GUTA, 2013

CONF. DR. DENISA PREDEEANU

CLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIE U.M.F. CAROL DAVILA BUCURETI

CRISTALE IMPLICATE IN INDUCEREA ARTRITELOR

Urat de sodiu monohidrat (USM) Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD) Fosfat bazic de calciu: hidroxiapatita Oxalat de calciu Cristale Charcot-Leyden Corticosteroizi

MECANISMUL PATOGENIC AL ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

MECANISMUL PATOGENIC AL ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

COMPLEXUL NLRP3 INFLAMAZOM

INFLAMATIA N ARTICULATIA GUTOAS

IL-1 IN RASPUNSUL INFLAMATOR

Inflamasom: complex proteolitic intracelular (Ma) pro-IL-1(35kDa)---IL-1(17kDa) NLRP3 (nucleotid leucin rich repeat & pyrin domain)----cel mai important inflamasom in gut Producia de ctre MA activat a IL-1 activate dependente de inflamasomul NLRP3 Rolul inflamasomului n reglarea inflamaiei din guta (ATP, efluxul celular de K, Ca ic activeaz inflamasomul; inhibitorii SRO inhiba inflamasomul)

Guta este un sindrom clinic plurietiologic cu manifestri clinice polimorfe (artrita acut, tofi, nefropatie, litiaza urinar) avind ca trstur patogenic comun care este necesar, dar nu ntotdeauna suficient pentru exprimarea strii de boal

hiperuricemia

CAUZE ALE HIPERURICEMIEI

CRETEREA APORTULUI/PRODUCIEI DE ACID URIC (10%)

MECANISM EXOGEN

MECANISM ENDOGEN

aport alimentar excesiv in purine tumori maligne in tratament citostatic anomalii enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X

SCDEREA EXCREIEI DE ACID URIC (90%)

scderea clearence-lui renal de acid uric alterarea filtrrii glomerulare: IRA creterea reabsorbiei tubulare: sindromul Fanconi alterarea secreiei tubulare: acidoz (DZ, alcoolism acut etc.) boli renale (rinichi polichistic, nefrop saturnin) medicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin (2g/zi) acetazolamid, ciclosporin, acid nicotinic
MECANISM EXOGEN

clearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B) deficien de glucozo-6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von Gierke)

MECANISM ENDOGEN

CALEA METABOLIC A NUCLEOTIDELOR PURINICE

ETAPE EVOLUTIVE

Hiperuricemia asimptomatic Artrita acut gutoas Perioada intercritic Guta cronic tofacee Nefropatia gutoas uratic IRC uric IRA Litiaza urinar

MANIFESTARI CLINICE -artrita acut gutoas MTFICARACTERISTICI

Debut acut predominant noaptea Articulaie tumefiat, roie , cald dureroas Fenomene de nsoire: F, adenopatie Evoluie autolimitat Durat variabil (1-7zile) Tegumente exfoliate Localizare:monoarticular

poliarticular dorsul piciorului glezna, calci pumn, degete

MTFI

MANIFESTARI CLINICE -tofiLOCALIZARE

MTFI Clci Ureche Mn Cot Disc intervertebral ESUTURI Cartilaj Sinovie/Os Burse/Tendoane Interstiiu renal Derm NU Ficat Splin Plmn SNC

MANIFESTARI CLINICE -tofi-

MANIFESTARI CLINICE -tofi-

MANIFESTARI CLINICE -tofi gigani-

MANIFESTARI CLINICE -tofi gigani-

MANIFESTARI CLINICE -bursita gutoas-

BOALA RENALA PARENCHIMATOASA ASOCIAT CU HIPERURICEMIE

Nefropatia uratic

-depunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei i piramide cu reacie de vecintate de tip celul gigant -albuminurie, HTA -evoluie ctre IRC (explic 10% decese)

Nefropatia uric Nefrolitiaza uric

-precipitarea acidului uric n tubii colectori i uretere -evoluie ctre IRA

-frecvent la pacienii cu gut primar (10-25%)

-dependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinare de acid uric

FORME CLINICE

Guta la femeie
-dezvoltat postmenopauz -asociat cu diuretice tiazidice, HTA, boal renal, artroza -afectare poliarticular frecvent cu apariie precoce de tofi

Guta posttransplant
-secundar hiperuricemiei posttransplant (75-80% cord, 50% rinichi i ficat) indus de tratamentul cu ciclosporin - perioada de hiperuricemie asimptomatic este scurt (6l-4ani)

Guta normouricemic (10%)

-explicat prin efectul uricozuric al eliberrii ACTH-ului i stimulrii CS secundar stressului post durere -evoluie ctre forma hiperuricemic (HTA, DZ etc.)

INVESTIGAII BIOCHIMICE

SANGUINE
SIN (VSH, PCR, Fi, 2) Hiperuricemie (>7mg/dl)

URINARE Hiperuricozurie (>500-600 mg/24 ore) Proba de concentraie Clearence la PAH

EXAMENUL RADIOGRAFIC
PERIARTICULAR
Tumefacia esuturilor moi Opaciti periarticulare

ARTICULAR

Absena osteoporozei localizate Pstrarea integritii spaiului articular Eroziuni cu margine sclerotic Leziuni litice Calcificri intraosoase Osteofitoz secundar

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Tumefierea esuturilor moi Eroziuni cu margine sclerotic

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Eroziuni cu margine sclerotic os suflat

Leziuni litice extensive

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Leziuni litice mutilante

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Leziuni litice mutilante

ALTE EXAMENE IMAGISTICE

A. Imagine CT:
tof lateral tumefacie de pri moi

B. Imagine RMN:
tof lateral cu periferia n contrast

C. Eco-Doppler color
(vedere lateral): toful apare hipoecogen, cu margine hiperecogen se observ vase n jurul tofului sau chiar n interior (puncte colorate) semn de hipervascularizaie=infl amaie

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

CARACTERISTICI
Lichid de tip inflamator Celularitate crescut 30-50 000 celule/mmc >75% PMN Viscozitate scazuta Slaba precipitare a cheagului de mucina

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-

CARACTERISTICI
Form acicular Localizare variat (intra sau extracelular) Birefringen negativ in lumin polarizat

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-

Cristale de USM n lumin polarizat (aspect strlucitor)

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USMCristale de USM intracelular sub lumin

polarizat (sus) i nepolarizat (jos)

EXAMENUL BIOPTIC
CARACTERISTICI

Reactie inflamatoare de tip pseudogranulomatos Centru clar acelular Celule mononucleare, epitelioide i gigant in palisada PMN rare

EXAMENUL BIOPTIC -necroza-

CONDIII ASOCIATE

HTA esenial Dislipidemia (hipertrigliceridemia) Obezitatea DZ tip II Alcoolism

ATEROSCLEROZ

DIAGNOSTIC POZITIV

Monoartrita acut la brbai de vrst medie, obezi pletorici implicnd frecvent membrele inferioare Tofi Hiperuricemie i/sau uricozurie Rspuns terapeutic la colchicina

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Boala prin depunere de cristale de PCD PR Artrita psoriazic

Artrita infecioas
Artroza

BOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN CRISTALE DE PCD

Hiperparatiroidism Hemocromatoza Hemosideroza Ocronoza Hipomagneziemia

Guta Artroza Hipotiroidismul Osteoartropatia neuropatic Vrsta

TRATAMENTUL GUTEI -obiectiveTratamentul atacului acut de gut Tratamentul hiperuricemiei Tratamentul gutei cronice tofacee i condiiilor asociate Prevenia afectrii renale Ameliorarea calitii vieii

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT

Imobilizare la pat, artrocentez Medicamente Colchicina AINS Cortocosteroizi local ACTH i.v.

MECANISME DE ACIUNE ALE COLCHICINEI

Inhib fagocitoza cristalelor de ctre Ma & PMN Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2, LTB4) de ctre PMN i Mo prin inhibarea FLA2 Inhib chemotaxisul PMN la locul articulaiei inflamate Previne activarea i degranularea PMN Interfer cu inflamasomul inhibnd activasrea IL1

REACII ADVERSE LA COLCHICIN

Digestive: vom, diaree malabsorbie (enterit hemoragic) Hematologice: trombocitopenie, leucopenie mielosupresie Musculo/nervoase:mioneuropatie axonal (IRC)

AINS
Terapia de prim linie n absena CI Reduce rapid semnele i simptomele (24 ore) NU exist superioritate unui anumit AINS (ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi similar indometacin 150 mg/zi)

Glucocorticoizii

Terapia de a doua linie n absena CI Forma poliarticular (per os) sau afectarea unei articulaii mari (intraarticular) Prednison (30-60 mg/zi ) cu reducerea treptat a dozelor pe o perioad de 14 zile ACTH... Tratamentul crizelor acute dup intervenii chirurgicale pe tubul digestiv Posibil asociere cu reboundurile bolii

TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI

MEDICAMENTE URICOZURICE Probenecid:0,5g/zi- -1g/zi- -3g/zi Sulfinpirazona: 100mg/zi- -400mg/ziBenzbromaronul, benziodarona MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XO Allopurinol (100-300 mg/zi)

INDICAIILE TRATAMENTULUI CU ALLOPURINOL

Hiperproducie de acid uric Sindromul de liz tumoral Nefrolitiaza Insuficiena renal (100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular) Volum urinar sczut Intoleran/Alergie la ageni uricozurici

60% dintre pacieni pot prezenta acutizarea gutei !

Febuxostat:

NOI MEDICAMENTE

inhibitor selectiv de XO 80-120 mg/zi similar cu 300 mg/zi allopurinol in reducerea uratului seric altrnativ a allopurinolului pentru pacienii cu IR medie Poate induce anomalii ale funciei hepatice

Pegloticaza (uricaza pegylat): Anti-IL-1

semivia prelungit: 10-12 zile10 ore efect n scderea nivelului de urat i reducerea tofilor

Ac. monoclonali anti-IL-1 (canakinumab) IL-1 Ra (kineret) IL-1Trap (rilonacept)

TRATAMENTUL PREVENTIV AL CRIZELOR ACUTE

Colchicin 0,5 sau 1 g/zi +Allopurinol/Febuxostat Perioada de administrare: 6luni

Ajustarea dozelor n insuficiena renal i hepatic

Atenie la medicamente inhibitorii ale CYP3A4 (eritromicin/claritromicin, ketoconazole/itraconazole, inhibitori de proteaze HIV)

RECOMANDARI EULAR, 2006

1.Masuri farmacologice si non-farmacologice pentru tratamentul optim 2.Educatie si stil de viata: obezitate, dieta, alcool 3.Factori de risc si comorbiditati asociate: dislipidemie, HTA, hiperglicemie, obezitate, 4.Tratamentul de prima intentie: colchicina si AINS 5.Reacii adverse induse de colchicina in doza mare;necesitatea dozelor mici 6.Eficienta tratamentului intra-articular cu GC local 7.Necesitatea terapiei hipouricemiante pentru pacientii cu recurente frecvente, artrite, tofi sau modificari radiologice

8.Scopul tratamentului hipouricemiant: distrugerea cristalelor si preventia formarii de cristale; (inta<6 mg/dl) 9.Ajustarea dozei de allopurinol la pacientii cu IR; alte medicamente includ: inhibitorii de xantin oxidaza, agenti uricozurici 10.Alternativa la Alopurinol este Probenecidul si Sulfinpirazona 11.Profilaxia: Colchicina 0.5-1 mg/zi si/sau AINS 12.Intreruperea terapiei cu diuretic la pacienii hipertensivi, Losartanul fiind o opiune terapeutic

V MULUMESC !