Professional Documents
Culture Documents
CVA ICH
Di susun oleh :
ADE SELVIA CHRISTY
(201210401011043)
Pembimbing :
dr. Neimy Novitasari, Sp.S
SMF NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
No. register
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan
:
:
:
:
:
:
:
Tn. Yanoko
45 tahun
Laki-laki
Tambak Sawah 13 Surabaya
Islam
Jawa
SMA
: Pekerja Pabrik
: 503075
: 26 Mei 2013 pukul 21.00 WIB
: 27 Mei 2013 pukul 04.00 WIB
SUBJECTIVE
S
RPS
5 jam sebelum MRS, setelah pasien melakukan aktivitas (makan), kemudian
pasien tampak akan terjatuh saat berjalan, tetapi ditahan oleh teman pasien
sehingga pasien tidak sampai terjatuh. Menurut pengakuan teman pasien yang
menolong saat akan terjatuh, pasien mengalami kejang. Kaki pasien tampak
kaku dan jinjit serta pasien tampak mengatupkan mulut, keluhan mengeluarkan
busa dari mulut (-). Kemudian setelah itu pasien muntah. Muntah sebanyak 5
kali. Setelah muntah pasien kemudian tidak sadarkan diri.
Keluarga pasien kemudian membawa pasien ke RS, tetapi pasien tidak sampai
MRS. Beberapa saat setelah pasien pulang dari RS, keluarga merasa bicara
pasien semakin tidak jelas (pelo) dan bagian tubuh sebelah kanan pasien tampak
lemah dan sulit untuk digerakkan. Kemudian pukul 21.00 keluarga membawa
pasien ke RSU Haji Surabaya.
Keluhan demam sebelumnya (-), gangguan BAB sebelumnya (-), gangguan
kencing sebelumnya (-).
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
VITAL SIGN
Tensi (T)
: 130/90 mmHg
Nadi (N)
: 76 x/menit; regular
Pernafasan (RR)
: 20 x/menit
Suhu badan (t)
: 36,50 C
Gizi
: Cukup
KEPALA/ LEHER
A-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB (-)
COR
I : Ictus tidak terlihat
P: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)
P: dbn
A: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur
(-)
ABDOMEN
I: Cembung simetris
P: supel, nyeri tekan (-) H/L ttb
P: Tympani
A: Bising Usus (+) normal
EKSTRIMITAS
THORAK
I : Normochest simetris, Retraksi (-)
P: Simetris/simetris
P: Sonor/sonor
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Akral Hangat
Edema
+
+
-
+
+
STATUS PSIKIATRI
SINGKAT
:
:
:
:
:
:
flat
sulit
sulit
sulit
sulit
sulit
di
di
di
di
di
evaluasi
evaluasi
evaluasi
evaluasi
evaluasi
STATUS NEUROLOGIS
KEADAAN
KEADAAN UMUM
UMUM
Pembicaraan
Disartria
di evaluasi
Disprosodi/Monoton
evaluasi
Afasia
Kepala
Besar
Asimetri
didapatkan
Sikap Paksa
didapatkan
Tortikolis
didapatkan
Muka
Masking
didapatkan
Myopatik
GCS
GCS::4xx
4xx
(afasia
(afasia global)
global)
: sulit
: sulit di
MENINGEAL
MENINGEAL SIGN:
SIGN:
: Global
: Normal
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
Kaku kuduk
:Laseque
sde
Kernig
: sde
Brudzinski I,II,III,IV
-/-/-/-
:
:
NERVUS CRANIALIS
N.
N. II (OLFAKTORIUS)
(OLFAKTORIUS)
Kanan
Kiri
Hiposmia/Anosmia
sde
Sde
Parosmia
sde
sde
Halusinasi
sde
sde
N.
N. IIII (OPTICUS)
(OPTICUS)
Kanan
Kiri
Visus
sde
Lapang Pandang
sde
Membedakan warna
sde
Funduscopy
Tidak dievaluasi
N.
N. III,
III, IV,
IV, VI
VI (OKULOMOTORIUS,
(OKULOMOTORIUS, TROCHLEARIS,
TROCHLEARIS, ABDUCENS)
ABDUCENS)
Kanan
Kiri
ditengah
ditengah
Ke Nasal
sde
sde
Ke Temporal
sde
sde
Ke Atas
sde
sde
Ke Bawah
sde
sde
Ke Temporal Bawah
sde
sde
Ke Nasal Atas
sde
sde
Exophthalmus
Pupil
Bentuk
Lebar
Perbedaan Lebar
Bulat simetris
3 mm
3 mm
sokor
Reaksi Akomodasi
sde
sde
Reaksi Konvergensi
sde
sde
N.
N. VV(TRIGEMINUS)
(TRIGEMINUS)
Kanan
Kiri
Cabang Motorik
Otot Masseter
sde
sde
Otot Temporal
sde
sde
OtotPterygoideus ext/int
sde
sde
Cabang Sensorik
sde
sde
II
sde
sde
III
sde
sde
(+)
(+)
(+)
(+)
N.
N. VII
VII(FACIALIS)
(FACIALIS)
Waktu Diam
Kerutan dahi
Simetris
Tinggi alis
Simetris
Sudut mata
Simetris
Lipatan nasolabial
Simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi
sde
Menutup mata
sde
Bersiul
sde
Meringis
sde
Kanan
Kiri
sde
Hiperakusis
sde
sde
sde
sde
N.
N. VIII
VIII(VESTIBULOCOCHLEARIS)
(VESTIBULOCOCHLEARIS)
Kanan
Kiri
Vestibular
Vertigo
Nystagmus ke
sde
sde
Tinnitus
sde
sde
Tes kalori
Cochlear
Weber
sde
Schwabach
sde
Rinne
sde
sde
Tidak dievaluasi
Tuli konduksi
sde
sde
Tuli persepsi
sde
sde
N.
N. IX,X
IX,X(GLOSOFARINGEUS,
(GLOSOFARINGEUS, VAGUS)
VAGUS)
Bagian Motorik Suara
Menelan
dbn
Kedudukan arcus
dbn
Kedudukan uvula/pharynx
dbn
Pergerakan
arcus sde
pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen
sde
Detak jantung
Regular
Bising usus
dbn
Bagian
Pengecapan
Sensorik
lidah
1/3
belakang sde
Reflek Muntah
Tidak dievaluasi
N.
N. XI
XI(ACCESORIUS)
(ACCESORIUS)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
Kanan
Kiri
sde
sde
sde
sde
N.
N. XII
XII (HYPOGLOSUS)
(HYPOGLOSUS)
Kanan
Deviasi ke kanan
Kiri
Atrofi
Fasikulasi
sde
sde
SISTEM MOTORIK
Besar
Atrofi
Pseudoatrofi
Tonus
Tonus
::-
Palpasi
Nyeri
:Kontraktur
:Konsistensi
:kenyal
Lengan
Tungkai
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Hipotoni
Spastik
Rigid
Rebound
phenome
n
Perkusi
Normal
:+
Reaksi myotonik : -
KEKUATAN
KEKUATANOTOT
OTOT
Kanan
Kiri
Tubuh
Otot perut
dbn
Otot pinggang
dbn
Kedudukan diafragma
dbn
Lengan
M. Deltoid
sde
sde
M. Biceps
sde
sde
M. Triceps
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
Tungkai
Flexi artic-coxae
sde
sde
Extensi artic-coxae
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
Gerakan jari-jari
sde
sde
GERAKAN
GERAKANINVOLUNTER
INVOLUNTER
Tremor
Chorea
Athetose
Torsion spasme
Fasikulasi
KOORDINASI
KOORDINASI
GAIT
GAIT&&STATION
STATION
Jalan diatas tumit : sde
Jalan diatas jari kaki : sde
Tandem walking
: sde
Jalan lurus lalu putar
Jalan mundur
: sde
Berdiri dengan satu kaki
Hemiplegic gait
: sde
Cerebellar gait
: sde
Tabetic gait
Parkinson gait
: sde
Romberg test jatuh ke
: sde
: sde
: sde
: sde
Kana
n
Kiri
sde
sde
Jari tangan-hidung
sde
sde
Tumit-lutut
sde
sde
Pronasi-supinasi
sde
sde
sde
sde
sde
sde
Rasa Enteroseptif
Rasa kombinasi
Stereognosis
: sde
Barognosis
Graphestesia
: sde
Two point tactil : sde
Sensory extinction
Lost of body image
SISTEM
SENSORIK
: sde
: sde
: sde
: sde
Lengan
Tungkai
Tubuh
Rasa Eksteroceptif:
Ka
Ki
Ka
Ki
Ka
Ki
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
Tidak dievaluasi
sde
sde
sde
Rasa Propioseptif
Rasa getar
sde
sde
sde
sde
sde
sde
Rasa tekan
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
REFLEX
Reflek
Kulit
Superficial:
Kanan
Kiri
Reflek interscapular
Tidak dievaluasi
Reflek cremaster
Tidak dievaluasi
Reflek gluteal
Tidak dievaluasi
Reflek anal
Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps
+1
+1
Reflek triceps
+1
+1
Reflek patella
+1
+1
Reflek achilles
+1
+1
Reflek Patologis
Kanan
Kiri
Babinski
Chaddock
Schaefer
Gordon
Oppenheim
Stransky
Gonda
Mendel-Bechterew
Rossolimo
Hoffman
Tromner
Leri
Mayer
Reflek Primitif:
Graps reflex
Snout reflex
Sucking reflex
Tungkai
Lengan
COLUMNA VERTEBRALIS
- Kelainan fokal:
Scoliosis
:Kyphosis
:Kyphoscoliosis
:Gibbus
:- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi
: sde
Extensi
: sde
Lateral deviasi
: dbn
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk
: sde
Extensi
: sde
Lateral deviasi
: dbn
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT-Scan
CT-Scan
RESUME
VITAL SIGN
Tensi (T)
: 130/90 mmHg
Nadi (N)
: 76 x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t)
: 36,50 C
Gizi
: Cukup
STATUS
STATUSGENERALIS
GENERALIS
K/L
::A/I/C/D
K/L
A/I/C/D-/-/-/-/-/-/Thorax
Pulmo:
normochest,
simetris,
Thorax ::
Pulmo:
normochest,
simetris,
vesicular/vesicular,
ronkhi
vesicular/vesicular,
ronkhi -/-,
-/-,
wheezing
wheezing-/-/Cor:
Cor:SS11SS22tunggal,
tunggal,murmur
murmur(-),
(-),gallop
gallop(-)
(-)
Abdomen
Abdomen::Hepar/Lien
Hepar/Lien::tak
takteraba
teraba(dbn)
(dbn)
Ekstrimitas:
Ekstrimitas:AH
AH +
+ +
+ Edema
Edema -- -+
-- -+ +
+
STATUS NEUROLOGIS
ASSESMENT
PLANNING
konservatif
EDUKASI
PROGNOSIS
S: lemah badan sebelah kanan (+), sulit bicara, mual(-), muntah (-), kejang (-), makan (+), tersedak (-)
BAB (-)
O: KU : cukup
Vital Sign:
TD: 140/100 mmHg
N:76 x/menit
RR: 18 x/menit
t:36,4 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4xx (afasia global)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.XII sentral
dextra
Motorik : lateralisasi dextra
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+1 /+2 TPR +1/+1
KPR +1/+1 APR +1/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (-)
28/05/2013
A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.XII
sentral, Afasia global, Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks serebri sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-3
P:
RL 15 tpm
Manitol 20% 100 mL 6 kali sehari
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV (prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)
S: lemah badan sebelah kanan (+), sulit bicara, mual(-), muntah (-), kejang (-), makan (+), tersedak (-)
BAB (-)
O: KU : cukup
Vital Sign:
TD: 150/105 mmHg
N:72 x/menit
RR: 20 x/menit
t:36,3 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4xx (afasia global)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.VII sentral
dextra, Parese N.XII sentral dextra
Motorik : lateralisasi dextra
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+1 /+1 TPR +1/+1
KPR +1/+1 APR +2/+2
R. Patologis: oppenheim (+)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (-)
29/05/2013
A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.XII
sentral, Afasia global, Reflex
patologis (+), Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks serebri sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-4
P:
RL 15 tpm
Manitol 20% 100 mL 5 kali sehari
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV(prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)
S: lemah badan sebelah kanan (+), sulit bicara, muntah (-), kejang (-), makan (+), BAB (+)
O: KU : cukup
Vital Sign:
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,1 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4xx (afasia global)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.VII sentral
dextra, Parese N.XII sentral dextra
Motorik : lateralisasi dextra
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+1 /+2 TPR +1/+1
KPR +2/+1 APR +2/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (+)
03/06/2013
A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.XII
sentral, Afasia global, Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks serebri sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-9
P:
RL 15 tpm
Manitol 20% 100 mL 1 kali sehari
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV (prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)
S: lemah badan sebelah kanan (+), sulit bicara, mual(-), muntah (-), kejang (-), makan (+), BAB (-)
O: KU : cukup
Vital Sign:
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,7 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4xx (afasia global)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.VII sentral
dextra, Parese N.XII sentral dextra
Motorik : lateralisasi dextra
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+2/+2 TPR +1/+1
KPR +2/+2 APR +1/+1
R. Patologis: (-)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (-)
08/06/2013
Pemeriksaan DL :
Hb : 15,6
Leukosit : 17.110
Hct : 42,0
Trombosit : 452.000
A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.VII
sentral Parese N.XII sentral, Afasia
global, Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks serebri sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-14
P:
RL 15 tpm
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV (prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)
Cefriaxone 2 x 1 gram IV
S: lemah badan sebelah kanan (+), mulai bisa bicara, (kurang jelas), muntah (-), kejang (-),
makan (+), BAB (+)
O: KU : cukup
Vital Sign:
TD : 130/90 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,4 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4x6 (afasia transkortikal motorik)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.VII sentral
dextra, Parese N.XII sentral dextra
Motorik : 1 5
1 5
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+2 /+1 TPR +2/+1
KPR +2/+2 APR +2/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (-)
10/06/2013
A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.XII
sentral, Afasia transkortikal
motorik, Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Lobus Frontalis sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-16
P:
RL 15 tpm
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV (prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)
Ceftriaxone 2 x 1 gram IV
TERIMA KASIH