SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin *arga Negara Agama +e,er-aan Tempat Tinggal : NIZAR SURYAMAN : LAKI-LAKI : Ind"nesia : Islam : *IRAS*ASTA : .sn! Se,aran .s! Se,arbag/s S/gi" & lam"ngan

Tempat Tgl! Lahir : Lam"ngan# $% & '' & '(()

Men0ata,an dengan sebenar-benarn0a bahwa nama diatas adalah benarbenar pend/d/, .esa Se,arbag/s dan sampai saat ini bel/m pernah meni,ah dengan siapap/n bai, se1ara Adat# 2/,/m Agama# ma/p/n 2/,/m Negara! .an benar-benar masih per-a,a 34/-ang5 ! .emi,ian s/rat pern0ataan ini sa0a b/at dengan sebenar-benarn0a dan dapat diperg/na,an sebagaimana mestin0a!

Lam"ngan# )6 .esember $)'7 Kepala .esa Se,arbag/s

(AHMAD SHOLEH)