TUNICA MEDIA O VASCULAR

Denominada vea, consta de tres porciones bien diferenciadas: 1. Iris 2. Cuerpo ciliar 3. Coroides Las dos primeras integran la va anterior, La coroides constituye la vea posterior. IRIS Porcin ms anterior de la vea. Presenta forma de disco perforado en su centro por un orificio circular, la pupila. El iris inmerso en el humor acuoso, su cara anterior constituye con la pupila, la pared posterior de la cmara anterior del ojo. La superficie anterior del iris est dividida por el collarete en una zona pupilar central y una zona ciliar perifrica. El collarete, un reborde circular, marca el sitio del crculo vascular menor del iris. La pupila constituye un orificio de tamao variable, cuyo dimetro es de 0.5 mm en miosis y hasta 8 mm en midriasis, controla la entrada de luz que penetra en el ojo. La base o raz del iris se inserta cobre el cuerpo ciliar, por lo cual tiene una especial debilidad ante traumatismos. Las fibras nerviosas nacen del plexo ciliar y son amielnicas; son la inervacin sensitiva, vasomotriz y la parasimptica del msculo esfnter de la pupila. Situado en el estroma del iris, se encuentra el msculo esfnter rodeando la pupila. Constituido por fibras lisas, est inervado por filetes nerviosos parasimpticos. La cara posterior del iris est integrado por fibras musculares lisas que constituyen el msculo dilatador de la pupila; por detrs tapizando la cara posterior se encuentra el epitelio pigmentario posterior, rico en pigmento y glucgeno. La melanina de la capa del borde anterior ocasiona la coloracin del iris; si es escasa produce un color azulado, si es moderada ser avellana y si es abundante marrn. Con la edad disminuye la pigmentacin. La vascularizacin corre a cargo de arterias ciliares posteriores y anteriores.

VIA PUPILAR a) VIA PUPILAR PARASIMPATICA (CONSTRICTORA). Se estimula la retina a travs del reflejo fotomotor (arco constituido por cuatro neuronas), tras este estimulo los impulsos son conducidos por los axones de las clulas ganglionares. Antes de que hagan sinapsis en el cuerpo geniculado hacen sinapsis en los ncleos pretectales (va eferente parasimptica).

Un estmulo luminoso unilateral provoca una constriccin bilateral y simtrica de ambas pupilas. Las fibras pupilomotoras parten del ncleo de Edinger-Westphal, inicindose la va eferente pupilar parasimptica con las fibras del III par. Este nervio atraviesa el seno cavernoso, donde se acompaa de IV y VI par craneal, rama oftlmica del trigmino y la arteria cartida interna. Penetra a la rbita por la hendidura esfenoidal llegando al ganglio ciliar donde efectuara sinapsis. b) VIA PUPILAR SIMPATICA (DILATADORA).Arco constituido de 3 neuronas. La primera comienza en el hipotlamo posterior y desciende sin cruzarse por el tallo cerebral hasta terminar en la medula en el centro cilioespinal de Budge (entre C8 y D2) Aqu abandona la mdula para buscar la cadena cervical ganglionar, llegando a la segunda neurona hasta el ganglio ciliar superior en el cuello. La tercera neurona asciende a lo largo del plexo carotideo y entra en el crneo, donde se une a la rama oftlmica del nervio trigmino, y desde aqu llegan al cuerpo ciliar y al dilatador del iris por va del nervio nasociliar y los nervios ciliares largos. CUERPO CILIAR Desempea un papel importante en la acomodacin, la nutricin del segmento anterior y la secrecin de humor acuoso. La cara posterointerna presenta dos porciones: 1. Pars plana 2. Pars plicata La pars plana es una zona lisa, que se extiende desde los procesos ciliares a ora serrata donde se contina con la externa periferia retiniana. La pars plicata cuya morfologa corresponde a la necesidad de ofrecer una mayor superficie secretora, est configurada por los procesos ciliares, que en nmero de unos 80 estn dispuestos en forma radial. Su misin es la secrecin de humor acuoso por transporte activo principalmente (se enlantece con el timolol, dorzolamida, brimonidin, de aqu que estos frmacos se utilicen en patologa glaucomatosa e hipertensiva). El humor acuoso est desprovisto de protenas gracias a la barrera hematoacuosa. Sobre la superficie posterointerna se insertan las fibras de la znula, ligamento suspensorio del cristalino, se encuentra el musculo ciliar responsable en gran medida de la acomodacin. Constituido por fibras meridionales o circulares, cuya contraccin relaja la znula (se abomba el cristalino) y se produce la acomodacin, lo que significa un mayor poder de refraccin, y fibras radiales o longitudinales, cuya contraccin tensa la znula (se aplana el cristalino, con lo que se acomoda para la visin lejana) pudiendo retraer el espoln escleral y agrandar el canal de Schlemm, canal de drenaje del humor acuoso.

La vascularizacin est a cargo principalmente por el crculo arterial mayor del iris. La inervacin la constituyen plexos provenientes de los nervios ciliares cortos y largos. COROIDES Clulas pigmentarias le confiere un papel de pantalla a la luz y su naturaleza vascular la hace membrana nutricia del ojo. Situada entre la esclertica, por fuera y retina por dentro, la separa un espacio denominado espacio supracoroideo, que termina por delante en la insercin del musculo ciliar en el espoln escleral y por detrs a 4 o 5 mm de la papila. Las laminillas colgenas de esta zona son largas y oblicuas las ms anteriores, cortas y rectas las posteriores, lo que explica que los desprendimientos coroideos afecten la regin anterior. Por su cara interna, se adhiere al epitelio pigmentario retiniano a travs de la membrana de Bruch. Las enfermedades que afectan los componentes elsticos y colgeno de esta membrana son importantes en determinadas patologas; como la degeneracin macular asociada a la eda. La membrana de Bruch aumenta de grosor con la edad; las drusas son productos de deshecho de clulas de EPR y fotoreceptores. Los vasos de las capas ms externas son de mayor calibre, siendo capilares los de la capa ms interna. Forman una tupida red, denominada coriocapilar, la cual se encarga de la nutricin de las capas ms externas de la retina. El rea de la capa coroidea es la primera en llenarse, con un flujo arterial y presin mayor. Puede hablarse de la coriocapilaridad en lbulos vasculares, lo que explica la morfologa de coriorretinitis que vemos en clnica, como la toxoplasmosis. La capa coroidea gracias a su rica vascularizacin cumple una funcin nutritiva de las capas ms externas de la retina- y una funcin reguladora de la temperatura ocular: disipar el excesivo calor producido por la luz que absorben los melanocitos del EPR, adicionalmente, la elevada permeabilidad de stos permiten un fcil aporte de vitamina A a los fotoreceptores a travs del EPR.

UVEITIS Es un proceso inflamatorio del tracto uveal que en ocasiones involucra a estructuras vecinas; como el trabeculum, retina, cuerpo vtreo, endotelio cornal y papila. CLASIFICACION La clasificacin permite comprender signos y sntomas, tomando en cuenta la estructura afectada. Uveitis anterior: Implica el iris causando iritis y al cuerpo ciliar causando iridociclitis.

Intermedia o par planitis: implica a la pars plana que constituye la porcin posterior del cuerpo ciliar. Posteriores: Afecta retina, coroides, panuveitis. Por tipo de inflamacin. No granulomatosos: el infiltrado inflamatorio predomina en linfocitos y clulas plasmticas, se agregan en el endotelio corneal formando depsitos retroqueraticos finos, en casos extremos se acumulan a nivel de la cmara anterior causando HIPOPIN. Granulomatosa: Es un cuadro crnico que afecta a cualquier parte del tracto uveal, como caracterstica son clulas gigantes multinucleadas y clulas epitelioides con linfocitos a su alrededor formando depsitos retroqueraticos. La uvetis se puede clasificar como aguda (menos de 3 meses) y crnicas cuando el proceso inflamatorio ha persistido por ms de este tiempo.

ENFERMEDADES SISTMICAS RELACIONADAS CON HLA B27 Y BEHCET Esta enfermedad est en el 60% de los pacientes con uvetis anterior aguda y del 2 al 7.5% de la poblacin general, este HLA se asocia a otras enfermedades. Enfermedades relacionadas: Esponditis anquilosante: Dolor lumbar bajo y rigidez despus de periodos de inactividad, etiologa: por perdida de espacios intervertebrales en la regin sacroiliaca y osificacin de sus ligamentos, un Px con uvetis anterior y dolor lumbar har sospechar este diagnstico. Sndrome de Reiter: Los sntomas incluyen uretritis, poliartritis, conjuntivitis, y con frecuencia uvetis anterior, se relaciona con un cuadro de disentera. Se presenta en adultos jvenes prevalente en el sexo masculino Enfermedad inflamatoria intestinal: 10% de los pacientes con colitio ulcerativa y 8% de pacientes con enfermedad de Crohn desarrollan uvetis anterior. Sndrome de Bencet: Se caracteriza por una vasculitis oclusiva generalizada aguda bilateral, con uvetis anterior explosiva, hipopin transitorio, ulceras genitales y orales. Se relaciona con artritis psoriasica, tuberculosis, sfilis, sarcoidosis.