You are on page 1of 40

RESPONSI

CVA ICH
Di susun oleh :
ADE SELVIA CHRISTY
(201210401011043)
Pembimbing :
dr. Neimy Novitasari, Sp.S
SMF NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
No. register
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:

Tn. Yanoko
45 tahun
Laki-laki
Tambak Sawah 13 Surabaya
Islam
Jawa
SMA
: Pekerja Pabrik
: 503075
: 26 Mei 2013 pukul 21.00 WIB
: 27 Mei 2013 pukul 04.00 WIB

SUBJECTIVE
S

RPS
5 jam sebelum MRS, setelah pasien melakukan aktivitas (makan), kemudian
pasien tampak akan terjatuh saat berjalan, tetapi ditahan oleh teman pasien
sehingga pasien tidak sampai terjatuh. Menurut pengakuan teman pasien yang
menolong saat akan terjatuh, pasien mengalami kejang. Kaki pasien tampak
kaku dan jinjit serta pasien tampak mengatupkan mulut, keluhan mengeluarkan
busa dari mulut (-). Kemudian setelah itu pasien muntah. Muntah sebanyak 5
kali. Setelah muntah pasien kemudian tidak sadarkan diri.
Keluarga pasien kemudian membawa pasien ke RS, tetapi pasien tidak sampai
MRS. Beberapa saat setelah pasien pulang dari RS, keluarga merasa bicara
pasien semakin tidak jelas (pelo) dan bagian tubuh sebelah kanan pasien tampak
lemah dan sulit untuk digerakkan. Kemudian pukul 21.00 keluarga membawa
pasien ke RSU Haji Surabaya.
Keluhan demam sebelumnya (-), gangguan BAB sebelumnya (-), gangguan
kencing sebelumnya (-).

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
VITAL SIGN
Tensi (T)
: 130/90 mmHg
Nadi (N)
: 76 x/menit; regular
Pernafasan (RR)
: 20 x/menit
Suhu badan (t)
: 36,50 C
Gizi
: Cukup

KEPALA/ LEHER
A-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB (-)

COR
I : Ictus tidak terlihat
P: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)
P: dbn
A: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur
(-)
ABDOMEN
I: Cembung simetris
P: supel, nyeri tekan (-) H/L ttb
P: Tympani
A: Bising Usus (+) normal
EKSTRIMITAS

THORAK
I : Normochest simetris, Retraksi (-)
P: Simetris/simetris
P: Sonor/sonor
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Akral Hangat
Edema

+
+
-

+
+

STATUS PSIKIATRI
SINGKAT

Emosi dan afek


Proses Berpikir
Kecerdasan
Penyerapan
Kemauan
Psikomotor

:
:
:
:
:
:

flat
sulit
sulit
sulit
sulit
sulit

di
di
di
di
di

evaluasi
evaluasi
evaluasi
evaluasi
evaluasi

STATUS NEUROLOGIS
KEADAAN
KEADAAN UMUM
UMUM
Pembicaraan
Disartria
di evaluasi
Disprosodi/Monoton
evaluasi
Afasia
Kepala
Besar
Asimetri
didapatkan
Sikap Paksa
didapatkan
Tortikolis
didapatkan
Muka
Masking
didapatkan
Myopatik

GCS
GCS::4xx
4xx
(afasia
(afasia global)
global)
: sulit

: sulit di
MENINGEAL
MENINGEAL SIGN:
SIGN:

: Global
: Normal
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

Kaku kuduk
:Laseque
sde
Kernig
: sde
Brudzinski I,II,III,IV
-/-/-/-

:
:

NERVUS CRANIALIS
N.
N. II (OLFAKTORIUS)
(OLFAKTORIUS)

Kanan

Kiri

Hiposmia/Anosmia

sde

Sde

Parosmia

sde

sde

Halusinasi

sde

sde

N.
N. IIII (OPTICUS)
(OPTICUS)

Kanan

Kiri

Visus

sde

Lapang Pandang

sde

Membedakan warna

sde

Funduscopy

Tidak dievaluasi

N.
N. III,
III, IV,
IV, VI
VI (OKULOMOTORIUS,
(OKULOMOTORIUS, TROCHLEARIS,
TROCHLEARIS, ABDUCENS)
ABDUCENS)

Kedudukan Bola Mata

Kanan

Kiri

ditengah

ditengah

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal

sde

sde

Ke Temporal

sde

sde

Ke Atas

sde

sde

Ke Bawah

sde

sde

Ke Temporal Bawah

sde

sde

Ke Nasal Atas

sde

sde

Exophthalmus

Celah Mata (Ptosis)

Pupil

Bentuk

Lebar

Perbedaan Lebar

Reaksi Cahaya Langsung


Reaksi Cahaya Konsensual

Bulat simetris
3 mm

3 mm
sokor

Reaksi Akomodasi

sde

sde

Reaksi Konvergensi

sde

sde

N.
N. VV(TRIGEMINUS)
(TRIGEMINUS)

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

Otot Masseter

sde

sde

Otot Temporal

sde

sde

OtotPterygoideus ext/int

sde

sde

Cabang Sensorik

sde

sde

II

sde

sde

III

sde

sde

Reflek Kornea Langsung

(+)

(+)

Reflek Kornea Tak Langsung

(+)

(+)

N.
N. VII
VII(FACIALIS)
(FACIALIS)

Waktu Diam

Kerutan dahi

Simetris

Tinggi alis

Simetris

Sudut mata

Simetris

Lipatan nasolabial

Simetris

Waktu gerak

Mengerutkan dahi

sde

Menutup mata

sde

Bersiul

sde

Meringis

sde

Kanan

Pengecapan 2/3 depan lidah

Kiri

sde

Hiperakusis

sde

sde

Sekresi air mata

sde

sde

N.
N. VIII
VIII(VESTIBULOCOCHLEARIS)
(VESTIBULOCOCHLEARIS)

Kanan

Kiri

Vestibular

Vertigo

Nystagmus ke

sde

sde

Tinnitus

sde

sde

Tes kalori

Cochlear

Weber

sde

Schwabach

sde

Rinne

sde

sde

Tidak dievaluasi

Tuli konduksi

sde

sde

Tuli persepsi

sde

sde

N.
N. IX,X
IX,X(GLOSOFARINGEUS,
(GLOSOFARINGEUS, VAGUS)
VAGUS)
Bagian Motorik Suara

Menelan

dbn

Kedudukan arcus

dbn

Kedudukan uvula/pharynx

dbn

Pergerakan

arcus sde

pharynx/uvula

Vernet-Redeau phenomen

sde

Detak jantung

Regular

Bising usus

dbn

Bagian

Pengecapan

Sensorik

lidah

1/3

belakang sde

Reflek Muntah

Reflek Palatum Molle

Tidak dievaluasi

N.
N. XI
XI(ACCESORIUS)
(ACCESORIUS)

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan

Kiri

sde

sde

sde

sde

N.
N. XII
XII (HYPOGLOSUS)
(HYPOGLOSUS)

Kanan

Kedudukan lidah waktu istirahat ke

Deviasi lidah ke kiri

Kedudukan lidah waktu bergerak ke

Deviasi ke kanan

Kiri

Atrofi

Fasikulasi

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi

sde

sde

SISTEM MOTORIK
Besar
Atrofi
Pseudoatrofi
Tonus
Tonus

::-

Palpasi
Nyeri
:Kontraktur
:Konsistensi
:kenyal

Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Hipotoni

Spastik

Rigid

Rebound
phenome
n

Perkusi
Normal
:+
Reaksi myotonik : -

KEKUATAN
KEKUATANOTOT
OTOT

Kanan

Kiri

Tubuh

Otot perut

dbn

Otot pinggang

dbn

Kedudukan diafragma

dbn

Lengan

M. Deltoid

sde

sde

M. Biceps

sde

sde

M. Triceps

sde

sde

Flexi sendi pergelangan tangan

sde

sde

Extensi sendi pergelangan tangan

sde

sde

Membuka jari-jari tangan

sde

sde

Menutup jari-jari tangan

sde

sde

Tungkai

Flexi artic-coxae

sde

sde

Extensi artic-coxae

sde

sde

Flexi sendi lutut

sde

sde

Extensi sendi lutut

sde

sde

Flexi plantar kaki

sde

sde

Extensi dorsal kaki

sde

sde

Gerakan jari-jari

sde

sde

GERAKAN
GERAKANINVOLUNTER
INVOLUNTER
Tremor
Chorea
Athetose
Torsion spasme
Fasikulasi

KOORDINASI
KOORDINASI

: waktu istirahat (-)


waktu gerak (-)
::::-

GAIT
GAIT&&STATION
STATION
Jalan diatas tumit : sde
Jalan diatas jari kaki : sde
Tandem walking
: sde
Jalan lurus lalu putar
Jalan mundur
: sde
Berdiri dengan satu kaki
Hemiplegic gait
: sde
Cerebellar gait
: sde
Tabetic gait
Parkinson gait
: sde
Romberg test jatuh ke

: sde
: sde
: sde
: sde

Kana
n

Kiri

Jari tangan-jari tangan

sde

sde

Jari tangan-hidung

sde

sde

Tumit-lutut

sde

sde

Pronasi-supinasi

sde

sde

Tapping jari-jari tangan

sde

sde

Tapping jari kaki

sde

sde

Rasa Enteroseptif
Rasa kombinasi
Stereognosis
: sde
Barognosis
Graphestesia
: sde
Two point tactil : sde
Sensory extinction
Lost of body image

SISTEM
SENSORIK

: sde
: sde
: sde
: sde

Lengan

Tungkai

Tubuh

Rasa Eksteroceptif:

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Rasa nyeri superficial

sde

sde

sde

sde

sde

sde

Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

sde

sde

sde

Tidak dievaluasi
sde

sde

sde

Rasa Propioseptif

Rasa getar

sde

sde

sde

sde

sde

sde

Rasa tekan

sde

sde

sde

sde

sde

sde

Rasa nyeri tekan

sde

sde

sde

sde

sde

sde

Rasa gerak posisi

sde

sde

sde

sde

sde

sde

REFLEX
Reflek

Kulit

Superficial:

Kanan

Kiri

Reflek dinding perut

Reflek interscapular

Tidak dievaluasi

Reflek cremaster

Tidak dievaluasi

Reflek gluteal

Tidak dievaluasi

Reflek anal

Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps

+1

+1

Reflek triceps

+1

+1

Reflek patella

+1

+1

Reflek achilles

+1

+1

Reflek Patologis

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Schaefer

Gordon

Oppenheim

Stransky

Gonda

Mendel-Bechterew

Rossolimo

Hoffman

Tromner

Leri

Mayer

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex

Graps reflex

Snout reflex

Sucking reflex

Tungkai

Lengan

SISTEM SARAF OTONOM


Miksi
Defekasi
Salivasi
Secret keringat
Gangguan vasomotor
Orthostatic hipotensi
Gangguan tropic
rambut (-) ; kuku (-)

: kateter (+), normal


:: dbn
: dbn
::: kulit (-) ;

COLUMNA VERTEBRALIS
- Kelainan fokal:
Scoliosis
:Kyphosis
:Kyphoscoliosis
:Gibbus
:- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi
: sde
Extensi
: sde
Lateral deviasi
: dbn
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk
: sde
Extensi
: sde
Lateral deviasi
: dbn

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

CT-Scan

CT-Scan

RESUME

VITAL SIGN
Tensi (T)
: 130/90 mmHg
Nadi (N)
: 76 x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 20 x/menit
Suhu badan (t)
: 36,50 C
Gizi
: Cukup

STATUS
STATUSGENERALIS
GENERALIS
K/L
::A/I/C/D
K/L
A/I/C/D-/-/-/-/-/-/Thorax
Pulmo:
normochest,
simetris,
Thorax ::
Pulmo:
normochest,
simetris,
vesicular/vesicular,
ronkhi
vesicular/vesicular,
ronkhi -/-,
-/-,
wheezing
wheezing-/-/Cor:
Cor:SS11SS22tunggal,
tunggal,murmur
murmur(-),
(-),gallop
gallop(-)
(-)
Abdomen
Abdomen::Hepar/Lien
Hepar/Lien::tak
takteraba
teraba(dbn)
(dbn)
Ekstrimitas:
Ekstrimitas:AH
AH +
+ +
+ Edema
Edema -- -+
-- -+ +
+

STATUS NEUROLOGIS

ASSESMENT

PLANNING
konservatif

EDUKASI

PROGNOSIS

S: lemah badan sebelah kanan (+), sulit bicara, mual(-), muntah (-), kejang (-), makan (+), tersedak (-)
BAB (-)

O: KU : cukup
Vital Sign:
TD: 140/100 mmHg
N:76 x/menit
RR: 18 x/menit
t:36,4 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4xx (afasia global)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.XII sentral
dextra
Motorik : lateralisasi dextra
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+1 /+2 TPR +1/+1
KPR +1/+1 APR +1/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (-)

28/05/2013

Pemeriksaan Lab Darah :


GDP : 95
GD2PP : 108
Uric acid : 8,5
Total protein : 7,2
Albumin : 4,1
Globulin : 3,1
Total Kolesterol : 221
TG : 292
HDL : 25
LDL : 147
Pemeriksaan Lab UL
BJ : 1010
pH : 5,0
Nitrit : (-)
Protein : (-)
Glukosa : normal
Keton : (-)
Urobilin : normal
Bilirubin : (-)
Sedimen ery : 1-2
leko : 1-3
cylind : (-)
epitel : 0-1
bact : (-)
cryst : (-)
lain-lain : (-)

A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.XII
sentral, Afasia global, Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks serebri sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-3

P:
RL 15 tpm
Manitol 20% 100 mL 6 kali sehari
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV (prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)

S: lemah badan sebelah kanan (+), sulit bicara, mual(-), muntah (-), kejang (-), makan (+), tersedak (-)
BAB (-)

O: KU : cukup
Vital Sign:
TD: 150/105 mmHg
N:72 x/menit
RR: 20 x/menit
t:36,3 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4xx (afasia global)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.VII sentral
dextra, Parese N.XII sentral dextra
Motorik : lateralisasi dextra
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+1 /+1 TPR +1/+1
KPR +1/+1 APR +2/+2
R. Patologis: oppenheim (+)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (-)

29/05/2013

A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.XII
sentral, Afasia global, Reflex
patologis (+), Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks serebri sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-4

P:
RL 15 tpm
Manitol 20% 100 mL 5 kali sehari
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV(prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)

S: lemah badan sebelah kanan (+), sulit bicara, muntah (-), kejang (-), makan (+), BAB (+)
O: KU : cukup
Vital Sign:
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,1 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4xx (afasia global)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.VII sentral
dextra, Parese N.XII sentral dextra
Motorik : lateralisasi dextra
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+1 /+2 TPR +1/+1
KPR +2/+1 APR +2/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (+)

03/06/2013

A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.XII
sentral, Afasia global, Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks serebri sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-9

P:
RL 15 tpm
Manitol 20% 100 mL 1 kali sehari
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV (prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)

S: lemah badan sebelah kanan (+), sulit bicara, mual(-), muntah (-), kejang (-), makan (+), BAB (-)
O: KU : cukup
Vital Sign:
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,7 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4xx (afasia global)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.VII sentral
dextra, Parese N.XII sentral dextra
Motorik : lateralisasi dextra
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+2/+2 TPR +1/+1
KPR +2/+2 APR +1/+1
R. Patologis: (-)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (-)

08/06/2013

Pemeriksaan DL :
Hb : 15,6
Leukosit : 17.110
Hct : 42,0
Trombosit : 452.000

A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.VII
sentral Parese N.XII sentral, Afasia
global, Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Korteks serebri sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-14

P:
RL 15 tpm
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV (prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)
Cefriaxone 2 x 1 gram IV

S: lemah badan sebelah kanan (+), mulai bisa bicara, (kurang jelas), muntah (-), kejang (-),
makan (+), BAB (+)

O: KU : cukup
Vital Sign:
TD : 130/90 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,4 0C
Status generalis: dbn
Status neurlogis:
GCS : 4x6 (afasia transkortikal motorik)
MS: N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain: Parese N.VII sentral
dextra, Parese N.XII sentral dextra
Motorik : 1 5
1 5
Sensorik: sde
R. Fisiologis:
BPR+2 /+1 TPR +2/+1
KPR +2/+2 APR +2/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS: BAK kateter (+) BAB (-)

10/06/2013

A:
Dx Klinis :
Hemiparese dextra, Parese N.XII
sentral, Afasia transkortikal
motorik, Hipertensi,
Hiperkolesterolemi,
Hipertrigliseridemi, Hiperurisemi
Dx Topis :
Lobus Frontalis sinistra
Dx Etiologis
CVA ICH hari ke-16

P:
RL 15 tpm
Piracetam 4 x 15 cc
Ranitidin 2 x 1 gram IV (prn)
Simvastatin tab 10 mg (0-0-1)
Asam fibrat tab 105 mg/hari
Allopurinol tab 300 mg (0-0-1)
Ceftriaxone 2 x 1 gram IV

TERIMA KASIH

You might also like