Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose

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GUIA CLINICA DE TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL TACO

$reparado por& Dr. Sergio Santos Nash

Modi/icado por&

0evisado por& Dr.

Apro1ado por& Dr.

Cargo& Mdico Internista-Geriatra "irma&

Cargo&

Cargo&

Cargo&

"irma&

"irma&

"ec#a& 28.01.13

"ec#a&

"ec#a&

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ndice

O1jetivos&

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& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & , de ),

El objeti o de esta g!"a clinica es #o$entar la %r&ctica $dica basada en la e idencia cient"#ica %ara aseg!rar !n ser icio de calidad ' seg!ridad %ara el %aciente. (os %rotocolos se han de#inido co$o !na herra$ienta de declaraciones siste$&ticas) *!e integran ' a'!dan a los %ro#esionales de la sal!d a la to$a de decisiones) seg+n las reco$endaciones e%ide$iol,gicos) ticas) c!lt!rales ' de rec!rsos econ,$icos.

Alcance&
Este g!"a cl"nica est& orientada a %ro#esionales $dicos del Ser icio de Medicina Interna del -o$%lejo .os%italario San /ose del Ser icio de Sal!d Metro%olitano Norte de Santiago. 0bordara el trata$iento de anticoag!laci,n de los %acientes *!e atendidos en el -o$%lejo .os%italario San /ose %or el e*!i%o de Medicina Interna. son

0esponsa1les&
Son res%onsables de s! ejec!ci,n los $dicos tratantes *!e indi*!en tera%ia de anticoag!laci,n oral

23 4e/iniciones&

TACO1 2rata$iento anticoag!lante oral I501 International Nor$ali3ed 4atio

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T $1 2ro$bosis enosa %eri#erica T6$& 2ro$boe$bolis$o %!l$onar T & 2ro$boe$bolis$o enoso AIT& 0ccidente is*!$ico transitorio $"C& 5las$a #resco congelado A 6& 0ccidente asc!lar ence#alico

.3 46SA00O77O&

Introduccion&

Esta g!"a cl"nica esta basada en las reco$endaciones de la Sociedad Medica 0$ericana de 2008 ' ha sido $odi#icada seg+n las condiciones locales.

(+ $auta so1re nivel de anticoagulaci!n& El I50 es el $todo reco$endado %ara el control de la anticoag!laci,n oral. En la %r&ctica cl"nica diaria es !n $edio de aj!ste de la dosis del anticoag!lante %ara $antener al %aciente en !n rango tera%!tico. (os res!ltados de a!ditar"as cl"nicas 617 han de$ostrado *!e solo el 809 de los %acientes *!e to$an anticoag!lantes

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orales se $antienen dentro del rango tera%!tico) con !na des iaci,n de deter$inar !na $eta de IN4 ' aj!ste de dosis seg+n la des iaci,n de la $eta. )& Indicaciones para la anticoagulaci!n oral+ )+(& Trom1oem1olismo venoso (T )&

0)8

!nidades del IN4) ' 809 entre 0):8 !nidades IN4. 5or esa ra3,n es $&s %r&ctico

El trata$iento con !n antagonista de la ita$ina ; oral es la tera%ia de elecci,n %ara la $a'or"a de los %acientes con 2<5 627) e=ce%t!ando el gr!%o de %acientes con 2< sec!ndario a c&ncer. En estos %acientes el !so de he%arina de bajo %eso $olec!lar %odr"a ser $&s bene#icioso 63) >7 ? er secci,n 1b@. 5ivel o intensidad de anticoagulaci!n& El est!dio 54E<EN2 65re enci,n de 2<5 rec!rrente7) !n est!dio aleatorio) doble ciego) reali3ado en %acientes con riesgo de 2<5) e al!,A des%!s de !n %eriodo de anticoag!laci,n 6%ro$edio de B)8 $eses7) a los %acientes *!e #!eron tratados con 20-C 6IN4 entre 1)8-2)07 o %lacebo 687. (a #rec!encia de 2)BD1000 %acienteDaEo 2<5 rec!rrente oc!rri, ' con !na con !na en los %acientes con 20-C recibieron

#rec!encia de :)2D1000 %acienteDaEos en los %acientes *!e h!bo di#erencias en la #rec!encia de he$orragias. En el est!dio E(02E 6 20-C con !na %a!ta de con !na %a!ta de de baja intensidad

%lacebo. No

a largo %la3o

%ara 2<57) los

%acientes #!eron anali3ados des%!s de tera%ia en #or$a aleatoria1 !n gr!%o

!n trata$iento con encional de 3 $eses #!eron asignados a tres gr!%os de

IN4 de 2)8. (os %acientes

con !na %a!ta de IN4 de 1)8-1)FA !n gr!%o

!n IN4 de 2)8A ' !n gr!%o con trata$iento %lacebo 6B7. En el

gr!%o de 20-C de baja intensidad la #rec!encia de 2<5 rec!rrente #!e 1)FD100 %aciente aEos en co$%araci,n de 0):D100 %aciente aEos en el gr!%o de IN4 de 2)8)) sin !na di#erencia signi#icati a en la #rec!encia de he$orragia. .!bo !n e#ecto dosis de%endienteA con !na #rec!encia ac!$!lati a de 2<5 a > aEos de 2)89 en el gr!%o con !na %a!ta de IN4 de 2)8A de :)89 %ara el gr!%o con !na %a!ta de IN4 de 1)8-1)F ' de 209 en los %acientes tratados con %lacebo 6:7.

Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose (os res!ltados de los est!dios E(02E ' 54E<EN2 a%o'an

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& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & 8 de ),

el !so

de !na

tera%ia de baja intensidad en %acientes con con !n riesgo de 2<5 rec!rrente) %ero

!n alto riesgo de he$orragia 6:7. En con !n alto riesgo de he$orragia) el

casos e=ce%cionales) !na %a!ta de IN4 de 1):8 %odr"a ser ace%table en %acientes *!e nor$al$ente es la ca!sa de la s!s%ensi,n del trata$iento ?Grado - Ni el I<@. (os %acientes he$orragias con !na he$orragia no ar"a o en los $a'or en los c!ales con e%isodios el riesgo de #!t!ras rec!rrentes de sobreita$ina ; o

%acientes 1

anticoag!laci,n con !n IN4 $a'or de 8)0 *!e re*!ieran #actores de coag!laci,n $&s de anticoag!laci,n de baja intensidad. 0ecomendaci!n& 9na pauta de un I50 de )3. es recomendada para

tera%ia con

ocasi,n) ta$bin se bene#ician de la

TACO de largo pla:o

en la prevenci!n secundara de T $ ;Grado A 5ivel (1<+

7a duraci!n del TACO&

Gn $eta-an&lisis sobre la tera%ia a largo %la3o ers!s corto %la3o des%!s del

%ri$er e%isodio de 2<5 $ostr, !n riesgo relati o de 0)B 6I- F89 0.>8-0.:F7 %ara !na tera%ia de 3 $eses o $&s en co$%araci,n con B se$anas o $enos 687. En el est!dio doble-ciego) aleatorio SCH0S2 6 20-C de corto %la3o en %acientes %ro ocado %or !n #actor de riesgo

con !n %ri$er e%isodio de tro$bosis sec!ndaria7) se anali3aron) %acientes des%!s de !n %ri$er e%isodio de 2<5 o 2E5 transitorio) los c!ales co$%letaron !n $es de trata$iento est&ndar ' #!eron

asignados en #or$a aleatoria a 20-C o %lacebo %or 2 $eses 6F7. D!rante el seg!i$iento %or 11 $eses des%!s del trata$iento no h!bo di#erencias signi#icati as en la #rec!encia de 2<5 rec!rrente entre los 2 gr!%os 63):9 s B)097) ' no h!bo he$orragias $a'ores. Gn $eta-an&lisis del est!dio SCH0S2 en co$binaci,n con > otros est!dios 687) $ostr, *!e !na dis$in!ci,n en el tie$%o de anticoag!laci,n de > a B se$anas a!$ent, en $&s de 1009 la #rec!encia de

Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose 2<5 rec!rrente.

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Se concl!'o *!e la d!raci,n del 20-C %or 2<5 ca!sada %or

!n #actor de riesgo transitorio no debe ser red!cido de 3 $eses a 1 $es. El est!dio DC20<; 6F7 co$%ar, la 20-C %or 3 ' B $eses %ara signi#icati as entre las tera%ias de larga o corta d!raci,n. tro$bosis rec!rrente #!e $enor 2<5 %ro=i$al

' de B se$anas a 3 $eses des%!s de !na 2<5 distal. No h!bo di#erencias (a #rec!encia de transitorio en %acientes con #actores de riesgo

*!e en los %aciente con #actores de riesgo %er$anente) %ero la d!raci,n de la tera%ia no t! o !n e#ecto en la #rec!encia de 2<5 rec!rrente. -oncl!'endo *!e 3 $eses de trata$iento es s!#iciente %ara %acientes con #actores de riesgo transitorio ' bajo riesgo de 2<5 rec!rrente. 0ecomendaci!n& (+ 6l TACO por ( mes es inadecuado despu>s de un primer episodio de T $ (Grado A 5ivel (1)+ )+ $or lo menos3 8 semanas de TACO es recomenda1le para una T $ distal ? por lo menos , meses para una ( 5ivel (1)3 con un I50 de )3.+ ,+ 6n los pacientes con /actores de riesgo transitorio ? 1ajo riesgo de T $ recurrenteA , meses de terapia es su/iciente+ 2+ 6n los pacientes con T $ idiop%tica o /actores de riesgo permanente 8 meses de TACO es recomenda1le+ .+ 9na T $ recurrente durante la terapia TACO necesitar% una intensi/icaci!n de la terapia #asta lograr un I50 de ,3.+ T $ pro@imal o T6$ (Grado

)+( Trom1o/ilia cong>nita&

5ara esta g!"a tro$bo#ilia es de#inida co$o !n en#er$edad congnita del siste$a enoso ele ado 610)

de he$ostasia *!e res!lta en !n riesgo de tro$bo-e$bolis$o

11) 127) de#iciencias de antitro$bina) %rote"na - ' S ' el #actor < de (eiden 6H<1480BI7. (a 2<5 ag!da debe ser tratada con he%arina inicial$ente ' 20-C a contin!aci,n %ara lograr !n IN4 de 2)8 610) 11) 127. No ha sido deter$inado s"

Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose !na

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tera%ia a largo %la3o es necesaria. (a #rec!encia de 2<5 rec!rrente en el 20-C de largo %la3o en los criterios

%acientes con 20-C ' !na %a!ta de !n IN4 de 2)8 es se$ejante en %acientes con o sin tro$bo#ilia 6Ni el II7. (a decisi,n %ara iniciar %ara %acientes con !n alto riesgo de 2<5 rec!rrente est& basada ti%o de de#ecto.

cl"nicos) incl!'endo 2<5s rec!rrentes) historia #a$iliar) ti%o de tro$bo#ilia) 1 o $&s

)+)& $acientes con v%lvula cardiaca prot>sica&

(a #rec!encia de tro$boe$bolis$o es $enor en las &l !las cardiacas %rotsicas 20-C es necesario. El ni el de 20-C seg+n el IN4 es el de Mdicos Kronco-%!l$onares 60--57 6217 se &l !las %rostticas) riesgo

$odernas %ero el

deter$inante $&s i$%ortante %ara de#inir el riesgo de he$orragia. En el :J -ongreso del -olegio 0$ericano acord&ndose *!e son necesarios %or cada ti%o ' locali3aci,n ' de lograr en la %r&ctica el ni el rede#ini, las %a!tas de anticoag!laci,n en %acientes con

est!dios %ros%ecti os %ara deter$inar el asociado de de

&l !la %rotsica) el ni el de anticoag!laci,n a con riesgo alto de he$orragia. E=iste ' s! locali3aci,n. .a' de 3)8 es

s!#iciente e idencia Ni el II %ara hacer reco$endaciones Grado K %ara las %a!tas de 20-C de%endiente del ti%o in#or$aci,n li$itada en el ti%o &l !la %rosttica &l !la Starr %or lo tanto !n IN4

reco$endado en estos %acientes 6 er 0ne=o 17. Es ace%tada *!e la he$orragia asociada con la sobre-anticoag!laci,n %!ede de IN4 de 3)0 es

necesitar !na dis$in!ci,n en la %a!ta del IN4 a 3)0. En tr$inos generales c!ando no ha' in#or$aci,n es%ec"#ica reco$endado %ara !na &l !la %rotesica $itral. a) 6l uso del TACO en pacientes con v%lvulas 1iol!gicas& El 20-C no es reco$endado en %acientes con %r,tesis al !lar biol,gica a,rtica ' en rit$o sin!sal) a!n*!e en $!chos centros se anticoag!la oral d!rante los %ri$eros 3-B $eses des%!s de la o%eraci,n. 5acientes con !na %r,tesis al !lar biol,gica $itral deben recibir el 20-C %or 3 $eses ' !na %a!ta de IN4 de 2)8 8 dis%onible) !na %a!ta a,rtica ' 3)8 en la al !la %rotesica

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6Grado 0 Ni el Ib7. Des%!s de 3 $eses los %acientes con #ibrilaci,n a!ric!lar deben recibir el 20-C a largo %la3o con !na %a!ta de IN4 de 2)8. (os %acientes con antecedentes de !na e$bolia sist$ica ' los %acientes con tro$bo intracardiaco deben recibir el 20-C con !na %a!ta de IN4 de 2)8. (os %acientes *!ienes no re*!ieren 20-C des%!s de 3 $eses %!eden ser tratados con antiagregantes %la*!etarios. 0ecomendaciones& $ara pacientes con v%lvula prot>sica de tipo conocido3 el uso de una pauta recomienda una pauta de I50 de ,3' para v%lvula prot>sica

de I50 espec/ica es recomendado (ver ane@o ()+ Cuando esta in/ormaci!n no es conocida3 se a!rtica ? de ,3. en la valvula protesica mitral+

)+,

"i1rilaci!n auricular&

Est!dios aleatorios doble ciego han de$ostrados los bene#icios de la anticoag!laci,n en %acientes con #ibrilaci,n a!ric!lar no- al !lar 6H0N<7. (as reco$endaciones %!blicadas en 200B %or la 0.0 60$erican .eart 0sociation7 acerca los #actores de riesgo %ara e$bolis$o ' son $!' es%eci#icas la tera%ia indicada. Gtili3ando el de alto

siste$a de %!ntaje -.0DS) %or s!s siglas en ingls) de Ins!#iciencia cardiaca) .i%ertensi,n arterial) Edad) Diabetes ' 0<E) se han de#inido los %acientes riesgo) los c!ales deben recibir anticoag!laci,n) ' los %acientes con !n riesgo

$oderadoDinter$edio) los c!ales necesitan 2 #actores de riesgo %ara indicarseles trata$iento con anticoag!laci,n ' de bajo riesgo *!ienes no necesitan 20-C al tener solo 1 #actor ' en los *!e co$o antes se %lanteo ) se les reco$ienda !na tera%ia con 0s%irina co$o s!#iciente 6 Grado 0 Ni el Ia7 . 6<er tabla 17 Estrati#icaci,n de los #actores de riesgo 6<er tabla 27 2era%ia reco$endada Hactor de riesgo bajo Se=o #e$enino Edad B8-:> aEos Hactor de riesgo $oderado Edad L :8 aEos .i%ertensi,n arterial Hactor de riesgo ele ado 0I2 o 0<E %re io Estenosis $itral 9

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En#er$edad coronaria 2iroto=icosis

Ins!#iciencia cardiaca Hracci,n de e'ecci,n M389 Diabetes Mellit!s

<al !lar %rosttico

Ta1la (& 6strati/icaci!n de los /actores de riesgo+

-ategor"a de riesgo 2era%ia reco$endada

Sin #actores 1 #actor de riesgo $oderado 1 #actor de riesgo alto o 2 $oderado

0s%irina 81-328 $g diario 0s%irina o anticoag!laci,n IN4 2)8 0nticoag!laci,n

Ta1la )& Terapia recomendada segCn los /actores de riesgo+

Modi/icaciones segCn la edad 1 (a edad a an3ada es la %ara decidir s!s%ender o no iniciar ra3ones1 $a'or #ragilidad asc!lar) ariable $&s i$%ortante

la tera%ia de anticoag!laci,n oral. Es i$%ortante los $ecanis$os he$ost&ticos son $enos $e$oria

considerar *!e a $a'or edad) el riesgo de he$orragia a!$enta debido a $+lti%les e#icientes ' a la %resencia de $&s %atolog"as %otencial$ente sangrantes. Este gr!%o de edad tiene ade$&s !na #rec!encia $a'or de ca"das ' trastornos de *!e a#ectan tanto la to$a correcta de los $edica$entos co$o los controles de la coag!laci,n) ade$&s de recibir $+lti%les #&r$acos con !na tasa de de%!raci,n renal

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de creatinina $enor debidos al en ejeci$iento renal #isiol,gico ' a $a'or interacciones $edica$entosas con los antagonistas de la %oli$edicacion en este gr!%o. (os ad!ltos $a'ores deben ser considerados %ara 20-C seg+n los criterios de ita$ina ;) res!ltados de la casi habit!al

-.0DS2 6Grado 1 Ni el 07. Kellelli et al 6227 %ro%onen *!e la selecci,n de los %acientes debe ser con los criterios de la e al!aci,n geri&trica integral) de tal $anera *!e los ancianos *!e %resentan los sig!ientes criterios no deber"an recibir co!$ar"nicos1 1.- Ma'ores de 80 aEos 2.- Mini$ental de Holstein $enor de 1> o 5#eii#er de 8 o $&s) consistente con deterioro cogniti o se ero. 3.- En 0d!ltos $a'ores con $&s de 3 ca"das en los +lti$os tres $eses) Nndice de Karthel $enor de B0 6Escala de e al!aci,n geri&trica de las acti idades de la ida diaria7) el riesgo de he$orragias es $a'or) siendo ade$&s los bene#icios de la anticoag!laci,n $enores en este gr!%o de %acientes. >.- (os %acientes *!e no %resenten los #actores antes descritos deben recibir

anticoag!laci,n %lena %ara $antener !n IN4 de 2)8. (os %acientes no tratados con 20-C deber&n ser tratados con 0s%irina 280 $gDd"a 6Grado 2 Ni el II7.

)+2& Trom1o mural&

(os %acientes con !n tro$bo $!ral des%!s de !n in#arto del $iocardio tienen !n riesgo ele ado de e$boli3aci,n d!rante los %ri$eros 3 $eses) es%ecial$ente con la co-e=istencia de !na ane!ris$a entric!lar. (a 2era%ia inicial es con he%arina ' el 20-C es reco$endado %or 3 $eses con !na %a!ta de IN4 de 2)8.

)+.& Cardiomiopata&
(a cardio$io%at"a dilatada es asociada con la #or$aci,n de tro$bos en !n 30-

809 de los casos ade$&s de %resentar !n riesgo ele ado de e$boli3aci,n. En estos

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casos el 20-C es reco$endado a largo %la3o con !na %a!ta de IN4 de 2)8 6Grado - Ni el I<7.

)+8& A 6 isDu>mico&
(a 0s%irina debe ser considerada %ara %ro#ila=is sec!ndaria 6Grado 0 Ni el 1a7.

)+=& "iltro de la vena cava&

(os #iltros son !sados %ara %re enir e$bolia %!l$onar en %acientes con

contraindicaciones al 20-C o *!e han #racasado con el 20-C. El !so de 20-C en los %acientes con #iltros de la de la ena ca a debe ser deter$inado seg+n los riesgos del indi id!o. No ha' est!dios aleatorios %ros%ecti os al res%ecto. 2ro$bosis ena ca a %!ede %resentar en hasta !n 209 de los casos ' %or lo tanto en (as contraindicaciones al 20-C %odr"a resol erse des%!s de la la a!sencia de he$orragia o !n alto riesgo de he$orragia el !so del 20-C es j!sti#icado. instalaci,n de !n #iltro de ena ca aA %er$itiendo el !so de 20-C con !na %a!ta de IN4 de 2)8 6 Grado -) Ni el I<7.

,& Inicio ?Eo suspensi!n del TACO&

6s importante con/irmar el diagn!stico por el cual el TACO es indicado + 5ero) no debe de$orar %osible) las $!estras %ara iniciado el d"a 1ro el co$ien3o de tera%ia anticoag!lante. Sie$%re *!e sea tie$%o de %rotro$bina) 225; ' las %r!eba he%&ticas

deben ser to$adas antes del inicio de la anticoag!laci,n. El 20-C %!ede ser j!nto con la he%arina en %acientes con 2<5. 8 d"as de inicial de la tera%ia con he%arina con encional es tan e#ecti o co$o %eriodos $&s largos) con $enos riesgo de tro$bocito%enia 6Grado 0 Ni el1b7. El %eriodo 20-C es asociado a !n a!$ento en la acti idad %rocoag!lante ca!sada %or la la tera%ia con he%arina %or > d"as ' no s!s%enderla hasta *!e el rango tera%!tico %or lo $enos 2 d"as 6Grado - Ni el I<7. En

red!cci,n r&%ida de los ni eles de 5rote"na -) %or lo tanto es reco$endado *!e se $antenga IN4 este en

%acientes con !na tro$bosis sera necesario e=tenderlo %or !n %eriodo de hasta 10

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d"as. Gn %rotocolo est&ndar %ara el inicio del 20-C se reco$ienda 6Grado K Ni el IIb7. Se reco$ienda !n #or$!lario es%ec"#ico %ara la doc!$entaci,n de la anticoag!laci,n del %aciente hos%itali3ado ' #or$ar& la base de la Intercons!lta %ara la -l"nica de -ontrol de 0nticoag!laci,n. Modi#icaciones de la dosis inicial %odr"an ser necesarias s" los e=&$enes de la coag!laci,n son anor$ales. 0lg!nos %acientes %!eden ser $!' sensibles a los anticoag!lantes) incl!'endo los ad!ltos $a'ores) %acientes con ins!#iciencia cardiaca cr,nica o con en#er$edad he%&tica. En estos %acientes se reco$ienda !na dosis de carga del 809 de lo nor$al. -!ando el IN4 ser controlado se$anal$ente este en rango tera%!tico debe hasta estabili3arse) des%!s con !na #rec!encia

de%endiente de la estabilidad del IN4 hasta !n $&=i$o de B se$anas. Es i$%ortante *!e los es*!e$as %ara el control a$b!latorio sean doc!$entados en la #icha cl"nica ' el %aciente debe recibir s! es*!e$a de anticoag!lacion %or escrito.

,+(& Trom1o/ilia&
(os %acientes con d#icits de %rote"na -) ' %osible$ente d#icits de %rote"na S) tienen el riesgo de desarrollar necrosis de la %iel d!rante el inicio de la co$en3ar anticoag!laci,n oral. (a introd!cci,n del 20-C debe co$en3arse sin las dosis de carga a+n c!ando el %aciente est& recibiendo he%arina. Se reco$ienda con !na dosis baja en todos los %acientes ' c!ando el %eriodo de trata$iento ha ter$inado) se debe descontin!ar el 20-C en #or$a %rogresi a 6Grado - Ni el I<7.

2 a) Inducci!n lenta de anticoagulaci!n&

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Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose En sit!aciones cl"nicas donde

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& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & (2 de ),

!na ind!cci,n lenta es ace%table) co$o en la .a' !na correlaci,n directa

%ro#ila=is en la #ibrilaci,n a!ric!lar) !na dosis de 1$g Neo-sintro$O diaria con control en 5olicl"nico en 1 se$ana es reco$endada. logran !n IN4 de $&s de 2)0 al d"a 18 62>7 entre el IN4 del d"a 8 ' la dosis de $anteni$iento). El 8B9 de los %acientes

1) Inducci!n en pacientes Due reDuieren #eparina&

(a dosis de >$g el d"a 1ro ' el d"a 2do con !n IN4 el tercer d"a dosis seg+n IN4. ' aj!ste de la

0ecomendaci!n&
$ara pacientes am1ulatorios los cuales no necesitan una anticoagulaci!n r%pida3 una dosis de (mg ((E2) diariamente con control en $oliclnico en ( semana3 lograr% niveles de anticoagulaci!n terap>utica en ,-2 semanas3 evitando la so1re-anticoagulaci!n ? la #emorragia r%pida (Grado F 5ivel II1)+ 6n los pacientes Due necesitan un inicio r%pido de la anticoagulaci!n3 el asociada con una carga

esDuema 2mg el primer3 segundo ? tercer dias es recomendado3 con control del I50 el segundo dia+ 6n los pacientes ma?ores de 8' aGos3 en/ermedad #ep%tica o insu/iciencia cardiaca o con 5ivel II1) alto riesgo de #emorragia3 se comen:ar% con 2mg el primer dia3 )mg el segundo ? tercer das con I50 el tercer dia+ (Grado F

Suspensi!n de la Anticoagulaci!n&
(a 20-C %!ede ser s!s%endida abr!%ta$ente c!ando la d!raci,n de la tera%ia

ha sido co$%letada 6Grado K Ni el IIb7.

8+ 6l manejo de la #emorragia en la anticoagulaci!n e@cesiva+

El riesgo de he$orragia en %acientes con 20-C a!$enta signi#icati a$ente c!ando el IN4 es $a'or *!e 8)0. (a decisi,n tera%!tica es de%endiente del alor 14

Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose del IN4 ' la se eridad de la he$orragia. (a 6 er tabla 37. I50 H *3' sin #emorragia o #emorragia menor&

ersi!n "ec#a igencia $%ginas

& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & (. de ),

ita$ina ; deber& indicarse

%ara

dis$in!ir el ni el de anticoag!laci,n ' la dosis es de%endiente del ni el del IN4

Se s!s%endera el 20-C. S" no ha' otros #actores de riesgo %ara he$orragias se s!s%endera el 20-C hasta *!e el IN4 sea P 8)0. S" ha' #actores de riesgo %ara he$orragia o he$orragias $enores 6 edad Q :0 aEos) co$%licaciones he$orr&gicas %re ias) e%ista=is7 se debe ad$inistrar co$%leta de ita$ina ; %or "a oral) ita$ina ;. Debido a la absorci,n casi la dosis oral es tan e#ecti a co$o la "a

endo enosa. Sola$ente 0)8 $g es necesario %ara dis$in!ir el IN4 de Q 8)0 a !n ni el de 2)0 - 3)0. S" la ita$ina ; oral no esta dis%onible %!ede ad$inistrarse %or "a endo enosa o el li*!ido #or$!lado %ara !so %or re%etirse la dosis de Hemorragia ma?or& -o$en3ar la reani$aci,n con ol!$trica e iniciar la correcci,n de la anticoag!laci,n al !las cardiacas ita$ina ;. "a endo enosa se %!ede %!ede ad$inistrar %or ia oral. S" des%!s de 2> horas el IN4 sig!e ele ado

ita$ina ; 68$g7 ' %las$a #resco congelado 65H-7 610 a 20 $lDRg7 ) lo c!al

corregir& %arcial$ente la anticoag!laci,n. 5ara %acientes con

%rotsicas) la correcci,n co$%leta de la anticoag!laci,n con <ita$ina ; %!ede ca!sar resistencia a la anticoag!laci,n al reco$en3arse con el 20-C con la consec!encia %otencial de tro$bosis correcci,n he$orragia he$orragia. (a he$orragia %!ede oc!rrir en %acientes con !n IN4 en el rango tera%!tico) en estas circ!nstancias %!ede ser necesario s!s%ender el 20-C e identi#icar la ca!sa debe ser deben al !lar o !n e ento tro$bo Se$bolico. El grado de la e al!ado en %ara cada %aciente. 2odos descartar s" los %acientes con ca!sa de e=iste otra

ser e al!ados

Ta1la ,& 0ecomendaciones para el manejo de #emorragia ? una anticoagulaci!n e@cesiva+

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Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose 617 3)0 P IN4 P B)0 6%a!ta IN4 2)87 627 >)0 P IN4 P B)0 6%a!ta IN4 3)87 B)0 P IN4 P 8)0 sin 627 617 Dis$in!ir 20-C o s!s%ender reco$en3ar 20-C

ersi!n "ec#a igencia $%ginas

& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & (8 de ),

c!ando IN4 P 8)0 617 s!s%ender 20-C 627 reco$en3ar 20-C

he$orragia o $enor

he$orragia

c!ando IN4 P 8)0 617 s!s%ender 20-C 627 reco$en3ar 20-C Grado K Ni el III

IN4 Q 8)0 sin he$orragia o he$orragia $enor

c!ando IN4 P 8)0 637 S" ha' otros #actores de riesgo %ara he$orragia da 0)8-2)8$g 6oral7 .e$orragia $a'or 617 s!s%ender 20-C 627 5H- 10 a 20 $lDRg 637 8$g e ita$ina ; oral o Grado K Ni el III ita$ina ;

=& 7as contraindicaciones al TACO&

(as contraindicaciones rara e3 son absol!tas) el riesgo de he$orragia es

$!lti#actorial. =+(& 6m1ara:o& (a ,rgano-gnesis oc!rre d!rante la se=ta a d!odci$a se$ana de gestaci,n) ita$ina ; d!rante este %eriodo es asociada 16

la ad$inistraci,n de antagonistas de

Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose con

ersi!n "ec#a igencia $%ginas

& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & (= de ),

e$bri,no%atias. Es i$%ortante recordar *!e %or ra3ones de la in$ad!re3 del el riesgo de daEo #etale) %ero !sar he%arina %!ede ca!sar

h"gado #etal ha' !n riesgo contin!o de he$orragia #etal. E itando el !so de 20-C se dis$in!ir& osteo%orosis ' tro$bocito%enia $aternal. 0de$&s la he%arina %odr"a ser no tan e#ecti a %ara %re enir e entos tro$be$b,licos en gestantes con %rotesica. (as %acientes deben ser in#or$adas acerca el riesgo del 20-C en el #eto) s" al !las cardiaca

#ir$&ndose !n consenti$iento escrito. Es necesario reali3ar el 2est de e$bara3o

ha' sos%echa de e$bara3o d!rante la tera%ia de anticoag!laci,n. El riesgo del !so de he%arina en estas circ!nstancias d!rante el %ri$er tri$estre ' 2 a 3 se$anas antes del %arto debe ser e=%licado a la gestante. =+)& Accidente ascular 6nce/%lico (A 6)&

El 0<E he$orr&gico es !na contraindicaci,n absol!ta al 20-C) el !so a!$enta el riesgo de !na he$orragia sec!ndaria en las 3onas del in#arto. En relaci,n al 0<E is*!$ico en %acientes con H0 ) el !so de 20-C a largo %la3o es bene#icioso. El riesgo de !na e$bolia rec!rrente es baja en los %ri$eros d"as) %or lo tanto el trata$iento con he%arina no es necesario. Se %!ede co$en3ar el 20-C >8 horas a 1> d"as des%!s del 0<E is*!$ico) de%endiendo del ta$aEo del in#arto ' la %resi,n arterial. En %acientes con arterial no controlada se reco$ienda co$en3ar 1> d"as. in#artos grandes o hi%ertensi,n des%!s de los la anticoag!laci,n

*& $auta de evaluaci!n de la Gua&

En el -.S/) el anticoag!lante oral en !so es el 0cenoco!$arol 6Neo-Sintro$O7) el !so de este #ar$aco debe ser $onitoreado ) con !n aj!ste de dosis #rec!entes ariable desde B se$anas a %ara $antener la acci,n tera%!tica ' %ara $ini$i3ar el riesgo de he$orragias) lo c!al %!ede ser #atal. (a d!raci,n del trata$iento es B $eses %or tro$bosis enosa hasta !na d!raci,n inde#inida %ara la %re enci,n

de e$bolia o tro$bosis rec!rrentes. (as ca!sas $&s co$!nes %ara el !so del

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Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose 20-C

ersi!n "ec#a igencia $%ginas

& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & (* de ),

son la %re enci,n de e$bolia en %acientes con la #ibrilaci,n a!ric!lar 'Do !na tro$bosis

al !las %rostticas $ec&nicas) ' el trata$iento ' %re enci,n de enosa %ro#!nda.

(os %acientes en trata$iento con 20-C tienen *!e tener controles reg!lares del IN4. 0lg!nos %acientes son $&s sensibles al 20-C ' en estos deber&n e al!arse los reaj!stes en la dosisA la adici,n o la s!s%ensi,n de otros $edica$entos o to$an arios $edica$entos alg!nos ali$entos *!e %odr"an ca!sar ca$bios signi#icati os en el ni el de la anticoag!laci,n. Gn n+$ero signi#icati o de %acientes los *!e interact+an he$orragia. (a dosis de acenoc!$arol debe ser aj!stada c!idadosa$ente en cada %aciente) es%ecial$ente en el ad!lto $a'or) con deterioro cogniti o) #ragilidad o *!e %or la nat!rale3a de s! trabajo se hacen di#"ciles los controles #rec!entes. Gna tera%ia e=itosa de anticoag!laci,n es de%endiente de la ed!caci,n al %aciente o el c!idador. Gna b!ena co$!nicaci,n con el %aciente ' los otros $dicos tratantes es necesaria. (as %osibilidades de oc!rrencia de e entos ad ersos es grande) en %arte %or la ariabilidad biol,gica entre los indi id!os con 20-C ' en %arte %or el gran n+$ero de indi id!os in ol!crados en el $anejo del %aciente. (a $a'or"a de las %!blicaciones en la literat!ra $dica tienen relaci,n con las consec!encias si$!lt&nea$ente) ' $!chos de ellos tienen interacci,n con el 20-C) la $a'or"a de a!$entan el e#ecto del 20-C ' con ello el riesgo de

%atol,gicas) he$orragias ' no con la calidad del control o c!idados del %aciente. Gn est&ndar ace%table es el tie$%o *!e el %aciente tiene !n IN4 entre el rango reco$endable. El riesgo de he$orragia en %acientes con 20-C a largo %la3o es entre 1 ' 189 %or cada aEo.

Fi1liogra/a&
1. 4ose 51 0!dit. o# anticoag!lant thera%'. / -lin 5athol. 1FFBA >F1 8-F.

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ersi!n "ec#a igencia $%ginas

& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & (B de ),

2. <an der .eijden/) .!tten K) KTller . ' 5rins M1 <ita$in ; antagonists or loU $olec!lar Ueight he%arin #or the long ter$ treat$ent o# s'$%to$atic thro$boe$bolis$. 2he -ochrane Database o# S'ste$ic 4e ieUs) 10.1002D1>B81888.-D002001. 3. Me'er G) Marjano ic V) <alcRe/ (orcerie K et al1 -o$%arison o# loU $olec!lar Ueight he%arin and Uar#arin #or the secondar' %re ention o# eno!s thro$boe$bolis$ in %atients Uith cancer1 a rando$i3ed controlled st!d'. 0rch Int Med 2002A 1B21 1:2F-1:38 >. (ee 0W) (e ine MN) KaRer 4I) KoUden - et al1 (oU $olec!lar Ueight he%arin ers!s a co!$arin #or the %re ention o# rec!rrent eno!s thro$boe$bolis$ in %atients Uith cancer. NE/M 2003A 3>F1 1>B-183. 8. 4idRer 5M) Goldhaber SV) Danielson E) 4osenberg et al1 (ong ter$ loU intensit' Uar#arin thera%' #or the %re ention o# rec!rrent 2003A 3>81 1>28-1>3>. eno!s thro$boe$bolis$. NE/M eno!s doi1

B. ;earon -) Ginsberg /S) ;o acs M/) 0nderson D4 et al1 -o$%arison o# loU intensit' Uar#arin thera%' Uith con entional intensit' thera%' #or long ter$ %re ention o# rec!rrent eno!s thro$boe$bolis$. NE/M 2003A 3>F1 B31-B3F.

:. 4idRer 5M1 (ong ter$ loU dose Uar#arin !se is e##ecti e in the %re ention o# rec!rrent 103:. 8. 5inede () D!ha!t 5) -!cherat M) Ninet / et al1 -o$%arison o# long d!ration o# anticoag!lant thera%' a#ter a #irst e%isode o# ers!s short eno!s thro$boe$bolis$1 'es. /. 2hro$b X .ae$ostasis 200>A 21 103>-

eno!s thro$boe$bolis$1 a

$eta-anal'sis o# rando$i3ed controlled trials. / Int Med 2000A 2>:1 883-8B2.

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& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & )' de ),

F. ;earon -) Ginsberg /S) 0nderson D4) ;o acs et al1 -o$%arison o# 1 $onth Uith 3 $onths o# anticoag!lation #or a #irst e%isode o# eno!s thro$boe$bolis$ associated Uith a transient risR #actor. / 2hro$b X .e$ostasis 200>A 21 :>3-:>F. 10. -a enagh /) -ol in K. G!idelines #or the $anage$ent o# thro$bo%hilia. 5ostgrad Med / 1FFBA :21 8:-F> 11. De Ste#ano <) Hina33i G) Mann!cci 5. Inherited thro$bo%hilia1 Klood 1FFBA 8:1 3831-38>> 12. (ane D) Mann!!cci 5) Ka!er ;) Kertina 4 et al. Inherited thro$bo%hilia. 2hro$b X .e$ostasis 1FFBA :B1 82>-83>. 13. Grea es M) 5reston H. -linical and laborator' as%ects o# thro$bo%hilia. 4ecent ad ances in Klood -oag!lation %% 11F-1>0 -h!rchill (i ingstone Edinb!rgh 1FFB. 1>. -roUther M0) Ginsberg /S) /!lian /) Denb!rg / et al. 0 co$%arison o# tUo intensities o# Uar#arin #or the r%e ention o# rec!rrent tro$bosis in %atients Uith the anti%hos%holi%id antibod' s"ndro$e. NE/M 2003A 3>F1 1133-1138. 18. Hina33i G) Marchioli 4) Krancaccio <) Schinco 5 et al1 0 rando$i3ed clinical trial o# high intensit' Uar#arin s con entional antithro$botic thera%' #or the %re ention o# rec!rrente thro$bosis in %atients Uith the anti%hos%holi%id s'ndro$e 6Y05S7. / 2hro$b X .ae$ostasis 2008A 31 8>8-883.

1B.

KjerRel!nd -) Crning C. 2he e##icac'

o#

anticoag!lant thera%'

in

%re enting

e$bolis$ related to D- electrical con ersi,n o# atrial #ibrillation. 0$ / -ardiol 1FBFA 231 208-21B. 1:. Yeinberg D ) Mancini /. 0nticoag!lation #or cardio ersion o# atrial #ibrillation. 0$ / -ardiol 1F8F1 B31 :>8-:>B.

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ersi!n "ec#a igencia $%ginas

& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & )( de ),

18. 0rnold 0) MicR M) Ma3!reR 4) (oo% H et al. 4ole o# %ro%h'lactic anticoag!lation #or D- cardio ersion in %atients Uith atrial #ibrillation or atrial #l!tter. / 0$ -oll -ardiol 1FF2A 1F1 881-888. 1F. Gallagher MM) .enness' K/) Ed ardsson N) .art -M et al. E$bolic co$%lications o# Dcardio ersion o# atrial arrh'th$ias associated Uith loU intensit' o# anticoag!lation at the ti$e o# cardio ersion. / 0$ -oll -ardiol 2002A >01 F2B-F33 20. ClshansR' K. .igh intensit' anticoag!lation #or cardio ersion o# atrial arrh'th$iasZ 2he shocRing tr!th. / 0$ -ol -ardiol 2002A >01 F3>-F3B. 21. Sale$ DN) Stein 5D) 0l-0h$ad 0) K!sse' .I et al. 0ntithro$botic thera%' in 2hro$bo'tic 2hera%'. -hest 200>A 12B1 >8:S->82S. 22 Kellelli G) Kianchetti 0) 2rab!cci M. 0nticoag!lation to %re ent stroRe in atrial #ibrillation1 -o$%lete geriatric e al!ation sho!ld be ro!tine b#ore treat$ent is started. KM/ 2000A 321 118: 23. Yol# 5) Daeber 2) E$erson 2 ;rannel Y. E%ide$iological assess$ent o# chronic atrial #ibrillation and therisR o# stroRe1 the Hra$ingha$ St!d'. Ne!rolog' 1F:8A 281 F:3F::. 2>. /anes S) -hallis 4 ) Hisher H. Sa#e introd!ction o# Uar#arin #or thro$botic al !lar

.erat disease-nati e and %rosthetic1 :th 0--5 -on#erence on 0ntothro$botic and

%ro%h'la=is in atrial #ibrillation re*!iring onl' a UeeRl' IN4. -lin X (ab .e$. 200>A 2B1 >3->:.

Ane@o (& I50 segCn el tipo de v%lvula prost>tica& Tipo %lvula $osici!n 0,rtica 0,rtica $auta I50 2)8 3)0

Ki- al !lar Disco

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ersi!n "ec#a igencia $%ginas

& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & )) de ),

Ki- al !lar Disco Starr $ec&nico

Mitral Mitral 0,rtica o Mitral

3)0 3)0 3)8

Ane@o )& 4iagrama de /lujo para manejo de pacientes Due reDuieren anticoagulaci!n& $aciente con criterio de Anticoagulacion Oral (T+A+C+O)

5aciente con H0 cr,nica1

5aciente con 2<5 o 2E5

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Gua Clinica de Terapia anticoagulante Oral (TACO) Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario San Jose Neosintro$O 1$g Dd"a -ontrol1 D"a10

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& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & ), de ),

4osis& Hrag$inO 100GDRg cD12 sDc o -le=aneO 1$gDRgDd"a en 2 dos dosis [ Neosintro$ > $gDdia 1er ' seg!ndo dia. -ontrol IN4 3er dia

Control en Poli de TACO

MARURI

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& '( & )*+'(+(, & )'(, - )'(. & )2 de ),

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