoz D, Bounameaux H. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessement, D-Dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter management study. Am J Med 2004; 116:2919. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-84. Clinical Policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003;41:257-70. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, De Gregorio MA, Lobo JL, Otero R, Prez-Rodrguez E, Monreal M, Morales P. Normativa SEPAR: Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2004; 40:580-94. Fedullo P, Tapson V. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003; 349:1247-56. Task Force on Pulmonary Embolism. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336. Harry R. Bller et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytis therapy. Chest 2004; 126: 401S-428S. Capstick T, Henry MT. Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embolism, Eur Respir J 2005; 26: 864-74. Stinnett JM, Pendleton R, Skordos L et al. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J Hematol 2005;78;167. Senz de la Calzada C. et al. Guas de prctica clnica en tromboembolismo e hipertensin pulmonar. Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 2, Febrero 2001.
29
Asma
Alfonso Hidalgo Natera, Pilar Casasnovas Mercadal y Remedios Crdenas Contreras. Alergologa e Inmunologa Clnica
I.
CONCEPTO
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area que causa un incremento de la reactividad bronquial y conduce a episodios recurrentes de obstruccin, con frecuencia reversible, del flujo areo bien de forma espontnea o con tratamiento. La atopia es el factor predisponente ms importante para desarrollar asma. Otros factores de riesgo son: interaccin entre factores genticos y medioambientales, sexo masculino, dieta, obesidad, infecciones respiratorias virales, prematuridad, polucin, aeroalergenos, tabaquismo, ocupacin laboral, ejercicio fsico y bajo nivel socioeconmico. II. ETIOPATOGENIA A) Etiologa. Histricamente el Asma se clasificaba en funcin de su etiologa en: 1. Asma extrnseco o alrgico (70-80%): se produce por reaccin de hipersensibilidad inmediata a alergenos medioambientales (plenes, caros, epitelios y/o protenas animales, hongos u otros) o del medio laboral (asma ocupacional). Suele ir acompaado de sntomas naso-oculares. Su prevalencia es mayor en nios y adultos jvenes. 2. Asma intrnseco (20-30%): no guarda relacin con la exposicin a alergenos; su agente causal es desconocido. Se asocia en un 10-30% con poliposis nasosinusal e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Predomina en adultos, ms frecuentemente mujeres. El diagnstico se realiza por sospecha clnica (edad avanzada, reacciones adversas con AINES, y por exclusin de causa extrnseca). Es de ms difcil control y tiene peor pronstico. En el caso de intolerancia a AINES, es imprescindible un estudio alergolgico completo que permita comprobar tolerancia a medicacin alternativa.. Desde la aparicin del consenso internacional de asma GINA (Global Initiative for national Asthma), auspiciado por la OMS, en el ao 1995, la clasificacin del Asma cambia y se introduce un nuevo concepto, basado en el grado de severidad, independientemente de la etiologa, pudiendo ser: Intermitente Persistente (leve, moderada severa), ver Tabla I . En Noviembre de 2006 se publica un nuevo documento de consenso con un nuevo giro en cuanto a la clasificacin del Asma, que se basa en el grado de control de la misma, pudiendo estar el paciente controlado, parcialmente controlado no controlado, en virtud de los sntomas . En cada nivel de control se debe instaurar un tratamiento determinado.
Asesor: Ramn Vives Conesa. Alergologa e Inmunologa clnica.
366
B) Patogenia. La caracterstica principal del asma es la inflamacin de la va area relacionada directamente con una respuesta broncoconstrictora exagerada y con la limitacin al flujo areo. La inflamacin est producida por mecanismos inmunolgicos en los que participan numerosas clulas y mediadores de la inflamacin. En el caso del asma extrnseco, los antgenos inhalados (plenes, epitelios, hongos u otros) entran en contacto con las clulas dendrticas y macrfagos de la va area. stas migran a los ganglios linfticos procesando y presentando los antgenos a los linfocitos T que liberan citoquinas que activan a los linfocitos B. Las clulas B sintetizan y liberan IgE especfica que se une a receptores en la superficie de mastocitos, basfilos, macrfagos y otras clulas. Cuando el antgeno entra de nuevo en el organismo, interacta con la IgE unida al receptor, produciendo la activacin del mastocito que libera mediadores de la inflamacin preformados (histamina, triptasa) o sintetizados de novo (bradiquinina, leucotrienos, prostaglandinas) as como citoquinas (interleuquinas, interfern y factores de crecimiento) y quimioquinas. Estos mediadores producen efecto directo sobre la musculatura lisa bronquial (broncoespasmo), aumento de la permeabilidad capilar (edema de la mucosa bronquial), activacin de las clulas propias y migracin a la va area de clulas inflamatorias (eosinfilos, neutrfilos y linfocitos). Estas clulas liberan ms mediadores, de manera que se perpeta la reaccin inflamatoria y se produce dao epitelial, estimulacin de terminaciones nerviosas, hipersecrecin de moco y contraccin de la musculatura lisa bronquial. En cuanto a los mecanismos neurognicos causantes del asma, adems de los adrenrgicos (hiperreactividad alfa y bloqueo beta) y colinrgicos, existen otras vas neuronales en las que estn implicadas neuropptidos (xido ntrico, sustancia P, neuroquinas). Cuando la inflamacin es persistente, se producen cambios estructurales irreversibles, el llamado remodelado bronquial (engrosamiento y fibrosis de la membrana basal, engrosamiento de las paredes bronquiales, hipertrofia del msculo liso, angiognesis y depsito de colgeno en la va area), de ah la importancia del diagnstico y tratamiento especfico precoz, porque cambia el curso de la enfermedad. III. APROXIMACIN DIAGNSTICA Existen cuatro objetivos principales: 1. Diagnosticar la existencia de asma, en base a una historia clnica compatible de sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo e intentar demostrar que dicha obstruccin es al menos parcialmente reversible mediante pruebas complementarias. 2. Buscar la etiologa de la enfermedad mediante una anamnesis detallada y estudios complementarios en busca de factores extrnsecos. 3. Valorar la gravedad en base a la historia clnica y a datos objetivos. 4. Exclusin de otros diagnsticos diferenciales. A) Historia clnica. Cundo considerar el diagnstico de asma y como hacer una evaluacin etiolgica inicial? 1. Sntomas. Los sntomas cardinales del asma son disnea, sibilancias, tos seca y opresin torcica de intensidad variable, predominio nocturno y aparicin episdica recurrente con periodos asintomticos. Algunos pacientes consultan por tos con produccin de esputo. 2. Patrn de presentacin de los sntomas. Distinguimos: a) Asma perenne en el caso del asma intrnseco o el extrnseco producido por caros del polvo u hongos (a veces pueden ser biestacionales). b) Asma estacional, sobre todo en primavera en el caso del asma inducido por plenes (a veces puede ser perenne en los polisensibilizados). c) Asma episdico, cuando se produce, slo ante exposicin al alergeno, cmo en el asma inducido por epitelios de animales o por alergenos ocupacionales. 3. Valorar la edad de comienzo, la existencia de patologa pulmonar de base, la frecuencia de aparicin de los mismos (patrn tpico de exacerbaciones) y la intensidad. 4. Presencia de factores extrnsecos o que puedan descompensar el asma. Hiptesis higienista. Debe valorarse la relacin con infecciones respiratorias virales y algunas bacterianas (Chlamydia y Mycoplasma), ejercicio, animales de pelo o plumas, caros del polvo (en
Asma
367
zonas enmoquetadas, presencia de alfombras, tapizados, cortinajes), hongos, tabaco, plenes, cambios climatolgicos, emociones fuertes, menstruacin, el ambiente laboral (presencia ambiental de sustancias qumicas o polvos aerotransportados; en este caso los pacientes tienden a estar asintomticos los fines de semana y en periodos vacacionales) y con la realizacin de ejercicio fsico. Interrogar tambin acerca de la relacin con frmacos (AINES), alimentos y reflujo gastroesofgico. GINA 2006 expone un sencillo cuestionario, que puede ayudarnos en el diagnstico de Asma:
Preguntas a considerar ante la sospecha de asma Ha tenido el paciente un ataque ataques recurrentes de sibilancias? Tiene el paciente tos molesta por la noche? Tiene el paciente tos sibilancias tras el ejercicio fsico? Ha experimentado el paciente sibilancias, opresin torcica tos tras exposicin a alergenos inhalados contaminantes? Tiene el paciente catarros que le bajan al pecho tardan ms de 10 das en curar? Han mejorado estos sntomas tras un tratamiento apropiado?
5. Historia familiar y social. Antecedentes de familiares con atopia, consumo de tabaco, caractersticas del hogar, educacin y nivel socioeconmico, impacto de la enfermedad sobre el paciente y la familia. 6. Diagnstico de asma intrnseco. Se realiza por exclusin, es ms frecuente en mujeres en la edad adulta, tiene peor pronstico que el asma extrnseco y suele empeorar en invierno por la mayor frecuencia de infecciones respiratorias. B) Exploracin fsica. 1. Trax. En las crisis agudas puede existir taquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosis, dificultad para mantener discurso, tiraje, uso de la musculatura accesoria y pulso paradjico. La auscultacin suele ser normal en periodos intercrisis en el asma leve intermitente y en el asma crnico estable que no ha tenido una exacerbacin reciente, aunque en la auscultacin pulmonar es tpica la presencia de espiracin alargada y sibilancias. En casos graves puede haber silencio auscultatorio, y las sibilancias aparecer tras el tratamiento broncodilatador, cuando la ventilacin mejora. 2. Otras anomalas. A nivel nasofarngeo en ocasiones se aprecia inflamacin de la mucosa nasal, hipertrofia de los cornetes o plipos nasales. En la piel pueden aparecer signos de dermatitis atpica. C) Pruebas complementarias. 1. Pruebas de funcin respiratoria. Son esenciales para establecer el diagnstico de asma, valorar la severidad de la enfermedad (grado de obstruccin al flujo areo y la reversibilidad de la misma) y para seguir la evolucin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. a) Espirometra bronquial forzada. Es valorable a partir de los cuatro aos de edad. Es caracterstica la presencia de un patrn obstructivo consistente en descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS o FEV 1) por debajo del 80% de su valor terico, y descenso de la relacin entre FEV 1 y capacidad vital forzada (FEV 1/FVC) por debajo del 70%, manteniendo una capacidad vital forzada (FVC) normal o levemente disminuida. La obstruccin de la va area puede revertir tras la administracin de un broncodilatador. Se considera significativa una mejora del FEV 1 mayor o igual al 11-15% o mayor de 200 ml tras la administracin de beta2 agonistas. En casos de asma grave la FVC puede estar tambin disminuida por atrapamiento areo. En los casos en los que hay obstruccin que no revierte con broncodilatadores se debe realizar una prueba con esteroides a dosis de 1-2 mg/kg/da durante 2-3 semanas (test de reversibilidad con esteroides). Permite saber si existe obstruccin no reversible establecida, lo que determina el tratamiento a largo plazo. b) Flujo espiratorio mximo (FEM) O PEAK- FLOW (PEF). Se utiliza de forma ambulatoria en el diagnstico y seguimiento. Una disminucin del PEF indica obstruccin al flujo areo
368
y se considera significativo cuando existen variaciones diarias de ms del 20 %. Es especialmente til en el diagnstico del asma ocupacional. c) Pruebas no invasivas: En los ltimos aos, han cobrado mucha importancia las pruebas que valoran la inflamacin existente en el asma mediante mtodos no invasivos. As tenemos la valoracin de la eosinofilia pulmonar tras la realizacin de esputo inducido; La determinacin de la fraccin exhalada de xido Nitrico (FeNO) Monxido de Carbono (Fe CO), ambos marcadores inespecficos del fenmeno inflamatorio bronquial. d) Otros. Se puede plantear la necesidad de realizar estudios adicionales en el caso de espirometra normal con sntomas sugerentes de asma. Puede realizarse: 1. Control de PEF domiciliario durante una o dos semanas. 2. Pruebas de provocacin bronquial con histamina, metacolina o ejercicio: una cada del FEV 1 mayor del 20% es diagnstica de hiperreactividad bronquial inespecfica (que es tpico del asma pero puede aparecer en otras enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y fibrosis qustica). 2. Estudios de imagen. La radiografa de trax suele ser normal o mostrar signos de hiperinsuflacin. Es necesaria para el diagnstico diferencial y para descartar complicaciones como atelectasias por tapones mucosos o neumona si existe sospecha clnica. La tomografa computadorizada (TC) de senos paranasales puede ser til en pacientes con clnica sugestiva de sinusitis o poliposis nasosinusal. La TC de alta resolucin puede ayudar en el diagnstico de aspergilosis broncopulmonar alrgica si demuestra bronquiectasias centrales que en la radiografa de trax hayan pasado desapercibidas. 3. Datos de laboratorio. Pueden ser de utilidad: a) la eosinofilia en sangre perifrica (mayor de 500 eosinfilos por milmetro cbico), b) la presencia de eosinfilos en esputo inducido (ms de un 10 a 20% de eosinfilos), y c) algunos marcadores de inflamacin (citoquinas, xido ntrico) en el aire exhalado o en el lavado broncoalveolar. Los esteroides pueden disminuir la eosinofilia tanto en sangre como en esputo y adems producir leucocitosis y neutrofilia (objetivable a partir de las dos horas de su administracin). En las exacerbaciones graves est indicado realizar gasometra arterial basal que mostrar hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria, y si persiste la obstruccin aparecer hipercapnia y acidosis respiratoria, pudiendo comprometer la vida del paciente. 4. Estudio alergolgico especfico. Es obligado para descartar causas extrnsecas de asma. Los estudios realizados en el laboratorio de alergia de mayor utilidad son: a) pruebas cutneas: de alta sensibilidad, fundamentales para el diagnstico etiolgico siempre que exista correlacin con la clnica, b) la cuantificacin de IgE srica total como marcador de rasgo atpico (se considera elevada por encima de 100 kUI/l), c) la determinacin de IgE especfica en suero frente a los alergenos sospechosos, y d) provocaciones bronquiales especficas con el alergeno inhalado. Es el mtodo de eleccin en los casos de asma ocupacional y en caso de no existir correlacin entre la clnica, pruebas cutneas y determinacin de IgE especfica. 5. Diagnstico diferencial. Hay que tener siempre en consideracin otras enfermedades con presentacin clnica similar (Tabla II) para obtener un diagnstico correcto y un tratamiento eficaz.
Tabla I. Clasificacin de la severidad del asma (GINA 2005) Sntomas Intermitente Sntomas menos de una vez a la semana Exacerbaciones breves Sntomas nocturnos menos de dos veces al mes Asintomtico entre exacerbaciones Leve persistente Sntomas ms de una vez por semana, pero no diarios. Funcin pulmonar FEV1 PEF 80% del previsto Variabilidad del PEF < 20% FEV1 PEF 80% del previsto.
(contina)
Asma
Tabla I. Clasificacin de la severidad del asma (GINA 2005) (Continuacin) Exacerbaciones pueden afectar a la actividad diaria. Sntomas nocturnos ms de dos veces al mes pero menor de una vez a la semana. Asintomtico entre episodios. Sntomas diarios Exacerbaciones que afectan a la actividad fsica y al sueo Sntomas nocturnos al menos una vez a la semana. Sntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Frecuentes sntomas nocturnos
369
Variabilidad del PEF entre 20-30%
Moderado Persistente
FEV1 PEF >60% y <80% del previsto. Variabilidad del PEF >30% FEV1 PEF 60% del previsto Variabilidad del PEF >30%
Grave Persistente
FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio mximo
Tabla II. Diagnstico diferencial del asma. Adultos Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma cardial Tromboembolismo pulmonar Disfuncin larngea - Obstruccin mecnica de la va area - Tumoraciones benignas - Neoplasias. - Membranas glticas - Cuerpos extraos - Estenosis postraumtica larngea o subgltica traqueal - Disfuncin de las cuerdas vocales - Infiltrados pulmonares y eosinofilia: - Neumona eosinoflica crnica - Aspergilosis broncopulmonar alrgica - Vasculitis pulmonares Parasitosis por helmintos Tos secundaria a frmacos (IECA, bloqueantes beta adrenrgicos) Sndrome carcinoide Disnea psicgena Reflujo gastroesofgico
Nios Rinitis y sinusitis alrgica Cuerpo extrao en traquea o bronquio Disfuncin de cuerdas vocales Anillos vasculares Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal bronquial Ganglios linfticos engrosados o tumoraciones Bronquiolitis Fibrosis qustica. Displasia broncopulmonar Enfermedad cardiaca Tos crnica Reflujo gastroesofgico
Adaptado de Expert Panel 2 Guidelines for the diagnosis and management of asthma. 1999. IECA: inhibidores del enzima convertidor de angiotensina.
IV. TRATAMIENTO DEL ASMA CRNICO El primer objetivo del tratamiento es lograr el control de la enfermedad. Un buen control del asma significa: 1. Disminuir al mximo los sntomas crnicos, incluyendo los nocturnos. 2. Minimizar las exacerbaciones. 3. Prevenir las hospitalizaciones y visitas a urgencias. 3. Disminuir la necesidad de los beta agonistas de rescate. 4. Evitar al mximo las limi-
370
taciones en la vida diaria, incluyendo en el deporte. 5. Obtener una funcin pulmonar normal o casi normal con una variacin del PEF circadiano menor del 20%. 6. Un PEF normal (o lo ms prximo posible a la normalidad). 6. Evitar los efectos adversos ocasionados por los frmacos. A) Educacin Sanitaria. Para obtener un buen control clnico es vital lograr una buena comunicacin entre el paciente y su mdico. El conocimiento adecuado de su enfermedad (sntomas, causas, factores exacerbantes y tratamiento), establecer un plan de autocuidados y mantener un control evolutivo nos permitir obtener los mejores resultados. B) Prevencin. Medidas de control ambiental. Encaminadas a evitar el contacto con los alergenos o estmulos inespecficos capaces de inducir sensibilizacin alrgica y posteriormente exacerbacin asmtica. Los principales factores desencadenantes son: alergenos responsables del asma, ambientes contaminados y humos, sustancias irritantes, infecciones respiratorias, ejercicio fsico (contraindicado slo en periodos de crisis), frmacos (los betabloquenates de forma general, el cido acetil-saliclico y el resto de AINEs slo en pacientes diagnosticados de intolerancia a AINEs), factores emocionales, etc. C) Frmacos utilizados en el tratamiento del asma. Los frmacos controladores se usan a diario como tratamiento de base para conseguir y mantener el control del asma persistente. 1. Corticoides inhalados. Han demostrado ser el tratamiento antiinflamatorio ms efectivo en el asma persistente en cualquier estadio. Su uso precoz repercute en su historia natural mejorando los resultados a largo plazo. Se ha demostrado que mejoran la funcin pulmonar, disminuyen la hiperreactividad pulmonar, reducen los sntomas, la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida. Los esteroides bloquean slo la respuesta tarda de la inflamacin. La dosis diaria se reparte entre 2 y 4 dosis/da (Tabla III). En el mercado disponemos de 3 tipos: 1. budesonida en polvo seco (Pulmicort Turbuhaler 200 y 400 g, y Novopulm Novolizer 200 g ) y en aerosol (Olfex, Pulmictn, Ribujet), 2. beclometasona en aerosol (Becloforte 250 g y 50 g, Becloasma 250 g y Becotide 50 g), y 3. fluticasona (Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona ) tanto en aerosol (50, 125 y 250 g) como en polvo seco sistema accuhaler (100, 250 y 500 g). Los efectos secundarios incluyen candidiasis orofarngea, disfona y a veces tos debido a irritacin de la va area superior. Se pueden evitar usando cmaras espaciadoras, grgaras con agua o con dilucin al 1:50 de anfotericina B. Los riesgos de los efectos sistmicos dependen de la dosis y la potencia, as como de la farmacocintica del frmaco. Varios estudios han demostrado que la budesonida y la fluticasona son los que menos efectos sistmicos presentan. A las dosis habituales son muy raros los efectos sistmicos.
Tabla IIIa. Equipotencia de dosis diarias de glucocorticoides inhalados en adultos (Gina 2006). Frmaco Dosis Bajas(g) Dosis medias(g) Dosis altas(g) Dipropionato de beclometasona 200-500 >500-1000 >1000-2000 Budesonida* 200-400 >400-800 >800-1600 Ciclesonida* 80-160 >160-320 >320-1280 Flunisolida 500-1000 >1000-2000 >2000 Fluticasona 100-250 >250-500 >500-1000 Fuorato de mometasona* 200-400 >400-800 >800-1200 Acetonido de triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000
Comparacin basada en datos de eficacia Pacientes que necesiten altas dosis, excepto para periodos de tiempo cortos, deberan consultar con el especialista para considerar combinaciones alternativas de control. Mximas dosis recomendadas son arbitrarias pero el uso en periodos prolongados est asociado con un aumento en los efectos secundarios sistmicos. * Aprobada la dosis de una vez al da en pacientes leves
Asma
371
Tabla IIIb. Equipotencia de dosis diarias de glucocorticoides inhalados en nios . Frmaco Dosisi Bajas(g) Dosis medias(g) Dosis altas(g) Dipropionato de beclometasona 100-200 >200-400 >400 Budesonida* 100-200 >200-400 >400 Ciclesonida 250-500 >500-1000 >1000 Flunisolida* 80-160 >160-320 >320 Fluticasona 500-750 >200-500 >500 Fuorato de mometasona* 100-200 >200-400 >400 Acetnido de triamcinolona 400-800 >800-1200 >1200
Comparacin basada en datos de eficacia Pacientes que necesiten altas dosis, excepto para periodos de tiempo cortos, deberan consultar con el especialista para considerar combinaciones alternativas de control. Mximas dosis recomendadas son arbitrarias pero el uso en periodos prolongados est asociado con un aumento en los efectos secundarios sistmicos. * Aprobada la dosis de una vez al da en pacientes leves
2. Corticoides sistmicos. A veces puede ser necesario el uso de corticoides orales de forma diaria o a das alternos para controlar el asma severo persistente, pero su uso se limita por los efectos secundarios. Hay que tener en cuenta que, en general, es preferible la va inhalada que la sistmica en el uso de corticoides como tratamiento del asma. Deben utilizarse en las exacerbaciones agudas, en dosis elevadas, y en el asma corticodependiente, en la dosis ms baja que controle los sntomas. El uso precoz de esteroides sistmicos en la exacerbacin suele abortarla, reduciendo la necesidad de ingreso hospitalario y evitando recadas. Se puede comenzar con dosis de 0,5-1 mg/kg/da de 3 a 5 das, y continuar disminuyendo cada 2, 3 5 das progresivamente segn la respuesta. El uso de altas dosis para abortar una exacerbacin durante un corto plazo (3 das) es eficaz y no se acompaa de efectos adversos significativos. Se prefieren la prednisona, la prednisolona o la metilprednisolona debido a su mnimo efecto mineralcorticoide, su corta vida media y sus efectos limitados sobre el msculo estriado. A ser posible debieran darse una vez por la maana, cada da o a das alternos, as generalmente se consigue un control suficiente del asma y minimizar los efectos sistmicos. Algunos pacientes con asma muy severa, pueden necesitar tratamiento diario o dos veces al da. Los pacientes con asma y tratamiento prolongado con corticoides sistmicos deberan recibir tratamiento preventivo para la osteoporosis. Hay que usar con precaucin los corticoides sistmicos en pacientes con asma que tambin padecen tuberculosis, infecciones parasitarias, osteoporosis, glaucoma, diabetes, depresin severa o lcera pptica. Si hay signos radiolgicos que indican tuberculosis pulmonar antigua en pacientes que estn tomando corticoides orales para el asma, y los pacientes no han sido tratados nunca con antibuberculosos, entonces deberan someterse a quimioprofilaxis con isoniacida, tras descartar infeccin activa. 3. Beta 2 agonistas inhalados de corta duracin. Es el frmaco de eleccin en la crisis aguda de broncoespasmo en cualquier estadio y su uso adicional 2 ms veces al da indica mal control. Los ms usados son la terbutalina en polvo seco sistema turbuhaler (Terbasmn) con 0,5 mg/inh y el salbutamol en aerosol (Ventoln y Buto-Asma) con 0,1 mg/inh. Ejercen su accin en menos de 15 minutos y se mantiene durante 4-6 horas, no recomendndose la administracin de ms de 8 inhalaciones al da. Los efectos secundarios ms frecuentes son el temblor y las palpitaciones, con intensidad y duracin dosis-dependiente. 4. Beta 2 agonistas inhalados de larga duracin. Tienen una duracin de accin de ms de 12h. La posologa habitual es de 1-2 inh/12 horas. Relajan el msculo de la va area, favorecen el aclaramiento mucociliar, disminuyen la permeabilidad vascular, y pueden modular los mediadores de los mastocitos y basfilos. Incluyen el formoterol tanto en polvo seco sistema turbuhaler de 9 y 4,5 g (Oxis) como en aerosol de 12 g (Foradil y Neblik); y el salmeterol de 25 g en aerosol y de 50 g en polvo seco sistema accuhaler ( Beglan, Inaspir, Serevent). Varios estudios han demostrado que aadirlos en el tratamiento de pacientes que no controlan su asma con corticoides inhalados resulta mejor que aumentar la dosis de corticoides. Deberan darse siempre combinados
372
con los corticoides inhalados, ya que juntos mejoran los sntomas, disminuyen el asma nocturna, mejoran la funcin pulmonar, disminuyen el uso de beta agonistas de rescate y disminuyen el nmero de exacerbaciones. En pacientes bien controlados se puede considerar el uso de las combinaciones de beta-2 agonistas y esteroides inhalados que existen en el mercado: 1. salmeterol con fluticasona (Seretide, Plusvent, Inalado, Anasma) y 2. formoterol con budesonida (Symbicort). Son tan efectivas como darlos por separado y mejoran el cumplimiento, aunque pueden suponer una limitacin al no poder aumentar la dosis de corticoides de manera individualizada. Los beta-2 agonistas de larga duracin pueden tambin usarse para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio y pueden producir una proteccin a ms largo plazo que los beta-2 agonistas de rescate. El formoterol y el salmeterol producen una broncodilatacin similar pero tienen una farmacocintica distinta. El formoterol es ms rpido pero el salmeterol es un poco ms potente. 5. Beta agonistas orales. Se encuentran en desuso salvo en nios pequeos y ancianos, ya que son menos eficaces que los inhalados. Estn comercializados el salbutamol (Ventoln) en comprimidos (2 y 4 mg) y en jarabe 2 mg/5ml; la terbutalina (Terbasmn) comprimidos (2,5 mg, 7,5mg y 5mg) y en jarabe de 1,5mg/5ml y el bambuterol (Bambec) comprimidos (10mg) y en jarabe de 5mg/5ml; que se metaboliza a terbutalina en el organismo. Pueden ayudar a controlar los sntomas nocturnos del asma, pero deben usarse junto a corticoides inhalados. 6. Inhibidores de los leucotrienos. Son un nuevo grupo de frmacos para el control del asma, que incluye los antagonistas del receptor del cistinil leucotrieno, son de administracin por va oral. Disponemos de Montelukast (Singulair) de 10 mg (adultos), 5 mg (de 6 a 14 aos), 4mg comprimido masticable (2-5 aos) y 4 mg granulado (6 meses-2 aos), todos ellos se administran cada 24 horas y Zafirlukast (Accolate, Aeronix) de 20 mg cada 12 horas, a partir de 12 aos. El inhibidor de la 5-lipoxigenasa (zileuton) y pranlukast an no comercializados en Espaa. Varios estudios clnicos han demostrado que tienen un pequeo y variable efecto broncodilatador, reducen los sntomas incluidos la tos, mejoran la funcin pulmonar y reducen las exacerbaciones de asma. Su efecto es menor que bajas dosis de corticoides inhalados, por lo que no pueden usarse como sustitutivos de estos sin el riesgo de perder el control del asma. Sin embargo hay evidencia de que aadidos a los corticoides, los antileucotrienos disminuyen la dosis de corticoides diaria necesaria en pacientes con asma moderada o grave y tambin mejoran el control en pacientes cuyo asma no se controla con corticoides inhalados. Algunos pacientes con asma sensible al AAS pueden responder bien a los antileucotrienos. Otra indicacin sera la prevencin del asma inducida por ejercicio. Los efectos secundarios son bien tolerados y escasos. Zileutan ha sido asociado con toxicidad heptica. Hay varios casos de Sndrome de Churg Strauss asociados a este tipo de tratamiento pero su relacin causal no est clara. 7. Cromonas: cromoglicato sdico y nedocromil sdico. Se suelen usar para controlar el asma persistente leve. Se administra profilcticamente para inhibir inicialmente (aunque tambin sirve en fases tardas) la limitacin al flujo areo inducida por el alergeno y la producida por la exposicin al ejercicio, al aire fro, al dixido sulfrico. El cromoglicato sdico reduce los sntomas y la frecuencia de las exacerbaciones. En adultos con asma se ha demostrado que los sntomas y la funcin pulmonar mejoran y se reduce la hiperreactividad bronquial inespecfica, aunque son menos efectivos que los corticoides inhalados. Se requiere un tratamiento de 4-6 semanas para ver la eficacia individual. Producen mnimos efectos secundarios, cefalea, molestias abdominales y a veces tos ocasional. Estn comercializados nedocromilo en aerosol de 2mg/inh (Brionil, Cetimil, Tilad) y cromoglicato en cpsulas de polvo seco de 20 mg (Nebulasma, Nebulcrom, Frenal), con dosis cada 6, 8 12 horas segn la clnica. 8. Teofilinas. Hoy en da, son de tercera lnea siendo utilizados slo como coadyuvantes. Tienen una vida media muy larga, lo que permite el control de sntomas nocturnos. En otros pases, se recomiendan al inicio del tratamiento para controlar el asma, sobretodo los sntomas nocturnos ya que son muy baratos. A altas dosis (10mg/kg peso/da) pueden presentar importantes efectos secundarios que van desde nuseas y vmitos al inicio, a la intoxicacin grave por teofilinas que puede producir la muerte. Los efectos cardiopulmonares incluyen taquicardia, arritmias y ocasionalmente estimulacin del centro respiratorio.
Asma
373
Es imprescindible monitorizar los niveles sricos. Hay variaciones individuales, pero generalmente se suelen mantener niveles sricos entre 5-15 microgr/ml. Generalmente no se producen efectos txicos severos a concentraciones sricas de 15 microgr/ml. Se comercializa como liberacin retardada en dosis de 100, 175, 200, 300 y 375 mg (Theodur, Vent-Retard, Theolair) administrado cada 12 horas, e incluso de liberacin sostenida con una sola dosis al da (Vent-Retard de 600 mg). 9. Anticolinrgicos. Existen dudas sobre el efecto broncodilatador que aportan a los beta-2 agonistas en la crisis aguda, siendo utilizados principalmente en pacientes con obstruccin no reversible como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En el asma slo se debe utilizar cuando los efectos secundarios de los beta-2 agonistas constituyan un serio problema para el paciente. Tambin son tiles para bloquear el broncoespasmo reflejo por irritantes o reflujo gastroesofgico. Est comercializado el bromuro de ipratropio en aerosol de 0.02 mg (Atrovent) y el bromuro de tiotropio inhalado en polvo seco con el dispositivo de HandiHaler (Spiriva) 24mcg/24h. 10. Otros tratamientos. Anti-IgE (Omalizumab, Xolair): administracin subcutnea. Permite reducir tanto los corticoides orales como los inhalados y mejora el control del asma. La principal indicacin actual es en pacientes con asma moderada-grave con un componente alrgico. Este tratamiento est limitado por el alto coste 11. Inmunoterapia. Consiste en la administracin a dosis crecientes de un alergeno para disminuir la sensibilidad a ste. Mltiples estudios han demostrado su eficacia, con reduccin de los sntomas, la necesidad de medicacin y la hiperreactividad bronquial especfica e inespecfica. La indicacin y composicin de la inmunoterapia especfica debe ser valorada por los especialistas en alergologa, y administrada por mdicos con experiencia en el tratamiento de la anafilaxia en centros adecuados. D) Tratamiento del asma en funcin de la gravedad del paciente. El tratamiento para el asma pretende prevenir y mejorar los sntomas y la obstruccin al flujo areo, incluyendo frmacos controladores (tratamiento de mantenimiento) y de rescate. Se presentan en distintas vas de administracin (inhalada, oral o parenteral), pero est claro que las mayores ventajas se obtienen con la administracin inhalada del frmaco, de forma que llegue directamente a la va area. Es preciso comprobar la tcnica inhalatoria y el cumplimiento teraputico antes de modificar el tratamiento. Deberamos elegir el tratamiento ms adecuado en base a la severidad del paciente (Tabla I), la disponibilidad de frmacos, las condiciones del sistema sanitario y las dems circunstancias individuales del paciente. (Tabla IV) 1. Asma intermitente. No se recomienda medicacin a diario, slo durante las exacerbaciones y dependiendo de la gravedad de las mismas. Los beta-2 agonistas de rescate se usan para aliviar los sntomas agudos. Si la crisis es ms grave, debera tratarse como un asma moderada persistente. El asma inducida por ejercicio slo precisa tratamiento profilctico previamente al ejercicio con beta-2 adrenrgicos de accin corta o antileucotrienos. Si precisara los beta-2 agonistas de rescate ms de dos veces a la semana durante tres meses consecutivos, debera considerarse como asma moderada persistente. 2. Asma leve persistente. Requieren medicacin a diario para controlar los sntomas del asma. Se recomienda el tratamiento con glucocorticoides inhalados a dosis entre 200 y 600 g/da de budesonida o equivalente (Tabla III). Otras opciones existentes son los derivados de cromonas, antileucotrienos o en algn caso teofilinas. Se debe considerar el beneficio de un antileucotrienos en pacientes con predominio de sntomas en relacin con el ejercicio. Los beta-2 agonistas de accin corta son el tratamiento de rescate a demanda que se aade al tratamiento antiinflamatorio de base, su uso ms de 4 veces al da indica mal control de la enfermedad, por lo que habra considerar que el paciente presenta un asma de mayor gravedad y tratarlo como tal. 3. Asma moderada persistente. Se prefiere un tratamiento continuado con una combinacin de corticoides inhalados (de 600 a 1000 g/da de budesonida o equivalente) y un beta-2
374
agonista de larga duracin (salmeterol, formoterol) dos veces al da. Tambin se dipone de las teofilinas de accin retardada y los antileucotrienos. Otra alternativa son los corticoides inhalados a dosis altas, aunque esta posibilidad se usa menos debido a los efectos secundarios de los esteroides a altas dosis. Como siempre los pacientes deben tener los beta-2 agonistas de accin corta como tratamiento de rescate a demanda con una frecuencia de uso mxima de 3-4 veces al da. 4. Asma grave persistente. El principal tratamiento incluye altas dosis de corticoides inhalados (>de 1000 g/da de budesonida o equivalente) junto con un beta-2 agonista de larga duracin inhalado (salmeterol, formoterol) dos veces al da. Como alternativa a stos ltimos se pueden utilizar las teofilinas de liberacin retardada, incluso se pueden aadir a la combinacin inicial. Como ltima opcin, y en casos seleccionados de asma grave refractario al tratamiento pueden aadirse glucocorticoides orales en dosis nica matinal y en la menor cantidad posible, ya sea en ciclos cortos durante periodos de exacerbacin o de forma continuada. Una vez que hemos alcanzado el control del asma hay que mantener el tratamiento durante 3 meses y luego ir disminuyndolo gradualmente hasta conseguir el control de la enfermedad con el mnimo tratamiento necesario.
Tabla IV. Algoritmo teraputico (GINA 2005). Nivel de severidad Mantenimiento diario Alternativas Intermitente -No requiere Leve persistente -Corticoides inhalados a dosis baja -teofilinas retardadas o -cromonas o -antagonistas de los leucotrienos Moderado persistente -Corticoides inhalados a dosis baja -corticoides inhalados a dosis o media ms un agonista beta2 de media ms teofilina retardada larga duracin inhalado -corticoides inhalados a dosis media ms beta-2 agonistas de larga duracin v.o., -altas dosis de corticoides inhala dos -corticoides inhadalos a dosis media ms antagonistas de los leucotrienos. Grave persistente - Esteroides inhalados a dosis altas ms - agonistas beta2 adrenrgicos de larga duracin inhalados ms - uno o ms de los siguientes , si es necesario: -teofilinas retardadas -antagonistas de los leucotrienos -agonistas beta2 orales -corticosteroides orales
V. MANEJO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA Los objetivos deben ser: aliviar la sintomatologa del paciente, mejorar la funcin broncopulmonar lo ms rpido posible y ayudar al paciente a conocer y manejar su enfermedad para evitar recadas. La gravedad de la exacerbacin determina el tratamiento a utilizar, y sta viene determinada por los antecedentes de gravedad del paciente, si la crisis ha progresado con rapidez, y la respuesta inicial al tratamiento. A) Tratamiento domiciliario. El paciente debe ser enseado sobre el reconocimiento de sntomas y signos de deterioro y el uso de la medicacin de rescate (broncodilatadores de accin corta). Cualquier sintomatologa persistente de empeoramiento de la va area debe ser consulta-
Asma
375
do a un mdico, ya sea de forma ambulatoria o urgente. La monitorizacin del flujo espiratorio mximo puede ser la primera medida para una deteccin precoz del empeoramiento del asma. B) Manejo hospitalario. 1. Valoracin inicial. Lo ms importante es hacer una valoracin inicial de la gravedad de la crisis (Tabla VII-VIII), que nos indicar la actitud a seguir en cada caso. El tratamiento debe ser iniciado lo ms rpido posible, sin esperar a las pruebas complementarias en caso de ser solicitadas. Se debe obtener una anamnesis esencial valorando factores desencadenantes, duracin y gravedad subjetiva de la crisis, frmacos administrados y repuesta a stos, y gravedad de las crisis previas. En la exploracin clnica hay que valorar el uso de la musculatura accesoria en la respiracin, dificultad en el mantenimiento del habla, ritmo de respiracin y pulso, ventilacin pulmonar, y posibles complicaciones sobreaadidas (neumona, atelectasia, neumotrax o neumomediastino). Se deber realizar una valoracin de la funcin pulmonar con la medicin del flujo espiratorio mximo (PEF) mediante el peak-flow meter (su valor se correlaciona con el FEV1). Se realizar su medicin como primera medida al llegar a Urgencias, se monitorizar cada hora para valorar la respuesta al tratamiento. Pacientes con exacerbaciones graves tienen PEF inferior al 50% del predicho (por su sexo, edad, raza y peso) o al mejor valor personal. Las pruebas complementarias nunca deben retrasar el inicio del tratamiento y no deben pedirse de rutina. Segn la historia clnica y la sintomatologa del paciente pueden estar indicados: a) hemograma: sospecha de infeccin respiratoria aadida; b) radiografa de trax: sospecha de complicaciones sobreaadidas; c) gasometra arterial: si PEF < 30% despus de iniciar el tratamiento, saturacin de oxgeno < 90% o signos de gravedad persistentes a pesar del tratamiento inicial. 2. Tratamiento. En la Tabla IX se describen los preparados y las dosis habituales de los frmacos ms utilizados. Una vez iniciado el tratamiento, cada 30-60 minutos, aproximadamente, se debe realizar una reevaluacin de los sntomas y signos fsicos (frecuencia respiratoria y cardiaca), medicin de la funcin pulmonar (PEF), saturacin de oxgeno y/o gasometra arterial. a) Oxigenoterapia. Se debe administrar a todos los pacientes de forma inmediata, a travs de mascarilla Ventimask, con una FiO2 de al menos 0.28. El objetivo es alcanzar una saturacin de oxgeno igual o mayor del 90%. Es especialmente importante cuando no se puede monitorizar la saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra. b) Beta-2-adrenrgicos. La va de eleccin para su administracin es la inhalatoria, preferiblemente mediante nebulizacin. Esta va de administracin est especialmente indicada en las crisis graves o en aquellos pacientes que no pueden llevar a cabo una adecuada tcnica de inhalacin. Se pueden administrar de forma repetida al menos tres veces en una hora. El uso de beta-2-adrenrgicos parenterales (subcutnea, intramuscular o intravenosa), debe reservarse para pacientes con asma grave y nula o mala respuesta a los beta-2-inhalados. El riesgo de efectos colaterales adversos por esta va es siempre mayor. Los beta-2-adrenrgicos de larga duracin no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis agudas del asma. c) Adrenalina intramuscular. Potente efecto broncodilatador y rpido comienzo de accin, aunque fugaz (menos de una hora). Se emplea en crisis moderadas o graves, sobre todo si existe antecedente de anafilaxia. Las contraindicaciones formales de su uso son: hipertensin arterial grave, frecuencia cardiaca mayor a 140 lpm, arritmias cardacas, hipertiroidismo, hipertrofia prosttica y glaucoma de ngulo estrecho. d) Corticoides parenterales. Se recomiendan en: 1. crisis moderada-grave; 2. los beta-2 inhalados fracasan en la primera hora; 3. la exacerbacin se produjo a pesar del uso regular previo de corticoides orales; 4. antecedentes de exacerbaciones que precisaron corticoides para su control. Estn indicados por presentar una rpida mejora de los sntomas y de la funcin pulmonar, disminuyendo la necesidad de hospitalizacin, y reduciendo el riesgo de recada despus de una visita a Urgencias; aunque son necesarias aproximadamente 4 horas para producir sus efectos teraputicos. La administracin oral es tan eficaz como la intravascular, aunque se recomienda esta ltima siempre que sea posible por su mayor rapidez de accin. Se recomienda el uso de corticoides de vida media intermedia como la prednisona o la metilprednisolona. Las dosis se deben administrar de forma fraccionada, cada 612 horas, para obtener un efecto mximo y constante. Cuando se inicia la mejora del paciente, se recomienda el paso a va oral. Una vez el paciente haya mejorado (clnica y funcionalmente), la suspensin de los corticoides puede realizarse de forma brusca si no se han mantenido ms de 4 das; en caso contrario, se deben reducir de forma progresiva.
376
Tabla V. Niveles de Asma- GINA 2006. Caracterstica Sntomas diurnos Limitacin de Actividades Sntomas nocturnos/ despertares Medicacin de rescate Funcin Pulmonar (PEF / FEV1) Exacerbaciones Controlada (Todo) No (2 veces menos/semana) No No No (2 veces menos/semana) Normal No Parcialmente controlada (alguno presente en cualquier semana) Ms de dos veces en semana Alguna Alguno Ms de dos veces en semana < 80% del previsto del mejor valor personal Una ms al ao Tres o ms caractersticas de parcialmente controlada en cualquier semana No controlada
Una en cualquier semana
Tabla VI. Tratamiento del asma basado en el control. Gina-2006):

Para adultos, adolescentes y nios mayores de 5 aos Nivel de control Controlada Parcialmente controlada No controlada Exacerbacin
Aumentar Reducir
Accin de tratamiento Mantener y encontrar nivel de control mnimo Considerar el aumento de nivel para lograr el control Aumentar nivel hasta que se controle Tratar como agravamiento
Reducir Nivel 1 Nivel 2
Niveles de tratamiento Nivel 3 Nivel 4
Aumentar Nivel 5
EDUCACIN Y CONTROL AMBIENTAL

AGONISTAS BETA-DOS DE ACCIN CORTADA DEMANDA AGONISTAS BETA DOS DE ACCIN CORTA A DEMANDA
Seleccionar uno
Dosis baja de GCEI
*
Seleccionar uno Aadir uno o ms

Dosis baja de GCEI ms agonistas 2 de accin prolongada Dosis media o alta de GCEI Dosis baja de GCEI ms modificador de leucotrienos Dosis baja de GCEI ms teofilina de liberacin mantenida
Aadir uno o ms
Dosis media o alta de Glucocorticoesteroides OCEI ms agonistas orales 2 de accin prolongada (dosis ms baja) Modificador de leucotrienos Teofilina de liberacin mantenida Tratamiento con Anti igE
Opciones de control
Modificador de leucotrienos**
*GCEI=glucocorticoesteroides **=antagonista
inhalados del receptor o inhibidores de la sntesis
Asma
377
e) Metilxantinas parenterales. Prcticamente en desuso debido al mnimo beneficio aadido y el elevado riesgo de toxicidad. No aade efecto broncodilatador, pero estimula el centro respiratorio contribuyendo a prolongar el efecto de los beta-2-agonistas. Puede tener indicacin en los pacientes con asma grave. Hay que monitorizar los niveles en sangre y ajustar la dosis. f) Otros tratamientos. Los anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) asociados a los beta-2agonistas, pueden mejorar el efecto broncodilatador, particularmente en exacerbaciones graves. Los antibiticos, slo estn indicados si hay signos que sugieran infeccin bacteriana. 3. Alta del Servicio de Urgencias. Los pacientes que han respondido bien al tratamiento (PEF>70% del predicho o del mejor personal) pueden ser dados de alta, aunque se requiere una observacin mnima de 60 minutos tras la ltima dosis de broncodilatadores, para asegurar la estabilidad de la respuesta antes de volver a casa. Aquellos pacientes con poca respuesta (PEF <50%, confusin, PCO2 >42 mmHg) o asma grave son subsidiarios de hospitalizacin. Si hay fracaso respiratorio o inminente fracaso respiratorio, los pacientes deben ser valorados por una UCI. Al alta se recomienda: 1. identificar y eliminar en lo posible el factor desencadenante de la crisis; 2. informar al paciente que debe contactar con su especialista o mdico de atencin primaria en las 24-48 horas siguientes al alta, para revisar el plan de terapia de mantenimiento y modificarlo si procede. Si se trata de una primera crisis, debe ser remitido al especialista de forma preferente. 3. prescribir un tratamiento de 3-5 das tras el alta, en la mayora de los casos, un ciclo de corticoides orales (60-80 mg / da hasta que su VEMS/PEF alcance el 70% del correspondiente para edad y peso o el mejor del paciente) ms un beta-2-agonista a demanda, adems de su tratamiento habitual, con el objetivo de reducir el riesgo de recadas, aliviando la inflamacin de la va area. 4. revisar la tcnica de uso de inhaladores y del peak flow meter del paciente, para monitorizar la terapia en domicilio; 5. revisar, y si es necesario, modificar el plan de accin del paciente y sus familiares para tratar las agudizaciones, reconocer los signos de empeoramiento y buscar cuidados mdicos.
Tabla VII. Clasificacin de la severidad de una exacerbacin asmtica.
Leve Disnea. Conversacin. Nivel de alerta. Frecuencia respiratoria. Tiraje. Sibilancias. Frecuencia cardaca. Pulso paradjico. Caminando. Tolera decbito. Conversa. Puede estar agitado. Aumentada. Poco frecuente. Moderadas, suelen ser al final de la espiracin. < 100. Ausente. Moderado Hablando. Prefiere sentarse. Frases. Generalmente agitado. Aumentada. Frecuente. Intensas durante toda la espiracin. 100-120. Puede existir 10-25 mmHg. Severa En reposo. Se sienta erguido. Palabras. Generalmente agitado. >30 rpm. Generalmente. Intensas, inspiratorias y espiratorias. > 120. Frecuente > 25 mmHg. Movimiento paradjico. Ausentes. Bradicardia. Su ausencia sugiere fatiga de la musculatura respiratoria. < 50%. Cianosis Hipercapnia < 91%. Aletargado o confuso. Parada respiratoria inminente
PEF (en % del previsto). PaO2. Y/o PCO2. Saturacin O2. Normal.
> 80%.
50-80% o responde pasadas 2 horas. >60 mmHg. <42 mmHg. 91-95%.
< 50%. < 60 mmHg. Posible cianosis. >42 mmHg. < 91%.
<42 mmHg. >95%
PEF: Flujo expiratorio mximo, PaCO2: Presin arterial de CO2; Presin arterial de O2.
378
Tabla VIII. Factores de riesgo de muerte por asma. Historia previa de exacerbaciones severas Necesidad de ingresos previos en UCI o intubaciones previas Dos o ms visitas a Urgencias por asma en el ao previo 1 visita/hospitalizacin en el ltimo mes Uso actual de esteroides orales o retirada reciente de los mismos Dificultad en la percepcin de la obstruccin al flujo areo o de su severidad Adolescentes (mal cumplimiento teraputico) Comorbilidad (enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica) Sensibilizacin alternaria Consumo de drogas Problemas psiquitricos severos Tabla IX. Frmacos ms utilizados en las crisis agudas de asma. Beta-2-adrenrgicos inhalados Inhalador monodosis Salbutamol (Ventolin): 2 inhalaciones (200g) cada 20-60 min Inhalador en polvo seco Terbutalina (Terbasmin): 1 inhalacin (500g) cada 20-60 min Solucin para nebulizacin Salbutamol al 0.5% (Ventolin) Terbutalina al 0.10% (Terbasmin) Dosis: 0.5-1 ml de solucin disueltos en 3-5 ml de suero salino cada 20-30 minutos o de forma continua Beta-2-adrenrgicos subcutneos Salbutamol (Ventolin inyectable: 0.5 mg/amp) Dosis: 1/4 a 1/2 ampolla en cada brazo cada 6 horas Adrenalina Adrenalina al 1/1000 im (1 ampolla: 1 ml) Dosis: 0.3-0.5 ml (0.01 ml/kg). Se puede repetir la dosis cada 15-30 min, hasta un mximo de 1.5 ml Beta-2-adrenrgicos intravenosos Salbutamol (Ventolin inyectable: 0.5 mg/amp) Dosis de carga: 5g/kg (1/2 amp en 200 ml de suero glucosado al 5%) a pasar en 15-30 min Dosis de mantenimiento: 0.02-0.05 g/kg/min (solucin de 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5%, a 18-60 mg/min) Corticoides Hidrocortisona (Actocortina amp. 100 y 500 mg) Dosis de carga: 2 mg/kg iv en bolo cada 4 horas, o tras el primer bolo continuar con infusin iv continua de 0.5 mg/kg/hora Metilprednisolona (Urbason): 60-125 mg iv en bolo cada 6 horas Prednisolona (Dacortin): 30-40 mg vo cada 6 horas Metilxantinas parenterales Aminofilina (Eufilina amp. 240 mg) Dosis de carga: 6 g/kg (300 mg 1 amp en 250 ml de suero salino glucosado en 20-30 min) Mantenimiento: 0.6 mg/kg/hora en perfusin continua
BIBLIOGRAFA
Middleton E et al (eds). Allergy: Principles and Practice, Mosby 2003 (6 edicin): 1175-1352. Lemanske RF, Busse WW. Asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2003; 111(2 suppl): S502-19. Review. Middleton E et al. Allergy: Principles and Practice, Mosby 2003 (6 edicin): 1257-1281 www.ginasthma.com
30
Enfermedad pulmonar intersticial difusa. Fibrosis pulmonar idioptica
Roco Garca Garca, Lorena Comeche Casanova y Alberto Nistal Rodrguez. Neumologa
Enfermedad pulmonar intersticial difusa

I. INTRODUCCIN Las enfermedades intersticiales pulmonares difusas (EPID) son un grupo de enfermedades caracterizadas por alteraciones en el intersticio pulmonar, que es el espacio virtual situado entre la membrana basal del epitelio alveolar y el endotelio capilar. La alteracin del compartimento intersticial puede extenderse a las pequeas vas areas (conductos alveolares, bronquiolos terminales y respiratorios) y a los vasos sanguneos y linfticos acompaantes. La etiologa de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas es muy variada. En la actualidad se conocen ms de 150 causas, aunque slo en aproximadamente el 35% de ellas es posible identificar el agente causal. Su prevalencia aproximada es de 20-30 casos por 100.000 habitantes. Su clasificacin se ha modificado recientemente tras el consenso elaborado por la Sociedad Torcica Americana (ATS) y la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) (Tabla I). La enfermedad ms frecuente es la fibrosis pulmonar idioptica (FPI) y le siguen la sarcoidosis, las alveolitis alrgicas extrnsecas y las asociadas a las enfermedades del colgeno. Las causas ms comunes identificables de EPID estn relacionadas con la exposicin laboral o medioambiental, especialmente a polvos orgnicos e inorgnicos. II. CLNICA La forma ms frecuente de presentacin es la disnea de esfuerzo progresiva o tos no productiva persistente. Otros sntomas como hemoptisis, dolor torcico o fiebre son menos fre-
Asesora: Victoria Villena Garrido. Neumologa
380
cuentes. En muchas EPID los pacientes pueden estar asintomticos hasta fases avanzadas de la enfermedad, permitiendo el diagnstico precoz la aparicin de hallazgos radiolgicos o alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias realizadas por otra causa. La exploracin fsica es con frecuencia anormal, pero los hallazgos son inespecficos. La aparicin de crepitantes es comn a muchas EPID, aunque es menos frecuente en las enfermedades granulomatosas, especialmente en la sarcoidosis. Pueden existir acropaquias que son ms frecuentes en algunas formas (FPI, asbestosis, asociadas a enfermedades del colgeno) y ms raras en otras (sarcoidosis, alveolitis alrgicas extrnsecas, histiocitosis X). Las sibilancias no son frecuentes pero pueden aparecer en las alveolitis alrgicas extrnsecas y en las eosinofilias pulmonares. Es importante la bsqueda de sntomas y signos extrapulmonares que pueden estar presentes en diversas enfermedades asociadas a las EPID. A medida que la EPID progresa, puede aparecer hipertensin pulmonar, que ocasiona cor pulmonale crnico (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular), y es la causa de la muerte en el 30% de los casos. III. DIAGNSTICO El diagnstico de las EPID debe realizarse de forma secuencial desde la evaluacin no invasiva hasta las pruebas invasivas. A) Anamnesis. Con una correcta anamnesis se puede orientar el diagnstico en la tercera parte de las EPID. Entre los principales datos que debe incluir se encuentran la edad, el sexo, la duracin de la enfermedad antes del diagnstico (curso agudo, subagudo o crnico), los antecedentes familiares, la existencia de hbito tabquico, la historia ocupacional o laboral, y la utilizacin de frmacos. B) Pruebas de funcin pulmonar. Los test de funcin pulmonar no slo orientan el diagnstico, sino que tambin valoran la severidad del cuadro y monitorizan la respuesta al tratamiento. Habitualmente se aprecia una disminucin de volmenes y capacidades pulmonares, disminucin de la difusin de monxido de carbono (DLCO), hipoxemia y aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno. Con frecuencia se produce desaturacin con el ejercicio. En algunos casos de linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X, esclerosis tuberosa y neurofibromatosis puede estar aumentada la capacidad pulmonar total. Se puede encontrar un patrn obstructivo en la sarcoidosis, silicosis, neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis X, y linfangioleiomiomatosis. C) Determinaciones en sangre. Algunos resultados analticos estn relacionados con diferentes EPID: aumento de la LDH en la proteinosis alveolar, hipercalciuria e hipercalcemia en la sarcoidosis, presencia de anticuerpos anti Jo1 en la dermatomiositis y polimiositis, anticuerpos antitisulares en el LES, anticuerpos antiENA, anti scl 70 y anticentrmero en la esclerosis sistmica, y precipitinas sricas en la alveolitis alrgica extrnseca. D) Radiografa de trax. Es importante tanto en la valoracin inicial como en el seguimiento porque el 90% de los pacientes con EPID presentan alteraciones radiolgicas en el momento del diagnstico. La localizacin de las alteraciones orienta el diagnstico y nos permite realizar un seguimiento muy til de la enfermedad. Se pueden observar patrones intersticiales, reticulonodulares, alveolares o mixtos. Los quistes en panal de abeja representan lesiones irreversibles y la prdida de paredes alveolares. La mayora de las EPID predominan radiolgicamente en campos pulmonares inferiores y presentan volmenes radiolgicos disminuidos. (Tabla II). E) Tomografa axial computadorizada de alta resolucin (TACAR). Tiene mayor sensibilidad que la radiografa de trax permitiendo una deteccin precoz de la afectacin intersticial, orienta el diagnstico diferencial y permite la eleccin de la zona ms adecuada
381
para la biopsia pulmonar. Los quistes en panal de abeja indican fibrosis irreversible terminal y las opacidades en vidrio deslustrado son las zonas de mayor actividad inflamatoria. (Tabla III). F) Fibrobroncoscopia y biopsia transbronquial (BTB). El lavado broncoalveolar (LBA) tiene una aplicacin clnica limitada, puede ser til para excluir determinadas etiologas especficas como procesos infecciosos (tuberculosis, P. jiroveci), proteinosis alveolar, histiocitosis X y sndrome de hemorragia alveolar. No se ha demostrado que la prctica de LBA seriados tenga utilidad en la valoracin del pronstico o de la respuesta al tratamiento. La BTB tiene distinta rentabilidad segn el tipo de enfermedad intersticial. Es alta en caso de sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, carcinoma bronquioloalveolar, proteinosis alveolar, tuberculosis, neumona eosinoflica o beriliosis. En otras entidades la BTB resulta diagnstica slo ocasionalmente (histiocitosis X, amiloidosis, granulomatosis de Wegener, linfoma pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad, neumona intersticial linfoide y bronquiolitis obliterante con neumona organizada). En la fibrosis pulmonar idioptica y colagenopatas la BTB no suele ser diagnstica. Las caractersticas de las EPID ms frecuentes se describen en la Tabla IV. G) Biopsia pulmonar abierta. Si con las tcnicas anteriores no se alcanza un diagnstico, puede estar indicada la biopsia pulmonar quirrgica por videotoracoscopia o minitoracotoma, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de la misma. IV. TRATAMIENTO Las posibilidades teraputicas son casi tan variadas como formas de EPID se conocen. Para la mayora de las EPID no existen tratamientos especficos y los que se emplean intentan disminuir la inflamacin y retrasar la progresin a fibrosis pulmonar (corticoides y agentes inmunosupresores). Es esencial el uso de antibiticos en las de causa infecciosa y evitar la exposicin a agentes causales conocidos o sospechados (frmacos, polvos orgnicos o inorgnicos). La indicacin y duracin del tratamiento depende de cada EPID y en cualquier caso es una decisin individualizada en cada paciente valorando riesgo-beneficio. Otros tratamientos van dirigidos al control de las posibles complicaciones como la oxigenoterapia domiciliaria para la insuficiencia respiratoria y el tratamiento anticoagulante y vasodilatador para la hipertensin pulmonar. El trasplante de pulmn es una opcin teraputica para las EPID que progresan a fibrosis y en las que han fracasado los tratamientos previos. La valoracin de la evolucin y respuesta al tratamiento se realiza con la evaluacin secuencial de la clnica, alteraciones radiolgicas y pruebas funcionales pulmonares.
Fibrosis pulmonar idioptica

I. INTRODUCCIN La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es la entidad de peor pronstico incluida dentro del grupo de neumonas intersticiales idiopticas (Tabla V). Histopatolgicamente se caracteriza por la presencia de neumona intersticial usual en la biopsia pulmonar, lo que la diferencia del resto de entidades de este grupo. En nuestro medio es la ms frecuente de las EPID, representando alrededor de un 40% de todas ellas, con una prevalencia estimada en Espaa de 20/100000 habitantes en varones y de 13/100000 en mujeres, con mayor incidencia en varones entre 50 y 75 aos.
382
La etiologa es desconocida, aunque algunos estudios han sealado diferentes factores (tabaco, frmacos, aspiracin crnica por reflujo gastroesofgico, virus) que podran inducir una respuesta inflamatoria y/o autoinmune que evolucionara hacia fibrosis. Sin embargo, en el momento actual se considera que el acontecimiento principal en el desarrollo de la enfermedad es la lesin celular del epitelio alveolar, que estimula el desarrollo de fibrosis, y que la inflamacin representa un proceso secundario. En el esquema patognico actual estn implicadas muchas citocinas, entre las que destaca el TGF. En los ltimos aos se ha destacado el papel importante del estrs oxidativo, los radicales libres y la ruptura del equilibrio oxidantes/antioxidantes en el desarrollo de la fibrosis pulmonar. A partir de estas teoras estn surgiendo nuevas posibilidades teraputicas. II. DIAGNSTICO A) Clnica. El primer paso es la exclusin de otras enfermedades con una afectacin pulmonar similar, como enfermedades del colgeno, toxicidad por drogas o exposiciones ambientales. La clnica y la evolucin son variables, suele ser de comienzo insidioso, con tos no productiva refractaria al tratamiento antitusgeno y disnea. En la exploracin fsica destaca la presencia de taquipnea, crepitantes en aproximadamente el 80% de los casos y acropaquias entre el 20 y 50%. En fases avanzadas de la enfermedad se produce hipoxemia e insuficiencia respiratoria con cianosis, insuficiencia cardiaca derecha e hipertensin pulmonar. B) Datos de laboratorio. No existen determinaciones especficas, aunque puede encontrarse aumento de la velocidad de sedimentacin glomerular (VSG), anticuerpos antinucleares positivos, aumento de LDH, factor reumatoide positivo a ttulo bajo e hipergammaglobulinemia. C) Pruebas de imagen. En la radiografa de trax se objetivan infiltrados retculo-nodulares de predominio en bases y perifricos, que pueden progresar a campos superiores con el curso de la enfermedad. La TACAR es ms sensible que la radiografa de trax y es fundamental para el diagnstico de la enfermedad en fases iniciales y para el seguimiento de la respuesta teraputica. Suele mostrar un patrn reticular parcheado, de predominio perifrico y subpleural. Pueden existir tambin zonas con vidrio deslustrado, bronquiectasias, bronquiolectasias por traccin y patrn en panal de abeja en casos evolucionados. D) Pruebas de funcin respiratoria. Lo ms caracterstico es un patrn ventilatorio restrictivo, con disminucin de la DLCO, desaturacin con el esfuerzo y tendencia a la hipoxemia con aumento del gradiante alveolo-arterial de oxgeno. E) Broncoscopia y biopsia pulmonar. Mediante fibrobroncoscopia se puede realizar LBA y biopsia transbronquial. El valor del LBA es limitado, se puede detectar un aumento de neutrfilos en el 70-90% de los casos, eosinofilia en el 50% y linfocitosis en el 10-20% (esto ltimo obliga a descartar otras EPID). La BTB tiene baja rentabilidad diagnstica, aunque es til para descartar otras etiologas en las que esta tcnica tiene mayor rentabilidad. Las mejores muestras para el diagnstico se obtienen mediante biopsia pulmonar abierta, mediante videotoracoscopia o toracotoma, lo que permite obtener varias muestras de distintas zonas. La afectacin histolgica suele consistir en reas parcheadas de inflamacin intersticial, fibrosis y cambios en panal de abeja. Para el diagnstico tanto en presencia como en ausencia de biopsia quirrgica se siguen los criterios de consenso entre la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) del ao 2000 (Tablas VI y VII). III. TRATAMIENTO A) Tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores. El tratamiento de la FPI ha ido encaminado a combatir la inflamacin con el uso de glucocorticoides, asociado o no a inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida. La nica estrategia que ha demostrado mejorar
383
ligeramente la supervivencia es la asociacin de glucocorticoides y azatioprina. La normativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y los consensos de la ATS y la ERS recomiendan la administracin de glucocorticoides asociados a ciclofosfamida o azatioprina, siendo esta ltima ms utilizada por tener menor toxicidad (Tabla VIII). Existe respuesta (mejora o estabilidad clnica o funcional) en el 20-40% de los casos con los corticoides, y en el 15-40% de los casos con los inmunosupresores. En el momento actual, se estn buscando alternativas teraputicas ms selectivas y eficaces. B) Colchicina. Frmaco con propiedades antifibrticas, con resultados de supervivencia y funcin pulmonar similares a los de la prednisona, que puede utilizarse en caso de intolerancia a glucocorticoides e inmunosupresores, a una dosis de 0.6-1.2 mg/da. C) N-acetilcistena (NAC). La NAC es un frmaco con funcin antioxidante por la cistena, precursor del glutation, que es el mayor componente del sistema de defensa antioxidante del pulmn humano. Los ltimos estudios realizados proponen la adicin de NAC oral a dosis elevada (600 mg 3 veces al da) al tratamiento clsico, consiguiendo un efecto beneficioso a medio plazo sobre la funcin pulmonar. D) Otros frmacos en estudio. Los ltimos frmacos con ensayos clnicos en marcha y expectativas prometedoras son el anticuerpo monoclonal antifactor de necrosis tumoral alfa (utilizado para la fibrosis pulmonar asociada a artritis reumatoide) y el interfern gamma-1b. Otros frmacos con base terica para su utilizacin, an en fases iniciales de estudio son pirfenidona, lovastatina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bosentn y sildenafilo. E) Trasplante pulmonar. Es la ltima opcin teraputica en la fase final de la enfermedad cuando fracasan los tratamientos previos, pudiendo mejorar la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes. El trasplante unipulmonar es el procedimiento de eleccin en los pacientes con FPI. F) Otros. Se debe administrar oxigenoterapia domiciliaria cuando aparece insuficiencia respiratoria crnica, broncodilatadores si se aade obstruccin al flujo areo, profilaxis de tuberculosis si la intradermorreaccin de Mantoux es positiva, profilaxis de la osteoporosis secundaria al tratamiento corticoideo y tratamiento del cor pulmonale si aparece. IV. PRONSTICO La FPI es la neumona intersticial idioptica de peor pronstico. Son factores negativos para la supervivencia el sexo masculino, mayor cantidad de fibrosis, menor celularidad en la biopsia y un menor porcentaje de linfocitos en el lavado broncoalveolar.
Tabla I. Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas Neumonas intersticiales idiopticas -Fibrosis pulmonar idioptica -Neumona intersticial aguda -Neumona intersticial no especfica -Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (bronquiolitis respiratoria/EPID) -Neumona intersticial descamativa -Neumona organizada criptogentica -Neumona intersticial linfoctica (Contina)
384
Tabla I. Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. (Continuacin) De causa conocida o asociadas a procesos bien definidos -Asociadas a enfermedades del colgeno (artritis reumatoide, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico) -Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis) -Inducidas por frmacos y radioterapia -Causadas por polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas) -Asociadas a enfermedades hereditarias (enfermedad de Hermansky-Pudlak, etc.) Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos -Sarcoidosis -Proteinosis alveolar -Microlitiasis alveolar -Linfangioleiomiomatosis -Eosinofilias pulmonares -Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans) -Amiloidosis -Otras EPID: vasculitis, sndromes de hemorragia alveolar (sndrome de Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idioptica), aspiracin gstrica crnica, amiloidosis, neurofibromatosis, linfangitis carcinomatosa, carcinoma bronquioloalveolar, edema pulmonar crnico, uremia crnica, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick, enfermedad pulmonar venooclusiva, distrs respiratorio del adulto, enfermedades del aparato digestivo (enfermedad de Crohn, cirrosis biliar primaria, enfermedad celiaca), infecciones (tuberculosis, P.jiroveci, SIDA, mycoplasma)
Tabla II. Manifestaciones radiolgicas de las enfermedades intersticiales pulmonares difusas. Aumento de volmenes pulmonares Linfangioleiomatosis, sarcoidosis, histiocitosis X, esclerosis tuberosa, neumonitis por hipersensibilidad, neurofibromatosis. Afectacin predominante en lbulos superiores -Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, histiocitosis X, neumonitis por hipersensibilidad, tuberculosis. -Neumoconiosis: silicosis, beriliosis, neumoconiosis del carbn. -Otras: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica, neumona eosinoflica crnica, frmacos (amiodarona, sales de oro). Afectacin predominante en lbulos inferiores Fibrosis pulmonar idioptica, enfermedades colgenovasculares, asbestosis. Patologa pleural -Derrame pleural: linfangitis carcinomatosa, asbestosis, sarcoidosis, enfermedades colgenovasculares, linfangioleiomatosis (quilotrax), neumonitis por radiacin, nitrofurantona. -Neumotrax: linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X, esclerosis tuberosa. Linfadenopatas hiliares o mediastnicas Sarcoidosis, linfoma pulmonar, linfangitis carcinomatosis, amiloidosis. Lneas B de Kerley Insuficiencia cardiaca, linfangitis carcinomatosa, linfoma, enfermedad pulmonar venoclusiva Patrn miliar Tuberculosis, hongos, silicosis, sarcoidosis, enfermedad metastsica, bronquiolitis obliterante, amiloidosis.
385
Tabla III. Hallazgos radiolgicos de las EPID en la TACAR. -Patrn lineal y reticular: Fibrosis pulmonar idioptica, enfermedades colgenovasculares, asbestosis. -Patrn nodular o retculonodular: Sarcoidosis, silicosis, linfangitis carcinomatosa, histiocitosis X. -Opacificaciones parenquimatosas (vidrio deslustrado y/o consolidacin): Neumona organizada, neumonitis por hipersensibilidad, proteinosis alveolar, neumona eosinoflica crnica, hemorragia alveolar. -Patrn qustico de paredes finas: Histiocitosis X, linfangioleiomatosis. -Pulmn en panal: Estadio final de la mayora de las EPID.
Tabla IV. Caractersticas clnicas en determinadas EPID. Enfermedad Hallazgos clnicos Histologa Inflamacin pulmonar inespecfica y fibrosis. Neumona intersticial usual. Diagnstico Historia, mejora clnica tras cese de exposicin y tratamiento con esteroides. Diagnstico de exclusin. Criterios clnicos e histolgicos. Clnica, radiologa e histologa. Ausencia de infeccin u otras causas. Historia clnica. Histologa
Enfermedad Historia de exposicin difusa pulmonar con relacin temporal asociada a causa efecto. frmacos Fibrosis pulmonar idioptica Sarcoidosis Disnea de esfuerzo, acropaquias, afectacin radiolgica lbulos inferiores. Adenopatas hiliares bilaterales con o sin afectacin extrapulmonar Exposicin un antgeno conocido. Eosinoflia perifrica. Precipitinas (indican exposicin).
Granulomas no casificantes. Inflamacin intersticial con linfocitos y mononucleares. Granulomas no caseificantes Inespecfica. Acmulo alveolointersticial de eosinfilos. Bronquiolitis obliterante (25%). LBA: eosinfilos. Dao alveolar difuso, inespecfico.
Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca) Artritis reumatoide Neumona eosinoflia crnica
Poliartritis, clnica compatible. Mujer, mediana edad, fiebre, sudores nocturnos, eosinofilia perifrica, VSG elevada.
Factor reumatoide positivo y clnica Clnica. LBA. Radiologa: negativo de edema pulmonar. Mejora espectacular con esteroides. Descartar infeccin y otras causas conocidas de dao pulmonar. Histologa. Clulas de Langerhans por LBA-biopsia.
Neumona intersticial aguda idioptica (Hamman-Rich) Histiocitosis X
Similar al SDRA. Comienzo rpido y fallo respiratorio progresivo. Alta mortalidad. Varones jvenes, tos, disnea, fumadores, neumotrax recurrente, EPID con volmenes pulmonares elevados, lesiones qusticas en el TACAR.
Inflamacin granulomatosa con clulas de Langerhans.
(Contina)
386
Tabla IV. Caractersticas clnicas en determinadas EPID. (Continuacin) Linfangioleiomiomatosis Mujer premenopusica. Neumotrax espontneo, hemoptisis, quilotrax. Volmenes conservados o aumentados. Neumona organizada criptogentica Clnica subaguda, a veces fiebre. Defecto funcional restrictivo. Proliferacin de clulas musculares lisas atpicas. Dilataciones qusticas. Infiltracin inflamatoria y fibrtica de bronquiolos terminales. Obliteracin de la luz. Neumona organizada sin infeccin. Infiltracin limitada a las pequeas vas areas. Clnica e histologa tpica. TACAR: quistes de pared fina (<20mm). Clnica. Descartar infeccin (LBA). Radiologa: infiltrados alveolares parcheados. Biopsia quirrgica o transbronquial.
Bronquiolitis obliterante (constrictiva)
Disnea. Defecto funcional obstructivo. Asociaciones: infecciones virales, inhalaciones de gas, transplante de pulmn o mdula sea, artritis reumatoide, idioptico.
TACAR: pulmones claros, con signos de atrapamiento areo. Hallazgos clnicos.
Modificado de: Ganesh Raghu. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Pag 1040-1041. Chapter 68. Third Edition. McGraw-Hill. SDRA: Sndrome de distress respiratorio del adulto. TACAR: TAC torcico de alta resolucin. LBA: lavado bronquioalveolar. VSG: Velocidad de sedimentacin. EPID: Enfermedad pulmonar intersticial difusa
Tabla V. Neumonas intersticiales idiopticas. Clasificacin clnica e histolgica. Trminos clnicos Hallazgos histopatolgicos Fibrosis pulmonar idioptica Neumona intersticial usual Neumona intersticial no especfica Neumona intersticial no especfica Neumona organizada criptogentica Neumona organizada Neumona intersticial aguda Dao alveolar difuso Enfermedad intersticial pulmonar con Bronquiolitis bronquiolitis respiratoria Neumona intersticial descamativa Neumona intersticial descamativa Neumona intersticial linfoide Neumona intersticial linfoide
Tabla VI. Criterios diagnsticos de fibrosis pulmonar idioptica en ausencia de biopsia quirrgica. Mayores: 1. Exclusin de causas etiolgicas conocidas. 2. Alteracin de los parmetros de funcin respiratoria (patrn restrictivo, alteracin del intercambio gaseoso y disminucin de la difusin). 3. Alteraciones radiolgicas retculo-nodulares bibasales, parcheadas y perifricas. 4. La biopsia transbronquial o el LBA descartan otras etiologas. Menores: 1. Edad mayor de 50 aos. 2. Disnea de esfuerzo de curso insidioso y progresivo. 3. Al menos 3 meses de evolucin. 4. Crepitantes bibasales secos.
Deben cumplirse los 4 criterios mayores y 3 de los menores
387
Tabla VII. Criterios diagnsticos de fibrosis pulmonar idioptica con biopsia quirrgica. 1. Exclusin de causas etiolgicas conocidas. 2. Alteracin de los parmetros de funcin respiratoria (patrn restrictivo, alteracin del intercambio gaseoso y disminucin de la difusin). 3. Alteracin en la radiografa simple de trax o la TACAR.
Tabla VIII. Tratamiento clsico de la FPI. Glucocorticoides (prednisona o equivalente) 0.5 mg/Kg peso/da, va oral, 4 semanas 0,25 mg/Kg peso/da, 8 semanas Disminuir la dosis hasta 0.125 mg/Kg peso/da o 0.25 mg/Kg peso/das alternos Asociar azatioprina o ciclofosfamida Azatioprina (2-3 mg/Kg peso/da) Dosis inicial:25-50 mg/da Aumentar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas Dosis mxima: 150 mg/da Ciclofosfamida (2 mg/Kg peso/da) Dosis inicial:25-50 mg/da Aumentar la dosis 25-50 mg cada 1-2 semanas Dosis mxima: 150 mg/da
BIBLIOGRAFA
Classification of the idiophatic intersticial pneumonias. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304. Raghu G. Interstitial lung disease: A clinical overview and general approach. En: Fishman AP, Fishmns pulmonary diseases and disorders. 3rd ed. McGraw-Hill, Nueva York, 1998: 1037-53. Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero C, Morell F, Rodrguez E, et al. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Arch Bronconeumol 2003; 39(12): 580-600. King TE Jr, Schwarz MI. Interstitial Lung Disease, 4th ed. B.C. Decker, Hamilton, ON, Canada. 2003. Ryu JH, Olson EJ, Midthun DE, Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung disease. Mayo Clin Proc 2002;77:1221.
31
Bacteriemia y sepsis
Jose Mara Barbero Allende y Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
La sepsis es un sndrome clnico que implica una infeccin grave y que se caracteriza por inflamacin sistmica y dao tisular diseminado. En este sndrome, los tejidos alejados del lugar donde se produce el dao despliegan los signos cardinales de la inflamacin, incluyendo vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y acumulacin leucocitaria. Aunque la inflamacin es una respuesta esencial del husped, la sepsis produce una disregulacin de la respuesta normal, con una liberacin masiva e incontrolada de mediadores proinflamatorios que crean una cadena de eventos que conduce al dao tisular difuso.
I.
DEFINICIONES
A) Infeccin: es un fenmeno caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasin de un husped estril a esos organismos. B) Bacteriemia: se define como la presencia de bacterias viables en la sangre. Se puede aplicar tambin a la presencia de otros microorganismos, como virus u hongos (viremia, funguemia) en la sangre. C) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): es una respuesta inflamatoria diseminada a diversas agresiones clnicas. Se reconoce por la presencia de dos o ms de los siguientes hechos: T > 38C o < 36C, frecuencia cardaca mayor de 90 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm o pCO2 < 32 mmHg, leucocitos > 12000/microlitro, menores de 4000/microlitro o > 10% de formas inmaduras. D) Sepsis: es la respuesta sistmica a la infeccin. Es el SRIS de causa infecciosa. E) Sepsis severa: la que asocia disfuncin multiorgnica (encefalopata, acidosis lctica o dao pulmonar agudo), hipoperfusin o hipotensin que remonta con infusin de volumen.
Asesor: Francisco Lpez Medrano. Unidad de Enfermedades Infecciosas
390
F) Shock: se define como una tensin arterial sistlica (TAS) < 90 mmHg, una tensin arterial media <70 mmHg o una reduccin de > 40 mmHg en la TAS basal, que no remonta tras la infusin de volumen. G) Shock sptico: aquella situacin de sepsis con hipotensin que no remonta a pesar de una reposicin adecuada de volumen y que requiere de drogas vasoactivas. Es una forma de shock distributivo, con una marcada reduccin de las resistencias vasculares sistmicas, a menudo asociado con un aumento del gasto cardaco. H) Fallo multiorgnico: presencia de alteracin en la funcin de rganos en un paciente agudamente enfermo, en el que no se puede mantener la homeostasis. II. EPIDEMIOLOGA La incidencia de sepsis grave es de 3 casos por cada 1000 habitantes, y de 2 de cada 100 pacientes ingresados en un hospital. Aunque la incidencia est aumentando, la mortalidad ha ido disminuyendo del 28% al 18% en los ltimos 30 aos. La mediana de edad de pacientes es de unos 60 aos, aunque la proporcin de lactantes es muy alta. La incidencia es superior en los varones, y en las personas con raza distinta a la blanca. La contribucin de los diversos microorganismos ha ido cambiando a lo largo de los aos. Aproximadamente dos tercios de los casos de fallo multiorgnico estn relacionados con infecciones por microorganismos gramnegativos, ya que entre un 15 y un 40% de las bacteriemias causadas por stos se complican con shock sptico. Las bacterias gramnegativas involucradas con ms frecuencia en este sndrome son el meningococo, las enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Proteus sp, etc.) y Pseudomonas sp; sin embargo, tambin pueden ser causa de shock sptico microorganismos grampositivos como neumococo, estreptococos, Staphylococcus aureus o Clostridium perfringens y, rara vez, micobacterias, rickettsias, hongos y virus. La funguemia (principalmente por Candida) es una infeccin grave que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos o sometidos a ciruga abdominal y su incidencia va en aumento. En algunos hospitales una causa importante de morbilidad y mortalidad son las bacteriemias producidas por microorganismos multirresistentes, como S. aureus oxacilin-resistente (SAOR), Acinetobacter sp y Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y a la ampicilina (aunque en Espaa no hay cepas resistentes a la vancomicina). III. ETIOPATOGENIA Los microorganismos alcanzan el sistema circulatorio generalmente a partir de un foco infeccioso; sin embargo, en algunas ocasiones, pueden proceder de la propia flora endgena, o bien ser inoculados directamente en el torrente sanguneo desde el exterior. En algunos casos la puerta de entrada de la infeccin puede no llegar a identificarse. Esta circunstancia se observa en ms de un 25% de los casos de sepsis nosocomial y con menor frecuencia en los casos de inicio comunitario. El paso de bacterias o sustancias liberadas por ellas a travs de la pared del tubo digestivo anatmicamente intacta (translocacin bacteriana) se cree que es la causa de un nmero importante de sepsis de origen desconocido. Existen varios factores que determinan o favorecen la aparicin de bacteriemia y sepsis, como son, caractersticas propias del agente invasor (la presencia de endotoxina, pili o fimbrias, la produccin de exotoxinas, etc.), el tamao del inculo bacteriano, la presencia de colecciones purulentas sin drenaje, la manipulacin de una zona sptica o instrumentacin intracirculatoria y factores relativos al paciente (inmunosupresin, enfermedades subyacentes, alteraciones estructurales de los vasos sanguneos o el corazn, etc...). Los factores que influyen el el pronstico de la sepsis se muestran en la Tabla I.
Tabla I. Caractersticas que influyen en el pronstico de la sepsis. Respuesta anormal a la infeccin. Enfermedad subyacente. Edad. Lugar de la infeccin. Positividad del hemocultivo. Tipo de microorganismo. Tratamiento antimicrobiano. Shock y fallo multiorgnico.
391
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS El diagnstico de bacteriemia, SRIS, sepsis, sepsis grave y shock sptico debe basarse en los sntomas y signos clnicos y en los datos de laboratorio (bioqumicos, hematolgicos y microbiolgicos). Clnicamente se pueden afectar todos los rganos y sistemas. A) Fiebre: es frecuente pero no constante. Un 20% de los pacientes con sepsis presentan hipotermia (sobre todo recin nacidos, ancianos, alcohlicos y urmicos). El 20% de las sepsis por bacilos gramnegativos cursan con hipotermia. B) Manifestaciones neurolgicas: pueden producirse confusin y alteraciones de la funcin cerebral superior, fundamentalmente en ancianos. Las manifestaciones neurolgicas focales son raras. La presencia de encefalopata condiciona mal pronstico. Las mialgias que acompaan los cuadros febriles infecciosos se deben a un aumento del tono muscular a travs de los nervios somticos y a lesin directa muscular. Son frecuentes en el tercio proximal de los muslos. C) Manifestaciones neuroendocrinas: insuficiencia suprarrenal (en probable relacin con lesiones anatmicas de la glndula suprarrenal o hipfisis, hipoperfusin, dao producido por citoquinas), disfuncin autnoma (con variabilidad de la frecuencia cardaca) y afectacin de nervios perifricos y msculos. D) Manifestaciones cardiolgicas: disminucin de la fraccin de eyeccin derecha e izquierda, aumento de los volmenes ventriculares, de la frecuencia cardaca y del gasto cardaco. E) Manifestaciones hematolgicas: suele haber leucocitosis con neutrofilia, como respuesta a la infeccin. Si aparece leucopenia, se asocia a mal pronstico. La trombopenia es un hallazgo muy frecuente, asociada o no a coagulacin intravascular diseminada (CID). La prevalencia de CID puede alcanzar el 30-50% de los pacientes con sepsis grave y su consecuencia ms habitual es el sangrado, aunque tambin puede producir trombosis de vasos de pequeo y mediano calibre. F) Manifestaciones metablicas: puede aparecer hiperglucemia. La presencia de hipoglucemia obliga a descartar patologa suprarrenal subyacente. En pacientes con sepsis grave, se produce acidosis lctica. G) Manifestaciones pulmonares: inicialmente se puede producir hiperventilacin con alcalosis respiratoria. La manifestacin ms grave es la disfuncin pulmonar asociada a la sep-
392
sis grave, que se define como la hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300), con presencia de infiltrados pulmonares bilaterales, en ausencia de neumona e insuficiencia cardaca. H) Manifestaciones renales: la sepsis grave se suele acompaar de oliguria y azoemia, que suele ser reversible. I) Manifestaciones digestivas: la anomala principal asociada a la sepsis es la ictericia colestsica, que se produce en pacientes con y sin enfermedad preexistente heptica. En pacientes con sepsis grave, es comn que los niveles de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina estn elevados, pero la insuficiencia heptica verdadera es rara. J) Manifestaciones cutneas: en pacientes con sepsis grave, se producen un amplio espectro de lesiones cutneas, que incluyen la reaccin cutnea en un lugar de inoculacin local, lesiones que aparecen en lugares de diseminacin hematgena de la piel, erupciones difusas causadas por toxinas hematolgicas, y lesiones hemorrgicas o necrosadas. Pueden observarse lesiones de hipoperfusin, como livideces. La prpura fulminante constituye un cuadro grave de shock sptico y coagulacin intravascular diseminada, en la que existe necrosis hemorrgica extensa de partes acras; suele estar causada por N. meningitidis, pero se ha descrito tambin por otros bacilos gramnegativos o por S. aureus. En la piel pueden, asimismo, aparecer lesiones necrosantes rodeadas de inflamacin debidas a embolizaciones spticas, como el ectima gangrenoso debido a P. aeruginosa. K) Elevacin de protenas de fase aguda: acompaan a la sepsis grave, y son la protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina, correlacionndose muy bien sus valores con la gravedad del proceso sptico. La procalcitonina, protena precursora de la calcitonina, se eleva en las sepsis bacterianas generalizadas y muy marcadamente en la sepsis grave y el shock sptico, siendo de ayuda diagnstica y un marcador pronstico. Los valores de IL-6 se correlacionan tambin con el pronstico. V. DIAGNSTICO En cuanto al diagnstico, ninguna prueba de laboratorio proporciona un diagnstico definitivo. Adems de los datos que se usan en el diagnstico del SRIS, la alteracin del estado mental, la hiperbilirrubinemia, la acidosis metablica y la trombocitopenia pueden ser tiles. A) Toma de cultivos: son tiles para identificar los microorganismos invasores ms probables y valorar la sensibilidad antimicrobiana de estos microorganismos. Se deben extraer hemocultivos (para aerobios y anaerobios), al menos de dos lugares diferentes de venopuncin. Hay que preparar la zona con povidona yodada antes de obtener la sangre, para reducir la incidencia de falsos positivos. La bacteriemia por gramnegativos generalmente es de baja intensidad (menos de 10 microorganismos/ml de sangre), por lo que para establecer el diagnstico pueden ser necesarios varios hemocultivos o una incubacin prolongada de los mismos; en la mayor parte de los casos, S. aureus crece con facilidad y es detectable en los hemocultivos en las primeras 48 h. En muchos casos los hemocultivos son negativos, lo que puede ser consecuencia de un tratamiento previo con antibiticos, de la existencia de microorganismos exigentes o de crecimiento lento, o de la ausencia de invasin microbiana del torrente sanguneo. Tambin se deben tomar muestras para cultivo de orina, esputos (incluidos los aspirados traqueales), los lquidos potencialmente infectados, los drenajes de heridas y la piel. En los casos de bacteriemias masivas (p. ej., septicemia neumoccica en pacientes esplenectomizados o meningococemias fulminantes), los microorganismos pueden ser visibles en las extensiones de la capa leucocitaria de una muestra de sangre perifrica. B) Diagnstico diferencial: las respuestas sistmicas de los pacientes con otras enfermedades pero sin infeccin pueden ser similares a las respuestas tpicas de la septicemia. Las etiolog-
393
as no infecciosas del SIRS incluyen pancreatitis, quemaduras, traumatismos, insuficiencia suprarrenal, embolia pulmonar, aneurisma artico disecante o roto, infarto de miocardio, hemorragia oculta, taponamiento cardaco, sndrome posderivacin cardiopulmonar, anafilaxia y sobredosis de frmacos o drogas. VI. TRATAMIENTO La sepsis y, ms an, la sepsis grave y el shock sptico son sndromes de una alta mortalidad (hasta el 40% en el shock sptico). El lugar ms adecuado para su tratamiento es una unidad de cuidados intensivos. Se fundamenta en tres pilares: a) soporte vital, b) control de la infeccin con antibioterapia y drenaje del foco si procede y c) modulacin de la respuesta inmunolgica. En los ltimos aos distintas medidas, diferentes del tratamiento antibitico, han demostrado mejorar la supervivencia (Fig. 1). A) Tratamiento de soporte. Es fundamental iniciar las medidas teraputicas de forma precoz. Se ha demostrado que medidas agresivas de resucitacin en pacientes con sepsis grave y shock sptico en las primeras 6 horas mejoran el pronstico. Esas medidas deben perseguir el objetivo de mantener una presin venosa central (PVC) entre 8 y 12 mmHg, una presin arterial media (PAM) superior a 65 mmHg, un flujo urinario superior a 0,5 ml/Kg/h y una saturacin venosa de O2 (medida en vena cava superior) mayor de 70%. 1. Mantenimiento de oxemia tisular. Se debe garantizar el aporte de oxgeno con oxigenoterapia. En aquellos casos con sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) o bajo nivel de conciencia est indicada la ventilacin mecnica invasiva con la mnima PEEP posible para mantener una saturacin de O2 en torno al 95%. En los pacientes ventilados mantener el cabecero de la cama elevado a 45 disminuye el riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica. Si la saturacin venosa de O2 es inferior al 70% ser preciso transfundir concentrados de hemates hasta lograr un hematocrito superior al 30%. Fuera de la resucitacin inicial la transfusin est tambin indicada si la hemoglobina es menor de 7 g/dL (9 g/dL en cardipatas). El bicarbonato no suele ser necesario pues la acidosis lctica suele mejorar con el soporte vital y slo est indicado cuando el pH es inferior a 7,2. Si no se consigue aumentar la saturacin venosa de oxgeno a pesar de estas medidas el ltimo escaln para mejorar la hipoxia tisular es aumentar el gasto cardiaco con dobutamina, dado que el estado txico de la sepsis provoca en ocasiones disfuncin ventricular (dosis inicial 2.5 mg/kg/min, incrementable 2.5 mg/kg/min cada 30 minutos, hasta un mximo de 20 mg/kg/min). Sin embargo, debe asociarse siempre a vasopresores pues puede provocar hipotensin por su efecto vasodilatador. Los 2- agonistas inhalados disminuyen la resistencia de la va area en los pacientes spticos con disfuncin respiratoria. 2. Soporte hemodinmico. En el shock sptico existe una hipovolemia relativa y se deben administrar rpidamente lquidos intravenosos. No hay evidencia de qu tipo de sueroterapia es ms eficaz para aumentar la presin arterial en el shock sptico. De ese modo, tanto cristaloides como coloides pueden ser utilizados, preferiblemente con control de PVC para evitar la sobrecarga de volumen, a razn de 500-1000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides cada 30 minutos. Si tras lograr la normalizacin de la PVC no se consigue mantener la PAM por encima de 65 mmHg es preciso iniciar terapia vasoactiva, para lo cual tanto la dopamina como la noradrenalina han demostrado ser igual de eficaces. No se recomienda, sin embargo, el uso de dopamina a dosis dopaminrgicas (5 g/kg/min) que tradicionalmente se ha considerado nefroprotectora sino pautarlo segn cifras de PA, con dosis de inicio mayores (10 g/kg/min; en paciente de 70 Kg, 250 mg en 250 ml de suero salino fisiolgico a 42 ml/h), incrementable cada 5-10 minutos hasta conseguir respuesta (mximo 25 g/kg/min = 105 ml/ h en paciente de 70 Kg). En casos de shock refractario se puede aadir vasopresina a dosis bajas (0.01- 0.04 unidades/ min.), que segn algunos estudios consigue revertir el estado de shock y reduce la necesidad de aminas vasoactivas, aunque an no ha demostrado mejora en la supervivencia. Aunque la taquicardia es de causa multifactorial en la sepsis, el descenso de la frecuencia cardiaca es un buen marcador de mejora de la reologa vascular.
394
Reconocimiento de la sepsis
1 h
SUEROTERAPIA (20- 30 cc de cristaloides/ kg en 1 hora) OXIGENOTERAPIA ventilacin mecnica PAM <65 mmHg Flujo urinario < 0,5 ml/ kg/ h Va central PVC >8 mmHg s no Fluidos i.v.
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
6 horas
PAM >65 mmHg s
no
Vasopresores (DA, NA) esteroides no Transfusin para hematocrito 30% persiste Sat < 70% Dobutamina
Saturacin venosa de O2 >70% s
DRENAJE DE FOCO 24- 48h Protena C recombinante (si cumple criterios y ausencia de contraindicaciones)
Revaluar antibiticos segn resultados microbiolgicos y evolucin Revaluar necesidad de corticoterapia

PAM: presin arterial media. PVC: presin venosa central. DA: dopamina. NA: noradrenalina. Sat: saturacin venosa de oxgeno
Figura 1. Algoritmo para el manejo de la sepsis
3. Control glucmico. La hiperglucemia con resistencia a la insulina es frecuente en pacientes crticamente enfermos, con independencia de si son o no diabticos. Se ha demostrado que un control estricto de la glucemia disminuye la mortalidad de manera significativa hasta en un 29% en el paciente crtico. El objetivo debe ser mantener glucemias inferiores a 150 mg/dl, lo cual se realiza en unidades de cuidados intensivos con infusiones continuas de insulina (Tabla II). Fuera de ellas puede ser ms difcil el control de la glucemia, pero no se debe ser permisivo con la hiperglucemia como se ha hecho tradicionalmente, pues aumenta la morbi-mortalidad, y no hay que conformarse con simplemente evitar las hipoglucemias.
395
Tabla II. Protocolo de control intensivo de la glucemia en la UCI polivalente del Hospital 12 de Octubre. Indicaciones: nutricin parenteral total o enteral en infusin continua; diabticos. Contraindicaciones: cetoacidois diabtica, coma hiperosmolar. 1. 50 UI de insulina regular en 50 ml de SSF 0.9%. 2. Bomba de infusin volumtrica. 3. Pauta inicial (ml/ h): <120 a 0; 120-150 a 1; 151-200 a 2; >200 a 3. 4. Monitorizacin: Glucemia horaria hasta obtener 3 valores en rango 120-150. Glucemia cada 2 horas durante las 4 siguientes hasta obtener 2 valores en rango. Glucemia cada 4 horas cuando se mantienen en el rango. Glucemia horaria tras cada cambio de la velocidad de infusin. Si la glucemia disminuye ms del 50% disminuir la velocidad de la infusin un 50% y glucemias horarias. 5. Ajuste de perfusin: Glucemia < 65 65- 79 89- 119 120- 149 150- 179 180- 209 210- 240 > 240 Perfusin de insulina Detener perfusin. Administrar 50 ml de SG 50%. Glucemia horaria. Reiniciar infusin cuando > 119 a 1 ml/ hora. Detener perfusin. Glucemia horaria. Reiniciar infusin cuando >119 a 1 ml/ h. Si la velocidad de infusin es > 5 ml/ h, disminuir 2 ml/ h Si la velocidad de infusin es < 5 ml/ h, disminuir 1 ml/ h Igual Si la glucemia es menor que la previa: igual. Si la glucemia es igual o mayor que la previa: subir 1 ml/ h Si la glucemia es menor que la previa: igual. Si la glucemia es igual o mayor que la previa: subir 2 ml/ h Subir la infusin 2 ml/ h. Si tras glucemias consecutivas >240 subir la velocidad de infusin un 50% Bolos de insulina
6. Alarmas: Si no se consiguen niveles en 8 horas utilizar bolos de insulina. Si no se consiguen niveles en 24 horas cambiar nutricin. Suspender la infusin cuando se suspenda la nutricin 1 o ms horas. En pacientes diabticos insuln-dependientes no suspender la infusin (0,5 ml/ h).
4. Soporte nutricional. Inicialmente debe realizarse con infusiones continuas de glucosa, a menos que exista hiperglucemia grave, y posteriormente iniciar la alimentacin, preferiblemente por va enteral. En la sepsis establecida los suplementos nutricionales enriquecidos con aminocidos de cadena larga han mejorado la supervivencia en pequeos estudios. 5. Soporte hemostsico. Una vez resuelta la hipoperfusin sistmica se debe mantener unos niveles de hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, y si no es as transfundir concentrados
396
de hemates. Es frecuente en casos graves la aparicin de coagulacin intravascular diseminada. En casos de ditesis hemorrgica se necesita tratamiento sustitutivo con plasma fresco, plaquetas (si menores a 20.000/ L) y crioprecipitado (si fibringeno menor a 100 mg/ dl). La heparina est indicada si fracasan las medidas anteriores y la hemorragia no compromete rganos vitales (SNC, pericardio, mediastino) o cuando predominan los fenmenos trombticos (ver captulo 68). La antitrombina-III no ha demostrado ser til en la sepsis. 6. Insuficiencia renal aguda. Si no mejora con la reposicin de volumen se utilizar hemodilisis diaria o hemofiltracin, venosa continua. 7. Otras medidas. Se debe realizar profilaxis de trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular (si hay contraindicacin, con medidas mecnicas) y de lceras gstricas de estrs con antiH2 (ranitidina 50 mg/ 8 h i.v.). B) Control de la infeccin. Es necesario iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa y a dosis plenas de forma precoz, despus de tomar los cultivos apropiados. Posteriormente se ajustar la dosis segn funcin renal y heptica. Paralelamente es preciso identificar el foco sptico para su erradicacin: drenaje de abscesos, desobstruccin de vas biliar o urinaria, desbridamiento de tejidos necrticos, recambio de catter intravascular o de vlvula cardiaca en caso de endocarditis, etc... La prescripcin de los antibiticos debe ser guiada por la sospecha del foco responsable, el lugar de adquisicin (nosocomial o en la comunidad) y las resistencias de cada hospital. Existen mltiples regmenes, algunos de los ms habituales se muestran en las Tablas III y IV, que se desarrollan ms ampliamente en los captulos correspondientes. Tan importante es establecer una cobertura antibitica inicial correcta, pues una pauta inapropiada es factor determinante de mortalidad, como evitar el exceso de antibiticos que favorecen aparicin de resistencias, sobreinfecciones bacterianas y fngicas y aumento de los costes. Est comprobado que la administracin de antibioterapia adecuada dentro de la primera hora de reconocer el diagnstico disminuye la mortalidad en los casos de sepsis por microorganismos Gram negativos y es probable que tambin ocurra con los Gram positivos, aunque existe cierta controversia sobre la antibioterapia emprica a utilizar. Tanto los carbapenems como las cefalosporinas de 3 o 4 generacin en monoterapia han demostrado ser igual de eficaces entre s y tanto como la combinacin de beta-lactmicos con aminoglucsidos, que tiene ms efectos secundarios (particularmente nefrotoxicidad). Incluso en pacientes neutropnicos tampoco se ha demostrado superioridad del tratamiento combinado (siempre y cuando se cubra P. aeuriginosa con la monoterapia). Una opcin intermedia, de uso habitual en la prctica diaria aunque no refrendada por ensayos clnicos, consiste en aadir una dosis nica puntual inicial de aminoglucsido (1 g de amikacina 240 mg de gentamicina) por su rpido efecto bactericida y posteriormente continuar en monoterapia. En los casos de adquisicin nosocomial es preciso cubrir Pseudomonas y s est ms demostrado el beneficio con el tratamiento combinado beta-lactmico ms aminoglucsido. En cualquier caso, si se decide el uso de este ltimo es recomendable no prolongarlo ms de 3-5 das. Los glucopptidos se deben usar en pacientes con infeccin relacionada con catter o en centros donde predomina S. aureus resistente a oxacilina. Habitualmente no se deben utilizar antifngicos de forma emprica en pacientes con sepsis. Son factores de riesgo para sepsis por Candida sp. el uso previo de antibiticos de amplio espectro, colocacin de va central durante tiempo prolongado, la nutricin parenteral y la perforacin del tubo digestivo con tratamiento antibitico prolongado. En la candidemia en pacientes no neutropnicos el fluconazol es tan eficaz y menos txico que la anfotericina B, aunque si el paciente est inestable hemodinmicamente, neutropnico, se trata de Candida no albicans, se haba aislado previamente Candida resistente a fluconazol o ya reciba fluconazol, es ms prudente utilizar esta ltima (siendo caspofungina otra alternativa).
Tabla III. Antibioterapia segn foco y lugar de adquisicin. Foco/ situacin Menngeo Respiratorio Abdominal Comunitaria Cefa. 3 G1 + glucopptido ampicilina Cefa. 3 G + macrlido/ fluorquinolona Cefa. 3 G + metronidazol Amoxicilina-clavulnico PIP/TZ Ertapenem Urolgico Ginecolgico Partes blandas - no necrotizante, - necrotizante Endocarditis Catter intravascular Esplenectomizados Neutropenia ADVP SIDA Desconocida - Cefa 3 G + cloxacilina - Cefa. 3 G + clindamicina Cloxacilina/glucopptido + AG Cloxacilina/glucopptido AG Cefa 3 G1 Vancomicina + ciprofloxacino Penicilina antiPseudomonas AG glucopptido Cloxacilina/glucopptido + AG Penicilina antiPseudomonas + AG Cefa 3 4 G Glucopptido + AG Ampicilina + AG Cefa. 3 G Cefa. 3 G + metronidazol Nosocomial
397
Carbapenem + glucopptido Penicilina antiPseudomonas + quinolona linezolid Carbapenem + glucopptido
Penicilina antiPseudomonas + AG + ampicilina Carbapenem + glucopptido
Carbapenem + glucopptido
Penicilina antiPseudomonas + glucopptido + AG Penicilina antiPseudomonas + glucopptido Penicilina antiPseudomonas + AG + glucopptido Penicilina antiPseudomonas + glucopptido Segn grado de inmunodepresin Penicilina antiPseudomonas + AG + glucopptido
Penicilinas antiPseudomonas: cefepime, ceftazidima, piperacilina- tazobactam, carbapenems. Cefa. 3 o 4 G: cefalosporina de 3 o 4 generacin. PIP/ TZ: piperacilina- tazobactam. 1: a altas dosis, cefotaxima 2 gr/4-6 h o ceftriaxona 2 gr/12 h. En casos de alergia a betalactmicos: glucopptido + aztreonam/ quinolona + AG.
El rgimen antimicrobiano debe revaluarse en 48-72 horas segn la evolucin clnica y los resultados microbiolgicos. Una vez identificado el agente responsable se debe reducir el espectro antibitico y continuar con monoterapia guiada por el antibiograma, si es posible por va oral si el frmaco tiene buena biodisponibilidad y dependiendo de agente causal y el foco de infeccin, hasta completar 7-10 das, segn la evolucin y el foco (en algunos casos ms prolongada: endocarditis).
398
Tabla IV. Dosis recomendadas de antibiticos habituales por va intravenosa (para pacientes de 70 kg de peso, con funcin heptica y renal normal). Amoxicilina-cido clavulnico 2 gr/8 horas. Cloxacilina 2 gr/4 horas Ceftriaxona 2 gr/24 horas. Cefotaxima 2 gr/6 horas. Cefepime 2 gr/8 horas. Metronidazol 500 mgr/8 horas. Clindamicina 900 mgr/8 horas. Piperacilina-tazobactam 4,5 gr/6 horas. Imipenem 500 mg/6 horas. Meropenem 1 gr/8 horas. Ertapenem 1 gr/24 horas. Levofloxacino 500 mgr/24 horas. Ciprofloxacino 400 mgr/8 horas. Vancomicina 1 gr/12 horas (15 mg/kg)1. Teicoplanina 400 mgr/12 horas 3 dosis. Continuar con 200 mgr/12 horas. Linezolid 600 mgr/12 horas. Amikacina 15 mg/kg al da. Tobramicina 7 mg/kg al da. Fluconazol 400 mgr/24 horas. Caspofungina 70 mg el primer da. Seguir con 50 mg/24 horas.
1
Slo es nefrotxica asociada a aminoglucsidos. Ajustar intervalo segn aclaramiento de creatinina: > 65 cada 12 horas; 35- 64 cada 24 horas; 21- 34 cada 48 horas. < 20 cada 72 horas.
C) Tratamiento inmunomodulador. Es bien conocido que en la sepsis se produce una respuesta inflamatoria descontrolada que es, en buena medida, responsable de la mayora de las complicaciones. Numerosos estudios han utilizado diferentes mediadores que participan en la cascada inflamatoria y de la coagulacin (ibuprofeno, metilprednisolona a dosis altas, antiTNF, antitrombina III) para modularla, sin xito. Actualmente los nicos que han demostrado aumentar la supervivencia son los esteroides y la protena C humana recombinante activada. 1. Esteroides. Tradicionalmente muy controvertidos, pues los primeros ensayos con dosis altas de los mismos resultaron un fracaso. Sin embargo, nuevos estudios con dosis ms bajas, fisiolgicas, parecen mejorar la supervivencia. Se ha demostrado que en algunos casos de shock sptico (hasta el 60%) existe una insuficiencia suprarrenal relativa, determinada por falta de respuesta a la infusin de ACTH, que se traduce en hipotensin. Es en estos casos donde la administracin de esteroides a dosis bajas en curso prolongado (hidrocortisona 200-300 mgr, repartidos en 2-3 dosis al da, durante 7- 10 das) ha demostrado su utilidad, con disminucin de la actividad proinflamatoria, mejora de los parmetros hemodinmicos y de la respuesta a las catecolaminas y reduccin de mortalidad, sin riesgo significativo de sangrado gastroduodenal, sobreinfecciones o hiperglucemia. Por tanto podra estar indicado en pacientes con shock sptico, tras realizar el test de ACTH (infusin de 0.25 mg de corticotropina). En los pacientes en los que no se confirma la insuficiencia suprarrenal (cortisol libre >9 g/dl tras la corticotropina) no se obtiene beneficio por lo que se deben suspender una vez se disponga del resultado. En algunas guas se propugna, sin embargo, directamente el uso de esteroides a dosis bajas en todo paciente sptico que requiere de drogas vasoactivas, sin la prueba de la ACTH, y si no existe respuesta en 24-48 horas retirarlos, pues el mejor predictor de respuesta a los esteroides (mejor que el resultado del test de la ACTH) es la mejora de los parmetros hemodinmicos tras su instauracin. Tambin los pacientes con SDRA se benefician de esta pauta. Los mineralocorticoides pueden ser tambin tiles. El estudio CORTICUS, actualmente en marcha, puede ayudar a establecer definitivamente la utilidad de los esteroides en la sepsis.
399
2. Protena C humana recombinante activada (Dotrecogn ). La protena C es un antagonista de los factores de la coagulacin que tambin posee actividad antiinflamatoria inhibiendo el reclutamiento de los neutrfilos y la degranulacin de los mastocitos. Se ha demostrado eficaz en los casos con un ndice de gravedad APACHE II mayor de 24, fallo multiorgnico (al menos 2 rganos) o sndrome de distrs respiratorio inducido por la sepsis, siempre en UCI. Se utiliza a dosis de 24 g/ kg/ hora en infusin durante 96 horas. Est contraindicada en casos de hemorragia activa o alto riesgo de la misma (Tabla V).
Tabla V. Contraindicaciones para el uso de protena C recombinante humana activada. Hemorragia interna activa. Ictus hemorrgico en los tres meses previos. Ciruga intracraneal o intraespinal o traumatismo craneal grave en los 2 meses previos. Traumatismo con elevado riesgo de hemorragia grave. Catter epidural. Neoplasia intracraneal, malformacin arteriovenosa intracraneal, aneurisma cerebral o evidencia de hernia cerebral. Trombopenia < 30.000/l Ciruga con anestesia general o espinal en las 12 horas previas o posibilidad de la misma durante la infusin. Condicin de hipercoagulabilidad conocida: dficit de protenas C, S, antitrombina III, hiperhomocisteinemia, anticoagulante lpico, tromboembolismo sospechado o documentado en los 3 meses previos Expectativa de vida <28 das. Infeccin VIH con < 50 CD4/ mm3. Transplante de mdula sea, pulmn, hgado, pncreas o intestino. Insuficiencia renal crnica en dilisis o cirrosis heptica. Uso de otros tratamientos antitrombticos: heparinas (a dosis mayores que las de uso profilctico), acenocumarol, cido acetil-saliclico, trombolticos, antagonistas IIb/IIIa, antitrombina III.
BIBLIOGRAFA
Dellinger RP, Carlet Jm, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32: 858- 73. Hotchkiss R, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003; 348: 138- 50. Annane D, Bellisant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005; 365(1): 63- 78. Rivers E, Nguyen B, Bastad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E et al. Early- goal directed therapy in the treatment of sever sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368- 77. Annimo. Etiologa, exploraciones y tratamiento especfico de sndromes de causa infecciosa. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez- Gil A, Garca JE, Jimnez MT, Prats G, editores. Gua de Teraputica Antimicrobiana. Ed. Masson. Barcelona, 2005; p 281- 420. Munford R. Septicemia grave y choque sptico. En Harrison; Kasper E, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, editors. Principios de Medicina Interna. Ed McGraw- Hill Interamericana. Mexico DF, 2006; p. 1773- 1780. Annane D, Bellisant E, Bollaert P, Briegl J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta- analysis. BMJ 2004; 329; 480- 89.
32
Endocarditis infecciosa
Antonio Lalueza Blanco, Miguel Yebra Yebra y Virginia Melgar. Medicina Interna
La endocarditis infecciosa (EI) es una infeccin microbiana endovascular que afecta a estructuras intracardiacas en contacto con la sangre, y que incluye la infeccin de los grandes vasos intratorcicos y cuerpos extraos intracardiacos. La proliferacin bacteriana, con la subsiguiente formacin de verrugas, se produce tpicamente sobre acumulaciones previas de plaquetas y fibrina que asientan sobre zonas daadas del endotelio, pero en ocasiones bacterias muy agresivas, como Staphylococcus aureus, pueden producir endocarditis sobre un endotelio previamente sano. I. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA A) Sobre vlvula nativa. Es ms frecuente la afectacin de la vlvula mitral que de la artica. En el 80% de los casos se produce la EI sobre una lesin predisponente (reumtica o congnita). Entre el 45 y el 65% de los casos se deben a diversas especies de estreptococos: Streptococcus viridans, Streptococcus sanguis, Streptococcuss bovis, Streptococcuss mutans, Streptococcuss mitis. La infeccin por Stretpococcus bovis se asocia con patologa colnica. Staphylococcus aureus supone el 35% de los casos (cursa a menudo con complicaciones supurativas locales (absceso del anillo valvular, pericarditis purulenta) o a distancia (ostetis, artritis o abscesos en cerebro, riones o hgado en la EI izquierda y abscesos pulmonares en la EI derecha). Los enterococos (fundamentalmente E. faecalis) suponen el 8% de los casos. Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) es responsable del 6% de los casos. La incidencia de EI por bacilos gramnegativos y hongos es baja. B) Sobre vlvula protsica. Se distinguen dos subgrupos: precoz y tarda. En la EI precoz la infeccin se adquiere en el momento de la ciruga, es decir, la prtesis se implanta con el germen, independientemente del tiempo que transcurra hasta la aparicin de la clnica (normalmente <2 meses, pero puede ser hasta 6-12 meses), siendo el agente ms frecuente Staphylococcus epidermidis (32-47% de los casos), seguido de S. aureus (12-20%), estreptococos, bacilos gramnegativos y hongos. La EI tarda se produce independientemente de la ciruga y los grmenes aislados son los mismos que en la EI sobre vlvula nativa. C) EI en usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). La vlvula con ms frecuencia afectada es la tricspide (>50%) y el germen ms frecuente es Staphylococcus aureus (58-
Asesor: Rafael Sanjun. Unidad de Enfermedades Infecciosas
402
70% de los casos). Otros microorganismos que con escasa frecuencia producen EI pero que son algo ms frecuentes en los UDVP son Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans. D) EI nosocomial. Se considera aquella que sucede desde 72 horas hasta 6 meses despus de un ingreso. Supone del 5 al 29% de las EI y la mortalidad oscila entre el 40 y el 56%. Se asocia con catteres o procedimientos mdico-quirrgicos (un factor de riesgo importante es la hemodilisis). Menos de un 50% de los pacientes tienen lesiones cardiacas predisponentes. La ms frecuente es por Staphylococcus aureus con el 62% de los casos, seguido de enterococos con el 15% y de S. epidermidis con el 13% de los casos. E) EI con hemocultivos negativos. La causa ms frecuente es el tratamiento antibitico previo. Si son negativos pero la sospecha clnica es alta debe avisarse al laboratorio de Microbiologa ya que hay microorganismos que requieren un medio especial de cultivo o un tiempo de incubacin ms prolongado como ocurre con los grmenes del grupo HACEK, Propinebacterium sp., Neisseria sp., Brucella, Abiotrophia sp. Campylobacter sp. Se ha demostrado la utilidad del estudio serolgico en la EI por Bartonella, Legionella, Chlamydia (inmunofluorescencia) y Coxiella burnetti. El uso de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de amplio espectro supone una mejora significativa en la capacidad para detectar organismos de cultivo difcil. (Tabla I).
Tabla I. EI secundaria a grmenes de difcil crecimiento y proceder diagnstico. Tratamiento antibitico previo Especies de Abiotrophia (previamente conocidos como estreptococos nutricionalmente deficientes) Grupo HACEK Haemophylus sp. Actinobacillus sp. Cardiobacterium sp. Eikenella sp. Kingella sp. Brucella mellitensis Legionella pneumophila Suspender antibitico y tomar nuevos hemocultivos (si la situacin clnica lo permite) Medios enriquecidos con piridoxal o L-cistena
Biologa molecular sobre vlvula Serologa
Test serolgico (aglutinacin) Crece en agar BCYE Inmunofluorescencia directa sobre las verrugas Test serolgico Incremento en los ttulos de IgG e IgA fase I PCR en muestra quirrgica Test serolgico (inmunofluorescencia) Anticuerpos monoclonales con fluorescencia sobre tejido Visin al microscopio
Coxiella burnetti (Fiebre Q) Chlamydia psitacii
Tropheryma whipplei
PCR o cultivo en la vegetacin Bartonella henselae y Bartonella quintana Hongos (Candida, Aspergillus) Serologa (inmunofluorescencia) PCR en vegetacin Cultivo en medios especiales Serologa slo til para H. capsulatum y C. neoformans.
Endocarditis infecciosa II. APROXIMACIN DIAGNSTICA
403
A) Anamnesis y exploracin fsica. Segn la localizacin de la lesin (cavidades izquierdas o derechas), la naturaleza de la vlvula (nativa o protsica) y la agresividad del microorganismo (S aureus u otro), la clnica ser variable. El intervalo entre el procedimiento invasivo con alto riesgo de bacteriemia y el desarrollo de los sntomas es bastante corto, siendo menor de las 2 semanas en las producidas por Streptococcus sp. La fiebre, que rara vez supera los 40C, es la manifestacin clnica ms frecuente y en ocasiones la nica; aunque puede estar ausente en casos de insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, enfermedad terminal, ancianos o tratamiento antibitico y con algunos microorganismos poco agresivos (Abiotrophia). La fiebre, sobre todo en la endocarditis subaguda, se acompaa de otros sntomas inespecficos como anorexia, prdida de peso, astenia intensa, y sudoracin nocturna (que pueden hacer confundir el cuadro con un proceso neoplsico). La presencia de soplo cardaco, presente en el 85% de los casos, es un dato muy inespecfico. Cuando se sospecha una EI es muy importante buscar activamente signos perifricos mediados inmunolgicamente y por microembolias: petequias cutneas o conjuntivales, hemorragias en astilla subungueales, manchas de Janeway en palmas y plantas (suelen durar das y se asocian ms habitualmente a S. aureus), manchas de Roth en la retina (generalmente cerca del disco ptico), ndulos de Osler en los pulpejos de los dedos (en ocasiones al puncionarlos se puede cultivar el microorganismo responsable, son raras en las EI agudas y pueden verse tambin en el LES, endocarditis trombtica no bacteriana, anemia hemoltica y en la infeccin gonoccica), acropaquias, esplenomegalia. La EI por S. aureus puede producir la destruccin de las valvas o de las cuerdas tendinosas, de modo que el paciente presenta de modo abrupto insuficiencia cardiaca congestiva. Ante cualquier cuadro de fiebre de causa no aclarada en un paciente con prtesis valvular se debe descartar siempre la EI. En los UDVP la lesin de la vlvula tricuspdea produce escasas alteraciones hemodinmicas, predominando la clnica producida por el embolismo pulmonar sptico mltiple (tos, expectoracin, dolor pleurtico, hemoptisis y en la radiografa de trax mltiples ndulos pulmonares, algunos de ellos cavitados). B) Pruebas complementarias 1. Hemocultivos. Son imprescindibles para el diagnstico microbiolgico, aunque un 5-10% son estriles. Dado que las verrugas estn en ntimo contacto con la sangre circulante, la bacteriemia es continua y el rendimiento de los hemocultivos no es mayor en los picos febriles que fuera de stos. Recomendaciones: a) Pacientes estables clnicamente y sin tratamiento antibitico previo: Antes de instaurar cualquier tipo de tratamiento deben obtenerse 3 sets de hemocultivo en las primeras 24 horas de diferentes sitios de venopuncin (nunca de los catteres endovasculares por el riesgo de contaminacin de las muestras) con al menos 1 hora de diferencia entre cada uno; debiendo incubarse las muestras un mnimo de 5 das, con lo que hasta en el 95 % de los casos sern positivos. Una vez identificado el germen, deber determinarse la CMI (concentracin mnima inhibitoria) del tratamiento ms adecuado. Posteriormente habr que tomar hemocultivos diarios durante los 3-4 primeros das (tras un tratamiento adecuado debern ser estriles en 5 das), semanalmente hasta el cumplimiento del tratamiento y una o dos veces en las 8 semanas posteriores, si se considerara indicado, para garantizar la curacin. b) Pacientes estables clnicamente que han recibido ya tratamiento antibitico: suspender el tratamiento antibitico al menos 24-48 horas y extraer hemocultivos, repitindolos nuevamente 24-48 horas despus. Si han recibido antibitico de forma prolongada, los cultivos pueden no ser positivos hasta pasados 6-7 das.
404
c) Pacientes clnicamente graves: se deben extraer tres hemocultivos en un espacio de tiempo de 45 minutos y a continuacin iniciar tratamiento antibitico emprico (Fig. 2). 2. Datos de laboratorio. En las endocarditis subagudas, pueden aparecer alteraciones inespecficas como anemia de trastornos crnicos, elevacin de protena C reactiva (PCR) o velocidad de sedimentacin globular, leucocitosis moderada con desviacin izquierda o trombopenia. Otras alteraciones que pueden aparecer son hipergammaglobulinemia, factor reumatoide positivo, crioglobulinas o inmunocomplejos circulantes, insuficiencia renal, hematuria o proteinuria. La PCR tiene ms valor que la VSG para monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar complicaciones. 3. Radiografa de trax. Se deben buscar datos de insuficiencia cardiaca congestiva y dilatacin de cavidades secundarias a la valvulopata y, en el caso de los UDVP con sospecha de EI de cavidades derechas, la presencia de embolismo sptico pulmonar (ndulos mltiples con tendencia a la cavitacin). 4. Electrocardiograma. La EI como tal no suele producir alteraciones electrocardiogrficas, aunque a veces aparecen alteraciones del complejo QRS y de la repolarizacin que remedan la isquemia o necrosis miocrdica o la miopericarditis. Un dato que es muy especfico de absceso miocrdico es la aparicin de trastornos de la conduccin cardiaca, especialmente el bloqueo auriculoventricular. Se recomienda la realizacin de electrocardiograma diario, sobre todo si la afectacin es de la vlvula artica. 5. Ecocardiografa. Es una prueba fundamental para el diagnstico y manejo de los pacientes con EI. Debe realizarse en todos los casos en que se sospeche EI y la realizacin de ecocardiograma transtorcico (ETT) o transesofgico (ETE) depende del tipo de paciente y la situacin clnica (Fig. 1). La sensibilidad del ETT es del 65%, mientras que la del ETE es del 85-90%; siendo este ltimo especialmente apropiado para evaluar las vlvulas protsicas, la vlvula tricspide y pulmonar y las prtesis en posicin mitral as como para la deteccin precoz de complicaciones (absceso miocrdico, perforacin valvular, rotura de cuerdas tendinosas). El valor predictivo negativo del ETE es del 70-97%. La especificidad es del 95% en el ETT y del 98% en el ETE. El tamao de las verrugas tiene importancia pronstica, ya que las vegetaciones grandes y pedunculadas (ms de 0,5 cm en ETT o ms de 1 cm en ETE) presentan alta tasa de fenmenos emblicos y de muerte. La presencia de vegetaciones no siempre es sinnimo de EI, hay otras situaciones en las que se forman vegetaciones trombticas no infecciosas: 1) endocarditis de Libman-Sacks en pacientes con lupus eritematoso sistmico, 2) fiebre reumtica aguda, 3) estados de hipercoagulabilidad, como el sndrome antifosfolpido y anticoagulante lpico, 4) catter venoso central de manera prolongada, 5) pacientes quemados y con neoplasias (endocarditis trombtica no bacteriana). Tambin hay que tener en cuenta que la resolucin clnica de la EI es ms rpida que la ecocardiogrfica, de modo que la persistencia de vegetaciones no es sinnimo de fracaso teraputico. Algunos hallazgos ecocardiogrficos identifican pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones o necesidad de ciruga. Todos los pacientes que han presentado un episodio de EI tienen riesgo elevado de recurrencia; es por ello importante para el manejo futuro conocer la situacin basal (morfologa y funcin valvular, vegetaciones, funcin ventricular) una vez resuelto el cuadro agudo, estando indicada la realizacin de un ecocardiograma (ETT o ETE) al finalizar el tratamiento. Combinando los criterios clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos, se propusieron los Criterios de la Universidad de Duke, que se consideran de referencia para el diagnstico de EI (Tablas IIA y IIB).
405
Sospecha de EI
Realizar ETT
Imagen de buena calidad
Imagen de mala calidad
ETT pasitivo*
ETT negativo
Sospecha clnica Sospecha o confirmacin de complicaciones o ciruga durante la EI activa
Baja
Alta o vlvula protsica
ETE **
Figura 1. Algoritmo de uso del Ecocardiograma transtorcico (ETT) y transesofgica (ETE) ante la sospecha de EI. *La positividad del ETT indica hallazgos propios de la EI. ** En caso de ETE negativa y sospecha clnica alta se deber repetir ETE entre 48 horas y 7 das.
C) Valoracin de las complicaciones 1. Cardiacas a) Insuficiencia cardiaca. Se produce en la mayora de los casos como consecuencia de la insuficiencia valvular. Puede desarrollarse de forma aguda tras la perforacin de una vlvula, por la rotura de una cuerda tendinosa, la obstruccin valvular por una gran vegetacin o por dehiscencia de vlvula protsica. Tambin puede aparecer de forma ms solapada por progresiva aparicin de insuficiencia valvular y disfuncin ventricular. Es la complicacin ms frecuente y la principal causante de la mortalidad (hasta del 50%) asociada a la EI y de la indicacin de ciruga. En el caso de EI sobre vlvulas nativas es ms frecuente si est afectada la vlvula artica. Una situacin especial es la insuficiencia cardiaca derecha en el contexto de insuficiencia tricuspdea, ya que se suele controlar con tratamiento mdico y no supone un peor pronstico. b) Abscesos perivalvulares y miocrdicos. La extensin de la infeccin ms all del anillo valvular es un signo de mal pronstico. Se da sobre todo en la vlvula artica y es ms frecuente en la EI sobre vlvula protsica (56-100%) que en la EI sobre vlvula nativa (1040%). Se manifiestan como bacteriemia o fiebre persistente, embolismo o aparicin de bloqueo A-V que tiene un buen valor predictivo positivo (88%) en relacin a la deteccin de abscesos, aunque peor sensibilidad (45%). En su presencia siempre debe considerarse la indicacin de ciruga.
406
Tabla IIA. Criterios modificados de Duke para el diagnstico clnico de endocarditis infecciosa. Criterios mayores 1. Hemocultivos positivos para EI: a) 2 hemocultivos positivos con aislamiento de: Streptococcus viridans, S. bovis, grupo HACEK*, S. aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus en ausencia de foco primario. b) Bacteriemia persistente: > 2 cultivos positivos separados por al menos 12 h o > 3 cultivos con al menos 1 h de diferencia o positividad del 70% de los hemocultivos (cuando se realizan al menos 4). c) 1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o anticuerpo antifase-1 IgG a ttulo mayor de 1:800. 2. Evidencia de afectacin endocrdica: a) Ecocardiograma positivo Vegetacin oscilante. Absceso. Perforacin valvular. Nueva dehiscencia de la vlvula protsica. b) Nueva regurgitacin valvular. Criterios menores 1. Condicin cardiaca predisponente: Prolapso mitral, vlvula artica bicspide, enfermedad cardaca congnita y reumtica, abuso de drogas intravenosas. 2. Fiebre mayor o igual de 38C. 3. Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, mbolos spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway. 4. Fenmenos inmunolgicos: Glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide. 5. Evidencia microbiolgica: Hemocultivos positivos no presentes en los criterios mayores (cuando la bacteriemia ni es por organismos tpicos ni es persistente) o evidencia serolgica de infeccin activa por determinados organismos (p. ej.: Brucella sp., Chlamydia sp., Coxiella burnetii, Legionella sp.).
Tomados de Clin Infect Dis. 2000;30:633-8. Los criterios menores ecocardiogrficos han sido retirados.
Tabla IIB. Definicin de Endocarditis infecciosa de acuerdo con los criterios modificados de Duke. Definitiva: a) Criterios patolgicos: -Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en mbolos perifricos o en un absceso intracardiaco. -Vegetacin o absceso intracardiaco confirmado por histologa. Criterios clnicos: -2 criterios mayores 1 mayor y 3 menores 5 menores. Posible: a) Hallazgos sugestivos de EI que no la clasifican en ninguna de las otras dos categoras. Descartada: a) Diagnstico diferente que justifique los hallazgos. b) Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro o menos das de tratamiento antibitico. c) Sin evidencia histolgica de EI en ciruga o autopsia tras 4 o menos das de tratamiento antibitico.
407
c) Otras: Infarto de miocardio (por embolizacin sptica o trombosis coronaria en el seno de inflamacin miocrdica), pericarditis (de forma excepcional la rotura de abscesos miocrdicos origina una pericarditis purulenta), miocarditis (puede contribuir a la disfuncin ventricular). 2. Extracardiacas a) Embolizacin: ocurre en el 22-50% de los casos. Depende del organismo causal (ms frecuente en EI por enterococos, estafilococos, Abiotrophia sp, HACEK y hongos), del tamao y la morfologa de las vegetaciones (> de 1cm y altamente mviles suponen ms riesgo), de la vlvula implicada (ms frecuente en la mitral) y de la precocidad del tratamiento antibitico (tras 2 semanas el riesgo cae de manera importante). Ms del 65% afectan al SNC, siendo en este caso la arteria cerebral media la afectada >90% de las veces. b) Abscesos viscerales: (fundamentalmente esplnicos secundarios a infartos). Se producen por mbolos spticos o por infeccin de infarto estril previo. Producen bacteriemia o fiebre persistente o recurrente, junto con sntomas locales. Las bacterias ms frecuentemente implicadas son S. aureus y Streptococcus viridans. A veces son difciles de diferenciar de los infartos estriles (ms frecuentes), siendo til en este aspecto la clnica infecciosa activa asociada a los primeros y las pruebas de imagen (ecografa, TC, RM). Responden mal al tratamiento antibitico aislado siendo necesaria la ciruga o en algunos casos el drenaje percutneo para su curacin (a poder ser previamente a la ciruga valvular). c) Aneurismas micticos: Son ms frecuentes en las arterias intracraneales, con una mortalidad global del 60%. Producen cefalea severa, dficits neurolgicos focales o meningismo, que slo a veces preceden a un sangrado catastrfico final. Se diagnostican mediante angioTAC, angioRM o angiografa. Pueden curar slo con tratamiento antibitico aunque a veces es necesario la ciruga o el tratamiento endovascular. Los aneurismas micticos viscerales en cambio suelen ser asintomticos hasta su rotura, aunque a veces se detectan como masas pulstiles. Su tratamiento es siempre quirrgico. d) Insuficiencia renal aguda: se produce por glomerulonefritis por inmunocomplejos, infartos renales, inestabilidad hemodinmica, uso de frmacos nefrotxicos o contrastes yodados. e) Fiebre prolongada: La persistencia de la fiebre y los hemocultivos positivos ms all de una semana de tratamiento son considerados como fracaso terapetico y por lo tanto son indicacin de ciruga. Se asocian con la presencia de abscesos perivalvulares. Se debe descartar la presencia de abscesos viscerales, y otras causas de fiebre prolongada (infeccin nosocomial, fiebre medicamentosa, tromboembolismo pulmonar).
III. TRATAMIENTO Las vlvulas cardacas son tejidos sin irrigacin capilar, la nica sangre que contacta con el endotelio que las recubre es la que circula por las cavidades cardacas, de modo que paradjicamente son tejidos mal irrigados, donde los antibiticos alcanzan mal las concentraciones teraputicas y por ello la endocarditis es una infeccin de muy difcil tratamiento. A) Tratamiento antibitico. El tratamiento se realizar con antibiticos bactericidas, utilizados combinadamente, para que tengan accin sinrgica, administrados por va parenteral, durante tiempo prolongado y a altas dosis.
408
Sospecha de Endocarditis Infecciosa: Clnica y epidemiolgicamente Ecografa (ver algoritmo) Sacar hemocultivos Si ha recibido tratamiento antibitico los 8 das previos y estabilidad hemodinmica repetir en 48 horas
Presentacin clnica Inestable Estable Esperar resultados mocrobiolgicos Negativo Positivo Tratamiento dirigido
Tratamiento emprico
Vlvula nativa o infeccin protsica tarda (>12m)
UDVP
Infeccin protsica precoz, cable de marcapasos o DAI
Vancomicina (15mg/kg/12h iv)+ Gentamicina (1mg/kg/8h iv)+/Rifampicina (300-400 mg/8h vo) (Tabla IV)
St. Viridans* S. aureus

Enterococo** St. bovis SCN
S. aureus* St. viridans

SCN** Enterococo BGN
SCN* S. aureus
S. Viridans** BGN
Cloxacilina (2g/4g iv) + Gentamicina (1mg/kg/8h iv) + Ampicilina (2g/4h iv) a
Cloxacilina (2g/4g iv) + Gentamicina (1mg/kg/8h iv) a
Vancomicina (15 mg/kg/12h iv)+ Gentamicina (1mg/kg/8h iv)+ Ceftazidima (2g/8h iv) b
Tratamiento segn microorganismo y CMI
Figura 2. Algoritmo de diagnstico clnico y manejo emprico inicial de la EI. *: el cuadro indica la etiologa ms frecuente ** el cuadro indica otras etiologasmenos habituales. a: ceftriaxona (2g/12h iv) con vancomicina (1g/12h iv) o teicoplanina (10mg/kg/24h iv). b: modificando ceftazidima por cefepime (2g/12h iv). St bovis: Streptococcus bovis; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo; St. viridans: Streptococcus viridans; BGN: bacilos gram negativos. CMI: concentracin mnima inhibitoria. UDVP: usuarios de drogas por va parenteral. DAI: desfibrilador automtico implantable
409
Si el paciente se mantiene estable deber esperarse a la positividad de los hemocultivos y realizar un tratamiento antibitico dirigido. En aquellos casos en los que exista afectacin valvular protsica o estn complicados con sepsis, disfuncin valvular severa, alteracin de la conduccin o fenmenos emblicos debern tomarse muestras segn lo indicado y comenzarse tratamiento emprico de inmediato tras la extraccin de hemocultivos. En la Figura 2 se resume el manejo diagnstico y teraputico emprico. Una vez identificado el microorganismo y su susceptibilidad in vitro, se debe instaurar el tratamiento especfico, segn las recomendaciones que se recogen en las Tablas IIIA- IIID.
Tabla IIIA. Tratamiento de la Endocarditis sobre vlvula nativa y protsica por Streptococcus (incluido Abiotrophia sp.). Microorganismo y CMI a betalactmicos Aspectos de inters Tratamiento
Streptococcus viridans y S. bovis con CMI de penicilina 0,1 mg/L
EI sobre vlvula nativa, edad <65 aos, <3 meses de evolucin, sin complicaciones, funcin renal normal
Penicilina G sdica 2x106 UI/4h iv ceftriaxona 2g/da iv, con gentamicina 5 mg/kg/da iv, 2 semanas
>65 aos o insuficiencia renal
Penicilina G sdica 2x106 UI/4h iv ceftriaxona 2g/da iv, 4 semanas Penicilina G sdica 2-3 x106 UI/4h iv ceftriaxona 2g/da iv, 4 semanas, con gentamicina 5 mg/kg/da iv, 2 semanas
>3 meses de evolucin, complicada o sobre vlvula protsica
Streptococcus viridans y S. bovis con CMI de penicilina > 0,1 mg/L y <0,5 mg/L.
En todos los casos
Penicilina G sdica 3-4 x106 UI/4h iv ceftriaxona 2g/da iv, 4 semanas, con gentamicina 5 mg/kg/da iv, 2 semanas
Streptococcus viridans y S. bovis con CMI de penicilina 0,5 mg/L y E. faecalis
EI sobre vlvula nativa (excepto mitral), clnica de <3 meses y sin complicaciones
Ampicilina 2-3 g/4h iv, con gentamicina 1,5 mg/kg/8h iv, 4 semanas
>3 meses, EI complicada o sobre vlvula mitral protsica
Ampicilina 2-3 g/4h iv, con gentamicina 1,5 mg/kg/8h iv, 6 semanas
CMI: concentracin mnima inhibitoria
410
Tabla IIIB. Tratamiento de la Endocarditis producida por Staphylococcus. Microorganismo y CMI a betalactmicos Staphylococcus con CMI de meticilina < 8 mg/L Aspectos de inters Tratamiento
EI derecha sobre vlvula nativa no complicada en UDVP
Cloxacilina 2g/4h iv, 2 semanas con o sin gentamicina 3-5mg/kg/da iv, 3-5 das o ciprofloxacino 750 mg/12 h vo o levofloxacino 500 mg/da vo con rifampicina 300 mg/12 h vo, 4 semanas Cloxacilina 2g/4h iv, 4-6 semanas con o sin gentamicina 3-5mg/kg/da iv, 3-5 das Cloxacilina 2g/4h iv con rifampicina 300 mg/8h vo, 6-8 semanas y gentamicina 5mg/kg/da iv, 2 semanas Vancomicina 1g/12 h iv, 4-6 semanas y gentamicina 5 mg/kg/da, 1 semana
EI izquierda sobre vlvula nativa Vlvula protsica
Staphylococcus con CMI de meticilina 8 mg/L
Vlvula nativa
Vlvula protsica
Vancomicina 1g/12 h iv con rifampicina 300mg/8h vo, 6-8 semanas y gentamicina 5 mg/kg/da iv, 2 semanas
Tabla IIIC. Tratamiento de la Endocarditis producida por Enterococos. Microorganismo y CMI a betalactmicos Aspectos de inters Tratamiento
Enterococos con alto nivel En todos los casos de resistencia a la Gentamicina y Estreptomicina (CMI>2000 mg/L) Enterococos resistentes a En todos los casos la penicilina (generalmente E. faecium) o alergia a penicilina
Ampicilina 3g/4h iv con ceftriaxona 2g/da iv, 6 semanas. Considerar tratamiento quirrgico en caso de recidiva.
Vancomicina 1g/12h iv, teicoplanina 600 mg/da iv o quinupristina/dalfopristina 500 mg/8h iv, 6 semanas, con gentamicina iv o estreptomicina im si no existe alto nivel de resistencia.
411
Tabla IIID. Tratamiento de la Endocarditis debida a microorganismos del grupo HACEK, Enterobacterias, P. aeruginosa y debida a Hongos. Microorganismo y CMI a betalactmicos Aspectos de inters Tratamiento
HACEK
En todos los casos
Ceftriaxona 2g/da iv, 4 semanas ampicilina 2g/4h (si no es productor de betalactamasas) iv con gentamicina 5 mg/kg/da iv, 4 semanas.
Cefotaxima 2g/4h iv con gentamicina 5 mg/kg/da iv, 6 semanas. Ceftazidima 2g/8h iv meropenem 1g/6h iv con tobramicina 5 mg/kg/da, 6 semanas. Anfotericina B 1mg/kg/da iv ms flucitosina y ciruga
Enterobacterias P. aeruginosa
En todos los casos En todos los casos
Hongos (especialmente Candida sp.)
En todos los casos
HACEK incluye Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella sp.
Endocarditis con hemocultivo negativo: se recomienda suspender el tratamiento antibitico (si se haba iniciado), sacar hemocultivos durante 48 horas (si la situacin del paciente lo permite), instaurando entonces un tratamiento dirigido. En caso necesario se instaurar tratamiento emprico (Tabla IV).
Tabla IV. Tratamiento antibitico para la EHN o para terapia urgente cuando el microorganismo causante no est identificado. TIPO EVN EVP ANTIBITICOS Vancomicina + Gentamicina Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina POSOLOGA 15 mg/kg /12h iv 1 mg/kg/8h iv 15 mg/kg /12h iv 300-400 mg/8h vo 1 mg/kg/8h iv DURACIN 4-6 semanas 2 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas 2 semanas
EHN: Endocarditis con hemocultivo negativo. EVN: Endocarditis de vlvula nativa. EVP: Endocarditis de vlvula protsica.
Tratamiento ambulatorio: en algunas circunstancias se puede valorar el tratamiento ambulatorio, pudindose llevar a cabo en pacientes hemodinmicamente estables, sin complicaciones derivadas de la EI. Se utiliza principalmente en pacientes UDVP con afectacin de la vlvula tricuspdea, mediante la combinacin de rifampicina con ciprofloxacino oral durante cuatro semanas, pudindose incluir en este grupo pacientes con endocarditis por Streptococcus viridans o Streptococcus bovis sensibles a penicilina o por microorganismos del grupo HACEK que reciben una dosis de antibitico nica diaria.
412
B) Tratamiento quirrgico. Se precisa en un 30% de los pacientes de manera precoz, y tardamente en el 20-40% de los casos. El pronstico mejora si la ciruga se realiza precozmente una vez est indicada. Algunos hallazgos ecocardiogrficos pueden sugerir la necesidad de la misma (Tabla V). Las indicaciones quirrgicas se recogen en la Tabla VI.
Tabla V. Hallazgos ecocardiogrficos que sugieren la necesidad potencial de ciruga. Vegetacin: Vegetacin persistente tras fenmeno emblico Vegetacin de la valva mitral anterior, sobre todo si mide >10 mm. Ms de un fenmeno emblico durante las primeras 2 semanas de antibioterapia Incremento del tamao de la vegetacin a pesar de tratamiento correcto Disfuncin valvular: Insuficiencia mitral o artica con signos de insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca que no responde a tratamiento mdico Perforacin o rotura valvular Extensin perivalvular: Dehiscencia, rotura o fstula valvular Bloqueos de conduccin Absceso
Tabla VI. Indicaciones quirrgicas. Ciruga en endocarditis activa sobre vlvula nativa Insuficiencia cardiaca por regurgitacin artica o mitral aguda. Evidencia de extensin perivalvular. Fiebre persistente ms all de 7-10 das despus de antibioterapia adecuada. Infeccin debida a microorganismos con pobre respuesta al tratamiento* Vegetaciones mviles de >10 mm durante la primera semana de tratamiento. Embolismo recurrente a pesar de tratamiento adecuado. Vegetaciones obstructivas. Ciruga en endocarditis activa sobre vlvula protsica Infeccin valvular protsica temprana (<12 meses tras implante). Infeccin protsica tarda complicada (con disfuncin protsica, incluidas fugas perivalvulares significativas u obstruccin valvular, hemocultivos persistentes, formacin de abscesos, trastornos de la conduccin y vegetaciones grandes, especialmente si es debida a Staphylococcus).
* Hongos, Brucella sp, Coxiella sp, Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus sp con alto nivel de resistencia a gentamicina, bacilos gram negativos.
Una cuestin debatida es la indicacin de ciruga ante la presencia de fenmenos emblicos, si bien existe cierto consenso en indicar la ciruga en el caso de EI izquierda por Staphylococcus aureus con signos de sepsis incontrolada. Sin embargo la endocarditis derecha casi nunca se considera subsidiaria de recambio valvular: por su buena respuesta al tratamiento mdico, por la poca repercusin hemodinmica de la insuficiencia tricuspdea y por tratarse de pacientes que con frecuencia van a reincidir en el consumo de drogas, sien-
413
do de peor pronstico la EI sobre prtesis. La EI que se produce sobre una prtesis cardaca, debe tratarse inicialmente con antibiticos, aunque en la mayora de los casos va a ser necesario el recambio valvular. El tratamiento antibitico debe continuarse durante al menos seis semanas tras la sustitucin valvular. C) Tratamiento anticoagulante. La anticoagulacin no disminuye el riesgo de embolizacin y posiblemente incrementa el riesgo de sangrado intracerebral. Por ello slo est indicada si previamente exista indicacin clara y definida de sta. En caso de endocarditis por S. aureus sobre prtesis valvular artica se recomienda retirar anticoagulacin las primeras 24 horas; en caso de valvulopata mitral hay que individualizar segn el paciente. Si se produjese un fenmeno emblico cerebral, la anticoagulacin debe suspenderse ante el riesgo de hemorragia; se sugiere un tiempo de 2 semanas en el caso de vlvulas protsicas. El tratamiento anticoagulante debe realizarse con heparina sdica para un control ms estrecho. El uso de aspirina de momento no se recomienda.
IV.
PROFILAXIS
Se aceptan las recomendaciones de la American Heart Asociation, revisadas por ultima vez en 1997 y asumidas en por la European Society of Cardiology en sus guas de 2004. Para que un paciente tenga criterios de recibir profilaxis se deben cumplir dos premisas: 1) Que tenga una patologa cardiaca subyacente de riesgo para endocarditis (Tabla VII) 2) Que vaya a ser sometido a un procedimiento diagnstico o teraputico que sea capaz de producir una bacteriemia significativa (Tabla VIII) El rgimen antibitico a aplicar se expone en la Tabla IX. Es importante recordar que probablemente sea ms importante una higiene oral adecuada que la aplicacin de la profilaxis en momentos puntuales, y que son ms susceptibles de producir bacteriemias los procedimientos teraputicos que los diagnsticos. El paciente debe tener informacin por escrito al respecto.
Tabla VII. Patologa cardiaca asociada con EI y susceptible de recibir profilaxis. Alto riesgo: Vlvulas protsicas biolgicas o mecnicas Endocarditis previa Cardiopatas congnitas complejas ciangenas (tetralogia de Fallot) Shunts sistmicos pulmonares construidos quirrgicamente Riesgo moderado: Otras cardiopatas congnitas Valvulopatas adquiridas. Prolapso mitral con regurgitacin o engrosamiento Cardiopatas congnitas no ciangenas Miocardiopata hipertrfica obstructiva No se considera indicada la profilaxis en la comunicacin auricular tipo ostium secundum, en el prolapso mitral sin regurgitacin ni engrosamiento de las vlvulas, cuando existen soplos funcionales, fisiolgicos o inocentes, tras un bypass aortocoronario o en los portadores de marcapasos, desfibriladores o stents intracoronarios.
414
Tabla VIII. Procedimientos instrumentales e indicacin de profilaxis de EI. Dentales: En general en todo procedimiento que implique hemorragia (extracciones dentales..) y en la limpieza dental profesional se recomienda la profilaxis Tracto respiratorio superior: Amigdalectoma y adenoidectoma Broncoscopia rgida No se recomienda profilaxis en la intubacin orotraqueal o en la fibrobroncoscopia flexible +/- biopsia* Tracto gastrointestinal: Escleroterapia de varices esofgicas Dilatacin esofgica Manipulacin endoscpica del tracto biliar obstruido Ciruga que implique manipulacin de la mucosa digestiva o de la va biliar No se recomienda profilaxis en la ecocardiografa transesofgica* o en la endoscopia digestiva +/biopsia* Tracto genitourinario: Prostatectoma transuretral Cistoscopia Dilatacin uretral Instrumentalizacin ureteral Litotricia En general cualquier procedimiento invasor en el contexto de infeccin urinaria No se recomienda profilaxis en la colocacin de sonda urinaria sin infeccin, en el parto vaginal normal*, cesrea o aborto, colocacin de DIU, reseccin transvaginal de tero*, etc.. excepto que este implicado algn tejido infectado. Otros procedimientos: no se recomienda profilaxis de forma generalizada en el cateterismo cardiaco, la implantacin de marcapasos, DAIs o stents coronarios; tampoco en la incisin o biopsia de piel esterilizada (aunque hay muchas unidades que realizan profilaxis sobre todo en caso de marcapasos y DAIs). * Profilaxis opcional para pacientes de alto riesgo
DIU: dispositivo intrauterino, DAI: desfibrilador automtico implantable
Tabla IX Pautas de profilaxis en adultos. Procedimientos dentales, orales, del tracto respiratorio y esofgico: Profilaxis estndar: Amoxicilina v.o., en dosis nica de 2 gramos, una 1 h antes del procedimiento Alrgicos a penicilina: Clindamicina v.o. en dosis nica de 600 mg, una hora antes del procedimiento o macrlido (azitromicina o claritromicina) 500 mg v.o. 1 h antes del procedimiento Imposibilidad de tornar medicacin por va oral: Amoxicilina o ampicilina 2 gramos i.v./i.m. en dosis nica 30 min antes del procedimiento Imposibilidad de tomar medicacin por va oral y alergia a penicilina: Clindamicina 600 mg i.v. en dosis nica 30 min antes del procedimiento Procedimientos del tracto genitourinario y digestivo excluyendo el esfago: Pacientes de Alto Riesgo: Ampicilina 2 g i.m./i.v. ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v./i.m. en los 30 min antes del procedimiento, ms ampicilina 1 g i.m./i.v o amoxicilina 1 g v.o. 6 h despus Pacientes de Alto Riesgo alrgicos a penicilina: Vancomicina 1 g i.v. ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v./i.m. desde 1-2 h antes del procedimiento, completando la infusin 30 min antes Pacientes de Riesgo Moderado: Ampicilina 2 g i.v./i.m. 30 min antes o amoxicilina 2 g v.o. 1 h antes del procedimiento. Pacientes con Riesgo Moderado alrgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g i.v. desde 1-2 horas antes del procedimiento, completando la infusin 30 min antes del procedimiento Procedimientos en relacin con tejidos infectados (en general el paciente ya recibe cobertura antibitica apropiada antes de la manipulacin): Tejidos blandos (celulitis, abscesos) o huesos y articulaciones (artritis sptica u osteomielitis): penicilinas antiestafiloccicas (cloxacilina) o cefalosporinas de 1 generacin (cefazolina). Para alrgicos a penicilina la clindamicina es una buena opcin. Si est implicado un S. aureus oxacilin resistente se debe emplear la vancomicina. Infecciones del tracto urinario: cefalosporina de 3 generacin o un aminoglucsido
Endocarditis infecciosa BIBLIOGRAFA
415
Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A. et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2004;00:1-37. Baddour L, Wilson W, Bayer A, Fowler V, Bolger A, Levison M, et al. Diagnosis, antimicrobial theraphy and management of complication of infective endocarditis. Circulation 2005;111:e394-e433. Elliot J, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe T. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. JAC 2004;54:971-81. Moreillon P, Que Y. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-49. Li JS, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-8. Sentochnik D, Karchmer A. Cardiac infections. En: Betts R, Chapman S, Penn R, editors. Reese and Betts: a practical approach to infectious diseases. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003; p.372-402. Endocarditis infecciosa. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, Prats G, editores. Gua de Teraputica Antimicrobiana. Barcelona: Masson, 2005; p. 312-7.
33
Infecciones de vas respiratorias
Ral Moreno Zabaleta. Neumologa Miguel Yebra Yebra y Alberto Moreno. Medicina interna
Bronquitis Aguda
Es la inflamacin de la mucosa de las vas respiratorias. Su manifestacin principal es la tos, con o sin expectoracin. Cuando se presenta en adultos sanos, se denomina bronquitis aguda no complicada. La evaluacin y manejo de la bronquitis aguda en pacientes con comorbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca, inmunodepresin) debe realizarse individualmente y trasciende de los objetivos de este texto.
I. ETIOLOGA Ms del 90% de los casos de bronquitis aguda no complicada tiene una causa no bacteriana. Se identifica el patgeno causante tan solo en el 16-40% de los casos, principalmente por limitaciones de aislamiento de los microorganismos (virus y bacterias). Los virus ms frecuentemente implicados son los virus influenza A y B, virus sincitial respiratorio y parainfluenza 3 incluyndose tambin otros con afectacin predominante de vas respiratorias altas (rinovirus, coronavirus, adenovirus). Entre las bacterias, slo Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae causan bronquitis aguda no complicada, suponiendo <10% aunque en estudios de serocoversin de pacientes con tos crnica o con comorbilidad puede ser el doble. No hay evidencia de que bacterias como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis produzcan bronquitis aguda en pacientes sin enfermedad broncopulmonar previa.
II. APROXIMACIN DIAGNSTICA El sntoma principal es la tos, con o sin expectoracin, con una duracin normalmente menor de 3 semanas (aunque puede durar hasta 2 meses), que predomina sobre los otros sntoAsesor: Carlos lvarez Martnez. Neumologa.
418
mas de rinorrea u odinofagia, ms propios de infecciones de vas respiratorias altas. En algunos pacientes se acompaa de hiperreactividad bronquial transitoria que suele resolverse en 2-3 semanas o como mximo en 2 meses. Estara indicada una radiografa de trax en pacientes previamente sanos que presenten: frecuencia cardiaca 100 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, temperatura 38C o datos de consolidacin pulmonar en exploracin fsica. Los pacientes con comorbilidad o edad avanzada requieren valoracin individualizada dado que son ms frecuentes formas de presentacin atpicas de otros procesos ms graves (neumona) y no hay anlisis de estos subgrupos en los estudios clnicos. A veces, si la auscultacin pulmonar es normal, cuando existen sntomas propios de enfermedad viral o de otro proceso concreto como faringitis estreptoccica o sinusitis aguda, la radiografa de trax puede no ser necesaria, incluso con signos vitales alterados. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Principalmente debe hacerse con neumona y asma. En la neumona suelen existir datos de gravedad y un patrn clnico diferente (fiebre, dolor pleurtico...). El asma se debe sospechar en pacientes con tos que empeora de noche, con el ejercicio o con el fro y que mejora con broncodilatadores. Un test positivo para metacolina ayuda para el diagnstico de asma, pero es recomendable esperar 3 semanas para realizarlo debido al periodo transitorio de hiperreactividad bronquial que puede presentarse en la bronquitis aguda. Cuando la tos dura ms de 3 semanas debe manejarse como una tos crnica (ver captulo 26: Tos y hemoptisis). Otras entidades a considerar en el diagnstico diferencial son las infecciones de vas respiratorias superiores, la insuficiencia cardiaca o la sinusitis. IV. TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico no ha demostrado influir en la severidad, duracin o aparicin de complicaciones como la neumona, ni en la limitacin de la actividad o prdida de trabajo por lo que no est justificado. En los estudios no se diferencia entre origen viral o bacteriano de la infeccin. En casos de sospecha de Bordetella pertussis (fundamentalmente en brotes comunitarios, aunque se ha implicado hasta en un 10% de casos con tos >2-3 semanas en algunos estudios) estara indicado el tratamiento antibitico con macrlidos para limitar la diseminacin de la enfermedad, aunque el tratamiento iniciado ms tarde de la primera semana de sntomas no acelera la resolucin. Por motivos de salud pblica, ante esta sospecha, adems del tratamiento antibitico se debera obtener muestras para el diagnstico. En adultos previamente inmunizados el patrn de manifestacin es muy parecido al producido por otros agentes. El virus de la gripe es el ms frecuentemente aislado en pacientes con bronquitis aguda. Existen diversos tratamientos para esta infeccin: zanamivir (inhalado) y oseltamivir (oral) con efecto contra los tipos A y B y menores efectos adversos, y los clsicos amantadina y rimantadina slo con efecto contra el virus de la gripe A. El tratamiento iniciado en las primeras 48 horas desde el inicio de los sntomas reduce en un da la duracin de la enfermedad y adelanta en medio da la incorporacin al trabajo, por lo que el diagnstico debera hacerse en menos de 48 horas. En pocas de epidemia el diagnstico clnico es correcto en el 70% de los casos, y los tests de diagnstico rpido tienen una sensibilidad 63-81%. Fuera de dicho periodo el diagnstico adecuado es ms difcil. En relacin al tratamiento sintomtico, en algunos pacientes la tos puede mejorar con agonistas adrenrgicos beta2 de accin corta y aunque la evidencia al respecto es escasa, podra ser til en el subgrupo de pacientes con hiperreactividad bronquial. El efecto de la codena o dextrometorfano parece depender del origen de la tos, y en procesos catarrales y
419
virales suele ser modesto. La comunicacin mdico-paciente sobre la naturaleza de los sntomas, su duracin (2-3 semanas) y la no necesidad de tratamiento antibitico es importante para la satisfaccin del paciente.
Neumona Adquirida en la comunidad

La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin del parnquima pulmonar por un agente infeccioso adquirido fuera del hospital. Se considera intrahospitalaria o nosocomial cuando aparece 48-72 horas despus del ingreso o hasta 10 das despus de haber finalizado el mismo, resultando en un espectro microbiolgico diferente y un peor pronstico. En la actualidad tiende a considerarse nosocomial la neumona en pacientes que residen en residencias o centros de cuidados crnicos, aquellos ingresados en los 90 das previos o los que reciben tratamientos domiciliarios intravenosos, quimioterapia o realizan dilisis, pues la etiologa en ellos es similar a la de las neumonas nosocomiales clsicas. Tambin se excluyen las neumonas de pacientes inmunodeprimidos, y las infecciones por ciertos grmenes, como tuberculosis y ciertos hongos. En Espaa se producen 1.6-1.8 episodios/1000 habitantes/ao, con predominio en la poca invernal, y en especial en ancianos. La mortalidad global es aproximadamente del 14% variando segn distintos factores de riesgo que se comentarn ms adelante, incluyendo la gravedad clnica y si el tratamiento fue domiciliario (2%) o precis ingreso en UCI (37%). I. ETIOLOGA
El diagnstico etiolgico no se conoce en el 40-60% de los casos, incluso en estudios diseados para ello. El espectro microbiolgico causal es distinto segn el lugar de atencin del paciente, estrechamente en relacin con la gravedad. En el subgrupo de pacientes tratados ambulatoriamente los agentes ms frecuentes son microorganismos atpicos (22%); fundamentalmente M. Pneumoniae, C. pneumoniae y virus y S. pneumoniae (19%). Otros patgenos menos frecuentes son H. Influenzae (3%), y Legionella spp. (2%). En los pacientes hospitalizados S. pneumoniae es el patgeno predominante (26%). Los patgenos atpicos tambin tienen importancia en este grupo, apareciendo como causantes en un 18% de los casos. En el 5-10% de las ocasiones estn implicados H. influenzae y enterobacterias y es menos frecuente la neumona por S. aureus (1%) y Legionella (4%), aunque este ltimo debe considerarse siempre como un brote comunitario de neumonas. En los pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI los patgenos ms importantes son S. pneumoniae (22%) y Legionella (8%). Los bacilos Gram negativos suponen la tercera causa en frecuencia junto con S. aureus (7-8%). Un 5% de las NAC se deben a anaerobios. Actualmente no es infrecuente demostrar varios patgenos causantes de la NAC. Adems del lugar donde se realiza el tratamiento existen una serie de factores dependientes del paciente que deben tenerse en cuenta pues aumentan la probabilidad de ciertos grmenes (Tabla I). II. MANIFESTACIONES CLNICAS
El diagnstico de neumona adquirida en la comunidad se basa en dos pilares bsicos: la existencia de una clnica de infeccin aguda acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin. Tambin puede ser til, sobre todo en adultos jvenes y sanos, distinguir
420
Tabla I. Etiologa de las NAC segn comorbilidad. Factor Ancianos EPOC Bronquiectasias Diabetes mellitus Alcoholismo Tabaco Corticoides Residencia Gripe Exposicin a drogas por va parenteral Exposicin a animales Agentes S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila S. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, H. influenzae P. aeruginosa, S. aureus S. pneumoniae, S. aureus Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram negativos S. pneumoniae, Legionella sp., C. pneumoniae S. aureus, Aspergillus sp. S. pneumoniae, enterobacterias, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, C. pneumoniae, M. tuberculosis, P. aeruginosa S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenzae S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci Mataderos, granjas Brucelosis, fiebre Q, tuberculosis, psitacosis, tularemia, pasteurelosis Caza Peste, turalemia
entre un cuadro clnico tpico y un cuadro clnico atpico. El cuadro clnico tpico destaca por un comienzo brusco de menos de 48 horas de evolucin junto con escalofros, fiebre de ms de 37,8C, tos productiva, expectoracin purulenta y dolor torcico de caractersticas pleurticas. En cambio, el cuadro atpico se caracteriza por tos no productiva, molestias inespecficas y manifestaciones extrapulmonares como artromialgias, cefalea, alteraciones del estado de conciencia o alteraciones gastrointestinales. No obstante muchos caso de NAC no pueden ser clasificados correctamente de esta forma. En algunos casos pueden aparecer asociaciones caractersticas como la neumona por Legionella sp, frecuentemente asociada a hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria. III. DIAGNSTICO Lo primero que debe quedar claro en el diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad es que a pesar de aplicar todas las tcnicas diagnsticas disponibles, tan solo en un 50% de los casos se va a poder llegar a un diagnstico etiolgico. Aunque el diagnstico etiolgico precoz es til para dirigir el tratamiento antibitico, en ningn caso la obtencin de muestras microbiolgicas debe retrasar su inicio. A) Pruebas de laboratorio. Un hemograma, una bioqumica elemental y una pulsioximetra o gasometra arterial deben realizarse a todos los pacientes que llegan a un hospital para poder valorar la gravedad y la necesidad de ingreso. En el hemograma de un enfermo con neumona adquirida en la comunidad son caractersticas la presencia de una leucocitosis (>12.000/l) o una leucopenia (<4.000/l). B) Radiologa torcica. Su realizacin es necesaria en todos los enfermos ante la sospecha de neumona adquirida en la comunidad independientemente del medio donde se estudien y de que ingresen o no en un hospital. Resulta til para establecer un diagnstico, precisar la localizacin y extensin y las posibles complicaciones. Es recomendable la rea-
421
lizacin de una radiografa de trax en dos proyecciones. Se debe tener en cuenta que es posible que pequeos infiltrados no sean visibles, que esta tcnica es incapaz de diferenciar entre una neumona y otros infiltrados de carcter inflamatorio y que no existe ningn patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa de la neumona. Adems, la curacin radiolgica es casi siempre posterior a la desaparicin de la clnica por lo que no es necesaria la realizacin sistemtica de una radiografa de trax previa el alta hospitalaria. Para constatar la curacin radiolgica de la neumona debe realizarse a las seis semanas de iniciarse el tratamiento antibitico; esto es especialmente importante en pacientes con factores de riesgo de carcinoma, persistencia de clnica o cuando se sospechan otras enfermedades. C) Otras tcnicas diagnsticas no invasivas. En toda neumona que ingresa en el hospital se recomienda la realizacin, previa al inicio del antibitico, de dos hemocultivos seriados y antgenos urinarios de Streptococcus pneumoniae y Legionella. En caso de neumona grave se recomienda la obtencin de Gram y cultivo de esputo previo a iniciar el antibitico, siempre que este examen no retrase el inicio del mismo, sobre todo si se sospecha microorganismos resistentes o inhabituales. Ante la mnima sospecha de infeccin tuberculosa se debe realizar un examen con tincin para bacilos cido alcohol resistentes (BAAR). Otras tcnicas diagnsticas, como la serologa para distintos grmenes o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar porciones de ADN de patgenos productores de neumona adquirida en la comunidad, son de utilidad clnica limitada por lo que no estn recomendadas de rutina, salvo en situaciones excepcionales. D) Tcnicas invasivas. Solamente estn indicadas en neumona adquirida en la comunidad grave, de curso fulminante o que no responde al tratamiento antibitico emprico inicial. Adems se debe realizar siempre una toracocentesis ante la existencia de derrame pleural significativo asociado, debido a que la presencia inadvertida de un empiema es una importante causa de fallo teraputico en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario. Las posibles tcnicas invasivas son las siguientes: 1. PAAF transtorcica. De esta forma se obtienen muestras microbiolgicas del parnquima pulmonar con una alta especificidad, aunque con baja sensibilidad. Est indicada en neumona abcesificada o en aquella que no responde al tratamiento. Sus complicaciones ms graves son el neumotrax y la hemoptisis. 2. Tcnicas broncoscpicas. Tanto los cultivos cuantitativos del lavado broncoalveolar como los cultivos cuantitativos del cepillado bronquial pueden dar informacin microbiolgica importante en neumonas adquiridas en la comunidad graves o con mala evolucin clnica. El cepillado bronquial es una tcnica con mayor especificidad (en torno al 85%), aunque su sensibilidad se sita en torno al 60%. El punto de corte de 103UFC/ml permite diferenciar colonizacin de infeccin. La rentabilidad de esta prueba se ve influenciada por la presencia de antibioterapia previa, de tal forma que el rendimiento es menor si se realiza transcurridas 12 horas desde el inicio del antibitico. El lavado broncoalveloar presenta una mayor sensibilidad que el cepillado bronquial. El punto de corte para diferenciar colonizacin de infeccin es de 104UFC/ml. En la neumona adquirida en la comunidad de evolucin trpida y, sobre todo, en la neumona en inmunodeprimidos, es la tcnica de eleccin. 3. Aspirado traqueal (en pacientes intubados). Mediante cultivos semicuantitativos con un punto de corte 105UFC/ml se obtiene una sensibilidad alta, con una especificidad algo menor que las tcnicas endoscpicas. En neumonas graves que no responden al tratamiento antibitico emprico se recomienda el uso de una de estas tcnicas antes de realizar un cambio teraputico para no enmascarar la presencia de patgenos inusuales o resistentes (Tabla II).
422
Tabla II. Tcnicas diagnsticas a realizar en la NAC. NAC que no ingresa: Ninguna tcnica diagnstica salvo radiografa de trax NAC que ingresa en el hospital: Dos hemocultivos antes del inicio del antibitico para aerobios y anaerobios Antgenos urinarios de S. pneumoniae y Legionella Si derrame pleural, Gram, cultivo para aerobios y anaerobios del lquido pleural. Si sospecha clnica de tuberculosis, tincin de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo NAC que ingresa en UCI: Gram y cultivo de esputo antes de iniciar el antibitico. Cultivo de esputo en medio para Legionella Dos hemocultivos para aerobios y anaerobios antes de iniciar el antibitico Antgenos urinarios de S. pneumoniae y Legionella Si derrame pleural, Gram, cultivo aerobio y anaerobio del lquido pleural. Si sospecha clnica de tuberculosis, tincin de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo Valorar broncoscopia flexible con cepillado bronquial y/o lavado broncoalveolar o bien cultivo cuantitativo del aspirado traqueal en recin intubados (Gram y cultivo, Ziehl y cultivo para micobacterias, cultivo para hongos, tincin de Giemsa e inmunofluorescencia para Legionella). Como alternativa PAAF transtorcica (en no intubados) NAC que no responde: Nueva evaluacin microbiolgica completa con tcnicas no invasivas. Valorar la realizacin de tcnicas invasivas. Se deben utilizar en las muestras obtenidas tinciones especficas para hongos, micobacterias y parsitos. Valorar tambin tcnicas apropiadas para virus y serologas de microorganismos atpicos.
PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina.
IV. PRONSTICO Y ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Es muy importante una primera valoracin de la gravedad de la neumona para decidir el lugar ms apropiado donde tratarla (ambulatoriamente, ingreso en sala convencional o ingreso en UCI) e iniciar el tratamiento con el antibitico emprico ms adecuado. Hay muchos factores asociados a una mayor morbimortalidad, algunos en relacin a las caractersticas del paciente (como la edad y las enfermedades asociadas) y otras dependientes del propio episodio de neumona (clnicos, analticos o radiogrficos). La decisin del lugar en donde debe ser tratada la neumona debe guiarse por el juicio clnico y la individualizacin ante cada paciente; no obstante, proponemos una estrategia en tres pasos para tomar esta decisin. A) Primer paso: evaluar si existe alguna condicin que dificulta la atencin domiciliaria, como la insuficiencia respiratoria, los posibles problemas sociales o psiquitricos, el abuso de drogas o alcohol, descompensacin grave de comorbilidad o la incapacidad para el tratamiento oral. B) Segundo paso: si no estn presentes ninguno de los anteriores supuestos, se calcula la clase de riesgo de Fine. Es una escala pronstica que estratifica a los enfermos en 5 grupos segn su riesgo de muerte. Las clases de I a III tienen un riesgo de muerte bajo de entre 0,1-2,8%, la clase IV tiene un riesgo de muerte entre 8,2-9,3% y la clase V un riesgo elevado, entre 27-30%. Segn esta escala, las clases I y II podran ser tratadas de forma ambulatoria, la clase III precisara de un periodo de hospitalizacin en observacin y las clases IV y V precisaran un ingreso hospitalario.
423
Esta escala establece el riesgo de forma muy precisa en personas mayores de 65 aos, pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos jvenes y la influencia de enfermedades asociadas. Adems no tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente. (Tabla III).
Tabla III. Estratificacin del riesgo (puntuacin de Fine). Puntuacin de las variables para prediccin de mortalidad temprana Caractersticas Edad: Asilo o residencia Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Estado mental alterado Frecuencia respiratoria >30/minuto PA sistlica <90 mmHg Temperatura <35C o >40C Pulso >125/min PH arterial <7,35 BUN > 30 mg/dl Na < 130 mmol/l Glucosa >250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO2 <60 mmHg Derrame pleural Clase de riesgo Fine Clase I Puntuacin Si <50 aos y sin neoplasia ni insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad heptica o renal <70 71-90 91-130 >130 Puntuacin Nmero de aos Nmero de aos menos 10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Muerte en 30 das (%) 0,1
Hombres Mujeres
Clase II Clase III Clase IV Clase V
0,6 0,9-2,8 8,2-9,3 27-29,2
PA: presin arterial; PaO2: presin arterial de oxgeno; BUN: nitrgeno ureico en sangre.
C) Tercer paso: Juicio clnico del mdico para individualizar la decisin en base al estado de salud global del paciente y adecuacin del tratamiento ambulante.
424
En caso de neumona adquirida en la comunidad grave, se debe valorar la necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Para hacer esta valoracin se pueden utilizar cinco factores clasificados como dos criterios mayores y tres menores. Criterios mayores: Necesidad de ventilacin mecnica y shock sptico. Criterios menores: Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, afectacin multilobar y PaO2/FiO2 menor de 250. Cuando el enfermo presenta dos criterios menores o uno mayor es subsidiario de traslado a UCI. El desarrollo futuro de unidades de cuidados intermedios y el uso de la ventilacin mecnica no invasiva en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad grave puede influir en la ubicacin del enfermo permitiendo otras opciones teraputicas con menores tasas de infeccin nosocomial y costes menores.
V.
TRATAMIENTO
A) Tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico de un paciente con NAC se establece de forma emprica tras valorar la gravedad del cuadro, los microorganismos ms probablemente implicados y el patrn de resistencias de estos en la comunidad. La antibioterapia ha de iniciarse de forma precoz (antes de 4 horas despus del diagnstico), pues varios trabajos han demostrado que el inicio precoz reduce la mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria. En Espaa hay que tener en cuenta que entre el 35%-50% de las cepas de S. pneumoniae presentan sensibilidad disminuida a la penicilina, aunque las resistencias de alto grado han disminuido. La resistencia a macrlidos se sita en torno al 25-40%, mientras que las resistencias frente a fluorquinolonas son an muy poco frecuentes. En base a esto la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) establece en sus guas clnicas (2005) varios grupos de tratamiento segn la gravedad del cuadro y la existencia de factores de riesgo para neumona causada por P. aeruginosa o anaerobios. El tratamiento emprico recomendado segn los grupos resultantes se recoge en la Tabla IV. Se debe tener en cuenta que no se aconseja la monoterapia con macrlidos por la alta tasa de resistencia del neumococo en nuestro pas. Por otra parte en el tratamiento de los pacientes de forma ambulatoria se recomienda reservar las fluorquinolonas para aquellos con enfermedades asociadas o con antibioterapia reciente. B) Terapia secuencial. Duracin del tratamiento. El tratamiento antibitico parenteral suele mantenerse de 2-4 das hasta conseguir la estabilizacin clnica, definida como ausencia de fiebre (<37,8C), mejora o resolucin de los sntomas y signos de neumona, estabilidad hemodinmica, capacidad para ingesta oral, y ausencia de confusin mental o de comorbilidades inestables, metstasis spticas u otras infecciones activas. El cambio a un tratamiento oral con cobertura similar es eficaz y seguro. En pacientes ingresados con NAC no grave tambin es eficaz el antibitico oral desde el inicio, con tal que la absorcin del frmaco no est comprometida. El alta hospitalaria se podra valorar despus de 24 h tras la estabilidad clnica. La duracin total del tratamiento est mal establecida. Se aceptan 7-10 das en las NAC que no requieren ingreso y de 10-14 das en las que si lo precisan. No ser inferior a 14 das en las causadas por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, y puede llegar a las 4 semanas o ms en el caso de cavitacin pulmonar por anaerobios.
425
C) Otras medidas. Aparte del tratamiento antibitico se deben aplicar una serie de medidas generales (reposo, beber abundante agua, antitrmicos y analgsicos) junto con medidas de soporte si se precisan. Se debe emplear oxigenoterapia para conseguir una pO2 >60 mmHg o una saturacin arterial de O2 >90%. En los paciente con neumona grave en los que se plantee la ventilacin mecnica se recomienda valorar una prueba teraputica inicial con ventilacin mecnica no invasiva, ya que ha mostrado importantes beneficios tanto en el caso de insuficiencia respiratoria hipoxmica como hipercpnica.
Tabla IV. Tratamiento de la NAC. GRUPO 1: Tratamiento domiciliario (v.o.) Fluorquinolona (levofloxacino 500 mg/24h, o moxifloxacino 400mg/24h)a Ketlido (telitromicina 800 mg/24h) Amoxicilina (1g/8h) + macrlido (azitromicina 500mg/24h, o claritromicina 500 mg/12h)b GRUPO 2: Tratamiento hospitalario (i.v.) Fluorquinolona (levofloxacino 500 mg/24h) Cefalosporina 3 (ceftriaxona 1-2g/24h, o cefotaxima 1g/6-8h) o amoxicilina-cido clavulnico 1000/200 mg/8h) asociado a macrlido (azitromicina 500 mg/24h o claritromicina 500mg/12h) GRUPO 3: Ingreso en UCI (i.v.) Cefalosporina 3 (ceftriaxona 2g/24h, o cefotaxima 2g/6-8h) asociado a fluorquinolona (levofloxacino 500 mg/24h) o asociado a macrlido (azitromicina 500 mg/24h o claritromicina 500mg/12h) Riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa(i.v.)c Piperacilina-tazobactam 4000/500mg/6-8h o imipenem 500-1000 mg/8-6h o meropenem 1g/8h o cefepime 2g/8-12h asociado a una fluorquinolona (ciprofloxacino 400mg/8h o levofloxacino 500mg/12h) o bien a un aminoglucsidod (amikacina 15mg/kg/24h o tobramicina 6mg/kg/24h) Sospecha de infeccin por anaerobios (i.v.)e Amoxicilina-cido clavulnico 2000/200mg/8-6h Clindamicina 600 mg/8h asociada a cefalosporina 3 Ertapenem 1g/24hf Moxifloxacino 400 mg/24 v.o.g
a
Se recomienda reservar para pacientes con enfermedades coexistentes o tratamiento. antibitico previo Podran ser suficientes 3-5 das de azitromicina. Existe una formulacin de claritromicina que se puede administrar 1 vez al da (1000 mg/24h) c Antibioterapia de amplio espectro durante ms de 7 das en el ltimo mes, presencia de enfermedad estructural pulmonar grave (bronquiectasias, fibrosis qustica), malnutricin, enfermedades o tratamientos asociados a disfuncin de los neutrfilos (corticoides a dosis >10-20mg de prednisona o equivalente) d Esta asociacin no cubre microorganismos atpicos incluido Legionella. e Sospecha de aspiracin, necrosis o cavitacin en radiografa de trax. f Otros carbapenems y piperacilinatazobactam tambin suponen alternativas vlidas. g Poca experiencia con esta indicacin.
b
426
D) NAC de mala evolucin. Entre un 10 y un 25% de los pacientes tienen una evolucin no satisfactoria (no respondedores), incluyendo aquellos con retraso o ausencia de mejora de la sintomatologa general y aquellos con empeoramiento a pesar del tratamiento antibitico. Se debe esperar 48-72 h tras el inicio del tratamiento antibitico antes de reevaluar al paciente y clasificarlo como no respondedor, excepto que acontezca un empeoramiento claro. Las causas son variadas (Tabla V). En este caso se debe hacer una reevaluacin completa, incluyendo una nueva evaluacin microbiolgica con tcnicas no invasivas o invasivas mediante broncoscopia. La tomografa computerizada (TC) torcica puede ser til para identificar derrame loculado, cavitacin u otras complicaciones o patologas estructurales asociadas. E) Neumona recurrente. Se define como aquella que vuelve a aparecer tras un periodo asintomtico y despus de la resolucin radiolgica. Ocurre en pacientes con patologa de base (EPOC, bronquiectasias, fibrosis qustica, cardiopatas) o inmunodeficiencias (VIH, inmunodeficiencia comn variable). Si aparece siempre en el mismo lbulo hay que sospechar la coexistencia de obstruccin bronquial. Es relativamente frecuente en estos caso que los infiltrados se deban a patologa inflamatoria no infecciosa, como la neumona organizada criptogentica, eosinofilias pulmonares o neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. F) Neumona necrotizante y absceso pulmonar. Se habla de neumona necrotizante cuando una infeccin del parnquima pulmonar cursa con necrosis tisular y formacin de mltiples cavidades pequeas. Una cavidad de ms de 1 cm de dimetro se denomina absceso pulmonar. En la mayora de los casos se debe a la infeccin por microorganismos anaerobios debido a la aspiracin de contenido orofarngeo, y cursa de modo indolente con la combinacin de sntomas pulmonares (es tpico el esputo ftido) y sndrome constitucional. Menos frecuentemente est causado por microorganismos aerobios (S. aureus, H. influenzae) con un curso ms agudo y agresivo iniciado como neumona necrotizante que progresa a absceso pulmonar. En pacientes usuarios de drogas intravenosas es frecuente la aparicin de abscesos mltiples en relacin con embolias spticas en el contexto de una endocarditis derecha. Tambin entran en el diagnstico diferencial otros grmenes como Nocardia, micobacterias u hongos y procesos no infecciosos como el cncer broncognico cavitado; ante la duda se debe descartar este ltimo con broncoscopia. El tratamiento debe ser muy prolongado, debiendo continuarse hasta la desaparicin o casi desaparicin de la cavidad. Debe realizarse con amoxicilinacido clavulnico o clindamicina, siendo alternativas otros frmacos anaerobicidas (piperacilina-tazobactam, o carbapenems). Si se usa clindamicina debe asociarse en los primeros 10-15 das otro agente con cobertura de enterobacterias, pues con frecuencia son polimicrobianos.
VI.
PREVENCIN
La prevencin de la NAC se realiza mediante la lucha contra el tabaquismo, la vacunacin contra el neumococo ( >65 aos, aquellos entre 2 y 65 aos con una enfermedad crnica o inmunosuprimidos) y la vacunacin antigripal ( >65 aos, aquellos entre 6 meses y 65 aos con una enfermedad crnica o inmunosuprimidos, y personas con riesgo de transmisin de la gripe a personas de alto riesgo).

Tabla V. Causas de no respuesta al tratamiento en la NAC. Tratamiento inapropiado o ineficaz Patgenos resistentes al tratamiento o no cubiertosa Patgenos infrecuentes (hongos, micobacterias) Duracin, posologa o va de administracin inadecuada Alteracin de los mecanismos de defensa Locales Inmunodeficiencias sistmicas Presencia de complicaciones Empiema Focos spticos a distancia Infecciones nosocomiales (infeccin asociada a catter, neumona nosocomial) Complicaciones no infecciosas (TEP, IC, SDRA, fiebre por frmacos) Desarrollo de resistencias durante el tratamiento o superinfeccin por grmenes resistentes Diagnstico incorrecto Carcinoma broncognico o metasttico Embolia pulmonar. Infarto pulmonar Edema agudo de pulmn Hemorragia pulmonar Neumona eosinfila Neumona intersticial aguda Neumonitis por hipersensibilidad Neumona organizada criptogentica Vasculitis pulmonares Secuestro pulmonar Cuerpo extrao.
a
427
Considerar microorganismos atpicos si no estn cubiertos. La mayora de las pautas previas no cubren adecuadamente S. aureus. Otros patgenos se hacen resistentes durante el tratamiento. TEP: tromboembolismo pulmonar; IC: insuficiencia cardiaca; SDRA: sndrome del distress respiratorio del adulto
BIBLIOGRAFA
Snow V, Mottur-Pilson Ch, Gonzales R, MSPH for the American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine. Principles of appropiate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 518-520. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, et al. Principles of appropiate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001; 134: 521-529. Alfajeme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderias R, et al. Normativas para el diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41: 272-289. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Musher DM, Whitney C, et al. Update of practice guidelines for the management of Community - adquired pneumonia in inmunocompetent adults. Guidelines from the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-1433. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Eng J Med 2001; 344: 665-671. Fine MV, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-adquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
34
Infecciones intraabdominales
Juan F. Cantero Bengochea. Medicina Interna F. Javier Cortina Oliva. Ciruga General y Aparato Digestivo Diego Maseda Fernndez. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN La infeccin intraabdominal representa un espectro de enfermedades con una patognesis comn. Puede manifestarse de forma localizada (absceso intraabdominal) o no contenida (peritonitis difusa) (Fig. 1).
Contaminacin peritoneal Peritonitis localizada Resolucin Formacin de absceso Peritonitis generalizada SRIS FMO
Figura 1. Patognesis y espectro de la infeccin intraabdominal. (Tomado de: Cheadle WG, Spain DA. The American Journal of Surgery 2003; 186/5A: 15S22S) SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. FMO: fracaso multiorgnico.
II. PERITONITIS A) Concepto y Clasificacin. La peritonitis es la inflamacin del peritoneo resultado de la contaminacin de la cavidad peritoneal por microorganismos, sustancias qumicas irritantes o ambas.
Asesor: Jos Mara Aguado. Unidad de Enfermedades Infecciosas
430
La peritonitis infecciosa se clasifica como primaria, secundaria o terciaria. 1. La peritonitis primaria ocurre generalmente en pacientes con enfermedad heptica en presencia de ascitis (peritonitis bacteriana espontnea) o en aquellos sometidos a dilisis peritoneal. No se relaciona con perforacin del tubo digestivo. 2. La peritonitis secundaria es consecuencia de la contaminacin de la cavidad peritoneal por microorganismos procedentes del tubo digestivo (perforacin, necrosis, ciruga o heridas traumticas). 3. La peritonitis terciaria se refiere a aquellos pacientes que requieren ms de una intervencin para el control de la fuente de la infeccin, en situacin de fallo multiorgnico despus de ciruga abdominal (probablemente debida a translocacin bacteriana). B) Etiologa (Tabla I).
Tabla I. Etiologa de la peritonitis. Entidad clnica Peritonitis primaria No asociada a cirrosis heptica Frecuentes Streptococcus pneumoniae Estreptococos del grupo A Enterobacterias Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Estafilococo coagulasa-negativo Staphylococcus aureus Estreptococos del grupo viridans Flora polimicrobiana y mixta aerobia y anaerobia Menos frecuentes o raros Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae* Chlamydia trachomatis* Hongos Streptococcus pneumoniae** Bacilos gram negativos Enterococcus faecalis Mycobacterium tuberculosis Candida y otros hongos oportunistas Bacilos gram negativos*** Enterococcus*** Candida y otros hongos oportunistas*** CMV en pacientes VIH Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli
Asociada a cirrosis heptica con ascitis Asociada a dilisis peritoneal o a una derivacin ventrculoperitoneal Peritonitis secundaria
Peritonitis terciaria
Estafilococo coagulasa-negativo Enterococcus Candida
* perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis secundaria a infeccin genital. ** ms frecuente en pacientes que reciben profilaxis con quinolonas. *** ms frecuente en pacientes que han recibido antibioterapia previa.
C) Clnica. Segn cual sea el acontecimiento desencadenante. A lo largo del captulo se presentarn los principales cuadros que originan una peritonitis secundaria. D) Diagnstico. Ser necesaria una analtica completa con amilasa, gasometra venosa y estudio de coagulacin. Se deben realizar radiografa de trax en bipedestacin y radiografa de abdomen, que muestra neumoperitoneo en el 70% de las perforaciones gastroduodenales y en el 50% de las intestinales. En caso de peritonitis secundaria estn indicadas la ecografa y la tomografa computerizada (TC) abdominal. E) Tratamiento (Tabla II). Se basa en la combinacin de tres pilares: a) Medidas generales de soporte (dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa, sondaje nasogstrico y vesical). b) Tratamiento antibitico emprico. c) Tratamiento quirrgico.
Tabla II. Tratamiento antibitico en la peritonitis. Entidad clnica Peritonitis primaria no asociada a dilisis peritoneal asociada a dilisis peritoneal Tratamiento
431
Cefotaxima 1-2 g/8 h iv o ceftriaxona 1-2 g/da Vancomicina asociada a cefepima o ceftazidima o aminoglucsido (ajustar dosis segn funcin renal)
Peritonitis secundaria paciente que no ha recibido tratamiento antibitico previo Amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g/6h iv, piperacilinatazobactam 4-0,5 /6h iv, ertapenem 1g/24 h iv o asociacin cefotaxima 1-2 g/8h iv con metronidazol 500 mg/8 h iv o clindamicina 600 mg/8 h iv. Imipenem o meropenem 1g/6h iv o piperacilinatazobactam 4-0,5/6h iv asociados a amikacina 15 mg/Kg/d iv. Imipenem o meropenem 1g/6h iv asociados a glucopptido (vancomicina 1g/12h iv o teicoplanina 400-800 mg/d iv) o linezolid 600 mg/12 h iv y/o a fluconazol 200 mg/12h iv.
paciente con tratamiento antibitico previo Peritonitis terciaria
III. APENDICITIS AGUDA A) Introduccin. Es la inflamacin aguda del apndice cecal. Mxima incidencia en la pubertad y hasta los 30 aos. Se produce por una obstruccin de la luz apendicular secundaria a hiperplasia de los folculos linfoides (60%), fecalito o apendicolito (30%) y tumores. B) Diagnstico 1. Anamnesis: los sntomas aparecen tpicamente segn la cronologa de Murphy: inicialmente la obstruccin de la luz apendicular ocasiona un dolor visceral en la lnea media mal definido a nivel de mesogastrio (dolor clico periumbilical); el dolor visceral se acompaa a continuacin de anorexia, nauseas y vmitos; posteriormente, una vez la inflamacin progresa y afecta al peritoneo parietal, se produce un dolor parietal de localizacin precisa y carcter continuo en fosa iliaca derecha (FID). Suele haber febrcula en la fase inicial y fiebre alta en apendicitis evolucionadas. 2. Exploracin: generalmente el paciente presenta una postura antilgica. As mismo existe dolor a la palpacin profunda en fosa iliaca derecha con defensa abdominal secundaria a contractura de los msculos a nivel de FID. Se pueden evidenciar algunos de los siguientes signos: Blumberg (dolor producido por la descompresin brusca tras ejercer presin en FID), Rovsing (dolor en FID por la descompresin brusca en fosa ilaca izquierda), del psoas (dolor en FID con la hiperextensin pasiva o la flexin activa de la cadera ipsilateral, orienta hacia el diagnstico de apendicitis retrocecal), del obturador (dolor en FID con la rotacin interna de la cadera con la rodilla flexionada, sugiere la presencia de una apendicitis plvica). 3. Pruebas complementarias: a) Pruebas de laboratorio: tpicamente aparece leucocitosis con desviacin izquierda y elevacin de la protena C reactiva (PCR). De los parmetros biolgicos, la combinacin de leucocitos>10.000 clulas/l y PCR>8 mg/dl presenta el mayor valor predictivo positivo de apendicitis aguda. En mujeres en edad frtil es til la realizacin de un test de embarazo.
432
b) Pruebas de imagen: la radiografa de abdomen es normal en la mayora de los pacientes. En algunos casos se evidencia un apendicolito. Puede revelar signos indirectos como ciego distendido, borramiento de la lnea del psoas, escoliosis lumbar derecha o la presencia de un asa centinela. En los casos dudosos se solicitar una ecografa abdominal (la cual permite realizar el diagnstico diferencial con otras entidades como ileitis o procesos ginecolgicos) y/o una TC abdominal. C) Diagnstico diferencial En nios: linfadenitis mesentrica, gastroenteritis, invaginacin. En mujeres: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, rotura de folculo de De Graaf. En adolescentes y adultos jvenes. ileitis terminal. En adultos y ancianos: neoplasias, obstruccin intestinal. D) Tratamiento. El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico mediante apendicectoma. Se debe realizar cuanto antes. nicamente en casos seleccionados de plastrn apendicular de larga evolucin con paciente en buen estado se puede optar por un tratamiento conservador y una ciruga diferida (apendicectoma de intervalo a los 2 meses del episodio agudo). La profilaxis antibitica se realizar con cefalosporinas del grupo de las cefamicinas y amoxicilina-clavulnico. En caso de alergia a los beta-lactmicos, se usar metronidazol y gentamicina. En los casos no complicados basta con una nica dosis. En los casos complicados ser necesario un tratamiento antibitico ms prolongado. En aquellos de gravedad leve-moderada se puede emplear amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 3 generacin y metronidazol o metronidazol y gentamicina. En los casos ms graves, con factores de riesgo o uso de antibiticos previo, se recomienda el uso de amoxicilina-clavulnico a dosis altas, piperacilina-tazobactam, ertapenem, imipenem, meropenem o la combinacin de aztreonam y metronidazol en caso de alergia a beta-lactmicos. La duracin del tratamiento en estos casos ser de un mnimo de 3 das y hasta la desaparicin de los signos de respuesta inflamatoria sistmica. IV. DIVERTICULITIS AGUDA A) Introduccin. La enfermedad diverticular o diverticulosis es una enfermedad adquirida relacionada con la edad avanzada y con una ingesta baja de fibra alimentaria. Puede encontrarse en cualquier localizacin del colon, siendo ms frecuente en sigma (en el 95% de los casos el sigma est afectado y en un 60% es el nico segmento del colon afecto). Su prevalencia aumenta con la edad (2-5% de los menores de 40 aos; 5-10% de los mayores de 40 aos; 50% de los mayores de 70 y 50-65% de los mayores de 85 aos). La diverticulitis es la inflamacin y/o infeccin que complica la enfermedad diverticular. Afecta a un 10-25% de los pacientes con enfermedad diverticular. El riesgo de padecerla se incrementa con los aos de evolucin. B) Clnica. Depende de la localizacin de la enfermedad diverticular. Clsicamente produce un cuadro de fiebre y dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda. En ocasiones se acompaa de nauseas, vmitos, estreimiento o diarrea y sndrome miccional. En casos complicados se podr evidenciar masa palpable, peritonitis focal o difusa. Con menor frecuencia se puede presentar como un cuadro de obstruccin intestinal secundario a estenosis, o neumaturia/fecaluria secundaria a fstula. C) Diagnstico. Basado en la clnica, se acompaar de pruebas complementarias: 1. Pruebas de laboratorio: analtica completa que muestra leucocitosis con neutrofilia y elevacin de reactantes de fase aguda (la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnstico). Analtica de orina que puede mostrar hematuria y/o piuria (raramente bacteriuria)
433
2. Pruebas de imagen: la ecografa abdominal tiene una sensibilidad del 84-98% y una especificidad 80-97%; es diagnstica si evidencia la presencia de diverticulos, engrosamiento de la pared del colon, absceso o una pared del colon hiperecognica y rgida. La TC tiene una sensibilidad del 90-95% y una especificidad del 72%; es diagnstica si evidencia la presencia de divertculos, engrosamiento de la pared del colon > de 4 mm, afectacin de la grasa periclica, abscesos periclicos y/o a distancia y existencia de gas extraluminal. Permite diferenciar los casos no complicados (presentacin clnica ms frecuente, 70% de los casos, flemn delimitado con afectacin de la grasa sin presencia de abscesos) de los casos complicados (progresin del proceso inflamatorio en forma de abscesos o peritonitis). Durante la fase aguda se debe evitar la realizacin de enema opaco y de colonoscopia (por el riesgo de perforacin y peritonitis). Se debe realizar un diagnstico diferencial con otros procesos como: neoplasia de colon, sndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica, patologa urolgica y patologa ginecolgica. D) Tratamiento. Se basa en el establecimiento de reposo digestivo y la administracin de antibioticoterapia emprica asociada o no a procedimientos invasivos (drenaje percutneo versus tratamiento quirrgico). El tratamiento antibitico emprico deber cubrir la flora colnica (bacterias gram negativas y anaerobias). En infecciones leve-moderadas: amoxicilina-clavulnico, cefalosporina de 3 generacin + metronidazol, quinolona + metronidazol, o ertapenem. En infecciones ms graves: piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. La duracin del tratamiento es de entre 5 y 10 das. 1. En los casos de diverticulitis no complicada leve se puede realizar un tratamiento ambulatorio mediante la instauracin de una dieta lquida o sin residuos y antibiticoterapia emprica. En los casos ms graves, se recomienda ingreso con dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa y antibiticos. 2. En los casos de diverticulitis complicada, el tratamiento vara en funcin de la gravedad del cuadro, segn la clasificacin de Hinchey: a) Hinchey I (absceso periclico <5 cm). Tratamiento similar al de los casos no complicados. b) Hinchey II (absceso periclico >5 cm o absceso a distancia). Igual que en el caso anterior asociado a drenaje percutneo guiado por TC. c) Hinchey III ( peritonitis purulenta) y Hinchey IV (peritonitis fecaloidea). Reposo digestivo, fluidoterapia intravenosa, antibioterapia de amplio espectro y tratamiento quirrgico. En la peritonitis purulenta el tratamiento quirrgico puede realizarse en un tiempo mediante reseccin, lavado intraoperatorio y anastomosis con o sin estoma de proteccin. En los casos de peritonitis fecaloidea, el tratamiento de eleccin es la reseccin y la colostoma terminal (intervencin de Hartmann). V. ABSCESOS INTRAPERITONEALES Cuando una peritonitis no tratada no produce una sepsis o cuando, ocurrida sta no sobreviene la muerte, es frecuente que se formen abscesos. El 74% de los abscesos intraabdominales son intraperitoneales o retroperitoneales y no viscerales. Suelen tardar semanas en formarse desde que aparece la peritonitis y pueden presentarse en diferentes localizaciones: subfrnico, en epipln menor, subheptico, entre asas o plvico. A) Clnica. El sntoma ms frecuente es la presencia de fiebre, pudiendo acompaarse de dolor abdominal o masa abdominal dolorosa, nauseas o vmitos secundarios a leo as como distensin abdominal.
434
B) Diagnstico 1. Pruebas de laboratorio: suele haber leucocitosis con desviacin izquierda 2. Pruebas de imagen: la radiografa de abdomen: aporta signos indirectos como leo localizado o desplazamiento de vsceras. La ecografa abdominal tiene una elevada sensibilidad (7193%) y especificidad (87-99%), y aunque su utilidad es limitada en algunas localizaciones, resulta especialmente valiosa en la exploracin del hipocondrio derecho y la pelvis. La TC abdominal tiene una sensibilidad del 95-97% y una especificidad del 94-95%; el aporte de contraste oral permite localizar colecciones entre asas y la presencia de fstulas mientras que el contraste intravascular se concentra en las paredes de los abscesos y delimita su localizacin, existiendo un pequeo porcentaje (10%) de falsos positivos y negativos. La resonancia magntica: puede ser til cuando existen cambios estructurales complejos con formacin de fstulas. Los estudios isotpicos con Galio67 y leucocitos marcados con Indio111, que se concentran en los sitios de infeccin, tienen una baja sensibilidad y un elevado porcentaje de fasos positivos. C) Tratamiento. Se basa en la combinacin de un tratamiento antibitico emprico y de un drenaje (bien mediante puncin percutnea guiada con ecografa o TC o bien mediante drenaje quirrgico). Los abscesos susceptibles de drenaje percutneo son los abscesos nicos y bien delimitados a los que se puede acceder sin atravesar parnquima ni vsceras huecas y que constituyen un foco residual de infeccin intraabdominal.
Abscesos viscerales
Trataremos en conjunto los abscesos hepticos, esplnicos y pancreticos ya que tienen un enfoque similar diferenciando aspectos determinados. I. ETIOPATOGENIA Hay 3 vas principales de infeccin: Por contigidad: desde va biliar y portal, pancreatitis previas... Por traumatismo directo: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), Hematgena: principal va en abscesos esplnicos. Los grmenes implicados dependen de la va de acceso. En los casos por contigidad y trauma directo predominan los grmenes locales, principalmente enterobacterias, y sobre todo Escherichia coli, aunque tambin tienen un papel importante e infravalorado los anaerobios. Con gran frecuencia se trata de abscesos polimicrobianos. En los casos por va hematgena el germen ms frecuente es Staphylococcus aureus. II. CLNICA Los sntomas principales son el dolor abdominal, de diferente localizacin segn el rgano afecto (en muchas ocasiones con irradiacin a trax u hombros por irritacin o contigidad) y la presencia de fiebre, pudiendo acompaarse de sntomas generales (astenia, anorexia...). Es frecuente que se trate de un cuadro insidioso. III. DIAGNSTICO Las pruebas complementarias de imagen ms indicadas son la ecografa o TC, con un papel limitado para la radiografa. En caso de interposicin de asas, como suele ocurrir en patologa pancretica, la TC es ms rentable.
435
En los exmenes de laboratorio suele encontrarse leucocitosis con neutrofilia y, de modo ocasional, incremento de enzimas hepticas o amilasa, pero son hallazgos poco sensibles y especficos. Es fundamental la extraccin de hemocultivos y el cultivo de muestras obtenidas tras drenaje (si est indicado como parte del tratamiento).
IV. TRATAMIENTO Suele ser necesario un abordaje mixto, combinando el drenaje (quirrgico o por tcnicas radiolgicas) con extraccin de fluidos para cultivo, con el tratamiento antibitico (Tabla III) prolongado (1-4meses) para la resolucin del cuadro. En el caso de abscesos mltiples (frecuente en bazo) puede ser necesaria la extirpacin total o parcial del rgano. Cuando se trata de un absceso nico en lbulo heptico derecho, adems del manejo habitual, hay que cubrir siempre Entamoeba histolytica por las posibilidad de que se trate de un absceso amebiano sobreinfectado
Tabla III. Antibioterapia en el absceso heptico, esplnico, pancretico e intraperitoneal, retroperitoneal o perirrectal. Ertapenem 1 g/24 h iv. Cefotaxima 2 g/8 h o ceftriaxona 2 g/24 h iv + metronidazol 500 mg/8 h iv. Imipenem o meropenen 1 g/8 h iv. Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g /6-8 h iv. Si alergia a betalactmicos: Ciprofloxacino 400 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24 h + metronidazol 500 mg/6 h iv.
* En caso de diseminacin por S. aureus: cloxacilina (o vancomicina si S. aureus oxaciln-resistente o alergia a betalactmicos) *Puede asociarse un aminoglucsido durante los primeros 3-5 das en espera del resultado de los cultivos, especialmente en caso de absceso perirrectal en el paciente neutropnico
V. ENTIDADES ESPECIALES A) Absceso renal 1. Absceso intrarrenal: en general como complicacin de infeccin del tracto urinario (ITU) previa (menos frecuente por bacteriemia, en este caso valorar la posible existencia de cocos positivos). Produce una clnica similar a pielonefritis con sntomas de vas urinarias bajas. El sistemtico de orina suele ser patolgico. 2. Absceso perirrenal: secundario a bacteriemia (menos frecuente por pielonefritis previa). Clnica similar a pielonefritis pero sin sntomas bajos. El sistemtico de orina suele ser normal En ambos casos el diagnstico se realiza mediante clnica y pruebas de imagen (ecografa o TC). El tratamiento es mediante drenaje percutneo ms ceftriaxona (o levofloxacino ms cloxacilina), pudiendo precisar ciruga si no hay respuesta. B) Absceso anorrectal. Se caracteriza por fiebre y dolor en regin perianal con datos de inflamacin local. El tratamiento se basa en el drenaje quirrgico y antibioterapia (ceftriaxona 2 g/24 h iv + metronidazol 500mg/6h o metronidazol 500 mg/6 h + amikacina 15 mg/kg/24 h). En pacientes neutropnicos, no debe manipularse el absceso.
436
C) Absceso heptico amebiano (ver tambin captulo 43 Fiebre en el viajero y el inmigrante). Entamoeba histolytica es causa frecuente de absceso heptico, generalmente nico y en el lbulo derecho. Es til para el diagnstico la serologa y el cultivo de muestras de drenaje. El tratamiento se realiza con metronidazol 1 gramo (dosis inicial) seguida de 750 mg/8h vo iv 7-10 das (junto con paramomicina 500mg/8h vo 10d) asociado a drenaje si es de gran tamao o no responde a tratamiento. D) Candidiasis hepatoesplnica. Cuadro caracterstico de pacientes con leucemia que tras un ciclo de quimioterapia y neutropenia febril, se recuperan de la neutropenia pero persiste la fiebre pese a tratamiento antibitico correcto. El diagnstico se realiza mediante TC o ecografa (imagen de ojo de buey) aunque no son tiles en fases iniciales. Precisa de tratamiento prolongado con anfotericina B y en ocasiones es til aadir fluconazol. E) Abceso heptico tras trasplante heptico. Suele ser secundario a problemas quirrgicos como estenosis biliar o trombosis de la arteria heptica. Est producido por bacilos gram negativos entricos, enterococos y anaerobios. Son tiles para el diagnstico la TC y la ecografa abdominal. El tratamiento se realiza con drenaje ms antibiticos, requiriendo adems reconstruccin de la va biliar, si la estenosis de la misma fue la causa, o precisando nuevo trasplante en casi todas las ocasiones si fue por trombosis de la arteria heptica.
Infecciones de la va biliar
I. COLECISTITIS AGUDA La colecistitis aguda es resultado de la interaccin de la obstruccin del conducto cstico por un clculo con otros 3 factores: la inflamacin mecnica derivada de la isquemia inducida en la mucosa por el contacto con los clculos, la inflamacin qumica inducida por la lysolecitina biliar, y la inflamacin infecciosa por Escherichia coli (41%), Enterococcus (12%), Klebsiella (11%), y Enterobacter (9%), como agentes microbianos ms comnmente asociados. Casi en el 90% de los casos se asocia a la presencia de clculos en la va biliar, si bien encontramos un 10% de casos de colecistitis alitisica. sta se presenta tpicamente en enfermos crticos (infarto agudo de miocardio, grandes quemados, politraumatizados), diabticos y en relacin con infecciones atpicas (Vibrio cholerae, citomegalovirus, Leptospira, Isospora, Clostridium perfringens, etc); representa el 10% de los casos y asocia una elevada morbimortalidad. La colecistitis enfisematosa es un subtipo particular, propia de hombres en la quinta dcada de la vida, diabticos (33-50%), asociada en la mitad de los casos a colelitiasis; es producida por grmenes productores de gas (Clostridium perfringes y Clostridium welchii), si bien tambin se involucra Escherichia coli (15%), Staphyloccocus, Streptococcus, Pseudomonas y Klebsiella. Colecistitis crnica es un trmino usado por los patlogos para describir la infiltracin crnica de la vescula biliar, asociada habitualmente a la presencia de clculos; puede ser asintomtica. A) Manifestaciones clnicas. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal constrictivo, intenso, bien localizado y continuo, habitualmente en hipocondrio derecho y/o epigastrio, clsicamente irradiado en hemicinturn derecho a la espalda o al hombro; habitualmente se acompaa de fiebre moderada, anorexia, nauseas y vmitos. Suele ir precedido de la ingesta de alimentos ricos en grasas. Un dolor prolongado de ms de 6 horas de evolucin, con estas caractersticas o mala respuesta a AINEs, debe hacer sospechar la existencia de una colecistitis, en contraposicin del clico biliar no complicado. En la exploracin observaremos
437
un paciente febril, con datos de irritacin peritoneal, ausencia de ruidos abdominales por leo paraltico y presencia del signo de Murphy (presionando suavemente con la mano sobre el hipocondrio derecho, se pide al paciente que realice una inspiracin profunda; estar presente si el dolor limita la inspiracin o hay una espiracin reactiva al dolor); este ltimo signo puede faltar en los ancianos. Al inicio del cuadro no es frecuente observar ictericia y la exploracin puede ser menos llamativa que lo expuesto anteriormente. B) Pruebas de laboratorio. Debemos realizar analtica completa, con hemoglobina, leucocitos y frmula, plaquetas, perfil heptico, amilasa, glucosa, iones, creatinina y estudio de coagulacin. Suele observarse una leucocitosis moderada (<15.000 cel/l) con neutrofilia, hiperbilirrubinemia < 5 mg/dl e hipertransaminasemia < 200 UI/L. C) Pruebas de imagen. La ecografa abdominal tiene una sensibilidad y especificidad en el diagnstico del 88 y 80 % respectivamente. La presencia de clculos y fiebre reafirma la sospecha, pero la ecografa no es diagnstica per s. La presencia de clculos, el engrosamiento de pared (> 4-5 mm) o edema (signo de la doble pared) y el signo de Murhpy ecogrfico son muy sugestivos de colecistitis. La gammagrafa biliar con HIDA est indicada cuando el diagnstico tras la ecografa es dudoso; su sensibilidad y especificidad son del 97 y 90% respectivamente. La TC abdominal es til cuando se sospechan complicaciones, diagnsticos alternativos o patologa asociada. El papel de la colangiorresonancia magntica est an por determinar. El diagnstico se deriva de la combinacin de la clnica y de los hallazgos analticos y radiolgicos. No existe ningn sntoma o hallazgo de laboratorio o radiolgico que provea suficiente certeza diagnstica de manera aislada. D) Diagnstico diferencial. Abarca entidades tan diversas como el clico biliar (habitualmente el dolor alcanza un acm para luego disminuir, no asocia fiebre ni febrcula), pancreatitis aguda, apendicitis, lcera pptica, clico renoureteral, neumona, tromboembolismo pulmonar, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, absceso subfrnico, perforacin de vscera hueca e isquemia miocrdica. E) Tratamiento mdico. El paciente debe permanecer en dieta absoluta, con aporte de lquidos intravenosos y antiemticos y analgesia pautados (siempre que se pueda se utilizar AINEs iv; si no se controlase el dolor, se recurrir a meperidina iv). Se colocar una sonda nasogstrica cuando persistan los vmitos o el dolor a pesar del tratamiento farmacolgico. No existen datos que demuestren la necesidad de tratamiento antibitico en la colecistitis no complicada; no obstante, el consenso general es que toda colecistitis debe recibir antibioterapia. Las cefalosporinas no cubren los enterococos, por lo que no deberan emplearse como terapia aislada; sin embargo, existen discrepancias sobre este punto. La combinacin de ampicilina 2g/4 horas y gentamicina ajustada segn funcin renal podra ser de eleccin en las colecistitis no complicadas (Tabla IV). Si bien el 75% de los pacientes evolucionarn favorablemente con tratamiento mdico solamente, el 20 % durante el primer ao y hasta un 60-70 % a los 5 aos presentarn un nuevo episodio de colecistitis aguda. F) Tratamiento quirrgico. Gran cantidad de estudios demuestran que la colecistectoma precoz (< 7 das), en particular si es laparoscpica, reduce la morbilidad y la hospitalizacin en los pacientes con riesgo quirrgico bajo (ASA I-II), incluidos pacientes diabticos sin complicaciones micro o macrovasculares; en pacientes de elevado riesgo quirrgico (ASA IIIV) esta actitud est menos avalada por la literatura, pero por norma general se acepta que no debe retrasarse la ciruga a menos de que la situacin del paciente o el riesgo quirrgico sean inaceptables, o que existan dudas en el diagnstico. En pacientes crticos en los que la ciruga no es realizable es de eleccin la colecistostoma percutnea con colocacin de drenaje biliar. Son indicacin de ciruga urgente (<48 horas): 1) deterioro clnico; 2) sospecha de empiema (fiebre, aumento del dolor, progresin de la leucocitosis) 3) complicaciones.
438
Tabla IV. Tratamiento antibitico de las infecciones de la va biliar. Colecistitis aguda litisica no complicada Ampicilina 2g/4 horas + gentamicina Amoxicilina- clavulnico 2-0,2 g/8 horas Cefotaxima 1-2g/8 horas Ertapenem 1g/24 horas Colecistitis aguda litisica complicada (gangrenosa, enfisematosa, sepsis grave) o colangitis Cefotaxima 1-2 g/8 horas + Metronidazol 500mg/6h Ertapenem 1g/24 horas Piperacilina- tazobactam 4-0,5 g/6-8 horas Fluorquinolona (levofloxacino 500mg/24h)+ metronidazol 500mg/6h o clindamicina 600mg/8h Colecistitis aguda alitisica Imipenem o Meropenem 1g/6-8h + Glucopptido (vancomicina 1g/12h o teicoplanina 400-800mg/d) Fluconazol 200mg/12h Colangitis aguda tras procedimientos sobre la va biliar Piperacilina- tazobactam 4-0,5 g/6-8 horas Ciprofloxacino 400 mg/8-12 horas
En la colecistitis enfisematosa y/o gangrenosa es fundamental la colecistectoma y el tratamiento antibitico con actividad frente a Clostridium sp.: piperacilina 4 g- tazobactam 500 mg/ 6 horas iv, asociando en ocasiones un aminoglucsido. Representan una alternativa eficaz ertapenem o la asociacin de fluorquinolona con clindamicina o metronidazol. En la colecistitis alitisica debe realizarse colecistectoma y tratamiento emprico con imipenen 1g/6-8 horas o piperacilina- tazobactam; se aadir vancomicina en los pacientes previamente hospitalizados en centros con alta incidencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, y fluconazol en aquellos pacientes que hubiesen recibido antibioterapia de amplio espectro con anterioridad; la mortalidad oscila entre el 10% en las comunitarias y el 90% en pacientes con enfermedades severas asociadas. G) Pronstico. La mortalidad global oscila entre el 1% en las colecistitis no complicadas de los pacientes jvenes y el 10 % en los pacientes de alto riesgo. Las complicaciones ms frecuentes son la colecistitis gangrenosa (20% de los casos; se asocia a edad avanzada, diabetes, leucocitosis > 15.000/l y demora en el tratamiento) perforacin (2%), fistula colecistoentrica e leo por clculo biliar. II. COLANGITIS AGUDA A) Etiologa. Es causada por grmenes que ascienden desde el duodeno. El factor predisponente ms importante es la obstruccin al flujo biliar de cualquier etiologa. Los grmenes implicados son los mismos que en la colecistitis aguda, aadiendo Pseudomonas y anaerobios en aquellos casos en los que haya habido procedimientos instrumentales sobre la va biliar. B) Manifestaciones clnicas y diagnstico. Se caracteriza por fiebre con escalofros, ictericia y dolor abdominal (trada de Charcot), pudiendo asociar hipotensin y obnubilacin (pentada de Reynold, tpica de la colangitis supurativa). Tpicamente presenta leucocitosis con neutrofilia importante y alteracin del perfil heptico de predominio colestsico. La presencia de un patrn de hepatonecrosis, con transaminasas > 1000 UI/L sugiere la formacin de microabscesos hepticos. Los hemocultivos son positivos en el 40%. El diagnstico es fundamentalmente clnico. Debe realizarse ecografa abdominal, en la que se apreciar la dilatacin de la va biliar y la presencia de clculos. No obstante, hasta en el 20 % de los casos puede ser
439
normal cuando el cuadro lleva pocas horas de evolucin o cuando la obstruccin es causada por microlitiasis. A continuacin debe realizarse colangiografa retrograda endoscpica (CPRE) para confirmar el diagnstico y realizar una esfinterotoma teraputica. La colangiorresonancia magntica es til para confirmar el diagnstico si los hallazgos ecogrficos son dudosos y no es posible realizar una CPRE. El papel de la ecoendoscopia est an por determinar. El diagnstico diferencial abarca al absceso heptico, los quistes de coldoco infectados, la colecistitis, el sndrome de Mirizzi, la neumona basal derecha o empiema y la colangiopata asociada a VIH. C) Tratamiento. El manejo general y antibioterapia no difiere del sealado para la colecistitis aguda. Es aconsejable aadir metronidazol iv en los pacientes crticos. La duracin del tratamiento debe ser de 7-14 das. En el caso de la colangitis asociada a parsitos, se tratar con praziquantel 25 mg/kg/8 horas oral 1-2 das (Clonorquis sienensis) o mebendazol 100g/12 horas oral 3 das (Ascaris lumbricoides). El 80% de los pacientes evolucionarn favorablemente con tratamiento conservador. Ante la persistencia del dolor abdominal, datos de sepsis, fiebre elevada (>40C), u obnubilacin se proceder a la descompresin de la va biliar. La CPRE con esfinterotoma es tan efectiva como la ciruga y se asocia a menor morbimortalidad, por lo que representa el tratamiento de eleccin. En pacientes con coagulopata asociada, presencia de grandes clculos en la va biliar o en situacin crtica se puede optar por un catter de drenaje nasobiliar. El drenaje biliar percutneo es una alternativa, al igual que la colecistostoma percutnea con drenaje, en los casos que la CPRE est contraindicada, sea inefectiva o no est disponible. El abordaje quirrgico de urgencias queda reservado a aquellos pacientes en los que los mtodos antes descritos hayan fracasado. BIBLIOGRAFA
Guirao Garriga X, Arias Daz J. Infecciones quirrgicas. Gua clnica de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Editorial Aran. Madrid 2006. Kasper DL, Zaleznik DF. Intraabdominal infection and abscesses. En: Kasper DL, Faucy AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editores. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Medical, 2005; p. 749-54. Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de Teraputica Antimicrobiana 16 edicin. Barcelona: Masson, 2006; pag 314-317, 328-329, 421-423. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. Gua Sanford: Gua de Teraputica Antimicrobiana. Buenos Aires: Editorial mdica AWWE SA, 2005. Papi, C, DAmbrosio, L, Capurso, L. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004; 99:147. Bellows CF, Berger DH, Crass RA. Management of Gallstones. Am Fam Physician 2005; 72: 637-42.
35
Infecciones del tracto urinario
Mnica Martnez Prieto, Antonio Lalueza Blanco y Isabel Serrano Navarro. Medicina Interna
I. DEFICIONES A) Bacteriuria. Literalmente significa bacterias en la orina. La bacteriuria significativa define el nmero de bacterias (100.000 bacterias/ml) que excede aquel debido a la contaminacin de la uretra anterior, por lo que se debe considerar la presencia de infeccin. Bacteriuria asintomtica es la existencia de bacteriuria significativa en dos urocultivos consecutivos en un paciente sin sntomas. B) Infecciones del tracto urinario (ITU) inferior. Comprenden la cistitis, la uretritis, la prostatitis y la orquiepididimitis. Todos estos sndromes comparten caractersticas en la presentacin clnica que pueden complicar el diagnstico. Adems, la presencia de sntomas de afectacin del tracto urinario inferior no excluye una infeccin del tracto urinario superior que, a menudo, est presente. C) Infecciones del tracto urinario superior. Incluye la pielonefritis aguda (PNA), el absceso intrarrenal, el absceso perinfrico y la necrosis papilar infecciosa. D) Infecciones urinarias no complicadas. Son las que tienen lugar en pacientes con una va urinaria estructural y funcionalmente normal. Comprende las cistitis y las pielonefritis no complicadas en mujeres jvenes y sin otras patologas. E) Infecciones urinarias complicadas. Se refiere a infecciones sobre tractos urinarios con alteraciones anatmicas o funcionales, individuos con anomalas metablicas, inmunodepresin o participacin de patgenos inusuales o resistentes (Tabla II). Las infecciones urinarias en los nios, en los varones y en las embarazadas se deben considerar como complicadas. Algunos autores consideran todas las infecciones urinarias superiores (incluyendo las pielonefritis en mujeres jvenes y sanas) como complicadas. F) Infecciones urinarias recurrentes. Puede tratarse de recidivas o de reinfecciones. La recidiva es la recurrencia de la bacteriuria con el mismo microorganismo presente antes de iniciar el tratamiento, por persistencia del mismo en la va urinaria. La reinfeccin es una nueva
Asesora: Carmen Daz Pedroche. Unidad de Enfermedades Infecciosas
442
infeccin por otro patgeno (lo ms frecuente) o por el mismo germen, que permanece en la vagina o en las heces. La recidiva suele ocurrir una o dos semanas despus de finalizar el tratamiento mientras que la reinfeccin aparece tiempo despus. G) Infeccin urinaria crnica. Es una situacin poco frecuente que significa la persistencia autntica del mismo microorganismo durante meses o aos, con recidivas tras los tratamientos. No se debe confundir con la aparicin de reinfecciones frecuentes. II. ETIOLOGA (Tabla I) Ms del 95% de las ITU son monomicrobianas. Escherichia coli es el germen ms frecuente (80% de las ambulatorias y 50% de las nosocomiales). S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia (5-15%) en mujeres de 15-25 aos, especialmente durante el verano. En orden de frecuencia le siguen otras enterobacterias (Proteus, Klebsiella...). En pacientes con patologa urolgica con instrumentacin uretral reciente o portadores de una sonda vesical permanente aumenta la frecuencia de infecciones por bacilos gram negativos diferentes de E. coli (Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter...), por cepas de E. coli resistente a antibiticos habituales y por Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. En un 5% de los casos la infeccin es polimicrobiana. Se trata generalmente de pacientes con una anomala funcional o morfolgica, que han sido sondados, que llevan sonda vesical permanente o que tienen una fstula que comunica la vejiga con la vagina o el intestino. Aunque es raro que los virus causen ITU, es frecuente detectar viruria asintomtica en el curso de infecciones vricas. Ciertos serotipos de adenovirus se han involucrado en cistitis hemorrgica en nios. Citomegalovirus puede producir cistitis en pacientes con SIDA. El aislamiento de Candida sp. nos debe hacer pensar en: infeccin ascendente (diabetes, antibioterapia de amplio espectro, sonda vesical) o eliminacin a travs de la orina en el curso de una diseminacin hematgena.
Tabla I. Etiologa de las infecciones urinarias. Bacterias E. coli., Klebsiella y otras Enterobacterias (Providencia, Morganella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Salmonella, Shigella). Proteus: ancianos, sonda permanente, litiasis coraliforme. Staphylococcus saprophyticus. Enterococcus: ancianos, sonda permanente, tratamiento o profilaxis reciente con cefalosporina o aztreonam. Pseudomonas aeruginosa. Corynebacterium urealyiticum: patologa urolgica, sonda permanente, produce cistitis crnica incrustada. Staphylococcus aureus: sonda, bacteriemia de otro origen. Otras: Haemophilus parainfluenzae, Gardnerella vaginalis, estreptococo del grupo B, Ureaplasma urealyticum, Lactobacillus, Mycoplasma hominis, Brucella, Nocardia, Actinomyces. Hongos Candida: sonda vesical, instrumentacin urinaria, diabetes, tratamiento antibitico, trasplante renal, obstruccin. Otros (Aspergillus,Cryptococo): en inmunodeprimidos (infecciones sistmicas). Virus Adenovirus: los tipos 11 y 21 producen cistitis hemorrgica en nios. Poliomavirus hominis 1 (virus BK): estenosis ureteral en trasplante renal, cistitis hemorrgica en trasplante de mdula sea. Cytomegalovirus: cistitis en pacientes con SIDA.
Infecciones del tracto urinario III. EPIDEMIOLOGA
443
La frecuencia de la bacteriuria asintomtica y de la ITU dependen del sexo y de la edad. En las mujeres en edad adulta la incidencia de ITU va a depender de la edad, de la actividad sexual y del mtodo anticonceptivo empleado. Entre el 1 y el 3% de las mujeres entre 15 y 24 aos presentan una bacteriuria; incrementndose la incidencia cada dcada un 2%. Al menos un 40% de las mujeres presentarn una ITU a lo largo de su vida. Las mujeres embarazadas tienen una prevalencia de bacteriuria del 4-10%, y un 60% de ellas desarrollan una ITU si no son tratadas y un tercio una pielonefritis. En el posparto tambin es frecuente la ITU y un 30% presentan alteraciones urogrficas sugestivas de pielonefritis crnica. Tras la infancia la ITU es muy infrecuente en varones, incrementndose tras el inicio de la patologa prottica. La prevalencia de la ITU en varones sanos de 70 aos alcanza un 3,5%. En los pacientes con trasplante renal la frecuencia de la ITU es del 35-70%, siendo ms frecuentes en los tres primeros meses del trasplante. En los diabticos la prevalencia de bacteriuria es del 9-20% y al menos en un 40% se acompaan de una afeccin parenquimatosa renal. IV. CLNICA
1. Cistitis aguda. Se presenta como un sndrome cisttico (disuria, polaquiuria y miccin urgente), menos frecuentes son la incontinencia, el tenesmo y el dolor suprapbico. La fiebre y otras manifestaciones sistmicas son raras y su presencia sugiere prostatitis o pielonefritis. Puede aparecer hematuria macroscpica. Un 30% de los pacientes con esta clnica tienen colonizacin o infeccin silente del parnquima renal, esto junto con infecciones producidas por microorganismos diferentes de E. coli definen la cistitis como complicada (Tabla II). Tabla II. Factores de riesgo de cistitis aguda complicada (pielonefritis subclnica).
1. Varones de cualquier edad 2. Mujeres: -Menores de 5 aos -Gestacin -Cistitis simple de ms de 1 semana de evolucin -Infecciones por Proteus -Factores de riesgo de ITU por microorganismos distintos de E.coli o multirresistentes: 1. Sondaje vesical 2. Uropata (litiasis o cualquier anomala anatmica o funcional de las vas urinarias) 3. Antibioterapia reciente 4. Infeccin adquirida en el hospital 5. Hospitalizacin reciente 6. Manipulacin urolgica reciente 7. Otros procedimientos invasivos 8. ITU previa en el ltimo mes o recurrente ( > 3/ ao) 9. Pacientes institucionalizados 10. Diabetes 11. Insuficiencia renal crnica 12. Inmunodepresin severa 13. Edad superior a 65 aos 14. Empleo de diafragmas o cremas espermicidas 15. Infeccin por Proteus.
444
2. Uretritis. Se debe pensar en ella cuando se trata de un paciente joven con disuria de aparicin solapada o de ms de 1 semana de duracin, si existe el antecedente de cambio reciente de pareja sexual, sta tuvo una uretritis o promiscuidad. En las mujeres cursa con flujo vaginal y en los hombres con exudado uretral. La clnica depende del germen implicado, as Chlamydia se presenta de manera ms larvada, con exudado menos purulento y que puede aparecer incluso a los 45 das de una relacin sexual, y N. gonorrhoeae, sin embargo, se presenta a los 3-5 das. 3. Vaginitis. Se caracteriza por flujo vaginal de caractersticas anormales, dispareunia y prurito genital. No suele tener piuria. 4. Prostatitis. a) Prostatitis aguda bacteriana: fiebre elevada, escalofros y afectacin del estado general. Puede acompaarse de sndrome cisttico, sntomas de obstruccin uretral (dificultad para iniciar la miccin, chorro intermitente, goteo postmiccional) y dolor o molestias en regin perineal. A veces cursa con bacteriemia y shock sptico. En el tacto rectal la prstata est aumentada de tamao y es dolorosa. b) Prostatitis crnica bacteriana: ITUs recurrentes (cistitis o pielonefritis) por el mismo microorganismo. El episodio inicial puede estar relacionado con el antecedente de manipulacin urolgica. Entre los episodios de infeccin pueden existir molestias en pelvis o en regin perineal, disuria o bacteriuria asintomtica. No suelen tener episodios previos de prostatitis aguda y el tacto rectal es normal. c) Prostatodinia (dolor plvico crnico): dolor o molestias en la regin perineal de ms de 3 meses de evolucin que a veces se irradia a sacro, recto, zona suprapbica y a genitales externos. Tambin puede presentar disuria, polaquiuria, urgencia miccional, disminucin del flujo de la orina o hematospermia. El tacto rectal tambin es normal. 5. Pielonefritis. La clnica tpica de fiebre, dolor lumbar y sntomas de cistitis aguda se presenta en un 60% de los casos. Tambin puede acompaarse de nuseas, vmitos e incluso diarrea. El dolor puede irradiarse al abdomen inferior, epigastrio o incluso regin inguinal (obstruccin ureteral). En ocasiones los sntomas de infeccin de vas bajas preceden a la fiebre y al resto del cuadro de pielonefritis en 1 2 das. Hay que hacer diagnstico diferencial con el clico renoureteral y otras causas de abdomen agudo (apendicitis, colecistitis...). V. EXPLORACIN FSICA Es esencial para la valoracin inicial de la gravedad del cuadro el conocimiento de las constantes bsicas (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y signos de mala perfusin perifrica). Se debe realizar puo-percusin renal siempre que haya sospecha de pielonefritis aunque se trata de una prueba poco sensible (50%) y poco especfica ya que tambin puede ser positiva en las litiasis y en los tumores. Pueden existir adenopatas inguinales y dolor en el ngulo costovertebral. Se debera realizar un examen vaginal en mujeres en busca de signos de vaginitis, uretritis o lceras herpticas as como de genitales externos en varones. Tambin resulta necesario el tacto rectal. VI. DIAGNSTICO Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas aportan los datos suficientes para llegar al diagnstico en la mayor parte de los casos. Es necesaria la positividad del urocultivo para confirmar el diagnstico. Dentro de las pruebas complementarias destacan: 1. Sistemtico de orina y sedimento Piuria: se trata de uno de los mejores tests diagnsticos. Se define como la presencia de >5 leucocitos en el sedimento de orina centrifugada o >10 leucocitos/mm3 en orina no centri-
445
fugada, esto se correlaciona con una excrecin de 400.000 leucocitos/hora y una concentracin de bacterias de >105 UFC/ml. La sensibilidad es de un 91%, la especificidad de un 97% y el valor predictivo positivo del 67%. La ausencia de piuria es un dato negativo, ya que en ausencia de obstruccin excluye prcticamente la posibilidad de ITU. Sin embargo no nos descarta infecciones sin comunicacin con la va urinaria, absceso intrarrenal o perinfrico. La mayor parte de los pacientes con ITU sintomtica tienen piuria. Existen falsos negativos en: fases iniciales, pacientes que han recibido antibitico, proteinuria, obstruccin o neutropenia o en orinas con pH alcalino. Entre los falsos positivos: uretritis, vulvovaginitis, nefrolitiasis, nefropata, reflujo vesicoureteral o tumores, contaminacin de la muestra, infeccin por Mycobacterium tuberculosis, Trichomonas, hongos, anaerobios, Corynebacterium urealyticum, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, eosinfilos en orina y reactantes como la formalina. Bacteriuria: se define como la presencia de 1 bacteria/campo en orina no centrifugada o de 20 bacterias/campo en orina centrifugada, lo que se correlaciona con 100.000 UFC/ml. Se puede detectar por tincin de Gram de muestras de orina o por examen directo. La tincin de Gram tiene la ventaja de informar del tipo de germen (gram positivo, gram negativo o levaduras) y poder comenzar con tratamiento antibitico adecuado a dicho germen. Tiene una sensibilidad y especificidad mayores del 90%. Otros: La presencia de hematuria microscpica es normal en las ITUs, y nos es til en su diagnstico diferencial porque no aparece en las uretritis o en las vaginitis. La persistencia de la hematuria una vez resuelta la infeccin nos debe orientar a tuberculosis, vasculitis, glomerulonefritis, tumor o urolitiasis. Si fuera macroscpica puede indicar necrosis papilar. Los cilindros leucocitarios son patognomnicos de inflamacin del parnquima renal pero no de infeccin. Un pH> 8 puede indicar la presencia de grmenes productores de ureasa (p.ej. Proteus). 2. Tiras reactivas. Detectan de forma indirecta la piuria y la bacteriuria mediante la presencia de la esterasa leucocitaria y de nitritos respectivamente. Es un mtodo sencillo y rpido. Para la piuria tiene una sensibilidad del 75-96% y una especificidad del 94-98% en detectar >10 leucocitos por campo de gran aumento o 105 uropatgenos/ml de orina. En el caso de la bacteriuria detecta la reduccin de nitratos en nitritos. Tiene una especificidad del 95% con un VPP del 90% pero es poco sensible (50%) ya que no todas las bacterias van a producir nitratos, tal es el caso de Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, algunas especies de Pseudomona, Acinetobacter, Candida..., as como cuando la densidad de los grmenes es baja (103 UFC/mm3) o la orina permanece en la vejiga menos de 4 horas. Existen tambin falsos positivos con la tincin roja de la orina (frmacos, remolacha...). Sin embargo a pesar de la sencillez y rapidez no son el mejor test diagnstico ante la sospecha de pielonefritis porque carecen de adecuada sensibilidad para detectar escaso nmero de grmenes y algunas especies. Si el test de la esterasa leucocitaria es negativo y la clnica es compatible estn indicados un sistemtico de orina y sedimento o cultivo. 3. Urocultivo. La probabilidad de detectar la ITU es mayor cuanto ms prximo al lugar de produccin de la orina se recoja la muestra. En la vejiga es donde la orina est ms concentrada y donde las bacterias tienen mayor tiempo de multiplicarse. La muestra puede obtenerse por lo tanto de la miccin, mediante sondaje vesical o con puncin suprapbica. La tcnica de recogida de la orina para cultivo debe ser bien explicada al paciente. Debe limpiarse la zona genital, si es mujer, abriendo los labios mayores y pasando una esponja humedecida en agua. Se debe recoger el chorro medio de la miccin. Si el paciente es portador de sonda se realiza con aguja y jeringa tras desinfectar el sitio de puncin. Se debe tomar la muestra del final de la miccin y tras masaje prosttico cuando hay sospecha de prostatitis. Debe enviarse inmediatamente al laboratorio porque las bacterias continan proliferando, por lo que si no es posible se debe mantener a 4C (lo que altera los leucocitos). No es necesario en pacientes con ITU no complicada. S es necesario si presentan fracaso del tratamiento antibitico, infeccin urinaria complicada o en pacientes ingresados con ITU, sintomatologa atpica para ITU, persistencia de los sntomas tras ITU tratada y se va a iniciar un nuevo tratamiento, recurrencia de
446
los sntomas en menos de un mes despus del tratamiento y se va iniciar otro nuevo. Se considera positivo: en la bacteriuria asintomtica cuando hay 105 UFC/ml en 2 determinaciones positivas; infeccin urinaria baja no complicada si 102 UFC/ml; pielonefritis si 104 UFC/ml; infeccin urinaria en el hombre si 103 UFC/ml; infecciones urinarias complicadas si 105 UFC/ml. El hallazgo de dos microorganismos aunque >105 UFC/ml suele indicar contaminacin, sobre todo si el paciente est asintomtico y no es portador de sonda. Posibles falsos negativos son: tratamiento antibitico, fase temprana de la infeccin, eficacia de la eliminacin de bacterias por el efecto de arrastre de la orina, miccin reciente, obstruccin uretral, pH bajo, infeccin por microorganismos distintos de E. Coli o Proteus (Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Morganella, Gram +, hongos...). El crecimiento de flora cutnea (difterioides, neisseria, estafilococo) con recuentos de <104/ml suele indicar contaminacin. El urocultivo postratamiento est indicado en: ITU que no responde al tratamiento, ITU recurrente, anomala anatmica o funcional del tracto urinario, hallazgos en el sistemtico de orina no explicados. La orina recogida mediante sondaje vesical correcto tiene menos probabilidades de contaminarse, por lo que daremos valor a recuentos ms bajos. En un principio se debe tener en cuenta cualquier aislamiento obtenido por puncin suprapbica. 4. Hemograma y bioqumica. Puede ayudar en la diferenciacin de ITU de vas altas y bajas, fundamentalmente en ancianos con pocos sntomas y ausencia de fiebre. Est recomendado en la sospecha de las primeras, donde se puede encontrar leucocitosis con desviacin a la izquierda. El aumento de la VSG y PCR (>2 mg/dl) sugiere invasin tisular pielonefrtica. Es til para detectar una respuesta insuficiente al tratamiento o una posible evolucin a la cronicidad. Se debe valorar tambin la creatinina y los iones. 5. Hemocultivos. Est indicado ante la sospecha de pielonefritis aguda o prostatitis aguda en pacientes que requieran hospitalizacin. Es positivo en un 10-25% de las pielonefritis agudas, siendo ms frecuente en ancianos, diabetes, obstruccin urinaria e infeccin por Serratia o Klebsiella. No hay evidencia de que conlleve peor pronstico o que requiera un tratamiento antibitico ms prolongado. 6. Pruebas de imagen. Estn indicadas en los menores de 5 aos que han padecido ms de un episodio y en la mujer con ITU recurrente o patologa urolgica concomitante (bacteriemia, infecciones recurrentes, hematuria, dolor clico, dificultad para la miccin, litiasis o infeccin recidivante por Proteus), en el varn, cuando no hay respuesta al tratamiento antibitico, en pacientes graves o inmunodeprimidos o cuando se sospecha una complicacin (hidronefrosis, abscesos). a) Radiografa simple de abdomen. Es la primera exploracin a realizar. Es conveniente realizarla si existe sospecha de litiasis (90% de los clculos son radiopacos) o si el paciente es diabtico y presenta pielonefritis grave (la radiografa permite descartar la existencia de gas secundaria a pielonefritis enfisematosa). Tambin va a detectar aumento o deformidad de la silueta renal en posible relacin con hidronefrosis, absceso renal, hematoma o tumor o la prdida de la interfase grasa entre el rin y el psoas que indica absceso en dicho msculo. b) Ecografa abdominal. Se trata de la prueba de imagen ms utilizada. Es fundamental para descartar hidronefrosis, en la que existir dilatacin de la va excretora secundaria a clculos o tumores, o complicaciones focales como abscesos, ya sean parenquimatosos, perirrenales o pararrenales. Se debe realizar urgentemente si: shock sptico, insuficiencia renal aguda, dolor clico, hematuria, masa renal, fiebre persistente a las 72 horas de haber comenzado la antibioterapia activa para el germen asociado. En la pielonefritis no complicada la ecografa suele ser normal con leve dilatacin y aumento del tamao renal. En el caso de prostatitis aguda est indicada la ecografa prosttica para descartar la existencia de absceso prosttico. c) Tomografa Computerizada (TC). Es la tcnica ms sensible para la deteccin de anomalas renales causadas por la infeccin y delimitar la extensin de la enfermedad. La TC sin contraste es el estndar para demostrar clculos, infecciones producidas por grmenes productores de gas, hemorragia, obstruccin, masas, deformidades secundarias a ITU de repeticin o nefropata por reflujo. Permiten detectar abscesos de pequeo tamao (<2 cm) que apa-
447
recen como masas hipodensas y sin captacin de contraste as como reas de nefritis focal aguda o nefrona lobar que se manifiesta como una masa hipodensa con mrgenes difusos y aumento de intensidad parcelar. Ni la ecografa ni la TC pueden diferenciar con seguridad la pionefrosis de la hidronefrosis. d) Urografa intravenosa. Es la tcnica ms til para descartar lesiones del sistema colector y los urteres. Ha de realizarse entre dos y cuatro semanas despus del episodio agudo de pielonefritis (ocho semanas tras el parto). Est indicada en el estudio del primer episodio de pielonefritis en el varn, y en la mujer con episodios recurrentes o sospecha de patologa urolgica concomitante, aunque la realizacin de ecografa puede ser suficiente. e) Cistouretrografa. Permite evaluar la existencia de reflujo vesicoureteral. En general, si no existe dilatacin de los urteres ni retencin postmiccional no est indicada su realizacin. Puede estar indicada en algunos adultos con anomalas funcionales. f) Gammagrafa con DMSA: detecta lesiones cicatriciales postpielonefrticas especialmente en nios pequeos. g) Gammagrafa con galio o leucocitos marcados con Indio: puede detectar inflamacin, absceso o infeccin renal en pacientes con fiebre de origen desconocido. No distinguen pielonefritis de absceso. VII. TRATAMIENTO (Fig. 1) A) Principios generales 1. Debe asegurarse una buena hidratacin. A veces puede requerirse de analgsicos, aunque el tratamiento antibitico eficaz controla rpidamente la disuria producida por la infeccin. Prcticamente todos los antibiticos utilizados por va oral adquieren concentraciones adecuadas en orina. Se pueden utilizar tanto antibiticos bacteriostticos como bactericidas. Uno de los problemas fundamentales radica en la alta tasa de resistencias; as, el ndice de resistencias para E. coli es mayor del 25% para amoxicilina y ampicilina (2% para amoxicilina/clavulnico), 25% para cotrimoxazol y del 10% para ciprofloxacino o norfloxacino, siendo del 0,3% para fosfomicina. Proteus y Klebsiella muestran una resistencia superior al 18% para fosfomicina. En nuestro pas cerca del 20% de cepas de E. coli procedentes de los urocultivos son resistentes a las fluoroquinolonas; sin embargo no alcanza el 5% en los aislados de pacientes con pielonefritis o prostatitis. 2. En la mujer embarazada la prevalencia de bacteriuria alcanza el 4-7%. En principio no debera realizarse nunca sondaje vesical. El screening de bacteriuria debe realizarse a todas las embarazadas en la primera visita prenatal y repetirse a las 28 semanas si existe historia de ITUs de repeticin, ya que un 5% presentan bacteriuria asintomtica (ms frecuente entre las 9 y las 17 semanas), que, si no es tratada, puede desencadenar una pielonefritis aguda en el 40% de los casos, con el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro. Por tanto, toda bacteriuria (incluidas las asintomticas) deben ser tratada entre 7 y 10 das; siendo seguro el uso de amoxicilina, cefalosporinas y de nitrofurantona. Debe realizarse urocultivo de control 1 y 4 semanas despus de completado el tratamiento. Si la infeccin recurre puede probarse un nuevo ciclo antibitico ms prolongado basado en el antibiograma. En caso de pielonefritis debe ingresarse a la paciente iniciando tratamiento con cefalosporina de 3 generacin hasta conocer el antibiograma, tras 2 semanas de tratamiento se puede plantear supresin con nitrofurantona hasta el parto. B) Entidades clnicas 1. Cistitis a) Cistitis simple: Se utilizar una cefalosporina de 2 (cefuroxima 250 mg/12 h) 3 generacin (cefixima o ceftibuteno 400 mg/da), una fluorquinolona (levofloxacino 500 mg/da; ciprofloxacino 250500 mg/12 h) oral durante 3 das. La amoxicilina-clavulnico 500/125 mg/8-12 h se utiliza
448
Sntomas de ITU superior
Sntomas de ITU superior con piuria Shock Clico renoureteral Insuficiencia renal aguda Hematuria con cogulos Litiasis ureteral (Rx simple)
Urocultivo Hemocultivo
Tto. emprico (ajustar segn antibiograma)
Tto. 3 das Tto. 7-10 das
Urocultivo Hemocultivo
No respuesta
Urocultivo S No Positivo Revisar antibiograma Repetir cultivos Adecuar Tto Patgeno resistente Patgeno sensible
Respuesta Urocultivo (ITU complicada) Estudio radiolgico si indicado
Negativo
TBC?
Riesgo uretritis
Doxiciclina o Azitromicina
Adecuar antibitico
Descartar complicacin
Ecografa
Normal
Absceso
Nefritis focal
Obstruccin
TAC urografa
<3 cm
>3 cm
Antibitico 4 semanas
Drenaje y ATB 4-6 semanas
Antibitico 3 semanas
Drenaje
Urocultivo de control
Figura 1. Manejo del paciente con sospecha de infeccin urinaria.
449
durante 3-5 das. La duracin del tratamiento deber de ser de 7 das en aquellas mujeres que usan diafragma o cremas espermicidas. La fosfomicina trometamol de 3 g se da en dosis nica va oral, aunque presenta tasas de erradicacin ligeramente inferiores. Si es la primera infeccin en una mujer joven no embarazada y cesan los sntomas con el tratamiento emprico, no se requiere realizar seguimiento especial. b) Cistitis complicada. Se considera complicada cuando existe riesgo de infeccin por grmenes diferentes a E. coli y/o riesgo de colonizacin asintomtica del rin: embarazo, edad menor de 5 aos, infeccin en el mes previo, clnica de 1 semana de evolucin, inmunosupresin, diabetes, insuficiencia renal, anomala de la va urinaria o infeccin por Proteus. En el varn, por definicin se considera siempre complicada. Se realizar urocultivo previo al tratamiento y a las 2-4 semanas de finalizar el mismo para confirmar la erradicacin de la infeccin. Se inicia tratamiento emprico con una cefalosporina oral de 2 (cefuroxima 250 mg/12h) 3 generacin (cefixima o ceftibuteno 400 mg/da) oral 7 das, ajustndolo posteriormente al urocultivo; si el microorganismo es sensible a las fluorquinolonas o al cotrimoxazol, debe darse prioridad a estos agentes ya que tienen un espectro ms selectivo para grmenes uropatgenos. 2. Pielonefritis aguda: El germen ms frecuente es E. coli (80% de los casos), aunque slo representa el 60% en pacientes ancianos. Los pacientes diabticos tienen ms riesgo de infeccin por Klebsiella, Enterobacter Candida. Debe realizarse un urocultivo inicial y otro a las 72 horas, especialmente en caso de que persista la fiebre, exista insuficiencia renal avanzada o se trate de una infeccin complicada. Habitualmente el urocultivo se negativiza en 2-3 das y la piuria desaparece en 3-5 das. Un 20% desarrollan bacteriemia. Debe valorarse si el paciente necesita ingreso hospitalario (Tabla III). La mujer joven no embarazada, sin enfermedad de base y sin afectacin importante del estado general puede tratarse en rgimen ambulatorio. El resto de pacientes deber ingresar, al menos durante las primeras 24-48 horas. La duracin del tratamiento es de 10 a 14 das, aunque la administracin de quinolonas durante 7 das podra ser suficiente en casos de PNA no complicada.
Tabla III. Criterios de ingreso en la pielonefritis aguda. Sepsis grave. Edad avanzada. Patologa de base (diabetes, insuficiencia renal, inmunodeprimido). Anomala del tracto urinario. Sospecha de complicacin local (hematuria franca, clico renal, masa renal). Vmitos (intolerancia al tratamiento oral). Infeccin urinaria en el ltimo mes. Sospecha de incumplimiento teraputico. No estabilizacin tras 6-12 horas de observacin.
a) Pielonefritis sin criterios de ingreso hospitalario. Puede emplearse una cefalosporina oral (cefixima o ceftibuteno 400 mg/da) o im (cefonicid o ceftriaxona 1 g/da), un aminoglucsido im en dosis nica diaria o una fluorquinolona oral. b) Pielonefritis con criterios de ingreso. 1) sin riesgo de microorganismos multirresistentes y con estabilidad hemodinmica: cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona cefotaxima), aztreonam o un aminoglucsido im iv en dosis nica diaria; 2) con riesgo de infeccin por bacterias multirresistentes (infeccin adquirida en el hospital, manipulacin urolgica reciente, sonda vesical permanente o tratamiento antibitico previo) y/o inestabilidad hemodinmica: cefalosporina antipseudomona (ceftazidima, cefepime) o aztreonam asociados a ampicilina (puede prescindirse de sta si no hay cocos grampositivos en el gram de la orina), o monoterapia con un carbapenem (imipenem o meropenem) o piperacilina-tazobactam. En caso de shock, aadir un aminoglucsido a cualquiera de las pautas.
450
En todos los casos, tras la desaparicin de la fiebre se puede continuar el tratamiento va oral, ajustndolo segn el antibiograma, dando preferencia a quinolonas y cotrimoxazol para erradicar los microorganismos uropatgenos presentes en intestino y vagina, realizando un urocultivo de control a las 2 semanas de haber concluido el tratamiento. La persistencia de la fiebre a las 72 horas del tratamiento o el empeoramiento durante el mismo puede deberse a: 1) microorganismo resistente; 2) nefritis bacteriana aguda focal (infiltrado leucocitario focal previo al desarrollo de un absceso, que suele cursar con bacteriemia); 3) coleccin supurada focal (absceso, quiste infectado, hidronefrosis o pionefrosis); 4) necrosis papilar; 5) pielonefritis enfisematosa (el 95% son diabticos y un 20% tienen obstruccin de la va urinaria). Se debe revisar el tratamiento y realizar una prueba de imagen urgente (ecografa, TC). En caso de obstruccin ureteral con hidronefrosis infectada (pionefrosis), se debe colocar un drenaje mediante cateterizacin ureteral retrgrada o nefrostoma percutnea. En caso de pielonefritis enfisematosa sin afectacin extrarrenal puede realizarse un drenaje percutneo. La infeccin de todo el rin o que no responde al drenaje es indicacin de nefrostoma. 3. Prostatitis bacteriana. Solo el 10% de los pacientes con sntomas de prostatitis tienen una prostatitis bacteriana. Tanto en la forma aguda como en la crnica debe realizarse urocultivo antes de iniciar tratamiento, as como a los 15 das, al mes y a los 6 meses de concluir el tratamiento. a) Prostatitis aguda. Si existe obstruccin uretral debe colocarse un catter vesical por va suprapbica. Se utilizar una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima o ceftriaxona), aztreonam, ertapenem, levofloxacino, ciprofloxacino o un aminoglucsido. Si el paciente se encontraba sondado conviene cubrir P. aeruginosa. A partir de la defervescencia el tratamiento se contina va oral en funcin del antibiograma (dando preferencia a cotrimoxazol, levofloxacino o ciprofloxacino) y se mantiene durante 1 mes. La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento antibitico puede deberse a la existencia de un absceso intraprosttico que debe evacuarse con puncin guiada por ecografa. b) Prostatitis crnica. El tratamiento se adecuar siempre a la sensibilidad del germen aislado y se mantendr entre 4 y 6 semanas si se utiliza una fluorquinolona o 3 meses si se emplea cotrimoxazol. Si fracasa el tratamiento puede emplearse una pauta ms prolongada u optarse por el tratamiento supresor (que pretende evitar el paso de bacterias de la prstata a la orina ya que la prostatitis es la causa ms frecuente en varones de ITUs de repeticin) de larga duracin con 200 mg al da de ciprofloxacino, 1 comprimido al da de cotrimoxazol o 100 mg al da de nitrofurantona. Como medida de apoyo puede usarse 4-8 mg/da de doxazosina en dosis nica antes de acostarse ya que relaja la uretra proximal y evita el reflujo intraprosttico de orina. 4. Epididimitis y orquitis. La resolucin clnica suele ser lenta ya que el dolor puede tardar ms de 2 semanas en resolverse y el aumento del tamao del epiddimo puede persistir hasta 4 semanas; sin embargo, la persistencia de fiebre 72 horas despus de iniciar la antibioterapia obliga a descartar la existencia de un absceso mediante ecografa. Chlamydia y N. gonorrhoeae son las causas ms frecuentes en pacientes de 18 a 35 aos y suelen coexistir con uretritis. En el resto de los pacientes destaca E. coli, P. aeruginosa, S. aureus y Enterococcus. a) Infeccin de transmisin sexual. Debe considerarse si existe: 1) contacto sexual sospechoso; b) infeccin diagnosticada en la pareja sexual; c) existencia de uretritis; d) diplococos gramnegativos intracelulares o prueba antignica positiva para C. trachomatis en la secrecin uretral (ver captulo 36 Eenfermedades de transmisin sexual). b) Infeccin bacteriana inespecfica. Cefotaxima 1g/8 horas o ceftriaxona 1g/da iv (asociada a ampicilina 1g/4 horas iv en ancianos o con sonda vesical). Posteriormente se modifica en funcin del antibiograma, dando preferencia a cotrimoxazol o fluorquinolonas va oral, ya que difunden en la secrecin prosttica, manteniendo el tratamiento 4 semanas.
451
C) Infeccin en el paciente sondado. El riesgo diario de bacteriuria en los pacientes sondados es del 3-6%, con lo que a la semana un 50% habrn desarrollado bacteriuria y el 100% al mes de sondaje. La mayora de las bacteriurias son asintomticas y no hay consenso para diferenciar la colonizacin de la infeccin, aunque la presencia de piuria apoya el diagnstico de infeccin. El 25% de las bacteriurias por sonda desarrollan pielonefritis y los sntomas tpicos de sta suelen estar ausentes. Las bacteriurias asintomticas no se deben tratar, excepto en los siguientes casos: 1) antes de una ciruga urolgica; 2) en pacientes con cardiopatas susceptibles de endocarditis; 3) en sondajes de larga duracin o con historia de incrustaciones u obstrucciones de repeticin, y con bacteriuria por grmenes productores de ureasa como Proteus mirabilis. No es precisa la profilaxis antibitica antes de la colocacin de la sonda salvo en pacientes de riesgo (prtesis cardacas, valvulopatas, transplantados renales y previamente a una ciruga urolgica). Si existe bacteriuria sintomtica o riesgo para ello (diabetes, ms de 65 aos, embarazo o sondaje ms de 7-10 das) se debe extraer urocultivo y hemocultivo. Bacteriurias mayores de 100.000 UFC/ml se consideran diagnsticas de infeccin, aunque cifras de 100 UFC/ml pueden ser suficientes en pacientes sondados. Se debe instaurar tratamiento antibitico en cualquier ITU sintomtica, procediendo a la retirada de la sonda o, si esto no es posible, a su sustitucin. El tratamiento debe durar 7 das. D) Infeccin urinaria recurrente. Se considera reinfeccin a una nueva infeccin por un germen diferente y suele verse pasadas 2 semanas de acabar el tratamiento antibitico de una cistitis no complicada. La recurrencia se define como la reactivacin de una infeccin parcialmente tratada y suele verse antes de 2 semanas de acabar el tratamiento (Fig. 2). Siempre que se demuestren menos de tres episodios al ao, se deben tratar como cistitis simples. Si existen tres ms episodios anuales se debe diferenciar si son infecciones postcoitales o no. Si se sospecha relacin con el coito se recomienda realizar urocultivo de la orina postcoital, tratar de forma erradicadora si se confirma la infeccin y pautar de forma profilctica tras el coito dosis nica de cotrimoxazol de 160-800mg, de norfloxacino 400mg o de nitrofurantona 100mg. Si no hay relacin coital o si existen anomalas urolgicas no susceptibles de correccin, se aconseja realizar urocultivo e iniciar tratamiento supresor nocturno durante 6-12 meses con norfloxacino 200mg, cotrimoxazol 400-800mg, o nitrofurantona 50-100mg. En mujeres menopasicas se puede asociar estradiol tpico nocturno. E) Bacteriuria asintomtica. El diagnstico se realiza mediante urocultivo: 1) en mujeres asintomticas la bacteriuria se define como la presencia de 100.000 UFC/ml de la misma especie en 2 urocultivos seguidos; 2) 100.000 UFC/ml de una especie en el urocultivo de un varn; 3) 100 UFC/ml en una muestra de orina obtenida por cateterizacin tanto en hombres como en mujeres. A continuacin se sealan las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America (IDSA), publicadas en 2005 (Tabla IV).
Tabla IV. Recomendaciones de la IDSA para la bacteriuria asintomtica. 1.- La piuria que acompaa a la bacteriuria asintomtica no es criterio de tratamiento. 2.- La bacteriuria en el embarazo ha de ser tratada entre 3 y 7 das; realizndose screening de la recurrencia durante el mismo. 3.- Se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomtica antes de la reseccin transuretral prosttica, no siendo necesario continuar el mismo tras la ciruga a menos que el paciente quede sondado. 4.- Se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomtica antes de otros procedimientos urolgicos en los que se prevea un sangrado de la mucosa. 5.- No se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en los siguientes casos: a) mujer premenopusica no embarazada; b) mujer diabtica; c) pacientes mayores (institucionalizados o no); d) pacientes con afectacin medular; e) portadores de sonda vesical a los que no se les pueda retirar. 6.- Valorar tratamiento antibitico en aquellas mujeres asintomticas en las que persista bacteriuria secundaria a sondaje vesical 48 horas despus de haber retirado el catter.
452
ITU RECURRENTES
Varn
Mujer
Recidiva
Reinfeccin
Tto adecuado
Tto inadecuado
Adecuar tratamiento
Nia Menopausia Riesgo anomala urolgica
Sexualmente activa
Estudio urolgico (ECO, TAC, urografa)
Considerar profilaxis (ver texto)
Normal
Patologa corregible
Estudio urodinmico
Patologa uretral Cistoscopia
No
Normal
Patolgico
Considerar profilaxis (ver texto)
Ciruga Litotricia
Figura 2. Manejo de las ITUs recurrentes.
Infecciones del tracto urinario BIBLIOGRAFA
453
Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice J, Schaeffer A, Hooton T. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643-54. Ramakrishnan K, Scheid D. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician 2005; 71:933-42. Mehnert-Kay S. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physicians 2005; 72:451-8. Warren J, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson J, Schaeffer A, Stamm W. Guidelines for antimicrobial treatment of acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58. David R, Deblieux P, Press R. Rational antibiotic treatment of outpatient genitourinary infections in a changing environment. Am J Med 2005; 118:7S-13S. Liu H, Mulholland G. Appropiate antibiotic treatment of genitourinary infections in hospitalized patients. Am J Med 2005; 118:14S-20S. Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, Prats G, editores. Gua de Teraputica Antimicrobiana. Barcelona: Masson, 2005; p. 296-8; 325-6; 393-6; 397-99. Hu Kent K, Boyko Edward J. Risk factors for Urinary Tract Infections Postmenopausal Women. Arch Intern Med 2004; 164: 989-93. Humers-Pradier E, Marit A, Koch M. Managment of urinary tract infections in female general practice patients. Family Practice 2005; 22,1: 71-6. Wilson M, Gaido L. Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 2004;38:1150-8.
36
Enfermedades de transmisin sexual
Leticia Calzado Villarreal y Itziar Arrue Michelena. Dermatologa. Francisco Javier Castelbn. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN Bajo este trmino se agrupan un conjunto de procesos infecciosos cuya caracterstica comn es la forma principal de transmisin, ya que los microorganismos causales se transmiten y propagan por contacto sexual (en cualquiera de sus formas). La prevencin y control de las Enfermedades o Infecciones de Transmisin Sexual (ETS/ITS) se basa en 5 puntos: a) Educacin a pacientes de riesgo para adoptar conductas sexuales seguras; b) Identificar portadores asintomticos; c) Diagnstico y tratamiento de personas infectadas; d) Evaluacin, tratamiento y educacin de las parejas de pacientes infectados y e) Vacunacin preexposicin, siempre que sea posible, de aquellos sujetos en riesgo. Ante un paciente con sospecha de ETS la anamnesis se debe completar con una descripcin de los hbitos y contactos sexuales incluyendo antecedentes de ETS, factores de riesgo para VIH, fecha de ltima relacin sexual de riesgo, empleo de mtodos barrera y otros contraceptivos, lesiones o afectacin de la pareja, y ETS previas en sta, viajes y uso de antibiticos. La exploracin fsica debe incluir toda la superficie cutnea, sobre todo regin pubiana y anogenital, abdomen, ingles, muslos, palmas y plantas, mucosa oral y farngea y presencia de adenopatas. En todo paciente con sospecha de ETS o en riesgo (incluso asintomtico) y/o su(s) pareja(s) se debe realizar screening de ETS: serologa de sfilis, VIH y VHB y VHC, as como estudios para descartar gonorrea y Chlamydia. Hay que tener en cuenta la relacin entre el VIH y el resto de ETS: por una parte, la presencia de lceras genitales facilita la transmisin del VIH, y por otro, la infeccin por VIH puede aumentar la prevalencia de otras ETS (infeccin por Herpes simple, VPH o virus de papiloma humano) y facilitar la aparicin de formas atpicas, ms agresivas clnicamente y resistentes a los tratamientos convencionales. Las principales ETS son: sfilis, gonorrea e infeccin por Chlamydia, infeccin por VIH, infeccin por VHS (herpes genital), por VPH, por VHB, trichomoniasis y, no siempre catalo-
Asesor: Dr. Francisco Javier Ortiz de Frutos. Dermatologa
456
gadas como ETS: infeccin por Molluscum contagiosum, candidiasis genital e infeccin por VHC. La infeccin por VHS es la ETS ms frecuente a nivel mundial. II. SFILIS Infeccin crnica generalizada conocida como la gran simuladora causada por Treponema pallidum (microorganismo no cultivable in vitro). Se trata de una enfermedad en la que alternan perodos de actividad con otros de latencia. La sfilis facilita adems la transmisin del VIH. En todos los pacientes con les se debe solicitar una serologa VIH. A) Patogenia de la sfilis no tratada. La inoculacin tiene lugar sobre superficies mucosas por contacto sexual y tambin por va uterina (sfilis prenatal). La sfilis no tratada puede pasar por cuatro estadios (primaria, secundaria, latente y terciaria) siendo los 2 primeros contagiosos (v. Fig. 1).
Contacto (1/3 contrae la infeccin) 10-90 das Primaria (chancro) 3-12 semanas Secundaria (lesiones mucocutneas, signos sistmicos) 4-12 semanas Latente temprana * (< 1 ao despus del contacto) Recidivante en el 25%
Latente tarda (> 1 ao despus del contacto)
Remisin (1/3 de los casos)
Terciaria (2/3 de los casos)
Benigna tarda (16%) Cardiovascular (9,6%) Neurosfilis (6,5%)

*Latente temprana se define como un ao segn los CDC, 2 aos segn la OMS.
Figura 1. Estadios de la sfilis.
B) Clnica. En el perodo primario aparece el chancro duro, que comienza como una ppula que posteriormente se erosiona originando una lcera indolora nica y poco profunda localizada habitualmente en pene en varones y cuello uterino o labios en mujeres.
457
Tambin puede hallarse en otras zonas de genitales externos, conducto anal, recto o cavidad bucal. Asociado al chancro aparecen adenopatas locorregionales no dolorosas y no supurativas. El chancro cura espontneamente entre 2 y 6 semanas. Las lesiones de la sfilis secundaria aparecen entre 3 y 12 semanas tras la formacin del chancro, pero pueden desarrollarse meses ms tarde y son consecuencia de la diseminacin hematgena y linftica de los treponemas. Esta etapa es altamente contagiosa. En algunos pacientes se manifiesta como un cuadro gripal con malestar general, fiebre, cefalea y artromialgias. La clnica ms frecuente es la cutnea (80-95% de los casos) y consiste en lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas y pustulosas. Las lesiones maculosas (rosola sifiltica) son asintomticas, no descamativas, rosadas y localizadas en tronco y raz de miembros con frecuente afectacin palmoplantar. Las siflides papulosas son las ms frecuentes de este estadio con muchas variantes morfolgicas: miliar folicular, lenticular (facial), lesiones papuloescamosas en zonas seborreicas, clavos sifilticos palmoplantares (hiperqueratsicos y con collarete descamativo) y condilomas planos (ppulas exudativas hmedas que se tornan planas y se localizan habitualmente en regin genital y anal, muy contagiosas). Otras lesiones cutneas que pueden apreciarse en esta fase de la enfermedad son papulopustulosas, ulcerativas o necrticas (sfilis maligna con mayor afectacin facial, cuero cabelludo y compromiso sistmico) o granulomatosas, la alopecia en claros y la lengua depapilada en pradera segada. Otras manifestaciones menos frecuentes son hepatitis, sndrome nefrtico por glomerulonefritis membranosa aguda, lesiones gstricas polipoideas o ulcerosas, hematolgicas (anemia, leucocitosis, linfopenia relativa y elevacin de la velocidad de sedimentacin), artritis, auditivas (hipoacusia neurosensorial, laberintitis), linfadenopatas o afectacin oftalmolgica (iritis, uvetis, coriorretinitis). El estadio secundario es seguido de un perodo de latencia sin manifestaciones clnicas donde la nica evidencia de la enfermedad es la positividad de las pruebas serolgicas. En la sfilis latente precoz existe posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, en la latente tarda (1 ao despus de la infeccin) hay una relativa inmunidad para las recadas y de resistencia para la reinfeccin. Cuando no se conoce el tiempo de evolucin de la enfermedad nos hallamos ante una sfilis indeterminada y se trata como una sfilis latente tarda. Aproximadamente un tercio de los pacientes con sfilis latente no tratada desarrollan sfilis terciaria. Las manifestaciones principales de este estadio comprenden la sfilis tarda benigna, la enfermedad cardiovascular y la neurosfilis. En la sfilis benigna tarda se distinguen las siflides tuberosas (lesiones papulotuberosas descamativas que se localizan en tronco, cara y superficies extensoras de extremidades) y los gomas (ndulos que drenan un material caseoso en piel, huesos, cavidad oral, vas respiratorias altas e hgado). La sfilis cardiovascular se inicia de forma tarda (con un perodo de latencia de 15-30 aos). Parece que en los estadios tempranos los treponemas invaden los vasa vasorum de la aorta ascendente provocando posteriormente una arteritis obliterante. Las complicaciones ms habituales consisten en aortitis, aneurisma artico, incompetencia de la vlvula artica, estenosis del nacimiento de las coronarias y enfermedad gomatosa miocrdica. La neurosfilis es el resultado de una forma crnica de meningitis con secuelas vasculares y parenquimatosas en el cerebro y la mdula espinal. Se divide en asintomtica (infeccin en el LCR sin clnica neurolgica), menngea (la mayora durante el primer ao de la infeccin), meningovascular (cerebral, con infartos trombticos o espinal) y parenquimatosa , esta ltima dividida en tres sndromes: tabes dorsal (con desmielinizacin progresiva de los cordones posteriores medulares y de las races dorsales con parestesias, ataxia y parlisis), parlisis general progresiva (con sntomas neurolgicos y psiquitricos que conduce a una atrofia de los lbulos frontal y temporal, terminando en demencia) y atrofia ptica. En la sfilis prenatal la transmisin placentaria puede suceder en cualquier momento, siendo ms frecuente a partir del quinto mes de gestacin y en la sfilis materna precoz. Es importante un rastreo serolgico en embarazadas ya que un tratamiento adecuado
458
antes de las primeras 16 semanas de gestacin debe prevenir las lesiones fetales. Se puede manifestar como muerte intratero o neonatal, parto prematuro o en forma de sfilis prenatal precoz (la ms frecuente con rinitis, exantema, osteocondritis, adenopatas, rash y meningoencefalitis) o prenatal tarda (definida como sfilis prenatal no tratada, despus de los 2 aos de edad con queratitis intersticial, neurosfilis, periostitis gomosas, lesiones cutaneomucosas gomosas con destruccin del tabique nasal y del paladar, sordera y artropata recidivante).
C) Diagnstico. Basado en: 1. Identificacin del T.pallidum: visualizacin del T. pallidum con el microscopio de campo oscuro en el exudado de la lesin infectante (chancro o condilomas planos); (difcil en las lesiones maculopapulosas del estadio secundario). En la boca, meato uretral y lceras anales pueden producirse falsos positivos por otras espiroquetas comensales, por lo que es preferible la inmunofluorescencia directa, tcnica ms especfica, para diferenciar treponemas patgenos y saprofitos. 2. Pruebas serolgicas: existen 2 tipos de pruebas (v. Tabla I): a) No especficas o reagnicas (VDRL y RPR): son muy sensibles (positivas en el 70-100% de los casos de estadio primario y en hasta el 100% de los secundarios no tratados) pero muy inespecficos (20% de falsos positivos)(v. Tabla II), por lo que su positividad debe confirmarse mediante test treponmicos. Se positivizan a partir de la 4-6 semana. Son cuantitativos (ttulos significativos >1/8) y se emplean para la monitorizacin y control de la respuesta al tratamiento. Deben negativizarse o disminuir su ttulo 4 veces en 3-6 meses en la sfilis primaria y secundaria y en 1 ao en la sfilis latente precoz. En la latente tarda el seguimiento mnimo es de 2 aos y con frecuencia al tener ttulos bajos antes del tratamiento no se permite demostrar un descenso de 4 veces. La determinacin de VDRL en LCR es la tcnica de eleccin en la neurosfilis. El fenmeno prozona consiste en la presencia de serologa reagnica negativa en la les secundaria por interferencia de la enorme cantidad de reaginas presente en plasma, siendo ms frecuente en la infeccin por VIH; b) Especficas o treponmicas (FTA.abs y TPHA): muy especficas, se emplean para confirmar la positividad de las reagnicas. Se positivizan a partir de la 3 -4 semanas. Permanecen positivas indefinidamente y nicamente tras tratamiento de una sfilis muy temprana pueden negativizarse.
Tabla I. Interpretacin de las pruebas serolgicas en la sfilis. FTA + VDRL + Interpretacin Ausencia de les Les primaria muy precoz (<3-4 semanas) Les en cualquier estadio: -sin tratamiento -con tratamiento reciente o incorrecto -reinfeccin Les prerreagnica (les primaria precoz) Les secundaria (prozona) Falso positivo: otros treponemas Les tratada Les (no tratada) latente o tarda (evolucin indeterminada) Falso positivo
459
Tabla II. Causas de falsos positivos en la serologa lutica. Pruebas reagnicas Falso positivo agudo. Causas infecciosas: neumona neumoccica, endocarditis, escarlatina, tuberculosis, chancroide, rickettsiosis, neumona por Mycoplasma, psitacosis, linfogranuloma, leptospirosis, borreliosis, varicela, sarampin, mononucleosis, hepatitis. Causas no infecciosas: embarazo. Falso positivo crnico. Causas infecciosas: lepra, paludismo. Causas no infecciosas: drogadiccin va parenteral, > 65 aos, mieloma y otras enfermedades malignas reticuloendoteliales, conectivopatas, neoplasia diseminada, transfusiones mltiples, tiroiditis de Hashimoto. Causas infecciosas: lepra, enfermedad de Lyme, paludismo, leptospirosis, mononucleosis. Causas no infecciosas: lupus eritematoso sistmico, cirrosis biliar, enfermedad mixta del tejido conectivo, error tcnico.
Pruebas treponmicas
Raramente exceden un ttulo de 1/8.
Tabla III. Tratamiento y seguimiento de la sfilis. Sfilis < 1 ao de Penicilina G benzatina 2,4 mill im unidosis. evolucin (primaria, Alternativas: secundaria, Doxiciclina 100 mg/12h vo 14 das. latente precoz) (Eritromicina 500 mg/6h vo 14 das). Sfilis > 1 ao de evolucin (o evolucin indeterminada) Penicilina G benzatina 2,4mill/ sem im 3 dosis. Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12h vo 21-28 das. (Eritromicina 500 mg/6h vo 28 das). Penicilina G acuosa 3-4 mill /4h 10-14 das. Si alergia: desensibilizacin Ceftriaxona (2g/da im o iv 10-14 das). Pacientes VIH Sfilis <1ao: mismo tratamiento que en no VIH (algunos autores recomiendan puncin lumbar). Sfilis > 1 ao o indeterminada: mismo tratamiento que en no VIH y hacer puncin lumbar. Si alergia a penicilina: desensibilizacin. Embarazadas Rgimen de penicilina adecuado al estadio lutico. Si alergia a penicilina se debe realizar la desensibilizacin (las tetraciclinas son teratgenas y la eritromicina no es fiable para el feto infectado). Control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Control a los 6, 12, 18 y 24 meses. Control en el 3er trimestre y en el parto. Puncin lumbar de control cada 6 meses. Control serolgico a los 6 y 12 meses.
Control serolgico a los 6, 12 y 24 meses.
Neurosfilis o afectacin oftalmolgica
460
D) Proceder diagnstico. En la sfilis primaria el diagnstico se hace mediante la visualizacin de T pallidum con el microscopio de campo oscuro del exudado de la lesin. Las serologas suelen ser negativas y se emplean posteriormente para confirmacin diagnstica (treponmicas) y control teraputico (reagnicas). En la sfilis secundaria el diagnstico se basa en estudios serolgicos positivos y la presencia de una clnica compatible con les secundaria. La sfilis latente se caracteriza por ausencia de manifestaciones clnicas con serologa positiva que confirma la infeccin. Todos los pacientes en este estadio deben someterse a una exploracin de superficies mucosas accesibles. En el caso de la fase de latencia tarda (>1 ao) se debe realizar una radiografa de trax para descartar calcificacin de la aorta ascendente que indique enfermedad cardiovascular y aquellos pacientes con sfilis latente de duracin incierta deben manejarse como si tuvieran una les latente tarda. En la sfilis terciaria, el diagnstico viene determinado por la correlacin clnica con sntomas cardiovasculares, oftalmolgicos, neurolgicos o sistmicos. La neuroles se caracteriza por serologa positiva y un LCR con pleocitosis linfocitaria (> 5 clulas/_l), elevacin de protenas (>40mg/100ml) y serologa reagnica positiva (VDRL en LCR es una prueba muy especfica pero poco sensible). Las indicaciones de puncin lumbar son: sntomas neurolgicos u oftalmolgicos; evidencia de sfilis terciaria activa (aortitis, gomas, iritis); fracaso del tratamiento; o infeccin VIH con sfilis latente tarda o sfilis de evolucin indeterminada. Algunos especialistas tambin la recomiendan en todos los pacientes con sfilis latente y test no treponmicos 1/32. E) Tratamiento y seguimiento. (v. Tabla III).
III. LCERA GENITAL La lcera genital es una entidad clnica frecuente, manifestacin clsica de algunas de las principales ETS, pero que plantea problemas de diagnstico diferencial con procesos no infecciosos (como traumatismos, procesos inflamatorios del tipo eritema exudativo multiforme, exantema fijo medicamentoso, liquen plano erosivo o neoplasias como carcinoma epidermoide). La principal causa infecciosa es el virus herpes simple y en segundo lugar la sfilis. En pases en vas de desarrollo la primera causa de lcera genital es el chancroide. Otros orgenes menos frecuentes se detallan en la Tabla IV. Estas lesiones se asocian a un mayor riesgo de adquirir la infeccin por HIV. Ante toda lcera genital, de posible origen infeccioso, con clnica poco clara se debe solicitar cultivo viral, bacteriano (H. ducrey), examen en campo oscuro y serologa para sfilis. A) Herpes genital. Infeccin por el Virus Herpes Simplex (VHS), generalmente del tipo 2 (70-90% de los casos). Se transmite por contacto directo mucocutneo y tras un periodo de incubacin de entre 3 y 7das puede producir una primoinfeccin (acontece en recin nacidos -sobre todo si la primoinfeccin en la madre es cercana al parto- o al inicio de la actividad sexual) o el estado de portador asintomtico (debido al acantonamiento en la porcin sensitiva de los ganglios dorsales), a partir de esta localizacin el VHS origina recurrencias (ms frecuentes en las infecciones por VHS 2) que pueden ser asintomticas o cursar con clnica menos severa que la primoinfeccin. 1. Clnica. Cursa con clnica de vulvo(vaginitis) o balanitis dolorosa erosiva con la presencia de vesculas mltiples, de contenido acuoso o amarillento, agrupadas sobre una base eritematoedematosa que rpidamente se rompen para dejar paso a erosiones y costras. Tambin se pueden localizar en la regin ano-rectal. Puede asociar disuria, fiebre, mialgias y adenopatas dolorosas. En los casos de primoinfeccin, en las mujeres la enfermedad puede resultar ms extensa afectando glteos, perin e incluso crvix y presentar complicaciones sistmicas ms frecuentemente: lesiones extragenitales, retencin urinaria o incluso meningitis asptica.

Tabla IV. Diagnstico diferencial de las ulceras genitales de transmisin sexual. VHS Etiologa VHS 2 y 1 Chancro T. pallidum 10-90 das lcera nica / Mltiples Redondeada Indurada Raro Bilaterales No dolorosas Raro Chancroide Haemophilus ducreyi 3-10 das. lcera nica / Mltiples Irregular Purulenta Frecuente Unilaterales Dolorosas No LGV GI
461
C. trachomatis C. granulomatis 3-12 das lcera nica Herpetiforme 17 das Ppula o ndulo nica / Mltiples FriablesSangrado. Raro Raras Raro Giemsa
Incubacin 3-7 das Lesin elemental Nmero Vescula Mltiples
Morfologa Agrupadas Base eritematosa. Dolor Frecuente
Variable Unilaterales Dolorosas Raro Serologa
Adenopatas Bilaterales Dolorosas Clnica sistmica Disuria Fiebre
Laboratorio Cultivo Tratamiento Aciclovir eleccin Famciclovir Valaciclovir
Campo oscuro Cultivo Serologa Penicilina Benzatina 2.400.000 UI Azitromicina 1gr vo Ceftriaxona 250 mg im
Doxiciclina vo Doxiciclina vo 100 mg/12 h 100 mg/12 h 3 semanas. 3 semanas. Cotrimoxazol vo 800mg/160mg /12 h x 3 semanas S Valorar
Tratamiento No contactos
Estudio
LGV: Linfogranuloma venreo; GI: granuloma inguinal o donovanosis. UI: unidades internacionales; vo: va oral; im: intramuscular.
La frecuencia de las recurrencias se basa en la severidad de la primoinfeccin. La resolucin del cuadro ocurre entre las 2 y las 6 semanas. En pacientes inmunodeprimidos la presentacin suele ser en forma de grandes lceras crnicas, mltiples, con formas atpicas y tendencia a la diseminacin de la infeccin. 2. Diagnstico. Mediante la demostracin del virus en el material obtenido de las vesculas mediante: a) Cultivo viral (el ms sensible y especfico); b) Inmunofluorescencia directa (deteccin del antgeno viral, mediante anticuerpos monoclonales antiVHS 1 y 2); c) PCR (alta sensibilidad). La serologa permite identificar el tipo de VHS. El diagnstico diferencial con patologa no infecciosa se establece sobre todo con las aftas genitales idiopticas. 3. Tratamiento. (v. Tabla V). El tratamiento oral (comenzado durante los prdromos o en las primeras 24 horas de la aparicin de las lesiones) disminuye la posibilidad de contagio, el dolor y acorta la duracin del episodio. La va intravenosa se reserva para la infeccin en recin nacidos, los casos severos en inmunosuprimidos y aquellos inmunocompetentes con
462
complicaciones severas. La va tpica no es eficaz. En los casos de resistencia a aciclovir en pacientes inmunocomprometidos el nico frmaco aprobado para su uso por la FDA es el foscarnet 40 mg/kg/8-12 h iv 2-3 semanas. Como alternativa se encuentra el cidofovir en crema al 1% a travs de uso compasivo 1 vez al da 2-3 semanas. En mujeres embarazadas, el tratamiento con aciclovir a dosis habituales est recomendado en la primoinfeccin o en recurrencias severas e incluso al final del embarazo, ya que disminuye la incidencia de recurrencias y de cesreas (la presencia de lesiones herpticas activas en este momento es indicacin de cesrea). Si existe clnica grave, se recomienda la va parenteral.
Tabla V. Tratamiento del herpes genital. Aciclovir Primoinfeccin (7-10 das de tratamiento) Recurrencias (5 das de tratamiento) 200 mg x5/da vo 400 mg x3/da vo Mismas dosis; 800mg/12 h vo Famciclovir 250 mg / 8 h vo 125 mg / 12 h vo 500 mg / 12 h vo Valaciclovir 1 g / 12 h vo 500 mg / 12 h vo 1 g / 12 h vo
Inmunocomprometidos 400 mg x5/da vo (recurrencia y supresin) 5 mg / kg / 8 h iv (5-10 das de tratamiento) Tratamiento Supresor (si ms de 6 recurrencias/ao)
vo: va oral; iv: intravenosa
400 mg x2/da vo 6-12 meses
250 mg / 12 h vo 6-12 meses
500 mg -1 g /da vo 6-12 meses
B) Otras causas de lcera genital. Sus caractersticas ms importantes estn reflejadas en la Tabla IV.
IV. URETRITIS Y CERVICITIS Es uno de los sndromes ms comunes dentro de las ETS. En funcin de su etiologa se clasifican en uretritis gonoccicas (UG) causadas por Neisseria gonorrhoeae(<25%) y uretritis no gonoccicas (UNG), siendo estas ltimas las ms frecuentes en nuestro medio, causadas por Chlamydia trachomatis (15-40%), Ureaplasma urealyticum (10-40%), Trichomona vaginalis (4%) y otros patgenos. Un tercio de los casos quedan sin filiacin. La asociacin entre diferentes patgenos no es infrecuente siendo la ms habitual la que se da entre N. gonorrhoeae y C. trachomatis . La cervicitis mucopurulenta en la mujer es el equivalente a la uretritis en el varn, su frecuencia es similar y suele ser causada por los mismos patgenos. Las complicaciones ms frecuentes son la endometritis, la salpingitis y la enfermedad inflamatoria plvica. En la mujer embarazada puede producir parto prematuro e infeccin puerperal. A) Diagnstico: El diagnstico de uretritis se establece por la concurrencia de al menos dos de los siguientes supuestos: 1. Historia de secrecin uretral y/o disuria. 2. Clnica de secrecin uretral mucopurulenta o blanquecina. 3. Examen directo de la secrecin uretral demostrndose >5 leucocitos polimorfonucleares por campo. La presencia de diplococos gramnegativos intracelulares establece el diagnstico de UG, mientras que la presencia de clulas inflamatorias, en ausencia de diplococos gramnegativos, en el exudado uretral, con cultivo negativo para N. gonorrhoeae, establece el diagnstico de UNG. En la UNG se ha considerado el cultivo como tcnica de referencia dada su alta especificidad (100%), sin embargo, su sensibilidad puede ser menor que la de otras tcnicas. Entre stas destacan la inmunofluorescencia directa, tcnicas inmunoenzimticas, las de hibridacin y las de amplificacin de DNA.
463
B) Tratamiento: (v. Tablas VI y VII). Debe iniciarse lo antes posible despus del diagnstico. Las pautas con dosis nica son tiles para comprobar la realizacin correcta del tratamiento.
Tabla VI. Tratamiento de la uretritis no gonoccica. Azitromicina Doxiciclina Eritromicina base Etilsuccinato de eritromicina Ofloxacino 1 gr dosis nica va oral (vo) 100mg 2 veces/da durante 1 semana vo 500mg 4 veces/da durante 1 semana vo 800mg 4 veces /da durante 1 semana vo 300mg 2veces/da durante 1 semana vo
Debe elegirse entre uno de los regmenes, en el orden en que aparecen. vo: va oral
Tabla VII. Tratamiento de la uretritis gonoccica. Tratamientos de eleccin (uno de los siguientes) Cefixima Ceftriaxona Ciprofloxacino Ofloxacino Azitromicina Doxiciclina 400mg dosis nica vo 125mg dosis nica intramuscular (im) 500mg dosis nica vo 400mg dosis nica vo 1 gr dosis nica vo 100mg/12h durante 1 semana
Como alternativas pueden utilizarse Cefotaxima (500 mg im en dosis nica) norfloxacino (800 mg vo en dosis nica)
Tras el tratamiento es importante tener en cuenta una serie de consideraciones: Se debe indicar la abstinencia de relaciones sexuales hasta despus de una semana de iniciado el tratamiento. Es obligado descartar otras ETS asociadas (VIH). Si se trata de una UG el paciente debe volver a revisin a los 3 y 7 das despus de completar el tratamiento. En el caso de UNG la revisin se har a los 7 y 14 das tras el tratamiento para realizar cultivo y comprobar la curacin desde un punto de vista clnico y microbiolgico. En el caso de uretritis persistente o recurrente no gonoccica el enfermo volver entre los 5 y 7 das para reexaminar y llevar a cabo un nuevo ciclo de tratamiento. Si se confirmara la infeccin gonoccica debe declararse a los servicios de salud pblica.
V. INFECCIN GONOCCICA La gonorrea es una infeccin bacteriana frecuente, que se transmite en forma casi exclusiva por el contacto sexual o en forma perinatal. La uretritis aguda es la manifestacin predominante de la gonorrea en el hombre, el perodo de incubacin caracterstico es de 2-5 das, la secrecin uretral purulenta y la disuria son
464
los sntomas principales. La epididimitis aguda es la complicacin ms comn aunque es infrecuente (<10%). En la mujer el sitio primario de la infeccin es el endocrvix, el 90% de las mujeres con infeccin gonoccica permanecen asintomticas, los sntomas predominantes son cervicitis, uretritis, incluyendo el aumento de la secrecin vaginal, disuria y sangrado intermenstrual. El diagnstico se establece mediante la visin de diplococos gramnegativos de morfologa tpica en asociacin con neutrfilos o con un cultivo positivo en un sitio infectado. El tratamiento de la gonorrea no complicada en los adultos se expone en la Tabla VII. El tratamiento inicial se debe continuar con un rgimen activo frente a C. trachomatis. Las parejas deben tratarse aunque no se encuentren evidencias clnicas de gonorrea. La infeccin gonoccica diseminada (IGD): Es una entidad infrecuente que puede aparecer en el 1-3% de las gonococias no tratadas, siendo ms frecuente en el embarazo y la menstruacin. La infeccin previa suele ser localizada y asintomtica. Muchos de los sntomas estn mediados por inmunocomplejos. Clnicamente se distinguen dos fases: fase bacterimica (fiebre y sndrome dermatitis-artritis, con lesiones cutneas en dedos en forma de petequias, ppulo-pstulas o hemorragias y tenosinovitis asimtricas y poliartralgias migratorias en muecas, dedos, rodillas), que sin tratamiento evoluciona a la segunda fase, caracterizada por la aparicin de artritis aguda sptica monoarticular gonoccica (rodilla, tobillo, mueca), endocarditis, miopericarditis, hepatitis o meningitis. El diagnstico se basa en el aislamiento del gonococo mediante cultivo en las lesiones cutneas, sangre (IGD precoz), lquido sinovial (IGD tarda) o en una mucosa en el seno de un contexto clnico adecuado. El tratamiento requiere hospitalizacin y antibioterapia iv con Ceftriaxona 1g/24h iv o Cefotaxima 1g/8h iv. A partir del 2 3er da se puede sustituir por cefixima o fluorquinolonas por va oral hasta completar 10 das. Como complicaciones puede presentar endocarditis, meningitis, osteomielitis, sndrome de distrs respiratorio del adulto y sepsis fulminante (v. Tabla VIII).
Tabla VIII. Complicaciones de la infeccin por N. gonorroheae. Clnica Conjuntivitis gonoccica Autoinoculacin. Inyeccin conjuntival Exudado purulento. lcera corneal Dolor abdominal inferior. Sensibilidad a la palpacin de los anejos pelvianos Cervicitis/Vaginosis Diagnstico Frotis y Cultivo Tratamiento Ceftriaxona 1g im dosis nica + lavados con suero salino Ambulatorio: Cefixima 400mg vo ( Ceftriaxona250 mg im) en una sola dosis + Doxiciclina 100 mg/12h vo +/- Metronidazol 500mg/12h vo, 14 das
Enfermedad inflamatoria plvica
Criterios Clnicos: Sensibilidad a la palpacin de la parte inferior del abdomen, de los anejos pelvianos y a la movilizacin del cuello uterino. Diagnstico definitivo: biopsia endometrial, ecografa trasvaginal, laparoscopia
Meningitis gonoccica Cefalea, fiebre, obnubilacin, signos menngeos Endocarditis gonoccica Fiebre, soplo cardiaco Embolismos spticos
Hospitalizado: Cefoxitina 2g/6h iv + Doxiciclina 100mg/12h vo/iv al menos 4 das. Posteriormente, Doxiciclina 100mg/12h vo durante 14 das Tincin gram y cultivo Ceftriaxona 2g/24h iv de LCR durante 10 das Hemocultivos positivos, Ceftriaxona 2g/24h presencia de verrugas durante 4 semanas en el ecocardiograma
Enfermedades de transmisin sexual VI. OTRAS ETS VRICAS
465
A) Verrugas genitales (condilomas acuminados): Estn causadas generalmente por papilomavirus (VPH) tipos 6 y 11. Son ppulas blandas, sesiles, cupuliformes, del color de la piel, marronceas o grisceas, asintomticas, agrupadas o confluentes, localizadas en los genitales externos, perin, regin perianal o reas adyacentes como ingles o monte de Venus. Las lesiones planas localizadas a nivel cervical se ponen de manifiesto con aplicacin de cido actico al 5% durante la colposcopia. Las infecciones subclnicas son ms frecuentes que las lesiones visibles y las recidivas son la norma. Su importancia radica en que algunos tipos de VPH (16 y 18) son agentes etiolgicos de diferentes neoplasias. El diagnstico diferencial se debe establecer con los condilomas planos sifilticos, los molluscum contagiosos, las ppulas perladas peneanas (variante de la normalidad) y lesiones de papulosis bowenoide (placas eritemato-marronceas de localizacin ano-genital y perineal, secundarias a infeccin por VPH y que representan un carcinoma epidermoide in situ). Ante un paciente con condilomas en regin ano-genital se debe valorar realizacin de estudio gincologico colposcopia y/o rectoscopia si sobrepasan el margen anal. No hay tratamiento antiviral disponible. Slo deben ser tratadas las lesiones clnicamente evidentes y de modo conservador ya que el tratamiento no disminuye la tasa de transmisin, las recurrencias postratamiento son frecuentes y las lesiones pueden ser autoinvolutivas. Las posibilidades terapeticas son: 1. Agentes citotxicos: resina de podofilino al 25% (1 aplicacin semanal, lavar la zona tras 1-4 horas) o su derivado menos txico podofilotoxina (Wartec) en solucin al 0.5% o en crema al 0.15%, dos veces al da, tres das (alternos o consecutivos) a la semana (4 semanas). Ambos son teratognicos. 2. Agentes fsicos: crioterapia, afeitado y/o electrocoagulacin (de eleccin en embarazadas, ya que tericamente disminuye la posibilidad de papilomatosis respiratoria recurrente en el recin nacido; la presencia de condilomas en la mujer no es indicacin de cesrea); 3. Agentes inmunomoduladores: imiquimod crema al 5% (Aldara 1 aplicacin al dia, 3 das en semana, hasta 16 semanas) que induce localmente la produccin de citoquinas e interfern. El antiviral cidofovir intralesional o tpico en pomada al 1% se ha utilizado en un nmero limitado de pacientes inmunocompetentes y enfermos VIH para el tratamiento de los condilomas acuminados. B) Molluscum contagiosum: Infeccin por poxvirus que frecuentemente afecta a nios (transmisin persona-persona y posiblemente a travs de fmites), adultos (sexualmente activos) y enfermos inmunocomprometidos (con una prevalencia de hasta un 5-18% en enfermos VIH). Clnicamente son ppulas agrupadas (es frecuente la autoinoculacin), del color de la piel, menores de 5 mm, cupuliformes y umbilicadas en su centro, que en nios se localizan en tronco y extremidades y en adultos a nivel ano-genital. No producen sntomas salvo prurito si se eczematizan o impetiginizan. En pacientes con SIDA pueden aparecer formas diseminadas, en localizaciones infrecuentes, con lesiones que pueden adquirir gran tamao, resistentes a los tratamientos habituales y dependientes del nmero de clulas CD4+. El diagnstico diferencial debe hacerse con verrugas virales, la varicela, el liquen plano o el carcinoma basocelular. Aunque el tratamiento no es obligatorio ya que las lesiones tienden a la autorresolucin en 69 meses, ste consiste bsicamente en la realizacin de curetaje o crioterapia. VII. VULVOVAGINITIS Son procesos frecuentes en mujeres jvenes. Cursan con aumento de flujo vaginal, prurito vulvar, irritacin, ardor o dispareunia vaginal y mal olor. Las tres entidades ms frecuentes son: candidiasis (2/3 de todas las mujeres sufrirn algn episodio a lo largo de su vida), vaginosis bacteriana (causa ms frecuente de mal olor vaginal y de infeccin vaginal en mujeres sexualmente activas) y tricomoniasis vaginal. Otras causas no infecciosas son los eccemas de contacto, irritativos o alrgicos, el liquen escleroso o la vulvodinia. Sus caractersticas y
466
manejo se resumen en las Tablas IX y X. Su diagnstico requiere estudio del flujo vaginal y exploracin ginecolgica.
Tabla IX. Diagnstico diferencial de las vulvovaginitis. Candidiasis Agente Sntomas Flujo vaginal Vaginosis bacteriana Trichomoniasis vaginal Trichomonas vaginalis Mal olor. Prurito. Asintomticas. Abundante Amarillo Espumoso Eritema-edema vulva. Cervix en fresa 5-6 SSF o campo oscuro: formas mviles. Test aminas (KOH 10%): positivo, olor a pescado. Cultivo si disponible S DIU, ligadura de trompas
C. albicans (80%) Gardnerella vaginalis C. glabrata C. tropicallis Mycoplasma hominis Prurito intenso. Disuria Mnimo Blanco Requesn Eritema-edema labiosperin. Placas blanquecinas vagina. <4,5 Olor a pescado. Moderado Grisceo Homogneo No
Vulva y vagina
pH vaginal Diagnstico
>4,5
Visin directa (KOH 10%, SSF o Gram: Clue cells SSF, Gram): pseudohifas, Test aminas (KOH 10%): levaduras. positivo, olor a pescado. Cultivo. No S
Transmisin sexual Factores riesgo
Embarazo, AO, Escasa higiene, Corticoides, Antibiticos promiscuidad, otras amplio espectro, DM, vaginitis concomitantes. Inmunosupresin, Ropa ajustada
SSF: suero salino fisiolgico; AO: anovulatorios orales; DM: diabetes mellitus; Clue cells: clulas epiteliales rodeadas de bacterias; KOH: hidrxido potsico.
Tabla X. Tratamiento de las vulvovaginitis. Etiologa Cndida Paciente No indicado si asintomtica. Pareja
Si balanitis: Clotrimazol Eleccin: Clotrimazol vaginal 500 mg monodosis o 200 mg/da x crema 1% o 3 das. Miconazol 2% Alternativa: Fluconazol 150 mg oral monodosis. tpico/12h Clotrimazol crema vaginal 2% 5 gr/12h x 3 dias si vulvitis x 7 das (tambin en crema 1% /24 h 1 semana). Recurrencias: ( 4 episodios/ao) Episodio agudo: 7-14 dias de terapia tpica o Fluconazol oral 150 mg monodosis y repetir 3 das despus. Mantenimiento: Clotrimazol vaginal 500 mg monodosis semanal o Fluconazol oral 100-150 mg monodosis semanal x 6 meses. (Contina)

Tabla X. Tratamiento de las vulvovaginitis. (Continuacin) Etiologa Gardnerella Paciente No indicado si asintomtica, salvo si instrumentalizacin urogenital o embarazo. Eleccin: Metronidazol gel 0.75% 5g vaginal/12 h x 5 das o clindamicina crema 2% 5g vaginal / noche x 7 das. Metronidazol oral 500mg/12h x 5-7 das. Alternativa: Metronidazol oral 2 gr monodosis o Clindamicina 300 mg/12 h x 7 das. Embarazo: Metronidazol oral 250 mg/8 h x 7 das o Clindamicina 300 mg/12 h x 7 dias. Trichomonas Tratar siempre. Igual que Eleccin: Metronidazol oral 2 gr monodosis o 500mg/12 h x 5- paciente 7 das. Pareja
467
Si sntomas igual que paciente.
VIII. PARSITOS A) Pediculosis pubis. Infestacin por Pthyrus pubis, cursa con prurito a nivel genital, muslos, abdomen o porque observan el parsito a estos niveles. Los tratamientos recomendados son: Permetrina crema al 1% aplicado en las reas afectadas y retirado en 10 minutos o Lindano champ al 1%, aplicado durante 4 minutos y retirado (no recomendado en embarazadas o nios < 2 aos). Este tratamiento se repetir en 1 semana si persisten los parsitos y se tratarn las parejas sexuales en el ltimo mes. Adems se debe descontaminar la ropa personal y de cama. En estos pacientes tambin se debe realizar screening del resto de ETS. B) Escabiosis: Aunque no se trata de una ETS en sentido estricto, la escabiosis en adultos habitualmente se adquiere durante las relaciones sexuales. El sntoma gua es el prurito generalizado (excepto en cabeza y cuero cabelludo), de predominio nocturno y la clnica en la pareja e incluso otros convivientes. El tratamiento de eleccin es la permetrina en crema al 5% aplicada desde el cuello hasta los pies y retirada en 8-14 horas (se puede repetir en 1 semana si persiste la clnica). Como alternativa se encuentra el lindano al 1% en locin (tambin aplicado durante 8 horas) o la ivermectina oral 200 microgramos/kg monodosis y repetir en 2 semanas. Se debe tratar a los convivientes y desparasitar la ropa. BIBLIOGRAFA
Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Diseases Control and Prevention. MMWR Recomm. Rep 2002; 51(RR06): 1-80. Stary A. Sexually transmitted diseases. En: Bolognia JL Dermatology. Elsevier Mosby, 2004. pp 1271-1294. Kirnbauer R. Human Papillomavirus. En: Bolognia JL Dermatology. Elsevier Mosby, 2004. pp 1217-1234. Stalkup J. Human Herpesviruses. En: Bolognia JL Dermatology. Elsevier Mosby, 2004. pp 1235-1254. Lucas D. Approach to the patient with sexually transmitted disease. En: Fitzpatricks Dermatology in general medicine. 5th Edition. McGraw-Hill, New York, 1999. pp 2547-2551. Chan DJ. Syphilis and HIV co-infection: when is lumbar puncture indicated? Curr. HIV. Res. 2005;3(1):95-8. Snchez MR. Syphilis. En Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6 ed. Mc Graw Hill, 2003; pp. 2163-88. Tratado de Dermatologa. Iglesias Dez L, Guerra Tapia A, Ortiz Romero PL. 2 ed. Mc Graw Hill. 2004; pp. 95105. Protocolos clnicos SEIMC; VII: Enfermedades de transmisin sexual. Uretritis. pp 5-9. P. Frederick Sparling, H. Hunter Handsfield: Neisseria gonorrhoeae. En: Mandell, Douglas y Bennett, editores. Enfermedades infecciosas, principios y prctica.5 ed. Editorial Panamericana. pp 2719-2740.
37
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas
Juan Torres Macho, Juan Francisco Rodrguez Lpez y Cristina Garca-Blzquez Prez. Medicina Interna
Infecciones de partes blandas

El paso de grmenes a estructuras profundas de la piel se debe tanto a una inoculacin directa por rotura de la barrera cutnea (traumatismos, lceras, heridas, etc.) como al paso de microorganismos desde el torrente sanguneo (bacteriemias). Las infecciones de partes blandas de la piel se clasifican en funcin de la estructura que afecte de forma predominante y el agente causal responsable de dicha infeccin. No obstante es frecuente el paso de la infeccin de un nivel a otro (piel, tejido subcutneo, fascia, msculo). I. APROXIMACIN DIAGNSTICA Es de gran importancia un diagnstico temprano de las infecciones cutneas profundas, diferenciando entre celulitis, procesos necrotizantes subcutneos y aquellos con afectacin muscular, dada la rpida progresin y el mal pronstico con aumento de la mortalidad si el tratamiento correcto no se instaura precozmente. Por lo tanto, es importante conocer las manifestaciones clnicas y datos epidemiolgicos (Tablas I y II). A) Anamnesis y exploracin fsica. Existen factores predisponentes que aumentan el riesgo de sufrir infecciones de tejidos blandos: diabetes (DM), usuarios de drogas por va parenteral (UDVP), enfermedad vascular perifrica, linfadenectomizados, neoplasia subyacente, inmunodeprimidos, ciertas ocupaciones laborales, sndrome nefrtico, ancianos y mordeduras. La puerta de entrada habitualmente es un traumatismo local, sin embargo en muchas ocasiones no existe un claro antecedente. El origen hematgeno es poco frecuente. Se suele manifestar como una lesin eritematosa, caliente, dolorosa; a veces con edema y crepitacin acompaante e incluso con bullas que al romperse pueden eliminar un lquido serohemtico
Asesor: Rafael San Juan. Unidad de enfermedades infecciosas.
470
maloliente (sobre todo cuando estn implicados grmenes anaerobios). Existen varios signos clnicos que deben hacer sospechar una infeccin necrotizante: 1) edema o induracin que sobrepasa los lmites de la zona del eritema; 2) existencia de ampollas o flictenas; 3) crepitacin; 4) ausencia de linfangitis/linfadenitis. La afectacin de zona genital (gangrena de Fournier) y cervical revisten mayor gravedad ya que infiltran estructuras ms profundas como pared abdominal, mediastino, pleura y pericardio. Los sntomas generales como fiebre, malestar y postracin pueden estar ausentes o bien ser la primera manifestacin del cuadro clnico. Ante la existencia de dolor intenso y edema importante se deben valorar los pulsos perifricos y la presin del compartimento, ya que si es elevada est indicada la fasciotoma inmediata para evitar el sndrome compartimental. Si la celulitis se localiza en la zona del muslo, sobre todo izquierdo, se deben descartar procesos infecciosos/inflamatorios intra-abdominales subyacentes (diverticulitis). B) Pruebas complementarias 1. Datos de laboratorio. Puede existir leucocitosis con neutrofilia. Tambin es frecuente encontrar aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y en casos de necrosis muscular extensa aumento de creatin kinasa (CPK), aldolasa, lactato deshidrogenasa (LDH), e hipocalcemia. 2. Datos microbiolgicos. Si existen secreciones o herida abierta se deben recoger muestras para tincin de Gram y cultivo en medios aerobios y anaerobios, aunque ste procedimiento es de bajo rendimiento ya que las heridas infectadas pueden presentar colonizacin bacteriana. Si no existen secreciones ni herida abierta se debe valorar la realizacin de una puncin-aspiracin con aguja fina del borde principal de la lesin o toma de biopsia en sacabocados del tejido afectado, incluyendo piel, tejido celular subcutneo, fascia y msculo si se sospecha infeccin necrotizante. Los cultivos son positivos en un porcentaje muy distinto segn la entidad de la que se trate (20%-30%). Tambin se deben obtener hemocultivos aunque tienen un rendimiento variable (4%), aumentando su rentabilidad en celulitis bucal, periorbitaria o asociada a linfedema y en pacientes con fiebre. 3. Estudios de imagen. En la radiografa simple se puede objetivar un aumento de las partes blandas o la presencia de gas lineal (mionecrosis por clostridios) y no lineal (celulitis por clostridios). La ecografa es til en la valoracin de las partes blandas y la existencia de colecciones. En la tomografa computerizada (TC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) (de eleccin) se objetiva un aumento de partes blandas, edema y gas, determinando con exactitud la profundidad de la infeccin y la posible afectacin sea. Sin embargo, ninguna exploracin radiolgica debe posponer una actitud quirrgica ante la sospecha clnica de infeccin de tejidos profundos. 4. Exploracin quirrgica. Est indicada cuando existen datos de alarma como: 1) dolor local intenso y posterior aparicin de hipoestesia; 2) estado txico desproporcionado a la lesin cutnea; 3) crepitacin o presencia de gas tisular; 4) ampollas y flictenas con necrosis cutnea; 5) despegamiento de la piel al introducir un objeto romo por la herida. Se deben coger muestras para Gram, cultivo, y estudio anatomopatolgico del tejido escindido.
II. TRATAMIENTO Es fundamental el diagnstico precoz y el desbridamiento quirrgico amplio en el caso de infecciones necrotizantes, siendo una urgencia mdica. A) Medidas generales. Es bsica la limpieza de la lesin con antispticos locales (povidona yodada). Se deben instaurar medidas de soporte vital si se precisara, as como la elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada. En caso de gangrena gaseosa es posible uti-
471
Tabla I. Agente causal y datos epidemiolgicos de las infecciones no necrotizantes de partes blandas. Microorganismo Epidemiologa Particularidades Streptococcus grupo A Ninguna Causa ms frecuente. Diseminacin linftica rpida. Puerta de entrada no evidente.
Streptococcus grupo C,G
Neonatos, linfedema crnico. Safenectoma tras derivacin coronaria. Diseccin de ganglios linfticos. Diabetes, enfermedad vascular perifrica. Infeccin local (absceso foliculitis, catter iv, UDVP). Forma recidivante (portadores nasales de estafilococos, Sndrome de Job). Nios < 3 aos con antecedente de celulitis periorbitaria. Sinusitis u otitis media. Manipuladores de carne, pescado o aves de corral. Cirrosis, diabetes, inmunodepresin, enterobacterias. Sndrome nefrtico, celulitis Perineal. Heridas en contacto con agua dulce tras mordedura de sanguijuela. Puede evolucionar a fascitis necrotizante. Neumona concomitante. Herida en contacto con agua salada. Infeccin con bullas, Cirrosis o inmunodepresin. vasculitis necrotizante. Tras mordedura de sanguijuela. Mordedura de gato. Mordedura de perro. Puerta de entrada evidente.
Streptococcus agalactiae S. aureus
H. influenzae
Celulitis con halo violceo.
Erisipelotrix rhusiopathiae Escherichia coli y otras
Celulitis violcea en manos.
Aeromonas hydrophila
S. pneumoniae, Legionella pneumophila Vibrio vulnificus Otros vibrios Pasteurella multocida Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus (DF-2) Flora mixta orofaringea (Eikenella corrodens, S. aureus, anerobios) Pseudomonas auriginosa Mycobacterium marinum
Mordedura humana.
Inmunodeprimidos y hospitalizados. Piel expuesta a agua de acuario. Piel erosionada en piscina.
472
Tabla II. Clasificacin y clnica de las distintas infecciones de tejidos blandos. Tipos Agentes etiolgicos Causas predisponentes Caractersticas
A) Infecciones no necrotizantes Celulitis Estreptococo del grupo A Herida y traumatismo rea mal delimitada. S. aureus local, UDVP, enfermedad Dolor importante. Fiebre Otros vascular perifrica. con afectacin general. Progresa a ganglios linfticos y sangre. Estreptococos anaerobios B) Infecciones necrotizantes Gangrena sinrgica de Meleney Celulitis por clostridios S. aureus Proteus y BGN C. perfringens Ciruga. rea eritematosa que se ulcera y fistuliza con mrgenes necrticos. Lesiones preexistentes contaminada con flora fecal (nalgas, perin) Localmente dolorosa con exudacin oscura y amplia crepitacin. Afectacin moderada del estado general. Presencia de gas en los tejidos. Adenopatas dolorosas.
Traumatismo local o ciruga. Neutropnicos con bacteriemias desde mucosa intestinal (lceras, neoplasias). Diabetes mellitus.
C. septicum
Celulitis por no Bacteroides clostridios Peptoestreptococcus Peptococcus Fascitis necrotizantes Tipo I
Anaerobios Enterobacterias
Ciruga, diabetes, enfermedad vascular perifrica, alcoholismo.
Destruccin de grasa y fascia; la piel puede estar separada; rotura de barrera mucosa o sin puerta de entrada clara. La afectacin genital (gangrena de Fournier) y la afectacin cervical son las ms graves. rea eritematosa, brillante, dolorosa, con bordes mal definidos y zonas de hipoestesias quemados con crepitacin. Importante afectacin del estado general con fiebre alta y leucocitosis. Los hemocultivos suelen ser positivos. Las pruebas de imagen muestran gas o edema subcutneo o fascial. (Contina)
Tipo II
Streptococcus -hemoltico grupo A
En regin craneofacial , herida penetrante, ciruga, diabetes alcoholismo; UDVP, varicela, quemados.
473
Tabla II. Clasificacin y clnica de las distintas infecciones de tejidos blandos. (Continuacin) Tipos Agentes etiolgicos Causas predisponentes Caracterstica Gangrena gaseosa (mionecrosis) C. perfringens Traumatismo, inyecciones, ciruga digestiva, espontnea en algunos casos (cncer, neutropenia, quimioterapia). Dolor intenso a las 24-48 h. Poca afectacin cutnea. Edema y crepitacin, shock sptico. Ante la identificacin de C. septicum pensar en neoplasia maligna suyacente hematolgica o intestinal (ulceracin de mucosa del colon). En el Gram: Bacilos G+ en ausencia de leucocitos. Dolor intenso tardo. Olor ptrido. En el Gram: estreptococo con leucocitos.
Miositis por anaerobios no clostridios
Estreptococos anaerobios Tras 3-4 das tras traumatismo. S. aureus
BGN: bacilos gram negativos.
lizar oxgeno hiperbrico, si la estabilidad clnica lo permitiera y si su administracin en menos de una hora es factible, ya que este tratamiento no debe demorar la intervencin quirrgica. Los factores que ensombrecen el pronstico de estas infecciones son la edad avanzada, el desbridamiento quirrgico tardo, la leucocitosis mayor de 30.000 leucocitos/l y la disfuncin de ms de un rgano. B) Antibioterapia. Se debe instaurar tratamiento antibitico emprico segn el cuadro clnico y los antecedentes epidemiolgicos hasta conocer los resultados microbiolgicos que nos orienten hacia un tratamiento especfico del agente causal. La administracin intravenosa se debe realizar si la progresin de la lesin es rpida, si existe respuesta infamatoria sistmica prominente o si existen condiciones clnicas asociadas (inmunocomprometidos, neutropenia, asplenia, cirrosis, insuficiencia cardiaca o renal, edema preexistente). 1. Celulitis de pequea extensin, no complicada, del adulto. Se utilizan cloxacilina o amoxicilinaclavulnico va oral. Las celulitis sin enfermedad de base acompaante pero de amplia extensin o afectacin del estado general se tratan con altas dosis de amoxicilina-clavulnico por va intravenosa o clindamicina iv en caso de alergia a betalactmicos. 2. Celulitis con enfermedad de base asociada o en contacto con agua. Ceftriaxona y cloxacilina intravenosa. 3. Celulitis por mordedura de animal. Se debe tratar con altas dosis de amoxicilinaclavulnico o con imipenem intravenoso. Se debe considerar la vacuna de la rabia y/o la antitetnica. 4. Infeccin necrotizante. Se inicia tratamiento parenteral con piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem o penicilina asociada a gentamicina y metronidazol. C) Tratamiento quirrgico. Todos los procesos infecciosos que afectan al tejido subcutneo precisan tratamiento quirrgico precoz. Todo tejido desvitalizado y necrosado debe ser extirpado. La fascia profunda debe abrirse para asegurar que no existe afectacin muscular (ausencia de sangrado al corte del msculo desvitalizado). Se debe repetir la escisin de los tejidos desvitalizados y la limpieza del rea en los das sucesivos tantas veces como se considere.
474
Pie diabtico
Se estima que un 15% de los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una lcera en el pie en el curso de la enfermedad. La tasa de amputaciones en pacientes diabticos es ms de 15 veces superior a la de la poblacin general. Es una importante causa de morbimortalidad en los pacientes diabticos y la complicacin crnica de la diabetes mellitus ms sencilla y fcil de prevenir. El pie diabtico es el resultado de la coexistencia de neuropata, vasculopata e infeccin. Los pacientes de riesgo son diabticos evolucionados con otras complicaciones diabticas o mal control glucmico, los varones, los que presentan deformidades o alteracin de la esttica o mecnica podales, los que presentan abuso de alcohol o tabaco o higiene defectuosa. El riesgo de ulceracin es proporcional al nmero de factores presentes (1,7 veces ms que la gente sin factores de riesgo si hay neuropata, 12 veces si se aade deformidad). I. EVALUACIN La evaluacin del paciente pretende detectar el pie de riesgo, es decir, aquel que presenta alguna de las siguientes condiciones: A) Neuropata perifrica: se explora la sensibilidad tctil mediante el monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein, la sensibilidad trmica y vibratoria mediante el diapasn de 128 Hz, la presencia del reflejo aquleo con el martillo de reflejos y la sensibilidad dolorosa mediante pinchazo en la raz de la ua del primer o segundo dedos. B) Enfermedad vascular perifrica: cambios de color en relacin con los cambios de posicin de la extremidad (palidez al elevar el pie, enrojecimiento al descenderlo), frialdad, cambios trficos, palpacin de pulsos, clculo de ndice tobillo-brazo, oscilometra. C) Historia previa de lcera o amputacin D) Deformidades de los pies Por otra parte se valorar la presencia de infeccin teniendo en cuenta que debemos sospechar la misma si existen heridas que desprendan mal olor, zonas hipermicas, dolor, calor, edema, linfangitis, crepitacin, supuracin, sntomas/signos generales (fiebre, aumento del recuento leucocitario, aumento de la VSG, mal control glucmico, taquicardia) La radiografa del pie est indicada en lceras de evolucin trpida para determinar la presencia de osteomielitis.
Tabla III. Clasificacin de las lesiones del pie diabtico. Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Pie de riesgo (hiperqueratosis, grietas, fisuras) pero sin lesiones Ulcera superficial (generalmente se afecta la superficie plantar, sobre la cabeza de los metatarsianos, ms frecuente el primero o espacios interdigitales) Ulcera profunda Ulcera profunda con celulitis, absceso y osteomielitis Gangrena localizada (generalmente en el taln, los dedos o zonas distales del pie) Gangrena extensa (todo el pie afectado; efectos sistmicos)
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas II. PREVENCIN
475
Se basa en el control metablico, la educacin del paciente, el autocuidado, el uso de calzado adecuado, la higiene, la proteccin de los pies y la exploracin peridica, cooperando con podlogos y ortopedas cuando fuera necesario. III. TRATAMIENTO Debe establecerse segn el estadio del proceso (Tabla III): A) Grado 0: medidas higinicas y fisioteraputicas adems de tratamiento especfico. B) Grado I: descartar la presencia de gas y ostetis en radiografas. La capacidad de tocar el hueso con una sonda a travs de una lcera es altamente sensible para la deteccin de osteomielitis, aunque sta puede ser difcil de diferenciar de la celulitis. Se realizar desbridamiento y curas tpicas, as como reposo. C) Grado II, III y IV: en el caso de infeccin acompaante, si ste es de extensin limitada, no acompaada de ostetis, y nunca ha sido tratada, los grmenes involucrados suelen ser cocos gram positivos. El tratamiento antibitico recomendado es amoxicilina-clavulnico, clindamicina o cefalosporinas de 1 generacin, durante 14 das. Los casos crnicos, recurrentes, o de extensin amenazante, suelen estar causados por flora polimicrobiana de grampositivos, gramnegativos y anaerobios estrictos. En los casos leves son vlidos amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactam o la asociacin de clindamicina con cefotaxima, ceftriaxona o una fluorquinolona. Los casos severos o con sepsis que amenacen el miembro o la vida, se tratarn con carbapenemes asociados a vancomicina. Los resultados de los cultivos de superficie no son fiables, por lo que, si se necesitan, se obtendr la muestra de tejido de profundidad (biopsia cutnea con aguja y/o curetaje de la base de la lcera). En estos casos, el pronstico depender del aporte sanguneo y su correcin, que se har lo ms tempranamente posible para favorecer la curacin y el xito del resto de acciones. Para comprobar la competencia vascular se emplean la ecografa doppler y la arteriografa. El tratamiento inicial es conservador, con tratamiento mdico prolongado e incisiones locales limitadas. Los casos severos que no responden al tratamiento, pueden exigir amputacin y posterior reconstruccin.
lceras por decbito

Se denominan lceras por presin las lesiones producidas en la piel cuando sta es comprimida durante un cierto tiempo entre una superficie externa y una prominencia sea. Acarrean importantes complicaciones y prolongan la hospitalizacin de los afectados. El grupo de pacientes de mayor riesgo son los ancianos, sobre todo los hospitalizados e inmovilizados ms de siete das, y tambin los lesionados medulares o los que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Contribuyen al riesgo la deshidratacin, demencia, desnutricin, sobrepeso, delgadez, anemia, incontinencia, sedacin, ciruga, trastornos metablicos y enfermedades de base severas junto a la disminucin del grosor y la elasticidad de la piel que se dan en el anciano. El material urinario o fecal pueden contaminar la lesin. Las zonas ms afectadas son el sacro y las tuberosidades isquiticas de la pelvis, as como los trocnteres mayores del extremo proximal del fmur y sobre los maleolos externos de ambos tobillos y en los talones. La mayora de estas lceras son evitables con un cuidado meticuloso, por esto, la prevencin adecuada es la prioridad absoluta.
476
Existen cuatro etapas o estadios evolutivos en las lceras por decbito: Grado I: eritema (que no blanquea la piel intacta). Grado II: prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis y/o la dermis (flictena exudativa). Grado III: prdida del grosor de la piel implicando dao o necrosis del tejido subcutneo que puede extenderse hasta la aponeurosis subyacente, aunque sin rebasarla. Grado IV: prdida del grosor completo de la piel con destruccin extensa, tejido necrtico que afecta al msculo, el hueso o las estructuras de sostn. Para la deteccin de los casos ms vulnerables pueden utilizarse escalas que valoran objetivamente dicho riesgo. Un ejemplo es la escala de Norton (Tabla IV)
Tabla IV. Escala de Norton. Estado fsico Estado mental Movilidad Autnomo 3 No necesita ayuda para realizar sus actividades. Sensibilidad Incontinencia
Bueno 3 Alerta 3 Nutricin adecuada. Orientacin en Repleccin capilar tiempo y espacio. Responde a inmediata. estmulos. Piel suave e Comprende la hidratada. informacin. Justo 2 No toma toda su dieta. Repleccin capilar lenta. Piel seca y spera. Malo 1 Malnutricin. Edema. Piel fina y sensible. Confusin 2 Desorientado, en tiempo o espacio. Aletargado. Inquieto, agresivo.
Presente 3 Ninguna 3 Conservada en Controla ambos todas las zonas del esfnteres. cuerpo.
Ayuda 2 Necesita ayuda para realizar sus actividades.
Disminuida 2 Disminuida en alguna zona del cuerpo.
Urinaria/fecal 2 Tiene sonda uretral o colector. No controla el esfnter anal a veces.
Estupor/coma 1 Responde a estmulos dolorosos. Inconsciente.
Doble 1 Ayuda total 1 Ausente 1 Dependencia total No tiene en alguna No controla ningn para realizar todas zona del cuerpo. esfnter. las actividades.
Nivel 0 o bajo riesgo: ms de 13 puntos Nivel 1 o medio riesgo: de 10 a 13 puntos Nivel 2 o alto riesgo: de 5 a 9 puntos
Las principales complicaciones son infecciosas y se observan generalmente en las lceras grados III y IV (celulitis, osteomielitis, artritis, ttanos, bacteriemia y sepsis). La flora es habitualmente polimicrobiana (S. pyogenes, S. aureus, enterococo, cocos anaerobios, enterobacterias, Pseudomonas sp., Bacteroides sp.). I. PREVENCIN Es el principal objetivo del cuidado de los pacientes de riesgo. Se deben realizar cambios posturales frecuentes evitando roces y cizallamientos. La piel deber mantenerse limpia, seca e hidratada. Son tiles el empleo de colchones u otros artefactos antiescaras, as como los protectores en zonas de apoyo, sobre todo los talones. Deben corregirse en lo posible los trastor-
477
nos subyacentes como dficits nutricionales o hdricos, la inmovilizacin o la incontinencia (que es indicacin de sondaje vesical si coexiste una lcera sacra). Es recomendable la inmunoprofilaxis antitetnica en presencia de lceras. II. TRATAMIENTO Se pueden distinguir diferentes elementos de actuacin: A) Limpieza y desbridamiento. Favorecen la granulacin. No deben utilizarse antispticos por su citotoxicidad, sino irrigacin con suero fisiolgico y limpieza con gasas hmedas. El tejido necrtico impide la cicatrizacin y favorece la contaminacin, por lo que se debe eliminar por diseccin. B) Apsitos. Facilitan la cicatrizacin manteniendo la lcera hmeda y la piel adyacente seca. No deben usarse en presencia de clnica de infeccin. C) Tratamiento de las complicaciones. Las lceras que no cicatricen requieren reevaluacin del estado global del paciente. Puede considerarse tratamiento quirrgico reconstructivo. Las lesiones crnicas con inflamacin mnima de los tejidos circundantes no se benefician de tratamiento antibitico sistmico y es fundamental el cuidado local y el desbridamiento del tejido necrtico. La aparicin de infeccin local o sistmica requiere antibioterapia por va sistmica, con antibiticos de amplio espectro como amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactam o carbapenems. Como alternativa es vlida la asociacin de ciprofloxacino o levofloxacino con clindamicina o metronidazol. Se necesitarn glicopptidos (vancomicina, teicoplanina) para la infeccin estafiloccica en los ambientes con cepas resistentes a oxacilina.
Osteomielitis
La osteomielitis (OM) es un proceso infeccioso que afecta a la cortical y la mdula del hueso. La mayora de las veces es causada por bacterias pigenas, pero pueden estar implicados otros microorganismos, como micobacterias y hongos. I. CLASIFICACIN En funcin del tiempo, la osteomielitis se puede clasificar en osteomielitis aguda (OMA), en general con un tiempo de evolucin de das a semanas. En general se considera que OMA es toda aquella osteomielitis que no ha dado tiempo al desarrollo de secuestros, es decir, porciones amplias de tejido seo necrtico que puede dar lugar a la permanencia de grmenes a pesar del tratamiento antibitico. La osteomielitis crnica es aquella que evoluciona en meses o aos, siendo su caracterstica principal la presencia de secuestros, que con mucha frecuencia se acompaan adems de involucrum y fstulas de drenaje. El tiempo libre de la formacin de secuestros es variable. As se considera que es muy largo en el caso de la OM vertebral, y prcticamente inexistente en el caso de la osteomielitis asociada a material protsico. En general se prefiere hablar de control ms que de curacin de la OM, dado que la OM puede recurrir aos despus de un tratamiento correcto. En funcin de la patogenia, la osteomielitis se puede producir por tres mecanismos: A) Por siembra hematgena. La OMA hematgena constituye la causa principal de OMA del nio, siendo slo el 20% de las OMA del adulto. El 85% de los casos se dan en menores de 17 aos, mientras que en adultos suelen producirse por encima de los 50 aos, aso-
478
ciadas a la aparicin de factores de riesgo para el desarrollo de bacteriemia. En adultos afecta fundamentalmente a vrtebras (lumbares con mayor frecuencia que torcicas, y stas a su vez con mayor frecuencia que cervicales), articulaciones sacro-ilacas, esternoclaviculares, y menos frecuentemente huesos largos, afectando en este caso a su difisis. En nios por el contrario el 98% afectan a huesos largos en su regin metafisaria, y slo un 2% a vrtebras. En el caso de los adultos se puede dar la denominada osteomielitis hematgena secundaria, sto es, la activacin de un foco de osteomielitis adquirido en la infancia por va hematgena y que haban permanecido quiescente durante aos. En nios los grmenes ms frecuentemente encontrados son S. aureus meticilin sensibles; Streptococcus grupo A es frecuente en menores de 2 aos y Kingella kingae en menores de 5 aos. Streptococcus del grupo B y Escherichia coli constituyen los grmenes ms frecuentes en neonatos. En adultos los grmenes ms frecuentes son el S. aureus en ms del 50% de los casos, seguido de BGN (30%), especialmente despus de sondajes. En enfermos con anemia falciforme, son frecuentes las OM por Salmonella, E. coli y otros BGN. En UDVP, pueden aparecer como agentes causales Pseudomonas, Serratia, Candida y micobacterias. Pseudomonas puede ser agente causal de OMA hematgena asociada a dispositivos intravasculares. En nuestro medio, hay que considerar adems M. tuberculosis y Brucella como posibilidades etiolgicas en el adulto. B) Por contigidad a partir de infecciones de tejidos blandos, subdividiendo sta en aquellas con y sin insuficiencia vascular. En caso de OM que complican heridas punzantes del pie es comn encontrar Pseudomonas. En el caso de las osteomielitis que ocurren en pacientes con insuficiencia vascular asociada, en su mayor parte pacientes diabticos con afectacin de pequeos huesos del pie, se suelen aislar organismos mltiples, siendo los ms comunes estafilococos coagulasa positivos y coagulasa negativos, Streptococcus, Enterococcus, BGN y anaerobios. C) Por inoculacin directa traumtica o quirrgica. La OM postraumtica del adulto constituye en algunas series el 47 % de las OM del adulto. Se puede producir por contaminacin directa del hueso por una fractura abierta, o bien ser consecuencia de una infeccin nosocomial en el contexto del tratamiento de la fractura, generalmente en el contexto de contaminacin periquirrgica tanto con implantacin de material protsico como sin ella. No obstante puede producirse por contigidad a partir de infecciones de partes blandas adyacentes que complican fracturas. El riesgo de desarrollar una OMA despus de una fractura depende de la severidad de la fractura, del grado de contaminacin de la misma, de la extensin del dao de los tejidos blandos, y de otros factores como la existencia de malnutricin, alcoholismo, tabaquismo, DM, enfermedad vascular perifrica, hipotensin y desbridamiento inadecuado. Habitualmente es polimicrobiana, siendo frecuentes Staphylococcus aureus (con manifestaciones ms precoces que los Staphylococcus coagulasa negativos que son ms indolentes), BGN y anaerobios. En las OM postraumticas nosocomiales se puede encontrar S. aureus oxacilin resistente. II. CARACTERISTICAS CLNICAS La OMA tiene en general un comienzo gradual, de varios das a semanas, cursando con dolor seo y signos inflamatorios en la piel suprayacente. El dolor de la OMA aparece tanto con los movimientos como con el reposo. Puede aparecer fiebre. En las vrtebras, cadera y huesos plvicos los sntomas son menos intensos. La OM subaguda se caracteriza por una mayor duracin de los sntomas. El dolor es menos severo, y la fiebre es menos intensa, pudiendo aparecer sntomas constitucionales. LA OM crnica se caracteriza por la aparicin de sntomas recurrentes consistentes en dolor, eritema y edema asociado a fstulas de drenaje. En caso de afectar a las vrtebras, pueden producirse complicaciones locales, fundamentalmente compresin medular o radicular por abscesos epi/subdurales, abscesos paravertebrales, retrofarngeos, mediastnicos, subdiafragmticos, retroperitoneales o de psoas, meningitis, empiemas, etc
479
En el caso de las OM asociadas a fracturas abiertas, se pueden manifestar como la no cicatrizacin de la herida quirrgica, la no unin de los extremos de la fractura, o la aparicin de signos inflamatorios o elevacin persistente de la protena C reactiva (PCR) ms all de la primera semana del tratamiento quirrgico. III. DIAGNSTICO A) Pruebas complementarias 1. Laboratorio. Puede aparecer leucocitosis, con mucha ms frecuencia en la OMA que en la OMC. La VSG puede encontrarse elevada, aunque en muchos casos es normal. En aquellos casos en que la VSG es alta, sta se puede utilizar para monitorizar la respuesta al tratamiento. S que es muy especfica para diferenciar las lceras de decbito no complicadas de aquellas asociadas a OM. Los hemocultivos pueden ser positivos hasta en el 50% de los casos de OMA hematgena. 2. Radiologa. Radiografa simple: puede resultar diagnstica en muchas ocasiones, o bien permitir la orientacin de estudios posteriores. En la osteomielitis aguda se observara un aumento de partes blandas, as como destruccin sea y reaccin peristica. En caso de afectacin vertebral, y debido a la circulacin sangunea de los cuerpos vertebrales, es comn ver la afectacin de dos vrtebras contiguas junto con la destruccin del disco intervertebral comn. En las OM asociadas a fracturas puede encontrarse una falta de unin de los extremos de la misma y radiolucencia alrededor del material de osteosntesis. Gammagrafa: la gammmagrafa sea con Tc-99m en tres fases tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 95%, detectando incrementos en la actividad osteoblstica. La gammagrafa con leucocitos marcados es otra tcnica til, pero no servira en aquellas zonas en las que existe una gran cantidad de medula sea roja (vrtebras), porque de manera normal se acumula all. La gammagrafa de mdula sea con coloide sulfuroso marcado con Tc99m permitira obtener una imagen de la mdula sea, y por tanto, podra ser utilizada para restar la imagen de la misma en otros estudios gammagrficos, aumentando as la precisin y la sensibilidad de los mismos. Resonancia magntica nuclear (RMN): permite detectar la existencia de edema o destruccin del hueso medular, reaccin del periostio, destruccin de la cortical y afectacin articular y/o de los tejidos blandos. Constituye la exploracin ms sensible para identificar la discitis y la ostetis vertebral. En resumen, si se trata de una OMA no complicada se debe solicitar en primer lugar una radiografa y si sta es normal, una TC o gammagrafa sea. En los casos de OMA complicada (neuropata, vasculopata, postoperatoria, asociada a fractura) es de eleccin la gammagrafa con leucocitos y la RMN. B) Identificacion microbiolgica. Requiere de la prctica de una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) guiada por TC o biopsia quirrgica para la obtencin de muestras para procesamiento microbiolgico. El cultivo de frotis de fstulas o de material de drenaje tiene poca sensibilidad, salvo en caso de encontrar repetidamente el mismo germen, o en caso de aislar S. aureus. IV. TRATAMIENTO A) Tratamiento de la OMA hematgena. Requiere la evaluacin del paciente y del estado de evolucin de la osteomielitis, la obtencin de muestras para la identificacin del microorganismo causal, ciruga de desbridamiento, manejo de los espacios muertos y, si es necesaria, la estabilizacin sea. Una vez obtenidas las muestras microbiolgicas, se inicia un tratamiento emprico de amplio espectro hasta que se obtengan los resultados del cultivo y el antibiograma. Ejemplos de regmenes antibiticos empricos iniciales seran: Neonatos: cefalosporina de 3 generacin + cloxacilina/vancomicina.
480
Nios: cloxacilina/clindamicina/vancomicina + cefalosporina de 3 generacin (especialmente si se ven BGN en el gram inicial de la muestra). Adultos: inicialmente cloxacilina, + cefalosporinas de 3 generacin. En UDVP se deben cubrir BGN incluyendo Pseudomonas (ciprofloxacino/ceftazidima + vancomicina/cloxacilina). En caso de anemia de clulas falciformes se utilizan cefalosporinas de 3 generacin en nios, y ciprofloxacino en adultos. El tratamiento posterior ser guiado por los resultados del antibiograma. En general se recomienda un tratamiento de al menos 4 semanas de medicacin parenteral, prolongando la duracin total del tratamiento antibitico unas 6-12 semanas. La respuesta se monitoriza mejor por la evolucin clnica del paciente y por la VSG, ya que las pruebas de imagen se resuelven con ms lentitud e incluso pueden inicialmente empeorar. La ciruga est indicada en caso de ausencia de respuesta el tratamiento, en caso de abscesos persistentes o si hay artritis asociada. En general, las posibilidades de curacin y de recuperacin funcional son mayores en nios que en adultos, requiriendo stos en mayores ocasiones de ciruga. No es, sin embargo, el caso de la osteomielitis vertebral, en la que la ciruga no es necesaria, a no ser que se produzca una extensin de la infeccin en forma de abscesos epidurales o paravertebrales, en caso de fracaso del tratamiento mdico o en caso de inestabilidad, siendo por tanto muy importante el seguimiento neurolgico estrecho de estos pacientes. B) Tratamiento de la OM asociada a fracturas. Requiere el drenaje adecuado de las lesiones, con desbridamiento y obliteracin de los espacios muertos, proteccin de la herida y tratamiento antibitico. Para la profilaxis de las fracturas abiertas se debe emplear en las primeras 6-8 horas antibioterapia. En caso de fracturas con escasa exposicin de hueso se deben cubrir Gram positivos, durante un periodo de 24 horas. Para fracturas ms extensas, gram positivos y gram negativos a lo largo de 24-72 horas. En caso de contaminacin fecal o clostridial, se deben cubrir anaerobios. Ejemplos de regmenes antibiticos guiados por el germen causal: Staphylococcus aureus oxaciln-sensible: cloxacilina. BGN: fluoroquinolonas o cefalosporinas de 3 generacin. Pseudomonas: fluoroquinolonas/cefalosporinas 3 generacin + aminoglicsido Gram positivos sensibles a penicilina: vancomicina, clindamicina, cefazolina, penicilina. Staphylococcus aureus oxaciln-resistente: vancomicina o teicoplanina. Anaerobios: amoxicilina-clavulnico, metronidazol, clindamicina. Polimicrobiana: amoxicilina-clavulnico o imipenem. El tratamiento durar 4-6 semanas desde el ltimo desbridamiento mayor. BIBLIOGRAFA
Stevens D, Bisno A, Chambers H, Everett E, Dellinger P, Goldstein E, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections. Clin infec Dis 2005;41: 1373-1412. Swartz M. Cellulitis. N Engl J Med. 2004;350:904-12. Urbancic-Rovan V. Causes of diabetic foot lesions. Lancet 2005; 366(9498):1675-6. Wieman TJ. Principles of management: the diabetic foot. Am J Surg. 2005; 190(2):295-9. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293(2):217-28. Ulbrecht JS, Cavanagh PR, Caputo GM. Foot problems in diabetes: an overview. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl 2):S73-82. Lipsky BA, et al. IDSA guidelines for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:885-910 Maden JT, Calhoun J. Osteomielitis. En: Mandell G, Bennett JE, Dolin R. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica. 5 ed. Editorial Medica Panamericana 2002,
38
Infecciones del sistema nervioso central
Mayra Gmez Moreno, Cristina Domnguez Gonzlez. Neurologa Mnica Odriozola. Medicina Interna
El sistema nervioso est protegido de perturbaciones del medio por la barrera hematoenceflica (BHE), que resiste la entrada de patgenos, clulas inflamatorias y macromolculas dentro del espacio subaracnoideo y del encfalo. Sin embargo, muchos patgenos han desarrollado mecanismos altamente especializados para atravesarla. Muchos microorganismos presentan un tropismo muy especfico para un lugar particular o incluso un tipo celular en el sistema nervioso central (SNC) (Ej., poliovirus presenta tropismo para las clulas del asta anterior medular y sus homlogos en el tronco del encfalo). I. MENINGITIS BACTERIANA A) Etiopatogenia (Tabla I). Las infecciones bacterianas alcanzan las estructuras intracraneales por tres mecanismos: 1. Diseminacin hematgena (bacteriemia, mbolos spticos,) 2. Por extensin desde estructuras yuxtacraneales (odos, senos paranasales, osteomielitis en cuello, heridas craneales penetrantes,) 3. Mediante fuente iatrognica (ciruga craneal o espinal, derivacin ventriculoperitoneal) Sin embargo, en la mayora de los casos de infecciones del SNC, la va de infeccin no puede ser determinada. Por otra parte, la infeccin en hospitales por microorganismos nosocomiales est aumentando. La meningitis bacteriana se define como una respuesta inflamatoria a la infeccin bacteriana de la aracnoides y el lquido cefalorraqudeo (LCR) del espacio subaracnoideo. Los tres patgenos fundamentales tras el periodo neonatal son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis (responsables del 75-80% de los casos). Los patgenos fundamentales en el periodo neonatal son: Escherichia coli y otros bacilos entricos, Listeria monocytogenes, y estreptococos del grupo B.
Asesor: Francisco Lpez Medrano. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
482
Tabla I. Etiologa y tratamiento emprico de meningitis bacteriana Edad del paciente Organismo frecuente 0-12 semanas Streptococcus grupo B E. coli L. monocytogenes H. influenzae (1-3meses) N. meningitidis (1-3meses) S. pneumoniae (1-3meses) N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis S. pneumoniae Tratamiento Antimicrobiano Cefotaxima 50 mg/kg/6h iv Ceftriaxona 50-100 mg/kg/12h* iv + ampicilina 100 mg/kg/8h iv (+dexametasona 0.15mg/kg/6 h 2 das) * Neonatos <1mes: mejor cefotaxima Cefotaxima 50 mg/kg/6h iv Ceftriaxona 50-100 mg/kg/12h iv + Vancomicina 15mg/kg/6h iv (+/- ampicilina) Cefotaxima 2g/4-6h iv Ceftriaxona 2g/12h iv+ Vancomicina 1g/12h iv (+/ampicilina) Cefotaxima 2g/4-6h iv Ceftriaxona 2g/12h iv+ Vancomicina 1g/12h iv Cefotaxima 2g/4-6h iv Ceftriaxona 2g/12h iv+ Vancomicina 1g/12h iv + Ampicilina 2g/4h iv Cefotaxima 2g/4-6h iv Ceftriaxona 2g/12h iv +/- Vancomicina 1g/12h iv
3 meses-5 aos (1)
5-16 aos(1)
16-50 aos (1,2)
> 50 aos, etilismo S. pneumoniae o enfermedades N. meningitidis debilitantes (2) L. monocytogenes Bacilos Gram negativos Fractura base de crneo, fstula de LCR (2) Staphylococcus (aureus y epidermidis) Streptococcus grupo A Bacilos Gram negativos S. pneumoniae
TCE, Neurociruga, Staphylococcus (aureus y DPV epidermidis) Bacilo Gram negativos y enterobacterias Pseudomonas S. pnemoniae Inmunocomprometido L. monocytogenes Bacilos Gram negativos S. pneumoniae H. influenzae
Cefepime 2g/8h iv + Vancomicina 1g/12h iv Meropenem 2g/8h iv + Vancomicina 1g/12h iv
Cefepime 2g/8h iv + ampicilina 2g/4h iv +/- Vancomicina 1g/12h iv Meropenem 2g/8h iv + Ampicilina 2g/4h iv +/Vancomicina 1g/12h iv
SIDA/VIH
= adultos > 50 aos + = adultos > 50 aos + estudiar antgeno Criptococcus + M. para ajustar tratamiento tuberculosis+ sfilis+ Listeria+ VIH asptico
TCE: traumatismo crneo-enceflico; DPV: derivacin ventriculoperitoneal; <CR: lquido cefalomaqudeo (1) Si existe alergia inmediata a betalactmicos se puede emplear Cloranfenicol 12,5mg/kg/6h + Trimetoprim (TMP)-sulfametoxazol 5 mg TMP/kg/6h + Vancomicina 1g/12h iv (2) Todos los pacientes adultos con meningitis bacteriana aguda deben ser tratados con dexametasona (8-10 mg/6h iv durante 4 das), excepto si se relaciona con neurociruga y en pacientes inmunocomprometidos.
483
B) Epidemiologa. La meningitis bacteriana se observa en todo el mundo. Aunque no se disponen de cifras precisas, la incidencia en Espaa oscila entre 3-5 casos por cada 100.000 personas y ao. La incidencia y la mortalidad son ms elevadas en los pases subdesarrollados o en vas de desarrollo. C) Clnica. Los signos clnicos y los sntomas al inicio de la presentacin pueden predecir el pronstico. As, el reconocimiento clnico precoz de meningitis es imperativo para permitir el inicio de tratamiento adecuado lo ms pronto posible y minimizar las secuelas. La presentacin clnica clsica comprende: cefalea, fiebre y rigidez de nuca, a menudo con signos de disfuncin cerebral (confusin, delirio y disminucin del nivel de conciencia desde letargo a coma). Nauseas, vmitos, mialgia y fotofobia tambin son comunes. La rigidez de nuca puede ir acompaada de los signos de Kerning (resistencia dolorosa a la extensin pasiva de las rodillas cuando las caderas estn flexionadas 90) y/o Brudzinski (al flexionar el cuello se flexionan las rodillas y las caderas involuntariamente). La ausencia de signos menngeos no excluye el diagnstico de meningitis bacteriana. Las crisis comiciales (aparecen en el 40%) y dficits focales (hemiparesia y disfasia) son ms frecuentes en meningitis neumoccicas. La parlisis de los pares craneales III, IV y VI afecta al 10-20% de los pacientes. La paresia de VI par craneal bilateral indica aumento de presin intracraneal. El papiledema no suele estar presente en pacientes con meningitis bacteriana aguda. El rash cutneo, principalmente en extremidades, aparece en la meningococemia. La neumona, otitis media, y sinusitis aparecen en el 30% de los pacientes con meningitis neumoccica o por H. influenzae. En personas mayores, la meningitis es muchas veces de inicio insidioso, por lo que ante un cuadro febril con sndrome confusional, si no hay foco infeccioso habr que plantear la realizacin de una puncin lumbar (PL) urgente. D) Diagnstico. Ante la sospecha de meningitis se precisan hemocultivos y puncin lumbar urgente. La puncin lumbar debe realizarse sin retraso siempre que no existan contraindicaciones; debe dilatarse a la espera de la realizacin de tomografa axial computerizada (TAC) craneal en: 1. Pacientes con datos de hipertensin intracraneal (edema de papila, paresia de VI par). 2. Signos de focalidad neurolgica o disminucin del nivel de conciencia (puntuacin menor de 10 en la escala de Glasgow) para descartar la existencia de lesiones cerebrales. 3. Pacientes con infeccin por VIH y otros inmunodeprimidos. 4. Fiebre prolongada varios das despus del inicio del tratamiento antibitico. 5. Actividad convulsiva nueva o recurrente. 6. Meningitis crnica para valorar la presencia de hidrocefalia. Sin embargo, esto no debe demorar el inicio del tratamiento antibitico de forma emprica una vez obtenidos los hemocultivos, ya que no altera el recuento celular ni la proteinorraquia aunque, si la puncin se demora ms de 12 horas desde el inicio de la antibioterapia, puede que los cultivos sean negativos (meningitis decapitada). Deben recogerse 3 tubos de 2-4 ml: una muestra para citobioqumica (con glucemia simultnea), otra para Gram y cultivo de bacterias y otra muestra para cultivo de virus, hongos o micobacterias, determinacin de antgenos y otros estudios si procedieran. Es fundamental la medicin de la presin de salida del LCR, y si se encuentra elevada debe obtenerse la mnima cantidad necesaria para estudio; si aparecen datos de herniacin (anisocoria, oftalmoplejia o mayor deterioro del nivel de conciencia) en el paciente hay que administrar perfusin de manitol al 20% iv (1-1,5g/kg en 20 min). Las caractersticas del LCR en cada una de las distintas entidades se describen en la Tabla II. En las meningitis bacterianas, el examen del LCR muestra presin elevada (200-500 mmH2O), aumento de protenas (100-500 mg/dl), disminucin de la glucosa (<40% de gluco-
484
sa srica) y pleocitosis importante (100-100.000 leucocitos/microlitro) con un 60% o ms de leucocitos polimorfonucleares. En caso de puncin lumbar traumtica si el hemograma es normal se resta un leucocito por cada 700 hemates; si en el hemograma existe anemia o leucocitosis aplicar la siguiente frmula: N de leucocitos reales (LCR) = N de leucocitos (LCR) -[Leucocitos (sangre) x hemates (LCR) / hemates (sangre)] Si tras 24-48 horas del inicio del tratamiento no hay mejora, debe realizarse una nueva puncin lumbar, para valorar la citobioqumica y repeticin de Gram y cultivos, fundamentalmente cuando se trata de una meningitis por S. pneumoniae resistente a penicilina.
Tabla II. Caractersticas habituales del LCR
Presin LCR normal M. bacteriana M. Vrica M. tuberculosa M. fngica M.carcinomatosa 8-20 cmH2O Alta Normal/alta Alta Alta Alta Aspecto Claro Turbio Claro Opalescente Opalescente Claro/turbio Clulas (/mm3) < 5/mm3 1000-20000 PMN <300 MN 50-300 MN 50-500 MN 20-300 MN y tumorales Protenas 15-45 mg% 100-1000 40-100 60-700 100-700 60-200 Glucosa 65-80% de glucemia
Muy baja Normal/Baja Baja Baja Baja
PMN: polimorfonucleares; MN: mononucleares
E) Tratamiento. Se debe mantener una estrecha vigilancia hemodinmica, con medidas de soporte hemodinmico si es preciso y de la funcin respiratoria; adecuado soporte hidroelectroltico (preferiblemente con suero glucosalino). La aparicin de deterioro neurolgico y/o hemodinmico es criterio de ingreso en UCI. Se aadir tratamiento sintomtico con antipirticos, analgsicos y antiemticos si es necesario. Debe realizarse tratamiento emprico (Tabla I) inmediatamente despus de la realizacin de la PL o tras la obtencin de hemocultivos en el caso de retrasarse sta ante la espera de TAC craneal. Se modificar posteriormente segn los cultivos obtenidos y el patrn de sensibilidad. Adems, en todos los nios > 2 meses, especialmente si hay sospecha de meningitis por H.influenzae o S. pneumoniae se debe tratar con dexametasona 0.15mg/kg cada 6 horas durante 2-4 das (disminuye la incidencia de prdida de audicin y las secuelas neurolgicas), administrando la primera dosis 15-20 min antes del tratamiento antibitico o junto con la primera dosis de antibitico. En el caso de los adultos, todos los pacientes con meningitis bacteriana aguda deben ser tratados con dexametasona (8-10 mg/6h iv durante 4 das). Este tratamiento se debe iniciar antes o junto con la primera dosis del tratamiento antibitico emprico. Los pacientes que ms se benefician de este tratamiento son los que tienen una meningitis neumoccica. Algunos autores recomiendan la suspensin de los esteroides si se confirma que la etiologa es diferente del neumococo. En caso de meningitis por neumococo resistente a penicilina se recomienda monitorizar estrechamente la concentracin de vancomicina y la situacin clnica del paciente, ante la posibilidad de que los esteroides disminuyan el paso de este antibitico a travs de la BHE. No se recomienda el uso de esteroides en la meningitis del paciente inmunodeprimido ni en la relacionada con neurociruga. Los pacientes con meningitis bacteriana tienen alto riesgo de presentar crisis convulsivas, en este caso se deben tratar con fenitona 18mg/kg iv, seguida de 2mg/kg/8h iv hasta la resolucin del cuadro menngeo (ver captulo 78). En principio la profilaxis anticonvulsivante no ha presentado claros beneficios, por lo que no existe consenso para la utilizacin de la misma si el paciente no ha presentado crisis.
485
Para evitar la hipertensin intracraneal se debe colocar la cabecera de la cama elevada (30 por encima de la horizontal). Ante la sospecha clnica (papiledema, letargia, coma y/o vmitos) debe realizarse un control del balance hdrico, dexametasona 10mg iv como dosis de carga y posteriormente 4-6mg/6-8h, manitol al 20% 1-1,5 mg/kg/iv en 30 min, seguido de 0.25-0,5 mg/kg/4h y si persiste la clnica, se debe considerar la implantacin de un transductor de presin intracraneal mediante neurociruga. F) Profilaxis. En la meningitis meningoccica la profilaxis se recomienda a los familiares del paciente que hayan estado prximos a l o convivan con l, al personal sanitario que haya estado en ntimo contacto con el paciente, es decir, lo suficientemente prximos para que se produzca contagio por va area, a la guardera o compaeros de habitacin. Se recomienda tratamiento durante 2 das con rifampicina v.o. 600mg/12h en adultos, 10mg/kg/12h vo en nios >1mes, y 5mg/kg/12h vo en nios <1mes. Otros frmacos: ceftriaxona intramuscular (en embarazadas y durante la lactancia) 250mg im en dosis nica (125mg en nios), minociclina (100 mg/12h vo 3 das) o ciprofloxacino dosis nica de 500 mg vo. Se deben excluir los contactos transitorios, no ntimos (no expuestos a secreciones orales), como el acto mdico salvo que se haya participado en maniobras de reanimacin (boca a boca) o practicado intubacin orotraqueal o aspiracin de secreciones de las vas respiratorias. En meningitis por H. influenzae se recomienda profilaxis con rifampicina v.o. en los miembros de la familia menores de 6 aos que convivan con el paciente no vacunados. La dosis es de 20mg/kg/24h vo (mximo 600 mg/24 horas vo) durante 4 das en > de 1 mes y 10mg/kg/12h vo en nios <1mes. II. MENINGITIS TUBERCULOSA A) Etiopatogenia. El agente etiolgico es Mycobacterium tuberculosis y es la ms frecuente de las meningitis subagudas en nuestro medio. La tuberculosis del SNC suele ser secundaria a la infeccin de otro rgano, por lo que su incidencia va ligada a la prevalencia de la tuberculosis pulmonar o visceral en general. Se calcula que representa el 6% de las tuberculosis extrapulmonares. Algunas enfermedades crnicas como el alcoholismo, la diabetes, la insuficiencia renal crnica y la inmunodepresin, predisponen a padecerla. B) Clnica. El comienzo suele ser insidioso e inespecfico con un sndrome de malestar general, anorexia, prdida de peso y febrcula, en ocasiones asociado a dolores abdominales, mialgias o sudoracin nocturna. Al cabo de 1 a 4 semanas aparecen los sntomas neurolgicos: cefalea, raquialgia, confusin mental, nauseas y vmitos. Las crisis epilpticas pueden ser la manifestacin inicial y, en aproximadamente la mitad de los pacientes, aparecen durante el curso de la enfermedad. Los pares craneales aparecen comprometidos en el 25% de los enfermos, los oculomotores y el nervio ptico con mayor frecuencia, seguidos del VII y VIII par craneal. En el fondo de ojo es posible ver tubrculos coroideos, pero es un hallazgo poco frecuente salvo en las formas miliares; es muy frecuente el sndrome de secrecin inadecuada de ADH por afectacin hipotalmica secundaria a aracnoiditis basal; la vasculitis infecciosa puede causar infartos cerebrales. C) Diagnstico. El LCR es patolgico en casi el 100% de los pacientes y contiene, habitualmente, entre 50 y 500 linfocitos/mm3 (lmites de 30 a 1000). En estadios iniciales puede haber una frmula mixta con mono y polimorfonucleares; en unos das la frmula vira hacia el predominio linfocitario. La proteinorraquia se incrementa a lo largo de la enfermedad y puede alcanzar valores superiores a 500mg/dl. La glucorraquia est disminuida en el rango de 20-40 mg/dl o menos si la evolucin es prolongada. Los datos bsicos de pleocitosis e hipoglucorraquia estn presentes en el 85% de los pacientes. La tincin de Zhiel-Nielsen permite un diagnstico de presuncin precoz, pero slo resulta positiva en menos del 30% de los casos. El cultivo en medio Lowenstein resulta diagnsti-
486
co en aproximadamente el 75% de las ocasiones pero tarda entre 4 a 6 semanas en positivizarse. La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar ADN del bacilo es rpida y bastante especfica. Su sensibilidad vara entre 50-80% pero puede ser positiva incluso en los pacientes ya tratados durante las primeras dos o tres semanas. Es obligado practicar una TAC o resonancia magntica (RM) craneal para detectar la existencia de tuberculomas o el desarrollo de hidrocefalia. D) Tratamiento. Es muy importante que el tratamiento sea precoz; de ah que est justificado proceder de una manera emprica a tratar como tuberculosa una meningitis subaguda con glucosa baja en el LCR o con paresia de nervios craneales y sin un diagnstico alternativo evidente. Los tuberculostticos no interfieren en el diagnstico correcto de la brucelosis, criptococosis o carcinomatosis menngea, que son las principales alternativas. La pauta ms aceptada para un adulto es la que asocia cuatro frmacos: rifampicina 10mg/kg/da iv o vo, isoniazida 5mg/kg/da vo o iv y pirazinamida 15-30mg/kg/da vo, a los que se asocian estreptomicina 15mg/kg/da im o etambutol 15-20 mg/kg/da vo durante los 2 primeros meses, todos ellos en dosis nica, preferiblemente en ayunas. Los tres primeros frmacos se mantienen al menos 9-12 meses. La toxicidad de estos frmacos es elevada y exige vigilar con frecuencia el hemograma, pruebas hepticas y renales. Adems, si se administra etambutol hay que controlar la agudeza visual y, si se administra estreptomicina, la funcin del VIII par craneal. La pirazinamida incrementa el riesgo de ataques de gota y la piridoxina (10mg/da vo) previene la neuropata asociada al uso de la isoniazida. Los corticoides estn indicados en la fase aguda si existe un sndrome de hipertensin endocraneal, un nivel de conciencia bajo o datos de vasculitis en el SNC (se ha recomendado dexametasona 16 mg/da en adultos). E) Pronstico. Depende de la edad del paciente y del nivel de conciencia en el momento de iniciar el tratamiento. En caso de existir focalidad neurolgica, la mortalidad alcanza el 50%. Adems, se observan secuelas graves en el 15-20% (atrofia ptica, panhipopituitarismo, hidrocefalia, sordera, epilepsia,)
III.
MENINGITIS VRICA
A) Etiopatogenia. La epidemiologa de los virus responsables de las meningitis agudas es muy variable de uno a otro pas. En Espaa se ha constatado una disminucin de la incidencia de meningitis por el virus de la parotiditis y el mantenimiento de los enterovirus como los ms prevalentes (90% de los casos) sobre todo Echovirus 30 y 13. El segundo grupo etiolgico a mucha distancia (8%) lo constituyen los virus herpes, sobre todo el Herpes Simple tipo 1. B) Clnica. Similar al de las meningitis purulentas (bacterianas): fiebre, cefalea, vmitos, somnolencia o irritabilidad y rigidez de nuca, pero es, en general, menos intensa. C) Diagnstico. El LCR contiene un aumento de clulas (<1000/ml), con predominio de linfocitos, aumento de las protenas (<130 mg/dl) y glucorraquia normal. En fases muy iniciales de la infeccin puede haber un predominio de polimorfonucleares y algunos virus pueden producir un discreto descenso de la glucorraquia (parotiditis, herpes, coriomeningitis linfocitaria). Si se repite la PL a la 24h, la tasa de glucosa ser normal o ligeramente baja y la frmula de los leucocitos ser de predominio linfocitario claro. El diagnstico diferencial se establece con otras causas de meningitis linfocitarias agudas (Tabla III).

Tabla III. Diagnstico diferencial de las meningitis linfocitarias
487
1. Infecciosas: a) VIRUS: Herpes simple, Herpes zoster, enterovirus, parotiditis, sarampin, coriomeningitis linfocitaria, enfermedad de Mollaret. b) BACTERIAS: Meningitis purulenta parcialmente tratada, enfermedad de Lyme, neurosfilis, listeriosis, tuberculosis, brucelosis c) HONGOS: Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma d) PARSITOS: Toxoplasma, cisticerco e) FOCOS SPTICOS PARAMENNGEOS: Absceso cerebral, empiema subdural, absceso epidural, osteomielitis vertebral o craneal f) MATERIAL QUIRRGICO INFECTADO: Catteres intraventriculares o subaracnoideos (derivaciones de hidrocefalia, administracin de frmacos) 2. No infecciosas: a) Sarcoidosis b) Lupus eritematoso sistmico c) Enfermedad de Behet d) Meningitis carcinomatosa f) Meningitis qumica (frmacos, contrastes) g) Encefalomielitis aguda diseminada h) Intoxicacin por metales pesados i) Otras vasculitis
D) Tratamiento. La evolucin natural de las meningitis virales por enterovirus es hacia la curacin sin secuelas en pocos das. Muchas veces la mejora es abrupta al segundo o tercer da, con cada de la hipertermia y remisin del sndrome menngeo. IV. MENINGOENCEFALITIS HERPTICA A) Clnica. Se manifiesta como una enfermedad febril aguda con signos de afectacin menngea, alteracin del nivel de conciencia, cuadro confusional (alucinaciones, agitacin, cambios de personalidad, trastornos de conducta e incluso estado psictico) y signos y sntomas neurolgicos focales (los ms frecuente son afasia, ataxia, hemiparesia con reflejos vivos y reflejo cutneo plantar extensor, movimientos involuntarios como mioclonas y afectacin de pares craneales) o difusos. Aparecen crisis epilpticas en el 50% de los pacientes. B) Diagnstico. Hay que hacer una TAC craneal para descartar hipertensin intracraneal, aunque la prueba ms sensible es la resonancia magntica (RM) y es de eleccin si est disponible de urgencias. El hallazgo radiolgico ms frecuente es afectacin bilateral ms o menos simtrica de estructuras temporales. Se debe realizar PL en todos los pacientes con sospecha de meningoencefalitis herptica. El LCR presenta caractersticas similares al de otras meningitis virales. Ante la sospecha hay que solicitar una PCR del virus en el LCR. En el electroencefalograma (EEG) pueden aparecer puntas focales peridicas (ondas trifsicas) de predominio temporal. C) Tratamiento. Medidas de soporte y frmacos antiepilpticos si el paciente presenta crisis comiciales. Ante la sospecha clnica, hay que administrar de manera precoz aciclovir 10mg/kg iv cada 8h durante mnimo 14 das (30mg/kg/da).
488
V. CISTICERCOSIS A) Etiopatogenia. Es una zoonosis difundida universalmente producida por la forma larvaria de Taenia solium. El hombre es el nico husped definitivo. El cerdo es el husped intermediario habitual. Es una parasitosis frecuente sobre todo en Centro y Sur de Amrica, aunque tambin se produce en Asia y frica. La forma muscular es la ms comn, aunque la invasin del SNC aparece en el 35-85% de los casos. Se presenta como quistes pequeos y generalmente mltiples que se distribuyen de forma salpicada por todos los lbulos cerebrales y ganglios de la base. B) Clnica. Pueden ser un hallazgo casual en un estudio de TAC craneal por otra causa o presentarse en forma de crisis epilptica, signos neurolgicos focales, hipertensin intracraneal, deterioro cognitivo o trastornos psquicos. C) Diagnstico. Para su diagnostico se requiere la interpretacin adecuada de los datos clnicos, neuroimagen y serolgicos en un contexto epidemiolgico correcto. Mediante la TAC craneal se visualizan los quistes y el estudio serolgico y del LCR consiste en la deteccin de anticuerpos especficos. D) Tratamiento. Albendazol 15mg/kg/da vo repartidos en 2-3 dosis al da durante 14-28 das (de eleccin) o praziquantel 50mg/kg/da vo repartidos en 3 dosis al da durante 15 das asociados a dexametasona (6mg/da vo) para reducir la reaccin inflamatoria producida por la muerte del parsito. El tratamiento debe realizarse en rgimen hospitalario. Adems estos pacientes tienen alto riesgo de presentar crisis epilpticas que, de aparecer, deben tratarse (ver captulo 78). El tratamiento quirrgico es importante en caso de hidrocefalia y quistes ventriculares. VI. TOXOPLASMOSIS A) Etiopatogenia. El Toxoplasma gondii es un protozoo parsito intracelular obligado. El ser humano se contagia al ingerir quistes eliminados con las heces del gato o carne con quistes o formas inactivas del parsito. La toxoplasmosis congnita se produce por va transplacentaria cuando la madre padece la primoinfeccin en las primeras semanas de la gestacin. B) Clnica. La toxoplasmosis adquirida es asintomtica en ms del 90% de las personas, el parsito se enquista en msculo y/o cerebro y la reactivacin de los trofozoitos (que sucede ms a menudo en pacientes inmunodeprimidos) puede dar lugar a meningitis, meningoencefalitis difusa, granulomas La manifestacin clnica ms frecuente es un sndrome cerebral multifocal con crisis epilpticas. Es la infeccin oportunista del SNC ms frecuente en pacientes con infeccin por VIH y <100 CD4/mm3. C) Diagnstico. El LCR puede ser normal o presentar un incremento de los linfocitos y de la proteinorraquia con glucosa normal. En pacientes inmunodeprimidos los niveles de IgG frente a Toxoplasma pueden ser normales, no as los de IgM. La TAC permite ver lesiones focales, generalmente de pequeo tamao y que captan contraste en forma de anillo. Cualquier lesin focal en la TAC craneal en paciente con infeccin VIH y < de 100 CD4/l debe hacer sospechar toxoplasmosis cerebral (en fases iniciales, puede no captar contraste en anillo). El diagnstico de certeza es la biopsia cerebral pero se considera que la clnica es suficiente para iniciar el tratamiento empricamente, reservndose la biopsia para los casos con mala respuesta al tratamiento. D) Tratamiento. Consiste en la asociacin de sulfadiazina 1-1,5g/6h vo o iv, pirimetamina 100mg/da vo inicialmente seguido de 50mg/da vo y cido folnico al menos seis semanas.
489
En pacientes VIH se debe continuar con profilaxis secundaria con sulfadiazina 2-4g/da vo + pirimetamina 25-50mg/da vo de por vida aunque si la cifra de linfocitos CD4 se recupera por encima de 100/l se puede considerar retirarlo tras al menos 3 meses, sobre todo, si la carga viral es <5000 copias/ml. En el resto de los casos la profilaxis se debe mantener mientras persista la situacin de inmunosupresin. En los pacientes VIH se realiza profilaxis primaria de la toxoplasmosis cerebral si la cifra de CD4 es <100/l y la serologa es positiva en sangre con trimetoprim-sulfametoxazol (Septrim Forte 1 comprimido 3 veces/semana), retirndola si la cifra de CD4 se mantiene por encima de 100/l al menos 3 meses. VII. CRIPTOCOCOSIS A) Etiopatogenia. Es la micosis del SNC ms frecuente en nuestro medio. En la mayora de los casos aparece en individuos debilitados o con alteraciones inmunitarias, sobre todo en pacientes con infeccin por VIH. La puerta de entrada del criptococo suele ser la respiratoria a partir del medio ambiente, no habindose demostrado transmisin de persona a persona. Las primoinfecciones suelen ser asintomticas y la invasin del SNC se produce por reactivacin de un foco pulmonar latente. B) Clnica. La meningitis subaguda o crnica es el cuadro ms habitual. El sndrome de fiebre, cefalea, vmitos, rigidez de nuca o alteracin del nivel de conciencia, son ms frecuentes en pacientes con menor inmunodepresin. Tambin puede producir abscesos o granulomas. C) Diagnstico. El diagnstico de certeza es la demostracin del hongo en el LCR (tincin de tinta china, antgeno o cultivo positivo); de ellas, la ms adecuada es la deteccin del antgeno por aglutinacin de ltex. D) Tratamiento. Anfotericina B liposomal 4mg/kg/da iv en combinacin con 5-flucitosina 100mg/kg/da iv durante 6-10 semanas. En el caso especfico de los pacientes con infeccin por VIH, la prevencin primaria con fluconazol no est indicada. Sin embargo, s se debe realizar profilaxis secundaria con fluconazol 200mg/da vo., que se puede retirar si la cifra de CD4 se recupera por encima de 100 CD4/l durante ms de 3 meses, sobre todo si la carga viral es indetectable. VIII. ABSCESOS CEREBRALES A) Etiopatogenia. Se trata de una lesin supurativa local en el parnquima cerebral. Se desarrolla por diseminacin por contigidad de infecciones locales (odo, senos paranasales o dientes), diseminacin hematgena (principalmente desde foco pulmonar o cardiaco) y por lesiones penetrantes desde el exterior (TCE abierto o procedimientos neuroquirrgicos). Los abscesos frontales se relacionan con sinusitis frontal, los temporales o cerebelares por fuentes otgenas y cuando son mltiples suele deberse a diseminacin hematgena. Los grmenes implicados en funcin del origen de la infeccin se muestran en la Tabla IV. B) Clnica. Se presenta con datos de lesin ocupante de espacio: cefalea progresiva, cuadro confusional, dficit focal o crisis. El 50% de los pacientes presentan nauseas y vmitos y otro 50% fiebre. Un empeoramiento agudo de la cefalea y dolor en la nuca pueden indicar la ruptura del absceso con la consecuente meningitis pigena. C) Diagnstico. La TAC craneal muestra una o ms masas con realce en anillo. La lesin temprana, en estadio de cerebritis, muestra un foco sin realce en anillo de baja densidad. Puede no existir leucocitosis en sangre perifrica o ser muy leve. Ante el riesgo de herniacin, la puncin lumbar est contraindicada.
490
Tabla IV. Etiologa y tratamiento del absceso cerebral. Origen de la infeccin Tratamiento antimicrobiano Sinusitis paranasal (estreptococos, Haemophilus, Bacteroides-no fragilis y Fusobacterium) (1) Otitis media (estreptococos, Bacteroides -incluido fragilis, P. aeruginosa y enterobacterias) (1) Infeccin dental (estreptococos, Prevotella y Porphyromonas) (1) Endocarditis (S.viridans o S.aureus) (1) Ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv + metronidazol 500-1000mg/8hiv Metronidazol 500-1000mg/8h iv + cefepime 2g/8h iv
Ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv + metronidazol 500-1000mg/8h iv Cloxacilina 2g/4h iv (S.aureus Oxaciln sensible) o Vancomicina 1g/12h iv (S.aureus Oxaciln resistente) + metronidazol 500-1000mg/8h iv + ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv
Absceso pulmonar (estreptococo, Cefotaxima 2-3g/4h iv o Meropenem 0,5-1g/6-8h iv o Actinomyces, Fusobacterium), sepsis Cefepime 2g/8h iv + metronidazol 500-1000mg/8 h iv + urinaria (enterobacterias o P. aeruginosa), foco intrabdominal (estreptococos, enterobacterias o anaerobios) (1) TCE (S. aureus, Clostridium o enterobacterias) (1) Intervencin neuroquirrgica (estafilococos, enterobacterias o P. aeruginosa) (1) Cardiopata congnita ciantica (estreptococos) (1) Desconocida
(1)Puede
Cloxacilina 2g/4h iv (S.aureus Oxaciln sensible) o Vancomicina 1g/12h iv (S.aureus Oxaciln resistente) + ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv Meropenem 0,5-1g/6-8h iv o Cefepime 2g/8h iv + Vancomicina 1g/12h iv Ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv + Metronidazol 500-1000mg/8h iv Meropenem 0,5-1g/6-8h iv o Cefepime 2g/8h iv + Metronidazol 500-1000mg/8h iv
utilizarse Meropenem 2g/8h iv o Cefepime 2g/8h iv + Vancomicina 1g/12h iv
D) Tratamiento. 1. Tratamiento neuroquirrgico. Ante el diagnstico de un absceso cerebral se debe consultar con un servicio de Neurociruga, para valorar la necesidad de drenaje de contenido del absceso, adems del tratamiento antibitico. En general, las indicaciones del drenaje quirrgico mediante puncin guiada con TAC o por escisin directa, son: a) Empeoramiento del nivel de consciencia y presencia de signos de herniacin (suele asociar importante edema) b) Lesin nica > 3 cm c) Absceso postraumtico o postquirrgico d) En abscesos de alto riesgo como cerebelo o prximos a pared ventricular que pueden producir una ventriculitis catastrfica en caso de rotura e) Lesiones por hongos 2. Tratamiento farmacolgico (Tabla IV): se emplea combinacin de varios antibiticos durante un tiempo prolongado (6-8 semanas).
491
La hipertensin intracraneal, se puede controlar con corticoides (dexametasona 32 mg inicialmente y 8mg cada 8 horas despus vo). Pero, dada la posibilidad de que los corticoides interfieran con la penetracin de los antibiticos en el absceso, se recomienda reservar su uso a los casos en los que el edema sea considerable con signos de desplazamiento. Si el enfermo presenta deterioro progresivo del nivel de consciencia se debe utilizar manitol al 20% 1-1,5 mg/kg/iv en 30 min, seguido de 0.25-0,5 mg/kg/4h y avisar de manera urgente al neurocirujano. Las crisis epilpticas son frecuentes y se deben tratar con fenitona i.v., aunque no es adecuado tratar preventivamente. Hay que realizar seguimiento por imagen cada 7-10 das durante el tratamiento mdico, y mensualmente hasta la resolucin de la lesin. E) Pronstico. Mortalidad del 20%. Las secuelas son mnimas si se resuelven con antibioterapia. La secuela ms frecuente es la epilepsia IX. ABSCESO EPIDURAL Y EMPIEMA SUBDURAL A) Etiopatogenia. Son procesos muy infrecuentes, pero de gran gravedad. Factores de riesgo: a) Otitis media y sinusitis: empiemas subdurales b) Traumatismos penetrantes o procesos neuroquirrgicos: abscesos epidurales (ambos suponen el 14% de las complicaciones neuroquirrgicas) c) Meningitis en nios: empiema subdural (neumococo y H. influenzae) d) Diseminacin hematgena Los patgenos implicados ms frecuentemente son: bacilos gram negativos y cocos gram positivos de origen cutneo. B) Clnica. En abscesos: cefalea, fiebre (50%) y sntomas de infeccin local. Son infrecuentes los datos de hipertensin intracraneal o de focalidad neurolgica. En el empiema subdural aparece cefalea, fiebre, signos de irritacin menngea, datos de hipertensin intracraneal, signos focales y disminucin del nivel de conciencia, siendo ste el dato de presentacin ms frecuente. C) Diagnstico. La TAC o la RM craneal son las pruebas claves para el diagnstico. Se puede aislar el germen en hemocultivos o en el cultivo de la lesin. La puncin lumbar est contraindicada por riesgo de herniacin. D) Tratamiento. Quirrgico con drenaje de la coleccin y limpieza de la zona por medio de craneotoma. La pauta antibitica depender del microorganismo, pero es similar al del absceso cerebral (Tabla IV) durante un tiempo no inferior a 6 semanas. E) Pronstico. La mortalidad global es del 20%, siendo mayor en los empiemas. X. ABSCESOS EN MDULA ESPINAL A) Etiopatogenia. Suelen ser secundarios a diseminacin por va hematgena (abscesos localizados en regin posterior), aunque hay que valorar los focos por contigidad (localizados en regin anterior) y los posquirrgicos o secundarios a traumatismos penetrantes. Los factores de riesgo son el consumo de drogas por va parenteral, la diabetes, el alcoholismo y la insuficiencia renal crnica. El patgeno ms frecuente es el S. aureus.
492
B) Clnica. Dolor espinal o radicular que progresa a debilidad de las extremidades en horas o das. Pueden observarse dolor de espalda, fiebre, molestias vertebrales a la palpacin, mielopata progresiva con alteraciones intestinales o vesicales, as como debilidad que progresa con rapidez a paraplejia o tetraplejia. En la disfuncin de la mdula espinal se combinan compresin mecnica, alteraciones vasculares que provocan trombosis venosa y mielitis infecciosa por extensin directa. En los casos de lenta progresin (tuberculosis) puede simular un proceso tumoral. C) Diagnstico. Ante la sospecha est indicado realizar RM urgente. La PL est contraindicada por el riesgo de diseminacin del proceso infeccioso. D) Tratamiento. Hay que consultar siempre con el neurocirujano puesto que el tratamiento de eleccin es el drenaje quirrgico (salvo si existe una enfermedad intercurrente grave, lesiones de gran magnitud, parlisis completa durante ms de tres das o no hay datos de afectacin neurolgica), que debe realizarse de manera urgente si hay datos de compresin medular. Administracin de antibiticos de amplio espectro iv similar al del absceso cerebral (Tabla IV) durante 6-8 semanas (cubriendo sobre todo S.aureus). E) Pronstico. El pronstico funcional depende fundamentalmente del deterioro neurolgico previo a la ciruga. La mortalidad es de un 15-20%. XI. BOTULISMO A) Etiopatogenia. Producido por la ingestin de una toxina termolbil producida por Clostridium botulinum. Habitualmente es una intoxicacin alimentaria que ocurre en un colectivo familiar o laboral que ha comido los mismos alimentos en conserva. La toxina provoca un bloqueo irreversible de los canales de calcio del terminal sinptico impidiendo la liberacin de la acetilcolina en la placa motora de la unin neuromuscular. Su consecuencia es una parlisis profunda de toda la musculatura afecta. B) Clnica. Se pueden distinguir dos cuadros clnicos: 1. Absorcin de toxina preformada en los alimentos: a las 12-36 horas de un periodo asintomtico, comienza un cuadro de nauseas, diarrea, sequedad de boca y malestar general. A las 24-72 horas aparecen alteraciones autonmicas junto con paresia de la musculatura craneal (oftamoplejia, parlisis bulbar y visin borrosa por alteracin de la acomodacin con midriasis arreactiva) con diversa afectacin de la musculatura general incluyendo la respiratoria con arreflexia. No existe afectacin del nivel de conciencia ni de la sensibilidad. 2. Colonizacin del intestino por Clostridium botulinum y secrecin posterior de la toxina: el cuadro clnico puede ser similar, pero habitualmente el desarrollo es ms larvado. Esta es la forma ms comn de botulismo infantil. C) Diagnstico. El diagnstico diferencial se estable con la miastenia gravis, el sndrome de Eaton-Lambert, la poliomielitis, ictus localizado en troncoencfalo, el sndrome de Guillain-Barr, las intoxicaciones por organofosforados y otras parlisis agudas. Las manifestaciones vegetativas, los antecedentes epidemiolgicos, la respuesta negativa al test de edrofonio y el electromiograma/electroneurograma permiten su diferenciacin. El diagnstico se confirma con el hallazgo de la toxina en el suero. Hay que comunicar todos los casos a Salud Pblica. D) Tratamiento. Medidas de mantenimiento (generalmente requieren ingreso en UCI para control de la funcin respiratoria), lavado gstrico y colocacin de sonda nasogstrica y utilizacin de enemas frecuentes por la elevada asociacin con leo paraltico, antitoxina botu-
493
lnica trivalente A, B y E (10.000 UI en dosis nica) y frmacos que aumentan la liberacin presinptica de acetilcolina (guanidina 6mg/kg/4h vo o 3-4diaminopiridina). La antitoxina botulnica equina puede producir reacciones alrgica en 15-20% de los pacientes que pueden requerir tratamiento con antihistamnicos o esteroides (recomendable realizar pruebas de hipersensibilidad cutnea previamente). BIBLIOGRAFA
Van de Beek D, de Gans J. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347:154956. Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR,Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006;354:44-53. Zarranz JJ, Velasco F. Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. En: Zarrarnz JJ. 3 ed. Neurologa. Elseiver Espaa; Madrid 2002. Verma A. Infections of de nervous system. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. 4 ed. Neurology in clinical practice. Elseiver:Butterworth-Heinemannn. Londres 2004. Del Brutto OH. Neurocisticercosis: actualizacin en diagnstico y tratamiento. Neurologa 2005; 20: 412-418 Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema. Curr Neurol Neurosci Rep 2004; 4 :448-56. Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurol 2005; 4: 16070 Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 282:175-181. Garcia HH, Evans CA, Nash TE, Takayanagui OM, White AC Jr, Botero D, et al. Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 747-56. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M.. Clinical Features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;352:1849-59.
39
Tuberculosis
Mara Cuadrado Fernndez, Ana Beln Carlavilla Martnez y Lus Caurcel Daz. Medicina Interna
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Tuberculosis latente (infeccin tuberculosa). Se calcula que el 33% de la poblacin mundial est infectada por Mycobacterium tuberculosis, por lo que es la infeccin ms prevalente del mundo. En Espaa se estima que entre 10 y 15 millones de personas estn infectadas. Estos individuos no estn clnicamente enfermos ni pueden trasmitir la enfermedad, pero tienen riesgo durante toda su vida de presentar tuberculosis clnica si su sistema inmunitario falla debido a enfermedad, tratamiento mdico o envejecimiento. Para el diagnstico de tuberculosis latente se utiliza la prueba de la tuberculina (o intradermorreaccin de Mantoux) que consiste en administrar 0.1ml (5 unidades) de derivado purificado del antgeno tuberculnico (PPD) por va intradrmica en la cara anterior del antebrazo y medir la induracin (no el eritema) que aparece a las 48-72 horas, en su eje mayor. Esta prueba est indicada en aquellos individuos con alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa, que se beneficiarn del tratamiento de la tuberculosis latente (Tabla I) y no se recomienda aplicarla de forma sistemtica a toda la poblacin. El significado de la lectura tuberculnica ser diferente en cada pas dependiendo del nivel de prevalencia de micobacterias en su medio, la existencia de programas de vacunacin con el Bacilo Calmette Guerin (BCG) y de la situacin epidemiolgica. En Espaa la tasa de infeccin entre sujetos jvenes es alta y existen ms de 13 millones de vacunados menores de 40 aos. Por esta causa se consideran positivas reacciones 5 mm entre los no vacunados y 15 mm entre los que recibieron BCG. No obstante, en pacientes vacunados la interpretacin puede variar dependiendo de la prevalencia de infeccin en el grupo al que pertenezcan (Tabla II). A la hora de interpretar el Mantoux hay que tener en cuenta as mismo la existencia de falsos positivos y falsos negativos (Tabla III). En pacientes inmunodeprimidos con prueba de tuberculina negativa se puede realizar un estudio de anergia cutnea. Si no existe anergia, la prueba de tuberculina se considera negativa y en el caso de que exista anergia cutanea el resultado de la intradermorreaccin no es valorable. Esta prueba puede realizarse en embarazadas dada su seguridad y fiabilidad. No obstante, no se recomienda su inclusin en los test de screening realizados a las gestantes ya que el embarazo en s mismo no supone un aumento del riesgo de desarrollo de tuberculosis clnica. En algunos individuos con infeccin tuberculosa latente la capacidad de respuesta al PPD disminuye con el tiempo, as en pacientes mayores de 65 aos y en vacunados con BCG con un resultado de tuberculina negativo se recomienda repetir la prueba 7-10 das despus para confirmar la negatividad. Se habla de efecto booster cuando esta segunda prueba resulta positiva.
Asesores: Manuel Lizasoain. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Carlos Alvarez. Servicio de neumologa
496
Se denomina conversin tuberculnica a la positivizacin de la prueba en un paciente que era previamente negativo (viraje 5 mm en menos de 2 aos, excluyendo el efecto booster) y traduce infeccin tuberculosa reciente. A los pacientes con prueba de tuberculina positiva hay que realizarles una cuidadosa historia clnica, exploracin fsica minuciosa y placas de trax para descartar una tuberculosis clnica cuyo tratamiento sera distinto.
Tabla I. Personas de riesgo a las que se les debe realizar el diagnstico de tuberculosis latente. Conviventes y contactos ntimos de enfermos tuberculosos Personas con radiografa de trax con imgenes compatibles con tuberculosis (TBC) Personas con sospecha clnica o radiolgica de padecer enfermedad tuberculosa Personas que, si estn infectadas, presentan riesgo elevado de desarrollar enfermedad: Infeccin VIH ADVP Silicosis Diabetes Mellitus Enfermedades inmunodepresoras (leucemias, linfomas y otras neoplasias) Terapia inmunosupresora prolongada Desnutricin (sndrome de malabsorcin, gastrectoma, derivacin intestinal) Alcoholismo Insuficiencia renal crnica y hemodilisis Personas que si estn infectadas son de riesgo social y epidemiolgico si desarrollan TBC activa: Trabajadores de guarderas, prisiones, residencias de ancianos, centros de desintoxicacin Personal sanitario
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; ADVP: Adicto a drogas por va parenteral;
Tabla II. Interpretacin de la prueba de tuberculina Induracin Grupos considerados positivos 5 mm 1. Todos los pacientes no vacunados 2. Pacientes vacunados con alguno de los siguientes factores de riesgo asociados: conviventes y contactos frecuentes con enfermos bacilferos, personas con placa de trax con imgenes compatibles con TBC, infeccin VIH o riesgo de padecerla, silicosis 5-15 mm 1. Valoracin individual en pacientes vacunados, considerando la prevalencia del grupo al que pertenezcan y los factores de riesgo asociados; a mayor dimetro de la induracin obtenida, ms probabilidad de que la causa de la respuesta a la tuberculina sea la infeccin tuberculosa natural 15 mm 1. Todos los pacientes vacunados Tabla III. Falsos positivos y falsos negativos de la prueba de la tuberculina Falsos negativos Falsos positivos Infecciones Vacuna BCG Virales (VIH, sarampin, parotiditis, varicela) Mala realizacin de la tcnica Bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra, Infeccin por otras micobacterias y en ocasiones tuberculosis diseminada y tuberculosis pleural) Fngicas (blastomicosis) Vacunaciones con virus vivos (sarampin, parotiditis, varicela) Alteraciones metablicas Insuficiencia renal crnica Desnutricin proteica grave Leucemia, linfomas Corticoterapia y otros tratamientos inmunosupresores Recin nacidos y ancianos Situaciones de estrs: ciruga, quemados, enfermedad mental Mala relizacin de la tcnica
Tuberculosis
497
B) Enfermedad tuberculosa. Para el diagnstico de certeza de enfermedad tuberculosa es necesario demostrar el crecimiento de colonias de M.tuberculosis, de ah la importancia de la obtencin de muestras para la realizacin de baciloscopia y cultivo. No obstante, en algunas ocasiones no es posible obtener esta confirmacin microbiolgica. En estos casos el diagnstico debe basarse en datos clnicos y pruebas complementarias que hagan muy probable el mismo. 1. Clnica: las manifestaciones clnicas de la tuberculosis son muy diversas y su presentacin va desde un inicio insidioso hasta formas febriles agudas, por lo que debe sospecharse en todo paciente con clnica respiratoria (tos, expectoracin hemoptoica o mucopurulenta, alteraciones de la radiologa torcica, disnea progresiva), sndrome constitucional, fiebre de origen desconocido (tuberculosis miliar), adenopatas y fstulas (tuberculosis ganglionar), hematuria asintomtica y piuria estril (tuberculosis genitourinaria), eritema nodoso o sndrome menngeo, entre otros. 2. Tcnicas de imagen: aunque existen patrones muy sugestivos (cavitacin en lbulos superiores, patrn miliar, adenopata hiliar), la tuberculosis no presenta ningn signo radiolgico patognomnico (pudiendo incluso ser normal la radiografa de trax). Deben realizarse estudios radiolgicos slo al inicio y finalizacin del tratamiento ya que la evolucin de las lesiones presentes en las pruebas de imagen tampoco es til para valorar la respuesta al tratamiento debido a que la regresin de las lesiones puede tardar de 3 a 9 meses e incluso stas pueden empeorar paradjicamente en el primer mes de tratamiento. Otras tcnicas que pueden ser tiles son la tomografa computadorizada (TC) torcica (patrn miliar), craneal (tuberculomas), urografa intravenosa (tuberculosis urinaria). 3. Diagnstico microbiolgico: es fundamental una adecuada toma y procesamiento de las muestras. Estas deben recogerse, siempre que sea posible, antes de iniciar el tratamiento. La muestra ms frecuentemente examinada es el esputo. No debe recogerse saliva ni secreciones rinofarngeas. Su obtencin puede facilitarse mediante clapping o nebulizados de suero salino, aunque esta tcnica aumenta el riesgo de transmisin. Deben recogerse tres muestras seriadas. Si el paciente no expectora puede obtenerse aspirado gstrico en ayunas o secreciones bronquiales mediante broncoscopia (mayor sensibilidad). Otros especmenes utilizados son el lquido cefalorraqudeo (LCR), orina, heces, ganglios linfticos y biopsias tisulares. a) Observacin directa de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR): es la tcnica ms sencilla y rpida. Se realiza mediante la tincin de Ziehl-Neelsen o con fluorocromos (auramina-rodamina). Esta ltima es ms sensible y permite una mayor rapidez a la hora de examinar la muestra pero requiere un microscopio de fluorescencia. b) Cultivo: todas las muestras clnicas deben cultivarse, ya que el cultivo es ms sensible que la tincin (detecta cantidades menores de bacilos), permite identificar la cepa aislada y asegurar la negativizacin y curacin del paciente as como realizar estudios de resistencia. Se emplean medios como el Lwestein-Jensen que se positiviza entre 2 y 4 semanas. Existen otros mtodos ms rpidos y sensibles: radiomtricos (sistema BACTEC que detecta M.tuberculosis en 4-5 das y permite realizar el antibiograma en 3-6 das), bifsicos (MBSepticheck, algo ms lento pero que no usa istopos radiactivos) y los hemocultivos para micobacterias (que resultan de utilidad para diagnosticar infecciones micobacterianas en pacientes VIH con inmunodepresin avanzada aunque no parecen aportar ventajas sobre el sistema BACTEC para el cultivo de micobacterias en sangre). c) Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): tcnica de amplificacin de cidos nucleicos que permite la deteccin de micobacterias e identifica los microorganismos como miembros del complejo M. Tuberculosis. Se trata de una tcnica rpida, con sensibilidad intermedia entre la tincin acidorresistente y el cultivo (su sensibilidad aumenta mucho en caso de tincin positiva), y con alta especificidad siempre que se trabaje en condiciones adecuadas. No permite distinguir microorganismos viables de muertos por lo que no se debe usar para monitorizar la respuesta al tratamiento.
498
d) Identificacin de micobacterias: una vez que se ha identificado la presencia de micobacterias en una muestra clnica es necesario identificar la especie para lo que se emplean tcnicas bioqumicas, cromatogrficas, sondas genticas o la PCR. e) Estudio de sensibilidad farmacolgica: cada vez de mayor inters dado el aumento de cepas de micobacterias resistentes. Debera realizarse inicialmente en todos los pacientes, remitindose en caso de persistencia de baciloscopia positiva tras tres meses de tratamiento o si aparecen cultivos positivos tras un periodo de cultivos negativos. 4. Diagnstico anatomopatolgico: se basa en la observacin de granulomas caseificantes en muestras de biopsias (pulmonar, ganglionar, medula sea, heptica, peritoneal). Es especialmente importante en la tuberculosis extrapulmonar que cursa con estudios microbiolgicos repetidamente negativos. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que en los pacientes inmunodeprimidos no se produce respuesta granulomatosa tpica y que existen otras enfermedades en las que aparecen granulomas similares a los tuberculosos. Por ello, una vez identificados deben realizarse tinciones para identificar BAAR y enviar una muestra para cultivo. 5. Otras tcnicas: existen diversas determinaciones que se realizan en lquido pleural y de otras serosas que pueden orientar al diagnstico de tuberculosis (aunque nunca sustituyen al cultivo). La determinacin de interfern ha mostrado una alta sensibilidad y especifidad para el diagnstico de la tuberculosis pleural. Otros estudios tiles son la lisozima y la adenosin deaminasa (ADA). II. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA A) Bases del tratamiento. El tratamiento de la tuberculosis tiene como objetivos negativizar los cultivos en el menor tiempo posible, prevenir la aparicin de resistencias y asegurar la curacin completa sin recadas. El tratamiento se basa en una serie de pilares bsicos: el uso de varios frmacos a dosis adecuadas, la duracin suficiente del tratamiento y la necesidad de una rigurosa cumplimentacin del mismo. En un mismo paciente existen diferentes poblaciones bacilares: bacilos extracelulares de multiplicacin activa y rpida presentes en las cavidades (esta poblacin determina la gravedad de la enfermedad y el contagio) sobre los que actan los frmacos bactericidas como la isoniacida (H), rifampicina (R) y estreptomicina (S), otra poblacin de bacilos presentes en el caseum con actividad metablica muy reducida y sobre los que es muy efectiva la rifampicina, una poblacin intracelular presente en el interior de los macrfagos con pH cido sobre la que acta la pirazinamida (Z) y, por ltimo, unos bacilos persistentes, refractarios a los frmacos y que slo pueden ser eliminados por las defensas del husped. Por todo esto, es necesario administrar varios frmacos en dos fases: una inicial o intensiva en la que se emplean al menos 3 frmacos (dependiendo de la situacin epidemiolgica y las resistencias existentes en el medio) para eliminar bacilos de forma rpida y evitar el desarrollo de resistencias, y otra fase de consolidacin con 2 frmacos para acabar con las poblaciones de crecimiento lento e intermitente. Los frmacos han de administrarse ajustados al peso y edad del paciente. Se recomienda la administracin simultnea y en una sola toma para facilitar el cumplimiento. La mayora de pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria, recomendando a los pacientes el aislamiento durante dos semanas (periodo de tiempo necesario para reducir al mnimo el riesgo de contagio). Se consideran criterios de ingreso: la presencia de formas graves de la enfermedad, existencia de comorbilidad importante y de circunstancias sociales que hagan imposible el tratamiento. No es necesaria la hospitalizacin para llevar a cabo el aislamiento del paciente ya que la infeccin de los contactos suele haberse producido antes del diagnstico y el tratamiento reduce rpida y eficazmente el riesgo.
Tuberculosis
499
B) Control del tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento es necesario realizar una anamnesis adecuada en busca de enfermedades asociadas (hepatopata, gota, embarazo, nefropata, alcoholismo) y medicacin concomitante que presente interacciones con los frmacos antituberculosos. Debe realizarse una analtica bsica con hemograma completo, cido rico, perfil heptico y renal, un examen de visin de colores y agudeza visual si el paciente va a recibir etambutol durante largo tiempo y una audiometra si se va a tratar con aminoglucsido. Es muy importante motivar al paciente en el cumplimiento riguroso del tratamiento e informarle de los posibles efectos adversos del mismo para diagnosticarlos precozmente. En este sentido puede resultar til establecer una serie de recomendaciones al inicio del tratamiento tanto para el mdico como para el paciente, que se resumen en la Tabla IV. Durante el tratamiento, la monitorizacin del paciente debe hacerse con controles analticos a los 15 das de inicio del mismo y luego cada dos meses, radiologa al diagnstico y al finalizar el tratamiento y estudios del esputo (en los pacientes bacilferos) a los 2 y 4 meses y al final. Si se realiza un tratamiento correcto se producen menos de un 2% de recadas. C) Frmacos antituberculosos. Se clasifican en dos grupos: Los de primera lnea (Tabla V), que son bactericidas y de eleccin en el tratamiento de casos nuevos, son isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina; tambin se incluye al etambutol(E) que, aunque es bacteriosttico, se emplea en primera lnea por su propiedad de prevenir resistencias a los otros frmacos, especialmente si se sospecha resistencia primaria. Los de segunda lnea (Tabla VI) tienen menor actividad y ms efectos secundarios, por lo que se recomiendan en caso de resistencias a los frmacos anteriores. Son: protionamida, etionamida, capreomicina, kanamicina, clicloserina, Acido.paraaminosalicilico (PAS) y quinolonas. 1. Isoniacida: es un frmaco bactericida potente contra bacilos intra y extracelulares. Tiene buena absorcin oral y su pico srico mximo se obtiene 1-2 horas tras la ingesta. Tiene buena distribucin y su paso a LCR es mayor en presencia de inflamacin menngea (20% si no la hay). Posee metabolismo heptico mediante acetilacin. Su efecto adverso ms importante es la hepatotoxicidad que en general es leve, ocurre en un 10-20% de pacientes y suele cursar con un aumento asintomtico de transaminasas menor a 3 veces el lmite alto de la normalidad que se autolimita an sin suspender el tratamiento. En un 1% de los pacientes tratados se produce una hepatitis ms grave, que tiene lugar en las primeras semanas de tratamiento y cuya frecuencia y gravedad aumentan con la edad, el consumo de alcohol, la presencia de hepatopata previa, la asociacin con otros frmacos hepatotxicos, la desnutricin y la dosis empleada. Suele remitir al retirar el frmaco. Otro efecto adverso es la polineuropata, que se produce por dficit de piridoxina y que debe prevenirse administrando 10 mg de piridoxina al da, especialmente en pacientes con mayor riesgo (VIH, diabticos, alcohlicos, malnutricin, insuficiencia renal crnica, gestantes y pacientes en tratamiento anticomicial). Otros efectos menos frecuentes son: neuritis ptica, encefalopata, aumento del riesgo de convulsiones, reacciones de hipersensibilidad, molestias gastrointestinales, agranulocitosis, anemia hemoltica (en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), ginecomastia, artralgias, vasculitis y sndrome lupuslike. Aumenta los niveles plasmticos de fenitona, carbamacepina, warfarina, diacepam y disulfiram. 2. Rifampicina: es bactericida y acta inhibiendo la sntesis de ARN en bacilos intra y extracelulares. Es ms efectiva que isoniacida en bacilos de crecimiento lento e intermitente. Tiene una absorcin oral buena y rpida, con un pico mximo srico 1,5-2 h tras la ingesta y una buena distribucin. Atraviesa la barrera placentaria y las meninges inflamadas. Se elimina por va renal y biliar, excretndose en lquidos orgnicos (orina, sudor, lgrimas) que adquieren un color anaranjado, lo cual sirve para controlar el cumplimiento teraputico (se debe advertir al paciente de la posibilidad de tincin irreversible de las len-
500
tes de contacto). Sus efectos adversos ms frecuentes son fenmenos autoinmunes (sndrome pseudogripal, anemia hemoltica, trombopenia e insuficiencia renal por nefritis intersticial; estos efectos son ms frecuentes y graves en la administracin intermitente o la reintroduccin del frmaco por lo que sta se debe hacer en dosis progresivas en 4 das), erupciones cutneas, trastornos gastrointestinales e hiperbilirrubinemia (debida a un descenso en la captacin y eliminacin de bilirrubina y que no implica necesariamente dao heptico grave). Es un potente inductor enzimtico que disminuye la actividad de mltiples frmacos (Tabla VII). Otra rifamicina, la rifabutina, puede utilizarse en pacientes con enfermedad avanzada por VIH ya que presenta menores interacciones farmacolgicas (azoles, metadona, anticomiciales y antirretrovirales). 3. Pirazinamida: es un frmaco bactericida frente a bacilos intracelulares en ambiente cido, cuyo mecanismo de accin se desconoce. Posee buena absorcin oral. Atraviesa la barrera hematoenceflica incluso con meninges intactas. Posee eliminacin renal. Su efecto adverso ms importante es la hepatotoxicidad, dosis-dependiente y rara si no se sobrepasa la dosis de 30 mg/kg/da. Otros efectos adversos son: hiperuricemia (que sirve de control del cumplimiento teraputico y no suele desencadenar artritis gotosa si el paciente no la present previamente), reacciones de hipersensibilidad cutnea, fotosensibilidad y artralgias. 4. Etambutol: acta como bacteriosttico a las dosis habituales inhibiendo la sntesis del ARN en bacilos intra y extracelulares. Presenta buena absorcin oral. Atraviesa con dificultad la barrera menngea, incluso cuando est inflamada, por lo que se considera sin efecto teraputico a nivel del sistema nervioso central. Se elimina por va renal y en pequea cantidad por heces. Su efecto adverso ms frecuente y grave es la neuritis ptica, unilateral o bilateral y dosis-dependiente. Sus manifestaciones clnicas consisten en visin borrosa, disminucin de la agudeza visual con aparicin de escotoma central y dificultad para la visin de los colores rojoverde, pudiendo incluso producir ceguera. Al inicio la toxicidad ocular puede ser asintomtica por lo que deben realizarse revisiones oftalmolgicas (fondo de ojo y visin de colores) a todos los pacientes que lo reciban durante ms de 2 meses y no administrarlo a nios pequeos o pacientes en los que no se pueda evaluar la visin. La toxicidad ocular es mayor en pacientes con insuficiencia renal. Otros efectos adversos ms raros son: neuritis perifrica, hiperuricemia, hipersensibilidad cutnea e intolerancia gastrointestinal. 5. Estreptomicina: es un aminoglucsido bactericida para micobacterias extracelulares. Se administra por va intramuscular y difunde bien a todos los tejidos aunque atraviesa con dificultad la barrera hematoenceflica. Se elimina por va renal. Su efecto adverso ms importante es la toxicidad del VIII par craneal en su rama vestibular que produce lesin neuronal irreversible con laberintitis y vrtigo. Esta toxicidad aumenta con la edad y la presencia de insuficiencia renal. Es menos nefrotxico que otros aminoglucsidos.
Tabla IV. Recomendaciones al inicio del tratamiento. 1. Administracin de frmacos. Usar preferiblemente: Dosis nica diaria En ayunas Formulaciones fijas 2. Apuntar fechas de inicio, modificaciones y finalizacin del tratamiento 3. Informar de dosis perdidas 4. Controles clnicos y analticos peridicos Perfil heptico al inicio Control clnico y analtico mensual 5. Informar sobre sntomas de hepatotoxicidad y actitud a seguir Vigilar aparicin de nauseas, vmitos, etc. Suspender tratamiento y acudir inmediatamente al mdico Informar de dosis perdidas 6. Informar del riesgo de interacciones medicamentosas
Tuberculosis
Tabla V. Frmacos antituberculosos de primera lnea. Frmaco Isoniacida (Cemidn B6 comp 50/15, 150/25 y 300/50, amp 300mg) 1dosis vo*, im o iv Dosis diaria 5-10 mg/kg Mx 300 mg/da
501
Dosis dos veces por semana 15 mg/kg Mx. 900 mg/da
Rifampicina (Rifaldn comp. 300 y 600 mg, 10 mg/kg vial 600mg) Mx. 600 mg/da** 1 dosis vo*, iv Pirazinamida (Pirazinamida comp 250 mg) 1-4 dosis vo Etambutol (Myambutol comp 400 mg) 1 dosis vo Estreptomicina (Estreptomicina vial 1g) 1-2 dosis im, iv Combinaciones Rifinah (H150mg/R300 mg) Rimactazid (H75mg/R150mg) 30 mg/kg Mx. 2000 mg/da 25 mg/kg *** Mx. 2500 mg/da 15 mg/kg Mx. 1000 mg**** N de comprimidos diarios Si peso>50 kg: 2 comp/d Si peso<30 kg: no usar Si peso 30-37 kg: 2 comp/d Si peso 38-54 kg: 3 comp/d Si peso 55-70 kg: 4 comp/d Si peso >=71 kg: 5 comp/d Si peso <40 kg (adultos): 3 comp/d Si peso 40-49 kg: 4 comp/d Si peso 50- 64 kg: 5 comp/d Si peso >=65 kg: 6 comp/d Si peso<30 kg: no usar Si peso 30-37 kg: 2 comp/d Si peso 38-54 kg: 3 comp/d Si peso 55-70 kg: 4 comp/d Si peso >=71 kg: 5 comp/d Si peso<30 kg: no usar Si peso 30-37 kg: 2 comp/d Si peso 38-54 kg: 3 comp/d Si peso 55-70 kg: 4 comp/d Si peso >=71 kg: 5 comp/d
10 mg/kg Mx. 600 mg/da**
60 mg/kg Mx. 4000 mg/da 50 mg/kg Mx. 5000 mg/da 20-25 mg/kg Mx. 1500 mg****
Rifater (H50mg/R120mg/Z300mg)
Rimcure (H75mg/R150mg/Z400mg)
Rimstar (H75mg/R150mg/Z400mg/ E275mg)
* en ayunas ** 450 mg en pacientes< 50 kg *** 15 mg/kg despus del 2 mes **** 750 mg en <50kg >50 aos
502
Tabla VI. Frmacos antituberculosos de segunda lnea. Frmaco Capreomicina (Capastat amp 1g) 1 dosis im/d Amikacina 1 dosis im o iv/d Kanamicina 1dosis im/d Dosis diaria 15 mg/kg (mx 1g/da) 75-10 mg/kg 15-30 mg/kg (ms 1g/da) Efectos adversos Eosinofilia, toxicidad renal, tica y vestibular Toxicidad renal, tica y vestibular Toxicidad renal, tica y vestibular Intolerancia digestiva, hepatitis txica, neurotoxicidad Monitorizacin Creatinina, audiometra, funcin vestibular Creatinina, audiometra, funcin vestibular Creatinina, audiometra, funcin vestibular Perfil heptico
Etionamida* 10-15 mg/kg (Trecator comp 250mg) (mx 1g/da) 1-3 dosis vo/d Ac.Paraaminosalicilico (PAS) 1-3 dosis vo/d
200 mg/kg Alteraciones (mx 4-6 g/da) gastrointestinales, hepatotoxicidad, hipersensibilidad, hemlisis (si dficit de G6PDH) 15-20mg/kg (mx 1g/da) Psicosis, convulsiones, rash
Perfil heptico
Cicloserina* (Cycloserine comp 250mg) 2-4 dosis vo/d Levofloxacino
Evaluar estado mental
500mg1000mg/da
Molestias gastrointesinales, hipersensibilidad
Moxifloxacino
400mg/da
G6PDH: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa * Especialidad no comercializada en Espaa
D) Pautas de tratamiento. El tratamiento debe ser prolongado y asociar varios frmacos para evitar la seleccin de cepas resistentes. La pauta de 6 meses con isoniacida, rifampicina y pirazinamida es la considerada actualmente de eleccin tanto en adultos como en nios para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Consiste en la administracin en una fase inicial de isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses y posteriormente, una fase de consolidacin con isoniacida y rifampicina durante 4 meses ms. Sin embargo, dado el nivel de resistencia primaria alcanzado en nuestro pas y el fenmeno de la inmigracin procedente de pases con alta tasa de enfermedad y resistencia por tratamientos inadecuados, en algunos mbitos debe considerarse realizar un tratamiento con 4 frmacos (R, Z, H y E) los dos primeros meses. En los casos en los que no se pueda utilizar Z se recomienda la pauta de 9 meses: H, R y E o S durante dos meses seguido de H y R durante 7 meses ms. Si no puede emplearse H o R, el tratamiento debe incluir etambutol o estreptomicina y prolongarse 12-18 meses. Si no puede usarse H ni R el rgimen empleado debe incluir 3 frmacos activos segn antibiograma y prolongarse durante 18-24 meses.
Tuberculosis
Tabla VII. Interacciones de la rifampicina. Grupo farmacolgico Antiinfecciosos Frmacos con concentracin disminuida Antirretrovirales (inhibidores de la proteasa e inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa) Macrlidos (claritromicina, azitromicina) Doxiciclina Azoles (ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol) Atovaquona Cloranfenicol Mefloquina Anticonceptivos orales Tamoxifeno Levotiroxina
503
Terapia hormonal
Narcticos Anticoagulantes Frmacos cardiovasculares
Metadona Acenocumarol Calcioantagonistas (verapamil, nifedipino, diltiacem) Betabloqueantes (propranolol, metoprolol) Enalapril, losartan Digoxina Quinidina
Broncodilatadores Antidiabticos orales Hipolipemiantes Frmacos psicotropos
Teofilina Sulfonilureas Simvastatina, fluvastatina Haloperidol, quetiapina benzodiacepinas
Existen pautas intermitentes que facilitan la cumplimentacin teraputica en determinados grupos de pacientes (presos, adictos a drogas) siempre bajo estricta supervisin. Estos esquemas se basan en el hecho de que la dosis nica de los frmacos consigue picos sricos elevados y activos que consiguen frenar el crecimiento de los bacilos durante periodos largos de tiempo, lo cual permite alargar la frecuencia de administracin. Una de las pautas intermitentes ms usadas consiste en la administracin inicial durante un mes de R, H y E o S a diario, seguido de RH dos veces por semana durante 8 meses. Hay preparados comerciales que asocian dos o ms frmacos a dosis fijas y que pueden ser de utilidad para facilitar el cumplimiento (Tabla V). A pesar de todo las interrupciones en el tratamiento son frecuentes y el mdico responsable debe decidir si el tratamiento debe reiniciarse de nuevo o si es suficiente completar el tratamiento desde el punto en el que se interrumpi. Aunque la actitud debe individualizarse, en la actualidad el objetivo del tratamiento es alcanzar un nmero de dosis total y no tanto un tiempo concreto de tratamiento. La actitud ante la interrupcin del tratamiento se resume en la Fig. 1.
504
Fase del tratamiento interrumpida
Fase inicial (2 primeros meses)
Fase de continuacin
Interrupcin<14 d
Interrupcin>14 d
<80% dosis iniciales planeadas recibidas4
>80% dosis iniciales planeadas recibidas Tratamiento finalizado3
Continuar tto hasta completar n dosis planeadas incialmente1
Iniciar tratamiento nuevamente
Interrupcin <3 meses Continuar tto hasta completar n dosis planeadas incialmente2
Interrupcin >3 meses Reiniciar tratamiento desde el principio con rgimen de 4 frmacos
1. Si no se completa la fase inicial del tratamiento en 3 meses desde la fecha de inicio, se debe reiniciar tratamiento 2. Si no se completa la fase de continuacin del tratamiento en 6 meses desde la fecha de inicio, se debe reiniciar tratamiento 3. Completar tratamiento si el paciente fue bacilfero 4. Repetir en todos los casos baciloscopias y cultivo; en caso positivo, reiniciar tratamiento * Modificado de American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectius Disease Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603-62.
Figura 1. Interrupciones en el tratamiento*.
E) Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar. La tuberculosis puede afectar tericamente a cualquier rgano o tejido; las formas extrapulmonares son ms frecuentes en nios e inmunodeprimidos. En lneas generales el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar es similar al de la forma pulmonar, de manera que en la mayora de los casos se recomienda un rgimen de tratamiento de 6-9 meses de duracin; este esquema tiene como excepcin el tratamiento de la meningitis tuberculosa en la que se recomienda tratar durante 9-12 meses; adems, en algunos casos se recomienda tratamiento adyuvante con esteroides (Tabla VIII). 1. Tuberculosis ganglionar: se recomienda tratar durante 6 meses; durante el tratamiento o incluso tras su finalizacin puede producirse un aumento del tamao ganglionar sin evidencia de recidiva. En general no est indicada la extirpacin de los ganglios afectados. En todo paciente diagnosticado de tuberculosis ganglionar, especialmente en nios, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de una micobacteria atpica no tuberculosa. 2. Tuberculosis osteoarticular: se recomienda tratar durante 6-9 meses con un rgimen teraputico que incluya R. No existe indicacin sistemtica de desbridamiento quirrgico salvo en situaciones especiales (fracaso de tratamiento mdico, compresin medular o inestabilidad de la columna). 3. Pericarditis tuberculosa: se recomienda tratar durante 6 meses con los regmenes habituales aadiendo al tratamiento corticoides durante 11 semanas (pauta recomendada en adultos: prednisona 60mg/d por 4 semanas; 30mg/d por 4 semanas; 15mg/d por 2 semanas y finalmente 5mg/d por 1 semana).
Tuberculosis
505
4. Pleuritis tuberculosa: debe tratarse durante 6 meses con la pauta habitual junto con evacuacin del derrame; la adicin de esteroides no ha demostrado mejora de los sntomas ni disminucin del engrosamiento pleural por lo que no se recomienda. 5. Meningitis tuberculosa: se trata de una enfermedad con alta morbimortalidad si no se inicia tratamiento adecuado de forma rpida. Se recomienda comenzar con H, R, Z y E durante 2 meses, manteniendo H y R durante 7-10 meses; as mismo se recomienda tratamiento coadyuvante con dexametasona en todos los casos, especialmente si existe alteracin del nivel de conciencia, inicialmente a dosis de 12mg/d durante 3 semanas con dosis decreciente en las 3 semanas posteriores. 6. Tuberculosis diseminada: se recomienda tratar durante 6-9 meses sin que el papel de los corticoides en este subgrupo est an aclarado, aunque podran estar indicados en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria asociada a la tuberculosis miliar. 7. Tuberculosis genitourinaria: debe tratarse inicialmente durante 6 meses. La ciruga est indicada en caso de obstruccin uretral y la nefrectoma debe considerarse en caso de riones no funcionantes especialmente si se asocian a HTA o dolor. El uso de esteroides podra estar indicado en caso de estenosis uretral, aunque su eficacia no est demostrada.
Tabla VIII. Indicaciones de corticoides en TBC extrapulmonar. Forma clnica Comentario Pericarditis tuberculosa Indicados siempre Meningitis tuberculosa Especialmente en caso de alteracin del nivel de conciencia TBC miliar Indicados en caso de insuficiencia respiratoria TBC genitourinaria Considerarlos en caso de estenosis uretral
F) Situaciones especiales. 1. Infeccin VIH: la infeccin por VIH es el mayor factor de riesgo conocido para el desarrollo de enfermedad tuberculosa. Su presentacin vara en funcin del grado de inmunosupresin, siendo ms frecuentes que en la poblacin general las formas extrapulmonares. En general, el tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infeccin VIH sigue el mismo esquema que en la poblacin general. Debe administrase durante al menos 6 meses, prolongndose hasta 9 meses si la respuesta es lenta o subptima. En pacientes que reciben tratamiento antirretroviral es necesario vigilar la posibilidad de interacciones farmacolgicas, en especial de la rifampicina con frmacos inhibidores de la proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos; aunque en la actualidad la R puede utilizarse en combinacin con algn frmaco de estas familias (puede utilizarse con regmenes que incluyan efavirenz y 2 anlogos, ritonavir y uno o ms anlogos, ritonavir y saquinavir, y con regmenes de 3 anlogos), en ocasiones puede ser sustituida por rifabutina, cuyas interacciones son menores. Por otro lado los pacientes VIH tienen mayor riesgo de presentar reacciones paradjicas al inicio del tratamiento tuberculosttico, que consisten en exacerbaciones de los sntomas, signos o manifestaciones radiolgicas de la enfermedad; en estos casos no debe modificarse el tratamiento y debe tratarse de forma sintomtica con AINES o esteroides. 2. Embarazo y lactancia: debe iniciarse tratamiento siempre que la sospecha de tuberculosis sea moderada o alta; est indicado tratar inicialmente con H, R y E durante 2 meses manteniendo H y R hasta completar 9 meses. No existen datos sobre la seguridad de la pirazinamida en el embarazo, y aunque la OMS admite su uso, de acuerdo con las guas de la ATS, debera evitarse en la medida de lo posible; la estreptomicina puede producir sordera en el feto y debe evitarse. El tratamiento tuberculosttico no contraindica la lactancia y en esta situacin tanto la madre como el nio deben recibir suplementos de piridoxina.
506
3. Insuficiencia renal: se debe modificar la dosis o el intervalo de administracin de algunos frmacos (Tabla IX). En pacientes en hemodilisis los frmacos deben administrarse tras la misma. 4. Hepatopata: tanto la H como la Z y la R pueden producir hepatitis lo que debe tenerse en cuenta en pacientes hepatpatas, aunque su uso en este grupo no est contraindicado de manera sistemtica. Si la GOT triplica el valor normal al inicio del tratamiento, se dispone de 2 opciones: a) evitar la H, tratando durante 6 meses con Z, E y R, b) evitar la Z, tratando durante 2 meses con H, R y E, completando hasta 9 meses con H y R. En pacientes con hepatopata grave es preferible utilizar esquemas que contengan un solo frmaco hepatotxico, de manera que se podra mantener R, asociada a E, cicloserina, una fluorquinolona o a algn frmaco intravenoso de 2 lnea, con una duracin del tratamiento entre 12-18 meses. En caso de hepatopata descompensada debera evitarse cualquier frmaco hepatotxico, pudiendo utilizarse E, S, una fluorquinolona y algn otro frmaco de 2 lnea con una duracin del tratamiento entre 18-24 meses. 5. Manejo de la hepatotoxicidad: hasta un 20% de los pacientes tratados con 4 frmacos presentan un aumento asintomtico de las transaminasas. El manejo de estos pacientes depende del grado de elevacin y del desarrollo de sntomas. En pacientes que presentan una GOT mayor o igual a 5 veces el valor normal o mayor o igual a 3 veces su valor normal asociado a sntomas deberan seguirse las siguientes recomendaciones: 1. Interrumpir frmacos hepatotxicos, 2. Investigar otras causas de dao heptico (serologas, va biliar, otros hepatotxicos), 3. Iniciar rgimen con 3 frmacos no hepatotxicos o suspender tratamiento durante una semana, segn la gravedad de la enfermedad. Si las transaminasas no descienden en un plazo aproximado de 7-10 das se debera iniciar o mantener rgimen sin hepatotxicos. Si las transaminasas alcanzan un valor por debajo de 2 veces el valor normal, se pueden reintroducir paulatinamente los frmacos retirados. Se recomienda reintroducir inicialmente la rifampicina (con dosis de 300 mg y posteriormente subiendo a 600 mg), una semana despus (siempre y cuando las transaminasas no se eleven nuevamente), la isoniacida (empezando por 150 mg durante una semana y posteriormente 300 mg) y finalmente la pirazinamida. Si en este proceso alguno de estos frmacos produce nuevamente incremento de las transaminasas, se debe retirar definitivamente e instaurar un rgimen que no lo contenga. Si predomina la colestasis, es ms probable que la rifampicina sea la responsable, por lo debe reintroducirse en ltimo lugar y de forma progresiva. 6. Manejo de la recada y el fracaso teraputico: se habla de recada cuando se produce una positivizacin de los cultivos o una reaparicin de los sntomas o de las alteraciones radiolgicas una vez finalizado en tratamiento. La mayora de las recadas se producen en los 6-12 primeros meses, y la eleccin del tratamiento se basa en el esquema teraputico inicial y en la gravedad de la recada. En pacientes con microorganismos inicialmente sensibles y sin manifestaciones clnicas graves puede iniciarse el mismo rgimen teraputico en espera de los resultados de sensibilidad, pero en pacientes con sospecha de resistencias (ej.: incumplimiento teraputico) o con manifestaciones graves, debe iniciarse un rgimen ampliado que incluya, adems de H, Z y R, al menos dos o tres frmacos a los que la micobacteria sea probablemente sensible (ej: una fluorquinolona asociada a un agente intravenoso como la estreptomicina o la amikacina). Se habla de fracaso teraputico cuando los cultivos persisten positivos a los 4 meses de tratamiento; las principales causas de fracaso son incumplimiento teraputico, aparicin de resistencias, y malabsorcin del tratamiento. En pacientes inicialmente estables en los que se sospecha aparicin de resistencias puede retrasarse el cambio de tratamiento hasta disponer de los estudios de sensibilidad; en pacientes graves o en los que persisten baciloscopias en esputo positivas debe iniciarse tratamiento emprico. Nunca se debe aadir un nico frmaco, recomendndose la adicin de al menos dos o preferiblemente tres frmacos como en el caso de las recadas.
Tuberculosis
507
Tabla IX. Dosis y frecuencia recomendadas en pacientes con aclaramiento <30 ml/h o en hemodilisis. Frmaco Cambio frecuencia Dosis y frecuencia recomendadas Isoniacida No 300 mg al da o 900 mg tres veces por semana Rifampicina No 600 mg al da o 600 mg tres veces por semana Pirazinamida Si 25-35 mg/kg por dosis tres veces por semana Etambutol Si 15-25 mg/kg por dosis tres veces por semana Levofloxacino Si 750-1000 mg por dosis tres veces por semana Cicloserina Si 250 mg una vez al da o 500 mg tres veces por semana Etionamida No 250-500 mg una vez al da PAS No 4 g por dosis, dos veces al da Estreptomicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana Capreomicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana Kanamicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana Amikacina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
PAS: Ac.Paraaminosalicilico
III. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE Aunque en muchos casos la infeccin por M. tuberculosis es controlada inicialmente por el sistema inmune del husped, sin tratamiento aproximadamente el 5% de las personas con tuberculosis latente desarrollarn la enfermedad en menos de 2 aos y otro 5% la desarrollarn a lo largo de su vida, por lo que la deteccin y el tratamiento de la tuberculosis latente es fundamental para el control de la enfermedad. A) Diagnstico de tuberculosis latente. La tuberculosis latente se define por la presencia de una prueba de tuberculina positiva (Tabla II) en ausencia de enfermedad tuberculosa. La enfermedad debe descartarse mediante la historia clnica y la placa de trax, y en algunos casos puede ser necesaria la realizacin de baciloscopias, especialmente en pacientes que presenten alteraciones radiolgicas. B) Indicaciones y contraindicaciones de tratamiento. En general, deben tratarse todos los pacientes diagnosticados de tuberculosis latente, especialmente aquellos con alto riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. Una vez realizado el Mantoux, el manejo del paciente segn el resultado se resume en la Fig. 2. Las contraindicaciones de tratamiento de TBC latente son: enfermedad tuberculosa activa de cualquier localizacin, antecedentes de TBC latente tratada correctamente, imposibilidad de cumplimiento y control del tratamiento, antecedentes de iatrogenia con los frmacos empleados y enfermedad heptica grave. C) Regmenes recomendados. Los diferentes regmenes de tratamiento se resumen en la Tabla X. El rgimen de eleccin en el momento actual es H durante 9 meses, cuya duracin en algunos casos puede reducirse a 6 meses. Actualmente se desaconseja el tratamiento de la tuberculosis latente con R y Z durante 2 meses dada la alta tasa de hepatotoxicidad de esta combinacin. D) Tratamiento de la tuberculosis latente en situaciones especiales. 1 Infeccin VIH: en general las recomendaciones de tratamiento son similares a las aplicadas en pacientes VIH negativos con algunas excepciones. En caso de tratamiento con H, ste debe prolongarse durante 9 meses. La R interacciona con algunos frmacos antirretrovirales y debe usarse con precaucin; puede sustituirse por rifabutina si es necesario, aunque no por rifapentina, cuya efectividad y seguridad en el tratamiento de la tuberculosis latente no estn demostradas.
508
2. Pacientes con lesiones fibrticas extensas en placa de trax: se recomienda H durante 9 meses. Como alternativa podra utilizarse R durante 4 meses. 3. Embarazo y lactancia: aunque no existen dudas sobre la necesidad de tratar en caso de tuberculosis activa, el tratamiento de la tuberculosis latente durante el embarazo es ms controvertido, debido principalmente al mayor riego de hepatotoxicidad. En general se recomienda tratar siempre que exista alto riesgo de desarrollar enfermedad (principalmente en caso de infeccin reciente o infeccin VIH). El tratamiento de eleccin es la H asociada a piridoxina. 4. Contacto con bacilos resistentes a H: se recomienda tratar durante 4 meses con R. 5. Contacto con bacilos multirresistentes: se recomienda ajustar el tratamiento segn la sensibilidad in vitro, aunque podran utilizarse regmenes basados en Z y fluorquinolona (levofloxacino u ofloxacino) o Z y E durante al menos 6 meses en inmunocompetentes y 12 meses en inmunodeprimidos. 6. Vacuna BCG: si un paciente vacunado cumple criterios de Mantoux positivo (segn los criterios referidos en Tabla II) debe ser diagnosticado de TBC latente y por lo tanto presenta las mismas indicaciones de tratamiento que las personas no vacunadas; los regmenes recomendados tampoco varan. La vacuna BCG presenta una eficacia muy variable (0-80%), y la proteccin que confiere consiste nicamente en evitar las complicaciones graves pero no en evitar la infeccin; adems su proteccin es transitoria no durando ms de 15 aos. Por todo ello, en la actualidad nicamente est indicada en pases en vas de desarrollo que no dispongan de otros medios para controlar la infeccin, especialmente en nios; slo debe utilizarse en personas con prueba de tuberculina negativa. E) Monitorizacin del tratamiento de la TBC latente: se debe realizar una historia clnica inicial que incluya factores de riesgo de tuberculosis, tratamientos previos recibidos y existencia de contraindicaciones o efectos adversos frente a frmacos tuberculostticos. No est indicado realizar analtica basal de forma rutinaria a todos los pacientes; sta se realizar en caso de infeccin VIH, embarazo o posparto inmediato (<3 meses), alcoholismo, hepatopata conocida o sospecha de ella. Se recomienda realizar un seguimiento mensual de todos los pacientes para valorar cumplimiento teraputico y aparicin de efectos secundarios; sin embargo, tampoco est indicada la realizacin de analticas peridicas de forma rutinaria; stas se realizarn en caso de que exista alteracin basal del perfil heptico y en pacientes con riesgo aumentado de hepatotoxicidad (ej.: embarazo, posparto, aparicin de signos o sntomas de efectos secundarios).
Tabla X. Regmenes de tratamiento en la tuberculosis latente. Rgimen teraputico Dosis Comentarios Isoniacida Diaria 9 m Dos veces/semana 9 m 5 mg/kg (mx. 300 mg)a,b 15 mg/kg (mx. 900 mg)a,b Tratamiento de eleccin. Indicado especialmente en VIH, pacientes con lesiones fibrticas en placa de trax y en nios Recomendado en caso de supervisin directa Admitido en adultos sin las indicaciones previas En supervisin directa Recomendado en caso de intolerancia a H o en exposicin a tuberculosis resistente a H. Vigilar interacciones
Isoniacida 5 mg/kg (mx. 300 mg)b Diaria 6 m Dos veces/semana 6 m 15 mg/kg (mx 900 mg)b Rifampicina Diaria 4 m
a Esquema b
10 mg/kg (mx. 600 mg)
recomendado en <18 aos Esquema recomendado en embarazo
Tuberculosis
509
Clnica o FR de TBC
NO
Realizar Mantoux
Negativo
Positivo
Alto riesgo de exposicin en 3 meses
Placa de trax Historia clnica
No
Si*
Placa normal
Sntomas o placa alterada
Tratamiento de tuberculosis latente no indicado
Valorar tratamiento de tuberculosis latente
Valorar tratamiento de tuberculosis activa
* El Mantoux puede tardar hasta tres meses en positivizarse por lo que debera considerarse iniciar el tratamiento de tuberculosis latente en esta situacin, especialmente en nios e inmunodeprimidos; el Mantoux debe repetirse a los 3 meses, de manera que el tratamiento puede interrumpirse si es negativo, excepto en pacientes inmunodeprimidos en los que se aconseja completar tratamiento. FR: factores de riesgo. Modificado de Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002; 347(23):1860-6.
Figura 2. Manejo de la tuberculosis latente.
BIBLIOGRAFIA
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectius Disease Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603-62. American Thoracic Society, Centers of Disease Control and Prevention, Infectius Disease Society of America. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:S221-47. Grupo de trabajo TIR (TB e infecciones respiratorias) de SEPAR. Normativa sobre la prevencin de la tuberculosis. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38(9):441-41. Protocolos clnicos SEIMC. VII: Tuberculosis (disponible en www.seimc.org). Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Procedimientos en Microbiologa Clnica.Nmero 9 2005 (disponible en www.seimc.org). Blumberg HM, Leonard MK, Jasmer RM. Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculosis infection. JAMA 2005; 293: 2776-2784. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002; 347(23):1860-6. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003; 362(9387):887-99.
40
Infeccin por VIH
Carlos Ibero Esparza y Roberto Gonzlez Fuentes. Medicina Interna
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus RNA del grupo de los retrovirus, con especial tropismo por los linfocitos (CD4+), adems de monocitos y otros tipos celulares, que origina en el husped un deterioro progresivo del sistema inmunolgico, cuya expresin clnica final es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El contagio del VIH requiere la transferencia desde un individuo infectado de tejidos o secreciones corporales con la suficiente cantidad de partculas virales. ste es ms probable cuanto mayor sea el inculo infectivo, entre otros factores.
Tabla I. Vas de transmisin y probabilidad de contagio de la infeccin por VIH1. Tipo de exposicin Riesgo de contagio por exposicin (%) Sangre y derivados Transfusin 90-100 Compartir jeringuilla0.70 Puncin transcutnea accidental 0.2-0.4 Salpicadura sobre mucosas 0.1 Relaciones sexuales Coito vaginal (insertivo)2 <0.1 Coito vaginal (receptivo)2 0.01-0.15 Coito anal (insertivo)2<0.1 Coito anal (receptivo)2<3 Coito oral (receptivo)20-0.04 Transmisin vertical madre-hijo Gestacin con parto vaginal 25-30 Lactancia 12 meses 73
1En
ausencia de cofactores: ETS, tratamiento, incubacin,...2Sin preservativo.3Riesgo acumulado de transmisin
La infeccin VIH es una pandemia con una poblacin estimada en 2005 de 40,3 millones de personas infectadas. El 95% de ellos pertenecen a pases en vas de desarrollo. Se estima que, en 2005, 4,1 millones de personas se infectaron y 2,8 millones fallecieron a causa del SIDA. Slo un 24% de la poblacin mundial con infeccin por VIH avanzada recibe tratamiento.
Asesores: Dr. Jose Ramn Costa Prez-Herrero. Medicina Interna
512
En nuestro pas, segn estudios hechos en distintos grupos, la prevalencia de infeccin por VIH en la poblacin general, podra estar en una cifra alrededor de 1,5/1000. Se ha observado una reduccin progresiva de los casos de SIDA desde el uso generalizado del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), con un crecimiento del porcentaje de casos debida a la poblacin inmigrante. La introduccin del TARGA se acompa de una disminucin de la mortalidad. Durante muchos aos el mecanismo de transmisin habitualmente implicado en los nuevos diagnsticos de VIH era el uso de drogas va parenteral (ADVP), en la actualidad son las relaciones sexuales.
I.
DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH
El diagnstico de la infeccin por VIH se puede realizar por deteccin de anticuerpos frente al VIH (ELISA, ms un test confirmatorio como el Western-Blot) o deteccin directa del virus (carga viral por PCR,etc) o de sus componentes (antgeno p24,etc). La primera prueba a realizar es una deteccin de anticuerpos mediante la tcnica de ELISA, con una sensibilidad del 99,5%, aunque su especifidad no es ptima. Por ello, si el test de screening es positivo, debe realizarse como prueba de confirmacin un WesternBlot. En esta prueba se detectan los anticuerpos frente a varios antgenos del virus en forma de bandas. Se dice que es positivo cuando se detecta al menos dos de las tres bandas (p24, gp41, gp120/160), indeterminado cuando se detecta una banda y negativo cuando no se detecta ninguna. En los casos indeterminados (falso positivo, seroconversin o enfermedad avanzada) se aconseja nuevo estudio a los 3-4 meses. Los anticuerpos aparecen entre 3-12 semanas tras la exposicin al virus. Por esta razn, para el diagnstico de infeccin aguda, el ELISA puede representar un falso negativo (perodo ventana). La prueba de eleccin en este caso es la carga viral. Se considera positivo si hay ms de 10.000 copias/ml (puede ser falso positivo si es menor). La PCR es la tcnica de eleccin para descartar infeccin perinatal.
II.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH se dividen en las siguientes fases: sndrome agudo por VIH, estado asintomtico o de latencia clnica y fase final. En un 50-90% de los individuos aparece entre la 1-3 semanas tras la primoinfeccin, un sndrome agudo, de perfil mononuclesico. Puede manifestarse como fiebre, artromialgias, linfadenopatas, faringitis, exantema eritematoso maculopapuloso en cara y tronco (+/-palmas y plantas) y/o lceras mucosas e incluso, hasta en un 12% como sntomas neurolgicos (meningitis asptica, neuropata perifrica, Guillain-Barr, etc). Debe recordarse por tanto la posibilidad de infeccin aguda por VIH ante todo sndrome mononuclesico, especialmente si existen factores de riesgo (relaciones sexuales no protegidas, ADVP). Le sigue una fase asintomtica o de latencia clnica, que no virolgica, caracterizada por una replicacin activa del virus en sus reservorios celulares con un declinar lento y progresivo (hasta de 10 aos de evolucin) de los linfocitos CD4 hasta una fase final de inmunodepresin severa (< 200 CD4/ml) caracterizada por fenmenos oportunistas, tanto infecciosos como tumorales, que definen la fase SIDA. Adems de esta accin principal la infeccin por VIH causa trastornos a otros niveles: neurolgicos, hematolgicos, oncolgicos, etc. La infeccin por VIH se clasifica segn unas categoras clnicas (A, B, C) y la situacin inmunolgica (1, 2 y 3) que se reflejan en las Tablas II y III. En Espaa los grupos definitorios de SIDA son C1, C2 y C3.
Infeccin por VIH
513
Tabla II. Clasificacin de los CDC (1993) para la infeccin por el VIH. Clulas T CD4 Categora clnica A Categora clnica B Categora clnica C1 500/uL ( >29%) A1 B1 C1 200-499/uL ( 14-28%) A2 B2 C2 <200/uL ( <14%) A3 B3 C3
1En
Europa se considera SIDA si se es grupo C. En EE.UU se consideran adems los grupos A3 y B3.
Tabla III. Categoras clnicas de la infeccin por VIH. Categora A Uno o varios de los siguientes en un adolescente o adulto (>13 aos) con infeccin por VIH Infeccin asintomtica por VIH Linfadenopata generalizada persistente Infeccin aguda por el VIH Ausencia de eventos B C. Categora B Aparicin en un adolescente o adulto con infeccin VIH de cuadros clnicos no incluidos en la categora C y que cumplen alguno de los siguientes criterios: 1) cuadros atribuidos a la infeccin por VIH o que indican un defecto en la inmunidad celular (Muguet, leucoplasia oral vellosa, herpes zster) 2) cuadros clnicos cuya evolucin estn complicados por la infeccin por VIH a criterio del mdico. Categora C Cuadros recogidos en la definicin de <caso de SIDA> (CDC 1993: MMWR 1992;4:1-18) A/ INFECCIONES: Digestivas: Candidiasis esofgia, enfermedad no heptica por CMV (esofagitis, colitis), esofagitis herptica, diarrea crnica por Criptosporidium o Isosporidium, septicemia recidivante por Salmonella. Respiratorias: Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar, bronquitis o neumona herptica, tuberculosis pulmonar, neumona por Pneumocystis jirovecii neumonas bacterianas de repeticin (2 ms en 1 ao). SNC: Criptococosis (menngea), toxoplasmosis cerebral, Leucoencefalopata Multifocal Progresiva, Encefalopata VIH. Ocular: Retinitis por CMV. Cutnea: Herpes Simple crnico. Infecciones diseminadas: Tuberculosis extrapulmonar, infeccin diseminada por Mycobacterium Avium Complex (MAI), Mycobacterium Kansasii u otras micobacterias, coccidioidomicosis e histoplasmosis extrapulmonar, enfermedad por CMV no hepatoesplnica ni ganglionar. B/ NEOPLASIAS: Cncer de crvix invasor Sarcoma de Kaposi cutneo mucoso. Linfoma no Hodgkin fenotipo B o indeterminado, de clulas pequeas no hendidas o inmunoblstico. Linfoma cerebral primario. C/ OTROS: Sndrome de emaciacin secundario a VIH
III. VALORACIN INICIAL La valoracin inicial del paciente con infeccin crnica por VIH se sustenta en tres puntos: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias.
514
A) Anamnesis: en la primera visita se debe obtener informacin precisa sobre la posible va de infeccin y momento de adquisicin de la misma. Hay que interrogar acerca de las caractersticas y frecuencia de los contactos sexuales, el consumo de drogas por va parenteral, y la historia de transfusiones de sangre y hemoderivados. La anamnesis por aparatos debe ser completa y realizarse en cada visita. B) Exploracin fsica: se debe realizar de forma completa y sistemtica en cada revisin, prestando especial atencin a: 1) estado general y peso; 2) lesiones muco-cutneas; 3) inspeccin de la cavidad oral (en ella se localizan con frecuencia procesos que son caractersticos de las fases avanzadas de la enfermedad: muguet, leucoplasia oral vellosa, herpes simple o sarcoma de Kaposi); 4) cadenas ganglionares; 5) fondo de ojo; 6) inspeccin de genitales y regin perianal; 7) exploracin neurolgica. C) Pruebas complementarias: en la Tabla IV se reflejan las pruebas complementarias a realizar en la primera visita. En visitas sucesivas se recomienda control de la carga viral y el contaje de CD4 cada 4 a 6 meses. El resto de pruebas complementarias se solicitarn de acuerdo a los hallazgos clnicos o problemas intercurrentes durante el seguimiento.
Tabla IV. Pruebas complementarias a realizar en la primera visita. Analticas Hemograma* con VSG Bioqumica completa* Estudio de coagulacin Anlisis de orina y sedimento urinario Serologas Virus de hepatitis A, B y C. Virus del grupo herpes: Herpes simple, Herpes zoster, CMV, Epstein-Barr. Toxoplasma Les Estudio inmunolgico Subpoblaciones linfocitarias* Otros Carga viral* Radiografa de trax Mantoux** y multitest de sensibilidad retardada (si Mantoux negativo) Examen oftalmolgico especializado (1 visita y si CD4 <150 cada 4-6 meses) Examen ginecolgico especializado***
* Pruebas que deben repetirse en cada visita. ** Debe repetirse cada 6 meses en pacientes no anrgicos con Mantoux negativo. *** en mujeres est indicado la realizacin anual de citologa cervical.
IV. PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS A LA INFECCIN POR VIH. ACTITUD CLNICA ANTE LOS PROBLEMAS MS FRECUENTES Segn se produce un descenso de los linfocitos CD4 en la infeccin por VIH, van a aparecer una serie de procesos oportunistas, tanto infecciosos como tumorales, aunque desde la instauracin del TRAGA la mayora de ellos son menos frecuentes y el espectro de afectacin clnica del paciente actual suele ser distinto. Entre los procesos infecciosos destacan especialmente: candidiasis oroesofgica, Pneumocystis jiroveci, enfermedades por micobacterias y CMV. Entre los procesos tumorales destacan: linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y displasia de crvix y ano. Por debajo de los 200 linfocitos CD4 se produce un aumento de la inci-
Infeccin por VIH
515
dencia de infecciones por P. jiroveci; por debajo de los 100 aparecen infecciones por Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, y enfermedad por CMV; por debajo de 50 la probabilidad de infeccin por diseminada por Mycobacterium avium complex es muy alta. La TBC se puede producir en cualquier momento de la evolucin de la infeccin por VIH. A) Sndrome febril: Las causas ms frecuentes de fiebre prolongada en la infeccin por VIH son: enfermedad por micobacterias (M. Tuberculosis e infeccin diseminada por M. aviun complex), linfoma, leishmaniasis y enfermedad por CMV. El estudio inicial de un sndrome febril sin foco evidente debe incluir: hemograma, bioqumica completa, sistemtico de orina, radiografa de trax, hemocultivos para bacterias y micobacterias, serologa para leishmania, Mantoux, baciloscopia y cultivo de Lwenstein de esputo (x3), as como examen oftalmolgico especializado. Si este estudio no es concluyente debe valorarse realizar: antigenemia pp65 y cultivo en sangre y orina para CMV, TC traco-abdominal y examen de mdula sea (tanto para estudio antomo-patolgico como microbiolgico; tincin y cultivo para Leishmania y micobacterias). Si existe focalidad clnica o bioqumica debe realizarse: puncin lumbar, biopsia ganglionar, fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar e incluso biopsia heptica. En algunos casos (poco frecuente) el origen de la fiebre es el propio VIH, siendo ste un diagnstico de exclusin. Igualmente se valorar la posibilidad de fiebre de origen farmacolgico. Mientras se lleva a cabo el estudio, o si este ha finalizado y no ha sido concluyente, si se objetiva un deterioro clnico rpidamente progresivo en el seno de un sndrome febril, debe valorarse la posibilidad de iniciar tratamiento antituberculoso de forma emprica. B) Adenopatas: Las posibilidades diagnsticas a considerar son: linfadenopata persistente generalizada, adenitis tuberculosa o por otras micobacterias, linfoma y sarcoma de Kaposi. Otras posibilidades menos frecuentes son: metstasis, les e infeccin por hongos. Lo ms til es realizar inicialmente una biopsia ganglionar para estudio histolgico y microbiolgico. C) Procesos pulmonares: En pacientes con menos de 200 linfocitos CD4 que desarrollen una neumona, debe valorarse la posibilidad de que el patgeno causal del cuadro sea un microorganismo oportunista, tipo P. jiroveci, CMV o Cryptococcus. En esta situacin debe tambin valorarse la afectacin por sarcoma de Kaposi, linfoma o neumona intersticial linfoide en nios. Con cualquier nivel de CD4 lo ms frecuente es una neumona bacteriana (S. pneumoniae, H. influenza y S. aureus -ADVP-), tuberculosis y otros agentes adquiridos en la comunidad en poblacin sin VIH. Si existe un patrn intersticial radiolgico, el diagnstico diferencial se centra en: P. jiroveci, M. tuberculosis, Legionella, Criptococcus, CMV y sarcoma de Kaposi pulmonar. La actitud a seguir posteriormente a la toma de hemocultivos, baciloscopia de esputo, antigenuria de legionella y neumococo y serologa para Mycoplasma, Coxiella y Chlamydia, es iniciar tratamiento emprico con cotrimoxazol +/- cefalosporina de tercera generacin +/- levofloxacino (dependiendo de la sospecha clnica y la gravedad del paciente) y realizar una broncoscopia con lavado bronquioalveolar y/o biopsia transbronquial. Con los resultados de la misma se ajusta el tratamiento. Ante lesiones cavitadas en el pulmn, debe considerarse: M. tuberculosis, Nocardia, Rhodococcus equi y menos frecuentemente Pseudomona aeruginosa y P. jiroveci. Tambin debe considerarse al S.aureus, en especial si el paciente es ADVP en activo. D) Afectacin neurolgica: si existe focalidad neurolgica en el paciente con infeccin por VIH evolucionada, el diagnstico diferencial se centra en: toxoplasmosis, linfoma cerebral primario (LCP), leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), tuberculoma y accidentes cerebrovasculares (secundario a mbolos de origen cardiaco por endocarditis, vasculitis de origen infeccioso, isqumicos no infecciosos, etc). Tanto la LCP como la LMP aparecen con ms frecuencia si los CD4 son inferiores a 100/mm?. Se debe realizar un TC craneal con contras-
516
te. Ante una o varias lesiones con efecto masa que captan contraste en anillo, se debe iniciar tratamiento emprico para Toxoplasma con sulfadiacina y pirimetamina y valorar respuesta clnico-radiolgica a las 2-3 semanas. Si la evolucin no es ptima se realizar biopsia cerebral Hay que valorar biopsia cerebral precoz en pacientes con ms de 100 linfocitos CD4, con serologa para toxoplasma negativa y lesin nica en la RM, sin necesidad de realizar ensayo teraputico antitoxoplasma. Si en los estudios de imagen (TC y RM) se objetivan una o varias lesiones en la sustancia blanca sin efecto masa ni captacin de contraste, la primera posibilidad diagnstica es una LMP (la biopsia cerebral es el diagnstico de certeza, aunque no es siempre imprescindible si la clnica y la RM son caractersticas y la PCR para el virus JC es positiva en LCR, ya que tiene una especificidad del 95%). En el caso de un deterioro de funciones cognitivas y de la conducta, las posibilidades diagnsticas a considerar son: complejo demencia-SIDA, meningitis tuberculosa, meningitis criptoccica, linfomatosis menngea, neuroles y encefalitis herptica o por CMV. Tambin debe valorarse la posibilidad de encefalopatas txico-metablicas. Se realizar RM craneal y puncin lumbar. En el examen del lquido cefaloraqudeo se realizar estudio citobioqumico, citolgico y microbiolgico (cultivo para bacterias, micobacterias y hongos, PCR para tuberculosis, ADA, antgeno de Criptococo/tinta china y serologa lutica). Ante un cuadro de radiculopata con predominio de los neutrfilos en LCR, se sospechar como primer agente causal el CMV. El diagnstico diferencial de la neuropata comprende el tratamiento antirretroviral (TAR), el VIH, y las txico-metablicas. E) Afectacin gastrointestinal Ante un paciente con disfagia y menos de 200 linfocitos CD4 hay que sospechar una esofagitis. Las posibilidades microbiolgicas de la misma son: Candida, herpes simples y CMV, debindose considerar tambin la lcera idioptica, el linfoma y el sarcoma de Kaposi. Ante la sospecha clnica de esofagitis (est presente o no una candidiasis oral) se instaurar tratamiento con fluconazol, asumiendo el diagnstico de una candidiasis esofgica. Si en el plazo de 7 das no se objetiva mejora clnica se realizar endoscopia con biopsia para estudio microbiolgico y anatomo-patolgico. La diarrea crnica es una entidad frecuente en los pacientes con SIDA (50-90%). Esta entidad debe ser convenientemente valorada, ya que puede dificultar la absorcin del TAR. Las posibilidades diagnsticas se centran en los patgenos habituales del inmunocompetente, adems de: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, CMV, herpes simples, M. avium, Giardia lamblia, etc. Hay que realizar toma de coprocultivos, con investigacin para Cryptosporidium (tincin de Ziehl-Nielsen modificado), examen para parsitos, deteccin de toxina para Clostridium difficile, y en casos seleccionados (si sospecha de colitis por CMV o herptica, diarrea escasa pero asociada a rectorragia y dolor abdominal) se realizar una colonoscopia. Si no es posible llegar al diagnstico etiolgico se valorar ensayo teraputico con metronidazol. Si hay ausencia de respuesta al mismo se instaurar tratamiento con antidiarreicos convencionales. En caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores, si se objetiva una prdida ponderal sin diagnstico etiolgico se valorar realizar enteroscopia. Existe una mayor incidencia de pancreatitis secundaria a hipertrigliceridemia o a frmacos (ddI, d4T,...). Tambin se puede observar un aumento moderado de los niveles de amilasa o lipasa, que en ausencia de sntomas u otros datos de pancreatitis, carecen de relevancia clnica. F) Afectacin heptica. Ante una alteracin del perfil heptico de predominio citoltico se debe sospechar una infeccin aguda o crnica por el virus de la hepatitis B y/o C, hepatotoxicidad farmacolgica (AZT, ddI, ddC, indinavir, ritonavir, saquinavir, ketoconazol, fluconazol, isoniacida, rifampicina, rifabutina, pirazinamida, cotrimoxazol,...). En el caso de no llegar a un diagnstico despus de la retirada de todos los frmacos potencialmente hepatotxicos, y si las transaminasas se elevan en 5 veces su valor normal en presencia de TARGA se valorar biopsia heptica.
Infeccin por VIH
517
En caso de afectacin heptica de predominio colestsico, despus de descartar una colelitiasis o proceso infiltrativo (TBC, linfoma,...), se valorar la posibilidad de colangiopata por VIH (asociada con infeccin de la va biliar por CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, M. avium y otros). Se recomienda realizar CPRE para confirmacin diagnstica y esfinterotoma si hay estenosis papilar. G) Hiperlactatemia y acidosis metablica: secundaria a la toxicidad mitocondrial de los anlogos de nuclesidos (ddI>d4T>AZT). La hiperlactatemia se define como una concentracin en sangre venosa de lactato superior a 2mmol/L. Es fundamental descartar sepsis e hipoperfusin tisular. La hiperlactatemia asintomtica es relativamente frecuente y carece de relevancia clnica. La sintomtica (en ausencia de acidosis) implica la suspensin de tratamiento, se correlaciona con cido lctico elevado (2-5 mmol/L) y debido a lo inespecfico de sus sntomas (dolor abdominal, nuseas, astenia, diarrea) exige un alto ndice de sospecha, ya que puede progresar a acidosis metablica. sta comprende los mismos sntomas y esteatosis heptica, con una mortalidad del 3357%. Se correlaciona con un lctico >5, siendo su incremento proporcional al aumento de mortalidad. Hay que suspender TAR e iniciar tratamiento de soporte. En resumen, debe suspenderse TARGA siempre que exista acidosis metablica, lactato superior a 5 mmol/L hiperlactacidemia sintomtica. H) Afectacin hematolgica. La anemia: normalmente es de origen multifactorial: toxicidad farmacolgica, anemia por trastornos crnicos, prdidas digestivas, dficit de B12 y/o cido flico, procesos infecciosos o tumorales medulares (parvovirus B19, MAI, Leishmania donovanii, linfoma, etc). En caso de neutropenia se deber sospechar toxicidad farmacolgica. La trombopenia: puede ser causada por la propia infeccin por VIH (en cualquier momento de la evolucin, pudiendo ser una manifestacin precoz), como prpura trombocitopnica idioptica, o por toxicidad medular farmacolgica, linfoma, Leishmania, hiperesplenismo secundario a una cirrosis heptica asociada, etc. I) Afectacin oftalmolgica: Dada la alta prevalencia de retinitis en pacientes con SIDA (hasta un 25% previo a la introduccin de inhibidores de la proteasa), todo paciente requiere una valoracin oftalmolgica anual, aunque no presente sintomatologa oftalmolgica. La causa ms frecuente de retinitis es el CMV, y con menor frecuencia Toxoplasma, Candida, M. tuberculosis, sfilis y VVZ. El diagnstico etiolgico es bsicamente oftalmolgico. Tambin la retina se puede ver afectada en ausencia de retinitis, por microangiopata por VIH. J) Lipodistrofia y riesgo cardiovascular: Un efecto secundario relativamente frecuente entre los pacientes que reciben TAR son las alteraciones de la distribucin de la grasa corporal, con aumento de la grasa en tronco (intraabdominal, dorsocervical y mamaria) y una disminucin de la grasa subcutnea, ms evidente en cara y extremidades. La lipodistrofia se ha asociado con el uso de IP, pudiendo tambin ocurrir con determinados AN. Puede asociarse a hiperlipemia (hipertrigliceridemia con o sin hipercolesterolemia) y resistencia insulnica (con o sin diabetes) Se ha descrito un nmero creciente de casos de cardiopata isqumica y eventos cardiovasculares. Est en estudio su posible relacin con el empeoramiento del perfil metablico secundario al TAR. Aunque la repercusin global de los episodios cardiovasculares en relacin al beneficio en la morbimortalidad del paciente con TAR es mnima, es recomendable que sea un factor ms a tener en consideracin en la eleccin del tratamiento debido a lo prolongado de ste y al aumento progresivo de la edad de los pacientes. Asimismo es fundamental tratar y prevenir el resto de los factores de riesgo cardiovascular. Se han descrito casos de miocardiopata dilatada e Hipertensin pulmonar en relacin al VIH. K) Afectacin renal: comprende deplecin de volumen (diarrea, etc), nefritis intersticial alrgica (frmacos), tubulopatas (frmacos), glomeruonefritis por VIH (Sndrome nefrtico por glomerulonefritis focal y segmentaria), infecciones sistmicas, vasculitis, etc.
518
L) Intervenciones quirrgicas, procedimientos y transplante: El pronstico actual de la enfermedad no es contraindicacin alguna para recibir los mismos tratamientos que un paciente no infectado. La supervivencia a los 3 aos del transplante de rgano slido es igual en infectados que en no infectados. Existen unos criterios consensuados para seleccionar a los pacientes, siendo las indicaciones de trasplante las mismas que en no infectados. Los principales problemas en el postransplante son las interacciones del TAR con los inmunosupresores, el rechazo y la recidiva del VHC. V. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
A) Consideraciones generales: los objetivos primarios del tratamiento son la disminucin mxima y prolongada de la carga viral, el restablecimiento o conservacin de la funcin inmunolgica, la mejora de la calidad de vida y la disminucin de la mortalidad y morbilidad relacionadas con el VIH. La consecucin de una carga viral indetectable por debajo de los lmites de deteccin de los mtodos comerciales disponibles (<20 a <50 copias/ml) durante un periodo prolongado es el mejor mtodo de prevenir o retrasar el desarrollo de la resistencia a los antirretrovirales. Para conseguir estos objetivos, las combinaciones de al menos tres frmacos constituye el tratamiento de eleccin (TARGA). Los sntomas clnicos, el recuento de CD4 y la carga viral plasmtica (CVP) son los pilares sobre los que se establecen las decisiones teraputicas y se monitoriza la efectividad del tratamiento. La adherencia al tratamiento es esencial, ya que un fracaso de la misma favorece el desarrollo de resistencias y limita la eficacia teraputica. En ocasiones es difcil conseguir una buena adherencia al tratamiento. La prevencin de la infeccin por VIH es un aspecto fundamental que no debe olvidarse nunca en la prctica clnica diaria. B) Cundo iniciar tratamiento antirretroviral? 1. En la infeccin crnica por VIH, la decisin sobre cul es el momento ptimo para iniciar tratamiento se sustenta en tres pilares: carga viral, recuento de linfocitos CD4 y la presencia o ausencia de sntomas (enfermedades definitorias de SIDA o bien sntomas graves relacionados con la infeccin por VIH). Actualmente se recomienda cuando el paciente presente sntomas (grupos B y C de la clasificacin de los CDC) o bien cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 200 cel/uL. En los pacientes asintomticos con un recuento de CD4 entre 200 y 350 se debe recomendar tratamiento en la mayora de los casos (sobre todo si el porcentaje es menor de 14%), si bien se puede diferir si los CD4 estn de forma estable prximos a 350 y la carga viral plasmtica es baja (<20.000 copias/ml). En pacientes asintomticos con ms de 350 linfocitos CD4 se puede diferir el inicio de tratamiento. 2. En la infeccin aguda por VIH (carga viral elevada con ELISA negativo) se considera que no existen suficientes evidencias cientficas como para recomendar tratamiento en la prctica clnica a los pacientes con infeccin aguda por VIH, a no ser que existan manifestaciones clnicamente graves o una duracin prolongada de los sntomas. C) Frmacos antirretrovirales y regmenes teraputicos recomendados(en Espaa): hay cuatro grupos de frmacos antirretrovirales: inhibidores anlogos de nuclesidos o nucletido(AN), inhibidores no anlogos de los nuclesidos (NN), inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la fusin (enfuvirtida;T-20). Al grupo de los AN pertenecen: zidovudina, didanosina, zalcitabina, estavudina, lamivudina, emtricitabina, abacavir y tenofovir. Al grupo de los NN pertenecen la nevirapina y el efavirenz. Los IP son saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir, tripanavir y darunavir. En la Tabla V se exponen los antirretrovirales, con su nombre comercial, formulacin, dosificacin, efectos secundarios y otras consideraciones.
Infeccin por VIH

Tabla V. Caractersticas de los frmacos antirretrovirales. Nombre Formulacin Dosificacin Efectos adversos Zidovudina (AZT) Retrovir cpsulas 100 mg y 300mg Solucin oral e iv 10mg/ml 200 mg 3xd;250300 mg 2xd AZT+3TC (Combivir: 1 comp.2xd).AZT+3 TC+ABC (Trizivir: 1comp 2xd) >60 kg:200mg 2xd o 400mg1xd <60:125 mg 2xd o 250mg 1xd o 0,750mg 3xd 0,750mg 3xd Supresin de m.o. Molestias subjetivas: cefalea, miopata, astenia, intolerancia GI, acidosis lctica.
519
Consideraciones Independiente de comidas. AZT mas lipoatrofia que TDF: Nunca con d4T
Didanosina (ddI) Videx
comp. 25, 50, 100, 150 y 200 mg comp gastroR 150, 200 y 400mg. sobre 167 y 250mg. comp. 375 y 0,75mg
Pancreatitis, nuseas, 1/2 hora antes de diarrea, neuropata las comidas o dos perifrica, horas despus. hiperuricemia, a. lctica Neuropata perifrica, Indep. comidas. estomatitis, a. lctica. Se va a retirar del mercado
Zalcitabina (ddC) Hivid Estavudina (d4T) Zerit
cpsulas de 15, 20, >60 kg: 40mg 2xd Neuropata perifrica, Indep. comidas 30 y 40 mg. <60 kg: 30 mg 2xd a. lctica soluc. oral 1mg/ml Toxicidad mnima Indep. comidas
Lamivudina comp. de 150 y 150mg 2xd 300 (3TC) 300 mg; soluc. oral mg/d Epivir 10 mg/ml Si <50kg 2mg/kg 2xd AZT+3TC (Combivir) AZT+3TC+ABC (Trizivir) Emtricitabina cpsulas 200mg 200 mg/d (o 240 soluc oral 10mg/ml mg si soluc oral) (FTC) TDF+FTC Emtriva (Truvada 1c/d) Abacavir (ABC) Ziagen comp. de 300 mg 300 mg 2xd soluc oral 20mg/ml AZT+3TC+ABC (Trizivir)
Cefalea, diarrea, nuseas, erupcin
Indep comidas
Reaccin de hipersensibilidad1 (5-10%): nuseas, vmitos fiebre, malestar, astenia Diarrea, hipofosfatemia, nefrotoxicidad (vigilar). No dar con ddI Exantema cutaneo, pseudogripe, transam. Hepatotox. grave/fatal (fund. primeras sem)
Indep. comidas. El alcohol niveles de ABC en un 40% Indep comidas niveles ddI niveles ATV
Tenofovir (TDF) Viread
Comp. 245 mg
245 mg/d (300 mg con ATV) TDF+FTC (Truvada 1c/d) 200 mg/d x 14d y despus 200mg 1/12h
Nevirapina2 comp.. 200 mg susp. 50 mg/ml (NVP) Viramune
Indep. comidas
(Contina)
520
Tabla V. Caractersticas de los frmacos antirretrovirales. (Continuacin) Nombre Formulacin Dosificacin Efectos adversos Efavirenz cpsulas 50, 100 y 600 mg/d Exntema cutneo, (EFV) 200 mg transam., snt. SNC Sustiva (somnolencia, mareo alt. concentrac...). Si se procucen evitar tareas de riesgo. Ritonavir (RTV o r) Norvir cpsulas 100 mg 600mg/12h soluc. oral 600mg/ (escalonar cada 2d 7,5 ml desde 300 mg/12h) Actualmente usado principalmente como potenciador a 100-200 mg 1-2xd cpsulas 133,3 mg 400 mg LPV+100 LPV y 33,3 mg R mg RTV 2xd soluc. oral 80 mg LPV y 20 mg R comprimidos 200 mg LPV y 50mg R Cpsulas de 200, 333 y 400 mg 800 mg cada 8h Lipodistrofia, dislipemia hiperglucemia, hepatitis parestesias, intol. GI, astenia, disgeusia, triglic., a. rico y CPK Lipodistrofia, dislipemia hiperglucemia, transa astenia, intol. GI,
Consideraciones Indep. comidas. FP para canabis. Evitar si embarazo o posibilidad, y/o antec. psiquiat graves Con alimentos . Guardar nevera. Tomar una hora diferida con ddI
Lopinavir/r (LPV/r) Kaletra
Los comp. no hace falta guardarlos en nevera y tomar con comidas. La solucin tiene 42% alcohol 1h antes o 2h despus comidas, o con lechecomida grasas. 1 h. diferida de omeprazol y ddI
Indinavir (IDV) Crixivan
Lipodistrofia, dislipemia hiperglucemia, intol GI nefrolitiasis, bil. ind. (sin consecuencias). Cefalea, astenia, trombopenia, disgeusia Lipodistrofia, dislipemia hiperglucemia, diarrea Lipodistrofia, dislipemia hiperglucemia, intol. GI, cefalea , transam. Lipodistrofia, dislipemia hiperglucemia, intol. GI, cefalea , transam.
Nelfinavir (NFV) Viracept Saquinavir (SQV) Invirase
Comp. de 250 mg. 750 mg 3xd polvo vo 50 mg/gr 1250 2xd
Con comida o tentempi
cpsulas duras 200 400 mg 3xd. mg
Asociar a R. Independ. de comidas, an as.
Saquinavir (SQV) Fortovase
Cpsulas blandas 200 mg
1200 mg 3xd
Guardar nevera. Con comida grasa y abundant
Amprenavir cpsulas: de 50 y 1200mg 2xd 600 Lipodistrofia, (APV) 150 mg mg APV+ 100 mg dislipemia Agenerase soluc oral 15mg/ml r, 2xd hiperglucemia, intol GI exantema, transam.
Indep. comidas. Se deben evitar comidas grasas
(Contina)
Infeccin por VIH

Tabla V. Caractersticas de los frmacos antirretrovirales. (Continuacin) Nombre Formulacin Dosificacin Efectos adversos Fosamprenavir Comp. 700 mg 700 mg 2xd susp oral 50 (FPV) mg/ml Telzir Atazanavir (ATV) Reyataz cpsulas de 300 mg 100, 150 y 200 400 mg (con EFV) mg 300 mg (con TDF)
521
Consideraciones
Erup. maculopapular Profrmaco de (28%). APV Steven-Johnson (1%). ( n caps) De grupo Nauseas. Hepatotox.. Menos hipertrig Ictericia/hiperbilirrubi que el grupo (no nemia no conjugada. asociado a r) PR.
d= da r= potenciado con ritonavir. 1En los pacientes tratados con ABC con signos o sntomas de hipersensibilidad debe interrumpirese la administracin de este frmaco, tan pronto como se sospeche la misma. No se debe volver a administrar ABC; los sntomas ms graves reaparecen en el intervalo de horas, pudiendo producirse hipotensin muy grave e incluso la muerte. 2Por el riesgo de hepatitis grave no se recomienda NVP en mujeres con ms de 250 CD4 cel/uL o varones con ms de 400 CD4 cel/uL y debe utilizarse con mucha precaucin si existe hepatopata. Comp: comprimidos; iv: intravenoso; gastroR: gastrorresistente; soluc: solucin; GI: gastrointestinal; intol: intolerancia; m. o.: mdula sea; a lctica: acidosis lctica; indep: independiente; alt: alteraciones; transam: transaminasas; bil ind: bilirrubina indirecta; hipertrig: hipertrigliceridemia.
En el momento de iniciar tratamiento, lo ideal es realizar una determinacin de linfocitos CD4 y carga viral en dos ocasiones (variabilidad de la tcnica 20%), con el fin de garantizar la exactitud y fiabilidad de la determinacin. En pacientes con enfermedad avanzada el inicio se realizar despus de la primera determinacin para evitar retrasos teraputicos. Si el paciente tiene una infeccin oportunista aguda podra esperarse unas semanas si la clnica lo permite. Cuando se inicia TAR en un paciente virgen de tratamiento, se debera comenzar por un rgimen que consiga una supresin mxima de la carga viral, un incremento sustancial de los linfocitos CD4 y una mejora del pronstico clnico, retrasando la progresin a SIDA. Probablemente haya diversas pautas similares en cuanto potencia antirretroviral, por lo que tambin se deben tener en consideracin otros factores: posologa, nmero de pastillas, toxicidad, interacciones medicamentosas y requerimiento de tomar cierta medicacin con alimentos. Estos factores repercuten de forma directa en la adherencia al tratamiento. Es fundamental individualizarlo. Los regmenes fuertemente recomendados incluyen dos AN ms un NN o un IP potenciado con ritonavir (ej TDF+FTC + EFV LPV/r: Truvada+ Sustiva o Kaletra) Las combinaciones de dos AN con LPV/r EFV son las de eleccin si existe inmunodepresin avanzada. En general en el paciente que va a iniciar TAR las pautas de 2AN+1NN son preferibles por su menor toxicidad, coste y futura mayor simplicidad (prximamente 1 comprimido). Si bien 2AN+1IP/r es preferible en casos de resistencias primarias o pacientes expuestos a TAR con mala adherencia debido a su mayor barrera gentica para el desarrollo de resistencias. Las pautas de 3 AN son probablemente menos eficaces que 2 AN+1IP 1NN, siendo una alternativa cuando no se pueden emplear estas (ej. AZT+3TC+ABC: Trizivir).El empleo de ms de tres frmacos, la combinacin de las tres familias o el uso de enfuvirtide debe reservarse para pautas de rescate, con fracaso a regmenes previos. Cuando se inicia TAR, todos los frmacos se deben iniciar simultneamente y a dosis plenas para evitar el desarrollo de resistencias. Las excepcin son los regmenes con dosificacin escalonada: RTV (a dosis plenas de 600 mg/12 h), NVP y algunos casos de RTV ms SQV. La toxicidad es un factor limitante de los antirretrovirales. Cada frmaco, adems de tener sus propios efectos secundarios, tiene los efectos adversos de grupo: 1)los AN producen toxicidad mitocondrial; con posible miopata, acidosis lctica, polineuritis, mielotoxicidad, hepatitis, lipodistrofia,... 2) el rash o hipersensibilidad es una toxicidad relativamente frecuente entre los pacientes con NN (ms frecuente con nevirapina que con efavirenz y sobre todo en las primeras semanas). En torno al 5% de los pacientes que lo reciben deben interrumpirlo por
522
Tabla VI. Regmenes teraputicos recomendados de inicio. Combinaciones posibles Pautas preferentes Pautas Un frmaco de columna A + uno columna B2+ uno columna C A TDF ABC AZT Pautas alternativas DdI d4T B FTC 3TC C EFV1 LPV/r FPV/r NVP ATV/r SQV/r ATV Nelfinavir
Pauta si no se puede NN IP ABC+3TC+AZT Pautas contraindicadas Pauta con SQV no potenciado Pauta de 2AN con AZT+d4T, FTC+3TC, TDF+ddI, ddI+d4T y cualquiera con ddC ABC+3TC+TDF o ddI+3TC+TDF o d4T+ddI+ABC
1EFV ha demostrado en un estudio tener un riesgo menor de fracaso virolgico que LPV/r. 2TDF+FTC ha demostrado en combinacin con EFV ser superior a AZT+3TC
severidad del cuadro, habindose descrito excepcionalmente casos de sndrome de StevensJohnson; 3) los IP caractersticamente producen alteraciones metablicas con anomalas en el perfil lpidico, lipodistrofia, resistencia a la insulina y sntomas gastrointestinales. D) Interacciones medicamentosas: hay que prestar especial atencin a la hora de asociar frmacos con el TAR o al realizar cambios de este. Conviene consultar siempre las posibles interacciones y recordar que los NN son inductores y los IP inhibidores de la citocromo P450. E) Respuesta teraputica y monitorizacin del tratamiento: Iniciado el TAR se deber efectuar una revisin al mes y posteriormente cada 4-6 meses, siendo estas ms frecuentes en los pacientes con inmunodepresin avanzada o ms problemticos. Los controles biolgicos (CD4 y CVP) se realizarn con la misma periocidad. Es importante evaluar la evolucin clnica, considerando la adherencia, la toxicidad y las posibles interacciones en todas las revisiones. Son vitales la educacin y la motivacin para conseguir una buena adherencia. Los CD4 son ms importantes que la CVP para decidir el inicio de tratamiento, pero a su vez son un criterio menos importante que sta para decidir los cambios de tratamiento (el fracaso inmunolgico suele ir precedido del virolgico). En ocasiones se puede observar una discordancia entre las respuestas virolgica e inmunolgica. La carga viral debe determinarse al mes desde el inicio del tratamiento para valorar su eficacia. Se considera respuesta virolgica si la CVP es indetectable a las 16-24 semanas. Estos pacientes tienen respuesta virolgica al mes (disminucin >1 log10) de tratamiento. El hecho de no alcanzar niveles indetectables de carga viral no implica necesariamente que las cepas virales sean resistentes, debindose valorar la posibilidad de incumplimiento teraputico, malabsorcin intestinal, etc. Es importante conocer la posible aparicin o aumento de la severidad (respuesta paradjica) de enfermedades oportunistas durante los primeros meses de TAR en los pacientes con inmunodepresin avanzada y con una respuesta virolgica adecuada, fenmeno conocido como sndrome de reconstitucin inmune. Hay que prevenirlo mediante un estudio adecuado de las infecciones oportunistas activas, y valorar posponer TAR hasta haber iniciado el tratamiento especfico de la enfermedad. Es importante conocerlo para no catalogar las respues-
Infeccin por VIH
523
tas paradjicas como fracaso de tratamiento. En ocasiones, habr que valorar asociar tratamiento antiinflamatorio (AINES o esteroides). F) Modificaciones del tratamiento: Los motivos habituales de cambio TAR son fracaso teraputico, toxicidad o intolerancia, falta adherencia o simplificacin. El fracaso teraputico puede ser definido como clnico, inmunolgico y virolgico. Se considera fracaso virolgico si se objetiva una CVP detectable en al menos dos ocasiones consecutivas (separadas por un mes), teniendo previamente niveles indetectables o se objetiva CVP detectable a las 24 semanas de iniciado TAR. Los pacientes con TAR con carga viral indetectable pueden presentar un repunte de la carga viral en las siguientes situaciones: incumplimiento teraputico, aparicin de resistencias (secundaria a mala adherencia la tratamiento), malabsorcin intestinal, vacunacin antigripal o del VHB reciente, infeccin oportunista reciente, fenmenos de autorregulacin o replicacin viral en lugares santuario... Ante esta situacin, la historia clnica es esencial para discernir si existe fracaso teraputico y hay que cambiar de TAR. Los regmenes de segunda lnea se resumen en la Tabla VII. Las elevaciones transitorias de la CVP entre 50 y 500 copias (blips) no obligan a cambiar de TAR.
Tabla VII. Regmenes teraputicos posibles en fracaso virolgico tras la primera pauta de TAR. Regimen previo 3 AN 2 AN+1NN 2AN+IP o IP/r Regimen nuevo 2 AN1+NN o IP/r1 1o 2 AN1+NN+IP/r1 2AN1+IP/r1 2 AN1+NN 2 AN1+IP/r1,2 1o 2 AN1+NN+IP/r1,2
La administracin de IP/r mejora la farmacocintica de IP y disminuye la incidencia de mutaciones de resistencias a IP. 1La eleccin debe hacerse segn la prueba de resistencias. 2Cuando se utiliza un IP/r en pauta de inicio y el diagnstico de fracaso es precoz, puede que no se detecten mutaciones en el gen de la proteasa. En este caso deben cambiarse los 2 AN y puede mantenerse el IP/r
El tratamiento tras el fracaso de al menos dos lneas de TAR se ha denominado terapia de rescate. Su objetivo es conseguir de nuevo CVP indetectable. Se aconseja consultar a un experto, valorar el test de resistencias y asegurar la adherencia al tratamiento antes de utilizarlo. Se recomienda emplear al menos dos nuevos frmacos totalmente activos y de grupos diferentes, acompaados de otros que, aunque hayan sido utilizados previamente, conserven cierto grado de actividad. En esta situacin tripanavir/r o darunavir con T-20 pueden ser utilizados. Se entiende como simplificacin el cambio de una terapia con la que se est en supresin virolgica por otra pauta ms sencilla que tambin la mantenga. De esta forma se mejora la calidad de vida del paciente y su adherencia. Es recomendable ceirse a las ya aprobadas en la prctica clnica. G) Pruebas de resistencias a antirretrovirales: son de utilidad para un mejor uso de los frmacos con beneficio del paciente y de la comunidad. En la clnica se recomiendan las pruebas genotpicas en todos los fracasos, en los no tratados, en el tratamiento de la mujer embarazada, en la infeccin aguda, en la profilaxis postexposicin (en el caso fuente) y en los pacientes que van a iniciar TAR. Tienen limitaciones cuando la CVP se sita por debajo 1000 copias/ml, las resistencias pueden no ser detectadas si constituyen <20% de la poblacin viral o si no se esta expuesto al TAR. La prueba debe realizarse mientras el paciente est recibiendo el tratamiento fallido o durante las cuatro semanas despus.
524
H) Tratamiento antirretroviral durante el embarazo: tiene un doble objetivo: disminuir la transmisibilidad materno-fetal y evitar los efectos teratognicos del TAR. Para una correcta prevencin de la transmisin vertical es fundamental conocer si la mujer embarazada esta infectada por el VIH. Asimismo cuanto menor sea la CVP durante el embarazo menor es la transmisin vertical del VIH, por lo que el objetivo del TAR ser la CV indetectable. La administracin combinada de AZT a la madre durante las ltimas semanas de gestacin, en perfusin iv durante el parto y posteriormente al neonato durante 6 semanas, demostr una reduccin del 25,5% al 8,3%. La actitud a tomar ante una mujer embarazada que est tomando TARGA y mantiene una carga viral indetectable, es continuar con el tratamiento realizando pequeas modificaciones: 1) EFV y ddC deben sustituirse por su teratogenicidad; 2) IDV, APV, ABC, LPV y TDF no se aconsejan por riesgo de toxicidad sobre el feto o riesgo an no definido; 3) la asociacin ddI y d4T esta contraindicada; 4) el rgimen teraputico debera incluir AZT. En el momento del parto se deber administrar AZT en perfusin intravenosa (2mg/kg en bolo al inicio del parto y luego 1mg/kg/h hasta pinzar el cordn), y posteriormente por va oral en el neonato (en las primeras 8 horas 2mg/kg/6h hasta 6 semanas). Si en el momento del parto la mujer no est bajo TAR, o bien presenta carga viral elevada (>1000) a pesar de tratamiento se deber valorar la posibilidad de realizar parto por cesrea en la semana 37-38, adems de la pauta de zidovudina. En el perodo posparto no se debe dar lactancia materna (riesgo de transmisin vertical) I) Exposicin ocupacional o accidental al VIH. Profilaxis: Consultar tema 44 de este manual Exposicin accidental a material biolgico VI. TRATAMIENTO DE PROCESOS INFECCIOSOS INTERCURRENTES Con la introduccin del TARGA hemos asistido a una drstica disminucin de la incidencia de enfermedades oportunistas. Sin embargo, continan apareciendo en pacientes inmunodeprimidos que no se saban portadores del VIH o bien en los fracasos teraputicos.
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. Patgeno/Enfermedad Candidiasis orofarngea (COF) a) Sin afectacin esofgica, >50 CD4/mm3 y probable respuesta al TARGA. -Nistatina suspensin: 5cc/6h x 7-14 d (1cc=100.000 unidades) Ketoconazol 200mg/d x 7-14 d Itraconazol cp 100mg/12h 7-14 d Si resistencia a azoles: -Fluconazol hasta 800mg/24h -Anfotericina en solucin -Itraconazol en solucin Ketoconazol 200mg/dx14-21 d Itraconazol cps200mg/d 14-21 d Resistencia a azoles -Anfotericina B liposmica 1-3 mg/kg/d x 14-21 d -Caspofungina o Voriconazol
(Contina)
Primera eleccin
Alternativa
-Fluconazol 100mg/d x 7-14 d. b) Con afectacin esofgica, COF extensa, -Solucin de itraconazol 3 <50 CD4/mm o improba- 100mg(10ml)/12h x 7-14 d ble respuesta a TAR Candidiasis esofgica -Fluconazol 100mg/24h x 14-21 d -Solucin de itraconazol 100mg (10 ml)/12h x 14-21 d
Infeccin por VIH
525
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.) Patgeno/Enfermedad Candidiasis vulvovaginal Primera eleccin -Azoles tpicos:clotrimazol (vulos 500mg monodosis, crema 1% 5g/12h 3 d, crema 1% 5g/d 7 d,...) -Fluconazol 150 mg/d monodosis -Itraconazol sol.: 200mg/12h 1 d 200 mg/12h x 3 das Alternativa
Cryptococcus neoformans (meningitis) a) Induccin -Anfotericina B deoxicolato 0,7-1mg/kg/d + 5-fluocitosina 25mg/kg/6h x 14-21 d
-Anfotericina B lipos. 4mg/kg/d x 14das ( deoxiolato. 0,7 mg/kg/d x 14-21 d.) -Fluconazol 400-800mg/d x 10-12 sem.(o 6 sem 5-fluocitosina 25mg/kg/6h x 6 sem) -Itraconazol 400mg/d 10-12 sem -Itraconazol cps. 400mg/d 8 sem. -Anfotericina B deoxicolato 1-1,5 mg/kg/d ( liposomal 3-5mg/kg/d en pacientes intolerantes). -Caspofungina 70mg iv el 1er d. 50mg/d luego (no estudios VIH)
b) Consolidacin Aspergillus spp
-Fluconazol 400-800mg/d x 8 sem. Voriconazol 400 mg/12h el primer da, luego 200mg/12h (no estudios VIH).
Herpes simple a) Moderado
-Aciclovir 200-400mg/4-8h vo 7-10 d -Famciclovir 250mg/8h vo 7-10 d -Valaciclovir 1g/12h vo. 7-10 das -Aciclovir 5-10mg/kg/8h iv o 800 -Foscarnet 40mg/kg/8h iv 60 mg/8h al menos 7d, seguido de mg/kg/12h durante 2-3 semanas valaciclovir 1g/12h vo hasta resolucin. -Cidofovir 5mg/kg cada 2 sem -Tpico: crema de cidofovir 3% o de foscarnet al 1% -Aciclovir 400mg/8-12h vo 5 d -Famciclovir 125mg/12h vo 5 d -Valaciclovir 500mg/12h vo 5 d -Aciclovir 10mg/kg/8h iv x 14-21 d -Foscarnet 40mg/kg/8h iv x 2-3 -Trifluridina al 1% 1gota/2h x 21 d. semanas (si lcera corneal) -Famciclovir 500mg/8h vo -Valaciclovir 1g/8h vo x 7-10 d -Aciclovir 800mg 5 veces al da vo -Aciclovir 10mg/kg/8h iv -Foscarnet 40mg/kg/8h iv 60mg/kg/12h -Foscarnet 40mg/kg/8h 60mg/kg/12h iv -Cidofovir iv
(Contina)
b) Grave o refractario
c) Recurrente
d) Visceral(SNC)
Herpes zster a) Metamrico
b) Diseminado, con afec- -Aciclovir 10mg/kg/8h iv 7-14 d tacin oftlmica o visceral c) Cepas resistentes a aciclovir -Foscarnet 40mg/kg/8h (60mg/kg/12)
526
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.) Patgeno/Enfermedad Citomegalovirus a) Retinitis Episodio agudo Primera eleccin Alternativa
-Ganciclovir 5mg/kg/12h iv o -Foscarnet 60mg/kg/8h Valganciclovir 900 mg/12h x 14-21 d 90mg/kg/12h iv x 14-21 das -Cidofovir 5mg/kg iv sem.x 2sem Loc. central (amenaza visual): -Ganciclovir 1,5 g/8h vo, con Implante intraocular de ganciclovir + alimentos valganciclovir 900mg/12h x 21d vo -Inyecciones intraoculares de Localizacin perifrica: foscarnet 1,2-2,4 mg en 0,1ml Valganciclovir 900 mg/12h x 21d vo de ganciclovir 2000mcg en 0,05-0,1ml Induccin con el mismo frmaco frmaco alternativo a dosis de episodio agudo. -Ganciclovir + foscarnet a dosis de mantenimiento -Implantes de ganciclovir (si no se usaron previamente) + valganciclovir vo
Recidiva progresin
b) Enfermedad extraocu- -Ganciclovir 5mg/kg/12h ivx3-6 sem. -Ganciclovir + Foscarnet -Foscarnet 60mg/kg/8h lar (Gastrointestinal, neurolgica, neumonitis) 90mg/kg/12h iv x 3-6 semanas c) Viremia positiva sin afectacin de rgano Papiloma virus (HPV) Tratamiento no recomendado Si <50 CD4 valorar tto anticipado Lesiones genitales simples: -Podofilox 5% (sol. o gel) 1 apli./12h 3 d. consecutivos a la sem. x 4 sem. -Imiquimod al 5%: 1 apli. nocturna 3 d. consecutivos a la sem.x 16 sem. Lesiones complejas, multicntricas inaccesibles: -Crioterapia N2 lquido:1 apli. sem. x 3-4 sem. o acido tricloroactico 1 apli. sem. x3-6 sem. o podofilotoxina 1 apli. sem. x 3-6 sem. -Escisin quirrgica (lser, bistur) CIN: Igual que en pacientes no VIH. TARGA -Isoniacina 5mg/kg/d (mximo 300mg/d)+ Rifampicina 10mg/kg/d (mximo 600mg/d) rifabutina + pirazinamida 30 mg/kg/d (mximo 2g/d) 2 meses + etambutol (15-25 mg/kg/d) -Valorar TARGA -Claritromicina 500mg/12h (o azitromicina 500mg/d) + etambutol 15mg/kg/d +/- rifabutina 300 mg/d -Valorar TARGA TARGA + cidofovir Duracin: - INH, RIF: 9 meses. -EMB: hasta confirmar sensibilidad a INH,RIF y PZA. Si no se consigue, 2 meses. - PZA 2 meses Aadir rifabutina si inmunodepresin grave, elevada carga de micobacterias o ausencia de TAR eficaz
(Contina)
-Valganciclovir vo (salvo limitacin de la absorcin y enfermedad del SNC)
LMP (virus JC) Mycobacterium tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar)
Mycobacterium avium complex (formas diseminadas)
Infeccin por VIH
527
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.) Patgeno/Enfermedad Rhodococcus equi (neumona, abscesos cerebrales y subcutneos) Pneumocystis jiroveci (Neumona. Raramente otras localizaciones o diseminada) Primera eleccin Vancomicina 1g/12h + eritromicina 500mg/6h +/- rifampicina 600mg/d x 2-3 sem. Seguir con eritromicina y rifampicina varios meses. Formas graves: -Cotrimoxazol: 15-20mg/kg/d de trimetroprim y 75-100 mg/kg/d de sulfametoxazol iv vo x 21 das (en 3 tomas). -Aadir prednisona 40 mg/12h vo o iv si pO2<70 mmHg. Formas leves-moderadas: Cotrimoxazol a las mismas dosis vo. Pirimetamina 50 mg/da + Sulfadiacina 4-6 g/da (4 tomas) +c.folnico 10 mg/da x 6-8sem. *Dexametasona si existe hipertensin intracraneal por efecto de masa. *Antiepilpticos si crisis (valproico) Antimonio pentavalente 20mg/kg/d iv/im x 3-4 semanas Alternativa Ciprofloxacino o eritromicina. En casos seleccionados drenaje quirrgico. TARGA. Formas moderadas/severas: -Pentamidina (isotianato) 3-4 mg/kg/d iv x 21 das. -Clindamicina 600mg/6-8h vo/iv + primaquina 50 mg/d vo - Trimetrexate + c. flico (+/-dapsona) Formas leves: -Atovaquona +c.flico Se puede sustituir sulfadiacina por Clindamicina 600 mg/6h iv/vo o claritromicina 500mg/12h o Azitromicina 1200-1500 mg/d. o atovaquona 750 mg/8h -Anfotericina B 0,5 mg/kg (dosis total 1,5-2 g) o anfotericina complejo lipdico 3 mg/kg/d x 5-10 d o anfotericina B liposomal -Pentamidina 3.4 mg/kg/d iv x 3-4 sem o alopurinol 20 mg/m2 (en 3 dosis) vo -Paramomicina 2g +/azitromicina 600mg/d -Octetrido 100-500mcg/8h sc 10d
Toxoplasma gondii (SNC, coriorretinitis. Ms raro pulmonar, peritoneal)
Leishmania donovani
Cryptosporidium spp. (Enteritis. Menos frec. pulmonar o va biliar) Isospora belli (Enteritis. Raro extraintestinal) Microsporidia (Enteritis. Raro queratoconjuntivitis, hepatitis y formas diseminadas)
TARGA Tratamiento sintomtico de diarrea
-Clotrimoxazol: (160 mg /800)/6-8h -Metronidazol 750mg/d 10 d vo x 10 d. -Valorar TARGA TARGA Albendazol 400mg/12h vo x 4-8 sem.(+/-itraconazol) Afectacin ocular: Fumagilina tpico + albendazol vo Cotrimoxazol (160mg/800mg)/6h vo x 10 d. Metronidazol 250 mg/8h vo/iv x 5-7 das. -Fumagilina 60mg/24h vo -Nitazoxanida
Cyclospora spp. (Enteritis) Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis (enteritis, enterocolitis)
Cotrimoxazol (160mg/800mg)/12h x 1 sem. -Albendazol 400mg/d x 5 das -Furazolidona -Tinidazol -Quinacrina
INH: isoniazida. RIF: rifampicina. PZA: pirazinamida. EMB: etambutol.* La dosis de rifampicina y rifabutina se debe ajustar si se asocia con un IP o un INIT. cc: centmetros cbicos; cp: cpsulas; ml: mililitros; d: das; loc: localizacin; tto: tratamiento; apli: aplicacin; N2: nitrgeno; CIN: carcinoma in situ.
528
La tuberculosis es la enfermedad que con mayor frecuencia se asocia al SIDA en nuestro pas. Debe iniciarse tratamiento emprico cuando en cualquier muestra se identifiquen bacilos cidoalcohol resistentes en ciertos contextos clnicos sugerentes como FOD de etiologa no filiada. La recomendacin actual, en la espera de nuevos estudios es de prolongar el tratamiento durante 9 meses. Respecto al nmero de frmacos a utilizar, la decisin se basar en las tasas locales de resistencia primaria a isoniacida, estando indicado utilizar 4 frmacos de entrada (aadiendo etambutol estreptomicina) si las tasas son superiores al 4% se desconocen. Es importante resear el nmero creciente de casos entre poblacin inmigrante procedente de reas con alta tasa de resistencia primaria a isoniazida. Se recomienda iniciar tratamiento emprico con 4 frmacos (isoniazida y rifampicina 9 meses, pirazinamida 2 meses y etambutol hasta confirmar sensibilidad a la isoniacida , en su defecto, durante 2 meses). El tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH presenta una singular dificultad, la derivada de las interacciones farmacolgicas entre las rifamicinas (rifampicina y rifabutina) y ciertos antirretrovirales (IP y NN), por compartir su va metablica a travs del citocromo P-450. La rifampicina puede ser usada en pacientes con pautas triples que incluyan: 1) 2 AN + EFV, aumentando la dosis de EFV a 800 mg/da; 2) 2 AN+ SQV/r o RTV a dosis plenas. Dado que la rifampicina disminuye los niveles de APV, ATV, NFV, IDV, y LPV no se recomienda asociarlos. Si se opta por utilizar rifabutina, en general, es necesario ajustar su dosis. As, cuando se combina con APV, NFV, IDV, LPV, ATV, RTV o SQV/r se debe disminuir la dosis de 300 a 150 mg/da. Si se combina con NVP debe utilizarse la dosis habitual (300 mg/da). En caso de asociacin a EFV se aumentar su dosis a 450 mg/da. En los pacientes con infeccin por VIH que desarrollan TB (es frecuente el diagnstico simultneo de ambas entidades si hay una mala situacin inmunolgica) lo prioritario es tratar la TB. Teniendo en cuenta que el tratamiento simultneo de las mismas dificulta la adherencia por el elevado nmero de pastillas, incrementa la intolerancia digestiva, si aparece toxicidad complica la identificacin del frmaco responsable y aumenta el riesgo de reconstitucin inmune se recomienda posponer, si es posible, el inicio del TAR de 4 a 8 semanas y, al simplificar a INH + RIF, si el recuento de CD4 es superior a 350 cl/ml, seguir posponiendo el TAR hasta completar el tratamiento. En caso contrario se recomienda iniciarlo con 2 AN+EFV (800mg/da) RTV 400mg/12h+ SQV 400mg/12h. Si el recuento es menor a 200 se puede adelantar el inicio del TAR, vigilando la aparicin de un sndrome de reconstitucin inmune. El tratamiento de la sfilis en estos pacientes no difiere a grandes rasgos del que se realiza en el paciente no VIH, si bien se recomienda un seguimiento ms estrecho para detectar un potencial fracaso teraputico progresin de la enfermedad. El paciente con infeccin por VIH y sfilis en estadio inicial (esto es, sfilis primaria, secundaria latente precoz) debe recibir una dosis nica de 2.4 millones de UI de Penicilina G Benzatina intramuscular. Pueden utilizarse tambin doxiciclina, azitromicina o ceftriaxona i.m (aunque estos frmacos no han sido suficientemente evaluados). En aquellos con sfilis latente tarda (de ms de un ao de evolucin) siempre debe realizarse estudio del LCR. Si se excluye neurosfilis, el tratamiento recomendado es 2.4 millones de UI de Penicilina G Benzatina i.m a la semana, durante 3 semanas consecutivas (alternativa: doxiciclina 100mg/12h vo 28 das, con estrecho seguimiento clnico). Si existe evidencia de neurosfilis (afectacin del SNC, ocular u tica) el tratamiento de eleccin es la Penicilina G acuosa a una dosis de 18 a 24 millones de UI al da (en 6 dosis en infusin continua) por va intravenosa durante 10 a 14 das (alternativa: penicilina procana 2.4 millones de UI/da im con probenecid 500mg/6h vo 10 a 14 das). En caso de alergia a las penicilinas, la estrategia ms recomendada es realizar una desensibilizacin. Si no fuera posible, puede utilizarse ceftriaxona 2g/24h de 10 a 14 das. VII. PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON INFECCIN POR VIH La mejor estrategia para prevenir las infecciones oportunistas es la introduccin del TAR. Sin embargo en la prctica clnica continua siendo necesaria la profilaxis de infecciones opor-
Infeccin por VIH
529
Tabla IX. Profilaxis 1 y 2 de enfermedades oportunistas en pacientes con infeccin por VIH. Patgeno Candida sp Profilaxis primaria P 1 no indicada Profilaxis secundaria P 2 si recidivas frecuentes y fracaso TAR Fluconazol 100-200mg/d (itraconazol o anfotericina) P 2 si criptococosis documentada Fluconazol 200mg/d (anfotericina) P 2 histoplasmosis documentada. Itraconazol 200mg/12h P 2 coccidioidomicosis documentada. Fluconazol 400 mg/d (anfotericina. o itraconazol) P 2 peniciliosis documentada Itraconazol 200 mg/d
Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum
P 1 no indicada
P 1 CD4<100 zonas endmicas Itraconazol 200mg/d
Coccidioides sp P 1 no indicada
Penicilium Gripe VHA
P 1 no indicada P 1 a todos Vacuna antigripal anual Si IgG anti-VHA negativo y hepatitis VHC/VHB o CD4>200 Vacuna VHA HBs Ag y Anti HBc negativos y no vacunados Vacuna VHB P 1 no indicada
VHB
Herpes simple
P 2 si recidivas frecuentes (>6 ao) o graves Aciclovir 400mg/8h u 800mg/12h (famciclovir o valaciclovir)
Herpes zoster
Susceptibles en contacto con varicela o zster diseminado Ig anti VVZ en 96h tras contacto (alternativa aciclovir) P 1 CD4<50 y serologa CMV+ TARGA con revisiones oftlmicas frecuentes (ganciclovir) P 1 adultos Vacuna (revacunar 5 aos) P 1 si CD4<200, muguet, FOD >20d o eventos C (salvo TBC con >350 CD4) TMP/SMZ 160/800 (Septrin Forte 1 c 3 das a la sem.) (Septrin Forte 1c/d, Septrin 1c/d pentamidina aerosol, dapsona, dapsona+pirimetadina+folinico, atovacuona) P 2 si neumona PJ Septrin Forte 1c/3d x sem (Septrin Forte 1c/d, Septrin 1c/d pentamidina, dapsona, dapsona+pirimetadina+folinico, atovacuona, sulfadoxina+pirimetamina P 2 enfermedad rgano documentada Valganciclovir 900mg/d (ganciclovir o foscarnet)
CMV
Neumococo Pneumocystis Jiroveci (PJ)
(Contina)
530
Tabla IX. Profilaxis 1 y 2 de enfermedades oportunistas en pacientes con infeccin por VIH.
(Continuacin)
Patgeno Toxoplasma (TXP)
Profilaxis primaria P 1 Ac anti TXP+ y CD4 <100 Septrin Forte 1 c/3d x sem (Septrin Forte 1c/d, Septrin 1c/d pirimetadina+folnicodapsona, atovacuona+folnico+/-pirimetamina
Profilaxis secundaria P 2 TXP cerebral Sulfadiacina 1g/12h+pirimetamina 25mg/d+folnico 15mg/d (o sulfadiacina 2g +pirimetamina 50mg+folnico 15mg 3 das a la sem o clindamicina + pirimetamina + folnico o sulfadoxina+pirimetamina) P 2 leishmaniasis visceral Anfotericina B complejo liposomal 3mg/kg/d cada 21 d (Antimonio pentavalente o pentamidina) P 2 diarrea crnica Septrin o Septrin Forte 1 c/d P 2 no indicada
Leishmania infantum Isospora belli
P 1 no indicada
P 1 no indicada
Mycobacterium P 1 Mantoux 5mm, contacto con tuberculosis TBC activa o anergia1 INH 300mg/d Piridoxina 50 mg/d 9 a 12 m. (INH 300mg/d+ RIF 600mg/d 3 m.) (INH 900mg 2d a la sem o RIF 600mg/d 4m o RIF+PZA 2m) Mycobacterium P 1 no indicada avium complex
P 2 infeccin diseminada Claritromicina 500mg/12h (Azitromicina 1200mg/sem o claritro+rifabutina, azitro+etambutol, rifabutina)
Alternativas en parntesis 1Antecedente de Mantoux positivo, historia de contacto estrecho y prolongado con personas con TB no tratada e historia de estancia prolongada en centro penitenciario sin haber recibido profilaxis adecuada. P 1: profilaxis primaria; P2: profilaxis secundaria. Ac: anticuerpos.
tunistas(IO) en pacientes muy inmunocomprometidos hasta que el TAR logre su efecto o en aquellos que no desean o no pueden tomarlo. En la Tabla IX se especifica la profilaxis primaria y secundaria de IO. Con el TAR se produce una recuperacin de CD4, que en ocasiones permite suspender ambas profilaxis (v. Tabla X) VIII. COINFECCIN POR EL VIH Y VIRUS HEPATITIS B Y C En los ltimos aos ha aumentado la esperanza de vida en los pacientes con infeccin por VIH gracias al TAR, por lo que en el momento actual la aparicin de las complicaciones de la cirrosis heptica son frecuentes y una de las primeras causas de morbimortalidad en estos pacientes. En el seguimiento del paciente coinfectado se recomendar abstinencia de alcohol y hepatotxicos, se vacunar de VHA, si IgG anti VHA es negativo y de VHB (en la coinfeccin por VHC) si los marcadores son negativos. En la coinfeccin por VHB se efectuar test de VHD. Se emplearn las medidas de tratamiento habitual de las complicaciones de la cirrosis y cribado de hepatocarcinoma (alfa-fetoprotena y ecografa cada 6 meses). La prevalencia de la coinfeccin por VHC en los pacientes con VIH es muy variable y depende mucho del modo de transmisin de ambos virus. En Espaa donde la va de transmisin predominante fue ADVP, la prevalencia global de coinfeccin VIH-VHC se sita en torno 60-65% (80-90% en pacientes ADVP). El genotipo predominante en los coinfectados en nues-
Infeccin por VIH

Tabla X. Criterios de retirada y reanudacin de las profilaxis de infecciones oportunistas. Criterios para suspender profilaxis Patgeno Profilaxis primaria Profilaxis secundaria
531
Criterios para reanudar
CMV
No aplicable
Retinitis por CMV inactiva 6m + CD4>200 6m + CD4 <100 CV<5000 Antigenemia (o PCR) CMVCD4>100 6m + CV<5000 Ausencia de sntomas y CD4>100 3m + CV<5000 CD4< 100 CD4<100 Ag criptococo revierte de negativo a positivo
M. avium Cryptococcus neoformans
No aplicable No aplicable
Pneumocystis
TARGA >6m+CD4>200 TARGA >6m+CD4>200 por CD4<200 por >3m+CV<5.000 >3m+CV<5.000 TARGA >6m+CD4>200 TARGA >6m+CD4>200 por CD4<200 por >3m+CV<5.000 >3m+CV<5.000 Ausencia de recadas >6m + CD4>200-350 por CD4<200 >3m+CV<5.000
Toxoplasma
Leishmania
No aplicable
tro pas es el 1(65,5%) seguido del 3 (22,2%) y 4 (8,5%), por lo que casi un tercio tienen un infeccin por los genotipos ms sensibles al tratamiento especfico (2 y 3). En aquellos pacientes en los que se demuestre replicacin viral (RNA-VHC positivo) la decisin de tratar debe individualizarse teniendo en cuenta la hipertransaminasemia, el genotipo, el grado de fibrosis (biopsia o de forma indirecta con fibro-scan), la motivacin del paciente, la edad, la situacin de infeccin VIH y la patologa concomitante (depresin, cardiopata, hepatopata descompensada, citopenias severas,....). Aunque an es tema de controversia, la mayora de los autores recomiendan tratar los genotipos 2 y 3, y objetivar el grado de fibrosis en los 1 y 4, para tratar si existe fibrosis avanzada y diferir el tratamiento si esta es mnima o nula. El transplante heptico es el nico tratamiento en la hepatopata descompensada. En el momento actual el tratamiento estndar es la combinacin de interferon-pegilado (PEG-IFN) y ribavirina (RBV). El IFN pegilado se administra semanalmente subcutneo (PEG-IFN alfa2a 180 g y el PEGIFN alfa2b a 1,5 g/kg) y la RBV esta disponible en cpsulas de 200 mg, administrndose cada 12 horas ajustada al peso (1000mg/d entre 65-85 kg). Dada la alta incidencia de efectos secundarios es imprescindible un estrecho seguimiento clnico-analtico. Se evitar el empleo de ddI y se prestar especial atencin con el uso de d4T y AZT. La tasa de respuesta viral sostenida en los coinfectados es de 44-73% en los genotipos 2 y 3 y de 14-38% en los 1y 4. Se estima que el 5-10% tienen coinfeccin crnica por VHB. Si existe replicacin activa (HbeAg+ o niveles elevados DNA-VHB) y datos de inflamacin (elevacin transaminasas o evidencia de actividad moderada/fibrosis en la biopsia) se recomienda tratamiento. El arsenal teraputico actual incluye IFN alfa, IFN alfa pegilado, adefovir, 3TC, TDF y FTC. En los pacientes sin indicaciones de TAR se recomienda evitar el uso de 3TC, TDF y FTC para preservar opciones futuras o evitar recadas al retirarlos. En los pacientes con TAR, se recomienda incluir TDF (o aadir adefovir) y 3TC o FTC. La enfermedad heptica avanzada contraindica el IFN pero no estos frmacos. El transplante heptico estara como ltimo recurso.
532
BIBLIOGRAFA
Steinbrook R. Message from Toronto. Deliver AIDS treatment and prevention. N Engl J Med 2006; 335: 1081-4. Moreno V.J., Morales M., Rubio R. Infeccin por VIH. Efectos secundarios potencialmente graves del tratamiento ANTIRRETROVIRAL. Med Clin 2006; 126(19):744-749. Bartlett MD. The Johns Hopkins Hospital 2005-6 guide to Medical Care of Patients with HIV Infection.12edicin Recomendaciones de GESIDA: Tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(1):32-53 Treating Opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2004. Dec 17;53 (RR-15):1-118. Recomendaciones de GESIDA: Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretrovrico de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:376-392 Recomendaciones de GESIDA: Prevencin de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22(3):160-176. Recomendaciones de GESIDA: Tratamiento de las alteraciones metablicas y morfolgicas en el paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24(2):96-117. Recomendaciones de GESIDA: Prevencin de la transmisin vertical y tratamiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia en la mujer embarazada. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:314-335. Recomendaciones de GESIDA: Documento de consenso sobre transplante de rgano slido en Espaa. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(6):353-362.
41
Infecciones en el paciente inmunocomprometido
Mnica Martinez Prieto, Miguel Yebra Yebra y Diego Alejandro Maseda Fernandez. Medicina Interna
Se considera inmunocomprometido al paciente que presenta alteracin de alguno de los mecanismos naturales de defensa, lo que le predispone al padecimiento de infecciones. Los microorganismos responsables de las diferentes infecciones varan en funcin del mecanismo de defensa alterado (Tabla I): 1) sistema fagoctico (neutropenia sobre todo), 2) inmunidad
Tabla I. Tipo de infeccin especfica segn el tipo de inmunodeficiencia. Trastorno Sistema fagoctico: neutropenia, disfuncin de neutrfilos (leucemia, TMO), defectos quimiotcticos (cirrosis, enfermedades autoinmunes, malnutricin) Microorganismo Bacterias: CG+ (Staphylococcus aureus; estalfilococos coagulasa negativos, estreptococos, enterococos), BG- (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa) Hongos (Candida sp,Aspergillus sp, Zygomicetos) Bacterias intracelulares (micobacterias, Listeria, Legionella, Nocardia, Salmonella) Virus (CMV,VEB,VVZ, VHS) Protozoos (P. jiroveci, Cryptosporidium, Strongyloides, Toxoplasma, Leishmania) Bacterias: encapsuladas ( neumococo, H. influenzae, meningococo), enterobacterias, estafilococos
Inmunidad celular: Enfermedad de Hodgkin, insuficiencia renal, sarcoidosis, inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrlimus), corticoides. Inmunidad humoral: dficit de anticuerpos (MM, LLC), dficit de complemento, esplenectoma, sndrome nefrtico, anemia falciforme.
TMO: trasplante de mdula sea; CG+: cocos Gram +; BG-: bacilos Gram -; CMV: citomegalovirus; VEB: virus Ebstein-Barr; VVZ: virus Varicela-Zoster; VHS: virus Herpes Simple; MM: mieloma mltiple; LLC: leucemia linftica crnica.
Asesora: Carmen Diaz Pedroche. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
534
celular (infeccin por el VIH, receptores de trasplantes de rganos, linfomas, etc.), 3) inmunidad humoral (esplenectoma, mieloma mltiple). En este captulo abordaremos el estudio de la neutropenia febril, las infecciones en los receptores de trasplantes y las infecciones en otros tipos de inmunosupresin (leucemias, linfomas y mieloma mltiple)
Neutropenia febril
I. CONCEPTO Se considera fiebre la presencia de temperatura oral >38,3C en una sola toma o de 38C en dos tomas separadas al menos 1 hora. La neutropenia se define como recuento de neutrfilos <500/mm3 en sangre perifrica o <1000/mm3 pero con previsin de descenso a corto plazo. Ms de la mitad de los pacientes neutropnicos que presentan fiebre padecen una infeccin, siendo los ms frecuentes los microorganismos gram positivos aerobios y bacilos gram negativos aerobios (Tabla I). Las bacterias gram positivas producen un 60-70% de las infecciones documentadas microbiolgicamente en estos pacientes. El curso de la neutropenia febril sin tratamiento antibitico de amplio espectro puede ser rpidamente fatal, sobre todo en las infecciones por algunas bacterias gram positivas (S. aureus, S. viridans, S. pneumoniae). Algunos organismos gram positivos meticilin resistentes producen infecciones ms indolentes (estafilococos coagulasa negativos, enterococos resistentes a vancomicina o Corynebacterium jeikeium). Es importante recordar que el paciente neutropnico puede tener infecciones graves que no cursen con fiebre, por lo que ante un paciente neutropnico con signos sugerentes de infeccin (disnea, dolor abdominal, shock...) an sin fiebre, debe ser considerada esta posibilidad. Se debe administrar tratamiento antibitico emprico precoz a todo paciente neutropnico con fiebre e incluso sin fiebre pero con sntomas o signos de infeccin. II. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis. Los sntomas y signos de inflamacin pueden ser mnimos o estar ausentes en los pacientes neutropnicos. Es preciso preguntar por sntomas en los lugares ms comnmente infectados, como son las encas, faringe, esfago, pulmn, perin, ano, ojos, piel y accesos vasculares. Es fundamental si el paciente ha recibido quimioterapia, establecer el tiempo que ha pasado desde el ltimo da de la misma, con vistas a predecir la duracin de la neutropenia, y para sospechar otras causas de fiebre (hemoderivados en las seis horas previas, presencia de lisis tumoral...). B) Exploracin fsica. Exploracin reglada que debe incluir la inspeccin de la boca, zonas de acceso vascular, perin (evitando la realizacin de tacto rectal) y fondo de ojo. Se repetir la exploracin fsica a diario mientras dure la neutropenia y la fiebre. C) Estudios microbiolgicos. Se extraern hemocultivos para bacterias y hongos. Si existen zonas de supuracin se tomarn muestras para tincin de Gram y cultivo. Se realizarn cultivos de orina slo si hay sntomas de infeccin urinaria, si existe sonda vesical o si hay alteraciones en el sistemtico de orina. Se tomarn muestras de heces si existe diarrea, para realizacin de coprocultivos, toxina de Clostridium difficile y determinacin de protozoos. D) Radiografa de trax. Se recomienda de forma rutinaria, independientemente de los sntomas, siendo til como estudio basal en pacientes que desarrollan posteriormente sntomas respiratorios.
535
E) Hemograma y bioqumica con perfil heptico. Deben repetirse al menos cada tres das mientras dure la antibioterapia. En el caso de usar anfotericina B ser preciso repetir con ms frecuencia los niveles de creatinina y electrolitos. III. TRATAMIENTO A) Accesos vasculares infectados. Los organismos ms frecuentes causantes de la infeccin son estafilococos coagulasa negativo o S. aureus. Se proceder a la retirada del catter venoso central (el perifrico debe retirarse siempre) en los siguientes casos: si no existe respuesta tras 72 horas de tratamiento antibitico correcto o la infeccin es recurrente, si hay evidencia de infeccin del tnel subcutneo o pericatter, si hay embolos spticos, hipotensin asociada al uso del catter o bacteriemias por Bacillus sp., Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, enterococo, C. jeikeium, Acinetobacter sp. o fungemia por Candida sp. En el caso de bacteriemia por S. aureus asociada a catter, la mayora de los autores optan por retirarlo ante el riesgo de complicaciones a largo plazo. En los dems supuestos se puede optar por conservar el cateter, procedindose al sellado antibitico de sus luces (ver captulo 42 sobre infecciones nosocomiales). B) Tratamiento antibitico inicial. Lo primero que hay que decidir es si el paciente va a recibir tratamiento oral o intravenoso. En este ltimo caso existen tres posibilidades (Fig. 1): 1. Monoterapia. Para episodios no complicados de fiebre en pacientes neutropnicos no hay diferencia entre la monoterapia y los tratamientos de combinacin de varios antibiticos. Se puede optar por una cefalosporina de tercera o cuarta generacin (ceftazidima o cefepime, siendo probablemente la segunda una mejor opcin por su superior cobertura frente a cocos gram positivos), un carbapenem (imipenem o meropenem) o piperacilina-tazobactam (aunque su uso no ha sido estudiado tan extensamente como los otros). Quedan fuera de su cobertura los estafilococos meticilin-resistentes, enterococos, y S. pneumoniae y S. viridans resistentes a penicilina. 2. Combinacin de dos antibiticos sin vancomicina. Las combinaciones ms usadas son las que incluyen un aminoglucsido (gentamicina, tobramicina o amikacina) y una penicilina con actividad antipseudomona (ticarcilina-clavulnico o piperacilina-tazobactam), o aminoglucsido y cefalosporina antipseudomona (cefepime o ceftazidima), o aminoglucsido y carbapenem (meropenem o imipenem). Se consigue un efecto sinrgico contra algunos bacilos gram negativos y la disminucin en la aparicin de resistencias, aunque pueden producirse efectos txicos asociados a los aminoglucsidos y carboxipenicilinas (nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipopotasemia) y quedaran fuera de cobertura algunas bacterias gram positivas. 3. Combinacin de antibiticos que incluyen vancomicina. Se iniciar tratamiento con vancomicina en los siguientes casos: sospecha de infecciones graves relacionadas con catter (bacteriemia, celulitis); colonizacin conocida por neumococos resistentes a penicilinas o cefalosporinas o estafilococos meticilin-resistente; hemocultivos positivos para bacterias gram positivas hasta su identificacin; presencia de hipotensin o inestabilidad hemodinmica; quimioterapia que produzca dao de mucosas; profilaxis con quinolonas antes de la aparicin de la fiebre. La aparicin de resistencias a la ceftazidima ha hecho que las asociaciones ms recomendadas en la actualidad sean la asociacin de vancomicina y cefepime o vancomicina y un carbapenem (imipenem o meropenem), aunque hasta ahora la ms utilizada haba sido la de vancomicina y ceftazidima. La vancomicina debe ser interrumpida si los hemocultivos iniciales son negativos para bacterias gram positivas en las primeras 48 horas. En pacientes alrgicos a penicilinas podra usarse la combinacin de vancomicina y aztreonam o vancomicina y quinolonas, valorando la adicin de un aminoglucsido. La teicoplanina es una buena alternativa a la vancomicina aunque los estudios disponibles son limitados. El linezolid sera una
536
Neutropenia febril
Tto antibitico amplio espectro: - Cefepime - Piperacilinatazobactam - Imipenem o meropenem
Valorar combinaciones con sinergismo si sepsis grave: + aminoglucsido (o quinolona)
Aadir vancomicina2 si: - inestabilidad hemodinmica - mucositis - profilaxis con quinolonas - vas centrales
3-5 da: Reevaluacin1,2
Febril
Etiologa identificada: ajustar tto
Afebril
Etiologa no identificada Paciente estable Progresin o aparicin de complicaciones Bajo riesgo3 Continuar tto atb - Valorar cambio atb - Aadir vancomicina Valorar: - Tto oral: (amoxi-clav + ciproflox) - Alta Continuar tto. Alto riesgo3
Febril tras 5-7 das y neutropenia
Sospecha infeccin fngica - Evaluacin dirigida (Rx torax y senos; TC body, biopsia de lesiones sospechosas, galactomanano) - Adicin de anfotericina B o caspofungina
1 2 3
- Suspensin de tto si > 48h afebril y neutrfilos > 500 (mnimo 7 das de tto atb) - Si neutrfilos < 500 valorar suspensin tras 5-7 das afebril - Continuar si neutrfilos <100, mucositis importante o inestabilidad
Revisin de cultivos y repeticin de estos si persiste fiebre, Rx trax y otras pruebas de imagen si existe localidad. Si tras 72 h no hay documentacin de infeccin por gram + valorar suspender vancomicina. Ver criterios en epgrafe neutropenia febril de bajo riesgo (Tabla II)
Tto: tratamiento; atb: antibitico; amoxi-clav: amoxicilina-acido clavulnico; ciproflox: ciprofloxacino; Rx: radiografa; TC: tomografa computerizada.
Figura 1. Esquema de manejo en neutropenia febril.
537
opcin en infecciones por cocos gram positivos vancomicina resistentes, aunque la experiencia clnica es escasa y no se debe olvidar su mielotoxicidad en tratamientos prolongados. C) Reevaluacin del paciente. 1. Afebril tras 3-5 das de tratamiento. Si se identifica el organismo causante se cambiar el antibitico si es necesario. Se debe mantener el tratamiento antibitico al menos 7 das, siempre y cuando el paciente est libre de sntomas y signos, la infeccin se haya resuelto y los cultivos sean negativos. Si el recuento de neutrfilos en ese momento es <500/ mm3 slo se suspender el antibitico si el paciente puede ser vigilado estrechamente, la piel y mucosas estn intactas (no evidencia de mucositis, lceras, infeccin en la insercin del catter), y no se van a realizar procedimientos invasivos o quimioterapia ablativa inminentes. En ausencia de infeccin localizada y cultivos positivos, tras 48 horas de tratamiento intravenoso se puede cambiar el tratamiento antibitico a va oral (combinacin de ciprofloxacino y amoxicilina-clavulnico en adultos o cefixima en nios). 2. Febril tras 3-5 das de tratamiento. Hay que sospechar la presencia de una infeccin no bacteriana, infeccin resistente al tratamiento antibitico usado o con lenta respuesta, sobreinfecciones, niveles plasmticos infrateraputicos de antibiticos, fiebre medicamentosa, infeccin en sitios avasculares. Se debe reevaluar al paciente para intentar identificar el factor causante de la falta de respuesta, repitindose la batera de pruebas inicial y haciendo otras pruebas de imagen si se sospecha la infeccin de algn rgano. Existen tres opciones si el paciente sigue con fiebre tras 5 das de tratamiento: 1) Si no hay cambios en el estado del paciente y la reevaluacin sigue sin ofrecer nuevos datos se puede continuar con el tratamiento antibitico inicial. 2) Si hay evidencia de progresin de la enfermedad o complicaciones asociadas se debe proceder al cambio o adicin de antibitico. Si el rgimen inicial no llevaba vancomicina se incluir sta si se aslan estafilococos coagulasa negativos meticiln-resistentes, Corynebacterium sp., enterococos o S. viridans, o si existen signos de sepsis. Si el rgimen inicial inclua vancomicina se debe retirar sta si los cultivos iniciales son negativos para bacterias gram positivas. 3) Se aadir anfotericina B o caspofungina si tras 5 das de tratamiento el paciente sigue febril y con neutropenia. Una tercera parte de los pacientes con neutropenia febril que no responden tras una semana de tratamiento antibitico tienen infecciones fngicas sistmicas, sobre todo causadas por Candida sp. o Aspergillus sp. En algunos casos es preferible el uso de caspofungina por se la de menor incidencia de nefrotoxicidad. De las anfotericinas la que menor incidencia de nefrotoxicidad es la anfotericina liposoluble. Se debe realizar un estudio diagnstico completo en busca de evidencias de infeccin fngica (biopsia de lesiones sospechosas, radiografa de trax y senos paranasales, endoscopia nasal si se considera, cultivos, TC toracoabdominal y determinacin de galactomanano srico). La duracin del tratamiento depende del hongo aislado y de la extensin de la enfermedad. Si no se asla ningn hongo y no se han identificado lesiones sugerentes de infeccin fngica tras la evaluacin clnica y mediante tcnicas de imagen se puede interrumpir el tratamiento antifngico a las dos semanas de haberse instaurado. Si el paciente persiste febril 4-5 das despus de la recuperacin de la neutropenia se puede suspender el antibitico si no se ha identificado una causa infecciosa. D) Otras situaciones clnicas. 1. Esofagitis. Ante su sospecha se comenzar tratamiento con fluconazol, si no es efectivo se aadir aciclovir. 2. Aparicin de infiltrados pulmonares. Si aparece un infiltrado pulmonar difuso tras la recuperacin de la cifra de neutrfilos se debe contemplar la posibilidad de que se deba a la propia recuperacin de la respuesta inflamatoria. La aparicin de infiltrados pulmonares en pacientes con neutropenia prolongada sugiere una infeccin fngica, micobacterias, Legionella o Nocardia. Se debe solicitar la determinacin de galactomanano srico y, si la situacin del paciente lo permite, se realizar broncoscopia para descartar aspergilosis (sobre todo si estaba recibiendo tratamiento esteroideo prolongado), si no es posible se comenzar tratamiento antifngico con anfotericina B o voriconazol segn sea la situacin clnica del paciente. Si apare-
538
ce un infiltrado intersticial y no es posible la realizacin de broncoscopia y lavado broncoalveolar, se valorar el inicio de tratamiento frente a Pneumocystis jiroveci. 3. Uso de antivirales. Se recomienda tratamiento con aciclovir si existen lesiones cutneas o mucosas debidas a virus herpes simplex o virus varicella-zoster, aunque sta no sea la causa de la fiebre. Si se administra por va oral se prefiere el valaciclovir o famciclovir, por su mayor absorcin y mayor intervalo de administracin. El citomegalovirus no suele producir infecciones sistmicas en pacientes neutropnicos, excepto aquellos que han recibido un trasplante de mdula sea. En este caso se usan el ganciclovir o foscarnet. En pacientes oncohematolgicos con neutropenia y sntomas catarrales se debe valorar tras la toma de muestras para cultivo viral el inicio precoz de tratamiento frente al virus de la gripe (zanamivir, oseltamivir, rimantadina o amantadina), sobre todo durante el periodo epidmico de la comunidad. El tratamiento de la infeccin por virus respiratorio sincitial es ms discutido y si se instaura deber ser de forma precoz. E) Uso de factores estimulantes de colonias (G-CSF, GM-CSF). El uso de G-CSF (filgastrim, 5 mg/kg/da) o GM-CSF (sargramostim) disminuye la duracin de la neutropenia, pero no disminuye la duracin de la fiebre, el uso de antibiticos ni la mortalidad. Se proceder a su uso en las siguientes circunstancias: neutropenia prolongada de ms de 10 das, neumona, hipotensin, celulitis o sinusitis graves, infecciones fngicas sistmicas, fracaso multiorgnico en el seno de sepsis o tumor maligno no controlado. Se usarn tambin como profilaxis primaria en aquellos regmenes de quimioterapia en los que la incidencia esperada de neutropenia sea >40%. Se debe suspender una vez que la cifra de neutrfilos est estabilizada en ms de 500-1000/mm3. F) Profilaxis antibitica para pacientes afebriles con neutropenia. El uso de quinolonas ha demotrado disminuir el nmero de infecciones documentadas en pacientes neutropnicos y en la actualidad es discutido su efecto sobre la mortalidad. Esto, junto con el riesgo en la aparicin de resistencias, aconseja que se use en pacientes con riesgo de neutropenia profunda y prolongada. G) Otras medidas. El uso de fluconazol o itraconazol no se recomienda de forma rutinaria por la aparicin de resistencias y porque no reduce la mortalidad, aunque parece que puede disminuir las infecciones fngicas superficiales e invasivas. nicamente se recomienda en el trasplante de mdula sea. El lavado de manos es imprescindible. El uso de mascarilla se restringir para el caso de neutropenia profunda y prolongada. IV. NEUTROPENIA FEBRIL DE BAJO RIESGO Los pacientes oncolgicos con neutropenia febril se pueden estratificar en diferentes grupos segn el riesgo de presentar complicaciones infecciosas durante la neutropenia. Los criterios clnicos ms aceptados de neutropenia febril de bajo riesgo aparecen en la Tabla II. En estos pacientes podra realizarse tratamiento antibitico oral y/o extrahospitalario, siempre que haya una infraestructura mdica adecuada y prxima para monitorizar la respuesta al tratamiento. La mayora de los regmenes de tratamiento antibitico oral extrahospitalario incluye la administracin de una quinolona en monoterapia o asociada a amoxicilina-clavulnico. Este ltimo rgimen es el ms recomendado, aunque es peor tolerado que una quinolona en monoterapia. Los inconvenientes del uso de las quinolonas como nico tratamiento son: 1) la limitada actividad frente a microorganismos gram positivos, y 2) la aparicin de resistencias a estos antibiticos por el uso indiscriminado de quinolonas orales en la profilaxis del paciente con neutropenia afebril. Una alternativa es la monoterapia con fluorquinolonas, como el levofloxacino o moxifloxacino. Las pautas de tratamiento antibitico del paciente con neutropenia febril de bajo riesgo son: 1) ciprofloxacino 750 mg/12 h u ofloxacino 400 mg/12 h asociado a amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h. 2) levofloxacino 500 mg/da.

Tabla II. Criterios de neutropenia febril de bajo riesgo en el paciente oncolgico.
539
Duracin esperada de la neutropenia menor de 10 das. Radiografa de trax normal. Funcin heptica y renal normales. Asintomtico o sntomas leves de enfermedad. Comienzo extrahospitalario de la fiebre. Temperatura <39C. Ausencia de: Neoplasia no controlada (leucemia aguda que no est en remisin completa o tumor slido en progresin). Datos de sepsis. Focalidad infecciosa. Comorbilidad grave asociada. Alteracin del estado mental. Prdidas hemticas. Datos de deshidratacin. No historia previa de infeccin fngica y no haber recibido antifngicos en los 6 meses previos. Frecuencia respiratoria 24 rpm. Edad entre 16 y 60 aos.
Infecciones en el paciente trasplantado

El empleo de terapia inmunosupresora como medio de control y tratamiento del rechazo en los pacientes trasplantados conlleva la aparicin de numerosas infecciones y neoplasias. Infeccin y rechazo son entidades ntimamente ligadas y se potencian mutuamente. As mismo, pueden ser difciles de diferenciar, de tal forma que el paciente trasplantado con fiebre representa un reto para el clnico. En este epgrafe se contemplarn las infecciones en trasplantados de rganos slidos y de mdula sea (TMO). El enfoque que se debe realizar difiere en ambos casos, dado que el receptor de rgano slido en general no sufre neutropenia pero presenta una anastomosis y una herida quirrgica susceptibles de contaminarse. De cualquier forma ambos son sometidos a una inmunosupresin intensa y requieren un diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones, lo cual se ve dificultado por la poca expresin clnica y radiolgica que procesos potencialmente graves y extendidos pueden llegar a tener en estos pacientes. Es fundamental conocer el tiempo desde el trasplante, dado que dicho parmetro lleva asociado una particular epidemiologa. I. TRASPLANTE DE RGANO SLIDO A) Primer mes postrasplante. Los efectos de los frmacos inmunosupresores no son evidentes todava (excepto en aquellos casos que requieran inmunosupresin previa al transplante). Las infecciones acaecidas en este periodo son causadas por bacterias y hongos de origen nosocomial, y por lo tanto se trata de complicaciones quirrgicas y de la hospitalizacin. De esta forma, nos encontramos con infecciones: 1) de la herida quirrgica, 2) complicaciones de la ciruga, tales como de las anastomosis, y de diferentes localizaciones segn el implante (Tabla III), formacin de colecciones sobreinfectadas,, 3) neumona, 4) infecciones asociadas a catteres, etc.
540
Tabla III. Infecciones ms frecuentes y localizacin de las mismas segn el trasplante en el 1 mes Rin Hgado Corazn Pulmn Pielonefritis. Colecciones perirrenales Abscesos abdominales y peritonitis. Abscesos intrahepticos (problemas vasculares). Colangitis. Neumona. Infeccin de estereotoma y mediastinitos Neumona bacteriana y fngica. Neumonitis por CMV (ms tarda). Mediastinitis.
B) Del 2 al 6 mes postrasplante. Es el perodo de mayor riesgo para el desarrollo de las infecciones oportunistas (nemunona por Pneumocystis jiroveci, Aspergillus, Mucor, Candida o Nocardia, bacteriemia por Listeria, enfermedad difusa o localizada por CMV) motivadas por la inmunosupresin y por la infeccin o reactivacin de diversos virus (CMV, VEB, VIH, VHB, VHC, etc.). 1. Enfermedad por citomegalovirus (CMV): debe sospecharse en todo individuo trasplantado que presente fiebre (es el causante del 66% de los cuadros febriles sin foco en trasplantados renales, y afecta al 75100% de los receptores de pulmn). Caractersticamente asocia leucopenia con linfocitosis atpica, trombopenia y aumento de transaminasas; puede presentar tambin afectacin de rgano diana (colitis, enteritis, neumonitis, etc.). El diagnstico se realiza por deteccin del genoma viral en sangre, determinacin de antigenemia, citologa urinaria o estudio anatomopatolgico de rganos afectados (cuerpos de inclusin tpicos). El tratamiento debe realizarse con ganciclovir 5 mg/kg/12 horas intravenoso, de 2 a 4 semanas, debindose confirmar la desaparicin de la viremia antes de suspender el tratamiento; la infeccin resistente a ganciclovir se trata con foscarnet 60 mg/kg/8 horas. Segn el estatus serolgico del receptor y el donante, el empleo de ciertos frmacos (OKT3, timoglobulina) y el rgano trasplantado, se realizar profilaxis postrasplante con ganciclovir i.v. valganciclovir v.o., y en algunos casos con inmunoglobulina hiperinmune frente a CMV. Otro enfoque alternativo propone en algunos casos la vigilancia estrecha del paciente con antigenemias o reacciones en cadena de la polimerasa (PCR) seriadas y el tratamiento preventivo ante la positivizacin de stas. La importancia de la infeccin por CMV en esta poblacin adems viene subrayada por la evidencia de que este virus es un cofactor para la aparicin de infecciones oportunistas (debe sospecharse y descartarse la enfermedad por CMV en todo paciente que las presente) y enfermedades linfoproliferativas, y se relaciona estrechamente con el rechazo (aunque la profilaxis parece que no disminuye la incidencia de rechazo). 2. Infecciones pulmonares. Es la forma ms grave, por lo que un diagnstico etiolgico precoz y un adecuado tratamiento son de vital importancia. No es infrecuente que presenten infiltrados de escasa entidad (incluso pueden estar ausentes) en la radiografa de trax, por lo que la TC torcica y la broncoscopia precoz son una pieza clave en el manejo. Deben realizarse tambin anlisis de esputo (gram, cultivo para bacterias, micobacterias y deteccin de P. jiroveci), hemocultivos, deteccin de antgeno de Legionella en orina y antigenemia o deteccin de CMV mediante PCR. Debe iniciarse empricamente un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. Todo paciente transplantado debe realizar profilaxis de la neumona por P. jiroveci con 800 mg de sulfametoxazol (SMT) y 160 mg de trimetroprim (TMP), 1 vez al da, el cual tambin aporta proteccin frente a Toxoplasma gondii, infecciones urinarias en transplantados renales, as como muchos patgenos comunitarios que actan sobre el tracto respiratorio y gastrointestinal; adems, es activo contra Isospora belli, Listeria y Nocardia, por lo que reduce las infecciones oportunistas en diferentes localizaciones. La profilaxis debe mantenerse al menos 4 meses en los trasplantados renales y durante 1 ao en el resto. 3. Infecciones del sistema nervioso central. La principal causa de meningitis aguda es Listeria monocytogenes, mientras que Cryptococcus neoformans es la principal causa de meningitis subaguda-crnica; tambin han de tenerse en cuenta Micobacterium tuberculosis,
541
Strongyloides stercolaris e infecciones fngicas. En el caso de lesiones cerebrales focales debemos pensar en Listeria, Toxoplasma gondii, Nocardia asteroides, procesos linfoproliferativos o aspergiloma como agentes etiolgicos. Mucor est involucrado en las infecciones rinocerebrales. 4. Infecciones gastrointestinales. Ante todo proceso diarreico debemos descartar la infeccin por CMV (la enterocolitis por CMV cursa con antigenemia negativa, lo que hace necesaria la colonoscopia para su diagnstico) y Clostridium difficile (tanto CMV como la colitis pseudomembranosa deben sospecharse en el caso de diarrea con sangre), as como Salmonella, Campylobacter. Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de una diverticulitis aguda con exploracin abdominal anodina, por lo que una prueba de imagen no debe demorarse ante la sospecha, la presencia de fiebre elevada, rectorragia escasa o diarrea con sangre (ecografa abdominal en urgencias). Debemos recordar que frmacos como el micofenolato, la ciclosporina A y el tacrolimus pueden dar cuadros similares. Son causas menos frecuentes la enfermedad injerto contra husped, la enfermedad inflamatoria intestinal de novo y las enfermedades linfoproliferativas. As mismo, debe prestarse particular atencin a la reactivacin del VHB y VHC, en especial en los trasplantes hepticos. 5. Infecciones urinarias. Particularmente frecuente en el caso del trasplante renal; pueden prevenirse utilizando TMP/SMT en los 4 primeros meses postrasplante. Si bien no hay consenso en cuanto al tratamiento y screening de la bacteriuria asintomtica, no hay evidencia suficiente que soporte ninguna de las dos actitudes. 6. Infecciones latentes. Durante este perodo es comn la reactivacin de procesos como leishmaniasis visceral, enfermedad de Chagas, histoplasmosis, tuberculosis, por lo que se debe tener en cuenta la epidemiologa y antecedentes del paciente de cara a un diagnstico temprano. C) Despus del 6 mes postrasplante. Aquellos pacientes en los que el transplante resulte un xito se vern sometidos a niveles bajos de inmunosupresin, con lo que el espectro de infeccin ser similar al de la poblacin general. La infeccin crnica por VHC, VHB, CMV y VEB conllevar dao de rgano diana y desarrollo de neoplasias. Aquellos pacientes que presenten rechazo crnico requerirn dosis ms elevadas de frmacos inmunosupresores, por lo que son esperables las mismas infecciones que en el perodo anterior. D) Trasplante en el paciente VIH. El desarrollo de la triple terapia de gran actividad, la disminucin de las infecciones oportunistas y el aumento de la supervivencia de los pacientes con infeccin por VIH ha llevado a que este hecho no represente ya una contraindicacin absoluta para el trasplante. En ellos los principales problemas son la interaccin entre frmacos inmunosupresores y antirretrovirales, y la reactivacin de la infeccin por VHC. El manejo de las infecciones en este grupo no se diferencia en la prctica del paciente no infectado. II. TRASPLANTE DE MDULA SEA El trasplante de mdula sea resulta en una inmunodeficiencia completa aunque transitoria del paciente. En relacin con la progresiva recuperacin del sistema inmune se distinguen tres periodos. A) Primeras 3-4 semanas postrasplante. En este periodo los factores de riesgo para la aparicin de infecciones son la neutropenia prolongada, la presencia de alteraciones de la barrera mucocutnea (mucositis) y de accesos vasculares. Predominan por tanto las infecciones bacterianas y fngicas en relacin con la neutropenia, con participacin de cocos gram positivos (S. aureus, estafilococos coagulasa negativo, S. viridans), bacilos gram negativos (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa), levaduras (Candida sp.) y, si la neutropenia se prolonga, otros hongos filamentosos (Aspergilus sp.). Tambin se observan en este periodo reactivaciones del VHS (generalmente en forma de mucositis grave o esofagitis).
542
B) Desde el da 30 al 100 postrasplante. Corresponde al periodo inmediato tras el xito del trasplante. En ese momento la neutropenia desaparece y comienza la reconstruccin del sistema inmune, predominando el dficit de la inmunidad celular. Pueden persistir alteraciones de las barreras mucocutneas, y en el caso de los transplantes alognicos comienza a aparecer la enfermedad de injerto contra husped (EICH). Si fracasa el trasplante prolongndose la neutropenia predominarn las infecciones del periodo anterior, con especial protagonismo de hongos filamentosos. Las infecciones propias de este periodo son: 1. Infecciones bacterianas. Comienzan a aparecer infecciones por bacterias intracelulares (Listeria monocytogenes, Nocardia sp) 2. Hongos. La aspergilosis invasora (en forma de afectacin pulmonar o de senos paranasales) aparece en este periodo siendo factores de riesgo el transplante alognico y la presencia de EICH, la prolongacin de la neutropenia y el tratamiento con esteroides. La candidiasis hepatoesplnica tambin aparece en este momento, manifestndose como fiebre, dolor abdominal y elevacin de las enzimas de colestasis (ver tambin captulo 34 Infecciones intraabdominales). La profilaxis con azoles ha disminuido su incidencia. 3. Virus. El virus con mayor protagonismo en este periodo es el CMV. Es ms frecuente en los transplantes alognicos y en la mayor parte de los casos se trata de reactivaciones, que se manifiestan como sndrome febril, enteritis o neumonitis. Otros virus que pueden causar enfermedad en este periodo son Herpesvirus 6, virus Ebstein-Barr, otros virus respiratorios y entricos. 4. Parsitos. Debido al dficit de inmunidad celular estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar neumona por Pneumocystis. La introduccin de la profilaxis con cotrimoxazol es eficaz a este respecto, as como para prevenir la reactivacin de la toxoplasmosis. C) A partir del da 100 postrasplante. Esta fase es propia tan solo de los receptores de trasplantes alognicos, debido a que padecen EICH crnica y reciben frmacos inmunosupresores por ello. Estos pacientes estn en riesgo de sufrir bacteriemias por bacterias encapsuladas, y reactivaciones del virus varicela-zoster, virus de Ebstein-Barr (procesos linfoproliferativos) y otros virus. D) Profilaxis. Es controvertida la profilaxis antibacteriana durante el periodo inicial neutropnico; si bien las guas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) del 2001 no hacen ninguna recomendacin firme al respecto, estudios posteriores parecen mostrar la utilidad del levofloxacino en este contexto. S se recomienda, en cambio, la profilaxis antibacteriana en receptores de transplante alognico en el periodo tardo (> 100 das) mientras reciban terapia inmunosupresora para tratar la EICH. En el periodo inicial neutropnico tambin se recomienda la profilaxis frente al virus Herpes Simplex con aciclovir 200 mg/8horas en trasplantes alognicos o autologos con alto riesgo de mucositis y con serologa previa positiva (hasta adecuacin del injerto o resolucin de la mucositis). Se admite la profilaxis con fluconazol 400 mg/da en dicho periodo (hasta que prenda el injerto o recuento de neutrfilos >1000/mm3) en trasplantes alognicos y autlogos de alto riesgo (neoplasias hematolgicas que van a recibir regmenes intensivos de quimioterapia con riesgo de mucositis graves y neutropenia prolongada o que reciben anlogos de purinas). Tras el xito del trasplante (a partir del 30 da) se debe realizar profilaxis con cotrimoxazol frente a Pneumocystis jiroveci en todos los transplante alognicos y en los trasplantes autlogos de alto riesgo (ver prrafo anterior) hasta el sexto mes, prolongndola si existe EICH y el paciente debe recibir terapia inmunosupresora. Tambin esta indicada la profilaxis o bien la terapia preventiva frente a CMV con ganciclovir en receptores de transplante alognico seropositivos desde el xito del injerto hasta el da 100 tras el trasplante. Los receptores alognicos seronegativos de donante positivo y ciertos trasplantes autlogos son subsidiarios de vigilancia estrecha y terapia preventiva en su caso.
Infecciones en el paciente inmunocomprometido BIBLIOGRAFA
543
Huges WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 730-751. Sipsas NV, Bodey GP, Kontoyiannis DP. Perspectives for the Management of Febrile Neutropenic Patients with Cancer in the 21st Century. Cancer 2005; 103: 1103-13. Finberg R., Fingeroth J. Infections in Transplant Recipents. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine. 16 ed. Madrid: Mc Graw-Hill, 2005: 781-789. Miro JM, Torre-Cisnero J, Moreno A, Tuset M, Quereda C, Laguno M, et al. GESIDA/GESITRA-SEIMC, PNS and ONT Consensus Document on Solid Organ Transplant in HIV-Infected Patients in Spain. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23: 353-62. Koplan JP, Hughes JM, Jaffe HW, Holloway BR et al. IDSA/CDC Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. MMWR 2000; 49 (RR-10): 1-128 Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR et al. Caspofungin versus Liposomal Amphotericin B for Empirical Antifungal Therapy in Patients with Persistent Fever and Neutropenia. N Engl J Med 2004; 351:1391-402.
42
Infecciones nosocomiales
Jos Mara Barbero Allende, Carlos Ibero Esparza y Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
Se considera como nosocomial todas aquellas infecciones que se desarrollan transcurridas 72 horas de hospitalizacin o antes de los 15 das del alta hospitalaria, excluyendo aquellas que al ingreso estuvieran presentes o en periodo de incubacin. Aproximadamente 7 de cada 100 hospitalizados desarrollaran una infeccin nosocomial, con un importante incremento de la morbimortalidad, el coste y la estancia hospitalaria. Generalmente son transmitidas de forma indirecta, actuando como vehculo de transmisin las manos del personal que atiende a los pacientes hospitalizados. La cateterizacin de vas urinarias, catteres vasculares, la ventilacin asistida mediante intubacin endotraqueal y los procedimientos quirrgicos constituyen un 90% de los factores implicados en estas infecciones. Los pacientes quirrgicos suponen el 70% de todas las infecciones nosocomiales. El aumento de la edad, el uso de procedimientos ms agresivos para el diagnstico o tratamiento, los trasplantes, la colocacin de prtesis, las terapias inmunosupresoras, la antibioterapia de amplio espectro suponen un incremento de la frecuencia de infeccin nosocomial. Aunque la mayora de los microorganismos pueden ser responsables, suelen ser ms virulentos y de diferente espectro a los de la comunidad. Los ms habituales son los bacilos gramnegativos aerobios (sobre todo Escherichia coli-20%-, y Pseudomonas-10%-), los estafilococos (S.aureus 10%-, coagulasa negativos 5%-), los enterococos-10%- y las levaduras. La aparicin de patgenos multirresistentes a antibiticos como Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Enterococcus resistente a vancomicina o enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado suponen un cambio sustancial en la etiologa de la infeccin nosocomial (sobre todo en unidades de cuidados intensivos). Existen numerosas estrategias para la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales, siendo las de mayor utilidad las encaminadas a cumplir las normas de asepsia y antisepsia en los procedimientos de riesgo para los pacientes. La higiene meticulosa de las manos del personal en los cuidados de los pacientes hospitalizados es probablemente la medida de control de mayor beneficio en relacin a su dificultad y coste.
Asesor: Rafael San Juan. Unidad de Enfermedades Infecciosas
546
Infeccin urinaria nosocomial

La infeccin urinaria supone el 40% de las infecciones hospitalarias lo que la convierte en la infeccin nosocomial ms frecuente. Su mortalidad es baja y est relacionada con el desarrollo de bacteriemia. La gran mayora de estas infecciones se asocian a sondaje vesical y en un porcentaje menor a otras manipulaciones urolgicas. Aproximadamente un 30% de los pacientes son sometidos a sondaje urinario durante su ingreso y un 10%-15% de ellos presentar una bacteriuria asintomtica con un riesgo de infeccin que oscila del 3% al 5% por da de sondaje. El factor de riesgo ms importante para su desarrollo es la duracin del sondaje, de tal modo que casi todos los pacientes desarrollan bacteriuria al mes. Otros factores de riesgo menos relevantes son el sexo femenino, diabetes mellitus, edad avanzada, tratamiento antibitico previo, sistema colector abierto, malformaciones urolgicas y las disfunciones esfinterianas de causa neurolgica. I. EPIDEMIOLOGA Los microorganismos causales proceden de la flora fecal del paciente, modificada por la presin selectiva antibitica, o de la flora ambiental hospitalaria transportada por las manos del personal sanitario. Las infecciones relacionadas con sondajes de corta duracin son frecuentemente monomicrobianas y originadas por bacilos gramnegativos (E.coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas) aunque est aumentando la incidencia de enterococos y levaduras. Los catteres de larga duracin sin embargo, se asocian con mayor frecuencia a infecciones polimicrobianas. Si el paciente ha recibido antibioterapia previa aumenta el riesgo de infeccin por bacterias multirresistentes. II. ACTITUD DIAGNSTICA Y TERAPUTICA Es muy importante diferenciar entre bacteriuria (o candiduria) asintomtica e infeccin urinaria. El primer trmino hace referencia a la presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias(UFC)/ml sin datos clnicos, histolgicos o microbiolgicos de infeccin (para los microorganismos saprofitos de la piel como estafilococos coagulasa negativos se requieren dos o ms urocultivos positivos consecutivos) e implica colonizacin urinaria. Aproximadamente un tercio de estos pacientes desarrollan infecciones urinarias sintomticas que suelen cursar con pocas manifestaciones clnicas por lo que el diagnstico se basa en el urocultivo (as como en el hemocultivo). La mayora de las bacteriurias en pacientes con sondajes transitorios o de corta duracin son monomicrobianas, asintomticas, no se asocian a piuria y rara vez producen bacteriemia, por lo que se recomienda nicamente retirar el catter sin necesidad de tratamiento antibitico (por el riesgo de seleccionar cepas resistentes) excepto en determinadas circunstancias: inmunodepresin, valvulopata, gestantes, ancianos (especialmente en mujeres), manipulacin urolgica y bacterias resistentes o productoras de ureasa (Proteus). En los pacientes con cateterismo urinario prolongado (ms de dos semanas) con bacteriuria asintomtica se recomienda cambiar la sonda y administrar un tratamiento antibitico de corta duracin en los pacientes de riesgo elevado, como ancianos, enfermedad de base grave o existencia de factores de riesgo para endocarditis. Las bacteriurias sintomticas (disuria, dolor, tenesmo) no complicadas deben tratarse siempre con retirada/cambio de la sonda y antibitico por va oral (quinolonas, amoxicilina-clavulnico). En aquellos pacientes con signos o sntomas sugestivos de bacteriemia o sepsis debe iniciarse antibioterapia emprica parenteral que cubra Pseudomonas y enterococo. Una opcin antibitica adecuada podra ser una cefalosporina con actividad antipseudomnica, en combinacin con aminoglucsido o ampicilina, o monoterapia con piperacilina-
547
tazobactam o un carbapenem, sobre todo en aquellos centros con alta incidencia de Enterobacter o Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro ampliado. Este tratamiento emprico debe ser modificado al conocerse el antibiograma de la bacteria causal y debe mantenerse 7 das si no hay evidencia de pielonefritis (en ese caso se mantiene 14 das). En el caso de candiduria el recambio de la sonda es poco eficaz. Debe realizarse tratamiento con fluconazol, dada su buena eliminacin urinaria, en aquellos pacientes con infeccin sintomtica y en los asintomticos con factores de riesgo de enfermedad diseminada, como inmunodepresin (especialmente en neutropnicos y pacientes con trasplante renal) y enfermos sometidos a manipulaciones urolgicas. III. PREVENCIN La medida ms importante en la prevencin de la infeccin urinaria nosocomial es el uso racional de los sondajes urinarios, esto es, limitar su empleo slo a aquellos casos en los que sea necesario y retirarlo lo antes posible. Otras medidas eficaces son la educacin del personal de enfermera en los cuidados de la sonda, insistir en el lavado de manos, colocacin del catter con tcnicas aspticas y equipo estril, mantener cerrado el drenaje y obtener las muestras de orina de forma asptica sin desconectar la bolsa. La profilaxis antibitica durante el recambio de la sonda slo debe realizarse en el caso de pacientes con factores de riesgo para endocarditis, inmunodeprimidos, transplante renal, diabetes o cirrosis heptica.
Infeccin asociada a catter intravascular

La gran mayora de pacientes hospitalizados son sometidos a algn tipo de cateterizacin intravenosa. La infeccin, y especialmente la bacteriemia, es la principal complicacin de estos procedimientos y constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria. El 90% de las bacteriemias asociadas a estas infecciones ocurren en catteres venosos centrales, mientras que los perifricos rara vez se asocian a la misma. La mortalidad de estas infecciones vara de un 3% a un 25% segn las series. Se exponen a continuacin algunos conceptos implicados en la infeccin asociada a catter: A) Catter colonizado: crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter, el segmento subcutneo o la luz, en ausencia de sntomas clnicos acompaantes de sepsis o infeccin en el punto de insercin. B) Flebitis (vena perifrica): Induracin o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catter. C) Infeccin de la puerta de entrada (punto de insercin): clnicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter (eritema, induracin, calor y salida de material purulento); microbiolgicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter ms un cultivo del punto de entrada del catter, pero sin bacteriemia concomitante. D) Bacteriemia (o funguemia) relacionada con el catter (diagnstico tras la retirada del mismo): aislamiento del mismo microorganismo (igual especie y antibiograma) en un hemocultivo extrado de una vena perifrica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter en un paciente, con cuadro clnico de sepsis y sin otro foco aparente de infeccin. En el caso de Staphilococcus coagulasa negativo se exigir el aislamiento en al
548
menos dos hemocultivos perifricos. Si el catter no puede ser retirado, para el diagnstico se requiere la presencia de un cuadro clnico de sepsis, sin foco aparente de infeccin, en el que se asla el mismo microorganismo en hemocultivos cuantitativos simultneos en una proporcin superior o igual a 5:1 en las muestras extradas a travs del catter respecto de las obtenidas por venopuncin. E) Bacteriemia (o funguemia) relacionada con los lquidos de infusin: cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, con aislamiento del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en el hemocultivo extrado percutneamente. I. PATOGENIA Se distinguen tres mecanismos: Colonizacin extraluminal del catter a partir de la flora que coloniza la piel; este mecanismo es el ms importante en los catteres de menos de 10 das. Colonizacin intraluminal a partir de las conexiones (la contaminacin del lquido de infusin es muy infrecuente); esta circunstancia se asocia con frecuencia a los catteres tunelizados y a los dispositivos implantables de ms de 10 das de duracin y por siembra hematgena de la punta desde un foco sptico previo. II. DIAGNSTICO Los hallazgos clnicos son poco relevantes para establecer el diagnstico de infeccin asociada a catter, dada su pobre sensibilidad y especificidad. As, el sntoma ms sensible, la fiebre, tiene muy poca especificidad y los ms especficos (inflamacin y salida de pus alrededor de la insercin del catter) son muy poco sensibles. El crecimiento en hemocultivos de grmenes como Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo o Candida sp, en ausencia de otras fuentes identificables de infeccin, aumenta la sospecha de bacteriemia relacionada con el catter. Ante la sospecha de infeccin relacionada con el catter (local o sistmica) y antes de comenzar con la antibioterapia, se deben extraer al menos 2-3 hemocultivos seriados (preferentemente cuantitativos y con al menos uno de ellos obtenido mediante puncin directa de otra vena) y cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter. Si se pretende conservar el catter, se deben realizar hemocultivos cuantitativos de la sangre obtenida del catter y de la va perifrica, as como cultivos de la conexin y la piel (stos presentan un alto valor predictivo negativo). Si el nmero de UFC por mililitro (UFC/ml) en los hemocultivos obtenidos del catter supera en 4-10 veces el nmero de UFC/ml a los obtenidos por venopuncin directa puede hablarse de infeccin relacionada con el catter con una sensibilidad superior al 90% y una especificidad prxima al 100%. Si no se dispone de hemocultivos cuantitativos la interpretacin de los hemocultivos es ms difcil dado que los microorganismos causales de la infeccin son frecuentes contaminantes de los hemocultivos. En estos casos apoyan que el catter sea la fuente real de la bacteriemia las siguientes circunstancias: aislamiento repetido del mismo microorganismo, el crecimiento en menos de 24-48 h desde la extraccin, la presencia de datos inflamatorios en la insercin del catter, la ausencia de otro foco productor de bacteriemia y el crecimiento al menos 2 horas antes de los hemocultivos obtenidos a travs del catter con respecto a los extrados de vena perifrica. Por otro lado deben realizarse estudios encaminados a valorar la gravedad de la infeccin y la existencia de posibles complicaciones. III. MANEJO DE LA INFECCIN ASOCIADA A CATTER Ante la sospecha de una infeccin asociada a catter es necesario considerar la indicacin de retirar y cambiar el catter, sin menospreciar la elevada frecuencia en que la retirada de un catter supuestamente infectado conlleva un error diagnstico y los inconvenientes de obtener
549
nuevas vas. Tambin se ha de considerar la indicacin de antibioterapia emprica o demorar su inicio hasta obtener resultados microbiolgicos. A) Retirada versus conservacin del catter: la mayora de los casos van a requerir la retirada del catter, pero el manejo depende del tipo de catter implicado: 1. Catteres venosos perifricos: siempre se debe retirar el catter ante la presencia de signos sugerentes de infeccin (se recomienda realizar tincin de Gram y cultivo del exudado del punto de insercin, si hay signos de infeccin local). 2. Catteres venosos centrales (CVC) de corta duracin, por acceso central o perifrico (Drum) (Fig. 1): el CVC se debe retirar y cultivar si hay datos de sepsis grave y/o shock sptico, infeccin supurada del punto de entrada o del tnel subcutneo del catter, tromboflebitis sptica y/o complicaciones infecciosas a distancia (ej., mbolos spticos pulmonares). La presencia de cardiopata valvular y/o prtesis endovascular tambin son indicacin de retirada del CVC. En caso contrario, el catter puede mantenerse, no teniendo que retirarse de forma rutinaria por la presencia de fiebre o enfermedad leve-moderada (sin hipotensin ni fallo orgnico) hasta la obtencin de resultados microbiologicos en 24-48 horas. Con el diagnstico de infeccin por catter confirmada, la retirada del CVC es la principal maniobra teraputica. Solamente en las infecciones por S.epidermidis, Corynebacterium no JK y Streptococcus spp, por su escasa virulencia, se puede considerar el tratamiento antibitico manteniendo el catter infectado in situ. El recambio de CVC sobre gua (tcnica de Seldinger) puede ser un procedimiento aceptable cuando existe sospecha de infeccin y se quiere mantener el mismo acceso vascular para evitar las complicaciones derivadas de canalizar una nueva va, pero su indicacin debe ser inversamente proporcional al grado de sospecha de infeccin y debe efectuarse con una cobertura antibitica adecuada. El recambio sobre gua est siempre contraindicado si existen signos locales de infeccin. Si se demuestra a posteriori que el CVC extrado estaba infectado, se aconseja retirar el nuevo catter e insertar otro en un lugar diferente, siempre que el recambio no hubiera sido realizado con una cobertura antibitica adecuada. No existen evidencias sobre el tiempo que debe transcurrir entre la retirada de un catter y la insercin de uno nuevo en un lugar diferente, as como de los beneficios de realizar una cobertura antibitica profilctica al colocar un nuevo CVC por sospecha de infeccin. 3. Catteres de larga duracin (Hickman, Port-a-cath, Broviac, etc.): dada la dificultad de colocacin o retirada de este tipo de catteres tunelizados o implantados con reservorio subcutneo y su utilizacin en pacientes con unas condiciones basales muy deterioradas, es fundamental asegurar que se trata de una verdadera infeccin asociada a catter y no de una contaminacin cutnea, una colonizacin del catter (hemocultivos del catter positivos, con hemocultivos de vena perifrica negativos) o una infeccin de otra fuente. En las infecciones de catter no complicadas debidas a Staphylococcus coagulasa negativo, el catter se puede mantener si no hay evidencia de fiebre o bacteriemia persistente o recurrente, utilizando antibioterapia iv prolongada (10-14 das). En el resto de microorganismos, el catter se mantendr en casos seleccionados dependiendo del estado clnico del paciente y realizando siempre antibioterapia sistmica y local (sellado antibitico del catter) durante 2 semanas, descartando complicaciones asociadas. Si se objetiva infeccin de catter complicada (local o metastsica) es preciso retirar el catter y prolongar el tratamiento hasta completar 4-8 semanas (salvo en caso de infeccin local no diseminada del tnel o absceso del reservorio en los que 7-10 das son suficientes). La reinsercin del catter se deber intentar posponer hasta verificar la negatividad de los hemocultivos tras el inicio de antibioterapia apropiada. Igualmente, se recomienda tratamiento erradicador con mupirocina intranasal en portadores crnicos de S.aureus en fosas nasales. B) Tratamiento antibitico: por lo general, se inicia de forma emprica y por va parenteral tras extraer muestras para cultivo. La eleccin inicial del tratamiento depende de: 1. la severidad clnica, 2. los factores de riesgo para infeccin, y 3. los probables patgenos impli-
550
cados. Ante la sospecha de una infeccin por catter deber iniciarse un tratamiento emprico, siempre que el paciente este crtico (sepsis grave y/o shock), inestable con signos de fracaso orgnico, existan signos de infeccin supurada y neutropenia u otra inmunodepresin grave. Ante un paciente con cardiopata valvular o prtesis vascular deber valorarse el riesgo de no iniciar cobertura. En ausencia de estas circunstancias, puede demorarse el inicio del tratamiento antibitico hasta la obtencin de resultados microbiolgicos. La pauta emprica (Tabla I) recomienda tener en cuenta la epidemiologa de cada hospital y las caractersticas de cada paciente. Se recomienda la administracin de un glucopptido para la cobertura de los cocos grampositivos, asociado o no a aztreonam o a un aminoglucsido, con actividad frente a los bacilos gramnegativos. La cobertura emprica de P.aeruginosa no suele ser necesaria, excepto en pacientes en hemodilisis, neutropnicos y otros inmunodeprimidos graves. El uso emprico de anfotericina o fluconazol se reserva para pacientes seleccionados en los que el riesgo de funguemia se considere elevado. El tratamiento antibitico debe adaptarse posteriormente a los resultados microbiolgicos. La antibioterapia se inicia por va parenteral, pero puede completarse por va oral una vez estabilizado el paciente (linezolid, quinolonas o cotrimoxazol disponen de excelente biodisponibilidad). Se debe individualizar la duracin del tratamiento, habitualmente se recomienda una duracin entre 7 y 10 das, con un mximo de 15 das, si no existen complicaciones de la infeccin, la respuesta inicial ha sido rpidamente favorable y no existe cardiopata valvular de base o material protsico susceptible de colonizarse a distancia. El tratamiento debe prolongarse entre 4-6 semanas si despus de la retirada del catter existe bacteriemia o funguemia persistente, y/o se demuestra endocarditis infecciosa o tromboflebitis sptica. En caso de producirse una metstasis sptica osteoarticular, tambin se prolongar el tratamiento. Ante un paciente con cultivo de catter positivo y hemocultivos negativos que persiste febril hay que buscar focos alternativos, repetir los hemocultivos e instaurar tratamiento. Por el contrario, si se queda afebril tras la retirada del catter, se aconseja no tratar y realizar un seguimiento estricto, independientemente del microorganismo causal. C) Patgenos especficos: los principales microorganismos responsables de la bacteriemia asociada a catter y su manejo y tratamiento se especifican en la Tabla II. En general, la bacteriemia asociada a catter por Staphylococcus coagulasa negativo no precisa de tratamiento si se ha retirado el catter y no es un paciente de riesgo. Si el paciente se encuentra en situacin crtica o presenta factores de riesgo siempre debe ser tratado con antibiticos. Si es una bacteriemia complicada (endocarditis, tromboflebitis sptica, metstasis spticas) se tratar durante cuatro semanas tras retirada del catter; si es una bacteriemia no complicada se tratara durante 5-7 das; si se desea mantener el catter, se tratara dos semanas y es aconsejable tratar localmente el catter. En el caso de bacteriemia por S. Aureus, el catter siempre se retirar y el paciente recibir antibiticos. La duracin del tratamiento depender si la bacteriemia es complicada (4-6 semanas) o no (2 semanas). Si persiste la bacteriemia ms all de 72 horas o existe sospecha de evolucin desfavorable, se practicar un ecocardiograma transesofgico (ETE) para descartar endocarditis infecciosa. Si no hay disponibilidad para ETE, se debera realizar transtorcico (ETT) y si ste es negativo individualizar la duracin del tratamiento. El tratamiento de la bacteriemia asociada a catter por bacilos gramnegativos conlleva la retirada del catter y antibioterapia especfica durante 10-14 das. En los casos de candidemia (o funguemia) asociada a catter, es necesaria su retirada y mantener el tratamiento antifngico durante, al menos, 14 das tras el ltimo hemocultivo positivo. El fluconazol es un tratamiento eficaz, debiendo emplear en su lugar anfotericina B en los pacientes que presenten infeccin por cepas resistentes a los azoles (C. krusei, C. glabrata), hayan recibido azoles en las semanas previas, y sufran neutropenia o inestabilidad hemodinmica. Asimismo ante la presencia de bacteriemia o fungemia persistente (S.Aureus, Candida), o ausencia de mejora clnica tras 3 o ms das de la retirada del catter e inicio de antibioterapia apropiada, se deben realizar estudios oportunos para descartar complicaciones.
551
D) Tratamiento local del catter: en el caso de la infeccin en que se quiera mantener el catter una buena opcin para descontaminarlo es utilizar la tcnica del antibiotic-block, que consiste en el sellado intermitente o continuo del catter con una concentracin antibitica apropiada en su interior (Tabla III)
Tabla I. Tratamiento emprico de la bacteriemia relacionada con el catter. Vancomicina 1 g/12 h i.v ( teicoplanina 600mg/12h iv linezolid 600 mg/12h i.v.) +/- aztreonam 1g/8h iv ( amikacina 1-1,5 g/24h)+/-fluconazol 400mg/24h i.v ( anfotericina B 0,6 mg/kg/24 h.) Tabla II. Tratamiento antibitico de la bacteriemia relacionada con catter segn etiologa. Microorganismo Stafilococcus coagulasa negativo Sensible a meticilina Resistente a meticilina Staphilococcus aureus Sensible a meticilina Resistente a meticilina Enterococcus Tratamiento Alternativas Cefazolina o vancomicina Teicoplanina o Linezolid Cefazolina o vancomicina Teicoplanina o Linezolid Si resistente ampicilina: Linezolid 600mg/12h iv vancomicina 1g/12h iv+gentamicina
Cloxacilina 2g/4h iv. Vancomicina 1g/12 h iv. Cloxacilina 2g/4h iv. Vancomicina 1 g/12h iv Ampicilina 2g/4h iv +/- aminoglucsido
Bacilos Gram negativos E.coli/Klebsiella Enterobacter/Acinetobacter S.maltophila P.aeruginosa
Carbapenem si BLEA (beta-lactamasa de Ceftriaxona 2g/24 h iv o quinolonas Imipenem 500mg/6h o meropenem 1g/8h espectro ampliado) Cotrimoxazol 3-5 mg/kg/8h Ceftazidima/cefepime o meropenem/imipenem o piperacilinatazobactam + amikacina 15mg/kg/24h iv Fluconazol 400-600 mg/24 h o anfotericina B =.6-1 mg/kg/24 h (ver texto)
Candida
Tabla III. Preparacin de diluciones antibiticas para el sellado de catteres. 250 ml SSF 0,9% SG5% + 500mg antibitico (vancomicina, amikacina, quinolona, anfotericina B*) + 5cc heparina Na al 1% (1cc=1000 UI) Equivalencia: concentracin antibitico 2mg/ml y de heparina:20 UI/ml Sellar catter tras utilizacin: Hickman(2ml), port-a-cath (5ml). Mantener la solucin en nevera, protegida con papel aluminio durante un mximo de una semana Garantizar el sellado un mnimo de doce horas diarias durante 14 das, administrando antibioterapia sistmica al menos hasta la resolucin del cuadro del paciente.
Quinolona: 400 mg de ciprofloxacino * Anfotericina B:diluir 50 mg en 10 cc SSF y aadir 2,5 ml de una solucin que contenga 5cc heparina sdica al 1% en 250 ml SG5%
552
Sospecha de infeccin: Fiebre sin focalidad, o Bacteriemia por agentes implicados (Staphylococcus spp, Candida spp, ...)
Signos inflamatorios locales (puerta de entrada o tunelitis), o inestabilidad hemodinmica, o embolismos pulmonares
Obtener hemocultivos*
No Cambiar mediante gua y cultivar segmento distal
Retirar catter
Obtener hemocultivos*
Cultivar segmento distal
Positivos
Negativos
Cultivo positivo
Cultivo negativo
No infeccin
Catter corta duracin (no tunelizado)
Catter larga duracin (Hickman o Port-a-cath)
Culivos superficiales
Cultivar segmento distal
Sellado antibitico (junto con tratamiento iv) Solucin antibitico (1-5 mg/ml) + heparina (20ml) Sellar todas las luces despus de cada uso Hickman: 1,8 ml Port-a-cath: 5ml.
CNS
S. aureus
Levaduras
Bacilos gram-negativos y otros
Valoracin en 48-72 h.
Vanc. o Teic. 7 das #
SAMS: Clox SAMR: Vanc. o Teic. 10-14 das #
C. albincans. C. parapsilosis: Fluc C. krusei, C. glabrata: Anf. B 14 das #
Tratamiento especfico 14 das #
Si fiebre o infeccin persistente
Retirar catter
* Hemocultivos: Cualitativos: obtener por venopuncin directa. Diagnstico de bacteriemia asociada a catter (BAC) si igual microorganismo entre hemocultivo y cultivo significativo de segmento distal. Cuantitativos (no necesarios si se retira el catter): Diagnstico de BAC si ratio >4-10 (ver texto) # Si a las 48-72 h. persiste fiebre: descartar infeccin complicada (endocarditis o tromboflebitis supurada). Valorar ecocardiografa, ecografa ultrasnica o flebografa, si el paciente tiene prtesis o persiste la sintomatologa tras la retirada del catter en catteres centrales de larga duracin no retirados. Vanc.: vancomicina, Teic.: teicoplanina, Clox.: cloxacilina, Fluc.: fluconazol, Anf. B: anfotericina B, SAMS: S. aureus sensible a meticilina, SAMR: S. aureus resistente a meticilina. Tomado de protocolos clnicos de la SEIMC CNS: S.Coagulosa negativa. Figura 1. Algoritmo de actuacin ante la sospecha de infeccin asociada a catter venosos central.
553
E) Complicaciones: son la trombosis sptica, la endocarditis y las metstasis spticas a distancia. Como norma general se deben sospechar en caso de que la fiebre persista ms de 3 das o los hemocultivos permanezcan positivos a pesar de un tratamiento adecuado y/ o el catter se haya retirado. En estos casos se debe realizar una bsqueda exhaustiva de estas complicaciones, retirar el catter, si no se haba retirado, y prolongar el tratamiento antibitico 4- 6 semanas. 1. Trombosis sptica (tromboflebitis supurada): suele asociarse a infecciones por Staphylococcus aureus, aunque tambin Candida spp., Aspergillus y bacilos Gram negativos. Si ocurre en las venas perifricas suele provocar signos inflamatorios locales (dolor, eritema) o regionales (cordn palpable), mientras que en las venas centrales puede producir tumefaccin en cuello, trax o extremidad ipsilateral y, en ocasiones, embolismos spticos (fundamentalmente pulmonares). En los catteres arteriales puede provocar pseudoaneurismas o embolias a la parte distal de la extremidad. El diagnstico se realiza con ecografa en modo Doppler, flebografa o tomografa computadorizada (TC). El tratamiento consiste en retirar el catter, prolongar la antibioterapia parenteral 4- 6 semanas y anticoagulacin con heparina (si es de vena central o arterial, no en las venas perifricas). El tratamiento quirrgico debe considerarse si hay bacteriemia persistente, supuracin o infeccin metastsica. No se recomiendan agentes trombolticos. 2. Endocarditis infecciosa: se debe sospechar en aquellos casos de bacteriemias persistentes y en toda bacteriemia asociada a catter donde est implicado Staphylococcus aureus. El diagnstico se establece mediante ecocardiografa transesofgica y el tratamiento emprico siempre debe cubrir Staphylococcus aureus meticiln- resistente. El tratamiento es el mismo que para la trombosis sptica y adems se debe valorar la posibilidad de realizar ciruga valvular. 3. Metstasis spticas: incluyen embolismos spticos, retinitis, osteomielitis, abscesos de partes blandas, epidurales. El tratamiento es el descrito previamente, salvo en la osteomielitis en que la antibioterapia debe prolongarse ms tiempo (6- 8 semanas). IV. PREVENCIN Las dos medidas fundamentales para evitar las infecciones por catter son la asepsia, tanto durante su insercin como en su manipulacin, y la correcta indicacin de su uso, no prolongando su permanencia ms tiempo del imprescindible. El personal responsable de la colocacin y el cuidado de catteres intravenosos deber recibir formacin sobre las indicaciones, insercin y mantenimiento de los mismos y adecuacin del mismo al nmero y complejidad de los pacientes. En cuanto a la insercin del catter se dar preferencia a la va subclavia sobre femoral y yugular, se evitar la insercin en zonas prximas a fuentes de infeccin, se llevar a cabo una tcnica estril con medidas de barrera (bata, mascarilla, guantes, gorro, paos estriles), desinfeccin de la piel (preferiblemente con clorhexidina 2%), y se evitar la movilizacin del punto de insercin asegurando una buena fijacin del catter. Se examinar diariamente el punto de insercin, se cambiarn los apsitos regularmente, y se usar el mnimo nmero de conexiones, empleando una luz exclusiva para la nutricin parenteral. Los catteres perifricos se deben cambiar cada 72- 96 horas, no as los centrales, salvo cuando la insercin se hizo en situacin de emergencia sin tcnica estril en cuyo caso se debe cambiar a las 48 horas en otro lugar diferente. No est indicado el cultivo de rutina de puntas de catter ni utilizar antibiticos tpicos en el punto de insercin (favorece las infecciones fngicas). Los catteres impregnados en clorhexidina-sulfadiazina o rifampicina- minociclina han demostrado reducir la colonizacin y bacteriemias relacionadas con catter con favorable relacin coste-efectividad. Se recomiendan en centros que mantienen alta incidencia de infecciones a pesar del resto de medidas.
554
Infeccin de la herida quirrgica

Es la infeccin (secrecin purulenta, absceso o celulitis difusa) que se produce en la zona de intervencin quirrgica y que se diagnstica en los primeros 30 das o en el primer ao si hay colocacin de material protsico. No es imprescindible para su diagnstico la obtencin de un cultivo positivo del exudado. Es la segunda infeccin nosocomial ms frecuente (25%) y la primera entre los pacientes quirrgicos. Se ha descrito una mortalidad global de 25%, con una mortalidad atribuible del 10% y una prolongacin de la estancia de 5 a 7 das. El riesgo de infeccin de la herida depende de tres factores: el tipo de ciruga ( Tabla IV); factores del paciente, como edad avanzada, gravedad de la enfermedad de base, diabetes mellitus, obesidad, colonizacin por microorganismos, alteracin de la respuesta inmunolgica, coexistencia de otras infecciones, tiempo de hospitalizacin preoperatoria, malnutricin, neoplasia, etc; y la tcnica quirrgica, incluyendo antisepsia adecuada, duracin y urgencia de la ciruga, profilaxis antibitica, ventilacin del quirfano y esterilizacin de los instrumentos. I. ETIOLOGA El tipo de microorganismo depende de las caractersticas de la herida quirrgica; las heridas limpias se infectan por Staphylococcus, mientras que las heridas sucias suelen presentar infecciones polimicrobianas (Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Morganella morgagni, Proteus mirabilis). Las infecciones muy precoces (primeras 24 horas) suelen ser causadas por Clostridium perfringens y Streptococcus del grupo A. II. ACTITUD DIAGNSTICA Y TERAPUTICA Se debe sospechar infeccin de una herida quirrgica ante la aparicin de signos inflamatorios locales o manifestaciones generales de infeccin, como fiebre o leucocitosis. La infeccin puede ser superficial, profunda o del espacio quirrgico (Tabla V). El diagnstico etiolgico se basa en el estudio microbiolgico (tincin de Gram y cultivo) del exudado de la lesin. La muestra para microbiologa debe recogerse de forma asptica mediante aspiracin con aguja o biopsia por puncin. Los cultivos del borde de la herida tienen bajo rendimiento porque muchas veces los cambios que se producen en estos bordes estn inducidos por toxinas y no se asla ninguna bacteria, a pesar de ser frecuentemente utilizado, presenta numerosos falsos positivos, no permitiendo su diferenciacin entre colonizacin e infeccin, por lo que no se admite como criterio diagnstico. El tratamiento se basa en el abordaje quirrgico adecuado (incisin, desbridamiento, eliminacin de cuerpos extraos, incluyendo puntos de sutura, drenaje) y antibioterapia especfica segn el tipo de herida quirrgica. III. PREVENCIN La prevencin de la infeccin de la herida quirrgica se basa en disminuir el inculo bacteriano e impedir su crecimiento. Para ello se puede actuar a diversos niveles: 1. disminuir al mnimo la estancia hospitalaria prequirrgica; 2. mejorar el estado nutricional del paciente antes de la ciruga; 3. identificar y tratar las infecciones alejadas del sitio quirrgico antes de la ciruga y postponer la misma hasta que la infeccin est resuelta; 4. mantener la mxima asepsia perioperatoria (antisepsia de la piel, de las manos, uso de mascarillas y guantes estriles, ventilacin adecuada del quirfano, desinfeccin posterior del mismo, etc); 5. utilizar una tcnica quirrgica cuidadosa; 6. realizar una correcta profilaxis antibitica eligiendo el antibitico en funcin de los patgenos ms comunes. El objetivo de la profilaxis antibitica es mantener, durante toda la intevencin y unas horas despus de cerrar la incisin, una alta concentracin srica de antibiticos activos contra los microorganismos potencialmente contaminantes. Para ello se debe administrar una dosis intravenosa durante la induccin anestsica; si la intervencin se prolonga se deben repe-
555
tir dosis intraoperatorias. En general, los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de 1 y 2 generacin (Tabla VI). No obstante dada la tecnificacin en cada campo se recomienda consultar las guas actuales especficas para cada ciruga. (ver Bibliografa)
Tabla IV. Tipos de heridas quirrgicas. Heridas limpias (infeccin 2-3%) No traumtica, sin inflamacin en la que no se ha penetrado en los tractos respiratotio, gastrointestinal y genitourinario. Se incluyen incisiones quirrgicas sobre una zona de traumatismo no penetrante si cumple los anteriores criterios Heridas limpias contaminadas (infeccin 5-10%) Penetracin de los tractos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual. Se incluye tracto biliar, apndice, vagina y orofaringe si no hay evidencia de infeccin ni grandes transgresiones de la tcnica. Herida sucia (infeccin 15-30%) Traumticas con tejido desvitalizado y aquellas que engloban una zona infectada previamente o una viscera perforada. Aquellas con grandes transgresiones de la tcnica o con apertura y derrame del contenido gastrointestinal, urinario o biliar. El organismo causante de la infeccin postquirrgica estaba presente antes de la operacin Tiroides, paratiroides, hernia no complicada, esplenectoma electiva, laparotoma exploradora, colecistectoma sin apertura de vescula, mastectoma. Esfago, gstrica, intestino delgado sin obstruccin, colecistectoma con apertura de vescula, coledocolitiasis sin ictericia, ciruga colorectal con profilaxis, apendicitis flemonosa. Apendicitis gangrenosa, obstruccin intestinal o gstrica, ciruga colorrectal sin profilaxis, obstruccin de la va biliar, hernias complicadas, pancreatitis agudas
Tabla V. Criterios de infeccin de la herida quirrgica. Infeccin de heridas superficiales. Aparece en los 30 das despus de la operacin. Envuelve slo la piel y el tejido subcutneo de la incisin, por encima de las fascias. Cumple al menos uno de los siguientes criterios: Exudado purulento por la incisin superficial Aislamiento de microorganismos en el exudado o tejido de la incisin superficial (obtenido de forma asptica) Diagnstico clnico (dolor o tensin, enrojecimiento, inflamacin localizada o calor ) Infeccin de heridas profundas. Ocurre en los 30 das despus de la intervencin (o bien dentro del primer ao si se deja algn cuerpo extrao implantado). Envuelve tejidos profundos (fascia y planos musculares). Cumple al menos uno de los siguientes criterios: Drenaje purulento de la incisin profunda pero no del rgano o espacio quirrgico (ej.fascia,msculo,...) o Fiebre (> 38 C), dehiscencia espontnea profunda, dolor localizado o signos inflamatorios locales a pesar de cultivos negativos Observacin de absceso o signos de infeccin que afecte la incisin profunda durante una reintervencin, o por examen histolgico o radiolgico Diagnstico clnico Infeccin del rgano o espacio quirrgico. La infeccin afecta rganos o cavidades que fueron abiertos o manipulados durante la intervencin Cumple al menos uno de los siguientes Exudado purulento a travs de un drenaje colocado en la proximidad del rgano o cavidad intervenida Aislamiento de microorganismos de un cultivo (obtenido de forma asptica) del lquido o tejido del rgano o cavidad Absceso o signos de infeccin que afecta al rgano o cavidad intervenido durante el examen directo durante una reintervencin, o por estudio histolgico o radiolgico Diagnstico clnico
556
Tabla VI. Profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica. Tipo de ciruga Primera eleccin Limpia Cardiaca Cefazolina 1gr iv unidosis o cada 8h por 1-2d Considerar mupirocina intranasal Cefazolina 2 gr iv Torcica Cefazolina 2 gr iv Vascular Cefazolina 2 gr iv Neurociruga Cefazolina 2 gr iv Ortopdica Oftlmica Limpia-contaminada Orofarngea Gastroduodenal Biliar Colorrectal* / apendicectoma Histerectoma/ cesrea** / aborto Urolgica Sucia*** Vscera rota Herida traumtica Gentamicina/tobramicina en colirio de las 2-24 h previas. Amoxic-clavulnico 2 g. iv. o cefazolina 2g iv Cefazolina 2 g. iv. Cefazolina 2 g. iv. Cefoxitina 1-2 g. iv. Cefazolina 1-2 g. iv. Cefazolina 2 g iv Cefoxitina 1-2 g/ 6 h iv + gent 80mg/ 8 h iv. Cefazolina 1-2 g. / 8 h iv.
Alternativas Vancomicina 1g iv Vancomicina 1g iv Vancomicina 1g iv Vancomicina 1g iv Vancomicina 1g iv + gentamicina 80mg iv Cefazolina 100mg en inyeccin conjuntival al final de la ciruga Clind 600mg+gent 1,5mg/kg. iv (Clind 600mg+gent 2 mg/kg iv) o cefoxitina 1-2g iv. (Clind 600 mg+gent 80 mg iv) o cefoxitina 1-2 g. iv. (MTZ 500 mg o clind. 600 mg iv)+ gent 2 mg/kg. Clind 600 mg+ gent 80 mg iv. Clind 600 mg/6 h iv. + gent. 80 mg / 8 h iv. Vancomicina 1 g/ 12 h. iv.
MTZ: metronidazol; Clind: clindamicina; Gent: gentamicina * Si la ciruga es electiva es necesario preparar el colon mediante el uso de enemas y agentes catrticos, as como administrar antibiticos no absorbibles por va digestiva. ** Cesrea de alto riesgo: administrar el antibitico profilctico justo despus de clampar el cordn. *** En el caso de ciruga sucia es necesario continuar con el antibitico durante al menos 5 das.
Neumona nosocomial
La neumona nosocomial es una causa frecuente infeccin nosocomial, la primera en unidades de cuidados intensivos, y la de mayor mortalidad. Segn las ltimas guas se distinguen 3 entidades con diferencias etiolgicas y, por tanto, actitud diferente. La neumona adquirida en el hospital (NAH) en el paciente no ventilado es aquella que aparece tras 48 horas o ms de la admisin en un hospital. La neumona asociada a ventilador (NAV) es aquella neumona que se adquiere tras 48 horas de intubacin endotraqueal. La neumona adquirida en entorno sanitario (NAES) incluye a pacientes que han estado ingresados en un hospital de agudos 2 o ms das en los 90 das previos, residentes en residencias u hospitales de crnicos, receptores de antibiticos o citostticos intravenosos o incluidos en sesiones de hemodilisis. I. ETIOLOGA Y PATOGENIA Ambas difieren sustancialmente de la neumona adquirida en la comunidad. En un sujeto normal la flora orofarngea est constituida por cocos grampositivos pero a medida que avanza la hospitalizacin va siendo sustituida por gramnegativos, lo cual es de mayor importancia en pacientes crticos en cuidados intensivos. Este fenmeno es propiciado por la alcalinizacin
557
yatrognica con antihistamnicos (antiH2) o inhibidores de la bomba de protones (IBP), la nutricin enteral, el uso de sondas nasogstricas o la presin antibitica. De esa manera, repetidas microaspiraciones del contenido orofarngeo o gstrico favorecidas por situaciones de bajo nivel de conciencia, manipulacin de la va area o permanencia en decbito son el principal mecanismo patognico. En pacientes crticos esto es aun mayor por lo que las enterobacterias y, fundamentalmente, Pseudomona aeuriginosa, son los principales responsables. El segundo agente en frecuencia es Staphylococcus aureus, que es excepcional fuera del paciente ventilado y se suele presentar en pacientes con traumatismo craneoenceflico, coma, gripe, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica o con colonizacin nasal. La mayora de estudios sobre neumona nosocomial se han realizado en pacientes con ventilacin mecnica. Sin embargo, en un estudio multicntrico realizado en Espaa se demostr que, fuera de la ventilacin mecnica, neumococo y Legionella, transmitidos por aerosoles areos y acuosos (a los que no suele estar expuesto el paciente ventilado) siguen siendo ms frecuentes que los bacilos gramnegativos. Es probable que en estos pacientes la flora orofarngea se modifique en menor medida. Sin embargo, en casi el 50% de los casos de neumona nosocomial el agente causal queda sin identificar. Se debe sospechar la participacin de Legionella en pacientes en tratamiento corticoideo crnico, en institucionalizados y en determinados ambientes epidemiolgicos (zona de Levante, entorno hospitalario en obras, brotes epidmicos). Se debe pensar en anaerobios despus de ciruga abdominal y en casos de boca sptica, bajo nivel de conciencia o aspiracin masiva. Las infecciones oportunistas como la neumonitis por Citomegalovirus (CMV) o la enfermedad pulmonar invasiva por hongos deben sospecharse en pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los pacientes transplantados, neutropnicos o bajo tratamiento prolongado con corticoides en el caso de la neumona por Aspergillus. Otro aspecto a considerar en la neumona nosocomial es la emergencia de las resistencias a antibiticos. Staphlyococcus resistentes a meticilina, enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro ampiado (BLEA) y Acinetobacter o Pseudomonas multirresistentes constituyen un problema aadido que es necesario considerar a la hora de iniciar el tratamiento de forma emprica. Los factores de riesgo para infeccin por bacterias multirresistentes (BMR) aparecen en la Tabla VII. II. DIAGNSTICO Comnmente la neumona nosocomial se defina por la presencia de fiebre, leucocitosis y secreciones traqueobronquiales purulentas (al menos 2 de los 3) acompaados de nuevo o progresivo infiltrado radiolgico. Estos criterios pueden ser difciles de reconocer en el paciente hospitalizado y, particularmente, en el paciente ventilado. Otras entidades como insuficiencia cardiaca, hemorragia intraalveolar, embolismo pulmonar o distrs respiratorio pueden dar sntomas y signos radiolgicos similares. La obtencin de un diagnstico etiolgico permite confirmar el diagnstico y orientar el tratamiento antibitico. Se debe realizar tincin de Gram y cultivo cuantitativo de muestras respiratorias, toracocentesis diagnstica si hay derrame pleural, hemocultivos seriados y determinacin de antgeno de neumococo y Legionella en orina. En la NAH se prefieren obtener dichas muestras de forma no invasiva y slo recurrir a tcnicas invasivas en casos de mala respuesta al tratamiento emprico o en sujetos inmunodeprimidos. Estas tcnicas se realizan por broncoscopia e incluyen cepillado bronquial con catter telescopado y lavado brocoalveolar (LBA), si obtenemos un cultivo cuantitativo con >103 UFC/ml en el cepillado y >104 UFC/ml en el lavado se considera positivo. En los casos de NAV se prefieren los mtodos invasivos, aunque una alternativa vlida a la broncoscopia es el aspirado traqueal (positivo si > 105). Si el paciente est recibiendo esteroides sera aconsejable adems solicitar cultivo de hongos en esputo, determinacin de antgeno de galactomanano en suero (teniendo en cuenta que el tratamiento con piperacilina- tazobactam produce falsos positivos) y TC torcico. En pacientes transplantados tambin se debera realizar antigenemia de CMV.
558
III. TRATAMIENTO A) Tratamiento emprico: actualmente el factor clave que debe guiar la antibioterapia emprica es el riesgo de infeccin por BMR (Tabla VII). En la NAH no grave tambin es posible tratar con los mismos antibiticos que el grupo sin riesgo para BMR. La gravedad de la neumona nosocomial viene determinada por los factores expuestos en la Tabla VIII. En aquellos casos con factores de riesgo especfico para otro agente se deber aadir la antibioterapia apropiada. Como norma general se debe iniciar tratamiento emprico con la sospecha diagnstica, por va intravenosa y a dosis plenas, ajustando posteriormente la dosis segn funcin renal y heptica. Las pruebas complementarias nunca deben demorar el inicio del tratamiento y ste debe establecerse con precocidad, pues se ha demostrado que su retraso es un factor de mal pronstico. La tincin de Gram puede guiar la antibioterapia inicial. El tratamiento emprico debe establecerse segn las peculiaridades propias de cada hospital, tanto en etiologa como en resistencias. B) Tratamiento de continuacin: viene dado por la respuesta al tratamiento emprico y los resultados microbiolgicos. As, una tincin de Gram negativa de aspirado traqueal (ausencia de bacterias o clulas inflamatorias) tiene un valor predictivo negativo mayor del 90% en ausencia de cambio reciente de antibiticos, y nos debera inducir a valorar otros diagnsticos alternativos. Si la respuesta es buena y no se demuestra la presencia de Pseudomonas, enterobacterias multirresistentes, S. aureus o Acinetobacter se puede simplificar el tratamiento con monoterapia, en funcin del resultado de los cultivos. En ese sentido las quinolonas han demostrado la misma eficacia que imipenem o ceftazidima. No es aconsejable prolongar el tratamiento aminoglucsido ms de 5- 7 das, si la respuesta es favorable. Si el paciente ha estado con el antibitico correcto desde el principio y la evolucin est siendo buena, en la actualidad se recomiendan pautas ms cortas de duracin, siendo suficiente ciclos de 7 das frente a los tradicionales de 14- 21 das, que deberan seguir usndose en aquellos casos producidos por S. aureus, Pseudomonas o Acinetobacter y en neumonas necrotizantes. Esta medida junto con la anterior (desescalar antibiticos) disminuye la presin antibitica y, en consecuencia, las resistencias a los mismos. C) Tratamiento especfico: en la neumona por Legionella las quinolonas se han demostrado superiores a los macrlidos, y se debe mantener el tratamiento 14-21 das. Para las formas ms graves se puede aadir rifampicina. En la neumona por Pseudomonas se recomienda tratamiento combinado con 2 antibiticos. Para la neumona por Acinetobacter los agentes ms activos son los carbapenems, sulbactam y colistina. Adems pueden ser tiles los antibiticos nebulizados (aminoglucsidos o colistina), aun si el agente es resistente a los mismos, se deben administrar bajo vigilancia pues pueden provocar broncoespasmo. En las neumonas por enterobacterias se deben evitar las cefalosporinas, siendo de eleccin los carbapenems. Linezolid ha demostrado ser superior a vancomicina en el tratamiento de la neumona estafilocccica. Para la neumona por Aspergillus est indicado anfotericina B liposomal, si existe intolerancia o mala respuesta se pueden utilizar caspofungina o voriconazol. D) Respuesta al tratamiento: los criterios de respuesta clnica son disminucin de la fiebre, la leucocitosis y la purulencia del esputo y mejora de la funcin respiratoria, pero no suele evidenciarse antes de 48-72 horas. Por ese motivo no debe modificarse el antibitico en ese perodo. La mejora radiolgica suele ser ms tarda. Se considera falta de respuesta cuando pasado ese tiempo no hay mejora clnica o el paciente empeora. Si existe respuesta clnica se debe desescalar la antibioterapia. En los casos de no respuesta hay que valorar otras posibilidades no infecciosas (sndrome de distrs respiratorio del adulto, neumonitis qumica por aspiracin, insuficiencia cardiaca
559
congestiva, embolismo pulmonar, atelectasia, hemorragia alveolar), resistencia de la bacteria al tratamiento (monoterapia para Pseudomonas), ausencia de cobertura frente a la misma, etiologa no bacteriana (virus, hongos), presencia de complicaciones (fundamentalmente empiema), existencia de otro foco infeccioso (flebitis asociada a catter, sinusitis en pacientes con sonda nasogstrica, infeccin urinaria) o incluso fiebre medicamentosa. Para descartar un proceso no infeccioso seran tiles la gammagrafa pulmonar, la TC torcica helicoidal y la fibrobroncospia con LBA para descartar hemorragia intraalveolar. La TC tambin es til para detectar un posible derrame pleural del que habra que excluir empiema y, en su caso, drenarlo. Una TC extratorcica focalizada en senos paranasales y abdomen tambin podran considerarse. Antes de efectuar un cambio antibitico se deben tomar nuevas muestras, preferiblemente por mtodos invasivos si no se realizaron previamente. Si los cultivos demuestran patgeno inhabitual o resistente al tratamiento ste deber modificarse en consecuencia. Si los resultados microbiolgicos y radiolgicos son negativos puede plantearse la biopsia abierta aunque en sujetos inmunocompetentes su valor es dudoso. Si el paciente presenta deterioro de su situacin se deber ampliar la cobertura antibitica dirigida a patgenos no habituales o resistentes.
Tabla VII. Factores de riesgo para Bacterias Multirresistentes (BMR). Neumona adquirida en el entorno sanitario. Duracin de la hospitalizacin mayor de 5 das. Enfermedad o tratamiento inmunodepresor. Consumo de antibiticos en los 90 das previos. Alta frecuencia local de resistencias.
Tabla VIII. Criterios de gravedad de la neumona nosocomial. Necesidad de ingreso en UVI. Insuficiencia respiratoria (ventilacin mecnica o FiO2> 35% para mantener saturacin> 90%). Progresin radiolgica o neumona multilobar. Sepsis grave o disfuncin orgnica (shock, necesidad de aminas vasoactivas, diuresis < 20 ml/ h, necesidad de dilisis) Algoritmo 1. Antibioterapia en la neumona nosocomial. Sin riesgo para BMR NAH no grave Con riesgo para BMR
Ceftriaxona 2 gr/ da Ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino Amoxicilina- cido clavulnico 2 gr/ 8h
Betalactmico antipseudomona1 + quinolona antipseudomona2/ aminoglucsido
BMR: bacterias multirresistentes. NAH: neumona adquirida en el hospital. 1: Cefepime 1- 2 gr/6- 8h; ceftazidima 2 gr/ 8h; Imipenem 500 mgr/ 6 h; Meropenem 1 gr/ 8h; Piperacilina- tazobactam 4,5 gr/ 6h. 2: Ciprofloxacino 400 mgr/ 8h; Levofloxacino 500 mgr/ 12h (durante las primeras 48- 72 horas y continuar con 500 mgr/ 24h). Si riesgo de anaerobios aadir clindamicina 600 mgr/ 8h. Si riesgo de S. Aureus Oxacilin-Resistente (SAOR) aadir vancomicina 15 mgr/ Kg cada 12h o linezolid 600 mgr/ 12h. Si riesgo de Legionella aadir levofloxacino 500 mgr/12h.
560
BIBLIOGRAFA
Almirante B., Ferrer C. Infecciones nosocomiales. Medicine 2006; 9(49):3204-3210. Cabrejas L, lamo C, Jan F, Garca C, Morales E, de Alba C, Lizasoan M et al. Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin relacionada con catteres centrales no permanentes. Grupo de trabajo de catteres intravasculares/ comisin de infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Hospital 12 de Octubre. Junio 2004. Disponible en [http://www.h12o.es/publica_docu/protocolos/20040601_RecomendacionesCateteresCentralesNoPermanentes.pdf]. Mermel L, Farr B, Sherertz R, Raad I, O Grady N, Harris J and Craven D. Guidelines for the management of intravascular catheter- related infecions. CID 2001; 32: 1249- 1272. O Grady N, Alexander M, Patchen E, Gerberding J, Heard S, Maki D, Masur H. Guidelines for the prevention of intravascular catheter- related infections. CID 2002; 35: 1281- 1307. Grupo de estudio de infeccin hospitalaria de la Sociedad espaola de enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. Conclusiones de la conferencia de consenso en infecciones por catter. Med Intensiva 2003; 27 (9): 615- 20. Grupo de Estudio de Infeccin Hospitalaria de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa. Profilaxis con antimicrobianos en ciruga. Documento de consenso. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica 2002; 20(7): 335-340. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with hospital- adquired, ventilator- associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. Feb 15, 2005; 171: 388- 416. Pigrau C, Horcajada JC, Cartn JA, Pujol M: Infeccin urinaria. En: Aguado JM, Almirante B, Fortn J (Eds). Protocolos clnicos de la SEIMC. www.seimc.org. M. Fernndez Guerrero, A. Alarcn, J. Fortn, P. Llenares: Infecciones de los catteres vasculares. En: Aguado JM, Almirante B, Fortn J (Eds). Protocolos clnicos de la SEIMC. www.seimc.org.
43
Fiebre en el viajero y en el inmigrante
Jara Llenas Garca, Mnica Odriozola Grijalba y Santiago Izco Esteban. Medicina Interna
Desde que se han popularizado los viajes internacionales, el mdico se enfrenta cada vez con ms frecuencia a pacientes con sndromes febriles despus de un viaje internacional. Se calcula que entre el 24 y el 64% de los viajeros presentan un problema mdico durante el viaje o a su regreso, de los cuales un 8-11% requieren asistencia mdica. La fiebre es el segundo motivo de consulta (tras la diarrea) en los viajeros procedentes de regiones tropicales y subtropicales, afectando a un 11-19% de stos. La causa ms frecuente de fiebre es la malaria (2742%), seguida por infeccin respiratoria (11-24%), gastroenteritis (14%), dengue (8%), neumona bacteriana (6%), hepatitis (3-6%) y fiebre tifoidea (2-3%).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA AL VIAJERO CON FIEBRE El diagnstico de la fiebre en el viajero debe basarse sobre todo en una detallada historia clnica y una cuidadosa exploracin fsica. Se han elaborado unas guas clnicas con informacin elemental a tener en cuenta (Tabla I). Ante un viajero o inmigrante con fiebre debemos de plantearnos siempre cuatro preguntas: qu es posible?, qu es probable?, qu es tratable?, y qu es transmisible?. A) Anamnesis. Debe incluir toda la informacin posible sobre el viaje realizado. 1. Vacunaciones y quimioprofilaxis antipaldica. Se debe preguntar al paciente si recibi las vacunas recomendadas para la zona a la que iba a viajar. La vacunacin contra el VHA, VHB y fiebre amarilla son muy efectivas y prcticamente descartan dichas patologas. Sin embargo, la vacuna contra la fiebre tifoidea o la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina contra el VHA tienen una efectividad de cerca del 70%, por lo que dichas patologas no deben descartarse aunque el paciente haya realizado la profilaxis (Tabla II).
Asesor: Manuel Lisazoain. Unidad de Enfermedades Infecciosas
562
Tabla I. Guas para la evaluacin de la fiebre sin foco en el viajero (tomada de Lo Re III V, Gluckman SJ. Fever in the Returned Traveller. Am Fam Physician 2003;68:1343-50. 1. Siempre se deben considerar infecciones comunes (NAC, ITU,..) y causas no infecciosas de fiebre (tromboflebitis, TEP). 2. Siempre se deben considerar causas no relacionadas con el viaje 3. Si el periodo de incubacin es corto (<21 das), se deben considerar como causas ms probables la malaria, la fiebre tifoidea, el dengue o la rickettsiosis. 4. Si el periodo de incubacin es largo (>21 das), se deben considerar como causas ms probables la malaria, la tuberculosis o la hepatitis A (en no inmunizados). 5. Si el paciente impresiona de gravedad o tiene alteracin del estado mental, se debe consultar rpidamente con un experto en enfermedades infecciosas. Aunque las fiebres hemorrgicas virales y la meningococemia son muy infrecuentes deben ser consideradas, ya que se trata de emergencias mdicas. 6. Los signos que deben alertar sobre la necesidad de una intervencin mdica urgente son: manifestaciones hemorrgicas, distress respiratorio, hipotensin o inestabilidad hemodinmica, confusin, letargia, rigidez de nuca o focalidad neurolgica. 7. Si despus del estudio inicial no se llega a un diagnstico, se deben considerar causas atpicas. En esta situacin, se debe consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.
NAC: neumona adquirida en la comunidad, ITU: infeccin del tracto urinario, TEP: tromboembolismo pulmonar
Si el paciente ha viajado a una zona endmica para malaria hay que preguntarle acerca de las medidas barrera de proteccin frente a la picadura de artrpodos y la quimioprofilaxis realizada (frmaco, dosis, duracin, cumplimiento, fecha de la ltima toma). Hay que tener en cuenta que dicha profilaxis no protege totalmente y que, adems, el grado de cumplimiento suele ser bajo.
Tabla II. Eficacia y duracin de algunas vacunas del viajero. Vacuna Clera Fiebre tifoidea Encefalitis japonesa Meningococemia Hepatitis B Hepatitis A Polio Fiebre amarilla Eficacia (%) 50-60 75 85 85-95 >90 >90 90-100 100 Duracin 6 meses 2-5 aos 3 aos 3 aos >7 aos >10 aos De por vida 10 aos
2. Tipo de viaje realizado. Se debe registrar no slo el destino sino todo el itinerario realizado as como los medios de transporte empleados ya que, ocasionalmente, los brotes de enfermedades infecciosas se relacionan con cruceros, trenes o viajes en avin. Es muy importante conocer el propsito del viaje ya que el grado de contacto con las personas autctonas del pas puede variar enormemente y suele ser mayor en viajeros que acuden a visitar a familiares o a realizar trabajos de cooperacin. As mismo, se debe interrogar acerca del tipo de alojamiento utilizado, las bebidas y alimentos consumidos y el contacto con animales. Tambin se debe preguntar acerca de los contactos sexuales ya que stos se dan hasta en un 50% de los jvenes que viajan al trpico y pueden ser una exposicin a enfermedades de transmisin sexual (Tabla III). Se debe preguntar por todos los viajes realizados en los 12 meses previos al episodio febril.
563
Hay varias pginas web con informacin actualizada acerca de las enfermedades infecciosas que inciden en las distintas regiones geogrficas: http://www.cdc.gov, http://www.tropnet.net,http://www.istm.org/geosentinel/main.html, www.fevertravel.ch. 3. Sntomas presentados. Se debe realizar una anamnesis detallada de los sntomas que presenta el paciente y estimar el perodo de incubacin. Esto es importante para acotar el diagnstico (Tabla IV) ya que si la fiebre comienza ms de 21 das despus del regreso pueden excluirse la mayora de causas virales (excepto la infeccin aguda por VIH o citomegalovirus) y las rickettsiosis. Hay que tener en cuenta que el periodo de incubacin de la malaria se alarga si se ha tomado quimioprofilaxis.
Tabla III. Exposiciones especficas y enfermedades infecciosas asociadas. Exposicin Comida poco cocinada Agua no tratada Lcteos no pasteurizados Contacto con agua dulce Contacto directo con tierra (caminar descalzo) Contacto sexual Contacto con animales Picaduras Mosquitos Garrapatas Moscas Triatmidos Pulgas Piojos Cuevas Contacto con enfermos Enfermedades Clera, salmonelosis no tifoidea, triquinosis, fiebre tifoidea, hepatitis A, toxoplasmosis, amebiasis, cestodiasis Clera, hepatitis A y E, amebiasis, salmonelosis no tifoidea, fiebre tifoidea, giardiasis, shigelosis. Brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, shigelosis Leptospirosis, esquistosomiasis, amebiasis de vida libre Anquilostomiasis, estrongiloidiasis, larva migrans cutnea, tungiasis Chancroide, gonorrea, hepatitis B y C, VIH, sfilis Brucelosis, fiebre Q, tularemia, rabia, peste, ntrax, fiebres hemo rrgicas vricas. Malaria, dengue, fiebre amarilla, filariasis Ricketsiosis, borreliosis, fiebre Q, encefalitis, tularemia Tripanosomiasis africana, leishmaniasis, oncocercosis, bartonelosis Tripanosomiasis americana Peste, tifus murino Tifus exantemtico, fiebre recurrente Histoplasmosis, rabia Enfermedad meningoccica, tuberculosis, fiebres hemorrgicas virales
Tabla IV. Periodos de incubacin para las enfermedades infecciosas del viajero. Menor de 21 das Tripanosomiasis del este de frica. Malaria Dengue Salmonelosis no tifoidea Fiebre tifoidea Fiebre amarilla Peste Fiebres hemorrgicas virales Tifus Meningococemia Encefalitis japonesa Leptospirosis Mayor de 21 das Tripanosomiasis del oeste de frica Malaria (sobre todo si profilaxis ineficaz) Rabia Hepatitis virales (A,B,C,D,E) Absceso heptico amebiano Leishmania Brucelosis VIH Tuberculosis Borreliosis (fiebre recurrente) Esquistosomiasis aguda sistmica (fiebre de Katayama)
564
B) Exploracin fsica. En la Tabla V se resumen los principales hallazgos y su significado. Es importante explorar los odos, dientes y senos paranasales ya que las otitis, abscesos dentales y sinusitis son causas de fiebre sin foco y deben ser descartadas antes de iniciar un estudio exhaustivo de fiebre en el viajero. La presencia de adenopatas es muy til para el diagnstico (Tabla VI). La existencia de fiebre y estado mental alterado (Tabla VII) es una emergencia que requiere manejo especializado. Se debe realizar siempre una exploracin genital.
Tabla V. Exploracin fsica en el viajero con fiebre. Exploracin fsica Disociacin pulso-temperaturas Conjuntivitis Soplo cardiaco Hepato/Esplenomegalia Valor diagnstico Sugiere fiebre tifoidea o ricketsiosis. Sugiere leptospirosis Descartar endocarditis Mononucleosis infecciosa, tripanosomiasis, tifus, malaria, dengue, leishmaniasis visceral, fiebre tifoidea, brucelosis, absceso heptico, esquistosomiasis, hepatitis virales, leptospirosis Hepatitis virales, leptospirosis, malaria, colangitis, fiebre amarilla y otras fiebres virales hemorrgicas, tifus epidmico Sndrome de Loeffler, fiebre de Katayama, eosinifilia pulmonar tropical Dengue y otras arboviriasis, tifus, leptospirosis, VIH, VHB, reaccin medicamentosa, rickettsiosis Fiebre tifoidea Rickettsiosis, tripanosomiasis africana, tularemia Dengue, meningococemia, leptospirosis, fiebres hemorrgicas
Ictericia Broncoespasmo Rash maculopapular Roseola Escara Petequias, equimosis.
Tabla VI. Causas de linfadenopata en el viajero. Linfadenopata localizada Infecciones bacterianas: bartonelosis, peste, infeccin estafiloccica o estreptoccica, tuberculosis (escrfula), tularemia, tifus Infecciones parasitarias: tripanosomiasis africana y americana, filariasis, toxoplasmosis Linfadenopata generalizada Infecciones bacterianas: brucelosis, leptospirosis, sfilis secundaria, melioidosis, tuberculosis, fiebre tifoidea Infecciones virales: VIH, dengue, VHB, sarampin, rubeola, mononucleosis, fiebre de Lassa Infecciones fngicas: blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis Infecciones parasitarias: leishmaniasis visceral No infecciosas: neoplasias, sarcoidosis, LES, artritis reumatoide, frmacos
Tabla VII. Causas de fiebre y alteracin del estado mental. Infecciones bacterianas: meningococemia, fiebre tifoidea, meningitis aguda bacteriana Infecciones virales: encefalitis japonesa, rabia, fiebre amarilla, fiebres hemorrgicas virales (bola, Marburg, Lassa) Infecciones parasitarias: tripanosomiasis africana, malaria por Plasmodium falciparum, neurocisticercosis
565
C) Pruebas complementarias. 1. Iniciales. Deben incluir un sistemtico de sangre, bioqumica de sangre con perfil heptico, sistemtico de orina, hemocultivos y urocultivo. Los exmenes iniciales de laboratorio deben centrarse en aquellas enfermedades que pueden poner en peligro la vida, sobre todo malaria y fiebre tifoidea. Por eso se deben recoger hemocultivos para fiebre tifoidea y realizar un frotis y una gota gruesa en todo paciente que haya estado en una zona endmica de malaria y refiera fiebre, aunque sta no se objetive en el momento de la exploracin. Si la gota gruesa es negativa pero la sospecha clnica de malaria es alta se debe repetir al menos dos veces en las siguientes 24-48 horas. Debido a que la mayora de las infecciones virales y las rickettsiosis se diagnostican mediante serologa es importante recoger plasma del primer da para poder comparar los ttulos de anticuerpos posteriormente. 2. Segn los signos y sntomas. En la Tabla VIII se recogen las principales pruebas a solicitar segn la sospecha clnica. Tabla VIII. Pruebas complementarias a considerar segn los signos/sntomas.
Respiratorio Rx trax, Gram, baciloscopia y cultivo esputo, examen fresco de esputo para investigacin de huevos (Paragonimus) o larvas (Strongyloides), broncoscopio, TC torcico Leucocitos y sangre oculta en heces, coprocultivo y examen de parsitos en heces, deteccin fecal de antgenos de Giardia/Cryptosporidium, endoscopia, ecografa, TC Raspado, aspirado o biopsia cutnea, tinciones y cultivo para micobacterias, hongos y bacterias, estudio de Leishmania Aspirado y biopsia, tinciones y cultivo, Rx, TC Frotis y cultivo de exudado, citologa, exploracin ginecolgica, ecografa Investigacin de huevos de Schistosoma en orina y esperma PL y examen LCR (citobioqumica, cultivos, serologa, biologa molecular), TC, RMN Artrocentesis, anlisis y cultivo lquido sinovial Investigacin de parsitos en heces y microfilarias en sangre, serologa de helmintos
Diarrea o dolor abdominal
Lesin cutnea
Adenopata Lesin genital Hematuria/hematospermia Neurolgico Artritis Eosinofilia
LCR: lquido cefalorraqudeo. PL: puncin lumbar. RMN: resonancia magntica nuclear. Rx: radiografa. TC: tomografa computerizada.
D) Aproximacin sindrmica. 1. Fiebre con manifestaciones hematolgicas: si existe anemia hay que pensar sobre todo en malaria, si existe eosinofilia en esquistosomiasis, filariasis, fasciolasis, larva migrans visceral y si aparecen manifestaciones hemorrgicas en fiebres virales hemorrgicas y meningococemia. 2. Fiebre con lesiones cutneas: el diagnstico es muy amplio y depender del tipo de lesin (Tabla V). 3. Fiebre con diarrea: si es aguda, pensar en bacterias enteropatgenas, si es crnica, en parsitos como Giardia lamblia o E. histolytica o causas no infecciosas como colitis inflamatoria. 4. Fiebre con dolor abdominal: descartar fiebre tifoidea y absceso heptico amebiano.
566
5. Fiebre con visceromegalia: descartar malaria, absceso heptico amebiano o leishmaniasis visceral. Si aparece citolisis o ictericia pensar en hepatitis virales, malaria, fiebres virales o leptospirosis. 6. Fiebre con sntomas respiratorios: lo ms frecuente son las infecciones comunes pero habr que valorar la posibilidad de tuberculosis, histoplasmosis y legionelosis. Si hay eosinofilia descartar helmintiasis titulares (toxocariosis, esquistosomiasis, estrongiloidiasis). Si hay afectacin orofarngea, hay que tener en cuenta la difteria y las fiebres virales hemorrgicas. 7. Fiebre con manifestaciones neurolgicas: descartar malaria, meningitis meningoccica, encefalitis virales, fiebre tifoidea, leptospirosis o rickettsiosis. 8. Fiebre con patologa muscular: ver Tabla IX.
Tabla IX. Patologa muscular infecciosa en el viajero. Pigena Piomiositis: S.aureus, estreptococos del grupo A, bacilos gram negativos No pigena Mialgias intensas: virales (dengue, influenza), leptospirosis, rickettsiosis, brucelosis, infeccin aguda por VIH Asociadas a rabdomiolisis: virus influenza, Coxsackie, Epstein-Barr, leptospirosis, Legionella Asociadas a eosinofilia: triquinosis, cisticercosis
9. Fiebre con patologa articular: ver Tabla X.

Tabla X. Artritis en el viajero o inmigrante. Artritis infecciosa Agudas Bacterias: gonococia, tras mordedura de animales, enfermedad de Lyme, brucelosis Virus:rubeola parvovirus B19, hepatitis B, VIH, Chinkungunya, Onyong-nyong, Sindbis, Ross River Hongos: histoplasmosis aguda Parsitos: filariasis Crnicas Micobacterias no tuberculosas Esporotricosis, coccidiomicosis Artritis reactiva Secundarias a infecciones intestinales o de transmisin sexual
E) Valoracin inicial. 1. Valorar signos de gravedad clnica. En presencia de manifestaciones neurolgicas, distress respiratorio, hipotensin arterial o hemorragias mucocutneas o viscerales, el paciente debe ser hospitalizado inmediatamente. Si el paciente procede de un rea de transmisin malrica debe considerarse iniciar un tratamiento presuntivo frente a Plasmodium sp. 2. Valorar la necesidad de instaurar medidas de aislamiento. Se deben instaurar en pacientes con manifestaciones hemorrgicas que han llegado en los ltimos 21 das de un rea donde se hayan notificado casos de fiebre hemorrgica viral en los ltimos 5 aos. Tambin en aquellos pacientes que hayan tenido contacto con fluidos corporales de personas o animales potencialmente infectados por los virus de la fiebre de Crimen-Congo, Ebola, Marburg o Lassa, aunque no tengan signos hemorrgicos.
567
3. Valorar la necesidad de tratamiento emprico. Se debe considerar sobre todo en los casos de malaria y leptospirosis. A todo viajero procedente de un rea endmica se le debe practicar pruebas para descartar malaria (frotis, gota gruesa, test rpidos de deteccin de antgenos). Si la probabilidad de malaria es alta (definida por la presencia de esplenomegalia o plaquetas<150.000/ml o hemoglobina <12g/dl) en ausencia de otro diagnstico y no se puede realizar el diagnstico o la demora va a ser mayor de 3 horas, se recomienda iniciar tratamiento antimalrico emprico. Ante un viajero con fiebre y antecedentes de contacto con agua dulce (actividades deportivas y de aventura) y sintomatologa compatible (cefalea, mialgias, vmitos, dolor abdominal, ictericia) hay que valorar la necesidad de tratamiento emprico frente a leptospirosis teniendo en cuenta el periodo de incubacin (Fig. 1).
Tratamiento emprico de leptospirosis con doxiciclina
< 7 das
Sintomatologa compatible + Inyeccin conjuntival
+
> 7 das
Serologa leptospirosis
Tratamiento
Considerar otro diagnstico
Figura 1. Aproximacin a un viajero con fiebre y antecedentes de contacto con agua dulce.
F) Examen de salud del inmigrante: muchas veces la visita a un servicio de urgencias es el nico contacto del inmigrante con el sistema sanitario por lo que se debe realizar, si es posible, un examen de salud. Una exploracin fsica general es recomendable en todo inmigrante y debe incluir peso y talla, tensin arterial y frecuencia cardiaca, estado nutricional, examen de piel y mucosas, examen dental, fosas nasales, odos (otoscopia, examen de audicin), ojos (cmara anterior, fondo de ojo, agudeza visual), cuello (adenopatas, tiroides), trax (auscultacin cardiopulmonar), palpacin abdominal, extremidades, exploracin genitourinaria, neurolgica y osteoarticular. En la Tabla XI se resumen las pruebas de cribado recomendadas segn la procedencia del inmigrante.
II. PRINCIPALES ENFERMEDADES A) Diarrea del viajero. Aparece hasta en un 55% de los viajeros. La definicin clsica es 3 o ms deposiciones poco formadas en 24 horas con al menos uno de los siguientes sntomas: fiebre, nauseas, vmitos, retortijones, tenesmo o heces sanguinolentas. La mayora de los casos aparece en los primeros 14 das y dura unos cuatro das sin tratamiento. Son ms susceptibles los viajeros inmunocomprometidos y aquellos con disminucin del pH gstrico (toma de anticidos,). La fuente es, en la mayora de los casos, la comida y el agua contaminadas con material fecal. La etiologa es la referida en la Tabla VII.
568
Tabla XI. Pruebas de cribado recomendadas en inmigrantes asintomticos segn procedencia. Europa del este No No No No No No No Discutida No No No Asia Discutida S Discutida S No No No S Discutida No No frica del norte Discutida No Discutida No No No No S Discutida No No frica subsahariana S S S S S Discutida Discutida S Discutida Discutida Discutida Amrica latina No No No No No No No S Discutida No No
Hemograma(1) Bioqumica Orina elemental VHB(2) VHC VIH(3) VDRL(4) PPD(5) Parsitos en heces(6) Malaria(7) Filarias(8)
(1)Leucopenia leve es normal en africanos, la eosinofilia<500/mm3no merece estudio,ferritina en mujeres y nios por alta tasa de anemias carenciales, si anemia microctica con ferritina normal realizar estudio de hemoglobinopatas sobre todo en subsaharianos y del subcontinente indio. (2)VHD en los HBsAg+ y elevacin de transaminasas. (3)Siempre con consentimiento del paciente y si se sospechan factores de riesgo. (4)U otro test de sfilis que se confirmar con un treponmico. (5)Si llegados <5 aos, en Europa del este dependiendo del pas. (6)Dos o tres muestras recogidas en das diferentes, podra estar indicada en los llegados hace menos de 1-3 aos. (7)Frotis y gota gruesa de rutina en nios y embarazadas llegados hace menos de 3 meses. (8)Microfilarias en sangre y piel mediante pellizcos cutneos si eosinofilia o procedentes de zonas hiperendmicas (frica del oeste y central y Sudeste asitico). PPD: Purified Protein Derivate. VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. VHB: virus hepatitis B. VHC: virus hepatitis C: VHD: virus hepatitis D. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Tabla XII. Causas de diarrea del viajero. Bacteriana: E. Coli enterotoxignico (la ms frecuente), otros E.coli, Campylobacter, Salmonella no-typhi, Shigella, Aeromonas, Vibrio no-colera. Parasitaria: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium parvum. Vrica: rotavirus, norovirus.
La profilaxis antibitica no se recomienda ni siquiera en pacientes de alto riesgo porque puede llevar a resistencias y adems proporciona una sensacin de falsa seguridad. 1. Tratamiento emprico (Fig. 2): el tratamiento debe iniciarse tras el primer episodio de diarrea limitante; si se resuelve en 24 horas no se precisa ms tratamiento, si la diarrea persiste ms de un da hay que continuar con el tratamiento durante 1-2 das ms. Las fluorquinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante 1-3 das) son de eleccin sobre todo en regiones donde predominan los grmenes enteroinvasivos. Rifaximina (Spiraxin, Zaxine 200 mg/8 horas durante 3 das) es un antibitico indicado en regiones donde predominan los serotipos de E. coli no enteroinvasivos. En regiones donde Campylobacter resistente a fluorquinolonas es prevalente (por ej. Tailandia), se recomienda azitromicina (Zitromax 500 mg/da durante 1-3 das o 1000 mg en dosis nica). Trimetoprim-sulfametoxazol y doxiciclina no se deben usar debido al desarrollo de resistencias universales. En nios y embarazadas, azitromicina es el frmaco de eleccin (en nios 10 mg/kg/da durante 3 das). La loperamida (Fortasec2mg: 2 comp tras la primera deposicin, luego 1 comp tras cada deposicin hasta un mximo de 8 comp/da) se considera segura si se da junto con un antibitico aunque hay expertos que abogan por administrarla slo si es estrictamente necesario y si la diarrea no es enteroinvasiva; se puede usar en embarazadas y nios mayores de un ao. Si la diarrea persiste a pesar del tratamiento antibitico, se debe buscar atencin mdica por la posible implicacin de parsitos. Slo en pacientes que van a viajar por periodos muy prolongados y no van
569
a tener acceso a atencin mdica se podra recomendar tratamiento emprico antiparasitario con metronidazol (Flagyl 250-500 mg/8h 5 das) o tinidazol (Tricolam 2g en dosis nica) B) Malaria: La malaria es la causa ms importante de fiebre entre las personas que han viajado recientemente. Esta enfermedad la produce el Plasmodium, del que existen 4 especies capaces de causar malaria en humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Es transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles al atardecer y por la noche. La malaria causada por P. Falciparum puede ser fatal y por ello esta enfermedad ha de ser descartada en primer lugar en cualquier viajero con fiebre procedente de reas donde la malaria es endmica.
Diarrea aguda en el viajero moderada-severa o limitante? S No Ha viajado a Tailandia? No
No tratamientoo o No tratamiento lopermida loperamida oo subsalicilato de subsalicilato de bismuto bismuto
Azitromicina 3 das
Disentera? (heces con sangre) S No
Quinolona 3 das
No respuesta
Quinolona 1-3 das o rifaximina
Azitromicina 3 das
Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de la diarrea del viajero (tomado de Yates J. Travelers Diarrhea. Am Fam Physician 2005;71:2095-100).
El ser infectado por una u otra especie determina la cronologa y el pronstico de la enfermedad ya que el 90% de las infecciones por P. falciparum presentan sintomatologa el primer mes tras el regreso, y causan la casi totalidad de las muertes por malaria mientras que las producidas por las otras tres especies originan habitualmente una malaria no complicada y la sintomatologa puede aparecer desde 1 a 6 meses tras el contacto o incluso pasado un ao del mismo ( P. vivax y P. ovale presentan esporozotos que entran en letargo en su fase heptica, los hipnozoitos, y son responsables de las recidivas) 1. Clnica. La clnica del paludismo es un conjunto de sntomas entre los que la fiebre es el cardinal, siendo de curso errtico la primera semana y paroxstica cada 3 4 das posteriormen-
570
te. Los sntomas ms frecuentes son escalofros, cefalea, sndrome gripal, nauseas, vmitos, dolor abdominal, tos y diarrea. No orientan a malaria las adenopatas ni el rash. La exploracin fsica es muchas veces normal; cuando se altera los hallazgos ms comunes son la esplenomegalia, la hepatomegalia y la palidez cutneomucosa junto a un posible tinte ictrico 2. Diagnstico. Analticamente lo ms habitual es encontrar anemia leve-moderada, trombocitopenia, leucopenia, hipocolesterolemia y elevacin de las transaminasas con hiperbilirrubinemia. La realizacin de frotis y gota gruesa en un paciente con fiebre procedente de reas endmicas para malaria es obligatoria y debe repetirse si son negativos y persiste la sospecha varias veces ms a intervalos de 8-12 horas. Los tests rpidos de deteccin de antgeno de Plasmodium vivax y falciparum mediante inmunocromatografa permiten el diagnstico en 15-20 minutos con una especifidad de alrededor del 90% y una sensibilidad que depende de la parasitemia. Son fciles de realizar, reproducibles, y no requieren microscopio ni entrenamiento especfico. En ausencia de otro diagnstico si la probabilidad de malaria es alta, esto es, ante una esplenomegalia, plaquetas menores de 150.000 o una hemoglobina menor de 12gr/dl y no se pueda realizar el diagnstico o la demora sea mayor de 3 horas, se recomienda administrar tratamiento antimalrico emprico. La resistencia a los frmacos antimalricos est aumentando en muchas reas geogrficas. Esto, aadido al habitual mal cumplimiento de la profilaxis por parte de muchos de los viajeros hace que no debamos descartar este diagnstico en aquellos que la hayan tomado. Es habitual una sintomatologa ms leve y tarda si se ha tomado profilaxis. 3. Tratamiento. La malaria complicada, fundamentalmente por Plasmodium falciparum, se debe la mayor parte de las veces a un retraso en el diagnstico o a un tratamiento incorrecto. Se debe valorar cuidadosamente al paciente y decidir si es necasaria la hospitalizacin. Los criterios de ingreso son: pacientes con criterios de gravedad, necesidad de tratamiento intravenoso, poblaciones de alto riesgo (nios, ancianos, embarazadas), necesidades diagnsticas y, en general, personas con P. falciparum no inmunes (aunque en algunas unidades especializadas estos pacientes se siguen de forma ambulatoria si no tienen criterios de gravedad). Los casos de malaria (sobre todo por Plasmodium distintos del P. falciparum) no complicada y sin signos de mal pronstico pueden tratarse de forma ambulatoria. a) Criterios de gravedad. Los siguientes criterios implican gravedad y necesidad de ingresar al paciente: disminucin del nivel de conciencia, anemia con hemoglobina menor de 5 g/dl, hipoglucemia, deterioro de la funcin renal, convulsiones, insuficiencia cardiaca, sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), hipotensin, acidosis metablica, hepatoesplenomegalia, meningismo, trompocitopenia, ictericia, vmitos y diarrea. b) Medidas generales: Control de la temperatura con paracetamol, hidratacin controlada por los frecuentes vmitos y diarrea pero teniendo en cuenta el riesgo de edema agudo de pulmn. Monitorizacin analtica de la funcin renal y del equilibrio hidroelectroltico ya que existe tendencia a la acidosis. La anemia mejora con el tratamiento antiparasitario por lo que la transfusin si no hay inestabilidad hemodinmica no es necesaria hasta valores por debajo de 7 gr de hemoglobina. Control glucmico ya que existe tendencia a la hipoglucemia debido al propio parsito y al tratamiento con quinina. c) Tratamiento farmacolgico: debe ser intravenoso en aquellos casos con complicaciones o criterios de gravedad, con ndice de parasitacin elevado (>5% en inmunes o >20% en semiinmunes) y en pacientes con intolerancia oral. 1) P.falciparum sensible a cloroquina (slo en reas como Haiti, Amrica central al norte del canal de Panam, R.Dominicana, Egipto y algunas zonas reducidas de Asia Central): cloroquina oral: 0h: 10 mg/Kg de cloroquina base, 8h-24h-48h: 5 mg/Kg de cloroquina base (para un paciente de 60 Kg: 1 dosis de 600 mg de cloroquina base y 300 mg a las 8, 24 y 48 horas). No existe intravenosa, si est muy grave ser necesario el uso de quinina.
571
2) P.Falciparum resistente a cloroquina (frica, Sudamrica, India): a) Sulfato de quinina 10mg sal/kg (adultos 600-650 mg/8 h) vo 7 das + doxiciclina (100 mg/12h) 7 das. b) En embarazadas: quinina a igual dosis + clindamicina (900mg/8h). Hay que tener especial precaucin con las hipoglucemias con quinina en embarazadas. c) Otras opcines terapeticas son mefloquina 25 mg/kg repartida en 3 dosis (en adulto >60 Kg supone una primera dosis de 750 mg a las 0 h, 500 mg a las 8 h y 250 mg a las 16 h), asociando en reas de multirresistencia pirimetamina-sulfadoxina (Fansidar 25/500 mg) 3 comprimidos en monodosis. La monoterapia con atovacuona- proguanil (Malarone 250/100 mg) a dosis de 1gr/ 400 mg (es decir, 4 comprimidos en dosis nica diaria) cada 24 horas durante 3 das es otra posibilidad. d) Los derivados de la artemisina (artemisina, artemter, artesunato, artemonil) son los esquizonticidas hemticos ms potentes conocidos y no existe en la actualidad ninguna evidencia de resistencia de alto nivel a estos frmacos. Activos frente a P. falciparum multirresistente y P. vivax. No evaluados en P. ovale y P. malariae. Indicados en el tratamiento de la malaria por P. falciparum (incluidas formas graves). Debido a su corta vida media han de administrarse junto a otros antipaldicos para evitar recrudescencias (ej.artesunato-mefloquina, artemter lumefantrina) 3) P.vivax, P. ovale y P.malariae sensibles a cloroquina: cloroquina oral (igual dosificacin que P. falciparum) En el caso de P. vivax y P. ovale seguida de primaquina 15 mg/ da durante 14 das para evitar las recidivas a partir de formas extraeritrocticas presentes en el hgado (hipnozotos). Antes de ser administrada debe comprobarse que el paciente no sufra dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa pues si as fuera no podrn recibirla. Para casos de malaria por P.vivax tolerantes a la primaquina (sudeste asitico y Pacfico) se ha sugerido aumento de dosis y de la duracin del tratamiento (22,5-30 mg/da 14 das o un total de 6 mg/kg en dosis diarias de 15 a 22,5 mg). 4) P.vivax, P.ovale y P.malariae resistente a cloroquina: es poco frecuente (Papua Nueva Guinea, Indonesia). Se usa quinina 650 mg /8 horas + doxiciclina 100mg/12horas durante 7 das, seguido de primaquina de la misma forma que en el caso de sensibilidad a la cloroquina. 5) Si la gravedad del paciente requiere tratamiento intravenoso, ste ha de ser con sales de quinina para uso parenteral (formiato de quinina, Quiniforme , viales de 2ml con 500 mg de sal) utilizando una dosis de carga de 20 mg sal/kg disuelta en 10 ml/kg de SSF 0.9% en infusin lenta en 4 horas (o en infusin continua, que no debe exceder de 5mg sal/kg/h) seguido de 10 mg sal/kg/8h (en adultos supone 600 mg/8h sin sobrepasar la dosis mxima de 1800 mg/da). No se plantea la cloroquina independientemente del origen del paciente, pues no se puede correr el riesgo de que sea resistente. Se recomienda pasar a va oral cuanto antes a dosis de 10 mg sal/kg/8h hasta completar 7 das de tratamiento. Si tras 48 horas no es posible el paso a va oral hay que disminuir la dosis a 10mg/Kg/12 horas iv. La infusin intravenosa debe interrumpirse si hay ensanchamiento del QRS >25% respecto del basal, si QTc >25% del basal o >0.6 segundos, si arritmia o hipotensin refractaria a la infusin de suero salino. Se debe ingresar al paciente en UCI para la perfusin i.v de quinina para asegurar una monitorizacin electrocardiogrfica, de tensin arterial y de glucemia continua. C) Dengue. El dengue es la segunda causa de fiebre transmitida por vector en el viajero. El virus del dengue es un arbovirus de la familia Flaviviridae y existen de l 4 serotipos entre los que no existe proteccin cruzada. Se trata de la infeccin por arbovirus ms frecuente y es transmitida por un artrpodo llamado Aedes (siendo la especie Aedes aegypti la ms extendida) de hbitat peridomstico que pica durante todo el da. 1. Dengue clsico. La clnica ms habitual de dengue en el viajero es un cuadro pseudogripal de fiebre bifsica con artromialgias, cefalea retroorbitaria y pulstil, exantema maculopapular confluente con posibles petequias, linfadenopatas y eritema farngeo. El periodo de incubacin es de 7 das (3-14 das).
572
Analticamente llama la atencin la leucopenia, trombopenia, aumento de LDH y ocasionalmente hipertransaminasemia. El diagnstico suele ser clnico, y la confirmacin se lleva a cabo mediante la determinacin de anticuerpos IgM especficos o, menos frecuentemente, con el aislamiento del virus en suero o tejidos. El tratamiento es nicamente sintomtico 2. Dengue hemorrgico. Se trata de una forma muy poco frecuente en viajeros, ya que tiene lugar habitualmente en reinfecciones. Se caracteriza porque tras 3-7 das de un cuadro de dengue clsico existe un incremento masivo de la permeabilidad vascular que conlleva a un incremento del hematocrito, hipoproteinemia, edemas, o derrame pleural. Adems hay severa trombopenia con manifestaciones hemorrgicas. El pilar del tratamiento en esta ocasin es mantener la estabilidad hemodinmica, ya que las formas graves cursan con shock, requiriendo ingreso en unidades de cuidados intensivos. D) Fiebre tifoidea. Se trata de una infeccin sistmica producida por Salmonella typhi de transmisin feco-oral y muy frecuente en pases en vas de desarrollo por las escasas medidas higinico-dietticas. En los pases desarrollados los casos son espordicos y habitualmente se ven en personas que han viajado recientemente, sobre todo nios y adultos jvenes. 1. Clnica. Tras el contacto con la bacteria transcurre un periodo asintomtico que dura entre 1 y 2 semanas. El cuadro clnico que sigue a este periodo se caracteriza por fiebre de hasta 40 C en la segunda semana, escalofros, cefalea frontal, debilidad, anorexia, nuseas, molestias abdominales inespecficas, mialgias y tos seca. Los adultos suelen presentar estreimiento pero en nios y pacientes VIH es ms comn la diarrea. La exploracin fsica es poco relevante siendo los signos ms habituales hepatoesplenomegalia, abdomen distendido y bradicardia relativa. Un 10-30 % presentan un exantema maculopapular en tronco. Las complicaciones se presentan en un 10-15% de los pacientes, especialmente si han pasado ms de dos semanas desde el comienzo de los sntomas. Las ms importantes son la hemorragia gastrointestinal (la ms frecuente y generalmente de escasa cuanta), la perforacin intestinal y la encefalopata tifoidea. 2. Diagnstico. Analticamente suele evidenciarse una hipertransaminasemia leve-moderada. El hemograma puede ser normal o mostrar un leve descenso de cualquiera de las tres series. El diagnstico clnico no es fcil por la inespecificidad de los sntomas. En reas endmicas una fiebre sin foco que dure ms de una semana nos ha de sugerir esta entidad. El hemocultivo es el mtodo diagnstico ms importante, especialmente en la primera semana, resultando positivo en un 60-80% de los pacientes. El cultivo en mdula sea es ms sensible, positivo en un 80-95%, incluso con antibioterapia previa. La positividad del coprocultivo es slo de un 30%, mayor en estadios ms avanzados de la enfermedad. Los tests serolgicos no tienen valor diagnstico. 3. Tratamiento. El tratamiento de eleccin son las fluorquinolonas para todos los grupos de edad, que han demostrado seguridad y rpida efectividad, desapareciendo la fiebre en menos de 4 das en ms del 96% y logrando reducir la tasa de portadores crnicos a menos del 2%. Levofloxacino 500 mg/24h o ciprofloxacino 500mg/12h oral o iv. Otras opciones son azitromicina o cefalosporinas de tercera generacin. En casos graves las fluorquinolonas va parenteral son la droga de eleccin y una dosis precoz de 3 mg/kg de dexametasona ha demostrado disminuir la mortalidad. La vacunacin slo protege parcialmente por lo que no excluye del todo la posibilidad de padecer la infeccin. E) Leptospirosis. Especialmente en viajeros con historia de actividades deportivas y de aventura en agua dulce. El periodo de incubacin suele ser de 1-3 semanas. El cuadro clnico consiste en fiebre, cefalea, mialgias, nuseas, vmitos, dolor abdominal, ictericia, e inyeccin conjuntival (el signo ms especfico) y en casos graves, insuficiencia renal, heptica, meningitis y muerte. El diagnstico se basa en la serologa. El tratamiento se realizar con doxiciclina, amo-
573
xicilina, penicilina o ceftriaxona sin esperar la confirmacin serolgica y los casos ictricos conviene ingresarlos. F) Esquistosomiasis aguda. La exposicin cutnea a agua dulce, en especial baos, en zonas endmicas de esquistosomiasis nos obliga a pensar en una esquistosomiasis aguda o sndrome de Katayama. El periodo de incubacin suele ser de 3-6 semanas (rango 2-12). La mayora de viajeros presentan sntomas leves o no refieren sntomas. Las manifestaciones ms frecuentes son: fiebre, erupcin urticariforme, hepatosplenomegalia, broncoespasmo y eosinoflia. La deteccin de huevos del parsito en heces o en orina es poco sensible en la fase aguda y la serologa no se positiviza hasta 1-6 meses de iniciada la sintomatologa. El tratamiento es emprico con praziquantel 60 mg/kg/da oral en 3 dosis, 3 das y prednisolona repitiendo la dosis de praziquantel a los 3 meses. G) Amebiasis. La infeccin causada por E. histolytica es asintomtica en ms del 90% de casos. La amebiasis intestinal se expresa con ms frecuencia como lesiones ulcerosas e inflamatorias del colon que producen de forma gradual en 2-3 semanas dolor abdominal, hipersensibilidad a la palpacin, diarrea sanguinolentas y ,en un tercio de los casos, fiebre . La forma ms frecuente de amebiasis extraintestinal es el absceso heptico amebiano. El antecedente de viaje puede haber ocurrido hace meses o aos. La presentacin clsica consiste en dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia dolorosa, aunque la fiebre puede ser el nico hallazgo. Slo una minora de pacientes relata un cuadro de disentera y en menos del 20% se detectan parsitos en las heces. Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis sin eosinofilia, anemia leve, elevacin de la fosfatasa alcalina en ms del 80% y elevacin de transaminasas en la enfermedad ms agresiva. La amebiasis pleuropulmonar es la complicacin ms comn, por lo general debido a la ruptura del absceso con erosin a travs del diafragma. La ruptura intraperitoneal de los abscesos hepticos ocurre en el 2 al 7 % de los casos, y se asocia a una alta mortalidad. El diagnstico de la amebiasis intestinal se basa en la identificacin de trofozotos o quistes de E. histolytica en la materia fecal y el del absceso heptico amebiano en la presentacin clnica, la existencia de factores de riesgo epidemiolgicos y la realizacin de una ecografa. Ambas formas se confirman con serologa especfica (positiva a partir de la primera semana en ms del 90% de los casos de infeccin invasiva). El tratamiento es con imidazoles (metronidazol 1 gramo dosis inicial seguida de 750 mg/8 h oral o iv 7-10 das) ms amebicidas intraluminares (paromomicina 500 mg/8 h. oral 10 das). Puede ser necesario el drenaje percutneo en casos de localizacin perifrica, gran tamao o ausencia de respuesta clnica al tratamiento mdico. BIBLIOGRAFIA
Lpez-Vlez R, Aparicio P, Torrs D, Trevio B, Zubero Z. Gua de aproximacin al viajero con fiebre al regreso del trpico. Guas clnicas SEIMC 2006. Disponible en http://www.seimc.org DAcremont V, Burnand B, Ambresin A-E, Genton B. Practice Guidelines for Evaluation of Fever in Returning Travelers and Migrants. J Travel Med 2003;10(Suppl 2):25-52. Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med 2002;347:505-16. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von Sonnenburg F, et al. Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travellers. N Engl J Med 2006;354:119-130. Yates J. Travelers diarrhea. Am Fam Physician 2005;71:2095-100. Blair JE. Evaluation of fever in the international traveler: unwanted souvenir can have many causes. Postgrad Med 2004; 116 (1): 13-29. Spira MA. Assessment of travellers who return home ill. Lancet 2003; 361; 1459-69. Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Diaz MM, Lovett MA, et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis 2003; 3: 757-71. Parry CM, Tinh Hien T., Dougan G, White NJ, et al. Typhoid fever. N Engl J Med, Vol. 347, No 22, November 28, 2002. Lpez-Vlez. R. Malaria y viajes internacionales. 2002 Gill GV., Beeching NJ. Tropical Medicine. 5th edition. 2004
44
Exposicin accidental a material biolgico
Mnica Odriozola y Jara Llenas. Medicina Interna.
Los accidentes biolgicos constituyen el riesgo laboral ms frecuente en el personal sanitario. Las enfermedades infecciosas transmisibles a travs de una exposicin accidental a material biolgico, en principio, podran ser cualquiera, aunque a las que con mayor frecuencia estn expuestas los profesionales sanitarios son las vricas, destacando las infecciones causadas por el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El conocimiento de los riesgos biolgicos a los que estn expuestos los profesionales sanitarios, los procedimientos generales de control de las infecciones, las precauciones universales y la vacunacin frente a la hepatitis B constituyen las principales medidas de prevencin primaria, y la atencin postexposicin, la principal medida de prevencin secundaria. I. ACTUACIN ANTE UNA EXPOSICIN ACCIDENTAL A) Tratamiento inmediato. 1. Exposiciones percutneas: promover el sangrado y lavado con agua y jabn. 2. Contaminacin cutnea y en mucosas: lavado con agua y jabn si es cutnea, y sin jabn si es en mucosas. Nunca usar leja. Los ojos deben irrigarse con agua limpia, suero fisiolgico o agua estril. Aunque no existe evidencia de que el uso de antispticos/desinfectantes reduzca el riesgo de transmisin de microorganismos de transmisin srica su uso no est contraindicado. B) Valoracin del riesgo. 1. Evaluacin de la exposicin: a) Exposiciones de riesgo: Herida percutnea. Contaminacin de mucosas y membranas, incluidos ojos y piel no intacta. Lesin por mordedura humana con resultado de herida abierta.
Asesores: Carmen Muoz. Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales, Aurelia Garca de Codes. Servicio de Medicina Preventiva
576
b) Materiales de riesgo: Sangre, fluidos corporales que contengan sangre visible. Concentraciones de virus en preparaciones de laboratorio. En menor medida, por ser menor el riesgo de exposicin entre el personal sanitario: semen, fluido vaginal, lquido cefalorraqudeo (LCR), sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico, amnitico y tejidos. 2. Evaluacin de la presencia de infeccin en el paciente fuente: debe realizarse estudio serolgico del paciente fuente frente a VIH, VHB y VHC. Si se desconoce el estado serolgico se debe informar del accidente y solicitar su autorizacin para la realizacin de las serologas (se requiere consentimiento informado). En caso de no darse el consentimiento, o de paciente fuente desconocido debe considerarse la fuente como infectada. 3. Evaluacin de la susceptibilidad del trabajador expuesto: a) En caso de exposicin accidental de riesgo con sangre infectada debe conocerse el grado de inmunidad del trabajador expuesto frente al VHB, VHC y VIH. b) En caso de fuente con el antgeno de superficie del VHB (AgHBs) positivo se valorar en la historia del accidentado el estado inmunitario respecto a la infeccin por VHB (vacunacin y respuesta a la vacuna). II. VIRUS DE LA HEPATITIS B A) Valoracin del estado de vacunacin y respuesta a la vacuna (Tabla I). 1. Si la persona expuesta no est vacunada debe iniciarse la vacunacin y administrar, preferiblemente en las primeras 24 horas, la inmunoglobulina hiperinmune (IGHB) a dosis de 0,06 ml/kg intramuscular. Pueden administrarse simultneamente en diferente lugar (la vacuna siempre en deltoides) y repetir un mes despus. Se estima que la proteccin que confiere la IGHB frente a la infeccin del VHB, si se inicia en la primera semana tras exposicin, es del 75%. 2. Si tiene la vacunacin incompleta se administrar inmunoglobulina y se completar la vacunacin. 3. Si ha recibido la vacunacin completa: a) Si no ha respondido al primer ciclo de vacunacin: administrar IGHB e iniciar la segunda serie de vacunacin lo antes posible. b) Respuesta desconocida: determinar anti-HBs; si la respuesta es adecuada (> 10 UI/ml), no es necesario realizar ningn tratamiento, (aunque en muchos servicios de prevencin espaoles se administra una dosis de recuerdo vacunal con ttulos entre 40 y 100 UI/ml) y si la respuesta es inadecuada se administra IGHB y se inicia la segunda serie de vacunacin. c) Respuesta conocida adecuada (anti-HBs > 10 UI/ml): no tratamiento. d) Paciente no respondedor (definido como aquel que no ha respondido a dos ciclos de vacunacin completos): deben recibir dos dosis de IGHB, una tras la exposicin y la segunda un mes ms tarde. 4. Si la persona est previamente infectada es inmune a la reinfeccin y no requiere profilaxis. B) Seguimiento. Se debe realizar una determinacin de AntiHBs entre 1 y 2 meses despus de la ltima dosis de vacuna para valorar la respuesta a la vacunacin. Debe tenerse en cuenta que la respuesta a la vacuna no es valorable si se recibe IGHB en los 3-4 meses previos. C) Educacin y consejos sanitarios. Las personas que han sufrido una exposicin a AgHBs siendo AntiHBs negativo no necesitan tomar precauciones especiales para prevenir la transmisin secundaria durante el periodo de seguimiento. No es necesario modificar las prcticas sexuales, evitar el embarazo o interrumpir la lactancia. Sin embargo debe evitar donar sangre, plasma, tejidos, rganos o smen.

Tabla I. Profilaxis postexposicin a VHB Serologia fuente Ag HBs+ antiHBs <10UI/ml antiHBS >10UI/ml Vacunado Desconocido Vacunacin incompleta
577
No vacunado
Ag HBs-
IGHB No Estudio serolgico + tratamiento .antiHBs>10UI/ml Segunda No tratamiento serie de antiHBS<10UI/ml vacunacin IGHB+vacunacin No tratamiento
IGHB + Completar vacunacin.
IGHB + Vacunacin
Vacunacin
III. VIRUS DE LA HEPATITIS C No se dispone de ninguna medida eficaz de profilaxis post-exposicin al VHC. No se recomienda el uso de IG polivalente ni de antivirales despus de una exposicin accidental. A) Si el paciente fuente es anti-VHC positivo. Determinacin basal a los 4 y los 6 meses de anti-VHC y de las transaminasas. Los resultados positivos deben confirmarse mediante tcnica de inmunoblot o determinacin cualitativa del RNA-VHC. Es importante que el trabajador expuesto consulte ante la aparicin de signos o sntomas sugestivos de infeccin aguda por VHC. El trabajador expuesto no necesita tomar precauciones especiales para prevenir la transmisin secundaria durante el periodo de seguimiento salvo evitar la donacin de sangre, semen, plasma, tejidos u rganos. Si existe coninfeccin VHC-VIH en el paciente fuente prolongar el seguimiento del trabajador expuesto hasta los 12 meses. B) Si el paciente fuente es anti-VHC negativo. No es necesario tomar ninguna actitud.
IV. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH): EXPOSICIN OCUPACIONAL A) Actitud profilctica. Se debe mantener la confidencialidad del personal accidentado. Las heridas cutneas deben lavarse con agua y jabn, las mucosas con agua evitando siempre la aplicacin de productos casticos. La profilaxis postexposicin (PPE) se determina siguiendo los siguientes pasos: 1. Determinar el grado y tipo de la exposicin (Tablas II y III): adems se debe recoger informacin acerca de la persona expuesta (enfermedades, medicacin) y ofrecerle un test de embarazo si es una mujer en edad gestante. Se consideran objetos o material potencialmente peligroso la sangre y otros fluidos corporales que contienen sangre visible, semen y fluidos vaginales. Tambin lo son el LCR, pericrdico, peritoneal, pleural, sinovial o amnitico. Las secreciones nasales, saliva, esputo, lgrimas, heces u orina no se consideran potencialmente infecciosos a menos que contengan sangre. 2. Determinar el estado VIH de la exposicin (Tabla IV): si es desconocido se debe pedir una serologa urgente. 3. Determinar la recomendacin de la PPE (Tablas V y VI).
578
Tabla II. Determinacin del cdigo de exposicin percutnea (CEp). CEp1 CEp2 Menos grave: lesin superficial con aguja sin Ms grave: lesin profunda con aguja de lumen lumen, de pequeo calibre, que no ha sido grande, en la que existe sangre visible o que ha utilizada recientemente. estado inmediatamente antes de la exposicin en la arteria o vena del paciente, especialmente las que implican inyeccin de sangre del paciente.
Tabla III. Determinacin del cdigo de exposicin a mucosa o piel no ntegra (CEm). CEm1 Menos grave: volumen pequeo (gotas) y duracin corta CEm2 Ms grave: volumen grande, salpicadura de sangre ms importante y/o ms duracin (varios minutos o ms)
Tabla IV. Determinacin del cdigo de estado VIH (CS VIH). VIH negativo No necesita PPE VIH positivo Fuente o estado desconocido Clase 2 (exposicin a ttulo alto): infeccin sintomtica, SIDA avanzado, seroconversin aguda, infeccin primaria VIH, carga viral alta o en aumento o bajo nivel de CD4 CS VIH 2 CS VIH Desconocido
Clase 1 (exposicin a ttulo bajo): Asintomtico o baja carga viral (<1500 copias/ml de RNA) y alto nivel de CD4
CS VIH 1
Tabla V. Recomendacin de quimioprofilaxis postexposicin percutnea. CEp 1 2 1 2 12 CS VIH 1 1 2 2 Fuente conocida pero CS VIH Desconocido Fuente Desconocida Recomendacin quimioprofilaxis Recomendar el rgimen bsico Recomendar el rgimen ampliado Recomendar el rgimen ampliado Recomendar el rgimen ampliado Generalmente no PPE. Considerar PPE bsica si fuente con factores de riesgo por la historia clnica y/o ambiente social (la decisin es tomada entre la persona expuesta y el mdico) Generalmente no PPE. Considerar PPE bsica en situaciones en las que la exposicin a personas infectadas con VIH es probable (la decisin es tomada entre la persona expuesta y el mdico) La PPE no est indicada
12
12
Negativo

Tabla VI. Recomendacin de quimioprofilaxis postexposicin a mucosas o piel no ntegra. CEm CS VIH Recomendacin quimioprofilaxis 1 1 2 2 12 12 1 2 1 2 Fuente conocida pero CS VIH Desconocido Fuente Desconocida
579
1 2
Negativo
Considerar el rgimen bsico Considerar el rgimen bsico Recomendar el rgimen bsico Recomendar el rgimen ampliado Generalmente no PPE. Considerar PPE bsica si fuente con factores de riesgo por la historia clnica y/o ambiente social (la decisin es tomada entre la persona expuesta y el mdico) Generalmente no PPE. Considerar PPE bsica en situaciones en las que la exposicin a personas infectadas con VIH es probable (la decisin es tomada entre la persona expuesta y el mdico) La PPE no est indicada
Una vez que se ha decido iniciar la PPE en base a los pasos anteriores, sta puede ser de dos tipos: a) rgimen bsico: zidovudina (AZT) 300 mg + lamivudina (3TC) 150 mg, ambos cada 12 horas (Combivir1 comp/12h). b) rgimen ampliado: al rgimen bsico se le aaden inhibidores de la proteasa, preferentemente lopinavir/ritonavir (Kaletra) 300mg/1200mg cada 12 horas (otras opciones seran indinavir (Crixivan) 800 mg tres veces al da o nelfinavir (Viracept) 1.250 mg dos veces al da). Este rgimen se debe usar si existe un elevado riesgo de transmisin, o si se conoce o sospecha resistencias del virus a los antirretrovirales. El tiempo de duracin de la PPE es de 4 semanas. Se recomienda iniciar la PPE lo antes posible, preferentemente en las dos primeras horas tras el accidente. El inicio de la terapia despus de un intervalo largo (1-2 semanas) se debe considerar en exposiciones que representen un alto riesgo de transmisin. B) Seguimiento. La persona expuesta debe ser reevaluada en las 72 horas de la exposicin especialmente si se dispone de ms informacin sobre la fuente. Se realizar serologa en el momento de la exposicin, a las 6 semanas y 6 meses. Si la fuente se encuentra coinfectada con VIH y VHC se recomienda extender el seguimiento hasta los 12 meses. Se debe instruir a la persona expuesta para que tome precauciones para evitar la transmisin secundaria (uso de preservativos, abstenerse de donar sangre, considerar interrumpir la lactancia y evitar el embarazo). Si el paciente inicia la PPE, se recomienda una valoracin clnica y analtica (hemograma y bioqumica que incluya perfil renal y heptico) cada dos semanas hasta la finalizacin de la PPE, para objetivar posibles efectos secundarios (si incluye inhibidores de la proteasa, monitorizar tambin lipasa y amilasa). Si apareciese toxicidad, se debe considerar un cambio de rgimen consultando con un experto. V. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH): EXPOSICIN NO OCUPACIONAL Se debe realizar a la persona expuesta una analtica con perfil heptico, hemograma, serologa VIH, VHB y VHC y un test de embarazo en mujeres en edad gestante. Se debe informar sobre prcticas de riesgo y sus medidas de prevencin en futuras ocasiones. El consentimiento informado es esencial. Adems se debe valorar la vacunacin frente a VHB y gammaglobulina anti-VHB.
580
Se deben emplear en la PPE tres frmacos durante cuatro semanas. Una pauta recomendada es Combivir 1 comp/12 horas (AZT 300 mg y 3TC 150 mg) ms Kaletra 3 comp/12 horas (Ritonavir 100 mg y Lopinavir 400 mg) A)Exposicin por va parenteral (Fig. 1). Se debe valorar la vacunacin antitetnica. B) Exposicin por va sexual (Figs. 2 y 3). Se debe pedir cultivo para gonococo y analtica para clamydia y sfilis y, si no es posible un seguimiento, prescribir profilaxis antibitica con dosis nica de ceftriaxona 125 mg im, metronidazol 2 g vo azitromicina 1 g vo.
Consideracines previas Es exposicin espordica y excepcional Acude antes de 48-72 horas tras exposicin Existe personal y medicacin adecuados en el centro Se recoge informacin sobre la persona fuente Existe capacidad de seguimiento clnico de la persona expuesta
Con riesgo (0,8% a 3%)
Bajo riesgo (0,05% a 0,8%)
Riesgo mnimo (0,01% a 0,05%)
-Compartir jeringuilla, aguja u otro material de inyeccin usado -Pinchazo profundo o con abundante sangrado con una jeringuilla de forma inmediata tras haber sido usada
-Utilizar una jeringuilla usada de origen desconocido -Pinchazo superficial o con un pequeo sangrado con una jeringuilla de forma inmediata tras haber sido usada -Contacto de sangre abundante con mucosas
-Compartir el resto del material: recipiente, el agua de la preparacin, el filtro, los algodones -Pinchazo con un pequeo sangrado con una jeringuilla de procedencia desconocida
Cundo dar el tratamiento? Riesgo apreciable: recomendado Bajo riesgo: considerarlo Riesgo mnimo: se desaconseja
Frmacos a emplear: La profilaxis se llevar a cabo con tres frmacos: Siempre dos anlogos de los nuclesidos El tercero podr ser un Inhibidor de Proteasa o un no nuclesido
Recordar: en toda ocasin informar sobre prcticas de riesgo y medidas de prevencin futuras
Figura 1. Profilaxis post-exposicin por va parenteral al VIH.
581
Estado serolgico de la persona fuente conocido como infectada por el VIH
Riesgo apreciable (0,8% a 3%)
Bajo riesgo (0,05% a 0,8%)
Riesgo mmino (0,01% a 0,05%)
-Recepcin anal con eyaculacin sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo
-Recepcin vaginal con eyaculacin sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo. -Recepcin anal sin eyaculacin. -Recepcin vaginal sin eyaculacin -Penetracin anal sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo. -Penetracin vaginal -Sexo orogenital receptivo o pasivo con eyaculacin sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo
-Sexo oral sin eyaculacin
Factores de riesgo aadido: En el caso de que en la situacin que se est atendiendo se den alguno de los siguientes factores de riesgo, se habra de valorar si se considera un riesgo global equiparable a un escaln superior. La infectividad de la persona fuente: carga viral mayor de 5.000/10.000 copias o en su defecto cualquier indicador de infeccin aguda o de estado avanzado de la infeccin: (CD4 < 350) o existencia de enfermedades indicativas de sida La presencia de una ETS o de una lesin genital en la persona expuesta o en la persona fuente La aparicin de algn sangrado o menstruacin en el transcurso de la relacin sexual
Figura 2. Profilaxis post-exposicin por va sexual al VIH con fuente conocida VIH.
582
Estado serolgico de la persona fuente desconocido
Riesgo bajo (0,05% a 0,8%)
Riesgo mmino (0,01% a 0,05%)
-Recepcin anal con eyaculacin sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo
-Recepcin vaginal con eyaculacin sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo -Recepcin anal sin eyaculacin -Recepcin vaginal sin eyaculacin -Penetracin anal sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo -Penetracin vaginal sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo -Sexo oral con o sin eyaculacin sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo
Factores de riesgo aadido: Slo en los casos en los que la persona fuente sea UDVP o pertenezca a algn grupo con una prevalencia de infeccin por el VIH mayor o igual al 10% se emplearn los factores de riesgo aadido indicados para los casos en los que la persona fuente se sabe que est infectada por el VIH
Figura 3. Profilaxis post-exposicin por va sexual al VIH con fuente desconocida
583
C) Seguimiento. Analtica general a los 15 y 45 das. Serologa VIH, VHB y VHC a los 45 das, 3 y 6 meses. Test de embarazo a los 45 das. Este seguimiento debe hacerse tambin a los pacientes a los que no se les ha administrado profilaxis, exceptuando la analtica general a los 15 das. BIBLIOGRAFA
Almeda J., et al. Gua de actuacin para la profilaxis postexposicin no ocupacional de VIH. Recomendacines GESIDA/CEESCAT/PNS, 2000-2002. Disponible en URL: http://www.gesidaseimc.com CDC. Public Health Service Guidelines for the Managment of Health-Care Workers Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 1998; 47 (RR-7); 1-28. Comisin de Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica/Grupo de Trabajo de Profilaxis Postexposicin no Ocupacional a VIH del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Profilaxis post-exposicin no ocupacional al VIH. Diciembre de 2003. Disponible en URL: http://www.h12o.es/publica_docu/protocolos/20031201_ProfilaxisPostexposicionVIH.pdf. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. The Sandford. Guide to Antimicrobial Therapy. Antimicrobial, 2005 (35 edicin). Protocolo de actuacin ante exposicin accidental a material biolgico por va percutnea, mucosa o piel no ntegra. Servicio de prevencin de riesgos laborales. Hospital 12 de Octubre. Hiplito G, Puro V, De Carli G, Cicalini E, Soldani F. Recomendaciones europeas de manejo y seguimiento de las exposiciones ocupacionales a los virus de las hepatitis B y C en el personal sanitario. Documento de consenso. Noviembre ,2002
45
Ictericia
Esperanza Ulloa Mrquez. Medicina del Aparato Digestivo Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna
I. DEFINICIN La ictericia es la pigmentacin que se produce cuando la bilirrubina plasmtica supera los 2-2,5 mg/dl. Se debe diferenciar de otras causas de coloracin cutnea amarillenta, como la uremia, la ingesta abundante de carotenos, etc; en ninguna de las cuales se pigmenta la esclertica. La bilirrubina es el principal producto resultante del catabolismo del grupo Hem de la hemoglobina. Este pigmento y sus derivados conjugados cobran gran importancia clnica cuando sus valores plasmticos se elevan como consecuencia de una mayor produccin o de una alteracin en su metabolizacin heptica o excrecin biliar. La bilirrubina procede en un 85% de la destruccin de los hemates maduros, y el 15% restante de la eritropoyesis ineficaz y del catabolismo de hemoprotenas tisulares. La bilirrubina es conjugada a nivel heptico por la UDP-glucuroniltransferasa (UDP-GT), posteriormente excretada por la va biliar y finalmente llega al intestino donde entra a formar parte de la circulacin enteroheptica. En condiciones normales, los niveles sricos de bilirrubina son inferiores a 1 mg/dl, casi el 100% de bilirrubina no conjugada. Cuando existe aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada, hidrosoluble y que por lo tanto se elimina por va renal, se produce una coloracin oscura de la orina (coluria) e hiperpigmentacin fecal (pleiocroma), con la salvedad de la bilirrubina delta (glucurnido unido covalentemente a albmina); por el contrario, la bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada es liposoluble y no aparece en la orina, por lo que su aumento no ocasiona coluria. En la obstruccin biliar, la ausencia de pigmentos biliares en la luz intestinal provoca la ausencia de pigmentacin de las heces, ya sea completa (acolia) o parcial (hipocolia).
Asesor: Raquel Muoz Gmez. Medicina del Aparato Digestivo.
586
Tabla I. Causas de la hiperbilirrubinemia. Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta 1. Aumento en la produccin de bilirrubina Hemlisis, eritropoyesis ineficaz, transfusiones sanguneas, reabsorcin de hematomas e infartos tisulares. 2. Dficit en el transporte plasmtico y la captacin heptica Rifampicina, contrastes radiolgicos, probenecid, cido flavispdico 3. Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina Ictericia fisiolgica del recin nacido, enfermedad de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar Hiperbilirrubinemia mixta: dao hepatocelular 1. Lesin hepatocelular aguda o subaguda Hepatitis viral, hepatotoxinas (etanol, paracetamol, setas: Amanita), frmacos (isoniazida, metildopa), isquemia (hipotensin, oclusin vascular), trastornos metablicos (enf. de Wilson, snd. de Reye), relacionada con el embarazo (esteatosis aguda del embarazo, preeclampsia) 2. Lesin hepatocelular crnica Hepatitis viral crnica, hepatotoxinas (etanol, cloruro de vinilo, vitamina A), hepatitis autoinmune, hepatopata metablica (enf. de Wilson, hemocromatosis, dficit de alfa-1-antitripsina) Hiperbilirrubinemia conjugada o directa 1. Sin colestasis: por un dficit en la excrecin canalicular Enfermedad de Dubin-Johnson, enfermedad de Rotor 2. Con colestasis intraheptica Trastornos infiltrativos difusos: enfermedades granulomatosas (micobacteriosis, sarcoidosis, linfomas, toxicidad farmacolgica, granulomatosis de Wegener), amiloidosis, enfermedades malignas (carcinoma heptico primitivo o metastsico, colangiocarcinoma intraheptico), quistes hepticos Inflamacin de los conductillos biliares intrahepticos o de los tractos portales: cirrosis biliar primaria o secundaria, colangitis esclerosante, sndromes congnitos (Caroli, Alagille), enfermedad injerto contra husped, frmacos (clorpromazina, eritromicina, clorpropamida, metamizol), sndrome del aceite txico Trastornos de fisiopatologa desconocida, probablemente multifactorial: colestasis recurrente benigna, colestasis recurrente del embarazo, colestasis postoperatoria, frmacos (anticonceptivos, fenotiazinas, anabolizantes), nutricin parenteral total, infecciones bacterianas, sepsis, hemlisis, hepatitis agudas, insuficiencia cardiaca y otras causas de congestin heptica, hipertiroidismo 3. Con colestasis extraheptica: por obstruccin de la va biliar Coledocolitiasis Trastornos intrnsecos de los conductos biliares: inflamacin/infeccin (colangitis esclerosante primaria, colangiopata del SIDA, estenosis postoperatorias, quimioterapia arterial heptica), neoplasias Compresin extrnseca del rbol biliar: neoplasias (ca. pncreas, linfadenopatas metastsicas, hepatoma), pancreatitis, aumento del tamao de la vasculatura circundante (aneurisma arterial, cavernoma portal)
II. ETIOPATOGENIA La ictericia puede cursar con o sin colestasis dependiendo de que existan o no alteraciones en la excrecin biliar o se trate solo de una alteracin del metabolismo de la bilirrubina. Dependiendo de donde se site la alteracin en el metabolismo de la bilirrubina aumenta la fraccin directa, la indirecta o ambas (Tabla I).
Ictericia
587
A) Hiperbilirrubinemia no conjugada. Se define como aquella en que la BI es ms del 85% de la bilirrubina total. Puede deberse tanto a un incremento en la produccin de bilirrubina como a una reduccin de su captacin o conjugacin hepticas. Salvo en la primera infancia, las hiperbilirrubinemias no conjugadas no suelen estar ligadas a enfermedades graves, pero su aumento mantenido puede dar lugar a la formacin de clculos pigmentarios de bilirrubina. En el periodo neonatal y en la primera infancia, si la concentracin de BI supera los 20 mg/dl puede provocar Kernicterus, un trastorno neurolgico debido al depsito de bilirrubina no conjugada en las clulas de los ganglios basales. 1. Aumento de produccin de la bilirrubina La eritropoyesis ineficaz excesiva sea sta de causa congnita o adquirida, acompaa a la anemia perniciosa, talasemia, intoxicacin por plomo, porfiria eritropoytica, etc La hiperbilirrubinemia se suele situar en torno a los 3 mg/dl. Se reconocen porque tras la administracin de precursores marcados radiactivamente, se produce un rpido aumento de la bilirrubina marcada en sangre, mucho antes de que tenga lugar la destruccin fisiolgica de los hemates. 2. Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina. a) Ictericia fisiolgica del recin nacido. No suele superar a los 5 mg/dl. Ocurre principalmente por falta de maduracin de la enzima UPD-GT, por lo que es ms frecuente en prematuros. Adems, la leche materna contiene inhibidores de la b-UGT que empeoran el proceso, por lo que puede remitir con la suspensin de la lactancia materna. b) Sndrome de Gilbert. Es un trastorno hereditario benigno que se caracteriza por hiperbilirrubinemia predominantemente no conjugada, leve, crnica y fluctuante. Este sndrome es la segunda causa ms frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada (3-10% de la poblacin) despus de la anemia hemoltica. Es transmitida por herencia autosmica recesiva y se produce por un dficit parcial de la b-UGT, cuya actividad heptica est reducida en un 30% de su valor normal. Es caracterstico que la bilirrubina aumente tras el ayuno prolongado, dieta sin lpidos, intervenciones quirrgicas, cuadros febriles, ejercicio fsico, infecciones o consumo de alcohol. Los corticoides y los inductores enzimticos (fenobarbital, clofibrato) disminuyen la hiperbilirrubinemia. El examen fsico, no muestra alteraciones, con la excepcin de una leve ictericia. La bilirrubinemia oscila entre 1,2-3 mg/dl y raras veces supera las 5 mg/dl. El diagnstico se establece en pacientes con hiperbilirrubinemia indirecta leve, sin signos de hemlisis y con el resto de pruebas de funcin heptica normales. El tratamiento no es necesario y se debe explicar al paciente la naturaleza gentica e intranscendente de este trastorno. c) Enfermedad de Crigler- Najjar. Es una ictericia familiar por dficit congnito de la enzima UPD-GT. Existen dos variedades que se heredan ambas de forma autosmica recesiva: 1) Tipo I: conlleva una ausencia total de actividad de la enzima, con cifras sricas muy elevadas de bilirrubina no conjugada (20-45 mg/dl); los nios afectados suelen morir de Kernicterus en el primer ao de vida. El transplante heptico es el tratamiento de eleccin. 2) Tipo II: se presenta en el periodo neonatal como una hiperbilirrubinemia inferior a 20 mg/dl; el riesgo de kernicterus es menor y los pacientes pueden sobrevivir hasta la edad adulta. El tratamiento con fenobarbital, inductor de la bUGT, reduce sustancialmente la concentracin srica de bilirrubina, lo que permite el diagnstico diferencial con el tipo I. B) Hiperbilirrubinemia mixta: ictericia hepatocelular (hepatonecrosis). Se define porque existen niveles de bilirrubina directa menores del 50% y mayores del 15%. Se produce por el fracaso global de la funcin heptica, que afecta de forma simultnea al metabolismo de la bilirrubina en varios pasos (captacin, conjugacin y/o excrecin).La anamnesis y la exploracin fsica orientan hacia las diversas etiologas de dao hepatocelular e insuficiencia heptica. Analticamente, la hipertransaminasemia predominante respecto a los enzimas de colestasis traduce necrosis hepatocitaria, y la coagulopata resultante no se corrige con la administracin de vitamina K. Se puede producir por enfermedades con curso agudo (hepatitis vrica o txica), subagudo o crnico (hepatitis crnica activa o cirrosis).
588
C) Hiperbilirrubinemia conjugada La bilirrubina directa es superior al 50% del total de la bilirrubina. Se distinguen dos tipos: 1. Sin colestasis. Se han identificado dos dficits hereditarios en la excrecin canalicular de la bilirrubina; ambos son de herencia autonmica recesiva, de curso benigno, no precisan tratamiento y su diagnstico diferencial puede requerir la determinacin de la eliminacin urinaria de coproporfirinas, la realizacin de la prueba de la bromosulftalena e incluso una biopsia heptica. 2. Con colestasis. La colestasis heptica es un sndrome provocado por la existencia de un bloqueo o supresin del flujo biliar que impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno, por lo que pasan a la sangre productos que debieran ser eliminados con la bilis. Se manifiesta clnicamente por ictericia, coluria, hipocolia y, frecuentemente, prurito (por el acmulo de cidos biliares). a) Colestasis intraheptica. El obstculo al flujo biliar se encuentra en el parnquima heptico bien por trastornos infiltrativos difusos (linfoma, amiloidosis o infiltracin heptica tumoral), o por defecto excretor heptico o por inflamacin o compresin de los conductillos biliares (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, ductopenia idioptica del adulto, rechazo del injerto en el trasplante heptico, enfermedad injerto contra husped o colangitis infecciosas) o de los tractos portales. b) Colestasis extraheptica. La obstruccin est situada en el trayecto de las vas biliares extrahepticas, y por lo tanto provoca dilatacin de la va biliar (aunque algunas patologas en fases iniciales pueden cursar sin ella). Las etiologas ms frecuentes son: coledocolitiasis, enfermedades inflamatorias o tumorales de los conductos biliares y compresin extrnseca del rbol biliar. Las causas de colestasis extraheptica deben ser excluidas precozmente dado que algunas de ellas son potencialmente reversibles, y el demorar una actitud teraputica puede conllevar complicaciones agudas (colangitis) o crnicas (colangitis recurrente, cirrosis biliar secundaria). III. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis. La existencia de coluria orienta hacia una hiperbilirrubinemia mixta o conjugada, mientras que su ausencia es signo de hiperbilirrubinemia no conjugada. Hay que conocer si existe o no decoloracin total o parcial de las heces ya que su presencia es indicativa de obstruccin en el drenaje biliar. La acolia suele ser intermitente en la coldocolitiasis y continua en las neoplasias; mientras que no suele aparecer en la ictericia de causa hepatocelular, excepto en la primera fase de una hepatitis aguda. En el diagnstico etiolgico se debe tener en cuenta: 1. Inicio y curso de la ictericia. Brusco y progresivo en las hepatitis agudas, brusco y oscilante en la coldocolitiasis, de progresin rpida en las neoplasias de cabeza de pncreas, o de progresin lenta en las colestasis crnicas. Un curso intermitente puede aparecer en las obstrucciones de la va biliar por litiasis mvil y en las ictericias de causa hereditaria cuando coincida en ellas ayuno o fiebre. 2. Sintomatologa asociada. Un cuadro compatible con prdromos de infeccin viral (malestar general, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y molestias abdominales) sugiere hepatitis viral; los episodios de dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho o epigastrio apuntan a litiasis biliar; si se acompaara de sndrome constitucional debe pensarse en neoplasia y hepatopatas terminales (con signos de hipertensin portal); la fiebre obliga a descartar cuadros infecciosos (hepatitis viral, sepsis bacteriana); mientras que el prurito intenso orienta a colestasis de cualquier etiologa. Existen cuadros clnicos con sintomatologa caracterstica: dolor en hipocondrio derecho, fiebre, escalofros e ictericia (colangitis); prurito que precede a la ictericia en una mujer de mediana edad con xantomas (cirrosis biliar primaria);
Ictericia
589
ictericia que disminuye o desaparece coincidiendo con hemorragia digestiva (ampuloma); sndrome menngeo, fiebre, colestasis intensa e inyeccin conjuntival (leptospirosis icterohemorrgica). 3. Antecedentes personales. Debe preguntarse exhaustivamente por la ingesta etlica , exposicin a txicos ambientales, ingesta de frmacos hepatotxicos o colestsicos, toma de hierbas medicinales, transfusiones previas, uso de drogas intravenosas, contactos epidemiolgicos y viajes, embarazo, infeccin VIH, trasplante, insuficiencia cardiaca, diabetes de reciente comienzo (carcinoma de cabeza de pncreas), ciruga de la va biliar, clicos biliares (coldocolitiasis), urticaria (hidatidosis heptica complicada), historia de enfermedades de base autoinmune o historia familiar de ictericia o enfermedad heptica o trastornos hemolticos. B) Exploracin fsica. Se valorarn la existencia de signos de hepatopata crnica (telangiectasias, araas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, asterixis), etilismo (hiperplasia parotdea, Dupuytren) o hipertensin portal (ascitis, circulacin colateral). La hiperpigmentacin cutnea puede sugerir hemocromatosis y algunos signos son especficos de una entidad como p.ej. el anillo de Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson. La existencia de una cicatriz abdominal es indicativa de ciruga biliar previa. La fiebre con hipersensibilidad a la palpacin abdominal, las lesiones de rascado y los xantelasmas orientan hacia una etiologa obstructiva. C) Pruebas complementarias. 1. Datos de laboratorio. La determinacin de las cifras de bilirrubina y sus diferentes fracciones permite el enfoque diagnstico de la ictericia. Adems se deben realizar: hemograma, pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, estudio de coagulacin y sistemtico de orina. La hiperbilirrubinemia sin alteracin en las pruebas de funcin heptica orienta hacia una hiperbilirrubinemia indirecta que, si se acompaa de aumento de LDH, disminucin de haptoglobina, aumento de sideremia y reticulocitosis obliga a descartar hemlisis; mientras que en la eritropoyesis ineficaz los reticulocitos estaran disminuidos. La elevacin de las transaminasas por encima de 1.000 U/L es indicativo de hepatitis aguda (una ratio GOT/GPT >2 sugiere origen etlico), mientras que en la obstruccin biliar aguda por litiasis las cifras son de menor cuanta y desciende en pocos das. En las hepatopatas crnicas el aumento de transaminasas suele ser discreto y generalmente se acompaa de hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia, pudiendo tener asociados datos de hiperesplenismo (citopenias). En los casos de colestasis existe aumento de fosfatasa alcalina (FA) y de las enzimas canaliculares: gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 5nucleotidasa y leucino-amino-transferasa (LAP), as como del colesterol total. Elevaciones importantes (ms de 10 veces) de la FA aparecen en la lesin de conductos intrahepticos, enfermedades granulomatosas y colangiocarcinoma. En las hepatopatas colestsicas es frecuente el alargamiento del tiempo de protrombina, que se corrige con la administracin de vitamina K por va parenteral, lo cual no ocurre en casos de disfuncin hepatocelular grave, aguda o crnica. El hiperesplenismo (con trombocitopenia o pancitopenia leve) puede aparecer en la cirrosis. La leucocitosis con desviacin izquierda debe hacer pensar en hepatitis alcohlica o txica, colangitis, leptospirosis o neoplasia. La eosinofilia orienta hacia enfermedades parasitarias, linfomas o txicos. Una vez realizada una primera aproximacin diagnstica se deben solicitar las pruebas de laboratorio pertinentes para establecer la etiologa del proceso: serologa de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, VHD, CMV, VEB, etc.); anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria); anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y anti-LKM (hepatitis autoinmune); alfafetoprotena (hepatocarcinoma); hierro, transferrina, ferritina, cobre en plasma y en orina, ceruloplasmina, porfirinas en orina y alfa-1-antitripsina (para descartar enfermedad metablica). 2. Estudios de imagen. La prueba inicial es la ecografa abdominal. Debe realizarse siempre, especialmente si existe colestasis, para descartar obstruccin de la va biliar y cuando se sospeche enfermedad del parnquima heptico. En un segundo tiempo se dispone de la TAC abdominal, fundamentalmente de tipo helicoidal, que presenta como principales incon-
590
venientes su mayor coste, la exposicin a radiacin y la potencial nefrotoxicidad del contraste intravenoso. Ambas tienen una sensibilidad similar en el diagnstico de la dilatacin de la va biliar, que en general indica una obstruccin del rbol biliar. Sin embargo, la ecografa es ms sensible en el diagnstico de colelitiasis y coldocolitiasis y la TAC visualiza mejor el rea pancretica y es tcnicamente superior en pacientes obesos o con abundante gas intestinal. Tambin permiten valorar el parnquima heptico y la presencia de esplenomegalia, ascitis, hipertensin o trombosis portal. Una prueba de reciente introduccin es la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), mtodo no invasivo y sin complicaciones graves asociadas utilizado para evaluar las estructuras ductales, que a medida que se logran ms avances en la obtencin de secuencias est sustituyendo a la colangiopancreatografa retgrada endoscpica (CPRE) realizada con fines diagnsticos y teraputicos. La ecoendoscopia, situando el transductor directamente en el duodeno permite visualizar litiasis con la misma sensibilidad que la CPRE sin riesgos de pancreatitis, pero ste carece de capacidad teraputica. Si con las pruebas complementarias anteriores se comprueba una dilatacin de la va biliar, pero no se obtiene el diagnstico etiolgico definitivo, se sospecha colangitis esclerosante, o cuando a pesar de no objetivarse dilatacin exista una fuerte sospecha de mecanismo obstructivo, debe realizarse una visualizacin directa del rbol biliar mediante exploraciones ms invasivas. La prueba a realizar es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), que permite inspeccionar el duodeno y la papila (muchas veces asiento de tumores) y proporciona imgenes directas de los conductos biliares y pancreticos. Sus principales ventajas son que permite realizar medidas teraputicas (esfinterotoma con extraccin o no de clculos, colocacin de prtesis, etc.) y obtener muestras para citologa, cuando las lesiones son distales a la bifurcacin de los conductos hepticos derecho e izquierdo. Como procedimiento complementario a la CPRE, la colangiografa transheptica percutnea (CTP) es til cuando la obstruccin biliar es proximal al conducto heptico comn, o cuando una alteracin anatmica impide el acceso endoscpico a la ampolla (p. ej. asa de Roux), aunque pueden existir limitaciones tcnicas cuando no estn dilatados los conductos biliares intrahepticos. 3. Biopsia heptica. Debe realizarse cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa con evolucin crnica o atpica, una colestasis intraheptica no filiada o una ictericia persistente sin diagnstico. Est contraindicada cuando existe alteracin marcada de las pruebas de coagulacin, dilatacin de la va biliar extraheptica (por el riesgo de producir peritonitis) y en presencia de ascitis. Si se detecta una masa heptica o pancretica, puede estar indicado su estudio citolgico por medio de puncin y aspiracin con aguja fina realizada con control ecogrfico o de TAC. IV. TRATAMIENTO A) Tratamiento etiolgico. Se debe emplear el tratamiento adecuado segn la etiologa y el momento evolutivo de la ictericia (por ejemplo abstinencia de alcohol, suspender frmacos hepatotxicos, evitar la nutricin parenteral, antivirales, etc). Las colestasis extrahepticas requieren tratamiento quirrgico, aunque, en la actualidad, muchas obstrucciones del rbol biliar pueden ser tratadas endoscpicamente. Este es el caso de los clculos del coldoco, que pueden ser extrados o algunas estenosis que pueden ser permeabilizadas mediante la colocacin de prtesis. B) Medidas generales. La dieta debe ser rica en productos lcteos, se debe favorecer la exposicin a la luz solar y se deben administrar vitaminas liposolubles: vitamina A (100.000 U/mes i.m.; 25.000-50.000 U/semanal, v.o.) vitamina E (200 mg/da v.o.), vitamina K (Konakion amp. 10 mg/semanal i.m.) 30-40 mg/mes i.m. cuando haya una disminucin de la tasa de protrombina, vitamina D (100.000 U/mes i.m.). En caso de malabsorcin intestinal grave, se debe aportar vitamina D3 (100.000 U/mes i.m.). Pueden ser necesarios suplementos de calcio (Calcium sandoz forte comp. 500 mg de calcio elemento), 1-2 gr/da para prevenir la osteoporosis. Si existe esteatorrea, se debe reducir la ingesta de grasa a menos de 40 g/da y sustituirlas por cidos grasos de cadena media (aceite MCT 20 ml/6-8 h).
Ictericia
591
C) Tratamiento del prurito. Adems del uso de jabones suaves, se utilizan resinas fijadoras de los cidos biliares en la luz intestinal (que evitan su absorcin) como la colestiramina (Lismol, Resincolestiramina sobres 4 g) en dosis de 4-6 g 30 m. antes de las comidas, pudiendo tomar una dosis doble con el desayuno (antes y despus), omitiendo la de la cena; o el colestipol (Colestid sobres 5 g.) entre 15 y 30 g. al da siguiendo la misma pauta de dosificacin que la colestiramina; son generalmente bien toleradas, aunque pueden producir estreimiento, nuseas o dolor abdominal. Si stas no son eficaces se pueden emplear antihistamnicos, con efecto fundamentalmente sedante, como la hidroxicina (Atarax comp. 25 mg c/ 68 h.) o la difenhidramina (Benadryl comp. 25-50 mg c/ 6-8 h.); Si el prurito persiste, se puede utilizar fenobarbital (Luminal comp. 100 mg) en dosis inicial de 3 mg/kg/da antes de acostarse, para pasar en cinco das a una dosis nocturna de mantenimiento de 50-100 mg/da. Otra alternativa es el cido ursodesoxiclico (Ursochol comp. 150 mg) en dosis de 13-15 mg/kg/d en dos tomas, colertico e inmunomodulador, beneficioso en la cirrosis biliar primaria y posiblemente en la colestasis intraheptica del embarazo. Tambin puede usarse rifampicina (Rifaldn comp. 300 600 mg), un potente inductor enzimtico en dosis de 10 mg/kg/da, pero con el riesgo de producir hepatitis txica, anemia hemoltica, trombopenia, edemas e insuficiencia renal. Si los niveles de bilirrubina son muy elevados puede ser necesaria la plasmafresis. Si estas medidas no son eficaces se puede intentar el tratamiento con antagonistas de los receptores opiceos (naloxona) o hipnticos (propofol). V. SITUACIONES ESPECIALES A) Ictericia e infeccin VIH. La ictericia en pacientes con infeccin VIH es un problema infrecuente pero de diagnstico difcil. Las causas ms frecuentes son las alteraciones intrahepticas asociadas a frmacos (frecuentemente implicados los tuberculostticos), que en la mayora de los casos se corrigen con la retirada del frmaco; otras causas son: linfoma, sarcoma de Kaposi, micobacterias atpicas, coledocolitiasis, etc. La colangiopata del SIDA se caracteriza por estenosis papilar con o sin colangitis esclerosante, muchas veces asociada a infecciones por citomegalovirus, Cryptosporidium o micobacterias. B) Ictericia asociada al embarazo. Adems de las causas ya descritas de ictericia, debe considerarse la patologa especfica del embarazo: 1. Hiperemesis gravdica. Se caracteriza por nuseas y vmitos, generalmente en el primer trimestre del embarazo. En los casos severos cursa con elevacin de transaminasas, fibrilacin auricular e hiperbilirrubinemia (<4 mg/dl). 2. Colestasis intraheptica benigna del embarazo. Ocurre habitualmente en el tercer trimestre de gestacin. El sntoma principal es el prurito, y la ictericia se presenta en el 20-60% de los casos, generalmente entre una y cuatro semanas despus de haber comenzado el prurito. La funcin hepatocelular est conservada o existe un mnimo aumento de transaminasas. Es ms comn en mujeres que presentan colestasis con la toma de anticonceptivos o que tienen historia familiar o personal de este trastorno. El tratamiento va dirigido al control del prurito. Si se detectan datos de sufrimiento fetal y el feto est maduro, se debe inducir el parto o realizar cesrea. 3. Esteatosis aguda del embarazo. Es caracterstica del tercer trimestre de la gestacin. Consiste en una infiltracin grasa microvesicular de los hepatocitos y cursa con ictericia, nuseas, dolor abdominal y encefalopata heptica. Si no se recurre al parto o a la cesrea puede producirse un fallo heptico fulminante, que puede ser mortal. 4. Preeclampsia. Tambin del tercer trimestre, que en ocasiones se acompaa de afectacin heptica. C) Ictericia postoperatoria. Generalmente tiene etiologa multifactorial, pudiendo cursar con: 1) aumento de BI: por politransfusin, reabsorcin de hematomas, exacerbacin de un sndrome de Gilbert, etc.; 2) hiperbilirrubinemia mixta: por disfuncin heptica en el seno de
592
descompensacin de una hepatopata previa, isquemia heptica, hipotensin intraoperatoria o frmacos anestsicos; y 3) hiperbilirrubinemia conjugada: generalmente en relacin con colestasis benigna del postoperatorio, obstruccin biliar por ligadura de conductos biliares, coledocolitiasis o pancreatitis postoperatoria, colecistitis aguda (generalmente alitisica), cuadro sptico, frmacos, nutricin parenteral, etc. BIBLIOGRAFA
Lidofsky S, Scharschmidt BF. Jaundice. En: Sleisenger & Fordtran. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 7 ed. Pamericana. 2002; Herrero JI, Prieto J. Ictericia. En: Farreras Rozman. Medicina Interna 14 ed. Mosby/ Doyma. 2000. Materne R, et al. Extrahepatic biliary obstruction: Magnetic resonance inaging compared with endoscopic. Endoscopy. 2000.
46
Ascitis
Jorge Lpez Vicente. Aparato Digestivo Juan Torres Macho. Medicina Interna
I. CONCEPTO La ascitis se define como la presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal. Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronsticas diferentes segn el proceso al que acompae. Las causas ms frecuentes de ascitis son la cirrosis heptica (80% de los casos), los procesos malignos (10%) y la insuficiencia cardiaca (3%). II. ETIOLOGA Las causas de ascitis (Tabla I) se pueden dividir en dos grupos principalmente, dependiendo de si cursan o no con hipertensin portal (HTP). La causa principal de ascitis asociada a HTP es la cirrosis heptica. Entre las causas de ascitis no asociada a HTP hay que diferenciar entre aquellas que tienen una causa peritoneal y aqullas que no la tienen. Las causas peritoneales de ascitis ms importantes son la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis tuberculosa y las vasculitis. Las causas no peritoneales de ascitis se asocian a otras situaciones como hipoalbuminemia, inflamacin de rganos adyacentes u otros mecanismos como en el caso de la ascitis pancretica, biliar o la ascitis quilosa.
Tabla I. Etiologa de la ascitis. Procesos que cursan con hipertensin portal Intraheptica - Cirrosis heptica (ms del 80% de los casos) - Hepatitis aguda alcohlica - Hepatitis crnica activa - Fallo heptico fulminante y subfulminante - Enfermedad veno-oclusiva heptica - Hgado tumoral (primario o metastsico) Extraheptico - Hgado de stasis (insuficiencia cardaca derecha, pericarditis constrictiva) - Obstruccin/trombosis de la vena porta - Sndrome de Budd-Chiari
(Contina) Asesora: Emma Martnez De Antonio. Medicina Interna
594
Tabla I. Etiologa de la ascitis. (Continuacin) Procesos que cursan sin hipertensin portal Procesos peritoneales - Tumorales: carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario, pseudomixoma. - Infeccioso: peritonitis bacteriana, peritonitis tuberculosa, hidatidosis, peritonitis mictica (Candida albicans, Histoplasmosis), peritonitis parasitaria (Schistosoma, Ascaris, Entamoeba hystolitica). - Otros: enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinoflica, fiebre mediterrnea familiar, peritonitis granulomatosa (enfermedad de Crohn, sarcoidosis), vasculitis peritoneal (lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa), amiloidosis peritoneal, endometriosis. Procesos ginecolgicos - Sndrome de Meigs - Rotura de quiste folicular - Rotura de embarazo ectpico - Endometriosis - Sndrome de hiperestimulacin ovrica Procesos que cursan con hipoalbuminemia - Sndrome nefrtico - Desnutricin - Malabsorcin ( enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple,) - Enteropata pierde-protenas Miscelnea - Mixedema - Ascitis pancretica - Ascitis biliar - Ascitis quilosa/pseudoquilosa - Ascitis nefrgena
II. APROXIMACIN DIAGNSTICA En un paciente que presenta aumento del permetro abdominal, con sospecha de ascitis se debe confirmar la presencia de sta, estableciendo el diagnstico diferencial con otros procesos (masas abdominales, gas, globo vesical... etc.) y seguidamente determinar la etiologa de la misma. A) Anamnesis. Las manifestaciones clnicas pueden variar desde una mnima molestia abdominal tipo traccin o estiramiento en los flancos (cuando el volumen de lquido asctico acumulado es pequeo o moderado), hasta una gran distensin abdominal con aparicin de nauseas, pirosis, disnea u ortopnea por elevacin diafragmtica. La historia clnica debe incluir antecedentes familiares y personales (enfermedad heptica crnica, cardiopata, nefropata, intervenciones quirrgicas, etc.), as como factores de riesgo (hbitos txicos, transfusiones, tatuajes, prcticas sexuales de riesgo, pas de origen, etc.). El tiempo de evolucin del cuadro as como la aparicin de edemas, dolor abdominal, fiebre, sndrome constitucional u otras manifestaciones sistmicas pueden orientar sobre la etiologa. B) Exploracin fsica. La ascitis se divide en grados: grado 1 (ascitis leve), grado 2 (ascitis moderada) y grado 3 (ascitis a tensin). Los signos fsicos del paciente con ascitis estn en relacin con la cantidad de lquido acumulado; suelen presentar un abdomen voluminoso, distendido de forma generalizada y, a la percusin, matidez en los flancos (positiva a partir de 500-1000 ml de lquido), matidez cambiante y oleada asctica (positivos a partir de 1.500 ml). La ausencia del signo de la matidez en flancos permite predecir con un 90% de precisin que no existe ascitis. Respecto a la exploracin fsica general se debe valorar el estado nutricional, la existencia de estig-
Ascitis
595
mas de hepatopata crnica, signos de insuficiencia cardiaca y signos de malignidad, como linfadenopatias o ndulos subcutneos. Ante la presencia de fiebre o dolor abdominal en un paciente con ascitis, es siempre necesario descartar una peritonitis bacteriana espontnea. C) Pruebas complementarias. 1. Datos de laboratorio. En la valoracin inicial se debe realizar hemograma, bioqumica, perfil heptico y estudio de coagulacin. 2. Estudios de imagen. Se debe realizar una radiografa de trax, que puede informar de la presencia de derrame pleural, cardiomegalia, calcificacin pericrdica, ensanchamiento mediastnico u otros hallazgos. La radiografa simple de abdomen no es imprescindible; si existe lquido intraabdominal, se puede observar un aumento generalizado de densidad. La ecografa abdominal es la tcnica de eleccin para la deteccin de ascitis, ya que es capaz de objetivar una cantidad de lquido de hasta 100 ml. Adems, aporta datos importantes para el diagnstico etiolgico pues permite valorar el hgado, bazo y otras vsceras abdominales, medir el dimetro de la vena porta, valorar la permeabilidad de los vasos del hilio heptico y de las venas suprahepticas, y valorar la presencia de adenopatas. La ecografa es fundamental para establecer el diagnstico diferencial con otras causas de distensin abdominal diferentes a la ascitis, como son las masas o quistes intraabdominales, la obesidad, la hepatomegalia masiva o la distensin por gas, por lo que debe realizarse siempre en la valoracin inicial. El CT abdominal no ofrece ventajas sobre la ecografa en el diagnstico de la ascitis, aunque si es til para el estudio etiolgico (presencia de LOES hepticas, pancreticas o tumor primario en el contexto de una carcinomatosis peritoneal). 3. Paracentesis diagnstica. Est indicada en todo paciente con ascitis de aparicin reciente o con ascitis refractaria al tratamiento, puesto que la composicin y la celularidad son fundamentales para identificar la etiologa. En la valoracin inicial es necesaria la determinacin del recuento total y diferencial de leucocitos, cultivo (en frascos de hemocultivo), glucosa, albmina (se debe extraer una muestra simultnea en suero) y protenas totales. La determinacin del gradiente de albmina entre el suero y el lquido asctico (GAlb[S-LA]) permite clasificarla (con una eficacia cercana al 95%), como asociada o no a HTP (Tabla II). Se calcula restando la concentracin de albmina del lquido asctico a la concentracin de albmina en el suero. Un GAlb[S-LA] >1,1 g/dl orienta a una ascitis asociada a HTP. Cuando en un mismo paciente coexisten una causa de ascitis asociada y otra no asociada a HTP (ascitis mixta), predomina la primera a la hora de determinar la composicin del lquido asctico. Tras la anamnesis, la exploracin fsica y segn la sospecha diagnstica, se pueden solicitar otras determinaciones en el lquido como son citologa, LDH, amilasa (que aumenta en la ascitis pancretica, en la perforacin y en el infarto intestinal), bilirrubina, adenosn deaminasa (ADA) o triglicridos (ante la sospecha de ascitis quilosa).
Tabla II. Clasificacin etiolgica segn el gradiente de albmina. Gradiente > 1,1 g/dL Enfermedades hepticas Cirrosis heptica Hepatitis alcohlica Sndrome de Budd-Chiari Enfermedad veno-oclusiva Enfermedades no hepticas Insuficiencia cardaca Metstasis hepticas masivas Mixedema Ascitis mixta Gradiente < 1,1 g/dL Enfermedades peritoneales Carcinomatosis peritoneal Tuberculosis peritoneal Poliserositis Rotura de vscera o conducto Ascitis pancretica Ascitis biliar Ascitis quilosa Alteracin de la presin onctica Sndrome nefrtico Enteropata pierde-protenas
596
4. Laparoscopia. Permite la inspeccin directa de la superficie heptica y de la cavidad peritoneal, con toma de biopsias. Est indicada en casos en que no se pueda establecer la etiologa de la ascitis por las tcnicas previamente descritas, siendo especialmente til en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa. El examen macroscpico tiene una sensibilidad y especificidad para la tuberculosis peritoneal del 84 y 100% respectivamente, y para la carcinomatosis del 100 y 95%, por lo que combinado con el examen histolgico identifica prcticamente la totalidad de los casos. Las complicaciones de esta tcnica son poco frecuentes. IV. ENTIDADES CLNICAS A) Ascitis por hepatopata crnica. Se refiere a ello en el captulo 53 de forma extensa. B) Ascitis neoplsica (10% de casos de ascitis). El mecanismo de produccin es la exudacin de material proteico debido a la infiltracin peritoneal por clulas neoplsicas (carcinomatosis peritoneal), siendo el tumor responsable habitualmente de estirpe epitelial, generalmente de ovario o del tubo digestivo, principalmente estmago o colon. Las caractersticas principales del lquido asctico en la carcinomatosis peritoneal son (Tabla III): predominio de linfocitos, GAlb[S-LA] <1,1 g/dl, contenido proteico aumentado y citologa positiva (en ms del 90% de casos). Los marcadores tumorales en lquido asctico, como el antgeno carcinoembrionario, presentan una baja sensibilidad y especificidad, por lo que no suelen solicitarse. Si la citologa es positiva se debe buscar la neoplasia primaria mediante examen ginecolgico, ecografa y CT abdmino-plvico, y, en casos seleccionados, endoscopia digestiva alta y baja. Cuando exista una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citologa dudosa o negativa se debe valorar realizar una laparoscopia para confirmar o descartar dicha posibilidad. El resto de casos de ascitis neoplsica (los que no presentan carcinomatosis peritoneal) cursan con citologa negativa y son debidos a obstruccin o rotura de vasos linfticos (ascitis quilosa), obstruccin de las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari) y metstasis hepticas, que causan ascitis por HTP, siendo la composicin del lquido asctico similar a la encontrada en la cirrosis heptica.
Tabla III. Caractersticas del lquido asctico en diversos estados patolgicos. Proceso Cirrosis Aspecto Proteinas macroscpico totales(g/dL) Pajizo <2,5 Galb[S-LA] Leucocitos >1,1 <250 predominio celulas mesoteliales >1.000 Tipos celulares variables Citologa Biopsia Otras pruebas
Carcinomatosis Pajizo o peritoneal hemorrgico Metstasis hepticas Peritonitis tuberculosa Peritonitis pigena Pajizo
>2,5
<1,1
<2,5
>1,1 <1,1
<500 mayora Ecografa linfocitos abdominal >1.000 predominio linfocitos Predominio PMN Baciloscopia Lowenstein Biopsia Gram y cultivo
(Contina)
Claro, turbio, >2,5 hemorrgico o quiloso Turbio >2,5
<1,1
Ascitis
597
Tabla III. Caractersticas del lquido asctico en diversos estados patolgicos. (Continucacin) Proceso Aspecto Proteinas macroscpico totales(g/dL) Variable, habitualmente >2,5 <2,5 Galb[S-LA] >1,1 Leucocitos >1.000 Predominio mesotelial o mononuclear <250 mesotelial o mononuclear Variable Amilasa en suero y LA TG>110 Otras pruebas Ecocardiograma
Insuficiencia Pajizo cardiaca
Nefrosis
Pajizo o quiloso
>1,1
Ascitis pancretica Ascitis quilosa
Turbio, Variable, hemorrgico o habitualmente quiloso >2,5 Turbio o lechoso >2,5
<1,1
<1,1
>500 predominio linfocitos
C) Ascitis tuberculosa. Es una manifestacin poco frecuente de enfermedad tuberculosa (4-10% de todas las formas extrapulmonares). Se puede producir por diseminacin directa de los bacilos tuberculosos desde los ganglios linfticos u otros rganos intraabdominales afectos o por la reactivacin de un foco peritoneal previo, procedente de un foco primario pulmonar; menos probable es la siembra peritoneal en el curso de una diseminacin hematgena de una tuberculosis (TBC) pulmonar activa (15-20% de casos). Est aumentado el riesgo de padecerla en pacientes con cirrosis heptica de etiologa alcohlica y en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. El lquido asctico presenta aumento de su celularidad con predominio linfocitario (aunque al inicio pueden predominar los neutrfilos), GAlb[S-LA] < 1,1 g/dl e incremento de protenas y LDH. Ante la sospecha de esta entidad se deben realizar estudios dirigidos en lquido asctico: 1) procesar tres muestras para baciloscopia y cultivo en medio de Lowenstein; la baciloscopia en la mayora de los casos es negativa y el cultivo es positivo en el 80% de los casos; 2) determinar el valor de ADA, con una sensibilidad y especificidad del 100 y 95% respectivamente cuando es superior a 33 UI/l; y 3) determinar el gamma-interfern, cuya sensibilidad y especificidad estn cercanas al 100% para un valor mayor de 3,2 UI/ml. Dada la escasa rentabilidad de estas pruebas, suele estar indicada la realizacin de una laparoscopia diagnstica. D) Ascitis cardaca (3% de casos de ascitis). Es producida por insuficiencia cardaca derecha, siendo evidentes los signos de insuficiencia cardaca (aunque suelen estar ausentes en la pericarditis constrictiva). Se deben explorar la presin venosa yugular, la presencia del signo de Kussmaul y el pulso paradjico para diferenciar clnicamente una ascitis secundaria a pericarditis constrictiva. Ante la sospecha clnica deben realizarse radiografa de torax, EKG y ecocardiograma. El lquido asctico presenta GAlb[S-LA] > 1,1 g/dl y protenas elevadas (>2,5 g/dl). E) Ascitis pancretica. Se produce por la rotura espontnea de un pseudoquiste en la cavidad peritoneal o por la rotura del conducto pancretico, habitualmente en el contexto de una pancreatitis crnica alcohlica o un traumatismo abdominal, y menos frecuente por una fstula pancretica. A veces aparece en un brote grave de pancreatitis aguda. El lquido suele tener un aspecto turbio, quiloso o hemorrgico, siendo la concentracin de albmina elevada. El dato clave para el diagnstico es la existencia de una concentracin de amilasa en lquido
598
asctico superior a la del plasma y, en general, >300 UI/L. Una vez confirmado se deben realizar ulteriores pruebas diagnsticas (CT abdominal, colangioresonancia magntica y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) para valorar la patologa subyacente. F) Ascitis quilosa. Es secundaria a la exudacin masiva de linfa a la cavidad peritoneal por rotura u obstruccin del sistema linftico esplcnico. Es la expresin clnica de mltiples procesos, siendo los ms frecuentes las neoplasias, sobre todo los linfomas y las metstasis en ganglios linfticos. Tambin puede observarse en el sndrome nefrtico, la TBC o la filariasis. El lquido asctico macroscpicamente presenta un aspecto turbio de color blanquecino, confirmndose el diagnstico cuando el contenido en triglicridos es superior a 110 mg/dL. G) Ascitis nefrognica. Aparece en pacientes con nefropata terminal, generalmente en hemodilisis, sin que exista una causa especfica que la justifique. El contenido en protenas del lquido asctico es alto y el GAlbS-LA es superior a 1,1 g/dl en la mitad de los pacientes. H) Ascitis biliar. El acmulo de bilis en la cavidad abdominal puede producir dos cuadros: 1. Ascitis biliar, en la que la bilis no provoca reaccin peritoneal y generalmente se debe a una lesin en la va biliar o la vescula en el curso de una ciruga, un procedimiento percutneo o un traumatismo. La ascitis es estril, de un color marrn oscuro y la concentracin de bilirrubina es superior a la del plasma. 2. Peritonitis biliar; secundaria a la irritacin peritoneal causada por la bilis, su causa ms frecuente es la perforacin espontnea de la vescula por litiasis. V. TRATAMIENTO A) Medidas generales. En cualquier ascitis se deben instaurar las mismas medidas teraputicas que en la ascitis secundaria a cirrosis heptica, es decir, restriccin hidrosalina y diurticos; si estas medidas no son efectivas (o inicialmente si se trata de ascitis a tensin), se debe realizar paracentesis evacuadora. Se debe tener en cuenta que la ascitis no asociada a HTP suele ser resistente al tratamiento diurtico. B) Tratamiento especfico. 1. Ascitis neoplsica. Su tratamiento es el que corresponda al tumor de base. Suelen necesitar paracentesis repetidas y si no responden se puede colocar una derivacin peritoneo-venosa. 2. Ascitis tuberculosa. Las pautas de tratamiento antibitico son las mismas que se emplean en la tuberculosis pulmonar. 3. Ascitis quilosa. Su tratamiento es el de la enfermedad responsable; si ste no es eficaz o no existe, se deben realizar paracentesis evacuadoras junto con la administracin de una dieta baja en grasa, complementada con triglicridos de cadena media. 4. Ascitis pancretica. El manejo inicial consiste en SNG, nutricin parenteral y paracentesis evacuadora. En caso de ascitis secundaria a pancreatitis crnica el tratamien to consiste en la administracin de octretido (Sandostatin ) para frenar la secrecin pancretica. Si en 2-3 semanas no se reduce el volumen de ascitis, se debe realizar una colangiopancreatografa retrgrada para localizar el punto de fuga e intentar colocar una endoprtesis. Si ello no se consigue o es inefectivo, est indicada la ciruga. 5. Ascitis biliar. En caso de peritonitis biliar est indicada la ciruga urgente de la lesin responsable.
Ascitis BIBLIOGRAFA
599
Glickman RM, Isselbacher KJ. Hinchazn abdominal y ascitis. En Fauci, Branwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo (eds). Harrison: Principios de Medicina Interna. 14ed. InterAmericana McGraw-Hill, 1998: 291-294. Bruce A. Runyon. Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea. En Marvin H. Sleisenger, Lawrence S. Friedman & Mark Feldman. Enfermedades gastrointestinales y hepticas: fisiopatologa, diagnostico y tratamiento. Medica Panamericana, 2004:1610-1639. Crdenas A. Protocolo diagnstico de la ascitis sin hepatopata. Medicine 2000; 10: 537-539. Crdenas A. Protocolo diagnstico de la ascitis con hepatopata. Medicine 2000; 10: 534-536. Runyon B, Montano A, Akriviadis E, Antillin M, Irving M, McHutchinson J. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-trasudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220. Runyon B. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330: 337-342.
47
Hemorragia digestiva
Mara Lpez-Cern Pinilla y Cristina Arribas Miranda. Medicina Aparato Digestivo Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. DEFINICIONES Se considera hemorragia digestiva (HD) a la prdida de sangre por el tubo digestivo. Se puede manifestar como: 1) hematemesis: vmito de sangre roja, marrn o negra como posos de caf; 2) melenas: heces negras, brillantes, pegajosas, malolientes, como alquitrn; 3) rectorragia: emisin de sangre roja o cogulos por el ano; y 4) hematoquecia: heces mezcladas con sangre de color rojo oscuro. Segn el origen del sangrado se puede clasificar en: 1) hemorragia digestiva alta (HDA): por encima del ngulo de Treitz, que generalmente se manifiesta como hematemesis y/o melenas 2) hemorragia digestiva baja (HDB): por debajo del ngulo de Treitz, que se presenta como rectorragia, hematoquecia o melenas; 3) hemorragia digestiva oculta: cuando el paciente realiza deposiciones microscpicamente normales y slo se manifiesta con un test de sangre oculta en heces o anemia ferropnica; y 4) hemorragia digestiva de origen oscuro: cuando su origen es difcil de establecer mediante los procedimientos diagnsticos habituales. II. MANEJO INICIAL Ante la sospecha de una hemorragia digestiva debemos en primer lugar: A) Confirmar que se trata en efecto de una HD; y B) Valorar su cuanta y repercusin hemodinmica. Posteriormente profundizaremos en su diagnstico, tratamiento y prevencin de recidivas. A) Confirmacin de HD. Para confirmar el origen alto del sangrado es recomendable practicar un lavado mediante sonda nasogstrica (SNG). La emisin de sangre por la boca puede originarse, adems de en el tubo digestivo, en el aparato respiratorio, en la boca, faringe o nariz. Incluso puede proceder de estos puntos y ser deglutida, vomitndose posteriormente. Con la colocacin de la SNG se persiguen dos objetivos: a) valorar la actividad del sangrado (si el aspirado persiste hemtico tras varios lavados indica que la HDA es activa y requiere actuacin urgente; si por el contrario es en posos de caf indica que el sangrado es reciente, pero no activo) y b) limpiar el estmago de restos hemticos, con el fin de obtener mejor visualizacin endoscpica. Aunque el lavado sea limpio no se puede descartar que sea una HDA activa, ya que la sonda puede estar
Asesor: Mara Luisa Manzano. Medicina del Aparato Digestivo.
602
mal colocada o existir una lcera bulbar con edema pilrico. Un lavado bilioso descarta casi por completo el sangrado activo. La SNG debe retirarse tan pronto como sea posible, si el paciente mantiene un buen nivel de conciencia, para evitar lesiones en la mucosa gstrica. La existencia de varices no contraindica la colocacin de la SNG. Se debe realizar un tacto rectal ante la sospecha de HDA o HDB. Las heces melnicas suelen indicar HDA, pero pueden aparecer en la HDB si el trnsito es lento o la lesin se localiza en intestino delgado o colon derecho. Algunos frmacos (hierro, bismuto) dan a las heces una coloracin negro-verdosa, que no debemos confundir con melenas. La rectorragia y la hematoquecia generalmente se dan en la HDB, pero tambin se pueden deber a HDA si el sangrado es abundante y el trnsito es rpido. Se considera tacto rectal negativo a aquel en que encontramos heces de caractersticas normales; una ampolla rectal vaca no descarta la existencia de hemorragia digestiva. B) Valoracin de la cuanta del sangrado y su repercusin hemodinmica. Es prioritaria en pacientes con sangrado activo y/o shock. Se determinar la tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), estado de perfusin perifrica y signos de shock (Tabla I). Si es posible se realizar un Tilt test, que se considera positivo cuando al adoptar la bipedestacin desde la posicin en decbito la FC aumenta ms de 20 lpm y/o la TA sistlica disminuye ms de 20 mm Hg.
Tabla I. Valoracin clnica de la cuanta de la hemorragia. Gravedad Disminucin de volemia Signos clnicos Leve Moderada Grave Masiva <15%, 500-750 mL 15-25%, 750-1250 mL 25-35%, 1250-1750 mL >35%, >1750 mL TAS y FC normales. Tilt Test (-) Taquicardia leve. Ligera frialdad de extremidades. Tilt Test (+). TAS <100, FC >100-120. Palidez, sudoracin, oliguria. TAS <60, FC >120. Palidez extrema, anuria, estupor.
TAS: tensin arterial sistlica; FC: frecuencia cardiaca.
Es fundamental disponer de una o ms vas venosas de grueso calibre (18F) que permitan la infusin inmediata de lquidos, preferentemente cristaloides (suero salino fisiolgico o Ringer Lactato) y si es necesario coloides (Voluven, Elohes, Hemoce). Si se sospecha rotura de varices esofagogstricas se deben limitar los expansores plasmticos cuando la TA sistlica (TAS) se encuentre en torno a 90 mm Hg, ya que un aumento excesivo de la volemia da lugar a un aumento de la presin portal. Se puede adoptar la posicin de Trendelenburg para mejorar la perfusin cerebral. Los pacientes con inestabilidad hemodinmica deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o de Hemorragia Digestiva. En una hemorragia grave se debe valorar administrar oxigenoterapia, canalizar una va central, el sondaje vesical e incluso la intubacin orotraqueal para aislar la va area. Los frmacos vasoactivos no estn indicados mientras no se haya corregido la volemia. En caso de extrema urgencia se iniciar inmediatamente la transfusin de sangre isogrupo. En los dems casos es preferible hacerlo segn las pruebas cruzadas. La decisin de transfundir se basa en la cuanta del sangrado, el estado hemodinmico, los niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hcto), el riesgo de recurrencia y la comorbilidad. En pacientes con patologa cardiovascular o respiratoria se debe valorar la transfusin si la Hb es menor de 10 g/dL ; en pacientes sanos si la Hb es menor de 7-8 g/dL o el Hcto es menor de 25%. En caso de sospecha de rotura de varices esofagogstricas no se recomienda la transfusin si la Hb est en torno a 8 g/dL y el Hcto alrededor de 24% para evitar un aumento excesivo de presin portal. Debemos tener en cuenta que la primera determinacin de Hb y Hcto puede ser falsamente elevada debido a la hemoconcentracin producida por el sangrado. Los niveles van dismi-
603
nuyendo a medida que se restaura el volumen intravascular, obteniendo los ms bajos a las 2472 horas. Por otro lado, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (PFC) y/o plaquetas en pacientes con alteraciones de la coagulacin, trombopenia (<50000 plaquetas/L) y/o mala funcin plaquetaria (antiagregacin, uremia), as como en pacientes politransfundidos (1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 concentrados de hemates). En caso de pacientes anticoagulados con dicumarnicos la actuacin depende de la cuanta de la hemorragia: si es leve, se suspende o disminuye la dosis siguiente; si es moderada se administran 2-5mg de vitamina K VO, SC o IV (Konakion, ampollas de 10 mg); y si es grave se administran 10 mL de PFC/Kg y 10 mg IV de vitamina K. Si la anticoagulacin es con heparina se interrumpe su administracin. Ante una hemorragia vital se puede antagonizar el efecto de la heparina con sulfato de protamina (dosis repetidas de 20 mg en infusin lenta hasta cese de la hemorragia o correccin del tiempo de cefalina). III. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Hemorragia digestiva alta. Las principales causas de hemorragia digestiva se enumeran en la Tabla II. En este manual se dividirn en dos grandes grupos: las causas no relacionadas con la hipertensin portal (HTP) y las causas que se relacionan con ella.
Tabla II. Causas de hemorragia digestiva alta. Ulcus pptico gstrico o duodenal (30-50%) Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (8-15%) Sndrome de Mallory-Weiss (15%) Esofagitis pptica (5-15%) Lesiones relacionadas con la HTP: varices esofgicas o gstricas, gastropata hipertensiva, varices ectpicas (5-10%) Otras: Erosiones en la hernia hiatal (lceras de Cameron) Neoplasias esofgicas, gstricas o duodenales Hemobilia (fstula bilioentrica por traumatismo, biopsia heptica, neoplasia) Hemosuccus pancreaticus Fstula aortoentrica (portadores de injerto vascular artico, aneurisma artico, cuerpo extrao esofgico, tumores) Lesiones vasculares (Dieulafoy, angiodisplasias, sndrome de Rendu-Osler, pseudoxantoma elstico, malformaciones arteriovenosas)
1. Anamnesis. Se debe averiguar si existen: 1) episodios previos de hemorragia digestiva; 2) enfermedades asociadas: lcera, cirrosis, cncer, ditesis hemorrgica, insuficiencia renal crnica (mayor incidencia de esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia), ciruga abdominal (tratamiento de lceras, colocacin de injertos vasculares que puedan erosionar la pared del tubo digestivo, etc); 3) ingesta de alcohol; 4) frmacos: antiagregantes, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos (AINE); 5) sntomas acompaantes: dolor abdominal, pirosis, vmitos, disfagia, sndrome constitucional; 6) situaciones de estrs: quemaduras, traumatismos craneoenceflicos, sepsis, hipotensin, ciruga cardiotorcica, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica. 2. Exploracin fsica. El examen fsico puede ser normal o bien ofrecer datos orientativos del origen del sangrado. En la piel podemos encontrar estigmas de cirrosis (araas vasculares, eritema palmar), acantosis nigricans (lesin paraneoplsica), lesiones pigmentadas alrededor de los labios (sndrome de Peutz-Jeghers), anomalas vasculares (sndrome de Rendu-Osler-Weber), etc. Otras
604
pistas pueden ser adenopatas o masas abdominales (cncer), signos de irritacin peritoneal (lcera complicada, pancreatitis), esplenomegalia (cirrosis), ascitis, etc. 3. Pruebas complementarias. a) Estudios bsicos. En todos los pacientes se debe obtener hemograma, bioqumica general con perfil heptico, coagulacin y pruebas cruzadas. Puede ser necesario realizar un electrocardiograma y placa de trax para evaluar patologas cardiorrespiratorias subyacentes o complicaciones de la hemorragia. Si incluye las cpulas diafragmticas puede ayudar a descartar neumoperitoneo. b) Endoscopia digestiva alta (Tablas III y IV). Es el mtodo diagnstico de eleccin, ya que permite identificar el origen del sangrado en el 95% de los casos, realizar maniobras hemostticas y valorar la probabilidad de resangrado. Se ha de practicar de forma urgente si existe inestabilidad hemodinmica o hay signos de sangrado activo. Si se sospecha que el sangrado est relacionado con la hipertensin portal (HTP) se debe realizar en las primeras 6 horas. En el resto de los casos se efectuar en las primeras 24 horas.
Tabla III. Complicaciones de la endoscopia digestiva alta. Menores: espasmo de glotis, faringitis, sndrome de Mallory-Weiss, traumatismo dental. Mayores: perforacin digestiva, aspiracin broncopulmonar, bacteriemia y endocarditis, arritmias. Tabla IV. Contraindicaciones de la endoscopia digestiva alta. Absolutas Shock no compensado Perforacin gastrointestinal Subluxacin atloaxoidea Aneurisma disecante de aorta Relativas Deterioro grave del nivel de conciencia Insuficiencia cardiorrespiratoria grave Infarto agudo de miocardio en la ltima semana Ciruga toracoabdominal reciente Ciruga de la regin cervical Divertculo de Zenker Falta de colaboracin del paciente
La administracin de profilaxis de endocarditis infecciosa previa a la endoscopia ha sido objeto de debate durante muchos aos. Se debe valorar: 1) el tipo de cardiopata (alto, moderado y bajo riesgo) y 2) el procedimiento endoscpico, siendo la dilatacin esofgica y la esclerosis de varices esofgicas consideradas de alto riesgo. En nuestro centro se tiende administrar dicha profilaxis a personas con cardiopatas de alto y moderado riesgo (ver Tablas en los captulos correspondientes). c) Otras pruebas diagnsticas. Pueden ser necesarios otros estudios si no se llega al diagnstico mediante la endoscopia: a) Gammagrafa con hemates marcados con Tc99: es ms sensible que la arteriografa (detecta lesiones sangrantes con flujos de menos de 01 mL/min), pero menos especfica y no permite maniobras teraputicas. b) Arteriografa: localiza con seguridad el punto de sangrado, cuyo flujo debe ser mayor de 05 mL/min para objetivarse con esta tcnica. Permite el tratamiento mediante inyeccin intraarterial de vasopresina o embolizacin de las arterias sangran-
605
tes. Est indicada cuando la endoscopia no detecta ninguna lesin y el paciente sigue sangrando activamente o sufre nuevos episodios de hemorragia grave. c) Enteroscopia: examina todo el duodeno y el yeyuno proximal, permitiendo la toma de biopsias y maniobras teraputicas. d) Cpsula endoscpica: su principal ventaja es la comodidad para el paciente, obteniendo un estudio de la mucosa de la mayor parte del intestino delgado. Sin embargo, no es til para la exploracin del esfago y estmago y no permite tomar biopsias ni realizar teraputica. e) Estudios radiolgicos con bario: no tienen inters en la fase aguda de la hemorragia. Pueden localizar lesiones en intestino delgado inaccesibles con otras tcnicas. f) Laparotoma con enteroscopia intraoperatoria: est indicada en casos de hemorragia grave recidivante si no se ha podido llegar al diagnstico con otras pruebas. g) TAC: es de gran rendimiento, junto con la enteroscopia, en el estudio de la fstula aortoentrica.
IV. HDA NO ASOCIADA A HIPERTENSIN PORTAL A) lcera pptica. Es la causa ms frecuente de HDA. 1. Factores predisponentes. Son factores independientes el consumo de AINE, la infeccin por Helicobacter pylori (HP), el tratamiento con anticoagulantes u otros frmacos ulcerognicos (agentes quimioterpicos (5-fluorouracilo), cloruro potsico slido, bisfosfonatos, etc), y el ingreso hospitalario. Diversos agentes incrementan el efecto deletreo de los AINE, como la infeccin por HP, los anticoagulantes, los glucocorticoides y el alcohol. Existe mayor o menor riesgo de dao a la mucosa gastroduodenal segn el AINE utilizado. Se pueden disponer en orden creciente de potencial gastrolesivo: ibuprofeno, cido acetil saliclico, diclofenaco, sulindac, diflunisal, naproxeno, indometacina, tolmetino, piroxicam y ketoprofeno. 2. Factores pronsticos. Los factores pronsticos se refieren a la gravedad de la HDA y necesidad transfusional, la posibilidad de resangrado y la mortalidad. Los siguientes datos implican mal pronstico: 1) la edad avanzada; 2) la repercusin hemodinmica grave; 3) las enfermedades asociadas o comorbilidad (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal o heptica, cncer); 4) la toma de AINE; 5) el tratamiento con anticoagulantes o coagulopata; y 6) la neoplasia digestiva. La endoscopia proporciona los datos pronsticos ms fiables (Tabla V). Los signos endoscpicos de hemorragia activa o reciente (Forrest I y II) nos informan sobre el alto riesgo de recidiva precoz, que es el principal factor pronstico de mortalidad. El tamao de la lcera mayor de 2 cm y su localizacin en la curvatura menor alta o en la cara posteroinferior del bulbo, por su relacin con la arteria gstrica izquierda y gastroduodenal respectivamente, tambin confieren mayor probabilidad de resangrado. Los pacientes con factores de mal pronstico deben quedar ingresados en el hospital. Los pacientes jvenes, sin signos de sangrado activo o reciente en la endoscopia, pueden ser tratados de manera ambulatoria tras observacin durante al menos 12 horas.
Tabla V. Clasificacin de Forrest. Tipo de sangrado Sangrado activo Sangrado reciente Forrest Ia Ib IIa IIb IIc III Descripcin Sangrado a chorro (en jet) Sangrado babeante o en sbana Vaso visible Cogulo adherido Manchas negras/rojas Fondo fibrinoso Recidiva 85% 55% 30% 10% 4-7% 0%
Sangrado inactivo
606
3. Tratamiento. a) Tratamiento farmacolgico. La nica modalidad teraputica cuya eficacia se ha probado son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Siempre que se haya realizado tratamiento endoscpico de la lcera est indicada su administracin (omeprazol o pantoprazol, viales de 40 mg) en forma de bolo de 80 mg seguido de una perfusin continua a 8mg/h durante 72 horas (en total, 5 viales/da, por lo que una pauta vlida sera diluir 2 viales en 500 cc de suero salino a pasar en 12 horas y posteriormente diluir 3 viales en 500 cc de suero salino a pasar en las siguientes 12 horas, incluyndolo as en la sueroterapia). Ello ha demostrado disminuir la recidiva hemorrgica, la necesidad de tratamiento endoscpico y de ciruga. Esta perfusin se puede retirar al cabo de las 72 horas sin necesidad de disminucin progresiva de dosis. Se debe mantener dieta absoluta durante 24-48 horas en previsin de que el paciente resangre y precise una nueva endoscopia urgente. Se recomienda mantener el tratamiento antisecretor VO durante al menos 6 semanas. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de HP en la hemorragia por lcera pptica en nuestro medio, se aconseja indicar el tratamiento erradicador durante 7-14 das a todos los pacientes sin necesidad de comprobar la presencia de la infeccin (Tabla VI). La erradicacin siempre debe comprobarse, siendo el mtodo de eleccin el test de aliento con urea marcada con C13.
Tabla VI. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori. Triple terapia Omeprazol 20mg/12h + Amoxicilina 1g/12h + Claritromicina 500mg/12h o Metronidazol 500mg/12h En alrgicos a penicilina: Omeprazol 20mg/12h + Metronidazol 500mg/12h + Claritromicina 500mg/12h Cudruple terapia (en pacientes que no han respondido a la triple terapia) Omeprazol 20mg/12h + Bismuto 120mg/6h + Metronidazol 250mg/6h + Tetraciclina 500mg/6h
b) Tratamiento endoscpico. Es el tratamiento de eleccin para las lceras ppticas sangrantes. Est indicado en los casos de sangrado activo (Forrest I) o vaso visible en el nicho ulceroso (Forrest IIa). Algunos autores propugnan tambin su empleo si se observa un cogulo adherido (Forrest IIb), recomendando primero la retirada del cogulo. Existen varios mtodos: 1) Trmicos: se basan en la aplicacin de calor sobre el vaso. Los ms empleados son la electrocoagulacin multipolar, la sonda de calor, el argn-plasma y el lser. 2) De inyeccin: los ms utilizados. Las sustancias inyectadas pueden ser vasoconstrictoras (adrenalina al 1:10000), esclerosantes (polidocanol), adhesivas (cianoacrilato) o trombosantes (trombina o goma de fibrina). 3) Mecnicos: clips hemostticos, bandas o endoloops. Son los menos extendidos. Ninguna tcnica en solitario es tan efectiva como la inyeccin de adrenalina, pero se ha demostrado que su combinacin con una segunda tcnica (preferentemente un mtodo trmico) mejora la eficacia. Aproximadamente un 20% de los pacientes vuelven a sangrar, sobre todo en las primeras 24 horas. Ante una recidiva se debe repetir el tratamiento endoscpico, pero si la recidiva es grave el tratamiento debe ser quirrgico. Si tras el segundo tratamiento endoscpico el paciente resangra tambin est indicada la ciruga. c) Tratamiento quirrgico. Debe considerarse en los siguientes casos: 1) hemorragia grave con inestabilidad hemodinmica persistente y necesidad de ms de 4 concentrados de hemates; 2) recidiva grave; 3) recidiva tras el segundo tratamiento endoscpico; y 4) perforacin. d) Angiografa teraputica. Se debe plantear en los pacientes con hemorragia grave en los que el tratamiento endoscpico no ha sido eficaz y el riesgo quirrgico es alto.
607
4. Prevencin de recidivas. Se recomienda el seguimiento del paciente con una endoscopia para documentar la curacin de la lcera gstrica y descartar un proceso maligno, si bien ello es innecesario en pacientes con lcera duodenal sin complicaciones. La erradicacin de HP disminuye el riesgo de sangrado por lcera recurrente. Si la lcera est relacionada con AINE y no es posible suspenderlos, se recomienda usar los menos gastrolesivos, reducir la dosis al mnimo posible y administrar IBP. Los inhibidores de COX-2 han demostrado menor potencial lesivo de la mucosa gastroduodenal, sin embargo sus indicaciones son an inciertas debido al incremento de efectos adversos cardiovasculares que se ha documentado. B) Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (gastritis erosiva y hemorrgica). Se asocian con la ingesta de AINE (ms frecuentemente), con enfermedades relacionadas con el estrs o quemaduras extensas y con el consumo de etanol. La terapia endoscpica en general es infructuosa. Adems de las medidas generales y de la enfermedad subyacente se pueden utilizar IBP, antiH2 o sucralfato. C) Sndrome de Mallory-Weiss. Consiste en laceraciones en la regin de la unin gastroesofgica cuyo sangrado cede espontneamente en la mayora de los casos. Generalmente existe el antecedente de vmitos con arcadas intensas. Si en la endoscopia se halla una lesin sangrante se trata con mtodos trmicos, de inyeccin o bandas. Si el paciente no ha sangrado durante la endoscopia y no padece otras patologas se puede dar de alta en un periodo breve de tiempo. D) Esofagitis. El sangrado secundario a esofagitis se presenta ms frecuentemente en forma de hemorragia oculta. El tratamiento endoscpico puede ser beneficioso si existen ulceraciones o vasos sangrantes visibles. V. HDA SECUNDARIA A HIPERTENSIN PORTAL En pacientes con hipertensin portal (HTP) la hemorragia digestiva se debe a la rotura de varices esofgicas en un 75% de los casos y a varices gstricas en un 10%. La gastropata de la HTP es una causa menos frecuente de sangrado. A) Hemorragia por varices esofgicas y/o gstricas. Es una complicacin frecuente entre los pacientes cirrticos y con una mortalidad en torno al 30%, por lo que deben ser manejados preferentemente en una Unidad de Cuidados Intensivos o de Hemorragia Digestiva. En el 60-80% de los cirrticos que sufren hemorragia digestiva la causa es la rotura de varices. 1. Tratamiento de la hemorragia aguda. a) Medidas generales. El primer paso consiste en estabilizar hemodinmicamente al paciente (ver apartado II, A y B). Igualmente, debemos prevenir las complicaciones que pueden derivarse de la hemorragia como infecciones, encefalopata heptica, insuficiencia renal o deprivacin alcohlica en pacientes con este hbito. Las infecciones, incluyendo la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), se consideran un factor predictivo de fallo en el control del sangrado y se asocian a una gran mortalidad, por lo que est indicada su profilaxis en todo paciente cirrtico con hemorragia digestiva durante 710 das. Se usa norfloxacino (400mg/12h) VO o por SNG; o bien ciprofloxacino o amoxicilina-clavulnico va parenteral, especialmente en pacientes en estadio C de Child. Por otra parte, a todo paciente cirrtico con ascitis que sufre una HDA se le debe practicar una paracentesis diagnstica para descartar una PBE intercurrente.
608
Respecto a la prevencin de encefalopata heptica la SNG es til no slo para evitar la broncoaspiracin, sino para retirar los restos hemticos con alto contenido proteico del estmago, evitando que se absorban. Adems se ha de administrar lactulosa (Duphalac) o lactitiol (Emportal) VO o por SNG en cantidad suficiente para hacer 2-3 deposiciones pastosas/da. Es fundamental evitar la insuficiencia renal mediante un estrecho control hemodinmico, monitorizacin diaria de la funcin renal. No se deben administrar frmacos nefrotxicos como los aminoglucsidos y los AINE. En pacientes con alcoholismo activo es obligado prevenir la deprivacin, siendo habitualmente suficiente con benzodiazepinas a altas dosis (loracepam -Orfidal-, 1-2 mg/3-6 h) con disminucin progresiva. Para evitar el desarrollo del sndrome de WernickeKorsakoff se administra tiamina (Benerva, amp. de 100mg) a dosis de 100mg/8-12h IV lentamente o IM durante 3-5 das y siempre previamente al suero glucosado. b) Tratamiento farmacolgico. El objetivo es provocar una vasoconstriccin esplcnica que reduce el flujo portal y la presin a la que est sometida la variz sangrante. Los frmacos empleados son la somatostatina y la terlipresina, que son de similar eficacia. El tratamiento farmacolgico es igual de eficaz que el endoscpico y que el taponamiento esofgico para el control de la hemorragia. Debe ser administrado de forma inmediata ante la sospecha de hemorragia por HTP, incluso antes del traslado al hospital y antes de la endoscopia diagnstica. Se mantiene durante al menos 48 horas, pudiendo extenderse hasta los 5 das para prevenir la recidiva hemorrgica precoz. La somatostatina (Somiaton, viales de 250 g y 3 mg) se administra en forma de bolos de 250 g que se repiten hasta el control de la hemorragia y, posteriormente, en caso de recidiva, seguidos de una perfusin continua a 250 g/h (en total, 6 viales/da) que se puede retirar sin necesidad de disminucin progresiva de dosis. Estudios recientes sugieren que la perfusin a 500 g/h aumenta la eficacia del tratamiento, especialmente en los pacientes en que se ha objetivado sangrado activo durante la endoscopia. La terlipresina es un anlogo sinttico de la vasopresina que se administra en forma de bolos de 2 mg/4h hasta conseguir 24 horas de hemostasia, reduciendo despus la dosis a 1mg/4h. Es el nico frmaco que ha demostrado reducir la mortalidad de la hemorragia por varices. c) Tratamiento endoscpico. Durante la endoscopia se evala el tamao y forma de las varices y los signos de alarma de resangrado (manchas rojas, mamila, variz sobre variz) (Tabla VII). Se logra la hemostasia mediante inyeccin intra o paravaricosa de sustancias esclerosantes (polidocanol o etanolamina) o mediante ligadura de las varices. Ambas tcnicas ofrecen una eficacia similar, sin embargo debido a la menor tasa de complicaciones que presenta la ligadura, es la tcnica de eleccin. Tambin se ha empleado con xito la inyeccin de sustancias adhesivas como el cianoacrilato, pero su uso est menos extendido. Se atribuye el sangrado a rotura de varices si se observa: hemorragia activa, un cogulo o resto de fibrina que seale el punto de ruptura (mamila), o presencia de sangre en el estmago sin otra causa que lo justifique. La combinacin de tratamiento endoscpico y farmacolgico es el tratamiento estndar recomendado, ya que consigue un mejor control de la hemorragia que las dos tcnicas por separado. Aproximadamente un 20% de los pacientes presentan un nuevo sangrado. En este caso se debe intentar el tratamiento endoscpico de nuevo. Si presentan un sangrado grave o resangran tras el segundo tratamiento endoscpico se debe iniciar un tratamiento compresivo con una sonda-baln como puente, en espera de tratamientos derivativos (mediante un cortocircuito portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) o derivacin quirrgica).
609
Tabla VII. Clasificacin endoscpica de las varices esofgicas (Japanese Research Society for Portal Hipertensin). Tamao y forma F0: ausencia de varices o varices erradicadas F1: varices rectas que no desaparecen con la insuflacin F2: varices grandes que ocupan menos de 1/3 de la luz esofgica F3: varices grandes y tortuosas que ocupan ms de 1/3 de la luz esofgica. Signo del color rojo RC (-): ausente RC (2-): ausente despus de tratamiento endoscpico RC (+): presente, pero 10 o menos lesiones RC (++): ms de 10 lesiones, pero no extensas RC (+++): extenso, cubriendo varices en todo el esfago.
d) Sondas-baln : Sengstaken-Blakemore, Minnesotta, Linton. Estn indicadas en caso de hemorragias masivas en que ha fracasado el tratamiento endoscpico y farmacolgico, consiguiendo la hemostasia mediante compresin directa de las varices esofgicas y/o fndicas. Es una medida muy eficaz, pero no debe mantenerse ms de 24-48 horas por su alta tasa de complicaciones (rotura esofgica, asfixia por desplazamiento del baln). Se considera una tcnica puente en espera de tratamientos derivativos. e) Derivaciones portosistmicas. Estn indicadas en casos de resangrado tras un segundo tratamiento endoscpico o bien la recidiva es grave. Son altamente eficaces en el control de la hemorragia, pero no estn exentas de morbimortalidad. Existen dos modalidades: 1) TIPS: consiste en la colocacin de una prtesis metlica en el parnquima heptico que pone en comunicacin la vena porta derecha con la vena heptica derecha, obteniendo as una descompresin portal. Se reserva para pacientes con mala funcin heptica (Child B y C), que por tanto no son buenos candidatos a tcnicas derivativas quirrgicas. Como inconveniente destaca el elevado riesgo de encefalopata. 2) Derivaciones quirrgicas: consisten en la derivacin de todo o parte del flujo portal hacia la vena cava inferior. Se realizan en pacientes con buena funcin heptica (Child A). 2. Profilaxis del sangrado por varices. Es obligado realizar una endoscopia a todo paciente diagnosticado de cirrosis para evaluar la presencia de varices esofagogstricas y determinar su riesgo de sangrado. Los factores predictivos de mayor riesgo son las varices de gran tamao, los datos de alarma en la endoscopia (manchas rojas, variz sobre variz) y el deterioro de la funcin heptica. Se denomina profilaxis primaria a aquella que se lleva a cabo en pacientes sin antecedentes de sangrado; profilaxis secundaria es aquella que reciben los pacientes que han presentado algn episodio de hemorragia. a) Profilaxis primaria. En pacientes cirrticos sin varices no se considera indicada la profilaxis actualmente; nicamente se debe realizar seguimiento endoscpico cada 2-3 aos. En los pacientes en los que se han detectado varices pequeas (F1) no se he demostrado claro beneficio derivado de la profilaxis. Por ello en el momento actual no est indicada, si bien la endoscopia se debe repetir cada 1-2 aos. Los pacientes con varices grandes (F2 o F3), con o sin signos de alarma, deben recibir profilaxis primaria. Los betabloqueantes no selectivos (propranolol Sumial- y nadolol Solgol-) son el tratamiento de eleccin. La dosis inicial de propranolol es de 10-20 mg/12h y la de nadolol es 25-50 mg/24h, realizando cada 2-5 das aumentos progresivos hasta conseguir una disminucin de al menos un 25% de la frecuencia cardiaca basal, una frecuencia cardiaca de 55 lpm o la aparicin de efectos secundarios. Las reacciones adversas ms frecuentes son la hipotensin y el ortostatismo, pero debemos prestar atencin a otras como broncoespasmo, insuficiencia cardiaca o angor. Los betabloqueantes disminuyen el flujo sanguneo renal, por lo que la funcin renal ha de ser monitorizada. En casos en que no se pueden indicar estos frmacos por intolerancia o contraindicacin a los mismos
610
HDA
Estabilizacin/Reanimacin Va IV/SNG/Fluidoterapia/Hemoderivados
Sin HTP
Con HTP
Endoscopia - inmediata si inestable - en 24 horas si estable Ulcus pptico Forrest III Alta -IBP -Erradicacin H.pylori Ingreso No recidiva Recidiva Leve 2 endoscopia teraputica Grave Ciruga FIIc
Frmacos vasoactivos (SS,Terlip) + Prevencin complicaciones (EH,infecc, IR) Endoscopia - inmediata si inestable - en 6 horas si estable
Otros FI, IIa, IIb
IBP
Tratamiento endoscpico Perfusin IBP/72h
Varices esofgicas y gstricas no fndicas Ligadura bandas/ Esclerosis Control Resangrado? No
Varices fndicas
Gastropata HTP
Intentar tto endoscpico
Tto endoscpico con plasma de argn Profilaxis 2 bloq Taponamiento con sonda-baln
No control
Recidiva
S Leve Grave
Profilaxis 2: bloq+nitratos/ bloq+ligadura
2 endoscopia teraputica Control No control
Tto derivativo: TIPS, ciruga
Figura 1. Algoritmo diagnstico-teraputico de la HDA.
se recomienda la ligadura endoscpica de las varices. El uso conjunto de betabloqueantes y nitratos no se recomienda como profilaxis primaria. b) Profilaxis secundaria. Todos los pacientes que han sufrido una hemorragia por varices deben recibir tratamiento preventivo de resangrado. Respecto al tratamiento endoscpico, si se ha efectuado ligadura se
611
recomienda repetirla cada 2-4 semanas hasta que las varices queden erradicadas. Si se ha realizado esclerosis se aconseja efectuar una nueva sesin 2-3 das despus y continuar con procedimientos cada 1-2 semanas hasta la obliteracin de las varices. Los tratamientos recomendados en la actualidad son tanto la combinacin de betabloqueantes no cardioselectivos y nitratos (5-mononitrato de isosorbide) como la ligadura de bandas asociada a betabloqueantes. En caso de haber realizado profilaxis primaria con betabloqueantes o con ligadura es adecuada la profilaxis secundaria con la asociacin de ligadura y frmacos. B) Hemorragia por varices gstricas. Las varices gstricas suelen estar presentes acompaando a las varices esofgicas, pero tambin pueden estar presentes de manera aislada, fundamentalmente en casos de HTP segmentaria (trombosis portal o esplnica). Se diferencian respecto a las varices esofgicas en que 1) tienen menor tendencia a sangrar, pero cuando lo hacen el episodio suele ser ms grave; y 2) su localizacin dificulta significativamente su abordaje endoscpico. Su manejo no difiere del de las varices esofgicas; sin embargo el tratamiento endoscpico no suele ser eficaz en las varices localizadas en el fundus gstrico, no obstante se debe intentar. El cianoacrilato ha demostrado eficacia en este tipo de varices, pero su uso est poco extendido por dificultades tcnicas y riesgo de daar el endoscopio. En consecuencia, la mayor parte de estos pacientes precisar un tratamiento derivativo. C) Hemorragia por gastropata de la HTP. Consiste en una dilatacin de las vnulas y los capilares de la mucosa y submucosa gstricas en ausencia de fenmenos erosivos o inflamatorios que se asocia caractersticamente a la HTP. Su nica manifestacin es la hemorragia digestiva, que generalmente es en forma de prdidas crnicas. La incidencia de hemorragia aguda es muy baja y para ella no hay un tratamiento bien establecido, pero la coagulacin con plasma de argn se ha mostrado eficaz. Para prevenir la recidiva hemorrgica tanto aguda como crnica el propranolol asociado o no a ferroterapia es de eleccin.
Hemorragia Digestiva Baja

La hematoquecia suele indicar hemorragia GI ms baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con trnsito rpido de sangre a travs del intestino. La melena indica comnmente una hemorragia GI alta, pero la causa puede ser tambin una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente. La hemorragia oculta crnica puede producirse en cualquier punto del tracto GI y se puede detectar mediante exploracin qumica de una muestra de heces. La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinmico que se tenga: A) Aguda: hemorragia de menos de 3 das de duracin. 1. Hemorragia digestiva baja moderada: Se clasifica as cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes de restaurar la homeostasis 2. Hemorragia digestiva baja masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica, nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr. B) Crnica: Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente. C) Hemorragia digestiva baja oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caracteristicas macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).
612
I. ETIOLOGA La etiologa de la HDB es variada y corresponde a numerosas patologas de las cuales las ms comunes son: A) Patologa Orificial: 1. Hemorroides: Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. 2. Fisura anal: suele estar causada por un traumatismo del canal anal producido durante la defecacin forzada de heces duras de gran tamao. Otras causas de fisura anal son: esfuerzo defecatorio excesivo, enfermedad de Crohn, TBC, sfilis y carcinoma. B) Lesiones endoluminales: 1. Plipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Se caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin. 2. Neoplasia Recto-Colnica: las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos. 3. Diverticulosis Colnica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colnica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 aos es la causa ms comn de HDB. La causa del sangrado es la erosin de un vaso en el fondo del divertculo. C) Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: son lesiones degenerativas que aparecen despus de los 60 aos de edad y se asocian a otras enfermedades sistmicas, principalmente estenosis artica, enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica y cirrosis heptica. Endoscpicamente aparecen como lesiones planas rojizas de 2 a 10 milmetros. Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB. D) Otras causas: 1. Fiebre Tifoidea: puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforacin. 2. Divertculo de Meckel: es la causa ms frecuente de HDB en nios y jvenes, pero muy raro en adultos. 3. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. 4. Colitis Isqumica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isqumica ms frecuente del aparato digestivo y la afeccin clica ms frecuente del anciano. En la mayora de los casos tiene un origen arteriosclertico. Tambin puede ser secundaria a intervenciones quirrgicas sobre la aorta, a ciruga colorrectal, a enfermedades hematolgicas que cursan con hipercoagulabilidad, a amiloidosis (acumulacin de una glucoprotena, amiloide), vasculitis y a situaciones de bajo gasto cardaco. Puede afectarse cualquier zona del colon, pero las ms vulnerables son el ngulo esplnico, el colon descendente y la unin rectosigmoide. 5. Enterocolitis infecciosa (bacilares, amebianas, etc). Consiste en la inflamacin de colon e intestino delgado. Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en asociacin con un cuadro disentrico (inflamacin del intestino). 6. Enteritis actnica o por radiacin. Debido a su proximidad a los rganos plvicos, a su relativa inmovilidad y a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el leon se afectan en el 4-10% de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecolgicos. 7. Trastornos de coagulacin y tratamientos anticoagulantes. 8. Tuberculosis intestinal. 9. Colitis pseudomembranosa. 10. Tumores colnicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal. 11. Duplicacin Intestinal. 12. Intususcepcin Intestinal.
Tabla VIII. Clasificacin de la hemorragia digestiva baja segn la edad. Nios Adolescentes Adultos Adulto mayor (sobre 70 aos) Divertculo de Meckel, plipos de colon y recto, duplicacin intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa). Plipos de colon y recto, divertculo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), enterocolitis infecciosa, fiebre tifoidea Patologa orificial, plipos de colon y recto, cncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre tifoidea, divertculos, angiodisplasia. Angiodisplasia, isquemia intestinal.
Hemorragia digestiva II. EPIDEMIOLOGA
613
La HDB es ms frecuente en el varn que en la mujer, y su incidencia aumenta con la edad. Adems es de 3 a 5 veces ms frecuente que la HDA y suele tener un curso menos grave. III. CLNICA Las manifestaciones de la HDB dependen de la velocidad del sangrado y la enfermedad subyacente o coexistente. La historia clnica detallada es fundamental para la orientacin diagnstica. A) Historia clnica: 1. Mientras ms distal y/o mayor velocidad de trnsito, ms rojo el color de la sangre eliminada. 2. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecacin, sugieren patologa orificial. 3. Melena precediendo a la hematoquecia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerognicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta. 4. Prurito y/o dolor anal, tambin sugieren patologa orificial. 5. Fiebre: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal. 6. Heces acintadas, cambios de hbito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia. 7. Antecedentes de irradiacin: rectitis actnica. 8. Otros elementos de valor diagnstico en la historia: traumatismos, antecedentes familiares de cncer colorrectal, telangectasias (dilatacin permanente de capilares y vnulas superficiales) y poliposis, tratamiento anticoagulante. B) Datos del examen fsico: 1. Para estimar la cuanta o gravedad de la hemorragia: a). Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presin arterial en decbito y pie, presin venosa central, diuresis. b). Evaluacin cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de dao por shock. c). Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la evolucin de los parmetros hemodinmicos y en la presencia de sangre por sonda nasogstrica. 2. Para orientar el diagnstico etiolgico: a). Si al aspirar contenido gstrico se obtiene sangre, se hace diagnstico de hemorragia digestiva alta. b). Buscar evidencias de dao heptico crnico. c). Presencia de telangectasias en labios y mucosas sugiere Rendu-Ossler (enfermedad vascular hereditaria); melanosis cutnea o mucosa orienta a Peutz-Jeghers (enfermedad hereditaria que se caracteriza por la presencia de plipos intestinales). d). Palpacin de masa abdominal sugiere neoplasia, enfermedad diverticular complicada o enfermedad de Crohn. e). La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren fiebre tifoidea o linfoma intestinal. C) Tacto rectal. La simple exploracin digital del recto es imprescindible, pues permite conocer el aspecto del contenido rectal cuando no se ha observado directamente la deposicin hemtica y descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia. Es imprescindible una exploracin digital del recto en busca de masas, fisuras y hemorroides. Debe registrarse tambin el color de las deposiciones. D) Laboratorio: 1. Hematocrito: aunque tarda 24 horas en reflejar valor real, es til para el control de la evolucin. Debe determinarse al ingreso y luego cada 12 - 24 horas., segn el caso. 2. Grupo Sanguneo y Rh: Imprescindible para la reposicin de la sangre y conocer las reservas en el banco. 3. Nitrgeno ureico y creatinina puede corresponder a reabsorcin de protena en sangramiento proximal al colon. 4. Estudio de coagulacin: protrombina, tiempo de sangra y recuento de plaquetas. 5. Electrocardiograma y enzimas cardacas: necesarias en pacientes con riesgo cardiovascular, para detectar isquemia y/o necrosis miocrdica en relacin al trastorno hemodinmico o frente al uso de vasopresina. E) Anuscopia-proctosigmoidoscopia. Est indicada cuando se sospecha una lesin en la zona anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis (inflamacin del recto) ulcerosa
614
o infecciosa, lcera o cncer rectal. Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visin del recto y de parte del sigma, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (plipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitolgico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histolgico. F) Colonoscopia. La colonoscopia es una exploracin mediante la cual un endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. Debido a las dificultades que entraa la visualizacin de la mucosa cuando la luz del colon est inundada con sangre y cogulos, la utilidad de la colonoscopia es escasa en las hemorragias de dbito elevado. Es el procedimiento de eleccin en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal. Adems de lograrse una visin completa del colon, permite ver parte del leon, mediante una ileoscopia retrgrada, y realizar tcnicas diagnsticas, as como tcnicas teraputicas como polipectoma y electrocoagulacin. La colonoscopia no impide estudios posteriores con bario o estudios angiogrficos. G) Angiografa. La radiologa convencional y la endoscopia tienen poca sensibilidad diagnstica en la hemorragia digestiva baja originada en segmentos proximales a la regin rectosigmoide. En la hemorragia de dbito superior a 0,5 mL/min, la arteriografa mesentrica suele localizar el punto sangrante mediante la observacin de contraste extravasado. Esta tcnica tiene gran valor diagnstico en los pacientes con hemorragia secundaria a anomalas vasculares (angiodisplasia, hemangioma, fstula aortoentrica) o lesiones tumorales que distorsionan la vascularizacin de la zona donde asientan. La cateterizacin selectiva tambin permite la inyeccin de agentes vasoconstrictores como la vasopresina, o embolizantes como el gelfoam, con finalidad teraputica. En todo caso, la localizacin del punto sangrante orienta al cirujano sobre la topografa de la reseccin quirrgica a realizar. Tiene indicacin cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener rendimiento, requiere que la velocidad del sangrado sea superior a 0.5 ml/min. Habitualmente no demuestra etiologa, sino que slo la cuanta y localizacin del sangrado (salvo en casos de malformaciones vasculares). H) Radiologa con contraste. La utilizacin del enema opaco en el diagnstico de la hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las tcnicas endoscpicas y arteriogrficas. En la fase de inactividad de la hemorragia, tanto el trnsito intestinal con papilla de bario (de preferencia con tcnica de enteroclisis) como el enema opaco pueden detectar lesiones potencialmente sangrantes o completar el estudio endoscpico realizado previamente. I) Radioistopos. La gammagrafa abdominal con hemates marcados con sulfuro de 99 Tc coloidal es til para detectar puntos sangrantes en el intestino, incluso con dbitos tan bajos como 0,1 mL/min. Si en una situacin de presunta hemorragia activa la grammagrafa es negativa, difcilmente se podr visualizar el punto de sangrado mediante la angiografa selectiva, por lo que es aconsejable efectuar la exploracin radioisotpica antes que la angiogrfica. Otro mtodo isotpico til es la gammagrafa con 99 Tc pertecnetato para la localizacin del divertculo de Meckel. J) Enteroscopia: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores. V. TRATAMIENTO Debe considerarse como una urgencia hasta que no se demuestre lo contrario. A) Valoracin y reposicin de la prdida de sangre. La mayora de las hemorragias GI ceden espontneamente. Tras el restablecimiento de un volumen sanguneo suficiente, el paciente tiene que ser observado estrictamente en busca de signos de una nueva hemorragia.
615
B) Tratamiento especfico: depende del lugar que sangre. La mayora de las hemorragias GI bajas no requieren un tratamiento urgente especfico. En la hemorragia diverticular continua y grave puede ser imprescindible la ciruga o la angiografa con infusin intraarterial de vasopresina. En las hemorragias graves o recurrentes por angioma del colon puede utilizarse como tratamiento inicial la coagulacin endoscpica con sonda trmica o la electrocoagulacin bipolar. Los angiomas que no responden al tratamiento endoscpico se tratan quirrgicamente. La polipectoma colonoscpica, o la laparotoma, pueden extirpar otras lesiones sangrantes GI bajas (p. ej., cnceres, plipos). Las hemorroides internas sangrantes en forma aguda o crnica responden al tratamiento mdico en la mayora de los casos. Los fracasos se tratan mediante anoscopia con ligaduras elsticas, inyeccin, coagulacin o ciruga. El manejo del paciente portador de hemorragia digestiva baja vara de acuerdo con las siguientes condiciones: A. Pacientes estables o con sangrado crnico. Se realizar estudio diagnstico electivo de acuerdo al siguiente esquema: historia, examen fsico y exmenes de laboratorio, panendoscopia, colonoscopia con ileoscopia retrgrada, radiologa de doble contraste de intestino delgado y grueso, yeyunoscopia proximal con colonoscopio por va oral, tcnicas de medicina nuclear, angiografa, enteroscopia, endoscopia intraoperatoria. B. Pacientes hemodinmicamente inestables o con sangrado masivo: deben estudiarse hospitalizados, idealmente en U.C.I. durante la fase de estabilizacin hemodinmica. 1) Colonoscopia de urgencia: Debe intentarse an sin preparacin, aunque a veces resulta impracticable. 2) Si el sangrado se ha detenido: colonoscopia con preparacin adecuada. 3) Si la hemorragia persiste, tras la colonoscopia de urgencia, se realiza estudio cintigrfico. Si es positivo, se deber elegir de acuerdo a la condicin del paciente, entre angiografa, colonoscopia de emergencia o, en casos extremos, la ciruga dirigida. 4) Infusin de vasopresina. Detiene la hemorragia en un alto porcentaje de casos. Aunque su efecto transitorio, permite completar el estudio. Se usa por va arterial (despus de la angiografa) o endovenosa. En estos casos, la dosis habitual es de 0,4 U/min, y luego se reduce progresivamente. Usar bajo monitorizacin electrocardiogrfica y vigilancia hemodinmica. Se ha utilizado tambin octeotride y glipresina en infusin continua, con buenos resultados y sin los efectos colaterales de la vasopresina. 5). Embolizacin arterial. C. Tratamiento Quirrgico: la ciruga es el nico tratamiento definitivo de algunas causas de HDB. En raras ocasiones, en que el estudio completo es negativo, puede ser un recurso diagnstico. Siempre es preferible la ciruga electiva, con preparacin de colon, estabilidad hemodinmica y conocimiento del sitio de origen del sangrado. En el adulto y especialmente en el mayor de 50 aos, las causas ms frecuentes de sangrado agudo y masivo que pueden requerir ciruga son: 1. Diverticulosis Colnica: debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento angiogrfico. 2. Angiodisplasias: La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y, debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse en distintas localizaciones del tubo digestivo. Hace aconsejable la reseccin de un segmento intestinal slo en pacientes con hemorragias incoercibles o con una elevada tasa de recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras. 3. Patologa Grave: Combinada de ambos hemicolon (angiodisplasia y enfermedad diverticular grave de colon izquierdo). 4. Otros Casos que requieren ciruga: a). Plipos intestinales: Si mediante la colonoscopia se extirpa un adenoma cuyo examen histolgico revela carcinoma (focos de carcinoma limitados a la mucosa, sin penetracin de la muscularis mucosae), puede considerarse suficiente la escisin endoscpica. Cuando la histologa demuestra un carcinoma invasivo (afectacin de la submucosa), debe procederse a la posterior reseccin quirrgica con colectoma segmentaria. b). Tumores colnicos: En el caso de los tumores colnicos, el tratamiento es habitualmente quirrgico si bien muchos adenomas colnicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia. c). Fiebre Tifoidea complicada. Su tratamiento debe ser conservador, pero hay ocasiones en las que la hemorragia es masiva o persistente, lo que obliga a una reseccin parcial. d). Hemorroides: cuando la
616
Rectorragia aguda masiva-moderada
Descartar HDA
Colonoscopia No diagnstica
Diagnstica y teraputica
Diagnstica
Persistencia de sangrado (25%)
No persistencia de sangrado (75%)
No persistencia de sangrado (75%)
Persistencia de sangrado (25%)
Arteriografa
Gammagrafa con pertnectato de Tc
Fin
Arteriografa o Ciruga
Diagnstica y teraputica
Diagnstica
No diagnstica
Diagnstica
No diagnstica
Trnsito intestino delgado Enteroscopia/cpsula endoscpica TC helicoidal
Ciruga +/enteroscopia intraoperatoria
Gammagrafa con hemates marcados con Tc
No diagnstica
Diagnstica
Arteriografa No diagnstica Diagnstica No diagnstica Ciruga urgente con enteroscopia intraoperatoria Ciruga urgente +/- enteroscopia intraoperatoria Diagnstica
Fin del estudio
Recidiva
Replantearse proceso diagnstico
Figura 2. Algoritmo diagnstico de la rectorragia aguda masiva-moderada.
617
hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirrgico. E). Divertculo de Meckel: el tratamiento consiste en la reseccin quirrgica.
Hemorragia Digestiva de origen incierto

La hemorragia digestiva de origen incierto consiste en un sangrado de origen desconocido que persiste o recurre despus de una endoscopia inicial negativa (alta o baja), que puede
Rectorragia crnica o aguda leve
Anuscopia
Positiva
Valorar rectosigmoidoscopia
Rectosigmoidoscopia
No diagnstico Edad > 40 aos Edad < 40 aos
Colonoscopia
Enema opaco o colonoscopia No diagnstico Diagnstico
Diagnstico
Recidiva
Repetir exploraciones
Diagnstico
No diagnstico
Trnsito intestino delgado / enteroclisis Enteroscopia / cpsula endoscpica TAC helicoidal Gammagrafa con pertecnectato de Tc99m
Figura 3. Algoritmo diagnstico de la rectorragia crnica / aguda leve.
618
Hemorragia Digestiva de Origen Incierto
Gastroscopia y/o colonoscopia
No sangrado activo
Sangrado activo
Repetir endoscopias
+ + +
Gammagrafa y/o arteriografa
Rx de intestino delgado
Enteroscopia y/o cpsula Tratamiento especfico
+
Actitud expectante Tratamiento sustitutivo Enteroscopia intraoperatoria
Diagnstico
Figura 4. Algoritmo diagnstico de la hemorragia de origen incierto
presentarse clnicamente como una anemia ferropnica, positividad de la sangre oculta en heces y/o un sangrado visible. Las dos primeras se denominan hemorragia oculta, mientras que la ltima es la que se denomina propiamente hemorragia de origen incierto. Los sntomas habituales de presentacin son hematoquecia y/o rectorragia, y ms raro hematemesis. Algunos estudios sitan su prevalencia en el 1-2% de todas las hemorragias digestivas agudas. Con respecto a su etiologa, en torno a un 45-75% de los casos, el origen del sangrado est en el intestino delgado, siendo las causas ms frecuentes las angiodisplasias en pacientes ancianos, y los tumores del intestino delgado en los pacientes jvenes.
Hemorragia digestiva I. DIAGNSTICO
619
El primer paso consistir en la repeticin de repeticin de endoscopias convencionales, bien gastroscopia o colonoscopia en funcin de la sospecha inicial. Si no se consigue identificar el punto sangrante, est indicado realizar una arteriografa o arteriografa, si persiste el sangrado. Si el sangrado ha cesado, se puede estudiar mediante estudios radiolgicos con contraste, enteroscopia y/o cpsula endoscpica. BIBLIOGRAFA
Jockey, DC. Hemorragia digestiva. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editores. Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas de Sleisenger y Fordtran. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2004; p.226-68. Spechler, SJ. lcera pptica y sus complicaciones. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editores. Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas de Sleisenger y Fordtran. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2004; p.791-827. Bass, NM, Yao, FY. Hipertensin portal y hemorragia por varices. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editores. Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas de Sleisenger y Fordtran. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2004; p.1579-1609. Grupo de Trabajo de Hemorragia Digestiva del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Protocolo de actuacin en la hemorragia digestiva alta. 2005. Feu F, Brullet E, Calvet X, Fernndez-Llamazares J, Guardiola J, Moreno P, et al. Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85. Feldman M. NSAIDs: Primary prevention of gastroduodenal toxicity. UpToDate 2005. Disponible en www. uptodate.com. Meyer GW. Antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopic procedures. UpToDate 2005. Disponible en www. uptodate.com. Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP, Campo R. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004;126:441-50. De Francis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167-76. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005. Gastrointest Endosc 2005;62(5):651-5. Sanyal AJ. Primary prophylaxis against variceal hemorrhage in patients with cirrosis. UpToDate 2005. Disponible en www. uptodate.com. Kamath PS. Esophageal variceal bleeding: primary prophylaxis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(1):90-3. Navasa M, Casafont F, Clemente C, Guarner C, de la Mata M, Planas R, et al. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea en la cirrosis heptica: diagnstico, tratamiento y profilaxis. Gastroenterol Hepatol 2001;24:37-46. Ryan BM, Reinhold W, Stockbrugger, Ryan M. A patophysiologic, gastroenterologic and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology 2004;126:1175-89. Enfermedades del Aparato Digestivo (IV). Medicine 9 serie. 2004;9(4):291-301.
48
Diarrea aguda y crnica
ngeles Masedo Gonzlez y Gonzalo Gmez Gmez. Medicina de Aparato Digestivo Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. CONCEPTO La diarrea se define como la disminucin en la consistencia de las heces, con independencia del peso y del nmero de deposiciones diarias. Esto es as porque puede presentarse un peso fecal elevado, mayor de 250 g/da, sin diarrea, y porque el nmero de deposiciones / da es muy variable (en la sociedad occidental entre 3 dep/da y 3 dep/semana). La diferenciacin entre diarrea aguda y diarrea crnica depende de la duracin de los sntomas. Diarrea aguda es aquella que dura menos de 14 das y diarrea crnica cuando permanece durante ms de 4 semanas. Se acepta el trmino de diarrea persistente cuando los sntomas duran entre 14 das y 4 semanas. El establecer esta diferencia tiene implicaciones diagnsticas y teraputicas, puesto que en la mayora de los casos la diarrea aguda es autolimitada y de causa infecciosa y no requiere pruebas diagnsticas especficas. La aparicin de diarrea puede explicarse por uno ms mecanismos (Tabla I). 1. Osmtico: se produce por solutos no absorbibles que aumentan la presin osmtica intraluminal, ocasionando la entrada de agua. Se caracteriza porque desaparece con el ayuno y porque el hiato osmolar (290 -2[Na + K]) en las heces es > 125 mosm/Kg, un volumen de heces < 1 L/d y un pH fecal bajo (< 5.3). 2. Secretor: por secrecin activa de iones que se acompaan de prdidas obligatorias de agua. Se caracteriza por ser acuosa, abundante y no modificarse con el ayuno. Las heces son ricas en Na+ y K+ y por ello el hiato osmolar es <50 mosm/Kg. 3. Exudativo: se produce por inflamacin, necrosis desprendimiento de la mucosa del colon. Suelen detectarse polimorfonucleares y sangre en las heces (oculta o no). 4. Por trastornos de la motilidad intestinal: tanto el trnsito acelerado como disminudo pueden producir diarrea.
Tabla I. Causas de diarrea segn su mecanismo fisiopatolgico. Diarrea osmtica: dficit de lactasa (primario o secundario), insuficiencia pancretica, sobrecrecimiento bacteriano, ingestin de lactulosa o sorbitol, abuso de laxantes de fosfato. Diarrea secretora: infecciones (virales, bacterianas, protozoos), frmacos (teofilina, colchicina, prostaglandinas, diurticos, laxantes), sndrome de Zollinger-Ellison, tumores productores de VIP, carcinoides, mastocitosis, leucemia basfila, adenoma velloso, colitis microscpica y colgena, diarrea colertica, esprue, sndrome del intestino corto. (Contina)
Asesora: Mercedes Prez Carreras. Medicina de Aparato Digestivo
622
Tabla I. Causas de diarrea segn su mecanismo fisiopatolgico. (Continuacin) Diarrea exudativa: infecciones bacterianas o parasitarias, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis por radiacin o por antineoplsicos, isquemia intestinal. Diarrea por dismotilidad: diabetes mellitus, enfermedad de Addison, hipertiroidismo, colgenopatias, parasitosis, amiloidosis, laxantes con magnesio, antibiticos (eritromicina), frmacos colinrgicos, enfermedad de Parkinson, impactacin fecal, colon irritable, diverticulosis, hemorragias digestivas altas copiosas, sd. de dumping postgastrectoma, diarrea postvagotoma y postcolecistectoma.
Diarrea aguda (DA)

Se define como el episodio de diarrea cuya duracin es igual o menor de 14 das. La causa ms frecuente de DA son los agentes infecciosos. Tambin pueden producirla algunos frmacos, sustancias txicas, metales pesados y otras enfermedades (Tabla II).
Tabla II. Etiologa de la diarrea aguda. Infecciosa: No inflamatoria: Frecuente: Virus Norwalk, Rotavirus, Adenovirus, S. aureus, C. perfringens, B. cereus, G. Lamblia; Menos frecuente: E. coli enterotoxignico, enteropatgeno y enteroagregante, Vibrio cholerae, Calicivirus, Astrovirus, Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora. Inflamatoria: Frecuente: Salmonella, Campylobacter, E. coli enterohemorrgico (incl. el serotipo 0157:H7, que se asocia al sndrome hemoltico-urmico), C. difficile, Shigella, Yersinia enterocolitica. Menos frecuente: E. coli enteroinvasivo, Lysteria, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas, Vibrio parahaemolyticus, Entamoeba hystolitica, Balantidium coli, Trichinella spiralis. Situaciones especiales: SIDA con CD4<100/uL: Cryptosporidium, Mycobacterium avium complex, CMV. Viajeros: E. coli enteroinvasivo, Shigella. Frmacos: laxantes, lactulosa, antibiticos, anticidos que contienen magnesio, colchicina, quimioterpicos, propranolol, quinidina, digital, diurticos, analgsicos, alcohol, colinrgicos, teofilinas. Metales pesados y txicos: As, Pb, Cd, Mg, Cu, Zn, Sb, venenos, aditivos alimentarios. Alergia alimentaria Expresin aguda de diarrea crnica: enfermedad inflamatoria intestinal, celiaqua, sndrome de malabsorcin, sndrome del asa ciega. Otras: impactacin fecal (diarrea por rebosamiento), diverticulitis, colitis actnica.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA (Fig. 1) La historia clnica y la informacin epidemiolgica son esenciales para una correcta evaluacin del grado de severidad del episodio de DA, posibles complicaciones y riesgo de un brote comunitario, as como para determinar la necesidad de efectuar ms estudios.
623
A) Historia clnica. 1. Anamnesis. Es importante la edad del paciente, las caractersticas de las heces (acuosas, sanguinolentas, oleosas) y si asocia algn tipo de inmunosupresin. Se consideran factores de mal pronstico los siguientes: la edad avanzada, inmunosupresin, deshidratacin, fiebre, disentera o dolor abdominal grave. Segn las caractersticas clnicas del episodio se han definido algunos sndromes que se asocian a determinados agentes infecciosos entricos y a localizaciones anatmicas especficas. Cuando la diarrea aguda se asocie a vmitos (gastroenteritis) debe sospecharse causa vrica toxina producida por S. aureus B. cereus; cuando dure ms de 14 das (diarrea persistente) los parsitos, sobre todo Giardia lamblia, son la causa ms frecuente; Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli y E. histolytica son los principales agentes etiolgicos de la DA con clnica de colitis y proctitis; por ltimo, en caso de DA acuosa puede estar implicado cualquier patgeno entrico. La presencia de algunas manifestaciones extraintestinales puede orientar tambin al diagnstico etiolgico: la colitis hemorrgica y el sndrome hemoltico-urmico hacen pensar en E. coli enterohemorrgico, la prpura trombtica trombocitopnica en Shigella, el sndrome de Reiter en Salmonella y la aparicin de glomerulonefritis, pericarditis tiroiditis en infeccin por Yersinia. 2. Contexto epidemiolgico. Es de gran inters conocer algunos factores epidemiolgicos: alimentos ingeridos recientemente, como marisco crudo (Vibrio), toma previa de antibiticos (Clostridium difficile), homosexualidad (Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum), viajes recientes (diarrea del viajero), baos en piscinas pblicas (parasitosis), as como si se trata de un brote epidmico y su periodo de incubacin (aquellos con periodo de incubacin < 6 horas suelen ser producidos por B.cereus S.aureus). Adems, en el varn homosexual con DA debe investigarse el mecanismo de transmisin, fecal-oral o por inoculacin rectal directa, as como la presencia de SIDA, ya que estos datos orientan a agentes causales especficos. 3. Exploracin Fsica. Permite conocer la severidad de la diarrea segn la temperatura, el estado de hidratacin y la exploracin abdominal. Se recomienda valorar el grado de deshidratacin segn el cambio de la TA con los movimientos posturales (descenso de al menos 10 mmHg en bipedestacin) y de la frecuencia del pulso (aumento de 10 lpm al adoptar la bipedestacin desde el decbito) en vez de los clsicos signos del pliegue y de la humedad de las mucosas. Debe realizarse siempre un tacto rectal para valorar el tono del esfnter, presencia de masas, abscesos fistulas. B) Pruebas complemetarias. 1. Pruebas bsicas. Se deben realizar en la DA que dura > 48-72 horas si hay datos de gravedad. Incluyen: hemograma, bioqumica (creatinina, glucosa, iones), gasometra venosa y una radiografa de abdomen simple y en bipedestacin ( en decbito lateral con rayo horizontal si el paciente no puede adoptar la bipedestacin). 2. Pruebas dirigidas. Indicadas en la DA que dura ms de 5 das y siempre que existan datos de gravedad. Incluyen: estudios en heces (leucocitos, coprocultivos, huevos, parasitos y toxina de C. difficile), en sangre (hemocultivos, serologas) y la endoscopia del tubo digestivo. Los leucocitos en heces se asocian a diarrea inflamatoria (debe enviarse la muestra antes de 24 h y no debe estar desecada); el coprocultivo se reserva para situaciones clnicas sugerentes de diarrea inflamatoria cuando los leucocitos son positivos (en pacientes hospitalizados, los coprocultivos y la bsqueda de huevos y parsitos no son rentables despus del 3er da de ingreso); la deteccin de toxina de C. difficile es obligada en cualquier enfermo hospitalizado en el que aparezca diarrea; se debe evaluar siempre la presencia de huevos y parsitos sobre todo en caso de inmunodepresin (SIDA) y en la diarrea del varn homosexual. Deben extraerse hemocultivos si existe fiebre alta repercusin sistmica importante. Las serologas son tiles en caso de sospecha de amebiasis, Campylobacter Yersinia. Por ltimo, entre las pruebas endoscpicas, puesto que la mayora de procesos patolgicos que cursan con DA afectan al colon de manera difusa, suele bastar con la exploracin del colon descendente, sigma y recto
624
Diarrea aguda (DA) Datos clnicos Frmacos, alimentos contaminados, aditivos, etc.
DA SEVERA Criterios de gravedad - Signos de deshidratacin - Sangre con las heces - Fiebre elevada - Duracin > 48 h - 6 deposiciones/d - Dolor abdominal severo y > 50 aos - 70 aos o inmunosuprimido
DA LEVE Sin criterios de gravedad
NO PRECISA EVALUACIN MDICA
PRECISA EVALUACIN MDICA
Tratamiento sintomtico* - Reposicin de lquidos y electrolitos - Dieta - Antidiarreicos si precisa
LABORATORIO
SANGRE (hemograma, creatinina, iones)
HECES (Leucocitos, sangre)
SI Diarrea inflamatoria
NO Diarrea no inflamatoria
Investigar enteropatgeno invasivos: - Coprocultivo y parsitos en heces - Hemocultivos - Toxina de Clostridium difficile - Sigmoidoscopia y biopsias
Tratamiento sintomtico Resolucin
Tratamiento del patgeno causal
Si no mejora, considerar: - Inicio de enfermedad crnica - Diarrea parasitaria - Causa no infecciosa
Figura 1. Algoritmo diagnstico del paciente con diarrea aguda (DA)
625
(sigmoidoscopia), reservando la colonoscopia completa para aquellos casos en los que por la clnica por los hallazgos radiolgicos, se sospeche patologa del leon terminal del colon proximal. II. TRATAMIENTO (Tabla III) El manejo teraputico de la DA depende de la gravedad del episodio y esta informacin se obtiene de la historia clnica y de las pruebas complementarias. En general, los pacientes afebriles, con moderado dolor abdominal y que presenten heces acuosas y de gran volumen, sin sangre ni pus (diarrea no inflamatoria), solo requieren medidas generales, ya que suelen autolimitarse. Sin embargo, aquellos enfermos con fiebre, tenesmo, dolor abdominal severo y deposiciones sanguinolentas (diarrea inflamatoria), suelen beneficiarse del tratamiento antibitico. Debe indicarse el ingreso hospitalario cuando se cumplan los siguientes criterios: deshidratacin grave, repercusin sistmica importante, asociacin de factores de riesgo y hemorragia. A) Medidas generales. En todos los episodios de DA es fundamental administrar lquidos y suplementos de electrolitos. En los sujetos con DA sin deshidratacin suelen ser suficientes las bebidas deportivas, zumos de frutas, caldos y sopas. Cuando la diarrea sea severa, especialmente en nios, ancianos inmunosuprimidos, se requiere terapia con frmulas orales como la estndar recomendada por la OMS (Sueroral). Con respecto a la dieta, se recomienda inicialmente el reposo intestinal, e ir aportando de forma progresiva las caloras suficientes para favorecer la renovacin de los enterocitos en forma de fculas hervidas (patatas, arroz, avena, trigo), galletas, pltanos, yogures, sopas y vegetales hervidos. Una vez que las deposiciones sean ms formadas debe reintroducirse la dieta normal de forma paulatina. Se recomienda excluir la leche y derivados de manera temporal, porque durante las diarreas agudas infecciosas suele producirse un dficit transitorio de lactasa. En caso de deshidratacin grave (prdida de >10% del peso corporal) imposibilidad de utilizar la va oral, se emplear la hidratacin endovenosa. B) Antibioterapia. No se recomienda su uso rutinario porque puede aumentar la duracin del cuadro y la incidencia de portadores crnicos. Sin embargo, debe iniciarse en todos los casos de infeccin probada por Shigella, Campylobacter y E. coli., as como en aquellos de Salmonella si hay sntomas graves y/o factores de riesgo asociados (Tabla III). En estos pacientes puede emplearse una quinolona cotrimoxazol de forma emprica durante 3-5 das. En los casos en los que se sospecha E. coli enterohemorrgico, como la diarrea del viajero, la azitromicina podra ser el tratamiento de eleccin. En caso del C. difficile debe retirarse el tratamiento antibitico, siempre que se pueda, y si la diarrea es importante, debe aadirse metronidazol vancomicina por va oral. En aquellos casos en que se conozca la etiologa, debe emplearse tratamiento antibitico especfico (Tabla IV). Se recomienda hacer profilaxis de la diarrea del viajero con subsalicilato de bismuto en aquellos sujetos con enfermedad subyacente importante (SIDA, enfermedad inflamatoria intestinal, hipoclorhidria por ciruga gstrica tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, diabetes procesos malignos) y en los individuos sanos que lo soliciten antes de viajar a pases de alto riesgo. Los pacientes inmunodeprimidos (infeccin por VIH y CD4 < 200/mm3, trasplante de rgano quimioterapia del cncer) tienen un riesgo especial para infecciones por grmenes entricos oportunistas entre los que se encuentran algunos parsitos (Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, y Microsporidium), bacterias (Shigella, Salmonella, Campylobacter y Micobacterium-avium-intracellulare) y virus (Citomegalovirus, Herpes simplex, Adenovirus y el propio HIV). Es por ello, que en este subgrupo, se recomienda tratamiento antibitico para el agente especfico, generalmente durante ms tiempo y en ocasiones de por vida.
626
Tabla III. Tratamiento de la diarrea aguda. 1. Hidratacin y dieta 2. Antibioterapia 2.1 Emprica: Indicaciones: - T >38,5 C y uno de los siguientes: disentera, leucocitosis, sangre oculta en las heces. - Salmonelosis y uno de los siguientes: diarrea severa con fiebre, disentera o estado txico, >65 aos, enfermedad subyacente grave inmunosupresin (trasplante renal, tratamiento corticoideo, SIDA, tumores malignos). - Diarrea persistente por sospecha de infestacin por giardia. - Diarrea del viajero grave. - Parasitosis: giardiasis y amebiasis. - Estados de inmunodepresin: infeccin por VIH y CD4 < 200/mm3, trasplante de rgano quimioterapia del cncer. 2.2 Especfica: Tabla IV. 3. Antidiarreicos
Tabla IV. Tratamiento antibitico especfico de la diarrea aguda infecciosa. Shigella spp: TMP/SMZ 160/800 mg /12 h 3-5 das. Quinolona. Salmonella no typhi: No se recomienda de rutina, excepto si gravedad, edad <6 meses >50 aos, portador de prtesis, enfermedad cardiaca valvular, arterioesclerosis severa, malignidad uremia. TMP/SMZ; fluorquinolona; ceftriaxona; si ID, 14 das. Campylobacter spp: Eritromicina 500 mg /12 h 5 das. Escherichia coli: -enterotoxignico, enteropatognico: fluorquinolonas TMP/SMZ. -enterohemorrgico: evitar frmacos inhibidores de la motilidad y antibiticos. -enteroinvasivo: igual a Shigella spp. Yersinia spp y Vibrio cholerae: Fluorquinolona 3-5 das. Clostridium difficile: Metronidazol 250 mg - 500 mg /6-8 h 7 das. Vancomicina 125 mg /6 h v. o 7 das. Giardia lamblia: Metronidazol 250-750 mg /6-8 h 7 das. Cryptosporidium spp: en casos graves Paromomicina 500 mg/ 8 h 7 das. Isospora belli: TMP/SMZ 160/800 mg/2 h 7-10 das. (ID: proseguir con TMP/SMZ 3 veces por semana o sulfadoxina (500 mg) + pirimetamina (25 mg) 1 vez a la semana. Indefinidamente en pacientes con SIDA) Entamoeba histolytica: Metronidazol 750 mg /8 h 5-10 das + paromomicina 500 mg /8 h 7 das. Microsporidium spp: Albendazol 400 mg /12 h 3 meses.
TMP/SMZ: Trimetoprim-sulfametoxazol; ID: inmunodeprimido. Tto: tratamiento. Quinolonas (dosis): ciprofloxacino y levofoxacino 500 mg.; ofloxacino y norfloxacino 400 mg.
C) Antidiarreicos. La loperamida (Fortasec, Protector, Salvacolina) es efectiva y se recomienda para el control sintomtico en la DA ya que disminuye la funcin motora del intestino, aumenta la capacitancia del intestino delgado y enlentece el paso de fluidos a travs del intestino, sin alterar la tasa de absorcin de las clulas intestinales. Otros antidiarreicos como el difenoxilato y los narcticos son menos deseables por sus efectos opiceos centrales. El uso de estos frmacos se desaconseja cuando se sospeche que la DA est producida por agentes enteroinvasivos (fiebre alta, diarrea sanguinolenta), por una enfermedad inflamatoria intestinal (riesgo de megacolon txico), en nios, cuando exista dilatacin radiogrfica del colon y en la diarrea pseudomembranosa asociada a antibiticos.
627
Diarrea crnica (DC)

La DC se define como una disminucin de la consistencia de las heces acompaada no de aumento de la frecuencia, de ms de cuatro semanas de duracin. Existen mltiples causas (Tabla V).
Tabla V. Etiologa de la diarrea crnica. CAUSAS FRECUENTES: -Infecciones crnicas/recurrentes: giardiasis, amebiasis, C.difficile. -Enfermedad inflamatoria intestinal: Crohn, colitis ulcerosa, colitis microscpica -Esteatorrea: sndromes de malabsorcin y maldigestin -Malabsorcin de carbohidratos: deficiencia lactasa -Frmacos: antibiticos, anticidos (Mg2+), laxantes, antihipertensivos, antiarrtmicos, antineoplsicos, antiinflamatorios no esteroideos -Aditivos alimentarios: edulcorantes (sorbitol, fructosa), etanol, cafena. -Ciruga previa: gastrectoma, vagotoma, colecistectoma, reseccin intestinal -Enfermedades endocrinas: insuficiencia adrenal, diabetes, hiper e hipotiroidismo -Abuso de laxantes -Isquemia intestinal -Colitis o enteritis por radiacin -Cncer colorrectal -Diarrea idioptica (funcional) CAUSAS MENOS FRECUENTES: -Tumores productores de hormonas: gastrinoma, VIPoma, adenoma velloso, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, carcinoide -Procesos infiltrativos: amiloidosis, linfoma intestinal, esclerodermia -Diarrea crnica idioptica autolimitada -Incontinencia fecal -Alergia alimentaria
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Historia clnica. 1. Anamnesis (Tabla VI). Una historia cuidadosa puede proporcionar datos claves sobre la etiologa de la DC. Debe interrogarse al paciente acerca de los siguientes puntos: a) forma de aparicin (congnita, brusca o gradual). b) patrn de presentacin (continuo o intermitente). c) duracin de los sntomas. d) factores epidemiolgicos (viajes, exposicin a agua alimentos sospechosos de estar contaminados, familiares con sntomas similares, paciente institucionalizado, promiscuidad sexual). e) caractersticas de las heces (acuosas, oleosas sanguinolentas) y volumen; las voluminosas sugieren enfermedad de intestino delgado del colon proximal; las frecuentes y de pequeo volumen sugieren afectacin de del colon izquierdo, que a menudo se acompaan de tenesmo. f) presencia de incontinencia fecal. g) existencia de dolor abdominal y sus caractersticas. El dolor abdominal puede aparecer en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome del intestino irritable e isquemia mesentrica.
628
h) prdida de peso y cuantificacin. La prdida de peso suele estar presente en la mayora de enfermedades que cursan con diarrea, porque los pacientes suelen disminuir la ingesta para mejorar los sntomas. Sin embargo, cuando la disminucin de peso es importante debe sospecharse malabsorcin de nutrientes, neoplasia maligna isquemia intestinal. i) factores que agraven (dieta, estrs) que mejoren los sntomas. j) causas yatrognicas de diarrea (medicaciones, radioterapia previa, ciruga digestiva, toma oculta de laxantes). k) la hospitalizacin reciente el uso previo de antibiticos (sobre todo cefalosporinas) porque C. difficile es la causa ms frecuente de diarrea en el paciente hospitalizado. l) nocturnidad. m) sntomas de enfermedades sistmicas (hipertiroidismo, diabetes mellitus, colagenopatas, SIDA y otros estados de inmunodepresin, enfermedades cutneas y sndromes tumorales). La utilidad principal de estos datos es la de poder diferenciar si se trata de un proceso orgnico funcional, localizar el origen, poder orientar las pruebas diagnsticas y establecer un pronstico. Son indicadores de diarrea funcional la duracin larga de los sntomas (1 ao), una prdida de peso escasa (< 5 Kg.) y la ausencia de diarrea nocturna. Por el contrario, sugieren una diarrea orgnica la corta duracin (generalmente <3 meses), su presentacin nocturna, ser continua ms que intermitente, de aparicin brusca, acompaarse de sangre, prdida > 5Kg de peso, un volumen de heces diario elevado, y la presencia de anemia, hipoalbuminemia una velocidad de sedimentacin globular elevada.
Tabla VI. Implicaciones diagnsticas de la historia clnica. ANAMNESIS Presentacin -Congnita -Aguda -Gradual Historia familiar Dieta -Alimentos sin azcar -Leche sin pasteurizar Agua no potable Viajes Prdida de peso Antecedentes mdicos Beneficio secundario Sintomatologa sistmica ADVP/Promiscuidad Alteraciones inmunitarias Dolor abdominal Flatulencia Urgencia Caractersticas de las heces -Sangre -Grasa -Acolia Nocturnidad IMPLICACIN CLNICA Cloridorrea. Malabsorcin de sodio. Infecciosa. Diarrea secretora idioptica. El resto. Defectos de absorcin congnitos. EII. Enfermedad celaca. MEN. Ingesta de manitol y/o sorbitol. Infecciosa. Infecciosa: Aeromonas. Giardia. Criptosporidiasis. Infecciosa. Diarrea secretora idioptica Malabsorcin. Insuficiencia pancretica exocrina. Neoplasias. Anorexia. Frmacos. Enteritis por radiacin. Postquirrgica. Colitis pseudomembranosa. Abuso de laxantes. Hipertiroidismo. Diabetes. Vasculitis. Tumores. Enfermedad de Whipple. EII. Tuberculosis. Mastocitosis. SIDA Dficit de inmunoglobulinas. SIDA. Isquemia mesentrica. Obstruccin. SII. Malabsorcin mesentrica. Obstruccin. SII. Incontinencia fecal Neoplasia. EII. Malabsorcin. Maldigestin. Celaca. Obstruccin biliar. Organicidad
MEN: Neoplasia endocrina mltiple; SII: Sndrome de intestino irritable; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal.
629
2. Exploracin fsica. Ofrece importante informacin sobre la severidad de la diarrea (estado nutricional, hidratacin) y puede orientar hacia la etiologa en determinados casos. Algunos hallazgos de inters pueden ser la presencia de alteraciones cutneas (dermatitis herpetiforme en enfermedad celiaca, pioderma gangrenoso y eritema nodoso en enfermedad inflamatoria intestinal EII, flushing en sndrome carcinoide, mastocitosis), aftas orales (EII, enfermedad celiaca), artritis (EII, enfermedad de Whipple, Yersinia), masas abdominales, ascitis, edemas, lesiones anorrectales, adenopatas (linfoma, enfermedad de Whipple, SIDA), aterosclerois sistmica (isquemia mesentrica), neuropata perifrica/autonmica (diabetes, amiloidosis, disautonomas). Adems de la exploracin abdominal, es imprescindible realizar una correcta exploracin anorrectal. B) Pruebas complementarias 1. Anlisis de sangre generales. Se deben solicitar las siguientes determinaciones: hemograma (puede mostrar anemia; leucocitosis en diarrea inflamatoria; eosinofilia en enfermedades parasitarias, gastroenteritis eosinoflica, enfermedades del colgeno, alergia neoplasias), velocidad de sedimentacin globular, coagulacin, creatinina, electrolitos y perfil heptico (permiten valorar el estado nutricional e hidroelectroltico del paciente y pueden alterarse en EII, neoplasia intestinal con metstasis hepticas, enfermedad celiaca). 2. Anlisis de sangre especficos. Si existe una sospecha etiolgica, es posible solicitar la determinacin de algunos autoanticuerpos: ANA (vasculitis, esclerodermia, enteropata autoinmune), antigliadina IgA e IgG, antirreticulina, antiendomisio IgA, antitransglutaminasa (espre celiaco), ANCA (colitis ulcerosa) y serologas especficas (VIH, Entamoeba histolytica). En aquellos casos de DC secretora de volumen alto y con deplecin de volumen, una vez descartadas enfermedades orgnicas gastrointestinales as como la toma oculta de laxantes de diurticos, deben realizarse las siguientes determinaciones: hormonas tiroideas, calcitonina (carcinoma medular de tiroides), gastrina (Zollinger Ellison), glucagn (glucagonoma) y VIP (vipoma). 3. Anlisis de heces. Aporta informacin clave para clasificar la DC en inflamatoria, secretora, osmtica y esteatorrica (Figs. 2, 3, 4 y 5). Incluyen las siguientes determinaciones: a) hiato osmolar fecal: 290 - 2 (Na + K). En la diarrea osmtica su valor es >125 mOsm/kg y en la diarrea secretora <50 mOsm /kg. b) pH fecal: un valor <5,6 sugiere malabsorcin de carbohidratos mientras que, en el sndrome de malabsorcin generalizado, que incluye prdida de aminocidos y cidos grasos, adems de hidratos de carbono, el pH generalmente es mayor (alrededor de 6.0-7.5). c) peso fecal; puede ayudar a aclarar la naturaleza del proceso del paciente y a localizar la regin del intestino responsable de la diarrea. La respuesta del peso fecal tras un ayuno de 48 horas ayuda a clasificar la diarrea en osmtica, cuando disminuye, secretora, cuando se mantiene, y as limitar el espectro de posibles causas (ejemplos: >500 es raro en el sndrome de intestino irritable y <1000 descarta un VIPoma). d) osmolaridad fecal: til en la diarrea no explicada. Un valor <290 indica contaminacin de las heces por agua bien orina diluida, fstula gastroclica ingesta de lquidos hipotnicos; un valor >290 suele justificarse por el metabolismo bacteriano durante el almacenamiento de la muestra; valores muy altos pueden relacionarse con la ingesta de grandes cantidades de carbohidratos poco absorbibles (alimentos sin azcar), fibra diettica, fstula gastroclica, orina concentrada, ingesta de fluidos hipertnicos. e) coprocultivo, parsitos, toxina de C. difficile y antgeno de Giardia. f) sangre oculta en heces: til en la sospecha de EII, neoplasias, isquemia intestinal enfermedad celiaca. g) leucocitos: positivos en la diarrea inflamatoria. h) anlisis cualitativo de grasas (tincin con Sudan): su positividad se correlaciona bien con la cuantificacin de grasas en heces por otros mtodos (Van de Kamer).
630
i) anlisis cuantitativo de grasas: la eliminacin normal de grasa en las heces no debe superar los 7 gr/da. Valores superiores a esta cifra definen la esteatorrea. Sin embargo, se ha comprobado que la diarrea es capaz de producir por s misma esteatorrea de hasta 13.6 gr./da, por lo que solo aquellos valores superiores a 14 gr./da de grasa en las heces se consideran especficos para diagnosticar procesos que alteran la absorcin de los cidos grasos (enfermedades mucosas del intestino delgado) su digestin (enfermedades del pncreas exocrino, alteracin de la circulacin enteroheptica de las sales biliares). j) anlisis de laxantes; debe considerarse la ingesta oculta de laxantes en todos los casos de diarrea de causa no conocida y cuando la concentracin de Na+ de Mg2+ en las heces est elevada. Puede producir tanto diarrea osmtica (laxantes con magnesio) como secretora (laxantes con sodio). Puesto que con frecuencia la ingesta oculta de laxantes es intermitente, se recomienda repetir las determinaciones aunque sean negativas. k) alfa-1 antitripsina fecal: aumentada en la enteropata pierdeprotenas. l) quimotripsina fecal: disminuida en la insuficiencia pancretica exocrina. 4. Anlisis de orina. Se pueden solicitar cido hidroxiindolactico (sndrome carcinoide), cido vanilmandlico y metanefrina (feocromocitoma) e histamina (mastocitosis). La cuantificacin urinaria de electrolitos es til en caso de deplecin de volumen si se sospecha toma oculta de diurticos, situacin en que las concentraciones urinarias de Na+ y K+ estn elevadas. 5. Radiologa. a) radiografa simple de abdomen: puede detectar calcificaciones pancreticas (pancreatitis crnica) niveles hidroareos (malabsorcin, suboclusin). b) trnsito gastrointestinal baritado: puede indicar diversos diagnsticos como la enfermedad de Crohn, la diverticulosis yeyunal, el tumor carcinoide, la esclerodermia o mostrar un patrn de malabsorcin que orienta a procesos como la enfermedad celiaca, la enfermedad de Whipple el linfoma intestinal. c) TC abdominal: es til en el diagnstico de enfermedades pancreticas (pancreatitis crnica, cncer de pncreas), EII, infecciones crnicas como tuberculosis, el linfoma intestinal, el sndrome carcinoide y otros tumores neuroendocrinos. d) angiografa mesentrica: til si se sospecha isquemia intestinal. 6. Endoscopia digestiva: Inicialmente suele ser suficiente explorar el recto y sigma (sigmoidoscopia), reservando la colonoscopia completa para los casos en que se sospecha malignidad afectacin del coln proximal del ileon (ileoscopia). Adems, la toma de biopsias permite diagnosticar procesos como la colitis microcpica, la amiloidosis, la enfermedad de Wipple infecciones granulomatosas, en los que la inspeccin de la mucosa puede ser normal. Cuando se sospeche un sndrome malabsortivo, la esofagogastroscopia y la enteroscopia, que permite avanzar hasta el yeyuno distal y tomar biopsias intestinales, ayudan al diagnstico de enfermedades como la enfermedad de Crohn, giardiasis y otras infecciones, la enfermedad celiaca, el linfoma intestinal, la gastroenteritis eosinoflica, la enfermedad de Whipple, la linfangiectasia, la abetalipoproteinemia, la amiloidosis y la mastocitosis. Adems, en los casos en los que se sospeche sobrecrecimiento bacteriano parasitosis, esta tcnica permite obtener aspirado del contenido del intestino delgado. 7. Pruebas funcionales: a) test de D-xilosa: se utiliza en el estudio de la diarrea que cursa con esteatorrea, ya que permite diferenciar si la causa es una malabsorcin (por enfermedad de la mucosa intestinal) una maldigestin (por insuficiencia pancretica exocrina secundaria a un dficit de sales biliares intraluminares). Consiste en administrar 25 mg de D-xilosa va oral y cuantificarla posteriormente en sangre y orina. Puesto que la absorcin de este compuesto slo depende de la integridad de la mucosa intestinal, los valores bajos traducen una malabsorcin, aunque no aclaren la etiologa. La prueba puede dar falsos positivos en ancianos, insuficiencia renal si existe sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI). Adems, pueden observarse valores en
631
Historia clnica
Presentacin (Congnita, Aguda, Progresiva) Patrn (Continuo, Intermitente) Duracin Epidemiologa (Viajes, Dieta, Agua
Caractersticas heces (Lquidas, Sanguinolentas, Grasas) Incontinencia fecal
Empeoramiento (Dieta, Estrs) Mejora (Dieta, Frmacos)
Iatrogenia Frmacos Irradiacin Ciruga Diarrea facticia Laxantes
Enfermedades sistmicas (Hipertiroidismo, DM, Colgeno-vasculares, Sndromes paraneoplsicos, SIDA, Dficits de inmunoglobulinas)
Dolor abdominal (E.I.I., S.I.I., Isquemia) Prdida de peso (Malabsorcin, Neoplasia)
Exploracin fsica
General Balance hdrico Nutricin
Piel
Tiroides Cardiopulmonar
Abdomen Hepatomegalia Masas Ascitis Distensin
Anorrectal Esfinter S.O.H. Fstulas Abscesos
Extremidades Edemas Artritis
Analtica rutinaria
Sistemtico de sangre (Anemia, Leucocitosis, Eosinofilia)
Bioqumica (pH y electrolitos, Estado nutricional, Protenas/albmina) Anlisis de heces
Peso Electrolitos S.G.F.
pH
S.O.H.
Leucocitos Inflamacin
Grasas Tincin de Sudan Cuantitativos
Deteccin laxantes
Caracterizacin
Diarrea acuosa Secretora Osmtica
Diarrea inflamatoria
Esteatorrea
Figura 2. Diagnstico de la diarrea crnica.
632
Diarrea secretora
Excluir infeccin
Bacterias Clsicas Aeromonas Plesiomonas Otros patgenos Huevos y parsitos Coccidios Microsporidios Antgeno de Giardia
Excluir patologa estructural

T.G.I.
Colonoscopia con toma de biopsias
CT abdominal
Pruebas especficas
Pptidos plasmticos Gastrina Calcitonina VIP Somatostatina Orina 5-HIAA Metanefrinas Histamina
Biopsia y aspirado de intestino delgado para cultivo
Otras TSH Estimulacin con ACTH IEF Inmunoglobulinas
Ensayo de colestiramina (malabsorcin de cidos biliares)

TGI: Trnsito gastrointestinal; VIP: Pptido intestinal vasoactivo; 5-HIAA: cido 5 hidroxiindolactico; TSH: Hormona estimulante del tiroides; ACTH: Adrenocorticotropina; IEF: Inmunoelectroforesis.
Figura 3. Evaluacin de la diarrea secretora.
Diarrea inflamatoria

T.G.I. Colonoscopia con toma de biopsias CT abdominal Biopsia y aspirado de intestino delgado para cultivo
Excluir infeccin
Bacterias Clsicas Aeromonas Plesiomonas Tuberculosis Otros patgenos Parsitos Virus
Figura 4. Evaluacin de la diarrea inflamatoria.
633
Diarrea osmtica Anlisis de heces

pH cido Malabsorcin de carbohidratos Excrecin elevada de magnesio Ingesta inadvertida Abusos de laxantes
Revisar dieta Test de lactosa marcada con H2 Ensayo con lactosa
Esteatorrea

T.G.I. CT abdominal Biopsia y aspirado de intestino delgado para cultivo
Excluir insuficiencia pancretica exocrina

QT fecal QT: Quimotripsina Prueba de la secretina Prueba de la bentiromida
Figura 5. Evaluacin de la diarrea osmtica y esteatorrea
orina bajos con valores plasmticos normales cuando la recogida de orina sea menor de 5 horas, en casos de deshidratacin severa, insuficiencia renal, hipotiroidismo, retencin de lquido (ascitis), retraso del vaciamiento gstrico toma de frmacos que disminuyan la absorcin retrasen la eliminacin de D-xilosa como el cido acetilsaliclico, la indometacina la neomicina. b) Pruebas de malabsorcin ileal: incluyen el test de malabsorcin de vitamina B12 (test de Katz test de Schilling) y los tests de malabsorcin de cidos biliares. c) test de intolerancia a lactosa y pruebas de SBI; se realizan mediante la administracin de lactosa y posterior cuantificacin de glucemia (intolerancia a la lactosa) y de hidrogeno espirado (SBI). Debe investigarse la existencia de SBI en hipoclorhdria (gastrectoma, anemia perniciosa, inhibidores de la bomba de protones), situaciones de estasis intestinal (hipomotilidad, divertculos, sndrome del asa ciega) y comunicaciones entre colon e intestino delgado (incompetencia de la vlvula ileocecal, fstulas, bypass quirrgicos). d) Pruebas de insuficiencia pancretica exocrina: deben efectuarse en aquellos pacientes con DC y esteatorrea en los que el test de la D-xilosa la biopsia intestinal sean
634
normales, especialmente cuando exista una enfermedad pancretica crnica avanzada. Existen 3 tcnicas diferentes. d.1) medicin de enzimas pancreticas (quimotripsina fecal). d.2) test de bentiromida. d.3) pruebas de estimulacin pancretica (poco usadas por su complicacin tcnica). II. TRATAMIENTO DE LA DC 1. Tratamiento etiolgico especfico. Es la mejor medida teraputica para el control de los sntomas e incluye: dieta sin gluten en la enfermedad celiaca, antibiticos en el espre tropical y la enfermedad de Whipple, suplementos de enzimas pancreticos en la insuficiencia pancretica exocrina, octetrido en las diarreas secretoras secundarias a neoplasias endocrinas, SIDA y diabetes, calcitonina parenteral en la diarrea por tumor productor de VIP y carcinoide, clonidina (agonista alfa-adrenrgico) capaz de controlar la diarrea que acompaa a la abstinencia de opiceos y a la diabetes, aminosalicilatos, corticoides y, en casos refractarios, inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina) frmacos con accin anti-TNF en la diarrea de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, etc. 2. Antidiarricos. Son las drogas ms efectivas en el tratamiento sintomtico de la DA y DC, pero siempre como terapia coadyuvante al tratamiento especfico. Los frmacos antidiarreicos ms usados son los opiceos, cuyo mecanismo de accin es el de enlentecer el trnsito intestinal y, secundariamente, favorecer la absorcin de agua e iones, al aumentar el tiempo de contacto con la mucosa. Entre ellos, la loperamida es la ms recomendada porque, no atraviesa la barrera hematoenceflica y, por lo tanto, no produce farmacodependencia. En casos de diarrea de causa no conocida, que no mejoren con loperamida, pueden considerarse otros antidiarreicos como la tintura de opio y el octetrido. El subsalicilato de bismuto tiene una eficacia antidiarreica menor que los opiceos, pero es til en la prevencin y tratamiento de la diarrea del viajero as como en el alivio sintomtico de los vmitos y del dolor abdominal, cuando stos sean una manifestacin clnica importante. 3. Tratamiento emprico. Puede utilizarse como medida temporal inicial antes de llegar al diagnstico final, cuando no se logra identificar la etiologa de la DC a pesar de completar el estudio y cuando, conocida la etiologa, no exista un tratamiento especfico ste no sea efectivo. La antibioterapia emprica puede ser til cuando se sospeche una etiologa infecciosa. La colestiramina (Resincolestiramina, Lismol), una resina quelante de los cidos biliares en la luz intestinal, ha demostrado ser til en el tratamiento sintomtico de la DC idioptica, en la que parece existir malabsorcin de cidos biliares. BIBLIOGRAFA
Sheidler MD, Giannella RA. Practical management of acute diarrhea. Hosp Pract (Off Ed) 2001 Jul 15; 36 (7): 49-56. Prez-Carreras M. y Snchez Gomez F. Sndromes del colon. En: Prezagua C, Collado Y, lvarez-Sala JL, Barrientos A, Bascones A, Bermejo F, Carreo L, Jara A, Moya V, Portugal J, Prieto J, Sols JA, Villegas A, editores. Tratado de Medicina Interna. Volumen I. 1 ed. Barcelona: Ariel, S.A., 2005; p.404-425. Guerrant RL et cols. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. CID 2001 Feb; 32: 331-350. AGA Governing Board. American Gastroenterological Association medical position statement: Guidelines for the evaluation and management of cronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1461-1463. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999, 116: 1464-1486.
49
Enfermedad inflamatoria intestinal
Mnica Barreales Valbuena y ngeles Masedo Gonzlez.
Medicina de Aparato Digestivo
Juan Torres Macho. Medicina Interna
Colitis ulcerosa
I. CONCEPTO La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crnica de patogenia poco conocida que se circunscribe a la mucosa del colon. Afecta al recto invariablemente y se extiende de forma proximal y continua, comprometiendo el colon en grado variable. Se denomina colitis distal o colitis izquierda cuando la afectacin no sobrepasa el ngulo esplnico e incluye formas de extensin menor como proctosigmoiditis (20-30 cm desde ano) y proctitis (10-20 primeros centmetros). Se denomina colitis extensa cuando se extiende proximal al ngulo esplnico e incluye la pancolitis (ms all del ngulo heptico) y colitis extensa propiamente dicha (alcanza hasta un nivel entre ngulo esplnico y heptico). En la mayora de los casos (80%) cursa en forma de brotes siendo imprevisible su nmero, periodicidad y gravedad. Un 10-15% tiene un curso crnico continuo y un 5-10% presentan un primer brote fulminante que requiere colectoma. La forma fulminante se define por un nmero de deposiciones mayor de 10/da, rectorragia grave con requerimientos transfusionales y sntomas de toxicidad sistmicos.
II. APROXIMACIN DIAGNSTICA El diagnstico se basa en la valoracin conjunta de los parmetros clnicos, endoscpicos e histolgicos. La radiologa baritada tiene un papel secundario en el diagnstico inicial. Es imprescindible, para el diagnstico, descartar procesos infecciosos mediante cultivos de heces y tejido de biopsias colnicas. En caso de brotes graves, est contraindicada la realizacin de
Asesores: Begoa Casis Herze, Pilar Martnez Montiel y Fernndo Snchez Gmez. Medicina de Aparato Digestivo.
636
colonoscopia total o enema opaco por riesgo de perforacin o megacolon. En estos casos la radiografa simple de abdomen puede ser til para valorar la extensin de la enfermedad (el colon afectado carece de heces) y el pronstico (islotes de mucosa o dilatacin de asas de intestino delgado). La gammagrafa con leucocitos marcados es una buena opcin para delimitar la extensin de la afectacin en el brote agudo grave (Tabla I).
Tabla I. Criterios diagnsticos de la colitis ulcerosa. Criterios clnicos Rectorragias Diarrea crnica Dolor abdominal Manifestaciones extraintestinales Criterios radiolgicos Mucosa granular, lceras, pseudoplipos. Estenosis, acortamiento y prdida de la haustracin. Criterios endoscpicos Mucosa eritemato-edematosa, granular, friable. Exudados, ulceraciones y hemorragias. Pseudoplipos y plipos. Criterios histolgicos Mayores: inflamacin exclusiva mucosa, lceras superficiales, distorsin de las criptas, microabscesos, distorsin de las clulas caliciformes. Menores: infiltrado inflamatorio crnico difuso, aumento de la vascularizacin mucosa, metaplasia de las clulas de Paneth, atrofia mucosa, hiperplasia linfoide.
A) Manifestaciones clnicas. El sntoma ms caracterstico es la diarrea con sangre. No obstante, puede aparecer rectorragia sin diarrea y, con menor frecuencia, diarrea sin rectorragia. Hasta un tercio de pacientes con proctitis pueden presentar estreimiento en lugar de diarrea. Pueden aadirse fiebre, dolor abdominal, sndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional, esputo rectal de sangre y moco), prdida de peso y manifestaciones extraintestinales (articulares, cutneas, etc.). En adultos, un 55% se presentan en forma de proctitis, un 30% en forma de colitis izquierda y un 15% como colitis extensa o pancolitis. B) Criterios endoscpicos. La afectacin macroscpica de la mucosa es difusa y continua afectando el colon en grado variable, pero siempre incluyendo el recto. En las fases iniciales existe prdida del patrn vascular, hiperemia, edema, textura granulosa y friabilidad. En casos ms graves se observan microulceraciones, sangrado espontneo, lceras grandes sangrantes y exudado mucopurulento. En los periodos de remisin hay distorsin vascular, pseudoplipos, y acortamiento, tubulizacin o estenosis en casos evolucionados. C) Criterios histolgicos. En los brotes agudos la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, junto a neutrfilos que aparecen predominantemente en las criptas, formando abscesos crpticos muy caractersticos pero no patognomnicos. Las criptas presentan distorsin arquitectural, disminucin de las ramificaciones y de clulas caliciformes. Durante las fases de remisin disminuye o desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos crpticos y se recupera el nmero de clulas caliciformes, pero persisten las criptas distorsionadas, acortadas y con menor ramificacin. D) Diagnstico diferencial. El principal diagnstico diferencial es con la enfermedad de Crohn (EC) de localizacin clica y pueden pasar aos hasta que la evolucin clnica confirma o no el diagnstico. Afortunadamente, salvo que se contemple la ciruga, el manejo es similar en ambos casos. Otros diagnsticos diferenciales incluyen colitis infecciosas bacterianas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. Coli, Yersinia, C. difficile), vricas (citomegalovirus, herpes simplex), parasitarias (colitis amebiana, colitis por esquistosoma), colitis por frmacos (AINES, sales de oro, penicilamina), sndrome de intestino irritable, isquemia intestinal, diver-
637
ticulitis, cncer de colon. La anamnesis sobre el consumo de frmacos, los coprocultivos, la determinacin de toxina de Clostridium difficile, los cultivos celulares para virus y los hallazgos histolgicos confirman o descartan la existencia otras enfermedades. E) Valoracin de la gravedad de los brotes de actividad. El grado de actividad de la colitis ulcerosa tiene implicaciones tanto teraputicas como pronsticas. El ndice ms utilizado para cuantificar el grado de actividad es el ndice de Truelove-Witts, que divide la severidad de los brotes en cuatro grupos: en remisin (S0), leve (S1), moderado (S2) o grave (S3) (Tabla II). Existen ndices endoscpicos que permiten evaluar la actividad y la extensin de la enfermedad: proctitis (E1, recto), colitis distal o colitis izquierda (E2, hasta el ngulo esplnico) y colitis extensa (E3, pancolitis). La alteracin de reactantes de fase aguda (plaquetas, fibringeno, protena C reactiva) suele presentar una buena correlacin con la gravedad de los brotes, especialmente en las formas extensas de colitis. La radiologa simple de abdomen es til para evaluar la presencia de perforacin o megacolon.
Tabla II. ndice de Truelove-Witts. Variable N deposiciones Sangre en heces Temperatura ( C) Hemoglobina: -Hombres -Mujeres VSG Albmina Leucocitos (x 1.000) Potasio Leve (1) <4 /+ < 37 >14 >12 <15 >3,3 <10 Normal Moderado (2) 4-5 ++ 37-37,5 10-14 9-12 15-30 3-3,2 10-13 3-3,8 Grave (3) >5 +++ > 37,5 <10 <9 >30 <3 >13 <3
Inactivo: <10, actividad leve: 11-15, actividad moderada: 16-21, actividad grave: 22-27.
F) Complicaciones locales. 1. Megacolon txico (Tabla III). Aparece en un 5% de los brotes graves, generalmente en pacientes con colitis extensas. Se caracteriza por una dilatacin total o segmentaria no obstructiva del colon de al menos 6 cm acompaada de toxicidad sistmica. La exploracin abdominal muestra distensin progresiva, dolor difuso y disminucin de los ruidos intestinales. Si se produce perforacin desaparecen los ruidos y puede disminuir el dolor temporalmente. El mayor riesgo de desarrollar megacolon txico tiene lugar al comienzo de la enfermedad. Los factores predisponentes incluyen hipopotasemia, opioides, anticolinrgicos, loperamida, antidepresivos, realizacin de enema opaco o colonoscopia, suspensin o descenso rpido de corticoides y coinfeccin por CMV o C. difficile. Por este motivo la realizacin de colonoscopia y enema opaco estn absolutamente contraindicados en esta situacin. Se realizar placa de abdomen diaria para valorar la evolucin y descartar perforacin. El manejo del megacolon txico debe ser inicialmente tratamiento mdico y el principal objetivo es reducir la gravedad de la colitis y restaurar la motilidad colnica normal, lo que evita la ciruga en un 50% de los casos. El tratamiento mdico se basa en una monitorizacin estrecha, reposo intestinal, sonda nasogstrica, correccin de los factores precipitantes, antibioterapia de amplio espectro (metronidazol, ceftriaxona) y corticoides intravenosos (prednisolona 30 mg/12 h o metilprednisolona 16 mg/6-8 h; preferiblemente a hidrocortisona que se usara en dosis de 100mg/6-8 h. La ciclosporina podra ser til a dosis de 2-4 mg/kg/da iv para evitar la colectoma urgente. Se recomienda tratamiento quirrgico si no hay mejora en 48-72 horas. 2. Hemorragia masiva. Menos frecuente, puede requerir colectoma urgente.
638
Manual de diagnstico y teraputica mdica 3. Perforacin. Requiere tratamiento quirrgico.
Tabla III. Criterios diagnsticos de megacolon txico. Evidencia radiolgica de dilatacin colnica ( >6 cm) Al menos tres de los siguientes: Fiebre >38 C Pulso >120 lpm Leucocitosis neutroflica >10.500/mm3 Anemia Adems, al menos uno de los siguientes: Deshidratacin Alteracin de la conciencia Alteraciones electrolticas Hipotensin
III. TRATAMIENTO El tratamiento de los brotes depende tanto de la gravedad de stos como de la extensin de la enfermedad (fig. 1). Otros factores a considerar seran la respuesta previa al tratamiento y la presencia de complicaciones sistmicas. Como medidas generales tanto en la CU como en la EC se debe evitar el uso de AINEs, antidiarreicos y espasmolticos, as como la realizacin de enema opaco o colonoscopia completa durante los brotes agudos de actividad (alto riesgo de megacolon txico). Se debe evitar la dieta absoluta prolongada ms de 48-72 h, salvo en casos de obstruccin, perforacin, megacolon txico o intolerancia oral, en los que se requiere nutricin parenteral. La dieta oral debe ser con contenido normal de lcteos (excepto si se asocia intolerancia a la lactosa) y solo baja en residuos en caso de suboclusin o sospecha de estenosis intestinal. Igualmente, en todo brote moderado-grave de enfermedad inflamatoria intestinal se recomienda profilaxis de enfermedad tromboemblica, salvo si existe rectorragia importante. La antibioterapia (ciprofloxacino o ceftriaxona ms metronidazol) est indicada ante sospecha de foco sptico abdominal (fiebre, masa abdominal, dolor localizado). En los brotes graves se pueden asociar trastornos hidroelectrolticos, como la hipopotasemia, que deben tenerse presentes y corregirse. Se recomienda administracin de calcio y vitamina D durante el tratamiento con corticoides para prevenir la prdida de masa sea. Cuando se utilicen sulfasalazina o metrotexate se deben administrar suplementos de folatos. A) Brote leve-moderado. 1. Colitis distal. Se recomienda el tratamiento tpico con preparados de 5-ASA, de corticoides o combinando ambos; se ha demostrado una mayor eficacia de los preparados de 5ASA. Para la afectacin rectal existen supositorios de 5-ASA (Salazopyrina 500mg) o de mesalacina (Claversal 500mg, o Pentasa 1 g) y espuma de triamcinolona (Proctosteroid). En el caso de afectacin hasta sigma se utiliza la espuma de Claversal 1g cada 12-24h. Si existe afectacin hasta ngulo esplnico se recomiendan las formulaciones en enemas. Existen enemas de 5-ASA (Pentasa 1 g), de corticoide tpico (Entocord 2mg/da) o de corticoide clsico (Cortenema Metilprednisolona Enema 20mg). Se puede asociar tratamiento con 5-ASA oral (dosis >= 2g/da de mesalazina, Claversal 500 mg, Lixacol 400 mg, Pentasa 1 g), sin que se haya demostrado claramente una mayor eficacia del tratamiento combinado. Si tras 15 das de tratamiento combinado no hay mejora se deben iniciar corticoides orales o parenterales (prednisona 1 mg/kg/da o 6-metilprednisolona 0,75 mg/kg/da), en funcin del estado clnico del paciente.
639
2. Colitis extensa. Se debe emplear siempre tratamiento sistmico, asociando tratamiento tpico si predominan sntomas de afectacin distal (tenesmo). Se comienza con 5 ASA (3 g/da; por ejemplo, Claversal 2 comp/8 h) y, si con esto no se consigue la remisin tras 15 das, se deben asociar corticoides (orales o parenterales segn el estado del paciente) a las dosis referidas en la colitis distal.
Brote de actividad
Brote leve-moderado
CU distal CU extensa
Brote grave
Prednisona 1mg/kg/da (si brote grave i.v.) 7-10 das
5-ASA oral y/o tpico. Esterorides tpicos
5-ASA oral. Sulfasalazina 15 das REMISIN Retirada de esteroides
Valorar respuesta No respuesta: COTICORREFRACTARIEDAD Descartar CMV CMV + No recidiva Ganciclovir 2-3 semanas CMV CyA i.v. 7-10 das Valorar respuesta
Valorar respuesta Remisin NO RESPUESTA
5-ASA, Sulfasalazina
CORTICODEPENDENCIA
AZA/6-MP
REMISIN
NO RESPUESTA
COLECTOMA
Figura 1. Algoritmo teraputico de la CU.
B) Brote grave. Est indicado el ingreso hospitalario y el tratamiento con corticoides sistmicos por va intravenosa (metilprenisolona 0,8 mg/kg o su equivalente). Se debe valorar la necesidad de nutricin enteral o parenteral si hay malnutricin y segn la tolerancia. No hay evidencia de que la dieta elemental u otro tipo de intervencin diettica tengan algn efecto teraputico especfico en la colitis ulcerosa. Se deben descartar complicaciones graves y repetir radiografas de abdomen en caso de mala evolucin o nuevos sntomas, para descartar megacolon txico. Por esta razn estn contraindicados la realizacin de colonoscopia o enema opaco. La respuesta al tratamiento se debe valorar a los 7-10 das y, en caso de buena respuesta,
640
pasar los esteroides a la va oral e iniciar pauta descendente, disminuyendo 10 mg a la semana hasta alcanzar dosis de 20-30 mg, a partir de la cual se reducirn 5 mg semanales hasta su retirada total (valorar previamente la realizacin de cortisol basal). C) Valoracin de la respuesta al tratamiento mdico. Se efectuar con los ndices clnico-analticos de actividad. La evolucin de los reactantes de fase aguda, especialmente de la protena C reactiva suele ser de gran utilidad. En la colitis distal los parmetros analticos o incluso los ndices de actividad habituales pueden no reflejar de forma fiable el estado del paciente. No es necesaria la evaluacin endoscpica de la respuesta al tratamiento, ya que la respuesta endoscpica suele ser ms tarda o incluso no existir en presencia de respuesta clnica o bioqumica. D) Corticorrefractariedad. Se define como la falta de respuesta tras 7-10 das de tratamiento esteroideo iv a dosis plenas (1 mg/kg) o el empeoramiento clnico en un plazo ms corto de tiempo. Antes de catalogar un brote como corticorrefractario est indicada la toma de biopsias rectales para descartar enfermedad por CMV y en caso de positividad se recomienda mantener los esteroides sistmicos y aadir ganciclovir durante un mnimo de 2-3 semanas antes de la nueva toma de biopsias. En los brotes corticorrefractarios est indicada la ciclosporina intravenosa a dosis inicial de 2 mg/kg/da, que se ajustar en funcin de los niveles, preferiblemente en perfusin continua, evitando as la colectoma en un 60% de los casos. Sus efectos secundarios ms importantes son la toxicidad renal, HTA, temblor y convulsiones (hay que normalizar los niveles de magnesemia y colesterolemia para reducir el riesgo) debindose monitorizar cada 2-3 das los niveles del frmaco. Durante el tratamiento se deben mantener los corticoides intravenosos a las mismas dosis. Si no hay respuesta tras 3-7 das de tratamiento est indicada la ciruga. E) Corticodependencia. Se define como la aparicin de dos brotes en 6 meses o tres brotes en un ao que requieren corticoides sistmicos o la recidiva tras dos intentos de retirada de corticoides. Una alternativa eficaz es la azatioprina (AZA) oral (Imurel) (2-2,5 mg/kg/da) o su metabolito 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/da), que permite la retirada de los esteroides en alrededor de un 65% de los casos corticodependientes. Se recomienda mantenerla hasta 6 meses antes de considerar su fracaso. Sus efectos secundarios son intolerancia digestiva, pancreatitis aguda, mielosupresin y hepatitis txica. Si se dispone de la determinacin de la actividad enzimtica de la Tiopuril-metil-transferasa (TPMT), puede iniciarse el tratamiento a dosis plenas si sta es superior a 20 U/ml RBC, y el tratamiento queda contraindicado cuando sea inferior a 5 U/ml RBC por el elevado riesgo de mielosupresin. Cuando la actividad sea intermedia, la dosis se ajustar con controles ms estrechos. En caso de no disponer de esta determinacin, se aconseja comenzar el tratamiento con 50 mg/da, aumentando 50 mg cada semana previo control de hemograma y funcin heptica hasta alcanzar la dosis plena. A pesar de existir niveles normales de TPMT deben mantenerse los controles hematolgicos cada 4-6 meses, por riesgo de mielosupresin tarda. F) Tratamiento de mantenimiento. Si la remisin se indujo mediante 5-ASA o corticoesteroides, est indicado el tratamiento de mantenimiento con salicilatos por va oral (mesalazina 1-3 g/da, mejor a la dosis con la que se obtuvo la remisin, olsalazina, Rasal, 500 mg, 1,5-3 g/da) o sulfasalazina (Salazopyrina, 500 mg, 2-4 g/da). En caso de colitis distal se puede realizar el tratamiento por va tpica. Los corticoides no son eficaces en el tratamiento de mantenimiento. En casos de corticodependencia, el mantenimiento se realiza con azatioprina y, aunque el tiempo a prolongar el tratamiento es objeto de debate, debe mantenerse al menos 5 aos. Si el brote fue corticorrefractario y se indujo la remisin mediante ciclosporina intravenosa, se utiliza la ciclosporina oral a dosis de 8mg/kg/da y se aade AZA/6-MP para iniciar la disminucin lenta de los corticoides hasta 20 mg/da; luego, tras 3 meses, se suspender la ciclosporina y se retirarn los corticoides progresivamente. Durante el tratamiento con
641
tres frmacos inmunosupresores se recomienda realizar profilaxis de P. carinii con trimetropin-sulfametoxazol. En determinados casos podra suspenderse la ciclosporina intravenosa y pasar a AZA/6-MP sin necesidad de utilizar ciclosporina oral. G) Indicaciones quirrgicas. 1. Con carcter urgente: a) brote agudo refractario a tratamiento mdico; b) megacolon txico y colitis fulminante; c) perforacin; d) hemorragia masiva; e) obstruccin. 2. De manera electiva: a) fracaso del tratamiento mdico: nunca remisin completa, brotes agudo frecuentes, efectos secundarios farmacolgicos o corticodependencia sin respuesta al tratamiento inmunosupresor; b) neoplasia, displasia de alto grado o DALM (lesin macroscpica asociada a displasia); c) manifestaciones extraintestinales graves refractarias al tratamiento mdico; d) retraso de crecimiento en nios. H) Nuevos tratamientos. 1) Infliximab en la CU. Aunque su valor actual es mucho menor que en la EC, puede valorarse su uso en determinados casos para disminuir signos y sntomas, lograr la remisin clnica y la curacin de la mucosa y eliminar el uso de corticoides en los pacientes con colitis activa moderada o severa que no responden al tratamiento convencional. 2) Granulocitoafresis. Se trata de un mtodo que elimina selectivamente los granulocitos y monocitos/macrfagos del plasma, provocando una modulacin de la respuesta inflamatoria celular. Se aconseja dicha opcin teraputica en los pacientes con colitis ulcerosa activa corticodependiente que no toleran o en los que es ineficaz la azatioprina, cuando existe contraindicacin para el uso de esteroides y en los casos de corticorresistencia (con evidencia ms escasa). Se logra mejora sintomtica y endoscpica en aproximadamente el 60-80% de los pacientes con buen perfil de seguridad.
Enfermedad de Crohn
I. CONCEPTO La enfermedad de Crohn (EC) es una inflamacin crnica que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal entre la boca y el ano, pero con mayor frecuencia compromete el intestino delgado distal y el colon proximal. Existe afectacin transmural (de todas las capas de la pared intestinal) y, a diferencia de la colitis ulcerosa, la afectacin suele ser discontinua, con segmentos ms o menos largos de intestino de aspecto respetado. Los criterios de corticodependencia y corticorrefractariedad son los mismos que se emplean para la CU. Se entiende por remisin la disminucin (remisin parcial) o desaparicin (remisin completa) de los sntomas y signos de la enfermedad. La recidiva es la reaparicin de la sintomatologa despus de un periodo de inactividad y la recurrencia se define como la reaparicin de la enfermedad macroscpica despus de una reseccin quirrgica tericamente curativa. II. MANIFESTACIONES CLNICAS A) Digestivas. El espectro clnico de la EC es ms amplio que el de la colitis ulcerosa, dado que la localizacin de la enfermedad es muy variable y la afectacin transmural puede condicionar la aparicin de estenosis y trayectos fistulosos a distintos niveles. El inicio de los
642
sntomas puede ser insidioso o agudo. La prdida de peso es una caracterstica comn a todas las localizaciones. Un nmero significativo de enfermos comienzan con molestias intestinales inespecficas, indistinguibles de las del intestino irritable, caracterizadas por dolor clico difuso y alteracin del ritmo intestinal. Los sntomas tpicos incluyen dolor abdominal, diarrea, prdida de peso, fiebre y astenia. Es caracterstica la cronicidad de las molestias, su curso recurrente y la fluctuacin de su intensidad. Al diagnstico pueden existir crisis suboclusivas, abscesos abdominales, fstulas enterocutneas e incluso debutar como perforacin del intestino delgado. La enfermedad perianal (EPA), que se presenta en el 30% de pacientes, puede preceder en aos a la aparicin de los sntomas intestinales. De acuerdo con la clasificacin de Viena segn el tramo intestinal afecto se definen: 1. Patrones clnicos de la enfermedad. a) L1: ileal (30%): la enfermedad limitada al ileon terminal (tercio distal del intestino delgado con o sin participacin del polo cecal en continuidad). Puede debutar como un cuadro agudo de fosa ilaca derecha y se suele complicar con la aparicin de estenosis y, tardamente, con fstulas. Tras la ciruga la recurrencia es prcticamente constante en el neoileon. b) L2: clica (25%): cualquier localizacin entre recto y ciego sin afectacin de otros tramos intestinales. Se asocia a rectorragias, enfermedad perianal y manifestaciones articulares. Suele respetar el recto. c) L3: ileoclica (40%): afectacin de ileon terminal con o sin participacin del ciego en continuidad y en cualquier tramo colnico. Clnicamente se presenta con diarrea, dolor abdominal y/o febrcula. Se asocia a obstruccin, fstulas, abscesos y frecuente necesidad de ciruga. d) L4: gastrointestinal alta (5%): afecta a cualquier tramo proximal al leon terminal independientemente de la participacin del ileon distal o el colon asociada. La enfermedad esofgica produce disfagia, odinofagia o pirosis. La afectacin gstrica suele asociarse a molestias de tipo dispptico y vmitos de retencin si existe compromiso de la luz. 2. Patrones evolutivos o de comportamiento. Se relacionan con el grado de afectacin transmural y reflejan la variedad de comportamientos clnicos, su agresividad y la necesidad de ciruga. Se proponen tres patrones evolutivos: a) B1: no obstructivo no fistulizante (inflamatorio): cursa en forma de brotes de actividad, la reseccin se indica por fracaso del tratamiento mdico y la recurrencia postquirrgica es frecuente. b) B2: obstructivo (fibroestenosante): se caracteriza por disminucin del calibre de la luz intestinal sin evidencia de fstulas y en ausencia de actividad. Suele presentar una evolucin indolente con necesidad tarda de ciruga y con baja tasa de recurrencia. La sintomatologa ms frecuente es la presencia de cuadros suboclusivos. c) B3: fistulizante o penetrante: se asocia con el desarrollo de fstulas intraabdominales o perianales, masas inflamatorias y/o abscesos. Es la forma ms agresiva, con necesidad precoz de ciruga y rpida recurrencia. 3. Edad de presentacin. Influye en el patrn de la enfermedad; as, los pacientes diagnosticados antes de los 40 aos (A1) tienen con mayor frecuencia una afectacin ileal, historia familiar positiva y complicaciones estenticas y fistulizantes. Los pacientes con una edad al diagnstico ms avanzada (A2), tienen con mayor frecuencia participacin clica. En la reunin en Montreal de la OMGE se revisaron diferentes aspectos clnicos y evolutivos que no quedan recogidos por la clasificacin de Viena y se realizaron los siguientes modificaciones: 1) se aade un subtipo para los pacientes en los que el debut es antes de los 16 aos; 2) se aade como epgrafe descriptivo la localizacin L4 a los pacientes que teniendo otra localizacin primaria adems tengan afectacin gastroduodenal; 3) se elimina la forma perianal como subtipo de la penetrante, y a cambio se introduce el epgrafe p cuando en cualquiera de los fenotipos haya enfermedad perianal (Tabla IV).

Tabla IV. Clasificacin de Montreal de la enfermedad de Crohn. Edad al diagnstico (A) A1 16 aos o menos A2 17-40 aos A3 > 40 aos Localizacin (L) L1 leon terminal L2 Colon L3 Ileoclica L4 Tracto digestivo alto Patrn clnico (B) B1 No estenosante, no fistulizante o inflamatorio B2 Estenosante B3 Fistulizante
643
L1+L4 Ileon terminal + Tracto digestivo alto L2+L4 Colon + Tracto digestivo alto L3+L4 Ileoclica + Tracto digestivo alto B1p Inflamatorio con enfermedad perianal B2p Estenosante con enfermedad perianal B3p Fistulizante con enfermedad perianal
B) Complicaciones extraintestinales. Aproximadamente uno de cada tres pacientes con EC asocia alguna manifestacin extraintestinal. stas pueden corresponder a manifestaciones con una misma base patognica que la EII, a un proceso distinto concomitante o ser una consecuencia de la propia enfermedad o de su tratamiento. El eritema nodoso, la artritis perifrica tipo 1 y la epiescleritis se relacionan con la actividad de la EII y responden habitualmente bien al tratamiento de la misma. Sin embargo, la sacroiletis, la espondilitis, la artritis perifrica tipo 2, el pioderma gangrenoso, la uvetis y la colangitis esclerosante suelen llevar un curso independiente de la actividad de la EII y requieren tratamiento especfico. 1. Osteoarticulares. En cuanto a la artritis perifrica, existen dos tipos de afectacin, la artritis pauciarticular de grandes articulaciones (tipo 1) y la poliarticular de pequeas articulaciones (tipo 2). La espondilitis afecta al 10% de los pacientes y se asocia al antgeno HLA B27. La sacroilitis es menos comn y no se asocia a HLA B-27. 2. Cutneas. El eritema nodoso es la ms frecuente, principalmente en nios. El pioderma gangrenoso es menos frecuente que en la CU. 3. Hepticas. La colangitis esclerosante primaria es menos frecuente que en la CU. La incidencia de colelitiasis en casos con afectacin ileal es superior al 30%. 4. Oculares. Pueden aparecer uveitis, escleritis y episcleritis. 5. seas. Hay que vigilar la aparicin de osteoporosis por uso de corticoides, inflamacin crnica y malabsorcin de calcio y vitamina D. 6. Renales. Es frecuente la nefrolitiasis (cristales de oxalato clcico) y se pueden encontarr insuficiencia renal por amiloidosis secundaria y uropata obstructiva por compresin ureteral por plastrones inflamatorios. 7. Hematolgicas. La anemia puede ser secundaria a prdidas crnicas, ingesta inadecuada de hierro y vitamina B12 y a malabsorcin. 8. Manifestaciones pulmonares. III. DIAGNSTICO Una historia de diarrea prolongada con o sin sangre, dolor abdominal, fiebre y prdida de peso debe sugerir el diagnstico. La enfermedad perianal es un dato clave. El diagnstico se establece por una combinacin de hallazgos clnicos, radiolgicos (radiologa baritada -enema opaco, trnsito intestinal, esfago gastroduodenal-, gammagrafa con leucocitos marcados, TC y RM), endoscpicos e histolgicos que en su conjunto definen los criterios de Lennard-Jones
644
(Tabla V). Se considera la enfermedad como probable con dos criterios en ausencia de granulomas y definida con la presencia de granulomas junto a otro criterio o, en ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios.
Tabla V. Criterios de Lennard-Jones para el diagnstico de la enfermedad de Crohn. Criterios clnicos Dolor abdominal crnico. Alteracin del ritmo intestinal: incluye diarrea, rectorragia, tenesmo y/o urgencia defecatoria. Fiebre/febrcula. Masa abdominal. Enfermedad perianal (fstulas, fisuras, abscesos). Fstulas enterocutneas o enteroentricas. Prdida de peso. Otras manifestaciones extraintestinales:aftas, lceras orales, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artritis, sacroiletis, espondilitis, iritis y escleritis. Criterios radiolgicos Alteraciones mucosas: lceras aftoides o lineales, patrn en empedrado, pseudoplipos inflamatorios. Alteraciones del calibre: estenosis, dilataciones, asimetra. Fstulas: internas (ileoileales, ileoclicas, gastroclicas..) o externas (enterocutneas). Criterios endoscpicos Eritema mucoso, aspecto deslustrado o granular. Aftas y lceras lineales, profundas o serpiginosas. Estenosis. Aspecto empedrado. Pseudoplipos y plipos inflamatorios. Orificios fistulosos. Afectacin parcheada (reas de mucosa respetada). Criterios histolgicos Criterios menores: cambios inflamatorios discontinuos, inflamacin de la submucosa con arquitectura epitelial conservada, retencin de mucina, fisuras. Criterios mayores: granulomas no caseificantes, agregados linfoides, inflamacin transmural.
A) Evaluacin de la gravedad. Existen distintos ndices clnicos para evaluar la gravedad, entre ellos el ms utilizado es el ndice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) que se basa en parmetros clnicos fundamentalmente (nmero de deposiciones, existencia de dolor abdominal, estado general, sntomas asociados, toma de antidiarreicos, existencia de masa abdominal y prdida de peso) y en la presencia de anemia (hematocrito), valorando su presencia a lo largo de una semana y aplicando un factor a cada parmetro. Debido a sus limitaciones para la aplicacin en la prctica clnica su uso se da fundamentalmente en el contexto de ensayos clnicos. Se puede definir un brote como leve, moderado o grave de la siguiente manera: brote leve en pacientes ambulatorios que toleran la alimentacin oral, sin signos de deshidratacin, toxicidad sistmica (fiebre alta, postracin), dolor abdominal, masa abdominal, obstruccin ni prdida de ms de un 10% de peso; brote moderado en pacientes que no han respondido al tratamiento del brote leve o con fiebre, prdida de peso significativa, dolor abdominal, nuseas o vmitos, clnica obstructiva o anemia significativa; brote grave en pacientes con sntomas persistentes a pesar de tratamiento esteroideo ambulatorio o los que se presentan con fiebre alta, vmitos persistentes, obstruccin intestinal, signos de peritonismo, caquexia o evidencia de absceso. La gravedad clnica de la enfermedad perianal se valora con el ndice de actividad de la enfermedad perianal
645
(PDAI) que tiene en cuenta parmetros clnicos como la existencia de incontinencia, dolor y limitacin en la actividad habitual, la existencia de induracin o absceso, la restriccin de la actividad sexual y el tipo de enfermedad perianal (fisuras, fstulas, lceras). B) Diagnstico diferencial. (Tabla VI)
Tabla VI. Diagnstico diferencial de la enfermedad de Crohn. Enfermedad inflamatoria idioptica tipo Colitis Ulcerosa Infecciones entricas -bacterianas: E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium, C. difficile. -vricas: herpes, citomegalovirus. -parasitarias: amebiasis, Chlamydia, Giardia lamblia. Patologas no infecciosas colitis isqumica colitis por AINES colitis microscpica colitis asociada a enfermedad diverticular lcera rectal solitaria apendicitis aguda Neoplasias carcinomas linfomas Patologa ginecolgica absceso tuboovrico enfermedad inflamatoria plvica embarazo ectpico
IV. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son tres: 1) induccin de la remisin en aquellos pacientes con actividad inflamatoria, 2) mantenimiento de la remisin para prevenir la aparicin de nuevos brotes y de sus complicaciones y 3) tratamiento de las complicaciones asociadas como la anemia, dficits vitamnicos (vitamina B12, vitaminas liposolubles), osteoporosis, manifestaciones extraintestinales, etc. A) Induccin de la remisin. 1. Tratamiento del brote leve. Si la afectacin es del ileon terminal, ileoclica o pancolnica, el tratamiento se inicia con preparados de 5-ASA orales (mesalazina 3-4 g/da repartidos en tres dosis). En pacientes con afectacin del intestino delgado, puede asociarse metronidazol, ciprofloxacino, claritromicina o tetraciclinas antes del inicio del tratamiento esteroideo. Se mantiene esta pauta durante 3 a 4 semanas hasta la induccin de la remisin y, en caso de ausencia de respuesta o deterioro clnico, debe pasarse al nivel de tratamiento siguiente (Fig. 2). Se recomienda tratamiento tpico con preparados de 5-ASA o esteroides (similares a los utilizados en la CU) si existe afectacin concomitante del colon distal. 2. Tratamiento del brote moderado. Se combinan preparados de 5-ASA orales y corticoides orales a dosis de 1 mg/kg en rgimen ambulatorio. Si existe afectacin del colon izquierdo y/o recto debe asociarse tratamiento tpico. En las localizaciones ileal e ileocecal se puede iniciar budesonida 9 mg/da va oral, debiendo sustituirse por corticoides sistmicos si no hay mejora en 2 semanas. Si tras 2 semanas de tratamiento no disminuye la gravedad del brote, el paciente debe ser ingresado (Fig. 2).
646
Brote ileal/ileocecal Brote moderado Brote leve Aminosalicilatos (3-4g) Budesonida (9mg) 4 semanas NO REMISIN REMISIN Ingreso hospitalario Esteroides i.v.Nutricin enteral 14 das NO REMISIN NO RECIDIVA Tratamiento como brote grave refractario Brote colnico Aminosalicilatos Retirada esteroides CORTICODEPENDENCIA Esteroides v.o.Budesonida? 2 semanas NO REMISIN REMISIN
Tratar como brote moderados
Aminosalicilatos (3g)
En los brotes leves y moderados el tratamiento es superponible al de la CU
Brote grave (cualquier localizacin) Ingreso hospitalario Esteroides i.v. Nutricin enteral CORTICOREFRACTARIEDAD Infliximab (5mg/kg) Remisin AZA/6-MP Retratamiento con infliximab? Ef. 2 Intolerancia Mtx
CyA (2mg/kg)
Ciruga No respuesta
Figura 2. Algoritmos teraputicos de la EC.
3. Tratamiento del brote grave. En este caso es obligado el ingreso hospitalario. Debe iniciarse un tratamiento con corticoides sistmicos a dosis de 1 mg/kg de peso generalmente por va parenteral. Se mantiene la dieta oral con preparados de nutricin enteral que, adems de aportar requerimientos energtico-proteicos y micronutrientes, podra tener un efecto sinrgico con los corticoides, salvo si se sospecha de obstruccin, perforacin o imposibilidad de reiniciar la nutricin por boca en 2-3 das, casos en los que debe pautarse nutricin parenteral.
647
Suele indicarse antibioterapia emprica con actividad sobre las bacterias entricas (cefalosporinas o quinolonas+metronidazol o clindamicina). Tras la mejora clnica se disminuyen los esteroides 10 mg cada 7-10 das, hasta alcanzar 20 mg/da para disminuir posteriormente 2,55 mg/da cada semana y enlazar con la pauta de tratamiento indicada para el brote moderado. La mala situacin del paciente y el tratamiento con corticoides, inmunosupresores y antibiticos pueden encubrir la presencia de complicaciones graves como abscesos intraabdominales, obstruccin intestinal secundaria a estenosis (inflamatoria o fibrtica), dilatacin colnica (megacolon txico) y perforacin intestinal, por lo que un deterioro clnico o analtico puede requerir la realizacin de pruebas radiolgicas (radiografa de abdomen, ecografa y/o TAC) de forma urgente (Fig. 2). 4. Tratamiento del brote grave corticorrefractario. Si tras 14 das (o antes si existe deterioro clnico) de tratamiento a dosis plenas de esteroides intravenosos no existe respuesta se define el brote como corticorrefractario. El infliximab es el tratamiento de eleccin en esta situacin como puente hacia la AZA/6-MP. Como alternativa puede plantearse la ciclosporina en perfusin continua. Si no hay respuesta al tratamiento mdico, existe indicacin de ciruga (Fig. 2). 5. Tratamiento de la EC de localizaciones especiales. 1) Afectacin de cavidad oral: anestsicos, corticoides locales y/o sistmicos. La talidomida puede ser til en el tratamiento de las aftas orales refractarias; 2) Crohn de localizacin gstrica y de intestino proximal: omeprazol, mesalazina (especialmente los preparados de liberacin no dependiente de pH, por ejemplo Pentasa) y los corticoides sistmicos. 6. Tratamiento sintomtico. Se incluyen antidiarreicos (loperamida, excepcionalmente usados en la EII por el riesgo de efectos secundarios graves), colestiramina en caso de diarrea acuosa por malabsorcin de sales biliares (valorando la posibilidad de malabsorcin de vitamina B12 y vitaminas liposolubles). Debe vigilarse la aparicin de osteoporosis para su tratamiento precoz, por lo se recomienda la administracin de calcio y vitamina D durante el tiempo que dure el tratamiento esteroideo y asociar bifosfonatos si existe osteopenia u osteoporosis. En los pacientes con un brote grave debe administrarse heparina de bajo peso molecular desde el principio para prevenir las complicaciones tromboemblicas. B) Mantenimiento de la remisin. 1. Mesalazina. Su utilidad en la EC es controvertida, sin embargo se admite un cierto efecto beneficioso, sobre todo en los casos con afectacin ileoclica y en los que la enfermedad remiti con 5-ASA. Igualmente parece disminuir la frecuencia de recurrencia postciruga. Los efectos secundarios ms graves incluyen: hepatotoxicidad, pancreatitis, pericarditis, miocarditis, toxicidad medular y nefrotoxicidad. La dosis habitual es de 3-4 gr/da en dosis divididas. Deben realizarse controles hematolgicos y bioqumicos (amilasa, perfil heptico, creatinina y sedimento urinario). 2. Esteroides sistmicos. Los corticoides no son efectivos en el mantenimiento de la remisin, aunque han demostrado ser ms eficaces que el placebo en evitar los brotes agudos en aquellos pacientes en los que la remisin se alcanz con corticoides. No se debe plantear su uso con esta finalidad dada la escasa eficacia y los efectos secundarios de su uso prolongado. 3. Esteroides tpicos. La budesonida (Entocord, cps. 3 mg, 3 a 12 mg/d) es un corticoide de efecto tpico, dado que presenta un elevado metabolismo de primer paso heptico. Es til en la EC de leon terminal y colon ascendente. Sin embargo, no se ha confirmado su utilidad para mantener la remisin por perodos superiores a uno o dos aos. 4. Azatioprina y 6-mercaptopurina (6-MP). La azatioprina es el nico frmaco que ha demostrado mantener la remisin mdica y postquirrgica. Las dosis son anlogas a las empleadas en la CU. Podra suspenderse su uso en pacientes que no hayan presentado brotes durante cinco aos, aunque esto es an controvertido y est pendiente de estudio. 5. Metotrexato. Se utiliza en pacientes intolerantes a azatioprina/ 6MP por su menor eficacia sobre todo a medio y a largo plazo y por la mayor incidencia de efectos secundarios. Se uti-
648
liza a dosis de 25 mg semanales subcutneo o intramuscular, durante 16 semanas para inducir la remisin; en el mantenimiento de la remisin se utilizan 7,5-15 mg semanales oral, subcutneo o intramuscular. Se asocia 1 mg diario de cido flico para disminuir su toxicidad. No se recomienda su uso en pacientes con enfermedad heptica o pulmonar concomitantes por aumento de riesgo de toxicidad. Debe realizarse control analtico heptico cada 3 meses y mensualmente si existen alteraciones. Tambin debe realizarse control hematolgico trimestral por el riesgo de aplasia medular. Es un frmaco teratognico. C) Terapia biolgica (anti-TNF). El infliximab es un anticuerpo quimrico monoclonal IgG1 formado por un 75% de parte humana y un 25% de murina. Las indicaciones del tratamiento con infliximab son: 1. EC inflamatoria corticodependiente, sin respuesta a tratamiento inmunosupresor. Se administran 3 dosis (semanas 0, 2 y 6) de 5mg/kg de peso y posteriormente una dosis de 5mg/kg de peso cada 8 semanas segn la respuesta clnica. Si no existen contraindicaciones es aconsejable mantener el tratamiento inmunosupresor asociado a la administracin de infliximab. 2. Brote grave inflamatorio de EC que no responde a tratamiento con dosis plenas de esteroides (1 mg/kg./da) tras 10-14 das va iv; 3 dosis administradas igual que en el caso anterior, conjuntamente con un inmunosupresor. 3. EC fistulosa (fstulas enterocutneas o enfermedad perianal) sin respuesta al tratamiento con antibiticos e inmunosupresores. Se administran 3 dosis igual que en los casos previos y as mismo tambin se recomienda mantener el tratamiento inmunosupresor. 4. Mantenimiento de la remisin tras la induccin de respuesta tanto en la EC luminal como en la fistulizante. No est claro qu pacientes se beneficiaran de este tratamiento ni su duracin, pero se recomienda una dosis de 5mg/kg peso cada 8 semanas en pacientes con prdida de la respuesta inicial, intolerancia o contraindicacin para el uso de inmunosupresores o EPA compleja. 5. Tratamiento de algunas manifestaciones extraintestinales. El infliximab puede ser til, aunque no existen todava estudios controlados, en el pioderma gangrenoso, espondilitis anquilosante o en la EC del reservorio ileoanal. Previamente al empleo de infliximab deben descartarse la existencia de infecciones activas y la presencia de enfermedades autoinmunes concomitantes, investigar la presencia de una tuberculosis activa o latente (Mantoux con efecto Booster y radiografa de trax), realizar serologas de VIH y virus de hepatitis y confirmar la ausencia de embarazo. En el caso de la presencia de una tuberculosis latente debe realizarse profilaxis con hidracidas y no comenzar el tratamiento con el infliximab hasta 30 das de iniciada la misma. Si existe infeccin crnica por el VHB debe iniciarse tratamiento con lamivudina o adefovir. El tiempo medio de respuesta al infliximab es de 2 semanas. La mayora de los pacientes responden despus de la primera y segunda dosis, y los que no lo hacen es poco probable que lo hagan a la tercera; en estos casos puede administrarse una dosis adicional de 10 mg/kg y ver la respuesta. Recientemente se estn comenzando a utilizar formas humanizadas de anti-TNF, alternativos al infliximab, como es el caso del adalimumab (Humira), que se utiliza, por uso compasivo, en los casos de hiperesensibilidad o falta de respuesta a infliximab. D) Indicaciones de ciruga en la enfermedad de Crohn. Con carcter urgente en la perforacin intestinal libre y la hemorragia masiva incontrolable, realizndose una colectoma subtotal con ileostoma. De forma electiva en las estenosis, fstulas, enfermedad perianal grave refractaria al tratamiento mdico, inflamacin crnica grave refractaria, desarrollo de neoplasias y retraso en el crecimiento en nios. E) Tratamiento de la enfermedad perianal (EPA). Se caracteriza por la presencia de fisuras, lceras, pliegues cutneos y fstulas. Se debe conocer la extensin y la actividad de la enfermedad inlamatoria intestinal, valorar la participacin del recto, identificar la presencia de
649
abscesos y clasificar anatmicamente las fstulas. La colaboracin entre el gastroenterlogo y el cirujano es fundamental. Es ms frecuente en las formas colnicas e ileocolnicas. Los aminosalicilatos y los corticoides sistmicos o tpicos son tiles para controlar la actividad inflamatoria intestinal pero no la EPA en s misma. El tratamiento inicial consiste en la administracin de antibiticos (metronidazol 10-20 mg/kg y ciprofloxacino 500mg/12 h, solos o en combinacin). El tratamiento antibitico puede mantenerse hasta 6 meses si es efectivo. Si no hay respuesta al tratamiento antibitico, existen recidivas precoces o frecuentes o fstulas complejas, se debe pautar tratamiento inmunosupresor (AZA/6-MP) y si es refractaria asociar infliximab. La ciclosporina es ms txica y conlleva una tasa de recurrencia muy elevada. Recientemente se est utilizando el tacrolimus como tratamiento de la EPA que no ha respondido a otras terapias (Fig.3).
Exploracin anal, perianal y perineal. Anuscopia
No dolor, fluctuacin o estenosis
Dolor, fluctuacin o estenosis
Rectoscopia
EBA+RM o ECOA
Proctitis
No proctitis Drenaje absceso/seton + antibiticos
Seton
Clasificacin anatmica (EBA+RM+ECOA)
Fstula simple
Fstula compleja
Fistulectoma + antibiticos
Tratamiento quirrgico local + frmacos
EBA: exploracin bajo anestesia; RM: resonancia magntica; ECOA: ecografa anal.
Figura 3. Algoritmo teraputico de la enfermedad perianal.
650
V. SITUACIONES ESPECIALES A) Masa o absceso abdominal. Los abscesos intraabdominales suelen originarse en microperforaciones cubiertas por peritoneo. Pueden tener su origen en cualquier segmento intestinal pero el ms frecuente es el ileon terminal. El 50% de los enfermos desarrollan fstulas. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal. El diagnstico puede resultar difcil por la presentacin clnica atpica que en ocasiones se da en estos pacientes tratados con inmunosupresores y antibiticos y porque los sntomas y signos tpicos pueden atribuirse a una exacerbacin de la enfermedad de base. El diagnstico se realiza mediante ecografa o TC abdominal. Si la condicin del paciente lo permite, y no existen signos de peritonitis puede intentarse tratamiento mdico con antibiticos de amplio espectro y drenaje percutneo. Los abscesos complejos: mltiples, multiloculados, los que forman fstulas y los que contienen material necrtico, son los que tienen una tasa de fallos mayor con el drenaje percutneo. La falta de respuesta o el deterioro clnico obligarn a considerar la ciruga. B) Fstulas. El tratamiento de las fstulas depende de su localizacin y su repercusin clnica. 1. Entero-enterales. Las fstulas que unen trayectos cortos de intestino (ileoileales o ileocecales) no precisan tratamiento especfico. Los trayectos que excluyen segmentos largos (gastroclicas, ileosigmoideas) suelen asociarse a diarrea y malabsorcin; a veces es una diarrea secretora por la accin de las sales biliares en el colon izquierdo y en ese caso puede responder a quelantes de las sales biliares. En su manejo es importante descartar la presencia de un absceso asociado, tratar la EII de base y la obstruccin (mesalazina, AZA); la ciruga se reserva para los casos refractarios, la existencia de absceso o perforacin. 2. Entero-urinarias. Son ms frecuentes en los hombres y el sntoma principal es la neumaturia. Para el diagnstico la tcnica de eleccin es la cistoscopia. Suelen precisar tratamiento quirrgico, aunque el control mdico de los sntomas (antibiticos, analgsicos) y de la enfermedad intestinal de base puede tener xito en algunos pacientes. 3. Entero-genitales. Suelen asociarse a enfermedad perianal y son ms frecuentes en las mujeres. El tratamiento con metronidazol y AZA reduce los sntomas y puede conseguir el cierre parcial o total de las fstulas. En los casos refractarios habr que recurrir a infliximab y con individualizacin de los casos a la ciruga. 4. Entero-cutneas. Las espontneas son excepcionales, suelen asociarse a abscesos y responden mal al tratamiento mdico. Son ms frecuentes las postquirrgicas, que presentan mejor respuesta al tratamiento mdico. Pueden tratarse mdicamente con antibiticos (metronidazol y ciprofloxacino), AZA/6-MP (largo perodo para conseguir respuesta) y en los casos refractarios con infliximab o ciruga. La NPT est indicada en las fstulas altas, de alto dbito (>2000 ml/da) y en pacientes desnutridos. La somatostatina y el octretido son tiles para reducir el dbito de la fstula, acelerando su cierre y reduciendo las complicaciones infecciosas. El infliximab es eficaz en el tratamiento de las fstulas enterocutneas pero su eficacia disminuye en el caso de las fstulas internas. C) Suboclusin intestinal. Los episodios de obstruccin/suboclusin intestinal son secundarios a la presencia de zonas estenticas, habitualmente en el intestino delgado. Las estenosis pueden tener un componente inflamatorio, fibrtico (fijo) o una combinacin variable de ambos. Slo las estenosis de tipo inflamatorio suelen responder al tratamiento mdico intensivo. El tratamiento conservador habitual incluye la dieta absoluta y sueroterapia de mantenimiento. En caso de dilatacin de intestino delgado debe implantarse una sonda nasogstrica. El hallazgo de una estenosis fija (fibrosa), con dilatacin preestentica es una indicacin clara de tratamiento quirrgico. La realizacin de gammagrafa con leucocitos marcados puede indicar actividad inflamatoria en la estenosis y, por tanto, necesidad de aumentar el tratamiento mdico si no hay dilatacin preestentica.
651
D) EII y embarazo. Se admite que podra existir un mayor riesgo de abortos y prematuridad en estas pacientes en comparacin con la poblacin general. Existe una tendencia a mantener durante la gestacin el nivel de actividad que tena en el momento de la concepcin. La mayora de los frmacos que son tiles en el tratamiento de la EII pueden administrarse de forma segura durante la gestacin a excepcin de ciprofloxacino, metotrexate, ciclosporina e infliximab (no hay suficientes datos disponibles y actualmente se acepta que es aconsejable mantener su uso si la EC es grave y fistulizante). El metronidazol debe evitarse durante la lactancia, pero segn revisiones recientes la azatioprina puede administrarse durante la misma. E) El paciente con EII en la urgencia. Las siguientes preguntas deben ser contestadas al evaluar a un paciente con EII en la urgencia: 1) Tiene el paciente un brote de su EII?, y en caso afirmativo:Qu gravedad reviste el brote actual?; 2) Los sntomas pueden ser explicados por otra patologa?; 3) Existe alguna complicacin mdica o quirrgica?; 4) Cul es la situacin general del paciente?, es posible su tratamiento de manera ambulatoria? La historia clnica debe incluir un interrogatorio completo y una exploracin fsica detallada. Deben descartarse signos de irritacin peritoneal, obstruccin intestinal o la presencia de masas abdominales que sugieran una complicacin intraabdominal grave (abscesos, perforacin intestinal). Debe solicitarse un hemograma y bioqumica completas. La presencia de leucocitosis importante o elevaciones significativas de las cifras de plaquetas, fibringeno o VSG son indicadores de actividad inflamatoria y deber intensificarse el tratamiento. En la radiografa de abdomen se valorar la presencia de dilatacin de asas de intestino delgado o dilatacin colnica que obligan a un tratamiento intensivo intrahospitalario. La ecografa abdominal se realizar ante la sospecha de colecciones lquidas o plastrones inflamatorios y la TC abdominal si se sospecha perforacin intestinal o abscesos que podran requerir tratamiento quirrgico urgente. Los pacientes con brotes de intensidad leve o moderada, que toleran la dieta oral y sin evidencia de complicaciones graves pueden ser tratados de forma ambulatoria. Aquellos pacientes con brotes graves o que presenten complicaciones tales como plastrones inflamatorios o abscesos, dilatacin de asas intestinales o de colon deben ser ingresados. F) EII y displasia. Tanto en la CU como en la EC colnica est aumentado el riesgo de cncer colorrectal. Son factores de riesgo establecidos la duracin de la enfermedad (mayor de 8 aos), la extensin, la historia familiar de cncer colorrectal y la coexistencia de colangitis esclerosante primaria. La displasia es la lesin precursora bien sobre mucosa plana o bien elevada (displasia asociada a lesin o masa). Se recomienda realizar vigilancia endoscpica peridica comenzando a los 8-10 aos tras inicio de los sntomas en los pacientes con pancolitis y tras 15 aos en la colitis izquierda. BIBLIOGRAFA
Gassull MA, Gomolln F, Obrador A, Hinojosa J. Enfermedad inflamatoria intestinal. 2 edicin. Madrid: Ediciones Ergon, 2002. Domnech E, Esteve M., Gomolln F., Hinojosa J., Pans J., Obrador A., Gassull M.A. Recomendaciones GETECCU-2005 para el uso de infliximab (Remicade) en la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol 2005;28:126-134. Hinojosa J, Nos P. Conductas de actuacin en la enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Manual prctico. 3 edicin. Madrid: Adalia Farma, 2003. Carter MJ, Lobo AJ, Tavis SPL. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004;53(Suppl V): v1-v16. Egan LJ, Sandborn WJ. Advances in the treatment of Crohns disease. Gastroenterol 2004;126: 1574-1581. Gashe C, Scholmerich J, Brynskov J, DHaens G, Hanaur SB, Irvine EJ, et al. A simple classification of Crohns disease: report of the working party for the world congresses of gastroenterology, Viena 1998. Inflamm Bowel Dis 2000;6:8-15. Silverberg M, Satsangi J, Ahmad T, Arnott I, Bernstein C, Brandt SR, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report or a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A):5A-36A. Mendoza JL, Taxonera C, Lana R, Alba C, Garca-Paredes J, Daz-Rubio M. Diagnostic and treatment recommendations on perianal Crohns disease. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 45-46. Kornbluth A, Sacher DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology, practice parameters committee. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1371-1385.M
50
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante
Sonia Senz-Lpez Prez. Medicina de Aparato Digestivo Antonio Lalueza Blanco. Medicina Interna M Concepcin Garca Ortiz. Medicina Intensiva Cristina Arribas Miranda. Medicina de Aparato Digestivo
Hepatitis aguda
I. CONCEPTO La hepatitis aguda se caracteriza por la presencia de ictericia o sntomas inespecficos asociados a un aumento de las cifras de transaminasas. Cifras de alanina-aminotransferasa (GPT) > 10 veces el lmite superior de la normalidad (LSN) y de fosfatasa alcalina (FA) < 3 veces LSN sugieren la existencia de una hepatitis aguda. Valores discriminantes para identificar una hepatitis aguda son 200 U/L de aspartato-aminotransferasa (GOT) (sensibilidad, 91%; especificidad, 95%) y 300 U/L de GPT (sensibilidad, 96%; especificidad, 94%). II. EPIDEMIOLOGA Ms del 90% de los casos se originan por hepatitis aguda viral. Cuando los valores de GOT superan 100 veces el lmite superior de referencia, la isquemia o hipoxia hepticas y la hepatitis txica o farmacolgica son la causa responsable en ms del 90% de los casos. En pacientes con marcadores virales negativos y valores de transaminasas entre 8-100 LSN se debe descartar la enfermedad de Wilson y la hepatitis autoinmune. En un estudio reciente, la obstruccin biliar fue la causa de una elevacin 10 veces los valores de transaminasas en el 25% de los casos. III. DIAGNSTICO ETIOLGICO A) Anamnesis. Se debe interrogar al paciente sobre factores de riesgo para la transmisin de hepatitis viral (adiccin a drogas por va parenteral, tatuajes, piercing, acupuntura, conducAsesores: Inmaculada Fernndez, Medicina de Aparato digestivo. Juan Carlos Montejo, Medicina Intensiva.
654
tas sexuales de riesgo, transfusiones previas a 1992, hemodilisis), consumo de alcohol, drogas, frmacos o productos de herbolario, antecedentes personales mdicos y antecedentes familiares de hepatopata. B) Pruebas complementarias.
GOT y/o GPT> 300 UI/L? s GOT>3000 U/L? s Probable hepatitis txico o isqumica s Panel hepatitis aguda + no FA<3 LSN? no s Historia exposicin a drogas s Probable hepatitis txica no Hepatitis alcohlica s Abuso alcohol? no no GOT>2x GPT?
no
No lesin heptica aguda
IgM anti-VHA + Aguda VHA IgM anti-HBc + Aguda VHB no Posible aguda VHC Anti-HVC + Previa neg? + s Aguda VHC RNA VHC
Exposicin VHC?
s -
no Considerar obstruccin, otras causas
La evaluacin inicial de pacientes con signos y sntomas como ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho debe ser la determinacin de transaminasas. Aumentos marcados (> 3000 U/L) GOT y/o GPT suelen ser debidos a hepatitis isqumica o txica; si la historia es negativa para ambas etiologas el estudio debe continuar como en personas con aumentos menores. Serologas virales son los principales test para la evaluacin de la hepatitis aguda, aunque la cada en la incidencia de enfermedades virales ha hecho otras causas proporcionalmente ms frecuentes. Dado que tanto las drogar prescritas como las no prescritas pueden producir toxicidad aguda una historia detallada de toma de frmacos es fundamental, particularmente en aquellos con aumento de fosfatasa alcalina (FA). En casos de aumento asociado de FA se debe considerar tambin la patologa biliar obstructiva y virus como el VEB y CMV.
Figura 1. Evaluacin de hepatitis aguda
655
1. Bioqumica, hemograma y estudio de coagulacin. La elevacin de transaminasas en la hepatitis isqumica (sobre todo GOT y LDH) o por txicos es intensa pero breve, mientras que en la hepatitis vrica o por frmacos puede durar das e incluso semanas (Tabla I; Fig. 1).
Tabla I. Patrones bioqumicos en la hepatitis aguda.

Enfermedad Pico GPTx LSN GOT/GPT Pico bilirrubina, mg/dl Alargamiento TP, s
Hepatitis viral Hepatitis alcohlica Hepatitis txica Hepatitis isqumica
10-40 2-8 >40 >40
<1 >2 >1 (precoz) >1 (precoz)
<15 <15 <5 <5
<3 -3 >5 (transitorio) >5 (transitorio)
LSN: nmero de veces el lmite superior de referencia.
2. Serologa de virus hepatotropos (Tablas II y III). El diagnstico de una hepatitis aguda por VHA VHB no suele plantear dificultades, pero el diagnstico de una hepatitis aguda por el VHC es ms complejo, porque la positividad del anti-VHC o del ARN del VHC no discrimina entre infeccin aguda o crnica. El diagnstico de infeccin aguda se basar en la presencia de un cuadro clnico de dao heptico agudo, la exclusin de otras hepatitis virales agudas y la presencia de ARN del VHC con anti-VHC negativo o bien la seroconversin del anti-VHC en 1-3 meses.
Tabla II. Interpretacin de los datos serolgicos en las hepatitis vricas..

HEPATITIS AGUDA VHA VHB Anti VHA IgM+ AntiHBc IgM+ HBsAg+ HBeAg+ VHC VHD(3) VEB CMV Anti-VHC+
(2)
HEPATITIS CRNICA
INMUNIDAD POST-EXPOSICIN Anti VHA IgG+
VACUNACIN
Anti VHA IgG+ AntiHBs+ HBsAg
AntiHBc IgG + HBsAg+ HBeAg/antiHBe+ VHB-DNA+ (1) Anti-VHC+ VHC-RNA+ (PCR) Anti VHD IgG+ HD-Ag+
AntiHBc total + HBsAg AntiHBs+ (AntiHBe+) Anti-VHC+ VHC-RNA(-)(PCR) Anti VHD IgG+ HD-Ag(-)
VHC-RNA+ (PCR) Anti VHD IgM+ HD-Ag+ Anti VEB IgM+ Anti CMV IgM+
VHA: virus hepatitis A; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; VHD: virus hepatitis D; VEB: virus Epstein-Barr; CMV: citomegalovirus. (1)nico test capaz de distinguir entre portador sano (HBsAg+ , AntiHBe+, DNA negativo) e infeccin crnica por cepa mutante precore (HBsAg+ , AntiHBe+, DNA positivo). (2) El antiVHC tarda semanas en positivizarse; para confirmar infeccin aguda se debe determinar RNAVHC. (3) Slo posible si el HBsAg+.
656
Tabla III. Diagnstico serolgico de la infeccin por el VHB. Incubacin AgHBs AgHBe VHB DNA Anti-HBc IgM Total Anti-Hbe Anti-HBs + (a) + + Infeccin aguda + + + + + Infeccin pasada +/- (b) + +/+ Infeccin crnica + +/+ +/- (c) + +/- (d) Vacunacin +
(a) +, detectable; -, no detectable; +/- puede ser detectable. (b) Mtodo PCR. (c) puede ser positivo en 10-15% de pacientes con reactivacin de la infeccin. (d) pacientes con infeccin crnica por VHB generalmente tienen AgHBe o anti-HBe detectable.
3. Otros virus y otros agentes infecciosos: Habitualmente slo es preciso determinar la presencia de los virus hepatotropos clsicos. Slo en el caso de que no se detecte ninguno de ellos, ni ninguna otra causa, o la clnica as lo sugiera, est justificado investigar la presencia de otros virus u otros agentes infecciosos (Tabla IV). 4. Ecografa abdominal: a fin de descartar patologa biliar. 5. Otros estudios. En caso de exclusin razonable de etiologa vrica, txica o isqumica, se deber descartar la existencia de una hepatitis autoinmune (deteccin de ANA, AML y anti-LKM) o de la enfermedad de Wilson (determinacin de ceruloplasmina srica y cupruria de 24 horas). Ambas son ms frecuentes en personas jvenes.
Tabla IV. Investigacin de las causas de hepatitis aguda. 1. Investigacin de las causas ms frecuentes Hepatitis aguda viral - IgM anti-VHA - IgM anti-HBc, HBsAg - Anti-VHC/ARN-VHC - Historia clinica - ALT AST > 100 del LSN - Historia clinica - ALT AST > 100 del LSN - Determinacin de valores plasmticos de frmacos 2. Investigacin de las causas poco frecuentes Enfermedad En sujetos jvenes: ceruloplasmina baja de Wilson en 40%. Se asocia a hiperbilirrubinemia intensa, FA baja, hemlisis e insuficiencia renal. Hepatitis -Hipergammaglobulinemia autoinmune -Autoanticuerpos: ANA, SMA, antiLKM1, anti-LC1, anti-SLA, anti-LP Otras causas infecciosas Serologa para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple y varicela-zoster, fiebre Q, sfilis, leptospirosis, toxoplasmosis, virus de hepatitis E (viaje a paises endmicos), virus de hepatitis delta, enterovirus, coronavirus, reovirus (neonatos), adenovirus, parvovirus B6 (pacientes peditricos) Linfoma, sndrome Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva
Isquemia/ Hipoxia heptica Hepatitis txica
Obstruccin biliar
-Historia clnica -Ecografa abdominal
Otras causas no infecciosas
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante IV. HEPATITS AGUDA VRICA
657
A) Clnica. La mayor parte de estas hepatitis se deben a los virus de la hepatitis A, B, C, D E, aunque los dos ltimos son causas raras. Una gran proporcin de estas infecciones son asintomticas o anictricas, lo que dificulta su diagnstico. El VHA cursa de forma asintomtica en la infancia en hasta un 80% de los casos. En la vida adulta suele producir clnica, si bien slo en un tercio de los casos aparece ictericia. Las infecciones por VHB y VHC suelen ser asintomticas excepto en usuarios de drogas por va parenteral, en los que hasta un 30% de las hepatitis B cursan con ictericia. Un pequeo porcentaje de pacientes con hepatitis viral aguda desarrolla una intensa enfermedad colestsica. Ese hecho es ms frecuente en la hepatitis A, pudiendo tener un curso prolongado con ictericia persistente ms all de los 8 meses tras la presentacin del proceso agudo. En la fase preictrica, los pacientes suelen presentar sntomas inespecficos asociados a molestias en hipocondrio derecho. Hasta un 10% de los pacientes con hepatitis aguda B y un 5-10% de las originadas por VHC cursan con un sndrome parecido a la enfermedad del suero que se caracteriza por una erupcin maculopapulosa, fiebre y artralgias. Este sndrome se debe probablemente a la formacin de inmunocomplejos, los pacientes pueden presentar positividad para el factor reumatoide y suele ser autolimitado con rpida resolucin tras la aparicin de la ictericia. De manera excepcional, los pacientes con hepatitis aguda B pueden presentar pancreatitis aguda. En ms del 30% de los casos se asocia hiperamilasemia y en ms del 50% de los pacientes que presentan una hepatitis fulminante existen cambios histolgicos de pancreatitis en el examen necrpsico. Otros hallazgos publicados en pacientes con hepatitis aguda han sido la presencia de miocarditis, pericarditis, derrame pleural, anemia aplsica, encefalitis o polineuritis. B) Exploracin fsica. No suelen encontrarse anomalas previas al desarrollo de ictericia, si bien se han descrito la presencia de hepatomegalia (10% de los casos), esplenomegalia (5%) y linfadenopatas (5%). En pacientes con enfermedad aguda no deben existir estigmas de hepatopata crnica. La presencia de estos datos deben sugerir que, o bien el cuadro clnico es el resultado de la progresin de la enfermedad heptica crnica de base, o un evento agudo se ha asociado en el curso de la misma (por ejemplo, sobre infeccin por VHD en un portador del VHB). C) Pruebas complementarias. En lo referente a los hallazgos bioqumicos o hematolgicos que se pueden observar en las hepatitis aguda se pueden encontrar leucopenia (<5x105/L en el 10% de los casos), anemia, trombocitopenia e hipergammaglobulinemia. D) Tratamiento general. La mayora de los pacientes con hepatitis vrica aguda no precisan ingreso hospitalario. En la fase aguda se recomienda reposo y evitar los frmacos que presentan metabolismo heptico, especialmente los sedantes y los antiemticos, ya que pueden provocar alteraciones del nivel de conciencia y dificultar el diagnstico de hepatitis fulminante. El aislamiento del paciente no es necesario. En los casos de hepatitis aguda de transmisin fecal-oral (hepatitis A y E) no se recomienda utilizar medidas estrictas de aislamiento entrico. En la fase sintomtica de la enfermedad, la mayora de los pacientes no excretan virus o lo hacen en pequeas cantidades en las heces, por lo que se recomiendan las medidas generales de higiene. En las hepatitis agudas de transmisin parenteral, hepatitis B, C y D, se recomienda evitar el contacto directo con la sangre o secreciones. Los criterios de ingreso hospitalario son la intolerancia a la ingesta hdrica por vmitos de repeticin, la presentacin de un trastorno importante de la coagulacin (INR>2) y la alteracin del nivel de conciencia. En los casos de sospecha de hepatitis fulminante se recomienda ingreso en un centro que disponga de unidad de trasplante heptico.
658
E) Tratamiento especfico. 1. Hepatitis A y E. No existe ningn tratamiento especfico para las hepatitis agudas A y E, que no evolucionan a la cronicidad. 2. Hepatitis B. La hepatitis B tambin suele ser autolimitada (resolucin en 95% de los casos de infeccin aguda en el adulto; 10-70% en infeccin aguda perinatal o en la infancia). No se recomienda el tratamiento antiviral. En caso de hepatitis fulminante se debe considerar el trasplante heptico, por lo que los pacientes con hepatitis aguda B y descenso de los factores de coagulacin deben ser remitidos a un centro con unidad de trasplante heptico, preferiblemente antes del desarrollo de signos de encefalopata heptica. 3. Hepatitis C. No se recomienda el tratamiento antiviral en todos los casos de hepatitis aguda C. El rgimen de tratamiento, las dosis, el tiempo de inicio del tratamiento, la duracin del tratamiento o el beneficio de la asociacin de ribavirina a interfern no se ha establecido. En el caso de decidirse tratamiento de la hepatitis aguda C, ste debe iniciarse no ms tarde de los 2-3 meses tras la presentacin de la hepatitis aguda y debe mantenerse al menos durante 24 semanas.
Tabla V. Grupos de riesgo. Vacunacin para hepatitis A Viajeros a zonas endmicas Personas que padecen procesos hepticos crnicos o hepatitis B o C Pacientes hemoflicos que reciben hemoderivados Candidatos a trasplante de rganos Pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Familiares o cuidadores que tengan contacto directo con pacientes con hepatitis A Personas con mayor riesgo ocupacional (Personal de las fuerzas armadas, policas, bomberos, personal de proteccin civil, personal de laboratorio que manipula VHA, personas que trabajan con animales infectados por el VHA, personal de limpieza y recogida de basuras...) Recomendaciones en situaciones especiales: manipuladores de alimentos, personal de guarderas, personal mdico y paramdico de hospitales e instituciones asistenciales Varones homosexuales con mltiples contactos sexuales ADVP Vacunacin para hepatitis B Viajeros a zonas endmicas Personas con mayor riesgo ocupacional (personal sanitario o parasanitario, trabajadores en servicios de emergencias como bomberos o policias, personal de limpieza de parques y jardines as como de recogida de basuras, personas que en su trabajo utilizan tcnicas que impliquen puncin percutnea de piel y mucosas como acupuntura, piercing o tatuajes...) Poblacin de instituciones penitenciarias y personal que trabaja en contacto con ellas Personas deficientes mentales institucionalizadas y personas que trabajan con ellas Convivientes y contactos sexuales de personas con infeccin aguda o crnica de virus de la hepatitis B Hemoflicos y otros receptores habituales de transfusiones de sangre y otros hemoderivados Pacientes en hemodilisis Pacientes en programas de trasplantes Personas infectadas por el VIH Personas con hepatopata crnica ADVP Personas con mltiples parejas sexuales En la actualidad se recomienda la vacunacin y/o universal de los recin nacidos adolescentes.
659
F) Profilaxis (Tablas V y VI). 1. Hepatitis A. La inmunizacin pasiva con anticuerpos (gammaglobulina) produce una rpida inmunidad frente a la infeccin pero de duracin transitoria. Una dosis de 0,02 mL/Kg confiere proteccin durante un periodo menor a tres meses; una dosis de 0,06 mL/Kg de peso confiere proteccin durante 5 meses. En profilaxis preexposicin, la principal indicacin para su uso es en individuos que requieran viajar a zonas endmicas y no hayan tenido tiempo de vacunarse adecuadamente. Como profilaxis postexposicin se recomienda en nios menores de un ao, en personas inmunocomprometidas que no responden completamente a la vacuna o aquellos en que la vacuna est contraindicada. Debe administrarse preferiblemente en las 72 horas de la exposicin y no despus de dos semanas. La vacuna antihepatitis A est compuesta por virus inactivados. La proteccin tras 2 dosis de vacuna separadas por un mes de intervalo es superior al 90%. La duracin de la inmunidad parece ser superior a los 10 aos. Se necesitan 2 dosis administradas por va intramuscular en el msculo deltoides, con un intervalo de 6 a 12 meses despus de la primera (0 y 6-12 meses). A los viajeros a pases donde la infeccin por VHA es endmica se recomiendan pautas ms rpidas de inmunizacin (0-15 das). La profilaxis preexposicin con la vacuna de VHA est indicada en los grupos de riesgo definidos en la Tabla V. La vacuna de la hepatitis A es eficaz como medida postexposicin para prevenir la infeccin en los contactos, para lo que deber administrarse una dosis en la primera semana de la exposicin. 2. Hepatitis B. La prevencin pasiva con gammaglobulina especfica (IGHB) es capaz de prevenir hasta un 75% de las infecciones postexposicin, siendo ms eficaz si se administra dentro de las primeras 48 horas despus del contacto. Se administra por va intramuscular y la dosis recomendada es de 0,13 mL/kg (0,5 mL) en recin nacidos y 0,06 mL/kg (mximo 0,5 mL) en adultos y su efecto protector no suele durar ms de seis meses. La IGHB est indicada de forma aislada en la prevencin de la recidiva de la infeccin por el VHB tras el trasplante heptico y combinada con la vacuna en la inmunizacin de recin nacidos de madres portadoras del AgHBs y en la profilaxis postexposicin en sujetos no vacunados que se exponen al VHB tras un pinchazo accidental con una aguja o tras un contacto sexual con un afecto de hepatitis B.
Tabla VI. Pautas y dosis de vacunacin contra la hepatitits B. COLECTIVO Recin nacidos de madre AgHBs(+) Nios y menores de 15 aos Adolescentes de 15 y 19 aos Adultos sanos Inmunodeprimidos o pacientes en dilisis RECOMBIVAX HB Dosis (g/mL) 5/0,5 5/0,5 5/0,5 10/1 40/1 ENGERIX B Dosis (g/mL) 10/0,5 10/0,5 20/1 20/1 40/2
La vacuna de la hepatitis B est producida por ingeniera gentica. La proteccin tras 3 dosis de vacuna es superior al 90%. La duracin de la inmunidad parece ser superior a los 20 aos. La pauta general de vacunacin consta de tres dosis con intervalos de 1 y 6 meses tras la administracin de la primera (0, 1 y 6 meses) administrados por va intramuscular en el msculo deltoides. No presenta ninguna limitacin en las distintas situaciones de inmunocompromiso, si bien se precisan mayores dosis de vacuna o mayor nmero de dosis en este subgrupo de pacientes. En inmunodeprimidos y trabajadores de riesgo debe medirse el nivel de anti-HBs despus de la vacunacin y revacunar con otra pauta completa de 3 dosis en los no respondedores. Si esta no produce el efecto deseado, se aconseja suspender la vacunacin y realizar, siempre que sea necesaria, la profilaxis pasiva. Como norma general, no se recomienda hacer controles postvacunales en poblacin adulta sana. Las dosis y pautas de vacunacin varan
660
segn la edad y el tipo comercial de vacuna (Tabla VI). La inmunizacin est indicada en los grupos de riesgo definidos en la Tabla V. Existe una vacuna combinada frente a hepatitis A y B (Twinrix), de la que se administran tres dosis con intervalos de uno y seis meses tras la administracin de la primera (0, 1 y 6 meses) y no se dispone de datos que evidencien la necesidad de administrar dosis de recuerdo. Las tasas de proteccin frente al VHB son de 95% y frente al VHA del 100% al mes de administrar la tercera dosis de la serie primaria. 3. Hepatitis delta. La prevencin de la hepatitis D consiste en la profilaxis de la infeccin por el VHB. No existe una vacuna especfica y la vacuna antihepatitits B previene de la infeccin por VHD. 4. Hepatitis C. No se ha demostrado eficacia de la inmunoglobulina estndar en la prevencin de la hepatitis C postransfusional. Tampoco se dispone de una vacuna especfica eficaz. La medida ms eficaz para disminuir la hepatitis postransfusional es el cribado de los donantes mediante la determinacin de los anticuerpos anti-VHC. No existe ninguna medida eficaz para evitar la transmisin por va sexual o materno-filial. Ambas vas son muy poco eficaces para la transmisin del VHC y, excepto en sujetos coinfectados con el VIH, en la actualidad no se recomienda adoptar medidas profilcticas especiales. 5. Hepatitis E. La prevencin de la hepatitis E se basa en mejorar las condiciones de higiene y de potabilizacin del agua. No se dispone todava de una vacuna eficaz. V. HEPATITIS ALCOHOLICA AGUDA La lesin histolgica se caracteriza por reas de necrosis con infiltrado inflamatorio de neutrfilos, degeneracin hidrpica de los hepatocitos, depsito de colgeno intrasinusoidal y perivenular, hialina de Mallory y megamitocondrias. La hepatitis alcohlica se acompaa de un grado variable de esteatosis y de fibrosis y puede asociarse a una cirrosis. El espectro clnico vara desde formas asintomticas hasta cuadros graves de insuficiencia heptica aguda, con una mortalidad en las formas graves que excede el 40%. A) Diagnstico. 1. Manifestaciones clnicas: La forma clnica comn aparece generalmente tras un periodo de consumo de alcohol superior al habitual y se caracteriza por astenia, anorexia, prdida de peso, ictericia, fiebre y hepatomegalia dolorosa. En las formas graves existen datos de malnutricin, ascitis y encefalopata. 2. Pruebas complementarias: en los exmenes de laboratorio destacan hiperbilirrubinemia conjugada, elevacin moderada de las transaminasas (<10 LSN), con un cociente GOT/GPT > 2 en 80% de los casos y elevacin de GGT y de fosfatasa alcalina. Es frecuente la presencia de anemia macroctica por carencias nutricionales y alcoholismo, trombopenia y leucocitosis con neutroflia. En las formas graves la hiperbilirrubinemia es mayor y existe tambin hipoalbuminemia y descenso de la tasa de protrombina. El diagnstico de sospecha se completa con los datos clnicos, la exploracin y las pruebas de laboratorio. No existe ningn marcador ideal de enfermedad alcohlica, pero la asociacin de aumento del VCM, GGT y GOT es lo ms sensible. Se debe completar el estudio con una ecografa abdominal. El diagnstico de certeza se realiza mediante biopsia heptica, bien por va percutnea o transyugular pero, en la prctica, la biopsia solo se realiza si el diagnstico no est claro o hay datos atpicos. B) Pronstico. La tasa de mortalidad a corto plazo en los casos de hepatitis aguda grave supera el 40%. La presencia de encefalopata heptica es un importante predictor de mal pronstico inmediato. Otros factores que determinan un mal pronstico a corto plazo son la prolongacin del tiempo de protrombina (>50%), la elevacin de bilirrubina (>12 mg/dL), la edad y la insuficiencia
661
renal. Para calcular la severidad de la hepatitis alcohlica de forma homognea se utiliza la funcin discriminante (FD) propuesta por Maddrey o ndice de Maddrey (Fig. 2). La severidad viene definida por una funcin discriminante mayor de 32 y/o la presencia de encefalopata heptica. La supervivencia a los 30 das en pacientes con hepatitis aguda alcohlica levemoderada (DF< 32) es de 80-100%, disminuyendo a 50% en aquellos pacientes con hepatitis aguda alcohlica grave (DF> 32). La abstinencia alcohlica es el factor que ms influye en la supervivencia a largo plazo.
ndice de Maddrey = bilirrubina (mg/dl) + 4,6 x [tiempo de protrombina (segundos)-control] Figura 2. ndice de Maddrey.
C) Tratamiento. En la hepatitis alcohlica los pacientes con enfermedad leve o moderada mejoran rpidamente con la abstinencia alcohlica y con una dieta adecuada para sus requerimientos nutricionales. Los pacientes con hepatitis aguda alcohlica grave requieren ingreso y tratamiento especfico. 1. Medidas generales. Inicialmente se tomarn una serie de medidas generales: a) controlar y prevenir el sndrome de abstinencia (ver captulo de problemas relacionados con el alcohol); b) hidratar al paciente y corregir los trastornos hidroelectrolticos; c) administrar suplementos vitamnicos: cido flico, vitaminas del complejo B (tiamina: Benerva 200 mg/da im/iv durante 3 das) y vitamina K si existen trastornos de la coagulacin; d) detectar y tratar precozmente las complicaciones de la enfermedad heptica como ascitis, encefalopata, procesos infecciosos o hemorragia digestiva. 2. Tratamiento especfico. Se han ensayado diversos tratamientos en la hepatitis alcohlica pero los nicos que han demostrado beneficios son los corticoides, los suplementos nutricionales y la pentoxifilina. a) Corticoides. Existen estudios que demuestran un aumento significativo de la supervivencia durante la hospitalizacin y al ao en los pacientes con hepatitis aguda alcohlica grave (DF> 32) tratados con corticoides, por lo que son actualmente el tratamiento recomendado en la hepatitis alcohlica severa. Si no existen contraindicaciones para el tratamiento con corticoides (hemorragia digestiva o proceso infeccioso) y no existe insuficiencia renal severa (el psimo pronstico hace poco probable que los pacientes se beneficien del tratamiento), se administra prednisolona a dosis de 40 mg al da por va oral durante cuatro semanas seguido de una pauta descendente durante otras 2 semanas (20 y 10 mg/d, respectivamente). Si el estado del paciente no permite la administracin de medicacin por va oral, debe iniciarse por va endovenosa. Dada la relativa frecuencia de complicaciones que contraindiquen el tratamiento que se pueden presentar durante el ingreso, se recomienda que los pacientes permanezcan hospitalizados durante las cuatro semanas del mismo. b) Nutricin. Existe una fuerte correlacin entre el grado de malnutricin y la severidad de la hepatitis alcohlica. Estos pacientes deben consumir al menos 30 kcal/kg y 1-1,5 g/kg de protenas al da. Es preciso monitorizar la ingesta diettica y valorar la indicacin de suplementos orales. Si en las primeras 48 horas de ingreso no se consigue una ingesta oral adecuada, se debe instaurar una nutricin enteral con sonda nasogstrica o nasoyeyunal; incluso puede ser necesario un suplemento por va parenteral. Si empeora la encefalopata con la ingesta de protenas se pueden indicar aminocidos ramificados. c) Pentoxifilina: La administracin de pentoxifilina a dosis de 400 mg tres veces al da durante cuatro semanas disminuye la mortalidad a corto plazo en la hepatitis alcohlica grave.
662
Este efecto beneficioso de la pentoxifilina est estrechamente ligado a su capacidad de prevenir el sndrome hepatorrenal en estos pacientes. d) MARS (molecular adsorbents recirculating system): un estudio piloto concluy que el MARS es una tcnica segura para la hepatitis aguda alcohlica y puede disminuir sustancialmente los niveles de bilirrubina, mejorar la encefalopata heptica y la insuficiencia renal. e) Trasplante heptico. En la mayora de los centros de trasplante heptico se requiere un periodo de abstinencia de 6 meses previo a la inclusin del paciente en lista.
VI. HEPATITIS MEDICAMENTOSA La toxicidad heptica por medicamentos puede clasificarse en 2 tipos principales: las reacciones intrnsecas, dependientes de la dosis, y las idiosincrsicas, independientes de la dosis. Estas ltimas constituyen la inmensa mayora de las que se ven en la clnica y dependen de factores del paciente. Se han identificado diversos factores, tanto genticos como adquiridos, de susceptibilidad individual a la hepatotoxicidad por frmacos especficos (Tabla VII). En algunos casos predomina un mecanismo de hipersensibilidad (fiebre, exantema cutneo o eosinoflia perifrica), pero un mismo frmaco puede provocar dao heptico por diversos mecanismos.
Tabla VII. Factores que favorecen la hepatotoxicidad para determinados frmacos. FACTORES Edad FRMACOS HEPATOTXICOS COMENTARIO
Amoxicilina-cido clavulnico, < 50 aos ms susceptibles, patrn Isoniacida colstsico ms frecuente > 70 aos. cido acetil saliclico, cido valproico Nios ms susceptibles Metildopa, nitrofurantoina, Diclofenaco Paracetamol, cido acetilsaliclico Tetraciclina, tacrina, isoniacida Metotrexato, vitamina A Mujeres ms incidencia de FHF y hepatitis crnica tipo autoinmune Riesgo hepatotoxicidad proporcional a valores plasmticos Idiosincrasia-metablica donde existe cierta dependencia de la dosis Dosis total, frecuencia y duracin Dosis diaria > toxicidad que semanal Mayor riesgo en embarazo Va oral es raramente txica
Sexo Dosis
Duracin/dosis total intervalo
Tetraciclina intravenosa
Va de administracin
Eritromicina-amoxicilina/cido clavulnico
(Contina)
663
Tabla VII. Factores que favorecen la hepatotoxicidad para determinados frmacos. (Continuacin) FACTORES Historia previa de reacciones a frmacos FRMACOS HEPATOTXICOS COMENTARIO
Halotano-enflurano Casos aislados de reaccin cruzada Diclofenaco-ibuprofeno-aceclofenaco Amoxicilina/ amoxicilina/cido clavulnico cido valproico y otros antiepilpticos Anticonceptivos orales y trioleandromicina Paracetamol e isoniacida, difenilhidantoina Isoniacida y rifampicina Paracetamol Metotrexato, isoniacida Perhexilina Tetrabamato, Atrium Sulfonamidas, hidralazina, isoniazida D-penicilamina, clorpromazina Difenilhidantoina, carbamacepina Fenotipo HLA clase II Alelos DR B1*15, DQB1*06 Trimetropim-sulfametoxazol, Dapsona Terapia antiretroviral, antituberculosis Ibuprofeno Metotrexato riesgo hepatotoxicidad riesgo de colestasis riesgo hepatotoxicidad Ms hepatotoxicos que solos No superar dosis 2g/d riesgo hepatotoxicidad Dficit actividad CYP-2D6 Dficit actividad CYP-2C19 Dficit actividad Nacetiltransferasa-2 Dficit sulfoxidacin Dficit actividad epxido-hidrolasa Favorece patrn colestsico/mixto Mayor riesgo de dao heptico Mayor riesgo de dao heptico Paracetamol Azatioprina, Busulfan Mayor riesgo de dao heptico Mayor riesgo de fibrosis heptica Mayor riesgo de dao heptico
Interaccin farmacolgica
Consumo alcohol Factores genticos
Enfermedad asociada SIDA SIDA + hepatitis C Hepatitis crnica C
Tetraciclinas, alopurinol
Diabetes y obesidad cido acetil saliclico Deterioro funcin renal Ayuno prolongado Trasplante de rganos Enfermedad de Still
Mayor riesgo de dao heptico Mayor riesgo de toxicidad vascular
Mayor riesgo de dao heptico
664
La expresin clnica de hepatotoxicidad es muy variable, pudiendo dar lugar a cualquier tipo de lesin heptica aguda o crnica, aunque la forma de presentacin ms comn (90% de los casos) son las hepatitis agudas, tanto anictrica como ictrica. La enfermedad heptica txica supone alrededor de un 10% de las hepatitis agudas ictricas.
Tabla VIII. Patrones de hepatotoxicidad asociada a frmacos. HEPATOCELULAR Acarbosa Acetaminofeno AINES Alopurinol Amiodarona Baclofeno Bupropion Estatinas Fluoxetina Isoniacida Ketoconazol Lisinopril Losartn Metotrexate Omeprazol Paroxetina Pirazinamida Rifampicina Risperidona Sertralina TARGA Tetraciclinas Trazodona Trovafloxacino Valproato MIXTA Amitriptilina Azatioprina Captopril Carbamacepina Clindamicina Ciproheptadina Cotimoxazol Enalapril Fenitona Fenobarbital Flutamida Nitrofurantona Sulfonamidas Trazodona Verapamilo COLESTSICA Amoxicilinaclavulnico Anticonceptivos orales Clorpromacina Clopidogrel Eritromicina Esteroides anabolizantes Estrgenos Fenotiacinas Irbesartn Mirtazapina
Tricclicos
ALT (GPT): Alanin-amino transferasa. FA: Fosfatasa Alcalina. Bil tot: Bilirrubina total. AINES: antiinflamatorios no esteroideos. TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad.
A) Diagnstico. Puede existir gran dificultad para el diagnstico de hepatotoxicidad debido a la ausencia de parmetros especficos, el frecuente consumo de frmacos simultneos, los tratamientos subrepticios (automedicacin, hierbas medicinales o consumo de drogas) o las alteraciones hepticas que puede producir la enfermedad por la que se prescribi el medicamento sospechoso. El diagnstico se basa en la sospecha de esta posibilidad, la correlacin cronolgica (un intervalo entre la toma y los sntomas entre 1 y 12 semanas; con la regresin de las lesiones hepticas al suspender el tratamiento y la reaparicin de las mismas al reiniciarlo) y clnica y la exclusin de otras causas de hepatopata. Se recomienda la realizacin de una prueba de imagen que descarte patologa biliar, as como marcadores de hepatitis viral y hepatitis autoinmune (gammaglobulinas, ANA, AML, AMA y anti-LKM1). La anamnesis ayuda a descartar abuso de ingesta enlica. Para descartar metabolopatas es conveniente solicitar ferritina, ndice de saturacin de transferrna, ceruloplasmina y niveles de alfa-1-antitripsina. Finalmente habr que descartar causas hemodinmicas (insuficiencia cardiaca, hipotensin, shock, oclusin vascular). Ciertos grupos de frmacos que se encuentran ms frecuentemente involucrados son AINES, anticonvulsivantes, antituberculosos, antibiticos y antineoplsicos. La biopsia heptica rara vez es necesaria para el diagnstico y por dicho motivo se ha intentado clasificar la lesin heptica en funcin de los parmetros de laboratorio. La lesin hepatocelular (citoltica, citotxica) aguda se define como una ALT >2 LSN o
665
ALT/FA5, la lesin colestsica aguda se define como un incremento en los valores sricos de FA>2 LSN o ALT/FA 2 y el dao heptico mixto como ALT/FA > 2 y < 5 (Tabla VIII). Esta clasificacin es til desde el punto de vista pronstico para identificar pacientes que requerirn mayor control (hepatocelular peor pronstico). B) Tratamiento. La principal medida teraputica es la inmediata suspensin del frmaco sospechoso. El factor ms determinante de la evolucin de una reaccin hepatotxica hacia fallo heptico fulminante es la continuacin del tratamiento una vez iniciada la ictericia. La hospitalizacin est indicada en los pacientes con datos cnicos o de laboratorio de insuficiencia heptica aguda progresiva (encefalopata, descenso de la actividad de protrombina) y en pacientes con reaccin idiosincrsica del tipo hepatocelular clnicamente aparente (ictericia), ya que la mortalidad se acerca a un 10%. La utilizacin de antdoto se limita a la intoxicacin por paracetamol y Amanita Phalloides (captulo 82). En algunos casos puede ser til el tratamiento sintomtico para aliviar el prurito en la colestasis (4 gramos/da de colestiramina (Lismol) y como segunda lnea rifampicina) o compensar la malabsorcin de vitaminas en la colestasis crnica. La utilidad de los corticoides en caso de hepatitis inmunoalrgica no se ha demostrado, ni tampoco la eficacia del cido ursodeoxiclico (Ursochol, Ursobilane, a dosis de 10 mg/Kg/da repartido en 2 tomas) en la colangitis crnica. La dilisis con albmina (MARS) ha sido ensayada en casos aislados. VI. HEPATITIS ISQUMICA La hepatitis isqumica est tpicamente precedida de una situacin de profunda hipotensin y/o hipoxemia (enfermedad cardiovascular, sepsis, agudizacin de broncopata crnica). Se caracteriza por una marcada y brusca elevacin de transaminasas (sobretodo GOT y LDH), que se normalizan en unos pocos das. Puede asociar otras anomalas de laboratorio (prolongacin de la actividad de protrombina, deterioro de la funcin renal en el contexto de la hipotensin...). El diagnstico no suele requerir biopsia heptica (necrosis centrolobulillar y la mayora son transitorias y subclnicas, salvo en pacientes en los que es otra manifestaciones de fallo multiorgnico, con psimo pronstico.
Fracaso heptico fulminante

I. CONCEPTO El fracaso heptico fulminante (FHF) se define como el fallo heptico agudo y severo que ocurre en ausencia de enfermedad heptica preexistente, y que conduce a la aparicin de encefalopata y coagulopata (INR 1,5) en un corto periodo de tiempo (menos de 26 semanas). Aunque en la definicin clsica implica la ausencia de enfermedad heptica previa, existen algunas excepciones, como la reactivacin de una hepatitis crnica B, la sobreinfeccin por virus delta o la enfermedad de Wilson. Diversos autores han realizado clasificaciones en funcin del intervalo de tiempo entre el inicio de la clnica (generalmente la ictericia, que es la manifestacin clnica ms fcil de objetivar) y el desarrollo de la encefalopata, para distinguir tres tipos de FHF: hiperagudo (0-7 das), agudo (8-28 das), y subagudo (29 das-26 semanas). La etiologa del fracaso heptico es el factor que ms importancia tiene sobre el pronstico y a su vez est relacionada con la cronologa de las manifestaciones.
666
II. ETIOLOGA Aunque son muy diversas las causas del FHF, es desconocida en un 40% de los casos (Tabla IX).
Tabla IX. Etiologa del fallo heptico fulminante. Causas infecciosas -Virales: 1. Hepatitis aguda A 2. Hepatitis aguda B con/sin coinfeccin D 3. Reactivacin de hepatitis crnica B 4. Superinfeccin por virus D de hepatitis crnica B 5. Hepatitis aguda C 6. Hepatitis aguda E 7. Otros: hepatitis G, herpes virus 6, herpes simplex 1 y 2, influenza B, varicela zoster, virus Epsten-Barr, citomegalovirus, adenovirus, paramixovirus, fiebre amarilla, fiebres hemorrgicas (Lassa, Ebola...) -Coxiella burnetii (fiebre Q) -Toxinas 1. B. Cereus bacterianas: 2. Cyanobacter -Frmacos: 1. Sobredosificacin de paracetamol (acetaminofeno) 2. Anestsicos halogenados: halotano, enflurano, isoflurano 3. Reacciones idiosincrsicas: *Antimicrobianos: isoniazida, rifampicina, tetraciclinas, cotrimoxazol, sulfonamidas, ketoconazol, ofloxacino, amoxicilinaclavulnico, pirimetamina, dapsona, eritromicina... *Anticonvulsivantes: hidantonas, fenotiacinas, valproato sdico... *Psicotropos: inhibidores de la monoaminoxidasa, antidepresivos tricclicos *Antirreumticos: sales de oro, AINE, alopurinol... *Otros: labetalol, amiodarona, metildopa, interfern alfa, disulfiram, propiltiouracilo, lovastatina, ciclofosfamida... 1. Amanita phalloides 2. Hierbas medicinales (ginseng, mahuang...) 3. Disolventes industriales: tetracloruro de carbono. tricloroetileno, 2-nitropropano monoclorobenceno. 4. Solventes orgnicos 5. Fsforo amarillo (raticida) 6. Alcohol 7. Metilendioximetanfetamina (xtasis)
Frmacos y txicos:
-Txicos
Isqumicas y vasculares
1. Oclusin vascular heptica: trombosis de la arteria heptica (complicacin del trasplante heptico), trombosis portal, enfermedad venooclusiva heptica, sndrome de Budd-Chiari 2. Shock cardiognico, insuficiencia cardiaca. 3. Shock sptico
(Contina)

Tabla IX. Etiologa del fallo heptico fulminante. (Continuacin) Metablicas 1. Enfermedad de Wilson 2. Hgado graso agudo del embarazo 3. Sndrome HELLP 4. Sndrome de Reye (nios) 5. Derivacin yeyuno-ileal 6. Galactosemia, tirosinemia, intolerancia hereditaria a la fructosa.
667
Miscelnea
1. Hepatitis crnica autoinmune 2. Irradiacin heptica 3. Hepatectoma parcial 4. Hipertermia 5. Fallo primario del injerto heptico 6. Infiltracin maligna masiva del hgado: metstasis (mama, melanoma), infiltracin por clulas leucmicas o linfomas
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA Es necesario realizar una valoracin con el objetivo de confirmar el diagnstico, determinar su etiologa, detectar la existencia y gravedad de las posibles complicaciones asociadas, estimar el pronstico, e iniciar precozmente las medidas terapeticas adecuadas. A) Anamnesis: exposicin a txicos, ingesta de frmacos, consumo de setas, viajes, factores de inmunosupresin (reactivacin de hepatitis, herpes), etc. B) Exploracin fsica. Hay que detectar la existencia de ictericia, signos de encefalopata o estigmas de hepatopata crnica. Tambin interesa cualquier detalle que oriente la etiologa del cuadro, como el anillo de Kayser-Fleisher y esplenomegalia en la enfermedad de Wilson. La ictericia puede no estar presente al inicio aunque es el signo ms precoz tras una fase de sntomas inespecficos. Se puede objetivar un hgado aumentado de tamao en la fase inicial de las hepatitis virales, insuficiencia cardiaca congestiva o sndrome de Budd-Chiari agudo. La incapacidad de palpar el hgado o detectar un rea de matidez en hipocondrio derecho sugerente de disminucin de tamao heptico suele traducir necrosis masiva e implica mal pronstico. Conforme evoluciona el cuadro pueden aparece sntomas y signos que traducen la afectacin de mltiples rganos y sistemas. C) Pruebas complementarias. 1. Determinaciones de laboratorio; la valoracin inicial debe incluir determinaciones que nos orienten acerca de la etiologa y severidad del cuadro, que incluya hemograma, tipo sanguneo, coagulacin con factores (sobre todo factor V), bioqumica con iones, perfil heptico, urea, amonio, gasometra arterial, lactato, anlisis toxicolgico, niveles de paracetamol, alfa-amanitas en orina si existe sospecha de intoxicacin por setas, serologa de virus hepatotropos y estudio de autoinmunidad. En mujeres se debe realizar test de embarazo. Si se sospecha Enfermedad de Wilson se debe hacer determinacin de ceruloplasmina plasmtica y niveles de cobre en orina. El hemograma, coagulacin, bioqumica con perfil heptico y gasometra arterial se debe repetir cada 8-24 horas como seguimiento. 2. Pruebas de imagen. a) Ecografia abdominal. Es la de eleccin porque detecta signos sugerentes de hepatopata crnica previa, la existencia de lesiones ocupantes de espacio y evala la permeabilidad de los vasos sanguneos. b) TAC abdominal: puede servir como complemento de la ecografa.
668
c) TAC craneal. Debe realizarse si existe deterioro neurolgico para descartar sangrado intracraneal. Pueden aparecer signos de edema cerebral, pero un estudio aparentemente normal no descarta la existencia o desarrollo posterior de hipertensin intracraneal. 3. Biopsia heptica. Suele ser poco rentable para determinar la causa, y la coagulopata supone una contraindicacin relativa para su realizacin (se suele utilizar la va transyugular). Puede estar indicada cuando se sospecha etiologa autoinmune, enfermedad metastsica, linfoma o hepatitis por herpes. IV. COMPLICACIONES A) Complicaciones neurolgicas. 1. Encefalopata heptica (EH): Suele aparecer despus de la ictericia, y constituye un criterio diagnstico de FHF. Cuanto ms precoz es su aparicin, mejor suele ser el pronstico. Diversos factores extrahepticos, como la administracin de frmacos sedantes, la hipoxia, la insuficiencia renal aguda, la hipoglucemia o la hiponatermia pueden contribuir a su desarrollo, interfiriendo en su fiabilidad como factor pronstico. Clnicamente es similar a encefalopatas de otras causas, con un curso a veces fluctuante. El grado de encefalopata tiene valor pronstico (grados III y IV presentan mayor incidencia de edema e hipertensin intracraneal, que alcanza el 80% en pacientes con encefalopata grado IV). 2. Edema cerebral: es ms frecuente en pacientes con curso hiperagudo o agudo (intervalo entre ictericia y encefalopata 28 das) y encefalopata grado IV. Sin tratamiento determina hipertensin intracraneal (HIC) y alteracin del flujo sanguneo cerebral, condicionando la muerte en hasta el 50% de los pacientes con curso fulminante no trasplantados. Las manifestaciones clnicas de la HIC son inespecficas, y los datos ms caractersticos (cefalea, vmitos, papiledema, hipertensin, bradicardia) suelen estar ausentes en estos pacientes o ser difciles de detectar al estar muchos de ellos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, sedados y con ventilacin mecnica. B) Alteraciones de la hemostasia. 1. Alteraciones de la coagulacin: son un hallazgo constante de patogenia multifactorial (disminucin de sntesis heptica de factores de coagulacin y de protenas inhibidoras de la coagulacin, dficit de vitamina k, coagulacin intravacular diseminada y aumento de la fibrinolisis). La actividad de los factores de coagulacin implicados es menor del 50% y el de vida ms corta es el factor VII, por lo que el tiempo de protrombina se altera ms precozmente. El factor V el de mayor valor pronstico (niveles <20% se asocian a mayor mortalidad y niveles mayores del 50% en el seno de una insuficiencia heptica aguda suponen un riesgo muy bajo de evolucin a EH y FHF), por lo que la presencia de encefalopata en un paciente con insuficiencia heptica aguda pero con actividad del factor V mayor del 50% debe hacer sospechar la influencia de factores extrahepticos. Asimismo, el factor V es el primero que aumenta en caso de evolucin favorable. 2. Trombopenia y trombopata. C) Complicaciones respiratorias. 1. Hiperventilacin. Es debida a hiperventilacin central neurgena y acidosis metablica. El desarrollo de normo o hipercapnia en un paciente previamente hipocpnico sugiere agotamiento de msculos respiratorios o depresin del centro respiratorio. 2. Hipoxemia. Es de origen multifactorial (atelectasias, infeccin, shunt secundario a la hepatopata, edema pulmonar cardiognico y no cardiognico (SDRA) en el 40% de los casos, hemorragia alveolar), agrava el edema cerebral y suele ser el precipitante del fracaso multiorgnico.
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante D) Alteraciones hemodinmicas. 1. Shock distributivo, con hipotensin, PVC baja y aumento del gasto cardiaco.
669
2. Arritmias cardiacas y alteraciones electrocardiogrficas. Lo ms frecuente es la taquicardia sinusal, aunque pueden aparecer arritmias secundarias a alteraciones hidroelectrolticas o neurolgicas. 3. Alteraciones hemodinmicas secundarias al edema cerebral, como crisis hipo e hipertensivas bruscas, rachas de taquicardia y bradicardia sinusal o alteraciones de la repolarizacin. E) Insuficiencia renal aguda. Est presente en el 30% (70% de los casos de FHF debido a paracetamol) y es de origen multifactorial (prerrenal, txicos, necrosis tubular aguda,...), aunque la causa ms frecuente es el sndrome hepatorrenal. Es un factor de mal pronstico. Es ms adecuada la medicin de creatinina que de urea (con sntesis heptica disminuida en esta situacin), pero teniendo en cuenta que la hiperbilirrubinemia interfiere en la determinacin de laboratorio de la creatinina dando un valor falsamente disminuido, por lo que la monitorizacin de la diuresis es, en ltimo trmino, el mejor indicador de disfuncin renal en estos casos. F) Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas. 1. Hipoglucemia: secundaria a la insuficiencia heptica severa, aunque tambin puede ser un signo indirecto de sepsis. 2. Alteraciones del equilibrio cido-base. Lo ms frecuente es la alcalosis respiratoria por hiperventilacin, pero el trastorno ms importante es la acidosis metablica (la acidosis lctica implica muy mal pronstico). 3. Trastornos hidroelectrolticos. Puede existir hipopotasemia multifactorial (prdidas, alcalosis, hipoaldosteronismo,..), hipocalcemia secundaria a hipopotasemia, hipercalcemia secundaria a la insuficiencia renal, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hiponatremia secundaria a exceso de agua libre. La hipofosfatemia es ms frecuente en la sobredosis de paracetamol y puede determinar alteraciones musculoesquelticas que empeoran la insuficiencia respiratoria y como consecuencia la encefalopata. 4. Otros. a) Aumento de cidos grasos y disminucin del colesterol plasmtico. b) Hiperamoniemia y aumento de aminocidos no ramificados en plasma. c) Alteracin de la concentracin de frmacos. G) Complicaciones infecciosas. 1. Bacterianas (prevalencia del 80%). Los grmenes grampositivos estn implicados en el 70% de los casos (el ms frecuente S. aureus, seguido de S. epidermidis y estreptococos). El diagnstico se ve dificultado por la escasa rentabilidad de los cultivos, la frecuente ausencia de fiebre y leucocitosis, y porque el FHF tiene un patrn hemodinmico similar al de un shock sptico. 2. Fngicas (30% de los casos). Los patgenos ms frecuentes son Cndida sp. y Aspergillus sp. y generalmente aparecen a partir de la segunda semana de hospitalizacin. H) Otras. Puede existir hipertensin portal y ascitis, as como alteracin de enzimas pancreticas, aunque sin importancia clnica ni pronstica en general.
670
V. PRONSTICO La evolucin del FHF depende de la capacidad de regeneracin del parnquima heptico no afectado, vindose influenciada as mismo por la posibilidad de desarrollar las complicaciones referidas previamente. A pesar de un tratamiento mdico de soporte adecuado, la mortalidad del FHF no sometido a trasplante heptico suele ser mayor del 75-80%, (20-40% tras la introduccin del trasplante heptico como opcin teraputica, lo que ha convertido en las principales causas de muerte la sepsis y el fracaso multiorgnico).
Tabla X. Factores indicadores de mal pronstico en el FHF. 1. Etiologa 1.1. Indeterminada 1.2. Toxicidad por setas 1.3. Toxicidad farmacolgica idiosincrsica 1.4. Hepatitis aguda por VHB 1.5. Hepatitis autoinmune 1.6. Sndrome de Budd-Chiari 2. Encefalopata severa 3. Criterios del Kings College Hospital
Existen diversos criterios cuyo objetivo es detectar a los candidatos a trasplante heptico urgente, aunque no se recomienda confiar exclusivamente en dichas guas, pues suelen tener bastante especificidad pero baja sensibilidad para determinar la evolucin final de estos pacientes. Los ms utilizados son los criterios del Kings College Hospital (Tabla XI), que segn estudios realizados para su evaluacin, presentan un valor predictivo positivo (VPP) de 70-100% y un valor predictivo negativo (VPN) de 25-94 %. El descenso del Factor V tiene un VPP del 82 % y un VPN del 98% en los casos de FHF con EH secundario a hepatitis vrica, siendo menos vlido que los criterios del Kings College Hospital para otras etiologas diferentes. En el estudio multicntrico ms importante realizado, se ha encontrado que el predictor ms importante de mortalidad es la etiologa (las secundarias a paracetamol, hepatitis A, hgado de shock o embarazo tenan una supervivencia mayor del 50 % sin trasplante, mientras que era menor del 25 % para otras etiologas). Pacientes con encefalopata grado III-IV tambin se ha visto que tienen menor probabilidad de supervivencia sin trasplante heptico. En un metaanlisis se encontr que un pH < de 7,3 y los criterios del Kings College eran bastante adecuados para predecir una mala evolucin, pero incluso usando ambos no se detectaban pacientes que acababan finalmente en trasplante heptico y, adems, que un APACHE II >15 tena una especificidad similar a los criterios del Kings College. Otros factores pronsticos han sido evaluados con resultados variables (Tablas X y XI).
Tabla XI. Criterios de trasplante heptico en FHF (Kings College Hospital). Sobredosis de paracetamol pH arterial<7,3 en el momento de admisin y/o Otras causas Tiempo de protrombina >100 seg (INR >7) y/o Coincidencia de al menos tres de los siguientes Edad <10 >40 aos Etiologa indeterminada, halotano o reaccin idiosincrsica a frmacos Bilirrubina srica >17 mg/dL (300 ?mol/L) Tiempo de protrombina >50seg (INR>3.5) Intervalo entre la aparicin de la ictericia y la encefalopata > 7 das
Tiempo de protrombina >100 seg (INR >7) + Creatinina >3,4 mg/dL (30 micromoles/L) + Encefalopata grado III IV
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante VI. TRATAMIENTO
671
Los pacientes con FHF, sobre todo si presentan encefalopata grave o coagulopata significativa, deben ser ingresados en UCI. Se recomienda contactar precozmente con un centro trasplantador, as como tener siempre presente la etiologa del cuadro a la hora de guiar la planificacin del tratamiento. A) Tratamiento mdico de soporte. 1. Medidas generales: monitorizar TA, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, temperatura, diuresis, saturacin de oxgeno y estado mental. Si existe fracaso cardiaco o renal es conveniente canalizar arteria y catter de arteria pulmonar. 2. Complicaciones neurolgicas. a) Encefalopata heptica. Hay que evitar y corregir aquellos factores que puedan agravar o desencadenar la encefalopata, el edema y/o la HTIC. Para ello, las medidas utilizadas son las mismas que en la hepatopata crnica. En los estadios iniciales se debe evitar la sedacin si es posible. En encefalopatas grado III-IV se recomienda proceder a la intubacin endotraqueal. b) Edema cerebral. Aunque no existe consenso, se recomienda la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) en los pacientes candidatos a trasplante. Si no est monitorizada, se recomienda vigilancia estrecha de los signos de HTIC. Si aparece hipertensin intracraneal, se debe administrar manitol y considerar la hiperventilacin, no recomendada de manera profilctica. Se puede considerar el uso de barbitricos en la HTIC refractaria. No se recomienda el uso de corticoides. c) Crisis comiciales. El tratamiento de eleccin es la fenitona y dosis bajas de benzodiacepinas. 3. Alteraciones de la hemostasia. Se suele administrar vitamina K (1 ampolla i.v. cada 12 horas). En general la administracin de plaquetas o plasma se recomienda tan solo si existe sangrado o previo a procedimientos invasivos. Se recomienda la profilaxis de sangrado digestivo. 4. Alteraciones respiratorias. La intubacin endotraqueal est indicada en encefalopata grado III-IV o en caso de hipoxemia, agotamiento de los msculos respiratorios o depresin del centro respiratorio. 5. Alteraciones hemodinmicas. Se debe prestar especial cuidado a la resucitacin con volumen para mantener una adecuada volemia. Se debe considerar la colocacin de un catter de arteria pulmonar en los pacientes hemodinmicamente inestables para asegurar una correcta reposicin del volumen intravascular y, si la reposicin de fluidos no es capaz de conseguir una TA media de 50-60 mmHg, se pueden usar vasopresores (dopamina, noradrenalina o adrenalina, pero no la vasopresina). En caso de hipertensin no se deben usar frmacos con accin vasodilatadora sistmica, que pueden originar hipotensin severa. 6. Insuficiencia renal aguda. Como primera medida se debe garantizar una adecuada perfusin renal y evitar el uso de nefrotxicos. Si se precisa soporte con dilisis, son de eleccin las tcnicas continuas. 7. Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas. Se recomienda vigilar cuidadosamente el mantenimiento de la homeostasis metablica. El estado nutricional, as como los niveles de glucosa (mantener glucemias mayores de 100 mg/dl), fosfato, potasio y magnesio deben ser monitorizados y sus alteraciones corregidas. La hiponatremia suele ser dilucional, aunque no se recomienda la restriccin hdrica por el riesgo de hipovolemia, por lo que se debe de tratar con salino hipertnico. Hay que considerar en primer lugar la administracin de nutricin enteral, valorndose el uso de nutricin parenteral si la primera est contraindicada (encefalopata III-IV), es mal tolerada o se muestra insuficiente para el aporte de los requerimientos nutricionales. El aporte energtico debe de ser mixto, con predominio de hidratos de carbono.
672
Suelen ser pacientes en estado hipercatablico, por lo que puede ser adecuado evitar la restriccin proteica. No se recomienda el aporte rutinario de soluciones de aminocidos enriquecidas en ramificados y pobres en aromticos. Debe aumentarse el aporte de vitaminas y de oligoelementos. 8. Complicaciones infecciosas. Se debe mantener una estrecha vigilancia de posibles focos y signos de infeccin y obtener de forma frecuente muestras para cultivos de secrecciones, orina, sangre o cualquier foco sospechoso, para detectar infecciones precozmente. Se puede considerar el empleo profilctico de antibiticos y antifngicos, teniendo en cuenta los grmenes implicados con ms frecuencia y las resistencias habituales en cada UCI, aunque no se ha demostrado que modifiquen la evolucin general del paciente. B) Tratamiento etiolgico. 1. Intoxicacin por paracetamol. En pacientes con sobredosis conocida o sospechada dentro de las primeras cuatro horas de presentacin se recomienda administrar carbn activado y N-acetilcistena (NAC). La NAC se debe administrar tan pronto como sea posible, aunque puede ser til hasta las 48 horas o ms tras la ingestin. Se puede administrar por va enteral (va oral o sonda nasogstrica disuelta en glucosa al 5%), 140 mg/Kg seguido de 70 mg/Kg cada 4 horas hasta 17 dosis. Si no es posible la va oral, se puede administrar i.v. (5 mg/Kg en glucosado al 5% a pasar en 15 minutos, luego 50 mg/Kg a pasar en 4 horas y finalmente 100 mg/Kg en 16 horas). 2. Intoxicacin por setas. Si se conoce o sospecha intoxicacin por setas, se recomienda valorar la administracin de penicilina G y silibinina (30-40 mg/Kg/dia vo o iv, durante 3-4 das). Generalmente se emplea tambin NAC, aunque sin suficiente evidencia cientfica. En estos casos el paciente debe de ser valorado para trasplante heptico pues generalmente es el nico procedimiento eficaz. 3. Hepatitis vrica. Si la etiologa herptica es conocida o sospechada, el paciente debe recibir tratamiento con aciclovir (5-10 mg/Kg/8h durante 7-14 das). Como profilaxis de FHF en pacientes con antgeno de superficie positivo para hepatitis B que van a recibir tratamiento quimioterpico, se recomienda administrar anlogos de nuclesidos antes y durante seis meses tras la finalizacin de dicho tratamiento para evitar reactivacin de la hepatitis. 4. Hepatitis autoinmune. Se recomienda usar corticoides (prednisona a dosis de 60 mg/d) e incluir en lista de trasplante. C) Sistemas de soporte heptico artificial. El uso de los sistemas de soporte heptico disponibles en el momento actual no se recomienda fuera de los ensayos clnicos, permaneciendo su futuro incierto en el manejo del FHF. D) Trasplante heptico urgente. Es el nico tratamiento curativo en el momento actual, aunque su indicacin y momento de realizacin han de ser cuidadosamente evaluados ya que no carece de morbimortalidad y existen casos en los que es posible la recuperacin espontnea. BIBLIOGRAFA
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory test in screening, diagnosis, and monitoring. Clinical Chemistry 2000; 46: 2050-2068. Rodriguez C, Martn L. Estudio diagnstico del paciente con elevacin de transaminasas. Gastroenterologa y hepatologa continuada 2002; 7: 345-348. Berenguer J, Bruguera M, Garca M, et al. Tratamiento de las enfermedades hepticas y biliares. Asociacin Espaola para el Estudio del hgado. Elba 2001. Ryder SD, Beckingham IJ. Acute hepatitis. BMJ 2001; 322: 151-153. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Hepatitis C. Gastroenterology 2006; 130:225-230.
673
EASL International Consensus Conference on hepatitis B. Journal of hepatology 39 (2003) s3s25 Mc cullough AJ, OConnor JFB. Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2022-36. Akriviadis E.A. Treatment of acute alcoholic hepatitis. Update in treatment of liver disease. Ars XXI. 2005: 427437. Andrade RJ, Lucena M.I. Toxicidad por medicamentos: deteccin y tratamiento. Gastroenterol Hepatol 2005; 28(Supl 1):1-11. Navarro VJ, Senior JR. Drug-Releated Hepatotoxicity. NEJM 2006; 354: 731-9. OGrady JG. Acute liver failure. Postgrad Med J, 2005; 81: 148-54. Polson J, Lee W.M.. AASLD Position Paper: The management of acute liver failure. Hepatology. 2005; May: 1179-1197. Catalina-Rodrguez MV, Baares-Caizares R. Sistemas de soporte heptico artificial: estado actual del tratamiento con dilisis de albmina (MARS). Gastroenterol Hepatol 2005; 28(8):453-61. Jimnez FJ, Montejo JC y Nez R. Nutricin artificial en la insuficiencia heptica. Nutr Hosp 2005; XX( Supl 2): 22-24.
51
Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones
Daniel Rodrguez Alcalde. Medicina de Aparato Digestivo Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna Sonia Senz-Lpez Prez. Medicina de Aparato Digestivo
Hepatopata crnica
I. INTRODUCCIN La hepatopata crnica se define como una lesin heptica difusa que persiste ms de seis meses. Clnicamente suele ser un proceso asintomtico, que se diagnostica tanto en pacientes que mantienen enzimas elevadas despus de una hepatitis aguda como en sujetos asintomticos que presentan como hallazgo alteraciones en las pruebas de funcin heptica. El diagnstico definitivo de hepatitis crnica se establece mediante biopsia heptica, que verifica infiltrados inflamatorios y grados variables de necrosis y fibrosis.
II. ETIOLOGA. EVALUACIN DE LA HIPERTRANSAMINEMIA CRNICA Las transaminasas son enzimas presentes en todos los tejidos (hgado, miocardio, msculo esqueltico, rin, cerebro, pncreas y pulmones). Su elevacin srica refleja lesin tisular, no necesariamente necrosis. Las lesiones hepticas son la causa ms frecuente de incremento de las transaminasas y, como la ALT (GPT) tiene una mayor concentracin heptica que la AST (GOT), su elevacin es ms especfica de lesin heptica. Las causas ms frecuentes de elevacin asintomtica de las transaminasas son las relacionadas con el alcohol, hepatitis vricas, la hepatopata grasa no alcohlica y los frmacos. En las hepatitis crnicas la elevacin de transaminasas es mucho menor (entre dos y cinco veces) que en las hepatitis agudas, e incluso pueden ser normales en algunos casos. El diagnstico diferencial de la elevacin crnica de transaminasas es amplio (Tabla I y Fig. 1), pero en la mayora de los pacientes es posible llegar a un diagnstico con la anamnesis y escasas
Asesora: Ana Martn. Medicina de Aparato Digestivo.
676
pruebas de laboratorio (serologa VHC y VHB, GGT/VCM, saturacin transferrina/ferritina). En general, es recomendable complementar la evaluacin inicial con una ecografa para detectar los signos de progresin de la enfermedad y la aparicin de complicaciones como la hipertensin portal o el hepatocarcinoma. Adems, puede aportar informacin sobre la etiologa de la hepatopata (esteatosis, lesiones biliares o trombosis vasculares). El diagnstico de algunas enfermedades menos frecuentes precisa pruebas de laboratorio adicionales y, en algunos casos, ser necesaria una biopsia heptica. Las indicaciones se incluyen en la Tabla II. En un pequeo porcentaje de pacientes no llega a identificarse la causa de la hipertransaminasemia a pesar de un estudio exhaustivo.
Tabla I. Evaluacin etiolgica y pronstica del paciente con hipertransaminasemia crnica. 1. Evaluacin global y de la funcin heptica. -Historia clnica (bsqueda de las causas ms frecuentes de hipertransaminasemia): consumo de alcohol; factores de riesgo para hepatitis crnica viral B y C; frmacos (antibiticos, AINEs, antiepilpticos, estatinas, antituberculosos, antiretrovricos...), tratamientos de herbolario y homepatas, drogas (anabolizantes, cocana, xtasis,...); prurito en mujer adulta (CBP); patologa pulmonar (dficit 1-AT); sndrome constitucional, historia familiar de hepatopata -Hemograma completo: datos de hiperesplenismo (leucotrombopenia), anemia multifactorial. -Estudio de coagulacin: alteracin de la actividad de protrombina. -Bioqumica elemental y heptica: datos de disfuncin heptica (hipoalbuminemia, colestasis...) -Proteinograma: hipergammaglobulinemia policlonal. -Elemental de orina con iones: hiperaldosteronismo secundario. -Amoniemia en sangre arterial y EEG -Alfafetoprotena 2. Evaluacin etiolgica -Serologas vricas: VHB, VHC, VHD; confirmacin con ADN/ARN. -Alfa-1-antitripsina (deficiencia de alfa-1-antitripsina) -Autoanticuerpos: AMA (CBP); SMA, ANA, a-LKM (hepatitis crnica autoinmune), antigliadina o antiendomisio (celaca) -Perfil frrico (hemocromatosis hereditaria; confirmacin con mutaciones del gen HFE o biopsia) -Ceruloplasmina, cobre en sangre y orina (enfermedad de Wilson) -Hormonas tiroideas (hiper o hipotiroidismo) -Porfirinas en orina de 24 horas (porfirias) -CPK/aldolasa: miopatas (confirmacin mediante electromiografa) -Pruebas de imagen y/o invasivas -Ecografa abdominal (prueba esencial): datos sugerentes de hepatopata crnica (morfologa, tamao y ecogenicidad heptica), datos de esteatosis heptica*, signos de HTP (aumento del calibre esplenoportal, esplenomegalia, circulacin colateral) y presencia de complicaciones asociadas (ascitis, lesiones ocupantes de espacio hepticas, trombosis portal...), tumores o patologa biliar. -Biopsia heptica (Tabla II): decisiva en el diagnstico etiolgico preciso de patologas inhabituales y definitiva para conocer el estadio y la gravedad histolgica de la hepatopata (valor pronstico). En ocasiones es determinante para establecer una indicacin teraputica y evaluar la respuesta a un tratamiento. No obstante, en muchos casos puede no ser definitiva en el diagnstico etiolgico. -Otras: CPRE (si colestasis extraheptica-dilatacin de la va biliar, obligada si colestasis crnica y sospecha de CEP o colangiocarcinoma); puncin-aspiracin con aguja fina (estudio lesin focal no vascular), scanner, estudios microbiolgicos, pruebas de imagen vascular...
CBP: cirrosis biliar primaria; A1AT: alfa 1 antitripsina; AP: actividad de protrombina; EEG: electroencefalograma; AMA: anticuerpos antimitocondriales; SMA: anticuerpos antimsculo liso; ANA: anticuerpos antinucleares; a-LKM: anticuerpos antiLKM-1 (liver-kidney-microsomal); HTP: hipertensin portal; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CEP: colangitis esclerosante primaria. *La hepatopata grasa no alcohlica es un trastorno cada vez mas frecuente, asociado a obesidad y diabetes mellitus entre otros, que puede progresar en algunos casos a cirrosis. El diagnstico definitivo es la biopsia.
677
GPT y GOT*
Historia clnica con: Factores epidemiolgicos Antecedentes familiares Examen fsico Marcadores vricos Ecografa abdominal
HBsAg+
AntiVHC+
Marcadores vricos negativos
AntiHBs/AntiHBc** ADN-VHB HBeAg/AntiHBe AntiVHD/ARN-VHD Anti-VIH
ARN-VHC Anti-VIH***
Alcohol, frmacos, obesidad, diabetes, hiperlipidemia, hipertiroidismo, EII, malabsorcin NO Autoanticuerpos Cu, ceruloplasmina Perfil frrico Alfa-1-AT Porfirinas, CPK SI TRATAMIENTO y Controles peridicos
PRESENCIA DE REPLICACIN VIRAL
(2)
(1)
BIOPSIA HEPTICA
GPT Investigar causas autoinmunes, metablicas o vricas crpticas
GPT normal
* Se hace referencia a la elevacin de GOT y GPT. La elevacin de fosfatasa alcalina requiere excluir otros orgenes (seo o intestinal) para, una vez confirmado el origen heptico (aumento paralelo de 5`nucleotidasa y GGT), evaluar la existencia de colestasis crnica (CBP, CEP, colestasis txica,...) o enfermedades infiltrativas hepticas (sarcoidosis, enfermedad granulomatosa, metstasis,...) mediante las pruebas correspondientes (ecografa, anticuerpos antimitocondriales, CPRE, colangioRM, biopsia heptica,...). ** La postividad de los marcadores AntiHBs y antiHBc indica presencia de inmunidad, por lo que se deben buscar otras causas responsables de la hipertransaminasemia. *** La coinfeccin VHC-VIH indica mayor riesgo de progresin de la enfermedad heptica y requiere abordaje especfico (ver captulo Infeccin VIH). (1) La positividad en alguno de estos test es indicacin de biopsia heptica para confirmar el diagnstico etiolgico (esencial en hemocromatosis, Wilson y cirrosis biliar primaria). Igualmente en aquellos casos en los que tras un estudio apropiado no se ha llegado a establecer la causa de la hipertransaminasemia puede estar indicada la realizacin de biopsia heptica si la elevacin de GPT y GOT es superior al doble del valor normal, recomendndose observacin en los casos en los que la hipertransaminasemia es menor y no se han identificado condiciones hepticas crnicas (ya que no es esperable que el resultado de la biopsia heptica cambie el diagnstico o el manejo teraputico en estos casos). (2) En pacientes con infeccin viral por VHB/VHC con transaminasas normales no est indicado realizar biopsia heptica, ya que no son subsidiarios de tratamiento. En estos casos, se recomienda seguimiento.
Figura 1. Algoritmo diagnstico ante un paciente asintomtico con hipertransaminasemia crnica.
678
Tabla II. Indicaciones de biopsia heptica. Alteraciones de las pruebas de funcin heptica - Elevacin aguda de transaminasas (diagnstico de hepatitis aguda de causa no aclarada) - Elevacin crnica de transaminasas (diagnstico; estadificacin e indicacin de tratamiento, as como evaluacin de la respuesta al mismo) - Ictericia-colestasis intraheptica aguda/crnica (toxicidad medicamentosa/CBP) - Combinaciones de las anteriores (diagnstico y estadificacin de la hepatopata alcohlica) Lesiones hepticas focales: nicas o mltiples, primarias o metastsicas. Patologa sistmica con afectacin heptica. - Fiebre de origen desconocido - Metabolopatas: Hemocromatosis, enfermedad de Wilson - Inflamatoria o sistmica Hipertensin portal de causa no aclarada. Evaluacin histolgica del injerto post-transplante heptico.
Tabla III. Tratamiento especfico de la hepatopata crnica segn su etiologa (entre parntesis figuran los datos que permiten establecer el diagnstico etiolgico). 1. Hepatopata alcohlica (abuso alcohol, GOT/GPT>2, GGT,...) - Cese del hbito etlico 2. Hepatitis crnica viral (tratamiento guiado por biopsia heptica y genotipo VHC) - VHC (anti-VHC positivo; PCR para RNA-VHC positivo): TERAPIA COMBINADA. En paciente naive: Genotipo 1:[(Peg-interfern alfa 2b(1,5mcg/kg/sem) alfa 2a(180mcg/sem) sc) + ribavirina 10001-1200 mg/d vo] x 48 sem. Genotipo 2-3:[(Peg-interfern alfa 2b(1,5mcg/kg/sem) alfa 2a(180mcg/sem) sc) + ribavirina 800mg/d vo] x 24 sem. Genotipo 4,5,6 o no tipificables: se recomienda tratarlos como genotipo 1. - VHB (HBsAg positivo, DNA-VHB positivo): MONOTERAPIA HbeAg positivo: Interfern alfa (5 millones U/d 10 millones U 3 veces/sem sc durante 1624 sem) Lamivudina (100 mg/d vo2) Adefovir (10 mg/d vo2) HbeAg negativo: Interfern alfa (6-9 millones U 3 veces/sem sc durante un mnimo de 1 ao) Lamivudina (100 mg/d vo3) Adefovir (10 mg/d vo3) 3. Hepatitis autoinmune (Hipergammaglobulinemia; ANA, SMA, [tipo 1]; a-LKM-1 [tipo 2], histologa compatible,... sistema de puntuacin) Inmunosupresores: prednisona (20-60 mg/d) y/o azatioprina (Imurel comp. 50 mg) (50-100 mg/d) ambos en pauta descendente hasta dosis de mantenimiento (Prednisona 5-15 mg y/o Azatioprina: 50-150 mg/d) 4. Cirrosis biliar primaria (Mujer, AMA, colestasis, hipercolesterolemia, IgM; biopsia) - Especfico: cido ursodesoxiclico (Ursochol caps. 150 mg) (12-15 mg/kg/d: 2-3 caps/12 h) - Sintomtico: Prurito: Colestiramina (Resincolestiramina sobr 4 mg) (4-16 g/da), fenobarbital, rifampicina, naloxona... Malabsorcin: Dieta (triglicridos cadena media y pobre en grasas) y vitaminas liposolubles: A, K, E y D. Osteodistrofia: calcio, vitamina D y bifosfonatos. 5. Enfermedad de Wilson (historia familiar, anillo Kayser-Fleischer, ceruloplasmina baja , cupruria , biopsia heptica con cobre) D-penicilamina (Cupripen: 1-1,5 g/d al inicio; 0,75-1 g/d de por vida, una vez asintomtico). Asociar Piridoxina 25-50 mg/d Otros: trientina (mismas dosis D-penicilamina, menos efectos adversos neurolgicos), sulfato de zinc (50 mg/8h)
(Contina)
679
Tabla III. Tratamiento especfico de la hepatopata crnica segn su etiologa (entre parntesis figuran los datos que permiten establecer el diagnstico etiolgico). (Continuacin) 6. Hemocromatosis (historia familiar, sat. transferrina [>45%], biopsia heptica, estudio gentico) - Hereditaria: Flebotomas (inicio 400-500 ml/semana; mantenimiento 400-500 ml/2-6 meses) - Sobrecarga hierro: Desferroxamina (Desferin: 40-50 mg/kg/d sc/iv/im, en 8-12 h, 5 das/semana). 7. Hepatopata grasa no alcohlica (obesidad, ciruga baritrica, DM II, dislipemia,... ALT>AST,GGT, ecogenicidad grasa, biopsia heptica) Prdida progresiva peso, control diabetes (mediante disminucin resistencia insulina), hipolipemiantes, antioxidantes y hepatoprotectores
1 si
peso menor 75 kg de 1 ao, recomendable hasta seroconversin a AcHBe 3 mnimo de 1 ao, duracin indefinida?
2 mnimo
III. TRATAMIENTO Aparte de las medidas generales (dieta y evitar txicos hepticos), algunas etiologas tienen tratamiento especfico como se indica en la Tabla III. La hepatitis C es la causa ms frecuente de hepatopata crnica. Su tratamiento va dirigido a erradicar la infeccin vrica, mejorando las lesiones hepticas y la progresin de la enfermedad. Est indicado si se presenta hipertransaminasemia persistente, hepatopata crnica compensada, positividad del ARN del VHC en suero y lesiones de hepatitis crnica en la biopsia heptica (reflejo de los pacientes que tienen ms riesgo de evolucionar a cirrosis). Est tambin indicado en los pacientes con respuesta y recidiva despus de tratamiento estndar, o en los recidivantes o no respondedores a los tratamientos pasados con interfern en monoterapia. Con el tratamiento actual con interfern pegilado y ribavirina se ha conseguido que un 55% erradiquen la infeccin por virus hepatitis C. Los pacientes con genotipo 1 presentan una respuesta viral sostenida del 40-46%, menor que el 80% que presentan los infectados por genotipo 2 y 3. Su eficacia es muy baja en transplantados hepticos. Son factores predictivos de buena respuesta al tratamiento los genotipo 2 y 3, la concentracin baja de ARN-VHC, la adherencia al tratamiento, la negativizacin precoz, el sexo femenino, el bajo peso corporal, un estadio histolgico precoz... La no cada de las concentraciones de ARN-VHC en ms de dos logaritmos durante las 12 primeras semanas de tratamiento en los pacientes con genotipo 1 indica que difcilmente se va a obtener una respuesta viral sostenida, por lo que se recomienda suspender tratamiento. El tratamiento no est indicado en cirrosis heptica descompensada. En pacientes con las transaminasas son normales, la indicacin depender de varios factores, entre los que destaca el estadio histolgico. Existe contraindicacin si hay enfermedad psiquitrica, trastornos convulsivos, enfermedad cardiovascular importante o enfermedad autoinmune. No se debe concebir hijos durante el tratamiento ni seis meses despus por teratogenicidad. No esta ampliamente probado en mayores de 65 aos. Es muy importante insistir en la adherencia; aun as, alrededor del 15% precisan reduccin de dosis por los frecuentes efectos adversos y en un 10% es necesario incluso interrumpir el tratamiento. Existe vacunacin eficaz para la hepatitis B, que ofrece una proteccin duradera en ms del 90%. Su tratamiento tiene como objetivo erradicar la infeccin, si bien es difcilmente alcanzable, por lo que, en la prctica clnica, se busca suprimir la replicacin vrica a niveles indetectables durante perodos prolongados, situacin que se acompaa de mejora de la inflamacin y fibrosis heptica y evita la progresin de la enfermedad. La respuesta al tratamiento se define por la normalizacin de los valores de ALT y la negativizacin de ADN-VHB. En los pacientes HbeAg positivo se aade la prdida del HbeAg y la seroconversin a anti-Hbe. Raramente se consigue la negativizacin del HbsAg. La cuantificacin de ADN-VHB es el
680
parmetro ms importante para iniciar el tratamiento y valorar la respuesta al mismo. Se tratan los pacientes con hepatitis crnica B con valores de transaminasas elevadas y replicacin vrica activa. Conviene diferenciar los pacientes HbeAg positivo de los negativos; los primeros son en general ms jvenes, poseen niveles elevados de viremia y lesiones de hepatitis crnica leve o moderada. Los segundos suelen ser de mayor edad, presentando en general niveles fluctuantes de ADN-VHB y ALT y lesiones hepticas ms avanzadas. Antes de tratar es necesario excluir la presencia de otros virus de transmisin parenteral como VHC, VIH y virus hepatitis delta, que modifican la respuesta al tratamiento. Existen tres frmacos en la actualidad para el tratamiento. Los interferones consiguen erradicar la infeccin en el 30% de los casos y la duracin del tratamiento es limitada y la respuesta ms elevada al tratamiento se observa con niveles altos de transaminasas y menor carga viral. Los pacientes HbeAg negativo presentan una buena respuesta durante el tratamiento y un gran nmero de recadas al discontinuar el mismo, por lo que se indica de manera ms prolongada, con mayor frecuencia de efectos secundarios. Actualmente estn en estudio los interferones pegilados, con resultados algo ms esperanzadores. La lamivudina y el adefovir son de administracin oral, carecen de efectos adversos importantes y actan principalmente inhibiendo la replicacin vrica; es muy rara la erradicacin de la infeccin. La lamivudina es eficaz en los pacientes que no han respondido previamente a interfern, con una respuesta similar a los no tratados. Su perfil de seguridad es excelente, lo que permite su uso en pacientes con enfermedad heptica avanzada o cirrosis descompensada. Su principal inconveniente es el desarrollo de variantes de VHB resistentes, de significacin todava desconocida. El adefovir es un frmaco de experiencia limitada, esperanzador y de buen perfil de seguridad (hay que ajustar dosis segn funcin renal), de especial utilidad en los pacientes resistentes a la lamivudina. La eleccin entre estos tres frmacos deber hacerse de forma individualizada. Actualmente se estn realizando estudios con peg-interferon y con combinacin de frmacos. IV. BIOPSIA HEPTICA Es una tcnica segura y sencilla pero no exenta de riesgos. No se realizar si el paciente no es capaz de colaborar o no existe la capacidad de trasfundir. Las alteraciones de la coagulacin representan las contraindicaciones ms frecuentes por el elevado riesgo de hemorragia. Se recomienda un recuento de plaquetas superior a 80.000/ml, un tiempo de cefalina menor de 36 segundos y una actividad de protrombina mayor del 60%. Lesiones sugestivas de hidatidosis, un tumor vascular, la dilatacin de la va biliar por obstruccin y la incapacidad de delimitar un punto de puncin son consideradas tambin como contraindicaciones. Como complicaciones destacan el dolor en hipocondrio o escpula derecha, el cuadro vasovagal, el hematoma subcapsular y la hemorragia intraperitoneal, con una mortalidad entre 0,1% y 0,01%.
Cirrosis heptica
I. INTRODUCCIN El concepto de cirrosis heptica es fundamentalmente morfolgico. Se define como una alteracin difusa de la arquitectura del hgado por fibrosis y ndulos de regeneracin. Estos cambios condicionan una alteracin vascular intraheptica y una reduccin de la masa funcional heptica, cuyas consecuencias son el desarrollo de hipertensin portal (HTP) e insuficiencia hepatocelular.
Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones II. ETIOLOGIA
681
En la actualidad y en nuestro medio, la mayora de las cirrosis hepticas en adultos son causadas por el consumo excesivo de alcohol o por la infeccin crnica por el VHC, seguidas a distancia por la infeccin crnica por el VHB y posiblemente por la hepatopata grasa no alcohlica. En el 10% de los casos no se llega al diagnstico etiolgico. Se considera factor de riesgo significativo para el desarrollo de hepatopata alcohlica una ingesta >60-80 g/d durante ms de 10 aos en varones y >20-40 g/d en mujeres, aunque el riesgo podra existir ya con consumos menores (>30 g/d). A pesar de esto, slo el 10-15% de alcohlicos desarrollan cirrosis, mientras que el resto presentan datos de esteatosis (que generalmente es asintomtica) o esteatonecrosis (que puede cursar como hepatitis aguda). El 60-85% de los individuos infectados por el VHC desarrollan hepatopata crnica y el 20-30% de stos evolucionan a cirrosis heptica. En el caso del VHB, menos del 5% de infectados se cronifican y un 15-20% de stos desarrollan cirrosis. III. APROXIMACIN DIAGNSTICA, PRONSTICA Y TERAPUTICA La cirrosis se manifiesta por la aparicin de datos clnicos, analticos y de imagen que expresan la presencia de disfuncin hepatocelular (ictericia, hipoalbuminemia, trastornos en la coagulacin, encefalopata heptica, manifestaciones de hiperestrogenismo como araas vasculares, eritema palmar o ginecomastia) e HTP (hemorragia digestiva por varices, ascitis, hiperesplenismo). El proceder diagnstico etiolgico es el de la hepatopata crnica, considerando que en muchos casos (si los datos clnicos y los estudios analticos permiten establecer la etiologa) no es imprescindible la biopsia heptica, ya que los hallazgos clnicos y de las pruebas de imagen (hgado pequeo y nodular con aumento del calibre de la vena porta, circulacin colateral, esplenomegalia) deberan ser suficientes para confirmar la presencia de cirrosis. Tras dicho diagnstico, todo paciente debe realizarse una gastroscopia para valorar la presencia de varices esofagogstricas, debido al efecto beneficioso de los betabloqueantes como profilaxis primaria de hemorragia. El trmino de cirrosis compensada se aplica cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de sus complicaciones mayores: ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, hemorragia digestiva por HTP, encefalopata heptica, etc. El pronstico de la cirrosis compensada es relativamente bueno, siendo la supervivencia media a los 5 aos de seguimiento del 90%. Sin embargo, cuando aparecen algunas de sus complicaciones mayores (cirrosis descompensada), el pronstico empeora considerablemente. El mtodo ms utilizado para evaluar la gravedad de la insuficiencia heptica es la clasificacin de Child-Pugh (Tabla IV), aunque presenta el problema de la relativa subjetividad en la valoracin la ascitis y la encefalopata. La cirrosis compensada se encuentra en el grado A, mientras que la aparicin de complicaciones mayores implica un grado B (compromiso funcional significativo) o C (enfermedad descompensada). Recientemente se ha desarrollado el ndice pronstico MELD, empleado en Estados Unidos para la asignacin de rganos a pacientes en lista de espera de trasplante heptico. Incluye la bilirrubina srica, el INR y la creatinina srica y predice mejor la supervivencia en este grupo de pacientes que el Child-Pugh. Los pacientes con cirrosis compensada requieren seguimiento peridico (en general, cada 6 meses) con control clnico, analtico y ecogrfico. El objetivo primordial es establecer un programa de vigilancia para el diagnstico precoz del hepatocarcinoma, permitiendo tambin detectar la aparicin de HTP y el desarrollo de descompensaciones. Algunas causas de cirrosis tienen tratamiento especfico, de manera que en ciertos casos incluso puede revertir la fibrosis (hepatopata alcohlica o autoinmune) o, al menos, enlentecerse la progresin (hepatopata crnica viral). En caso de cirrosis descompensada, el nico tratamiento efectivo es el trasplante heptico. Como regla general, cuanto mejor es el estado general del enfermo cuando se realiza el trasplante, mayor es la supervivencia durante el postoperatorio inmediato. Por ello, siempre se debe valorar la posibilidad de trasplante en
682
todo paciente con cirrosis heptica en estadio B. En enfermos con cirrosis secundaria a VHB, el nivel de ADN viral en sangre debe ser inferior a 100.000 copias/ml para poder ser trasplantado, mientras que en el caso de cirrosis por VHC ni el genotipo ni la carga viral deben influir en la decisin de incluir al paciente en lista de espera.
Tabla IV. Estadios de Child-Pugh 1 punto Encefalopata heptica Ascitis Bilirrubina (mg/dl)* Albmina (g/dl) Actividad de protrombina No No <2 >3,5 >50% 2 puntos I-II Fcil control 2-3 3,5-2,8 50-30% 3 puntos III-IV Pobre control >3 <2,8 <30%
Estadio Child-Pugh segn la suma de los 5 parmetros: A: 5-6 puntos, B: 7-9 puntos, C: 10-15 puntos. * En cirrosis biliar primaria: <4 mg/dl (1 punto), 4-10 mg/dl (2 puntos), >10 mg/dl (3 puntos)
Complicaciones de la cirrosis heptica

I. ASCITIS La ascitis es la complicacin ms frecuente de la cirrosis. La formacin de ascitis es el resultado de la retencin de sodio y agua debido a la presencia de HTP, localizndose el exceso de lquido en la cavidad peritoneal. Tras su aparicin, la supervivencia a los 2 aos ronda el 50% y el pronstico es particularmente malo en aquellos pacientes que desarrollan peritonitis bacteriana espontnea, ascitis refractaria o sndrome hepatorrenal. Por ello, debe considerarse candidato a trasplante heptico todo paciente con ascitis que cumpla alguna de las siguientes condiciones: 1) ascitis refractaria; 2) insuficiencia renal (Cr >1,5 mg/dl) o hiponatremia dilucional (Na <130 mEq/l); 3) encefalopata heptica o peritonitis bacteriana espontnea resuelta; 4) clase B de Child con excrecin urinaria de sodio persistentemente <10 mEq/l; 5) clase C de Child. En centros donde la espera media para recibir un hgado supere los 12 meses, debera iniciarse la evaluacin para trasplante ante el primer episodio de ascitis. A) Diagnstico. Suele bastar con la anamnesis y la exploracin fsica, aunque en la valoracin inicial deben realizarse tambin bioqumica completa con iones, estudio de coagulacin, sistemtico de orina con iones, ecografa abdominal y paracentesis diagnstica (captulo 48). La ascitis se clasifica en tres grados: grado 1 o mnima (slo detectable por ecografa), grado 2 o moderada (no interfiere con la vida diaria) y grado 3, grave o a tensin. B) Tratamiento. El objetivo es mejorar la expectativa y la calidad de vida. Se basa en conseguir un balance negativo de sodio y agua mediante dieta hiposdica y diurticos. 1. Medidas generales. El tratamiento de la ascitis leve o moderada no complicada no requiere ingreso, salvo el primer episodio, para establecer el diagnostico definitivo de ascitis secundaria a cirrosis con HTP. La dieta hiposdica debe instaurarse en todos los pacientes porque disminuye las necesidades de diurticos y puede ser suficiente para controlar la ascitis en el 10-20% de pacientes que presentan una excrecin urinaria de sodio elevada (>50 mEq/da). Se recomienda un aporte de 50-90 mEq de sodio/da (1-2 g de cloruro sdico), ya
683
que una restriccin mayor dificulta el cumplimiento y puede empeorar el estado nutricional del paciente. Cuando no se consigue una buena respuesta de la ascitis a pesar de una natriuresis adecuada (>30 mEq/d) debe sospecharse incumplimiento de la dieta. No se recomienda el reposo en cama dado que no hay evidencia de beneficio. 2. Diurticos. Actan aumentando la excrecin renal de sodio, lo que conduce a un balance negativo de sodio y agua. Son necesarios en la mayora de los pacientes, particularmente en aqullos con ascitis grave, en los que tienen baja natriuresis (<40 mEq/d) y en los que la dieta hiposdica no permite obtener un balance hdrico negativo. Asociados a las medidas generales consiguen el control en el 90% de los enfermos. La espironolactona, antagonista de la aldosterona con accin a nivel del tbulo distal, tiene una potencia natriurtica inferior a los diurticos de asa en individuos sanos, pero en pacientes cirrticos con ascitis es ms eficaz debido al aumento de la reabsorcin proximal de sodio y al hiperaldosteronismo secundario que presentan. Es el frmaco de eleccin con una dosis inicial de 50-200 mg/d, pudiendo aumentarse hasta un mximo de 400 mg/d (en funcin del grado de hiperaldosteronismo subyacente). El efecto natriurtico aparece entre el 2 y el 4 da del comienzo del tratamiento. La furosemida no debe administrarse como nico frmaco, pero puede asociarse a espironolactona (sobre todo en caso de existir edemas) a dosis inicial de 20-40 mg/d, con una dosis mxima de 160 mg/d. Es necesario destacar que los diurticos por va intravenosa producen una reduccin aguda del filtrado glomerular en este tipo de pacientes y por tanto deben ser evitados. Los diurticos tienen una alta tasa de complicaciones: hasta un 50% de los enfermos presenta algn efecto adverso durante el tratamiento, lo que obliga a un seguimiento estrecho con ajustes peridicos de la dosis. Los efectos adversos ms frecuentes son la insuficiencia renal prerrenal (suele ser moderada y reversible al suspender el tratamiento pero, en ocasiones, puede desencadenar un sndrome hepatorrenal) hiponatremia, hipo o hiperpotasemia, encefalopata heptica, acidosis o alcalosis metablica, ginecomastia y calambres musculares (a veces en relacin con hipomagnesemia). El tratamiento diurtico debe evitarse o suspenderse en los siguientes casos: enfermos con valores de creatinina en aumento o con fracaso renal prerrenal, encefalopata heptica; hiponatremia moderada-severa (sodio plasmtico <125 mEq/l), aquellas condiciones que cursen con disminucin del volumen circulante eficaz (peritonitis bacteriana espontnea, hemorragia digestiva, deshidratacin) y en la hiperpotasemia (espirinolactona). En general, una vez corregidos estos trastornos, los diurticos pueden reiniciarse, siempre a dosis bajas y vigilando de forma estrecha la respuesta y los valores de creatinina e iones. Las causas ms comunes de falta de respuesta al diurtico son: dieta rica en sal, excesiva actividad fsica, toma de AINEs, existencia de hepatocarcinoma y/o trombosis portal. 3. Expansin de volumen intravascular. En enfermos con cirrosis avanzada y respuesta insuficiente al tratamiento diurtico se ha venido realizando, de forma ms o menos emprica, expansin del volumen intravascular con infusiones repetidas de albmina humana (1 vial cada 6-12 horas), asociadas a diurticos en la medida de lo posible, logrando en general respuestas diurticas aceptables en pocos das. Existen pocas evidencias y cierta controversia al respecto, pero un estudio controlado y aleatorizado demostr una mayor eficacia de los diurticos asociados a albmina frente a stos solos para eliminar la ascitis. Asimismo, parece que la infusin crnica (>1 mes) de albmina, con dosis semanales de 50 g, podra lograr un buen control de la ascitis y una disminucin del nmero de ingresos en pacientes con ascitis refractaria no subsidiarios de TIPS. 4. Eleccin del tratamiento y evaluacin de la respuesta. La eleccin y monitorizacin del tratamiento se basa en la vigilancia peridica del balance hdrico, peso, permetro abdominal y determinaciones de creatinina e iones en plasma y orina. Conocer la natriuresis es de gran utilidad para guiar el tratamiento inicial y diferenciar la resistencia a diurticos (sodio en orina bajo) del incumplimiento diettico (sodio en orina elevado). La prdida de peso durante el tratamiento diurtico no debe exceder los 300-500 g/da en los pacientes sin edema y los 8001.000 g/da en los pacientes con edema, ya que balances ms negativos producen con frecuencia deplecin de volumen e insuficiencia renal prerrenal. Cuando existe ascitis moderada y la
684
natriuresis est entre 30 y 50 mEq/d se recomienda comenzar con espironolactona y, si la respuesta (prdida de peso y natriuresis) es insuficiente, aumentar la dosis cada 5-7 das o, preferiblemente, aadir furosemida para evitar la aparicin de hiperpotasemia. Si la natriuresis es menor de 30 mEq/d, es preferible empezar con espironolactona y furosemida en la proporcin 100-200 mg/40 mg a dosis crecientes hasta un control correcto de la ascitis, con un mximo de dosis de 400/160. En caso de existir edemas es recomendable asociar furosemida a la espironolactona desde el inicio. Una vez eliminada la ascitis, se debe ajustar la dosis de diurtico (inicialmente se puede reducir a la mitad) y la dieta para mantener la mnima dosis que consiga una natriuresis ptima. Si el paciente presenta ascitis a tensin debe practicarse una paracentesis evacuatoria, en la que se extraer la mayor cantidad posible de lquido asctico para mejorar ms rpidamente los sntomas y disminuir tanto la incidencia de complicaciones como la estancia hospitalaria. La disfuncin circulatoria post-paracentesis consiste en una disminucin brusca del volumen circulante eficaz con activacin secundaria de sistemas vasoconstrictores y antinatriurticos, y puede desencadenar hiponatremia dilucional y sndrome hepatorrenal. Con el fin de prevenirla, en las extracciones de ms de 5 litros debe realizarse reposicin de albmina i.v. (8 g/l; 1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 litros de lquido asctico evacuado), mientras que si se obtienen menos de 5 litros se pueden emplear expansores sintticos (dextrano 70, etc.) a dosis de 8 g por litro de ascitis. La administracin se puede realizar durante o despus de la extraccin del lquido. En todo caso, se debe instaurar tratamiento diurtico de mantenimiento para intentar evitar la reacumulacin de lquido asctico. C) Ascitis refractaria. Es aqulla que no puede ser tratada con diurticos, e incluye dos conceptos: ascitis resistente a diurticos (no se consigue eliminar la ascitis a pesar de dieta hiposdica y diurticos a dosis mximas durante 1 semana, o reaparece a tensin antes de 4 semanas) y ascitis intratable (los efectos secundarios del tratamiento como encefalopata heptica, insuficiencia renal o alteraciones inicas obligan a suspenderlo o impiden utilizarlos a dosis mximas). Aparece en el 5-10% de los pacientes con ascitis (mayor incidencia si existe fallo renal previo) e indica mal pronstico, con una supervivencia al ao del diagnstico en torno al 50%. Ante su aparicin deben descartarse complicaciones como peritonitis bacteriana espontnea, trombosis portal o hepatocarcinoma. Supone una de las situaciones de ms difcil tratamiento y ninguno de los disponibles, a excepcin del trasplante heptico, cambia el pronstico. 1. Paracentesis evacuatoria peridica. Es el tratamiento de eleccin en caso de ascitis refractaria, debiendo asociarse siempre a la administracin intravenosa de albmina (ver pauta previa) para evitar la disfuncin circulatoria post-paracentesis. Se recomienda mantener en todo caso la dieta hiposdica, mientras que el tratamiento diurtico, si no hay contraindicacin, slo se mantendr en aquellos pacientes en los que se consiga una natriuresis >30 mEq/d, para intentar retrasar la reacumulacin de la ascitis. En enfermos con ascitis tabicada o de difcil extraccin pueden utilizarse catteres multiperforados tipo Pig-tail o Denver y es recomendable la localizacin ecogrfica del punto de puncin. El tiempo medio de reacumulacin de la ascitis oscila entre 10 y 30 das. 2. Shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS). El TIPS ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la ascitis refractaria. Reduce la presin portal y la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que produce un aumento de filtrado glomerular, diuresis y excrecin renal de sodio. Se puede emplear en pacientes no candidatos a trasplante heptico o en candidatos con una espera muy larga que presenten ascitis tabicada. Con respecto a los enfermos que precisan paracentesis muy frecuentes, hay autores que sostienen que es una indicacin vlida y otros que limitan su colocacin a aqullos que no las toleren. El TIPS no se debe llevar a cabo en pacientes con un grado _12 puntos de Child-Pugh o con antecedentes de encefalopata heptica (la gua clnica del TIPS lo contraindica slo en caso de encefalopata incontrolable). Otras contraindicaciones son insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia tricuspdea grave, sepsis, hipertensin pulmonar grave, mltiples quistes hepticos u obstruccin biliar no resuelta, mientras que la trombosis portal es slo una contraindica-
685
cin relativa. Comparado con la paracentesis evacuatoria, disminuye la recidiva de la ascitis aunque causa ms encefalopata heptica y, en la mayora de estudios recientes, no parece mejorar la supervivencia. La disfuncin del TIPS es bastante frecuente durante el primer ao (hasta un 78% de estenosis), lo que suele llevar a reaparicin de la ascitis. De cualquier forma, tiene menos complicaciones y mortalidad que las derivaciones quirrgicas y las comunicaciones peritoneo-venosas. 3. Anastomosis peritoneo-venosa. El mtodo ms usado es el shunt peritoneo-cavo subcutneo de Le Veen. En la actualidad se emplea muy raramente por su escasa eficacia y la alta incidencia de complicaciones (obstruccin, infeccin, coagulacin intravascular diseminada). La excepcin seran pacientes no subsidiarios de trasplante con imposibilidad de paracentesis peridicas y en los que el TIPS result infructuoso. 4. Derivacin quirrgica porto-sistmica. Aunque son eficaces, tienen una elevada morbimortalidad e inducen encefalopata heptica con frecuencia. En la actualidad no se recomienda su uso, salvo en casos seleccionados y siempre en enfermos con buena funcin heptica. D) Hiponatremia dilucional. La hiponatremia se define como una concentracin srica de sodio <130 mEq/l. Aparece en el 30% de los cirrticos en fases avanzadas y es un factor predictivo de mal pronstico. Se debe a una gran disminucin de la excrecin renal de agua libre, secundaria a la disfuncin circulatoria caracterstica de la cirrosis y conlleva un aumento de la cantidad total de sodio y del lquido extracelular del organismo (provocando una hemodilucin del primero). Por lo general es bien tolerada y no produce sntomas. No existe ningn tratamiento eficaz, recomendndose la restriccin hdrica (1000 ml/d) cuando el sodio srico sea menor de 130 mEq/l, mientras que por debajo de 120 mEq/l se aconseja suspender el tratamiento diurtico. No se debe corregir el sodio plasmtico con suero salino hipertnico ya que puede originar ms complicaciones que la propia hiponatremia. En caso de ascitis tensa e hiponatremia dilucional grave se puede realizar paracentesis evacuatoria. II. CARCINOMA HEPATOCELULAR Su incidencia est en aumento, constituyendo en el momento actual ms del 5% del total de tumores malignos. La cirrosis heptica representa el principal factor de riesgo para el desarrollo de este tumor, siendo las etiologas viral (sobre todo el VHC, con una incidencia anual del 2-8%) y alcohlica las de mayor riesgo. En estos pacientes la deteccin en estadios precoces permite ofrecer tratamientos potencialmente curativos y prolongar la supervivencia. No est indicado el despistaje de hepatocarcinoma (HCC) en aquellos pacientes que, por edad o situacin basal (mala funcin heptica o enfermedad extraheptica grave), no sean subsidiarios de recibir tratamiento. A) Aproximacin diagnstica. La deteccin precoz del carcinoma hepatocelular en pacientes cirrticos debe realizarse mediante ecografa. La determinacin aislada de alfafetoprotena (AFP) srica con este fin slo est justificada en caso de carecer de ecografa, mientras que el empleo combinado de ambas aumenta la sensibilidad pero tambin los falsos positivos y el coste. El intervalo ideal de vigilancia se desconoce; la mayora de expertos emplea intervalos de 6 meses, pero no hay evidencia suficiente para asegurar que la supervivencia sea mayor que si se emplean intervalos de 12 meses. Habitualmente, el diagnstico se realiza al detectar una lesin nodular ecogrfica (el principal diagnstico diferencial es con los ndulos de regeneracin hepticos). La actitud a seguir para confirmar la sospecha vara de acuerdo con el tamao de la lesin y/o la cifra de alfafetoprotena. 1. Pacientes en los que se detecta un ndulo sospechoso en la ecografa: a) Lesiones menores de 1 centmetro. Dado que la mayora de ellas no corresponden a hepatocarcinomas, debe realizarse seguimiento ecogrfico cada 3-6 meses para definir su com-
686
portamiento. Si no se modifica su tamao en 18-24 meses se recomienda volver a la pauta previa de vigilancia, ya que es poco probable (aunque no imposible) que se trate de un HCC. b) Lesiones entre 1 y 2 centmetros. Una lesin de este tamao en un paciente cirrtico tiene grandes posibilidades de ser un hepatocarcinoma. Deben realizarse dos tcnicas de imagen dinmicas (ecografa con contraste, TC o RM con contraste) y, si los hallazgos son tpicos, debe tratarse ya como un HCC. En cambio, si las dos tcnicas de imagen difieren o los hallazgos son atpicos, debe plantearse biopsia de la lesin. Una biopsia positiva confirma el diagnstico, pero una negativa nunca puede ser tomada como definitiva, por lo que los pacientes con lesiones de este tamao con pruebas de imagen no concluyentes y biopsia negativa deben ser seguidos estrechamente (3-6 meses), valorando repetir las pruebas de imagen y/o la biopsia. c) Lesiones mayores de 2 centmetros: si la lesin muestra el patrn tpico de HCC en una tcnica de imagen dinmica o bien la AFP es >200 ng/ml, se puede alcanzar el diagnstico de hepatocarcinoma sin necesidad de confirmacin histolgica. Por el contrario, si la imagen es atpica y la AFP es menor de esa cifra, o la lesin aparece sobre un hgado no cirrtico, debe realizarse biopsia. En estos casos deben tenerse en cuenta los beneficios y los riesgos (principalmente el riesgo de diseminacin tumoral, que parece bajo, y las complicaciones de la biopsia). 2. Pacientes con elevacin de alfafetoprotena srica, sin evidenciarse lesiones ecogrficas. Los enfermos con cirrosis pueden tener elevaciones leves y sostenidas de AFP en relacin a fenmenos de hepatonecrosis. La confirmacin de niveles persistentemente elevados o en progresin debe hacernos considerar que el paciente es de alto riesgo, lo cual no implica acortar los intervalos de seguimiento, ya que ste se basa en la tasa de crecimiento tumoral y no en el riesgo. Previamente se recomendaba realizar TC heptica en caso de elevaciones de ms de 20 ng/ml sobre las cifras basales o de aumento progresivo pero, dado que actualmente no se recomienda la determinacin sistemtica de AFP, esta actitud es controvertida. B) Pronstico. El sistema de estadificacin Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC) emplea variables relacionadas con el estadio tumoral, la funcin heptica, el estado de salud general y los sntomas tumorales para establecer un pronstico, permitiendo asimismo determinar qu tratamiento debe aplicarse en cada caso. C) Tratamiento. Debe indicarse en funcin del estadio BCLC: 1. Tumores precoces (tumor nico o hasta 3 ndulos <3 cm, con grado A o B de Child-Pugh): dentro de stos hay varias alternativas: a) Reseccin quirrgica. Indicada en tumores nicos con buena funcin heptica (bilirrubina normal y gradiente de presin venosa heptica <10 mmHg), pero se asocia a altas tasas de recurrencia y est contraindicada en pacientes con deterioro de la funcin heptica. b) Trasplante heptico. Es la mejor opcin en pacientes con tumores nicos 5 cm con contraindicacin para la reseccin, y en aqullos que presentan hasta 3 ndulos <3 cm, ya que la supervivencia a 5 aos de estos pacientes es semejante a la de los trasplantados sin patologa maligna. c) Ablacin percutnea. Indicada en pacientes con tumores precoces no candidatos a trasplante o reseccin quirrgica, aunque tambin se puede emplear como puente al trasplante. La inyeccin de etanol es muy eficaz en tumores <2 cm, con escasos efectos secundarios, mientras que la ablacin por radiofrecuencia es igual de eficaz en tumores de ese tamao y ms eficaz en aqullos >2 cm, presentando sin embargo hasta un 10% de complicaciones. La recurrencia en ambos casos es similar a la que se da tras la reseccin. 2. Estadio intermedio (HCC de gran tamao o multifocal, grado A o B de ChildPugh y ausencia de sntomas tumorales, invasin vascular macroscpica o diseminacin extraheptica). Debe plantearse quimioembolizacin arterial ya que, pese a no ser un tratamiento curativo, es el nico que ha demostrado aumentar la supervivencia en estos casos. Est contraindicada en caso de trombosis portal o mala funcin hepatocelular. Otros tratamientos
687
como la embolizacin aislada, la radiacin selectiva por medio de istopos intra-arteriales o la quimioterapia sistmica o selectiva intraarterial no han mostrado impacto en la supervivencia. 3. Estadio avanzado (sntomas tumorales, invasin vascular y/o diseminacin extraheptica). Con una supervivencia al ao en torno al 50%, son candidatos a ensayos clnicos con nuevos agentes teraputicos. 4. Estadio terminal (grave deterioro de la capacidad fsica y/o grado C de ChildPugh). Tratamiento sintomtico, ya que la supervivencia media es <3 meses. III. ENCEFALOPATA HEPTICA La encefalopata heptica (EH) es un sndrome neuropsiquitrico complejo que se manifiesta como deterioro cognitivo, por lo general reversible y de magnitud variable, secundario a insuficiencia hepatocelular (aguda o crnica) y/o shunts portosistmicos. Es una complicacin frecuente en los pacientes cirrticos e implica mal pronstico, ya que tras el primer episodio de EH la supervivencia al ao es del 40%, por lo que debe considerarse al paciente como candidato potencial al trasplante heptico. A) Etiologa. La teora patognica ms aceptada actualmente implica a productos nitrogenados de procedencia intestinal, que alcanzaran la circulacin sistmica debido a la disfuncin heptica y/o shunts portosistmicos. Una vez en el tejido cerebral, gracias a un aumento en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, dichos productos causaran una alteracin en los mecanismos de neurotransmisin. El principal txico es el amoniaco, pero se han propuesto otros entre los que destacan las sustancias benzodiacepin-like, derivadas de la dieta y/o de poblaciones bacterianas clicas. A nivel anatomopatolgico se ha observado, en el cerebro de estos pacientes, una disminucin en el nmero de astrocitos, mientras que la RM cerebral suele poner de manifiesto un depsito de manganeso en los ganglios basales que se correlaciona con el grado de disfuncin heptica y que suele revertir con el trasplante. Dicho depsito podra alterar la neurotransmisin dopaminrgica y justificar la sintomatologa extrapiramidal que presentan con frecuencia estos enfermos. En funcin de la enfermedad subyacente, se clasifica la EH en tres tipos (Tabla V).
Tabla V. Clasificacin de la EH. Tipo A. Asociada con la insuficiencia heptica aguda grave. Tipo B. Asociada con by-pass portosistmicos sin disfuncin hepatocelular. Tipo C. Asociada con cirrosis y HTP o by-pass portosistmicos Categora EH episdica Subtipos Con factor precipitante Espontnea Recurrente (>2 episodios en 1 ao) Leve (grado 1) Grave (grados 2-4) Dependiente del tratamiento
EH persistente
EH mnima
688
B) Clnica. Se presenta habitualmente como deterioro cognitivo-conductual, que oscila entre alteraciones leves de la conciencia y el coma. Se pueden distinguir sntomas neurolgicos, con afectacin motora y de las funciones superiores, manteniendo el rea sensorial respetada, y sntomas psiquitricos como cambios inespecficos en el carcter, agresividad, depresin, hipomana, agitacin, esquizofrenia paranoide, conducta inapropiada, etc. Dentro de la EH asociada a cirrosis (tipo C) se diferencian varias situaciones clnicas: a) EH episdica, espontnea o con factor precipitante identificado; b) EH persistente, que se caracteriza por dficits cognitivos que alteran la vida social y laboral. Se considera dependiente del tratamiento si la clnica reaparece poco despus de suspenderlo. Pueden darse oscilaciones en su intensidad; y c) EH mnima, que supone un deterioro de la calidad de vida. Su prevalencia es del 15-30% en cirrticos y constituye en muchos casos la antesala de la EH clnicamente evidente. No tiene expresin clnica (ausencia de sntomas y exploracin neurolgica rutinaria normal) y slo puede ser detectada en pruebas psicomtricas, que ponen de manifiesto alteraciones neuropsicolgicas y/o neurofisiolgicas. Para establecer el grado de EH generalmente se emplea la clasificacin de West Haven (Tabla VI), aunque tambin se puede utilizar la escala de coma de Glasgow (til en grados III y IV).
Tabla VI. Grados de encefalopata heptica (West Haven). Grado I - Escasa capacidad de concentracin, dificultad para mantener la atencin o para realizar operaciones matemticas sencillas. Bradipsiquia. Inversin del ritmo de sueo, insomnio, hipersomnia. Euforia, depresin, irritabilidad. Asterixis discreta. EEG normal o con baja frecuencia. - Somnolencia o apata, con mayor deterioro cognitivo (desorientacin tmporo-espacial). Conducta inapropiada, desinhibicin. Alteraciones neuromusculares evidentes: asterixis, disartria, ataxia. EEG con ritmo lento. - Importante deterioro del nivel de conciencia con marcada confusin e incluso estupor. Ocasionalmente, conducta agresiva. Hiperreflexia. Asterixis intensa o, con ms frecuencia, ausente. EEG con ondas trifsicas. Coma. Hipertona muscular. EEG con ondas delta.
Grado II Grado III Grado IV
C) Diagnstico. El diagnstico de EH se realiza en un paciente con insuficiencia hepatocelular y/o shunts portosistmicos que presenta un cuadro clnico compatible. La asterixis (flapping) es un signo comn y muy orientativo, aunque no patognomnico. El electroencefalograma es poco sensible (sobre todo en estadios iniciales) y poco especfico en el estudio de la EH, estando muy sujeto a la interpretacin. La presencia de niveles elevados de amoniaco en sangre arterial es marcador de encefalopata heptica, siendo til en el diagnstico (sobre todo si no se conoce previamente la existencia de enfermedad heptica), aunque no es necesaria su determinacin rutinaria para establecer el diagnstico, ni su repeticin como seguimiento una vez establecido. Sin embargo, en un 10-40% de casos el amoniaco es normal (no existe una correlacin exacta entre sus niveles en sangre y la intensidad de la EH). El enfoque diagnstico inicial debe incluir, adems de una evaluacin de la funcin heptica, un estudio detallado de los posibles factores desencadenantes o contribuyentes: estreimiento, alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base, insuficiencia renal, hemorragia digestiva, infecciones (urinarias, respiratorias, con especial atencin a la peritonitis bacteriana espontnea subclnica), tratamiento diurtico, aumento de la ingesta proteica, medicaciones psicoactivas (narcticos, benzodiacepinas) ciruga (sobre todo shunts portosistmicos), desarrollo de hepatocarcinoma o trombosis portal. Por otra parte, ya que las alteraciones neurolgicas de la EH son inespecficas e indistinguibles de otras encefalopatas metablicas, es fundamental descartar otras etiologas. El diagnstico diferencial incluye: 1) Lesiones estructurales intracraneales: hemorragias, tumores, infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos) infartos cerebrales y traumatismos. Se debe realizar TC craneal y/o puncin lumbar si existen estupor,
689
coma, focalidad y/o signos de irritacin menngea. 2) Otras encefalopatas metablicas: hipoglucemia, cetoacidosis, alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-base, hipoxia, hipercapnia, uremia. Debe realizarse analtica completa en todo paciente con sospecha de EH. 3) Encefalopatas txicas: alcohol, benzodiacepinas, drogas psicotrpicas, salicilatos, metales pesados; 4) Trastornos neuropsiquitricos: encefalopata de Wernicke, enfermedad de Wilson, deprivacin alcohlica D) Tratamiento. Puede dividirse en dos grandes apartados: 1. Medidas generales de soporte. Todo paciente con EH debe ingresar, a excepcin del grado I con hepatopata conocida y episodios previos si el desencadenante es poco grave y el cuadro revierte en menos de 24 horas. Tras valorar la situacin del paciente se deben tratar los factores precipitantes o perpetuantes. Esto ltimo es de vital importancia, ya que con un adecuado tratamiento se puede mejorar la clnica hasta en el 40-70% de los casos. Por ejemplo, en caso de hemorragia digestiva es necesario eliminar la mayor cantidad posible de sangre del tubo digestivo mediante SNG y enemas para evitar la formacin de productos nitrogenados. Es imprescindible mantener un estado de hidratacin ptimo, evitando las situaciones de hipoperfusin perifrica que puedan deteriorar la funcin renal. Deben corregirse las alteraciones inicas y cido-bsicas. En los grados III y IV se colocarn sonda nasogstrica y vesical, considerndose la necesidad de monitorizar la saturacin de oxgeno e incluso la intubacin orotraqueal para preservar la va area. Hay que tener en cuenta que en estos enfermos el estado mental puede cambiar con rapidez, siendo las cadas y la desorientacin muy peligrosas. Deben evitarse los sedantes, siendo preferible la contencin mecnica en caso de agitacin. Tambin es necesario combatir el estreimiento. 2. Medidas especficas. a) Dieta. Los pacientes cirrticos precisan una ingesta proteica de entre 1 y 1,5 g/kg al da, siendo preferibles las protenas de la leche y de origen vegetal sobre las animales. A pesar de que clsicamente se ha recomendado restringir su ingesta (24-48 horas) durante los episodios agudos, algunos estudios recientes parecen poner en duda que dicha restriccin mejore el cuadro. En todo caso, en la actualidad no se recomiendan restricciones proteicas intensas a largo plazo, pues contribuyen a empeorar el estado nutricional y el pronstico de estos pacientes. La dieta se administrar de forma oral, enteral o parenteral segn el nivel de conciencia y el factor precipitante identificado. b) Laxantes (disacridos no absorbibles). A pesar de la insuficiente evidencia cientfica al respecto, se han considerado de primera eleccin en el tratamiento de la EH la lactulosa (Duphalac sol. 3,3g/5 ml, fras 200 y 800 ml; sobr. 10g; Belmalax) y el lactitol (Emportal sol. 3,3g/5 ml, fras 200; sobr. 10g; Oponaf). Ambos compuestos provocan una disminucin acentuada del pH clico y, por tanto, de la actividad de las bacterias productoras de amoniaco. Inicialmente se recomienda una dosis de 30-50 ml cada 1-2 horas (v.o. o por SNG) hasta realizar la primera deposicin, ajustando posteriormente la dosis para lograr entre 2 y 3 deposiciones blandas al da (en general, 15-45 ml cada 8-12 horas). No es conveniente exceder dicho nmero, ya que puede empeorar la EH. En pacientes con deterioro grave de la conciencia (o si el precipitante es una hemorragia digestiva) se pueden administrar en forma de enemas (300 ml de lactulosa en 700 ml de agua cada 4-8 horas) intentando que el paciente los retenga 1 hora, tanto solos como asociados al tratamiento oral. c) Antibiticos. Una reciente revisin sistemtica ha puesto de manifiesto que son algo ms eficaces que los disacridos no absorbibles en el tratamiento de la EH, aunque tampoco existe suficiente evidencia para recomendarlos de manera firme. Su finalidad es disminuir la flora del colon para reducir la formacin de productos nitrogenados. El ms empleado es la paramomicina (Humatn sol 125 mg/5 ml; fras 60 ml), aminoglucsido de efecto tpico, con una dosis inicial de 2 a 4 g/da, repartidos en 2 a 4 tomas (medio frasco cada 6 horas). No se aconsejan tratamientos prolongados dado que se absorbe aproximadamente un 5% del frmaco y su uso a largo plazo comporta riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad, aunque puede jugar
690
un papel en el mantenimiento en caso de mala respuesta a los disacridos no absorbibles. Otros posibles efectos secundarios son diarrea por malabsorcin o superinfeccin por Staphylococco. Puede ser conveniente realizar audiometra anual si se mantiene de forma crnica. Otras alternativas incluyen la neominicina, metronidazol, vancomicina o rifaximina, por va oral. Posiblemente no deban emplearse de forma simultnea antibiticos y laxantes, debido a cierto antagonismo entre sus mecanismos de accin. d) Flumazenil (Anexate amp. 0,5 mg/5 ml). Este antagonista de las benzodiacepinas puede ser til en algunos pacientes (15-30%). Sin embargo, su uso se recomienda en la actualidad slo cuando existen sospechas de consumo de benzodiacepinas (1 mg en bolo i.v.). e) Agonistas dopaminrgicos. A pesar de la posible alteracin de la neurotransmisin dopaminrgica, no existe suficiente evidencia para recomendar su empleo. f) Oclusin de shunts portosistmicos espontneos (esplenorrenales o gastrorrenales) los cuales pueden causar encefalopata sin aparente factor precipitante. Slo debe llevarse a cabo, por medio de radiologa intervencionista y en centros experimentados, tras el fracaso del resto de medidas. IV. HIDROTRAX HEPTICO Se define como un derrame pleural >500 ml en pacientes con cirrosis e hipertensin portal sin enfermedad cardiopulmonar que lo justifique. Aparece en el 5-12% de los cirrticos, en la mayor parte de los casos debido a defectos diafragmticos que permiten el paso de lquido asctico a la cavidad pleural. Habitualmente se asocia a ascitis, pero si el defecto diafragmtico es grande, sta puede no estar presente. En el 85% de los casos se localiza en el hemitrax derecho, aunque puede ser bilateral. La clnica ms frecuente es la disnea, pudiendo aparecer tambin tos seca y malestar torcico; si el derrame es masivo la funcin respiratoria puede quedar comprometida. A) Diagnstico. Es obligatoria una toracocentesis diagnstica con determinacin de protenas, albmina, LDH, amilasa, recuento celular, cultivo y citologa. El lquido pleural cumple criterios bioqumicos de trasudado, siendo su anlisis muy similar al del lquido asctico (aunque la concentracin de protenas suele ser algo mayor). El gradiente entre albmina plasmtica y albmina en el lquido pleural es mayor de 1,1 g/dl. Deben descartarse, adems, otras causas de derrame pleural (neumona, insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, escleroterapia de varices esofgicas). Al igual que el lquido asctico, el lquido pleural puede infectarse y dar lugar a un empiema bacteriano espontneo (diagnstico si >250 PMN/l y cultivo positivo >500 PMN/l con cultivo negativo). B) Tratamiento. El tratamiento inicial consiste en la restriccin salina y la administracin de diurticos, como en el caso de la ascitis. Con relativa frecuencia el derrame pleural persiste o reaparece pese a estas medidas y existe mayor tasa de refractariedad que en la ascitis, lo cual plantea importantes problemas teraputicos. La toracocentesis evacuatoria debe practicarse en caso de dificultad respiratoria grave que precise una solucin urgente. Las toracocentesis repetidas tienen una alta morbilidad y suelen ser mal toleradas, por lo que no son una teraputica adecuada. El drenaje pleural continuo tambin puede presentar complicaciones graves como la prdida masiva de protenas y electrolitos o la fistulizacin, por lo que algunos autores lo contraindican en este tipo de pacientes. La pleurodesis qumica mediante instilacin de tetraciclina o talco presenta una alta morbilidad (dolor, empiema, etc.) y mortalidad, aunque combinada con la reparacin quirrgica del defecto diafragmtico puede tener unas tasas aceptables de xito (60%). De cualquier modo, hay que recordar que la mayor parte de estos pacientes no son buenos candidatos a ciruga por la hepatopata subyacente, por lo que, en caso de hidrotrax heptico refractario a dieta hiposdica y diurticos est indicado el TIPS, que puede resolverlo o reducir la necesidad de toracocentesis. Con respecto a la supervivencia, no se
691
puede determinar el impacto del TIPS dado que no hay estudios controlados, pero parece pobre. Por ltimo, se han descrito algunos casos de respuesta al tratamiento con octretido, incluso tras el fracaso del resto de medidas. Dado que el nico tratamiento definitivo es el trasplante heptico, es conveniente valorar la inclusin de estos pacientes en lista de espera. V. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA Es la infeccin del lquido asctico (LA) en ausencia de un foco infeccioso intra-abdominal. Suele ser monomicrobiana (>92%), producida por bacterias entricas gramnegativas, fundamentalmente E. Coli. Se trata de una complicacin frecuente en pacientes cirrticos con ascitis que ingresan en el hospital (8-30%), mientras que es excepcional en caso de ascitis de origen no cirrtico. Los factores de riesgo son todas aquellas situaciones que deprimen la actividad del sistema mononuclear-fagoctico: hipovolemia, hemorragia digestiva, frmacos vasoconstrictores esplcnicos, ciruga, alcoholismo, inmunosupresin, etc. La clnica depende del grado de evolucin del cuadro, pudiendo ser asintomtica, manifestarse de forma inespecfica como encefalopata, deterioro de la funcin heptica o renal, acidosis, leucocitosis, etc., o bien presentarse en forma de peritonitis, siendo en todo caso la fiebre el sntoma ms frecuente. Es imprescindible descartar esta complicacin ante cualquier empeoramiento de la situacin previa del paciente. Entre un 30 y un 40% de los pacientes afectos presentan como consecuencia un deterioro significativo de la funcin renal, de tipo funcional, que constituye el principal factor predictivo de mortalidad intrahospitalaria. Actualmente la mortalidad de la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) oscila entre el 5 y el 30%, mientras que la supervivencia al ao tras el primer episodio es muy baja (30%), por lo que es una indicacin de trasplante heptico. A) Diagnstico. Se basa en el recuento de polimorfonucleares (PMN) y el cultivo del LA, considerando diagnstica una cifra igual o superior a 250 PMN/l; en pacientes con ascitis hemorrgica (>10.000 hemates/l), hay que restar 1 PMN por cada 250 hemates. Tras la obtencin del LA, debe inyectarse inmediatamente al menos 10 ml en frascos de hemocultivo para aerobios y anaerobios. La tincin de Gram slo es positiva en el 10% de los casos mientras que los cultivos lo son en el 50-75%. Es recomendable realizar hemocultivos, sobre todo si hay signos de infeccin sistmica. Se denomina ascitis neutroctica con cultivo negativo a la elevacin de PMN sin aislamiento del germen causal, aunque sera ms adecuado PBE con cultivo negativo, ya que no hay diferencias en la evolucin con respecto a la PBE. La bacteriascitis se define como un cultivo de LA positivo con PMN <250/l, en ausencia de signos o sntomas locales y de infeccin extraperitoneal. Se debe realizar paracentesis diagnstica para descartar PBE en: 1) todo paciente con ascitis que ingresa en un hospital y, 2) siempre que una ascitis asocie sntomas o signos de peritonitis o infeccin sistmica, encefalopata heptica, hemorragia digestiva o deterioro de la funcin renal o heptica. B) Tratamiento. 1. Medidas generales. Es necesario vigilar los parmetros hemodinmicos, valorando la necesidad de fluidoterapia i.v. y, en caso de shock, de frmacos vasoactivos. Deben evitarse causas que favorezcan la aparicin de encefalopata heptica y maniobras que puedan deteriorar la funcin renal, como la administracin de frmacos nefrotxicos (AINEs, aminoglucsidos, etc.) o diurticos. En caso de ascitis a tensin, pueden realizarse paracentesis evacuatorias de pequeo volumen (< 4 litros) con reposicin de albmina i.v. Se ha demostrado que la administracin de albmina i.v. asociada al tratamiento antibitico, a dosis de 1,5 g/kg de peso en 6 horas el primer da y 1 g/kg el tercer da, previene el deterioro de la funcin renal y mejora la supervivencia de estos pacientes, por lo que sera recomendable emplear esta pauta al menos en aquellos con mala reserva funcional heptica (bilirrubina > 4 mg/dl). 2. Tratamiento antibitico emprico. Debe iniciarse inmediatamente tras el diagnstico de PBE sin esperar el resultado de los cultivos, cubriendo fundamentalmente enterobacterias y
692
estreptococos (no enterococo). El antibitico con el que existe ms experiencia es la cefotaxima, con una dosis mnima de 2 g/12h (habitualmente 2 g/8h), aunque tambin son eficaces la ceftriaxona (2 g/24h), la amoxicilina-clavulnico (1 g/6-8 h iv 2 das + 500 mg/8h vo 6-12 das), la ceftazidima, etc. Se puede emplear ofloxacino (400 mg/12h) o ciprofloxacino v.o. en pacientes con PBE no complicada que no hayan realizado previamente profilaxis con quinolonas. La duracin mnima del tratamiento es de 5 das, siempre que hayan desaparecido los signos y sntomas de infeccin. En caso de alergia a beta-lactmicos se puede utilizar ciprofloxacino i.v. 3. Evaluacin de la respuesta al tratamiento. Se recomienda una evaluacin clnica peridica y al menos una paracentesis diagnstica tras 48 horas de tratamiento, no siendo necesario documentar la esterilidad del lquido asctico con paracentesis repetidas si la evolucin es buena. Se considerar fracaso del tratamiento en caso de: 1) deterioro clnico rpido o ausencia de mejora en las primeras 48h; 2) descenso de PMN en LA inferior al 25% con respecto al diagnstico. Si se detecta fracaso del tratamiento es obligatorio descartar una peritonitis bacteriana secundaria y valorar el cambio de antibitico en funcin de la susceptibilidad in vitro del germen aislado. 4. Tratamiento de la bacteriascitis. La bacteriascitis presenta una evolucin variable, pudiendo resolverse espontneamente o bien progresar y cursar como una PBE. Por ello no requiere tratamiento inmediato, sino que debe repetirse la paracentesis tras recibir el cultivo positivo e iniciarse tratamiento de PBE solamente si la cifra de PMN es _250/l o el nuevo cultivo sigue siendo positivo. En pacientes con ascitis y clnica de infeccin peritoneal (fiebre, dolor abdominal) puede ser prudente iniciar tratamiento independientemente del recuento de PMN y en espera de los resultados microbiolgicos, ya que con frecuencia se trata de una bacteriascitis en evolucin hacia una PBE. En estos casos es conveniente descartar una hepatitis alcohlica aguda, dado que puede presentar una clnica similar. C) Profilaxis. Es obligatoria en los siguientes casos: 1) pacientes cirrticos con hemorragia digestiva (durante 7 das); 2) tras el primer episodio de PBE (de mantenimiento, a no ser que el paciente permanezca sin ascitis un largo periodo de tiempo). Los enfermos con protenas en LA >1 g/dl y sin antecedentes de PBE no precisan profilaxis. En los pacientes con protenas en LA <1 g/dl, es recomendable hacer profilaxis si estn hospitalizados, en lista de espera de trasplante heptico o tienen mala funcin heptica (bilirrubina >3 mg/dl y plaquetas <90000/l), aunque no existe consenso a este respecto. El antibitico de eleccin es el norfloxacino a dosis de 400 mg/d v.o. (400 mg/12h en cirrticos con hemorragia digestiva). D) Peritonitis bacteriana secundaria. Se define como la infeccin del lquido asctico secundaria a un foco intraabdominal (apendicitis, colecistitis, perforacin de vscera hueca, etc.). Habitualmente requiere tratamiento quirrgico y son imprescindibles las pruebas de imagen para localizar el foco responsable. Se debe sospechar en caso de: 1) fracaso del tratamiento inicial; 2) deteccin en LA de dos o ms de los siguientes datos: glucosa < 50 mg/dl, protenas > 1 g/dl o LDH en LA mayor que en plasma; 3) tincin de Gram o cultivos con varios grmenes; 4) presencia de hongos o anaerobios; 5) recuento leucocitario muy elevado (PMN > 10.000/l). Ante la sospecha de peritonitis bacteriana secundaria el tratamiento debe cubrir enterococos y anaerobios. VI. SNDROME HEPATOPULMONAR Aparece en el 4-29% de enfermos con hepatopata, siendo un indicador de mal pronstico. Se define por la presencia de hepatopata crnica y/o hipertensin portal, aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno corregido por edad (con o sin hipoxemia) y evidencia de vasodilatacin intrapulmonar. Suele afectar a pacientes cirrticos con importante disfuncin hepatocelular (mayor riesgo de aparicin con grado C de Child), aunque tambin se ha descri-
693
to en enfermos con hipertensin portal de origen no cirrtico e incluso en hepatopatas sin datos de cirrosis ni hipertensin portal. La fisiopatologa no es bien conocida, pero parece que un exceso de xido ntrico a nivel pulmonar podra jugar un papel fundamental en la vasodilatacin. Clnicamente es tpica, aunque no patognomnica, la ortodesoxia (desaturacin que aparece en posicin erguida y mejora con el decbito), aunque la manifestacin ms frecuente es la disnea progresiva. El dato ms relevante a la exploracin es la cianosis. A) Diagnstico. Debe sospecharse en todo paciente cirrtico con hipoxemia y sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar primaria. La gasometra arterial se debe realizar tanto con el paciente incorporado como en decbito, para valorar la existencia de ortodesoxia. La alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar, clave de este sndrome, puede ser puesta de manifiesto como hipoxemia (pO2 <70 mmHg) o, de forma ms sensible, como aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno (>20 mmHg). Una vez detectada dicha alteracin, es conveniente realizar radiografa de trax (habitualmente normal) y pruebas de funcin respiratoria, donde se puede observar una disminucin de la difusin de CO (aunque no es un requisito imprescindible para el diagnstico). Para demostrar la vasodilatacin intrapulmonar se emplean la ecocardiografa tras inyeccin de suero salino agitado y la gammagrafa de perfusin pulmonar, siendo esta ltima ms especfica pero menos sensible que la anterior. B) Tratamiento. Actualmente no existe ningn tratamiento mdico eficaz. Es necesario administrar oxgeno para corregir la hipoxemia, aunque la respuesta puede no ser completa en casos graves. Cuando se sospechan malformaciones arteriovenosas pulmonares tras una mala respuesta a la administracin de oxgeno, la arteriografa pulmonar puede ser una opcin teraputica (embolizacin). Se han realizado algunos estudios con TIPS, con resultados esperanzadores, pero de momento no se puede recomendar su uso en este contexto. A pesar de que la mortalidad post-trasplante est aumentada en estos enfermos, el tratamiento de eleccin en pacientes con hipoxemia progresiva y refractaria es el trasplante heptico, logrando la correccin del trastorno en la gran mayora de casos. VII. SNDROME HEPATORRENAL Es una complicacin muy grave de la cirrosis, que se presenta hasta en el 10% de los pacientes con ascitis e insuficiencia heptica avanzada, aunque tambin puede aparecer en otras patologas que asocian fracaso heptico e hipertensin portal, como la hepatitis alcohlica aguda. Se trata de una insuficiencia renal funcional y, por tanto, reversible, ya que no hay ninguna alteracin estructural del rin. Fisiopatolgicamente, se desarrolla en el contexto de una intensa vasodilatacin esplcnica, debida fundamentalmente a una produccin aumentada de vasodilatadores locales como el xido ntrico, lo que desencadena una importante respuesta compensadora de los sistemas vasoconstrictores y antinatriurticos (renina-angiotensinaaldosterona, sistema nervioso simptico, arginina-vasopresina). Como consecuencia, se produce una marcada vasoconstriccin renal y un descenso del filtrado glomerular, dando lugar al sndrome hepatorrenal (SHR). La probabilidad de desarrollarlo tras la aparicin de ascitis es del 20% al ao y del 40% a los 5 aos. El riesgo de aparicin es mayor en aquellos enfermos con intensa retencin de sodio y agua, as como en los que presentan hipotensin arterial importante (<80 mmHg). A) Clnica y diagnstico. El SHR se caracteriza por la presencia de hipotensin arterial, aumento del gasto cardiaco, oliguria grave (<500 ml/24h), intensa retencin urinaria de sodio (<10 mEq/l) e hiponatremia dilucional. Para llegar al diagnstico de SHR es necesario descartar cualquier otra causa de insuficiencia renal (deplecin de volumen, necrosis tubular aguda, glomerulonefritis, shock, contrastes yodados, nefrotoxicidad por medicamentos, post-renal, etc.). La administracin i.v. de 1500 cc de SSF en 24h es til para diferenciar la insuficiencia renal por deplecin de volumen del SHR, ya que el cuadro mejora en el primer caso pero no
694
en el segundo. Ante la ausencia de pruebas diagnsticas especficas, se han desarrollado unos criterios descritos en la Tabla VII. Existen dos tipos clnicos: 1. SHR tipo 1. Existe un deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal, definido como la duplicacin de la creatinina inicial por encima de 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas. Suele presentarse en cirrosis avanzada y, mientras que en algunos pacientes aparece de forma espontnea, en otros lo hace tras eventos que causan una disfuncin circulatoria (paracentesis de gran volumen sin expansin plasmtica, peritonitis bacteriana espontnea, hepatitis alcohlica aguda). El pronstico es infausto, con una supervivencia media sin tratamiento <1 mes. 2. SHR tipo 2. Aparece aumento moderado de la creatinina srica, con cifras en torno a 1,5-2 mg/dl, que no cumple los criterios del tipo 1. Presenta un curso lentamente progresivo, apareciendo ascitis refractaria en la prctica totalidad de los pacientes. El pronstico es algo mejor que en el tipo 1, con una supervivencia media de 6 meses.
Tabla VII. Criterios diagnsticos del SHR. Mayores 1. Creatinina srica >1,5 mg/dl. 2. Ausencia de infeccin, shock, deshidratacin o administracin de frmacos nefrotxicos. 3. Ausencia de mejora de la funcin renal tras la supresin de diurticos y expansin del volumen plasmtico. 4. Proteinuria <500 mg/da. 5. Ecografa renal normal. 1. Diuresis <500 mg/da. 2. Sodio urinario <10 mEq/l. 3. Osmolalidad urinaria mayor que osmolalidad plasmtica. 4. Sedimento urinario con <50 hemates por campo. 5. Sodio plasmtico <130 mEq/l.
Menores
*Es necesario que se cumplan los criterios mayores para llegar al diagnstico, mientras que los menores pueden cumplirse o no.
B) Tratamiento. 1. Medidas generales. En caso de SHR tipo 1 debe valorarse el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Hay que mantener monitorizacin continua y suspender el tratamiento diurtico. Puede ser conveniente un acceso venoso central para control de la PVC. Es necesario realizar una paracentesis diagnstica para descartar PBE, pero se desconoce si las paracentesis evacuatorias de 5 o ms litros son seguras. Los pacientes con SHR tipo 2 se pueden manejar de forma ambulatoria. 2. Vasoconstrictores. Son eficaces en aproximadamente dos tercios de los pacientes. En varios estudios se ha demostrado la eficacia de la terlipresina (Glypressin vial 1 mg) en la reversin del SHR tipo 1, por lo que es el tratamiento de eleccin. Se emplea a dosis de 0,5-2 mg/4h en bolo i.v. hasta la reversin del cuadro (creatinina < 1,5 mg/dl) o durante un mximo de 15 das. Se recomienda asociar albmina i.v. (1 g/kg el primer da y 20-50 g/da posteriormente) para mejorar la accin sobre el volumen arterial efectivo. Esta pauta se puede repetir en caso de recurrencia, la cual no es muy frecuente. La respuesta a la terlipresina podra mejorar la supervivencia de estos pacientes. Se han empleado, con xito, agonistas -adrenrgicos como la noradrenalina o la midodrina, aunque no existe suficiente evidencia para recomendarlos. En esta misma situacin se encuentran los vasoconstrictores en el SHR tipo 2, incluida la terlipresina. 3. Otros mtodos. El TIPS, a pesar de mejorar la funcin renal, no se recomienda en el tratamiento del SHR (sobre todo del tipo 1) por falta de evidencia. La hemodilisis se podra
695
emplear en candidatos a trasplante heptico que no responden a otras medidas, aunque su eficacia en estas situaciones no ha sido investigada. Recientemente ha aparecido el MARS (sistema de reabsorcin de molculas circulantes), que es una dilisis mediante hemofiltracin con albmina y que parece ser eficaz, pero todava no hay suficiente informacin. El nico tratamiento definitivo es el trasplante heptico, a pesar de que los trasplantados con SHR tienen peor supervivencia que los trasplantados sin esta complicacin. Por ello, hay que intentar revertir el cuadro para que el paciente llegue en las mejores condiciones posibles al trasplante ya que, en ese caso, la supervivencia es similar. C) Profilaxis. La aparicin del SHR puede ser prevenida en 2 situaciones. Una de ellas es la peritonitis bacteriana espontnea, que con frecuencia se complica con SHR a pesar de la resolucin de la infeccin. La administracin de albmina i.v. (1,5 g/kg en el momento del diagnstico de la PBE y 1 g/kg 48h despus) junto con el tratamiento antibitico previene su desarrollo y reduce la mortalidad de estos pacientes. La otra situacin es la hepatitis alcohlica aguda grave, donde la pentoxifilina (por su accin anti-TNF) a dosis de 400 mg/8h v.o. (28 das) disminuye la incidencia de SHR y reduce la mortalidad. BIBLIOGRAFA
Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Eng J Med 2000;342:1266-1271. Fernandez Bermejo, Moreno Otero. Protocolo diagnstico del paciente asintomtico con elevacin crnica de transaminasas. Medicine 2000;8:708-709 Buti Ferret, M. Tratamiento de la infeccin por VHB y VHC. Medicine 2004;9:674-680 Czaja AJ, Freese DK. AASLD guideline: Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002;36:479-497. Caballera, J. Esteatohepatitis no alcohlica. Medicine 2004;9:459-465 Castells Fuste, L. Indicaciones de la biopsia heptica. Medicine 2004;9:688-691. Gins P, Cabrera J, Guevara M, Morillas R, Ruiz del rbol L, Sol R, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica. Gastroenterol Hepatol 2004;27:535-544. Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hipertension. Hepatology 2005;41:1-15. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208-1236. Blei AT, Cordoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:1968-1976. Shawcross D, Jalan R. Dispelling myths in the treatmente of hepatic encephalopathy. Lancet 2005;365:431-433. Garcia N, Mihas AA. Hepatic Hydrothorax. Pathophysiology, diagnosis and management. J Clin Gastroenterol 2004;38:52-58. Navasa M, Casafont F, Clemente G, Guarner C, de la Mata M, Planas R, et al. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea en la cirrosis heptica: diagnstico, tratamiento y profilaxis. Gastroenterol Hepatol 2001;24:37-46. Ratti L, Pozzi M. The pulmonary involvement in portal hypertension: portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Gastroenterol Hepatol 2006;29:40-50. Crdenas A. Hepatorenal Syndrome: a dreaded complication of end-stage liver disease. Am J Gastroenterol 2005;100:460-467.
52
Pancreatitis
Gonzalo Gmez Gmez. Medicina Aparato Digestivo Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
Pancreatitis aguda
I. DEFINICIN Segn la Clasificacin de Atlanta, se define como un proceso inflamatorio agudo del pncreas, que puede afectar de forma variable a los tejidos peripancreticos y/o a los sistemas orgnicos. La pancreatitis aguda (PA) leve se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y con una buena evolucin local sin complicaciones. La PA grave conlleva la presencia de alguno de los siguientes criterios: Fallo orgnico, con presencia de uno o ms de: shock (presin arterial sistlica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 <= 60 mm Hg), fallo renal (creatinina srica >2 mg/dL tras rehidratacin) o hemorragia gastrointestinal (> 500 mL/24 h). Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquiste o abceso. Al menos tres criterios de la escala de Ranson (Tabla IV). Al menos ocho puntos en el ndice APACHE II. II. ETIOLOGA (Tabla I) Las dos causas que acaparan aproximadamente el 80% de las PA son la litiasis biliar y el alcohol; ambas se alternan como causa principal en diferentes estudios. El barro biliar y la microlitiasis probablemente son responsables de muchas de las PA idiopticas. La PA alcohlica es infrecuente en los bebedores ocasionales y aparece en un 5-10% de los bebedores crnicos, acompandose de hepatopata crnica en un 45-50% de los casos. Se estima que es necesaria una ingesta de ms de 80 g. de alcohol al da para desarrollar cambios histolgicos pancreticos. Otras causas menos frecuentes son post-CPRE, en la que se observa aumento de la amilasa en un 50% (sintomtica en un 1-10%), postquirrgica, que presenta alta mortalidad y se relaciona fundamentalmente con periodos de hipotensin e insuficiencia renal y secundaria a hipertrigliceridemia, para lo que son necesarias cifras mayores de 1000 mg/dL. Se consideran idiopticas aproximadamente un 10% de los casos.
Asesor: Sarbelio Rodriguez. Medicina de Aparato Digestivo
698
Tabla I. Etiologa de la PA Obstructiva Colelitiasis, coldocolitiasis, microlitiasis y barro biliar. Cncer de pncreas. Obstruccin de la Papila de Water: tumores periampulares, divertculo yuxtapapilar, sndrome del asa aferente tras gastrectoma. Coledococele. Pncreas divisum, pncreas anular. Hipertona del esfnter de Oddi. Ingesta de alcohol Por drogas: azatioprina, 6-mercaptopurina, L-asparaginasa, citarabina, acido valproico, alfa-metildopa, estrgenos, tiazidas, furosemida, cido etacrnico, pentamidina, sulfonamidas, eritromicina, trimetropn, tetraciclinas, metronidazol, nitrofurantoina, zidovudina, zalcitabina, didanosina, acetaminofeno, acido acetilsaliclico, sulfasalacina, mesalacina, cimetidina, ranitidina, esteroides, IECAs, procainamida, cocana. Metablica Hipertrigliceridemia. Hipercalcemia. Traumtica Accidental. Yatrognico: postoperatoria, post-CPRE. Isquemica Vasculitis. Embolizacin ateromatosa. Hipotensin o hipertensin maligna. Empleo de dosis excesivas de ergotamina. Circulacin extracorprea. Infecciosa Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira. Virus: CMV, VIH, Cosackie, VEB, parotiditis, rubeola, varicela, adenovirus. Parsitos: Ascaris, Fasciola. Hereditaria Embarazo Pancreatitis aguda familiar Autoinmune Miscelnea Hipotermia. lcera pptica penetrada. Enfermedad de Crohn. Aortografa translumbar. Toxinas: escorpin, araa, lagarto Monstruo de Gila, alcohol metlico.
III. CLNICA Casi todos los pacientes presentan dolor abdominal de rpida instauracin, localizado habitualmente en hemiabdomen superior, en epigastrio, cuadrante superior derecho, confinado al lado izquierdo o difuso. En ocasiones irradiado a la espalda, puede mejorar al inclinarse hacia delante y empeorar con el decbito. La pancreatitis indolora es poco comn (5-10%). Si el origen es alcohlico ocurre habitualmente 1-3 das tras abstinencia o tras un exceso; si es por progresin de clico biliar puede ocurrir tras la ingesta. Suele acompaarse de nauseas y vmitos (90%), que persisten durante horas y no alivian el dolor. Puede existir, adems, clnica sistmica acompaando al cuadro en funcin de la gravedad y complicaciones.
Pancreatitis IV. EXPLORACIN FSICA
699
Vara en funcin de la gravedad del cuadro y de su evolucin. El abdomen muestra un aumento de sensibilidad a la palpacin superficial y resistencia a la profunda, no es habitual encontrar signos de irritacin peritoneal y puede existir disminucin de ruidos hidroareos y distensin abdominal. A nivel sistmico podemos encontrar fiebre, taquicardia, respiracin superficial (por irritacin diafragmtica) o hipoventilacin basal (si existe derrame pleural asociado). Los signos de Grey-Turner y Cullen (decoloracin equimtica de flancos y periumbilical respectivamente) son excepcionales, tardos y poco especficos, ya que surgen en caso de hemorragias intraabdominales. En funcin de la etiologa del cuadro, se pueden observar estigmas de hepatopata, ictericia, etc. V. DIAGNSTICO Los objetivos del diagnstico son realizar un diagnstico diferencial con otros procesos e identificar la causa. Se debe, adems, valorar la gravedad del cuadro para planificar el abordaje teraputico. Un cuadro clnico compatible combinado con hallazgos de laboratorio puede ser suficiente; no obstante frecuentemente es preciso recurrir a tcnicas de imagen. A) Laboratorio. 1. Amilasa srica. Sus unidades son unidades Somogy (SU) y las unidades internacionales (IU); 1 SU/100 ml = 1.85 IU/L. Se eleva en las primeras 2-12 horas del comienzo del cuadro, con pico a las 48 horas, recuperando valores normales en los siguientes 3-5 das desde el inicio de los sntomas. Posee una vida media de 10 horas. La sensibilidad es alta (90%) y la especificidad aumenta a medida que aumentan las cifras plasmticas, de manera que valores cinco veces por encima de lo normal son altamente indicativos de PA. Existen mltiples situaciones, distintas de la PA, que cursan con aumento de la amilasa srica, habitualmente moderada (Tabla II). En caso de duda acerca del origen de la amilasa existe la posibilidad de fraccionarla en isoforma salivar y pancretica. Hay casos en los que puede ser normal (19-32%), como en la pancreatitis alcohlica (por imposibilidad para continuar sintetizando amilasa), en la hipertrigliceridemia (ya que interfiere con las determinaciones) o por demora en el diagnstico. No tiene valor pronstico ni sirve para monitorizar la evolucin.
Tabla II. Situaciones que cursan con aumento de amilasa. Desrdenes abdominales Pancreticos: pancreatitis aguda, pancreatitis crnica, pseudoquiste, trauma pancretico, cncer pancretico. No pancreticos: perforacin intestinal, infarto mesentrico, obstruccin intestinal, apendicitis, peritonitis, aneurisma artico abdominal, ruptura embarazo ectpico, quiste ovrico o de trompas de Falopio, salpingitis, hepatitis. Origen extraabdominal Enfermedades salivares, fallo renal, cetoacidosis, neumona, trauma cerebral, quemados, anorexia nerviosa, bulimia, ciruga no abdominal. Macroamilasemia Hiperamilasemia idioptica Familiar y no familiar Inducida por frmacos Asociacin definitiva: azatioprina, L-asparginasa, tetraciclina, didanosina, metildopa, estrgenos, furosemida, pentamidna, 5-aminosalicilatos, cido valproico, salicilatos, tiazidas, calcio, alcaloides vinca. Asociacin probable: glucocorticoides, nitrofurantoina, fenformina, rifampicina, tacrolimus, metronidazol, 6-mercaptopurina, procainamida, difenoxilato, clortalidona, cimetidina, arabinsido de citosina, cisplatino, ciclosporina A.
700
2. Lipasa srica. Se eleva en las primeras 4-8 horas desde el comienzo del cuadro, con pico a las 24 horas, recuperando valores normales tras 8-14 das desde el inicio de los sntomas. Su sensibilidad (85-100%) y especificidad son similares a la amilasa. Tambin aumenta en mltiples situaciones, como eventos intraabdominales, insuficiencia renal, formacin de complejos inmunes con la lipasa, lipasa extrapancretica (glndulas salivares sublingales), hiperlipoproteinemias I y IV, fractura sea, sndrome de aplastamiento o embolismo graso. Su principal ventaja con respecto a la amilasa son sus niveles sricos mantenidos tras el inicio de los sntomas y mayor frecuencia de positividad en pancreatitis aguda alcohlica. Tampoco tiene valor pronstico ni sirve parta monitorizar la evolucin. 3. Existen otros tests de laboratorio como el tripsingeno-1 y 2 o la elastasa en suero, si bien no se ha estandarizado su uso y hacen falta ms estudios para recomendar su empleo rutinario. Adems pueden existir los reactantes de fase aguda habituales (leucocitosis con desviacin a la izquierda, hiperfibrinogenemia, trombocitosis), hiperglucemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipertrigliceridemia o alteracin del perfil heptico. Otras determinaciones que se utilizan para evaluar la gravedad se tratan ms adelante. 4. Diagnstico etiolgico de laboratorio. Determinaciones analticas pueden apoyar el diagnstico del origen del cuadro; as, un patrn de colestasis orientar hacia un origen obstructivo, la elevacin de GPT ms de tres veces por encima del valor normal tienen un alto valor predictivo positivo para el diagnstico de la pancreatitis de origen biliar; se puede verificar en alcohlicos niveles elevados de triglicridos, calcio, VCM, relacin GOT/GPT, relacin lipasa/amilasa >3-5 o transferrina con deficiencia de carbohidratos (CDT). B) Imagen. 1. Radiografa de abdomen. Presenta poco valor diagnstico en caso de pancreatitis aguda, aunque puede mostrar hallazgos inespecficos como el asa centinela, datos de leo o el signo del colon cortado (expresin radiolgica del espasmo del colon descendente secundario a la inflamacin). En caso de existir calcificaciones indica una exacerbacin sobre pancreatitis crnica. Aporta informacin para ayudar a descartar otras causas del cuadro, como perforacin intestinal. 2. Radiografa de trax. Puede observarse elevacin del hemidiafragma, derrame pleural, atelectasias basales, infiltrados pulmonares (sndrome de distress respiratorio). Derrame pleural izquierdo o bilateral sugiere aumento de riesgo de complicaciones. 3. Ecografa abdominal. La visin del pncreas se dificulta, en ocasiones, por presencia de meteorismo. Lo habitual es observar aumento de tamao de la glndula, prdida de nitidez de sus contornos y disminucin de su ecogenicidad. En fases posteriores se pueden diagnosticar complicaciones. Su principal aportacin consiste en evidenciar etiologa biliar (colelitiasis, barro biliar, clculos alojados en el coldoco, dilatacin de la va biliar, imgenes compresivas). 4. TAC abdominal. Es la prueba de eleccin para valorar el pncreas. Debe ser dinmica con contraste oral e intravenoso. No existe indicacin para realizarla de rutina, si bien, en caso dudas acerca del diagnstico diferencial o etiolgico, mala evolucin o sospecha de complicaciones debe ser solicitada. 5. Resonancia magntica abdominal. Evita la nefrotoxicidad del contraste y presenta mejor caracterizacin de las colecciones lquidas, necrosis, abcesos, hemorragia y pseudoquistes, as como de la los ductos biliares y pancreticos. No est tan estandarizada ni protocolarizada como el TC, por lo que existe mayor variabilidad interobservador. 6. Ecografa endoscpica. Puede ser til previo a plantear CPRE, en caso de sospecha de coldocolitiasis, dada su alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de las mismas.
Pancreatitis VI. VALORACIN DE LA GRAVEDAD
701
Se intenta encontrar una forma de evaluar precozmente la gravedad y el curso que va a seguir una pancreatitis. El mayor problema reside en encontrar un marcador precoz que sea al mismo tiempo fiable, dado que la precisin que ha mostrado la evaluacin clnica es baja. A) Anamnesis y exploracin. 1. La edad y la obesidad (IMC>30) ha demostrado ser factores independientes asociados a la gravedad de la pancreatitis. 2. Los signos de Grey-Turner y Cullen evidencian pancreatitis necrohemorrgica, si bien son excepcionales y se pueden observar ante cualquier situacin que cursa con hemorragia intraabdominal. 3. La presencia de derrame pleural en las primeras 24 horas se asocia con aumento del riesgo de mortalidad, necrosis pancretica e incluso infeccin de la necrosis. B) Laboratorio. Existen mltiples determinaciones propuestas y muchas han fracasado por falta de precisin, por costosas o difciles de realizar y otras precisan de estudios que las avalen. 1. Protena C reactiva. Es la ms utilizada y no aumenta hasta las 48-72 horas del inicio de los sntomas. Se establecen niveles de 150 mg/L a las 48 horas como marcador de pancreatitis necrotizante. 2. El pptido activador del tripsingeno urinario. Tiene un altsimo valor predictivo negativo en las primeras 12 horas para valorar enfermedad pancretica grave. 3. Hemoconcentracin. Un hematocrito >47% y/o imposibilidad para disminuirlo a las 24 horas de iniciar tratamiento con sueroterapia ha demostrado ser un buen predictor de pancreatitis necrotizante, reflejo del tercer espacio abdominal. Sirve adems para monitorizar el aporte de sueros. 4. Creatinina srica inicial >2 mg/dL. Se asocia a un aumento del riesgo de pancreatitis severa. C) Imagen. Si bien la radiografa de abdomen o la ecografa pueden demostrar la gravedad de una pancreatitis, es el TC dinmico la prueba de eleccin. Los hallazgos se clasifican segn el ndice de severidad que tiene en cuenta el grado de Balthazar y el porcentaje de necrosis (Tabla III), adquiriendo valor pronstico. En una fase inicial puede no identificar necrosis, debido a que sta tarda 1-2 das en establecerse, por lo que su utilidad reside en identificar la gravedad del cuadro ms que en predecirla.
Tabla III. ndice de severidad radiolgico.

Grado Balthazar A Pncreas normal B Aumento difuso o focal de la glndula pancretica C Grado B + cambios inflamatorios peripancreticos leves D Grado C + una coleccin lquida E Grado C + dos colecciones o ms y/o aire retroperitoneal Porcentaje de necrosis No necrosis Necrosis <30% Necrosis 30-50% Necrosis >50% Puntuacin 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos (Contina)
702
Tabla III. ndice de severidad radiolgico. (Continuacin)

ndice de severidad 0-3 bajo 4-6 medio 7-10 alto Mortalidad 0% 0% 17% Morbilidad 0% 4% 92%
D) Escalas pronsticas. De entre todas las propuestas las ms utilizadas y validadas son las Escala de Ranson (Tabla IV) y APACHE II. La escala de Ranson resulta fcil y rpida de calcular, pero no es evaluable hasta pasadas 48 horas y adems no permite monitorizar la evolucin. El ndice APACHE II resulta ms complicado, si bien permite evaluar al paciente a su llegada y monitorizarle diariamente; la precisin a las 24 horas es similar al resto de la escalas a las 48 horas (69-89%). Se considera una pancreatitis grave sin cumple >=3 criterios de la escala de Ranson o >=8 de APACHE II.
Tabla IV. Criterios de Ranson. PA NO BILIAR > 55 aos > 16.000/mm3 > 200 mg/dL > 350 UI/l > 250 UI/l Al ingreso -Edad -Leucocitosis -Glucemia -LDH srica -GOT srica En las primeras 48 horas -Cada del Hcto. > 10% -Creatinina srica > 2mg/dl -PaO2 < 60 mm Hg -Calcio srico < 8 mg/dL -Dficit de bases -Secuestro de lquido calculado PA BILIAR > 70 aos > 18.000/mm3 > 220 mg/dL > 400 UI/L > 250 UI/L
> -4 mEq/L >6l
> -5 mEq/L >5l
VII. COMPLICACIONES Aproximadamente 10-20% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan necrosis pancretica, con una mortalidad del 15-20%. De estos fallecimientos el 50% ocurre en las dos primeras semanas y son causadas fundamentalmente por una respuesta inflamatoria sistmica, con el desarrollo de fallo multiorgnico (esta mortalidad se ha visto reducida con la proliferacin de Unidades de Cuidados Intensivos) y el resto de ese 15-20% fallecen en un etapa posterior como resultado de complicaciones de la necrosis pancretica, fundamentalmente infecciones. En el resto de pacientes con pancreatitis agudas que no desarrollan necrosis es excepcional el desarrollo de una pancreatitis grave, por lo que la mortalidad es 1-3%. A) Sistmicas. Pueden existir en ambas etapas pero son ms tpicas de la etapa inicial de fallo multiorgnico. Su reconocimiento resulta esencial para poder plantear un manejo ms intensivo y valorar ingreso en UCI. Ocurren en un 50-60% de las pancreatitis necrotizantes y en <10% de las intersticiales. 1. Insuficiencia respiratoria. Puede ser secundaria a distensin abdominal, distress respiratorio, derrame pleural, atelectasias, edema agudo pulmn o shunt derecha-izquierda por CID subclnica.
Pancreatitis
703
2. Insuficiencia renal aguda (creatinina > 2 mg/dL tras rehidratacin, diuresis < 30 ml en 3 h o 700 ml en 24 h). Secundaria a hipovolemia con fallo prerrenal y posterior necrosis tubular aguda, microtrombos renales o toxicidad farmacolgica. Se asocia a mal pronstico. 3. Cardiovasculares. Arritmias por alteraciones inicas, shock, insuficiencia cardiaca, derrame pericrdico, cambios en el segmento ST inespecficos. 4. Disfuncin multiorgnica, sepsis y coagulacin intravascular diseminada. 5. Digestivas. Hemorragia digestiva, leo paraltico, perforacin de vscera hueca. 6. Metablicas. Hiperglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. 7. Encefalopata pancretica. 8. Retinopata de Purtscher. Edema de retina y hemorragias por micrombolos de granulocitos agregados por el complemento. 9. Necrosis grasa. En tejido subcutneo, hueso, tejido retroperitoneal, peritoneo, mediastino, pleura o pericardio. B) Locales. 1. Colecciones lquidas. Se consideran parte del proceso inflamatorio, carecen de pared granular que las delimite y contienen lquido ultrafiltrado del plasma. Pueden aparecer en el pncreas o alrededor del mismo. En un 50-60% de los casos desaparecen espontneamente y no precisan tratamiento (salvo caso de sntomas compresivos o fistulizacin) pero s seguimiento, ya que pueden evolucionar hacia abscesos o pseudoquistes (especialmente a partir de las 4 semanas). 2. Absceso. Se trata de una complicacin tarda (a partir de la tercera-cuarta semana) que consiste en una coleccin de material purulento intraabdominal bien delimitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulacin y colgeno. A diferencia de la necrosis infectada, contiene poca necrosis. Ocurre en un 1-9 % de las pancreatitis agudas y habitualmente procede de una coleccin liquida aguda infectada por grmenes procedentes de la luz intestinal por translocacin bacteriana. Se debe sospechar en caso de deterioro clnico. Se debe diagnosticar mediante PAAF guiado por TC o ecografa, con cultivo positivo en un 50% de los casos. El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje, habitualmente mediante ciruga, aunque tambin se puede abordar va percutnea o endoscpica. La mortalidad es del 30-50% y mayor del 95% sin tratamiento. 3. Pseudoquiste. Suele concretarse a partir de la cuarta semana. Es una coleccin de lquido estril de origen pancretico (rico en enzimas digestivos) bien delimitada por una pared no epitelizada. Pueden darse a distancia (cuello, mediastino, pelvis), intrapancreticos o cercanos al pncreas. El diagnostico se realiza mediante TC o ecografa. El manejo habitual es realizar seguimiento (con ecografa) por si surgen sntomas compresivos o complicaciones inherentes como hemorragia, rotura, infeccin o fistulizacin; espontneamente se resuelven aproximadamente un 60%. En caso de precisar intervencin se puede realizar va quirrgica (anastomosis cistoyeyunal, cistogstrica o cistoduodenal en funcin de la localizacin, o reseccin si no es posible la anastomosis), percutnea o endoscpica (va transpapilar o transmural). La opcin a realizar se debe individualizar, en funcin de las caractersticas del paciente. 4. Necrosis pancretica. Se sospecha por mala evolucin clnica y se diagnostica mediante la TC dinmica, que no puede diferenciar entre necrosis estril o infectada. Se debe plantear tratamiento mdico intensivo con antibioterapia profilctica en una unidad adecuada. Si la evolucin no es favorable, hay que realizar PAAF de la necrosis para descartar infeccin de la misma. En caso de infeccin de la necrosis, la ciruga es obligada, ya que la mortalidad es cercana al 100%. Si no se demuestra infeccin, pero existe mala evolucin clnica, tambin se debe plantear ciruga, dado que la sensibilidad del cultivo es baja. El momento quirrgico debe ser demorado si es posible hasta la tercera o cuarta semana, dado que una intervencin precoz aumenta la mortalidad. La tcnica quirrgica que ha mostrado mayor beneficio es la
704
necrosectoma con lavados (con laparostoma o con cierre temporal, debido a que no es infrecuente la reintervencin). Existen casos publicados de drenaje de la necrosis pancretica va percutnea e incluso endoscpica, aunque con necrosis muy localizada. 5. Fstulas. Excepcionales en las pancreatitis agudas, son ms frecuentes en caso de origen yatrognico. Surgen por disrupcin del conducto principal o por comunicacin desde pseudoquiste. Se ha demostrado beneficio del tratamiento con somatostatina y octetrido, as como con la colocacin de stent va CPRE para disminuir el dbito. En caso de fallo del tratamiento se debe plantear ciruga. Cuando se produce fistulizacin anterior de un pseudoquiste surge la ascitis pancretica y cuando es posterior aparece derrame pleural pancretico (amilasa >1000 UI/L y protenas >3 g/dL en lquido peritoneal o pleural respectivamente). 6. Trombosis del eje esplenoportal. Da lugar a hipertensin portal. 7. Pseudoaneurisma pancretico. Secundario a un rea de necrosis o pseudoquiste cercanos, se debe tratar siempre mediante embolizacin o ciruga, por el alto riesgo de rotura. 8. Complicaciones derivadas de la obstruccin de la va biliar (ictericia, colangitis, colecistitis) o sntomas compresivos. VIII. TRATAMIENTO A) Pancreatitis aguda leve-moderada. El paciente puede ser ingresado para vigilancia de aparicin de complicaciones sistmicas y monitorizacin de la funcin renal y cardiopulmonar. Se debe instaurar dieta absoluta hasta que desaparezca el dolor, tras lo cual se comenzar una dieta de forma progresiva rica en carbohidratos y pobre en grasas. Si reaparece el dolor o el paciente no tolera la alimentacin oral, debe indicarse nutricin enteral o parenteral. La sueroterapia puede solaparse con la Nutricin oral para reemplazar el volumen intravascular perdido por vmitos, diaforesis y tercer espacio. Para tratar el dolor se puede emplear analgesia intravenosa con metamizol (Nolotil 2 gr/6-8 horas), meperidina (Dolantina 75-125 mg/4-8 horas) o fentanilo (no estn contraindicados los derivados mrficos, dado que no se ha confirmado que produzcan empeoramiento por aumento de la presin del esfnter de Oddi). En caso de vmitos se puede instaurar tratamiento con metoclopramida (Primperan 10 mg/8 horas), e incluso sonda nasogstrica. Si no se evidencia necrosis no se ha demostrado indicacin de tratamiento antibitico. B) Pancreatitis grave. Tal y como se ha descrito previamente, una PA puede considerarse grave por complicaciones locales o por complicaciones sistmicas. Debe ser abordada por un equipo multidisciplinar que incluya internistas, gastroenterlogos, endoscopistas avanzados, radilogos, intensivistas y cirujanos, habitualmente en una Unidad de Cuidados Intensivos, aunque el paciente no precise soporte ventilatorio. De todos los tratamientos propuestos como tratamiento especfico ninguno ha demostrado ser efectivo hasta la fecha, por lo que el tratamiento debe ser de soporte y profilctico. 1. Medidas generales. La reposicin hidroelectroltica debe ser agresiva (con monitorizacin de la presin venosa central), dado que las prdidas intravasculares son importantes y pueden favorecer la necrosis pancretica. Como ejemplo, en una persona de 70 kg se calcula que las prdidas durante los primeros das son de 6 litros/da. El descenso del hematocrito, si existe hemoconcentracin inicial, puede ser un buen marcador de la reposicin (valores ptimos 30-35%). Hay que prestar especial atencin a la funcin cardiopulmonar y renal, monitorizando la diuresis con sonda vesical. Los frmacos para el control del dolor deben elegirse de forma escalonada desde los analgsicos no opiceos hasta la morfina y la sedacin puede emplearse como tratamiento coadyuvante. Se indicar oxigenoterapia y ventilacin mecnica (invasiva o no) en funcin de las necesidades, as como las medidas de soporte que puedan surgir, como administracin de plasma si existe coagulopata, drogas vasoactivas si deterioro hemodinmico, reemplazo de la funcin renal, etc.
Pancreatitis
705
2. Antibiticos. Aunque no existe un consenso definido, se recomienda antibioterapia de amplio espectro en caso de necrosis extensa (ms del 30% de la glndula), infectada o estril (disminucin de la mortalidad y posiblemente de la infeccin pancretica y la sepsis en dos metaanlisis). Los grmenes que infectan la necrosis pancretica surgen por la translocacin bacteriana y son fundamentalmente bacterias gramnegativas, aunque tras el empleo de profilaxis antibitica puede favorecerse la infeccin por grampositivos (si no se cubren) y hongos. Algunos antibiticos utilizados que alcanzan buenas concentraciones en glndula pancretica son imipenem, meropenem, quinolonas con metronidazol, cefalosporinas y trimpetroprim-sulfametoxazol. No hay datos concluyentes, en la actualidad, para recomendar la descontaminacin digestiva selectiva. Si se confirma infeccin de la necrosis, se debe indicar ciruga. 3 Nutricin. Debe iniciarse nutricin enteral, mediante sonda nasoyeyunal, en las primeras 48-72 horas salvo leo paraltico u otra contraindicacin (la disminucin de los ruidos hidroareos no la contraindica). El empleo de sondas nasogstricas para nutricin ha sido propuesto por algunos autores, si bien no puede ser indicada en este manual dada la escasa evidencia cientfica existente. La nutricin parenteral debe instaurarse en caso de imposibilidad para la nutricin enteral, efectos secundarios de sta o imposibilidad para cubrir las necesidades bsicas con la nutricin enteral, en cuyo caso se pueden combinar ambas. La nutricin enteral se asocia a menor tasa de infecciones, menor puntuacin en las escalas pronsticas y menor nmero de complicaciones que el empleo de nutricin parenteral. 4. Ciruga. Las indicaciones de ciruga son: necrosis infectada, necrosis estril extensa con fallo multiorgnico persistente a pesar de tratamiento intensivo o complicaciones locales. C) Pancreatitis aguda litisica. 1. Es indicacin de realizacin de CPRE, en las primeras 72 horas, si existe ictericia obstructiva (u otra evidencia de obstruccin biliar y/o del conducto pancretico) o sepsis biliar. En caso de no disponer de CPRE se puede plantear Ciruga descompresiva de la va biliopancretica. No se ha demostrado beneficio de la CPRE precoz en caso de no existir obstruccin o sepsis, por lo que en caso de existir mala evolucin se debe individualizar la decisin, dado que la tcnica es agresiva y no est exenta de riesgos. 2. Es indicacin de colecistectoma y aclaramiento de la va biliar para evitar recurrencias. En caso de pancreatitis leve habitualmente se puede realizar en los 7 primeros das tras la recuperacin, pero si la pancreatitis es grave es aconsejable demorar la colecistectoma al menos tres semanas. Si existe alto riesgo quirrgico la esfinterotoma endoscpica es un mtodo alternativo y establecido. Ante la sospecha de coldocolitiasis es preferible realizar CPRE previa a la ciruga para extraccin del clculo y realizacin de esfinterotoma. Si la sospecha de coldocolitiasis es baja se puede obviar la CPRE y realizar exploracin de la va biliar durante la ciruga.
Pancreatitis crnica
Existen mltiples definiciones en base a parmetros histolgicos, radiolgicos y clnicos. Como resultados de dos conferencias de consenso se estableci que la pacreatitis crnica (PC) es una enfermedad del pncreas con alteracin permanente de la estructura anatmica y/o con dao funcional debido a inflamacin progresiva. I. ETIOLOGA En Europa se estima que el 70-80% son secundarias al abuso de alcohol, para lo que es necesario un consumo de ms de 80 g/da (menos en mujeres) durante ms de 35 aos, aunque
706
estos datos varan segn la susceptibilidad individual. Causas menos comunes son: 1) autoinmune; 2) hipertrigliceridemia mayor de 1000 mg/dL; 3) hiperparatiroidismo de larga evolucin; 4) pncreas divisum (presente en un 5-10% de la poblacin); 5) obstruccin crnica del ducto pancretico, secundario a mltiples situaciones; 6) pancreatitis tropical, que es la forma ms frecuente de PC en ciertas zonas de la India y se asocia a malnutricin, entre otros factores; 7) anomalas genticas, como mutaciones en el gen del tripsingeno catinico, del gen de la fibrosis qustica o del gen de la tripsina secretora pancretica entre otras; 8) pancreatitis hereditaria, (trastornos autosmico dominante que representa el 1% de las PC); 9) postradioterapia; 10) idiopticas que en distintas series ocupan el 10-30% de los casos. II. CLNICA A) Dolor abdominal. Es secundario a la inflamacin pancretica, el aumento de la presin intrapancretica y las alteraciones de los nervios pancreticos. Presente en un 75% de los casos. No es proporcional a las alteraciones funcionales o anatmicas que puedan acompaar la enfermedad, puede ser recurrente o permanente (poco habitual) y se localiza en epigastrio, a menudo con irradiacin a la espalda. Se describe como profundo y penetrante y puede asociar nauseas y vmitos. B) Malabsorcin. Ocurre en etapas avanzadas de la enfermedad. La diarrea no suele ser intensa dado que la absorcin de hidratos de carbono se conserva mejor que en otras enfermedades. El dficit de vitaminas no es habitual (incluida la B12) salvo que se trate de pacientes alcohlicos. C) Diabetes mellitus. La prdida de la funcin endocrina ocurre cuando la enfermedad est avanzada. El riesgo de hipoglucemias es alto dado que tambin se destruyen las clulas alfa productoras de glucagn. Pueden surgir complicaciones microangiopticas pero la cetoacidosis es rara. D) Complicaciones. Las ms frecuentes incluyen pseudoquistes (hasta 60%), fstulas pancreticas, estenosis del ducto comn o del duodeno, o hipertensin portal por trombosis de la vena esplnica. E) Cncer de pncreas. Aunque existe un riesgo aumentado de presentarlo (ocho veces mayor), se desconoce si esta situacin es secundaria a los factores de riesgo de la PC o a que sta constituye un factor de riesgo en s misma. III. EXPLORACIN FSICA Los hallazgos son poco especficos. En general el abdomen presenta una sensibilidad a la palpacin de leve a moderada y es rara la localizacin de una masa, correspondiente a un pseudoquiste, o de esplenomegalia por hipertensin portal. En caso de alcoholismo se pueden observar los signos habituales de una hepatopata crnica. IV. DIAGNSTICO Dada la dificultad para obtener un anlisis histolgico, as como su baja sensibilidad en caso existir cambios focales, el diagnstico se establece habitualmente en base a una sospecha clnica combinada con tcnicas de imagen con o sin pruebas de funcin pancretica. El orden en el que se deben solicitar las pruebas hasta confirmar el diagnstico es incierto, y es aconsejable individualizar cada caso en funcin de las caractersticas del paciente y la disponibili-
Pancreatitis
707
dad del centro. Si existe afectacin del ducto pancretico principal (ms tpico del origen alcohlico), el diagnstico se puede establecer fcilmente mediante ecografa abdominal, TC o CPRE. Si, por el contrario, la afectacin es de pequeos ductos, el diagnstico ser mas complicado. A) Laboratorio. Su mayor beneficio reside en pacientes que puedan presentar una pancreatitis crnica de conductos pequeos que no se evidencia en las pruebas de imagen. 1. Determinaciones habituales. La amilasa y la lipasa pueden estar elevadas o ser normales y pueden detectarse datos de malabsorcin de vitaminas, aunque no es lo habitual. 2. Tests no invasivos. El test de la bentiromida, la determinacin de grasas o enzimas pancreticos en heces como la quimiotripsina o la elastasa resultan poco sensibles en fases iniciales y presentan falsos positivos. 3. Aspiracin y anlisis del jugo duodenal tras estimulacin con secretina-colecistoquinina. Para algunos autores, es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico de insuficiencia exocrina pero requiere intubacin duodenal y est disponible en pocos centros. 4. Test del aliento con 13C. Permite evaluar la actividad lipoltica con gran especificidad pero su sensibilidad en PC moderadas es baja. No suele ser una prueba disponible en la mayora de los centros. 5. Test de la tolerancia a la glucosa. No ha demostrado beneficio diagnstico dado que la intolerancia ocurre en fases tardas de la enfermedad. B) Imagen. Los hallazgos perseguidos habitualmente incluyen cambios en el conducto pancretico principal (dilatacin, irregularidades, estenosis, clculos), en las ramas laterales del conducto pancretico (dilatacin, irregularidades) o en el parnquima pancretico (lobularidad, atrofia, agrandamiento, bandas hiperecognicas). 1. Radiografa de abdomen. Su sensibilidad es muy baja pero es muy especfica en caso de existir calcificaciones pancreticas, aunque stas son tpicas de enfermedad avanzada y de larga evolucin. 2. Ecografa abdominal. Tiene baja sensibilidad (50-80%) y alta especificidad (8090%). Dada su inocuidad y bajo coste muchos autores la consideran la prueba inicial en caso de sospecha de PC. Es til para plantear seguimiento e incluso abordaje de colecciones como pseudoquistes. 3. Tomografa axial computerizada (TAC). Su sensibilidad es del 75-90% y su especificidad del 85% o ms. Especialmente til para seguimiento de PC y sus complicaciones. 4. Colangio pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Es la prueba de eleccin, con una sensibilidad del 75-95% y especificidad del 90% o ms, pero se trata de una prueba invasiva con riesgo de complicaciones (5-20%) y mortalidad (0,1-1%). No permite evaluar el parnquima, basando el diagnstico en el rbol ductal pancretico principal y sus ramas laterales. Permite adems realizar maniobras teraputicas. 5. Resonancia magntica y Colangio Resonancia Magntica (CRMN) con o sin estmulo con secretina. Su sensibilidad y especificidad varan mucho en funcin del aparato y del radilogo, coincidiendo con la CPRE en un 70-80% de los casos. Es una alternativa eficaz a la CPRE, pero no permite una buena valoracin de las ramas laterales del rbol ductal. 6. Ecografa endoscpica. En estudios realizados coincide con la CPRE en un 80% de los casos. Su sensibilidad y especificidad varan en funcin de los criterios requeridos para el diagnstico. Permite evaluar el parnquima pancretico junto con el ducto. Su especificidad puede aumentar si se realiza puncin para anlisis citolgico.
708
V. TRATAMIENTO No existe tratamiento especfico de la PC salvo retirar la causa que lo produce (alcohol, hiperparatiroidismo, hipertrigliceridemia, etc.). Se realiza tratamiento sintomtico y de las complicaciones que puedan surgir. A) Manejo del dolor. Trata de actuar en alguno de los tres mecanismos causantes: inflamacin pancretica, aumento de la presin intrapancretica o afectacin de los nervios pancreticos. 1. Dieta pobre en grasas. Evita el dolor al disminuir el estmulo secretor pancretico. 2. Abandono del alcohol. El beneficio es indudable en materia de progresin de la enfermedad pero en cuanto al dolor los estudios son confusos, si bien se postula que puede contribuir a aliviarlo. 3. Analgesia. Es el primer tratamiento. Es preferible administrarla previa a la ingesta para prevenir el dolor. Se debe comenzar con analgsicos no opiceos tipo paracetamol y AINES y realizar progresin, en funcin de la clnica, administrando, si precisa, opiceos menores como tramadol o incluso opiceos mayores con precaucin por el riesgo de adiccin (se estima en un 10-30%), especialmente en pacientes alcohlicos. La va de administracin puede ser oral, rectal, subcutnea o incluso epidural mediante catter. Los antidepresivos tricclicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina potencian el efecto analgsico de los opiceos. 4. Enzimas pancreticas. El beneficio es superior en paciente con afectacin de los conductos pequeos (70%). Tratan de disminuir la secrecin de enzimas endgenas a travs de un mecanismo de retroalimentacin que acta en el duodeno proximal por lo que los comprimidos no deben tener cubierta entrica y, en consecuencia, se debe asociar inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 para proteger el paso gstrico. 5. Octetrido. Trata de reducir la presin mediante disminucin de la secrecin pancretica. Los resultados obtenidos no han demostrado claro beneficio. 6. Antioxidantes. Dado que se ha propuesto como causa de dolor los radicales de oxgeno, se ha postulado que los antioxidantes pueden reducirlo, si bien este hecho no ha sido confirmado. 7. Manejo endoscpico. El objetivo es reducir la presin intrapancretica. Son tcnicas aplicables en caso de estenosis nicas o litiasis del conducto pancretico principal localizadas en la cabeza pancretica con dilatacin previa de dicho conducto. Incluyen colocacin de stents, extraccin de clculos del conducto pancretico y esfinterotoma. Los resultados en cuanto a control del dolor son contradictorios en las distintas publicaciones. Tambin permiten reducir el dolor en base al manejo de complicaciones como un pseudoquiste. 8. Ciruga. Si existe dolor asociado a dilatacin ductal pancretica la descompresin mediante pancreatoyeyunostoma lateral mejora el dolor inicialmente en un 80% y al cabo de una ao en un 40% de los casos. En caso de que la inflamacin envuelva la cabeza del pncreas el procedimiento de Whipple con o sin preservacin pilrica o la reseccin de cabeza pancretica con preservacin duodenal tambin resultan efectivas. Una tcnica novedosa consiste en realizar pancreatectoma con autotransplante de clulas de los islotes en un intento de minimizar o evitar la dependencia insulnica, con resultados que parecen esperanzadores. 9. Bloqueo del plexo celiaco. Es un mtodo seguro y bien tolerado que obtiene buenos resultados temporales en algunos pacientes. Se reserva para pacientes con opciones limitadas para otros tratamientos. 10. Esplacnicectoma toracoscpica. Realizada por expertos en la materia puede ser efectiva en pacientes con dolor intratable.
Pancreatitis
709
B) Esteatorrea. Se maneja con enzimas pancreticos. Se estima que 30.000 unidades de lipasa en el intestino con cada comida deben ser suficientes para reducir la esteatorrea. En caso de utilizar comprimidos sin cubierta entrica se deben asociar anticidos. La monitorizacin del tratamiento se establece mediante la clnica (peso, consistencia de las heces, presencia de grasa, etc.). Si fracasa el tratamiento se puede aumentar a dosis o cambiar el tipo de preparados y en caso de no obtener respuesta, es aconsejable descartar otras causas de malabsorcin como enfermedad celaca o sobrecrecimiento bacteriano. Si todas estas medidas fracasan se puede reemplazar la grasa alimenticia por triglicridos de cadena media, que no requieren liplisis para su absorcin. C) Diabetes mellitus (DM). Aunque en ocasiones se puede manejar con antidiabticos orales, lo habitual es que requieran insulina. Los objetivos para control de la glucemia no deben ser muy estrictos ya que el riesgo de hipoglucemias es mayor que otros tipos de DM por existir tambin dficit de la respuesta compensatoria con glucagn. D) Prevencin del cncer de pancreas. No existe un protocolo establecido ni consenso. Hay autores que proponen realizacin de ecoendoscopia anual con puncin aspiracin con aguja fina de masa sospechosas de la pared del conducto pancretico. En caso de displasia con carcinoma in situ se debe ofrecer reseccin quirrgica. BIBLIOGRAFA
Banks p. Epidemylogy, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;56(6)(SUPPL):226-30. Beger HC, Raud B, Isenmann R, Schwarz M, Gausange F, Poch B. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Pancreatology 2005;5:10-19. Dimagno E, Chari S. Pancreatitis aguda. En Sleisenger M, Friedman M, Feldman L Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 7 edicin. Editorial panamericana, 2004: 966-991. Draganov P, Toskes P. Chronic pancreatitis: controversies in etiology, diagnosis and treatment. Rev esp enf dig 2004;96(9):649-59. Forsmark C. Pancreatitis crnica. En Sleisenger M, Friedman M, Feldman L Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 7 edicin. Editorial panamericana, 2004: 997-1017. Glasbrenner B, Kahl S, Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14:935-41. Marik P, Zaloga G. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004;328:1407-12. Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim V, Laugier R, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nut 2002;21(2):173-183. Mitchell R, Byrne M, Baillie J. Pancreatitis. Lancet 2003;361:1447-55. Nathens A, Randall J, Beale R, Cook D, Moreno R, Romand JA, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004;32(12):2524-36. Otsuki M. Chronic pancreatitis. Pancreatology 2004;4:28-41. Renzulli P, Jakob S, Martin T, Candinas D. Severe acute pancreatitis: case-oiented discussion of interdisciplinary management. Pancreatology 2005;5:145-56. Santhi Swaroop V, Chari T, Clain, J. Severe acute pancreatitis. JAMA 2004;291(23):2865-68. Strate T, Yekebas E, Knoefel W, Bloechle C, Izbicki J. Pathogenesis and the natural course of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:929-34. Tenner S, MPH, FACG. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J Gastroenterol 2004;99:2489-94. Triester S, V Kowdley K. Prognostic factos in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34(2):167-176. Vilatoro E, Larvin M, Bassi C. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. The cochrane database of systematic rewiews 2003;4. Art. No.: CD002941. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Bchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut 2005;54:426-36. Yadav D, Agarwal N, FRCS, Pitchumoni CS, MACG. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2002;97:1309-18.
53
Anomalas urinarias asintomticas. Orientacin diagnstica del sndrome nefrtico y del sndrome nefrtico
Mara Gabriela Rossello y Thais Garca Hernando. Nefrologa
I. ANALISIS DE ORINA El anlisis de orina es un instrumento fundamental no solo para diagnosticar enfermedades renales sino tambin de otros rganos y sistemas. Es un mtodo diagnstico simple pero muy valioso y debe formar parte del examen completo del paciente. A) Caractersticas macroscpicas 1. Volumen. Dada la gran capacidad de adaptacin del rin a las necesidades del organismo, el volumen de orina puede variar ampliamente para mantener el volumen circulante y una homeostasis corporal en los lmites normales. La diuresis est regulada, entre otros, por la ingesta de agua, la sudoracin o la prdida anormal de lquido en situaciones de diarrea o vmitos. La diuresis diaria suele oscilar entre 500 y 2000 ml. Se denomina oliguria a un volumen diario inferior a 400 ml/da, y anuria cuando es inferior a 50 ml/da. 2. Color. El color normal es amarillo claro debido a la presencia de pigmentos (urocromo, urobilingeno y coproporfirina) pudiendo ser ms o menos intenso segn la concentracin. La coloracin puede variar a un tinte rojo por la presencia de hematuria, porfirinas, ingesta de remolacha y tratamiento con benzopirinas. La hematuria se distingue por la presencia de hemates en el examen microscpico. La presencia de bilirrubina conjugada (coluria) da lugar al tpico color coca cola, que tambin puede observarse en las hematurias macroscpicas de origen glomerular. Otras alteraciones menos frecuentes son la coloracin negra (acronosis), verde (azul de metileno, amitriptilina o propofol), blanca (cristales de fosfato, piuria), naranja (eritromicina, rifampicina, nitrofurantona) o marrn oscuro (levodopa, melanosarcoma). 3. Transparencia. En condiciones normales la orina fresca es lmpida, enturbindose a lo largo del tiempo por la precipitacin de las sales que contiene (en particular fosfatos y uratos). Si la orina fresca es turbia representa una condicin patolgica y puede ser debida a la
Asesor: Manolo Praga. Nefrologa.
712
presencia de microorganismos, clulas sanguneas o epiteliales del tracto urinario, protenas o lpidos. Si al agitarse forma espuma traduce la existencia de sales biliares y/o protenas. B) Caractersticas bioqumicas y microscpicas. 1. Densidad. Normalmente oscila entre 1.010 y 1.030. 2. Osmolaridad. Vara entre 50 y 1.400 mOsm/kg. La medicin de la densidad y la osmolaridad es importante para estudiar la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina. En condiciones normales se correlacionan pero la densidad aumenta en relacin a la osmolaridad por la presencia de sustancias de alto peso molecular (protenas o azcares) y disminuye por la urea. 3. pH. Vara entre 4,5 y 8. Habitualmente es ligeramente cido (entre 5 y 6). Valores superiores pueden deberse a una dieta vegetariana o a la administracin de frmacos que alcalinizan la orina. Un pH francamente alcalino se presenta en infecciones por grmenes que desdoblan la urea (especialmente Proteus), con algunos tratamientos (protectores gstricos, acetazolamida), en el hiperaldosteronismo o acidosis tubulares. Una reaccin claramente cida se observa en los estados de desnutricin, diarrea grave, fiebre, uricemia, acidosis metablica y en algunas enfermedades metablicas (fenilcetonuria, alcaptonuria). Algunas situaciones requieren mantener el pH en rango alcalino (disminuir la recurrencia de litiasis por cido rico o aumentar la efectividad de aminoglucsidos o eritromicina) o cido (durante el tratamiento con tetraciclinas). 4. Glucosa. Se filtra en los glomrulos pero es totalmente reabsorbida en los tbulos. El dintel renal es de 160 mg/dl, por encima de ese valor los tbulos son incapaces de reabsorber la glucosa apareciendo en la orina, como ocurre en los diabticos mal controlados. En ocasiones la glucosuria es causada por una tubulopata; que pueden ser selectivas como la glucosuria renal (que cursa con glucemia normal) o complejas como en el Sndrome de Fanconi en el que se afectan diversas funciones del tbulo proximal, produciendo hipofosfatemia, hipouricemia, aminoaciduria, acidosis tubular y glucosuria y cuya etiologa es muy diversa. 5. Nitritos. Producidos por enterobacterias. Se detectan con tiras reactivas cuando la concentracin en la orina es superior a 155 UFC/ml. La prueba es negativa cuando: a) Existe una infeccin producida por Gram positivos y Pseudomonas. b) Si la orina no ha sido retenida en la vejiga el tiempo suficiente para que se produzca la conversin de nitratos a nitritos. c) El cido ascrbico evita la anterior transformacin. 6. Acetona. Siempre es patolgica. Se observa en la acidosis metablica, los estados de inanicin e hipoglucemia por sobredosis de insulina. 7. Pigmentos y sales biliares. Manifiestan enfermedades hepticas y de las vas biliares. El valor normal de la bilirrubina en la orina es menor a 0,02 mg/dl. 8. Protenas. Se acepta como normal una excrecin inferior a 150 mg/da. La microalbuminuria es un parmetro de gran valor clnico y pronstico. Se acepta como normal una cantidad inferior a 30 mg/24 h, denominndose como microalbuminuria valores entre 30 y 300 mg/24 h. 9. Sedimento urinario. En los sujetos normales es escaso y est formado por sales (uratos, fosfatos y carbonatos) con algunas clulas epiteliales de la uretra. En la mujer pueden presentarse adems algunas clulas vaginales. Los constituyentes ms importantes del sedimento son: a) Cilindros. Existen diversos tipos de cilindros: Hialinos: agregados mucoprotecos que se forman en los tbulos. Semitransparentes e incoloros. En condiciones normales puede haber entre 0 a 5 por campo. En gran cantidad se asocian a fracaso renal agudo y a proteinuria. Granulosos: compuestos por clulas epiteliales degeneradas, leucocitos, eritrocitos, albmina y grasas. Son caractersticos en necrosis tubular, pielonefritis, glomerulonefritis y nefritis intersticial aguda.
713
Creos: color amarillo cristalino. Traduce un tbulo dilatado y atrfico, propio de fases finales de la insuficiencia renal. Leucocitarios: proceden siempre del parnquima renal; presentes en pielonefritis aguda, glomerulonefritis y nefritis intersticial. Hemticos: localizan a nivel glomerular la fuente de la hematuria. Se ven en glomerulonefritis y vasculitis. Grasos: asociados al sndrome nefrtico, glomerulonefritis y poliquistosis renal. Pigmentarios: hiperbilirrubinemia. b) Hemates. Se considera normal la presencia de 1 a 3 hemates por campo, valores superiores son patolgicos y deben ser estudiados. c) Leucocitos. Es patolgico un nmero superior a 4-6 por campo (LXC). La causa ms comn es la contaminacin. Otras causas son inflamacin, infeccin y hemorragia. Ms de 10 LXC se considera leucocituria o piuria y sugiere infeccin urinaria cuando se acompaa de sntomas. La piuria sin bacteriuria (piuria estril) obliga a descartar litiasis, neoplasia genitourinaria, nefropata intersticial inmunoalrgica, glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP), poliquistosis renal e infecciones por Mycoplasma, Ureaplasma, micosis, Chlamydia spp o virus herpes zoster. d) Cristales. La orina normal contiene cristales y componentes amorfos que precipitan al enfriarse. Con pH cido: precipitan cristales de cido rico, oxalato clcico, urato sdico y uratos amorfos. Con pH alcalino: cristales de urato amnico, trifosfatos, fosfato clcico, fosfatos amorfos y carbonato clcico. A veces pueden detectarse cristales de cistina (cistinuria), leucina, tirosina (necrosis heptica masiva) y de aciclovir (fracaso renal agudo por este frmaco). II. ALTERACIONES DEL SEDIMENTO URINARIO A) Hematuria. 1. Concepto. Se considera normal la presencia de 1-3 hemates/campo, aunque la persistencia de esta discreta hematuria a lo largo del tiempo debera ser evaluada. Por encima de esta cantidad se considera ya como micro hematuria patolgica que debe ser estudiada. La hematuria macroscpica, que altera el color normal de la orina, se traduce en el sedimento en un incontable nmero de hemates por campo. La hematuria microscpica transitoria es comn en los adultos jvenes en relacin con ejercicio intenso, fiebre, infeccin o traumatismo y no tiene significacin patolgica. En adultos de ms de 50 aos puede ser secundaria a un proceso tumoral (vejiga, rin, prstata). Las causas de hematuria son mltiples: las infecciones de orina, litiasis, tumores del tracto urinario y los procesos glomerulares figuran entre las causas ms frecuentes (v. Tabla I). 2. Aproximacin diagnstica a) Inspeccin. Solamente cuando existe ms de 1 ml de sangre por litro de orina esta es de apariencia oscura o color rojo (hematuria macroscpica), que puede confundirse con pigmenturia. b) Tiras reactivas. Mtodo semicuantitativo utilizado como test de despistaje que detecta la hemoglobina intraeritrocitaria, la hemoglobina libre y la mioglobina. Es positivo cuando existen ms de 5 hemates por campo de gran aumento en el anlisis microscpico. Los resultados falsos positivos son debidos a la presencia de hemoglobina libre, mioglobina, contaminantes o bacterias. Los falsos negativos son excepcionales (grandes cantidades de cido ascrbico en la orina). c) Estudio del sedimento de orina con microscopio ptico. Es el mejor mtodo para determinar la hematuria, adems de cuantificar el nmero de hemates, permite analizar el resto de los elementos de la orina. Existen datos que orientan a patologa glomerular: cilindros hemticos, hemates dismrficos (>20%) y/o proteinuria >500 mg/da. d) Recuento de Addis. Tcnica para cuantificar hematuria/tiempo. til para seguimiento del paciente con hematuria. En circunstancias normales se eliminan menos de un milln de hemates al da.
714
Tabla I. Causas de hematuria. Glomerular Glomerulonefritis (GN) primaria Nefropata IgA GN postinfecciosa GN membranoproliferativa Glomeruloesclerosis focal y segmentaria GN rpidamente progresiva GN membranosa (menos de un 20%) . Cambios mnimos del adulto (menos de 10-20%) GN secundaria Nefritis lpica Vasculitis Crioglobulinemia mixta esencial Sndrome hemoltico urmico Prpura trombtica trombocitopnica Sndrome de Goodpasture Familiar Enfermedad de la membrana basal adelgazada Sndrome de Alport Enfermedad de Fabry Sndrome de ua-rtula Extraglomerular Parnquima renal Tumores renales (hipernefroma) Metablica Hipercalciuria Hiperuricosuria Vascular Hipertensin maligna Enfermedad de las clulas falciformes Sndrome de dolor lumbar y hematuria Malformacin arteriovenosa Enfermedad ateroemblica Familiar Enfermedad del rion poliqustico Rin esponjoso medular Infeccin Pielonefritis Tuberculosis Extrarrenal Tumores (pelvis, urter, vejiga, prstata) Hiperplasia prosttica benigna Litiasis Infecciones (cistitis, prostatitis) Frmacos: heparina, dicumarnicos, ciclofosfamida Ditesis hemorrgica Traumatismos Embolia de la arteria renal, trombosis de la vena renal
3. Evaluacin del paciente con hematuria. a) Investigacin clnica inicial: Realizar una historia clnica cuidadosa y un examen fsico. El paciente puede presentar: franca hemorragia urinaria, orinas oscuras (color coac o coca cola) que sugiere un proceso glomerular, color rojizo que sugiere patologa de va urinaria, si existen cogulos es caracterstico de hematuria de vas urinarias. Hay distintas situaciones clnicas que pueden asociarse a hematuria (v. Tabla II). b) Confirmar la hematuria. Debe ser confirmado en al menos 3 determinaciones ms, debindose diferenciar de la pigmenturia. c) Pruebas complementarias. En el estudio inicial debe realizarse un hemograma, un sistemtico de orina (o tira reactiva) con sedimento y un estudio de coagulacin y determinarse la creatinina plasmtica. Los estudios posteriores estarn orientados, segn la sospecha inicial, a descartar: 1) litiasis renal, con la determinacin de calciuria (valores normales <4 mg/kg/da), uricosuria (valores normales <800 mg/da en varones y <750 mg/da en mujeres), fosfaturia, citraturia y/u oxaluria; 2) infeccin urinaria, con urocultivos, y si ste es negativo en presencia de piuria, estudios especficos para descartar infeccin por M. tuberculosis y C. Trachomatis; 3) tumores, con un estudio citolgico de la orina, siendo til en el diagnstico de tumores en el sistema colector, con una sensibilidad del 80%; 4) enfermedad glomerular, con un estudio inmunolgico que incluya: niveles de complemento (C3, C4, CH50), anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (pANCA, cANCA y ANCA atpicos), anticuerpos antimembrana basal glomerular, anticuerpos antinucleares (ANA), crioglobulinas, factor reumatoide y ASLO; tambin es necesario realizar serologas de hepatitis B y C y VIH. Como estudios de imagen, se debe realizar una radiografa simple de abdomen en el caso de sospecha de un clico nefrtico (el 90% de los clculos son clcicos, visibles radiolgicamente). La Ecografa renal y vsico-prosttica se recomienda como estudio inicial en pacien-
715
tes asintomticos con hematuria aislada extraglomerular, es ms sensible que la UIV (urografa intravenosa) en la valoracin de pequeas masas renales y de lesiones qusticas. La UIV (urografa intravenosa), es una tcnica ms sensible que la ecografa en el diagnstico de enfermedades raras como el rin en esponja medular, la necrosis papilar y las malformaciones arteriovenosas. Estara indicada en pacientes jvenes con hematuria en estudio, donde es ms frecuente la litiasis renal y el rin en esponja medular. Se recomienda la realizacin de cistoscopia en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar un tumor vesical o prosttico, principalmente varones mayores de 50 aos con sntomas localizados a dicho nivel. La biopsia renal se realiza en el caso de sospecha de enfermedad glomerular, sin embargo no se hace de forma rutinaria en pacientes asintomticos con hematuria aislada, debido a que el pronstico es habitualmente bueno y a la no existencia de un tratamiento especfico. Se reserva la biopsia para los casos en los que se objetive deterioro de la funcin renal, aparicin de proteinuria o hipertensin arterial. Si a pesar de un estudio completo no se llega a un diagnstico etiolgico, es importante un seguimiento peridico con la realizacin de anlisis de orina y citologas cada 6 meses; y ecografa, cistoscopia y/o UIV anuales (segn los factores de riesgo del paciente), durante 3 aos.
Tabla II. Situaciones clnicas ms frecuentemente asociadas a hematuria. Situacin clnica Piuria y/o sndrome cstico Sndrome prosttico Infeccin del tracto respiratorio superior Historia familiar de hematuria Dolor en flanco Antecedentes de tuberculosis Ingesta de anticoagulantes o anticonceptivos Raza negra Hematuria cclica Sndrome constitucional Clnica de enfermedad sistmica (artralgias, fiebre). Posible origen de la hematuria Infeccin del tracto urinario Hipertrofia o cncer de prstata Glomerulonefritis postinfecciosa o Nefropata Ig A Nefritis hereditaria Litiasis, infarto renal Tuberculosis renal Hematuria por anticoagulantes o AINES, necrosis papilar Enfermedad falciforme Endometriosis Tumor, tuberculosis Vasculitis, LES
B) Proteinuria. En condiciones normales la excrecin normal de protenas en orina de 24 horas es inferior a 150 mg /da en el adulto y a 140 mg/m? superficie corporal en el nio. Esta pequea cantidad de protenas cuando aparece esta compuesta por diversas protenas plasmticas (albmina, inmunoglobulinas, cadenas ligeras) en muy escasa cantidad y tambin por protena de Tamm- Horsfall, protena especifica renal secretada por las clulas tubulares. a) Clasificacin cualitativa. 1. Glomerular. Secundaria a aumento de filtracin a nivel del capilar glomerular de macromolculas como la albmina, por cambios estructurales o hemodinmicas en el glomrulo. Puede ser: 1) Transitoria o funcional: en situaciones fisiolgicas como el ejercicio, la fiebre, el estrs emocional; suele ser inferior a 2g/da; 2) Ortosttica o postural: en adolescentes tras la deambulacin y desaparece con el decbito 3) Persistente: es la patolgica y refleja un trastorno renal o sistmico; siendo un marcador pronstico, a mayor proteinuria peor pronstico.
716
2. Tubular. Por disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular de protenas de bajo peso molecular (2microglobulina, cadenas ligeras) debido a una afectacin renal tubulointersticial. Suele ser menor de 2 g/da. 3. Por sobrecarga. Cuando existe una sobreproduccin de protenas de bajo peso molecular, sobrepasndose la capacidad reabsortiva tubular, pudiendo aadirse un componente de dao tubular. Un ejemplo sera la excrecin aumentada de cadenas ligeras en el mieloma. b) Clasificacin cuantitativa 1. Microalbuminuria. Es la eliminacin de 30-300 mg/da. En los pacientes diabticos insulinodependientes se un marcador de desarrollo de proteinuria, progresin a insuficiencia renal y riesgo cardiovascular. En los diabticos no insulinodependientes, en los no diabticos y en los hipertensos es un factor de riesgo cardiovascular. 2. Proteinuria en rango no nefrtico. 300mg-3,5g/da. Es poco especifica. 3. Proteinuria en rango nefrtico. >3,5 g/da; aparece en las situaciones donde predomina un mecanismo de hiperfiltracin glomerular como en la glomeruloesclerosis focal asociada a reflujo vesicoureteral, en los casos de reduccin de masa renal, en la obesidad, en la fase de esclerosis de un proceso glomerular agudo, y en ocasiones, en la nefropata diabtica. De forma caracterstica responden al tratamiento con IECA y a la prdida de peso (fundamentalmente si existe un componente de obesidad), con descenso franco de la proteinuria. c) Aproximacin diagnstica. 1. Tiras reactivas. Utilizado como screening. Detecta la albmina pero no otras protenas. Pueden existir falsos positivos en caso de hematuria, orina concentrada o muy alcalina, y en la utilizacin de contraste yodado; y falsos negativos si la orina es muy diluida, predominan las cadenas ligeras, globulinas o mucoprotenas o en el caso de la microalbuminuria. 2. Mtodo cuantitativo de precipitacin. En contraste con las tiras reactivas, detecta todas las protenas, siendo til en los casos en los que sta ltima es negativa como el mieloma mltiple. 3. Cuantificacin de la proteinuria de 24 horas. Debe realizarse en caso de proteinuria persistente, demostrado por los mtodos anteriores. Es el mtodo ms fidedigno. En el diagnstico etiolgico es importante la valoracin de una serie de datos clnicos que nos pueden orientar a la presencia de una enfermedad crnica (HTA, diabetes, insuficiencia cardaca, etc) o una enfermedad sistmica (vasculitis, colagenosis, infecciones, amiloidosis, neoplasias), as como los antecedentes familiares (en la poliquistosis renal, Sd Alport, etc) y el consumo de frmacos txicos (AINES, IECA, herona, metales pesados, sales de oro, etc). El anlisis cualitativo con tnicas de electroforesis, inmunoelectroforesis e inmunofijacin nos permite distinguir el tipo de protena eliminada. Las tcnicas de imagen (ecografa renal o UIV) permiten identificar lesiones estructurales presentes en la pielonefritis crnica o poliquistosis renal. La biopsia renal se reserva a los casos de proteinuria superior a 1,5-2 g/da, con hematuria aadida, deterioro de la funcin renal o hipoalbuminemia inexplicable. III. SNDROME NEFRTICO La aparicin de un sndrome nefrtico agudo es caracterstico de un proceso glomerular. Es un cuadro caracterizado por la presencia de hematuria macroscpica, proteinuria, hipertensin arterial, edemas, oligoanuria e insuficiencia renal aguda. Las etiologas ms frecuentes son glomerulonefritis (la ms tpica la aguda postestreptoccica), enfermedades sistmicas con afectacin renal (LES, vasculitis), otras situaciones fisiolgicas como el ejercicio, la fiebre, el estrs
Proteinuria Dipstick (>2 determinaciones) Mtodo de precipitacin Sedimento urinario Historia clnica Dipstick negativo Mtodo de precipitacin positivo Inmunoelectroforesis Rin de Mieloma
Negativo
Proteinuria transitoria positivo Proteinuria de 24 horas >2 g/24 h <25-30 aos Proteinuria persistente Ecografia y/o urografa iv seguimiento: deterioro funcin renal, hematuria e hipoalbuminemia Biopsia renal
HTA. DM. ICC
<2 g/24 h
Proteinuria tubular
Proteinuria ortosttica Seguimiento
Poliquistosis Pielonefritis crnica Obstruccin
717
Figura 1. Evaluacin del paciente con proteinuria..
718
IV. SINDROME NEFROTICO A) Definicin. Se define como la prdida de protenas por la orina que lleva a la hipoalbuminemia, grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria. Se produce por el aumento de la permeabilidad del capilar glomerular que se traduce en una proteinuria mayor de 3,5 g/24 hs/1,73 m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en nios (rango nefrtico). Sin embargo, las manifestaciones clnicas pueden estar ausentes con cifras superiores o, por el contrario, ser evidentes con cifras menores, por lo que es preferible denominar proteinuria nefrtica a aquella capaz de producir hipoalbuminemia. B) Consecuencias del sndrome nefrtico 1. Hipoproteinemia. Albmina menor a 3 g/dl. En general el grado de hipoalbuminemia se correlaciona con la magnitud de la proteinuria aunque tambin influyen la edad, el estado nutricional y el tipo de lesin renal. Pueden perderse otras protenas con las siguientes conseTabla III. Etiologa del sndrome nefrtico. Sndrome nefrtico primario Nefropata de cambios mnimos Glomeruloesclerosis segmentaria y focal Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa mesangiocapilar Nefropata IgA Otras lesiones glomerulares primarias Sndrome nefrtico secundario I. ENFERMEDADES SISTMICAS Lupus eritematoso sistmico Dermatomiositis Artritis reumatoide Good-Pasture. Prpura de Schlein-Henoch Vasculitis sistmicas. II. ENFERMEDADES METABLICAS Y HEREDOFAMILIARES Diabetes mellitus (1) Amiloidosis Sndrome de Alport Enfermedad de Fabry Enfermedad de clulas falciformes III. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Bacterianas (glomerulonefritis postestreptoccica, endocarditis infecciosa, sfilis, tuberculosis, pielonefritis crnica) Vricas: VHB, VHC, HIV, CMV, VEB, herpes zoster Otras: paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis IV. NEOPLASIAS (2) Tumores slidos (carcinomas y sarcomas) Linfomas y leucemias V. FRMACOS Mercurio Captopril Rifampicina Sales de oro AINE IFN Penicilamina Litio Vacunas e inmunizaciones. VI. MISCELNEA Preeclampsia Nefroangioesclerosis Obesidad mrbida Nefropata crnica Nefropata por reflujo de rechazo
(1) Es la causa ms importante de proteinuria en rango nefrtico. (2) Sobre todo se debe considerar esta posibilidad en pacientes ancianos.
719
cuencias: a) IgG: tendencia a infecciones; b) factores del complemento: dficit de opsonizacin bacteriana; c) protenas del sistema hemosttico: predisposicin a trombosis de arterias y venas; d) protenas de transporte (transferrina): anemia microctica hipocrmica; e) eritropoyetina: anemia normoctica normocrmica 2. Edemas. En zonas declive y periorbitario, es blando y deja fvea. Si la hipoalbuminemia es grave pueden aparecer ascitis y derrame pleural. 3. Hiperlipemia. Debida al incremento de la sntesis de lpidos y apolipoprotenas y el descenso de aclaracin de quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), de baja densidad (LDL) y de densidad intermedia (IDL). La anomala lipdica ms constante es la hipercolesterolemia. La hipertrigliceridemia es menos frecuente y slo aparece con albuminemia menor a 1-2 g/dl. Existe lipiduria con cilindros grasos en orina. 4. Trombosis. Ms frecuentes en pacientes con GN membranosa. Puede afectar el territorio arterial y venoso, siendo ste ltimo el que ms trombosis presenta, sobre todo en miembros inferiores, aunque en un 20% de los casos de GN membranosa se produce trombosis renal. La hipoalbuminemia menor a 2,5 g/dl, proteinuria mayor a 10 g/24 hs, antitrombina III menor al 75% del valor normal y la hipovolemia se asocian con un riesgo elevado de enfermedad tromboemblica. 5. Fracaso Renal Agudo (FRA). Muchos pacientes con SN por cambios mnimos tienen una discreta reduccin del filtrado glomerular, relacionado probablemente con la fusin de los podocitos y el descenso de la ultrafiltracin. Pero en otros casos puede aparecer un autntico FRA sobre todo en pacientes de edad avanzada con reduccin del volumen plasmtico efectivo. Otras causas, adems del uso excesivo de diurticos, seran la administracin de IECA, AINE que inhiben la vasodilatacin dependiente de las prostaglandinas, la trombosis bilateral de la vena renal y la sepsis. 6. Infecciones. Fundamentalmente por grmenes encapsulados. Se producen por dficit de IgG y disminucin de la opsonizacin bacteriana. C) Diagnstico 1. Estudios serolgicos: ANA, anti-DNA (descartar nefropata lpica), complemento (CH50, C3, C4), serologa de sfilis, VIH, VHB y VHC, crioglobulinas (crioglobulinemia mixta, frecuentemente secundaria al VHC), inmunoelectroforesis en sangre y orina (amiloidosis, mieloma) y ASLO (glomerulonefritis post-estreptoccica) 2. Biopsia renal. Es la prueba diagnstica por excelencia. Est indicada, en principio, en todos los SN del adulto excepto aquellos atribuibles a nefropata diabtica. En los nios, dado que las lesiones mnimas constituyen la causa ms frecuente, se suele reservar para aquellos casos que continan con proteinuria tras un ciclo de esteroides. D) Tratamiento 1. Tratamiento general del SN a) Proteinuria. La reduccin de la proteinuria es el principal objetivo del tratamiento. Hay evidencias que sugieren que la proteinuria tiene toxicidad tubular directa produciendo infiltrado intersticial y fibrosis. Los IECA (enalapril, ramipril, o lisinopril) son frmacos muy eficaces para disminuir la proteinuria, an en pacientes normotensos. Esta accin se potencia por la dieta baja en sal y por la accin de los diurticos. Los ARA II (antagonistas de receptores de angiotensina II) tienen una accin antiproteinrica similar. Cuando ambos se utilizan en combinacin tienen un efecto sinrgico, siendo el resultado mayor que el obtenido en monoterapia con dosis crecientes. Se recomienda una ingesta normoproteica (1 g/da), ya que dietas hiperproteicas no mejoran la hipoalbuminemia e inducen hiperfiltracin glomerular y las hipoproteicas tienen un riesgo elevado de favorecer la malnutricin. Tambin se recomiendan restriccin de sal (2-4g/d) y agua, medidas posturales (decbito supino o sedestacin con piernas levantadas), medias els-
720
ticas de compresin en miembros inferiores y diurticos de asa como furosemida (40-200 mg/24 hs) o dosis equivalentes de torasemida (10-50 mg/24 hs), asociando diurticos distales (tiazidas, clortalidona) si la respuesta es insuficiente. Se debe vigilar el nivel del potasio srico y la aparicin de alcalosis metablica y tener en cuenta que altas dosis de diurticos pueden inducir deplecin severa de volumen e hipotensin arterial. En casos de anasarca resistente, la administracin de 100 ml de albmina humana al 20% combinada con altas dosis de furosemida iv (40 a 100 mg) puede desencadenar una eficaz respuesta diurtica. b) Hiperlipemia. Ejercicio, reduccin de peso y dieta pobre en colesterol. A pesar de esto, la mayora de los pacientes necesitan tratamiento farmacolgico con estatinas y/o fibratos; debeindo reducir la dosis a la mitad para evitar efectos secundarios graves (miopata y rabdomiolisis) c) Trombosis. La profilaxis con heparina de bajo peso molecular est indicada en pacientes que deben guardar reposo o estn muy edematosos. Ante un episodio de trombosis se debe iniciar tratamiento con heparina seguida de anticoagulacin oral al menos 6 meses (INR 2-4) y luego mantenerla hasta que la albmina srica sea superior a 2,5 g/dl. d) Infecciones. Deben tratarse de forma precoz y agresiva. En pacientes de alto riesgo (nios y ancianos) puede indicarse la vacunacin frente al neumococo. No obstante, durante el tratamiento con altas dosis de prednisona (20 mg/kg/da) o terapia citotxica la vacuna puede no dar proteccin, recomendndose postponerla 14 das tras la finalizacin de dichos tratamientos. 2. Tratamiento especfico del SN Depender de la etiologa del mismo, establecida por los datos clnicos, analticos y por la biopsia renal en muchos casos. Su efectividad depende en buena medida de la rapidez de su instauracin, por lo que, en paralelo a las medidas generales antes enumeradas, se deben poner en marcha todas las medidas diagnsticas necesarias. BIBLIOGRAFIA
Rose BD, Post TW, Clinical Physiology of Acid-Base Electrolyte Disorders, 5 ed, Mc Graw-Hill, New Cork, 2001, pp. 720-723. Brenner BM, editor. Brenner y Rector: El Rin, tratado de Nefrologa. 7 ed. Elsevier, 2004. Davison A. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 3 ed, Oxford University Press, 2005. Hernando L, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa Clnica. 2 ed, Editorial Panamericana, 2003.
54
Fracaso renal agudo
Elena Gutirrez Sols y Ana Hernndez Vicente. Nefrologa Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. CONCEPTO Se define como un rpido deterioro de la funcin renal que produce elevacin de urea y creatinina en el transcurso de das o semanas. El volumen de diuresis est disminuido en el 60% de los casos (insuficiencia renal oligrica u oligoanrica), mantenindose conservada en el resto (insuficiencia renal aguda no oligrica). Es potencialmente reversible. Produce trastornos hidroelectrolticos graves: hiperpotasemia, acidosis, hipercalcemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia. El aclaramiento de creatinina (Ccr) se calcula en base a los valores de creatinina (Cr) con las siguientes frmulas: Ccr (ml/min)= Cr (orina) (mg/dl) volumen urinario 24 h (ml) Cr (orina) (mg/dl) 1.440 (min) (140- edad) Peso (Kg) 0,85 en mujeres. Cr (plasma) (mg/dl) 72
ndice de Cockcroft y Gault: Ccr (ml/min)=
II. ETIOLOGA La insuficiencia renal aguda o fracaso renal agudo (FRA) puede obedecer a situaciones que condicionan una reduccin en la perfusin renal (insuficiencia renal prerrenal o funcional), a patologas que afectan a los vasos renales, al glomrulo, al tbulo o al intersticio que sustenta el parnquima renal (fracaso intrarrenal o parenquimatoso), o a dificultades en la normal eliminacin de la orina producida (fracaso postrenal). A) Insuficiencia renal aguda prerrenal. Es la causa ms frecuente de FRA (70-80%). Si se trata de forma adecuada, es reversible. Si la causa del fracaso prerrenal no se resuelve, puede producirse una necrosis tubular, transformndose el fracaso renal en parenquimatoso. Se debe
Asesora: Teresa Ortuo de Soto. Nefrologa
722
al descenso de la perfusin renal, por lo que en la exploracin fsica hay que tener en cuenta la tensin arterial, frecuencia cardaca, presin venosa yugular, funcin cardaca y estado de hidratacin Hay dos tipos de frmacos que pueden producir insuficiencia renal aguda de base hemodinmica: los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que producen vasoconstriccin renal, y los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECAs).
Tabla I. Insuficiencia renal aguda prerrenal. Disminucin absoluta del volumen de sangre efectivo. Hemorragia. Prdidas cutneas: quemaduras, sudor. Prdidas gastrointestinales: diarrea, vmitos. Prdidas renales: diurticos. Tercer espacio: peritonitis, quemaduras. Disminucin relativa del volumen de sangre efectivo. Insuficiencia cardaca congestiva. Cirrosis heptica. Sndrome hepatorrenal. Sndrome nefrtico. Hipotensin de cualquier etiologa. Fracaso hemodinmico intraglomerular: AINEs, IECAs, hipercalcemia, aminas vasoconstrictoras. Oclusin arterial: Tromboembolismo bilateral. Tromboembolismo de un rin nico. Aneurisma de la arteria renal o aorta.
B) Insuficiencia renal aguda parenquimatosa. La ms frecuente es la necrosis tubular aguda (NTA); siendo la ms frecuente la secundaria a isquemia renal mantenida. Los agentes nefrotxicos, sobre todo los aminoglucsidos y los contrastes iodados, son tambin causa de NTA. Factores que favorecen el dao renal son la edad avanzada, la deshidratacin y la enfermedad renal subyacente. La insuficiencia renal por contrastes iodados suele ser oligrica y con recuperacin total de la funcin en 1 2 semanas.
Tabla II. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa Alteraciones vasculares: Vasculitis, hipertensin arterial maligna. Sustancias vasconstrictoras. Eclampsia. Hipercalcemia. Microangiopata trombtica. Sustancias vasoconstrictoras. Estados de hiperviscosidad. Antiinflamatorios no esteroideos. Alteraciones glomerulares: Glomerulonefritis agudas. Alteraciones tubulares: Necrosis tubular isqumica: hipotensin profunda, rin transplantado, frmacos vasoconstrictores. Necrosis tubular txica: Nefrotxicos: antibiticos (aminoglucsidos, anfotericina B), metales (mercurio, bismuto, arsnico, plata, cadmio, hierro, antimonio), disolventes (tetracloruro de carbono, glicol, tetracloruro de etileno), contrastes radiolgicos yodados. Pigmentos intratubulares: hemoglobinuria, mioglobinuria, bilirrubinuria. Protenas intratubulares: mieloma mltiple. Cristales intratubulares: cido rico, oxalatos. Alteraciones tubulointersticiales: Por frmacos, infecciones o por radiacin.
Fracaso renal agudo
723
C) Insuficiencia renal aguda postrenal. Es causa del 10% de los casos y se debe tener en cuenta en cualquier paciente con deterioro de la funcin renal. Hay que descartar siempre la presencia de globo vesical. La causa ms frecuente de estenosis unilateral es la litiasis. La causa ms frecuente de obstruccin bilateral es la hiperplasia prosttica.
Tabla III. Insuficiencia renal postrenal. Intraluminal: Litiasis rica, clcica, infecciosa. Cogulos. Necrosis papilar. Tumores: Hipernefroma, urotelioma. Intraparietal: Malacoplaquia, estenosis congnita, postinfecciosa, postraumtica. Tumores. Anomalas congnitas. Compresin extrnseca. Malformaciones congnitas (urter retrocavo, rin en herradura, bridas). Hiperplasia prosttica. Adenocarcinoma prosttico. Fibrosis retroperitoneal. Tumores: prstata, pelvis congelada. Ligadura yatrgena de urter. Disfuncin neurgena: Vejiga neurgena. Disfuncin de la unin pieloureteral. Reflujo vesicoureteral. Obstruccin venosa: Trombosis venosa renal. Neoplasia.
Tabla IV. FRA por nefritis intersticial inmunoalrgica o infecciosa. Inducido por frmacos: Antibiticos: Betalactmicos, Sulfamida, Rifampicina, etc. AINEs. Diurticos: Furosemida, Tiazidas, Clortalidona, Triamterene, etc. Otros: Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Captopril, etc. Asociado a infecciones: Salmonella, Leptospira, Legionella, S. pneumoniae, Yersinia, Toxoplasma, etc Procesos infiltrativos: Sarcoidosis, linfoma, etc. Procesos inmunolgicos: Rechazo agudo trasplante renal.
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA Tras establecer el diagnstico de insuficiencia renal, es de gran importancia valorar si se trata de un FRA o es la forma de presentacin de una insuficiencia renal crnica (IRC). La buena tolerancia clnica al sndrome urmico, una historia familiar de nefropata, la presencia de poliuria, polidipsia, nicturia, anemia, calambres, sensacin de piernas inquietas y prurito sugieren IRC. No obstante, nicamente el conocimiento de una funcin renal previamente normal permite establecer con total seguridad el diagnstico de insuficiencia renal aguda. La IRA a nivel hospitalario suele obedecer a un origen multifactorial, a diferencia de la extrahospitalaria que suele corresponderse con una nica causa.
724
Tabla V. Fisiopatologa, frmacos implicados y datos clnicos de los distintos tipos de fracaso renal. Fisiopatologa Frmacos y txicos FRACASO RENAL AGUDO Fracaso prerrenal por hipoperfusin renal Dao renal Toxicidad tubular Diurticos, AINE, IECA, CsA, EFNa< 1%, OsmU>500, Contrastes, FK-506 Sedimento urinario anodino Datos clnicos
Aminoglucsidos, contrastes, metoxiflurano, tetraciclinas, anfotericina B, tacrolimus, carbamacepina, mitramicina, quinolonas, foscarnet, pentamidina, ciclofosfamida, gammaglobulina. Lovastatina, etanol, codena, barbitricos, diacepam. Quinina, quinidina, sulfamidas, hidralacina, triamterene, nitrofurantona. Penicilinas, rifampicina, sulfamidas, tiazidas, cimetidina, fenitona, alopurinol, AINEs, cefalosporinas, ara-C, interfern, furosemida, ciprofloxacino.
EFNa> 2%, OsmU< 350. Cilindros granulares y clulas tubulares en el sedimento urinario.
Rabdomiolisis Hemlisis grave
CPK elevada, sedimento sugestivo de NTA.
Nefritis Intersticial inmunoalrgica
Fiebre, rash cutneo, piuria, eosinofilia, cilindros leucocitarios, eosinofiluria, sndrome nefrtico por AINES. Fiebre, anemia hemoltica microangioptica, trombopenia. Edema, proteinuria relevante, hematuria, cilindros hemticos en algunos casos.
Sndrome hemoltico urmico CsA, mitomicina C, cocana, FK-506, estrgenos conjugados quinina, 5-FU. Proceso glomerular Sales de oro, penicilamina, captopril, AINE, mercurio.
Post-renal Obstrucccin intratubular por precipitacin del frmaco. Obstruccin ureteral por fibrosis retroperitoneal
Aciclovir, indinavir, metrotexate, sulfamidas. Metilsergida, hidralazina, metildopa, atenolol, pindolol, ergotamina, dihidroergotamina.
Sedimento urinario anodino similar a NTA. Cristales. Sedimento urinario anodino, hidronefrosis ecogrfica.
FRACASO RENAL CRNICO Fibrosis crnica intersticial con o sin necrosis papilar AINE, acetaminofeno, aspirina, CsA, litio, FK-506. Historia de uso de medicacin.
Fracaso renal agudo
725
AUMENTO DE LA CREATININA SRICA

Probable FRA Crnico? H personal y familiar del IRC. Riones pequeos, hiperecognicos. Crs previas. Clnica urmica de larga evolucin. (nuseas, vmitos, calambres, astenia...). Animia. Alteracin del metabolismo P/Ca. PTH.
1) Anamnesis. 2) Valorar situacin hemodinmica/grado de hidratacin (TA, PVC, PCP). 3) Exploracin fsica (prpura, globo vesical, edemas...). 4) Analtica: hemograma, Glu, Crs, Na, K, gases venosos, perfil heptico, Calcio, sist. Orina con sedimento+iones. 5) ECO Renal urgente. Uropata obstructiva. Tamao, ecogenicidad, siluetas renales...
PARENQUIMATOSO
FUNCIONAL A) Clnica de deplecin de volumen, estados de edema (ICC, Snd. Nefrtico, Hepatopata). B) Parmetros hemodinmicos: (TA N , PVC , PCP ). C) Indices orina/plasma (orientativos): NaO , OsmO , UreaO , CrO . D) Respuesta diurtica y/o de la funcin renal a la correccin hemodinmica.
OBSTRUCTIVO A) Clnica urolgica. Anuria mantenida o intermitente. B) En ocasiones Crs . Atencin a hiperK. C) ECO Abd con dilatacin pielocalicial a excepcin de Fibrosis retroperitoneal (TAC). D) Mejora de la funcin renal (frec poliuria) tras la derivacin de la va. (Puede precisar aporte de volumen. Monitorizar parmetros hidroelectrolticos).
TBULOS A) Causas: Hemodinmica prolongada, Txicos, Pigmentos, Infecciosa B) Parmetros hemodinmico s: PVC, PCP, TA variables C) Indices orina /plasma (orientativos): NaO , OsmO , UreaO , Cro . D) Nula respuesta de la funcin renal a la correccin hemodinmica.
INTERSTICIO A) Frmacos sospechosos, rash cutneo, fiebre, infeccin. Diuresis habitualmente conservada. B) Eosinofilia / eosinofiluria. Microhematuria, Leucocituria. Escasa proteinuria. C) Biopsia renal.
GLOMRULOS Y VASOS A) Afectacin 1 2. Clnica de enfermedad sistmica. B) Sedimento activo. Proteinuria. LDH en trombosis vasculares agudas. HTA frecuente. C) Biopsia renal.
Figura 1. Aproximacin diagnstica.
726
A) Anamnesis. Se debe intentar conocer la ingesta de lquidos y el ritmo de diuresis en los das previos. Hay que investigar antecedentes de diarrea, vmitos profusos, hemorragias, situaciones de 3er espacio (pancreatitis, ileo intestinal...), perodos de hipotensin (ciruga, shock) y datos que sugieran disminucin del volumen circulante eficaz (edemas, anasarca, sntomas de insuficiencia cardiaca) que orientarn hacia un FRA funcional. En estos pacientes suele predominar la clnica del proceso inicial desencadenante (pancreatitis, traumatismo, hemorragia, insuficiencia cardiaca, sepsis). Los pacientes en coma, los sometidos a sedacin y los enfermos de edad avanzada tienen mayor riesgo de desarrollar FRA. La existencia de patologa urolgica previa (litiasis, enfermedad retroperitoneal, neoplasias), el uso de medicamentos que producen cristaluria o un sndrome prosttico nos debe hacer pensar en un FRA obstructivo. Las molestias en regin suprapbica nos pueden orientar hacia una causa obstructiva as como el dolor en flanco, aunque este ltimo tambin se puede apreciar en procesos parenquimatosos. Se debe interrogar sobre los frmacos (diurticos, hipotensores, AINE y antibiticos). Hay que investigar los antecedentes de exposicin a contrastes intravenosos y la realizacin de pruebas con invasin endovascular en los meses previos (arteriografa, coronariografa) que podran justificar el desarrollo de una necrosis tubular aguda (NTA) posterior (hasta 2-3 semanas) u orientar hacia un embolismo de colesterol (sobre todos en varones, antecedente de inicio de anticoagulacin, aterosclerosis sistmica) el intervalo entre el proceso desencadenante y el desarrollo de la enfermedad puede ser muy variable, oscilando entre las 48 horas hasta los 6 meses. Esta entidad puede aparecer tras traumatismos, ciruga vascular o de forma espontnea. En ocasiones es preciso realizar un diagnstico diferencial con la nefritis intersticial inmunoalrgica. Los pacientes politraumatizados o sometidos a anestesia o ciruga pueden desarrollar un FRA por varias vas, sobre todo si hay rabdomiolisis asociada. Los sndromes febriles agudos, las infecciones recientes a travs de una depleccin de volumen y las sepsis con inestabilidad hemodinmica, una nefropata tubulointersticial o una glomerulonefritis pueden desembocar en un fracaso renal agudo. Siempre se deben investigar signos y sntomas que nos pongan en la pista de una enfermedad sistmica (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, vasculitis, panarteritis nodosa...). En especial hay que valorar la aparicin de lesiones cutneas purpricas, artralgias, manifestaciones de vas areas superiores como sinusitis o hemoptisis o complicaciones pulmonares que nos pueden sugerir un sndrome reno-pulmonar (granulomatosis de Wegener, Sndrome de Goodpasture, enfermedad de Churg-Strauss...). En los ancianos es muy frecuente la vasculitis paucisintomtica como causa de FRA. Se debe realizar tambin una anamnesis dirigida hacia el consumo de drogas as como investigar la seropositividad para VHC, VHB, VIH. En estos enfermos se debe considerar el desarrollo de procesos glomerulares explosivos, fracaso renal por antirretrovirales y el desarrollo de nefropata VIH, HTA maligna e incluso amiloidosis secundaria. La presencia de dolores seos en un paciente anciano debe hacer sospechar la posibilidad de un mieloma mltiple. La secuencia de instauracin de la oligoanuria puede ser de gran importancia; una anuria brusca obliga a pensar en causa vascular (embolia o trombosis de la arteria renal bilateral/ unilateral en monorrenos), uropata obstructiva y en ms raras ocasiones necrosis cortical o GN necrotizante. Segn el volumen de diuresis se habla de FRA oligrico cuando el volumen urinario es inferior a 400 ml al da, y no oligrico cuando supera dicho volumen. La diuresis fluctuante es tpica de la uropata obstructiva aunque sta no puede excluirse en presencia de una diuresis mantenida o de poliuria frecuente en las, uropatas crnicas o incompletas. La NTA por txicos, especialmente los aminoglucsidos y muchos casos de nefritis intersticial inmunoalrgica (NIIA) suelen cursar con diuresis conservada. B) Exploracin fsica. De forma sistemtica se debe valorar la situacin hemodinmica, signos de depleccin de volumen, insuficiencia cardiaca, cardiopata embolgena, soplos abdominales, estigmas de hepatopata crnica y diuresis. La existencia de edemas sin signos de
Fracaso renal agudo
727
insuficiencia cardiaca o enfermedad heptica sugieren un sndrome nefrtico. La hipertensin arterial sugiere origen glomerular o vascular, debindose descartar la presencia de HTA maligna. En el examen cutneo se buscarn lesiones de vasculitis, prpura, rash cutneo, livedo reticularis, infartos distales. El fondo de ojo puede revelar lesiones de retinopata hipertensiva o diabtica, cristales de colesterol, signos de endocarditis o alteraciones propias de la HTA maligna (hemorragias, exudados o edema de papila). La presencia de globo vesical y/o hipertrofia prosttica hace sospechar uropata obstructiva; el sondaje urinario puede ser de gran rentabilidad diagnstica. Siempre se debe comprobar la permeabilidad de la sonda urinaria. Se deben explorar tambin todas las heridas y focos potencialmente spticos. El peso diario es de gran importancia para el seguimiento y manejo de todo paciente con FRA independientemente de la etiologa. C) Pruebas complementarias. 1. Anlisis de orina. Se debe realizar a todo paciente con FRA. Es muy importante para distinguir la patologa funcional de la estructural (v. Tabla VI). a) Osmolaridad y sodio urinarios. En el FRA prerrenal la indemnidad del parnquima renal pone en marcha mecanismos de autorregulacin que implican un ahorro tubular de sodio y agua, apareciendo una orina concentrada (osmolaridad urinaria >400 mOsm/kg) y concentracin de creatinina elevada con eliminacin de sodio baja (Na(o) < 20mEqL). En el FRA parenquimatoso, la afectacin tubular impide el ahorro de sodio y agua, existiendo OsmU <350 mOsm/ kg, con Na+ (o) > 40 mEq/L. La excreccin fraccional de sodio (EFNa) mide con ms exactitud la reabsorcin tubular de sodio. Su frmula es la siguiente: EFNa = [Na(o) x Cr (p) / Na (p) x Cr (o)] x100. Una EFNa <1% indica fracaso prerrenal y una EFNa >3% sugiere FRA parenquimatoso. Algunos casos de FRA parenquimatoso, como los debidos a GN aguda, NIIA, rabdomiolisis, uropata obstructiva y toxicidad por contraste radiolgicos, pueden cursar en sus fases iniciales con valores de EFNa <1% o del 3%, aunque con cifras de osmolaridad urinaria que no superan los 400 mOsm/ kg. Al contrario, el tratamiento con diurticos en el FRA funcional puede llevar a un EFNa >3%. b) Sistemtico de orina y sedimento. Una densidad urinaria elevada (>1.015) indica habitualmente un proceso prerrenal mientras que si la densidad es baja (<1.010) nos suele orientar hacia un fracaso renal establecido. En el FRA funcional, el sedimento es habitualmente anodino (ocasionales cilindros hialinos y clulas epiteliales) y los valores de proteinuria suelen ser normales o bajos (menores a un gramo si se cuantifican o 1+ 2+ en las tiras reactivas). En la NTA la proteinuria es escasa (1+ menor de un gramo) y suele corresponder a protenas tubulares, el sedimento es habitualmente poco representativo con clulas epiteliales descamadas, cilindros granulosos pigmentados y cilindros hialinos (protenas de Tamm-Horsfall precipitadas). En el FRA glomerular se detecta proteinuria ms alta (3+ 4+, o mayor de un gramo al da), con hematuria microscpica o macroscpica, hemates dismrficos y cilindros hemticos que son altamente representativos de proceso glomerular agudo. La hematuria de origen urolgico se suele acompaar de manifestaciones clnicas y es frecuente observar la presencia de cogulos. La presencia de sondaje urinario puede artefactar los hallazgos del sedimento. La microhematuria puede aparecer en procesos urolgicos, nefritis intersticial, GN y obstruccin bilateral de venas y arterias renales. En la NIIA se puede observar leucocituria con cilindros leucocitarios, eosinofiluria y proteinuria en rango variable. La eosinofiluria tambin se puede encontrar en el ateroembolismo de colesterol y en algunos casos de LES. La presencia de cristales de fosfato, cido rico u oxalato clcico junto con hematuria puede indicar obstruccin por litiasis o nefropata aguda por uratos o sndrome de lisis tumoral. La ausencia de proteinuria en las tiras reactivas con una cuantificacin elevada de la misma en la determinacin de 24 horas, es muy sugestivo de mieloma mltiple o nefropata por cadenas ligeras (discordancia entre la determinacin cualitativa y cuantitativa; las tiras reactivas slo detectan albmina). Al mismo tiempo la positividad en tira reactiva para hemoglobina con ausencia de hematuria en el sedimento hace pensar en mioglobinuria y hemoglobinuria.
728
Tabla VI. Diagnstico diferencial del tipo de FRA segn parmetros bioqumicos. Parmetro Densidad Osmolaridad (mOsm/Kg) Na en orina (mEq/l) EFNa Cr(o)/Cr(p) Urea(o)/U(p) Proteinuria Sedimento Prerrenal >1.020 >400 <20 <1% >40 >10 Variable Anodino Cilindros hialinos NTA <1.010 <350 >40 >3% <20 <10 Variable Cilindros granulosos pigmentados, hialinos y clulas epiteliales GN aguda <1.020 <400 <20 <1% Variable 2-3 Cilindros hemticos Hemates dismrficos Nefritis Intersticial <1.020 <400 <20 <3% <10 1-2 eosinofiluria cilindros leucocitarios Clulas epiteliales Uropata obstructiva <1.020 <400 >40 <3% 10 Variable Cristales, Hemates y Leucocitos aislados
NTA: necrosis tubular aguda; GN: glomerulonefritis; EFNa: excreccin fraccional de sodio; Cr(o): creatinina en orina; Cr(p): creatinina en plasma.
2. Otros datos de laboratorio. Adems de objetivarse elevacin de creatinina y urea plasmticas o descenso del aclaramiento de creatinina, es necesario realizar un estudio bioqumico completo con hemograma, perfil heptico, calcio y fsforo, gasometra venosa, estudio de coagulacin y estudio inico convencional. El resto del estudio se puede completar con pruebas ms especficas como proteinograma y estudio inmunoelectrofortico en sangre y orina, serologas virales, PTH y estudio inmunolgico completo. La hipocomplementemia sugiere la posibilidad de dao renal por inmunocomplejos (GN postinfecciosas y membranoproliferativas, endocarditis subaguda, crioglobulinemia y LES). Los anticuerpos antinucleares pueden estar presentes en determinadas vasculitis (granulomatosis de Wegener, panarteritis nodosa). Los anticuerpos antimembrana basal glomerular tienen una alta especificidad para la enfermedad de Goodpasture. La existencia de hemlisis (esquistocitos en sangre perifrica, LDH elevada, hiperbilirrubinemia y plaquetopenia) plantean la posibilidad de sndrome hemoltico-urmico o prpura trombtica-trombocitopnica. 3. Estudios de imagen. La ecografa renal permite valorar el tamao renal (riones pequeos, <10cm sugieren una IRC, salvo en casos de diabetes, mieloma, poliquistosis; riones grandes y FRA sugieren trombosis de venas renales) y el grado de diferenciacin crtico-medular. La hidronefrosis sugiere obstruccin. Hay que tener en cuenta la fibrosis retroperitoneal en la que puede haber obstruccin sin dilatacin de la va, es necesario realizar un TAC abdominal para su diagnstico. La ecografa-doppler permite valorar la patologa vascular renal, siendo til para la valoracin de trombosis de arteria y vena renales, embolia de arterias renales e hipertensin vasculorrenal. Puede ser de gran utilidad en la valoracin inicial de un fracaso renal en un paciente con trasplante renal. La radiografa simple de abdomen permite valorar las siluetas renales as como anomalas del contorno que sugieran masas renales. Permite detectar imgenes clcicas (sugerentes de litiasis, nefrocalcinosis, tuberculosis renal y adenopatas calcificadas) y la existencia de calcificaciones vasculares. En ocasiones puede ser til para valorar el tamao vesical (globo vesical). La gammagrafa y la arteriografa renal se deben realizar ante la sospecha de trombosis o embolia de arterias renales.
Fracaso renal agudo
729
4. Biopsia renal. Est indicada en los casos de: 1) sospecha de GN rpidamente progresiva con proliferacin extracapilar, 2) ausencia de diagnstico etiolgico que justifique el FRA, 3) NTA en la que no se recupera la funcin renal despus de 3 semanas de evolucin, 4) existencia de manifestaciones extrarrenales sugerentes de afectacin renal en el seno de una enfermedad sistmica, 5) dudas sobre si estamos ante un FRA o una IRC, 6) sospecha de NIIA que no mejora tras la retirada del frmaco o bien ante la necesidad de continuar con el frmaco potencialmente responsable. Resulta especialmente importante la realizacin precoz de la biopsia en los pacientes portadores de un trasplante renal y cuando hay sospecha de un proceso glomerular agresivo o de una vasculitis, ya que la rpida instauracin del tratamiento es fundamental para la evolucin y supervivencia renal y del paciente. La biopsia no es slo til para establecer la etiologa de la enfermedad renal, sino tambin para determinar el pronstico y la posibilidad de tratamiento. La negativa del paciente, los trastornos severos de la coagulacin y el rin nico (excepto el trasplante) son en principio contraindicaciones absolutas para la realizacin de una biopsia renal. La incidencia de complicaciones serias (fstula arteriovenosa intrarrenal, hematoma, infeccin y prdida del rin) es menor de un 1%. El da de su realizacin se debe guardar reposo absoluto en cama durante 24 horas, vigilando la diuresis y la aparicin de hematuria macroscpica. IV. TRATAMIENTO La valoracin inicial de paciente se debe centrar en: 1) situacin hemodinmica y volumen de diuresis, sobre todo la oliguria con datos de sobrecarga de volumen e ICC, 2) hiperpotasemia txica y potencialmente letal (K>6,5mEq/l) y 3) el equilibrio cido-base. A) Tratamiento especifico de causas potencialmente reversibles. 1. FRA prerrenal. Es rpidamente reversible cuando se restaura la perfusin renal. a) Depleccin de volumen. Rehidratacin adecuada con fluidos iv. Es fundamental reevaluar peridicamente con la respuesta diurtica. La monitorizacin con PVC puede ser imprescindible en pacientes de difcil valoracin o con riesgo de sobrecarga de volumen (ancianos, cardipatas...). Inicialmente, lo mejor es el suero salino fisiolgico o sangre en el caso de sangrado. b) Insuficiencia Cardiaca (ver captulo 19). c) Estados edematosos. Los ms frecuentes son la cirrosis heptica y el sndrome nefrtico. El tratamiento se basa en diurticos y restriccin de lquidos (500 cc/da) y sal, siendo en ocasiones necesaria la ultrafiltracin para realizar balance negativo. La administracin de albmina es habitualmente ineficaz. 2. FRA obstructivo. El tratamiento de eleccin es la desobstruccin precoz con medios invasivos, a la espera de la posible ciruga. La hemodilisis se reserva para los casos con compromiso vital inmediato. En casos de patologa prosttica, hay que colocar una sonda de Foley para disminuir la presin intravesical, realizando drenajes intermitentes para evitar la hematuria ex vacuo. Las obstrucciones ureterales con hidronefrosis se pueden resolver transitoriamente mediante cateterizacin endoluminal con catter doble J a travs de uretrocistoscopia o en ocasiones mediante nefrostoma percutnea, insertando un catter en la pelvis del rin funcionante, de mejor aspecto ecogrfico, o de ambos en los casos de obstruccin bilateral. Es vital seguir estrechamente la resolucin del FRA una vez desaparecida la obstruccin, que suele cursar con poliuria, vigilando la situacin hemodinmica y la aparicin de trastornos hidroelectrolticos graves (hipopotasemia sobre todo). 3. FRA parenquimatoso. No existe un tratamiento que modifique el curso de la NTA; se puede intentar convertir de oligrica en polirica con bolos de diurticos al inicio del cuadro para facilitar su manejo, pero esto no cambia el pronstico. La dopamina aislada a dosis vasodilatadoras no ha demostrado efectos beneficiosos en la evolucin de la NTA; s resulta eficaz
730
para mantener la TA en los casos de FRA asociado a sepsis. En los casos de vasculitis y glomerulonefritis extracapilares con rpida progresin hacia la insuficiencia renal, es electivo el uso de bolos de esteroides iv y ciclofosfamida. B) Tratamiento del FRA establecido. En la prctica, el caso ms frecuente es la necrosis tubular establecida (NTA). Hay que tratar las posibles complicaciones hasta que reaparezca una funcin renal adecuada y/o se determine un grado estable de cronicidad. 1. Frmacos. Es imprescindible ajustar todos los frmacos al grado de funcin renal y eliminar todos los frmacos nefrotxicos. 2. Lquidos. La mejor y a veces la nica forma de conocer los balances estriba en el peso diario del paciente. En la anuria hay que reducir inmediatamente al mximo los aportes diarios globales (<750 cc), para evitar la sobrecarga de volumen, que suelen precisar ultrafiltracin. Si se dispone de PVC, hay que ajustar los aportes para mantener sta entre +4 y +8 cm de H2O. En el FRA polirico suele ser preciso aportar fluidos iv y electrlitos para mantener una hidratacin adecuada. 3. Potasio. Hay que monitorizar regularmente sus niveles ya que existir tendencia a hiperpotasemia en funcin de la magnitud del FRA y los aportes diarios. La instauracin de una dieta pobre en potasio, las resinas de intercambio inico y en ltimo trmino la dilisis resultan eficaces en esta situacin. En el caso de hipopotasemia, habitual en el contexto de FRA polirico, son precisos aportes orales o iv. (ver captulo 59). 4. Sodio. Hay que restringir el aporte de sal a 2-2,5 g/da. La hiponatremia se trata inicialmente con restriccin hdrica (500 ml de lquidos orales al da). En el caso de poliuria deben reponerse las prdidas urinarias de sodio. 5. Calcio. Es vital conocer el calcio srico (ajustado con la albmina) para el correcto manejo del FRA. En ocasiones, una hipercalcemia severa est en el origen del FRA. Mucho ms frecuentemente, suele existir hipocalcemia importante en pacientes con insuficiencia renal marcada de la que se desconoce su cronicidad. En las hipocalcemias severas se utiliza gluconato clcico iv, en especial si se va a aportar bicarbonato (deben administrarse por distinta va). En casos ms leves es suficiente el carbonato clcico oral (p. ej., 3 g/8 h) aadindose a veces vitamina D oral (Rocaltrol 0,25-0,50 mcg/da) (ver cap. 58). 6. Trastornos cido-base. La incapacidad renal para excretar cidos y la situacin de hipercatabolismo en el FRA favorecen la aparicin de acidosis metablica. Se suele corregir con bicarbonato sdico cuando existen valores plasmticos inferiores a 16-18 mEq/L, aportndolo en forma de comprimidos (1-4 g de bicarbonato sdico vo.) o ms habitualmente en el FRA, bicarbonato 1/6 1 molar segn el ajuste de lquidos que sea preciso. Es preciso la correccin de la hipocalcemia antes de corregir la acidosis ya que se puede desencadenar una crisis de tetania al disminuir el calcio inico. A veces es necesario realizar dilisis (ver captulo 57), sobre todo si existe acidosis lctica. 7. Nutricin. En el FRA la degradacin proteica est muy aumentada; este hecho se relaciona con el aumento en la mortalidad y la incidencia de infecciones. Por esto, es importante conseguir un estado nutricional aceptable, promoviendo la sntesis proteica y aumentando la ingesta calrica. Este aspecto mejora sensiblemente con la dilisis precoz, siempre que est indicada. 8. Anemia. Aparece en el FRA de larga evolucin. Suele ser normoctica-normocrmi-ca. Slo requiere transfusin si el hematocrito es inferior a 25% o el paciente est muy sintomtico. En casos de FRA prolongado, se puede pautar eritropoyetina (dosis inicial: 50 UI/kg 3 veces por semana con ajuste posterior para mantener una hemoglobina entre 10-12 g/dl, generalmente 25-50 UI/kg 2 veces por semana). 9. Hiperfosfatemia. Hay que tratarla cuando las cifras de fsforo srico suben por encima de 6 mg/dl, y siempre cuando el producto Ca x P sea >60. Los quelantes del fsforo ms
Fracaso renal agudo
731
utilizados son el carbonato clcico, cuando se asocia hipocalcemia, hidrxido de aluminio o Sevelamer (ver captulo 57). 10. Hiperuricemia. Suele aparecer en el FRA asociado a lisis tumoral o rabdomiolisis. Se trata con alopurinol 300 mg/d si los niveles de rico superan los 15 mg/dl o existe clnica gotosa. En ocasiones puede ser el origen del FRA por depsito intratubular. 11. Infecciones. Son la causa ms frecuente de mortalidad en el FRA. Requieren un diagnstico y tratamiento precoces. Su incidencia est relacionada con la uremia y la desnutricin. 12. Hemorragia digestiva. Su incidencia est aumentada en el FRA. Si coexiste con otros factores de riesgo, debe instaurarse profilaxis con omeprazol o antiH2. 13. Dilisis. Se indica en: 1) sobrecarga de volumen con ICC y/o HTA de difcil control; 2) trastornos hidroelectrolticos o cido-base persistentes; 3) sntomas urmicos (encefalopata, pericarditis, hemorragias por trombopata). La dilisis precoz en los casos indicados mejora la supervivencia del FRA. La ultrafiltracin se utiliza puntualmente para extraer lquido de un paciente comprometido por sobrecarga de volumen. La hemodialfiltracin continua venovenosa o arteriovenosa con bomba es la terapia de eleccin en pacientes con FRA e inestabilidad hemodinmica y/o en situacin crtica. Las ventajas que presenta sobre la dilisis y la ultrafiltracin intermitente son: 1) los cambios hidroelectrolticos son ms graduales; 2) se mantiene mejor la estabilidad hemodinmica del paciente; 3) posibilita la administracin de gran cantidad de volumen (alimentacin parenteral, sueros, etc); y 4) permite controlar el balance de agua y electrlitos. Requiere anticoagulacin sistmica con heparina ajuste de dosis de frmacos y vigilancia intensiva por personal cualificado. V. ENTIDADES CLNICAS A) FRA por contrastes radiolgicos. Aparece 1-2 das despus de la exposicin al contraste. Son factores de riesgo para su aparicin: 1) IRC de base (Creatinina >1,5), con riesgo proporcional al grado de IRC, 2) nefropata diabtica con IRC, 3) perfusin renal disminuida y 4) otros (dosis elevadas de contraste iv, mieloma). Cursa con un deterioro brusco de la funcin renal, habitualmente inmediato a la administracin del contraste. En la mayora de los casos es un cuadro transitorio de escasa repercusin clnica aunque, en ocasiones, se produce aumento de creatinina por encima de 5 mg/dl, oligoanuria y necesidad de hemodilisis (esto suele ser ms frecuente en los procedimientos coronarios). El diagnstico diferencial es imprescindible con el ateroembolismo de colesterol en los pacientes con ateroesclerosis difusa. La prevencin se basa en dar preferencia en lo posible a la ultrasonografa, RM y CT helicoidal sin contraste o con Gadolinio, uso de dosis bajas de radiocontraste y evitar estudios repetitivos en cortos periodos de tiempo. Se debe evitar la depleccin de volumen y el uso de AINE y de diurticos. En pacientes de alto riesgo hay que asegurar una correcta hidratacin (perfusin 1 ml/h/kg de peso de ClNa al 0,9 0,45%, 12 h antes y 12 h despus de la prueba) junto con acetilcistena (Fluimucil600 mg/12 h vo) que podra jugar un papel nefroprotector supuestamente asociado a sus propiedades como antioxidante. En algunos casos de alto riesgo podra estar indicada la administracin de contrastes no inicos. B) FRA por nefritis intersticial aguda inmunoalrgica asociada a frmacos. Cursa con deterioro de funcin renal relacionado en el tiempo con la administracin de un frmaco (usado con anterioridad o no, e independientemente de la dosis). Los hallazgos clnicos y de laboratorio ms prevalentes son fiebre, rash, oligoanuria, anomalias del sedimento como leucocituria, microhematuria, cilindros leucocitarios y proteinuria (habitualmente <1g) y eosinofilia. Est descrita la aparicin de sndrome de Fanconi y acidosis tubular renal. Los frmacos ms frecuentemente implicados son: AINE, betalactmicos, quinolonas, furosemida, tiazidas, trimetoprim-sulfametoxazol, cimetidina, alopurinol, 5 aminosalicilatos. El cuadro puede recurrir con posteriores exposiciones al frmaco. Hay que hacer diagnstico diferencial con nefri-
732
tis intersticial aguda asociada a infeccin (Legionella, Leptospira, estreptococos, virus), sarcoidosis, etc, as como con ateroembolismo de colesterol, en sujetos susceptibles. Ante la sospecha de NIIA se debe retirar el frmaco/frmacos sospechosos. En algunos casos es imprescindible la realizacin de biopsia renal. Tras la confirmacin histolgica o ante la sospecha fundada se debe iniciar lo antes posible tratamiento esteroideo (1mg/kg/da vo) para prevenir el desarrollo de lesiones histolgicas irreversibles. En ocasiones es preciso realizar hemodilisis, recuperndose generalmente la funcin renal. C) Hgado y fracaso renal agudo. El nivel de creatinina suele estar engaosamente bajo en estos pacientes debido a la emanciacin muscular y a la produccin alterada de urea. Es frecuente el fracaso renal prerrenal (hemorragias, hipoalbuminemia, ascitis masiva), se debe ser cuidadoso con el uso de algunos frmacos (evitar AINE y aminoglucsidos) y tambin a la hora de realizar paracentesis evacuadoras. La albmina es considerada el expansor de eleccin, especialmente cuando el lquido asctico extrado supera los 5 litros. El empleo masivo de diurticos y la restriccin hidrosalina se deben evitar; hay que asegurar una adecuada hidratacin y en casos necesarios se deber monitorizar la PVC. Si existe hipoalbuminemia se debe realizar expansin del volumen circulante efectivo (VCE) mediante el uso de dextranos (Voluven) o albmina intravenosa (viales al 20%- 50 cc- 10 g). En ocasiones el uso de dopamina a dosis vasodilatadora del lecho esplcnico y renal tambin puede ser beneficioso. Si el paciente contina oligrico a pesar de tener un VCE adecuado y una PVC en torno a 8 cm H2O, se pueden utilizar dosis altas de furosemida (hasta 400 mg iv.en bolo cada 6 horas). Si todas estas medidas son ineficaces y el sodio urinario es bajo (menor de 10 mEq/l), puede tratarse de un sndrome hepatorrenal. En esta situacin no existe ninguna medida terapetica eficaz, excepto la realizacin de trasplante heptico. Existe una mayor incidencia de procesos glomerulares (crioglobulinemia, nefropata IgA) en los enfermos hepatpatas por lo que conviene realizar sedimentos y determinacin de proteinuria de forma peridica. D) Embarazo y fracaso renal agudo. En la gestacin se produce un aumento del filtrado glomerular y del flujo plasmtico renal, as como un incremento fisiolgico de la proteinuria. Se considera que una eliminacin de 300 mg/da es normal en ausencia de sedimento patolgico. Tambin son ms frecuentes el sndrome nefrtico y el FRA. En toda embarazada se deber investigar la aparicin de HTA, proteinuria, alteracin del perfil heptico y trastornos de la coagulacin, as como el desarrollo de infecciones urinarias. Las principales causas de FRA durante la gestacin son: 1) microangiopata trombtica (preeclampsia, eclampsia, HELLP, SHU y PTT), 2) necrosis cortical en abruptio placentae sobre todo, 3) necrosis tubular aguda, 4) pielonefrits aguda, 5) uropata obstructiva, y 6) degeneracin grasa heptica. La preeclampsia aparece fundamentalmente en primigestas y se caracteriza clnicamente por hipertensin arterial, edemas, proteinuria y en ocasiones por alteraciones hepticas y de la coagulacin que aparece habitualmente en el tercer trimestre de la gestacin. Cuando se sospecha, la paciente debe ser hospitalizada y provocarse el parto, siempre que el feto sea viable. Para el control de la HTA los IECA, diurticos y beta-bloqueantes estn absolutamente contraindicados siendo la alfa-metildopa, la hidralazina y el labetalol los frmacos de eleccin. E) FRA asociado a IECA -ARA II. La inhibicin de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o el bloqueo de los receptores de la angiotensina II (ARA II) producen vasodilatacin a nivel de la arteriola eferente, disminuyendo la presin intraglomerular y con ello el filtrado glomerular. En caso de FRA en relacin con IECA/ARAII se debe investigar siempre la existencia de estenosis bilateral de las arterias renales o unilateral en rin nico, aunque la mayora de los FRA estn en relacin con patologa de pequeo vaso (dao vascular intrarenal secundario a la edad e HTA) e hipotensin. En este segundo caso, mucho ms frecuente, no es imprescindible suspender indefinidamente la terapia con IECA-ARA II, siendo suficiente en muchos casos reducir la dosis y ajustarla posteriormente con estrecho control de funcin renal e iones. Sin embargo, en la HTA asociada a nefropata isqumica, el uso de IECA
Fracaso renal agudo
733
o ARA II suele yugular eficazmente HTA al actuar como tratamiento etiolgico. Con estos frmacos es muy frecuente la hiperpotasemia desproporcionada al grado de insuficiencia renal, sobre todo si se aaden diurticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona). BIBLIOGRAFA
Albright RC. Acute Renal Failure: A practical Update. Mayo Clin Proc 2001; 76: 67-74. Manual of Nephrology 5th Edition. Schrier RW. Marban 2001. Dursun B, Edelstein LC. Acute failure renal. Am J Kidney Diseases 2005;3: 614-618. Oxford Textbook of Clinical Nefrology. Third Edition. Oxford 2005. Comprehensive Clinical Nephrology. Richard J Johnson, John Feehally. Mosby Harcourt Publishers Limited 2000. Brenner & Rectors El Rin. Sptima Edicin. W.B. Saunders Company 2005.
55
Insuficiencia renal crnica
Ana Hernndez Vicente y Jos Antonio Garca Donaire. Nefrologa
I. CONCEPTO La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal. En condiciones normales el rin se encarga de regular la composicin del medio interno, excretar sustancias derivadas del metabolismo nitrogenado y sintetizar hormonas, adems de otras funciones metablicas. Por tanto, a medida que se vaya desarrollando la enfermedad se producir un deterioro progresivo de estas funciones. Los criterios del grupo de trabajo de la K/DOQI clasifican la IRC en los grupos mostrados en la Tabla I. La incidencia de enfermedad renal ha aumentado en los ltimos aos debido a la mayor supervivencia de la poblacin. La etiologa ha ido variando con el tiempo (v. Tabla II) siendo ahora la nefropata diabtica y las nefropatas de causa vascular (nefroangioesclerosis) las ms frecuentes.
Tabla I. Clasificacin, plan de actuacin y sintomatologa en la enfermedad renal crnica. Estado Descripcin Filtrado glomerular (FG) (ml/min/1.73 m2) >90 con factores de riesgo 90 Actuacin Clnica
No ERC 1
Pacientes con riesgo Dao renal con FG normal
Screening. Reduccin de factores de riesgo CV Diagnstico y tratamiento. Tratar comorbilidad. Enlentecer progresin. Reduccin riesgo CV
Asintomtico Asintomtico
(Contina)
Asesor: Enrique Morales Ruiz. Nefrologa.
736
Tabla I. Clasificacin, plan de actuacin y sintomatologa en la enfermedad renal crnica. (continuacin) Estado Descripcin Filtrado glomerular (FG) (ml/min/1.73 m2) 60-89 30-59 Actuacin Clnica
2 3
Dao renal con leve FG Moderada FG
Estimar y enlentecer progresin
Asintomtico
Evaluacin y tratamiento Poliuria, Nicturia, complicaciones Anemia leve, Hiperparatiroidismo leve Preparacin para terapia Sintomatologa sustitutiva renal urmica. Acidosis. Osteodistrofia. Anemia severa Terapia sustitutiva renal (si uremia) Sintomatologa urmica grave.
Severa-grave FG
15-29
Fallo renal
<15 (o dilisis)
Tabla II. Etiologa de la IRCT*. Pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo en 2004. Edad en aos No filiadas Diabetes mellitus Vasculares Glomerulonefritis PNC/NIC Enf. Poliqustica Sistmicas Hereditarias Otras Total 0-14 0,2% 0,3% 0,3% 1,1% 1,0% 0,0% 0,0% 9,6% 0,0% 0,7% 15-44 9,0% 11,3% 2,9% 27,2% 17,8% 11,0% 13,1% 40,4% 32,5% 13,7% 45-64 24,0% 36,4% 19,6% 40,3% 31,3% 53,0% 29,2% 23,1% 17,5% 31,2% 65-74 31,2% 31,1% 35,7% 20,1% 28,4% 22,0% 39,4% 15,4% 30,0% 29,4% >75 35,5% 20,9% 41,5% 11,2% 21,6% 14,0% 18,2% 11,5% 20,0% 25,0% Total 21,5% 18,1% 15,9% 13,7% 10,6% 8,4% 7,0% 2,7% 2,0%
* Insuficiencia Renal Crnica Terminal
XXXV Congreso de la S.E.N., 2005 Mlaga
II APROXIMACIN DIAGNSTICA (v. Figs. 1 y 2). A) Diagnstico etiolgico. El primer paso es diferenciar la IRC de un fracaso renal agudo. Para ello nos serviremos de parmetros clnicos, analticos (valor elevado de creatinina o FG bajo) y radiolgicos (los riones son de tamao disminuido). 1. Parmetros clnicos. Deber realizarse una historia clnica en la que consten los antecedentes familiares (enfermedades hereditarias como la poliquistosis renal, malformaciones urinarias, etc.) y antecedentes personales (HTA, diabetes mellitus, dislipemia, antecedentes de
737
infecciones, uso de frmacos potencialmente nefrotxicos como los AINES, vasculitis, exposicin laboral a metales pesados o hidrocarburos, etc.). Respecto a los sntomas, orientan hacia cronicidad la duracin de la clnica, la buena tolerancia a cifras altas de creatinina y urea, nicturia (cuando se ha descartado un sndrome prosttico causante de la misma o la existencia de insuficiencia cardiaca), orinas espumosas, prurito, manifestaciones gastrointestinales (anorexia, nuseas y vmitos), sndrome anmico, alteraciones neurolgicas (sndrome de piernas inquietas, parestesias distales por polineuropata urmica, calambres musculares y encefalopata urmica, aunque sta es rara debido al largo tiempo de adaptacin del paciente a las toxinas urmicas), dolores seos y fracturas patolgicas debidas a osteodistrofia renal (en nios se producen alteraciones en el crecimiento). En la exploracin fsica destaca la hiperpigmentacin cutnea, lesiones de rascado, signos de malnutricin, hematomas secundarios a la trombopata urmica y ftor urmico.
Sospecha deterioro de funcin renal Historia clnica: Antecedentes familiares Antecedentes personales Sntomas clnicos Analticas Pruebas de imagen
Insuficiencia Renal Aguda o Crnica?
Investigacin
Deterioro agudo de funcin renal Tratamiento Tratamiento Obstruccin va urinaria Riones pequeos Estudio etiolgico Anamnesis HTA Diabetes Pielonefritis crnica Nefropatas hereditarias Otras pruebas de imagen Biopsia renal Estudio inmunolgico LES Vasculitis Wegener Otros Ecografa
Estudio etiolgico
Riones grandes Ausencia de quistes Inmunoelectroforesis en suero y orina Pico monoclonal Mieloma Amiloidosis Cadenas ligeras Presencia de quistes Poliquistosis renal
No pico monoclonal Diabetes mellitus
Figura 1. Actitud diagnstica ante la insuficiencia renal.
738
Valorar funcin renal Deterioro agudo de funcin renal Factores reversibles
Funcin renal estable
Factores no reversibles Tratamiento sustitutivo Tratamiento conservador
Corregir
Deplecin Obstruccin Infeccin Hipercalcemia IECA AINE Vascular
Figura 2. Actitud diagnstica ante la insuficiencia renal.
2. Datos de laboratorio. En un anlisis bioqumico encontraremos cifras elevadas de creatinina y urea. El filtrado glomerular, que estar disminuido, lo podemos calcular por medio del aclaramiento de creatinina a partir de las siguientes frmulas:
Tabla III. Frmulas para el clculo del filtrado glomerular (FG) a partir de la creatinina srica. ClCr (ml/min)= Cro(mgr/dl)volumen urinario 24 h (ml) Crp(mgr/dl)1440 min
Frmula de Cockroft-Gault: (140edad (aos))peso (kg)0,85 (si es mujer) ClCr (ml/min)= 72Creatinina srica (mg/dl) Frmula MDRD: ClCr (mg/dl) = 170 x creatinina 0.999 x edad0.176 x BUN-0.170 x albmina0.318 Si la paciente es mujer, se multiplica el valor por 0.762. Si es raza negra por 1.18.
En ocasiones nos encontramos un FG bajo con un valor de creatinina plasmtica normal, como en la malnutricin, dietas vegetarianas, cirrosis y en pacientes ancianos (por disminucin de masa muscular). Adems el rin pierde la capacidad de manejar el agua corporal por lo que puede aparecer hiponatremia o hipernatremia en situaciones de sobrecarga y deplecin de volumen respectivamente. La hiperpotasemia aparece en fases avanzadas de la enfermedad (FG<10ml/min) salvo en la nefropata diabtica que puede aparecer antes, por el componente de hipoaldosteronismo hiporreninmico, y en la nefropata intersticial crnica, por la escasa respuesta del tbulo a la accin de la aldosterona. El trastorno caracterstico del equilibrio cido base es la acidosis metablica con anin gap elevado (secundaria a la incapacidad del rin de excretar sulfatos, fosfatos y otros aniones orgnicos, y al mal manejo intrarrenal del bicarbonato). Podemos encontrar adems hiperfosfatemia (en IRC moderada-severa), calcio bajo o normal (en relacin con el hiperparatiroidismo secundario) e hiperuricemia (que aumen-
739
ta a la vez que progresa la insuficiencia renal, siendo rara la aparicin de gota). Pueden encontrarse alteraciones en el perfil lipdico como aumento de colesterol total, aumento de LDL, descenso de HDL, hipertrigliceridemia, y aumento de lipoprotena A.
Tabla IV. Trastornos en la insuficiencia renal crnica. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio Trastornos endocrinos: cido-base: Insulina: Intoxicacin hdrica e hiponatremia. Disminucin y aclaramiento con aumento Deplecin de volumen e hipernatremia. de niveles plasmticos y vida media (menor Hiperpotasemia. necesidad insulina en diabticos). Acidosis metablica por disminucin de Resistencia a nivel post-receptor de efecto excrecin de hidrogeniones. insulnico (intolerancia a la glucosa). Alteraciones eje hipfiso-gonadal: Patologa cardiovascular: Retraso de madurez sexual. Hipertensin arterial. Inhibicin de la libido. Hipertrofia de ventrculo izquierdo. Oligospermia-azoospermia. Enfermedad coronaria. Atrofia testicular. Arritmias. Galactorrea. Enfermedad valvular. Amenorrea. Pericarditis. Metrorragia. Miocardiopata urmica. Abortos. Alteraciones gastrointestinales: Alteraciones cutneas: Anorexia, nauseas, vmitos, ftor urmico. Hiperpigmentacin cutnea. Estomatitis, gingivitis, parotiditis. Xerodermia. Angiodisplasia del tracto digestivo alto. Prurito. Gastritis, duodenitis. Hiperqueratosis folicular urmica. Hemorragia gastrointestinal. Dermatosis ampollosa. Pancreatitis. Prpura. Alopecia difusa. Alteraciones hematolgicas: Anemia hiporregenerativa normoctica y nor- Alteraciones ungueales. mocrmica. Alteraciones seas: osteodistrofia renal Tendencia al sangrado. Alto remodelado: ostetis fibrosa. Disminucin de adhesividad y agregacin pla- Bajo remodelado: osteomalacia, enfermedad quetaria. sea adinmica. Alteraciones neurolgicas: Trastornos pulmonares: Encefalopata urmica. Edema pulmonar. Neuropata urmica. Pleuritis. Sndrome de piernas inquietas. Piel quemante. Calambres musculares. Alteraciones oftalmolgicas: Calcificaciones conjuntivales o corneales
En el hemograma suele haber una anemia normoctica y normocrmica debida principalmente a un dficit de eritropoyetina. En ocasiones predomina un patrn microctico (en relacin con sangrado o intoxicacin por aluminio) o macroctico (por disminucin de aportes de cido flico o vitamina B12). Una excepcin es la poliquistosis renal que puede cursar sin anemia o con una anemia poco severa respecto al grado de insuficiencia renal. La coagulacin est alterada por la trombopata urmica, objetivndose una alteracin del tiempo de hemorragia o tiempo de Ivy.
740
3. Otras exploraciones. Con la radiografa simple de abdomen puede valorarse el tamao renal, aunque la ecografa sigue siendo la prueba de eleccin, dado que nos permite valorar el tamao renal y la existencia de mala diferenciacin crticomedular o atrofia cortical. Adems descarta la existencia de uropata obstructiva, masas o la existencia de rin nico. La radiologa sea puede mostrar lesiones caractersticas de enfermedad crnica renal (osteodistrofia renal).En el eco-doppler se puede valorar la vascularizacin renal: vasos renales y su posible patologa e ndices de resistencia. B) Diagnstico diferencial. El antecedente de diabetes con datos de afectacin metadiabtica o HTA de larga evolucin orienta hacia la posibilidad de una nefropata diabtica o nefroangioesclerosis, respectivamente. La presencia de dolores seos generalizados obliga a descartar un mieloma mltiple. Existen datos analticos que nos pueden ayudar en el diagnstico etiolgico: la presencia de hipercalcemia y anemia severa en el caso del mieloma mltiple o la ausencia de anemia en la poliquistosis renal. Entre las exploraciones complementarias el eco-doppler, la gammagrafa renal y la arteriografa son utilizadas en el diagnstico de la enfermedad reno-vascular. Otras pruebas de imagen (TAC y RM) pueden ser tiles en la necrosis cortical o el infarto renal. Adems, se debe plantear la realizacin de una biopsia renal cuando el resultado pueda modificar el tratamiento y pronstico de la insuficiencia renal. Existen una serie de contraindicaciones relativas como son las alteraciones de la coagulacin, el rin nico e hipertensin arterial no controlada. En caso de disminucin del tamao renal o adelgazamiento importante de la cortical que se ve en estadios avanzados, la biopsia no es rentable por la fibrosis generalizada que se objetiva. C) Descartar factores reversibles. Sobre una insuficiencia renal crnica establecida diferentes situaciones, como deterioro hemodinmico, patologas intercurrentes, medicaciones, o txicos pueden agotar la mermada reserva funcional renal y acelerar la evolucin hacia la fase de uremia. La correccin de dichos factores puede conducir de nuevo al estado basal de la funcin renal. (v. Tabla V).
Tabla V. Factores reversibles que empeoran la insuficiencia renal crnica. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alteraciones hidroelectrolticas: Deshidratacin. Hiponatremia. Hipocalcemia. Alteraciones hemodinmicas: Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipotensin. Shock. Hipertensin maligna. Infeccin del tracto urinario. Nefrotxicos: Tetraciclinas. Aminoglucsidos. Anfotericina B. AINES. Contrastes radiolgicos. Alteraciones metablicas: Hipercalcemia. Hiperfosfatemia. Hiperuricemia. Hiperoxaluria.
III. TRATAMIENTO CONSERVADOR El objetivo consiste en detener o enlentecer el deterioro de la funcin renal, detectar y corregir todos aquellos factores que deterioran de forma aguda o reversible la funcin renal, y prevenir o tratar las complicaciones urmicas. A) Modificacin de la progresin de la insuficiencia renal crnica. La mayora de las enfermedades renales tienden a progresar hacia el fallo renal terminal, an en ausencia de la causa inicial del proceso (nefropata por reflujo vesicoureteral tras la correccin quirrgica). Este proceso se conoce como nefropata de la hiperfiltracin (v. Fig. 3).
741
Reduccin masa nefronal Vasodilatacin Renal Hipertensin Intraglomerular Proteinuria Figura 3. Nefropata de la hiperfiltracin. Proliferacin de matriz y cel. mesangiales Cambios en la selectividad glomerular Deterioro de la funcin renal
Es fundamental la monitorizacin de la funcin renal, mediante el clculo del aclaramiento de creatinina y su variacin en el tiempo, como ndice de progresin de la cada del filtrado glomerular. La cuantificacin de la proteinuria de 24 horas tiene un gran valor como marcador pronstico de progresin del deterioro de la funcin renal. Otros parmetros analticos (creatinina, urea, sodio, potasio, hemograma, hierro, ferritina calcio, fsforo, PTH) y clnicos (sntomas urmicos, balance hdrico) son necesarios en la valoracin general del enfermo. El tratamiento se basa en las siguientes medidas: 1. Dieta hipoproteica. Ejercen su efecto renoprotector a travs de los cambios en la hemodinmica glomerular y al contrarrestar los cambios hipertrficos glomerulares. Sin embargo, los beneficios en cuanto al enlentecimiento de la progresin de la insuficiencia renal son leves, y por otro lado, puede favorecer una situacin de malnutricin. Actualmente se recomienda una dieta hipoproteica moderada (0,7-0,8 g/kg/da) cuando el filtrado es inferior a 50 ml/min, reservando restricciones ms estrictas (0,5-0,6 g/Kg/da) a estadios ms avanzados (<25 ml/min), vigilando los parmetros nutricionales. La restriccin proteica tiene un efecto sinrgico con otras medidas que frenan la progresin (IECA, ARA II), y ayuda al control de la hiperfosforemia (las mayores fuentes de fsforo de la dieta son las protenas y los productos lcteos). 2. Control de la hipertensin arterial (HTA). Los objetivos principales del tratamiento antihipertensivo en pacientes con insuficiencia renal crnica consisten en disminuir la velocidad de evolucin de sta y reducir la proteinuria. El control de la tensin arterial (TA) colabora en el enlentecimiento de la progresin de la IRC independientemente del frmaco hipotensor utilizado. Se observa una mejor evolucin con controles de la presin arterial ms estrictos; para la poblacin general la TA debe ser < 140/90; si existe deterioro de la funcin renal y proteinuria < 1gr/da la TA debe ser < 130/85; si la proteinuria es mayor de 1 gr/da, la TA debe ser < 125/75. De los distintos hipotensores, los inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina II (IECAs) han demostrado un claro efecto antiproteinrico y renoprotector, con independencia del control tensional. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) ejercen un efecto antiproteinrico similar. La asociacin de ambos frmacos aumenta el efecto antiproteinrico. Los ARA II, al igual que los IECAs, pueden producir deterioro agudo de la funcin renal en situaciones de disminucin del flujo glomerular (en pacientes ancianos con nefroangioesclerosis, insuficiencia cardaca, diurticos, AINEs o estenosis de arterias renales), por lo que se debe comenzar con dosis bajas y realizar controles analticos frecuentes. Podemos encontrar un leve empeoramiento de la funcin renal (aumento de la creatinina entre un 10-30%) al iniciar el tratamiento con los IECA o con los ARA II por descenso del filtrado glomerular. Esta situacin no debe ser motivo de suspensin del tratamiento, ya que el efecto nefroprotector a largo plazo es ms beneficioso. Un efecto secundario de gran importancia es la hiperpotasemia txica (mayor riesgo en diabticos, si reciben IECAs y ARA II o un diurtico ahorrador de potasio).
742
3. Control estricto de la glucemia. Junto con las medidas teraputicas previas, frena la progresin de la nefropata diabtica. 4. Reduccin de la obesidad. Se ha observado un efecto antiproteinrico, y secundariamente renoprotector. 5. La administracin de bicarbonato oral y el control de la ingesta hdrica. Han mostrado su eficacia a nivel experimental en el enlentecimiento de la progresin del dao renal. 6. Tratamiento hipolipemiante. El valor de la hiperlipidemia como factor de progresin de la IRC contina estando en entredicho. Adems es un factor de riesgo cardiovascular. Se recomiendan inicialmente medidas dietticas, con la introduccin posterior de estatinas (con dosis ajustada a la funcin renal). B) Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base. 1. Agua y sal. En la insuficiencia renal leve-moderada no es necesario modificar los aportes de sal, salvo en situaciones determinadas que favorezcan la retencin hidrosalina (sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca congestiva) o que se asocie HTA. En las fases ms avanzadas, con FG <20-25 ml/min se recomienda restriccin de sal (dieta de 6-8 g de ClNa/da), excepto en las nefropatas tubulointersticiales donde predomina un mecanismo pierde-sal. Con filtrados glomerulares inferiores a 10-15 ml/min es importante mantener una ingesta hdrica limitada (una estimacin aproximada la obtenemos sumando las prdidas insensibles, unos 500 ml, al volumen de diuresis). Si a pesar de estas medidas, persiste un componente de expansin del volumen extracelular, es necesaria la utilizacin de tratamiento diurtico, teniendo en cuenta: 1) los diurticos de eleccin son los de asa (1 2 comprimidos de Seguril, con una dosis inicial de 40-80 mg de furosemida 10-20 mg de torasemida Dilutol, con un incremento posterior segn la respuesta individual y el grado de insuficiencia renal); 2) los diurticos tiazdicos potencian a los anteriores, siendo ineficaces de forma aislada cuando el FG es menor de 25-30 ml/min. Son de utilidad en el sndrome nefrtico o en la insuficiencia cardiaca, asociados a furosemida, a una dosis inicial de 50 mg de clortalidona (Higrotona); 3) se deben manejar con suma prudencia los diurticos ahorradores de potasio por el riesgo de hiperpotasemia (con especial atencin en pacientes con nefropata diabtica y en los que reciben tratamiento con IECAs o ARA II). 2. Hiperpotasemia. Cuando la tasa de filtrado glomerular disminuye por debajo de 20 ml/min, la ingesta de potasio debe reducirse a 40-60 mEq/da con restriccin de frutas, verduras y frutos secos; debe evitarse el estreimiento por disminuir la eliminacin gastrointestinal de potasio. Con filtrados glomerulares mayores no suele aparecer hiperpotasemia, salvo en los casos de disfuncin tubular distal (nefropata diabtica, uropata obstructiva, mieloma mltiple...). Se utilizan resinas de intercambio inico (Resincalcio) en dosis de 10-40 g/24 horas, se recomienda la administracin conjunta de laxantes por favorecer el estreimiento. El bicarbonato sdico o los diurticos favorecen el control de la hiperpotasemia. 3. Acidosis metablica. Se inicia tratamiento cuando el bicarbonato srico es inferior a 18 mEq/l., con dosis ajustadas de 2-6 g/da de bicarbonato oral, dependiendo del grado de acidosis. Hay que tener en cuenta el aporte extra de sal que supone de cara al manejo del volumen y la HTA. Nos encontramos valores inferiores de bicarbonato srico con FG mayores en los casos de disfuncin tubular distal. Si existen niveles de bicarbonato srico <10 mEq/l debemos estudiar otras posibles causas de acidosis metablica. 4. Magnesio. Slo se produce hipermagnesemia si existe un aporte excesivo (con la administracin de anticidos que contengan magnesio o con la aplicacin de enemas). La eliminacin renal de magnesio se afecta con los diurticos ahorradores de potasio. 5. Hiperuricemia. No suele sobrepasar los 12 mg/dl, excepto si se aade destruccin tisular o con la administracin de diurticos. No se suele producir gota.

Tabla VI. Reduccin de la progresin de la IRC. Parmetros Dieta Intervenciones / objetivo Restriccin moderada de protenas: 0.6-0.75 gr/kg/da Disminucin de la sal: 60-80 mmol/da (4-6 gr de ClNa) Baja en fsforo: 600-800 mmol/da
743
Control de la presin arterial
< 130/80 si proteinuria < 1gr/24hrs < 125/75 si proteinuria > 1gr/24hrs Usar IECAS Aadir restriccin de sal / diurticos Aadir: 1) ARA II, 2) antagonistas del calcio y 3) alfa-bloqueantes. Reducir a < 1gr/24hrs Usar IECAS y/o ARA II HbA1c < 8% Colesterol total < 200 LDL colesterol < 100 Usar estatinas No fumar Restriccin en la ingesta.
Proteinuria Control de la glucemia en DM Dislipemia
Tabaco Consumo de alcohol

Hb1Ac: Hemoglobina glicosilada.
C) Control del metabolismo calcio-fsforo. La actitud teraputica es distinta segn el grado de insuficiencia renal. Las guas NKF-DOQI recomiendan mantener un fsforo < 5,5 mg/dL, un calcio < 9,5 mg/dL, un producto calcio-fsforo (CaxP) < 55 mg2/dL2 y una PTH entre 150-300 pg/mL. En el caso de existir una IRC leve-moderada (CCr>40 ml/min) se recomienda iniciar medidas dietticas como la restriccin proteica y de fsforo. En fases ms avanzadas, IRC moderada-severa (CCr entre 25 y 40 ml/min) e IRC severa (CCr<25 ml/min) adems de las medidas dietticas, es necesario comenzar un tratamiento farmacolgico.
Tabla VII. Frecuencia de medicin de la PTH y del Calcio / fsforo segn los estados de la IRC. Estadio IRC 3 4 Rango GFR (mL/min/1,73 m2) 30-59 15-29 Medicin de PTH Cada 12 meses Cada 3 meses Calcio / Fsforo Cada 12 meses Cada 3 meses
1. Quelantes de fsforo. Al disminuir el nivel srico de fsforo se favorece una mayor sntesis de calcitriol y un menor estmulo de la secrecin de PTH. Disponemos de los siguientes: 1) carbonato clcico en dosis de 3-12 gr/da (Caosina sobres 2,5 g, Mastical comp 1,5 g) y el acetato clcico en dosis de 1.5-9 gr/da (Royen); se puede comenzar con 2 sobres de Caosina acompaando a las comidas principales (mayor efecto quelante y menor aumento de calcemia), con la ventaja adicional de aportar calcio y corregir la acidosis metablica. La dosis total de calcio proporcionada mediante quelantes de fosfato portadores de calcio no debe exceder los 1.500 mg/da. 2) Sevelamer en dosis de 2,4-4,8 gr/da (Renagel de 800 mgr) que no aporta calcio, ni aluminio. Se puede empezar con un comprimido en comida y cena, y cuyo efecto secundario ms importante es la intolerancia gastrointestinal. 3) Hidrxido de alumi-
744
nio (Pepsamar o Alugel, el primero tiene la mitad de dosis que el segundo, se utilizan slo durante las comidas y alejado de la ingesta de ctricos (favorecen su absorcin). Se han asociado con la intoxicacin alumnica (actualmente desde que se usa agua ultrapura para la hemodilisis no se ha comunicado ningn caso). Se puede utilizar si persiste hiperfosforemia y no existe enfermedad sea adinmica. 4) Otros: carbonato de lantano (Fosrenol en USA, pendiente de comercializarse en Espaa). 2. Bicarbonato oral. Para mantener niveles plasmticos entre 24 y 26 mEq/l. 3. Derivados de la vitamina D 1,25(OH) 2 D3. Entre las recomendaciones para la prevencin y tratamiento de la insuficiencia de la vitamina D se encuentran las determinaciones de 25-hidroxivitamina D. Si estos niveles son menores de 30 ng/ml se deben iniciar los aportes complementarios de vitamina D2 (ergociferol). Tabla VIII. Prevencin y tratamiento del dficit de vitamina D en IRC
25 (OH)D (ng/mL) <5 Definicin Dosis de Ergocalciferol (Vitamina D2) 50.000 IU/semana oral x 12 semanas; despus mensual 500.000 IU en una dosis im Duracin (meses) 6 Comentarios Medir niveles 25(OH)D a los 6 meses
Deficiencia
Asegurar la adherencia del paciente. Medir 25(OH)D a los 6 meses Medir niveles 25(OH)D a los 6 meses
5-15
Deficiencia leve de vitamina D
50.000 IU/semana; luego 50.000 IU/mes oral 50.000 IU/mes oral
16-30
Insuficiencia de vitamina D
Tabla IX. Terapia con vitamina D en pacientes con estados 3 y 4 de IRC. Plasma PTH (pg/mL) > 65 (IRC estado 3) > 100 (IRC estado 4) Ca (mg/dL) < 9,5 P (mg/dL) < 4,6 2,5 mcg Dosis oral de Calcitriol 0,25 mcg/da Dosis oral de Alfacalcidol 0,25-0,5 mcg/da Dosis oral de Doxercalciferol 3 veces / semana
Niveles de PTH, calcio y fosfato necesarios para la iniciacin oral de la terapia con vitamina D y dosis iniciales recomendadas
Si los niveles de 25 hidroxivitamina D son > 30 ng/ml, el tratamiento se realizar con un esterol de la vitamina D oral activo como el calcitriol o alfacalcidiol (calcitriol, Rocaltrol, cpsulas de 0,25 y 0,50 mcg, alfacalcidol Etalpha gotas 2 mcg/ml). No se debe utilizar si el fsforo srico es superior a 6 mg/dl o el producto calcio-fsforo es >55-60. La dosis inicial puede ser la recomendada por las K/DOQI 0.25 mcg/da de Rocaltrol o de Etalpha. Para el reajuste posterior nos guiaremos por los niveles de PTH y de calcio srico, con el objetivo de man-
745
tener stos ltimos dentro del rango alto de la normalidad (las dosis de mantenimiento de calcitriol suele ser de 0,5-1 mcg/d). En la actualidad existen otros frmacos (calcimimticos Mimpara) para el control del hiperparatiroidismo secundario aprobados en los pacientes con IRC en dilisis y que actualmente est en fase clnica experimental en los pacientes con IRC. En el caso de que el hiperparatiroidismo progrese, aparezca hipercalcemia o un producto calcio-fsforo elevado de forma mantenida, se debe plantear la paratiroidectoma. D) Tratamiento de las alteraciones hematolgicas. 1. Tratamiento de la anemia. Se recomienda el inicio de tratamiento cuando existe una hemoglobina <11 g/dl, Hematocrito <33%; en pacientes muy sintomticos o con patologa asociada (diabetes mellitus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca) se pueden beneficiar de un tratamiento ms precoz. Si existe dficit de hierro (ferritina <100 ng/ml IST<20%), debemos comenzar con hierro oral en forma de sales ferrosas, y si aparece intolerancia digestiva o no hay respuesta al hierro oral, se valorar la administracin de hierro iv (hierro sacarosa, Venofer). Si los depsitos de hierro son normales, iniciamos tratamiento con eritropoyetina. La dosis inicial de eritropoyetina debe ser de 50-150 UI/Kg/semana en la eritropoyetina beta (generalmente 4.000-8.000 UI/semana) o 0.45 mcg/kg/semanal (30 mcg/semana) para la darbopoyetina, dependiendo del peso corporal, las necesidades totales de hormona y el hecho de que con algunas formulaciones, hay que usar una ampolla entera. Cuando se administra por va subcutnea, deben administrarse dosis prximas al lmite inferior indicado, con una frecuencia de 2-3 veces/semana para la eritropoyetina beta o una vez a la semana para la darbopoyetina. La concentracin de hemoglobina debe medirse cada 1-2 semanas tras la instauracin del tratamiento con eritropoyetina o despus de cada aumento o reduccin de la dosis, hasta que se estabilicen tanto la concentracin de hemoglobina como la dosis de eritropoyetina. El objetivo es un aumento de la concentracin de hemoglobina (Hb) de 1-2 g/dl al mes. Si tras la instauracin del tratamiento con eritropoyetina o el incremento de la dosis de sta, el aumento de la concentracin de Hb es <0.7 g/dl (hematocrito <2%) a lo largo de un perodo de 2-4 semana, la dosis de eritropoyetina se aumentar un 50%. Si la tasa absoluta de elevacin de la concentracin de Hb tras la instauracin del tratamiento con eritropoyetina o el incremento de la dosis de la misma es >2,5 g/dl (hematocrito >8%) al mes, o si la concentracin de Hb supera la cifra deseada, la dosis semanal de la hormona deber reducirse en 25-50%. 2. Tratamiento de la trombopata urmica. Se utiliza Plasma fresco congelado y/o desmopresina (Minurin amp de 4 mcg), a dosis de 0,4 mcg/Kg/da diluido en 50 cc. de suero salino a pasar en media hora en situaciones de hemorragia espontnea o previo a una intervencin (ciruga, biopsia, colocacin de un catter) si existe un tiempo de hemorragia muy prolongado. El efecto de esta ltima comienza a los pocos minutos y su duracin es de 4 a 6 horas. La mejora de la anemia con la introduccin de eritropoyetina, una dilisis adecuada y el uso de estrgenos conjugados (no se utilizan de forma habitual), se acompaa de una correccin parcial de la trombopata urmica. E) Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares. La Insuficiencia renal crnica es un factor pronstico independiente de enfermedad cardiovascular. Entre los mecanismos que causan el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes con IRC se encuentran: mayor arterioesclerosis, mayor riesgo de ruptura de la placa debido a la inflamacin, aumento de la agresin oxidativa, hipertensin, disfuncin ventricular izquierda, anemia y activacin del sistema nervioso simptico. Se recomiendan medidas higinico-dietticas como: evitar fumar, ejercicio fsico y dieta adecuada (evitando la malnutricin y/o la obesidad), entre las medidas farmacolgicas, se recomienda el control de la presin arterial, de la hiperlipidemia, de la anemia, del metabolismo calciofsforo, de la diabetes y antiagregacin plaquetaria en pacientes con enfermedad coronaria, vasculopata o diabetes.
746
3. Insuficiencia cardiaca. Se requieren dosis ms elevadas de diurticos para conseguir una buena respuesta natriurtica. Con FG< 20 ml/min puede ser necesaria la administracin inicial de hasta 200 mg de furosemida (10 ampollas de Seguril) continuando con 5 ampollas cada 6-8 horas. Si a pesar del tratamiento diurtico no se consigue una respuesta adecuada, se ha de valorar la posibilidad de ultrafiltracin (medida inicial en pacientes en hemodilisis crnica). 4. Pericarditis. La aparicin de sntomas o signos sugestivos de pericarditis urmica, una vez descartadas otras etiologas son indicaciones de dilisis. La pericardiocentesis o pericardiectoma se realizar en casos refractarios o cuando aparecen signos de taponamiento cardiaco. IV. EMPLEO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Debemos ajustar la dosificacin de los frmacos segn su metabolismo y el grado de insuficiencia renal. Se puede comenzar con la dosis habitual, y aumentar el intervalo de las siguientes dosis, o disminuir inicialmente la dosis (dosis calculada para el grado de filtrado glomerular) (v. Apndice II). La necesidad de su administracin predilisis o despus de la misma, depende del grado de unin a las protenas plasmticas (aquellos con unin dbil deben introducirse despus de la dilisis, por ser fcilmente dializables). Es importante evitar aquellos frmacos con potencial efecto nefrotxico. V. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO La decisin de inclusin de un paciente en un programa de dilisis debe valorarse de forma individualizada, en funcin de las condiciones clnicas, psquicas y capacidad de adaptacin. La indicacin del inicio del tratamiento sustitutivo viene dada por una serie de parmetros clnicos (sintomatologa urmica acentuada, datos clnicos compatibles con pericarditis urmica, encefalopata urmica o sobrecarga de volumen, etc.), y analticos (aclaramiento de creatinina <10 ml/min, en diabticos con aclaramientos de creatinina <15 ml/min; hiperpotasemia txica y acidosis metablica severa sin respuesta al tratamiento). Una vez establecida la necesidad de dilisis, las opciones de tratamiento sustitutivo actuales son: A) Hemodilisis crnica. Es realizada a travs de una fstula arteriovenosa o de la colocacin de un catter central (temporal o permanente), en sesiones de 4 horas de duracin, habitualmente 3 veces por semana (ajustando el tiempo en funcin de las caractersticas clnicas y la situacin metablica del paciente). Existen otras modalidades de hemodilisis (HD diaria, domiciliaria,). B) Dilisis peritoneal ambulatoria crnica con sus distintas modalidades. Precisa la colocacin de un catter intraperitoneal, siendo utilizado el peritoneo como membrana de dilisis. La eleccin de esta tcnica depende de la situacin sociolaboral y de las condiciones clnicas del paciente. C) Trasplante renal. Permite la recuperacin de la calidad de vida previa a la enfermedad renal, aunque pueden aparecer complicaciones asociadas al tratamiento inmunosupresor (infecciones, neoplasias). Con los nuevos frmacos inmunosupresores ha disminuido la incidencia de rechazo agudo y se observa una mayor supervivencia del injerto renal. En el momento actual las terapias inmunosupresoras utilizadas son: esteroides, micofenolato (Cell-cept) y FK 506 (Prograf). Otros inmunosupresores incluyen la ciclosporina A (Sandimmun neoral), azatioprina (Inmurel) y ms recientemente rapamicina (Sirolimus), everolimus (Certican) y anticuerpos antilinfocitarios.
Insuficiencia renal crnica BIBLIOGRAFA
747
Cameron S, Davison AM, Grnfeld JP, Kerr D, Ritz E . Oxford textbook of clinical Nephrology; 1991; pp. 11491365. Brenner BM, Rector FC. The kidney. 7 ed; 2005; pp. 2139-2304. L. Hernando. Nefrologa Clnica, 1 ed. Mdica Panamericana; 1998, pp. 527-590. Praga M. Progresin de insuficiencia renal. Nefrologa; 1992; 12: 1-30. Aljama P, Arias M, Valderrbano F, Praga M. Insuficiencia renal progresiva; publicado por Grupo E. Entheos 2001. pp 29-53. Gummert, JK; Ikonen,T; Morris RE .Newer inmunosuppresive drugs: A review. J Am Soc Nephrol; 1999; 10: 1366. Registro nacional de la Sociedad espaola de Nefrologa, 2005. Jonson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. 2 ed, 2003. pp 843-919. Tejedor A, Ahijado F, Gallego E. Insuficiencia renal crnica. En: Normas de Actuacin Clnica en Nefrologa. Diagnstico sindrmico y exploraciones diagnsticas. Madrid: Harcourt Brace;1998:75-98.
56
Hipertensin arterial
Jos A. Garca-Donaire. Nefrologa
Unidad de HTA y Riesgo Vascular
Juan Fco. Cantero Bengochea y J. Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna.
I. DEFINICIN Y CLASIFICACIN La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por lo que en la prctica asistencial se utiliza una definicin operativa establecida por acuerdo de expertos de hipertensin arterial (HTA) (cifras 140/90 mmHg). No obstante, se requiere considerar las categoras de PA en funcin de la asociacin de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y as lograr una estratificacin del riesgo cardiovascular e individualizar el tratamiento de cada paciente. Las Tablas I y II muestran una aproximacin al riesgo cardiovascular total del paciente en funcin del nivel de PA y los datos clnicos y analticos asociados promulgadas por European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC). Esta clasificacin debe apoyar la decisin de tratar a un determinado paciente para mejorar el pronstico pues las distintas categoras son indicadores de riesgo relativo, aumentando 1.5 veces el riesgo de sufrir un evento cardiovascular al pasar de una categora a la siguiente.
II. EPIDEMIOLOGA La HTA es una condicin muy frecuente. En Espaa su prevalencia en adultos es de aproximadamente un 35%, llegando al 68% en mayores de 60 aos y afecta a unos 10 millones de individuos. El grado de conocimiento y tratamiento farmacolgico de la HTA en la poblacin general de Espaa es moderadamente alto, pero el control es escaso, sobre todo el de la PAS. En general, 8 de cada 10 hipertensos no tienen un control ptimo.
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA El diagnstico de HTA se establece a travs de unas medidas de PA, realizadas en diferentes ocasiones, separadas en el tiempo y ajustndose a unas condiciones adecuadas (ambienAsesor: L.M. Ruilope. Nefrologa.
750
Tabla I. Estratificacin del riesgo CV para cuantificar el pronstico. Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Riesgo de referencia Riesgo aadido bajo Riesgo aadido moderado Riego aadido alto Presin arterial (mm Hg) Normal-Alto Grado 1 Grado 2 Grado 3 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD 110 Riesgo de referencia Riesgo aadido bajo Riesgo aadido alto Riesgo aadido muy alto Riesgo aadido bajo Riesgo aadido moderado Riesgo aadido alto Riesgo aadido muy alto Riesgo aadido moderado Riesgo aadido moderado Riesgo aadido alto Riesgo aadido muy alto Riesgo aadido alto Riesgo aadido muy alto Riesgo aadido muy alto Riesgo aadido muy alto
Otros FRCV e Historia Clnica Sin otros FRCV
1-2 FRCV
3 o ms FRCV o LOD o diabetes ECA
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular; PAS: Presin arterial sistlica; PAD: Presin arterial diastlica; LOD: Lesin de rgano diana; ECA: Enfermedad clnica asociada
Tabla II. Factores que influyen en el pronstico y se utilizan para la estratificacin del riesgo. FRCV utilizados para la estratificacin Lesin de rgano Diana Diabetes Mellitus -Glucemia en ayunas 126 mg/dl Enfermedades clnicas asociadas
-Valores de PAS y PAD -Hipertrofia Hombres > 55 aos ventricular izda Mujeres > 65 aos (ECG: SokolowLyon;>38mm Cornell >2440 mm/ms -Tabaquismo -Dislipemia -Ecocardiograma: IMVI Col total 250 mg/dl 125 g/m2 varones cLDL > 155 110 g/m2 mujeres -Antecedentes de enfermedad CV prematura: <55a. hombres, <65a. Mujeres -Obesidad abdominal (dimetro abdominal >94 cm varones y > 80 cm mujeres) -Proteina C reactiva 1 mg/dl -Engrosamiento pared arterial (grosor intima/media carotidea 0.9 mm o placa aterosclertica) -Aumento de Cr plasmtica 1.3-1.5 mg/dl hombres 1.2-1.4 mg/dl mujeres -Microalbuminuria (30-300 mg/24 h o cociente albmina/Cr 22 mg/g hombres 31 mg/g mujeres)
-Enfermedad cerebrovascular ACV isqumico -Glucemia postpandrial ACV hemorrgico o tras SOG 200 mg/dl AIT -Cardiopata Infarto de miocardio Angina de pecho Revascularizacin coronaria IC Congestiva -Nefropata Diabtica Deterioro de funcin renal (hombres > 1.5 mg/dl; mujeres > 1.4 mg/dl) -Arteriopata perifrica -Retinopata avanzada Hemorragias o exudados Edema de papila
ACV: Accidente cerebrovascular agudo, AIT: Accidente isqumico transitorio; IC: Insuficiencia cardiaca; SOG: Sobrecarga oral de glucosa; ECG: Electrocardiograma; CV: Cardiovascular; Cr: Creatinina
751
te tranquilo, en reposo los cinco minutos previos, sin fumar ni beber alcohol la media hora previa a la medicin, brazalete adecuado...). La automedicin domiciliaria (AMPA) puede ser til para diagnosticar el fenmeno de bata blanca o reaccin de alerta: diferencia mayor o igual a 10 mmHg entre la medida de PA en consulta y la PA ambulatoria, valorar la respuesta al tratamiento y aumentar la responsabilidad y participacin activa del paciente en su enfermedad. La medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) es un registro de 24 horas til en las siguientes situaciones: diagnstico de HTA de bata blanca, confirmacin de HTA en pacientes de reciente diagnstico sin afectacin de rgano diana, valoracin del grado de control durante 24 horas, casos de amplia variabilidad de la TA, sntomas de hipotensin arterial o resistencia al tratamiento. Las cifras normales son menores de 135/85 diurnas y 125/75 nocturnas. La evaluacin clnica inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir cinco objetivos: 1. Establecer si la HTA es o no persistente y si el paciente va a beneficiarse del tratamiento. 2. Detectar la coexistencia de otras enfermedades. 3. Identificar la existencia o no de afeccin orgnica. 4. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular. 5. Descartar la existencia de causas curables de HTA. A) Historia clnica. Se deben resear: 1. Historia familiar: poliquistosis hepatorrenal del adulto, neurofibromatosis, neoplasia endocrina mltiple, defectos adrenales o gonadales, factores de riesgo de agregacin familiar (HTA, diabetes, dislipidemia, cardiopata isqumica), historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombres antes de los 55 y mujeres antes de los 65 aos). 2. Antecedentes personales: Cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular perifrica o cerebral, patologa renal; otros FRCV, incluyendo tabaquismo; existencia de otras patologas (EPOC, gota, disfuncin sexual), que condicionen el tipo de tratamiento; hbitos con respecto a la ingesta de sal, alcohol, actividad fsica; ingesta de frmacos que aumenten la TA: ciclosporina, anticonceptivos, vasoconstrictores nasales, AINES, esteroides, eritropoyetina; consumo de regaliz; abuso de drogas (anfetaminas, cocana). 3. Historia de la HTA: antigedad, causas que motivaron su descubrimiento, cifras mximas de PA alcanzadas, tratamientos previos (eficacia y reacciones adversas). 4. Sintomatologa neurolgica: cefalea, vrtigos, inestabilidad, disminucin de la libido, cardiovascular: palpitaciones, disnea o dolor precordial de esfuerzo, edemas, claudicacin intermitente o renal: clicos, traumatismos, hematuria, nicturia, poliuria. Hay situaciones que obligan a descartar HTA secundaria (ver Tabla III). B) Exploracin fsica. Peso, talla, permetro abdominal, pulsos perifricos, soplos abdominales, fondo de ojo. C) Pruebas complementarias: 1. Pruebas bsicas. Hemograma, bioqumica (glucosa, perfil lipdico, cido rico, creatinina, iones, calcio, protena C reactiva (PCR)), aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular estimado, sistemtico de orina con microalbuminuria o cociente albmina/creatinina y electrocardiograma (ECG). 2. Electrocardiograma y Ecocardiograma. El ECG constituye el mtodo ms sencillo de evaluacin de la posible afeccin cardiaca por la HTA. Aunque su sensibilidad es baja pueden obtenerse datos de una posible hipertrofia miocrdica. Existen diversos ndices electrocardiogrficos que determinan el crecimiento ventricular izquierdo. Los ms utilizados son los ndices de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 o V6 > 38 mm) y de Cornell (SV3 + RaVL > 28 mm en hombres y 20 mm en mujeres), con el producto de Cornell (> 2440 mm/ms) se aumenta la sensibilidad en la deteccin de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). No obstante, la mejor tcnica para el diagnstico de HVI es la ecocardiografa, que permite adems determinar el ndice de masa ventricular y por tanto, la presencia o no de HVI (125 g/m2 en hombres y 110 g/m2 en mujeres). Adems, es til en la deteccin de disfuncin sistlica (medida de la fraccin de eyeccin), crecimiento auricular, disfuncin
752
Tabla III. Sntomas y signos que pueden hacer sospechar una causa secundaria de HTA. Sntoma/signo Anamnesis Historia de consumo de alcohol, drogas frmacos con capacidad hipertensiva Crisis paroxstica de HTA, acompaadas de palpitaciones, sudoracin o cefalea Historia de infecciones urinarias de repeticin, edemas o hematuria Inicio antes de los 30 aos Traumatismo renal Exploracin fsica Masas renales y/o hepticas Neurofibromas y/o manchas caf con leche Facies en luna llena, obesidad troncular, estras rojizas Soplo lumbar Soplo interescapular Retraso de los pulsos femorales Exploraciones complementarias Hipopotasemia Aumento de la creatinina Disminucin de la TSH Aumento de la calcemia Hematuria, proteinuria y cilindros Hiperaldosteronismo primario/HTA vasculorrenal HTA de origen renal Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo HTA de origen renal Poliquistosis hepatorrenal del adulto Feocromocitoma Sndrome de Cushing HTA vasculorrenal Coartacin de aorta Coartacin de aorta HTA secundaria a dicho consumo Feocromocitoma HTA de origen renal HTA vasculorrenal HTA vasculorrenal Causa
TSH: hormona estimulante del tiroides.
diastlica (estudio doppler del flujo transmitral) y trastornos segmentarios de la contractilidad (isquemia), con lo que se convierte en una herramienta muy til en la evaluacin del dao cardaco hipertensivo. 3. Ultrasonografa carotdea. La ecografa carotdea con estudio doppler permite evaluar la presencia de placas de ateroma, as como el grosor del complejo ntima-media (GIM). Aunque la relacin de dichos hallazgos con la presencia de episodios cardiovasculares es continua, la presencia de placas o un GIM superior o igual a 0,9 mm pueden considerarse como indicadores de lesin de rgano diana. 4. Pruebas complementarias ante la sospecha de HTA secundaria (ver Tabla III y IV). 5. Valoracin del Sndrome metablico. Los pacientes hipertensos tienen con frecuencia alteraciones en la distribucin de la grasa corporal y en el metabolismo lipdico e hidrocarbonado. Todo ello constituye el llamado sndrome metablico, cuyo nexo patognico plausible es la resistencia a la insulina. La identificacin de la presencia de sndrome metablico en los individuos hipertensos constituye una herramienta til, puesto que dicho sndrome est relacionado con la presencia de complicaciones cardiovasculares y requiere un abordaje integral para la reduccin del riesgo. Aunque no existe unanimidad en los criterios para la definicin del sndrome metablico, la Tabla V expone las dos definiciones ms aceptadas.
Tabla IV. Pruebas complementarias para el diagnstico de HTA secundaria. Diagnstico de sospecha HTA vasculorrenal Exploraciones complementarias Valoracin de la liberacin de renina: Determinacin de ARP en sangre perifrica Comparacin de renina en ambas venas renales Test del captopril Pruebas de perfusin renal Gammagrafa renal basal y postcaptopril Exploraciones morfolgicas Angiografa venosa Arteriografa renal Doppler renal Angiorresonancia magntica Angiografa con TAC helicoidal Ionograma en sangre y orina Determinacin de aldosterona y ARP Pruebas de supresin Gammagrafa con I-colesterol TAC o RM abdominal Catecolaminas y metabolitos en orina de 24 h Gammagrafa con metayodobencilguanidina TAC o RM abdominal
753
Hiperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
ARP: actividad de renina plasmtica.
IV. TRATAMIENTO A) Objetivos teraputicos: 1) Reducir la morbilidad cardiovascular; 2) Evitar o revertir las lesiones vasculares que la HTA produce ( hipertrofia cardiaca, nefroangioesclerosis...); 3) Mejorar la calidad de vida del hipertenso, evitando los efectos adversos de los frmacos hipotensores. Para ello es imprescindible, adems de controlar la PA, corregir otros factores de riesgo cardiovascular asociados. Los objetivos especficos de PA a alcanzar y mantener dependen del riesgo cardiovascular del paciente; en lneas generales son: <140/90 para todos los pacientes; <120/80 (TA ptima) para menores de 55 aos; <130/80 para pacientes de alto riesgo, con DM o lesin orgnica establecida (prevencin primaria de DM y prevencin secundaria de enfermedades vasculares ya establecidas); <125/75 para pacientes con insuficiencia renal y proteinuria >1 g/24h (prevencin terciaria de insuficiencia renal establecida). B) Tratamiento no farmacolgico. Debe ser la medida inicial bsica. Deben introducirse modificaciones dietticas, evitando el sobrepeso y limitando la ingesta de sal, alcohol y caf, as como modificaciones en el estilo de vida, evitando el tabaco y promoviendo la realizacin de ejercicio fsico aerbico regular. Hay que tener en cuenta tambin factores psicolgicos que puedan influir en la cifras de PA (ansiedad...). Si tras 3-6 meses no se consiguen los objetivos, debe considerarse terapia farmacolgica. C) Tratamiento farmacolgico. La terapia antihipertensiva debe iniciarse de forma gradual para lograr la PA objetivo progresivamente. Para alcanzar dicho objetivo, una gran proporcin de pacientes requieren terapia combinada. El mayor beneficio es debido al descenso
754
Tabla V. Identificacin del sndrome metablico Criterios del NCEP (ATP III)* Factor de riesgo 1. Obesidad abdominal (permetro de cintura) Varones Mujeres 2. Triglicridos 3. Colesterol HDL Varones Mujeres 4. Presin arterial 5. Glucosa en ayunas Tres o ms criterios definen el sndrome metablico Criterio de la IDF** Factor de riesgo Valor Obesidad abdominal (permetro de cintura) Varones > 94 cm Mujeres > 80 cm 1. Triglicridos(a) 150 mg/dl 2. Colesterol HDL(a) Varones < 40 mg/dl Mujeres < 50 mg/dl 3. Presin arterial(a) 130/85 mmHg 100 mg/dl 4. Glucosa en ayunas(a) (a) o tratamiento especfico para esta patologa Obesidad central ms otros 2 factores cualesquiera definen el Sndrome metablico
* National Colesterol Education Program- Adult Treatment panel III ** International Diabetes Federation
Valor > 102 cm > 88 cm 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl 130/85 mmHg 110 mg/dl
de la PA per s. Sin embargo, determinadas clases de frmacos pueden diferir en cuanto a sus efectos en determinados grupos de pacientes y sus eventos adversos (ver Tablas VI y VII). La eleccin del frmaco viene influenciada por diversos factores, como la experiencia previa con alguna medicacin, el precio, el perfil de riesgo del paciente o su accin durante 24h. En la HTA no complicada y sin patologa asociada se puede comenzar el tratamiento con cualquier frmaco de los distintos grupos teraputicos. En pacientes con HTA grado 2 con hipertrofia ventricular izquierda (HVI), microalbuminuria o factores de riesgo cardiovascular (FRCV) puede comenzarse con terapia combinada para controlar la HTA en menor tiempo. La periodicidad en el seguimiento depende del nivel de HTA, la afectacin visceral, existencia de otros FRCV y la presencia de alteraciones analticas. Se debe comprobar la respuesta en 2-8 semanas; si no se logra el control de la PA se puede: a) aumentar la dosis del frmaco inicial (si la respuesta es favorable y la tolerancia buena); b) cambiar de frmaco (ante respuesta desfavorable o efectos adversos); c) aadir otro frmaco a dosis bajas (preferentemente un diurtico si no era el usado previamente). Si es necesario aadir un segundo frmaco (la mayora de pacientes necesitan asociacin de frmacos ya que la respuesta a la monoterapia suele ser <50%), es fundamental que acte por una va distinta del primero, y con efecto potenciador; las asociaciones ms recomendadas seran: IECA + tiazida, ARA II + tiazida, -bloqueante +
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral. Frmaco Dosis mn.-mx. (mg/da) (Intervalo de dosis (horas) Efectos secundarios
755
DIURTICOS (ICC, HTA sistlica aislada, ancianos; DM, osteoporosis) Tiazidas Hipopotasemia Hidroclorotiazida (HCT) 12,5-100 Hidrosaluretil (24h) Sulfonamidas Clortalidona 12,5-100 Higrotona (24h) Indapamida 2,5-5 Extur, Tertensif (24h) Del Asa Furosemida 20-320 Seguril (8-12h) Torasemida 2,5-20 Sutril , Dilutol , Isodiur (12-24h) Ahorradores de K Amiloride-HCT 2,5/25-10/100 Hiperpotasemia, ginecomastia. Ameride (24h) Espironolactona 25-200 Aldactone (24h) Eplerenona 25-50 mg Elecor, Inspra (24h) BETABLOQUEANTES (C. isqumica, taquiarritmias, ICC*; migraa, hipertiroidismo, FA, temblor esencial) No selectivos Bradicardia, bloqueo A-V, Insuf. Propranolol 40-480 cardiaca, broncoespasmo, astenia, (8-12h) impotencia, hipertrigliceridemia Sumial Selectivos Atenolol 25-200 Tenormn (12-24h) Metoprolol* 150-300 Lopresor (24h) Bisoprolol* 12,5-20 Emconcor (24h) CALCIO-ANTAGONISTAS (C. isqumica; arteriopata perifrica) Dihidropiridinas (HTA sistlica aislada) Palpitaciones, cefaleas, rubor facial, Amlodipino 2,5-10 edemas. (24h) Norvs , Astudal Barnidipino 10-20 Libradin (24h) Felodipino 2,5-20 Fensel (24h) Lacidipino 2-6 Lacimen , Lacipil , Motens (24h) Lercanidipino 5-20 Lercadip, Lerzam, Zanidip (24h) Manidipino 10-20 Artedil (24h) Nicardipino 60-120 Nerdipina , Vasonase (8-12h) Nifepinino 30-90 Adalat, Dilcor (12-24h) Nisoldipino 10-40 Syscor (12-24h) (Contina)
756
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral. (continuacin) Frmaco Nitrendipino Baypresol No dihidropiridinas (FA) Verapamil Manidn Diltiazam Masdil, Dinisor, Dilacln Lacerol, Diltiwas, Angiodrox Dosis mn.-mx. (mg/da) (Intervalo de dosis (horas) 10-40 (12-24h) 120-480 (12-24h) 120-360 (8-24h) Bradicardia, bloqueos de conduccin, insuficiencia cardaca, estreimiento Efectos secundarios
IECA (ICC, post IAM, nefropata proteinrica, prevencin secundaria de ictus/otras enf. CV; insuficiencia renal de causa DM y no DM con estrecho control de funcin renal e iones) Captotril 12,5-150 Tos seca (5-20%), Deterioro agudo de Capotn, Cespln (8-12h) funcin renal, Hiperpotasemia Enalapril 2,5-40 Erupciones cutneas, Angioedema, Renitec , Baripril (12-24h) Disgeusia, Neutropenia Acetensil, Dabonal Contraindicado en embarazo y Lisinopril 5-40 estenosis arterial renal bilateral Doneka, Zestril (24h) Ramipril 1,25-20 Acovil (24h) Trandolapril 0,5-4 Tarka (asociacin) (24h) Quinapril 5-80 Acuprel, Ectren, (24h) Lidaltrin Fosinopril 5-40 Fositens (12-24h) Benazepril 10-40 Cibacen, Labopal (12-24h) Perindopril 2-8 Coversyl , Preterax 12-24 ARA II (Nefropata DM, HVI, intolerancia IECA; ICC, insuficiencia renal, proteinuria) Losartan 25-100 Mareo, sntomas ortostticos, (24h) similar a IECAs salvo tos Cozaar Valsartn 80-320 Vals, Miten, Diovan (24h) Irbesartn 150-300 Aprovel, Karvea (24h) Telmisartn 40-80 Micardis, Pritor (24h) Cardesartan 8-32 Atacand, Parapres (24h) Eprosartn 600-1200 Navixen, Regulaten 12-24 Olmesartn 20-40 Openvas, Ixia, Olmetec ALFA-BLOQUEANTES (HPB, dislipemia) Prazosin 1-30 Minipres (12h) Doxazosin 1-16 Cardurn, Progandol (12-24h) Retencin hidrosalina, hipotensin ortosttica.
(Contina)
757
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral. (continuacin) Frmaco Dosis mn.-mx. (mg/da) (Intervalo de dosis (horas) Efectos secundarios
ALFA-BETA-BLOQUEANTES Labetalol 200-1.200 Trandate (8-12h) Carvedilol 6,25-50 Coroprs (12h) SIMPATICOLTICOS CENTRALES Alfametildopa 250-3.000 Aldomet (8-12h) Clonidina 0,1-1,2 Catapresn (12h) Moxonidina 0.2-0.6 Moxon (24h) VASODILATADORES DIRECTOS Hidralazina 50-300 Hydraprs (8-12h) Minoxidil 2,5-100 Lonitn , Lacovin (12-24h)
Los de alfa y beta Bloqueantes.
Reacciones autoinmunes. Sequedad de boca, efecto rebote somnolencia,
Taquicardia, retencin hidrosalina, sndrome Lupus-like. Taquicardia, retencin hidrosalina, derrame pericardico, hirsutismo
* Inicio a bajas dosis y aumento lento y gradual con estrecho control clnico. Entre parntesis, las posibles indicaciones de cada grupo de frmacos.
Tabla VII. Eleccin de frmacos segn la patologa asociada Indicacin preferente Diurticos Bloqueantes Indicacin posible Contraindicacin evidente Gota Asma bronquial y EPOC moderado a grave, BAV grado 2-3 Contraindicacin posible Dislipemia, Arteriopata perifrica, deportistas, actividad fsica importante, depresin, dislipemia, varn con actividad sexual ICC
ICC, HTA sistlica DM, Osteoporosis aislada, edad avanzada C. Isqumica, ICC, taquiarritmias Migraa, Hipertiroidismo, Fibrilacin auricular, Temblor esencial
Calcioantagonistas
HTA sistlica aislada, edad avanzada, C: Isqumica ICC, post-IAM, DM, nefropata diabtica, Prevencin 2 de ictus Nefropata diabtica, hipertrofia VI, Intolerancia a IECAs. HBP
Arteriopata perifrica BAV grado 2-3 y carotdea, Fibrilacin auricular, HTA por anticalcineurnicos Prevencin 2 de enfermedades CV, Proteinuria, I. Renal no diabtica ICC, Post-IAM, I.renal, proteinuria Embarazo, Estenosis bilateral arteria renal o unilateral en monorreno, hiperK+
IECAs
ARAII
Embarazo, estenosis Edema bilateral arteria angioneurtico con renal o unilateral IECAs en monorreno, hiperK+ Hipotension ortosttica ICC
Bloqueantes
Dislipemia
758
tiazida, IECA+ calcioantagonista, -bloqueante + calcioantagonista dihidropiridnico, -bloqueante+ -bloqueante, IECA + -bloqueante. Si no hay respuesta adecuada, puede optarse por alguna de las opciones no utilizadas antes o asociar un tercer frmaco. En caso de asociar tres frmacos, uno debe ser un diurtico. Si la PA permanece estable y controlada durante un ao, se puede intentar una disminucin de la dosis y/o del nmero de frmacos. El tratamiento debe mantenerse, por lo general, de forma indefinida.
A PAS 130-139 PAD 85-89 mmHg (PA normal alta)
B PAS 140-179 PAD 90-109 mmHg (Grados 1 y 2 de HTA)
C PAS 180 PAD 110 mmHg (Grado 3 de HTA)
Valorar otros FR, LOD , diabetes, ECA
Valorar otros FR, LOD, diabetes,ECA
Iniciar farmacoterapia
Iniciar medidas estilo de vida y Correccin otros FR enfermedad
Medidas estilo vida y correccin otros FR enfermedad
Valorar otros FR, DOD, diabetes, CCA
Estratificar Riesgo Absoluto (Tablas I, II)
Estratificar Riesgo Absoluto (Tablas I,II)
Medidas estilo de vida y Correccin otros FR enfermedades
Muy Alto Alto Moderado Bajo
Muy Alto
Alto
Moderado
Bajo
Farmacoter. Monitorizar No PA Intervenir
Farmacoterapia inmediata
Monitorizar PA y otros FR al menos 3 meses
Monitorizar PA y otros FR en 3-12 meses
PAS140 PAD90 mmHg
PAS<140 y PAD<90 mmHg
PAS140-159 PAD90-99 mmHg
PAS<140 y PAD<90 mmHg
Iniciar Tto farmacolgico
Seguir monitorizar
Considerar Tto farmacolgico y ver preferencias del paciente
Seguir monitorizar
Inicio del tratamiento antihipertensivo. Decisin basada en los niveles de presin inicial (A, B, C) y niveles de riesgo total. PA,presin arterial; PAS, sistlica; PAD, diastlica; LOD, dao en rgano diana; ECA, condicin clnica asociada
Figura 1. Algoritmo de seguimiento y toma de decisiones en el paciente hipertenso.
759
D) Hipertensin arterial resistente. La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA 140/90 mmHg pese a la utilizacin de una asociacin, a dosis mximas, de tres frmacos antihipertensivos que incluya un diurtico. En pacientes ancianos con HTA sistlica aislada la resistencia se define como la incapacidad de conseguir una PAS < 160 mmHg pese a la triple terapia citada. En la TablaVIII se exponen las causas de una respuesta inadecuada al tratamiento. El diagnstico diferencial dirigido detectar en muchas ocasiones una pseudorresistencia por reaccin de alerta, medida inadecuada de la PA, tratamiento no farmacolgico o farmacolgico incorrectos u otras situaciones. El repaso de las condiciones de la medida de la PA, la MAPA o la AMPA son los primeros pasos diagnsticos a realizar ante una HTA resistente, pues las medidas previas con tcnica incorrecta o la reaccin de alerta pueden ser las responsables de una falsa resistencia en ms del 25% de los casos. La HTA resistente constituye uno de los principales criterios de derivacin a una unidad especializada.
Tabla VIII. Causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo.
Pseudorresistencia HTA o fenmeno de bata blanca Pseudohipertensin en pacientes ancianos Defectos en la medida de la PA (falta de reposo, manguito de tamao inadecuado, etc) Incumplimiento del tratamiento Sobrecarga de volumen Exceso de ingesta de sal Enfermedad renal Tratamiento diurtico inadecuado Causas relacionadas con los frmacos Dosis demasiado bajas Tratamiento diurtico inadecuado Asociaciones no sinrgicas Acciones e interacciones farmacolgicas Frmacos simpaticomimticos (descongestionantes nasales, inhibidores del apetito, cocana u otras drogas relacionadas, cafena), AINEs, anticonceptivos hormonales, esteroides, regaliz, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, antidepresivos Condiciones asociadas Obesidad Sndrome de la apnea obstructiva del sueo Consumo excesivo de alcohol Ansiedad, crisis de angustia Dolor crnico Vasoconstriccin excesiva (Raynaud, vasculitis) HTA secundaria Ver Tablas IV y V
E) Tratamiento etiolgico. En caso de HTA secundaria, las cifras de PA se controlan con el tratamiento especfico de cada entidad clnica.
V. CRISIS HIPERTENSIVA: URGENCIA Y EMERGENCIA Son elevaciones agudas de la TA que amenazan la integridad del sistema cardiovascular. Crisis hipertensiva se define como TAD>120 mmHg y/o TAS >200-220 mmHg. La diferencia
760
entre crisis o urgencia y emergencia depende de la afectacin orgnica presente; siendo el manejo y riesgo diferente. Hay que tener claro que es tan importante tratar la HTA rpidamente en una emergencia hipertensiva (tratamiento parenteral inmediato) como no tratarla de forma inmediata y agresiva en el resto de casos (control en 24-48h), en los que es suficiente pautar, intensificar o modificar la terapia hipotensora oral, evitando descensos excesivos y bruscos de la PA que puedan precipitar isquemia cerebral, renal o coronaria, sobre todo en pacientes con HTA crnica, que suelen tener alteraciones de los mecanismos de autorregulacin de la perfusin cerebral o renal. A) Urgencia hiperterensiva. No hay evidencia de dao orgnico agudo ni de complicaciones inmediatas. La mayora de las crisis se producen en pacientes con HTA previa y, en general, con mal control. El 90% se resuelven de modo espontneo o con modificaciones leves del tratamiento, sin necesidad de tratamiento agresivo u hospitalizacin. Cursa de modo asintomtico o con algn sntoma inespecfico, habitualmente cefalea moderada. El manejo inicial implica realizar una anamnesis (HTA previa, factores precipitantes, frmacos...) y exploracin fsica que incluya valoracin del fondo de ojo para descartar HTA maligna (retinopata grado III -exudados y hemorragias- grado IV -papiledema-). Debe distinguirse de la pseudocrisis hipertensiva (elevacin de PA reactiva a una situacin de estrs o dolor), que no requiere medicacin hipotensora, sino tratamiento causal. B) Emergencia hipertensiva. Elevacin de la PA acompaada de dao orgnico nuevo o progresivo (insuficiencia cardiaca, angina, IAM, encefalopata, ictus o hemorragia cerebral, aneurisma disecante, eclampsia...) con riesgo vital evidente. Deben incluirse en esta situacin la HTA perioperatoria con suturas vasculares y los pacientes anticoagulados. El grado de HTA con el que se produce lesin tisular depende de la PA basal del sujeto, de modo que en pacientes con HTA de larga evolucin se toleran cifras de PA sistlica >200 mmHg sin encefalopata y en pacientes previamente no hipertensos pueden aparecer emergencias hipertensivas con cifras de PA menores (TAD <100 mmHg) como consecuencia de procesos agudos. 1. Manifestaciones clnicas (ver Tabla IX). a) HTA acelerada-maligna. Es un trmino en desuso, que hace referencia a un cuadro poco frecuente en nuestros das. Consiste en la asociacin de HTA severa y repercusin retiniana en forma de hemorragias, exudados algodonosos y/o papiledema (la presencia de papiledema no parece conllevar un peor pronstico que las hemorragias/exudados sin ste, siendo idntico el manejo con o sin papiledema). La clnica habitual consiste en visin borrosa y disminucin sbita o insidiosa de agudeza visual, llegando incluso hasta ceguera que puede resultar permanente. Clsicamente se ha considerado una emergencia hipertensiva, pero, por lo general, no es una situacin de riesgo vital, se presenta de forma paucisintomtica (alteraciones visuales) y debe manejarse como una urgencia hipertensiva, aunque se recomienda ingreso hospitalario para control precoz de la HTA y evaluacin. b) Encefalopata HTA. Cursa con sntomas como cefalea de instauracin insidiosa, nuseas, vmitos, inquietud, confusin, crisis y coma, relacionados con el edema cerebral secundario a la hiperperfusin asociada a elevaciones sbitas y severas de la PA. Este cuadro suele corresponderse con leucoencefalopata parieto-occipital objetivable por resonancia magntica cerebral. c) Enfermedad renal. La insuficiencia renal que aparece en el seno de la HTA maligna se denomina nefroesclerosis maligna. Clnicamente se manifiesta por fallo renal agudo (FRA), insuficiencia renal crnica (IRC), hematuria o microhematuria, proteinuria, sndrome hemoltico-urmico, etc. d) Afectacin cardiaca. Habitualmente en forma de insuficiencia cardiaca congestiva, llegando a veces al edema agudo de pulmn, y cardiopata isqumica en cualquiera de sus manifestaciones. 2. Tratamiento de la urgencia hipertensiva. Una vez descartado que se trate de una emergencia HTA, se debe situar al paciente en reposo en un lugar tranquilo y sin ruido. Si pre-
Tabla IX. Situaciones de emergencia HTA. Cerebrovascular: Encefalopata hipertensiva Ictus aterotrombtico con HTA severa Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoidea Traumatismo craneal o medular Cardiaca: Diseccin artica aguda Insuficiencia cardiaca congestiva/Edema agudo de pulmn Sndrome coronario agudo Tras ciruga de revascularizacin coronaria Renal: Fracaso renal agudo. Exceso de catecolaminas circulantes: Crisis de Feocromocitoma Interaccin de IMAOs con alimentos o frmacos Abuso de drogas simpaticomimticas (Cocana) HTA de rebote tras abandono brusco de medicacin hipotensora Eclampsia Ciruga: HTA severa en pacientes que requieran ciruga inmediata HTA en postoperatorio inmediato Sangrado postquirrgico de suturas vasculares Grandes quemados Epstaxis severa HTA maligna-acelerada con papiledema
761
senta ansiedad o nerviosismo debe valorarse la sedacin suave (loracepam, diacepam). Hay que verificar los niveles de TA, descartar retinopata hipertensiva y asegurarse de que el paciente, en caso de ser hipertenso conocido, ha tomado las dosis prescritas correspondientes de su medicacin habitual (en caso contrario, debe reajustarse la pauta y reiniciar tratamiento oral inmediatamente). Deben buscarse causas de la elevacin de TA y si se identifican, tratarlas. Est contraindicado reducir de forma brusca la PA, ya que podra desencadenar fenmenos isqumicos, en ocasiones de consecuencias irreversibles (infarto cerebral, IAM). En este sentido no se recomienda el uso de medicacin sublingual o va oral, de efecto rpido y transitorio. Si con las medidas anteriores persiste la HTA, se puede comenzar con frmacos hipotensores orales: calcioantagonista (amlodipino [Norvas]: 5-10 mg; nitrendipino [Baypresol]: 20 mg), IECA/ARAII (captopril [Capoten]: 25-50 mg cada 15-30 min. hasta tres tomas, mximo 100 mg), agonista alfa central (clonidina [Catapresn comp 0.1 mg]: 0.10.2 mg cada 20-60 min) o betabloqueante (atenolol [Tenormn] 50-100 mg). Actualmente se desaconseja el uso de nifedipino (Adalat). Hay que esperar 1-2 horas pudiendo combinarse frmacos o repetir la dosis administrada hasta comprobar la reduccin de las cifras de TA a niveles seguros (<210/120; no hay que insistir en normalizar la TA, ya que este es un objetivo que debe alcanzarse en das o semanas). Es imprescindible remitir al paciente para seguimiento ambulatorio en las 24 horas siguientes para comprobar el control de la TA y reajuste de la pauta de medicacin tanto en pacientes con HTA conocida previa como de nueva presentacin. En el caso de persistencia de cifras de TA >210/120 mmHg a pesar de adoptar las medidas
762
Tabla X. Eleccin de frmacos segn el tipo de emergencia hipertensiva. Elegir Encefalopata hipertensiva Labetalol Nitroprusiato Enalapril Urapidil Nitroprusiato Enalapril Labetalol Calcio-antagonistas Urapidil Labetalol Urapidil Enalapril Nitroprusiato No tratamiento Nitroprusiato o nitroglicerina + furosemida Enalapril Evitar Metildopa Clonidina Comentarios Sedacin
HTA maligna crtica
Metildopa Clonidina
Sedacin
ACVA o trauma craneal
Metildopa Clonidina Hidralazina Diazxido Hidralazina Diazxido Labetalol Beta Bloq
Sedacin Flujo cerebral
Insuficiencia cardaca congestiva/EAP
Taquicardia Gasto cardaco
Sndrome coronario agudo (Angor/IAM)
Nitroglicerina+BB Hidralazina Labetalol Diazxido Enalapril Minoxidil Calcio-antagonistas Nitroprusiato+Beta Bloqueante Nitroprusiato + Propranolol Labetalol Verapamil Labetalol Hidralazina Calcio-antagonistas Metildopa Fentolamina Labetalol Nitroprusiato Labetalol Nitroprusiato Labetalol Nitroprusiato Urapidil
IAM: Infarto agudo de miocardio.
Gasto cardaco
Aneurisma disecante Diseccin artica
Hidralazina Diazxido Minoxidil Diazxido Nitroprusiato Enalapril Resto
Gasto cardaco
Eclampsia Embarazo
Contracciones uterinas y toxicidad fetal Poco especficos
Exceso de catecolaminas
Patologa renal aguda Perioperatorio
Enalapril
EAP: Edema agudo de pulmn.
ACVA: Accidente cerebrovascular agudo.
763
anteriores y varias dosis de medicacin oral en el plazo de 2-3 horas, se recomienda considerar el ingreso hospitalario para control y estudio. 3. Tratamiento de las emergencias hipertensivas. Requiere: a) Ingreso urgente y monitorizacin a intervalos breves de TA, FC y, si est disponible, de ECG continuo, vigilando el nivel de conciencia; b) Canalizar va perifrica; c) Frmacos parenterales de accin rpida y gradual para descender la TA media en aproximadamente un 15- 25% o la TAD <110/100 mmHg en minutos u horas (salvo en situaciones excepcionales como la diseccin artica en la que hay que reducir la TAS a 120 mmHg, no es necesario normalizar la TA en 24-48 horas; solo es necesario bajarla a niveles seguros). Las principales opciones son: perfusin de nitroprusiato: es un vasodilatador arteriovenoso muy potente, siendo el frmaco de eleccin en todas las emergencias hipertensivas (salvo en el embarazo) por su inicio de accin inmediato y su vida media corta, que permite control rpido de la TA y fcil del efecto del frmaco aumentando o reduciendo el ritmo de infusin en funcin de las cifras de TA (es esencial monitorizar estrechamente la TA tras iniciar la infusin ya que puede producir descenso brusco de la TA). Es fotosensible (requiere sistema opaco para la infusin y desechar la preparacin tras 6-12 h). Uno de sus principales problemas es la contraindicacin de prolongar su uso ms all de 24-48 horas debido a que se produce acmulo y toxicidad por tiocianatos y cianuros, que se puede paliar en parte con la infusin de cianocobalamina o vitamina B12 (Megamil B12, 10 amp en 500 ml de SG5%/24 h). Actualmente y debido a su toxicidad, se empieza a recomendar limitar su uso a situaciones concretas en las que no estn disponibles otros agentes ; 2) Otras alternativas eficaces (ver Tabla XI en pg. 764), con un uso cada vez ms frecuente, son: bolos iv o perfusin continua de labetalol (alfa-beta bloqueante que es una opcin segura y efectiva en casi todas las emergencias hipertensivas, salvo en caso de insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular o broncoespasmo), enalapril (IECA indicado en patologa aguda cerebrovascular o cardiaca; contraindicado en embarazo y patologa renal aguda) o urapidil (vasodilatador mixto -central y perifrico- especialmente indicado en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiaca previa). El resto del arsenal teraputico tan solo se utiliza en situaciones especiales (furosemida slo en insuficiencia cardiaca (ICC); nitroglicerina en sndrome coronario agudo y en ICC; fentolamina en crisis catecolaminrgicas; hidralazina en eclampsia, etc). (ver Tabla XI en pg. 764). Se debe introducir inmediatamente (y simultneamente con la va intravenosa) medicacin oral (si el paciente tolera por va oral) para facilitar la retirada de hipotensores iv lo antes posible y evitar rebotes hipertensivos. En general suele ser precisa la combinacin de dos o ms frmacos, que se eligen en funcin de las caractersticas clnicas del paciente, dando preferencia a los vasodilatadores (calcioantagonistas, IECA). BIBLIOGRAFA
European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003:21:1011-53. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72. Banegas JR, Segura J, Ruilope LM, Luque M, Garca-Robles R et al. Blood Pressure control and physician management of hipertensin in hospital hypertension units in Spain. Hypertension. 2004;43:1338-44. Ruilope LM, Segura J. Blood pressure lowering or selection of antihypertensive agent: which is more important? Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec 29; in press Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial SEH-LELHA. Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2005. www.seh-lelha.org/guiahta05.htm International Diabetes Federation. www.idf.org
Tabla XI. Frmacos usados en la emergencia hipertensiva
764
Frmaco
0 min/1-5 min Todas Eclampsia Toxicidad por cianuro y cianatos FRA reversible Naseas, vmitos, sudoracin
Nombre comercial Dosis Indicacin Contraindicacin Complicaciones
Inicio accin/duracin
Efectos secundarios
Nitroprusiato
Nitroprussiat amp 50mg
Enalapril
Enalapril amp 1mg
I:0.5-10 mcg/kg/min (50mg/500ml 10-30 ml/h) B:1mg en 5 min I: 5mg/250ml/6h 0 min/ 6 h Todas Eclampsia
Nitroglicerina
Solinitrina amp 50mg 5-10 min/1-8 h Eclampsia Todas ICC,bloqueos, bradicardia
1-2min/5-10min
Angor ICC
Todo salvo angor e ICC
Labetalol
Trandate amp 100mg
Taquifilaxia Metahemoglobinemia Gasto cardiaco Bloqueo A-V Bronconstriccin
Tos, hiperpotasemia, exantema, angioedema Bradi-taquicardia, rubor facial, cefalea. Naseas, vmitos, quemazn en garganta. Naseas, vmitos, mareo hipotensin severa Taquicardia, rubor facial, hipotensin, naseas, vmitos
Urapidilo
Elgadil amp 50mg
2-3min/4-6 h
Todas
Estenosis subartica
Diazxido
Hyperstat amp 300mg
I:10 mg/min (50mg/500ml 5-10 ml/h) B:20-80mg (1/2 amp) I:2mg/min (100mg/100ml en 1-2min B:25mg (1/2amp) 5-10min (250mg/250ml 10-30 ml/h) B:1.5-2mg/kg/ 5-10min 3-5min/12-20h HTA maligna Encefalopata ACVA, angor, aneurisma, eclampsia
Hidralazina
Hydrapres amp 20mg
B:5-20 mg/20min I:40mg/ 500ml/4-6h B.20-40 mg B:5-15mg/ 5-15min I:50-100mg/ 500ml 1-2min/10-15min 10-20min/6-8h ICC
10-12min/4-6h
Eclampsia
ACVA,angor, aneurisma
Taquicardia, rubor facial, cefalea, vmitos.
Furosemida
Fentolamina
Seguril amp 20mg Regitine amp 10mg
Aumento catecolaminas
Deplecin de volumen Todo salvo exceso de catecolaminas
Flujo cerebral Gasto cardiaco, retencin hidrosalina, hiperglucemia Flujo cerebral Gasto cardiaco, retencin hidrosalina Deplecin hidrosalina Hipertensin paradjica
Vmitos, hipoacusia Taquicardia, rubor facial, cefalea
57
Trastornos del equilibrio cido-base
Thais Garca Hernando y Evangelina Mrida Herrero. Nefrologa F. Javier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN El pH es una forma de medir la concentracin de hidrogeniones y pequeas fluctuaciones de su concentracin producen importantes consecuencias en la actividad enzimtica de las clulas. Por tanto es necesario mantener un pH estable para conservar el funcionamiento normal celular. Para ello existen: 1) los sistemas tampn, que pueden ser a su vez intracelulares (protenas, hemoglobina, fosfatos y carbonatos) y extracelulares, de stos, el principal es el tampn bicarbonato/CO2 (CO2+ H20 CO3H2 H+ + HCO3) que se rige por la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: pH = 6.1 x log (HCO3)/0.03x pCO2. 2) La regulacin renal de la excrecin de hidrogeniones que mantiene la concentracin plasmtica de bicarbonato en lmites estrechos. 3) La variacin de la ventilacin alveolar que mantiene la concentracin de pCO2. Se definen la acidemia como el descenso de pH sanguneo y la alcalemia como el aumento de pH sanguneo, y la acidosis y la alcalosis como los procesos fisiopatolgicos que dan lugar a dicha alteracin. Son trastornos metablicos cuando se modifica primariamente el bicarbonato y son respiratorios si se inician con una alteracin de pCO2. Los valores normales de pH, pCO2 y HCO3 pueden verse en la Tabla I. El pH compatible con la vida se sita entre 7.8- 6.8 A) Aproximacin al estudio de los trastornos cido-base: En este apartado proponemos un esquema de aproximacin diagnstica a los trastornos cido-base, de manera sistemtica y sencilla, que nos permita identificar aquellas situaciones clnicamente relevantes.
Tabla I. Valores normales de hidrogeniones (H+), pH, pCO2 y HCO3. Arterial Venoso H+ 37-43 mEq/L 42-48 mEq/L pH 7.37-7.43 7.32-7.38 pCO2 36-44 mmHg 42-48 mmHg HCO3 22-26 mEq/L 23-27 mEq/L
Asesor: Eduardo Hernndez. Nefrologa.
766
1. Analizar la situacin clnica: Lo ms importante es realizar una adecuada anamnesis y exploracin ya que cada caso encierra en s mismo los datos ms importantes para poder identificar la alteracin cido-base. De esta manera, en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica esperaremos una acidosis respiratoria, en un paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar una alcalosis respiratoria, si existe insuficiencia renal presentar acidosis metablica, etc. 2. Verificar la congruencia de los datos de laboratorio: Los autoanalizadores habitualmente miden el pH, y la pCO2, calculando el HCO3 a travs de la ecuacin de HendersonHasselbalch. Estos valores pueden artefactarse con relativa facilidad por problemas en la extraccin de la muestra, el transporte o el propio procedimiento. Es importante comprobar que los datos son concordantes. Sabiendo que a cada pH le corresponde una concentracin de hidrogeniones [H+] (ver Tabla II), podemos calcular el que corresponde a nuestra muestra a travs de la ecuacin de Henderson ([H+]=24x pCO2/HCO3) y compararlo, si la diferencia es mayor de un 3% debera repetirse la extraccin.
Tabla II. Correspondencia entre pH y concentracin de hidrogeniones. pH 7.85 7.75 7.65 7.55 7.45 7.35 7.25 7.05 6.95 6.85 (H+) 14 18 22 28 35 44 56 89 112 141 PH 7.80 7.70 7.60 7.50 7.40 7.30 7.20 7.10 6.90 6.80 (H+) 16 20 26 32 40 50 63 100 125 160
esta3. Valorar el pH, pCO2, HCO3, la severidad de la alteracin del equilibrio y blecer una hiptesis sobre la alteracin de cido-base: En este momento debemos evaluar los datos de la gasometra y determinar cual es el trastorno primario y cuales son los mecanismos de compensacin. Es importante saber que dichos mecanismos de compensacin, por norma general no compensan en exceso, es decir, una acidosis metablica con compensacin respiratoria puede tener un pH normal, pero en los lmites bajos de la normalidad y no en los lmites altos. Dicho de otra manera, una cifra de pH normal en los lmites bajos orienta hacia una acidosis compensada, mientras que un pH normal en el lmite alto, orienta hacia una alcalosis compensada. 4. Analizar la adecuacin de los fenmenos de compensacin: En cada trastorno cidobase puro existe un mecanismo de compensacin con una respuesta predecible (ver Tabla III). De esta manera, sabemos que a un determinado nivel de HCO3 en el contexto de una acidosis metablica aguda le corresponde una cifra de pCO2. Si analizamos la respuesta compensadora y esta es congruente nos encontraremos frente a un trastorno cido-base puro, en caso de que no sea as tenemos que sospechar la existencia de un trastorno mixto que potencia o atena la respuesta compensadora. 5. Analizar el hiato aninico: ver apartado IIA. 6. Alcanzar el diagnstico del trastorno subyacente, detectando los trastornos mixtos y la severidad de los mismos. En definitiva, realizando una historia clnica y una exploracin fsica minuciosa, as como una interpretacin sistemtica de las pruebas complementarias podremos llegar al diagnstico de cualquier trastorno del equilibrio cido-base con sus diferentes peculiaridades.
767
Tabla I. Caracterizacin de los trastornos del equilibrio cido-base. Trastorno Acidosis metablica Alteracin inicial Disminuye HCO3 Respuesta Relaciones compensatoria finales Disminuye pCO2 HCO3 muy baja PCO2 baja pH alto Rango de compensacin esperado PCO2 desciende 1,2 mmHg por cada 1 mEq/l de descenso en [HCO3] (raro PCO2 < 20). pCO2 aumenta 0,7 por cada 1 mEq/l de ascenso de HCO3 (raro pCO2 > 65). Aguda: HCO3 aumenta 1 mEq/l por cada 10 mmHg de aumento de pCO2 . Crnica: HCO3 aumenta 3,5 mEq/l por cada 10 mmHg de aumento de PCO2. Si HCO3 > 40 mEq/l, siempre hay un componente de alcalosis metablica asociado.
Alcalosis metablica
Aumenta HCO3
Aumenta pCO2
HCO3 muy alto pCO2 alto pH alto
Acidosis respiratoria
Aumenta pCO2
Aumenta HCO3
HCO3 alto pCO2 muy alto pH bajo
Alcalosis respiratoria
Disminuye pCO2
Disminuye HCO3
HCO3 baja pCO2 muy baja pH alto
Aguda: HCO3 desciende 2 mEq/l por cada 10 mmHg de descenso de pCO2. Crnica: HCO3 desciende 5 mEq/l por cada 10 mmHg de descenso de PCO2 . Si HCO3 < 10 mEq/l, siempre hay un componente de acidosis metablica.
II. ACIDOSIS METABLICA La acidosis metablica es una alteracin en la que existe un pH sanguneo bajo, una reduccin de la concentracin plasmtica de HCO3- y una hiperventilacin compensadora que provoca una disminucin de pCO2. A) Etiopatogenia (ver Tabla IV). Los dos mecanismos fundamentales son el acmulo de cidos no voltiles (aumento de la produccin, aporte exgeno o falta de eliminacin) y la prdida de bicarbonato (digestiva o renal). Las acidosis metablicas se clasifican en funcin del valor del anin gap (intervalo aninico) (AG), basado en el principio de electroneutralidad (AG = Na+ - [Cl- + HCO3-]). Su valor es de 122, y representa los aniones no medidos habitualmente y que, en circunstancias normales, dependen de las protenas plasmticas (principalmente albmina), fosfatos y sulfatos. Las acidosis metablicas con anin gap (AG) aumentado o normoclormicas se producen por aumento en la produccin de cidos. Las acidosis metablicas producidas por prdida de HCO3-, suelen tener hipercloremia con AG normal.
768
Tabla IV. Causas de acidosis metablica. Normoclormica (aumento del anin gap) Aumento de la produccin de cidos Cetoacidosis : - Diabtica - Alcohlica - Ayuno prolongado Acidosis lctica Intoxicaciones (gap osmolar = Osm medida Osm calculada) - Salicilatos - Etanol - Etilenglicol (anticongelantes) - Metanol (barnices, bebidas adulteradas con metanol) - Formaldehdo - Rabdomiolisis masiva Disminucin de la eliminacin de aniones orgnicos Insuficiencia renal aguda o crnica Hiperclormica (gap normal) Prdidas digestivas de bicarbonato Fstulas pancreticas, biliares e intestinales Ureterosigmoidostoma Colestiramina Diarrea Adenoma velloso leo paraltico Prdidas renales de bicarbonato Tbulo proximal (prdida de HCO3-) Acidosis tubular proximal (ATR tipo II) Inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida) Hiperparatiroidismo primario Acidosis tubular distal (ATR tipo I) Hipoaldosteronismo (ATR tipo IV) Frmacos: - Anfotericina B - Ciclosporina - Diurticos distales Administracin de cidos: Clorhidrato de lisina y arginina - Cloruro amnico
B) Clasificacin. 1. Acidosis metablicas normoclormicas (AG elevado) a) Cetoacidosis: En las cetoacidosis existe una disminucin en la actividad de la insulina y un aumento en la secrecin de glucagn, desencadenndose una lipolisis acelerada y la generacin de cuerpos cetnicos (cido acetoactico y hidroxibutrico) por oxidacin incompleta de las grasas. Las causas ms frecuentes son 1. la asociada a la diabetes mellitus tipo 1 mal controlada (en general con glucemias elevadas), donde se producen tanto cido acetoactico como cido b-hidroxibutrico, 2. la asociada al ayuno prolongado, que suele ser leve y 3. la cetoacidosis alcohlica, que pueden dar cuerpos cetnicos falsamente negativos en la tira de orina por acumularse fundamentalmente b-hidroxibutrico. b) Acidosis lctica. La concentracin normal de lactato en plasma es de 0.5-1.5 mEq/L. Se caracteriza por la presencia de niveles de lactato plasmtico superiores a 4 5 mEq/L. Entre las causas principales se encuentran la hipoxia tisular, el shock sptico, determinadas intoxicaciones y la insuficiencia hepatocelular (ver Tabla V). c) Intoxicaciones. Puede producirse acidosis metablica en las intoxicaciones por salicilatos, metanol y etilenglicol. La presencia de una diferencia entre la osmolaridad plasmtica medida y la calculada (gap osmolar) mayor de 10 mOsm/Kg puede ayudar al diagnstico. La intoxicacin por etanol, metanol y etilenglicol tienen un gap osmolar elevado; mientras que la intoxicacin por salicilatos y paraldehdo cursa con un gap osmolar no aumentado. d) Rabdomiolisis. Se debe a la liberacin de cidos orgnicos desde las clulas musculares daadas. El hallazgo de una tira de orina positiva para sangre en ausencia de hemates en el sedimento nos orienta hacia la presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria. e) Insuficiencia renal. Es una complicacin comn en la insuficiencia renal avanzada (creatinina superior a 4 mg/dl y/o filtrado glomerular<20 ml/min) como resultado de la incapacidad de excretar la sobrecarga cida diaria. No suele ser severa, presentando cifras de

Tabla V. Etiologa de la acidosis lctica.
769
L- lactoacidosis Tipo A ( hipoxia absoluta o relativa) Tipo B (reduccin del metabolismo del lactato Disminucin del contenido sanguneo de O2 sin hipoxemia) (pO2 bajo, anemia, hemoglobinopata) Insuficiencia hepatocelular. Disminucin de la perfusin tisular Ingestin de frmacos o sustancias txicas: (obstruccin arterial local, hipovolemia, etanol, cianuro, nitroprusiato, isoniacida, insuficiencia cardaca) metformina, salicilatos, xilitol, sorbitol. Aumento de las demandas tisulares de O2 Aumento de la produccin de piruvato (ejercicio intenso fiebre, tirotoxicosis, (metabolismo tumoral: leucemia, linfomas) catabolismo tumoral) Intoxicacin por monxido de carbono. D- lactoacidosis Sobreproduccin bacteriana en intestino de cido D- lctico. Sndrome del intestino corto. Isquemia intestinal. Obstruccin del intestino delgado. Derivacin yeyunal
HCO3- de 14-18 meq/l. Cuando hay valores menores hay que considerar otras posibles causas de acidosis sobreaadidas, como el hipoaldosteronismo hiporreninmico. 2. Acidosis metablicas hiperclormicas (AG normal). a) Prdidas digestivas. La prdida de HCO3- se acompaa de hipopotasemia y de un componente de contraccin de volumen. En el caso de la ureterosigmoidostoma y otras derivaciones de la va urinaria a intestino es debida a la secrecin de HCO3- por el epitelio intestinal y reabsorcin de grandes cantidades de Cl-. b) Prdidas renales. Las acidosis tubulares renales (ATR) cursan con acidosis metablica hiperclormica con pH urinario ms bsico. Se distinguen tres tipos: ATR tipo I o distal, ATR tipo II o proximal y ATR tipo IV (ver Tabla VI). c) Ganancia de cidos. Con la administracin de nutricin parenteral, al generarse cidos orgnicos como metabolismo de determinados aminocidos (arginina, lisina o histidina) se puede favorecer la acidosis metablica hiperclormica en los pacientes con insuficiencia renal grave. En pacientes sin insuficiencia renal es excepcional. C) Clnica. La presentacin clnica depende principalmente del trastorno subyacente. Adems la acidosis metablica per s puede ocasionar una serie de sntomas, y producir complicaciones a distintos niveles: 1. Respiratorias: hiperventilacin rtmica y profunda (respiracin de Kussmaul) como signo ms tpico de la acidosis metablica severa, sensacin de disnea, disminucin de la fuerza de la musculatura respiratoria. 2. Cardiovasculares: disminucin de la contractilidad miocrdica, disminucin de la presin arterial, y arritmias ventriculares en las acidosis metablicas graves (pH <7.15), y menor respuesta inotrpica a las catecolaminas (si pH <7.25-7.20), lo que puede dificultar la recuperacin de un individuo en situacin de shock. 3. Neurolgicas: cefalea, confusin, deterioro del nivel de conciencia y crisis comiciales (alteraciones menos llamativas que en la acidosis respiratoria). 4. seas: retraso en la mineralizacin sea y en el crecimiento en los nios en las formas crnicas.
770
Tabla VI. Caracterizacin de los tipos de acidosis tubular renal. Tipo I (distal) Defecto tubular Baja secrecin distal de H+ Tipo II (proximal)* Tipo IV (hipercalimica)** Baja reabsorcin proximal de HCO3 Mieloma mltiple (toxicidad de cadenas libres). Enf. de Wilson. Rechazo al trasplante Normal o Bajo 14-20 mEq/l Variable Respuesta a sobrecarga de bicarbonato: pH > 7 con [HCO 3] srico > 20-22 mEq/L Raquitismo/ osteomalacia Bicarbonato 10-15 mEq/kg/da tiazidas y reposicin de K+ Baja secrecin distal de H+ por hipoaldosteronismo
Trastornos Etiologa ms frecuente autoinmunes. Frmacos y en adultos txicos
Nefropata diabtica o intersticial por hipoaldosteronismo hiporreninmico. Enfermedad de Addison. Pseudohipoaldosteronismo
Bajo [K+] srico HCO3- srico <10 mEq/l pH urinario Mtodo diagnstico > 5,3 Respuesta a sobrecarga cida con cloruro amnico (0,1 g/kg), persistiendo pH(o) > 5,3
Alto > 15 mEq/l > 5,3 Determinacin de renina y aldosterona plasmticas (niveles bajos de aldosterona en todos, excepto en caso de pseudohipoaldosteronismo)
Otras compli- Nefrocalcinosis caciones y nefrolitiasis. Osteomalacia Tratamiento Bicarbonato 1-3 mEq/kg/d, o citrato sdico o potsico (evitar si insuficiencia renal)
Ninguna
Dieta hipopotasmica y diurticos de asa. Tratamiento con mineralocorticoides (9- fluorhidrocortisona: 0,1-0,2 mg/da) si no hay hipertensin o edemas
* Suele acompaar de otras alteraciones tubulares (Sndrome de Fanconi). ** Es el tipo ms frecuente.
D) Tratamiento. 1. Correccin del dficit. Inicialmente se debe reconocer y tratar la enfermedad causal, ya que en ocasiones es suficiente para corregir la acidosis. En los casos en los que la acidemia es severa, es preciso la administracin de bicarbonato sdico con el objeto de alcanzar un pH por encima de 7,20 y un valor de bicarbonato prximo a 15 mEq/L, para evitar los efectos cardiovasculares adversos. El dficit de HCO3- se calcula sabiendo que el volumen de distribucin es del 60% del peso corporal total, por la frmula: Dficit de bicarbonato = 0,6 Peso corporal (Kg) ([HCO3-]deseado[HCO3-] medido). Como pauta general, se recomienda la correccin de la mitad del dficit durante las primeras 12 horas (variar segn la gravedad del cuadro), valorando el estado hemodinmico del
Acidosis metablica
anin gap (AG)
AG aumentado AG normal (hiperclormica)
Insuficiencia renal: ClCr < 20 ml/min Normo o hiperpotasemia: Adicin de Cloro ATR tipo IV
Hipopotasemia
Acidosis lctica: Historia clnica Lactato
Cetoacidosis: (cetonuria, cetonemia) Diabtica Alcohlica Ayuno
pH orina *
Txicos: Metanol Etilenglicol Salicilatos Paraldehdo
pH < 5,5 Diarrea Fstulas digestivas Derivaciones urter ATR tipo II Posthipocapnia
pH > 5,5 Acetazolamida ATR tipo I ATR tipo II
* Al menos dos muestras de la primera orina de la maana, excluyendo infeccin urinaria. ATR: acidosis tubular renal; P: proximal; D: distal; ClCr: aclaramiento de creatinina.
771
Figura 1. Diagnstico diferencial de la acidosis metablica.
772
paciente, el grado de compensacin de la acidosis y el volumen extracelular. Las frmulas galnicas de las que disponemos son las siguientes: HCO3- 1 M frascos de 250 cc 1 ml contiene 1 mEq de HCO3HCO3- 1/6 M frascos de 250 cc. 6 ml contienen 1 mEq de HCO3HCO3- 1 M al 8,4 %, amp de 10 ml. 1 ml tiene 1 mEq de HCO3La utilizacin de una u otra concentracin depender de la necesidad de una correccin rpida de la acidemia (viene dada por la severidad de la acidemia, o por una pCO2 muy baja que indica hiperventilacin extrema) y del estado de volumen del paciente (la infusin de bicarbonato siempre supone una sobrecarga hdrica, lo que debe ser tenido en cuanta en los casos de insuficiencia cardiaca. E) Complicaciones del tratamiento con bicarbonato 1. Sobrecarga de volumen. Se observa fundamentalmente cuando es necesaria una gran cantidad de bicarbonato y en los casos en los que la acidosis se asocia a insuficiencia cardiaca o renal. Es preciso la utilizacin de diurticos de asa (que adems ayudan a la alcalinizacin) y en ocasiones puede requerir hemodilisis. 2. Hipernatremia. Por el carcter hipertnico de las soluciones de CO3HNa. 3. Hipopotasemia. Como resultado del desplazamiento intracelular de K+ a medida que se corrige la acidosis. Se ve con frecuencia si existe una prdida de K+ sobreaadida en el contexto de la enfermedad de base (en las diarreas), y en la correccin de la cetoacidosis diabtica con grandes cantidades de insulina. 4. Arritmias cardiacas. Pueden aparecer si se perfunde rpidamente por un catter central y la perfusin no es diluida. 5. Tetania. Se produce por disminucin del calcio inico. Puede ocurrir si existe previamente hipocalcemia y no se corrige. Es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal. 6. Alcalosis postratamiento. Se produce debido a una excesiva administracin de bicarbonato, al mantenimiento de la hiperventilacin compensadora y al acmulo de bicarbonato procedente del metabolismo de los aniones orgnicos acumulados (lactato y acetoacetato).
III. ALCALOSIS METABLICA Es un aumento del pH plasmtico por un aumento primario de HCO3-. Se produce hipoventilacin compensatoria que aumenta la pCO2. No se debe confundir con un aumento de HCO3- con pH bajo que seria una compensacin renal de una acidosis respiratoria. A) Etiologa: Se deben sumar dos tipos de factores: a) proceso generador que supone perdida de H+ por va digestiva o renal o aporte exgeno de HCO3-. b) proceso de mantenimiento que impide la eliminacin de HCO3- a nivel renal (en el tbulo contorneado proximal se reabsorbe HCO3- y Na+ y se secretan H+, en el tbulo colector se secreta H+ y K+ favoreciendo la reentrada de HCO3-). Las distintas causas aparecen en la Tabla VII. Las causas ms frecuentes son los vmitos y el tratamiento diurtico.

Tabla VII. Causas de alcalosis metablica. Proceso generador 1. PRDIDA DE H+: 1.1. ORIGEN DIGESTIVO Vmitos Drenaje mantenido de secrecin gstrica (SNG) Anticidos orales Inhibicin de la secrecin pancreticoduodenal (somatostanina y anlogos) Diarrea por abuso de laxantes (alcalosis metablica por hipopotasemia) Clorurrea congnita (pierde cloro en heces) Adenoma velloso. 1.2. ORIGEN RENAL Angiotensina-aldosterona: dieta baja en sal, tiacidas, hipovolemia, procesos que estimulen el sistema nervioso simptico (catecolaminas). Hiperaldosteronismo primario o secundario en estados edematosos (ICC, cirrosis, sndrome nefrtico frecuentemente asociados al uso de diurticos). Hipopotasemia. Hipercalcemia (sndrome de leche y alcalinos, hiperparatiroidismo primario, administracin de CO3Ca). 2. APORTE EXOGENO DE BICARBONATO Para tratamiento de acidosis o en RCP prolongada. Administracin de aniones orgnicos que se trasforman en HCO3: transfusin de sangre (lleva cido ctrico-dextran como anticoagulante). Expansores del plasma que llevan citrato, acetato o lactato (por ejemplo cuando se usan en la plasmafresis). 3. OTROS Frmacos: Administracin de diurticos de asa o tiacidas. Carbenicilina y penicilina. Ventilacin mecnica en EPOC. Fibrosis qustica. Proceso de mantenimiento
773
DISMINUCION DE FILTRADO GLOMERULAR Disminucin del volumen circulante efectivo Insuficiencia renal
AUMENTO DE REABSORCION TUBULAR DE BICARBONATO Disminucin del volumen circulante efectivo (aumenta la absorcin de HCO3 acompaando al Na) Hipocloremia (por vmitos o diurticos) Hipopotasemia Hiperaldosteronismo (perpeta la alcalosis en situaciones de deplecin de volumen).
SNG: sonda nasogstrica, ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; RCP: reanimacin cardiopulmonar; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
B) Clnica. Los pacientes pueden estar asintomticos o tener sntomas por deshidratacin (astenia, calambres musculares, mareos ortostticos) o por hipopotasemia (poliuria, polidipsia, debilidad muscular). En las formas graves y agudas puede aparecer clnica secundaria a hipocalcemia (hiperreflexia, irritabilidad muscular, tetania cuando el pH es mayor de 7.6). En las formas crnicas los sntomas estn ms asociados a la hipopotasemia.
774
Las alteraciones neurolgicas potencialmente graves se deben ms a cambios en la pCO2 que atraviesa mejor la barrera hematoenceflica que a cambios en HCO3-. Se puede producir clnica derivada de la hipoventilacin compensatoria sobre todo en pacientes con neumopata o con bajo nivel de conciencia. Se debe sospechar alcalosis metablica ante todo paciente con bajo nivel de conciencia sin focalidad neurolgica y con hipoventilacin. C) Diagnstico: 1.Historia clnica (la etiologa ms frecuente son los vmitos y la toma de diurticos) y exploracin fsica (signos de deshidratacin). 2. Gasometra: aumento de pH, aumento de HCO3, aumento de pCO2 compensador. En la EPOC, la pCO2 esta crnicamente elevada y se puede comprobar porque sigue elevada aunque se corrija la alcalosis. 3. Concentracin de cloro en orina. En los estados de alcalosis el cloro urinario refleja la volemia mejor que el Na+ urinario porque este se excreta con el exceso de HCO3-. Hay dos tipos de alcalosis: a) Sensibles al cloro, con concentracin de Cl- en orina25 mEq/l. Cursan con hipovolemia y respondern al tratamiento de reposicin con volumen y cloro. b) Resistentes al cloro, con concentracin de Cl- en orina>40 mEq/l. Suelen tener volemia normal y con frecuencia existe un exceso de mineral corticoides. D) Tratamiento: Se deben tratar las causas especficas, los mecanismos de mantenimiento (hipovolemia, Cl- bajo, K+ bajo), teniendo como objetivo una cifra de pH <7.55 y HCO3-<40. 1. Alcalosis cloro-sensible: Suero salino 0.9%, la cantidad en funcin de la tensin arterial, diuresis y riesgo de sobrecarga hdrica. Si hipopotasemia, reponerla con KCl no con K+ en forma de citrato o acetato (boiK) que se trasforma en HCO3-. Tratar la causa generadora suspendiendo los diurticos. Si es preciso mantener SNG dar antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones para disminuir la perdida de H+. 2. Alcalosis cloro-resistente: a) estados edematosos (ICC, Sd. Nefrtico, cirrosis) asociados a tratamiento diurtico: suspender diurticos en lo posible. La acetazolamida se puede considerar en estas circunstancias ya que aumenta la excrecin renal de NaHCO3, aunque como riesgo puede causar hipopotasemia y aumento transitorio de pCO2, debindose vigilar el pH urinario. b) hiperaldosteronismo: tratamiento quirrgico, diurticos ahorradores de K+ (amiloride) o antagonistas de aldosterona (espironolactona). c) secundario a hipopotasemia: reponer con KCl, no con compuestos con acetato ni citrato. d) insuficiencia renal crnica: La administracin de ClH o ClNH4 podra ser una alternativa, pero no suele estar disponible por lo que es mejor la dilisis reduciendo la concentracin de bicarbonato del bao de dilisis a 24-26 mg/L, disponible en la mayora de los centros. 3. Alcalemia severa: cuando pH>7.7 hipoventilacin importante con pCO2>60 mmHg se requiere tratamiento en UVI. Se utiliza HCl iv para corregir el 50% del exceso de bicarbonato en 12 horas. IV. ACIDOSIS RESPIRATORIA Se produce cuando la excrecin pulmonar de CO es menor que la produccin del 2 mismo. Por tanto el trastorno primario es la elevacin de la pCO , y secundariamente se 2 producir un aumento de la [HCO ]. La adaptacin de estos mecanismos es, sin embargo, 3 limitada. En los casos de acidosis respiratoria aguda siempre hay un trastorno de la ventilacin subyacente. La pCO se eleva inmediatamente y la adaptacin renal es limitada (el bicarbonato se 2 puede elevar en torno a 1 mEq/L por un aumento de 10 mm de Hg de pCO con un nivel mxi2 mo de respuesta de 30 mEq/l). La propia hipoxemia acompaante suele limitar la elevacin de la pCO . En la acidosis respiratoria crnica, caracterstica de la EPOC, cuando la acidosis res2 piratoria se mantiene, la adaptacin renal se produce en 3-5 das, aumentando la produccin de HCO - en torno a 3-3.5 mEq/l por cada 10 mm de Hg de elevacin de la pCO (con un nivel 3 2 mximo de respuesta de 45 mEq/l). Esto se produce mediante la eliminacin de cidos y cloro
775
Normotensin Diurticos Sndrome de Bartter Hipocaliemia grave (K+< 2 mEq/l) Hipercalcemia* e hipoparatiroidismo Alcalosis de realimentacin
Cl orina >40 mEq/da (salino-resistente) Hipertensin
Aldosterona normal o baja Sndromes adrenogenitales Acido glicirriznico (regaliz) Sndrome de Cushing ACTH ectpica Sndrome de Liddle Renina baja: Hiperaldosteronismo primario
Alcalosis metablica [HCO3], pH
Aldosterona alta Renina alta: HTA vasculorrenal HTA maligna Tumor secretor de renina Alcalosis por contraccin
Alcalosis gastrointestinal Vmitos o aspiracin Diarrea crnica** Abuso crnico de laxantes** Adenoma velloso recto-colon** Clorhidrorrea congnita
Cl orina < 25 mEq/da (salino-sensible)
Prdida de cido
Alcalosis renal Diurticos (tras suspensin) Penicilina, carbenicilina Posthipercapnia
Alcali exgeno NaHCO3 Citrato (transfusiones) Acetato (dilisis) Anticidos
* Puede cursar con hipertensin. ** Slo excepcionalmente existe alcalosis.
Figura 2. Diagnstico diferencial de la alcalosis metablica.
776
va renal, y la reabsorcin de bicarbonato, generando un aumento de la [HCO -] que se acom3 paa de hipocloremia. A) Aproximacin clnica y diagnstica. Las causas ms importantes de acidosis respiratoria se citan en la Tabla VIII. La presencia de hipercapnia y de acidosis respiratoria en el edema agudo de pulmn y en la crisis asmtica implica situaciones de extrema gravedad. Las hipercapnias moderadas de desarrollo crnico pueden no dar ninguna sintomatologa e incluso es frecuente que cursen sin acidemia. En los casos crnicos ms severos puede haber acidemia, y aparecer sntomas como obnubilacin, hipersomnia, confusin, agitacin, cefalea, asterixis e incluso convulsiones. La vasodilatacin cerebral y la ingurgitacin de los vasos retinianos pueden inducir edema de papila. La taquicardia, la fibrilacin o el flutter auricular, y la extrasistolia tambin son frecuentes. En los casos agudos siempre hay acidemia, y en los muy severos, el paciente puede evolucionar rpidamente hacia el coma. B) Tratamiento. En los casos severos de acidosis respiratoria aguda, es la hipoxemia acompaante y no la hipercapnia el factor que condiciona la mortalidad. Por tanto la oxigenoterapia es indispensable como parte del tratamiento, aunque debe utilizarse con prudencia, a concentraciones que nos aseguren revertir la hipoxemia sin empeorar la hipercapnia. La causa subyacente ha de ser diagnosticada y tratada lo antes posible. Asegurar una buena va area es esencial, y se debe valorar la ventilacin mecnica, invasiva o no invasiva en los casos de apnea, hipoxemia severa sin respuesta a medidas no invasivas, y en los casos de acidosis respiratoria progresiva. La administracin de bicarbonato slo est indicada en la parada cardiorrespiratoria, en los casos en los que exista un componente de acidosis metablica y cuando el pH est por debajo de 7.1 con objeto de intentar mantener valores de pH entre 7.1-7.2 La hipercapnia crnica obedece en general a enfermedades respiratorias crnicas, y el tratamiento est encaminado a la correccin del proceso de base. Sobre hipercapnias crnicas compensadas, sin acidemia, el empeoramiento y la aparicin de acidosis suele indicar la preTabla VIII. Causas de acidosis respiratoria. Depresin del centro respiratorio: Sobredosis de sedantes, anestesia, morfina Infarto, traumatismo o tumor cerebral Hipoventilacin alveolar primaria Poliomielitis bulbar Apnea del sueo, obesidad, sndrome de Pickwick Mixedema Enfermedades del aparato respiratorio: Obstruccin aguda de la va area, asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Neumonitis o edema pulmonar grave Neumotrax, hemotrax, hidrotrax Distrs respiratorio Cifoscoliosis, espondilitis anquilosante Traumatismo torcico Paro cardiaco Enfermedades neuromusculares: Sndrome de Guillain-Barr Hipopotasemia grave Lesin del nervio frnico Crisis de miastenia Frmacos: curare, succinilcolina, aminoglucsidos Otras: poliomielitis, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica
777
sencia de alguna complicacin (por ejemplo, infecciones respiratorias o uso de sedantes), y han de ser detectadas y corregidas. Aqu la oxigenoterapia ha de usarse con prudencia, pero siempre para mantener una pO mayor de 60 mm de Hg.
2
V. ALCALOSIS RESPIRATORIA Es el trastorno que se objetiva con ms frecuencia. La anomala primaria es un descenso de la pCO secundaria a hiperventilacin. La liberacin secundaria de hidrogeniones desde los teji2 dos reduce el bicarbonato plasmtico. En las situaciones ms sostenidas, tras dos o tres das, la disminucin en la reabsorcin tubular y en la eliminacin de cidos por el rin, disminuye la [HCO -] para compensar la alcalosis. En la hipocapnia aguda el bicarbonato srico desciende en 3 torno a 2 mEq/L por cada 10 mm Hg de reduccin en la pCO , mientras que en las situaciones 2 crnicas puede disminuir hasta 4-5 mEq/L por cada 10 mm Hg de disminucin de la pCO .
2
A) Aproximacin diagnstica. La hiperventilacin aguda o crnica es el origen de la alcalosis respiratoria aguda o crnica. Las causas ms frecuentes se describen en la Tabla IX. Ocurre con frecuencia en el embarazo y en la exposicin a grandes alturas, as como en los pacientes con anemia o hipotensin. Las crisis de ansiedad se acompaan con mucha frecuencia de alcalosis respiratoria. En las enfermedades agudas que cursan con hipoxemia suele asociarse hipocapnia. Tambin puede verse tras la correccin de una acidosis metablica, por persistencia de acidosis en el lquido cefalorraqudeo que prolonga la hiperventilacin una vez corregida la acidosis. En las alcalosis respiratorias agudas se suele objetivar un cuadro clnico muy caracterstico, con aparicin de parestesias, hormigueos, sensacin de entumecimiento, mareo, y en los casos ms acusados, tetania. La excitabilidad neuromuscular directa parece la causa ms importante, ms que la disminucin del calcio plasmtico ionizado. Situaciones muy extremas pueden inducir confusin o sncope, quizs por vasoespasmo cerebral. El diagnstico de alcalosis respiratoria en su forma crnica puede ser difcil, ya que el patrn de descenso del bicarbonato con hipercloremia se puede malinterpretar como indicativo de una acidosis metablica con anin gap normal, siendo til para diferenciar estas dos entidades la tendencia del pH hacia la acidemia o la alcalemia. B) Tratamiento. En general va encaminado a la correccin de la causa subyacente. En los sndromes de ansiedad e hiperventilacin, los sntomas pueden aliviarse mediante la sedacin suave con benzodiacepinas, y haciendo respirar al paciente en un sistema cerrado. La sedacin ms profunda puede estar indicada ante casos extremos. En la exposicin a grandes alturas, el tratamiento con acetazolamida (500 mg/d) los das previos, puede inducir una discreta acidosis metablica que contrarreste la alcalosis respiratoria.
Tabla IX. Causas de Alcalosis respiratoria. Situaciones que cursan con hipoxia: Enfermedad pulmonar: neumona, crisis asmtica, embolia pulmonar, fibrosis intersticial, grandes alturas, sndrome de distrs respiratorio del adulto, ventilacin mecnica excesiva. Enfermedades cardiacas: cardiopatas ciangenas, edema pulmonar Situaciones en que se estimula el centro respiratorio: Alteracin del sistema nervioso central: accidente vascular cerebral, encefalitis, meningitis, tumor cerebral, traumatismo, trastornos psiquitricos. Frmacos: salicilatos, teofilina, catecolaminas, progestgenos. Alteraciones metablicas: Sepsis, en sus fases iniciales, fundamentalmente por gramnegativos (endotoxina), fiebre, anemia grave, hipertiroidismo, cirrosis heptica, embarazo. Otras. Ansiedad, dolor.
778
VI. TRASTORNOS MIXTOS En algunos pacientes pueden existir dos o incluso tres de estos patrones asociados, cuya interpretacin es fundamental para el correcto tratamiento. A) Acidosis respiratoria y acidosis metablica. En esta situacin la pCO resulta inade2 cuadamente elevada ante un descenso de la [HCO3-], o la [HCO3-] se encuentra en rango normal, o baja, ante un aumento de la pCO . En pacientes con acidosis respiratoria crnicamente 2 compensada, puede aparecer un componente de acidosis metablica asociado incluso con [HCO3-] superiores al lmite normal. Las causas ms frecuentes son: 1. Edema agudo de pulmn grave, shock cardiognico y parada cardiorrespiratoria. En esta situacin la correccin del bicarbonato tambin es esencial para el funcionamiento de las drogas vasoactivas. 2. Sobredosis de salicilatos en pacientes tratados con sedantes, en general ancianos. 3. Sepsis o insuficiencia renal en pacientes con patologa pulmonar crnica. 4. Diarrea o acidosis tubular renal complicada con paresia muscular por hipopotasemia. B) Acidosis metablica con alcalosis respiratoria. En estos pacientes la pCO es inapro2 piadamente elevada para el grado de disminucin de la [HCO3-], y puede cursar con pH normal, disminuido o aumentado. Las causas ms frecuentes son las siguientes: 1. Toxicidad por salicilatos. Suele producir un trastorno mixto (aumento de la produccin de cidos endgenos junto a estimulacin del centro respiratorio). La alcalosis respiratoria es la manifestacin ms precoz, y posteriormente se aade acidosis metablica. 2. Intoxicacin etlica (cetoacidosis con hiperventilacin). Puede incluso aparecer un trastorno triple (con alcalosis metablica hipoclormica asociada a vmitos). 3. Cirrosis heptica que desarrolla insuficiencia renal. 4. Sepsis. C) Acidosis respiratoria con alcalosis metablica. Se puede producir en pacientes con patologa respiratoria y acidosis respiratoria crnica debido a tratamiento con diurticos, esteroides, con ventilacin mecnica, o ante vmitos incoercibles. El componente de alcalosis metablica puede disminuir el estmulo respiratorio por lo que ha de ser eliminado. D) Alcalosis metablica y alcalosis respiratoria. En estos casos una [HCO3-] normal puede enmascarar una alcalemia grave, y la pCO puede estar inadecuadamente disminuida. 2 Puede ocurrir en: 1. Embarazadas que desarrollan hiperemesis gravdica. 2. Pacientes con cirrosis heptica con vmitos, sondas de drenaje nasogstrico, tratamiento diurtico excesivo, hipopotasemia profunda. 3. Pacientes en dilisis que desarrollen alcalosis respiratoria por cualquier causa (el rin no compensar la situacin de alcalosis respiratoria), especialmente los tratados con dilisis peritoneal. 4. Parada cardiorrespiratoria recuperada. En estos casos puede desarrollarse un trastorno triple (alcalosis respiratoria por la ventilacin, alcalosis metablica por la infusin de bicarbonato, y acidosis lctica si la circulacin no se ha restablecido adecuadamente). E) Acidosis y alcalosis metablicas. En este trastorno el pH sanguneo puede ser normal, elevado o disminuido. La presencia de una alcalosis debida a vmitos, en un paciente con cetoacidosis diabtica, alcohlica, o en un paciente con insuficiencia renal, puede dar lugar a este trastorno. BIBLIOGRAFIA
Hernando L. Nefrologa clnica. Editorial medica panamericana, 2003: 66-84. Rose & Post. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base. Harvard Medical School, Boston, Massachussets 2003: 578-646. Cohen RD. Disturbances of acid-base homeostasis. En: Weatherall DJ (ed).Oxford Textbook of Medicine. Oxford Medical Publications, 1996. 15331544. Adrogu HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. N Engl J Med 1998: 338; 26-34. Burton D Rose. Clinical Physiology of acid-base and electrolyte disorders (fifth edition). Espejo B, Valentn MO, Cea L. Trastornos del equilibrio cido-base. En: Blanco A, Cea L, Garca G, Menassa A, Moreno V, Muoz G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 5 ed. Madrid, MSD, 2003. pp 661-75.
58
Trastornos hidroelectrolticos
Mara Jos Manzanera y Mara Gabriela Rossello. Nefrologa FJavier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
Introduccin
En toda alteracin hidroelectroltica y de equilibrio cido-base se debe establecer un plan que incluya cul es la correccin que permite llegar a un valor seguro y el tiempo en el que se debe alcanzar dicho valor, teniendo en cuenta que los trastornos crnicos se deben corregir de manera paulatina. I. FISIOLOGA DEL EQUILIBRIO HDRICO En condiciones normales el agua constituye el 60% de la masa corporal en los hombres y el 50% en las mujeres. Dos tercios corresponden al compartimento intracelular y un tercio al extracelular. De este ltimo un cuarto se encuentra en el plasma y los tres cuartos restantes en el lquido intersticial. El metabolismo del agua se regula a travs de la integracin de diversos sistemas (SNC, aparato cardiovascular, riones y mediadores endo, para y autocrinos). El objetivo es mantener constante la osmolaridad plasmtica ante las diferentes circunstancias. Existe un equilibrio osmtico entre los compartimentos intra y extracelulares. La osmolaridad extracelular depende de la concentracin plasmtica de sodio y es equivalente a la intracelular, que depende de la concentracin celular de potasio. Para mantener esta equivalencia, las adaptaciones a los cambios osmticos dependen de la ganancia o prdida de agua y osmoles. Los valores de la osmolaridad plasmtica dependen tambin de otros solutos como la urea o la glucosa. El valor normal es: 29010 mOsm/kg H2O y se calcula mediante la siguiente frmula: Osmolaridad plasmtica: 2 x [Na (mmol/l)]+[gluc (mg/dl)] / 18 +[urea (mg/dl)] / 2,8 Hay una variacin mnima gracias al control de la sed, de la hormona antidiurtica (ADH) y de la funcin renal. La sed aparece cuando la osmolaridad excede 290 mOsmol/kg, simultaneamente se libera ADH para concentrar la orina al mximo y as conservar el balance hdrico durante la deprivacin de agua. El rin es el regulador ms importante del balance de sodio. Cuando se produce un aumento en el volumen del lquido extracelular (LEC) como ocurre despus de una sobrecarga de sodio, la excrecin de sal aumenta para conseguir una situacin de euvolemia. Por el contrario, en situaciones de deplecin de volumen (por ejemplo la
Asesor: Jos Mara Alcazar. Servicio de Nefrologa.
780
restriccin de sodio, el ortostatismo, la cirrosis heptica con descompensacin hidrpica, el sndrome nefrtico o la insuficiencia cardiaca) el rin retiene sodio para restablecer el volumen circulante efectivo.
Hiponatremia
Se define como una concentracin de sodio en plasma menor a 135 mEq/L. Es el trastorno hidroelectroltico ms frecuente. I. CAUSAS Y MECANISMOS DE LA HIPONATREMIA En la Tabla I se clasifica la hiponatremia teniendo en cuenta la osmolaridad plasmtica (OsmP).
Tabla I. Clasificacin de la hiponatremia en relacin a la OsmP. OsmP alta: Acumulacin de solutos osmticamente activos en el LEC: glucosa1, manitol. Osmp normal: Acumulacin de Cationes distintos del Na (intoxicacin por litio, hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipercalcemia), Pseudohiponatremia ( hiperlipemia, hiperproteinemia) Osmp baja: Exceso de agua, dficit de Na.
1.
El sodio disminuye 1,6 mEq/l por cada 100 mg/dl que aumenta la glucemia (sodio corregido segn hiperglucemia)
Las causas, as como el diagnstico de la hiponatremia con Osmp baja, se recogen en la Fig. 1. II. SIGNOS Y SNTOMAS La mayora de los pacientes con hiponatremia estn asintomticos. La clnica depende de la magnitud y velocidad de instauracin, siendo la mortalidad menor en la hiponatremia crnica porque los mecanismos reguladores evitan el edema cerebral. Los signos y sntomas comprenden: letargo, apata, desorientacin, espasmos musculares, anorexia, nuseas, agitacin, reflejos tendinosos profundos disminudos, hipotermia, respiracin de Cheyne-Stokes, parlisis pseudobulbar y coma. Tanto la mortalidad por edema cerebral como la frecuencia de secuelas neurolgicas son elevadas. III. DIAGNSTICO Una historia clnica minuciosa, junto con los datos de laboratorio, permiten establecer el diagnstico. Deben tenerse en cuenta los antecedentes de prdida de lquidos (vmitos, diarrea, diurticos), signos de deplecin de volumen (mucosas secas, prdida de la turgencia de la piel, disminucin de PVC, hipotensin ortosttica, taquicardia), la presencia de edemas y/o ascitis probablemente secundaria a cirrosis, fallo renal o insuficiencia cardaca. Tambin puede haber una causa objetivable de SIADH (por ejemplo oat cell), signos y sntomas de insuficiencia suprarrenal o hipotiroidismo entre otros. En cuanto a las pruebas de laboratorio son tiles:
781
HIPONATREMIA
Dficit de agua y sodio
Exceso de agua
Exceso de agua y sodio
Hipovolemia 1 ACT Na corporal

Prdidas Renales - Diurticos4 - ATR10 - Nefropata pierde sal9 - Dficit mineralocortic oide - Bicarbonaturia - Prdida cerebral de sal - Urea5 Prdidas Extrarrenales - Sudor - Vmitos - Diarrea - Tercer espacio - Pancreatitis - Quemaduras - Fstulas -
Euvolemia 2 ACT Na corporal

Insuf. suprarrenal6 Hipotiroidismo SIADH8 Polidipsia psicgena Postoperatorio Drogas7 Lquido hipotnico IV
Euvolemia 3 ACT Na corporal

- Sndrome nefrtico - ICC - Cirrosis - IRA no prerrenal, - IRC
Na+U>20
Na+U>10
Na+U>20
Na+U<10
Na+U>20
Suero salino isotnico
Restriccin hdrica
Restriccin de agua y sodio
NORMONATREMIA
1. 2. 3. 4.
Prdida de peso, hipotensin ortosttica, taquicardia, presin venosa central baja, pliegue cutneo positivo. No hay datos de deshidratacin ni edemas Se caracteriza por la aparicin de edemas Tiazidas. Causa ms frecuente. Actan a nivel del tbulo distal, limitan la dilucin de la orina y permiten la accin de la ADH 5. La urea es un osmol inefectivo, por eso aunque aumente, la osmolaridad del plasma puede ser baja 6. El dficit de aldosterona tambin predispone a la hiperpotasemia 7. Anlogos de ADH: oxitocina. Aumentan la liberacin de ADH: Clorpropamida, clofibrato, carbamacepina, vincristina. Potencian la accin de la ADH: ciclofosfamida, clorpropamida, AINE, acetaminofen. Mecanismo desconocido: haloperidol, amitriptilina, flufenazina, inhibidores de la recaptacin de serotonina, xtasis. 8. No hay hiperpotasemia y frecuentemente el volumen extracelular es normal (euvolemia). Cursa con disminucin de la osmolaridad srica, osmolaridad urinaria elevada, funcin tiroidea, renal, suprarrenal y metabolismo del potasio y cido-base normales. Causas: - Neoplasias: Carcinoma broncognico (especialmente oat cell), duodeno, pncreas, gstrico, vescula, prosttico, orofarngeo, timoma, linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin, sarcoma de Ewing. - Enfermedades pulmonares: neumona bacteriana o viral, abscesos, tuberculosis, aspergilosis, asma, neumotrax, mesotelioma, fibrosis qustica, ventilacin con presin positiva. - Enfermedades del sistema nervioso central: encefalitis (viral o bacteriana), meningitis (viral, bacteriana, tuberculosa o fngica), traumatismo craneoenceflico, absceso cerebral, sndrome de Guillain-Barr, porfiria aguda intermitente, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, atrofia cerebral o cerebelosa, trombosis del seno cavernoso, hipoxia neonatal, delirium tremens, accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple, Lupus con afectacin del sistema nervioso. - Otras: SIDA, ejercicio prolongado, dolor, idioptica 9. Osmolaridad baja pero mayor de 200 mOsm/kg ACT: Agua corporal total; ATR: Acidosis tubular renal; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; SIADH: Secreccin inadecuada de hormona antidurtica (ADH); IRA: Insuficiencia renal aguda; IRC: Insuficiencia renal crnica, NaU: sodio urinario
Figura 1. Aproximacin diagnstica de la hiponatremia.
782
A) Osmolaridad plasmtica: distingue una verdadera hiponatremia (en la cual est disminuda) de otros desrdenes asociados (que tienen una osmolaridad normal o elevada). B) Osmolaridad urinaria: Es til para diferenciar las situaciones de SIADH. En toda hiponatremia con OsmP baja se produce un aumento del agua corporal con respecto al sodio, por lo que los sistemas de regulacin inhiben la secrecin de ADH y aumentan la eliminacin de agua libre en la orina, dando lugar a una orina hipotnica (<100 mOsm/Kg). Sin embargo en las situaciones de SIADH, dicha secrecin no se inhibe a pesar del descenso en la osmolaridad plasmtica, facilitando, por accin de la ADH, la reabsorcin de agua libre, dando lugar a una orina hipertnica (>100 mOsm/Kg) y perpetuando el trastorno hidroelectroltico. C) Concentracin urinaria de sodio: Ayuda a distinguir estados de normo, hipo o hipervolemia. Se deben tener en cuenta los estados de pseudohiponatremia como en la hipertrigliceridemia (>4,6 g/l) o en la hiperproteinemia (>10 g/dl) que cursan con una concentracin de sodio baja con osmolaridad plasmtica normal. Por interferencias en su medicin. IV. TRATAMIENTO. Depende de la causa y de la severidad de la clnica. A) Hiponatremia asintomtica: El tratamiento inicial consiste en una correccin gradual con restriccin hdrica (1000 ml/da) o administrando suero salino isotnico a razn de 0,5 mEq/L/hora (ver clculo ms adelante). Si hay edemas los diurticos de asa favorecen la eliminacin de agua con baja concentracin de Sodio. Deber tratarse tambin el trastorno subyacente. En el SIADH pueden usarse frmacos que induzcan una diabetes inspida (litio, demeclociclina), aunque la toxicidad renal hace que su uso est muy restringido. Los antagonistas selectivos de la ADH podran ser tiles en estos pacientes al inducir una diuresis libre de sodio. La terapia de reemplazo hormonal debe iniciarse en pacientes con hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal una vez confirmado el diagnstico. B) Hiponatremia sintomtica: Deben ser tratados precozmente pero se debe tener en cuenta el riesgo de mielinolisis central pontina por una correccin rpida. La correccin debe ser a razn de 1 a 2 mEq/L/hora durante las primeras 3-4 horas. El sodio no debe aumentar ms de 8 a 10 mEq/L en las primeras 24 horas. 1. Pacientes euvolmicos e hipervolmicos: se utilizarn sueros hipertnicos para evitar la sobrecarga de volumen. Usualmente se asocia furosemida (20 mg) para inducir una diuresis hipotnica. a) Primero se debe calcular cul es el incremento de sodio plasmtico que se va a conseguir con un litro de una solucin elegida (ver al final) mediante la siguiente frmula: Incremento de Na = [Na] de la solucin Na plasmtico (ACT + 1)
Donde ACT (agua corporal total) = Peso (Kg) x 0,6 (0,5 en mujeres y ancianos y 0,45 en mujeres ancianas) Ejemplo: mujer de 35 aos y 46 kg con Na plasmtico 112 mEq/L y convulsiones, en el 2 da del postoperatorio luego de la administracin de suero glucosado. Elegimos para el tratamiento suero salino hipertnico al 3% (Tabla II) y entonces aplicamos la frmula anterior: Incremento con salino hipertnico al 3% = (484112) 23+1 = 16 mEq/L
783
Por lo tanto: 1 litro de suero salino hipertnico al 3% incrementa 16 mEq/L la concentracin de sodio plasmtico. b) Despus se debe calcular el volumen y la velocidad de infusin del suero elegido para conseguir el cambio deseado. Siguiendo el ejemplo y teniendo en cuenta que dada la gravedad de este caso la correccin debe ser rpida (a razn de 1-2 mEq/h) durante las tres primeras horas, se realiza el siguiente clculo: 3/16=0,190 litros (190 ml) y el ritmo de infusin ser de 190/3=63 ml/hora. Se recomienda detener la correccin rpida al cesar los sntomas que amenazan la vida del paciente o al alcanzar una concentracin de sodio srica de 125-120 mEq/L (o an menor si el valor era inferior a 100 mEq/L). 2. Pacientes hipovolmicos: Se recomienda la utilizacin de suero fisiolgico al 0.9%. La cantidad y velocidad de reposicin se calculan de la misma manera. Es importante tener en cuenta que se debe reponer la volemia. C) Riesgos de la correccin del sodio: Una correccin rpida puede ser ms peligrosa que la propia hiponatremia. La mielinolisis pontina es un cuadro neurolgico que cursa inicialmente con disartria y letargia, pero que evoluciona progresivamente hacia el coma y la cuadripleja. Suele haber una recuperacin inicial de los sntomas con aparicin a las 48 hs del cuadro descrito. Se produce en pacientes con hiponatremia en los que la correccin de sodio se ha realizado de forma excesivamente rpida, en general de ms de 12 mEq/L, sin embargo hay casos descritos con correcciones de 9 a 10 mEq/L. Es ms frecuente en pacientes que tienen una hiponatremia crnica. El sustrato morfolgico es una destruccin de la mielina de las clulas de la lnea media de la base de la protuberancia. La evolucin puede ser variable; desde la muerte hasta la recuperacin completa, aunque habitualmente quedan secuelas neurolgicas permanentes. No hay tratamiento para esta alteracin, por lo que lo nico que puede hacerse es prevenir su aparicin mediante una correccin adecuada y juiciosa.
Tabla II. Contenido de sodio en las distintas soluciones (mEq en 1000 ml).
Infusin SS hipertnico al 5% SS hipertnico al 3% SS normotnico al 9% Ringer Lactato Preparacin aproximada (1 litro) 1000 ml 0,9% (154 mEq/L)+20 amp de ClNa al 20% (34mEqx20) 1000 ml 0,9% (154 mEq/L)+10 amp de ClNa al 20% (34mEqx10) 1000 ml de suero salino al 0,9% 1000 ml mEq/L 834 484 154 130 77 34 0
SS hipotnico al 0,45% 1000 ml de suero salino al 0,45% Suero glucosalino Suero glucosado 1000 ml (glucosa 5% ClNa 0,2%) 1000 ml de suero glucosado al 5% o al 10%
SS: Suero salino, ClNa: Cloruro sdico, 1 amp de ClNa=10 ml
784
Hipernatremia
I. ETIOPATOGENIA La hipernatremia se define como una elevacin del sodio plasmtico por encima de 145 mEq/L, e implica siempre una situacin de hiperosmolaridad. Es un problema relativamente comn y en la mayora de los casos se debe a la prdida de agua libre. La hipernatremia persistente no existe en sujetos normales ya que el aumento del sodio y la osmolaridad plasmtica estimulan los osmorreceptores produciendo sed y liberacin de ADH. Lo que conlleva la retencin de agua con normalizacin de los niveles plasmticos de sodio. Sin embargo puede producirse en nios que no demandan agua, en ancianos en los que est disminuido el estmulo de la sed o en adultos con disminucin del nivel de conciencia. De acuerdo al volumen extracelular (VE) la hipernatremia puede clasificarse en: 1) VE bajo: por prdida de agua o fluidos hipotnicos renales o extrarrenales, es la ms frecuente 2) VE alto: por aporte excesivo de lquidos hipertnicos 3) VE normal por diabetes inspida (DI) central o nefrognica.
II. CAUSAS DE HIPERNATREMIA (Fig. 2) A) Prdidas no repuestas de agua libre: 1. Prdidas insensibles: a travs de la piel y el tracto respiratorio por fiebre, ejercicio y exposicin a altas temperaturas. 2. Prdidas gastrointestinales: diarrea osmtica (viral, bacteriana, lactulosa). 3. Diabetes inspida central o nefrognica (Tabla III): disminuye la liberacin de ADH o bien hay una resistencia de los riones a su accin. 4. Diuresis osmtica: por hiperglucemia, manitol o urea. 5. Lesiones hipotalmicas: Afectan al centro de la sed o de la funcin osmorreceptora. Se deben sospechar en pacientes con Na >150 mEq/L e hipodipsia. Se observa en tumores, enfermedades granulomatosas (ej: sarcoidosis) o enfermedades vasculares. 6. Reprogramacin de osmorreceptores: Exceso de mineralocorticoides.
Tabla III. Causas de Diabetes Inspida (DI). Nefrognica -Hereditaria -Alteraciones electrolticas Hipopotasemia Hipercalcemia -Frmacos Litio Demeclociclina Anfotericina Meticilina Colchicina Vinblastina Hipoglucemiantes orales -Enfermedades renales Nefropata intersticial Postobstruccin Recuperacin de FRA FRA: Fracaso renal agudo Central -Idioptica -Encefalopata hipxica -Traumatismo craneoenceflico -Posthipofisectoma -Neoplasias -Histiocitosis -Sarcoidosis -Encefalitis y meningitis -Aneurisma
Trastornos hidroelectrolticos B) Paso de agua libre al espacio intracelular (Hipernatremia transitoria): 1. Acidosis lctica. 2. Ejercicio fsico excesivo. 3. Convulsiones. C) Sobrecarga de sodio: 1. Ingesta o administracin de soluciones hipertnicas de sodio.
785
III. CUADRO CLNICO La gravedad de los sntomas depende ms de la rapidez de la instauracin de la hipernatremia que del valor en s mismo.
Hipernatremia Na+(p) >145 mEq/l
Situacin del volumen extracelular (VEC) Medida de: Osm(p), Osm(o), Na+(p) y Na+(o) Hipovolemia Prdida de H O y Na+
2
Hipervolemia Ganancia de Na+ y H O

2
Na+(o) < 20 mEq/l Osm(o)
Na+(o) > 20 mEq/l Osm(o) Osm(p)
Prdidas extrarrenales Diarrea osmtica Vmitos Sudoracin excesiva Quemaduras
Prdidas renales Recuperacin FRA Post-Tx. renal Diuresis osmtica (manitol, urea, glucosa)
2
Ingesta de agua salada Exceso de mineralcorticoides Administracin de soluciones hipertnicas Dilisis contra un bao hipertnico Ingesta excesiva de cloruro sdico Nutricin parenteral
Euvolemia - Prdida H O
Hipodipsia primaria
Diabetes inspida (DI)
Restriccin H O y AVP
2
(p): plasma; (o): orina; FRA: fracaso renal agudo; Tx: trasplante; AVP: arginina vasopresina.
DI central
DI nefrognica
Figura 2. Diagnstico etiolgico de la hipernatremia.
786
El aumento del sodio y la osmolaridad plasmtica causan la salida de agua de las neuronas y esto puede llevar a la ruptura de vasos producindose hemorragias focales intraparenquimatosas y subaracnoidea con dao neurolgico probablemente irreversible. El cuadro comienza con letargia, sueo e irritabilidad y puede progresar hacia temblor, convulsiones y coma. Generalmente se necesita una elevacin aguda del sodio plasmtico >158 mEq/L. Valores superiores a 180 mEq/L estn asociados a una alta mortalidad. IV. DIAGNSTICO ETIOLGICO (Figs. 2 y 3) La causa de la hipernatremia habitualmente se encuentra al hacer la historia clnica. Pero si la etiologa no queda clara puede hacerse un diagnstico correcto valorando la integridad del
Poliuria
Cosm = Cosm > 3 ml/min > 1.400 mOsm/d
Osm(o) V y mOsm/da de Na+(o) Osm (p) Cosm < 3 ml/min <1.400 mOsm/d
Diuresis osmtica
Diuresis acuosa
Osm (p) < 280 mOsm/kg Glucosa Urea Manitol > 280 mOsm/kg
Polidipsia psicgena
Test de concentracin
Poliuria primaria Osm(o) < 300 Osm(p) Peso
Osm(o) > 300 Osm(p) Peso
ADH exgena Osm(o) < 50% DI nefrognica Osm(o) > 50% DI central
Cosm: aclaramiento osmolar Osm(o): osmolaridad en orina V: volumen de orina Osm(p): osmolaridad en plasma ADH: hormona antidiurtica; DI: diabetes inspida
Figura 3. Diagnstico diferencial de la poliuria.
787
eje ADH-renal a travs de la osmolaridad y el sodio urinarios. Si la funcin renal e hipotalmica estn intactas, en presencia de hipernatremia la osmolaridad urinaria ser alrededor de 700 a 800 mOsm/Kg y al dar ADH exgena no se produce un aumento de dicha osmolaridad. El sodio urinario puede ayudar a distinguir la causa: si es menor de 25 mEq/L la causa sera una prdida de agua y depleccin de volumen, pero si es mayor de 100 mEq/L puede estar producida por la ingestin o infusin de solucin de sodio hipertnica. Por otro lado, si la osmolaridad urinaria es menor que la del plasma, la causa es una diabetes inspida central (deficiencia de ADH) o nefrognica (resistencia a la ADH). Puede distinguirse entre ambas por la administracin exgena de ADH (10 mcg de dDAVP va nasal o 5 U de vasopresina subcutnea). Si es central la osmolaridad urinaria aumentar un 50% o ms pero si aumenta poco o no lo hace, el mecanismo es nefrognico, siendo poco comn en ausencia de tratamiento con litio o hipercalcemia. Algunos pacientes tiene osmolaridad urinaria entre 300 y 800 mOsm/Kg y suelen corresponder a 1. DI central relativamente severa en la que se producira a) el aumento en la liberacin de ADH (y por lo tanto en la concentracin de orina) al aumentar los valores de sodio y/o b) aumento de la reabsorcin tubular de agua a consecuencia de la deplecin de volumen circulante que reducira la cantidad de agua disponible a nivel renal y enlentecera la velocidad del flujo de la misma, dando tiempo a que se concentrase la orina an en ausencia o con mnima cantidad de ADH. 2) DI parcial central o nefrognica, distinguible por un aumento de al menos 50 mOsm/Kg en orina con la administracin de ADH en la primera y nulo en la segunda. 3) Diuresis osmtica con poliuria secundaria que se puede demostrar midiendo la concentracin urinaria de glucosa y urea. V. TRATAMIENTO El descenso rpido en la concentracin de sodio plasmtico puede ser ms peligroso que la hipernatremia persistente. A) Clculo del dficit de agua: es la cantidad que se requiere para alcanzar la concentracin de sodio deseada. Mediante la siguiente frmula: Dficit de agua (litros) =0.6 x peso corporal (Kg) Na (p) actual Na (p) deseado Se debe tener en cuenta que es razonable reducir un 10% el valor del ACT si el paciente est deplecionado de volumen. Por otro lado, se deben agregar las prdidas insensibles (800 a 1000 ml/da), urinarias y gastrointestinales. Debemos guiarnos de los parmetros clnicos (tensin arterial, diuresis, peso, turgencia de las mucosas y presin venosa central). El dficit de agua calculado no debe aportarse en menos de 48 hs. El sodio no debe descender ms de 0,5 mEq/L a la hora, sobre todo en los pacientes con hipernatremia de ms de 24 hs. Se aconseja la monitorizacin con PVC en ancianos, cardipatas o trastornos hemodinmicos para evitar la sobrecarga de volumen. B) Adecuar el tratamiento al estado hemodinmico del paciente: 1. Deplecin de volumen: Se debe corregir inicialmente con suero salino fisiolgico al 0,9%. Lograda la estabilidad hemodinmica, el dficit hdrico restante se repone con glucosado al 5%, salino hipotnico (0,45%) o glucosalino (2/3 partes de agua libre). 2. Exceso de volumen: Hay que usar diurticos y reponer agua libre en forma de suero glucosado al 5%. Si existe insuficiencia renal avanzada se debe recurrir al tratamiento con hemodilisis, programando la conductividad para conseguir una [Na] plasmtico adecuado al final de la sesin o varias sesiones si fuera preciso. C) Tratamiento etiolgico (ver Tabla IV). 1
788
Tabla IV. Tratamiento de la hipernatremia crnica segn la etiologa. Hipodipsia primaria Diabetes inspida nefrognica Forzar la ingesta de agua Corregir los trastornos metablicos subyacentes (hipercalcemia, hipopotasemia Dieta pobre en sal Diurticos: tiazidas, amiloride Aguda: AVP sc. (Pitresin acuoso) 5-10 UI/4-6 h DAVP sc. (Desmopresin) Crnica: DAVP nasal: 10-20 mcg/da, 1-2 veces/da Dieta pobre en sodio, diurticos Clorpropamida, clofibrato, carbamacepina
Diabetes inspida central
Hipopotasemia
Se define como el descenso de la concentracin plasmtica de potasio por debajo de 3.5 mEq/L. La causa ms frecuente de hipopotasemia es la prdida de potasio con aportes insuficientes para compensar dicha prdida, como ocurre en los vmitos, el uso de diurticos y diarrea. El dato clave es la depleccin del volumen extracelular. El otro gran grupo de hipopotasemias, aunque menos frecuentes que las anteriores, son aquellas en las que no existe una situacin de hipovolemia encontrndose elevada debido a un exceso de actividad mineralocorticoide.
I. ETIOLOGA (Fig. 4)
II. CLNICA Los sntomas slo suelen aparecer en las hipopotasemias severas (< 3 mEq/L)y son consecuencia de los cambios inducidos en el potencial de membrana de los tejidos excitables, es decir, el descenso en la conductancia de los canales de potasio que hace que las conductancias de sodio y calcio tengan un efecto mayor sobre el potencial de membrana en reposo. Este hecho tiene especial importancia en el msculo cardaco en el que la repolarizacin ventricular est muy retardada, lo que contribuye una duracin aumentada del potencial de accin. La posibilidad de que aparezcan sntomas se correlaciona con la rapidez de instauracin de la hipopotasemia. La principal causa de muerte son las arritmias ventriculares potencialmente mortales, especialmente en la presencia de digoxina o cardiopata de base, a dems se puede producir hipoventilacin por debilidad muscular y agravamiento de una encefalopata heptica porque favorece la retencin de amonio (ver Tabla V). La historia clnica y la evaluacin de la volemia del paciente son las herramientas bsicas para el diagnstico etiolgico de la hipopotasemia. Una vez confirmada, la evaluacin de la eliminacin urinaria de potasio constituye la clave del diagnstico. El potasio en orina de 24 horas debe ser inferior a 15 mEq/da en una hipopotasemia con respuesta renal adecuada. Sin embargo, el potasio en orina en una muestra simple proporciona de una forma
789
Pseudohipopotasemia
Leucocitosis extremaa
Redistribucin intracelular de potasio
- Alcalosis metablica - EstmuloBeta2 adrenrgico: estrs, isquemia miocrdica, delirium tremens. - Frmacos: insulina, beta2agonistas, bario, teofilina - Parlisis peridica hipopotasmica. - Tratamiento con Vit B12 o GM-CSF. - Hipotermia. - Intoxicacin por cloroquina - Aumento del flujo hacia la nefrona distal: Diurticos del asa y tiacidas, nefropatas pierde sal - Aporte distal de aniones no reabsorbidos: Vmitos, aspiracin SNG, acidosis metablica, tolueno, derivados de la penicilina. - Enfermedad tubular renal: Bartter, Gittleman, ATR tipo 2, frmacos (aminoglucsidos, anfotericina, Cisplatino, L-dopa. - Hipomagnesemia - Poliuria Hiperaldosteronismo primario Corticoides Regaliz Estenosis arteria renal HTA acelerada Tumor productor de renina
TA normal
Prdidas renales TA , hiperactividad mineralocorticoide Renina
Renina o normal
TA , sin actividad mineralocorticoide
S. Liddle Otros: Cetoacidosis diabtica
Prdidas extrarenales
Digestivas: diarrea, laxantes, fstulas, adenoma velloso,.. Cutneas: sudoracin profusa, quemaduras extensas
GM-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos; ATR: Acidosis tubular renal
Figura 4. Causas de hipopotasemia.
790
inmediata una primera orientacin. Si en presencia de hipopotasemia el potasio urinario no est disminuido, el diagnstico se orientar hacia una prdida renal. Sin embargo, para evitar los errores causados por la influencia del estado de concentracin o dilucin de la orina, es recomendable corregir el potasio urinario en funcin de la reabsorcin de agua en el tubo colector. Esto se consigue calculando el gradiente transtubular de potasio (TTKG) que nos permite valorar la existencia y la magnitud de la accin mineralocorticoide en el tbulo contorneado distal (TCD). K(orina) x Osm (plasma) TTKG = K(plasma) x Osm (orina) TTGK < 4: Ausencia de actividad mineralocorticoide en TCD (NO aldosterona) TTGK > 7: Presencia de actividad mineralocorticoide en TCD (SI aldosterona)
Tabla V: Manifestaciones clnicas de la hipopotasemia.

1. Neuromusculares Mialgias Debilidad muscular (sobre todo en extremidades inferiores) incluso parlisis arreflxica y atrofia muscular. Estreimiento, leo paraltico. Rabdomiolsis (hipopotasemia grave) 2. Sistema nervioso central Letargia, irritabilidad, sntomas psicticos. Favorece la encefalopata heptica por aumento de la amoniognesis renal. 3. Renal Diabetes inspida nefrognica por resistencia a la ADH (incapacidad de concentrar la orina, poliuria, polidipsia) Nefropata intersticial por hipopotasemia crnica ( vacuolizacin del tbulo proximal y fibrosis intersticial) Quistes renales por hipopotasemia crnica. 4. Cardaca Alteraciones electrocardiogrficas 1 Onda Umayor de 1 mm 2 Aplanamiento de la onda T y depresin del segmento ST (falsa imagen de QT alargado) 3 Ensanchamiento del QRS, prolongacin del QT y PR. Arritmias Favorece la intoxicacin digitlica 5. Metablica Intolerancia a hidratos de carbono (por disminucin de la secrecin de insulina) Alcalosis metablica (por aumento de la eliminacin de H+, reabsorcin de bicarbonato y sntesis de amoniaco)
Trastornos hidroelectrolticos III. DIAGNSTICO (Fig. 5)

Potasio urinario > 15 mEq/da > 20 mEq/L
791
< 15 mEq/da < 20 mEq/L
- Vmitos - Diurticos - Aporte de K insuficiente - Prdidas GI -Paso de K a la clula: Insulina Betaagonistas Parlisis peridica hipopotasmica
TTKG? <4 Flujo en T.distal >7
Diurticos Ingesta ClNa Diuresis osmtica: Glucosuria Manitol Urea
VCE
Normal
Bajo
HTA
Iones en orina
Si Renina Alta
Si Renina baja aldosterona?
NO Hipomagnesemia
Cl orina bajo
- HTA maligna - Enfermedad Renovascular - Tumor secretor renina
Vmitos
Suprimida
Elevada
Na orina bajo
Diarrea Hiperaldosteronismo primario Ambos normal o alto
- Regaliz - S. Liddle Mineralocorticoides exgenos - Anfotericina B
Diurticos HipoMg S. Bartter
Figura 5. Algoritmo diagnstico de la hipopotasemia
792
IV. TRATAMIENTO El potasio es un catin intracelular, por lo tanto los niveles sricos slo son orientativos del dficit real. Se considera que cada mEq/L de disminucin en el potasio srico indica un dficit de 200-400 mEq de potasio hasta kaliemias de 2 mEq/L. En el tratamiento hay varios conceptos a tener a cuenta: La reposicin de potasio debe hacerse con precaucin. La reposicin inadecuada de potasio es la causa ms frecuente de hiperpotasemia severa en el medio hospitalario. Para evitarla es bsico no pautar el tratamiento para ms de un da y utilizar frecuentemente como control la eliminacin urinaria de potasio. La reposicin debe iniciarse preferentemente por va oral. Sin embargo, debe considerarse como prioritaria la va endovenosa en los siguientes casos: a) Intolerancia a la va oral. b) Sospecha de leo paraltico. c) Hipopotasemia severa (< 2.5 mEq/L). d) Existencia de arritmia, infarto agudo de miocardio o digitalizacin. En hipopotasemias graves (< 2.5 mEq/L) la reposicin se efecta con cloruro potsico intravenoso con las siguientes reglas:1. Las soluciones de cloruro potsico se deben administrar en suero salino ya que la glucosa podra producir un descenso inicial en el potasio plasmtico de 0,2 mEq/L a 1,4 mEq/L. Esto puede producir arritmias, sobre todo en pacientes que toman digitlicos. 2. No ms de 40 mEq por litro de suero, no ms de 20 mEq/hora y no ms de 200 mEq/da. No obstante, ante hipopotasemias graves puede excederse este lmite dando 60 mEq/L hasta tanto desaparezca el riesgo mximo. 3. Si se emplean cantidades elevadas se recomienda usar una va central (es aconsejable que el catter venoso no progrese hasta la aurcula derecha) y efectuar controles frecuentes del potasio srico. Ante el riesgo de parada cardiaca inminente por hipopotasemia como puede ser una arritmia ventricular maligna se necesita una rpida reposicin de potasio administrando una infusin de 2 mEq/min seguida de 10 mEq intravenoso en 5-10 minutos. Una vez estable el paciente se prosigue con la pauta lenta de reposicin ya comentada. En hipopotasemias moderadas (K > 2.5 mEq/L) asintomticos se usan las sales orales que son de 3 tipos: Cloruro potsico, fosfato potsico y bicarbonato potsico. El cloruro potsico es til en todas las circunstancias de hipopotasemia por lo que resulta el tratamiento de eleccin. Algunos aspectos adicionales a tener en cuenta respecto al tratamiento de la hipopotasemia: a) en presencia de hipopotasemia severa debe vigilarse con atencin el tipo de sueros y medicamentos que se emplean en el paciente estando contraindicados o limitados, salvo excepciones, el uso de soluciones glucosadas, las comidas con alto contenidos en carbohidratos y la administracin de beta-agonistas. b) precaucin con el uso de beta-agonistas (ya que pueden exacerbar una hipopotasemia y favorecer las arritmias cardacas) si se plantea tratamiento diurtico en el tratamiento de la hipertensin en un paciente con asma o enfermedad pulmonar crnica o en mujeres embarazadas en las que se usa beta2-estimulantes para la prevencin de un parto prematuro.
Hiperpotasemia
Es el incremento en la concentracin plasmtica de potasio por encima de 5.5 mEq/L. Es la alteracin electroltica ms grave. La prevalencia de esta alteracin est aumentando sobre todo en los ancianos por el uso creciente de frmacos que favorecen la hiperpotasemia como los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA), espironolactona, antinflamatorios no esteroideos (AINEs), betabloqueantes).
Trastornos hidroelectrolticos I. ETIOLOGA (ver Tabla VI)

Tabla VI. Causas de hiperpotasemia
793
1. Pseudohiperpotasemia - Muestra hemolizada - Leucocitosis o trombocitosis extrema 2. Aumento del aporte de potasio - Frmacos (penicilina V, ClK...) - Endgeno por destruccin tisular: Hemlisis, rabdomiolisis, lisis tumoral 3. Retencin renal de potasio - Descenso del flujo tubular renal distal, disminucin del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda y crnica. - Dficit de mineralocorticoides. - Frmacos: IECAs, ARAII, AINES, diurticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus, trimetropin, pentamidina, L-arginina. 4. Redistribucin transcelular de potasio - Hiperglucemia - Acidosis metablica/respiratoria - Parlisis peridica hiperkalimica familiar - Frmacos: betabloqueantes, digoxina, succinilcolina, relajantes musculares no despolarizantes
En la prctica la mayora de los pacientes tienen ms de un factor contribuyente, fundamentalmente insuficiencia renal y frmacos. La hiperpotasemia crnica siempre se asocia a una inadecuada excrecin urinaria de potasio, por hipoaldosteronismo o por descenso en el flujo tubular distal. La excrecin de potasio en la orina precisa de la integridad de dos procesos: a) la reabsorcin de sodio en el tbulo colector cortical y b) la permeabilidad al potasio de la membrana luminal tubular. Por tanto, en los casos de hiperpotasemia podemos identificar algn trastorno en la eliminacin renal del potasio: a) descenso en el flujo tubular distal: debido a un descenso en el flujo plasmtico renal y/o filtrado glomerular o a un incremento en la reabsorcin de sodio y agua en el tbulo proximal, con lo que llega menos sodio intercambiable con potasio a los segmentos tubulares distales. Esta situacin se produce clnicamente en aquellos casos que cursan con un volumen circulante efectivo disminuido como es el caso de la insuficiencia cardaca severa y la descompensacin hidrpica de la cirrosis heptica, b) insuficiencia renal: un filtrado glomerular menor de 10 mL/min se considera como el lmite por debajo del cual no puede mantenerse una suficiente excrecin renal de potasio como para mantener su homeostasis. Este filtrado glomerular lmite puede variar en funcin de la rapidez de instauracin de la insuficiencia renal, siendo ms eficiente la excrecin de potasio en los casos crnicos que en los agudos o c) fallo en el eje renina-aldosterona: por un dficit en la produccin de aldosterona o por una disminucin de su accin en el tbulo renal, con lo que el potasio no puede atravesar la membrana luminal tubular renal. Las causas ms frecuentes en los adultos son: hipoaldosteronismo hiporreninmico, insuficiencia renal primaria y frmacos, mientras que en los nios son los dficits enzimticos adrenales. II. CLINICA No existe una clara correlacin entre la clnica y los niveles de potasio. Cursa con debilidad muscular, parlisis flcida y alteraciones en la conduccin cardaca potencialmente mortales. Dichas alteraciones se suceden de forma progresiva a medida que se agrava la hiperpotasemia: 1.Ondas T altas y picudas; 2. Depresin del ST. 3. Ensanchamiento del QRS. 4. Aumento del PR. 5. Alargamiento del QT. (Tabla VII)
794
Tabla VII. Manifestaciones clnicas de la hiperpotasemia. Cardiolgicas Cambios electrocardiogrficos secuenciales. Parada auricular. Onda bifsica: fusin del QRS ensanchado + Onda T. Asistolia. Neuromusculares Astenia. Parestesias (se inician en extremidades inferiores). Paresias. Ileo paraltico. Disartria. Disfagia.
III. TRATAMIENTO (Tabla VIII) La clnica y sobre todo, las alteraciones electrocardiogrficas, son las que indican la gravedad de la hiperpotasemia y, por tanto, la urgencia con que deben tratarse. La cifra de potasio srico es menos importante, ya que la susceptibilidad individual es muy variable. En todo paciente con sospecha de hiperpotasemia se debe realizar monitorizacin cardiaca as como una exploracin minuciosa de su fuerza muscular. Ante alteraciones del ECG y/o importante debilidad muscular debe instaurarse un tratamiento inmediato por riesgo de que se desencadene una arritmia potencialmente mortal. Los objetivos del tratamiento son, por orden: 1.Antagonizar los efectos cardacos de la hiperpotasemia, para ello se utilizar Gluconato clcico al 10%; 2. Promover el paso del potasio extracelular al interior de la clula con Insulina, glucosa, salbutamol y bicarbonato sdico, ste ltimo slo si acidosis metablica; 3. Forzar la eliminacin de potasio del cuerpo: Resinas de intercambio inico (resin-calcio/sodio), diurticos del asa, agonistas de la aldosterona, y/o hemodilisis.
Tabla VIII. Frmacos utilizados en el tratamiento de la hiperpotasemia Frmaco Gluconato clcico 10% Insulina y glucosa Salbutamol Bicarbonato sdico Inicio de accin < 5 minutos 15-30 minutos 15-30 min 2-4 horas Dosis 10mL en 2-3 min. Repetir cada 5-10 min. 500cc glucosa 20% + 16 UI insulina. Puede repetirse cada 15-30 min. 0,5-1 mg iv o nebulizacin 10-20 mg (2-4cc) 50-100 mEq iv en 15-30 min. 40 g orales o 50-100 g en enema en 200 mL de agua. Se puede repetir en 2-4h. 40 mg iv. Ajustar segn funcin renal. 0,5 mg
Resinas de intercambio 2 horas (resincalcio) Diurticos del asa (furo- 30 min semida) Agonistas de la aldoste- 2-4 horas. rona (fludrocortisona)
795
Estos agentes se administran por orden en funcin de la gravedad de la hiperpotasemia, segn el siguiente esquema: 1 Hiperpotasemia leve (5,5 6 mEq/L) Diurticos Resinas de intercambio orales o en enema. 2 Hiperpotasemia moderada sin alteracin en el ECG (6 7 mEq/L) Glucosa + insulina Salbutamol en nebulizacin Bicarbonato sdico (slo si acidosis metablica) 3 Hiperpotasemia severa (> 7 mEq/L) y/o alteraciones en el ECG Gluconato clcico. Glucosa + insulina. Bicarbonato sdico. Salbutamol en nebulizacin o iv. Diurticos. Enemas de resinas de intercambio. Dilisis en caso de oliguria o insuficiencia renal severa. En aquellos pacientes propensos a hiperpotasemia que tengan que recibir betabloqueantes es conveniente utilizar bloqueantes beta1-selectivos (atenolol, metoprolol) ya que efecto sobre el potasio depende de acciones beta2. En todo paciente grave que presente hipotensin refractaria a volumen, hiperpotasemia, acidosis metablica e hiponatremia debe plantearse la hiptesis diagnstica de crisis addisoniana. Por tanto, y mientras no exista otro diagnstico de certeza, no resultar perjudicial un tratamiento especfico con hidrocortisona. La pauta ms utilizada es de 100 mg de hidrocortisona en bolo iv seguida de 100 mg de infusin continua cada 8h. El abordaje teraputico de la hiperpotasemia aguda debe efectuarse con varios frmacos de forma simultnea siendo el gluconato clcico, la insulina con glucosa y los beta-adrenrgicos los que deben utilizarse en primer lugar por su rapidez de accin y eficacia. BIBLIOGRAFA
Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-base, Mc Graw-Hill, 2002: p 535-681. C. Caramelo. Trastornos del potasio. Actualizacin en fisiopatologa cido-base e hidroelectroltica. SEN. Diciembre 2003 Sequera P, Rodrguez D. Trastornos del metabolismo del potasio. En: Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S. Nefrologa clnica. Panamericana 2003: p 66-90.
59
Principios de nutricin
Elena Garca Fernndez y Mara Calatayud Gutirrez. Endocrinologa y Nutricin
I. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Para realizar una adecuada valoracin del estado nutricional se deben recoger e integrar todos los datos relacionados con la nutricin. Esta valoracin debe realizarse a todos los pacientes hospitalizados al ingreso y reevaluar cada 7 das o cuando se produzca un cambio en su estado clnico o nutricional. A) Historia clnica: se debe prestar atencin a la existencia de patologa crnica de base, antecedentes quirrgicos (especialmente sobre el aparato digestivo), medicamentos que interfieran con el apetito, la absorcin y el metabolismo de los nutrientes, nivel socioeconmico, organizacin domstica y de las comidas y el estado mental. Se puede intentar estimar la ingesta alimentaria (anamnesis de la ingesta de las ltimas 24 horas). Se han diseado una serie de cuestionarios que permiten valorar el estado nutricional de una forma sencilla y fiable sin invertir mucho tiempo ( Determine Checklist y Mininutritional Assesment (MNA) (Figura 1) dirigido a la poblacin anciana, y Valoracin global subjetiva (VGS) (Figura 1) diseado para pacientes ingresados, sobre todo quirrgicos. No permiten hacer un diagnstico precoz de desnutricin (DN), sino que se usan fundamentalmente para el seguimiento clnico. En general, se considera significativa una prdida de peso mayor del 10% en 6 meses, la gravedad es mayor si se ha producido en los 15 das previos a la evaluacin. B) Exploracin fsica: pueden obtenerse los siguientes parmetros antropomtricos. 1. Peso y talla. El peso es un indicador indirecto de la masa proteica y de las reservas energticas. Adems es un indicador a largo plazo del estado nutricional. A la hora de interpretarlo se debe tener en cuenta el estado de hidratacin y que los edemas y la ascitis enmascaran las posibles prdidas de masa corporal. Para evaluar el estado nutricional debemos emplear el porcentaje de prdida de peso (Porcentaje de prdida de peso= (Peso habitual-Peso actual) x 100/peso habitual) (Tabla I).
Asesor: Miguel Len Sanz. Endocrinologa y nutricin
798
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL (Mini Nutritional Assessment * MNA ) Nombre: Apellidos: .. Sexo: Fecha: .. Edad: .. Peso en kg.: . Talla en cm: Altura taln-rodilla: .
I NDICES ANTROPOMTRICOS 1. ndice de masa corporal (IMC= Peso/talla2 en kg/m2) 0= IMC < 19 1= 19 IMC < 21 2= 21 IMC < 23 3= IMC 23 2. Circunferencia braquial (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB > 22 3. Circunferencia de la pierna (CP en cm) 0 = CP < 31 1 = CP 31 4. Perdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = Prdida de peso > a 3 kg 1 = No lo sabe 2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg. 3 = No ha habido prdida de peso III PARMETROS DIETTICOS 11. Cuntas comidas completas realiza al da? (Equivalente a dos platos y postre) 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 3 = 3 comidas 12. El paciente consume? - Productos lcteos al menos una vez al da? - Huevos o legumbres 1 2 veces por semana? - Carne, pescados o aves diariamente?
0,0 = s 0 1 s 0,5 = si 2 ses 1,0 = si 3 ses 13. Consume frutas o verduras al menos 2 veces por da? 0 = no 1 = s 14. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o alimentacin, en los ltimos 3 meses? 0 = Anorexia severa II EVALUACIN GLOBAL 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia 5. El paciente vive en su domicilio? 0 = no 1 = s 15. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, zumos, caf, t, leche, vino, cerveza ) 6. Toma ms de tres medicamentos por da? 0,0 = Menos de 3 vasos 0 = no 1 = s 0,5 = De 3 a 5 vasos 7. Ha habido una enfermedad aguda o situacin de 1,0 = Ms de 5 vasos estrs psicolgico en los ltimos tres meses? 16. Forma de alimentarse 0 = no 1 = s 0 = Necesita ayuda 8. Movilidad 1 = Se alimenta solo con dificultad 0 = De la cama al silln 2 = Se alimenta solo sin dificultad 1 = Autonoma en el interior 2 = Sale del domicilio 9. Problemas neuropsicolgicos 0 = Demencia o depresin severa IV VALORACIN SUBJETIVA 1 = Demencia o depresin moderada 2 = Sin problemas psicolgicos 17. El paciente se considera a s mismo bien nutrido? 10. lceras o lesiones cutneas? (problemas nutricionales) 0 = no 1 = s 0 = Necesita ayuda 1 = Se alimenta solo con dificultad 2 = Se alimenta solo sin dificultad 18. En comparacin con las personas de su edad: cmo encuentra su estado de salud? 0,0 = Peor 1,0 = Igual 0,5 = No lo sabe 2,0 = Mejor Total (mximo 30 puntos
Estratificacin 24 puntos: Estado nutricional satisfactorio De 17 a 23,5 puntos: Riesgo de malnutricin < 17 puntos: Mal estado nutricional
Figura 1. Encuestas nutricionales. (Continua)
799
Valoracin Global Subjetiva (Seale la categora adecuada o ponga el valor numrico donde indique #)
A. Historia Clnica 1. Cambio de peso Prdida de peso en los ltimos 6 meses. Total # _____ kg.; % perdido # ____ Cambios en las ltimas 2 semanas: __ aumento, __ no cambio, __ descenso 2. Cambios en la ingesta alimentaria (en relacin a lo habitual) _______ no cambio _______ cambio _______ duracin = # _______ semanas ______ tipo: _____ subptima dieta slida ____dieta lquida _____ lquidos hipocalricos ______ ayuno 3. Sntomas gastrointestinales (duracin > 2 semana) ____ nnguno, _____ nausea, _____ vmitos, _____diarrea, _____ anorexia 4. Capacidad funcional ____ no disfuncin ____ disfuncin _____ duracin = # _____ semanas _____ tipo: _____ trabajando subptimo _____ ambulatorio _____ acostado 5. Enfermedad y su relacin con las necesidades energticas Diagnstico primario (especificar): ______________________________ Demanda metablica (stress): ____ no stress, ____ stress bajo, ____ stress moderado, ____ stress elevado B. Examen fsico (para cada uno especificar: 0= normal, 1= leve, 2= moderado, 3= severo) # ______ prdida de tejido graso subcutneo (triceps, torax) # ______ prdida de masa muscular (cuadriceps, deltoides) # ______ edema maleolar # ______ edema sacro # ______ ascitis C. Valoracin global subjetiva (graduacin) # ______ A= bien nutrido # ______ B= moderadamente o sospecha de estar desnutrido # ______ C= severamente desnutrido
Figura 1. Encuestas nutricionales. (Continuacin)
800
Tabla I. Porcentaje de prdida de peso. Tiempo Leve 1 semana 1 mes 2 meses 3 meses 1-2% < 5% 5% < 10%
Moderada 2% 5% 5-10% 10-15%
Severa > 2% > 5% > 10% > 15%
2. ndice de masa corporal (IMC). Es una forma de expresar el peso en relacin con la talla (IMC=Peso (kg)/Talla (m2) (Tabla II).
Tabla II. Interpretacin del IMC. IMC < 16.0 16.0-16.9 17.0-18.4 18.5-25.0 25.0-29.9 30.0-34.9 35.0-40.0 40-49.9 >50 Interpretacin Desnutricin grave Desnutricin moderada Desnutricin leve Normopeso Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III/mrbida Obesidad grado IV/extrema
3. Cociente cintura/cadera (CCC). Permite conocer cmo se distribuye la grasa corporal. De este modo se clasifica la obesidad en dos tipos (central/troncular: varones CCC > 0.95; mujeres CCC > 0.80; perifrica/generalizada: varones CCC 0.95, mujeres CCC 0.80). 4. Circunferencia o permetro de la cintura. El aumento de la grasa abdominal se correlaciona con las alteraciones metablicas y cardiovasculares asociadas a la obesidad. Se considera que la obesidad es de predominio central si el permetro de la cintura es mayor de una determinada cifra segn los siguientes criterios: a) ATP III (Adult Treatment Panel III, detection, evaluation and treatment of high blood colesterol in adults): > 102 en varones y > 88 cm en mujeres. b) IDF (Internacional Diabetes Federation): > 95 cm en varones y > 80 cm en mujeres. 5. Pliegues cutneos y circunferencia muscular del brazo (CMB). Los pliegues cutneos estiman la grasa corporal total y las reservas energticas. La CMB da una estimacin indirecta de la masa muscular magra (msculo esqueltico). C) Exploraciones complementarias. 1. Protenas plasmticas (Tablas III y IV). a) Albmina y transferrina: las concentraciones circulantes de estas dos protenas pueden estar modificadas por numerosos factores no nutricionales por lo que son poco tiles para valorar el estado nutricional. Tampoco lo son para monitorizar la respuesta a la administracin de soporte nutricional debido a sus vidas medias largas (20 y 8 das respectivamente). Sin embargo, la albmina es un buen indicador pronstico (la hipoalbuminema se asocia con un aumento de la incidencia de complicaciones mdicas y de mortalidad). b) Prealbmina (o transtirretina) y protena transportadora del retinol: estas dos protenas sricas se correlacionan pobremente con la albmina y la transferrina y son ms tiles en la valoracin de los cambios agudos en el estado nutricional debido a sus vidas medias ms cortas.
Tabla III. Protenas plasmticas. Vida media Valores aumentados Prealbmina 2-3 das Insuficiencia renal crnica Valores disminuidos
801
Sepsis, dilisis, estados catablicos agudos, funcin heptica, postciruga, traumatismos
Protena ligada 10-12 horas al retinol
Embarazo, Insuficiencia renal Estados catablicos agudos, dficit de vitamina A, enfermedad heptica
Tabla IV. Clasificacin de la desnutricin segn parmetros bioqumicos. Valor normal Deplecin leve Deplecin moderada Prealbmina (mg/dl) Proteina ligada al retinol (mg/dl) 18-28 2.6-7.0 15-18 2-2.6 10-15 1.5-2.0 Deplecin severa < 10 < 1.5
2. Otros parmetros analticos: Puede valorarse el colesterol plasmtico total (indican desnutricin valores inferiores a 120 mg/dl), la existencia de anemia, que puede hacer sospechar determinados dficits nutricionales (cido flico en alcohlicos; vitamina B12 y hierro en malabsorcin), etc. 3. Evaluacin del estado inmunitario. Se han utilizado las pruebas de hipersensibilidad retardada y el recuento linfocitario. De acuerdo con el nmero de linfocitos se puede clasificar la desnutricin (Tabla V). Sin embargo, ambos parmetros mencionados presentan una baja especificidad para el diagnstico de desnutricin.
Tabla V. Clasificacin de la desnutricin segn el recuento linfocitario. Recuento linfocitario Grado de desnutricin Valores aumentados Valores disminuidos (linfocitos/mm3) 1800-1500 1500-900 < 900 Leve Moderado Severo Infecciones, neoplasias hematolgicos Cncer, estrs metablico, corticoterapia, enfermedad crnica
4. Mtodos de composicin corporal. En la prctica clnica se emplean fundamentalmente la impedanciometra corporal, la absorciometra de rayos X (DXA). II. TRASTORNOS NUTRICIONALES Son trastornos del equilibrio entre la ingesta de alimentos y las necesidades individuales. Puede tener distintas causas: disminucin de la ingesta de alimentos, absorcin alterada de nutrientes, prdidas aumentadas de nitrgeno u otros nutrientes y cambios metablicos caracterizados por aumento del gasto energtico y del catabolismo proteico. Existen tres tipos de desnutricin: DN tipo marasmo, DN tipo Kwashiorkor y DN mixta proteico calrica. (Tabla VI)
802
Tabla VI. Tipos de desnutricin. Tipo de desnutricin DN tipo marasmo Causa Aspecto fsico Dficit calrico Emaciado Diagnstico IMC, pliegues cutneos, CMB, protenas plasmticas normales, linfocitos normales Dficit Normopeso (o Protenas plasmticas , proteico sobrepeso), edemas linfocitos Dficit calrico Emaciado IMC, pliegues cutneos , y proteico CMB, protenas plasmticas , linfocitos.
DN tipo Kwashiorkor DN mixta proteicocalrica
Existen mltiples factores que favorecen la desnutricin en los enfermos hospitalizados (Tabla VII). Se deben corregir estos factores antes de llegar a una situacin de DN que puede tener serias consecuencias sobre la situacin clnica del paciente: disminucin de la fuerza de la musculatura esqueltica y respiratoria con dificultad para la rehabilitacin motriz y respiratoria, aparicin de lceras por decbito y cicatrizacin defectuosa de las heridas, atrofia de las vellosidades intestinales con malabsorcin y bacteriemias de origen intestinal, alteracin en la capacidad y conduccin cardacas, alteracin en la capacidad de metabolizar medicamentos y en la respuesta inmunolgica. La obesidad tambin se considera un tipo de trastorno nutricional. Tabla VII. Factores que favorecen la desnutricin en el medio hospitalario. Falta de registro del peso y la evolucin ponderal Falta de control y de registro de la ingesta del paciente Comidas mal programadas, presentadas y distribudas Supresin de tomas de alimento por frecuentes exploraciones complementarias Uso de sueros como nico soporte nutricional Administracin de medicamentos que interfieren en el proceso de nutricin (citostticos, esteroides...) Falta de reconocimiento de aumento de las demandas nutricionales durante la enfermedad Retraso en la deteccin del trastorno nutricional Retraso en la instauracin del soporte nutricional
III. SOPORTE NUTRICIONAL Se define el soporte nutricional (SN) como la administracin de los nutrientes necesarios para mantener o mejorar el estado nutricional de los pacientes que no son capaces de adquirir sus requerimientos mediante la ingesta ordinaria de alimentos. Existen una serie de situaciones clnicas que requieren SN (Tabla VIII) y una serie de patologas de riesgo desde el punto de vista nutricional (Tabla IX). A) Indicaciones del soporte nutricional: son candidatos para recibir precozmente SN los pacientes con malnutricin grave previa a su patologa (prdida de peso reciente > 10% de su peso habitual, albmina srica < 2.5 g/dl) y los que no han recibido o no van a recibir alimentacin durante 5-7 das. B) Valoracin de los requerimientos nutricionales: se debe hacer al inicio del tratamiento y cuando se produzcan cambios significativos en la situacin clnica.
Tabla VIII. Situaciones clnicas que requieren soporte nutricional.
803
1.-Disminucin de la ingesta Anorexia por enfermedad de base Alteracin en la masticacin: falta de piezas dentarias, miopatas o neuropatas. Hipogeusia: uremia, diabetes, dficit de zinc, quimioterapia. Disminucin de la salivacin: radioterapia, medicamentos Alteracin de la coordinacin deglutoria: enfermedades neurolgicas, problemas neuroquirrgicos Disfagia de causa oral, farngea, esofgica: tumores, mucositis Intolerancia gstrica: gastritis medicamentosa Ayunos prolongados y frecuentes Enfermedades psiquitricas: depresin, anorexia Aislamiento del medio social habitual 2.-Prdidas incrementadas Enteropatas que cursan con prdida de protenas, agua y minerales: radioterapia, sobrecrecimiento bacteriano Ascitis con paracentesis repetidas: prdida de protenas Fstulas digestivas de alto dbito: prdida de lquido, minerales y protenas Quemaduras extensas: prdida de protenas y lquido Sndrome nefrtico: prdida de protenas Sistemas de dilisis: prdida de protenas y hierro Esteatorrea: prdida de grasas y vitaminas liposolubles Quilotrax: prdida de grasas y vitaminas liposolubles 3.-Requerimientos aumentados Enfermedades crnicas con procesos intercurrentes Enfermedades agudas con estrs mdico o quirrgico: sepsis, politraumatismo, quemaduras, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ciruga, neoplasias. 4.-Mal aprovechamiento de los nutrientes Maldigestin Disminucin del volumen y la acidez gstrica: antiH2 Vaciamiento gstrico acelerado: postciruga, hemorragia digestiva Disminucin de las secrecciones exocrinas del pancreas y biliares Atrofia de las vellosidades intestinales: dficit de disacaridasas Malabsorcin Atrofia de las vellosidades intestinales Reseccin intestinal Dficits selectivos (vitamina B12 en atrofia gstrica o reseccin intestinal, calcio en pacientes urmicos, cido flico en EII y zinc en cirrosis alcohlica o intestino corto) 5.-Alteraciones metablicas: inducciones microsomales enzimticas Anticomiciales
Tabla IX. Patologas de riesgo desde el punto de vista nutricional. Neoplasias del tubo digestivo Sepsis Enfermedad inflamatoria intestinal Fstulas enterocutneas Hepatopatas Sndrome de intestino corto Pancreatitis Ancianos Ciruga mayor Cncer Traumas Quemados EPOC Enteritis postradiacin Insuficiencia renal Diabetes mllitus
804
1. Requerimientos energticos. En general, el aporte de entre 25-35 Kcal/Kg peso es adecuado para todos los pacientes hospitalizados. Puede calcularse el gasto energtico mediante la ecuacin de Harris-Benedict. En la obesidad debe utilizarse el peso corporal ajustado segn la frmula: peso corporal ajustado = [(peso actual-peso ideal) x 0.25] + peso ideal, considerando el peso ideal = talla2 x 23 en varones y 22.5 en mujeres. En hemodializados utilizar el peso seco. Frmula de Harris-Benedict: RE = GEB x FA x FE GEB = 66 + (13.7 x peso (kg) + (5 x talla (cm)) - (6.7 x edad (aos)) GEB = 655 + (9.6 x peso (kg)) + (1.8 x talla (cm)) (4.7 x edad (aos))
RE: Requerimientos energticos, GEB: Gasto energtico basal, FA: Factor de actividad (1.2), FE: Factor de estrs (0.8 pacientes neurolgicos con movilidad limitada, 1.0 ciruga menor, 1.3 ciruga mayor, 1.3-1.5 sepsis, politraumatismos y quemados, 1.5-2.0 grandes quemados).
2. Requerimientos de protenas. Los requerimientos proteicos basales de un adulto sano son de 0.8 g de protenas/Kg/da. Aumentan en situaciones de estrs y en el anciano. 3. Requerimientos de hidratos de carbono. Deben constituir el 50-55% del aporte calrico total sin superar los 4-5 g/Kg. peso/da. Un gramo de hidratos de carbono proporciona 4 Kcal. 4. Requerimientos de lpidos. Deben constituir el 30-35% del aporte calrico total (1520% como grasas monoinsaturadas, < 10% como saturadas y < 7 % como poliinsaturadas). Los requerimientos de cidos grasos esenciales (cido linoleico y linolnico) son de 3-5 g/da. El consumo mximo recomendado de colesterol es de 300 mg/da. Un gramo de grasas aporta 9 Kcal. 5. Requerimientos de agua. Sus necesidades son 30-35 ml/kg de peso/da en un adulto. Habr que aadir 360 ml/da por cada grado de elevacin de la temperatura por encima de 37. 6. Requerimientos de micronutrientes. Tanto la dieta oral como la nutricin artificial aportan tambin oligoelementos, vitaminas y minerales. C) Monitorizacin de la eficacia nutricional: es recomendable realizar balance hdrico diario, peso (dos veces por semana dependiendo de la situacin clnica del enfermo), determinaciones bioqumicas (glucosa, creatinina y electrolitos) inicialmente cada dos das y despus cada semana junto con hemograma, perfil heptico, prealbmina y protena transportadora del retinol. IV. TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL A) Dieta oral: el objetivo es proporcionar a travs de los alimentos la cantidad de energa y nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente (Tabla X). La prescripcin de la dieta forma parte del tratamiento mdico. 1. Dieta basal: En pacientes en los que su situacin clnica o enfermedad no requiere una intervencin diettica concreta. Deben cumplir tres requisitos: equilibrio nutricional, suficiencia calrica y variedad. 2. Dieta modificada: Cuando la situacin o patologa del paciente lo requieren hay que realizar modificaciones sobre la dieta basal procurando mantener siempre el equilibrio nutricional. Existen cinco tipos de modificaciones: cuanti/cualitativas de macronutrientes (hidratos de carbono, protenas, grasas), fibra, textura y consistencia de los alimentos (Tabla X), as como cambios cuantitativos del aporte calrico y de los minerales.
Tabla X. Cdigo de dietas del Hospital Universitario 12 de Octubre. Dieta normal Dieta general de progresin
805
Dietas de control de fibra y residuos Dietas de control de grasa
Dietas con modificacin del aporte calrico
Dietas con modificacin del aporte proteico
Dietas con modificacin de texturas
Dietas miscelneas
Basal (00) Basal con observacin (22) Lquida clara (01) Lquida completa (02) Semiblanda (03) Blanda gstrica (04) Pobre en fibra (05) Sin residuos (06) Restriccin de fibra y grasa (07) Pobre en grasa (08) Sin grasa (09) Pobre en colesterol (10) Hidratos de carbono (21) 800 caloras (25) 1000 caloras (11) 1500 caloras (12) 2000-2400 caloras diabetes (13) Gestantes diabticas (38) Insuficiencia renal 60-70 g de protenas (14) 40 gramos de protenas (15) Restriccin de potasio (41) Dietas para nios Basal nios (16) Blanda nios (17) Mdulo A: Nio 6-12 meses (34) Mdulo B: Nio 12-24 meses (35) Mdulo C: Nio >24 meses (36) Diabtica nios (39) Fcil masticacin (18) Turmix (19) Turmix nios (40) Turmix diabticos (20) Turmix pobre en residuos (30) Reflujo gastroesofgico (33) Sndrome de Dumping (28) Sin gluten (43) Pobre en oxalatos (29) Transplante de mdula sea (32) Vegetariana (37) Absoluta (23) Especial (24)
3. Suplementos dietticos orales: Estn indicados en todas aquellas situaciones en las que no se pueden cubrir los requerimientos energticos con alimentos convencionales. Son frmulas que, al no ser completas ni equilibradas desde el punto de vista nutricional, no pueden utilizarse como nica fuente de alimentacin. Son ingeridas va oral (generalmente 2-3 envases/da asociados a dieta oral). No es correcta la prescripcin aleatoria de suplementos nutricionales (Tabla XII). B) Nutricin artificial: Cuando el enfermo no es capaz de satisfacer sus requerimientos con dieta oral y suplementos, es necesario recurrir a la nutricin artificial (Figura 2): 1. Nutricin enteral (NE): Modalidad de SN mediante la cual se administra una frmula enteral por va digestiva. Frente a la nutricin parenteral, la NE es ms fisiolgica, fcil de preparar y administrar, tiene un coste menor, menor frecuencia y gravedad de las complicaciones y preserva mejor la funcin e integridad intestinal.
806
a) Indicaciones: Pacientes candidatos a SN que se encuentran con un aparato digestivo anatmica y funcionalmente til o con alguna alteracin pero que permite la suficiente digestin y absorcin de nutrientes (Tabla XI) b) Frmulas de nutricin enteral: Soluciones definidas constituidas por mezclas de macro y micronutrientes. Son nutricionalmente completas (suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml/24h). Segn el tipo de protenas sern: polimricas (protenas complejas o pptidos grandes), oligomricas (pptidos de 2 a 6 aminocidos o como aminocidos libres) o monomricas (aminocidos libres). Segn la cantidad de protenas que contengan sern: normoproteicas (< 18% de Kcal totales) o hiperproteicas (> 18% de Kcal totales). Segn el aporte calrico sern: isocalricas (1 Kcal/ml) o hipercalricas/concentradas (1.2-2 Kcal/ml). La composicin en vitaminas y minerales suele cumplir lo establecido por la RDA (Recommended Dietary Allowance) en volmenes de 1.000 a 2.000 ml de frmula de NE. Existen frmulas especiales para determinadas patologas: insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria crnica, insuficiencia heptica, diabetes mellitus e intole-
Tabla XI. Indicaciones y contraindicaciones de la nutricin enteral. Indicaciones Contraindicaciones Alteraciones neuromotoras de la deglucin Absolutas Enfermedades neurolgicas (ACVA, demencia Peritonitis senil, enfermedad de Alzheimer, coma, enfermeda- Obstruccin intestinal des desmielinizantes o degenerativas, secuelas de Vmitos incoercibles traumatismos y ciruga craneoenceflica, trastor- Ileo paraltico Diarrea severa con dificultades para el nos del sistema nervioso autnomo...) manejo metablico Alteraciones mecnicas del trnsito Hemorragia gastrointestinal Lesiones traumticas/tumores en cabeza y cuello Perforacin gastrointestinal Ciruga maxilofacial, otorrinolaringolgica o del aparato digestivo Estenosis parciales del tubo digestivo Secuelas de QT/RT Hiperemesis gravdica Alteracin en la digestin/absorcin de nutrientes EII Pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal) Sndrome de intestino corto Enteritis por RT/QT Fstulas intestinales(con acceso distal a la fstula) Requerimientos nutricionales especiales Politraumatismos Grandes quemados Neoplasias Negacin del consumo de alimentos Anorexia nerviosa Mixtas SIDA Enfermedades crnicas
1No existe contraindicacin si se administra mediante una sonda distal al ngulo de Treitz; ACVA: Accidente cerebro vascular agudo; RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal; SIDA: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Potenciales (dependiendo de las circunstancias clnicas concurrentes) Pancreatitis aguda severa Fstulas proximal o de alto dbito1 Isquemia gastrointestinal Fases precoces del sndrome de intestino corto Malabsorcin severa,
Tabla XII. Vas de administracin de la nutricin enteral. Vas Sondas nasoenterales Sonda nasogstrica Ventajas Colocacin manual No precisa mecanismo de deglucin ni apetito conservados Perfusin en estmago (ms fisiolgica, permite administracin de dietas de alta osmolalidad y en bolos) Menos complicaciones de tipo diarrea o flatulencia. Evita alteraciones del vaciado gstrico, menos reflujo y menor aspiracin traqueobronquial Permite administrar nutricin a duodeno o yeyuno y simultneamente aspirar secreciones gstricas Sondas ms gruesas (mejores resultados nutricionales) No interfiere con las relaciones sociales del paciente (mejor tolerancia) Permite nutricin a pesar de obstrucciones altas del aparato digestivo Evita complicaciones nasales y fargeas Permite alimentacin en bolos Evita obstrucciones proximales a yeyuno y salva la ausencia de peristaltismo a nivel pilrico Inconvenientes
807
Sondas nasoentricas - Nasoduodenal - Nasoyeyunal
Mayor riesgo de broncoaspiracin y reflujo Irritacin farngea Mala tolerancia para el paciente (no es cmoda, aspecto desagradable...) Facilidad para que el paciente se la pueda retirar Colocacin endoscpica o radiolgica Administracin de la alimentacin por infusin continua (gravedad, bomba de infusin) Peor tolerancia (no tiene etapa digestiva gstrica) Grueso calibre (18 Fr) Colocacin endoscpica
Nasogstrica/yeyunal
Gastrostoma
Colocacin percutneas (endoscpica o radiolgica) o quirrgica
Yeyunostoma
Precisa alimentacin continua (generalmente con bomba)
Gastro-yeyunostoma
* GEP: gastrostoma endoscpica percutnea, GYEP: gastro-yeyunostoma endoscpica percutnea, YEP: yeyunostoma endoscpica percutnea
rancia hidrocarbonada, estrs hipermetablico, inmunodepresin, cncer y en SIDA. Se debe administrar agua adems de la NE para que el paciente est suficientemente hidratado. Generalmente, carecen de lactosa y gluten
808
c) Vas de administracin: Dependiendo de la patologa de base, la duracin prevista de la nutricin artificial y del riesgo de aspiracin se elegir una va u otra (Tabla XII). El acceso ms fisiolgico ser el oral, pero no siempre ser posible. El uso exclusivo de frmulas comerciales va oral provoca fatiga del gusto, lo que hace necesaria la vigilancia sobre la ingestin real de estos productos. Cuando la alimentacin oral no es posible se emplearan otras vas. d) Formas de administracin: 1. Alimentacin por sonda nasogstrica o gastrostoma. Se inicia con bolos de 50-100ml/3h, salvo por la noche. Se aumenta 50 ml cada uno o dos aportes hasta un mximo de 350 ml/3-4h. Tras cada bolo se deben administrar 50-100 ml de agua para evitar la obstruccin de la sonda. Se debe elevar la cabecera de la cama 30 y mantenerla as durante 2 horas despus del bolo para disminuir el riesgo de reflujo y aspiracin. 2. Alimentacin por sonda nasoduodenal o yeyunostoma. Hay que infundir el preparado de forma continua (bomba de infusin o cada por gravedad), comenzando a 25-50 ml/h con frmula isotnica o hipotnica. Si se tolera a las 12-24h se aumenta 25-50 ml/h y se contina con esta pauta de ascenso cada 12-24h, hasta cubrir los requerimientos nutricionales. La velocidad de infusin mxima oscila entre 100-150 ml/h. e) Control de los pacientes con sondas de alimentacin: Se debe lavar una vez al da las ventanas nasales, aplicar vaselina en los labios, cepillar frecuentemente los dientes y si la situacin clnica lo permite, los pacientes deben masticar chicles, chupar caramelos y hacer enjuagues. Es posible administrar algunos frmacos junto con la alimentacin. No todos los medicamentos pueden triturarse y existen interacciones de medicamentos con alimentacin. f) Complicaciones. Pueden clasificarse en cuatro grupos: gastrointestinales, metablicas, infecciosas y mecnicas (Tabla XIII). 2. Nutricin parenteral: Modalidad de SN que permite administrar nutrientes directamente al torrente sanguneo. a) Indicaciones: Pacientes candidatos a SN cuyo tracto digestivo no funciona adecuadamente o no puede ser utilizado. Para comenzar con NP se requiere que el paciente est hemodinmicamente estable.
Tabla XIII. Complicaciones de la Nutricin enteral. Complicaciones Gastrointestinales Diarrea Causas Antibiticos, procinticos, anticidos, laxantes, sustancias osmticamente activas (sorbitol, magnesio) Toxina Clostridium difficile Alteracin de la flora bacteriana Composicin de la frmula Modo de administracin, velocidad de infusin, temperatura de la dieta Desnutricin, hipoalbuminemia Contaminacin bacteriana de la dieta Agua insuficiente Motilidad disminuida Debilidad msculos abdominales que dificulta la defecacin Frmacos Frmulas sin o con poca fibra Inactividad fsica Prevencin/tratamiento Descartar causa infecciosa Revisar la medicacin usada Cambiar las frmulas con fibra soluble o frmulas oligomricas o elementales Usar perfusin continua y/o reducir el volumen de infusin Aadir antidiarreicos
Estreimiento
Aumentar el aporte de agua Frmulas con fibra insoluble o mezclas de fibra Laxantes y enemas de limpieza Aumentar la actividad fsica
(Contina)
Tabla XIII. Complicaciones de la Nutricin enteral. (Continuacin) Complicaciones Distensin abdominal Causas Patologa digestiva local Empeoramiento de la situacin clnica Prevencin/tratamiento
809
Si existe patologa abdominal: suspender NE Si no existe patologa abdominal: ritmo de infusin 50% y usar medicamentos procinticos Suspender NE durante 6 horas Si persiste: ritmo de infusin 50% y usar medicamentos procinticos Si existe patologa abdominal: suspender NE Si no existe patologa abdominal: Disminuir el volumen Pasar a administracin continua Aadir frmacos procinticos Cambiar a una administracin postpilrica Uso de sondas finas y de material flexible Elevar cabecero de la cama Volumen administrado Anticidos Usar sondas finas(<12 Fr) de silicona o polimetano Movilizar frecuentemente la sonda
Aumento del residuo gstrico (> 200ml) Vmitos y regurgitacin
Hipofuncin motora del tubo digestivo(pacientes crticos, lesiones en SNC) Diabetes Mllitus Enlentecimiento del vaciado gstrico Administracin de volmenes no tolerados por el paciente Colocacin inadecuada de la sonda Patologa orgnica del aparato digestivo Irritacin mecnica Interferencia con el esfnter esofgico inferior
Esofagitis
Mecnicas Lesiones por decbito
Sondas de polivinilo Sondas de mayor grosor Ausencia de movilizacin de la sonda Fijacin a la piel demasiado tirante
Obstruccin de la Sondas de pequeo calibre sonda Coagulacin de la dieta Administracin de frmacos no solubles (anticidos, sucralfato) Aspiracin del contenido gstrico Enrrollamiento de la sonda sobre s misma Colocacin errnea de la sonda Desplazamiento de la sonda Disminucin del reflejo tusgeno y deglutorio
Prevencin: Irrigacin peridica Tratamiento: bolos de 30 ml de agua templada o Cocacola a travs de la sonda Si no da resultado: SNG: reemplazar Gastrostoma/yeyunostoma: solucin de enzimas pancreticos Comprobacin de la colocacin de la sonda (auscultacin, aspiracin del contenido gstrico, Rx toracoabdominal) Comprobacin de la longitud de la sonda
(Contina)
Agitacin, vmitos, tos, intubados, aspiracin frecuente de secreciones bronquiales
810
Tabla XIII. Complicaciones de la Nutricin enteral. (Continuacin) Complicaciones Causas Prevencin/tratamiento Reempalzamiento de la sonda Tto antibitico, desbridamiento y cambio de sonda Retirar GEP, dbito (procinticos, antiH2), alimentarlo por sonda fina nasal o por ostoma hasta yeyuno. Reflujo a travs de Disfuncin del tubo la ostoma Infeccin del estoma
Dimetro del estoma
Infecciosas Aspiracin traqueobronquial
Peritonitis
Alteracin de la motilidad gstrica Evitar el empleo prolongado de SNG de Postura en decbito grueso calibre Sonda mal colocada Correcta colocacin de la sonda Colocar al enfermo en 30 durante y 2 horas despus de la administracin de NE Control del residuo gstrico y disminucin del volumen dado Malposicionamiento o disfuncin de sondas de gastrostoma/yeyunostoma Persistencia prolongada de sondas nasoenterales de grueso calibre Contaminacin de la frmula (manipulacin, reutilizacin de los contenedores y/o sistemas de infusin) Aportes inadecuados Control analtico y ajuste de la dieta, Retirada de la sonda
Infecciones locales (sinusitis, otitis media...) Gastroenteritis
Metablicas Trastornos electrolticos Hiperglucemia
Diabetes Mllitus Hiperglucemia de estrs Frmacos
Carencias nutricionales Deshidratacin Sndrome de realimentacin (HipoK+, hipoMg++, HipoCa++, HipoP+)
Aportes inadecuados Aporte insuficiente de agua Aporte de macronutrientes sin suficiente cantidad de micronutrientes en desnutriciones severas o ayunos prolongados
Monitorizar glucemias en pacientes de riesgo Evitar la deshidratacin Modificacin de la dieta y forma de administracin Frmacos Revisin y ajuste de la dieta Revisin y aporte de agua Tratar antes de empezar con NE las alteraciones hidroelectrolticas Iniciar la NE aportando el 25-50% de las necesidades de Energa + 100% de micronutrientes NE cada 24-48 h, segn la tolerancia, hasta cubrir necesidades en 4-7 das Usar frmulas no hiperosmolares de 1 Kcal/ml Monitorizar electrolitos y balance hdrico
Fr: Escala francesa de medida 1Fr = 0.33mm; GEP: gastrostoma endoscpica percutnea; Anti H2: Antihistamnicos; Rx: radiografa; K+: potasio; Mg++: Magnesio; P+: fsforo; Ca++: Calcio
811
b) Composicin de las frmulas de nutricin parenteral: Estn compuestas por macro y micronutrientes, electrolitos y agua. 1. Hidratos de carbono: Deben aportar el 6070% de las caloras no proteicas. El ms empleado es la glucosa. Su velocidad mxima de infusin es 5 mg/kg/da. 2. Lpidos: Deben suponer el 30-40% de las caloras no proteicas. Su velocidad mxima de infusin es de 2.5 g/kg/da. Estn contraindicadas si existe hiperlipidemia severa y pancreatitis aguda secundaria a hiperlipidemia. Si los triglicridos en plasma > 400 mg/dl, debera revisarse la composicin de macronutrientes de la nutricin parenteral. Pueden aportarse como emulsiones a base de triglicridos de cadena larga (LCT), mezclas fsicas o qumicas al 50% de LCT y triglicridos de cadena media (MCT), mezclas de aceite de oliva y de soja al 10% y al 20% y emulsiones con cidos grasos omega 3. No existen criterios estrictos que justifiquen la eleccin entre los distintos tipos de grasas. Las soluciones ricas en LCT contienen cido linoleico (omega 6) que puede alterar el sistema inmune ms que otros cidos grasos; las mezclas de LCT y MCT son ricas en cido caprlico y caproico y estn especialmente indicadas en pacientes crticos, hepatpatas e insuficiencia renal. 3 Protenas: En NP no se pueden aportar protenas completas, sino que se administran como soluciones de aminocidos cristalinos, en una proporcin aproximada de un 55% no esenciales y un 45% esenciales, de los que un 20% son ramificados y un 12% son aromticos. Adems existen frmulas especiales para distintas patologas. Las hay enriquecidas con aminocidos ramificados (45%) (elevado estrs metablico) y con leucina, isoleucina y valina y con disminucin de triptfano y fenilalanina (encefalopata heptica). En la insuficiencia renal las frmulas estn enriquecidas con aminocidos esenciales para as aportar menor cantidad total de aa. Micronutrientes: (vitaminas y oligoelementos) y electrolitos. Sus requerimientos varan segn la patologa de base, las prdidas y el estado previo de nutricin. Las recomendaciones de vitaminas por va parenteral son distintas que por va oral. Agua. Se debe evitar la sobrehidratacin, ya que la metabolizacin de los nutrientes infundidos origina 300-400 ml/da de agua endgena. Las bolsas estndar de NP tienen una capacidad mxima de 3000 ml. Si se necesita aportar ms se har en forma de sueroterapia. c) Tipos de NP. Segn el tipo de acceso al torrente circulatorio que se emplee existen dos tipos: 1. NP total. Cuando los nutrientes se infunden a travs de una va venosa central de gran calibre. Permite administrar soluciones de alta osmolaridad (cubren todos los requerimientos energticos y proteicos). Cuando se prev una duracin del SN menor de 30 das de administra a travs de catteres venosos centrales (CVC) no tunelizados (el acceso vascular ms frecuente es la vena subclavia) o de CVC insertados por va perifrica (drum). Cuando la duracin es mayor de este tiempo se usan CVC tunelizados o reservorios subcutneos. 2. NP perifrica. Cuando se administra a travs de una va venosa perifrica. La osmolaridad mxima tolerada es de 600-900 mOsm/l, no siendo por tanto nutricionalmente completa. Estar indicada en: desnutricin moderada y/o estrs metablico leve que requiere SN inferior a 10 das, como complemento de dieta oral/enteral insuficiente o limitada, como alternativa transitoria en pacientes que requieren NPT y no disponen de accesos centrales y en la transicin de NPT a NE/oral. Est contraindicada en situaciones de restriccin de volumen como en la insuficiencia renal o cardiaca. La complicacin ms frecuente es la tromboflebitis, que puede disminuir con la adicin de heparina o hidrocortisona a la NP. d) Frmacos y NP. Algunos frmacos se pueden mezclar con seguridad en las soluciones de NP (albmina, cimetidina, famotidina, ranitidina, heparina, insulina, somatostatina, tiamina, aminofilina). No existen estudios sobre la adicin de ms de un frmaco en la misma bolsa. Existen frmacos que no deben administrarse en la bolsa de NP (hierro dextrano, metildopa, fenitona); y otros que ni si quiera pueden administrarse en Y con ella (Aciclovir, anfotericina B, cefazolina, ciprofloxacino, ciclosporina, citarabina, doxorrubicina, fluoruracilo, furosemida, ganciclovir, metotrexate, midazolam, minociclina, mitoxantina, fosfato potsico, prometazina, bicarbonato sdico). En caso de duda, se recomienda no aadir frmacos a la NP para evitar las posibles interacciones frmaco-nutriente.
812
Tabla XIV. Complicaciones de la Nutricin parenteral. Complicacin Mecnicas Neumotrax Causas > riesgo: delgados, desnutridos y ventilacin mecnica Tratamiento Siempre hacer Rx trax de control tras canalizar la va Manejo conservador (25-50% pequeos) Reconocerlo rpido y comprimir el vaso durante 10 minutos
Lesin de arteria subclavia Malposicin del catter Oclusin del catter
Colocacin del catter
Trombosis, precipitacin de sustancias contenidas en la NP (lpidos, Ca/P, frmacos) Embolia gaseosa Puede ocurrir en la insercin y en los cambios de conexiones Trombosis venosa Hipercoagulabilidad inducida por el catter
Si es por trombosis: fibrinolticos Si es por precipitacin: HCL (Ca/P) o etanol (grasa)
Catteres transitorios: retirar la va Catteres permanentes: fibrinolticos (urokinasa, estreptokinasa) o anticoagulacin (heparina sc o en NP).
Infecciosas Bacteremia/sepsis Gram positivos (59%) (Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus, Streptococcus), Gram negativos (25%) (Enterococcus, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia) Hongos (16%) (Candida albicans) Polimicrobiana (15%) Metablicas Hiperglucemia Diabetes mllitus, aumento de hormonas contrainsulares secundario a estrs agudo, excesiva cantidad o velocidad de infusin de H.C. Interrupcin brusca de la NP, aporte excesivo de insulina Escaso aporte en NP, prdidas Ausencia de alimentos orales, enterales, enfermedad de base (MN, reseccin intestinal amplia, EII, sepsis, medicamentos hepatotxicos), aporte excesivo de glucosa, lpidos o aa, NP continua y de larga duracin. Protocolo estricto para cuidar y utilizar el catter Antibiticos Retirada del catter
Monitorizacin de glucemias capilares (objetivo >200 mg/dl), aporte de glucosa (< 5mg/Kg/min), velocidad de infusin, iniciar insulina regular en bolsa de NP (0.5 UI/g de glucosa admon.) o subcutnes/6 h Reduccin del ritmo de infusin antes de interrumpir NP, ajuste dosis de insulina Monitorizacin y suplementacin Reducir aporte de macronutrientes, administracin NP ciclica (12-16 h), valorar posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano (tratamiento emprico con metronidazol), cido ursodesoxiclico y taurina.
(Contina)
Hipoglucemia
Dficit electrolitos Hepatopata (esteatosis, colestasis)
Tabla XIV. Complicaciones de la Nutricin parenteral. (Continuacin) Complicacin Enfermedad metablica sea Causas Tratamiento Malabsorcin previa a la NP Retirada de vit D, bifosfonatos (dficit de vit D, calcio...), alteraciones hormonales, corticoides, hipercalciuria 2aria a infusin excesiva de aa, sodio o acidosis metablica, dosis excesiva de vit D, hidrolizados de la casena (contienen aluminio) Aporte excesivo en MN
813
Sndrome de realimentacin
Limitar el aporte a < 75% GEB, vigilar niveles de P, K, Mg
NP: Nutricin parenteral; Ca: Calcio; P: Fsforo;HCL: cido clorhdrico; sc: subcutneo; HC: Hdratos de carbono; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal; MN: Malnutricin
e) Complicaciones. Existen tres tipos: mecnicas (derivadas de la insercin del catter en la vena), infecciosas y metablicas (Tabla XIV). 3. Nuevas frmulas enterales y parenterales: Son frmulas suplementadas con aminocidos normalmente considerados como no esenciales, pero que en situaciones de enfermedad crtica se convierten en condicionalmente esenciales. Los dos aa ms estudiados son la glutamina y la arginina: a) Suplementos de glutamina. Es un sustrato fundamental de muchos procesos metablicos y una fuente de energa para clulas con alta tasa de replicacin, como las del tracto gastrointestinal o las del sistema inmune. Parece que acelera la regeneracin de la mucosa intestinal tras la quimio/radioterapia y que disminuye el balance nitrogenado negativo, las infecciones y la duracin de la estancia hospitalaria cuando se administra i.v. en pacientes con transplante de mdula sea. Existe una frmula enteral suplementada con glutamina en el mercado (Alitraq). b) Suplementos de arginina. Desempea un importante papel en el metabolismo del amonio y el nitrgeno y en la generacin de xido ntrico. En varios trabajos se ha detectado una disminucin en las infecciones nosocomiales, la duracin de la ventilacin mecnica y de la estancia hospitalaria; sin reduccin en la mortalidad. Existen dos frmulas de nutricin enteral suplementadas con arginina: Impact e Immun-Aid. Esta ltima contiene arginina, glutamina, aa ramificados, cidos grasos 3 y nucletidos. BIBLIOGRAFA
Bistrian, BR. Update on total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 2001; 74:153. Heyland DK, Novak F, Drover JW. Should inmunonutrition become routine in critically ill patients_ A systemic review of the evidence. JAMA 2001; 286:944. Celaya S. Tratado de Nutricin artificial. Tomo 1. Grupo Aula Mdica S. A. Madrid 1998. Len Miguel. Principios de nutricin clnica. En Juan Rods, Xavier Carn, Antoni Trilla, editors. Manual de terapetica mdica. Barcelona: Masson, 2002; p:765-80. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26:1SA. Luque-Ramrez M, Snchez A. Nutricin clnica: evaluacin del estado nutricional. En Sancho JM, Varela C, De la Calle H, Balsa JA, editors. Manual de diagnstico y terapetica en Endocrinologa y Nutricin. Madrid: Novo Nordisk, 2004; p238-49. Rombeau JL, Rolando H. Clinical Nutrition. Enteral and tube feeding. 3 ed Vellas B, Gugoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, Albarede JL. The mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15:116-22.
60
Enfermedades del tiroides
Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna Sonsoles Guadalix Iglesias. Endocrinologa y Nutricin
Evaluacin de la morfologa y funcin tiroidea

El diagnstico de la enfermedad tiroidea se basa en la anamnesis, los hallazgos del examen fsico (palpacin) y la valoracin morfolgica (ecografa y gammagrafa) y funcional del tiroides (determinacin plasmtica de hormona estimulante tiroidea [TSH], hormonas perifricas y anticuerpos antitiroideos).
I. ANAMNESIS Es fundamental preguntar por los sntomas bsicos de hiper e hipofuncin tiroideas. Adems, hay que conocer el curso de la enfermedad, que puede ser agudo (tiroiditis agudas), subagudo (enf. De Graves-Basedow) o crnico (bocio multinodular, tiroiditis de Riedel). En busca de la etiologa se debe preguntar por residencia habitual (bocio endmico por deficiencia de yodo), ingesta de sal yodada o bocigenos, radiacin cervical (incrementa el riesgo de cncer de tiroides), patologa tiroidea familiar, etc.
II. EXAMEN FSICO La exploracin de la glndula tiroides debe atender a la forma (difuso, multinodular, ndulo aislado), tamao y consistencia de la glndula, valorando igualmente la presencia de dolor, soplo tiroideo (enfermedad de Graves), adherencia a planos profundos o adenopatas cervicales.
Asesor: Demetra Rigopoulou. Endocrinologa y Nutricin.
816
III. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

1. HORMONAS TIROIDEAS
La determinacin de hormonas tiroideas se utiliza para la deteccin de enfermedades tiroideas y en el seguimiento de las terapias sustitutivas o supresoras con levotiroxina y control del tratamiento del hipertiroidismo. A) TSH (0.5-5 mU/L). Su determinacin es esencial en toda sospecha de enfermedad tiroidea, ya que las determinaciones quimioluminomtricas de tercera generacin detectan hasta 0.01 mU/L y tienen alta sensibilidad para la deteccin de disfuncin tiroidea (se eleva incluso en el hipotiroidismo leve y se suprime en el hipertiroidismo subclnico; una TSH normal excluye enfermedad tiroidea, salvo en raros casos de hipotiroidismo secundario). Es poco especfica: unos niveles de TSH anormales no traducen necesariamente enfermedad tiroidea clnicamente importante y obligan a la medicin de hormonas perifricas. B) T4 total (5.0-12.0 g/dL). Permite confirmar (y valorar la severidad) del hipotiroidismo o hipertiroidismo. Se correlaciona bien con la hormona libre salvo en los casos en que la TBG est aumentada o disminuida (por frmacos o enfermedad extratiroidea, ver ms adelante). C) T4 libre (0.7-1.8 ng/dL). La hormona no unida a protenas de transporte es la que puede acceder al interior celular y actuar sobre los receptores nucleares, por lo que su medicin es la ms til y fiable para evaluar el estado clnico tiroideo. D) T3 total (75-195 ng/dL) . Slo tiene utilidad en caso de clnica compatible con hipertiroidismo, TSH suprimida y T4 libre normal (hipertiroidismo por T3 o T3-toxicosis, que puede aparecer en el adenoma/bocio multinodular txico y en las recidivas de la enfermedad de Graves). La medicin de T3 libre es posible pero de utilidad muy limitada.
2. ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
Diversos anticuerpos se miden con frecuencia para dilucidar la etiologa de las disfunciones tiroideas. Los antgenos afectados son la tiroglobulina (TG), la peroxidasa tiroidea (TPO) y el receptor de la TSH. A) Anticuerpos contra TPO y TG. Son IgG (pasan la barrera hematoplacentaria) policlonales y aparecen hasta en el 25% de la poblacin general, en casi todos los casos de tiroiditis autoinmune (y en el 40% de sus familiares) y entorno al 70% de los pacientes con enfermedad de Graves. El valor de las IgG anti-TG no est claro, pero las anti-TPO se relacionan con la evolucin hacia la hipofuncin en el hipotiroidismo subclnico. B) Anticuerpos anti-receptor de TSH. Son IgG habitualmente policlonales y aparecen selectivamente en la enfermedad de Graves (80-95%, aqu tienen actividad estimulante del receptor) y en la tiroiditis autoinmune (15%, aqu tienen actividad bloqueante del receptor).
3. ECOGRAFA TIROIDEA
til en la deteccin de ndulos, en la valoracin de la tiroiditis y en el control y seguimiento del tamao tiroideo.

4. PAAF
817
La PAAF de los ndulos tiroideos ha eclipsado a todas las otras tcnicas en el diagnstico del cncer de tiroides, con unas tasas globales de sensibilidad y especificidad que superan el 90%.
5. GAMMAGRAFA TIROIDEA CON TECNECIO 99
Indicada para la identificacin de ndulos hiper, normo o hipocaptantes. Se debe realizar ante todo bocio nodular (para valorar si existe un ndulo dominante caliente o fro, subsidiario de PAAF) y en el bocio difuso hiperfuncionante (hipercaptante en la enfermedad de Graves) o normofuncionante, donde la pobre o nula captacin indica tiroiditis. Su interpretacin est interferida por contrastes yodados, ingesta de yodo (frmacos, sal yodada), tratamiento con tiroxina (bloquea la captacin, salvo en casos de autonoma) y antitiroideos de sntesis. VII. EFECTO DE LA ENFERMEDAD NO TIROIDEA EN LA EVALUACIN DE LA FUNCIN DEL TIROIDES Muchas enfermedades extratiroideas alteran las determinaciones analticas de hormonas tiroideas sin causar verdadera disfuncin tiroidea. La mayora presentan niveles bajos de T4 y/o T3 as como de TSH, en lo que parece ser una forma de hipotiroidismo central transitorio (sndrome de T4 baja). Es el sndrome del eutiroideo enfermo, probablemente responsable de ms alteraciones de los test tiroideos que la propia enfermedad tiroidea primaria. Por ello, no es infrecuente que planteen problemas diagnsticos y que, ocasionalmente (en caso de sospecha de hipotiroidismo), requieran tratamiento temporal con tiroxina. Se distinguen: A) Sndrome T4 baja. Es obligado conocerlo para distinguirlo del hipotiroidismo verdadero. Ocurre en enfermedades severas por disminucin de la protena transportadora de hormonas tiroideas y dificultad para unin a la misma. Se acompaa de descenso precoz de TSH
Medicin de hormonas tiroideas por sospecha de hiper hipotiroidismo
TSH normal T4 l normal
TSH T4 l normal
TSH T4 l
TSH T4 l
TSH T4 l normal
TSH T4 l
TSH T4 l
Eutiroidismo
Hipotiroidismo Subclnico
Hipertiroidismo Subclnico Tirotoxicosis T3
Adenoma hipofisario hipotiroidismo perifrico
Hipotiroidismo Primario
Hipotiroidismo secundario
Hipertiroidismo primario
Figura 1. Esquemas diagnsticos e interpretacin de los test de funcin tiroidea ante la sospecha de hiper o hipotiroidismo.
818
(niveles bajos pero detectables) que se normalizan al recuperarse la enfermedad grave). Require descartar hipotiroidismo secundario o terciario (muy infrecuentes) si existen otros datos de sospecha (otros dficits hipofisarios, enfermedad neurolgica). B) Sndrome T4 alta. La TSH no est suprimida y eso permite descartar hipertiroidismo verdadero. C) Sndrome T3 baja. Aparece por disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3 por inhibicin de la 5-monodesyodinasa por niveles elevados de cortisol, tratamiento con amiodarona o altas dosis de propranolol o actividad de diversas citoquinas. La rT3 est elevada (salvo en insuficiencia renal). No requiere tratamiento. La Fig. 1 puede ser de gran utilidad en el diagnstico sindrmico y etiolgico de la enfermedad tiroidea.
VIII.
EFECTO DE LOS FRMACOS EN LOS TEST DE FUNCIN TIROIDEA (Tabla I)
Muchas drogas alteran los test de funcin tiroidea (especialmente los niveles de T4 total) sin causar verdadera disfuncin tiroidea, siendo los niveles de TSH y T4 libre una gua fiable para determinar si realmente sta est presente. No obstante, las drogas que contienen yodo (contrastes, amiodarona,...) pueden causar verdadero hipo o hipertiroidismo en pacientes susceptibles. A) Disfuncion tiroidea en pacientes en tratamiento con amiodarona. El tratamiento con amiodarona causa disfuncin tiroidea en un 14-18% de los pacientes. Antes de iniciar tratamiento con amiodarona se debe medir TSH y monitorizar cada 6 meses durante el tratamiento. Los pacientes que toman amiodarona pueden desarrollar tanto hipotiroidismo (que se tratar con levotiroxina) como hipertiroidismo. El hipertiroidismo inducido por amiodarona es de dos tipos. El tipo 1 es similar al hipertiroidismo iodo-inducido (fenmeno jod-basedow) y se manifiesta con un nivel de TSH disminuido, niveles elevados de T4 libre o T3 estimada, y una captacin de radioiodo disminuida. La ecografa doppler muestra incremento en la vascularidad del tiroides, similar a la enfermedad de Graves. A causa de la baja captacin de radioiodo, el tratamiento con I-131 no puede ser empleado y el empleo de antitiroideos muestra escaso xito, por lo que se recomienda suspender la terapia con amiodarona, con lo que el paciente recuperar el estatus eutiroideo. El hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo 2 es similar a una tiroiditis destructiva. Los valores de laboratorio y la captacin de radioiodo son similares a los encontrados en el tipo 1, sin embargo la ecografia doppler muestra vascularizacin disminuida del tejido tiroideo. Se recomienda tratamiento con corticoides.
Tabla I. Efecto de los frmacos en los test tiroideos. T4 disminuida Hipotiroidismo verdadero TSH y T4 libre normales Disminucin de TSH T4 elevada Hipertiroidismo verdadero TSH y T4 libre normales Iodo (amiodarona, contrastes), Litio Andrgenos, Furosemida (altas dosis), Salicilatos, Fenitoina Corticoides, Dopamina Iodo (amiodarona, contrastes) Estrgenos, Tamoxifen, Herona, Metadona, Amiodarona, Anfetaminas, Propranolol (altas dosis).
819
Bocio
Se trata de un aumento del tamao del tiroides. Sus causas son diversas y la clasificacin ms operativa es la que se basa en la morfologa y la funcin tiroideas (Tabla II). Tabla II. Clasificacin del bocio y la patologa tiroidea. Bocio difuso Hiperfuncionante Enf. de Graves-Basedow Tiroiditis subaguda Tiroiditis silente Secrecin inadecuada de TSH Normofuncionante Bocio simple Hipofuncionante Enf. de Hashimoto Bocio disenzimtico Hipotiroidismo congnito Linfoma tiroideo Hipotiroidismo perifrico
Bocio multinodular Hiperfuncionante Bocio multinodular txico (no excluye ca. tiroideo) Normofuncionante Bocio multinodular simple Hipofuncionante Carcinoma tiroideo Ndulo solitario No bocio Hiperfuncionante Adenoma txico Normofuncionante Ndulo fro solitario Hiperfuncionante Hipofuncionante Tirotoxicosis facticia Hipertiroidismo ectpico (struma ovarii) Tiroiditis crnica atrfica Tiroidectoma Disgenesia tiroidea Hipotiroidismo por frmacos Hipotiroidismo central
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA Hay que evaluar la funcin tiroidea mediante la determinacin de TSH y T4 libre. En caso de sospecha de enfermedad tiroidea autoinmune deben determinarse anticuerpos antitiroideos. La ecografa tiroidea permitir conocer la homo o heterogeneidad de la glndula y la PAAF es una prueba fundamental en la orientacin tumoral (benignidad/malignidad). La gammagrafa tiroidea proporciona informacin acerca de la funcionalidad de cada una de sus partes. II. ENTIDADES CLNICAS Y MANEJO A) Bocio simple o eutiroideo. Es el aumento difuso del tamao tiroideo con normofuncin (secundario a un aumento de la sensibilidad del tiroides a la TSH). Es la causa ms frecuente de bocio, predominando en mujeres. Puede ser difuso (generalmente secundario a bocio endmico, bocigenos o tiroiditis de Hashimoto); multinodular (ancianos); o presentar ndulos aislados (v. ndulo tiroideo). Sus principales agentes etiolgicos son: escasa disponibilidad
820
de yodo por la glndula, ingesta de bocigenos, dficit congnito de sntesis y fenmenos autoinmunes, si bien la mayora de las veces la causa es desconocida. La mayora son asintomticos, salvo que exista crecimiento excesivo y compresin (ronquera, disfagia, compromiso respiratorio por obstruccin). Los test funcionales son normales (la TSH suele ser normal, pero la sensibilidad a la misma est aumentada, porque suele existir depleccin de yodo orgnico) y los estudios de imagen permiten la visualizacin de un posible ndulo predominante (fro o caliente) en el bocio multinodular. La actitud teraputica se debe individualizar en cada caso, pudindose: 1) mantener actitud expectante con observacin clnica y funcional peridica (hay riesgo de desarrollar hipotiroidismo), retirando cualquier sustancia bocigena; 2) administrar levotiroxina para suprimir la secrecin de TSH y as el creciminento del bocio; o 3) intervenir quirrgicamente (tiroidectoma subtotal) ante 131 sintomatologa compresiva (I si la ciruga est contraindicada). La evaluacin mediante PAAF para descartar malignidad slo est indicada en el caso del bocio multinodular cuando uno de los ndulos est desproporcionadamente aumentado (dominante). B) Bocio difuso hipercaptante. Constituye uno de los elementos de la triada diagnstica de la enfermedad de Graves-Basedow (hipertiroidismo bioqumico, bocio difuso y oftalmopata infiltrativa). C) Bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer). Suele derivar de la evolucin hacia la nodularidad y la hiperfuncin (por autonoma) de un bocio simple. Es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos en zonas endmicas. Cursa con hipertiroidismo generalmente poco florido y sin oftalmopata. Gammagrficamente aparecen ndulos hipercaptantes. No es rara la tirocoxicosis T3, por lo que ante la sospecha de esta entidad 131 se debe determinar T3. El tratamiento de eleccin es el I (previo control de la funcin tiroidea con antitiroideos de sntesis) aunque, en ciertos casos, puede ser ms aconsejable la tiroidectoma subtotal. El tratamiento mdico con antitiroideos no es definitivo, ya que la recidiva es la norma.
Tiroiditis
Se trata de un grupo muy heterogneo de procesos inflamatorios de etiologas muy diferentes (autoinmunes, inflamatorias, infecciosas, farmacolgicas). I. TIROIDITIS DE HASHIMOTO Es la ms frecuente de todas y se trata de un proceso inflamatorio crnico de causa autoinmune, que es el origen de la mayor parte de hipotiroidismos en Espaa. Generalmente aparece en mujeres (80%) de mediana edad en forma de bocio asimtrico indoloro (con infiltracin linfocitaria, centros germinales y fibrosis en la biopsia), ttulos altos de anticuerpos antitiroideos y asociacin a otros procesos autoinmunes endocrinos (anemia perniciosa, s. Sjgren, enf Addison, diabetes mellitus). Aunque es infrecuente que aparezca, multiplica por 67 el riesgo de linfoma tiroideo. La gammagrafa muestra una captacin irregular y la ecografa muestra un patrn caracterstico con desestructuracin y formacin de pseudondulos. La disfuncin tiroidea es variable, con casos de hipertiroidismo en fases iniciales (hashitoxicosis), aunque lo ms habitual es la evolucin hacia el hipotiroidismo franco o subclnico, lo que indica el tratamiento con levotiroxina en la mayor parte de los casos, a veces para disminuir el tamao de la glndula. Los sntomas compresivos a veces indican la ciruga del bocio.
Enfermedades del tiroides II. TIROIDITIS SILENTE
821
Existen dos variedades de comportamiento similar, la espordica y la postparto, ambas de causa autoinmune (se asocia a ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos y a otras enfermedades autoinmunes). Pueden cursar con una fase de hipertiroidismo por liberacin de la hormona preformada (1-2 meses), luego una fase de hipotiroidismo y finalmente una resolucin completa del proceso, aunque slo un tercio siguen esta evolucin trifsica, algunas pacientes quedan con hipotiroidismo franco y las que no, tienen un 70% de riesgo de recidiva en el siguiente embarazo. El tratamiento no es necesario en la mayora de las ocasiones y slo es sintomtico (betabloqueo para los sntomas de hipertiroidismo, nunca antitiroideos, y levotiroxina si hipotiroidismo franco). III. TIROIDITIS SUBAGUDA DE DE QUERVAIN Se trata de un proceso autoinmune autolimitado que constituye la primera causa de dolor tiroideo. Se asocia a procesos infecciosos de vas respiratorias, por lo que se supone un origen vrico que cursa con mialgias, fiebre, disfagia y dolor cervical intenso a nivel de la tiroides. Presenta una muy elevada VSG y as como los niveles de PCR. Un 50% presentan hipertiroidismo durante semanas con posterior fase de hipotiroidismo que puede durar meses, aunque la tendencia habitual es a la resolucin. El tratamiento de eleccin es la aspirina a dosis antiinflamatorias (3-4 g/da) u otros AINEs y en casos graves los esteroides (prednisona: 40 mg/da). En las distintas fases de la tiroiditis, y dependiendo de la funcin tiroidea, se deben emplear betabloqueantes o levotiroxina (raramente indicada). IV. TIROIDITIS AGUDA SUPURATIVA Es una infeccin rara (el tiroides est encapsulado y tiene gran drenaje linftico, lo que le protege muy bien de las infecciones) que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad tiroidea previa, anormalidades congnitas (fstula del seno piriforme) o inmunodeficiencias. La etiologa ms habitual es la bacteriana (cocos grampositivos), aunque se han descrito por micobacterias, hongos y parsitos (P. carinii en SIDA). Se presenta con fiebre, disfagia, disfona y signos de inflamacin local (dolor, eritema y bocio), generalmente con funcin tiroidea normal. Se asla el germen causante en cultivos de sangre perifrica o de muestra tomada por PAAF y el tratamiento consiste en antibitico (amoxicilina-clavulnico si emprico) y drenaje quirrgico si aparecen abscesos. Otros procesos como traumatismos o la tiroiditis postradiacin (externa o con radioiodo) pueden generar cuadros clnicos similares. V. TIROIDITIS ESCLEROSANTE DE RIEDEL Es una manifestacin local de un proceso inflamatorio fibrosante sistmico (se asocia a fibrosis mediastnica y retroperitoneal) de probable base autoinmune (ms frecuente tambin en la enf. de Hashimoto). Se caracteriza por un bocio de consistencia ptrea, no doloroso, que origina sntomas compresivos que frecuentemente obligan a la ciruga. En la evolucin, el hipotiroidismo es frecuente. VI. TIROIDITIS POR FRMACOS Algunos frmacos pueden alterar la funcin tiroidea por mecanismos inflamatorios o autoinmunes. El caso ms frecuente es la amiodarona (v. ms arriba), pero el litio, el interfern alfa o la interleucina 2 tambin pueden ser causantes de tiroiditis.
822
Ndulo tiroideo
Con una prevalencia del 4-7% en adultos y una relacin mujer/hombre de 5:1, constituye la forma ms comn de presentacin de cncer tiroideo, si bien slo un 5-15% de los ndulos tiroideos solitarios son malignos. La mayora de los ndulos tiroideos son casos de bocio coloide(25-60%) o de adenoma folicular (25-40%). I. APROXIMACIN DIAGNSTICA (Fig. 2)
Ndulo tiroideo
TSH
TSH
TSH N o PAAF
Ndulo tiroideo
Material insuficiente
Hipercaptacin
Normo o hipocaptacin
Indeterminado (proliferacin folicular) gammagrafa
Maligno
Benigno (coloide o tiroiditis Hashimoto)
Adenoma txico
Ciruga+I131+L+T4
-Observacin -tratamiento supresor?
Ndulo fro
Ndulo caliente
TSH anticuerpos +
Ciruga
Observacin tratamiento mdico (si hipertiroidismo)
Figura 2. Actitud clnica ante un paciente con ndulo tiroideo solitario dominante
A) Anamnesis y examen fsico. Algunos datos clnicos sugieren malignidad: historia familiar de carcinoma tiroideo o neoplasia endocrina mltiple, sntomas compresivos, parlisis de cuerda vocal, ndulo muy duro, fijacin a tejidos profundos, adenopatas ipsilaterales, crecimiento rpido, disfona, disfagia, disnea, radiacin cervical previa, edad menor de 20 mayor de 60 aos, sexo masculino o tamao mayor de 4 cm. Sin embargo, la mayora de los pacientes con carcinoma tiroideo no presenta ninguno de estos hallazgos. B) Pruebas complementarias. 1. TSH. La funcin tiroidea debera ser medida en todo paciente que presenta un ndulo tiroideo. Si la concentracin de TSH es baja, indicando un hipertiroidismo clnico o subclni-
823
co, lo ms probable es que se trate de un ndulo autnomo (adenoma txico). El siguiente paso es hacer una gammagrafa para evitar obtener citologa sospechosa de un ndulo autnomo. En el resto de los casos (TSH normal o alta) el siguiente paso tras la medicin de TSH es hacer una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF). 2. PAAF. Con la PAAF se consigue establecer el diagnstico del ndulo tiroideo en el 85% de los casos, mientras que en el 15% restante no se llega al diagnstico (al ser insuficiente el material obtenido). Existen tres posibles interpretaciones citolgicas del material extrado: a) Benigno (60-75%). Bocio/ndulo coloide (con o sin cambios degenerativos) o tiroiditis de Hashimoto. Requiere evaluacin peridica o bien tratamiento con LT4 a dosis supresoras (sobre todo si TSH alta, aumento de tamao considerable y/o anticuerpos antitiroideos positivos). b) Indeterminado o sospechoso (10-20%). Incluye hiperplasia, adenoma y carcinoma foliculares, (que se engloban dentro del amplio trmino de proliferacin folicular) y clulas de Hrthle. Entre el 20% y el 45% de estas lesiones son malignas. Si se encuentra una citologa sospechosa el siguiente paso es hacer una gammagrafa. Los pacientes con ndulos no autnomos fros se remiten a ciruga dada la posibilidad de invasin capsular o vascular (los adenomas y carcinomas foliculares son indistinguibles citolgicamente por lo que se precisa estudio histolgico para clasificarlos como carcinomas si presentan invasin capsular o vascular), mientras que los ndulos autnomos calientes se siguen en el tiempo o bien se inicia tratamiento si el paciente es hipertiroideo. c) Maligno (5%). Ms del 60% de las lesiones malignas son carcinomas papilares. Los carcinomas folicular y anaplsico siguen en frecuencia, y el medular representa el 5% (la inmunohistoqumica en la muestra de la PAAF es diagnstica). Tambin puede aparecer linfoma (sobre todo en la tiroiditis de Hashimoto de larga evolucin) o metstasis (melanoma, pulmn, rin o mama). 3. Ecografa. Su principal utilidad radica en su sensibilidad (detecta lesiones por debajo de 4mm) y su capacidad para distinguir lesin qustica de slida o mixta (con mayor probabilidad de malignidad) y detectar adenopatas cervicales. 4. Gammagrafa tiroidea. Al igual que la ecografa es poco especfica. Diferencia ndulos fros o hipocaptantes (85-90% de los ndulos solitarios), calientes o hipercaptantes (5%) y templados o isocaptantes. La mayora de los carcinomas tiroideos son ndulos fros, pero slo el 610% de los ndulos fros son malignos. 5. Datos de laboratorio. La calcitonina elevada es marcador de carcinoma medular. La tiroglobulina es til en el seguimiento del cncer tiroideo, si bien est elevada inespecficamente en diversas patologas tiroideas. II. TRATAMIENTO (Fig. 2) A) Tratamiento quirrgico. Indicado ante un ndulo tiroideo con: 1) PAAF positiva para clulas malignas; 2) datos clnicos de alta sospecha de malignidad (crecimiento progresivo con o sin sntomas compresivos, presencia de adenopatas); 3) citologa sospechosa o indeterminada (proliferacin folicular) que tras gammagrafa se muestra como ndulo fro; y 4) lesiones qusticas que reacumulan lquido tras dos o tres punciones evacuadoras, sobre todo si el lquido es hemorrgico o la lesin qustica es mayor de 4 cm. El tipo de ciruga vara entre: nodulectoma, hemitiroidectoma, hemitiroidectoma con istmectoma y tiroidectoma casi total. En los estados III y IV del cncer tiroideo se recomienda tiroidectoma casi total (preservando las paratiroides), administracin de I-131 en dosis altas (100-200 mCi) en situacin hipotiroidea, tratamiento sustitutivo y supresor con L-T4 y seguimiento de por vida con determinacin de tiroglobulina en situacin hipotiroidea. En el carcinoma medular de tiroides no es efectivo el I-131. B) Tratamiento farmacolgico. Se cuestiona la eficacia real del tratamiento supresor, aunque es una prctica frecuente en el manejo del ndulo tiroideo, estando indicado en caso de
824
ndulos con citologa benigna. Consiste en administrar la mnima dosis de levotiroxina (Levothroid, Dexnn, Eutirox: 100-200 mcg/da) que mantenga la TSH suprimida (tcnica ultrasensible: TSH inferior a 0.5 mcU/ml) y la T4 libre dentro de la normalidad. Si el ndulo crece a pesar del tratamiento supresor durante 6 meses, es conveniente la ciruga ya que puede haber falsos negativos en la PAAF. El ndulo tiroideo hipercaptante puede llegar a ser hiperfuncionante (adenoma txico), sobre todo si el tamao es inferior a 3 cm. Se debe tratar con antitiroideos de sntesis, aunque requiere tratamiento definitivo con I-131 o ciruga.
Hipertiroidismo
Se refiere a las manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumicas que resultan tras la exposicin y respuesta de los tejidos a concentraciones excesivas de hormonas tiroideas. El trmino tirotoxicosis es sinnimo de hipertiroidismo, aunque algunos autores limitan el trmino hipertiroidismo a aquellas situaciones en las que la sobreproduccin hormonal se origina en el propio tiroides.
I. ETIOLOGA (Tabla III)

Tabla III. Causas de hipertiroidismo. (Clasificacin basada en mecanismos etiopatognicos que originan distinta respuesta del tiroides a la captacin del radioyodo.) Hipertiroidismo con alta captacin de radioyodo* Enfermedad tiroidea autoinmune: Enfermedad de Graves-Basedow. Tejido tiroideo autnomo: Adenoma txico. Bocio multinodular txico. Secrecin inadecuada de TSH: Adenoma hipofisario secretor de TSH. Sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas. Hipertiroidismo mediado por hormona gonadotropina corinica: Enfermedad trofoblstica (Mola hidatiforme y coriocarcinoma). Hiperemesis Gravdica. Hipertiroidismo con baja captacin de radioyodo** Tiroiditis Subaguda: Granulomatosa (de Quervain). Linfocitaria (Silente y Postparto). Amiodarona. Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod-Basedow) Tiroiditis postradiacin. Aporte exgeno de hormona tiroidea: Tratamiento sustitutivo excesivo. Tratamiento supresivo intencional. Hipertiroidismo facticio. Hipertiroidismo Ectpico: Struma Ovarii. Metstasis folicular carcinoma tiroideo.
*Captacin aumentada indica incremento en la snteis de hormonas tiroideas (tirotoxicosis con hipertiroidismo). ** Captacin disminuida indica liberacin de hormona preformada, ingestin externa o sntesis extratiroidea de hormonas (tirotoxicosis sin hipertiroidismo).
II. DIAGNSTICO A) Clnica. Las manifestaciones clnicas sugestivas de hipertiroidismo aparecen en la Tabla IV, aunque cada entidad posee su cuadro clnico caracterstico. La intensidad de los sntomas y signos se relaciona con la duracin de la enfermedad, la magnitud del exceso de hor-
825
mona tiroidea y la edad del paciente; en jvenes predominan los sntomas neurolgicos y en ancianos predominan los sntomas cardiovasculares y miopticos; en la forma aptica, el paciente aparece sin los sntomas tpicos del hipertiroidismo, predominando la apata, anorexia, adelgazamiento y depresin. En la enfermedad de Graves, causa ms frecuente de hipertiroidismo en la edad adulta (con predominio en mujeres jvenes), la clnica suele ser florida, asociando bocio difuso (de tamao moderado, a menudo con soplo), oftalmopata infiltrativa (proptosis, quemosis conjuntival, hiperemia, lagrimeo, edema periorbitario, oftalmopleja y oftalmopata congestiva) y dermopata infiltrativa con mixedema pretibial (induracin rojo-violcea que no deja fvea, con un tacto en piel de naranja y de carcter pruriginoso). En ocasiones, tiene un curso alternante con remisiones y recidivas. La oftalmopata puede preceder, coincidir o seguir al inicio de la tirotoxicosis. En el bocio multinodular txico (causa ms frecuente de hipertiroidismo en el anciano) y en el adenoma txico, suelen predominar las manifestaciones cardiovasculares (fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca), siendo el resto de manifestaciones clnicas menos floridas por menor produccin de hormonas tiroideas. La presencia de fiebre, deterioro del estado general y dolor en la regin cervical anterior sugiere tiroiditis, debindose establecer frecuentemente diagnstico diferencial con la enfermedad de Graves.
Tabla IV. Manifestaciones clnicas de hipertiroidismo. Sntomas S. gastrointestinal Adelgazamiento*, polifagia*, diarrea*, nuseas y vmitos, anorexia en ancianos, disfagia Signos Prdida de grasa corporal Bocio, Signo de Pemberton
S. respiratorio S. cardiovascular
Acortamiento de la respiracin Jadeo, estridor, taquipnea Palpitaciones*, disnea de Taquicardia*, fibrilacin esfuerzo, insuficiencia cardiaca auricular, HTA sistlica, pulso celer Fatigabilidad*, debilidad Miopata (atrofia simtrica muscular*, temblor en manos*, proximal), reflejos hipercinesia* hiperactivos, hiperactividad motora Crecimiento lineal aumentado en nios Osteoporosis*, periartritis (en RX), acropaquias (Graves)
S. neuromuscular
S. esqueltico S. endocrino Alteraciones cutneas
Oligomenorrea, disminucin de Ginecomastia en varones la libido Prdida de pelo, prurito Pelo fino y quebradizo, alopecia, onicolisis (uas de Plummer) Piel hmeda y caliente, hiperhidrosis, hipertermia, fiebre, rubor Taquilalia
Termognesis
Intolerancia al calor*, sudoracin fcil Irritabilidad*, nerviosismo*, ansiedad, insomnio disminucin capacidad concentracin, labilidad emocional, psicosis
Psiquiatra
*Alteraciones ms frecuentes
826
B) Exploraciones complementarias. El hipertiroidismo de cualquier causa (excepto el generado por exceso de produccin de TSH) presenta unos niveles de TSH disminuidos (TSH suprimida). (El uso de glucocorticoides o dopamina descienden el nivel de TSH en ausencia de hipertiroidismo). La TSH de forma aislada es el mejor test de screening para el diagnstico de hipertiroidismo y en la mayora de situaciones clnicas el test ms sensible para detectar excesos o dfictis subclnicos de hormona tiroidea. En pacientes con funcin tiroidea inestable, como los recientemente tratados por hipertiroidismo o los que han recibido exceso de tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea, la T4 libre indica con mayor exactitud el estatus tiroideo que la TSH. En la enfermedad de Graves los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) estn elevados en un 80-95% (aunque tambin pueden ser positivos en la tiroiditis de Hashimoto). La gammagrafa resulta til orientando el diagnstico etiopatognico en funcin del grado de captacin (v. Tabla III y Diagnstico diferencial). C) Diagnstico diferencial. En la Enfermedad de Graves la TSH est siempre suprimida y la gammagrafa muestra captacin difusa del istopo. El adenoma txico (ndulo caliente) se asocia con un nivel disminuido de TSH, con o sin aumento de T4 o T3 libre. La gammagrafa revela un ndulo funcionante y supresin del tejido tiroideo extranodular. El bocio multinodular txico tiene similares hallazgos de laboratorio a los que aparecen en el ndulo txico, pero el tiroides suele estar aumentado de tamao y compuesto de mltiples ndulos captantes. Una captacin de yodo disminuida caracteriza a la fase hipertiroidea de tiroiditis de cualquier etiologa, al hipertiroidismo inducido por yodo y al facticio. El hipertiroidismo inducido por yodo suele ocurrir en pacientes ancianos, tpicamente en el contexto de un bocio nodular no txico preexistente, tras toma de frmacos, contrastes intravenosos... Si se sospecha tirotoxicosis facticia se puede confirmar por niveles de tiroglobulina disminuidos (a diferencia de todos los tipos de tiroiditis en los que se encuentran niveles elevados). III. TRATAMIENTO GENERAL El tratamiento del hipertiroidismo consiste en: 1) disminuir la produccin de hormona tiroidea por reduccin de la sntesis hormonal o del tejido tiroideo funcionante. Hay tres opciones teraputicas: tratamiento mdico, ciruga y radioyodo (I-131); 2) tratar la causa subyacente; y 3) controlar las manifestaciones perifricas del hipertiroidismo (betabloqueo). A) Tratamiento mdico: 1. Antitiroideos de Sntesis (ATS) o tionamidas. Se usan: 1) metimazol (MMZ) (Tirodril comp. 5 mg); 2) carbimazol (CBZ) (Neotomizol comp. 5mg), y 3) propiltiouracilo (PTU) (Propylthiouracil, tab. 50 mg). Son frmacos que bloquean la organificacin del yoduro y en consecuencia reducen la sntesis hormonal tiroidea. No impiden la liberacin de hormonas formadas previamente, salvo PTU que, adems disminuye la conversin perifrica de T4 a T3 (la hormona de mayor actividad en tejidos perifricos). Todas las tionamidas son eficaces en el tratamiento del hipertiroidismo, pero hay que considerar que presentan una latencia en el inicio de su efecto de 2-4 semanas (la mejora clnica-analtica se inicia en 1-2 semanas y son necesarias 4-8 semanas para alcanzar el eutiroidismo). Es preferible utilizar PTU en embarazo y lactancia por su mayor unin a protenas y en hipertiroidismo severo y crisis tirotxica donde es vital una normalizacin rpida de los niveles de T3. Se recomienda iniciar el tratamiento con 30-60 mg/da de MMZ o CBZ (divididos en 2-3 dosis) o 400-600 mg/da de PTU durante 4-8 semanas, hasta alcanzar el eutiroidismo (segn los niveles de T4 libre en sangre) disminuyendo paulatinamente la dosis. Los efectos secundarios del tratamiento con ATS son: rash cutneo, prurito, fiebre medicamentosa, gastritis, hepatotoxicidad, colestasis, artralgias, artritis (sndrome lupus-like) y agranulocitosis (0,1-0,2%). En caso de toxicidad grave no se deben utilizar otros ATS por reaccin cruzada de hipersensibilidad entre ellos.
827
2. Beta-bloqueantes. Se deben administrar asociados a los ATS para tratar la sintomatologa adrenrgica hasta que se haya logrado el control de la funcin tiroidea. Como ejemplo, el propanolol (Sumial comp. 10 y 40 mg) en dosis de 20-80mg cada 8 h. 3. Otros frmacos antitiroideos. Un contraste yodado, el ipodato sdico (0,5-1 gr/da) que bloquea la conversin perifrica de T4 a T3 y, los yoduros (yoduro potsico o Lugol ) que inhiben la secrecin hormonal tiroidea, pueden emplearse conjuntamente con ATS en la crisis tirotxica y, de manera aislada en caso de alergia a tionamidas, preparacin para la ciruga y ocasionalmente para controlar el hipertiroidismo post-radioyodo. El litio (Plenur 300400mg/8h, con control de litemia), asociado a ATS, se puede emplear en el hipertiroidismo inducido por amiodarona. B) Yodo. Indicado de eleccin en: bocio pequeo o ausente con inadecuada respuesta o intolerancia a ATS; contraindicacin o alto riesgo quirrgico; tirotoxicosis con manifestaciones de cardiotoxicidad en pacientes ancianos; y bocio multinodular txico. Contraindicado en: embarazo, lactancia e infancia. Su mecanismo de accin se basa en la captacin y organi131 ficacin rpida del I por el tiroides; las radiaciones beta actan produciendo una intensa tiroiditis seguida de fibrosis intersticial progresiva y atrofia glandular al cabo de varios aos 131 del tratamiento. La dosis de I oscila entre 5-10 mCi en hipertiroidismos moderados y 15-20 mCi en los hipertiroidismos severos y en los pacientes con cardiopata en los que es preferible el riesgo de hipotiroidismo. La tiroiditis post-radiacin que se produce a los 10-14 das puede inducir una crisis tirotxica por liberacin brusca de hormonas preformadas, por lo que es imprescindible tratar con ATS el tiempo necesario para lograr el eutiroidismo antes de dar el radioyodo. La medicacin antitiroidea se suspende 5-7 das antes del tratamiento y se reinstaura 3-4 das despus, siendo necesario muchas veces asociar beta-bloqueantes. El tratamiento antitiroideo debe mantenerse (con controles peridicos cada 4-6 semanas) hasta que el paciente est eutiroideo (los efectos teraputicos del radioyodo se reflejan a las 2-3 semanas, pero la recuperacin del eutiroidismo puede tardar 4-6 meses). Si persiste el hipertiroidismo 6 meses depus del radioyodo, se administra una segunda dosis que ser ms elevada. La alta incidencia de hipotiroidismo post-radiacin (5% por ao), exige un control anual de la funcin tiroidea de estos pacientes. Tras el radioyodo se produce la aparicin o empeoramiento de la oftalmopata de Graves en hasta el 15% de los pacientes tratados en los 6 primeros meses. Este empeoramiento es transitorio y se puede prevenir con la administracin de prednisona (0,4-0,5 mg/kg desde el 2 da post-yodo durante un mes y reduccin progresiva posterior). C) Ciruga. Las indicaciones actuales quedan restringidas a: 1) bocio de gran tamao con clnica compresiva; 2) alergia y/o intolerancia al radioyodo y ATS; 3) hipertiroidismo de difcil control en embarazo que requiere curacin; 4) fracaso de ATS en nios; 5) bocio con un ndulo fro; 6) preferencia del paciente. Se recomienda tiroidectoma subtotal bilateral, dejando un remanente de tejido tiroideo de 3-5 g en cada lbulo. Requiere la normalizacin previa de la funcin tiroidea con tionamidas y betabloqueo, as como la administracin de yodo inorgnico 7-20 das antes para disminuir la vascularizacin de la glndula tiroidea (yoduro potsico: 2 gotas/8 h o Lugol : 10 gotas/da). Las complicaciones post-quirrgicas (1-3%) son: hipotiroidismo (100% en tiroidectoma total), parlisis recurrencial, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo recurrente. IV. TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL HIPERTIROIDISMO SEGUN ETIOLOGIA A) Enfermedad de Graves. Iniciar tratamiento con ATS segn las dosis anterirormente indicadas, y seguir pauta descendente con disminucin progresiva de la dosis de ATS hasta llegar a una dosis de mantenimiento (5-15 mg/d de MMZ o 100-200 mg/d de PTU) que controle la enfermedad (monitorizando la T4 libre) durante 12-24 meses. Tras este periodo se debe intentar retirar el tratamiento y evaluar la respuesta. Las recidivas tras el tratamiento antitiroi131
828
deo pueden tratarse repitiendo el tratamiento antiroideo, con I-131, o con ciruga. No existen evidencias suficientes en el momento actual que apoyen el tratamiento combinado levotiroxina-ATS, aunque en ciertos casos parece que puede resultar de utilidad. B) Adenoma txico y BMN. En el caso del adenoma tiroideo y del bocio multinodular txico, los ATS slo se emplean en el control inicial del hipertiroidismo previamente al tratamieno definitivo con ciruga o radioyodo. C) Tiroiditis. El betabloqueo es el tratamiento del hipertiroidismo transitorio asociado a las tiroiditis, en las que los ATS no son efectivos (ya que la exacerbacin tirotxica es debida a la liberacin de hormona preformada tras la destruccin del folculo). D) Tirotoxicosis y embarazo. Deben descartarse, en primer lugar, causas especficas de hipertiroidismo en el embarazo (mola hidatiforme, hiperemesis gravdica con hipertiroidismo transitorio, etc.). El hipertiroidismo debe ser controlado con tionamidas de preferencia PTU (riesgo de aplasia cutis con MMZ en el feto) a la dosis ms baja posible en funcin de la clnica y analtica seriada, manteniendo niveles maternos de T4 libre en el lmite alto de la normalidad para evitar hipotiroidismo fetal. Para un control rpido del los sntomas de tirotoxicosis pueden emplearse -bloqueantes (propanolol 20-40 mg/6h) el menor tiempo posible intentando mantener una frecuencia cardiaca materna entre 70-90 latidos por minuto. Si el control no es posible hay que realizar tratamiento quirrgico a partir del segundo trimestre del embarazo, manteniendo tratamiento con L-tiroxina durante el resto del embarazo desde la primera 131 determinacin hormonal patolgica. El I, yoduro e ipodato sdico estn contraindicados por el riesgo que representan para el tiroides fetal. F) Tratamiento de la oftalmopata de Graves. La mayora de pacientes con enfermedad de Graves tienen infiltracin de la musculatura extrnseca (demostrable por tcnicas de imagen: TAC, RM) aunque no sea clnicamente evidente. En casos leves se emplean medidas conservadoras (uso de gafas de sol, compresas fras, lgrima artificial). Deben identificarse los casos graves y rpidamente progresivos para iniciar tratamiento precoz con esteroides (prednisona 1mg/kg/d durante un mes con pauta descendente 3 meses). La radioterapia orbitaria es otra opcin (que debe asociarse a la corticoterapia) para detener o regresar la oftalmopata. Los casos muy evolucionados (fibrosis de la musculatura ocular) requieren ciruga. V. HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por un nivel de TSH srica < 0.1 microUI/ml y unos niveles normales de T3 y T4L. Su prevalencia es <2% en adultos. El significado clnico del hipertiroidismo subclnico se relaciona con tres factores de riesgo: a) progresin a hipertiroidismo franco; b) efectos a nivel cardiaco: incremento del riesgo relativo de fibrilacin auricular en ancianos, deterioro del llenado diastlico ventricular y de la fraccin de eyeccin ventricular en respuesta al ejercicio; y c) efectos a nivel del esqueleto: disminucin de la densidad mineral sea siendo un factor de riesgo de osteoporosis, particularmente en mujeres posmenopusicas. En pacientes que reciben tratamiento sustitutivo con levotiroxina, se deberan ajustar las dosis para alcanzar unos valores de TSH de 0,3 a 3 microUI/ml. Excepto en el caso de terapia supresora despus de tiroidectoma en el carcinoma diferenciado de tiroides. En el hipertiroidismo subclnico atribuible a enfermedad tiroidea nodular, se recomienda tratamiento dada la alta tasa de conversin a hipertiroidismo clnico. No hay consenso acerca del tratamiento en el hipertiroidismo subclnico. Se recomienda medir de nuevo los niveles de TSH junto con T3 y T4 libres en 2-4 meses. Si se mantiene la supresin de TSH (<0,1 micro UI/ml), el manejo debe ser individualizado. Pacientes con sntomas de hipertiroidismo, fibrilacin auricular, prdida de peso inexplicada o mujeres con osteopenia u osteoporosis seran candidatos al tratamiento con frmacos antitiroideos o iodo radiactivo.
Enfermedades del tiroides VI. CRISIS TIROTXICA (TORMENTA TIROIDEA)
829
Se trata de una situacin de hipertiroidismo que amenaza la vida del paciente y debe distinguirse de un estado hipertiroideo marcado que requiera ms medicacin para su control. Es consecuencia de una respuesta exagerada del organismo a la elevacin sbita de la T4 libre en sangre, generalmente debida a la presencia de inhibidores de su unin a protenas, liberados ante una situacin de estrs metablico. Puede ocurrir en el hipertiroidismo de cualquier causa en relacin con una causa desencadenante: administracin de contraste yodado, tratamiento con radioyodo, ciruga (tiroidea o extratiroidea), retirada de frmacos antitiroideos, postparto o en el contexto de enfermedad aguda precipitante (infeccin, cetoacidosis, IAM,). A) Diagnstico. Se basa en la sospecha clnica ante la presencia de fiebre importante, taquicardia severa (desproporcionada para la fiebre), alteracin del estado mental (intranquilidad, psicosis, agitacin o incluso coma) y acentuacin extrema de todos los sntomas y signos habituales de tirotoxicosis (pudiendo asociar vmitos y/o diarrea) en un paciente con o sin diagnstico previo de hipertiroidismo y con una causa desencadenante. Los niveles de hormonas tiroideas pueden ser similares a los de un paciente hipertiroideo sin crisis tirotxica, por lo que su utilidad diagnstica es relativa. B) Tratamiento. Es una emergencia mdica, que requiere inicio de tratamiento ante la mnima sospecha de una crisis, preferentemente en una unidad de vigilancia intensiva. 1. Medidas generales. Colocar al paciente en una habitacin fresca y oxigenada, balance hidroelectroltico con fluidoterapia y nutricin adecuadas. Es esencial la identificacin y control de la causa desencadenante. La prevencin es la mejor medida para evitar una crisis tirotxica, de manera que debe controlarse siempre la funcin tiroidea antes de la ciruga y el radioyodo y mantenerse el tratamiento con ATS despus de administrar radioyodo hasta verificar eutiroidismo. 2. Control de la temperatura corporal (hipertermia). Se debe realizar con medios fsicos (alcohol, hielo) y tratamiento con paracetamol (nunca aspirina por su tendencia a unirse a tiroglobulina y aumentar la concentracin de T4 libre), clorpromacina (Largactil ) 25-50 mg o meperidina (Dolantina ) 25-50 mg iv/4-6 h. Si persiste la hipertermia se puede usar dantroleno 100 mg iv. hasta conseguir respuesta. 3. Bloqueo de la sntesis hormonal. Con PTU (de eleccin) (600-1000 mg de choque y luego 200 mg/4 h) o MMZ (20 mg/4 h) vo por sonda nasogstrica (no hay preparados parenterales). 4. Bloqueo de la liberacin de hormonas tiroideas. Comenzar 1-3 horas despus de haber iniciado el tratamiento con ATS, con altas dosis de yodo va oral: yoduro potsico (3 gotas/8 h), Lugol (10 gotas/8 h), o intravenosa: yoduro sdico (0,5 g/12 h) o ipodato sdico (1 g/da). En caso de intolerancia al yodo: litio (600 mg y luego 300 mg/6 h vo manteniendo litemia <1,5 mEq/l). 5. Control de los efectos adrenrgicos. De eleccin propanolol (Sumial ), en ausencia de insuficiencia cardiaca, que adems bloquea la conversin perifrica de T4 a T3. Se usa en dosis de 40-80 mg/4-6 h vo 0,5-2 mg/5 minutos iv con monitorizacin cardiaca hasta control de frecuencia cardiaca. 6. Corticoides. Inhiben la liberacin de hormona tiroidea, bloquean la conversin perif rica de T4 a T3 y proporcionan soporte suprarrenal. Se usa dexametasona (Fortecortn ) 2 mg/6 h iv o Hidrocortisona (Actocortina ) 100 mg/8 h iv. Con todas estas medidas la T3 srica se normaliza en 24-48 horas. Los corticoides y el yodo se disminuyen progresivamente hasta retirada, manteniendo los ATS y el betabloqueo hasta controlar la funcin tiroidea, momento en el que se debe plantear tratamiento ablativo definitivo.
830
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es la situacin clnica resultante de la disminucin de la actividad biolgica de las hormonas tiroideas a nivel tisular. Su prevalencia es alta y aumenta con la edad y en mujeres. Puede cursar de forma casi silente o llegar a constituir una emergencia mdica (coma mixedematoso). I. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN (Tabla V) La causa de la hipofuncin tiroidea puede hallarse a cualquier nivel del eje hipotlamohipfiso-tiroideo o en los rganos perifricos efectores y es importante conocer la causa porque podemos estar ante un problema que requiera terapia tan slo de forma transitoria (tiroiditis), puede ser de causa farmacolgica (y desaparecer al retirar el frmaco) y en ocasiones es slo una parte del problema endocrinolgico (enfermedades de la hipfisis). En la mayoria de los casos, se trata de un hipotiroidismo primario, siendo la causa ms frecuente a nivel mundial el dficit de yodo, que afecta a 200 millones de personas en todo el mundo. En las regiones en las que el aporte de yodo es adecuado, la causa ms frecuente es la tiroiditis crnica autoinmune sin bocio (forma atrfica) o con bocio (enfermedad de Hashimoto, que es la causa ms frecuente de bocio hipotiroideo). El hipotiroidismo yatrgeno, los frmacos, otras tiroiditis y las enfermedades infiltrativas completaran la mayor parte de las causas de hipotiroidismo primario. El hipotiroidismo secundario habitualmente se debe a panhipopituitarismo y el hipotiroidismo terciario suele corresponder a lesiones orgnicas de la base del encfalo. El hipotiroidismo perifrico o cuaternario es excepcional y se debe a disfuncin del receptor de hormona tiroidea en tejidos perifricos o a la neutralizacin de las hormonas por autoanticuerpos.
Tabla V. Clasificacin del hipotiroidismo Primario Tiroprivo Postablacin (ciruga, radioterapia o I131) Defecto congnito del desarrollo Idioptico primario (tiroiditis atrfica) Tiroiditis linfocitaria crnica autoinmune (enfermedad de Hashimoto) Dficit de yodo (bocio endmico) Defecto biosinttico hereditario Transmisin materna (yodo, antitiroideos) Enfermedades infiltrativas (hemocromatosis) Frmacos (tionamidas, yoduro, litio, amiodarona, -interfern, interleuquina-2, perclorato) Tiroiditis subaguda y crnica con hipotiroidismo transitorio despus de la fase tirotxica Prematuridad Interrupcin del tratamiento supresor del tiroides Enfermedad de Graves tras radioyodo Tiroidectoma subtotal Panhipopituitarismo Dficit de TSH (familiar, por lesin hipofisaria, produccin de tirotropina inactiva) Dficit congnito Displasia septo-ptica y otras malformaciones de SNC Encefalitis Lesiones infiltrativas (neoplasias, sarcoidosis) Resistencia perifrica a la accin de las hormonas Neutralizacin de las hormonas por autoanticuerpos
Con bocio
Transitorio
Secundario
Terciario
Perifrico o cuaternario
Enfermedades del tiroides II. DIAGNSTICO
831
A) Clnica. Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo consisten en un enlentecimiento generalizado de los procesos metablicos y en los dficits derivados del depsito de glicosaminoglicanos en el espacio intersticial de los diferentes tejidos. La severidad depende de su rapidez de instauracin, duracin y de la edad del paciente (Tabla VI). La mayor limitacin de su validez en el diagnstico es la falta de especificidad de la gran mayora de los sntomas (fatigabilidad, estreimiento, mialgias).
Tabla VI. Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo Alteraciones generales Piel y faneras Aparato circulatorio Aparato respiratorio Aparato digestivo Sistema excretor Alteraciones hematolgicas Sistema nervioso y muscular Aumento de sensibilidad al fro. Fatiga. Disminucin de apetito. Aumento de peso. Voz ronca y spera Mixedema. Piel seca, plida, dura y escamosa. Pelo seco y frgil, ausencia cola de las cejas. Uas quebradizas. Disminucin del gasto cardiaco. Bradicardia. Bajo voltaje en el electrocardiograma. Cardiomegalia. Derrame pleural, Hipoventilacin alveolar. Macroglosia. Hiperplasia gingival. Estreimiento. Aquilia. Hiponatremia dilucional por SIADH. Anemia normoctica o macroctica. Bradipsiquia, bradicinesia y bradilalia. Somnolencia. Depresin, paranoia y demencia. Ceguera nocturna. Sordera. Bradirreflexia. Neuropatas perifricas por atrapamiento (tnel carpiano). Miopata con elevacin de enzimas musculares. Hiperprolactinemia. Alteracin en el ritmo del cortisol. Disminucin de la libido. Hiper, oligo y amenorrea. Impotencia y oligospermia. Aumento de lipidemia, carotidemia y homocisteinemia. Intolerancia a los hidratos de carbono
Sistema endocrino
Metabolismo
B) Pruebas complementarias: 1. Datos de laboratorio. Permiten detectar la disfuncin cuando slo hay elevacin de TSH (hipotiroidismo subclnico). a) Hormonas tiroideas (fig. 1). La determinacin srica de TSH es indispensable para el diagnstico de hipotiroidismo y para diferenciar entre hipotiroidismo primario (TSH elevada) e hipotiroidismo central (TSH baja). Los niveles de T4 libre estarn disminuidos en el hipotiroidismo franco, normales en el hipotiroidismo subclnico y altos en la resistencia generalizada a las hormonas tiroideas (con TSH normal o elevada). La TSH es, adems, la determinacin ms indicada para evaluar la adecuacin de la dosis de levotiroxina en el tratamiento del hipotiroidismo primario, mientras que en el hipotiroidismo central nos guiaremos por los niveles de T4 libre. b) Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa-TPO y antitiroglobulina). Poco tiles en el diagnstico etiolgico por la elevada prevalencia en la poblacin general, por lo que no son necesarios en el estudio etiolgico de todos los casos de hipotiroidismo. En el hipotiroidismo subclnico, la tiroiditis silente y la tiroiditis postparto tienen valor pronstico, con mayor probabilidad de evolucina hipotiroidismo franco a ttulos altos. 2. Pruebas de imagen. La ecografa o la gammagrafa tiroidea son tiles para valorar el tamao de la glndula, mientras que la RM craneal se debe solicitar cuando se trata de un hipotiroidismo central.
832
III. TRATAMIENTO En general, y salvo en los casos transitorios (tiroiditis) y reversibles (frmacos), la hipofuncin tiroidea es permanente y requiere tratamiento sustitutivo continuado y controles peridicos, para lo que se debe descartar insuficiencia suprarrenal antes de instaurar trata miento sustitutivo con levotiroxina (Levothroid comp. 50 y 100 mcg, Dexnn 100 mcg y Eutirox comp. 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 y 200 mcg). La dosis inicial y sus incrementos dependen de la gravedad del cuadro, la edad del paciente y la patologa asociada. En jvenes y adultos sin patologa cardiovascular se puede iniciar tratamiento a dosis plenas (1.6 mcg/kg/da) en dosis nica en ayunas por la maana, realizando una revisin (TSH y T4 libre) a las 4-6 semanas. En cardipatas la dosis inicial es menor (50 mcg/d) y en hipotiroidismos de larga evolucin en pacientes ancianos o con coronariopata se debe iniciar a dosis an ms bajas (25 mcg/d.). La dosis de mantenimiento se ajusta segn la funcin tiroidea (intentando mantener T4 en el lmite alto de la normalidad en el hipotiroidismo central y cifras normales de TSH en el hipotiroidismo primario) con incrementos/descensos de 25-50 mcg cada 4-8 semanas. Las complicaciones ms frecuentes son angina y arritmias, que obligan a reducir la dosis y continuar ms lentamente. Se puede necesitar una dosis mayor si el cuadro es secundario a terapia ablativo completa (ya que no existe remanente de tejido tiroideo), as como si existe malabsorcin, embarazo o interaccin farmacolgica (rifampicina, carbamacepina, fenitona). El tratamiento oral se puede interrumpir durante unos das si el paciente no tolera por boca debido a la vida media de la tiroxina (7 das). Si el paciente hipotiroideo va a recibir medicacin parenteral, la dosis supondr el 50%-75% de la dosis oral habitual. En el hipotiroidismo secundario y en sndromes poliglandulares autoinmunes es necesario descartar previamente la insuficiencia suprarrenal secundaria para evitar la induccin de una crisis adrenal al iniciar el tratamiento. IV. HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO Es frecuente (casi el 5% de los pacientes sin enfermedad tiroidea conocida), especialmente en mujeres mayores de 60 aos. Las causas son las mismas que las del hipotiroidismo y el riesgo de progresar a hipotiroidismo franco es mayor en el caso de la enfermedad de Hashimoto, con niveles elevados de TSH y ttulos altos de IgG anti-TPO (>1:1600). En algunos casos existe bocio, dislipemia, cierto grado de miopata (con elevacin de CPK) o alteraciones neuropsiquitricas. La decisin de iniciar terapia sustitutiva con levotiroxina es controvertida, siendo recomendable iniciarlo en presencia de: bocio, positividad de anticuerpos antitiroideos, niveles de TSH >10 mU/l, sntomas achacables a hipotiroidismo, hipercolesterolemia, depresin o durante la gestacin (se ha descrito un menor CI en hijos de madres con hipotiroidismo subclnico durante la gestacin). En caso de no tratar, se debe evaluar peridicamente la funcin tiroidea cada 6 meses. V. COMA MIXEDEMATOSO Es una emergencia mdica con mortalidad cercana la 80%. Consiste en una deficiencia severa de hormonas tiroideas que origina disminucin del nivel de conciencia. Puede aparecer en un hipotiroidismo de larga evolucin no tratado, o ser la forma de presentacin del mismo al existir algn factor precipitante, como infeccin, exposicin al fro extremo, frmacos depresores del SNC, ciruga, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia cardiaca, hemorragia digestiva o abandono del tratamiento sustitutivo. A) Aproximacin diagnstica. Se debe sospechar ante todo sndrome confusional agudo, especialmente si asocia hipotermia. Se manifiesta con disminucin del nivel de conciencia, hipoventilacin con insuficiencia respiratoria global, hipotermia, bradicardia e hipotensin.
833
Por ello antes de iniciar tratamiento se recogen muestras de sangre en tubo seco, se centrifugan y se congelan hasta que se pueda hacer la determinacin de hormonas tiroideas y cortisol. B) Tratamiento. Ante la sospecha clnica de coma mixedematoso se debe iniciar tratamiento sin esperar a la confirmacin diagnstica. Por la gravedad del proceso y la necesidad de monitorizacin, debera realizarse en una unidad de cuidados intensivos. 1. Medidas generales: a) Soporte ventilatorio (el fallo respiratorio es una de las principales causas de muerte). b) Tratamiento de la hipotermia: medidas de calentamiento pasivo (evitando manta elctrica por riesgo de vasodilatacin perifrica y empeoramiento hemodinmico). c) Tratamiento de la hipotensin: con fluidoterapia, expansores, drogas vasoactivas e hidrocortisona, evitando crear un exceso de agua libre. d) Tratamiento de la hipoglucemia y de las alteraciones hidroelectrolticas (sobre todo la hiponatremia). 2. Sustitucin hormonal. La levotiroxina intravenosa (Levothroid ) con dosis inicial de 300-500 mcg, continuando con dosis de 100 mcg/da hasta que el paciente pueda usar la va oral. Fuera de Espaa existe tambin la posibilidad de tratar conjuntamente con T4 y T3 intravenosas. Si no se dispone de va intravenosa, se puede administrar una dosis de carga de 1000 mg (vo o por SNG). Antes debe administrarse hidrocortisona (Actocortina ) intravenosa (100 mg seguidos de 100 mg/ 8 horas en las primeras 24 horas, luego la dosis se reduce en los 7 a 10 das siguientes). La hidrocortisona se puede suspender si la cortisolemia pretratamiento es superior a 20 mcg/dl. 3. Tratamiento de la causa desencadenante. Especial atencin a infecciones, an sin fiebre ni leucocitosis. BIBLIOGRAFA
Pearce EN, Farwell AP and Braver man LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348: 2646-55 Ross DS. Laboratory assessment of thyroid function. UpToDate 13.3 Cooper DS. Drug therapy: antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352:905-917, Mar 3, 2005 Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004;140(2):125-7. American Association of Clinical Endocrinologist medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism. Endrocr Pract 2002;8(6):457-69. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291(2):228-38.
61
Patologa suprarrenal
Helena Requejo Salinas. Endocrinologa y nutricin FJavier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
Sndrome de Cushing
I. DEFINICIN El sndrome de Cushing se produce como consecuencia de una exposicin excesiva y prolongada a la accin del cortisol. II. ETIOLOGA La causa ms frecuente de sndrome de Cushing es la administracin yatrgena de esteroides por diversas razones. Excluyendo la administracin exgena de glucocorticoides, se pueden dividir las causas de sndrome de Cushing en dependientes de ACTH e independientes de ACTH (Tabla I): A) Dependientes de ACTH: 1. La enfermedad de Cushing, producida por un tumor hipofisario secretor de ACTH (70-80%), 2. La secrecin ectpica de ACTH (10%) (ver Tabla II), 3. Secrecin ectpica de CRH. B) Independientes de ACTH: Son de origen suprarrenal e incluyen el adenoma (15%) y el carcinoma suprarrenal y la displasia suprarrenal micronodular.
Tabla I. Causas del Sndrome de Cushing. Sndrome de Cushing dependiente de ACTH: Sndrome de Cushing no dependiente de la ACTH Enfermedad de Cushing hipofisaria Sndrome de Cushing por ACTH ectpica Sndrome de Cushing por CRH ectpica Tumores suprarrenales: adenomas y carcinomas Displasia suprarrenal micronodular familiar Hiperplasia suprarrenal dependiente de GIP y
receptores aberrantes Hiperplasia nodular autnoma en el sndrome de McCune-Albright

Asesora: Carmen Bernal Gonzlez. Endocrinologa y Nutricin.
836
Tabla II. Causas de secrecin ectpica de ACTH. Carcinoma pulmonar de clulas pequeas Tumores endocrinos de origen en el intestino anterior: Carcinoide tmico Tumor de clulas del islote Carcinoide medular tiroideo Carcinoide bronquial Feocromocitoma Tumores ovricos
II. CLNICA Ningn sntoma es patognomnico, dependen de la intensidad y del tiempo de exposicin a los glucocorticoides. Es tpica la redistribucin de la grasa corporal con obesidad troncular, acmulo en la mitad superior de la cara (cara de luna llena) y en la regin interescapular (giba de bfalo). Aparecen igualmente alteraciones cutneas con atrofia drmica, estras cutneas violceas y equmosis de fcil aparicin, as como miopata de predominio proximal, osteopenia, hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa, alteraciones psiquitricas como depresin, letargo, psicosis y labilidad emocional. En las mujeres puede ocasionar acn, hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea. III. DIAGNSTICO A) Demostrar la presencia de hipercortisolismo (diagnstico sindrmico). Ante la sospecha clnica de un sndrome de Cushing se deben realizar las siguientes pruebas bioqumicas siempre teniendo en cuenta que ninguna de ellas tiene una especificidad del 100 %. 1. Cortisol libre en orina de 24 h (CLU). En la prctica es el ndice ms directo y rentable de la secrecin de cortisol. Cuando (en tres muestras) el CLU es tres veces mayor al lmite alto de la normalidad (26-135 g/da) la determinacin es diagnstica de S. de Cushing. Con valores intermedios entre el lmite alto y el valor diagnstico es necesario repetir CLU en las siguientes semanas y realizar otras pruebas diagnsticas. Existen falsos positivos (12-15%) en caso de depresin endgena, S. de ovario poliqustico, obesidad mrbida, diabetes mellitus mal controlada y alcoholismo, y falsos negativos (5-10%) en la insuficiencia renal severa y Cushing episdico. 2. Supresin con 1 mg de Dexametasona (test de Nugent). Se administra 1 mg de dexametasona (DXM) vo. a las 23 horas y se determina el cortisol plasmtico a las 8 a.m. del da siguiente. Si es <5 g/dl (sensibilidad 95-98%) o <1.8 g/dl (sensibilidad cercana 100%) se descarta un S. de Cushing, ya que en sujetos normales la DXM suprime la secrecin de ACTH y consecuentemente, la secrecin de cortisol. Tiene una alta sensibilidad (S), con un 2% de falsos negativos y del 12% a 15% de falsos positivos, en pacientes con alcoholismo, depresin mayor, insuficiencia renal grave, obesidad, anorexia nerviosa, hipertiroidismo, enfermedad crnica, estrs intenso agudo y frmacos (difenilhidantona, fenobarbital, carbamacepina, rifampicina, tratamiento con estrgenos y anticonceptivos orales). 3. Supresin con dosis bajas de DXM (test de Liddle dbil). Se administran 0,5 mg de DXM vo cada 6 h durante 2 das. Si la determinacin al segundo da es de: CLU <10 g/da y cortisol plasmtico <5 g/dl excluye el diagnstico de S. de Cushing. Se puede emplear en pacientes con sospecha elevada de S. Cushing en los que las pruebas anteriores no son diagnsticas.
837
4. Determinacin de cortisol srico nocturno (a las 23 horas). Se determina tres noches consecutivas. Un valor >7.5 g/dl en pacientes despiertos en al menos dos noches es sugestivo de S. de Cushing (S: 96%, E: 100%). Un valor <1.8 g/dl en pacientes dormidos excluye el S. de Cushing. Constituye una de las pruebas diagnsticas ms fiables y rentables de S. de Cushing. 5. Determinacin del cortisol salivar a media noche (23 horas). La concentracin de cortisol salivar se correlaciona con el cortisol libre en plasma y tambin presenta una prdida del nadir nocturno en el S. de Cushing. Valores >0.22 mgr/dl a las 23 horas son prcticamente diagnsticos de S. de Cushing. Este test es especialmente til en el S. de Cushing cclico. B) Diagnstico etiolgico del S. Cushing. 1. Determinacin ACTH plasmtica basal. Permite diferenciar entre Cushing ACTHdependiente y ACTH-independiente. Un valor de ACTH <10 pg/ml (por IRMA) hace pensar en un S. de Cushing ACTH-independiente (de origen suprarrenal o facticio). Valores >15 pg/ml indican que se trata de un sndrome de Cushing ACTH-dependiente (hipofisario o por produccin ectpica). Los valores entre 10 y 15 pg/ml son menos especficos pero generalmente indican que es ACTH-dependiente. Todos estos valores varan en funcin de los rangos de normalidad de cada laboratorio. Los niveles de ACTH se correlacionan positivamente con el tamao tumoral en la enfermedad de Cushing. 2. Supresin fuerte con dosis altas de DXM (test de Liddle fuerte). Se administran 2 mg cada 6 horas de DXM vo durante 2 das con medicin de CLU y cortisol plasmtico. Se basa en el hecho de que los adenomas hipofisarios secretores de ACTH son slo parcialmente resistentes a la inhibicin negativa de los glucocorticoides mientras que la mayora de los tumores productores de ACTH ectpica son completamente resistentes a la regulacin negativa, con la excepcin de tumores carcinoides, sobre todo los bronquiales. Existe enfermedad hipofisaria si CLU y cortisol plasmtico disminuyen >90% de su valor basal tras la supresin fuerte con una (S) del 69% y (E) del 100%. La no supresin indica secrecin ectpica de ACTH o patologa adrenal. En la prctica clnica se realiza supresin con dosis nica nocturna de 8 mg de dexametasona. C) Otras pruebas: 1. Prueba de la Metirapona. Bloquea el paso de 11-desoxicortisol a cortisol por inhibicin de la 11-b-hidroxilasa. Se administran 750 mg cada 4 h de metirapona vo durante 48 horas. El incremento exagerado de la ACTH tras el tratamiento sugiere enfermedad hipofisaria con una S del 71%. La ausencia de respuesta es sugestiva de tumor ectpico o adrenal. Los efectos secundarios de esta prueba son nauseas, dolor abdominal, mareo, cefalea, hipotensin y erupcin cutnea. 2. Prueba de estimulacin con hormona estimuladora de Corticotropina (CRH). La administracin de 1g/kg iv de CRH provocar 30 60 minutos despus un incremento de ACTH > 35% o del cortisol >20 % en los Cushing de origen hipofisario. Esta prueba es especialmente til junto con la prueba de supresin fuerte. 3. Prueba de Vasopresina o Desmopresina. Incrementa la secrecin de ACTH en pacientes con enfermedad hipofisaria; en los casos de ACTH-ectpica no se objetiva este aumento. 4. Prueba de CRH ms Desmopresina. La administracin iv de 100 g en bolo de CRH y, 15 segundos despus de 10 g de desmopresina en bolo, provocar en 30 minutos un incremento del cortisol plasmtico >33% o de la ACTH >33% en la enfermedad de Cushing. Esta prueba tambin se emplea para diferenciar Sd. de Cushing del pseudocushing. 5. DHEA-S y testosterona. Su determinacin es til cuando se sospecha patologa adrenal primaria. Valores muy elevados orientarn hacia carcinoma y valores normales o bajos hacia adenoma.
838
6. Cateterismo de senos petrosos inferiores. Es la prueba ms directa para documentar hipersecrecin de ACTH hipofisaria. Se administra CRH para incrementar la pulsatilidad de la secrecin de ACTH en los pacientes con Cushing. Un gradiente seno petroso central-periferia >2,0 > 3 tras estmulo de CRH es consistente con tumor hipofisario secretor de ACTH; un gradiente <1,8 apoya el diagnstico ACTH ectpica. El gradiente interpetroso >1,4 ayuda a la localizacin del microadenoma hipofisario si el drenaje del seno cavernoso al petroso es simtrico. Requiere un radilogo intervencionista experimentado para evitar complicaciones. D) Diagnstico de localizacin. Se realiza tras el diagnstico sindrmico y una vez orientada la etiologa. 1. Pruebas de imagen adrenal. La TAC helicoidal o RM adrenal demuestran imgenes de masa suprarrenal unilateral con atrofia del tejido adyacente y contralateral en caso de adenoma (3-6 cm) y carcinoma suprarrenal (>6 cm). La gammagrafa suprarrenal con yodo-colesterol o selenio-colesterol puede ayudar a diferenciar los carcinomas adrenales (que no captan el istopo) de los adenomas y de la hiperplasia. 2. Resonancia Magntica de la silla turca. La RM con gadolinio de la silla turca es el mtodo de eleccin (S: 70% para microadenomas). Existen falsos positivos (incidentalomas: quistes y adenomas hipofisarios no funcionantes, sndrome de la silla turca vaca) y falsos negativos (tumores <5 mm). Cuando la RM no es diagnstica o no concuerda con los hallazgos clnicos o bioqumicos est indicado hacer cateterizacin de senos petrosos inferiores. 3. Localizacin de la fuente de ACTH ectpica. Requiere exploracin detallada abdominal, torcica o cervical (TAC o RM). La gammagrafa con octeotride-In111 puede ser de utilidad para visualizar tumores de muy pequeo tamao dado que estos pueden tener receptores para somatostatina que fijan el istopo. IV. TRATAMIENTO Todos los pacientes con S. de Cushing que van a ser sometidos a ciruga necesitan tratamiento corticoideo durante y despus de la ciruga con hidrocortisona (Actocortina) 100 mg/8h im o iv durante las primeras 24 horas, reduciendo a 50 mg/8h el segundo da. El tratamiento sustitutivo con corticoides se debe mantener hasta que se recupere el eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal (hasta un ao incluso), administrando durante este periodo hidrocortisona (Hidroaltesona) vo. 20-30 mg/da o dosis equivalente de otros glucocorticoides. A) Enfermedad de Cushing. El objetivo del tratamiento es eliminar la lesin que est produciendo el hipercortisolismo sin provocar dao hipofisario ni adrenal. Se puede emplear: 1. Tratamiento quirrgico. La ciruga transesfenoidal es el procedimiento de eleccin para la extirpacin del tumor localizado respetando el resto de la glndula normal. Si es muy pequeo y tras cateterismo de los senos petrosos se ha demostrado gradiente petroso-perifrico, la hemihipofisectoma sera la tcnica de eleccin. En los microadenomas la ciruga selectiva es curativa en un 85% de los casos. En un 10% es necesario realizar hipofisectoma completa presentando el paciente un panhipopituitarismo postquirrgico. En un 5% la ciruga no es curativa. En los macroadenomas la ciruga solo tiene xito en un 25% de los casos. La insuficiencia suprarrenal secundaria transitoria (6-18 meses) es el efecto adverso ms frecuente de la ciruga. 2. Adrenalectoma total bilateral. Preferentemente por va laparoscpica. Limitada nicamente a los casos de enfermedad de Cushing que no se han curado con ciruga hipofisaria. Produce insuficiencia suprarrenal primaria (tratamiento sustitutivo de por vida). Debe asociarse a radiacin hipofisaria postoperatoria para evitar desarrollar tumor hipofisario (S. de Nelson).
839
Sospecha clnica de sndrome de Cushing
Prueba de screenig: CLU, test de Nugent, cortisol plasmtico a las 23h, cortisol salivar a las 23h Dudoso Test de confirmacin: Test de Liddle dbil Localizacin: ACTH en plasma <10 pg/ml ACTH independiente No suprime 10-15 pg/ml Test de Liddle fuerte Suprime > 15 pg/ml ACTH dependiente: Hipofisario Ectpico Diagnstico Confirmado
RMN/ TAC adrenales
RM hipofisaria y test de CRH +/- test de Liddle fuerte No adenoma o < 6 mm Cateterizacin de senos venosos inferiores No gradiente para ACTH TC toracoabdominal, octreoscan
Masa adrenal
No masa adrenal
Adenoma > 6mm + respuesta al test de CRH y supresin con Liddle fuerte
Gradiente positivo para ACTH
Cushing suprarrenal
Hiperplasia micronodular bilateral o Cushing exgeno
Cushing ectpico
Enfermedad de Cushing
Figura 1. Algoritmo diagnstico del Sd de Cushing endgeno.
840
3. Radioterapia de la silla turca. Est indicada en los casos en los que no se alcanza la curacin tras la ciruga o no se ha encontrado el tumor hipofisario o es importante la fertilidad del paciente. La radioterapia convencional (4.500-5.000 cGy) corrige el hipercortisolismo en un 45% de los adultos y en un 85% de los nios. El mximo beneficio se obtiene entre los 3-12 meses. 4. Tratamiento mdico. Los frmacos que inhiben la secrecin de cortisol son tiles como tratamiento coadyuvante y previo a la ciruga para mejorar la situacin clnica del paciente. El Ketoconazol (600-1200 mg/da), derivado imidazlico que bloquea la citocromo P450scc y P450c11 inhibiendo la esteroidognesis, es el ms usado. El efecto secundario ms frecuente es la intolerancia digestiva y el ms grave la hepatotoxicidad, que suele ser reversible. B) Sndrome de ACTH ectpico. Cuando el tumor es benigno y resecable (10% de los casos) su extirpacin es el tratamiento. En el 90% restante el hipercortisolismo se controla con inhibidores enzimticos de la esteroidognesis: ketoconazol, metirapona o aminoglutetimida. La adrenalectoma bilateral no suele requerirse. C) Tumores adrenales. En los adenomas y carcinomas suprarrenales la adrenalectoma unilateral es de eleccin. En los carcinomas slo es eficaz en un 20% de los casos debido a que suelen tener metstasis (hgado, retroperitoneo y pulmones), y no suelen responder a radioterapia ni quimioterapia. El mitotane, (4-6 g/da) frmaco adrenoltico que produce atrofia de la zona fasciculada y reticular se utiliza en estos pacientes, reduce el hipercortisolismo en el 70% de los casos y slo en un 35% de los casos el tamao tumoral.
Insuficiencia suprarrenal
I. CONCEPTO Y ETIOLOGA A) Insuficiencia suprarrenal primaria: Dficit de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos con aumento compensador de ACTH. Implica la destruccin de ms del 90% de corteza suprarrenal. La causa ms frecuente en la actualidad es la adrenalitis autoimnune (anteriormente lo fue la tuberculosis). B) Insuficiencia suprarrenal secundaria: Dficit de ACTH con disminucin en la secrecin de cortisol y andrgenos suprarrenales. En general, no existe dficit de mineralocorticoides ya que el estmulo principal para la secrecin son los cambios en la presin arterial y el flujo renal a travs del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La causa ms frecuente es la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales por la administracin prolongada de esteroides exgenos. En la Tabla III se muestran las causas de insuficiencia suprarrenal.
Tabla III. Causas de insuficiencia suprarrenal. Primaria (enf de Addison) Autoinmune (70%): aislada o formando parte de un sndrome poliglandular autoinmune (SPA): SPA tipo I: adrenalitis autoinmune, candidiasis mucocutnea crnica y/o hipoparatiroidismo. SPA tipo II: adrenalitis autoinmune, enfermedad tiroidea autoinmune y diabetes mellitus (DM) tipo 1.
(Contina)
Tabla III. Causas de insuficiencia suprarrenal. (Continuacin) Primaria (enf de Addison) Infecciones: - TBC - Micosis (histoplasmosis, blastomicosis) - Sfilis - Asociadas a VIH/inmunosupresin (CMV, MAI, toxoplasma, linfoma, sarcoma de Kaposi,...) Metstasis: pulmn, mama, carcinomas o linfomas gstricos. Hemorragia o infarto suprarrenal. Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis. Frmacos: ketoconazol, rifampicina, fenitona, barbitricos, aminoglutetimida, metopirona, mitotano, etomidato. Otras: hiperplasia suprarrenal congnita, adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropata, deficiencia familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los glucocorticoides.
841
Secundaria
Suspensin de tratamiento prolongado con corticoides Tras ciruga hipofisaria o suprarenal de sd de Cushing. Invasivas: tumor hipofisario o metstasis, craneofaringioma, tumores del SNC. Otras: enf. infiltrativas, iatrgena (postradioterapia o ciruga), infecciones ( TBC, micosis, sfilis), infarto (necrosis postparto, apopleja hipofisaria), hipofisitis autoinmune, silla turca vaca, dficit aislado de ACTH.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: Citomegalovirus; MAI: Mycobacterium avium intracelulare
II. MANIFESTACIONES CLNICAS A) Insuficiencia suprarrenal crnica primaria: frecuentemente los sntomas son inespecficos y aparecen de forma gradual. Son consecuencia del dficit de glucocorticoides (debilidad, astenia, anorexia, adelgazamiento, nauseas y vmitos, hipoglucemia e hiponatremia) y del dficit de mineralocorticoides (hiponatremia e hipovolemia con gran apetencia por la sal, hipotensin franca u ortosttica, hiperpotasemia y acidosis metablica) y dficit andrognico, que no suele tener relevancia clnica en los hombres (cuya fuente principal de andrgenos son los testculos) y que en mujeres puede producir disminucin del vello axilar y pubiano y prdida de la libido. La hiperpigmentacin de piel y mucosas, consecuencia del aumento de la ACTH, es el signo clsico y uno de los ms precoces; est aumentada en reas fotoexpuestas y reas de presin (codos, rodillas, nudillos), areolas mamarias, lneas palmares y cicatrices formadas despus del inicio del exceso de ACTH. Los sntomas ms frecuentes aparecen enumerados en la Tabla IV. B) Insuficiencia suprarrenal crnica secundaria: suele tener un curso crnico con manifestaciones clnicas ms inespecficas. Las diferencias con la insuficiencia suprarrenal aguda son: la ausencia de hiperpigmentacin y de los sntomas derivados del dficit de mineralocorticoides, menor frecuencia de sntomas gastrointestinales y mayor frecuencia de hipoglucemia. Pueden aparecer sntomas derivados de otros dficits hormonales hipofisarios.
842
Tabla IV. Manifestaciones clnicas y datos de laboratorio en la insuficiencia suprarrenal crnica primaria. Frecuencia (%) Sntomas y signos Debilidad, fatiga, anorexia y prdida de peso Hiperpigmentacin Hipotensin Sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea) Apetencia por la sal Hipotensin postural Datos de laboratorio Hiponatremia Hiperpotasemia Azoemia Anemia normoctica normocrmica Eosinofilia 100 94 94 92 16 12
88 65 55 40 17
C) Insuficiencia suprarrenal aguda: puede aparecer en pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica, diagnosticados o no, sobre los que acta un proceso intercurrente (infeccin, ciruga, traumatismo) o en pacientes no diagnosticados que sufren una hemorragia suprarrenal o apopleja hipofisaria. III. DIAGNSTICO (Fig. 2) A) Cortisol basal: Se realiza la extraccin de la muestra entre las 8 y las 9 am. Valores <3 g/dl indican insuficiencia suprarrenal y concentraciones superiores a 19 g/dl la descartan. No es suficiente para establecer el diagnstico, ya que pueden presentarse casos con niveles normales y no distingue entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria. B) ACTH basal: requiere extraccin de la muestra a las 8 am con procesamiento rpido, congelndose el plasma extrado de forma inmediata. Puede extraerse de forma simultnea al cortisol si la sospecha de insuficiencia suprarrenal es elevada. Con ambas determinaciones puede establecerse el diagnstico y localizacin de la insuficiencia suprarrenal en algunos casos (en insuficiencia suprarrenal primaria existir un cortisol disminuido con una ACTH inapropiadamente alta y en la forma secundaria tanto el cortisol como la ACTH estarn bajos). En la insuficiencia suprarrenal primaria los niveles son >100pg/dl y es un indicador precoz de reserva suprarrenal disminuida (el aumento puede ser previo a la disminucin del cortisol srico o de la respuesta al estmulo con ACTH exgena). C) Pruebas de estmulo: 1. Adrenal: a) Test de estmulo rpido con dosis altas de ACTH sinttico o tetracosctido (Synacthen): administracin 250 g i.v. o i.m. y medicin de cortisol plasmtico inmediatamente antes y a los 60 min. La funcin adrenal es normal si el cortisol postestmulo es superior a 20 g/dl. En los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, la secrecin de ACTH endgena ya est elevada y no existe repuesta adicional a la administracin de
843
ACTH exgena, en la insuficiencia suprarrenal secundaria con atrofia suprarrenal tampoco existe respuesta. La administracin de 250 g de tetracosctido proporciona una concentracin suprafisiolgica de ACTH por lo que la respuesta puede ser normal en situaciones de insuficiencia suprarrenal parcial (dficit de ACTH de inicio reciente sin atrofia suprarrenal completa, uso crnico de glucocorticoides, fases precoces de enfermedades autoinmunes e infecciosas). b) Test de estmulo con dosis bajas de ACTH: medicin de cortisol antes y 60 minutos despus de la administracin de 1g de tetracosctido. La respuesta normal es un aumento del cortisol plasmtico de al menos 18 g/dl. Podra constituir un estmulo ms fisiolgico de la corteza suprarrenal y ser un indicador ms sensible de insuficiencia suprarrenal parcial, sin embargo, no existen preparados con dosis bajas de corticotropina y no est claro que sea superior al estmulo con dosis altas en el diagnstico de la insuficiencia suprarrenal secundaria. 2. Hipofisaria: se emplean ante sospecha de insuficiencia suprarrenal secundaria con respuesta normal al estmulo con ACTH. a) Test de hipoglucemia insulnica: es la prueba ms fiable para el diagnstico de insuficiencia suprarrenal secundaria. Est contraindicada en situaciones de estrs, ancianos y ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal grave. Se administra insulina regular i.v. (0.10.5 U/kg de peso) y se mide la glucosa plasmtica y el cortisol a los 15, 30, 45, 60, 75 y 90 min. En individuos sanos el cortisol plasmtico aumenta hasta ms de 20 g/dl. b) Test de metirapona: la metirapona inhibe la 11 hidroxilasa, que cataboliza el paso final de la sntesis de cortisol, con aumento compensador de la ACTH. Se administran 30 mg/kg de metirapona a medianoche y se determina 11-desoxicortisol a la maana siguiente, que en individuos sanos debe ser superior a 7 g/dl. c) Test de estmulo con CRH: distingue el origen hipofisario de hipotalmico. En individuos con insuficiencia suprarrenal secundaria se produce una ausencia de respuesta, mientras que en la forma terciaria la respuesta est aumentada y prolongada.
IV. TRATAMIENTO A) Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crnica (Tabla V) B) Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana: 1. Medidas de soporte: suero salino fisiolgico (SSF) y suero glucosado al 5% con ritmo de infusin rpido hasta recuperar la hipotensin. 2. Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides: se administrarn 4 mg de dexametasona i.v. o hidrocortisona 100 mg i.v. de forma inmediata (que puede repetirse si fuera necesario) y posteriormente, la misma dosis cada 6 horas (la hidrocortisona interfiere con la determinacin de cortisol tras el test de estmulo corto con ACTH). 3. Tras la estabilizacin del paciente: continuar con SSF a un ritmo menor durante 2448 h, descartar y tratar posibles causas desencadenantes y realizar test de estmulo con ACTH en pacientes sin insuficiencia suprarrenal conocida. Posteriormente, el tratamiento corticoideo se puede disminuir de forma progresiva hasta alcanzar dosis de mantenimiento, aadiendo mineralocorticoides cuando la dosis de hidrocortisona sea menor de 100 mg/da.
844
Tabla V. Manejo insuficiencia suprarrenal crnica. Insuficiencia suprarrenal primaria - Tratamiento sustitutivo glucocorticoideo: hidrocortisona, de 20 a 30 mg al da, que puede administrarse en dos dosis (20mg por la maana a las 9 horas+/-10 mg por la tarde a las 17 horas). Alternativa: dexametasona 0.5 mg (0.25-0.75) o prednisona 5 mg (2.5-7.5) antes de acostarse suplementados con 5-10 mg de hidrocortisona si fuera necesario. Ajuste del tratamiento segn respuesta clnica. - Tratamiento sustitutivo mineralocorticoideo: hidrocortisona (Astonin): dosis media 0.1 mg al da, generalmente se requiere mayor dosis para pacientes tratados con dexametasona o prednisona (0.2 mg) y menores para pacientes en tratamiento con hidrocortisona (mayor actividad mineralocorticoide). Ajuste del tratamiento con determinacin de iones +/- reninaaldosterona. - Tratamiento sustitutivo con hormonas sexuales: en mujeres el tratamiento sustitutivo con 50 mg diarios de DHEA podra mejorar la funcin sexual y la densidad sea aunque son necesarios estudios adicionales. Insuficiencia suprarrenal secundaria, diferencias con la forma primaria: - Los niveles de ACTH no son tiles para monitorizar el ajuste del tratamiento con glucocorticoides - No suele ser necesaria la utilizacin de mineralocorticoides - Considerar necesidad de sustitucin con otras hormonas hipofisarias. Educacin del paciente - Deben llevar placa o brazalete de identificacin. - Proporcionar a los enfermos jeringuillas precargadas con 4mg de dexametasona para situaciones de emergencia. - En caso de enfermedad intercurrente o situaciones de estrs (ej. fiebre o extraccin dentaria), duplicar o triplicar la dosis de glucocorticoides, no es preciso modificar la dosis de mineralocorticoides. - En caso de nauseas, vmitos o diarrea: hidrocortisona 50 mg/ 8 h i.m. Enfermedad grave: hidrocortisona 100 mg/8 h i.v., disminuir la mitad de la dosis cada da cuando se produzca mejora clnica. Preparacin para ciruga y procedimientos diagnsticos: - Ciruga mayor: dosis de 100 mg de hidrocortisona i.v. antes de la anestesia y despus 100 mg /8h i.v., disminuir la mitad de la dosis cada da: - Intervenciones como endoscopia, enema baritado o arteriografa: administracin de 100 mg de hidrocortisona i.v. antes del procedimiento. - Para ciruga menor bajo anestesia local, no es necesario modificar dosis.
V. INTERRUPCIN DEL TRATAMIENTO GLUCOCORTICOIDEO PROLONGADO Hay tres aspectos a tener en cuenta tras la supresin del tratamiento con esteroides: la supresin del eje hipotlamo-hipofisis-suprarrenal con el desarrollo de una insuficiencia suprarrenal secundaria, el empeoramiento de la enfermedad que motiv el uso de los esteroides y el denominado sndrome de retirada por esteroides que comprende una serie de sntomas similares a los de la insuficiencia suprarrenal pero con niveles normales de cortisol. La posibilidad de supresin del eje no slo depende de la potencia, la dosis y la duracin del tratamiento sino que tambin existe una variabilidad individual siendo ms probable en aquellos individuos que han recibido dosis mayores de 20 mg/da de prednisona o dosis equivalentes de otros glucocorticoides durante ms de tres semanas o en los que reciben dosis de prednisona nocturnas durante ms de tres semanas. Existe menor riesgo de supresin en los pacientes que han seguido tratamiento durante menos de tres semanas o en tratamientos en das alternos. No hay consenso sobre la pauta de retirada de un tratamiento esteroideo prolongado, en la Fig. 3 se muestra un ejemplo.
845
Cortisol y ACTH plasmticas. Test de estmulo con ACTH
Normal
Indeterminado, sospecha de insuficiencia SR
Cortisol bajo ACTH elevada
Cortisol bajo ACTH baja
No insuficiencia suprarrenal
Test de metirapona, hipoglucemia insulnica o estmulo con CRH
Insuficiencia SR primaria
Insuficiencia SR secundaria o terciaria
Respuesta disminuida o ausente
Respuesta de cortisol normal
Test de estmulo con CRH
Insuficiencia SR
No insuficiencia SR
Respuesta de ACTH aumentada y prolongada
Respuesta de ACTH disminuida o ausente
Insuficiencia SR terciaria SR: suprarrenal
Insuficiencia SR secundaria
Figura 2. Algoritmo diagnstico de la insuficiencia suprarrenal. Tabla VI. Glucocorticoides preparados ms empleados y equivalencias. Accin corta Principio activo Cortisona Hidrocortisona Vida media 8-12 h Equivalencias 25 mg 20 mg Preparados Actocortina amp 100, 500 mg y 1g. Hidroaltesona comp. 20 mg. Dezacor y Zamene comp 6 y 30mg Dacortin comp 2.5, 5 y 30 mg. y Prednisona alonga comp. 5, 10 y 50 mg Urbasn comp 4, 16 y 40 mg y amp. 8, 20, 40 y 250 mg Fortecortin comp. 1 mg y amp. 4 mg.
Accin intermedia
Deflazacort Prednisona Prednisolona
18-36 h
7.5 mg. 5 mg
Metilprednisolona y Triamcinolona Accin prolongada Dexametasona 36-54 h
4 mg: 0.75 mg
846
Disminuir las dosis de esteroides hasta dosis fisiolgicas
Pasar a una sola dosis matutina de hidroaltesona o a administracin a das alternos
Medir cortisol basal
<3 g/dl
3-20 g/dl
>20g/dl
Insuficiencia suprarrenal Continuar tratamiento con glucocorticoides y reevaluar en 3 semanas
Necesidad de test adicionales (hipoglucemia inducida por insulina, estmulo con CRH, test de Synacthen, test de metopirona)
Recuperacin del eje HPA Suspensin del tratamiento con esteroides
* Las dosis fisiolgicas de glucocorticoides son las equivalentes a 15-20 mg/da de hidrocortisona o 5-7.5 mg/da de prednisona (ver Tabla VI con equivalencias por va oral y preparados).
Figura 3. Ejemplo de pauta para retirada de tratamiento prolongado con glucocorticoides.
Hiperaldosteronismo
I. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN La hiperfuncin mineralocorticoide aparece por un trastorno intrnseco suprarrenal (hiperaldosteronismo primario) o por estmulo del eje renina-angiotensina aldosterona en el contexto de procesos patolgicos extrasuprarrenales (hiperaldosteronismo secundario). Por otro parte, el aumento de otros esteroides con actividad mineralocorticoide o un defecto primario del tbulo renal (Sd. de Liddle) pueden generar sndromes clnicamente similares (Tabla VII). II. CLNICA La presentacin clnica es variable aunque el dato ms caracterstico es la prdida renal de potasio, habitualmente acompaada de hipopotasemia, aunque en ms del 50 % de los casos el potasio srico puede ser normal. La asociacin clsica de hipopotasemia y alcalosis metablica es altamente sugestiva de hiperaldosteronismo (sobre todo primario), sin embargo, en
Tabla VII. Causas de hiperaldosteronismo. Hiperaldosteronismo primario: Adenoma productor de aldosterona o Sd. de Conn: 30- 60%. Carcinoma: 1-4%. Hiperaldosteronismo primario idioptico: H. familiar sensible a glucocorticoides (tipo I), H. familiar (tipo II): 20-25%. Produccin ectpica de aldosterona: tumor de clulas de Sertoli-Leydig. Hiperaldosteronismo secundario: HTA maligna HTA renovascular Tumor secretor de renina Deplecin de volmen: Sd de Bartter, Sd. de Gitelman, uso de diurticos. Disminucin del volumen circulante efectivo: ICC, cirrosis heptica, sndrome nefrtico. Hiperaldosteronismo por exceso de otros mineralocorticoides: Hiperplasia suprarrenal congnita. Sd. Exceso aparente de mineralocorticoides. Tumores productores de DOCA. Sd. de Cushing. Sd. De Liddle.
DOCA: Desoxicorticosterona
847
muchas ocasiones slo aparecen datos ms inespecficos como HTA de inicio agudo o HTA refractaria. Aunque inicialmente puede aparecer una retencin de sodio y agua, es rara la aparicin de edemas debido a un efecto de escape a la accin de la aldosterona, que aparece tras el aumento de 1-2 litros de volumen extracelular. Puede asociarse a poliuria y polidipsia por alteracin de la concentracin renal y en el 50% de los casos a intolerancia a la glucosa. III. DIAGNSTICO En el hiperaldosteronismo primario el aumento de la secrecin de aldosterona da lugar a la supresin de la actividad de renina con un cociente aldosterona en plasma/actividad de renina plasmtica (AP/ARP) elevado (generalmente >20-30). En el hiperaldosteronismo secundario, el evento inicial es el aumento de renina, obtenindose niveles de renina normales o elevados en el contexto de un aumento de la secrecin de aldosterona. Para optimizar la determinacin de AP y ARP debe suspenderse de 2 a 4 semanas antes el tratamiento con diurticos, espironolactona e IECAS. Para llevar a cabo el diagnstico de hiperaldosteronismo primario: A) Se recomienda el screening de hiperaldosteronismo primario en aquellos pacientes hipertensos con hipopotasemia espontnea o inducida por diurticos, en presencia de un incidentaloma suprarrenal o en casos de HTA de inicio agudo, resistente al tratamiento o sugestiva de HTA secundaria y en nios, adolescentes o adultos jvenes con HTA. B) Si el cociente AP/ARP est elevado pero no es diagnstico de hiperaldosteronismo primario, es necesario la confirmacin, demostrando que la hipersecrecin de aldosterona es independiente de estmulos fisiolgicos mediante alguna de las siguientes pruebas 1. Ausencia de estmulo tras dos horas de ortostatismo o administracin de furosemida (en ocasiones el cociente puede disminuir). 2. No disminucin tras la administracin de suero hipotnico: 500 ml/h durante 4 horas. 3. No disminucin a las dos horas de la administracin de 25 mg de captopril.
848
HTA + hipopotasemia
Suspender tratamiento diurtico + reposicin de potasio
Normopotasemia: hipopotasemia 2 a diurticos
Persiste hipopotasemia
AP y ARP
AP, ARP, con AP/ARP < 10
AP, ARP, con AP/ARP > 20-30
renina, AP
Hiperaldosteronismo secundario
Hiperaldosteronismo primario
Exceso de otros mineralocorticoides
Confirmacin
Figura 4. Algoritmo diagnstico inicial del hiperaldosteronismo.
C) Una vez que el diagnstico bioqumico de hiperaldosteronismo primario ha sido establecido, se realizarn pruebas complementarias, fundamentalmente de imagen, para identificar aquellas causas ms frecuentes fundamentalmente adenoma, hiperplasia y, ms raramente, carcinoma. IV. TRATAMIENTO A) Adenoma productor de aldosterona: En primer lugar debe tratar de normalizarse la hipopotasemia y la hipertensin mediante la administracin de suplementos de potasio y espironolactona. Posteriormente, se realizar la extirpacin del adenoma a ser posible por va laparoscpica. Aunque la hipopotasemia desaparece en la mayora de los casos, la hipertensin puede persistir como consecuencia del desarrollo de una hipertensin arterial esencial por aumento de las resistencias vasculares perifricas. B) Hiperaldosteronismo idioptico: No est indicado el tratamiento quirrgico sino el tratamiento mdico con amilorida (20-40 mg/da) o espirolonactona (200-400 mg/da) ocasionalmente asociado a IECAS por mal control de la tensin arterial. Recientemente se ha comercializado un nuevo inhibidor de la aldosterona, la eplerenona (Inspra), con mayor selectivi-
849
Confirmacin bioqumica de hiperaldosteronismo primario
TAC SPR
Normal o masas micronodulares bilaterales
Ndulo hipodenso < 1cm
Baja probabilidad de adenoma
Alta probabilidad de adenoma
>40 aos, considerar
<40 aos
Considerar screening HSG
Cateterizacin venas SPR
Laparoscopia, Adrenalectoma unilateral
Hiperaldosteronimo 1idioptico: tratamiento farmacolgico
No lateralizacin
Lateralizacin
SPR: Suprarrenales; HSG: Hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides
Figura 5. Diagnstico de localizacin del hiperaldosteronismo.
dad por los receptores mineralocorticoides que la espirolonactona pero con menor experiencia de uso y un costo elevado. C) Hiperaldosteronismo sensible a glucocortioides: Se emplea dexametasona a dosis fisiolgicas (0.75 mg/da).
Hipoaldosteronismo
I. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN El hipoaldosteronismo puede ser consecuencia de un fallo en los mecanismos que estimulan la secrecin de aldosterona (hipoaldosteronismo hiporreninmico), un dficit primario
850
en la secrecin de aldosterona, con un aumento compensador de la renina (hipoaldosteronismo hiperrenimmico) o una resistencia a la accin de la aldosterona (Tabla VIII).
Tabla VIII. Causas de hipoaldosteronismo. Hipoaldosteronismos hiporreninmicos: Nefropata diabtica Otros trastornos renales: nefropata intersticial; LES, mieloma mltiple, SIDA,... Farmacolgico: AINES, IECAS, ciclosporina. Hipoaldosteronismo hiperreninmico Insuficiencia suprarrenal primaria Hiperplasia suprarrenal congnita Dficit de aldosterona sintasa congnito o adquirido Pseudohipoaldosteronismo Congnito: tipo I y tipo II Adquirido: diurticos ahorradores de potasio, trimetroprim, pentamidina
A) Hipoaldosteronismo hiporreninmico: Es la causa ms frecuente de hipoaldosteronismo. Aparece en diversas patologas renales como consecuencia de la afectacin del aparato yuxtaglomerular y el consiguiente defecto en la secrecin de renina (aunque se han descrito otros mecanismos patognicos). La etiologa ms frecuentemente es la diabetes mellitus tipo 2 con nefropata diabtica e insuficiencia renal leve o moderada. Debe sospecharse este diagnstico ante un paciente de edad avanzada con DM y acidosis metablica e hiperpotasemia desproporcionadas para el grado de insuficiencia renal. El dficit de secrecin de aldosterona no responde a estmulos como la furosemida y la deambulacin pero s a la administracin de ACTH o potasio. El 50 % de los casos se asocian a hipertensin arterial, a diferencia de otros tipos de hipoaldosteronismo. Puede estar indicado el tratamiento con fludrocortisona, que deber asociarse a un diurtico de asa si existe hipertensin arterial concomitante. Las dosis necesarias de fludrocortisona suelen ser mayores que las de la insuficiencia renal primaria (0.21 mg/da) debido a la existencia concomitante de una resistencia a la accin de la aldosterona. B) Hipoaldosteronismo hiperreninmico: 1. Enfermedad de Addison: Es la causa ms frecuente de este grupo. 2. Hiperplasia suprarrenal congnita: Es un grupo de enfermedades de herencia autosmico recesiva consistentes en la presencia de defectos de alguna de las enzimas implicados en la sntesis de esteroides y acmulo de los metabolitos previos al defecto enzimtico. En todos ellos existe un dficit de cortisol, con el aumento compensador de ACTH, que es el responsable del aumento del tamao de la glndula suprarrenal y un exceso de produccin de los esteroides previos al bloqueo enzimtico. El dficit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa. Su clnica es muy variable y va desde formas asintomticas hasta cuadros graves con que debutan en el periodo neonatal con deshidratacin hiponatrmica, hiperpotasemia, acidosis metablica y virilizacin en nias por acmulo de precursores andrognicos. Otros dficits menos frecuentes que cursan con hipoaldosteronismo son el dficit de 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la hiperplasia suprarrenal lipoidea. 3. Dficit de aldosterona sintasa: Puede ser secundario, como el dficit de aldosterona sintasa que aparece en los enfermos crticos con hipotensin mantenida y el derivado de la accin txica directa de la heparina sobre la capa glomerulosa, o congnito, patologa poco frecuente que se trasmite de forma autosmica recesiva. Este ltimo cuadro no se asocia a un dficit de cortisol, por lo que no cursa con aumento del tamao de las glndulas suprarrenales, a diferencia de la hiperplasia suprarrenal congnita.
851
Sospecha de hipoaldosteronismo (acidosis metablica hiperclormica e hiperpotasemia mantenida)
Descartar otras causas de hiperpotasemia con excrecin urinaria de K+: - IRC avanzada - volumen circulante efectivo (IC severa)
Excluir causas farmacolgicas: AINES, heparina, IECAS, diurticos ahorradores de K+
Anamnesis dirigida a las causas ms frecuentes de hipoaldosteromismo: DM y Addison
Determinacin de ARP y aldosterona
ALD/ARP
ALD/ARP
ALD/ARP
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Hipoaldosteronismo hiperreninmico
Pseudohipoaldosteronismo
Cortisol
ISP 1
HSC
Dficit de aldosterona sintasa
ISP: Insuficiencia Suprarrenal; HSC: Hiperplasia Suprarrenal Congnita
Figura 6. Algoritmo diagnstico del hipoaldosteronismo.
852
C) Pseudohipoaldosteronismo: 1. Congnito: Existen dos tipos. Dentro del tipo I se han descrito dos patrones de herencia distinta, autosmica dominante y autosmica recesiva dependiendo de si la resistencia a la aldosterona se limita a los tbulos renales o es universal afectando tambin a glndulas sudorparas, salivares y colon. El tipo II se denomina tambin sndrome de Gordon y cursa con hipertensin arterial. 2. Adquirido: Diurticos ahorradores de potasio, sobre todo espironolactona, y algunos antibiticos como el trimetoprim. II. DIAGNSTICO (Fig. 6)
Feocromocitoma
I. GENERALIDADES El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino productor de catecolaminas originado en las clulas cromafines de la mdula suprarrenal (80%-85% de los casos) o en los ganglios simpticos extraadrenales (paragangliomas o feocromocitoma extraadrenal), la mayora de ellos localizados en el abdomen. Es la causa del 0.1%-0.6% de los pacientes con HTA. Existen formas espordicas o hereditarias, estas ltimas pueden presentarse de forma aislada o asociadas a otros tumores endocrinos: MEN 2a y 2b, sndrome de Von Hippel-Lindau, neurofibromatosis tipo 1, paragangliomas familiares. Los avances diagnsticos han modificado la tradicional regla del 10% (10% extraadreanales, 10% bilaterales, 10% familiares y 10% malignos), los tumores extraadrenales pueden alcanzar el 20%, en el sndrome de Von Hippel Lindau y en el MEN tipo 2 la prevalencia de tumores bilaterales es mayor del 10%; los tumores extraadrenales son malignos en aproximadamente un 30 %. II. CLNICA La presentacin es muy variable y los sntomas muy inespecficos, lo que justifica el frecuente retraso en el diagnstico. La clnica ms caracterstica consiste en crisis de cefalea, sudoracin, palpitaciones e hipertensin, los tres primeros constituyen la triada tpica y cuando se presentan de forma simultnea proporcionan una especificidad mayor del 90%. Sin embargo, puede existir hipotensin ortosttica e incluso hipotensin. Algunos pacientes permanecen completamente asintomticos durante las crisis y otros presentan manifestaciones clnicas mnimas y se diagnostican de forma incidental por TAC o RM. Los sntomas son debidos a la secrecin de adrenalina, noradrenalina y dopamina (Tabla IX).
Tabla IX. Manifestaciones clnicas del feocromocitoma. Frecuentes: Cefalea Sudoracin Palpitaciones con o sin taquicardia Dolor torcico o abdominal Nauseas con o sin vmitos Debilidad o cansancio Menos frecuentes: alteraciones visuales, estreimiento, sensacin de calor, disnea, parestesias, sofocos, sensacin de mareo, poliuria, polidipsia...
Patologa suprarrenal III. DIAGNSTICO
853
A) Indicaciones: 1. De screening: Auque es un tumor infrecuente, su potencial morbimortalidad obliga a descartarlo en determinadas situaciones clnicas, incluyendo pacientes con clnica sugestiva de feocromocitoma, pacientes con hipertensin arterial resistente a tratamiento antihipertensivo (especialmente en jvenes), crisis hipertensiva o shock durante anestesia, ciruga o parto, predisposicin hereditaria, incidentaloma suprarrenal (hasta un 5% son feocromocitomas), crisis de pnico sbitas. No est indicado en pacientes asintomticos con hipertensin. 2. De estudio gentico: Debera realizarse estudio gentico en aquellos pacientes diagnosticados antes de los 50 aos, sobre todo en nios, en el caso de tumor bilateral o extraadrenal o paragangliomas mltiples. B) Test bioqumicos: Consisten en la demostracin de niveles elevados de catecolaminas o sus metabolitos. La gravedad de la enfermedad justifica la utilizacin de test con la mayor sensibilidad posible. La determinacin de las catecolaminas libres en plasma y las metanefrinas fraccionadas en orina constituyen los mejores test para descartar el diagnstico de feocromocitoma (Tabla X). Existen diversos frmacos (antidepresivos tricclicos, diurticos, bloqueantes,...), alimentos (caf, t,...), situaciones clnicas y estmulos fisiolgicos que interfieren con la determinacin y pueden dar lugar a falsos positivos.
Tabla X. Sensibilidad y especificidad de los test bioqumicos para el diagnstico de feocromocitoma. Sensibilidad (%) Especificidad (%) Metanefrinas libres en plasma Metanefrinas fraccionadas en orina Catecolaminas en plasma Catecolaminas en orina Metanefrinas totales en orina VMA 99 97 84 86 77 64 89 69 81 88 93 95
C) Pruebas funcionales: Pueden ser de utilidad cuando los niveles de catecolaminas se encuentren elevados pero no sean diagnsticos y exista una elevada sospecha clnica o para diferenciar aumentos de catecolaminas debidas a estimulacin del sistema simptico o feocromocitoma. La determinacin de cromogranina A tiene poca utilidad al ser mucho menos sensible y especfica. 1. Test de supresin con clonidina: Administracin de 0.3 mg de clonidina v.o., al menos 12 horas despus de la administracin de frmacos antihipertensivos, determinacin de catecolaminas totales en plasma antes y 3 horas despus de la administracin. Si se produce supresin (catecolaminas<500pg/dl) se descarta feocromocitoma. No debe realizarse en pacientes hipovolmicos o normotensos. 2. Otros test como el de provocacin con glucagn, no suelen ser necesarios. D) Tcnicas de imagen para localizacin del tumor: 1. TAC y RMN abdominal (incluyendo pelvis): Ambas tienen una alta sensibilidad (90100%) y una menor especificidad (70-80%) debido a la alta prevalencia de incidentalomas suprarrenales. La RMN tiene como ventaja con respecto al TAC que no requiere contraste y, por tanto, no es necesario el bloqueo y adrenrgico previo a su realizacin. Es ms til en la deteccin de tumores extraadrenales y en la diferenciacin entre feocromocitoma y otras masas suprarrenales (proporciona una seal hiperintensa en T2 con respecto al hgado).
854
2. 123-I-Metayodobencilguanidina (MIBG): Es aconsejable su realizacin para descartar tumores mltiples o enfermedad metastsica de inicio. IV. TRATAMIENTO A).-Manejo preoperatorio: 1. -bloqueo: Inicio 10-14 das antes de la ciruga a) Fenoxibenzamina (Dybenilene). Es el frmaco ms empleado. Inicio a 5-10 mg/12 h y aumento de 10-20 mg /da cada 2-3 das con una dosis mxima diaria de 1mg/kg de peso. Pueden asociarse antagonistas del calcio al tratamiento en caso de mal control tensional. b) Doxazosina (Cardurn): dosis crecientes desde 1mg hasta 16 mg /da. Para algunos autores este frmaco produce con menor frecuencia hipotensin y taquicardia postoperatorias, aunque son necesarios estudios adicionales que confirmen este dato. 2.-bloqueo: Puede aadirse al tercer da del inicio del -bloqueo especialmente en aquellos pacientes con taquiarritmias. Se suelen utilizar propanolol 40 mg tres veces al da o atenolol 25-50 mg una vez al da. Los criterios que garantizan una preparacin preoperatoria adecuada son: tensin arterial menor de 160/90, puede existir hipotensin ortosttica siempre que la presin en bipedestacin no sea menor de 80/45, no ms de una extrasstole ventricular cada cinco minutos, no cambios electrocardiogrficos en el segmento ST y en la onda T. B) Tratamiento de las crisis hipertensivas: Se puede emplear nitroprusiato sdico (amp. 50 mg) diluyendo 5 amp. en 250 ml de suero glucosado al 5% infundidas a 5 ml/h, o fentolamina (Regitina) 1-5 mg i.v. en bolo que puede repetirse cada 20 min. C) Ciruga: la ciruga laparoscpica es actualmente el procedimiento de eleccin en los tumores nicos con un dimetro menor de 8 cm; se recomienda adrenalectoma parcial (con conservacin de la corteza suprarrenal) como prevencin de insuficiencia suprarrenal, en los casos de feocromocitoma familiar, debido a la alta incidencia de feocromocitomas bilaterales, algunos autores recomienda ciruga bilateral.
Incidentaloma suprarrenal
El hallazgo casual de un ndulo suprarrenal incidental o incidentaloma, ocurre en el 1% de los TAC abdominales. La mayora son benignos y no secretores (adenomas, quistes, lipomas, miolipomas). Slo un 4% son malignos (carcinoma adrenal, tumor metastsico, neuroblastoma). En el estudio de un paciente con un incidentaloma adrenal se deben responder dos preguntas: Es una masa hormonalmente activa?, es un tumor maligno potencialmente curable? Para responder a estas preguntas se seguirn los siguientes pasos: A) Estudio de la funcin hormonal. Como mnimo ha de descartarse la presencia de un sndrome de Cushing, feocromocitoma e hiperaldosteronismo en el caso de pacientes hipertensos. Si existe hipercortisolismo, debera realizarse estudio andrognico ante la existencia de tumores cosecretores de cortisol y andrgenos. B) Descartar malignidad. La incidencia de ndulo maligno es dos veces mayor en varones y ms frecuente en edades avanzadas. Las caractersticas de imagen que orientan a malignidad son: 1. Por TAC: tamao mayor de 4 cm, presencia de calcificaciones, bordes irregula-
855
res, consistencia slida; y 2. por RMN: mayor intensidad en T2. Las masas ricas en lpidos (una atenuacin de menos de 10 unidades Hounsfield en la TAC, o una disminucin del 34% en la intensidad de la seal en la RM) suelen ser benignas. Tambin la eliminacin del contraste puede ayudar al diagnstico, puesto que se elimina mucho ms lentamente en las masas malignas. En la gammagrafa suprarrenal los adenomas adrenales captan el istopo a diferencia de los carcinomas y otras lesiones. La puncin (PAAF) guiada por TAC puede ser til en pacientes con neoplasias extradrenales y riesgo de metstasis suprarrenales y en el diagnstico diferencial de un quiste, pero no en tumores secretores ni para distinguir adenomas de carcinomas suprarrenales. No se debe realizar sin hacer antes determinacin de catecolaminas en orina, por la posibilidad de desencadenar una crisis si el tumor es secretor. C) Manejo de los ndulos suprarrenales (Fig. 7): Los tumores funcionantes, independientemente de su tamao, las masas slidas mayores de 4 cm y los quistes de contenido hemorrgico (benigno o maligno) deben extirparse. Los quistes de contenido claro y los tumores slidos no funcionantes menores de 4 cm. se deben seguir con TAC a los 3, 12 y 24 meses; si en este intervalo de tiempo no se ha modificado su tamao, morfologa o funcionalidad se puede interrumpir el seguimiento (no es necesario el seguimiento si la masa es rica en lpidos, basndose en la RMN o en la TAC). Si la masa es pobre en lpidos puede ser un adenoma y habr que realizar TAC a los 6,12 y 18 meses; si es maligna, generalmente crecer, mientras que si es benigna mantendr su tamao. Por lo tanto, si se comprueba que ha crecido, debe ser extirpada. Las masas menores de 4 cm deben ser observadas cuando el paciente tiene ms de cincuenta aos. Se debe considerar la reseccin en pacientes menores de cincuenta aos. La aspiracin con aguja fina guiada por TAC debe ser reservada para confirmar enfermedad metastsica o si hay una alta probabilidad de neoplasia primaria.
Neoplasia primaria conocida
Incidentaloma
Descartar feocromocitoma
Masa funcionante o > 4cm
No funcionante o <4 cm
Probablemente maligna PAAF
Dudosa
Probablement e benigna
Ciruga
Si crece o cambia su morfologa o funcionalidad
Observacin mediante TAC
Figura 7. Manejo de los ndulos suprarrenales.
856
BIBLIOGRAFA
Alexander EK, Dluhy RG. Aldosterone excess. Entodext. Com. October 16, 2002. Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. Glucocorticoides y andrgenos suprarrenales. En : Greenspan FS, Gardner DG. Endocrinologa bsica y clnica.2003 Mxico; p. 369-414. Halperin Rabinovich I, Puig Domingo M, Sim Cnoga R, Ricart Engel W. Enfermedades de las glndulas suprarrenales. En Farreras-Rozman. Medicina Interna. 15 ed. Madrid. Elservier Espaa, 2004. 2113-2117. Hopkins RL, Leinung MC. Exogenous Cushing`s syndrome and glucocorticoid withdrawal. Endocrinol Metab Clin N Am, 2005; 34: 371-384. Lenders WML, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma-seminar. Lancet 2005; 366: 665-675. Loriaux DL. Corteza suprarrenal en Goldman L., Bennett JC. Editor. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 21 edicin. McGraw Hill, 2002. Moreira-Andrs MN, Del Caizo Gmez FJ, Hawkins Carranza F. Actualizacin en el diagnstico y diagnstico diferencial del sndrome de Cushing. Rev Clin Esp 2003;203(3):142-54. Nieman LK, Ilias I. Evaluation and tratment of Cushings syndrome. Am J Med (2005) 118, 1340-1346. Thompson GB, Young WF. Adrenal incidentaloma. Curr Opin Oncol. 2003; 15:84-90. Williams GH, Dluhy RG. Enfermedades de la corteza suprarrenal en Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Editor. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 Edicin. McGraw-Hill, 2006.
62
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia
Elena Garca Fernndez y Helena Requejo Salinas. Endocrinologa y nutricin Roberto Gonzlez Fuentes y Juan Torres Macho. Medicina Interna
I. DEFINICIN La diabetes mellitus (DM) incluye un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la hiperglucemia que resulta de defectos en la secrecin de insulina, en su accin en los tejidos en ambas. Esta situacin se asocia a: 1) manifestaciones clnicas producidas por la propia hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, astenia); 2) complicaciones agudas potencialmente mortales (cetoacidosis diabtica y descompensacin hiperosmolar); 3) disfuncin crnica de diversos rganos como consecuencia de aterosclerosis acelerada (corazn, vasos sanguneos) de la afectacin de su microvasculatura (ojos, rin, nervios); y 4) otras anomalas, como retraso del crecimiento, susceptibilidad a infecciones, complicaciones gestacionales y problemas sociolaborales. En el ao 2001 la DM afectaba al 7.8% de la poblacin adulta en Estados Unidos. En nuestro pas, la prevalencia es algo menor (2.5-5.5%). Se prev que estas cifras sigan una tendencia ascendente en los prximos aos, paralelamente al envejecimiento progresivo de la poblacin, al sedentarismo y aumento de la obesidad en la sociedad actual. II. CLASIFICACIN En la Tabla I se exponen los diferentes tipos de DM atendiendo a su etiopatogenia. La gran mayora de los casos se deben a DM tipo 1 tipo 2, siendo esta ltima la ms frecuente (el 85% del total de casos). El concepto de insulino/no insulinodependencia no debe utilizarse para diferenciar ambas entidades, ya que aunque en la DM tipo 1 existe una insulinodependencia absoluta, en la DM tipo 2 puede tambin existir a lo largo de su evolucin, si bien esta no suele ser absoluta. A) Diabetes Mellitus tipo 1: Los diabticos tipo 1 presentan un dficit absoluto de secrecin insulnica por la destruccin, generalmente autoinmune, de las clulas beta pancreticas. Habitualmente se manifiesta en nios y adolescentes, aunque puede aparecer hasta en la octava dcada de la vida. Estos casos, (hasta un 15% de las DM diagnosticadas en mayores de 35
Asesora: Sharona Azrel. Endocrinologa.
858
aos) cursan como una forma autoinmune de lenta evolucin y menor insulinopenia, recibiendo la denominacin de LADA (Latent Autoinmune Adult Diabetes). Los pacientes diabticos tipo 1 necesitan aporte exgeno de insulina para sobrevivir y pueden sufrir cetoacidosis. En el 85-90% de los individuos existen uno ms autoanticuerpos: anticuerpos anti clulas insulares (ICA), anti insulina (IAA), y otros (GAD, IA-2, IA-2b). Existe una fuerte asociacin a determinados antgenos HLA (HLA DR/DQ). Tambin se asocia a otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis, Addison, vitligo o anemia perniciosa. B) Diabetes Mellitus tipo 2: Es la forma ms prevalente. En estos pacientes se combinan en grado variable un defecto en la secrecin de insulina y una resistencia a su accin sobre los tejidos perifricos (ausente en la DM tipo 1), motivo por el que, en situacin de insulinodependencia, la necesidad de insulina exgena es mayor que en los diabticos tipo 1. Frecuentemente existen antecedentes familiares, heredndose una susceptibilidad por un mecanismo de transmisin polignica. Son factores de riesgo para su desarrollo en pacientes predispuestos la edad, la obesidad troncular, los estados de prediabetes y el antecedente de diabetes gestacional. Son pacientes que no necesitan de insulina exgena para sobrevivir, pudiendo precisarla para conseguir un control metablico adecuado, generalmente en fases evolucionadas tras fracaso de los antidiabticos orales, si bien mantienen cierto grado de secrecin endgena y por ello la cetoacidosis es rara. C) Otras: Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), secundaria a defectos genticos en la funcin de clulas beta. Se diagnostica generalmente antes de los 35 aos. La Diabetes Gestacional (DG) complica el 4% de los embarazos, generalmente en el tercer trimestre, y se debe a la accin contrainsular de diversas hormonas gestacionales en mujeres predispuestas. La DG aumenta la morbimortalidad perinatal y es factor de riesgo para el desarrollo posterior de diabetes tipo 2.
Tabla I. Clasificacin de la Diabetes Mellitus (DM). Diabetes tipo 1 (1A, autoinmune; 1B, sin evidencia de autoinmunidad) Diabetes tipo 2 Otros tipos especficos Defectos genticos en la funcin de las clulas beta pancreticas: Gen del HFN-alfa 1, cromosoma 12 (MODY 3); gen de la glucokinasa, cromosoma 7 (MODY 2); gen del HFN-alfa 4, cromosoma 20 (MODY 1); gen del IPF-1, cromosoma 13 (MODY 4); gen del HNF- beta 1, cromosoma 17 (MODY 5); gen del Neuro D1, cromosoma 2 (MODY 6); DNA mitocondrial Defectos genticos en la funcin insulnica: Resistencia insulnica tipo A, Leprechaunismo, Sndrome de Rabson-Mendenhall, Diabetes lipoatrfica, otros. Enfermedades del pncreas exocrino: Pancreatitis, trauma/pancreatectoma, neoplasia, fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreopata fibrocalculosa, otras. Endocrinopatas: Acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma, otros. Inducida por frmacos o txicos: vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido, agonistas beta adrenrgicos, tiazidas (mnimo efecto con dosis bajas), fenitona, interfern alfa, otros. Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus, otras. Formas infrecuentes de DM inmunolgicas: sndrome del hombre rgido, anticuerpos contra el receptor insulnico, otras. Otros sndromes genticos relacionados ocasionalmente con DM: Down, Klinefelter, Turner, Wolfram (diabetes inspida, DM, atrofia ptica y sordera), ataxia de Freiderich, corea de Huntington, Laurence-Moon-Bield, distrofia miotnica, porfirias, Prader-Willi, otros.
HNF: hepatocyte nuclear factor; IPF: Insulin Promoter Factor; MODY: Maturity Onset Diabetes of the young.
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia III. DIAGNSTICO
859
En la actualidad el diagnstico de DM se realiza en la mayora de los casos a travs de estudios de laboratorio (Tabla II). Los signos y sntomas clsicos de diabetes han perdido en parte su valor diagnstico (salvo en DM tipo 1), por no aparecer hasta fases tardas de la enfermedad. Dado que la DM tipo 2 es muy prevalente en la poblacin general, que muchos diabticos desconocen su condicin (asintomticos) y que su diagnstico precoz puede prevenir el desarrollo de complicaciones crnicas, est justificado realizar un cribado de la enfermedad mediante la determinacin en ayunas de la glucemia plasmtica en: personas mayores de 45 aos, repitiendo la determinacin cada 3 aos, personas con sobrepeso (IMC>25), etnia de riesgo o familiar de primer grado afecto, antecedente de diabetes gestacional o fetos macrosmicos o sospecha de sndrome metablico (obesidad troncular, HTA, HDL<30, Triglicridos>200). Aplicando los mtodos actuales de diagnstico podemos encuadrar a los individuos en diferentes grupos: 1. Prediabetes: Se define como glucemia basal alterada, la glucemia plasmtica en ayunas que es superior igual a 100 e inferior a 126 mg/dl. La intolerancia a los hidratos de carbono es la presencia de glucemia plasmtica basal alterada y en los que a las 2 horas de una sobrecarga oral de 75 gr. de glucosa anhidra presenten una glucemia plasmtica superior o igual a 140 e inferior a 200 mg/dl. 2. Diabetes mellitus (Tabla II). 3. Diabetes gestacional: son vlidos los criterios antes expuestos. Si stos no se cumplen debe realizarse un test de screening entre la 24 y 28 semana de gestacin utilizando una sobrecarga oral con 50 gr. de glucosa. En mujeres de alto riesgo (obesas, diabetes gestacional previa, elevada carga familiar) se recomienda un screening lo ms precoz posible. En caso de una glucemia mayor de 130-140 mg/dl a los 60 minutos, debe realizarse un test de confirmacin con una sobrecarga oral con 100 gr. de glucosa (Tabla II).
Tabla II. Criterios para el diagnstico de Diabetes Mellitus. 1) Sntomas clsicos de diabetes (poliuria, polidipsia prdida inexplicada de peso) y una glucemia plasmtica casual >=200 mg/dl. Glucemia casual se refiere a aquella obtenida en cualquier momento del da independientemente de la proximidad de la ingesta. 2) Glucemia plasmtica basal >=126 mg/dl (tras al menos 8 horas de ayuno) 3) Glucemia>= 200 mg/dl a las 2 horas del test de sobrecarga oral con 75 gr. de glucosa anhidra disueltos en agua*.
* Para resolver las diferencias entre los criterios diagnsticos entre la OMS y la ADA, el test de tolerancia a la sobrecarga oral de glucosa deber realizarse en todos los pacientes con glucemia plasmtica basal alterada (>=100 mg/dl).
IV. ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE DIABTICO Tras el diagnstico, se debe definir el tipo de diabetes, evaluar la presencia de complicaciones (macro y microvasculares) y formular un plan teraputico y de seguimiento, multidisciplinario y que incluya la educacin y colaboracin del paciente y la familia. A) Prevencin de la macroangiopata diabtica. La DM es una condicin que conduce a una arteriosclerosis acelerada, frecuentemente agravada por la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, tabaquismo, etc.). Sus manifestaciones son la cardiopata isqumica, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopata perifrica. Constituye la principal causa de mortalidad y morbilidad. Se deben valorar los siguientes aspectos:
860
1. Hipertensin arterial: El objetivo a alcanzar son cifras menores a 130/80 mmHg, en pacientes sin nefropata o comorbilidad que se beneficie de medicacin. Es ms importante alcanzar el objetivo de tensin arterial establecido que los grupos farmacolgicos utilizados. La dieta hiposdica (< 2 gr. sal/da), la actividad fsica y el resto de medidas generales son igualmente fundamentales. 2. Dislipemia: La alteracin del metabolismo ms frecuente asociada a la diabetes es la hipertrigliceridemia con niveles bajos de HDL-colesterol. Los objetivos a conseguir en pacientes diabticos son: LDL-colesterol < 100 mg/dl (< 70 mg/dl si cardiopata isqumica establecida), HDL-colesterol > 40 mg/dl en hombres (>35 mg/dl en mujeres) y triglicridos < 150 mg/dl. En pacientes con LDL entre 100-135 mg/dl, puede intentarse su correccin con medidas dietticas y ejercicio. Si stas medidas fracasaran, estara indicado iniciar tratamiento con estatinas. En pacientes con LDL-colesterol >135 mg/dl, el tratamiento con estatinas se indicar desde el inicio, valorando en pacientes con control insuficiente pese a dosis elevadas la asociacin de ezetimibe fibratos. Si el LDL-colesterol est controlado y el objetivo es corregir la trigliceridemia y elevar el HDL-colesterol, los fibratos son los frmacos de eleccin. El empleo de cido nicotnico debe individualizarse, estrechando el control glucmico (produce hiperglucemia) y teniendo en cuenta sus posibles efectos secundarios. 3. Tabaquismo: El objetivo es conseguir la abstencin tabquica. 4. Antiagregacin: Considerando el alto riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares agudos en los pacientes diabticos, est indicada la antiagregacin con AAS a bajas dosis (70100 mg/da) en prevencin secundaria en todos los pacientes con accidentes cardiovasculares previos y en prevencin primaria en los pacientes de alto riesgo: mayores de 40 aos y/o con algn otro factor de riesgo cardiovascular asociado. No se ha estudiado el empleo preventivo de la antiagregacin en menores de 30 aos y no se recomienda en menores de 21 aos por el riesgo de desarrollar un sndrome de Reye. 5. Utilidad del cribado de macroangiopata subclnica: Estos procedimientos no estn indicados de forma rutinaria en la actualidad. B) Prevencin y manejo de la microangiopata diabtica. 1. Nefropata diabtica: Abarca desde la microalbuminuria, a la proteinuria y a la insuficiencia renal crnica (IRC). Las medidas ms eficaces para evitar su aparicin o frenar su evolucin son un control estricto de la glucemia y la tensin arterial. Los IECA en los diabticos tipo 1 y los ARA-II en los diabticos tipo 2 con nefropata son de eleccin para disminuir la progresin de microalbuminuria a proteinuria e IRC. La combinacin de IECA y ARA-II reduce an ms la proteinuria que cualquiera de ellos por separado. Debe vigilarse su tolerancia monitorizando las cifras de TA, creatinina y potasio. Si existe intolerancia a ambos, el diltiazem y verapamilo tambin han demostrado reducir ligeramente la proteinuria. La restriccin proteica en la dieta (0.8 g/kg/da) debe iniciarse en caso de nefropata establecida, siempre y cuando el paciente no presente desnutricin proteica. En pacientes con IRC avanzada (Ccreat< 30 ml/min) la utilidad de estas medidas (restriccin proteica, IECA, ARA-II) tiene menos valor y puede suponer mayor riesgo que beneficio. Debe de cuantificarse la microalbuminuria en orina de 24 horas (confirmndola en posteriores estudios de resultar positiva) o bien a travs del cociente albmina/creatinina en muestra nica de orina en todo diabtico tipo 2 en el momento del diagnstico y en los diabticos tipo 1 a partir del quinto ao, con posteriores revisiones anuales. En pacientes ancianos con una primera microalbuminuria negativa puede aceptarse la no realizacin de estudios posteriores, dado que la latencia de aparicin de nefropata clnicamente relevante excede a su expectativas vitales por la edad. 2. Retinopata diabtica: Slo el control estricto de las cifras de glucemia y tensin arterial pueden evitar o retrasar su aparicin. Una vez que se presenta, el tratamiento con lser puede prevenir la prdida de visin. Discurre paralelamente a la nefropata, por lo que la ausencia de retinopata en presencia de nefropata, debe orientar hacia la bsqueda de otras causas
861
de la misma, distintas de la diabetes. Debe realizarse examen del fondo de ojo en diabticos tipo 2 en el momento del diagnstico y en diabticos tipo 1 a los 5 aos del mismo, repitiendo los exmenes anual o bianualmente segn los hallazgos previos. 3. Neuropata diabtica: incluye la polineuropata, que puede ser de dos tipos fundamentales: a). sensitiva distal, que puede ser origen de lesiones cutneas por contusiones o deformidades articulares por esttica deficiente (pie diabtico, artropata de Charcot). Frecuentemente es dolorosa; y b). polineuropata motora proximal en miembros inferiores. Puede manifestarse tambin en forma de mononeuropata (pares craneales, radiculalgia intercostal). Finalmente, debe valorarse la existencia de disautonoma incluyendo hipotensin ortosttica, que mejora con medidas posturales, fludrocortisona alfa-agonistas, gastroparesia que mejora con metroclopramida o eritromicina (250 mg/8 horas) o diarrea, controlable con loperamida o tetraciclinas, si existe sobrecrecimiento bacteriano. 4. Pie diabtico: Secuela frecuente de la vasculopata y neuropata diabticas. Debe realizarse un examen peridico de los pies tanto por el propio paciente como por el mdico procediendo al tratamiento precoz de las infecciones, as como valorando la necesidad de tcnicas de revascularizacin. V. ACTITUD TERAPETICA ANTE UN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS A) Objetivos de control glucmico. El objetivo teraputico en la DM es conseguir un estado normoglucmico mantenido para evitar la aparicin de complicaciones agudas y crnicas. No existe consenso en cuanto a los objetivos de control glucmico entre las principales sociedades endocrinolgicas (Tabla III).
Tabla III. Objetivos de control glucmico. En ayunas/preprandial Postprandial HbA1c < 7.0% 6.5%
Para DM tipo 1 seria entre 70 y 100 ADA: American diabetes association ACE:American collage of clinical endocrinologist
ADA 80-130* 100-180
ACE 70-110 110-140
Los objetivos deben individualizarse en cada paciente. En DM tipo 1 y 2 la consecucin de estos objetivos retrasa la aparicin y enlentece la progresin de las complicaciones microvasculares. El efecto sobre las complicaciones macrovasculares es ms evidente en DM tipo 2. B) Medidas no farmacolgicas. En la DM tipo 2 la dieta junto con el ejercicio son los pilares bsicos del tratamiento y slo cuando no se consigue un adecuado control con ambos habra que iniciar medidas terapeticas farmacolgicas. En la DM tipo 1 aunque se requieren unas pautas dietticas y ejercicio regular para optimizar el control, es necesario iniciar la terapia insulnica de entrada. 1. Ejercicio. Se recomiendan ejercicios aerbicos de unos 45-60 minutos de duracin entre tres y cinco das por semana. Se evitarn los ejercicios de alta resistencia, los que traumatizan los pies si existe neuropata perifrica y los de contacto si existe retinopata. Los beneficios y los inconvenientes se explican en la Tabla IV. En la DM tipo 1 ejercicios enrgicos de corta duracin generan hiperglucemia y cetosis mientras que ejercicios de intensidad levemoderada de larga duracin provocan hipoglucemias. La hipoglucemia post-ejercicio puede producirse entre 6 y 15 horas despus de haber finalizado ste y prolongarse durante 24 horas.
862
En la DM tipo 2 no se producen problemas en la regulacin de la glucosa con el ejercicio a excepcin de hipoglucemias en los tratados con sulfonilureas o insulina.
Tabla IV. Beneficios y riesgos del ejercicio en la diabetes mellitus. Ventajas Inconvenientes
Mejora del control glucmico Hiperglucemia en ejercicio de alta potencia Mejora de los factores de riesgo Hipoglucemia en ejercicio prolongado y cardiovascular: Dislipemia (TG y colesterol tratamiento con insulina o sulfonilureas LDL, colesterol LDL, colesterol HDL2), Agravamiento de complicaciones microvasculares: Retinopata proliferativa, Hipertensin y Obesidad aumento de la proteinuria, Neuropata Mejora de la resistencia a la insulina perifrica (lesiones en las articulaciones y los Acondicionamiento cardiovascular tejidos blandos), Neuropata autonmica Aumento de la sensacin de bienestar y de la (reduccin de la respuesta cardiovascular al calidad de vida ejercicio, deterioro de la respuesta a la deshidratacin, hipotensin postural) Agravamiento de complicaciones macrovasculares: Isquemia miocrdica Arritmias
2. Dieta. El objetivo es mantener el peso ideal con un aporte adecuado de nutrientes y contribuir al control metablico (glucemia, presin arterial, dislipemia). Si el paciente tiene sobrepeso u obesidad los beneficios metablicos se obtienen con una disminucin del 5-10% en el peso corporal. Los alimentos para diabticos no aportan ninguna ventaja y no deben recomendarse (Fig. 1). a) Aporte calrico. Ser aquel que permita alcanzar y mantener el normopeso y depender de la edad del paciente, de su estado nutricional, de la actividad fsica y de las enfermedades asociadas. Se deben aportar entre 20-25 Kcal/kg, debiendo aadirse un 30, 50 y 100% dependiendo del nivel de actividad fsica (sedentario, actividad fsica moderada o intensa). Habra que aadir 300 Kcal/da en el embarazo, 500 Kcal/da en la lactancia y 500 Kcal/da para aumentar 0.5 Kg el peso semanal (o restarlas para perderlo). b) Distribucin de los nutrientes. Se recomienda la dieta por equivalencias o unidades de intercambio (15 gr de hidratos de carbono=1 intercambio/racin). La cantidad de hidratos de carbono es ms importante que el tipo. La respuesta glucmica a las comidas se puede ver afectada no slo por la cantidad de hidratos de carbono sino tambin por: el ndice glucmico, el tipo de azcares y de fibra, la existencia de grasas y proteinas en la comida y el cocinado de los alimentos. Las dietas de bajo ndice glucmico son difciles de seguir a largo plazo y no han demostrado ventajas. La distribucin del resto de nutrientes se muestra en la Tabla V.
Tabla V. Recomendaciones dietticas de la ADA Hidratos de carbono: 50-60% de las caloras totales Fibra: 20-40 g/da Protenas: 15-20% de las caloras totales (0.8-1.0 g/kg/da). en ancianos, embarazo, lactancia (11.2 g/kg/da) y en nefropata diabtica (0.8 g/kg/da) Grasas: 30-40% de las caloras totales. cidos grasos monoinsaturados: 10-15% (al 20% en obesos con hipertrigliceridemia y VLDL) cidos grasos poliinsaturados: < 10% cidos grasos saturados: <10% (si LDL >100 mg/dl debe ser < 7%) Colesterol: < 300 mg/dl (si LDL> 100 mg/dl debe ser < 200 mg/dl) Micronutrientes: si la dieta es adecuada no es necesaria su suplementacin Sodio: 1000mg/1000Kcal (en HTA < 2400 mg/da y en insuficiencia renal < 2000 mg/da) Alcohol: limitar su consumo a dos bebidas/da en hombres y una/da en mujeres (no sustituyendo otros alimentos)
863
TRATAMIENTO DIETTICO OBJETIVOS Conseguir y mantener resultados metablicos ptimos (control de la glucemia, de los lpidos y de la hipertensin) Prevenir, retrasar y tratar las complicaciones de la DM. Mejorar la salud global. Tratar las necesidades individuales de nutricin. TRATAMIENTO DIETTICO Nios, jvenes, adultos Ancianos
IMC 25
IMC 25 Bajo peso
Peso no > 20% del deseable
Peso > 20% del deseable
No recomendaciones especiales
de 250-500 Kcal la
ingesta diaria
Aporte
calrico
No restriccin calrica
Dieta hipocalrica
Figura 1. Tratamiento diettico en pacientes diabticos.
C) Medidas farmacolgicas. 1. Insulina a) Indicaciones. Estar indicada en todos los DM tipo 1 y en DM tipo 2 en las siguientes situaciones: en el momento del diagnstico si la glucemia es 270 mg/dl, si tienen mal control glucmico a pesar de un correcto cumplimiento de la dieta y dosis mxima de 2-3 antidiabticos orales (ADO), en situaciones de estrs (infeccin, traumatismo, ciruga, tratamiento corticoideo), en descompensaciones hiperglucmicas agudas, en insuficiencia renal y/o heptica severas y en diabetes secundaria a patologa pancretica. b) Tipos de insulina (Tabla VI) c) Modificadores de la accin de la insulina. Son varios: el tipo de insulina, tamao del depsito subcutneo, tcnica de inyeccin, lugar de inyeccin, alteracin del flujo subcutneo. Efectos adversos de la insulina. Los ms frecuentes son hipoglucemia, ganancia de peso, lipohipertrofia y lipoatrofia. 1. Tratamiento de la DM tipo 1. Terapia insulnica intensiva Los pacientes con DM tipo 1 tienen insulinopenia, por lo que el tratamiento con insulina es esencial para evitar su progresin hacia catabolismo y la cetosis. La insulina se debe administrar mediante insulinoterapia intensiva (TII). La TII distingue entre las necesidades basales, encaminadas a inhibir las neoglucognesis heptica y los requerimientos prandiales para estimular el consumo perifrico de glucosa. Se puede administrar mediante inyecciones mltiples o bomba de insulina (ICSI). Antes de iniciar la terapia insulnica deben recibir educacin sobre el reconocimiento y tratamiento de las hipoglucemias y el manejo de los das de enfermedad. a) Clculo de la dosis inicial de insulina. Se suele insulinizar a 0.2-0.5 U/kg de peso, aunque la mayora acabarn requiriendo 0.6-0.7 U/kg de peso. La dosis diaria total (DTI) se distribuye un 60% como insulina basal y un 40% como preprandial (bolos con las comidas) (Fig. 2). Generalmente en el desayuno se requiere una dosis preprandial ms alta que en el resto de comidas. Se debe administrar la insulina basal en un sitio de absorcin lenta (muslo, nalgas), mientras que la insulina preingesta se pondr en lugares de absorcin rpida (abdomen).
864
Tabla VI. Tipos de insulinas. Tipo de insulina Accin ultrarrpida Aspart Lispro Accin rpida Regular Producto Comienzo de accin Pico Duracin
Novorapid Humalog Actrapid Humulina regular Humaplus regular Insulatard NPH Humulina NPH Humaplus NPH Lantus Levemir
10-15 min
1-1.5 h
4-5 h
15-60 min
2-4 h
5-8 h
Accin intermedia NPH
2.5-3.0 h
5-7 h
13-16 h
Accin prolongada Glargina Detemir
2-3 h 2-3 h
No pico No pico
Hasta 30 horas Hasta 24 horas
Mezclas prefijadas (insulinas bifsicas) 30% Regular + 70% NPH 20% Regular + 80% NPH 50% Regular + 50% NPH 30% Aspart + 70% NPH 25% Lispro + 75% NPL 50% Lispro + 50% NPL
Mixtard 30, Humaplus 30/70, Humulina 30/70 Humulina 20/80 Humulina 50/50 Novomix 30 Humalog mix 25 Humalog mix 50
Clculo de la dosis total de insulina (DTI) 0.5 U x peso (kg) ej. Si el peso es 60 kg: DTI= 30 U
Dosis total de insulina preingestas (DTPI) 60% del DTI
Dosis total de insulina basal (NPH, Glargina, Detemir) 40% del DTI
Dosis predesayuno 1/3 de la dosis de DTPI ej. 1/3 x 18=6 U
Dosis precomida 1/3 de la dosis de DTPI ej. 1/3 x 18=6 U
Dosis precena 1/3 de la dosis de DTPI ej. 1/3 x 18=6 U
Figura 2. Clculo de la dosis inicial de insulina. Algoritmo de la Joslin Clinic.
b) Insulina basal. Se puede emplear NPH dos dosis/da (predesayuno-precena) o Glargina o Detemir en una sla dosis; siendo preferibles las dos ltimas por su perfil farmacocintico. La dosis de Glargina se puede administrar predesayuno, precomida o antes de dormir, consiguiendose el mismo control glucmico con las tres; si bien predesayuno ocasiona
865
menos hipoglucemias nocturnas. Detemir tiene una duracin ligeramente inferior a Glargina, por lo que pueden requerir dos dosis al da. c) Insulina preprandial. Los ms indicados seran los anlogos de accin rpida (Aspart, Lispro) porque controlan la hiperglucemia postprandial con menor incidencia de hipoglucemias. 3. Tratamiento insulnico de la Diabetes Mllitus tipo 2. a) Insulina como terapia inicial. Si la glucemia plasmtica en el momento del debut es 270 mg/dl se recomienda iniciar tratamiento con insulina durante dos-cuatro semanas para corregir la glucotoxicidad, con lo que aumentar tanto la secrecin como la sensibilidad a la insulina, permitiendo posteriormente cambiar el tratamiento a ADO cuando la glucemia basal sea < 130 mg/dl. b) Insulina combinada con ADO. Cuando el paciente no se controla adecuadamente con frmacos orales, se aadir al tratamiento una dosis de 10 U de NPH al acostarse, o de Glargina predesayuno. En caso de que tome dos frmacos orales se debe mantener la metformina y suspender el otro. c) Insulinizacin en monoterapia. Cuando persiste la hiperglucemia a pesar de la modificacin anterior se debe suspender los ADO y comenzar con insulina en monoterapia. Se puede utilizar insulina dos veces al da: La insulinizacin se har a 0.2 U/kg/da si reciba sulfonilureas o a 0.3 U/kg/da si reciba metformina. Si existe mucha sintomatologa (cetonurias positivas, prdida de peso, polidipsia) se debe sospechar una insulinopenia severa e insulinizar a 0.5 U/kg/da. Las necesidades de insulina finales suelen ser de 0.3-0.7 U/kg/da y aumentan con la progresin de la enfermedad, pudiendo llegar a 1.5 U/kg/da en obesos. Aunque se suele fraccionar la dosis en 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de la cena, los DM tipo 2 necesitarn dosis mayores en la cena. Se puede tambin utilizar insulina Glargina o Detemir una vez al da. La dosis ser un 80% de la dosis calculada de NPH. La TII se introducir cuando adems de la hiperglucemia preprandial exista hiperglucemia postprandial. Dado que estos pacientes suelen ser de edad avanzada se puede facilitar la terapia (menor nmero de inyecciones) administrando 2 dosis (predesayuno, precena) de mezclas prefijadas de insulina, estando especialmente indicada las mezclas de insulina intermedia con ultrarrpida (Novomix 30, Humalog mix 25). d) Modificacin de la pauta de insulina. a) realizar los ajustes si las alteraciones no se deben a modificaciones puntuales de la dieta, el ejercicio y los horarios y siempre que la alteracin se repita dos o ms das, no teniendo en cuenta la hiperglucemia despus de una hipoglucemia y s la hipoglucemia. b) modificar un parmetro y esperar 48-72 h para ver los efectos; c) seguir un orden de modificacin: evitar las hipoglucemias, modificar la dosis de insulina (10%), si la insulina no es modificable, modificar el tiempo entre inyeccin e ingesta (10-15 min), los hidratos de carbono (10 gramos), la zona de inyeccin (usar una zona ms rpida o lenta segn el caso) o los horarios. D) Tratamiento de la DM tipo 2. La dieta y el ejercicio constituyen la medida principal y el primer escaln teraputico en la DM tipo 2. Cuando, a pesar de estas medidas, no se consigue un control metablico adecuado, se inicia tratamiento con agentes orales (ADO), inicialmente en monoterapia y posteriormente en combinacin. La evolucin natural de la enfermedad conlleva el deterioro de la funcin de las clulas del pncreas, perdiendo eficacia el tratamiento oral y siendo necesaria la introduccin de insulina. 1. Antidiabticos orales: se clasifican en tres grupos atendiendo a su mecanismo de accin. a) Reguladores de la secrecin de insulina. Estimulan la secrecin de insulina por lo que requieren la presencia de una buena reserva pancretica. Incluyen las sulfonilureas y los secretagogos no sulfonilureas (repaglinida y nateglinida), stos ltimos tienen como ventajas su accin predominante sobre el pico de glucemia postprandial as como su menor riesgo de hipo-
866
glucemias. En su eleccin debera tenerse en cuenta: inicio de accin, vida media, metabolizacin, va de eliminacin y contraindicaciones (Tabla VII). Debera evitarse el uso de sulfonilureas en aquellos pacientes con predisposicin a padecer hipoglucemia (ancianos, disfuncin renal, omisin de la ingesta), especialmente las de vida media larga, metabolitos activos y eliminacin renal.
Tabla VII. Caractersticas farmacocinticas de las sulfonilureas. Frmaco Glibenclamida Glicazida Glimepirida Glipizida Gliquidona Duracin (horas) 10-24 6-15 8-24 12-24 6-12 Metabolitos Inactivos Inactivos Inactivos Inactivos Inactivos Excrecin renal 50% 70% 60% 70% <5%
b) Sensibilizadores a la accin de la insulina. Agrupan la metformina y las tiazolidinedionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona). La primera acta principalmente a nivel heptico y las segundas a nivel perifrico (tejido adiposo y msculo esqueltico). Para su accin es necesaria la presencia de cierta cantidad de insulina circulante. No causan hipoglucemia. La metformina constituye el tratamiento de eleccin en pacientes con sobrepeso. Las tiazolidinedionas no deben sustituir a las sulfonilureas o la metformina en monoterapia ya que no han demostrado mayor eficacia que stas. c) Inhibidores de la alfa-glucosidasa. Retrasan la digestin y absorcin de carbohidratos complejos, lo que conlleva un menor aumento de la glucemia posprandial y un aumento de la llegada de carbohidratos complejos al colon. Se dispone de dos frmacos: la acarbosa y el miglitol. Tienen una eficacia teraputica menor que otros frmacos pero su perfil de seguridad hace que sean tiles como frmacos de primera eleccin en DM tipo 2 leve y en asociacin con otros frmacos en pacientes con hiperglucemia predominantemente posprandial. Cuando se produce hipoglucemia por otros antidiabticos orales en pacientes que estn en tratamiento con inhibidores de la alfa-glicosilasa, no podr remontarse con carbohidratos de absorcin compleja o sucrosa y ser necesaria la administracin de glucosa pura. 2. Eleccin del tratamiento hipoglucemiante La propia hiperglucemia es responsable de una inhibicin de la secrecin de insulina y de una disminucin de la sensibilidad a la accin de la insulina, este fenmeno se conoce como glucotoxicidad y puede ser responsable de una menor eficacia de los antidiabticos orales. En las fases iniciales de la DM tipo 2 y en los pacientes con sobrepeso u obesidad existe un predominio de la resistencia a la insulina siendo la hiperglucemia predominantemente posprandial, en este tipo de pacientes puede conseguirse un buen control con medidas generales (dieta y ejercicio fsico) asociado o no a frmacos en monoterapia que actan sobre la hiperglucemia postprandial (metformina, tiazolidinedionas o acarbosa). En el resto de los pacientes el tratamiento debera iniciarse con dieta, ejercicio fsico y un ADO en monoterapia. 3. Tratamiento combinado: En general, es difcil alcanzar los objetivos de control glucmico con dieta, ejercicio y un slo frmaco. Por otra parte, los antidiabticos orales consiguen su mayor efecto con 2/3 de la dosis mxima, administrar un slo frmaco a dosis mxima en lugar de asociar un frmaco distinto no consigue un mejor control y aumenta los efectos secundarios. En los pacientes que no alcanzan los objetivos, es necesario utilizar el tratamiento en combinacin. Las combinaciones que asocian frmacos de distinto mecanismo de accin (secretagogos + insulina sensibilizantes) han sido ampliamente estudiadas y han validado sus efectos. El uso de metformina asociado a tiazolidinedionas, tiene mayor eficacia en la reduccin de la resistencia a la insulina que el uso de ambos por separado, ya que su mecanismo de accin es diferente. Recientemente se ha comercializado un frmaco que asocia metformina a rosiglitazona (Avandamet). En los pacientes en los que se busca especfica-
867
mente la reduccin de la hiperglucemia postprandial, podra asociarse un inhibidor de la alfaglucosilasa o frmacos sensibilizadores a la accin de la insulina al tratamiento con secretagogos En la Tabla VIII se muestran las combinaciones de antidiabticos ms utilizadas y en la Fig. 3 un algoritmo de tratamiento para la DM tipo 2. Cuando la asociacin de dos frmacos fracasa se puede aadir un tercero (triple terapia), aunque en esta fase se alcanza un mejor control glucmico iniciando insulinoterapia.
Dieta+ejercicio
no Sulfonilurea o Glidina sobrepeso
si Metformina o Glitazona
Aadir metformina o inhibidores de glicosidasas
Frmacos orales+insulina nocturna
Metformina +insulina nocturna
Aadir Sulfonilurea, Glitazonas, Glidinas o I glucosidasas
Criterios de insulinizacin* Insulina en monoterapia Metformina +insulina Aadir tercer frmaco (Met+ SU+glitazona)
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2.
4. Tratamiento con insulina. Cuando no se consigue un adecuado control con ADO habr que introducir insulina. (ver Tratamiento insulnico en la DM tipo 2). 5. Nuevos frmacos: a) Las incretinas son hormonas liberadas en el tubo digestivo como respuesta a la ingesta alimenticia. Favorecen la secrecin de insulina y la supresin del glucagn. Las dos principales incretinas son el GLP-1 (pptido similar al glucagn de tipo 1) y GIP (Pptido insulinotrpico dependiente de glucosa), antiguamente denominado pptido inhibidor gstrico. La vida media de las incretinas es muy corta (del orden de minutos), ya que son degradadas por una enzima denominada dipeptidilpeptidasa 4 (DPP 4). se estn desarrollando varios frmacos para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, cuyo objetivo es incidir sobre esta va de regulacin de la glucosa, bien a travs de la administracin parenteral de anlogos del GLP-1, o bien mediante inhibidores orales de la DPP4, que aumentaran la vida media (y por tanto el efecto) de las incretinas circulantes. b) Otros frmacos en fase experimental son: Pramlintide (anlogo de la amilina), LAF 237 (inhibidor de la DPP-IV), Aryloxazolindionas (agonistas PPAR alfa y gamma), insulina inhalada (Exubera) (recientemente aprobada por la FDA), insulina oral (Nobex, Oralin, Emisphere oral insulin), Insulina de administracin transdrmica, Insulina de administracin nasal, Insulina de administracin rectal, Pptido INGAP (pptido inductor de la neognesis de las clulas de los islotes pancreticos).
868
Tabla VIII. Frmacos antidiabticos utilizados con ms frecuencia. Frmaco Nombre comercial Dsis (mg) Efectos secundarios Contraindicaciones
SULFONILUREAS Glibenclamida Daonil 5mg, 2,5-15 mg/dia Euglucn 5mg en 1-3 tomas Norglicem 5mg Diamicrn 80 mg Uni-diamicrn 30 mg Amaryl 2,4 mg Ronane 2,4 mg Glibenese 5mg Minodiab 5mg Glurenor 30 mg 40-240 mg/da en 1-3 tomas 30-120 mg /da 1mg-8mg /da 2,5-20 mg/da en 1-3 tomas 15-120 mg/da en 1-3 tomas Hipoglucemia (ms frecuentes y prolongadas con glibenclamida) Ganancia de peso Enf renal o heptica severa Gestacin DM tipo 1 o diabetes pancretica
Glicazida
Glimepirida Glipizida Gliquidona
SECRETAGOGOS Repaglinida Nateglinida Novonorm 0.5, 1 y 2 mg Prandin 0.5, 1 y 2 mg Starlix 60, 120 y 180 mg 0,5-4mg 3 veces al da 60-120 mg 3 veces al da Hipoglucemia Enf heptica o renal con menor severas frecuencia que sulfonilureas Ganancia de peso menos significativa
INHIBIDORES -GLUCOSIDASA Acarbosa Miglitol Glucobay Diastabol 50-100mg 3 veces al da 50-100mg 3 veces al da Gastrointestinales Colon irritable
BIGUANIDAS Metformina Dianben 850 mg comp/12 horas hasta 1 comp/8h

1/2
Gastrointestinales Insuficiencia renal , acidosis lctica Estados de hipoxia o riesgo de acidosis lctica (insuficiencia respiratoria, spsis) Enf agudas graves, ciruga mayor.
GLITAZONAS Rosiglitazona Pioglitazona Avandia 4 y 8 mg Actos 15 y 30 mg 2-8 mg una vez al da 15-45 mg una vez al da Hepatotoxicidad: Ganancia de peso Insuficiencia cardica Enfermedad heptica activa Clase funcional III-IV NYHA
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia VI. COMPLICACIONES METABLICAS AGUDAS
869
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (SHH) son dos extremos de un espectro que a veces pueden presentarse como un cuadro mixto. La CAD es ms frecuente en la DM tipo1, pero tambin se puede dar en la DM tipo 2 en tres situaciones: raza negra, tratamiento con neurolpticos atpicos y factor desencadenante grave. El SHH es ms frecuente en pacientes ancianos con DM tipo 2. Constituyen una urgencia mdica con una mortalidad importante (5% para la CAD y 15% para el SHH) que aumenta con la edad y con la presencia de coma o hipotensin. A) Patognesis. Tanto la CAD como el SHH son el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina, un exceso de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, GH, glucagn) y una activacin del sistema inmune (TNF, IL1, IL6, etc). El dficit absoluto de insulina (como en la DM tipo 1) estimula la glucgenolisis y neoglucognesis heptica y la liplisis en adipocitos con liberacin de cidos grasos que van al hgado para generar cuerpos cetnicos (B-hidroxibutirato y acetoacetato) y acidosis. Cuando el dficit insulnico es relativo (como en la DM tipo 2) existe suficiente insulina como para evitar la liplisis y la cetognesis. En todos los casos se debe buscar el factor precipitante (Tabla IX), si bien hasta en el 10% de CAD no se encuentra.
Tabla IX. Factores desencadenantes de CAD. Infecciones: Neumona, infeccin urinaria, sepsis (fundamentalmente por Gram -) Enfermedades metablicas: Pancreatitis aguda, golpe de calor, hipotermia, insuficiencia renal Enfermedades endocrinolgicas: Acromegalia, sndrome de Cushing, debut de diabetes mllitus, tirotoxicosis Enfermedades tromboemblicas: ACVA, trombosis mesentrica, isquemia miocrdica, TEP Ciruga Medicamentos: B-Bloqueantes, antagonistas del calcio, clorpromacina, carbamacepina, cimetidina, corticoesteroides, didanosina, inmunosupresores, litio, manitol, neurolpticos, olanzapina, pentamidina, fenitona, diurticos tiazdicos o del asa Nutricin parenteral total o Nutricin enteral Ausencia de cumplimiento de la terapia insulnica Otros: Alcohol, cocana, quemaduras, hemorragia digestiva, sndrome neurolptico maligno, hemodilisis o dilisis peritoneal, rabdomiolisis, trauma, obstruccin intestinal Factores sociodemogrficos: Pacientes dependientes para las actividades basales de la vida diaria, ancianos, mujeres
B) Diagnstico 1. Manifestaciones clnicas La hiperglucemia, la hiperosmolaridad, la diuresis osmtica y la cetoacidosis (en la CAD) son las responsables de la clnica (Tabla X).
Tabla X. Fisiopatologa de la CAD. Causas Diuresis osmtica Hiperglucemia Cetoacidosis Hiperosmolaridad Estado catablico Sntomas Poliuria,polidipsia, nicturia Debilidad,malestar general Dolor abdominal Somnolencia Prdida de peso Signos Deshidratacin, hipotensin con diuresis conservada Respiracin de Kussmaul Cierto grado de disfuncin cerebral Prdida de tejido adiposo y muscular
870
a) CAD. El cuadro clnico clsico consiste en poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia, prdida de peso, deshidratacin, dolor abdominal difuso, astenia y vmitos (25%) que suelen estar presentes durante < 24 horas. Puede existir hematemesis tpicamente en posos de caf por gastritis hemorrgica. El dolor abdominal est relaccionado con la severidad de la acidosis, pero otras posibles etiologas deben ser investigadas si el dolor persiste tras su correccin. b) SHH: Tiene una duracin media de unos 2 a 3 das. Comienza con una historia de hiperglucemia descontrolada (poliuria, polidipsia, astenia y visin borrosa...) que se sigue de sntomas relacionados con la deshidratacin y con la hiperosmolaridad (alteracin del nivel de consciencia). Pueden presentar cualquier tipo de focalidad neurolgica. No suelen existir nauseas, vmitos ni dolor abdominal. Todo dolor abdominal en un SHH debe ser investigado para descartar procesos patolgicos subyacentes (trombosis mesentrica, pancreatitis...). 2. Exploracin fsica. a) CAD. a.1. Signos de deshidratacin: disminucin de la turgencia de la piel, sequedad de mucosas, presin venosa yugular baja, hipotensin, taquicardia, etc.. a.2. Signos de acidosis: fetor cetsico (aliento con olor a manzana), dolor torcico por agotamiento de los msculos accesorios y respiracin de Kussmaul (taquibatipnea con respiraciones profundas). Esta se correlaciona con el grado de acidosis apareciendo cuando el pH es menor de 7.2 y pudiendo desaparecer con pH<6.9 por depresin del centro respiratorio bulbar, lo cual implica un pronstico ominoso. La temperatura corporal ser normal o baja como consecuencia de la vasoconstriccin perifrica originada por la deplecin de volumen. Por tanto, una temperatura normal no descarta infeccin. La hipotermia es un dato de mal pronstico. b) SHH. La exploracin fsica es similar a la de la CAD pero sin fetor cetsico ni respiracin de Kussmaul, con ms deshidratacin y mas afectacin del nivel de consciencia. En ambos casos se deben buscar signos fsicos que nos orienten hacia el factor desencadenante. 3. Datos de laboratorio De forma inmediata se realizar una glucemia capilar que estar elevada (en el glucmetro aparecer HI cuando sea mayor de 500 mg/dl) y unos cuerpos cetnicos (cc) en orina (Ketostix o Acetest).La medicin de cc en orina puede dar falsos negativos o ser slo dbilmente positiva dado que las tiras urinarias de nitroprusiato slo detectan acetoacetato y el cc predominante en la CAD es el B-hidroxibutirato. Con la correccin de la acidosis el B-hidroxibutirato se convierte en acetoacetato, aumentando su deteccin en orina. Por ello la persistencia de una fuerte reaccin cetsica con mejora clnica y analtica es muy frecuente y ser un dato positivo. Un modo indirecto de desenmascar la cetonuria consiste en aadir a la orina unas gotas de perxido de hidrgeno (agua oxigenada) el cual convertir el B-hidroxibutirato en acetoacetato. Los medicamentos que contienen grupos sulfidrilo (captopril, penicilamina, mesna....) interaccionan con el nitroprusiato, produciendo una cetonuria falsamente positiva. Una alternativa no disponible en todos los hospitales consiste en medir directamente el B-hidroxibutirato en sangre (Optium Medisense). Los datos iniciales deben ser confirmados mediante analticas completas. a) Bioqumica. Glucosa. Ser mayor de 250 mg/dl en la CAD y de 600 mg/dl en el SHH (frecuentemente excede los 1000 mg/dl). En la insuficiencia renal terminal puede exceder los 1500 mg/dl. En la CAD puede ser menor de 250 mg/dl en casos de pacientes que se hayan inyectado insulina previamente, y en casos de acidosis ceto-lcticas alcohlicas. Osmolaridad plasmtica efectiva (OPE) (Tabla XI). Estar elevada (rango de normalidad: 275-295 mOsm/L). Las alteraciones neurolgicas comienzan a partir de una OPE > 320 mOsm/L y se llega al coma con una OPE >340 mOsm/L. Sodio. Generalmente est disminudo por dilucin con agua intracelular debido a la hipertonicidad del plasma o por hiperlipemia severa, pero puede estar elevado cuando existe una gran prdida urinaria de agua. Por ello siempre se debe calcular el sodio corregido (Tabla XI). Potasio y fsforo. Generalmente estarn aumentados, si bien su concentracin corporal total estar depleccionada. Para conocer el nivel de potasio sin la acidosis presente se puede utilizar una frmula de correccin (Tabla XI). Con el tratamiento insulnico y la sueroterapia disminuyen sus valores desenmascarndose entonces la hipopotasemia y la hipofosfatemia. Amilasa plasmtica. Puede estar elevada en ausencia de
871
pancreatitis aguda, siendo de origen salival. Si se acompaa de elevacin de lipasa habr que descartar una pancreatitis. Otras. Existir elevacin de: las protenas y el BUN por la deshidratacin; de las transaminasas y la LDH por la infiltracin grasa del hgado; de la creatinina por una interferencia en el mtodo analtico con los cuerpos cetnicos y por deshidratacin. La CPK puede estar tambin elevada obligando a descartar un IAM silente. b) Gasometra arterial basal: en la CAD existir una acidosis metablica con anion GAP positivo y una disminucin concomitante del pCO2 debido a la hiperventilacin. El pO2 debe ser alto por la misma razn; valores subnormales del pO2 indican una patologa pulmonar concomitante. El bicarbonato puede ser engaosamente ms alto de lo esperado en caso de acidosis respiratoria por patologa pulmonar concomitante. El pH puede ser engaosamente ms alto de lo esperado en caso de vmitos y de diurticos tiazdicos (alcalosis metablica concomitante). El SHH puede tener un pH ligeramente bajo y un anion GAP algo elevado en relacin con la deshidratacin, la insuficiencia renal y el aumento de cido lctico.
Tabla XI. Frmulas tiles en CAD y SHH. Anion Gap Correccin del sodio plasmtico Osmolalidad plasmtica (mOsm/l) Osmolalidad plasmtica efectiva (OPE) Dficit total de agua Correccin del potasio plasmtico durante la acidemia [Na-(Cl+HCO3)] > 12-14 [Na medido + [1.6* glucosa (mg/dl)-100]/100 2 [Na+K] (mEq/l) + glucosa (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2.8 2 [Na (mEq/l)] + glucosa (mg/dl)/18 0.6 x peso (kg) x [1-140/sodio plasmtico] [K] + (0.6 mEq/l por cada 0.1 puntos de descenso del PH)
c) Hemograma. Se encontrar una elevacin del hematocrito por la hemoconcentracin. Suele existir leucocitosis con desviacin izquierda aun en ausencia de infeccin por hiperglucemia. No obstante cuando es importante y si hay un aumento de neutrfilos en cayado se debe descartar infeccin. d) Orina y sedimento. Se encontrar glucosuria y cetonuria positiva en la CAD. En el SHH habr glucosuria con cetonuria negativa o debilmente positiva. Siempre se debe buscar una infeccin de orina asintomtica como factor precipitante. e) Otros: Radiografa de trax (pueden ser ser falsamente negativos para neumona debido a la deshidratacin), electrocardiograma (en adultos y en pacientes con DM de tipo 1 de ms de 15 aos de evolucin) puede ser inicialmente anormal por la hiperkalemia, hemocultivos y urocultivos. Puncin lumbar, CT craneal, ecografa o CT abdominal en casos en que estn clnicamente indicados.
Tabla XII. Criterios diagnsticos de CAD y SHH. CAD Leve > 250 7.25-7.30 15-18 Positivos Positiva Variable > 10 Alerta SHH Moderada > 250 7.00-7.24 10-15 Positivos Positiva Variable > 12 Alerta u obnubilado Severa >250 < 7.0 < 10 Positivos Positiva Variable > 12 Estupor o coma >600 >7.30 >15 Insignificantes Insignificante > 320 < 12 Estupor o coma
Glucosa en plasma (mg/dl) PH Bicarbonato suero (mEq/l) Cuerpos cetnicos en plasma Cetonuria Osmolalidad en suero (mOsm/kg) Anion Gap Estado mental
872
C) Tratamiento Los pasos del tratamiento son los siguientes: a) Canalizar va venosa perifrica. Drum o va venosa central en casos de edad avanzada o cardiopata. b) Sonda nasogstrica para disminuir el contenido gstrico que est generalmente aumentado en la CAD, y de esa manera evitar la posibilidad de vmito y aspiracin. c) Monitorizacin clnica estricta. Se realizar balance hdrico riguroso (diuresis horaria), colocando sonda Foley si hay incontinencia o para cuantificar mejor la diuresis horaria, peso al ingreso y cada 6-12 h (si es posible); presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y estado mental cada 1-2 h; temperatura cada 4-8 horas. d) Monitorizacin analtica estricta (Tabla XIII).
Tabla XIII. Monitorizacin analtica de la CAD y SHH. Parmetros Glucemia capilar o plasmtica Potasio plasmtico Gasometra arterial basal Sodio, cloruro y cetonas plasmticas Fosfato, magnesio y calcio Cetonuria Frecuencia de la determinacin 1-2 horas 2-4 horas Al ingreso y luego repetir segn sea necesario hasta que el pH sea >7.0-7.1, luego cada 4-6 h Cada 4 horas Al ingresar. Repetir cada 4 8 horas, si es necesario En cada miccin
1. Fluidoterapia: El dficit total de agua es de unos 6 litros en la CAD y de unos 9 litros en el SHH. El objetivo inicial es restaurar el volumen circulante y evitar la hipoperfusin renal, coronaria y cerebral y posteriormente ser reponer las prdidas totales. La mitad se deben reponer en 12 horas y la otra mitad en 12-24 horas. El ritmo de infusin debe individualizarse segn la diuresis, la presencia de cardiopata y la edad del paciente. Si no existe hipotensin se recomienda infundir 1000 ml/hora durante las primeras 2 horas y posteriormente pasar a 500 ml/hora en las siguientes 3 horas, y finalmente 250 ml/h durante las siguientes 6 horas. En caso de presentar shock se debe administrar todo el volumen que se precise teniendo en cuenta la diuresis. Si con ello no remonta tensiones se deben usar expansores del plasma. Debe emplearse inicialmente suero salino fisiolgico al 0.9% o Ringer lactato. Generalmente tras dos horas de sueroterapia y con la tensin ya remontada se puede cambiar a suero salino hipotnico al 0.45% (Fig. 4). Si la hiperglucemia se corrige demasiado rpido y con poco volumen de fluidos se puede producir un shock hipovolmico. El objetivo ser corregir la osmolaridad a un ritmo < 3 mOsm/kg/hora. Cuando la glucemia alcance los 250 mg/dl en la CAD y los 300 mg/dl en el SHH se cambiar a un ritmo de infusin de 150-250 ml/h comenzando a administrar la mitad de los sueros calculados en forma de suero glucosado al 5%, lo cual permitir seguir administrando insulina para corregir completamente la cetosis y a la vez protege al paciente de la hipoglucemia. El objetivo ser mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl en la CAD hasta que se consiga controlar la acidosis y entre 250 y 300 mg/dl en el SHH hasta que se consiga una osmolalidad plasmtica 315 mOsm/Kg y el paciente est mentalmente alerta. 2. Insulinoterapia a) Insulina intravenosa Se debe utilizar insulina regular (Actrapid, Humulina regular) endovenosa. Se comenzar con un bolo inicial de 10 U i.v. que garantiza un valor teraputico inmediato. A continuacin se iniciar una infusin contnua de insulina (50 U de insulina en 500 ml de SSF) a 0.1 U/Kg/h (generalmente entre 5 y 7 U/h). Dado que la insulina se pega a las paredes de la va hay que purgarla con los primeros 50 ml de infusin. El objetivo es lograr un descenso glucmico no mayor de 100 mg/dl/hora. Si el descenso cada hora es menor del 10% de la glucemia se puede aumentar 1 U/h cada 1-2 horas Si es menor de 50 mg/dl/h se deber duplicar cada hora el ritmo de infusin una vez se hayan excludo otras causas de fracaso del tratamiento como son la deshidratacin y el empeoramiento de la acidosis. Cuando la glucemia llegue a 250 mg/dl en la CAD o a 300 mg/dl
873
en el SHH se reducir la tasa de infusin insulnica a la mitad (0.05 U/Kg/h). Cuando el paciente tenga un pH arterial normal y tolere la ingesta oral, se pasar a insulina regular subcutnea cada 6 horas ajustada segn las glucemias (por razones prcticas es mejor hacerlo la maana siguiente al ingreso). La primera dosis subcutnea (4-10 U) se administrar dos horas antes de suspender la infusin intravenosa. A la vez se iniciar una dieta blanda repartida cada 6 horas a base de hidratos de carbono sin grasas y con abundantes lquidos (fruta, purs, pan y zumos). Si la tolerancia es completa se reiniciar adems su insulina de accin prolongada (NPH, Glargina, Detemir) a su dosis habitual o si es un debut se calcular la dosis a administrar. b) Insulina subcutnea (SC)/intramuscular (IM). En casos extremos en que no se pueda coger una va venosa, se puede utilizar insulina SC o IM pero en dosis mas altas que la endovenosa, recordando que la absorcin por via IM es mejor que la SC en estas condiciones. Est contraindicado en hipotensos, deshidratacin importante y coma. 3. Potasio. La hipopotasemia que puede aparecer tras el tratamiento insulnico y la rehidratacin puede causar arritmias ventriculares. El primer litro de SSF hay que administrarlo limpio hasta que se compruebe la diuresis y se reciban los resultados de laboratorio. En cuanto los niveles de potasio bajen a valores 5.5 mEq/l se debe agregar KCl en concentraciones de 20 a 40 mEq/l (ver Fig. 4) al suero salino hipotnico (0.45%) (no al SSF). No se recomiendan soluciones de fosfato potsico por el riesgo de hipocalcemia, y la hipercloremia posible con la administracin de KCl no tiene relevancia clnica. Durante las primeras doce horas generalmente se administran 150250 mEq de potasio.
Evaluacin inicial completa
Fludos IV Determinar estado de hidratacin Shock hipo- Normal o hipotensin volmico leve SSF al 0.9% y/o expansores del plasma Shock cardiognico
Insulina
Potasio
Bolo IV de insulina regular (10 U) Bomba de infusin I.V. (50 U /500 ml de SSF) (0.1 U/kg/h)
1er litro de SSF 0.9% limpio
(UCI)
(Objetivo: entre 50-100 mg/dl/h) Si en 1 hora desciende < 50 mg/dl Duplicar la velocidad de infusin cada h. hasta lograr objetivo
K < 3.3
K 3.3 5.5
K > 5.5
SSF al 0.9% (1000 ml/ hora durante 2 horas) Evaluar el sodio plasmtico corregido
Elevado/normal
Bajo SS al 0.9%
Parar perfusin 20-30 de insulina mEq/l de ClK en Aportar 40 mEq/h de ClK SS 0.45% en SS 0.45% hasta que K 3.3 mEq/l en Y (150-250 ml/h) La mitad como SS 0.45% y la otra mitad como SG5%
No dar ClK Repetir en 2 h
SS 0.45%
1.000 ml/h: 2 horas 500 ml/h: 3 horas 250 ml/h: 6 horas
SS al 0.45% SS al 0.45%
Infusin IV de insulina (0.05 UKg/h) Cuando glucemia descienda a 250 mg/dl (CAD)/300 mg/dl (SHH) Objetivo: mantener glucemia entre 150-200 mg/dl (CAD) y entre 200-250 mg/dl (SHH)
Figura 4. Algoritmo teraputico de la American Diabetes Association modificado para el manejo de CAD y SHH.
874
4. Bicarbonato. Su administracin no aumenta la velocidad de recuperacin y tiene efectos adversos (riesgo de hipopotasemia, reduccin de oxigenacin de los tejidos y del pH en el SNC). Cuando el pH arterial inicial sea menor de 7.0 (nivel en el cual la respuesta a las catecolaminas disminuye) se debe administrar 1 o 2 ampollas de bicarbonato 1M (44-88 mEq) disueltos en 250-1000 ml de suero salino al 0.45% a pasar en 30-60 minutos (nunca en bolo) (ver Fig. 4). El objetivo ser alcanzar un pH arterial de 7.0. Para prevenir la hipopotasemia 10 mEq adicionales de ClK debern acompaar a cada dosis de bicarbonato. No debe administrarse si el potasio es 3.5 mEq/l 5. Fsforo. La adicin de sales de fsforo al tratamiento no ha demostrado mejorar sus resultados y puede causar hipocalcemia sintomtica. La hipofosfatemia se suele corregir rpidamente con la ingesta oral de alimentos. 6. Otras. Se debe considerar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular en el SHH. Si la causa de la descompensacin es infecciosa se debe administrar antibioterapia. Toda causa desencadenante debe ser tratada de forma enrgica para evitar una reagudizacin de la descompensacin metablica. D) Complicaciones Las ms frecuentes estn asociadas con el tratamiento (hipoglucemia e hipopotasemia). Complicaciones menos comunes son: 1) Fenmenos trombticos (isquemia miocrdica, cerebral, mesentrica, CID) y emblicos (TEP) en los SHH. 2) Edema cerebral. Ocurre ms frecuentemente en pacientes menores de 20 aos (sobre todo en nios). Se presenta a las 4-12 horas de iniciar el tratamiento con sntomas de hipertensin intracraneal (cefalea, alteracin del nivel de conciencia) o con un empeoramiento del nivel de consciencia tras una mejora inicial. La sobrehidratacin y la correccin demasiado rpida de la hiperglucemia son factores de riesgo para desarrollarlo. Se confirma mediante CT craneal. El tratamiento consiste en manitol IV e hiperventilacin, que para lograr el mximo efecto deben ser iniciados en los primeros 10 minutos del deterioro neurolgico. La eficacia de la dexametasona y la furosemida no ha sido establecida. El mejor tratamiento es la prevencin: a) reposicin gradual del dficit de agua, b) evitar la administracin de bicarbonato a no ser que sea estrictamente necesario.3) Sobrecarga de volumen con ICC. 4). Sndrome de distress respiratorio del adulto. 5) Dilatacin gstrica aguda (CAD). Se presenta como distensin gstrica, es potencialmente letal y su tratamiento consiste en la colocacin de una sonda nasogstrica y metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas. 6) Acidosis lctica. Se origina como consecuencia de la deshidratacin, la mala perfusin hstica y la infeccin. Se debe sospechar ante la falta de correccin de la acidosis metablica y del anion GAP con tratamiento correcto. E) Prevencin. Todo paciente debe saber evitar la cada en cetoacidosis. En caso de infeccin o estrs se debe determinar la glucemia capilar y la cetonuria varias veces al da para ajustar la insulina. Nunca debe suspender la insulina, an en casos de vmitos. Si existe disminucin de la ingesta se deben tomar lquidos azucarados para garantizar el aporte de hidratos de carbono y agua. Si existe deterioro del estado general con vmitos persistentes y cetonuria positiva, el paciente debe ser remitido al hospital. VII. TRATAMIENTO DE LA DM EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Estudios recientes han demostrado que la hiperglucemia en pacientes hospitalizados (incluso no diabticos: hiperglucemia de estrs) aumenta la morbimortalidad y empeora el pronstico. Esto se ha comprobado en pacientes crticos, ACVA e IAM. Por tanto, se deben tratar de mantener unos niveles de glucemia lo ms prximos posibles a la normalidad (Tabla XIV).

Tabla XIV. Lmite superior de los objetivos glucmicos en pacientes DM hospitalizados. Pacientes en UCI 110 mg/dl Pacientes no ingresados en UCI Preprandial Glucemia mxima 110 mg/dl 180 mg/dl
875
1. DM tipo 1 y 2 en TII. Los pacientes hospitalizados suelen requerir mayores dosis de insulina de lo habitual puesto que estn sometidos a una situacin de estrs. Para cubrir estas necesidades se deben aadir a las insulinas basales y prandiales suplementos correctores de insulina regular o preferentemente ultrarrpida (Tabla XV). Estas dosis correctoras nunca deben sustituir a su insulina habitual. No se deben usar sliding scales para este propsito porque ocasionan hipo/hiperglucemias. Ser preciso monitorizar la glucemia capilar antes de las comidas principales y a las 23:00h. En el caso de diabticos tipo 2 con mal culmplimiento diettico a nivel domiciliario y sin estrs importante, habra que reducir un 20-35% su dosis habitual de insulina para evitar hipoglucemias desencadenadas por el correcto seguimiento de la dieta hospitalaria.
Tabla XV. Bolos correctores de insulina en pacientes diabticos hospitalizados. Dosis total diaria (habitual) Dosis bajaa Glucemia preprandial (mg/dl) 150-199 200-249 250-299 300-349 >349 150-199 200-249 250-299 300-349 >349 150-199 200-249 250-299 300-349 >349 Dosis adicional de insulina subcutnea (UI) 1 2 3 4 5 1 3 5 7 8 2 4 7 10 12
Dosis mediab
Dosis altac
a. Para pacientes que requieren 40 insulina/da. b. Para pacientes que requieren 40-80 insulina/da. c. Para pacientes que requieren > 80 insulina/da.
2. DM tipo 2 en tratamiento con ADO En general, los pacientes con dosis medias de antidiabticos orales (ADO) pueden continuar con su tratamiento antidiabtico habitual, aquellos con dosis submximas de ADO probablemente requerirn la asociacin de insulina. Se debe tener precaucin con algunos antidiabticos orales: a) El tratamiento con sulfonilureas puede mantenerse prestando especial atencin al riesgo de hipoglucemias, este riesgo en teora sera menor con las metilgidinas. b)
876
La metformina debe ser suspendida a menudo en el paciente hospitalizado por el riesgo potencial de acidosis lctica (ciruga mayor, anestesia general, procesos radiolgicos con contraste i.v., insuficiencia respiratoria,...) c) Las tiazolidinedionas se utilizarn con precaucin en pacientes con riesgo de ICC. VIII. PAUTA DE TRATAMIENTO PARA LOS PACIENTES DIABTICOS SOMETIDOS A CIRUGA 1. Ciruga menor y procedimientos diagnsticos invasivos. a) DM tipo 2 en tratamiento con dieta y/o antidiabticos orales: Se debe suspender antidiabtico oral de la maana (excepto metformina que debe suspenderse 48 horas antes). Se mide la glucemia capilar previamente a la ciruga y durante 3-4 horas durante la ciruga. La administracin de insulina subcutnea se debe realizar cada 2-4 horas segn la pauta de la Tabla XVI.
Tabla XVI. Control con bolos correctores de pacientes sometidos a ciruga. Glucemia capilar ( mg/dl) Insulina regular (unidades) <150 0 >150 2 >200 4 >250 6 >300 Iniciar insulinoterapia i.v.
b) DM tipo 1 y DM tipo 2 en tratamiento con insulina: (Fig. 5): cuando el paciente regrese de la ciruga, determinar glucemia capilar y administrar insulina subcutnea segn una escala deslizante, una vez que el enfermo tolere reiniciar pauta previa. 2. Ciruga mayor. Se trata de omitir la dosis habitual de insulina matutina subcutnea, o ADO e iniciar pauta de insulina i.v. Existen dos mtodos principales: a) administracin de infusin combinada de glucosa, insulina y potasio. La principal limitacin de este mtodo la poca flexibilidad para cambiar la velocidad de infusin de glucosa o insulina. Por ejemplo aadir a 500cc de suero glucosado al 10% 14 u de insulina regular con 10 mEq de potasio, iniciar infusin a 1cc/h y ajustar segn glucemia capilar. b) infusin de glucosa e insulina en bolsas separadas. permite ajustar ambas infusiones por separado segn los niveles de glucemia capilar: solucin de 500cc de SSF con 50 unidades de insulina y solucin de suero glucosado al 5% con bomba de infusin. En los pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen puede utilizarse glucosa al 10% en vez de glucosa al 5% (Tabla XVII). Las soluciones de electrolitos se administran en la solucin de glucosa o por separado.
Tabla XVII. Pauta de administracin de glucosa e insulina previo a ciruga mayor. Glucemia (mg/dl) SSF+insulina SG al 5% SG al 10% <70 5 150 75 71-100 10 125 75 101-150 15 100 75 151-200 20 100 75 201-250 30 100 75 251-300 40 75 75 >300 60 50 50
La glucemia capilar debe determinarse cada hora y en las primeras horas del postoperatorio, cuando se consiga un buen control glucmico, cada 2-4h. Una vez reanudada la ingesta se retomar la pauta de insulina subcutnea, no se suspender la insulina i.v hasta dos horas despus de iniciar la insulina va s.c.
877
Dosis habitual de insulina el da previo a la ciruga 50 % de la dosis de insulina intermedia matutina el da de la ciruga En el caso de bomba de insulina mantener la lnea basal
Determinacin de la glucemia capilar cada dos horas
>250
90-250
<90
Comenzar insulina i.v
Continuar determinacin glucemias
Iniciar suero glucosado al 10%+ determinar glucemia en una hora
*Basado en los algoritmos de la Joslin Clinic
Figura 5. Algoritmo de manejo de un paciente con DM sometido a ciruga.
IX. HIPOGLUCEMIA A) Concepto. Es un sndrome clnico que se define por la presencia de valores de glucemia inferiores a 50mg/dl, acompaado de manifestaciones clnicas que revierten al normalizar las cifras de glucosa en plasma. Muchos pacientes, especialmente los diabticos de larga evolucin, pueden no presentar clnica con cifras ms bajas de glucemia y por el contrario otros pacientes pueden encontrarse sintomticos con cifras superiores. Se trata de una urgencia mdica por el riesgo de afectacin neurolgica irreversible e incluso la muerte. B) Etiologa. Las causas ms frecuentes de hipoglucemia son: a) farmacolgica. b) enfermedades sistmicas en situacin crtica. c) dficits endocrinolgicos. d) sobreproduccin endgena de insulina o sustancias insulin-like: insulinomas; e) otros: embarazo, dilisis, nutricin parenteral total...etc. Segn la situacin en la que se produce se puede dividir en postprandial, del ayuno o inducida. (Tabla XVIII).
878
Tabla XVIII. Etiologa de la hipoglucemia. Hipoglucemia de ayuno Alteraciones endocrinas Exceso de insulina o factores insulina-like Insulinoma Tumores extrapancreaticos Anticuerpos antireceptor de insulina Defecto de hormonas contrareguladoras Hipopituitarismo Enfermedad de addison Alteraciones sistmicas Insuficiencia heptica aguda Shock sptico Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal crnica Defecto de sustratos para la gluconeognesis Malnutricin grave Postciruga gstrica Hipoglucemia inducida: Secundaria a insulina o antidiabticos orales, alcohol, otros frmacos (pentamidina, salicilatos)
C) Diagnstico. 1. Sindrmico. El cuadro clnico depende de la severidad, tiempo de evolucin y la velocidad de instauracin de la hipoglucemia adems de los niveles previos de glucemia. Las manifestaciones clnicas dependen de dos mecanismos principalmente: 1) estimulacin del sistema nervioso autnomo, que produce sudoracin, temblor, nerviosismo, debilidad, palpitaciones y hambre. 2) neuroglucopenia que produce disfuncin del SNC y suele estar asociada a hipoglucemias persistentes, severas o de instauracin lenta, cursa con cefalea, confusin, irritabilidad, somnolencia, e incluso dficits neurolgicos focales, convulsiones y coma. En pacientes diabticos con disfuncin autonmica o en tratamiento con -bloqueantes los sntomas autonmicos pueden ser mnimos o estar ausentes predominando los sntomas neurolgicos. 2. Etiolgico. a) Anamnesis. Se debe valorar la ingesta de frmacos, alcohol, la presencia de enfermedades concomitantes y el ejercicio intenso. En pacientes diabticos se debe interrogar sobre una posible disminucin de la ingesta, aumento del ejercicio y cambios en la dosificacin o medicaciones recientes. b) Pruebas complementarias. b1. Datos de laboratorio. Ante todo paciente con sospecha de hipoglucemia se debe determinar la glucemia capilar. El diagnstico bioqumico definitivo se realiza en plasma venoso. Ambas determinaciones ofrecen valores un 15% inferiores al valor real. Se deben realizar pruebas de funcin heptica, renal, tiroidea y suprarrenal y recoger muestras para la determinacin de insulina, pptido C y niveles de sulfonilureas para descartar hipoglucemia facticia. Si no aparecen episodios espontneos de hipoglucemia se realizar: b2. Test del ayuno prolongado durante 72 horas. para confirmar el diagnstico, estudiar el mecanismo de la hipoglucemia y detectar la presencia de hiperinsulinismo endgeno. Consiste en un ayuno de 48 a 72 hora, detenindose la prueba con la aparicin de sntomas asociados a glucemias inferiores de 45mg/dl; cuando se alcanza una glucemia <40mg/dl sin sntomas o a las 72 horas si no ha ocurrido nada de lo previamente mencionado. Se deben extraer muestras de sangre cada 6 horas y al detener la prueba para determinar los niveles plasmticos de glucosa, insulina y pptido C. Insulinemias >6microUI/ml y pptido C>200pmol/l son sugestivos de hiperinsulinismo endgeno.
879
b3. Prueba de comida mixta. Se utiliza en pacientes en los que los sntomas aparecen solamente despus de las comidas (4 o 5 horas) y en pacientes con prueba del ayuno negativa. Se administra una comida similar a la que ingiere habitualmente el paciente; si durante las cinco horas siguientes aparecensntomas con glucemia <50mg/dl se considera positiva. D) Tratamiento. Ante la sospecha clnica incluso no confirmada o la deteccin de hipoglucemia est indicado iniciar tratamiento ante el riesgo vital para el paciente. 1. Tratamiento inmediato. Si el nivel de conciencia permite la ingesta oral y el nivel de hipoglucemia no es muy severo, est indicado iniciar tratamiento por va oral con alimentos ricos en hidratos de carbono como fruta, leche, zumos, agua azucarada o galletas, asegurando un buen aporte de hidratos de carbono las siguientes 24 horas. Si existe deterioro del nivel de conciencia o la hipoglucemia es severa se debe utilizar la va intravenosa utilizando 20-40 ml de glucosa al 50% (Glucosmon). Una alternativa especialmente en el medio extrahospitalario es la administacin de 1mg de glucagn i.m o s.c, que acta en pocos minutos y su efecto cesa en una hora. Puede ser inefectivo en las hipoglucemias con deplecin de glucgeno. La mejora debe ser clara en menos de 10-15 minutos, si no es as, se debe repetir la dosis de glucosa intravenosa o glucagn. En caso de hipoglucemia de difcil recuperacin se pueden administrar 100 mg de hidrocortisona (Actocortina) i.v cada 6-8 horas. Si persiste la clnica neurolgica tras 30 minutos de la normalizacin de la glucemia se deben descartar otras alteraciones metablicas, dficits neurolgicos o un coma posthipoglucmico por edema cerebral. Si existe hipoglucemia persistente a pesar del tratamiento, el enfermo no tolera por va oral o se prevee que la causa de la hipoglucemia va a persistir en el tiempo (antidiabticos orales) se debe infundir duero glucosado al 10-20% durante 24-72 horas para evitar recaidas. En pacientes con hipoglucemia secundaria a alcohol o con datos de desnutricin se debe administrar tiamina i.v previo al inicio de tratamiento con glucosa para prevenir una posible encefalopata de Wernicke. 2. Tratamiento etiolgico. Si se llega al diagnstico de la causa subyacente, sta debe ser corregida: eliminacin de frmacos o alcohol, ciruga en el insulinoma, tratamiento sustitutivo en los dficits endocrinolgicos. En los pacientes diabticos, lo ms frecuente es el exceso de dosificacin por lo que se debe disminuir discretamente la dosis de insulina y realizar un control mdico estricto, asegurando una ingesta adecuada. BIBLIOGRAFA
American Diabetes Association position statement: Standards of medical care in diabetes. 2005 American Diabetes Association. Diabetes Care Vol 28, Supplement 1, 2005. Wyckoff J, Abrahamson MJ. Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State. En Kahn R, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslins Diabetes Mellitus. Boston: Lippincot Williams & Wilkins, 2005; p: 887-99. Cheng AY, Zinman B. Principles of Insulin Therapy. En Khan CR, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ, editors. En Joslins Diabetes Mellitus. Boston: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; p:659-70. Glister BC, Vigersky RA Perioperative management of type 1 diabetes mellitus Endocrinol Metab Clin North Am. 2003 Jun;32(2):411-36. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr Pract. 2002; 8(Suppl 1):5-11. Documento 2005 de consenso entre varias sociedades cientficas sobre pautas de manejo del paciente diabtico tipo 2 en Espaa. Avances en Diabetologa. 2005; 21 (Supl 1): 1-56. Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones. 4 edicin. Edit H. E. Lebovitz. American Diabetes Association (versin traducida). Medical Trend. 2004. Wolpert HA. Treatement of diabetes in the hospitalized patient. En Ronald Kahn et al, editors. Joslins diabetes mellitus. Boston, 2005; p.1103-09.
63
Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis.
Mara Cuadrado Fernndez. Medicina Interna Elena Garca Fernndez. Endocrinologa Ana Igarzabal Jorqui y Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
Alteraciones del metabolismo del calcio

I. HIPERCALCEMIA Se define la hipercalcemia como la concentracin de calcio plasmtico total superior a 10,5 mg/dl. Ante este hallazgo lo primero que hay que hacer es confirmar la hipercalcemia y, posteriormente, hay que descartar que se trate de una pseudohipercalcemia: aumento de calcio plasmtico total con calcio inico normal, (inferior a 5,1 mg/dl), cuyas principales causas son la hiperalbuminemia (como ocurre en las deshidrataciones graves) y el mieloma con produccin de paraproteina capaz de transportar calcio. La calcemia debe corregirse en funcin de la albmina plasmtica: as, por cada gramo por decilitro que vara la albmina, la cifra de calcemia total vara 0,8 mg/dl. Para corregir el calcio en funcin de la albmina se puede emplear la siguiente frmula: Ca corregido= calcio plasmtico albmina + 4. A) Etiologa: La hipercalcemia es un problema clnico muy comn. Se origina cuando la entrada de calcio en el torrente sanguneo es mayor que su excrecin por la orina. Las fuentes ms importantes de calcio son el hueso y el tracto gastrointestinal, y as se pueden clasificar las causas segn muestra la Tabla I. Las causas ms frecuentes de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo (90% de las hipercalcemias en medio ambulatorio) y las neoplasias (65% de las hipercalcemias diagnosticadas en el medio hospitalario).
882
Tabla I. Causas de hipercalcemia. 1. Aumento de la resorcin sea: Hiperparatiroidismo Neoplasias malignas Hipertiroidismo Inmovilizacin Hipervitaminosis A, intoxicacin por cido retinoico Enfermedad de Paget Estrgenos o antiestrgenos en cncer de mama 2. Aumento de la absorcin intestinal de calcio: Insuficiencia renal (habitualmente con suplementos de vitamina D) con hiperparatiroidismo secundario Sndrome leche-alcalinos Uso de derivados de la vitamina D Sarcoidosis y otras granulomatosis Linfoma Acromegalia 3. Otras: Frmacos: litio, tiazidas, teofilina. Nutricin parenteral total Insuficiencia adrenal Feocromocitoma Rabdomiolisis con insuficiencia renal Hipercalcemia hipocalcirica familiar
1. Aumento en la resorcin de calcio: a) Hiperparatiroidismo: Se produce un aumento de parathormona (PTH) con el consiguiente aumento de la resorcin sea de calcio. Puede ser: -Primario: En un 80-85% de los casos se debe a un adenoma paratiroideo nico, en el 15% a hiperplasia difusa, y slo en el 2% de los pacientes a carcinoma de paratiroides. Tambin puede formar parte de neoplasias endocrinas mltiples: MEN I (junto a tumores hipofisarios y tumores pancreticos endocrinos) y MEN IIa (junto a feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides). La mayora de los pacientes con adenoma paratiroideo tienen elevaciones discretas del calcio plasmtico (generalmente inferiores a 11 mg/dl). -Secundario: La insuficiencia renal crnica suele cursar con normo o hipocalcemia. En algunos casos existe hipercalcemia, bien porque los pacientes estn tratados con carbonato clcico o vitamina D, o bien porque la insuficiencia renal sea muy avanzada y se desarrolle una hiperplasia nodular de las glndulas paratiroides, que produce PTH de manera autnoma (hiperparatiroidismo terciario). En este caso, las concentraciones de PTH suelen estar muy elevados, generalmente, por encima de 1.000 pg/ml, a pesar de la hipercalcemia. Tras el trasplante renal tambin es frecuente la aparicin de hipercalcemia, sobre todo en el primer ao. Se debe a la persistencia del hiperparatioidismo en pacientes que durante la dilisis crnica posean una gran masa paratiroidea y valores muy elevados de PTH. b) Neoplasias malignas: La hipercalcemia asociada a un tumor suele aparecer en fases avanzadas de la enfermedad, implicando, por lo tanto, mal pronstico. Los tumores que ms frecuentemente producen hipercalcemia son el cncer de mama, el broncognico y el mieloma mltiple. Los tumores pueden producir hipercalcemia por varios mecanismos: metstasis osteolticas (produccin local de citokinas como IL-1 y TNF), produccin por el tumor de un anlogo de la PTH (PTHrP, que es el mecanismo ms frecuente de produccin de hipercalcemia tumoral no metastsica y aparece en los tumores de pulmn, cabeza y cuello, esfago, rin, vejiga y ovarios) o por produccin de calcitriol (en los linfomas).
Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis
883
c) Hipertiroidismo: Hasta el 15-20% de los pacientes con hipertiroidismo presentan hipercalcemia, habitualmente leve, secundaria al aumento de remodelado seo. La hipercalcemia suele normalizarse con la administracin de propranolol. Si sta no se corrige al restablecer el eutiroidismo hay que medir las cifras de PTH para descartar adenoma paratiroideo, al que se asocia con cierta frecuencia la tirotoxicosis. d) Inmovilizacin: La hipercalciuria es ms frecuente que la hipercalcemia en estos casos. Puede desarrollarse hipercalcemia en la inmovilizacin durante el periodo de crecimiento o cuando existe una enfermedad subyacente que aumenta el remodelado seo como hipertiroidismo o enfermedad de Paget. 2. Aumento en la absorcin intestinal de calcio: a) Aumento en la ingesta de calcio: De forma aislada, el aumento en la ingesta de calcio no ocasiona hipercalcemia ya que el aumento de la calcemia conlleva la inhibicin de la PTH y el calcitriol y, finalmente, un aumento de la calciuria. En la insuficiencia renal esto puede ocurrir en aquellos pacientes que reciben quelantes de fsforo como el carbonato clcico y vitamina D para frenar la hipocalcemia y en los que padecen un hiperparatiroidismo secundario. Tambin acontece en el sndrome leche-alcalinos, en el que el aporte de calcio por la leche se asocia a la ingesta de alcalinos (generalmente carbonato clcico) produciendo alcalosis metablica que estimula la reabsorcin tubular de calcio. b) Intoxicacin por vitamina D: Produce hipercalcemia e hipercalciuria difciles de controlar porque el calcio se deposita en el tejido muscular, heptico y adiposo, liberndose durante mucho tiempo. La administracin cutnea de calcipotriol tambin puede producir hipercalcemia. c) Sarcoidosis y otras granulomatosis (tuberculosis, granulomas silicticos): El 10-20% de las sarcoidosis desarrollan hipercalcemia mediada por la sntesis de calcitriol en los macrfagos del granuloma. Cursa, pues, con PTH disminuida y fsforo normal o algo aumentado. d) Otros: Tratamientos crnicos con litio, tiazidas, rabdomiolisis con insuficiencia renal, insuficiencia adrenal, feocromocitoma, hipercalcemia hipocalcirica familiar, deficiencia congnita de lactasa. B) Clnica: Es muy variable, dependiendo sobre todo de la rapidez de instauracin, de la intensidad de la hipercalcemia y de la etiologa. Las hipercalcemias leves y asintomticas orientan hacia un hiperparatiroidismo, mientras que las graves (superiores a 15 mg/dl) y de rpida instauracin, muy sintomticas orientan hacia malignidad. Los sntomas iniciales suelen ser astenia, debilidad muscular, anorexia, depresin, dolor abdominal inespecfico y estreimiento. A nivel digestivo, particularmente la hipercalcemia debida al hiperparatiroidismo primario, puede producir ulcus pptico y pancreatitis. Las manifestaciones renales son muy frecuentes e incluyen nefrolitiasis, nefrocalcinosis, diabetes inspida nefrognica con poliuria, polidipsia y nicturia, acidosis tubular renal tipo I e insuficiencia renal. Tambin puede producir hipertensin arterial, acortamiento del QT en el electrocardiograma, mayor sensibilidad a la digoxina (favorece la intoxicacin digitlica), manifestaciones neuropsiquitricas diversas y depsito de calcio a nivel corneal, articular (condrocalcinosis) y en la piel. La crisis hipercalcmica constituye una emergencia mdica que debe tratarse inmediatamente ya que puede ocasionar coma y parada cardiaca. Aparece con hipercalcemias graves y se caracteriza por obnubilacin, deshidratacin, insuficiencia renal y arritmias cardiacas. C) Diagnstico: En primer lugar debe confirmarse la hipercalcemia, repitiendo su determinacin y, en su caso, ajustarla segn la cifra de albmina (si persisten las dudas debe determinarse el calcio inico). Una vez confirmada la hipercalcemia, debe realizarse una cuidadosa historia clnica, que en la mayora de los casos es determinante. Las calcemias superiores a 13 mgr/dl, sintomticas y de instauracin brusca suelen ser de origen neoplsico, mientras que las debidas a hiper-
884
paratiroidismo primario no suelen sobrepasar los 11,5 mg/dl y los enfermos se mantienen asintomticos. Asimismo, es necesario recoger en la anamnesis si el paciente sigue tratamiento con algn frmaco hipercalcemiante (tiazidas, litio, vitamina A o D, teofilina...). Debe determinarse la concentracin plasmtica de fsforo. Este in es muy importante para el diagnstico diferencial, ya que en las hipercalcemias mediadas por PTH o PTHrP suele estar disminudo por eliminacin renal y suele encontrarse normal o elevado en las mediadas por vitamina D o por enfermedad renal. Es necesaria tambin la determinacin de la calciuria, generalmente elevada por aumento de la carga filtrada, pero disminuda (valores inferiores a 100 mg/d) en la hipercalcemia hipocalcirica familliar, el tratamiento con tiazidas y en el sndrome leche-alcalinos. Se determinar igualmente la PTH: una PTH intacta mayor de 20-25 pg/ml o inadecuadamente normal para el grado de hipercalcemia es indicativa de hiperparatiroidismo primario (en ausencia de toma crnica de litio). Una PTH adecuadamente suprimida (<20 pg/ml) debe hacer pensar en otra causa y, por frecuencia, en una neoplasia. La determinacin de PTH lleva al diagnstico en el 99% de los pacientes, pero si pese a ello no se ha establecido el diagnstico, se deben determinar los valores de PTHrP (si se encuentran elevados confirman el diagnstico de hipercalcemia humoral maligna) y de vitamina D (elevados en las enfermedades granulomatosas, el linfoma y la intoxicacin por vitamina D). D) Tratamiento: Se basa en dos pilares fundamentales: disminuir la calcemia plasmtica (aumentando su excrecin renal, impidiendo su salida del hueso y frenando la absorcin intestinal) y tratar la enfermedad de base. 1. Incremento de la excrecin urinaria de calcio: Casi todos los pacientes que precisan tratamiento por la hipercalcemia estn deshidratados (principalmente por la incapacidad de concentracin de la orina que provoca la hipercalcemia), con lo que el filtrado glomerular disminuye y, con ello, la excrecin urinaria de calcio. Por ello, la primera medida debe ser la rehidratacin del paciente con suero salino isotnico, inicialmente 200-300 ml/h ajustado posteriormente para mantener una diuresis de 100-150ml/h (debe intentar conseguirse un balance positivo de aproximadamente 2 litros en las primeras 24h). En el caso de cardiopata subyacente es necesario controlar la infusin de lquidos con medidas peridicas de presin venosa central y aadir diurticos de asa (furosemida), evitando las tiazidas ya que disminuyen la calciuria. La furosemida se administra a dosis aproximada de 20 mgr/6h iv, con hidratacin adecuada previa del paciente, control de la diuresis y de los iones, (sodio, potasio y magnesio). En los pacientes con hipercalcemia severa y deterioro grave de la funcin renal o fallo cardiaco, en los que la hidratacin no es segura, est indicada la hemodilisis. 2. Inhibicin de la resorcin sea: Se debe iniciar concomitantemente a la expansin de volumen. Se dispone de tres tipos de frmacos que disminuyen la calcemia mediante la inhibicin de la funcin osteoclstica: los bifosfonatos, la calcitonina y el nitrato de galio. a) Bifosfonatos: Son los frmacos de eleccin para el tratamiento de las hipercalcemias severas por ser los ms potentes. Alcanzan su efecto mximo en 48 horas por lo que deben administrarse junto a hidratacin y, en algunos casos, junto a calcitonina en un primer momento. El ms potente es el cido zoledrnico (Zometa) que se administra a dosis de 4 mg iv en 15 minutos en dosis nica (su efecto suele mantenerse durante semanas). b) Calcitonina: Disminuye la calcemia rpidamente pero de forma moderada (1-2 mg/dl en 6h) y poco duradera por taquifilaxia (en 24-48h). Se utiliza en combinacin con los bifosfonatos hasta que stos empiezan a ejercer su efecto. La dosis utilizada es de 4-8 UI/kg/6-12h im o sc (la va intranasal no es eficaz para el tratamiento de la hipercalcemia). c) Nitrato de galio: Inhibe la resorcin osteoclstica y la secrecin de PTH. La dosis recomendada es 200 mg/m2/da. No se suele empear en la prctica clnica por su nefrotoxicidad (evitar si creatinina superior a 2,5 mg/dl) y por la necesidad de infusin intravenosa durante 5 das.
885
3. Disminucin de la absorcin de calcio en el intestino: Esta va es fundamental en el tratamiento de la hipercalcemia asociada a intoxicacin por vitamina D, enfermedades granulomatosas y linfoma. Se emplean glucocorticoides como la prednisolona a dosis de 2040 mg/da. Su efecto tarda en alcanzarse de dos a cinco das, por ello, si la hipercalcemia es grave se puede intentar disminuir la absorcin intestinal de calcio asociando fsforo oral a dosis de 250 mg/6h con precaucin (forma complejos fosfoclcicos insolubles en el intestino). 4. Calcimimticos (Cinacalcet): Recientemente aprobado para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario y secundario. Acta unindose al receptor del calcio en las paratiroides, disminuyendo as la liberacin de PTH. 5. Esquema teraputico: a) Hipercalcemia leve crnica: Los pacientes con calcemias inferiores a 12 mg/dl que permanezcan asintomticos deben ser tratados cuando asocian hipercalciuria por el riesgo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Suele ser suficiente con un buena hidratacin oral (diuresis diaria > 2 litros) y una dieta rica en sal si sta no est desaconsejada por otras enfermedades coexistentes. Se deben evitar las tiazidas. Segn la etiologa puede ser necesaria la administracin de glucocorticoides (sarcoidosis, linfoma). b) Hipercalcemia moderada (12-14 mg/dl): Se tratar con suero salino, furosemida y bifosfonatos (preferiblemente zoledronato). c) Hipercalcemia grave (>15 mgr/dl): Aadir calcitonina al tratamiento anterior. d) Hipercalcemia extrema (>18 mgr/dl): Puede estar indicada la dilisis, incluso sin signos de insuficiencia cardiaca o deterioro grave de la funcin renal, sobre todo si hay manifestaciones neurolgicas (desde estupor a coma). II. HIPOCALCEMIA
Se define como la presencia de un calcio inico inferior a 4,75 mg/dl o un calcio total menor de 8,5 mg/dl. El calcio total se debe corregir siempre en funcin de la albmina. Puede existir hipocalcemia sintomtica con un calcio total normal como ocurre en las situaciones en las que aumenta la unin del calcio inico a la albmina (alcalosis respiratoria aguda). Al contrario, puede existir un calcio total bajo con un calcio inico normal (falsa hipocalcemia) en situaciones de hipoalbuminemia. El uso de ciertos contrastes radiolgicos con gadolinio (Gadodiamide, Gadoversetamida), por ejemplo en la resonancia magntica nuclear, puede ocasionar una falsa hipocalcemia entre 6 y 10 horas despus de su administracin por interferencia con el mtodo colorimtrico de determinacin del calcio. A) Etiologa (Tabla II): Existen cinco causas fundamentales: a) Precipitacin extravascular de calcio inico b) Precipitacin intravascular de calcio inico c) Prdidas renales de calcio d) Alteracin de la PTH e) Hipovitaminosis D. B) Clnica: Los sntomas varan segn la causa, el grado y la rapidez de aparicin de la hipocalcemia. Los descensos rpidos suelen ser sintomticos, mientras que las hipocalcemias crnicas pueden ser asintomticas hasta que algn evento desencadena la clnica (estrs, hiperventilacin, menstruacin, embarazo, lactancia, vmitos, periodos de rpido crecimiento, dietas ricas en fsforo en nios, diurticos, anticomiciales, tratamiento estrognico, glucocorticoides, nifedipino, administracin de potasio y magnesio). Las manifestaciones clnicas son:
886
Tabla II. Etiologa de la hipocalcemia: PRDIDA DE CALCIO DESDE LA CIRCULACIN 1. Precipitacin extravascular de calcio inico Hiperfosfatemia aguda: IR, administracin de fosfatos, rabdomiolisis, lisis tumoral Pancreatitis aguda Metastasis osteoblsticas (cncer de mama, prstata) Sndrome de huesos hambrientos 2. Precipitacin intravascular del calcio inico Sustancias quelantes del calcio libre: citrato, foscarnet, EDTA, lactato (acidosis lctica en shock, sepsis) Alcalosis respiratoria aguda 3. Perdidas renales de calcio inico Hipoparatiroidismo en tratamiento con diurticos del asa DISMINUCIN DE LA ENTRADA DE CALCIO A LA CIRCULACIN 1. Alteraciones de la PTH Dficit de PTH Hipoparatiroidismo congnito - Hipoparatiroidismo familiar: Autonmico dominante (sordera neurosensorial, displasia renal), autonmico recesivo, o ligado al cromosoma X - Hipocalcemia autosmica dominante - Sndrome de DiGeorge Hipoparatiroidismo adquirido - Post-quirrgico (cirugas cervicales: tiroides, paratiroides...) - Autoinmune (sndrome poliglandular autoinmune tipo 1) - Enfermedades infiltrativas: metstasis (mama), infiltracin por carcinoma anaplsico de tiroides o tiroiditis de Riedel, enfermedades granulomatosas - Enfermedades de depsito: hierro (hemocromatosis, politransfusiones), cobre (enfermedad de Wilson), aluminio (Insuficiencia Renal Crnica) - VIH - Irradiacin con I131 - Infarto de las glandulas paratiroides -Alteracin en la PTH PTH biolgicamente inactiva -Resistencia a la accin de la PTH: Pseudohipoparatiroidismo -Alteraciones del metabolismo del magnesio Hipomagnesemia Hipermagnesemia severa (>5 mEq/l) 2. Hipovitaminosis D Dficit de vitamina D Pobre ingesta o malabsorcin de vitamina D (alcohlicos...) Escasa exposicin a la luz solar (ancianos, pacientes institucionalizados...) Metabolismo defectuoso de la vitamina D Dficit de 25 hidroxilasa: enfermedad heptica grave, anticomiciales (fenobarbital, fenitona) Dficit de 1-hidroxilasa: IRC, raquitismo vitamina D dependiente tipo I Resistencia a la vitamina D Raquitismo vitamina D dependiente tipo II 3. Miscelnea Sepsis y grandes quemados Envenenamiento por fluor
IR: Insuficiencia renal, IRC: Insuficiencia renal crnica
887
1. Psiquitricas: Irritabilidad, trastornos de la memoria, neurosis, psicosis. 2. Cardiolgicas: Resistencia a la digoxina y alteraciones ECG (prolongacin del intervalo QT, alargamiento del segmento ST, arritmias y bloqueos). 3. Oculares: Cataratas. En las hipocalcemias crnicas aparecen calcificaciones en los ganglios de la base, cuadros extrapiramidales e hipertensin intracraneal. Cuando el calcio inico es inferior a 4,3 mg/dl puede aparecer tetania (espasmos musculares, espasmo carpo-pedal). Con cifras superiores de calcio inico se puede desenmascarar una tetania latente aplicando dos tipos de estmulos: isquemia (signo de Trousseau o espasmo carpal, desencadenado al comprimir el brazo durante tres minutos con un esfingomanmetro inflado 20 mmHg por encima de la tensin arterial sistlica del paciente) y estmulos mecnicos (signo de Chvostek: ontraccin ipsilateral de la musculatura facial tras percutir el nervio facial 1 cm por delante del lbulo de la oreja entre el arco zigomtico y la comisura de la boca). C) Diagnstico: En primer lugar, se debe repetir la determinacin de la calcemia y verificar que se trata de una autntica hipocalcemia mediante la medicin del calcio inico o si, ste no est disponible, mediante la correccin del calcio total en funcin de la albmina. La extraccin de la muestra de sangre debe ser muy cuidadosa evitando el stasis vascular (uso de torniquetes) y el procesamiento ha de ser rpido. En segundo lugar, se debe determinar la causa mediante la realizacin de una adecuada historia clnica y de exploraciones complementarias (creatinina, magnesio, fsforo, PTH, en ocasiones 25-hidroxivitamina D y excepcionalmente 1,25-dihidroxivitamina D) (Fig. 1). D) Tratamiento: 1. Tratamiento inmediato: Si existe hipocalcemia sintomtica leve la reposicin se realizar por va oral aumentando la ingesta oral de calcio (> 3-4 g/da). Cuando la hipocalcemia sintomtica sea gave (tetania latente o manifiesta, convulsiones, arritmias...) se administrar 1-2 g de glucobionato clcico (GC) al 10% (Calcium Sandoz amp 5 ml, 45 mg, 2 mEq) (2-5 ampollas diludas en 100 ml de suero glucosado al 5%) en 10-20 minutos (no ms rpido porque puede ocasionar disfuncin sistlica). Si la causa persiste, se diluirn 5-9 ampollas en 500 ml de SS o suero glucosado al 5% y se infundirn a un ritmo lento (0.5-1.5 mg/kg/h) durante 6-8 horas. Nunca se aadir bicarbonato o fosfato a la infusin. Durante la administracin del glucobionato clcico es recomendable tener al paciente monitorizado y hacer controles analticos cada 4-6 horas. El objetivo ser mantener el calcio plasmtico total entre 8 y 9 mg/dl. En caso de hipocalcemias resistentes al tratamiento durante 24 horas (sospecha clnica de hipomagnesemia con hipoparatiroidismo secundario) se puede administrar 2 g (16 mEq) de sulfato de magnesio (Sulmetin Iny Simpl amp 10 ml, 148 mg, 12 mEq) a pasar en 10-20 minutos diludos en 100 ml de suero glucosado al 5%, seguido de 1 g/hora hasta alcanzar una concentracin srica de magnesio de 0,8 mEq/l. La administracin de magnesio puede iniciarse de forma emprica, antes de conocer si existe realmente hipomagnesemia, siempre que la funcin renal sea normal. En alcohlicos y pacientes con malabsorcin crnica con hipocalcemia resistente puede ser necesaria la administracin de magnesio, aun presentando una concentracin srica normal (deplecin de magnesio normomagnesmica). En el caso de hipocalcemias por hiperfosfatemia por destruccin tisular, el tratamiento es distinto ya que ir encaminado a corregir la hiperfosfatemia (ver Alteraciones del metabolismo del fsforo). 2. Tratamiento de mantenimiento: De forma concomitante al tratamiento inmediato de la hipocalcemia sintomtica se debe iniciar tratamiento oral con calcio (1-2 g/da) y vitamina D. En el hipoparatiroidismo el objetivo ser mantener el calcio total en el lmite bajo de la normalidad (8.0-8.5 mg/dl). Si existe una calcemia inferior a 8,5 mg/dl junto con hipercalciuria se debe restringir el sodio e iniciar tratamiento con tiazidas. a) Preparados de calcio: Carbonato clcico (Caosina sobr 2.5g; Fortical comp 1250 mg; Mastical comp 1260 mg); glucobionato clcico (Calcium Sandoz amp 687,5 mg/5 ml); asociacin de carbonato y glucobionato clcico (Calcium Sandoz Forte ).
888
Hipocalcemia
Comprobar calcio inico: Determinacin directa Corregir calcio total segn albmina
Normal Pseudohipocalcemia
Bajo Tetania No S Tto. HC aguda
Hipoalbuminemia
Contrastes radiolgicos con gadolinium
Anamnesis Exploracin fsica P, Mg, PTH S Causa obvia
Pancreatitis Sepsis S. shock txico Transfusiones Frmacos Hipomagnesemia Hipermagnesemia
Hipocalcemianormomagnesmica
No Normal Mg PTH Bajo o alto
Alta Fsforo Normal o bajo 25 (OH) vit D Normal 1,25 (OH)2 vit D Alto Enfermedad renal Destruccin tisular Pseudohipoparatiroidismo
Normal o baja Hipoparatiroidismo
Baja Dficit de ingesta, malabsorcin o dficit de produccin cutnea de vitamina D Enfermedad hepatobiliar Anticomiciales Sndrome nefrtico
Baja IRC Raquitismo tipo 1 dependiente de vit D
Normal Mtx osteoblsticas Raquitismo tipo 2 dependiente de vit D
P: fsforo; Mg: magnesio; PTH: parathormona; Mtx: metstasis; HC: hipocalcemia
Figura 1: Diagnstico etiolgico de la hipocalcemia.
889
b) Vitamina D o derivados: El tratamiento de eleccin es el calcitriol o 1,25-dihidroxivitamina D3 (dosis de inicio: 0.25-0.5 g/da) (Rocaltrol caps 0.25, 0.5 g). En casos de hipoparatiroidismo, malabsorcin intestinal o enfermedad hepatobiliar se puede utilizar el calcidiol 25-(OH)-D3 (Hidroferol amp bebibles) en dosis de una ampolla bebida a la semana.
Alteraciones del metabolismo del fsforo

El organismo contiene aproximadamente 600 g de fsforo, la mayora de los cuales (el 85%) forman parte del hueso; el 15% restante se localiza fundamentalmente en el espacio intracelular. Puesto que slo el 1% del fsforo total se halla en el espacio extracelular, la fosfatemia (valores normales en el adulto entre 2,5-4,5 mg/dl) no siempre refleja el fsforo corporal total. La concentracin srica de fsforo sigue un ritmo circadiano, siendo mayor entre las 7 y las 10 de la maana; aumenta asimismo con la ingesta (especialmente con la administracin de hidratos de carbono) y con otras circunstancias como la administracin de insulina y la alcalosis metablica o respiratoria; por todo ello, la determinacin de fsforo debe realizarse por la maana en ayunas. El fsforo est presente en mltiples alimentos (leche y derivados, huevos, carne roja, pescado), y se absorbe en el intestino delgado, principalmente en duodeno y yeyuno; dicha absorcin es estimulada por la 1-25(OH)2 vitamina D. El rin es, sin embargo, el principal regulador en la homeostasisis del fsforo; el fsforo filtrandose libremente en el glomrulo y reabsorbindose el 80-90% en el tbulo contorneado proximal; este proceso est regulado por la PTH, que disminuye la reabsorcin y aumenta la excrecin renal de fsforo. I. HIPERFOSFATEMIA Se define por concentraciones plasmticas de fsforo en ayunas mayores de 5mg/dl. A) Etiologa:(Tabla III) La hiperfosfatemia se produce fundamentalmente por dos mecanismos: disminucin de la excrecin renal de fsforo, bien por disminucin del filtrado glomerular (como ocurre en caso de insuficiencia renal, causa ms frecuente) o por aumento de la reabsorcin tubular (como ocurre en caso de hipoparatiroidismo) y sobrecarga de fsforo al espacio extracelular (tanto de origen endgeno como exgeno).
Tabla III. Etiologa de la hiperfosfatemia. I. Disminucin de la eliminacin renal de fosfato Disminucin del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda y crnica Aumento de la reabsorcin tubular: hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, acromegalia, hipertiroidismo, calcinosis tumoral, tratamiento con heparina. II. Sobrecarga de fsforo al espacio extracelular Administracin de fosfato exgeno: fsforo intravenoso, oral o rectal (enemas y laxantes), administracin intravenosa de bifosfonatos, intoxicacin por vitamina D, transfusin sangunea. Dao celular extenso o necrosis: rabdomiolisis, hipertermia, hipoxia tisular, sndrome de lisis tumoral, heridas por aplastamiento, hepatitis fulminante, anemia hemoltica grave. Redistribucin al espacio extracelular: acidosis metablica (especialmente cetoacidosis diabtica), acidosis respiratoria. III. Miscelnea Hiperfosfatemia familiar intermitente
890
B) Diagnstico: 1. Manifestaciones clnicas (Tabla IV): La repercusin clnica de la hiperpotasemia aguda grave es secundaria principalmente a la precitacin del fsforo en forma de fosfato clcico (lo cual se produce cuando el producto calcio x fsforo es >70) y a la hipocalcemia secundaria, de manera que pueden aparecer tetania, crisis comiciales, arritmias (incluso taquicardia ventricular polimorfa y torsade de pointes secundaria a prolongacin del QT), nefrocalcinosis acelerada (con fallo renal secundario, hiperpotasemia, hiperuricemia y acidosis metablica) e incluso calcificaciones pulmonares, cardiacas, corneales y en piel. En caso de insuficiencia renal, se produce una hiperfosfatemia crnica que est en relacin con el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal.
Tabla IV. Manifestaciones clnicas de la hiperfosfatemia. Manifestaciones en SNC Disminucin del nivel de conciencia Crisis Manifestaciones cardiacas Arritmias Prolongacin del QT Manifestaciones musculoesquelticas Debilidad Calambres Hiperreflexia Tetania Manifestaciones gastrointestinales Anorexia Nauseas y vmitos Manifestaciones oculares Disminucin de agudeza visual Conjuntivitis Manifestaciones renales Insuficiencia renal Manifestaciones dermatolgicas
2. Diagnstico etiolgico: Cuando se descarta insuficiencia renal, es fundamental valorar la excrecin fraccionada de fosfatos (EFPO4) mediante la siguiente frmula: EFPO4 = (PO4 urinario x Cr plasmtica x 100)/(PO4 plasmtico x Cr urinaria), de manera que si la EFPO4 est elevada (>5%), la hiperfosfatemia es secundaria a incremento del aporte exgeno o redistribucin del fsforo, y si la EFPO4 es baja, la hiperfosfatemia se debe a un incremento de la reabsorcin tubular. C) Tratamiento: 1. Hiperfosfatemia aguda: La gravedad de la hiperfosfatemia aguda depende de la hipocalcemia acompaante, de manera que la hidratacin con suero salino aumenta la eliminacin renal del fsforo, pero puede disminuir tambin la calcemia. La excrecin de fosfato puede aumentar tambin con la administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida a dosis de 15 mg/kg/4h) aunque en caso de hiperfosfatemia grave, especialmente si se acompaa de insuficiencia renal e hipocalcemia, se debe considerar hemodilisis precoz. En cualquier caso es fundamental el tratamiento etiolgico del proceso causal. 2. Hiperfosfatemia crnica: El objetivo del tratamiento de la hiperfosfatemia crnica debe ser mantener una fosfatemia entre 3,5 y 5,5 mg/dl y un producto calcio-fsforo inferior a 55. Dicho tratamiento se basa en dos puntos: restriccin diettica de productos ricos en fsforo (principalmente carnes y productos lcteos) y tratamiento con frmacos quelantes del fsforo. Actualmente se dispone de los siguientes quelantes del fsforo: a) Quelantes con calcio: Presentan como principal efecto adverso la hipercalcemia, por lo que su uso requiere monitorizacin de calcemia y fosfatemia, para mantener el calcio < 11 mg/dl y el producto calcio-fsforo <55; los principales quelantes con calcio son el carbonato clcico (Caosina sobres de 2,5 g que equivalen a 1000 mg de calcio elemento-; Mastical
891
comp 1250 mg equivalentes a 500 mg de Ca elemento-; Natecal comp 1,5 mg equivalentes a 600 mg de Ca elemento-) y el acetato clcico; se administran inicialmente a dosis de 0,51 g de calcio elemento tres veces al das con las comidas (mayor efecto quelante y menor aumento de la calcemia) aumentando la dosis cada 2-4 semanas hasta un mximo de 3g/8h. b) Hidrxido de aluminio (Alugel): Su uso est limitado por su toxicidad tanto aguda (que puede ser desencadenada por la administracin conjunta con citrato de calcio) como crnica. Se emplea en pacientes con persistencia de la hiperfosfatemia a pesar del tratamiento con calcio. c) Sevelamer (Renagel): Es un quelante sin calcio ni aluminio, cuya principal ventaja es, por tanto, una menor incidencia de hipercalcemia, aunque segn estudios recientes el control de la fosfatemia y del producto calcio-fsforo es peor en pacientes tratados con sevelamer que en pacientes tratados con quelantes con calcio. Est indicado fundamentalmente en pacientes con hipercalcemia o con concentraciones altas de aluminio. II. HIPOFOSFATEMIA Se define por cifras de fsforo plasmtico inferiores a 2,5 mg/dl. A) Etiologa (Tabla V). La hipofosfatemia se produce a travs de uno o varios de los siguientes mecanismos: disminucin de la absorcin intestinal, redistribucin de fsforo extracelular hacia el hueso o los tejidos blandos (mecanismo ms frecuente) y aumento de la excrecin renal.
Tabla V. Etiologa de la hipofosfatemia. Disminucin de absorcin intestinal Restriccin diettica grave Anticidos quelantes del fsforo Deficiencia/resistencia a la vitamina D Diarrea secretora Esteatorrea Vmitos Redistribucin interna Recuperacin de malnutricin grave Recuperacin de cetoacidosis diabtica Alcalosis respiratoria (sepsis, ansiedad, ventilacin mecnica, golpe de calor, sobredosis de salicilatos, coma heptico, intoxicacin alcohlica, gota) Hormonas y otros agentes (insulina, glucagn, adrenalina, dopamina, agonistas -2, esteroides) Proliferacin celular acelerada (leucemia aguda, linfoma de Burkitt) Aumento de la excrecin urinaria Hiperparatiroidismo Alteraciones del metabolismo de la vitamina D (dficit de vitamina D, hipofosfatemia familiar asociada al cromosoma X) Expansin de volumen Defectos tubulares renales (sndrome de Fanconi, alcoholismo crnico) Diurticos Acidosis metablica Tratamiento glucocorticoide/mineralcorticoide PTHrP asociada a tumores Trasplante renal
892
B) Diagnstico: 1. Manifestaciones clnicas: Las principales manifestaciones clnicas de la hipofosfatemia se recogen en la Tabla VI. Dichas manifestaciones aparecen habitualmente con fosfatemias inferiores a 1 mg/dl, y se deben a un descenso de ATP y 2,3-DPG intracelular, lo que condiciona un defecto en el metabolismo energtico celular.
Tabla VI. Manifestaciones clnicas de la hipofosfatemia. Manifestaciones musculoesquelticas Manifestaciones neurolgicas Debilidad Coma Mialgias Crisis comiciales Rabdomiolisis Encefalopata Osteopenia Parestesias Osteomalacia Manifestaciones hematolgicas Manifestaciones cardiovasculares Hemlisis Insuficiencia cardiaca Disfuncin leucocitaria Arritmias Disfuncin plaquetaria Manifestaciones pulmonares Insuficiencia respiratoria Dificultad para la extubacin Manifestaciones metablicas Acidosis metablica
2. Diagnstico etiolgico. La causa suele sospecharse por la anamnesis, junto con la cuantificacin de fsforo en orina o el clculo de la excrecin fraccionada de fosfatos. Una fosfaturia >100 mg/da (EFPO4 >5%) indica prdida renal, ya sea por defecto tubular o por hiperparatiroidismo. Los antecedentes familiares, la calcemia, la PTH y los aminocidos urinarios permiten discriminar entre las distintas causas renales. Si la fosfaturia es inferior a 100 mg/da (EFPO4<5%), indica redistribucin del fosfato al interior celular, disminucin de la ingesta, disminucin de la absorcin o toma de dosis altas de anticidos con aluminio. C) Tratamiento: 1. Hipofosfatemia moderada (1-2,5 mg/dl): Habitualmente es asintomtica y suele responder al tratamiento de la causa subyacente. Si a pesar de ello persiste, es sintomtica o si se debe a prdidas crnicas, debe tratarse con suplementos orales en forma de fosfato sdico o fosfato potsico (habitualmente se requieren entre 2 y 3,5g/da repartidos en 3 dosis). El principal efecto secundario es la diarrea, y deben controlarse las cifras de fsforo, calcio y creatinina hasta ajustar la dosis. Como alternativa, la leche de vaca es una buena fuente de fsforo, aportando 1 mg de fsforo por ml de leche. 2. Hipofosfatemia grave (<1mg/dl): Suele requerir tratamiento intravenoso, especialmente en pacientes con sntomas graves derivados de la hipofosfatemia. Inicialmente deben administrarse entre 2,5 y 5 mg/kg de fosfato en 500 cc de suero salino fisiolgico en 6 horas, pudiendo repetirse nuevamente la dosis segn la persistencia de los sntomas y el grado de hipofosfatemia. Es necesario vigilar los niveles de calcio, fsforo y potasio durante la reposicin. La reposicin intravenosa de fosfato puede producir hipocalcemia, calcificaciones metastsicas, hiperpotasemia (por la administracin de fosfato combinado con potasio), hipernatremia, acidosis metablica o hiperfosfatemia. El riesgo de aparicin de estos efectos secundarios aumenta segn aumenta la velocidad de reposicin.
893
Alteraciones del metabolismo del magnesio

El magnesio es el cuarto catin ms abundante en el ser humano y el segundo intracelular despus del potasio. Cerca del 60% del magnesio orgnico se encuentra en el hueso y la mayor parte del restante es intracelular. Slo el 1 % se localiza en el compartimento extracelular, de ah que las tasas sricas de magnesio no reflejen el contenido orgnico del mismo (puede existir deficiencia intracelular en presencia de magnesemia normal). Se encuentra en gran cantidad de alimentos, aunque los vegetales verdes son especialmente ricos en l. Su homeostasis se mantiene gracias a la intervencin del rin, el intestino y el hueso. Aproximadamente un 40-50% del magnesio de la dieta es absorbido fundamentalmente por accin de la vitamina D y su eliminacin es renal. El rin tiene una gran capacidad para absorber magnesio en situaciones de depleccin. El magnesio est involucrado en la mayora de los procesos metablicos, ejerciendo un papel esencial en la funcin neuromuscular y la conduccin cardiaca. Asimismo, interviene en el control de la actividad neuronal, la excitabilidad cardiaca, la transmisin neuromuscular, el tono vasomotor, la presin arterial y la sntesis proteica y de DNA. I. HIPERMAGNESEMIA Se define como una concentracin srica de magnesio mayor de 2,0 mEq/l (2,4 mg/dl). A) Etiologa: Es una entidad muy infrecuente. Aparece en pacientes con: 1. Insuficiencia renal avanzada (aclaramiento de creatinina < 15-20 ml/h). 2. Insuficiencia renal aguda en fase oligoanrica. 3. Infusin de magnesio en embarazas con eclampsia o preclampsia para disminuir la excitabilidad neuromuscular y la tensin arterial. 4. Ingesta oral de cantidades masivas de sulfato: Ocurre en intoxicaciones en nios, abuso de laxantes, uso de anticidos especialmente si existe insuficiencia renal. 5. Enemas que contienen magnesio, fundamentalmente si coincide con insuficiencia renal. 6. Otros: Algunos casos de hiperparatiroidismo primario, hipercalcemia hipocalcirica familiar, cetoacidosis diabtica, estados hipercatablicos (lisis tumoral...), intoxicacin por teofilinas o litio, sndrome de leche-alcalinos e insuficiencia adrenal. B) Clnica: En la mayora de las ocasiones la elevacin del magnesio es moderada (<3 mEq/l o <3.6 mg/dl) permaneciendo el paciente asintomtico. Cuando las concentraciones plasmticas exceden los 4 mEq/l (4,8 mg/dl) comienzan a aparecer las manifestaciones clnicas (Tabla VII). Existen factores que aumentan la cardiotoxicidad del magnesio como: la hipercalcemia, la hiperpotasemia, la acidosis y el tratamiento con digoxina. C) Tratamiento: La mayora de los casos podran prevenirse. Los pacientes con insuficiencia renal avanzada no deben recibir medicaciones que contengan magnesio y los que estn recibiendo aportes de magnesio por va parenteral (p.ej.nutricin parenteral) deben ser monitorizados frecuentemente. Si el paciente tiene una funcin renal normal, la supresin del aporte de magnesio ser suficiente para recuperar unos valores plasmticos normales. Si existe insuficiencia renal avanzada se debe realizar hemodilisis o dilisis peritoneal (tarda al menos una hora en comenzar a bajar el magnesio). Si existen alteraciones de la conduccin AV se debe administrar glucobionato clcico al 10% (Calcium Sandoz. amp 5 ml) (10-20 ml i.v
894
Tabla VII. Manifestaciones clnicas de la hipermagnesemia. Magnesemia 4-6 mEq/l (4,8-7,2 mg/dl) 6-10 mEq/l (7,2-12 mg/dl) Manifestaciones clnicas Nauseas, rubeosis facial, cefalea, letargia, reflejos tendinosos profundos disminudos Somnolencia, reflejos tendinosos profundos abolidos, hipotensin, bradicardia, alteraciones ECG (prolongacin intervalos P-R y Q-T, QRS ensanchado), sntomas 2arios a la hipocalcemia. Parlisis muscular (cuadripleja flccida, parlisis de la musculatura respiratoria con apnea) Bloqueo aurculo-ventricular completo, asistolia
> 10 mEq/l (12 mg/dl) > 15 mEq/l (18 mg/dl)
diluidos en suero glucosado al 5% a pasar en 10 minutos) para estabilizar la membrana miocrdica y antagonizar los efectos cardiacos del magnesio. En situaciones de insuficiencia respiratoria y bradiarritmias puede ser necesario soporte ventilatorio y marcapasos transitorio respectivamente. II. HIPOMAGNESEMIA Se define como una concentracin srica de magnesio menor de 1,4 mEq/l (1,7 mg/dl). A) Etiologa: Las causas ms frecuentes de hipomagnesemia son las prdidas de origen gastrointestinal y renal (Tabla VIII). Un 10% de los pacientes hospitalizados pueden sufrir hipomagnesemia, que puede ascender hasta un 65% en las unidades de cuidados intensivos. Se detecta hasta en el 30 % de alcohlicos, los cuales pueden presentar una entidad llamada depleccin de magnesio normomagnesmica caracterizada por depleccin de las reservas titulares de magnesio con concentraciones plasmticas normales. B) Clnica: La depleccin de magnesio se suele acompaar de otras anormalidades bioqumicas como hipopotasemia, hipocalcemia, alcalosis metablica y dficit de calcitriol. Los signos y sntomas son: 1. Neuromusculares: Debilidad generalizada, tetania manifiesta o latente (signos de Chvostek y Trousseau), convulsiones generalizadas, espasmos musculares, disminucin de la capacidad de concentracin, irritabilidad, confusin e hiperreflexia. 2. Cardiovasculares: Alteraciones en el ECG (en el dficit leve se detecta un ensanchamiento del complejo QRS y ondas T picudas, mientras que en el grave existe prolongacin del intervalo P-R y aplanamiento de la onda T), predisposicin a arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, aumento de la toxicidad digitlica y aumento del riesgo cardiovascular de la madre y el feto en embarazadas. 3. Digestivas: Anorexia, nausea y vmitos. Estas manifestaciones pueden verse agravadas por la hipopotasemia y la hipocalcemia que pueden acompaar a la hipomagnesemia. C) Diagnstico: Se debe realizar una adecuada anamnesis y determinar el magnesio srico. Una concentracin srica normal no excluye la existencia de una depleccin de magnesio, en la que existir una magnesuria en orina de 24 horas mayor de 2 mEq/24 h. D) Tratamiento: En pacientes con funcin renal normal no existe prcticamente riesgo de generar hipermagnesemia con el tratamiento. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal se debe reponer el dficit con extremo cuidado. Debemos recordar a la hora de corregir la hipomagnesemia que 1 mmol=2mEq=24mg de magnesio elemental.

Tabla VIII. Etiologa de la hipomagnesemia.
895
Ingesta insuficiente Malnutricin proteico-calrica (ej. alcohol) Prdidas gastrointestinales Reabsorcin incompleta de secreciones intestinales Diarrea aguda/crnica, esteatorra, malabsorcin Fstula intestinal y biliar Ciruga de bypass intestinal Hipomagnesemia intestinal primaria Pancreatitis aguda Prdidas renales Expansin del volumen extracelular (ej. hiperaldosteronismo 1ario) Alcohol Hipercalcemia (hiperparatiroidismo...) Frmacos: aminoglucsidos, anfotericina B, cisplatino, carboplatino, pentamidina, ciclosporina, diurticos de asa y tiazdicos Enfermedad renal: poliuria postobstructiva, fase polirica de necrosis tubular, tras transplante renal, sndrome de Bartter, sndrome de Gitelman, pielonefritis crnica, nefritis intersticial, glomerulonefritis, acidosis tubular renal, hipermagnesuria 1aria, mutacin en el gen de la paracellina-1, cetiximab Miscelnea Quelacin del magnesio por cidos grasos libres Postciruga (bypass cardiaco...) Transfusin sangunea (citrato) con funcin heptica alterada (ej. transplante heptico) Sepsis, grandes quemados Foscarnet Remineralizacin sea rpida Correccin de acidosis crnica Sndrome de huesos vido de mineral Diabetes mllitus Dietas muy ricas en grasas (cetognicas) Mutacin ARNt mitocondrial
1. Hipomagnesemia leve o crnica: La reposicin se har por va oral administrando una dosis que oscila entre 360-480 mg/da (30-40 mEq) repartida en varias tomas a lo largo del da (Magnogene grag. 4.25 mEq, 51.4 mg; Magnesioboi comp. 3.9 mEq, 47.5 mg). Su principal efecto secundario es la diarrea que se puede evitar usando dosis fraccionadas o presentaciones con sales de lactato, gluconato o cloruro. Al mismo tiempo se debe tratar de corregir la causa desencadenante. Cuando sta es el uso de diurticos tiazdicos o del asa que no puedan ser suspendidos, se puede aadir un diurtico ahorrador de potasio al tratamiento (que simultneamente ahorrar magnesio). 2. Hipomagnesemia grave sintomtica: Si existen arritmias o convulsiones se administrarn 1-2 gramos de sulfato de magnesio IV diludos a pasar en 15 minutos. A continuacin se infundirn 6 g (50 mEq) de sulfato de magnesio diludos en 1 litro de suero glucosado al 5% a pasar en 24 horas (Sulmetin Iny Venoso amp 10 ml, 1.5 g, 12 mEq). La infusin debe ser mantenida durante 3-7 das para repleccionar las reservas intracelulares. Hay que medir el magnesio srico cada 24 horas y ajustar la velocidad de infusin para mantener su concentracin srica por debajo de 2.5 mEq/l (3.0 mg/dl). En caso de insuficiencia renal habra que emplear dosis menores y monitorizar ms frecuentemente al paciente. La hipotasemia y la hipocalcemia refractarias a suplementos de potasio y calcio pueden ser debidas a hipomagnesemia acompaante (incluso con magnesemias normales) y que slo se corregirn con el aporte de magnesio.
896
Osteoporosis
I. DEFINICIN Se denomina osteoporosis a la enfermedad esqueltica sistmica caracterizada por masa sea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido seo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas. La alteracin de la microarquitectura se caracteriza por la prdida, adelgazamiento y falta de conexin entre trabculas seas, junto con una serie de factores, como alteraciones del remodelado seo, la geometra del hueso, etc Todo ello produce un deterioro de la integridad estructural del hueso y favorece la fragilidad esqueletica, lo cual conlleva a un incremento del riesgo de fracturas. II. ETIOPATOGENIA La osteoporosis se produce a consecuencia de una alteracin en el remodelado seo, debida a un desequilibrio entre la formacin de hueso y la resorcin que conduce a la prdida de masa sea. Se encuentra ligada a la menopausia y el envejecimiento. En relacin con la menopausia, se produce una prdida de estrgenos que condiciona la prdida de masa sea. En relacin con el envejecimiento, se produce un balance negativo clcico y un cierto componente de hiperparatiroidismo secundario, unido al hecho de la propia prdida de masa sea por el envejecimiento en s mismo. Algunas situaciones condicionan la presencia de masa sea baja, lo cual favorecer que la osteoporosis aparezca ms precozmente (Tabla IX).
Tabla IX. Factores de riesgo que condicionan una baja masa sea. No modificables Edad Sexo (mujer) Gentica Menopausia Hipogonadismo Enfermedades: Cushing, hiperPTH primario, hipertiroidismo, artritis reumatoide, malnutricin, anorexia, celiaqua, hepatopatas graves, mieloma mltiple Modificables Actividad fsica escasa: sedentarismo Escasa ingestin de calcio Dieta hiperproteica Tabaco Abuso de alcohol Abuso de caf Delgadez (IMC < 19kg/m2) Corticoides Inmunosupresores Anticoagulantes Heparina
III. CLNICA La osteoporosis, como tal, es asintomtica. La clnica viene determinada por las fracturas que se producen debido a la debilidad sea. En el caso de la osteoporosis, el traumatismo causal es mucho menor (por ejemplo, cada simple). Las fracturas tpicamente relacionadas con la osteoporosis son las de la extremidad proximal del fmur, las vertebrales y las del antebrazo distal (fractura de Colles).
Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis IV. DIAGNSTICO
897
La historia clnica y la exploracin fsica constituyen la primera aproximacin que se debe realizar. El diagnstico definitivo se realiza por medio de pruebas complementarias (densitometra sea). La importancia del diagnstico de la osteoporosis se centra en predecir el riesgo de fractura. A) Antecedentes familiares: deben preguntarse los antecedentes de osteoporosis, especialmente de madre y hermanas, as como de otros miembros de la familia. B) Antecedentes personales: 1. Estilos de vida: consumo de tabaco, alcohol, otras drogas, actividad fsica realizada y hbitos nutricionales. 2. Historia ginecolgica: edad de la menopausia, edad de la menarquia, nmero de embarazos, y lactancia. 3. Frmacos: glucocorticoides, sales de litio, anticomiciales, heparina, vitamina A y AINEs. 4. Fracturas: la presencia de fracturas supone en s mismo un riesgo para nuevas fracturas, especialmente si son vertebrales. C) Exploracin fsica: se debe realizar una exploracin completa y una exploracin especfica del aparato locomotor (Tabla X). Dado que las microfracturas afectan especialmente a la columna vertebral, los signos de esta localizacin sern disminucin de la talla, cifosis de predominio dorsal y, en ocasiones, escoliosis. Cuando se produce una fractura vertebral pueden aparecer adems limitacin para la movilidad del aparato locomotor y la musculatura torcica, por dolor. Adems, hay que buscar signos de osteoporosis secundaria, por ejemplo cara de luna llena, signos de hepatopata crnica, etc. D) Densitometra sea: entre los factores que determinan una disminucin de la resistencia sea est la cantidad de hueso, traducida en masa o densidad mineral sea (DMO), medido mediante la densitometra sea. La relacin entre la densidad mineral sea y el riesgo de fractura se ha demostrado en mltiples estudios. La tcnica especfica que se realiza es la absorciometra radiolgica dual (DXA). Durante algunos aos ha sido considerada el patrn oro para cuantificar la masa sea, pero actualmente no se considera una tcnica definitiva, aunque s de gran ayuda (Tabla XI).
Tabla X. Datos exploratorios a recoger en los pacientes con sospecha de osteoporosis. Exploracin fsica general Exploracin fisica especfica del aparato locomotor Talla Peso Calculo del ndice de masa corporal Envergadura Movilidad articular Deteccin de la cifosis y/o escoliosis
Tabla XI. Criterios diagnsticos de osteoporosis segn la OMS. Normal T-score -1 Osteopenia T-score <-1 >2.5 Osteoporosis T-score 2.5 Osteoporosis severa T-score 2.5 + fractura
898
V. MARCADORES BIOQUMICOS DE REMODELADO SEO (MRO) Si hay un recambio seo acelerado, estos marcadores se elevarn. Un incremento de los marcadores de resorcin traduce un desajuste negativo en el balance que llevar a una prdida sea (Tabla XII). En diversos ensayos clnicos realizados con frmacos antirresortivos los MRO han sido considerados como buenos indicadores de la capacidad teraputica de los frmacos que actan a nivel del remodelado seo. En la prctica clnica, el papel de los MRO no est tan claro, ya que ninguno de ellos es especfico de la enfermedad, reflejando una situacin que se puede producir por diversas causas y slo explica un estado fisiopatolgico. Por ello no est aceptado en absoluto su uso para el diagnstico de osteoporosis. La utilidad de los MRO para valorar la osteoporosis sera: 1. Identificar sujetos con riesgo de prdida sea acelerada. 2. Valorar el riesgo de fractura. 3. Valorar la respuesta al tratamiento antirresortivo a corto plazo.
Tabla XII. Marcadores bioqumicos de remodelado seo ms utilizados. Marcadores de formacin Fosfatasa alcalina sea (FAO) Osteocalcina (OC) Propptido C-terminal del procolgeno tipo I (PICP) Propptido N-terminal del procolgeno tipo I (PINP) Marcadores de resorcin Hidroxiprolina (HP) Piridinolina (Pyr) y desoxipiridinolina (D-Pyr) Telopptido N-terminal del colgeno tipo I (NTX) Telopptido C-terminal del colgeno tipo I (CTX) Fosfatasa cida tartrato-resistente (TRAP)
VII. TRATAMIENTO El principal objetivo del tratamiento ha sido evitar la aparicin de fracturas. Pero requiere, adems medidas no farmacolgicas igualmente importantes. A) Medidas no farmacolgicas: 1. Prevencin de las cadas: corregir alteraciones de la visin, el uso de hipnticos, prevencin de mareos, retirar obstculos y barreras arquitectnicas. 2. Ejercicio fsico: incremento del tono muscular y de la DMO. 3. Evaluar la ingesta de calcio por la dieta y la exposicin solar: para asegurar los mnimos recomendados por consenso de calcio y vitamina D. B) Medidas farmacolgicas: 1. Calcio (500-1000 mg/da). 2. Vitamina D (400-800 mg/ da) previa cuantificacin de concentraciones de 25-OH-vitamina D. 3. Bifosfonatos: son frmacos que actan favoreciendo la inhibicin de la actividad osteoclstica, perteneciendo al grupo de los llamados antirresortivos. Su absorcin oral es muy baja (Tabla XIII). Es necesario ingerirlos de pie, en ayunas y con un vaso de agua, y esperar al menos media hora para adoptar la posicin de decbito por riesgo de esofagitis y dos horas hasta tomar un alimento para su mejor absorcin. 4. Ranelato de estroncio: aumenta la formacin e inhibe la resorcin sea. Produce una reduccin de nuevas fracturas, vertebrales y de cadera. 5. PTH: acta sobre los receptores del osteoblasto, produciendo un incremento de la DMO y reduciendo el riesgo de fracturas vertebrales (al menos durante 18 meses). Se debe reservar a los pacientes que han sufrido ya fractura (por la necesidad de inyeccin diaria y su elevado precio) y mala respuesta al tratamiento. Forsteo 6. Estrgenos: los resultados de varios estudios (HERS y WHI) han cuestionado la utilizacin de estos frmacos ya que se objetiva reduccin del riesgo de fracturas, pero con un aumento de los riesgos de ictus y cardiopa-
899
ta isqumica en relacin con los beneficios. Por tanto, los estrgenos no deben utilizarse en el tratamiento de la osteoporosis, y s en el del sndrome climatrico, idealmente hasta tres aos despus de la menopausia. 7. Inhibidores selectivos de los receptores estrognicos: en tero y mama son antagonistas de los estrgenos pero en el hueso se comportan como agonistas, con efecto antirresortivo. Son asimismo protectores cardiovasculares por su accin sobre el perfil lipdico. Se utiliza el raloxifeno, a dosis de 60 mg/da, con efectos positivos sobre la masa sea lumbar y femoral, y disminuyendo el riesgo de fractura vertebral y no vertebral. . Calcitonina: inhibe la actividad del osteoclasto. Se ha comprobado la reduccin del riesgo de fracturas vertebrales, pero no las perifricas. Adems, tiene efecto analgsico. Se podra utilizar de eleccin en pacientes polimedicados o en aquellos que no puedan utilizar otros antirresortivos.
Tabla XIII. Frmacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. Principio Activo Va de Dosis Peculiaridades administracin Etidronato Oral 400 mg da durante Necesidad de toma en ayunas. 14 das Administracin cclica, dificulta el cumplimiento Alendronato Oral 10 mg dia o 70 mg Necesidad de toma en ayunas semanal Risedronato Oral 5mg/da o 35 mg/ Necesidad de toma en ayunas semana Ibandronato Oral 150 mg/ms Ayunas. Administracin mensual Raloxifeno Oral 60 mg/da No precisa ayunas Ranelato de estroncio Oral 2g/da Una dosis diaria. Separacin dos horas de alimentos Parathormona parenteral 40g/da Limitada su administracin a 18 meses THS Oral, transdrmica, Variable Combinado con vaginal, implantes progestgenos en subcutneos presencia de tero Calcitonina Nasal 200 UI/da Solo calcitonina de salmn
Tabla XIV. Clasificacin de los frmacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. Frmacos de primera lnea Bifosfonatos Raloxifeno Ranelato de estroncio Frmacos de segunda lnea Calcitonina Etidronato Parathormona Estrgenos. THS
El tratamiento debera ser individualizado para cada paciente. Para elegir el frmaco, se deberan tener en cuenta los siguientes factores: 1. Cul es la fractura ms prevalerte del paciente? En relacin con su DMO, edad, etc. 2. Qu efectos va a tener el frmaco teniendo en cuenta riesgos/beneficios?. 3. Qu circunstancia tiene el paciente? Encamado, activo, etc. El tratamiento de la osteoporosis debera mantenerse muchos aos, salvo la PTH que se administra slo 18 meses, y el THS que se debera administrar entre 3 y 4 aos. Se aconseja asociar todos los frmacos con calcio y vitamina D.
900
BIBLIOGRAFIA
Shoback D., Marcus R, Bikle D. Metabolic bone disease. In Greenspan FS, Gardner DG, editors. Basic & Clinical Endocrinology. 7 edicin. Mc Graw Hill,2004; p:324-30. Fitzpatrick LA, Arnold A. Hipoparathyroidism. En DeGroot LJ, editors. Endocrinology, 3 edicin. Philadelphia, 1995; p 1123 Schelling JR. Fatal hypermagnesemia. Clin Nephrol 2000; 53(1):61-5. Albaaj F, Hutchinson AJ. Hyperphosphatemia in renal failure. Drugs 2003; 63(6):577-96. Emmett M. A comparison of clinically useful phosphorus binders for patients with chronic kidney failure. Kidney Int 2004; 66(S90):S25-S32. Gaasbecek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med 2005; 118(10):1094-101. Shiber JR, Mattu A. Serum phosphate abnormalities in emergency department. J Emerg Med 2002; 23(4):395400. L.Hernando Avendao. Metabolismo calcio-fsforo. 2 edicin. Editorial Panamericana. Herbert SC. Therapeutic use of calcimimetics. Annu Rev Med. 2006;57:349-64. Greaves, I, Grant, AJ, Heath, DA, et al. Hypercalcemia: Changing causes over the past ten years. BMJ 1992; 304:1284. Osteoporosis. Medicine 9 serie. Septiembre. 2006.
64
Trastornos lipdicos
Mara Jos Fernndez Cotarelo y Diego Alejandro Maseda Fernndez. Medicina Interna
I. DEFINICIN Las dislipemias son las enfermedades causadas por la alteracin de las lipoprotenas plasmticas. Tienen importancia tanto la cantidad como la clase de partculas circulantes, y su principal problema es su asociacin con la aterosclerosis y sus consecuencias clnicas. El metabolismo lipdico tiene una va exgena (desde la absorcin intestinal del colesterol y los cidos grasos de la dieta, la formacin de triglicridos y steres de colesterol en el enterocito, hasta la formacin de quilomicrones y su salida a la circulacin, metabolizacin y captacin heptica de las partculas residuales) y una va endgena (sntesis heptica de lipoprotenas de muy baja densidad [VLDL], hidrlisis y transferencia de partculas a lipoprotenas de densidad alta [HDL], transformacin a lipoprotenas de densidad intermedia [IDL] e hidrlisis y formacin de lipoprotenas de densidad baja [LDL]). II. CLASIFICACIN Y APROXIMACION DIAGNSTICA Existe una clasificacin de las dislipemias primarias, dependiendo del tipo de lipoprotena elevada y su repercusin clnica (Tabla I). Entre las dislipemias secundarias a otros procesos, las causas ms frecuentes son la diabetes mellitus (DM) y el hipotiroidismo (Tabla II). Debe sospecharse una dislipemia primaria en presencia de enfermedad aterosclertica prematura, depsitos lipdicos (xantomas o arco corneal en jvenes) y antecedentes familiares de hipercolesterolemia. Se recomienda realizar un cribado de dislipemia a partir de los 20 aos. El intervalo recomendado para el estudio es de cinco aos. La edad a partir de la cual los pacientes no se benefician del cribado de dislipemia no est establecida. En mayores de 65 aos que nunca se ha realizado se recomienda al menos una determinacin. El cribado de dislipemia debe englobarse en la identificacin de otros factores de riesgo cardiovascular, para un manejo global del paciente adecuado a su riesgo individual. Se debe realizar determinacin de colesterol total, colesterol LDL (cLDL), colesterol HDL (cHDL) y triglicridos (TG). Para la determinacin de cLDL y TG se precisa obtener la muestra de sangre en ayunas. El valor de cLDL puede estimarse a partir del colesterol total y cHDL (este mtodo no es vlido si la cifra de TG es superior a 400mg/dL). Un valor alterado debe confirmarse antes de tomar decisiones teraputicas. Se debe realizar la determinacin en ausencia de enferme-
Asesores: Consuelo Fernndez- Miranda. Medicina Interna Jos Luis Aranda Arcas. Medicina Interna
902
dad aguda, infeccin, ciruga o cambio reciente de dieta. En eventos coronarios agudos se considera vlida la determinacin en las primeras 24 horas.
Tabla I. Clasificacin de las hiperlipidemias primarias. Entidad Hipercolesterolemia aislada Hipercolesterolemia polignica Hipercolesterolemia familiar Apo-B100 defectuosa Hiperlipemia familiar combinada Hipertrigliceridemia aislada Dficit de lipoprotenlipasa creatitis Dficit de apo- CII Hiperlipemia familiar combinada Hipertrigliceridemia familiar isqumica Hiperlipemia mixta Disbetalipoproteinemia Hiperlipemia familiar combinada Fenotipo (Fredrickson) IIa Prevalencia 5/100 Clnica Cardiopata isqumica
1/500 heterozigotos Xantomas tendinosos, 1/106 homozigotos cardiopata isqumica 1/1000 1/100 Cardiopata isqumica
I, IV y V 1/106 1/106 1/100 0.5-1/100 IIb y III 1/10000 1/100 Xantomas palmares y tuberosos, cardiopata isqumica Cardiopata isqumica Cardiopata isqumica Pancreatitis, cardiopata Xantomas eruptivos, pa
Tabla II. Causas de hiperlipemia secundaria. Hipercolesterolemia Hipotiroidismo Sndrome nefrtico Colestasis Porfiria aguda intermitente Sndrome de Cushing Embarazo Anorexia nerviosa Frmacos: Ciclosporina Tiazidas Progestgenos Hipertrigliceridemia Diabetes mellitus Obesidad Hepatitis aguda Insuficiencia renal crnica Alcoholismo Pancreatitis aguda Sndrome de Cushing Hiperlipidemia mixta
Lupus eritematoso sistmico Sepsis / estrs Acromegalia Embarazo Anorexia / bulimia Frmacos: betabloqueantes, anticonceptivos orales, glucocorticoides, tiacidas, antirretrovirales, inhibidores de la proteasa, isotretinona, resinas quelantes de cidos biliares
Sndrome nefrtico Hipotiroidismo Diabetes mellitus Sndrome de Cushing Insuficiencia renal crnica Frmacos: Glucocorticoides Anticonceptivos orales Fenitona
Trastornos lipdicos III. TRATAMIENTO
903
A) Objetivo. Se persigue, tanto en prevencin primaria como en secundaria, evitar la aparicin de cualquier tipo de evento coronario y, por extensin, la reduccin del riesgo de padecer un accidente cardiovascular. Para esto, las guas de prctica clnica proponen, como lnea de actuacin, el alcance de unas metas en cuanto a valores de colesterol plasmtico, primando la actuacin sobre los niveles de cLDL. En la Tabla III se recogen dichos objetivos. Para una correcta valoracin del perfil lipdico en el paciente hospitalizado, ste debe ser determinado en las primeras 24 horas, dado que de forma ms tarda se obtendrn cifras falsamente bajas. B) Evaluacin del riesgo cardiovascular (Tabla III). Es el primer paso en la planificacin teraputica, dado que nos delimitar los objetivos. Las guas NECP/ ATP-III proponen el siguiente procedimiento: 1) determinar la existencia de enfermedad cardiovascular (ECV) o DM tipo 2, dado que su presencia implica un riesgo >20% de muerte coronaria o infarto agudo de miocardio (IAM) en 10 aos y coloca, por tanto, a los pacientes en situacin de alto riesgo; 2) contar los factores de riesgo (FR) mayores, en aquellos pacientes en prevencin primaria (sin ECV), teniendo en cuenta que la presencia de cHDL 60 hace que se reste 1 FR al cmputo total; el 90% de los pacientes con 1 FR poseen un riesgo < 10%, por lo que se consideran dentro del grupo de bajo riesgo (se cree innecesario realizar el clculo del riesgo efectivo en este grupo); 3) en aquellos pacientes que presenten 2 o ms FR, se debe calcular el riesgo segn las tablas NCEP/ATP- III o SCORE (existen aplicaciones informticas disponibles de manera gratuita que realizan dicho proceso; una de ellas la podemos encontrar en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol). C) Medidas dietticas y modificacin del estilo de vida. Es la primera actuacin que debe llevarse a cabo en todo paciente, independientemente de que reciba tratamiento farmacolgico. Si bien no existen estudios concluyentes que demuestren su efectividad en la reduccin de la incidencia de cardiopata isqumica, s se observa una tendencia positiva en los mismos. Debe hacerse hincapi en mantener el peso ideal, realizar ejercicio aerbico regular, abandonar el consumo de tabaco, y moderar o suprimir el consumo alcohlico si existe hipertrigliceridemia. En cuanto a la dieta, las grasas no deben representar ms del 35% del aporte calrico diario, de las cuales <7% deben corresponder a grasas saturadas; deben consumirse <200 mg/da de colesterol, y ser una dieta hipocalrica si el sujeto es obeso. As mismo, puede recomendarse al paciente la ingesta de 5-10 g de fibra soluble al da y de 2-3g/ da de fitoesteroles como terapia coadyuvante. Se pueden alcanzar, combinando estas medidas, hasta un 20% de reduccin en los valores basales de cLDL. No hay pruebas de los efectos beneficiosos de los cidos grasos omega-3 en cuanto a disminucin del cLDL, pero s est probado su beneficio en prevencin secundaria de enfermedad coronaria. Se realizar un seguimiento al paciente cada 6-8 semanas hasta que alcance el objetivo marcado en base al clculo de riesgo. No debe esperarse ms de 3 meses para instaurar frmacos en aquellos pacientes que no consigan las metas, aunque en los de alto y muy alto riesgo el tratamiento farmacolgico se instaurar de inmediato). En los pacientes con enfermedad coronaria (EC) o equivalentes se deben instaurar las medidas dietticas y cambios de estilo de vida con independencia de los valores de cLDL basales. D) Uso de frmacos. 1. Aumento de cLDL. Las estatinas son de primera eleccin; debe emplearse desde un principio a la dosis estimada para lograr el objetivo, y progresivamente creciente si fuese necesario. La asociacin con fibratos es de eleccin en aquellas situaciones que coexista con hipertrigliceridemia importante. Se controlarn los niveles de cLDL cada 6-8 semanas hasta conseguir el objetivo, a partir de cuando se realizarn controles semestrales o anuales (Fig. 1). 2. Hipertrigliceridemia. El objetivo primario en estos pacientes contina siendo las concentraciones de cLDL, representando el colesterol no HDL un objetivo secundario. Una excepcin la representan aquellos que presentan cifras de TG >500 mg/dL, en los que debe pautarse un fibrato o cido nicotnico como primera opcin, ya que lo prioritario en esta situacin es
904
la prevencin de la pancreatitis aguda. La primera medida siempre ser descartar una enfermedad de base asociada, suprimir la ingesta de alcohol y realizar un adecuado control de la glucemia en pacientes diabticos. En aquellos enfermos que presenten cifras elevadas de cLDL, el incremento de las dosis de los frmacos empleados para dicho tratamiento suele ser suficiente para controlar la hipertrigliceridemia. El tratamiento farmacolgico especfico queda reservado a los pacientes de alto riesgo con TG >200 mg/dl o en aquellos con valores >500 mg/dl. El objetivo es obtener unos niveles de colesterol no HDL (colesterol no HDL= colesterol total cHDL) que no superen en 30 mg/dl al objetivo de cLDL correspondiente, y TG <200 mg/dL (Fig. 2).
Tabla III. Objetivos teraputicos e indicacin de tratamiento. Colesterol LDL (md/dL) basal Categora de riesgo1 Muy alto2 Alto3 (opcional <70) Moderado- alto4 Moderado5 Bajo6 Objetivo < 70 <100 <130 (opcional <100) <130 <160 Iniciar modificacin de estilo de vida Independiente Independiente 130 130 160 Iniciar teraputica farmacolgica Independiente 100 (opcional <100) 130 160 190 (160-189: opcional)
1Las diversas categoras de riesgo se basan en la probabilidad de padecer un IAM o muerte por evento coronario en 10 aos: >40% para los pacientes de muy alto riesgo, 20-40% en los de alto riesgo, 10-20% para los de moderado y <10% para los de bajo riesgo (segn las tablas de Framinghan). 2Enfermedad coronaria (historia de IAM, angor estable o inestable, angioplastia o by-pass coronarios o evidencia de isquemia miocrdica clnica) y equivalentes3 con: a)mltiples FR (especialmente diabetes), b) FR mal controlados (especialmente tabaquismo), c) sndrome metablico, d) pacientes con sndrome coronario agudo. 3Enfermedad coronaria y equivalentes de riesgo: a) otras formas de enfermedad aterosclertica (enfermedad carotdea: accidente isqumico transitorio o ictus carotdeo o estenosis >50% en ecografa o angiorresonancia; enfermedad arterial perifrica; aneurisma de aorta abdominal; estenosis de arterias viscerales), b) DM tipo 2, c) 2 ms FR (tabaquismo, HTA o empleo de medicacin antihipertensiva, cHDL <40 mg/dL, antecedentes en familiares de primer grado de EC antes de los 55 aos en hombres y de los 65 aos en mujeres) que confieran un riesgo > 20% segn la escala de Framingham. 4Dos o ms FR y riesgo calculado segn la escala de Framingham de 10-20%. 5Dos o ms FR y riesgo calculado segn la escala de Framingham de <10%. 61 o ningn FR.
3. Disminucin de cHDL. Si bien los estudios lo sealan como factor de riesgo independiente de ECV, representa un objetivo de tercer orden, por detrs de cLDL y del colesterol no HDL. Si ambos se encuentran en niveles basales normales o controlados con tratamiento, se tratarn en los pacientes con ECV o equivalentes de riesgo, empleando cido nicotnico como primera opcin, y los fibratos como alternativa. En caso de asociarse al sndrome metablico, la primera medida ser la prdida de peso y el incremento de la actividad fsica. E) Frmacos hipolipemiantes 1. Estatinas. Los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa son los frmacos ms tiles y prcticos para reducir el cLDL; y son, por tanto, de primera eleccin. Numerosos estudios de primer orden avalan su efectividad en diversas situaciones:
Trastornos lipdicos
905
INICIO
Cambio de estilos de vida 6-8 semanas s LDL objetivo? no Revisin en 6-8 semanas s
Cambio de estilos de vida y frmacos 6-8 semanas LDL objetivo? no Doblar la dosis de estatina o aadir un segundo frmaco (quelantes de a.biliares, a. nicotnico o ezetimiiba)
LDL objetivo?
s Revisin en 4-6 meses
LDL objetivo? no Intensificar terapia o remitir a especialiesta
no Control anual
Figura 1. Manejo del aumento de LDL colesterol.
Hipertrigliceridemia
Control de la glucemia, abstencin alcohlica, incremento de actividad fsica y prdida de peso
150-199 mg/dl
200-500 mg/dl
>500 mg/dl
Control cada 2-4 aos
Riesgo bajo o moderado
Riesgo alto
Fibrato o a.nicotnico a. grasos omega-3 Control cada 1-3, meses
Control cada 3-6 meses hasta objetivo Intensificar medidas dietticas si mal control Control cada 2-4 aos cuando se alcance el objetivo
estatina o fibrato o a. nicotnico Control cada 6 meses cuando se alcance el objetivo
Figura 2. Manejo de la hipertriliceridemia.
906
disminuyen la incidencia y la mortalidad total de la EC e IAM, as como la necesidad de procedimientos de revascularizacin; tambin reducen la incidencia de ictus (a excepcin de la pravastatina en prevencin primaria o secundaria en pacientes ancianos) y de enfermedad arterial perifrica. Su efectividad est comprobada en ambos sexos, en la edad media y tercera edad, tanto en prevencin primaria y secundaria. La inhibicin de la HMG- CoA reductasa disminuye la sntesis de colesterol y el contenido heptico del mismo, con la consiguiente regulacin al alza de los receptores de LDL en su superficie, y disminucin de los niveles sricos. Su efecto ser mayor si se administra por la noche. La reduccin de cLDL obtenida no es igual para todas las estatinas, pero es dosis dependiente en todas ellas, de tal manera que cada vez que se doble la dosis se reduce el cLDL aproximadamente un 6% respecto al obtenido con la dosis de inicio (ver Tabla IV). Los efectos secundarios ms frecuentes son: a) hipertransaminasemia (0.5-2%), que es dosis dependiente; suele resolverse con la reduccin de dosis o incluso manteniendo el propio tratamiento; si se incrementan ms de 3 veces sus valores basales, es obligatorio retirar el frmaco; la clnica remite en pocos das, pero la normalizacin enzimtica puede demorarse varias semanas; una vez resuelto el cuadro, no suele recurrir con la reinstauracin del tratamiento a dosis ms bajas; b) miopata (<1%), la cual es ms frecuente en pacientes polimedicados (ciclosporina, gemfibrozilo, macrlidos, antifngicos e inhibidores de la proteasa), ancianos o con insuficiencia renal; la existencia de dolor muscular, debilidad, emisin de orina oscuras deben hacernos sospechar la existencia de una miositis, situacin en la cual debe realizarse una determinacin urgente de creatinfosfoquinasa (CPK); la monitorizacin debe ser clnica, siendo intil la determinacin rutinaria de los valores de CPK; en aquellos pacientes que presenten un episodio de miositis o que hayan presentado cifras de CPK 10 veces superiores a sus valores basales (excluyendo hipotiroidismo, traumatismo o ejercicio vigoroso) se puede intentar, una vez normalizados los enzimas, un ensayo con pravastatina o fluvastatina, con seguimiento estrecho. No hay una clara indicacin para cada una de las estatinas, si bien cabe destacar que las de alto poder, en especial la atorvastatina, seran de eleccin en pacientes de muy alto riesgo y tras un sndrome coronario agudo. Atorvastatina y rosuvastatina son las que ms disminuyen los niveles de triglicridos, pero rosuvastatina y simvastatina eleva el cHDL ms que la atorvastatina. La fluvastatina es el frmaco menos potente del grupo. Atorvastatina y fluvastatina son de eleccin en pacientes con insuficiencia renal grave.
Tabla IV. Eficacia comparativa de las diferentes estatinas. Estatina y dosis diaria (mg) Reduccin Atorvastatina Simvastatina Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Rosuvastatina* cLDL (%) 10 20 40 80 10 20 40 80 20 40 80 20 40 40 80 10 20 40 -22 -27 -32 -37 -42 -48
* No comercializada en Espaa.
2. Resinas de intercambio catinico. Son la colestiramina, colestipol y colesevelam (no comercializado en Espaa). Se fijan a los cidos biliares en la luz intestinal; reducen la circulacin enteroheptica de cidos biliares, favoreciendo la reconversin del colesterol en los mismos, con lo que disminuye el colesterol heptico, aumentan los receptores para cLDL y disminuyen los niveles sricos de cLDL hasta en un 20-30%. El cHDL aumenta en 3-5%, pero tambin se elevan los niveles de TG. Se deben administrar antes de las comidas. Dado que no se absorben, carecen de toxicidad sistmica, exceptuando la elevacin de TG plasmticos; son
Trastornos lipdicos
907
frecuentes la mala tolerancia digestiva y el estreimiento. Son tiles como tratamiento combinado con las estatinas, o en monoterapia si los triglicridos plasmticos son menores de 200 mg/dL; cifras superiores a 400 mg/dl contraindican su empleo, al igual que la disbetalipoproteinemia. Son de utilidad en nios y en aquellos que requieren tan slo una pequea reduccin en las cifras de cLDL. Pueden disminuir la absorcin de otros frmacos, excepto el colesevelam, por lo que deben administrarse una hora despus o cuatro horas antes que las resinas. 3. Fibratos. Son el bezafibrato, fenofibrato, gemfibrocilo y clofibrato (no comercializado en Espaa). Aumentan la actividad del factor de transcripcin nuclear heptico llamado PPAR alfa, activndose la lipoproteinlipasa. Reducen los triglicridos en 20-35%, el cLDL en 5-20%, y aumentan el cHDL en 10-35%. Son los frmacos hipotrigliceridemiantes ms potentes. Sus principales efectos secundarios son el aumento de incidencia de litiasis biliar y de rabdomiolisis, en particular si se asocia con estatinas, (especialmente el gemfibrocilo, aconsejndose fenofibrato cuando se precisa la asociacin). Su gran porcentaje de unin a la albmina hace que se eleven los niveles plasmticos de mltiples frmacos. Se recomienda su empleo en la disbetalipoproteinemia, cuando existen valores de TG >500 mg/dl y en hiperlipemia mixta, asociado en este ltimo caso a estatinas, cuando se precisa, para obtener el objetivo de cLDL. Est contraindicado en presencia de hepatopatas o insuficiencia renal grave, litiasis biliar y empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa. Debe ser administrado despus de las comidas, a excepcin de las formas retard, con las que se realiza una sola toma nocturna. 4. A. Nicotnico o niacina. Disminuyen la sntesis heptica de lipoprotenas que contienen APO B-100. Disminuye el cLDL en 5-25% y los TG en 20-35%, y aumenta el cHDL en 15-35%, por lo que son los frmacos ms efectivos con este fin. Presentan mltiples efectos secundarios: empeoran el control glucmico en pacientes diabticos, provocan ocasional hepatotoxicidad, son frecuentes la intolerancia gastrointestinal y el enrojecimiento facial, por lo que su empleo a largo plazo se ve limitado. Est contraindicado en la DM tipo 1, en hepatopatas y en la gota. Presentan riesgo de miositis si se asocian con estatinas. 5. Ezetimiba (Ezetrol). Impide la absorcin tanto del colesterol de la dieta como el biliar, probablemente porque se une de forma selectiva a la protena similar al Niemann-Pick del borde del enterocito. No altera la absorcin de sales biliares ni de vitaminas liposolubles. Disminuye el colesterol plasmtico en 16-18%. Este efecto sera aditivo al obtenido con las estatinas, de tal manera que su principal indicacin es utilizarlo en combinacin con dichos frmacos en la hipercolesterolemia grave de pacientes de alto riesgo, en los que no se consiguen los objetivos de cLDL. Puede emplearse en monoterapia si existe intolerancia a las estatinas, excepto cuando exista insuficiencia heptica moderada o severa. 5. Probucol. No ha demostrado efectividad en los estudios de prevencin cardiovascular ni regresin de las lesiones en los estudios angiogrficos. Si bien reducen el cLDL en 815%, tambin disminuyen los niveles de cHDL en 20-30%. Por ello, este frmaco no debe emplearse en el tratamiento de los trastornos del perfil lipdico. 6. A. Grasos omega-3. Pueden representar una opcin en prevencin secundaria. Reducen en 30-50% el nivel de triglicridos si se consumen en dosis altas (3-9 g/da). 7. Terapia hormonal sustitutiva con estrgenos. No reduce el riesgo de eventos o muerte coronarios, e incrementa la incidencia de cncer, litiasis biliar y enfermedad tromboemblica, por lo que su empleo como prevencin primaria o secundaria est contraindicado. 8. Asociaciones de frmacos: a) estatina + resina de intercambio inico: podra ser ms efectivo que dosis elevadas de estatina; se emplean dosis medias de resina; b) estatina + fibrato: puede ser empleada con seguridad en la mayora de las personas, en particular el fenofibrato (la asociacin con gemfibrocilo tiene ms riesgo de miopata); c) estatina + a. nicotnico: existe poca evidencia acerca de su efecto sinrgico; d) estatina + ezetimibe: excelente combinacin, muy til como tratamiento de inicio en las hipercolesterolemias graves.
908
BIBLIOGRAFA
Snchez J, Gil VF. Hiperlipidemias. Medicine 2004; 9:1512-26. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-421. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, Brewer HB, Clark, LT, Hinninghake DB, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39. Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, DeBoeker G, et al. Estimation on ten year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. Diz- Lois F. El papel del bloqueo de la absorcin intestinal del colesterol en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Rev Clin Esp 2004; 204:554-60.
65
Anemia
Rosala Bustelos Rodrguez. Hematologa Jos Mara Barbero Allende. Medicina Interna Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN La anemia es un sndrome clnico debido a la disminucin de la masa eritrocitaria y de la hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo, con la consiguiente disminucin de capacidad de transporte de oxgeno a las clulas sin que acten mecanismos compensadores. El mejor parmetro para valorar esta capacidad es la cuantificacin de la Hb (medida en gr/dl). El recuento de hemates no resulta tan adecuado, ya que estos experimentan a menudo variaciones de tamao. Tampoco lo es el hematocrito (Hcto) pues, aunque guarde una estrecha relacin con la Hb (Hcto=Hbx3), sta puede alterarse en diversas situaciones como la hiperglucemia, hiper o hiponatremia o en la leucocitosis extrema. La anemia, por tanto, se define como la disminucin de la concentracin de Hb superior a dos desviaciones estndar por debajo de los valores normales estimados para un sujeto en funcin de su edad, sexo, condiciones medioambientales (ej.altitud) y estado fisiolgico (neonatalidad, infancia, pubertad, embarazo). Desde un punto de vista prctico hablamos de anemia cuando los valores de Hb son <13 gr/dl en varn adulto, <12 gr/dl en la mujer adulta y <11 gr/dl en la mujer embarazada. En el recin nacido y a lo largo de la infancia los valores varan con la edad. Un descenso brusco o gradual de la Hb a partir de un valor basal, incluso dentro de los lmites normales, puede indicar tambin un proceso anmico. En ciertas situaciones en las que existe un aumento del volumen plasmtico (embarazo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia, esplenomegalia o hiperesplenismo, mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldestrm, ortostatismo) puede producirse una pseudoanemia dilucional. II. DIAGNSTICO Para afrontar el proceso diagnstico de una anemia debern efectuarse los siguientes estudios: historia clnica y exploracin fsica completas, hemograma, determinacin de reticulocitos, estudio completo del hierro (sideremia, capacidad total de fijacin de hierro-CTFH o TIBC-, ndice de saturacin de transferrina-IST-, ferritinemia y receptor soluble de transferrina-RST-) y una morfologa eritrocitaria. Con estos datos y teniendo en mente la clasificacin de las anemias proseguiremos con los algoritmos diagnsticos. A) Anamnesis y exploracin fsica. Representan el primer paso para determinar el ritmo de instauracin y el origen de una anemia. Debe interrogarse sobre la presencia de
910
sntomas propios del sndrome anmico (fatigabilidad fcil, disnea de esfuerzo, cefalea, aturdimiento, tinnitus, sncope, alteracin del sueo, disminucin de la capacidad de concentracin) que orientarn sobre la intensidad y el inicio agudo o crnico de la anemia. Una historia familiar con anemia, ictericia y clculos biliares sugiere hemlisis. Otros datos esenciales en el interrogatorio son las prdidas hemticas (ginecolgicas, urolgicas o gastrointestinales), la exposicin a frmacos, alcohol o toxinas, la dieta, antecedentes transfusionales, infecciones y enfermedades subyacentes. En la exploracin fsica, son signos propios del sndrome anmico la palidez mucocutnea, la taquicardia y la existencia de un soplo sistlico eyectivo. La presencia de ictericia con o sin esplenomegalia orienta a una anemia hemoltica. Las alteraciones neurolgicas (parestesias, ataxia, disminucin de la sensibilidad vibratoria) sugieren dficit de vitamina B12. Siempre debe descartarse, con un tacto rectal, la presencia de sangre en heces o melenas y se debe buscar cualquier signo de enfermedad subyacente que cause anemia (hepatopata, hipotiroidismo). B) Hemograma. Entre sus datos destacamos el del volumen corpuscular medio (VCM), que informa sobre el tamao de los hemates y es el ndice eritrocitario ms til para la clasificacin de la anemia de acuerdo a criterios morfolgicos. Segn el valor del VCM las dividimos en tres grandes grupos: 1) microctica (VCM<81 fl); 2) normoctica (VCM entre 81 y 100 fl) y 3) macroctica ( VCM> 100 fl). El VCM es la media aritmtica del volumen de los hemates y no aporta datos sobre el grado de anisocitosis (diferencia de tamao entre los mismos). Son el histograma de frecuencias (imagen de la distribucin eritrocitaria segn su tamao) y el RDW (red cell distribution width) o coeficiente de variacin de los volmenes globulares (normal 13 +/- 1,2%), tambin denominado amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE), los que informan sobre la heterogeneidad en el tamao de las poblaciones eritrocitarias (til en el diagnstico diferencial de las principales causas de anemia microctica) (ver Tabla I). La Hb corpuscular media (HCM) y la concentracin de Hb corpuscular media (CHCM) apenas aportan informacin adicional. Sus valores disminuyen en el dficit de hierro, en el que con frecuencia se detecta previamente la microcitosis. La elevacin de la
Tabla I. Diagnstico diferencial de la anemia microctica. Ferropenia Intensidad N de hemates VCM RDW Sideremia CTFH Sat. Transferrina Ferritina Fe medular RE Fe medular SD HbA2 Historia familiar PEL Variable Hipocroma> Microcitosis (>15%) (<15%) Normal No Talasemia minor Leve > 5x 106 Microcitosis> Hipocroma Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal >3,3% S Normal A. por bloqueo Leve-moderada Microcitosis leve Normal (>15%) Normal Normal No A. sideroblstica Variable No Normal No N Normal No
VCM: volumen corpuscular medio. RDW: ancho de distribucin eritrocitaria. CTFH: capacidad total de fijacin del hierro. RE: retculo- endotelial. SD: sideroblastos. PEL: protoporfirina eritrocitaria libre.
Anemia
911
CHCM aunque inespecfica, se observa tpicamente en la esferocitosis. El valor del hematocrito (Hcto) es aproximadamente del triple de la Hb, proporcin que puede verse aumentada en casos de hemlisis intravascular, sepsis por Clostridium y aglutinacin de hemates. Un descenso del nmero de hemates, sin cambios en la Hb, se observa en presencia de crioaglutininas (fenmeno que suele acompaarse de un falso aumento del VCM, que revierte al calentar la muestra). En una anemia con VCM elevado hay que descartar siempre causas de pseudomacrocitosis, como sta, por aglutininas/crioaglutininas (en la que los agregados se interpretan como hemates) o ms frecuentemente por reticulocitosis (con macrocitos policromatfilos no mayores de 110 fl). C) Recuento de reticulocitos. Cada da aproximadamente el 0,8% de la poblacin de clulas rojas necesita ser reemplazada por eritrocitos jvenes o reticulocitos (contienen porciones de RNA en los polirribosomas y son de mayor tamao que los hemates normales). Su recuento en sangre perifrica es una medida de la respuesta medular ante la anemia. Los valores normales son: 0,5- 2% (nmero relativo) o de 25.000-80.000/mm3 (nmero absoluto). En caso de anemia grave la cifra de reticulocitos puede estar sobreestimada (dado que el porcentaje obtenido procede siempre del referido a una cifra normal de hemates); por lo que necesitan ser corregidos: Reticulocitos corregidos (%) = Reticulocitos (%) Hcto /45. Reticulocitos corregidos (n absoluto) = Retis (%) n de hemates. En base a la respuesta reticulocitaria corregida se puede establecer una clasificacin fisiopatolgica en anemia arregenerativa o regenerativa (v. clasificacin etiopatognica). C) Estudio completo del hierro (ver Tabla II). D) Morfologa eritrocitaria. Confirma y complementa los datos del hemograma y permite valorar no slo las alteraciones morfolgicas de la serie roja sino tambin las de leucocitos y plaquetas (ver Tabla III). As, ante la sospecha de una anemia hemoltica, adems de la policromasa (reflejo de los reticulocitos aumentados), otros hallazgos morfolgicos resultan cruciales en el diagnstico diferencial (esquistocitos en las hemlisis mecnicas; esferocitos en las anemias hemolticas autoinmunes o en la esferocitosis congnita). En una anemia macroctica la hipersegmentacin de los neutrfilos orienta a una anemia megaloblstica y los rasgos de displasia, a un sndrome mielodisplsico.
Tabla II. Interpretacin de los parmetros de la dinmica frrica. Diagnstico Normal A. ferropnica A. procesos crnico Talasemia minor A. sideroblstica Talasemia + ferropenia Proceso crnico + ferropenia Sobrecarga Fe/ hemocromatosis VCM (fl) CTFH Saturacin Sideremia (microg/dl) (microg/dl) Transferrina 250-460 No N N No 15-60 (<15) No N Ferritina (microg/l) 15-300 (<12) No N oN PEL <35 N Depsitos medulares de Fe + + + ++ ++
80-100 50-175 (<80) (<30) No (<30) N No
912
Tabla III. Extensin de sangre perifrica. Alteracin morfolgica Dianocitos Etiologa Talasemia Hepatopa Hemoglobinopata Esplenectoma Abetalipoproteinemia Hemlisis mecnica: -Disfuncin de vlvula protsica -Microangiopatas (CID, SHU, PTT) Esferocitosis hereditaria An. hemoltica autoinmune Hiperesplenismo An. Hemolticas por alts. enzimticas Crioaglutininas Gammapata monoclonal Mieloptisis o invasin medular Hemlisis Hemorragia aguda Mieloptisis Talasemia Intoxicacin por plomo Dficit de 5-pirimidin-nucleotidasa Ferropenia Asplenia Hipoesplenismo An. megaloblstica An. hemolticas (dficit de G-6P-DH, hemoglobinas inestables) Esplenectoma An. falciforme Eliptocitosis hereditaria Acantocitosis hereditaria Hepatopata Paludismo o malaria
Esquistocitos
Esferocitos
Excentrocitos Hemates en pilas de monedas (rouleaux) Dacriocitos Clulas rojas nucleadas (normoblastos) Punteado basfilo
Cuerpos de Howell-Jlly
Cuerpos de Heinz
Drepanocitos Eliptocitos (>25%) Acantocitos Parsitos intracelulares
CID: coagulacin intravascular diseminada; PTT: prpura trombtica trombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico; G-6P-DH: glucosa 6-fosfato- deshidrogenasa.
III. CLASIFICACIN A) Clasificacin etiopatognica. 1. Anemias regenerativas (perifricas): 1) Anemia posthemorrgica aguda. 2) Anemias hemolticas corpusculares: Alteraciones en la membrana, dficits enzimticos, alteraciones cualitativas o cuantitativas de la hemoglobina. 3) Anemias hemolticas extracorpusculares: Por agentes txicos, por agentes infecciosos, por causas mecnicas (ej.: prtesis valvulares y microangiopatas), por causas inmunolgicas (aloanticuerpos, autoanticuerpos y anemias hemolticas autoinmunes por frmacos), por hiperesplenismo.
Anemia
913
2. Anemias arregenerativas (centrales): 1) Insuficiencias medulares o alteraciones en las celulas madre: Cuantitativas (aplasia medular, eritroblastopenia pura); Cualitativas (sndromes mielodisplsicos, diseritropoyesis congnita). 2) Por desplazamiento u ocupacin. 3) Dficits y/o trastornos metablicos de factores eritropoyticos (Hierro, Vitamina B12, A. Flico, Hormonas: eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrgenos y corticoides). B) Clasificacin Morfolgica Segn el VCM: 1. Anemias microcticas. Caracterizadas por un VCM< 80 fL, se producen por un trastorno en la sntesis de la hemoglobina, por lo que tambin suelen acompaarse de disminucin de su contenido en los hemates (hipocroma). Pueden producirse por disminucin de la disponibilidad de hierro (ferropenia, anemia de enfermedades crnicas, dficit de cobre), de la sntesis del hem (saturnismo, anemia sideroblstica) o de la de globina (talasemias, otras hemoglobinopatas). Las causas ms frecuentes de anemia microctica se pueden diferenciar por los parmetros del perfil frrico (v. Tabla I). La anemia ferropnica es la causa ms habitual de anemia microctica. El motivo ms frecuente son las prdidas crnicas de origen digestivo en varones y menstruales en mujeres premenopusicas. Otras causas de prdidas como la hemodonacin frecuente, la yatrogenia por anlisis frecuentes, la hemosiderosis pulmonar idioptica o la hemlisis intravascular crnica son ms inusuales. La disminucin en el aporte de hierro en nios menores de 2 aos, el aumento de necesidades en adolescentes o embarazadas o la disminucin de la absorcin en gastrectomizados, pacientes con malabsorcin o enfermedad celaca son otras causas. En casos severos puede acompaarse de leucopenia y trombocitosis. Con el diagnstico de anemia ferropnica es obligado realizar estudio etiolgico. Se debe investigar y realizar historia ginecolgica en mujeres premenopusicas y exploracin del tracto digestivo en pacientes mayores, tanto hombres como mujeres, con colonoscopia o endoscopia del tracto digestivo alto, segn la clnica (no es necesario demostrar sangrado digestivo oculto con test de deteccin de sangre oculta en heces por su baja sensibilidad). Si ambos son negativos el uso de cpsula endoscpica podra aclarar otras lesiones intestinales no accesibles a estas tcnicas. La mal llamada anemia de las enfermedades crnicas o anemia por bloqueo suele manifestarse como anemia normoctica pero en ocasiones puede ser microctica, y acompaa a enfermedades infecciosas, no slo crnicas (tuberculosis, osteomielitis, endocarditis), inflamatorias (vasculitis, lupus, pancreatitis) o neoplsicas. Se produce por bloqueo de la incorporacin del hierro a los sideroblastos de la mdula sea, mediado por distintas citokinas (TNF, IL-1, INF). Tambin en la insuficiencia cardiaca congestiva, donde existe un componente inflamatorio importante con aumento de las mismas citokinas, se puede observar este tipo de anemia, que puede responder a la administracin de hierro y eritropoyetina (EPO). En general, la anemia por bloqueo suele ser de intensidad moderada, se acompaa de elevacin de otros reactantes inflamatorios (VSG, PCR, fibringeno) y en ocasiones es difcil de distinguir de la ferropnica, con quien incluso puede coexistir. As, niveles de ferritina menores de 100, descenso marcado de la hemoglobina corpuscular media y aumento de niveles del receptor de transferrina sugieren ferropenia aadida. En los casos dudosos un aspirado de mdula sea con tincin de Perls demostrar el bloqueo en la incorporacin del hierro. Un criterio extra para el diagnstico de anemia ferropnica, que definitivamente le distingue de la anemia por bloqueo es la respuesta al tratamiento (hierro). 2. Anemias normocticas. Existen mltiples causas de anemias con VCM 81- 100 fL (v. Tabla IV). Su aproximacin diagnstica se realiza en funcin de los niveles de reticulocitos e incluye perfil frrico, pruebas de funcin renal (incluido niveles de EPO), heptica, tiroidea y suprarrenal (niveles de cortisol), extensin de sangre perifrica y estudio de mdula sea si procede (v. algoritmo 2). 3. Anemias macrocticas. Las anemias con VCM>100 fL se dividen en megaloblsticas y no megaloblsticas. Para ello es til el frotis de sangre perifrica que demostrar macrova-
914
locitos, cuerpos de Hwell- Jolly, trombopenia con plaquetas grandes y leucopenia con granulocitos hipersegementados en las anemias megaloblsticas, pseudopelger con hipogranularidad en los neutrfilos en los sndromes mielodisplsicos y dianocitos en hepatopatas crnicas. Las anemias regenerativas tambin pueden ser macrocticas pues los reticulocitos tienen un VCM mayor. Otras causas de anemias macrocticas se reflejan en la Tabla IV. La anemia megaloblstica se produce por dficit de vitamina B12 o cido flico, que pueden provocar adems otras citopenias e incluso pancitopenia, por alteracin de los precursores hematopoyticos. Existe adems un componente de hemlisis intramedular por hemopoyesis ineficaz, lo que se traduce en elevacin de los niveles de LDH y bilirrubina indirecta. Tambin provoca aumento en los niveles de homocistena y de cido metilmalnico en el caso del dficit de B12, con el consiguiente riesgo vascular que causa. De entre todas las causas, la ms frecuente es la anemia perniciosa, trastorno de etiologa autoinmune en forma de gastritis crnica fndica (tipo A) con produccin de anticuerpos anti-factor intrnseco, que impiden la absorcin de vitamina B-12. La positividad de dichos anticuerpos es diagnstica por su alta especificidad. Su negatividad, en cambio, no lo excluye (sensibilidad 80%) y se necesita el test de Schilling. Si ste es negativo (persiste la ausencia de absorcin de B12 al aadir factor intrnseco), la causa del dficit de B12 ser una malabsorTabla IV. Etiologa de las anemias segn la morfologa. Microcticas (<81 fl.) Dficit de hierro Talasemias Anemia de las enfermedades crnicas Anemia sideroblstica: congnita, alcohol, intoxicacin por plomo, isoniacida, cloranfenicol, dficit de B6, eritroleucemia, idioptica (anemia refractaria sideroblstica) Dficit de cobre Normocticas (81-100 fl.) Sangrado agudo Hemlisis Dficit leve de hierro Anemia de las enfermedades crnicas Supresin medular: anemia aplsica, aplasia pura de clulas rojas congnita (BlackfanDiamond) o adquirida, invasin medular (mieloptisis, leucemia, linfoma, tuberculosis, Leishmania) Insuficiencia renal crnica Endocrinopata: hipotiroidismo, hipopituitarismo Macrocticas (> 100 fl.) Abuso de alcohol Dficit de cido flico: dieta pobre, alcoholismo, enfermedad intestinal, embarazo- lactancia, hemodilisis, anemia hemoltica, hepatopata crnica, dficit de vitamina C, frmacos antifolato (metrotexate, trimetropim, hidroxiurea) Dficit de vitamina B12: anemia perniciosa, gastrectoma, dieta pobre, dficit congnito de factor intrnseco, enfermedad intestinal Sndromes mielodisplsicos Insuficiencia heptica Reticulocitosis: anemia hemoltica, respuesta a sangrado agudo, respuesta a anemia carencial EPOC, tabaquismo Hipotiroidismo Hiperlipemia Inducido por drogas: AZT, hidroxiurea, quimioterpicos Recin nacido, embarazo, ancianos
Anemia
915
cin a nivel ileal (enfermedad de Crohn, sndrome de intestino corto). Adems de la anemia esta enfermedad aumenta el riesgo de adenocarcinoma gstrico por lo que requiere vigilancia con endoscopias peridicas. La biopsia de mdula sea es diagnstica en la anemia megaloblstica pero su uso debe reservarse en casos de signos de mielodisplasia en sangre perifrica, ausencia de causa que justifique la anemia o falta de respuesta al tratamiento. C) Anemias hemolticas. Se producen por disminucin de la vida media de los hemates, con aumento del catabolismo de los mismos (hiperbilirrubinemia), lo cual provoca una respuesta medular con aumento de reticulocitos. Se clasifican en corpusculares, por defecto congnito o adquirido (hemoglobinuria paroxstica nocturna) de los hemates, o extracorpusculares, que siempre son adquiridas. La combinacin de aumento de LDH y disminucin de haptoglobina tiene una especificidad del 90% para el diagnstico de hemlisis. En la extensin de sangre perifrica se pueden encontrar hemates con morfologas sugerentes de diversas anemias hemolticas congnitas como eliptocitos (eliptocitosis congnita), dianocitos (talasemia), drepanocitos (hemoglobinopata S drepanocitosis), pero para confirmarse se requieren test especficos (electroforesis de Hb, test enzimticos). Las anemias hemolticas adquiridas incuyen causas autoinmunes (determinadas por la demostracin de anticuerpos o complemento en la membrana del hemate con el test de Coombs), con esferocitos en el frotis, (v. Tabla V), mecnicas (con presencia de esquistocitos), qumicas (por hipertonicidad o hipotonicidad o txicos como arsnico, cobre, plomo), infecciosas (Plasmodium, Babesia, Bartonella, toxinas de Clostridium, Gram negativos) y el hiperesplenismo. Puede existir hemlisis de causa mecnica en la microcirculacin (coagulacin intravascular diseminada, prpura trombopnica tromboptica, sndrome hemoltico-urmico) o de origen cardiaco en pacientes con prtesis valvulares, especialmente las artificiales, donde la hemlisis crnica puede provocar hemosiderinuria y ferropenia. Si es grave debe hacer sospechar regurgitacin paravalvular y hay que considerar el recambio valvular. El ejercicio fsico intenso puede provocar tambin en algunos casos hemlisis mecnica (hemlisis de la marcha). La hemoglobinuria paroxstica nocturna es una enfermedad adquirida clonal de las clulas progenitoras que cursa con hemlisis crnica, trombosis venosa, ocasionalmente pancitopenia, y susceptibilidad a infecciones, a veces con crisis agudas de hemlisis. Puede
Tabla V. Etiologa de anemias hemolticas autoinmunes. Anemia hemoltica por aloanticuerpos. Reaccin hemoltica postrasfusional. Enfermedad hemoltica del recin nacido. Anemia hemoltica por anticuerpos calientes (IgG). Idioptica. Secundaria: inflamatorias (LES, EIIC), neoplsicas (linfomas, LLC, mieloma). Anemia hemoltica por anticuerpos fros (crioaglutininas). Idioptica. Secundaria: infecciosas (Mycoplasma, mononucleosis infecciosa), procesos linfoproliferativos. Criohemoglobinuria paroxstica. Hemoglobinuria paroxstica a frigore. Idioptica. Secundaria: virus, les.
LES: lupus eritematoso sistmico. EIIC: enfermedad inflamatoria intestinal crnica. LLC: leucemia linftica crnica.
916
existir ferropenia por hemosiderinuria crnica. El test de HAM ha sido desplazado por la identificacin de los defectos proteicos de la membrana eritrocitaria con citometra de flujo. En los hepatpatas existen varias causas de anemia hemoltica. Por una parte el hiperesplenismo secundario a la hipertensin portal puede causar hemlisis. En pacientes con cirrosis avanzada pueden observarse acantocitos, hemates rgidos con numerosas espculas cargados de colesterol que se hemolizan en el bazo. El sndrome de Zieve ocurre en pacientes con hepatopata alcohlica, generalmente tras una ingesta importante de alcohol, como crisis hemoltica con ictericia e hipetrigliceridemia. El examen de m.o. debe realizarse si existe sospecha de enfermedad hematolgica asociada (leucemia, linfoma) o en crisis aplsicas en pacientes con hemlisis crnicas.
V. TRATAMIENTO El abordaje teraputico de un proceso anmico debe hacerse desde una doble vertiente: etiolgica y sintomtica. En cuanto a la primera, en este apartado nos ocuparemos fundamentalmente de las anemias carenciales, dada su frecuencia en la prctica clnica. Respecto a la segunda es importante recordar dos cuestiones: 1) la indicacin de transfusin de concentrados de hemates es una decisin que corresponde al clnico dependiendo de la gravedad de los sntomas del paciente y no de la cifra de Hb; 2) en caso de ser sta
VCM > 81 fl
Sideremia
Disminuida
Normal o
Ferritina RST TIBC RDW
Ferritina RST TIBC N o RDW N
Ferritina <100 RST HCM <29
Reticulocitos
Reticulocitos No
Mielograma con Fe medular Anemia por bloqueo Anemia ferropnica Coexistencia ferropenia + bloqueo Anemia sideroblstica
Electroforesis de Hb
Talasemias
VCM: volumen corpuscular medio. TIBC: capacidad total de fijacin del hierro. RST: receptor soluble de la transferrina. RDW: ancho de distribucin eritrocitaria.
Figura 1. Algoritmo diagnstico de anemia macroctica.
Anemia
917
precisa, previamente deben recogerse muestras de sangre (recuento de reticulocitos, perfil frrico, vit. B12, A. flico, frotis de sangre perifrica, etc.), para completar el estudio etiolgico. A) Tratamiento de la anemia ferropnica. Incluye el de la causa subyacente y la administracin de suplementos de hierro. El tratamiento de eleccin de la ferropenia, salvo excepciones, es el hierro oral; ya que es eficaz, seguro y econmico. Los preparados con mejor absorcin son las sales ferrosas (sulfato ferroso, la ms empleada). La dosis total recomendada en adultos es de 150-200 mg/da de hierro elemental ( no confundir con los mg. totales en su presentacin, ya sea en sales ferrosas o frricas) repartidos en 3 4 tomas; en nios la pauta idnea es de 3mg/kg/da. Se recomienda la administracin fuera de las comidas, para favorecer su absorcin, aunque suele empeorar la tolerancia, que se encuentra limitada por los efectos secundarios que aparecen aproximadamente a la hora de su administracin y pueden ser leves (naseas y malestar epigstrico) o graves, en raras ocasiones (dolor abdominal y vmitos). En pacientes con una concentracin de Hb<10 (anemia moderada a grave) este rgimen permite remontar los niveles de dicho parmetro a las 3 semanas de inicio del tratamiento, en al menos 2 g/dl, que es un criterio de respuesta adecuada. La reticulocitosis (comienza al 3-5 da de inicio del tratamiento y alcanza un pico mximo al 8-10 da) es til para una esti-
VCM 81-100 fl
Reticulocitos
Disminuidos
Aumentados
Hierro TIBC o N Ferritina
Anomala en otras series
LDH Bilirrubina Haptoglobina
Sangrado reciente
Esplenomegalia
Estudio de M.O.
Anemia por bloqueo
Aplasia medular Infiltracin Mielodisplasia Leucemia
Anemia hemoltica
Anemia posthemorragia aguda
Secuestro esplnico
VCM: volumen corpuscular medio. TIBC: capacidad total de fijacin del hierro. M.O.: mdula sea.
Figura 2. Algoritmo diagnstico de la anemia normoctica
918
VCM > 100 fl
Historia de hepatopata, alcoholismo, hipotiroidismo
SI
NO
Anemia secundaria a estas entidades
Reticulocitos
Disminuidos Vit.B12, ac. flico B12 >300 Flico >4
Aumentados
Macrocitosis por reticulocitosis (ver algoritmo siguiente)
Flico <2
B12 <200
B12 200-300 Flico > HC, AMN Estudio de MO
Ac antiFI Test Schilling + Anemia perniciosa Otras causas de malaabsorcin Mielodisplasia
Dficit de flico
VCM: volumen corpuscular medio. M.O.: mdula sea. Ac antiFI: anticuerpos antifactor intrnseco. HC: homocistena. AMM: cido metilmalnico.
Figura 3. Algoritmo diagnstico de anemia macroctica.
macin precoz de la respuesta. Para las anemias moderadas una dosis nica diaria de aproximadamente 60 mg de hierro elemental puede ser adecuada. Una vez corregida la anemia se debe continuar el tratamiento con hierro oral para reponer los depsitos, bien de forma emprica (4 a 6 meses ms) o hasta que la concentracin de ferritina plasmtica supere 50 mcg/l (empleando una dosis de 30-50 mg/da). En el seguimiento, una adecuada determinacin de sideremia requiere la suspensin del tratamiento con hierro oral 3 das antes de
Anemia
919
Anemia + LDH + bilirrubina + Haptoglobina
Test de Coombs
Positivo
Negativo
Anemia, hemoltica autoinmune (Tabla V)
Bsqueda de enfermedades asociadas: LLC, LES, frmacos
Extensin de S.P.
Esquistocitos
Clulas spur
Parsitos
Macrovalocitos, Neutrfilos hipersegmentados
Negativo
Anemia microangioptica
Hepatopata
Malaria
Anemia Otros: HPN, megaloblstica hiperesplenismo
LLC: leucemia linftica crnica. LES: lupus eritemaso sistmico. S.P.: sangre perifrica. HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Figura 4. Algoritmo de anemia hemoltica.
la extraccin y la de ferritina srica, unas 3 semanas antes. Los preparados comerciales de uso ms frecuente son: Fero-Gradumet (comprimidos de 525 mg de sulfato ferroso, equivalentes a 125 mg de Fe elemental), Tardyferon (270 mg sulfato ferroso/ 80 mg de Fe elemental) y Cromatonbic Ferro (viales de 157 mg de lactato ferroso/37,5 mg de Fe elemental), de utilidad en casos de intolerancia al sulfato ferroso. Si no existe respuesta al tratamiento debe considerarse que: el paciente no tome correctamente el hierro, sus prdidas sean superiores al aporte, el diagnstico inicial sea errneo o que se trate de una anemia multifactorial. Hay mltiples causas que disminuyen la absorcin de hierro, adems de las enfermedades gastrointestinales: alimentos (huevos, t, fitatos, caf, salvado, fibras vegetales) o frmacos (anticidos, calcio, bicarbonato, cloranfenicol, tetraciclinas, doxiciclina). El hierro por via parenteral se reserva para: malabsorcin, intolerancia al hierro oral o necesidad de reposicin rpida de los dpositos de hierro (previo a ciruga, programas de autodonacin ). El nico preparado de hierro intravenoso comercializado en Espaa actualmente es Venofer (hierro sacarosa). Contiene 100mg/ 5 ml. Existen varias formulas para calcular el dficit de hierro. Con este preparado se suele utilizar sta: Dficit de Fe(mg)= {Peso corporal (kg) x[Hb deseada (g/dl) Hb observada (g/dl)] x 2,4} + 500. Esta cantidad se administra a razn de 100 mg, 3 veces/ semana. Se suele pautar en perfu-
920
sin intravenosa: diluir en 100 ml de SSF (25 ml de prueba en 15 min, por el riesgo de reacciones alrgicas y el resto en al menos 30 min.). B) Tratamiento de la anemia megaloblstica. Se basa en el aporte de la vitamina deficitaria y posteriormente en el intento de resolucin de la causa responsable del dficit. Cuando, por la gravedad del cuadro, se precise un tratamiento urgente y se desconozca la etiologa debern extraerse previamente muestras para estudio y comenzar el tratamiento con Vit. B12 y Ac. Flico y/o transfusin en caso necesario. Siempre comenzar con ambos a la vez antes de conocer el dficit real para evitar el empeoramiento neurolgico al tratar un eventual dficit de B12 slo con folatos. 1. Tratamiento del dficit de Vit. B12. Consiste en cianocobalamina o hidroxicobalamina por via parenteral (i.m.) hasta la repleccin de los depsitos corporales. Se han descrito varios regmenes teraputicos, uno de ellos consiste en : 1 mg (1 ampolla)/ da i.m, durante 1 semana; seguido de 1 mg/semana i.m, durante 4 semanas o hasta la normalizacin de la Hb y, posteriormente, mantenimiento con 1mg/mes i.m, durante toda la vida. En caso de clnica neurolgica asociada (polineuropata, degeneracin subaguda combinada medular, demencia), antes del mantenimiento, se recomienda 1 mg/2 semanas durante 6 meses. Indicaciones profilcticas de administracin de B12 son: mujeres embarazadas vegetarianas estrictas (1mg/ 3 meses); gastrectoma total (no as la parcial, aunque requiere un seguimiento estrecho) y reseccin ileal, que exigen la administracin de cobalamina de por vida. En el sndrome de asa ciega la cobalamina parenteral resuelve la anemia mientras se instaura el tratamiento antibitico o quirrgico definitivo. La cobalamina por va oral puede administrarse en el tratamiento por dficit diettico en vegetarianos, malnutricin severa o en pacientes con contraindicacin para la inyeccin intramuscular (hemoflicos). En pacientes con anemia perniciosa, puede absorberse el 1% de la dosis ingerida, de modo que podran tratarse con 1 mg/ da ( equivalente al mg/mes en la pauta i.m.). En el caso de la anemia perniciosa (trastorno caracterizado por gastritis crnica atrfica de origen autoinmune que ocasiona destruccin de clulas parietales gstricas y dficit secundario de factor intrnseco y, por tanto, de B12) se deben descartar otros procesos autoinmunes asociados (tiroideos) y es conveniente el seguimiento endoscpico (al diagnstico y cada 3 aos), para diagnstico precoz de una eventual transformacin de la gastritis crnica en carcinoma gstrico. 2. Tratamiento del dficit de folato. La pauta terapetica es de 5 mg/da oral durante 4 meses; dosis eficaz incluso en casos de malabsorcin. Posteriormente slo se continuar el tratamiento si la causa subyacente no ha sido corregida. Profilaxis en situaciones especiales: anemias hemolticas crnicas y en procesos hematolgicos hiperproliferativos, se administrarn 5 mg/semana. Otras situaciones que requieren profilaxis: mujeres embarazadas ( 1 mes antes y los 3 primeros meses), pacientes en la UCI o hemodilisis y tambin aquellos en tratamiento con antagonistas del Ac. Flico (inhiben la dehidrofolato reductasa) como metotrexato, trimetroprn, pentamidina, proguanil y triamtireno. 3. Respuesta al tratamiento en estos dficits. Con un correcto tratamiento sustitutivo los parmetros que reflejan la recuperacin de la eritropoyesis son: aumento de reticulocitos en sangre perifrica entre el 3 y 5 da, con un mximo entre el 4 y 10 y normalizacin de la Hb en 1-2 meses (en caso contrario deben investigarse otras causas de anemia megaloblstica). En los primeros das de tratamiento puede resultar necesario controlar los niveles sricos de potasio y cido rico, pues con la recuperacin de la hematopoyesis descienden los niveles sricos de potasio ( de 1-2 meq/dl en 48 h); y los de cido rico se elevan, ante el recambio acelerado de ADN normal, con un pico a los 4 das, que puede precipitar un ataque de gota en pacientes predispuestos. Tambin puede haber ms lentamente consumo de hierro y precisar suplementarlo, sobre todo si las reservas son escasas. En la primera semana de tratamiento responden la leucopenia y la trombopenia (cundo estn presentes), los nveles elevados de homocistena y AMM recuperan la normalidad y descienden la LDH y la bilirrubina. La hiperseg-
Anemia
921
mentacin persiste en sangre perifrica de 10 a 14 das y puede observarse una desviacin izquierda transitoria. C) Consideraciones terapeticas sobre otras anemias. El tratamiento de la anemia hemoltica autoinmune comprende: a) el de la enfermedad subyacente (etiolgico), que es el de eleccin, si es posible; y b) el del proceso hemoltico (patognico), que se basa en el empleo de esteroides (primera lnea de tratamiento en procesos hematolgicos autoinmunes, con dosis de ataque altas: 1-2 mg/kg/da de 10-14 das y posterior descenso gradual en semanas o meses), inmunosupresores y esplenectoma. Ciertas anemias hemolticas medicamentosas cesan con la supresin del frmaco y otras hemolticas congnitas no medicamentosas, como la esferocitosis hereditaria, por ejemplo, responden de modo favorable a la esplenectoma. Ante una anemia hemoltica se debe evitar la transfusin; si fuera preciso transfundir es necesario hacerlo muy lentamente y premedicar con corticoides (1mg/kg) para disminuir la hemlisis. La eritropoyetina (EPO) se est empleando de forma creciente, no slo en pacientes con insuficiencia renal sino tambin en pacientes oncolgicos y hematolgicos o en ciertas situaciones de ciruga programada y en predonacin autloga. Los agonistas del receptor eritroide que se utilizan en la actualidad son: 2 eritropoyetinas recombinantes humanas (rHuEPO), la Epoetina- (Eprex) y la Epoetina- (Neorecormon); y una recombinante no humana, la Darbepoetina- (Aranesp). La diferencia fundamental entre ellas es su semivida plasmtica: Darbepoetina- mayor que las rHu-EPO. La via de administracin suele ser subcutnea excepto en pacientes dializados que se administra intravenosa. La dosis vara mucho en funcin de la indicacin y el tipo de EPO utilizada. En anemia de origen renal en pacientes no sometidos a dilisis: EPO- (50 U/kg 3 x semana); EPO- (20 U/kg 3 x semana); Darbepoetina- (0,45 mcg/kg/semana). En anemia en adultos oncolgicos o hematolgicos que reciben quimioterapia: EPO- (150 U/kg 3 x semana 40.000 U/semana); EPO- (150 U/kg 3 x semana 30.000 U/semana); Darbepoetina- ( 2,25 mcg/kg/semana 6,75 mcg/kg/3 semanas). La monitorizacin del patrn frrico es obligada en el tratamiento con EPO. El suplemento con hierro contribuye a una adecuada respuesta al tratamiento, incluso cuando los depsitos frricos parecen suficientes. Se estn investigando en otras indicaciones terapeticas entre las que destacan el tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia cardaca, artritis reumatoide, EPOC, pacientes de UCI o con enfermedades neurolgicas. Aunque estos agentes eritropoyticos disponibles en la actualidad muestran un alto grado de eficacia y seguridad, en los prximos aos vamos a asistir a la implantacin de nuevos agentes con especiales mecanismos de accin y con mayor semivida plasmtica, lo que facilitar una dosificacin ms espaciada. El empleo de nuevas molculas como el activador continuo del receptor de la eritropoyesis (CERA) permitir mejorar la eficacia del tratamiento de la anemia y de sus efectos clnicos. BIBLIOGRAFA
Hoffman R. Hematology: Basic principles and practice. Pennsylvania. Elsevier. Churchill Livingstone. 4 ed. 2005. Sanz MA., Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. Barcelona. Antares. 2 ed. 2005. Hernndez- Nieto L, Hernndez M, Junc J, Vives- Corrons J, et al. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras, Rozman. Principios de Medicina Interna. Barcelona, 2000; p 1865- 93. Alegre A., Garca-Sanz R. Eritropoyetina en Hematologa. Madrid. Mdica Panamericana. 2005.
66
Leucopenia, trombopenia y pancitopenia
Eugenio Jimnez Mesa. Hematologa Jose Mara Barbero Allende. Medicina Interna Juan Torres Macho. Medicina Interna
Leucopenia
Se define como la presencia de una cifra de leucocitos en sangre perifrica menor de 4.000/mm3. Puede producirse de manera aislada o junto a otras lneas celulares. La leucopenia con mayor relevancia clnica es la neutropenia.
Neutropenia
Se define como el descenso en el nmero absoluto de neutrfilos en sangre perifrica por debajo de 1.500/mm3.
I. ETIOLOGA A) Neutropenia por frmacos. Es la causa ms frecuente de neutropenia adquirida. Se puede producir por dos mecanismos principalmente: 1) citotxicos (inmunosupresores, antineoplsicos), que afectan a la hematopoyesis y cuyo efecto es dosis-dependiente; 2) idiosicrtico: su aparicin es impredecible, se produce por dos mecanismos (txico o inmunolgico). Aparece en las cuatro semanas posteriores a la toma del frmaco y se suele recuperar en las cuatro semanas posteriores a la suspensin del mismo. Si el frmaco se toma de forma continuada puede aparecer en los primeros 3 a 6 meses. El inicio puede ser muy rpido si se produce por mecanismo inmunolgico con sensibilizacin previa. En otros casos por mecanismo txico pero idiosincrsico, tanto los sntomas como la readministracin del frmaco requieren dosis altas y un tiempo de latencia de varios meses.
924
B) Neutropenia de origen infeccioso. Se produce por mltiples factores (afectacin de precursores hematopoyticos, aumento de la utilizacin de neutrfilos en el lugar de la infeccin, hiperesplenismo). Se puede presentar en cualquier sepsis, siendo un dato de mal pronstico, pero dependiendo del agente causante se puede distinguir entre: 1) virus: VIH en fases avanzadas, mononucleosis infecciosa, hepatitis A, enfermedades infecciosas exantemticas; 2) bacterias: fiebre tifoidea, brucelosis, rickettsiosis. Es menos frecuente en la tularemia y en la tuberculosis, donde es ms tpica la linfopenia. 3) parsitos: paludismo, leishmaniasis visceral...etc. C) Hiperesplenismo. Es una causa frecuente y suele acompaarse de trombopenia o anemia. D) Enfermedades autoinmunes. Puede aparecer de forma aislada o asociada a otras citopenias en el LES y en la artritis reumatoide (sndrome de Felty). E) Neutropenia cclica. Se producen ciclos de unas tres semanas (el criterio diagnstico es por debajo de 500/mm3 durante 3-5 das en al menos 3 ciclos diferentes). F) Neutropenia crnica idioptica. Neutropenia crnica en la que no se encuentra ninguna causa subyacente. Suele aparecer en la adolescencia o en adultos. La presencia de cierta reserva medular explica la ausencia de infecciones frecuentes. G) Trastornos de la mdula sea. Su diagnstico se basa en estudio de la mdula sea. Destacan los sndromes mielodisplsicos, las leucemias, la anemia aplsica y la aplasia pura de la serie blanca.
Tabla I. Frmacos asociados a neutropenia. Antiinflamatorios Indometacina* Dipirona* Fenilbutazona* Sulfasalazina* Sales de oro Penicilamina Antibiticos Cefalosporinas Tetraciclinas Macrlidos Sulfamidas* Cotrimoxazol Cloranfenicol* Vancomicina Antifngicos Anfotericina B Flucitosina Antiparasitarios Cloroquina Quinina Anticomiciales Carbamacepina Difenilhidantona Etosuximida cido valproico Anti-H2 Cimetidina Ranitidina Diurticos Acetazolamida Furosemida Tiazidas Espironolactona Antitiroideos Metimazol* Carbimazol* Propiltiouracilo Psicotropos Clozapina* Fenotiazinas Tricclicos Frmacos cardiovasculares Procainamida Flecainida Captopril Enalapril Ticlopidina* Dipiridamol Propanolol Digoxina
* Frmacos que con mayor frecuencia producen neutropenia.
II. MANIFESTACIONES CLNICAS La consecuencia ms importante de la neutropenia es la recurrencia de infecciones, generalmente bacterianas y de la flora endgena, como el S aureus de la piel o los bacilos gram negativos del tracto urinario y digestivo. No est aumentado el riesgo de infecciones vricas ni parasitarias. Los focos ms frecuentes son la piel, la cavidad oral y las mucosas.
Leucopenia, trombopenia y pancitopenia III. DIAGNSTICO
925
El primer paso es confirmar el diagnstico, revisando o repitiendo el hemograma, con una extensin de sangre perifrica. Puede haber falsas neutropenias por agregacin de los leucocitos en casos de paraproteinemias, con ciertos anticoagulantes y por la demora en el anlisis de la muestra. Los siguientes pasos dependen de la severidad de la neutropenia y de la presencia de complicaciones infecciosas. A) Neutropenia leve no prolongada sin infeccin intercurrente. Suelen ser benignas y estn relacionadas con ingesta de frmacos o infecciones vricas recientes. Se debe explorar la cavidad oral para descartar gingivitis o abscesos dentarios que puedan sugerir neutropenia sintomtica. Si se resuelve la neutropenia se debe realizar un seguimiento durante un ao, repitiendo el recuento de neutrfilos inicialmente tres veces por semana durante 2 meses para descartar neutropenia cclica y posteriormente si aparece fiebre. Si la neutropenia persiste ms de 8 semanas se debe realizar un estudio de mdula sea y actuar como en el segundo grupo. B) Neutropenia moderada-severa o con infecciones intercurrentes. Debe realizarse un aspirado de mdula sea para valorar si existe hipoplasia de la serie mieloide (toxicidad por frmacos, sndromes mielodisplsicos, aplasia pura de la serie blanca) o interrupcin tarda de la maduracin mieloide (neutropenia idioptica, colagenosis, infecciones crnicas y algunas neutropenias por frmacos). Segn la orientacin diagnstica se realizarn otras pruebas: infecciones (hemocultivos, serologas), trastornos autoinmunes (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antineutrfilo, factor reumatoide, complemento), hiperesplenismo (eco abdominal) y dficits nutricionales (vitamina B12 y cido flico). IV. TRATAMIENTO A) Tratamiento etiolgico. Es el aspecto ms importante y para ello se debe hacer un diagnstico lo ms preciso y precoz posible. B) Tratamiento antibitico. El riesgo de infeccin es proporcional a la severidad de la neutropenia. Por encima de 1.000 a 1.500 neutrfilos el riesgo no es demasiado alto. En la neutropenia moderada (500-1.500/mm3) el riesgo es mayor aunque en algunos casos se puede manejar de manera ambulatoria. Por debajo de 500 neutrfilos el riesgo es muy elevado y puede no haber signos de infeccin. El manejo debe ser hospitalario. C) Factores estimulantes de colonias. Son tiles en neutropenias de causas muy diversas, especialmente en las que se producen interrupciones tempranas en la maduracin mieloide. Se debe reservar para casos con morbilidad infecciosa demostrada.
Trombocitopenia
Es la disminucin del nmero de plaquetas en sangre perifrica por debajo de 150.000/mm3. I. ETIOLOGA Segn su origen se clasifican en: 1) constitucional, que dependiendo de a que nivel afecte se dividen en a) patologa de la membrana (Bernard Soulier, tromboastenia de Glanzmann);
926
b) patologa intraplaquetaria (dficit de grnulos densos, grnulos a y mixto); c) patologa de la megacariocitopoyesis (sndrome TAR, trombocitopenia amegacarioctica); d) macrotrombocitopenia; g) mecanismo desconocido como el sndrome de Wiskott-Aldrich y 2) adquirida, que a su vez pueden clasificarse en centrales y perifricas. Las trombopenias se producen por cuatro mecanismos fundamentales: disminucin de la produccin en las trombopenias centrales (ver Tabla II) y aumento de la destruccin, secuestro o hemodilucin en las perifricas (ver Tabla III). II. MANIFESTACIONES CLNICAS Suele ser un hallazgo casual cuando el recuento es mayor de 50.000/mm3. Entre 3050.000/mm3, pueden aparecer sangrados excesivos causados por traumatismos mnimos. Entre 10-30.000/mm3 hay petequias y equmosis cutneas espontneas y por debajo de 10.000/mm3 existe riesgo de sangrado interno espontneo. III. DIAGNSTICO La causa ms frecuente de trombopenia es la pseudotrombocitopenia por error de laboratorio. Se produce por la formacin de agregados plaquetarios en presencia del anticoagulante EDTA, por lo que para confirmar el diagnstico se debe extraer una muestra con citrato. A) Anamnesis. Se debe interrogar sobre antecedentes de hemorragia, historia familiar de trombopenia, antecedentes de quimioterapia o radiacin, localizacin y severidad del sangrado, medicacin reciente, abuso de alcohol, factores de riesgo para VIH y sntomas que sugieran enfermedad secundaria (infeccin, neoplasia, hepatopata, lupus). B) Exploracin fsica. Valorar la presencia de lesiones hemorrgicas, esplenomegalia, adenopatas, estigmas de hepatopata, signos de infeccin, anomalas esquelticas o auditivas. C) Pruebas complementarias 1. Datos de laboratorio. a) Hemograma. Habitualmente la trombopenia aislada se debe a destruccin plaquetaria, mientras que si se asocia a otras citopenias sugiere dficit de produccin o secuestro. El volumen plaquetar medio (VPM), se encuentra elevado en las trombopenias congnitas y perifricas. Se debe realizar una extensin de sangre perifrica que confirmar el diagnstico y puede dar informacin a cerca de la etiologa: granulacin txica en la sepsis, linfocitos atpicos en las infecciones virales, esquistocitos en la PTT y el SHU, presencia de parsitos, datos de displasia o megaloblastosis, reaccin leucoeritroblstica por infiltracin de mdula sea. b) Estudio de coagulacin. Se deben solicitar productos de degradacin del fibringeno (dmero D y PDF), cuando se sospeche CID, anticuerpos antifosfolpido si se sospecha sndrome antifosfolpido y tiempo de hemorragia y estudio de agregacin plaquetaria si se sospecha trombopata c) Otros. Segn la sospecha diagnstica se pueden solicitar hemocultivos, ANA, ANCA, hormonas tiroideas, test de Coombs directo, ecografa o TAC abdominal, serologas (VIH, hepatitis, VEB, CMV, parvovirus B19). d) Pruebas especficas. Anticuerpos antiglicoprotenas especficas de plaquetas en caso de PTI; IgG asociada a frmacos o ELISA para el complejo heparina-factor 4 plaquetario en caso de trombopenia inducida por heparina. 2. Aspirado-biopsia de mdula sea. Si existen dudas diagnsticas puede aclarar el origen central o perifrico. Est recomendado en adultos mayores de 40 aos con otras citopenias asociadas o si no responden al tratamiento.
Leucopenia, trombopenia y pancitopenia IV. ENTIDADES CLNICAS
927
A) Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Es un trastorno caracterizado por la destruccin de plaquetas a nivel del sistema reticulo-endotelial por auto-anticuerpos antiplaquetarios. Comprende dos entidades clnicas: 1) PTI aguda, ms frecuente en la infancia, que suele estar desencadenada por una infeccin viral y que se resuelve en 1-2 meses de forma espontnea; y 2) PTI crnica, propia de pacientes adultos, de causa no conocida y que no se resuelve espontneamente. La forma de presentacin ms frecuente es como trombopenia aislada (ms de la mitad de los casos con plaquetas >10.000/mm3). En la extensin de sangre perifrica se objetivan plaquetas grandes sin otros hallazgos. El aspirado de mdula sea solamente est indicado en presentaciones atpicas: mayores de 40 aos, presencia de esplenomegalia, otras citopenias o ausencia de respuesta al tratamiento. La deteccin de anticuerpos antiplaquetarios tiene una sensibilidad del 49-66%, una especificidad del 78-92% y un valor predictivo positivo del 80%. El tratamiento se debe iniciar si existe clnica hemorrgica o ante cifras plaquetarias inferiores a 20-30.000/mm3. Para el tratamiento inicial se emplean glucocorticoides (prednisona oral a dosis de 1-2 mg/Kg/da). La tasa de respuestas es de dos tercios de los pacientes, pero slo se mantiene un tercio a largo plazo. Hay que considerar la esplenectoma si no hay respuesta al tratamiento inicial o si hay recaida tras la suspensin de los esteroides; con ella 2/3 de los pacientes obtienen remisin completa. Para la PTI refractaria se utilizan distintos frmacos (dapsona, danazol, alcaloides de la vinca), aunque con ninguno se obtienen respuestas mayores del 50%. Los inmunosupresores (azatioprina y ciclofosfamida) se reservan para pacientes con plaquetas <20.000/mm3, que no toleren los frmacos anteriores. Cuando la PTI es grave con clnica hemorrgica importante se deben emplear inmunoglobulinas iv (Poliglobin, Flebogamma, Endobulin) a dosis de 1-2 g/Kg/da durante dos o tres das. La trasfusin de plaquetas slo est indicada ante una hemorragia de riesgo vital. B) Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y sndrome hemoltico urmico (SHU). La PTT se caracteriza por fiebre, alteraciones neurolgicas fluctuantes, anemia hemoltica microangioptica, trombopenia e insuficiencia renal. El SHU suele ser ms frecuente en nios, predomina la insuficiencia renal grave y no suelen existir manifestaciones neurolgicas. El tratamiento de la PTT consiste en esteroides (prednisona 1mg/Kg/12horas) y/o plasmafresis. En casos refractarios se puede aadir alcaloides de la vinca y finalmente realizar una esplenectoma. En el SHU el tratamiento consiste en soporte con hemodilisis; el empleo de plasmafresis es controvertido.
Tabla II. Trombocitopenias centrales. Infiltracin medular: neoplasias, leucemia, mieloma linfoma, mielofibrosis, histiocitosis, infecciones Quimioterapia, radioterapia Trasplante de mdula sea Alcohol Virus: parotiditis, rubola, sarampin, varicela, CMV, VEB, hepatitis, parvovirus, VIH, dengue Drogas Hematopoyesis ineficaz: dficit de vitamina B12 o cido flico, ferropenia, HPN, SMD Anemia aplsica Trombocitopenia cclica
HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna, SMD: sndrome mielodisplsico, CMV: citomegalovirus, VEB: virus de Epstein-Barr, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
928
Tabla III. Trombocitopenias perifricas. Inmune Por auto-anticuerpos: PTI primaria o secundaria a SLP (LLC, LNH, LH), enfermedades del colgeno, mononucleosis infecciosa, VIH, hipertiroidismo, sarcoidosis, miastenia gravis, neoplasias, EICH Por alo-anticuerpos: Trombopenia neonatal autoinmune, purpura postransfusional Anticuerpos mediados por drogas: Quinina, sales de oro, digoxina, amiodarona, heparina, fenitona, tiazidas, AINES, salicilatos, paracetamol, antibiticos (penicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino, rifampicina, claritromicina, gentamicina, sulfonamidas, pentamidina, fluconazol). No inmune Por consumo: CID, microangiopata trombtica (PTT, SHU) Por destruccin: circuitos extracorpreos, infecciones Por prdidas al exterior: hemorragias, hemodilisis Por distribucin anormal: hiperesplenismo, hipertermia
PTI: prpura trombocitopnica idiomtica. SLP: sndrome linfoproliferativo. LLC: leucemia linftica crnica. LNH: linfoma no Hodgkin. LH:linfoma Hodgkin EICJ: enfermedad injerto contra husped. CID: coagulacin intravascular diseminada. PTT: prpura trombtica trombocitopnica. SHU: sndrome hemoltico urmico.
Pancitopenia
La pancitopenia supone la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia, que puede manifestarse con distinto grado de intensidad y progresiva afectacin de las tres series. La causa mas frecuente es el fracaso de la funcin de la mdula sea (MO).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Manifestaciones clnicas. Son la expresin de las citopenias presentes, suelen instaurarse de forma lenta e insidiosa y dependiendo de la serie ms afectada dominaran los sntomas anmicos, hemorrgicos o infecciosos. Es fundamental la valoracin de los antecedentes personales y enfermedades concomitantes de los pacientes (infecciosas, hepatopatas, neoplasias, etc) y hacer especial hincapi en los frmacos y potenciales txicos. B) Pruebas diagnsticas. Se debe realizar hemograma y extensin de sangre perifrica con especial atencin a la presencia de clulas anormales y caractersticas morfolgicas que puedan orientar un diagnostico (presencia de blastos, datos morfolgicos de displasia), recuento de reticulocitos, valoracin de la funcin heptica y determinacin de vitamina B12 y cido flico. El estudio ms importante a realizar ante una pancitopenia es la realizacin de un aspirado y biopsia de mdula sea, que valorar la morfologa celular en el aspirado, as como la arquitectura y celularidad en la biopsia. Otras pruebas complementarias (por ejemplo ecografa para valorar tamao esplnico, serologa para virus hepatotrpos, autoanticuerpos, etc) se solicitaran en funcin de la sospecha clnica II. ETIOLOGA A) Anemia aplsica. Es una enfermedad de la clula madre hematopoytica que se caracteriza por fracaso permanente de la produccin de clulas sanguneas con la consiguien-
Leucopenia, trombopenia y pancitopenia
929
te pancitopenia y una medula osea hipocelular. Su etiopatogenia puede ser adquirida o hereditaria. Hasta en el 65 % de los casos no se encuentra causa y se acepta que en muchos pacientes el fallo medular es consecuencia de una dao inmunolgicamente mediado. Se caracteriza por pancitopenia, sin alteraciones morfolgicas evidentes, exceptuando una frecuente macrocitosis eritrocitaria. Las formas graves se caracterizan por una celularidad en MO inferior al 30% y se cumplen dos de los criterios siguientes en sangre perifrica: 1) granulocitos <500/mm3; 2) plaquetas <20.000/mm3; 3) reticulocitos <1%. El diagnostico diferencial se debe realizar fundamentalmente con los sndromes mielodisplsicos (SMD) con hipocelularidad medular y con la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN). El tratamiento depende de la severidad, siendo conservador en las formas leves. En las formas graves el tratamiento consiste en agentes inmunosupresores potentes (Gammaglobulina antilinfocito, ciclosporina y altas dosis de corticoides). El trasplante alognico de progenitores hematopoytico se utiliza en pacientes jvenes en primera linea y en el resto de adultos que no responden a tratamiento inmunosupresor y son candidatos B) Sindromes mielodisplsicos. Representan enfermedades clonales adquiridas de la clula madre hematopoytica, con cambios displsicos en cualquiera de las series. Actualmente se clasifican segun los criterios de la OMS en 1) Anemia refractaria; 2) Anemia refractaria con sideroblastos en anillo; 3) Anemia refractaria con displasia multilineal; 4) Anemia refractaria con exceso de blastos (RAEB-1 y RAEB-2); 5) Sndromes mielodisplsicos no clasificables; 6) Sndrome mielodisplsico con deleccin 5q. La anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin hoy se considera como leucemia aguda secundaria a SMD, al igual que la leucemia mielomonoctica crnica, incluida en los sndromes mieloproliferativos. Suelen afectar a pacientes adultos por encima de 50 aos, el diagnostico se realiza con el aspirado y biopsia de MO (que no suele presentar una mdula vaca, al contrario que la aplasia medular) y adems permite el estudio citogentico que tiene importante valor pronostico en su evolucin. El tratamiento depende fundamentalmente de la edad y factores como nmero de citopenias, nmero de blastos y citogentica agrupados en un ndice pronostico internacional. Varia desde tratamientos de soporte a quimioterapia intensiva y trasplante alognico. C) Hemoglobinuria paroxstica nocturna Resultado de una alteracin clonal adquiridad de la clula madre hematopoytica, que aunque afecta a todas las series, produce una mayor sensibilidad a la hemlisis de los hemates por el complemento. La clnica esta dominada por una anemia hemoltica Coombs negativa crnica y un riesgo importante de accidentes tromboticos venosos y arteriales, abortos espontneos, deficiencia de hierro y alteraciones renales y neurolgicas. La disminucin de las tres series no es infrecuente aunque la celularidad medular suele estar conservada El diagnostico se debe considerar ante pancitopenia con reticulocitosis y se confirma mediante test de hemlisis (sacarosa y Ham) y estudio del dficit mediante citometra de flujo de molculas de superficie CD56 y CD55 en los granulocitos. El curso es muy variable, dominado por complicaciones tromboticas o infecciosas. El 25% desarrollan anemia aplsica y pueden evolucionar a leucemia aguda o SMD. El tratamiento incluye soporte transfusional, tratamiento con hierro, esteroides y anticoagulacion. El nico tratamiento curativo es el trasplante alognico de progenitores hematopoyticos en pacientes seleccionados. D) Otras causas. Muchas otras patologas (v. Tabla IV), pueden ocasionar en su evolucin fracaso medular, aunque por mecanismos distintos a los relacionados con la anemia aplsica. En general no suelen plantear problemas de diagnstico diferencial. Entre ellos las fases finales de los sndromes mieloproliferativos, reemplazamiento medular por patologa tumoral hematolgica o tumores slidos as como dficit vitamnicos.
930
Tabla IV. Causas de fallo medular. Anemia aplsica A) Adquiridas Secundarias Radiacin Frmacos y agentes qumicos Virus. VEB, VIH, hepatitis, parvovirus Enfermedades autoinmunes Hemoglobinuria paroxstica nocturna Embarazo Idioptica (hasta el 65% de los casos) B) Hereditaria Anemia de Fanconi Sndrome de Scwachman-Diamond Disqueratosis congnita Otras Hemopoysis ineficaz Mielodisplasia Dficit vitamina B12 y Flico Reemplazamiento medular Leucemias y Linfomas Mielofibrosis Carcinoma metastsico Enfermedades granulomatosas Infecciones (TBC, micosis) Enfermedades de depsito Enfermedades sitmicas LES, S. Sjgren Hiperesplenismo
VEB: virus Ebstein Barr. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. TBC: tuberculosis. LES: Lupus eritematoso sistmico.
BIBLIOGRAFA
Neal S. Young and Jaroslaw P. Maciejewski. Aplastic Anemia. En: Hoffman R. et al: Hematology. Basic principles and practice. 4rd edition. New York: Churchill Livingstone. 2005. Douglas B. Inmune Thrombocitopenic Purpura. N Engl J Med. 2002; 346 (13): 995-1008. Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet 2005; 365: 1647-56. Neal S, Young, Jaroslaw Maciejewski. The pathophysiology of acquired aplasctic anemia. N Engl J Med 1997;336:1365-72
67
Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin
Sonia M Garca Fernndez. Hematologa
La hemostasia sangunea contribuye tanto a evitar la prdida sangunea tras una lesin como a reparar la pared vascular y tisular daada. Se produce por interaccin del tejido vascular, las plaquetas y los factores plasmticos de la coagulacin. Una alteracin en la pared vascular da lugar a una serie de mecanismos que corresponden a: 1) vasoconstriccin del vaso lesionado; 2) formacin de tapn plaquetario sobre la superficie vascular alterada (reaccin mediada por el factor von Willebrand); 3) activacin de la cascada de la coagulacin, con formacin de fibrina para estabilizar el tapn plaquetario; y 4) fibrinlisis con resolucin del tapn de fibrina a travs de la plasmina. Los 2 primeros procesos corresponden a la hemostasia primaria, el 3 corresponde a la hemostasia secundaria y el 4 a la fibrinlisis. Estos procesos estn controlados por inhibidores de la coagulacin (antitrombina III, protena C, protena S, cofactor II de la heparina, alfa-2-macroglobulina) e inhibidores de la fibrinolisis (alfa-2-antiplasmina, inhibidores de los activadores de plasmingeno).
Tabla I. Factores de la coagulacin. Factor Nombre del Factor I Fibringeno II Protrombina III Tromboplastina tisular IV Calcio V Proacelerina, factor lbil VII Proconvertina, factor estable VIII Factor antihemoflico A VW Factor von Willebrand IX Factor antihemoflico B, F Christmas X Factor Stuart XI Precusor de la tromboplastina plasmtica
Vida media 4-5 das 3 das 1 da 4-6 horas 12-18 horas 12-18 horas 18-24 horas 1-2 horas 1-2 horas
I. DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS HEMORRGICOS La valoracin de la ditesis hemorrgica comprende: anamnesis, exploracin fsica, pruebas bsicas y pruebas especficas de coagulacin.
932
Va extrnseca Factor tisular
Va intrnseca Superficie. Kalicreina XII XI IX XIIa XIa IXa

Ca+2 Fosfolpidos VIII
VII Ca+2 X Va comn
VIIa
Xa
Ca+2 Fosfolpidos V
II Fibringeno
IIa
Fibrina
Productos de degradacin
Plasmina
Disfuncin de plaquetas Figura 1. Fisiologa de la coagulacin.
Plasmingeno
A) Anamnesis: Debe incluir antecedentes personales (sangrados tras cirugas, extracciones dentales, parto, traumatismos), antecedentes familiares y caractersticas de la ditesis hemorrgica (tras traumatismo o espontneamente, localizacin, tiempo de latencia). B) Exploracin fsica: 1) nivel cutneo: petequias, equimosis, hematomas, prpuras; 2) nivel de mucosas: epistaxis, gingivorragias, menorragias, hemorragia gastrointestinal; 3) hemorragia musculoesqueltica (hemartrosis), retoroperitoneal, intraabdominal. C) Test de despistaje de hemostasia primaria: 1. Recuento de cifra de plaquetas: Su valor normal oscila entre 150000 y 450000/mm3. Se debe realizar examen de frotis sanguneo para ver tamao, morfologa y agregados plaquetarios (pseudotrombopenia por EDTA). 2. Tiempo de hemorragia o de Ivy: Mide el tiempo que tarda en dejar de sangrar una incisin realizada en el antebrazo. Lo normal es alrededor de 8 minutos. Estudia la hemostasia primaria, en la que intervienen las plaquetas, el fibringeno, el factor von Willebrand y el endotelio vascular. Las causas de tiempo de Ivy alargado se exponen en la Tabla II. En ausen-
933
cia de trombopenia, las causas de tiempo de Ivy alargado se deben a trombopata inducida por frmacos (la aspirina es la ms importante, produce un tiempo alargado hasta una semana despus de la ingesta); dentro de los trastornos hereditarios la enfermedad von Willebrand es la ms frecuente. 3. Agregacin plaquetaria: Se encuentra alterada en trombopatas, enfermedad de von Willebrand y trombopenias severas. 4. Tiempo de obturacin (PFA 100): Es una prueba que mide el funcionamiento plaqueta-factor vonWillebrand; se mide con colgeno/epinefrina o colgeno/ADP. Se encuentra alargado en trombopenias y en trombopatas, los valores normales son: PFA col/ADP: 66120segundos (se encuentra alargado con el empleo de cido acetilsaliclico), y PFA col/epinefrina: 85-165 segundos. 5. Determinacin del factor von Willebrand: mide el antgeno y sus aspectos funcionales (actividad cofactor de la ristocetina).
Tabla II. Causas de alargamiento del tiempo de hemorragia. Trombopenia Trombopatas Adquiridas: ingesta de AINE, sndromes mieloproliferativos crnicos, insuficiencia renal, hepatopatas, disproteinemias,coagulopata de consumo, circulacin extracorprea. Congnitas: tromboastenia de Glanzmann, enf. de Bernard-Soulier Enf. de von Willebrand Trastornos vasculares Afibrinogenemia
D) Test de despistaje de hemostasia secundaria: 1. Tiempo de cefalina o tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): Mide la va intrnseca de la coagulacin. Identifica las deficiencias (congnitas o adquiridas) de los factores VIII, IX, XI, XII o la presencia de inhibidores de los mismos, anticoagulante lpico (TTPa aumentado asociado a fenmenos trombticos, plaquetopenia y abortos de repeticin), alteracin del fibringeno, protrombina, factor V o X. El TTPa se emplea para monitorizar la anticoagulacin con heparina. 2. Tiempo de protrombina (TP) o de Quick: Mide la va extrnseca de la coagulacin. Se prolonga por el dficit o por la presencia de inhibidor de los factores X, VII, V, protrombina y fibringeno. El hallazgo de un TP alargado sin alteracin del TTPa se observa en el dficit aislado de factor VII. Se expresa en forma de porcentaje (AP), en forma de cociente: TP paciente/TP control, y en forma de INR (international normalized ratio). Valor normal: control +/- 2 segundos. 3. Tiempo de trombina (TT): Valora la formacin de fibrina a partir de fibringeno por la accin de la trombina. Se modifica en alteraciones cualitativas y cuantitativas del fibringeno, con la presencia de inhibidores de la trombina (heparina, Ac) o de la polimerizacin (PDF, paraprotenas) 4. Tiempo de reptilase (TR): Mide la conversin de fibringeno a fibrina sin intervencin de la trombina. Las causas que alteran el TR son las mismas que alteran el TT con excepcin de los inhibidores de la trombina. La presencia de heparina en plasma produce TT alargado y TR normal. Valor normal: control +/- 2 segundos. 5. Fibringeno: Puede haber defectos cualitativos y cuantitativos, tanto congnitos y adquiridos, siendo estos ltimos los ms frecuentes (hepatopata, CID). Valor normal: 200-400 mg/dl. 6. Correccin de TP y/o TTPa con plasma normal al 50%: Es diferente si el alargamiento es por el dficit de factores (se corrige el TP y/o el TTPa) o existe un inhibidor (no se corrige). 7. Determinacin de factor XIII: Es el factor estabilizante de fibrina.
934
Manual de diagnstico y teraputica mdica 8. Deteccin de anticoagulante circulante: test de Russel, anticuerpo anticardiolipina etc.
E) Test especfico de fibrinolisis: 1. TT, TR, Fibringeno. 2. Productos de degradacin de fibringeno (PDF): Los PDF son fragmentos de fibringeno y/o fibrina que se producen por accin de la plasmina. Se encuentran elevados en CID aguda, tratamiento fibrinoltico, hiperfibrinolisis primaria, traumatismo reciente, ciruga, hepatopata, etc. Existen falsos positivos en pacientes con factor reumatoide o en tratamiento con ACO. 3. Dmeros D (DD): Constituyen una subpoblacin de los PDF que proceden de la lisis de la fibrina, previamente estabilizada por el factor XIII. Aumentan en CID y no se detectan en hiperfibrinolisis primaria. 4. Alfa-2-antiplasmina: Es un inhibidor de la fibrinolisis mediada por la plasmina. Su defecto congnito produce clnica hemorrgica. 5. Plasmingeno: El dficit produce trombosis. 6. t-PA, PAI: El aumento de t-PA se produce en caso de tratamiento fibrinoltico, ciruga y neoplasia y disminuye el PAI.
Tabla III. Diagnstico de las alteraciones de la coagulacin. Plaquetas AP TTPa TT TR Orientacin diagnstica N N N N N Hemostasia secundaria normal. Descartar dficit F XIII, EvW, alteraciones de hemostasia primaria N N N N Trombocitosis. Descartar trombocitemia esencial N N N N Alteracin de la va extrnseca. Dficit de F VII, inhibidor F VII. Anticoagulacin oral. Dficit de vitamina K. Hepatopata N N N N Muestra con heparina. Dficit F VIII, IX, XI, EvW, anticoagulante circulante o inhibidor. S ditesis: dficit F XII. N N N Dficit de factores: hepatopata, dficit de vitamina K. Anticoagulantes orales. Dficit o inhibidor F II, V, X. Anticoagulante ldico. Amiloidosis sistmica (dficit F X) N N Disfibrinogenemia, hipo o afibrinogenemia. N N N Heparina exgena N N Hepatopata. Transfusin masiva CID. Fallo heptico
TP: tiempo de protrombina. TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada. TT: tiempo de trombina. TR: tiempo de reptilase. EvW: enf. von Willebrand. CID: coagulacin intravascular diseminada.
2. TRASTORNOS HEMORRGICOS A) Hereditarios (Son menos frecuentes). 1. Trombopenia (ver captulo correspondiente) 2. Hemofilia Los dficit congnitos de los factores VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B) son trastornos recesivos ligados al cromosoma X. Presentan manifestaciones clnicas similares y varan segn la magnitud del dficit del factor. Existen formas graves con nivel de factor VIII o IX < 1%, formas moderadas con nivel entre 1-5%, y formas leves con niveles superiores a 5% que slo sangran ante traumatismos y ciruga. Su tratamiento consiste: a) Hemofilia A: en casos de hemorragia leves pueden responder a DDVAP (Minurin), pero en los dems casos se debe emplear el concentrado de factor VIII. En caso de hemorra-
935
gias graves o ciruga se debe conseguir niveles de factor VIII del 100% y repetir dosis cada 812 horas, en los dems casos se deben conseguir niveles del 50% de factor VIII. b) Hemofilia B: se emplea concentrados de factor IX. El tratamiento es similar al del factor VIII. El factor IX tiene una vida media ms larga. En ambos casos pueden existir anticuerpos inhibitorios de los factores VIII y IX, a los cuales se debe medir el titulo de inhibidor. Los que presentan ttulos bajos se pueden manejar con dosis de factor VIII o IX, pero los que presentan ttulos elevados son difciles de tratar. 3. Enfermedad de von Willebrand Se trata de la coagulopata hereditaria ms frecuente. El factor VIII consta de 2 fracciones, el factor VIII coagulante (VIIIc) y el factor VIII-vonWillebrand (VIII-vW). La fraccin VIII-vW acta en la adhesin plaquetaria, por tanto su dficit cursa con trastorno en la hemostasia primaria asociado a alteracin en la va intrnseca de la coagulacin. Estar alargado el tiempo de hemorragia y el TTPa, con AP y recuento de plaquetas normal. Existen diferentes tipos, con manejo teraputico diferente; desde el DDAVP en el tipo I hasta concentrados de f VIII con todos los multmeros de vW (HaemateP). B) Adquiridos (Son los ms frecuentes) 1. Trombopenia (ver captulo correspondiente) 2. Dficit de vitamina K. La vitamina K es una sustancia liposoluble presente en los vegetales de hoja verde (K1) y sintetizada por la flora bacteriana intestinal (K2). Acta como cofactor de la carboxilacin heptica de los residuos de cido glutmico de la cadena proteica de los factores II, VII, IX, X y las protenas C y S. Las formas no carboxiladas son formas inactivas. Entre las alteraciones que producen dficit de vitamina K estn la obstruccin biliar, los sndromes de malabsorcin, la antibioterapia y los dficits nutricionales. En los datos de laboratorio se observa disminucin de la actividad de protrombina (AP) y alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPa). La dosificacin de factores muestra disminucin de los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X). Se distingue de otros procesos que cursan con AP reducida como la coagulacin intravascular diseminada (CID) y la hepatopata, debido a que el resto de factores de coagulacin, las plaquetas y el fibringeno estn normales. El tratamiento consiste en aadir vitamina K1. S el dficit es leve se puede administrar va oral (Konakion 10 mg, 3 veces por semana como profilaxis o 10-15 mg/da durante 2-3 das como tratamiento). S existe colestasis o malabsorcin, se administra por va intramuscular o intravenosa (2 a 10 mg de Konakion en 50-100 ml de SSF 0.9 % a pasar en 20-30 minutos). S el dficit es severo y/o hay clnica hemorrgica, se debe administrar plasma fresco congelado (PFC 10-15 ml/kg). Todo recin nacido recibe actualmente vitamina K1 de forma profilctica, para prevenir la enfermedad hemorrgica del recin nacido que aparece en la primera semana de vida, debido a que la leche materna contiene poca cantidad de vitamina K1 y el intestino del recin nacido es estril en los primeros das y no puede sintetizarla. 3. Coagulopata de consumo. Tambin se conoce como coagulacin intravascular diseminada (CID): Se debe a la activacin de la coagulacin a nivel intravascular dando lugar a un exceso de trombina en la sangre circulante que no puede ser neutralizada por los inhibidores naturales. Este fenmeno da lugar a sangrado por consumo de plaquetas y de factores de coagulacin con fibrinlisis secundaria. Las causas de CID son: a) infecciones: sobre todo sepsis por grmenes gramnegativos (E. coli, Proteus, Pseudomonas), meningococcemia diseminada e infecciones por neumococos. Tambin se puede dar con otras infecciones como virus herpes, VIH, tuberculosis miliar, malaria, e infecciones fngicas; b) neoplasias: adenocarcinomas, leucemia promieloctica aguda, y otras neoplasias hematolgicas; c) complicaciones obsttricas: abruptio placentae, embolismo de lquido amnitico y aborto sptico; d) traumatismos: politraumatismo grave, traumatismo
936
abierto de SNC, embolismo graso, etc; e) otros: hemlisis intravascular, quemaduras, golpe de calor, hepatitis aguda vrica o txica, higado graso del embarazo, cidosis graves, etc. La CID se puede presentar de forma aguda, crnica o subclnica. Se manifiesta sobre todo como hemorragia cutaneomucosa, aunque se puede dar sangrado masivo a nivel del tubo digestivo, pulmn o SNC. Los fenmenos microtrombticos, frecuentes en la sepsis, pueden dar lugar a fallo multiorgnico como fracaso renal agudo, sndrome de distrs respiratorio del adulto, hepatitis fulminante, estupor o coma, gangrena y necrosis cutnea generalizada prpura fulminans-, insuficiencia suprarrenal aguda, hipotensin y shock. La CID crnica se asocia sobre todo a carcinomas metastsicos. Se presenta con trombosis venosas de repeticin, endocarditis trombtica no bacteriana (marntica), fenmenos de embolismo arterial e infartos perifricos y anemia microangioptica. El diagnstico de CID se debe plantear cuando existe trombopenia y/o hipofibrinogenemia con o sin clnica hemorrgica asociada, y se observa un aumento de dmeros D y de PDF. Al inicio la cifra de plaquetas y el fibringeno puede ser normal, la AP suele estar disminuida, y el TTPa normal . En la extensin de sangre perifrica es frecuente ver esquistocitos. El tratamiento de la causa subyacente es la medida fundamental para la CID. El manejo especfico se debe individualizar segn predominen los fenmenos trombticos o hemorrgicos. El tratamiento sustitutivo con hemoderivados (plaquetas, PFC y fibringeno) est indicado cuando existen complicaciones hemorrgicas, datos evidentes de CID o se necesita ciruga urgente. Se debe mantener la cifra de plaquetas por encima de 50 000/mm3, el fibringeno por encima de 100 mg/dl, el INR por debajo de 2 y el TTPa menor de 1,5 veces el valor normal. El tratamiento con heparina puede ser til en casos de sndrome de feto muerto previo a la extraccin del mismo, previo a reseccin de aneurisma de aorta, prpura fulminans, complicaciones tromboemblicas de grandes vasos y antes de ciruga en pacientes con carcinoma metastsico. En la leucemia promieloctica es controvertido su empleo, se debe iniciar el tratamiento de induccin con cido transretinoico y vigilar la cifra de plaquetas y el fibringeno. Los pacientes con dficit de protena S autoinmune secundario a varicela pueden sufrir prpura fulminans y responden con perfusin de plasma para mantener el nivel de protena S por encima de 10-20 %.En caso de hiperfibrinlisis marcada (LPA, hemangioma gigante) se puede emplear agentes antifibrinolticos s no responden al tratamiento sustitutivo. 4. Fibrinolisis sistmica primaria. Es muy infrecuente y se debe a la produccin de plasmina en ausencia de CID. Se ha descrito en circunstancias como traumatismos importantes, estados de hipoxia o hipotensin severa, ciruga torcica, algunas complicaciones obsttricas, neoplasias (adenocarcinoma de prstata, leucemia promieloctica aguda) y cirrosis heptica. La plasmina generada es capaz de degradar el fibringeno y los factores V y VIII, provocando un estado de hipercoagulabilidad con manifestaciones hemorrgicas. En el laboratorio se observa disminucin de la AP y del fibringeno, alargamiento de TTPa, PDF elevados y tiempo de lisis de euglobinas acortado. Se diferencia de CID en que el recuento de plaquetas es normal y los dmeros D estn normales o escasamente elevados. El tratamiento se basa en reposicin con hemoderivados y tratar la causa desencadenante. Se puede emplear agentes antifibrinolticos (cido epsilon-aminocaproico, cido tranexmico) en casos graves donde han fracasado otras medidas teraputicas. 5. Enfermedad heptica. Las hepatopatas avanzadas se acompaan de reduccin de la sntesis de diversos factores de coagulacin, como el fibringeno, la protrombina y los factores V, VII, IX, X y XI. Adems en la hepatopata se produce trombopenia (hiperesplenismo) y trombopata que se traduce en alargamiento del tiempo de hemorragia y del tiempo de obturacin. En fases avanzadas de la enfermedad se asocia cierto grado de coagulopata de consumo por falta de aclaramiento de factores activados y disminucin de inhibidores (AT III, protena C, protena S) y/o fibrinolisis (por descenso de alfa2antiplasmina, falta de aclaramiento del activador tisular de plasmingeno y la no activacin de plasmina). El tratamiento depender de las manifestaciones clnicas: a) en ausencia de clnica hemorrgica se dar profilaxis con vitamina K; b) si existe sangrado de mucosas leve o se debe rea-
937
lizar extraccin dentaria, se utilizarn antifibrinolticos por va oral, cido tranexmico (Amchafibrin) que se tolera mejor que el cido epsilon-aminocaproico (Caproamin), a dosis de 500 mg- 1g cada 8 o12 h; c) s existe hemorragia activa o se precisa ciruga, se debe emplear tratamiento sustitutivo (plasma fresco congelado, plaquetas, fibringeno), s existe trombopata se puede aadir desmopresina (DDAVP) a 0.3 mcg/kg iv. S no existe respuesta y se compromete la vida del paciente se puede emplear el factor VIIa recombinante (Novoseven) a dosis de 20-80 mcg/kg iv de peso o incluso a 100 mcg/kg iv s existe hipertensin portal y hemorragia digestiva. Sus potenciales efectos secundarios son CID y trombosis. 6. Sndrome de politransfusin. La transfusin masiva produce dilucin del volumen intravascular con sangre carente de plaquetas y/o de factores de coagulacin que puede dar lugar a coagulopata, pero no suelen dar lugar a fenmenos hemorrgicos. III. HIPERCOAGULABILIDAD Las situaciones que predisponen a enfermedad tromboemblica venosa pueden ser congnitas o adquiridas. Se produce aumento de la actividad procoagulante y aumento de la formacin de trombina. A) Hereditarios. Constituyen la trombofilia hereditaria o familiar. Su definicin clsica incluye el carcter familiar, la aparicin de trombosis en sujetos jvenes, en localizaciones poco frecuentes y con tendencia a la recidiva. Tambin se incluyen defectos genticos con menor riesgo trombtico que se manifiestan con riesgo adquirido. Se asocia con la aparicin de tromboembolismo venoso, siendo poco frecuente la trombosis arterial. Son ms comunes en extremidades inferiores, pero pueden darse en localizaciones inusuales (venas cerebrales, mesentricas, sndrome de Budd-Chiari). Puede acompaarse tambin las prdidas fetales, complicaciones obsttricas, necrosis cutnea por dicumarnicos (en el dficit de protena C y S).
Tabla IV. Prevalencia de ETEV. Factor de riesgo Dficit de antitrombina Dficit de protena C Dficit de protena S Factor V Leiden Heterocigoto Factor V Leiden homocigoto Protrombina G20210A Hiperhomocisteinemia (> 18.5)l Factor VIII > 170 UI/dl
ETEV: enfermedad tromboemblica venosa
Prevalencia en la poblacin (%) 0.02 0.2 0.5 0.1 3-5 0.1 2-6 5 - 10 10
Frecuencia en pacientes con ETEV (%) 1 3 2 10 20 4 6 17 15 25
El tratamiento del episodio agudo se realiza con anticoagulantes convencionales, al inicio con heparina, sdica o de bajo peso molecular, seguido de dicumarnicos. La duracin de la anticoagulacin se debe individualizar dependiendo de: 1) nmero, localizacin y gravedad de la trombosis; 2) presencia o no de factores de riesgo; 3) historia familiar trombtica; 4) tipo de defecto, presente en heterocigosis, homocigosis o coexistencia de ms de un dficit. En los pacientes heterocigotos y asintomticos se recomienda profilaxis con HBPM. El tratamiento sustitutivo con concentrado de antitrombina III (Kybermin P) en pacientes con dficit est indicado en situaciones de riesgo como ciruga o parto, asociado o no a HBPM; tambin en episodios agudos de trombosis, cuando no se alcanzan niveles de anticoagulacin
938
teraputica a pesar de dosis altas de heparina o en episodios de trombosis recurrente a pesar de anticoagulacin adecuada (50 U/kg de peso seguido a las 24 horas con el 60% de la dosis cada 24 horas s no se pueden realizar controles). El dficit de protena C se presenta en forma heterocigota en la mayora de los casos. Los casos homocigotos son muy excepcionales, dan lugar a un cuadro neonatal muy grave, de muy mal pronstico, con trombosis mltiples en vasos de pequeo y mediano tamao con extensa necrosis (purpura fulminans). Necesita concentrado de protena C asociado a tratamiento anticoagulante.
Tabla V. Indicaciones para el estudio de riesgo trombtico. Histora familiar de trombosis Trombosis en adolescentes o en adultos jvenes Trombosis recurrente con o sin factor predisponente Trombosis en territorio inusual (v. mesentricas, cerebrales, renales, retinianas) Necrosis cutnea inducida por dicumarnicos ACVA o IAM en paciente joven, sin factor de riesgo Prdidas fetales, crecimiento intrauterino retardado, abruptio placentae
B) Adquiridos. Se debe distinguir factores de riesgo propios del paciente y por otro lado situaciones clnicas de riesgo que presentan mayor incidencia de tromboembolismo.
Tabla VI. Factores de riesgo. Factor de riesgo asociado al propio paciente Edad Inmovilizacin ETEV precia Anticonceptivos orales Teraputica hormonal sustitutiva Embarazo y puerperio
Factor de riesgo asociado con la situacin clnica Ciruga (especialmente cadera y rodilla) Traumatismos graves Neoplasia Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad hematolgica (policitemia vera, trombocitemia esencial) Anticuerpos antifosfolpidos
El sndrome antifosfolpido (SAF) es la asociacin de clnica trombtica y la presencia de anticuerpos antifosfolpidos tipo anticuerpos anticardiolipina (ACA) o tipo anticoagulante lpico (AL). En los ACA la protena asociada a los fosfolpidos es la 2-glucoprotena I, y en AL puede ser la protrombina, protena C, protena S o la trombomodulina. Puede ser primaria (no existe causa subyacente) o secundario a enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren o la artritis reumatoidea). Es muy frecuente la asociacin de lupus y SAF. Otras causas tambin pueden asociarse a anticuerpos antifosfolpido aunque no suelen producir clnica trombtica como frmacos (fenitona, quinidina, hidralazina, procainamida, fenotiacinas, interfern alfa, cocana), infecciones (micoplasma, clamidia, adenovirus, rubola, varicela, VIH, malaria, enfermedad de Lyme) y neoplasias. Las manifestaciones clnicas consisten en: 1) episodios de trombosis venosas o arteriales en diferentes territorios (trombosis venosas en miembros inferiores, abdominales, senos venosos cerebrales, enfermedad cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, hipertensin pulmonar por embolismo pulmonar de repeticin, acrocianosis, livedo reticularis, lceras y gangrena de partes distales de miembros inferiores por trombosis microvascular); 2) prdidas fetales, retraso del crecimiento intrauterino y abortos de repeticin; 3) trombopenia leve-moderada y anemia hemoltica. Existe una forma de presentacin muy grave que es el SAF catastrfico, con un 50% de mortalidad, desencadenado por infecciones, ciruga, traumatismo o suspensin del tratamiento anticoagulante, que se presenta como fallo multiorgnico (renal, pulmonar, neurolgico, cardiaco y cutneo) debido a trombosis microangioptica.
939
El tratamiento consiste en anticoagulacin oral con dicumarnicos a largo plazo en aquellos enfermos que han tenido un episodio trombtico venoso o arterial. Durante el embarazo se debe prevenir las prdidas fetales y los fenmenos trombticos y se emplea heparina asociada o no a aspirina. El SAF catastrfico se trata con anticoagulacin y esteroides asociados a plasmafresis o gammaglobulina. IV. ANTICOAGULACIN El tratamiento anticoagulante se emplea como profilaxis o teraputica de enfermedad tromboemblica, manteniendo una adecuada hemostasia. Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar la indicacin y el beneficio/riesgo para el paciente. A) Heparina no fraccionada. Es un glicosaminglicano que actua por medio de su unin a la antitrombina III, aumentando su capacidad inhibidora sobre la trombina (factor IIa) y otros factores activados (Xa, XIIa, XIa y IXa). La accin principal la ejerce sobre la trombina y el factor Xa. Tambin interfiere en la funcin plaquetaria, aumenta la permeabilidad vascular e induce la secrecin del inhibidor de la va del factor tisular. Se debe administrar por va parenteral, debido a que no se absorbe por el tracto digestivo. Por va intravenosa el comienzo de su accin es inmediato, por lo que puede ser de eleccin en casos de urgencia, por va subcutnea la absorcin es gradual incompleta y variable. La vida media oscila entre 30 y 150 minutos dependiendo de la dosis. Se acorta en el tromboembolismo pulmonar y se alarga en caso de cirrosis heptica y en insuficiencia renal. No atraviesa la placenta ni se distribuye en la leche materna. Se controla su efecto con el TTPa. 1. Heparina clcica subcutnea: A dosis plenas de anticoagulacin, 7500- 15000 UI/ 12 h, alarga el TTPa 1.5 a 2 veces el control a las 6 horas de iniciada su administracin. A dosis profilcticas (5000 UI/ 812 h) no modifica el TTPa. Es til en el embarazo al sustituir los dicumarnicos, como profilaxis de tromboembolismo, en caso de SAF o hipercoagulabilidad congnita. No se debe emplear de forma profilctica de tromboembolismo venoso en ciruga de cadera o rodilla, ni en lesin medular, dnde es ms eficaz la HBPM. 2. Heparina sdica intravenosa: Se puede administrar en perfusin continua o en pauta discontinua cada 2-4 horas. El mtodo de eleccin es la perfusin continua al conseguir una anticoagulacin ms eficaz con menor complicacin hemorrgica. Se inicia la perfusin con 400-500 UI/kg al da (1000-2000 UI/h) y se monitoriza cada 4-6 hasta conseguir un TTPa entre 1.5-2 veces el control (4570), que equivale a un nivel de antifactor Xa entre 0.3 y 0.7 UI/ml. Lo controles posteriores se realizan cada 24 horas. Se debe suspender 4 horas antes de la ciruga para revertir el efecto. Las complicaciones ms frecuentes son: a) hemorragias, se suspende la perfusin y se debe realizar control de coagulacin y hemograma. S la hemorragia es vital, se debe revertir la heparina con sulfato de protamina endovenosa en infusin lenta para evitar la aparicin de hipotensin y bradicardia. Se administran 20 mg y se repite la dosis hasta la desaparicin de la clnica hemorrgica. Si la heparina se acaba de administrar se neutraliza con 1 mg por cada 100 unidades de heparina. b) trombopenia de mecanismo inmune, aparece en los 5-15 das posteriores al inicio de tratamiento o en horas s existe exposicin previa. Se debe realizar recuento de cifra de plaquetas cada 5 das. Se asocia a fenmenos trombticos arteriales, aparicin o progresin de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Se debe sospechar cuando la cifra de plaquetas desciende un 30% del valor inicial o por debajo de 100 000/mm3 sin otra causa que lo justifique. Cuando se produce se debe suspender la heparina y plantear tratamiento alternativo (lepirudina, danaparoide, argatroban). La utilizacin de anticoagulantes orales en monoterapia est contraindicada por el riesgo de gangrena. c) Otros: alteracin de enzimas de enzimas hepticos, hipoaldosteronismo con hiperpotasemia, priapismo, etc.
940
B) Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular (HBPM). Se obtienen por procedimientos de despolimerizacin qumica y enzimtica de la heparina estndar. Tienen un peso molecular medio entre 4000 y 5000 dalton, aunque difieren segn los preparados comerciales. A diferencia de la heparina no fraccionada, tienen mayor actividad antiXa que antiIIa, lo que justifica que no alarguen el TTPa. Se absorbe por va subcutnea y tiene una alta biodisponibilidad. Tiene menor incidencia de trombopenia inducida por heparina (TIH) y menor riesgo hemorrgico. Todas la HBPM tienen reaccin cruzada con heparina no fraccionada en caso de TIH, excepto fondaparinux sdico (Arixtra), aunque no hay datos clnicos concretos. La vida media es 3 a 4 veces mayor que la heparina no fraccionada y se elimina por va renal. No precisan control de laboratorio excepto en insuficiencia renal, obesidad mrbida o embarazo donde no es predecible su efecto. El control se realiza a las 4 horas de la inyeccin y el nivel de antiXa debe estar entre 0.2 y 0.3 U/ml en caso de profilaxis y entre 0.5 y 1 U/ml en uso teraputico. Las HBPM ha demostrado igual o en algunos casos mayor eficacia que la heparina no fraccionada en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar; infarto agudo de miocardio y angor inestable; y en profilaxis de tromboembolismo venoso en enfermos mdicos y quirrgicos. Se puede emplear durante el embarazo.
Tabla VII. Diferencias entre HNF y HBPM. Heparina no fraccionada Peso moleclar 1200-15000 daltons Actividad anti Xa/IIa 1:0.1 Interaccin con otros factores Si Interaccin con plaquetas Si Secuestro por el endotelio y Si macrfagos Catabolismo Mixto (Secuestro y renal) Vida media Impredecible Biodisponibilidad cutnea 15-30% Necesidad de monitorizacin Siempre Sencillez de monitorizacin Sencillo (TTPa) y rpido Neutralizacin del efecto Probado Tabla VIII. Tipos de HBPM y unidades. Bemiparina (Hibor): 2500 - 3500 UI Dalteparina (Fragmin): 2500 - 5000 UI Enoxaparina (Clexane, Decipar): 20 40 - 60 mg Nadroparina (Fraxiparina): 2850 (0.3) 3800 (0.4) 5700 (0.6) 7600 (0.8) UI (ml) Tinzaparina (Innohep): 2500 - 3500 UI Fondaparinux sdico (Arixtra): 2.5 mg
HBPM <6000 dalton 8-1.5:1 No Baja No Renal Predecible 87-95% Casi nunca (recuento plaquetas) Difcil (antiXa) Poco probado
Tabla IX. Pautas de inicio de HBPM como profilaxis en ciruga (Cx). Riesgo moderado Comienzo Alto riesgo Bemiparina 2500 U/24h 2 h pre. Cx 3500 U/24 h Dalteparina 2500 U/24 h 2 h pre. Cx 5000 U/24 h Enoxaparina 20 mg/24 h 2 h pre. Cx 40 mg/24 h Nadroparina 2850 U/24h 2-4 h pre. Cx 3800 U/24h Tinzaparina 3500 U/24h 2h pre. Cx 50 U/kg/24h Fondaparinux sodico 2,5 mg/24h 6 h post Cx 2,5 mg/24h
Comienzo 10-12 h pre. Cx 8-12 h pre. Cx 10-12 h pre. Cx 10-12 h pre. Cx 10-12h pre. Cx 6h post a Cx
941
C) Hirudina y derivados. La hirudina es un potente inhibidor natural de la trombina. La hirudina recombinante empleada es la lepirudina que est indicada para el tratamiento de la TIH. Se administra de forma intravenosa y se elimina por va renal. Tiene una vida media de 1 a 2 horas en infusin intravenosa. Como profilaxis la dosis de empleo es de 0.1 mg/kg/h en perfusin continua con control por TTPa (1.5-2); y como tratamiento 0.15 mg/kg/h en perfusin continua con control por TTPa (1.5-2.5). Slo se debe emplear bolo inicial (0.4 mg/kg) en casos de trombosis extensas y graves. S se precisa ciruga se debe suspender 6 horas antes del procedimiento y comprobar la correccin del TTPa. El 50% de los pacientes presentan anticuerpos anti-hirudina despus de 5 das de tratamiento, que da lugar a un aumento del efecto anticoagulante. Puede dar lugar a reacciones adversas alrgicas, includas la reaccin anafilctica. D) Anticoagulantes orales (dicumarnicos). Son frmacos antagonistas de vitamina K, que interfieren el ciclo de interconversin de la vitamina K y su epxido, por inhibir la carboxilacin heptica de los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X, protena C y protena S), dando lugar a formas inactivas de estos factores. Se administra por va oral en una dosis nica. Se absorbe por el tracto gastrointestinal. La dosis es independiente para cada persona. Los ms utilizados son el acenocumarol (Sintrom), el ms utilizado en nuestro medio con una vida media de 8 a 11 horas y se presenta en comprimidos de 4 y 1 mg; y la warfarina (Aldocumar) con una vida media de 36 a 42 horas y se presenta en comprimidos de 1, 3, 5 y 10 mg. El control de laboratorio se realiza mediante el tiempo de protrombina o de Quick (TP). Para expresar los resultados se emplea el INR (razn internacional normalizada):INR=(TP paciente/ TP control)ISI. Se recomienda mantener el INR entre 2 y 3 para todas las patologas excepto en la mayora de las prtesis cardiacas metlicas que requieren un rango entre 2.5 a 3.5. Los pacientes con prtesis metlicas de segunda generacin (St. Jude, Carbomedics o Medtronic-Hall) en posicin artica, sin aurcula dilatada y el ritmo sinusal se debe mantener con un INR entre 2 y 3. Se debe mantener una dieta equilibrada y regular. La administracin de frmacos puede desestabilizar los niveles de anticoagulacin (ver Tabla X). Tambin se alteran los niveles de INR en caso de desnutricin, malabsorcin, colestasis heptica, diarrea, alteraciones de la flora intestinal, insuficiencia renal, disfuncin heptica, insuficiencia cardiaca congestiva. Existen contraindicaciones: pueden ser absolutas (hemorragia severa, ciruga reciente, hipertensin arterial severa no controlada, traumatismo craneoenceflico, primer y tercer trimestre del embarazo, ditesis hemorrgica) o relativas (hepatopata crnica, insuficiencia renal, alcoholismo, falta de cooperacin del paciente, ulcus gastroduodenal activo). Si el paciente precisa ciruga programada se debe suspender el anticoagulante oral en las 72 horas previas e iniciar tratamiento con HBPM. Las complicaciones son: 1) Hemorragia, est en relacin con la edad del paciente y su situacin clnica, la intensidad de la anticoagulacin y el empleo de otros frmacos, como AINEs, que interfieran la funcin plaquetaria e incrementan el riesgo de sangrado. La actitud teraputica, dependiendo la gravedad del proceso, incluye suspender el tratamiento, administrar vitamina K1 (2 a 5 mg) va oral o intravenosa y la transfusin de plasma fresco congelado. 2) Necrosis cutnea, se asocia a dficit de protena C o S, y se produce entre el 3 y 8 da de administracin. 3) Efecto teratgeno, est contraindicada en el primer y tercer trimestre de embarazo, y se debe emplear heparina clcica o heparina de bajo peso molecular. 4) Otros: rash cutneo, alopecia, desmineralizacin sea con el empleo prolongado. E) Ximelagatran. Es un inhibidor directo de la trombina, de absorcin a nivel intestinal que no est influido por alimentos ni por frmacos. Se elimina por va renal. Tiene una vida media de 3-4 horas y se debe administrar dos veces al da. Tiene una actividad anticoagulante predecible por lo que no necesita monitorizacin de coagulacin. Es un frmaco prometedor pero necesita mayores estudios para su aprobacin, debido a que produce elevacin de enzimas hepticos.
942
Tabla X. Frmacos que producen aumento de respuesta anticoagulante. Acarbosa, acetaminofeno, acido aminosalicilico, acido etacrinico, acido nalidixico, alopurinol, aminoglucosidos, acido aminosalicilico, amiodarona, amoxicilina, andrgenos, antidepresivos triciclitos, azatioprima, azitromicina, betabloqueantes, bezafibrato, carboplatino, cefamandol, cloranfenicol, clofibrato, cimetidina, ciprofloxacino, citalopram, claritromicina, corticoesteroides, danazol, dextropropoxifeno, diazoxido, diflunisal, disulfiram, eritromicina, etopsido, fenilbutazona, fenitoina, fluconazol, 5-fluoracilo, fluoxetina, fluvastatina, genfibrozilo, hormonas tiroideas, indometacina, interferon, isoniacida, itraconazol, ketoconazol, lovastatina, MESNA, metronidazol, miconazol, norfloxacino, omeprazol, paroxetina, pravastatina, propranolol, quinidina, ranitidina, saquinavir, sertralina, sulfinpirazona, sulfonamidas, trimetroprimsulfometoxazol, tamoxifeno, tetraciclinas, tramadol, vacuna gripe, vitamina E.
Tabla XI. Frmacos que disminuyen el efecto anticoagulante. Aminoglutemida, anticonceptivos orales, antitiroideos, acido ascrbico, azatioprima, barbitricos, carbamacepina, colestiramina, ciclofosfamida, diclosacilina, furosemida, espironolactona, glucocorticoides, griseofulvina, mercaptopurina, mianserina, propofol, rifampicina, sucralfato
BIBLIOGRAFA
Hirsh J. Heparin and low-molecular-weight heparin. Chest 2004, 126: 188-203. Krakow E. Continuing anticoagulation following venous thromboembolism. JAMA 2005 Dec 28, 294(24): 3088. Bauer K. Hypercoagulable status. Hematology 2005 Sep-Oct 10, Suppl 1-39.. Ansell J., Hirsh J., Poller L., et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126: 204-233. Weitz JI., Hirsh J., Samama M. New anticoagulants drugs: The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126: 265-286. Levine MN., Askob G., Beyth RJ., et al.. Hemorragic complications of anticoagulant treatment: The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126: 287-310. Warkentin TE. A Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment and prevention: The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126: 311-337. Levine JS. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002, 346(10): 752-63.
68
Hemoterapia
Sonia M Garca Fernndez. Hematologa Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna
El objetivo fundamental de la hemoterapia es la obtencin y transfusin de componentes sanguneos de manera segura y eficaz. La donacin sangunea es la principal fuente de obtencin de los componentes sanguneos. Es una accin annima, voluntaria y no renumerada. Los criterios de seleccin de donantes y preparacin de componentes sanguneos se publican en el BOE y se revisan peridicamente. Debe establecerse claramente las indicaciones para evitar transfusiones innecesarias debido a los efectos secundarios que se pueden acompaar. I. EXTRACCIN Durante la donacin se extrae 450 ml de sangre total (ST) o alguno de los componentes sanguneos mediante procedimiento de afresis con separadores celulares. La sangre total se mezcla con soluciones anticoagulantes y conservantes que producen quelacin del calcio inico, evitan la coagulacin y mantienen la viabilidad de los hemates durante su almacenamiento. Las diferentes soluciones pueden ser CPD, CPDA, Sag-Manitol. Todo componente sanguneo obtenido se debe someter a las siguientes determinaciones analticas: grupo ABO, Rh y anticuerpos irregulares; determinacin AgHBs, anticuerpos del VIH (1 y 2) y VHC; determinacin del VHC por tcnicas genmicas (NAT) y prueba de sfilis. A continuacin se procede a la centrifugacin para la obtencin de los diferentes componentes sanguneos: concentrados de hemates (CH), concentrados de plaquetas (CP) y plasma fresco que se congela a continuacin, a partir de este ltimo se obtienen otros derivados plasmticos. II. ASPECTOS PRETRANSFUSIONALES A) Identificacin del receptor. Este es el paso ms importante, identificar correctamente el paciente y la muestra sangunea. Deben constar los antecedentes transfusionales, gestaciones previas, trasplante, producto sanguneo solicitado, diagnstico y grado de urgencia de la transfusin. B) Pruebas de compatibilidad. En todo paciente que necesita transfusin sangunea se debe realizar la determinacin del grupo ABO (grupo hemtico/srico), Rh (D) y/o hemantgenos (anticuerpos irregulares), esto es vlido sobre todo para los pacientes que necesitan concentrados de hemates, y se deben rea-
944
lizar pruebas cruzadas si los hemantgenos resultan positivos. El resto de hemoderivados slo precisan grupo sanguneo. Para el grupo ABO y el Rh se tarda 10 minutos en su realizacin y para los hemantgenos entre 30-45 minutos. Si el paciente ha recibido transfusiones repetidas, debe estudiarse la muestra post-transfusional cada 48 horas. Se comprueba la compatibilidad entre donante y receptor para evitar reaccin hemoltica aguda. Son determinaciones de laboratorio que detectan posibles anticuerpos en el receptor contra antgenos en las clulas del donante a transfundir. Cuando el resultado de los hemantgenos es negativo se asegura la compatibilidad entre donante y receptor, pero no evita la reaccin hemoltica retardada ni la aloinmunizacin. Cuando el resultado es positivo, se debe identificar el anticuerpo implicado.
Tabla 1. Principales productos sanguneos. Producto Sangre total Concentrado de hemates (CH) Composicin Hemates, plaquetas, plasma y leucocitos Hto 55 65 %, escaso plasma Volumen 500 ml 400 ml 250 ml 180 ml Indicaciones Reponer hemates y volemia Aumento de masa eritrocitaria Prevenir reacciones febriles y aloinmunizacin. Disminucin del riesgo de reaccin anafilctica por protenas del plasma til en pacientes con grupos sanguneos raros Evitar EICH asociada a transfusin Sangrado por trombopenia o trombocitopata (1PDM/10kg) Tratamiento en pacientes que reciben mltiples transfusiones. Alteraciones de la coagulacin Dficit de estos factores
CH desleucocitados Escaso n de leucocitos CH lavados Se retiran protenas de plasma
CH congelados CH irradiados Plaquetas donante mltiple (PDM) Plaquetas donante nico (PDU) PFC Crioprecipitado
Hemates Igual a CH. Menor rendimiento Plaquetas 0.5-0.6 x 1011 mm3 Caducidad 5 das Plaquetas 3 x 1011 mm3 Caducidad 5 das. Plasma con todos los factores de coagulacin. Fibringeno, factor VIII y XIII, factor vonWillebrand
180 ml 250 ml 50 ml 300 ml
200 ml 20 ml
III COMPONENTES SANGUNEOS. INDICACIONES DE TRANSFUSIN A) Concentrados de hemates. Este producto se obtiene despus de la extraccin de la mayor parte del plasma de una unidad de sangre total por centrifugacin. El hematocrito es de 55-65% con mezcla de plasma del donante, solucin conservadora y anticoagulante. El producto est desleucocitado (obligatorio desde abril 2002) por filtracin durante el proceso de extraccin.
Hemoterapia
945
Una unidad de concentrado de hemates, incrementa la Hb aproximadamente en 1 gr/dl y el Hto en un 3%, en un adulto de 70 kg. de peso. La indicacin de transfundir debe basarse en criterios clnicos (sntomas y signos de hipoxia tisular debido a anemia), y no slo en criterios analticos. La cifra adecuada de hemoglobina depende de s el paciente es crnico o no, porque su tolerancia a la anemia ser diferente. Como norma, un volumen intravascular adecuado junto con una cifra de Hb > 7 grs/dl garantizan la capacidad transportadora de oxgeno para asegurar la funcin cardiopulmonar. El factor ms importante para determinar la necesidad de transfusin es la situacin clnica del paciente y no los resultados de laboratorio. Una anemia asintomtica, slo excepcionalmente, debe de ser transfundida. Los signos de hipoxia tisular (fatiga, disnea, somnolencia, palpitaciones, cefalea, agitacin, nerviosismo, angor, claudicacin intermitente) y/o hipovolemia (PVC <3 cm., TA sistlica < 90 mm Hg., pulso > 100/min., hipotensin ortosttica con cambio de TA sistlica > 30 mm Hg y pulso > 20/min., sed, piel fra) son los que deben ser prioritariamente valorados. La transfusin no debe de ser utilizada como expansor del volumen plasmtico, como sustituto de la teraputica especfica de la anemia, para mejorar la cicatrizacin o el tono vital del paciente. En ausencia de hemorragia activa, hemlisis inmune (por alo o autoanticuerpos) o hiperesplenismo el 70-90% de los hemates transfundidos circulan 24 horas despus de la transfusin. stos son destruidos de forma lineal, con una vida media de 50-60 das. La transfusin inhibe parcialmente la eritropoyesis. Sus indicaciones son: 1. Anemia aguda. Es preciso estimar la prdida sangunea y vigilar la estabilidad hemodinmica. Si la prdida es inferior al 20% de volemia iniciar tratamiento con expansores de volumen (cristaloides), si la prdida es superior al 20% de volemia y existe estabilidad hemodinmica emplear expansores de volumen; si existe inestabilidad hemodinmica o riesgo de hipoxia tisular (cardiopata isqumica, insuficiencia respiratoria) se debe transfundir. En caso de anemia hemoltica inmune se debe evitar transfundir si no existe riesgo para el paciente. 2. Anemia crnica. Considerar transfusin solamente si no existe tratamiento especfico o ste fracasa. Se caracterizan por una buena tolerancia a la hipoxia tisular. Se debe transfundir si el paciente est sintomtico. 3. Ciruga programada. La cifra preoperatoria de hemoglobina debe de ser > 10g/dl, salvo excepciones. Cifras inferiores no contraindican la intervencin. Prdidas inferiores a 1.000 ml. durante la intervencin no justifican, en s mismas, transfusin. Un paciente transfundido durante la intervencin con Hb final > 11 grs/dl, se considera sobretransfundido. No est justificada la transfusin postoperatoria para alcanzar valores normales de Hb. En cirugas programadas se puede establecer programas de autodonacin; entre las posibilidades tenemos: 1) la transfusin autloga que consiste en la extraccin de 2 a 4 unidades al paciente entre 4 a 5 semanas previas a la ciruga; 2) hemodiluacin normovolmica, extraccin de 1 a 2 bolsas al paciente en el periodo inmediato a la ciruga y reposicin con cristaloides; 3) recuperacin intraoperatoria; y 4) recuperacin postoperatoria. B) Concentrados de plaquetas. Es una suspensin de plaquetas en plasma obtenida mediante centrifugacin de sangre recin extrada. Se mantiene 5 das entre 22-24 grados en agitacin continua. La decisin de transfundir plaquetas a un paciente, depende de sus condiciones clnicas, el origen de la trombopenia, el contaje plaquetario y la funcionalidad de las mismas. La existencia de un recuento de plaquetas entre 10- 15.000 mm3, sin otros factores de consumo ni signos de sangrado evidente, no son suficientes para realizar tratamiento plaquetario. Diferentes estudios han demostrado que con un umbral inferior no existe aumento de cuadros hemorrgi-
946
cos de manera significativa y sin embargo se reduce la incidencia de sensibilizacin en los pacientes politransfundidos. 1. Indicaciones. a) Transfusin teraputica: Realizado a pacientes con signos de sangrado evidente. b) Transfusin profilctica: Realizado cuando el paciente no sangra, pero se intenta evitar el sangrado. Se realiza si: - El paciente tiene un recuento prximo a 20.000 mm3 de plaquetas y signos de consumo (como fiebre superior a 37, esplenomegalia, alosensibilizacin plaquetaria, est sometido a tratamiento intensivo quimioterpico, o tratamiento antibitico de amplio espectro como anfotericina y otros), con riesgo de sangrado del paciente. - Pacientes que van a ser sometidos a ciruga mayor o exploraciones cruentas, se aconseja aumentar la cifra de plaquetas por encima de 50.000 mm3 independientemente del recuento. - En los pacientes con trombopenia de origen inmune deber de evitarse la transfusin de plaquetas, a no ser que exista riesgo de sangrado. 2. Tipos. a) Pool de unidades de donantes voluntarios o pool de donantes mltiples: Contiene una cantidad de plaquetas superior a 0,5x1011 mm3. Se realiza con 5 donaciones de diferentes individuos, la dosis a administrar es 1 Unidad/10 kg. b) Concentrado plaquetario de afresis o pool de donante nico. Es una suspensin de plaquetas en plasma obtenida a partir de un solo donante mediante un procedimiento automtico. Contiene una cantidad de plaquetas superior a 3x1011 mm3. Se conserva durante cinco das a temperatura entre 22 a 24 grados y en agitacin continua. Para limitar la exposicin de los pacientes politransfundidos a mltiples antgenos leucoplaquetares y virales, se emplean los concentrados plaquetarios de donante nico. Su disponibilidad est limitada al ser un procedimiento automtico que precisa de personal adiestrado para su manejo. Tiene la ventaja de que equivale a 8 unidades de donantes simples. Despus de una hora de la transfusin de plaquetas es importante realizar un recuento y calcular lo que se conoce como ndice de incremento postransfusional. En un paciente con 70 Kg. de peso y superficie corporal de 1.8 m2, sin factores de consumo, la transfusin de una unidad de plaquetas deber de aumentar el recuento plaquetario en 5-10.000 mm3. En el caso contrario se hablar de refractariedad. C) Plasma fresco congelado. Es el separado de la sangre de un donante por centrifugacin o afresis y congelado a menos de 30 grados. Contiene protenas y factores de coagulacin. Tiene pocas indicaciones de transfusin. La dosis habitual es de 10-15 ml/kg. 1. Indicaciones establecidas: - Prpura Trombtica Trombocitopnica. - Prpura fulminante de recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de las protenas C o S, siempre que no se disponga de los concentrados especficos de dichos factores. - Exanguinotransfusiones en neonatos, para reconstruir el CH cuando no se dispone de ST. 2. Indicaciones relativas a la existencia de hemorragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de coagulacin: Trasplante heptico. Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, siempre que no se dispongan de los concentrados especficos de dichos factores. Corregir el dficit de vitamina K en situaciones clnicas que no permiten esperar la respuesta a la administracin endovenosa de la misma (6-8 horas), o no responden adecuadamente o sta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.). Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
Hemoterapia
947
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos. Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) aguda. Ciruga Cardaca con Circulacin Extracorprea (CEC), descartados otros motivos como trombopenia y/o insuficiente neutralizacin de la heparina. Paciente con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. Reposicin de factores plasmticos de la coagulacin, deplecionados durante el recambio plasmtico, cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio. 3. Indicacin profilctica, en ausencia de clnica hemorrgica y con pruebas de la coagulacin alteradas, en: - Paciente con dficits congnitos de la coagulacin, ante ciruga, extracciones dentarias, biopsias u otros procedimientos invasivos, siempre que no se dispongan de los concentrados especficos de dichos factores. - Pacientes con anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente, no pudiendo esperar las 6-8 horas de la correccin de la hemostasia con vitamina K. D) Otros derivados plasmticos: 1. Crioprecipitado: Es la porcin insoluble en fro del plasma, que se elabora a partir del plasma fresco congelado. Contiene 80 UI de factor VIII coagulante; adems de fibringeno y factor XIII. Se conserva un ao a -30 C y tiene un volumen de 10-20 cc. Sus indicaciones son: Enfermedad de VonWillebrand, hipofibrinogenemia <1 g/L y hemorragia, CID aguda clnicamente significativa, dficit de factor XIII. La dosis es de 1 Unidad de crio/7-10 Kg de peso/24 horas. 2. Sobrenadante de crioprecipitado: Se trata de la fraccin lquida sobrenadante, obtenida despus de retirar el crioprecipitado del plasma fresco congelado. No contiene factor VIII. Se conserva un ao a -30 C. Tiene un volumen entre 200-300c.c. Se emplea como sustituto del plasma en procedimientos de plasmafresis realizada a enfermos con prpura trombtica trombocitopnica (PTT). 3. Concentrados de factores. Existen concentrados de FVII activado, F VIII (purificado y pureza intermedia), FIX (purificado o como complejo II-VII-IX-X), FXIII humano, fibringeno,... de utilidad en diversas afecciones como dficit congnitos o adquiridos (hemofilias, enfermedad Von Willebrand, dficit adquirido fibringeno,...). IV. MODIFICACIONES DE COMPONENTES SANGUNEOS A) Irradiacin gamma. La enfermedad de injerto contra huesped (EICH) es una complicacin de la transfusin sangunea debido a la presencia de linfocitos T del donante. Es frecuente en pacientes inmunodeprimidos. La irradiacin gamma (2500-3000 cGy) produce inactivacin evitando la EICH. Se deben irradiar los concentrados de hemates y de plaquetas. Entre los efectos deletreos se encuentran la disminucin del rendimiento transfusional e incremento del nivel de potasio. Las indicaciones son: en fetos y neonatos sometidos a transfusin intratero y exanguinotransfusin, transfusin a recin nacidos prematuros (< 1500 g), inmunodeficiencias congnitas, trasplante de progenitores hematopoyticos alognico, tratamiento con antagonistas de purinas (fludarabina). B) Irradiacin ultravioleta. Este tipo de irradiacin produce dao tanto a linfocitos y a monocitos. Se utiliza en la inactivacin de virus y bacterias en los componentes sanguneos con psoralenos. 1. Leucorreduccin. Los leucocitos residuales en los componentes sanguneos estn implicados en numerosos efectos adversos, como reacciones febriles transfusionales no hemolticas, aloinmunizacin
948
frente a antgenos HLA que podran ser responsables de la refractariedad a las plaquetas, transmisin de enfermedades infecciosa de localizacin intraleeucocitarios (CMV, VEB, HTLV I, HTLV II, HHV 6, HHV 8), EICH, transmisin de la nueva variante de Creutzfeld-Jacob? Actualmente se aplica la filtracin leucorreductora durante la extraccin sangunea. 2. Tcnicas para reducir infecciones vricas y bacterianas. Las principales son: actuacin sobre la donacin, obtencin de varias unidades de una donacin por afresis, anlisis sistemtico de cada donacin, actuacin sobre el producto: 1) cuarentena (PFC extrado hace 2-3 meses y a cuyo donante se han repetido pruebas virales); 2) reduccin viral en PFC; 3) reduccin viral en plaquetas; 4) filtracin. V. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN La hemoterapia es un procedimiento terapeutico que entraa considerables riesgos, por lo que slo debe recurrirse a la misma cuando el efecto teraputico o profilctico perseguido no sea susceptible de obtenerse mediante otros recursos. Las reacciones adversas a la transfusin son de diversa etiologa, pueden ser inmediatas, retardadas o a largo plazo, inmunes, infecciosas, ...
Tabla II. Reacciones adversas de la transfusin. Reacciones inmediatas (siguientes 24 h a la transfusin): Inmunes: Reaccin hemoltica aguda. Febril no hemoltica. Reacciones relacionadas con plaquetas (refractariedad, trombopenia aloinmune pasiva). Reacciones alrgicas: urticaria, reaccin anafilctica. Edema pulmonar no cardiognico (TRALY). No inmunes: Sobrecarga circulatoria. Hemlisis de causa no inmune. Alteracin metablica o trmica (hipocalcemia o hipotermia) Reacciones retardadas (24 h y 30 das desde la transfusin) Inmunes: Reaccin hemoltica retardada Prpura postransfusional. EICH relacionada con transfusin. Aloinmunizacin. No inmunes: Transmisin de enfermedades infecciosas. Reacciones transfusionales a largo plazo: transmisin de enfermedades infecciosas Enfermedades virales: Hepatitis B, Hepatitis C, VIH, CMV, parvovirus Enfermedades bacterianas. Enfermedades parasitarias. Hemosiderosis
A) Manifestaciones clnicas. Los signos y sntomas que pueden observarse en las reacciones agudas pueden ayudar al reconocimiento del mecanismo implicado y su tratamiento especfico: fiebre (valorar si presenta fiebre previamente), escalofros, dolor en el lugar de infusin o en el trax, abdomen o flancos, cambios de la presin arterial, distrss respiratorio, urticaria, eritema cutneo, nuseas o vmitos, shock circulatorio, alteraciones de la orina (es la manifestacin ms precoz de la reaccin hemoltica, muy til para los pacientes anestesiados), ...
Hemoterapia
949
B) Sospecha de reaccin transfusional aguda. Ante toda reaccin transfusional aguda se debe detener la transfusin sangunea, mantener una va con suero salino, verificar la identificacin (datos y grupos ABO) de la bolsa y del paciente, evaluacin clnica (medicin de constantes, diuresis y color de orina, signos de distress respiratorio, insuficiencia cardiaca, alteraciones cutneas,...) y notificacin a banco de sangre, remitiendo muestra de sangre de la bolsa y del receptor (extraer en el otro brazo 10 mL sangre sin anticoagulante y 5 ml con EDTA evitando la hemlisis mecnica). Generalmente se tratan de reacciones menores por antgenos leucocitarios presentes en la bolsa transfundida, que se resuelven colocando un filtro y administrando antihistaminico o corticoides. No obstente, se debe descartar reaccin anafilctica o hemolisis intravascular (Coombs, Hb, LDH, bilirrubina, haptoglobina) que requiera estrecha monitorizacin clnica y analtica (hemoglobina, coagulacin, funcin renal) o reaccion anafilctica. Algunos pacientes precisan tratamiento previo a la transfusin con antitrmicos, antihistamnicos, y/o corticoides entre 20-30 minutos previos a la transfusin (sobre todo si han tenido antecedentes de reacciones transfusionales previas). C) Complicaciones agudas. De mecanismo inmune estn la reaccin hemoltica aguda producida por incompatibilidad: 1. ABO mayor, provocada por; error en la identificacin paciente-muestra de sangre usada en las pruebas pretransfusionales o uso de muestras equivocadas en el Banco o discrepancias hemtico/sricas ABO no resueltas o error en la identificacin bolsa-paciente antes de transfundir. 2. ABO menor. 3. Jka, JKb. La clnica consiste en malestar general, agitacin, calor, nuseas, cefalea, opresin torcica, dolor lumbar bilateral y en la zona de infusin, palidez, frialdad, taquipnea, taquicardia, hipotensin, hemoglobinuria, insuficiencia renal aguda, coagulopata instravascular diseminada,... Es una emergencia medica y precisa de soporte intensivo, manteniendo un flujo urinario de 100ml/h (fluidos, furosemida, dopamina), alcalinizacin de orina, tratamiento de soporte de la CID. La reaccin febril no hemoltica es un aumento de la temperatura relacionado con la transfusin y en ausencia de otras posibles causas de fiebre, que aparece entre los 30 a 60 minutos del inicio. Es la ms frecuente, ocurre en el 1-2% de las transfusiones. Sus posibles causas son: 1. Inmunizacin antileucoplaquetaria. 2. Inmunizacin antieritrocitaria: anti Fya, Fyb, Jka, Jkb. 3. Anticuerpos antiprotenas plasmticas. 4. Citokinas producidas por los linfocitos del donante. La leucorreduccin previene la acumulacin de citokinas. Se puede producir malestar, escalofros, tiritonas, cefaleas, nuseas, vmitos, temperatura 38-40 C durante 8-24 horas. Su tratamiento consiste en antitrmicos previos a la siguiente transfusin. Las reacciones alrgicas tienen una clnica variable, desde una reaccin urticariforme (localizada o generalizada) hasta reacciones severas (broncoespasmo, shock anafilctico). En las alrgicas el tratamiento son los antihistaminicos y se puede reiniciar la transfusin lentamente una vez resueltos los sntomas. En la anafilctica el tratamiento son corticoides (1mg/kg), antihistamnicos, beta-2-agonistas y adrenalina (si es preciso, 0,3-0,5 ml 1:1000 sc/im repitiendo cada 3-5 min). Se recomienda utilizar en futuras transfusiones hemoderivados sin IgA. El distress respiratorio no cardiognico o TRALY se inicia durante la primera hora, con escalofros, fiebre, tos seca, disnea, dolor torcico, taquicardia, con signos de edema pulmonar en la Rx de trax y PVC normal. Es una reaccin transfusional entre: 1. Leucocitos del receptor con anticuerpos anti-HLA del donante. 2. Leucocitos del donante con anticuerpos anti-HLA del receptor. Hay que parar la transfusin, adminsistrar oxgeno e hidrocortisona 100-200 mg i.v. En el futuro se debern emplear hemates o plaquetas desleucotizados. De mecanismo no inmune estn la sobrecarga circulatoria que es una sobrecarga de volumen, ms frecuente en ancianos, nios o si existe enfermedad cardiaca previa. Se manifiesta con disnea, ortopnea, cianosis, taquipnea, taquicardia... El tratamiento es el de la insuficiencia cardiaca. En futuras transfusiones reducir el ritmo de infusin y valorad asociad diurticos. La hipocalcemia se produce en transfusiones masivas o procedimientos de afresis. Habr que suplementar i.v. o v.o. segn la severidad. La hipotermia es consecuencia de la
950
infusin rpida de hemoderivados frios. Se incrementa el riesgo de arritmias y habr que usar calentadores de los hemoderivados y calentamiento corporal. D) Reacciones retardadas (24 a 30 das desde la transfusin) y a largo plazo. De mecanismo inmune es la reaccin hemoltica retardada que es una respuesta inmune a antgenos eritrocitarios. Se objetivan signos de hemlisis y se deben identificar los anticuerpos responsables y transfundir hemoderivados compatibles. La prpura postransfusional se produce por anticuerpos antiplaquetarios, ocasionando una prpura, disminucin recuento plaquetario e incluso sangrados. El tratamiento consiste en inmunoglobulina iv e identificar los Ac responsables para buscar plaquetas compatibles. La enfermedad injerto contra husped relacionada con transfusin la producen los linfocitos que se enfrentan a los pacientes inmunosuprimidos. Puede producir eritrodermia, rash maculopapular, anorexia, nuseas, diarrea, pancitopenia, fiebre... El tratamiento consiste en inmunosupresores (corticoides, metotrexate...) e irradiar los hemoderivados en los pacientes de riesgo. La aloinmunizacin es una respuesta inmune a antgenos extraos, generalmente no producen ningn sntoma, pudiendo ocasionar reacciones hemolticas diferidas. Se aconseja evitar las transfusiones innecesarias como prevencin y la leucoreduccin de los hemoderivados. De mecanismo no inmune destaca la transmisin de enfermedades infecciosas. Las agudas (incluso <24 horas de la transfusin) son infrecuentes pero muy severas. Son por contaminacin bacteriana y se producen habitualmente por bacilos gramnegativos. Pueden conducir al shock sptico. Se deben realizar hemocultivos del paciente y cultivos de la bolsa del derivado y empezar de forma inmediata antibioterapia emprica. En cambio, en las diferidas (>24 h) la transmisin de infecciones estn en relacin con el nmero de unidades de hemoderivados transfundidas (aunque se han reducido las probabilidades de contagio, el riesgo existe y pueden seguir apareciendo agentes contaminantes que puedan transmitirse a travs de la sangre). La hemosiderosis es una sobrecarga de hierro en pacientes con altos requerimientos transfusionales. Se puede producir miocardiopata, hepatopata, alteraciones pancreticas... y su tratamiento consiste en quelantes del hierro (desferroxiamina). BIBLIOGRAFA
Barbolla L, Contreras E, Pujol MM. Manual prctico de medicina transfusional. Accin Mdica. Madrid. American Assocciation of Blood Banks (AABB): Technical Manual 13th edition. Arlington (Virginia). Manual para empleo de hemoderivados. Comisin Clnica Oviedo 2004. BOE 16 de febrero 1996; n 41,pag. 5723. British Commitee for standars in Hematology. Blood Transfusion task force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions.British Journal of Haematology 2001; 113: 24-31. Estandares de acreditacin en Transfusion Sanguinea. Comit de Acreditacin en Transfusin Sangunea. AEHH-CAT-SETS. Mayo 2002.
69
Adenopatas y esplenomegalia
Antonio Laluea Blanco. Medicina Interna Roberto Gozlez Fuentes. Medicina Interna
Los ganglios linfticos y el bazo forman parte del sistema inmune, que se encarga de la defensa e inmunidad del organismo. Su aumento de tamao puede deberse a mltiples enfermedades tanto infecciosas como neoplsicas, autoinmunes o metablicas.
Adenopatas
I. CONCEPTO Linfadenopata se define como el aumento anormal de tamao de los ganglios linfticos. Se consideran patolgicos cuando miden ms de 1 cm, aunque pueden ser normales los menores de 2 cm situados en la regin inguinal. En caso de que la localizacin sea profunda (intratorcica o intraabdominal) se acepta como anormal si es superior a 1,5 cm y dudoso entre 1 y 1,5 cm. Puede ocurrir por diversas causas: 1) como respuesta inmune a agentes infecciosos, 2) secundariamente a la presencia de clulas inflamatorias en infecciones que afectan al ganglio linftico (linfadenitis), 3) por infiltracin de clulas neoplsicas que llegan al ganglio por la circulacin linftica o sangunea (metstasis), 4) por la proliferacin neoplsica de macrfagos o linfocitos (linfomas) o 5) por acmulo de macrfagos con depsitos de metabolitos (enfermedad por depsito de lpidos).
II. ETIOLOGA (Tabla I) III. APROXIMACIN DIAGNSTICA La adenopata puede ser una manifestacin primaria o secundaria de muchas enfermedades. Aunque en ocasiones puede ser debida a una etiologa inespecfica requiriendo muy pocas pruebas diagnsticas, tambin puede ser una manifestacin de enfermedades, en las que, por
Asesor: Carlos Gonzlez. Medicina Interna.
952
Tabla I. Enfermedades que se acompaan de adenopatas. Enfermedades infecciosas. Virus: mononucleosis infecciosa [virus de Epstein-Barr (VEB)], citomegalovirus (CMV), adenovirus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis (VHA, VHB), virus herpes simple, virus herpes tipo 6, virus varicela-zoster, rubeola, parotiditis, sarampin, parvovirus B19, queratoconjuntivitis epidmica, dengue, virus linfotrpico de clulas T humano. Bacterias: infecciones cutneas (estreptococos, estafilococos), enfermedad por araazo de gato, actinomicosis, brucelosis, tularemia, fiebre tifoidea, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, tosferina, carbunco, sfilis, meloidosis, listeria, leptospira, salmonella, chancroide, difteria. Micobacterias: tuberculosis, lepra. Chlamydia: linfogranuloma venreo, tracoma. Rickettsias: ricketsiosis pustulosa, fiebre botonosa, tifus de los matorrales (tsutsugamutsi). Parsitos: toxoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis, filariasis. Hongos: histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, esporotricosis. Enfermedad del tejido conectivo. Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, sndrome de Sjgren. Sndrome de hipersensibilidad. Enfermedad del suero, hipersensibilidad a frmacos (atenolol, captopril, carbamacepina, difenilhidantona, hidralazina, alopurinol, penicilinas trimetoprim/sulfametoxazol, sales de oro, pirimetamina, quinidina, primidona, indometacina, sulindaco), enfermedad injerto contra husped, postvacunal, reaccin a silicona. Enfermedades neoplsicas. Hematolgicas: enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemia linftica aguda o crnica, tricoleucemia, histiocitosis maligna, macroglobulinemia de Waldestrm, mieloma mltiple (infrecuente), mastocitosis sistmica, amiloidosis. Metastsicas: carcinomas, melanomas, sarcoma de Kaposi, neuroblastoma, seminoma. Enfermedades por depsito de lpidos. Enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier. Otras enfermedades. Enfermedad de Castleman (hiperplasia ganglionar gigante), linfadenitis dermoptica, granulomatosis linfomatoide, linfadenopata angioinmunoblstica, enfermedad de Kikuchi (linfadenitis necrotizante histiocitaria), enfermedad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopata masiva), enfermedad de Kawasaki (sndrome ganglionar mucocutneo), histiocitosis X, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, silicosis, beriliosis, hipertiroidismo, hipertrigliceridemia grave, pseudotumor inflamatorio del ganglio linftico, transformacin vascular de los senos.
su pronstico o la necesidad de un tratamiento especfico, haya que alcanzar un diagnstico preciso. Por tanto es fundamental realizar una rigurosa evaluacin clnica ayudndose de pruebas diagnsticas seleccionadas para, en funcin del resultado, valorar la necesidad de realizar biopsia ganglionar, procedimiento que en ocasiones nos va a proporcionar el diagnstico final. A) Anamnesis. La edad es un dato importante ya que en los menores de 30 aos, el 80% de los casos la etiologa es benigna, frente al 59% entre los 31 y 50 aos y el 39% en los mayores de 50 aos (en este grupo la etiologa neoplsica es la causa ms comn). Tambin se considerarn otros antecedentes personales (ocupacin laboral, hbitos txicos, relaciones sexuales de riesgo, inmunosupresin, toma de frmacos) y epidemiolgicos (viajes, exposicin a
953
animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no pasteurizada, contactos infecciosos, etc.). Recogeremos, a su vez, el tiempo de evolucin de las adenopatas as como la presencia de sntomas acompaantes (fiebre, prdida de peso, sudacin nocturna, dolores articulares, alteraciones visuales o dermatolgicas, prurito etc). B) Exploracin fsica. En primer lugar debemos hacer un diagnstico diferencial entre adenopata y otras masas subcutneas. En el cuello puede haber ndulos tiroideos, quistes branquiales o hipertrofia parotdea o submandibular. En la regin inguinal puede confundirse con pequeas hernias. Otras masas de partes blandas como lipomas, fibromas y quistes sebceos pueden plantear dudas diagnsticas. Una vez confirmada la presencia de una adenopata es importante precisar: 1. Tamao. Es uno de los criterios ms importantes. Cuando su tamao es superior a los 4 centmetros no debera demorarse la biopsia, por su probable naturaleza neoplsica. 2. Caractersticas fsicas. Aunque no siempre se corresponden dichas caractersticas con el origen de la lesin, en algunos casos nos ayudan a orientar la etiologa. a) Los secundarios a un proceso inflamatorio previo son firmes, elsticos, mviles e insensibles. b) En las infecciones agudas suelen ser blandos. Pueden ser dolorosos y sensibles al tacto, con la piel eritematosa y en ocasiones presentan una zona de linfangitis que los conecta con la zona originaria de inflamacin. c) En los linfomas son de consistencia dura y elstica, generalmente insensibles y con movilidad disminuida pero no completamente fijos a planos profundos. d) Los causados por metstasis de tumores slidos son duros, de superficie irregular, fijos, insensibles y en ocasiones la piel puede estar adelgazada e incluso ulcerada. 3. Localizacin. Debemos hacer la distincin entre: a) Generalizada. Se define como la afectacin de 2 o ms reas no contiguas de ganglios linfticos y suele producirse por causas sistmicas. Dentro de las malignas predominan las de origen hematolgico, fundamentalmente los linfomas as como las leucemias linfocticas, tanto agudas como crnicas. Dentro de las causas no neoplsicas se incluye la mononucleosis infecciosa (VEB o CMV), la toxoplasmosis, tuberculosis, brucelosis, histoplasmosis, infeccin por el VIH (asociada o no a primoinfeccin o infecciones oportunistas), artritis reumatoide, sarcoidosis, lupus eritematoso sinttico, etc. b) Localizada. Requiere en primer lugar un examen exhaustivo de toda la regin anatmica cuyo drenaje linftico depende de los ganglios afectados, pues generalmente se debe a causas locales. Sin embargo no pueden descartarse enfermedades sistmicas, fundamentalmente cuando sus caractersticas sugieran patologa maligna. Consideraremos las siguientes regiones: Cervical; recibe el drenaje linftico de cabeza, cuello y espacios orofarngeos. Suele deberse fundamentalmente a infecciones, predominando las de origen local (partes blandas faciales, vas respiratorias superiores, odontolgicas, otolgicas, etc), destacando entre las sistmicas a la mononucleosis infecciosa, otras infecciones virales y la toxoplasmosis. Entre las neoplasias destacan las metstasis de carcinoma de cabeza y cuello, mama, pulmn y tiroides as como los linfomas tanto Hodgkin como no Hodgkin. Supraclavicular; suele asociarse con un alto riesgo de malignidad. Cuando se localizan en la fosa supraclavicular derecha se asocian a tumores malignos intratorcicos (mediastino, pulmn, esfago), y si es en el lado izquierdo (ndulo de Virchow) a los de origen gastrointestinal. Tambin pueden deberse a metstasis de carcinoma de mama o del aparato genital. A su vez, infecciones intratorcicas, especialmente las de origen crnico por micobacterias y hongos, as como la sarcoidosis pueden originarlas. El ndulo de Delphian es una adenopata en la lnea media prelarngea asociada a enfermedad tiroidea o neoplasia larngea. Axilar; recibe el drenaje del brazo, la mama y la pared torcica. Como en la regin cervical se deben usualmente a infecciones o malignidad. Entre las primeras predominan las localizadas en el miembro superior ipsilateral, teniendo en cuenta entre las segundas el melanoma, linfoma y en las mujeres el cncer de mama. En stas tambin puede deberse a reaccin inmune causada por una prtesis mamaria de silicona. Epitroclear; son a menudo secundarias a infecciones o microtraumatismos en el rea de la mano o antebrazo, siendo otras causas ms raras el linfoma no Hodgkin, la sarcoidosis, tularemia y la sfilis secundaria (especialmente cuando son bilaterales). Inguinal; pueden ser pro-
954
vocadas por infecciones o traumatismos en las extremidades inferiores, as como por enfermedades de transmisin sexual como el linfogranuloma venreo, la sfilis primaria, el herpes genital y el chancroide. Entre las neoplasias destacan las del perin y pelvis menor (recto y aparato genital), el linfoma y el melanoma. Hiliar y mediastnica; pueden detectarse mediante pruebas de imagen o bien sospecharse su presencia por los sntomas derivados de la compresin de estructuras adyacentes (sndrome de la vena cava superior, tos o sibilancias por compresin bronquial, disfona por afectacin del nervio larngeo superior, disfagia por compromiso esofgico). Son secundarias a metstasis de carcinoma (bronquial, pleural, mamario, etctera), linfoma de Hodgkin, tuberculosis, infecciones micticas sistmicas, mononucleosis infecciosa y sarcoidosis. Intraabdominal y retroperitoneal; a menudo la causa es maligna, destacando los linfomas (la enfermedad de Hodgkin afecta tpicamente los ganglios retroperitoneales y rara vez a los mesentricos), metstasis de adenocarcinoma o de tumores germinales en pacientes jvenes. Dentro de las etiologas benignas la tuberculosis es la ms frecuente. Por ltimo, deberemos atender a otros signos que puedan aportarnos informacin como la presencia de signos de infeccin local, lesiones cutneas o articulares, hepato o esplenomegalia (sta se asocia en menos del 5% y se debe generalmente a mononucleosis infecciosa o a neoplasias hematolgicas, siendo raro en el cncer metastsico), etc. C) Pruebas complementarias. La etiologa es amplia por lo que debern solicitarse de forma seleccionada en funcin de la sospecha clnica (Tabla II). La biopsia ganglionar es el mejor test diagnstico. Se debe llevar a cabo cuando mediante una correcta anamnesis y exploracin, junto con otros procedimientos, no se ha alcanzado el diagnstico o cuando la terapia utilizada bajo una hiptesis diagnstica no haya sido efectiva. Si existe sospecha de enfermedad maligna deber hacerse de forma inmediata. En el caso contrario se puede mantener un periodo de observacin de 2 a 4 semanas realizndose la biopsia si persiste o aumenta de tamao. Debe elegirse uno o varios ganglios cuyo tamao sea significativo (se escoger la de mayor tamao o ms haya modificado su volumen) y evitar en lo posible los inguinales, submandibulares y axilares. Si son iguales se elegir en orden decreciente las de localizacin supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear e inguinal. En caso de que slo se encuentren en regiones profundas, las ms accesibles son las mediastnicas. La muestra debe enviarse en fresco. La puncin-aspiracin con aguja fina no debe ser el primer procedimiento diagnstico ya que pocas veces permite establecer el diagnstico de certeza (excepto en las metstasis de los carcinomas y en algunas infecciones). Adems, no es infrecuente que no permita distinguir hiperplasia reactiva y linfoma. Es preferible realizar una biopsia, quedando la puncin-aspiracin para los casos en que por el estado clnico del paciente o por su difcil acceso est contraindicada la primera. Tambin podr ser til cuando se sospecha recurrencia de una neoplaTabla II. Pruebas complementarias en el estudio de adenopata y esplenomegalia. Hematologa: hemograma, extensin de sangre perifrica, VSG, test de Coombs Bioqumica: bilirrubina, transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina, proteinograma, fosfatasa cida Microbiologa: cultivos, serologas (VEB, CMV, VIH, virus hepatitis, Toxoplasma, les, rubola, herpes, Leishmania, etc), Mantoux, baciloscopias Inmunologa: anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, cuantificacin de inmunoglobulinas, inmunoelectroforesis, estudio de poblaciones linfocitarias en sangre perifrica y en adenopata Pruebas de imagen: radiografa de trax, ecografa abdominal, TAC toracoabdominal Histopatologa: puncin-aspiracin con aguja fina; biopsia ganglionar, heptica, de mdula sea y de otros tejidos afectos
VEB: virus de Epstein-Barr ; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; LDH: lactatodeshidrogenasa.
955
sia. El material obtenido tanto por un mtodo u otro se deber procesar para estudio histopatolgico y microbiolgico. D) Actitud ante un paciente con adenopata (Fig. 1). En general no se aconseja administrar antibiticos salvo que exista una prueba convincente de infeccin bacteriana. Tampoco es aconsejable emplear glucocorticoides pues entorpecen el diagnstico de algunos procesos, pudiendo contribuir a un retraso en la curacin o a la reactivacin de alguna infeccin subyacente.
Esplenomegalia
El bazo es un rgano hematopoytico mayor que concentra el 25% de la masa linfoide corporal, adems de megacariocitos, clulas mieloides y del sistema monoctico-macrofgico. As, en situaciones de fracaso medular, puede ser foco de hematopoyesis extramedular. Por otra parte, el bazo se encarga de depurar el torrente sanguneo de elementos formes (hemates envejecidos, bacterias) componentes de los mismos. Finalmente, el retorno venoso esplnico aboca al sistema portal, por lo que situaciones en que su drenaje est comprometido pueden repercutir en el bazo. El tamao promedio del bazo en adultos es de 150 gramos. Normalmente no es palpable bajo el reborde costal. Si lo es puede ser una variante de la normalidad en nios y personas de hbito astnico. El mayor empleo en la prctica clnica de pruebas de imagen abdominal (eco, TAC) ha creado una nueva situacin: la deteccin de bazos agrandados (> 13 cm de longitud), no detectables en la exploracin fsica (scanomegalia), de significado clnico incierto, ya que la consideracin de esplenomegalia como signo tpicamente asociado a determinadas entidades se realiz cuando sta era detectada en la exploracin. 1. APROXIMACIN DIAGNSTICA El conocimiento de las funciones esplnicas facilitar el enfoque clnico de la esplenomegalia. As, el bazo aparece aumentado en situaciones de infeccin inflamacin crnica, en trastornos hematolgicos con alto recambio celular, proliferacin neoplsica u ocupacin medular y en situaciones que conduzcan a hipertensin portal, entre otras. La cirrosis heptica, las neoplasias hematolgicas y las infecciones son las ms frecuentes. El abordaje clnico de estos pacientes se ver facilitado por el diagnstico previo de una enfermedad potencialmente causante de esplenomegalia (Tabla III). El problema reside en pacientes con esplenomegalia sin enfermedad mdica previa conocida. Se debe comenzar por una historia clnica detallada, recogiendo adems de los antecedentes familiares y personales, informacin de viajes recientes, trauma local, consumo de txicos (alcohol, drogadiccin), prcticas sexuales de riesgo (VIH) y los sntomas acompaantes, adems de una exhaustiva anamnesis por rganos y aparatos. Los sntomas atribuibles a la esplenomegalia per se dependen fundamentalmente de su rapidez de instauracin, siendo ms frecuente la aparicin de dolor cuanto ms rpidamente se desarrolla. Puede manifestarse como dolor en hipocondrio izquierdo o referido al hombro izquierdo y como sensacin de saciedad precoz (por compresin gstrica). La aparicin de dolor pleurtico en hipocondrio izquierdo debe hacer pensar en infarto esplnico (en pacientes con cardiopata embolgena situacin protrombtica). De coexistir fiebre, debe descartarse periesplenitis o absceso esplnico, considerando firmemente la endocarditis infecciosa. La exploracin fsica debe ser pormenorizada, prestando atencin a las caractersticas de la esplenomegalia (consistencia, tamao,...) y a la existencia de lesiones cutneas, estigmas de hepatopata crnica, soplos cardiacos o esplnicos, visceromegalias y adenopatas perifricas.
956
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN
Benigno o enfermedad autolimitada + Tratable
Sugiere autoinmunidad o infeccin grave Pruebas diagnsticas especficas
Sugiere malignidad
Inexplicado
Considerar causas menos frecuentes Alto riesgo de malignidad? No Pruebas diagnsticas especficas Biopsia Pruebas especficas o tratamiento emprico
S Tratar
No Ir a algoritmo de inexplicado
Seguimiento por si persiste o se modifica
Generalizada SS, RPR, VIH, Mantoux, ANA, HBsAg
Regional
Observar un mes
Ir a algoritmo de inexplicado
Tratar
Persiste
Biopsia
No
Seguimiento por si persiste o se modifica
Figura 1. Actitud ante un paciente con adenopata.
Tabla III. Causas ms frecuentes de esplenomegalia. Congestivas Cirrosis heptica Insuficiencia cardiaca derecha o global Trombosis portal, de venas suprahepticas (Budd-Chiari) o de vena esplnica Neoplasias malignas Linfoma, frecuentemente formas indolentes Leucemias agudas y crnicas Policitemia vera Mieloma mltiple y sus variantes Trombocitemia esencial Neoplasias esplnicas primarias Metstasis de tumores slidos Infecciones Infecciones vricas: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, virus de hepatitis, VIH Bacterias: salmonelosis, brucelosis, tuberculosis Parsitos: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis, leishmaniasis Endocarditis infecciosa Hongos (candidiasis hepatoesplnica en neutropnicos) Enfermedades inflamatorias Sarcoidosis Enfermedad del suero LES Artritis Reumatoide (sndrome de Felty) Enfermedades infiltrativas no malignas Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-Pick Amiloidosis Glucogenosis Histiocitosis de clulas de Langerhans Linfohistiocitosis hemofagoctica Enfermedad de Rosai-Dorfman Hiperesplenismo (de origen hematolgico) Anemias hemolticas agudas y crnicas, de todas las etiologas Enfermedad de las clulas de sickle (nios). Empleo de Factor Estimulador de Colonias Granulocticas recombinante humano (G-CSF)
957
Tabla IV. Causas de esplenomegalia masiva (alcanza la pelvis o cruza lnea a media). Leucemia Mieloide Crnica Mielofibrosis (idioptica post-policitmica) Linfomas indolentes (incluyendo leucemia de clulas peludas) Beta-Talasemia Enfermedad de Gaucher Leishmaniasis visceral (kala azar) Infeccin por Mycobacterium Avium Intracelulare en pacientes VIH Sndrome de esplenomegalia malrica hiperreactiva
958
Las pruebas complementarias bsicas a realizar inicialmente incluyen un hemograma, bioqumica con pruebas de funcin heptica (incluido estudio de coagulacin), extensin de sangre perifrica, anlisis de orina y una rx de trax, adems de las sugeridas por la clnica asociada (serologas, Mantoux, baciloscopias, etc.) El hallazo de citopenias (neutropenia, anemia, trombopenia) en el hemograma ayuda poco en el diagnstico diferencial por ser un hallazgo compartido por enfermedades de diversa naturaleza, adems de poder ser reflejo de un estado de hiperesplenismo. Por contra, la extensin de sangre perifrica puede aportar datos relevantes: la granulacin txica, vacuolizacin o existencia de cuerpos de Dohle en los neutrfilos, el hallazgo de bacterias libres en el suero o en el interior de los neutrfilos (Erlichiae) y hemates (Bartonella, Babesia, Plasmodium), as como cambios microangiopticos (esquistocitos) en la serie roja pueden verse en situaciones de sepsis. La deteccin de hemates aglutinados es caracterstica de la infeccin por Mycoplasma o el Virus de Epstein-Barr, siendo tpico en esta ltima la existencia de linfocitos atpicos activados. La presencia de un nmero aumentado de clulas hemticas dismrficas en sangre perifrica sugiere una neoplasia hematolgica. En cambio, la deteccin en sangre perifrica de formas inmaduras de la series roja y mieloide junto a dacriocitos sugiere invasin difusa de la mdula sea (reaccin leucoeritroblstica) visible en la invasin medular tumoral, por enfermedades granulomatosas o por depsito, as como en sndromes mieloproliferativos crnicos. En un reducido nmero de pacientes con LES o artritis reumatoide pueden detectarse clulas LE linfocitos grandes granulares, respectivamente. Si la valoracin previa inicial no orienta hacia el diagnstico etiolgico, debe solicitarse una prueba de imagen (ej. TAC traco-abdominal) para terminar de descartar neoplasia diseminada y/o intraabdominal (hepatocarcinoma, linfoma esplnico), as como enfermedad heptica avanzada o hipertensin portal. Debe considerarse la realizacin de una biopsia tisular guiados por la sospecha clnica; ya sea heptica (de hepatopata), ganglionar (si adenopatas y sospecha de neoplasia linfoide o enfermedad inflamatoria-infecciosa crnica) o de mdula sea (infeccin-inflamacin crnica, neoplasias hematolgicas). En ausencia de un rgano especfico que biopsiar, una aproximacin razonable sera realizar un aspirado de mdula sea con biopsia y cultivo. De esta forma podran diagnosticarse enfermedades por depsito (Gaucher, amiloidosis), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, infecciones por mycobacterias, leishmaniasis) as como trastornos hematolgicos primarios. La biopsia esplnica percutnea no se recomienda por su alto riesgo de sangrado. Puede llegar a plantearse la esplenectoma diagnstica, especialmente ante la sospecha de enfermedad esplnica limitada clnicamente relevante. II. HIPERESPLENISMO Situacin en la que se produce un secuestro o retencin pasiva de los elementos formes de la sangre en el interior de un bazo hipertrofiado. Se caracteriza por: a) esplenomegalia (si bien no toda esplenomegalia cursa con hiperesplenismo); b) distintos grados de citopenias, ; c) mdula sea normal o con hiperplasia compensadora; d) evidencia de un recambio celular aumentado de la lnea celular disminuida (reticulocitos, neutrfilos en banda, plaquetas inmaduras circulantes); e) normalizacin de los valores en sangre perifrica si se procede a la esplenectoma. Su tratamiento es el de la enfermedad de base, pudindose plantear la esplenectoma teraputica en caso de citopenias graves (trombopenia <20.000, neutropenia <500, anemia grave). III. ESPLENECTOMA A) Indicaciones: Es fundamental sopesar previamente sus potenciales beneficios y riesgos. Si es tcnicamente posible, se prefiere su realizacin por va laparoscpica (menor estancia hospitalaria y morbilidad postoperatoria). (v. Tabla V)
Tabla V. Indicaciones de esplenectoma.
959
1. Rotura esplnica traumtica o espontnea (mononucleosis infecciosa, paludismo), sobre todo si asocia inestabilidad hemodinmica. 2. Tratamiento coadyuvante en algunas formas de leucemia crnica clulas B (tricoleucemia; prolinfoctica). 3. Sndromes hemolticos hereditarios (microesferocitosis, beta talasemia major) y citopenias autoinmunes (anemia hemoltica autoinmune, PTI) tras el fracaso del tratamiento mdico. 4. Situaciones de hiperesplenismo con citopenias graves. 5. Alivio de sntomas compresivos en casos de esplenomegalia masiva. 6. Enfermedad esplnica primaria: quistes, abscesos, tumores. 7. Con finalidad diagnstica cuando se agotan todos los dems procedimientos o como parte del estadiaje pretratamiento de la enfermedad de Hodgkin en estadios I II susceptibles de radioterapia esplnica.
B) Consecuencias fisiopatolgicas tras la esplenectoma: La consecuencia ms grave de la esplenectoma (y de las situaciones de hipoesplenismo) es el aumento de la susceptibilidad a padecer infecciones graves por bacterias encapsuladas sobre todo en los tres primeros aos postesplenectoma (neumococo, meningococo, haemophilus influenzae y algunos BGN entricos), por Capnocytofaga canimorsus, asociada a mordeduras de perro, as como por parsitos intraeritrocitarios (Babesia). Esto deriva de la imposibilidad de eliminar del torrente sanguneo las bacterias recubiertas de anticuerpos y de una menor produccin de anticuerpos Ig M e Ig G. Frecuentemente tras la esplenectoma se produce una leucocitosis y trombocitosis reactiva, que suele normalizarse en unas tres semanas. En caso de trombocitosis masivas (>1 milln/ml) se recomienda antiagregacin con aspirina para prevenir trombosis. Se produce una modificacin en la forma y tamao de los elementos formes de la sangre; as puede observarse anisocitosis, poiquilocitosis, cuerpos de Howell-Jolly (restos nucleares) y cuerpos de Heinz (Hb desnaturalizada) intraeritrocitarios, degeneracin granular basfila, etc. El hallazgo de estas alteraciones en la sangre perifrica de un paciente no esplenectomizado debe hacer pensar en una situacin de hipoesplenismo por infiltracin esplnica. Otras causas de hipoesplenismo son: infartos esplnicos repetidos (drepanocitosis, mielofibrosis idioptica), enfermedades autoinmunes (LES, Artritis reumatoide, Granulomatosis de Wegener, enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria imtestinal), infeccin por MAI en pacientes VIH y la enfermedad injerto contra husped (EICH) crnica. La ausencia congnita del bazo (asplenia) es excepcional. C) Prevencin y tratamiento de las infecciones en pacientes esplenectomizados. 1. Inmunizacin: Deben seguir el calendario vacunal, incluidas las vacunas de agentes vivos. Se recomienda la vacunacin antineumoccica, frente al Haemophilus influenzae tipo B y el meningococo C, adems de la vacunacin antigripal anual. La inmunizacin frente al neumococo debe realizarse con la vacuna polivalente al menos 15 das antes de la esplenectoma o, en su defecto, 15 das despus. Cualquier esplenectomizado no inmunizado previamente debe ser vacunado cuanto antes. La administracin conjunta de la vacuna heptavalente conjugada puede tener un papel en la inmunizacin primaria en un futuro, si bien no se recomienda en la actualidad. En nios menores de dos aos, con peor respuesta serolgica a vacunas polisacardicas (polivalente), la vacuna conjugada puede proveer una mejor respuesta. La vacunacin debe retrasarse al menos 3 meses en pacientes inmunodeprimidos bajo tratamiento quimio-radioterpico. En todos los casos se recomienda la revacunacin a los 5 aos, si bien sta puede adelantarse en pacientes con drepanocitosis o procesos linfoproliferativos guindose por los ttulos de anticuerpos. Se recomienda la vacunacin frente a H. influenzae tipo B en pacien-
960
tes no inmunizados, no estando indicada la revacunacin. Recientemente, se recomienda la vacunacin frente al meningococo C (forma parte de los calendarios vacunales actualizados), no basada en estudios especficos en esplenectomizados, sino por su eficacia y seguridad en poblacin infantil y adulta sana y al aumento de la importancia relativa del meningococo C en el global de las meningitis meningoccicas. Los pacientes que viajen a reas endmicas en meningococo A, debern recibir vacunacin especfica. 2. Antibioterapia profilctica: Se recomienda su utilizacin por va oral en los 2 primeros aos tras la esplenectoma, en nios hasta los 16 aos y en situaciones de inmunodepresin. El antibitico a utilizar depender de las tasas locales de resistencia del neumococo a la penicilina. En nuestro pas se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulnico. Si hay alergia a penicilina usar fluoroquinolonas de 3 o macrlidos. 3. Tratamiento de la infeccin aguda: Es fundamental que el paciente esplenectomizado conozca su mayor riesgo de desarrollar infecciones graves (en ocasiones fulminantes). As, ante la sospecha de cuadro infeccioso (fiebre, tiritona) se le debe adiestrar en la autoadministracin de amoxicilina (o alternativas en caso de alergia) y solicitar precozmente atencin mdica. En caso de sospecha de infeccin grave deber pautarse, a la espera de los resultados de las pruebas complementarias (incluso puncin lumbar si fuera precisa), antibioterapia emprica de amplio espectro, recomendndose el uso de cefalosporinas de 3 (o fluoroquinolonas si alergia) con vancomicina. 4. Otras recomendaciones: Se recomienda evitar viajes a zonas endmicas en malaria o Babesia (utilizar quimioprofilaxis si se realiza). Si se produce una mordedura por perro, iniciar tratamiento emprico con amoxicilina-clavulnico (clindamicina si alergia). BIBLIOGRAFA
Daz-Mediavilla J. Sndrome adenoptico. En: Ausina V, Callejas JM, Carmena R, et al, editores. FarrerasRozman: Medicina Interna. Madrid: Elseiver, 2004; p 1728-30. Henry PH, Longo DL. Tumefaccin de los ganglios linfticos y bazo. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al , editores. Harrison. Principios Medicina Interna. 16 edicin. Madrid: Mc Graw Hill, 2005; p 384-91. Haberman TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. May Clin Proc 2000; 75: 723-732. Ghirardelli ML, Vassili J, Gobbi PG. Diagnostic approach to lymph node enlargement. Haematologica1 1999; 84: 242-247. Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002; 66: 2103-10. Benito N, Mir JM, Moreno A. Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre y adenopatas. Medicine 2002; 8 (71): 3842-6. Davies JM, Barnes R, Milligan D. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med JRCPL 2002; 2: 440-3.
70
Urgencias oncolgicas
Ignacio Garrido Laguna. Oncologa Mdica Luis A. Glara Enrquez. Oncologa Radioterpica Carmen Gonzlez Paz. Oncologa Mdica Virginia Rodrguez Gonzlez. Oncologa Radioterpica
Compresin medular
I. CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA La compresin de la mdula espinal (CM) es una complicacin neurolgica frecuente en los pacientes con cncer. Requiere diagnstico y tratamiento en el menor tiempo posible pues puede progresar hacia la parlisis irreversible y prdida del control de esfnteres, con gran deterioro de la calidad de vida del enfermo. Es causada por masas tumorales primarias o metastsicas que asientan en la columna vertebral o tejidos adyacentes y afectan la mdula espinal, invadindola o desplazndola. Esta complicacin neurolgica aparece en el 5% de los pacientes con cncer y ocupa el segundo lugar en frecuencia, despus de las metstasis cerebrales. Las localizaciones por orden de frecuencia son: columna dorsal (70%), lumbosacra (20%) y cervical (10%). Puede existir compresin en ms de un nivel medular. Los tumores primarios de mama, pulmn y prstata suman la mitad de los casos de compresin medular. Otras histologas (linfomas, tumores renales, mielomas, melanomas, gastrointestinales, tumores ginecolgicos y sarcomas) originan la otra mitad de las compresiones. Anatmicamente se clasifican en: a) Lesiones epidurales: las ms frecuentes. Suelen originarse va hematgena y producen CM del segmento anterior, posterior o posterolateral de la mdula (caractersticas estas ltimas localizaciones de linfomas y tumores peditricos); b) Lesiones intradurales-extramedulares: producidas por diseminacin leptomenngea. Son ms frecuentes a nivel de la cola de caballo; c) Lesiones intradurales-intramedulares: las menos frecuentes (1-4%). Se producen va hematgena y tienen muy mal pronstico. Se caracterizan por sntomas mielopticos asimtricos. La CM est causada principalmente por progresin de una metstasis desde el cuerpo vertebral. Con menor frecuencia, metstasis paraespinales crecen a travs de la vrtebra hasta el espacio medular. El 85% de las lesiones tienen localizacin anterior y en muchos casos existen mltiples metstasis epidurales simultneamente. II. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis y exploracin fsica. La evaluacin ha de realizarse de forma rpida dado que el tiempo desde el inicio de los sntomas al diagnstico y tratamiento es el principal fac-
962
tor pronstico respecto a la posibilidad de deambulacin y control de esfnteres. La primera aproximacin es siempre la sospecha clnica. En todos los pacientes diagnosticados de algn tipo de tumor que comienzan con dolor de espalda debe descartarse como primera posibilidad la existencia de una compresin medular. Generalmente el diagnstico tumoral es previo, pero hasta en un 8-47% la enfermedad oncolgica debuta como CM. El dolor suele preceder al resto de los sntomas desde unas semanas hasta incluso meses, est presente en el 90-95% de los pacientes, y tiene su origen tanto por destruccin sea local como por compromiso radicular. La prdida de fuerza es rara como primer sntoma pero est presente en el 75% de los pacientes en el diagnstico. Igual ocurre con la prdida de sensibilidad, presente en el 75% de los pacientes al diagnstico. La disfuncin autonmica que suele presentarse en los casos ms avanzados, indica un pronstico desfavorable y est presente en el 50% de los pacientes. La probabilidad de presentar una compresin medular es del 30% cuando estn presentes alguno de estos factores: dolor, alteraciones neurolgicas en la exploracin o sospecha de metstasis vertebrales en la rx simple. Cuando aparecen dos o ms factores, la probabilidad de una compresin medular asciende al 60-70% y cuando se presentan los tres factores llega al 90%. B) Pruebas complementarias: 1. Resonancia magntica nuclear (RM): Es la prueba de eleccin y debe ser realizada con la menor demora posible ante la sospecha clnica de CM. Puede detectar la presencia, localizacin y nmero de lesiones tumorales as como la afectacin o no de la mdula espinal, lesiones seas y en partes blandas. La RM debe valorar toda la columna por la frecuente presencia de varios niveles de CM. Es muy til para planificar el tratamiento radioterpico o quirrgico. Se ha demostrado un mejor coste efectividad al realizarla como primera prueba de imagen ante la sospecha de compresin medular, antes que el enfoque clsico de realizar una rx simple para confirmar la sospecha y posteriormente pasar a realizar la RM. 2. Rx simple de columna en dos proyecciones: Detecta alteracin sea sospechosa (prdida de definicin de algn pedculo, colapso de los cuerpos vertebrales y lesiones lticas o blsticas). La prdida de definicin de pedculos es el hallazgo ms precoz y orienta sobre la estabilidad de la columna. Tiene un 20 % de falsos negativos. 3. TAC: Aunque para el diagnstico de CM no es superior a la RM puede ser orientativa en casos donde es imposible realizar una RM. Supera a la RM para valorar el grado de destruccin y la estabilidad de la columna. Puede ser til antes del la ciruga. 4. Mielografa-TAC: Ha sido desplazada por la RM. Consiste en realizar un CT de la columna con administracin de contraste en el canal raqudeo. Da informacin indirecta y parcial, y puede no diagnosticar compresiones mltiples. Tiene riesgos importantes y limitaciones en su realizacin por lo que es poco usada actualmente, adems no excluye la necesidad de hacer la RM. 5. Gammagrafa sea: Es ms sensible pero menos especfica que la radiografa simple y no est disponible como procedimiento de urgencias. Es conveniente realizarla posteriormente para ubicar otras lesiones tumorales seas. C) Diagnstico diferencial. Abscesos, hematomas, hemangiomas, hernias discales, secuelas del tratamiento antineoplsico (ej. radioterapia, quimioterapia intratecal) y sndromes paraneoplsicos. Existen lesiones desmielinizantes intramedulares paraneoplsicas que producen un cuadro de deterioro neurolgico similar a la CM. Se han descrito con ms frecuencia, pero no exclusivamente, en el tumor microctico de pulmn(CMP). III. TRATAMIENTO Debe ser iniciado de forma urgente desde el diagnstico. Los objetivos son recuperar o mantener el grado de funcin neurolgica (capacidad de deambular y control de esfnteres), controlar el dolor, prevenir la recurrencia local y estabilizar la columna. Hay dos situaciones bsicas diferentes en cuanto a tratamiento. La CM en paciente oncolgico conocido y la CM en paciente no oncolgico. En esta ltima situacin, siempre individualizando, debe plantear-
963
se un intento de ubicar un posible primario origen de la metstasis (anamnesis orientada, tacto rectal, placa de trax, palpacin mamaria y testicular, etc). Es recomendable si se trata de una nica lesin, intentar PAAF guiada por CT previo a iniciar el tratamiento radioterpico dado que una vez iniciado las posibilidades de obtener una muestra til son escasas. En los pacientes donde no se ubica un posible primario y dependiendo de la edad, situacin basal y expectativa de vida, debe valorarse como primera opcin la ciruga descompresiva y diagnstica. Dentro de las diferentes medidas destacan las siguientes: A) Reposo absoluto. En las lesiones cervicales inestables debe colocarse collarn rgido apropiado al paciente. B) Corticoides. Antes incluso de la confirmacin diagnstica debe iniciarse la administracin de dexametasona i.v. a dosis inicial de 10 mg en bolo iv (dosis mayores no han demostrado ventajas), seguida de dosis de mantenimiento de 4-6 mg/6h iv. Una vez estabilizada la progresin de los sntomas neurolgicos puede iniciarse la reduccin de dosis con pauta descendente y pasar a la va oral. Si se produce empeoramiento clnico su mantenimiento a dosis altas est claramente indicado. C) Radioterapia: Es la base del tratamiento en la mayora de los pacientes, administrada de forma exclusiva o incluso complementaria a ciruga previa. Su inicio debe ser lo ms precoz posible y no debe retrasarse si est indicada. Los objetivos son: descompresin por citorreduccin, mejorar o evitar la progresin neurolgica, aliviar el dolor y prevenir la recurrencia local. Un paciente que mantiene deambulacin o presenta exclusivamente paraparesia, tiene entre un 48-80% de posibilidades de conservar la deambulacin con este tratamiento. Por el contrario, los pacientes con la parlisis establecida tienen baja probabilidad de volver a caminar, incluso con un tratamiento RT precoz. Salvo excepciones no debe realizarse tratamiento radioterpico sin diagnstico histolgico. D) Ciruga de descompresin seguida de radioterapia. En pacientes seleccionados con una elevada expectativa de vida por su tumor y buen estado general puede estar indicada de entrada la ciruga, individualizando la decisin. Existen indicaciones especficas de ciruga (Tabla I). No est indicada si la expectativa de vida es muy corta. La intervencin adecuada en caso de compresiones posteriores o posterolaterales es la laminectoma pero ofrece una pobre aproximacin para aquellos tumores que asientan en la parte anterior de la vrtebra (los ms frecuentes). En la actualidad, la ciruga consistente en reseccin del cuerpo vertebral afecto y posterior estabilizacin se prefiere para los tumores anteriores, consiguiendo que entre 80-90% de los pacientes mantengan deambulacin. Tras la ciruga se aconseja la irradiacin. E) Quimioterapia: La CM por tumores muy quimiosensibles como los linfomas, los CMP, el sarcoma de Ewing, los tumores germinales o el neuroblastoma, pueden ser tratados de manera urgente con quimioterapia. Tiene tambin utilidad en jvenes y nios, donde irradiar el cuerpo vertebral puede tener consecuencias para el crecimiento o bien en aquellos centros en los que no hay disponible RT o ciruga. La quimioterapia puede administrarse en la recurrencia de tumores quimiosensibles, en localizaciones ya tratadas con radioterapia y/o ciruga. F) Otras medidas: En todo paciente con CM debe instaurarse profilaxis de trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular. Valorar sonda vesical si retencin urinaria y uso de laxantes. La analgesia adecuada debe intentar conseguirse en todos los casos. IV. FACTORES PRONSTICOS El principal factor pronstico es el grado de dficit neurolgico establecido en el momento del diagnstico (que depende del tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta el tratamiento). En caso de que hayan transcurrido ms de 24 horas desde la parapleja la posibilidad de recuperacin es mnima. La rapidez de la progresin de los sntomas neurolgicos se relaciona con la severidad del dao medular y la probabilidad del dao neurolgico permanente. La histologa del tumor influye tanto en la respuesta al tratamiento radioterpico como en la supervivencia del paciente. Se consideran histologas favorables los tumores de mama,
964
prstata, linfomas, mielomas, seminomas y CMP y desfavorables los sarcomas, los carcinomas no microcticos de pulmn, tumores renales y melanomas. La existencia de disfuncin autonmica hace improbable la recuperacin neurolgica.
Tabla I. Indicaciones de ciruga en compresin medular
Origen desconocido o dudosa malignidad. Inestabilidad de la vrtebra o compresin sea de la mdula. RT previa sobre la misma localizacin. Deterioro neurolgico durante o inmediatamente despus de la RT.
Sndrome de Compresin de la Vena Cava Superior

I. CONCEPTO El sndrome de compresin de la vena cava superior (SVCS) es la expresin clnica de la interrupcin del flujo sanguneo a travs de la vena cava superior, bien por una causa intravascular o bien por una compresin extrnseca. II. ETIOPATOGENIA La vena cava superior (VCS) se encarga del drenaje de la sangre venosa proveniente de la zona cervicoceflica, el hemitrax superior y extremidades superiores. Las obstrucciones agudas de la VCS pueden constituir autnticas emergencias vitales por falta de desarrollo de circulacin colateral, siendo esto ms frecuente en los SVCS de etiologa benigna (trombosis de la VCS), mientras que los SVCS de etiologa maligna generalmente son procesos evolutivamente ms insidiosos que permiten el desarrollo de vasos colaterales y no suelen comprometer de forma aguda la vida del paciente. Las neoplasias son la causa ms frecuente de SVCS, llegando a suponer en algunas series hasta el 86% de los casos. El cncer de pulmn (CP) es el responsable en el 65% de los casos, siendo el CMP el tipo histolgico ms frecuente (40%), seguido por el carcinoma epidermoide (26%). III. DIAGNSTICO A) Anamnesis. La disnea es el sntoma de presentacin ms frecuente (63%). Otros sntomas frecuentes son: sensacin de congestin facial (50%), tos (24%), dolor torcico (15%) y disfagia (9%). Los sntomas suelen empeorar con la flexin ventral del tronco o el decbito supino. En cuadros de evolucin ms insidiosa podrn aparecer sntomas derivados de compresin de estructuras vecinas (disfona, disfagia). B) Exploracin fsica. El aspecto fsico es bastante caracterstico en aquellos casos de evolucin insidiosa, con ingurgitacin de las venas yugulares, edema cervicofacial y en hemitrax superior (en esclavina) y en ocasiones evidencia de marcada circulacin colateral en el trax.
965
C) Estudios de imagen. 1) Radiologa simple de trax: en la mayor parte de los casos es suficiente para el diagnstico, se puede observar la presencia de un ensanchamiento mediastnico, asociado a una masa hiliar, un derrame pleural o una masa pulmonar. 2) TAC torcico: puede proporcionarnos informacin sobre la afectacin de estructuras que puedan requerir actuacin inmediata, como por ejemplo el rbol bronquial y definir con precisin la localizacin y extensin del proceso obstructivo. 3) Otras: la venografa con contraste de particular utilidad cuando se plantea la realizacin de un by-pass quirrgico. D) Diagnstico histolgico. La aparicin de SVCS, supone el debut de la enfermedad oncolgica hasta en el 50% de los casos, dado que el tratamiento del SVCS ha de ser un tratamiento dirigido, el diagnstico del proceso subyacente responsable del cuadro constituye un pilar bsico en su manejo. Por otro lado, rara vez el SVCS constituye una urgencia que comprometa de forma inmediata la vida del paciente. Por tanto, solo en ocasiones excepcionales, estara justificado el inicio de un tratamiento urgente como la radioterapia (RT), en ausencia de un diagnstico histolgico. Se ha demostrado adems que la aplicacin de RT previa a la toma de biopsias puede impedir alcanzar el diagnstico hasta en el 50% de los casos. La citologa de esputo permite diagnosticar al 50% de los pacientes; en pacientes con derrame pleural, la toracocentesis y posterior estudio citolgico del lquido pleural tiene una sensibilidad del 71%. La biopsia de adenopatas supraclaviculares ha sido descrita como un mtodo diagnostico valido hasta en el 65% de los casos. Si no se cuenta con un diagnstico histolgico, la mediastinoscopia en pacientes con SVCS tiene una sensibilidad cercana al 100% para el diagnstico de cncer de pulmn. La PAAF guiada por TAC constituye una alternativa a la mediastinoscopia o la toracotoma, con una sensibilidad del 85%. IV. TRATAMIENTO A) Medidas generales. Considerando que el SVCS rara vez constituye una urgencia vital que requiera tratamiento inmediato, hay una serie de medidas generales que pueden aliviar temporalmente la sintomatologa del paciente en espera del inicio del tratamiento dirigido: a) Elevar el cabecero de la cama a 60; b) Oxgenoterapia; c) Restriccin de la ingesta de sal d) Diurticos, para reducir los edemas secundarios a la disminucin del retorno venoso, sin olvidar que una diuresis excesiva puede condicionar por deshidratacin un mayor riesgo trombtico; e) Esteroides. Su uso forma parte del tratamiento estndar del SVCS cuando se emplea radioterapia como tratamiento inicial si bien su eficacia no ha sido refrendada en estudios randomizados. Debe evitarse el empleo de altas dosis durante tiempo prolongado. B) Quimioterapia. Es el tratamiento de inicio en tumores muy quimiosensibles como el CMP, tumores germinales o linfomas. Si la respuesta no es buena o hay progresin intratamiento, se intentar tratamiento con RT. C) Radioterapia. Constituye una opcin de tratamiento para la mayora de los pacientes con SVCS de causa tumoral. La eleccin entre esta u otra modalidad depende del tipo histolgico y del grado de afectacin clnica del paciente. Mejora la calidad de vida del paciente y, en casos con buena respuesta, prolonga el tiempo de supervivencia. No se debe administrar tratamiento radioterpico antes de tener una confirmacin histolgica, salvo en aquellos casos en los que no pueda establecerse por deterioro clnico severo del paciente o por la coexistencia de invasin de estructuras crticas como los bronquios. No obstante, conviene recordar que ste es un escenario que pocas veces se plantea, ya que generalmente el SVCS por s solo rara vez constituye una emergencia vital inmediata, adems en estos casos se puede recurrir a los dispositivos intravasculares implantables, resolviendo la obstruccin sin disminuir el rendimiento diagnstico de una ulterior biopsia. La irradiacin no mejora inmediatamente la sintomatologa. En pacientes con mal estado general (PS bajo) y escasa expectativa vital por enfermedad de base avanzada se pueden emplear esquemas acelerados, con escasos efectos secundarios.
966
D) Dispositivos intravasculares. La angioplastia transluminal percutnea utilizando dilatacin con baln y en algunos casos la insercin de stents implantables mejora los sntomas en alrededor del 90%. Sus indicaciones son: refractariedad al tratamiento quimio o radioterpico, recadas o necesidad urgente de restaurar el flujo sanguneo sin disponer de diagnostico histolgico previo. E) Ciruga. La tcnica preferida es el by-pass entre vena innominada o bien la vena yugular izquierda y la aurcula derecha. Esta opcin de tratamiento debe considerarse slo tras fracaso de otras modalidades menos complejas como radioterapia, quimioterapia o stent intravasculares. F) Tratamiento tromboltico. Puede ser eficaz en ms de la mitad de los pacientes.
Sndrome de lisis tumoral

I. CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA Se llama sndrome de lisis tumoral (SLT) al conjunto de alteraciones metablicas desencadenadas habitualmente por la administracin de quimioterapia en pacientes con neoplasias con gran carga tumoral, de rpido crecimiento y muy quimiosensibles. Los trastornos metablicos presentes son consecuencia de la destruccin de las clulas neoplsicas y la liberacin de metabolitos intracelulares al torrente circulatorio. Las principales alteraciones metablicas producidas son hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Si estas alteraciones no se corrigen pueden desencadenar una insuficiencia renal aguda debido a la precipitacin en los tbulos renales de cristales de cido rico y de fosfato clcico. El sndrome de lisis tumoral puede ocurrir espontneamente, aunque lo ms frecuente es que se produzca como consecuencia de la respuesta tumoral a los distintos tratamientos, especialmente quimioterapia, pero tambin radioterapia, hormonoterapia, esteroides e inmunoterapia. Las patologas ms frecuentemente asociadas al SLT son las hemopatas malignas tipo leucemias y linfomas (particularmente el linfoma de Burkitt). Con menor frecuencia se ha observado en pacientes con tumores slidos con alta tasa proliferativa y gran sensibilidad a la quimioterapia, como el carcinoma testicular, carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, CMP, algunos tumores de mama, etc. La identificacin de pacientes con alto riesgo para desarrollar este sndrome es muy importante para el manejo del mismo, de manera que se puedan iniciar las medidas profilcticas necesarias antes del inicio del tratamiento. La existencia previa al tratamiento de LDH alta, hiperuricemia, pH urinario cido, disfuncin renal o la deplecin de volumen son factores que predisponen a la instauracin del cuadro. II. DIAGNSTICO El cuadro clnico estar determinado por las alteraciones metablicas y se desarrolla entre el 1 y 5 da tras el comienzo del tratamiento antitumoral. La hiperpotasemia dar lugar a arritmias y cambios electrocardiogrficos; la hiperfosfatemia y la hiperuricemia a insuficiencia renal; la hipocalcemia (secundaria a la formacin de fosfato clcico) irritabilidad muscular, tetania, arritmias, letargia y convulsiones. El diagnstico se confirma mediante los anlisis de laboratorio que demuestran elevacin de los niveles sricos de cido rico, fsforo, potasio y descenso del calcio. Si existe hiperpotasemia o hipocalcemia deber realizarse un electrocardiograma y monitorizacin cardiaca hasta su correccin.
Urgencias oncolgicas III. TRATAMIENTO
967
A) Profilaxis y tratamiento. Identificar a los pacientes de alto riesgo para prevenir la aparicin del sndrome es fundamental, ya que una vez instaurado puede causar la muerte. Se debe realizar monitorizacin analtica de electrolitos, creatinina, cido rico y pH urinario previa al tratamiento citosttico y cada 6-12 h en los primeros 3-4 das tras el inicio del mismo. 1. Hidratacin. Es la medida teraputica ms importante para prevenir la nefropata por cido rico y xantina. Se deben administrar 3000-4000 ml/d de fluidoterapia iv. desde las 24-48 horas previas al tto hasta 3-5 das tras la finalizacin del mismo. Debe realizarse un control estricto de la diuresis, intentando mantener un flujo urinario > 100 ml/m2/h. Para ello, en ocasiones ser necesario aadir diurticos, como furosemida (20-100 mg/4-8h) o manitol (0,5 mg/kg), siempre que no haya uropata obstructiva ni hipovolemia. 2. Alopurinol. (Zyloric, comp. 100 mg y 300 mg): derivado pirimidnico que inhibe la produccin de cido rico, a partir de xantina e hipoxantina. Se administra a una dosis de 100 mg/m2/8h o 300mg/m2/d en dosis nica (mximo 900 mg/d). Debe iniciarse el tratamiento 3 4 das antes y mantenerse durante los siguientes 2-4 das tras la finalizacin del mismo. La dosis debe ajustarse en caso de fallo renal. 3. Alcalinizacin de la orina. Se ha recomendado mantener el pH por encima de 7.0 mediante la administracin de bicarbonato sdico (1g/6-8 h vo o 50-100 mEq/litro, con control de pH en cada miccin), para favorecer la excrecin de urato. Hoy en da esta medida es controvertida La solubilidad de la xantina e hipoxantina disminuyen en la orina alcalina (pH>6.5) favoreciendo la formacin de cristales de xantina que precipitan y pueden producir uropata en un medio rico generalmente en xantina por el tratamiento con alopurinol. 4. Rasburicasa. (Fasturtec, vial 1,5 mg), enzima urato-oxidasa recientemente desarrollada, cataliza el paso de cido rico a alantona, un producto diez veces ms soluble en la orina. Presenta la ventaja de que reduce el cido rico en 4 horas despus de la primera dosis, ahorrndose los retrasos en la aplicacin de la quimioterapia. Se ha aprobado su uso para la profilaxis y tratamiento de la hiperuricemia aguda en pacientes con neoplasias hematolgicas malignas. La dosis recomendada es de 0,20 mg/kg/d en dosis nica, disueltos en 50 ml de SSF a pasar en 30 minutos, antes y durante el inicio de la quimioterapia. Se mantendr el tratamiento durante 5-7 das. 5. Control de las alteraciones electrolticas. La hiperpotasemia mediante las medidas habituales. La hipocalcemia puede corregirse con infusin intravenosa de gluconato clcico (50100 mg/kg iv.), aunque solamente se aconseja su administracin en caso de hipocalcemia sintomtica, por el riesgo de que se formen cristales de fosfato clcico que pueden precipitar en los tbulos renales. En situaciones muy severas o si persisten criterios de gravedad pese a las medidas anteriores (potasio>6 mEq/l, cido rico>10 mg/dL, fosfatemia>10 mg/dL, hipocalcemia severa sintomtica, sobrecarga hdrica o insuficiencia renal aguda rpidamente progresiva), debe valorarse la hemodilisis. BIBLIOGRAFA
Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol. 2005;6(1):15-24. Loblaw DA, Perry J, Chambers A, Laperriere NJ. Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord compression: the Cancer Care Ontario Practice Guidelines InitiativesNeuroOncology Disease Site Group. J Clin Oncol. 2005;23(9):2028-37. Schindler, N. and R.L. Vogelzang, Superior vena cava syndrome. Experience with endovascular stents and surgical therapy. Surg Clin North Am, 1999. 79(3): p. 683-94, xi. Nicholson AA, E.D., Arnold A, Greenstone M, Dyet JF, Treatment of malignant superior vena cava obstruction: metal stents or radiation therapy. J Vasc Interv Radiol. , 1997. 8(5): p. 781-8. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis sndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 2004 Oct; 127 (1): 3-11. Davidson MB, Thakkar S, Hix JK, Bhandarkar ND, Wong A, Scheiber MJ. Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of tumor lysis syndrome. Am J Med. 2004; 116 (8): 546-54. Ribeiro RC, Pui CH. Recombinant urate oxidase for prevention of hyperuricemia and tumor lysis syndrome in lymphoid malignancies. Clin Lymphoma 2003; 3 (4): 225-32.
71
Cefaleas y algias craneofaciales
Noem Nez Enamorado. Neurologa Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna
I. CONCEPTO Y EVALUACIN GENERAL DE LA CEFALEA La cefalea (c.) es un sndrome doloroso de alta incidencia y prevalencia en la poblacin general y un motivo frecuente de consulta al mdico. En la mayora de los casos obedece a un proceso sin base estructural identificable; son las cefaleas primarias (migraa, c. tensional, c. en racimos). En otras ocasiones se debe a lesiones estructurales o infecciones que afectan al sistema nervioso u rganos vecinos; hablamos entonces de cefaleas secundarias sintomticas (tumores, hematomas, abscesos, meningitis, patologa oftalmolgica (oft.) u otorrinolaringolgica (orl.), infecciones sistmicas, trastornos metablicos). En el servicio de urgencias es imprescindible identificar con rapidez y exactitud las c. secundarias potencialmente graves. Sin embargo, no resulta menos til el diagnstico de las c. primarias que para su adecuado manejo van a requerir un tratamiento sintomtico especfico. A) Anamnesis. Es fundamental realizar una cuidadosa anamnesis. Una adecuada historia clnica debe incluir siempre los antecedentes personales y familiares, la edad de inicio y perfil temporal (existencia brotes-remisiones), la forma de instauracin (sbita/gradual) y remisin, la duracin de cada ataque, horario de aparicin, la localizacin (focal, hemicraneal, holocraneal, en banda), cualidad (pulstil, tenebrante, urente, lancinante, sorda, peso, tirantez, picahielo,...), intensidad (interferencia con actividades y sueo), sntomas acompaantes (vegetativos, focalidad neurolgica,...), los factores que agravan o alivian del dolor y la respuesta a frmacos. En pacientes con antecedentes previos de c., es importante insistir en la existencia o no de cambios en el patrn habitual de su cefalea. B) Exploracin. Es fundamental determinar en todos los pacientes las constantes vitales (presin arterial, pulso y temperatura), realizar una exploracin general bsica y neurolgica para valorar la existencia de focalidad. De rutina es necesario un fondo de ojo y la palpacin de puntos dolorosos (senos frontales y maxilares, articulaciones temporomandibulares, arterias temporales y msculos pericraneales). Es conveniente valorar el estado psicolgico del paciente dada la posible relacin con la etiologa de la c. En ocasiones tambin pueden ser necesarias una exploracin orl. u oft. (descartar lesiones corneales, aumento de presin intraocular, etc).
Asesor: Jess Porta Etessam. Neurologa
970
C) Pruebas complementarias. Su necesidad vendr determinada por los datos recogidos en la anamnesis y por la existencia o ausencia de sntomas de alarma (Tabla I y II).
Tabla I. Sntomas de alarma. Cefalea intensa de inicio agudo en >40aos. Cefalea explosiva (coincidiendo con esfuerzo) Cefalea progresiva, que no mejora con tratamiento y no permite el descanso nocturno. Cambio del patrn habitual de cefalea previa. Cefalea con fiebre o meningismo. Cefalea con focalidad neurolgica. Cefalea con datos de hipertensin intracraneal
Tabla II. Pruebas complementarias en el estudio de cefaleas. Analtica sangunea Descartar patologa sistmica asociada VSG Rx simple TC crneo En >50 aos, descartar arteritis de la temporal Sospecha sinusitis, mastoiditis, malformaciones seas fosa posterior Sospecha de lesiones estructurales (c. intensa de inicio agudo o evolucin subaguda y empeoramiento progresivo; papiledema; rigidez nuca; fiebre, nuseas y vmitos no explicables por enfermedad sistmica, sntomas focales, resistentes al tratamiento e inclasificables por anamnesis) Recomendable previo pocin lumbar (PL) Con contraste: sospecha de trombosis senos cavernosos AngioTC: sospecha de aneurisma cerebral Sospecha de meningitis o meningoencefalitis Sospecha de HSA con TC normal. (PL diferida 6-8 horas tras el inicio del dolor). Sospecha de hipertensin intracraneal con TC normal (pseudotumor cerebri) Contraindicada ante la existencia de focalidad neurolgica, datos de hipertensin intracraneal; papiledema,... sin la realizacin previa de un TC crneo. Contraindicaciones segn TC: Hidrocefalia obstructiva, desviacin lnea media, lesiones ocupantes de espacio. Sospecha de trombosis de senos venosos con TC normal. Sospecha de lesin de seno cavernoso, fosa posterior, silla turca. Delimitacin obstruccin si hidrocefalia. Otros: sospecha de hidrocefalia por hipopresin licuoral.
Puncin lumbar (PL)
RM craneal
971
II. CLASIFICACIN SEGN PERFIL TEMPORAL El principal parmetro que indica la gravedad potencial de una c. es el perfil temporal, clasificndolas as en cinco grupos: sbitas no recurrentes, agudas de reciente comienzo, agudas recurrentes, subagudas progresivas y crnicas no progresivas. A) Cefaleas sbitas no recurrentes. Son aquellas que aparecen sbitamente, alcanzando su intensidad mxima en menos de 1 minuto. Engloban con mayor frecuencia patologa neurolgica grave. 1. Hemorragia subaracnoidea. En general se presenta como una c. sbita que puede aparecer en relacin a un esfuerzo fsico o maniobra de Valsalva. Puede ser uni o bilateral, con frecuente irradiacin cervical, acompaarse de nuseas y/o vmitos, sncope, alteracin del nivel de consciencia... De forma tarda (horas) puede aparecer febrcula/fiebre, dolor o rigidez cervical/lumbar por irritacin menngea. Pueden existir dficit neurolgicos focales precozmente por sangrado intraparenquimatoso o ms tardamente por vasoespasmo. En un 20-50% de los casos existe una c. centinela premonitoria semanas antes del sangrado masivo o puede precederse de una monoparesia del III n.c. con midriasis cuando est en relacin con un aneurisma de la arteria comunicante posterior. Es preciso realizar TC craneal urgente y si es normal una PL diferida (6-8 horas) para descartar la existencia de xantocroma. 2. Ictus. La c. es ms frecuente, intensa y persistente en los hemorrgicos que en los isqumicos. En los ictus isqumicos suele ser moderada, hemicraneal (territorio carotdeo) u occipito-nucal (territorio vertebrobasilar). 3. Disecciones arteriales. La existencia de dolor es prcticamente una constante. En la diseccin carotdea el dolor es laterocervical, hemicraneal o periorbitario. Puede acompaarse de un sndrome de Horner ipsilateral y soplo carotdeo. En las disecciones vertebrales el dolor suele ser occipito-nucal. B) Cefaleas agudas de reciente comienzo. De igual modo corresponden en su mayora a c. secundarias. Aparece una c. o cambian sus caractersticas previas a lo largo de das o pocas semanas. 1. C. secundaria a infeccin intracraneal (meningitis, encefalitis, absceso, empiema subdural). Tanto un sndrome menngeo con o sin focalidad neurolgica como un cuadro febril inexplicado con deterioro neurolgico, obligan a descartar infeccin del sistema nervioso. Se realizar PL, precedida siempre que sea posible y est indicado de un TC craneal. Ante la sospecha de meningitis bacteriana, hay que obtener hemocultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico, incluso antes de realizar PL. 2. Arteritis de la temporal. Habitualmente de inicio subagudo, debe sospecharse en todo paciente mayor de 55 aos con c. de reciente comienzo asociada o no a polimialgia reumtica. La cefalea suele ser hemicraneal, frontotemporal, intensa, con tendencia al empeoramiento nocturno. En la exploracin puede palparse una arteria temporal engrosada o sin pulso, con alodinia. En general se asocia a otros sntomas sistmicos (polimialgia reumtica, fatiga crnica, claudicacin mandibular, febrcula, tos, anemia normoctica, prdida de peso) y/o neurolgicos (amaurosis fgax (10%), AIT, diplopa (mononeuritis craneal III,IV,VI), vrtigo, hipoacusia, polineuropata perifrica, mononeuritis mltiple, sndrome confusional agudo,...). En el 97% de los pacientes existe una VSG>50. La PCR es an ms sensible. Ha de iniciarse tratamiento urgente ante la sospecha clnica, sin esperar la confirmacin histolgica. Se inicia con prednisona 1 mg/Kg durante 1 mes y disminuir progresivamente hasta una dosis mnima de mantenimiento durante 1-2 aos. La aparicin de amaurosis fugax y la neuropata ptica isqumica anterior es una indicacin urgente de iniciar tratamiento para prevenir la ceguera (10%), tanto del ojo afecto como del contralateral (se afecta a la semana en el 25% de los pacientes sin tratamiento).
972
3. C. secundaria a trastornos de la homeostasia. Es frecuente la aparicin de cefalea ante hipoxia aguda o crnica e hipercapnia. Ante una cefalea que aparece al despertar y remite en < 30 minutos, durante >15 das/mes habra que valorar el diagnstico de sndrome de apnea del sueo. Una causa frecuente de cefalea es la elevacin de la TA (suele ser bilateral, pulstil, empeora con el esfuerzo y generalmente aparece ante un aumento paroxstico de TAS>160 y/o TAD>120, sin datos de encefalopata). En general se resuelve en 1 hora tras la normalizacin de la TA. Cuando adems existe focalidad neurolgica (confusin, disminucin del nivel de consciencia, alteraciones visuales, o crisis epilpticas) en relacin a la existencia de edema de la sustancia blanca parieto-occipital, se denomina encefalopata hipertensiva. Aunque la encefalopata hipertensiva en pacientes con HTA crnica habitualmente aparece con TAD>120 y en el fondo de ojo existe una retinopata hipertensiva grado III-IV, en pacientes normotensos previamente, puede aparecer con TA menores y el fondo de ojo puede ser normal. En las embarazadas la aparicin de una cefalea durante el embarazo o en la 1 semana post-parto puede estar en el contexto de pre-eclampsia/eclampsia cuando est acompaada de HTA (TA>140/90), proteinuria y crisis en el caso de la eclampsia. Ante la aparicin recurrente de cefalea paroxstica de corta duracin (<15 minutos en el 50% y <1 hora en 70%) que aparece junto a un aumento agudo de la TA, asociada a: sudoracin, palpitaciones, ansiedad y/o palidez, se debe sospechar un feocromocitoma. Tambin puede aparecer ante una isquemia miocrdica aguda (cefalea cardiaca), alteracin niveles de glucemia, tiroiditis,.... 4. C. secundaria a hipotensin (hipovolemia de LCR) intracraneal. Es una cefalea tpicamente ortosttica, habitualmente holocraneal, y resistente a analgsicos. Aparece en menos de 15 minutos tras la bipedestacin y mejora tras menos de 15 minutos de adoptar el decbito. Puede existir irritacin menngea, tinnitus, hipoacusia, dolor radicular, nuseas, e incluso diplopa con el ortostatismo (por traccin del VI n.c.). La causa ms frecuente es el sndrome post-PL, que aparece en un 25% en los 5 das siguientes y habitualmente se resuelve espontneamente en 1 semana. El tratamiento consiste en reposo en decbito, hidratacin y analgsicos (AINES, paracetamol, cafena...). Si no mejora se recurre al parche epidural de sangre autloga. Otra causa es la fstula de LCR post-quirrgica o post-traumtica (puede existir rino u otolicuorrea) o espontnea en relacin con desgarros durales durante un esfuerzo. En estos casos debe confirmarse la hipopresin licuoral mediante PL (presin de apertura <60 mmH20), neuroimagen (RM craneal, puede existir realce menngeo), cisternografa o TC-mielografa. 5. C. secundaria a ingesta o abstinencia de sustancias. El consumo de una gran diversidad de sustancias: frmacos (nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa, anticonceptivos, calcio-antagonistas,...), drogas (alcohol, cocana,...) o alimentos, tienen la capacidad de producir cefaleas agudas, siendo ms susceptibles, los pacientes que padecen algn tipo de cefalea primaria (cefalea tensional, migraa y cluster). La sustancia que con mayor frecuencia la produce en nuestro medio es la ingesta excesiva de alcohol. Otras veces aparece tras la retirada de sustancias, como es el caso de la cafena, opioides, corticoides... 6. C. secundaria a traumatismo craneal (TCE). Forma parte del sndrome postraumtico y se presenta en aproximadamente la mitad de los TCE. Aparece cefalea, mareo, dificultad de concentracin, insomnio... en los 7 primeros das despus del TCE. Es inespecfica o puede asemejarse a cefaleas primarias en pacientes que las sufran con anterioridad. Puede ser agudo (80%) o crnico (duracin >3meses). Su severidad no se relaciona directamente con la intensidad del TCE. El tratamiento se basa en los analgsicos habituales. Debe descartarse un hematoma subdural postraumtico en todo paciente anciano o alcohlico con una cefalea progresiva moderada, principalmente si existe deterioro cognitivo subagudo y/o signos focales. 7. C. secundaria a trastornos oculares. Hay causas de ojo rojo doloroso que suponen una urgencia neurolgica. Suelen acompaarse de disminucin de la agudeza visual: glaucoma de ngulo cerrado (pupila media arreactiva, vmitos), uvetis anterior
973
(miosis), alteraciones corneales, neuritis ptica, queratitis, etc... Habitualmente ni un ojo no rojo ni los errores de refraccin son causa frecuente de cefalea. 8. C. secundaria a causas ORL. Las rinosinusitis agudas purulentas son una causa frecuente de cefalea. En la maxilar el dolor suele localizarse en la mejilla y en la frontal suele ser frontal unilateral. Las sinusitis esfenoidal y etmoidal pueden ser causa de c. holocraneal intensa, sin la clnica tpica de fiebre con secrecin nasal purulenta, por su localizacin ms posterior. Puede requerir para su diagnstico TC de senos. Pueden complicarse con tromboflebitis del seno cavernoso o lesin del nervio ptico. 9. C. secundaria a disfuncin de la articulacin temporo-mandibular (ATM). (Sndrome de Costen). Causa frecuente de c. hemicraneal, generalmente irradiada al cuello. Para su diagnstico requiere la existencia de dolor con la movilizacin o palpacin de la ATM, restricciones y clic durante los movimientos mandibulares. Producida por degeneracin de la ATM, prdida de dientes, etc... El tratamiento sintomtico es con AINES, calor local y dieta blanda durante 1 o 2 semanas. 10. C. secundaria a alteraciones cervicales. En general la relacionada con las cervicales, se trata de una c. tensional con contractura e hipersensibilidad de la musculatura cervical asociada. Sin embargo la compresin de las primeras races cervicales(C1-C2-C3) en enfermedades como la artritis reumatoide, puede acompaarse de cefalea por la conexin existente entre el sistema trigeminal y el cervical. En algunas c. primarias (migraa y cluster) puede existir una irradiacin del dolor hacia el cuello. 11. Otras. Asociada a infecciones sistmicas, trombosis de los senos venosos y venas cerebrales,.... C) Cefaleas agudas recurrentes. Lo constituyen en su mayora cefaleas primarias, cuyo diagnstico es clnico, y se basa en los criterios diagnsticos de la IHS (International Headache Society).La ltima clasificacin vigente es la correspondiente a la ICHD-II del 2004. 1. Migraa (m). Es la forma ms comn de c. vascular, con una prevalencia del 20-30% y una importante predisposicin familiar. Afecta principalmente a mujeres (3:1), y en general se inicia antes de los 30 aos de edad, por lo que hay que dudar del diagnstico de m. ante toda c. que aparezca en adultos mayores de 45 aos sin antecedentes previos. Se caracterizan tpicamente por ser c. hemicraneales, intensas, pulstiles, con sonofobia y fotofobia y que se asocian a nuseas y vmitos, si bien segn los criterios actuales puede diagnosticarse de m. una c. aunque no cumpla todas estas caractersticas.
Tabla III. Clasificacin Migraa (ICHD-II 2004 ). M. sin aura M. con aura Sndromes peridicos de la infancia M. retiniana Complicaciones de la migraa Aura tpica con m., aura tpica con cefalea no m., m. hemipljica familiar, m. hemipljica espordica, m basilar Son precusores comunes de la m. (vmitos cclicos, m. abdominal, vrtigo paroxstico de la infancia) M. crnica, status migraoso, aura persistente sin infarto, infarto migraoso, crisis epilpticas inducidas por la m..
a) Migraa sin aura (comn). Es el subtipo ms frecuente y tiene un mayor nmero de ataques que la migraa con aura, por lo que resulta ms incapacitante, existe mayor abuso de analgsicos y tiende con mayor frecuencia a cronificarse (Tabla IV).
974
Tabla IV. Criterios Diagnsticos de Migraa Sin Aura. A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B,C y D. B. Los ataques duran entre 4 y 72 horas (cuando no han sido tratados o el tratamiento no ha tenido xito). C .La cefalea cumple, al menos, 2 de las siguientes caractersticas: 1.Unilateral. 2.Pulstil. 3.Intensidad moderada/grave. 4. Se agrava por la actividad fsica habitual D. Se acompaa de al menos, uno de los siguientes sntomas: 1.Nuseas y/o vmitos. 2.Fotofobia y fonofobia. E. El dolor no se atribuye a otra enfermedad
b) Migraa con aura (clsica). Viene definida por la aparicin del aura (Tabla V). El aura puede preceder a la cefalea o aparecer simultneamente, lo que anteriormente se denominaba migraa acompaada (carece de importancia clnico-teraputica). Los pacientes con aura tambin pueden tener episodios sin aura. Cuando existe ms de un tipo de aura, habitualmente aparecen segn un orden topogrfico de la propagacin del fenmeno de depresin cortical, desde regiones occipitales, inicindose con sntomas visuales, hacia regiones parieto-temporales con sntomas sensitivos y disfasia. Se diferencia de los AIT porque no se instaura bruscamente y la topografa de los sntomas del aura no corresponde a un territorio vascular concreto. Es importante diferenciar el aura de la alodinia cutnea que aparece en 2/3 de cualquier migraoso, por un fenmeno de sensibilizacin central. Se inicia habitualmente en el hemicrneo donde se percibe el dolor y puede extenderse hacia el antebrazo ipsilateral e incluso bilateralmente. Algunos pacientes lo describen como alteraciones sensitivas que nos podran hacer pensar en un aura prolongada. Su reconocimiento es importante porque los pacientes que desarrollan alodinia responden mejor a los triptanes si lo toman antes de que sta aparezca, siendo la respuesta peor una vez que ha aparecido. Los pacientes que no desarrollan alodinia responden a los triptanes mejor, independientemente de cuando los tomen.
Tabla V. Criterios Diagnsticos de la Migraa Con Aura (ICHD-II 2004). A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D. B. El aura consiste en , al menos, uno de los siguientes sntomas: -Visuales completamente reversibles con caractersticas positivas (luces, manchas o lneas parpadeantes) y/o caractersticas negativas (prdida de visin).1 -Sensitivos reversibles positivos (hormigueo, pinchazos) y/o negativos (adormecimiento, acorchamiento) -Trastorno del lenguaje (disfasia) completamente reversible. C. El aura debe cumplir ,al menos, dos de los siguientes: -Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilaterales. -Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante >5minutos y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante >5minutos. -Cada sntoma dura >5minutos y 60minutos. D. Cefalea que cumpla B, C y D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante la hora que siguen a su terminacin. E. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.
1
Los fosfenos no organizados o la dificultad para enfocar no es un aura.
c) Otros subtipos de migraa El aura tpica sin cefalea es ms frecuente en mujeres previamente migraosas. Es importante diferenciarlo de crisis focales simples y AIT. En la migraa tipo basilar (infrecuente) el aura consiste en sntomas que sugieren a una localiza-
975
cin del tronco del encfalo. El diagnstico de migraa hemipljica familiar consiste en ms de un tipo de aura (uno de ellos motor) y la existencia de un familiar de 1 o 2 grado afecto. En la migraa retiniana el aura consiste en sntomas visuales monoculares, y es importante diferenciarlo de episodios de amaurosis fgax u otros problemas vasculares oculares. La clsica m. oftalmopljica actualmente no se incluye en la clasificacin de las m. y es un diagnstico de exclusin de otras entidades que puedan producir cefalea y paresia de nervios oculomotores. d) Complicaciones de la migraa Con frecuencia los pacientes migraosos tienen complicaciones, siendo lo ms frecuente la cronificacin de su m. La migraa crnica es aquella que aparece con una frecuencia 15das/mes durante >3meses, en ausencia de abuso de medicacin. El status migraoso es un ataque migraoso que dura 72 horas y su causa ms frecuente es el abuso de medicacin en migraosos conocidos, siendo excepcional el debut de una m. de esta forma. Lo indicado en el servicio de urgencias sera excluir abuso de medicacin y si la anamnesis o exploracin del paciente nos hace sospechar otra etiologa (los migraosos tambin pueden tener cefaleas secundarias) valorar pruebas de neuroimagen o puncin lumbar. Una pauta de tratamiento adecuada en el servicio de urgencias sera: ketorolaco 60-90 mg i.m./i.v. junto a Clorpromacina 25mg o Tiaprizal 100mg iv en infusin lenta, o neurolpticos atpicos v.o. Si ha de hacerse el tratamiento va oral es preferible dosis altas de un AINE o triptanes de vida media larga (naratriptn 2,5mg/12h; eletriptn 20-40mg/12-24h), junto a metoclopramida 10-20mg/8h, asociado o no a diazepam 5-10 mg para permitir conciliar el sueo. Si no existe mejora en 3-4 das, puede recurrirse a una pauta conjunta de AINES y corticoides : dexametasona 8-16mg i.v. inicialmente y despus 4mg/6-8hs v.o. durante 3-4 das o prednisona 60-120mg/da v.o. durante 3-4 das. Se acepta que la migraa es un factor de riesgo para el ictus isqumico en mujeres jvenes (<45 aos), siendo el riesgo mayor en la m. con aura. Este riesgo est incrementado en mujeres que consumen ACO, si adems tienen asociados otros factores de riesgo adicionales: HTA, tabaquismo, dislipemia u obesidad. Ante esta situacin se aconseja utilizar ACO con bajas dosis de etinilestradiol, suspender la ACO si aparecen auras o empeora la m. y evitar su uso cuando existen otros factores de riesgo asociados. e) Tratamiento de la migraa. e1) Tratamiento sintomtico agudo. Es importante que el tratamiento sintomtico sea precoz y adecuado al grado de intensidad de la cefalea. Se debe acomodar al paciente en un lugar oscuro y silencioso donde conciliar el sueo. Los AINES son los analgsicos de primera eleccin. Ante el primer sntoma de que va a comenzar un ataque migraoso debe administrarse un dosis inicial alta de cualquier AINE: naproxeno 750-1000mg; naproxeno sdico 8251100mg; ibuprofeno 800-1200mg; ketorolaco 30-60mg i.m. o 20mg v.o.; AAS 1000mg; paracetamol 1000mg, y posteriormente dosis de mantenimiento cada 6-8horas. Hay que evitar la asociacin de diferentes analgsicos. Si existen nuseas o vmitos, tomar desde el primer momento antiemticos: clorpromacina o domperidona (facilitan la absorcin de analgsicos). Los triptanes (agonistas 5HT1B y D) son el tratamiento precoz si existe alodinia cutnea, previo a su desarrollo. Pueden tomarse durante la fase de aura (no producen vasoconstriccin cerebral), y estn contraindicados en auras prolongadas, migraa basilar y migraa hemipljica, embarazo y lactancia, cardiopata isqumica, enfermedad vascular e HTA moderadamente grave o grave o HTA leve no tratada. En un 3% puede aparecer opresin torcica, que mayoritariamente no se debe a isquemia coronaria. No deben asociarse diferentes triptanes entre s, ni con ergotamnicos. Si a las 2 horas de su administracin persiste la migraa, en algunos triptanes puede administrarse una segunda toma, duplicando la dosis si la primera no fue nada efectiva. En otros casos, la segunda dosis solo se puede administrar en caso de recurrecias, segn su ficha tcnica. Muchos pacientes responden a un triptn y no a otros. Existen diferentes comercializados:.Sumatriptan (Imigran, Arcoiran sc. 6mg, nasal 10/20mg y comprimidos 50/100mg) es el primer triptn comercializado, con mayor nmero de efectos secundarios. La forma sc es la de accin ms rpida, pudiendo ser til en la cefalea Cluster. Rizatriptan (Maxalt; comprimidos y dispersables 10mg) con un inicio de accin muy rpido. Hay que disminuir la dosis a 5mg si se est toman-
976
do propanolol. Zolmitriptan (Zomig, Flezol; comprimidos 2,5/5mg, dispersable-Flas 2,5/5mg y nasal 5mg) con un inicio de accin tambin muy rpido pero duradero. Almotriptan (Almogran; comprimidos 12,5mg) con buena relacin eficacia-tolerabilidad. Eletriptan (Relpax;comprimidos 20/40mg) con alta eficacia, baja recurrencia, pero interfiere con frmacos con metabolismo p450. Naratriptan (Naramig; comprimidos 2,5mg) es til en ataques prolongados, con inicio de accin lento pero de larga duracin. Frovatriptan (Forvey; comprimidos 2,5 mg). Naratriptn y Frovatriptn son otros fmacos del grupo. Los ergticos son frmacos de segunda eleccin por su perfil de efectos secundarios y potencial desarrollo de cefaleas por abuso de analgsicos y cefaleas de rebote. Solo disponibles en combinacin con otros principios activos (cafena,..). Tienen efectos secundarios vasoconstrictores (isquemia de miembros, IAM, angor) por lo que no deben administrarse durante el aura. Se reserva su uso ante crisis muy prolongadas (metabolitos activos durante 3 das) o cuando no funciona ninguna otra medicacin sintomtica ni preventiva. Es preferible la dihidroergotamina (Dihydergot 1-2 mg/8h. v.o. formulacin Retard Tonopan 2,5mg/12-24h.), a las asociaciones con tartrato de ergotamina (Cafergot o Hemicraneal). Mxima dosis de ergotamina 6mg/da v.o. o 4mg/da va rectal. No superar 10mg/semana. Pueden ser necesarios otros analgsicos como meperidina (75-100mg) o morfina (10mg) en el caso de migraas refractarias. e2) Tratamiento preventivo de la migraa. Indicado ante migraas frecuentes (>1/semana o >2/mes) e incapacitantes, ineficacia de la terapia sintomtica, migraas infrecuentes (basilar, hemipljica), complicaciones (status, migraa crnica) o por intolerancia personal a las crisis migraosas. Los frmacos de primera eleccin son: amitriptilina, betabloqueantes y cido valproico. Hay que esperar 2 meses hasta alcanzar una dosis ptima del frmaco y mantener durante 3-6 meses si es eficaz, o sustituirlo por otro si no responde. Si no mejora en monoterapia, puede aadirse otro frmaco (Ej.: amitriptilina + betabloqueante o topiramato o flunarizina). Los betabloqueantes son los ms usados (Propanolol (Sumial) 40-160mg/da en 2-3 dosis o Retard 160mg o Atenolol (Tenormin) 50-100mg/maana). De eleccin si existe HTA, temblor esencial, ansiedad y angor; evitar en pacientes con broncoespasmo. Los Calcio-antagonistas (Flunarizina (Sibelium/Flurplax) 2,5-5mg/noche; produce aumento de peso y depresin) son de eleccin en HTA, deportistas, m. atpicas (aura prolongada, m. hemipljica, m.basilar), infarto migraoso y aura sin cefalea. Deben darse preferencia a los antidepresivos si existe depresin o insomnio. (Amitriptilina (Tryptizol) 10-75mg/noche o Mianserina 30-90mg/noche; con menor cardiotoxicidad, preferible a la amitriptilina en ancianos). En cuanto a los ISRS, mejor utilizarlos como coadyuvantes. Tambin resultan tiles los antiepilpticos. El cido valproico (Depakine 500mg/d. en 1-2 dosis) es de eleccin en m. con aura, aura prolongada y aura sin cefalea. Puede producir aumento de peso, alopecia y existir riesgo de hepatotoxicidad. El topiramato (Topamax 100mg/da en 2 dosis) presenta menos efectos secundarios, especial cuidado en casos de nefrolitiasis. Puede producir prdida de peso. Por ltimo los AINE (AAS 500-1000mg/d., Naproxeno 1000mg/d. o Ibuprofeno 800-1200mg/d.) son de eleccin en la m. menstrual, infarto migraoso y si coexiste artritis. 2. Cefaleas trigmino-autonmicas. De localizacin preferentemente periocular y acompaadas de sntomas autonmicos. Ante un primer episodio siempre hay que poner en duda este diagnstico, ya que no slo son infrecuentes sino que lesiones estructurales pueden provocar un cuadro similar, por lo que es recomendable la realizacin de neuroimagen (TC en Urgencias y RM diferida) y seguimiento por un neurlogo. Para su diagnstico es muy til, una vez ms, una anamnesis muy cuidadosa, con especial atencin al tiempo que dura cada ataque doloroso. Ante un dolor periocular continuo, prolongado, in crescendo, hay que descartar lesiones estructurales: oftalmolgicas (glaucoma agudo, uvetis), ORL (sinusitis purulenta) o dentarias (flemn). La existencia de proptosis, quemosis, oftalmoparesias, hipoestesia trigeminal o sndrome de Horner, puede deberse a lesiones de rbita, o seno cavernoso. Las mononeuropatas craneales (III, IV o VI) o la neuritis ptica tambin son causa de dolor periocular.
977
Ante una cefalea periorbitaria recurrente acompaada de sntomas autonmicos habr que pensar en un SUNCT si dura menos de 5 min., una cefalea en racimos o hemicrania paroxstica si dura menos de 3 horas y una hemicrania continua si es ms de 3 h. Si no se acompaa de disautonoma, hay que pensar en una cefalea punzante primaria o una neuralgia de la 1 rama del trigmino si dura menos de 5 min., y en una migraa o neuralgia supraorbitaria si dura ms de 3 h. a) C. en racimos (cluster headache): Ms frecuente en varones de edad media-joven (30 aos). Existen factores desencadenantes tpicos: alcohol, nitratos, y sueo. Son crisis de dolor periorbitario, unilateral, que raramente cambia de lado. Instauracin (minutos) y remisin gradual completa entre 15 y 180 min., con 1 2 episodios al da. Los ataques son iguales entre s, tanto su localizacin como duracin y tienden a presentarse segn un ritmo horario, generalmente nocturno. Pueden despertar al paciente y lo obliga a levantarse por la inquietud tpica que produce. Se acompaa de sntomas autonmicos locales ipsilaterales y generales (sudoracin, bradicardia, etc). En ms del 75% de los pacientes los episodios duran 1 o 2 meses (cluster episdico), pero en otras ocasiones puede ser crnico (cluster crnico) desde el inicio o secundariamente. El tratamiento sintomtico de la crisis consiste en 1) Oxigenoterapia (FiO2 alta) durante 15-20 min.(til en el 80%); 2) De eleccin: Sumatriptn 6 mg sc. Los triptanes intranasales (sumatriptn 20 mg, zolmitriptn 10 mg) y el rizatriptn oral 10 mg podran ser tiles por su rapidez de inicio. De segunda eleccin: Ergotamina 2 mg sublingual. Para prevenir los ataques nocturnos Naratriptn 2,5mg, frovatriptn o ergotamina 2mg v.o. antes de acostarse (ambos de larga duracin). Desde el inicio del racimo ha de comenzarse con un tratamiento preventivo para acortar su duracin, disminuir la frecuencia y la intensidad de los ataques. Puede hacerse con 1) Prednisona 60 mg/da durante 3-4 das, con pauta descendente (10 mg cada 3 das) hasta suspender. El tratamiento crnico con esteroides puede cronificar el ataque. 2) Para evitar el rebote tras la suspensin de los corticoides se recomienda su inicio conjunto desde el primer da con calcioantagonistas, verapamilo (Manidn). Dosis de inicio 80mg/8hs e incremento paulatino hasta una dosis entre 240-480 mg/da. Pueden utilizarse formulaciones retard repartidas en 2 dosis. El tratamiento debe mantenerse durante al menos 3 meses con pauta descendente hasta suspender. Como tratamiento de transicin mientras el verapamilo inicia su efecto se puede pautar una ciclo corto de corticoides con descenso gradual posterior o triptanes de vida media larga. En el cluster crnico se utiliza carbonato de litio (300 mg/8 h.); topiramato, (50300 mg/da); cido valproico, (500-2000 mg/da), que pueden utilizarse conjuntamente con verapamilo.
Tabla VI. Criterios Diagnsticos de Cefalea en Racimos (ICHD-II.2004). A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D. B. Dolor intenso, unilateral, regin orbitaria/supraorbitaria o temporal, que sin tratamiento dura 15180m. C. Se acompaa de, al menos, uno de los siguientes: Inyeccin conjuntival o lagrimeo, congestin nasal ipsilateral o rinorrea, edema palpebral ipsilateral, sudoracin ipsilateral facial y de la frente, miosis o ptosis ipsilateral, o sensacin de inquietud o agitacin. D. Frecuencia de ataques entre 1 a 8 al da. E. No atribuible a otro trastorno.
b) Hemicrania paroxstica. Es una de las c. conocidas como sensibles a la indometacina. Es ms frecuente en mujeres, de edad media joven (30 aos). Los ataques son similares a los de la cefalea en racimos, pero ms frecuentes (5/da), ms cortos (2-30 min.) y sin la agitacin caracterstica. Tambin son frecuentes los ataques nocturnos. El tratamiento se basa en
978
indometacina (inicio 25 mg/8h, doblar dosis si no responde en 48 h., hasta dosis mx. de 300mg/d). La respuesta suele ser rpida y desaparecer en 24-48 h. Si no remite hay que dudar del diagnstico. Hay que mantener la mnima dosis eficaz (25-100mg/d.) unos 3 meses. Otros: Piroxicam 20-40mg/d. o inhibidores de la COX-2.
Tabla VIII. Criterios Diagnsticos de Hemicrania Paroxstica (ICHD-II.2004). A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B-E. B. Dolor muy severo, unilateral, periorbitario o temporal, que sin tratamiento dura 2-30 minutos. C. Se acompaa de, al menos, uno de los siguientes: Inyeccin conjuntival o lagrimeo, congestin nasal ipsilateral o rinorrea, edema palpebral ipsilateral, sudoracin ipsilateral facial y de la frente, o miosis o ptosis ipsilateral. D .Frecuencia media de ataques de 5 al da. E. Responde a Indometacina. F. No atribuible a otra patologa.
c) SUNCT (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks, with Conjuntival inyection and Tearing). Muy infrecuente. Afecta principalmente a varones de edad media 50 a. Consiste en ataques de dolor unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, punzante o pulstil, de 5 sg. a 4 min., acompaado de inyeccin conjuntival y lagrimeo ipsilateral, con frecuencia de 3 a 200 al da (5-6 ataques /h.), que aparecen tanto de da como de noche. Diagnstico diferencial con 2 entidades: Neuralgia de la 1 rama del trigmino y cefalea punzante primaria. No existe tratamiento de eleccin (lamotrigina, gabapentina, carbamacepina, topiramato) El verapamilo lo empeora 3. C. punzante primaria. Ataques de dolor como una punzada, de pocos segundos de duracin (<3sg.), o en salvas, sin otros sntomas acompaantes, localizadas en el rea de la rama oftlmica trigeminal, por lo que hay que diferenciarlas de la neuralgia del trigmino de la 1 rama. Puede alternar de lado. Aparecen de forma irregular a lo largo del da, pero generalmente nunca por la noche. Se asocia frecuentemente a otras cefaleas primarias. Puede precipitarse por cambios posturales o esfuerzos. Puede tratarse con indometacina, otro frmaco til es la flunarizina. 4. C. primarias desencadenadas por el esfuerzo. Cualquier cefalea agravada por maniobras de valsalva u otros esfuerzos, de reciente comienzo y progresiva, obliga a descartar un proceso expansivo intracraneal. Pero tambin existen un grupo de cefaleas primarias que se agravan o desencadenan con el esfuerzo. 5. C. tusgena primaria. Habitualmente son varones, entre 55-65 a. con cefalea de inicio sbito, bilateral, desencadenada por maniobras de valsalva (toser, estornudar...) y duracin menor de 30 min. La mitad de los pacientes con una cefalea de estas caractersticas padecen lesiones estructurales, fundamentalmente de fosa posterior (malformacin de Chiari tipo I, diseccin ACI, quistes del III ventrculo...) que tambin pueden responder bien al tratamiento. Es necesaria la realizacin de RM craneal. Tratamiento: indometacina (25-300mg/d.) o propanolol (20-240mg/d.). 6. C. primaria del ejercicio. Ms frecuente en varones jvenes. Es bilateral, pulstil, rpidamente incrementa su intensidad, y aparece durante o despus de un ejercicio fsico prolongado. Duracin entre 5 min. y 48 h. Hay que descartar causas secundarias: HSA, diseccin ACI o MAV y diferenciarlo de crisis de m. que pueden desencadenarse con el ejercicio en migraosos. Tratamiento: indometacina de eleccin (dosis puntual antes del ejercicio, o de modo regular si se realiza con mayor frecuencia), betabloqueantes (se considera dopaje), calcio-antagonistas, acetazolamida, AAS...
979
7. C. de la actividad sexual. Aparece en varones (4:1) de edad media, y con mayor frecuencia migraosos. Aparece durante la actividad sexual y suele durar menos de 3 h. Hay que descartar el uso de frmacos tipo sildenafilo (Viagra puede producir cefalea en las 5 h. posteriores a su toma y durar hasta 72 h.). Se reconocen dos tipos de cefalea sexual; preorgsmica (aparece durante la actividad sexual) pesadez de cabeza y cuello, asociado a contractura de la musculatura cervical, que se incrementa con la excitacin y; orgsmica, cefalea de inicio explosivo que aparece con el orgasmo. Diagnstico diferencial con HSA, hematoma parenquimatoso, diseccin ACI y MAV. Tratamiento profilctico similar a la m., si es muy frecuente o tratamiento puntual propanolol (20-40 mg), o indometacina (25-50 mg) 1 o 2 h. antes, o bien triptanes. 8. Neuralgias craneales. a) Neuralgias esplacnicraneales (origen intracraneal). Similares a otros dolores neuropticos. a1) Neuralgia (N.) del trigmino. La forma idioptica aparece en mayores de 40 aos, y es algo ms frecuente en mujeres. Debe sospecharse una neuralgia secundaria si afecta a menores de 40 aos, es bilateral o afecta a la 1 rama (< 5% en las formas idiopticas). En las formas secundarias, puede existir dficit neurolgico clnico (explorar siempre ambos reflejos corneales) que no existe en las formas idiopticas. Causas estructurales: lesiones de fosa posterior , sndrome de Sjgren, esclerosis mltiple en jvenes , infiltracin de base de crneo o del propio nervio en metstasis, leucemias o linfomas. Especial inters tiene el denominado numb chin syndrome, que consiste en una hipoestesia circunscrita a una mitad del mentn, con frecuencia dolorosa. Siempre hay que descartar enfermedad neoplsica. La forma idioptica se caracteriza por ataques de dolor facial paroxstico, como un calambre o latigazo, breves, pero repetitivos, que afecta a una o varias ramas del trigmino, generalmente la 2 y 3 rama. Nunca cruza al otro lado y suele respetar la lengua. Puede desencadenarse por estmulos diferentes (comer, hablar, afeitarse...) o un simple roce en zonas gatillo (a nivel peri o intraoral). El tratamiento estndar es la carbamacepina (Tegretol comp. 200 y 400 mg). Se comienza con 50-100 mg/12hs, hasta una dosis de 600-1200 mg/da repartidos en 3 tomas (incremento de 100mg cada 3 das). Se deben hacer controles hematolgicos en los primeros meses por el riesgo, aunque bajo, de agranulocitosis y hepatopata. Se recomienda mantener el tratamiento durante unos meses y retirar gradualmente para determinar si ha remitido. Responden hasta un 75% de pacientes. Oxcarbacepina .(600-2400mg/da en 2 tomas) presenta mejor tolerancia pero mayor precio. Gabapentina (600-3600mg/da repartidas en 3 tomas) es preferible en ancianos, hepatpatas, tratamiento con anovulatorios, polimedicacin. Otros frmacos: amitriptilina (dosis 10-100mg/da), pregabalina (Lyrica; dosis 150-600mg/da en 2 tomas), fenitona, topiramatoCuando no responde a politerapia es indicacin de tratamiento quirrgico. a2) N. del glosofarngeo. Poco frecuente, el dolor es similar al de la neuralgia trigeminal pero se distribuye por el territorio sensitivo de los nervios glosofarngeo y vago (tercio posterior de la lengua, faringe, ngulo mandibular, odo). Puede desencadenarse al deglutir, hablar o toser y puede producir cuadros de hipotensin, bradicardia o sncope. Deben descartarse procesos inflamatorios o tumores. El tratamiento es similar a la neuralgia trigeminal. a3) N. del nervio intermediario de Hunt. Dolor en la distribucin de la raz sensitiva del ganglio geniculado (principalmente oreja y canal auditivo). La zona gatillo se asienta sobre el CAE. a4) N. relacionada con infeccin por herpes-zoster. Durante la infeccin aguda puede aparecer dolor en la distribucin del nervio trigmino (80% rama oftlmica). El denominado Sndrome de Ramsay-Hunt se refiere a la aparicin de una erupcin en el CAE y afectacin del ganglio geniculado, VII u VIII n.c. El tratamiento con corticoides y antivirales pueden disminuir la incidencia de neuralgia postherptica. Los antivirales hay que administrarlos en las primeras 48 horas despus de la aparicin de la primera vescula. La neuralgia postherptica
980
se caracteriza por persistencia del dolor ms de 3 meses tras la infeccin aguda. Ocurre en el 10% de pacientes con herpes zoster oftlmico y es ms frecuente en ancianos. Suele existir hipoestesia o hiperalgesia en el territorio afecto. Tratamiento convencional como un dolor neuroptico. b) Neuralgias epicraneales . De origen extracraneal, por afectacin directa del nervio, se benefician de un tratamiento local, generalmente infiltracin de anestsicos tpicos y/o corticoides. Ejemplos de ellas son la neuralgia supraorbitaria y trocletis, que ocasiona dolor en regin supraorbitaria, frontal y canto interno superior del ojo y la neuralgia occipital de Arnold, en la que aparece dolor paroxstico distribuido en el territorio de los nervios occipitales mayores o menores, que habitualmente se origina en la regin occipital y se irradia al vrtex. Puede existir dolor sordo sobre esa zona. D) Cefaleas subagudas progresivas. Siempre debe sugerirnos un trastorno orgnico, ya que la mayora corresponden a un sndrome de hipertensin intracraneal (HIC), cuya etiologa es variada: tumores, hidrocefalia obstructiva, trombosis de senos venosos, carcinomatosis menngea, etc 1. Sndrome de hipertensin intracraneal. C. habitualmente holocraneal, inicio subagudo y progresin lenta (semanas). Inicialmente de intensidad moderada pero continua y tpicamente aumenta con las maniobras de Valsalva. Puede empeorar con el decbito e impide el descanso nocturno. Progresivamente aparecen naseas y vmitos de predominio matutino, papiledema y diplopa por paresia del VI nervio craneal e incluso alteracin del nivel de consciencia. Sin embargo, si el paciente padece una migraa o c. tensional, inicialmente puede manifestarse nicamente como un cambio en el patrn habitual de su cefalea: aumento de frecuencia, duracin, intensidad, o refractariedad al tratamiento analgsico. Las neoplasias suponen menos del 10% de todas las causas de c., y habitualmente adems suele aparecer otra focalidad neurolgica. Es mandatario realizar una prueba de neuroimagen urgente y si es normal y no existe contraindicacin, una PL para medir la presin de apertura y estudiar el LCR. 2. Hipertensin intracraneal idioptica (pseudotumor cerebri). Sndrome de HIC en ausencia de lesiones ocupantes de espacio, hidrocefalia o trombosis de senos venosos, por lo que es un diagnstico de exclusin de causas secundarias. Su etiopatogenia es poco clara, en un 90% de los casos aparece en mujeres, jvenes y obesas. Puede asociarse al uso de ciertos frmacos (indometacina, tetraciclinas, corticoides, vitamina A), o enfermedades sistmicas (anemia ferropnica, endocrinopatas, reumatolgicas, sndrome de ovario poliqustico). Las manifestaciones clnicas son las habituales en un sndrome de HIC, pero adems tpicamente aparecen sntomas visuales (oscurecimientos visuales transitorios, aumento de la mancha ciega y disminucin progresiva de los campos visuales y de la agudeza visual). El pronstico viene determinado por la afectacin visual (puede ser permanente en un 5-10%), por este motivo no debe recibir el nombre de hipertensin intracraneal benigna. Para verificar el diagnstico en un paciente con cefalea y papiledema con TC normal, se realiza una PL para confirmar la hiperpresin de LCR (> 200 mm H2O o >250 mm H2O en obesos; citobioqumica normal) y se realiza RM y angio-RM craneal para descartar una trombosis de senos venosos. El tratamiento comprende: prdida de peso (es crucial), punciones lumbares repetidas, control campimtrico, diurticos tipo acetazolamida (250mg/6-8hs) y tratamiento quirrgico (vlvula de derivacin, descompresin de la vaina del nervio ptico), en caso de prdida visual progresiva. E) Cefalea crnica diaria no progresiva. Son en su mayora c. tensionales, migraas o c. mixtas. Muchas veces se asocian al abuso de analgsicos. 1. Cefalea tensional. Es la ms prevalente. Afecta con mayor frecuencia a mujeres, y disminuye con la edad. Opresiva, de intensidad moderada, casi siempre bilateral, su diagnstico es clnico (Tabla IX). Las pruebas complementarias deben reservarse cuando exista algn rasgo atpico. Siempre deberamos palpar las ATM y las arterias temporales y realizar un fondo de ojo.

Tabla IX. Criterios de Cefalea Tensional episdica y crnica (ICHD-II 2004). Cefalea tensional episdica A) Forma Infrecuente: <12 episodios/ao. Forma Frecuente: <15 das/mes durante >3meses. B) Al menos 10 episodios, entre 30m y 7d C) Deben cumplir al menos 2 de las siguientes caractersticas: bilateral.; opresiva, no pulstil; intensidad leve o moderada; no agravada con actividad fsica. D) No se acompaa de nuseas ni vmitos. E) Puede existir sonofobia o fotofobia, pero no ambos. F) Asociada o no a una sensibilidad incrementada a la palpacin en los msculos pericraneales. (Se distinguen as 2 formas) G) No atribuible a otra enfermedad. Cefalea tensional crnica
981
A)Cefalea con una frecuencia de >15 das/mes durante >3meses. B)Duracin de horas o dolor contino. C)Debe cumplir al menos 2 de las siguientes caractersticas: bilateral.; opresiva, no pulstil; intensidad leve o moderada; no agravada con actividad fsica. D)Ausencia de vmitos o nuseas importantes. E) Slo una de las siguientes: nuseas leves o fotofobia o fonofobia. F) Asociada o no a una sensibilidad incrementada a la palpacin en los msculos pericraneales. (Se distinguen as 2 formas) G) No atribuible a otra enfermedad.
El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente (no padece un tumor cerebral,...), recomendar vida sana e identificar y si es posible suprimir o modificar los factores desencadenantes (ansiedad, estrs, angustia, frustracin,...). El tratamiento sintomtico agudo ha de ser el menor posible, evitando la combinacin de frmacos. Se utilizan los analgsicos habituales: paracetamol, AAS, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco El tratamiento preventivo se recomienda ante casos crnicos o refractarios; es necesario mantenerlo durante 3 a 6 meses, y comienza a ser efectivo a las pocas semanas de inicio. El frmaco ms utilizado es la amitriptilina (dosis iniciales 10mg/noche hasta dosis mxima de 75100mg/noche).Otras alternativas: imipramina (25-75mg/das; mianserina 30-90 mg/da; ISRS (fluoxetina 20mg/da; paroxetina 20 mg/da), pautas cortas de BZD sobre todo si coexisten contracturas musculares (diazepam 5-30mg/da o alprazolam 0,25-0,50/8h), cido valproico (500-1500mg/da) Pueden ser tiles infiltraciones locales de anestsicos y corticoides o toxina botulnica. 2. Migraa crnica. (ver migraa). 3. Hemicrania contina. Se trata de una c. crnica con las caractersticas de las c. trigmino-autonmicas. Predomina en mujeres con una edad media de 30 aos. Es hemicraneal, contina, diaria, moderada, estrictamente unilateral, y con exarcebaciones dolorosas junto con sntomas autonmicos locales de 15-20 minutos, semejantes a los ataques de la hemicrania paroxstica, que pueden ser nocturnos. Responde por completo a la indometacina y requiere tratamientos largos, de hasta 2 aos. 4. Cefalea por abuso de medicacin. Aparece en pacientes que padecen una migraa o cefalea tensional por el abuso continuo de medicacin (AINES, triptanos, ergotamnicos) y desaparece un tiempo despus tras su suspensin. Son pacientes que mientras exista abuso de analgsicos no respondern a un tratamiento preventivo. El tratamiento consiste en la suspensin del frmaco y tratamiento con un AINE para evitar la cefalea rebote (naproxeno, ibuprofeno). El tratamiento posterior de eleccin es la amitriptilina. Cuando ha existido un abuso de ergticos puede administrarse prednisona a dosis 1mg/Kg. peso durante 3-5das y retirar progresivamente en 2-3 semanas, mientras se aumenta la dosis de amitriptilina.
982
BIBLIOGRAFA
Hernndez Gallego J. Grupo de estudio de cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud diagnstico y teraputico en la cefalea. Recomendaciones 2004. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004;24 (Supl 1):1-160. Gonzlez de la Aleja J, Rodrguez Pea-Marn, Seplveda J.M. Urgencias en Neurologa. Hospital Universitario 12 Octubre. 1 Edicin: 102-132. (Pendiente de publicar). Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J. Neurology in Clinical Practice. 4 Edition. Butterworth Heinemann. 2003: 2055-2123. Porta-Etessam J.M. Sensibilizacin y uso de los triptanes. En qu momento damos un triptn? Continua neurolgica. Cefaleas. 2004: 63-69.
72
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma
Juan Francisco Gonzalo Martnez y Sonia Mayra Gmez Moreno. Neurologa Francisco Javier Castelbn. Medicina Interna
I. CONCEPTO Las alteraciones agudas del nivel de conciencia constituyen la manifestacin clnica de una insuficiencia cerebral grave, potencialmente letal a corto plazo. Son, pues, una emergencia mdica, en la que una correcta actitud diagnstica y teraputica inicial es determinante para evitar lesiones cerebrales graves e irreversibles o incluso la muerte del paciente. La conciencia se define como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento cabal (se da cuenta) de s mismo y de su entorno. Para que este estado se mantenga, se requiere un correcto funcionamiento de sus dos componentes fisiolgicos: 1) activacin o nivel de conciencia, dependiente del sistema activador reticular ascendente, que se localiza entre el tercio medio de la protuberancia y la porcin superior del mesencfalo y mantiene en condiciones normales al sujeto despierto y alerta; y 2) contenidos de la conciencia, suma de funciones cognitivas y afectivas (memoria, lenguaje, emociones), que tienen su sustrato anatmico en la corteza cerebral. Desde el punto de vista fisiopatolgico, se distinguen dos grandes grupos de trastornos de la conciencia: A) Alteraciones en los contenidos de la conciencia. Pueden ser: 1) parciales, por lesiones focales de la corteza (afasia, agnosia, apraxia); y 2) globales, hablndose de demencia cuando el curso es crnico y de sndrome confusional si el desarrollo es agudo (de horas a semanas); este ltimo suele acompaarse de un grado variable de disminucin del nivel de conciencia. B) Alteraciones en el nivel de conciencia o alerta. Constituyen clnicamente un espectro continuo de estados en el que se distinguen con fines descriptivos cuatro situaciones puntuales: 1. Alerta. Es el estado del sujeto sano, en vigilia o sueo fisiolgico (fcilmente despertable). 2. Obnubilacin. Se trata de una reduccin leve o moderada del estado de alerta en la que lo ms destacado es un defecto en la atencin (el paciente se distrae fcilmente durante la
Asesor: Alberto Villarejo Galende. Neurologa.
984
exploracin, con tendencia a malinterpretar las percepciones sensoriales), acompaado generalmente por respuestas lentas a la estimulacin, con cierto grado de bradipsiquia y somnolencia diurna excesiva, que puede alternar con agitacin nocturna (inversin del ciclo vigiliasueo). Un grado ms avanzado y permanente es el estado de confusin, caracterizado adems de lo anteriormente descrito, por desorientacin temporo-espacial prcticamente constante y percepcin errnea de estmulos sensoriales ms acusada, con frecuentes alucinaciones, fundamentalmente visuales. Pueden alternarse periodos de lucidez y episodios delirantes en los que aparecen alucinaciones complejas, similares a las ensoaciones, que suelen experimentarse con terror. El sndrome confusional es especialmente llamativo en trastornos txico-metablicos del SNC y en infecciones sistmicas o del SNC. Ciertas formas de status epilptico no convulsivo que afectan al sistema lmbico pueden provocar un cuadro clnicamente superponible. 3. Estupor. El sujeto est permanentemente dormido y slo se consigue obtener de l algn tipo de respuesta (no ms de un gruido, alguna palabra incoherente o la ejecucin de una orden sencilla) mediante estmulos vigorosos, generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar la estimulacin, el enfermo recae inmediatamente en un estado de sueo profundo con ausencia de respuestas. La mayora de los pacientes estuporosos tienen una disfuncin cerebral orgnica difusa, aunque casos de esquizofrenia catatnica, depresin grave e incluso, en ocasiones excepcionales, el sueo fisiolgico profundo, pueden parecerse al estupor de causa estructural. 4. Coma. Es un estado de falta de respuesta a cualquier tipo de estmulo externo o necesidad interna; no hay estmulo, sea cual sea su modalidad o intensidad, capaz de despertar al sujeto.
Tabla I. Diagnstico diferencial del coma. Sensorio Conciencia del yo y del entorno Ausente Ausente Ausente Ciclo vigilia sueo Ausente Ausente Presente Motilidad Respiracin autnoma No Si Si EEG
Muerte cerebral Coma Estado Vegetativo
Ausente Ausente Presente
Ausente No intencional No intencional Intermitentemente intencional
Plano Lento variable Lento variable Lento variable (ocasional alfa) Lento o EEG de vigilia Lento variable
Estado mnimamente Presente consciente Mutismo akintico
Parcial
Presente
Si
Presente
Parcial
Presente Presente (a menudo invertido)
Pobreza de movimientos Normal
Si
Sndrome confusional
Presente
Parcial
Si
Cautiverio
Presente
Completa
Tetraparesia Presente y diplejia facial ( solo motilidad ocular horizontal)
Si
EEG de vigilia
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL COMA
985
En la evaluacin del paciente en coma es necesario tener en cuenta, desde el punto de vista conceptual, las alteraciones parecidas al coma, que no lo son. En la Tabla I quedan esquematizados. Fundamentalmente se trata de: A) Muerte cerebral. Se diferencia del coma, primero, en la segura irreversibilidad, y segundo, en la imposibilidad para mantener una respiracin autnoma. B) Estado vegetativo. Se diferencia del coma en la presencia de un cierto nivel de activacin o de sensorio (datos observables como ojos abiertos, parpadeo, bostezos) y de la existencia de un ciclo vigilia-sueo. C) Mutismo acintico. Los pacientes estn relativamente despiertos y reciben la informacin, siendo conscientes de la misma, pero no ejecutan acciones motoras o cognitivas o lo hacen con retraso, debido a lesiones frontales bilaterales. D) Cautiverio. El sujeto no ha perdido la voluntad pero s toda capacidad motora voluntaria excepto movimientos oculares en el plano horizontal. Por lo dems, las aferencias y su integracin estn intactas, de modo que es consciente de s mismo y del entorno. E) Coma psicgeno. Aunque no existe disfuncin cerebral orgnica aguda, la identificacin de estos casos es importante debido a que su enfoque teraputico y su pronstico son radicalmente diferentes. III. ETIOLOGA Se pueden distinguir tres grandes grupos etiopatognicos: A) Disfunciones difusas y bilaterales de los hemisferios cerebrales y/o del sistema activador reticular ascendente. Representan ms de la mitad de las causas de coma y suelen deberse a trastornos de tipo txico o metablico (Tabla II). B) Lesiones estructurales (Tabla II). 1. Supratentoriales. Crean un cono de presin que lleva a la herniacin del tejido cerebral a travs de los orificios que delimitan su compartimento propio, comprimiendo as el parnquima cerebral, vasos y nervios craneales de las fosas vecinas y afectando al sistema reticular ascendente en la parte rostral del tronco del encfalo. Si la lesin se localiza lejos de la hendidura del tentorio (frontal o parietal alta) provoca herniacin transtentorial, en la que inicialmente tiene lugar una desestructuracin supratentorial, con herniacin de la porcin medial del hemisferio afecto por debajo de la hoz del cerebro y posteriormente un efecto compresivo difuso sobre la tienda del cerebelo, con desplazamiento caudal del diencfalo y mesencfalo. Si la masa est situada cerca de la hendidura del tentorio (p. ej. En el lbulo temporal), se produce herniacin uncal, con desplazamiento asimtrico del uncus a travs de la incisura tentorial y afectacin en dos etapas del III nervio craneal ipsilateral y el tronco del encfalo. 2. Infratentoriales. Las lesiones destructivas ocasionan prdida inmediata de la conciencia, con signos respiratorios, pupilares, oculomotores y motores que indican un nico nivel topogrfico. Por el contrario, las lesiones compresivas suelen provocar prdida de la conciencia de curso progresivo, con signos de disfuncin del tronco variables, que en ocasiones indican afectacin incompleta de varios niveles. En la Tabla II se recogen las causas de coma ms frecuentes. Cabe destacar entre ellas las txico metablicas, las infecciosas, la hemorragia subaracnoidea y las crisis comiciales, debido a que en todos los casos el tratamiento precoz mejora muy significativamente el pronstico.
986
IV. PRESENTACIN DEL COMA Cuando un mdico afronta la situacin de un paciente en coma, se encuentra con una de estas tres situaciones. A) Lo mas frecuente es que se trate de un desenlace esperable o predecible de un proceso subyacente conocido, como en el caso de un enfermo de EPOC que recibe altas concentraciones de oxgeno, o en la extensin de un infarto de tronco cerebral. B) En segundo lugar, el coma puede aparecer de forma inesperada o impredecible en un paciente cuyos antecedentes mdicos son bien conocidos por el facultativo y, a priori, no lo justifican. C) Por ltimo, el coma se puede presentar de forma abrupta en un paciente cuyos antecedentes y hbitos son totalmente desconocidos. En cualquiera de los tres casos, la actitud que hay que seguir ha de ser esencialmente la misma, como veremos abajo, y se debe tener especial cuidado en el primer supuesto, el ms comn, en no dar nada por hecho y, por tanto, no saltarse los pasos adecuados.
Tabla II. Etiologa del coma. Proceso no estructural difuso Txico Plomo, talio, setas, cianuro, metanol, etilenglicol, monxido de carbono Drogas Barbitricos*, alcohol, opiaceos, salicilatos, paraldehido, psicotropos, anticolinrgicos, litio Metablico Hiponatremia*/Hipernatremia,hipoglu cemia,hipoxia, hipercapnia, hipercalcemia, hipocalcemia, cetoacidosis diabtica, hiperglucemia no cetsica, encefalopata hipxicoisqumica, hipermagnesemia, hipertermia, hipotermia, aminoacidemia, sd. de Wernicke, porfiria,, encefalopata heptica*, sndrome de la leucoencefalopata posterior reversible, hipotiroidismo, hipertiroidismo, sd. de Addison, Pan-hipopituitarismo Infeccioso Meningitis bacteriana, encefalitis vrica, encefalomielitis postinfecciosa, sepsis, sfilis, fiebre tifoidea, malaria, sd. de Waterhouse Friederischen Proceso estructural difuso Hidrocefalias agudas Vascular Hemorragia subaracnoidea, ACV en sistema basilar, apopleja pituitaria, oclusin bilateral de las cartidas Miscelanea PTT/SHU*, CID*, Eendocarditis trombtica no bacteriana*, endocarditis bacteriana, embolia grasa*, ADEM*, leucoencefalopata por quimioterapia, radioterapia, Sd. de Creutfeldt Jacob, Adreno-leucodistrofia Proceso no estructural asimtrico Tumores Infecciones Ocupantes de espacio (abscesos, encefalitis) No ocupantes de espacio (LMP, ECJ) Vascular Vasculitis cerebral, trombosis venosa cerebral, malformaciones vasculares, Hemorragias intraparenquimatosas e intraventriculares, Hematoma subdural/epidural, ACV basilar Status epilptico (de la causa que sea) y postcrisis*
*Presentacin simtrica relativamente frecuente. Modificado de Plum & Posner 1995, The Diagnosis of Stupor & Coma
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma V. ACTITUD INMEDIATA ANTE UN PACIENTE EN COMA
987
La aproximacin clnica inicial se basa en el principio de que todas las alteraciones del nivel de conciencia son emergencias potencialmente letales hasta que las funciones vitales estn estabilizadas, las causas de coma potencialmente reversibles sean tratadas y el trastorno subyacente sea correctamente identificado. Dada la urgencia de la situacin, es preciso establecer una rutina diagnstica y teraputica inicial que permita evitar o minimizar el dao cerebral por causas tratables, y que podra resumirse en los siguientes apartados A) Garantizar una funcin respiratoria y circulatoria adecuadas. Se debe comprobar la permeabilidad de la va area, retirar prtesis dentales y evitar la cada de la lengua median te la colocacin de una cnula orofarngea (Guedel ). En los pacientes en coma profundo (o con Glasgow <8) o prolongado es deseable el aislamiento de la va respiratoria mediante intubacin, con el fin de evitar aspiraciones. Se debe valorar la necesidad de oxigenoterapia y medidas farmacolgicas (broncodilatadores). Si el paciente mantiene una insuficiencia respiratoria que no revierte con medidas simples, se debe considerar la intubacin y ventilacin asistida. Simultneamente a la extraccin de sangre para determinaciones urgentes, se ha de canalizar una va venosa adecuada para la perfusin de lquidos segn las necesidades. Si fuera preciso, se deben aplicar las medidas habituales de soporte hemodinmico, control de TA y tratamiento de arritmias cardiacas. B) Medidas farmacolgicas. 1. Aporte de nutrientes. Si no se puede determinar la glucemia instantneamente, se deben cubrir las necesidades metablicas inmediatas del cerebro, administrando 20 g. de glu cosa i.v. (2 amp. de 20 ml de Glucosmn al 50%); simultneamente se recomienda la admi nistracin de al menos 100 mg de tiamina parenteral (Benerva amp. 100 mg)como profilaxis de la encefalopata de Wernicke. Es deseable la obtencin previa de una muestra para determinacin de la glucemia basal. 2. Control de la temperatura. 3. Control de las convulsiones. 4. Antdotos especficos. Se debe considerar la administracin de: 1) naloxona iv. (Naloxona Abell amp. 0,4 mg), en dosis de 0,4 hasta 2 mg, cuando se sospeche intoxicacin por opiceos (pupilas puntiformes, signos de venopuncin, etc.) o ante algunos casos de coma de etio loga incierta; y/o 2) flumazenil iv (Anexate amp. 0,5 y 1 mg), en dosis de 0,2 a 0,5 mg/min hasta un mximo de 2 mg, especialmente ante sospecha de intoxicacin por benzodiacepinas. C) Rpida inspeccin y examen general. Estn dirigidos a asegurar la estabilidad vital y neurolgica del paciente antes de proceder a investigaciones ms detalladas. Deben incluir la valoracin de la funcin cardiopulmonar (tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y auscultacin), temperatura, signos menngeos, fondo de ojo (signos de hipertensin intracraneal, hemorragia subaracnoidea o patologa sistmica), respuesta mxima a la estimulacin, tamao y reactividad pupilar, postura y movimientos espontneos, y signos de traumatismo o de enfermedad sistmica (hepatopata, hemopata, petequias, seales de puncin cutnea por insulinoterapia o ADVP). D) Medidas mecnicas. Es necesaria la inmovilizacin de la columna vertebral en todos los casos de traumatismo, hasta que se descarten fracturas vertebrales o luxaciones cervicales. E) Determinaciones analticas urgentes en sangre y orina. Si hay fiebre y/o meningismo se debe realizar, adems, una puncin lumbar urgente para anlisis de LCR, teniendo en cuenta que: 1) en todo paciente comatoso ha de hacerse previamente una TAC craneal, salvo que esto suponga una demora inaceptable para el diagnstico y tratamiento; y 2) Si en la explo-
988
racin general hubiese datos de ditesis hemorrgica (petequias, equmosis...), sera preciso descartar y corregir una posible coagulopata previamente a la puncin lumbar para evitar el riesgo de producir un hematoma epidural. VI. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Anamnesis. En la mayor parte de los casos el coma se presenta como la progresin predecible de una enfermedad previa; sin embargo, en muchas otras ocasiones, se puede encontrar un paciente en coma de instauracin aguda, con antecedentes patolgicos desconocidos. En estos casos, es especialmente importante, tras un rpido examen general del enfermo, obtener de sus acompaantes una anamnesis rpida pero detallada que incida en los siguientes aspectos: 1) curso temporal de la alteracin del nivel de conciencia (sbito, en horas, das o semanas), manifestaciones iniciales (cefalea abrupta, fiebre, dolor torcico); 2) lugar y circunstancias en los que se hall al paciente (frascos de medicinas vacos, jeringuillas); 3) la posibilidad de traumatismo craneoenceflico; 4) la existencia de patologa sistmica (heptica, renal, hematolgica, cardiaca, diabetes mellitus, neurolgica o psiquitrica) previa; y 5) ingesta crnica de frmacos o exposicin a txicos. B) Exploracin general. Evidentemente es imprescindible una exploracin clnica general, pero queremos hacer algunas consideraciones prcticas acerca de los siguientes puntos. 1. Presin arterial y frecuencia cardaca. La existencia de hipertensin arterial suele ser inespecfica, aunque en ocasiones puede estar en relacin con hipertensin intracraneal (si se asocia a bradicardia), sobredosis de drogas (cocana, anfetaminas), o haber provocado una encefalopata hipertensiva. La hipotensin puede ser causa del coma (encefalopata hipxicoisqumica) o consecuencia (miocardio aturdido neurognico) 2. Respiracin. Ver abajo. 3. Temperatura. La hipertermia slo excepcionalmente puede tener una causa central. Por tanto hay que descartar un proceso perifrico (infeccioso, hipertiroidismo, hipertermia por drogas) y hay que tener en cuenta que la fiebre por si misma no es la responsable del coma excepto en dos situaciones: hipertermia maligna y golpe de calor. La hipotermia puede estar en relacin con exposicin al fro intenso, coma hipotiroideo, shock hipovolmico, Wernicke o intoxicacin por barbitricos. 4. Inspeccin. Podemos obtener pistas de aspecto general, el estado de las ropas, la existencia de vmito o de relajacin de esfnteres, la presencia de signos de venopuncin, lesiones cutneas, etc. 5. Cabeza y cuello. Hay que buscar signos externos de trauma crneo-enceflico, y de fractura de la base del crneo, como el hematoma en ojos de mapache, o el signo de Battle (hematoma en el cuero cabelludo sobre la mastoides) 6. Meningismo. Conviene tener en cuenta que la rigidez nucal, aparte de estar producida por una meningitis infecciosa tambin puede ser causada por carcinomatosis menngea, hemorragia subaracnoidea o la propia herniacin tonsilar. 7. Ojos y odos. Hay que examinar cuidadosamente los prpados, conjuntiva y esclera en busca de erosiones, coloraciones anormales o vasos aberrantes. Hay que hacer una funduscopia para ver signos de hipertensin intracraneal, hemorragias subhialoideas, etc. Tambin es preciso realizar un examen del pabelln auditivo y conviene hacer una otoscopia. 8. Cavidad oral. C) Exploracin neurolgica. Es una parte crucial en la valoracin del enfermo con disminucin del nivel de conciencia, ya que cumple la doble funcin de orientar hacia la etiologa y topografa lesional (de valor pronstico), y establecer una base para el seguimiento y
989
determinar si existe progresin. Dado el carcter dinmico de este tipo de alteraciones, son imprescindibles las valoraciones repetidas y regladas del enfermo, de manera que sean lo ms homogneas posibles entre distintos exploradores y permitan detectar precozmente cambios clnicos sutiles pero significativos. Con esta finalidad, los cinco elementos semiolgicos bsicos de la exploracin del coma son: 1. Nivel de conciencia. Se explora aplicando al enfermo estmulos de intensidad progresivamente creciente (verbales inicialmente, tactiles si no hay respuesta y, finalmente, dolorosos) y registrando la mxima respuesta obtenida para cada estmulo. Aunque se puede definir de forma aproximada la situacin del paciente en coma utilizando los grados descritos (obnubilacin, confusin, estupor y coma) o alguna de las escalas creadas con este fin (Tabla III), es ms preciso para realizar comparaciones posteriores describir con detalle el tipo y la localizacin del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. A todo paciente aparentemente en coma se le debe pedir que abra y cierre los prpados o haga movimientos oculares, nica respuesta que se obtiene en el sndrome de cautiverio (lesin bilateral de la protuberancia) y que permite evitar la confusin entre ambos cuadros. Ante todo paciente en coma, todo el personal debe actuar como si el paciente estuviera consciente, lo cual puede suceder en patologas que simulan una alteracin del nivel de conciencia como los cuadros conversivos, el sndrome de cautiverio o enfermedades del sistema nervioso perifrico (miastenia gravis, botulismo, sndrome de Guillain-Barr).
Tabla III. Escala de Glasgow. Puntos Apertura de ojos Nunca Con estmulos dolorosos Con estmulos verbales Espontneamente Respuestas verbales Ausencia de respuesta Sonidos incomprensibles Palabras inapropiadas 1 2 3 4 1 2 3 Conversa, pero desorientado Orientado y conversa Respuestas motoras Ausencia de respuestas Rigidez de descerebracin Rigidez de decorticacin Retirada en flexin Localiza el dolor Obedece Puntos 4 5 1 2 3 4 5 6
2. Patrn respiratorio. El mecanismo de respiracin est regulado por estructuras troncoenceflicas y se altera, por tanto, por disfunciones cerebrales diversas, dando lugar en ocasiones a patrones respiratorios bien definidos que pueden ayudar a localizar la lesin. Es importante tener en cuenta que los ruidos respiratorios audibles (ronquido) en general indican obstruccin de la va area superior que debe ser tratada de forma inmediata para evitar la hipoxia. Los patrones respiratorios clsicamente descritos son: a) Apnea posthiperventilacin. Es un signo til cuando se sospecha un trastorno del estado de alerta mal definido. Se solicita al paciente que realice cinco respiraciones profundas; un sujeto sano sigue respirando inmediatamente con normalidad, mientras que si existe una disfuncin limitada al sistema lmbico aparece una apnea posthiperventilacin de ms de diez segundos de duracin. b) Respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza por la oscilacin cclica y lenta entre hiperventilacin e hipoventilacin; la amplitud y la frecuencia respiratorias aumentan progresivamente hasta un lmite y despus vuelven a disminuir hasta la apnea, pudiendo acompaarse de modificaciones en el grado de alerta, el dimetro pupilar y la frecuencia cardiaca. Refleja en general disfuncin hemisfrica bilateral difusa, especialmente dienceflica, usualmente con lesin estructural. Un patrn cclico similar pero con un ritmo ms rpido, la respiracin peridica de ciclo corto, puede aparecer en casos de lesin pontina baja, lesiones expansivas de fosa posterior o hipertensin intracraneal.
990
c) Hiperventilacin neurgena central. Consiste en una respiracin profunda, rpida (40-70 rpm) y mantenida. Sus causas son la hipertensin intracraneal o las lesiones mesenceflicas bajas o pontinas altas (tegmentales). Rara vez aparece en estado puro, siendo imprescindible distinguir entre este patrn central y la hiperventilacin reactiva a hipoxia o lesiones metablicas. No se puede atribuir a una taquipnea un origen en el SNC a menos que se cumplan las siguientes condiciones: pO2> 80 mmHg, sin baches de hipoxia en las 12 horas previas, y alcalosis respiratoria (pH >7,48 y pCO2 <40 mmHg). d) Respiracin apnustica. Se caracteriza por bradipnea de base, con largos perodos de hasta 30 segundos de apnea, seguidos por una inspiracin profunda detenida en fase de mxima inspiracin (10-15 seg). Suele deberse a lesiones en la regin dorsolateral de la protuberancia inferior. f) Respiracin en salvas. Se trata de una respiracin de amplitud y frecuencia irregulares, con excursiones respiratorias agrupadas en salvas, que se separan entre s por pausas de apnea de duracin variable. Refleja generalmente dao en la porcin ms caudal de la protuberancia o rostral del bulbo. g) Respiracin atxica o de Biot. Consiste en una respiracin totalmente irregular en frecuencia y amplitud, generalmente con hipoventilacin global. Implica dao bulbar y generalmente anuncia parada respiratoria inminente. h) Depresin respiratoria. Est presente sobre todo en comas de origen txico (sedantes). Requiere vigilancia estricta y en ocasiones soporte ventilatorio para evitar la muerte. 3. Tamao y reactividad pupilar. En el sujeto sano o con lesiones supratalmicas, las pupilas son intermedias, isocricas y normorreactivas, salvo que existan defectos de la transmisin de la luz, traumatismo ocular antiguo o anisocoria constitucional (raro que sea marcada). Las anomalas pupilares en el paciente con bajo nivel de conciencia indican patologa localizada entre el tlamo y el bulbo, con dos excepciones: 1) las pupilas farmacolgicas, por tratamiento tpico o sistmico, como en el caso de los opiceos (miosis) o simpaticomimticos (midriasis); y 2) las pupilas anxicas (midriticas y arreactivas), que aparecen durante e inmediatamente despus de una parada cardiaca, normalizndose despus si no se ha producido una lesin cerebral hipxica permanente. En relacin con la topografa de la lesin, se distinguen los siguientes patrones pupilares: a) Las lesiones talmicas provocan pupilas dienceflicas: pequeas pero reactivas, similares a las que aparecen en comas difusos de causa txico-metablica. b) Las disfunciones mesenceflicas que respetan el III nervio craneal se acompaan generalmente de pupilas medias fijas, sin repuesta fotomotora. Cuando el III par est globalmente afecto, antes o despus de su salida del mesencfalo, aparece una midriasis arreactiva ipsilateral. c) Las lesiones pontinas afectan generalmente slo a la va simptica, produciendo pupilas puntiformes, que pueden conservar cierta reactividad que habitualmente no es apreciable a simple vista. d) Los dficits bulbares o medulares altos no suelen afectar a la funcin pupilar, salvo cuando se acompaan de un sndrome de Horner (ptosis, miosis y, en ocasiones, anhidrosis facial ipsilateral). Este sndrome puede aparecer con lesiones que afecten a la va simptica a cualquier nivel, desde el hipotlamo hasta la mdula cervical. e) La anisocoria puede deberse a midriasis o miosis unilaterales. La pupila midritica, generalmente por lesin del III nervio craneal, suele reaccionar pobremente a la luz y puede acompaarse de alteracin de los movimientos oculares; es un valioso signo precoz de herniacin uncal. La pupila en el sndrome de Horner es reactiva, y puede aparecer de forma aislada, sin el resto de los componentes del sndrome. 4. Motilidad ocular extrnseca. Su normalidad indica indemnidad de la mayor parte del tronco enceflico. Dado que no es posible explorar la motilidad voluntaria en los pacientes en coma, se deben observar: a) Posicin en reposo. En el sujeto sano es media y conjugada, salvo en los casos de foria latente, que se libera con la somnolencia y desaparece con el alertamiento. La des-
991
conjugacin en pacientes en coma, tanto en el plano horizontal como en el vertical (skew), refleja generalmente lesin de tronco, con lesin de los nervios oculomotores u oftalmopleja internuclear. La desviacin ocular conjugada en el plano horizontal puede deberse a patologa frontal, ipsilateral si es lesiva o contralateral si es irritativa, o a lesiones de la protuberancia homolateral. En el plano vertical, la desviacin hacia abajo implica compromiso de tronco (fundamentalmente compresin tectal) o bien encefalopata metablica (heptica); la desviacin ocular conjugada hacia arriba tiene poco valor localizador. b) Movimientos oculares espontneos. La presencia de movimientos oculares horizontales lentos y conjugados o roving ocular indica generalmente indemnidad del tronco. En el plano vertical, la aparicin de bobbing (infraduccin rpida bilateral seguida de retorno lento a la posicin media, con parlisis acompaante de movilidad horizontal espontnea y refleja en los casos tpicos) implica lesin pontina aguda. El nistagmus horizontal puede ser debido a un foco epileptgeno supratentorial, y suele acompaarse de otros signos que sugieren un origen comicial; el nistagmus vertical debe hacer sospechar lesin troncoenceflica estructural. El parpadeo espontneo indica indemnidad de la sustancia reticular pontina. c) Respuesta a la estimulacin corneal. Su presencia refleja integridad de la va aferente (V par), las conexiones pontinas y la va eferente (VII par), todo ello originado en el tercio medio e inferior de la protuberancia. El cierre reflejo del prpado se acompaa de elevacin del globo ocular (fenmeno de Bell), que indica funcionamiento adecuado de las conexiones entre los ncleos del III y VII par craneales. d) Reflejos oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV). Los primeros se exploran provocando movimientos pasivos sbitos de rotacin de la cabeza en ambos sentidos y de flexin y extensin del cuello. Cuando el tronco est indemne se produce una desviacin conjugada de los ojos en sentido opuesto al movimiento de la cabeza. Nunca deben realizarse estas maniobras si existe la ms mnima sospecha de inestabilidad cervical (p.ej. en comas traumticos); en estos casos, se debe colocar un collarn cervical y sustituir los ROC por los ROV. Estos se exploran flexionando la cabeza 30 sobre el plano horizontal e instilando en el conducto auditivo externo de 10 a 50 ml de suero salino fro, previa otoscopia para descartar perforacin timpnica; se produce as una anulacin funcional del laberinto estimulado que provoca una desviacin lenta y conjugada de los ojos hacia el lado irrigado. Cuando el paciente est alerta y en el pseudocoma psicgeno aparece adems un nistagmus con componente rpido en sentido contrario a la desviacin ocular. La presencia de ROC y/o ROV normales indica preservacin funcional del tronco; la respuesta desconjugada puede reflejar una lesin mesoprotuberancial con oftalmopleja internuclear (el ojo que debe adducir no lo hace de forma completa) o una oftalmoparesia; una respuesta incompleta o ausente es tambin indicio de compromiso truncal. 5. Respuestas motoras. Debe comenzarse observando la movilidad espontnea de las cuatro extremidades, valorando asimetras y movimientos anormales; la presencia de mioclonas, asterixis o temblor suele ser indicio de afectacin cortical difusa de origen txicometablico. En ausencia de movimientos espontneos o tras rdenes y estmulos tactiles, debe aplicarse un estmulo doloroso y observar la respuesta: a) Adecuada al estmulo, intentando evitarlo. b) Decorticacin. Consiste en flexin y adduccin de los miembros superiores con hiperextensin de los miembros inferiores. Corresponde a lesiones en estructuras profundas de los hemisferios cerebrales (cpsula interna, ganglios basales, etc.) o la porcin superior del mesencfalo. c) Descerebracin. Se produce hiperextensin, adduccin y rotacin interna de los miembros superiores con hiperextensin de los inferiores. La lesin se sita en mesencfalo o puente. Las repuestas de descerebracin suelen indicar compromiso de estructuras vitales. Cuando la repuesta es unilateral o aparece tras una crisis convulsiva, su significado es menos ominoso. d) Ausencia de respuesta. Puede ser: unilateral (lesin de la va piramidal correspondiente) o bilateral (lesin piramidal bilateral). Cuando es bilateral la lesin se sita habitualmente en
992
el tronco. En la Tabla IV se comentan los signos de hipertensin intracraneal y los posibles sndromes de herniacin cerebral que pueden estar asociados. A) Pruebas complementarias. 1. Estudio inicial. Es necesario realizarlo en todos los casos. a) Analtica inmediata incluyendo hemograma y bioqumica (glucemia, creatinina, perfil heptico, CPK, amoniemia e iones incluyendo el calcio), gasometra arterial, estudio de coagulacin y sistemtico de orina. b) Radiografa de trax y electrocardiograma. c) En pacientes con fiebre, extraer muestras para hemocultivos y urocultivo. d) Ante la sospecha de intoxicacin (profesional, medicamentosa o por drogas de abuso) o coma de causa incierta, tomar muestras de sangre, orina y jugo gstrico para estudio toxicolgico.
Tabla IV. Signos de hipertensin intracraneal y sndromes de herniacin asociados. Signo Coma Midriasis Miosis Parlisis de mirada lateral Hemiparesia Postura de descerebracin Hipertensin, bradicardia Patrones respiratorios anormales Infarto de la ACP Infarto de la ACA Mecanismo Compresin de SRA en tegmento pontomesenceflico Compresin ipsilateral del III nc Compresin mesodienceflica Estiramiento de VI nc Compresin del pednculo crebral contralateral contra el tentorio Compresin mesodienceflica Compresin bulbar Compresin pontina o bulbar Compresin vascular Compresin vascular Tipo de herniacin Uncal, Central Uncal Central Central Uncal Central, Uncal Central, Uncal, Tonsilar Central, Uncal, Tonsilar Uncal Subfalcina
2. Estudio dirigido. a) Bioqumica: hormonas tiroideas, cortisol en plasma, magnesio, osmolaridad srica, txicos en orina y niveles de frmacos, porfirinas en orina, metales pesados en sangre y orina. b) Neuroimagen. La tomografa computerizada (TC) craneal est indicada ante la sospecha de lesin focal y en todos los casos de coma de etiologa no filiada. En determinadas patologas (p.ej. la encefalitis herptica) la resonancia magntica (RM) cerebral puede mostrar alteraciones ms precozmente, como la isquemia cerebral, la encefalitis vrica, la encefalomielitis aguda diseminada, la leucoencefalopata posterior reversible, la trombosis de senos venosos cerebrales o la vasculitis del SNC. c) Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR). Debe incluir estudio citobioqumico (clulas, hemates, glucosa, protenas), estudios microbiolgicos, espectrofotometra del centrifugado si es preciso (para diferenciar una hemorragia subaracnoidea de una puncin traumtica), citologa si existe sospecha de neoplasia, etc. Debe evitarse si no es indispensable para el diagnstico y ante lesiones intracraneales con efecto masa. d) Electroencefalograma. Es til para detectar patologa comicial (Status epilptico no convulsivo), encefalopatas txico-metablicas, infecciosas y lesiones del sistema reticular activador ascendente, as como para el diagnstico de muerte cerebral. e) Otras pruebas. Pueden realizarse, segn requiera el caso, estudios hormonales, radiografas de crneo o columna cervical, monitorizacin de la presin intracraneal, arteriografa, serologas, niveles sricos de vitaminas, etc.
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma VII. TRATAMIENTO
993
Adems del tratamiento inmediato (ver seccin V) del enfermo en coma, existen otras medidas que pueden mejorar su pronstico vital y funcional. Un paciente en coma debe ser tratado en una unidad de cuidados intensivos. A) Medidas generales. En todos los casos, se debe asegurar una correcta situacin respiratoria y hemodinmica. Entre los cuidados generales del paciente en coma se incluyen: aspiracin de secreciones respiratorias, elevacin del cabecero de la cama y fisioterapia respiratoria (clapping) si fuese necesario; cambios posturales frecuentes y almohadillado de las zonas de presin; proteccin y lubrificacin ocular; sonda uretral y nasogstrica; cama con barras laterales. B) Tratamiento etiolgico. Se debe instaurar tan pronto como sea posible: antibioterapia, correccin de alteraciones metablicas, ciruga, etc.). Se debe considerar tratamiento emprico de la encefalopata por dficit de tiamina (Wernicke) o niacina en los casos de coma desconocido que no responden a otras medidas. C) Tratamiento mdico de la hipertensin intracraneal (HIC). 1. Medidas generales. Incluyen: a) aislamiento lo ms estricto posible; b) reposo absoluto con el cabecero de la cama a 30 y la cabeza en posicin intermedia; c) analgesia si se sospecha que el paciente padece dolor; d) laxantes y antitusgenos si es preciso; e) control estricto de la temperatura y la tensin arterial. 2. Manitol. Es un agente osmtico, con efecto precoz y de 2-6 horas de duracin. Se administran inicialmente 250 ml de Osmofundina 20% (0,75-1,5 g/kg) en infusin iv. rpida (10-20 min); pueden repetirse dosis de 125 a 250 ml cada 6-8 horas durante un mximo de 48 horas. Existe riesgo de hiponatremia, por lo que precisa control de iones en sangre y orina. Tras su retirada, se puede producir efecto rebote. 3. Esteroides. Son eficaces especialmente cuando la causa de la HIC es el edema vasognico (lesiones ocupantes de espacio, traumatismos craneoenceflicos, etc.); no se ha demostrado su utilidad en el tratamiento del edema citotxico que acompaa a los accidentes cerebrovasculares. Aunque la dosis idnea no est bien definida, se recomienda administrar una dosis inicial de 12 mg de dexametasona (Decadrn ) y mantener posteriormente dosis de 4-6 mg cada 6 horas, con pauta descendente progresiva. 4. Hiperventilacin e induccin de coma barbitrico. Requiere ingreso en UCI. Se utiliza sobre todo en el tratamiento de la HIC asociada a traumatismo craneoenceflico. 5. Otras medidas. Se debe evitar la administracin excesiva de sueros y, siempre que sea posible, la utilizacin de soluciones hipotnicas, que contienen agua libre y pueden aumentar el edema cerebral; se recomienda asimismo evitar la hiperglucemia y la utilizacin de sueros glucosados hipertnicos, que podran aumentar la produccin de radicales libres y el dao tisular en las zonas de penumbra isqumica tras un accidente cerebrovascular. Se debe vigilar y corregir la aparicin de hipercapnia. D) Tratamiento quirrgico. Se debe considerar ante una hemorragia subaracnoidea secundaria a rotura de aneurisma, hematoma epidural, subdural o intraparenquimatoso (especialmente si se localizan en la fosa posterior), hidrocefalia obstructiva, absceso cerebral de gran tamao, lesiones ocupantes de espacio de otro origen y traumatismo craneoenceflico grave, entre otros.
994
Coma Valoracin inmediata Estabilizacin respiratoria y hemodinmica Si traumatismo: inmovilizacin cervical Exploracin bsica general y neurolgica Glucemia capilar; va iv.; toma de muestras No respuesta Descartar emergencia 2 amp. de Glucosmn 50% + 1 amp. de Benerva No respuesta Valorar 2 amp. de Naloxona + 2-4 amp. de Anexate Descartar origen psicgeno
PCR; shock Hipo/hiperglucemia Emergencia HTA Convulsiones Opiceos Herniacin cerebral
No respuesta
Tratamiento
Valoracin reglada
Focalidad o hipertensin intracraneal TC Craneal No dgco. Ausentes
Fiebre y/o meningismo TAC si inmediatamente disponible
No dgco. Dgco. Ampliar estudio metablico. EEG No dgco. Investigar txicos Tto. de soporte y control evolutivo. Realizar o repetir TC, RM y/o PL
Puncin lumbar Dgco.
Tratamiento
Tratamiento
PCR. Parada cardiorrespiratoria; PL: puncin lumbar; TC: tomografa computerizada. RM: resonancia magntica
Figura 1. Valoracin del paciente en coma.
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma VIII. PRONSTICO
995
Es difcil de precisar, depende de la situacin basal del paciente, la etiologa del coma, la topografa de la lesin y el grado de progresin de las alteraciones. Actualmente tienden a ser considerados datos de mal pronstico: 1. Al ingreso: edad >70 aos, creatinina >1,5 mg/dl, ausencia de respuesta verbal, ausencia de reflejos de tronco (ROC, ROV, corneales) y ausencia de respuesta adecuada al dolor, siendo los dos ltimos los que mejor predicen la muerte o la persistencia de lesiones cerebrales graves en los dos meses siguientes. 2. A las 72 horas: falta de respuestas motoras adecuadas y ausencia de movimientos oculares espontneos o capacidad fijacin ocular. 3. A la semana: ausencia de apertura espontnea de los ojos y movimientos oculares espontneos, e incapacidad para la ejecucin de rdenes. BIBLIOGRAFA
Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Critic Care Med; 34 (1):31-41. January 2006. Becker K. Management of increased intracranial pressure. American Academy of Neurology meeting, 2001. Annual courses. CD-ROM. Berger JR. Clinical Approach to Stupor and Coma. En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (ed.). 3rd Ed. Boston. Butterworth-Heinemann. 2000. Hamel MB, GoldmanL, Teno J et al. Identification of comatose patients at high risk for death or severe disability. JAMA 1995; 273: 1842-1848. Leigh RJ. The Neuro-ophtalmology of coma. American Academy of Neurology meeting, 2001. Annual courses. CD-ROM. Liu GT. Coma. The Neurosurgery Clinics of North America. 1999; 10: 579-86. Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Company; 1980
73
Sndrome confusional agudo. Demencia
Josefina Martnez Simn y Loreto Ballesteros. Neurologa Miguel Yebra Yebra. Medicina Interna
Sndrome confusional agudo

I. CONCEPTO La definicin ms globalmente aceptada del sndrome confusional agudo (SCA) es la propuesta en el DSM-IV, basada en cuatro puntos clave reflejados en la Tabla I. Se trata de un sndrome clnico de instauracin aguda (horas o das) y curso fluctuante (suele existir empeoramiento nocturno) cuyo sntoma cardinal es la alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad de atencin al entorno. Los pacientes suelen estar somnolientos, aunque pueden estar hiperalertas; ambos extremos pueden alternarse en el mismo paciente. Esto resulta en una alteracin de las funciones cognitivas traducindose en desorientacin, dficit de memoria (sobre todo de la memoria reciente, debido a los problemas de atencin) y alteraciones del lenguaje (discurso tangencial o circunstancial, lentificado y mal organizado); tambin son frecuente las alteraciones perceptivas (ilusiones o alucinaciones visuales, normalmente vividas como desagradables). A veces aparecen delirios pobremente sistematizados, a menudo persecutorios, y otras ideaciones paranoides. Otras manifestaciones no incluidas en la definicin del DSM-IV pero frecuentes son alteraciones de la actividad psicomotora, reflejndose en hipoactividad o hiperactividad con aumento de la actividad simptica, alteracin del ciclo sueo vigilia (somnolencia diurna y agitacin nocturna; a veces el SCA solo se manifiesta por la noche) y alteraciones emocionales variables (ansiedad, miedo, depresin, euforia). En base a las alteraciones psicomotoras se ha intentado clasificar a los SCA en un subtipo hipoactivo-hipoalerta y otro hiperactivo-hiperalerta, aunque muchos pacientes fluctan de un subtipo al otro.
Asesor: Alberto Villarejo Galende. Neurologa
998
Tabla I. Resumen de los criterios diagnsticos de sndrome confusional agudo del DSM-IV. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin Cambio en las funciones cognitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica Tabla II. Exmen del estado mental en el sndrome confusional agudo. Observacin inicial del comportamiento general Los pacientes se quedan dormidos durante el examen o bien estn agitados Evaluacin de la atencin Recuento de dgitos en sentido directo e inverso: el examinador lee una lista de dgitos establecida al azar, con una pausa de un segundo entre ellos y empieza con un intervalo de cuatro dgitos que se va aumentando luego. El paciente debe reproducir exactamente el intervalo hacia delante y hacia atrs inmediatamente despus de la presentacin, segn se le pida. Si el paciente falla en dos intentos sucesivos con el mismo intervalo de dgitos o es capaz de repetir nueve dgitos hacia delante, puede detenerse la prueba. La reproduccin exacta de siete dgitos (+ dos dgitos) en sentido directo se considera normal; el intervalo de dgitos en sentido inverso para una persona normal no debe ser ms de dos dgitos inferior al intervalo de dgitos en el sentido directo Tareas de funcin continua: El examinador lee una serie de letras al azar, con una pausa de un segundo entre ellas, durante 10 minutos; se instruye al paciente para que levante la mano o golpee con la palma en la cama cada vez que escuche la letra A Examen de la perseverancia: Los pacientes con dificultades para mantener la atencin pueden ser capaces de iniciar una tarea pero no de continuarla Recitar los meses del ao hacia delante y hacia atrs: La mayor parte de las personas normales son capaces de recitar los meses del ao hacia delante con exactitud y de manera rpida, y hacia atrs en unos 20 segundos Prueba de asociacin de palabras verbal controlada: el examinador pide al paciente que durante un periodo de 60 segundos en cada caso, diga nombres comunes que empiecen con las letras F, A y S; se considera normal decir 10 nombres comunes de cada letra en 60 segundos, sin repeticiones ni intrusiones de una letra en otra; se debe indicar al paciente que no utilice nombres propios y que no repita la misma palabra con distintos sufijos Prueba de fluencia de categoras: se pide al paciente que durante un perodo de 60 segundos en cada caso, diga nombres de animales, de verduras y de frutas; se considera normal decir 10 nombres de cada categora en 60 segundos, sin repeticiones ni intrusiones de una categora en otra
II. ETIOLOGA Habitualmente en el SCA participan una serie de factores predisponentes y unos factores precipitantes. Los factores de riesgo o predisponentes ms importantes son la edad avanzada y el deterioro cognitivo previo. La presencia de demencia aumenta por 5 la probabilidad de SCA. Otros factores implicados son la gravedad del proceso mdico en general y los dficit visuales o auditivos. Los principales factores etiolgicos o desencadenantes se exponen en la Tabla III. Las ms comunes en el anciano son los trastornos metablicos, las infecciones, el infarto cerebral
Sndrome confusional agudo. Demencia

Tabla III. Causas principales del sndrome confusional agudo.
999
Frmacos. Agentes cardiovasculares: antiarrtmicos, digoxina, betabloqueantes, antagonistas del calcio captopril, clonidina, metildopa, prazosina, reserpina, acetazolamida Agonistas dopaminrgicos amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolida Analgsicos: antiinflamatorios no esteroideos, opioides (especialmente la meperidina) Antibiticos: aciclovir, aminoglucsidos, cefalexina, penicilina, ticarcilina, cicloserina, quinolonas, cloranfenicol, tetraciclina, vancomicina, metronidazol, colistina, anfotericina B, griseofulvina, cloroquina, mefloquina, etambutol, isoniacida, rifampicina Anticolinrgicos: atropnicos, biperideno, escopolamina, trihexifenidilo. Anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoina, cido valproico, carbamacepina, primidona Antihistamnicos: clorfenamina, difenhidramina, fenilpropanolamina, hidroxicina, prometacina Antidepresivos: Inhibidores selectivos de la recapatcin de serotonina, tricclicos, tetracclicos Antineoplsicos: 5-fluorouracilo, asparraginasa, bleomicina, citarabina, clorambucilo, inter-leucina-2, metotrexato, procarbacina, tamoxifeno, vinblastina, vincristina. Antisecretores y antiemticos: cimetidita, ranitidina, metoclopramida Neurolpticos: fenotiacidas, butirofenonas, neurolpticos atpicos Miscelanea: disulfiram, vitamina D, interferones, interleukina-2, cumarnicos, sulfonilureas, teofilinas, ergotamina, metilsergida Sedantes e hipnticos: benzodiacepinas, barbitricos Intoxicacin y sndromes de deprivacin Alcohol, benzodiacepinas, barbitricos, anfetaminas, cocana, xtasis, LSD Exposicin a sustancias txicas Trastornos metablicos Hipoxia, hipercapnia Endocrinopatas: hipoglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema, crisis adisoniana Insuficiencia orgnica: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, insuficiencia pancretica Alteraciones hidroelectrolticas : deshidratacin, hipo/ hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis. Deficiencia de vitaminas: tiamina, vitamina B12 Fiebre e infecciones: sobre todo en nios y ancianos No neurolgicas: infeccin urinaria, neumona, bacteriemia, septicemia, endocarditis Neurolgicas: meningitis, encefalitis, cerebritis, absceso cerebral Trastornos vasculares No neurolgicos: infarto de miocardio, embolia pulmonar Neurolgicos: infarto cerebral (sobre todo el de la corteza parietal posterior derecha), hemorragia subaracnoidea, encefalopata hipertensiva, migraa (sobre todo en nios), vasculitis del sistema nervioso central Epilepsia SCA ictal: status de ausencia, status parcial complejo, status tnico sin convulsiones SCA postictal: despus de una crisis parcial compleja o tnico-clnica generalizada SCA interictal: incluye el delirium epilptico que consiste en la aparicin de irritabilidad, agitacin y sntomas afectivos asociados a crisis inminentes Alteraciones perioperatorias Factores perioperatorios: la causa suele ser multifactorial: frmacos, hipoxia postoperatoria, hipotensin perioperatoria, anemia, alteraciones de fluidos y electrolitos, infecciones, dolor Cirugas especficas: cardacas (sobre todo la ciruga a corazn abierto y la de bypass); ortopdicas (sobre todo las fracturas del cuello femoral y de cadera y los recambios de rodilla bilaterales); oftalmolgicas (especialmente la ciruga de cataratas); ciruga torcica no cardiaca y de aneurisma artico; urolgicas (especialmente la reseccin transuretral de prstata) Miscelnea Causas no neurolgicas: sndromes de hiperviscosidad, discrasias sanguneas, factores fsicos (golpe de calor, electrocucin). Causas neurolgicas: traumatismo craneoenceflico (el hematoma subdural en el anciano puede ocurrir sin historia de trauma o tras un golpe leve), amnesia global transitoria
1000 Manual de diagnstico y teraputica mdica y los frmacos (sobre todo los anticolinrgicos y analgsicos opiceos); casi la mitad de los ancianos tienen ms de una causa identificable. Las causas ms comunes en el joven son el abuso de drogas y la deprivacin alcohlica.
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA A) Diagnstico sindrmico. El primer paso es reconocer la existencia del SCA. Es importante conocer los factores predisponentes del paciente, fundamentalmente la existencia de deterioro cognitivo previo. Se debe realizar una anamnesis detallada y una evaluacin mental del paciente (Tabla II). B) Diagnstico etiolgico. El segundo paso es identificar la causa del SCA. Se debe realizar mediante la anamnesis general, el examen fsico y las pruebas de laboratorio. 1. En la anamnesis resulta fundamental la revisin detallada de la medicacin del paciente. Los frmacos estn frecuentemente implicados en la etiologa del SCA. 2. El examen fsico debe dirigirse al reconocimiento de signos de enfermedad a cualquier nivel, con especial atencin a focos infecciosos y a datos de focalidad neurolgica. La exploracin neurolgica frecuentemente est dificultada por la inatencin del paciente. Hallazgos comunes pero poco especficos son: temblor de accin o postural de alta frecuencia (8-10Hz), asterixis, mioclonas multifocales, movimientos coreiformes, disartria e inestabilidad de la marcha. Suelen formar parte del SCA de causa metablica-txica. Los pacientes pueden presentar agitacin o retraso psicomotor, apata, flexibilidad crea, catatona o carfologa (movimientos involuntarios de las manos, como si recogiesen hilos de las sbanas). La existencia de hiperactividad del sistema nervioso autnomo puede amenazar la vida del paciente debido al riesgo de deshidratacin, alteraciones electrolticas o taquiarritmias. 3. Las pruebas de laboratorio a solicitar son mltiples dada la gran variedad de causas del SCA. Sin embargo deben solicitarse de forma racional y escalonada segn la sospecha clnica. a) Las pruebas iniciales deben ser un hemograma, glucosa, creatinina, sodio, potasio, calcio, perfil heptico y anlisis de orina. Pueden ser tiles inicialmente un ECG y una radiografa de trax b) Se debe valorar la realizacin de amonio, gasometra arterial, niveles de frmacos si procede, y txicos en orina. En algunos casos puede tener valor solicitar hormonas tiroideas o vitamina B12. c) Una prueba de neuroimagen (generalmente TAC craneal por disponibilidad) puede ser necesaria si existen datos de focalidad neurolgica, traumatismo craneal previo o sospecha de hipertensin intracraneal. Si existe una causa mdica clara y el paciente responde al tratamiento de sta no es necesario la realizacin de la prueba de imagen. d) Si la causa del SCA sigue siendo incierta o existen adems datos de un proceso infeccioso sin foco claro, se debe valorar la realizacin de una puncin lumbar, asumiendo que no existen contraindicaciones. e) El EEG puede ser til para descartar crisis epilpticas, especialmente en el caso de estatus no convulsivo. Adems muestra un patrn inespecfico de enlentecimiento global en la mayora de los SCA. Puede otros mostrar hallazgos algo ms especficos en algunos casos (ondas trifsicas en la encefalopata heptica.)
Sndrome confusional agudo. Demencia 1001 C) Problemas especiales en el diagnstico diferencial. El SCA debe diferenciarse de ciertos procesos neurolgicos y psiquitricos con los que puede confundirse. 1. Demencias. En stas el inicio es insidioso (meses, aos) y el curso progresivo, sin fluctuaciones marcadas. Sin embargo existen dos excepciones: los pacientes con demencia vascular pueden tener un inicio ms agudo o un deterioro cognitivo brusco; los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy suelen presentar fluctuaciones del estado mental y alucinaciones visuales. Todos los pacientes con demencia que de manera brusca empeoran deben ser evaluados para identificar un SCA aadido. 2. Trastornos psiquitricos. La depresin, especialmente si cursa con agitacin, la mana y la esquizofrenia pueden ser confundidos con un SCA. Una regla general es que los comportamientos psiquitricos que aparecen en pacientes de 40 aos o mayores, sin historia psiquitrica previa, deben hacer pensar en un SCA. 3. Sndromes neurolgicos focales. Los pacientes con afasia de Wernicke pueden parecer confusos aunque su problema suele estar restringido al lenguaje. Los pacientes con amnesia global transitoria padecen un trastorno concreto de la memoria. IV. TRATAMIENTO El tratamiento del SCA se basa en la identificacin y correccin de la causa o causas que precipitaron y perpetan el mismo junto con una serie de medidas de soporte tanto generales como farmacolgicas. A) Tratamiento de la causa del SCA. Ciertas etiologas como la hipoxia y la hipoglucemia pueden poner en peligro la vida del paciente y deben ser consideradas de inmediato. Los pacientes alcohlicos y los que tienen una deficiencia nutricional grave estan en riesgo de tener niveles bajos de tiamina ; es muy importante administrar tiamina antes de la administracin de suero glucosado, para evitar la precipitacin de una encefalopata de Wernicke. B) Tratamiento sintomtico del SCA. 1. Medidas no farmacolgicas. Es importante mantener una estimulacin sensorial adecuada: evitar tanto la sobrestimulacin como la deprivacin sensorial, minimizar los cambios del personal que atiende al paciente, limitar el ruido ambiental y el nmero de visitas de extraos, dejar una luz encendida de noche y facilitar al paciente sus gafas y/o prtesis auditivas. Se debe estructurar un ambiente familiar facilitndole una radio o una televisin, un calendario, un reloj, fotos familiares y objetos personales; se debe promover el soporte social, incluyendo visitas de familiares prximos; el paciente debe recibir soporte emocional y ser reorientado en espacio y tiempo; las ideas delirantes y las alucinaciones no deben apoyarse pero tampoco ponerse en duda; otras medidas sintomticas son la msica ambiental suave, los baos calientes y los paseos. 2. Medidas farmacolgicas. Es preferible evitar el uso de frmacos ya que pueden empeorar el SCA. Se deben revisar todos los medicamentos, retirar los que no son necesarios y dar la mnima dosis posible de los que s lo sean. Si el comportamiento del paciente es potencialmente peligroso, interfiere con los cuidados mdicos o le causa mucha ansiedad, puede ser necesario utilizar medicacin psicotrpica. Existe evidencia escasa al respecto pero parece que los neurolpticos son los frmacos ms eficaces a este respecto. El haloperidol es el frmaco ms utilizado del grupo por la experiencia acumulada y su perfil de seguridad; otros neurolpticos ms modernos (risperidona, olanzapina) podran ofrecer eficacia similar con menos efectos adversos, aunque hay menos experiencia con ellos. Las benzodiacepinas en general pueden empeorar la confusin y la somnolencia del paciente, aunque pueden ser tiles en conjuncin con los neurolpticos para controlar la ansiedad y favorecer la sedacin y el descanso nocturno del paciente.
1002 Manual de diagnstico y teraputica mdica V. PRONSTICO Depende en general de la causa del SCA; en la mayora de los casos, si la causa subyacente del SCA se corrige precozmente, el pronstico es bueno. La duracin promedio del SCA es entre pocos das y dos semanas. En los ancianos, puede prolongarse hasta 12 semanas y pueden no recuperar su estado basal; un sndrome confusional parcial, que cumple algunos pero no todos los criterios de SCA, est presente en una tercera parte de los ancianos despus del episodio agudo. El padecimiento de un SCA es un factor predictivo independiente de resultados adversos en los ancianos hospitalizados. En este grupo se ha asociado con una estancia hospitalaria ms larga, con mayor grado de dependencia y necesidad de ingreso en residencia, e incluso con mayor probabilidad de muerte. En general, el diagnstico precoz del SCA, la identificacin de la o las causas responsables y el tratamiento global adecuado, se relacionan con un mejor pronstico.
Tabla IV. Tratamiento farmacolgico del sndrome confusional agudo. 1. Neurolptico Frmaco HALOPERIDOL Posologa Oral: Adultos: 0,5-2 mg/8-12 horas. Dosis mxima: 100 mg/da. Parenteral (IM, IV): 2,5-5 mg/4-6 horas. Se puede repetir cada 1/2-1 hora hasta control de sntomas. Ancianos: utilizar dosis mnima Adultos: Inicial: 1 mg/12 horas con aumento progresivo. Dosis mxima: 8 mg/12 horas Ancianos: Inicial 0,5 mg/12 horas Nombre comercial Haloperidol Esteve(comprimidos de 0,5 y 10 mg; gotas de 2 mg/ml; ampollas de 5, 50 y 100 mg/ml) Haloperidol Prodes(comprimidos de 10 mg; gotas de 2 mg/ml).
RISPERIDONA
Risperdal(comprimidos de 1 y 3 mg; solucin de 1 mg/ml)
2. Benzodiacepinas ansiolticas Frmaco BROMACEPAM Posologa Nombre comercial
Adultos: 1,5-6 mg/8horas. Lexatin(cpsulas de 1,5; 3 y 6 mg) Dosis mxima: 12-18 mg/da Ancianos: 1,5-3 mg/12-24 horas Adultos: 1-3 mg/8-12 horas. Dosis mxima: 10 mg/da Ancianos: 1-2 mg/12 horas Idalprem(comprimidos de 1 y 5 mg). Orfidal Wyeth(compr. de 1 mg)
LORACEPAM
3. Benzodiacepinas hipnticas Frmaco FLUNITRACEPAM Posologa Adultos: 1-2 mg Ancianos: 0,5-1 mg Adultos: 1-2 mg. Ancianos: 0,5-1 mg Nombre comercial Rohipnol(comprimidos de 1 mg)
LORMETAZEPAM
Loramet(compr. De 1 y 2 mg) Noctamid(compr. de 1 y 2 mg)
Sndrome confusional agudo. Demencia 1003
Demencia
I. CONCEPTO La demencia es un estado clnico caracterizado por una prdida de funciones cognitivas que es capaz de afectar las actividades funcionales del paciente de forma suficientemente intensa y mantenida como para interferir con su vida social o laboral normal. El diagnstico de demencia supone una disminucin de las capacidades cognitivas del sujeto en relacin con un nivel previo. La prevalencia global de las demencias oscila entre el 5-10% y aumenta de forma exponencial a partir de los 65 aos. Existen diversos criterios para el diagnstico de demencia, siendo los ms utilizados los propuestos en el DSM-IV (Tabla V). La principal critica que se le hace a estos criterios es que hacen obligatoria la presencia de prdida de memoria para el diagnstico, algo que no sucede en todos los tipos de demencia. Tabla V. Criterios diagnsticos de demencia del DSM-IV.
Desarrollo de mltiples dficit cognitivos que incluyen deterioro de la memoria y al menos uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia y/o disfuncin ejecutiva. Los dficit cognitivos deben cumplir los siguientes criterios: Son lo suficientemente graves como para producir deterioro laboral o social. Representan un descenso respecto al rendimiento intelectual previo El diagnstico no debera hacerse si los dficit cognitivos se producen exclusivamente durante la evolucin de un delirio.
II. ETIOLOGA (Tabla VI) A grandes rasgos, las demencias pueden dividirse en dos grandes grupos etiolgicos, las demencias primarias y las secundarias. Es fundamental intentar realizar esta distincin en el estudio inicial, debido a las consecuencias teraputicas y pronsticas que de ello pueden derivarse.
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA Los individuos que deben ser evaluados para identificar una demencia son 1) aquellos con quejas de memoria o de otras funciones cognitivas con o sin deterioro funcional, 2) ancianos con problemas de competencia, 3) pacientes deprimidos o ansiosos con quejas cognitivas y 4) cuando el mdico sospecha un deterioro cognitivo durante la entrevista a pesar de la ausencia de quejas. Algunos pacientes pueden no cumplir los criterios de demencia a pesar de que ellos o sus familiares estn preocupados por cambios en el funcionamiento intelectual. Este grupo de pacientes incluye 1) individuos con un elevado nivel educacional y funcional, 2) pacientes con problemas psiquitricos (p.ej. depresin o ansiedad) y 3) pacientes con demencia ligera o muy ligera (Estos pacientes deberan ser reevaluados transcurridos 6-12 meses ya que la observacin longitudinal puede ayudar a verificar un empeoramiento cognitivo. Asimismo, una evaluacin neuropsicolgica puede ser valiosa para detectar dificultades cognitivas sutiles.
1004 Manual de diagnstico y teraputica mdica

Tabla VI. Clasificacin etiolgica de las demencias. Demencias primarias Enfermedades neurodegenerativas en las que la demencia es una de las manifestaciones principales: Enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, degeneracin frontotemporal (complejo de Pick) Enfermedades neurodegenerativas en las que la demencia puede formar parte del cuadro clnico: corea de Huntington, parlisis supranuclear progresiva, enfermedad de Parkinson. Demencias secundarias Demencia de origen vascular : isqumico ( demencia multiinfarto, demencia por infarto estratgico, demencia por enfermedad de pequeo vaso, leucoencefalopata subcortical arteriosclertica (enfermedad de Binswanger), estado lacunar, angiopatas hereditarias ), isqumico-hipxico ( encefalopata difusa anoxico-isqumica o restringida debido a vulnerabilidad selectiva, infartos de zona frontera ) o hemorrgico (hematoma intracraneal,angiopata amiloide ). Demencia de origen endocrino-metablico: Hipoglucemia crnica, hipotiroidismo, degeneracin hepatolenticular, demencia dialtica, porfirias Demencia de origen carencial: Dficit de vitamina B12, dficit de niacina, dficit de tiamina Demencia de origen txico: Demencia alcohlica, intoxicacin por monxido de carbono, plomo, bismuto Demencia por mecanismos expansivos intracraneales: Hidrocefalia a presin normal, tumores cerebrales primarios, metstasis cerebrales, hematoma subdural crnico Demencia asociada a carcinoma: Carcinomatosis menngea, sndromes paraneoplsicos Demencia de origen infeccioso: Infecciones por bacterias (neuroles), infecciones por hongos (criptococosis), infestaciones parasitarias (neurocisticercosis), infecciones virales (complejo demencia-SIDA, leucoencefalopata multifocal progresiva) Demencia por priones: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, Enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker, Insomnio familiar fatal, Kuru Demencia por enfermedad desmielinizante. Demencia por alteraciones del colgeno y vasculares: Lupus eritematoso sistmico, Sarcoidosis, Arteritis de la temporal Demencia por traumatismos craneales: Demencia postraumtica, Demencia pugilstica Demencias en enfermedades psiquitricas: Sntomas cognitivos de la depresin, Sntomas cognitivos de enfermedades psiquitricas crnicas Demencia asociada a epilepsia. Demencia postradioterapia.
El diagnstico de demencia se basa en una evaluacin sistemtica, constituida por un estudio inicial y estudios complementarios. Siempre se realizan dos pasos diagnsticos: en primer lugar el diagnstico sindrmico de demencia y, en segundo lugar, el diagnstico etiolgico. El diagnstico de novo de demencia no puede establecerse cuando el nivel de conciencia est alterado o cuando las condiciones no permiten realizar una evaluacin adecuada del estado mental. En la Fig. 1 se expone un algoritmo orientativo para el diagnstico de demencia.
Sndrome confusional agudo. Demencia 1005 B) Diagnstico sindrmico. 1. Historia clnica. Es esencial realizar una anamnesis detallada. En la mayora de los pacientes la informacin ser obtenida de, o al menos corroborada por, un informador fiable. Los datos importantes de la historia clnica son: a) antecedentes personales y familiares; b) historia familiar de enfermedad de Alzheimer (EA) u otras demencias; c) evidencia de enfermedad vascular; d) antecedente de traumatismo craneoenceflico; e) toda la medicacin habitual del paciente, incluyendo automedicacin; f) datos patocrnicos: forma de inicio (aguda, subaguda, insidiosa) y forma de evolucin (progresiva, fluctuante, escalonada, estacionaria), g) sntomas cognitivos, trastornos de la conducta y de personalidad, h) estado afectivo y existencia de depresin; i) otros sntomas indicativos de enfermedad cerebral, j) funcionamiento social y laboral, reflejando la existencia de dificultades en ciertos aspectos funcionales como recuerdo de acontecimientos recientes, preparacin de comidas, participacin en juegos de habilidad como las cartas o el ajedrez, dificultades para rellenar un formulario como una pliza de seguro, para encargarse de asuntos financieros como las facturas, cheques y documentos bancarios y dificultad para hacer la compra sin ayuda; estos tems son tiles para confirmar la existencia de un deterioro cognitivo de intensidad suficiente como para interferir con las actividades habituales del sujeto. La anamnesis es crucial para reconocer trastornos reversibles que pueden imitar una demencia, como la sobremedicacin inadvertida y la depresin. 2. Evaluacin del estado mental. Debe incluir el estado cognitivo, emocional y conductual. Como prueba neuropsicolgica breve destaca el Mini-Mental State Examination (MMSE) (Fig. 2); ste es poco sensible en las fases iniciales de demencia, en demencias no corticales y en sujetos de bajo nivel sociocultural. 3. Exploracin general. Encaminada a detectar alteraciones concomitantes, causantes o agravantes de la demencia (signos de afectacin cardiorrespiratoria, heptica, metablica,...). 4. Exploracin neurolgica general. Debe incluir la evaluacin de dficit focales, signos piramidales, signos extrapiramidales y alteraciones de la marcha. B) Diagnstico etiolgico. 1. Pruebas complementarias. Su objetivo es establecer el diagnstico etiolgico. La batera de cribaje general debe incluir: hemograma completo y velocidad de sedimentacin globular (VSG), bioqumica sangunea (glucosa, creatinina, colesterol, GOT, GPT, gammaGT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, calcio, protenas totales), hormonas tiroideas (T libre y TSH), vitamina B , y serologa lutica. Otras pruebas son necesarias en deter4 12 minadas circunstancias pero no se recomiendan como estudios de rutina. La neuroimagen permite identificar condiciones potencialmente tratables que de otro modo podran pasar desapercibidas (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia, infartos cerebrales). Asumiendo que no existen contraindicaciones, la puncin lumbar debera realizarse en las siguientes circunstancias: cncer metastsico, sospecha de infeccin del sistema nervioso central (SNC), serologa lutica positiva, hidrocefalia, demencia en una persona de menos de 55 aos, demencia rpidamente progresiva o atpica, inmunodepresin y sospecha de vasculitis del sistema nervioso central SNC (en particular, en pacientes con enfermedades del tejido conectivo). El EEG puede ayudar a diferenciar la depresin o el SCA de la demencia; as mismo, es til cuando se sospecha encefalitis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalopata metablica y epilepsia. Si el diagnstico de demencia es dudoso despus de una evaluacin completa, sobre todo en personas con riesgo de demencia o cuando los dficit cognitivos son slo cuestionables, est indicado repetir la evaluacin a los 6-12 meses. Las pruebas neuropsicolgicas pueden ser tiles para detectar dficits sutiles y para establecer el estado basal para futuras examinaciones.
1006 Manual de diagnstico y teraputica mdica C) Diagnstico diferencial de la demencia. En un porcentaje pequeo de casos (menos del 15%), se identifica una demencia tratable o reversible. Los ejemplos ms importantes son: 1) encefalopata inducida por medicamentos, 2) depresin, 3) hipo-hipertiroidismo, 4) infecciones del SNC (p.ej. neurosfilis), 5) dficit de vitaminas (vitamina B12 y folato) y 6) lesiones estructurales cerebrales (p.ej. tumores, hematomas subdurales e hidrocefalia).
ANAMNESIS Historia clnica Examen de estado mental Evaluacin de capacidad funcional
Sin alteraciones
Deterioro cognitivo
Preservacin del nivel de alerta
NO
DELIRIUM
Desadaptacin social Deterioro cognitivo leve
NO DEMENCIA
Exploracin fsica general y neurolgica Pruebas complementarias
DEMENCIA PRIMARIA DEMENCIA SECUNDARIA
Figura 1. Algoritmo para el diagnstico de demencia
Cuando se descartan stas etiologas, la mayora de las causas del sndrome demencia corresponden a enfermedades neurodegenerativas ( enfermedad de Alzheimer, enfermedad con cuerpos de Lewy difusos, demencia frontotemporal) y demencia vascular. A continuacin se describen los rasgos clnicos de las causas ms frecuentes de demencia.
Sndrome confusional agudo. Demencia 1007 1. Enfermedad de Alzheimer (EA). Es el tipo de demencia ms frecuente. La queja ms precoz (del paciente o de la familia) es la prdida de memoria. Las siguientes caractersticas apoyan el diagnstico de EA: 1) inicio insidioso y empeoramiento progresivo, 2) importante afectacin de la memoria en las fases iniciales de la enfermedad (en particular, para la fijacin y evocacin de material nuevo), 3) inicio despus de los 60 aos de edad, 4) ausencia de signos focales o de alteraciones de la marcha, sobre todo al inicio de la enfermedad y 5) se han excluido causas tratables del sndrome demencia. En cambio, los siguientes datos sugieren una demencia distinta de la EA: 1) inicio y evolucin aguda o subaguda, 2) presencia de signos focales, 3) presencia en fases iniciales de crisis epilpticas, alteracin de la marcha y signos extrapiramidales o 4) trastornos de conducta prominentes que preceden a la alteracin de la memoria. La EA presenta un comienzo insidioso con anomia y amnesia, seguida de una fase intermedia con un sndrome afaso-apraxo-agnstico y ya evolucionada aparecen los trastornos de conducta y sueo. 2. Demencia vascular (DV). Representa alrededor del 5 al 10% de los casos de demencia. Las siguientes caractersticas apoyan el diagnstico de DV: 1) alteracin de uno o ms dominios cognitivos de inicio sbito, 2) el deterioro sigue un curso escalonado 3) signos neurolgicos focales, incluyendo paresia de una extremidad, exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuestas plantares extensoras y alteraciones de la marcha, 4) historia previa de accidentes isqumicos transitorios y/o evidencia en la neuroimagen de infartos cerebrales y 5) evidencia de factores de riesgo para infarto cerebral y enfermedad vascular sistmica (p.ej. hipertensin, enfermedad coronaria o fibrilacin auricular). Los cambios afectivos y los sntomas psicticos son frecuentes. A medida que la enfermedad avanza, puede aparecer incontinencia emocional y parlisis bulbar supranuclear. Bajo el trmino de demencia mixta se incluyen aquellos pacientes que asocian enfermedad cerebrovascular con hallazgos anatomopatolgicos de enfermedad de Alzheimer. 3. Demencia con cuerpos de Lewy. Las deficiencias cognitivas son muy similares a las de la EA pero adems se asocia a rasgos motores espontneos de parkinsonismo (bradicinesia, rigidez y temblor de intencin), fluctuaciones cognitivas con variaciones notables en atencin y alerta y alucinaciones visuales recurrentes, tpicamente bien estructuradas y detalladas. Con frecuencia asocian cadas repetidas, sncopes y sensibilidad exagerada a neurolpticos. 4. Demencia frontotemporal. Sus caractersticas clnicas iniciales son cambios de la personalidad y trastornos de conducta (prdida de la higiene y cuidado personal, prdida del tacto social y del respeto a las normas, desinhibicin, falta de flexibilidad mental, hiperoralidad, conductas estereotipadas y repetitivas, conducta de utilizacin de los objetos, distractibilidad, impulsividad e impersistencia y ausencia de insight. Existen alteraciones afectivas (apata, indiferencia afectiva, ansiedad exagerada) y en la capacidad de expresin del lenguaje (disartria, disprosodia, tendencia al mutismo, ecolalia). La memoria y las capacidades visuoespaciales estn relativamente conservadas. Puede asociarse tambin con signos parkinsonianos, de enfermedad de motoneurona, reflejos de prensin forzada y de liberacin frontal. 5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se caracteriza por demencia rpidamente progresiva con signos piramidales, mioclonas generalizadas con sobresalto y ataxia. En la nueva variante, las manifestaciones psiquitricas (depresin, alucinaciones y delirios) se combinan con sntomas sensitivos (parestesias). El diagnstico de probable ECJ se apoya en el cuadro clnico con EEG tpico de complejos de ondas agudas peridicas y/o LCR positivo para protena 14-3-3. El diagnstico definitivo es la biopsia cerebral (la biopsia amigdalar es positiva slo en la nueva variante). 6. Hidrocefalia a presin normal. Se caracteriza por demencia de inicio subagudo asociada a apraxia de la marcha prominente e incontinencia urinaria. Puede ser secuela retardada de hemorragias subaracnoideas, traumatismos craneales, meningitis, enfermedad vascular cerebral o bien de causa idioptica (aproximadamente 50%). El tratamiento consiste en la derivacin ventriculoperitoneal del LCR.
1008 Manual de diagnstico y teraputica mdica IV. TRATAMIENTO A) Tratamiento de los sntomas secundarios de la demencia. Resulta frecuente la aparicin de sntomas de ndole psiquitrica superpuestos al cuadro de demencia y que suponen un deterioro del paciente. Se debe: a) investigar causas precipitantes, b) considerar modificaciones ambientales y estrategias no farmacolgicas, en particular en la agitacin, c) iniciar el tratamiento farmacolgico a la dosis ms baja posible y aumentarlo lentamente, y d) una vez controlados los sntomas secundarios durante varios meses, considerar ir disminuyendo la dosis y retirar el medicamento. 1. Depresin. Ocurre en un 15-20% de los pacientes con EA en algn momento de la enfermedad. Si requiere tratamiento farmacolgico, estn indicados los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Todos tienen una eficacia similar y deben mantenerse como mnimo de cuatro a seis semanas antes de decidir que no son eficaces; cuando no producen mejora podran estar indicados la moclobemida (inhibidor selectivo y reversible de la monoaminooxidasa [RIMAS]) u otro de los antidepresivos de ltima generacin como la venlafaxina (inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina). Los antidepresivos tricclicos deben evitarse por su efecto anticolinrgico. 2. Ansiedad. Puede acompaar a la EA, sobre todo en los estadios precoces. Pueden resultar tiles las benzodiacepinas ansiolticas (bromacepam (Lexatin) o loracepam (Orfidal); (Tabla IV), la buspirona (Buspar) o la trazodona (Deprax) 3. Agitacin. Primero se debe investigar la existencia de factores precipitantes como malestar fsico, excesiva estimulacin ambiental o ambiente inadecuado; la agitacin ligera puede manejarse distrayendo al paciente o permitindole pasear en un espacio vigilado. En la agitacin moderada o grave estn indicados los neurolpticos (Tabla IV). Entre los neurolpticos tpicos son preferibles los que tienen menor efecto anticolinrgico (p.ej. haloperidol). El principal problema de este grupo son los efectos secundarios extrapiramidales, menos frecuentes en el caso de los neurolpticos atpicos. No obstante, las dudas respecto a la seguridad cardiovascular de los neurolpticos atpicos han restringido su uso en los pacientes ancianos con demencia, aunque alguno como la risperidona mantiene la indicacin en enfermedad de Alzheimer. En la demencia con cuerpos de Lewy deben evitarse los neurolpticos convencionales; los atpicos deben ser utilizados a la mitad de la dosis que en la EA, y con mucha precaucin, por la hipersensibilidad que muestran muchos de estos pacientes. 4. Ideas delirantes. Slo deben tratarse cuando perturban de manera significativa al paciente, al cuidador o cuando tienen un impacto claro en la calidad de vida del paciente. 5. Insomnio. Se maneja mejor con medidas ambientales, manteniendo al paciente despierto durante el da y reduciendo la ingesta de lquidos a la hora de acostarse; la exposicin adecuada a la luz del da puede ayudar a restablecer el ritmo circadiano natural y mejorar el ciclo sueo-vigilia; una taza de leche caliente o templada a la hora de acostarse puede ser eficaz. Cuando estas medidas fallan, deben emplearse medidas farmacolgicas. B) Tratamiento de los sntomas primarios de la demencia. 1. Enfermedad de Alzheimer. a) Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) (Tabla VII). Los IACE de uso actual son el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina, indicados para las formas leve-moderadas de la enfermedad; los tres se dosifican escalonadamente, en general subiendo la dosis cada mes; si aparece algn sntoma indeseable, se recomienda continuar el ascenso a intervalos de seis u ocho semanas. El objetivo es alcanzar la dosis mxima que tolere el paciente, dentro de los rangos teraputicos establecidos. Los IACE producen una mejora cognitiva equivalente al empeoramiento que se produce durante 3 a 12 meses de evolucin natural. Este grupo de frmacos tambin ha demostrado eficacia en la enfermedad con cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (Tabla VII).
Sndrome confusional agudo. Demencia 1009 b) Memantina (Axura, Ebixa). Se trata de un antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA) indicado en pacientes con EA moderada a severa (Tabla VII). Se han descrito como efectos secundarios ms frecuentes: inquietud, agitacin, nauseas, mareo, astenia, trastornos del sueo, alucinaciones. Se debe tener precaucin en pacientes con antecedentes de convulsiones, cardiopata isqumica, ICC, HTA. En insuficiencia renal moderada se debe disminuir la dosis en un 50% (no dar si es grave). 2. Demencia vascular. Lo ideal sera prevenir y modificar los factores de riesgo vascular antes de que aparecieran los sntomas. La prevencin debe dirigirse hacia los factores de riesgo especficos (p. ej., hipertensin, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia) y hacia la enfermedad cerebrovascular y cardaca. Una vez iniciado el deterioro cognitivo, la progresin es debida a la recurrencia de los infartos cerebrales. Deben tenerse en cuenta las medidas higienico-dietticas (abandono del hbito tabquico, realizar ejercicio fsico, reducir el consumo de alcohol) y el tratamiento mdico de los factores de riesgo (antihipertensivos, hipolipemiantes, tratamiento con antiagregantes plaquetarios en los pacientes con patologa aterotrombtica y tratamiento con anticoagulantes en los pacientes portadores de una cardiopata embolgena). Se han publicado datos que avalan la eficacia de los frmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con DV. La prevencin de lesiones vasculares cerebrales puede ser una medida preventiva de la EA ya que stas pueden actuar como precipitantes o agravantes de la demencia.
Tabla VII. Tratamiento farmacolgico de los sntomas primarios de las demencias. Frmaco DONEPEZILO Posologa Nombre comercial
Dosis inicial: 5 mg/24 horas durante un Aricept (comprimidos mes e ir incrementando posteriormente si recubiertos de 5 y 10 mg) hay buena tolerancia a 10mg/noche. Puede administrarse con o sin alimentos preferentemente antes del descanso nocturno
RIVASTIGMINA
Dosis inicial: 1,5mg/12h; incrementos a intervalos quincenales en 1,5mg/dosis, segn respuesta y toxicidad; dosis de mantenimiento de 3-6mg/12h, mx 12mg/dia; Cada dosis tiene que ingerirse con el desayuno y con la cena Dosis inicial: 4 mg/12 durante 4 sem (con alimentos) e incremento escalonado hasta 8mg/12h. Mx: 12mg/12h
Exelon (cpsulas de 1,5; 3;4,5 y 6 mg; solucin 2 mg/ml) Prometax (cpsulas de 1,5; 3; 4,5 y 6 mg; solucin 2 mg/ml)
GALANTAMINA
Reminyl (comprimidos recubiertos de 4 , 8 y 12 mg; solucin 4 mg/ml)
MEMANTINA
Dosis inicial: 5 mg/da durante 1 semana e Axura (comprimidos 10 mg) incrementos progresivos semanales de 5 Ebixa (comprimidos 10 mg) mg hasta la dosis recomendada de 10 mg/12h.
3. Otras demencias: a) Neurosfilis. Una vez confirmado el diagnstico mediante la obtencin de anticuerpos VDRL frente a T. Pallidum en LCR, se debe iniciar tratamiento con Penicilina G: 2-8 MU/d i.v. durante 10 das, seguidos de Penicilina G-Benzatina: 2.4 MU/sem im. Durante 3 semanas. b) Dficit de Vitamina B12. Administrar Vitamina B12 i.m. 250-1000 mcg cada 48h durante 1-2 semanas y posteriormente 1000 mcg/mes hasta mejora clnica.
ORIENTACIN A) Temporal En qu ao estamos?......................................................................................... En qu estacin del ao estamos? ................................................................... Qu da del mes es hoy? ................................................................................... Qu da de la semana es hoy?.......................................................................... En qu mes del ao estamos? .......................................................................... B) Espacial En qu pas estamos? ........................................................................................ En qu provincia estamos? ............................................................................... En qu ciudad estamos?.................................................................................... Dnde estamos en este momento?.................................................................. En qu piso /planta estamos? ...........................................................................
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
FIJACIN Nombrar tres objetos a intervalos de 1 segundo y pedir al paciente que los repita: bicicleta, cuchara, manzana. Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. 3 Repetir los nombres hasta que el paciente los aprenda ATENCIN Y CLCULO A) Series de 7. Restar de 100 de 7 en 7. Parar despus de cinco respuestas. B) Deletrear al revs la palabra mundo. Puntuar la mejor de las dos opciones ................................................... 5 MEMORIA Preguntar al paciente los nombres de los tres objetos repetidos previamente (bicicleta, cuchara, manzana). Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. 3 LENGUAJE Y PRAXIS CONSTRUCTIVA A) Sealar un lpiz y un reloj. Hacer que el paciente los denomine. Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. B) Hacer que el paciente repita: " ni s, ni no, ni peros" ................................. C) Hacer que el paciente siga tres rdenes: "Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y djelo en el suelo". Dar 1 punto por cada seccin de la orden hecha correctamente ....... D) El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente: "cierre los ojos" .............. E) Hacer que el paciente escriba una frase (sujeto, verbo y objeto). No puntuar las faltas de ortografa ........................................................ F) Hacer copiar el dibujo (dos pentgonos en interseccin)..........................
2 1
3 1 1 1
En general, se acepta un punto de corte de 24 en las personas escolarizadas; en sujetos no escolarizados el punto de corte es de 18.
Figura 2. Mini-Mental State Examination (Folstein y cols., 1975).
Sndrome confusional agudo. Demencia 1011 BIBLIOGRAFIA

Meaher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001;322;144-149 Inouye SK. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine 2006; 354:1157-1165 Corey-Bloom J, Thal LJ, Galasko D, Folstein M, Drachman D, Raskind M et al. Diagnosis and evaluation of dementia. Neurology 1995; 45: 211-218. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental State.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198. Galds Alcelay L, Manubens Bertrn JM. Historia clnica, exploracin fsica y neurolgica y pruebas complementarias. En: Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias de la Sociedad Espaola de Neurologa. Guas en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Barcelona: Masson, 2000; 177-182. Bermejo Pareja F, Pea-Casanova J, Robles Bayn A. Sndrome confusional agudo (delirium). idem 15-19. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-1153. Mendez M, Gershfield DN.. Delirium. En: W.G. Bradley, R.B. Daroff, G.M. Fenichel, J Jankovic, editores. Neurology in Clinical Practice. Principles of Diagnosis and Management. Fourth Edition. Boston: ButterworthHeinemann, 2003; 29-41.
74
Prdida de fuerza
Hugo Martn Garca y Ricardo Gordo. Neurologa
I. CONCEPTO La prdida de fuerza es un sntoma provocado por la disminucin de la capacidad de la contraccin muscular voluntaria, que puede aparecer por lesin de las vas nerviosas motoras y/o de las fibras musculares. Las vas corticoespinales, que son las que conducen la orden para la contraccin se originan en la corteza prerrolndica de ambos hemisferios cerebrales. All se encuentra la primera neurona, que desciende por el brazo posterior de la cpsula interna, mesencfalo, protuberancia, bulbo (donde se decusan hacia el haz corticoespinal contralateral) y mdula espinal. La segunda neurona se origina en el asta anterior y hace sinapsis en la fibra muscular a travs de la unin neuromuscular. II. APROXIMACIN DIAGNSTICA Los datos de la anamnesis y la exploracin son imprescindibles para el diagnstico sindrmico y, cuando sea posible, topogrfico, de la prdida de fuerza. Las pruebas complementarias ayudarn a realizar el diagnstico etiolgico. A) Anamnesis. Es necesario valorar, sobre todo, los siguientes datos: 1) edad; 2) antecedentes personales y familiares, incluidos factores de riesgo vascular; 3) exposicin a frmacos o txicos; 4) historia nutricional; 5) traumatismos previos; 6) distribucin de la debilidad; 7) existencia de otros sntomas acompaantes generales (fiebre, sndrome constitucional etc.) o neurolgicos, como cefalea, crisis comicial, alteracin sensorial, autonmica (ortostatismo, disfuncin sexual o esfinteriana) o del lenguaje, sntomas de hipertensin craneal etc.; 8) modo de instauracin (brusco, progresivo o fluctuante); y 9) evolucin de los sntomas. El dolor es un sntoma importante en neuropatas, radiculopatas y plexopatas. La debilidad y la fatigabilidad excesivas con el ejercicio son caractersticas de la afectacin de la placa neuromuscular. La presencia de mialgias, miotona (dificultad para la relajacin muscular tras el ejercicio intenso o repetido) y calambres apoyan el diagnstico de miopata. En pacientes jvenes con fuerza normal que sufren episodios de debilidad intermitente de forma aguda se debe descartar la parlisis peridica.
Asesor: Antonio Martnez Salio. Neurologa
1014 Manual de diagnstico y teraputica mdica B) Exploracin fsica. Siempre hay que descartar en primer lugar la existencia de limitacin pasiva de la movilidad por patologa osteoarticular o cutnea que simule una prdida de fuerza. Adems de una exploracin general se debe realizar una exploracin neurolgica completa, en la que hay que valorar: 1) distribucin de la debilidad; 2) tono muscular; 3) reflejos osteotendinosos; 4) reflejos patolgicos (Babinski, clonus, cutaneoabdominales, cremastrico y anal); 5) trastornos sensitivos asociados (fig. 1); 6) existencia de atrofia muscular; y 7) presencia de fasciculaciones. Con todos estos datos se puede realizar un diagnstico topogrfico (Tabla I). Interesa tambin, a efectos evolutivos, cuantificar el grado de compromiso motor en una escala de 0 a 5 (Tabla II). 1. Lesiones del sistema nervioso central (Tabla III). El diagnstico topogrfico incluye las lesiones producidas en hemisferios cerebrales, tronco enceflico y mdula espinal, incluyendo en sta las lesiones de motoneurona. a) Hemisferios cerebrales. Las alteraciones hemisfricas producen hemiparesia o, ms raramente, monoparesia. Generalmente se suelen asociar a otros dficits neurolgicos focales como alteraciones sensitivas, disfasia (si se afecta el hemisferio dominante), hemianopsia homnima contralateral y desviacin oculoceflica hacia el lado lesionado. Si la lesin es en cpsula interna la afectacin motora suele ser muy extensa y pura. La atrofia no es habitual y, si se produce, es leve y por desuso. En ocasiones en la fase inicial pueden existir hipotona e hiporreflexia, que con el tiempo se convierten generalmente en hipertona e hiperreflexia. b) Tronco enceflico. Las lesiones a este nivel se manifiestan como hemiparesia, tetraparesia y, con menos frecuencia, monoparesia. La afectacin cruzada de pares craneales (contralateral a la paresia) ayuda a establecer con mayor precisin la regin topogrfica alterada.
Figura 1. Distribucin de los dermatomas espinales.
Prdida de fuerza 1015

Tabla I. Diagnstico topogrfico de la prdida de fuerza. Hemisferio Distribucin Tono ROT Reflejos patolgicos Alteraciones sensitivas Atrofia Fasciculaciones Motoneurona lesionada CL + CL 1 Haz Asta Tronco corticoespinal anterior CL + Variables 1 HL + 1 HL + + 2 Raz y/o nervio Global o segmentaria Segmentarias + +/2 Unin neuromuscular Global o segmentaria N N Msculo Global o segmentaria N N(o) + -
CL: contralateral; HL: homolateral; ROT: reflejos osteotendinosos; : aumentados; : disminuidos; N: normal
Tabla II. Escala de valoracin de la fuerza muscular. 0 1 2 3 4 5 Sin evidencia de contraccin muscular Contraccin muscular,sin movimiento Movilidad activa sin vencer gravedad Movilidad activa contra gravedad Movilidad activa contra gravedad y resistencia Fuerza muscular normal
Tabla III. Lesiones del SNC que causan perdida de fuerza. Hemisferios y tronco Alteraciones vasculares: Ictus, vasculitis, malformaciones. Traumatismos: Contusiones cerebrales, hematomas subdurales, Hematomas epidurales. Neoplasias: Primarias, metastsicas. Infecciones: Meningoencefalitis, Abscesos. Enfermedades desmielinizantes. Migraa hemipljica. Crisis comiciales (parlisis de Todd). Mdula Traumatismos y enfermedades degenerativas seas: Fracturas vertebrales, hernias discales, espondiloartrosis, hematomas epidurales. Neoplasias: Intramedulares, intradurales, extramedulares. Sndromes paraneoplsicos. Alteraciones vasculares: Ictus, vasculitis, malformaciones. Infecciones: Bacterianas (les, tuberculosis etc.), vricas (polio, VIH), fngicas, abscesos epidurales. Enfermedades desmielinizantes. Enfermedades degenerativas: Atrofias espinales, esclerosis lateral amiotrfica, degeneracin espinocerebelosa, paraparesia espstica familiar. Enfermedades nutricionales: Dficit de vitamina B12, latirismo, paraparesia espstica tropical. Post-radiacin. Siringomielia.
1016 Manual de diagnstico y teraputica mdica Con frecuencia se asocia disminucin del nivel de conciencia por compromiso de la sustancia reticular, as como signos de afectacin cerebelosa, como dismetra (incoordinacin), disinergia (descomposicin de movimientos), disdiadococinesia (dificultad en la realizacin de movimientos rpidos alternantes) o ataxia truncal (inestabilidad). c) Mdula espinal. Las lesiones medulares producen paraparesia, tetraparesia (en lesiones cervicales), o hemiparesia del mismo lado lesional. La fase aguda suele comenzar con el establecimiento del llamado shock medular: paresia con hipotona, hipo-arreflexia y vejiga hipotnica. Posteriormente aparecen signos piramidales como espasticidad, hiperreflexia, presencia de reflejos patolgicos, abolicin de reflejos cutneo-abdominales, vejiga espstica, etc; esta fase puede durar varias semanas. La presencia de un nivel sensorial permite establecer con mayor o menor precisin la localizacin de la lesin. A modo orientativo la mamila corresponde al nivel metamrico D5 y el ombligo a D10. Es posible distinguir una serie de sndromes segn la porcin medular afectada (Tabla IV); 1) seccin medular; 2) hemiseccin medular (sndrome de BrownSquard); 3) sndrome medular anterior; 4) sndrome cordonal posterior; y 5) sndrome centromedular. Hay dos sndromes con entidad clnica especial (Tabla V): cono medular y cola de caballo. Las lesiones selectivas de asta anterior o enfermedades de motoneurona se pueden manifestar como tetraparesia (asocindose ocasionalmente afectacin de la musculatura dependiente del tronco enceflico), paraparesia, monoparesia y raramente como hemiparesia. Clnicamente existe paresia flccida con atrofia y fasciculaciones, sin alteracin sensitiva asociada.
Tabla IV. Sndromes medulares. Lesin Seccin medular Alteraciones Parlisis flccida y prdida de todas las sensibilidades por debajo de la lesin. Reflejos normalmente abolidos. Atona vesical Prdida de la sensibilidad propioceptiva y parlisis (piramidalismo) ipsilaterales. Prdida de la sensibilidad termoalgsica contralateral. Parlisis y prdida de la sensibilidad dolorosa por debajo de la lesin. Se preserva la sensibilidad tctil, posicional y vibratoria. Prdida de la sensibilidad propioceptiva y termoalgsica (ascendente). Las alteraciones del tacto y los signos de piramidalismo son menores. Prdida de la sensibilidad termoalgsica con preservacin del resto de sensibilidades. Paresia flccida con amiotrofia. Abolicin de los reflejos en forma de mancha suspendida (hay dos niveles por encima y por debajo de los cuales se mantiene la normalidad).
Hemiseccin medular (Sndrom de Brown- Squard) Sndrome medular anterior
Sndrome cordonal posterior
Sndrome centromedular
2. Lesiones del sistema nervioso perifrico. La distribucin del defecto motor tiene particular importancia en estas lesiones. La alteracin sensitiva asociada suele ser muy til para el diagnstico topogrfico.
Prdida de fuerza 1017 a) Radiculopata. Se caracteriza por la existencia de debilidad que adopta una distribucin segmentaria, con afectacin de msculos concretos que dependen de una raz, a diferencia de las lesiones centrales, en las cuales se afectan grupos musculares y no msculos aislados. Las alteraciones sensoriales acompaantes siguen la distribucin del dermatoma afecto. Se produce disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso correspondiente a esa raz. b) Plexopata. Debe considerarse en los casos en que la distribucin del trastorno no se corresponde con el territorio concreto de un nervio o de una raz. La plexopata es clnicamente indistinguible de la lesin de mltiples races.
Tabla V. Diagnstico diferencial entre sd. de cola de caballo y de cono medular. Cono medular Dolor espontneo Afectacin motora Afectacin sensitiva Inhabitual, no severo, bilateral y simtrico, en muslo o perin No grave, asimtrica Cola de caballo Frecuente y severo, asimtrico, de tipo radicular Puede ser grave, asimtrica. Fibrilaciones comunes en los msculos particos Distribucin el silla de montar, puede ser asimtrica, no disociada
Distribucin el silla de montar, bilateral , simtrica, disociada (afectacin de termoalgsica respetando tctil) Presentes (ausencia de aquleo slo en epicono) Temprana y marcada (incontinencia urinaria y fecal) Afectacin temprana Sbito y bilateral
Reflejos
Patelar y aquleo pueden estar ausentes
Afectacin de esfnteres Funcin sexual Inicio
Tarda y ms leve
Ms leve Ms leve. Gradual y unilateral
c) Neuropata o afectacin de nervio perifrico (Tabla VI). Los tres tipos de fibras (motoras, sensitivas o autonmicas) pueden alterase a la vez, si bien en cada neuropata suele predominar una de ellas. Existen dos formas clnicas: 1) polineuropata, en la que hay afectacin distal y simtrica de los nervios perifricos; y 2) mononeuropata, consistente en la alteracin de un solo nervio o la afectacin salpicada y asimtrica de varios nervios (mononeuropata mltiple). Puede orientar al diagnstico etiolgico una serie de datos: predominio de la afectacin, que puede ser motora o sensitiva, en extremidades superiores sobre inferiores, predominio de la sensibilidad superficial sobre la profunda, etc; su comienzo, proximal en vez de distal; la afectacin del nervio facial, etc. En cierto tipo de patologas se puede palpar el nervio perifrico. El principal cuadro, que puede constituir una urgencia mdica, es la polirradiculoneuritis aguda inflamatoria idioptica o sndrome de Guillain-Barr. 3. Afectacin de la unin neuromuscular. Las enfermedades de la placa motora (Tabla VII) producen prdida de fuerza pura sin afectacin sensitiva. La ms caracterstica es la miastenia gravis.
1018 Manual de diagnstico y teraputica mdica 4. Miopatas. Se caracterizan por la existencia de debilidad muscular progresiva, simtrica y de predominio proximal en cintura escapular o pelviana; puede afectarse la musculatura bulbar. No se produce alteracin de los reflejos ni de la sensibilidad, aunque en fases avanzadas se puede producir atrofia muscular y desaparicin de reflejos. La parlisis peridica es un tipo especial de miopata que se relaciona con alteraciones en la concentracin del potasio (normal, por exceso o por defecto), y puede ser un trastorno hereditario o sintomtico (distiroidismo, diurticos etc.) Las lesiones que cursan con prdida de fuerza tambin se pueden clasificar segn la rapidez de instauracin. Las agudas son siempre una urgencia neurolgica (Tabla VIII) C) Pruebas complementarias. Estudios de imagen. La realizacin de TAC craneal se debe plantear ante toda sospecha de lesin cerebral. La RM craneal y espinal est sobre todo indicada ante la sospecha de lesiones de tronco o mdula, enfermedad desmielinizante (placas) o si los datos clnicos no son coincidentes con la imagen del TAC. La RM espinal se debe realizar de urgencia si existen datos de lesin medular compresiva aguda.
Tabla VI. Clasificacin y etiologia de las neuropatas. Mononeuropata: Focal: compresin, atrapamiento, traumatismo. Cambios ms extensos (neuropata subclnica): diabetes u otras enfermedades sistmicas. Mononeuropata mltiple: Axonal: vasculitis sistmicas y no sistmicas*, diabetes, sarcoidosis*, lepra*. Desmielinizante: variante multifocal de la polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria (CIDP). Neuropata hereditaria con susceptibilidad a la parlisis por presin * . Polineuropata: Axonal: Aguda: porfiria, parlisis por picadura de garrapata,. txicos y medicamentos (arsenio, plomo, litio, amiodarona, vincristina, cisplatino, etc.). Subaguda: enfermedades sistmicas*, estados deficitarios, txicos, paraproteinemia, amiloidosis*, neoplasias. Crnica: mismas causas que la subaguda, junto la las hereditarias, como la neuropata hipertrfica sensitivo-motora tipo 11 (NHSM-II). Desmielinizante: Aguda: sndrome de Guillin-Barr, difteria. Crnica: NHSM-I* y III*, Refsum*, leucodistrofias*, CIDP, paraproteinemia, mieloma.
* Rentabilidad de la biopsia
Tabla VII. Enfermedades de la unin neuromuscular. Autoinmunes: Anticuerpos frente al receptor de la acetilcolina: miastenia gravis y variantes (neonatal, frmacos, D-penicilamina). Anticuerpos frente a los canales de calcio voltaje dependientes: sndrome miasteniforme de Eaton-Lambert. No autoinmunes: Sndromes miastnicos congnitos. Sndromes miastnicos adquiridos: botulismo, frmacos, venenos 3. Puncin lumbar. Debe realizarse ante la sospecha de meningitis, encefalitis (en ambos casos de forma urgente) o enfermedad desmielinizante (determinacin del ndice de IgG y bandas
Prdida de fuerza 1019

oligoclonales en el lquido cefalorraqudeo). En el sndrome de Guillain-Barr es caracterstica la disociacin albmino-citolgica (hiperproteinorraquia sin pleocitosis) que aparece a partir de la primera semana del inicio de la sintomatologa. Tabla VIII. Perdida de fuerza aguda (Pascuzzi Fleck, 1997). Causa Sndrome de Guillain-Barr Caractersticas distintivas Parlisis ascendente Afectacin sensitiva leve o ausente Arreflexia Antecedentes de proceso viral Debilidad con ataxia, oftalmoplejia y arreflexia Debilidad de predominio bulbar Curso fluctuante Reflejos conservados Debilidad bulbar seguida de parlisis descendente Afectacin autonmica: midriasis, boca seca, estreimiento Antecedentes de tratamiento con magnesio (eclampsia) Pacientes con nutricin parenteral Historia de debilidad episdica
Sndrome de Miller-Fischer Miastenia gravis
Botulismo Hipermagnesemia Hipofosfatemia Parlisis peridica hipopotasmica
Toxicidad por organofosforados Debilidad y sntomas colinrgicos (diarrea, vmitos, sudoracin), con antecedentes de exposicin a insecticidas Toxinas biolgicas Lesin medular cervical Historia de consumo de pescado Debilidad con nivel sensitivo asociado Disfuncin de esfnteres Dolor cervical Debilidad de miembros respetando nervios craneales Dificultad para retirar la ventilacin mecnica Historia de sepsis o fallo multiorgnico Parlisis ascendente, normalmente asimtrica Signos y sntomas de meningitis viral Tratamiento reciente con vacuna oral de polio
Polineuropata del enfermo crtico Poliomielitis
4. Electromiograma. Permite realizar el diagnstico diferencial entre enfermedades del sistema nervioso perifrico y miopatas. Tambin distinguen entre lesin axonal o mielnica. En la fase aguda puede ser inespecfico y no se realiza de urgencia. 5. Biopsia de nervio. La biopsia se realiza en el nervio sural. Es importante para valorar el tipo de afectacin de la neuropata (axonal o mielnica), aunque pocas neuropatas tienen un diagnstico anatomopatolgico especfico (vasculitis, amiloidosis, sarcoidosis, etc)
1020 Manual de diagnstico y teraputica mdica 6. Enzimas musculares. Ante la sospecha de miopata, la determinacin ms til es la de CPK en suero, as como de otras enzimas de origen muscular (transaminasas, LDH, aldolasa), que suelen estar elevadas. No obstante, hay que tener en cuenta que estas enzimas pueden elevarse en otras enfermedades (cardiacas o hepticas) o ser normales en enfermedades musculares tales como miopatas congnitas, enfermedades mitocondriales, metablicas (hipertiroidismo) e inflamatorias en fases avanzadas, e incluso en algunas distrofias musculares. 7. Biopsia muscular. Permite distinguir la miopata de la atrofia neurgena. Est indicada en el diagnstico de distrofia muscular, enfermedades inflamatorias musculares localizadas o difusas, enfermedades del tejido conectivo, miopatas congnitas y algunas enfermedades metablicas con afectacin muscular. 8. Otras pruebas. Segn la sospecha clnica se puede realizar: test del Tensiln (edrofonio), si se piensa en miastenia gravis; arteriografa, dplex de troncos supraarticos y angioRM en patologa cerebrovascular; EEG ante posible parlisis postcrtica (parlisis de Todd); estudio gentico en miopatas y neuropatas hereditarias; marcadores tumorales, serologas, determinacin de vitaminas etc III. ENTIDADES CLNICAS A) Miastenia gravis (MG). Es el trastorno primario ms frecuente de la unin neuromuscular. Clnicamente se traduce en la aparicin de debilidad y fatigabilidad en los msculos esquelticos. Adems es una potencial causa de insuficiencia respiratoria aguda. La MG tiene un mecanismo inmune, con formacin de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina postsinpticos que existen en la placa motora. Estos anticuerpos probablemente son producidos por linfocitos B del timo, de ah la alta incidencia de patologa tmica (50% hiperplasia, 15-20% timomas) y de otras enfermedades autoinmunes (3% hipertiroidismo) asociadas a la MG. El grado de afectacin clnica vara de unos pacientes a otros. La clasificacin de Osserman establece cierta relacin entre clnica, respuesta al tratamiento y pronstico (Tabla IX). La MG tiene un curso variable pero por lo general progresivo, afectando sobre todo a los msculos inervados por los ncleos motores del tronco: musculatura ocular extrnseca (sin afectacin pupilar), facial, deglutoria y lingual. Los sntomas ms comunes son los oculares, con diplopia, ptosis y dificultad para la oclusin palpebral, seguidos de cambio en el tono de voz, hipomimia, y disfagia. Casi todos los pacientes se quejan adems de debilidad y fatiga generalizada, de forma ms difusa. Es muy caracterstico que los sntomas empeoren diariamente con el uso de los msculos afectos, de forma que los pacientes estn mejor por la maana y peor por la tarde y noche. Adems, el curso crnico de la enfermedad tambin tiende a fluctuar, con periodos de mejora clnica y otros de empeoramiento.
Tabla VII. Clasificacin clnica de la MG (Osserman). Tipo Clnica % Pacientes
I II
III
Miastenia ocular A. Miastenia generalizada leve; progresin lenta; sin crisis; tratamiento responde bien al30% B. Miastenia generalizada moderada-severa; existen sntomas bulbares pero sin crisis; respuesta parcial al tratamiento Miastenia aguda fulminante; sntomas generalizados severos, con crisis respiratorias y elevada mortalidad; pobre respuesta al tratamiento. Miastenia severa tarda. Los mismos sntomas que en III pero de aparicin progresiva en <2 aos, en paciente previamente clasificados en los grupos I o II.
15% 30% 25% 15%
IV
10%
Prdida de fuerza 1021 La crisis miastnica es una exacerbacin aguda de la MG en la cual la debilidad de la musculatura respiratoria (diafragma, msculos intercostales), alcanza un grado suficiente para producir hipoventilacin que precisa tratamiento medico urgente y soporte ventilatorio mcanico. Esta clnica puede ocurrir en pacientes ya diagnosticados previamente de MG (con sntomas previos), pero tambin puede ser una forma de presentacin fulminante de la enfermedad. En la mitad de los casos hay un factor desencadenante: fiebre, enfermedades sistmicas (fundamentalmente procesos respiratorios de etiologa viral), uso de frmacos que bloqueen la transmisin neuromuscular, hipo e hipertiroidismo, estrs emocional, embarazo, ciclo menstrual, etc La crisis colinrgica no es una complicacin propia de la MG, sino del tratamiento con anticolinestersicos (ACE) que llevan muchos pacientes miastnicos. Estos frmacos, a altas dosis, pueden ocupar los mismos receptores que la acetilcolina (Ach) en la terminal postsinptica, y por tanto reducir la neurotransmisin. La clnica es similar a la de la crisis miastnica (insuficiencia respiratoria), pero este es un cuadro muchsimo menos frecuente (especialmente con las dosis actualmente empleadas en el tratamiento), suele acompaarse de efectos colinrgicos sistmicos importantes, y caractersticamente no mejora (o incluso empeora) con el Tensiln. Si tras considerar estos datos, existen dudas acerca del tipo de crisis (miastnica o colinrgica), lo ms importante es asegurar la funcin respiratoria (UCI, ventilacin mecnica), y luego se puede retirar los ACE y valorar la respuesta (ver tratamiento). 1. Aproximacin diagnstica. a) Historia clnica. Una historia con sntomas de parlisis culo-facio-bulbar fluctuante y con datos de fatigabilidad muscular en la exploracin es muy sugerente de MG. b) Test de edrofonio (Tensiln). Se prepara una jeringa con 10 mg (1 ml) de edrofonio (Anticude, ACE de accin rpida y corta). Tras coger una va, se inyectan 2 mgr (0,2 ml) y se observa la posible aparicin de efectos secundarios muscarnicos (sudoracin, salivacin, bradicardia, hipotensin). Si no aparecen efectos secundarios importantes, se inyectan los 8 mg (0,8 ml) restantes en 45-60 segundos. Es til tener cargada una ampolla de atropina por si hiciese falta antagonizar sus efectos secundarios (sudoracin profusa, sialorrea, lagrimeo, diarrea, dolor abdominal, nuseas, incontinencia, miosis, bradicardia o hipotensin). Una vez inyectado el edrofonio, se observa la posible mejora valorando los msculos ms dbiles en cada paciente concreto. El efecto se inicia a los pocos segundos y dura unos 510 minutos. Si la mejora es clara (por ejemplo desaparicin de la ptosis o la diplopia) el test se considera positivo. Los resultados dudosos no tienen valor. El Tensiln es positivo en ms del 90% de los pacientes con MG, aunque no es absolutamente especfico de esta enfermedad. Algunos pacientes cuya MG no responde a la administracin de edrofonio intravenoso pueden hacerlo a la neostigmina intramuscular. c) Electromiograma (EMG). En aproximadamente un 80% de los pacientes con MG, la estimulacin repetitiva de un msculo afecto a 3-10 impulsos por segundo produce un decremento de >15% en la amplitud del potencial motor obtenido a los 4-6 ciclos. EI EMG de fibra aislada muestra un aumento del jitter (intervalo entre las respuestas de dos fibras aisladas pertenecientes a una misma unidad motora), siendo en la actualidad el test electromiogrfico ms sensible para la deteccin de esta enfermedad. d) Anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Son positivos en 80-85% de los pacientes con MG generalizada, y en un 50-55% con MG ocular. En algunos pacientes concretos, los niveles de anticuerpos se relacionan con la severidad de la enfermedad (estn elevados cuando el paciente esta clnicamente peor, y disminuyen con la mejora clnica). Sin embargo, de forma global no existe relacin entre niveles de anticuerpos y afectacin clnica (puede haber pacientes seronegativos con importante afectacin y pacientes en remisin clnica con anticuerpos elevados). e) TAC torcico. la existencia de timoma o hiperplasia tmica apoya el diagnstico de MG. f) Funcin tiroidea. g) Estudio de autoinmunidad. ANA, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos.
1022 Manual de diagnstico y teraputica mdica 2. Tratamiento. a) Medidas generales. El tratamiento bsico de la MG suele basarse en la combinacin de dos frmacos (anticolinestersicos y corticoides), cuyas dosis se van variando segn la evolucin, y en la timectoma. b) Anticolinestersicos (ACE). Se suelen utilizar como tratamiento inicial para mejorar los sntomas, pero para el tratamiento definitivo de la MG suelen precisar de combinacin con corticoides. Los dos ACE ms utilizados son la piridostigmina (Mestinn), y la neostigmina (Prostigmina). (Tabla X). La debilidad bulbar y de las extremidades muestra tpicamente una buena respuesta a estos frmacos, que puede no ser tan manifiesta en el caso de la sintomatologa ocular (especialmente la diplopia).
Tabla X. Anticolinestersicos ms utilizados. ACE Piridostigmina Neostigmina Neostigmina
(*) En medio hospitalario
Va oral oral im o iv (*)
Dosis 60 mg 15 mg 0,5 mg
Frecuencia Cada 3-4 horas Cada 2-3 horas Cada 2-3 horas
c) Corticoides. La dosis estndar es de 1-1,5 mg/kg de peso de prednisona al da. Puede haber empeoramiento inicial (que incluso precise ingreso y control espiratorio), pero luego hay mejora clara y progresiva en un porcentaje importante de casos. Una vez conseguida esta mejora se puede intentar disminuir muy lentamente la dosis e intentar una pauta a das alternos. Tambin se puede intentar retirar lentamente los ACE asociados. d) Inmunosupresores. Empleados como sustitutos o coadyuvantes del tratamiento esteroideo. La azatioprina es el frmaco con ms experiencia de uso, pero tambin existen buenos resultados con ciclosporina, mofetil micofenolato y ciclofosfamida. e) Timectoma. Independientemente de la existencia o no de timoma, la timectoma mejora la clnica de un 75% de los pacientes con MG. La mejora es mayor si se realiza en los dos primeros aos tras el inicio de los sntomas, observndose los mejores resultados en mujeres jvenes. Es controvertida su indicacin en los pacientes con miastenia exclusivamente ocular. f) Frmacos contraindicados. (Tabla XI ).
Tabla XI. Principales frmacos contraindicados en la MG. Antibiticos Aminoglucsidos (Neomicina, Estreptomicina, Gentamicina, Tobramicina), Polimixina B, Lincomicina, Clindamicina, Eritromicina, Ampicilina. Benzodiacepinas, Opiceos, Barbitricos. Quinina, Quinidina, Procainamida, Lidocaina, Beta-bloqueantes. Bloqueantes neuromusculares, Corticosteroides, Fenitona, Cloroquina, Litio, Sales de Mg, Oxitocina, Carnitina, Contrastes yodados.
Sedantes Antiarrtmicos Otros
g) Trasplante de mdula sea. (Casos excepcionales). h) Crisis miastnica. Resulta prioritario la vigilancia de funcin respiratoria. Cualquier paciente con MG generalizada que presente agudizacin de sus sntomas debe ser hospitalizado, incluso aunque aparentemente no presente clnica respiratoria (esta puede aparecer de forma brusca y rpidamente progresiva). Hay que vigilar estrechamente la funcin ventilatoria (por ejemplo con peak flow seriados), y eventualmente el paciente debe ser observado en una UCI y monitorizado, por si fuese necesaria intubacin y ventilacin mecnica. Una vez
Prdida de fuerza 1023 asegurada la funcin respiratoria, los tratamientos ms frecuentemente utilizados en la crisis miastnica son las inmunoglobulinas iv (dosis 0,4 g/kg/da, durante 3-5 das) y la plasmafresis (normalmente, de 7 a 9 ciclos). Si la clnica es muy severa se suele empezar con plasmafresis, y si no responde se pasa a inmunoglobulinas (Ig). Si es moderada se suele empezar con las inmunoglobulinas. El principio terico de estos tratamientos es bloquear (Ig) o lavar (plasmafresis) los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina circulantes. i) Crisis colinrgica. Se debe vigilar la funcin respiratoria de la misma forma que en la crisis miastnica. En cuanto a la retirada de los ACE, se realiza durante un perodo de tiempo variable (2-3 das normalmente), mientras se sigue vigilando estrechamente la ventilacin. Posteriormente, y segn el paciente va mejorando, se puede reintroducir la medicacin previa a dosis ms bajas. j) Embarazo. El embarazo afecta la MG de modo impredecible: las pacientes ,pueden mejorar, empeorar o permanecer estables. En el parto es preferible la anestesia local o regional, y, si es posible, se deben evitar los frmacos contraindicados en la MG, sobre todo por va i.v. k) Ciruga. Cualquier procedimiento quirrgico puede ser suficiente para descompensar la MG. Para evitar esto, habitualmente se administra una dosis. de corticoides i.v. en el postoperatorio (p. ej., 100 mg de prednisona), y luego se reinstaura la medicacin que tomaba el paciente a la dosis previa. Debe evitarse el empleo de los frmacos contraindicados, en especial los bloqueantes neuromusculares, que pueden tener un efecto muy prolongado. Si son imprescindibles es previsible que sea necesaria la ventilacin mecnica y aumentar la dosis parenteral de los corticoides y ACE. B) Sndrome de Guillain-Barr. 1. Concepto y etiopatogenia. El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es una polineuropata inflamatoria y desmielinizante que suele causar una afectacin predominantemente motora de curso agudo o subagudo, en ocasiones muy severa (tetraplejia e insuficiencia respiratoria). La afectacin sensitiva y autonmica es variable, pudiendo ser tambin muy grave (hipotensin y arritmias ventriculares). El SGB suele estar precedido de una infeccin, normalmente respiratoria o gastrointestinal, ocurrida de 1 a 4 semanas antes del desarrollo de la clnica. El microorganismo ms frecuentemente asociado es el Campylobacter jejuni (particularmente formas axonales), aunque tambin se ha relacionado con CMV, EBV, primoinfeccin por VIH, Mycoplasma pneumoniae, y postvacunal. La enfermedad est producida por una reaccin autoinmune (humoral y celular) dirigida contra diferentes antgenos presentes en la mielina. No est claro qu inicia esta reaccin, pero es posible que alguno de los antgenos de la mielina exista tambin en los agentes infecciosos que se asocian al cuadro, desencadenandose as una reaccin inmune cruzada (mmica molecular). Cuando la desmielinizacin es severa o persistente, suele acompaarse de datos de degeneracin axonal secundaria. En algunos casos la reaccin autoinmune va dirigida primariamente contra el axn en vez de contra la mielina (forma axonal del SGB). 2. Manifestaciones clnicas. Tpicamente el cuadro se inicia como parestesias y debilidad de predominio distal en brazos y piernas, seguidos de una parlisis ascendente; rpidamente progresiva y bastante simtrica, que se desarrolla en das (raramente semanas). La debilidad puede ser muy severa (tetrapleja) y afectar a la musculatura respiratoria, ocasionando un fallo ventilatorio que precisa soporte mecnico. Existe hipo/arreflexia en todos los casos, primero distal (aquleos) y luego generalizada. El diagnstico de SGB en un paciente con debilidad generalizada y todos los ROT normales es muy poco probable. La afectacin de pares craneales es tarda y poco frecuente, excepto la del nervio facial (diparesia en un 50% casos). Los sntomas sensitivos distintos a las parestesias son frecuentes. Hasta un 80% de los pacientes refiere dolor de tipo neuroptico y una sensacin de molestia muy desagradable en los msculos (sobre todo en muslos, hombros y espalda), que es muy caracterstica de la enfermedad. Sin embargo, en muchas ocasiones no se detecta un dficit sensitivo objetivo en la exploracin.
1024 Manual de diagnstico y teraputica mdica Hay disfuncin autonmica (arritmias, hiper/hipotensin, episodios de hipersudoracin y enrojecimiento) en cerca de la mitad de los casos. Constituye la primera causa de mortalidad en estos pacientes, junto con la insuficiencia respiratoria. Existen variantes clnicas poco frecuentes de la enfermedad en las que predomina la afectacin de los msculos oculares extrnsecos, como son: 1) oftalmoplejia y ataxia (Sd. Miller- Fisher); 2) oftalmoplejia pura; 3) debilidad bilateral del VI y VII par; 4) debilidad farngeo-cervical-braquial; 5) formas motoras puras; 6) paraparesia, etc En estos casos siempre hay que hacer diagnstico diferencial con otros cuadros (Tabla XII). Es til considerar que en el SGB casi siempre hay hipo/ arreflexia acompaante.
Tabla XII. Causas principales de oftalmoparesia bilateral. Miastenia Gravis Botulismo Difteria Ictus vertebrobasilar Sndrome Guillain-Barr (forma axonal de la enfermedad)
3. Diagnstico. a) Historia clnica. Un cuadro agudo de debilidad progresiva generalizada con ROT hipoactivos en la exploracin siempre es muy sospechoso de SGB. b) Puncin lumbar. A partir de 6-7 das tras el inicio de los sntomas el LCR en el SGB presenta una disociacin albmino-citolgica: las protenas estn elevadas y los linfocitos son normales (10-15/ mm3). En aproximadamente un 10% de los casos los linfocitos estn algo ms elevados, pero siempre menos de 70/mm3. c) Electromiograma. A partir de 3-5 das, el EMG muestra datos de desmielinizacin (velocidades de conduccin disminudas, bloqueos, respuestas F prolongadas o ausentes). A partir de las 2-3 semanas pueden existir datos de dao axonal (fibrilaciones, ondas positivas, disminucin amplitud CPAM), lo que. indica un peor pronstico (Tabla XIII). El diagnstico diferencial del SGB deber plantearse con otras neuropatas agudas (porfiria, txicos, vasculitis, infecciones...), trastornos de la unin neuromuscular, miopatas agudas, mielitis transversa y trombosis de la arteria basilar. 4. Tratamiento. Cualquier paciente con sospecha clnica de SGB debe ser hospitalizado. a) Vigilancia respiratoria. Al igual que en la MG, cualquier paciente con posible SGB que presente datos que sugieran afectacin respiratoria (taquipnea, taquicardia, aumento de sudoracin e intranquilidad, peak-flow por debajo de 200mL, debilidad de los msculos flexoextensores del cuello) debe ser observado y monitorizado en una UCI. Los gases no son valorables porque se afectan tardamente. Puede ser necesaria ventilacin mecnica y alimentacin enteral o parenteral. b) Complicaciones autonmicas. Posibles arritmias, hiper/ hipotensin, leo paraltico, deben ser previstas y tratadas. El SGB tambin se asocia a SIADH. c) Tratamiento especfico (inmunoglobulinas i.v. y/o plasmafresis). El tratamiento especfico se inicia normalmente cuando el paciente: 1) es incapaz de andar, o 2) tiene sntomas respiratorios u orofarngeos. Se utilizan inmunoglobulinas i.v. (0,4 gr/ kg./ da, 3-5 das) o plasmafresis, con pautas similares a las utilizadas en la MG. No se han demostrado diferencias en cuanto a la efectividad de ambas modalidades de tratamiento. El empleo de corticoides intravenosos no ha demostrado beneficio en estos pacientes. 5. Evolucin y pronstico (Tabla XIII). De forma global, el SGB tiende a empeorar durante las tres primeras semanas, se estabiliza durante las siguientes tres semanas, y a partir de entonces tiende a mejorar. Un 90% de los pacientes se recupera totalmente o con leves dficit motores distales en miembros inferiores. El 10% restante presenta dficit severos. La
Prdida de fuerza 1025 mortalidad en medio hospitalario con UCI es de un 5%. Las causas principales son las complicaciones autonmicas y respiratorias. Un 5% de los pacientes presenta uno o nuevos episodios, que pueden ocurrir meses o aos despus. Algunos pacientes evolucionan hacia un curso remitente-recurrente o lentamente progresivo de ms de 2 meses de evolucin (polirradiculopata crnica inflamatoria desmielinizante) que requiere tratamiento esteroideo (y/o inmunosupresor).
Tabla XIII. Factores de mal pronstico en el SGB. Edad elevada Tetraparesia desde el inicio Necesidad de ventilacin CPAM < 20% normales
BIBLIOGRAFA
Adams RD, Victor M. Parlisis motora. En: Adams RD, Victor M (eds). Principios de neurologa. Sptima edicin. Mc Graw-Hill, 2002. 45-63. Chad DA. Disorders of nerve roots and plexuses. En: Bradley W et al (eds). Neurology in clinical practice, 4th ed. Butterworth-Heinemann, 2003. Vol 2: 2267-2297. Bosch EP, Smith BE. Disorders of peripheral nerves. En: Bradley W et al (eds). Neurology in clinical practice, 4th ed. Butterworth-Heinemann, 2003. Vol 2: 2299-2401. Amato AA, Brooke MH. Disorders of skeletal muscle. En: Bradley W et al (eds). Neurology in clinical practice, 4th ed. Butterworth-Heinemann, 2003. Vol 2: 22463-2509. Zarranz JJ, Gmez JC. Trastornos motores. En: Zarranz JJ. Neurologa. Elsevier Science, 2003. 49-75. Meriggioli MN, Sanders DB. Myasthenia gravis: Diagnosis. Seminars of Neurology, Volumen 24, Nmero 1, 2004. Saperstein DS, Barohn RJ. Management of Myasthenia gravis. Seminars of Neurology, Volumen 24, Nmero 1, 2004. Juel VC. Myasthenia gravis: Management of myasthenic crisis and perioperative care. Seminars of Neurology, Volumen 24, Nmero 1, 2004.
75
Enfermedad cerebrovascular
Jess Gonzlez de la Aleja Tejera y Marta Rodrguez Pea-Marn. Neurologa Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna ngel Prez Nez. Neurociruga
El trmino ictus (del latn golpe) describe el carcter brusco y sbito del cuadro clnico debido a la afectacin del flujo sanguneo cerebral. Debe considerarse al ictus como un sndrome que incluye un grupo heterogneo de etiologas y manifestaciones clnicas. Se clasifican en funcin de la naturaleza de la lesin en ictus isqumicos y hemorrgicos.
Ictus isqumico
Los factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular isqumica son mltiples. Algunos de ellos son modificables (hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabaquismo, fibrilacin auricular crnica, y en menor medida el consumo importante de alcohol, hipercolesterolemia, obesidad, hiperhomocisteinemia, sndrome de apnea obstructiva de sueo, ateromatosis carotdea o artica). Los factores de riesgo no modificables son la edad (el ms importante), el sexo masculino, la herencia y la raza. El accidente isqumico transitorio (AIT) es el dficit neurolgico busco, focal y no progresivo, producido por la isquemia del parnquima cerebral o de la retina, de duracin menor a 24 horas, con recuperacin completa del episodio. La mayora duran slo 5-20 minutos (los episodios que duran ms de 1 hora suelen estar causados por pequeos infartos). Los episodios que duran escasos segundos es improbable que sean AIT. El riesgo de sufrir un ictus tras un AIT es del 30% en los cinco aos siguientes y del 5-10% en el primer mes. El infarto cerebral (IC) establecido se produce cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un rea de necrosis tisular.
Asesor: Jaime Daz Guzmn. Neurologa.
1028 Manual de diagnstico y teraputica mdica I. CLASIFICACION ETIOPATOGNICA Los ictus isqumicos se clasifican segn su mecanismo causal en: A) Aterotrombticos. Se debe a una complicacin trombtica de la ateroesclerosis de una arteria intracraneal o extracraneal (generalmente la bifurcacin carotdea). Origina infartos de tamao medio o grande. Para su diagnstico es necesaria la existencia de aterosclerosis clnicamente generalizada (cardiopata isqumica o enfermedad vascular perifrica) o la demostracin de oclusin o estenosis (>50%, o <50% pero con dos o ms factores de riesgo cardiovasculares) de las arterias extracraneales o de una arteria intracraneal de gran calibre (arteria cerebral media, cerebral anterior, cerebral posterior o vertebrobasilar) correspondiente al dficit. Los factores de riesgo cardiovasculares a considerar son: edad mayor de 50 aos, HTA, tabaquismo, DM e hipercolesterolemia. B) Embolia cardiognica o arterio-arterial. Ocasiona infartos de tamao medio o grande. Originan un dficit neurolgico brusco, generalmente mximo desde el comienzo, en ocasiones precedido por una disminucin transitoria del nivel de conciencia. Se sospecha etiologa cardioemblica cuando: 1. La localizacin es cortical (afasia aislada sin hemiparesia o sndromes aislados de la arteria cerebral posterior). 2. Los sntomas aparecen durante la vigilia en relacin con la actividad fsica habitual. 3. Si hay una recuperacin rpida de un sndrome hemisfrico mayor. 4. Si aparecen crisis comiciales al inicio del cuadro. 5. Isquemias en diversos territorios vasculares, sistmicos o neurovasculares. 6. En las pruebas de neuroimagen, el territorio infartado suele tener forma de cua. La transformacin hemorrgica de un infarto isqumico es ms frecuente en los infartos emblicos. 7. Ante la presencia de cardiopatas de alto riesgo embolgeno como: la fibrilacin auricular (FA) crnica o paroxstica (supone el 65% de las causas de cardioembolismo, existiendo mayor riesgo a mayor edad), prtesis valvulares mecnicas (mitral > artica), estenosis mitral con FA, IAM en cara anterior (<1 mes), trombos en cavidades izquierdas, mixoma auricular, miocardiopata dilatada (FE <35%), segmento ventricular izquierdo acintico, sndrome del seno enfermo y endocarditis infecciosa. Las embolias arterio-arteriales pueden originarse a partir de una enfermedad ateromatosa de los grandes vasos, incluyendo el cayado artico, de una diseccin de la arteria cartida o vertebral o de un aneurisma cerebral no roto. C) Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial (infarto lacunar). Se trata de un infarto de pequeo tamao (menor de 15 mm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral. La causa ms importante es la microangiopata por HTA, aunque se reconocen otras causas menos frecuentes como son el origen emblico, arteriopatas inflamatorias y no inflamatorias, txicos, etc. Por orden de frecuencia se localizan en el putamen, base pontina, tlamo, brazo posterior de la cpsula interna y ncleo caudado. D) Infarto cerebral de causa inhabitual (Tabla I). Son relativamente ms comunes en nios y adultos jvenes (hasta un 30%). Entre estos trastornos cabe mencionar las disecciones vasculares craneocervicales. La diseccin de la arteria cartida es una de las vasculopatas no arterioesclerticas que ms frecuentemente causan ictus en adultos jvenes. Se produce por rotura de la ntima del vaso, sobre todo en los segmentos extracraneales de la arteria cartida interna (ACI). De causa espontnea, traumtica o relacionada con enfermedades tan diversas como la displasia fibromuscular o la neurofibromatosis, se presenta clnicamente por la trada (slo en un tercio de los casos) de sndrome de Horner, carotidinia o dolor hemicraneal, y foca-
Enfermedad cerebrovascular 1029 lidad neurolgica cerebral o retiniana (frecuentemente causada por embolias de trombos formados en la pared disecada). En las disecciones de la arteria vertebral el dolor se localiza en la parte posterior del cuello. Hay que tener presente la posibilidad de afectacin simultnea de varios vasos (10%-20% de los casos). E) Infarto cerebral de origen indeterminado. Se deben diferenciar los siguientes casos: los verdaderamente criptogenticos, que son aquellos en los que tras un exhaustivo estudio diagnstico han sido descartados los subtipos aterotrombtico, emblico, lacunar y de causa inhabitual de aquellos en los que coexiste ms de una posible etiologa y de aquellos en los que el estudio ha sido inadecuado y/o insuficiente (que en algunas series suponen el 30% de los casos)
Tabla I. Causas poco frecuentes de ictus. Vasculopatas inflamatorias no ateroesclerticas Infecciosa: meningitis bacteriana, TBC, les, VIH,VHZ, paludismo Txicos: cocana, anfetaminas Enf.colagenovasculares: arteriris de la temporal, LES, granulomatosis de Wegener, PAN, AR, Behet, sarcoidosis Vasculitis aislada del SNC Vasculopatas no inflamatorias no ateroesclerticas Diseccin arterial (espontnea o traumtica) Displasias arteriales Anomalas de TSA Trombosis venosa cerebral Sind. Sneddon Enf. de Moya-moya Angiopata amiloide Angiopata postradioterapia Trastornos genticos: CADASIL, MELAS Infarto migraoso Hipercoagulabilidad y alteraciones hematolgicas Dficit de protena C, de protena S y de antitrombina III Snd.antifosfolpido (primario o secundario) Snd. de hiperviscosidad: policitemia, leucemia, macroglobulinemia, crioglobulinemia, trombocitemia CID PTT Drepanocitosis, HPN Cardiopatas con bajo riesgo embolgeno Prolapso mitral Calcificacin del anillo mitral Foramen oval permeable Estenosis mitral sin FA Defectos del tabique interauricular EA calcificada Flutter auricular Prtesis valvular biolgica Endocarditis trombtica no bacteriana IAM (1-6 meses)
TBC: tuberculosis VHZ: virus herpes zoster LES: lupus eritematoso sistmico PAN: panarteriris nodosa AR: artritis reumatoide SNC: sistema nervioso central IAM: infarto agudo de miocardio
TSA: troncos supraarticos CID: coagulacin intravascular diseminada PTT: prpura trombtica trombocitopnica HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna FA: fibrilacin auricular EA: estenosis artica
II. CLINICA La presentacin clnica del dficit isqumico depende del territorio vascular afectado y del mecanismo del ictus:
1030 Manual de diagnstico y teraputica mdica A) Sndromes lacunares: En muchas ocasiones son asintomticos. El 30% se preceden de un AIT. El pronstico suele ser favorable. El comienzo suele ser gradual y escalonado, con episodios que aumentan de frecuencia, intensidad y duracin. Por definicin, en los infartos lacunares no existe afectacin de las funciones corticales, alteracin de nivel de conciencia o trastorno visual y el rea afectada debe abarcar al menos dos territorios corporales (cara, brazo o pierna). Aunque hay una gran variedad de sndromes lacunares descritos, los ms conocidos son: 1. Hemiparesia motora pura (cpsula interna, base pontina o corona radiada contralaterales a la clnica). Es el ms frecuente. Produce paresia o parlisis de un hemicuerpo, habitualmente proporcionada (faciobraquiocrural), aunque tambin afectacin faciobraquial o braquiocrural predominantemente. Puede acompaarse de disartria. 2. Sndrome sensitivo puro (ncleo ventroposterolateral talmico contralateral). Parestesias o hipoestesia con distribucin faciobraquiocrural. Es menos frecuente, pero ms caracterstica, la afectacin queirooral o queirooropodal. 3. Sndrome sensitivo-motor (cpsula interna y tlamo contralaterales). Los infartos de arterias lenticuloestriadas de mayor calibre pueden producir una clnica similar. 4. Hemiparesia-ataxia (afectacin de la va corticopontocerebelosa en la cpsula interna o en la base pontina). Produce un cuadro piramidal, generalmente de predominio crural, asociado a un sndrome atxico homolateral. 5. Disartria mano-torpe (base del puente). Produce disartria con paresia facial central, lentitud y torpeza motora en la mano con datos de piramidalismo homolateral. B) Infarto del territorio completo de la arteria cartida interna (ACI). Ocasiona un ictus muy grave, con afectacin de las dos terceras partes de un hemisferio cerebral (A.cerebral anterior y cerebral media). Suele producir deterioro del nivel de conciencia desde el inicio del cuadro. C) Infarto del territorio arteria cerebral media (ACM). El infarto masivo o extenso se manifiesta con hemiparesia contralateral proporcionada, afasia global si la afectacin es del hemisferio dominante, heminegligencia en grado variable en los no dominantes, hemianopsia homnima, alteracin sensitiva contralateral y desviacin ocular conjugada hacia el lado de la lesin. El nivel de conciencia debe estar preservado, pero ocasionalmente el edema postisqumico con el consiguiente aumento de la presin intracraneal por compromiso de espacio (al afectar estructuras troncoenceflicas o del hemisferio contralateral) puede producir deterioro progresivo del nivel de conciencia, herniacin de diferentes estructuras cerebrales y finalmente la muerte, a pesar del tratamiento mdico intensivo (infarto maligno de la ACM). Cuando el infarto implica a la divisin superior de la ACM, la hemiparesia es de predominio faciobraquial (por estar preservada la circulacin en las arterias lenticuloestriadas) y suele haber afasia de Broca. Se pueden observar otros sndromes parciales en funcin del territorio lesionado (sndromes parietales, sndrome de Gerstmann, afasia de Wernicke, etc). D) Infarto de arteria cerebral anterior (ACA). Produce paresia e hipoestesia de la pierna contralateral, generalmente de predominio distal. Si existe debilidad faciobraquial puede ser debida a la afectacin de la arteria recurrente de Heubner. En la fase aguda la mirada se desva al lado de la lesin. Pueden aparecer signos de liberacin frontal. El infarto bilateral ocurre cuando ambas ACAs se originan en un tronco comn. Produce paraparesia e importante trastorno de la marcha o una situacin de abulia y/o mutismo acintico. La lesin del rea motora suplementaria puede dar lugar a negligencia motora. Excluyendo los infartos ocurridos por el vasoespasmo tras la rotura de un aneurisma en la ACA o en la arteria comunicante anterior, los infartos en el territorio de la ACA suponen tan slo el 3% del total. E) Infarto de arteria coroidea anterior. Es infrecuente, cursa con la siguiente sintomatologa contralateral: hemiparesia, trastorno sensitivo hemicorporal, a veces con respeto de la propiocepcin y hemianopsia, tpicamente con respeto de una banda horizontal.
Enfermedad cerebrovascular 1031 F) Infarto del territorio vertebrobasilar. La circulacin posterior o vertebrobasilar incluye el tronco del encfalo, el cerebelo, gran parte de la circulacin talmica y las arterias cerebrales posteriores. En la prctica clnica, los sndromes vertebrobasilares suelen ser mucho menos estereotipados que los descritos clsicamente y ocurren ms frecuentemente por oclusin de las propias arterias vertebrales o de la basilar que por la de sus ramas. Sugieren isquemia de este territorio los siguientes sntomas y signos: disminucin del nivel de conciencia de instauracin rpida precedido de sntomas de disfuncin troncoenceflica, movimientos oculares desconjugados y nistagmo, signos de afectacin cerebelosa (ataxia, dismetra, vrtigo, disartria), sndromes cruzados (afectacin motora y sensitiva de vas largas contralaterales y signos ipsilaterales cerebelosos o de pares craneales), afectacin bilateral de vas largas y hemianopsia homnima contralateral aislada. G) Infartos en territorio frontera. Se producen en las zonas limtrofes de los territorios vasculares, generalmente por un mecanismo hemodinmico (durante la ciruga cardiaca, hipoxemia prolongada, fallo cardiaco). La isquemia bilateral en el territorio frontera situado entre la ACA y la ACM puede producir una paresia bibraquial de predominio proximal (hombre en barril) o afasia motora transcortical entre otros cuadros. La isquemia entre los territorios irrigados por la ACM y ACP puede producir infartos parietotemporales con cuadros de semiologa visual y perceptiva. H) Accidentes isqumicos transitorios. 1. AIT en territorio carotdeo. Son sntomas indicativos: a) la ceguera monocular transitoria o amaurosis fugax, producida por la isquemia retiniana (arteria oftlmica) por pequeos mbolos originados en placas carotdeas. Tiene un comienzo brusco e indoloro, manifestndose como ceguera total, visin borrosa o un defecto altitudinal que aparece como la cada de un teln con una duracin entre 1-5 minutos; b) dficit focal motor o sensitivo contralateral, que puede acompaarse de trastornos en el lenguaje si se afecta el hemisferio dominante; c) defectos homnimos contralaterales en el campo visual y d) disartria, si se acompaa de otro sntoma focal. 2. AIT en territorio vertebrobasilar. Da lugar a una gran variedad de sntomas: vestibulocerebelosos (ataxia, disartria, vrtigo); dficit motor o sensitivo uni o bilateral; trastornos oculomotores (diplopa) o visuales (oscilopsia, inversin de la imagen, hemianopsia, agnosias visuales, ceguera bilateral). La diplopa, disfagia, disartria o vrtigo como sntomas aislados no deben considerarse un AIT. Por definicin deben presentarse en combinacin con otros sntomas o signos de disfuncin del territorio vertebrobasilar para poder ser considerados indicativos de un cuadro vertebrobasilar. El vrtigo o la sordera neurosensorial brusca, en determinados casos, puede deberse al infarto de las estructuras del odo interno (irrigadas por las asteria auditiva, que suele ser rama de la arteria cerebelosa anteroinferior). I) Trombosis venosa cerebral. Se debe a la oclusin por un trombo de las venas y senos venosos que se ocupan del drenaje venoso del encfalo. Existen mltiples causas (Tabla II) pudiendo representar un cuadro clnico muy grave. En los nios, la etiologa ms frecuente es la infecciosa (a partir de infecciones sinusales y ticas), mientras que en adultos predominan las asociadas a estados de hipercoagulabilidad como el embarazo, el puerperio o el uso de anticonceptivos orales. Entre las alteraciones de la coagulacin, la ms frecuente es la resistencia del factor V de Leyden. El comienzo de los sntomas suele ser subagudo, aunque puede aparecer de forma ictal o crnica. La cefalea es el sntoma ms frecuente y precoz, de caractersticas inespecficas, con frecuencia es difusa, progresiva, de fuerte intensidad y se acompaa de sntomas y signos de hipertensin intracraneal. Otros sntomas son la prdida transitoria de visin, sintomatologa neurolgica focal (en ocasiones fluctuante o alternante), disminucin progresiva del nivel de conciencia y crisis comiciales. El infarto de las venas cerebrales corticales suele ser hemorrgico crticosubcortical, multifocal y bilateral (por trombosis del seno sagital superior). La trombosis del sistema venoso cerebral profundo se puede presentar con coma de inicio agudo y puede ser
1032 Manual de diagnstico y teraputica mdica muy grave. La trombosis del seno cavernoso puede cursar con exoftalmos (no pulstil y sin soplos), quemosis conjuntival, edema palpebral, y dolor ocular con oftalmoplejia por afectacin de los nervios oculomotores (III, IV y VI).
Tabla II. Etiologa de la trombosis venosa cerebral. 1 Desconocida (20%) 2 Infecciosa: Local: trauma sptico, infeccin intracraneal, infecciones de odo, senos paranasales etc. Sistmica: sepsis, endocarditis bacteriana, TBC, etc. 3 Traumatismos cerebrales sin infeccin directa 4 Tumores cerebrales: Primarios (meningiomas) o secundarios. 5 Embarazo y puerperio 6 Enfermedades cardiacas ciangenas 7 Frmacos: Anticonceptivos orales, andrgenos, trombocitopenia inducida por heparina, Lasparraginasa, ciclosporina 8 Neoplasias: Hematolgicas (leucemia y linfoma) o tumores slidos (Cncer de mama o de prstata) 9 Enfermedades digestivas: Cirrosis heptica, Enfermedad inflamatoria intestinal 10 Alteraciones sanguneas: De la coagulacin: CID, dficit de antirombina III, dficit de protena C, dficit de protena S, resistencia a la protena C activada (factor V de Leiden) De la fibrinolisis: dficit de plasmingeno. De la serie roja: Policitemia, anemia ferropnica, drepanocitosis, hemoglobinuria paroxstica nocturna. De las plaquetas: Trombocitemia, trombocitopatas. Autoanticuerpos: anticuerpos antifosfolpido. 11 Enfermedades autoinmunes: Enfermedad de Behet, LES, granulomatosis de Wegener, PAN, sarcoidosis 12 Malformaciones arteriovenosas 13 Otras: Sndrome nefrtico, deshidratacin grave, SAOS
III. DIAGNSTICO El ictus es una urgencia mdica que debe atenderse mediante protocolos de actuacin para que en el menor tiempo posible se haya realizado una adecuada valoracin clnica, asegurado un soporte vital bsico y obtenido las pruebas complementarias necesarias que permitan poner en prctica todas las medidas teraputicas disponibles ya desde la fase hiperaguda (las primeras tres horas). A) Historia clnica. En la anamnesis hay que evaluar la presencia de factores de riesgo o de antecedentes personales (hbitos txicos, cardiopata isqumica, valvulopata, etc.) que orienten en la evaluacin diagnostica del dficit del paciente. En relacin al cuadro es importante determinar: la hora de comienzo; los sntomas neurolgicos de presentacin; la forma y circunstancias en que se present el ictus y el perfil evolutivo. B) Examen neurolgico y fsico. Tras la toma de constantes vitales, la exploracin general debe hacer hincapi en posibles signos de cardiopata (soplos, extratonos), datos de vasculopata perifrica o soplos carotdeos. La inspeccin de la piel y mucosas puede orientar al diagnstico de ciertas enfermedades causantes de ictus: la presencia de estigmas neurocutneos (neurofibromatosis), telangiectasias (Enfermedad de Rendu-Osler), livedo reticularis (Sndrome de Sneddon), prpuras (vasculitis, endocarditis), etc.
Enfermedad cerebrovascular 1033 C) Pruebas complementarias. Debe realizarse a todo paciente con ictus una serie de determinaciones analticas que incluyan hemograma, ionograma, glucosa plasmtica, pruebas de funcin heptica y renal y pruebas de coagulacin. Igualmente debe realizarse un electrocardiograma y una Rx trax. La TAC cerebral es la tcnica de eleccin en la fase aguda ya que permite diferenciar las lesiones isqumicas de las hemorrgicas (no posible por la clnica) o de procesos estructurales (abcesos, encefalitis, tumores, etc.). En los infartos isqumicos la TAC suele ser normal en las primeras 24 horas, excepto en los de gran extensin en los que se puede detectar prdida de la diferenciacin entre sustancia gris y blanca, la atenuacin del ncleo lenticular como consecuencia del edema y borramiento de surcos corticales, con desplazamiento del ventrculo lateral. En los infartos cerebelosos masivos tambin se puede observar el borramiento de las folias cerebelosas y el efecto masa sobre el cuarto ventrculo. El signo de la arteria cerebral media hiperdensa (o signo de la cuerda) indica un fenmeno oclusivo tromboemblico. Con el empleo de la TAC cerebral en la fase hiperaguda, sobre todo si se dispone de la tcnica de TAC-perfusin, se puede discriminar adecuadamente, dentro de las primeras 3 horas desde el inicio del ictus a los candidatos para tratamiento tromboltico. A partir de las 24-48 horas puede detectarse el infarto como un rea hipodensa. El efecto masa producido por el edema citotxico aumenta de forma progresiva, siendo mximo entre el 3 y 5 da. La TAC puede no mostrar un 30% de los infartos lacunares debido a su pequeo tamao. Las limitaciones son mayores en el estudio del territorio vertebrobasilar debido a los artefactos producidos por las estructuras seas. En la evaluacin posterior del ictus, la TAC debe repetirse ante sospecha de complicaciones (edema, transformacin hemorrgica, hidrocefalia) y/o aparicin de nuevo dficit neurolgico. La transformacin hemorrgica de un infarto, debida a la reperfusin del tejido isqumico, suele tener lugar en el transcurso de los primeros das y por lo general no est asociada a deterioro clnico. En estos casos se aprecia un rea de densidad mixta (hipodensa e hiperdensa) heterognea con un contorno irregular. En la evaluacin de las trombosis de senos venosos se puede demostrar la presencia de signos directos como el signo de la cuerda en TAC sin contraste que se corresponde con la hiperdensidad de la vena trombosada (poco especfico) o el signo del delta vaco en TAC con contraste que se define por una hiperdensidad de forma triangular (contraste), delimitando una zona hipodensa que se corresponde con el trombo en el seno sagital superior (alta especificidad, aunque aparece slo en un 30% de los casos). Los signos indirectos son el edema, el infarto o hemorragia crtico-subcortical, y el realce con contraste de la hoz y el tentorio como consecuencia de venas colaterales durales ingurgitadas. La ultrasonografa de troncos suprarticos (TSA) es un mtodo rpido y sencillo, de eleccin para la evaluacin inicial del segmento extracraneal de arterias cartidas y vertebrales. Debe realizarse lo antes posible en el ictus isqumico. El doppler continuo de troncos supraarticos permite detectar alteraciones del flujo en estenosis superiores al 50%, siendo su sensibilidad mayor cuando la estenosis es superior al 70%. La ecografa doppler (dplex) de troncos supraarticos muestra una elevada sensibilidad y especificidad para la deteccin de lesiones con estenosis hemodinmicamente significativas (>70%), aunque en ocasiones no permite diferenciar entre estenosis crtica y oclusin. Tiene una baja sensibilidad en la deteccin de estenosis de las arterias vertebrales. El doppler transcraneal es un mtodo no invasivo que permite medir la velocidad y la direccin del flujo en las porciones proximales de las arterias intracraneales. Permite evaluar el estado de la circulacin intracraneal, con una alta sensibilidad para detectar estenosis intracraneales superiores al 60%, conocer el estado de la circulacin colateral y detectar microembolias cerebrales en fase aguda de la isquemia cerebral. Su interpretacin requiere el conocimiento previo del estado de la circulacin extracraneal, por lo que es necesario realizar antes un estudio de troncos supraarticos. La resonancia magntica (RM) permite identificar alteraciones inducidas por la isquemia pocos minutos despus de su inicio. El patrn que se puede objetivar con las tcnicas RM de difu-
1034 Manual de diagnstico y teraputica mdica sin (DW)-perfusin (PW) es la presencia de una lesin isqumica en DW, rodeada de un rea mayor de hipoperfusin en PW. La diferencia entre ambas reas se conoce como desacoplamiento o mismatch, y supone el rea de tejido isqumico cerebral salvable mediante el tratamiento. El estudio de la circulacin intra-extracraneal mediante angio-RM (o angiografa digital) debe realizarse lo antes posible ante la sospecha de una diseccin carotdea o vertebral. La RM y angio-RM son el mtodo de eleccin para el diagnstico y el seguimiento de los pacientes con trombosis venosa cerebral. El ecocardiograma transtorcico se recomienda en: ictus con sospecha de etiologa cardioemblica, ictus en joven (< 45 aos), ictus isqumico y fiebre, con el fin de descartar una endocarditis infecciosa y en aquellos pacientes en los que no se ha aclarado la causa del ictus con otras exploraciones complementarias. El ecocardiograma transesofgico es ms sensible para detectar anormalidades del septo interauricular (aneurismas, foramen oval permeable), trombos en aurcula izquierda, vegetaciones valvulares y lesiones aterosclerticas en aorta ascendente y patologa del cayado artico. El electrocardiograma-Holter puede detectar el 2% de las arritmias embolgenas no identificadas con el electrocardiograma convencional (fibrilacin auricular paroxstica o sndrome del seno enfermo). La realizacin de un electroencefalograma puede ser til si es preciso el diagnstico diferencial con crisis comiciales. En los pacientes jvenes (menores de 45 aos) o sin factores de riesgo cardiovascular hay que descartar diseccin arterial y origen cardioemblico (sta es la causa ms frecuente de ictus isqumico en el paciente joven). En los pacientes con ictus de origen desconocido hay que realizar, segn los datos de la historia clnica: estudio de hipercoagulabilidad, serologas, estudio inmunolgico, estudio de lquido cefalorraqudeo, gentico, etc. IV. TRATAMIENTO El ictus es una urgencia mdica cuya valoracin requiere ingreso hospitalario. Aunque no hay una norma fija en los pacientes que han sufrido un AIT, es recomendable el ingreso hospitalario para estudio etiolgico y tratamiento preventivo adecuado siempre que no se pueda garantizar un estudio precoz de forma ambulatoria. Entre todas las medidas teraputicas evaluadas en la literatura, la ms eficaz es el manejo del paciente en una unidad de ictus ya desde la fase hiperaguda. A) Medidas generales 1. Va area permeable. Es necesario una adecuada oxigenacin tisular para evitar la progresin del dao cerebral pero no est indicada la administracin rutinaria de oxgeno. Se debe aspirar secreciones, colocar sonda nasogstrica y tubo Guedel cuando el nivel de conciencia sea inadecuado o en pacientes con infartos troncoenceflicos en los que exista alteracin de los reflejos tusgeno o nauseoso o en la motilidad orofarngea. 2. Cabecero incorporado 30 en pacientes con bajo nivel de conciencia, riesgo de aspiracin o signos de hipertensin intracraneal. Deben colocarse barras laterales en la cama en caso de agitacin, deterioro del nivel de conciencia o anosognosia/asomatognosia. Al movilizar al paciente no tirar del miembro partico por el riesgo de luxacin del hombro. 3. Control hidroelectroltico. Se ha de mantener un balance hdrico adecuado utilizando soluciones salinas isotnicas y evitando las soluciones glucosadas (hipotnicas) al menos que exista hipoglucemia, ya que facilitan el desarrollo de edema cerebral. Se debe evitar tambin la deshidratacin. 4. Control de la tensin arterial (TA). La mayora de los ictus asocian un aumento reflejo de la TA durante los primeros das. Durante la fase aguda es conveniente mantener cifras moderadamente elevadas de TA, a no ser que coexista IAM, fallo renal, diseccin de aorta, insuficiencia cardiaca grave, encefalopata hipertensiva o importante transformacin hemorrgica del
Enfermedad cerebrovascular 1035 ictus. Se recomienda tratamiento antihipertensivo urgente con cifras de TA sistlica >220 y/o TA diastlica >120 mmHg procurando descenso gradual y controlado (entre un 15-20% en las primeras 24 horas), ya que disminuciones de TA rpidas pueden disminuir la perfusin sobre la zona de penumbra y aumentar el rea de necrosis. Los pacientes que van a recibir tratamiento tromboltico deben mantener cifras de tensin arterial <185/110 mmHg. Como norma general, se desaconseja el uso de nifedipino o captopril sublingual (riesgo de inducir hipotensin brusca). Se recomiendan los siguientes frmacos para el tratamiento: 1. Labetalol IV: 10- 20 mg en bolos lentos repetibles cada 5-10 minutos. Si tras tres bolos no se ha controlado la TA, se iniciar una perfusin de 100 mg en 100 ml de suero salino fisiolgico a pasar en 30 minutos. Su dosis mxima total es de 300-400 mg/da. Est contraindicado en insuficiencia cardiaca, trastornos de la conduccin, bradicardia y asma. 2. Enalapril IV: 1mg en bolo, seguido de 1-5mg/6h segn el valor de la TA. 3. Urapidil IV: dosis inicial 10-50 mg en bolo, seguido de 9-30mg/h IV (contraindicado en estenosis artica). 4. Nitroprusiato sdico. Comenzar con 5 10 ml/hora (0.15-0.3 mg/kg/min ~ 10-20 mg/min); aumentar 5 ml/h (10 mg/min) cada 5 min hasta corregir la TA. Dosis mxima: 10 mg/kg/min (333 ml/hora)). El nitroprusiato est indicado de entrada si la TA diastlica fuera > 140 mmHg. Tras su infusin, continuar con labetalol a dosis habitual de perfusin (ver a), o con urapidilo (ver c). 5. Control de la hiperglucemia. Tratar con insulina (pauta cada 6 horas) glucemias > 150mg/dl con independencia de que el paciente sea o no diabtico. 6. Fiebre. Factor independiente de mortalidad y mal pronstico neurolgico. Se deber estudiar la causa y pautar antitrmicos. Aunque la causa ms frecuente de fiebre en el paciente con ictus es la infeccin respiratoria por aspiracin de secreciones, sta no suele producirse en las primeras 24 horas. Por lo tanto ante un paciente que llega a urgencias con un ictus y fiebre habr que plantear otras posibilidades diagnsticas (infeccin respiratoria o urinaria preexistente, endocarditis, meningitis, encefalitis). 7. Profilaxis de trombosis venosa profunda con movilizacin precoz, medias de compresin y heparinas de bajo peso molecular (si no existen contraindicaciones). B) Tratamiento especfico de la isquemia cerebral. 1. Acido acetilsaliclico (AAS). En las primeras 48 horas mejora (modestamente) la evolucin clnica, a dosis de unos 300 mg/da. Evitar su administracin en la fase hiperaguda si el paciente es candidato a tromblisis. 2. Anticoagulacin. Aunque no hay evidencias firmes de su efectividad en esta fase, se acepta de forma emprica en las siguientes situaciones: a) infarto progresivo; b) AITs de repeticin; c) ictus cardioemblico (AIT o infarto establecido de <3 cm); d) trombo visible en arteriografa; e) estados de hipercoagulabilidad; f) trombosis venosa cerebral. Se recomienda comenzar con heparina IV en bomba de infusin continua para mantener TTPA 1,5 2 veces el control (23 das en infartos de territorio carotdeo; 7-10 das en territorio vertebrobasilar). La anticoagulacin estar contraindicada si hay HTA no controlada, si hay una importante transformacin hemorrgica o ante datos de infarto cerebral grave o de gran tamao. Las heparinas de bajo peso molecular tienen la ventaja de producir menos plaquetopenia y de no precisar controles hematolgicos. En la prctica clnica, y en ausencia de nuevas evidencias, se suele preferir el uso de heparinas no fraccionadas que, adems, en caso de hemorragia, puede revertirse su efecto de forma rpida con la suspensin de la infusin y sulfato de protamina si fuera preciso. En el caso de la trombosis venosa cerebral se recomienda tratamiento con heparina IV (preferible a las HBPM) para mantener el TTPA entre 2-2.5 respecto al control, incluso ante la presencia de infartos hemorrgicos (si stos fueran extensos mantener TTPA entre 1.5-2). Posteriormente se iniciar la anticoagulacin oral para mantener el tratamiento al menos 3 meses (en algunos casos en funcin de la causa subyacente se podr prolongar) as como tratamiento especfico de la causa subyacente (antibioterapia si origen sptico, inmunosupresin si autoinmune, etc).
1036 Manual de diagnstico y teraputica mdica 3. Neuroproteccin. Hay escasas evidencias, por lo que no se puede recomendar de modo sistemtico hasta la fecha ningn agente neuroprotector. 4. Trombolisis intravenosa. (Tablas III y IV) El uso de rtPA (activador tisular del plasmingeno recombinante) est indicado en el tratamiento del ictus isqumico de menos de 3 horas de evolucin, siendo ms favorables los resultados en los primeros 90 minutos. Mediante la aplicacin del Cdigo Ictus, se debera procurar que todo paciente candidato reciba este tratamiento en el menor plazo posible de tiempo. La probabilidad de mejora de supervivencia y recuperacin neurolgica es de1/7 pacientes tratados y la probabilidad de hemorragia (no necesariamente mortal o deteriorante) de 1/19 pacientes tratados. El tratamiento con rtPA se asocia con un mayor riesgo de hemorragias intracraneales sintomticas. El mejor mtodo para su prevencin es la seleccin cuidadosa de los pacientes siguiendo estrictamente los criterios establecidos. Se precisa de una observacin estrecha y monitorizada del paciente, a ser posible en una unidad de ictus. El uso posterior de antiagregantes o anticoagulantes se retrasar 24 horas. La dosis es de 0,9 mg/kg (mximo de 90 mg) administrando un bolo inicial del 10% de la dosis total en un minuto y el resto en infusin durante 60 minutos. Es necesario realizar una valoracin neurolgica y tomar la TA cada 15 minutos durante la infusin de rtPA, cada 30 minutos en las prximas 6 horas, y cada 60 minutos hasta las 24 horas de iniciado el tratamiento. Se iniciar tratamiento antihipertensivo si TAS>180 y/o TAD>105 mmHg (ver pautas previamente indicadas). Se debe sospechar la presencia de hemorragia intracraneal tras la tromblisis cuando aparece deterioro neurolgico, cefalea intensa, vmitos o elevacin aguda de la TA. Ante la sospecha se debe detener la infusin de rtPA; realizar TAC craneal urgente; determinar tiempos de coagulacin, fibringeno, recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas. Si se confirma la hemorragia se ha de considerar la necesidad de transfundir crioprecipitado y plaquetas y solicitar valoracin por neurociruga. 5. Tromblisis intrarterial. Opcin teraputica en pacientes seleccionados con infarto por oclusin de la arteria de gran calibre con menos de 6 horas de clnica. Slo se puede recomendar en centros preparados (bajo condiciones de uso compasivo por neurlogos y neurorradilogos expertos).
Tabla III. Criterios de exclusin para el tratamiento con rtPA. 1. Sntomas de ms de 3 horas de evolucin o momento de inicio desconocido. 2. Sntomas menores o en mejora 3. Ictus grave (NIHSS >25) (Tabla IV) 4. Crisis comiciales al inicio del ictus 5. Sntomas sugestivos de HSA, aun con TC normal 6. Traumatismo craneoenceflico o ictus en los tres meses previos 7. Endocarditis bacteriana, pericarditis. 8. Hemorragia digestiva o genitourinaria en los ltimos 21 das 9. Ciruga mayor en los ltimos 14 das 10. Puncin arterial en lugar no accesible a la compresin (subclavia o yugular) en los 7 das previos 11. Historia previa de hemorragia intracraneal 12. TAS >185 o TAD >110, o necesidad de medidas agresivas para bajar la TA 13. Evidencia de sangrado activo o trauma agudo (fractura) 14. Tratamiento previo con anticoagulantes orales con INR > o = 1.5 15. Tratamiento con heparina en las 24 horas previas y TTPA elevado 16. Plaquetas por debajo de 100.000/mm3 17. Glucemia <50 o >400 mg/dL 18. Hemorragia intracraneal demostrada en TC o signos precoces de isquemia en > 1/3 territorio ACM
Enfermedad cerebrovascular 1037 C) Prevencin secundaria. Adems del control de los factores de riesgo cerebrovascular (fundamentalmente hipertensin, dislipemia, tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo), debe administrarse, en funcin del mecanismo y comportamiento de su ictus: 1. Antiagregacin. Es eficaz en la prevencin del ictus aterotrombtico y lacunar, as como en la fibrilacin auricular en pacientes jvenes y sin factores de riesgo. En monoterapia: a) clopidogrel, 75 mg /da, un poco ms eficaz y ms seguro que la aspirina, con menor riesgo de hemorragias; b) AAS, recomendndose 100-300 mg/da; c) ticlopidina 250 mg/12 h, con riesgo de neutropenia, desplazado en la prctica por el clopidogrel; d) triflusal, 600 mg/ da, con eficacia similar a la aspirina, pero menor riesgo de hemorragias; La combinacin de AAS ms dipiridamol parece ser ms efectiva que AAS solo, aunque con una incidencia elevada de cefalea. La combinacin de clopidogrel 75 mg ms AAS no mostr ser superior al clopidogrel en monoterapia (y con mayor riesgo de hemorragias) en ictus aterotrombtico.
Tabla IV. Escala de ictus NIHSS (National institutes of Health Stroke Scales). 1A. Nivel de conciencia: 0 = alerta; 1= No alerta, despierta con estimulacin; 2= No alerta, requiere estimulacin profunda; 3= respuesta con reflejos automticos 1B. Preguntas de orientacin (dos): 0= Responde ambas preguntas correctamente; 1= contesta a una de las preguntas correctamente; 3= no responde a ninguna pregunta correctamente 1C .Respuesta a rdenes (dos): 0= obedece las dos rdenes correctamente; 1= obedece una de las rdenes correctamente; 2= no obedece ninguna de las rdenes 2. Mirada: 0= Normal; 1= Parlisis parcial de la mirada; 2= desviacin forzada o paresia total de la mirada 3. Campo visual: 0= sin prdida visual; 1= hemianopsia parcial; 2= hemianopsia completa; 3= hemianopsia bilateral 4. Movimientos faciales: 0= normal; 1= paresia facial leve; 2= paresia facial parcial; 3= paresia facial completa 5 y 6. Funcin motora en brazo y pierna 5a, 6a (izq) y 5b, 6b (drch.): 0= sin paresia; 1= claudica en 10 segundos; 2= claudica en 5 segundos; 3= no moviliza contra gravedad; 4= sin movimiento 7. Ataxia de miembros: 0= ausente; 1= presente en un miembro; 2= presente en dos miembros; 8. Sensorial: 0= normal; 1= moderada prdida sensorial; 2= prdida sensorial grave 9. Lenguaje: 0= normal; 1= afasia moderada; 2= afasia grave; 3= afasia global 10. Articulacin del lenguaje: 0= normal; 1= moderada disartria; 2= grave disartria 11. Extincin o inatencin: 0= ausente 1= presente en un rea sensitiva 2= presente en dos reas sensitivas
2. Anticoagulantes (Tablas V y VI). En casos de cardioembolismo, el tratamiento anticoagulante se iniciar precozmente cuando se trate de un AIT o infarto de pequeo tamao en el TAC (< 3 cm). En casos de infartos grandes o con transformacin hemorrgica, debera posponerse unos das. Se comenzar con heparina IV en bomba de infusin continua, manteniendo el TTPA entre 1,5 2 veces el control; a las 48-72 h, si no hubiera complicaciones, se iniciar el tratamiento con dicumarnicos, suspendindose la heparina cuando se alcance un INR adecuado, en funcin de la cardiopata de base. 3. Endarterectoma carotdea. Indicada en todo paciente con estenosis carotdea sintomtica, entre 70-99%, siempre que el dficit neurolgico residual sea nulo o leve-moderado, entre el mes y los seis meses siguientes al ictus y no en la fase aguda. En algunos casos seleccionados, el lmite de estenosis puede ser del 50%, siempre que el riesgo quirrgico sea bajo. Aunque la endarterectoma podra ser til en estenosis asintomticas, los pacientes deben seleccionarse cuidadosamente.

Tabla V. Indicaciones sugeridas para la anticoagulacin en la prevencin del infarto cerebral. Prevencin primaria Fibrilacin auricular* Estenosis mitral Prtesis valvular mecnica Sndrome del seno enfermo* Miocardiopata dilatada Aneurisma ventricular Infarto de miocardio reciente / trombo ventricular izquierdo Prevencin secundaria Todas aquellas indicaciones de la prevencin primaria Estados protrombticos Dficit de protena C, protena S, antitrombina III Sndrome antifosfolpido*, Mutacin factor V de Leyden* Infarto criptognico recurrente (si falla el tratamiento antiagregante)** Placa de ateroma en el cayado artico** Lesin arterial inducida por radiacin** Foramen oval permeable* Aneurisma del septo interauricular* Trombo en ventrculo izquierdo Diseccin arterial (cervical, cerebral)** Estenosis arterial intracraneal**
* Indicado en pacientes de alto riesgo ** Utilidad controvertida; valoracin caso individual y riesgo vascular
4. Angioplastia carotdea percutnea. Es una tcnica con una seguridad y eficacia comparables a la ciruga, en centros seleccionados. Con la introduccin de los modernos dispositivos de proteccin distal, los resultados de la angioplastia con colocacin de stent estn mejorando; est indicada en enfermos que rechazan la ciruga y en pacientes de alto riesgo quirrgico, cuellos irradiados previamente, etc. Para las indicaciones compartidas con la endarterectoma habr que valorar el riesgo-beneficio de ambos tipos de procedimientos en el centro concreto para su correcta indicacin. D) Tratamiento de las complicaciones neurolgicas. 1. Edema cerebral e hipertensin intracraneal (HTIC). Se puede desarrollar a partir de las primeras 24 horas en infartos isqumicos extensos. Se debe sospechar ante la disminucin del nivel de conciencia o datos sugerentes de HTIC (asimetra pupilar, paresia de VI nervio craneal, papiledema, cefalea, vmitos o posturas de descerebracin). Se recomienda: a) Medidas generales. Elevar cabecero de la cama a 30; controlar la hipoxia, hipertermia e hiperglucemia; mantener la perfusin cerebral evitando descensos de la TA. b) Restriccin hdrica moderada (balances negativos de 300-500 ml/da). c) No est clara la utilidad clnica de los esteroides empleados sistemticamente en el edema cerebral de causa isqumica, pudiendo asociarse a ciertas complicaciones (metablicas, digestivas e infecciosas fundamentalmente). d) Manitol al 20% (diurtico osmtico). Se administra un bolo inicial de 0,75g/kg en 20 minutos (250 ml en un paciente de 70 kg), seguido de 125 ml / 6 horas, con posterior disminucin gradual de la dosis para evitar el efecto rebote. Se recomienda control hidroelctrico. Es dudosa la idoneidad de mantener el tratamiento ms de 72 horas. Inicialmente puede combinarse con furosemida (40 mg en bolo), pero evitando las hipotensiones bruscas.
Enfermedad cerebrovascular 1039

Tabla VI: Pautas de anticoagulacin en la prevencin del ictus cardioemblico. Diagnstico Tratamiento de eleccin Segunda opcin teraputica FA no valvular* Prevencin primaria - FA aislada - Bajo riesgo - Alto riesgo - < 75 aos - >= 75 aos** Prevencin secundaria Cardiopata isqumica - IAM (<4 semanas) - Trombo ventricular (+) - Aneurisma ventricular (+) Prtesis valvular (#) Sin FA Prevencin primaria Prevencin secundaria Con FA Valvulopata mitral Miocardiopata dilatada Mixoma auricular (+) Prolapso mitral (+) Foramen oval permeable (+) Aneurisma fosa oval (+) Aquinesia segmentaria VI (+)
No tratamiento AAS 300 mg/da ACO INR 2-3 ACO INR 1.6-2.5 ACO INR 2-3 Heparina IV (TTPA 1,5-2) ACO INR 2-3 ACO INR 2-4
AAS 300 mg/da ACO INR 2-3 AAS 300 mg/da AAS 300 mg/da Asociar AAS 300 mg/da Heparina BPM AAS 300 mg/da
ACO INR 2,5-3,5 ACO INR 2,5-3,5 ACO INR 2,5-3,5 ACO INR 2 ACO INR 2 ACO INR 2 Prevencin primaria AAS 300 mg/da Prevencin secundaria ACO INR 2-3
Asociar AAS 300 mg/da Asociar AAS 300 mg/da Asociar AAS 300 mg/da
AAS 300 mg/da
AAS: cido acetil-saliclico; ACO: anticoagulacin oral; FA: fibrilacin auricular; HBP: heparinas de bajo peso molecular; IAM: infarto agudo de miocardio; INR: International normalized ratio. *Recomendacin grado A. Pacientes con alto riesgo de infarto cerebral: > 65 aos, HTA, DM, antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva o disfuncin ventricular izquierda, enfermedad coronaria, AIT o ictus previo. **En pacientes de > 75 aos puede recomendarse INR 1,6-2,5, pero su eficacia no est comprobada en ensayos clnicos (+)Recomendacin grado B; (#) C: En caso de embolismo recurrente se recomienda INR en el lmite alto o asociar AAS 300 mg/da
e) Ciruga. En el infarto maligno de la ACM (preferentemente del hemisferio no dominante en pacientes <50 aos), en los que no hubiese respuesta al tratamiento mdico, podra considerarse la posibilidad de realizar una hemicraniectoma descompresiva. La craniectoma suboccipital descompresiva estara indicada en los infartos cerebelosos masivos cuando por compresin del troncoencfalo producen disminucin del nivel de conciencia. La hidrocefalia producida en estos casos por compromiso del acueducto de Silvio precisara de drenaje ventricular. f) Coma barbitrico e hiperventilacin (sta ltima medida de efecto inmediato, pero de corta duracin) en pacientes en UCI. 2. Crisis comiciales. No ms de un 5% de los ictus agudos asocian crisis convulsivas, generalmente parciales (el tratamiento sintomtico se trata en detalle en el captulo 78).
1040 Manual de diagnstico y teraputica mdica 3. Transformacin hemorrgica. Ocurre principalmente en infartos grandes de etiologa emblica y no implica necesariamente empeoramiento clnico, requiriendo slo control clnico y radiolgico. Sin embargo, si asocia deterioro neurolgico en pacientes en tratamiento tromboltico o anticoagulante exigira la suspensin del tratamiento y los oportunos controles clnicos y de neuroimagen.
Ictus hemorrgico
I. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL La hemorragia intracerebral espontnea (HIE), sin traumatismo previo, representa entre el 10 y el 15% de todos los ictus. Es ms frecuente a medida que aumenta la edad, en hombres que en mujeres, y en las poblaciones negra y japonesa. A) Etiologa (Tabla VII). Atendiendo a su etiologa y localizacin ms comunes, estas hemorragias se suelen clasificar hipertensivas o no hipertensivas, profundas (con ms frecuencia las primeras) o lobares. Otra clasificacin distingue entre hemorragias intracerebrales primarias, originadas por la rotura espontnea de vasos pequeos daados por HTA crnica o por angiopata amiloide, y hemorragias intracerebrales secundarias, asociadas a otros procesos estructurales. 1. Hemorragia intracerebral espontnea hipertensiva. La HTA es la causa ms frecuente de HIE constituyendo hasta 72% de los casos. El riesgo de HIE en hipertensos es mayor entre fumadores. La HTA produce arterioloesclerosis, lipohialinosis y otras lesiones de relacin ms controvertida con la HIE (microaneurismas). Provoca sangrados generalmente en reas profundas, de tamao variable y que alcanzan su mximo tamao en minutos u horas. 2. Hemorragia intracerebral espontnea no hipertensiva. a) Malformaciones vasculares. Suponen un 4,5% del total de HIE. La media de edad de los pacientes con malformaciones vasculares es menor que en la hemorragia hipertensiva. Pueden deberse a: - Aneurismas, saculares y micticos. Los primeros provocan hematomas en la vecindad de las cisternas continentes del LCR, donde asientan el polgono de Willis y los tramos hncales de las principales arterias cerebrales, por lo que suelen asociar hemorragia subaracnoidea. Los ltimos se desarrollan en endocarditis spticas y se deben a infeccin directa de la pared vascular, afectada por embolizacin en ramas ms distales de los vasos cerebrales. - Malformaciones arteriovenosas. Habitualmente provocan hematomas lobares y pueden asociar sangrado subaracnoideo. - Angiomas cavernosos. Adems de lobares, pueden causar hematomas en los ganglios basales, cerebelo y tronco del encfalo. Pueden ser mltiples, sobre todo en la cavernomatosis familiar. b) Tumores intracraneales. Menos del 10% de las causas de HIE. Las metstasis cerebrales y tumores primarios con ms componentes vasculares y tendencia a sangrar se reflejan en la Tabla VII. 3. Angiopata amiloide. Los depsitos de amiloide en arterias pequeas y medianas de crtex y leptomeninges provocan HIE lobares en ancianos. Suelen ser recurrentes, raramente simultneas. Se asocia a lesiones de la enfermedad de Alzheimer. Es frecuente la demencia en estos pacientes.
Enfermedad cerebrovascular 1041 4. Coagulopatas. a) Por anticoagulantes orales (acenocumarol). Constituye la segunda causa de HIE (10% del total). El riesgo depende principalmente de la prolongacin del tiempo de protrombina, tambin aumenta con la edad avanzada, la HTA, la duracin prolongada del tratamiento, la toma simultnea de aspirina, la leucoaraiosis severa y la existencia de angiopata amiloide. Produce hematomas de crecimiento ms lento (48-72 horas) pero mayor tamao final que la HTA, con alta mortalidad (65%). No se suelen acompaar de sangrado en otras localizaciones. b) Por heparina sdica. La HIE puede ocurrir en pacientes tratados con heparina i.v por un ictus isqumico reciente. Es ms frecuente en los emblicos, extensos, con HTA no controlada y en las 24-48 horas tras el inicio del tratamiento. Es rara en pacientes tratados con heparina sdica por otros motivos. c) Por agentes fibrinolticos. El activador tisular del plasmingeno (t-PA) i.v conlleva riesgo de HIE durante su empleo en el infarto agudo de miocardio (especialmente si existe angiopata amilode) y cuando se usa en la fase aguda del ictus isqumico. La estreptokinasa i.v tambin se ha relacionado con mayor riesgo de HIE. La prourokinasa intra-arterial se asocia con 1% de hemorragia intracerebral espontnea precoz d) Por enfermedades hematolgicas. Aparecen en las trombocitopenias y trombocitopatas y en las alteraciones de factores de la coagulacin (hemofilias). 5. Infarto hemorrgico. Es una complicacin posible del infarto arterial, generalmente emblico o del infarto venoso, generalmente en trombosis de senos. 6. Frmacos y txicos. En este grupo aparecen los frmacos simpaticomimticos (anfetaminas, pseudoefedrina y fenilpropanolamina), la cocana y el consumo excesivo de alcohol 7. Vasculitis 8. Otras causas. (Tabla VII). B) Clnica. La hemorragia intracerebral espontnea se produce durante la actividad fsica siendo excepcional durante el sueo. Provoca un dficit neurolgico que progresa durante horas por crecimiento del hematoma. En mayor o menor grado suele producir sntomas de hipertensin intracraneal, especialmente alteracin del nivel de conciencia. El coma se correlaciona con la extensin del hematoma a ventrculos. Aunque la cefalea y los vmitos pueden no existir, cuando estn presentes deben sugerir la existencia de hemorragia intracerebral espontnea, en contraposicin con la isquemia cerebral. En la fase aguda de una hemorragia intracerebral espontnea son raras las crisis, salvo en hematomas lobares. Desde el punto de vista sistmico suelen encontrarse HTA y alteraciones relacionadas con ella (crecimiento ventricular, retinopata). Es importante obtener una anamnesis detallada que permita descartar el TCE como causa de hemorragia intracerebral espontnea, difcil en pacientes hallados solos con alteracin de conciencia, as como buscar signos exploratorios que puedan sugerirlo. Por otro lado, aparecen sntomas especficos en funcin de la localizacin del sangrado. C) Diagnstico. 1. Neuroimagen. a) TAC craneal. Es el estudio de imagen de eleccin en la evaluacin inicial del paciente con sospecha de HIE. A pesar de las diferencias clnicas entre los ictus isqumicos y hemorrgicos, no existen variables con el suficiente valor predictivo como para prescindir de una prueba de neuroimagen: la TAC craneal es imprescindible en la valoracin inicial de cualquier paciente con focalidad neurolgica aguda. La TAC detecta los hematomas en su fase aguda permitiendo estudiar su tamao y localizacin, puede demostrar anomalas subyacentes y complicaciones como herniacin, sangre intraventricular e hidrocefalia. La administracin de contraste es til ante la sospecha de malformaciones vasculares o tumores. En cuanto a la localizacin, debe valorarse con reservas la norma de hematoma profundo igual a hipertensivo y viceversa por las numerosas excepciones.

Tabla VII: Causas de HIE HIE primarias 1.- HTA 2.- Angiopata amiloide cerebral HIE secundarias 1.- Malformaciones vasculares a) Aneurismas. Saculares, micticos b) Malformaciones arteriovenosas c) Cavernomas d) Otros: Angiomas venosos, malformaciones durales, teleangiectasias 2.- Tumores intracraneales a) Primarios. Gliomas (glioblastoma multiforme, sangrados profundos: cuerpo calloso, ganglios basales; raro en oligodendroglioma)., adenoma de hipfisis. Excepcional en meningiomas b) Metastsicos. Coriocarcinoma, melanoma, carcinoma brocognico, de clulas renales y de tiroides 3.- Coagulopatas a) Por anticoagulantes orales b) Por heparina sdica c)Por agentes fibrinolticos (t-PA, estreptoquinasa, prouroquinasa d) Por antiagregantes? e) Por enfermedades hematolgicas. Alteraciones en factores de la coagulacin (hemofilia, enfermedad de von Willebrand), trombocitopenias, trombocitopatas (CID, mieloma) 4.- Consecuencia de otra enfermedad cerebrovascular a) Infarto hemorrgico (en infarto embolgeno, ocasionalmente sptico) b)Trombosis venosa cerebral c) Diseccin arterial d) Post endarterectoma carotdea 5.- Frmacos y txicos a)Frmacos no anticoagulantes ni fibrinolticos. Anfetaminas, pseudoefedrina, fenilpropanolamina b)Txicos. Cocana, alcohol, LSD 6.- Vasculitis. Vasculitis primaria del SNC, PAN 7.- Otras a) Valorar siempre posible traumatismo (sangrado diferido, infarto postraumtico) b) Encefalitis herptica, eclampsia, migraa, enfermedad de Moyamoya, encefalitis hemorrgica necrosante aguda, tularemia, ntrax c) Posibles factores de riesgo. Mutaciones genticas (en subunidad a de factor XIII), hipocolesterolemia (<160 mg/dl) en hipertensos
b) Otras tcnicas. El angio-TAC es de gran utilidad cuando se sospecha malformacin vascular. La arteriografa debe ser considerada en todos los pacientes sin causa clara de HIE que se consideren candidatos quirrgicos, especialmente pacientes jvenes, normotensos, con caractersticas radiolgicas sugerentes de malformacin vascular y en situacin clnica estable. No est indicada en pacientes hipertensos de edad avanzada, que presenten sangrados profundos y en los que la TAC no sugiera lesin subyacente. La RM craneal y angio-RM no se usan habitualmente de modo urgente, dada la alta sensibilidad de la TAC para detectar sangrado agudo y su mayor disponibilidad en urgencias. La RM permite detectar focos de sangrado no visibles en TAC, principalmente sangrados previos, y determinar el tiempo de evolucin de un sangrado. Es imprescindible para completar un estudio ante la sospecha de lesin subyacente en una HIE, por ejemplo en hematomas lobares. En estos casos puede ser necesario diferir el estudio unas 4-6 semanas, tiempo preciso para que se reabsorba en parte el sangrado.
Enfermedad cerebrovascular 1043 2. Laboratorio. Es imprescindible realizar un estudio urgente de coagulacin que incluya: recuento de plaquetas, actividad de protrombina/INR (esenciales en pacientes anticoagulados con acenocumarol, pacientes con hepatopatas, etc) y tiempo de cefalina o tiempo parcial de tromboplastina o TTPA (esencial en pacientes tratados con heparina). Se realizar tambin hemograma, bioqumica, EKG y Rx de trax. Se valorar la determinacin de txicos en orina en jvenes sin HTA conocida. A) Tratamiento. 1. Mdico. a) Medidas generales. Debe protegerse la va area asegurando buena ventilacin. Se administrar inicialmente O2 a todos los pacientes con sospecha de HIE. Son criterios de intubacin la hipoxemia o hipercapnia refractarios y la existencia de riesgo evidente de aspiracin. Deben evitase frmacos relacionados con arritmias reflejas y/o alteraciones de TA (propofol, tiopental, atropina, etc). Se revertir la anticoagulacin si procede. En los pacientes tratados con acenocumarol se emplear vitamina K y plasma fresco congelado, en los tratados con heparina, se revertir el efecto de sta con sulfato de protamina (1mg por cada 100 UI de heparina), en el caso de trombopenia se transfundirn concentrados de plaquetas o plasma. En cuanto a la fluidoterapia, se mantendr la euvolemia y se corregirn los trastornos electrolticos. En general, se evitarn los sueros glucosados. Debe tratarse la hipertermia. Se emplearn paracetamol o medidas fsicas para temperaturas > 38.5C. Ante la aparicin de fiebre o en casos de especial riesgo de infeccin se realizarn los cultivos necesarios y se valorar antibioterapia. Si el paciente presentara agitacin psicomotriz se emplearn sedantes suaves (benzodiacepinas de vida media corta, neurolpticos como haloperidol gotas o iv). Para la profilaxis de la trombosis venosa profunda se emplean medias de compresin. b) Medidas especficas. El tratamiento de la HTA debe ser ms enrgico que en los ictus isqumicos. Al descender la TA debe disminuir el riesgo de progresin del sangrado, aunque puede reducirse tambin la presin de perfusin cerebral y empeorar as el dao. La TA ideal para cada paciente depende de: existencia de HTA crnica, edad, causa presunta de HIE, intervalo transcurrido desde el sangrado y existencia de hipertensin intracraneal. En general, se aconseja que la TAM (Tensin Arterial Media) sea inferior a 130 mm Hg en hipertensos y evitar TAM >110 mm Hg en postoperatorio inmediato. Los frmacos recomendados para el control de la HTA son los mismos que en el ictus isqumico. Debe tratarse tambin la hipertensin intracraneal (HTIC), que se define como una presin intracraneal (PIC) superior a 20 mm Hg durante ms de 5 minutos. Se debe al efecto masa y a la hidrocefalia. Debe elevarse el cabecero de la cama a 30, evitar fiebre y cambios bruscos de TA, asegurar oxigenacin, evitar hiperhidratacin y soluciones hipoosmolares (glucosados 5%), disminuir estmulos externos y tratar agitacin. Se emplear el manitol cuando el paciente presente deterioro clnico asociado al efecto masa o valores crecientes de PIC. Si no fuera suficiente, se emplear la hiperventilacin, sedacin y relajacin muscular e incluso, el coma barbitrico (en UCI). 2. Quirrgico. A pesar de la alta incidencia y de la elevada morbi-mortalidad de la HIE no existe evidencia cientfica que gue el tratamiento mdico o quirrgico de la misma. La ciruga juega un papel completamente diferente en funcin de la localizacin supratentorial o cerebelosas de los hematomas En los hematomas supratentoriales no existe evidencia cientfica definitiva sobre el beneficio del tatamiento quirrgico de los mismos, por lo que cada caso ser valorado de forma individual. En general, se consideran susceptibles de tratamiento quirrgico a aquellos pacientes que tienen mayor probabilidad de mejorar y menor riesgo de empeorar con la intervencin y en los que no cabe otra medida teraputica que la ciruga asumiendo como causa del deterioro la hipertensin intracraneal o la compresin del sistema nervioso central sano. De esta
1044 Manual de diagnstico y teraputica mdica manera, se recomienda evacuar los hematomas lobares o putaminales de ms de 3 cm de dimetro que por su efecto de masa causen deterioro del nivel de conciencia. La edad avanzada que impida la posibilidad de una adecuada recuperacin funcional, o un grave deterioro clnico con GCS 4 se consideran, en general, contraindicaciones para la ciruga. El tratamiento de los hematomas talmicos y del tronco enceflico no es quirrgico. En los hematomas de cerebelo pequeos y sin afeccin del nivel de consciencia no es necesaria la ciruga. Se acepta que en pacientes con disminucin del nivel de consciencia debida a la compresin del tronco de encfalo por hematomas voluminosos, o debida a la hidrocefalia secundaria, la ciruga puede ofrecer un gran beneficio clnico. ste est condicionado a la ausencia de un grave deterioro en la situacin basal del paciente o de un deterioro clnico tan grave que implique un dao irreversible. En caso de hematomas que causen una importante compresin del tronco de encfalo, la ciruga est indicada incluso en pacientes alerta, ya que el riesgo de deterioro neurolgico con tratamiento mdico es muy alto. II. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA La hemorragia subaracnoidea (HSA) constituye el 3% de los ictus. Aunque la causa (Tabla VIII) ms frecuente es la traumtica, en este caso la HSA constituye un epifenmeno y el tratamiento corresponde al del traumatismo craneoenceflico. La mayora de las HSA no traumticas se deben a la rotura de aneurismas intracraneales, que son el objeto de este apartado. A) Clnica. El sntoma ms frecuente es la cefalea. sta es de una gran intensidad (la ms intensa de su vida), localizacin variable e instauracin brusca. En ocasiones se desencadena tras un esfuerzo. Suele asociar sono- y fotofobia. Las nauseas y vmitos, que acompaan a la cefalea en el 70% de los casos, son muy sugestivos de HSA. Frecuentemente aparecen tambin cervicalgia y/o lumbalgia como parte del sndrome menngeo. Una cuarta parte de los pacientes sufre una prdida transitoria de consciencia al inicio de los sntomas, y en el momento de consulta, aproximadamente la mitad de los pacientes presenta alteraciones del nivel de conciencia variables (desorientacin, somnolencia, coma). Hasta en un 45% de los casos aparece antes la denominada cefalea centinela, de similares caractersticas pero que cede en horas y se debe a pequeos sangrados o crecimiento brusco del aneurisma.
Tabla VIII: Etiologa de la HSA. - Traumatismo craneoenceflico (la causa ms frecuente) - Ruptura de aneurismas intracraneales (causa del 75-80 % de la HSA no traumtica) - Malformaciones arteriovenosas (cerebrales o, mas raramente, espinales). - Vasculitis. - Tumores. - Disecciones arteriales (carotdea o vertebral). - Ruptura de vasos cerebrales corticales superficiales. - Ruptura de infundbulos (dilataciones en el origen de las arterias, sobre todo la arteria comunicante posterior). - Alteraciones de la coagulacin. - Trombosis de senos venosos cerebrales. - Anemia falciforme. - Apopleja pituitaria. - Hemorragia subaracnoidea de causa no filiada.
La clave del estudio del paciente con HSA es seleccionar de entre todos los pacientes con cefalea a aquellos en los que se debe completar el estudio para descartar este proceso. Hasta un 25% de los pacientes con un cuadro de cefalea sbita de gran intensidad presentan una
Enfermedad cerebrovascular 1045 HSA, por lo que est plenamente justificado completar el estudio cuando el cuadro es descrito claramente. B) Diagnstico. 1. Exploracin fsica. Debe valorarse el nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow, siendo ste el dato fundamental para el manejo y el pronstico. En funcin de ste parmetro se clasificar a los pacientes segn la escala de la Asociacin Mundial de Sociedades Neuroquirrgicas (WFNS) (Tabla IX). La presencia de signos menngeos es frecuente, aunque tardan horas en desarrollarse y pueden estar ausentes en pacientes que consultan precozmente. Puede aparecer focalidad neurolgica derivada de isquemia por vasoespasmo, hematomas intraparenquimatosos o compresin de estructuras vecinas. En algunos pacientes aparecen hemorragias subhialoideas, retinianas o vtreas, por lo que debe realizarse una inspeccin del fondo de ojo. 2. Pruebas complementarias. La prueba clave para el diagnostico de la HSA es la TC sin contraste. Si se realiza en las primeras 24 horas de evolucin su sensibilidad para la deteccin de un cogulo en el espacio subaracnoideo es de un 92%, disminuyendo despus con el tiempo. Adems esta prueba permite evaluar la presencia de lesiones asociadas, como hidrocefalia, hematoma intraparenquimatoso o isquemia. La puncin lumbar debe realizarse si la TC es dudosa o negativa y la sospecha clnica de HSA es clara. La presin de apertura suele estar elevada, el lquido es hemtico, no coagula y no se aclara en sucesivos tubos. La xantocroma se observa cuando han pasado ms de 12-24 horas del sangrado y es diagnstica de HSA. Para el diagnstico etiolgico de la HSA se emplea la arteriografa cerebral, al ser la mejor tcnica para localizar los aneurismas y malformaciones. Se debe realizar un estudio angio-TAC lo antes posible desde el diagnstico del la HSA ya que, aunque su sensibilidad es discretamente menor, en un nmero elevado de casos es capaz de diagnosticar el origen del sangrado, disponiendo as de un estudio preliminar en el caso de que sea preciso un tratamiento quirrgico urgente.
Tabla IX: Escala de la WFNS. Grado I II III IV V Descripcin GCS: 15 GCS: 13-14 GCS: 13-14 + focalidad* GCS: 7-12 focalidad* GCS: 3-6 focalidad*
*: Diferente de la alteracin de par craneal
C) Tratamiento. Los pacientes con HSA deben ser tratados en centros con disponibilidad de UCI, Neurociruga y Radiologa intervencionista. El tratamiento de la HSA persigue, por un lado, la estabilizacin del paciente, el control de los sntomas y la prevencin de las complicaciones, y por otro lado, evitar las complicaciones, sobre todo la ms grave: el resangrado. En general, los pacientes con grados III-IV-V de la WFNS debern ingresar en UCI. 1. Medidas generales. El paciente debe mantenerse en reposo absoluto en cama con cabecero a 30. Debe monitorizarse el nivel de consciencia (GCS), la reactividad pupilar y la focalidad neurolgica, de forma estricta durante las primeras horas. Debe llevarse a cabo una hidratacin abundante del paciente con aporte de al menos 3L/da (salvo contraindicacin). Se controlar la cefalea con analgsicos: Se puede emplear paracetamol a dosis habituales, codena (30-60 mg/2-3 horas), tramadol (100 mg/8 horas) o morfina si lo anterior es insuficiente (2-3 mg/2-3 horas segn precise).
1046 Manual de diagnstico y teraputica mdica Se controlarn los vmitos, el estreimiento, la glucemia, las crisis y se administrar gastroproteccin. Se debe evitar la HTA marcada, pero tambin la hipotensin, que acarrea riesgo de isquemia. Se debe intentar mantener la TAS entre 120-150 mm Hg. Si es preciso tratar la HTA se emplearn IECAS o labetalol. 2. El nimodipino ha demostrado mejorar la evolucin de los pacientes con HSA cuando se emplea a dosis de 60 mg/4h v.o desde las primeras 96 horas tras la HSA al disminuir el vasoespasmo y el consiguiente riesgo de dficit isqumico. Cuando la va oral no sea posible se puede emplear la va i.v, en infusin, comenzando con 0.4 mg/h y aumentando progresivamente en funcin de la TA hasta 2 mg/h. 3. El resangrado es la complicacin ms grave que puede experimentar un paciente con HSA. Su gravedad es mayor que la del sangrado inicial, manifestndose como un deterioro sbito. Se previene mediante el tratamiento de la causa de la HSA, el aneurisma. El tratamiento clsico de los aneurismas cerebrales ha sido la ciruga, que mediante el clipado del cuello pretende excluir el aneurisma de la circulacin para as evitar la hemorragia. Sin embargo, el tratamiento endovascular mediante la embolizacin con coils est asumiendo un papel creciente en el tratamiento de los aneurismas. 4. El vasoespasmo se manifiesta por disminucin del nivel de consciencia y, en algunos casos, por la aparicin de focalidad neurolgica. Debe evitarse la hipotensin y la hiponatremia. La base de su tratamiento es la denominada terapia triple H: hipertensin, hipervolemia y hemodilucin. Se debe expandir el volumen con cristaloides (de eleccin) o coloides hasta la euvolemia o leve hipervolemia. La hemodilucin persigue un hematocrito entre 30-35 %. Como vasopresores se emplea la dobutamina (5 mg/kg/min) o la dopamina (2-5 mg/kg/min), ajustando la dosis segn se precise. Estas medidas deben controlarse estrictamente en el caso de aneurismas no tratados para evitar el resangrado. BIBLIOGRAFIA
Chong JY, Mohr JP. Anticoagulation and platelet antiaggregation therapy in stroke prevention. Curr Opin Neurol. 2005;18:53-7. Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999; 30:905-915. Daz Guzmn J. Enfermedad isqumica cerebrovascular. En: Curso de Actualizacin en Neurologa para Mdicos Residentes. Sociedad Espaola de Neurologa. Unidad Didctica 4. Madrid: Drug Pharma 2005 Edlow JA. Diagnosis of subarachnoid hemorrhage in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2003 ;21(1):73-87. Gua para el tratamiento y prevencin del ictus 2006. Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Prous Science. Barcelona, 2006. Harold P. Adams Jr.; Robert J. Adams; Thomas Brott; Gregory J. de Zoppo. Guidelines for the early management of patient with ischemic stroke. A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056-1083. J. Gonzlez de la Aleja , M. Rodrguez Pea-Marn, J.M. Seplveda Snchez. Urgencias en Neurologa, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Jarpyo editores. 2006. Schellinger PD, Hacke W. Stroke: advances in therapy. Lancet Neurol. 2005;4:2. Qureshi AI, Turhim S, Broderick JP et al. Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. The New England Journal of Medicine2001;344: 1450-1460. Walter G. Bradley; Robert B. Daroff; Gerald M. Fenichel; Joseph Jankovic. Neurology in Clinical Practice. Butterworth Heinemann, 2004.
76
Trastornos del movimiento
Juan Manuel Seplveda Snchez y Sonia Mayra Gmez Moreno. Neurologa
I. CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Los trastornos del movimiento incluyen al grupo de enfermedades neurolgicas en las que existen alteraciones en la forma y velocidad de los movimientos corporales. Se distinguen dos grupos fundamentales: A) Discinesias o sndromes hipercinticos. Caracterizados por la presencia de movimientos involuntarios excesivos (temblor, corea, balismo, atetosis, distona, mioclonas, tics, estereotipias y acatisia). B) Sndromes rgido-acinticos o parkinsonismos. Se caracterizan por pobreza (acinesia) y/o lentitud (bradicinesia) de movimiento, a veces acompaados por aumento del tono muscular o rigidez. II. DISCINESIAS A) Temblor. Se define como un movimiento rtmico y oscilatorio de una zona corporal, que se debe a contracciones de un grupo muscular agonista y otro antagonista, las cuales pueden ser simultneas o alternantes. Es el trastorno del movimiento ms frecuente. 1. Clasificacin: a) Temblor de reposo. Caracterstico de la enfermedad de Parkinson (EP), es lento (4-5 Hz), aumenta con la tensin emocional y desaparece con el movimiento voluntario y con el sueo. La localizacin ms frecuente es en la parte distal de las extremidades superiores, aunque tambin aparece en miembros inferiores y menos frecuentemente en labios, lengua o mandbula. b) Temblor postural. Aparece al mantener una postura o realizar un movimiento, es ms rpido que el temblor de reposo. Se explora manteniendo al sujeto con los brazos extendidos. Es caracterstico del temblor esencial (4-12 Hz) y del temblor fisiolgico (8-12 Hz). c) Temblor intencional: est ausente en reposo o al mantener una postura y aumenta en amplitud a medida que se finaliza una accin voluntaria dirigida hacia un objeto. Se observa tras lesiones del cerebelo o de sus vas. Su respuesta al tratamiento es pobre.
Asesor: Alberto Villarejo Galende. Neurologa
1048 Manual de diagnstico y teraputica mdica 2. Sndromes tremricos: a) Temblor esencial. Es el trastorno del movimiento ms prevalente y su frecuencia aumenta notoriamente con la edad. Existen antecedentes familiares aproximadamente en la mitad de los casos. Clnicamente se caracteriza por temblor postural de localizacin preferente en las regiones distales de los miembros superiores, aunque puede afectar a otras partes del cuerpo como cabeza, lengua o musculatura larngea (temblor vocal), y menos frecuentemente miembros inferiores. El temblor aparece al realizar cualquier actividad con el miembro afectado, como beber, comer o escribir, llegando a interferir de manera importante en estas actividades. Caractersticamente el sntoma mejora al ingerir alcohol. El tratamiento se instaura cuando el temblor produce incapacidad fsica o alteraciones psicolgicas. Los frmacos de primera lnea son el propanolol y la primidona (Tabla I), siendo tambin tiles las benzodiacepinas y el topiramato.
Tabla I. Frmacos utilizados en el tratamiento de las discinesias. Frmaco - Baclofeno Nombre comercial - Lioresal (comp 10 y 25 mg) -Akineton (amp. 5 mg, comp. 2 mg) Posologa - Dosis inicial 5-10 mg/da - Dosis mantenimiento: 30-100 mg/da en tres dosis - iv/im: 2-5 mg cada 30 minutos segn eficacia, hasta dosis mxima de 8-10mg en 24 horas. - po: 2 mg/8 h. Indicaciones - Espasticidad - Distona - Hipo - Distona - Corea - Acatisia
- Biperideno
- Clonazepam
- Rivotril (comp 0,5 y - Dosis inicial: 0,5 mg/12 horas 2 mg) - Dosis mantenimiento: 6 mg/da en tres dosis.
- Mioclonas - Temblor ortosttico - Sndrome de piernas inquietas - Hiperekplexia - Distona - Corea - Temblor - Sndrome de piernas inquietas - Coreas-Balismos - Tics - Distona - Mioclonas
- Gabapentina
- Gabapentina EFG
-300 mg/8h
- Haloperidol
- Haloperidol solucin (2mg/ml) - Cincofarm (caps 100mg) - Orap (comp 1 mg)
- iv/im: 2-5 mg cada 4-6 horas -po: 0,5-2 mg/8-12h - Dosis inicial 100mg/12h - Dosis mantenimiento: 300-600mg/da - 1-2 mg/da
- L-5-Hidroxi triptfano -Pimocide
- Corea - Tics - Distona -Mioclonas - Temblor
-Piracetam -Primidona
- Nootropil - Mysoline (comp 200 mg)
-800 mg/12h -Dosis inicial: adultos 1/4 de comp/da ancianos: 1/8 de comp/da. -Dosis mantenimiento: 25-500 mg/da en 3-4 dosis
(Contina)
Trastornos del movimiento 1049

Tabla I. Frmacos utilizados en el tratamiento de las discinesias. (Continuacin) Frmaco -Propranolol Nombre comercial Sumial 40 mg) (comp 10 y Posologa Indicaciones
- Dosis inicial: -Temblor 20mg/12 h - Dosis mantenimiento: 40-240 mg/da en 3-4 dosis. - Dosis inicial: 12,5 mg/da - Dosis mantenimiento: 37,5 mg-200 mg/da en tres dosis - 1 mg/8h - Discinesias tardias - Balismo - Tics - Corea - Distona - Corea - Acatisia - Mioclonas
-Tetrabenazina
- Tetrabenazine (comp 25 mg)
- Trihexifenidilo
-Artane
- Valproato sdico
- Depakine
- 200-500 mg/8h
b) Temblor fisiolgico. Un fino temblor al extender las manos est presente en todas las personas. Aumenta su intensidad con diversos estmulos como cansancio, nerviosismo, miedo, hipertiroidismo, ingesta de bebidas con cafena o de ciertos frmacos (Tabla II). En caso de que fuese necesario (relojeros, cirujanos) puede administrarse una dosis aislada de 40 mg de propranolol al inicio de la actividad. c) Temblor cerebeloso. Es un temblor intencional de muy difcil tratamiento farmacolgico. d) Temblor rbrico o mesenceflico. Es muy infrecuente y est causado por lesiones del haz dentato-rubro-talmico. Su etiologa ms comn son los infartos mesenceflicos aunque puede aparecer por lesiones desmielinizantes, infecciosas, tumorales o traumticas. Es una combinacin de temblor de reposo, postural y cintico. Su componente de reposo es de baja amplitud y lento, similar al parkinsoniano. Las posturas sostenidas lo exacerban y se amplifica an ms con el movimiento activo, llegando a ser muy incapacitante. La musculatura proximal se afecta ms que la distal. Suele acompaarse de otros signos de afectacin mesenceflica. La respuesta al tratamiento farmacolgico es muy pobre. e) Temblor ortosttico. Afecta a los miembros inferiores y el tronco cuando se mantiene la bipesdestacin, desapareciendo en sedestacin. Puede causar sensacin de inestabilidad, especialmente en ancianos. El tratamiento es clonacepam a dosis bajas, 0,5-1 mg/d. f) Temblor causado por traumatismos crneo-enceflicos. El trauma craneal puede causar cualquier tipo de temblor. El temblor de reposo parkinsoniano aparece en la encefalopata de los boxeadores. Se describe un temblor postural o de intencin en el 19% de los TCE severos que responde al tratamiento con propranolol. g) Temblor asociado a neuropata: se ha descrito todo tipo de temblores asociados a mltiples neuropas perifericas. Su instauracin aguda es excepcional, en el sndrome de Guillain-Barr, el temblor aparece en la fase de recuperacin. h) Temblor de causa metablica: hipertiroidismo, hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia e insuficiencia heptica causan aumento del temblor fisiolgico y pueden, todas ellas, asociar mioclonas. i) Temblor inducido por frmacos (Tabla II). B) Distona. Se define por la instauracin de contracciones involuntarias en cualquier msculo estriado del organismo, de forma sostenida (de carcter tnico), espasmdica (de carcter rpido o clnico) o repetitiva, originando movimientos torsionantes y posturas anmalas (postura distnica). Estos trastornos mejoran con el sueo y la relajacin. Los movi-

Tabla II. Discinesias inducidas por frmacos. TEMBLOR Simpaticomimticos: cocana, anfetamina, beta-adrenrgicos (broncodilatadores), pindolol (beta-bloqueante con actividad simpaticomimtica parcial), levodopa; Teofilina, cafena, tena; Bloqueantes dopaminrgicos (_): neurolepticos tpicos y atpicos, antiemticos y procinticos (cisaprida, metoclopramida), reserpina y tetrabenacina; Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos, inhibidores de la MAO, inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina; Litio; Anticomiciales: valproato sdico, carbamacepina, fenitona, lamotrigina, tiagabina, vigabatrina, zonisamida; Antagonistas del calcio (_): cinarizina, flunarizina, nifedipino, amlodipino; Alcohol y benzodiacepinas (en periodo de abstinencia); Hormonoterapia: levotiroxina y corticoides; Anestsicos: xido nitroso, etomidonato, tiopental metohexitol, propofol; Antibiticos: ciprofloxacino, aciclovir, trimetroprimsulfametoxazol; Inmunosupresores: tacrolimus, ciclosporina; Otros: hipoglucemiantes orales, sales de oro, fisiostigmina, nicotina. Neurolpticos: proclorperazina, perfenazina, trifluoroperazina, tietilperazina, haloperidol, metoclopramida; Cloroquina; Tetrabenacina; Antihistamnicos: difenhidramina; Antagonistas del calcio: flunaricina y cinarizina; Anticomiciales: fenitoa (T), carbamazepina (T), gabapentina; Antidepresivos: amitriptilina fluoxeina, trazodona, sertralina,; Litio (en el contexto de encefalopata txica por Litio); Otros: ondansentron, midazolam, sumatriptan, cocana, levodopa, agonistas dopaminrgicos. Estimulantes del SNC: anfetamina y derivados, cocana, L-Dopa y agonistas dopaminrgicos; Deprivacin L-Dopa; Neurolpticos; Opiceos; Anticomiciales: carbamazepina, fenobarbital, clonacepam; Fluoxetina; Antibiticos: fluorquinolonas. Antagonistas dopaminrgicos: neurolpticos y antiemticos, tetrabenacina, reserpina; L-Dopa y agonistas dopaminrgicos; Antagonistas del calcio: Flunaricina y cinarizina; Litio; Antidepresivos: antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Otros: buspirona, carbamazepina, metisergida, etosuximida. Neurolpticos: antipsicticos tpicos; antipsicticos atpicos (menos frecuente), antiemticos y procinticos; L-Dopa, agonistas dopaminrgicos; Agonistas adrenrgicos: cocana, derivadosanfetamnicos, Xantinas: cafena y teofilina; Anticomiciales: Fenitona, carbamacepina, etoxusimida, primidona, gabapentina, valproico; Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos, fluoxetina y paroxetina; Otros: 5-hidroxitriptfano; Litio; teofilina; anticonceptivos orales; isoniacida; digoxina, etanol. L-dopa; Anticomiciales (T): fenobarbital, fenitona, carbamacepina; Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos, inhibidoresde la MAO, fluoxetina; Litio (en el contexto de encefalopata txica por litio); Inmunosupresores: tacrolimus, ciclosporina; Antidopaminrgicos: Neurolpticos, antiemticos y procinticos; Otros: Bismuto, fisostigmina, penicilina y cefalosporinas, clorambucil, ciclofenaco
DISTONA AGUDA
TICS
ACATISIA
COREA/ ATETOSIS
MIOCLONAS
(_): El temblor es de reposo en el contexto de Sndrome rgido-acintico; (T): normalmente la toxicidad aparece con niveles plasmticos elevados.
Trastornos del movimiento 1051 mientos distnicos, en un mismo paciente, adoptan un patrn; es decir, afectan siempre a los mismos grupos musculares produciendo el mismo movimiento anormal, con la misma direccin, pero variando en intensidad y velocidad. En ocasiones se desencadena al realizar una accin voluntaria concreta (distona de accin). Es caracterstico que, en ocasiones, los pacientes pueden mejorar los sntomas al pellizcarse el cuello, tocar la mandbula, traccionar del prpado superior..., es lo que se conoce como truco sensitivo. 1. Clasificacin. Segn su distribucin anatmica las distonas pueden ser: a) Focales. Afectan a una parte limitada del organismo. Pertenecen a este grupo la distona cervical, la distona oromandibular, la disfona espasmdica, el blefaroespasmo... Se desarrollan en la edad adulta, son espordicas y no progresivas en la mayora de los casos. b) Segmentarias. Afectan a reas corporales contiguas como ocurre en el sndrome de Meige (blefaroespasmo y distona oromandibular) y la distona de torsin. c) Multifocales. Afectan a dos o ms reas corporales no contiguas. d) Generalizadas. Se caracterizan por la afectacin de mltiples grupos musculares. Suelen iniciarse en las primeras dcadas de la vida y ser progresivas. Pueden ser hereditarias, espordicas o secundarias a lesiones intracraneales. e) Hemidistona. Asociadas a lesiones estructurales de los ganglios basales contralaterales (especialmente el ncleo putamen). 2. Etiologa. a) Distonas primarias. Incluyen aquellos sndromes en los que la distona (en ocasiones acompaada de temblor) es la nica manifestacin fenotpica. No existe dao cerebral. Pueden ser hereditarias o espordicas. La edad de comienzo muestra una curva bimodal, con un pico a los nueve aos (distonas de comienzo temprano) y otro a los 45 aos (distonas de comienzo tardo). Las primeras (hasta en un 30-40% de los casos) muestran una herencia autosmica dominante con escasa penetrancia. b) Distonas plus. Incluyen aquellas entidades que, adems de distona, presentan parkinsonismo, mioclonas u otros movimientos anormales entre sus manifestaciones clnicas. No existe evidencia de proceso neurodegenerativo. Se incluyen en esta categora las distonas con parkinsonismo y la distona mioclnica. c) Distonas heredodegenerativas. Esta categora incluye enfermedades neurodegenerativas en las que la distona puede ser un sntoma importante. Son ejemplos de este grupo la enfermedad de Huntington, las atrofias espinocerebelosas, la atrofia dentado-palido-luysiana, la enfermedad de Wilson, la enfermedad de Niemann-Pick tipo C, el sndrome de LeschNyham, el sndrome de Leigh... d) Distonas secundarias. Suelen ser de inicio agudo y rpida progresin. Desde el principio pueden aparecer en reposo y con posturas fijas. Pueden ser producidas por traumatismos, accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, trastornos metablicos e infecciones o encefalopatas postinfecciosas. e) Distonas inducidas por frmacos. (Tabla II). 3. Tratamiento. El tratamiento sintomtico de eleccin de las distonas focales y segmentarias es la toxina botulnica, aunque si el sntoma es leve o no se puede realizar este tratamiento pueden utilizarse benzodiacepinas (clonacepam, diacepam) o anticolinrgicos (biperideno y trihexifenidilo). En las distonas generalizas los frmacos utilizados son la tetrabenazina, anticolinrgicos, carbamazepina, baclofn y diacepam (Tabla I). Existen distonas sensibles a L-Dopa como la enfermedad de Segawa (variante de la distona de torsin idioptica) o aquellas secundarias a parkinsonismos. 4. Distona aguda medicamentosa (Tabla II). Es frecuente en la prctica clnica de urgencias. Se han descrito reacciones distnicas con casi todos los agentes que bloquean los receptores dopaminrgicos, no slo con los antipsicticos tpicos. La distona se produce ms frecuentemente en pacientes jvenes y puede aparecer en las primeras horas despus de la pri-
1052 Manual de diagnstico y teraputica mdica mera dosis (50% en las primeras 48 horas y el 90% en los primeros 5 das) o del incremento en la dosis del frmaco. La distona es frecuentemente dolorosa, de inicio sbito y afecta sobre todo a la musculatura de cabeza y cuello: movimientos involuntarios de la musculatura facial, tortcolis, retrocolis, blefaroespasmo, trismus, desviacin mandibular, protusin de la lengua y crisis oculgiras. La distona axial, el opisttonos y los movimientos de torsin de los dedos son mucho menos frecuentes. Si la distona afecta la musculatura larngea se instaura un cuadro de disnea aguda con estridor. Es necesario en este caso iniciar el tratamiento por va endovenosa de manera inmediata. El tratamiento consiste en la retirada del frmaco causal y si la distona es dolorosa o duradera debe tratarse farmacolgicamente con anticolinrgicos, benzodiacepinas o antihistamnicos. Se recomienda administrar biperideno (Akinetn, Akineton Retard) 5 mg i.m., que puede repetirse cada hora, hasta una dosis mxima de 20 mg . En ancianos la dosis inicial recomendada es 2,5 mg y la dosis mxima 10 mg. La distona puede reaparecer a las pocas horas por lo que se recomienda continuar el tratamiento con biperideno oral en domicilio (2 mg/8 horas) durante dos das ms. En caso de que el frmaco responsable sea un preparado depot debe mantenerse el tratamiento con biperideno oral durante 5 das. Tambin puede administrarse 10 mg de diacepam i.m.o 2 mg de clonazapam i.m. o difenhidramina (Benadril) 1-2 mg/kg i.v. Existen diversos txicos que pueden producir distona aguda, entre ellos manganeso, monxido de carbono, cianuro, metanol y disulfiram. 5. Distona tarda secundaria a medicamentos. Es tambin secundaria a la exposicin a bloqueantes dopaminrgicos. El tiempo de exposicin es mayor de tres meses. La localizacin ms frecuente de la distona es la cara o el cuello. El tratamiento consiste en retirar el frmaco responsable si esto es posible. Son tiles la tetrabenazina y los anticolinrgicos. C) Corea, atetosis y balismo. El corea se define como movimientos involuntarios irregulares, reptantes, no predecibles, de duracin breve, generalmente rpidos y de localizacin distal. La atetosis se caracteriza por movimientos ms lentos y sinusoidales, tambin de predominio distal. A veces no es posible diferenciar clnicamente el corea de la atetosis, usando el trmino coreoatetosis. El balismo consiste en un movimiento ms breve y rpido de todo un miembro. 1. Enfermedad de Huntington (EH). Es la causa ms frecuente de corea hereditaria, siendo su herencia autosmica dominante con penetrancia completa. El diagnstico se establece por gentica molecular y no existe an tratamiento curativo siendo muy importante el consejo gentico. La forma clsica comienza entre los 20 y los 40 aos con un cuadro lentamente progresivo caracterizado por inquietud psicomotora, movimientos anormales muy sutiles que no causan alteraciones funcionales, y trastornos mentales caracterizados por falta de concentracin, desinhibicin, sndrome depresivo y trastornos del comportamiento. En las fases finales, 10-30 aos despus del inicio, el trastorno causa importantes repercusiones funcionales y demencia, siendo las causas de fallecimiento de origen respiratorio. En los pacientes en los que la EH se manifiesta antes de los 20 aos, el cuadro clnico es ms grave y existe demencia grave, crisis comiciales, ataxia cerebelosa y alteraciones de la motilidad ocular, siendo el corea infrecuente. Cuando la EH comienza despus de los 50 aos (25% de los pacientes) predomina el corea, que progresa lentamente y es poco incapacitante. 2. Otras coreas hereditarias. El corea hereditaria benigno es una enfermedad autosmica dominanante que se inicia en la infancia y que no es progresiva ni produce alteraciones intelectuales. Otras enfermedades de los ganglios basales producen corea asociada a distintas alteraciones neurolgicas y sistmicas: enfermedad de Wilson, neuroacantocitosis, atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, enfermedad de Fahr, ataxia- telangiectasia, la enfermedad por dficit de pantotenato cinasa o neurodegeneracin con acmulo cerebral de hierro (previamente enfermedad de Hallevorden-Spatz). 3. Enfermedad de Wilson. Enfermedad autosmica recesiva en la que existe un fallo en la excrecin biliar de cobre, acumulndose en hgado y posteriormente en cerebro, rin, esqueleto y crnea. Los sntomas neurolgicos aparecen ms frecuentemente en la adolescen-
Trastornos del movimiento 1053 cia o en la edad adulta y son diversos, incluyendo temblor, disartria, distona, coreoatetosis, parkinsonismo, ataxia y deterioro intelectual. Las crisis comiciales son infrecuentes. La combinacin de hepatopata, anemia hemoltica y manifestaciones neurolgicas, fundamentalmente extrapiramidales, deben hacer sospechar esta enfermedad. La instauracin precoz de tratamiento previene el desarrollo de las complicaciones ms graves, por lo que no ha de demorarse el diagnstico. Los agentes farmacolgicos usados son quelantes del cobre (penicilamina, trientine), sales de zinc y tetratiomolibdato. Al iniciar el tratamiento puede existir un empeoramiento de los sntomas neurolgicos. 4. Coreas inflamatorias e infecciosas. El corea de Sydenham se produce como consecuencia de un ataque autoinmune contra el SNC tras una infeccin streptoccica. Actualmente es una enfermedad muy poco frecuente. El sndrome coreico suele acompaarse de ansiedad, irritabilidad, sntomas psicticos, tics y sntomas obsesivo-compulsivos. Suele ser un cuadro autolimitado. Tanto el sndrome antifosfolpido primario como el asociado a LES pueden producir corea que generalmente es autolimitada. El corea asociado al embarazo o chorea gravidarum est relacionado con LES y el sndrome antifosfolpido. Suele comenzar en el primer trimestre del embarazo y cede sin dejar secuelas. En algunas ocasiones aparece durante el puerperio. Diversas encefalitis pueden presentar corea en el contexto de cuadros ms complejos. La neurosfilis, los abscesos cerebrales, la tuberculosis, la toxoplasmosis y la cisticercosis tambin producen corea de manera excepcional. La enfermedad de Creutzfeldt-Jacob tambin puede asociar corea. 5. Discinesia tarda. Consiste en movimientos involuntarios de carcter coreico, que afectan ms frecuentemente a la regin bucolingual, tras la exposicn prolongada a frmacos antidopaminrgicos. La tercera parte de los pacientes presentan tambin cierto grado de parkinsonismo que es progresivo si se contina el tratamiento neurolptico. Es necesario disminuir gradualmente la dosis del frmaco responsable hasta la mnima eficaz o sustituirse por otro antipsictico de perfil atpico, siendo la clozapina el que presenta menos efectos secundarios extrapiramidales. Tambin deben suspenderse otros frmacos con efectos extrapiramidales como antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. En caso de que estas medidas no sean suficientes puede aadirse tetrabenazina. 6. Corea aguda de etiologa farmacolgica y txica (Tabla II). Los neurolpticos causan ms frecuentemente discinesia tarda, sin embargo, en algunas ocasiones, pueden inducir movimientos coreicos o atetsicos de manera aguda que pueden tratarse sintomticamente con clonacepam. La L-Dopa y los agonistas dopaminrgicos producen discinesias por distintos mecanismos fisiolgicos en el contexto de la EP. La fenitona puede producir movimientos coreicos, especialmente en caso de sobredosis o en caso de asociarse a otros anticomiciales. Menos frecuentemente puede suceder lo mismo con carbamacepina, etoxusimida, primidona, gabapentina y cido valproico. Los antidepresivos tricclicos y el litio pueden producir corea asociada a mioclonas en caso de intoxicacin. Los anovulatorios producen movimientos coreicos excepcionalmente, que a diferencia del resto de los frmacos, pueden ser unilaterales. El principal txico causante de movimientos coreicos es el alcohol en el seno del etilismo crnico. El alcoholismo puede desencadenar corea por varios mecanismos: hipomagnesemia, degeneracin hepatocerebral adquirida o durante la propia abstinencia. La intoxicacin por monxido de carbono tambin causa movimientos coreoatetsicos. 7. Corea de etiologa metablica adquirida. La hipomagnesemia causa movimientos coreicos en el contexto de un cuadro de encefalopata con delirio, asterixis, confusin y temblor. Otros cuadros que se han asociado con menor frecuencia a coreoatetosis son la hipoglucemia prolongada, la hiperglucemia y la hipocalcemia. La hipofosfatemia y el hipoparatiroidismo, con o sin calcificaciones en los ganglios basales, tambin son causa de este sntoma. La mielinolisis extrapontina puede asociar diversos trastornos del movimiento, entre ellos corea y atetosis. Tanto el dficit de vitamina B1 como de niacina pueden, en raras ocasiones, causar este sntoma.
1054 Manual de diagnstico y teraputica mdica 8. Corea de etiologa vascular y estructural. Hemibalismo. Las lesiones isqumicas o hemorrgicas de los ncleos basales pueden causar movimientos coreicos agudos durante la fase inicial del cuadro. El hemibalismo, que consiste en movimientos rpidos y bruscos de un miembro o todo el hemicuerpo, se desencadena tpicamente tras lesiones isqumicas o hemorrgicas a nivel del ncleo subtalmico de Luys contralateral. Los tumores y abscesos localizados en los ganglios basales producen un corea de instauracin ms lenta. El frmaco ms utilizado en el tratamiento sintomtico del corea en este contexto es el haloperidol (Tabla I). D) Mioclonas. Se definen como movimientos musculares involuntarios, rpidos y breves. Pueden producirse por contraccin muscular (mioclonas positivas) o por prdida brusca del tono (mioclonas negativas o asterixis). En ocasiones son difciles de diferenciar de otros trastornos del movimiento como tics, corea y distona. Los tics pueden controlarse voluntariamente durante un tiempo y el paciente refiere inquietud interior que se alivia al realizarlos. En la corea los movimientos tienen un flujo ms constante que en las mioclonas. En la distona pueden aparecer espasmos breves, pero se mantienen posturas anormales sostenidas. 1. Etiologa. a) Fisiolgicas. Son las que aparecen en sujetos sanos como por ejemplo el hipo o las mioclonas del inicio del sueo. Pueden tambin presentarse tambin tras ejercicio fsico intenso, privacin de sueo y ansiedad. b) Esenciales. Son de distribucin multifocal, crnicas, no progresivas y no se asocian a otras alteraciones neurolgicas excepto a distona. Pueden ser hereditarias o espordicas. Los casos espordicos son muy heterogneos en cuanto a su distribucin, gravedad y factores desencadenantes. Las mioclonas esenciales hereditarias se manifiestan tpicamente despus de la segunda dcada de la vida y son de herencia autosmica dominante. c) Epilpticas. Se originan en la corteza cerebral y conexiones tlamo-corticales en el contexto de diversos sndromes epilpticos crnicos. Las mioclonas pueden ser una parte de las crisis o la nica manifestacin de stas (crisis mioclnica). El cuadro clnico de los sndromes est dominado por las crisis. Las mioclonas se acompaan de descargas generalizadas epileptiformes en el registro electroencefalogrfico, pero las mioclonas pueden ser generalizadas, segmentarias o focales. El origen de las crisis puede ser idioptico o secundario a encefalopatas fijas de distintas etiologas. d) Sintomticas. Son las ms frecuentes y ms importantes en la prctica neurolgica diaria. Suelen ser multifocales o generalizadas, y se acompaan de otros sntomas neurolgicos o sistmicos. Tanto las mioclonas como la asterxis forman parte del cuadro global de las encefalopatas metablicas y txicas. Por su frecuencia destacan la encefalopata heptica (donde aparece caractersticamente asterxis distal), la encefalopata urmica (donde las mioclonas son multifocales), la encefalopata hipercpnica y la hiponatremia. Mltiples intoxicaciones causadas por frmacos (Tabla II), metales pesados y drogas pueden asociar mioclonas, as como las encefalopatas carenciales graves (pelagra, encefalopata de Wernicke-Korskoff). El sndrome de Lance-Adams consiste en mioclonas distales, de accin y reflejas que se instauran das o semanas despus de la recuperacin de un coma post-anxico. Diversas lesiones neurolgicas focales (tumores, infecciones, infartos, hematomas, desmielinizacin) pueden causar mioclonas: en el crtex producen crisis parciales; en el tlamo y ganglios basales, asterxis y mioclonas; en el tronco del encfalo, mioclonas generalizadas (mioclonas reticulares) y si la alteracin se sita en el tringulo de Mollaret (ncleo dentado, oliva bulbar, ncleo rojo) se producen mioclonas velopalatinas; en lesiones medulares se producen mioclonas en los segmentos afectados. 2. Tratamiento (Tabla I). Cuando sea posible, debe instaurarse un tratamiento etiolgico. Para el tratamiento sintomtico se utiliza clonacepam, valproato sdico, piracetam, y en las mioclonas de origen post-anxico, L-5 hidroxitriptfano.
Trastornos del movimiento 1055 E) Tics. Se definen como movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) repetitivos, irregulares, estereotipados, carentes de objtetivo, que pueden afectar a diversos grupos musculares. 1. Tics primarios: tics agudos transitorios de la infancia, tics motores crnicos y sndrome de Gilles de la Tourette, donde pueden asociarse a dficit de atencin e hiperactividad y al trastorno obsesivo-compulsivo. 2. Tics seundarios: frmacos (Tabla II), alteraciones txico-metabllicas (intoxicacin por monxido de carbono, cocana), encefalitis, traumatismo craneoenceflico, enfermedades degenerativas del SNC (EH, neuroacantocitosis) y alteraciones psiquitricas (ansiedad). El tratamiento sintomtico con neurolpticos o clonidina est indicado cuando causan problemas funcionales. F) Sndrome de piernas inquietas. Consiste en la aparicin de parestesias o disestesias en extremidades inferiores, asociadas a una necesidad irresistible de mover las piernas que finalmente alivian las molestias. Los sntomas aparecen en reposo y suelen empeorar por la tarde-noche, dificultando el sueo nocturno. Este cuadro puede ser secundario a ferropenia, insuficiencia renal, dficit de vitaminas, diabetes, embarazo, enfermedad de parkinson y polineuropatas. El tratamiento recomendado son los agonistas dopaminrgicos y la levodopa. Tambin pueden utilizarse clonacepam, gabapentina o codena. G) Acatisia. Consiste en una sensacin subjetiva definida como intranquilidad e inquietud por la intensa necesidad de moverse. El paciente, por tanto, realiza continuamente movimientos como mover las piernas, levantarse, caminar o balancearse para aliviar la inquietud. Puede confundirse con trastornos como: ansiedad, agitacin, sndrome de piernas inquietas, tics motores complejos, manierismos e incluso corea. Se diferencia de la ansiedad y la agitacin por el alivio importante al realizar movimientos. El sndrome de piernas inquietas tiene un ritmo circadiano muy marcado y el paciente no expresa ansiedad o malestar general, sino parestesias, disestesias y dolor en las piernas. La causa ms frecuente de acatisia es el tratamiento con neurolpticos clsicos, apareciendo el sndrome das o semanas despus de iniciar su administracin. Tambin puede presentarse despus de ingerir ISRS, metoclopramida y antagonistas del calcio. Pacientes con cuadros parkinsonianos no tratados tambin pueden desarrollar acatisia. El tratamiento consiste en reducir o si es posible suspender el frmaco causal. Si el causante es un neurolptico clsico estara indicado cambiarlo por uno de perfil atpico. Tanto los -bloqueantes, como el 2-agonista clonidina se han mostrado eficaces y son los frmacos de eleccin, siendo tambin tiles las benzondiacepinas. Los pacientes que asocian parkinsonismo se benefician del tratamiento con anticolinrgicos, siempre teniendo en cuenta sus efectos adversos en ancianos. Otros frmacos utilizados son: mianserina, amantadina, ciproheptadina y codena. H) Hiperekplexia o enfermedad del sobresalto. Se caracteriza por la aparicin de una respuesta de sobresalto anormal en respuesta a estmulos auditivos, somticos o visuales. En muchos casos tiene herencia autosmica dominante. En el nio es muy importante el diagnstico precoz. El tratamiento de eleccin es el clonacepam. I) Estereotipias. Se definen como movimientos involuntarios, coordinados, repetitivos, rtmicos, sin objetivo, que se realizan en una o varias reas corporales de manera rtmica y uniforme. Aparecen en cualquier enfermedad que curse con retraso mental o autismo, pero tambin pueden presentarse en nios y adultos sin dficit cognitivo pero que han sufrido deprivacin sensorial o emocional (sordera congnita, ceguera congnita, nios ingresados en instituciones, encarcelados...). Tambin se han descrito en adultos intoxicados por psicoestimulantes, como reacciones tardas a neurolpticos, en diversas encefalitis de los ganglios basales y en la enfermedad de Wilson. En el sndrome de Lesch-Nyham y en la neuroacantocitosis las estereotipias pueden ser automutilantes.
1056 Manual de diagnstico y teraputica mdica III. SNDROMES RGIDO-ACINTICOS. ENFERMEDAD DE PARKINSON Los sndromes rgido-acinticos o parkinsonismos se caracterizan por presentar al menos dos de los siguientes signos: pobreza (acinesia) y/o lentitud (bradicinesia) en los movimientos, rigidez, temblor e inestabilidad postural. Segn su etiologa (Tabla III) se clasifican en: idioptico o enfermedad de Parkinson, secundarios o sintomticos y parkinsonismos-plus o producidos por enfermedades neurodegenerativas.
Tabla III. Clasificacin etiolgica de los sndromes rgido-acinticos. Parkinsonismo idioptico Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo juvenil Sndromes Parkinson-plus Degenerativos de causa desconocida Parlisis supranuclear progresiva Atrofia multisistmica: - Degeneracin estriatongrica - Atrofia olivopontocerebelosa - Sndrome de Shy-Drager Degeneracin corticobasal Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos Complejo parkinsonismo-demencia Degenerativos de causa hereditaria Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson Dficit hereditario de ceruloplasmina Enfermedad de Machado-Joseph (SCA 3) y otras ataxias espinocerebelosas Neurodegeneracin asociada a Pantotenato cinasa (enfermedad de Hallervorden-Spatz) Demencia-parkinsonismo-ELA familiar Enfermedades mitocondriales con necrosis del estriado Gangliosidodisis GM 1 del adulto (tipo 3) Enfermedad de Gaucher del adulto (tipo 3) Neuroacantocitosis Parkinsonismo-distona ligado a X de Lubag Calcificacin de los ganglios basales familiar Parkinsonismos secundarios (sintomticos) Farmacolgico: bloqueantes dopaminrgicos, cinarizina, flunarizina, etc. Txico: MPTP, manganeso, monxido de Carbono, mercurio, cianuro, etc. Metablico: alteraciones del metabolismo del calcio, hipotiroidismo, degeneracin hepatocerebral Vascular: multiinfarto, enfermedad de Binswanger Infeccioso: postencefaltico, VIH, enfermedades prinicas, panencefalitis esclerosante subaguda. Postraumtico: post-TCE, encefalopata pugilstica Tumoral o paraneoplsico Hidrocefalia normotensa u otras hidrocefalias Psicgeno
A) Caractersticas clnicas de la enfermedad de Parkinson. Aparece ms frecuentemente en la sexta dcada de la vida y progresa lentamente durante los 10 o 20 aos siguientes. La clasificacin en estadios evolutivos de la EP se realiza utilizando la de Hoehn y Yahr (Tabla IV). Caractersticamente los sntomas motores son unilaterales o asimtricos al inicio.

Tabla IV. Clasificacin de la enfermedad de Parkinson en sus estadios evolutivos (Hoehn y Yahr). Estadio 0. Sin signos de la enfermedad Estadio I. Afectacin unilateral Estadio II. Afectacin bilateral sin alteracin del equilibrio Estadio III. Afectacin bilateral con alteracin leve de reflejos posturales. Incapaciad leve-moderada Estadio IV. Incapacidad importante, aunque el paciente todava es capaz de permanecer de pie o caminar sin ayuda Estadio V. Confinado en cama o silla de ruedas si no recibe ayuda
1. Temblor. Es la caracterstica clnica ms frecuente al principio y aparece durante la evolucin de la enfermedad en el 70% de los casos. Es de reposo, de predominio distal, inicialmente asimtrico y afecta fundamentalmente a miembros superiores. 2. Rigidez. En la EP consiste en una resistencia uniforme a la movilizacin pasiva en tubo de plomo tanto en msculos flexores como extensores. La mejor forma de explorarla es realizando movimientos lentos de flexo-extensin. Frecuentemente aparece el fenmeno de rueda dentada, que no es patognomnico de EP. Cuando la rigidez es leve, puede ponerse de manifiesto mediante la maniobra de Froment que consiste en el aumento de la rigidez en la articulacin explorada al realizar movimientos voluntarios de otras partes del cuerpo. 3. Bradi-hipo-acinesia. La acinesia (dificultad para iniciar un movimiento), hipocinesia (reduccin de la amplitud del movimiento) y bradicinesia (lentitud del movimiento) son las manifestaciones que causan mayor incapacidad funcional. Estas alteraciones son las responsables de la facies hipommica, la disminucin del la frecuencia del parpadeo, disartria, sialorrea, diasfagia, torpeza manual, micrografa, disminucin del braceo durante la marcha, dificultad para levantarse o girarse en la cama y la marcha a pequeos pasos. 4. Inestabilidad postural. Es el ltimo sntoma cardinal que aparece, es muy invalidante y responde mal al tratamiento farmacolgico. Se explora pidiendo al enfermo que se mantenga en bipedestacin, en la posicin de firmes, el explorador, cogiendo al paciente por los hombros, le empuja hacia atrs. Los enfermos con inestabilidad postural darn ms de dos pasos hacia atrs antes de recuperar su estabilidad. 5. Trastornos de la marcha. Aparecen ms frecuentemente en estadios avanzados. Adems de la disminucin del braceo, que es una consecuencia de la bradicinesia y puede ser la primera manifestacin de la enfermedad, estos enfermos presentan caractersticamente una marcha festinante, que consiste en caminar con pasos rpidos y cortos e inclinacin hacia adelante. Otra complicacin tarda es el fenmeno de congelacin (freezing) que consiste en un cese brusco o ralentizacin del curso de la marcha al pasar por espacios estrechos o con obstculos o al cambiar la direccin de la marcha. 6. Alteraciones cognitivas. En fases avanzadas aparece una demencia de tipo corticosubcortical en aproximadamente un tercio de los pacientes. Se ha demostrado que la rivastigmina es til en esta complicacin a dosis similares a las utilizadas en la enfermedad de Alzheimer. Cuando la demencia aparece en los primeros estadios de la enfermedad es ms probable se trate de otras causas de parkinsonismo. 7. Alteraciones psiquitricas. La depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente, afectando al 20-40%. 8. Alteraciones autonmicas. Son muy frecuentes, aunque su aparicin precoz hace improbable el diagnstico de EP. Incluyen hipotensin ortosttica (que puede ser potenciada por el tratamiento dopaminrgico), alteraciones urinarias (urgencia, nicturia, poliaquiuria y, en
1058 Manual de diagnstico y teraputica mdica fases muy avanzadas, incontinencia vesical), alteraciones sexuales (impotencia) y estreimiento. 9. Trastornos del sueo. Son muy comunes, la incapacidad para girarse en la cama puede provocar fragmentacin del sueo. Muchos pacientes presentan adems un trastorno de conducta del sueo REM que consiste en sueos vvidos con actividad motora anormal (golpes, gritos e incluso cadas) cuyo tratamiento de eleccin es el clonacepam (0,25-2 mg/noche). Los pacientes con EP tambin tienen mayor riesgo de sufrir un sndrome de piernas inquietas. B) Diagnstico de la EP. El diagnstico es clnico y la confirmacin anatomopatolgica. Los tres datos de la historia ms fiables para el diagnstico de EP son: temblor de reposo (presente en el 75-80% de los casos de EP), asimetra de los hallazgos motores y respuesta marcada y mantenida al tratamiento con levodopa. En la Tabla V se exponen los criterios clnicos. En la EP las pruebas de laboratorio y neuroimagen son normales o muestran mnimas alteraciones inespecficas. En casos dudosos pueden ser tiles la tomografa por emisin de positrones (PET) y el SPECT. El DAT-SCAN es una tcnica de SPECT que estudia la va dopaminrgica nigroestriatal presinptica cuya mayor utilidad es facilitar el diagnstico diferencial con los parkinsonismos farmacgenos. La va postsinptica se estudia con la Iodobenzamida (IBZM123) y es til en el diagnostico diferencial entre EP y los parkinsonismos plus. Sin embargo el precio de estas tcnicas de medicina nuclear es elevado y su sensibilidad diagnstica no es ptima.
Tabla V. Criterios diagnsticos de la Enfermedad de Parkinson idioptica del Banco de Cerebros de Londres. A) Diagnstico del sndrome parkinsoniano 1. Bradicinesia. 2. Al menos uno de los siguientes: Rigidez muscular Temblor de reposo Inestabilidad postural no causada por lesin vestibular, cerebelosa, visual o propioceptiva. B) Criterios de exclusin Ictus de repeticin o progresin escalonada. Traumas craneales repetidos Historia de encefalitis Crisis oculgiras Tratamiento con bloqueantes dopaminrgicos en el ao previo. Ms de un familiar de primer grado afectado. Remisiones espontneas mantenidas Signos estrictamente unilaterales tras tres aos de evolucin. C) Criterios que apoyan el diagnstico Inicio unilateral Presencia de temblor de reposo Enfermedad progresiva Asimetra persistente
Se habla de enfermedad de Parkinson definida cuando se cumplen los dos primeros pasos y al menos tres criterios de apoyo.
Parlisis supranuclear de la mirada Signos cerebelosos Disautonoma grave y precoz Demencia precoz Signo de Babinski Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia en TC craneal Exposicin a MPTP Ausencia de respuesta a dosis suficientes de levodopa (1000 mg/d).
Trastornos del movimiento 1059 C) Tratamiento de la EP (Tablas VI y VII). La base del tratamiento de la EP es la L-Dopa y en los ltimos aos han surgido nuevos tratamientos adyuvantes (Tabla VI) y tambin nuevas formulaciones farmacolgicas con L-Dopa que optimizan su eficacia. La eleccin del tratamiento inicial depende de la edad del paciente y tambin del grado de incapacidad. 1. Terapia farmacolgica inicial (Tabla VI). Debe instaurarse tratamiento farmacolgico cuando existe discapacidad. El mejor medicamento para iniciar la terapia es un tema controvertido en la EP, existiendo tres opciones principales: selegilina, levodopa o agonistas dopaminrgicos. Algunos autores abogan por comenzar con selegilina en base a su actividad neuroprotectora en estudios animales pero este dato no se ha demostrado en ensayos clnicos y, por otra parte, la selegilina consigue un alivio sintomtico modesto. Actualmente se recomienda comenzar el tratamiento con L-Dopa, el frmaco ms eficaz, si el paciente es mayor de 60-70 aos. En pacientes ms jvenes se recomienda iniciarlo con frmacos agonistas dopaminrgicos para as retrasar los efectos secundarios asociados al tratamiento con L-Dopa. Aproximadamente un 90% de pacientes diagnosticados de EP responden al tratamiento con L-Dopa durante los primeros aos. Las complicaciones del tratamiento crnico ms importantes consisten en la aparicin de fluctuaciones motoras y discinesia. Adems, alrededor del 20% padecen algn tipo de complicacin psiquitrica a lo largo de la evolucin de la enfermedad.
Tabla VI. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson. Frmaco SELEGILINA Plurimen (comp 5 mg) Indicaciones 1.-Monoterapia en estadios precoces (neuroproteccin) 2.-Adyuvante de levodopa Posologa y precauciones Dosis inicial: 5 mg en el desayuno durante 7 das. Dosis mantenimiento: 5 mg en desayuno y almuerzo. Su uso asociado a levodopa perminte reducir la dosis de esta ltima en un 30%. Precauciones: Mayor tasa de efectos adversos en ancianos. Puede producir insomnio (no administrar despus del almuerzo). No utilizar junto con ISRS. Dosis inicial: 0,5 mg/24h. Dosis mantenimiento (2mg/24h) Precauciones: Poca experiencia. No utilizar junto ISRS. Inhibidores de la MAO-B
RASAGILINA Azilect (comp 1 y 2 mg) Amantadina AMANTADINA Amantadita Level (caps 100 mg)
Igual a Selegilina
Monoterapia y adyuancia de LDOPA en primeras fases. nicamente como segunda lnea de tratamiento.
Dosis inicial: 100 mg en el desayuno, con ascenso de 100 mg/d cada 7 das hasta 100 mg/8 h.
Agonistas dopaminrgicos ergolnicos PERGOLIDE Pharken (compr. 0,05, 0,25 y 1 mg) Dosis inicial: 0,05 mg/d durante dos das. Incremento de 0,1 mg cada tres das durante 12 das. Posteriormente, y segn la eficacia, puede incrementarse la dosis cada tres das en 0,25 mg. La dosis diaria se divide en 3 dosis, siendo la dosis habitual 3mg/d. Dmax: 5 mg/d. Precauciones: Estudios recientes indican que la frecuencia de fibrosis cardiaca aumenta con este frmaco y no se utiliza como primera lnea de tto. (Contina)

Tabla VI. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson. (Continucacin) Frmaco CARBEGOLINA Sogilen (compr 1 y 2 mg.) Indicaciones 1.- Como monoterapia en estadios iniciales. 2.-Como coadyuvante LDopa. Posologa y precauciones Dosis inicial: 0,5-1 mg/d con incrementos graduales a intervalos de 7-15 das segn respuesta y tolerancia. La dosis de mantenimiento habitual es 26 mg/d. La administracin se realiza una sola vez al da. Precauciones: Los efectos secundarios son ms frecuentes en ancianos. Puede causar nuseas, hipotensin y somnolencia.
Agonistas dopaminrgicos no ergolnicos PRAMIPEXOL Igual que Mirapexin (compr. carbegolina 0,18 y 0,7 mg) Dosis inicial: 0,18 mg cada 8h durante la 1 semana. Incremento posterior de acuerdo con la eficacia y tolerancia, hasta dosis de mantenimineto: 0,64-3,3 mg/d en tres dosis. Precauciones: Se ha descrito ataques sbitos de sueo. Dosis inicial: 0,25mg/8h la 1 semana; incremento semanal. gradual de 0,25mg por cada dosis hasta respuesta ptima. La dosis de mantenimiento habitual es 1.5-15mg/d.
ROPIRINOL Requip (compr. 0,25, 0,5, 1, 2 y 5 mg) Levodopa
Igual que carbegolina
L-DOPA (Tabla VII) Cuando el paciente presenta incapacidad funcional.
Dosis inicial: 50 mg/8h. Incremento paulatino de 100 mg cada semana hasta alcanzar la eficacia clnica deseada. La dosis de mantenimiento habitual es de 900 mg/d en 3-5 administraciones. La dosis mxima diaria es 2000 mg/d. Precauciones: En ancianos es posible que la incidencia de reacciones adversas sea mayor. Debe administrrse una hora o dos horas despus de las comidas para evitar la competencia de los aminocidos de la dieta con la L-Dopa. Las formas retard no deben partirse ni masticarse.
Inhibidores de la COMT ENTACAPONA Comtam (comp 200 mg) Como coadyuvante de la L-Dopa cuando aparecen fluctuaciones motoras de final de dosis que no pueden ser estabilizadas. Un comprimido de 200 mg con cada dosis e levodopa. Dosis mxima 2000 m. La dosis diaria de levodopa debe reducirse en un 10-30%. Precauciones: Es muy habitual que aumenten las discinesias. La orina puede adquirir un color marrn-rojizo. Un comprimido de 100 mg con cada dosis de LDopa. Dosis recomendada: 3 dosis de 100 mg. Precauciones: Es esencial realizar controles hepticos.
TOLCAPONE Como coadyuvante Tasmar (comp 100 de la L-Dopa mg) cuando aparecen fluctuaciones que no responden a entacapona.

Tabla VII. Preparados comerciales de L-Dopa. Preparado Levodopa/carbidopa Nombre comercial Sinemet, Seinemet plus, Sinemet retard, Sinemet plus retard Madopar Madopar retard Stalevo 50 Stalevo 100 Stalevo 150 Dosis 250/25 mg 100/25 mg 200/50 mg 100/25 mg 200/50 mg 100/25 mg 50/12,5/200 mg 100/25/200 mg 150/37,5/200 mg
Levodopa/benserazida Levodopa/carbidopa/entacapone
2. Complicaciones motoras en fases avanzadas de la EP. A los cinco aos de evolucin de la enfermedad, el 50-60% de los pacientes experimentan complicaciones motoras, y a los diez aos son muy pocos los que no las padecen, especialmente si su enfermedad comenz antes de los 50 aos. a) Respuesta insuficiente. Se trata de pacientes que han tenido una respuesta adecuada a agonistas dopaminrgicos o a L-Dopa que experimentan un deterioro mantenido de su movilidad. Es necesario descartar la existencia de factores farmacocinticos que interfieran con la absorcin de la levodopa. b) Deterioro fin de dosis (wearing-off). Aparece cuando disminuye el tiempo de beneficio aportado por cada dosis de L-Dopa a menos de 3-5 horas. c) Fenmeno on-off. Consiste en periodos impredecibles de acinesia grave, de inicio y final rpidos que duran ms de 30 minutos. Son difciles de tratar. d) Discinesias: Se clasifican,segn su relacin con la toma de L-Dopa, en: d.1) Discinesias de los perodos on o de pico de dosis: son las ms frecuentes y aparecen cuando las concentraciones de L-Dopa son ms elevadas y la situacin clnica es mejor (perodo on). La mayora son de origen coreico y slo en una minora son de naturaleza distnica. d.2) Discinesias bifsicas: se caracteriza por la instauracin de movimientos involuntarios que preceden o siguen al efecto teraputico de la L-Dopa. Son menos frecuentes, aparecen fundamentalmente en miembros inferiores y se acompaan de signos de parkinsonismo en el resto del cuerpo. Suelen manifestarse como corea pero tambin se pueden presentar como movimientos alternantes rtmicos, como balismos o distonas. d.3) Distona en fase off: aparece en los momentos en que los pacientes tratados con LDopa presentan signos marcados de parkinsonismo. Son especialmente frecuentes por la maana y aparecen fundamentalmente en miembros inferiores siendo dolorosas. La distona de aparicin matutina puede mejorar administrando L-Dopa de liberacin retardada nocturna o administrando una dosis de L-Dopa antes de levantarse. La distona diurna en fase off se evita reduciendo el tiempo off del paciente reajustando la administracin de L-Dopa. 3. Complicaciones neuropsiquitricas dependientes del tratamiento. El ms importante es la psicosis. Suele comenzar con trastornos del sueo como pesadillas, terrores nocturnos o sueos vvidos, a los que se aaden posteriormente alucinaciones visuales. En los casos menos graves el paciente es capaz de criticarlas pero el trastorno puede evolucionar hacia un estado confusional con rasgos paranoides. La aparicin de estas alteraciones puede ser aguda o insidiosa; a veces coincide con un aumento en las dosis de frmacos, pero en ocasiones aparecen sin modificaciones teraputicas. Deberemos buscar factores desencadenantes como procesos infecciosos sistmicos, alteraciones metablicas o procesos cerebrales estructurales. Si los sntomas son leves se intentar suspender los frmacos aadidos a la L-Dopa, en primer lugar los frmacos anticolinrgicos, despus la amantadina, la selegilina, los agonistas dopaminrgicos y tambin los inhibidores de la COMT. Si a pesar de estas actuaciones los sntomas persisten se deber reducir en lo posible la dosis de L-Dopa. Cuando la psicosis contina y no es posible reducir ms los fr-
1062 Manual de diagnstico y teraputica mdica macos se puede aadir un neurolptico atpico como clozapina (dosis inicial 12,5 mg/d con ascensos lentos segn situacin clnica hasta 300 mg/d) o quetiapina (de 25 a 300 mg/da) 4. Ciruga (palidotoma y estimulacin profunda subtalmica de alta frecuencia). Est indicada en aquellos pacientes con EP insuficientemente controlados con la terapia mdica convencional. 5. Otros tratamientos. La fisioterapia mejora la actividad y preserva la movilidad; la logoterapia mejora el lenguaje. El tratamiento psiquitrico es necesario en un importante nmero de pacientes para tratar la ansiedad, la depresin y las complicaciones. D) Otros parkinsonismos. 1. Parlisis supranuclear progresiva. Caracterizada clnicamente por la presencia de intestabilidad postural y alteraciones de la marcha precoces en ausencia de temblor y respuesta pobre o nula a L-Dopa. Tambin pueden presentar, de manera inicial o tarda, deterioro cognitivo de tipo frontal, distona cervical y dificultad en la mirada vertical hacia abajo que, es muy especfica de esta enfermedad. 2. Demencia con cuerpos de Lewy difusos. Se caracteriza por un cuadro rgido-acintico no tremrico que asocia una demencia de aparicin precoz. El deterioro cognitivo es tpicamente fluctuante y con alucinaciones visuales frecuentes. 3. Atrofia multisistema (AMS). Es un trmino que incluye a tres entidades clnicamente diferentes con un sustrato anatomopatolgico comn (inclusiones gliales de a-sinucleina). Son la atrofia olivopontocerebelosa espordica (OPCA) o AMS variante cerebelosa, la degeneracin estriatongrica (DEN) o AMS variante parkinsoniana y el sndrome de Shy-Drager (SSD) o AMS variante autonmica. 4. Parkinsonismo vascular. Se caracteriza clnicamente por un sndrome rgido acintico que afecta fundamentalmente a miembros inferiores con marcha muy torpe, a pequeos pasos, con titubeos y fenmeno de congelacin. La respuesta a L-Dopa es pobre o nula en la mayora de los enfermos y las pruebas de neuroimagen muestran alteraciones en la sustancia blanca subcortical. 5. Degeneracin corticobasal. Caracterizada por un sndrome rgido acintico muy asimtrico con afectacin cortical, especialmente del lbulo parietal. BIBLIOGRAFA
Jimnez-Jimnez FJ, Luqun Piudo MR, Molina Arjona JA. Concepto y clasificacin de los trastornos del movimiento. En: Jimnez-Jimnez FJ, Luqun Piudo MR, Molina Arjona JA, editores. Tratado de los trastornos del movmiento. Madrid: IM&C, 1998, pp. 3-17. Seplveda JM, Garca-Ramos R, Molina JA. Trastornos del movimiento. En: Gonzlez de la Aleja, Rodrguez M, Seplveda JM, editores. Urgencias en Neurologa. Madrid: Jayrpo Editores, 2006, pp. 337-357. Seplveda JM. Tics. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda JM, Villarejo A. editores. El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 47-52. Seplveda JM. Tratamiento del temblor y de las mioclonas. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda JM, Villarejo A. editores. El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 103-110. Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol. 2005; 4: 100-10. Gonzlez de la Aleja J. Sndromes coreicos. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda JM, Villarejo A. editores. El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 31-36. Gonzlez de la Aleja J. Distona. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda JM, Villarejo A. editores. El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 31-36. Caviness JN and Brown P. Myoclonus: current concepts and recent advances. Lancet Neurol. 2004; 3: 598607. Villarejo Galende A. Sndromes rgido-acinticos o parkinsonismos. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda JM, Villarejo A. editores. El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 15-30. Molina Arjona JA, Berbel Graca A, Porta Etessam J. Enfermedad de Parkinson: clnica y diagnstico. En: Jimnez-Jimnez FJ, Luqun Piudo MR, Molina Arjona JA, editores. Tratado de los trastornos del movimiento. Madrid: IM&C, 1998, pp. 279-301.
77
Crisis comiciales
Jess Ruiz Jimnez y Cristina Domnguez. Neurologa Mnica Odriozola. Medicina Interna
I. DEFINICIONES Una crisis comicial es la manifestacin clnica de una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas corticales. Por lo general son episodios paroxsticos, breves y autolimitados Se habla de epilepsia cuando el paciente sufre crisis recurrentes. La epilepsia afecta al 0.5-1% de la poblacin, con dos picos de incidencia en la infancia y la vejez.
II. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS COMICIALES Segn sus caractersticas clnicas y electroencefalogrficas, se clasifican en dos grandes grupos (Tabla I): A) Crisis parciales o focales (CP). Son aquellas en las que existe evidencia de un inicio focal. 1. CP simples (CPS). Cursan sin alteracin del nivel de conciencia. Los sntomas a menudo indican la localizacin del rea cortical donde se origina la descarga. Segn sus manifestaciones pueden ser motoras (las ms frecuentes), sensitivas, autonmicas o psquicas. Clsicamente, se denomina aura a la CPS que precede a una crisis parcial compleja o a una generalizada. Tras una crisis parcial podemos encontrar una focalidad neurolgica transitoria y reversible (por ejemplo la parlisis de Todd). 2. CP complejas (CPC). Cursan con alteracin del nivel de conciencia. Son las ms frecuentes y las ms rebeldes al tratamiento. La mayora tienen su origen en el lbulo temporal (60%). Pueden presentarse como alteracin aislada del nivel de conciencia o comenzar como una CPS (ms frecuentemente vegetativa o psquica), que en su curso presenta una disminucin del estado de alerta. Suelen tener una recuperacin gradual con confusin poscrtica. Son frecuentes los automatismos, que consisten en actos estereotipados simples o complejos (chupeteo o frotamiento de manos).
Asesora: Rosana Saiz Diez. Neurologa

Tabla I. Clasificacin de las crisis comiciales. Crisis parciales o focales CP simples (14%): Motoras Sensitivas Autonmicas Psquicas CP complejas (34%) CP con generalizacin secundaria Crisis generalizadas Ausencias tpicas / Atpicas (6%) Mioclnicas (3%) Clnicas Tnicas Tonico-clnicas (23%) Atnicas.
Modificado de: Comision on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia1981; 22: 489-501. Entre parntesis, la frecuencia aproximada de los tipos ms frecuentes de crisis, tomado de: Hauser WA, Hesdorffer DH. Epilepsy: Frequency, Causes and Consequences. New York: Demos Press, 1990.
3. CP secundariamente generalizadas. Son crisis generalizadas que se originan a partir de una CPS o CPC. B) Crisis generalizadas. No presentan evidencia de un comienzo focal, y la conciencia est afectada desde su inicio. Se dividen en: 1. Ausencias tpicas (petit mal). Se caracterizan por una prdida de conciencia de segundos de duracin, con inicio y recuperacin bruscos, sin estado postcrtico. Pueden acompaarse de pequeos movimientos clnicos, leves alteraciones del tono o automatismos simples y breves (hay que hacer el diagnstico diferencial con CPC). Este tipo de crisis es tpico de la infancia y la adolescencia. 2. Ausencias atpicas. Se diferencian de las tpicas porque el trastorno de conciencia suele ser menor, con inicio y resolucin menos abruptos y los cambios del tono muscular ms marcados. 3. Crisis mioclnicas. Son sacudidas musculares bruscas, breves y recurrentes, ms comunes en la infancia y la adolescencia. 4. Crisis clnicas. Se caracterizan por movimientos clnicos de las cuatro extremidades, a menudo asimtricos e irregulares. 5. Crisis tnicas. Presentan una contraccin tnica de corta duracin, principalmente de las extremidades superiores. 6. Crisis tnico-clnicas (CGTC). Inicialmente existe una prdida sbita de conciencia, seguida de una fase tnica de 10 a 30 segundos de duracin, que precede a los movimientos convulsivos, de predominio proximal, que con el tiempo tienden a disminuir en frecuencia y aumentar en amplitud. A esta fase sigue un periodo de confusin poscrtica. 7. Crisis atnicas. Son prdidas bruscas del tono muscular, con cada y riesgo de traumatismo. Son ms frecuentes en nios.
Crisis comiciales 1065 III. ETIOLOGA Tanto en pacientes epilpticos como en personas sanas, existen factores precipitantes que pueden desencadenar crisis: privacin de sueo, estrs, fiebre, determinados frmacos, alteraciones metablicas, menstruacin, exceso o abstinencia de alcohol y otros hbitos txicos. Segn el mecanismo que desencadena las crisis, se distinguen tres tipos de epilepsias: 1. Idiopticas. En ellas no se encuentra una causa subyacente, salvo una presumible predisposicin gentica. Su aparicin y curso clnico es dependiente de la edad y en general tienen buen pronstico. 2. Sintomticas. Se deben a un trastorno subyacente conocido del sistema nervioso central, ya sea congnito o adquirido (enfermedades cerebrovasculares, degenerativas, tumores, traumatismos craneoenceflicos, infecciones, malformaciones, u otros). La edad de aparicin de las crisis orienta en cuanto a las etiologas ms probables.
Tabla II. Etiologa de las crisis comiciales segn la edad de inicio. Primeros 6 meses de vida Anoxia y traumatismo perinatal Malformaciones congnitas Trastornos metablicos Meningoencefalitis Espasmos infantiles (sndrome de West) Entre los 6 meses y 3 aos Crisis febriles Lesiones perinatales Infecciones Traumatismos Intoxicaciones y dficits metablicos Enfermedades degenerativas Infancia tarda y adolescencia (de los 3 a los 18 aos) Idiopticas Traumatismos Lesiones perinatales Infecciones del sistema nervioso central Adultos entre 18 y 50 aos Traumatismos Tumores Txicos (alcoholismo) Idiopticas Lesiones perinatales, infecciones y enfermedades degenerativas Mayores de 50 aos Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades neurodegenerativas (Enfermedad de Alzheimer y similares) Txicos (alcoholismo)
Modificado de Marsden CD, Reynolds GH. Seizure in adults. En: Laidlaw L, Richens A, Oxley J (eds.). Textbook of epilepsy. Edinburgh: churchill Livingstone, 1988: 144-182.
1066 Manual de diagnstico y teraputica mdica 3. Probablemente sintomticas o criptognicas. Son aquellas en las cuales se sospecha la existencia de un trastorno del sistema nervioso central, que no puede determinarse con los medios actuales. IV. APROXIMACIN DIAGNSTICA
La actitud ante un paciente con una crisis comicial vara segn existan o no antecedentes de epilepsia. A) Anamnesis. Debe recoger los antecedentes personales (enfermedades previas, traumatismos, frmacos, txicos, cuadros paroxsticos previos no explicados) y familiares (una historia familiar sugiere causas genticas en nios y jvenes). En un paciente sin antecedentes de epilepsia (posible primera crisis), es fundamental obtener un relato detallado del episodio, ya que el diagnstico de crisis epilptica es esencialmente clnico. Se debe preguntar tanto al paciente como a los testigos todo lo que sucediera antes, durante y despus de la crisis, teniendo presente que buscamos una respuesta a las siguientes preguntas: 1) Ha tenido el paciente una crisis epilptica? El diagnstico diferencial incluye otros cuadros paroxsticos como el sncope, migraa, ataque psicgeno, narcolepsia, hipoglucemia, accidente isqumico transitorio y otros. 2) Tuvo un inicio focal? 3) De qu tipo de crisis se trata? 4) Existe un estado postcrtico? 5) Estamos ante una crisis sintomtica aguda (trastornos metablicos, privacin alcohlica, fiebre en nios) o ante una primera crisis de un trastorno epilptico? En un paciente epilptico conocido se debe indagar la existencia de posibles factores desencadenantes: cambios en el ritmo sueo-vigilia, infecciones, enfermedades sistmicas, falta de cumplimiento o cambios de la medicacin anticomicial, interacciones farmacolgicas, consumo de txicos. Si no existe una causa conocida para la presencia de crisis o ha cambiado su semiologa y no se trata de un enfermo con epilepsia refractaria, se debe realizar el mismo estudio que en un paciente sin antecedentes de crisis. B) Exploracin fsica. Debe realizarse una exploracin fsica general y neurolgica completa. Si se demuestra una focalidad neurolgica, sea o no poscrtica, o si la crisis fue focal, hay que descartar una lesin estructural. La existencia de fiebre obliga a descartar infeccin del sistema nervioso central, aunque puede ser una consecuencia de la crisis. C) Pruebas complementarias. 1. Datos de laboratorio. Se debe solicitar un hemograma y una bioqumica sangunea completa, que incluya glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y pruebas de funcin heptica y renal. Si est inconsciente o ha sido sedado, incluir tambin pH y gases arteriales. Cuando exista sospecha de consumo de txicos, se debe solicitar su determinacin en sangre y orina. En pacientes que tomen medicacin anticomicial, los niveles plasmticos bajos permiten detectar desencadenantes como incumplimiento teraputico, dosis insuficiente, interacciones farmacolgicas o cambios farmacocinticos (embarazo). Aunque no es frecuente, niveles txicos de determinados frmacos como la carbamazepina o la fenitona pueden provocar crisis. 2. Puncin Lumbar. En ausencia de lesin estructural en las pruebas de neuroimagen se debe realizar una puncin lumbar en aquellos casos en los que se sospeche hemorragia subaracnoidea, vasculitis o infeccin del SNC. Tambin se aconseja tras la primera crisis en pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en los pacientes epilpticos que presentan un status epilepticus sin causa evidente. Tras una crisis el lquido cefalorraqudeo (LCR) puede mostrar una leve pleocitosis.
Crisis comiciales 1067
Primera crisis comicial
Exploracin, hemograma, bioqumica y electrocardiograma
Inicio focal, exploracin anormal, fiebre, traumatismo craneoenceflico o infeccin por VIH?
NO
(Crisis generalizada)
SI
<40 a
>40 a
TC Craneal
Normal
Anormal
Puncin lumbar si procede Remitir al neurlogo*

* En VIH considerar ingreso.
Normal
Anormal
Tratamiento
Figura 1. Valoracin en urgencias de una primera crisis comicial.
3. Electroencefalograma (EEG). Proporciona valiosa informacin en todo paciente con crisis: 1) apoya el diagnstico cuando detecta actividad epileptiforme; 2) facilita la clasificacin del tipo de crisis; 3) ayuda en el diagnstico de algunos sndromes epilpticos como el de West y el de Lennox-Gastaut; y 4) puede mostrar alteraciones sugerentes de lesin estructural subyacente. Se debe tener presente que hasta el 50% de los pacientes con epilepsia tienen un primer EEG normal. Tres registros aumentan su rendimiento hasta el 90%. Las indicaciones de realizacin de un EEG urgente se resumen en la Tabla III
Tabla III. Indicaciones de EEG urgente. Estados confusionales Sospecha de estado de mal no convulsivo Coma de origen desconocido Episodios de prdida de conciencia breve de origen desconocido (el EEG precoz realizado en <48 horas puede alcanzar una sensibilidad del 77%) - Retraso en la recuperacin del nivel de conciencia tras un estatus epilptico - Crisis postraumticas agudas

Tabla IV. Indicaciones de realizacin de prueba de imagen urgente en una crisis. Sin antecedentes de epilepsia - Crisis de inicio focal - Exploracin neurolgica anormal - Inmunodeficiencias (infeccin VIH) - Tratamiento anticoagulante - Traumatismo craneoenceflico - Estatus epilptico de debut - Sospecha de infeccin del SNC, hemorragia subaracnoidea o lesin estructural Con antecedentes de epilepsia - Si la clnica sugiere nueva lesin neurolgica - Estatus sin causa obvia
4. Pruebas de imagen. Est indicada una prueba de neuroimagen urgente (Tabla IV) en todo paciente adulto con una primera crisis. La resonancia magntica (RM) es preferible a la tomografa computerizada craneal (TC) por su mayor capacidad para detectar patologa cerebral. Teniendo en cuenta que la RM es una prueba disponible en pocos servicios de urgencias, la TC es una alternativa til. En pacientes sin antecedentes de epilepsia, se debe solicitar ante crisis de inicio focal, exploracin neurolgica anormal, inmunodeficiencias (infeccin por VIH), tratamiento anticoagulante, traumatismo craneoenceflico, status epilepticus de debut, sospecha de infeccin del SNC, hemorragia subaracnoidea o lesin estructural. En un paciente epilptico, la TC est indicada si la clnica sugiere una nueva lesin neurolgica o ante un status sin causa obvia. V. TRATAMIENTO A) Medidas generales. Ante una crisis comicial se debe: 1) mantener permeable la va area mediante dispositivos tipo Guedel y oxigenoterapia si es preciso; 2) canalizar una va venosa; 3) administrar medicacin inmediata si procede; 4) controlar crisis posteriores; 5) descartar etiologas que requieran tratamiento urgente, como hipoglucemia, hipoxia, hipertensin intracraneal, intoxicaciones, infeccin del SNC o eclampsia; y 6) prevenir complicaciones (traumatismos, neumona aspirativa) colocando al paciente en un lugar cmodo y en decbito lateral. La indicacin de ingreso hospitalario se debe individualizar, dependiendo de la causa de las crisis, su frecuencia y la dificultad de control. B) Tratamiento farmacolgico. 1. Indicaciones. El riesgo de recidiva tras una primera crisis epilptica no tratada no est establecido de forma clara (27-71%), y depende de la causa, por lo que la indicacin de tratamiento debe individualizarse. Como normas generales: 1) se debe tratar a todo paciente que ha presentado dos o ms crisis en menos de un ao; 2) una primera crisis no provocada en general no debe tratarse. Las posibles excepciones las resumimos en la Tabla V. 3) En las crisis agudas sintomticas la terapia a emplear es la especfica del factor desencadenante. Si la causa desencadenante se corrige fcilmente no es necesaria la utilizacin de frmacos antiepilpticos. Puede ser necesario utilizar anticomiciales durante la fase aguda si se repiten las crisis o si persiste el riesgo de nuevas crisis. En este caso habr que administrar Fenitona o Valproato por va intravenosa. 2. Frmacos anticomiciales. (Tablas V y VI). Los frmacos se emplean teniendo en cuenta los siguientes aspectos: a) Monoterapia. El tratamiento se debe iniciar con un nico frmaco a dosis bajas y con incrementos graduales, con objeto de minimizar los efectos secundarios, que suelen ser ms
Crisis comiciales 1069 intensos al inicio del tratamiento (con excepcin de la fenitona y el fenobarbital que, aunque no se recomiende, pueden administrarse desde el comienzo a dosis de mantenimiento). Las dosis deben irse aumentando hasta que las crisis se controlen o aparezca toxicidad. El frmaco de eleccin es aquel que controle las crisis, sea bien tolerado y cmodo de administrar. Si el primer frmaco no es eficaz, se recomienda introducir progresivamente un segundo frmaco hasta alcanzar una dosis teraputica, y entonces comenzar a retirar lentamente el primer frmaco. La politerapia tiene inconvenientes y debe evitarse, a no ser que sea necesaria para el control de las crisis. Se recomienda tomar los frmacos despus de las comidas y antes de acostarse, para mejorar la tolerancia.
Tabla V. Frmacos antiepilpticos: preparados e indicaciones. Frmacos Fenitona Preparados comerciales caps 100mg Neosidantona comp 100 mg Fenitona Rubio amp 250 mg Tegretol comp 200 y 400 mg comp 200 y 500 mg Solucin 200 mg/ml, iny 400 mg Depakine Crono comp 300 y 500 mg Luminal comp 0,1 g, amp 0.2 g Luminaletas comp 15 mg Mysoline comp 250 mg Zarontn solucin 250 mg/cucharada Rivotril comp 0,5 y 2 mg Gotas 2,5 mg/ml, amp 1 mg Clobazam Noiafrn comp de 10 y 20 mg Clarmyl comp de 10 y 20 mg Clopax caps de 10 mg Neurontn caps de 100, 300 y 400 mg Depakine Epanutn Indicaciones CP y CGTC Status CP y CGTC CP y CGTC Ausencias, mioclonas CP y CGTC Status CP y CGTC Ausencias Mioclonas y ausencias CP, CGTC y Status En terapia combinada de CP y generalizadas. Frmaco de 2 lnea en CP y secundariamente generalizadas. Frmaco de 2 lnea en CP y generalizadas. Frmaco de 2 lnea en CP y secundariamente generalizadas. Las mismas que la Carbamacepina Frmaco de 2 lnea en CP y secundariamente generalizadas Frmaco de 2 lnea en CP y generalizadas
Carbamacepina Valproato
Fenobarbital Primidona Etosuximida Clonacepam
Gabapentina
Lamotrigina
Lamictal comp de 25, 50,100 y 200 mg Labileno comp de 25, 50, 100 y 200 mg Crisomet comp de 25, 50, 100 y 200 mg Keppra comp de 1000 mg.
Levetiracetam
Oxcarbacepina Tiagabina
Trileptal comp de 300 y 600 mg Gabitril comp de 5, 10 y 15 mg
Topiramato
Topamax comp de 25, 50, 100 y 200 mg
CP: crisis parciales. CGTC: crisis generalizadas tonico-clnicas.
1070 Manual de diagnstico y teraputica mdica b) Tipo de crisis. Los frmacos anticomiciales presentan diferentes indicaciones teraputicas (Tabla V): - Crisis focales. Son ms difciles de controlar que las generalizadas. La carbamacepina, la difenilhidantona, el fenobarbital y el cido valproico son los frmacos de primera lnea. Los nuevos anticomiciales (lamotrigina, topiramato, gabapentina, tiagabina, levetiracetam, oxcarbacepina) pueden ser tiles en pacientes que no responden o no toleran los anticomiciales clsicos. El felbamato y la vigabatrina apenas se utilizan por sus importantes efectos secundarios. - Crisis generalizadas. En las CGTC son tiles la carbamacepina, la fenitona y el cido valproico; ste ltimo es de primera eleccin cuando se acompaan de ausencias, mioclonas o fotosensibilidad. Para el control de las crisis de ausencia no complicadas son eficaces tanto la etosuximida como el valproico. Las crisis mioclnicas responden al valproico (primera eleccin) y a las benzodiacepinas (clonacepam). 3. Interacciones farmacolgicas. En general, la carbamazepina, la fenitona y el fenobarbital son inductores enzimticos y el valproato inhibidor enzimtico. 4. Niveles plasmticos de los frmacos. Su determinacin es til para ajustar la dosis, detectar toxicidad y comprobar el cumplimiento, pero ser la situacin clnica del paciente la que gue los cambios de dosis. La extraccin en sangre se debe realizar 8-12 horas despus de la ltima dosis (a primera hora de la maana en ayunas). Lo ideal es realizar su determinacin al mes de alcanzar dosis teraputicas (Tabla VI). 5. Supresin del tratamiento. Debe realizarse de forma lenta y progresiva (de 6 a 12 meses), con controles clnicos y de EEG. Se recomienda retirar la medicacin tras un perodo de al menos dos a cinco aos sin crisis, teniendo en cuenta las caractersticas individuales de cada paciente (su opinin, profesin). Existen circunstancias que hacen ms probables las recurrencias y poco recomendable la retirada del tratamiento como en los casos de epilepsia de inicio tardo, epilepsia parcial, lesin cerebral, epilepsia mioclnica juvenil, larga duracin de la epilepsia, anomalas en el EEG y actividades de riesgo.
Tabla VI. Frmacos antiepilpticos: vida media y dosificacin. Frmacos Dosis en adultos (mg/da) Inicio Fenitona Carbamacepina cido valproico Fenobarbital Primidona Etosuximida Clonacepam Clobazam Gabapentina Lamotrigina Topiramato Tiagabina Oxcarbacepina Levetiracetam 900 v.o. 100-200 200-500 50 125-250 500 0,5-1 10 300 25-50 25-50 7.5-15 300-600 1000 Mantenimiento 300-400 400-2000 1000-3000 50-300 250-1000 500-2000 2-8 10-40 900-3600 200-400 200-600 30-50 600-2400 1000-3000 1-3 3-4 2-3 1-2 1-2 3 1-3 1-3 3 2-3 2-3 3 2-3 2 Tomas diarias Nivel teraputico (mcg/dl) 10-20 4-12 50-100 15-40 5-12 40-100 1-5 Vida media (horas) 9-40 8-2 7-17 72-144 4-12 20-60 30-40 10-30 6 25 18-23 4-5 8-10 6-8
La primidona se metaboliza en el organismo a fenobarbital. El guin indica que la determinacin de niveles plasmticos no es til o su valor no ha sido determinado
6. Status epilptico. Se denomina status epilptico a aquella crisis comicial cuya duracin supera los treinta minutos, o bien a varias crisis encadenadas sin recuperacin de
Crisis comiciales 1071 la conciencia entre ellas. Muchos autores creen que el tiempo necesario para considerar que un paciente presenta un status debera reducirse a 10-15 minutos y tratado especficamente una vez superado este tiempo. Numerosas enfermedades pueden provocar status, incluyendo cualquier tipo de epilepsia. En todos los casos debe buscarse una causa subyacente, independientemente de los diagnsticos previos. Al igual que sucede con las crisis, el status puede ser parcial o generalizado. A efectos prcticos, a menudo se distingue entre status convulsivo y no convulsivo. El status convulsivo es una emergencia neurolgica y debe ser controlado lo antes posible (Tabla VIII y IX). La mortalidad est relacionada con la causa desencadenante, la duracin del status, la edad y la patologa concomitante de base del paciente (insuficiencia respiratoria, hepatopata, nefropata, y otras). Los status no convulsivos (parcial y de ausencias) se suelen presentar como cuadros de alteracin del comportamiento o del nivel de conciencia y en general no requieren un tratamiento tan agresivo como el status convulsivo.
Tabla VII. Indicacin de tratamiento tras una primera crisis. Casos en que una segunda crisis pueda suponer una afectacin grave de la vida sociolaboral del paciente Riesgo de sufrir un accidente grave o mortal por crisis (trabajo de riesgo, va a seguir conduciendo, etc.) Riesgo de recurrencia elevado - Crisis parcial o de inicio focal - Exploracin neurolgica anormal - EEG patolgico - TAC Craneal patolgico - Estado de sueo en el momento de la primera crisis - Duracin prolongada o estatus de inicio - Lesin causal progresiva o no tratable
7. Situaciones especiales. a) Enfermedad gastrointestinal. Puede existir retraso en la absorcin de los frmacos antiepilpticos. b) Enfermedades hepticas. Los frmacos de eleccin seran aquellos que no interfieren en el metabolismo heptico y que tienen escasa unin a protenas plasmticas. En este sentido, se recomiendan la gabapentina, el topiramato, el levetiracetam y la vigabatrina. Al contrario, estn contraindicados el fenobarbital, las benzodiacepinas (pueden precipitar una encefalopata heptica en pacientes que estaban previamente compensados), la fenitona y el valproato (por su marcada unin a protenas plasmticas en caso de hipoalbuminemia aumenta la fraccin libre del frmaco). c) Insuficiencia renal. Se deben ajustar las dosis de todos los anticomiciales por dos motivos: se altera la unin a protenas plasmticas de los frmacos y est alterada la eliminacin renal de los que no se unen a protenas (gabapentina, vigabatrina). En caso de insuficiencia renal los agentes de eleccin son los que se excretan por biotransformacin heptica, como el valproato, la lamotrigina, la tiagabina y las benzodiacepinas. Se utilizarn con precaucin el fenobarbital, la carbamacepina y la oxcarbacepina por su tendencia a acumularse. En caso de hemodilisis hay que tener en cuenta que cuanto mayor es la unin a protenas plasmticas menor es la efectividad con que un FAE puede dializarse. Los frmacos que requieren administracin suplementaria por su baja unin a protenas son topiramato, levetiracetam, fenobarbital y primidona. d) Embarazo. Se recomienda mantener el tratamiento que mejor controle las crisis a la menor dosis posible, repartir en cinco tomas durante el primer trimestre y aportar suplementos de cido flico.
1072 Manual de diagnstico y teraputica mdica e) Infeccin por VIH. Los antiepilpticos inductores enzimticos disminuyen la efectividad de los antirretrovirales. La gabapentina puede ser una alternativa en casos de interacciones que comprometan la eficacia de los frmacos. El cido valproico puede utilizarse, aunque in vitro parece favorecer la replicacin viral.
Tabla VIII. Tratamiento del status epilptico. Medidas inmediatas - Asegurar funciones vitales. - Canalizar una o dos vas venosas y extraccin de analtica, hemograma, gasometra arterial basal y niveles de anticomiciales si los tomaba. - Monitorizacin: frecuencia respiratoria, tensin arterial, ECG, EEG (si es posible). - Suero fisiolgico i.v. y 100 mg de tiamina i.v. o i.m. (Benerva). - Bolo intravenoso de 50 ml de glucosa al 50% (2 ampollas de Glucosmon) si no se dispone de glucemia.
Tabla IX. Tratamiento especfico del status. Primera fase (convulsin aguda prolongada: ms de 10 min)
Diazepam i.v. (Valium amp 10 mg) 2 mg/min hasta que cese la crisis o hasta un mximo de 20 mg Altenativa: Clonacepam (Rivotril) 0,02-0.03 mg/kg (hasta 2 mg) Dado que el efecto del diazepam dura 30 min, al mismo tiempo se debe iniciar una perfusin de: Fenitona iv.: 18 mg/kg a un ritmo de infusin mximo de 50 mg/min (para un adulto alrededor de 1.000 mg en 500 ml de suero salino a pasar en 20 min, con monitorizacin cardiaca) Si no cede tras 18 mg/Kg se pueden administrar 5 mg/Kg adicionales hasta un mximo de 30 mg/Kg. Los pacientes tratados previamente con Fenitona recibirn la mitad de estas dosis hasta tener los resultados de laboratorio o cido valproico iv.: bolo de 15 mg/kg a pasar en 5 min, seguido de perfusin de 1 mg/kg/hora. Para un adulto, aprox 1.200 mg (3 amp) en bolo seguido de perfusin de 1.600 mg en 500 ml de suero salino. Frmaco prometedor, sobre todo en la infancia y en stataus de ausencia, aunque se necesitan ms ensayos controlados Si no hay respuesta a fenitona o valproico, pueden combinarse
Segunda fase (considerar status establecido)

Si el status persiste ms de 30-60 min Se puede utilizar una de las opciones siguientes (nunca juntas ni consecutivas) Opcin 1: Diazepam iv. 100 mg en 500 ml de suero glucosado a un ritmo de infusin de 15-40 ml/h Produce depresin respiratoria, no debe asociarse a fenobarbital y slo debe utilizarse si se dispone de equipos de monitorizacin y reanimacin. Opcin 2: Fenobarbital iv. En bolos de 50-100 mg/min (Luminal amp. 200 mg) hasta que ceden las crisis o dosis mxima de 20 mg/kg. Produce sedacin y depresin cardiorrespiratoria.
Tercera fase (status refractario)

Ingreso en UCI y anestesia general con pentobarbital , midazolam o propofol. Si no se dispone de UCI o hasta que se intuba al paciente se puede intentar tratamiento con: Lidocana iv., bolo de 1,5-2 mg/kg a pasar en 2 min y seguir con perfusin de 3 mg/hg/hora si hay respuesta, bajo monitorizacin cardiaca. Clometiazol al 0,8% 24-60 mg/min iv durante 10 min (Distraneurine). Si cesan las crisis se disminuye el ritmo a 4-8 mg/min, vigilando frecuencia respiratoria y tensin arterial.
Crisis comiciales 1073 f) Enfermedad cardiovascular. La administracin de fenitona en infusin en pacientes con enfermedad cardiaca puede causar arritmias o hipotensin, y est contraindicada en pacientes con enfermedad miocrdica grave, bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado. En estos casos la alternativa es el cido valproico. En el tratamiento crnico de la epilepsia debe tenerse en cuenta que los FAE inductores enzimticos interaccionan con los calcioantagonistas y algunos antiarrtmicos y aumentan el metabolismo de los dicumarnicos. El cido valproico y los nuevos FAE no interaccionan con los anticoagulantes. Las concentraciones plasmticas de digoxina pueden disminuir con la administracin de fenitona y topiramato. La hiponatremia producida por los diurticos puede aumentar si el paciente se trata con carbamacepina u oxcarbamacepina. Los salicilatos son capaces de incrementar los ttulos de cido valproico, fenitona o tiagabina por desplazamiento de su unin proteica o inhibicin de su metabolismo. g) Procedimientos quirrgicos. Los pacientes que antes de la intervencin tomaban por va oral antiepilpticos que disponen de presentacin parenteral (fenitona, valproato, fenobarbital o diazepam) deben cambiar a esta forma de administracin hasta que toleren de nuevo la va oral. Si, por el contrario, estn siendo tratados con FAE sin presentacin parenteral, lo indicado es que previamente a la intervencin se administre una dosis superior a lo normal, y continuar con la va oral lo antes posible. En caso de que la ciruga requiera ayuno prolongado se debe sustituir el antiepilptico habitual por otro va parenteral, con una dosis de carga IV antes de la ciruga, para seguir con dosis de mantenimiento hasta que se pueda administrar por va oral. BIBLIOGRAFA
Lders HO, Acharya J, Baumgartner C et al: Semiological seizure classification. Epilepsia. 1998; 39: 10071013. Engel J. ILAE Commission report. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy. Epilepsia. 2001; 42: 796-83. Porter RJ. Epilepsia: 100 principios bsicos. Madrid. Iatros, 1996. Symposium on epilepsy. Mayo Clin Proc 1996; 71: 403-1006. Wyllie E. Epilepsy. Neurologic Clinics 2001; 19(2): 237-515. Shorvon SD. Handbook of Epilepsy Treatment. Oxford. Blackwell Science, 2000. Treiman DM. Therapy of status epilepticus in adults and children. Curr Op Neurol 2001, 14: 203-10. American Academy of Neurology. Practice parameter: neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure. Neurology 1996; 47: 288-91. Engel J, Pedley T. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Philadelphia. Lippinott-Raven, 1997.
78
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol
Juan Francisco Rodrguez Lpez y Cristina Garca Blzquez Prez. Medicina Interna
I INTRODUCCIN La masiva incorporacin de adolescentes y mujeres al consumo de alcohol registrada en Espaa en las dos ltimas dcadas ha convertido a esta sustancia en la principal droga de abuso de nuestro pas. Aunque en los ltimos aos se aprecia una estabilizacin en el consumo junto con una reduccin de los consumos de riesgo, se observa todava la existencia de un contexto social tolerante con el consumo de bebidas alcohlicas, a pesar de que la mortalidad atribuible al alcohol supera las 12.000 muertes anuales. Si bien el consumo regular de alcohol a bajas dosis puede tener algunos beneficios, el consumo de mayor cantidad de alcohol es txico para la mayora de los sistemas del organismo. En el consumo excesivo de alcohol interactan diversos factores. A) Factores genticos. La existencia de familiares cercanos afectos multiplica por cuatro su riesgo. Se ha observado concordancia en monocigticos del 60 %; y se ha relacionado con alteraciones del receptor dopaminrgico D2. B) Factores sociales. Reuniones sociales, imitacin de conductas adultas entre los adolescentes. C) Factores psquicos. 1. Bebedor excesivo regular: se asocia a personalidades dependientes y evitativas. 2 Bebedor excesivo irregular: se asocia a personalidades antisociales. II. DEFINICIONES Actualmente a nivel clnico se utilizan las definiciones propuestas por la DSM-IV, que distingue los trminos de abuso y dependencia alcohlica, que se describen a continuacin. No se incluye como tal el trmino alcoholismo, que esta en estrecha relacin con los de abuso y dependencia alcohlica. Una definicin importante es la de consumo de riesgo, que es aquel que sita a la persona en riesgo para el desarrollo posterior de problemas relacionados con el alcohol. Se fija en un con-
Asesor: Angel Coto Lpez. Medicina Interna.
1076 Manual de diagnstico y teraputica mdica sumo mayor a 14 bebidas a la semana (168 g de alcohol a la semana) o bien 48 g de alcohol por ocasin (en el caso de binge drinking o consumo episdico intenso) en varones; o bien mas de 7 bebidas (84 g de alcohol) a la semana y 3 bebidas (36 g por ocasin) en mujeres. (Tabla I)
Tabla I. Graduacin de bebidas alcohlicas.
CERVEZA SIDRA COPA VINO CAVA COAC WHISKY/Ron VODKA OPORTO/JEREZ VERMOUTH
VOLUMEN GRADOS GRAMOS UNIDADES
200 5 8 1
100 12 10 1
25 40 8 1
25 40 8 1
70 16 9 1
La frmula para calcular los gramos de etanol de una bebida es la siguiente: Etanol (gr)=volumen de la bebida (cc) x graduacin x 0,8/100
A) Abuso. Segn el DSM IV: Patrn de consumo maladaptativo manifestado por la aparicin en un periodo de al menos 12 meses de uno o ms de los siguiente elementos. 1. Fracaso para cumplir con las obligaciones sociales, escolares o laborales. 2. Uso del alcohol de manera repetida en situaciones fsicamente peligrosas. 3. Problemas legales recurrentes relacionados con el consumo de alcohol. 4. Uso continuo del alcohol a pesar de que ha generado problemas interpersonales o sociales. B) Dependencia alcohlica. Patrn maladaptativo de uso asociado a tres o mas de los siguientes: tolerancia; abstinencia; consumo en cantidades mayor de lo que se pretenda; deseo persistente de controlas o disminuir su uso; empleo de una parte importante del tiempo en obtener, utilizar o recuperarse de los efectos del alcohol; sacrificio de tareas sociales, profesionales o de ocio; su uso persiste a pesar de problemas psicolgicos y/o fsicos. C) Alcoholismo. Segn la definicin de consenso propuesta por la NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism), se trata de una enfermedad primaria y crnica, a menudo progresiva y mortal, condicionada por factores genticos, ambientales y psicosociales. Se caracteriza por la falta de control hacia la bebida, con preocupaciones en relacin al alcohol, uso del mismo a pesar de sus consecuencias adversas y con distorsiones del pensamiento asociadas, sobre todo de negacin. Cada uno de estos sntomas puede ser continuo o peridico. El alcoholismo secundario se produce a consecuencia de otra enfermedad psiquitrica (Tabla II).
Tabla II. Tipos de alcoholismo. Primario: El ms frecuente (70-80%), ms en varones (10% de la poblacin) que en mujeres (3-5% poblacin). Aparece sin trastorno psiquitrico de base. Existen dos patrones: Bebedor excesivo regular: Ingesta diaria llegando a grandes cantidades. Embriaguez: rara. Dependencia: muy frecuente (biolgica y psicosocial). En pases mediterrneos Bebedor excesivo irregular Ingesta episdica de grandes cantidades (en total como el regular). De inicio ms precoz; impulsividad. Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicacin aguda). Dependencia: menor. En pases anglosajones. En pases anglosajones Secundario: A consecuencia de una enfermedad psquica. Uso ansioltico (depresivos, ansiosos, psicticos) o estimulante (manacos). A veces de curso peridico tras una alteracin del estado de nimo (dipsomana)
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1077 III DIAGNOSTICO Y SCREENING DE LOS TRANSTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL A) Pasos de la anamnesis. 1. Se debe preguntar por el uso presente, pasado y por los antecedentes familiares en el consumo de alcohol. 2. Es necesario conocer la cantidad ingerida, la frecuencia y hacer una primera valoracin distinguiendo entre un consumo moderado y un consumo de riesgo para el desarrollo de problemas relacionados con el alcohol. (Tabla I) 3. Realizar un cuestionario estandarizado como mtodo de screening (Tabla II). El cuestionario CAGE identifica fundamentalmente la dependencia. La sensibilidad del cuestionario CAGE para identificar problemas con el alcohol oscila entre 60-95% y su especificidad entre 40-95% cuando se establece el corte en 2 preguntas. Este cuestionario es menos til en poblaciones especificas como los ancianos o embarazadas. El cuestionario AUDIT, ms largo, abarcara todos los espectros del consumo de riesgo. 4. En caso de que de los pasos anteriores se derive algn tipo de sospecha de problemas derivados del consumo de alcohol, es necesario determinar si el paciente cumple criterios de abuso o de dependencia, as como tratar de determinar si ha habido algn tipo de consecuencia medica o social en relacin con el consumo de alcohol.
Tabla III. Cuestionario CAGE de screening para el alcoholismo. Ha sentido alguna vez que debera dejar de beber? Le molesta que la gente critique su consumo de alcohol? Se ha sentido alguna vez culpable por beber? Ha tomado alguna vez alcohol a primera hora de la maana para templar sus nervios o para recuperarse de la resaca?
B) Exploracin fsica. En la exploracin fsica hay una serie de elementos que orientaran hacia la presencia de problemas relacionados con el consumo de alcohol, si bien sta puede ser completamente normal: temblor, TA elevada, telangiectasias, taquicardia, hepatoesplenomegalia, neuropata perifrica, rinofima. C) Pruebas de laboratorio. En cuanto a las pruebas de laboratorio, varias de ellas pueden presentar alteraciones en caso de alcoholismo o trastornos asociados al consumo de alcohol. Puede existir macrocitosis, con o sin anemia, que se suele resolver tras 2-4 meses de abstinencia; elevacin de la GGT por induccin heptica con o sin elevacin de transaminasas con un cociente GOT/GPT > 2 en caso de enfermedad enlica heptica. La determinacin de la transferrina carbohidrato-deficiente tiene una sensibilidad de del 60-70% y una especificidad del 80-90 % para identificar el consumo importante de alcohol o el abuso. Puede ser utilizado en el seguimiento del individuo una vez conseguida la detoxificacin y la abstinencia. Sin embargo disminuye su sensibilidad en pacientes con sobrecarga de hierro. El embarazo puede alterar los resultados.
1078 Manual de diagnstico y teraputica mdica IV. CLNICA Y MANEJO A) Trastornos asociado al consumo agudo 1. Intoxicacin aguda tpica. Sus efectos dependen de la alcoholemia alcanzada y de la tolerancia adquirida. La intoxicacin se manifiesta de una forma u otra dependiendo de los niveles sanguneos de etanol (Tabla IV); aunque los niveles en sangre en no bebedores se correlacionan con los sntomas, en bebedores crnicos se necesitan niveles ms altos para alcanzar estados similares de intoxicacin. El tratamiento es sintomtico (vigilancia del patrn respiratorio, tratamiento de la hipoglucemia); si existe agitacin, se utilizan neurolpticos sedantes o diacepam. Es importante vigilar la aparicin de complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, aspiracin de vmito); en casos extremos, se puede realizar hemodilisis. No son tiles en el tratamiento de la intoxicacin aguda el lavado gstrico (por la rpida absorcin de etanol) ni el carbn activado (porque no bloquea el alcohol, se debe considerar slo si se sospecha ingesta conjunta de otras drogas). 2. Intoxicacin idiosincrsica (borrachera patolgica). Es una grave alteracin conductual (violencia extrema) con dosis bajas de alcohol, con amnesia lacunar asociada. Es raro si no hay patologa previa del SNC y suele ocurrir en abstemios. El tratamiento es sintomtico. 3. Amnesia lacunar (black-out). Se olvida lo sucedido durante la borrachera; se puede ver en el 30-40% de los varones adolescentes; es ms frecuente en alcohlicos. B) Trastornos asociados al consumo crnico. 1. Neurolgicos. a) Encefalopata de Wernicke. Es debida al dficit de tiamina en individuos predispuestos (dficit de transcetolasa); no ocurre siempre en alcohlicos (tambin en malabsorciones y malnutriciones). Se inicia de forma aguda (a veces precipitada por la administracin de glucosa en un alcohlico con dficit previo de tiamina, por lo que siempre hay que administrar tiamina antes de instaurar sueroterapia con suero glucosado). La secuencia clnica tpica incluye: 1 Trastornos oculares: nistagmus, parlisis de la mirada lateral (rectos externos), y parlisis de la mirada conjugada; 2 Ataxia, 3 Trastornos mentales: sndrome confusional, sndrome de abstinencia, deterioro de la memoria reciente; a veces tardan 1-2 semanas en aparecer. Responde a la tiamina (se debe administrar inicialmente de forma parenteral porque puede existir malabsorcin secundaria al alcoholismo), con secuencia de recuperacin idntica a la de aparicin. b) Neuropata perifrica. Acontece en el 5-15% de los alcohlicos. Es de causa mltiple (dficit de B1, toxicidad del etanol o del acetaldehdo) y consiste en una polineuropata mixta (sensitivomotora, pero fundamentalmente sensitiva), axonal, de predominio distal (es la polineuritis ms frecuente, sobretodo en varones). A veces mejora con la abstinencia y la tiamina. c) Degeneracin cerebelosa. En el 1% (por la malnutricin); es de predominio vermiano (hay alteraciones de la postura y de la marcha). d) Enfermedad de Marchifiava-Bignami. Degeneracin del cuerpo calloso y la comisura blanca anterior que cursa con demencia y alteraciones del movimiento; se ha relacionado con el alcohol y con dficits nutricionales. e) Temblor postural. El dato neurolgico ms caracterstico: temblor fino distal, de predominio en manos y lengua. f) Demencia alcohlica. La primera causa txica de demencia; deterioro no reversible (a diferencia del Korsakoff). g) Otras. Mielinolisis central pontina, hematoma subdural (por cadas), dilatacin de los ventrculos laterales (en el 50%, aparentemente reversibles), esclerosis laminar de Morel (degeneracin de la capa IV de la corteza cerebral), miopata alcohlica.
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1079 2. Psiquitricos. a) Psicosis de Korsakoff (trastorno amnsico). Sigue a la encefalopata de Wernicke aunque no es la nica causa (tumores, infartos, etc.). Conlleva una alteracin desproporcionada de la memoria reciente (de fijacin o antergrada) respecto al resto de las funciones. Preserva la memoria remota, inmediata y el CI. La desorientacin no es infrecuente. Puede asociar confabulaciones (no en las formas no alcohlicas). Se trata con tiamina (dosis altas, largo tiempo) y el 25% se recuperan totalmente, 50% parcialmente y 25% no obtienen mejora. b) Trastornos psicticos inducidos por el alcohol. Entre ellos se describen el delirio paranoico celotpico, en el cual hay riesgo de actuacin agresiva (puede asociarse a fenmenos alucinatorios y a otros delirios) y la alucinosis alcohlica, que suele asociarse a cambios en el consumo y cursa con alucinaciones auditivas angustiantes (insultos de contenido sexual), con nivel de conciencia claro; si progresa se complica con delirios y otras alucinaciones. Ambos trastornos mejoran con la abstinencia y neurolpticos (haloperidol) c) Sndrome depresivo y trastorno de ansiedad (crisis de pnico en la abstinencia). 3. Aparato gastrointestinal. Pueden aparecer esofagitis por reflujo, Mallory-Weiss, gastritis aguda, erosiva y atrfica; diarrea (hiperperistaltismo o pancreatitis), malabsorcin (riesgo de hipoavitaminosis, sobretodo B), pancreatitis aguda o crnica. La afectacin heptica es responsable de gran parte de la morbimortalidad atribuida al alcohol. Existe un amplio espectro de manifestaciones clnicas, desde esteatosis heptica (es la lesin heptica ms frecuente y se observa en la mayora de los alcohlicos como lesin nica o acompaando otras alteraciones ms graves) a hepatitis alcohlica aguda o cirrosis (15% de alcohlicos crnicos). El desarrollo de esta ltima, segn estudios epidemiolgicos, requiere la ingesta de 80g/d de alcohol durante 10 a 20 aos, y finalmente se asocia con complicaciones graves como encefalopata portocava (causa ms frecuente de alteracin del SNC en alcohlicos), hemorragia por varices esofgicas o hepatocarcinoma. La abstencin absoluta del alcohol detiene o revierte a menudo el dao heptico recibido. 4. Aparato cardiovascular. Miocardiopata dilatada. Arritmias: taquicardia paroxstica sin miocardiopata (corazn del da de fiesta); arritmias en el seno de miocardiopata. Hipertensin arterial. Muerte sbita. 5. Sistema hematopoytico. Anemia leve (si hay dficit de cido flico, la anemia ser megaloblstica), leucopenia y disfuncin de los leucocitos (neumonas y TBC), trombocitopenia y falta de agregacin plaquetaria; reversibles con la abstinencia. La combinacin de la abstinencia alcohlica con la ingestin de una dieta razonable (que tpicamente ocurre durante la hospitalizacin del paciente alcohlico) puede dar lugar a un aumento rebote de la cifra de plaquetas (de hasta 600.000-900.000 por microlitro) en una o dos semanas. Esta respuesta es transitoria y no requiere consulta hematolgica ni tratamiento. 6. Endocrinolgicas. Hipercortisolemia, pseudoCushing, alteracin de los receptores de la ADH con tendencia a la sobrehidratacin, descenso de T4 y T3. 7. Urogenitales. Amenorrea y atrofia testicular. 8. Sndrome de alcohol fetal. El alcohol y los dficits vitamnicos en la madre pueden ser teratognicos, y se traducen en la aparicin del sndrome del alcohol fetal, caracterizado por un fenotipo caracterstico (epicantus, microcefalia), junto con retraso mental y malformaciones cardiacas. No se conoce bien la cantidad necesaria ni el momento de mxima susceptibilidad del feto, por lo que se recomienda la abstinencia completa en el embarazo.

Tabla IV. Niveles plasmticos de etanol y clnica Niveles sanguneos de etanol 20-30 mg/dl 50-100 mg/dl 150-200 mg/dl Clnica Se afecta el control fino, el tiempo de reaccin, hay deterioro de la facultad crtica y del estado del humor Hay deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras El 50% de las personas pueden estar muy intoxicadas con ataxia y disartria, grave deterioro mental y fsico, euforia, combatividad. Nuseas, vmitos, diplopia, alteraciones del estado mental. Generalmente produce coma, adems de hipotensin e hipotermia en personas que no beben habitualmente Rango letal, independientemente de que sea o no un alcohlico crnico
200-300 mg/dl 300 mg/dl 400-900 mg/dl
V. SNDROME DE ABSTINENCIA A) Clnica. El sndrome de abstinencia comienza unas horas despus de la ingesta de la ltima bebida alcohlica, en general entre las 6 y las 12 horas, evolucionando inicialmente por una fase denominada sndrome de abstinencia menor, caracterizada por la presencia de temblor, ansiedad, nauseas, hipervigilancia, insomnio, taquipnea, hipertensin arterial, taquicardia, sudoracin, falta de apetito. Alcanzan un pico entre las 24 y 36 horas, pudiendo posteriormente resolverse de manera progresiva en horas o das, o bien progresar, siendo esto menos frecuente. La progresin es hacia el llamado sndrome de abstinencia mayor. Se caracteriza por sntomas y signos que en general aparecen entre 10-72 horas despus de iniciada la abstinencia, y consiste en vmitos, sudoracin, temblor generalizado, alucinaciones, junto con una acentuacin de los sntomas anteriores. En esta fase se pueden producir las dos principales complicaciones del sndrome de abstinencia alcohlica: las crisis convulsivas y el Delirium tremens. Las primeras en general ocurren en las primeras 24 horas de la abstinencia si bien pueden incluso aparecer hasta 5 das despus. Se dan hasta en el 25% de los pacientes que experimentan un sndrome de abstinencia. Suelen ser crisis tnico-clnicas aisladas. En el raro caso de recurrir lo suelen hacer en las 6 horas que siguen a la primera crisis, siendo muy infrecuentes posteriores recurrencias (incidencia de status en pacientes con una primera crisis asociada a la abstinencia: 3%). La recurrencia de las crisis o la focalidad neurolgica en su inicio obligaran a descartar la presencia de alteraciones estructurales o una meningoencefalitis subyacente El delirium tremens (DT) es en realidad un cuadro confusional agudo asociado a la abstinencia alcohlica. Como tal, se caracteriza por la presencia de confusin, inatencin y desorientacin, junto con la presencia de alucinaciones visuales, auditivas o tctiles, y una marcada hiperactividad autonmica. En general comienza entre las 48 y las 72 horas del inicio de la abstinencia, aunque hay casos en los que incluso se ha dado 10 das despus. Aparece en el 5% de los pacientes con sndrome de abstinencia, existiendo una serie de factores que incrementaran el desarrollo del DT entre los individuos con sndrome de abstinencia: dependencia mas severa, incluyendo antecedentes de sndromes de abstinencia previos; mayor ingesta enlica; mayor duracin del alcoholismo; enfermedad heptica; antecedentes de detoxificaciones anteriores; delirium tremens previos; presencia de crisis convulsivas asociadas a la abstinencia; intenso craving; vejez; enfermedad coexistente; uso de otras drogas; sntomas ms severos. El DT puede conducir al fallecimiento por complicaciones metablicas
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1081 B) Manejo de la Abstinencia. 1. Evaluacin del paciente. Se deben valorar la presencia de comorbilidades, relacionadas o no con el consumo de alcohol, los antecedentes de sndrome de abstinencia y la intensidad de dichos episodios previos y determinar el riesgo de complicaciones. Es importante descartar las mltiples enfermedades que pueden dar lugar a sntomas similares. 2. Estabilizacin del paciente. Estabilizacin de los signos vitales; reposicin hidroelectroltica. Administracin de 100 mg de tiamina (Benerva) inmediatamente y de manera diaria. 3. Valoracin de la gravedad de la abstinencia. Existen varias escalas al respecto pero la ms utilizada es la escala CIWA-Ar (Tabla V). Clasifica los sndromes de abstinencia en leve cuando la puntuacin es menor o igual a 8, moderada entre 9-14 y severa con puntuaciones de 15 o superiores, teniendo en este ultimo caso un riesgo mayor de desarrollar convulsiones y DT. Sin embargo esta escala ha sido validada fundamentalmente en pacientes con abstinencia leve moderada, y no tanto en pacientes con formas severas, convulsivas o con DT.
Tabla V. Escala CIWA-Ar
Nauseas y vmitos No nuseas ni vmitos Nuseas ligeras sin vmitos Nuseas intermitentes con arcadas Nuseas constantes con arcadas y vmitos Sudacin No sudoracin Sudoracin leve en palmas Sudoracin visible en frente Sudoracin profusa generalizada Cefalea, sensacin de plenitud en la cabeza; no considerar mareo No hay Muy leve Leve Moderada Moderadamente grave Grave Muy grave Extremadamente grave Trastornos visuales ve algo que le inquieta? No hay Sensibilidad leve Sensibilidad moderada Alucinaciones graves Alucinaciones continuas Trastornos auditivosescucha algo que lo alarma? No Intensidad o capacidad para asustarse muy leve Intensidad o capacidad para asustarse muy moderada Alucinaciones auditivas graves Alucinaciones continuas 0 1 4 7 Temblor Sin temblor Temblor no visible, que se puede sentir al tacto Temblor moderado con las manos extendidas Temblor severo incluso con las manos en reposo Agitacin Actividad normal Actividad poco mayor de lo normal Moderadamente inquieto Se mueve sin cesar 0 1 4 7
0 1 4 7
0 1 4 7
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 3 5 7
Ansiedad Tranquilo Ligeramente ansioso Moderadamente ansioso Estado de pnico agudo, con delirio grave Trastornos tctiles No Purito, pinchazos, ardor leves Leves Moderados Alucinaciones tctiles graves Alucinaciones tctiles continuas Orientacin Orientado No puede seguir serie numrica Desorientado para fecha en menos de 2 das de calendario Desorientado para fecha en ms de 2 das de calendario Desorientado en persona, lugar o ambas
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4
1082 Manual de diagnstico y teraputica mdica C) Tratamiento El tratamiento incluye una combinacin de tratamiento de soporte y farmacolgico. El tratamiento farmacolgico tiene como objetivos corregir los sntomas y evitar el desarrollo de delirium tremens y convulsiones. Est indicado en todos los pacientes con abstinencias moderadas o severas (puntuaciones en la CIWA-Ar mayores de 8). 1. Benzodiacepinas. Son las que han demostrado una mayor eficacia y en la actualidad constituyen el tratamiento de eleccin. Se prefieren las de vida media larga (diacepam), frente a las de vida media corta (loracepam, alprazolam) ya que produciran menos fluctuaciones en la evolucin clnica. No se ha demostrado que una perfusin iv continua de benzodiacepinas de vida media corta sea superior a la administracin oral de benzodiacepinas de vida media larga. Existen tres programas de administracin (Tabla V). a) Dosificacin fija. Se establece un intervalo posolgico fijo durante 4-7 das, con extras en caso de desarrollo de sntomas. Posteriormente se procede a una reduccin cada 2448 horas de un 25% de la dosis b) Administracin de dosis de carga. Descrito con el diacepam; consiste en administrar dosis altas a intervalos cortos de tiempo hasta control de sntomas o sedacin, cesando su administracin despus. Lgicamente, solo es til con benzodiacepinas de vida media larga. c) Basado en sntomas. Consiste en la administracin de benzodiacepinas cuando se obtenga una puntuacin con la escala CIWA-Ar mayor de 8-10. Se procede a la repeticin de la escala CIWA a la hora de la ltima dosis administrada, y al menos cada 4-8 horas o cuando desarrolle sntomas. Si la puntuacin superase los 8 puntos, se administran de nuevo benzodiacepinas. No ha sido evaluado en pacientes de mas de 60 aos, en caso de comorbilidad o delirium tremens. Los esquemas ms utilizados son el primero y el ltimo. La primera pauta tiene el inconveniente de administrar mas cantidad de frmaco, prolongar la estancia y causar una mayor sedacin que la ultima, aunque no requiere un seguimiento tan cercano del paciente. Las dos pautas son igual de eficaces en lo que a morbimortalidad, control de sntomas y complicaciones se refiere. 2. Clometiazol (Tabla VI). Tiene metabolismo heptico. Ha demostrado superioridad frente a placebo, pero no frente a benzodiacepinas. Sus efectos secundarios ms importantes son la depresin respiratoria y el aumento de secreciones que podra favorecer el desarrollo de neumonas, especialmente en pacientes intubados. Presenta un importante riesgo de adiccin que ha llevado a no recomendar su uso en pautas superiores a 10 das. 3. Neurolpticos. Menos efectivos que las benzodiacepinas, disminuyen el umbral epileptgeno, por lo que no se recomiendan en monoterapia. Se admite su uso combinado con benzodiacepinas en pacientes con agitacin marcada o clnica alucinatoria. El tiaprizal es un neurolptico atpico con propiedades ansiolticas que no disminuye el umbral epileptgeno, si bien no tiene propiedades anticomiciales. Es el ms recomendado de los neurolpticos 4. Carbamacepina. Utilizada fundamentalmente en Europa. Presenta respecto a las benzodiacepinas una menor capacidad sedante y una menor capacidad adictiva, por lo que seria mejor frmaco en el manejo ambulatorio de estos pacientes. Es especialmente bueno en el manejo de pacientes con antecedentes de sndromes de abstinencia mltiples. 5. Betabloqueantes. Se pueden utilizar como adyuvantes en el control de las manifestaciones autonmicas, aunque siempre en combinacin con benzodiacepinas 6. Tiamina (Benerva). Es recomendable su administracin a dosis de 100 mg (1 ampolla), intravenosa lenta (en dosificador) o intramuscular, durante 3-5 das y siempre previamente a la infusin de soluciones glucosadas para evitar el desarrollo de un sndrome de WernikeKorsakoff. Las dosis requeridas en caso de desarrollo de encefalopata de Wernicke pueden ser incluso mayores. Puede ser til administrar otros compuestos multivitamnicos (por ejemplo: Becozyme c-forte, 1c/8hs). La administracin de cido flico ha de ser prudente dado que si
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1083 existe un dficit de vitamina B12 puede producirse una degeneracin combinada de la mdula, motivo por el que deben darse conjuntamente. 7. Magnesio. Es frecuente la presencia de hipomagnesemia en pacientes con alcoholismo crnico, por lo que se tendra que investigar la posibilidad de tal efecto e iniciar tratamiento en caso de confirmarse.
Tabla VI. Ejemplos de pautas para el tratamiento del sndrome de abstinencia. Programa fijo (vo) Diacepam 10-20 mg/6h 1-2 das, segn respuesta Loracepam 2mg/4h 1-2 das segn respuesta 1-2 mg/6h 1 da Dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2 h si es preciso Descenso de dosis de 25% diario Dosis adicionales de 1-2 mg cada 1-2 h si es preciso Descenso de dosis de 25% diario Dosis adicionales de 2 mg/6h si es preciso Descenso de dosis de 25% diario
Alprazolam
Programa con dosis de carga (vo) Diacepam 20 mg/2h mientras el paciente est sintomtico
Continuar hasta la resolucin. No administrar si el paciente est sedado.Media 8 dosis
Tabla VII. Pautas de tratamiento con clometiazol. Oral Inicial Primeras 24 horas Das 2 y 3 Das 4 y 5 Das 6-7 Intravenoso Inicial Mantenimiento Sedacin urgente si precisa Paso a oral si es posible en 2-3 das 2-4 cps 9-12 cps en 3-4 dosis 6-8 cps en 3-4 dosis 4-6 cps en 2-3 dosis Descenso gradual
3-7,5 ml/h, hasta sueo ligero 0,5-1 ml/h, segn respuesta 40-100 ml en 3-5 min
D) Tratamiento de las crisis convulsivas.
Las benzodiacepinas, y posiblemente la carbamacepina, previenen su aparicin, adems de constituir un tratamiento potencial de las mismas. El empleo de fenitona en la profilaxis o en el tratamiento de las crisis comiciales asociadas a la abstinencia alcohlica es controvertido. La American Society of Addiction Medicine no recomienda su utilizacin rutinaria como profilaxis de las crisis comiciales en pacientes con sndrome de deprivacin alcohlica, sin antecedentes de epilepsia, ni tampoco en el tratamiento de pacientes con una crisis nica. La fenitona se puede utilizar, como parte del tratamiento general aadida a las benzodiacepinas en los siguientes casos.
1084 Manual de diagnstico y teraputica mdica 1. Pacientes con epilepsia no relacionada con alcoholismo 2. Pacientes con deprivacin alcohlica y factores epileptognicos aadidos (lesiones focales cerebrales, antecedentes de meningitis o encefalitis, traumatismo craneoenceflico, antecedentes de crisis relacionadas con episodios previos de abstinencia) 3. Pacientes con status epilptico relacionado con el alcohol 4. No se recomienda como tratamiento profilctico de crisis relacionadas con alcoholismo o abstinencia a largo plazo. E) Tratamiento en ancianos La escala CIWA-Ar no ha sido validada en ancianos. Se recomienda el programa de tratamiento basado en sntomas con benzodiacepinas de vida media corta, al igual que en pacientes hepatpatas, por el deterioro asociado a la edad en el metabolismo heptico de dichas sustancias y por tanto por el riesgo de acumulacin de metabolitos activos F) Hepatopata Se recomienda el tratamiento basado en sntomas, para evitar una administracin excesiva de frmaco, as como la administracin de benzodiacepinas de vida media corta por las mismas razones que las indicadas en el caso de ancianos. VI. DESINTOXICACIN Y TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Tras el diagnstico de la dependencia es necesario proceder con la desintoxicacin de alcohol, es decir, aliviar o prevenir la aparicin del sndrome de abstinencia. Tras la desintoxicacin aguda los frmacos hipnticos o ansiolticos no tienen indicacin en la mayora de los casos y por el contrario, s existe riesgo de dependencia. Posteriormente el objetivo es reducir la frecuencia de recada. La desintoxicacin puede hacerse de forma ambulatoria aunque en ciertas circunstancias se suele recomendar ingreso (TablaVIII)
Tabla VIII. Criterios de ingreso para la desintoxicacin del alcohol. 1. Ausencia de personas responsables acompaantes durante la desintoxicacin o escaso soporte sociofamiliar 2. Problemtica sociofamiliar grave que dificulte la desintoxicacin ambulatoria 3. Comorbilidad mdica o psiquitrica importante 4. Riesgo de sndrome de abstinencia complicado (antecedentes de delirium tremens o crisis convulsivas o dependencia grave del alcohol) o consumo concomitante de otras drogas. 5. Fallos reiterados en la desintoxicacin ambulatoria
A) Tratamiento de la desintoxicacin aguda Se utilizan las mismas directrices que las anteriormente indicadas para el manejo del sndrome de abstinencia B) Tratamiento de mantenimiento La dependencia del alcohol es una enfermedad progresiva, crnica y altamente recidivante. Cuando se considera la dependencia alcohlica como consecuencia de las capacidades euforizantes/reforzantes del alcohol (teoras del refuerzo positivo) el tratamiento se centra en evitar este refuerzo usando frmacos antidipsotrpicos como el disulfiram. Cuando la hiptesis que prevalece apunta que el consumo del alcohol se mantiene debido a la tolerancia y aparicin del sndrome de abstinencia (teoras del refuerzo negativo) el tratamiento se dirige a paliar o evitar dicho sn-
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1085 drome (desintoxicacin). Recientemente aparecen nuevas teoras sobre vas neuronales responsables del deseo patolgico del consumo (craving). Las estrategias teraputicas en este sentido se basarn en la utilizacin de los nuevos frmacos anti-craving (naltrexona o acamprosato). El alcoholismo es una enfermedad reversible. Deben usarse conjuntamente medidas farmacolgicas y psicoteraputicas para ayudar al paciente a vencer su adiccin. 1. Tratamiento farmacolgico. a) Antidipsotrpicos o aversivos (disulfiram, cianamida clcica). Han sido los frmacos ms usados en el tratamiento del alcoholismo aunque a largo plazo parecen ineficaces. El consumo de estos frmacos debe ser voluntario (en caso contrario la tasas de recadas son muy altas). Es necesaria la implicacin activa del medio familiar para el control del tratamiento. Inhiben la enzima aldehdo deshidrogenasa heptica (ALDH) provocando la acumulacin de acetaldehdo tras la ingesta de alcohol, lo cual ocasiona la denominada reaccin antabs (rubefaccin, cefalea, nauseas-vmitos, hipotensin, ansiedad.) produciendo un efecto disuasorio. El disulfiram es un inhibidor irreversible de la ALDH, por lo que puede haber reacciones ante el consumo de etanol incluso siete das despus de interrumpir el frmaco. La dosis recomendada es de 100-200 mg/d en monodosis diaria. Alternativamente puede usarse a dosis de 400 mg/2 veces a la semana. b) Frmacos anticraving. Actan disminuyendo o anulando el deseo compulsivo o imperioso de alcohol o craving. Se dispone actualmente de 2 frmacos de este grupo. La naltrexona (Antaxone o Revia)es un antagonista opiceo de accin prolongada. Diversos estudios clnicos demostraron que el tratamiento durante 12 semanas consigue una abstinencia de hasta el 50% de los pacientes. Se utiliza a dosis de 50 mg/d. Destaca su capacidad para bloquear la recada tras un consumo aislado (efecto anti-priming). Entre sus efectos secundarios destacan las molestias digestivas y el aumento de transaminasas, por lo que deben monitorizarse al inicio del tratamiento. Est contraindicada en casos de hepatitis aguda o insuficiencia heptica grave y si existe dependencia activa de opiceos. EL Acamprosato (Campral) acta sobre el sistema gabargico. Se calcula la dosis diaria segn peso (peso > 60 Kg: 2cp/8h; peso < 60 Kg: 2 cp por la maana, uno al medioda y otro por la noche). Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea. Est contraindicado si existe deterioro importante de la funcin hepatocelular o insuficiencia renal severa. c) Otros frmacos. Los antidepresivos pueden estar indicados si existe sintomatologa ansiosa o depresiva acompaante. Son recomendables los ISRS por su mejor tolerancia. El tiaprizal puede ser eficaz en algunos pacientes. Es una alternativa a considerar en caso de hepatopata. 2. Tratamiento psicoterpico. Las terapias psicosociales son la base del tratamiento a largo plazo. BIBLIOGRAFA
Thomas R Kosten, Patrick G OConnor Management of drug and alcohol withdrawal. The New England Journal of Medicine (Boston) 2003; 348 (18): 1786-96. Mayo-Smith MF, et al. Management of Alcohol Withdrawal Delirium. An Evidence-Based Practice Guideline. Arch Intern Med. 2004;164:1405-1412 Bayard M., McIntyre J,. Hill KR, Woodside J, Jr. Alcohol Withdrawal Syndrome. Am Fam Physician 2004;69:1443-50 American Society of Addiction Medicine, Committee on Practice Guidelines, Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA 1997; 278 (2): 144-151 Saitz R. Unhealthy Alcohol Use. N Engl J Med 2005; 352:596-607 Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol ConsumptionII. Addiction 1993;88(6):791-804. Morse MR, Flavin DK. The definition of alcoholism. The Joint Committee of the National Council on Alcoholism and Drug Dependence and the American Society of Adicction Medicine to Study the Definition and Criteria for the Diagnosis of Alcoholism. JAMA 1992;268(8): 1012-4
79
Trastornos relacionados con el consumo de drogas
Miguel Yebra Yebra y Ana Igarzabal Jorqui. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN Durante la ltima dcada se ha producido un cambio en el patrn de consumo de drogas en Espaa disminuyendo el uso de herona, especialmente por va intravenosa y aumentando el de cocana, xtasis y derivados. Esto se traduce en que desde 1999 la cocana ha superado a la herona como droga ms frecuentemente implicada en las admisiones en los servicios de urgencias por intoxicaciones. La dependencia de sustancias se define en el DSM-IV por tres o ms de los siguientes criterios: 1) tolerancia (necesidad de cantidades crecientes o disminucin del efecto con el uso continuado); 2) abstinencia; 3) mayor consumo que el que se pretenda; 4) deseo o esfuerzos infructuosos de abandonar el consumo; 5) empleo de mucho tiempo en la obtencin, el consumo la recuperacin de los efectos de la sustancia; 6) reduccin de actividades importantes; 7) consumo continuado a pesar de tener conciencia de sus consecuencias negativas. El abuso de sustancias no cumple los criterios de dependencia, pero en este caso el consumo ha dado lugar al abandono o incumplimiento de obligaciones, se realiza en situaciones en que es fsicamente peligroso, o se contina a pesar de problemas legales, sociales, o interpersonales. La intoxicacin por sustancias se define como la presencia de un sndrome reversible especfico de cada sustancia en relacin a su consumo reciente y debido a su efecto en el sistema nervioso central, con cambios psicolgicos o comportamiento desadaptativo clnicamente significativos. La abstinencia se corresponde con un sndrome especfico para cada sustancia debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades, que causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad del individuo. II. OPIOIDES Se denomina as a aquellas sustancias naturales o sintticas con actividad similar a la morfina. El opio es el jugo extrado de la adormidera (Papaver somniferum) y contiene ms
Asesor: ngel Coto Lpez. Medicina Interna
1088 Manual de diagnstico y teraputica mdica de veinte alcaloides incluidos la morfina y la codena. La herona es un derivado semisinttico, sintetizado por Bayer en 1898 como anlogo menos adictivo que la morfina. Posteriormente se obtuvieron sustancias totalmente sintticas con actividad similar a la morfina (fentanilo). Todos ellos actan sobre los receptores mu, kappa y delta en el SNC produciendo en general sedacin, depresin respiratoria, euforia, analgesia, miosis pupilar, estreimiento y dependencia. La herona es el opioide ms frecuentemente utilizado en el consumo ilegal. Cuando se consume por va intravenosa alcanza un pico en suero en menos de un minuto; por va intranasal o intramuscular en 3 a 5 minutos. Atraviesa la barrera hematoenceflica en 15-20 segundos, en mucha mayor proporcin y con ms facilidad que la morfina, y se metaboliza a morfina. A) Abuso. Los consumidores de herona por va intravenosa tienen una mortalidad cercana al 2% anual, de 6 a 20 veces mayor que lo esperado para los controles que no consumen herona. Las complicaciones del abuso de herona son mltiples; algunas estn directamente en relacin con sta (coma, encefalopata postanxica, rabdomiolisis, edema agudo de pulmn no cardiognico), y otras en relacin con la forma de administracin y los adulterantes de la droga (broncoespasmo, infecciones cutneas, endocarditis derecha). El consumo de herona est estrechamente ligado con la transmisin del VIH, VHB y VHC. B) Intoxicacin aguda. Sobredosis. El 50% de las muertes en los consumidores de herona son por sobredosis. Suelen ocurrir en pacientes que ya llevan 5-10 aos consumiendo y con importante dependencia de la herona. La muerte suele producirse unas tres horas despus de la inyeccin y en muchos casos estn implicadas otras sustancias (alcohol o benzodiacepinas). No es raro que ocurran despus de episodios de abstinencia o disminucin del consumo. 1. Clnica. El sndrome clnico de intoxicacin por opiceos consiste en disminucin del nivel de consciencia, depresin respiratoria y miosis pupilar. La muerte ocurre por depresin respiratoria. Otras complicaciones que pueden presentarse son el edema pulmonar no cardiognico y la neumona por aspiracin. 2. Diagnstico. El diagnstico es clnico (alteracin del nivel de conciencia, depresin respiratoria y miosis pupilar) en un contexto de posible consumo de la droga. Existe un algoritmo diagnstico basado en la clnica que requiere la presencia de disminucin de consciencia (GSC 12) ms uno de los siguientes: 1) depresin respiratoria (<12 respiraciones por minuto), 2) pupilas miticas, y 3) evidencia circunstancial de consumo de herona. Estos criterios obtuvieron una sensibilidad del 92% y una especificidad del 76% en un contexto de llamadas a un servicio de emergencia por disminucin del nivel de conciencia. Clsicamente se ha utilizado la respuesta a la naloxona como confirmacin, pero en el anterior trabajo empeor la sensibilidad del algoritmo propuesto. En los pacientes con tos o dificultad respiratoria debe realizarse una radiografa de trax. 3. Tratamiento. Lo principal es valorar el estado respiratorio del paciente. Si ste es adecuado no son necesarias otras medidas. Es necesario para el personal sanitario que atiende a estos pacientes extremar las medidas higinicas en la manipulacin diagnostica y teraputica. Si no es as se debe administrar oxigeno y naloxona. La naloxona es un antagonista opiceo especfico sin propiedades agonistas. Se recomienda una dosis inicial i.v. de 0,4 mg, seguida de una dosis mayor (1-2mg) si no hay respuesta en 3-5 minutos. Una dosis subcutnea de 0,8 mg es equivalente a 0,4 mg i.v. por lo que esta va puede ser til tambin as como la intramuscular o sublingual. No se debe superar la dosis total mxima de 10 mg.
Trastornos relacionados con el consumo de drogas 1089 Los efectos de la naloxona son ms breves que los de la herona, por lo que es necesario vigilar al paciente; si presentase de nuevo depresin respiratoria se puede iniciar una perfusin i.v. continua (5 ampollas diluidas en 250 cc de suero glucosado o salino) ajustando el ritmo segn respuesta. La naloxona se ha asociado en un pequeo porcentaje de casos a arritmias, convulsiones, edema pulmonar y agitacin severa (desencadena el sndrome de abstinencia) Clsicamente el periodo de observacin sugerido en el caso de la herona es de 12-24 horas, aunque hay autores que recomiendan periodos ms cortos si la evolucin es buena (hasta 2h), basndose en que las complicaciones, cuando aparecen, lo hacen precozmente. Los opioides de vida media mayor requerirn ms tiempo de observacin. Un pequeo porcentaje de pacientes requieren ingreso por presentar edema agudo de pulmn no cardiognico, neumona, endocarditis o persistencia de bajo nivel de consciencia. Si la historia clnica y el contexto epidemiolgico son sugestivos, una respuesta parcial o incompleta debe hacer considerar el consumo simultneo de otros txicos. C) Abstinencia. Desintoxicacin. El sndrome de abstinencia de opiceos aparece a las 6-12 horas tras el ltimo consumo en el caso de compuestos de vida media corta (herona o morfina), con efectos mximos sobre las 3672 horas y una duracin total de 5 a 8 das. La metadona, de vida media ms larga, tiene un sndrome de abstinencia ms tardo. Consiste en agitacin, ansiedad, insomnio, lagrimeo, rinorrea, piloerecin e hipersudoracin, midriasis, mialgias, temblores, diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal, que puede simular un abdomen agudo quirrgico y ser causa de laparotoma blanca. No es mortal. Posteriormente pueden persisten ciertos sntomas (bajo umbral al dolor, apata, trastornos del sueo...) durante ms de 6 meses, contribuyendo a la recada. 1. Tratamiento. Existen varias modalidades para tratar el sndrome de abstinencia durante la desintoxicacin: a) Pauta descendente de agonistas: se utilizan agonistas opiceos en dosis descendentes. El ms utilizado es la metadona (Metasedn comp. 5, 30 y 40 y solucin 1 mg/ml). La dosis inicial se ajusta utilizando la equivalencia con la herona (entre 10-80 mg generalmente); se administra la dosis calculada fraccionada en dos tomas durante 2 das y luego se va disminuyendo la dosis un 10% (aproximadamente 5 mg) al da, durando todo el proceso 7-21 das. Existen protocolos similares con dextropropoxifeno y codena. La pauta descendente debe controlarse desde un programa de desintoxicacin. b) Tratamiento con clonidina: La clonidina (Catapresn comp. 0,15 mg) es una agonista alfa-2 adrenrgico central que disminuye los sntomas relacionados con la hiperactividad simptica, siendo menos eficaz sobre la ansiedad, el insomnio o los calambres. Puede producir sedacin e hipotensin arterial, por lo que inicialmente se debe monitorizar la presin arterial. La dosis inicial se calcula dependiendo de la cantidad de herona consumida y el peso del paciente (1-3 comp. cada 8-6 horas) y se realiza una pauta descendente prefijada. Se pueden utilizar otros frmacos como coadyuvantes: difenoxilato para la diarrea (no utilizar antidiarreicos opiceos), AINES para los dolores musculares Algunos autores utilizan benzodiacepinas para controlar la ansiedad (Cloracepato dipotsico (Tranxilium) 50-200 mg/da v.o o i.m.) c) Pautas cortas y ultracortas: son protocolos que van de 3-5 das a incluso 1 da de duracin en los que se utilizan combinaciones de diversos frmacos (clonidina, naltrexona, benzodiacepinas) y que consisten en la provocacin del sndrome de abstinencia con antagonistas opiodes y su tratamiento mediante sedacin. Las pautas ultracortas se hacen en una UCI y con sedacin profunda. Estn cuestionadas por algunos autores. D) Dependencia. El tratamiento a largo plazo de la dependencia se realiza desde dos enfoques distintos: mediante el mantenimiento con frmacos agonistas o bien con frmacos antagonistas, tras una desintoxicacin exitosa.
1090 Manual de diagnstico y teraputica mdica 1. Frmacos agonistas opiceos. El frmaco mas utilizado para el mantenimiento a largo plazo con opioides es la metadona. La buprenorfina tambin se emplea en este contexto. La metadona se administra en una sola dosis diaria durante largos periodos de tiempo. Parece que las dosis altas (80-100 mg) son ms eficaces que menores dosis y apenas tienen efectos secundarios en esta poblacin (estreimiento, mareo o disminucin de la libido). Con el tratamiento se reduce o elimina el consumo de herona, la criminalidad asociada y la transmisin del VIH, permitiendo al paciente reinsertarse en la sociedad. Si un paciente en tratamiento con metadona ingresa por cualquier motivo debe continuar con la misma dosis de metadona para evitar un sndrome de abstinencia. Se deben evitar los frmacos con potencial de antagonista opioide por el mismo motivo. Adems es importante tener en cuenta las mltiples interacciones del frmaco: disminuyen su efecto la rifampicina o la fenitona e interacciona con algunos antirretrovirales como nevirapina o efavirenz (ver Apndice Interacciones medicamentosas). 2. Frmacos antagonistas opiceos. La naltrexona es un antagonista puro de administracin oral y de larga vida media. Puede precipitar un sndrome de abstinencia, por lo que no se debe comenzar hasta pasados 10-14 das del ltimo consumo de metadona (6-7 das para la herona). Se administra tres veces a la semana y es capaz de antagonizar una dosis de herona, bloqueando el refuerzo positivo del consumo de opioides. No es euforizante y apenas tiene efectos secundarios (astenia). Los programas basados en la naltrexona parecen ser menos eficaces que los basados en la metadona.
Tabla I. Dosis equianalgsicas de opioides (a) Opioide Cloruro mrfico (Cl. M.) Tramadol Meperidina Codena Metadona Herona Buprenorfina I.V. 10 100 100 5 0,6 (s.l.) V.O. 20(b) 200 200 1:4-1:12(c) Duracin de accin 4-6h 4-6h 4-6h 4-6h 8-12h(c) 4h 8h
(a): Las dosis estn expresadas en mg y se ponen en relacin con la dosis de cloruro mrfico administrada por la ruta sealada. (b): 10 mg de cloruro mrfico i.v. o s.c. equivalen a 20-30 mg v.o. (c): Existe gran variacin interindividual cuando se realiza el paso a metadona; adems depende de la dosis total de cloruro mrfico empleada crnicamente. Asimismo la duracin de accin depende del nmero de dosis de metadona administradas
III. COCANA Es, tras el cannabis, la droga ilegal ms consumida entre la poblacin espaola, y ha sufrido un ascenso en su consumo en los ltimos aos, sobre todo entre los jvenes de 18 a 25 aos. Su sobredosis es potencialmente mortal y es la causa ms frecuente de muertes relacionadas con drogas. Es un alcaloide de la planta Erythroxylon coca, que se usa disuelta en cido clorhdrico, en forma de clorhidrato de coca (intranasal), intravenosa o en forma de base-libre no purificada (inhalada-fumada, crack). Va inhalada e intravenosa tiene un inicio de accin muy rpido (30sg-2 min), con efecto mximo a los 60 minutos. Va intranasal, por el efecto vasoconstrictor local, tiene un inicio de accin ms tardo, a los 20 minutos, con mximo efecto a las 23 horas. Su metabolismo depende fundamentalmente de las colinesterasas plasmticas y hepticas, y sus metabolitos principales, la mayora inactivos pero de excrecin urinaria, presentan mayor
Trastornos relacionados con el consumo de drogas 1091 vida media, de manera que son los compuestos de eleccin a testar en la orina para detectar el consumo de cocana (hasta dos o ms das despus del mismo). Algunas circunstancias aumentan el riesgo de los efectos derivados de la cocana por disminuir la actividad de la colinesterasa (nios, embarazo, ancianos, enfermedades hepticas...), por inducir metabolitos activos (alcohol) o por mecanismos mal conocidos (VIH). Hay que considerar, adems, que la cocana en muchos casos est adulterada con otras drogas txicas, como efedrina, cafena, anfetaminas, quinina o estricnina, que pueden potenciar sus efectos. La cocana presenta taquifilaxia, es decir su efecto disminuye rpidamente a pesar de mantener niveles plasmticos. La cocana produce inhibicin de la recaptacin de noradrenalina en las terminaciones nerviosas y por lo tanto, produce una potenciacin del efecto de las catecolaminas sobre el sistema nervioso simptico (alfa y beta adrenrgico). As mismo, inhibe la recaptacin de dopamina y serotonina, aumentando por lo tanto sus niveles. A nivel celular, inhibe las corrientes de sodio, con efecto anestsico local secundario, pero actuando tambin a modo de antiarrtmico de clase I. A) Efectos de la cocana. Intoxicacin aguda. Sobredosis. 1. Sobredosis. La mayora de las muertes por sobredosis de cocana se producen en un corto periodo de tiempo tras el consumo de la droga, con un cuadro caracterstico consistente en nerviosismo, taquicardia, hipertensin arterial, hipertermia, convulsiones, rabdomiolisis, fallo renal, isquemia miocrdica, fibrilacin ventricular, y fallo cardiorrespiratorio. 2. Efectos de la cocana a) SNC (estimulacin simptica): Pueden observarse midriasis, euforia, agitacin, psicosis paranoide, delirium, hiperreflexia, temblor, convulsiones aisladas y autolimitadas (si son mltiples el riesgo de hipertermia y muerte es muy alto), ictus isqumico (por vasoconstriccin mediada por el aumento de dopamina, trombosis arterial intracerebral o por vasculopata inflamatoria tipo arteritis cerebral obliterante mediada por inmunocomplejos), hemorragia intracraneal (sobre todo hemorragia subaracnoidea o bien intracerebral por episodios isqumicos recidivantes con hipoperfusin y la consiguiente reperfusin que daa las paredes de los vasos). En este sentido parece que los antagonistas del calcio dihidropiridnicos podran disminuir el riesgo de vasoespasmo inducido por la cocana, aunque todava se necesitan ms estudios para confirmarlo. b) Gastrointestinal. Se han descrito isquemia e infarto mesentrico, perforacin gastrointestinal. c) Genitourinario. Tambin estn descritos infarto renal y testicular. d) Metabolismo. Hipertermia, rabdomiolisis, fallo renal, hepatoxicidad y coagulacin intravascular diseminada (CID). e) Embarazo. Pueden producirse abruptio placentae, aborto espontneo, prematuridad, retraso psicomotor, malformaciones. f) Sistema venoso. Trombosis venosa profunda y superficial, tromboflebitis. g) Aparato respiratorio. Ms frecuente entre los fumadores de crack, puede producir barotrauma por maniobras bruscas de Valsalva (neumotrax, neumomediastino y neumopericardio); broncoconstriccin; edema pulmonar (cardiognico o no); vasoespasmo profundo con alteracin en la ventilacin-perfusin que puede simular un tromboembolismo pulmonar en la gammagrafa; y dao inflamatorio (junto a toxicidad directa celular e isquemia) que puede producir infiltrados alveolares difusos con fiebre y eosinofilia en la fase aguda; y hemorragia alveolar o neumona intersticial difusa o BONO con el abuso crnico de cocana. El tratamiento es bsicamente sintomtico: en el caso de infiltrados difusos, antibioterapia emprica inicial hasta ver evolucin, broncodilatadores si existe broncoespasmo, y corticoides (no demostrada la mejora pronstica). Diurticos y oxigenoterapia en el caso de edema pulmonar (en algunos casos ventilacin mecnica invasiva o no invasiva).
1092 Manual de diagnstico y teraputica mdica h) Cardiovasculares. Los cuadros cardiovasculares producidos por la cocana son frecuentes y causantes de gran parte de la morbimortalidad asociada al consumo de cocana. Se incluyen la hipertensin arterial, arritmias, sndromes coronarios agudos, edema agudo de pulmn y muerte sbita. 3. Tratamiento de la intoxicacin aguda. Medidas generales. Inicialmente, medidas bsicas de soporte vital con monitorizacin ECG y vigilancia del nivel de conciencia, as como canalizacin de va perifrica. Si se sospecha uso va oral (habitualmente slo en el caso de body-packers) se debe hacer lavado gstrico y administrar carbn activado a dosis de 1 mg/kg. Los body-packers o transportadores de droga pueden tener una dosis letal de droga en el intestino y est indicada la observacin y tratamiento sintomtico de la agitacin con benzodiacepinas pero si aparecen manifestaciones graves como status epilptico o arritmias ventriculares se debe realizar laparotoma urgente. La agitacin se debe tratar con benzodiacepinas (diacepam 5-10 mg i.v., repetible si es necesario) o neurolpticos (haloperidol, 5 mg i.m. o i.v.). Las benzodiacepinas son la droga de eleccin pues disminuyen los efectos estimulantes de la cocana y son tiles en el control de las convulsiones. Debe administrarse fluidoterapia para reposicin de volumen (prdidas por sudoracin, hipertermia, hiperventilacin) y evitar as la aparicin de fracaso renal agudo (FRA). En cuadros severos debe considerarse ingreso en UCI. Las convulsiones, si son aisladas, no requieren tratamiento, mientras que el status precisa tratamiento i.v. agresivo con diacepam (de 5 a 20 mg), seguido de perfusin de fenitona (15 a 18 mg/kg, lo que equivale a aprox. 1 g) y/o fenobarbital (10 mg/kg). La hipertermia precisa tratamiento inmediato con sedacin y medidas fsicas, llegando en ocasiones a ser necesaria la utilizacin de parlisis neuromuscular. El uso de antitrmicos no es eficaz. La rabdomiolisis se maneja forzando diuresis y alcalinizando la orina con bicarbonato sdico i.v. 4. Tratamiento de los efectos cardiovasculares inducidos por cocana: a) La hipertensin arterial es una manifestacin habitual en las sobredosis de cocana, asociada a la descarga adrenrgica. Como la semivida de la cocana es corta, tiende a resolverse espontneamente, sin embargo en ocasiones puede convertirse en una emergencia hipertensiva, con convulsiones, ictus o edema agudo de pulmn. El tratamiento se basa en frenar la hiperactividad simptica con benzodiacepinas. Si es insuficiente deben administrarse calcioantagonistas orales (amlodipino 10 mg; nifedipino 10 mg v.o.) o, en situaciones graves y mantenidas, frmacos parenterales de vida media muy corta, como el nitroprusiato sdico (0,55mcgr/min i.v.) o la fentolamina (3-5 mgr. i.v.). El uso de betabloqueantes es controvertido; no obstante en la actualidad se est reevaluando el uso de betabloqueantes (sobre todo los 1 cardioselectivos como atenolol, metoprolol o esmolol), en combinacin con benzodiacepinas (loracepam) y/o calcioantagonistas (nicardipino) en el abordaje de la crisis adrenrgica indu cida por cocana. En este sentido, el uso de labetalol (Trandate ) (10-20 mg intravenoso) resulta exitoso y ms seguro, dado su efecto alfa-bloqueante asociado, siendo recomendado su uso en el control de las manifestaciones adrenrgicas no coronarias. b) Manejo del dolor torcico asociado a la cocana. Es el motivo de consulta ms frecuente asociado al consumo de cocana. Aproximadamente el 6% de los dolores torcicos asociados al consumo de cocana tienen una evidencia enzimtica de infarto agudo de miocardio (IAM). El paciente tpico que presenta un IAM asociado al consumo de cocana es un varn joven con historia de consumo habitual de cocana pero sin ms factores de riesgo cardiovascular salvo el tabaco. El mayor riesgo de infarto es durante la primera hora tras el consumo (24 veces mayor que la poblacin general) y luego progresivamente va disminuyendo. Se debe, por lo tanto, preguntar por este factor de riesgo y analizar los metabolitos en la orina si existe sospecha de consumo. El electrocardiograma es particularmente difcil de interpretar en los pacientes jvenes, ya que presentan una incidencia relativamente alta de repolarizacin precoz. (hasta el 45% de
Trastornos relacionados con el consumo de drogas 1093 los consumidores de cocana sin IAM presentan una elevacin > 01 mV en dos o ms derivaciones contiguas). Por otro lado, en muchos de estos pacientes se produce el IAM con ECG normal o con alteraciones inespecficas de la repolarizacin. La especificidad de los marcadores de isquemia es menor en estos pacientes, bien por rabdomiolisis o simplemente por el aumento de la actividad muscular durante el consumo. La mioglobina y la CPK tienen muy baja especificidad, mientras que la CPK-MB presenta una especificidad algo menor que en la poblacin general. La troponina tiene la especificidad habitual. Las complicaciones asociadas al IAM secundario al consumo de cocana son bastante infrecuentes (dado que suelen ser pacientes jvenes) y suelen aparecer en las primeras 12 horas tras el consumo: 4-17% sufre arritmias ventriculares, un 5-7% insuficiencia cardiaca y la mortalidad es de aproximadamente un 2%. Cuando un paciente con sospecha de consumo de cocana acude al servicio de urgencias con dolor torcico de perfil isqumico y elevacin del segmento ST, se debe administrar nitroglicerina y un calcioantagonista (por ejemplo 20 mgr. de diltiazem) ambos intravenosos. Tambin se debe administrar oxigenoterapia, aspirina y, si existe ansiedad, hipertensin o taquicardia, benzodiacepinas. Si no responde, se debe hacer coronariografa inmediata y, slo si existe trombo, iniciar terapia antitrombtica si no existen contraindicaciones. Slo si la coronariografa no est disponible se puede considerar iniciar terapia tromboltica. Si el ECG es normal o presenta slo cambios mnimos en la onda T y hay historia de dolor torcico compatible con isquemia aguda, el paciente debe recibir nitroglicerina y un calcioantagonista oral y mantenerlo en observacin con seriacin enzimtica cada 6 horas durante 24 horas. No se deben administrar betabloqueantes ni bloqueantes mixtos alfa-beta (labetalol) dado que la vasoconstriccin coronaria est mediada por receptores alfa y pueden empeorar el cuadro. S puede considerarse el uso de alfa bloqueantes como la fentolamina ante un dolor torcico refractario al tratamiento anterior. La anticoagulacin debe ser cautelosa por el riesgo de traumatismos, hemorragia intracraneal y diseccin artica asociado al consumo de cocana. c) Pueden aparecer arritmias tras el consumo de cocana dado que es un bloqueador de los canales de sodio (prolonga el QRS y el intervalo QT), aumenta los niveles de calcio intracelular e induce un estado hiperadrenrgico. Los pacientes con arritmias ventriculares y bloqueo cardiaco secundario al consumo de cocana deben recibir el mismo tratamiento al habitual incluyendo el tratamiento de la isquemia si est presente y de las alteraciones metablicas, principalmente alteraciones inicas o hipoxemia o alteraciones cido-base, cuya correccin es fundamental. Las taquiarritmias supraventriculares suelen responder a administracin i.v. de propranolol o esmolol. Varios artculos han demostrado el beneficio del tratamiento de las taquicardias de QRS ancho con bicarbonato sdico (por so efecto estabilizante de la membrana por bloqueo de la bomba de sodio, 50-100mEq/l) y la lidocana se ha utilizado con seguridad en la taquicardia y fibrilacin ventricular inducida por la cocana. Los antiarrtmicos del grupo Ia (quinidina, procainamida y disopiramida) deben evitarse porque pueden empeorar la prolongacin del QRS y QT. B) Deprivacin de cocana. La interrupcin brusca o disminucin de la dosis de cocana, aunque no provoca un tpico sndrome de abstinencia, produce alteracin del estado de nimo (disfrico, depresivo), deseo de droga (craving), fatigabilidad, irritabilidad o incluso agitacin psicomotriz. Generalmente no precisa tratamiento farmacolgico, si bien en los pacientes con personalidad depresiva previa se deben buscar signos de depresin grave. C) Tratamiento de deshabituacin de cocana. Necesita la actuacin combinada del mdico general, psiquiatra y asistentes sociales. Se puede realizar ambulatoriamente, salvo en determinados casos que precisan ingreso hospitalario (sntomas orgnicos, psicticos, depresin severa, riesgo de suicidio, abuso de varias sus-
1094 Manual de diagnstico y teraputica mdica tancias que requieran tratamiento especfico, consumo endovenoso, ausencia de soporte psicosocial...). Asociado a psicoterapia se emplean frmacos antidepresivos tricclicos a las mismas dosis que en la depresin (los IMAO estn contraindicados por el riesgo de crisis hipertensivas), bromocriptina para disminuir el craving, litio y otros IV. ANFETAMINAS Es un trmino genrico que incluye una serie de productos estimulantes del SNC estructuralmente similares a las catecolaminas endgenas potenciando sus efectos. Se absorben va digestiva con concentraciones mximas en 1-2 horas, con metabolizacin heptica y eliminacin por orina, en la que pueden detectarse metabolitos muchos das tras su uso. Raramente se usan va nasal, fumada o i.v. A) Intoxicacin aguda. Sobredosis. 1. Clnica. La toxicidad por anfetaminas se manifiesta con sntomas neurolgicos (midriasis, piloereccin, hiperactividad con coreoatetosis, irritabilidad, delirium, alucinaciones, psicosis; raramente convulsiones, coma, vasculitis cerebral y hemorragia intracraneal), cardiovasculares (HTA, taquicardia y arritmias y con menor frecuencia IAM y shock cardiognico), digestivos (nauseas, vmitos, diarrea) u otros (sudoracin, hiperpirexia). Raramente aparece fracaso renal agudo (FRA) secundaria a rabdomiolisis, alteraciones de la coagulacin o edema agudo de pulmn. 2. Tratamiento. Es necesario una valoracin inicial con soporte vital si precisa, monitorizacin, ECG y pulsioximetra. Est indicado el lavado gstrico con carbn activado. Suelen precisar aporte de lquidos para conseguir una buena hidratacin y diuresis. La agitacin se trata con benzodiacepinas, as como las convulsiones (seguido de fenitona). Los cuadros psicticos se tratan con haloperidol. La HTA severa requiere nitroprusiato en perfusin, si es ms leve se puede dar fentolamina. Los betabloqueantes tambin parecen estar contraindicados, de manera semejante a lo que ocurre con la cocana. Las arritmias generalmente responden a propranolol o lidocaina. La hipertermia es una complicacin potencialmente mortal que requiere un reconocimiento y tratamiento precoz inicialmente con medidas fsicas, incluso sueros intravenosos congelados o lavados vesicales con agua fra. Si existe hipotensin, sueros isotnicos y, si precisa, drogas vasoactivas. El Dantroleno (1-3mgr/kg) se ha utilizado para el control de la temperatura en pacientes con sntomas severos, aunque no hay ensayos controlados. La intubacin y sedorrelajacin de los pacientes con hipertermia para disminuir la rigidez muscular y las contracciones (que pueden provocar rabdomiolisis, fracaso renal agudo, coagulacin intravascular diseminada y dao cerebral) debe considerarse con precaucin. La hemodilisis en la FRA por anfetaminas no es claramente eficaz. 3. Anfetaminas de sntesis (xtasis). Similares a las anfetaminas pero con ms alteraciones en la percepcin. La intoxicacin leve produce midriasis, sequedad de boca, palidez, rubor facial e hiperreflexia; la moderada confusin, agresividad, alucinaciones, ataques de pnico, taquicardia, taquipnea, HTA, dolor abdominal y vmitos; la grave produce hipertermia (<40C), convulsiones y dficit focales, arritmias e HTA grave. El tratamiento de la intoxicacin por xtasis consiste en sopote vital, lavado gstrico, carbn activado, diuresis forzada cida (salvo rabdomiolisis), propranolol si arritmias, nitroprusiato si HTA y benzodiacepinas si convulsiones. V. XTASIS LQUIDO A pesar de su nombre, el xtasis lquido o cido gamma-hidroxibutrico (GHB) no tiene nada que ver desde el punto de vista qumico con el xtasis o 3,4-metilendioximetanfetamina. No se detecta sistemticamente en los test de laboratorio para el cribado de drogas de
Trastornos relacionados con el consumo de drogas 1095 abuso, y, por lo tanto, es importante la alta sospecha clnica para un diagnstico correcto. El perfil del paciente intoxicado es un varn joven, menos de 30 aos, que es llevado a urgencias en coma durante el fin de semana, por la noche, en el contexto de un abuso de otras sustancias como el alcohol o las anfetaminas, y que no responde a la administracin de naloxona ni flumazenilo. La midriasis es un dato muy frecuente y puede aparecer bradicardia y depresin respiratoria. El tratamiento es bsicamente sintomtico (el lavado gstrico y el carbn activado carecen de inters puesto que se absorbe rpidamente, en 10-15 minutos).
Tabla II. Deteccin de drogas en orina. Tipo de droga Cocana Herona Morfina Metadona Cannabis Cannabis Anfetamina LSD Dosis y va de administracin 250 mg v.o. 10 mg i.v. 10 mg i.v. 38 mg 1 cigarrillo inhalado/semana 1 cigarrillo inhalado/da 5 mg v.o. Tiempo de deteccin en orina 8-48 horas 1-4 das 84 horas 7,5-56 horas 7-34 das 6-81 das 3,5-30 horas Hasta 120 horas
BIBLIOGRAFA
Sporer KA. Acute herone overdose. Annals of Internal Medicine, 1999; 30 (7): 584-90 Krantz MJ, Mehler PS. Treating opioide dependence. Archives of Internal Medicine; Feb 9, 2004; 164, 3 Unstable Angina Guidelines Uptodate-Special Groups, ACC guidelines. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med, Vol.345, No.5, August 2, 2001. Espinosa G. Intoxicacin por xtasis lquido: estudio de 22 casos. Med Clin (Barc) 2001; 117:56-8.
80
Intoxicaciones
Jos Ignacio Garca Snchez, Jara Llenas Garca y Virginia Melgar Molero. Medicina Interna
Manejo general de intoxicaciones

La intoxicacin es el fenmeno por el cual una sustancia produce unos efectos nocivos en el individuo. Constituye una de las urgencias mdicas ms habituales y la mayora son intencionales. Los agentes txicos ms comnmente implicados son los psicofrmacos, drogas de abuso y alcohol. I. ORIENTACIN DIAGNSTICA Adems de los casos de ingesta conocida de un txico, se debe sospechar la posibilidad de intoxicacin en casos de: deterioro agudo en pacientes con patologa psiquitrica previa, determinados antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia...), alteracin del nivel de conciencia o afectacin multiorgnica de etiologa desconocida, alteraciones analticas inexplicables (funcin heptica, renal, arritmias, hidroelectroltica o metablica). La valoracin clnica inicial implica el reconocimiento de la existencia de la intoxicacin, la identificacin del agente con su potencial toxicidad y la evaluacin de la gravedad mediante una anamnesis detallada, una exploracin fsica rigurosa y unas pruebas complementarias dirigidas. A) Anamnesis. Una vez valorada la situacin clnica del paciente, debemos dirigir nuestro interrogatorio para obtener informacin en relacin con tipo de sustancia txica, momento de administracin (tiempo de evolucin), va de administracin, dosis administrada, asociacin de otros txicos, patologa de base del paciente, sintomatologa acompaante y medidas extrahospitalarias adoptadas. Si desconocemos la composicin del producto o las propiedades qumicas del mismo, recurriremos al INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGA Y CIENCIAS FORENSES (91 5620420). Es importante conocer los agentes txicos ms frecuentes y los sntomas y signos que pueden producir.
Asesora: M Soledad Dorado Pombo. Medicina Interna
1098 Manual de diagnstico y teraputica mdica B) Exploracin fsica. Inicialmente prestaremos especial atencin a los signos vitales, funcin neurolgica, cardiopulmonar y metablica. 1) Neurolgica: nivel de conciencia. Podemos distinguir diferentes sndromes, tanto depresores como estimulantes (Tabla I). El reconocimiento de estos sndromes nos puede orientar en la identificacin del txico responsable. Sin embargo, algunos txicos pueden desencadenar respuestas mixtas (antiarrtmicos, hipoglucemiantes, salicilatos). 2) Cardiopulmonar: registro de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, monitorizacin electrocardiogrfica. Debemos asegurar la permeabilidad de la va area y la estabilidad hemodinmica. 3) Metablico: hipertermia o hipotermia. 4) Otros: mucositis custica. C) Pruebas complementarias. Incluiremos de forma general: hemograma, coagulacin, bioqumica (glucosa, creatinina, iones, perfil heptico), gasometra arterial, electrocardiograma y radiografa de trax. Si desconocemos el medicamento responsable, solicitaremos de forma emprica niveles de paracetamol, salicilatos y antidepresivos tricclicos por su potencial gravedad. En intoxicaciones graves, si se desconoce el txico o si pueden existir implicaciones legales, se debe valorar la realizacin de anlisis toxicolgico mediante muestras de sangre, orina y contenido gstrico, conservando las pruebas a 4C para su posterior estudio.
Tabla I. Sndromes neurolgicos. Sndromes Sndrome COLINRGICO Clnica predominante Confusin, debilidad, fasciculaciones, arreflexia, ataxia, convulsiones, coma. Visin borrosa, lagrimeo, sudoracin, hipersalivacin, diarrea, vmitos. Agentes txicos Insecticidas organofosforados. Fisostigmina, neostigmina. Algunas setas (Amanita Phalloides)
Sndrome OPICEO
Miosis, coma, hiporreflexia, Herona, metadona, morfina, depresin respiratoria. codena Hipotensin, bradicardia, hipotermia. Confusin, depresin respiratoria, coma. Hipotensin, hipotermia. Agitacin, confusin, delirio, coma,mioclonas, ataxia, midriasis. Sed, disfagia, rubor, sequedad de piel, retencin urinaria, leo paraltico. Hipertensin, taquicardia, hipertermia. Benzodiacepinas, neurolpticos, anticonvulsivantes, alcohol Antidepresivos tricclicos, atropina, neurolpticos, antiparkinsonianos, antihistamnicos. Algunas setas (Amanita muscaria) Cocana, anfetaminas, drogas de diseo (LSD). ISRS, IMAO. Teofilina, cafena.
Sndrome HIPNTICO
Sndrome ANTICOLINRGICO
Sndrome Alucinaciones, paranoias, ansiedad, SIMPATICOMIMTICO inquietud, mana. Midriasis, hiperreflexia, mioclonas, convulsiones (en casos extremos). Hipertensin, taquicardia, arritmias, diaforesis, piloereccin.
Intoxicaciones 1099 II. TRATAMIENTO A) Medidas de soporte. En primer lugar, antes que intentar eliminar el txico, se debe valorar la situacin clnica del paciente para iniciar las medidas de reanimacin y de soporte en los casos en que sea necesario. Estas medidas incluyen: 1. Mantener la va area permeable y asegurar una buena ventilacin y oxigenacin. 2. Administrar el soporte hemodinmico necesario para mantener la tensin arterial y la diuresis. La hipotensin suele responder a fluidoterapia intravenosa pero en ocasiones es necesario administrar aminas vasoactivas (la dopamina est indicada en la mayora de los casos, aunque en las intoxicaciones por agentes alfa bloqueantes y antidepresivos tricclicos se prefiere la noradrenalina porque la dopamina posee efecto proarritmognico). 3. Tratamiento de las arritmias. 4. En caso de parada cardiorrespiratoria, las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) deben prolongarse ms tiempo del habitual dado que hay casos de recuperacin tarda con algunos txicos (barbitricos); por otra parte, la midriasis arreactiva no es un criterio de suspensin de la RCP, ya que puede deberse a efecto directo del txico (antidepresivos, anticolinrgicos). 5. Tratamiento de las convulsiones: slo se tratarn en caso de episodios muy repetidos o de status, ya que el diacepam y otros anticomiciales pueden potenciar la depresin del SNC que existiera previamente. Son ms difciles de controlar que las producidas por otras causas, pudiendo precisarse tratamientos especiales (piridoxina en las inducidas por isoniazida, fisostigmina en las producidas por anticolinrgicos, hemodilisis en las debidas a litio o salicilatos e incluso anestesia general para las producidas por teofilinas). 6. Es frecuente la disminucin del nivel de conciencia o el coma. Como normal general, ante un paciente en coma de etiologa desconocida o con sospecha de estar intoxicado, suele administrarse empricamente naloxona i.v. por la posibilidad de intoxicacin por opioides (1 ampolla de 0,4 mg, repitiendo a intervalos de 5 minutos si no hay respuesta, hasta un total de 2 mg); flumacenilo si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas (0,5 mg i.v., repitiendo si no hay respuesta cada 5 minutos hasta un total de 2 mg), aunque no debe administrarse sin conocer la causa de la intoxicacin porque puede desencadenar crisis convulsivas en las sobredosis de antidepresivos tricclicos y adems debe ser evitado en pacientes que refieran antecedentes de convulsiones o que ingieran medicamentos o txicos que provocan crisis como cocana, litio, teofilina, isoniacida y ciclosporina; glucosa i.v. (2 ampollas de 20 ml de suero glu cosado al 50% -Glucosmn -) si no puede determinarse la glucemia instantneamente y , concomitantemente administrar al menos 100 mg de tiamina i.m. (Benerva ampollas de 100 mg) como profilaxis de la encefalopata de Wernicke; y oxgeno por si se tratara de una intoxicacin por monxido de carbono. 7. Correccin de los transtornos hidroelectrolticos, cido-base y metablicos que puedan existir. Es fundamental conseguir un adecuado estado de hidratacin del paciente. 8. Control de la temperatura (hipotermia, hipertermia). 9. Control del dolor y la agitacin. En general la agitacin se trata con diacepam (Valium ) 5-10 mg i.v. o clotiapina (Etumina ) 40- 80 mg i.m., y en caso de intoxicacin por simpaticomimticos, con haloperidol (5-10 mg i.m. o i.v.). B) Criterios de ingreso en UCI: 1) intoxicacin grave, definida por la presencia de coma, depresin respiratoria, necesidad de ventilacin mecnica, shock, arritmias, edema pulmonar, hiper- o hipotermia o convulsiones, 2) dosis letal del txico, 3) necesidad de medidas especiales (hemodilisis...), 4) nula respuesta al tratamiento convencional, y 5) existencia de patologa previa que agrava la intoxicacin. C) Prevencin de la absorcin del txico. Para lo cual hay que conocer la va por la que se ha producido la intoxicacin y el tiempo transcurrido desde la misma. Si el txico se absor-
1100 Manual de diagnstico y teraputica mdica be por va cutnea (insecticidas, herbicidas), es preciso retirar toda la ropa del paciente y lavar la superficie cutnea con agua y jabn; si son custicos se debe irrigar la zona con agua durante 20 minutos. Si el contacto con el txico es por va conjuntival se precisa lavado prolongado (15-20 minutos) con agua o suero salino. En caso de txicos inhalados se debe retirar al paciente del ambiente contaminado y administrar oxgeno a altas concentraciones. La va ms frecuente de intoxicacin (73%, datos propios) es la va digestiva; en estos casos, para disminuir la absorcin del txico por el organismo existen diferentes tcnicas: 1. Vaciado gstrico. No debe ser empleado de forma rutinaria en el manejo del paciente intoxicado, sino que su uso debe considerarse slo en aquellos pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente peligrosa para la vida de un txico en las 2 horas previas (mejor los 60 minutos previos) a la realizacin del procedimiento, aunque puede prolongarse hasta las 6 horas previas si la motilidad gastrointestinal est enlentecida. El vaciado gstrico puede hacerse mediante dos procedimientos: lavado gstrico o induccin del vmito. a) Lavado gstrico. Es el mtodo de eleccin para el vaciado gstrico a nivel hospitalario y en adultos. Consiste en la administracin y posterior aspiracin de una cantidad de lquido (habitualmente suero salino) a travs de una sonda de lavado multiperforada de 12-13 mm. de dimetro, preferiblemente orogstrica (ya que la nasogstrica puede daar la mucosa nasal y producir epistaxis severa), en un intento de eliminar las sustancias txicas presentes en el estmago. En algunas intoxicaciones puede incrementarse la eficacia del lavado gstrico aadiendo quelantes al lquido del lavado, que est contraindicado en: 1) pacientes con disminucin del reflejo de proteccin de la va area (como ocurre en pacientes con bajo nivel de conciencia o trastornos neurolgicos o faringolgicos que favorezcan la aspiracin) a menos que la va area se proteja mediante intubacin endotraqueal; 2) ingestin de sustancias corrosivas (custicos) y derivados del petrleo, parafinas o queroseno; y 3) pacientes con alto riesgo de hemorragia o perforacin gastrointestinal (por ejemplo: lesiones esofgicas, ciruga reciente...). Las complicaciones graves son poco frecuentes; puede ocurrir: broncoaspiracin, laringoespasmo, dao mecnico en faringe, esfago y estmago, bradicardia e hipotensin por activacin vagal al introducir la sonda (se trata con atropina 1 mg i.v.). Las complicaciones son ms frecuentes en pacientes que se resisten al procedimiento, por lo que en estos casos no debera ser utilizado. b) Induccin del vmito. Es el mtodo de eleccin en nios, en pacientes que se niegan al lavado gstrico y en el medio extrahospitalario. Est contraindicado en: 1) pacientes con existencia o riesgo de disminucin del nivel de conciencia o convulsiones o con alteraciones de la deglucin o en el reflejo nauseoso, que favoreceran la aspiracin del vmito; 2) ingestin de sustancias corrosivas, derivados del petrleo con alto potencial irritativo si aspiracin, sustancias que podran comprometer los reflejos de proteccin de la va area (por ej. cianuro por parlisis muscular), estimulantes del sistema nervioso central o cuando se desconoce el txico ingerido; y 3) pacientes debilitados, ancianos, embarazadas o con condiciones mdicas que puedan ser comprometidas por la induccin de la emesis. Se realiza con jarabe de ipecacuana, cuyos principios activos, la emetina y la cefalina, inducen el vmito a travs de mecanismos tanto centrales como perifricos. No est comercializado en nuestro pas, por lo que debe prepararse mediante frmula magistral. Se administra 30 ml (15 ml en caso de nios entre 1 y 12 aos) en 200 ml de agua; si el vmito no ocurre a los 20-30 minutos, puede repetirse otra dosis. No se debe administrar ms de dos dosis ni a nios menores de 6 meses. Las complicaciones ms frecuentes son: diarrea, somnolencia y vmitos prolongados. Los pacientes en los que se induce el vmito deberan ser vigilados durante 4 horas para monitorizar los efectos adversos. Se recomienda no administrar otras sustancias por va oral durante 60 minutos despus del inicio del vmito. El uso del jarabe de ipecacuana puede disminuir la efectividad de los antdotos orales e irrigacin intestinal. La ingestin de frmacos con propiedades antiemticas (fenotiazinas, antihistamnicos) no contraindica el uso del jarabe porque no atrasan el vmito. En pacientes en los que est indicada la induccin del vmito y se nieguen a tomar el jarabe de ipecacuana, el vmito puede inducirse mediante la administracin subcutnea de apomorfina a dosis de 0,1 mg/kg de peso; puede producir depresin neurolgica o respiratoria, que se revierte con naloxona.
Intoxicaciones 1101 2. Carbn activado. Su objetivo es adsorber el txico en el tracto gastrointestinal para disminuir la absorcin del mismo por el tubo digestivo. Su uso est indicado en las mismas circunstancias que el vaciado gstrico siempre y cuando el txico ingerido sea capaz de ser adsorbido por el carbn activado (Tabla II). Debe ser utilizado tan pronto como sea posible despus de la ingestin del txico, preferiblemente en los primeros 60 minutos, porque un retraso en su administracin puede reducir su efectividad (en la prctica suele administrarse en las primeras 4 horas tras la ingesta). La dosis de carbn activado en el adulto es de 1 g/kg de peso (generalmente entre 50 y 100 g), disueltos en 200 ml de agua, administrados por va oral o a travs de sonda nasogstrica. Puede repetirse una segunda dosis a las 2-4 horas. Est contraindicado su uso en las siguientes circunstancias: 1) si la va area no est protegida; 2) si hay alteraciones anatmicas del tracto gastrointestinal; 3) en intoxicaciones por hidrocarburos (porque puede aumentar el riesgo de aspiracin); y 4) cuando se prevea que va a ser necesaria una endoscopia (por ejemplo en la intoxicacin por corrosivos), ya que la presencia de carbn activado en el tracto gastrointestinal puede dificultar la visualizacin endoscpica. El carbn activado puede interferir con antdotos administrados por va oral. Las complicaciones son poco frecuentes: el estreimiento o la obstruccin intestinal son excepcionales con una nica dosis de carbn activado y tampoco es frecuente la broncoaspiracin del carbn. El carbn activado tiene una eficacia similar al lavado gstrico (recuperan el 50% en la primera hora y el 20-30% en la segunda) con menores riesgos. 3. Extraccin digestiva baja. a) Lavado intestinal. Consiste en la administracin enteral de grandes cantidades de una solucin osmtica para conseguir una diarrea acuosa que arrastre los txicos que se encuentren en el intestino y as reducir la absorcin de los mismos. Sus indicaciones quedaran limitadas a: 1) intoxicaciones graves por sustancias no adsorbibles con carbn activado, sobre todo por hierro, dada la alta morbimortalidad de esta intoxicacin y la ausencia de otras medidas descontaminantes gastrointestinales tiles; 2) intoxicaciones por frmacos de liberacin retardada (teofilina, salicilatos); y 3) para la eliminacin de paquetes de drogas ingeridos (cocana). El lavado intestinal se realiza mediante la administracin de una solucin de polietilenglicol (Colyte , Bohm , o Golitely en sobres de 17,5 g para disolver en 250 ml de agua), por va oral o preferiblemente por sonda nasogstrica, a una dosis para adultos a partir de 12 aos de 1,52 litros cada hora, hasta que el afluente rectal sea claro. Est contraindicado en: perforacin u obstruccin intestinal, hemorragia gastrointestinal clnicamente significativa, leo, va area no protegida, inestabilidad hemodinmica y vmitos incontrolables. b) Catrticos. Dada su escasa efectividad para reducir la absorcin del txico su nica indicacin en la intoxicacin aguda sera la prevencin del estreimiento asociado a la utilizacin de carbn activado, aunque su uso rutinario en estos casos no est respaldado. Si se utiliza, debera ser slo una nica dosis para disminuir los efectos adversos. Los principales catrticos utilizados en las intoxicaciones agudas son: sorbitol en solucin al 70%, sulfato sdico o magnsico o manitol. Todos los catrticos pueden producir alteraciones hidroelectrolticas, sobre todo si se da ms de una dosis; dados en una nica dosis, las complicaciones suelen limitarse a nuseas, vmitos, dolor abdominal e hipotensin transitoria. 4. Eliminacin endoscpica o quirrgica. Est indicada en caso de conglomerados de pastillas, cuerpos extraos y cantidades potencialmente letales de metales pesados: arsenio, hierro, mercurio, talio. En el caso de paquetes de cocana que se rompen, se requiere intervencin quirrgica inmediata. D) Eliminacin del txico absorbido. Su finalidad es extraer el txico una vez absorbido a la circulacin general. Los txicos absorbidos son eliminados fisiolgicamente del organismo por va renal, heptica y respiratoria. Para aumentar la eliminacin de dicho txico podemos: 1)aumentar la eliminacin renal forzando la diuresis (diuresis forzada o depuracin renal); 2) aumentar la eliminacin heptica interfiriendo en la circulacin enteroheptica mediante aspirado duodenal continuo o administrando dosis repetidas de carbn activado; y 3) eliminando de la sangre el txico mediante tcnicas de depuracin extrarrenal.

Tabla II. Eficacia del carbn activado. Eficaz en: Atenolol Benzodiacepinas Carbutamida Ciclosporina Codena Difenhidramina Diltiazem Doxiciclina Estricnina Furosemida Glibenclamida Glipizida Imipramina petrleo Mexiletina Nicotina Nifedipino Paracetamol Pentazocina Pindolol Pirazolonas Propafenona Quinina Sotalol Tiazidas Tolbutamida Verapamil Aumenta la eliminacin del txico con dosis mltiples: Amatoxinas (Amanita phaloides) Amiodarona Amitriptilina Anfetaminas Arsnico Astemizol Benceno** Buprenorfina* Carbamacepina Cimetidina Cloroquina Cocana Dapsona Dextropropoxifeno Dicloroetano** Digitoxina Digoxina Fenilbutazona Fenilpropalamina Fenitona Fenobarbital Fenotiazinas Glutetimida* Ibuprofeno* Indometacina* Isoniazida Meprobamato Mercurio Metadona* Metotrexate Morfina Nadolol Naproxeno* Nortriptilina Piroxicam Queroseno** Quinidina Salicilatos Sulindaco* Teofilina Tetraciclina Valproato No eficaz en: Acetilcistena Cianuro Custicos DDT (insecticida organoclorado) Etanol Etilenglicol Hierro Ipecacuana Litio Malatin Metanol Derivados del
*Eficacia sospechada no comprobada. ** Precisa dosis elevadas de carbn activado.
1. Diuresis forzada o depuracin renal. Su objetivo es forzar la extraccin de un txico a travs del rin mediante un doble mecanismo: aumentando el filtrado glomerular (incrementando la volemia) y disminuyendo la reabsorcin tubular del txico (manipulando el pH urinario). Dado que puede producir complicaciones graves (alteraciones electrolticas, del equilibrio cido-base, insuficiencia cardiaca y edema cerebral), su indicacin est restringida a intoxicaciones graves en las que el txico o su metabolito activo se eliminan fundamentalmente por va renal. Su uso requiere un control estricto de: diuresis, PVC, balance hdrico, pH plasmtico y urinario e iones plasmticos. Est contraindicada cuando existe insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. La pauta de diuresis forzada se describe en la Tabla III. 2. Aspirado duodenal continuo. Se realiza mediante la colocacin de una sonda duodenal bajo control radiolgico. Es til en caso de txicos eliminados por va biliar porque acta interfiriendo sobre la circulacin enteroheptica. 3. Dosis repetidas de carbn activado. Es til para txicos con recirculacin enteroheptica o enteroentrica (la cual interrumpe) y en aqullos que pueden ser adsorbidos por el carbn activado a partir de los capilares intestinales, como si se tratase de una verdadera dilisis intestinal (Tabla II). Est indicado en pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente mortal de estos txicos, especialmente de carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina. Despus de una dosis inicial de carbn activado de 50-100 g, se contina su administracin cada 2 4 horas a una dosis de 25 g cada 2 horas o de 50 g cada 4 horas, hasta que las condiciones del paciente y parmetros del laboratorio mejoren (habitualmente 24-48 horas).
Intoxicaciones 1103
Tabla III. Pauta de diuresis forzada. 1. Restablecer una volemia adecuada y normalizar el ionograma: 1.000 ml de SG 5% + 500 ml de SS 0,9% + KCl (en funcin de la potasemia) a pasar en 1 hora. 2. Tras restablecer la volemia, continuar con alguna de las siguientes pautas (segn el txico) a pasar en 4 horas: *Diuresis forzada alcalina, que pretende alcanzar un pH de 7.5-9.0 y una diuresis de 5 ml/kg/h, para eliminar cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexate): 500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCl 500 ml de SS 0,9% + 10 mEq de KCl 500 ml de bicarbonato 1/6 M 500 ml de manitol 10% + 10 mEq de KCl *Diuresis forzada neutra (indicada en intoxicaciones por litio, quinidina, anfetaminas, bromo, talio, Amanita phalloides y paraquat): 500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCl 1.000 ml de SS 0,9% + 20 mEq de KCl 500 ml de manitol 10% *Diuresis forzada cida: ya no se recomienda en ningn caso. 3. Si no se consigue el pH urinario deseado, se administra dosis suplementarias de bicarbonato (20-30 mEq). Si el balance hdrico es positivo (diuresis inferior a 500 ml/hora), se aade furosemida, 1 2 ampollas de 20 mg i.v.
Con frecuencia es necesario la administracin de un antiemtico. En las intoxicaciones por opioides o agentes anticolinrgicos la administracin de dosis mltiples de carbn activado debe hacerse con cautela, monitorizando el posible desarrollo de una obstruccin intestinal por disminucin del peristaltismo. 4. Depuracin extrarrenal. Las tcnicas de depuracin extrarrenal, dado que son invasivas, slo estn indicadas en caso de intoxicaciones graves con ausencia de respuesta a las medidas de soporte general, deterioro clnico progresivo, desarrollo de complicaciones graves, existencia de insuficiencia renal o heptica que aumente el riesgo de complicaciones y altere la eliminacin de la toxina o con niveles plasmticos del txico potencialmente mortales, por un txico cuyas caractersticas toxicocinticas posibiliten una extraccin efectiva. Estas tcnicas incluyen: a) Hemodilisis. Es til para eliminar txicos hidrosolubles de bajo peso molecular y con escasa unin a protenas. Es de eleccin cuando hay insuficiencia renal y alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base. b) Hemoperfusin. Consiste en perfundir la sangre a travs de una sustancia adsorbente (carbn activado o resinas no inicas). Depura sustancias liposolubles, de alto peso molecular y con gran unin a protenas. No corrige las alteraciones electrolticas asociadas. c) Plasmafresis. Est indicada en intoxicaciones que precisan una extraccin rpida del txico (ya que permite recambiar grandes volmenes de plasma en poco tiempo) y que no sean subsidiarias de hemodilisis o dilisis peritoneal. Puede ser til en las intoxicaciones por digoxina y hormonas tiroideas. d) Exanguinotransfusin. Sustituye parte o la totalidad de la sangre de un paciente por otra normal. Est indicado en intoxicaciones por txicos metahemoglobinizantes con concentracin de metahemoglobina superior al 40% (p. ej. nitritos y nitratos) y en hemlisis txicas (p. ej. por plomo, arsenamina y aminoderivados de hidrocarburos aromticos); tambin se ha utilizado para txicos que producen insuficiencia hepatocelular (hierro, amanitinas). E) Administracin de antdotos. Su eficacia es elevada cuando se utilizan precozmente. F) Valoracin psiquitrica. Alta hospitalaria. En las intoxicaciones con intencin autoltica, previo al alta debe realizarse una valoracin psiquitrica del paciente para evaluar el
1104 Manual de diagnstico y teraputica mdica autntico riesgo de suicidio y la indicacin de ingreso psiquitrico. En caso de intoxicacin grave o mortal es necesario realizar un parte de lesiones a la autoridad judicial. Se aconseja mantener al paciente en observacin al menos durante la vida media del txico, ya que hay intoxicaciones que pueden tener un periodo inicial asintomtico y luego presentar efectos retardados.
Intoxicaciones por sustancias industriales y derivados

I. ALCOHOLES Y GLICOLES A) Alcohol etlico o etanol. (Se refiere a ello en el captulo 78 de forma extensa) B) Alcohol metlico, metanol o alcohol de quemar. 1. Farmacologa. Se absorbe bien por va gastrointestinal, piel y vas respiratorias. Dosis bajas (10-30 ml) hacen alcanzar niveles plasmticos txicos (>0,2 g/l), que fcilmente alcanzan niveles potencialmente letales con 60-240 ml (niveles >1 g/l). El 90% se oxida en el hgado hacia formaldehdo por la alcohol-deshidrogenasa (ADH) y su toxicidad es secundaria a la formacin de sus metabolitos intermediarios, que inhiben la respiracin mitocondrial. 2. Clnica. El cuadro clnico aparece en las primeras 24 horas con cefalea, confusin, alteraciones visuales y molestias digestivas. Uno de sus rganos diana es la retina hasta dar ceguera irreversible con midriasis arreactiva. Es frecuente la presencia de hemorragia subaracnoidea. Analticamente hay alteracin del perfil heptico y acidosis metablica severa con anion gap elevado (lctica tipoB). La presencia de coma y crisis comiciales ensombrece mucho el pronstico. 3. Tratamiento. Requiere medidas de soporte, con especial atencin a la correccin de la acidosis con bicarbonato. Est indicado el etanol en perfusin intravenosa si la metanemia es superior a 0,2 g/l o si existe sospecha y carecemos de niveles sricos (bolo de 1,1 ml/Kg de etanol en 100 ml de suero glucosado (SG) al 5% a pasar en 15 minutos con perfusin posterior de 0,1 ml/kg/h en 100 ml de SG al 5% para mantener niveles de etanol entre 1 y 2 g/l, mejor usando va central dada la tendencia a flebitis). La va oral se puede utilizar con las mismas diluciones. Se debe asociar hemodilisis si el paciente presenta metanemia > 0,5 g/l, pH < 7,2, trastornos visuales o disminucin del nivel de conciencia, todo ello hasta que la metanemia sea < 0,1 g/l. Una alternativa menos txica que la perfusin de etanol es el fomepizol (medicacin extranjera). Debe administrarse adems cido flnico (50 mg/4horas intravenoso) durante varios das para catabolizar el cido frmico. C) Etilenglicol. Slo se absorbe por va digestiva. Es txico en dosis de 50-100 ml, (niveles mayores de 0,5 g/l) y potencialmente mortal con ingestin de ms de 100 ml. El 80% se metaboliza en el hgado y son los productos de su metabolizacin (cido gliclico, cido oxlico, cido lctico) los realmente txicos. En la analtica se constata acidosis metablica con anin gap elevado, alteracin de las enzimas musculares y hepticas e hipocalcemia. En 12 a 24 horas aparece insuficiencia cardiaca por depresin miocrdica y distrs respiratorio y en 48 horas fracaso renal oligrico por necrosis tubular aguda. En orina se encuentran cristales de oxalato en el sedimento. Se confirma el diagnstico al detectar etilenglicol en sangre. El tratamiento de entrada es semejante al referido para el metanol. La perfusin de etanol o de fome-
Intoxicaciones 1105 pizol est igualmente indicada y debe iniciarse la hemodilisis si los niveles de etilenglicol son mayores de 0,5 g/l y proseguir hasta que el nivel sea menor de 0,1 g/l. Debe aadirse adems piridoxina (100 mg/6 h iv) y tiamina (100 mg/6h iv) durante 2 das para promover la conversin de glioxalato y oxalato a otros metabolitos menos txicos como la glicina. II. AGENTES CUSTICOS Son intoxicaciones frecuentes por su alta disponibilidad (Tabla IV). Ocasionan lesiones en el tracto digestivo y a veces en el tracto respiratorio por su capacidad para emitir vapores, llegando a producir neumonitis qumica y SDRA.
Tabla IV. Agentes custicos ms frecuentes. lcalis (pH>12; existe mayor riesgo de perforacin que con los cidos) *Blanqueador: Hipoclorito Na (leja) *Desatascador, limpiador de hornos: Hidrxido Na (sosa), Hidrxido K (potasa) *Detergente lavavajillas: Fosfato, carbonato Na * Amoniaco cidos (pH<3) * Limpiadores: Ac. sulfrico, clorhdrico. *Antioxidantes: Ac. fosfrico . *Lquido de bateras: Ac. sulfrico. *Productos industriales: Ac. actico, ntrico.
A) Clnica. El paciente refiere dolor farngeo y torcico (esofgico), y puede presentar sialorrea e incluso hematemesis. En caso de ronquera o estridor debe valorarse el compromiso de la va respiratoria. En ningn caso la ausencia de lesiones orofaringeas descarta la presencia de lesiones esfagogstricas graves. B) Valoracin inicial. Se deben evitar la ingesta oral y la presencia de vmitos, no usar sustancias neutralizantes y asegurar la va area. Es necesaria siempre la endoscopia precoz. Previa a la realizacin de la endoscopia se debe realizar radiografa de trax y abdomen para descartar perforacin, que contraindica el estudio endoscpico. En caso de sospecha de sta y no detectarse en la radiografa simple, se realizar TAC con contraste pero no estudios baritados que interfieren la endoscopia. Las lesiones sobre la mucosa se pueden clasificar como grado 1 (edema y eritema), grado 2A (lceras superficiales, sangrado y exudacin), grado 2B (lceras profundas), grado 3 (necrosis focal) y grado 4 (necrosis extensa). Los estadios ms avanzados presentan mayor mortalidad, necesidad de reseccin esofgica y estenosis a medio y largo plazo. C) Tratamiento. Las lesiones grado 1 y 2A no precisan tratamiento. En caso de lesiones grado 2B y 3, mantener en observacin e iniciar tolerancia en 48 horas si el paciente es capaz de tragar saliva. Las lesiones grado 3 requieren una estrecha vigilancia por el riesgo de perforacin que suele ocurrir en las primeras 48 horas; la alimentacin oral debe ser introducida en cuanto sea posible, mientras, se prefiere la va enteral a la parenteral. El uso de corticoides es controvertido, aunque no parece ser efectivo y los antibiticos solo se suelen aconsejar en caso de que se demuestren microperforaciones o complicaciones. S se acepta el uso de inhibidores de la secrecin gstrica. En caso de lesiones grado 4 est indicada la ciruga. La ingestin de pilas planas tiene el peligro de liberar su contenido custico y causar perforacin, por lo que debe intentarse su extraccin endoscpica, y si no es posible, hacer seguimiento radiolgico e intervenir si aparecen complicaciones.
1106 Manual de diagnstico y teraputica mdica D) Secuelas. Hasta un tercio de los pacientes tienen posteriormente estenosis esofgicas y el riesgo de carcinoma escamoso de esfago se multiplica por 1000. III. INSECTICIDAS A) Organoclorados. Actan alterando la bomba Na/K y su rgano diana es el SNC dada su gran lipofilia, donde facilitan el impulso nervioso. La clnica aparece en minutos. El sntoma principal son las convulsiones, acompaadas de agitacin y evolucin a coma. Puede aparecer adems sintomatologa abdominal, arritmias y SDRA. El tratamiento consiste en la eliminacin del txico (lavado cutneo y gstrico), administrar carbn activado y el tratamiento sintomtico. B) Anticolinestersicos (AC). 1. Organofosforados (paratin, malatin) (AC no reversibles). Al inhibir la colinesterasa, hacen que se acumule acetilcolina produciendo crisis colinrgicas. Son sustancias muy lipoflicas que se absorben bien por piel, mucosas y va intestinal o respiratoria, apareciendo los sntomas en las tres primeras horas. Las primeras manifestaciones son muscarnicas (miosis, salivacin, lagrimeo, hipersecrecin bronquial con broncoespasmo, bradicardia, bloqueo AV y confusin). Los signos nicotnicos, en especial la parlisis muscular, aparecen en unas cuatro horas, y es lo que marca el pronstico al poder producir parada respiratoria. A excepcin de la polineuropata retardada generada por determinados agentes, la toxicidad es reversible, independientemente de la cantidad absorbida, siempre que se mantengan las constantes vitales del paciente. El diagnstico definitivo se establece determinando la pseudocolinesterasa srica (disminuida). El tratamiento debe incluir lavado cutneo y gstrico, administracin de carbn activado y catrticos, medidas de sostn y medidas especficas como: 1) atropina: 2 mg iv. seguidos por bolos de 1 mg cada 15 min (hasta conseguir sequedad de boca y midriasis) y posteriormente en perfusin continua (50 mg en 500 ml de suero salino durante un mnimo de 24 a 48 horas a pasar entre 0,02 y 0,08 mg/Kg/h); y 2) pralidoxima (reactivador de la colinesterasa), inicialmente 1 g en suero glucosado en 15-30 min, y luego 30 mg/kg/4-8 horas im o iv de forma lenta (como tratamiento de fasciculaciones y debilidad muscular). 2. Carbamatos (AC reversibles). Producen una clnica similar (sin afectacin del SNC al no atravesar la barrera hemato-enceflica). Dado que inhiben de forma reversible la colinesterasa, slo se requiere atropina durante 12 horas. IV. HERBICIDAS El paraquat y el diquat se utilizan para destruir la maleza y se desnaturalizan al contacto con la tierra. Los sntomas iniciales son digestivos por efecto custico y posteriormente puede haber insuficiencia renal, insuficiencia heptica y fallo multisistmico con insuficiencia respiratoria progresiva por fibrosis pulmonar. El tratamiento incluye lavado gstrico con tierra de Fuller (60 g en 200 ml de agua vo cada 2 horas durante 2 das), diuresis forzada para mantener funcin renal y hemodilisis y/o hemoperfusin para eliminar el txico. V. RODENTICIDAS Se clasifican en tres grupos: gaseosos (cido cianhdrico y bromuro de metilo), minerales (arsnico, fsforo talio, bario y fluor) y orgnicos (estricnina, cumarnicos). Los cumarnicos los ms utilizados y su intoxicacin produce coagulopata que responde a vitamina K (vitamina K3, Konakion) y slo requiere utilizacin de plasma fresco congelado en caso de sangrado activo.
Intoxicaciones 1107 VI. METALES A) Plomo. Se absorbe principalmente por va respiratoria y digestiva. El 2% se une a los glbulos rojos, un 8% se acumula en tejidos blandos y el 90% restante se fija al hueso donde permanece durante aos (en las encas se fija formando el llamado ribete de Burton). Se elimina por va renal o heces. Produce sntomas digestivos en forma del llamado clico saturnino que asemeja a un abdomen agudo por el dolor y los vmitos pero que cursa sin fiebre ni peritonismo, y anemia, que se caracteriza por el punteado basfilo de los hemates. En el SNC puede aparecer encefalopata, alteracines psicolgicas y a nivel perifrico neuropata de predominio motor. En el rin se puede ver de forma aguda NTA y de forma crnica nefropata intersticial. Para el diagnstico se determinan los metabolitos de las protoporfirinas, ya que esta va metablica est alterada en la intoxicacin por plomo. La eliminacin urinaria de plomo tras administracin de EDTA-CaNa es un buen marcador de exposicin Adems del tratamiento sintomtico y separa2 cin de la fuente concomitante, en casos agudos se administrar 4mg/kg im de dimercaprol (BAL), y tras cuatro horas, EDTA-CaNa , 2g en 1.000 cc de SG al 5% en 24 horas durante 5 das. 2 El clico saturnino puede tratarse con infusin de gluconato clcico. B) Mercurio. Su absorcin por va digestiva produce de forma aguda gastroenteritis, estomatitis y colitis hemorrgica. Por va inhalatoria puede producir edema pulmonar. La intoxicacin crnica cursa con gingivitis, cambio de carcter, temblor y alteracin renal. Para el tratamiento en casos agudos se administra BAL a dosis de 4 mg/kg/4 horas im durante varios das. Tambin se puede usar d-penicilamina. C) Arsnico. La intoxicacin aguda por va digestiva o inhalatoria produce sntomas locales. En la intoxicacin crnica es caracterstica la dermatitis, la polineuropata sensitivo-motora y ateraciones hematolgicas y digestivas. El tratamiento en casos agudos se hace mediante la administracin de BAL. VII. INTOXICACION POR GASES Los gases se clasifican en gases irritantes (por su accin local), y txicos inhalados (por su accin sistmica).
Tabla V. Clnica y tratamiento de la intoxicacin por gases. Nivel de aceptacin Va Respiratoria superior Va Respiratoria inferior Piel Clnica Lagrimeo, odinofagia, tos, estornudos Edema de glotis SDRA tardo Quemaduras extensas Suplementos de Ca y Mg Tratamiento de soporte en UCI Corregir la acidosis lctica Tratamiento de soporte Tratamiento especfico Terapia Analgesia+corticoides+profila xis antibitica+soporte ventilatorio
Accin sistmica
Cianosis por hipoxia tisular
A) Gases irritantes. Se caracterizan por producir profundas y extensas lesiones a nivel de la mucosa de las vas areas. El grado de la lesin en el tracto respiratorio depende de la
1108 Manual de diagnstico y teraputica mdica intensidad y duracin de la exposicin. Adems, los gases que son hidrosolubles (amoniaco, cido sulfhdrico) producirn marcados signos de irritacin de las mucosas de vas respiratorias altas desarrollando fcilmente edema de glotis, mientras que los poco hidrosolubles llegarn fcilmente al alveolo y podrn producir edema pulmonar. La manifestacin que domina el cuadro es la insuficiencia respiratoria aguda con shunt pulmonar y alteracin profunda del intercambio gaseoso. Otras veces pueden tener accin sistmica como asfixiantes fsicos (desplazan el oxgeno del aire inspirado) o como asfixiantes qumicos (interfieren en la respiracin celular conduciendo a un metabolismo anaerobio con anoxia y muerte celular) e incluso tener una accin irritante sobre la piel produciendo quemaduras graves. El tratamiento consiste en corregir la hipoxemia, (puede ser necesario soporte ventilatorio con PEEP), tratamiento broncodilatador, profilaxis antibitica, analgesia y corticoides. Debe mantenerse al paciente en observacin durante al menos 8-12 horas por riesgo de aparicin de SDRA tardo. B) Gases no irritantes. 1. Monxido de carbono (CO). Es el gas txico ms comn y el responsable de ms del 50% de las intoxicaciones por gases. Es un gas inodoro, incoloro e inspido que se produce en todas las combustiones incompletas (braseros de lea, incendios, gases del tubo de escape de motores de explosin y calentadores de gas). Su accin txica se basa en: a) su extraordinaria afinidad por la hemoglobina, unas 200 veces superior a la del oxgeno, que hace disminuir el porcentaje de oxihemoglobina en sangre formndose carboxihemoglobina (COHb) e induciendo hipoxia tisular; b) la unin a la mioglobina, que disminuye el transporte de oxgeno al miocardio y msculos esquelticos, y c) la inhibicin de la citocromo-oxidasa mitocondrial. Por lo tanto, se trata de un txico sistmico con efecto asfixiante fsico y qumico. a) Clnica. Tasas en sangre de carboxihemoglobina entre el 15 y el 25% producen cefaleas y nauseas; niveles entre el 30 y el 40% dan lugar a dificultad respiratoria, debilidad en extremidades y confusin mental; concentraciones mayores del 45% dan lugar a acidosis metablica por hipoxia tisular, color rojo cereza en piel y mucosas, edema pulmonar y coma llegando a la muerte cuando se alcanzan tasas de COHb del 60%. Debido a la unin con la mioglobina puede facilitar la aparicin de isquemia miocrdica y arritmias fatales. Varias semanas despus pueden aparecer manifestaciones neurolgicas por lesiones en los ganglios basales. Intoxicaciones crnicas por CO en nios se manifiestan como un cuadro gastrointestinal con diarreas, vmitos y cefaleas. b) Diagnstico. Se confirma con la medicin de niveles de carboxihemoglobina. La presin parcial de oxgeno suele ser normal y es necesaria la determinacin directa de la saturacin arterial de oxgeno. c) Tratamiento. Consiste en la administracin inmediata de oxgeno a altas concentraciones. La administracin de oxgeno al 100% con mascarilla de alto flujo o con ventilacin mecnica reduce la vida media de la carboxihemoglobina de cinco horas a noventa minutos y con oxgeno hiperbrico a tres atmsferas cae a veinte minutos. 2. Cianuros (cido cianhdrico, ciangeno y derivados halogenados). El cianuro se une al hierro de la citocromo-oxidasa mitocondrial inhibiendo la accin de este enzima, llegando a la anaerobiosis. De esta manera se produce hipoxia, acidosis metablica e hiperventilacin refleja que puede ser mal interpretada como ansiedad. El diagnstico puede realizarse determinando el txico en sangre, orina, contenido gstrico y tejidos; niveles entre 20 y 30 mg/dl se consideran peligrosos y superiores a 100 mg/dl se consideran letales. El antecedente de incendio en industrias de material plstico o poliuretano, la acidosis metablica con anin gap elevado y la arterializacin de la sangre venosa son datos tiles para el diagnstico de intoxicacin por cianuros. En el tratamiento debe utilizarse hidroxicobalamina iv a dosis de 50 mg/kg o el EDTA-CO a dosis de 300 mg en treinta segundos junto con tiosulfato sdico a 2 dosis de 12,5 gr iv en 50 ml a pasar en diez minutos. Puede ser repetida la dosis de EDTA-CO 2 una o dos veces.
Intoxicaciones 1109 VIII. INTOXICACIN POR HUMO Los productos liberados de la combustin son monxido de carbono,dixido de carbono, cloruro de hidrgeno, amoniaco, fosgeno, cido frmico, acroleina, benceno, cido cianhdrico, oxido nitroso, isocianatos, xido de azufre, cido actico, formaldehdo y acetaldehdo. Estos txicos producen: a) lesin de la mucosa respiratoria con aumento de la permeabilidad vascular y edema pulmonar, b) obstruccin mecnica de la va aerea por el tejido descamado y las secreciones, y c) lesin trmica que se limita a la va respiratoria superior ya que los gases inhalados se enfran rpidamente. Los sntomas consisten en tos, expectoracin de esputo negruzco, disfona, disnea, estridor, broncoespasmo y edema pulmonar. Las complicaciones respiratorias pueden aparecer hasta tres das ms tarde. En la exploracin hay que valorar las fosas nasales y buscar los cilios chamuscados, unsigno de exposicin intensa y de gravedad. El tratamiento se basa en medidas de soporte respiratorio con aspiracin frecuente de las secreciones y administracin de oxgeno humidificado. La broncoscopia puede ser necesaria para eliminar detritos endotraqueales. Los pacientes asintomticos y no pertenecientes a grupos de riesgo slo precisan 4-6 horas de observacin. IX. INTOXICACIN POR DISOLVENTES ORGNICOS Y SUS VAPORES Son excepcionales y se presentan en el mbito industrial aunque pueden ser utilizados como drogas de abuso. La va de intoxicacin ms frecuente es la inhalatoria. Los disolventes se caracterizan por: a) producir dermatitis por sensibilizacin al contacto con la piel, b) presentar alto grado afectacin del SNC, y c) evolucin a fracaso multiorgnico en los casos graves. A) Hidrocarburos alifticos o lineales. 1. Hidrocarburos lineales de cadena corta. Son gases asfixiantes por disminuir la presin parcial de oxgeno en el ambiente contaminando, por lo que la manifestacin clnica principal es la hipoxia. 2. Hidrocarburos lineales de cadena larga. Su intoxicacin produce enfermedad de neurona motora. 3. Derivados del petrleo. La intoxicacin por va inhalatoria produce encefalopata aguda y neumonitis qumica. B) Hidrocarburos halogenados. Son potentes depresores del SNC. 1. Tetracloruro de carbono. Produce sntomas irritativos sobre mucosas y sntomas neurolgicos (exposicin prolongada a dosis bajas), afectacin heptica que no suele ser grave limitndose a pequeas reas de necrosis centrolubillar y afectacin renal que es la que confiere gravedad a la intoxicacin. La administracin precoz de acetilcistena iv disminuye las complicaciones hepatorrenales. Puede ser necesaria la hemodilisis. 2. Otros hidrocarburos halogenados. Depresores del SNC con efecto arritmognico. C) Hidrocarburos aromticos. 1. Benceno. Tras una exposicin aguda los principales efectos txicos se observan a nivel del SNC (efecto depresor) y a nivel cardiaco (arritmias). Tras una exposicin crnica puede aparecer anemia aplsica. 2. Tolueno. Produce depresin del SNC, arritmias ventriculares, y sntomas irritativos sobre aparato respiratorio y gastrintestinal. Se usa como droga de abuso (esnifadores de colas y disolventes).
1110 Manual de diagnstico y teraputica mdica D) Derivados nitrogenados (Anilinas). Produce metahemoglobina e hipoxia tisular. El tratamiento consiste en administrar azul de metileno a dosis de 1 a 2 mg/Kg al 1% en 5 minutos y repetir dicha dosis dependiendo de la evolucin sin rebasar los 7 mg/Kg. Si no fuese eficaz o ante la presencia de hemlisis se deber valorar la posibilidad de realizar exanguinotransfusin. E) Cetonas. Produce irritacion ocular y orofaringea con cierto efecto narctico. Tras exposiciones crnicas puede aparecer neuropata perifrica.
Intoxicaciones por agentes naturales

I. INTOXICACIN POR SETAS Son producidas por la ingesta accidental de especies venenosas confundidas con las comestibles. Es frecuente que aparezcan al unsono en varias personas en otoo. Producen cuadros clnicos diferentes, de intensidad variable, en funcin de la toxina responsable, propia de cada especie. Clnicamente, es til una clasificacin basada en la latencia de aparicin de los sntomas desde la ingesta. A) Sndromes de aparicin tarda. Generalmente se desarrollan a partir de las seis horas de la ingesta y son habitualmente ms graves. 1. Sndrome faloidiano (toxinas ciclopeptdicas). La Amanita phalloides es la ms peligrosa. Tienen gran capacidad txica sobre hepatocitos, tbulos renales y epitelio intestinal. Una ingesta de 10 mg (menos de una seta) es suficiente para ocasionar el cuadro. a) Clnica. Se distinguen varias fases en la evolucin: 1) Fase coleriforme, con vmitos, dolores clicos, diarrea profusa, cefalea y alteraciones hidroelectrolticas que pueden evolucionar a la coagulacin intravascular diseminada. 2) Fase hepatorrenal: aparece hepatonecrosis hasta fallo heptico fulminante, e insuficiencia renal por nefritis tubulointersticial. El 25% desembocan en la muerte. El resto se recuperan, aunque puede haber dao heptico crnico. El diagnstico puede confirmarse con la deteccin de amanitina en plasma en las primeras 36 horas, en orina en los primeros 3 das o en el aspirado gstrico. No hay relacin entre la concentracin y el pronstico. b) Tratamiento. El tratamiento inicial consiste en corregir las alteraciones hidroelectrolticas y realizar lavado intestinal total con 0,5 a 2 litros/hora de polietilenglicol. Otras medidas: a) evitar espasmolticos y antiemticos, b) penicilina G sdica 300.000-1.000.000 U/kg/da 2-3 das (impide la penetracin de amatoxinas en el hepatocito y su unin a proteinas), c) cimetidina hasta 2 gr/4h iv (inhibe el citocromo P450 heptico), d) silimarina-silibinina 20-50 mg/kg/da en cuatro dosis (limita la captacin de toxina por el hepatocito), y e) hemoperfusin en carbn activado o con amberlyta en las primeras 48 horas. La aparicin de fallo heptico implica un manejo intensivo que puede incluir el trasplante heptico. El fracaso renal agudo puede requerir hemodilisis. 2. Sndrome orelaniano (Orellnico, cortinarnico). (Por Cortinarius orellanus). No tenemos en Espaa. La orellanina inhibe la fosfatasa alcalina renal y provoca nefritis tubulointersticial a veces con latencia prolongada, incluso en forma de insuficiencia renal crnica intersticial idioptica. El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento. 3. Sndrome giromitriano. (Por Gyromitra esculenta y Mordella esculenta). Antagonizan la vitamina B , inhiben la descarboxilasa del cido glutmico disminuyendo la
6
Intoxicaciones 1111 produccin de GABA en el sistema nervioso e interfieren con el sistema enzimtico heptico. El cuadro clnico presenta: a) sntomas gastrointestinales a las 6 a 8 horas, b) sntomas neurolgicos (agitacin, ataxia, hiperreflexia, convulsiones e intensa cefalea), c) dao heptico incluso fatal y d) raramente clnica nefrolgica y hemolisis. El tratamiento consiste en la administracin de glucosa, benzodiacepinas, piridoxina en caso de convulsiones (25 mg/Kg/6 h iv en 15-30 minutos, hasta 4 veces al da 25 gr/da), y en el tratamiento del fallo heptico. En caso de hemlisis se debe forzar diuresis (hemoglobinuria). Si hay hipoxia o metahemoglobina > 30% es til el azul de metileno (1-2 mg/kg en 100ml de glucosado a pasar en 10 min., pudiendo repetirse en una hora hasta un mximo de 7 mg/kg). B) Sndromes de aparicin precoz. Aparecen antes de seis horas tras la ingesta. Son aparatosos pero de resolucin generalmente rpida y con poca repercusin. 1. Sndrome sudoriano (muscarnico). Por el efecto de la muscarina de los hongos del tipo Clitocybe e Inocybe. Cursa con sndrome colinrgico y el tratamiento comprende medidas generales de sostn, broncodilatadores y el uso de atropina en casos graves. 2. Sndrome micoatropnico. Por la ingesta de amanitas muscaria o pantera, cuyas toxinas de estructura similar al GABA provocan sndrome anticolinrgico central y perifrico al que se aaden otros efectos neurolgicos. El cuadro predominante incluye midriasis, sequedad, taquicardia, cuadro confusional (agitacin, alucinaciones visuales), psicosis y ataxia. Pueden aparecer convulsiones y coma. El tratamiento comprende las medidas generales de sostn y benzodiacepinas. El uso de fisostigmina (anticolinestersico que atraviesa la barrera hematoenceflica) se reserva para la agitacin que no se controla con los mtodos habituales, a dosis de 0,5 a 2 mg iv, o en casos severos infusin contnua a 4 mg/h. 3. Sndrome gastroentertico (lividiano). Por hongos irritantes como el Entoloma lividum. Poseen sustancias que inflaman la mucosa digestiva, provocando un corto cuadro gastroentertico de resolucin espontnea. 4. Sndrome copriniano. Consiste en un efecto disulfiram si hay toma de alcohol en las 48 horas siguientes a la ingesta de Coprinus atramentarius. El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento. Se puede emplear vitamina C a altas dosis y 4-metilpirazol 5 mg/kg iv, adems de las medidas habituales de mantenimiento. 5. Sndrome alucinatorio. Por consumo de hongos importados como droga recreativa. Contienen las toxinas psilocina y psilocibina, sustancias semejantes a la serotonina que provocan hiperactividad simptica y un cuadro neuropsquico de confusin, debilidad y alucinaciones visuales, auditivas y tctiles; pueden desarrollar hipertermia y convulsiones. El tratamiento es el de las complicaciones y el uso de sedantes. II. MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES A) Himenpteros (abejas y avispas). Inyectan un veneno que contiene sustancias vasoactivas que provocan localmente edema, eritema, prurito y dolor que se resuelven espontneamente en horas. Puede haber reacciones sistmicas graves por anafilaxia o en caso de picaduras mltiples u obstruccin de la va area por picadura bucofarngea. El tratamiento es el lavado y desinfeccin de la piel, calor local y la extraccin del aguijn de las abejas. B) Dpteros (mosquitos y tbanos). Producen dolor e inflamacin local y el tratamiento es sintomtico. C) Escolopendra. Su mordedura provoca intenso dolor e inflamacin locales por inoculacin de veneno, con autolimitacin en 48 horas.
1112 Manual de diagnstico y teraputica mdica D) Garrapata. Su mordedura puede provocar edema local que evoluciona a escara y formacin de adenopatas regionales. Se debe eliminar la garrapata por traccin pero sin despanzurrarla. E) Araas. Las araas espaolas son poco venenosas salvo excepciones. 1. Latrodectus tredecimgutattus (viuda negra), de color negro con abdomen moteado en rojo. Posee una potente neurotoxina con efecto colinrgico. La picadura provoca leve edema local doloroso que raramente puede evolucionar a escara necrtica y adenopatas regionales. En casos graves aparecen sntomas sistmicos como dolor y contractura abdominal, dolor y contractura en miembros, inquietud, cefalea, vmitos, taquicardia, hipertensin y fiebre. Suele mejorar espontneamente en menos de siete das y el tratamiento consiste en la desinfeccin local, profilaxis antitetnica, y analgesia. Si se precisa puede utilizarse en casos de contractura diazepam, gluconato clcico o metocarbamol. Para casos graves existe un suero heterlogo antilatrodctico. 2. Loxosceles rufescens (araa violn). Su veneno contiene hialuronidasa que causa localmente edema que evoluciona a escara necrtica. Puede acompaarse de nuseas, vmitos, hipertermia, mialgias, e incluso coagulacin intravascular diseminada. El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento. F) Escorpiones. Slo las especies exticas pueden provocar cuadros sistmicos. Los alacranes espaoles dan lugar a edema, eritema y dolor locales que aunque ocasionalmente evolucionan a necrosis, por lo general se resuelven en 48 horas. Existen sueros especficos para las especies importadas. G) Serpientes. Las serpientes venenosas espaolas se dividen en vboras y culebras. La ms peligrosa de las vboras es la vbora spid de las zonas montaosas nororientales. En la zona noroeste existe la vbora verus y en el centro y sur la hocicuda o latastei. Pueden inocular veneno con enzimas proteolticas, coagulantes y anticoagulantes. Las culebras venenosas son la bastarda de centro y sur y la balear culebra de cogulla, ambas poco venenosas. Lo ms importante al enfrentarse a un caso es saber si ha habido o no mordedura por la exploracin, en caso de haberla no se puede descartar la inoculacin mientras no haya ausencia de sntomas en una hora. La extensin de la afectacin puede ser clasificada en grado 0 (slo picadura), grado I (edema local), grado II (reaccin local intensa con equimosis, tromboflebitis y adenopatas, y manifestaciones generales leves) y grado III (reaccin local intensa que supera la extremidad y manifestaciones generales severas como coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis, fracaso renal agudo y alteraciones neurolgicas). Todo paciente asintomtico debe ser observado unas seis horas. En caso de picaduras sintomticas se deber mantener al paciente en observacin durante al menos dos das. Los casos locales graves y aquellos con manifestaciones sistmicas requieren ingreso y valorar el uso de suero antiofdico, que obliga a premedicar en todo caso con corticoides y antihistamnicos y a realizar una prueba cutnea por el riesgo de hipersensibilidad. Se har en todo caso tratamiento local, desinfeccin, analgesia potente y profilaxis antitetnica y antibitica (amoxicilina-clavulnico). H) Sanguijuela. Se adhieren a la piel o a las mucosas, viviendo parsitamente de la extraccin de sangre. Deben separarse irritndolas con calor, sal, vinagre o alcohol. I) Animales marinos: medusas y anmonas. El contacto con sus tentculos da lugar a una reaccin urticariforme que puede durar das. El tratamiento consiste en la limpieza de los restos con gasa impregnada en alcohol, corticoides locales y antihistamnicos. Raramente se produce un cuadro sistmico por picaduras mltiples o por sensibilidad individual que requerir medidas de sostn.
Intoxicaciones 1113
Intoxicaciones medicamentosas
I. ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL CALCIO Son frmacos que se absorben rpidamente, tienen una unin elevada a protenas y se eliminan fundamentalmente por va heptica. Los sntomas aparecen 1-5 horas post-ingestin. Los pacientes asintomticos que hayan tomado preparados de liberacin inmediata deben ser monitorizados durante 8 horas. La medidas generales ante una intoxicacin incluyen monitorizacin cardiaca y el lavado gstrico y administracin de carbn activado precoces (menos de 30 minutos. El resto de medidas dependern de los efectos especficos. A) Toxicidad cardiovascular: producen bradiarritmias (bloqueos sinusales y AV), insuficiencia cardiaca e hipotensin por vasodilatacin directa. Como tratamiento se debe administrar gluconato clcico (Tabla VI); tambin puede emplearse glucagn 1 ampolla im. Si existe hipotensin, se debe expandir con volumen vigilando PVC y, si persiste tras expansin o existe bradicardia o alteraciones de la conduccin, debera utilizarse infusin de insulina (0,5 UI//kg/h) y glucosa. Ante hipotensin refractaria se puede utilizar dopamina o adrenalina y en caso de bradicardia, atropina 0,51 mg o colocar un marcapasos transitorio. B) Toxicidad sobre SNC: crisis epilpticas (tratables con fenitona) y coma. C) Hiperglucemia (por inhbicin de la liberacin de insulina): se trata con insulina. Los pacientes asintomticos que hayan tomado preparados de liberacin inmediata se mantendrn monitorizados durante 8 horas y sern dados de alta.
II. ANTICOAGULANTES Se solicitar un estudio completo de coagulacin, sabiendo que al principio ste puede ser normal, y alterarse al cabo de 3 das. Producen sangrado a cualquier nivel y el manejo depende de las manifestaciones. A) Pacientes sin evidencia de sangrado activo. Si tienen un tiempo de protrombina (TP) elevado de manera relevante (ms de dos veces el control), hay que administrar vitamina K 1020 mg/da durante los 2-3 das siguientes. B) Pacientes con sangrado activo. Hay que administrar vitamina K 25-50 mg iv/12-24 h.y trasfundir plasma fresco congelado (10-15 ml/kg), sobre todo si sangran a nivel gastrointestinal o intracraneal.
III. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (ATC) Las toxicidades graves se asocian a: concentraciones plasmticas >1g/ml, QRS>100 mseg o dosis >35 mg/kg. Su metabolismo es a nivel heptico y la clnica se presenta a varios niveles entre 1 y 6 horas tras la ingesta, provocando sntomas en varios sistemas: A) Manifestaciones: 1. SNC: agitacin y alucinaciones seguidas de depresin de SNC, convulsiones (que se tratan con diacepam o fenobarbital) y depresin respiratoria.
1114 Manual de diagnstico y teraputica mdica 2. Sndrome anticolinrgico (Tabla I). 3. Cardiovascular: arritmias e hipotensin. El ensanchamiento del complejo QRS>100 mseg es predictor de la aparicin de crisis, y >160 mseg, de crisis y arritmias ventriculares. Pueden aparecer torsade de pointes, taquicardias supraventriculares, prolongacin de los intervalos QT y PR y disminucin del gasto cardiaco. Si aparecen bradiarritmias, se contraindica el uso de atropina y se utiliza isoproterenol como puente a la colocacin de marcapasos. No se deben utilizar antiarrtmicos del grupo Ia y, si se usan drogas vasoactivas, la noradrenalina es de eleccin. B) Medidas especficas: Se utilizar bicarbonato sdico (Tabla VI) si existen arritmias, QRS ancho, acidosis, hipotensin, crisis o coma. Si el paciente est sintomtico, se debe proceder a monitorizacin electrocardiogrfica durante 24 horas y los pacientes con crisis, disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, hipotensin o anormalidades electrocardiogrficas deben ser ingresados en UCI. Los pacientes asintomticos, con peristaltismo y sin alteraciones electrocardiogrficas deben ser observados al menos 6 horas. IV. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Las manifestaciones clnicas que aparecen son gastrointestinales (vmitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal), hematolgicas (discrasias sanguneas y hemorragia), renales (retencin de sodio, potasio y agua, insuficiencia renal secundaria a deplecin de volumen, nefritis intersticial aguda o necrosis papilar), cardiacas (empeoramiento de insuficiencia cardiaca congestiva secundario a retencin hidrosalina), obsttricas (retraso en el inicio del parto, prolongacin del periodo expulsivo y riesgo de hemorragia fetal y materna), neurolgicas (mareo, visin borrosa, somnolencia) e hipersensibilidad (exacerbaciones agudas de asma en 8-20 % de los asmticos con plipos nasales). El tratamiento consiste en medidas generales as como corregir las alteraciones hidroelectrolticas y cido-bsicas.
Tabla VI. Antdotos especficos.
Txicos Antidepresivos tricclicos Benzodiacepinas Betabloqueantes Calcioantagonistas Digoxina
Antdotos Bicarbonato
Dosis y comentario 1-2 mmol/kg (hasta pH 7,45-7,55)
Flumazenil (Anexate) 0,5 mg iv (hasta 2-3 mg); perfusin con 2 mg en 500 cc si respuesta positiva Glucagn Gluconato clcico Anticuerpos especficos (digitalesantdoto BM vial 80 mg) 3-5 mg iv, luego perfusin 2-5 mg/h 0,2-0,5 mg/kg iv en 100 cc SG5% o SSF en 15 min, seguido perfusin 0,5-2 mg/kg/h Si la dosis ingerida es conocida, se multiplica la cantidad por 0,8 sabiendo que 1 vial de antdoto neutraliza 1 mg de digoxina biodisponible (ej. 10 mg ingeridos, corresponden a 8 viales). Si se desconoce dosis ingerida, 480 mg disueltos en 100cc en 15-30 min.
Contina
Intoxicaciones 1115
Tabla VI. Antdotos especficos. (Continuacin)
Txicos Isoniazida
Antdotos
Dosis y comentario
Piridoxina (Benadn Dosis equivalente, gramo de priridoxina por 300mg) gramo de isoniazida ingerida (si se desconoce, 5 g) en 500 cc SG 5% en 30 min. (en 5 min. si crisis) Azul de metileno (solucin al 1%) N-acetilcisteina (Fluimucilamp 300mg, sobres 200 mg, Fluimucil antdoto 20% amp 2 g) 1-2 mg/kg de solucin iv en 5 min. (se puede repetir cada 4 horas si hay hipoxia o niveles >30% hasta una dosis mxima de 7 mg/kg) De eleccin: 140 mg/kg vo de inicio, seguido de 70 mg/kg vo cada 4 h, 17 dosis. Si va iv: 150 mg/kg en 200 cc SG5% en 15 min, 50 mg/kg en 500 SG5% en 4 horas, seguido de 100 mg/kg en 1000 cc SG 5% en 16 h. Para indicaciones ver nomograma (Fig. 1)
Nitritos
Paracetamol
SG: suero glucosado, K: potasio
V. BENZODIAZEPINAS (BZD) Las benzodiazepinas de accin ultracorta (triazolam, midazolam, oxacepam) son las ms txicas. Aparece somnolencia, lenguaje incoherente y depresin respiratoria. El tratamiento incluye lavado gstrico temprano (<1 hora) y carbn activado. En casos de intoxi caciones severas se puede usar flumacenilo (Anexate ) a dosis de 0,5 mg iv a pasar cada 30 segundos hasta llegar a una dosis mxima de 2-3 mg. Si con esta dosis no se observa respuesta, se debe sospechar la presencia de otros txicos; si se produce reaparicin de los sntomas tras la respuesta inicial, se puede mantener el flumacenilo en perfusin continua (Tabla VI) al ritmo que se precise para obtener respuesta. El flumacenilo es tambin til en la intoxicacin por zolpidem. En pacientes con ingesta de antidepresivos tricclicos o epilepsia, el uso de flumacenilo puede desencadenar la aparicin de crisis, por lo que se debe usar con prudencia. En los pacientes asintomticos se mantendr observacin durante 6 horas. VI. BETABLOQUEANTES A) Manifestaciones clnicas y medidas especficas. 1. Cardiovasculares: bradicardia sinusal, bloqueo A-V, insuficiencia cardiaca, hipotensin, torsades de pointes (sotalol). Para la bradicardia se debe administrar atropina 0,5 mg iv y repetir hasta una mximo de 3mg; si no responde, se puede usar isoproterenol (Aleudrina , 5 ampollas de 0,2 mg en 250 cc de glucosado al 5% a 10-150 ml/h) o una sonda de marcapasos transitorio. Para el tratamiento de la hipotensin se administra suero salino y, si no mejora, dopamina a dosis alfa. 2. Respiratorias: broncoespasmo en pacientes asmticos o con enfermedad pulmonar obstructiva cronica (se trata con salbutamol). 3. Metablicas: hipoglucemia (especialmente en pacientes con diabetes). 4. Neurolgicas: sndrome confusional, delirio, convulsiones (que se tratan con diazepam o fenitona) y coma.
1116 Manual de diagnstico y teraputica mdica B) Antdoto: glucagn (Tabla VI); tambin es til la hemoperfusin con carbn activado y hemodilisis en el caso de atenolol o nadolol. VII. CARBAMACEPINA A) Manifestaciones clnicas. Puede inducir la presencia de apnea, crisis comiciales y se describen tambin hiperglucemia, hiponatremia, hipocaliemia, ataxia, oftalmoplejia, nistagmo y disminucin del nivel de conciencia con midriasis. B) Tratamiento. Las crisis se controlan con benzodiacepinas. La hemoperfusin con carbn activado es til y se indica en el estatus, cardiotoxicidad o frente a la presencia de niveles >150 gr/ml. Niveles >40 gr/ml indican el ingreso en UCI por el riesgo de depresin respiratoria y apneas. El paciente asintomtico debe permanecer en observacin con monitorizacin electrocardiogrfica durante 8 horas. Si los niveles iniciales son >20 gr/ml o ascienden en dos determinaciones separadas 4 horas o existen sntomas, se ingresar al paciente. VIII. DIGOXINA Se distinguen dos formas clnicas: crnica (ms frecuente, suele manifestarse por arritmias) y aguda (predominan la toxicidad gastrointestinal y el bloqueo cardiaco agudo). A)Manifestaciones clnicas: se pueden encontrar alteraciones digestivas (son las ms precoces: vmitos, diarrea), arritmias (las ms frecuentes son taquiarritmias supraventriculares y bradiarritmias, incluyendo bloqueos A-V; extrasstoles, bigeminismo...), alteraciones del SNC (sndrome confusional, trastornos psiquitricos, cefalea), alteraciones visuales (rebordes de color amarillo, dificultad en la lectura, escotomas, fotofobia...), alteraciones hidroelectrolticas (hiperpotasemia: la ms frecuente, el cloruro clcico est contraindicado por aumentar la toxicidad, o hipopotasemia). Los niveles plasmticos (rango normal: 0,8-2,2 ng/ml) deberan medirse al menos 6 horas despus de la ltima dosis y deben interpretarse de forma individual, ya que existen muchos factores que pueden predisponer a toxicidad con niveles plasmticos normales (hipopotasemia, hipoxia, hipercalcemia, insuficiencia cardiaca); as mismo, podemos encontrar niveles >3ng/ml en pacientes asintomticos (embarazadas, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica, utilizacin de dosis altas de espironolactona y metilprednisolona). B) Tratamiento: siempre es obligatoria la monitorizacin electrocardiogrfica. 1. Intoxicacin moderada (habitualmente crnica). a) Aporte de potasio para alcanzar cifras >3,5 mEq/l (nunca >5 mEq/l, que aumenta el grado de bloqueo). b) Si bloqueo o bradicardia: administrar atropina 0,5mg/5 minutos (mximo 2 mg) y en caso de no respuesta o bajo gasto cardiaco sintomtico, colocar un marcapasos transitorio. c) Si arrritmias ventriculares: lidocaina 1 mg/kg en 5 minutos (se puede repetir hasta una mximo de 3 mg/kg) y posteriormente mantener perfusin de 15-50 mg/kg/min; en caso de no responder, se puede adminitrar fenitona 50 mg/minuto hasta un mximo de 1 gramo; la cardioversin elctrica debe evitarse, excepto cuando no hay respuesta. 2. Intoxicacin aguda grave: a) Lavado gstrico y administracin de carbn activado 1g/kg (dosis repetidas) o colestiramina 4 g/6 h en caso de digitoxina. b) Anticuerpos antidigoxina (fragmentos FAB, Digitalis-antidot BM , viales de 80 mg). Indicados si arritmias ventriculares, bradicardia significativa o K+>5,5 mEq/l (Tabla VI).
Intoxicaciones 1117 IX. HIPOGLUCEMIANTES Inicialmente, si existe hipoglucemia sintomtica, se administrar glucosa al 50% (Glucosmn 50 ml), manteniendo despus perfusin de glucosa de forma continua, junto con dieta rica en azcares. A nivel ambulatorio puede utilizarse glucagn im o sc. Para cualquier paciente que ingiera sulfonilureas y desarrolle hipoglucemia sintomtica refractaria a los suplementos de glucosa, debera considerarse como tratamiento la administracin de octreotido (40-100 g sc/6-12 h). El tiempo de observacin debe ser, al menos, similar al perodo de accin (que aumenta con la insuficiencia renal). X. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS) Son los ms seguros de los antidepresivos. Se ha descrito la presencia de sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) y taquicardia sinusal, ms raramente crisis o arritmias. Se recomienda el uso de benzodiacepinas si aparecen crisis y bloqueantes neuromusculares si aparece rigidez. En los pacientes asintomticos se recomienda monitorizacin electrocardiogrfica y observacin durante 6 horas. XI. ISONIAZIDA Puede dar dos tipos de toxicidad: crnica y aguda. A) Intoxicacin crnica. Se manifiesta en tratamientos prolongados (tuberculosis) en forma de polineruropata (prevenible con piridoxina, vitamina B6) y hepatitis (la mayora de las veces leve y no obliga a modificar el tratamiento). B) Intoxicacin aguda. Es un proceso muy grave con afectacin fundamentalmente a nivel de SNC (crisis y coma) y acidosis metablica. En el tratamiento hay que manejar: 1. Hipotensin: SSF y drogas vasoactivas en caso refractarios (dopamina). 2. Acidosis metablica: bicarbonato sdico segn pH. 3. Crisis convulsivas: diazepam y, en caso refractarios, fenobarbital 15-20 mg en 100 cc de SSF a pasar en 15 minutos, ya que la fenitona no es eficaz. 4. Antdoto: vitamina B6 (Tabla VI). XII. LITIO Se consideran txicos niveles 1.5 mEq/l, y con peligro para la vida niveles 3 mEq/l (niveles que deben obtenerse 12 horas tras la ltima dosis en tratamientos crnicos). A) Sntomas; suelen aparecer 1-4 horas tras la ingesta: gastrointestinales (diarrea y vmitos), neurolgicos (coma, crisis, ataxia, disartria, hiperreflexia, fasciculaciones y temblor), cardiacos (hipotensin, aplanamiento o inversin de la onda T, prolongacin del QT y bloqueo A-V) y renales (insuficiencia renal, proteinuria, poliuria). B) Tratamiento 1. Medidas generales: el carbn activado es inefectivo, y en intoxicaciones masivas se puede administrar poliestirn sulfato sdico (15-40 gr cada 4-6 horas) y monitorizar los niveles de litio cada 4 horas, as como la funcin renal, iones, constantes vitales, exploracin neurolgica y monitorizacin electrocardiogrfica.
1118 Manual de diagnstico y teraputica mdica 2. Medidas especficas: la diuresis forzada neutra es til hasta que se consiga la euvolemia y natremia normales, despus es poco efectiva.; la hemodilisis se llevar a cabo si litemia 3 mEq/l, intoxicacin severa (coma, crisis, fracaso renal) o aclaramiento de creatinina <60 ml/min, repitindola hasta que desciendan por debajo de 1 mEq/l. Cualquier paciente con niveles 1,5meq/l o presencia de clnica neurolgica (incluido el temblor) debera ser ingresado.
XIII. METAHEMOGLOBINIZANTES Se produce por gran cantidad de sustancias qumicas y medicamentos (nitritos, nitroprusiato, nitroglicerina, sulfamidas, antipaldicos, colorantes anlicos...). Clnicamente se caracteriza por cefalea, mareo, taquicardia y disnea y, en los casos severos, convulsiones, arritmias, depresin del SNC, coma e incluso la muerte. El diagnstico se sugiere por cianosis generalizada con pO normal que no responde a la administracin de oxgeno y se confirma por la 2 determinacin de niveles de metahemoglobina >15%, mientras que niveles >50% se asocian a una toxicidad grave. Niveles >20% requieren ingreso en UCI. El tratamiento consiste en oxgeno a altas dosis y el antdoto es azul de metileno (Tabla VI).
XIV. NEUROLPTICOS Entre las manifestaciones clnicas aparecen: A) Sobre SNC: sedacin, depresin respiratoria, crisis (tratamiento con diacepam). B) Sndrome anticolinrgico: Tabla I. Si se necesitan drogas vasoactivas, es de eleccin la noradrenalina, que induce menos arritmias. C) Trastornos electrocardiogrficos: prolongacin del intervalo QT y torsade de pointes. Se debe proceder a la monitorizacin y evitar la hipopotasemia. La prolongacin del complejo QRS o del intervalo QT se tratan con bicarbonato sdico (para mantener el pH entre 7,457,55), la presencia de torsade de pointes con sulfato de magnesio (1,5 gr iv, manteniendo despus un ritmo de perfusin de 3-20 mg/min si se observa respuesta) y los bloqueos mediante la colocacin de marcapasos. Se evitarn los antiarrtmicos de clase Ia, siendo de eleccin la lidocana. D) Sndrome extrapiramidal: temblor, distonas. Estas ltimas son una reaccin idio sincrsica y se tratan con difenhidramina (Benadryl , 1-2mg/Kg iv a pasar en 5 minutos hasta un mximo de 50mg), o biperideno (Akinetn , 5mg im o iv lentamente, pudiendo repetir la dosis hasta llegar a 20 mg; la respuesta se observa en 2-5 minutos y se recomienda posteriormente pauta oral durante 5-7 das para prevenir las recurrencias. E) Trastornos en la regulacin de la temperatura: hipo o hipertermia. Se tratarn con medidas externas, sin usar antipirticos (sndrome neurolptico maligno en cap. 12). XV. PARACETAMOL (ACETAMINOFENO) La toxicidad heptica generalmente se produce tras la ingestin de ms de 7,5-10g en adultos (150 mg/kg en nios). Deben determinarse niveles de paracetamol a partir de las 4 h posteriores a la ingesta, y utilizar el nomograma modificado de Rumack-Matthew (figura 1) para determinar la toxicidad potencial.
Intoxicaciones 1119
Fig. 1. Nomograma para valorar la toxicidad de paracetamol segn los niveles plasmticos y el tiempo transcurrido tras la ingesta (Rumack y Matthews).
A) Manifestaciones clnicas: se dividen en fases: fase I, ocurre en las primeras horas tras la ingesta y consiste en malestar, diaforesis, nuseas y mareo; fase II, los sntomas disminuyen (24-72 h, incluso hasta 5 das). El dao heptico comienza a las 24 h de la ingesta, y se evidencia por aumento asintomtico de enzimas hepticas, de bilirrubina y del tiempo de protrombina; fase III, (72-96 h), se alcanza el mximo de alteracin de la funcin heptica (<1% desarrollan fallo heptico fulminante).Tambin pueden aparecer miocarditis; pancreatitis; anemia hemoltica; metahemoglobinemia e insuficiencia renal aguda transitoria. Si hay dao heptico extenso, puede producirse sepsis y coagulacin intravascular diseminada. La muerte ocurre en esta fase por fracaso multiorgnico; fase IV (a los 7-10 das), los pacientes que sobreviven entran en un perodo de recuperacin y normalizacin de enzimas. B) Tratamiento. Existen varias medidas especficas: 1. N-acetilcistena (Tabla VI); ms eficaz si se administra en las primeras 8 horas, pero puede ser til hasta 36 horas. Se administra cuando los niveles sricos de paracetamol superan las cifras de seguridad del nomograma. Puede administrarse oral o por SNG o iv (puede producir reacciones anafilactoides y slo debe utilizarse si la va digestiva no est disponible y en pacientes con fallo heptico fulminante) 2. Hemodilisis: cuando persista la insuficiencia renal ms de 48 horas. 3. Trasplante heptico: Si se desarrolla fallo heptico fulminante (captulo 50). XVI. SALICILATOS Hay distintos grados de toxicidad: leve (ingesta <150 mg/kg en dosis nica); moderada (150-300 mg/kg en dosis nica); grave (>300 mg/kg en dosis nica); potencialmente letal
1120 Manual de diagnstico y teraputica mdica (>500 mg/kg en dosis nica); tambin se desarrolla toxicidad con administracin crnica de >100 mg/kg/24h durante dos o ms das. A) Manifestaciones clnicas: segn severidad: 1. Intoxicacin leve: taquipnea, nuseas, letargo, tinnitus. 2. Intoxicacin moderada: hiperpnea, letargia marcada, excitabilidad, vmitos e hipertermia. 3. Intoxicacin grave: convulsiones, coma, papiledema, edema cerebral, edema pulmonar, insuficiencia renal, colapso cardiovascular y coagulopata. La alcalosis respiratoria es el trastorno cido-base predominante al principio, que se sigue de una combinacin de alcalosis respiratoria y acidosis metablica. B) Diagnstico. Se solicitarn niveles sricos de salicilatos al inicio y a las 6 horas de la presentacin y se utilizar el nomograma de Done (no vlido en intoxicacin crnica) (figura 2).
Figura 2. Nomograma de Done para estimar la gravedad de la intoxicacin por salicilatos
C) Tratamiento: si los niveles de salicilatos en sangre son normales y los sntomas escasos, se deben repetir en unas horas y, si bajan, el enfermo puede ser dado de alta. En caso de niveles sricos >65mg/dl el paciente debera ingresar en UCI. 1. Reponer la volemia con SSF o coloides hasta conseguir una diuresis correcta. 2. Prevenir y corregir la acidosis metablica en la intoxicacin moderada-grave, con bicarbonato sdico para mantener el pH urinario entre 7,5-8,0 y el pH arterial no >7,5. En enfermos hipopotasmicos, la reposicin de potasio debe realizarse previamente a la infusin de bicarbonato.
Intoxicaciones 1121 3. Administrar glucosa en todos los casos, para prevenir la hipoglucemia. 4. Hemodilisis: indicada en cualquier paciente con niveles iniciales de salicilatos >160 mg/dl o >130 mg/dl a las 6 horas, acidosis resistente a bicarbonato, insuficiencia renal, manifestaciones cerebrales persistentes, insuficiencia cardiaca congestiva, SDRA, deterioro progresivo o intolerancia al bicarbonato. 5. Tratamiento del edema pulmonar no cardiognico, mediante ventilacin mecnica. 6. Hipoprotrombinemia: se administrar vitamina K. XVII. VALPROATO Produce edema cerebral, coma, crisis, ataxia, acidosis, hipernatremia y hepatotoxicidad severa (sta como efecto idiosincrsico); niveles >150 gr/ml son txicos. En el tratamiento, se debe administrar naloxona si existe depresin respiratoria (el cido valproico tiene propiedades opioides) y carnitina (50 mg/kg en 2-3 minutos). La hemoperfusin y la hemodilisis son tiles. Los pacientes asintomticos deben permanecer en observacin al menos 8 horas. BIBLIOGRAFA
Dorado S, Kessler P, Mateo S. Tratamiento especfico de las intoxicaciones. En: Medina Asensio J (Ed). Manual de urgencias mdicas. 2 edicin. Madrid, Daz de Santos, 1997; 645-683. Mateo S, Kessler P, Dorado S. Exposicin a txicos inhalados. En: Medina Asensio J (Ed). Manual de urgencias mdicas. 2 edicin. Madrid, Daz de Santos, 1997; 697-702. Catalina MV, Nunez O, Ponferrada A, Menchen L, Matilla A, Clemente G,Banares R. Liver failure due to mushroom poisoning: clinical course and new treatment perspectivas. Gastroenterol Hepatol. 2003 AugSep;26(7):417-20. Linden CH, Lovejoy FH. Intoxicacin aguda y sobredosis medicamentosa. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 14 edicin. McGraw-Hill Interamericaa, 1998; 2873-98.
Apndices
I
Valores de referencia del laboratorio
Servicio de Bioqumica
Loreto M Aorbe Daz. Bioqumica Clnica Eva Mrquez Litor. Anlisis Clnicos Aitor Delmiro Magdalena. Bioqumica Clnica
En las tablas siguientes se presentan los valores de referencia de los parmetros bioqumicos que se determinan en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Dichos valores dependen de la poblacin y del mtodo empleado, por lo que son susceptibles de cambiar si lo hace el instrumental del laboratorio. La mayora de las determinaciones en sangre se realizan en suero aunque hay casos en los que se utiliza plasma (muestras recogidas en tubos con EDTA o heparina de litio en el caso de determinaciones de urgencia). Tambin se adjunta una tabla con las pruebas de bioqumica molecular que se realizan en nuestro hospital, y una relacin de las posibles interferencias que pueden aparecer en parmetros bioqumicos de urgencias.
DETERMINACIONES EN SANGRE INTERVALO DE REFERENCIA Enzimtico RIA Enzimtico/Colorimtrico (Uricasa) y peroxidasa a 37C (QS) Mashige et al. Espectrofotometra directa (3-HSD/DIAFORASA) Enzimtico Clculo: (Creatinina orina/Creatinina suero) x Vol. min. Enzimtico/Colorimtrico (ADA/GIDH) Cromatografa de adsorcin + HPLC/EC MTODO
PARMETRO
ACETOACETATO
Adultos: 0,030 - 0,240 mmol/L; Nios: 0,080 - 0,250 mmol/L
CIDO FLICO
2,61 - 13,60 ng/mL
CIDO RICO
Adultos: 2,2 - 7,0 mg/dL; Neonatos: 1,8 - 7,8 mg/dL; Lactantes: 2,5 - 7,0 mg/dL; Nios: 2,5 - 6,5 mg/dL
CIDOS BILIARES
< 10 mol/L
CIDOS GRASOS LIBRES
ACLARAMIENTO DE CREATININA
40 - 150 mL/min
ADENOSINA DEAMINASA
6,8 - 18,2 UI/L
ADRENALINA LIBRE PLASMTICA
10 - 80 pg/mL
ALANINA AMINOTRANSFERAS Adultos: 5 - 40 UI/L; Lactantes < de 55 UI/L A (ALT, GPT)
Enzimtico (sin piridoxal), IFCC a 37C
ALBMINA
Adultos: 3,2 - 5,5 g/dL; Recin nacidos: 2,5 - 5,0 g/dL; Neonatos: 2,9 - 4,3 g/dL; Lactantes: 3,4 - 4,5 g/dL; Nios: 4,0 - 5,1 g/dL
Colorimtrico a punto final (Verde de bromocresol) e Inmunoqumico/Nefelometra Enzimtico (TIM/GDH/LDH) Enzimoinmunoanlisis

(Contina)
ALDOLASA
Adultos: 0,6 - 7,6 UI/L; Neonatos: < 28 UI/L; Nios: < 14 UI/L
ALERGENOS ALIMENTARIOS
Negativo: Clase 0
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA Enzimoinmunoanlisis Enzimtico/Colorimtrico (Maltoheptaxido G-7 IFCC) Enzimtico/Colorimtrico Enzimtico/Colorimtrico MTODO
PARMETRO
ALERGENOS INHALANTES
Negativo
- AMILASA
Adultos: 15 - 250 UI/L; Neonatos: 4 - 66 UI/L; Nios 18 - 150 UI/L
- AMILASA PANCRETICA
Hasta el 50% de la amilasa total
- AMILASA SALIVAR
Hasta el 50% de la amilasa total
AMINOCIDOS
Los valores de referencia son distintos para cada aminocido y varan con la Cromatografa de intercambio inico edad Colorimtrico (Azul de bromofenol, QS) RIA RIA RIA RIA IRMA
AMONIO
Adultos y Nios: < 50 mmol/L; Prematuros: < 110 mmol/L; Neonatos: < 80 mmol/L
ANDROSTENEDIONA
Hombres: 0,8 - 2,0 ng/mL; Mujeres premenopusicas: 0,9 - 4,0 ng/mL; Mujeres postmenopusicas: < 1 ng/mL; Nios < 10 aos: < 1 ng/mL
ANTICUERPOS ANTIPEROXIDASA
< 50 UI/mL
ANTICUERPOS ANTIRRECEPTOR DE < 2 UI/L TSH
ANTICUERPOS ANTITIROGLOBULINA
< 100 UI/mL
ANTGENO CARCINOEMBRIONA < 5 ng/mL RIO (CEA)
Apndices 1127
ANTGENO DE CLULAS ESCAMOSAS (SCC)
0 - 1,5 ng/mL
MEIA
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA Inmunoqumico/Nefelometra Inmunoqumico/Nefelometra Inmunoqumico/Nefelometra MTODO
PARMETRO
1-ANTITRIPSINA
Adultos: 90 - 200 mg/dL; Nios: 113 - 318 mg/dL
APOLIPOPROTENA A1
Hombres: 110 - 205 mg/dL; Mujeres : 125 - 215 mg/dL; Neonatos: 40 - 100 mg/dL; Nios < 5 aos: 60 - 163 mg/dL; > 5 aos: 90 - 151 mg/dL
APOLIPOPROTENA B
Hombres: 55 - 140 mg/dL; Mujeres: 55 - 125 mg/dL; Neonatos: 11 - 31 mg/dL; Nios < 4 aos: 23 - 75 mg/dL; > 4 aos: 45 - 130 mg/dL
ASPARTATO Adultos y Nios: 5 - 40 UI/L; Recin nacidos: 47 - 150 UI/L; Lactantes: 9 - 80 AMINOTRANSFERAS Enzimtico (sin piridoxal), IFCC a 37C UI/L A (GOT, AST) Parmetro calculado Colorimtrico (Diazo segn mtodo D.C.A.)
BICARBONATO (HCO3-)
Adultos: 22 - 26 mmol/L; Neonatos: 17 - 24 mmol/L; Lactantes: 16 - 24 mmol/L; Nios: 19 - 24 mmol/L
BILIRRUBINA CONJUGADA
Adultos: 0,01 - 0,50 mg/dL; Neonatos: < 5 mg/dL; Nios > 5 das: < 12 mg/dL; > 1 mes: < 1,5 mg/dL; Nios: < 0,5 mg/dL
BILIRRUBINA TOTAL
Adultos y Nios: 0,2 -1,0 mg/dL; Recin nacidos: 0,5 - 12,0 mg/dL; Neonatos: Colorimtrico (DPD) 0,5 - 1,5 mg/dL; Lactantes: 0,5 - 1,2 mg/dL IRMA IRMA IRMA IRMA IRMA Colorimtrico a punto final (Cresolfcomplex) y Arsenazo III (QS) Electrodo selectivo
(Contina)
CA 125
< 35 UI/mL
CA 15.3
< 30 UI/mL
CA 19.9
< 37 UI/mL
CA 549
< 12 UI/mL
CA 724
< 6 UI/mL
CALCIO
Adultos: 8,4 - 10,2 mg/dL; Recin nacidos: 7,3 - 11,0 mg/dL; Neonatos: 8,5 11,0 mg/dL; Lactantes: 9,0 - 11,2 mg/dL; Nios: 8,4 - 11,2 mg/dL
CALCIO INICO
Adultos: 0,80 - 1,20 mmol/L; Recin nacidos: 1,05 - 1,37 mmol/L; Neonatos: 1,20 - 1,48 mmol/L; Nios: 1,20 - 1,38 mmol/L
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA IRMA Espectrofotometra Enzimoinmunoanlisis MTODO
PARMETRO
CALCITONINA
Mujeres: < 10 pg/mL; Hombres: < 17 pg/mL
CARBOXIHEMOGLOBINA No fumadores: < 2%; Fumadores: 2 - 6%
CASENA
Negativo: Clase 0
CERULOPLASMINA Inmunoqumico IRMA Electrodo selectivo Absorcin Atmica
Adultos: 20 - 60 mg/dL; Nios < 6 meses: 1 - 30 mg/dL; 6 - 12 meses: 15 - 50 Inmunoqumico/Nefelometra mg/dL; > 12 meses: 30 - 65 mg/dL
CISTATINA C
Adultos: 0,50 - 0,96 mg/L
CITOQUERATINA FRACCIN 21-1
< 3 ng/mL
CLORUROS
95 - 106 mEq/L
COBRE
Adultos: 70 - 150 g/dL; Nios < 6 meses: 20 - 70 g/dL; Nios: 80 - 190 g/dL
COLESTEROL TOTAL
Adultos: 150 - 200 mg/dL; Recin nacidos: 64 - 150 mg/dL; Neonatos: 75 170 mg/dL; Lactantes: 84 - 195 mg/dL; Nios: 90 - 200 mg/dL
Enzimtico/Colorimtrico (CHOD-PAP) Enzimtico/Colorimtrico Clculo (frmula de Friedewald) o Ultracentrifugacin Ultracentrifugacin Enzimtico/Colorimtrico (Butiriltiocolina, DGKC) CLEIA Enzimtico/UV (DKGC, IFCC) y CKNAC activado (QS)
(Contina)
COLESTEROL-HDL
Adultos: 35 - 55 mg/dL
COLESTEROL-LDL
< 130 mg/dL
COLESTEROL-VLDL
Adultos: < 35 mg/dL; Neonatos y lactantes: 5 - 16 mg/dL; Nios: 6 - 22 mg/dL
COLINESTERASA
3000-15000 UI/L
CORTISOL
Basal: 7 - 25 g/dL; Noche: 2 - 9 g/dL; Ritmo: > 50%
Apndices 1129
CREATINA QUINASA (CK)
Adultos: 20 - 130 UI/L; Recin nacidos: < 600 UI/L; Nios: 20 - 125 UI/L
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA Inmunoinhibicin CK-NAC (QS) MTODO
PARMETRO
CREATINA QUINASA< 25 UI/L; CK-MB/CK= < 6% MB (CK-MB)
CREATININA
Adultos: 0,7 - 1,1 mg/dL; Recin nacidos: 0,6 - 1,5 mg/dL; Neonatos: 0,3 - 0,8 Cintico/Colorimtrico (Jaff) y cintica mg/dL; Lactantes: 0,3 - 0,8 mg/dL; Nios: 0,4 - 1,0 mg/dL a dos puntos (QS)
Hombres < 60 aos: 200 - 300 g/dL; Hombres > 60 aos: < 100 g/dL; DEHIDROEPIANDROS Mujeres premenopusicas: 70 - 390 g/dL; Mujeres postmenopusicas: < 100 CLEIA TERONA SULFATO g/dL; Nios < 10 aos: < 100 g/dL RIA Cromatografa de adsorcin + HPLC/EC EEF gel de agarosa IRMA FAPGG/Colorimtrico RIA
1,2515 - 65 pg/mL DIHIDROXIVITAMINA D
DOPAMINA LIBRE PLASMTICA
10 - 150 pg/mL
ELECTROFORESIS PROTENAS
Adultos y Nios: Albmina: 54 - 62%; Alfa1: 2,1 - 4,3%; Alfa2: 7,7 - 11,9%; Beta: 9,8 - 14,8%; Gamma: 11,6 - 21,1%
ENOLASA NEUROESPECFICA
2,5 - 8,5 mg/L
ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
8 - 52 UI/L
ERITROPOYETINA
9 - 21 mU/mL
ESTRADIOL
Hombres: 10 - 45 pg/mL; Mujeres FF: 10 - 195 pg/mL; FL: 40 - 265 pg/mL; ECLIA. Mtodo competitivo FO: 65 - 410 pg/mL; Menopausia: < 10 pg/mL; Nios < 10 aos: < 10 pg/mL
ESTUDIO DE LPIDOS Adultos: Col-LDL: 82 - 124 mg/dL; Col-HDL: 41 - 61 mg/dL; Col-VLDL: 4 POR Ultracentrifugacin 16 mg/dL; Tg-VLDL: 20 - 46 mg/dL ULTRACENTRFUGA Parmetro calculado
(Contina)
EXCESO DE BASES (BEb)
Hombres: -3,3 a 1,2 mmol/L; Mujeres: -2,4 a 2,3 mmol/L; Neonatos: -10 a -2 mmol/L; Lactantes: -7 a -1 mmol/L; Nios: -4 a 2 mmol/L
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA MTODO
PARMETRO
FERRITINA
-FETOPROTENA
Mujeres 16 - 50 aos: 15 - 150 ng/mL; Mujeres > 50 aos y Hombres: 30 Inmunoturbidimtrico 400 ng/mL; Nios: 0 - 1 mes: 150 - 450 ng/mL; 2 - 3 meses: 80 - 500 ng/mL; 3 meses - 15 aos: 20 - 200 ng/mL; Mujeres: 14 - 150 mg/L; Hombres: 17- 230 mg/L IRMA Adultos: 0 - 10 ng/mL; En embarazadas vara segn la semana de gestacin. En neonatos valores muy elevados, se alcanzan valores de adultos a partir del CMIA primer ao HILLMANN (-naftil fosfato) HILLMANN (-naftil fosfato)
FOSFATASA CIDA PROSTTICA
< 7 UI/L
FOSFATASA CIDA TOTAL
< 13 UI/L
FOSFATASA ALCALINA IRMA
Enzimtico/Colorimtrico (IFCC a Adultos: 98 - 295 UI/L; Recin nacidos: 120 - 560 UI/L; Lactantes: 150 - 560 37C) y cintica multipunto (p-nitrofenol UI/L; Nios: 140 - 560 UI/L a 37C, QS)
FOSFATASA ALCALINA SEA
7,5 - 17,0 mg/L
FSFORO
Adultos: 2,3 - 4,6 mg/dL; Recin nacidos: 3,6 - 8,2 mg/dL; Neonatos: 4,4 - 7,5 Colorimtrico a pto. final (Molibdato) mg/dL; Lactantes: 4,4 - 6,9 mg/dL; Nios: 3,7 - 5,3 mg/dL Enzimtico RIA Inmunoqumico/Nefelometra Enzimtico/UV (Hexoquinasa) y colorimtrico (QS) Enzimtico/Colorimtrico (SZASZ) y cintica multipunto p-nitroanilina (QS) Inmunomtrico semiautomatizado
(Contina)
GALACTOSA
Nios y Adultos: < 4,3 mg/dL; Neonatos: < 20 mg/dL
GASTRINA
< 90 ng/mL
1-GLICOPROTENA CIDA
Adultos: 50 - 120 mg/dL
GLUCOSA
Adultos: 70 - 110 mg/dL; Neonatos: 50 - 80 mg/dL; Lactantes y Nios: 67 102 mg/dL
Apndices 1131
Adultos: 3 - 52 UI/L; Nios < 3 meses: 0 - 130 UI/L; 3 - 12 meses: 5 - 65 -GLUTAMILTRANSFERASA (GGT) UI/L; > 12 meses: 3 - 35 UI/L GONADOTROPINA Variable segn edad gestacional CORINICA
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA CMIA HPLC Espectrofotometra Enzimtico RIA ELISA RIA Colorimtrico (Ferrocine) MTODO
PARMETRO
0 - 5 mUI/mL. En mujeres embarazadas el rango vara segn la semana de gestacin
3,30 - 5,20%
-GONADOTROPINA CORINICA HEMOGLOBINA GLICOSILADA HEMOGLOBINA REDUCIDA
2 - 5%
-HIDROXIBUTIRATO Adultos: 0,018 - 0,070 mmol/L; Nios 0,020 - 0,155 mmol/L
17HIDROXIPROGESTERONA 25HIDROXIVITAMINA D
HIERRO
Hombres: < 2 ng/mL; Mujeres FF: < 2 ng/mL; FL: < 4 ng/mL; Menopausia: < 1,5 ng/mL; Nios < 1ao: < 3 ng/mL; > 1ao: < 2 ng/mL 13 - 58 ng/mL; Deficiencia en Vit D si < 6 ng/mL; Intoxicacin si > 150 ng/mL 15 - 55 ng/mL Adultos: 50 - 150 g/dL; Recin nacido: 100 - 250 g/dL; Lactantes: 40 - 100 g/dL; Nios: 50 -120 g/dL
HOMOCISTENA
Hombres: 5,0 - 14,0 mol/L; Mujeres: 4,0 - 12,3 mol/L; Nios < 5 aos: 2,9 Inmunofluorescencia polarizada - 7,3 mol/L; 6 - 10 aos: 3,2 - 8,0 mol/L; 11 - 15 aos: 3,7 - 10,5 mol/L IRMA CLEIA
9 - 52 pg/mL
HORMONA ADRENOCORTICOTR OPA (ACTH) HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) HORMONA FOLICULOESTIMULA NTE (FSH)
0 - 5 ng/mL
HORMONA LUTEINIZANTE (LH)
Hombres: 1,5 - 12,4 mUI/mL; Mujeres FF: 3,5 - 12,5 mUI/mL; FL: 1,7 - 7,7 mUI/mL; FO: 4,7 - 21,5 mUI/mL; Menopausia: 20 - 135 mUI/mL; Nios < 10 ECLIA. Tcnica sndwich aos: < 4 mUI/mL Hombres: 1,7 - 8,6 mUI/mL; Mujeres FF: 2,4 - 12,6 mUI/mL; FL: 1,0 - 11,4 mUI/mL; FO: 14 - 96 mUI/mL; Menopausia: 7,7 - 59,0 mUI/mL; Nios < 10 ECLIA. Tcnica sndwich aos: < 1 mUI/mL CLEIA IRMA
(Contina)
HORMONA PARATIROIDEA INTACTA (PTH)
7 - 57 pg/mL 15 - 60 pg/mL
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA CLEIA Inmunofijacin gel de agarosa Inmunoqumico/Nefelometra Inmunofijacin gel de agarosa MTODO
PARMETRO
IGFBP-3
Adultos > 20 aos: 3 - 7 g/mL
INMUNOFIJACIN
Normal: Ausencia de banda monoclonal
INMUNOGLOBULINA A
Adultos: 70 - 400 mg/dL; Nios < 1 ao: 8 - 54 mg/dL; 1 - 5 aos: 14 - 137 mg/dL; > 5 aos: 50 - 256 mg/dL
INMUNOGLOBULINA D
Ausencia
INMUNOGLOBULINA E
Adultos: < 100 UI/mL; Neonatos: < 1,5 UI/mL; Nios < 1 ao: < 15 UI/mL; 1 Inmunoqumico/Nefelometra - 5 aos: < 60 UI/mL; 6 - 9 aos: < 90 UI/mL; 10 - 15 aos: < 200 UI/mL Inmunoqumico/Nefelometra Inmunoqumico/Nefelometra CLEIA
INMUNOGLOBULINA G
Adultos: 700 - 1600 mg/dL; Nios 1 - 6 meses: 80 - 648 mg/dL; 6 meses - 2 aos: 123 - 1005 mg/dL; > 2 aos: 470 - 1630 mg/dL
INMUNOGLOBULINA M
Adultos: 40 - 230 mg/dL; Nios: 1 - 6 meses: 11 - 116 mg/dL; 6 meses - 2 aos: 29 - 220 mg/dL; > 2 aos: 40 - 240 mg/dL
INSULINA
5 - 15 UI/mL
ISOENZIMAS DE FOSFATASA ALCALINA
Adultos: sea 45%, heptica 45%, intestinal < 10%; Edad avanzada: sea 30%, heptica 60%, intestinal < 10%; Nios: sea 75 - 90%, heptica 5 - 15%, Electroforesis en gel de agarosa intestinal < 10% Electroforesis en gel de agarosa/UV Enzimtico Enzimtico/UV piruvato-lactato (DGKC a 37C) y cintica multipunto (QS) Enzimoinmunoanlisis Enzimoinmunoanlisis
(Contina)
ISOENZIMAS D3E LACTATO DESHIDROGENASA
LDH 1: 17 - 31%, LDH 2: 35 - 48%, LDH 3: 15 - 29%, LDH 4: 3,8 - 9,4%, LDH 5: 2,6 - 10,0%
LACTATO
LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)
Adultos: 90 - 230 UI/L; Neonatos: 160 - 1500 UI/L; Lactantes: 150 - 360 UI/L; Nios: 90 - 250 UI/L
-LACTOALBMINA
Negativo: Clase 0
Apndices 1133
-LACTOGLOBULINA Negativo: Clase 0
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA Hexoquinasa Enzimtico/Colorimtrico (DGKC a 37C) Cintico directo a 37 C Inmunoqumico/Nefelometra Turbidimetra a 37 C Espectrofotometra de emisin (Fotometra de llama) Absorcin Atmica Espectrofotometra RIA Cromatografa de adsorcin + HPLC/EC Descenso del punto crioscpico IRMA Espectrofotometra Electrodo de membrana permeable a CO2 CLEIA MTODO
PARMETRO
LACTOSA
> 20 mg/dL a las 2 horas respecto a la basal
LEUCINAMINOPEPTIDASA 5 - 54 UI/L; Nios: 5 - 50 UI/L
LIPASA
Adultos y nios: 20 - 200 UI/L
LIPOPROTENA A
Adultos y nios: < 30 mg/dL
LISOZIMA
2,5 - 8,0 mg/L
LITIO
Niveles teraputicos: 0,60 - 1,0 mEq/L
MAGNESIO
Adultos y nios: 1,5 - 2,3 mg/dL
METAHEMOGLOBINA 0,4 - 1,5%
2-MICROGLOBULINA 1,0 - 2,2 mg/L
NORADRENALINA LIBRE PLASMTICA
100 - 600 pg/mL
OSMOLARIDAD
Adultos y nios: 280 - 295 mOsm/kg
OSTEOCALCINA
4 - 12 ng/mL
OXIHEMOGLOBINA
Arterial: 94 - 97%; Venosa: 40 - 75%
pCO2
Adultos: 35 - 45 mmHg; Lactantes: 27 - 40 mmHg; Nios: 32 - 46 mmHg; Cordn umbilical: arteria 40,8 - 57,6 mmHg / vena: 32,6 - 43,8 mmHg
PPTIDO C
1 - 4 ng/mL
pH
Adultos y Nios: 7,35 - 7,45; Neonatos: 7,29 - 7,45; Cordn umbilical: arteria Electrodo selectivo 7,23-7,33 / vena: 7,30 - 7,40 Enzimtico
(Contina)
PIRUVATO
PARMETRO
pO2 Barrido fluorimtrico
Adultos: 73 - 107 mmHg; Recin nacidos: 54 -95 mmHg; Neonatos, Lactantes y Nios: 83 - 108 mmHg; Cordn umbilical: arteria 11,8 - 24,2 mmHg / vena: Electrodo amperomtrico 23,7 - 35,1 mmHg
PORFIRINAS EN PLASMA
Determinacin cualitativa
POTASIO
3,5 - 5,0 mEq/L; Recin nacidos: 4,0 - 7,0 mEq/L; Neonatos y Lactantes: 4,4 - Potenciometra indirecta (Electrodo 6,0 mEq/L; Nios: 3,7 - 5,1 mEq/L selectivo) y directa (QS) Inmunoqumico/Nefelometra ECLIA. Mtodo competitivo CMIA Inmunocintico a punto final (QS) RIA Colorimtrico (Biuret) Fluorimtrico CLEIA IRMA CLEIA HPLC Inmunoqumico/Nefelometra
(Contina)
PREALBMINA
Adultos: 20 - 40 mg/dL; Nios: 14 - 40 mg/dL
PROGESTERONA
Hombres: 0,1 - 0,5 ng/mL; Mujeres FF: 0,1 - 1,1 ng/mL; FL: 1,5 - 22,6 ng/mL; Menopausia: < 1 ng/mL; Nios < 10 aos: < 1 ng/mL
PROLACTINA
Hombres: < 20,0 ng/mL; Mujeres: < 30,0 ng/mL
Adultos: 0,50 - 2,00 mg/dL; Neonatos: 0,60 - 2,50 mg/dL; Nios: 0,50 - 2,85 mg/dL
PROTENA C REACTIVA (PCR) PROTENA NTERMINAL PROCOLGENO III
2,3 - 6,5 mg/L
PROTENAS TOTALES
Adultos: 6,3 - 8,0 g/dL; Neonatos: 4,6 - 7,1 g/dL; Lactantes: 5,1 - 7,0 g/dL; Nios: 6,5 - 8,0 g/dL
PROTOPORFIRINA IX < 60 g/dL de sangre total; < 5,3 g/g de Hb
PSA TOTAL (Antgeno prosttico especfico)
PSA LIBRE (Antgeno prosttico especfico)
RETINOL (Vit A)
Adultos 20 - 40 aos: 0,19 - 1,50 ng/mL; 40 - 50 aos: 0,22 - 1,90 ng/mL; 50 60 aos: 0,25 - 3,60 ng/mL; 60 - 70 aos: 0,29 - 6,90 ng/mL Adultos: < 4 ng/mL No es muy til el intervalo de referencia. Se utiliza el ndice PSA libre/PSA total Adultos 1,05 - 2,45 mol/L; Nios 1,10 - 2,80 mol/L; Neonatos 1,20 - 2,60 mol/L
Apndices 1135
RETINOL UNIDO A PROTENAS
Adultos y nios: 3 - 6 mg/dL
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA Fluorimtrico Potenciometra indirecta (Electrodo selectivo) y directa (QS) CLEIA MTODO
PARMETRO
SEROTONINA
50 - 300 ng/mL
SODIO
Adultos: 135 - 149 mEq/L; Nios: 130 - 145 mEq/L
SOMATOMEDINA C
Adultos 20 - 40 aos: 120 - 350 ng/mL; 40 - 60 aos: 110 - 250 ng/mL; > 60 aos: 65 - 190 ng/mL. En nios en edad de crecimiento los valores son ms altos. RIA
TBG (Protena transportadora de Tiroxina)
12 - 22 UI/mL
TESTOSTERONA IRMA CMIA CMIA CMIA IRMA HPLC IRMA
Hombres: 280 - 800 ng/dL; Mujeres premenopusicas: 10 - 80 ng/dL; Mujeres ECLIA. Mtodo competitivo postmenopusicas: < 25 ng/dL; Nios < 10 aos: < 25 ng/dL
TIROGLOBULINA
< 55 ng/mL
Adultos: 0,5 - 5,0 UI/mL; Nios 1 - 5 das: 1,5 - 10,0 UI/mL; 6 - 60 das: TIROTROPINA (TSH) 0,7 - 7,0 UI/mL; > 2 meses: 0,5 - 5,0 UI/mL TIROXINA LIBRE (T4) Adultos: 0,7 - 1,8 g/dL; Nios < 2 meses: 0,8 - 2,1 g/dL; 2 meses - 5 aos: 0,8 - 2,0 g/dL; > 6 aos: 0,7 - 1,8 ng/dL TIROXINA TOTAL (T4) Adultos: 5 - 12 g/dL; Nios 1 - 5 das: 11 - 24 g/dL; 6 - 60 das: 9 -18 g/dL; 2 meses - 5 aos: 7 - 15 g/dL; 6 - 12 aos: 6 - 13 g/dL TNF- (Factor de < 35 pg/mL necrosis tumoral) TOCOFEROL ALFA Adultos: 11,6 - 46,4 m/L; Neonatos: 6,0 - 7,2 m/L; Nios: 8,4 - 24 m/L (Vit E) TPA (Antgeno < 95 UI/mL polipeptdico tisular)
TRANSFERRINA
Adultos y nios: 200 - 360 mg/dL; Neonatos: 130 - 175 mg/dL
Inmunoqumico/Nefelometra Intercambio inico + Inmunoqumico

(Contina)
TRANSFERRINA POBRE EN CARBOHIDRATOS
Adultos: < 6%
PARMETRO
TRIGLICRIDOS CMIA CMIA RIA ECLIA. Tcnica sndwich Ureasa GLDH RIA RIA Colorimetra Absorcin Atmica
QS: En autoanalizador de qumica seca (Vitros) UI: Unidades internacionales FF: Fase folicular FL: Fase ltea FO: Fase ovulatoria
Adultos: 50 - 170 mg/dL; Neonatos: 20 - 80 mg/dL; Lactantes: 20 - 80 mg/dL; Enzimtico/Colorimtrico (Trinder, Nios: 30 - 150 mg/dL GPO-PAP con det. glicerol)
2,6 - 5,4 pg/mL
TRIIODOTIRONINA LIBRE (T3) TRIIODOTIRONINA TOTAL (T3)
Adultos: 60 - 180 ng/dL; Nios < 2 meses: 65 - 230 ng/dL; 2 - 12 aos: 60 220 ng/dL
TRIPSINA
140 - 400 ng/mL
TROPONINA
< 0,04 ng/mL
UREA
Adultos: 20 - 48 mg/dL; Recin nacidos 6 - 54 mg/dL; Nios < 12 meses: 9 41 mg/dL
VIP (Pptido intestinal vasoactivo)
< 50 pmol/L
VITAMINA B12
222 - 753 pg/mL
XILOSA
25 - 40 mg/dL
ZINC
60 - 100 g/dL
CLEIA: Inmunoensayo enzimtico quimioluminiscente competitivo en fase slida CMIA: Inmunoensayo quimioluminiscente con micropartculas ECLIA: Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia ELISA: Inmunoensayo enzimtico HPLC: Cromatografa lquida de alto rendimiento IRMA: Ensayo inmunorradiomtrico MEIA: Enzimoinmunoensayo de micropartculas RIA: Radioinmunoensayo
Apndices 1137
DETERMINACIONES EN ORINA INTERVALO DE REFERENCIA Extraccin con solventes + colorimetra Cromatogrfico/Colorimtrico Cromatografa intercambio inico + Fluorimetra Enzimtico/Colorimtrico (Uricasa) Cromatografa de intercambio inico + colorimetra Clculo: (Creatinina en orina/Creatinina en suero) x Vol. min. MTODO
PARMETRO
CIDO 5< 5 mg/da HIDROXIINDOLACTICO
CIDO dAMINOLEVULNICO
< 0,55 mg/dL; 1 - 7 mg/24 horas
CIDO HOMOVANLICO
Adultos: < 6 mg/da; Nios < 2 meses: < 1 mg/da; 2 - 24 meses: < 2 mg/da; 2 - 5 aos: < 3 mg/da; 6 - 12 aos: < 5 mg/da
CIDO RICO
19 - 55 mg/dL
CIDO VANILMANDLICO
Adultos: < 5 mg/da; Nios < 2 meses: < 1 mg/da; 2 - 24 meses: < 2 mg/da; 2 - 5 aos: < 3 mg/da; 6 - 12 aos: < 4,5 mg/da
ACLARAMIENTO DE CREATININA
40 - 150 mL/min
ADRENALINA LIBRE
Adultos: < 20 g/da; Nios < 2 meses: < 2 g/da; 2 - 24 meses: < 5 g/da; 2 Cromatografa intercambio inico + - 5 aos: < 10 g/da; 6 - 12 aos: < 15 g/da HPLC/EC Enzimtico/Colorimtrico (Maltoheptaxido G-7 IFCC) Cromatografa de intercambio inico Enzimoinmunoanlisis Inmunoqumico/Nefelometra Inmunoqumico/Nefelometra Colorimtrico (Arsenazo III) Enzimoinmunoanlisis Cromatografa intercambio inico + HPLC/EC
(Contina)
-AMILASA
12 - 750 UI/L
AMINOCIDOS
Los valores de referencia son distintos para cada aminocido y varan con la edad
BENZODIACEPINAS
Negativo
Cociente K/L: 0,75 - 4,50
CADENAS LIGERAS KAPPA CADENAS LIGERAS LAMBDA
Cociente K/L: 0,75 - 4,50
CALCIO
1,5 - 3,0 mg/dL
CANNABINOIDES
Negativo
CATECOLAMINAS LIBRES
Adultos: 10 - 100 g/da; Nios < 2 meses: < 8 g/da; 2 - 24 meses: < 20 g/da; 2 - 5 aos: < 40 g/da; 6 - 12 aos: < 70 g/da
DETERMINACIONES EN ORINA. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA Colorimtrico Enzimtico/Colorimtrico Electrodo selectivo Absorcin Atmica Enzimoinmunoanlisis Cromatogrfico/Colorimtrico RIA Cintico/Colorimtrico (Jaff) Colorimtrico (cualitativo) CLEIA MTODO
PARMETRO
CISTINA
Negativo
CITRATO
> 200 mg/24 horas
CLORUROS
Adultos: 30 - 250 mEq/24 horas; Lactantes: 2 - 10 mEq/24 horas; Nios: < 6 aos: 15 - 40 mEq/24 horas; > 6 aos: 36 - 176 mEq/24 horas
COBRE
5 - 150 g/24 horas
COCANA
Negativo
COPROPORFIRINAS
35 - 150 g/24 horas
CORTISOL LIBRE
26 - 135 g/24 horas
CREATININA
Hombres: 65 - 165 mg/dL; Mujeres: 50 - 150 mg/dL; Lactantes: 8 - 20 mg/Kg/24 horas; Nios: 8 - 30 mg/Kg/24 horas
CUERPOS REDUCTORES
Negativo
DESOXIPIRIDINOLIN A
Hombres > 20 aos: 2,3 - 7,0 nmol/mmol de creatinina; Mujeres > 20 aos: 3,0 - 7,4 nmol/mmol de creatinina
DOPAMINA LIBRE
Adultos: 100 - 400 g/da; Nios < 24 meses: < 100 g/da; 2 - 5 aos: < 200 Cromatografa intercambio inico + g/da; 6 - 12 aos: < 300 g/da HPLC/EC EEF gel de agarosa UV a pto. final (Molibdato) Hexoquinasa Hexoquinasa
(Contina)
ELECTROFORESIS DE Trazas de albmina PROTENAS
FOSFATO INORGNICO
25 - 70 mg/dL
GLUCOSA
Negativa
Apndices 1139
GLUCOSA FRACCIONADA
Negativa
DETERMINACIONES EN ORINA. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA Inmunomtrico no isotpico Colorimtrico (Ferrocine) Inmunofijacin gel de agarosa Absorcin Atmica Inmunoqumico/Nefelometra RIA Adicin con CPC/Fotometra 680nm Cromatografa intercambio inico + HPLC/EC Enzimoinmunoanlisis Descenso del punto crioscpico Enzimtico/Colorimtrico Cromatogrfico/Colorimtrico Cromatogrfico/Colorimtrico Electrodo selectivo Colorimtrico (pilogalol/molibdato) Turbidimtrico
(Contina)
PARMETRO
MTODO
GONADOTROPINA CORINICA
Variable segn edad gestacional
HIERRO
Negativo
INMUNOFIJACIN
Normal: ausencia de banda monoclonal
MAGNESIO
Adultos y nios: 40 - 130 mg/24 horas
MICROALBUMINURIA Adultos y nios: < 30 mg/24 horas
2-MICROGLOBULINA
< 300 mg/L
MUCOPOLISACRIDOS < 30 mg/g creatinina
NORADRENALINA LIBRE
Adultos: 10 - 70 g/da; Nios < 2 meses: < 6 g/da; 2 - 24 meses: < 15 g/da; 2 - 5 aos: < 30 g/da; 6 - 12 aos: < 55 g/da
OPICEOS
Negativo
OSMOLARIDAD
Adultos y nios: 500 - 850 mOsm/kg
OXALATO
Hombres: 7 - 44 mg/24 horas; Mujeres: 4 - 31 mg/24 horas; Nios: 13 - 38 mg/24 horas
PORFIRINAS TOTALES
< 200 g/24 horas
PORFOBILINGENO
< 0,20 mg/dL; < 2 mg/24horas
POTASIO
10 - 120 mEq/L; Recin nacidos: 10 - 40 mEq/L; Nios: < 100 mEq/L
PROTENAS
Negativo
PROTENAS (Bence Jones)
Adultos y nios: < 0,10 g/L
DETERMINACIONES EN ORINA. (Continuacin) INTERVALO DE REFERENCIA MTODO
PARMETRO
SISTEMTICO DE ORINA Electrodo selectivo
Densidad: 1010 - 1030; pH: 5 - 7; protenas, glucosa, cuerpos cetnicos, Reflectometra y microscopa sangre, bilirrubina, nitritos y leucocitos: negativos; urobilingeno < 0,2 EU/dL
SODIO
10 - 300 mEq/L; Nios < 10 aos: < 115 mEq/L; 10 - 14 aos: < 177 mEq/L
TELOPPTIDO Mujeres premenopusicas: 5 - 65 nmol BCE/mmol de creatinina; Hombres: 3 AMINOTERMINAL DE ELISA 60 nmol BCE/mmol de creatinina COLGENO Ureasa GLDH Cromatogrfico/Colorimtrico Colorimetra Absorcin Atmica
UREA
800 - 1500 mg/dL
UROPORFIRINAS
15 - 50 g/24 horas
XILOSA
Eliminacin de 14 - 33% de la xilosa ingerida.
ZINC
300 - 800 g/24 horas
BCE: Bone Collagen Equivalents. Equivalentes de colgeno seo CLEIA: Inmunoensayo enzimtico quimioluminiscente competitivo en fase slida EEF: Electroforesis ELISA: Inmunoensayo enzimtico HPLC: Cromatografa lquida de alto rendimiento RIA: Radioinmunoensayo
Apndices 1141
DETERMINACIONES EN LQUIDO CEFALORRAQUDEO INTERVALO DE REFERENCIA Enzimtico/Colorimtrico (ADA/GIDH) Inmunoqumico/Nefelometra Cromatografa de intercambio inico Electrodo selectivo EEF gel de agarosa Enzimtico/Colorimtrico (GOD/PAP) Inmunoqumico/Nefelometra Contaje en cmara MTODO
PARMETRO
ADENOSINA DEAMINASA
< 6 UI/L
ALBMINA
Adultos: < 35 mg/dL
AMINOCIDOS
Los valores de referencia son distintos para cada aminocido y varan con la edad
CLORUROS
118 - 132 mEq/L
ELECTROFORESIS DE Adultos: Prealbmina: 3 - 5%; Albmina: 50 - 60%; Alfa1: 4 - 6%; Alfa2: 6 PROTENAS 8%; Beta: 15 - 21%; Gamma: 8 - 12%
GLUCOSA
45 - 75 mg/dL (2/3 del valor en sangre)
INMUNOGLOBULINA G Adultos: < 3,4 mg/dL
LEUCOCITOS
Adultos: 0 - 10 leucocitos/mm3; Neonatos: 0 - 30 leucocitos/mm3 100% de mononucleares en ambos, en adultos puede haber hasta un 10% de polimorfonucleares
PROTENAS
Adultos: 45 - 80 mg/dL; Ancianos: 15 - 60 mg/dL; Prematuros: 40 - 120 mg/dL; Nios: 10 - 33 mg/dL Adultos y nios: < 30 mg/dL
Colorimtrico Turbidimtrico
DETERMINACIONES EN LQUIDO PLEURAL INTERVALO DE REFERENCIA Enzimtico IRMA IRMA IRMA IRMA IRMA IRMA IRMA Colorimtrico ELISA Enzimtico Contaje en cmara y autoanalizador hematimtrico Colorimtrico MTODO
PARMETRO
AMILASA
20 - 200 UI/L
ANTGENO < 5 ng/mL CARCINOEMBRIONARIO
CA 125
< 35 UI/mL
CA 15.3
< 30 UI/mL
CA 19.9
< 37 UI/mL
CA 549
< 12 UI/mL
CA 724
< 6 UI/mL
ENOLASA NEUROESPECFICA
2,5 - 8,5 mg/L
GLUCOSA
90 - 100% del valor plasmtico
< 2 UI/mL
INTERFERON GAMMA LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)
80 - 200 UI/L
LEUCOCITOS
0 - 800 leucocitos/mm3 (predominio de mononucleados)
Apndices 1143
PROTENAS
Transudados < 3 g/dL; Exudados > 3 g/dL
DETERMINACIONES EN LQUIDO SINOVIAL INTERVALO DE REFERENCIA Colorimtrico Contaje en cmara y autoanalizador hematimtrico Colorimtrico MTODO
PARMETRO
GLUCOSA
90 - 100% del valor plasmtico
LEUCOCITOS
< 200 leucocitos/mm3
PROTENAS
Transudados < 3 g/dL; Exudados > 3 g/dL
DETERMINACIONES EN HECES INTERVALO DE REFERENCIA MTODO Inmunodifusin radial Colorimtrico Reflectometra de infrarrojo Electrodo selectivo
PARMETRO
1-ANTITRIPSINA
< 1,3 mg/g heces secas
COPROPORFIRINAS
0 - 20 g/g de heces secas
GRASA
Adultos: < 6 g/da; Nios < 2 aos: < 3g/da; 3 - 7 aos: < 3,5 g/da; 8 - 14 aos: < 4 g/da Reflectometra de infrarrojo HUMEDAD FECAL 60 - 85%
IONES SODIO Y POTASIO
Cociente Na/K < 0,5
NITRGENO
Adultos: < 1,8 g/da; Nios < 1ao: < 0,7 g/da; 1 - 5 aos: < 1,0 g/da; 6 - 14 Reflectometra de infrarrojo aos: < 1,2 g/da Papel indicador de pH Colorimtrico Enzimtico Colorimtrico
pH
6-8
PROTOPORFIRINA
0 - 30 g/g de heces secas
QUIMOTRIPSINA
> 15 UI/g heces
SANGRE OCULTA
Negativo
DETERMINACIONES EN SUDOR INTERVALO DE REFERENCIA Electrodo selectivo MTODO
PARMETRO
CLORUROS
4 - 60 mEq/L
DETERMINACIONES EN LQUIDO SEMINAL INTERVALO DE REFERENCIA MTODO Enzimtico(CAT)/Colorimtrico Enzimtico/Colorimtrico Enzimtico Absorcin Atmica Absorcin Atmica
PARMETRO
CARNITINA TOTAL
104 - 716 mol/L
CITRATO
250 - 800 mg/dL
FRUCTOSA
150 - 600 mg/dL
MAGNESIO
4 - 14 mg/dL
ZINC
5 - 24 mg/dL
Apndices 1145
DETERMINACIONES BIOQUMICA MOLECULAR VALORES DE REFERENCIA MTODO Enzimtico/E. M M M M M M M M Enfermedades mitocondriales Enfermedades mitocondriales Enfermedades mitocondriales Enfermedades mitocondriales Enfermedades mitocondriales Enfermedades mitocondriales Deficiencias primarias de carnitina S M M Deficiencias primarias de carnitina Intolerancia metablica al ejercicio Enfermedades mitocondriales Enfermedades mitocondriales Enzimtico/E. Enzimtico/E. Enzimtico/E. Enzimtico/E. Enzimtico/E. Enzimtico/E. Radioqumico ESPECIMEN UTILIDAD CLNICA < 10 U/CS < 12 U/CS < 6,0 U/CS < 4,5 U/CS < 3,5 U/CS < 28 U/CS < 16 U/CS 11,7 - 24,7 nmol/mg NCP 2,6 - 6,4 nmol/mg NCP 0,1 - 1,0 nmol/mg NCP 33,8 - 82,8 nmol/mL 2,4 - 14,3 nmol/mL 1,7 - 3,1 nmol/mL Radioqumico Enzimtico/R. Enzimtico/E. 0,21 - 0,63 nmol/min x mg NCP > 900 U/CS AE > 250 nmol/min x mg protena Norm, Het, Hom Norm, Het, Hom
NOMBRE
Cadena respiratoria mitocondrial Complejo I
Cadena respiratoria mitocondrial Complejo I + III
Cadena respiratoria mitocondrial Complejo II
Cadena respiratoria mitocondrial Complejo II (SDH)
Cadena respiratoria mitocondrial Complejo II + III
Cadena respiratoria mitocondrial Complejo III
Cadena respiratoria mitocondrial Complejo IV
Carnitina libre steres de cadena corta steres de cadena larga
Carnitina libre steres de cadena corta steres de cadena larga
Carnitina palmitil transferasa II
Citrato sintetasa (CS)
Dficit de carnitina palmitil transferasa II mutacin S113L-gen CPT2
PCR-RFLP PCR-RFLP
M y ST M y ST
Intolerancia metablica al ejercicio Intolerancia metablica al ejercicio

(Contina)
Dficit de mioadenilato desaminasa mutacin Q12X-gen AMPD1
DETERMINACIONES BIOQUMICA MOLECULAR ontinuacin VALORES DE REFERENCIA MTODO PCR-RFLP PCR-RFLP PCR-RFLP Southern-blot Enzimtico/E Enzimtico/E. PCR-RFLP PCR-RFLP PCR-RFLP PCR-RFLP PCR-RFLP PCR-RFLP PCR-RFLP M y ST M y ST M y ST M y ST M y ST M y ST M y ST M M M M y ST Intolerancia metablica al ejercicio (enf. McArdle) Sndrome deplecin mitocondria Intolerancia metablica al ejercicio Intolerancia metablica al ejercicio Atrofia ptica de Leber Atrofia ptica de Leber Atrofia ptica de Leber Atrofia ptica de Leber Oftalmoplejia progesiva externa, MELAS, diabetes, sordera MERRF M y ST Intolerancia metablica al ejercicio (enf. McArdle) M y ST Intolerancia metablica al ejercicio (enf. McArdle) ESPECIMEN UTILIDAD CLNICA
NOMBRE
Dficit de miofosforilasa mutacin G204S-gen Norm, Het, Hom PYGM Norm, Het, Hom
Dficit de miofosforilasa mutacin R49X-gen PYGM
Dficit de miofosforilasa mutacin W797R-gen Norm, Het, Hom PYGM Normal, Deplecin ADNmt 21 - 50 mol/min x g tejido 15 - 32 ?mol/min x g tejido Norm, Homop, Heterop Norm, Homop, Heterop Norm, Homop, Heterop Norm, Homop, Heterop Norm, Homop, Heterop Norm, Homop, Heterop Norm, Homop, Heterop
Deplecin de ADN mitocondrial
Fosfofructoquinasa muscular
Miofosforilasa (glucgeno fosforilasa muscular)
Mutacin LHON A14459G del ADN mitocondrial
Mutacin LHON G11778A del ADN mitocondrial
Mutacin LHON G3460A del ADN mitocondrial
Mutacin LHON T14484C del ADN mitocondrial
Mutacin MELAS A3243G del ADN mitocondrial
Mutacin MERRF A8344G del ADN mitocondrial
Apndices 1147
Mutacin NARP/Leigh T8993C del ADN mitocondrial
Sd. Leigh (herencia materna), neuropata, ataxia, retinitis pigmentosa

(Contina)
DETERMINACIONES BIOQUMICA MOLECULAR. ontinuacin VALORES DE REFERENCIA MTODO PCR-RFLP M y ST Sd. Leigh (herencia materna), neuropata, ataxia, retinitis pigmentosa Sd. Leigh (herencia materna), neuropata, ataxia, retinitis pigmentosa Sd. Kearn-Sayre, Oftalmoplejia progresiva externa, Sd. Pearson, miopatas mitocondriales ESPECIMEN UTILIDAD CLNICA Norm, Homop, Heterop
NOMBRE
Mutacin NARP/Leigh T8993G del ADN mitocondrial Norm, Homop, Heterop PCR-RFLP M y ST
Mutacin NARP/Leigh T9176C del ADN mitocondrial Southern-blot M y ST
Reagrupamientos (deleciones y duplicaciones) Norm, Het, Hom de ADN mitocondrial
M: Msculo ST: Sangre Total S: Suero Norm: Normal Het: Heterocigoto Hom: Homocigoto Homop: Homoplsmico Heterop: Heteroplsmico NCP: Protena no colgena AE: Actividad especfica CS: Citrato sintetasa U/CS: % de actividad especfica respecto actividad de citrato sintetasa Enzimtico/E.: Enzimtico/Espectrofotomtrico Enzimtico/R.: Enzimtico/Radioqumica PCR-RFLP: Reaccin en cadena de la polimerasa, anlisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin
Apndices 1149
POSIBLES INTERFERENCIAS EN PARMETROS BIOQUMICOS DE URGENCIAS PARMETRO CIDO RICO TIPO DE INTERFERENCIA Puede disminuir falsamente debido a la toma de los siguientes frmacos: ametilDOPA, desferoxamina y dobesilato de calcio en concentraciones teraputicas. * Puede disminuir falsamente por hidralazina. Puede aumentar falsamente en muestras hemolizadas1. Puede disminuir falsamente debido a una elevada concentracin de triglicridos. * Puede aumentar falsamente con altos niveles de hemoglobina. Puede aumentar falsamente debido a la hemlisis1 y cuando las protenas totales estn elevadas. Puede disminuir falsamente con la toma de frmacos del tipo icodextrina. Puede aumentar por la existencia de formas macroamilasa. Existen interferencias con anticoagulantes como el fluoruro y el citrato. * Puede disminuir falsamente cuando existen concentraciones altas de glucosa. Aumenta significativamente en muestras hemolizadas1. * Puede disminuir falsamente debido a N-acetilcistena y a tolazomida. * Puede aumentar falsamente debido a Cefotian y a compuestos que sean diazorreactivos. Puede disminuir falsamente si se administra Gadodiamida y si se inyecta material de contraste con quelantes para tcnicas de resonancia magntica. * Puede disminuir debido al frmaco Suramina. Puede verse alterada en muestras hemolizadas1. Existen pacientes que presentan un valor de CK-MB mayor que el de CK debido a que tienen predisposicin a la formacin de macro CK compuesta en su mayora por subunidades B (que son las que se miden en esta tcnica). Puede aumentar falsamente con la toma de antibiticos que contienen cefalosporinas. Puede disminuir falsamente cuando el plasma est turbio debido a una elevada concentracin de triglicridos. Los valores de bilirrubina altos interfieren con la prueba. * Puede aumentar falsamente en pacientes que reciban lquidos de hiperalimentacin con prolina, o en aquellos en tratamiento con Lidocana. * Puede disminuir falsamente en pacientes tratados con dobutamina, metamizol y N-acetilcistena. Ocurre lo mismo con niveles elevados de hemoglobina.
(Contina)
ALBMINA
ALT, GPT AMILASA
AMONIO AST, GOT
BILIRRUBINA TOTAL CALCIO
CK CK-MB
CREATININA

POSIBLES INTERFERENCIAS EN PARMETROS BIOQUMICOS DE URGENCIAS. (Continuacin) PARMETRO GLUCOSA TIPO DE INTERFERENCIA Puede disminuir falsamente en muestras hemolizadas1. Su valor aumenta falsamente si la extraccin de la muestra se hace de una va situada cerca de otra en la que se administren sueros glucosados. Aumenta significativamente en muestras hemolizadas1. * Sus valores pueden modificarse con los niveles de protenas totales de forma inversa. * Puede aumentar falsamente debido a altas concentraciones de hemoglobina. * Puede disminuir falsamente en pacientes tratados con ampicilina o cido gentsico. Aumenta significativamente en muestras hemolizadas1. Pueden originarse resultados errneos si la extraccin de la muestra se hace en una va situada cerca de otra en la que se administren sueros glucosados (hemodilucin). Pueden aumentar falsamente con altas concentraciones de bilirrubina o de hemoglobina. Pueden originarse resultados errneos si la extraccin de la muestra se hace en una va situada cerca otra en la que se administren sueros glucosados (hemodilucin). * Puede aumentar falsamente debido al cloruro de benzalconio. Puede disminuir falsamente en muestras hemolizadas1. Pueden elevar falsamente sus niveles los iones amonio.
LDH PCR
POTASIO
PROTENAS TOTALES SODIO
TROPONINA UREA
* En autoanalizadores de qumica seca (Vitros)

1 La hemlisis del suero se puede producir por varias causas: dificultad en la extraccin de la muestra (mucho tiempo de compresin, dificultades para encontrar la va sangunea, mezcla incorrecta del anticoagulante con la sangre), transporte inadecuado al laboratorio, causas intrnsecas del paciente
II
Ajuste de la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal crnica
Cuando existe insuficiencia renal se produce un retraso en la eliminacin de aquellos frmacos cuya excrecin se realiza fundamentalmente a travs de la orina, lo que conlleva una mayor acumulacin del frmaco y, consiguientemente, ms posibilidades de que aparezcan efectos txicos. Para evitar esto, debe ajustarse la dosis de mantenimiento del frmaco al grado de funcin renal (la dosis de carga generalmente no requiere ajustarse), lo cual puede hacerse, o bien aumentando el intervalo entre las dosis, o bien disminuyendo la dosis administrada en cada intervalo. Lo primero es preferible si es aconsejable obtener niveles del frmaco con diferencias entre las concentraciones mximas y mnimas (por ejemplo: vancomicina, aminoglucsidos), y lo segundo si es necesario mantener un nivel plasmtico constante. En cualquiera de estos casos es necesario conocer el aclaramiento de creatinina. Si no es posible determinarlo directamente, puede aproximarse su valor conociendo la cifra de creatinina plasmtica, mediante la siguiente frmula: (140- edad en aos) peso (en kg) Creatinina plasmtica (en mg/dL) 72
Aclaracin de creatinina (Ccr) =
(En mujeres el resultado hay que multiplicarlo por 0,85 para ajustarlo a la masa muscular) Esta frmula no es til en pacientes con insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal cambiante e insuficiencia renal avanzada (creatinina mayor de 5 mg/dl.). Como norma general cuando el aclaramiento de creatinina es mayor de 30 ml/min. no suele ser necesario modificar la pauta de administracin, salvo para frmacos cuyo umbral teraputico est muy prximo al umbral txico (por ejemplo: aminoglucsidos, vancomicina, digitlicos). Existen tablas y nomogramas que indican cmo debe hacerse el ajuste de la dosificacin del frmaco segn el grado de insuficiencia renal: Intervalo en la insuf. renal = intervalo normal Dosis en la insuf. renal = dosis normal Ccr del paciente Ccr normal
Ccr del paciente Ccr normal
Frmaco c. acetilsaliclico cido etacrnico Aciclovir cido valproico Adriamicina AINEs Alopurinol Amikacina Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B Atenolol Azatioprina Bleomicina Captopril Carbamacepina Carbenicilina Cefalexina Cefalotina Cefazolina Cefepime Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciclofosfamida
Mtodo de ajuste intervalo intervalo dosis
Filtrado glomerular (ml/min) 50-80 4 No modificar 100% 10-50 4-6 No modificar 12-24 100% No modificar No modificar <10 Evitar Evitar 24 75%
Observaciones
dosis dosis intervalo
75% 60-90% 12
50% 30-70% 12-18 No modificar No modificar
25% 20-30% 24-48 Nefrotxico (todos los aminoglucsidos)
intervalo intervalo intervalo dosis intervalo dosis dosis dosis intervalo dosis intervalo intervalo intervalo intervalo intervalo intervalo intervalo intervalo intervalo
8 6 24 100% 24 100% 100% 100% 4 100% 6 6 8 8
8-12 6-12 24 50% 24 100% 100% 100% 6 75% 6 6 12 12-24 8-12
24 12-24 24-48 25% 24-36 50-75% 50% 75% 12 50% 6-12 8-12 24 24 24 24-36 48
Puede producir NIIA
Nefrotxico
No modificar 8-12
8-12 24-48
Puede elevar falsamente la creatinina srica
No modificar 8 12 8-12 12 24 18-24
Apndices 1153
Filtrado glomerular (ml/min) 50-80 100% 100% 100% No modificar No modificar No modificar No modificar dosis 100% No modificar No modificar No modificar No modificar intervalo 24 No modificar No modificar dosis dosis intervalo 100% 100% 6-12 100% 75% 12-24 50-75% 50% Evitar No efectiva si Ccr< 25 ml/min. 36 48 75% 50% 10-50 75% 50-75% 75% <10 50% 50% 50-75%
Frmaco Cimetidina Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Clonidina Clorpromacina Cloxacilina Codena Diacepam Diazxido Diclofenaco Difenilhidantona Digoxina Diltiazem Doxiciclina Eritromicina Enalapril Espironolactona Esteroides Estreptomicina Etambutol Fenobarbital Fluconazol Furosemida Genfibrocilo Gentamicina Haloperidol Heparina Hidralazina Ibuprofeno
Mtodo de ajuste dosis dosis dosis
Observaciones
No modificar intervalo intervalo intervalo dosis 24 24 8 100% No modificar No modificar dosis intervalo 60-90% 8-12 No modificar No modificar No modificar No modificar 30-70% 12 20-30% 24-48 24-72 24-36 8 50% 72-96 48 8-16 50%

Filtrado glomerular (ml/min) 50-80 6-8 No modificar No modificar intervalo dosis Lidocana Litio Loracepam Lovastatina Meprobamato Meropenem Metadona Metformina Metildopa Metotrexate Metronidazol Minoxidil Morfina Naloxona Neostigmina Nitrofurantona Nitroprusiato Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacino intervalo dosis Omeprazol Paracetamol Penicilina G intervalo dosis intervalo intervalo dosis intervalo dosis dosis intervalo intervalo intervalo dosis No modificar 100% 50-75% 25-50% No modificar 24-48 50% 48 50% La 1 dosis se administra completa; las siguientes, ajustar segn aclaramiento 10-50 8-12 <10 12
Frmaco Imipenem Isoniacida Levodopa Levofloxacino
Mtodo de ajuste intervalo
Observaciones
No modificar No modificar 6 8 6 Evitar No modificar No modificar 100% 8-12 75% 100% 12-24 Evitar 50% 12 12 8 18 24 12
No modificar 100% No modificar 6 No modificar 8 Evitar* 12 Evitar* * Riesgo de neuropata perifrica 75% 50%
No modificar No modificar No modificar 12-24 12 50-100% No modificar 4 100% 6 75% 8 20-50% Contiene 1,7 mEq de sodio por milln de unidades 24 24 50%
No modificar
Apndices 1155
Filtrado glomerular (ml/min) 50-80 6 No modificar No modificar intervalo intervalo dosis dosis intervalo intervalo intervalo 8 4 100% 8-12 6-12 100% 12-24 8-24 50% 10-50 8 <10 12
Frmaco Piperacilinatazobactam Pirazinamida Prazosn Primidona Procainamida Propanolol Quinidina Ranitidina Rifampicina Sulfametoxazol Teicoplanina Teofilina Tetraciclina Tiazidas Tobramicina Trimetadiona Trimetoprimsulfametoxazol Vancomicina Verapamilo Vincristina
Mtodo de ajuste intervalo
Observaciones
No modificar 100% No modificar 12 24 No modificar 8-12 12-24 No modificar intervalo dosis intervalo intervalo intervalo dosis 8-12 75% 8 24 12 100% 12-24 50% 8-12 48 24-96 100% 24 Evitar 24-48 25% 12-24 72 96-168 50-75% Medir niveles sricos antes de la siguiente dosis Puede producir snd. nefrtico No efectivas si Ccr<25 ml/min. 18 48 24 72 75% 50%
No modificar
intervalo: aumentar el intervalo (en horas).
dosis: disminuir dosis (porcentaje de la dosis correspondiente a una funcin renal normal). NIIA: nefritis intersticial inmunoalrgica. Ccr: aclaracin de creatinina.
III
Niveles plasmticos de frmacos
M Jess Jimnez Cerezo. Farmacia Hospitalaria M del Pilar Carmona Escobar. Bioqumica Clnica Raquel Silgado Arellano. Farmacia Hospitalaria Aitor Delmiro Magdalena. Bioqumica Clnica
La monitorizacin de frmacos tiene como objetivo fundamental la individualizacin posolgica de los tratamientos farmacolgicos cuando no se pueda o resulte difcil aplicar el criterio clnico. Se pretende conseguir la mxima eficacia teraputica con la mnima incidencia de efectos adversos. La monitorizacin estar justificada en las siguientes circunstancias: 1. Frmacos cuyo margen teraputico es estrecho, es decir, cuando el nivel que produce la respuesta eficaz se encuentra cercano al que produce la respuesta txica. 2. Frmacos para los que existe una gran variabilidad intra e interindividual. La administracin de la misma dosis resultar ineficaz para algunos pacientes, mientras que producir efectos txicos en otros. Esta variabilidad en la respuesta depende principalmente de factores farmacocinticos, que alteran los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin y por tanto, la relacin entre la dosis que se administra y el nivel que se alcanza. El frmaco no unido a protenas o eritrocitos (libre) es el disponible para distribucin y eliminacin, por lo que los cambios en estas uniones tendrn una gran influencia en estos procesos y se debern tener en cuenta para una valoracin correcta de los niveles. Depende tambin de factores farmacodinmicos, que alteran la sensibilidad del organismo al frmaco y por tanto, la relacin entre los niveles plasmticos y los efectos. Se consideran como factores importantes: 1. Fisiolgicos. El patrn gentico, la edad, los hbitos dietticos, la ingesta de alcohol el hbito de fumar. Las diferencias son particularmente importantes entre el nio, el adulto, el anciano y en el embarazo. 2. Patolgicos. Alteraciones en la funcin renal, heptica cardiaca. 3. Yatrognicos. Interacciones entre frmacos administrados simultneamente. La monitorizacin tambin resulta til en aquellos casos en los que la eficacia o toxicidad son dificiles de valorar clnicamente. Esto ocurre en los frmacos que se utilizan con fines profilcticos (prevencin de crisis asmticas con teofilina, o de convulsiones con fenobarbital), o en los que el objetivo del frmaco consiste en evitar un problema (rechazo de un trasplante, prevencin de crisis epilpticas). Tambin se monitorizan frmacos cuando la valoracin clnica es muy compleja (insuficiencia cardiaca o depresin), o los efectos txicos son muy inespecficos o difciles de medir (nuseas y vmitos, arritmias con digoxina). En general, monitorizaremos los niveles de un frmaco cuando exista falta de respuesta con dosis adecuadas o sospecha de toxicidad, para vigilar el cumplimiento teraputico o para
1158 Manual de diagnstico y teraputica mdica controlar cambios fisiolgicos, patolgicos o interacciones entre frmacos administrados simultneamente. Para llevar a cabo la monitorizacin de niveles de frmacos es preciso que est definido su intervalo teraputico ptimo: aqul en el que la mayor parte de los pacientes van a presentar buena respuesta sin toxicidad y est comprendido entre la concentracin efectiva mnima y la concentracin txica mnima. Este intervalo ptimo es el que se utiliza como punto de referencia para ajustar la dosis cuando no se dispone de criterios clnicos o antes de disponer de ellos. Se debe interpretar con flexibilidad, ya que cada paciente va a requerir un nivel diana, en funcin de sus caractersticas individuales. A diferencia del intervalo ptimo, que es poblacional, el nivel diana es especfico para cada paciente e incluso para cada situacin. El trmino nivel se utiliza en monitorizacin de frmacos para referirse, no a cualquier concentracin, sino a la concentracin de muestras extradas en las condiciones concretas en las que se estableci el intervalo ptimo, que suele ser en estado de equilibrio (cuando han trascurrido cinco semividas de eliminacin del frmaco; en este estado, la concentracin corporal del frmaco est en equilibrio con la dosis del frmaco administrada y la eliminacin del mismo) y en unas condiciones adecuadas de extraccin de la muestra, segn sea el objeto de la monitorizacin. En un ciclo de dosificacin ptimo, la concentracin sangunea valle es la ms baja conseguida justo antes de la siguiente dosis y sta no debera ser ms baja de la concentracin efectiva mnima. La concentracin pico es la ms alta conseguida dentro del ciclo de dosificacin y no debera ser mayor de la concentracin txica mnima. Para realizar la medicin de niveles es preciso conocer los siguientes datos: Tiempo que lleva el paciente tomando la misma dosis. Frmacos coadministrados y situacin clnica. Fecha y hora de administracin de la ltima dosis. Fecha y hora de extraccin de la muestra. Cumplen criterios de monitorizacin los siguientes frmacos: inmunosupresores, antiepilpticos, digoxina, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, litio y antipsicticos, salicilatos y paracetamol (acetaminofeno), aminoglucsidos y vancomicina, teofilina y metotrexato. Recientemente est creciendo el inters por la monitorizacin de frmacos antirretrovirales, particularmente el grupo de inhibidores de la proteasa y de inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos. Es previsible que prximamente se llegue a un consenso en las concentraciones diana y en las estrategias de muestreo de estos frmacos. En la tabla adjunta se detallan las caractersticas farmacocinticas y los rangos teraputicos y txicos de los frmacos anteriormente mencionados que se determinan en la Unidad de Monitorizacin de Frmacos del Servicio de Bioqumica de nuestro Hospital.
FRMACO
TIEMPO EN ALCANZAR ESTADO DE EQUILIBRIO 10 20 horas < 5% 10 - 20 g/mL > 150 g/mL, en 4 H tras ingesta aguda pre-dosis > 200g/mL Pico: > 35 g/mL Valle: > 10g/mL > 500 ng/mL > 500 ng/mL Inical : > 15 g/mL Grave: > 50 g/mL pre-dosis 1 H post-dosis pre-dosis pre-dosis pre-dosis pre-dosis Suero Suero Suero Monitorizacin: predosis Sobredosis: 4 H tras dosis aguda Suero
UNIN A PROTENAS
RANGO TERAPUTICO
VALORES CRTICOS
TIEMPO DE MUESTREO
TIPO DE MUESTRA
ACETAMINOFENO (PARACETAMOL)
CIDO MICOFENLICO 4 - 5 das 2 - 3 das Valle: 1 - 5 g/mL 3 - 8 das 4 - 11 das Inicio tto: 2 - 4 semanas Cambio dosis: 1 semana Inicio tto: 2 - 4 semanas Cambio dosis: 1 semana 2 - 6 das 60% unin a eritrocitos 0,5 - 3 g/mL 72% 4 - 12 g/mL 4 - 10 g/mL, scoadministrada con DPH o FB > 90% 50 - 150 ng/mL > 90% 120 - 250 ng/mL 1-11% Pico: 20 - 25 g/mL 90% 50 - 100 g/mL
3 - 5 das
98%
2 - 4 g/mL
Plasma, suero Suero Suero
CIDO VALPROICO
AMIKACINA **
AMITRIPTILINA
NORTRIPTILINA (METABOLITO AMITRIPTILINA)
CARBAMACEPINA
10,11-EPOXICARBAMACEPINA (METABOLITO) CARBAMACEPINA
pre-dosis
Suero
CICLOSPORINA
Basal: 100 - 400 ng/mL Basal: > 400 ng/mL C2: 1500 ng/mL (induccin) C2: 800 ng/mL (mantenimiento) 160 - 400 ng/mL > 500 ng/mL
pre dosis 2 H post-dosis
Sangre total
Apndices 1159
CLOMIPRAMINA
4 - 6 das
> 90%
pre-dosis
Suero
FRMACO
TIEMPO EN ALCANZAR ESTADO DE EQUILIBRIO 150 - 300 ng/mL 5 - 10 das 3 - 4 das 2 - 8 das < 300 ng/mL 1 semana 1 - 2 semanas, ancianos e IR 23% 0,8 - 2,2 ng/mL > 3 ng/mL pre-dosis 8-12 H post-dosis > 80 % 150 - 250 ng/mL > 500 ng/mL pre-dosis 92% 300 - 700 ng/mL pre-dosis 47% 10 - 80 ng/mL > 100 ng/mL pre-dosis Suero Suero Suero Suero Suero pre-dosis Suero
UNIN A PROTENAS
RANGO TERAPUTICO
VALORES CRTICOS
TIEMPO DE MUESTREO
TIPO DE MUESTRA
NORCLOMIPRAPINA (METABOLITO CLOMIPRAMINA)
CLONACEPAM
CLOZAPINA
DOXEPINA
NORDOXEPINA (METABOLITO DOXEPINA)
DIGOXINA
DISOPIRAMIDA* 5 - 8 das 7 das 75% unin eritrocitos 3 - 8 ng/mL Inicio tto: 1 - 2 semanas Cambio dosis: 2 - 4 semanas 0% 2 - 3 semanas 51% 1 - 2 g/mL 15 - 40 g/mL 90% 10 - 20 g/mL 0% 40 - 100 g/mL
1 - 2 das
28 - 68%
2 - 5 g/mL
> 7 g/mL > 100 g/mL
pre-dosis pre-dosis pre-dosis
Suero Suero Sangre total
ETOSUXIMIDA
EVEROLIMUS
FENITONA TOTAL
> 30 g/mL grave: > 40 g /mL > 3 g/mL Inicial: > 50 g/mL Grave: > 100 g/mL
VO, pre-dosis; VI, 1 4 H tras dosis carga
Suero
FENITONA LIBRE
Suero En cualquier momento en estado equilibrio Suero
FENOBARBITAL
FLECAINIDA* 1 - 2 das < 3%
3 - 5 das
32 - 58%
0,2 - 1 g/mL 4 - 16 g/mL
> 1 g/mL
pre-dosis pre-dosis
Suero Suero
GABAPENTINA*
FRMACO
TIEMPO EN ALCANZAR ESTADO DE EQUILIBRIO
UNIN A PROTENAS
RANGO TERAPUTICO
VALORES CRTICOS
TIEMPO DE MUESTREO
TIPO DE MUESTRA
GENTAMICINA** 2 - 5 das 3 - 6 das 5 - 6 das 24 - 48 horas 4 - 6 das 12 - 24 horas 1 semana 2 - 3 das 40% 15 - 30 g/mL 93% 20 - 80 ng/mL > 40 g/mL 50 - 60% Segn protocolo Segn protocolo 0% 0,4 - 1,5 meq/L > 1,5 meq/L 0% 10 - 37 g/mL (en estudio) 55% 3 - 14 g/mL > 14 g/mL pre-dosis pre-dosis 12 H post-dosis Segn protocolo pre-dosis pre-dosis > 90% 115 - 250 ng/mL > 500 ng/mL pre-dosis 80 - 90 % 180 - 350 ng/mL > 500 ng/mL pre-dosis Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero
2 - 3 das
0 - 30%
Pico: 6 - 12 g/mL Valle: < 2 g/mL
Pico: > 12 g/mL Valle: > 2 g/mL
1 H post-dosis pre-dosis
Suero
IMIPRAMINA
DESIPRAMINA (METABOLITO IMIPRAMINA)
LAMOTRIGINA
LEVETIRACETAM
LITIO
METOTREXATO
OLANZAPINA*
OXCARBACEPINA + 10-HIDROXICARBACEPINA (METABOLITO OXCARBACEPINA) 2 - 3 das 15 25 horas 2 das 4 das 15 100 horas 70% 90% 70 - 80% 15% 4 - 10 g/mL 2 - 5 g/mL 20 - 60 ng/mL 20 - 100 g/mL analgsico, antipirtico 100 - 250 g/mL antiinflamatorio 19% 5-12 g/mL
PRIMIDONA (1)
Inicial: >15 g/mL Grave: > 40 g /mL > 10 g/mL > 6 g/mL
pre-dosis pre-dosis pre-dosis pre-dosis > 300 g/mL Monitorizacin: predosis Sobredosis: en presentacin
Suero Suero Suero Suero Suero
PROCAINAMIDA (2)*
QUINIDINA*
RISPERIDONA*
Apndices 1161
SALICILATO
FRMACO
TIEMPO EN ALCANZAR ESTADO DE EQUILIBRIO
UNIN A PROTENAS
RANGO TERAPUTICO
VALORES CRTICOS
TIEMPO DE MUESTREO
TIPO DE MUESTRA
SIROLIMUS 3 - 5 das 90% unin a eritrocitos 5 - 15 ng/mL, induccin 5-10 ng/mL mantenimiento 10 - 20 g/mL, asma 6 - 10 g/mL, apnea > 25 g/mL pico pre-dosis pre-dosis Pico: 6 - 12 g/mL Valle: < 2 g/mL 20 - 206 ng/mL Pico: 30 - 40 g/mL Valle: <10 g/mL > 500 ng/mL > 40 g/mL Pico: > 12 g/mL Valle: > 2 g/mL 1 H post-dosis pre-dosis pre-dosis 3 H post-dosis pre-dosis > 25 ng/mL pre-dosis
15 das
94% unin a eritrocitos
4 - 12 ng/mL, con IC 12 - 20 ng/mL, sin IC
pre-dosis
Sangre total Sangre total
TACROLIMUS
TEOFILINA 4 das 2 - 3 das 3 - 8 das 4 - 6 das 10 - 55% 93 - 97% 0 - 30% 15%
15 45 horas
59%
Suero Suero Suero Suero Suero
TOPIRAMATO*
TOBRAMICINA**
TRIMIPRAMINA
VANCOMICINA**
C2: Ciclosporina 2horas post-dosis DPH: Fenitona FB: Fenobarbital IR: Insuficiencia Renal VO: Va oral VI: Va Intravenosa 1: Se monitoriza junto a su metabolito Fenobarbital 2: El metabolito NAPA debe ser monitorizado 3h. despus de la administracin de la ltima dosis de Procainamida IC: Inhibidor de Calcineurina (Ciclosporina y Tacrolimus) * Monitorizacin no disponible en el Hosp. Univ. 12 de Octubre ** Los niveles de estos frmacos se determinan en el Servicio de Microbiologa
Apndices 1163 BIBLIOGRAFA

Burton ME., Shaw LM., Schentag JJ., Evans WE.. Applied Pharmacokinetics & Pharmacodynamics Principles of Therapeutic Drug Monitoring. 4th ed.: Lippincott Williams and Wilking, 2006. Moyer TP., Shaw LM. Therapeutic Drugs and their Manegement. En: Burtis CA., Ashwood EM., Bruns D., editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics: Saunders, 2006; p. 1237-1285. Standars of Laboratory Practice. Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring Services. The National Academy of Clinical Biochemistry, 1999 Calvo MV.,Garca MJ., Martnez J., Fernndez MM. Farmacocintica clnica. En: Bonal et al., editores. Farmacia Hospitalaria: Fundacin Espaola de Farmacia Hospitalaria, 2002; p. 625-665. Esteban Gmez M.J., Vicario Zubizarreta M.J. Niveles plasmticos de frmacos. Nomogramas de la intoxicacin por paracetamol y salicilatos. En: Blanco-Echevarra et al, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica: Hospital 12 de Octubre. 5 Ed., Madrid 2003; p.1029-32.
IV
Frmacos y embarazo
Clasificacin de los frmacos para su uso durante el embarazo segn la FDA: Clase A: Estudios controlados no demuestran riesgo para el feto. Clase B. Estudios con animales no indican riesgo para el feto pero no existen estudios con mujeres embarazadas o bien, estudios con animales han mostrado efectos adversos que no han sido confirmados con estudios controlados con gestantes. Clase C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no existen estudios en mujeres o bien, no se disponen estudios en mujeres ni en animales. Clase D: Existe evidencia positiva de riesgo para el feto, pero se acepta su empleo si el frmaco es necesario para la embarazada dado que existe una situacin de riesgo o una enfermedad grave. Clase X. El riesgo supera claramente cualquier posible beneficio. Para cualquier duda el servicio de informacin telefnica sobre teratogenia espaol (SITTE) est disponible llamando al nmero al 91 822 24 35.
Grupo farmacolgico
Relativamente seguro
Datos escasos o riesgo aparentemente mnimo Celecoxib Diclofenaco (B/D) Fentanilo (B/D) Ibuprofeno (B/D) Ketoprofeno(B/D) Meperidina (B/D) Morfina (B/D) Naproxeno (B/D) Piroxicam (B/D) Rofecoxib (B/D) Sulindac (B/D)
Evidencia de riesgo Aspirina (C/D) Codena (C/D) Indometacina (B/D) Ketorolaco Tramadol
Riesgo significativo
Analgsico (1) Paracetamol (B)
(1) Con
todos los AINES hay que considerar que su administracin en el tercer trimestre puede dar lugar al cierre del ductus arterioso. Adems inhiben el trabajo del parto y prolongan la gestacin.
Grupo farmacolgico Antibitico
Relativamente seguro Amoxicilina (B) Amoxiclavulnico (B) Ampicilina (B) Anfotericina (B) Cefalosporinas (B) Eritromicina (B) Nistatina (B) Nitrofurantona(B) Oxacilina (B) Penicilina (B) Piperacilinatazobactam (B) Prazicuantel (B)
Datos escasos o riesgo aparentemente mnimo Aciclovir (C) Azitromicina (B) Aztreonam (B) Claritromicina (C) Clindamicina (B) Cloranfenicol (C) Didanosina (B) Etambutol (B) Famciclovir Imipenem (C) Metronidazol (B) Nelfinavir (B) Ritonavir (B) Saquinavir (B) Valaciclovir Vancominicina (C)
Evidencia de riesgo Amikacina (C/D) Cloroquina (C) Fluconazol (C) Gentamicina (C) Isoniacida (C) Itraconazol (C) Ketoconazol (C) Miconazol (C) Pentamidina (C) Pirazinamida (C) Rifampicina (C) Tobramicina (D) Trimetoprimsulfametoxazol (C)
Riesgo significativo Estreptomicina (D) Fluorquinolonas (C/D) Tetraciclinas (D) Ribavirina (D) Delavirina (D)
Antidepresivos
Bupropion Citalopram Fluoxetina (B) Paroxetina (B) Sertralina (B)
Amitriptilina (D) Desipramina (C) Doxepina (D) Imipramina (D) Mirtazapina Nefazodona (C) Nortriptilina (D) Trazodona (C) Venlafaxina (C) Glimepirida Glipizida (C) Gliburida (C) Pioglitazona Rosiglitazona
IMAO (C) Litio (D)
Antidiabticos Insulina (B)
Acarbosa Metformina
Antiemticos
Doxilamina (B) Meclizina (B) Metoclopramida (B) Piridoxina (B) Sulfato de magnesio (B)
Clorpromacina (C) Escopolamina Granisetrn Ondasetrn Carbamacepina (C)Acido valproico Clonazepam (D) (D) Etosuximida (C) Fenitona (D) Fenobarbital (D) Gabapentina Primidona (D) Lamotrigina
Anticomiciales(2)
(2) Las gestantes epilpticas deben saber que el riesgo puede ser mayor si se suspende el tratamiento anticomicial por lo que debe administrarse ste a la dosis mnima posible e informar del mayor riesgo de malformaciones.
Apndices 1167
Datos escasos o riesgo aparentemente mnimo Astemizol (C) Bromfeniramina (C) Cetirizina Clemastina (C) Difenhidramina (C) Fexofenamida Hidroxizina Loratadina Haloperidol (C) Olanzapina Quetiapina Clopidogrel Dalteparina Dipiridamol Enoxaparina (B) Heparina (B) Ticlopidina Ambroxol (B) Dextrometorfano (C) Carbocistena (B) Risperidona
Grupo farmacolgico Antihistamnicos
Relativamente seguro Azatidina (B) Ciproheptadina (B) Clorfeniramina (B) Triprolidina (C) Tripelenamina (B)
Evidencia de riesgo
Riesgo significativo
Antipsicticos
Antitrombticos(3)
Aspirina (C/D)
Warfarina (D)
Antitusgenos
Fenilpropanolami na (C) Guaifenesina (C) Pseudoefedrina Diurticos de asa (B/C) Ahorradores de potasio (D) Tiacidas (D) Antagonistas del -Bloqueantes calcio (C) (C/D) Nitratos (B/C) Clonidina (C) Digoxina (C) Hidralazina (C) Lidocana (C) Metildopa (C) Prazosina (C) Procainamida (C) Quinina (C) Terazosina (C)
(C)
Diurticos (4)
Frmacos cardiovas culares (5)
IECAS (D)
(3) (4)
(5) Si
Su administracin en el tercer trimestre aumenta el riesgo de hemorragia materna. Slo emplearlos en casos graves. es posible, los -bloqueantes deben ser suspendidos 2-3 das antes del parto, para evitar el riesgo de bradicardia, hipotensin y depresin respiratoria fetal.

Datos escasos o riesgo aparentemente mnimo AntiH2 (B) Cisaprida Lansoprazol Omeprazol (C) Subsalicilato de bismuto Sucralfato (B) Beclometasona inhalada Bromuro de ipratropio Cromoglicato Montelukast Nedocromilo Salbutamol Salmeterol Teofilina (C) Zafirlukast Colestipol (B) Fenofibrato (C) Colestiramina (B) Gemfibrozilo (C) Levotiroxina (A) Estatinas (X)
Grupo farmacolgico
Relativamente seguro
Evidencia de riesgo
Riesgo significativo Misoprostol (X)
Frmacos gas- Anticidos (B) trointes-tina- Loperamida (B) les Metoclopramida (B)
Frmacos respiratorios
Hipolipemiantes Hormonas (6)
Glucocorticoides Estrgenos (X) sistmicos (B/C/D) Progestgenos (D/X) Metimazol (D) Propiltiouracilo (D) Yoduro de potasio Fsforo (C) Hierro (C) Buspirona (B) Propofol Zolpidem Benzodiacepinas (D/X) Azatioprina (D) Ciclosporina (C) Triptanos Inmunoglobulinas (C) Colchicina (D) Fenobarbital (D) Pentobarbital(D)
Minerales
Calcio (B) Magnesio (A/B) Zinc (A)
Sedantes (7)
Otros
Cloruro de potasio
Alopurinol (C) Etanercept Hidroxicloroquin a (C) Sulfasalacina (B)
Los glucocorticoides a bajas dosis son relativamente seguros para el feto. El ms seguro es la prednisona. (7) El empleo de benzodiacepinas de forma prolongada en la gestacin puede producir dependencia en el neonato.
(6)
V
Antimicrobianos
Miguel Yebra. Medicina Interna
Tabla III. Antibacterianos. Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
BETALACTAMICOS Penicilinas -lactamasa S Pequeo espectro FG 10-30: 1-3106 UI/8 h iv; FG <10: 1-2106 UI/12 h iv I. heptica: sin cambios FG <50: 1-2g/6-8h iv (ampicilina) FG <30: 0,5g/12-24 h vo (amoxicilina) I. heptica: sin cambios Peni G sdica 1-3106 UI/2-4 h iv Peni G proc 6-12105 UI/12-24 h im Peni G benz 6-12105UI/1-3 sem im Amoxicilina 250 mg-1g/8 h vo Ampicilina 1-2 g/4-6 h iv Piperacilina Amoxicilina-Clavulnico 500-875/812 h vo 1-2 g/6-8 iv FG <30: 0,5 g/12-24 h iv I. heptica: sin cambios De eleccin en Sfilis, Leptospira, Estrep A,B, BG (+) Enterococo (includa endocarditis), y meningitis por meningococo Ampi Induce resistencias. Meningitis listeria, faringitis bacteriana (Estrep A),Enterococo (incluso endocarditis). No se usa sin tazobactam
Enteroactivas
Espiroquetas;Estreptoc; Anaerobs; E faecalis; CG(-); BG(+) + Algunos BG(-); > anti-E faecalis
+ Pseud, Acineto
Antipseudomonas Penicilinas -lactamasa R Combinaciones con Inhibidores de -lactamasas
+ BG(-), SAOS Anaerobs
++BG(-); E faecalis; Pseuds Piperacilina-tazobactam 2-4g/6-8 h iv FG <30: 3 g/8-12 h iv Anaerobs (dosis mx. neumona nosoc.) I. heptica: sin cambios Cloxacilina 0,5-1g/4-6 h vo 1-2 g/4-6 h iv FG <10: 0,5-2 g/6-8 h iv (vo igual) I. heptica: sin cambios
Antiestafiloccicas
SAOS
EPOC reagudizado, neumona extrahospit, otitis, pie diabtico (infecs. leves), celulitis, cistitis no complicada. NO induce resistencias. Infec Intraabdominal. Pseudom Acineto: Infec nosocomial, Neutropenia febril. SAOS. Peor que peni en CG(+) peniS. Inactivo frente a enterococo. Biodisp vo 50-70% (mejor en ayunas).
Cefalosporinas 1 Generacin Cefazolina 1-2 g/8 h im iv Cefuroxima 750 mg-3 g/8 h im iv 500 mg/8-12 h Cefoxitina 1-2 g/4-6 h im iv Ceftriaxona 1-2 g/24 h im iv (50 mg/kg/12 h im/iv en meningitis) Cefotaxima 1-2g/6-8 h im iv (50mg/kg/4 h im/iv en meningitis)
2 Generacin (anti-Haemophilus)
SAOS; Estreptococos Algn BG(-) + Haemophilus; mejor anti-BG (-)
FG 10-50: 0,5-1 g/8-12 h iv; FG <10: 0,5-1 g/24 h iv I. heptica: sin cambios FG 10-30: 750 mg/ 12 h iv; FG <10: 750 mg/24 h iv I. heptica: sin cambios
2 Generacin (anti-Anaerobios)
BG(-)anaerobios Peor anti CG(+) y BG(-)
3 Generacin (amplio espectro)
Estreptococos; Peor antiSAOS; BG(-); CG(-)
FG 30-50:1-2 g/8-12 h iv; FG 10-30:1-2 g/10-12 h iv; FG<10:0,5-1 g/12-24 h iv I. heptica: sin cambios FG <10: medir niveles. I. Heptica: sin cambios, excepto si insuficiencia renal concomitante. FG 10-50: 1-2 g/8 h iv; FG <10: 1 g/12 h iv I. heptica: sin cambios
Aunque cubren CG(+), NO son de eleccin. Profilaxis quirrgica. Biodisp vo 50% (mejor con comida), posibilidad en infecs ORL, preferible otros ms baratos = eficacia. Induce resistencias a -lactmicos. Infecs leves flora mixta (pie diabtico...), 15% de B fragilis R. No usar en infecs nosocomiales. Profilaxis quirrgica. De eleccin: Neumona extrahospit macrlido; Meningitis + Vanco Ampi; Artritis sptica cloxa Pielonefritis aguda criterios ingreso; + Amika en Shock sptico extrahospit sin foco. Gonococia, salmonelosis.
(Contina)
Tabla III. Antibacterianos. Frmaco Espectro 3 Generacin Pseuds; Acineto; (anti-Pseudomona) Peor anti CG(+) 4 Generacin Mejor CG(+); BG(-) Pseuds; Acineto Dosificacin Ceftazidima 1-2 g/8-12h im iv Cefepime 1-2 g/12h im iv (2 g/8 h iv en neutropenia febril) Imipenem 0,5-1g/6-8 h iv Ajustes en insuficiencia renal y heptica FG 30-50:1 g/12h iv; FG 10-30: 1g/24 h iv; FG<10:0,5/24 h I. heptica: sin cambios FG 10-30: 1-2 g/ 24 h iv; FG <10: 0,5-1 g/24 h iv I. heptica: sin cambios Comentarios e indicaciones Induce resistencias. Neumona nosocomial + Amika.
Carbapenemes
CG(+);E Faecalis; CG(-); Anaerobs;BG(-); Pseudoms; Acineto Meropenem 0,5-1g/6-8 h iv (2 g/8h iv si meningitis infecs graves por pseudomona) Ertapenem 1 g/24 h iv
Mejor BG(-)
CG(+); CG() Anaerob; BG(-) No Pseudoms
Monobactmicos GLUCOPPTIDOS
BG(-); Pseuds Aztreonam 1-2 g/8-12 h im iv CG(+),includo Vancomicina 1g/12 h iv 0,5 g/6 h iv E Faecium y SAOR; BG(+) (en 250 cc ssf / sg en > 1 h iv) Teicoplanina 400 mg/12 h im iv 3 y seguir con 400 mg/24 h im iv Linezolid 200-600 mg/12 h vo iv
OXAZOLIDINONAS
ESTREPTOGRAMINAS
AMINOGLUCSIDOS
CG(+)oxaR,vancoR. BG(+), Legionella CG(+)oxaR,vancoR. No E faecalis Pseuds: amikacina, tobra; BG(-); CG(+) Sinergia -lactms; Quinupristina/Dalfopristina 7,5 mg /kg /8-12 h iv en 250 sg en 60 min iv Gentamicina 5-7 mg/kg/24 h im/iv (1 2 dosis; 1 mg/kg/8 h en endocarditis infecciosa) Ver Normograma Tobramicina 5-7 mg/kg/24 h im/iv (1 2 dosis)
> Pseuds; resist cruzada con genta
Antimicrobianos 1171
+ S aureus gentaR tobraR Amikacina 15-20 mg/kg/24 h im/iv (1 2 dosis)
NO induce resistencias. Neumona grave, incluso nosoc. macrlido. Neutropenia febril Amika Vanco FG 50-80: 0,5-1 g/8 h; FG 10-50: 1 g/12h; FG <10: 1 g/24 h Induce resistencias. No usar como nico frmaco en Puede haber convulsiones si no se ajusta bien la dosis. infecs graves por Pseudomonas. S en neutropenia I. heptica: sin cambios febril, infecs polimicrobianas sospecha de multiresists. Infecciones nosocomiales. FG 50-80: 0,5-1 g/8 h;FG 25-50: 1 g/12 h; FG <25:0,5 g/12-24 h Induce resistencias. Eficacia clnica similar a < Epileptgeno que imipenem. imipenem. Mejor si I. renal o clnica SNC. No usar I. heptica: sin cambios como nico frmaco en infecs graves por Pseudomonas. Infecciones nosocomiales. FG <30 reducir dosis a 0,5 g/24 h No induce resistencias. Nuevo antibitico. Infecciones intraabdominales, neumonas o infecciones plvicas agudas de origen comunitario. No convulsionales. FG 10-50: 0,5-1 g/ 8 h iv; FG <10: 1 g/24 h iv No reaccin cruzada en alrgicos a penis/cefas FG 50-80: 1g/24 h; FG 10-50: 1g/3-5 d; FG<10: 1g/4-7 d Eleccin en SAOR e infec grave en alergia peni. (Puede que nefrotoxicidad sinrgica con aminoglicsidos) Peor que Cloxa en SAOS. Neumococo R, E faecium, Carga igual; FG 40-60 1/2 dosis; FG <40 1/3 dosis y Coryneb JK. Emprico meningitis neumococo. I. heptica: Teico sin cambios. Medir niveles Vanco, Teico til de forma ambulatoria (im). tambin en casos graves o FG cambiante (valle 10-12 mg/l) I. Renal, I. Heptica: Sin cambios. Alternativa a glucopptidos. Buena biodisponib vo. Cubre E faecium y E faecalis. I. Renal: Sin cambios Util en alrgicos a glucopptidos o intolerantes I. Heptica: Puede ser necesario reducir dosis por nefrotoxicidad FG 40-60: 5 mg/kg/36 h iv; FG 20-40: 5 mg/kg/48 h iv Induce resistencias. Asociar a -lactmicos en FG<20: 2 mg/kg/48 h iv I. Heptica: Sin cambios (evitarla) endocarditis infecciosa. De eleccin en infecs por (Medir niveles si >7 de tratamiento FG cambiante: Pico Serratia. Eficaz en peste y tularemia. Brucelosis con a los 60 min de dosis: 15-22 mg/l. Valle < 1mg/l.) doxiciclina. FG 40-60: 5 mg/kg/36 h iv; FG 20-40: 5 mg/kg/48 h iv De eleccin +-lactmicos en infecs graves por FG<20: 2 mg/kg/48 h iv. I. Heptica: Sin cambios. pseudomona. Interrumpir aminoglucsido en 2-3 (Mantener Valle <3-5 mg/l) das. FG 30-50: 9-12 mg/kg/24 h iv; FG 10-30: 4-9 mg/kg/24 h iv NO induce resistencias. +-lactmicos en FG<10: 2 mg/kg/24 h iv I. Heptica: Sin cambios (evitarla) Neutropenia febril, shock sptico sin foco, infecs (Mantener Valle < 5 mg/l) graves por pseudomona. Interrumpir aminoglucsido en 2-3 das.
(Contina)
Tabla III. Antibacterianos (Continuacin). Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica FG 10-50: 0,5-1g/ 1-3 das im; FG <10: 0,5-1 g/3-4 das im (Mantener Valle <3-5 mg/l) FG <30: no usar. I. Heptica: reducir dosis no usar. FG <10: 400 mg/24 h vo. I. Heptica: Sin cambios. FG <20 100 mg/24 h iv vo. I. Heptica: Sin cambios. FG <20 250-500 mg/12 h iv. I. Heptica: Sin cambios. FG 20-50: 250 mg/24h; FG<20: 250 mg/48 h. I. Heptica: Sin cambios. FG < 30: no dispon. I. Heptica: Probablem. sin cambios. I. Renal sin cambios. I Heptica: Evitar dosis altas si insuf heptica grave FG < 40: no datos dispon. I. Heptica: Sin cambios. FG <30: reducir dosis a la mitad. I. Heptica: Sin cambios. I. Renal sin cambios. I Heptica: Disminuir dosis si insuf grave I Renal concomitante. I. Renal sin cambios. I Heptica grave: Mitad de dosis. FG < 30: 100 mg/24 h. I. Heptica: Sin cambios. De eleccin en peste, tularemia, brucelosis y de segunda lnea en tuberculosis. Comentarios e indicaciones Estreptomicina 15 mg/kg/24 h im
Y pestis; F tularensis M tuberculosis Ac Nalidxico 1 g/6 h vo Norfloxacino 400 mg/12 h vo Ofloxacino 200-400 mg/12 h vo iv Ciprofloxacino 250-750 mg/12 h vo; 200-400 mg/8-12h iv Levofloxacino 500 mg/24 h vo iv Moxifloxacino 400 mg/24 h vo Eritromicina 30-50 mg/kg/24 h en 2-4 dosis vo/en 500 cc sg iv en 60 Azitromicina 0,5 g/24 h 3 das vo. Claritromicina 250-500 mg/12 h vo 500 mg/12 h iv
QUINOLONAS 1 Generacin 2 Generacin (Urinarias) 2 Generacin (Sistmicas)
BG(-) entricos +Neisser,Pseud, SAOS +Chlamydia, Mycopl, Legionella. M tuberculosis (oflox)
3 Generacin
+ CG(+), M tuberculosis
4 Generacin MACRLIDOS
+ Anaerob; < BG (-) CG(+); BG(+); Neumon atpicas <CG(+); >BG(-) includo Haemophilus
<CG(+);H pylori; <Haemoph; Micob atp
CLINDAMICINA
CG(+); Anaerobios. Clindamicina 150-450 mg/8 h vo Resist cruzada macrlidos. 300-900 mg/8 h iv Metronidazol 250-750 mg/8 h iv/vo Doxiciclina 100-200 mg/12-24 h vo iv.
METRONIDAZOL
Anaerobios; H pylori
TETRACICLINAS
CG(+);CG(-); penicilin resistencia cruzada; Brucella; Neumon atps
Bajas concentraciones sricas tisulares. Cistitis. Profilaxis en cirrticos con ascitis. Biodisp 95%. Pi diabtico + Clindamicina. Biodisp 75%. Induce resists. Cistitis no complic. Pielonefritis sin criterios ingreso. Diarrea grave. Profil meningitis meningococo. Neumona nosoc +-lactms. Biodisp 95%. NO induce resistencias. Neumona extrahospit grave leve con comorbilidad. Osteomielitis + Rifampicina. Biodisp 85%. Papel en infecs por anaerobios. Neumona extrahosp leve sin comorbilidad. +lactms si grave. ORL y neumona extrahospit =eficacia que otros, ms cmodo y caro. Vida media tisular >40 h. Mejor tolerad. Neumona extrahosp grave +-lactms. Erradicacin de H pylori. Infecs por M Avium Complex +Etambutol Biodisp 90%. Util en la mayora de las infecciones por anaerobios. De eleccin en infecs graves Estreptococo A De eleccin abscesos con sospecha anaerobios. Asociar otro antibitico si puede que aerobios implicados. Neumona extrahosp leve sin comorbilidad. Fiebre botonosa. Brucelosis + estreptomicina. Tularemia. Infecs por Chlamydia. Sfilis en alrgicos a penicilina.
(Contina)
Tabla III. Antibacterianos (Continuacin). Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones Telitromicina 800 mg/da vo
CETLIDOS
SULFAMIDAS
RIFAMPICINA I. Renal sin cambios. I. Heptica: No pasar de 2 g/24 h ni de 10-14 das de tratamiento.
CG(+) Neumonas atpicas Algunos G() SAOR; Listeria; P carinii; micobs atps CG(+);CG(-); BG(+) M tuberculosis Insuf. renal: sin cambios. Insf. heptica: sin cambios HD: dializa. FG 10-30: 160/800 mg/24 h iv; FG <10: 80/400 mg 24 h iv I Heptica: Reducir dosis evitar si insuf heptica grave. FG <10: 300 mg/24 h. I Heptica: Reducir dosis si insuf heptica grave. Cotrimoxazol 160/800 mg/8-12 h vo iv Rifampicina 10 mg/kg/24 h vo iv en 1 dosis ayunas (mx 600 mg si >50 kg 450 mg si <50 kg) Cloranfenicol 50-100 mg/kg/24 h iv vo en 3-4 dosis Sinusitis, agudiz. EPOC. Biodisp 57%. Neumonas extrahospitalaria y por grmenes atpicos Cistitis no complicada. Infecs ORL. Infecs por SAOR sensibles a TMP/SMX. Induce resistencias. No usar como antibitico nico. Sinergia +levofloxacino anti S aureus, +levofloxacino macrlido anti Legionelosis grave. Tifoidea, peste, brucelosis, meningitis alrgicos peni. Rara vez se usa por aplasias medulares idiosincrsicas.
CLORANFENICOL
CG(+); Neisseria; anaerobios.
CG(+/-): Cocos Gram positivos negativos; BG(+/-): Bacilos Gram positivos negativos; FG: Filtracin Glomerular. SAOS: S aureus oxacilina-sensible. SAOR: S aureus oxacilina-resistente. S: sensible. R: resistente. Pseuds: Pseudomonas. Amx-Clavuln: Amoxicilina-clavulnico. Acineto: Acinetobacter
Tabla IV. Antifngicos Dosificacin Forma convencional (deoxicolato) I Renal, I. Heptica: Sin cambios. 0,5 mg/kg/24 h-1,5 mg/kg/48 h iv en 500 cc sg a pasar en 2-4 h (dar 0,3 mg/kg tras dosis prueba en casos graves y subir a dosis plena en 3 das subir 5-10 mg por da si no graves) Complejo lipdico (ABLC) 5 mg/kg/24 h iv en 500 cc sg a pasar en 2 h Forma liposomal 3-5 mg/kg/24 h iv en 500 cc sg a pasar en 2 h <1 h si bien tolerado nota: En los tres casos dar dosis de prueba de 1 mg en 20 cc sg en 30 min I. Renal, I. Heptica: Sin cambios. Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones Candidemia si antecs de toma de azoles, cuadros muy graves Candida no-albicans. Candidiasis invasiva. Criptococosis (+ Flucitosina). Aspergilosis invasiva. Neutropenia con fiebre persistente >5-7 das.
Frmaco
Espectro
ANFOTERICINA B
Candida, Aspergillus, Criptococo, Sporothrix, micosis endmicas (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides y Paracoccidioides) Leishmania, P falciparum.
Si intolerancia refractario a Anfotericina convencional Si intolerancia refractario a Anfotericina convencional. Tratamiento emprico de neutropenia con fiebre persistente. (Coste-efectivo comparado con Anfotericina convencional en receptores de trasplante de rgano slido y mdula sea).
(Contina)
I. Renal, I. Heptica: Sin cambios.
Tabla IV. Antifngicos. (Continuacin) Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica FG 30-50: 25 mg/kg/12 h iv; FG 10-30: 25 mg/kg/24 h iv FG<10: 25 mg/kg/48 h iv. I. Heptica: Sin cambios Indicada en asociacin con Anfo en meningitis criptoccica. Podra estar indicada en asociacin con Anfo en candidiasis invasiva por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei C. guilliermondii. Mala absorcin si _pH gstrico. > Toxicidad y < Eficaz que fluconazol itraconazol. Multitud de interacciones. Candidiasis invasivas (esofgica, ITU, y otras). Candidemia (ver casos en que no precisa Anfotericina). Mantenimiento tras criptococosis en SIDA. De por vida en aspergilosis invasiva en VIH (+) Podra ser una alternativa a la Anfo en la aspergilosis invasiva sobre todo la respiratoria. Mala absorcin por sonda nasogstrica excepto en jarabe. Candidiasis cutneas mucosas (orofarngea y vaginal). Candidemia. Aspergilosis invasiva refractaria aociada a Anfo B o Voric. Aspergilosis invasiva Tratamiento de infecciones invasivas graves por Cndida resistentes a fluconazol. Comentarios e indicaciones Flucitosina 25 mg/kg/6 h vo iv
FLUCITOSINA
Criptococo y Cndida
KETOCONAZOL
Candida (slo albicans)
Ketoconazol 200-400 mg/24 h vo
I Renal, I. Heptica: No usar disminuir dosis si insuficiencia heptica grave. FG 20-50: 50% dosis /24h; FG<20: 25% dosis /24 h I. Heptica: Sin cambios
FLUCONAZOL
Candida (excepto C. krusei, y 50% de C tropicalis), Criptococo, micosis endmicas, dermatofitos. I Renal, I. Heptica: Sin cambios.
Fluconazol 50-800 mg/24 h vo iv
ITRACONAZOL
+Aspergillus, Sporothrix, Itraconazol 100-400 mg/24 h vo y agentes de la feohifomicosis y cromoblastomicosis. (30% de C tropicalis son R). Nistatina 5-10 ml /6-8 h tpica (solucin 0,1 106 UI/ml) 1.er da: 70 mg iv. A partir del 2- da 50 mg/24 h iv si peso 80 kg, 70 mg/24 h iv si peso >80 kg Da 1: 6 mg/kg/12 h iv. Despus: 4 mg/kg/12 h iv (en caso de intolerancia 3 mg/kg/12 h iv) Oral: 200 mg/12 h (peso >40 keg) Oral: 100 mg/12 h (peso <40 kg) I. renal: sin cambios. I. heptica: leve, sin cambios. Moderada: 35 mg/24 h iv. Grave-sin experiencia I. renal: oral a la misma dosis. Intentar. evitar va intravenosa si FG <50, salvo nececidad extrema. I. heptica: leve, probablemente sin cambios. Moderada: 1.er da igual. Siguientes: mitad de dosis. Grave, sin experiencia. I Renal, I. Heptica: Sin cambios.
NISTATINA
Cndida
CASPOFUNGINA
Cndida (albicans y no albicans). Aspergillus micosis endmicas
VORICONAZOL
Cndida (albicans y no albicans) Aspergillus micosis endmicas
FG: Filtracin Glomerular. ITU: Infeccin del Tracto Urinario.
Tabla V. Antivricos. Frmaco Espectro ANLS NUCLESIDOS Y NUCLETIDOS Anti-Herpesvirus VHS-1,2; VVZ Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones Aciclovir 200-800 mg/4-6 h vo 5-10 mg/kg/8h iv FG 30-50: 200-800 mg/12 h vo 5 mg/kg/12 h iv; FG 10-30: 200-800 mg/24 h vo 5 mg/kg/24 h iv FG<10: 800 mg/12 h vo 2,5-5 mg/kg/24 h iv I. Heptica: Sin cambios
VHS-1,2; VVZ
Valaciclovir 500 mg/12 h-1 g/8 h vo
VHS-1,2; VVZ
VHS-1,2; VVZ
nico anti-VHS,VVZ disponible iv. Complicada la administracin vo. Primoinfeccin VHS y recurrencias VHS-2. Encefalitis VVZ. Varicela grupos riesgo Zoster en >50 a, oftlmico, inmunodeprimidos. Profrmaco de aciclovir, con mucha mejor posologa (>biodisponibilidad). Slo disponible vo. Similar a valaciclovir, mucho ms fcil de tomar que aciclovir. Util en herpes labial recurrente Profilaxis y tratamiento de enfermedad por CMV en receptores de trasplantes. Retinitis CMV en VIH(+). Profrmaco oral del ganciclovir, con excelente biodisponibilidad
VHS-1,2; VVZ; CMV; EBV; HHS-6
VHS-1,2; VVZ; CMV; EBV; HHS-G
Amplio espectro
Influenza A y B; VRS; VHA; VHB; VHC; VHS
Otros
VIH; VHB
VHB
Neumonitis severa por VRS en ingresados (eficacia discutida). Tratamiento de hepatitis crnica por VHC junto con interfern alfa. Aparte de sus indicaciones en infeccin por VIH, est indicada en hepatitis crnica por VHB. Hepaitis crnica por VHB Hepatitis crnica por VHB
VHB
FG 10-30: 1 g/24 h vo; FG <10: 500 mg/24 h vo I. Heptica: Sin cambios Famciclovir 750 mg/24 h vo FG 40-60: 250 mg/12 h vo; FG 20-40: 250 mg/24 h vo FG<20: no hay datos. I. Heptica: Sin cambios Penciclovir crema 1% cada 2 h durante Aplicacin tpica el da, durante 4 das. Ganciclovir 2,5-5 mg/kg/12 h iv FG 50-80: 2,5 mg/kg/12 h iv; FG 30-50: 2,5 mg/kg/12 h iv 1-2 g/8 h vo 1g/24h vo; FG <30: 1 g/24 h 1,25 mg/kg/12 h iv 500 mg/24 h vo Valgancidovir FG 40-59: 450 mg/12 h 900 mg/12 h vo FG 25-39: 450 mg/24 h FG 10-24: 450 mg/48 h I. Heptica: No definido Ribavirina aerosol 6 g en 300 cc de FG >10: sin cambios; FG <10: no datos disponibles agua estril 12-20 h/da, I. Heptica: Sin cambios durante 3-5 das; 600-1200 mg/12 h vo. Lamivudina (3TC) 150 mg/12 h vo FG 15-50: 100-150 mg/24 h vo; FG <15: 25-50 mg/24 h vo antiVIH; 100 mg/24 h vo en VHB Adefovir FG 20-49: 10 mg/48 h 10mg vo/24 h FG 10-14: 10 mg/72 h I. Heptica: Sin cambios Entecavir 0,5 mg/24 h vo FG 30-50: 0,25 mg/24 h Refractarios a lamivudina FG 10-30: 0,15 mg/24 h 1 mg/14 h vo FG <10: 0,05 mg/24 h Doblar dosis si refractara a lamivudina
(Contina)
Tabla V. Antivricos. (Continuacin) Frmaco Espectro Dosificacin FG 50-80: 60-70 mg/kg/24 h iv; FG 20-50: 50-70 mg/kg/24 h iv; FG <20: contraindicado I. Hepatica descompensada contraindicado Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
INTERFERON-
VHS-1,2; VVZ; CMV; EBV; VHB; VIH; Influenza A y B VHB, VHC
Foscarnet 60-120 mg/kg/12 h iv dosis inicial, 60-120 mg/kg/24 h iv dosis mantenimiento Peginterferon 2A 180 g s.c./semana Peginterferon 2B 1,5 g/kg s.c./semana
Retinitis por CMV en VIH(+). Infecciones mucocutneas por VHS resistente a aciclovir en inmunodeprimidos. Tratamiento de hepatitis crnica por VHC (asociado a ribavirina) y por VHB
ANTI-INFLUENZA
Influenza A
Influenza A Zanamivir 10 mg/12 h intranasal durante 5 das I. Renal: Por va inhalada u oral probablemente no se precisen cambios. I. Heptica: Sin cambios.
Amantadina 200 mg/24 h vo (100 mg/24h vo en >60-65 a.) Rimantadina 200 mg/24 h vo
FG 30-50: 100 mg/24 h vo; FG 10-30: 100 mg/48 h vo FG<10: 100-200 mg/semana vo I. Renal: Sin cambios
Influenza A y B
Prevencin y tratamiento de influenza A con < 48 h de sintomatologa. Toxicidad neurolgica. Prevencin y tratamiento de influenza A de < 48 h de sintomatologa. No tiene la toxicidad de amantadina. Tratamiento de influenza con < 30 h de sintomatologa.
FG: Filtracin Glomerular. VHS: Virus Herpes Simplex. VVZ: Virus Varicela Zoster. CMV: Citomegalovirus. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. EBV: Virus de Epstein-Barr. HHS-6: Virus Herpes Humano tipo 6. VHB: Virus de la Hepatitis B. VHC: Virus de la Hepatitis C.
VI
Clculo de la superficie corporal
Unir con una lnea la talla (en cm) y el peso (en kg), reflejando el punto de corte de dicha lnea con la escala central la superficie corporal (en m2). Vlido slo para adultos (segn la frmula de Dubois).
VII
Frmacos usados en perfusin continua intravenosa
Frmaco
Nombre comercial
Presentacin (mg)
Disolucin (mg/ml)
Dosificacin habitual
Ritmo goteo# (ml/h) 10-40 10-40 8-240 3-60 1 2 3 4
Inotropos adrenrgicos Dobutamina Dobutrex Dopamina Dopamina Isoproterenol Aleudrina Noradrenalina Noradrenalina Braun Vasodilatadores Labetalol Trandate Nitroglicerina Solinitrina Nitroprusiato Nitroprussiat Fides Broncodilatadores Aminofilina Eufilina Salbutamol Ventoln Antiarrtmicos Amiodarona Trangorex Diltiazem Lidocana Masdil Lidocana IV Braun Manidn
Amp. 250 250/250 Amp. 50 y 200 250/250 Amp. 0,2 1/250 Amp. 10 Amp. 100 Amp. 5 y 50 Amp. a50 Amp. 193,2 Amp. 0,5 Amp. 150 Amp. 25 10/250 200/200 25/250 50/500 966/500 2,5/250 150-300/250 300/250 600/250 125/125 2000/500 50/500 1000/500* 400/100 50/500 50/100 50/250 200/100
2.5-20 g/kg/min 2.5-20 g/kg/min 0.5-15 g/min 2-40 g/min 2-10 mg/min 10-? g/min 0.3-? g/kg/min 0,5 mg/kg/h 1-10 g/min 5 mg/kg/15-30min 8 horas 24 horas 5-15 mg/h 1-4 mg/min 2-4 mg/h 1 g (carga) 0.5-1 mg/kg/h 15-60 g/kg/h 25-150 g/kg/h 1-5 mg/h 0.15-0.7 mg/kg/h
120-600 5 5-? 6 10-? 15-20 6-60 31 10 5-15 15-60 20-40 6-25 10-40 4-20 5-25 5-25 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Amp. 500 Verapamilo Amp.5 Anticomiciales DifenilhidanFenitona tona Rubio Amp.250 Valproato Depakin Amp.400 Analgsicos, sedantes y relacionados Cloruro mrfico Varios Amp. 1% (10 mg/ml) Diacepam Valium Amp.10 Haloperidol Haloperidol Amp. 5, 50, Esteve 100 Meperidina Dolantina Amp. 100
(Contina)

(Continuacin)
Frmaco
Nombre comercial
Presentacin (mg)
Disolucin (mg/ml)
Dosificacin habitual
Ritmo goteo# (ml/h) 20-100 10-35 21 30-60 50 20 21 22 23 24
Antdotos Flumazenilo Naloxona
Anexate Naloxone Abello
Amp. 0,5 y 1 Amp. 0,4 Varias Amp. 0,25 y 3 Vial 40
2.5/500 2/100 24000 UI/500 3/500 80/500
1-2 amp. directas 0.1-0.5 mg/h 3-12 g/kg/h 24000 UI/da 3.5 g/kg/h 8 mg/h
Varios Heparina sdica Varias Somatostatina Omeprazol Somiatn Varios
Amp.= ampolla # 1 ml/h =1 gota/min; 1ml =3 gotas (=60gotas) ; 1 gota = 20 gotas. Slo administrar con glucosado al 5%. *Slo administrar en fisiolgico. El resto de frmacos no marcados pueden disolverse tanto en salino como en fisiolgico. (1) Puede ser necesario duplicar (500 mg/250 ml) o cuadriplicar (1.000 mg/250 ml) la dilucin. Para su manejo se recomienda la utilizacin de catteres de arteriapulmonar. Aunque tericamente no tiene techo, no se recomiendan dosis mayores de 20 g/Kg/min, salvo en situaciones especiales. Si aparecen extrasstoles, rebajar dosis o aadir perfusin de lidocana. Incompatible con el bicarbonato sdico y soluciones alcalinas como la aminofilina y difenilhifantona. (2) De 25 a 5 g/Kg/min dosis dopa; de 5 a 10 g/Kg/min dosis beta; a ms dosis efecto alfa. Puede ser necesario duplicar o cuadriplicar la concentracin. Se puede administrar a una dosis mayor de la indicada (50 g/Kg/min) segn respuesta presora y diuresis. Para su manejo se recomienda la utilizacin de catteres de arteriapulmonar. (3) Titular segn frecuencia cardiaca. Puede ser mejor colocar un marcapasos en cuanto sea posible. (4) No se debe suspender bruscamente la perfusin. Es irritante tisular, pudiendo causar necrosis y/o gangrena por extravasacin. Puede ser necesario duplicar o cuadriplicar la concentracin. (5) Betabloqueante muy til en las crisis hipertensivas con ngor. Puede producir hipotensin, bloqueo aurculoventricular e insuficiencia cardiaca congestiva. Suele producir hipotensin ortosttica hasta varias horas despus de suspender la perfusin. Se suele empezar con una dosis de carga. Recomendado su uso bajo monitorizacin electrocardiogrfica. Si aparece bloqueo usar atropina. Se puede usar sin diluir en bolos lentos de 20 mg (1/4 amp=4 ml) repetibles cada 5-10 minutos con un mximo de 300 mg. (6) Valorar segn TA y dolor. Dosis individual muy variable. Puede ser necesario doblar la concentracin. Puede aparecer tolerancia a su efecto a las 24-48 h de su administracin continuada. (7) Titular segn TA. Contraindicado en el embarazo. No sobrepasar la dosis de 10 g/Kg/min. No administrar ms de 24 horas. Si fuera imprescindible continuar la infusin puede ser til administrar vit. B12 I.V. Proteger de la luz. (8) Se inicia con una dosis de carga de 6 mg/Kg a pasar en 30 minutos. La dosis de mantenimiento puede aumentarse a 0,7 mg/Kg/h en adultos fumadores. En caso de insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopata o edad avanzada, disminuir dosis a 0,2 mgKg/h. Puede producir taquicardia supraventricular. La dosis de carga puede producir tambin taquicardia ventricular. (9) Titular segn respuesta clnica y frecuencia cardiaca. Puede inducir taquiarritmias supraventriculares que obliguen a disminuir dosis o incluso a retirarlo. Puede producir insuficiencia coronaria. Recomendable su infusin bajo control electrocardiogrfico. (10) Se hacen secuencialmente los tres pasos para posteriormente pasar a pauta oral. (11) Se puede iniciar con un bolo de 20 mg en 2 minutos, pudindose dar un segundo bolo de 25 mg si no hay respuesta. La perfusin no debe durar ms de 24 horas. (12) Puede producir disminucin del gasto cardiaco. (13) Se puede administrar inicialmente en bolo, 5 mg a pasar en 5 minutos, pudindose repetir a los 5 minutos. Es aconsejable la monitorizacin electrocardiogrfica. (14) Dosis de carga para crisis epilptica generalizada y status epilptico. Es recomendable usar monitorizacin continua. No administrar a un ritmo mayor a 50 mg/min (infundir en 30 minutos aproximadamente). Despus pasar a pauta oral de 100 mg/8 horas.
Apndices 1181
(15) Se comienza con un bolo de 15 mg/Kg en 5 minutos. La perfusin se debe ajustar al peso. (16) Se puede administrar en bolo de 1/3 a 1 amp I.V. (3-10 mg). La posologa es muy variable, debindose individualizar. (17) No administrar en pacientes con hipoventilacin grave (pCO2 >50). Se aconseja disponer de flumazenilo durante su perfusin. (18) Preferible la va intramuscular, dejando la intravenosa para casos de extrema urgencia. Se puede administrar en bolo de 2-10 mg. Puede desencadenar sntomas extrapiramidales y disminuye el umbral convulsivo. (19) Se puede administrar en bolo de 0,3 a 1 mg/Kg. La acumulacin de un metabolito, normeperidina, puede producir mioclonas y convulsiones, sobre todo en presencia de insuficiencia renal. (20) Vida media ms corta que la mayora de las benzodiacepinas, por lo que se aconseja poner perfusin tras la dosis de carga. Dudosa utilidad en el coma heptico o hiperbrico. (21) En principio se administra una dosis incial de 0,4 a 2 mg (1-5 ampollas) I.M. o I.V. y si no revierte la intoxicacin por opioides se procede a la perfusin. Tiene una corta vida media de eliminacin. Puede provocar un sndrome de abstinencia a opioides. (22) Se inicia con un bolo de 80 UI/Kg (5.000 UI aproximadamente para un adulto de 70 Kg). Titular segn tiempo de cefalina entre 1,5 y 2,5 veces el control. Antdoto: sulfato de protamina. (23) Se inicia con un bolo de 3,5 g/Kg en 5 minutos (aproximadamente 250 g para una persona de 70 Kg). Posteriormente se mantiene la perfusin durante 48-72 horas tras controlar la hemorragia, con una duracin mxima de 5 das. (24) Su empleo en perfusin continua durante 72 horas est especialmente indicado en pacientes con tratamiento endoscopico de un ulcus sangrante.
VIII
Cl mEq/l 154 76,5 30,8 51,3 60 56 68 157 155,5 110 3 4,5 6 27 35 50 25 33 47 Ca mEq/l Mg mEq/l Lactato mEq/l Glucosa g/l Protenas g/l Osmolalidad mOsm/l 308 153 320 286 313 390 279 311 309 273 Kcal 188 132 140 200 100 (Contina)
Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas

4 4 4
Suero
Na mEq/l
K mEq/l
Salino
154
Salino 0,45%
76,5
Glucosalino 1/5
30,8
51,3
60
Glucosalino 1/3 (Ibys) Glucosalino 1/3(Mein) Glucosalino-I (Baxter)
56
Glucosalino 1/2
68
Sol.Ringer (Ibys)
147
Sol.Ringer (Palex)
147
Ringer lactato (Ibys)
130
(Continuacin)
Suero 4 10 5,1 10 4 5 20 15 38 3,8 2,2 50 5 3 98 3 100 75 125 3 20 103 5 3 50 45 70 53 45 145 12,5 4 102 5 3 50 579 688 1100 594 275 294 1200 967 200 182 650 1000 109,3 2,7 27,7 272,6 -
Na mEq/l Kcal
K mEq/l
Cl mEq/l
Ca mEq/l
Mg mEq/l
Lactato mEq/l
Glucosa g/l
Protenas g/l
Osmolalidad mOsm/l
Ringer lactato (Palex)
130,3
Bicarbonato 1/6 M
166
Bicarbonato 1M
1000
Normaion
137
Hemoc
145
Osmofundina 10%3
70
Osmofundina 20%3
70
Isolyte E con dextrosa4 5%
140
Expafusn5
138
Plasma-Lyte
A6
140
Vamin glucosa
50
Vitrimix7
38
(1) Contiene adems 5,9 mEq/l de citrato y 47 mEq/l de acetato. (2) Poligelina (DCI) 35 g equivalente a 6,3 g de nitrgeno. . (3) Contienen adems 25 mEq/l de CO H Osmofundina 10%: 10 g (100 g/l) de manitol. Osmofundina 20%: 20 g (200 g/l) de manitol. Por su naturaleza hipertnica, slo 3 se debe administrar por va intravenosa. (4) Contiene 65 mEq/l de acetato. (5) Hidroxietilalmidn 30 g. (6) Contiene adems 27 mEq/l de acetato y 23 mEq/l de gluconato. (7) Su contenido en lpidos es de 50 g.
IX
Criterios de clasificacin en Reumatologa
A. Javier Garca Gonzlez y Atusa Movasat Hajkhan. Reumatologa
En Reumatologa la mayora de los diagnsticos son clnicos al no existir pruebas diagnsticas definitivas. Con el fin de homogeneizar nomenclaturas y permitir la realizacin de estudios para todas estas enfermedades, se han definido una serie de criterios de clasificacin (no de diagstico) con diferentes sensibilidades y especificidades. Por tanto, estos criterios estn pensados y diseados para su aplicacin a grandes grupos de pacientes con el fin de desarrollar estudios y no para aplicarlos en el diagnstico de un paciente de manera individual. En definitiva, estos criterios pueden ser tiles y orientativos para el diagnstico pero no se deben aplicar de manera estricta ni indiscriminada.
Tabla I. Criterios de clasificacin de Artritis Reumatoide. 1. Rigidez matutina de al menos una hora de duracin. 2. Artritis de tres o mas reas* simultneamente, objetivada por un mdico. 3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta al menos una de las siguientes reas: carpo, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales. 4. Artritis simtrica. 5. Presencia de ndulos reumatoides objetivados por un mdico. 6. Presencia de factor reumatoide. 7. Hallazgos radiolgicos tpicos de artritis reumatoide en la radiologa posteroanterior de manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en las reas afectadas.
*Se consideran 14 posibles reas articulares: interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, carpos, codos, rodillas, tobillos y metacarpofalngicas derechas o izquierdas. Los cuatro primeros criterios deben mantenerse al menos durante seis semanas. Se acepta el diagnstico de artritis reumatoide si se cumplen cuatro de los siete criterios. (American College of Rheumatology 1987).
Tabla II. Criterios de clasificacin de Lupus Eritematoso Sistmico. 1. Exantema malar: eritema fijo, liso o elevado sobre las eminencias malares con tendencia a respetar los surcos nasogenianos. 2. Lupus discoide: placas eritematosas elevadas con escamas queratsicas adherentes y espculas foliculares. En lesiones antiguas puede existir cicatrizacin atrfica. 3. Fotosensibilidad: exantema cutneo como resultado de una anormal reaccin a la luz solar segn anamnesis o por observacin de un mdico. 4. Ulceras orales: lceras orales o nasofarngeas, en general indoloras observadas por un mdico.
(Contina)

Tabla II. Criterios de clasificacin de Lupus Eritematoso Sistmico (Continuacin) 5. Artritis: artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas, caracterizadas por dolor, tumefaccin o derrame. 6. Serositis: Pleuritis: historia compatible con dolor pleurtico, roce auscultado por un mdico o evidencia de derrame pleural. Pericarditis: confirmada por ECG, roce pericrdico o evidencia de derrame pericrdico. 7. Afectacin renal: Proteinuria persistente superior a 500 mg/24 horas o superior a tres cruces si no se cuantifica. Cilindros celulares: integrados por hemates o hemoglobina o de tipo granular tubular o mixto. 8. Afectacin neurolgica: Convulsiones: en ausencia de frmacos inductores de stas o alteraciones conocidas del metabolismo. Psicosis: en ausencia de frmacos inductores de sta o alteraciones conocidas del metabolismo. 9. Alteraciones hematolgicas: Anemia hemoltica, con reticulocitos. Leucopenia inferior a 4 109/ L (1500 ml) en 2 o ms determinaciones. Linfopenia: inferior a 1,5 109/ L, o Trombocitopenia inferior a 100 x 109/ L (100.000 ml) en ausencia de frmacos. 10. Alteraciones inmunolgicas: Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA nativos a ttulos positivos, o Anti-SM positivos, o Anticuerpos antifosfolpidos positivos: anticardiolipina IgG o IgM, anticoagulante lpico y/o serologa lutica falsamente positiva durante 6 meses, y confirmada por la prueba del treponema pallidum o de la absorcin del anticuerpo treponmico por fluorescencia; o Clula LE positiva. 11. Anticuerpos antinucleares: ttulo positivo de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia, o por prueba equivalente, en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad y en ausencia de frmacos relacionados con el desarrollo de pseudolupus.
Se requieren 4 o ms criterios para el diagnstico. (American College of Rheumatology 1997).
Tabla III. Criterios de clasificacin del sndrome antifosfolpido. Criterios clnicos: 1. Trombosis vascular: Uno o ms episodios clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeos vasos, que ocurran en cualquier tejido u rgano, confirmada por pruebas de imagen o estudio con doppler, o por biopsias. Para la confirmacin histolgica debe haber trombosis sin inflamacin significativa en el vaso. 2. Complicaciones del embarazo: Uno o ms muertes no explicadas de fetos morfolgicamente normales en la semana dcima o posteriores de gestacin con morfologa fetal documentada mediante ecografa o por examen directo del feto; o uno o ms nacimientos prematuros de neonatos morfolgicamente normales, en la semana 34 o anteriores de gestacin debida a preeclampsia grave, eclampsia o insuficiencia placentaria severa; o tres o ms abortos espontneos consecutivos excluyendo causas anatmicas, genticas u hormonales, antes de la semana 10 de gestacin. Criterios de laboratorio: 1. Anticuerpos anticardiolipina: Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles moderados o elevados en sangre en dos o ms ocasiones, separados por al menos 6 semanas. 2. Anticoagulante lpico: anticoagulante lpico detectados en sangre en dos o ms ocasiones separados por al menos 6 semanas, de acuerdo a las guas de la International Society on Thrombosis and Hemostasis*.
El diagnstico definitivo de sndrome antifosfolpido requiere la presencia de al menos uno de los criterios clnicos y al menos uno de los criterios de laboratorio. No existen lmites de intervalos entre los eventos clnicos y los hallazgos positivos en el laboratorio. *(Wilson WA, Gharavi AE, koike T, et al: International consensus statement on preliminary clasification criteria for antiphospholipid syndrome: Report of an international workshop. Arthritis rheum 42: 1309, 1999).
Apndices 1187
Tabla IV. Criterios de clasificacin del Sndrome de Sjgren primario. 1. 2. 3. 4. Queratoconjuntivitis seca objetivada por Test de Schirmer tipo I/Rosa de Bengala. Xerostoma por sialometra u otros mtodos. Autoanticuerpos antiRo y antiLa. Al menos un foco inflamatorio en la biopsia de glndula salivar.
Son necesarios tres de los cuatro. El diagnstico concomitante de L.E.S, A.R., esclerosis sistmica, dermatomiositis o enfermedad mixta del tejido conectivo, clasifica el Sndrome de Sjgren como secundario. Conviene excluir: virus hepatitis C, VIH, sarcoidosis y enfermedad de injerto contra husped. (Classification criteria form Sjgrens syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. European Study Group on Classification Criteria for Sjgrens Syndrome. Ann Rheum Dis. 2002 Jun; 61 (6): 554-8).
Tabla V. Clasificacin de las vasculitis sistmicas. Vaso predominantemente afectado Grandes vasos Asociacin serolgica Vasculitis primarias Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Arteritis aislada del SNC Panarteritis nodosa clsica Enfermedad de Kawasaki Asociado a ANCA Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Churg-Strauss Panarteritis microscpica Criogobulinemia asociada al VHC Prpura de Schlnein-Henoch Vasculitis leucocitoclstica Vasculitis secundarias Infecciones (Sfilis) Aortitis asociada a AR
Vasos medianos
Infecciones (VHB, VHC)
Vasos medianos y pequeos
Infecciones (VHB, VHC, VIH) Secundarias a AR, LES, Sjgren Secundarias a drogas y frmacos
Asociado a Crioglobulina Asociado a depsito de inmunocomplejos
(Modificado de Gonzlez-Gay Mantecn, M.A. Vasculitis Sistmica: concepto y clasificacin, en Manual SER de las enfermedades Reumticas , 4 Edicin, ED, Panamericana

Tabla VI. Criterios de clasificacin para la enfermedad de Behet. lceras orales recurrentes: aftas menores (menores de 1 cm), aftas mayores o lceras herpetiformes observadas por el mdico o el paciente, con un mnimo de tres episodios durante un periodo de 12 meses. Ms dos de los siguientes: 1. Lesiones genitales recurrentes: lceras o cicatrizaciones aftosas observadas por el mdico o el paciente. 2. Lesiones oculares: uvetis anterior o posterior, o presencia de clulas en el vtreo al examen con lmpara de hendidura, o bien vasculitis retiniana diagnosticada por un oftalmlogo. 3. Lesiones cutneas: eritema nodoso observado por un mdico o por el paciente, pseudofoliculitis o lesiones papulopustulosas, o bien ndulos acneiformes observados por el mdico en pacientes post-adolescentes no tratados con glucocorticoides. 4. Anlisis de patergia positivo: evaluado por un mdico a las 48 horas (consiste en un pinchazo a nivel subcutneo con una aguja intramuscular, sin inyeccin de suero salino ni ninguna otra sustancia) Conviene descartar otras causas de aftas orales (aftosis oral recurrente benigna, aftas herpticas, aftas de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica).
International Study Group for Behets disease. Criteria for diagnosis of Behets disease. Lancet 1990; 335: 10781080.
Tabla VIII. Clasificacin de las miopatas inflamatorias. 1. Polimiositis (PM) 2. Dermatomiositis (DM): del adulto. juvenil. 3. Miositis asociada a colagenopatas/ sndrome de superposicin. Asociada a PM. Asociada a DM. Asociada a MCI. 4. Miositis asociada a neoplasia. 5. Miositis con cuerpos de inclusin (MCI). 6. Otras formas de miopatas inflamatorias idiopticas: miositis orbital, nodular, localizada, eosinoflica.
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. Parts 1 and 2. New Engl J Med 1975; 292:344-7, 403-7.
Tabla IX. Criterios de clasificacin de polimiositis y dermatomiositis. 1. Debilidad simtrica de musculatura de cinturas y/o flexora cervical de semanas o meses de evolucin. 2. Histologa: necrosis de ambos tipos de fibras musculares, fagocitosis, regeneracin y atrofia perifascicular. 3. Elevacin srica de enzimas musculares. 4. Evidencia electromiogrfica de unidades motoras miopticas, fibrilacin, ondas positivas e irritabilidad de insercin. 5. Rash heliotropo (prpados), rash eritematoso en cara, trax, zonas extensoras de extremidades y ppulas de Gottron.
Polimiositis Definida: 4 criterios. Probable: 3 criterios. Posible: 2 criterios. Dermatomiositis (el criterio 5 siempre est presente) Definida: 3 de los 4 criterios. Probable: 2 de los criterios. Posible: 1 de los 4 criterios.
Apndices 1189
Tabla X. Criterios de clasificacin de miositis por cuerpos de inclusin. 1. Manifestaciones caractersticas: A. Clnica: duracin de ms de 6 meses. inicio despus de los 30 aos. debilidad muscular distal y proximal pero con afectacin de flexores de los dedos, muecas y cuadriceps. B. Laboratorio: CPK: valores elevados de forma variable, pueden ser normales. biopsia muscular: invasin mononuclear de fibras no necrticas, fibras musculares vacuoladas, depsitos amiloides, tubulofilamentos de 15-18 nm en microscopia electrnica. EMG: patrn mioptico o mixto. 2. Categoras diagnsticas: Definida: histologa caracterstica con todos los hallazgos y manifestaciones clnicas. Probable: histologa sugestiva pero incompleta, ms los hallazgos clnicos y de laboratorio sugestivos. Posible: patrn atpico de debilidad ms hallazgos histolgicos incompletos.
Tabla XI. Espondiloartropatas. Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Artritis psorisica Artritis de las enteropatas inflamatorias crnicas Algunas formas de la artritis idioptica juvenil
Tabla XI. Caractersticas comunes de las espondiloartropatas. 1. Sacroileitis radiolgica, con o sin espondilitis acompaante. 2. Artritis inflamatoria perifrica variable, entesitis y dactilitis. 3. Asociacin con enfermedad inflamatoria intestinal crnica. 4. Asociacin con psoriasis y otras lesiones mucocutneas. 5. Tendencia a inflamacin ocular anterior. 6. Incremento de incidencia familiar. 7. Aortitis ocasional y bloqueo cardiaco. 8. No asociacin al factor reumatoide. 9. Fuerte asociacin al antgeno de histocompatibilidad HLA-B27.
Tabla XII. Criterios diagnsticos de espondiloartropatas. Criterios de B.Amor: Signos clnicos o Historia Clnica Puntos 1. Dolor nocturno dorsal o lumbar y/o rigidez matutina dorsal o lumbar 1 2. Oligoartritis asimtrica 2 3. Dolor en nalgas impreciso o alternante (derecha e izquierda) 1o2 4. Dedos del pie o de la mano en salchicha 2 5. Talalgia o cualquier otra entesopata 2 6. Iritis 2 7. Uretritis no gonoccica o cervicitis en el mes anterior a la artritis 1 8. Diarrea sobrevenida un mes antes de la artritis 1 9. Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o de la enterocolopata crnica 2
(Contina)

Tabla XII. Criterios diagnsticos de espondiloartropatas (Continuacin). Signos radiolgicos 10. Sacroileitis Terreno gentico 11. Presencia del antgeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de pelviespondilitis anquilosante, de sndrome de Reiter, de psoriasis, de uvetis, de enterocolopatas inflamatorias Sensibilidad al tratamiento 12. Mejora del dolor en 48 horas con AINE y/o empeoramiento rpido (48 horas) al suspenderlo Puntos 3 2
Se considera que el paciente tiene una espondiloartropata si la suma de los puntos de los 12 criterios son igual o superior a 6.
Criterios del grupo europeo para el estudio de las espondiloartropatas. Raquialgia o sinovitis y uno o ms de las siguientes: historia familiar positiva. psoriasis. enfermedad inflamatoria intestinal crnica. uretritis, cervicitis o diarrea aguda, un mes antes de la artritis. dolores en nalgas alternantes (derecha e izquierda) entesopata. sacroileitis.
Tabla XIII. Diagnstico diferencial entre las espondiloartropatas. Caractersticas Edad de inicio Gnero Tipo de debut Sacroileitis Simetra Artritis perifrica Entesitis Espoln calcneo HLA-B27 Riesgo para individuos B27+ Agregacin familiar Uvetis Afectacin cardiaca Prostatitis/ uretritis/ cervicitis Espondilitis Anquilosante > 16 aos H>M Insidioso >95% si + + + >90% 2-10% + 25-30% + Artritis Reactiva > 20 aos H>M Agudo 20% no ++ + ++ 40-80% 20% + comn + + A. Psorisica Cualquiera M>H variable 50% no ++ + + 35-75% ? + ocasional + A. EIIC Espndilartropata Juvenil Cualquiera M=H insidioso 50% si + + ? 35-75% ? + comn ? < 16 aos M>H variable 80% si + + + 70% ? + comn ? -
A.EIIC: Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica H: hombre; M: mujer
X
Parmetros y frmulas de uso habitual en clnica
Parmetros hemodinmicos Presin arterial sistmica...................................................................... Presin arterial media (PAM)=(PA sistlica+2x PA diastlica)/3........ Presin arterial pulmonar (PAP)........................................................... Presin arterial pulmonar media .......................................................... Presin ventricular derecha .................................................................. Presin capilar pulmonar (Presin de enclavamiento pulmonar)(PCP) .. Presin venosa central (PVC) .............................................................. Fraccin de eyeccin (FE)=VS / VTD ................................................ VS: volumen sistlico=[GC (l/min)/FC]1.000=VTD-VTS ........... VTD: volumen telediastlico; FC: frecuencia cardiaca; VTS: volumen telesistlico; GC: gasto cardiaco ............................. ndice cardiaco (IC)=GC/SC ............................................................... SC: superficie corporal Parmetros respiratorios Gradiente alveolo-arterial de oxgeno (GAaO2)=PAO2 PaO2 (a nivel del mar=1501,25 PaCO2 PaO2)
para FiO2=21%: 5-25 mmHg para FiO2=100%: <150mmHg Valor terico segn edad=2,5+[0,21edad(aos)]
100-140/60-90 mmHg 70-100 mmHg 15-30/5-13mmHg 10-18 mmHg 17-30/0-6 mmHg 6-12 mmHg 2-8 cmH2O >55-60% 50-100 ml 4-6 l/min 2,5-4,0 l/minm2
PAO2: Presin alveolar de oxgeno=(PbPH2O)FiO2PaCO2/0,8 (a nivel del mar=1501,25 PaCO2) PaO2: Presin arterial de oxigeno; Pb: presin baromtrica=713 a 800 m de altitud; PH2O: presin de vapor de agua=47; FiO2=0,21 respirando aire ambiente; PaCO2: Presin arterial de dixido de carbono
Valores gasomtricos: pH ................................................................................................. PaO2 = 109-(0,43 x edad) ............................................................. PaCO2 ............................................................................................ PvO2(presin de oxgeno venosa mixta)....................................... Saturacin arterial de O2............................................................... Saturacin de oxgeno venosa mixta............................................ 7,35-7,45 75-100 mmHg 35-45 mmHg 38-42 mmHg 95-100% 65-75%
1192 Manual de diagnstico y teraputica mdica Frmulas en nefrologa Estimacin del aclaramiento de creatinina (ClCr) ClCr (ml/min)=[(vol. diuresis 24 horas en ml.Cr orina)/Cr en plasma]/1440 (min) Estimacin del aclaramiento de creatinina (ClCr) segn edad y creatinina ClCr (ml/min)=[(140-edad)peso (kg.)]/(72Cr en plasma)
(Para mujeres, multiplicar por 0,85)
Clculo de osmolaridad plasmtica Osm=2Na+(glucosa/18)+(BUN/2,8)

BUN=urea/2,14
(en presencia de insuficiencia renal, EFNa<1%, indica FRA prerrenal y EFNa>3%, indica FRA parenquimatoso) (Cr en mg/dl; BUN en mg/dl; Na en mEq/l; gluc en mg/dl)
Excrecin fraccional de sodio (EFNa) EFNa=[(Na en orinaCr en plama)/(Na en plasmaCr en orina)]100
Equilibrio hidroelectroltico Hiponatremia-Estimacin del dficit de sodio Dficit de Na total=0,6peso (kg.)(Na deseadoNa actual) Hipernatremia-Estimacin del dficit de agua Dficit de agua (l)=peso (kg.)0,5[(Na plasmtico/140)-1] Equilibrio cido-base Clculo de anin Gap plasmtico Anin Gap=Na-(Cl+HCO3)
(0,5 en caso de mujeres) (el sodio plasmtico no debe aumentar ms de 1,0-1,5 mEq/l/hora en pacientes sintomticos)
Valor normal: 12 +/- 2 mEq/l
Anin Gap normal indica prdida (renal o digestiva) de bases; anin Gap elevado indica acmulo de cidos (cetoacidosis, acidosis lctica, insuf. renal, txicos, rabdomiolisis).
Acidosis metablica-Estimacin del dficit de bicarbonato Bicarbonato a reponer (mEq)=[(HCO3 deseadoHCO3 actual)0,5*peso (kg.)]
* en acidosis metablica severa: 0,7 HCO3 deseado: (24pCO2)/64 (aquel que mantenga pH prximo a 7,20 y HCO3>8-10 mEq/l; en caso de acidosis metablica severa [HCO3<10 mEq/l]=10) Indicaciones absolutas de tto. con bicarbonato: [HCO3] <8; pH<7,10; gap normal; insuf. renal o intox. exgena; hiperventilacin inadecuada No debe administrarse bicarbonato una vez que el pH alcanza 7,20 Reponer la mitad del dficit calculado (aprox. 50-100 mEq) en 3-4 horas y el resto en 24 horas
Alcalosis metablica-Estimacin del exceso de bicarbonato Exceso HCO3 (mEq)=0,4peso (kg.)(HCO3 en plasma-24) Frmulas antropomtricas ndice de masa corporal (IMC) IMC (kg./m2)=peso (kg.)/(altura en m)2 Otras Concentracin plasmtica de Na en hiperglucemia (glu>150 mg/dl) Na corregido=Na medido+1,5 x [(glucosa150)/100] Correccin del calcio plasmtico segn albmina o proteinas totales Ca corregido=Ca medido+0,8 (4albmina). Segn proteinas totales: Ca corregido=Ca medido(proteinas totales0,676)+4,87 Clculo cociente del aclaramiento de amilasa/aclaramiento creatinina Aclaramiento amilasa/aclaramiento creatinina= (amilasa orina/amilasa plasma)(creatinina plasma/creatinina orina)100 Valor normal: <5 ndice reticulocitario=(%reticulocitos/2)(Hcto medido/Hcto normal) (ndice normal: 1,0; buena respuesta medular: 2,0-6,0)
XI
Enfermedades de Declaracin Obligatoria
Alejandro Arteaga Rodrguez. Medicina Preventiva
En 1996 se public el Real Decreto 2210/1995, de 28 de Diciembre por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Cada Comunidad Autnoma ha ido adaptando los fundamentos de esta Vigilancia Epidemiolgica a las caractersticas de su territorio. Mejorar la vigilancia y recogida de informacin, que tiene su origen en la labor asistencial, permite la toma de medidas adecuadas para proteger la salud de la poblacin y minimizar los riesgos que supone la aparicin de determinadas enfermedades en colectivos. I. QUIN TIENE QUE DECLARAR Todos los profesionales sanitarios (mdicos, farmacuticos, veterinarios, diplomados en enfermera, etc), en el supuesto de detectar alguna de las enfermedades incluidas en la lista de declaracin obligatoria, deben ponerlo en conocimiento de la Red de Vigilancia Epidemiolgica. Los brotes o situaciones epidmicas tambin son de declaracin obligatoria y urgente en la Comunidad de Madrid independientemente de la etiologa (tablas I y II). II. CMO SE REALIZA LA DECLARACIN
Notificadores de Atencin Primaria. Notificadores de Atencin Especializada Otros

(*) * Excepcionalmente, cuando no sea posible notificar directamente al Servicio de Salud Pblica de rea.
Servicios de Salud Pblica de rea
Servicio de Epidemiologa

Tabla I. Enfermedades de declaracin obligatoria en la Comunidad de Madrid. Botulismo* Brucelosis Clera* Difteria* Disentera (Shigella) Encefalopatas espongiformes transmisibles humanas* Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae* Enfermedad meningoccica* Fiebre amarilla* Fiebre tifoidea y paratifoidea Gripe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis vricas, otras Infeccin gonoccica Legionelosis Leishmaniasis Lepra Meningitis bacterianas, otras* Meningitis vricas Paludismo Parlisis flccida aguda (< 15 aos)* Parotiditis Peste* Poliomelitis* Rabia* Rubola Rubola congnita Sarampin* Sfilis Sfilis congnita Ttanos Ttanos congnito Tifus exantemtico* Tos Ferina Triquinosis* Tuberculosis respiratoria Tuberculosis, otras Varicela
* Enfermedades de declaracin urgente ante la sospecha de aparicin de un slo caso.
Tabla II. Definicin de brote epidmico a efectos de vigilancia. 1. La aparicin de dos o ms casos de la misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y persona. 2. El incremento significativo de casos en relacin a los valores habitualmente observados. 3. La agregacin de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el mnimo y el mximo perodo de incubacin o de latencia podr ser considerado, tambin, indicativo de brote. 4. La aparicin de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta entonces libre de ella. 5. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicacin aguda colectiva, imputable a causa accidental, manipulacin o consumo. 6. La aparicin de cualquier incidencia de tipo catastrfico que afecte, o pueda afectar, a la Salud de la Comunidad.
En todo este proceso de informacin-accin los profesionales sanitarios juegan un papel fundamental y sin su colaboracin constante y responsable no seran posibles las intervenciones correctas desde el mbito de la Salud Pblica.
BIBLIOGRAFA
Centro Nacional de Epidemiologa. Protocolos de las Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996. Instituto de Salud Pblica. Manual de Notificacin. Sistema de Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Red de Vigilancia Epidemiolgica. Comunidad de Madrid. Noviembre 2003.
ndice alfabtico
Absceso anorrectal 435 Absceso cerebral 487t, 489 Absceso epidural 487t, 491 Absceso esplnico 434 Absceso heptico 434 Absceso heptico amebiano 436 Absceso intrarrenal 435 Absceso perirrenal 435 Absceso pulmonar 426 Abscesos perivalvulares 405 Abstinencia 1087 Acamprosato 1085 Acatisia 1047, 1048t Accidente isqumico transitorio 1027 Acenocumarol 941 cido acetil salicilico 252 cido flico 914, 914t cido nicotnico 903 cido zoledrnico 884 Acidosis lctica 768t, 768, 771f Acidosis metablica 49, 766, 767t, 771f Acidosis respiratoria 766, 776t Acidosis tubular renal 770t, 771f, 778 Aclaramiento de creatinina 738 Acn 177 Acolia 585 ACTH 835, 835t, 839f Adenopatas 951t, 953
Adenosn deaminasa 595 Adrenalina 33, 36f Aerobilia 99 Agentes custicos 1105 Agitacin psicomotriz 201, 202t Alcalosis metablica 767t, 772 Alcalosis respiratoria 766t, 777 Alcohol 1075, 1084t Alcohol metlico 1104 Alcoholismo 1075, 1076t Aldosterona 840, 844t, 851f Alfa-1 antitripsina 310 Alfafetoprotena 676t, 685 Alteraciones de la coagulacin 934 Alveolitis alrgicas extrnsecas 379, 384t Amaurosis fugax 1031 Amebiasis 563t, 573 Amigdalitis 169 Amilasa Srica 699 Amiodarona 220, 228f, 233t Amiodarona 818, 181t Amnesia lacunar 1078 Anafilaxia 50t, 57 Analgesia 59, 66t Anemia 909, 914t, 916f Anemia aplasica 924, 927t Anemia ferropnica 618, 913, 916f Anemia hemoltica 910, 914f, 915t
Anemia macroctica 911, 916f Anemia megaloblstica 911, 917f Anemia microctica 910 Anemia normoctica 913, 917f Anestesia 66, 66t Aneurisma artico 289 Anfetaminas 1091 Angina de Prinzmetal 245 Angiodisplasia 603, 603t Angioedema 188 Angiopata amiloide 1020t, 1040, 1042t Angioplastia carotidea 1038 Angustia 195, 202t Anin gap 767, 768t, 771f Anisocoria 990 Ansiedad 193 Antiarritmicos 218, 226t Antibioterapia emprica 394f, 396 Antibiticos 392, 394f Anticoagulacin 933, 934t Anticoagulacin en la endocarditis infecciosa 413 Anticuerpos antitiroideos 815 Antidepresivos 194t, 196 Antidiabticos orales 858 Antidiarreicos 624f, 626, 626t Antdoto 64, 70t Antihistamnico 178 Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) 61, 62t Antitusgenos 329, 329f Apendicitis aguda 96, 100t, 431 Aplastamiento vertebral 106t Apnea-hipopnea del sueos sndrome 314 Arteritis de la temporal 970t , 971 Artritis gonoccica 110 Artritis microcristalina 108, 108t Artritis reumatoide 107, 109t Artritis sptica 107 Artrocentesis 110 Artrocentesis 24, 25f Artrosis 108, 112t Ascitis 593, 593t
Ascitis neutroctica 691 Ascitis pancretica 593, 594t Ascitis quilosa 593, 594t Asma extrnseco 365 Asma intrinseco 365 Asma, crisis aguda de 374 Asma, tratamiento de 369 Aspergillus 533t, 537 Asterixis 1000 Atetosis 1047, 1050t Atropina 33, 36f Aura 973t, 974 Ausencias (petit mal) 1064 Bacteriascitis 691 Bacteriemia 389 Bacteriemia asociada a cateter intravascular 547 Bacteriuria 441, 451t Bacteriuria asintomtica 441, 451t Balismo 1047, 1048t Barcelona-Clinic-Liver-Cancer, estadificacin 686 Benzodiacepinas 195, 1082 Beta-2-agonistas 375 Bifosfonatos 884, 889t Biopsia ganglionar 952, 954t Biopsia heptica 660 Bloqueo auriculo ventricular 238 Blumberg, signo de 431 Bobbing 991 Bocio 815, 819t Borrachera patolgica 1078 Bosentan 321 Botulismo 1018t Botulismo 492 Bradiarritmia 217 Bromacepam 1002t, 1008 Broncoalveolar lavado 381 Broncodilatadores 310 Bronquitis aguda 417 Calcificaciones pancreticas 707 Calcimimticos 885 Calcitonina 884, 898t Candida 533t, 535
ndice alfabtico
1197
Candidiasis hepatoesplnica 436 Carbamacepina 1069t, 1070 Carbn activado 1101, 1102t, Carcinoma hepatocelular 685 Carcinomatosis peritoneal 593, 594t Cardiognico 50t, 51 Cardioversin 17 Catecolaminas 852, 853t Cateter intravascular 547 Cateter venoso permanente 549 Cautiverio 984t, 985 Cefalea 970t, 971 Cefalea en racimos 977, 977t Cefalea punzante primaria 977 Cefalea tensional 972, 981t Cefalea tusgena 978 Celulitis 184 Cetoacidosis diabtica 857 Cilindros urinarios 712 Cirrosis biliar primaria 676t, 677f Cirrosis heptica 679 Cistitis 441, 442t Cistitis complicada 449 Clase de riesgo de 422 Clasificacin de Child-Pugh 681 Clasificacin de Forrest 605 Clasificacin de Montreal 643t Clasificacin de Viena 642 Clasificacin de West Haven 688 Clometiazol 1082, 1083t Clonacepam 1069t, 1070 Clonidina 1089 Clopidogrel 252, 258f Clostridium Difficile 622t, 623, 624f CMV 533t, 540 Coadyuvantes 61t, 64 Coagulacin 931, 931t, 932f Coagulopata de consumo 933t, 935 Cocana 1087, 1095t Coinfeccin por VHB y VHC 530 Colangiografa transheptica percutanea 590 Colangiopancreatografa por resonancia 590
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica 434, 590 Colangitis aguda 100t, 438, 438t Colecistitis aguda 96t, 97, 436, 437t Colecistitis alitisica 436 Colecistitis enfisematosa 436 Colestasis extraheptica 586t, 588 Colestasis intraheptica 586t, 588 Colestasis intraheptica benigna del embarazo 591 Colesterol 901 Clico renoureteral 139, 144t Colitis extensa 636 Colitis isqumica 612 Colitis izquierda 636 Colitis ulcerosa 636t, 637 Coluria 585 Coma 987, 992t, 994f Coma mixedematoso 830 Coma psicgeno 985 Compresin medular 961, 964t Concentrados de hematies 943 Concentrados de plaquetas 943 Condrocalcinosis 108 Confusin 983 Conjuntivitis 149, 150f, 151t Contencin mecnica 202 Contencin qumica 202 Coprocultivo 623, 624f Corea 1047, 1048t Corticoides 370, 373t Cortisol 835, 839f CPK 247, 247t Crack 1090 Craving 1093 Cricotiroidotoma 16, 17f Criptococosis cerebral 489 Crisis colinrgica 1021 Crisis comicial 1063, 1064t, 1067f Crisis de pnico 195 Crisis generalizada 1064, 1064t, 1067f Crisis hipertensiva 759 Crisis miastnica 1021 Crisis parcial compleja 1063
Crisis parcial o focal 1063, 1064t, 1067f Crisis parcial simple 1063 Crisis tirotxica 823 Criterios de ingreso en UCI 422 Criterios de Lennard-Jones 643, 644t Criterios de Ranson 702 Cromonas 372, 374t Cuestionario AUDIT 1077 Cuestionario CAGE 1077, 1077t Dacriocistitis aguda 152 Decorticacin 989 Delirium 201, 202t, 1006f Delirium tremens 1080, 1084t Demencia 998t, 1001 Demencia con cuerpos de Lewy 1001, 1004t Demencia vascular 1001 Dengue clsico 571 Dengue hemorrgico 572 Densitometra sea 897 Dependencia 1087 Depresin 195, 198t Dermatitis atpica 178 Dermatomas 1014f Derrame pericrdico 281 Derrame subpulmonar 336 Descerebracin 929, 991, 992t Desfibrilacin 17 Desfibrilador externo 31 Deshidratacin 50, 50t, 623, 624f Desintoxicacin 1084, 1084t Desnutricin 797, 800t Desprendimiento de retina 156 Diabetes 857, 858t Diabetes inspida central 784, 788t Diabetes inspida nefrognica 778t Dilisis 736f, 745 Diarrea 621, 621t, 624f Diarrea del viajero 567, 568t, 569f Digoxina 220 Dmeros-D 349, 360t Diplopia 154 Discinesias 1047, 1048t Diseccin artica 89, 90t, 282, 289t
Diseccin carotidea 1034 Disfuncin diastlica 213 Disfuncin sistlica 208 Disnea 73, 76t Distmico 196 Distonas 1051 Distres respiratorio agudo 303, 304t Distributivo 49, 50t Disulfiran 198t Diverticulitis 432 Diverticulitis Aguda 99, 100t Dobutamina 55, 57t, 393, 394f Dolor 59, 66t Dolor torcico 89, 90t Donepezilo 1008, 1009t Dopamina 53, 393, 394f Doppler transcraneal 1033 Dosis recomendadas 398t Drenaje endotorcico 18, 19f Drogas vasoactivas 51 Duke, criterios modificados 404, 406t Ecocardiograma 404, 405f, 406t Economa 1 Eczema 176t, 177 Edema agudo de pulmn 206 Efecto booster 495 Efectos adversos 947 Electrocardiograma 89 Electroencefalograma 1067 Electromiograma 1019 Emergencia hipertensiva 760, 764t Empiema 336, 341t Empiema bacteriano espontneo 690 Empiema subdural 487t, 491 Encefalopata de Wernicke 1078 Encefalopata heptica 681, 682t Endarterectoma carotidea 1037, 1042t Endocarditis infecciosa 401, 405f, 406t Enfermedad coronaria 205, 206t Enfermedad de Addison 850 Enfermedad de Alzheimer 1004t, 1005 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 1004t, 1005 Enfermedad de Crigler- Najjar 586t, 587
ndice alfabtico
1199
Enfermedad de Crohn 636, 643t Enfermedad de Cushing 835, 835t, 839f Enfermedad de Huntington 1051, 1056t Enfermedad de Marchifiava-Bignami 1078 Enfermedad de Parkinson 1047, 1056t Enfermedad de Wilson 653, 656t, 1051, 1056t Enfermedad heptica 936 Enfermedad perianal 642 Enfermedad pulmonar intersticial difusa 379, 386t Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 307, 318t Enfermedad tromboemblica venosa 347, 348t Enteropata pierde protenas 630 Enzimas 91 Epididimitis 135t, 137, 441 Epiescleritis 150, 151t Epistaxis 167 Epoprostenol 321 Epworth, escala de 314, 316t Ergotamnicos 975 Eritema exudativo multiforme 181, 182t Eritropoyetina 739 Escala CIWA-Ar 1081, 1081t Escala de Glasgow 989t Escherichia coli 442 Escroto agudo 135 Esferocitosis 911, 912t Esofgico 90t, 93 Esofagitis 537 Especificidad 5 Espirometria 77, 307, 309t, 311f Esplenectomizado 959 Esplenomegalia 954t, 955 Espondilitis anquilosante 117 Esquistosomiasis 563t, 565 Estado nutricional 797, 798f Estado vegetativo 985 Estatinas 903, 906t Estatus migraoso 973t, 975 Esteatorrea 627t, 630, 631f
Esteatosis aguda del embarazo 586t, 591 Estenosis artica 272 Estenosis mitral 267, 269t Estudio electrofisiolgico 222 Estupor 984 Etambutol 499, 501t tica 6 Etilenglicol 1102t, 1104 Etosuximida 1069t, 1070 Eutanasia 7 Excreccin fraccional del sodio 727, 728t Exposicin mucosa 575 Exposicin percutanea 578 xtasis 1087 Ezetimibe 907 Factor Von Willebrand 931, 931t Faringitis 169 Frmacos antirretrovirales 518, 521t Femoral 10, 12f Fenitoina 1066, 1069t Fenobarbital 1069, 1069t Feocromocitoma 836t, 852, 855f Fibratos 903 Fibrilacin auricular 218, 221f, 226t Fibrinolisis 245, 262f, 931 Fibrobroncoscopia 381 Fibrosis pulmonar idioptica 379, 383t Fiebre de origen desconocido 119 Fiebre en el usuario de drogas por va parenteral 123 Fiebre reumtica 115 Fiebre tifoidea 561, 562t Filgastrim 538 Fine 422, 423t Flebitis 547 Flecainida 220, 228f, 232t Flujo espiratorio mximo 367, 369t Flumacenilo 1099 Flutter auricular 219 Fracaso heptico fulminante 665 Fraccin inspiratoria de oxgeno 293 Gabapentina 1069t, 1070 Galantamina 1008, 1009t
Gammagrafa pulmonar 352 Gammagrafia tiroidea 817 Gamma-Interfern 597 Gasto cardiaco 50t, 51 G-CSF 538 GHB 1094 Ginebra escala de 351t Glaucoma agudo 147, 150f, 151t Golpe de calor 124, 125t Gota 108, 108t Gradiente alveolo-arterial de oxgeno 293 Gradiente de albmina 595, 595t Grado de Balthazar 701 Granulocitoafresis 641 Graves 815, 819t Haloperidol 1001, 1002t Haptoglobina 915, 917f Helicobacter Pylori 605, 606t Hematemesis 601 Hematoquecia 601 Hematuria 711, 714t, 717f Hemianopsia 1014 Hemicrania crnica 977 Hemicrania paroxstica 977, 978t Hemiparesia 1014 Hemocromatosis 676t, 677f Hemodinmica 50 Hemofilias 934 Hemoglobinuria paroxistica nocturna 927, 930t Hemlisis 910, 912t Hemoptisis 326, 329f Hemorragia 50, 50t Hemorragia digestiva alta 601, 603t Hemorragia digestiva baja 601, 612t Hemorragia digestiva de origen incierto 617, 618f Hemorragia intracraneal 1036, 1036t Hemorragia subaracnoidea 1040, 1044t Hemostasia 931, 934t Heparina sdica no fraccionada 358 Heparinas 931, 934t Heparinas de bajo peso molecular 357 Hepatitis alcohlica 654f, 655t, 660
Hepatitis autoinmune 586t, 589, 653, 656t Hepatitis crnica 587 Hepatitis isqumica 654f, 655, 655t Hepatitis txica 591, 653, 654f, 655t Hepatitis vrica 587 Hepatits aguda vrica 657 Hepatopata crnica 675, 676t Hepatopata grasa no alcohlica 675, 676t Herbicidas 1100 Herida quirrgica, infeccion asociada a 554 Herniacin transtentorial 985 Herniacin uncal 985 Herona 1087, 1090t Hidrocefalia a presion normal 1004t, 1007 Hidrocele 138 Hidrotrax heptico 690 Hinchey, clasificacin de 433 Hiperaldosteronismo 846, 846t, 848f Hipercalcemia 881, 882t Hipercapnia 293, 295t Hipercoagulabilidad 936 Hipercolesterolemia 901, 902t Hiperekplexia 1048t, 1055 Hiperemsis gravdica 591 Hiperesplenismo 957t, 958 Hiperfosfatemia 886t, 887 Hiperglucemia 857, 869t Hipermagnesemia 886t, 888f, 893 Hipernatremia 784, 785f, 788t Hiperparatiroidismo 881, 882t Hiperpotasemia 780t, 781f, 792 Hipertensin arterial 205, 206t Hipertensin intracraneal 970t, 980, 1031 Hipertensin pulmonar 317, 318t Hipertermia 119, 125t Hipertermia maligna 124, 125t Hipertiroidismo 816, 817f, 818t Hipertrigliceridemia 902t, 903, 905f Hiperventilacin neurgena central 990 Hipoacusia 161, 162t
ndice alfabtico
1201
Hipoaldosteronismo 849, 850t, 851f Hipocalcemia 882, 886t, 888f Hipocolia 585 Hipoeslenismo 959 Hipofosfatemia 891, 891t Hipoglucemia 857, 878t Hipomagnesemia 886, 888f, 895t Hiponatremia 780, 780t, 781f Hipoparatiroidismo 886t, 887, 888f Hipopotasemia 784t, 788, 789f Hiposfagma 150f, 151, 151t Hipotensin 49, 57t Hipotermia 127, 128t Hipotiroidismo 816, 817f, 818t Hipovolmico 50t, 52 Historia clnica 1, 2t Hormonas tiroideas 816, 817f, 824t HTA 749, 752t, 758f HTA secundaria 751, 752t Ictericia 585, 586t Ictus aterotrombtico 1037 Ictus cardioemblico 1035, 1039t Ictus hemorrgico 1040 Ictus isqumico 1027 Ictus lacunar 1037 Incidentaloma suprarrenal 847 ndice de Cokcroft y Gault 721 ndice de Maddrey 661, 661f Indice de masa corporal 798f, 800 ndice de Truelove-Witts 637, 637t ndice pronstico Meld 681 Infarto agudo de miocardio 89, 266 Infarto en territorio frontera 1031 Infeccion asociada a 547, 552f Infeccin gonoccica 463 Infeccin nosocomial 545 Infeccin urinaria nosocomial 546 Infecciones oportunistas 522 Infliximab 641, 646t Informacin 2 Inhaladores 377 Inhibidores de la bomba de protones 606 Inhibidores de la recaptacin de serotonina 198
Inhibidores de los leucotrienos 372 Inmigrantes, examen de salud 567 Inmunocomprometido 533 Insecticidas 1098t, 1100 Insuficiencia artica 273, 276t Insuficiencia cardiaca 205, 206t Insuficiencia mitral 269, 272t Insuficiencia renal crnica 735, 736t, 737f Insuficiencia respiratoria aguda 296, 296t, 301f Insuficiencia respiratoria crnica 297t, 299 Insuficiencia suprarrenal 838, 840t, 845f Insulina 857, 875t Interfern gamma 338, 339t Intoxicacin alcohlica aguda 1076 Intoxicacin por digoxina 1103 Intoxicacin por humo 1109 Intoxicacin por setas 1110 Intubacin endotraqueal 13 Isoniacida 498, 501t Isquemia mesentrica 96t Isquemia silente 245 Isqumico 90, 90t Jarabe de Ipecacuana 1100 Kernicterus 587 Kwashiorkor 801, 802t Lamotrigina 1069t, 1070 Laparoscopia 596 Laringitis 170 Lavado gstrico 1100 Lavado intestinal 1101 Legionella pneumophila 420t, 424 Leptospirosis 563t, 566, 567f Lesin aguda pulmonar 303 Leucocituria 713 Leucopenia 923 Levetiracetam 1069t, 1070 Light criterios de 337 Linfadenopatia 952t Lipasa srica 700 Lquido cefalorraqudeo, caractersticas en meningitis, 481, 482t
Lquido sinovial 108 Loracepam 1002t, 1008 Lumbalgia 103, 104f, 106t Macrohematuria 131, 144f Malaria 561, 562t Maniobra de Heimlich 30 Maniobra de Nylen-Barany 166 Manitol 990, 1038 Mantoux 495, 509f Marasmo 801, 802t Marcapasos 223, 239f MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) 662 Masaje del seno carotdeo 83 Mastoiditis 163 Material biolgico exposicin 575 Mecnico 90 Megacolon txico 637, 638t Melenas 601 Memantina 1009, 1009t Meningitis bacteriana 481, 482t Meningitis linfocitaria 486, 487t Meningitis tuberculosa 485 Meningitis vrica 486 Meningoencefalitis herptica 487 Mesa basculante 86 Mesalacina 638 Metadona 1089, 1090t Miastenia gravis 1017, 1018t Microalbuminuria 712 Microhematuria 131 Migraa 973, 973t Mini-Mental State Examination 1005, 1010f Mioclonas 1047, 1048t Monoartritis 107, 108, 108t, 109-112, 116 Mononeuritis mltiple 971 Mononeuropatia 1017, 1018t Monoparesia 1014 Monxido de carbono 1099 Morfina 62 Muerte cerebral 985 Mutismo acintico 985
Mycobacterium tuberculosis 495 N-Acetilcistena 1115t, 1119 Naloxona 1088 Naltrexona 1085 Necrosis tubular aguda (NTA) 722, 728t Nefritis intersticial inmunoalrgica (NIIA) 726 Nefrolitiasis 132t, 139 Nefropata 860, 862t Nefropata por contrastes iodados 723 Neostigmina 1021, 1022t Neumatosis intestinal 99 Neumona adquirida en la comunidad 419 Neumona adquirida en la comunidad grave 421 Neumona asociada a ventilacin mecnica 556 Neumona necrotizante 426 Neumona nosocomial 556, 559t Neumona recurrente 426 Neumonas intersticiales 381, 383t Neumoperitoneo 99, 100t Neumotrax 338 Neumotrax a tensin 89 Neuralgia 979 Neuralgia del glosofaringeo 979 Neuralgia del trigmino 978 Neurocistisercosis 493 Neurolpticos 195, 198t Neurolpticos atpicos 869, 975, 999 Neurolpticos tpicos 1008, 1050 Neuropata 861, 862t Neuropata ptica 157 Neurosfilis 456f, 457, 459t Neutropenia 533, 923, 924t Neutropenia febril 534, 536f, 539t Nimodipino 1046 Niveles de etanol 1078, 1080t Ndulo tiroideo 819, 822f Noradrenalina 53, 393, 394f Normograma de Done 1120, 112f Normograma de Rumack y Matthews 1118
ndice alfabtico
1203
Nutricin enteral 806, 806t Nutricin parenteral 808, 812t NYHA, clasificacin 206, 207t Obnubilacin 983 Obstruccin Intestinal 96t, 97 Obstructivo 50t, 53 Ocular 984t, 985 Ojo rojo 147, 150f Oleada asctica 594 Oliguria 49 Opiceos 62 Opioides 1088, 1090t Orquitis 137 Orzuelo 152 Osmolaridad fecal 629 Osmolaridad plasmtica 779 Osteomielitis 474t, 477 Osteomuscular 91 Osteoporosis 896, 897t Otalgia 161, 164f Otitis 162 Oxcarbacepina 1069t, 1070 Oxigenoterapia 297, 298t Oxigenoterapia continua domiciliaria 310 Paciente politraumatizado 47 Paliativos 70 Pancitopenia 924, 924t Pancolitis 636 Paniculitits 182 Paracentesis 21 Paracentesis 595 Parada cardiorrespiratoria 27 Parlisis supranuclear progresiva 1056t, 1062 Paraparesia 1015t, 1016 Parotiditis 137, 486, 487t, 496, 496t, 698t, 739t, 937t, 951t Peg-Interfern Alfa 2b 678t Prdida de conciencia 81, 82t Perforacin de vscera hueca 97, 100t Pericrdico 92 Pericardiocentesis 19, 282 Pericarditis aguda 281 Pericarditis constrictiva 285
Pericarditis crnica 282 Peritonitis bacteriana espontnea 681 Peritonitis primaria 430, 430t Peritonitis secundaria 430, 430t Peritonitis terciaria 430, 430t Peritonitis tuberculosa 593, 594t Pie diabtico 474, 474t, 861 Pielonefritis aguda 441, 449t Pioderma Gangrenoso 643, 644t Pirazinamida 500, 501t Piridostigmina 1015t, 1016 Plasma fresco congelado 946 Plasmodium falciparum resistente a cloroquina 570 Pleiocromia 585 Pleural, biopsia 339 Pleural, derrame 335, 337t Pleurtico 90, 90t Pleurodesis 341 Plexopata 1013 Poliartritis 108 Polineuropatia 1017, 1018t Polineuropata del enfermo crtico 1019t Poliomielitis 1019 Polisomnografa 309 Poliuria 786, 789f, 790t Preeclampsia 586t, 591 Presncope 81 Presin venosa central 50t, 51 Primidona 1069t, 1071 Procainamida 220, 232t Procalcitonina 392 Profilaxis de endocarditis infecciosa 413, 413t Profilaxis de enfermedad tromboemblica 360 Profilaxis de infecciones oportunistas 528, 531t Profilaxis en neutropenia febril 538 Profilaxis en TMO 542 Profilaxis en trasplante de rgano slido 539 Profilaxis postexposicin no ocupacional VIH 580
Profilaxis postexposicin ocupacional VIH 577 Profilaxis postexposicin VHC 577 Propafenona 224, 228f, 232t Prostatitis aguda 444 Prostatitis crnica 444 Prostatodinia 444 Protena C humana recombinante activada 398 Proteinuria 712, 717f Protesis valvulares 278, 278t Proteus mirabilis 451 Pseudogota 110 Pseudomonas aeruginosa 442 Pseudoquiste pancretico 699 Pseudotumor cerebri 970t, 980 Psicosis de Korsakoff 1079 Psoriasis 176t, 179 PTH 882, 886t, 888f Pulsioximetra 74 Puncin aspiracin con aguja fina 954, 954t Puncin lumbar 18, 21f, 970t, 975 Puopercusin precordial 33 Prpura 182, 182t Prpura trombocitopnica dioptica 927, 928t Prpura trombtica trombocitopnica 927, 928t Queratitis 148 Quilotrax 336, 337t Radiculopata 1013 Radiografa lumbar 103 Recalentamiento 128 Rectorragia 601, 616f Reflejos oculoceflicos 991 Reflejos oculovestibulares 991 Relacin PaO2/FiO2 293 Resinas de intercambio catinico 906 Respiracin apnustica 990 Respiracin atxica o de Biot 990 Respiracin de Cheyne-Stokes 989 Resucitacin cardiopulmonar 27 Reticulocitos 909, 916f
Retinopata 860, 862t Retinopata de Purtscher 703 Retroneumoperitoneo 99 Ribavirina 678t, 679 Riesgo cardiovascular 903 Rifampicina 498, 501t Rinitis 168 Risperidona 1002t, 1008 Rivastigmina 1008, 1009t Rodenticidas 1106 Rotura de aneurisma de aorta abdominal 100t Roving ocular 991 Rovsing, signo de 431 RtPA 1036, 1036t Sd. metablico 752, 754t Seccion medular 1016, 1016t Sedacin 59, 66t Sedimento urinario 712, 717f Sengstaken-Blakemore 22 Sensibilidad 3 Sepsis 50t, 53, 389, 391t, 394f Shock 49, 50t Shock cardiognico 214 Shock medular 1016 Shock sptico 390 Shunt Portosistmico Intraheptico Transyugular (TIPS) 684 Sfilis 455, 456f, 458t Signo de Blumberg 98 Signo de Cullen 699 Signo de Grey-Turner 699 Signo de Murphy 98 Sncope 81, 82t Sndrome antifosfolipido 938 Sndrome artico agudo 286 Sndrome centromedular 1016, 1016t Sndrome confusional agudo 998t Sndrome cordonal posterior 1016, 1016t Sndrome coronario agudo 245, 246f Sindrome de abstinencia 1078, 1084t Sndrome de Barter 789f Sndrome de Brown-Squard 1016 Sndrome de Cola de Caballo 105, 106t
ndice alfabtico
1205
Sndrome de Costen 973 Sndrome de Cushing 835, 835t, 839f Sndrome de distrs respiratorio del adulto 393 Sndrome de Gilbert 587 Sndrome de Guillain-Barr 1017, 1019t Sndrome de Hrner 990 Sndrome de liddle 789f Sndrome de lisis tumoral 966 Sndrome de Mallory-Weiss 603t, 607 Sndrome de Meigs 594t Sndrome de Miller-Fischer 1019 Sndrome de piernas inquietas 1048t, 1055 Sndrome de reconstitucin inmune 522 Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica 389 Sndrome de Stevens-Jonhson 181, 182t Sndrome de vena cava superior 964 Sndrome del cono medular 1016, 1017t Sndrome hemoltico urmico 927, 928t Sndrome hepatopulmonar 692 Sndrome hepatorrenal 682 Sndrome hiperglucmico hiperosmolar 869 Sndrome lacunar 1030 Sndrome medular anterior 1016, 1016t Sndrome mielodisplsico 927t, 929t Sndrome nefrtico 711 Sndrome nefrtico 711, 718f Sndrome neurolptico maligno 124, 125t Sinusitis 168 Skew 991 Sobrecrecimiento bacteriano intestinal 630 Sobredosis 1088 Somatostatina 608 Sonda vesical, infeccin en portador 442, 451t Soporte nutricional 800, 802t Soporte vital avanzado 36f, 37 Soporte vital bsico 28 Status epilptico 1067t, 1070 Subclavia 10, 11f
Suicidio 196 SUNCT 977 Supraventricular taquicardia 223 Swan-ganz 51 Taponamiento cardiaco 281 Taquiarritmia 217, 234t Taquicardia ventricular 218, 221f TARGA 512, 527t Tcnica de Seldinger 10 Temblor 1047, 1048t Teofilinas 372, 374t Terlipresina 694 Terminal 66 Test de desaturacin 78 Test de D-Xilosa 630 Test de edrofnio 1021 Test de Liddle 836, 839f Test de Nugent 836, 839f Test de Schilling 914 Test estimulacin con secretinacolecistoquinina 707 Tetania 887, 888f, 890t Tetraparesia 1014, 1025t Tiagabina 1069t, 1070 Tiamina 1078 Tiaprizal 1082 Tics 1047, 1048t Tilt Test 83, 85f, 602, 602t Tiopuril-metil-transferasa (TPMT) 640 Tiroiditis 815, 819t, 822f TMO por trasplante de mdula sea 533t, 539 Tolerancia 1087 Topiramato 1068, 1069t Toracocentesis 17, 336, 339t Torsin de apndices testiculares 135 Torsin testicular 135t, 135 Tos aguda 323 Tos crnica 323, 325f Toxoplasmosis cerebral 489 Transbronquial biopsia 381, 386t Transfusin 944 Trasplante de rgano slido 539 Trasplante heptico 670
Trasplante pulmonar 386t Trastornos hemorrgicos 931 Traumatismo ocular 152 Treponema Pallidum 456 Triage 39, 41f Triglicridos 901 Triptanos 981 Tromboembolismo pulmonar 91, 347 Trombofilia 348, 348t Tromboflebitis sptica 549 Trombolisis 1035 Trombolticos 357, 358f Trombopata urmica 737 Trombopenia 925, 927t Trombosis venosa cerebral 1029t, 1031 Troponina 247, 257t Tuberculina 495, 496t Tuberculosis 495 Tuberculosis extrapulmonar 498 Tuberculosis latente 495, 496t Tuberculosis resistente 508t Ulcera artica penetrante 286 lcera corneal 148, 150f lcera genital 460 Ulceras por decbito 475 Ultrasosnografa de troncos supraorticos 1033 Urato monosdico 108
Uretritis 441, 448f, 462, 463t Urinotorax 337t, 338 Urocultivo 441, 448f Uropata obstructiva 725f, 726 Urticaria 176, 180t Uveitis anterior 148, 150f, 151t Vaciado gstrico 1100 Vacunacin antigripal 426 Vacunacin antineumoccica 426 Valor predictivo 5 Valproato 1068, 1069t Valvulopata tricuspdea 277 Van De Kamer 629 Varicocele 138 Vasopresina 33 Ventilacin mecnica 298, 302t Vertebrobasilar 1028 Vrtigo 161, 165t Va venosa central 10 Virus Hepatotropos 655 Vitamina B12 910, 914t Vitamina D 882, 882t, 888f Vitamina D 1,25 (OH)2 D3 744 Vulvovaginitis 465, 466t Wells, escala de 351t Wolff-Parkinson-White (WPW) 226 Yugular 10, 11f Ziehl-Neelsen 497
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas
Notas

Manual de Diagnostico y Terapeutica Medica

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual de Diagnostico y Terapeutica Medica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Introduccin a la prctica clnica

Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica

Manual de diagnstico y teraputica mdica

1985 1990 1991 1994 1998 2003 2004 2005 2007

Introduccin a la prctica clnica

Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica

Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid

Introduccin a la prctica clnica

Introduccin a la prctica clnica

Dr. Carmelo Serrano

Introduccin a la prctica clnica

NDICE ALFABTICO ...........................................................................................

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Introduccin a la prctica clnica

Plan teraputico: cambios en las rdenes de tratamiento y su justificacin.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Introduccin a la prctica clnica

Enfermedad Enfermedad Presente Positiva Negativa VP FN Ausente FP VN

Figura 1. Resultados posibles de una prueba diagnstica.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Introduccin a la prctica clnica

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Vas venosas de acceso perifrico

Asesor: Juan Carlos Montejo. Medicina Intensiva

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Vas venosas centrales

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Figura 1. Canalizacin de vena subclavia por va infraclavicular.

Figura 2. Canalizacin de va venosa yugular.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Figura 3. Tcnica de canalizacin de la vena femoral.

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Figura 5. Tcnica de intubacin orotraqueal y vista con laringoscopia directa de la va area.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Figura 6. Tubo para realizacin de cricotiroidotoma.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Figura 8. Sistema de drenaje endotorcico

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Figura 9. Tcnica de realizacin de la puncin lumbar.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Tcnicas y procedimientos instrumentales

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Tcnicas y procedimientos instrumentales Figura 10. Tcnica de realizacin de artrocentesis.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

Figura 1. Posicin para realizar las compresiones torcicas.

Figura 2. Apertura de la va area. Maniobra frente-mentn.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

NO RESPONDE GRITAR PIDIENDO AYUDA APERTURA VA AREA

RESPIRA CON NORMALIDAD

NO RESPIRA CON NORMALIDAD

LLAMAR 112 POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD 30 COMPRESIONES TORCICAS

2 VENTILACIONES / 30 COMPRESIONES TORCICAS Figura 3. Algoritmo de SVB.

Consciente 5 golpes en espalda 5 compresiones abdominales

Figura 4. Algoritmo de tratamiento para la obstruccin de va area en adultos.

Manual de diagnstico y teraputica mdica

No responde Gritar pidiendo ayuda Apertura de la va area

DEA analizando el ritmo Choque indicado Choque no indicado

1 choque (150-360 J bifsico, 360 J monofsico)

Inmediatamente RCP 30/2 (2 min)