Manual Do Adolescente - Facisa

Manual de Ateno
Sade do adolescente
PREFEITURA DA CIDADE DE SO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
PREFEITO GILBERTO KASSAB
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE MARIA CRISTINA FARIA DA SILVA CURY
Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade
CODEPPS Silvia T. Kobayashi
MANUAL DE ATENO SADE DO ADOLESCENTE

PREFEITURA DA CIDADE DE SO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
rea Tcnica de Sade da Criana e do Adolescente - CODEPPS Cla Rodrigues Leone Lucimar A. Franoso Athen M. de M. F. Mauro Luclia N. da Silva Fernanda F. Rana Geny Marie M. Yao Llian dos S. R. Sadeck
FICHA TCNICA Capa: Carlos Navarro e Flvia Lundgren UNI REPRO Solues para documentos Ltda. Diagramao: Fernando Minoru Baba UNI REPRO Solues para documentos Ltda. Editorao: Janana Val Bueno UNI REPRO Solues para documentos Ltda. Reproduo: UNI REPRO Solues para documentos Ltda. 1 Edio, 2006 Tiragem: 3.000 Exemplares
FICHA CATALOGRFICA S241m So Paulo (Cidade). Secretaria da Sade Manual de ateno sade do adolescente./ Secretaria da Sade. Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de SadeCODEPPS. So Paulo: SMS, 2006. 328p. 1. Ateno sade. 2. Adolescncia. I. Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade- CODEPPS. II. Ttulo.
CDU 30
COORDENADORAS
Doutora em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Assistente da Clnica de Adolescncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Especialista em Pediatria com Habilitao em Adolescncia pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro da equipe da rea Tcnica de Sade da Criana e do Adolescente da CODEPPS, SMS/SP.
LUCIMAR APARECIDA FRANOSO
Pediatra com especializao em Hebiatria pela UNIFESP, Escola Paulista de Medicina. Membro da equipe da rea Tcnica de Sade da Criana e do Adolescente da CODEPPS, SMS/SP. Mdica assistente do Ambulatrio de Adolescentes do Servio de Pediatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual.
ATHEN MARIA DE MARCO FRANA MAURO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE So Paulo 2006

COLABORADORES
Alfredo Toscano Jr.: Mdico psiquiatra e psicoterapeuta do PRODAF, Departamento de Psiquiatria, UNIFESP, Escola Paulista de Medicina. Andra Hercowitz: Especialista em Pediatria com rea de atuao em Adolescncia, pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Professora colaboradora do Instituto de Hebiatria da Faculdade de Medicina do ABC. Membro do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo. Antnio Carlos Madeira de Arruda: Diretor do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Vice-Presidente do Departamento de Dermatologia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (trinio 2004/2006). Benito Loureno: Mdico Hebiatra da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana, HCFMUSP. Mdico de Adolescentes da UBS Parelheiros e da Casa do Adolescente do Graja. Presidente da Associao Paulista de Adolescncia. Membro do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo. Clarice Blaj Neufeld: Assistente da disciplina de Gastroenterologia Peditrica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Cludia Regina Tacollini Manzoni: Fonoaudiloga, especialista em audiologia pelo CFFa. Membro da Equipe de Sade da Pessoa com Decincia da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Cludia Spinelli Rossi: Pediatra, mdica da Prefeitura de So Paulo, do Hospital Infantil Darcy Vargas e do Hospital Geral de Pirajussara. Colaboradora do Servio de Sade Escolar do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM nos anos 1995-1999. Dbora Gejer: Chefe do Ambulatrio de Especialidades Mdicas e Coordenadora do Programa de Sade do Adolescente do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Presidente do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (trinio 2004/2007). Eliana Biondi Medeiros Guidoni: Doutora em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Assistente do Servio de Nefrologia Infantil do Departamento de Pediatria da Santa Casa de So Paulo. Egeu Bosse: Mdico Neurologista da Infncia e Adolescncia do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus e do Hospital Estadual do Graja John Liberato Di Dio, UniSA. Fernanda Fernandes Rana: Psicloga com aprimoramento em psicoterapia psicanaltica de crianas e adolescentes. Membro da equipe da rea Tcnica de Sade da Criana e do Adolescente da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Geni Worcman Beznos: Doutora em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Especialista em Pediatria com rea de atuao em Adolescncia, pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Vice-presidente do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (trinio 2004/2007).
Jacques Crespin: Pediatra e Hebiatra. Ex-Presidente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). ExPresidente da Associao Brasileira de Adolescncia (ASBRA). Jonas Melman: Mdico psiquiatra e psicoterapeuta. Mestre em Medicina pelo Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP. Assistente Tcnico da rea Tcnica de Cultura de Paz, Sade e Cidadania da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Jlio Jos Mximo de Carvalho: Doutor em Medicina. Assistente da disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Membro da equipe da rea Tcnica de Sade da Mulher da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Jlio Mayer de Castro Filho: Mdico tocoginecologista responsvel pela Sade Sexual e Reprodutiva da rea Tcnica de Sade da Mulher da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Jlio Toporovski: Professor livre docente em Pediatria. Assistente do Servio de Nefrologia Infantil do Departamento de Pediatria da Santa Casa de So Paulo. Lgia de Ftima Nbrega Reato: Pediatra e Hebiatra. Doutora em Medicina pela FMUSP. Professora da Disciplina de Pediatria e Coordenadora do Instituto de Hebiatria da Faculdade de Medicina da Fundao ABC (FMABC). Membro do Comit Cientco do Programa de Sade do Adolescente da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo. Membro do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo. Vice-Presidente do Departamento de Adolescncia da Sociedade Brasileira de Pediatra. Luclia Nunes da Silva: Psicloga clnica. Membro da equipe da rea Tcnica de Sade da Criana e do Adolescente da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Mrcia Regina de S. A. Quedinho Paiva: Especialista em Pediatria com rea de rea de atuao em Nefrologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Assistente do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Marco Cesar Rodrigues Roque: Mdico Neuropediatra do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus e do Hospital do Servidor Pblico Estadual. Maria Jos Carvalho SantAnna: Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Assistente da Clnica de Adolescncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Membro do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo. Maria Sylvia de Souza Vitalle: Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP, EPM). Mdica assistente do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da disciplina de Especialidades Peditricas do Departamento de Pediatria da UNIFESP, EPM. Mdica do laboratrio de pesquisa da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP, EPM. Maringeka Aoki: Psicloga. Assistente tcnica do Departamento de Apoio Descentralizao (DAD)/ SAS/Ministrio da Sade. Marta Miranda Leal: Mdica assistente da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Maurcio de Souza Lima: Mdico da Unidade de Adolescentes do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Ps-graduado em Medicina Esportiva pela UNIFESP, Escola Paulista de Medicina e pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/USP. Mauro Borghi Moreira da Silva: Mdico Assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica e do Ambulatrio de Metabolismo sseo do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa de So Paulo. Mestre em Medicina, rea de Pediatria, pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Mauro Srgio Toporovski: Responsvel pela disciplina de Gastroenterologia Peditrica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Vice-Presidente do departamento de Gastroenterologia da Sociedade de Pediatria de So Paulo. Mirna Reni Marchioni Tedesco: Fonoaudiloga. Mestre e Doutora em Distrbios da comunicao humana no campo da fonoaudiologia, pela UNIFESP, EPM. Assistente Tcnica da rea Tcnica de Sade da Pessoa com Decincia da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Nelson Figueira Junior: Psiclogo, com especializao em psicologia clnica pela PUC de Campinas. Membro da equipe da rea Tcnica de Cultura de Paz, Sade e Cidadania da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Paulo Csar Pinho Ribeiro: Preceptor do Curso de Especializao em Adolescncia da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Coordenador do Programa Sade na Escola do Governo de Minas Gerais. Presidente do Ncleo Cientco do Departamento de Adolescncia da Sociedade Brasileira de Pediatria e Coordenador das Comisses de Estudo do Comit de Adolescncia da Associao Latino Americana de Pediatria (ALAPE). Mestre em Cincias da Sade da Criana e do Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais. Regina Clia Lucizani Muller: Doutora em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, SP. Hebiatra por procincia pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ex-Coordenadora do Ambulatrio de Obesidade na Adolescncia do Hospital das Clnicas da UNICAMP, SP. Membro do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo. Sandra Helena Iglesias: Fisioterapeuta, especialista em RPG, geriatria e psicomotricidade. Membro da Equipe de Sade da Pessoa com Decincia da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Sandra Maria de Freitas Villela Vieira: Fonoaudiloga, especialista em linguagem pelo CFFa. Especializao em Sade Pblica pela UNAERP. Membro da Equipe de Sade da Pessoa com Decincia da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo Simone Paiva Laranjo: Mestre em Medicina, rea de Pediatria, pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Assistente da Unidade de Nefrologia Infantil do departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Snia Maria Motta Palma: Psiquiatra infantil. Membro da Equipe de Sade Mental da CEDEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Tas Helena Mastrocinque: Mestre em Medicina, rea de Pediatria, pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Assistente da Unidade de Nefrologia Infantil do departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Veronica Coates: Professora Titular e Livre-docente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Chefe da Clnica de Adolescncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
APRESENTAO
A Secretaria Municipal da Sade, considerando as peculiaridades e vulnerabilidades da faixa etria da adolescncia, e ciente da sua responsabilidade quanto sade desses jovens, elaborou o Programa de Ateno Sade do Adolescente PRO-ADOLESC, que tem como objetivo promover a ateno integral sade de adolescentes de 10 a 19 anos de idade, visando a promoo da sade, a preveno de agravos e a reduo da morbimortalidade nesse grupo etrio. O Programa pretende ampliar o acesso e aumentar a adeso dos adolescentes aos servios de sade, alm de garantir assistncia de qualidade na rede municipal, visando atender s especicidades dessa faixa etria, com a ateno especialmente voltada aos aspectos preventivos. Este Manual constituir um instrumento de apoio para os prossionais, mdicos ou no, que se propuserem a trabalhar com essa faixa etria nas Unidades de Sade, fornecendo orientaes e subsdios tcnicos, buscando a padronizao do atendimento e das condutas prossionais em todas as Unidades e garantindo, assim, a qualidade do atendimento.
MARIA CRISTINA FARIA DA SILVA CURY
SUMRIO
Introduo......................................................................................................................17 SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao...................................................19 1. Captao e acolhimento do adolescente ......................................................................... 21 2. O papel da Unidade Bsica de Sade ............................................................................. 27 3. Legislao e a Sade do Adolescente ............................................................................. 33 SEO II: Preveno e Promoo da Sade ..................................................................53 1. Sade nas escolas: a escola, o adolescente e o pediatra .................................................. 55 2. Trabalho em grupos de adolescentes: reexo em sade ................................................. 57 3. Vulnerabilidades: desaos do atendimento sob um olhar de resilincia ............................. 61 4. Exerccios fsicos na adolescncia ................................................................................... 65 5. Alimentao na adolescncia ......................................................................................... 69 SEO III: Ateno Integral Sade ............................................................................77 1. A consulta mdica......................................................................................................... 79 2. Ateno integral sade do adolescente ........................................................................ 85 3. tica no atendimento do adolescente ............................................................................. 91 4. Crescimento e desenvolvimento fsico............................................................................. 95 5. Desenvolvimento psicolgico ........................................................................................ 107 6. Desenvolvimento da sexualidade.................................................................................... 109 7. Ateno sade do adolescente com decincia ............................................................. 117 8. Imunizao .................................................................................................................. 121 SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados ................................................131 1. Contracepo na adolescncia ....................................................................................... 133 2. Gravidez na adolescncia: um novo olhar ....................................................................... 153 3. Doenas sexualmente transmissveis .............................................................................. 159 4. HIV / Aids ................................................................................................................... 167 SEO V: Agravos Sade .............................................................................................177 1. Obesidade .................................................................................................................... 179 2. Transtornos alimentares ................................................................................................ 185 3. Hipertenso arterial ...................................................................................................... 189 4. Acne juvenil ................................................................................................................. 201 5. Piercings e tatuagens na adolescncia ............................................................................ 205 6. Cefalia........................................................................................................................ 209
7. Distrbios paroxsticos no epilpticos ............................................................................ 213 8. Dismenorria ................................................................................................................ 217 9. Leucorrias .................................................................................................................. 221 10. Distrbios menstruais .................................................................................................. 229 11. Alteraes mamrias na adolescncia ........................................................................... 235 12. Varicocele ................................................................................................................... 241 13. Doena pptica e a infeco pelo Helicobacter pylori.................................................... 245 14. Enurese noturna ......................................................................................................... 251 15. Infeco urinria ......................................................................................................... 255 16. Ginecomastia .............................................................................................................. 261 SEO VI: Sade Mental ................................................................................................263 1. Depresso na adolescncia ............................................................................................ 265 2. Suicdio na adolescncia ................................................................................................ 269 3. Transtornos por uso de drogas na adolescncia .............................................................. 271 4. Transtorno do dcit de ateno e hiperatividade (TDAH) ................................................ 287 SEO VII: Causas Externas de Morbimortalidade ........................................................291 1. Violncia contra o adolescente ....................................................................................... 293 2. Violncia sexual ............................................................................................................ 303 3. Bullying ....................................................................................................................... 313 4. Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos .............................................. 315 5. Vivendo no espao pblico da rua .................................................................................. 321
Manual de Ateno Sade do Adolescente
INTRODUO
Lgia de Ftima Nbrega Reato Luclia Nunes da Silva Fernanda Fernandes Rana
A adolescncia pode ser denida de diferentes formas. Trata-se de uma etapa de crescimento e desenvolvimento do ser humano, marcada por grandes transformaes fsicas, psquicas e sociais. Mais precisamente, entende-se adolescncia como o perodo de desenvolvimento situado entre a infncia e a idade adulta, delimitado cronologicamente pela Organizao Mundial da Sade como a faixa dos 10 aos 19 anos de idade, esta tambm adotada no Brasil, pelo Ministrio da Sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera, ainda, como juventude o perodo que se estende dos 15 aos 24 anos, identicando adolescentes jovens (de 15 a 19 anos) e adultos jovens (de 20 a 24 anos). A lei brasileira, atravs do Estatuto da Criana e do Adolescente, considera adolescente o indivduo de 12 a 18 anos. O Programa de Ateno Sade do Adolescente (PRO-ADOLESC) da Secretaria Municipal da Sade da cidade de So Paulo adota a denio cronolgica da OMS e, por isso, considera adolescente o indivduo de 10 a 19 anos de idade. ADOLESCNCIA E PUBERDADE Para que se possa compreender melhor as peculiaridades desta faixa etria, importante ressaltar a diferena entre os conceitos de puberdade e adolescncia. A puberdade engloba o conjunto de modicaes biolgicas que transformam o corpo infantil em adulto, constituindo-se em um dos elementos da adolescncia. A puberdade constituda pelos seguintes componentes: crescimento fsico: acelerao, desacelerao, at a parada do crescimento (2 estiro); maturao sexual; desenvolvimento dos rgos reprodutores e aparecimento dos caracteres sexuais secundrios; mudanas na composio corporal; desenvolvimento dos aparelhos respiratrio, cardiovascular e outros. A puberdade um parmetro universal e ocorre de maneira semelhante em todos os indivduos. A adolescncia abrange, alm da puberdade, os componentes psicolgicos e sociais caractersticos dessa fase da vida. Est sujeita, portanto, a inuncias sociais e culturais. Quanto ao desenvolvimento, sabe-se que a adolescncia um perodo difcil, onde o indivduo se prepara para o exerccio pleno de sua autonomia. Basta lembrar as muitas expectativas que so depositadas nessa etapa (corpo adulto, capacidade reprodutiva, identidade sexual, responsabilidade, independncia, maturidade emocional, escolha prossional), que ca fcil compreender porque a adolescncia uma fase de tantos conitos. OS ADOLESCENTES NA CIDADE DE SO PAULO Em 2006, a faixa etria de 10 a 19 anos corresponde a aproximadamente 16% da populao total da cidade de So Paulo, o que equivale a 1.657.723 adolescentes. As regies Leste e Sul concentram as maiores propores desses jovens na cidade, possuindo, respectivamente, 17,39% e 16,92%. Na regio Norte, a populao de adolescentes compreende 15,35% da populao total, seguida da regio Sudeste, com 13,87% e da Centro-Oeste, com 11,9%. Com esses valores possvel perceber que, alm de ter importncia qualitativa, por se tratar de uma fase complexa e repleta de conitos, a adolescncia possui importncia quantitativa, por representar 16% da populao do municpio. Desta forma, imprescindvel que se voltem atenes especiais para esse pblico, que representa o futuro de So Paulo. Introduo | 17
Manual de Ateno Sade do Adolescente A vulnerabilidade desta faixa etria outra questo que faz com que ela necessite de um cuidado ainda mais amplo e sensvel. Essa maior vulnerabilidade aos agravos, determinada pelo processo de crescimento e desenvolvimento, pelas caractersticas psicolgicas peculiares dessa fase da vida e pelo contexto social em que est inserido, coloca o adolescente na condio de maior suscetibilidade s mais diferentes situaes de risco, como gravidez precoce, doenas sexualmente transmissveis (DST), acidentes, diversos tipos de violncia, maus tratos, uso de drogas, evaso escolar, etc. reconhecido que a gravidez durante a adolescncia, especialmente naquelas muito jovens, eleva os riscos de mortalidade materna, de prematuridade e de baixo peso ao nascer. Alm dessas conseqncias fsicas para a jovem e para o beb, existem as conseqncias psicossociais, entre as quais a evaso escolar, reduo das oportunidades de insero no mercado de trabalho, gerando, por vezes, insatisfao pessoal e manuteno do ciclo de pobreza. Em 2005, na cidade de So Paulo, o nmero total de partos foi de 171.416, dos quais 25.257 (15%) foram de mes adolescentes. A regio Leste concentra o maior nmero de adolescentes grvidas (17,6% das gestantes), seguida das regies Sul, 15,8%; da Norte, 15%; Sudeste, 12,4% e da Centro-Oeste, com 10,3% do total de gestantes da regio. Em todo o municpio de So Paulo, essas porcentagens tm se mantido praticamente estveis deste 2002, variando cerca de 1 a 2% para mais ou para menos, o que mostra que o nmero de adolescentes grvidas no vem aumentado signicativamente nos ltimos anos; entretanto, tambm no tem diminudo. Desta forma, de extrema importncia que o poder pblico desenvolva aes que tenham como objetivo a preveno da gravidez entre adolescentes, o que ocasionaria a reduo signicativa desses dados estatsticos. Todos estes aspectos que caracterizam a adolescncia, somados importncia demogrca que esse grupo representa na cidade de So Paulo, justicam a necessidade de ateno integral sua sade, levando em considerao as peculiaridades dessa faixa etria. Este Manual tem como objetivo fornecer orientaes e subsdios tcnicos aos prossionais da rede de sade, a m de que sejam promovidas aes efetivas e resolutivas, visando ateno integral sade dos adolescentes. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Narvaez RO. Salud Integral del Adolescente. Su abordaje interdisciplinario. Adolescencia Latino Americana 1997; 1:5-10. 2. Friedman HL, Ferguson JB. Enfoques de la OMS sobre la Salud de los Adolescentes. In: Maddaleno M, Munist MM, Serrano CV, Silber TJ, Ojeda ENS, Yunes J. La Salud del Adolescente y del Joven. OPAS 552, 1995. 3. Neinstein LS, Kaufman FR. Normal Physical Growth and Development. In: Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Pratical Guide. 3 ed., 1996. 4. Brasil. SEADE/CEInfo/SMS-SP. Dados estatsticos da cidade de So Paulo. Disponvel em: www.portal. prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/tabnet/0002
18 | Introduo
Atendimento do Adolescente e a Legislao
1. Captao e acolhimento do adolescente 2. O papel da Unidade Bsica de Sade 3. Legislao e sade do adolescente
SEO I
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao
CAPTAO E ACOLHIMENTO DO ADOLESCENTE

Luclia Nunes da Silva Fernanda Fernandes Rana
A pessoa que procura a unidade de sade est em busca de um prossional que possa ouvir suas demandas. Ela deseja ser acolhida, orientada, compreendida em suas necessidades, pois assim sentese conante de que est segura e bem amparada. Logicamente, isso no diferente em se tratando de adolescentes. Muito pelo contrrio, a grande maioria deles sente vergonha, medo de ser repreendido e intimidado pela gura do prossional, fazendo da atitude de procurar a unidade de sade um ato difcil e que necessita de certa coragem. Por esse motivo, fundamental que o adolescente sinta-se reconfortado, ajudado e respeitado para que possa conar e dar continuidade ao tratamento. A maneira como ele ser tratado no atendimento, desde a recepo na Unidade Bsica de Sade, at a consulta propriamente dita e seus eventuais encaminhamentos, vo denir o vnculo que ele estabelecer com o tratamento e com a unidade como referncia de ajuda e apoio. Existe despreparo dos servios de sade para o trabalho com adolescentes, para a ateno s peculiaridades e complexidade das suas necessidades, faltando espaos e suporte apropriados s suas demandas. No imaginrio social, os adolescentes so desinteressados, rebeldes e at agressivos, um preconceito que refora a intolerncia. necessrio priorizar investimentos na transformao do prossional da sade que trabalha com adolescentes. Existe uma certa tendncia para olhar a adolescncia como uma etapa do desenvolvimento humano homognea. Na verdade, a adolescncia se refere a um conjunto de experincias de vida, peculiaridade com que cada um constri sua identidade pessoal. Sendo assim, impossvel tentar conhecer os adolescentes de um ponto de vista mais genrico ou ento pelo enfoque de risco. Toda forma de generalizao gera posturas inadequadas em relao aos jovens e pode ser uma forma de caracterizar esse perodo da vida de modo restritivo e negativo. O conceito de vulnerabilidade mais adequado para que sejam entendidas as experincias dos jovens frente aos riscos, sendo essa denida como a capacidade do indivduo de decidir sobre sua situao de risco, estando associada a fatores individuais, familiares, culturais, sociais, polticos, econmicos e biolgicos. Ao trabalhar com adolescentes, deve-se procurar identicar questes que possam aumentar o seu grau de vulnerabilidade frente aos riscos, tais como: questes de gnero associadas com raa/etnia e classe social; condies de vida; condies de sade; acesso ou no informao; insucincia de polticas pblicas em sade e educao, etc. Olhar a adolescncia pelo foco do desenvolvimento e entend-la no como tempo de risco, mas como um perodo de oportunidades, podem tornar os servios de sade espaos mais acolhedores para jovens e adolescentes. necessrio que os prossionais procurem respeitar o aspecto condencial das informaes e a privacidade dos adolescentes. Apesar da importncia da famlia nos atendimentos, os prossionais que atendem o adolescente devem sempre lembrar que o paciente o jovem, e no o adulto que o acompanha. O trabalho voltado ateno do adolescente deve buscar o desenvolvimento de estratgias apropriadas complexidade de suas demandas, aos diferentes espaos de ao, respeitando a intersetorialidade e todos os atores envolvidos.
Captao e acolhimento do adolescente | 21
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao ADOLESCNCIA E SEUS ESPAOS Os servios de sade no so os espaos, por excelncia, de trnsito ou permanncia dos adolescentes. Pensar em um programa de ateno integral sade dos jovens signica poder encontr-los. A necessidade dos jovens em relao sade est mais relacionada a questes de ordem subjetiva: busca de compreenso das mudanas vividas, autopercepo, orientaes, sexualidade, dentre outras. Ter um olhar mais cuidadoso para os principais espaos onde o adolescente transita ajuda a conhec-lo e compreend-lo melhor, a encontr-lo e tambm a organizar as aes de sade. Famlia O conceito de famlia vem sofrendo diversas alteraes. O modelo nuclear que por tanto tempo foi considerado a base das relaes sociais e econmicas, deixou de ser hegemnico para dar lugar a diversas conformaes, tanto em relao aos seus componentes, como ao espao fsico ocupado por essas pessoas. Segundo Rocha (2001), a famlia, como toda instituio social, apresenta aspectos tanto positivos quanto negativos. Pode ter componentes afetivos, de apoio e solidariedade, mas tambm pode impor normas rgidas, gerando conitos e ambigidades. Do ponto de vista deste equilbrio dinmico, o conito pode adquirir uma dimenso criadora e no destrutiva. nesse cenrio que o adolescente se aprofunda no processo de autodiferenciao. Os conitos familiares demonstram como o adolescente se prepara para se afastar do crculo familiar, tornando-se mais independente e buscando novos crculos de relacionamento. O afeto que era predominantemente vivido naquele convvio mais prximo se diversica e direcionado a tantas outras pessoas: novos crculos vo se formando. Os pais tambm participam dessa inquietao. A adolescncia dos lhos traz de volta rumores do que os pais viveram. H sofrimento em ambos as partes. Ambos compartilham a experincia do processo de crescimento, de busca de novos valores, de novo direcionamento da vida. Pais e lhos sentem-se obrigados a rever suas metas pessoais; o modelo usado at ento se torna ultrapassado, pede uma reviso profunda, exige ampliao. o momento em que os jovens sentem necessidade de ter maior independncia em relao a seus pais; tornam-se pessoas com vontades e projetos prprios. Um certo grau de confronto com os pais comum nesse processo de construir a si mesmo. Nesse caminho de construo da identidade, alguns radicalizam mais do que outros, podendo mesmo chegar a rompimentos drsticos, temporrios ou duradouros. Ao mesmo tempo os pais se inquietam com o comportamento rebelde dos lhos, com a vulnerabilidade a que esto expostos, quanto s amizades, atividade sexual, uso de substncias psicoativas, dentre outras. Quando se trabalha com famlia fundamental incluir temas como: relacionamento familiar, direitos sexuais e reprodutivos, vulnerabilidade social, educao, esporte, lazer, cultura, condies de habitao, situaes de violncia, uso de substncias psicoativas, trabalho infanto-juvenil, dentre outros. de fundamental importncia trabalhar com as competncias familiares: mesmo nos momentos de crise preciso fortalecer os recursos que as famlias possuem. Isto identica potencialidades e novas perspectivas de vida e futuro, alm de enriquecer o trabalho em sade.
22 | Captao e acolhimento do adolescente
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao Escola Parte das funes do sistema de sade tambm pode ser assumida pelas instituies escolares, sem que isso signique que devam ser instalados equipamentos especcos dentro das escolas para prevenir ou intervir no processo sade-doena de alunos. Cada vez mais a integrao Sade-Educao se faz presente, propondo aes de promoo de sade. Os agentes de promoo da sade no espao escolar podem ser tanto os prossionais de sade como os da educao, bem como os prprios adolescentes. A possibilidade destas aes ocorrerem tanto dentro da escola, como em outros espaos da comunidade garante o fortalecimento do conceito de que sade algo que vai muito alm do cuidado de patologias. Sade um conceito amplo que diz respeito qualidade de vida, ao cuidado consigo mesmo e com o meio ambiente, a relaes afetivas com proximidade e intimidade, dentre outros. A articulao entre os equipamentos de educao, os de sade e os espaos especcos de adolescentes e seus interesses fundamental para o desenvolvimento das aes coletivas em sade e para o envolvimento genuno destes ltimos no processo, formando uma rede de referncia em torno da questo da adolescncia. Na experincia de trabalho com adolescentes, constata-se a importncia e o valor atribudos escola por parte dos adolescentes, da famlia e da comunidade. A escola uma instituio de grande signicado na vida do jovem; o primeiro espao social fora da famlia onde a criana se insere, ocorrendo a partir da um enriquecimento na formao de sua identidade pessoal. Na adolescncia a escola torna-se importante centro de ampliao da socializao: um espao que possibilita o estabelecimento de uma ampla rede de relaes interpessoais, proporcionando ao adolescente a expanso de sua identidade para alm da famlia. neste momento que o indivduo comea a adquirir mais conscincia sobre o meio no qual est inserido, percebendo condicionamentos e diferenas sociais existentes, buscando algum equilbrio entre sua subjetividade e as exigncias externas. A escola um dos espaos onde o adolescente comea a planejar seus projetos de vida futura. Meio social Os servios de sade no so, tradicionalmente, espaos onde se encontram os adolescentes em sua maioria, pois nesse ciclo da vida no apresentam questes com grande demanda de atendimento clnico individual como ocorre, por exemplo, com crianas e idosos. Entende-se o meio social como espao privilegiado do trabalho com adolescentes. Os espaos de insero dos adolescentes so estratgicos e fundamentais para o trabalho no campo da sade, na medida em que se valorizam os grupos de convivncia, a expressividade do contingente de adolescentes no espao da rua, alm da comunidade. Questes de ordem social podem afetar de modo marcante a sade dos adolescentes, tais como: altos ndices de evaso escolar e a insero precoce no mercado de trabalho, sem as garantias previstas em lei das clusulas de proteo ao desenvolvimento fsico e intelectual dos jovens. Alm de estarem vivendo numa sociedade de crescentes ndices de violncia e empobrecimento, muitos adolescentes esto abandonados no espao pblico - a rua. Por isso, intervenes de sade no meio social em que vivem os adolescentes e que tenham como objetivo o fortalecimento do grupo, reduzindo as vulnerabilidades a que esto expostos, contribuem na formao de cidados, sujeitos de direitos, capazes de decidir e de se responsabilizarem por suas escolhas.
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SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao ESPAO DE ATENDIMENTO A entrada do adolescente na unidade, na medida do possvel, no deve car restrita aos esquemas tradicionais de marcao de consulta para as especialidades bsicas, que denem previamente alternativas de atendimento. Todo prossional da UBS pode fazer o acolhimento do adolescente em sua chegada ao equipamento de sade. Isso signica que todo prossional, mesmo os que no sejam da assistncia direta, tem papel fundamental na entrada desse jovem, venha ele acompanhado ou no ao servio. Muitas pessoas chegam UBS e pedem informao a quem primeiro encontram: pode ser o agente de segurana que est na entrada da unidade, algum funcionrio administrativo ou algum que trabalhe com servios gerais. Isso signica que esses prossionais tambm devem estar minimamente sensibilizados para essa recepo. preciso estar atento ao fato de que quase sempre a demanda trazida pelo adolescente no a sua real preocupao. Esta camuada at que o jovem sinta-se seguro para expressar o real motivo que o leva a pedir ajuda. Por isso, fundamental criar um ambiente preservado com garantia de sigilo para que paciente e prossional possam estabelecer uma relao de conana e credibilidade. S assim o adolescente poder sentir-se mais vontade e seguro para expor o que o aige de verdade e o prossional poder intervir atravs de suas aes e orientaes na prolaxia e preveno de agravos. ABORDAGEM A SER UTILIZADA A consulta pode ser individual ou em grupo, e esta escolha deve respeitar as necessidades do adolescente e o carter da atividade proposta. Nunca se deve esquecer de que a conana, a troca e o respeito ao modo de ser do adolescente so os principais trunfos do prossional para que aquele tenha a unidade de sade como referncia de ajuda e d continuidade ao tratamento quando for necessrio. A famlia deve ter um espao no atendimento, respeitadas as regras do sigilo, da privacidade e da concordncia do adolescente. recomendvel que familiares e adolescentes conheam e aceitem a proposta de atendimento do servio. Quando o prossional desenvolve uma postura acolhedora, permite que o adolescente expresse suas questes dentro de seu prprio tempo. O prossional necessita ser cuidadoso, no emitindo qualquer juzo de valor ou reprovao diante das manifestaes do jovem. Assim, o mesmo entender que seus valores e conhecimentos so respeitados. Os encaminhamentos sero mais bem assimilados se o prossional puder fundament-los. O dilogo a base para que o adolescente se comprometa com o tratamento ou outra ao que seja indicada. Desta maneira, quando o prossional se expressa com linguagem simples, clara e objetiva, d um grande passo para facilitar a comunicao, permitindo mais proximidade e possibilitando a criao de vnculo afetivo. o vnculo que facilitar a insero do adolescente no servio de sade na perspectiva de sujeito de direito, no como paciente (passivo), mas como protagonista de sua existncia. As aes em sade podem ser meios para o fortalecimento da cidadania. tambm importante deixar claro qual o suporte que os adolescentes podem ter do servio e dos atendimentos; quando eles entendem o funcionamento da estrutura ca mais fcil ampliar a expresso de suas necessidades, mesmo que estas no sejam somente aquelas relacionadas ao servio de sade. recomendvel que o tempo de consulta seja o necessrio para que o adolescente possa expressar suas questes, o motivo que o levou at o servio e a realizao dos procedimentos. A conana ser conquistada gradativamente. No trabalho com adolescentes, importante que os seguintes aspectos sejam abordados: sua motivao; espaos e posturas que facilitem a expresso de seus valores, conhecimentos, comportamentos, diculdades e interesses; elementos de troca e reexo que favoream o controle da prpria vida, prticas de 24 | Captao e acolhimento do adolescente
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao responsabilizao e de participao mais ampla nas decises que lhes dizem respeito; reconhecimento da totalidade da vida do adolescente; ateno aos seus dilemas, ouvindo, apoiando e o acolhendo, exercendo os princpios do respeito, privacidade e condencialidade. fundamental que a comunidade tenha conhecimento da existncia de atendimento especializado para adolescentes e, por isso, faz-se necessria a divulgao do servio, especialmente para os jovens que nela residem. Quando o adolescente tem conhecimento deste tipo de servio, a procura por ajuda, apoio e tratamento pode tornar-se mais fcil e mais garantida. O Agente Comunitrio de Sade tem papel fundamental na captao dos adolescentes para as Unidades Bsicas de Sade. Durante suas visitas deve incentivar os responsveis e, principalmente, os prprios adolescentes a procurem a UBS de referncia diante de qualquer problema ou dvida, informando-os sobre a existncia de servios especializados para adolescentes e das atividades que ocorrem e que so voltadas para este pblico. preciso lembrar que muitos adolescentes deixam de procurar ajuda e/ou tratamento porque desconhecem os servios que lhes so oferecidos e, por isso, temem o tipo de receptividade que podem encontrar na UBS. O Agente Comunitrio de Sade precisa estar atento s adolescentes gestantes da comunidade e orient-las sobre a importncia do pr-natal e onde elas podem realiz-lo. Atividades em grupo podem ser organizadas para trabalhar assuntos de extrema importncia, no apenas para essas futuras mes como para todos os adolescentes. Quando esto em grupo os adolescentes sentem-se mais seguros e conantes para interagir com os outros e exporem suas dvidas para os colegas e para o coordenador, que pode ser um prossional da sade que est na UBS. Atravs de atividades em grupo os prossionais tm a oportunidade de se aproximarem mais dos jovens, de detectarem suas reais necessidades e, conseqentemente, maiores chances de conquistar a conana deles, podendo traz-los para o mbito das UBS. Esses grupos devem focalizar temas de interesse e que despertem a curiosidade dessa faixa etria. A adolescncia caracterizada como uma fase de muitas mudanas fsicas, psicolgicas e sociais, fazendo do adolescente um investigador do mundo, das pessoas, das coisas e, principalmente, de si prprio. Desta forma, muitos temas, como sexualidade, doenas sexualmente transmissveis, preservativos, drogas, todos eles diretamente relacionados sade, podem ser bastante atraentes. DESENVOLVIMENTO DE ESTRATGIAS ESPECFICAS importante ressaltar que existem grupos de adolescentes e jovens em situaes especcas de agravos, que devem ser priorizados na ateno sade. Isso implica no desenvolvimento de estratgias diferenciadas, como a criao de mecanismos de integrao com as instituies que lidam com esses grupos. Pela dimenso da cidade de So Paulo possvel constatar que a prevalncia desses grupos no uniforme, o que faz pensar que as estratgias de abordagem dessas questes precisam ser regionalizadas, de modo que cada territrio desenvolva aes de acordo com suas necessidades. Dentre esses grupos, deve-se destacar os seguintes: os envolvidos com explorao sexual; os envolvidos com violncia; os prossionais do sexo e de outras formas de trabalho perigoso, penoso, insalubre e noturno; os egressos de atividades laborais de risco; os moradores de rua e de reas de invaso; os institucionalizados; os que estejam cumprindo medidas socioeducativas; Captao e acolhimento do adolescente | 25
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao os que apresentam alguma decincia; os infectados pelo HIV. Nos servios em que for observada uma participao majoritria de mulheres, importante o desenvolvimento de estratgias especcas para ampliar a captao de adolescentes do sexo masculino, tais como a realizao de grupos de homens. CONCLUSO Trabalhar com adolescentes na rea da Sade remete os prossionais a questes que nem sempre so levadas em conta. Quando se deseja, realmente, ter uma atuao ecaz no trabalho com essa faixa etria aconselhvel que se possa desenvolver uma viso mais abrangente para a compreenso das demandas e das aes que devero ser desenvolvidas. Na atuao com o adolescente est intrnseca maior mobilidade, quer seja na captao desse jovem para o servio de sade, quer seja na forma como ele assimilar sua interao com a equipe multiprossional. O sucesso do trabalho est vinculado capacidade de construir aes conjuntamente: adolescentes e servios de sade.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Brasil. Governo do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Sade. Programa de Sade do Adolescente. Manual do Facilitador: Adolescentes, Pensando Juntos e Fazendo Juntos. Braslia, 2003. Disponvel em: http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/pensando_juntos.doc . Acessado em 29/03/2006 2. Rocha CRM, Tassitano CMLN, Santana JSS. O Acompanhamento do Adolescente na Famlia. Adolescer: Compreender, Atuar, Acolher. ABEn/Ministrio da Sade, 2002, p. 38-44.. Disponvel em: www.abennacional.org.br/revista/cap2.2.html. Acessado em 29/03/2006. 3. Rocha CRM. O Acompanhamento do Adolescente no Meio Social. Adolescer: Compreender, Atuar, Acolher. ABEn/Ministrio da Sade, 2002, p. 35-7. Disponvel em http://www.abennacional.org.br/revista/ cap2.1.html. Acessado em 29/03/2006. 4. Rocha CRM, Ferriani MGC, Souza, MSS. O Acompanhamento do Adolescente na Escola. Adolescer: Compreender, Atuar, Acolher. ABEn/ Ministrio da Sade, 2002, p. 45-52. Disponvel em: http://www.abennacional.org.br/revista/cap2.3.html. Acessado em 29/03/2006. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea de Sade do Adolescente e do Jovem. Marco Legal: Sade, um Direito de Adolescentes. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, 2005. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea de Sade do Adolescente e do Jovem. Sade Integral de Adolescentes e Jovens: Orientao para Organizao de servios de Sade. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, 2005. 7. Bursztyn I, Branco VMC, Tura LFR. Avaliao do PROSAD: uma construo a partir dos atores. Sade em Foco 2001; 21:97-114. 8. Ventura M, Chaves Jr., Oliveira E. Direitos da Populao Jovem: um Marco para o Desenvolvimento. Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA). Braslia, 2003.
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O PAPEL DA UNIDADE BSICA DE SADE

Athen Maria de Marco Frana Mauro
A necessidade da existncia de servios de sade de qualidade tem sido colocada como um desao para o alcance de melhores condies de vida e de sade dos adolescentes, o que tambm signica compreender a importncia das dimenses econmica, social e cultural que permeiam a vida desse grupo. Os servios tm como objetivo principal garantir o acesso de adolescentes e jovens a aes de promoo sade, preveno, ateno aos agravos e doenas, bem como reabilitao, respeitando os princpios organizativos e operacionais do Sistema nico de Sade (SUS). Para essa organizao devem ser levados em considerao a disponibilidade, a formao e a educao permanente dos recursos humanos, a estrutura fsica, os equipamentos, os insumos e o sistema de informao, adequando-os ao grau de complexidade da ateno a ser prestada. A Unidade Bsica de Sade (UBS) deve: - adequar os servios de sade s necessidades especcas de adolescentes, respeitando as caractersticas da ateno local vigente, os recursos humanos e materiais disponveis; - respeitar as caractersticas socioeconmicas e culturais da comunidade, alm do perl epidemiolgico da populao local; - estimular a participao ativa dos jovens nas aes de preveno e promoo sade. PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES DE PROMOO E ATENO SADE DOS ADOLESCENTES
1 - Diagnstico Recomenda-se, inicialmente, realizar um diagnstico que considere os seguintes aspectos: a) Caractersticas dos adolescentes que residem na rea de atuao da unidade de sade: - Idade, sexo, orientao sexual, etnia, raa, nvel socioeconmico, escolaridade, insero no mercado de trabalho (formal e informal), pessoas com decincias; - Informaes sobre morbimortalidade, uso de lcool, tabaco e outras drogas, gravidez na adolescncia, conhecimento e uso de contraceptivos; - Aspectos subjetivos como desejos, valores, insatisfaes, dolos, vnculos com a famlia, amigos e percepo sobre escola, a comunidade e a unidade de sade. b) Caractersticas das famlias: renda, estrutura e dinmica famlia. c) Condies de vida: tipo de moradia, saneamento, destino do lixo, condies de segurana, transporte d) Recursos comunitrios: escolas, atividades prossionalizantes, culturais e esportivas, reas de lazer, igrejas, grupos organizados da sociedade civil. e) Condies de atendimento nas unidades de sade: acesso, programas, projetos e atividades, porcentagem de homens e mulheres, concentrao de consultas, captao de gestantes por trimestre, principais motivos de atendimento, servios oferecidos.
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SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao 2 - Recursos humanos a) Equipe de trabalho A busca do trabalho inter e multiprossional deve ser uma constante, mas sua impossibilidade no pode ser um impedimento. Um nico prossional interessado pode iniciar atividades especcas com esse grupo etrio e, gradativamente, sensibilizar outros prossionais e setores da unidade para o trabalho em equipe. b) Educao permanente da equipe Deve visar, mais que um simples domnio de conhecimentos e habilidades tcnicas, a transformao da prtica prossional e da qualidade do servio. A educao continuada, que pode se dar por meio das reunies da equipe, um mecanismo importante no desenvolvimento das relaes entre a prpria equipe. 3 - Estrutura fsica importante criar ou adaptar ambientes onde adolescentes e jovens, de ambos os sexos, se sintam mais vontade. Sempre que possvel, podem ser destinados turnos especcos de atendimento, para que a sala de espera que disponvel para esse grupo. De acordo com a realidade de cada local, esse ambiente poder contar com vdeos, jogos, murais, painis de mensagens, notcias e informaes, msica, cartazes, revistas, livros, entre outros. Os consultrios devem permitir a necessria privacidade. 4 - Equipamentos, instrumentos e insumos bsicos a) Equipamentos Dentre os equipamentos bsicos necessrios, destacam-se: tensimetro, estetoscpio, termmetro, balana antropomtrica, ta mtrica, lanterna e espelho. Equipamentos como orquidmetro, oftalmoscpio, otoscpio devero estar disponveis nos servios. b) Insumos Preservativos e outros mtodos contraceptivos, tas de teste imunolgico de gravidez (TIG), luvas descartveis, swab para cultura, abaixadores de lngua. Medicamentos padronizados para a rede bsica. Impressos: Gerais: como receiturios. Especcos: grcos de peso, altura, ndice de massa corporal (IMC), pranchas de Tanner para avaliao do estadiamento puberal, tabela de aferio da presso arterial. Material educativo sugerido: folhetos, kit educativo dos mtodos anticoncepcionais, material audiovisual, lbuns seriados, vdeos educativos, cartazes, modelo plvico feminino, modelo de genitlia masculina, jogos educativos. 5 - Trazer adolescentes para a unidade de sade 1) Captao Deve ser realizada por meio de aes e atividades estratgicas desenvolvidas tanto no interior das unidades de sade quanto nas comunidades.
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SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao A captao envolve diferentes estratgias: a) Divulgao interna na unidade: - cartazes contendo os diferentes servios, horrios e prossionais de contato, a serem axados na entrada da unidade e em setores estratgicos; - folhetos com as informaes sobre os servios oferecidos e as formas de acesso, para serem entregues aos adolescentes e seus familiares; - divulgao por meio de funcionrios da unidade a partir da porta de entrada ou recepo. b) Visitas domiciliares: Durante as visitas devem ser divulgados os servios que a unidade de sade local oferece, reforando a importncia dos adolescentes participarem das atividades educativas. c) Divulgao na comunidade: Podem ser usados os recursos disponveis na comunidade como, por exemplo, rdio, carro de som, murais nas Igrejas, dentre outros. d) Parcerias institucionais: Estabelecimento de redes interinstitucionais da Unidade Bsica de Sade com escolas, organizaes religiosas, grupos sociais, familiares, fbricas, associaes juvenis, sindicatos, clubes, etc. A escola um espao privilegiado para a captao de adolescentes porque: - agrega grande parte dos adolescentes da comunidade - um espao de socializao, formao e informao - na escola onde eles passam a maior parte do tempo. Sugestes de estratgias de integrao escola-unidade de sade-comunidade: - Apoiar e implementar as atividades conjuntas entre a escola, os servios de sade, comunidade e famlias - Envolver os adolescentes em projetos e aes educativas nas escolas e comunidade - Trabalhar junto a grmios estudantis, entidades esportivas, centros comunitrios, para divulgao do servio e estabelecimento de aes conjuntas. - Os adolescentes podem criar jingles, mensagens curtas e anncios para promover os servios e aes a serem trabalhados - Criar boletins informativos, jornais comunitrios, jornais escolares, caixas de dvidas e sugestes - Realizar eventos que promovam a sade, a cidadania e a qualidade de vida, tais como gincanas, passeios, shows musicais e artsticos, campeonatos - Viabilizar nas escolas e na comunidade murais relativos aos servios de sade. - Oferecer a unidade para a realizao de feiras de sade organizadas pelos adolescentes. e) Desenvolvimento de estratgias especcas: importante ressaltar aos prossionais envolvidos no atendimento que devem ter um olhar especial para os adolescentes em situaes especiais de agravos. Esses grupos no vm sendo adequadamente atendidos por despreparo dos servios de sade para o acolhimento dessa clientela. Isso implica no desenvolvimento de estratgias diferenciadas, como a criao de mecanismos de integrao com as instituies que lidam com esses grupos.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao Dentre esses grupos, deve-se destacar os seguintes: - envolvidos com explorao sexual - envolvidos com violncia - prossionais do sexo e de outras formas de trabalho perigoso, penoso, insalubre e noturno - egressos de atividades laborais de risco; - moradores de rua; - institucionalizados; - que estejam cumprindo medidas socioeducativas; - infectados por HIV; - discriminados por serem considerados diferentes. importante tambm o desenvolvimento de estratgias especcas para ampliar a captao de adolescentes do sexo masculino, tais como a realizao de grupos de homens e o estabelecimento de parcerias com entidades que realizam atividades esportivas. 2) Recepo Congura-se como uma oportunidade de formao de vnculo com o servio. Para que se estabelea um clima de conana e de compromisso, torna-se fundamental a adoo de atitudes acolhedoras, cordiais e compreensivas. 3) Acolhimento Trata-se de um conjunto de aes que fazem com que o indivduo se sinta bem recebido pelo servio em todos os locais e momentos, humanizando as relaes entre equipes de sade e usurios. 6 - Aes da Unidade de Sade Podero constar de: 1) Visita domiciliar 2) Atendimento individual 3) Atividades em grupo para adolescentes e familiares - desenvolver a capacidade de ouvir, falar e de comunicar-se - estabelecer um processo coletivo de discusso e reexo - construir uma experincia de reexo educativa comum. Nem todos se beneciam ou se sentem vontade em participar do atendimento em grupo. Portanto, devem ser consideradas as necessidades do cliente e o seu desejo em participar. Sugestes de temas relevantes para trabalhar com esse grupo etrio: - cidadania, direitos e deveres - projetos de vida, sonhos, auto-estima - participao juvenil e voluntariado - direitos sexuais e reprodutivos - sexualidade e sade reprodutiva - relaes de gnero e etnia - crescimento e desenvolvimento - relacionamentos sociais: escola, famlia, grupo de amigos - corpo, autocuidado e autoconhecimento 30 | O papel da Unidade Bsica de Sade
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao uso de drogas lcitas e ilcitas violncia domstica e social cultura de paz esportes e nutrio trabalho sade bucal temas de interesse dos adolescentes.
4) Aes educativas e de promoo da sade Devem ser includas como componentes fundamentais da consulta. As visitas de rotina conguram-se como oportunidades para: - desenvolver aes de educao em sade - vericar se as imunizaes esto de acordo com o calendrio vacinal - desenvolver vnculos que favoream um dilogo aberto sobre questes de sade e de outros interesses - identicar precocemente fatores de risco que impliquem em vulnerabilidade - incentivar a participao em atividades esportivas, culturais, de lazer, bem como em grupos organizados na comunidade; - incentivar o dilogo nas famlias e orient-las sobre as etapas normais do desenvolvimento de seus lhos - os adolescentes devero receber esclarecimentos a respeito de seu crescimento fsico e desenvolvimento psicossocial e sexual. 5) Aes de participao juvenil So estratgias de fortalecimento da autonomia, por meio da participao criativa, construtiva e solidria de adolescentes no enfrentamento de problemas reais da comunidade. A participao pode se dar de diferentes maneiras, tais como: - identicao e valorizao das lideranas estudantis e juvenis da comunidade - mobilizao para debates sobre as condies de sade de seu bairro e sobre as necessidades especcas para o bem-estar social, resultando na elaborao de propostas - realizao de campanhas que mobilizem a comunidade, como por exemplo, em prol da preveno da violncia ou da dengue - apoio s iniciativas de adolescentes em prol da comunidade ou de seus pares, colocando-se a Unidade disposio para dar suporte, sem tomar a liderana das mos dos jovens, por meio de fornecimento de materiais, de disponibilizao do espao fsico da Unidade e divulgao - estabelecimento de parcerias com os grupos organizados de jovens que existem na comunidade para articulao com os diferentes projetos realizados pelo servio de sade - apoio na criao de canais para a sua expresso e reconhecimento, tais como: atividades artsticas e culturais, rdio ou jornal comunitrio, campeonatos, gincanas, grupos de voluntrios, palanque da cidadania, olimpadas desportivas ou intelectuais. 6) Articulao intersetorial Nenhuma organizao capaz de, isoladamente, realizar todas as aes necessrias para assegurar a sade e o desenvolvimento aos adolescentes. Alianas e parcerias so essenciais para a criao das condies de proteo do bem-estar e para a maximizao dos potenciais de todos eles.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao A articulao intersetorial pode incluir atividades que so desenvolvidas nas escolas, nos centros comunitrios, nos clubes, nas igrejas, nas associaes de moradores e em outros locais da comunidade. Recomenda-se: - identicao de todos os equipamentos sociais existentes na comunidade - reunies com os representantes das diferentes instituies-entidades, incluindo os adolescentes nesses debates - realizao de um planejamento conjunto de atividades voltadas para essa populao, onde cada instituio tenha uma denio clara de suas responsabilidades - acompanhamento e avaliao das principais aes de forma integrada - criao de parcerias que viabilizem o acesso dos adolescentes a atividades culturais, prossionalizantes e desportivas oferecidas pelas demais instituies. 7) Referncia e contra-referncia Deve-se assegurar acesso universal e oportuno, em termos de ateno, que corresponda ao problema identicado. A contra referncia fundamental, pois a equipe de sade tomar conhecimento dos procedimentos realizados, dando continuidade ao acompanhamento dos casos.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Brasil.Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e AIDS. Manual do multiplicador adolescente. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1997, 160p. 2. Ministrio da Sade. Sade e desenvolvimento da juventude brasileira: construindo uma agenda nacional. Braslia, DF. Ministrio da Sade,1999. 3. Ministrio da Sade. Sade Integral de Adolescentes e Jovens. Braslia, DF. Ministrio da Sade, 2005. 4. Deslandes SF. Concepes em pesquisa social: articulaes com o campo de avaliao em servios de sade. Cadernos de Sade Pblica 1997; 13(1): 103-7. 5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia de adolescncia: orientaes para prossionais da rea mdica. Rio de Janeiro, 2000. 6. Tanaka Y, Melo C. Avaliao de programas de sade do adolescente: um modo de fazer. So Paulo, Edusp, 2001.
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LEGISLAO E A SADE DO ADOLESCENTE

Luclia Nunes da Silva Fernanda Fernandes Rana
A legislao brasileira contempla a ateno integral sade dos adolescentes em vrias leis, que devem ser do conhecimento de todos os prossionais que se propem a trabalhar com esses jovens. As principais sero descritas neste captulo. importante salientar que, ao longo do texto abaixo, encontram-se vrios trechos extrados do documento Marco Legal, do Ministrio da Sade, que foram mantidos em sua ntegra, a m de garantir a dedignidade e preciso das informaes nele contidas. ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE ECA O Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA - (Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990) um marco e um divisor de guas na histria recente da cidadania de meninos e meninas no Brasil. Ele substituiu o Cdigo de Menores (Lei n 6.697, de 10/10/1979) que se circunscrevia s crianas e aos adolescentes em situao irregular, e ditou regras e normas durante 10 anos. Entretanto, sua presena cultural termos, vcios de linguagem, viso estrutural das instituies ainda perdura, impedindo que a prpria sociedade reconhea os direitos e deveres das crianas e dos adolescentes. O ECA passa a reconhecer todas as crianas e todos os adolescentes como sujeitos de direitos nas diversas condies sociais e individuais. Segundo tal estatuto a condio de pessoa em desenvolvimento no retira da criana e do adolescente o direito inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral, abrangendo a identidade, a autonomia, os valores e as idias, o direito de opinio e expresso, de buscar refgio, auxlio e orientao. O Estatuto da Criana e do Adolescente no se resume a um conjunto de leis isoladas. Sua proposta muito mais ampla porque prev a criao de uma rede de atendimento, caracterizada por aes integradas. Dessa rede, fazem parte as organizaes governamentais e no-governamentais, os movimentos sociais, comunidades locais, grupos religiosos, entidades nacionais, organismos internacionais, categorias de trabalhadores e a prpria populao. Todos devem participar da discusso dos problemas locais, formulando propostas, negociando, optando pela melhor poltica a ser desenvolvida e, principalmente, oferecendo servios. Para garantir a criao desta rede, o Estatuto estipula a implantao, em cada municpio brasileiro, de rgos que tm a responsabilidade de assegurar o cumprimento das polticas pblicas voltadas criana e ao adolescente. So eles: o Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente e os Conselhos Tutelares. O acesso da criana e do adolescente justia tambm reformulado a partir do Estatuto, criando-se a Justia da Infncia e Juventude no mbito dos Poderes Judicirios Estaduais, alm de mecanismos e procedimentos prprios de proteo judicial e extrajudicial dos interesses individuais, difusos e coletivos das crianas e adolescentes. Crianas e adolescentes tornam-se sujeitos de direito e deveres civis, humanos e sociais previstos na Constituio e em outras leis. Passam a ser considerados cidados em desenvolvimento, tendo o seu universo protegido (doutrina da proteo integral). Estabelece os direitos referentes sade, educao, alimentao, informao, ao lazer, ao esporte, dentre outros. Determina a obrigatoriedade de pais e responsveis matricularem seus lhos e acompanha-
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SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao rem sua freqncia e seu aproveitamento escolar. Amplia e divide a responsabilidade pelo cumprimento de direitos e deveres entre a famlia, a sociedade e o Estado, tornando-os responsveis. Decorrente dessa nova forma de considerar os adolescentes, foi promulgada uma lei municipal que probe o uso da palavra menor na descrio de projetos e atividades inseridos no Oramento Programa Anual do Municpio de So Paulo (Lei n 13.187, de 16 de outubro de 2001). Direitos e Deveres A questo dos direitos e deveres da criana e do adolescente, pela primeira vez na histria brasileira, tem prioridade absoluta, e a sua proteo dever da famlia, da sociedade e do Estado. Contudo, comum vericar que muitas pessoas acreditam somente na existncia dos direitos das crianas e dos adolescentes. O grande mrito do Estatuto foi transformar crianas e adolescentes em cidados sujeitos de direitos e deveres, estabelecendo regras de prioridade absoluta das polticas pblicas. Cdigo de Menores No havia distino entre crianas e adolescentes. Todo indivduo com idade inferior a 18 anos era considerado menor e, portanto, sujeito ao Cdigo de Menores. Crianas e adolescentes no eram considerados sujeitos de direitos; eram tratados pela Legislao como seres inferiores, objetos tutelados pela lei e pela justia. O Cdigo de Menores dispunha sobre a assistncia, proteo e vigilncia da criana e/ou do adolescente que se encontrasse abandonado, exposto, carente ou que apresentasse desvio de conduta. O Poder Judicirio era a nica instncia que controlava as omisses e os abusos. De acordo com o ECA, a interveno tanto da polcia quanto da justia, passou a ser permitida somente em situaes em que ocorre ato infracional contra a lei criminal. Tambm cou impossibilitada a privao de liberdade do adolescente sem o devido processo legal. Estabeleceu tipos penais aos atos praticados contra crianas e adolescentes, por ao ou omisso, e determinou medidas especcas aplicveis a pais ou responsveis na hiptese de maus-tratos, opresso ou abuso sexual. Anteriormente no existiam medidas especcas aplicveis a pais ou responsveis em situaes de maus-tratos, opresso ou abuso sexual. A LEI DE DIRETRIZES E BASES DA EDUCAO NACIONAL A Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (Lei n 9.394, de 20/12/1996) estabelece a incumbncia da Unio Federal na elaborao do Plano Nacional de Educao, outorgando ao Conselho Nacional de Educao funes normativas e de superviso. Os Parmetros Curriculares Nacionais incluem o tema Educao para a Sade como obrigatrio, a ser tratado de forma transversal por todas as reas, incluindo tpico especial para a questo da orientao sexual. A reformulao das diretrizes educacionais em 1996 harmonizou-se com o novo conceito de sade conectado ao social e reetiu a preocupao e a estratgia de reduzir a gravidez no planejada, a Aids e outras doenas sexualmente transmissveis na adolescncia.
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SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao AS LEIS ORGNICAS DA SADE As Leis Orgnicas da Sade (Lei n 8.080, de 19/09/1990 e Lei n 8.142, de 28/12/1990) regulamentaram o artigo constitucional que criou o Sistema nico de Sude (SUS), garantindo a sade como um direito de todos. A gesto do SUS complementada pelas Normas Operacionais Bsicas (NOB), diversas portarias e normas tcnicas, expedidas pelo Ministrio da Sade, e resolues do Conselho Nacional de Sade, no mbito da Unio. Os estados, os municpios e o Distrito Federal possuem igualmente competncia para gerir o sistema em seu mbito administrativo. Dessa forma, a ausncia de uma norma federal, por exemplo, especca para o atendimento do adolescente nos servios de planejamento familiar, no impede que em nvel estadual e/ou municipal o mesmo seja regulado, respeitados os limites da legislao federal (vide anexo: Lei Estadual n 11.976, de 25 de agosto de 2005, e Portaria Municipal n 527, de 20 de agosto de 2004). A LEI ORGNICA DA ASSISTNCIA SOCIAL A Lei Orgnica da Assistncia Social - LOAS - (Lei n 8.742/93) - regulamenta o direito constitucional assistncia social do Estado, independente de contribuio, e expressamente garante a proteo especial adolescncia e o amparo aos adolescentes carentes. Garante um salrio mnimo de benefcio mensal pessoa portadora de decincia que comprove no possuir meios de prover a prpria manuteno ou de tla provida por sua famlia. As aes governamentais nessa rea so realizadas com recursos do oramento mediante programas especiais. O enfrentamento da pobreza um dos maiores problemas nacionais que reete diretamente na sade do adolescente, aumentando a vulnerabilidade e retirando dos jovens as oportunidades de construo de uma vida digna. Na denio das linhas de ao para o atendimento da criana e do adolescente, o Estatuto da Criana e do Adolescente destaca as polticas e programas de assistncia social, determinando o fortalecimento e ampliao de benefcios assistenciais e polticas compensatrias como estratgia para reduo dos riscos e agravos de sade dos jovens. Esses so os novos marcos tico-legais que devem nortear as polticas nacionais de ateno sade dos jovens no Sistema nico de Sade. LIMITAO LEGAL PARA O EXERCCIO DE DIREITOS E ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE Um dos pontos mais controvertidos no dia a dia dos prossionais que atendem adolescentes e jovens so as diversas limitaes legais para o exerccio pessoal de direitos, xados pela lei civil e penal. Todas as legislaes, seguindo a recomendao internacional, xam faixas etrias ou condies para o seu exerccio, considerando a idade, a sade ou o desenvolvimento intelectual de determinadas pessoas, com o m de proteg-las. No direito brasileiro foram fixados diversos limites etrios. A existncia de diversas limitaes etrias, para os adolescentes exercerem seus direitos, causa perplexidade e dificuldades para os profissionais de sade no atendimento da populao adolescente, criando receios do ponto de vista tico e legal. Atender um adolescente que tenha menos de 14 anos de idade e que esteja desacompanhado uma questo que provoca muitas dvidas nos prossionais da rea de Sade. O direito sade constitui um direito humano fundamental, um direito tutelar que exclui qualquer outra norma que demonstre prejudicial ao bem juridicamente tutelado sade da pessoa humana.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao O Estatuto da Criana e do Adolescente, que consolida os direitos bsicos da populao infantojuvenil, em seu artigo 1, claramente dispe a doutrina da proteo integral, determinando a natureza tutelar dos direitos ali elencados, que predominaro sobre qualquer outro que possa prejudic-lo. Dessa forma, qualquer exigncia, como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir o exerccio pleno do adolescente de seu direito fundamental sade e liberdade, constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel. Caso a equipe entenda que o usurio no possui condies de decidir sozinho sobre alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias, e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara sobre a necessidade de que um responsvel o assista e o auxilie no acompanhamento. A resistncia do adolescente em informar determinadas circunstncias de sua vida famlia uma diculdade que deve ser enfrentada pela equipe de sade, preservando sempre o direito do adolescente em exercer seu direito sade. Dessa forma, recomenda-se que, havendo resistncia fundada e receio de que a comunicao ao responsvel legal, implique em afastamento do usurio ou dano a sua sade, se aceite pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanh-lo e auxiliar a equipe de sade na conduo do caso, aplicando-se analogicamente o princpio do art. 142 do ECA:
Os menores de dezesseis anos sero representados e os maiores de dezesseis e menores de vinte e um anos assistidos por seus pais, tutores ou curadores, na forma da legislao civil ou processual.
SIGILO PROFISSIONAL vedado aos prossionais:
Art. 154: Revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em razo de funo, ministrio, ofcio ou prosso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Pena: deteno de trs meses a um ano (Cdigo Penal Brasileiro).
Considerando que a revelao de determinados fatos para os responsveis legais pode acarretar conseqncias danosas para a sade do jovem e a perda da conana na relao com a equipe, o Cdigo de tica Mdica no adotou o critrio etrio, mas o do desenvolvimento intelectual, determinando expressamente o respeito opinio da criana e do adolescente, e manuteno do sigilo prossional, desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo. vedado ao mdico:
Art. 103: Revelar segredo prossional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente (Cdigo de tica Mdica). Art. 107: Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo prossional a que esto obrigados (Cdigo de tica Mdica).
Considerando as diculdades para o enfrentamento de algumas questes, recomenda-se: que a equipe mdica busque sempre encorajar o adolescente a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas, j que os pais ou responsveis tm a obrigao legal de proteo e orientao de seus lhos ou tutelados;
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao que a quebra de sigilo, sempre que possvel, seja decidida pela equipe de sade juntamente com o adolescente e fundamentada no benefcio real para a pessoa assistida, e no como uma forma de livrar-se do problema. COMUNICAO OBRIGATRIA DE FATOS QUE CONSTITUAM CRIMES O Estatuto da Criana e do Adolescente considera infrao administrativa os casos em que o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de ensino fundamental deixar de comunicar autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou conrmao de maus-tratos e/ou negligncia contra a criana e o adolescente (Art. 245 ECA). A norma que obriga esta comunicao busca prevenir danos maiores vtima e segurana pblica. Tal procedimento deve ser discutido com a equipe e revestido das cautelas necessrias de modo a garantir: que o fato realmente constitua uma violao de direito; a proteo mxima do adolescente; o estabelecimento de um vnculo do conana entre a equipe e a vtima; absoluta segurana para o usurio revelar aos prossionais aspectos ntimos de sua vida; o acolhimento, preveno e tratamento dos envolvidos nos fatos. A comunicao deve ser dirigida ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais que se faam necessrias, como o encaminhamento para exame de corpo delito da vtima ou o registro da ocorrncia junto autoridade policial. Pode ainda a denncia ser encaminhada ao Juiz ou Promotoria da Infncia e da Juventude. Se for certo que a equipe de sade deve apurar corretamente os fatos e buscar o consentimento e a participao do adolescente para desencadear as providncias legais, reconhecemos que no tarefa fcil. Por isso, recomenda-se a atuao integrada e conjunta do setor de Sade com os Juizados e Promotorias da Criana e Adolescente e Conselhos Tutelares, buscando estabelecer um consenso sade/justia/segurana quanto conduta que os prossionais devem adotar diante de determinados fatos. Iniciativas locais dessa natureza viabilizaro uma melhor assistncia, reduzindo a resistncia e o medo dos prossionais de se envolverem em questes judiciais. A comunicao sem as devidas cautelas pode trazer srias conseqncias para a prpria vtima, afastando-a denitivamente dos servios de sade. SADE SEXUAL E REPRODUTIVA O Plano de Ao da Conferncia Mundial de Populao e Desenvolvimento (Cairo, 1994), que introduziu na normativa internacional o conceito de direitos reprodutivos, inseriu os adolescentes como sujeitos que devero ser alcanados pelas normas, programas e polticas pblicas. Em 1999, a ONU realizou um processo de reviso e avaliao da implementao do programa (Cairo +5), avanando nos direitos dos jovens. Na reviso do documento, deixou de ser includo o direito dos pais em todas as referncias aos adolescentes, garantindo o direito dos adolescentes privacidade, ao sigilo, ao consentimento informado, educao, inclusive sexual no currculo escolar, informao e assistncia sade reprodutiva. O Comit de Direitos da Criana traou recomendao especca (Recomendao Geral n 4, de 6 de junho de 2003) sobre o direito sade dos adolescentes, xando o alcance dos princpios da Conveno Internacional dos Direitos da Criana e as obrigaes dos estados em promov-lo.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao O Comit destaca a recomendao internacional do direito preservao da autonomia, do sigilo e da privacidade do adolescente (menores de 18 anos) e ao seu acesso aos servios de sade, independente da anuncia ou presena dos pais e responsveis, para o enfrentamento das suas questes, inclusive sexual e reprodutiva; e o direito do adolescente no ser discriminado em razo de alguma decincia fsica, mental, sorolgica (HIV/AIDS) ou por questes de sexo, orientao sexual e estilo de vida. No plano normativo nacional, possumos algumas leis que tratam do tema, relacionadas a seguir. A Lei n. 6.202/1975 estabelece que a gestante estudante tem direito a receber o contedo das matrias escolares em casa a partir do oitavo ms de gestao e durante os trs meses aps o parto, podendo, de acordo com indicao mdica, esse perodo ser prolongado. A prestao dos exames escolares garantida por regime de exerccios domiciliares e seu aproveitamento escolar poder ser aferido por meio de trabalhos feitos em casa. A Constituio Federal Brasileira garante a licena gestante, sem prejuzo do emprego e do salrio, com durao de 120 dias; a licena paternidade pelo perodo de cinco dias, a contar do dia do nascimento do lho; o direito ao recebimento do salrio famlia, de acordo com o nmero de lhos. A Lei n. 9.263/1996 (planejamento familiar) regula um conjunto de aes para a sade sexual e sade reprodutiva. No trata a nova lei expressamente sobre a sade sexual e sade reprodutiva dos adolescentes, o que no constitui uma barreira para o acesso aos servios de sade; ao contrrio, direito do adolescente o atendimento integral e incondicional, decorrente dos princpios e diretrizes adotados pela Constituio Federal, pelo Estatuto da Criana e do Adolescente, pelo Sistema nico de Sade e pela prpria lei sobre o tema. A nica restrio estabelecida na lei para a realizao da esterilizao cirrgica nas pessoas menores de 25 anos com menos de dois lhos. Importante destacar que, a respeito do controle de doenas sexualmente transmissveis na populao adolescente, o Conselho Federal de Medicina, por meio do Ofcio CFM n. 2.797/1998, em resposta solicitao da Coordenao Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade, registrou parecer baseado nos dispositivos do Estatuto da Criana e do Adolescente, do Cdigo de tica Mdica, da Conveno Internacional dos Direitos da Criana e na realidade epidemiolgica e sociopsicolgica brasileira, recomendando que: No caso de crianas de zero a 12 anos incompletos, o teste e a entrega dos exames anti-HIV sejam realizados somente na presena dos pais ou responsveis; No caso de adolescente de 12 a 18 anos, aps uma avaliao de suas condies de discernimento, ca restrita sua vontade a realizao do exame, assim como a participao do resultado a outras pessoas. A Norma Tcnica expedida no ano de 1999 pelo Ministrio da Sade para Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes, revisada e ampliada em 2005, regulamentou o atendimento ao aborto legal por meio do Sistema nico de Sade, dando cumprimento Resoluo do Conselho Nacional de Sade (Resoluo n. 258, de 6/11/1997) e o artigo 128 do Cdigo Penal que autoriza o aborto nos casos de gravidez resultante de violncia sexual. O servio proposto na Norma Tcnica no se limita realizao do aborto, mas executa atendimento amplo de todos os agravos resultantes de violncia sexual. A Norma Tcnica prev a autorizao do representante legal da adolescente apenas para os casos de aborto. Recomenda-se que, caso ocorra divergncia entre a vontade da vtima e do seu responsvel legal, deve prevalecer a vontade da adolescente. Porm, considerando o grau de complexidade da questo, a equipe deve encaminhar o caso para o Conselho Tutelar ou Promotoria da Infncia e Juventude que devero, por intermdio do devido processo legal, solucionar o impasse. O Cdigo Penal Brasileiro, quando trata o Cdigo Penal dos crimes contra a liberdade sexual e integridade fsica da pessoa, que inadequadamente denomina Crimes Contra os Costumes (crime de estupro, aten38 | Legislao e a Sade do Adolescente
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao tado violento ao pudor, seduo de menores, rapto), agrava a pena do infrator quando a vtima encontra-se na faixa etria de 14 a 21 anos, e presume crime qualquer ato sexual com menor de 14 anos, constituindo um critrio etrio para decidir sobre o exerccio da sexualidade. Nos casos de gravidez em pessoa menor de 14 anos, em princpio, permitida a realizao do aborto em razo da presuno de violncia e agravando a pena nos casos de crimes de estupro ou atentado violento ao pudor, quando a vtima estiver na faixa etria de 14 a 18 anos. A jurisprudncia vem reduzindo o rigor do dispositivo, desde que que comprovado o discernimento do adolescente para consentir a prtica do ato sexual. O incio da vida sexual dos adolescentes tem se tornado cada vez mais precoce. importante que o prossional avalie o contexto no qual o adolescente est inserido e considerar sua solicitao. Se um adolescente procura um servio de sade com alguma questo relacionada a sua vida sexual, importante que ele seja acolhido, ouvido e atendido (por exemplo: disponibilizao de contraceptivos) mesmo que ele tenha menos do que 14 anos de idade e que no esteja acompanhado por um responsvel (vide anexa Portaria 527/04 - SMS). Alm disso, esse adolescente tambm deve ser convidado a participar de algum programa especco para essa faixa etria na Unidade de Sade, para que tenha um espao no qual possa discutir de forma mais ampla essa sua etapa de vida e as demandas correspondentes. As questes de sade dos adolescentes, muitas vezes no esto relacionadas com patologias e sim com a organizao de sua vida nos aspectos bio-psico-sociais. A sade sexual e reprodutiva do adolescente causa tanta controvrsia porque os tabus que envolvem o sexo ainda esto muito arraigados em nossa cultura. Toda aparente liberao da prtica sexual ainda carrega conceitos arcaicos sobre o direito ao exerccio da vida sexual de cada um. O prossional de sade deve tomar cuidado para no permear suas aes com crenas pessoais, impedindo o acesso do adolescente ao atendimento que lhe seja necessrio. Deve ser feita uma avaliao sobre o nvel de vulnerabilidade a que esse adolescente esteja exposto. A ao do prossional de sade no dever aumentar essa vulnerabilidade. Se o prossional no se sentir seguro para tomar uma deciso individualmente, aconselhvel que o faa aps discutir com a equipe de trabalho. E se a situao for muito delicada e gerar muitas dvidas, a equipe pode buscar ajuda com o Conselho Tutelar e/ou Vara da Infncia. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea de Sade do Adolescente e do Jovem. Marco Legal: Sade, um Direito de Adolescentes. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, 2005. 2. Leis: ver anexos. AGRADECIMENTO Especial agradecimento a Dra. Miriam Ventura, autora do texto Marco Legal: Sade, um direito do adolescente, pela sua luta incansvel para garantir os direitos humanos, especialmente dos adolescentes.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao ANEXOS
1.
ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE ECA www.presidencia.gov.br/CCIVIL/LEIS/L8069.htm www.mj.gov.br/sedh/dca/eca.htm LEIS ORGNICAS DA SADE Lei n 8.080, de 19/09/1990 www.presidencia.gov.br/CCIVIL/leis/L8080.htm Lei n 8.142, de 28/12/1990) www.presidencia.gov.br/CCIVIL/LEIS/L8142.htm LEI DE DIRETRIZES E BASES DA EDUCAO Lei n 9.394, de 20/12/1996 www.mec.gov.br/legis/pdf/LDB.pdf LEI ORGNICA DA ASSISTNCIA SOCIAL LOAS Lei n 8.742, de 07/12/1993 www.presidencia.gov.br/CCIVIL/leis/L8742.htm LEI N 6.202, de 17 de abril de1975 Gestante estudante www.presidencia.gov.br/ccivil_03/LEIS/1970-1979/L6202.htm LEI N 9.263, de 12 de janeiro de 1996 Planejamento Familiar www.presidencia.gov.br/ccivil_03/Leis/L9263.htm CDIGO DE TICA MDICA www.portalmedico.org.br/index.asp?opcao=codigoetica&portal www.cremesp.com.br CDIGO PENAL BRASILEIRO www.presidencia.gov.br/CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848.htm
2.
3.
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8.
9.
LEI N 13.187, de 16 de outubro de 2001 LEI N 13.187, 16 de outubro de 2001 (Projeto de Lei n 84/2000, da Vereadora Aldaza Sposati - PT) Probe o uso da palavra menor na descrio dos projetos e atividades referentes a crianas e adolescentes inseridos no Oramento Programa anual do Municpio de So Paulo. A Prefeita do Municpio de So Paulo, no uso das atribuies que lhe so conferidas por lei, faz saber que a Cmara Municipal de So Paulo, nos termos do disposto no inciso I do artigo 84 do seu Regimento Interno, decretou e eu promulgo a seguinte lei: Art. 1 - Fica proibido o uso da palavra menor na descrio dos projetos e atividades referentes a crianas e adolescentes inseridos no Oramento Programa anual do Municpio de So Paulo.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao Art. 2 - Em substituio palavra menor devero ser utilizadas as palavras criana, adolescente, criana e adolescente, infncia, adolescncia, ou infncia e adolescncia, conforme o caso. Art. 3 - Esta lei entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. 10. PORTARIA MUNICIPAL N 295, de 19 de maio de 2004 Portaria SMS.G N 295, de 19 de maio de 2004
GONZALO VECINA NETO, Secretrio Municipal da Sade, no uso das atribuies que lhe so conferidas por Lei,
Considerando que a porcentagem de adolescentes usurias do SUS que engravidam, muitas delas de forma no planejada e cada vez mais jovens, permanece elevada; Considerando o Projeto Nascer Bem - gravidez saudvel e parto seguro, implantado pela Prefeitura do Municpio de So Paulo, em que o Planejamento Familiar tem fundamental importncia, no s pela garantia de um direito constitucional dos cidados mas tambm pela oportunidade dos casais planejarem o nmero de lhos que desejam ter, assim como o intervalo entre as gestaes; Considerando que a gravidez indesejada leva, freqentemente, ao aborto em condies inseguras, causando seqelas e at a morte de mulheres; e Considerando a Lei do Exerccio Prossional do Enfermeiro 7498/86 e a Resoluo 271/02, que dispe sobre o que cabe a(o) Enfermeira(o) como integrante da equipe de sade: realizar prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotinas aprovadas pela instituio de sade, RESOLVE: Art. 1 - Instituir o Protocolo para o fornecimento de contraceptivos reversveis na Rede de Ateno Bsica do Municpio de So Paulo, com a nalidade de ampliar e agilizar a oferta dos mtodos aos usurios do SUS de forma segura e com acompanhamento adequado. nico - Garantir o cumprimento deste protocolo atravs da publicao anexa esta Portaria, para conhecimento dos Gerentes, Gestores e Prossionais de Sade da Rede Pblica do SUS do Municpio de So Paulo. Art. 2 - Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. ANEXO NICO PROTOCOLO PARA O FORNECIMENTO DE CONTRACEPTIVOS REVERSVEIS NA REDE BSICA A atuao dos Prossionais de Sade na ateno Sade Sexual e Reprodutiva, com nfase na anticoncepo, deve seguir um Fluxo de Atendimento dentro da UBS, para facilitar a organizao do processo de trabalho e melhorar a qualidade da assistncia prestada. Propomos que, preferencialmente, o usurio seja encaminhado para as Atividades Educativas em Sade Sexual e Reprodutiva - Planejamento Familiar e a seguir encaminhado para a Consulta Mdica e/ou Consulta
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao de Enfermagem. Esta consulta de enfermagem est respaldada na Lei do Exerccio Prossional 7.498/86 e na Resoluo 271/02, onde determinam que cabe ao Enfermeiro, como integrante da equipe, realizar prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotinas aprovadas pela instituio de sade. Preferencialmente, a primeira consulta individual ou do casal dever ser no mesmo dia em que participar da atividade educativa. No havendo esta possibilidade (por diculdade pessoal ou por que a UBS no dispe de grupo formado), o usurio dever ser encaminhado para uma consulta mdica ou de enfermagem, onde as atividades de orientao e educao sero individuais, de modo a garantir o acesso ao servio. Anticoncepo na adolescncia: Em relao aos usurios adolescentes, a Lei Federal 8.069/90 - Estatuto da Criana e do Adolescente reconhece-os como sujeitos de direitos, devendo ser assegurado atendimento criana e ao adolescente por meio do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade. Os Cdigos de tica Mdica (art. 103) e de tica do Enfermeiro - COREN/SP (art. 29) determinam a importncia do sigilo prossional no atendimento aos menores de idade, inclusive em relao a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios, salvo quando a no revelao possa acarretar danos aos pacientes. A Sociedade de Pediatria de So Paulo e a Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia referendam estas recomendaes. O Frum 2002 em Contracepo: Adolescncia e tica, organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas - FMUSP, reunindo prossionais de Sade, da Justia e de Comisses de Biotica, concluiu que a prescrio de contraceptivos s meninas menores de 14 anos no constitui ato ilcito, desde que no haja situao de abuso ou vitimizao e que a adolescente detenha capacidade de autodeterminao com responsabilidade e conscincia a respeito dos aspectos que envolvem a sua sade e a sua vida. Os adolescentes, estando entre a populao mais vulnervel s DSTs/AIDS, devem ser orientados para a Dupla Proteo, ou seja, devem usar um mtodo de barreira (Preservativo masculino ou feminino) associado a outro mtodo ( por exemplo, um mtodo hormonal como a plula combinada ou a plula do dia seguinte ou ainda os injetveis). Critrios Clnicos de Elegibilidade: Aps a escolha do mtodo contraceptivo de sua preferncia, o usurio receber este mtodo de acordo com os critrios clnicos de elegibilidade (classicados de 1 a 4 em ordem crescente de restries ao uso) preconizados pela OMS e adotados pelo Ministrio da Sade: CATEGORIA 1 - Mtodo pode ser usado sem restries; CATEGORIA 2 - Mtodo pode ser usado com restries; CATEGORIA 3 - Mtodo de ltima escolha; e CATEGORIA 4 - Mtodo contra-indicado na situao clnica encontrada, podendo o contraceptivo ser prescrito pelo Mdico ou Enfermeiro conforme o critrio no qual o mtodo se enquadrar.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao A) Mtodos Comportamentais: - Ogino-Knaus (tabelinha); - Temperatura basal; - Billings (muco cervical); - Sinto-trmico (sintomas e sinais de ovulao associados temperatura basal e muco cervical). Enquadram-se na Categoria 1 - no existem condies clnicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado e acompanhado por qualquer Prossional de Sade bem treinado. B) Mtodos de Barreira: - PRESERVATIVO MASCULINO: Categoria 1 - no existem condies clnicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por qualquer Prossional de Sade bem treinado (*). Exceto no caso de alergia ao ltex (no se enquadra ao preservativo de plstico), quando o mtodo muda para a Categoria 3 - Mtodo de ltima escolha, pois os riscos decorrentes do seu uso superam os benefcios, sendo necessrio acompanhamento rigoroso pelo mdico. - PRESERVATIVO FEMININO: Categoria 1, idem ao masculino (*) - lembrar que o preservativo feminino de poliuretano, sendo mais raros os casos de alergia. (*) Atuao do Prossional de Sade: a) Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal): - Avaliar o grau de participao masculina na prtica da contracepo. Reforar o aconselhamento. - Explicar detalhadamente e discutir com os usurios a tcnica de uso do mtodo. - Fornecer preservativos em quantidade suciente para o primeiro ms de uso, considerando a freqncia de relaes sexuais do indivduo e/ou do casal. - Considerar o oferecimento de outro mtodo contraceptivo, para uso associado ao preservativo (por exemplo, a contracepo de emergncia), com vista reduo do risco de gravidez por falha de uso do mtodo nos grupos de maior risco, como nos adolescentes. b) Consultas de retorno: - Podem ser feitas por qualquer prossional de sade, desde que devidamente treinado. - O fornecimento sistemtico dos mtodos no precisa estar vinculado consulta com prossional de sade. - DIAFRAGMA: Enquadra-se em uma das 3 Categorias: - Categoria 1 - no existem condies clnicas que restrinjam o seu uso, pode ser orientado, dispensado e acompanhado por Enfermeiro (**).
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao - Categoria 2 - mtodo pode ser usado com restries, as vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados, como nos casos de doena cardaca valvular complicada por Hipertenso Pulmonar, Fibrilao atrial e histria de Endocardite Bacteriana sub-aguda e nas usurias com baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por Enfermeiro (**). - Categoria 3 - o mtodo de ltima escolha, pois os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo, nos casos de alergia ao ltex (no se aplica ao diafragma de silicone) ou de histria de Sndrome do Choque Txico, sendo necessrio acompanhamento rigoroso pelo mdico. (**) Atuao do Prossional de Sade: a) Primeira consulta: - Explicar detalhadamente a tcnica de uso do mtodo. - Determinar o tamanho adequado do diafragma. - Vericar se o tamanho escolhido est adequado. - Agendar retorno em uma semana, com o diafragma colocado em casa para vericar se est adequado. - Na ocorrncia de coito desprotegido orientar a mulher para o uso de anticoncepo de emergncia. b) Primeiro retorno (uma semana aps a primeira consulta): - Vericar se a colocao do diafragma est correta, pelo toque vaginal. - Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma. Vericar a exatido da tcnica. - Agendar novo retorno em 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o diafragma. c) Demais consultas de retorno: - Retornos anuais. Obs.: A rea Temtica de Sade da Mulher recomenda o uso do diafragma sem a Gelia espermaticida base de nonoxinol-9 pois h trabalhos mostrando que sua eccia no se altera e alm disso ele pode aumentar o risco de transmisso sexual do HIV e outras DST por provocar leses (ssuras/microssuras) na mucosa vaginal e retal. Em relao s UBS(s) que no tiverem os medidores de diafragma, esta rea Temtica recomenda que utilizem o prprio diafragma como medidor (um para cada numerao), tomando o cuidado de fazer uma perfurao no meio para no ser utilizado e esteriliz-lo no autoclave.
C) Anticoncepo Hormonal Oral: CONTRACEPO DE EMERGNCIA:

Oral apenas com progestognio (Cdigo REMUME G03AC01 ou SUPRI 11.064.009.047.0040-9 - Levonorgestrel 0,75mg).
Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas ou os 2 comprimidos de uma vez at 72 horas, podendo o prazo ser ampliado at 5 dias aps a relao sexual desprotegida.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao Mtodo de Yuspe: Orais combinados (Cdigo REMUME G03AA07 ou SUPRI 11.064.009.047.009-3, contendo 0,15mg de Levonorgestrel e 0,05mg de etinilestradiol). Tomar 4 comprimidos de 12 em 12 horas (Total de 8) at 72 horas, podendo o prazo ser ampliado at 5 dias aps a relao sexual desprotegida. Enquadra-se na Categoria 1 - Qualquer mulher pode usar a contracepo de emergncia desde que no esteja grvida. Deve ser usada apenas em situaes de emergncia, como por exemplo: - Estupro; - Ruptura de preservativo ou diafragma; - Expulso do DIU; - Esquecimento de duas ou mais plulas anticoncepcionais de progestognio; - Atraso menstrual h mais de duas semanas para usuria de acetato de medroxiprogesterona de depsito (injetvel trimestral); - Relao sexual no perodo frtil em casais usurios de abstinncia peridica (ritmo, Billings entre outros). Pode ser prescrita, orientada e acompanhada por Enfermeiro (inclusive para as adolescentes, conforme o item contracepo na adolescncia) Obs.: 1 - Para se coibir abusos, os casos em que a mesma usuria solicitar a contracepo de emergncia mais de uma vez em um perodo inferior a 30 dias, devero ser encaminhados para avaliao mdica. 2 - A prescrio efetuada pelo enfermeiro s ter validade para dispensao dentro da prpria UBS. 3 - Depois do atendimento de urgncia, a usuria deve ser encaminhada para o trabalho educativo (em grupo ou individual). ANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADO (PLULA COMBINADA): (Cdigo REMUME G03AA07 ou SUPRI 11.064.009.047.009-3 - Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg) Pode se enquadrar em uma das 4 Categorias. Deve ser prescrito e acompanhado pelo mdico. MINIPLULA (ORAL COM APENAS PROGESTOGNIO): (Cdigo REMUME G03AC01 ou SUPRI 11.064.009.049.0011-4 - Noretisterona, Acetato 0,35mg) Indicada para ser usada durante amamentao. Pode se enquadrar em todas as Categorias (igual plula combinada). Deve ser prescrito e acompanhado pelo mdico. D) Anticoncepo Hormonal Injetvel: - Hormonal injetvel trimestral (injetvel apenas com progestognio): (Cdigo REMUME G03AC03 - Medroxiprogesterona, Acetato 150mg/ml)
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser prescrito e acompanhado pelo mdico. - Hormonal injetvel mensal (injetvel com Estrognio e Progestognio): (Cdigo REMUME G03 AC - Enantato de Estradiol + Acetofenido de algestona) Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser prescrito e acompanhado pelo mdico. E) Dispositivo Intra Uterino (DIU): (Cdigo REMUME G02BA ou SUPRI 11.065.004.001.6595-8 - DIU T de Cobre 380) Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser indicado, inserido e acompanhado pelo mdico. Obs.: Para a elaborao deste Protocolo contamos com a valiosa colaborao das reas Temticas de Sade do Adolescente e do Jovem e de Assistncia Farmacutica.
BIBLIOGRAFIA: * Johns Hopkins Population Information Program. Pontos Essenciais da Tecnologia da Anticoncepo - Setembro de 2.001. * Ministrio da Sade. Planejamento Familiar - Manual para o Gestor e Manual Tcnico. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos - 2.002. * Maria Jos de Oliveira Arajo e Carmem Simone Grilo Diniz. O lugar do Diafragma como mtodo anticoncepcional no Brasil. Coletivo Feminista - Sexualidade e Sade - 1.994. * Thomas R. Moench, Tsungai Chipato e Nancys Padian. Preventing disease by protecting the cervix: the unexplored promisse of internal vaginal barrier devices. Lippincott, Willians & Wilkins - 2.001. 11. PORTARIA 667/04 - SMS O Secretrio Municipal da Sade do Municpio de So Paulo, no uso das suas atribuies legais, RESOLVE: I - Efetuar alteraes na Portaria 295/04-SMS, publicada no DOM de 18/05/04, nos itens abaixo especicados: Mtodo de Yuspe, orais combinados Onde se l: 0,05mg de Etinilestradiol Leia-se: 0,03mg de Etinilestradiol Hormonal Injetvel Trimestral (Injetvel apenas com Progestognio) Onde se l: Cdigo Remune GO3ACO3 Leia-se: GO3ACO6 Hormonal Injetvel Mensal (Injetvel com Estrognio e Progestognio) 46 | Legislao e a Sade do Adolescente
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao Onde se l: Cdigo Remune GO3 AC - Enantanto de Estradiol e Acetofenido de Algestona Leia-se: Cdigo Remune GO3AC50 - Valerato de Estradiol + Enantato de Noretisterona II - Esta Portaria entrar em vigor da data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. 12. PORTARIA MUNICIPAL N 527, de 20 de agosto de 2004 OS SERVICOS DE SADE DEVEM EFETIVAR O DIREITO DE ADOLESCENTES E JOVENS ENTRE 10 E 24 ANOS ATENCO INTEGRAL SAUDE. PORTARIA 527/04 - SMS O Secretrio Municipal da Sade, no uso das atribuies que lhe so conferidas por Lei e, CONSIDERANDO: 01 - Que a Lei Federal 8.069/90 - Estatuto da Criana e do Adolescente - arma o valor intrnseco da criana e do adolescente como seres humanos, a necessidade de especial respeito s suas condies de pessoas em desenvolvimento, o seu reconhecimento como sujeitos de direitos e a prioridade absoluta criana e ao adolescente nas polticas pblicas e que os direitos assegurados aos adolescentes devem ser efetivados por meio de polticas sociais pblicas, tal como expresso pela Constituio Federal no art. 227, I e pelo prprio ECA em seus art. 7, 11, 17 e 18, 02 - O art. 103 do Cdigo de tica Mdica, em que ca vedado ao mdico revelar segredo prossional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente, 03 - A Lei Mun. 11.288, de 21/11/92, que dispe sobre a obrigatoriedade da assistncia de sade aos adolescentes na Rede Municipal de Sade do Municpio de So Paulo, ressaltando a perspectiva do trabalho em equipe multiprossional, 04 - As recomendaes da Sociedade de Pediatria de So Paulo - que orienta como campo de atuao do Pediatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos incompletos - referendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia, de que para a boa prtica da consulta aos adolescentes devem ser garantidas a condencialidade e o sigilo das informaes, mesmo perante seus familiares, desde que no se incorra em riscos vida dos adolescentes, de que pais ou responsveis s podero ser informados sobre o contedo das consultas com o expresso consentimento dos adolescentes, de que a ausncia de pais ou responsveis no deve impedir o atendimento mdico aos adolescentes, seja nas consultas iniciais ou nas de retorno e de que em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo, os adolescentes devem ser informados, tanto das condutas, quanto de suas justicativas, 05 - As orientaes da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia para os servios de orientao em sade sexual e reprodutiva para adolescentes, que indicam a condencialidade das informaes, a privacidade no atendimento, a facilidade de acesso aos servios, a boa comunicao, com linguagem simples e sem julgamentos morais ou valorativos e a focalizao do interesse da entrevista nos (as) adolescentes, sendo que a presena de pais ou familiares s deve ocorrer por solicitao do (a) adolescente como pr-requisitos mnimos para a boa qualidade da ateno sade,
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao 06 - O Plano de Ao da Conferncia Mundial de Populao e Desenvolvimento (CAIRO, 1.994) que introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos na normativa internacional e inseriu os adolescentes como sujeitos/pblicos destas normas, programas e polticas pblicas, sendo que na reviso deste plano, promovida pela ONU em 1.999 (CAIRO +5), avanou-se na considerao dos direitos dos jovens, deixando de serem includos os direitos dos pais em todas as referncias aos adolescentes, garantindo a estes os direitos privacidade, ao sigilo, ao consentimento informado, educao sexual no currculo escolar, informao e assistncia sade reprodutiva, 07 - As concluses do Frum 2.002 em Contracepo: Adolescncia e tica - organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas - FMUSP reunindo prossionais de Sade, da Justia e de Comisses de Biotica - sobre a prescrio de contraceptivos a adolescentes menores de 14 anos, indicando que: a prescrio de contraceptivos aos adolescentes menores de 14 anos no constitui ato ilcito por parte do Mdico, desde que no haja situao de abuso ou vitimizao e que a adolescente detenha capacidade de autodeterminao - com responsabilidade e conscincia a respeito dos aspectos que envolvem a sua sade e a sua vida, 08 - O Cdigo de tica Prossional dos Assistentes Sociais em seus art. 16, 17 e 18, o Cdigo de tica do Enfermeiro - COREN/SP em seu art. 29, o Cdigo de tica Prossional dos Psiclogos em seus art. 21, 26 e 27, e, ainda, constando no cdigo de tica de outras prosses do campo da sade a importncia do sigilo prossional na relao com os pacientes (includos crianas e adolescentes) e no cuidado com vistas ao estabelecimento de conana para a interveno em sade, 09 - A importncia de se propiciar condies adequadas de sigilo, escuta e cuidado aos adolescentes de ambos os sexos que procuram os servios de sade ou so por ele abordados (como nas aes do Programa Sade da Famlia), para que se estabelea uma relao de conana de fato, que conduza maior resolutividade das demandas identicadas e, 10 - Que na experincia de vida de adolescentes encontram-se a criao de identidade prpria atravs de grupos de pertinncia, reconhecimento de seu espao social/excluso social, entrada no mercado de trabalho, escolha educacional/prossional, as relaes familiares e seus conitos, a violncia domstica, o incio da vida sexual, a eventual ocorrncia de uma gravidez, as DST/AIDS, o aborto, o contato com drogas lcitas e ilcitas, ou seja, uma grande diversidade de experincias que interferem em suas condies de sade e nas suas possibilidades de se cuidar, DETERMINA: I - Que os servios de sade sob a gesto municipal devem efetivar o direito de adolescentes e jovens, pessoas entre 10 e 24 anos, ateno integral sua sade, respeitando as especicidades e as condies de vulnerabilidade relacionadas a este momento de vida. II - O acesso igualitrio s aes e aos servios de sade sem preconceitos de origem, raa sexo, orientao sexual ou quaisquer outras formas de discriminao ou privilgios. III - Que prossionais de sade de todas as categorias e especialidades devem realizar o atendimento do/ da adolescente com sigilo e condencialidade, preservado de qualquer interferncia.
IV - Que prossionais de sade que abordam adolescentes nos servios da rede municipal de sade devem propiciar condies de sigilo e privacidade aos (s) pacientes adolescentes de forma a favorecer diagnsticos mais precisos e completos e condutas teraputicas mais adequadas e continentes. V - Que se deve estimular a participao da famlia e/ou responsveis na ateno sade dos adolescentes, bem como incentivar que os prprios adolescentes envolvam suas famlias e/ou responsveis no acompanhamento de seus problemas, assegurando, porm, que a relao dos prossionais de sade com a famlia no deve preponderar sobre a relao entre os mesmos prossionais e os pacientes adolescentes. VI - Sempre que possvel, priorizar a abordagem da ateno multiprossional sade do adolescente, considerando a integralidade das aes e estratgias que contribuam para a soluo das demandas trazidas por adolescente e a preservao de sua intimidade. VII - Que as agendas das Unidades Bsicas de Sade contemplem o acompanhamento dos adolescentes, com nfase no atendimento mdico - notadamente de pediatras, ginecologistas, clnicos gerais e generalistas - e da oferta de outras aes de promoo da sade e de preveno dos agravos relacionados aos aspectos de vulnerabilidade dos (as) adolescentes, tais como gravidez, DST/AIDS e violncia, favorecendo a aderncia aos servios de sade e facilitando o intercmbio de informaes. VIII - Que a gerncia das unidades de sade deve indicar, atravs de avaliao de interesse e capacitao, os prossionais de sade da equipe multiprossional que devem se tornar referncia no atendimento de adolescentes e de jovens, de forma que os mesmos possam ser identicados e reconhecidos pela populao adolescente de seu territrio. IX - Que na ateno sade de adolescentes e jovens sempre deve ser realizada orientao relativa sexualidade e sade reprodutiva e devem ser disponibilizados os mtodos contraceptivos a todos os adolescentes atendidos, inclusive contracepo de emergncia, conforme Port. 295/04-SMS.G, devendo ser dispensada ateno especial nos casos de relatos de resistncia ao uso de preservativo, de experincias de gravidez, aborto, DST/AIDS e abuso sexual - acolhendo suas dvidas e propiciando espao de troca isento, livre de preconceitos e de julgamentos morais. X - Que o fornecimento de mtodos contraceptivos a adolescentes e jovens, principalmente, os preservativos para preveno de DST/AIDS e gravidez, deve ocorrer de forma simples e desburocratizada. XI - Desenvolver aes integradas entre os servios de sade e outras reas, tais como a rea da educao, trabalho, assistncia social, articulando e complementando polticas e atividades. XII - Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao 13. LEI ESTADUAL N 11.976, de 25 de agosto de 2005 LEI N 11.976, de 25 de agosto de 2005. (Projeto de lei n679/2002, do deputado Arnaldo Jardim - PPS) Cria o Programa de Sade do Adolescente O GOVERNADOR DO ESTADO DE SO PAULO: Fao saber que a Assemblia Legislativa decreta e eu promulgo, nos termos do artigo 28, 8, da Constituio do Estado, a seguinte lei: Artigo 1 - Fica criado o Programa de Sade do Adolescente. Artigo 2 - So objetivos do Programa de Sade do Adolescente: I - desenvolver aes fundamentais na preveno contnua (primria, secundria e terciria) com nfase preveno primordial, de modo que o adolescente sinta a necessidade de ter e resguardar sua sade; II - assistir as necessidades globais de sade da populao adolescente, a nvel fsico, psicolgico e social; III - estimular o adolescente nas prticas educativas e participativas, como fator de um desenvolvimento do seu potencial criador e crtico; IV - estimular o envolvimento do adolescente, dos seus familiares, e da comunidade em geral nas aes a serem implantadas e implementadas. Artigo 3 - Para efeito dos objetivos de que trata o artigo 2, usar-se-o as seguintes denies: I - considerar adolescente aquele cuja idade se situar entre 10 (dez) e 20 (vinte) anos completos, independentemente de sexo, caractersticas biolgicas ou psquicas; II - considerar uma equipe multiprossional mnima necessria para atendimento primrio, um mdico, um enfermeiro, um assistente social e um psiclogo. Artigo 4 - So reas de atuao do Programa de Sade do Adolescente: I - assistncia social, quando sero analisadas as condies e problemas de natureza scio-econmica do adolescente, das possibilidades de apoio, levantamento de recursos de sua comunidade, identicao das atividades de lazer e culturais; II - enfermagem, quando ser feito um levantamento inicial de dados de orientao sobre aspectos preventivos e educativos para adolescentes; III - psicolgico, propiciando ao adolescente oportunidades de auto conhecimento acerca de suas potencialidades, bem como reas de conito, diculdades, oferecendo-lhes aes que estimulem o desenvolvimento normal de sua personalidade; IV - atendimento clnico ou peditrico, com o intuito de prevenir, diagnosticar, tratar e recuperar a sade do adolescente; V - aes educativas, que sero desenvolvidas de acordo com as principais diretrizes da Organizao Mundial da Sade, como atividades de preveno primordial, acolhendo, discutindo, analisando e orientando os problemas, os anseios, e as expectativas do adolescente que dizem respeito sua sade. Artigo 5 - O Programa procurar fomentar atividades j realizadas pelo Poder Pblico, tais como: I - pesquisa de Sexualidade; II - disque-adolescente; III - projeto Janela; IV - casa do adolescente; V - programa Parceiros do Futuro. Pargrafo nico - O Programa promover sua integrao com as atividades de que trata este artigo. Artigo 6 - As eventuais despesas decorrentes da aplicao desta lei correro conta das dotaes oramentrias prprias. 50 | Legislao e a Sade do Adolescente
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao Artigo 7 - O Poder Executivo regulamentar esta lei no prazo de 120 (cento e vinte) dias, a contar de sua publicao. Artigo 8 - Esta lei entra em vigor na data de sua publicao.
Preveno e Promoo da Sade
1. Sade nas escolas: a escola, o adolescente e o pediatra 2. Trabalho em grupos de adolescentes: reexo em sade 3. Vulnerabilidades: desaos do atendimento sob um olhar de resilincia 4. Exerccios fsicos na adolescncia 5. Alimentao na adolescncia
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade
SADE NAS ESCOLAS: A ESCOLA, O ADOLESCENTE E O PEDIATRA

Cludia Spinelli Rossi
A sade escolar iniciou-se no Brasil no nal do sculo XIX com o nome de Higiene Escolar, inspirada no iderio higienista da Repblica. Estava preocupada sobretudo com a alta prevalncia de doenas contagiosas, o que poderia comprometer a mo-de-obra, interferindo na atividade econmica. Concentravam-se esforos no sentido de inspecionar indivduos, vericar a situao vacinal e o ambiente da escola. Esta poltica no levava em conta os determinantes socioeconmicos da falta de sade. A partir da dcada de 1950 o avano tecnolgico traz a biologizao das questes de sade escolar. O baixo rendimento escolar era visto como conseqncia da desnutrio e do estado mental do indivduo. Na dcada de 1970, a sade escolar recebe o nome de Medicina Escolar, dando nfase aos exames de massa atravs dos registros de sade. Diante da crescente demanda e da insucincia dos servios de sade, priorizaram-se as crianas com supostos dcits, acarretando um uxo de alunos das salas de aula para os consultrios mdicos. Herana que se carrega at hoje: freqente a situao do pediatra atender crianas e adolescentes com diculdades escolares, uma questo multifatorial complexa, com determinantes socioeconmicos que vo muito alm da questo puramente clnica. Nas dcadas de 1970 e 1980 na sade escolar buscou-se formar comisses de prossionais de sade e educao; no aparelhamento do Estado, medidas eram impostas de cima para baixo sem se levar em conta as experincias locais. Somente na dcada de 1980, com a VIII Conferncia Nacional de Sade, houve grande avano no conceito de sade, ampliado com a noo de cuidado. Vive-se hoje o momento poltico-econmico da globalizao: quando o avano tecnolgico no gerou por si s melhores condies de vida para a maioria, quando as diferenas entre pobres e ricos do mundo esto acirradas, aumentando o abismo entre estes dois grupos no tocante s benesses da democracia... Exemplo disto ocorre quando se pergunta a um adolescente de camadas pobres da populao quais so seus planos para o futuro? No raramente h um grande vazio como resposta. No Brasil, medida que a faixa etria avana, a proporo de jovens que estudam cai e aproximadamente 13% dos jovens no estudam, no trabalham e no procuram emprego. A literatura os chama de populao de isolados. Como nem tudo est perdido, nas ltimas dcadas tm-se discutido novas estratgias para melhorar a condio de sade da populao. Destaca-se aqui a Promoo da Sade, denida pela Carta de Ottawa como um processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao no controle deste processo. Para atingir um estado de bem-estar fsico, mental e social, as pessoas e grupos devem saber identicar aspiraes, satisfazer necessidades e modicar o meio ambiente favoravelmente. Deniram-se tambm os campos de ao da promoo da sade: elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; criao de ambientes favorveis sade; participao comunitria; desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientao dos servios de sade. Neste novo modelo o papel tradicional do mdico tambm passa por mudanas para alm do atendimento individual, que tambm necessrio, e desenvolve a conscincia para a adoo de hbitos de vida saudveis. A gura solitria do pediatra deve ento deixar os limites das quatro paredes de seu consultrio, constituir grupos de trabalho e ganhar o mundo no tocante sade do adolescente na escola. Deve tentar desenvolver um enredo sobre a problemtica que as pessoas vo lhe trazer e neste enredo se enredar. Cada fato trazido pelos adolescentes e suas famlias, pela escola, enm, por setores da comunidade na qual ele est inserido suscitar diferentes desfechos, de acordo com as possibilidades dadas em cada caso.
Sade nas Escolas: A escola, o Adolescente e o Pediatra | 55
SEO II: Preveno e Promoo da Sade Da a grande diculdade de se trabalhar deste jeito novo, pois no h guidelines, no existem rotinas pr-estabelecidas. Modelos novos so construdos a todo instante a partir da experincia vivida. Trabalhar com promoo da sade desenvolver a habilidade de integrar setores sociais sendo facilitador e ator do dilogo na medida em que novas propostas concretas de atuao surjam deste encontro. Para nalizar, seguindo os campos de ao da promoo da sade propostos pela Carta de Ottawa: trabalhar com a comunidade no sentido de conquistar um ambiente fsico e emocional melhor; estimular a participao comunitria na construo da cidadania; cobrar a implantao de polticas pblicas saudveis; como exemplo cita-se a Iniciativa de Cidades Saudveis e a Iniciativa das Escolas Promotoras de Sade. Dentro desta ltima proposta, escola e prossionais da sade trabalham juntos para a promoo e manuteno da sade de crianas e adolescentes, no seu signicado mais amplo, procurando prevenir agravos futuros. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Silva CS. Programa de Sade Escolar numa Perspectiva Crtica. Rio de Janeiro, sd. 2. Abramovay M. Violncia na escola: Amrica Latina e Caribe. Unesco, Braslia, 2003, p.96-7. 3. Carta de Otawa. I Conferncia Internacional de promoo da Sade. Otawa, Canad, 1986. 4. Harada J. Introduo. In: Sociedade Brasileira de Pediatria. Escola Promotora de Sade. So Paulo, 2003. 5. Organizao Panamericana de Sade. Escuelas Promotoras de Salud. Modelo y Guia para la Accin. Washington DC, 1996. 6. Westphal MF. O movimento Cidades/Municipios saudveis: um compromisso com a qualidade de vida. Cincia e Sade Coletiva 2000; 5(1).
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TRABALHO EM GRUPOS DE ADOLESCENTES: REFLEXO EM SADE

Benito Loureno
Voc pode descobrir mais sobre uma pessoa em uma hora de brincadeira do que em um ano de conversa. Plato
A adolescncia compreende uma srie de transformaes corporais, psicolgicas e de insero social que ocorrem na segunda dcada de vida, constituindo um perodo de particular vulnerabilidade pelas intensas e rpidas modicaes que nela ocorrem: a puberdade, a evoluo da sexualidade, o afastamento progressivo dos pais, as atitudes reivindicatrias, as contestaes e as percepes paradoxais de invulnerabilidade do adolescente. Os riscos da adolescncia so sustentados, reforados e ampliados pelas freqentes dvidas, questionamentos e preocupaes sobre eventos normais que ocorrem nesse perodo e que, comumente, no encontram espaos para adequada orientao. A Unidade Bsica de Sade (UBS), espao saudvel de ateno primria, merece ampliao de sua atuao, alm da tradicionalmente voltada Sade Materno-Infantil e do Idoso. Sustenta-se a importncia de ateno especca e integral para os adolescentes, reconhecidamente SUJEITOS de DIREITO SADE e CIDADANIA. Em face s especicidades desse momento e necessidade das aes educativas de promoo de Sade e preveno de agravos, a efetivao de uma Ateno Integral Sade do Adolescente, acolhedora de sua demanda especca, no fragmentada, promotora da cultura de auto-cuidado e reforadora de protagonismo, deveria, portanto, constituir-se em mais um foco das aes desenvolvidas nesse espao. Quem trabalha com adolescentes freqentemente se questiona acerca de como pode incluir os adolescentes no desenvolvimento das aes de promoo de Sade, absorvendo suas vivncias e potencializando seu crescimento e desenvolvimento integral. A proposta metodolgica das atividades em grupo constitui-se num elo importante nessa direo. Consideradas dentro dos pressupostos bsicos de participao, desenvolvimento da reexo crtica e iniciativa, as atividades desenvolvidas em grupo representam uma possibilidade real de educao em Sade mais ecaz. Texto escrito com base na ao denominada Grupo de Adolescentes, atividade semanal que se desenvolve ininterruptamente desde o ano de 2000 na Unidade Bsica de Sade de Parelheiros, regio perifrica de So Paulo - SP - Brasil Um dos componentes mais signicativos do desenvolvimento na adolescncia compreende a tendncia grupal. Todos no grupo esto no mesmo momento existencial, vivenciando a mesma crise, os mesmos questionamentos, as mesmas dvidas... O forte vnculo com o grupo uma manifestao de defesa do adolescente, numa busca ativa de uma identidade fora do mbito familiar. Na turma, de alguma forma, todos se parecem na procura por suas identidades e na recusa dos valores adultos. Num grupo, cada componente torna-se menos frgil, menos solitrio, sendo a ele oferecidos segurana emocional, suporte, compreenso e encorajamento. A dependncia dos pais , dessa forma, parcialmente transferida para o grupo. Sentindo-se como parte deste, o adolescente se arma, se alinha, se integra e se assegura. O grupo passa a representar fonte de comparaes e identicaes. Por vezes, a vinculao ao grupo to
Trabalho em Grupos de Adolescentes: Reexo em Sade | 57
SEO II: Preveno e Promoo da Sade intensa, que parece quase impossvel essa separao. Comumente, nos atendimentos, ouvem-se relatos de at parece que no gostam mais da gente (famlia); s querem car com os amigos.... A vivncia grupal uma experincia estruturante e positiva e no necessariamente perigosa ou fortalecedora de condutas anti-sociais, como entendida, por algumas pessoas. O favorecimento do esprito de equipe, cooperao, responsabilidades e lideranas construtivas representam, por exemplo, alguns elementos positivos da vinculao ao grupo. O sentimento da fora da turma, nesta fase vivencial, muito forte, mobilizando os seus membros a crer que, sem a unio de idias, atitudes e valores, nada possvel. Porque, ento, no se poderia utilizar essa caracterstica do adolescente na implantao de uma metodologia de trabalho sobre Sade, com nossos jovens? Prope-se, dessa forma, a ao em Grupos de Adolescentes, com o objetivo de oferecer um espao saudvel para a participao e expresso do jovem, onde ele saia enriquecido, mais forte, compreendido e compreendendo, contribudo e contribuindo... No grupo, suas idias, dvidas, sentimentos e experincias podem ser valorizados pelo outro. No haveria a pretenso de se fazer a cabea em relao a assunto algum, mas, do estmulo aos fatores universalmente aceitos como de proteo e resilincia (competio com a adversidade) na adolescncia: auto-estima, juzo crtico, projetos de vida, percepo de talentos e criatividade. Os Grupos de Adolescentes esto estruturados e se auto-sustentam nos eixos norteadores de incentivo ao vnculo, aspecto ldico das atividades, protagonismo (o adolescente como agente de suas aes e de suas idias) e interatividade. Nessas atividades, no h a pretenso meramente informativa, como nos modelos clssicos de palestras e apresentaes. A metodologia participativa permite a atuao efetiva dos jovens no processo educativo sem consider-los meros receptores, nos quais se depositam conhecimentos e informaes. Nesse enfoque, valorizam-se os conhecimentos e experincias dos participantes, envolvendo-os na discusso, identicao e busca de solues para as questes cotidianas. Os temas ligados Sade Integral do Adolescente, particularmente os relacionados sexualidade, desenvolvimento, famlia e relacionamentos, violncia, doenas transmitidas pelo sexo, gravidez, uso de drogas, etc., suscitam a emergncia de emoes, valores, mitos, tabus e preconceitos que esto arraigados na identidade pessoal e social dos jovens. Portanto, para o desenvolvimento das aes de promoo de Sade e preveno de agravos, um mtodo participativo facilita os processos de reexo pessoais e interpessoais e, num contexto onde vnculos de afetividade e respeito mtuo so estabelecidos, identicam-se os resultados positivos. As atividades em Grupo, aliceram-se em alguns princpios: - na criao de um clima ldico e de liberdade que comprometa e faa emergir a motivao para aprendizagem; - no trabalho participativo numa viso sistmica e scio-interacionista, onde os participantes so agentes ativos e atores de sua prpria histria (protagonismo); - na dinamizao da aplicao das tcnicas, que motiva o compromisso e a reexo crtica no processo de conscientizao, oportunizando a re-signicao de emoes, valores e de conhecimentos. As metodologias atuais multiplicam-se numa diversidade terica e de tcnicas grupais. No cabe a esse texto a apresentao e teorizao das tcnicas disponveis, mas o compromisso com uma mudana real, uma nova viso a respeito das atividades em Grupo, para que se possa criar uma nova tica de trabalho em Sade do Adolescente. Conforme apresentado no captulo Vulnerabilidades, desta publicao, perigosa a centralizao das atividades educativas para adolescentes nos temas relacionados Gravidez, DST e Drogas, fato que, infelizmente, permeia a metodologia de orientao preventiva na adolescncia em inmeros locais. Quantas vezes, indagados sobre a realizao de atividades relativas Sade dos adolescentes, ouvem-se: Sim, fazemos... temos um grupo de DST ou um grupo de distribuio de camisinhas.... Apresentar, de forma
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade tutorial, para um grupo de pessoas os sinais e sintomas da slis ou gonorria ou os efeitos adversos da maconha, garantem proteo? Numa atividade onde se discute curiosidade, por exemplo, pode-se trabalhar melhor a preveno da gravidez no planejada do que numa aula expositiva sobre a biologia da ovulao. Portanto, atividades aqui referidas de grupo no se limitam a aulas expositivas e muito menos em apresentaes reiteradas sobre os chamados temas de risco ou assuntos-problema em Sade do Adolescente. Novamente, o trabalho relacionado aos fatores de proteo primordiais, anteriormente apresentados (autoestima, criatividade, perspectivas de vida, juzo crtico, bom humor, espiritualidade, vnculo, etc...) pode ser muito mais efetivo no sentido de proteo Sade. A dinmica de grupo aqui apresentada no psicoterapia de grupo. Essa metodologia do trabalho em grupo no deve aprofundar-se em problemas pessoais, mas proporcionar benefcios para a coletividade. A partir do que trazido, inicia-se o processo de reexo e, junto com o grupo, chega-se conceituao desejada ao ponto comum que o novo conhecimento construdo, em produes criativas e espontneas, com toda sua riqueza. Durante uma atividade com um Grupo de Adolescentes, h especial cuidado para dois pontos: percepo de si mesmo (com manifestao de afetividade e sensibilidade espontaneidade e criatividade) e percepo do outro. Importante ressaltar que os Grupos tm seu prprio ritmo e dinmica. Nesse sentido importante respeitar esse movimento. Na adolescncia, os grupos so inevitveis; no trabalho em Grupo, tambm o so. Na adolescncia, os grupos so onipotentes, os trabalhos em Grupo tambm podem ser. Alm disso, mobilizam poderosas foras com inuncias decisivas nos indivduos. O grupo motiva o indivduo e o indivduo motiva o grupo. Um dos desaos com que se defronta o responsvel de um grupo de trabalho o de favorecer e assegurar o crescimento de seu grupo e sua integrao. A vivncia com esse tipo de trabalho nos mostra que essa integrao se opera gradativamente, em fases muito particulares. Num primeiro momento, uma fase mais individualista, onde cada participante tem sua tendncia a querer se armar distinto dos outros. No so observadas trocas de olhares; todos quase que unicamente se dirigem ao facilitador. Decidir, nesse momento, quanta interao e comunicao deseja ter. Nessa fase do Grupo, imprescindvel o mximo de cuidado para que ningum que exposto a situaes onde haja necessidade de responder pelo grupo ou colocar para ele questes pessoais. O prossional, nesse momento, deve visar motivao para atrair, cativar e despertar o interesse pelo tema, de uma forma ampla. Segue-se uma fase de identicao, natural dos grupos, prolongada por vezes, determinada pelo subgrupamento dos indivduos. um momento onde j h a idia de estar reunido, e comea, por exemplo, a disputa pela liderana ou pela maior ateno. H tomada de decises, partilha de responsabilidades, questionamentos do facilitador, mas distribuio dos poderes de uma forma ainda desorganizada. Finalmente, chega a to desejada fase de integrao, onde cada elemento sente-se plenamente aceito. uma fase de afeto: os participantes j se diferenciaram, no que se refere responsabilidade e ao poder e passaro a experimentar formas de se tornarem emocionalmente integrados. A atmosfera de intimidade que se apresenta neste perodo favorece a formalizao. neste momento que o produto de toda vivncia do grupo frutica. Pode haver a percepo do facilitador de um certo distanciamento dos participantes; ainda assim, precisar manter a postura de referncia e suporte. O facilitador de grupo precisa de disposio e abertura frente ao outro, escuta (saber escutar o que os participantes querem dizer e no o que ele deseja ouvir), para trocar, compartilhar e, acima de tudo, aprender. Fixar-se numa postura de onipotncia impede esse crescimento. O facilitador no se antepe interpretao dos participantes, busca, de forma provocativa, a participao dos mesmos e pondera, em termos de aprofundamento, apontando aspectos que no foram tocados na interpretao.
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade Algumas regras bsicas para operacionalizao dos grupos devem ser lembradas. importante estabelecer o contrato com o grupo com objetivos e regras especcas, colocando o contexto, espao e durao, envolvendo o grupo na aceitao e no compromisso. Criar um clima favorvel quebra de resistncias, consolidao de vnculos de conana e respeito mtuos. Fundamental tambm a correta identicao das necessidades, adequando o planejamento ao desenvolvimento do grupo e ao objetivo da atividade, para que se tenha condies de lidar com as variveis que podero surgir durante as dinmicas. Nunca se deve levar uma atividade em grupo exausto; vislumbra-se, sim, o gostinho de quero mais..., suscitando o prazer pela participao. Ao trabalhar com grupos importante desmisticar o conceito que as pessoas tm sobre dinmicas e tcnicas grupais, j que elas tm critrios e no poderiam ser aplicadas de forma aleatria. A aplicao inconseqente gera aumento de resistncias, alm do desrespeito dos participantes. Sua utilizao no apenas ldica; ela compromete o participante a viver algo que os comova e que os envolva. Atividades grupais nessas bases desenvolvidas, alm de reetirem-se positivamente sobre o indivduo, desencadeiam outros efeitos interessantes. Estimula-se a apropriao do equipamento de Sade e reforase a interao dos jovens com a Unidade, de forma que a UBS torna-se um espao comunitrio e divertido de Sade e no, como outrora observado, de doena. H uma mudana na percepo estereotipada de risco da adolescncia, que refora a diculdade de aproximao da equipe de Sade s questes especcas dessa faixa etria; esse clssico obstculo ao acolhimento na UBS minimizado. A Unidade de Sade passa a desempenhar uma funo referencial para o adolescente, na sua integrao com outros espaos sociais, como a famlia e a escola. Essa atividade insere-se no contexto da Ateno Integral do Adolescente, num modelo efetivo para o acompanhamento do adolescente em uma Unidade Bsica de Sade, cuja proposta integra as genunas e fundamentais aes de Preveno e Promoo de Sade. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Blum RW. Risk and resilience: a model for public health intervention for adolescents. Adolesc Latinoam 1997; 1(1). 2. Carver CS. Resilience and thriving: issues, models, and linkages. J Social Issues 1998; 54(2):245-66. 3. Knobel M. Desenvolvimento psicolgico. In: Comisso de Sade do Adolescente. Secretaria de Estado da Sade. Adolescncia e Sade. So Paulo, Paris Editorial, 1988. 4. Leal MM, Saito MI. Sndrome da Adolescncia Normal. In: Adolescncia: Preveno e Risco, So Paulo, Atheneu, 2001. 5. Slap GB. Conceitos atuais, aplicaes prticas e resilincia no novo milnio. Adolesc Latinoam 2001; 2(3).
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VULNERABILIDADES: DESAFIOS DO ATENDIMENTO SOB UM OLHAR DE RESILINCIA

Benito Loureno
quase impossvel no nos transformarmos no que os outros pensam de ns... Gabriel Garcia Marquez
Ao longo da histria, o estudo da adolescncia e a cultura leiga produziram uma crena, hoje um tanto cristalizada, de que esse , por si, um perodo problemtico do desenvolvimento humano. Presencia-se um momento scio-cultural onde o adolescente considerado sob uma viso de risco constante. A adolescncia problemtica causa, por vezes, transtornos sociedade e est vulnervel a toda sorte de vivncias de risco. Considerados promscuos e erotizados ao extremo, so submetidos a uma presso constante da mdia que exerce verdadeira seduo esttica. So apresentados como protagonistas do exerccio da sexualidade irresponsvel, culpada por uma verdadeira epidemia de gravidezes consideradas precoces e representando potenciais disseminadores das doenas sexualmente transmissveis. So agentes e vtimas da violncia e de risco para o uso e abuso de substncias lcitas ou no. A sociedade os cunhou com o neologismo: aborrecentes. Ser adolescente torna-se sinnimo de ser rebelde, irresponsvel, descompromissado e inconseqente. No causaria surpresa se um dia se assistisse uma palestra ou visse em um artigo ou projeto de pesquisa a expresso Prevenindo a adolescncia. Mas, ser que a Adolescncia sinnimo de encrenca ? Essa a precipitada concluso a que alguns podem chegar se prestarem ateno aos manuais ou artigos leigos das publicaes teens, tradicionalmente oferecidos aos pais ou mesmo aos jovens. Quantos pais se inquietam com o pensamento como ser quando ele(a) chegar na adolescncia ainda diante de seus lhos impberes? E continua-se ouvindo: Prepare-se, imagine quando chegar aquela fase... Como construir uma idia mais saudvel de adolescncia diante destas provocaes? Cuidados especiais devem ser tomados para que estas idias no contaminem o espao da consulta do adolescente. Outro aspecto preocupante: quantos jovens se justicam diante da expresso tem pacincia comigo, anal, estou naquela fase.... Sabe-se, entretanto, que os rtulos determinados sobre o comportamento adolescente, baseados em pontos especcos do desenvolvimento e nos aspectos paradoxais do comportamento, que incomodam, por vezes, a sociedade e os pais, nem sempre correspondem realidade. O entendimento da existncia de uma clara vulnerabilidade do adolescente aos denominados comportamentos de risco, do desprovimento da crtica e da ligao desses fenmenos simplesmente ao conceito de rebeldia jovem, podem e reforam ainda mais o esteretipo pblico de hostilidade sobre o adolescente. Em Sade e Educao, os estudos sobre risco so muito mais comuns na literatura do que os que avaliam os fatores de proteo e resilincia (denida como capacidade de competio com a adversidade). Existe hoje certa clareza no entendimento de que o pior fator de risco para a adolescncia , paradoxalmente, a considerao de que essa uma faixa etria de risco. Hoje, talvez a sociedade esteja, de certa forma, pagando o preo de t-los chamado de aborrecentes durante esse tempo todo. Cita-se, novamente, a reexo de Gabriel Garcia Mrquez: quase impossvel no nos transformarmos no que os outros pensam de ns. A prtica da Ateno Integral Sade de nossos Adolescentes e Jovens se reveste de grandes desaos. O primeiro grande desao o de desfazer-se do conceito que associa o adolescente aos problemas e pre-
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade ocupaes e de que ser jovem representa riscos de ter ou ser problema. Alicerar a Sade do Adolescente no repertrio de temas relacionados gravidez, doenas sexualmente transmissveis, violncia e drogas ato bastante questionado. O risco generalizado no deve denir e nem circunscrever negativamente esse perodo de vida. Essa viso repele e de modo algum contribui para a aproximao genuna entre o Prossional de Sade/Educador e o jovem. Mais modernamente, recomenda-se a utilizao de vocabulrio novo na interlocuo da Sade com a Adolescncia: os fatores de proteo. Auto-estima, plano e perspectivas de vida, percepo de talentos, criatividade, juzo crtico, espiritualidade so exemplos de reas de abordagem que podem fazer parte da ateno Sade dos Adolescentes, conferindo-lhe uma nova roupagem, onde risco e proteo so abordados de maneira conjunta. Quantas gravidezes nomeadas pregressamente de indesejadas, hoje so compreendidas e embebidas de desejo velado, que determina plano, perspectiva e papel social para a jovem adolescente? Quantos jovens em conito com a lei vitimaram-se com os olhares de desconana de uma sociedade que banaliza a violncia? Quantos adolescentes so encaminhados aos prossionais pela suspeita de experimentao de uma droga, destitudos de qualquer prognstico positivo pela sua famlia, mesmo neles se encontrando um repertrio saudvel de fatores de proteo que, de certa forma, nos garantem a transitoriedade desse momento? Ao contrrio, quantos jovens assustam ou preocupam pela completa ausncia de caractersticas que os tornam competidores em um ambiente hostil? Os problemas, portanto, podem e devem ser redesenhados. Porque pensar em resilincia quando se discute Sade do Adolescente? Estudos sobre resilincia iniciaram-se em contraponto exuberncia dos estudos de risco existentes na rea da Sade. Tomando como exemplo o assunto drogas, atual e preocupante, aprendeu-se um dia que lhos de famlias com problemas relacionados s drogas, manifestam o risco do uso e abuso dessas substncias (a velha teoria do lho de peixe...). A cincia e a bioestatstica provam essa teoria. Mas, particularmente na ltima dcada, comeou-se a desviar o olhar para os que, mesmo nesse ambiente adverso, no reproduzem o comportamento inadequado. Esse o conceito de resilincia em Sade: o da competio saudvel, o da no interferncia dos fatores deformadores sobre o indivduo, o de danar adequadamente a msica da vida. O conceito extrapolado para outras reas em Sade Integral. Ser que lhos de famlias desestruturadas sero necessariamente complicados ? Adolescentes de comunidades violentas necessariamente reproduziro esse modelo ? Sabe-se que no. Os indivduos resilientes manifestam ntidas caractersticas protetoras. E so essas que devem ser percebidas, apontadas e diagnosticadas pelo provedor de Sade. Mais ainda, poderiam ser ensinadas... As tcnicas de grupo podem se prestar para tal desao. ilusria a percepo de que, um dia, no haver drogas rondando os jovens, que se acabar com a gravidez na adolescncia, que todas as mazelas sociais sero resolvidas, etc., mas real a possibilidade da competio saudvel: isso no para mim... A resilincia questiona, o adolescente questiona, o adolescente resiliente muda. Todos os adolescentes esperam mais que instituies ecientes, tarefas denidas, uxogramas coordenados e tcnicos preparados. Esperam sim, um olhar que possa situ-los numa histria singular e nica, que os retire, antes de mais nada, dos rtulos e estigmas, que muitas vezes os aprisionam. No infreqente, nas consultas de adolescentes, o prossional se defrontar com questes relacionadas a modos peculiares de comportamentos, de vesturio, de atitudes e de relacionamentos, trazidos pelos prprios pacientes ou pelos pais como intenes, queixas, dvidas ou preocupaes. Quem atende adolescentes deve sentir-se apto para abordar esses assuntos com seu cliente e com seus familiares, numa postura tica e sensata, despindo-se de preconceitos e dispondo corretas informaes e orientaes. A percepo do conjunto de particularidades do desenvolvimento do adolescente (especicidade), longe de representar um modelo restrito para o conhecimento do comportamento, permite a compreenso desse momento de vida e oferece instrumentos para a avaliao da singularidade que representa o desenvolvimento dos jovens. O adequado entendimento e, particularmente, a apropriada postura do prossional
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade diante de certos eventos, comportamentos e preocupaes dos jovens constitui a chave essencial para as efetivas e ecazes estratgias de Preveno de Agravos e Promoo de Sade. A adolescncia o perodo da vida onde mais se questiona a normalidade. Ressalta-se que a simples pontuao desse fato, por vezes, no garante a tranqilizao completa do adolescente e nem deve garantir o cumprimento da tarefa bsica de orientao ao jovem. Quantas preocupaes sobre acne e estatura, por exemplo, so conduzidos pela famlia e pelos mdicos como triviais, sem avaliao da repercusso negativa sobre a auto-estima e comportamento? Ser normal durante a adolescncia no deve signicar o no merecimento, eventualmente, uma abordagem teraputica ou, no mnimo, de um suporte mais substancial ao paciente adolescente. Nessa etapa evolutiva do adolescente h uma evoluo signicativa sob o ponto de vista intelectual caracterizada pelo aparecimento da lgica, que permite a teorizao acerca de grandes modicaes que ocorrem no mundo exterior. Isso facilita a crtica, as contestaes e as reivindicaes. A capacidade de fantasiar sustenta os movimentos de experimentao e a busca de uma particular identidade. As oscilaes e utuaes repercutem sobre a postura do prossional na consulta preventiva. Hoje, a opinio francamente favorvel sobre o preservativo, por exemplo, pode transformar-se numa signicativa averso, algum tempo depois. Os temas preventivos devem ser reiteradamente discutidos. imprprio, portanto, o entendimento de que sobre isso j discuti com o meu cliente e o assunto est encerrado.... Aorado do fascnio pelo novo, uma idia constante permeia o pensamento do adolescente: o como seria se... No seria surpresa se, durante a consulta de um adolescente que refere freqentes relaes sexuais com a namorada, sempre protegidas com uso do preservativo, quando perguntando se nunca houvera vontade de no utiliz-lo, ele referisse que apenas uma vez, na ltima semana, quis experimentar o sexo sem a camisinha (observem que toda a conduta e postura do prossional dever se adequar a essa nova informao). Adolescentes vivem numa certa transitoriedade, com comportamentos paradoxalmente diferentes em ambientes diversos (em casa, com os amigos ou na escola), nos envolvimentos temporrios em vrias tribos adolescentes ou mesmo nas fugazes manipulaes da imagem corporal (cabelos, moda, linguagem, etc). Padres alimentares, religiosidade, movimentos sociais so questionados, s vezes, de forma veemente e com extremismo. Antes de apavorar os adultos e sustentar a viso estereotipada do adolescente rebelde, deveriam ser considerados mecanismos modicadores da ordem vigente. Adolescentes protagonistas de aes sociais e de trabalhos voluntrios, envolvidos ativamente em movimentos polticos ou religiosos so exemplos da positiva experincia da contestao. Num forte vnculo com o grupo, onde, de alguma forma, todos se parecem, cada componente torna-se menos frgil, menos solitrio, sendo a ele oferecidos, segurana emocional, suporte, compreenso e encorajamento. A turma representa fonte de comparaes e identicaes. No atendimento hebitrico, deve-se considerar essa caracterstica. No incomum o fato de uma opinio desfavorvel das amigas impedir a adolescente de utilizar a plula anticoncepcional, por exemplo, mesmo aps minuciosa orientao tcnica. Abordar os temas de forma mais ampla, do grupo para o indivduo, pode amenizar essa interferncia. A vivncia grupal uma experincia estruturante e positiva e no necessariamente perigosa ou fortalecedora de condutas anti-sociais, como entendida, ainda, por algumas pessoas. O favorecimento do esprito de equipe, cooperao, responsabilidades e lideranas construtivas representam, por exemplo, alguns elementos positivos da vinculao ao grupo. Entretanto, h que se reconhecer que o adolescente pode pagar um preo para fazer parte do grupo; pode despir-se de preferncias e opinies pessoais para adotar uma espcie de cdigo grupal. Os adolescentes na instituio turma, seguem regras e comportamentos que os uniformizam com seus pares, seja no vesturio, na linguagem, na preferncia musical, etc. O temor da excluso justica a obedincia s regras grupais e a homogeneidade da turma.
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade Na adolescncia, pequenos triunfos entusiasmam e alegram. Determinados momentos so marcados pela euforia do pleno sucesso e felicidade, quando o adolescente acredita ser, saber e fazer tudo, julgando-se onipotente e indestrutvel. Entretanto, subitamente, diante de mnimas frustraes, sentem-se deprimidos, angustiados, solitrios, isolando-se em seus espaos, negando qualquer contato com familiares ou amigos. So permitidas ao adolescente essas micro-depresses, sem que representem qualquer evento patolgico. Cabe aos prossionais que se dedicam ao acompanhamento dos adolescentes, luz do conhecimento dessas caractersticas habituais e singulares dessa etapa do desenvolvimento humano, o desao de ultrapassar a viso de risco e do problema, para uma viso protetora e de solues. Considera-se, portanto, a existncia de dois grandes desaos a serem claramente discutidos entre os prossionais que atendem adolescentes e que, quando superados, reetir-se-o em melhora sensvel de nossas aes de Sade. So eles: o da viso de PROTEO e RESILINCIA e da considerao da ESPECIFICIDADE do adolescente. Todos os denominados problemas de sade da adolescncia e juventude, quais sejam os relacionados Sade Reprodutiva (DST e Gravidez, por exemplo), uso abusivo de drogas, violncias, transgresses e todos os comportamentos de risco, poderiam ser redimensionados com a observncia e ateno a esses pontos de reexo.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Blum RW. Risk and resilience: a model for public health intervention for adolescents. Adolesc Latinoam 1997; 1(1). 2. Carver CS. Resilience and thriving: issues, models, and linkages. J Social Issues 1998; 54(2):245-66. 3. Knobel M. Desenvolvimento psicolgico. In: Comisso de Sade do Adolescente. Secretaria de Estado da Sade. Adolescncia e Sade. So Paulo, Paris Editorial, 1988. 4. Leal MM, Saito MI. Sndrome da Adolescncia Normal. In: Adolescncia: Preveno e Risco, So Paulo, Atheneu, 2001. 5. Slap GB. Conceitos atuais, aplicaes prticas e resilincia no novo milnio. Adolesc Latinoam 2001; 2 (3).
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EXERCCIOS FSICOS NA ADOLESCNCIA

Maurcio de Souza Lima
INTRODUO Este texto tem o objetivo de orientar o mdico que trabalha com adolescentes, fornecendo informaes sobre como adequar os exerccios fsicos s alteraes siolgicas peculiares a esta faixa etria. Um exerccio bem orientado d ao adolescente conhecimento e noes de limites do prprio corpo, contribuindo de forma geral para a promoo da sade. Segundo a Pesquisa Sobre Padro de Vida 02/03 IBGE (Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica) somente 7,9% dos brasileiros fazem exerccios fsicos na maioria dos dias, por mais de 30 minutos. A American Heart Association reconhece a inatividade fsica como um fator de risco similar ao tabagismo, hipertenso e ao nvel srico de colesterol elevado. Vrios estudos epidemiolgicos demonstram o papel benco do exerccio regular para todas as faixas etrias. Portanto, a atividade e o condicionamento fsicos esto diretamente associados a uma reduo da taxa de mortalidade. O grande problema enfrentado, principalmente por quem trabalha com adolescente, como dosar os exerccios fsicos. Dependendo da quantidade dessas atividades, os resultados podero promover a sade ou, ao contrrio, provocar srios danos ao corpo, inclusive imagem corporal, agravando diculdades de ordem psicolgica. A PROCURA DO CORPO IDEAL comum durante a consulta do paciente adolescente do sexo masculino, um pedido para a liberao de atividades esportivas relacionadas a prticas que possam proporcionar um aumento de massa muscular com a nalidade esttica (exerccios predominantemente anaerbios levantamento de pesos). J no sexo feminino, a maior preocupao est relacionada eliminao de gordura, sendo que o ganho de massa muscular pouco importante para a maioria. O que incomoda o nmero de quilos apontado pela balana. E apenas uma pequena minoria das adolescentes julga o seu peso adequado ou inferior ao desejvel. De forma geral, adolescentes dos sexos masculino e feminino apresentam em comum, o culto boa forma ou desejo de rpidas e mgicas mudanas corporais. E, muitas vezes, esto dispostos execuo de programas de treinamento fsico extremamente pesados e inadequados s suas condies porque tm, como meta, a conquista do corpo idealizado pela maioria da sociedade. ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO FSICO Durante a fase de desenvolvimento puberal, seguindo os critrios estabelecidos por Tanner (classicao do desenvolvimento mamrio no sexo feminino e caractersticas do desenvolvimento genital no sexo masculino alm de plos pubianos em ambos os sexos) o corpo do adolescente experimenta perodos de diminuio da quantidade de gordura corporal e ganho de massa muscular. Para o sexo feminino, no momento em que a menina encontra-se no seu pico de velocidade de crescimento (M3, segundo os critrios de Tanner), o ganho de massa gordurosa est muito diminudo. Portanto, na orientao de exerccios fsicos, esse dado deve ser levado em conta, pois a prpria natureza contribui, nesta fase, para a reduo de tecido adiposo. Exerccios Fsicos na Adolescncia | 65
SEO II: Preveno e Promoo da Sade J para os meninos, o ganho de massa muscular corresponde ao pico de velocidade de crescimento (classicao G4 de Tanner), mas a fora muscular s adquirida em uma etapa posterior. importante ter em mente, entre outros aspectos, que mesmo que o adolescente do sexo masculino apresente aos nossos olhos uma massa muscular adequada, o peso que tal massa suporta pode estar muito aqum do que o adolescente aparenta, ou seja, ele ainda no tem a fora muscular que aparenta. Se isto no for levado em conta as leses decorrentes do excesso de exerccios com pesos podem provocar danos ao corpo, ou afastar o jovem da atividade fsica por um perodo longo. Este erro poderia ser facilmente evitado se a prescrio de exerccios fosse adequada desde o incio. Portanto, durante a fase de acelerao do estiro puberal, os adolescentes no devem realizar exerccios de levantamento de peso com uma carga acentuada. Deve-se priorizar o nmero de repeties para um grupo muscular. Por exemplo: levantar um peso de 5 Kg realizando 4 sries de 20 repeties mais aconselhvel que levantar um peso de 10 Kg realizando 3 sries de 8 repeties para o mesmo grupo muscular. As atividades aerbias, como corrida, natao, andar de bicicleta, devem ser estimuladas nesta etapa. Exerccios com pesos ou de musculao, com a nalidade esttica de ganho de massa muscular s devem ser realizados na fase de desacelerao do crescimento, ou seja, aps o estadio IV de Tanner. Outro fator importante que a generalizao no aconselhvel. Cada adolescente faz seu crescimento de forma singular. No h uma padronizao utilizando, por exemplo, o critrio cronolgico para indicar qualidade e quantidade de exerccios fsicos. O critrio que deve ser levado em conta o estgio de desenvolvimento puberal que ir ser alcanado em diferentes idades pelos adolescentes. A avaliao deve ser individual, uma vez que generalizaes sobre o desenvolvimento puberal empobrecem o diagnstico, sendo fundamental levar em conta fatores como, por exemplo: hereditariedade, nutrio, ambiente, sistema neuroendcrino e doenas. ORIENTAO DO EXERCCIO A dose adequada de exerccio para a obteno de um certo resultado desejado semelhante dose do medicamento prescrito em uma receita para produzir determinado efeito. Deve-se respeitar os intervalos entre as doses e atentar para os possveis efeitos adversos. Dessa forma, o objetivo inicial deve estar claro tanto para o mdico como para o adolescente. H exerccios que tm como objetivo a contribuio para reduo de gordura corporal. So exerccios predominantemente aerbios que mantm a freqncia cardaca entre 60% e 70% da freqncia cardaca mxima (FCMx). Para determinar a FCMx existem testes, como o teste ergomtrico em esteira. Porm, este clculo pode ser feito de forma aproximada para a maioria da populao da seguinte maneira: A partir do nmero 220 (constante) subtrai-se a idade do indivduo e encontra-se a FCMx. Exemplo para uma pessoa de 20 anos: 220 20 = 200 Portanto 200 a FCMx 60% de 200 = 120; 70% de 200 = 140 Se a freqncia cardaca for mantida entre 120 e 140 batimentos por minuto, este indivduo reduzir a quantidade de gordura corporal de forma mais eciente. Para isso poder caminhar, correr, andar de bicicleta, etc. O preconizado que o exerccio com este objetivo (reduzir gordura) seja constante, durante um perodo de 45 minutos e em uma freqncia de 4 vezes por semana. Outros visam um melhor desempenho em determinada competio esportiva (so exerccios que mantm a freqncia cardaca de 80 a 90% da FCMx). Estes necessitam de um acompanhamento mais prximo de um prossional da rea esportiva para que treinamentos especcos sejam efetivos.
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade Quatro itens so importantes para qualquer prescrio de exerccios fsicos. So eles: 1) Tipo: aerbio ou anaerbio 2) Freqncia: 3 ou 4 vezes por semana (acima dessa freqncia geralmente trata-se de exerccios competitivos e devem ser prescritos baseando-se em testes especcos) 3) Intensidade: pode ser determinada pela freqncia cardaca como foi exposto acima (esse um dos parmetros que pode ser utilizado facilmente no cotidiano). O acmulo de lactato no sangue ou outros testes mais sosticados so utilizados no treinamento de atletas. 4)Durao: geralmente no ultrapassando 60 minutos no caso dos aerbios A alimentao balanceada para adolescentes no atletas suciente para um bom desempenho do exerccio, no sendo necessrio prescrever os famosos suplementos alimentares. O jovem que toma caf da manh, almoa, janta e faz um lanche entre essas refeies, est apto a realizar exerccios sem prejuzo para a sade. As propores entre os alimentos construtores, reguladores e energticos devem obedecer padres habitualmente prescritos. mais importante gastar o dinheiro na feira, comprando frutas, verduras, legumes, carnes, etc, do que gastar na farmcia adquirindo suplementos alimentares. Os suplementos devem ser reservados para aqueles que fazem treinamento competitivo com acompanhamento constante. Por ltimo, deve-se denir o predomnio do tipo de exerccio, aerbio e anaerbio, conforme as necessidades e objetivos do adolescente. Se a nalidade reduzir gordura e/ou melhorar o condicionamento fsico, os exerccios aerbios descritos acima (caminhada, corrida, andar de bicicleta) so sucientes em uma primeira etapa. Tambm deve-se propor exerccios anaerbios (trabalho com pesos) para o fortalecimento de grupos musculares especcos. Neste caso, o acompanhamento e orientao de um prossional de sade da rea esportiva importante As atividades anaerbias podem e devem ser recomendadas na infncia e adolescncia, desde que no tenham como objetivo o aumento de massa muscular com nalidade esttica. Algumas brincadeiras infantis como subir em rvores, brincar no trepa-trepa so exemplos de exerccios anaerbios que no prejudicam a musculatura, mas estimulam seu desenvolvimento saudvel. AVALIAO PARA A PRTICA DE EXERCCIOS Todas as pessoas que comeam a praticar exerccios regulares devem ser submetidas previamente a uma avaliao mdica que ser aprofundada dependendo das condies clnicas. Pode-se utilizar uma classicao que envolve 3 grupos: assintomticos, sintomticos e cardiopatas. Os exames subsidirios devem ser solicitados somente quando o mdico julgar necessrio, lembrando que para a maioria dos jovens o exame clnico, a anamnese, juntamente com antecedentes pessoais e familiares, so sucientes para uma boa orientao. No caso de adolescentes, como j foi mencionado anteriormente, observa-se o grau de desenvolvimento puberal e sua co-relao com a velocidade de crescimento. Alguns autores no acham conveniente envolver o adolescente em competies esportivas nessa etapa. Existem jovens com 12 anos de idade e na acelerao do estiro puberal (classicao G3 de Tanner) que so submetidos a treinamentos dirios com durao de 3 ou 4 horas. Esses treinamentos podem ser de natao, futebol, tnis ou outro esporte. Nesses casos o exagero existe e as leses podem surgir com maior probabilidade, uma vez que o corpo est em fase de crescimento acelerado. A consulta mdica deve seguir as mesmas etapas de uma consulta normal. Ateno especial deve ser dada para os antecedentes pessoais e familiares relacionados aos sistemas cardiovascular e steo-articular. O mdico, durante o exame fsico, deve avaliar nveis de capacidade funcional para a participao em atividades fsicas vocacionais recreativas e esportivas. Deve car atento aos desvios posturais, como as deformidades da coluna vertebral, assimetria de membros, assimetria da cintura escapular, alteraes da Exerccios Fsicos na Adolescncia | 67
SEO II: Preveno e Promoo da Sade marcha e outros fatores que possam estar associados a dores durante o exerccio. Se isto ocorrer, este tipo de exerccio deve ser contra-indicado e o jovem deve procurar outro tipo de atividade. Dependendo dos achados clnicos, a opinio de um colega de outra especialidade (ortopedista ou cardiologista) pode ser necessria. Dessa maneira, importante incentivar exerccios fsicos para todas as pessoas, respeitando-se os limites individuais para a realizao dos mesmos. CONCLUSES Por m, o mdico deve pensar no adolescente como um indivduo em transformao, que necessita de orientao criteriosa. Isto diminui os riscos de surgimento de danos fsicos ou de agravos, no presente e no futuro, decorrentes da prtica inadequada de exerccios. As constantes transformaes nesta etapa da vida exigem que o mdico busque tambm constantes avaliaes, para que possa detectar mudanas em relao s necessidades, aos limites e s novas possibilidades do adolescente. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Haskell WL. Physical activity and health: Need to dene the required stimulus. Am J Cardiol 1985; 55:4D-9D. 2. Howley ET. Health/Fitness Instructors Handbook. 2nd ed. Champaign, IL. Human Kinetics. 3. Mcardle W. Fisiologia do Exerccio. 4a ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. 4. Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Practical Guide. 3rd ed., Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. 5. Powers S, Howley E. Fisiologia do Exerccio. 3a ed., So Paulo, Manole, 2000. 6. Siscovick DS et al. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. New Engl J Med 1984; 311:874-7.
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ALIMENTAO NA ADOLESCNCIA
Maria Sylvia de Souza Vitalle
INTRODUO O padro alimentar brasileiro tem apresentado mudanas, devido ao maior consumo de alimentos industrializados, substituindo as tradicionais comidas de preparo caseiro. Essa transformao do padro alimentar provocada pelo estilo de vida moderno, que propicia o consumo em excesso de produtos ricos em gorduras, acares, doces e bebidas aucaradas (de elevado ndice glicmico) e a diminuio da ingesto de cereais e/ou produtos integrais, frutas e verduras (fontes de bras). Como parte do estilo de vida, os adolescentes tm por hbito omitir refeies, principalmente o desjejum. Entre as vrias mudanas nos hbitos alimentares citam-se: a utilizao de alimentos industrializados, geralmente com elevado teor energtico, denunciado pela presena abundante de gordura saturada e colesterol. Nesta fase da vida, muitas vezes o prossional de sade se depara com problemas relacionados aos hbitos de consumo alimentar, que antes inexistiam, ou eram pouco freqentes, decorrentes de: inuncia exercida por amigos, conforme a fase da adolescncia em que o indivduo est e dependente da inuncia dos pares; atitudes para contrariar a famlia, que vo desde mudanas de comportamentos e atitudes no dia a dia, at alteraes nos padres/comportamentos alimentares, numa tentativa de tambm neste aspecto se auto-armar e revelar a sua nova identidade, entendendo que a alimentao possa ser mais um setor de controle do poder familiar. Lembrar que o adolescente est sujeito a diversas caractersticas de crescimento e transformaes biopsicossociais, devendo se propor uma alimentao que atenda s suas reais necessidades neste perodo, podendo, portanto, prevenir agravos e, quando presentes, minimiz-los. RECOMENDAES GERAIS No manejo da alimentao do adolescente, para se proceder orientao correta, deve-se considerar: 1. Obedecer sempre os critrios de variedade, moderao e proporcionalidade; 2. A orientao diettica do adolescente no deve ser rgida, devendo ser includa em programas de promoo da sade; 3. Alm de exvel, deve ser discutida com o adolescente, para que resulte em mudanas de atitudes e hbitos alimentares; 4. Nunca abordar a alimentao de forma montona, baseada em listagens de nutrientes e cobranas que possam causar desestmulo; 5. A fase de maturao sexual em que se encontra (afervel pelos estadiamentos puberais de Tanner), pois as necessidades nutricionais esto aumentadas durante o estiro pubertrio. O pico mximo de ingesto calrica coincide com o pico de velocidade mxima de crescimento, podendo haver, portanto, aumento real de apetite nesta fase. Convm ter em mente que na fase de repleo, evidente nas moas, imediatamente antes do aumento da velocidade de crescimento, dever haver aumento de peso e muitas vezes desacelerao do crescimento; 6. A atividade fsica habitual (tipo, intensidade, freqncia) ou a presena de sedentarismo; 7. O uso de contraceptivo: pois afeta o metabolismo dos hidratos de carbono, das protenas, lipdeos, vitaminas e sais minerais, podendo haver aumento dos nveis de triglicerdeos e dos nveis plasmtiAlimentao na Adolescncia | 69
SEO II: Preveno e Promoo da Sade cos de vitamina A, diminuio da albumina plasmtica e dos nveis circulantes de vitamina C, cido flico, peroxidase, vitamina B12 e riboavina; 8. O uso do lcool: pois o consumo crnico pode comprometer o estado nutricional, alterando o metabolismo e a utilizao de alguns nutrientes (zinco, por exemplo). Pode ainda causar danos hepticos que promovem a diminuio dos estoques de vitamina A. Alm disso, pode causar danos mucosa intestinal, alterando a absoro de nutrientes; 9. Vigncia de gravidez e lactao: situaes que, co-existindo com o crescimento da adolescente, resultam em aumento das necessidades nutricionais. Lembrar que o crescimento da adolescente no termina antes de dois anos ps-menarca; 10. Hbito de fazer dietas: modismos alimentares e dietas esdrxulas podem causar decincias nutricionais srias. No impor e orientar sobre dietas restritivas. Geralmente na fase de repleo a adolescente inicia algum tipo de dieta, sem orientao adequada, por sentir-se gorda; 11. Transtornos alimentares: padres de beleza fsica incompatveis com a constituio orgnica podem desencadear transtornos, como a anorexia nervosa, a bulimia e a compulso alimentar. Como resultante, poder haver padres alimentares restritivos, com ingesto inadequada de nutrientes e, conseqentemente, com agravos fsico-emocionais para a adolescente; 12. Diagnstico individual do estado nutricional e acompanhamento da velocidade de crescimento; 13. Monitorizao do ndice de Massa Corporal (IMC): quando houver aumento do IMC nos ltimos 12 meses, atentar para co-morbidades, como histria familiar de doena cardiovascular prematura, hipertenso arterial, obesidade, diabetes melito, preocupao com o prprio peso, elevao da lipidemia, possibilidade de anemia; 14. Que o senso de onipotncia e indestrutibilidade, caracterstico da adolescncia, pode fazer com que no haja qualquer preocupao com a promoo e preveno da sade; 15. Apesar de sentirem-se indestrutveis e isentos de riscos, os adolescentes so susceptveis aos apelos da mdia, vulnerveis aos seus dolos, quer sejam estes professores, tcnicos ou treinadores. Portanto, a orientao alimentar adequada deve ser constantemente armada e colocada em discusso. Feita esta avaliao, deve-se intervir nas situaes necessrias e orientar o adolescente a ter alimentao saudvel, equilibrada, praticar exerccios, e acompanhar caso a caso. O acompanhamento individualizado, devido s condies especcas de cada adolescente. Porm, de modo geral, na fase de estiro, devido aos riscos nutricionais, o acompanhamento deve ser feito a cada 3 a 6 meses e, na fase ps-estiro, a cada ano. ORIENTAES PARA OS ADOLESCENTES Realizar exerccios fsicos com regularidade, que vo desde ajudar na limpeza domstica, brincar com os amigos, passear no quarteiro prximo de casa, at danar; Ter horrios regulares de alimentao; Ao se alimentar, ter local especco para tal, evitando comer em p, andando, concentrado em outras atividades, como: fazer lies, ler, assistir televiso, jogar videogame. Comer devagar, mastigando bem os alimentos e vagarosamente, em pequenas pores; Evitar ingesto de refrigerantes, muitos doces (acares) ou salgadinhos, principalmente os beliscos entre as refeies; Lembrar que a anemia carencial ferropriva doena altamente prevalente na sociedade brasileira. A ingesto regular de salgadinhos e lanches rpidos, em detrimento da dieta do brasileiro (arroz com feijo), contribui para aumentar as taxas de anemia. No esquecer, portanto, de recomendar o consumo 70 | Alimentao na Adolescncia
SEO II: Preveno e Promoo da Sade de carnes e leguminosas. Alimentos como carnes (peixe inclusive), gros e vegetais so fontes importantes de ferro. Orientar que as carnes e os alimentos ricos em cido ascrbico aumentam a absoro de ferro dos outros alimentos; Sempre respeitar as preferncias e o hbito do adolescente, mas orient-lo adequadamente, por exemplo, caso s coma ovo e no goste de carne; lembr-lo que o ovo pode substituir a carne para satisfazer as necessidades de protena , mas no as de ferro; Habituar-se a comer frutas e verduras; Evitar frituras: substituir, por exemplo, a coxinha por um lanche assado (esha); Havendo necessidade, ocasionalmente pode-se substituir as refeies clssicas por lanches, sanduches, desde que atendam s necessidades. Mudar o recheio do sanduche, incluindo verduras e alimentos com baixo teor de gorduras, para que sejam nutricionalmente adequados; Beber muito lquido, de preferncia gua, cerca de 2 litros /dia; Com relao s dietas, lembrar que a dieta lacto-ovo-vegetariana e aquelas que permitem o consumo de peixe so menos lesivas do que aquelas estritamente vegetarianas. Estas ltimas, por serem pobres em ferro e clcio, alm de ricas em tatos e oxalatos, podero comprometer o estiro pubertrio. Alm disso, poder haver tambm o risco aumentado de anemia pois, devido escassa quantidade de clcio disponvel, os tatos e oxalatos se ligaro ao ferro, dicultando ainda mais a sua absoro; De modo geral, a alimentao de adolescentes atletas e daqueles que praticam atividades fsicas suciente para garantir que suas necessidades sejam adequadamente supridas. Porm, existem atletas em que preciso considerar a necessidade do uso de suplementos alimentares, principalmente no tocante a vitaminas/minerais ou suplementos hipercalricos, para no haver prejuzo em seu crescimento fsico ou em suas atividades esportivas. Nestes, o ganho de peso isoladamente no medida adequada para o acompanhamento, devendo-se utilizar outros parmetros como, por exemplo, a monitorizao do percentual de gordura, que permitir a instituio da conduta alimentar mais correta. Deve-se desencorajar o uso de suplementos alimentares por conta prpria e insistir na incorporao do conceito de que esses suplementos, sem a instituio de uma dieta balanceada, no tm efeito adequado; Lembrar que dieta pobre em calorias e gordura, aliada prtica intensa de exerccios fsicos, pode associar- se amenorria; Realizar, idealmente, 5 refeies por dia, no permanecendo longos perodos em jejum; Ingerir diariamente frutas, legumes, verduras e cereais. Deve-se estar alerta para detectar, o quanto antes, condutas alimentares de risco para transtornos alimentares; Avaliar a regularidade de horrios, a quantidade ingerida e a qualidade da alimentao, no que se refere s necessidades energtico-proticas, vitamnicas, de bras e de oligoelementos e minerais. NECESSIDADES E RECOMENDAES NUTRICIONAIS Na adolescncia, o crescimento apresenta velocidade mxima e a nutrio desempenha papel importante para que seja atingido o seu potencial. Nesta poca da vida o indivduo ganha 50% do peso nal e de 20% a 25% da estatura nal. H diferenas importantes na taxa de maturao e no padro de crescimento conforme as diferenas tnicas e socioeconmicas. No Brasil, a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN, 1989) revelou maior prevalncia de sobrepeso em adolescentes de renda mais elevada, mas em estudos locais se vericou o inverso. Estudos de tendncia de sobrepeso/obesidade em adultos brasileiros, mostraram que a prevalncia vem diminuindo em classes sociais mais altas e aumentando nas classes sociais mais baixas. As necessidades nutricionais nesta fase da vida so complexas, apresentando muitas variaes individuais, que devem ser respeitadas (Quadro 1). Alimentao na Adolescncia | 71
SEO II: Preveno e Promoo da Sade Quadro 1: Recomendaes Dietticas Dirias de Nutrientes (RDA, 1989) Idade (anos) Calorias (kcal) Protenas (g) Clcio (mg) Ferro (mg) Vitamina C (mg) Vitamina A (g) Masculino 11 - 14 15 18 2.500 3.000 45 59 1200 1200 12 12 50 60 1000 1000 Feminino 11 14 15 18 2.200 2.200 46 44 1200 1200 15 15 50 60 1000 1000
Fonte: Recommended Dietary Allowances Food and Nutrition Board / National Research Council, 1989.
Energia As recomendaes atuais sugerem que o melhor ndice para a estimativa de ingesto de energia a relao de energia por unidade de estatura, pois o crescimento linear o evento que melhor representa o estado anablico deste perodo. Protenas Hbitos alimentares inadequados durante o perodo da adolescncia, principalmente aqueles com restrio energtica representam grande risco nutricional, quando fontes proticas so usadas como energia, particularmente durante o estiro pubertrio, podendo causar comprometimento do crescimento. As protenas de alto valor biolgico so encontradas em todos os tipos de carnes e vsceras de animais e tambm no leite e derivados, nos embutidos e nos ovos. Alguns alimentos de origem vegetal so fontes de protenas, como os gros, as nozes e as castanhas. Embora estes ltimos sejam considerados como protenas de baixo valor biolgico, ou seja, contm um ou mais aminocido limitantes, podem ser transformadas em alto valor, se associados, por exemplo, o arroz com o feijo. A alimentao do adolescente deve conter propores adequadas das duas fontes. Gorduras Desde a infncia e adolescncia deve ser incentivada a ingesto de dieta balanceada, com baixos teores de gordura saturada, colesterol e sdio, para prevenir doenas cardiovasculares, aterosclerose e hipertenso. Essas doenas podem ter incio na infncia; por isso, apropriado iniciar as mudanas no hbito alimentar e estilo de vida o mais cedo possvel. No Brasil, devido ao grande desequilbrio socioeconmico, o adolescente de baixa renda consome muitos alimentos ricos em gordura saturada, como substitutos da protena animal, cujo custo mais alto. freqente incluir na alimentao embutidos como linguias, salsicha, mortadela e ovos, como alternativa ao consumo de carne bovina; o hbito freqente de ingerir frituras e a grande quantidade de leo utilizada durante o preparo das refeies, so fatores que tornam a dieta hipergordurosa. recomendada, para a criana e o adolescente, a ingesto de dieta balanceada (15 % a 20% de protenas, 30% de gorduras e 50% a 55% de carboidratos), proporcionando 300 mg de colesterol por dia ou 100mg por cada 1000 kcal consumidas. O percentual recomendado, de 30% de gordura na dieta, deve ser originado de alimentos com gorduras poliinsaturadas (de origem vegetal), monosaturadas (leo de oliva) e saturadas (origem animal) divididas em partes iguais.
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Ferro Os requerimentos do ferro na adolescncia so mais altos do que na idade adulta, em funo do crescimento acelerado. Na adolescncia, a necessidade de ferro aumenta em ambos os gneros, decorrente do acelerado crescimento linear, do incremento da massa muscular, do aumento do volume sangneo e das enzimas respiratrias. Alm disso, em particular no sexo feminino, a necessidade maior na fase de desacelerao do estiro, pela perda de ferro durante a menstruao. No sexo masculino, a necessidade de ferro maior durante o pico do estiro pubertrio. A eritropoiese est aumentada na puberdade masculina, podendo chegar ao aumento de duas a trs vezes em relao aos nveis basais. Essas alteraes na hemoglobina circulante aumentam a necessidade de ferro durante um perodo relativamente curto. Embora o progressivo decrscimo no ferro estocado seja observado enquanto a puberdade avana, a perda de associao com os parmetros de crescimento provavelmente indica aumento na absoro intestinal. A drstica diminuio dos estoques ocorre ainda no incio da puberdade, fazendo crer que esse fato funcione como estmulo para um aumento na absoro intestinal de ferro. A recomendao nutricional de ferro na fase da adolescncia passa a diferir de acordo com o sexo. No masculino, h um adicional apenas durante o estiro pubertrio. Para o sexo feminino, o adicional devido fase do estiro e menarca, permanecendo maior at a idade adulta, pelas perdas menstruais. Aps os 16 anos, a necessidade diria de ferro no sexo feminino trs vezes maior do que no masculino. Enfatiza-se que preciso observar a biodisponibilidade do ferro ingerido na dieta e a interao alimentar, pois h fatores facilitadores e inibidores. So fontes de ferro: a carne, os cereais e os vegetais folhosos. Clcio As necessidades de clcio so maiores durante a puberdade e adolescncia do que em qualquer poca da vida, devido ao acelerado crescimento muscular e esqueltico. Nesse perodo, a densidade ssea mxima e a massa esqueltica equivale a 45% do total da fase adulta, que se completar at aproximadamente os 30 anos de idade. Alimentos ricos em clcio: leite e derivados, couve, feijo, feijo de soja, mostarda e folhas de nabo. Muitas vezes, o adolescente se recusa a consumir leite, por relacion-lo a alimento infantil. O prossional de sade deve estar atento, orientar a importncia do consumo e oferecer outras fontes alternativas. Vitaminas As necessidades dirias de vitaminas na adolescncia so apresentadas no Quadro 2.
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade Quadro 2: Ingesto Diettica Diria de Referncia Vitaminas (IDR,1997) Vitaminas Idade (anos) A (g) C (mg) D (g) E (mg) K (g) Tiamina (mg) Riboavina (mg) Niacina (mg) B6 (mg) Folato (g) B12 (g) cido Pantotnico (mg) Biotina (g) Colina (mg) Vitamina A Extremamente necessria para o crescimento, para a diferenciao e a proliferao celular, para a reproduo e a integridade do sistema imunolgico. O requerimento de vitamina A, como tambm de outras vitaminas, para os adolescentes, so inexatos, pois so extrapolados das recomendaes de crianas e de adultos. As recomendaes de vitamina A na adolescncia so consideradas separadamente por sexo, devido s inuncias hormonais nos valores sangneos de vitamina A, independentemente de suas reservas. Muitos trabalhos em pases desenvolvidos e em desenvolvimento referem a decincia diettica de vitamina A em adolescentes. O Brasil considerado um dos pases em que a forma subclnica de hipovitaminose A problema de sade pblica. A vitamina A da dieta provm dos carotenides presentes nos alimentos de origem vegetal, sendo considerados alimentos-fonte, as frutas, legumes e hortalias de cor amarelo-laranja ou verde-escuro (cenoura, manga, mamo, abbora, mostarda, almeiro, agrio); e os de origem animal (retinol ou vitamina A prformada), como o leo de fgado de bacalhau. Vitamina C A vitamina C atua, fundamentalmente, como agente redutor em vrias e importantes reaes de hidroxilao no organismo. Participa na sntese de colgeno, tendo importncia no processo de cicatrizao, formao de dentes e integridade dos capilares. necessria para a funo normal dos broblastos e osteoblastos, alm de intervir na sntese de hormnios supra-renais e nas funes dos leuccitos. A recomendao pelo RDA, aps reviso, pode ser aumentada de 50mg a 60mg/dia para 100mg a 200mg/dia em ambos os gneros. So fontes de vitamina C, as frutas ctricas (laranja, limo, acerola, morango) e os vegetais folhosos crus (espinafre, repolho). Deve ser estimulada a ingesto de pelo menos cinco pores de frutas e hortalias por dia, para que se garanta a ingesto desse nutriente. Tarefa laboriosa quando se trata de adolescente, que geralmente no ingere este tipo de alimento. 74 | Alimentao na Adolescncia Masculino 9 13 14 18 600 900 45 75 5 5 11 15 60 75 0,9 1,2 0,9 1,3 12 16 1,0 300 1,8 4 20 375 1,3 400 2,4 5 25 550 Feminino 9 13 14 18 600 700 45 65 5 5 11 15 60 75 0,9 1,0 0,9 1,0 12 14 1,0 300 1,8 4 20 375 1,2 400 2,4 5 25 400
Fonte: Dietary Reference Intakes Food and Nutrition Board / National Academies, 1997.
SEO II: Preveno e Promoo da Sade Vitamina D importante para manter a homeostase do clcio, fsforo e a mineralizao ssea, sendo, portanto, essencial para o crescimento esqueltico. Alimentos-fonte: gema do ovo, fgado, manteiga e pescados gordos. Carnes e peixes magros tm somente traos desta vitamina, sendo que as maiores concentraes so encontradas no arenque e na cavala. Fibras Conforme a regio do pas, pode haver comportamento alimentar diferente. O mesmo acontece com relao s bras. Sendo assim, somente para citar um exemplo, Lima et al. (2004) observaram, em adolescentes matriculados em programa ambulatorial no Rio Grande do Norte, mdia de ingesto de bras que demonstra a necessidade de estmulo ao maior consumo de alimentos ricos em bras. Moura e Sonati (1998) encontraram consumo mdio de bras satisfatrio em escolares na cidade de Campinas, SP. A importncia do consumo de bras reside no fato de sua ao em: - Diminuirem a absoro de gorduras; - Aumentarem o peristaltismo intestinal; - Produzirem cidos graxos de cadeia curta, que atuam no combate ao colesterol; - Regularem o tempo de trnsito intestinal; - Apresentarem alto poder de saciedade. Fibras, do ponto de vista siolgico, so a soma de celulose, hemicelulose, pectinas e outros polissacardeos (goma, mucilagem, polissacardeos de algas) provenientes da dieta. A mdia de polissacardeos no celulsicos, celulose e liginina presente nos cereais, corresponde a, respectivamente, 75%, 17% e 7%, e nas frutas, 63%, 20% e 17%. As frutas e vegetais tm maior quantidade de celulose que os cereais e o contedo de lignina maior nas frutas com sementes comestveis e nos vegetais maduros. Pes fornecem o aporte de 20% do total da bra diettica. Fontes de bras, portanto, so os vegetais e gros (celulose); os legumes e produtos de aveia (gomas) e as mas e frutos ctricos (pectinas). A Academia Americana de Pediatria recomenda a ingesto de 0,5g/kg de peso/dia, aps o primeiro ano de vida. Outras recomendaes para a idade dos 3 aos 19 anos tm sido de 6,8 a 34,5g/dia para o sexo masculino e de 6 a 28,5g/dia para o feminino. A oferta de 25g/dia para adolescentes cifra segura, que no ocasiona perda energtica. Existem variaes nessas quantidades, na dependncia do tipo de alimento que o indivduo recebe no conjunto e que inuem sobre a presena ou no de constipao. A regra da, idade + 5g/dia , supe cifras que variam de 8g aos 3 anos a 25g dirios aos 20 anos, que parece recomendvel, pois propicia boa funo intestinal, sem os inconvenientes com relao absoro de energia e minerais.
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SEO II: Preveno e Promoo da Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Albuquerque MFM, Monteiro AM. Ingesto de alimentos e adequao de nutrientes no nal da infncia. Rev Nutr Campinas 2002; 15(3): 291-9. 2. Andrade A, Bosi MLM. Mdia e subjetividade: impacto no comportamento alimentar feminino. Rev Nutr Campinas 2003; 16(1): 117-25. 3. Ballabriga A, Carrascosa A. Nutricin en la infancia y adolescencia. 2a ed. Edicions Ergon, 2001; p. 583602. 4. Barnen LA. Pediatric Nutrition Handbook 3rd ed. Elk Grove Village III: American Academy of Pediatrics, 1993; p. 100-6. 5. Carvalho CMRG, Nogueira AMT, Teles JBM, Paz SMR, Sousa RML. Consumo alimentar de adolescentes matriculados em um colgio particular de Teresina, Piau, Brasil. Rev Nutr 2001; 14(2): 85-93. 6. Lima SCVC, Arrais RF, Pedrosa LFC. Avaliao da dieta habitual de crianas e adolescentes com sobrepeso e obesidade. Rev Nutr 2004; 17(4): 469-77. 7. Monteiro CA, Bencio DA, Conde WL, Popkin BM. Shifting obesity trends in Brasil. Eur J Clin Nutr 2000; 54(4): 342-6. 8. Moura EC, Sonati JG. Perl lipdico de dietas e sua relao com os nveis de colesterolemia em escolares de uma escola pblica de Campinas, SP, Brasil. Rev Nutr 1998; 11(1): 69-75. 9. Neutzlind M, Taddei JA, Rodrigues EM, Sigulem DM. Adaptao do critrio antropomtrico para avaliao do estado nutricional de adolescentes em dois nveis socioeconmicos no Municpio de So Paulo. J Pediatr 1992; 68(1/2): 26-33. 10. Vitalle MSS. Alimentao do adolescente. In: Lopez FA, Brasil ALD. Nutrio e diettica em clnica peditrica. So Paulo, Atheneu, 2003, p. 73-84. 11. Vitalle MSS, Brasil ALD. Alimentao do adolescente. In: Morais MB, Campos SO, Silvestrini WS. Pediatria. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. So Paulo, Manole, 2005, p. 9-17. 12. Williams CL, Ballella M, Wynder EL. A new recommendation for dietary ber in childhood. Pediatrics 1995; (Suppl): S85-8.
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Ateno Integral Sade
1. A consulta mdica 2. Ateno integral sade do adolescente 3. tica no atendimento do adolescente 4. Crescimento e desenvolvimento fsico 5. Desenvolvimento psicolgico 6. Desenvolvimento da sexualidade 7. Ateno sade do adolescente com decincia 8. Imunizao
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SEO III: Ateno Integral Sade
A CONSULTA MDICA
Lgia de Ftima Nbrega Reato
INTRODUO Os adolescentes representam, aproximadamente, 25% da populao mundial e, alm de sua grandeza numrica, a gravidade de seus problemas (abuso de drogas, gravidez, violncia, DST, etc) e sua singularidade transformam essa faixa etria num grupo mais vulnervel para diversos problemas de sade. Apesar de sua evidente importncia, ainda h uma srie de obstculos a serem suplantados para que se garanta o atendimento integral sade dos adolescentes. Falta de espao, de tempo, nmero pequeno de prossionais habilitados e diculdade para lidar com aspectos emocionais so algumas das justicativas mais freqentemente referidas. Entretanto, pelo exposto, ca fcil perceber que os motivos alegados esto relacionados, ou aos prossionais, ou aos servios de sade. As diculdades apresentadas so, portanto, de fcil resoluo, pois implicam basicamente em sensibilizao e capacitao. Compreender de que maneira deve ser conduzida a consulta mdica do paciente adolescente pode ser o primeiro passo para que o atendimento a essa faixa etria ocorra de modo adequado. Para isso, essencial incorporar a idia de que o atendimento ao adolescente reveste-se de aspectos peculiares que levam em considerao suas especicidades, diversas do atendimento de outras reas da sade, tanto na clnica mdica, como na clnica peditrica. A CONSULTA MDICA DO ADOLESCENTE A consulta mdica um momento privilegiado de relao humana e deve ser pautada por trs princpios fundamentais: conana, respeito e sigilo. Para que isso acontea, existem trs pontos bsicos, que devem ser sempre lembrados no atendimento ao paciente adolescente: Viso Global de Sade: primordial que a anamnese seja completa, abrangendo diversos aspectos; Relao mdico-paciente diferenciada: como o adolescente, embora menor de idade, necessita de um espao sozinho e ampliado com o mdico, a consulta realizada em tempos ou momentos diversos. Um tempo em que o mdico atende apenas o adolescente, um momento onde o responsvel tambm encontra-se presente, podendo haver ainda um espao para o atendimento conjunto mdico/adolescente-acompanhante. A ordem desses tempos varia de servio para servio. Na nossa experincia, tem-se adotado a seguinte seqncia: 1) mdico/adolescente; 2) mdico/famlia/adolescente. Nos casos em que houver impossibilidade de uma relao direta com o adolescente (p.ex. retardo mental), a consulta realizada em um nico tempo: mdico/familiar/adolescente. imprescindvel salientar que a ausncia de acompanhante no pode ser obstculo para a realizao da consulta. Caso o adolescente comparea sozinho, deve ser garantido o seu atendimento e, conforme a necessidade, poder ser solicitada a presena de um responsvel posteriormente. Sigilo e condencialidade: de acordo com o artigo 103 do Cdigo de tica Mdica, pode-se garantir o sigilo ao paciente menor de idade, desde que no incorra em risco de vida para ele prprio ou para terceiros. Em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra de sigilo, o/a adolescente dever ser informado a respeito.
A Consulta Mdica | 79
SEO III: Ateno Integral Sade Levando-se em considerao esses aspectos, ser apresentado a seguir um roteiro padronizado de consulta mdica para adolescentes, utilizado em servio universitrio (Instituto de Hebiatria da Faculdade de Medicina do ABC). Vale salientar que, na rede pblica de sade, pode-se adotar este mesmo esquema de forma simplicada ou resumida, conforme experincia adquirida pela instituio acima mencionada nos cursos de capacitao para prossionais de sade da regio do ABCD.
1. CONSULTA DE MATRCULA Anamnese Com o adolescente QD (queixa e durao) + HPMA (histria pregressa da molstia atual) diz respeito queixa principal e ao incio do(s) sintoma(s) at a presente data. OU: MC (motivo da consulta) freqentemente, os adolescentes procuram o servio sem uma queixa especca ou com sintomas vagos ou gerais. Relatar o que foi dito pelo paciente. ISDA (interrogatrio sintomatolgico dos diversos aparelhos) dados que devem se obrigatoriamente pesquisados: sono, apetite, atividade, ganho ou perda de peso, estado emocional, mal-estar, hbito intestinal, hbito urinrio, caractersticas dos ciclos menstruais, DUM (data da ltima menstruao), dores nas costas. Alimentao dia alimentar. Substituies, horrios, hbitos alimentares. Constituio familiar: estrutura, relacionamento intra e extra domiciliar posio do adolescente na famlia, caractersticas familiares, relacionamentos, amizades, grupos de referncia. Condies scio-econmicas: moradia, saneamento bsico, renda familiar. Escolaridade, trabalho, lazer, escola: em que srie se encontra, aproveitamento, repetncias, diculdades; trabalho: tipo, remunerao, horrio; lazer o que costuma fazer nas horas de folga; tempo de exposio TV e acesso Internet. Religio, esportes, hbitos: religio; prtica esportiva e freqncia; tabagismo, alcoolismo, drogas ilcitas: conhecimento, experimentao, utilizao no grupo ou famlia, uso, abuso. Desenvolvimento pubertrio: auto-avaliao, utilizando-se como referencial as pranchas ou tabelas com o estadiamento pubertrio segundo Tanner: telarca (aparecimento do broto mamrio), pubarca (aparecimento dos plos pubianos), menarca (primeira menstruao), semenarca (primeira ejaculao). Sexualidade: abordar de acordo com a idade (estgio de desenvolvimento puberal) e receptividade do adolescente. Identicar fontes de informao, conhecimento, interesse, dvidas. Prtica masturbatria. Atividade sexual. Afetividade. Prazer. Medidas de preveno. Abordagem psicolgica: opinio sobre si mesmo, temperamento, imagem corporal, aspiraes futuras / projeto de vida. Anamnese Com a me (ou acompanhante) QD + HPMA: nem sempre a queixa do responsvel a mesma do adolescente. Gestao, parto, condies de nascimento: de modo resumido: gravidez, tipo de parto, peso ao nascer, perodo neonatal, intercorrncias. Crescimento e desenvolvimento: ocorreram dentro dos padres da normalidade? controle esncteriano? distrbios de conduta? Imunizaes situao atual do esquema de vacinao, incluindo reforos.
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SEO III: Ateno Integral Sade Antecedentes mrbidos pessoais: doenas prprias da infncia, cirurgias, convulses ou desmaios, internaes, alergias, uso de medicamentos. Antecedentes familiares. Postura do adolescente e acompanhante Impresso a respeito de motivao, receptividade e colaborao durante a consulta mdica. HD (Hipteses Diagnsticas) devem incluir: 1) Diagnstico principal (ou o que motivou a vinda do adolescente ao servio) 2) Diagnsticos secundrios 3) Estado nutricional 4) Desenvolvimento puberal (compatvel, atrasado ou precoce em relao idade) 5) Desenvolvimento psicolgico (sndrome da adolescncia normal, desvios) 6) Situao imunitria vacinas atualizadas ou atrasadas? Ateno: Situaes de risco, como por exemplo, abuso de drogas, comportamento de risco para gravidez ou DST/AIDS, devem ser includas entre as hipteses diagnsticas, quando for o caso. 2. CONSULTA DE RETORNO Quando a consulta de rotina em caso de retorno h mais de 06 meses, rever principalmente os dados positivos anteriormente e aqueles passveis de modicao. Como: alimentao, condies scio-econmicas, relacionamento familiar, escolaridade, trabalho, lazer, atividade fsica, hbitos, desenvolvimento puberal, sexualidade. Exame fsico completo (excluir exame de genitais quando no houver queixa especca ou j tiver completado desenvolvimento puberal). Exame fsico Dados antropomtricos peso (percentil), estatura (percentil), clculo do IMC (percentil). Dados gerais temperatura, PA (colocar no grco ou tabela) ATENO: Antes de iniciar o exame, no caso de adolescente do sexo oposto ao examinador, recomendvel a presena de outra pessoa na sala (acompanhante ou prossional de sade). Exame geral Pele: no esquecer de pesquisar acne, tipos de leses e extenso. Sistema Linftico Cabea e Pescoo Aparelho Respiratrio Aparelho Cardiovascular Abdome Aparelho Locomotor exame da coluna vertebral: inspeo esttica e dinmica, identicao de assimetrias e deformidades. Aparelho Genital avaliar pilicao / estgio de desenvolvimento (Tanner), preferencialmente na consulta de matrcula e, posteriormente, a cada 06 meses, at completar o desenvolvimento (estadio 5). Mamas: no sexo masculino, pesquisar ginecomastia; no sexo feminino, orientar o auto-exame. Genitlia feminina inspeo e, nos casos indicados, exame plvico completo (**). Sistema Nervoso
SEO III: Ateno Integral Sade (**) Indicaes de exame ginecolgico completo: incio de atividade sexual, suspeita de gravidez, abuso sexual, amenorria primria ou secundria, dismenorria resistente a tratamento, vulvovaginite especca ou resistente a tratamento, amenorria de qualquer durao + hirsutismo + galactorria. Nestes casos, fazer orientao e providenciar encaminhamento ao ginecologista.
Como ROTINA, nas fases de estiro do crescimento, orientar retorno a cada 03 ou 04 meses. No perodo de desacelerao, a cada 06 meses.
CONCLUSO Uma das diferenas mais marcantes da consulta do adolescente em relao consulta da criana que, na primeira, o modelo at ento estabelecido prossional/me ou responsvel, passa a ser substitudo pela relao direta mdico-adolescente, constituindo-se em verdadeiro rito de passagem. Essa mudana representa, inclusive, uma possibilidade concreta de estmulo para que o adolescente assuma progressivamente a responsabilidade pelo seu auto-cuidado. Tambm no deve ser esquecido que cada adolescente nico e o respeito a essa individualidade deve permear a consulta. O prossional que atende adolescentes no pode adotar posturas preconceituosas e deve se respaldar por valores de sade. Finalmente, toda oportunidade de envolvimento do jovem com o servio de sade deve ser bem aproveitada. importante que no se estabeleam regras rgidas que dicultem ou impossibilitem o acesso do adolescente aos servios para que no se percam oportunidades de propiciar orientao e apoio nas questes referentes sua sade fsica, seja nos aspectos fsicos ou emocionais, assim como preveno dos mais diferentes agravos. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Narvaez RO. Salud Integral del Adolescente. Su Abordaje Interdisciplinario. Adolescncia Latino Americana 1997; 1: 5-10. 2. Friedman HL, Ferguson J.B. Enfoques de la OMS sobre la Salud de los Adolescentes. In: Maddaleno M, Munist MM, Serrano CV. Silber TJ, Ojeda ENS, Yunes J. La Salud del Adolescente y del Joven. OPAS 552, 1995. 3. Neinstein LS, Kaufman FR. Normal Physical Growth and Development. In: Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Pratical Guide, 3 ed., 1996. 4. Reato LFN, Azevedo MRD. Desenvolvimento Psicolgico do Adolescente. A sndrome da adolescncia normal. Sinopse de Pediatria 1999; 3: 57-9. 5. Parolin ICH. Adolescncia nossa de cada dia. In: Weinberg C. Gerao Delivery. Adolescer no Mundo Atual. So Paulo, S Editora, 2001; p. 216. 6. Poit ML Desenvolvimento Puberal. In: Sexualidade e Sade Reprodutiva na Adolescncia. So Paulo, Atheneu, 2001; p. 21-32. 7. Reato LFN. Desenvolvimento da sexualidade na adolescncia In: Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e Sade Reprodutiva na Adolescncia. Srie Atualizaes Peditricas SPSP. So Paulo, Atheneu, 2001.
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SEO III: Ateno Integral Sade 8. Saito MI. Ateno Integral Sade do Adolescente. In: Saito MI, Silva LEV. Adolescncia. Preveno e Risco. So Paulo, Atheneu, 2001. 9. Saito MI. Ateno Integral Sade do Adolescente. In: Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Okay Y. Pediatria Bsica. Tomo I. 9.ed. So Paulo, Atheneu, 2002. 10. Sociedade de Pediatria de So Paulo. Departamentos de Adolescncia e Biotica. Aspectos ticos do Atendimento ao Adolescente. Rev. Paulista de Pediatria. 1999; 17 (02):95-7. 11. Crespin J. Consulta Mdica do Adolescente. In: Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e Sade Reprodutiva na Adolescncia. Srie Atualizaes Peditricas da SPSP. So Paulo, Atheneu, 2001. 12. Crespin J. Consulta Clnica e tica no Atendimento ao Adolescente. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. 2a ed. So Paulo, Sarvier, 2003.
ATENO INTEGRAL SADE DO ADOLESCENTE

Mrcia Regina de S. A. Quedinho Paiva
INTRODUO A adolescncia, perodo marcado por mudanas no crescimento e desenvolvimento fsicos, alteraes emocionais, hormonais e sociais, uma fase de oportunidades e riscos, na qual o adolescente saudvel ter oportunidade de percorrer esta caminhada tirando o mximo proveito de seus recursos e potencialidades, assim como escolher livremente os seus riscos. durante a adolescncia que o indivduo elabora sua identidade pessoal e sexual, cria independncia familiar, desenvolve valores ticos e morais prprios e tambm escolhe a prosso e o ofcio para seu futuro. Geralmente um perodo marcado por crises caracterizadas por perdas e ganhos que vm contribuir para o auto-conhecimento e amadurecimento individual. Via de regra, o adolescente um indivduo saudvel, que recorre pouco aos servios de sade. Assim, perde-se a oportunidade de prestar cuidados antecipatrios e preventivos e muitas afeces podem passar despercebidas. Alguns exemplos dessas afeces so as alteraes do crescimento e desenvolvimento pubertrio, a acne, patologias ginecolgicas, alteraes alimentares, de comportamento e psicossociais. Essas patologias so freqentemente coexistentes e necessitam ser inseridas no todo que o adolescente, exigindo uma abordagem global, somtica e psicossocial, feita num espao prprio, que respeite sua privacidade e autonomia e com prossionais interessados, disponveis e com formao adequada. A ateno integral a resposta que os vrios grupos de referncia devem dar aos indivduos, considerando sua faixa etria, momento de vida e insero sociocultural. A ateno integral especca sade do adolescente se faz ento necessria por levar em conta a singularidade deste momento do processo de crescimento e desenvolvimento, marcado pelo impacto de mudanas fsicas e psquicas vivenciadas de maneira diversa nos diferentes contextos. Da a importncia do mdico e outros prossionais da sade aprimorarem seus conhecimentos e desenvolverem habilidades para entender e atender pacientes to especiais e diferenciados por conta desta faixa etria. MODELOS DE ATENDIMENTO Os servios de ateno sade do adolescente em nosso meio datam de aproximadamente trs dcadas, j existindo anteriormente em pases desenvolvidos. Os modelos de atendimento at hoje utilizados apresentam as seguintes caractersticas: a) baseiam-se na ateno global que considera o adolescente como ser humano indivisvel, com suas necessidades, problemas de sade e relaes com o meio ambiente; b) estabelecem-se freqentemente ligados s Universidades, utilizando equipes multiprossionais. Hoje, cada vez mais se considera o trabalho interdisciplinar ou mesmo as parcerias fora da rea da sade, envolvendo educao, justia, trabalho, etc. c) desdobram-se em nveis primrio, secundrio e tercirio sendo, porm, a preveno de agravos e a promoo de sade o enfoque principal em qualquer circunstncia, pois a adolescncia o momento crucial para a formao de hbitos e comportamentos que se conservaro por toda a vida.
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SEO III: Ateno Integral Sade Dentro desta proposta especca, torna-se pertinente considerar a relao mdico-adolescente, a equipe multiprossional, o cliente em seguimento ambulatorial e o paciente adolescente internado. No pode ser esquecida a formao de pessoal capacitado de preferncia desde a graduao, o que envolve aperfeioamento e dedicao constantes. CARACTERSTICAS DO PROFISSIONAL E A RELAO MDICO-ADOLESCENTE Atender adolescentes requer interesse, tempo e experincia prossional. Para obter uma consulta frutfera, fundamental o bom relacionamento mdico/ adolescente, unicamente possvel se o mdico GOSTAR de trabalhar com jovens, pois estes tm uma sensibilidade apurada e logo percebem falta de interesse ou empatia. O prossional deve mostrar competncia, rmeza e autoridade sem, no entanto, parecer autoritrio. O mdico deve escutar mais do que falar e no julgar ou dar palpite. Mas deve esclarecer e informar onde for necessrio, sempre com retido, honestidade e veracidade, o que diferente de advertir. Como para qualquer idade, o mdico deve mostrar respeito e considerao pelo paciente e sua famlia. Na relao mdico-adolescente, o primeiro preceito a ser observado o respeito individualidade do jovem, encarado como pessoa e no como objeto de prtica cientca dirigida a um ou mais rgos. importante ter em mente que no h uma frmula pronta e nica para trabalhar com adolescentes. Cada jovem diferente e cada um acrescenta em vivncia e experincia que permitem aos prossionais a reavaliao constante. Condies relevantes para este tipo de atendimento incluem saber ouvir e interpretar, sem julgamentos. O adolescente deve identicar-se como sendo ele o cliente, mas, por outro lado, pais e/ou responsveis no podero permanecer margem do atendimento, pois podero beneciar-se com informaes e esclarecimentos. A EQUIPE DE SADE Idealmente, o atendimento deve ser feito por equipe multidisciplinar, composta pelo menos por mdico, psiclogo e assistente social. Essa equipe dever contar com o apoio das especialidades (neurologista, oftalmologista, endocrinologista, alm de outros, dependendo da problemtica encontrada). O mdico da equipe no deve substituir especialistas, mas tambm no pode ser um simples triador de casos. Precisa colaborar efetivamente, discutindo cada caso com os especialistas para a tomada de decises comuns, sem eventualmente esquecer-se de que o mdico do paciente e deve assumi-lo como um todo. A primeira tarefa do mdico separar os aspectos peculiares (fsicos e psicolgicos) da adolescncia da doena real. No primeiro caso, sua funo informar, esclarecer e acalmar a famlia. A equipe de sade dever atuar em conjunto, pois campos complementares do saber ampliam a abordagem frente ao adolescente. Esse trabalho porm, no fcil e exige preparo, tempo de convivncia (onde so aparadas as arestas) e o rme propsito de torn-lo ecaz. So pr-requisitos para sua realizao: a) ter o adolescente como objetivo de trabalho b) interesse genuno de todos os prossionais envolvidos c) no fragmentao do cliente pelas vrias reas prossionais envolvidas d) conhecimento por parte de todos os membros da equipe das caractersticas e singularidades da adolescncia e) privacidade, condencialidade, credibilidade, estando presentes atitudes de compreenso, orientao, sendo evitados o julgamento e o preconceito f) respeito mtuo e companheirismo entre os prossionais g) uso de pronturio nico para facilitar a atuao h) diagnstico global realizado com a contribuio de todos, conduzindo a intervenes conjuntas.
86 | Ateno Integral Sade do Adolescente
SEO III: Ateno Integral Sade Deve-se salientar que o modelo multiprossional no o nico, e que a sua inexistncia no deve impedir o atendimento. Os nicos pr-requisitos imprescindveis so a capacitao prossional e um ambiente adequado para a consulta. O que mais distingue o atendimento para essa faixa etria a postura do mdico e dos outros prossionais. Para que haja dilogo no necessrio que o prossional se transforme em outro adolescente. Todo autoritarismo deve ser descartado, o que no impede o estabelecimento de uma relao verdadeira e proveitosa. Os prossionais envolvidos devem ter em mente que seus valores so freqentemente diferentes daqueles dos adolescentes e que s h construo se a histria de vida do outro for considerada. A CONSULTA (ver maiores detalhes no captulo correspondente) Como em qualquer idade, a consulta consiste em anamnese, exame fsico e solicitao de exames complementares, quando necessrios. O objetivo detectar doenas fsicas e avaliar aspectos do desenvolvimento social e psicolgico, que talvez necessitem de interveno. a) O local: - O local de consulta deve ser acessvel ao adolescente, com acesso desburocratizado e horrio exvel, tendo em conta os horrios escolares; - A consulta deve ser marcada por hora, de forma a evitar demora no atendimento. Lembrar que a consulta do adolescente mais demorada pela necessidade de entrevistas separadas e em conjunto com o paciente e seus familiares; - Se possvel, a sala de espera deve ser separada de adultos ou crianas ou, caso no seja possvel, que as consultas de adolescentes sejam marcadas em dias ou horrios separados para garantir maior privacidade e liberdade dos pacientes. b) Aspectos prticos do atendimento: - Considerar que a empatia criada na primeira consulta fundamental para o sucesso de qualquer abordagem; - O adolescente deve ser cumprimentado em primeiro lugar e o atendimento e dilogo estabelecidos preferencialmente com ele; - O mdico e os outros prossionais de sade eventualmente presentes devero ser apresentados; - Saber o nome pelo qual o adolescente gosta de ser tratado; - O adolescente poder ser observado numa primeira abordagem com os pais, mas dever ser sempre reservado um momento de privacidade do adolescente com o mdico ou outro prossional da equipe; - A confidencialidade dever ser explicada e assegurada ao adolescente e aos pais, logo na primeira consulta, e s poder ser quebrada de acordo com os termos legais, se estritamente necessrio; - Adotar uma linguagem de fcil compreenso, rejeitando utilizar a linguagem utilizada pelos adolescentes entre si; - Alm do motivo da vinda consulta, deve ser realizada uma anamnese completa que permita analisar dados relevantes da vida do adolescente e que englobem a famlia, a escola/trabalho, ocupao de tempos livres, consumo, sexualidade, eventual presena de sintomas depressivos e acidentes. A sigla HEADS engloba reas a serem interrogadas com maior cuidado: H = Habitao: relacionamento com os pais e familiares, intimidades, brigas, agresses Ateno Integral Sade do Adolescente | 87
SEO III: Ateno Integral Sade E = Educao: se estuda, em que srie est, repetncias, notas insatisfatrias A = Atividade: trabalho, esporte, lazer, amizades, aspiraes para o futuro D = Drogas (lcitas e ilcitas): uso, experimentao S = Sexualidade e Suicdio (idias e tentativas) - O exame fsico deve ser realizado pelo mdico, respeitando a privacidade do adolescente e na ocasio mais adequada, deixando o exame da genitlia para o nal da avaliao ou em momento que achar oportuno, evitando-se a exposio desnecessria do corpo do adolescente. Realizar o exame fsico de forma segmentar, no esquecendo de cobrir a regio que no est sendo examinada; - Deve-se encorajar o dilogo entre o adolescente e os pais, bem como com a escola e os diversos recursos da comunidade; - Numa linha de promoo sade, incentivar o jovem a fazer escolhas responsveis de estilos de vida saudveis. c) Orientaes e prescrio: - Esclarecer ao adolescente e seus pais os diagnsticos formulados, os exames pedidos e a conduta adotada, transmitindo-lhes segurana e uma parcela adequada de responsabilidade; - O manejo do paciente no deve restringir-se queixa que motivou a consulta. Deve-se tentar encontrar soluo para todos os problemas eventualmente detectados; - Encaminhar ao especialista quando necessrio sem esquecer-se de que o mdico responsvel pelo caso; - Perguntar se faltou algo a conversar, enfatizar sua disponibilidade para o dilogo e colocar-se disposio para eventuais atendimentos e orientaes. CONSIDERAES FINAIS relevante que, frente proposta de atendimento dos adolescentes, os prossionais abandonem preconceitos e esteretipos, tais como adolescentes so sempre problemticos ou adolescentes so irresponsveis. Cabe salientar que esteretipos e/ou preconceitos no so exclusivos da cultura contempornea ou deste momento histrico, estando quase sempre relacionados ao conito de geraes. Scrates, em 339 a.C., j colocava que Nossa juventude mal-educada, no respeita a idade, ignora a autoridade ... ou ainda Herodo, sculo VII a.C. mostrava neles pouca crena: No vejo esperana para o futuro de nosso povo se ele depender da frvola juventude de hoje, pois todos os jovens so indivisivelmente frvolos. Quando eu era menino, ensinavam-nos a respeitar os mais velhos, mas os meninos de hoje so excessivamente sabidos e no toleram restries. Qualquer semelhana com a atualidade no mera coincidncia, bastando lembrar que pais, professores, mdicos... so adultos. Todos os esforos devem ser feitos para garantir um atendimento global e regular a todos os adolescentes. Os Servios de Sade devem responder s necessidades de sade dos adolescentes de modo integrado e proporcionar-lhes um ambiente adequado. A competncia tcnica deve ser acompanhada de respeito e sensibilidade para compreender a realidade de cada adolescente e descobrir os problemas subjacentes que possam ou no ser a causa imediata da vinda consulta. Sendo a Pediatria a especialidade mdica responsvel pela prestao de cuidados de sade criana (denida, segundo a Conveno das Naes Unidas, como o ser em desenvolvimento desde o nascimento at os 18 anos), os Pediatras podem e devem ter um papel relevante, mas no exclusivo, na sade do adolescente. Deste modo haver mais jovens sadios que podero tornar-se adultos sadios.
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SEO III: Ateno Integral Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Beznos GW. A Adolescncia e o Adolescente. In: Pediatria: Diagnstico e Tratamento, 6 edio. So Paulo, Sarvier, 2003. 2. Colli AS. A consulta do adolescente. In: Marcondes E. Pediatria Bsica, 8 edio. So Paulo, Sarvier, 1991. 3. Corra MGBRM. A consulta do adolescente. In: Gutierrez MT et al. Pediatria: Diagnstico e Teraputica. So Paulo, Robe Editorial, 1998. 4. Gomes SMT. Ateno integral sade. In: Coates V, Franoso LA, Beznos GW. Medicina do adolescente. So Paulo, Sarvier,1993. 5. Saito MI. Relao mdico-adolescente. In: Marcondes E. Pediatria bsica, 8 edio. So Paulo, Sarvier, 1991.
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TICA NO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE

Maria Jos Carvalho SantAnna
A adolescncia uma etapa da vida do ser humano, fundamental para a construo do sujeito, resultante da infncia e determinante da vida adulta, onde o futuro agora e o presente para sempre. Estas caractersticas, somadas importncia demogrca que este grupo representa, fazem com que o atendimento do adolescente de uma maneira global, abordando-o em todos os seus aspectos biopsicossocias, torne-se um desao, o que justica plenamente a necessidade de ateno global sade, levando em considerao as peculiaridades especcas dessa faixa etria. Atender adolescentes signica acolh-los, respeitando-os dentro dos mais rigorosos princpios ticos. Apesar de j amplamente discutidos, ainda existe muita insegurana e receio nas questes que norteiam o atendimento ao adolescente, tendo sempre presente o binmio de risco e vulnerabilidade que permeiam esta faixa etria. Na proposta de ateno integral sade do adolescente, deve-se sempre: 1- reconhec-lo como sujeito, sendo a ele devidos proteo e respeito dentro dos princpios de privacidade e condencialidade, condicionados responsabilidade; 2- abord-lo como um ser indivisvel em seus aspectos biopsicossociais, no fragmentando-o nesta ou naquela patologia ou rgo; 3- sempre ter a promoo de sade e preveno de agravos como meta principal em atuao primria, secundria ou terciria. A CONSULTA DO ADOLESCENTE Frente a essas peculiaridades, a consulta do adolescente reveste-se de maior complexidade, levando freqentemente a que prossionais da sade, especialmente pediatras, deparem-se com conitos de natureza tica. A consulta um momento privilegiado, onde os princpios ticos esto relacionados privacidade, condencialidade, sigilo, respeito autonomia, maturidade e capacidade de julgamento do adolescente. Estes fatores devem ser considerados para a realizao de diagnsticos mais precisos, deteco de fatores de riscos e intervenes mais adequadas. Na relao mdico-paciente deve ser observado o respeito individualidade, sendo o adolescente visto como pessoa e no como objeto da prtica cientca. O adolescente deve ser encarado como indivduo capaz de exercitar progressivamente a responsabilidade quanto sua sade e seu corpo. O jovem precisa identicar-se como sendo ele o cliente; pais e/ou responsveis no podero permanecer margem do atendimento, so importantes e funcionam como retaguarda para a execuo de orientaes, prescries, sem que se esquea do papel formativo do adolescente e tambm dos familiares. O atendimento deve ser feito em tempos diferentes: entrevista com o adolescente e o momento do prossional com os pais e/ou responsveis e o adolescente, prevalecendo o vnculo com o jovem. Nesta oportunidade deve-se explicar questes como sigilo mdico, condencialidade e que nenhuma informao obtida dos jovens ser repassada aos pais e/ou responsveis sem a explicita concordncia do adolescente. O mdico manter o sigilo respaldado pelo Cdigo de tica Mdica Artigo 103, publicado no DOU de 26 de janeiro de 1983: vedado ao mdico revelar segredo prossional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.
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SEO III: Ateno Integral da Sade Segundo o parecer n1734/87, do CREMESP, o mdico deve guardar segredo prossional sobre todas as condncias que receber de seu paciente, mesmo menor de idade. A revelao do segredo mdico s deve acontecer quando o mdico: Entender que o menor no tenha capacidade para avaliar a extenso do problema ou conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo; Entender que a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Em vrios estados americanos o conceito de menor maduro encontra-se denido por lei: paciente com capacidade de compreender os benefcios e riscos do atendimento e de responsabilizar-se pela assistncia recebida. O julgamento sobre a capacidade do menor altamente subjetivo, ajudando muito nesta avaliao a experincia do prossional. Em algumas circunstncias o sigilo deve ser quebrado: casos de risco vida do paciente ou terceiros, drogadio, AIDS, proposta ou inteno de suicdio ou homicdio, gravidez, inteno de aborto e a recusa de uso de medicamentos, situaes que no podem ser mantidas em sigilo; este nunca ser quebrado sem a anuncia do jovem, mesmo que sem o seu aval. Em qualquer circunstncia, o dilogo com a famlia deve ser incentivado e o apoio por parte da equipe sempre deve ser oferecido. Na presena de atividade sexual, experimentao de drogas e outras DST, a manuteno do sigilo pode ser fator favorvel ao vnculo, colaborando nas orientaes prescritas. O adolescente o cliente, ele dever permanecer o tempo todo no ambiente da consulta, a no ser em situaes especiais. BIOTICA E ADOLESCNCIA Os Departamentos de Biotica e de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo, reconhecendo essas particularidades e diculdades no atendimento do adolescente, apresentam as seguintes recomendaes: O mdico deve reconhecer o adolescente como indivduo progressivamente capaz e atend-lo de forma diferenciada; O mdico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhimento, centrada em valores de sade e bem estar do jovem; O adolescente, desde que identicado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, tem o direito de ser atendido sem a presena dos pais ou responsveis no ambiente da consulta, garantindo-se a condencialidade e o acesso aos recursos diagnsticos e teraputicos necessrios. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opes sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos ou prolticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsveis somente sero informados sobre determinados contedos das consultas, como por exemplo nas questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente; A participao da famlia no processo de atendimento do adolescente altamente desejvel. Os limites desse envolvimento devem car claros para a famlia e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas; A ausncia dos pais ou responsveis no deve impedir o atendimento mdico do jovem, seja em consulta de matrcula ou nos retornos; Em situaes consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, no adeso a tratamentos recomendados, doenas graves, risco vida ou sade de terceiros) e frente realizao de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, intervenes cirrgicas), torna-se necessria a participao e o consentimento dos pais ou responsveis; 92 | tica no Atendimento do Adolescente
SEO III: Ateno Integral da Sade Em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo mdico, o adolescente deve ser informado, justicando-se os motivos para esta atitude. TICA E CONTRACEPO NA ADOLESCNCIA Ao considerar-se o nmero cada vez maior de adolescentes iniciando a vida sexual e o risco que envolve a atividade sexual desprotegida, pediatras e ginecologistas precisam estar preparados para a abordagem deste tema durante o atendimento dos jovens. O mdico que atende adolescente depara-se com questes de ordem prtica e legais relacionadas contracepo, deve conhecer os principais mtodos contraceptivos utilizados na adolescncia, as vantagens e desvantagens de cada um deles, sempre valorizando a importncia da dupla proteo, isto , proteo contra gravidez e DST (doena sexualmente transmissvel) e ainda a tica e a lei na prescrio destes mtodos. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) dispe claramente sobre a prioridade do atendimento mdico do adolescente, o direito autonomia e sua absoluta proteo vida e sade, de forma a permitir seu desenvolvimento sadio e harmonioso. Em nenhum momento o ECA condicionou o acesso do adolescente a esses servios ou direitos, atravs da anuncia de seus pais ou responsveis. Por outro lado, garante que toda criana ou adolescente seja ouvido e sua opinio considerada no momento em que se decidirem sobre fatos que envolvam sua vida ntima. Portanto, deve-se entender que os direitos dos adolescentes assistncia sade sexual e reprodutiva consistem em direitos individuais garantidos pelo ECA, e podem ser exercidos independentemente da autorizao da famlia ou responsvel. A populao entre 10 e 14 anos (fase inicial da adolescncia) tambm deve ser considerada como de risco para atividade sexual consentida e, freqentemente, desprotegida. Sustentam esta armao, entre outras, a maturao biolgica mais cedo, com incio precoce da atividade sexual e o aumento das taxas de gravidez e aborto entre 10 e 14 anos. Assim, mtodos e tcnicas de preveno precisam estar direcionados adolescncia inicial. No esquecer que, neste grupo, prevalecem a curiosidade, experimentao e conseqentemente, comportamentos de risco. interessante, ainda, lembrar que nesta faixa etria, onde prevalece a fantasia, imprescindvel que se garanta uma abordagem mais ampla da sexualidade, com nfase para a afetividade e o prazer. Independentemente da idade, os prossionais devem valorizar a autonomia de deciso e capacidade do adolescente de administrar suas tarefas. O mdico pode desempenhar importante papel na discusso sobre sexualidade. Deve aproveitar todas as oportunidades de contato com adolescentes e suas famlias para promover a reexo e a divulgao de informaes sobre temas relacionados sexualidade e sade reprodutiva. Mesmo que no haja solicitao, dever realizar a orientao sexual pertinente, ressaltando-se a importncia da informao sobre todos os mtodos anticoncepcionais, com nfase no uso de preservativos, sem colocar, a priori, juzo de valor. A prescrio de anticoncepcionais est relacionada solicitao dos adolescentes, respeitando-se os critrios de elegibilidade, independente da idade. Em relao ao temor da prescrio de anticoncepcionais para menores de 14 anos, faixa em que haveria violncia presumida (estupro), esse deixa de existir frente informao ao prossional da no ocorrncia da violncia, a partir da informao da adolescente e da avaliao criteriosa do caso, que deve ser devidamente registrada no pronturio mdico. Devem ser consideradas todas as medidas cabveis para a melhor proteo da sade do adolescente. Os adolescentes de ambos os sexos tm direito educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos mtodos anticoncepcionais. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade do jovem, estimulando-o a assumir a responsabilidade por sua prpria sade. O respeito sua autonomia faz com que ele passe de objeto a sujeito de direito.
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SEO III: Ateno Integral da Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Brasil. Leis e decretos. Estatuto da criana e do adolescente. Lei Federal n 8069/90 de 13 de julho de 1990. Braslia: Presidncia da Republica, 1990. 2. Conselho Federal de Medicina. Cdigo de tica mdica. Braslia: CFM,1988. 3. Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados - SEADE. Caracterizao da fecundidade das adolescentes no Estado de So Paulo. Disponvel em www.seade.gov.br. Acesso em: novembro 2003. 4. Melhado A, Coates V. Gravidez na adolescncia: Prevalncia de nova gravidez aps realizao de prnatal multiprossional. XIII Frum de Pesquisa de Iniciao Cientca, CNPQ, 2005. 5. NCHS. Births: Final Data for 2000. National Vital Statistics Reports, 2000. 6. Organizacion Panamericana de la Salud. Recomendaciones para la atencion integral de salud de los adolescentes com nfesis en salud sexual y reproductivas. 2000. Srie OPS/FNUAP, n 2. 7. Rigsby DC, Macones GA, Driscoll DA. Risks factors for rapid repeat pregnancy among adolescent mothers: a review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998; 11:115-26. 8. Saito MI, Leal MM, Silva LEV. A condencialidade no atendimento sade de adolescentes: princpios ticos. Pediatria (So Paulo) 1999; 21:122-6. 9. SantAnna MJC, Coates V. Gravidez na adolescncia: viso do hebiatra. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. 2 ed. So Paulo, Sarvier, 2003; p 361-71. 10. Sociedade de Pediatria de So Paulo. Departamentos de Biotica e de Adolescncia. Aspectos ticos do atendimento mdico do adolescente. Rev Paul Pediatr 1999; 17:95-7. 11. The United Nations International Conference on Population and Development. 1994, Cairo, Egypt. 12. Treffers PE. Teenage pregnancy, a worldwide problem. Ned Ttijdschr Geneeskd 2003;147(47):2320-5.
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FSICO

Geni Worcman Beznos
A puberdade constitui o componente biolgico da adolescncia, englobando um conjunto de transformaes anatmicas, destacando-se: 1. Crescimento: acelerao e desacelerao do crescimento esqueltico 2. Alteraes da composio corporal (principalmente na quantidade e distribuio de gordura e musculatura) 3. Desenvolvimento dos sistemas circulatrio e respiratrio levando, principalmente no sexo masculino, ao aumento de fora e resistncia 4. Maturao sexual. O processo da puberdade desencadeado e regulado por mecanismos neuroendcrinos, ainda no totalmente conhecidos. Do ponto de vista hormonal observam-se, de incio, picos noturnos de hormnio luteinizante (LH), que expressam maturidade do centro hipotalmico, at ento inibido pelos baixos nveis circulantes dos esterides sexuais. Com o progredir da puberdade, ocorre aumento da secreo do hormnio folculo estimulante (FSH) e do LH. Estes hormnios hiposrios estimularo a sntese e secreo dos esterides sexuais responsavis pelas modicaes sicas caractersticas deste perodo. A puberdade est concluda com o m do crescimento esqueltico que coincide com a soldadura das cartilagens de conjugao dos ossos longos e com o amadurecimento gonadal, que permite a plena execuo da funo reprodutora. O trmino da adolescncia mais difcil de determinar, pois sofre inuncia de fatores scio-culturais. Grupos de adolescentes de mesma faixa etria podem se mostrar em diferentes estgios de maturao sexual. As principais variaes normais da puberdade se relacionam diferena na poca de incio, na durao, na intensidade ou inter-relaes dos eventos puberais, inuenciados principalmente por fatores genticos e ambientais. Fatores genticos ou hereditrios inuenciam acentuadamente o crescimento e o desenvolvimento fsico do adolescente e, em condies ambientais favorveis, o potencial gentico se expressa em sua plenitude. Por exemplo, na maioria das meninas a idade da menarca ocorre aproximadamente na mesma idade em que ocorreu a menarca da me (ou meses mais cedo). Caractersticas como quantidade, cor, distribuio dos plos sexuais e corporais, das mamas, vulva e outras caractersticas tambm costumam ser semelhantes entre pais e lhos. Quanto aos fatores ambientais, o nvel scioeconmico importante determinante do crescimento e desenvolvimento do adolescente. Nutrio adequada um dos requisitos fundamentais para a plena realizao do plano gentico, tanto que, quanto pior o estado nutricional, mais tarde ocorre a puberdade. Este fato foi evidenciado em nosso meio, atravs do estudo realizado no Projeto de Santo Andr em 1978. Vericou-se que a menarca ocorre, em mdia aos 12,2 anos na classe scio-econmica mais alta e aos 12,8 anos nas classes mais baixas; assim como a gonadarca masculina ocorre aos 10,9 anos na classe scioeconmica mais alta e aos 11,6 anos nas classes mais baixas. Quanto raa e clima, estudos mostram que meninas de raa negra tm maturao sexual e menarca mais precoce do que as de raa branca e que adolescentes vivendo em altitudes elevadas tm o incio da puberdade e a menarca mais tardiamente. As condies scio-econmicas e nutricionais tm, sem dvida, uma inuncia muito mais ecaz do que raa e clima em relao poca do incio da puberdade.
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SEO III: Ateno Integral da Sade A durao do processo pubertrio varivel podendo levar, em mdia, de dois a trs anos para uns e de quatro a cinco anos para outros. CARACTERES SEXUAIS DIAGNSTICO
Surgimento do broto mamrio e plos pubianos entre 8 e 13 anos Adolescente com puberdade normal no sexo feminino Aumento do volume testicular (dimetro igual ou maior que 3 cm) Adolescente com puberdade normal e plos pubianos, entre 9 e 14 anos no sexo masculino Ausncia de caracteres sexuais secundrios: No sexo feminino com mais de 13 anos No sexo masculino com mais de 14 anos Presena de caracteres sexuais secundrios: No sexo feminino com menos de 8 anos No sexo masculino com menos de 9 anos Puberdade tardia
Puberdade precoce
Fonte: Ministrio da Sade - Normas de Ateno a Sade Integral do Adolescente - Braslia 1993. MUDANAS NO TAMANHO E FORMA DO CORPO As transformaes fsicas de uma criana at a fase adulta, consistem em importantes mudanas em altura, peso, distribuio de gordura, musculatura e na proporo corporal. 1. ALTURA Uma das caractersticas mais notavis da puberdade a acelarao da velocidade de crescimento. a fase em que o indivduo mais cresce, excetuando o 1 ano de vida. O ganho de altura durante a adolescncia equivale a cerca de 20% da altura nal do adulto e resulta da acelerao do crescimento por um perodo de 24 a 36 meses. Curvas de crescimento (Santo Andr ou National Center of Health Statistics) podem ser utilizadas para a avaliao da evoluo estatural. Convertendo-se os valores atingidos nas diferentes idades para a velocidade de crescimento, obtmse uma curva (Figura 1). Figura 1. Curva de Velocidade de Crescimento de Menino e Menina Hipotticos (Adaptado de Tanner et al., 1966)
24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO (Cm/ANO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
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SEO III: Ateno Integral da Sade O crescimento esqueltico na puberdade pode ser esquematicamente dividido em trs fases: A) Fase de crescimento estvel Os acrscimos de altura e peso so geralmente constantes (aproximadamente 5 a 6 cm e 2 a 3 quilos por ano). B) Fase de acelerao de crescimento A velocidade de crescimento aumenta progressivamente at atingir um valor mximo (pico do estiro). C) Fase de desacelerao A velocidade de crescimento diminui gradativamente at a parada do crescimento. Observa-se, para qualquer grupo populacional, que o estiro feminino ocorre cerca de dois anos mais cedo e menos intenso que o estiro masculino. Ocorre mais cedo, pois as meninas iniciam a puberdade aproximadamente um ano antes dos meninos e, menos intenso pois a velocidade mxima de crescimento no sexo feminino de cerca de 9 cm por ano enquanto que no sexo masculino aproximadamente 10,3 cm por ano. O incio do estiro pubertrio tambm varivel de um indivduo para outro, mostrando alguns estudos seu incio entre 9,5 e 14,5 anos nas meninas e entre 10,5 e 16 anos nos meninos, com o pico do estiro ocorrendo em mdia entre 11 e 12 anos no sexo feminino e entre os 13 e 14 anos para o sexo masculino. Aps o pico do estiro, segue-se gradual desacelerao do ganho estatural at a parada de crescimento ao redor de 15 ou 16 anos nas meninas e 17 ou 18 anos nos meninos. Crescimento adicional pode ser notado at 18 anos nas meninas e at os 20 anos nos meninos. At aproximadamente os 9 ou 10 anos de idade, meninos e meninas so muito semelhantes em relao a peso e altura. Entre 11 e 14 anos, os valores mdios dessas medidas so superiores no sexo feminino e ao redor dos 15 anos essa situao se inverte atingindo o sexo masculino dimenses mdias maiores. A diferena estatural entre um indivduo adulto do sexo masculino e feminino em mdia de 13 cm (10%) e, esta diferena obtida durante a puberdade. 2. PESO E DISTRIBUIO DE GORDURA O ganho de peso na adolescncia resultante do aumento do tamanho do esqueleto, msculos, rgos internos e quantidade de gordura. O peso uma medida mais varivel que a estatura, pois depende tambm de fatores externos, como a dieta. O aumento de peso na adolescncia apresenta, como no caso da estatura, uma fase de acelerao e posterior desacelerao, representando um ganho de cerca de 40 a 50% do peso adulto nal. A velocidade mxima de ganho de peso nas meninas ocorre cerca de 6 meses aps o pico do estiro; nos meninos os picos de peso e estatura coincidem. No ano do pico mximo de crescimento estatural, o ganho de peso , em mdia, de 9 a 10 kg. O ganho de peso no sexo masculino resultante principalmente do aumento da massa muscular sob a inuncia da testosterona, enquanto no sexo feminino consequncia da deposio de gordura, por ao estrognica. Por volta dos 8 a 10 anos de idade ocorre uma fase de repleo pr-puberal, onde ocorre acrscimo de tecido adiposo em ambos os sexos. Com o incio do estiro puberal, a velocidade de ganho de gordura diminui, atingindo valores mnimos na poca em que o esqueleto tem velocidade mxima (pico do estiro). Esta diminuio do tecido adiposo mais acentuada no sexo masculino.
SEO III: Ateno Integral da Sade A taxa de deposio de gordura nas meninas sempre maior do que nos meninos e, mesmo diminuindo o ritmo de depsito, as meninas continuam ganhando gordura embora mais lentamente, enquanto que os meninos chegam realmente a perder tecido adiposo, podendo levar a uma falsa impresso de magreza (Figura 2). Figura 2: Velocidade mdia de ganho anual de gordura subcutnea (rea transversal combinada de brao + coxa + perna), em funo do tempo, antes e depois do PVC (Pico de Velocidade de Crescimento) (adaptado de Tanner, 1965)
7264GANHO ANUAL EM UNIDADES DE REA 564840322416080-08-16-24-3 -2 -1 1 2 3
PVC
ANOS
O depsito de gordura, aps a fase de decrscimo, volta a aumentar, sendo mais acentuado e prolongado no sexo feminino, de forma que que h duas vezes mais gordura na mulher adulta do que no homem. As mulheres tem corpos mais arredondados do que os homens devido deposio de gordura em reas como a regio da pelve, peito, costas, quadril e ndegas. 3. MUSCULATURA E FORA O desenvolvimento muscular do adolescente devido ao aumento do nmero (hiperplasia) e tamanho (hipertroa) das clulas musculares. A massa muscular aumenta gradativamente em tamanho e fora durante a puberdade, atingindo seu pico mximo na mesma poca ou logo aps o pico de crescimento estatural (Figura 3). Antes da puberdade no h diferena signicativa entre massa e fora muscular entre meninos e meninas; a discrepncia aparece durante a puberdade e persiste na idade adulta. Entre 11 e 16 anos, a massa muscular dobra nos meninos e aumenta apenas 50% nas meninas; aos 17 anos os rapazes tem 30 a 50% mais clulas musculares que as meninas.
SEO III: Ateno Integral da Sade Figura 3. Velocidade mdia de ganho anual de tecido muscular (rea transversal combinada de brao + coxa + perna), em funo do tempo, antes e aps o PVC (Adaptado de Tanner, 1965)
144128GANHO ANUAL EM UNIDADES DE REA 112968064483216ANOS -3 -2 -1 PVC 1 2
*PVC = Pico mximo de velocidade de crescimento O adolescente que ainda no teve seu estiro no poder ter o mesmo grau de desenvolvimento e a mesma fora muscular que outro de mesma idade, porm em fase adiantada da puberdade. Portanto, a solicitao para atividades fsicas incompatveis com o grau de desenvolvimento muscular resultar certamente em fadiga e em sensao de fracasso. Como o aumento da fora muscular atinge seu mximo somente um ano aps o pico do estiro, ou seja, mais prximo ao m da puberdade, muitos adolescentes, embora sicamente bem desenvolvidos, no tm o mesmo desempenho e resistncia fsica do adulto. 4. PROPORES CORPORAIS Durante a puberdade o crescimento esqueltico no uniforme. As extremidades iniciam o estiro antes do tronco; a acelerao de crescimento segue ento uma direo distal-proximal. Assim, os ps e as mos so os primeiros a crescerem, seguidos das pernas, coxas e, por ltimo, o tronco. Estes segmentos tambm param de crescer na mesma ordem; os ps, ao atingirem a velocidade mxima de crescimento, param de crescer antes dos outros segmentos. O tronco o ltimo segmento a parar de crescer, o que implica em aumento na relao tronco/membros. A face sofre mudanas signicativas durante a puberdade; seus ossos crescem mais rapidamente que os da caixa craniana, fazendo com que a face parea emergir do esqueleto. O perl torna-se mais no, o nariz mais projetado e a mandbula mais proeminente. Todas estas mudanas so mais marcantes no sexo masculino. Ms ocluses dentrias tambm surgem frequentemente ou se acentuam durante o estiro puberal. Observa-se crescimento do globo ocular, principalmente do eixo sagital (podendo ocorrer mais frequentemente neste perodo a miopia). H ainda na puberdade acelerao do crescimento dos dimentros biacromial e biilaco em ambos os sexos. A relao entre dimetro biacromial e biilaco aumenta no sexo masculino e diminui no sexo feminino e, portanto, os rapazes passam a ter ombros mais largos e as moas quadris mais largos ao se considerar sua proporo relativa altura.
SEO III: Ateno Integral da Sade MUDANAS INTERNAS Alm de importante mudana no sistema reprodutivo, na puberdade existem tambm mudanas que envolvem estruturas de vrios rgos do corpo, assim como suas funes siolgicas, incluindo o corao, pulmes e vsceras abdominais (fgado, rim, pncreas, pores no linfticas do bao). A laringe, por ao da testosterona, no sexo masculino apresenta rpido crescimento, provocando a tpica mudana do timbre da voz, mais frequentemente observada em fase adiantada do desenvolvimento puberal e as cordas vocais tornam-se mais longas e espessas e a voz mais grave. Praticamente todos os rgos participam do processo de acelerao do crescimento, com exceo do tecido linfide que sofre involuo. MATURAO SEXUAL A maturao sexual engloba o desenvolvimento das gnadas, rgos de reproduo e caracteres sexuais secundrios. 1. SEXO MASCULINO A primeira manifestao de puberdade no sexo masculino consiste no aumento do volume testicular (gonadarca), s custas do aumento dos tbulos seminferos que passam a ter luz e se tornam tortuosos. A gonadarca ocorre em mdia aos 10,9* anos, podendo variar de 9 a 14 anos. A maturao das clulas de Leydig e o consequente aumento da produo dos nveis sricos de testosterona, ocasiona o crescimento de plos pubianos, o desenvolvimento peniano e o aparecimento de plos axiliares e faciais. O aumento dos nveis sricos de testosterona ocorre aps o incio do desenvolvimento dos tbulos seminferos; assim, de se esperar que na puberdade normal masculina o aumento do volume testicular anteceda as outras manifestaes sexuais. Os plos axilares se desenvolvem geralmente dois anos aps o incio dos plos pubianos, seguindo-se o aparecimento dos plos faciais e posteriormente os plos do resto do corpo. A ao andrognica estimula o funcionamento das glndulas sudorparas, com aumento da sudorese e surgimento do odor adulto caracterstico. H tambm estmulo sobre as glndulas sebceas, localizadas principalmente na face, que se traduz com aumento da oleosidade da pele e aparecimento da acne. A mensurao do volume testicular critrio importante de avaliao da maturao sexual. Utilizase para este m o Orquidmetro de Prader, que consiste em um conjunto de doze modelos de testculos, de forma elipside, feitos de madeira ou plstico, graduados em volumes crescentes de 1 a 25 ml, com os quais o testculo comparado. O encontro de um volume de 4 ml ou mais, indicativo de puberdade masculina, enquanto que os volumes de 12 a 25 ml signicam volumes adultos. Se no se dispuser do orquidmetro, pode-se medir os dois eixos do testculo com uma rgua e calcular o volume pela seguinte frmula: 0,52 x eixo maior x (eixo menor)2 Cerca de 25% dos adolescentes podem apresentar diferenas, geralmente pequenas, entre os volumes dos testculos direito e esquerdo. Quando o aumento testicular for apenas unilateral, deve-se levantar a suspeita de tumor, principalmente se este estiver endurecido.
SEO III: Ateno Integral da Sade Prstata, glndulas bulbouretrais, vesculas seminais e epiddimo apresentam tambm crescimento acentuado a partir do desenvolvimento testicular. O incio do desenvolvimento testicular ocorre em mdia aos 10,9* anos de idade, a pilosidade pubiana aos 11,3* anos, os plos axilares aos 12,9* anos e os faciais aos 14,5* anos.
(*) Valores referentes classe scio-econmica mais alta do estudo de Santo Andr, em 1978.
A idade da primeira ejaculao bastante varivel, ocorrendo geralmente em fases adiantadas do desenvolvimento genital, embora alguns meninos possam produzir esperma em fases iniciais. O estadiamento puberal realizado, no sexo masculino, pela avaliao do desenvolvimento dos genitais e dos plos pubianos, utilizando-se a Classicao de Tanner, 1962 (Pg. 104). Cerca de 2/3 dos meninos apresenta aumento de tecido mamrio (ginecomastia) durante o desenvolvimento puberal, principalmente nos estadios 3 e 4 de Tanner. Este aumento persiste por um ou 2 anos, involui espontaneamente na maioria dos casos, podendo ser uni ou bilateral. Havendo repercusses psicolgicas importantes, a cirurgia pode ser indicada naqueles casos em que ginecomastia puberal no involui adequadamente. Deve ser feito diagnstico diferencial com acmulo excessivo de tecido adiposo nesta regio (lipomastia), observado em obesos, e tambm diferenciada daquelas que ocorrem devido ingesto de drogas, tumores adrenais ou gonadais, hepatopatia, sndrome de Klinefelter e outras causas. 2. SEXO FEMININO A primeira manisfestao de puberdade no sexo feminino o aparecimento do broto mamrio (telarca), que inicialmente pode ser unilateral. A telarca ocorre em mdia aos 9,7* anos, podendo variar de 8 a 13 anos. seguida de perto pelo aparecimento dos plos pubianos. Os plos axilares ocorrem um pouco mais tardiamente, em torno dos 10,4* anos. A menarca ocorre cerca de dois anos e meio aps o aparecimento do broto mamrio, em media aos 12,2* anos.
(*) Valores correspondentes classe scio-econmica mais alta do estudo de Santo Andr, 1978).
A menarca fenmeno tardio dentro do desenvolvimento puberal e as primeiras menstruaes costumam ser irregulares, durante os primeiros doze a vinte e quatro meses. A ovulao pode ocorrer desde a primeira menstruao, porm habitualmente est presente um ano ou mais aps a menarca. Algumas adolescentes apresentam, nos meses que antecedem a menarca, uma secreo vaginal clara (leucorria siolgica), mucide, sem sinais inamatrios. tero, trompas e vagina apresentam desenvolvimento marcante na adolescncia. O estadiamento puberal no sexo feminino realizado pela avaliao do desenvolvimento mamrio e dos plos pubianos, utilizando-se a Classicao de Tanner, 1962 (Pg. 105). SEQUNCIA DOS EVENTOS PUBERAIS EM RELAO AO CRESCIMENTO ESTATURAL O crescimento estatural est diretamente relacionado com a maturao sexual. Assim sendo, no sexo feminino, na poca do aparecimento do broto mamrio (M2), as jovens j esto acelerando seu crescimento, atingindo velocidade mxima em M3, seguindo-se gradual desacelerao nos estgios seguintes. A menarca ocorre na fase de desacelerao e o ganho de altura aps a menarca de aproximadamente 7 cm (Figura 4), dentro dos prximos dois anos.
SEO III: Ateno Integral da Sade Figura 4. Correlao entre a maturao sexual e o estiro do crescimento (Foram utilizados valores para adolescentes brasileiros, de Colli, 1988).
Estiro
M1
Vel. max. g. peso

M4 M3
M2
Menarca
2 2 3 3 4 4 5 5
F.M. max. = fora muscular mxima; Vel. max. g. = velocidade mxima de ganho.
09
10
11
12
13
14
15
16
17
IDADE
No sexo masculino observa-se que, ao iniciar o desenvolvimento genital (G2), os meninos mantm ainda a velocidade de crescimento constante, quando os ganhos correspondem a 5 a 6 cm por ano. A acelerao do crescimento comea cerca de um ano aps, concomitantemente ao crescimento do pnis (G3). O pico do estiro de crescimento coincide frequentemente com o estgio G4, seguindo-se gradual desacelerao em G5 (Figura 5). Figura 5. Correlao entre a maturao sexual e o estiro do crescimento (Foram utilizados valores para adolescentes brasileiros, de Colli, 1988).
Estiro Pnis Testculo P G

09 10 2 4mL 2 3 3 4
G4 F.M.max. G3 G5
12mL 4 5 5 6
F.M. max. = fora muscular mxima; Vel. max. g. = velocidade mxima de ganho.
IDADE
16 17
11
12
13
14
15
A importncia prtica de se conhecer a sequncia dos eventos puberais em relao ao crescimento de um adolescente est, entre outros, no fato de que quanto mais ele estiver na fase inicial da maturao sexual, independentemente da sua idade cronolgica, mais chance ter de crescer, sendo o inverso tambm verdadeiro.
SEO III: Ateno Integral da Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Colli AS. Crescimento e Desenvolvimento Fsico. In: Manual de adolescncia. Sociedade Brasileira de Pediatria. Comit de adolescncia. Binio 1988/1990. 2. Colli AS. Crescimento e Desenvolvimento Pubertrio em crianas e adolescentes Brasileiros V. Maturao Sexual. So Paulo, Ed. Bras. de Cincias, 1988. 3. Colli AS. Crescimento e Desenvolvimento Fsico. In: Marcondes E. Pediatria Bsica, 8 edio, So Paulo, Sarvier, 1991. 4. Colli AS. Maturao sexual: Referncias. In: Setian, N. Endocrinologia Peditrica - Aspectos fsicos e Metablicas do Recm Nascido ao Adolescente. So Paulo, Sarvier, 1989. 5. Colli AS. Maturao sexual na Populao Brasileira: Limites de idade. J Pediatr 1986; 6O (4). 6. Colli AS, Coates V, Guimares EMB. Monitorizao do Crescimento e Desenvolvimento Fsico: In Coates V, Franoso LA, Beznos GW. Medicina do Adolescente. So Paulo, Sarvier, 1993. 7. Damianini D, SETIAN N. Crescimento e Desencolvimento Fsico do Adolescente Normal: In Setiam N, COLLI AS, Marcondes E. Adolescncia Monograas Mdicas. So Paulo, Sarvier, 1979. 8. Guimares MM. Puberdade normal. In: Manual de Endocrinologia Peditrica Sociedade Brasileira de Pediatria. Comit de Endocrinologia, 1996. 9. Kaplan SA. Clinical Pediatric and adolescent endocrinoly. Philadelphia, Saunders, 1982. 10. Kreipe RE. Normal Somatic Adolescent Growthi and Development. In: Textbook of Adolescent Medicine. Philadelphia, WB.Saunders Company, 1992. 11. Ministrio da Sade. Normas de Ateno a Sade Integral Adolescente Braslia, 1993. 12. Marshall WA, Tanner IM. Puberty. In: Davis JA, Dobbing J. Scientic Foundations of Pediatrics, Philadelphia, Saunders, 1974. 13. OMS. La Salud de los jvenes: un reto y una esperanza. Genebra,1995. 14. Setian N. Puberdade precoce: Como avaliar e como tratar? In: Manual de Endocrinologia Peditrica. Sociedade Brasileira de Pediatria. Comit de Endocrinologia, 1996. 15. Setian N. Puberdade atrasada: Como proceder? In: Manual de Endocrinologia Peditrica. Sociedade Brasileira de Pediatria Comit de Endocrinologia, 1996. 16. Tanner JM. Growth at adolescence, 2nd ed. Oxford Blackwell, 1962.
DESENVOLVIMENTO PUBERAL MASCULINO Tabelas de Tanner

Genitlia
Plos pubianos
Pr-Pbere (Infantil)
Pr-Pbere (Infantil)
Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento do pnis. Pele da bolsa escrotal na e rosada
Plos longos, nos e lisos na base do pnis
Aumento do pnis em comprimento. Continua o aumento de testculos e escroto
Plos mais escuros, mais espessos e encaracolados sobre o pbis
Aumento do dimetro do pnis e desenvolvimento da glande. Continua o aumento de testculos e escroto, cuja pele escurece e engrossa
Plos escuros, espessos e encaracolados cobrindo totalmente o pbis, sem atingir as razes das coxas
Genital adulto em tamanho e forma
Plos estendendo-se at as razes das coxas
DESENVOLVIMENTO PUBERAL FEMININO Tabelas de Tanner

Genitlia
Plos pubianos
Pr-Pbere (somente elevao da papila)
Pr-Pbere (ausncia de plos)
Broto mamrio sub-areolar
Plos longos, nos e lisos ao longo dos grandes lbios
Maior aumento da mama e da arola, sem separao dos seus contornos
Plos mais escuros, mais espessos e encaracolados parcialmente sobre o pbis
Projeo da arola e da papila, com arola saliente em relao ao contorno da mama
Plos escuros, espessos e encaracolados cobrindo totalmente o pbis, sem atingir as razes das coxas
Arola volta ao contorno da mama, salincia somente da papila. Mama adulta
Plos estendendo-se at as razes das coxas
DESENVOLVIMENTO PSICOLGICO
Andrea Hercowitz
Adolescncia um perodo de mudana de estilo e de personalidade. Durante essa fase, a busca da identidade adulta e independncia so os principais objetivos, acompanhados pelas modicaes fsicas e cognitivas. Para vivenciar todas essas mudanas, o adolescente passa por momentos de experimentao e perdas, de modo a reformular os conceitos que tem a respeito de si mesmo e do mundo. Durante esse rito de passagem, o jovem vivencia trs grandes perdas: - Luto pela perda do corpo infantil: o corpo se modica, independente de sua vontade, o que causa grande desconforto, mais facilmente percebido nas fases iniciais da adolescncia. - Luto pela perda da identidade infantil: a sociedade e o prprio indivduo passam a exigir um comportamento diferente daquele mostrado at o momento, com responsabilidades e deveres. - Luto pela perda dos pais da infncia: os pais deixam de ser vistos como dolos infalveis e passam a ser vistos como humanos, to frgeis e capazes de errar como qualquer outro. Para elaborar essas perdas, o jovem apresenta uma srie de manifestaes emocionais e alteraes comportamentais que, se encontradas nesta fase da vida, podem ser consideradas normais, fazendo parte do processo de crescimento fsico e psquico. Aberastury e Knobel (1981) aglomeraram estas caractersticas na chamada Sndrome da Adolescncia Normal, podendo cada uma delas estar ou no presente em cada adolescente, com maior ou menor intensidade e aspectos individuais, de acordo com o contexto scio-cultural de cada um. Fazem parte da Sndrome da Adolescncia Normal: - Busca de si mesmo e da identidade: para descobrir quem e do que gosta, o indivduo passa por uma reformulao da auto-imagem, apresentando padres transitrios de comportamento, encontros fortuitos e paixes repentinas. uma fase de experimentao, onde analisa a reao do meio frente as suas atitudes. Costuma nesta fase ser erroneamente acusado de vulnervel ou at mesmo promscuo pelos adultos. - Separao progressiva dos pais: as relaes interfamiliares se modicam, surgindo uma ambiguidade de sentimentos tanto nos jovens como em seus pais, que desejam o seu crescimento e maturidade, porm temem os riscos aos quais seus lhos esto expostos. Iniciam-se ento as divergncias e discusses, to comuns nesta fase. preciso que que claro aos pais angustiados que o conito de geraes necessrio para que se atinja a independncia e individualidade esperadas de um adulto saudvel. - Tendncia grupal: enquanto afasta-se ideologicamente dos pais, o adolescente procura um grupo com o qual se identicar. mais um passo a caminho da independncia. devido a essa caracterstica que observam-se as tribos, onde todos usam um mesmo linguajar e vestem-se do mesmo modo. No uma deciso esttica, pois o grupo de identicao pode mudar vrias vezes. - Necessidade de intelectualizar e fantasiar: o pensamento concreto da infncia torna-se abstrato, podendo o jovem formular hipteses a partir de suas vivncias. ao mesmo tempo uma fuga para o seu interior, diante das mudanas que esto acontecendo em seu corpo, as quais assiste passivamente sem poder modicar. Mais uma vez os desentendidos tendem a criticar estes jovens, taxando-os de desatentos ou preguiosos, quando esto, na realidade, exercitando suas capacidades mentais. - Crises religiosas: a experimentao da identidade acompanhada pela busca de uma dimenso religiosa. Pode variar do atesmo a crenas ortodoxas, independente do credo de suas famlias. Desenvolvimento Psicolgico | 107
SEO III: Ateno Integral da Sade Essa identicao no esttica, podendo ser modicada no decorrer dos anos e tendendo, muitas vezes, a se denir no incio da vida adulta, com os padres de seus pais. - Distoro temporal: existe uma distoro do tempo, considerando urgentes situaes no to urgentes assim, e protelando atitudes que aos adultos parecem urgentes. H uma dilatao da dimenso do presente e um afastamento da dimenso do passado e futuro. O adolescente imediatista, vivendo para o aqui e o agora. Esperar atitudes preventivas espontneas nesta fase da vida um engano, pois para eles o futuro muito distante. - Contradies sucessivas na manifestao de conduta: o adolescente est procura de seu papel na sociedade e atravs da experimentao que dever encontr-lo. No esperado que apresente uma linha de conduta rgida, pois sua personalidade ainda malevel, sendo moldada atravs das vivncias de cada um. - Atitude social reivindicatria: o processo do amadurecimento envolve uma necessidade de autoarmao, com a contestao dos padres vigentes. Associada capacidade de fantasiar um mundo ideal, o jovem vai luta, procurando um universo melhor e, quando no encontra espao para sua busca, pode agir com agressividade. Diferente dos adultos, o adolescente ainda no se decepcionou muitas vezes e, portanto, acredita poder transformar a humanidade. - Constantes utuaes de humor: diante de tantas modicaes, conquistas e impedimentos, percebem-se sentimentos de exaltao e euforia intercalados com depresso e solido. So muitas as experincias vividas a cada dia e a reao a cada uma delas muito variada. assim que o jovem vai aprendendo a ter sentimentos prprios e a elaborar as suas diculdades. - Evoluo sexual: a sexualidade evolui do auto-erotismo de carter exploratrio da fase inicial da adolescncia, passando pela relao genital descompromissada, at chegar ao relacionamento onde predomina a preocupao com o parceiro e a estabilidade emocional. comum ocorrerem nesta fase experincias homossexuais como parte do aprendizado, sem que signiquem uma opo sexual j denida. A adolescncia , portanto, uma fase evolutiva do ser humano, onde ocorrem todas as alteraes necessrias para transformar a criana em adulto. uma fase turbulenta, marcada por mudanas biopsicossociais que, se no compreendida, passa a ser rotulada de problemtica. Aqueles que pretendem lidar com adolescentes devem faz-lo sem preconceitos, acolhendo esses jovens e apoiando-os neste perodo da vida, que muitas vezes os assusta. A agressividade e a relutncia mostradas inicialmente nada mais so que mscaras escondendo a insegurana diante de tantas mudanas, que acontecem sem autorizao de ningum, sem que se possa voltar atrs. Com o conhecimento do desenvolvimento psicolgico e das caractersticas da Sndrome da Adolescncia Normal, pode-se compreender melhor a juventude e suas formas de expresso, fortalecendo os vnculos com nossos pacientes. Dessa forma, poder-se- colaborar para que tenham uma adolescncia saudvel, culminando em adultos maduros e responsveis. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Aberastury A, Knobel M. Adolescncia Normal. 5a ed. Artes Mdicas, Porto Alegre, 1981. 2. Saito MI, Leal MM. Sndrome da Adolescncia Normal. In: Saito MI, Silva LEV. Adolescncia: Preveno e Risco. 1a ed. Atheneu, So Paulo, 2001. 3. Knobel M. Viso Psicolgica da Adolescncia. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. 2a ed. Sarvier, So Paulo, 2003.
108 | Desenvolvimento Psicolgico
DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE
Lgia de Ftima Nbrega Reato
De todos os aspectos que constituem o desenvolvimento do adolescente, o tema sexualidade tem sido considerado como um dos mais difceis de lidar por pais e prossionais. Isto porque, quando se aborda sexualidade, so envolvidos tambm valores, tabus, preconceitos, diculdades pessoais, alm de informaes inadequadas ou insucientes. Apesar da preocupao da maior parte dos educadores e familiares direcionar-se para os componentes biolgicos e comportamentos de risco, no se pode restringir o tema sexualidade a estas questes. Este tipo de abordagem no responde s necessidades do adolescente, na medida em que exclui pontos essenciais como afetividade e prazer. Desta maneira, imprescindvel que os diferentes prossionais que prestam assistncia sade dos adolescentes estejam familiarizados com as peculiaridades da sexualidade nesta faixa etria. Entendida como parte do processo evolutivo do desenvolvimento do ser humano, a sexualidade ser enfocada neste captulo como um dos aspectos fundamentais do desenvolvimento psicossocial na adolescncia. DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL De modo genrico, dene-se desenvolvimento como um processo dinmico, de diferenciao e maturao, que ocorre durante toda a vida. Por que ento mais complexo na adolescncia? A adolescncia conceituada como uma fase de desenvolvimento do ser humano situada entre a infncia e a idade adulta que, apesar de transitria, extremamente importante, uma vez que, neste perodo, so obtidas as caractersticas fsicas, psicolgicas e sociais de adulto. Alm disso, a avaliao do desenvolvimento na adolescncia reveste-se de maior complexidade, pois existe uma variabilidade individual muito grande. Na mdia, sabe-se que as meninas entram na puberdade um a dois anos antes dos meninos, porm a idade e a velocidade com que ocorrem as modicaes so extremamente diversas de um indivduo para outro. Da mesma maneira, cada adolescente responde s demandas e oportunidades da vida de modo pessoal e nico. Adicionalmente, a transio da infncia para a idade adulta pode no ocorrer de maneira uniforme e contnua; perodos de crescimento podem ser intercalados com fases de regresso. Apesar destas diferenas, o ponto em comum e que distingue a adolescncia, a transformao. Assumir mudanas na imagem corporal, adotar valores e estilo de vida, conseguir independncia dos pais e estabelecer uma identidade prpria so as principais tarefas da adolescncia. E, mesmo reconhecendo-se que nessa fase o critrio cronolgico perde importncia, sendo mais relevante o estgio de maturao sexual, para que se possa compreender a evoluo destas tarefas, interessante analisar o desenvolvimento subdividindo-o por idade ou atravs de etapas: - Adolescncia inicial dos 10 aos 13 anos - Adolescncia mdia dos 14 aos 16 anos - Adolescncia nal dos 17 aos 20 anos No Quadro 1 esto agrupados os eventos mais marcantes observados em cada perodo.
Desenvolvimento da Sexualidade | 109
SEO III: Ateno Integral da Sade Quadro 1. Desenvolvimento Psicossocial do Adolescente TAREFA AD. INICIAL
- Diminui o interesse pelas
AD. MDIA
- Conito com os pais
AD. TARDIA
- Reaceitao dos valores parentais
INDEPENDNCIA atividades com os pais
- Preocupao consigo e
- Aceitao do corpo. Preocupao em torn-lo mais atraente - Comportamento conforme valores do grupo - Atividade sexual e experimentao
- Aceitao das mudanas puberais
IMAGEM CORPORAL
com as mudanas puberais. Insegurana acerca da aparncia - Relao intensa com amigos
- Valores dos pares menos importantes. - Mais tempo em relaes ntimas - Vocao realstica e prtica - Renamento dos valores sexuais, religiosos e morais - Habilidade para assumir compromisso e para aceitar limites
GRUPO
do mesmo sexo
- Desenvolvimento da inteligncia
- Desenvolvimento da habilidade intelectual - Comportamento de risco
- Aumenta o mundo da fantasia - Onipotncia
IDENTIDADE
- Vocao idealizada - Aumenta a necessidade de privacidade - Impulsividade
FONTE: Neinstein LS. Adolescent Health Care. A pratical Guide.
A adolescncia inicial um perodo marcado pelo rpido crescimento e pela entrada na puberdade; a adolescncia mdia caracteriza-se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valorizao do grupo e, na adolescncia tardia, consolidam-se as etapas anteriores. Nesta ltima fase, se todas as transformaes tiverem ocorrido conforme previsto, incluindo a presena de um suporte familiar e do grupo de iguais, o adolescente estar pronto para as responsabilidades da idade adulta. Segundo Erikson, a busca da identidade adulta a principal tarefa da adolescncia e, para que isto acontea, necessrio que o jovem vivencie trs grandes perdas: 1) luto pela perda do corpo infantil; 2) luto pela perda dos pais da infncia; 3) luto pela perda da identidade e do papel infantil. A elaborao destas perdas observada atravs de manifestaes comportamentais e emocionais. Aberastury e Knobel, estudando estas alteraes, agruparam as principais e denominaram este conjunto de Sndrome da Adolescncia Normal (SAN). A SAN constituda de dez itens, dos quais faz parte a evoluo sexual, desde o auto-erotismo at o exerccio da sexualidade genital adulta. Assim sendo, tanto quando se considera o desenvolvimento dividido por idade, como quando se analisa o mesmo sob a ptica de uma sndrome bem denida, um ponto em comum o fato da sexualidade ter um papel to relevante. O desenvolvimento da sexualidade, portanto, est intimamente ligado ao desenvolvimento integral do indivduo. Da maneira como cada ser humano aprende a relacionar-se consigo mesmo e com os outros e alcana um equilbrio emocional que lhe permita manifestar seus sentimentos, dar e receber afeto depender em grande parte do exerccio harmonioso de sua sexualidade. Este processo inicia-se na infncia e consolida-se na adolescncia, para que possa ser vivenciado em plenitude na idade adulta.
110 | Desenvolvimento da Sexualidade
SEO III: Ateno Integral da Sade DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE De acordo com Freud, a sexualidade pode ser entendida como uma carga energtica que se distribui pelo corpo de maneiras distintas, conforme a idade: no primeiro ano de vida, na boca (fase oral); de 18 meses at 3 ou 4 anos, na regio anal e perineal (fase anal); dos 3 aos 5 ou 6 anos, nos genitais (fase genital infantil); dos 6 ou 7 anos at a puberdade, na atividade muscular e intelectual (fase de latncia). Na pr-adolescncia, o sexo biolgico, baseado em cromossomos, gnadas e hormnios j est determinado e a identidade de gnero, ou senso de masculinidade e feminilidade, est estabelecida. Com o incio da puberdade, a energia sexual polarizada at ento para regies denidas, passa a se transformar juntamente com as mudanas fsicas, caracterizando a etapa genital adulta. A adolescncia inicial distingue-se pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundrios, pela curiosidade acerca dessas mudanas e pelas fantasias sexuais, que so comuns e que podem vir acompanhadas de sentimento de culpa. A prtica masturbatria comea neste perodo e os jovens envolvem-se em muitas atividades no genitalizadas, como falar ao telefone ou bater papo na Internet com seus amigos. Na adolescncia mdia, completa-se a maturao fsica e a menstruao inicia-se nas meninas; a energia sexual est mais desenvolvida e ocorre maior nfase ao contato fsico. O comportamento sexual de natureza exploratria, as relaes casuais com o corpo so comuns e a negao das conseqncias da atividade sexual uma atitude tpica. O trmino do crescimento fsico e da maturao genital acontece na adolescncia tardia, onde o comportamento sexual torna-se mais expressivo e menos explorador, com relaes ntimas mais desenvolvidas. Autores como Blos e Erikson dividem a sexualidade na adolescncia em 04 etapas, onde esto reunidas as caractersticas mais importantes do desenvolvimento psicossexual deste grupo (Quadro 2). Quadro 2: Desenvolvimento Sexual na Adolescncia
ETAPA IDADE MOTIVAO MANIFESTAO Meninos tendem a buscar companhia do mesmo sexo. Meninas procuram o sexo oposto. Rejeio ao banho. Linguagem obscena (palavres). Masturbao. Idealizao. Amigo ntimo. Canalizao da energia sexual atravs de contos, condncias. Masturbao. Experincias homossexuais. Relaes entre ambos os sexos, intensas, ambivalentes, com pouco compromisso, fugazes. Maior estabilidade emocional. Busca de objeto amoroso nico. Capacidade de troca (dar e receber).
ISOLAMENTO
12 - 14 anos
Muitas modicaes puberais
INCERTEZA
14 - 15 anos
Domnio relativo sobre as mudanas corporais. Procura de guras de identicao no parentais Armao da identidade sexual Narcisismo Identidade denida
ABERTURA
PARA A HETERO SEXUALIDADE
15 - 17 anos
CONSOLIDAO
17 - 19 anos
FONTE: Sexualidad Humana. Aspectos para desarrollar docencia en educacin sexual
Alguns aspectos do comportamento sexual na adolescncia merecem comentrios parte, pelas peculiaridades com que se apresentam. MASTURBAO A masturbao denida como a procura solitria do prazer sexual, atravs da auto-estimulao. No incio da adolescncia a atividade masturbatria apresenta carter basicamente explorador, sendo acompanhada de curiosidade, experimentao e avaliao do desempenho, principalmente no sexo masculino. Na medida em que vai ocorrendo o amadurecimento, a masturbao passa a se direcionar para a busca do orgasmo, com o objetivo de saciar a necessidade sexual. A freqncia da prtica masturbatria alta nos meninos e bem maior nestes do que nas meninas. Apesar de se saber que a normalidade no medida numericamente, importante car atento para aqueles casos onde a freqncia muito grande. Em algumas situaes, o jovem pode estar tentando compensar frustraes ou descarregar tenses, atravs da masturbao. Portanto, diante de uma queixa desse tipo, necessrio que se verique se est havendo interferncia nas condies habituais de vida. Devem ser discutidas com o adolescente suas atividades, perspectivas, relacionamentos e a inadequao da realizao desta prtica de forma compulsiva, na medida em que ela no modica as situaes frustrantes, que deveriam ser resolvidas de outra maneira. Outros aspectos a serem considerados dizem respeito, no caso das meninas, utilizao de objetos masturbatrios na vagina e, em ambos os sexos, a questo da privacidade, condio a ser respeitada tanto pelo adolescente, como por seus familiares. Finalmente, vale ressaltar que, embora a masturbao tenha sofrido uma srie de recriminaes morais e religiosas no decorrer dos tempos e de, ainda hoje, ser motivo de vrios tabus, raramente sua prtica na adolescncia traz algum dano ao desenvolvimento normal. Essencialmente, a masturbao funciona para o adolescente como uma forma de auto-conhecimento e busca de prazer. POLUO NOTURNA A poluo noturna acontece quando os espermatozides j formados no so eliminados atravs da masturbao ou da relao sexual e buscam uma sada durante o sono. Este processo seria decorrente de um estmulo cerebral para sonhos erticos que levariam ao orgasmo; da a denominao popular de sonhos molhados. Apesar de se tratar de uma particularidade siolgica, esta ejaculao noturna involuntria s vezes causa constrangimento ao adolescente, que deve ser tranqilizado quanto a sua normalidade. JOGOS SEXUAIS Na segunda etapa do desenvolvimento, quando existe uma tendncia maior ao contato fsico e o comportamento ainda basicamente explorador, podem surgir atividades sexuais entre adolescentes do mesmo sexo. a chamada fase pubertria homossexual do desenvolvimento. Um dos jogos sexuais praticados pelos meninos o vulgarmente conhecido como troca-troca que, quando descoberto pelos adultos, costuma gerar dvidas e preocupaes quanto a uma possvel identificao homossexual na vida adulta. Segundo Tiba, este tipo de prtica est mais relacionada ao treino do papel do que busca da satisfao sexual; nestas situaes, o adolescente visualiza o outro como um espelho. A possibilidade de dano s real quando existe diferena de idade ou de 112 | Desenvolvimento da Sexualidade
SEO III: Ateno Integral da Sade fase de desenvolvimento entre os participantes ou quando, por presso do grupo ou por vontade prpria, o jovem passa a ser sempre o passivo; a permanncia nessa passividade pode tornar o pbere um homossexual. Portanto, a ocorrncia de eventuais relaes entre indivduos do mesmo sexo no incio da adolescncia no signica necessariamente orientao homossexual. O FICAR O car denido como o namoro corporal sem compromisso social. Pode incluir carcias, beijos, abraos, toques e at relao sexual, sendo que, na maioria das situaes, o grau de intimidade depende do consentimento da menina. Como aspecto positivo, identica-se a descoberta da sexualidade ocorrendo entre jovens da mesma faixa etria, porm, o que preocupa o fato do car iniciar-se exatamente na fase exploratria do desenvolvimento, onde, alm da ausncia de compromisso, a onipotncia, a negao e os comportamentos de risco so aspectos caractersticos (Quadros 1 e 2). ATIVIDADE SEXUAL A maior parte das adolescentes experimenta o desejo sexual de modo diferente dos rapazes; enquanto para os meninos o impulso urgente, eminentemente genital, e separado da noo de amor, nas meninas, ele difuso e associado a outros sentimentos. Quanto ao incio, a primeira relao sexual tem ocorrido cada vez mais precocemente. A idade mdia situa-se entre 15 e 16 anos, com uma tendncia a acontecer mais cedo entre os adolescentes de classes sociais menos favorecidas. Existem algumas condies consideradas como necessrias para que a experincia sexual seja enriquecedora: o indivduo deve estar informado a respeito dos aspectos biolgicos e preventivos da sexualidade, deve ser capaz de lidar com eventuais presses familiares, sociais e com o aprofundamento da relao, e deve estar apto a exercer essa atividade de maneira agradvel para ambos, livre de culpa e consciente. Ou seja, no induzida pelo medo de perder o outro ou pela incapacidade de dizer no. OBSERVAES FINAIS Vrias questes se colocam quando se discute sexualidade na adolescncia: maturidade fsica precoce; senso de indestrutibilidade; postura da famlia; vises opostas e muitas vezes contraditrias da sociedade sobre o tema; presso do grupo; inuncia da mdia. Impulsionados por seus pares, pelos meios de comunicao e por sensaes, como curiosidade, desejo, necessidade de afeto ou de independncia, os adolescentes freqentemente agem por impulso e envolvem-se em atividades sexuais sem estarem emocionalmente preparados. Neste sentido, vale a pena salientar o papel dos meios de comunicao, particularmente da televiso. Os jovens tm recebido um alto contedo sexual nas programaes e propagandas veiculadas pela TV, atravs de mensagens que valorizam o sensacionalismo, a erotizao, as relaes casuais, estabelecendose uma relao direta com caractersticas do comportamento adolescente: tendncia grupal, onipotncia, atemporalidade e pensamento mgico. Nas novelas e seriados, a maioria dos atores so jovens e belos, mudam constantemente de parceiros, no usam mtodos contraceptivos nem de proteo contra DST e, mesmo assim, no se contaminam, no engravidam e os nais so sempre felizes. Essa imagem irreal do comportamento sexual aliado ao despreparo do adolescente pode resultar em uma barreira para desenvolver atitudes e valores saudveis a respeito do sexo. Desenvolvimento da Sexualidade | 113
SEO III: Ateno Integral da Sade No entanto, preciso deixar claro que este espao ocupado pela mdia ampliou-se porque, alm da sociedade ter se tornado mais permissiva, durante muito tempo fontes primrias de informao, como escola e famlia, adotaram uma postura omissa no que diz respeito educao sexual. Por este motivo, primordial que os pais assumam o seu papel formador e preparem-se para educar seus lhos, e que as escolas complementem as informaes transmitidas. Na realizao desta tarefa, tanto familiares quanto educadores devem enfatizar no apenas os comportamentos de risco, mas tambm, prazer, afetividade, envolvimento, responsabilidade, como possibilidade efetiva de preservar a sade fsica e emocional do adolescente e de seus pares. Segundo Saito, a educao deve ser entendida como um processo atravs do qual o jovem recebe ajuda pela informao e onde ele deve ser estimulado a pensar e a fazer escolhas. Na transmisso destes conhecimentos, no se pode esquecer o grupo, principal referncia para o adolescente. Os jovens devem ser envolvidos no processo e incentivados a se tornarem agentes multiplicadores, uma vez que so eles a mais importante fonte de informao para seus companheiros. Quanto aos prossionais de sade, sua atuao pode ser extremamente ampla, estendendo-se do apoio aos adolescentes ao suporte familiar e ao fornecimento de subsdios para os educadores. Para isso, necessrio que, alm de contedo, estes prossionais sejam sensveis aos mltiplos aspectos correlacionados sexualidade e adotem uma postura adequada em relao ao adolescente. A atitude do mdico dever ser baseada no conhecimento, pautada pelo acolhimento, pelos valores de sade e pela possibilidade de troca, de aprender com o outro. Como to bem colocou Martn, fundamental compreender que para a multiplicidade de problemas, existe uma multiplicidade de solues educativas...; a vida do adolescente no s seu momento atual, mas tambm seu passado e seu futuro.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Basso SC. Sexualidad Humana. Aspectos para desarollar docencia en Educacin Sexual. OPAS, 2 ed., 1991. 2. Bearinger LH. Sudy Group Report on the Impact of Television on Adolescent Views of Sexuality. J Adol Health Care 1990; 11:71-5. 3. Blum R. Television and Teens: Health Implications. Executive Summary. J Adol Health Care 1990; 11:86-90. 4. Brown JD, Childers KW, Waszak CS. Television and Adolescent Sexuality. J Adol Health Care 1990; 11:6270. 5. Friedman HL, Ferguson JB. Enfoques de la OMS sobre la Salud de los Adolescentes. In: Maddaleno M, Munist M,; Serrano CV, Silber TJ, Ojeda ENS, Yunes J. La Salud del Adolescente y del Joven. OPAS 552, 1995. 6. Knobel M. A Sndrome da Adolescncia Normal. In: Aberastury A, Knobel M. Adolescncia Normal. Porto Alegre, Artes Mdicas, 10 ed., 1992. 7. Luna MF. Aspectos Psicolgicos en Sexualidad Humana. In: Basso SC. Sexualidad Humana. Aspectos para desarollar docencia en Educacin Sexual. OPAS, 2 Ed., 1991. 8. Neinstein LS, Kaufman FR. Normal Physical Growth and Development. In: Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Pratical Guide. 3 ed., 1996. 9. Neinstein LS, Juliani MA, Shapiro J. Psychosocial Development in Normal Adolescents. In: Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Pratical Guide. 3 ed., 1996.
114 | Desenvolvimento da Sexualidade
SEO III: Ateno Integral da Sade 10. Reato LFN, Azevedo MRD. Desenvolvimento Psicolgico do Adolescente. A sndrome da adolescncia normal. Sinopse de Pediatria, 1999, 3: 57-9. 11. Reato LFN. Desenvolvimento da sexualidade na adolescncia. In: Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e Sade Reprodutiva na Adolescncia. Srie Atualizaes Peditricas SPSP. So Paulo, Atheneu, 2001. 12. Saito MI. Educao Sexual: Adolescncia, Sexualidade e Escola. In: Sade Escolar: a criana, a vida e a escola. 13. Strasburger VC, Donnerstein E. Children, Adolescents and the Media: Issues and Solutions. Pediatrics 1999; 103:129-39. 14. Tiba I. Adolescncia. O Despertar do Sexo. Editora Gente, 1994. 15. Tiba I. Sexo e Adolescncia. Editora tica, 10 ed., 1997. 16. Pinto LFM. Televiso e Educao Sexual. Jornal de Pediatria, 1995; 7:248-54.
ATENO SADE DO ADOLESCENTE COM DEFICINCIA

Mirna Reni Marchioni Tedesco Sandra Maria De Freitas Villela Vieira Cludia Regina Tacollini Manzoni Sandra Helena Iglesias
No perodo da adolescncia estabelece-se a criao da identidade do indivduo por meio de suas experincias nos diferentes espaos sociais. O adolescente com decincia, alm da prpria vulnerabilidade estabelecida pelo perodo do ciclo de vida, encontra maiores diculdades em relao ao reconhecimento de seus grupos de pertinncia, sexualidade e escolha vocacional, estabelecida por limitaes impostas pelas decincias especcas. A conduta social aprendida e reforada por fatores ambientais, sendo que os ambientes integrados oferecem maior probabilidade de reforar ou reprimir condutas indesejveis. Desta forma, o isolamento social tem como conseqncia a diminuio de informaes sobre os temas relacionados s mudanas ocorridas neste perodo de vida. A melhora dos cuidados com a sade e o processo de incluso social das ltimas dcadas tem contribudo para a diminuio dos riscos e o estabelecimento de responsabilidades e liberdade de escolha da pessoa com decincia. Durante a adolescncia importante que os jovens tenham acesso s informaes sobre as transformaes fsicas e sociais inerentes a este perodo particular da vida, quando o prossional de sade assume um papel de extrema importncia na divulgao deste conhecimento. SEXUALIDADE E DEFICINCIA A sexualidade humana compreende tanto a funo siolgica, relacionada necessidade de reproduo, quanto a funo ertica cuja nalidade o prazer. Por si s muito complexa, com tendncia a se moldar pelo processo de socializao. A inuncia dos valores e normas de conduta social no campo da sexualidade um fato e um tabu que, somado decincia, torna-se imensamente amplicado. A falta de estimulao em aspectos que contribuem para a construo de uma personalidade mais equilibrada, como a exposio a experincias de relaes de intimidade e afeto, assim como a escassez de relaes interpessoais saudveis e diversicadas, conguram-se num mal-estar afetivo e social. As mudanas fsicas e hormonais que despertam para a sexualidade esto presentes no adolescente com decincia, seja qual for sua limitao, e a evoluo da sexualidade vai depender da autonomia para explorar seu corpo e das condies oferecidas para se relacionar com o outro. Levar em conta somente limitaes fsicas ou mentais reete-se em atitudes errneas ou repressivas. extremamente comum observar-se, nos familiares das pessoas com decincia, a manuteno de um comportamento interativo onde a imagem da eterna criana se faz presente nas atitudes, com conseqncias extremamente dramticas para o desenvolvimento integral e harmonioso do adolescente. A superproteo atinge catastrocamente o campo sexual, onde a pessoa com decincia, apesar de crescida, continua a ser vestida como criana e barreiras atitudinais inconscientes, como o uso de fala infantilizada por parte do interlocutor ou at mesmo a ausncia de tentativa de comunicao por subestimar a compreenso, so freqentemente vericadas.
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SEO III: Ateno Integral da Sade Dependendo da decincia fsica, o comprometimento siolgico das sensaes sexuais ocorre em diferentes graus e, quanto maior a orientao para o alcance da autonomia, a armao do valor como homem/mulher e a participao nas vrias reas da vida, mais recursos haver para a expresso das necessidades da pessoa com decincia de forma adequada. No se pode ignorar a evidente satisfao ao estabelecer relaes de amizade desde as idades mais tenras, no dar e receber afeto. Para tanto, o desenvolvimento de uma escuta dessas necessidades, trazidas principalmente pelos familiares das pessoas com decincia, primordial para um direcionamento das aes em sade. De maneira geral, a criana e o adolescente com decincia mental precisam de informao e limites em doses maiores, mas isso no signica represso do desejo. Apenas ouvir mais vezes, por exemplo, que a masturbao s pode ocorrer em lugares privados e em horas especcas, longe da presena de outras pessoas, por vezes eciente. A criana com decincia visual tem desenvolvimento sexual normal. A diferena que ela precisa de muita liberdade para descobrir seu corpo, pois essa explorao que lhe permite sentir as mudanas fsicas. Se ela reprimida, car insegura sobre como e como os outros a vem. Os pais devem valorizar as transformaes para o lho, indicar que ele est crescendo e conversar sobre como essas mudanas o preparam para a vida sexual. No caso da decincia auditiva, a necessidade de estratgias comunicativas, como o uso de materiais visuais ilustrativos ou de comunicao gestual, facilita o acesso s informaes. Numa sociedade inclusiva, o aumento e o direcionamento de estratgias comunicativas ecientes devem garantir informaes sobre atividade sexual, reproduo, contracepo e preveno de DST e AIDS, voltado para cada tipo de decincia. A ausncia de uma aprendizagem sobre a sexualidade leva as pessoas com decincia a sentirem diculdades em valorizar e respeitar o seu eu, e a relacionar-se saudavelmente com o outro, exprimindo seus sentimentos. A sexualidade depara-se com as limitaes da pessoa e com as diculdades em adequar comportamentos a contextos, acrescidos de conceitos que no permitem pessoa com decincia a sua plena incluso. Uma integrao da unidade de sade com os espaos sociais, priorizando a famlia e a escola, onde sejam respeitadas as situaes individuais, deve ser favorecida por atividades educativas de sade. ESCOLHA VOCACIONAL E DEFICINCIA A escolha da prosso est intimamente relacionada formao da identidade. As pessoas com decincia manifestam muitas dvidas sobre esta escolha, denotando uma tendncia em traar seu futuro prossional, considerando unicamente sua decincia. A diculdade de proceder a uma escolha prossional que lhe traga realizao est intimamente relacionada escassez de oportunidades de incluso em ambientes que possibilitem ao adolescente com decincia se apropriar de seu potencial criativo e garantir a expresso do seu eu. A possibilidade de viver criativamente o instrumento atravs do qual o indivduo poder ser capaz de entrar em contato com objetos e situaes novas, de forma transformadora, tanto no que diz respeito transformao pessoal, quanto transformao ambiental. A sade requer mais projetos com carter inclusivo junto a outros segmentos sociais e polticos, no sentido de desmisticar as diferenas ou mesmo de conceb-las como aspectos positivos, abrindo a possibilidade de espaos para a consecuo de projetos de vida diferentes, pelo simples fato de pertencerem a pessoas com caractersticas particulares.
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SEO III: Ateno Integral da Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Assumpo Jnior FB, Sproviere MH. Introduo ao estudo da decincia mental. Memnon, 1991, p148-78. 2. Gomes AMA. Idias gerais sobre a sexualidade dos decientes. In: Flix I, Marques A. E ns somos diferentes?. 1 ed. Lisboa: Associao para o Planejamento Familiar, 1995, p. 11-28. 3. Bastos ALG. O adolescente com decincia e seu processo de escolha prossional. Adolesc Latinoam 2002; 3(1).
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IMUNIZAO
Jacques Crespin
A vacinao o captulo mais importante da Medicina Preventiva e o uso racional e oportuno das vacinas existentes a melhor arma no combate a doenas endmicas e/ou epidmicas. No h melhor exemplo desse fato do que ocorreu com a varola, hoje totalmente erradicada no mundo graas vacinao em massa, bem como a erradicao, mais recente, da plio e do sarampo no Brasil. Apesar de admitir-se ser ainda grande o nmero de adolescentes suscetveis s vrias doenas para as quais existem vacinas ecazes, poucos so os autores que demonstram real preocupao com a imunizao na Adolescncia. No h a menor conscientizao a respeito: mesmo pessoas mais esclarecidas julgam que as vacinas se destinam apenas s crianas. Alm do mais, sabe-se que nem sempre fcil convencer o adolescente a se vacinar, pela sensao que tem de invulnerabilidade e indestrutibilidade. Esta a razo pela qual a Academia Americana de Pediatria designa os adolescentes de rfos da prolaxia vacinal. COMO REVERTER A SITUAO VACINAL DO ADOLESCENTE Em muitos casos, o adolescente no mais possui a carteira de vacinaes e h informaes contraditrias a respeito das vacinas eventualmente aplicadas e de suas respectivas datas, cabendo ao mdico tentar avaliar a situao vacinal de cada paciente. As possibilidades quanto situao vacinal do adolescente so: 1 Hiptese: Vacinao completa Vericar se recebeu as vacinas mais recentes do calendrio vacinal (contra hepatites B e A e varicela). Caso no tenha recebido, aplicar a vacina contra hepatite B, disponvel na Unidade Bsica de Sade, e orientar sobre a disponibilidade das demais vacinas na rede particular. 2 Hiptese: Vacinao incompleta Atualizar o calendrio, aplicando apenas as doses que faltam; incluir as novas vacinas. 3 Hiptese: Vacinao duvidosa Se houver impossibilidade de reconstituir a histria vacinal ou pairarem dvidas, deve-se agir como se o adolescente no estivesse vacinado; alm da imunizao bsica, introduzir as vacinas mais recentes. Essas vrias hipteses fazem com que, na verdade, a imunizao do adolescente seja algo individual, sem nunca perder de vista os Calendrios de Vacinao do Estado de So Paulo (Quadro 1) e o do Ministrio da Sade para o Adolescente (Quadro 2). Os quadros no fazem referncia vacina contra varicela, que pode ser aplicada em qualquer fase da adolescncia.
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SEO III: Ateno Integral Sade Quadro 1 Calendrio de Vacinao do Estado de So Paulo
Idade Ao nascer 1 ms 2 meses BCG-ID contra hepatite B (1) contra hepatite B (2) OPV (1) tetravalente (DTP + Hib) (1) Rotavrus (1) OPV (2) tetravalente (DTP + Hib) (2) Rotavrus (2) OPV (3) tetravalente (DTP + Hib) (3) contra hepatite B (3) contra febre amarela trplice viral (Sarampo, Caxumba e Rubola SCR) OPV (reforo) DTP (1 reforo) SCR (reforo) DTP (2 reforo) OPV (2 reforo) contra febre amarela dT (dupla tipo adulto)4 Vacina
4 meses
6 meses
9 meses 12 meses 15 meses
4 a 6 anos 10 anos 15 anos
1. A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. 2. O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente (combinao da vacina DTP com a vacina contra Haemophilus inuenzae tipo b). Recomendam-se reforos com a Trplice Bacteriana (DTP) aos 15 meses e entre 4 e 6 anos. 3. A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos 9 meses de idade, que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO, e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados: BA, ES e MG). 4. Reforo a cada 10 anos, por toda a vida. Em caso de gravidez e na prolaxia do ttano aps alguns tipos de ferimentos, o intervalo deve ser reduzido para 5 anos.
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SEO III: Ateno Integral Sade Quadro 2 Calendrio de Vacinao do Adolescente Ministrio da Sade do Brasil (Portaria n 597, de 08/04/04)
IDADE
VACINA contra hepatite B (1) contra difteria e ttano - dT contra febre amarela contra sarampo, caxumba e rubola4 SCR contra hepatite B (2) contra hepatite B (3) contra difteria e ttano - dT (2) contra difteria e ttano - dT (3) contra febre amarela contra difteria e ttano5
11 a 19 anos (primeira visita)
1 ms aps a 1 dose Hep B 6 meses aps a 1 dose Hep B 2 meses aps a 1 dose dT 4 meses aps a 2 dose dT A cada 10 anos, por toda a vida
Fonte: http://dtr2001.saude.gov.br/svs/imu/imu03.htm (2005) 1. Adolescente que no tiver comprovao de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. 2. Adolescente que j recebeu anteriormente trs doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. So necessrias doses de reforo da vacina a cada dez anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforo para cinco anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. 3. Adolescente que resida ou que ir viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO, e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados: BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar dez dias antes da viagem. 4. Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral (SCR) devidamente comprovada no carto de vacinao no precisa receber esta dose. 5. Adolescentes grvidas, que estejam com a vacina em dia, mas receberam sua ltima dose h mais de cinco anos, precisam receber uma dose de reforo. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.
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SEO III: Ateno Integral Sade Cada vacina preconizada para o adolescente merece alguns comentrios. a) Vacina Contra a Tuberculose (BCG) O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) no recomenda que se faa uma 2 dose de BCG. b) Vacina Contra a Poliomielite A doena est erradicada no Brasil e de se supor que o adolescente, tendo tomado vrias doses de vacina de vrus atenuado (Sabin), esteja devidamente imunizado. A preocupao recente relativa poliomielite ps-vacinal indica que se faa no adolescente inadequadamente imunizado somente a vacina inativada (Salk). Vacina Salk dose nica via IM ou subcutnea
c) Vacina Contra Difteria e Ttano (dT) ou Trplice Acelular (dpaT) Na ausncia de qualquer informao sobre essas vacinas, faz-se, no adolescente, a vacinao primria, isto , 3 doses com intervalo de 30-60 dias entre cada uma. Fazer um reforo aps 10 anos. Caso se queira tambm imunizar contra a coqueluche, a nica vacina isenta de riscos neurolgicos a acelular (trplice acelular: dpaT). importante manter a vacina antitetnica em dia para evitar os riscos decorrentes da aplicao do soro antitetnico (choque analtico).
dT ou dpaT: 3 doses: 1 a cada 30 a 60 dias reforo aps 10 anos via IM
d) Sarampo, Caxumba e Rubola (Vacina Trplice Viral) Sero aplicadas as vacinas isoladas ou combinadas, de acordo com cada caso. Lembrar que a rubola, geralmente benigna, pode causar a embriopatia rubolica por ocasio de uma gravidez. No sendo possvel restabelecer o calendrio vacinal e havendo dvidas sobre a aplicao anterior, ou se tiverem sido aplicadas em torno de 1 ano de idade, a melhor conduta vacinar. Dar preferncia vacina combinada, mesmo se o adolescente j tiver tido uma das doenas.
Sarampo, Caxumba e Rubola dose nica via IM ou SC
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SEO III: Ateno Integral Sade e) Hepatite B Intil insistir sobre a importncia desta vacina, tendo em vista que a doena pode se manifestar de formas variadas: aguda benigna, fulminante ou crnica (com evoluo para cirrose ou carcinoma).
Hepatite B: 3 doses (a 2 aps 1 ms e a 3 seis meses aps a 1) via IM, regio deltide f) Hepatite A Doena endmica, muitas vezes assintomtica na infncia. Entre adolescentes e adultos, normalmente sintomtica e dura vrias semanas, podendo se prolongar por at seis meses.
Hepatite A: 2 doses com intervalo de 6 meses. via IM
g) Hepatite A + B a vacina combinada contra os dois tipos de vrus. Ideal para aqueles que ainda no tenham recebido nenhuma vacina contra hepatite.
Hepatite A + B: 3 doses ou apenas duas quando j tenha sido aplicada 1 dose da Hepatite B, via I.M
h) Varicela Apesar de ser doena benigna, a varicela pode complicar-se com encefalite e sndrome de Reye, alm de infeco bacteriana cutnea. Recomendar para no usar cido acetil saliclico durante 6 semanas aps a vacinao.
at 12 anos: dose nica, via SC aps 12 anos ou em imunodeprimidos: 2 doses (com 1 ms de intervalo)
VACINAES EM SITUAES ESPECIAIS E/OU CIRCUNSTANCIAIS 1 Em Emergncia (acidentes, ferimentos) A necessidade de vacinao contra o ttano e mesmo do soro antitetnico vai depender do tipo e das condies do ferimento, bem como da histria de imunizao prvia (Quadro 3).
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SEO III: Ateno Integral Sade Quadro 3 Prolaxia do ttano ps-ferimentos

FERIMENTO LIMPO E/OU SUPERFICIAL VACINA Incerta ltima dose h menos de 5 anos ltima dose entre 5 e 10 anos ltima dose h mais de 10 anos Sim No No Sim SAT* OU IGHAT** No No No No VACINA Sim No Sim Sim
HISTRIA DA VACINAO PRVIA
OUTROS FERIMENTOS SAT* OU IGHAT** Sim No No No
Fonte: Ministrio da Sade. Normas de Vacinao
(1) Dar preferncia vacina dupla (dT) ou Trplice acelular (dpaT) (2) Aproveitar para completar o esquema * SAT: soro antitetnico ** IGHAT: imunoglobulina humana antitetnica 2 Vacinao da Adolescente Grvida A administrao de qualquer medicamento mulher grvida, adolescente ou no, exige do mdico a maior prudncia, levando-se em conta os eventuais prejuzos ao concepto. O mesmo deve ocorrer com relao s vacinas, cujas conseqncias devem ser analisadas em funo do binmio me-lho. A vacinao antitetnica na gestante, com o objetivo de se evitar o ttano umbilical, j est consagrada pelo uso. Em alguns servios de pr-natal norma a aplicao de trs doses de toxide tetnico por via IM, no sexto, stimo e oitavo ms da gestao. Nas pacientes adequadamente vacinadas, aplicase uma nica dose de reforo no stimo ms. Outras vacinas sero aplicadas somente em casos absolutamente necessrios, como, por exemplo, na vigncia de epidemia de poliomielite (vacina Salk) ou de meningite. As vacinas contra a febre amarela e clera sero aplicadas somente se a gestante tiver que se deslocar para regio epidmica. A vacina anti-rbica ser feita exclusivamente se houver certeza de que a gestante foi mordida por animal raivoso. Esto formalmente contraindicadas as vacinas trplice viral, plio oral e varicela. Portanto, alm da vacina antitetnica, j rotineira, no vacinar durante a gravidez, a no ser em circunstncias muito especiais. 3 Vacinao de Imunodeprimidos A vacinao de imunodeprimidos implica em ter-se em mente trs fatos fundamentais: 1) que so pacientes de risco para a aquisio de infeces; 2) que a resposta imunolgica pode ser dbil ou mesmo inexistente; 3) que microrganismos, mesmo atenuados, podem, em condies especiais, manter seu poder patognico. Assim, deve ser estudada, com muito cuidado, a relao vantagens/possveis riscos. A vacina dupla contra difteria e ttano (dT), de antgenos inativados, pode ser aplicada ao adolescente imunodeprimido, embora a resposta seja diminuda ou nula. As vacinas contra o sarampo, caxumba e rubola podem ser aplicadas, desde que se analise cada caso de forma individual e que o paciente esteja em remisso. Particularmente sensveis s infeces respiratrias, pode-se vacinar o adolescente imunodeprimido com a vacina contra Haemophilus inuenzae (dose nica, via IM), se possvel antes ou nos intervalos da eventual quimioterapia. Pela mesma razo, tambm recomendada a vacina antipneumoccica (dose nica, via IM).
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SEO III: Ateno Integral Sade Havendo necessidade de se vacinar contra a poliomielite, dar-se- preferncia vacina de vrus inativados (Salk) sobre a vacina de vrus vivos atenuados (Sabin): primeira e segunda dose com um ms de intervalo e a terceira aps seis meses da ltima. Os esplenectomizados correm grande risco de contrair a doena meningoccica, razo pela qual devem receber a vacina conjugada contra o meningococo C, superior em eccia s vacinas polissacardicas. Tambm, nestes casos, deve-se aplicar a vacina antipneumoccica. Nos adolescentes portadores do HIV pode-se aplicar qualquer vacina, desde que respeitadas as indicaes e contra-indicaes habituais. J no adolescente com Aids instalada sero aplicadas apenas as vacinas consideradas individualmente como indispensveis, embora a resposta possa ser de tnue a nula. Nenhuma vacina ser aplicada na vigncia de tratamento com corticides. 4 Vacinao de Alrgicos A vacinao de alrgicos envolve ainda muitos temores, tanto mdicos como leigos. No entanto, o preparo de vacinas cada vez mais puricadas, em que somente os antgenos dotados de poder imunognico so mantidos, faz com que as reaes alrgicas, bem como os efeitos secundrios aps vacinao, se tornem cada vez mais raros. preciso conhecer todos os elementos que constituem determinada vacina, bem como seu meio de cultura, capazes de produzir eventual reao alrgica. H vacinas que contm antibiticos (penicilina, neomicina, polimixina). Outras, alm de certos conservantes, so cultivadas em ovos embrionados (vacinas contra gripe, febre amarela, sarampo, caxumba, rubola, esta ltima em embrio de pato). Reaes alrgicas ao BCG so raras e consistem em discreta erupo cutnea quatro a oito semanas aps a vacinao. As vacinas trplice (difteria, coqueluche e ttano), aplicadas at os 6 anos de idade, e dupla (difteria e ttano) tipo adulto, aplicada alm daquela idade, podem produzir, alm de febre, importantes reaes locais e at reao geral do tipo asmtico. Nestas condies, cabe ao mdico julgar se determinado adolescente, em funo de seus antecedentes, pode ou no ser vacinado, tomando as seguintes precaues bsicas: a) No vacinar o adolescente (em particular o asmtico) na vigncia de crise. b) No vacinar se o jovem est em tratamento com corticides ou se o mesmo foi suspenso h pouco - um prazo de quatro semanas deve ser observado. c) Assegurar-se de que a vacina a ser aplicada no contenha antibiticos ou conservantes aos quais o paciente seja alrgico. d) Em caso de dvidas, iniciar tratamento anti-histamnico no dia da vacinao, mantendo-o por 7-10 dias nos indivduos muito alrgicos. 5 Vacinao de Diabticos Desde que a doena esteja sob controle e o paciente em bom estado geral, com glicosria mnima, diurese normal e ausncia de corpos cetnicos na urina, o adolescente diabtico pode receber todas as vacinas normalmente indicadas. Como h freqentes acidentes hipoglicmicos por ocasio de epidemias de gripe, recomenda-se a vacinao dos jovens diabticos com a vacina respectiva. H quem recomende tambm a vacina antipneumoccica. A vacina tifo-paratifo est contra-indicada no diabtico.
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SEO III: Ateno Integral Sade 6 Vacina Contra a Febre Amarela Indicada para os residentes em zonas endmicas ou para adolescentes que viajam para reas consideradas de risco. Injeo I.M., dose nica 7-15 dias antes da viagem. 7 Vacina Contra Pneumococo A vacina anti-pneumoccica pode ser aplicada em casos de portadores de doenas crnicas ou em imunodeprimidos. Normalmente empregada na preveno de pneumonia, otite e sinusite, tem eccia tambm contra a meningite por pneumococo. Dose nica S.C ou I.M. 8 Vacina Contra Meningococo Existem dois tipos de vacina: a Meningo A+C, indicada contra infeces meningoccicas causadas por Neisseria meningitidis dos grupos A e C, freqentemente responsveis por casos de meningite bacteriana e a vacina conjugada contra o meningococo C, de emprego mais recente e, tudo indica, muito ecaz. Dose nica por via I.M. 9 Vacina Contra Inuenza Embora possa ser aplicada em adolescentes em geral, tm prioridade nos casos de pneumopatias, doenas cardiovasculares e imunodeprimidos. Dose nica por via I.M. 10 Vacinao do Adolescente Infectado pelo Vrus da Imunodecincia Humana (HIV) Quadro 4 - Vacinao do adolescente infectado pelo HIV
VACINA Dupla tipo adulto (dT) Oral contra a poliomielite Inativada contra a poliomielite Trplice viral Haemophilus inuenzae tipo B Contra o pneumococo Contra a hepatite A BCG ESTADO CLNICO ASSINTOMTICO Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim SINTOMTICO Sim No Sim Sim Sim Sim Sim No
Fonte: Amato Neto, V.; Baldy, J.L.S.; Silva, L.J.: Imunizaes, 1991.
ATENO: Algumas vacinas so de aplicao exclusiva dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) do Ministrio da Sade.
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SEO III: Ateno Integral Sade 11 Raiva Humana Quadro 5 Orientao para tratamento preventivo da raiva humana (baseada em esquema da OMS).
CONDIES DO ANIMAL - Clinicamente raivoso - Animal selvagem - Animal que no pode ser submetido observao (G) No tratar 1 dose diria de vacina at completar 7 (sete) 3 outras doses de reforo ao 10, 20 e 30 dias aps a ltima dose da srie Soro mais uma dose diria da vacina at completar 10 (dez) doses 3 doses de reforo no 10, 20 e 30 dias aps a ltima dose da srie.
NATUREZA DO CONTATO
Clinicamente sadio
Contato indireto Lambedura de pele lesada Arranhes Mordeduras leves nos braos, tronco e pernas Mordeduras na cabea, pescoo e mos Mordeduras profundas, mltiplas e dilacerantes em qualquer parte do corpo Lambedura de mucosas
OBSERVAES
No tratar Observar o animal. Se o mesmo estiver sadio no 10 dia aps a agresso, encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante o perodo de observao (10 dias), aplicar o tratamento: 1 dose diria de vacina at completar 7 (sete) mais 3 doses de reforo no 10, 20 e 30 dias aps a ltima dose da srie Uma dose diria de vacina at completar 5 (cinco). Se o animal estiver sadio no 5 dia, interromper o tratamento e continuar a observao at o 10 dia. Se no 10 dia aps a agresso o animal estiver sadio, encerrar o caso. Se o animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante a observao, aplicar soro, completar a vacinao para 10 (dez) doses e aplicar 3 doses de reforo, no 10, 20 e 30 dias aps a ltima dose da srie
A) Lavar o ferimento com gua e sabo B) O perodo de observao de 10 dias somente se aplica a agresso por ces e gatos. C) Doses e vias de inoculao. Vacina 1 ml, IM ou SC, na regio deltide ou gltea. As crianas, em qualquer idade, devero receber a mesma dosagem dos adultos. Soro dose nica de 40 UI / Kg / peso corporal, aplicada simultaneamente com a dose de vacina correspondente, porm em locais diferentes. A metade da dose de soro, se possvel, deve ser inltrada ao redor e abaixo do ferimento. O restante ser aplicado por via IM. Fazer testes de sensibilidade no paciente antes da aplicao do soro. D) O tratamento no tem contra-indicao por doena intercorrente, gravidez ou outro tratamento. Sempre que possvel, suspender a administrao de corticosteride e imunossupressores. E) No caso de nova exposio ocorrida 90 dias aps o incio do tratamento anterior, aplicar trs doses da vacina em dias alternados, independente do tempo transcorrido. Nestes casos, no aplicar o soro. F) No caso de interrupo do tratamento, ao reinici-lo, devem ser completadas as doses inicialmente prescritas (7 ou 10) e no reiniciar a srie. G) Em caso de mordedura por rato, aplicar esquema reduzido de vacinao, 7 doses seguidas + 2 reforos ao 10 e 20 dias aps a ltima dose da srie.
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SEO III: Ateno Integral Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Ajjan N. La Vaccination. Institut Mrieux, Lyon, 1987. 2. Amato Neto V et al. Imunizaes. Sarvier, So Paulo, 1991. 3. American Academy Of Pediatrics. Report of the Committee on Infectious Diseases. 24 ed., 2000. 4. American Academy Of Pediatrics. Immunization in Special Circumstances. In: Pickering, LK. Red Book: Report of Committee on Infectious Diseases 25 ed., 2000; 54-81. 5. American Academy Of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Recommended Childhood and Adolescent Immunization Schedule. Pediatrics 2003; 111: 212-6. 6. Averhoff FM et al. Immunization of adolescents: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, American Medical Association. J Sch Health 1997; 67: 298-303. 7. Centers for Disease Control And Prevention - Measles, Mumps an Rubella. Vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital Rubella Syndrome and control mumps. Recommendations of the Advisory Committee on immunization Practices. MMWR 1998; 47 (RR- 8). 8. Centre International De Lenfance. Bulletins ns 27 a 32, Paris, 1989-1990. 9. Colli AS et al. Vacinao de adolescentes em atendimento ambulatorial. Pediat (So Paulo) 1984; 6:189-91. 10. Crespin J. Situao vacinal de 400 adolescentes vistos em clnica particular. Ped Mod 1987; 22(6):244-48. 11. Crespin J. Vacinao do adolescente. Rev Paul Pediatr 1987; 5(18):121-22. 12. Crespin J. Vacinao. In: Coates V, Franoso LA, Beznos GW. Medicina do Adolescente. So Paulo, Sarvier, 1993. 13. Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Succi RCM. Imunizaes: fundamentos e prtica. So Paulo, Atheneu, 2000. 14. Fulgitini VA, Comerci GD. Immunization for adolescents. Paediatrician 1981; 10: 191. 15. Maluf EMCP et al. Imunizao. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. So Paulo, Sarvier, 2003. 16. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Normas de Vacinao. Ministrio da Sade, Braslia, 2001. 17. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Recomendaes para vacinao de pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002. 18. Ministrio da Sade. Calendrio de Vacinao da Criana e Calendrio de Vacinao do Adolescente. Braslia, 2005. 19. Norma do Programa de Imunizao. Sistema Unicado e Descentralizado de Sade (SUDS) do Estado de So Paulo. Comisso de Assessoramento em Imunizaes, 1988. 20. Rasmussen CM, Lochner FE. How immune are our teenagers? Am Fam Physician 1974; 10:100. 21. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Comisso Permanente de Assessoramento em Imunizaes. 2 ed., 2000. 22. Veronesi R. Doenas Infecciosas e Parasitrias. 7 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1982. 23. Weckx LY, Amato Neto V. Controvrsias em Imunizaes. So Paulo, Lemos, 2002. 130 | Imunizao
Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados
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Contracepo na adolescncia Gravidez na adolescncia: um novo olhar Doenas sexualmente transmissveis HIV / Aids
SEO IV
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CONTRACEPO NA ADOLESCNCIA
Marta Miranda Leal
MTODOS HORMONAIS
1. MTODOS HORMONAIS COMBINADOS (ESTROGNIO + PROGESTERONA) 1.1. Anticoncepcional combinado oral (plula combinada) O anticoncepcional combinado oral (ACO) ou plula, como comumente chamado, o anticoncepcional mais conhecido e talvez por isso seja a demanda inicial da maioria das adolescentes. Vantagens: Alta eccia se usado corretamente. Utilizao independente da atividade sexual, no requerendo qualquer ao no momento da relao. Regularizao do ciclo menstrual. Diminuio da freqncia e intensidade da dismenorria. Proteo contra anemia por diminuir o volume e o tempo de sangramento menstrual. Proteo contra cistos foliculares, tumores benignos de mama e ovrio, cncer ovariano e de endomtrio e cncer colorretal. Efeitos positivos sobre a densidade ssea. Possibilidade de aumentar o prazer sexual por diminuir o temor de gravidez. Permite perodos de amenorria (se tomada de plulas ativas ininterruptamente). Retorno imediato da fertilidade aps parada do uso. Pode ser usado desde a adolescncia at a menopausa sem necessidade de pausas para descanso. Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior. Existncia de contra-indicaes absolutas e relativas. Ocorrncia no rara de efeitos colaterais menores. Risco muito baixo de complicaes srias, como tromboses venosas profundas. Necessidade de motivao para uso correto. Eccia dependente da tomada diria. Custo elevado das apresentaes com baixssima dosagem de etinilestradiol. Contra-indicaes: a) Contra-indicaes absolutas Fenmenos tromboemblicos, acidente vascular cerebral e ocluso coronariana, atuais ou pregressos; Certeza ou suspeita de cncer de mama ou de outras neoplasias hormnio-dependentes; Hepatopatia aguda ou crnica; Tumores de fgado malignos ou benignos; Ictercia colesttica relacionada gravidez ou secundria ao uso de ACO; Contracepo na Adolescncia | 133
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Hipertenso arterial (nveis maiores que 140 x 90mmHg) e/ou com doena vascular; Cardiopatia isqumica ou doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, brilao atrial, histria de endocardite bacteriana); Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais; Diabetes com evidncia de nefropatia, retinopatia, neuropatia, doena vascular ou com mais de 20 anos de evoluo; Lpus eritematoso sistmico juvenil; Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (15 ou mais cigarros/dia); Menos de 21 dias ps-parto (a coagulao sangunea e a brinlise normalizam-se em torno de 3 semanas ps-parto); Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada; Sangramento vaginal anormal de etiologia no diagnosticada; Gravidez. b) Situaes em que se deve considerar a relao risco/benefcio idade ginecolgica inferior a 2 anos; fatores de risco para tromboembolismo; existncia de outras doenas crnicas; uso de drogas que interagem com o ACO diminuindo sua eccia, quando se mostra necessrio o uso concomitante de mtodo de barreira ou, preferencialmente, utilizao de um mtodo no hormonal: 1. Rifampicina; 2. Anticonvulsivantes (hidantona, fenobarbital, carbamazepina, primidona); 3. Griseofulvina; 4. Alguns retrovirais inibidores das proteases; 5. Produtos toterpicos base de hypericum perforatum (erva de So Joo). Apresentaes comerciais: Os anticoncepcionais orais combinados utilizados na adolescncia so os ditos de baixa dosagem, ou seja, com a concentrao do componente estrognico variando entre 15 e 35g. Os progestgenos utilizados so vrios e deles dependem muitas das caractersticas dos ACO. Na adolescncia, de modo geral, opta-se pelas apresentaes monofsicas (mesma dosagem de esterides em todas as plulas), por no se perceber vantagens nas bifsicas ou nas trifsicas. Algumas apresentaes comerciais de anticoncepcionais combinados, do tipo monofsico, existentes no mercado, esto apresentadas no Quadro 1. Quadro 1. Anticoncepcionais orais utilizados na adolescncia ESTROGNIO/DOSE
Etinilestradiol 35g Etinilestradiol 30g
PROGESTERONA/DOSE
Acetato de ciproterona 2mg Levonorgestrel 0,15mg Desogestrel 0,15mg Gestodene 0,075mg
Etinilestradiol 20g
Drospirenona 3mg Desogestrel 0,15mg Gestodene 0,075mg
Etinilestradiol 15g
Gestodene 0,060mg
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SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Procedimentos para iniciar o uso do mtodo Anamnese cuidadosa; exame fsico completo (para avaliar a presena de contra-indicaes) e orientao detalhada sobre o ACO so procedimentos essenciais e obrigatrios em todas as circunstncias. Exame plvico (especular e toque bimanual), triagem para cncer de colo uterino e para DST (por testes de laboratrio) em indivduos assintomticos so procedimentos apropriados para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Testes laboratoriais rotineiros (hemograma, perl lipdico, glicemia, enzimas hepticas) so procedimentos desnecessrios. O fato de alguns desses procedimentos no serem absolutamente necessrios no signica que no possam ser realizados em servios que disponham dos recursos adequados; uma vez que so pertinentes a uma boa prtica mdica; desde que no considerados pr-requisitos para prescrio. Tpicos importantes que devem ser includos na orientao de uso de um ACO: Aspectos prticos como quem vai comprar, onde vai guardar (principalmente em caso do no conhecimento da atividade sexual por parte dos pais), a que horas tomar, o que fazer se esquecer, o que fazer em caso de vmitos ou diarria, etc. Uso correto do mtodo, incluindo instrues para plulas esquecidas; sinais e sintomas para os quais deve procurar o servio de sade e proteo contra DST/Aids. Eccia; efeitos colaterais comuns (importante causa de abandono do mtodo) e mudanas no padro menstrual, incluindo sangramento irregular ou ausente. Possibilidade de interaes medicamentosas e necessidade de, ao passar por um outro mdico, inform-lo sobre o uso do ACO. Benefcios no contraceptivos dos anticoncepcionais, pois o conhecimento sobre estes pode aumentar a adeso ao mtodo: proteo contra o cncer de ovrio e endomtrio, melhora da acne, da dismenorria, da hipermenorragia ou da anemia e regularizao do ciclo menstrual. fundamental o reforo de todas as orientaes nos retornos que se seguem, at que se certique de que a adolescente est utilizando o ACO adequadamente. Os retornos devem ser freqentes, no mnimo mensais, no primeiro trimestre de uso, pois a taxa de descontinuidade maior neste perodo; posteriormente, podem ser trimestrais. A jovem deve, ainda, ser estimulada a retornar sempre que surjam problemas ou dvidas sobre a contracepo. Efeitos colaterais: Efeitos colaterais mais comuns (geralmente transitrios e que desaparecem alm dos trs primeiros meses de uso): nuseas (podem ser minimizadas com a tomada da plula noite ou aps uma refeio; a persistncia dos sintomas aps a terceira cartela pode indicar necessidade de troca do ACO); sangramentos irregulares e spottings (mais freqentes entre as usurias dos ACO de muito baixa dosagem de estrgeno, principalmente nos primeiros ciclos). Se, aps a 3a cartela, houver persistncia de sangramento nos primeiros 10 dias do ciclo, a adolescente deve ter uma decincia relativa de estrgeno, devendo-se trocar para uma apresentao com dosagem maior. Devese afastar outras causas comuns de sangramento irregular como a tomada da plula em horrio inadequado, presena de vmitos ou diarria, interaes medicamentosas, etc; Contracepo na Adolescncia | 135
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados cefalia leve (minimizada pelo uso de antiinamatrio no esteride); hipersensibilidade mamria; alteraes do humor. Vmitos dentro das primeiras duas horas da tomada do ACO: Repetir a dose (o ideal que este comprimido extra seja retirado de uma outra cartela para que no atrapalhe a seqncia da que est em uso). Diarria importante ou vmitos por mais de 24 horas: Continuar a tomar o ACO, se possvel, mas evitar a atividade sexual ou faz-la com uso de um mtodo de barreira at que tenha tomado uma plula por dia, por sete dias seguidos, depois que a diarria e os vmitos tenham cessado. Tromboembolismo: Embora seja uma complicao muito rara dos ACO de baixa dosagem, orienta-se quanto s situaes clnicas que sugiram tal problema, quando, ento, a adolescente dever parar de tomar a plula e procurar imediatamente atendimento mdico: dor abdominal intensa, dor torcica intensa com tosse e diculdade respiratria, cefalia muito intensa, importante dor na perna, perda ou borramento de viso.
Adolescentes a serem submetidas a cirurgias nos membros inferiores e/ou que necessitem de imobilizao ps-operatria no devero fazer uso de ACO pelo risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Incio de uso Pode-se iniciar o uso da plula em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a jovem no est grvida, mas recomenda-se esse incio no primeiro dia do ciclo menstrual, o que garantiria eccia contraceptiva j a partir da primeira cartela; tomando a plula sempre mesma hora, a cada dia. O uso da cartela seguinte depende da apresentao do anticoncepcional escolhido: Cartela com 21 comprimidos ativos (maioria das apresentaes comerciais): aps tomar a ltima plula da cartela, esperar 7 dias e reiniciar nova cartela, continuando assim ininterruptamente, ou seja, 3 semanas sim, 1 semana no; neste intervalo ocorrer a menstruao. Cartela de 24 comprimidos ativos: caracterstica das plulas contendo 15g de etinilestradiol. As apresentaes comerciais vm com 28 comprimidos (24 ativos + 4 placebos), os quais devem ser ingeridos na seqncia, ininterruptamente, sem intervalos entre as cartelas. Durante a tomada do placebo, ocorrer a menstruao.
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados O que fazer em caso de esquecimento? No existe um consenso; a proposta de conduta abaixo considera que 7 dias de plulas consecutivas so sucientes para impedir a ovulao. Plulas com 30 a 35mcg de etinilestradiol: esqueceu 1 ou 2 plulas ou comeou a cartela com 1 ou 2 dias de atraso Plulas com 20mcg ou menos de etinilestradiol: esqueceu 1 plula ou comeou a cartela com 1 dia de atraso Tomar uma plula ativa assim que possvel, 2 plulas no mesmo dia e at de uma nica vez se necessrio, e continuar o uso da cartela no horrio regular. Plulas com 30 a 35mcg de etinilestradiol: esqueceu 3 ou mais plulas ou comeou a cartela com 3 dias de atraso Plulas com 20mcg ou menos de etinilestradiol: esqueceu 2 ou mais plulas ou comeou a cartela com 2 dias de atraso Tomar a ltima plula esquecida assim que possvel, 2 plulas no mesmo dia e at de uma nica vez se necessrio, deixar as demais plulas esquecidas na cartela e continuar o uso da cartela no horrio regular. Abster-se das relaes sexuais ou usar preservativo at que tenha tomado 7 plulas ativas em seqncia. Se o esquecimento foi na 3 semana da cartela, terminar de tomar as plulas ativas e iniciar a prxima cartela imediatamente aps, sem intervalo. Se a adolescente atrasou o incio da cartela por 2 ou mais dias ou esqueceu de tomar 2 ou mais plulas e teve uma atividade sexual desprotegida, deve-se considerar o uso do contraceptivo de emergncia. 1.2. Anticoncepcional combinado injetvel Os injetveis combinados de uso mensal intramuscular possuem as mesmas contra-indicaes e semelhantes efeitos colaterais da plula combinada de uso oral. Esto disponveis no mercado as apresentaes com enantato de noretisterona 50mg + valerato de estradiol 5mg e acetato de medroxiprogesterona 25mg + cipionato de estradiol 5mg. Vantagens: Aplicao a cada 30 dias: opo interessante para as jovens que apresentam diculdade para aderir ao uso dirio da plula. Alta eccia, pois no demanda uso dirio. Privacidade. Diminuio da incidncia de efeitos gastrintestinais como nuseas e vmitos. Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior. Existncia de contra-indicaes (mesmas do ACO). Contracepo na Adolescncia | 137
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados No rara a ocorrncia de efeitos colaterais menores e risco baixo de complicaes srias ( semelhana do ACO). 1.3. Anticoncepcional combinado transdrmico (adesivo) um adesivo de cor bege, medindo 20cm2 que libera, via transdrmica, diariamente, 20mcg de etinilestradiol e 150mcg de norelgestromim, com efeitos colaterais, indicaes e contra-indicaes semelhantes s apresentaes combinadas orais. Vantagens: Troca do adesivo trs vezes por ciclo. Cada embalagem vem com 3 adesivos para serem utilizados por 3 semanas consecutivas. No 1 ciclo, colocar o adesivo entre o 1 e 5 dia; cada adesivo deve permanecer no local por 7 dias, quando deve ser trocado por um novo. Aps a retirada do 3 adesivo, permanecer sem o anticoncepcional por 1 semana e reiniciar novo ciclo (3 semanas sim, 1 semana no, semelhana da plula combinada). Alta eccia, pois no demanda uso dirio. Provavelmente menos ecaz em mulheres obesas, com peso superior a 90kg, nas quais a absoro transdrmica parece diminuda. Diminuio da incidncia de efeitos gastrintestinais como nuseas e vmitos. Geralmente no se solta espontaneamente, mesmo em situaes de muita umidade e calor ou durante banho de mar ou piscina. Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior. Existncia de contra-indicaes (mesmas do ACO). No rara a ocorrncia de efeitos colaterais menores e risco baixo de complicaes srias (semelhante ao ACO); reao de pele local rara e em geral desaparece rapidamente aps a retirada do adesivo; minimizada atravs da rotao dos locais de colocao. Exposio das usurias a um nvel constante mais elevado de estrgeno do que o proporcionado pela maioria das plulas anticoncepcionais (cerca de 60% a mais do que o nvel alcanado com apresentaes de 35mcg), embora o pico atingido seja 25% menor do que o alcanado com o ACO; no se sabendo, ainda, se isso aumenta o risco de tromboembolismo. Os stios possveis de aplicao - baixo ventre, ndegas, parte superior do brao e parte superior do tronco (excluindo-se regies de mamas) dependendo da vestimenta usada no garantem discrio, mas o fato de ser visvel , ainda, um lembrete dirio que facilita o uso consistente e correto do mtodo. Preo superior ao da maioria dos ACO. 1.4. Anticoncepcional combinado vaginal (anel vaginal) Anel de plstico transparente, exvel, macio, com um dimetro de 54mm que libera diariamente 15mcg de etinilestradiol e 120mcg de etonogestrel (metablito biologicamente ativo do desogestrel). Vantagens: Manipulao do anel apenas 2 vezes por ms, para colocar e retirar. Deve car na vagina por 3 semanas; e aps 1 semana de pausa (quando ocorrer a menstruao), um novo anel deve ser inserido (3 semanas sim, 1 semana no, semelhana da plula e do adesivo). 138 | Contracepo na Adolescncia
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Alta eccia, pois no demanda uso dirio. Fcil insero e retirada (o lugar exato na vagina no inuencia sua eccia). Privacidade (ningum percebe que a adolescente o est usando). Diminuio da incidncia de efeitos gastrintestinais como nuseas e vmitos.
Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior. Existncia de contra-indicaes (mesmas do ACO). No rara a ocorrncia de efeitos colaterais menores e risco baixo de complicaes srias (semelhantes ao ACO). Raros problemas relacionados ao anel: expulso espontnea (geralmente associada parede vaginal mais cida), sensao de corpo estranho, percepo do anel durante a relao sexual, desconforto vaginal e vaginites. Preo superior ao da maioria dos ACO. Difcil utilizao por adolescentes com tabus relacionados manipulao dos genitais, freqentes na cultura local. 2. ANTICONCEPO APENAS COM PROGESTAGNIO 2.1. Anticoncepcional oral contendo apenas progestagnio As plulas contendo apenas progestgeno, ao contrrio do ACO, so tomadas ininterruptamente, sem pausa entre as cartelas (tanto as com 28 quanto aquelas com 35 comprimidos). Esto indicadas nas mulheres com contra-indicaes ao componente estrognico, existindo 2 opes no mercado: Mini-plula ou plula progestnica: contendo progestgeno em baixa dosagem (metade a um dcimo da quantidade de progestagnio contido nos ACO): - noretisterona 0,35mg: 35 plulas ativas; - levonorgestrel 0,030mg: 35 plulas ativas; - linestrenol 0,5mg: 28 plulas ativas Anticoncepcional oral com mdia dosagem de progestagnio: contendo 75mg de desogestrel em cada comprimido. Com uma quantidade maior de progestgeno, apresenta, teoricamente, uma eccia superior mini-plula. Vantagens: No causa os efeitos colaterais dependentes de estrgeno. Uso contnuo, sem intervalo entre as cartelas. tima opo para as adolescentes que esto amamentando, pois alm de no interferir na lactao e no apresentar efeitos sobre o beb, tem sua eccia aumentada pela amamentao. Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior. Existncia de contra-indicaes. Menos ecaz que a plula combinada, exige maior preciso no horrio da ingesto do contraceptivo. Contracepo na Adolescncia | 139
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Se a adolescente esquecer 1 ou mais plulas por mais de 3 horas, deve tomar 1 plula o mais breve possvel, continuar a cartela regularmente e usar preservativo ou abster-se das relaes sexuais pelos prximos 2 dias. Irregularidades freqentes do ciclo menstrual (sangramento irregular e amenorria). 2.2. Anticoncepcional injetvel apenas com progestgeno (trimestral) O uso intramuscular de 150mg de depoacetato de medroxiprogesterona, trimestralmente, uma opo ecaz e interessante para mulheres que apresentem contra-indicaes ao uso de estrgeno, mas seu efeito negativo sobre a densidade ssea restringe o uso prolongado na adolescncia. Vantagens: Alta eccia. Uma aplicao a cada 3 meses. Baixo custo. Privacidade. No causa os efeitos colaterais dependentes de estrgeno. No interfere na amamentao. Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior. Existncia de contra-indicaes como suspeita de gravidez, tumores dependentes de hormnios sexuais ou doena heptica ativa. Efeitos colaterais mais freqentes: sangramento irregular, amenorria, ganho de peso. Efeitos negativos sobre a densidade ssea, tanto maior quanto mais prolongado for o uso. Como a adolescncia um momento crucial para o desenvolvimento sseo, essa opo est indicada como mtodo contraceptivo de longa durao, por mais de 2 anos, somente no caso de nenhum outro ser factvel. Demora do retorno da fertilidade. 2.3. Implantes subdrmicos So cpsulas de material plstico, contendo progestgeno (Desogestrel), que so implantadas sob a pele do brao no dominante, atravs de pequeno procedimento cirrgico e que liberam o hormnio continuamente para a corrente sangnea. Vantagens: Alta eccia, mesmo em mulheres obesas. Anticoncepcional de longa durao (3 anos), podendo ser retirado a qualquer momento que se deseje. Retorno da fertilidade quase imediatamente aps retirada. Privacidade. No causa os efeitos colaterais dependentes de estrgeno, opo interessante para adolescentes que apresentam contra-indicaes ao uso do estrgeno e que busquem uma anticoncepo prolongada. No interfere na amamentao.
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior. Existncia de contra-indicaes. Comuns alteraes do uxo menstrual como sangramento prolongado ou amenorria. Necessidade de prossional treinado para sua insero e retirada. Alto custo. DISPOSITIVOS CONTRACEPTIVOS INTRA-UTERINOS O dispositivo intra-uterino de cobre (DIU de cobre) e o sistema intra-uterino de levonorgestrel so contraceptivos ecazes, mas no protegem contra DST e suas contra-indicaes relativas limitam seu uso na adolescncia. Vantagens: Necessidade de motivao para seu uso apenas inicial. Anticoncepo ecaz e duradoura. No interfere na relao sexual. Retorno rpido da fertilidade aps retirada. Troca somente a cada 1 a 5 anos. Aps insero, reavaliaes mdicas somente anuais. Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior. Necessidade de prossional treinado para sua insero e retirada. Associao com o aumento na incidncia de infeces do trato genital feminino, gravidezes ectpicas e anormalidades do ciclo menstrual. Contra-indicaes relativas: nuliparidade, mltiplos parceiros e infeces do trato genital inferior (risco relacionado insero e presente nas 3 semanas que se seguem a esta). Alto custo do DIU com levonorgestrel. MTODOS DE BARREIRA 1. PRESERVATIVO MASCULINO tima opo contraceptiva, o preservativo masculino, se utilizado adequadamente, pode atingir uma eccia de 97-98%. Essa eccia, no entanto, est diretamente relacionada orientao fornecida ao casal, uma vez que a falha resulta, na maioria das vezes, do uso incorreto. Freqentes causas da falncia do mtodo: Armazenamento inadequado do preservativo (calor e umidade danicam o ltex); Uso de preservativos fora da validade e/ou sem selo de qualidade (selo do Inmetro); Uso de lubricantes base de leo; Erros na colocao do preservativo: coloc-lo aps contato genital (coito interrompido para colocao do preservativo, por exemplo); no desenrol-lo at a base do pnis; no retirar o ar de sua extremidade;
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SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Danos no preservativo de causa mecnica (unhas, jias ou bijuterias cortantes, piercings, dentes, etc. No retirada do pnis, ainda ereto, da vagina, imediatamente aps ejaculao, segurando o preservativo pela base (causa de extravasamento do smen). Assim, como usar, em que momento do ato sexual colocar, como retirar, data de validade, etc., so questes que devem ser abordadas, mesmo quando o adolescente diz j saber tudo sobre camisinha. Vantagens: Se utilizado corretamente, garante dupla proteo: contracepo ecaz e proteo contra DST/Aids. Fcil obteno e uso. Baixo custo. Sem necessidade de prescrio mdica. Responsabilidade da contracepo partilhada pelo casal. Sem efeitos colaterais e contra-indicaes (exceto reao alrgica ao ltex). Desvantagens: Deteriorao com o tempo e exposio ao sol, calor e/ou umidade. Possibilidade de furar ou romper. So fundamentais a orientao, prescrio e at fornecimento prvio do contraceptivo de emergncia para a utilizao pela parceira nos casos de acidente. Interrupo do ato sexual. Tabus relacionados diminuio do prazer sexual. Necessrio discutir que embora o preservativo modique a sensibilidade, no a diminui, nem interfere no prazer sexual; pode, ao contrrio, prolongar o tempo at a ejaculao, o que muitas vezes visto como uma vantagem pelo casal (os tabus referentes interferncia no desempenho e prazer sexual so importantes causas de no adeso ao mtodo). Textura, cheiro e sabor considerados desagradveis por alguns. Reaes alrgicas ao ltex ou aos lubricantes. Dependncia do parceiro para sua utilizao. 2. PRESERVATIVO FEMININO Dispositivo de poliuretano com cerca de 16cm de comprimento e 8cm de largura que traz dois anis exveis em suas extremidades (o anel interno xa-se sobre o colo do tero, nos moldes do diafragma, e o externo nos pequenos lbios); j vem lubricado com espermicida e, assim como o preservativo masculino, no reutilizvel. Vantagens: Se utilizado corretamente, garante dupla proteo: contracepo ecaz e proteo contra DST/Aids. Independente da vontade do parceiro. Possibilidade de insero prvia relao sexual (at 8 horas antes), no interrompendo o ato sexual. Sem necessidade de prescrio mdica. Sem efeitos colaterais e contra-indicaes. Desvantagens: Custo (mais caro que o preservativo masculino). Tabus culturais relacionados manipulao dos genitais.
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados 3. DIAFRAGMA um pequeno dispositivo de ltex que se acopla ao colo do tero, impondo-se como barreira fsica entrada de espermatozides. Sua associao com espermicida aumenta muito sua eccia anticoncepcional. Vantagens: Boa eccia se uso apropriado. Incuo. Pode ser inserido antes do ato sexual. Durabilidade: 2 a 3 anos se observadas as recomendaes de conservao do produto. Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo pelo parceiro, para cumprir o critrio de dupla proteo. Necessidade de avaliao mdica para medio do colo uterino, prescrio e orientao para aprendizagem da colocao e retirada. Necessidade de reavaliaes posteriores por possveis mudanas nas caractersticas locais: psparto, obesidade (aps ganho superior a 5kg), etc. Averso cultural manipulao de genitais. Possibilidade de deslocamento durante o ato sexual. Necessidade do uso de espermicida. Reaes alrgicas ao ltex ou ao espermicida. MTODOS COMPORTAMENTAIS 1. COITO INTERROMPIDO um mtodo falho mesmo entre adultos, mais inecaz entre adolescentes, ainda sem controle e conhecimento adequados da dinmica sexual. Dada freqncia com que utilizado nessa faixa etria, importante que se faa, durante a orientao anticoncepcional, discusso detalhada sobre suas desvantagens. Vantagens: Nenhum custo. Sem necessidade de prescrio mdica. Responsabilidade da contracepo partilhada com o parceiro. Desvantagens: Baixa eccia mesmo quando praticado corretamente (presena de espermatozides no lquido pr-ejaculatrio). No protege contra DST/Aids. Possibilidade de interferir no prazer sexual. Risco de desenvolvimento de disfuno sexual.
2. CALENDRIO (tabelinha) A tabelinha exige registro dos ltimos 6 ciclos menstruais, pelo menos, para clculo do incio e m da abstinncia: Incio: subtrair 18 do nmero de dias do ciclo menstrual mais curto. Trmino: subtrair 11 do nmero de dias do ciclo mais longo. Exemplo: ciclos variando entre 26 e 32 dias: Ciclo mais curto: 26 18 = 8 Ciclo mais longo: 32 11 = 21 Perodo frtil: 8 a 21 dia de cada ciclo. Vantagens: No requer drogas ou dispositivos contraceptivos. Promoo do dilogo do casal. Seu uso aumenta os conhecimentos sobre a siologia da reproduo. Desvantagens: No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo. Baixa eccia, ainda mais inecaz quando os ciclos so irregulares. Requer registro e conhecimento dos ciclos menstruais e planejamento da atividade sexual. Determina abstinncia de 1/3 a 1/2 do ciclo. Desejo e oportunidade no esto relacionados com o ciclo menstrual. Necessidade de anotar todos os ciclos menstruais, pois os clculos devem ser refeitos sempre que ocorram ciclos mais longos ou mais curtos, 2 ou mais vezes em 1 ano. A freqente irregularidade menstrual entre adolescentes, o freqente no registro dos ciclos menstruais por parte das jovens, a vivncia temporal caracterstica desta faixa etria (aqui e agora), a freqncia da atividade sexual (uma questo de oportunidade), assim como vrias outras caractersticas das vivncias sexuais dos jovens dicultam e at mesmo inviabilizam a utilizao desse mtodo. CONTRACEPO DE EMERGNCIA A contracepo de emergncia (CE) denida como a utilizao de drogas (progestgeno isolado ou associado ao estrgeno em altas doses) para evitar a gravidez aps uma atividade sexual desprotegida. A Tabela 1 apresenta os contraceptivos de emergncia aprovados pelo Ministrio da Sade, sua eccia e algumas das apresentaes comerciais.
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Tabela 1. Contracepo de emergncia

TAXA DE GRAVIDEZ* TIPO DE CONTRACEPO DE
EMERGNCIA
SEGUNDO O TEMPO OCORRIDO ENTRE O ACIDENTE E A TOMADA DO
APRESENTAO
ADMINISTRAO VIA ORAL 2 comprimidos a cada 12 horas (2 doses; total: 4 comprimidos) 4 comprimidos a cada 12 horas (2 doses; total: 8 comprimidos) 2 comprimidos (dose nica) 1 comprimido (dose nica)
CE
Plula anticoncepcional combinada (Mtodo de Yuzpe)
< 24h: 2,0 25 - 48h: 4,1 49 - 72h: 4,7
Plula contendo apenas progestgeno
< 24h: 0,4 25 - 48h: 1,2 49 - 72h: 2,7
comprimido com 50 g de etinilestradiol + 0,25 mg de levonorgestrel comprimido com 30g de etinilestradiol + 0,15 mg de levonorgestrel comprimido com 0,75 mg de levonorgestrel comprimido com 1,5 mg de levonorgestrel
*O risco de engravidar em uma nica relao sexual desprotegida de 8,0 gravidezes por 100 mulheres/ano.
A ao anticoncepcional desses mtodos s garantida se a droga for administrada at 120 horas aps a relao sexual desprotegida, mas sua eccia depende do tempo decorrido entre o acidente contraceptivo e a tomada da medicao - quanto mais precoce for a ingesto da medicao, maior a eccia - o ideal que ela seja ingerida nas primeiras 12 a 24 horas aps o acidente. Os efeitos colaterais so leves e transitrios, presentes nos 2 dias aps; so eles: nuseas, vmitos, fadiga, aumento de sensibilidade mamria; sangramento irregular; reteno lquida e cefalia. Utilizar, preferencialmente, as plulas contendo apenas progestagnio (e no o mtodo de Yuzpe), pois apresentam menos efeitos colaterais, como nuseas e vmitos, so mais ecazes; possuem uma formulao especca para esse m e so passveis de serem administradas em dose nica (o que facilita a adeso e uso correto). Caso ocorram vmitos dentro de 2 horas da ingesto do CE, deve-se repetir a dose o mais rpido possvel; se os vmitos persistirem, uma outra dose de CE pode ser feita via vaginal. Apresenta baixa eccia e com efeitos colaterais quando utilizada como mtodo anticoncepcional rotineiro e freqente. No existem contra-indicaes para sua utilizao; mesmo nas mulheres que no podem receber anticoncepcionais combinados (doena heptica, tromboembolismo, etc). No teratognico. A CE no protege contra DST/Aids e nem contra outra gravidez no ciclo. O prximo ciclo pode ser antecipado ou retardado, devendo-se pensar na possibilidade de gravidez caso a menstruao no ocorra dentro de trs semanas. Provavelmente o uso repetido mais seguro do que uma gravidez indesejada e/ou um aborto, no se devendo, portanto, negar a prescrio da CE somente porque a adolescente fez uso desta recentemente, ainda que no mesmo ciclo menstrual. Aps a utilizao do CE, um anticoncepcional de rotina mais ecaz deve ser iniciado ou continuado: - Mtodos de barreira: podem ser utilizados imediatamente; - Contraceptivos hormonais orais, adesivos ou anis vaginais: podem ser utilizados de duas maneiras:
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados a) Iniciar ou reiniciar no dia seguinte tomada do CE, mantendo-se abstinente ou utilizando preservativo pelos prximos 7 dias; b) Esperar o prximo ciclo menstrual para iniciar o mtodo, mantendo-se abstinente ou utilizando preservativo durante todo o perodo de espera. - Contraceptivos injetveis; implantes e dispositivos intra-uterinos: esperar o prximo ciclo menstrual para iniciar o mtodo, mantendo-se abstinente ou utilizando preservativo durante esse perodo. CONTRACEPO NA ADOLESCENTE PORTADORA DE DOENA CRNICA A escolha de um mtodo anticoncepcional adequado para as pacientes portadoras de doenas crnicas deve ser sempre precedida por uma reviso bibliogrca cuidadosa e consiste em deciso que deve ser tomada conjuntamente pelo mdico que atende a adolescente, pelo ginecologista e pela prpria cliente. Encontra-se disponvel na Internet o consenso da OMS Critrios de Elegibilidade Mdica para Uso dos Mtodos Anticoncepcionais: (www.reprolatina.net/website_portugues/html/ref_bibliog/criterios2004_pdf/ criterios_medicos2004_integral.pdf), atualizado em 2004, cujo objetivo prover o prossional com informaes que lhe permitam pesar os riscos de uma gravidez contra os riscos do mtodo contraceptivo, em cada situao em particular. Ainda, pacientes portadoras de doenas crnicas, freqentemente utilizam vrias medicaes diferentes e as interaes entre o mtodo contraceptivo e os medicamentos utilizados devem ser consideradas. Independente da situao clnica, o preservativo (masculino ou feminino) deve ser sempre indicado, associado a outros mtodos ou no, com o intuito de prevenir DST/Aids. A possibilidade de falhas quando do uso desse mtodo isolado deve ser considerada, particularmente nos casos onde uma gravidez determinaria repercusses importantes na evoluo da doena ou at risco de morte. No caso de acidente com o preservativo indicar, se necessrio, o mais precocemente possvel, o contraceptivo de emergncia, o qual no possui contra-indicaes. O Quadro 2 apresenta algumas consideraes sobre o uso de contraceptivos em adolescentes portadoras de doenas crnicas.
Quadro 2. Algumas consideraes sobre o uso de contraceptivos em pacientes com doenas crnicas
DOENA
DOENA TROMBOEMBLICA SIGNIFICATIVA MITRAL
HIPERTENSO ARTERIAL (H.A.)
MTODOS CONTRACEPTIVOS
No devem ser usados por apresentarem um risco inaceitvel.
Sistlica 140-159mmHg ou Diastlica 90-99mmHg
Sistlica >160 mmHg ou Diastlica >100 mmHg
DOENA VALVAR
PROLAPSO DE VALVA
ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS Orais Injetveis Transdrmicos Vaginais
No devem ser No devem ser usados, utilizados, apresentam os riscos possveis e comprovados superam os risco inaceitvel. benefcios do mtodo. Possvel aumento do risco de trombose arterial. Podem ser na doena cardaca valvular no complicada. Totalmente contra-indicados nos casos complicados (hipertenso pulmonar, risco de brilao atrial, histrico de endocardite bacteriana subaguda)
O uso controverso. Deve ser evitado em pacientes com outros fatores de risco como tabagismo, enxaqueca, hipertenso, histria de doena tromboemblica, presena de taquicardia, precordialgia, regurgitao mitral
PROGESTGENOS ISOLADOS Orais Injetveis Implantes
As apresentaes orais e os implantes podem ser usados sem restries. Os injetveis de depsito tambm podem ser usados, mas exige um acompanhamento mais rigoroso da usuria.
Orais e implantes podem ser usados, mas exigem um acompanhamento mais rigoroso das usurias. Os injetveis de depsitos so contraindicados. No devem ser utilizados na doena ativa, teoricamente os progestgenos podem aumentar o risco de trombose, embora substancialmente menos do que os combinados.
Consiste uma boa opo. Parece ser uma boa Cuidado com a possibilidade opo, embora no de reteno hdrica. existam estudos bem controlados conrmando isto.
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO DIU de cobre DIU com levonorgestrel
Pode ser usado em pacientes selecionadas *. As usurias do DIU com levonorgestrel exigem acompanhamento mais rigoroso.
Contra-indicado o dispositivo com levonorgestrel nos casos de doena tromboemblica ativa.
Pode ser usado em pacientes selecionadas *. A Academia Americana de Cardiologia recomenda uso de antimicrobiano proltico na insero e remoo do dispositivo. Nos pacientes em uso de anticoagulante, pode ocorrer aumento do uxo menstrual. Cuidado com a possibilidade de sndrome vagal durante a insero.
* Pacientes selecionados para o uso de DIU so aquelas com relaes estveis, mutuamente monogmicas
DOENA ENXAQUECA ASMA FIBROSE CSTICA HEPATITE

Esto contra-indicados nas enxaquecas com auras ou sintomas neurolgicos focais. As demais pacientes adolescentes devem ser monitorizadas quanto ao aumento da intensidade, freqncia ou mudana das caractersticas das crises aps a introduo da plula. Podem ser utilizados, porm deve-se car atento com as interaes medicamentosas entre a plula e as medicaes utilizadas que tenham metabolizao heptica. Os nveis sricos devem ser monitorizados principalmente se ocorrer piora da asma. Pode ser necessrio a reduo de at 30% da dose da aminolina, por exemplo. Podem ser utilizados com as mesmas consideraes feitas para os ACO combinados. Seu uso controverso, podendo ser usados com cautela at que novos estudos comprovem sua segurana. Considerar possveis interaes medicamentosas nessas pacientes que diminuem a eccia dos ACO (rifampicina p.ex.) Esto contraindicados na doena ativa e cirrose, sendo necessria a normalizao da funo heptica antes da introduo da plula e monitorizao durante a sua utilizao. Nas hepatites virais crnicas, seu uso permanece controverso pela possibilidade de aumentar o risco de carcinoma hepatocelular. Podem ser utilizados. Contra-indicados nas enxaquecas com sintomas focais desenvolvidos durante o uso do mtodo. Contra-indicados nas hepatites virais agudas. So uma boa opo nos quadros de portadores. Pode ser utilizado em pacientes selecionadas*. Pode ser utilizado em Est contra-indicado nas pacientes pacientes selecionadas*. imunossuprimidas. Contra-indicado o dispositivo com levonorgestrel nas pacientes que desenvolvam enxaqueca focal durante o uso do mtodo. Pode ser utilizado em pacientes selecionadas* exceto nas hepatites de transmisso sexual. Contra-indicado o uso do dispositivo com levonorgestrel nos quadros agudos.
EPILEPSIA
As plulas de baixa dosagem e as trifsicas devem ser evitadas. Devem conter no mnimo 35g de etinilestradiol, pois todos os anticonvulsivantes, exceto o cido valprico e os benzodiazepnicos, diminuem o nvel srico dos esterides, por aumentar o seu metabolismo heptico. Aps introduo da plula, deve-se solicitar nvel srico dos anticonvulsivantes.
As mini-plulas e os implantes devem ser evitados. Os injetveis so uma boa opo por manter bons nveis sricos.
Pode ser utilizado em pacientes selecionadas *, porm deve-se estar DISPOSITIVO preparado para INTRA-UTERINO complicaes (crises DIU de cobre DIU com levonorgestrel convulsivas e sncope vasovagal) durante a insero e remoo.
DOENA DOENA DA VESCULA BILIAR ANEMIA FERROPRIVA

So indicados, inclusive contribuindo com melhora do quadro devido diminuio do uxo menstrual. So indicados, inclusive contribuindo para a diminuio das perdas sangneas durante as menstruaes e diminuindo o risco de hemorragia durante a ovulao. Podem ser utilizados, mas com acompanhamento mais rigoroso da paciente.
DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL
DISTRBIOS HEMORRGICOS
ANEMIA FALCIFORME
So contra-indicados na doena ativa ou associada m-absoro. Podem ser usados na doena estvel, com cautela e monitorizao rigorosa para identicar possvel impacto na atividade da doena. Cuidado com as possveis interaes medicamentosas, particularmente com os antimicrobianos, freqentemente utilizados por essas pacientes. Podem ser utilizados. So indicados, particularmente os injetveis que induzem amenorria quando utilizados por longos perodos. Pode ser usado em pacientes selecionadas*. So indicados com as mesmas consideraes feitas para os ACO combinados, sendo que apenas os injetveis diminuem o risco de hemorragia na ovulao. Esto contra-indicados pelo risco de aumentar as hemorragias.
So contra-indicados nos pacientes com doena ativa ou tratada clinicamente. Possibilidade de uso, mas com acompanhamento rigoroso naquelas com doena tratada por colecistectomia.
So indicados (exceto os orais) nos casos de doena ativa, superando os problemas com a absoro entrica da medicao.
So indicados, principalmente os injetveis que induzem a uma diminuio do uxo menstrual. Podem ser usados com cautela. Considerar o risco de aumento do uxo menstrual e infeco.
Pode ser usado em pacientes selecionadas* e so contra-indicados nas que esto imunossuprimidas.
O dispositivo de cobre no deve ser utilizado em pacientes com anemia severa, pela possibilidade de aumentar o uxo menstrual. Dispositivo com levonorgestrel pode ser utilizado, desde que no provoque aumento no uxo menstrual.
DOENA HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO ARTRITE REUMATIDE

Podem ser utilizados. Vrios estudos sugerem que os ACO combinados podem reduzir o risco de desenvolvimento da doena. So contra-indicados. Alguns estudos dizem que podem ser utilizados com muita cautela em pacientes com LES muito leve, sem hipertenso, doena vascular, comprometimento renal ou heptico. Podem ser utilizados, no havendo contraindicaes
DIABETES MELLITUS
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
So recomendados pela OMS, preferindose os trifsicos e os de baixa dosagem contendo progestgenos com fraca ao andrognica. O controle da glicemia e do perl lipdico deve ser cuidadoso aps a introduo da plula. Contra-indicados nas pacientes diabticas com evidncia de nefropatia, retinopatia, neuropatia, doena vascular ou com mais de 20 anos de evoluo.
Podem ser utilizados com cautela e rigoroso controle. Os injetveis de depsito esto contra-indicados nas pacientes com diabetes com evidncia de nefropatia, retinopatia, neuropatia, doena vascular ou com mais de 20 anos de evoluo. Podem ser utilizados, no havendo contraindicaes
Podem ser utilizados.
So considerados mtodos de escolha para essas pacientes. Considerar risco de osteoporose na utilizao dos injetveis. Deve-se ter muita cautela na insero dos implantes, pelo risco de infeco. So contra-indicados nas pacientes imunocomprometidas. Podem ser utilizados em paciente selecionadas*. Esto contra-indicados nas pacientes em uso de imunossupressores e naquelas com deformidades severas que impossibilitem a vericao do dispositivo.
Pode ser utilizado em pacientes selecionadas*. Alguns estudos apontam para menor eccia do mtodo nas diabticas, o que deve ser considerado.
Pode ser utilizado em pacientes selecionados*.
DOENA DEPRESSO*
No h contraindicaes Podem ser utilizados. Preferncia aos injetveis ou vaginais, pela diculdade de aderncia aos mtodos que exijam manipulao mais freqente.
INSUFICINCIA RENAL CRNICA
RETARDO MENTAL
USURIOS DE DROGAS
Podem ser utilizados com cautela, sendo bencos nas pacientes em dilise que apresentam hipermenorria. Esto contra-indicados nas pacientes com hipertenso ou com complicaes tromboemblicas.
No h contra-indicaes. Maior facilidade do uso de injetveis. As demais apresentaes podem ser utilizados em pacientes institucionalizadas ou naquelas que tenham um responsvel capaz de garantir sua administrao correta. A diminuio do uxo menstrual auxilia na higiene destas pacientes.
Podem ser utilizados. Esto contraindicados nas pacientes com HA severa ou com doena tromboemblica ativa. Os implantes devem ser evitados pelo risco de infeco no local. No h contraindicaes.
Os progestgenos injetveis so uma excelente opo para pacientes incapazes de tomar a plula diariamente e sem superviso. A diminuio do uxo menstrual auxilia a higiene destas pacientes. Os implantes podem ser utilizados se a paciente for capaz de cooperar no momento da sua insero e remoo.
Os progestgenos injetveis e os implantes so os mais indicados para essas pacientes.
So contra-indicados pelo risco de DISPOSITIVO infeco, devido imunossupresso e INTRA-UTERINO sangramento, provocando acentuao DIU de cobre da anemia. DIU com levonorgestrel
Pode ser utilizado criteriosamente em pacientes selecionadas **.
Ateno ao risco de DST nas pacientes que, pela incapacidade de julgamento, estiverem propensas a relaes com mltiplos parceiros e abuso sexual.
No indicado pelo grande risco de doenas sexualmente transmissveis a que esto expostas essas pacientes.
*Exceto desordem bipolar e depresso ps-parto, sobre os quais no se dispem de dados. **Pacientes selecionados para o uso de DIU so aquelas com relaes estveis, mutuamente monogmicas
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Blum RW et al. Sexual Behavior of Adolescents With Chronic Disease and Disability. J Adolesc Health Care 1996;19(2): 124-31. 2. Blum RW. Sexual health contraceptive needs of adolescents with chronic conditions. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151(3):290-7. 3. Borgelt-Hansen L. Oral contraceptives: an update on health benets and risks. J Am Pharm Assoc 2001; 41(6):475-586. 4. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. FFPRHC Guidance (October 2004). Contraceptive choices for young people. J Fam Plann Reprod Health Care 2004; 30(4):23751. Available from http://www.ffprhc.org.uk 5. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. Faculty Statement from the CEU on New Publication: WHO Selected Practice Recommendations Update (April 2005). Available from: <www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/MissedPillRules%20.pdf 6. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. FFPRHC Guidance (April 2005). Drug interactions with hormonal contraception. Available from: <www.ffprhc.org.uk/admin/ uploads/DrugInteractionsFinal.pdf 7. Hartcher RA et al. Pontos essenciais da tecnologia de anticoncepo. Baltimore, Escola de Sade Pblica Johns Hopkins, Programa de Informao de Populao, 2001. 8. Kartoz C. New options for teen pregnancy prevention. The American Journal of Maternal/Child Nursing 2004; 29(1):30-5. 9. Ministrio da Sade do Brasil. Anticoncepo de emergncia. Perguntas e respostas para prossionais de sade. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Caderno no 3. Braslia, 2005. Available from: <www. redece.org/manualce2005.pdf 10. Neinstein LS. Contraception in women with special medical needs. Compr Ther 1998; 24(5): 229-50. 11. Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa. Critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais. 3 ed. OMS, Genebra, 2004. Disponvel em: <www. reprolatina.net/website_portugues/html/ref_bibliog/criterios2004_pdf/criterios_medicos2004_integral.pdf 12. Pettinato A, Emans SJ. New contraceptive methods: update 2003. Current Opinion in Pediatrics 2003;15:362-9. 13. Society for Adolescent Medicine. Provision of emergency contraception to adolescents: Position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adol Health 2004; 35:66-70. 14. World Health Organization. Department of Reproductive Health Research. Selected practice recommendations for contraceptive use. 2nd ed. WHO, Geneva, 2004.
GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA: UM NOVO OLHAR

Maria Jos Carvalho SantAnna Veronica Coates
Desde o momento em que inicia sua vida sexual, a maioria das mulheres, incluindo as adolescentes, ressente-se da falta de informao e de educao em sade reprodutiva. Poucos tipos de mtodos contraceptivos esto disponveis e em limitada quantidade, com falta de orientao em planejamento familiar. Estes aspectos, somados s modicaes dos padres da sexualidade nos ltimos 20 anos, repercutiram no aumento da incidncia da gravidez na adolescncia, particularmente nos pases em desenvolvimento e nas adolescentes mais jovens. Tem sido motivo de preocupao das organizaes de sade nacionais e internacionais pelas conseqncias fsicas, psicolgicas e sociais na prpria jovem, em seu lho e em toda a sociedade. O nmero de partos em adolescentes corresponde cerca de 10% do total de nascimentos mundiais por ano; no Brasil, o nmero de RNs (recm-nascidos) de mes adolescentes corresponde a 26,75% dos nascimentos, havendo variaes regionais com maiores taxas no Norte e Nordeste. Diferenas no nmero de adolescentes grvidas entre os pases desenvolvidos so causadas, principalmente, pela disposio de efetivos mtodos contraceptivos para jovens e no pelas diferenas de comportamento sexual; pesquisas realizadas na Amrica Latina tm vericado que mulheres com baixa escolaridade iniciam seus relacionamentos sexuais mais precocemente em relao s de maior escolaridade. Adolescente sem suporte emocional, seja pela presena de conitos na famlia ou ausncia dos pais, apresentam poucos planos e expectativas quanto escolaridade e prossionalizao, sendo mais vulnerveis aos fatores de risco desta faixa etria. Acredita-se hoje que o risco da gravidez na adolescncia no seja apenas biolgico ou obsttrico, mas muito determinado por fatores psicossociais. Esse fato estaria, no entender de vrios autores, ligado ao atendimento inadequado destas gestantes, que cariam imersas na problemtica social e econmica de sua condio de adolescente, enfrentando situaes penosas, familiares e existenciais, somadas prpria crise da adolescncia. No se encontra nada que possa fundamentar antigos conceitos de risco apenas biolgico, mesmo quando se estudam as gravidezes mais precoces, em meninas mais jovens. Ao considerar todos estes fatores, a gravidez na adolescncia vem tornando-se objeto de preocupao e estudo dos especialistas da rea com o objetivo de diminuir sua incidncia. problema que precisa estar na pauta de toda a sociedade, dos meios cientcos aos sociais e poltico-econmicos. questo complexa sob vrios aspectos, mas que no deve ser tratada apenas como problema ou como desastre na vida das adolescentes. Muitas mulheres brasileiras iniciam sua vida reprodutiva na adolescncia, at por questo cultural, e isto no se transforma necessariamente em problema. Por outro lado, a sociedade e o estado devem prover servios que contemplem a sade reprodutiva e sexual das mulheres em todas as fases de sua vida. FATORES PREDISPONENTES Entre os fatores biolgicos, o incio cada vez mais precoce da puberdade e da idade da menarca tem acarretado uma antecipao da iniciao sexual. A presena de bloqueios emocionais (fatores que interferem de forma consciente ou inconsciente no uso inadequado de mtodos anticoncepcionais) pode ocorrer nesta faixa etria e os mais importantes so o pensamento mgico (isto nunca vai acontecer comigo), a conrmao de sua fertilidade, a agresso aos pais, o sentimento de culpa e desejo de ser me. Estes fatores associados baixa auto-estima, diculdades de relacionamento familiar e carncia afetiva levam a garota a engravidar.
Gravidez na Adolescncia: Um Novo Olhar | 153
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados A atitude ambgua da sociedade com relao sexualidade do jovem, unida omisso dos adultos, leva a que sua vivncia se d de maneira conituosa. Ao mesmo tempo em que a sociedade condena a iniciao sexual precoce h um estimulo ao erotismo. A sexualidade da jovem mais reprimida que a dos rapazes, dicilmente a garota assume abertamente o incio de sua vida sexual e sobre ela que a maior responsabilidade sobre a gravidez ir cair. Os jovens no so educados para a vida sexual responsvel. A ausncia de projeto de vida faz com que o jovem se relacione com sua sexualidade sem responsabilidade, existe a imaturidade prpria da faixa etria, onde h imediatismo emocional, sem visar o bem estar a longo prazo. Hoje em dia, as metas impostas aos jovens se tornaram cada vez mais materiais e, associadas insegurana, levam o adolescente a no cultivar o afeto e a troca, apenas procurando o prazer momentneo. Entretanto, ressalta-se o importante papel do desconhecimento dos adolescentes sobre sexualidade e sade reprodutiva, tanto por falta de orientao da famlia, como da escola ou do servio de sade. A gravidez freqentemente desejada, porm no planejada. importante salientar que a gravidez na adolescncia, na maioria das vezes, parece estar ligada a fatores psicossociais associados ao ciclo de pobreza e educao que se estabelece e, principalmente, falta de perspectiva; no horizonte dessas meninas falta escola, sade, cultura, lazer e emprego. REPERCUSSES E RISCOS Problemas fsicos, psicolgicos e sociais podem transtornar a adolescente, que no raramente se isola da famlia, dos amigos, abandona a escola e procura ateno mdica tardiamente. Estudos mostram que as gestantes adolescentes, por pertencerem, na sua maioria, a classes sociais menos favorecidas, tendem a receber ateno mdica deciente durante a gravidez. Este isolamento da adolescente muitas vezes endossado pela famlia e escola, que tm diculdades em reconhecer e admitir a sexualidade da jovem grvida. As complicaes orgnicas para a adolescente grvida so mltiplas, com maior morbidade e mortalidade no parto e puerprio. H maior ndice de desproporo feto-plvica, especialmente naquelas muito jovens e tambm maior nmero de abortos espontneos, natimortos e mortes perinatais, partos prematuros e RN de baixo peso. A mortalidade pela sndrome de morte sbita durante os primeiros seis meses de vida mais freqente entre os lhos de mes adolescentes, que tambm tendem a sofrer maior nmero de hospitalizaes por infeces ou acidentes durante toda a infncia. Estas complicaes biolgicas para a me e lho so mais freqentes e de maior gravidade quando a adolescente tiver 15 anos ou menos, idade ginecolgica menor que dois anos ou quando ocorrem gestaes mltiplas durante a adolescncia, com intervalos menores do que dois anos. Entre as conseqncias psicossociais, preocupa a interrupo da escolarizao e da prossionalizao. So comuns a evaso, o abandono e diculdade de retorno escola. A baixa escolaridade e o despreparo dicultam a insero no mercado de trabalho, perpetuando o ciclo de pobreza. Diferentes pesquisas tm mostrado alta incidncia de baixa escolaridade e pouca prossionalizao entre adolescentes grvidas. PAPEL DO MDICO FRENTE AO DIAGNSTICO Quando o mdico suspeitar de uma gravidez no planejada, deve tentar saber quais so as expectativas e os sentimentos da adolescente em relao sua possvel gestao. Frente ao diagnstico positivo, devese considerar a capacidade da adolescente compreend-lo, avaliar suas implicaes e, se possvel, deve ser comunicado privadamente jovem ou ao casal. No se deve esquecer da possibilidade de abuso sexual ou incesto, principalmente nas adolescentes mais jovens ou naquelas com decincia mental. As jovens devem ser encorajadas a conversar espontaneamente com seus pais e, em casos de recusa, avisadas que seus genitores sero comunicados, o que raramente necessrio se o mdico conseguir 154 | Gravidez na Adolescncia: Um Novo Olhar
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados relao de conana e respeito com a jovem. O pediatra deve explicar como o envolvimento dos pais pode ser til e que estes so, geralmente o maior apoio, apesar de muitas vezes terem reao negativa inicial. As reaes ao diagnstico da gravidez variam; algumas jovens podem sentir-se felizes, enquanto outras cam perturbadas ou confusas. A conrmao da gestao gera mescla de sentimentos, que podem se traduzir tanto em termos de euforia, como de sensao de grande poder por estar carregando dentro de si um novo ser e de alvio, pela capacidade comprovada de gestar; por outro lado, podem apresentar apreenso e dvida quanto ao momento de ter o lho e as diculdades e responsabilidades futuras frente maternidade. O mdico deve estar preparado para questes de carter familiar, religioso, social e cultural que podem inuenciar a adolescente no enfrentamento da gravidez. Em qualquer situao, o prossional deve encoraj-la a continuar seus estudos e tentar melhorar sua auto-estima. O ideal saber apoiar e compreender o momento de angstia vivido pela jovem grvida. PR-NATAL MULTIPROFISSIONAL DE APOIO PSICOSSOCIAL GESTANTE ADOLESCENTE A presuno de que a gravidez um desastre na vida da adolescente fantasia a idia de que sempre trar srios riscos jovem e seu lho. Quanto mais jovem for a adolescente maior a demora na procura pelo de servio de pr-natal (PN). Estas garotas em geral escondem a gravidez da famlia por medo de assumi-la publicamente, sendo este o fator mais importante do incio tardio do pr-natal. Cuidado global da adolescente grvida essencial para o bom prognstico da me e seu beb. Atualmente acredita-se que o risco da gravidez precoce seja mais psicossocial do que orgnico. A adolescente grvida interage num contexto multifatorial: um sujeito complexo do conhecimento, um ser mulher em idade crtica, um corpo, uma alma, um ser biolgico, com movimento, sentimento, sofrimento, dor. Demanda acolhimento das mltiplas reas e formas de abordagem e tratamento disponveis: um trabalho com equipes multiprossionais e interdisciplinares no intuito de tornar mais abrangente a investigao e assistncia, numa prtica em que se estabeleam a sinergia e os resultados compartilhados. Tem-se comprovado claramente que adolescentes que recebem atendimento pr-natal (PN) em locais com equipes multiprossionais e interdisciplinares tm melhores resultados orgnicos e psicossociais, durante e aps a gravidez. O PN deve oferecer gestante adolescente um atendimento global, alm da rotina estabelecida nos pr-natais tradicionais, ofertar cuidados especiais que proporcionem a prolaxia das complicaes fsicas, sociais e emocionais inerentes gravidez precoce. Um modelo de PN multiprossional, realizado pela Clnica de Adolescncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de So Paulo (CADPSC), poder ser adotado na rede bsica municipal de sade. Neste modelo de PN multiprossional so realizadas reunies de grupo aberto que incluem a equipe, as adolescentes grvidas, seus parceiros, mes adolescentes que freqentaram o grupo anteriormente e seus lhos; com freqncia quinzenal at a trigsima sexta semana de gestao e semanal no ltimo ms. Estas reunies, com durao de 2 horas, so realizadas no dia da consulta de pr-natal e representam grande oportunidade para o preparo da jovem para a evoluo da gravidez, o parto e a maternidade; abrangendo no apenas os aspectos obsttricos mas tambm os psicossociais. A equipe composta por pediatra, assistente social, psicloga e sioterapeuta. Os prossionais, imbudos de sensibilidade especial para identicar e trabalhar as necessidades apresentadas pelas jovens, conhecem as caractersticas dessa fase de transio e, com vocabulrio acessvel, visam prevenir os inmeros percalos que possam aparecer. Os cuidados ginecolgicos que a adolescente deve receber constituem pequena parcela do seguimento global de que a jovem necessita, que engloba famlia, promoo de melhora da auto-estima, preveno de recidiva de gravidez ainda na adolescncia, incentivo retomada ou continuidade de seus estudos e prossionalizao, a m de que no se perpetue o ciclo de pobreza.
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Quando da chegada da jovem ao servio devem ser oferecidas informaes claras acerca da importncia do pr-natal e dos cuidados que deve ter consigo mesma e com o beb, valorizando-se a auto-estima e explicando-lhe que nem sempre a gravidez na adolescncia um desastre, podendo ser parte do amadurecimento, do processo de identicao como mulher. Aps o parto, deve ser realizado o acompanhamento ambulatorial do binmio me-lho, visando realizar a puericultura dos lhos dessas jovens, mantendo simultaneamente o seguimento das mesmas, que continuam sendo adolescentes, apesar de mes. PREVENO DA REINCIDNCIA DA GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA A reincidncia da gravidez na adolescncia, embora seja freqente em todos os nveis sociais, apresenta maior incidncia nas populaes de baixa renda e nas adolescentes mais jovens. Em 2002, no estado de So Paulo, dados do SEADE mostram 22,9% de reincidncia de gravidez ainda na adolescncia. Rigsby e colaboradores, em 1998, encontraram entre 30 e 40 % de reincidncia de gravidez na adolescncia quando no h orientao contraceptiva aps o parto. Na CADPSC, com realizao de pr-natal multiprossional (PNM) e seguimento do binmio me-lho aps o parto, com orientao contraceptiva, ocorreu apenas 3,3% de reincidncia da gravidez no ano seguinte ao parto. A primeira consulta conjunta da me adolescente e de seu lho deve ser o mais precoce possvel; na CADPSC ocorre na semana seguinte alta. Neste atendimento, feito por pediatra, alm da consulta geral, avaliada a maturidade da jovem, dando-lhe apoio e segurana, valorizando sua capacidade de ser boa me, apesar da pouca idade, enfatizando-se sempre a importncia do aleitamento materno exclusivo e do planejamento familiar, com valorizao da sua auto-estima. As adolescentes devem ser orientadas que a gravidez pode ocorrer apesar de estarem amamentando e orienta-se um mtodo anticoncepcional seguro, discutindo-se a escolha do mtodo mais indicado para cada paciente, enfatizando-se sempre a dupla proteo (preservativo associado a outro mtodo). A qualidade da ateno que mes adolescentes dispensam a seus lhos freqentemente questionada devido s caractersticas prprias da adolescncia, perodo este de conitos, oposio realizao de tarefas e a responsabilidades, ambivalncia de opinies, alterao de temporalidade, dentre tantas. Com relao ao aleitamento materno, a maternidade pode ser geradora de ansiedade na me que no estiver adequadamente amparada, comprometendo o desempenho da lactao, sendo mais intensamente vivido por mes adolescentes. Dados da literatura revelam maior incidncia de desmame precoce em mes adolescentes comparativamente s mes adultas. Em avaliao recente de mes adolescentes que freqentaram o PNM da CADPSC, cujos lhos tinham idade entre 6 meses e 2 anos, notou-se que todos os lactentes moravam com suas mes e que 43,8% receberam aleitamento materno exclusivo at o sexto ms. Observou-se desenvolvimento neuropsicomotor e ponderoestatural adequado em todas as crianas, com boa interao me-lho; 90.9% das jovens mes sentem-se felizes com a experincia; a maioria permanece solteira (59,4%); muitas continuam seus estudos (46,9%) e trabalham para seu prprio sustento (43,33%). Os dados analisados mostram que, de maneira geral, a maternidade trouxe s jovens mudanas signicativas, caracterizadas por aumento de responsabilidade e perda de liberdade pessoal. A vivncia da maternidade tem sido mais prazerosa para 68,8% das jovens e mais difcil do que imaginavam em 51,5% dos casos. As mes e seus lhos so seguidos mensalmente no primeiro semestre e a cada dois meses no segundo semestre, avaliando-as globalmente e realizando consultas de puericultura em seus bebs. Acredita-se que o seguimento destas mes adolescentes e de seus lhos deva prosseguir durante toda a infncia, avaliando-se o binmio me-lho a cada trs meses no segundo ano e semestralmente a partir do terceiro ano, ou conforme necessidade individual.
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SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados PAPEL DO MDICO NA PREVENO DA GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA O verdadeiro papel do prossional de sade abordar a criana e a adolescente de maneira integral, abrangendo suas trs vertentes (bio-psico-social), ao que exerce desde a puericultura, quando tem relevante posio junto aos pais, de orientador e muitas vezes conselheiro, e deve aproveitar todas as oportunidades de discutir e orientar o exerccio da sexualidade de maneira clara e natural, incluindo-se orientao contraceptiva; os tabus ainda so muitos em todos os nveis socioculturais e econmicos. A sexualidade a mola propulsora da curiosidade humana e de todo seu desenvolvimento, papel reforado na adolescncia, excelente oportunidade para discusso e orientao dos jovens. Em pleno sculo XXI, os adolescentes, na maioria das vezes, tm as questes do exerccio de sua sexualidade cercadas por mitos e inverdades o que, associado fantasia de invulnerabilidade prpria da faixa etria, levam-no a comportamentos de riscos, com maiores taxas de gravidez, DST e drogadio. A cada 14 segundos um jovem contaminado pelo vrus do HIV no mundo. A diculdade para encarar o exerccio da sexualidade de adolescentes como um fato tem sido um dos principais obstculos implantao de programas de educao sexual e de servios de sade reprodutiva para jovens, tendo a preveno como enfoque principal.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Akerman M et al. Avaliao em promoo da sade: foco no municpio saudvel. Rev Sade Pblica 2002; 36 (5):638-46. 2. Coates V, Santanna MJC. Gravidez na adolescncia. In: Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e sade reprodutiva na Adolescncia. So Paulo, Atheneu, 2001, p. 70-8. 3. Fundao Sistema Estadual De Anlise De Dados - SEADE. Caracterizao da fecundidade das adolescentes no Estado de So Paulo. Disponvel em www.seade.gov.br. Acesso em novembro 2003. 4. Marianne EF, Granados JL, Heald FP. The young pregnant teenager. Impact of comprehensive prenatal care. J Adol Health Care 1981; 1:193. 5. Melhado A, Coates V. Gravidez na adolescncia: Prevalncia de nova gravidez aps realizao de prnatal multiprossional. XIII Frum de Pesquisa de Iniciao Cientca, CNPQ, 2005. 6. NCHS. Births: Final Data for 2000. National Vital Statistics Reports, 2002. 7. Organizacion Panamericana de la Salud. Recomendaciones para la atencion integral de salud delos adolescentes com nfesis en salud sexual y reproductivas. 2000 (Srie OPS/FNUAP,n 2). 8. Pantoja ALN. Be someone in life: a socio-anthropological analysis of adolescent pregnancy and motherhood in Belm, Par State, Brazil. Cad. Sade Pblica 2003, 19 (suppl 2), p. 335-43. 9. Ptzner MA, Hoff C, Mc Elligott K. Predictors of repeat pregnancy in a program for pregnant teens. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 3: 77-81. 10. Rees JM. Overwiew: Nutricion for pregnant and childbearing adolescents. In: Adolescent Nutricional Disorders: Prevention and Treatment. Jacobson M, Rees JM, Golden NH et al. The New York Academy of Science, New York, 1997; p. 214-41. 11. Rigsby DC, Macones GA, Driscoll DA. Risks factors for rapid repeat pregnancy among adolescent mothers: a review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998; 11:115-26.
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados 12. Santanna MJC, Coates V. Gravidez na adolescncia: viso do hebiatra. In: Medicina do Adolescente. Coates V, Beznos GW, Franoso LA. 2 ed. So Paulo, Sarvier, 2003; p. 361-71. 13. Santanna MJC, Fabrcio VC, Coates V. Estudo Comparativo de vrios tipos de pr-natal e ganho de peso da gestante adolescente. In: Congresso Latino Americano de Obstetrcia y Ginecologia de la Infncia y la Adolescncia, 6. La Havana, Cuba, 1999. Anais. La Havana,1999. 14. Taffa N. A comparison of pregnancy and child health outcomes between teenage and adult mothers in the slums of Nairobi, Kenya. J Adolesc Med Health 2003; 15(4): 321-9. 15. Treffers PE. Teenage pregnancy, a worldwide problem. Ned Ttijdschr Geneeskd. 2003; 147(47): 2320-5.
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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

O atendimento de pacientes com DST visa interromper a cadeia de transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, evitar as complicaes advindas da DST em questo, a cessao imediata dos sintomas e, de acordo com resultados de um estudo realizado na Tanznia (1994), a utilizao do tratamento por abordagem sindrmica em DST, reduz em aproximadamente 40% a incidncia de HIV. Este captulo vai abordar as DST atravs do diagnstico sindrmico, tentando prover em uma nica consulta: diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados. No h impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, no dever depender de demorados processos de realizao e interpretao dos exames. O prossional, ainda que no especialista, estar habilitado a: determinar um diagnstico sindrmico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos, para a convocao, orientao e tratamento de parceiros, promoo de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos. importante ressaltar que os medicamentos utilizados para o tratamento das DST esto disponveis na rede bsica. O diagnstico sindrmico baseia-se no agrupamento das DST em: CORRIMENTO URETRAL Fluxograma das uretrites
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?
SIM
NO
DIPLOCOCCOS GRAM () INTRACELULARES PRESENTES?
NO TRATAR S CLAMDIA
SIM TRATAR CLAMDIA E GONORRIA
ACONSELHAR, OFERECER ANTIHIV E VDRL; ENFATIZAR A ADESO AO TRATAMENTO; NOTIFICAR; CONVOCAR PARCEIROS
E AGENDAR RETORNOS
Doenas Sexualmente Transmissveis | 159
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados CORRIMENTO URETRAL Exame fsico: com o prepcio retrado, vericar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande. Se mesmo assim no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, manter a conduta. Se houver bacterioscopia disponvel no momento da consulta e, se o exame mostrar a presena de diplococos Gram negativos, no se deve excluir a co-infeco pela clamdia. Tratar clamdia e gonorria, da seguinte forma: Clamdia 1 opo: - Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou - Doxiciclina 100mg, VO, de 12 em 12 h, por 7 dias; ou - Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6 em 6h, por 7dias. Gonorria 1 opo: - Ciprooxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou - Noroxacina 400mg, VO, dose nica. Aconselhar o paciente, oferecer os exames anti-HIV e VDRL (considerar as associaes entre DST e HIV), enfatizar a adeso ao tratamento, interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento, sempre usar preservativo, oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso, recomendar o retorno ao servio de sade, encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados, noticar o caso no formulrio apropriado. LCERAS GENITAIS As patologias que cursam com lceras genitais so: SFILIS Doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia quando no tratada. O risco de infeco em um nico intercurso sexual de 60% nas leses de cancro duro e condiloma plano. O cancro duro uma leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps contato sexual infectante. acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. No homem, aparece com maior freqncia na glande e sulco blano-prepucial. Na mulher, dicilmente detectada nessa fase; quando aparece mais comumente observada nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. Exame fsico: - No homem: retrair o prepcio, vericar a presena de lcera ou de outros sinais de infeco genital. Inspecionar perneo e nus, palpar a regio inguinal. - Na mulher: examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino, quando possvel. - Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico. 160 | Doenas Sexualmente Transmissveis
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Tratamento: 1 opo: Penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega); ou 2 opo: Doxiciclina, 100mg, VO, de 12 em 12 h, por 14 dias ou at a cura clnica (contra-indicada para gestantes e nutrizes) Alergia penicilina: Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6 em 6 h, por 15 dias. CANCRO MOLE Afeco de transmisso exclusivamente sexual, causada pelo Haemophilus ducreyi. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo ser nica) e habitualmente dolorosas, muito mais freqentes no sexo masculino. Chamado tambm de cancride, cancro venreo, cancro de Ducreyi. O risco de infeco em um intercurso sexual de 80%. So leses dolorosas, com borda irregular, contornos eritmato-edematosos e fundo recoberto por exsudato necrtico, amarelado e com odor ftido. O bacilo atinge os linfonodos nguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino, pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio ocorre tumefao dolorosa, que evolui para liquefao e stulizao em 50% dos casos, tipicamente por orifcio nico. Tratamento: 1 opo: Azitromicina 1g, VO, em dose nica ou Ciprooxacina 500mg, VO, de 12 em 12 h, por 3 dias (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 h, por 7 dias. 2 opo: Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica. HERPES GENITAL Investigar a possibilidade da ulcerao ou ulceraes serem decorrentes de um episdio de herpes genital; a evidncia ou histria de vesculas agrupadas ou em cacho sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou ardncia, ou prurido, ou sintomas uretrais (dor ou ardncia), especialmente com histria de recorrncia das leses, j suciente para o diagnstico de herpes genital. Tratamento: - Aciclovir 400mg, VO, de 4 em 4 h, por 7 a 10 dias. Obs: este tratamento s efetivo se iniciado na fase prodrmica (primeiros sinais: prurido, hiperemia e parestesia local). Orientar quanto s medidas de melhora da imunidade, alimentao, atividade fsica, etc. Se houver leses com mais de quatro semanas, tratar slis e cancro mole; deve-se tambm suspeitar de donovanose, linfogranuloma venreo ou neoplasia. Encaminhar o paciente para o Centro de Referncia ou, se houver condies, realizar bipsia para investigao diagnstica. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose.
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados DONOVANOSE 1 opo: Doxiciclina 100mg, VO, 12 em 12h por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; 2 opo: Sulfametoxazol-Trimetoprim (800mg e 160mg), VO, 12 em 12h por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; 3 opo: Azitromicina 1g, VO, seguido por 500mg, VO, 1 vez ao dia, por 3 semanas, ou at a cura clnica. Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. Aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL, sorologia para hepatites B e C, vacinar contra hepatite B, enfatizar adeso ao tratamento, noticar, convocar parceiros e agendar retorno.
FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO INICIAL E IMEDIATO DAS DST POR ABORDAGEM SINDRMICA ABORDAGEM DA SNDROME DA LCERA GENITAL LCERA GENITAL
VESICULARES
LESES
LESES NO VESICULARES
TRATAR HERPES
MENOR OU IGUAL A 4 SEMANAS TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE
MAIOR OU IGUAL A 4 SEMANAS TRATAR DONOVANOSE
Encaminhar para bipsia, para excluir diagnstico de CA
Falha no tratamento
162 | Doenas Sexualmente Transmissveis
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados CORRIMENTO VAGINAL Fluxograma para atendimento imediato das DST por Abordagem Sindrmica Abordagem da Sndrome do Corrimento Vaginal
CORRIMENTO VAGINAL
Secreo malcheirosa branco-acinzentada, em geral escassa, sem prurido ou irritao local
Prurido, ardncia, dispareunia, disria eventual, corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, ftido, escoriaes
Prurido, ardncia, disria eventual, dispareunia, corrimento branco em grumos (leite coalhado), hiperemia local, escoriaes
Tratar vaginose bacteriana ou gardnerose
Tratar tricomonase
Tratar candidase
Encaminhar para exame Papanicolaou
VAGINOSE BACTERIANA OU GARDNEROSE 1 opo: Metronidazol 250mg; 2g (8cps), VO, dose nica; 2 opo: Tinidazol 500mg; 2g (4cps), VO, dose nica; 3 opo: Metronidazol gel 0,75%, 1 aplicador vaginal, 2 vezes ao dia, por 5 dias. TRICOMONASE 1 opo: Metronidazol 250mg; 2g (8cps), VO, dose nica; 2 opo: Tinidazol 500mg ; 2g (4cps), VO, dose nica. CANDIDASE 1 opo: Miconazol creme 2%, via vaginal, 1 aplicao noite, por 7 dias; 2 opo: Fluconazol 150mg, 1 cp, VO, dose nica; 3 opo: Cetoconazol 200mg, 2 cp, VO, 1 vez ao dia, por 5 dias (aps refeio). Orientaes: - A associao de mais de uma DST muito freqente. Deve-se conversar com a paciente sobre a importncia de realizar a sorologia para slis. - Considerar a associao entre DST e a infeco pelo HIV, especialmente nas mulheres que apresentem vulvovaginites infecciosas comprovadas e com uma freqncia igual ou maior do que 4 vezes ao ano. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. - Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento. - Usar preservativo em todas as relaes sexuais. - Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso. - Retorno ao servio de sade. Doenas Sexualmente Transmissveis | 163
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados VERRUGA GENITAL OU SUSPEITA DE HPV O Papilomavrus humano (HPV) um DNA vrus, com risco oncognico, que tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da vagina, vulva e pnis. A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes (sub-clnicas), mas pode haver leses exofticas (verrugas). A infeco pode tambm assumir uma forma denominada subclnica, ou ainda, uma infeco latente. Por esse motivo, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento das leses, que pode ser de semanas a dcadas. Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser friveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem ser sintomticos. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais, como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Na forma clnica, as leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais freqentemente, no homem, no sulco blano-prepucial, na glande ou regio perianal e, na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser conrmado por bipsia, que ir conrmar alteraes celulares caractersticas do vrus (coilocitose) na histologia, e a presena do DNA viral, quando esta bipsia for encaminhada para testes de biologia molecular, como PCR, captura hbrida e hibridizao in situ. O principal objetivo do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas. Tratamentos: crioterapia, eletrocoagulao, podolina, cido tricloroactico (ATA), exrese cirrgica ou laser. Aps fazer a hiptese diagnstica, o prossional deve encaminhar o paciente para consulta ginecolgica (se mulher) ou encaminh-lo para servio de referncia em DST.
SERVIOS DE REFERNCIA EM DST: SAE Herbert de Souza- Betinho Av. Arquiteto Vilanova Artigas, 515, Teotnio Vilela, tel. 6704-3341 SAE Butant Av. Corifeu de Azevedo Marques, 3596, tel. 3768-1523 SAE Marcos Luttemberg- Santana R. Dr. Luiz Lustosa da Silva, 339, Mandaqui, tel. 6950-9217 SAE Cidade Dutra R. Cristina de Vasconcelos Ceccato, 109, Cidade Dutra, tel. 5666-8301 SAE Campos Elsios R. Albuquerque Lins, 40, Sta. Ceclia, tel. 3825-2176 SAE Cidade Lder II R. Mdio Iguau, 86, Cidade Lder, tel. SAE Jardim Mitsutani R. Frei Xisto Teuber, 50, Campo Limpo, tel. 5841-9020
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados SAE Fidlis Ribeiro R. Peixoto,100, Vila Fidlis Ribeiro, tel. 6621-0217 SAE Ipiranga R. Gonalves Ledo, 606, Ipiranga, tel. 273-5073 AE Vila Prudente Praa Centenrio de Vila Prudente, 108, Vila Prudente, tel. 272-5763.
CTA So centros de testagem e aconselhamento individual e em grupos objetivando a preveno e testagem de HIV e slis, realizados por prossionais de nvel superior, com disponibilizao de preservativos masculinos e femininos. So eles: CTA So Miguel R. Eng. Manuel Osrio, 151- So Miguel Paulista, tel. 6297-6052. CTA Pirituba Av. Dr. Felipe Pinel, 12- Pirituba, tel. 3974-8569 CTA Tiradentes R. Luis Bordese, 96- COHAB Santa Etelvina, tel. 6282-7055. CTA So Mateus Av. Mateo Bei, 838- So Mateus, tel. 6919-0697. CTA Parque Ip R. Francisco Antunes Meira, 255- Campo Limpo, tel. 5842-8962. CTA Santo Amaro R. Promotor Gabriel Netuzzi Peres, 159- Santo Amaro, tel. 5686-9960. CTA Henl R. Lbero Badar, 144- Centro, tel. 3241-2224. CTA Chabilndia Estrada do Lageado Velho, 76- Vila Chabilndia, tel. 6557-9571 CTA Srgio Arouca R. Valente de Novaes, 09- Itaim Paulista, 6561-3052.
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Disponvel em: www.cdc.gov. 2. Brasil. Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo. Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. Imprensa Ocial do Estado de So Paulo, 2005. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/Aids. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Srie Manuais, n 68, 4 ed., 2006. Disponvel em: www.aids.gov.br. 4. Sweet RS, Gibbs RS. Infections Diseases of Female Genital Tract. Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
HIV/Aids
Jlio Jos Mximo de Carvalho
INTRODUO O vrus da imunodecincia adquirida humana (HIV) responsvel por uma infeco que pode ser assintomtica, apresentar manifestaes clnicas leves ou manifestaes clnicas caractersticas da Aids. Nos anos 80 era conhecida como doena de homossexuais masculinos, usurios de drogas injetveis e determinados grupos de risco (haitianos, africanos, usurios de sangue e hemoderivados e presidirios). Nos anos 90, essa estigmatizao em grupo de risco desapareceu, apesar de encontrar-se aumento signicativo no nmero de casos em algumas regies devido aos costumes e hbitos culturais. Na frica, pela freqncia da poligamia e pelo fato da preferncia pela relao heterossexual, as mulheres predominam entre os infectados. No Brasil vem aumentando o nmero de mulheres infectadas. Em 1985, a proporo entre mulheres infectadas e homens era de 1 para 30 e, em 1997, essa proporo j era 1 para 2. Segundo dados da OMS, em dezembro de 2003 havia 40 milhes de pessoas vivendo com HIV/Aids, sendo 37 milhes de adultos e 2,5 milhes de crianas com menos de 15 anos. Estima-se que ocorram cerca de 15.000 novos casos de HIV por dia. HISTRICO Descrita pela primeira vez em 5 de junho de 1981 em Los Angeles, sendo que os primeiros casos foram 5 homossexuais masculinos com Sarcoma de Kaposi e pneumonia. Em 1982, a nova entidade passou a ser denominada de Aids ou Sida. Foi em 1983 que os cientistas Luc Montagnier (Frana) e Robert Gallo (EUA), identicaram o vrus responsvel por essa doena, denominado inicialmente de Linphadenopathy Associated Vrus (LAV) e Human
T-Lynfphotrophic Vrus (HTLV-III), respectivamente.

Em 1985, um comit internacional recomendou o termo Human Immunodeciency Vrus (HIV) para os dois vrus (HIV 1 e 2 passam a ser os nomes denitivos dos agentes etiolgicos da Aids). Em 1985, surgem os primeiros kits comerciais para diagnstico sorolgico. Em 1987, o FDA (Food and Drug Administration) aprova a primeira droga para uso clnico, a zidovudina. PATOGENIA O vrus infecta a clula e se liga a receptores de membrana especcos, ocorre fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira e ento h a liberao do core do vrus para o citoplasma. Ocorre a transcrio do RNA viral em DNA complementar que transportado ao ncleo celular e integra-se ao genoma da clula (provrus) ou permanece em forma circular isoladamente. Esse provrus reativado passando a produzir RNA mensageiro que retorna ao citoplasma da clula onde novas protenas virais so processadas. Finalmente, ocorre a sntese de novas unidades de RNA que, juntamente com a formao da estrutura externa do vrus, iro formar novas partculas virais que sero liberadas pela clula hospedeira e poder infectar novas clulas. As clulas dendrticas ou de Langerhans constituem a primeira barreira imunolgica quando o vrus entra no organismo por transmisso sexual. Estes macrfagos capturam os vrus nos tecidos perifricos e migram para os rgos linfides regionais, onde ocorre o contato entre o HIV e os linfcitos T CD4+. HIV / Aids | 167
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados As clulas de predileo apresentam receptores de membrana CD4 (CD4+), porm outras clulas podem ser infectadas. Na fase inicial, poucos stios linfides esto infectados e, medida que a infeco vai progredindo, vrios rgos linfides so acometidos e comea a ocorrer a depleo das cluas T CD4+. As cluas T CD4+ natural-killer (NK) tambm so susceptveis infeco pelo HIV e, em fase mais avanada da infeco, as clulas T CD8+ tambm so infectadas. Uma caracterstica importante da infeco pelo HIV a depleo progressiva de linfcitos T CD4+, o principal reservatrio do HIV. DIFERENA ENTRE HIV E AIDS Essa uma dvida muito comum e a maneira mais fcil de esclarecer referir que o paciente soropositivo para o HIV apresenta o vrus, mas no apresenta a doena. Mesmo assim pode estar transmitindo o vrus para seus parceiros sexuais, se prescindir do uso de preservativo. Pode permanecer desta maneira por muitos anos e, como no apresenta doena, no necessita de tratamento, a no ser nos casos das gestantes, para evitar contaminao do feto. J o paciente que apresenta Aids est na fase em que o vrus agrediu seu sistema imunolgico e apresenta sinais e sintomas da doena, o CD4+ est baixo e deve receber tratamento. FORMAS DE TRANSMISSO
RELAO SEXUAL
Desprotegida Durante a menstruao Relao anal receptiva Presena de outras DST (principalmente as ulceradas)
SANGUNEA
Receptores de sangue e hemoderivados Uso comum de drogas injetveis ilcitas Exposio ocupacional a material biolgico Consultrio dentrio Manicures Tatuagens
TRANSMISSO VERTICAL
Durante a gestao (menos freqente no primeiro trimestre) Durante o trabalho de parto Durante aleitamento
Obs: Apesar de isolado em algumas secrees corpreas como saliva, urina e lgrimas, estas no constituem formas de infeco, bem como o contato corporal no sexual e fmites. ASPECTOS CLNICOS Infeco aguda Presente em cerca de 50 a 90% dos pacientes, sendo que o diagnstico pouco realizado e geralmente ocorre entre 5 e 30 dias do contato suspeito. caracterizada por viremia elevada e resposta imune intensa. Durante a viremia ocorre queda dos linfcitos CD4+ que posteriormente aumentam, mas no chegam aos ndices prvios infeco. Os sintomas podem ser de uma gripe comum at sintomas semelhantes mononucleose; duram aproximadamente 14 dias e o quadro autolimitado. A viremia se estabiliza em nveis variveis dependendo da velocidade de replicao viral. A queda de clulas TCD4+ ocorre entre 30 a 90 clulas por ano, dependendo da velocidade de replicao e evoluo para Aids. 168 | HIV / Aids
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Janela sorolgica o perodo em que a pessoa j entrou em contado com o HIV e foi infectada, porm os testes sorolgicos so negativos, ou seja, o tempo entre a aquisio da infeco e a soro-converso. Varia de 6 a 12 semanas aps a aquisio do vrus, com perodo mdio de dois meses. Os testes so capazes de identicar amostras de soro-converso em at 95% dos casos 5,8 meses aps a transmisso. Fases da doena ASSINTOMTICA (LATNCIA CLNICA)1 SINTOMTICA INICIAL OU PRECOCE Sinais e sintomas
inespeccos:
AIDS (INCIO DE DOENAS OPORTUNISTAS)2 Vrus (citomegalovrus,

herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva)
Linfadenopatia generalizada utuante Alteraes no hemograma Exames bioqumicos (funo renal,

heptica, amilase, DHL)
Sudorese noturna Emagrecimento Trombocitopenia Processos oportunistas

mais comuns:
Sorologia (para slis, hepatite,

toxoplasmose, herpes, citomegalovrus)
Bactrias (micobacterioses,
tuberculose e Mycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (S. pneumoniae) e salmonelose
RX de trax PPD Perl imunolgico
Candidase oral e vaginal Leucoplasia pilosa oral Gengivite lceras aftosas Diarria Sinusopatias Herpes simples recorrente Herpes zoster
Fungos: pneumocistose,
candidase, criptococose, histosplasmose.
Protozorios: toxoplasmose,
criptosporidiose, Isosporase
Neoplasias: Sarcoma de
Kaposi, linfomas no Hodgkin, NIP anal e cervical, cncer de colo uterino
1 2
Apesar de no ter sintomas, algumas alteraes podem ser observadas que auxiliam no diagnstico precoce. a fase em que se instalam as infeces oportunistas, por queda imunolgica; geralmente so infecciosas, mas
podem ser tambm neoplsicas.
DIAGNSTICO Exames laboratoriais: deteco do antgeno do HIV. deteco de anticorpos contra o vrus: apesar de mtodos indiretos, so os mais utilizados na prtica clnica, e so eles: ELISA, IFI (imunouorescncia indireta) e Western blot. amplicao do DNA/RNA viral. isolamento viral em cultura de clulas. carga viral (quanticao plasmtica de RNA), est indicada para prever a progresso da doena e monitorar a resposta ao tratamento antiretroviral. Indicada antes do incio do tratamento e controle de 2 a 4 meses. contagem de linfcitos T CD4+ em sangue perifrico por cistometria de uxo. o maior preditor de risco para doenas oportunistas. Dene a introduo do tratamento antiretroviral e permite o estadiamento da infeco. Outros exames de rotina: hemograma completo, funo heptica, funo renal, glicemia, perl lipdico, DHL, PPD, marcadores para Hepatite (A, B e C), sorologias para toxoplamose, doena de Chagas e slis e radiograa de trax. HIV / Aids | 169
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Exames de triagem O teste Elisa o mtodo padro para rastreamento inicial de indivduos com idade acima de dois anos, por ser de fcil execuo e apresentar especicidade e sensibilidade superior a 99%. No caso de positividade, deve ser realizado um segundo exame comprobatrio que no o Elisa. No Brasil a maioria dos centros utiliza o IFI para conrmao, que tambm pode ser feita pelo Western Blot. Testes sorolgicos rpidos foram desenvolvidos e permitem um resultado em 10 a 20 minutos, podendo ser realizados no sangue, saliva e urina. Estes testes apresentam sensibilidade e especicidade muito alta (95%), mas no substituem o Elisa como triagem. Todos os pacientes que apresentarem positividade nos testes rpidos devem ser encaminhados para a realizao de testes sorolgicos de triagem. Indicao dos testes rpidos: sala de parto gestantes que no zeram o pr-natal acidente ocupacional abuso sexual e estupro (pesquisa no smem e secreo vaginal) Medidas importantes para realizao dos exames consentimento do paciente ou responsvel legal esclarecimento prvio aconselhamento pr e ps teste TRATAMENTO Atualmente conta-se com a associao de medicamentos, denominada coquetel. Existem diversas drogas e a cada dia surgem medicamentos menos txicos e mais ecientes, porm com custos elevados. Muitas medicaes podem ser substitudas, pois o vrus pode adquirir resistncia; por isso a importncia das drogas novas e das associaes. Medicaes mais utilizadas 1. Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN) Abacavir ABC Didanisina ddl Estavudina d4T Lamivudin TDF Zalcitabina ddC Zidovudina AZT ou ZDV 2. Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) Delavirdin DLV Efavirenz EFV Nevirapina NVP
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SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados 3. Inibidores da protease (IP) Agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease que fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infectada em protenas virais estruturais e enzimas virais. Indinavir IDV Ritonavir RTV Saquinavir SQV Nelnavir NFV Amprenavir APV Atazanavir ATV Lopinavir/r LPV/r 4. Terapia combinada o tratamento com duas ou mais drogas da mesma classe farmacolgica ou de classes diferentes. Pode-se observar melhora no nvel do CD4 e aumento da atividade antiretroviral e reduo nos ttulos plasmticos de RNA/HIV. Alm de reduo na emergncia de cepas multirresistentes. Objetivos do tratamento com antiretroviral Os objetivos principais so: supresso mxima e por maior tempo possvel da replicao viral recuperao da imunidade dos pacientes quantitativa e qualitativamente prolongar a expectativa de vida melhorar a qualidade de vida Quando iniciar a terapia antiretroviral Para se iniciar uma terapia antiretroviral necessria a avaliao clnica e laboratorial para determinar o grau de comprometimento imunolgico. Indicaes precisas: todo paciente que apresente sintomas ou doena oportunista, independente da contagem de TCD4+ paciente assintomtico com contagem de linfcitos TCD4+ inferior a 200 clulas/mm3 Indicaes relativas: pacientes assintomticos com TCD4+ entre 200 e 350 clulas/mm3 na impossibilidade de realizar contagem de TCD4+: linfcitos totais no hemograma menor que 1000/mm3 e Hb menor que 13g/dl. Esquemas de tratamento Atualmente o esquema ideal a combinao de pelo menos 3 drogas, denominado de terapia antiretroviral potente, dando-se preferncia para drogas de diferentes classes. Iniciar todas ao mesmo tempo em dose mxima. Combinaes mais utilizadas: 2 ITRN + 1 ITRNN 2 ITRN + 1 ou 2 IP
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SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Combinaes de resgate: 2 ITRN + 2 IP 2 ITRN + 1 ITRNN + 1 ou 2 IP Combinaes contra indicadas: AZT e d4T (efeito antagnico de uma droga com a outra) 3 ITRN (AZT/3TC/ABV; d4T/3TC/ABV; TDF/3TC/ABC): baixa eccia. Em outubro de 2004, o Comit Assessor para Terapia Antiretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV, do Ministrio da Sade, sugeriu o uso de esquema com ITRNN como primeira opo e esquema com IP para pacientes virgens de tratamento. A combinao AZT e 3TC a associao de ITRN considerada de escolha para compor com outra droga de outra classe (ITRNN ou IP) como tratamento inicial. Nos casos de intolerncia ao AZT, o d4T a droga de escolha para substitu-lo. O TDF, devido ao alto custo e experincia limitada, est indicado como terceira opo. Alm disso, o TDF deve ser obrigatoriamente associado ao 3TC e ao EFV, quando usado na terapia inicial. Avaliao da resposta e falha teraputica 1. Resposta ideal Reduo da carga viral plasmtica, sendo que o ideal indetectvel, ou seja, 50 ou 80 cpias/mm3, dentro de um perodo de 6 meses. Entretanto, uma reduo maior que 90% da carga inicial nas primeiras 4 a 6 semanas, ou maior que 99% aps 12 a 16 semanas, considerado bom resultado. Aumento ou interrupo da queda dos linfcitos TCD4+. 2. Falha no tratamento a deteriorao clnica ou laboratorial imunolgica ou virolgica na vigncia de algum esquema teraputico antiretroviral. A falha um fenmeno esperado, sendo que 10 a 20% dos pacientes apresenta falha no tratamento inicial (falha virolgica primria). Dos que apresentam boa resposta, 20 a 50% apresentaram falha aps 1 ano de tratamento (falha virolgica secundria). As taxas de resposta de resgate so progressivamente menores. 3. Causas de falha de tratamento Baixa adeso ( a principal): - por efeitos colaterais - posologia - interaes medicamentosas estados depressivos variaes do humor reaes de ajustamento medo de enfrentar o diagnstico e o tratamento receio do preconceito e discriminao no ambiente de trabalho e familiar
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SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados 4. Indcios de falha de tratamento presena de infeco oportunista elevao da carga viral (3 vezes o valor inicial) queda de TCD4+ (maior que 25% do valor absoluto) 5. Consideraes importantes no novo esquema Diferenciar falha de intolerncia ou toxicidade Aps 2 falhas iniciar o novo esquema o mais rpido possvel 6. Situaes em estudo Interrupo do tratamento em pacientes com mltiplas falhas Interrupo programada e peridica 7. Aspectos importantes: Denir o momento do uso da terapia Melhor combinao Acompanhamento por mdico treinado Diagnstico precoce Prolaxia das infeces oportunistas Adeso satisfatria ao tratamento Comparecimento peridico ao servio especializado Paciente adote prticas preventivas evitando reinfeco e transmisso para outras pessoas Sigilo no atendimento HIV E DOENAS OPORTUNISTAS So doenas que aparecem nos portadores do HIV medida que a imunidade vai sendo comprometida. Tipos de doenas
PULMONAR
GASTRINTESTINAL
NEUROLGICAS
NEOPLASIAS
Sarcoma de Kaposi
OUTRAS
Micobacteriose atpica
Pneumocistose Esofagite por CMV Toxoplasmose Tuberculose Colite por CMV Diarria por protozorio Criptococose LEMP (leucoencefalopatia multifocal progressiva) Demncia
Linfomas no Hodgkin Histoplasmose Carcinoma invasivo de colo uterino Doena de Chagas Leishmaniose
HIV / Aids | 173
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados Tipos de infeces nas diversas fases
INFECCIOSOS
CD4 > 500 mm3 (sem imunossupresso)
Sndrome retroviral aguda
NO INFECCIOSOS
CD4 entre 200 e 500 mm3 (imunossupresso moderada)
CD4 entre 50 e 200 mm3 (imunossupresso grave)
Linfoadenopatia generalizada persistente S. Guillan Barre Meningite assptica Neoplasia intraepitelial cervical Pneumonias de repetio Cncer cervical Tuberculose pulmonar Linfomas de clulas B Herpes zoster Anemia Candidase oral Sarcoma de Kaposi Candidase autolimitada Mononeurite mltipla Leucoplasia pilosa oral Prpura trombocitopnica Linfoma de Hodgkin Pneumonia intersticial linfoctica Pneumonia por Pneumocistis carinii Sndrome consuptiva Herpes crnico ou disseminado Neuropatia perifrica Demncia associada ao HIV Toxoplasmose Linfoma cerebral Criptococose Cardiomiopatia Coccidiomicose Mielopatia vacuolar Histoplasmose disseminada Polirradiculopatia progressiva Microsporidiose Linfoma imunoblstico TBC extra-pulmonar ou miliar Leucoencefalopatia mutifocal progressiva Candidase esofgica Citomegalovrus disseminado Complexo M. avium disseminado
CD4 < 50mm3 (imunosupresso gravssima) SITUAES ESPECIAIS
1. Quimioprolaxia aps exposio ocupacional Encaminhamento entre 1 e 2 horas aps o acidente, no mximo at 72 hs. A eccia diminui quando iniciada 24 a 36 horas aps exposio. A durao do tratamento de quatro semanas. Nos caso de sorologia inicial negativa repetir com 12 semanas e 6 meses. Recomenda-se, em situaes de menor risco, 2 ITRN (AZT/3TC, preferencialmente) em formulao nica e, em situaes de maior risco, adicionar um IP (recomenda-se NFV ou IDV). 2. Estupro e outras formas de exposio sexual Situaes: Estupro Ruptura de preservativo com parceiro sabidamente infectado Recomendao: iniciar tratamento dentro das 2 primeiras horas, no mximo at 72 horas aps o contato informar sobre a falta de garantia da eccia, efeitos colaterais e adeso estrita ao esquema esquema recomendado AZT/3TC/NFV ou AZT/3TC/IDV por 4 semanas contracepo de emergncia prolaxia de outras DST (slis, gonorria, hepatite B e outras) 174 | HIV / Aids
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados 3. Gestante HIV positiva Vem aumentando o nmero de mulheres infectadas pelo HIV no mundo todo atravs de relaes heterossexuais. A transmisso vertical a principal forma de infeco por HIV na populao infantil, chegando a 90% dos casos noticados de Aids em menores de 13 anos no Brasil. Aproximadamente 15 a 30% das crianas nascidas de me soropositiva para HIV adquirem o vrus na gestao, durante o trabalho de parto ou por amamentao. Essa transmisso ocorre mais no nal da gestao, durante o trabalho de parto ou no parto propriamente dito. Estudos (Protocolo 076 de Aids Clinical Trials Group ACTG) comprovaram que o uso de AZT pela mulher durante a gestao, trabalho de parto, parto e pelo recm-nascido, pode reduzir a transmisso vertical em 70%. Estudo realizado na Tailndia em 1998, demonstrou que o uso de AZT oral em curta durao, iniciado na 36a semana de gravidez e mantido durante o trabalho de parto e parto, sem administrao para o RN, e com substituio do leite materno, foi capaz de reduzir a taxa de transmisso vertical em 50%. Orientaes importantes: Aconselhamento quanto transmisso ao RN Evitar paracenteses, episiotomia AZT via oral aps 14 semana, mesmo com CD4 normal AZT via EV durante o parto Tratar intercorrncias Evitar bolsa rota por mais de 4 horas Clampeamento do cordo logo aps a expulso Retorno no 8 e 40 dias aps nascimento Controle com hemograma e transaminases Avaliar manuteno do AZT Orientar a substituio do leite materno Doao de leite de banco de leite Fornecer drogas para inibir a lactao Enfaixamento da mama para diminuir lactao Encaminhar para infectologista ou servio especializado em HIV Encaminhar para planejamento familiar. 4. Rn de me HIV positiva O que indicado: Desobstruo das vias areas delicadamente Lavar o recm-nascido com gua e sabo Iniciar AZT 8 horas aps o nascimento Tratar com AZT por 6 semanas No fazer aleitamento materno O que contra indicado: aleitamento cruzado pasteurizao domiciliar
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SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Bartlett JG, Galland JE. Clinical Management of HIV. Baltimore: Johns Hopkins Aids Service, 2003. 2. Berenguer J, Miralles P, Arrizabalaga J et al. Clinical course and prognostic factors of progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2003; 36(8):1047-52. 3. Centers of Diseases Control and Prevention. Treatment of tuberculosis. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Morbid Mortal Wkly Rep 2003; 5(RR-11):1-88. 4. Coelho ICB, Pires Neto RJ. Aids. In: Passos MRL. Deessetologia, DST 5. 5a ed. Cap. 31, Rio de Janeiro, Cultura Mdica, 2005. 5. Dalgleish AG, et al. The CD4(T4) antigen is an essential component of the receptor for the Aids retrovirus. Nature 1984; 312:763. 6. Demeter LM, Reichman RC. Detection of human immunodeciency virus infection. In: Mandell GJ, Bennett JE, Dollin R. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. 2 vol. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000. 7. Fox CH, Cotller-Fox M. The pathobiology of HIV infection. Immunol Today 1992;13:353. 8. Gallant JE. Antiretroviral Therapy Update from the 2nd IAS Conference. The Johns Hopkins University AIDS Service 2003; 5(5):1-4. 9. Greenblatt RM, et al. Genital ulceration as a risk factor for human immunodeciency virus infection. Aids 1988; 2:47. 10. Meltzer MS, et al. Macrophages and the immunodeciency virus. Immunol Today 1990; 11:247. 11. Miedema F, et al. Aids pathogenesis: a dynamic interaction between HIV and the immune system. Immunol Today 1990; 11:293. 12. Ministrio da Sade. Atualizao das recomendaes para tratamento da co-infeco HIV-tuberculose em adultos e adolescentes. Comit Assessor para Co-Infeco HIV-Tuberculose. Coordenao Nacional de DST e Aids. Boletim Epidemiolgico Aids, julho a setembro de 2001. 13. Ministrio da Sade. Vigilncia do HIV no Brasil: Novas Diretrizes. Srie Referncia n 2. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 14. Ministrio da Sade. Critrios de Denio de Casos de Aids em Adultos e Crianas. Srie Manuais N 60. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 15. Ministrio da Sade. Recomendaes para Prolaxia da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes. Srie Manuais N 46. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 16. Ministrio da Sade. Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes. Srie Manuais N 2. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
176 | HIV / Aids
Agravos Sade
SEO V
1. Obesidade 2. Transtornos alimentares 3. Hipertenso arterial 4. Acne juvenil 5. Piercings e tatuagens na adolescncia 6. Cefalia 7. Distrbios paroxsticos no epilpticos 8. Dismenorria 9. Leucorrias 10. Distrbios menstruais 11. Alteraes mamrias na adolescncia 12. Varicocele 13. Doena pptica e a infeco pelo Helicobacter pylori 14. Enurese noturna 15. Infeco urinria 16. Ginecomastia
SEO V: Agravos Sade
OBESIDADE
Regina Celia Lucizani Muller
INTRODUO A obesidade denida como doena caracterizada pelo acmulo excessivo de gordura corporal, sendo conseqncia de balano energtico positivo e que acarreta repercusses sade. A obesidade altamente predominante no mundo industrializado e desempenha importante papel nos mltiplos fatores de risco para a hipertenso, doenas cardiovasculares e outras doenas crnico-degenerativas, sendo que estas complicaes so as que mais levam morte nestes pases. Os autores chamam a ateno para o desenvolvimento de obesidade central em crianas e adolescentes, apresentando, portanto, maior probabilidade de risco para dislipidemia, hiperinsulinismo e diabetes tipo 2 que, em conjunto, constituem a sndrome metablica. A sndrome metablica constitui um grupo de fatores de risco, incluindo a obesidade, resistncia insulina, hipertenso e outras anormalidades metablicas. altamente prevalente entre crianas e adolescentes obesos, chegando a 50% em jovens com obesidade grave. No Brasil ocorre uma rpida transio scio-econmica que contribuiu para o aumento da obesidade em crianas e adolescentes em todas as regies do pas, principalmente na Sul e Sudeste, encontrando-se uma prevalncia de 9,6% e 9,3%, respectivamente. DETERMINANTES DA OBESIDADE - Nutricionais Os aspectos mais relacionados ao aumento da obesidade tm sido as mudanas no consumo alimentar, com aumento do fornecimento de energia pela dieta e reduo da atividade fsica, congurando um estilo de vida ocidental contemporneo. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) o problema na alimentao do brasileiro no est somente na quantidade de calorias ingeridas, como tambm na qualidade do alimento. A refeio do brasileiro composta muito mais por carboidratos, dentre estes os acares, e o consumo de lipdios est prximo do estimado (30%), mas com excesso de gorduras saturadas. Os programas nutricionais desenvolvidos para combater a desnutrio e que visavam complementar a alimentao nas creches e escolas promovem atualmente uma oferta de alimentos maior que as necessidades nutricionais. - Genticas e metablicas A obesidade est muito relacionada s condies ambientais, mas a ampla variabilidade da composio corporal pode ser resultante de caractersticas metablicas herdadas. Recentemente vrios autores tm estudado os mecanismos atravs dos quais se expressam as inuncias genticas. Estas poderiam estar relacionadas com a produo de substncias neuroendcrinas e intestinais que controlam a ingesto de alimentos, com a ecincia do metabolismo basal e a termognese, ou mesmo com a atividade fsica. H dois sistemas de controle da ingesto alimentar e do peso corporal: um de curto prazo, que determina o incio e o trmino da refeio, relacionado com hormnios produzidos pelo intestino e outro de longo prazo, que responsvel pelo estoque de gordura, do qual a leptina e vrios neuropeptdeos participam. Obesidade | 179
SEO V: Agravos Sade O balano energtico depende de vrias inuncias, tanto de natureza endgena, relacionada com o sistema neuroendcrino, quanto de natureza exgena (estresse, fatores psicossociais e afetivos). - Atividade Fsica Dene-se a atividade fsica como uma ao que est relacionada com a massa muscular e conseqente alterao no metabolismo energtico. Frente aos conhecimentos atuais dados pelos estudos da siologia do exerccio, atividade fsica no deve ser confundida com a atividade desenvolvida no cotidiano, pois esta no suciente para produzir mudanas ou adaptaes que modiquem funcionalmente o organismo. Sedentarismo, embora recentemente mais combatido por rgos de sade pblica e por prossionais da sade, continua a fazer parte da sociedade. Cada vez mais crianas e adolescentes assumem um estilo de vida que leva ao menor gasto energtico (horas assistindo televiso, jogando videogame), constituindo um grande fator de risco para o aumento de peso. Ressalta-se que nesta fase esto sendo desenvolvidos os potenciais metablicos capazes de estabelecer padres predisponentes para sobrepeso que se mantero durante a vida adulta. - Comportamento quanto ao hbito alimentar: O desenvolvimento da obesidade pode ser inuenciado por numerosos fatores ambientais e de comportamento que variam desde a condio scio-econmica at a percepo da imagem corporal. O desenvolvimento da funo alimentar no inato e se faz atravs das experincias precoces do beb com a alimentao e ao longo de todo o processo evolutivo na primeira infncia O distrbio do apetite pode ser somente um componente de uma alterao maior na organizao psicolgica que se mantm ou se concretiza na adolescncia. Os adolescentes encontram-se mais vulnerveis inuncia da mdia, aos modismos, s dietas da moda e so muito inuenciados pelo grupo de amigos, cujo papel importante na manuteno de hbitos alimentares inadequados, como por exemplo, comer alimentos de rpido preparo e industrializados. Alm disso, os indivduos obesos sofrem vrias discriminaes e recebem apelidos pejorativos; esta pouca aceitao pelo grupo refora a baixa auto-estima, levando-o ao afastamento das atividades sociais com conseqente depresso, falta de estmulo para atividade fsica, de lazer e outras prprias na vida do adolescente, como o relacionamento afetivo e sexual. A obesidade dos pais representa a mais forte e consistente associao com a obesidade em crianas pois, quando os pais so obesos h risco 15 vezes maior das crianas se tornarem adultos obesos, independente do peso da criana. A obesidade em crianas est tambm associada ao tamanho da famlia (lho nico), ordem de nascimento (o mais jovem entre muitos), classe social, ao estado conjugal, ao nvel de apoio social e baixa escolaridade dos pais. Os estudos dos padres de interao das famlias de obesos tm revelado que h um funcionamento denominado simbitico, ou seja, os membros no se separam, dicultando a emancipao do adolescente e perpetuando a relao de dependncia infantil. DIAGNSTICO E AVALIAO DA OBESIDADE A proposta da Organizao Mundial da Sade (1995) para denio de sobrepeso e obesidade na adolescncia o uso do ndice de massa corprea (IMC) como o melhor indicador do estado nutricional, pois tem a informao para a idade e foi validado como indicador da gordura corporal total nos percentis superiores das curvas de peso de uma populao de referncia. Calcula-se o IMC da seguinte maneira: peso (Kg) dividido pela altura ao quadrado (m2). Os adolescentes com IMC igual ou acima do percentil 85 para 180 | Obesidade
SEO V: Agravos Sade a idade so considerados como sobrepeso; apresentam obesidade quando o IMC igual ou est acima do percentil 95 para a idade. Como o IMC uma medida no exata da massa de gordura total, o termo obesidade mais bem empregado quando existe alto grau de gordura subcutnea. A aferio da espessura das pregas cutneas tricipitais e subescapulares podem auxiliar na avaliao. A razo entre as circunferncias de cintura e quadril (RCQ) vem sendo empregada na avaliao da distribuio de gordura corprea central. Os limites de RCQ para adultos igual a 0,95 para o sexo masculino e 0,80 para o feminino so os que melhor se associaram capacidade preditiva da RCQ ser relacionada com doenas cardiovasculares. A presena de acantosis nigras em pacientes com deposio de gordura central um dado sugestivo de hiperinsulinismo e suas complicaes metablicas. Dependendo do grau de obesidade e da associao com comorbidades a avaliao mdica pode ser complementada por alguns exames laboratoriais, segundo o Comit em Orientaes Clnicas a Servios de Preveno em Obesidade para crianas e adolescentes (Tabela 1). CONSIDERAES QUANTO ABORDAGEM DO ADOLESCENTE OBESO Vrios programas de tratamento tm sido propostos, mas os resultados, em longo prazo, so ainda muito insatisfatrios. A falta de adeso ao tratamento por parte dos adolescentes e suas famlias foi vericada em vrios estudos, sendo que a porcentagem de fracasso teraputico varia de 30% a 80% e menos de 5% dos adolescentes que perderam peso conseguem mant-lo ao nal de dois anos de seguimento. So trs principais tpicos: reeducao alimentar, estmulo atividade fsica e apoio psicolgico e educacional. As dietas com grande restrio calrica no so mais indicadas para o tratamento nutricional de obesos e, muito menos, para crianas e adolescentes. Sabe-se que o peso perdido em curto espao de tempo rapidamente recuperado, pois o organismo humano tem mecanismos que fazem o peso voltar ao inicial. O efeito sanfona, como um ciclo vicioso em que repetitivamente perde-se e ganha-se peso, associa-se a um risco aumentado para as alteraes metablicas descritas anteriormente. A reeducao alimentar deve ser sempre enfatizada, envolve a escolha do alimento, o seu preparo e at o ambiente onde se faz a refeio. Deve-se sempre considerar o desenvolvimento puberal e as necessidades nutricionais de cada fase de vida. O dirio ou recordatrio alimentar deve ser sempre uma ferramenta de trabalho do prossional, passando-se a conhecer as preferncias alimentares, a rotina alimentar, se as refeies so fartas ou se existe o hbito de beliscagem, etc, podendo-se, junto com o adolescente e a famlia, traar um plano mais condizente com a realidade. Consegue-se levar reduo de peso em torno de meio quilograma por semana, atravs da reduo de 30 a 40% da ingesto alimentar de gorduras saturadas e hidratos de carbono. Orientar modicaes dos comportamentos nutricionais: 1) alimentao variada, 2) substituio de acares e gorduras por frutas, verduras e legumes; 3) no deixar de fazer as refeies importantes, como caf da manh, almoo e jantar, 4) comer mesa, evitando comer em frente televiso; 5) evitar e com tempo abolir o alto consumo de alimentos do grupo de calorias vazias (baixo valor nutritivo): bala, chiclete, doce, refrigerante e o consumo de lcool. O Ministrio da Sade produziu os dez passos para o peso saudvel dentro do Plano Nacional para Promoo da Alimentao Adequada e do Peso Saudvel, cujos objetivos so: (1) aumentar o nvel de conhecimento da populao sobre a importncia da promoo sade e de manter peso saudvel e levar uma vida ativa; (2) modicar atitudes e prticas sobre alimentao e atividade fsica; (3) prevenir o excesso de peso. Os passos so: 1. Ingerir frutas e verduras variadas, pelo menos duas vezes por dia; 2. Consumir feijo pelo menos quatro vezes por semana; 3. Evitar alimentos gordurosos como carnes Obesidade | 181
SEO V: Agravos Sade gordas, salgadinhos e frituras; 4. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele do frango; 5. Nunca pular refeies: fazer trs refeies e um lanche por dia, no lanche escolher uma fruta; 6. Evitar refrigerantes e salgadinhos de pacote; 7. Fazer as refeies com calma e nunca frente da televiso; 8. Aumentar a atividade fsica diria. Ser ativo movimentar-se, evitar car parado, voc pode fazer isto em qualquer lugar; 9. subir escadas ao invs de usar o elevador, caminhar sempre que possvel e no passar longos perodos sentado assistindo TV; 10. Fazer trinta minutos de atividade fsica todos os dias. Com relao s orientaes sobre a ingesto alimentar, estas baseiam-se na pirmide alimentar, restringindo os alimentos que esto no topo da pirmide (leos, gorduras, acares e doces); entretanto, importante realar que algumas gorduras so importantes para o organismo. Os trs ltimos passos recomendados pelo MS dizem respeito prtica de atividade fsica regular de pelo menos trinta minutos, preferencialmente, todos os dias da semana. Entretanto, as recomendaes recentes convergem para um nvel de atividade fsica maior do que o acmulo de trinta minutos dirios de atividade fsica moderada. O Instituto de Medicina Americano do Comit de Alimentao e Nutrio recentemente sugeriu que a populao americana realizasse pelo menos sessenta minutos de atividade moderada (caminhada/corrida entre 6 e 9km/h), para a manuteno da massa corporal saudvel e para se obter os benefcios para a sade da atividade fsica, independentemente da massa corporal. Assim, para a adeso do paciente obeso, so necessrios programas que reduzem a inatividade ou o sedentarismo, programando-se mudanas na rotina diria, levando-se ao desenvolvimento do gosto pelo exerccio fsico e garantindo a manuteno do hbito. Deve-se estimular o treinamento fsico, que a atividade fsica composta por exerccios adequados aos nveis da capacidade funcional do indivduo em questo. O treinamento fsico produz o consumo de oxignio, adaptaes metablicas e neuroendcrinas que podem ser vantajosas para a preveno e tratamento da obesidade. Alguns autores sugerem que o exerccio aerbio acompanhado de treinamento de fora mostra maior eccia em prevenir a diminuio de massa magra e aumentar a queima de gordura em adultos, crianas e adolescentes obesos. O treinamento de fora deve ser muito bem indicado e rigorosamente supervisionado. Apoio psicolgico importante que toda a famlia colabore. Se houver restrio a determinado alimento muito calrico, este no deve ser consumido pelos familiares. O ideal que a famlia mude o seu cardpio baseado nas propostas da reeducao alimentar. O apoio psicolgico do prossional de sade ao adolescente obeso e famlia importante, constituindo um mtodo especial de compreenso da patologia, prevenindo-se o risco de haver boicotes ao processo de tratamento. Muitas vezes a psicoterapia individual ou familiar precisa ser indicada. Tratamento medicamentoso As medicaes que diminuem a ingesto alimentar podem ser divididas em dois grupos: medicamentos catecolaminrgicos ou anorticos, que incluem os clssicos inibidores de apetite e os medicamentos sacietgenos ou serotoninrgicos, que atuam aumentando a sensao de saciedade. Ao primeiro grupo pertencem as drogas psicotrpicas como as anfetaminas que alm, de inibirem o apetite, aumentam tambm a termognese, mas seu uso contra-indicado porque induzem ao vcio. As primeiras drogas serotoninrgicas usadas foram retiradas do mercado (enuramina e dexfenuramina), devido associao com leses de vlvulas cardacas. A sibutramina um inibidor da recaptao da serotonina e norepinefrina. A sibutramina age predominantemente no aumento da saciedade aps o incio da refeio. O orlistat uma droga que inibe a absoro de gorduras, contribuindo para o emagrecimento. Entretanto, por levar ao aumento do nmero de evacuaes, h baixa adeso ao tratamento. Seu uso indicado 182 | Obesidade
SEO V: Agravos Sade para adolescentes muito obesos e para aqueles com graves comorbidades, ressaltando-se que pode levar perda de nutrientes. O uso de drogas e cirurgia para o tratamento da obesidade em adolescentes considerado experimental e no tem seu uso clnico liberado. A incluso de um paciente obeso em projetos de pesquisa deve ser realmente ponderada avaliando-se no somente sob o aspecto da obesidade mrbida, como tambm o perl psicolgico do adolescente. O tratamento da obesidade constitui um desao para o mdico e o seu manuseio solicita um prossional que tenha vrias competncias. Entre elas, a abordagem integral da sade. Deve-se entender a obesidade como patologia nutricional e familiar, e no como um problema de sade auto-regulvel. Tabela 1: Recomendaes do Comit em Orientaes Clnicas a Servios de Preveno em Obesidade para Crianas e Adolescentes
FATORES DE RISCO
Percentil 85 - 94 > Percentil 95 Dependendo da histria clnica e do exame fsico No Sim Sim ou no ---------
EXAMES DIAGNSTICOS
Perl lipdico (1) (1) + insulina e glicemia em jejum (2) (1) + (2) e painel bioqumico (perl heptico, ac. rico). Hemograma, Avaliao cardiolgica (Holter), RX extremidades, Estudo do sono, I.O.
Perl lipdico = colesterol total e fraes ( HDL; LDL) e triglicrides. Perl heptico = dosagem das transaminases, fosfatase alcalina e gama glutamil transferase I.O. = idade ssea.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Aberastury A, Knobel M. Adolescncia normal. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1981. 2. Mendona C P, Anjos. Aspectos das prticas alimentares e da atividade fsica como determinantes do crescimento do sobrepeso/ obesidade no Brasil. Cad. Sade Pblica 2004; 20 (3): 698-709. 3. Ministrio da Sade: 10 Passos para o peso saudvel. Disponvel em: www.saude.gov.br 4. Monteiro CA, Conde WL. A tendncia secular da obesidade segundo estudos sociais: nordeste e sudeste do Brasil 1975- 1989- 1997. Arq Brasil Endocrinol Metabolismo 1999; 43 (3):186-94. 5. Must A et al. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. N Engl J Med 1992; 327:135-8. 6. Pizzinatto VT. Obesidade Infantil: processo psicossomtico evolutivo. So Paulo, Sarvier, 1992; 151p. 7. Stunkard AJ. Factores determinantes de la obesidad: opinin actual. In: La obesidad in la pobreza: un nuevo reto para la salud pblica. Organizao Panamericana de Sade. Publicao cientca no 578, 2000; p. 27-32. 8. World Health Organization. Physical status: The use and interpretation of anthropometry (WHO - Technical Report Series, 854), 1995; p.263-311 e 445-449.
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TRANSTORNOS ALIMENTARES
Regina Celia Lucizani Muller
INTRODUO Os principais transtornos alimentares so a anorexia nervosa, bulimia nervosa e compulso alimentar sem purgao. Podem ser encontrados outros transtornos, como perda do apetite e hiperfagia de origem psicognica, vmitos associados a distrbios psicolgicos, pica, etc. Muitos autores, entre eles Russel, chamam a ateno para a diculdade do diagnstico de transtorno alimentar. Sugerem que a perda de peso de 3-5 quilos, embora transitria, e a ausncia de trs perodos menstruais podem ser indicadores sucientes de uma sensibilidade ao tamanho corporal. Do mesmo modo, outros traos que evidenciariam uma relao com anorexia nervosa seriam perodos prolongados de perda de peso signicativa no decorrer de uma doena. O padro alimentar perturbado, com prolongada restrio da ingesto de alimentos, poderia ocorrer entre os acessos bulmicos, evidenciando uma relao entre as duas entidades. A dcima reviso da Organizao Mundial da Sade, em 1986, esclarece o uso do termo bulimia nervosa com a anorexia nervosa em virtude de compartilharem a mesma psicopatologia. Entretanto, os transtornos que enumera constituem um critrio diagnstico estrito, pois so todos os necessrios para o diagnstico da bulimia nervosa. Deve-se fazer uma advertncia enftica sobre os riscos que esta generalizao implica, levando-se em conta que as excees se do em ambos os quadros, pois veja-se alguns elementos comparativos. Quanto percepo dos estados internos, parece haver diferenas notveis entre a anorexia nervosa restritiva e a bulimia. A primeira tem alexitimia, que a diculdade da paciente em perceber seus estados e sentimentos (fome, ansiedade, tristeza) e, por outro lado, a pessoa mais capaz de exercitar a vontade para controlar as nsias de comer. Contrariamente, as bulmicas tm maior conscincia dos estados internos e tambm menor capacidade de controlar seus impulsos. Mais recentemente descreve-se um novo quadro, encontrado mais em meninos, conhecido como vigorexia (Overtraining) ou transtorno dismrco corporal. Neste captulo sero abordadas a anorexia e a bulimia. ANOREXIA NERVOSA A anorexia nervosa um transtorno que geralmente se inicia em pessoas jovens, na poca da puberdade, produzindo extrema perda de peso, a nveis no mnimo de 15% abaixo do peso normal do indivduo. Muitas pessoas com esse transtorno apresentam-se extremamente emagrecidas, mas tm plena convico de que esto com excesso de peso. s vezes precisam ser hospitalizadas para evitar a inanio. Anorexia ocorre em 0,5 a 1% das adolescentes do sexo feminino com idade entre 14 e 17 anos. A anorexia nervosa pode ser caracterizada pelos seguintes achados clnicos: 1) recusa em manter o peso corporal em nvel igual ou acima do mnimo normal para a idade e altura; 2) perda de 15% do peso corpreo ideal; 3) medo intenso de ganhar peso, ou de se tornar gordo; Transtornos Alimentares | 185
SEO V: Agravos Sade 4) distoro da imagem corporal que leva a perturbaes no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, ou negao do baixo peso; 5) amenorria por pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos. Pode-se distinguir dois tipos de anorexia nervosa: o tipo restritivo, que o mais freqente e a perda de peso conseguida atravs de jejuns e dietas, ou exerccios excessivos; e o tipo compulso peridica/purgativo, no qual o indivduo apresenta regularmente comportamento de comer compulsivamente e/ou de purgao. A desnutrio encontrada na anorexia pode repercutir gravemente no organismo, lesando rgos vitais, como corao e crebro. A desidratao pode ocorrer e contribui para a ocorrncia de constipao. A reduo de gordura produz diminuio do calor corporal e menor resistncia ao frio Os pacientes podem apresentar aparncia emaciada, unhas e cabelos tornam-se quebradios, a pele ressecada e recoberta por uma pelugem chamada lanugo. As pacientes apresentam queixas de dor abdominal (geralmente secundrias constipao intestinal), intolerncia ao frio e letargia. A menstruao cessa, a freqncia respiratria, o pulso e a presso arterial diminuem e a tireide ca menos ativa. Pode ocorrer hipotenso arterial, hipotermia e bradicardia. Sintomas depressivos como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insnia so muito freqentes entre as pacientes. O quadro clnico da anorexia pode ter seu incio associado com um determinado acontecimento estressante. A evoluo clnica altamente varivel: a recuperao pode ocorrer aps um episdio isolado ou apresentar padro utuante de ganho de peso, seguido de recada ou mesmo desenvolver quadro crnico e deteriorante. A hospitalizao deve ser sempre indicada para restaurao do peso e correo das alteraes metablicas. A mortalidade alta, sendo maior que 10% e as principais causas so inanio, arritmia cardaca, hemorragia gstrica, suicdio. BULIMIA NERVOSA Bulimia nervosa ocorre em 1 a 3% de adolescentes e adultas jovens. Estas pessoas ingerem grandes quantidades de alimentos (episdios bulmicos) e depois eliminam o excesso de calorias atravs de jejuns prolongados, vmitos auto-induzidos, uso de laxantes, diurticos ou enemas ou a prtica obsessiva de exerccios fsicos. Algumas recorrem combinao de todas essas formas de desintoxicao. Devido ao comer compulsivo seguido de eliminao em segredo, e ao fato de manterem seu peso normal ou acima do normal, as pessoas com bulimia conseguem muitas vezes esconder seu problema de familiares, amigos e mdicos. Regimes rigorosos entre tais episdios so tambm comuns. Com o passar do tempo, as pessoas com bulimia podem desenvolver anorexia nervosa. Essas pacientes geralmente apresentam: 1) episdios recorrentes de compulso alimentar, peridica, caracterizados por: ingesto, em um perodo de tempo, de uma quantidade de alimentos maior do que a maioria das pessoas conseguiria consumir e acompanhada de sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante este episdio e, 2) comportamento compensatrio inadequado e recorrente como auto-induo de vmito, uso indevido de laxantes, diurticos ou outros medicamentos, jejuns e exerccios excessivos. O diagnstico conrmado quando a este quadro somam-se as seguintes caractersticas: 1) a compulso peridica e os comportamentos compensatrios inadequados ocorrem em mdia duas vezes por semana, por trs meses; 186 | Transtornos Alimentares
SEO V: Agravos Sade 2) diculdades com a auto-estima: a auto-avaliao dos indivduos excessivamente inuenciada pela forma e peso do corpo. As pacientes com bulimia nervosa, mesmo aquelas com peso normal, podem prejudicar gravemente seu organismo com o hbito freqente de comerem compulsivamente e se desintoxicarem em seguida. Em casos raros, a ingesto excessiva de alimentos causa ruptura do estmago; a desintoxicao pode resultar em insucincia cardaca por perda de minerais essenciais, como o potssio. O vmito causa outros problemas menos fatais, porm graves. O cido clordrico presente no vmito desgasta o esmalte dos dentes e pode produzir abrases nas mos, quando os dedos so introduzidos na garganta com o intuito de provocar vmitos. Alm disso, ocorre inamao do esfago e intumescimento das glndulas salivares. As irregularidades menstruais tambm so freqentes. O interesse sexual tambm pode diminuir. Em resumo, as complicaes mais freqentes e graves so: Perda signicativa e permanente do esmalte dentrio; Aumento das glndulas partidas; Irregularidades menstruais ou amenorria; Distrbios hidroeletroliticos graves; Raras (porm fatais): ruptura do esfago, ruptura gstrica e arritmias cardacas.
TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO Uma doena que se assemelha bulimia nervosa o transtorno do comer compulsivo. Como a bulimia, caracteriza-se por episdios de ingesto exagerada e compulsiva de alimentos (episdios bulmicos). No entanto, difere da bulimia, pois as pessoas afetadas no possuem a eliminao forada dos alimentos ingeridos. Geralmente desenvolvem sobrepeso ou obesidade. AVALIAO LABORATORIAL E RADIOLGICA DE ANOREXIA E BULIMIA Os principais exames laboratoriais so: hemograma, dosagem srica de eletrlitos, funo renal, gasometria, avaliao do eixo hipotalmico- pituitrio- gonadal. Os achados laboratoriais so: leucopenia e leve anemia; uremia, alcalose metablica e hipocalemia (ou acidose metablica); nveis de T4 diminudos; alteraes no eixo hipotalmico-pituitrio-gonadal como diminuio do estrgeno e secreo de hormnio luteinizante. Nestas pacientes a ingesto de clcio baixa e parece haver comprometimento do aproveitamento do clcio; a avaliao radiolgica importante para a deteco precoce de osteopenia e osteoporose. TRATAMENTO Os transtornos alimentares so tratados com maior xito quando diagnosticados precocemente. Infelizmente, mesmo quando tm o distrbio constatado por familiares ou diagnosticado por algum mdico, os pacientes podem negar que tm um problema. Assim, pessoas com anorexia podem no receber tratamento mdico ou psicolgico at que estejam muito desnutridas. Pessoas com bulimia freqentemente tm peso normal e so capazes de esconder sua doena durante anos. Transtornos alimentares em homens podem passar despercebidos, j que a anorexia e a bulimia so relativamente raras em meninos e homens. Deve-se enfatizar a importncia do tratamento o mais precoce possvel. Sabe-se que quanto mais tempo persistir o comportamento alimentar anormal, mais difcil ser superar o distrbio e seus efeitos no organismo. Em alguns casos pode ser necessrio tratamento de longa durao. O apoio e incentivo da famlia e dos amigos podem desempenhar importante papel no xito do tratamento. Transtornos Alimentares | 187
SEO V: Agravos Sade Em caso de suspeita de um transtorno alimentar, especialmente se houver perda de peso, a primeira providncia deve ser o exame fsico completo para descartar outras doenas. Quando for diagnosticado transtorno alimentar, o mdico deve avaliar se o paciente est em risco iminente e se requer hospitalizao. Embora a maioria dos pacientes possa receber tratamento ambulatorial, alguns podem necessitar internao hospitalar. As condies que exigem hospitalizao so a perda de peso rpida e excessiva, desequilbrios metablicos graves, depresso clnica ou risco de suicdio, grave compulso de ingesto e eliminao, ou psicose. A complexa interao de problemas emocionais e siolgicos nos transtornos alimentares torna necessrio um plano de tratamento abrangente, envolvendo uma variedade de especialistas e de abordagens. O ideal que a equipe de tratamento inclua clnicos, nutricionistas, psicoterapeutas e psicofarmacologista com conhecimento dos medicamentos psicoativos utilizados no tratamento. Psicoterapia pode ser indicada conforme o caso, podendo ser individual, terapia familiar e terapia cognitivo-comportamental. Esta ltima parece fornecer resultados mais promissores, pois uma forma de terapia que se prope a ensinar os pacientes a modicarem pensamentos e comportamentos anormais. Os medicamentos antidepressivos normalmente utilizados no tratamento da bulimia incluem desipramina, imipramina* e uoxetina*. (* disponveis na rede pblica) Resumidamente o tratamento para anorexia compreende: - Nutricional: encorajar hbitos alimentares rotineiros e evitar o ganho de peso como enfoque principal; - Psicoterapia: cognitiva e/ ou comportamental; - Medicamentos: antidepressivos triciclcos (com o efeito colateral de estmulo do apetite) e sedao com neurolpticos. Para a bulimia o tratamento tem enfoque diferente, em resumo: - Nutricional: plano alimentar regular, uso do dirio alimentar, anotaes de pensamentos, sentimentos e comportamentos vivenciados em cada situao; - Psicoterapia: cognitiva e/ ou comportamental: planejar horrios das refeies e atividade fsica; - Psiquitrico: antidepressivos como uoxetina ou tricclicos. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Abreu CN, Cangelli RF. Anorexia nervosa e bulimia nervosa: abordagem cognitivo construtivista de psicoterapia. Rev Psiquiatr Clin 2004; 31(4): 67-9. 2. Cords TA, Neves JEP. Escala de avaliao de transtorno alimentares. Rev Psiquiatr Clin 1999; 26(1): 127-30. 3. Cords TA. Transtornos alimentares: Classicao e diagnstico. Rev Psiquiatr Clin 2004; 31(4):154-7. 4. Cords TA. Transtornos alimentares em discusso. Rev Bras Psiquiatr 2001; 23(4):178. 5. Herscovici CR, Bay L. Anorexia nervosa e bulimia: ameaas autonomia. Porto Alegre, Artes Mdicas,1997. 6. Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM IV), 4a ed. Porto Alegre, 1995. 7. Russel G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. In: Herscovici CR, Bay L. Anorexia nervosa e bulimia: ameaas autonomia. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
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HIPERTENSO ARTERIAL
Tas Helena Mastrocinque
Sndrome composta pela presena de nveis elevados de presso arterial (PA) associados a alteraes hormonais e fenmenos trcos, como a hipertroa ventricular e vascular. So considerados hipertensos os adolescentes que apresentam nveis de PA sistlica ou diastlica acima do percentil 95 para sexo, idade e percentil de estatura, conrmados em duas aferies, em pelo menos trs ocasies diferentes e utilizando-se metodologia adequada. A aferio da presso arterial deve fazer parte do exame fsico de rotina dos mdicos de todas as especialidades. Publicao do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004) recomenda que seja aferida a PA em consulta de rotina em todos os indivduos acima de trs anos de idade. METODOLOGIA DE AFERIO DA PA
Calmo, paciente sentado, repouso de 5 min. antes da aferio. Posio do brao Brao direito elevado e apoiado, altura do corao. Sobre a artria braquial direita, na fossa cubital, abaixo do Posio do estetoscpio manguito. Largura da poro invel: 40% da circunferncia do brao meia distncia entre acrmio e olcrano. Tamanho do manguito Comprimento da poro invel: 80 a 100% da circunferncia do brao. Presso diastlica (PAD) 5 som de Korotkoff para qualquer idade. Aferir novamente com menor presso do estetoscpio PA diastlica = a zero sobre a artria: caso persista zero, considerar o 4 som de Korotkoff. Aferir a PA duas vezes com intervalo de dois minutos, obter PAS e PAD a serem colocadas nas tabelas as mdias sistlica e diastlica e lanar nas tabelas. Ambiente
O mtodo de eleio o auscultatrio. Os esgmomanmetros de mercrio so os mais indicados. O equipamento necessrio para se utilizar em crianas acima de trs anos at a adolescncia inclui dois manguitos peditricos de tamanhos diferentes, dois manguitos de adulto (adulto magro e adulto normal), um extra-grande para obesos e um para a coxa. Os valores obtidos devem ser lanados em tabelas que levam em cosiderao sexo, idade e percentil de estatura. As novas tabelas mostram os percentis 50 (p50), 90 (p90), 95 (p95) e 99 p(99) de PA sistlica (PAS) e diastlica (PAD) para os parmetros acima. CLASSIFICAO PA normal: PA sistlica (PAS) e/ou diastlica (PAD) menor que o p90. Pr-hipertenso: PAS e/ou PAD entre p90 e p95. Em adolescentes, PA 120/80 mmHg considerada pr-hipertenso, mesmo que abaixo do p90 para sexo, idade e estatura. Estgio 1 de hipertenso: PAS e/ou PAD entre p95 e p99 mais 5 mmHg.
Hipertenso Arterial | 189
SEO V: Agravos Sade Estgio 2 de hipertenso (HA grave): PAS e/ou PAD mais que 5 mmHg acima do p99 ou quando h leso de rgos-alvo. Caso a presso arterial se apresente acima do percentil 90, deve ser aferida mais duas vezes na mesma visita e a mdia obtida lanada na tabela; deve-se classicar o estgio e: Estgio 1: repetir a aferio em duas outras ocasies diferentes e, se conrmado o diagnstico de HA, iniciar investigao. Estgio 2: encaminhar ao especialista para incio da investigao e teraputica. Paciente sintomtico: no importa o estgio, deve ser encaminhado para atendimento especializado e incio da investigao e teraputica. Hipertenso Arterial Primria ou Essencial Acredita-se que a hipertenso arterial primria tenha sua origem na infncia. Estudos sustentam a hiptese de que a origem do processo de hipertenso se d na vida fetal. Fatores perinatais relacionados nutrio materna e/ou fetal e o baixo peso ao nascimento tm sido associados a maior nmero de bitos por infarto agudo do miocrdio entre adultos e aumento dos nveis de presso arterial durante a infncia. Vrias publicaes tm mostrado que, alm da HAS, outros fatores de risco para aterosclerose se manifestam precocemente, como obesidade e hiperlipidemia (aumento de triglicrides, diminuio de HDL). Estudos com ultrassonograa de alta resoluo mostram que crianas e adolescentes com hipercolesterolemia apresentam disfuno endotelial detectada pela diminuio da dilatao uxo-mediada da artria braquial. Hipertenso do Avental Branco Fenmeno freqentemente observado em adultos e adolescentes em que os nveis pressricos aferidos no consultrio so superiores aos obtidos atravs da monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA), aos aferidos em casa ou por outras pessoas que no mdicos. CAUSAS DE HIPERTENSO ARTERIAL NA ADOLESCNCIA As causas variam de acordo com a faixa etria: De 6 a 12 anos: Doena do parnquima renal; estenose de artria renal (doena renovascular); hipertenso primria ou essencial; coartao da aorta; causas endcrinas; iatrognicas Adolescentes com mais de 12 anos: hipertenso primria ou essencial; hipertenso do avental branco; doena do parnquima renal; drogas/medicaes, como: cocana, anfetaminas, cafena, anticoncepcionais; doena renovascular; causas endcrinas. INVESTIGAO CLNICO-LABORATORIAL A seqncia de investigao da HA depender da faixa etria, do estgio de hipertenso arterial e da presena de sintomatologia. Independente da situao, realizar histria e exame fsico meticulosos em busca de dados, sinais ou sintomas que auxiliem no diagnstico etiolgico. Objetivos da investigao clnico-laboratorial: - Conrmar a elevao da presso arterial - Avaliar leses de rgos-alvo - Identicar fatores de risco para doenas cardiovasculares - Diagnosticar a etiologia da hipertenso arterial
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SEO V: Agravos Sade A anamnese deve incluir histria familiar, antecedentes pessoais e perinatais, a m de identicar fatores de risco como HAS, obesidade, hipercolesterolemia, acidentes vasculares cerebrais ou infarto agudo do miocrdio, diabetes mellitus, hbitos dietticos e outros. Indagar sobre tabagismo, etilismo, uso de drogas lcitas ou ilcitas, uso de anticoncepcionais hormonais, irregularidade menstrual e hipertricose (nas adolescentes), uso de suplementos nutricionais, distrbios do sono, antecedente de doenas renais ou urolgicas, sndrome nefrtica ou pielonefrite, traumatismos, cardiopatias. Os sintomas so muito variveis e freqentemente os pacientes so assintomticos, especialmente adolescentes com HAS primria. Da mesma forma os sinais clnicos so mnimos e podem passar despercebidos ou no serem valorizados pelo mdico. Nos adolescentes, a queixa principal cefalia, que costuma ser confundida com enxaqueca ou vcio de refrao oftalmolgico. Tambm podem ocorrer: nuseas, vmitos, poliria e polidipsia, alteraes visuais, cansao, irritabilidade, epistaxe, crescimento deciente e outros. Alguns sinais e sintomas so proeminentes e sugerem hipertenso secundria: crise hipertensiva ou encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmo e insucincia cardaca congestiva, cardiomegalia, retinopatia hipertensiva, febre de origem indeterminada com perda de peso, paralisia de Bell, que pode ser recorrente e associar-se a crise hipertensiva em hipertensos crnicos com doena de base; crises de palpitao, sudorese e palidez em pacientes com feocromocitoma, perda de peso e taquicardia em casos de hipertireoidismo. O exame fsico deve ser completo: aferir presso arterial nos quatro membros, seguindo rigorosamente os critrios metodolgicos descritos, calcular ndice de massa corprea, palpar todos os pulsos, tireide, e procurar sinais clnicos que direcionem o diagnstico. O exame de fundo de olho deve fazer parte da avaliao de rotina. A investigao laboratorial deve incluir avaliao de fatores de risco e comprometimento de rgos-alvo Em todos os pacientes com HA conrmada deve-se iniciar a investigao com os seguintes exames: Hemograma; Urina tipo I e urocultura; Na e K; uria e creatinina; Glicemia de jejum; Insulinemia; Triglicrides; Colesterol total e fraes; Raios X de trax; Ecocardiograma; USG renal (se possvel, com Doppler das artrias renais); Retinograa. Quando se trata de hipertenso grave (pacientes com estgio 2 de HA ou sintomticos), deve ser descartada hipertenso secundria e estendida a investigao de forma direcionada, de acordo com os sinais clnicos e laboratoriais encontrados na primeira etapa: dosagem de renina perifrica; dosagem de catecolaminas sricas e urinrias (feocromocitoma); dosagem de cido vanil mandlico na urina (feocromocitoma); mapeamento com metaiodobenzilguanidina (feocromocitoma); T3,T4,TSH; cortisol (Cushing); uretrocistograa miccional (reuxo vesico-ureteral, bexiga neurognica, vlvula de uretra posterior); cintilograa renal com Tc99DMSA (nefropatia do reuxo, rins hipoplsicos, cicatrizes renais); tomograa computadorizada de crnio e abdome (tumores, malformaes). Na pesquisa da hipertenso reno-vascular: teste do captopril sensibilizado com dosagem de renina perifrica; estudo com radioistopo: Tc99 DTPA sensibilizado com captopril; estudo com radioistopo: Tc99 MAG 3; angiorressonncia magntica de artrias renais (ARM); angiotomograa computadorizada com reconstruo tridimensional de imagens ou tomograa helicoidal com contraste; arteriograa renal convencional ou por subtrao digital e dosagem de renina nas veias renais. TRATAMENTO NO FARMACOLGICO Recomenda-se a mudana no estilo de vida, uma vez que diversos estudos mostram correlao positiva entre hbitos indesejados e HAS. As primeiras medidas a serem tomadas so a reduo de peso e preveno do ganho de peso ao longo do tempo, seguidas por atividades fsicas regulares (exerccios aerbicos) e alterao dos hbitos alimentares (diminuir a quantidade de sal dos alimentos, dieta rica em potssio, folhas verdes e bras); evitar fumo, lcool, medicaes que provoquem elevao da PA, etc. Hipertenso Arterial | 191
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PRESSO
ARTERIAL
CONDUTA TERAPUTICA DE ACORDO COM OS NVEIS DE PRESSO:

GRUPO A
Tratamento no farmacolgico Tratamento no farmacolgico (at 12 meses) Terapia medicamentosa
GRUPO B
Tratamento no farmacolgico
GRUPO C
Tratamento no farmacolgico
Prhipertenso HA estgio 1 HA estgio 2
Tratamento no farmacolgico Terapia medicamentosa (at 6 meses) Terapia medicamentosa Terapia medicamentosa
Grupo A: Sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo Grupo B: Presena de fatores de risco (exceto diabetes mellitus, insucincia cardaca ou renal) e sem leses de rgos-alvo Grupo C: Presena de leses em rgos-alvo, doena cardiovascular, renal e/ou diabetes mellitus
Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial
TRATAMENTO FARMACOLGICO Indicaes: hipertenso arterial secundria, hipertenso arterial grave (estgio 2) ou acompanhada de sintomatologia ou leso de rgos-alvo, hipertenso leve ou moderada mas sem resposta ao tratamento no farmacolgico. Objetivo: reduzir a presso para valores abaixo do percentil 95. Quando h associao com outros fatores de morbidade, a PA deve ser reduzida para valores abaixo do percentil 90. Princpios gerais do tratamento medicamentoso: O medicamento deve ser ecaz por via oral Deve ser bem tolerado O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas e, se no houver resposta, aumentar gradativamente a dose e/ou associar outro hipotensor de classe farmacolgica diferente (quanto maiores as doses, maior a probabilidade de efeitos colaterais) Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas para aumento de dose ou associao de novo antihipertensivo, exceto em casos especiais Instruir o paciente ou familiares sobre a doena, efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e os objetivos teraputicos Considerar condies scio-econmicas. Classes de anti-hipertensivos: Diurticos; Inibidores adrenrgicos; Antagonistas dos canais de clcio; Inibidores da enzima de converso da angiotensina; Antagonistas do receptor de angiotensina II; Vasodilatadores diretos. A escolha do anti-hipertensivo deve ser individualizada, iniciando-se com uma nica droga em sua dose mnima recomendada. Uma vez atingida a dose mxima sem resultado ou se o adolescente apresentar efeitos colaterais, associa-se um segundo anti-hipertensivo. Todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos so ecazes no controle da PA em crianas e adolescentes e, portanto, a droga de escolha depende, alm do fator etiolgico, da preferncia do mdico ou de fatores relacionados ao paciente, como: fator econmico, facilidade de obteno da medicao no servio pblico, etc. No h experincia sobre o uso de produtos com combinaes xas de drogas na faixa etria peditrica e, portanto, no se recomenda o uso destas combinaes. 192 | Hipertenso Arterial
SEO V: Agravos Sade So associaes ecazes de anti-hipertensivos: Beta-bloqueador + Diurtico Inibidor de enzima de converso + Antagonista de canal de clcio Inibidor de ECA + Diurtico Antagonista de AII + Diurtico Antagonista de Clcio + Beta-bloqueador Deve-se rever a etiologia da hipertenso sempre que adolescentes classicados como hipertensos primrios tornam-se refratrios combinao de duas drogas, j que esses pacientes costumam responder rapidamente ao tratamento. Se houver boa aderncia e os nveis pressricos no estiverem controlados, deve-se afastar o diagnstico de hipertenso secundria. Relao de anti-hipertensivos mais usados em crianas e adolescentes: DIURTICOS
Hidroclorotiazida* Furosemida* Espironolactona*
DROGA
DOSE
1 a 3 mg/Kg/dia (mximo 100mg/dia) 0,5 a 4 mg/Kg/dia (mximo 600mg/dia) 2 a 4 mg/Kg/dia (mximo 200mg/dia) 0,5 a 8 mg/Kg/dia (mximo 480 mg/dia) 1,0 mg/Kg/dose, at 3mg/Kg/dia (mximo 200mg/dia) 10 a 30 mg/Kg/dia (mximo 3g/dia) 25 a 150 g/Kg/dia (mximo 20mg/dia) 0,5 a 2 mg/Kg/dia (mximo 120 mg/dia) 0,1 a 0,6 mg/Kg/dia (mximo 20 mg/dia) 0,5 a 6 mg/Kg/dia (mximo 450 mg/dia) 0,1 a 0,5 mg/Kg/dia (mximo 80 mg/dia) 0,9 mg/Kg/dia (mximo 100 mg/dia) 0,2 a 5 mg/Kg/dia (mximo 100mg/dia)
INIBIDORES ADRENRGICOS
Cloridrato de propranolol* Atenolol*
AO CENTRAL
Alfa-metildopa*
-1 BLOQUEADOR
Prazosina
ANTAGONISTAS DO CANAL DE CLCIO

Nifedipina* Besilato de amlodipina*
INIBIDORES DA ECA
Captopril* Maleato de enalapril*
INIBIDORES DE ANGIOTENSINA II
Losartan potssico
VASODILATADORES DIRETOS
Minoxidil
OBS: As doses mximas referem-se s doses utilizadas para adultos (*) disponveis na rede pblica CRISE HIPERTENSIVA Denio Elevao abrupta dos nveis pressricos acompanhada de sinais e sintomas como cefalia, alteraes visuais recorrentes e vasoespasmos ao fundo de olho. Pode ocorrer em indivduos previamente hgidos ou em pacientes que j eram sabidamente hipertensos.
SEO V: Agravos Sade Fisiopatologia Aumento agudo da resistncia vascular sistmica relacionado a agentes hormonais vasoconstritores. Os aumentos acentuados da PA provocam leso endotelial e posterior necrose brinide das arterolas. Urgncia Hipertensiva Na urgncia hipertensiva a elevao da presso no acompanhada de sinais de disfuno orgnica. O paciente pode ser assintomtico ou apresentar sintomatologia leve (irritabilidade, cafalia, dor abdominal). Emergncia Hipertensiva Na emergncia hipertensiva h manifestaes neurolgicas, cardiovasculares ou renais (sinais de disfuno orgnica com risco de morte). A gravidade da situao clnica no se correlaciona com o valor especco da presso arterial, mas com a presena de acometimento de rgos-alvo. Nos casos de hipertenso grave sempre h risco eminente de complicaes. Principais causas de crise hipertensiva na infncia e adolescncia As causas podem ser transitrias ou permanentes: Glomerulonefrite aguda ou crnica Pielonefrite Coartao de aorta Estenose de artria renal (hipertenso reno-vascular) Encefalopatia Hipertensiva Ocorre sempre que a presso arterial ultrapassa os limites de controle do uxo sanguneo cerebral, havendo extravasamento de lquido para o espao peri-vascular e conseqente edema. Em hipertensos crnicos, esse limite ultrapassado com nveis de presses mais altos e o mecanismo de auto-regulao cerebral est alterado, de tal forma que esses pacientes so mais susceptveis a fenmenos isqumicos quando h reduo abrupta da PA. Sinais e Sintomas: Nuseas e vmitos; cefalia; alteraes visuais; crise convulsiva; acidente vascular cerebral; rebaixamento do nvel de conscincia. Insucincia Cardaca: Vasoconstrico perifrica, falncia biventricular. Quadro clnico: taquicardia; dispnia aos esforos; hepatomegalia; congesto pulmonar; estase jugular em crianas maiores. Insucincia Renal: oligria; uremia; distrbios hidro-eletrolticos. Investigao na Urgncia Lembrar que, quanto menor a faixa etria e mais grave a hipertenso, maior a probabilidade de se tratar de hipertenso secundria. Nos casos graves e sintomticos, geralmente h causa de base. Histria, antecedentes e exame fsico adequados so essenciais. Devem ser realizados: Hemograma; Eletrlitos; Uria e creatinina; Complemento total e fraes; ASLO; Exame de urina tipo I; Raio X de trax; ECG; Ecocardiograma assim que possvel; USG renal assim que possvel; Fundo de olho (papiledema).
SEO V: Agravos Sade Tratamento Objetivos: Reduzir gradualmente a presso arterial para estabilizao do quadro, preservando-se rgos-alvo e evitando-se complicaes da teraputica, como: neuropatia isqumica do nervo ptico, mielopatia isqumica transversa, acidente vascular cerebral isqumico, innsucincia renal. A reduo abrupta pode provocar hipotenso indesejvel. Reduzir os nveis pressricos em torno de 20% do valor inicial nas primeiras horas. A normalizao da PA ou retorno aos valores anteriores crise deve ser obtida somente em 24 a 48 horas. A urgncia hipertensiva deve ser tratada com anti-hipertensivos orais; as emergncias hipertensivas, com anti-hipertensivos endovenosos titulveis e em unidade de terapia intensiva. Atualmente procura-se evitar o uso de nifedipina sublingual nas emergncias, pois no h controle sob o efeito obtido. O risco maior para pacientes hipertensos crnicos do que para aqueles previamente hgidos. Caso no haja outro recurso imediato, utilizar doses menores (0,1mg/Kg/dose) e repetir se necessrio. CRISE HIPERTENSIVA ABC DA REANIMAO CARDIORRESPIRATRIA HISTRIA/EXAME FSICO/EXAMES LABORATORIAIS PRESENA DE SINAIS DE DISFUNO ORGNICA
SIM (EMERGNCIA)
NO (URGNCIA)
ABC Acesso venoso UTI Monitorizao Sondagem vesical Nitroprussiato de sdio (baixar PA em 10 -15% na 1 hora, 20 30% em 6h, +30% em 24 36h ) PA p90-95 em 48 72h Tratar complicaes (convulses)
Reavaliar PA Medicao oral: Nifedipina ou Captopril ou Minoxidil Baixar PA em 20% em 6 horas Observao por 6 horas
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DROGA
DOSE
AO
Vasodilatador de leito arteriolar e venoso
PICO
DURAO
Segundos a minutos
EFEITOS COLATERAIS
Inativado por luz Hipotenso Taquicardia Toxicidade por Tiocianato Hipotenso, reteno de Na e gua, estmulo simptico Taquicardia reexa, cefalia No usar em estenose de artria renal, especialmente se bilateral Taquicardia reexa, aumento de ciclosporina srica
NITROPRUSSIATO 0,5-10g/Kg/min DE SDIO
segundos
DIAZXIDO
0,25-5,0g/kg/min
Vasodilatador arteriolar direto Vasodilatador arteriolar direto
1-3 min
8-24h
HIDRALAZINA
0,1-0,5mg/kg
10-30 min
4-12h
ENALAPRILATO
5-10g/kg/h por 8 a 24h
Inibidor da ECA
15 min
12-24h
NICARDIPINA
1-3g/kg/min
Bloqueador de canal de clcio
minutos
10-15 min
COMENTRIOS Nitroprussiato de sdio (vasodilatador perifrico): o mais utilizado em nosso meio, menor custo mas com risco de toxicidade grave por seus metablitos, principalmente se h insucincia heptica ou renal. Aumenta a presso intracraniana. Enalaprilato: inibidor da ECA de uso contnuo endovenoso. Boa opo teraputica nas emergncias hipertensivas. Fentolamina (bloquedor alfa exclusivo): agente alfa-adrenrgico, droga de escolha para crises hipertensivas catecolamina-induzidas (feocromocitoma) Fenoldopam: droga de uso recente. Apesar do alto custo trata-se de agonista dopaminrgico de ao rpida com a vantagem de aumentar o uxo sanguneo renal e a excreo de sdio. Tem sido considerada droga de escolha em pacientes com hipertenso grave e insucincia renal. Dose inicial: 0,1 mcg/Kg/min (mx. 1,6 mcg/Kg/min). Diazxido: tem efeitos colaterais importantes, reteno de sal e gua, hiperglicemia. Hidralazina: pode provocar hipotenso prolongada e de difcil controle. No tem sido utilizada. Ateno: Lembrar do uso de diurticos nos casos de hipervolemia Ressalta-se que apenas os pacientes em emergncia hipertensiva requerem reduo imediata da PA, em todos os outros casos prefere-se o uso de anti-hipertensivos orais medida que a PA esteja controlada, iniciar introduo de anti-hipertensivos orais
SEO V: Agravos Sade Tabela 1. Nveis de PA para meninas por idade e percentil de estatura
Idade Percentil (anos) (PA) PAS Percentil de estatura PAD Percentil de estatura
5 1
50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 83 97 100 108 85 98 102 109 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 117 121 128 106 119 123 130 107 120 124 131 108 121 125 132 108 122 125 133
10
84 97 101 108 85 99 103 110 87 100 104 111 88 102 106 113 90 103 107 114 92 105 109 116 93 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 106 120 123 131 108 121 125 132 108 122 126 133 109 122 126 133
25
85 98 102 109 87 100 104 111 88 102 105 113 90 103 107 114 91 105 108 116 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 115 123 100 114 117 125 102 116 119 126 104 117 121 128 106 119 123 130 107 121 125 132 109 122 126 133 110 123 127 134 110 123 127 134
50
86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 94 108 111 119 96 109 113 120 98 111 115 122 100 113 117 124 102 115 119 126 103 117 121 128 105 119 123 130 107 121 124 132 109 122 126 133 110 123 127 134 111 124 128 135 111 125 129 136
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88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 92 106 110 117 94 107 111 118 96 109 113 120 97 111 115 122 99 113 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 127 135 111 125 129 136 112 126 130 137 113 126 130 137
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89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 118 121 129 106 119 123 130 108 121 125 132 110 123 127 134 111 125 129 136 113 126 130 137 114 127 131 138 114 127 131 138
95
90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119 96 109 113 120 98 111 115 122 99 113 116 124 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 128 135 112 125 129 136 113 127 131 138 114 128 132 139 115 128 132 139
5
38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 64 78 82 90
10
39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 65 79 83 90
25
39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82 57 71 75 83 58 72 76 84 59 73 77 85 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 90 65 79 83 91
50
40 54 58 65 45 59 63 70 49 63 67 74 52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 91 66 80 84 91
75
41 55 59 66 46 60 64 71 50 64 68 75 52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 66 81 85 92 67 81 85 92
90
41 55 59 67 46 61 65 72 50 64 68 76 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 81 85 92 67 81 85 93 67 81 85 93
95
42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 92 67 81 85 93 68 82 86 93 68 82 86 93
10
11
12
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14
15
16
17
PA= presso arterial; PAS= presso arterial sistlica; PAD= presso arterial diastlica Fonte: The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.6
SEO V: Agravos Sade Tabela 2. Nveis de PA para meninos por idade e percentil de estatura
Idade Percentil (anos) (PA)
50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99
5
80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113 90 104 108 115 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 119 95 109 113 120 97 111 115 122 99 113 117 124 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139
10
81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140
PAS Percentil de estatura
25
83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 118 94 108 112 119 95 109 113 120 97 110 114 122 98 112 116 123 100 114 117 125 102 115 119 127 104 118 122 129 106 120 124 131 109 123 127 134 112 125 129 136 114 128 132 139 116 130 134 141
50
75
87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 123 130 108 121 125 133 110 124 128 135 113 126 130 138 115 129 133 140 118 131 135 143 120 134 138 145
90
88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 122 130 107 120 124 132 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146
95
89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 106 119 123 130 107 121 125 132 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147
5
34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 58 73 77 85 59 74 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92
10
35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 59 73 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93
PAD Percentil de estatura
25
36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76 52 67 71 79 54 69 73 81 56 71 75 83 58 72 77 85 59 74 78 86 60 74 79 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93
50
37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 59 73 78 86 60 75 78 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 76 81 89 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94
75
38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78 54 69 73 81 56 71 75 83 58 73 77 85 60 74 79 87 61 76 79 88 61 76 81 88 62 77 81 89 63 77 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95
90
39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96
95
39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97
10
11
12
13
14
15
16
17
85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 116 93 107 111 118 95 108 112 120 96 110 114 121 97 1111 115 122 99 112 116 123 100 114 118 125 102 115 119 127 104 117 121 129 106 120 123 131 108 122 126 133 111 125 128 136 113 127 131 138 116 130 134 141 118 132 136 143
PA= presso arterial; PAS= presso arterial sistlica; PAD= presso arterial diastlica Fonte: The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.6
SEO V: Agravos Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Rev Bras Clin Terap 1998; 24(6): 231-272. 2. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Arq Bras Cardiol 2004; 82 (suppl IV) 1-40. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42(6):1206-52. 4. Salgado CM, Carvalhaes J. Arterial hypertension in childhood. J Pediatr (RioJ) 2003; 79(Suppl) 1:S115-S124. 5. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Pediatrics 1996; 98(4 Pt 1):649-58. 6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114(2 Suppl 4th Report):555-76. 7. Report of the Second Task Force on Blood Pressure in Children, 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987; 79(1):1-25. 8. Sorof JM, Portman RJ. White coat hypertension in children with elevated casual blood pressure. J Pediatr 2000; 137(4):493-7. 9. Barker DJ, Winter PD, Osmond C et al. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989; 2(8663):577-80 10. Strong JP, Malcom GT, Mcmahan CA et al. Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young adults: implications for prevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA 1999; 281(8):727-35. 11. Mcgill HC Jr, Herderick EE, Mcmahan C.A et al. 54(5):437-47. Atherosclerosis in youth. Minerva Pediatr 2002;
12. Aggoun Y, Bonnet D, Sidi D et al. Arterial mechanical changes in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20(9):2070-5. 13. Clarke WR, Schrott HG, Leaverton PE et al. Tracking of blood lipids and blood pressures in school age children: the Muscatine study. Circulation 1978; 58(4):626-34. 14. De Jongh S, Lilien MR, Bakker HD et al. Family history of cardiovascular events and endothelial dysfunction in children with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2002; 163(1):193-7. 15. Monteiro CA, Da Benicio MH, Conde WL et al. Shifting obesity trends in Brazil. Eur J Clin Nutr 2000; 54(4):342-6. 16. Barker DJ, Osmond C, Golding J et al. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. BMJ 1989; 298(6673):564-7. 17. Nonpharmacological approaches to the control of high blood pressure. Final report of the Subcommittee on Nonpharmacological Therapy of the 1984 Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 1986; 8(5):4444-67. Hipertenso Arterial | 199
SEO V: Agravos Sade 18. Shen BJ, Todaro JF, Niaura R et al. Are metabolic risk factors one unied syndrome? Modeling the structure of the metabolic syndrome X. Am J Epidemiol 2003; 157(8):701-11. 19. Dillon MJ. The diagnosis of renovascular disease. Pediatr Nephrol 1997; 11(3):366-72. 20. Taylor A, Nally J, Aurell M et al. Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting renovascular hypertension. Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus Group on ACEI Renography. J Nucl Med 1996; 37(11):1876-82. 21. Jensen G, Moonen M, Aurell M et al. Reliability of ACE inhibitor-enhanced 99Tcm-DTPA gamma camera renography in the detection of renovascular hypertension. Nucl Med Commun 1993; 14(3):169-75. 22. Kiratli PO, Caner B, Altun B et al. Superiority of tc-99m MAG3 to tc-99m DTPA in treating a patient with mild renal artery stenosis. Ann Nucl Med 2001; 15(1):45-8. 23. Leung DA, Hagspiel KD, Angle JF et al. MR angiography of the renal arteries. Radiol Clin North Am 2002; 40(4): 847-65. 24. Vade A, Agrawal R, Lim-Dunham J et al. Utility of computed tomographic renal angiogram in the management of childhood hypertension. Pediatr Nephrol 2002; 17(9):741-7. 25. Flynn JT. Pharmacologic management of childhood hypertension: current status, future challenges. Am J Hypertens 2002; 15(2 Pt 2):30S-33S. 26. Rogan JW, Lyszkiewicz DA, Blowey D et al. A randomized prospective crossover trial of amlodipine in pediatric hypertension. Pediatr Nephrol 2000; 14(12):1083-7. 27. Rokicki W, Borowicka E. Use of converting angiotensin inhibitors in children II. Personal experience with enalapril. Wiad Lek 1997; 50(4-6):85-93. 28. White CT, Macpherson CF, Hurley RM et al. Antiproteinuric effects of enalapril and losartan: a pilot study. Pediatr Nephrol 2003; 18(10):1038-43. 29. Adelman RD; Coppo R, Dillon MJ. The emergency management of severe hypertension. Pediatr Nephrol 2000;14:422-7. 30. Calvetta A, Martino S, Von Vigier RO et al. What goes up must immediatelly come down! Which indication for short-acting nifedipine in children with arterial hypertension? Pediatr Nephrol 2003; 18:1-2. 31. Sapolnik R. Crise hipertensiva. J Pediatr (Rio J) 1999; 75(Supl 2):S207-S13. 32. Devlin JW, Seta ML, Kanji S et al. Fenoldopam versus nitroprusside for the treatment of hypertensive emergency. Ann Pharmacother 2004; 38(5): 755-9.
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ACNE JUVENIL
Antnio Carlos Madeira de Arruda Dbora Gejer
INTRODUO Acne vulgar ou juvenil a dermatose mais freqente entre os jovens. uma doena crnica e inamatria que acomete os folculos pilo-sebceos localizados na face e na regio ntero-posterior do trax. Os padres hormonais caractersticos da puberdade, em especial o aumento da testosterona, so os principais fatores desencadeantes da acne. Constitui um dos motivos mais freqentes de preocupao do adolescente com seu corpo, merecendo atuao por parte do mdico, desde orientao e seguimento, at tratamento vigoroso nas formas graves, para atenuar cicatrizes, no s fsicas como tambm psicolgicas. QUADRO CLNICO O quadro clnico caracteriza-se por seborria, leses no inamatrias, inamatrias e cicatriciais, localizadas em face, ombros e poro superior do trax. 1. Leses no inamatrias: - microcomedes: leses sub-clnicas que originam as outras formas de acne - comedes fechados: pequenos pontos da cor da pele que podem preceder a acne inamatria (cravos brancos) - comedes abertos: pequenos pontos pretos que dicilmente inamam (cravos pretos) 2. Leses inamatrias: - ppulas: leses com dimetro de at 1 milmetro - pstulas: leses papulares com contedo purulento - ndulos: pequenos abscessos que se formam na derme pela juno de vrias ppulas e pstulas - cistos: leses constitudas pela interligao de vrios ndulos 3. Leses cicatriciais CLASSIFICAO A acne pode ser classicada de acordo com as leses predominantes em: No inamatria: - Grau I - acne comedognica Inamatria: Grau II - acne ppulo-pustulosa (moderada) Grau III - acne ndulo-cstica (severa; localizada na face) Grau IV - acne conglobata (severa e generalizada; atinge face e tronco) TRATAMENTO A severidade da acne segue um padro hereditrio e fatores ambientais podem atuar como agravantes. A tenso emocional e o ciclo menstrual podem intensicar o quadro de acne, porm a relao com a alimentao, raramente observada. Acne Juvenil | 201
SEO V: Agravos Sade importante ressaltar que o adolescente deve ser alertado que o tratamento da acne prolongado e que a melhora gradual. O manuseio das leses deve ser evitado pelo risco de infeco. O uso de cremes, cosmticos e a exposio ao sol podem piorar o quadro clnico. Como medidas gerais, em qualquer grau de acne, o adolescente deve ser orientado a fazer higiene suave da pele e, se necessrio, utilizar sabonete esfoliante. Protetor solar na forma de gel ou loo indicado para ser usado durante o dia. O tratamento especco realizado conforme a predominncia das leses, baseado na classicao: Grau I Recomenda-se passar uma camada na de retinides tpicos (tretinona, isotretinona, adapaleno) ou cido azelaico ou perxido de benzola (Quadro 1). Quadro 1: Tratamento da acne Grau I medicao
tretinona isotretinona adapaleno cido azelico perxido de benzola
concentrao
0,01% a 0,05% 0,05% 0,1% 20% 2% a 10%
apresentao
gel ou creme gel gel ou creme gel gel, creme ou loo
utilizao
1x/noite 1x/noite 1x/noite 1 a 2x/dia 1 a 2x/dia
Grau II O tratamento eletivo neste caso, tambm tpico. Orienta-se tratar da mesma forma que o Grau I, acrescentando-se um antibitico tpico como a eritromicina ou a clindamicina nas leses, 1 a 2 vezes ao dia (Quadro 2). Quadro 2: Tratamento da acne Grau II medicao
eritromicina clindamicina
concentrao
2% a 4% 1%
utilizao
1 a 2x/dia 1 a 2x/dia
Grau III Faz-se o tratamento como no Grau I e associa-se por at 3 meses um antibitico sistmico como a tetraciclina, minociclina, limeciclina ou azitromicina (Quadro 3) Quadro 3: Tratamento da acne Grau III medicao
tetraciclina minociclina limeciclina azitromicina*
concentrao
500mg a 1g 100mg 150mg a 300mg 500mg
utilizao
1x/dia/1 a 3 meses 1x/dia/1 a 3 meses 1x/dia/1 a 3 meses 1x/dia/3dias/3semanas
(*) disponvel na rede pblica No usar antibitico tpico concomitantemente ao sistmico. Os antibiticos tpicos ou sistmicos no curam a afeco; permitem somente o controle e, algumas vezes, precisam ser repetidos por vrios ciclos. Em casos mais graves, como na acne grau IV ou grau III resistente terapia habitual, impe-se a administrao de isotretinona por via oral. 202 | Acne Juvenil
SEO V: Agravos Sade Em resumo tem-se como orientao teraputica: ACNE GRAU I: retinide tpico + sabonete esfoliativo ou perxido de benzola + sabonete esfoliativo ou cido azelaico + sabonete esfoliativo ACNE GRAU II: tratar como Grau I + antibitico tpico ACNE GRAU III: Grau I + antibitico sistmico ACNE GRAU III REFRATRIO OU GRAU IV: isotretinona VO As cicatrizes deixadas pela acne so irreversveis e, ao contrrio das leses, no tm cura. Sabe-se que, para o adolescente, a auto-imagem essencial no desenvolvimento da conana e na procura de sua independncia. Torna-se, ento, inconcebvel nos dias de hoje, com o conhecimento da siopatologia da acne e com o arsenal teraputico moderno disposio do mdico, que essa dermatose seja considerada como parte normal da puberdade. Portanto, no se deve esperar pelo desaparecimento espontneo da acne, ao contrrio, deve-se investir no seu tratamento adequado.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Aberastury A, Knobel M. Adolescncia Normal. Um enfoque psicanaltico. Porto Alegre, Artmed editora, 1981. 2. Arruda ACM, Gejer D. Isotretinona em Acne Severa: Relato de um Caso. In: Anais do 8th World Congress Internacional Association for Adolescent Health. Portugal, 2005. 3. Cunliffe WJ. The Sebaceous gland and acne 40 years on. Dermatology 1998; 196:1:9-15. 4. Gollnick HP, Cunliffe WJ, Kerkhof PC, Caputo R. Cavicchini S, Cooper A, Fyrand OL, Layton AM, Leyden AM, Leyden JJ, Mascaro JM, Ortonne JP, Shalita A. Roaccutane treatment guidelines: results of an internacional survey. Dermatology 1997; 194:4:351-7. 5. Leyden JJ. Current issues in antimicrobial therapy for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol and Venereol. 2001; 15: 3:51-5. 6. Osrio LC. Adolescente Hoje. Porto Alegre, Artmed editora, 1992 7. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. 8. Wolf JE. Potencial anti-inammatory effects of topical retinoids and retinoid analogues. Advances in Therapy 2002; 19:3:109-118.
Acne Juvenil | 203
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PIERCINGS E TATUAGENS NA ADOLESCNCIA

Dbora Gejer Geni Worcman Beznos Benito Loureno
O uso de piercings e tatuagens est se tornando cada vez mais popular entre os jovens de diversos pases e em todas as camadas scio-econmicas. Vrios podem ser os motivos que levam o adolescente a fazer uso dessa prtica, alm do simples modismo na adolescncia. As caractersticas inerentes dessa faixa etria, como a procura pela novidade, e o estmulo provocado pela mdia, provavelmente so as causas mais freqentes. O pediatra deve abordar esses assuntos com o adolescente e seus familiares, numa postura tica e sensata, dispondo de corretas informaes e orientaes. TATUAGEM E PIERCING Tatuagem a insero na derme de pigmentos insolveis, que podem permanecer indenidamente na pele. O pigmento mais freqentemente utilizado a tinta da China. A expresso piercing tem sido usada para designar um tipo de adorno (body piercing), jia ou pea decorativa, inserida por perfurao, em certas partes do corpo. Sua aplicao pode ser realizada em uma ou vrias regies do corpo como, por exemplo, orelha, regio superciliar, nariz, umbigo, boca (lbio, bochecha e lngua), mamilo e genitais. Depois de colocado, dependendo do local de perfurao, existe um tempo varivel para sua cicatrizao. importante que o mdico conhea esse tempo, pois representa um perodo de vulnerabilidade, necessitando de intensa vigilncia para possveis complicaes infecciosas. Os locais habitualmente utilizados tm os seguintes tempos de reepitelizao: lbulo da orelha 1 a 2 meses; sobrancelha 2 meses; asa do nariz, lngua e lbios 2 a 4 meses; rea cartilaginosa da orelha 4 a 6 meses; cicatriz umbilical 6 a 12 meses. CONTRA-INDICAES
Piercings e tatuagens so contra-indicados em grvidas, imunodeprimidos, indivduos com tendncia

para formao de quelides, com dermatites infecciosas, dermatites atpicas ou que tenham dermograsmo. Tambm no so recomendados em jovens com discrasias sanguneas ou em uso de anticoagulantes e naqueles com doenas cardacas congnitas. COMPLICAES Tanto a colocao de piercing como a aplicao de tatuagem podem causar complicaes. Piercings: so descritos, em cerca de 10 a 30% dos casos, infeco ou sangramento no local de sua insero. Na pele, a maior parte das complicaes ocorre em regio umbilical, seguida da orelha e nariz. Infeco a complicao mais comum (mais de 75% das procuras por servios de sade), cujas manifestaes tpicas so dor e sinais ogsticos locais. A disseminao infecciosa subjacente, em particular as condrites em orelhas e nariz, temerria, pelas implicaes estticas futuras. O risco de complicaes infecciosas bastante reduzido se forem tomados os cuidados com assepsia na colocao e na manuteno do piercing. Existe tambm, o risco de transmisso de hepatite B, hepatite C e ttano no procedimento de insero por material inapropriado. O HIV pode ser transmitido por utilizao de material contaminado no esterilizado. Outras complicaes descritas so as cicatrizes quelides e as reaes eczematosas Piercings e Tatuagens | 205
SEO V: Agravos Sade (dermatites de contato pelo material do dispositivo). Linfadenopatia pode ocorrer em qualquer indivduo que tem um piercing. As complicaes do adorno oral so: dor, edema, obstruo das vias areas, ranhura ou fratura de dentes, trauma gengival ou em mucosa, interferncia na mastigao, diculdade de fonao, hipersalivao, halitose, periodontite e aspirao. Tatuagens: os riscos de transmisso de infeces tambm existem com este procedimento, principalmente com equipamentos no esterilizados. A complicao mais descrita a dermatite de contato pelos pigmentos injetados na derme. Vale ressaltar que mesmo as tatuagens ditas temporrias, realizadas com henna, podem determinar complicaes alrgicas. interessante salientar que durante a adolescncia, devido ao crescimento, a tatuagem sofre deformidade e distoro. Alm disto, os pigmentos tatuados, com o decorrer dos anos, tendem a car turvos e se localizarem em regies mais profundas da derme. LEGISLAO No existe regulamentao sobre formao e certicao dos prossionais que inserem piercings e tatuagens. Comumente, os piercers (pessoas que inserem os dispositivos) no tm formao especca e aprendem a tcnica simplesmente por observao. Alm disso, sabe-se que os estabelecimentos que se destinam a tal nalidade apresentam freqentemente absoluta precariedade. Os prossionais que atendem adolescentes no estado de So Paulo devem estar cientes da lei estadual n. 9828 que probe, desde 1997, a aplicao de piercings e tatuagens em menores de idade, mesmo sob consentimento dos pais. Desta lei, ca excludo apenas o furo no lbulo da orelha. Se por um lado a lei se tornou um obstculo maior para os adolescentes que desejam colocar esses adornos, por outro, tornou-se um problema, j que vrios jovens resolvem fazer a perfurao de modo caseiro, cando mais predispostos s complicaes. Os adolescentes costumam, com freqncia, examinar as regras para quebr-las. Apesar das leis e proibies terem o seu papel, elas no garantem a inexistncia dos riscos e complicaes. importante que o mdico oriente os adolescentes de forma adequada e trate, quando necessrio, pacientes que se encontrem nessas situaes. CONSIDERAES PRTICAS PARA O PROFISSIONAL DE SADE Sugere-se que a abordagem do assunto com o paciente deva estar dissociada de viso discriminatria, privilegiando a reexo e a crtica em relao aos aspectos particulares do tema na adolescncia. - Pode haver arrependimento ou mudana de idia? A adolescncia marcada pela procura de identidade e independncia. A necessidade de experimentao e o processo de formao de sua identidade, com oscilaes e mudanas podem constituir-se em elementos a serem considerados na tomada de deciso para a aderncia a um movimento, tipo de grupo ou vesturio. So comuns na prtica clnica as utuaes nos referenciais trazidos por adolescentes durante o seu acompanhamento. A experincia demonstra que, com a mesma intensidade com que um adolescente deseja, por exemplo, tatuar-se ou aplicar uma tintura em seu cabelo, ele procura, no futuro, retir-la. interessante que o adolescente perceba-se num momento de experimentaes, identicando suas oscilaes de gostos e envolvimentos, postergando eventualmente atitudes intempestivas e, por vezes, irreversveis. Nomes de namoradas, escudos de time de futebol, sinais cabalsticos ou uma simples meno ao surf pode virar algo indesejado. O crescimento e o desenvolvimento conduzem o adolescente a novas posies sociais. Algumas marcas podem tornar-se inadequadas nesse novo momento e, por vezes, indelveis. As tcnicas de remoo 206 | Piercings e Tatuagens
SEO V: Agravos Sade de tatuagens, embora desenvolvidas, ainda esto distantes de grande parte da populao. Inmeras vezes uma obra de arte pode se transformar em uma cicatriz inesttica. Para a remoo das tatuagens podem ser utilizados mtodos mecnicos, qumicos, trmicos, cirrgicos e lasers. So tratamentos difceis, muitas vezes provocam hemorragias e cicatrizes hipertrcas ou atrcas e hipocrmicas, com seqelas piores que a prpria tatuagem. A remoo das tatuagens atravs dos raios laser o mtodo mais ecaz, embora caro, atuando sem prejudicar as estruturas de pele ao redor. O pigmento absorve a luz e a tinta fragmentada pelo laser em micropartculas que so removidas pelo prprio organismo. Em geral so necessrios de quatro a seis sesses para a remoo, dependendo do tamanho, profundidade e das cores utilizadas na tatuagem. As cores escuras como o azul e preto so as mais fceis enquanto as mais claras, como o amarelo e o verde, as mais difceis. Aps a remoo podem ocorrer: manchas escuras ou claras que em geral so transitrias, reaes alrgicas no local da remoo e casos raros de choque analtico. As cicatrizes so complicaes raras. - E se houver complicaes? O uso de tatuagens e piercings pode envolver o adolescente em determinadas situaes de risco, sem que ele, muitas vezes, tenha capacidade de perceb-las ou de se preocupar com conseqncias futuras. Deve ser clara e explcita a orientao ao adolescente sobre todas as potenciais complicaes descritas para o procedimento desejado e suas conseqncias a curto e a longo prazo. Estratgias de reduo dos riscos, como as orientaes de perfuraes em partes menos sujeitas a complicaes, podem ser teis. Deve haver sensibilizao do adolescente aos cuidados especcos de manuteno. O tema, na adolescncia, exige de pais, educadores e prossionais de sade percepo e postura adequadas. Dessa forma, independentemente da existncia de leis, o fortalecimento do dilogo com os adolescentes constitui aspecto fundamental, podendo funcionar como fator de preveno e proteo de riscos para estes indivduos.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Braithwaite R, Robillard A, Woodring T, Stephens T, Arriola KJ. Tattooing and body piercing among adolescent detainees: relationship to alcohol and other drug use. J Subst Abuse 2001; 13(1-2):5-16. 2. Bosio N, Pellegrini C, Gonzlez P. VIH en adolescentes: estudio estadstico 1992/97. Rev. Soc. Argent. Ginecol. Infanto Juvenil 1998; 5(3):79-82. 3. Brown KM, Perlmutter P, McDermott RJ. Youth and tattoos: what school health personnel should know. J Sch Health 2000; 70(9): 355-60. 4. Campbell A, Moore A, Williams E et al. Tongue piercing: impact of time and barbell stem length on lingual gingival recession and tooth chipping. J periodontol 2002; 73:289-97. 5. De Moor RJ, De Witte AM, De Bruyne MA. Tongue piercing and associated oral and dental complications. Endod Dent Traumatol 2000; 16: 232-7. 6. Dibart S, De Feo P, Surabian G et al. Oral piercing and gingival recession: review of the literature and a case report. Quintessence Int 2002; 33:110-2. 7. Dotterud LK, Falk ES. Metal allergy in north Norwegian schoolchildren and relationship with ear piercing and atopy. Contact Dermatites 1994; 31: 308-13.
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SEO V: Agravos Sade 8. Doumat F, Kaise W, Barbaud A, Schmutz JL. Basal cell carcinoma in a tattoo. Comment On: Dermatology 2003; 206(4): 345-6. 9. Erlich A, Kucenic M, Belsito DV. Role of body piercing in the introduction of metal allergies. American Journal of Contact Dermatitis 2001; 12:151-5. 10.Hardee PS, Mallya LR, Hutchinson IL. Tongue piercing resulting in hypotensive collapse. Br Dent J 2002; 188: 657-8. 11.Horle S, Kuba GB. Complications following eyebrown piercing. Ophthalmologe 2002; 99: 200-2. 12.Kretchmer MC, Moriaty JD. Metal piercing througt the tongue and localized loss of attachment: a case report. J periodontal 2001; 72: 831-3. 13.Malvido KA, Forster J, Stengel FM, Cabrera HN. Reacciones de hipersensibilidad sobre tatuaje: presentacin de cinco casos. Arch Argent Dermatol 2001; 51(6): 273-80. 14. Nishioka SA, Gyorkos TW, MacLean JD. Tattoos and transfusion-transmitted disease risk: implications for the screening of blood donors in Brazil. Braz J Infect Dis 2002; 6(4):172-81. 15.Price SS, Lewis MW. Body piercing involving oral sites. J AM Dent Assoc 1997; 128: 1017-20. 16.Ram D, Peretz B. Tongue piercing and insertion of metal studs: three cases of dental and oral consequences. ASDC J Dent Child 2002; 67: 326-9. 17. Talhari S, Talhari AC. Eczema de contato aps tatuagem com black henna: estudo de dois casos. An Bras Dermatol 2002; 77(3): 341-3. 18.Watson R, Crofts N, Mitchell C, Aitken C, Hocking J, Thompson S. Risk factors for hepatitis C transmission in the Victorian population. Aust N Z J Public Health 1999; 23(6): 622-6.
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CEFALIA
Dbora Gejer Marco Csar Rodrigues Roque
INTRODUO A cefalia uma queixa bastante freqente na adolescncia, tanto no atendimento ambulatorial, bem como nos servios de emergncia. Algumas caractersticas especiais da adolescncia, como variaes psicolgicas e hormonais, inuem no aparecimento e intensicao de determinadas cefalias. O estresse emocional do amadurecimento psquico, das modicaes do corpo, da luta por tornar-se independente, do estilo de vida irregular (horas sem se alimentar, falta de sono, sono em excesso, etc.), do uso de lcool entre outros podem favorecer o desencadeamento ou a piora de uma cefalia. Em relao s variaes hormonais, amplamente conhecida a freqente associao de enxaqueca e de cefalia tipo tensional a perodos menstruais e eventualmente ao uso de anticoncepcionais orais. ETIOLOGIA A cefalia possui diversas etiologias e, de acordo com a Classicao Internacional das Cefalias, pode ser classicada em primria e secundria. A primria aquela onde no se observa nenhuma leso estrutural que a provoque e a secundria aquela em que a dor de cabea decorre de uma doena de base causada por quadros febris, infecciosos, doenas inamatrias, acometendo ou no o sistema nervoso central. A grande maioria das cefalias na adolescncia primria e, entre estas, a migrnea (enxaqueca) e a cefalia do tipo tensional so as mais comuns. QUADRO CLNICO Migrnea: pode ser uni ou bilateral, com durao de 1 at 48 a 72 horas, precedida ou no por aura, de carter latejante desde o incio ou tornar-se latejante na maior intensidade, acompanhada por dor abdominal, nuseas ou vmitos, foto e/ou fonofobia, melhora com repouso, piora com movimentos e apresenta perodos assintomticos entre as crises. Fatores desencadeantes de migrnea: alterao do sono (aumento ou reduo das horas de repouso); jejum prolongado; exposio solar prolongada; ansiedade; erro alimentar com ingesto de alimentos que contenham corantes e conservantes, como: salgadinhos, catchup, mostarda, refrigerantes, balas, chiclete, achocolatados, chocolate e frituras. Cefalia tipo tensional: dor em aperto ou presso, geralmente na regio frontal ou occipital, nunca latejante, que dura de 30 minutos a 7 dias, de fraca a moderada intensidade, bilateral, no agravada por esforos ou atividades fsicas, ausncia de nusea ou vmitos. DIAGNSTICO A maioria das cefalias na adolescncia primria e no existem exames laboratoriais que as comprovem, o diagnstico vai depender de histria e exame fsico bem detalhados. A anamnese deve ser o mais abrangente possvel e conter caractersticas da dor como: Cefalia | 209
SEO V: Agravos Sade Hora de incio Fatores desencadeantes (atividade realizada antes da dor) Prdromos Intensidade: fraca, moderada ou forte Tipo: aperto, presso, pontada, latejando, facada Localizao Sinais e/ou sintomas que acompanham: escotomas, tontura, nuseas ou vmitos, foto e/ ou fonofobia, sudorese, palidez, parestesias ou outros Limitante ou no das atividades Durao (minutos, horas ou dias) Periodicidade Fatores de melhora Fatores de piora. Para auxiliar no diagnstico, prognstico e conduta deve-se orientar o adolescente a preencher o dirio ou agenda da cefalia que deve conter as caractersticas descritas acima em cada episdio de dor. O exame fsico geral do paciente no deve ser negligenciado, bem como o exame neurolgico e o fundo de olho. Essencial tambm a avaliao dos diferentes aparelhos, pois pode indicar certas alteraes que podem levar dor de cabea, como alteraes pressricas, sopros cardacos secundrios a leses valvares, alteraes pulmonares que podem levar hipxia. importante ressaltar que, sendo o diagnstico das cefalias eminentemente clnico, no h necessidade de realizar exames subsidirios, como Eletrencefalograma ou Tomograa Computadorizada de Crnio com e sem contraste, exceto nos seguintes casos: cefalia de carter progressivo, despertar noturno ou matutino com vmitos; cefalia recorrente matinal; ataques repentinos de cefalia; aparecimento de alterao ao exame neurolgico ou fundo de olho, crises convulsivas previamente inexistentes, sinais de hipertenso intracraniana, mudanas no padro da cefalia; aumento da freqncia e intensidade da cefalia; resposta atpica ao tratamento. TRATAMENTO Orientao sobre fatores predisponentes e desencadeantes: No tratamento das cefalias primrias essencial tranqilizar o jovem e sua famlia sobre o bom prognstico de sua dor, pois esses esto sempre muito preocupados com doenas graves sistmicas. O fato de esclarec-los sobre a natureza benigna das enxaquecas ou cefalias do tipo tensional, j diminui muito a ansiedade do adolescente e de seus pais. A orientao sobre a existncia de fatores desencadeantes e o seu reconhecimento, como falta de sono, fome, alguns tipos de alimento (queijos, chocolates), estresse, ingesto de lcool, ansiedade, fadiga, mudana de hbito de sono, uso excessivo de cafena, entre outros, poder ajud-lo. Suporte psicolgico para eventuais problemas emocionais pode ser importante. O adolescente deve ser encorajado a ter hbitos alimentares saudveis e sono regular. Contraceptivos orais no so contra indicados na enxaqueca. Porm, em pacientes que esto fazendo uso da plula e que se queixam do aumento da severidade ou freqncia da dor, essa deve ser suspensa. Alguns autores contra indicam os contraceptivos orais em meninas que apresentam enxaqueca com aura.
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SEO V: Agravos Sade Tratamento propriamente dito: 1. Crises leves: Crises mais leves podem ser tratadas apenas com repouso e se possvel com sono rpido e, se necessrio, pode-se introduzir: Analgsicos simples cido Acetil Saliclico* na dose de 500 mg ou Dipirona* na dose de 500 mg ou Paracetamol** na dose de 650 mg. (*) disponvel na rede pblica (**) disponvel na rede pblica, em apresentao gotas (200mg/ml) 2. Crises moderadas: Nas crises moderadas e severas, o tratamento medicamentoso deve ser feito com: Antiinamatrio no esteride Ibuprofeno na dose de 300mg ou, Naproxeno na dose de 275 mg. 3. Crises fortes Corticoterapia Diazepam* Clorpromazima* Sumatriptano nasal Intranasal com spray na dose de 5 20 mg/dose Derivados do Ergot Tartarato de Ergotamina na dose de 1- 2mg VO Repetir aps 1 ou 2 horas se for necessrio (mximo 4mg) (*) disponvel na rede pblica O pediatra, diante de uma cefalia nesta faixa etria, deve fazer uma avaliao racional na busca da sua causa, atravs de histria e exame fsico completos. Somente quando estes apontarem para uma doena especca, exames complementares devem ser solicitados, evitando-se assim, encaminhamentos indevidos. Aps instituir o tratamento, o mdico dever solicitar retorno entre 2 e 3 meses. Caso no haja melhora na freqncia e intensidade dos sintomas com o tratamento proposto, o diagnstico deve ser revisto e se necessrio o paciente deve ser encaminhado ao especialista (Neurologista Peditrico).
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Bille B. Migraine in school children. Acta Pediatrica Scandinava 1962; 51 (suppl 136):1-151. 2. Gherpelli JLD. Tratamento das cefalias. Jornal de Pediatria 2002; 78 (supl.1):S3-S8. 3. Comit AD HOC da Sociedade Brasileira de Cefalia. Recomendaes para o tratamento da crise migranosa. Arq neuropsiquiatr 2000; 58(2A):371-89.
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SEO V: Agravos Sade 4. International Headache Society Classiication and Diagnostic Criteria for Headache Disorders Cranial Neuralgias and Facial Pain. Cephalalgia 1988; 8 (suppl 7): 9-96. 5. Mac Gregor E. A. Menstruation, sex hormones, and migraine. Neurologic Clinics 1997;15 (1): 125-41. 6. Medline Plus Medical encyclopedia: migraine/treatment. Em: www.Nlm.Nih.Gov. 7. Rabello GD. Tratamento da enxaqueca e tipos de cefalia. Condutas em Neurologia HC/FMUSP 1995:17-28. 8. Rosemberg S., Arita FN. Cefalia. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. So Paulo, Sarvier, 2003, p.215-20. 9. Rothner AD. Headache in children and adolescent: update 2001. Semin Pediatr Neyrol 2001; 8:2-6. 10. Silberstein SD, Lipton RB, Saper JR, Solomon S, Young WB. Headache and facial pain. Continuum 1995;1 (5): 8-77.
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DISTRBIOS PAROXSTICOS NO EPILPTICOS

Egeu Bosse
INTRODUO Entre 10 a 30% das crianas e adolescentes encaminhadas para clnicas de neurologia e epilepsia recebem diagnstico incorreto de crise epilptica, no caso de uma primeira ocorrncia, e/ou epilepsia no caso de distrbios ictais recorrentes. Uma grande variedade de distrbios paroxsticos ictais pode parecer, pelo menos em parte, com crises epilpticas, por comprometer o nvel de conscincia de forma parcial ou total, inibir o comportamento, alterar as funes autonmicas ou mesmo as manifestaes motoras, como abalos musculares ou clonias. objetivo deste captulo expor e discutir de forma simples e clara um dos principais problemas que o pediatra geral enfrenta ao atender adolescentes e que motiva encaminhamentos ao neurologista ou a introduo de drogas antiepilpticas, desnecessrias no contexto teraputico dos distrbios paroxsticos no epilpticos (DPNE). ETIOLOGIAS Dentre as muitas etiologias possveis para os DPNE, sero expostas aquelas mais freqentes e que possam ter seu mecanismo siopatolgico conhecido. Todas as causas abaixo descritas podem comprometer o nvel de conscincia, rebaixando-o parcial ou totalmente. 1. SNCOPE Entre os eventos mais comuns que se assemelham s convulses, esto as interrupes da respirao e a hipoxemia com hipoperfuso cerebral transitria, causadores de sinais e sintomas paroxsticos, por falha do metabolismo energtico cerebral (cortical), genericamente chamados de sncope e que incluem causas especcas, que podem cursar com bradicardia (menos que 40 batimentos por minuto) OU taquicardia (mais de 150 batimentos por minuto) OU assistolia por mais de 4 segundos OU presso arterial sistlica menor que 50 mmHg. Indistintamente da causa especca, a hipxia isquemia cortical transitria, leva a uma seqncia de eventos, incluindo perda de conscincia e do tnus postural, que pode seguir com aumento do tnus, com posturas em opisttono/decorticao e mesmo breves abalos musculares (clonias). Constituem possveis causas de sncope: I. Distrbios agudos do tnus vascular ou do volume sangneo * sncope neurocardiognica vasovagal e vasodepressora estima-se aproximadamente 50% dos casos de sncope * hipotenso postural ateno ao uso de drogas anti-hipertensivas e anti-depressoras * hipersensibilidade do seio carotdeo * sncope situacional ou circunstancial tosse valsalva mico deglutio II. Distrbios cardio-vasculares * arritmias cardacas: bradiarritmias ou taquiarritmias * cardiopatias estruturais
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SEO V: Agravos Sade III. Distrbios crebro-vasculares * insucincia vrtebrobasilar * migrnea vrtebrobasilar IV. Distrbios mistos ou multifatoriais V. Outros distrbios assemelhados sncope * hipxia hipoglicemia ataques de ansiedade e pnico A sncope deve ser obrigatoriamente diferenciada da crise epilptica por caractersticas clnicas distintas como: fatores desencadeantes, como estresse emocional, hipotenso postural e Valsalva; presena de fatores premonitrios como escurecimento visual; postura ereta; transio da conscincia inconscincia gradual; breve perodo de inconscincia segundos; abalos musculares breves no mais que alguns segundos; palidez facial; confuso mental ps-evento dura poucos minutos; raramente encontra-se dor muscular OU mordidas na lngua ps-evento, bem como incontinncia esncteriana. 2. SNDROME VERTIGINOSA Pode ser decorrente de disfuno labirntica, como infeces e trauma (sndrome vertiginosa perifrica) OU de alteraes do nervo vestibular OU tronco enceflico (sndrome vertiginosa central), por causas diversas como, isquemia ou desmielinizao, por exemplo. As sndromes vertiginosas pouco freqentemente levam perda de conscincia, haja visto a predominncia de manifestaes clnicas, como: vertigem; sintomas auditivos; nistagmo; desvio de membros superiores manobras especcas e pulso. 3. DISTRBIOS DO MOVIMENTO PAROXSTICOS: Ataxia paroxstica e distonia coria paroxstica, so exemplos de transtornos do movimento agudos ictais e recorrentes, com diversas etiologias, mas que invariavelmente no comprometem o nvel de conscincia.
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SEO V: Agravos Sade ABORDAGEM DO PACIENTE COM PERDA DE CONSCINCIA

HISTRIA CLNICA FUNDAMENTAL!
CIRCUNSTNCIAS DA OCORRNCIA
A CRISE EPILPTICA PRECISA SER CLASSIFICADA DE ACORDO COM CLASSIFICAO INTERNACIONAL DAS CRISES EPILPTICAS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CRISE EPILPTICA
EVITAR PRESCRIO DE DROGAS ANTI-EPILPTICAS!
TRATAMENTO SEM CERTEZA DIAGNSTICA! RISCO DE EFEITOS COLATERAIS! FALTA DE EXPERNCIA NA PRESCRIO DE DROGAS PSICOATIVAS! ESTIGMA EPILPTICO!
SE CRISE EPILPTICA: INVESTIGAO AVALIAO ESPECIALIZADA
sempre orientar os familiares para que, se novos episdios ocorrerem, o paciente deve ser colocado deitado em decbito lateral, de forma que a cabea esteja na mesma altura do corao. As pernas podem ser elevadas a 45 graus, a m de facilitar o retorno venoso. tranquilizar os familiares e o paciente, informando-lhes claramente sobre esta freqente condio, em geral benigna e auto-limitada. CONCLUSES O conhecimento bsico das vrias condies associadas aos distrbios paroxsticos no epilpticos extremamente importante para o pediatra que atende adolescentes, a m de evitar exames e avaliaes especializadas desnecessrias, diagnstico errneo de epilepsia e exposio s drogas anti-epilpticas, sem propsito teraputico especco e com potencial risco de efeitos colaterais nocivos.
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SEO V: Agravos Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Jeavons PM NJon. Epileptic attacks in childhood. In: Rose FC. Research Progressin Epilepsy. London, Pitman,1983, p.224-30. 2. Metrick ME, Ritter FJ, Gates JR, Jacobs MP, Skare SS, Loewenson RB. Non epileptic events in childhood. Epilepsia 1991; 32:322-8. 3. Menezes MAS. Distrbios paroxsticos no epilpticos. J Pediatr (Rio J) 2002;78: S73 - S85. 4. Lowenstein DH. Seizures and epilepsy. In: Braunwald E. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th edition. Mcgraw - Hill. 2005, p. 2357-72.
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DISMENORRIA
Geni Worcman Beznos
DISMENORRIA PRIMRIA Denio: a dismenorria primria a clica uterina associada ao uxo menstrual sem nenhuma evidncia de doena plvica orgnica. a mais comum, ocorrendo em 95% dos casos. Est associada a ciclos menstruais ovulatrios. Inicia geralmente de 6 a 12 meses aps a menarca, quando os ciclos ovulatrios esto estabelecidos. Nos casos tpicos, a dor ocorre junto ou logo aps o incio do uxo menstrual. Costuma ser mais intensa no primeiro dia da menstruao e raramente ultrapassa dois ou trs dias. Quadro Clnico: os sintomas da dismenorria incluem dor de natureza espasmdica, em clica, na regio suprapbica, podendo irradiar-se para a regio lombar, sacra e face anterior das coxas. A intensidade varivel, desde dolorimento ou peso no abdome inferior, at dor intensa e incapacitante. mais intensa em jovens nulparas; com o passar dos anos e paridade crescente, os sintomas tendem a diminuir. O exame plvico normal. Etiologia: as pesquisas dos ltimos anos evidenciam as prostaglandinas (PG) E2 e F2-alfa, substncias sintetizadas localmente no tecido endometrial, como responsveis por sua gnese. Diagnstico: na maioria dos casos pode ser estabelecido pela anamnese. Tratamento: a principal modalidade teraputica representada pelos inibidoras da sntese das prostaglandinas, que so medicamentos antiinamatrios no-hormonais (AINH). O uso limitado aos perodos sintomticos e o alvio em alguns casos imediato. Nos casos leves, pode-se utilizar calor local (bolsa de gua quente na regio suprapbica) e analgsicos comuns (deve-se evitar cido saliclico devido a alterao na agregao plaquetria). Nos casos moderados e graves, utilizam-se drogas inibidoras da sntese das prostaglandinas (Quadro 1). Quadro 1 - Drogas inibidoras da sntese das prostaglandinas na dismenorria
MEDICAMENTO
cido mefenmico Naproxeno Naproxeno sdico Ibuprofeno Piroxicam Meloxican
CADA COMPRIMIDO
500mg 250mg 275mg 200mg, 400mg 20mg 7,5mg, 15mg
POSOLOGIA
500mg 1x, depois 250mg a cada 6-8 horas 500mg 1x, depois 250mg a cada 6-8 horas 550mg 1x, depois 275mg a cada 6-8 horas 400mg a cada 4-6 horas 20mg/ dia 7,5 a 15mg/dia
Os medicamentos devem ser iniciados na vspera do uxo menstrual ou to logo surjam os sintomas de dismenorria, isto , no primeiro sinal de clicas e em geral so necessrios por apenas um a trs dias. Com as doses usadas por curtos perodos, os efeitos colaterais geralmente so mnimos, mas podem surgir cefalia, tonturas e sintomas gastrointestinais, como nuseas e vmitos. O AINH deve ser utilizado por trs ou quatro ciclos, antes que seja considerado inecaz. Depois disso, pode-se realizar teste com medicamento de outra classe. Os anticoncepcionais orais (PCO) de baixa dosagem tambm so altamente ecazes no alvio da dor da dismenorria primria. Eles devem ser usados no lugar das drogas inibidoras da prostaglandina em jovens sexualmente ativas, que necessitem de anticoncepo. Esses medicamentos inibem a ovulao e a liberao de prostaglandinas. Na prtica, o uso por dois a trs meses demonstra se as Dismenorria | 217
SEO V: Agravos Sade pacientes apresentaro alguma melhora. Caso a jovem no melhore com o uso de AINH ou PCO, deve-se realizar avaliao rigorosa, com a nalidade de excluir outras causas responsveis pela dismenorria. DISMENORRIA SECUNDRIA Denio: a clica uterina associada ao uxo menstrual, em que se evidencia a presena de doena plvica orgnica. Raramente ocorre na adolescncia, com incidncia de apenas 5% dos casos. Vrias doenas podem causar dismenorria secundria (Quadro 2). Quadro 2 - Causas ginecolgicas associadas dismenorria secundria
Doena inamatria plvica Malformaes congnitas do trato genital Complicaes da gestao Cistos e neoplasias do trato genital Endometriose Dispositivo intra-uterino Plipos uterinos Infeces do trato genital
Diagnstico: suspeita-se de dismenorria secundria quando a dor for inco-mumente intensa, sem sinais de melhora com o tratamento habitual. Deve-se pen-sar em componente orgnico quando a durao das clicas ultrapassar 72 horas. Alm de histria sugestiva, os exames abdominal e plvico, incluindo toque vaginal e/ou retal, so fundamentais. Exames complementares, como: hemograma, hemossedimentao, parasitolgico de fezes, colpocitologia onctica e inamatria, cultura dos uidos genitais, exame ultra-sonogrco e laparoscopia, contribuem signicativamente. A endometriose deve ser afastada, pois estudos sugerem alta incidncia na adolescncia. Nestes casos a dor, muitas vezes, inicia-se vrios dias antes do sangramento menstrual e torna-se gradualmente mais intensa. O diagnstico diferencial inclui dismenorria primria e outras doenas que cursam com dor plvica crnica Tratamento: necessrio tratar a causa subjacente.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Beznos GW. Dismenorria. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. 2 ed. So Paulo, Sarvier, 2003; p. 299-303. 2. Reis JTL, Silveira JS. Dismenorria e Tenso Pr-Menstrual. In: Magalhes MLC, Reis JTL. Compndio de Ginecologia Infanto-Juvenil. Rio de Janeiro, Medsi, 2003; p. 239-51. 3. Bastos AC. Dismenorria, dor intermenstrual, tenso pr-menstrual. In: Bastos, AC. Ginecologia InfantoJuvenil. 2 ed. So Paulo, Roca, 1988; p. 39-46. 4. Coupey SM. Ahlstrom P. Distrbios menstruais comuns. Clin Ped Am Norte, 1989;3:573-93. 5. Kenneth .N. Dor plvica cclica. Clin Obstet Ginecol Am Norte, 1990; 2: 417-29. 6. Klein JR; Litt IF. Epidemiology of adolescent dysmenorrhea. Pediatrics 1981; 68: 661. 7. Kulig JW. Menstrual disorders. In: Strasburger CV. Basic Adolescent Gynecology. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990; p. 157-67. 8. Laufer MR, Goiten L, Bush M et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol, 1997; 10:199. 218 | Dismenorria
SEO V: Agravos Sade 9. Medeiros S. Dismenorria. In: Halbe H. Tratado de Ginecologia. So Paulo, Roca, 1987; p. 885-93. 10. Sanlippo JS, Schroeder B. Dismenorria e dor plvica em adolescentes. Clin Ped Am Norte, 1999; 46: 555-71. 11. Simpson JL, Elias J, Malinak LR et al. Heritable aspects of endometriosis. Am J Obstet Gynecol, 1980; 137: 327. 12. Widholm O, Kanter RC. Menstrual patterns of adolescent girls according to the chronological and gynecological ages. Acta Obstet Gynecol Scand, 1971; 50 (Suppl. 14): 30. 13. Zeiguer BK. Ginecologia Infanto-Juvenil. Transtornos del Ciclo Menstrual. Buenos Aires, Panamericana, 1988.
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LEUCORRIAS
Leucorria o aumento considervel do contedo vaginal, podendo ter ou no cheiro desagradvel, irritao, prurido ou ardncia na vagina ou na vulva, dor ou ardor ao urinar e sensao de desconforto plvico. Pode ser decorrente de secreo siolgica, inamao ou infeco da vagina e da vulva (vulvovaginite) ou do colo do tero (cervicite). As leucorrias so o problema ginecolgico mais freqentemente encontrado entre crianas e adolescentes. FISIOLOGIA DA VAGINA A vagina fetal estril e tem pH entre 5,0 e 5,7. Nas primeiras 24 horas de vida surge uma ora mista e, devido presena de glicognio, ocorre colonizao por lactobacilos de Dderlein. Em poucos dias, o pH cai para 4,0 a 5,0. Aps duas a trs semanas, com o decrscimo dos nveis estrognicos, a mucosa vaginal torna-se delgada, atrca, mais seca e levemente hiperemiada. O epitlio ca ausente de glicognio, desaparecendo os lactobacilos de Dderlein e o pH eleva-se para 6,5 a 7,5. Na puberdade, devido ao estmulo estrognico, ocorre a pluriestraticao do epitlio vaginal, que volta a conter glicognio. A ora mista, com predomnio de lactobacilos de Dderlein e o pH cai para 3,8 a 4,5. LEUCORRIA FISIOLGICA Surge cerca de seis meses a um ano antes da menarca, podendo cessar ou reduzir-se aps a primeira menstruao ou persistir at a regularizao dos ciclos menstruais. Decorre do aumento da produo de estrognios e proveniente da transudao de uido da parede vaginal, produo de glndulas sebceas e de Bartholin, secreo mucosa do epitlio colunar cervical e clulas de descamao do epitlio vaginal. incolor ou branco-acinzentada, transparente e na, com aspecto de clara de ovo, que se torna amarelada na roupa, aps ressecamento. No tem odor ou prurido, ardor ou processo inamatrio vulvar. Tratamento: no necessita de medicamentos, consiste em: - orientar a adolescente quanto normalidade da secreo - usar roupas ntimas de algodo, evitar roupas justas - orientar higiene da regio genital. VULVOVAGINITES A vulvovaginite um dos problemas ginecolgicos mais comuns que afetam a sade da mulher. Considera-se vulvovaginite toda manifestao inamatria e ou infecciosa do trato genital feminino inferior. As formas mais comuns de vulvovaginites so: Candidase vulvovaginal, Vaginose bacteriana, Tricomonase vulvovaginal. CANDIDASE Tambm conhecida como monilase vaginal, causada pela Candida albicans, um fungo que cresce bem no meio cido da vagina, podendo coloniz-la. No considerada uma doena sexualmente transmissvel. Sintomas: corrimento espesso tipo nata de leite, acompanhado de prurido, irritao intensa da vagina e vulva. Os sintomas podem piorar uma semana antes da menstruao e melhoram com o uxo menstrual. Leucorrias | 221
SEO V: Agravos Sade considerada candidase complicada ou recidivante a ocorrncia de mais de trs episdios de candidase em um ano. Pode ser devido a: - reinfeco a partir do parceiro no tratado - distrbios imunolgicos - resistncia terapia - condies sistmicas: diabetes, gravidez, imunossupresso, etc. - outros fatores, como: uso de contraceptivos orais, quimioterpicos, antibioticoterapias, anovulao crnica e tabagismo. Tratamento: a) No gestante: manter o tratamento mesmo com a menstruao - Fluconazol* 1 cp de 150 mg dose nica, VO - Cetoconazol* cp de 200mg: 2cp VO ao dia, por 5 dias (aps refeio). - Miconazol* creme 2% ,1 aplicao noite, por 7 dias - Tioconazol creme 6,5%, 1 aplicao dose nica ao deitar-se b) Gestante: Nistatina ou Miconazol, no deve ser usado tratamento sistmico. - Em caso de infeco recorrente: Miconazol* creme por 14 dias. - Parceiros: devem ser tratados quando sintomticos ou nas infeces recorrentes da parceira. Fluconazol* 150mg dose nica, VO. (*) disponveis na rede pblica TRICOMONASE VAGINAL O Trichomonas vaginalis um protozorio anaerbio e agelado. A tricomonase considerada uma doena sexualmente transmissvel. Sempre encaminhar para exame Papanicolaou. Quadro clnico: o corrimento abundante, amarelo-esverdeado, espumoso e mal-cheiroso, homogneo, com pH de 4,5 a 5,5, pode ocorrer prurido vulvar e vaginal, acompanhado ou no de disria e dispareunia. Colo do tero em morango e dilatao das papilas vaginais so sinais clssicos de tricomonase. Pode ocorrer ainda cervicite, bartolinite e adenopatia inguinal dolorosa. Diagnstico: conrmao por exame direto a fresco, com secreo diluda em secreo salina, em que se detecta a presena do protozorio, movimentando-se ativamente. Tratar obrigatoriamente todas as pacientes, sintomticas ou no. O uso de Metronidazol garante uma taxa de cura de 95%. a) No gestante. - Metronidazol*: 2g VO dose nica ou 500mg, VO, 2x ao dia, por 7 dias, ou - Tinidazol*: 2g VO, em dose nica. b) Gestante Deve ser sempre tratada: No 1 trimestre: - Metronidazol* gel 0,75%, um aplicador 1 vez ao dia, por 7 dias e, considerar tratar sistemicamente aps 14 semanas de gestao.
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SEO V: Agravos Sade No 2 e 3 trimestre: - Metronidazol*, 2g VO, em dose nica. Parceiro: sempre dever ser tratado. - Metronidazol*, 2g VO, em dose nica. (*) disponveis na rede pblica VAGINOSE BACTERIANA A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da ora vaginal, representado por um aumento exagerado de bactrias anaerbias (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Mycoplasma sp), associado a uma diminuio importante dos lactobacilos acidlos, que so agentes da vagina normal, responsveis pelo pH cido, que serve de barreira protetora contra bactrias patognicas. Sintomatologia: corrimento vaginal de odor ptrido, caracterstico de peixe, proveniente da volatizao de aminas produzidas pelos anaerbios, mais acentuado aps o coito e perodo menstrual. Metade das mulheres so assintomticas. Atualmente a vaginose no classicada como DST. Encaminhar para exame Papanicolaou. Diagnstico: pH vaginal acima de 4,5; sintomatologia acima; presena de clulas caractersticas microscopia ptica, denominadas clue cells (clulas do epitlio vaginal, escamosas, recobertas por cocobacilos aderidos sua superfcie, com aspecto granuloso e desaparecimento da nitidez das bordas celulares ), com ausncia de lactobacilos; teste da amina positivo (liberao de aminas com odor ftido, semelhante ao de peixe podre, aps adio de hidrxido de potssio a 10% ao contedo vaginal). Tratamento: - No gestante: 1) Metronidazol* 2g VO, dose nica, ou 500mg, 2x ao dia, por 7 dias. 2) Tinidazol* 2 g VO, dose nica. 3) Metronidazol* gel 0,75% - 1 aplicador vaginal, 2x ao dia, por 5 dias. - Gestante: 1 trimestre: Metronidazol* gel 0,75%, 1 aplicador ao dia, por 7 dias. 2 ou 3 trimestre: Metronidazol*, 2g em dose nica,VO. Parceiro: vrios trabalhos vm apontando a total inutilidade de se tratar o parceiro sexual. Alguns autores defendem o tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes. Tratar: Metronidazol* 2g VO ,dose nica, ou Tinidazol* 2g VO, dose nica. (*) disponveis na rede pblica VULVOVAGINITE INESPECFICA SECUNDRIA OXIURASE Suspeita-se quando houver prurido anogenital noturno acompanhando o quadro de vulvovaginite. Diagnstico conrmado pela visualizao dos vermes e pela realizao do swab anal. Tratamento: - Albendazol*, 400mg, VO, dose nica. Repetir aps 2 semanas. - Mebendazol*, 100mg, VO, 2 vezes ao dia, por 3 dias. Repetir aps 2 semanas. (*) disponveis na rede pblica
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VULVOVAGINITES INESPECFICAS Caracterizam-se por apresentar ora bacteriana mista, constituda por germes que normalmente colonizam a vagina e que, por alteraes no ambiente vaginal, tornam-se patognicos. O desequilbrio da ora bacteriana vaginal ocorre nas seguintes situaes: - mucorria cervical abundante secundria a ectrpios - perodo menstrual, pois o sangue alcaliniza o ambiente vaginal - ato sexual, pois o esperma eleva o pH vaginal para 6,0 a 7,0 - agresses fsicas e qumicas: roupas justas, tecidos sintticos, sabonetes,etc. - precria higiene perineal - presena de corpo estranho na vagina - uso de tampes vaginais - estados de imunodepresso. Quadro clnico: variado, desde corrimento branco at acastanhado, com odor discreto ou ftido. Diagnstico: histria clnica, identicar possveis fatores desencadeantes. A avaliao laboratorial consiste na determinao do pH vaginal, teste de aminas, exame microscpico de esfregaos de swabs vaginais tratados com soluo salina ou hidrxido de potssio a 10% e, nas adolescentes que iniciaram vida sexual, coleta de amostras de colo uterino para pesquisa de clamdia e gonococo. Tratamento: - reduzir o processo inamatrio, melhorar as condies de higiene local e afastar os fatores desencadeantes. Na fase aguda do processo inamatrio, fazer banho de assento com gua morna, sem sabo, 2x ao dia, por 15 minutos. Manter a regio vulvar limpa e seca, no usar roupas justas e sintticas. As vulvovaginites que no melhoram com o tratamento descrito, utilizado aps 2 semanas e repetido, podem ser tratadas com antibioticoterapia intravaginal. Porm devem ser investigadas as seguintes possibilidades: doena dermatolgica da vulva, corpo estranho intravaginal, abuso sexual, oxiurase, diabetes mellitus e outras doenas crnicas, distrbios emocionais, alergias. A aplicao intravaginal de antibiticos deve ser cuidadosa e realizada por aplicadores prprios para virgens ou sondas uretrais, quando no for possvel utilizar aplicadores convencionais. Podem ser utilizadas solues de ampicilina, gentamicina ou cloranfenicol, na forma de colrios ou solues para aplicao parenteral, 1 a 2ml, intravaginal, todas as noites, por 7 a 10 dias consecutivos. Quando possvel, podem ser utilizados cremes vaginais. CERVICITES CERVICITE GONOCCICA Causada pela Neisseria gonorrhoeae. Perodo de incubao: 3 a 5 dias. Transmisso: contato sexual. Quadro clnico: secreo mucopurulenta, intensa, amarelo-esverdeada que se origina na crvice, a qual apresenta congesto e edema. Pode ocorrer disria e urgncia miccional decorrentes de uretrite. No sexo feminino, 60 a 70% podem ter sintomas inespeccos, sendo um tero assintomtico. Complicaes: bartolinite, salpingite, obstruo tubria com esterilidade, doena inamatria plvica aguda, endometrite. Complicaes e localizaes extragenitais incluem: anorretite, faringite, peri-hepatite, oftalmia, disseminao septicmica, dermatite e artrite. Diagnstico: 1. Bacterioscpico: o esfregao de material da endocrvice, corado pelo Gram, um mtodo pouco sensvel. 2. Cultura em meios seletivos de Thayer-Martin modicado, Martin Lewis e CNY. o mtodo ideal para 224 | Leucorrias
SEO V: Agravos Sade diagnosticar a doena gonoccica na crvice e em outras localizaes 3. Imunoensaios ligados a enzimas, hibridizao do cido nuclico, reao em cadeia da ligase (LCR) 4. PCR. Tratamento: o Ministrio da Sade recomenda um dos seguintes esquemas: 1. Ciprooxacina*: 500mg, VO, dose nica. 2. Tianfenicol granulado: 2,5g, VO, dose nica. 3. Ceftriaxona: 250mg, IM, dose nica. 4. Ooxacina: 400mg, VO, dose nica. 5. Cexima: 400mg, VO, dose nica. (*) disponveis na rede pblica Devido possibilidade de coexistncia de infeco por C. trachomatis, o Ministrio da Sade recomenda que os esquemas acima sejam associados ao uso de Doxiciclina*, 100mg, VO, 2 vezes ao dia, por 7 dias, ou Azitromicina*, 1 g, VO, dose nica. (*) disponveis na rede pblica Consideraes importantes: 1. pacientes com gonorria devem ser submetidas sorologia para slis e Aids, 2. devem ser avaliados e tratados, para gonococo e clamdia, os parceiros que tiveram contato sexual com a adolescente nos 60 dias que antecederam o incio dos sintomas ou no momento do diagnstico da infeco, ou o parceiro mais recente, 3. as relaes sexuais devem ser suspensas durante o tratamento. Parceiro: Azitromicina* 1g, VO, dose nica, associada com noroxacina*, 400mg, VO, dose nica. Gravidez: - Amoxacilina* 500mg VO, 8/8 horas, por 7 dias ou - Estearato de eritromicina* 500mg VO, de 6/6 horas, por 7 dias associado a cexima ou ceftriaxona, nas doses j descritas. (*) disponveis na rede pblica CERVICITE POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS A C. trachomatis uma bactria coco gram-negativo, parasita intracelular do epitlio colunar. Transmisso: por contato sexual. Quadro clnico: a maioria das infeces no sexo feminino assintomtica. Pode se manifestar como endocervicite, uretrite, doena inamatria plvica, infeco das glndulas de Bartholin e Skene. Diagnstico: conrmado por: 1. Citologia: incluses citoplasmticas semelhantes lua em quarto crescente. O Papanicolaou positivo em menos de 50% dos casos. 2. Imunouorescncia direta: segurana de acerto em 95 a 98% dos casos. 3. ELISA: sensibilidade de 85 a 100% dos casos. 4. Cultura: o mtodo mais sensvel, porm de alto custo e altamente especializado. 5. PCR: alta especicidade e sensibilidade.
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SEO V: Agravos Sade 6. Sorologia: testes pouco especcos. Tratamento: - Doxiciclina*: 100mg, VO, 2x ao dia, por 7 dias. - Azitromicina*: 1 g por dia, VO, dose nica. - Eritromicina*: 500mg, de 6 em 6 horas, VO, por 7 dias. - Ooxacina: 300 mg, 2x ao dia, VO, por 7 dias. - Levooxacina: 500mg, 1x ao dia, por 7 dias. - Amoxacilina*: 500mg, 3x ao dia, por 7 dias. - Gestante: Amoxacilina* ou Azitromicina*. - Parceiro: Azitromicina*, 1g, VO, dose nica. HERPES GENITAL causado pelo Herpes simplex vrus tipo 2, um DNA vrus, em 90% dos casos e, em 10% dos casos, pelo tipo 1. Perodo de incubao: varia de dois a 20 dias para a infeco primria. Transmisso: por contato sexual ou objetos contaminados, sendo necessrio haver soluo de continuidade. Quadro clnico: - Infeco primria: no perodo prodrmico pode ocorrer aumento da sensibilidade local, parestesias, mialgias, ardncia ou prurido, antecedendo o aparecimento das leses; leucorria mucopurulenta. As leses genitais externas so bilaterais e mltiplas; iniciam-se como vesculas ou pstulas sobre base eritematosa, evoluindo para lcera, crosta e cicatrizao em trs semanas, acompanhada de dor local, disria, parestesia, linfadenopatia inguinal dolorosa e de quadro sistmico com febre, mal-estar, cefalia e mialgia, que ocorre trs a quatro dias aps o aparecimento das leses. - Infeco recorrente: aps a infeco primria, com sintomas ou no, o herpes simples ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares e entra em estado de latncia. A recorrncia das leses pode estar associada a episdios de febre, exposio ao sol, traumatismo, estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada ou imunodecincia. Os sintomas locais so mais leves, as leses em menor nmero, geralmente unilaterais. Diagnstico: - Cultura de vrus: do material das vesculas e pstulas, colhido at 7 dias aps o aparecimento das leses na infeco primria e dois dias na recorrente; se negativa, no exclui a infeco. Permite a tipicao do vrus. - Citologia: revela a presena de clulas gigantes multinucleares. A colorao de Papanicolaou detecta incluses virais. - PCR e imunouorescncia direta. - Sorologia: til para triagem de infeco herptica pregressa ou soroconverso na infeco primria. Tratamento: No erradica a infeco, tem por nalidade encurtar o curso da doena e diminuir a sintomatologia. Encaminhar a paciente para exame ginecolgico, onde ser avaliada a necessidade ou no de tratamento especco. Na infeco primria pode-se usar: - Aciclovir*, 400mg, VO, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias. - Aciclovir*, 200mg, VO, 5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias. Na infeco recorrente, usar Aciclovir* nas mesmas doses, por 5 dias. (*) disponvel na rede pblica
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Tratamento sintomtico: analgsicos ou antiinamatrios. A limpeza das leses pode ser realizada com soluo siolgica. Deve ocorrer absteno sexual enquanto existirem as leses. Indicado o uso de preservativo mesmo nos perodos assintomticos. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Bagnoli VR, Fonseca AM, Halbe HW, Ramos LO, Pinotti JA. Infeco genital baixa por C. tracomatis. Brs Md 1995; 51:135-41. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 3 edio,1999. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Disponvel em: www.cdc.gov 4. Franoso LA. Leucorrias. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. So Paulo, Sarvier, 2003, p. 318-32. 5. Sweet RS, Gibbs RS. Infectious Diseases of Female Genital Tract, Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 6. Silva EP. Vulvovaginites. In: Piato S. Ginecologia da Infncia e Adolescncia. So Paulo, Atheneu, 1991, p. 105-15.
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DISTRBIOS MENSTRUAIS
Geni Worcman Beznos
O ciclo menstrual inclui o perodo de tempo decorrido entre o incio de um uxo menstrual e o incio do uxo subseqente, sendo resultado da interao dinmica entre o eixo hipotlamo-hipse-ovrios (HHO) e o trato genital. O termo menarca designa a primeira menstruao e constitui importante evento na seqncia de amadurecimento do eixo HHO, sendo que no h durao determinada do uxo, nem quantidade especicada de sangramento para sua caracterizao. No Brasil, a idade mdia de ocorrncia da menarca de 12,2 anos, com variao entre 9 e 16 anos. Os ciclos menstruais, durante os dois ou trs primeiros anos aps a menarca, so freqentemente irregulares e anovulatrios devido imaturidade do eixo HHO. A sua maturao processo lento e calcula-se ser necessrio de um a cinco anos para que ocorra. Segundo Widholm e Kantero (1971), 43% das adolescentes apresentam ciclos irregulares durante o primeiro ano e, ainda no quinto ano aps a menarca, pode persistir irregularidade menstrual em 20% das mesmas. Os ciclos menstruais normais tm durao habitual de dois a seis dias, com intervalo entre os uxos de 21 a 35 dias, com perda sangunea mdia de 30 a 80 ml (correspondendo troca de quatro a seis absorventes bem molhados ao dia). Apesar da irregularidade menstrual poder representar evento siolgico durante os primeiros anos aps a menarca, existem diversas condies patolgicas (congnitas, endcrinas, hematolgicas, psicossociais, entre outras) que podem se apresentar inicialmente como distrbios menstruais durante a adolescncia. CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS MENSTRUAIS Referente ao intervalo: Polimenorria: ciclos com intervalos menores que 21 dias Oligomenorria: ciclos com intervalos maiores que 35 dias Espanomenorria: ciclos com intervalos maiores que 45 dias Referente quantidade: Hipermenorria: aumento da durao do uxo (acima de oito dias) Menorragia: aumento do volume menstrual (maior que 80 ml). Pode existir associao entre menorragia e hipermenorria, caracterizando a hipermenorragia Metrorragia: sangramento uterino em intervalos irregulares, sem carter rtmico e com durao e volume variveis Hipomenorria: diminuio da durao do uxo (menor que trs dias). Referente ausncia: Amenorria primria: ausncia da menarca numa adolescente de 16 anos com desenvolvimento puberal normal ou numa adolescente de 14 anos que ainda no iniciou o desenvolvimento puberal (atraso puberal) ou numa adolescente h mais de dois anos aps a maturao sexual completa Amenorria secundria: ausncia de menstruaes h trs ciclos em pacientes com estabilizao das menstruaes ou 18 meses aps a menarca.
Distrbios Menstruais | 229
SEO V: Agravos Sade Referente a sintomas subjetivos: Dismenorria Tenso pr-menstrual Pseudodistrbios menstruais: Dor ovulatria (dor do meio): dor plvica no meio do ciclo, correspondente ruptura folicular. dor de carter agudo, variando de alguns minutos at um a dois dias Sangramentos do meio do ciclo: decorrentes da queda dos nveis estrognicos antes da ovulao. Na maioria das vezes o sangramento autolimitado, no necessitando de teraputica. Dentre as anormalidades descritas, quatro grupos de irregularidades do ciclo menstrual ocorrem mais freqentemente nas adolescentes: o sangramento uterino disfuncional (SUD), as amenorrias primria e secundria e a diminuio do uxo menstrual (oligomenorria ou espaniomenorria). SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL (SUD) O sangramento uterino anormal freqentemente observado nas adolescentes e pode ser caracterizado por perda excessiva de sangue durante o perodo menstrual. Denio: O sangramento uterino disfuncional (SUD) a principal causa e pode ser denido como sangramento endometrial anormal, sem qualquer patologia estrutural. O SUD em adolescentes resulta de ciclos anovulatrios em cerca de 90% dos casos, cujo mecanismo subjacente a imaturidade do eixo HHO. Ocorre comumente nos dois primeiros anos ps-menarca. Diagnstico: O diagnstico de SUD deve basear-se na anamnese, exame fsico (incluindo exame plvico) e exames laboratoriais selecionados. A histria deve incluir idade da menarca, tipo e quantidade do sangramento menstrual, sintomas de hipovolemia, atividade sexual, traumatismo genital, doenas sistmicas, uso de algum mtodo contraceptivo, uso atual ou pregresso de quaisquer frmacos ou ocorrncia ou no de gravidez. Alm disso, o mdico deve inquirir sobre fatores de estresse social e alteraes recentes de peso. No exame fsico geral, devem constar os sinais vitais ortostticos que podem indicar perda signicativa de sangue. O exame plvico recomendvel a todas as pacientes, especialmente para as sexualmente ativas. O exame especular importante para detectar traumatismo vaginal ou presena de corpo estranho e coleta de amostras laboratoriais para pesquisa de infeces por Clamidia e N. gonorrhoeae, alm de realizao de esfregao de Papanicolaou. O SUD diagnstico de excluso. Os exames laboratoriais podem incluir: - Teste de gravidez - Hemograma completo - Provas funcionais da tireide: seus distrbios inuem no ciclo menstrual. Em geral, o hipotireoidismo primrio pode provocar irregularidade menstrual e anovulao. - Provas funcionais do fgado: insucincia heptica, em geral, pode determinar hiperestrogenismo. Se o estradiol no for metabolizado, passar a exercer ao mais intensa e continuada sobre o endomtrio, causando hiperplasia endometrial. A menorragia pode ser agravada pela hipoprotrombinemia. - Prolactina, FSH e LH: O aumento da prolactina est relacionado com irregularidade menstrual e anovulao. Se o LH estiver aumentado, o FSH for normal e a relao LH/FSH for superior ou igual a dois ou trs, deve-se suspeitar da sndrome dos ovrios policsticos (SOP), importante causa de anovulao. - Perl andrognico: importante para o diagnstico de SOP, que pode estar alterado mesmo sem outras manifestaes clnicas, alm do sangramento disfuncional.
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SEO V: Agravos Sade - Tempo de sangria, de coagulao e contagem de plaquetas: se houver histria familiar de distrbios hemorrgicos, perda signicativa de sangue na menarca ou ciclos menstruais copiosos, a triagem para distrbios hemorrgicos torna-se oportuna. - Ultrassonograa plvica: pode ser realizada pelas vias trans-abdominal ou transvaginal (nas sexualmente ativas). Fornece informaes importantes sobre os volumes uterino e ovariano, bem como a avaliao endometrial. Diagnstico diferencial do sangramento uterino disfuncional: - Causas uterinas: complicao gestacional, endometrite por Clamidia, plipos endometriais, leiomiomas, malformaes arteriovenosas, leses cervicais. - Causas vaginais: traumatismo, corpo estranho, vaginite, neoplasia vaginal. - Medicamentos: anticoagulantes, inibidores plaquetrios, hormnios, warfarina, cido valprico, carbamazepina. - Anormalidades endcrinas: sndrome do ovrio policstico, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperprolactinemia, doena de Cushing, doena de Addison, insucincia ovariana prematura, tumor ovariano. - Coagulopatias: doena de Von Willebrand, decincias de fatores da coagulao, prpura trombocitopnica idioptica. - Doenas sistmicas crnicas: doena heptica, insucincia renal, leucemia, anemia aplsica, anemia por decincia de ferro. Tratamento Iniciar aps excluso de gravidez. A necessidade e o tipo de tratamento dependem da gravidade do sangramento. SUD LEVE Menstruaes mais prolongadas do que o normal. O intervalo entre as menstruaes pode estar encurtado. Os valores da hemoglobina e do hematcrito so normais. A conduta inclui observao e calendrio menstrual. O emprego de antiinamatrios no-hormonais (inibidores da prostaglandina) pode diminuir a intensidade do sangramento. Utilizar durante a semana que antecede a menstruao e nos primeiros dias do uxo, nas doses habituais; por exemplo, piroxicam 20mg, uma vez ao dia, por via oral, ou cido mefenmico 500mg, trs vezes ao dia. A droga poder ser utilizada at sete dias consecutivos. Com a maturao do eixo HHO, o sangramento deve tornar-se mais regular. Acompanhamento ambulatorial a cada dois meses. SUD MODERADO Menstruaes prolongadas ou ciclos curtos com menstruaes freqentes (cada uma a trs semanas). O uxo de moderado a intenso. Os valores da hemoglobina mostram anemia leve (10 a 12g/ dl). Fadiga e lassido so queixas comuns. A conduta inclui suplementao de ferro (3-7mg/kg/dia at o mximo de 300mg) e cido flico (1mg/dia). Interromper o sangramento com medicao hormonal. Fase aguda: Utilizada em casos de hipermenorria e/ou hipermenorragia. Associao de etinilestradiol 0,01mg + acetato de noretisterona 2mg, um comprimido, VO, trs vezes ao dia, por 10 a 15 dias ou esquema com anticoncepcional oral de mdia dosagem (30 microgramas de etinilestradiol*). Ministrar um comprimido, VO, duas a trs vezes ao dia, por 10 a 15 dias. A parada do sangramento ocorrer em dois a trs dias. A paciente voltar a menstruar, em geral, dois e trs dias aps o trmino da medicao. Aps a parada do sangramento e retorno da menstruao, utilizar tratamento de manuteno. (*) disponvel na rede pblica Distrbios Menstruais | 231
SEO V: Agravos Sade Fase de manuteno: 1) Progesterona na segunda fase do ciclo: acetato de medroxiprogesterona 10mg, um comprimido por dia, VO, por 12 dias (do 14 ao 26 dias) ou acetato de noretisterona 10mg, um comprimido por dia, VO, por 12 dias (do 14 ao 26 dias) ou 2) Esquemas com anticoncepcionais orais de baixa dosagem tambm so utilizados (20 microgramas de etinilestradiol) de preferncia nas sexualmente ativas, um comprimido por dia, VO, at o trmino da cartela. Iniciar no primeiro dia da menstruao. ou 3) Associao de valerato de estradiol 2mg com levonorgestrel 0,25mg, um comprimido por dia, VO, do 5 ao 26 dias do ciclo. A manuteno do tratamento dever ser realizada por perodo de trs a seis ciclos consecutivos. Acompanhamento semanal, depois mensal. SUD GRAVE Sangramento menstrual prolongado, com desorganizao do ciclo menstrual normal e uxo muito intenso. Nvel de hemoglobina abaixo de 9g/dl. Sinais clnicos de hipovolemia (dispnia, taquicardia, taquiesgmia) podem estar presentes. A conduta preconizada a internao hospitalar, caso haja sinais clnicos de hipovolemia e a hemoglobina for menor do que 7g/dl. Transfuso sangnea, quando o sangramento no puder ser interrompido rapidamente ou o nvel de hemoglobina estiver muito baixo. Estudos de coagulao devem ser realizados. Poder ser utilizado esquema de urgncia (Bastos e Takiuti,1999) para cessar o sangramento: estrognios conjugados na dose de 20mg por via endovenosa, a cada quatro ou oito horas, dependendo do volume do sangramento (mximo trs ampolas), passando, a seguir, ao emprego dos anticoncepcionais orais de alta dosagem (50 microgramas de etinilestradiol), um comprimido por dia, VO, at trmino da cartela. A partir do segundo ms (aps deprivao), iniciar com anticoncepcionais orais de mdia dosagem, por perodo de trs a seis ciclos consecutivos. Se a perda sangnea no diminuir ao nal de 48 horas a partir do incio dos estrognios conjugados e no cessar ao nal de cinco dias, deve-se suspeitar de causa de origem orgnica e pensar em recorrer curetagem uterina ou histeroscopia. Estas raramente so necessrias em adolescentes, sendo reservada para pacientes que no respondem ao tratamento clnico Acompanhamento dirio, depois semanal e, a seguir, mensal.
232 | Distrbios Menstruais
SEO V: Agravos Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Bastos AC, Takiuti AD. Distrbios menstruais na adolescncia. In: Adolescncia e Sade 2. Comisso de Sade do Adolescente, Secretaria do Estado de Sade. SP, 2 ed., So Paulo, 1999, p. 51-63. 2. Beznos GW, Campaner AB. Sangramento Uterino Disfuncional. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do adolescente. 2ed. So Paulo, Sarvier, 2003, p. 304-10. 3. Bravender T, Emans SJ. Distrbios Menstruais - Sangramento uterino disfuncional. Clin Ped Am Norte, 1999; 46:545-53. 4. Chandran L. Menstruation disorders, 2004. Disponvel em: http:// www.emedicine.com/ped/topic2781.htm (24/5/2004). 5. Claessens EA, Cowell CA. Acute adolescent menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 1981; 139: 277. 6. Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. Amenorria: roteiro diagnstico. In: _______. Ginecologia endcrina: Manual de orientao. So Paulo, Ponto ed., 2003; p. 31-7. 7. Halbe HW, Sakamoto LC, Fonseca AM, Hegg R, Freitas GC. Irregularidades menstruais da adolescncia: diagnstico, tratamento e prognstico. Sinopse Ginecol Obstet, 1995; 3:60-4. 8. Halbe HW, Sakamoto LC, Dolce RB. Sangramento uterino disfuncional. In: Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 3 ed. So Paulo, Roca, 1999; p.1448-62. 9. Hertweck SP. Hemorragia uterina disfuncional. Clin Obst Ginecol Am Norte, 1992; 1:145-65. 10. Hickey M & Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management. Hum Reprod Update, 2003; 9: 493-504. 11. Levine LJ, Catallozzi M, Schawrz DF. An adolescent with vaginal bleeding. Pediatric Case Reviews, 2003; 3: 83-90. 12. Muran D. Sangramento vaginal na infncia e na adolescncia. Clin Obstet Ginecol Am Norte, 1990; 2: 381-97. 13. March CM. Bleeding problems and treatment. Clin Obstet Gynecol, 1998; 41: 928-39. 14. OConnel BJ. O pediatra e o adolescente sexualmente ativo: tratamento dos distrbios mestruais comuns. Clin Ped Am Norte, 1997; 6:1393-407. 15. Rehme MFB, Bozko KC. Hemorragia Uterina Disfuncional na adolescncia. SOBRAGE, 12: IV, 2002.
Distrbios Menstruais | 233
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ALTERAES MAMRIAS NA ADOLESCNCIA

Jacques Crespin
Uma das primeiras manifestaes da puberdade feminina o desenvolvimento das mamas, que seguem os estgios bem estabelecidos por Tanner (ver captulo de Crescimento e Desenvolvimento Fsico). O exame das mamas parte fundamental do exame clnico da adolescente. Quando no h qualquer tipo de queixa, causa maior ou menor constrangimento, na dependncia de fatores culturais e da maturidade da menina. Mas, julgando ter algum problema, a inibio quase sempre desaparece. Mesmo assim, em ambos os casos, a no ser que se trate de adolescente atendida pelo mesmo mdico desde a infncia, para evitar qualquer tipo de conotao ertica, prudente que o exame seja feito na presena de um familiar ou de outro prossional da sade no consultrio. As queixas mais comuns dizem respeito ao volume das mamas, s eventuais assimetrias, presena de ndulos, mastodnea e mastite. Mas, felizmente, na quase totalidade dos casos o exame negativo para as patologias mais preocupantes, cabendo ao mdico tranqilizar a jovem, esclarecendo que h muitas variaes dentro da normalidade. O exame das mamas deve obrigatoriamente passar pelas seguintes fases: inspeo esttica e dinmica, palpao, expresso, palpao das regies axilares e das fossas supraclaviculares. A ocasio ser muito oportuna para ensinar jovem o auto-exame, medida que ser mantida pela vida toda, sempre com o objetivo de se estabelecer, se for o caso, diagnstico precoce em que a patologia eventualmente detectada ser perfeitamente tratvel e curvel (Figura 1). Com relao s anomalias do desenvolvimento, Menke divide-as didaticamente em:
Anomalias de volume: para mais: hipertroa (ginecomastia no sexo masculino) para menos: hipomastia
Anomalias de nmero: para mais: polimastia e politelia para menos: atelia e amastia
Alteraes mamrias na adolescncia | 235
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A C
Fig. 1: Auto-exame das mamas. Fonte: Takiuti, Duarte, Monteleone. In: Coates, Beznos, Franoso. Medicina do Adolescente. A) Em p, diante do espelho, possvel ver se uma mama est mais achatada que a outra ou se apresenta salincia. B) Palpar as duas mamas levemente, fazendo movimentos circulares. C) Comear pela parte de cima e descer, sem esquecer os mamilos. Depois subir pelo lado da axila, onde o ndulo mais comum.
HIPERTROFIA MAMRIA uma das queixas mais comuns e causadora de muitos problemas de natureza psicolgica que afetam a imagem corporal da jovem. Em funo do volume exagerado das mamas as adolescentes nessa situao no se expem em praias ou piscinas e lanam mo de blusas e malhas que mascarem o problema. Sentem, alm do mais, dores nas mamas e, pelo peso das mesmas, tambm na regio torcica posterior. H quase sempre extensas estrias. Pode ser uni ou bilateral. A causa no bem conhecida, talvez haja hipersensibilidade do parnquima mamrio ao de estrgenos. A nica soluo possvel a cirurgia plstica, desde que a menina tenha atingido sua estatura mxima, o que ocorre geralmente a partir dos 16 anos. (Figuras 2 e 3).
Fig. 2: Hipertroa mamria: frente Fonte: Bastos, Ramos e Takiuti. Ginecologia Infanto-Puberal
Fig. 3: Hipertroa mamria: Perl. Fonte: Bastos, Ramos e Takiuti. Ginecologia Infanto-Puberal
236 | Alteraes mamrias na adolescncia
SEO V: Agravos Sade HIPOMASTIA Ao contrrio da hipertroa mamria, a jovem apresenta mamas muito pequenas e est sempre procura de medicamento mgico que aumente seus seios. A causa seria uma menor sensibilidade do parnquima mamrio ao hormonal. Pode ser uni ou bilateral. Levando-se em conta o trauma psicolgico, a soluo adequada a mamoplastia de aumento com prtese (Figura 4).
Fig. 4: Menina de 12 anos com hipomastia E iatrognica causada por interveno cirrgica sobre o boto mamrio. Fonte: Maakaroun, Souza e Cruz. Tratado de Adolescncia.
POLIMASTIA Tambm denominada mama acessria ou supranumerria eventualidade bastante rara. A mama acessria pode se tornar funcionante. Quase sempre a soluo cirrgica (Figura 5).
Fig. 5: Mama supranumerria. Fonte: Testut - Latarjet
Alteraes mamrias na adolescncia | 237
SEO V: Agravos Sade POLITELIA a presena de arolas e papilas na chamada linha mamria ou lctea. Constitui, na mulher, o que comum nos animais e adquire o signicado das anomalias reversivas ou logenticas, com a diferena de que estas pseudo-mamas geralmente no so funcionantes. Tem indicao cirrgica se esteticamente causar problemas paciente (Figuras 6 e 7).
Fig. 7: Caso de mama supranumerria na face ntero-interna da coxa direita. Fonte: Testut - Laterjet.
Fig. 6: Linha Lctea Fonte: Menke CH. In: Maakaroun, Souza, Cruz. Tratado de Adolescncia.
ATELIA a ausncia de papila e arola, havendo esboo de tecido mamrio. AMASTIA a ausncia de uma ou de ambas as mamas. Constitui fenmeno congnito, felizmente raro. Quando unilateral e acompanhado de atroa dos msculos peitorais, deve-se pensar na sndrome de Poland (Figura 8).
Fig. 8: Sndrome de Poland: atroa dos peitorais e hipomastia D numa adolescente de 15 anos. Fonte: Menke CH. In: Maakaroun, Souza, Cruz. Tratado de Adolescncia.
SEO V: Agravos Sade Alm das anomalias do desenvolvimento, quase sempre solucionveis atravs da cirurgia esttica, comum a adolescente apresentar as seguintes alteraes: ASSIMETRIA Sabe-se que na puberdade incipiente, as mamas podem apresentar crescimentos diferentes, havendo depois, com o maior desenvolvimento uma quase simetria. Alis, a simetria total inexistente, sendo uma das mamas (geralmente direita) um pouco maior que a esquerda. No entanto, se essa assimetria for acentuada, deve-se recorrer cirurgia esttica (Figuras 9 e 10).
Fig. 9 e 10: Assimetrias mamrias. Fonte: Alice Dickestein. Temas de Pediatria n 17.
NODULAES Geralmente notadas pela prpria jovem graas ao auto-exame, fazem parte das displasias mamrias. O exame revela parnquima micronodular ou cordoniforme em uma ou ambas as mamas, geralmente no quadrante spero-externo. Embora causem dor e sejam benignas, h por vezes muita angstia da jovem e de sua me. Em caso de dvidas, o ginecologista dever ser consultado e, se indicada, realizada a ultrassonograa mamria. MASTODNEA Tambm chamada de mastalgia, aparece alguns dias antes da menstruao. Se a dor for intensa pode ser tratada com vitaminas A, B e E ou com acetato de medroxiprogesterona. As adolescentes devem ser orientadas para evitar estresse e no sentido de usarem suti rme e confortvel. MASTITES Podem ocorrer no ciclo grvido-puerperal de algumas adolescentes, tanto quanto na mulher adulta. No entanto, na adolescente no gestante, as mastites aparecem a partir de processo infeccioso nas regies circunvizinhas como, por exemplo, as que surgem na regio axilar ps-depilao no cuidadosa. Quase sempre so resolvidas com tratamento antibitico (Cefalexina, Tetraciclina), sem necessidade de drenagem. TUMORES So muito raros na adolescncia e quase sempre benignos (broadenomas). Situam-se geralmente no quadrante spero-externo e merecem rigorosa investigao laboratorial (ultrassonograa, bipsia) e tm indicao cirrgica (exrese do tumor). Alteraes mamrias na adolescncia | 239
SEO V: Agravos Sade GALACTORRIA Eventualidade rara, denida como a presena de secreo leitosa na mama, independentemente de gravidez ou lactao. Geralmente idioptica, a galactorria poderia estar ligada a tumor de hipse, ao hipotireoidismo, uso de drogas (anfetaminas, maconha, plula anticoncepcional, etc.), ansiedade, estresse e a atividades masturbatrias com estimulao freqente dos mamilos. Quase sempre a galactorria est associada amenorria ou hiperprolactinemia. Eventual patologia hiposria deve ser descartada. O SUTI O termo suti uma corruptela da palavra francesa soutien. Na verdade, o nome correto dessa pea feminina soutien-gorge, o que signica sustentar em direo ao pescoo. Essa noo importante, pois muitas meninas usam, guisa de suti, pea que comprime e no sustenta. Alm de confortvel, o suti no deve ter armaes de metal e no deve ser nem maior nem menor que as mamas, mas sim adaptado sua prpria anatomia.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Alvin P, Marcelli D. Mdecine de lAdolescent. Masson, Paris, 2000. 2. Bastos AC. Ginecologia Infanto-Juvenil. So Paulo, Roca, 1983. 3. Colli AS. Crescimento e Desenvolvimento Pubertrio de Crianas e Adolescentes Brasileiros. VI:Maturao Sexual. So Paulo, Edit. Brasileira de Cincias, 1988. 4. Crespin J. Estatura e Idade Menarca e Estatura Denitiva. Pediatria Moderna 1999, XXXV (6): 403-10. 5. Crespin J. A Consulta Mdica do Adolescente. In: Sexualidade e Sade Reprodutiva na Adolescncia. Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. So Paulo, Atheneu, 2001. 6. Damiani D, Setian N. Crescimento e Desenvolvimento Fsico do Adolescente Normal. In: Adolescncia. Setian, Colli, Marcondes. So Paulo, Sarvier, 1979. 7. Menke CH. Desenvolvimento Mamrio e Afeces da Mama na Adolescncia. In: Tratado de Adolescncia. Maakaroun MF, Souza RP, Cruz AR. Rio de Janeiro, Cultura Mdica, 1991. 8. Michaud PA, Alvin P. La Sant des Adolescents Editions Payot Lausanne, Doin Editeurs. Paris, Les Presses de lUniversit de Montral, 1997. 9. Piato S. Ginecologia da Infncia e Adolescncia. So Paulo, Atheneu, 1991. 10. Setian N. Puberdade Precoce. In: Adolescncia. Setian, Colli, Marcondes. So Paulo, Sarvier, 1979. 11. Setian N. Puberdade Atrasada. In: Adolescncia. Setian, Colli, Marcondes. So Paulo, Sarvier, 1979. 12. Takiuti AD, Duarte CM, Monteleone, ML. Alteraes da Mama do Adolescente. In: Medicina do Adolescente: Coates V, Beznos GW, Franoso LA, So Paulo, Sarvier, 2003.
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VARICOCELE
Mauro Borghi Moreira da Silva
DEFINIO a dilatao do plexo venoso pampiniforme, situado no cordo espermtico, em decorrncia de uma incompetncia valvular (Figura1).
Figura 1 - Varicocele Fonte: Center for Male Reproductive Medicine, Los Angeles and Thousand Oaks, Califrnia. Disponvel em: www.spermcount.com/varicocele.htm
IMPORTNCIA E INCIDNCIA Pode ser causa de infertilidade masculina e estar associada diminuio do volume testicular. Acreditase que esta infertilidade, quando presente, possa ocorrer pelo aumento da temperatura testicular, diminuio dos nveis de oxignio no testculo, alteraes hormonais e at mesmo pela presena de substncias provenientes dos rins (devido ao retorno venoso) que so txicas aos testculos. A varicocele encontrada em 35% dos homens com infertilidade primria e at 80% daqueles com infertilidade secundria. Est presente em aproximadamente 15 % dos adultos e no obrigatoriamente causa de infertilidade. Raramente vista abaixo dos 10 anos de idade.
Varicocele | 241
SEO V: Agravos Sade QUADRO CLNICO A varicocele assintomtica na maioria dos casos (90%). Quando presentes, os sinais e sintomas mais freqentes so: dor (principalmente nas grandes varicoceles e durante esforo fsico); sensao de peso e aumento do volume escrotal. As varicoceles ocorrem predominantemente do lado esquerdo, pois a veia espermtica esquerda maior e tem disposio perpendicular em relao veia renal (Figura 2).
Figura 2 - Anatomia dos vasos espermticos Fonte: Barreda P. Qu es el varicocele. Disponvel em: www.pediatriachile.com.varicocele.htm
EXAME FSICO O exame fsico dever sempre ser realizado na posio ortosttica (em p), palpando-se as varicosidades ao longo do funculo espermtico. A distenso venosa aumenta com a manobra de Valsalva e se colapsa com o decbito. Uma varicocele xa sugestiva de tumor, como tambm os casos de varicocele unilateral direita. A termografia (diferena entre a temperatura axilar e escrotal bilateral) mtodo sensvel para o diagnstico. O uso de exames complementares, como ecodopler ou ultrassom, so teis para identicao das varicoceles iniciais ou subclnicas e devero ser realizados em posio ortosttica. Os exames hormonais estaro alterados apenas nos casos mais severos e no devem ser solicitados para ns diagnsticos ou para indicao teraputica.
242 | Varicocele
SEO V: Agravos Sade CLASSIFICAO A classicao das varicoceles auxilia na conduta teraputica. Pode-se classicar as varicoceles em graus de 0 a III (Classicao de Dubin e Amelar, 1976), que leva em considerao as caractersticas das varicoceles quando do exame fsico (Tabela 1). Tabela 1: Classicao de Dubin e Amelar, 1976. Grau Tamanho Inspeo Palpao
0 I II III Detectado ao ecodopler ou Ultrassonograa Pequena Mdia Grande invisvel Invisvel Pouco visvel Bem visvel No palpvel Palpvel s com Valsalva Palpvel sem Valsalva Facilmente palpvel < 1 mm 1 a 2 mm > 2 mm
Dimetro
TRATAMENTO O tratamento cirrgico, com a ligadura da veia espermtica interna. INDICAO TERAPUTICA sempre indicada a cirurgia nos pacientes pr-puberes ou com puberdade completa. Durante a puberdade, somente est indicada a correo cirrgica nas varicoceles Grau III, com dor intensa ou diminuio do volume testicular ipsilateral, independente do grau. Realiza-se o acompanhamento clnico semestralmente para a avaliao do volume testicular. O espermograma um exame til no estudo da fertilidade e dever ser realizado um ano aps o tratamento cirrgico (desde que tenha completado a puberdade). Nele realiza - se a quanticao dos espermatozides, avaliao da motilidade, estudo morfolgico e contagem de leuccitos. O adolescente poder levar at dois anos, aps a espermarca, para adquirir o padro adulto. Espermograma (valores de referncia): Aspecto: habitual (branco perolado) Liquefao: inferior a 30 minutos Viscosidade: normal Volume: 2,0 a 5,0 ml Nmero de espermatozides: > 20 milhes/ml, > 40 milhes no volume total Formas rpidas e direcionais: > 60% na 1 hora e > 40% na 6 hora pH: 7,0 a 8,3 Morfologia, segundo classicao da OMS: valor de referncia: > 30% de formas ovais. Morfologia Estrita de Espermatozides: valores de referncia: > 14% (frtil); 5 - 14% (sub-frtil - bom prognstico); 0 - 4% (sub frtil - mau prognstico).
Varicocele | 243
SEO V: Agravos Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Pfeiffer D, Berger J, Schoop C, Tauber R. A Doppler-based study on the prevalence of varicocele in German children and adolescents. Andrologia 2006; 38(1): 13-9. 2. Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen analysis. J Urology 2005; 174(5): 1819-22. 3. Diamond DA, Zurakowski D, Atala A, Bauer SB, Borer JG, Cilento Jr BG, Paltiel H, Peters CA, Retik AB. Is adolescent varicocele a progressive disease process? J Urology. Papers presented at Annual Meeting of the Section on Urology, American Academy of Pediatrics 2004; 172(4, Part 2 of 2) Supplement: 1746-8. 4. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gorenish M. Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: A comparative study of 4 diagnostic modalities. J Urology 2004; 172(4 Part 1 of 2): 1414-7. 5. Tam Po-Chor. Varicocele: Current controversies in pathophysiology and treatment. Annals of the College of Surgeons of Hong Kong 2004; 8(3): 90-7. 6. Trussell JC, Haasi GP, Wojtowycz A, Landas S, Blank W. High prevalence of bilateral varicoceles conrmed with ultrasonography. International Urology & Nephrology 2003; 35(1): 115-8. 7. Kochi C. Varicocele. In: Monte O, Longui CA, Calliari LEP. Endocrinologia para o Pediatra, 2 ed. So Paulo, Atheneu, 1998, p. 217-9.
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DOENA PPTICA E A INFECO PELO HELICOBACTER PYLORI

Mauro S. Toporovski Clarice Blaj Neufeld
INTRODUO A doena pptica denida como a presena de leses ulcerosas e no ulcerosas, decorrentes da ao cloridropptica da secreo gstrica sobre a mucosa do trato gastroduodenal. A gastrite erosiva caracterizada por processo inamatrio que se estende da mucosa at a submucosa e a lcera pptica, quando o mesmo ultrapassa a muscularis mucosae. Detecta-se nos ltimos anos doena pptica com maior freqncia, especialmente em adolescentes com dor abdominal de localizao epigstrica. O dano da mucosa gstrica e duodenal depende do desequilbrio entre os fatores de agresso e de defesa da mucosa gstrica. Fatores agressores 1- injria vascular 2- agentes quimioterpicos 3- aspirina 4- antiinamatrios no esterides 5- agentes infecciosos: CMV e Herpes vrus 6- estresse: > secreo de catecolaminas 7- aumento da secreo de pepsina 8- H.pylori Fatores de defesa microcirculao adequada renovao adequada de clulas epiteliais aumento da secreo de bicarbonato inibio da secreo cida gstrica uxo vascular/microcirculao integridade da superfcie epitelial camada de muco/glicoclix/glicoprotenas imunoglobulinas IgA e IgG
As gastrites e lceras podem ser primrias (infeco pelo Helicobacter pylori) ou secundrias ao uso de drogas, estresse, produo excessiva de cido, ingesto de lcool e ocorrncia de doenas metablicas, imunoalrgicas ou outros processos mrbidos. INFECO PELO HELICOBACTER PYLORI (HP) O Helicobacter pylori um bacilo gram negativo, de forma espiralada, que coloniza exclusivamente o epitlio gstrico. Estima-se que aproximadamente metade da populao adulta mundial seja infectada por esta bactria, porm a prevalncia da infeco no homognea nas diferentes populaes. So descritas inmeras variveis epidemiolgicas, tais como: idade, pas de origem, etnia e condies scio-econmicas. Nos pases industrializados as taxas de infeco so baixas na infncia e chegam a aproximadamente 10% dos indivduos na puberdade. Nos pases em desenvolvimento, especialmente nas camadas com piores condies higinico-sanitrias, a colonizao crescente desde o primeiro ano de vida e, ao atingir a idade pubertria, os ndices so 3 a 10 vezes superiores. O homem o principal reservatrio desse microrganismo e a forma de transmisso mais aceita a fecaloral, oral-oral e gstrica-oral. comum a transmisso da infeco intrafamiliar, especialmente entre pais e irmos. Descreve-se tambm contaminao atravs da gua e mananciais. Estima-se que, dos indivduos infectados com o transcorrer dos anos, 10 a 15% desenvolvam doena ulcerosa e na idade adulta um pequeno percentual tenha risco para desenvolver linfoma tipo MALT ou adenocarcinoma gstrico. A grande maioria dos adolescentes e adultos infectados permanece assintomtica.
Doena pptica e a infeco pelo Helicobacter pylori | 245
SEO V: Agravos Sade A magnitude do processo inamatrio depende de fatores relacionados patogenicidade das diferentes cepas da bactria e dos fatores de defesa do hospedeiro. So considerados importantes fatores agressores da bactria a secreo de citotoxinas VacA e CagA, que amplicam a resposta inamatria e relacionam-se mais comumente com a presena da doena ulcerosa. Ultimamente, novos fatores de patogenicidade foram descritos, como Sab A, Bab A e Ice A, entre outros. QUADRO CLNICO A dor abdominal o sintoma predominante, presente na quase totalidade dos casos. Em adolescentes a localizao passa a ser essencialmente epigstrica. A intensidade muito varivel e o mesmo indivduo pode apresentar dor limitante de forte intensidade por semanas, seguido de perodos de acalmia. Muitos pacientes referem exacerbao da dor aps ingesto de alimentos gordurosos e condimentados. A ritmicidade di-come-passa poucas vezes descrita na doena ulcerosa em adolescentes. As caractersticas clnicas no permitem diferenciar os quadros de gastrite de lcera pptica. O clocking (despertar pela dor abdominal no perodo noturno) freqente nos casos de doena ulcerosa, porm no patognomnico, pois muitos pacientes com gastrite tambm o referem. Nuseas e vmitos so os sintomas acompanhantes mais descritos na doena pptica gastroduodenal, referidos em 50 a 75% dos casos. comum a ocorrncia de plenitude ps-prandial pelas alteraes sensoriais das vias nervosas aferentes, podendo ser referida em metade dos casos. Muitos pacientes com doena ulcerosa podem apresentar sinais de hemorragia digestiva alta, melena ou hematmese, o que exige investigao endoscpica imediata. A anemia crnica decorre da perda por sangramento oculto do trato digestrio ou pela prpria infeco pelo Helicobacter pylori, que compete com o metabolismo do ferro, diminuindo sua biodisponibilidade e absoro. So considerados sinais de complicaes das formas ulcerosas a presena de vmitos persistentes, indicando subestenoses, deformidades pilricas ou bulboduodenais. Perda de peso e diminuio do apetite so constatados freqentemente. Como sinal clnico mais encontrado destaca-se a sensibilidade dolorosa na regio epigstica, sendo esta de intensidade varivel. DIAGNSTICO Os exames laboratoriais, como: hemograma, parasitolgico de fezes, sangue oculto fecal, sedimento urinrio, transaminases e amilase, orientam o mdico no sentido de detectar a ocorrncia de anemia, sangramento do trato digestrio, afastar enteroparasitoses, infeco do trato urinrio, colecistite e pancreatite. O diagnstico da doena pptica gastroduodenal realizado conjugando-se os dados clnicos com os detectados pela propedutica armada. O exame radiolgico apenas detecta complicaes anatmicas da doena pptica ulcerosa no convenientemente reconhecida e tratada. O exame ultrassonogrco do abdome no visualiza leses da mucosa e indicado para afastar outras causas de dor abdominal. A endoscopia digestiva alta considerada a tcnica de investigao de eleio para o diagnstico da doena pptica gastroduodenal, sendo recomendada como indispensvel o exame histolgico obtido pelas amostras de bipsia do esfago, antro, fundo, corpo gstrico e duodeno. O mesmo possibilita o diagnstico de infeco pelo Helicobacter pylori (teste da urease, exame histolgico e eventual cultura do fragmento). Alteraes histolgicas podem ser detectadas em parte dos pacientes que apresentam exame endoscpico normal. 246 | Doena pptica e a infeco pelo Helicobacter pylori
SEO V: Agravos Sade Em crianas comum a ocorrncia de nodularidade antral como indicativo de infeco pelo Helicobacter pylori, porm este achado menos detectado em adolescentes que, em geral, apresentam o quadro como gastrite de carter difuso. Em relao lcera pptica, utiliza-se a classicao endoscpica proposta por Sakita: estgios A (de atividade), H (em processo de cura) e S (processo de cicatrizao) A1: ulcerao arredondada recoberta por brina com hiperemia marginal A2: surge discreta convergncia de pregas com bordas arredondadas H1: ntida convergncia de pregas em direo ulcerao H2: fenmenos de cicatrizao mais evidentes S1: pregas convergem para linha deprimida e avermelhada, sem brina S2: linha cicatricial branca correspondente completa cicatrizao da lcera A lcera duodenal primria mais prevalente que a gstrica na razo de 7:1, sendo especialmente de localizao bulbar. H correlao entre gastrite crnica em atividade, infeco pelo Helicobacter pylori e lcera duodenal. O tratamento antimicrobiano obrigatrio nos casos de doena ulcerosa, uma vez que o mesmo propicia cicatrizao do processo em questo. A erradicao da bactria relaciona-se com taxas muito baixas de recidiva ulcerosa, ao redor de 5% ao ano, sendo que nos casos de persistncia da infeco essas cifras so da ordem de 80%. O exame histolgico deve ser obtido atravs de bipsia gstrica realizada preferencialmente no antro gstrico em crianas. Em adolescentes, devem ser tomados fragmentos do antro e corpo. Em geral, na maior parte dos casos, durante a fase aguda de infeco observa-se gastrite folicular com regenerao foveolar. comum a presena de neutrlos no inltrado inamatrio. Nos cortes analisados visualiza-se, em geral, colnias de microrganismos em forma de bastes, possibilitando graduar a intensidade da colonizao. A cultura do fragmento de difcil obteno, exigindo meios especiais. A bactria tem crescimento lento e o mtodo, embora especco, de baixa sensibilidade para utilizao na prtica diria. A atividade da urease o teste direto mais realizado em todos os servios de endoscopia digestiva. O mesmo de fcil execuo, baixo custo e permite leitura inicial em 2 horas e raticao no mximo em 24 horas. A sensibilidade e especicidade do teste da urease so de aproximadamente 85 a 100%. A presena da bactria que produz urease faz com que a uria seja degradada, modicando o pH do corante que modica a cor alaranjada para vermelha. Teste do ar expirado: um mtodo no invasivo, utilizando como substrato o Carbono 13 ou 14. O adolescente ingere uria marcada com C13 ou C14 e, se apresentar infeco pelo Helicobacter pylori, a produo de urease faz com que a uria seja degrada e libere bicarbonato e CO2, este ltimo rapidamente difusvel e eliminado no ar expirado. A sensibilidade e especicidade do mtodo esto em torno de 80%. A sorologia para pesquisa de anticorpos anti-H.pylori da classe IgG, portanto, no permite distinguir se o indivduo teve infeco pregressa ou est ainda em fase aguda. Dessa forma, o mtodo mais utilizado em estudos epidemiolgicos e no individual. Pesquisa de antgenos do H.pylori nas fezes: estudos iniciais demonstram boa sensibilidade e especicidade desse mtodo. til para controle de erradicao aps tratamento. No est ainda disponvel rotineiramente nos laboratrios e servios de gastroenterologia no nosso meio.
SEO V: Agravos Sade TRATAMENTO Indicaes para erradicao da infeco pelo H.pylori: A partir do consenso de Maastricht, em 2000, recomenda-se como mandatrio o tratamento antimicrobiano em casos de pacientes com lcera pptica. Recomenda-se igualmente tratamento para adolescentes que apresentem gastrite atrca associada metaplasia intestinal e queles com histria familiar de cncer gstrico e linfoma tipo MALT. discutvel a erradicao da infeco em pacientes com sintomas disppticos associados colonizao pelo H.pylori. A maior parte dos autores recomenda a utilizao de anticidos como tratamento inicial dos sintomas de reuxo ou dispepsia no ulcerosa. Nos ltimos anos descrevem-se casos de anemia ferropriva refratria ao tratamento com os sais de ferro relacionada infeco pelo Helicobacter pylori. Nesses casos indica-se tratamento antimicrobiano. Alguns autores igualmente observam a ocorrncia de Prpura trombocitopnica idioptica associada infeco pelo H.pylori, com melhora do quadro aps erradicao da infeco. Esquemas de Erradicao Os esquemas mais utilizados empregam inicialmente tratamento trplice por 7 a 14 dias e incluem IBP (inibidor de bomba de prton) associado a dois antimicrobianos, em geral, amoxicilina e claritromicina ou metronidazol. Estudos de meta-anlise demonstram eccia similar dos diferentes IBPs. A eccia dos diversos esquemas de tratamento variam entre 56 a 96% e o maior contingente de falhas ocorre por resistncia antimicrobiana crescente claritromicina (at 20%) e metronidazol (at 37%). Em casos de lcera ou processos de maior gravidade, o controle de erradicao faz-se necessrio no sentido de prevenir recorrncias. O mesmo deve ser executado no prazo de seis semanas at trs meses aps o primeiro tratamento. Nas falhas de erradicao, novos esquemas so propostos, incluindo os sais de bismuto, anticidos e outros antimicrobianos no utilizados durante o tratamento inicial, tais como: tetraciclina, furazolidona, outros derivados imidazlicos. HP e dispepsia funcional Casos de dispepsia funcional, ou seja, dispepsia persistente ou recorrente (dor ou desconforto epigstrico), com durao mnima de 12 semanas, no necessariamente consecutivas nos ltimos 12 meses, sem evidncias de doena orgnica que justiquem os sintomas e sem evidncias de que a dispepsia seja aliviada exclusivamente pela defecao ou associada ao aparecimento de alteraes na freqncia ou forma das fezes, acrescido da excluso de parasitoses intestinais no exame coprolgico. Afastadas as causas acima mencionadas e na persistncia dos sintomas com a utilizao de anticidos, ao detectar-se infeco pelo HP, ca indicado o tratamento de erradicao, utilizando IBP associado a dois antimicrobianos. Indicaes para o tratamento do HP lcera gstrica ou duodenal ativa ou cicatrizada Gastrite histolgica intensa em atividade (no responsiva aos anticidos) Gastrite atrca com metaplasia intestinal Risco para CA gstrico (casos de adenocarcinoma gstrico ou linfoma MALT em familiares)
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SEO V: Agravos Sade Esquemas de Tratamento A- a primeira linha de tratamento inclui IBP em dose padro associado a 2 antimicrobianos: amoxacilina* 1 g/dia + claritromicina* 500 mg 2 vezes ao dia, durante 7 dias (alguns servios empregam esse esquema por 14 dias, sem que haja fortes evidncias de que os tratamentos mais prolongados aumentem as taxas de erradicao). B- alternativas utilizao da primeira linha de tratamento: IBP + claritromicina* 500 mg 2 x/dia + metronidazol* 400 mg 2 x/dia durante 7 dias IBP + claritromicina* 500 mg 2 x/dia + furazolidona 200 mg 2 x/dia durante 7 dias IBP + furazolidona 200 mg 3 x/dia + tetraciclina 500 mg 4 x/dia durante 7 dias Estudos nacionais demonstram melhores resultados de erradicao quando, j no esquema inicial de tratamento, so utilizadas as drogas IBP + furazolidona e tetraciclina. Entretanto, so relatados efeitos adversos em propores superiores com o uso destas drogas. Controle da erradicao Deve ser realizado aps 8 semanas do trmino do esquema de tratamento anti-HP. Quando no houver indicao de endoscopia, procura-se utilizar os testes indiretos, tais como o teste respiratrio com a uria marcada e, em fase de implantao, a pesquisa do antgeno fecal do HP. Os antisecretores devem ser suspensos pelo prazo de 10 dias antes da realizao do exame. Retratamento Deve ser realizado pelo prazo de 10 a 14 dias incluindo: 1 opo: IBP dose plena 2 x ao dia + subcitrato de bismuto 240 mg 2 x ao dia + 2 antimicrobianos que no foram utilizados no primeiro esquema 2 opo: IBP dose plena 2 x ao dia + levooxacina 500 mg 1 x ao dia + amoxacilina* 1g 2 x ao dia por 10 dias ou IBP dose plena 1 x ao dia + levooxacina 500 mg 1 x ao dia + furazolidona 400 mg, administrados em dose nica diria por 10 dias. Comentrios: os esquemas acima mencionados tem como base as proposies e alternativas de tratamento anti-H.pylori recomendados por consensos em mbito nacional, publicados no ano de 2005 e de outras entidades internacionais. Os mesmos so continuamente reavaliados e sujeitos a alteraes na medida em que novos progressos cientcos sejam adquiridos e incorporados literatura.
SEO V: Agravos Sade Agente

Anticidos
Aes
Neutralizao do cido
Dose peditrica
0,5-1 mg/kg/dia 1 a 3 horas aps a alimentao e ao se deitar
Dose adulto
30 ml 1 a 3horas aps a alimentao e ao deitar
Bloqueadores dos receptores H2

Cimetidina Ranitidina* Famotidina
Suprime parte da produo cida 20-40 mg/kg/dia 2x dia 4 - 8 mg/kg/dia 2 x ao dia 800 mg/dia 150 mg 2x ao dia 20 mg 2x ao dia ou 40 mg noite
0,5 - 1 mg/kg/dia 2 x ao dia
Inibidores da bomba de prtons

Omeprazol Lansoprazol Rabeprazol Prostaglandinas Misoprazol
Suprime o cido
0,7- 3,5 mg/kg/dia dose nica ou 2x dose no estabelecida
20 - 40 mg/dia 15 - 30mg/dia 20 mg/dia 800 g ao dia em 2 ou 4 doses
Suprime o cido e aumenta as defesas da mucosa Aumenta a barreira da mucosa Aumenta a barreira de mucosa
Dose peditrica no estabelecida 125 - 250 mg 4 x ao dia p/ crianas pequenas 500 mg 4 x ao dia para crianas maiores 120 mg/1,73 m 4 x ao dia (mximo de 120 mg/dose)
Sucralfato
1 g 4 x ao dia
Composto de bismuto
120 mg 4 x ao dia
(*) medicamentos disponveis na rede pblica
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori. Arquivos de Gastroenterologia 2005; 42(2):128-32. 2. What is new related to Helicobacter pylori infection in children and teenagers? Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:415-21. 3. Helicobacter pylori infection: detection, investigation and management. J Pediatrics 2005; 146 (3 Suppl): S21-S26. 4. Helicobacter pylori rescue therapy after failure of two eradication treatments. Helicobacter 2005;10(5):363-72. 5. Ranitidine-bismuth citrate, tetracycline and metronidazole followed by triple therapy as alternative strategy for Helicobacter pylori treatment: a pilot study. European J Gastroenterol Hepatol 2004;16(10):987-90. 6. New once-daily, highly effective rescue triple therapy after multiple Helicobacter pylori treatment failures: a pilot study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2005; 21(6):783-87.
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ENURESE NOTURNA
Simone Paiva Laranjo
DEFINIO Enurese noturna a presena de mices involuntrias numa idade em que a criana j deveria ter estabelecido o controle vesical (5 anos nas meninas e 6 anos nos meninos). Pode ser classicada em: Primria: quando o paciente nunca apresentou continncia urinria Secundria: quando aps um perodo de 6 meses de controle miccional, volta a ocorrer perda urinria. PREVALNCIA Aos 5 anos de idade, 15% das crianas apresenta enurese. Entre aquelas que permanecem enurticas, cerca de 15% adquirem controle miccional a cada ano, de tal maneira que na idade adulta apenas 1% dos indivduos se mantm enurtico. Existe predomnio no sexo masculino 3:2 a 2:1; na raa negra; nas crianas de baixo peso ao nascimento; com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor; institucionalizadas e de classes sociais desprivilegiadas. ETIOLOGIA Fatores Genticos: so considerados como uma das caractersticas mais importantes na etiologia da enurese. Assim sendo, quando um dos pais foi enurtico, 40% da prole pode apresentar enurese, aumentando para 77% quando pai e me apresentaram o distrbio. Acredita-se que a transmisso, na maioria das famlias, se faz atravs de herana autossmica dominante com alta penetrncia (90%), provavelmente relacionada com o cromossomo 13. Fatores psicolgicos: trata-se de assunto controverso. Estudos demonstram que a prevalncia de distrbios psicolgicos nas crianas enurticas semelhante s crianas normais. Entretanto, aspectos psicolgicos podem desencadear enurese secundria. A partir de 7 anos de idade e principalmente na puberdade, pode se tornar causa importante de desajuste psicolgico, gerando distrbios comportamentais, prejudicando o desenvolvimento do indivduo, sendo que esta caracterstica constitui o principal argumento favorvel instituio da teraputica. Desordens do sono: a enurese ocorre aleatoriamente s fases do sono; no entanto, o padro de sono semelhante ao das crianas saudveis. Controle Vesical: a partir de 1 ano de vida, a criana passa a sentir a eminncia da mico, estabelecendo, inicialmente, o controle miccional diurno por volta dos 24 meses e at os 4 anos deve apresentar continncia urinria completa. Para que isso ocorra necessrio que haja: Bexiga com capacidade adequada Percepo de plenitude vesical Controle consciente e voluntrio do esncter urinrio externo e habilidade cortical para iniciar e inibir a contrao vesical com qualquer enchimento.
Enurese noturna | 251
SEO V: Agravos Sade Os indivduos enurticos apresentam diminuio funcional da complacncia vesical. Em 1969, Esperana e Gerrard compararam o volume vesical entre crianas saudveis e com enurese, evidenciando a menor capacidade vesical nos enurticos. Produo de Hormnio anti-diurtico (ADH): o ADH secretado no hipotlamo, armazenado na pituitria posterior. Existe variao circadiana de sua secreo, com pico noturno. Segundo alguns autores, as crianas enurticas no apresentam esse pico de secreo, aumentando, portanto, o volume de diurese noturna. Assim sendo, admite-se que a criana normal produz 3 a 4 vezes mais urina durante o dia do que noite, enquanto nos enurticos essa relao seria de 1,8: 1. AVALIAO INICIAL Anamnese: deve-se investigar alguns tens muito importantes para garantir a eccia do tratamento: Ritmo urinrio e intestinal A presena de incontinncia urinria diurna Nmero de episdios por noite Antecedentes familiares, inclusive vericar at que idade os familiares apresentaram os sintomas e vericar se foram realizados tratamentos. Exame fsico: Avaliao do abdome e genitais visando detectar a presena de malformaes Avaliao da coluna lombossacra (presena de disrasmo) Avaliar a sensibilidade perineal e a motricidade de membros inferiores. Exames laboratoriais: Urina tipo 1 Urocultura Uria e Creatinina sricas Ultrassonograa de rins e vias urinrias Estudo Urodinmico (deve ser indicado em crianas com associao de distrbios miccionais diurnos e naquelas refratrias teraputica). TRATAMENTO Medidas gerais: Esclarecer a famlia de que a enurese um distrbio que pode ser corrigido e sobre a importncia do envolvimento da famlia e do paciente no processo teraputico Primeiro corrigir o distrbio miccional diurno Ritmo urinrio adequado a cada 3 horas Ritmo intestinal adequado Mtodo do Alarme: A teraputica com alarme sonoro obtida atravs de um dispositivo que emite rudo quando molhado, provocando o despertar da criana, que se condiciona a acordar quando a bexiga se enche ou inibir o reexo miccional para evitar ser acordada.
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SEO V: Agravos Sade Teraputica medicamentosa Oxibutinina: anticolinrgico com efeito analgsico e relaxante na bexiga, aumentando sua capacidade funcional. Est bem indicada em pacientes que apresentam instabilidade vesical e incontinncia urinria diurna associada. Como tratamento exclusivo da enurese noturna tem baixa eccia. Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg/dia (mx: 5mg 8/8h) Efeitos colaterais: boca seca, viso borrada, rubor facial e hiperpirexia. Antidepressivos tricclicos: Imipramina* (* disponvel na rede pblica) So usados desde 1960 por MacLean. Apresentam provavelmente um efeito anticolinrgico no tnus vesical, relaxando a musculatura e aumentando a capacidade vesical, diminuindo a intensidade do sono e permitindo a percepo da bexiga cheia. Dose: 0,5 a 1,5 mg/kg/dia (mx 75mg/dia) Efeitos colaterais como boca seca, distrbios digestivos, alopcia so relatados e, em caso de superdosagem, arritmias cardacas, hipotenso e convulso. Desmopressina: um anlogo do hormnio anti-diurtico (ADH), indicado nos enurticos para suprir sua decincia noturna, diminuindo, desta forma, o volume urinrio noturno. Dose : spray nasal 20 a 40 g, aplicados antes de dormir. Comprimidos: 0,2 a 0,6 mg antes de dormir. A eccia e o sucesso do tratamento dependem de uma capacidade vesical adequada. Efeitos colaterais: hiponatremia, intoxicao hdrica com convulses por superdosagem ou excesso de ingesto hdrica. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Benson H. The mind/Body effect: How Behavioral Medicine can show you the way to better health. New York, Simon and Schuster,1979. 2. Esperana M, Gerrard JW. Nocturnal Enuresis: Comparasion of the effect of imipramina and dietary restrictionon bladder capacity. CMAJ 1969;101:65-8. 3. Esperana M, Gerrard JW. Studies in bladder function in normal children and enuretics. Can Med Assoc J 1969; 101:324. 4. Forysthe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate: Study of 1129 enuretics. Arch Dis Child 1974; 49:259. 5. Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eibreg H, Rittig S. The genetics of Enuresis. J Urology 2001; 166:2438-43. 6. Hallman N. On the ability of enuretic children yo hold urine. Acta Paediatr 1950; 39:87. 7. Jakult MW, Lerman SE, Churchil BM. Enuresis. Pediat Chil North Am 2001; 48:1461-89. 8. Koff S. Enuresis. In: Walsh P, Reik A Jr et al. Campbells Urology, ed 7. Philadelphia, WB Saunders, 1998 p. 2055-68. 9. Koff S. Estiatting bladder capacity in children. Urology 1983; 21:248. 10. McKendry JB, Stewart DA. Enuresis. Pediatr Clin North Am 1974; 21:1019-28. 11. Moffat ME. Nocturnal enuresis. Psychologic implications of treatment and nontreatment. J Pediatr 1989; 114:697-704. Enurese noturna | 253
SEO V: Agravos Sade 12. Moffat ME, Harlos S, Kirshen AJ et al: Desmopressin acetate and nocturnal enuresis. How much we Know. Pediatrics 1993; 92:420-5. 13. Muller D, Florkowoski H, Katu KC, Carlsson G, Eggert P. The effect of desmopressin on short-term memory in children with primary nocturnal enuresis. J Urology 2001; 166:2423-32. 14. Neveus J, Tuvemo T, Lackgren G, Stenbreg A. Badders capacity and renal concentranting ability in enuressi: pathogenic implications: J Urology 2001; 165:2022-5. 15. Neveus J, Tuvemo T, Lackgren G, Stenbreg A: Desmopressin resistant enuresis: pathogenetic and therapeutic considerations: J Urology 1999; 162:2136-40. 16. Sakomoto K, Blaivas JG. Adult onset enuresis. J Urology 2001; 165:1914-7.
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INFECO URINRIA
Eliana Biondi Medeiros Guidoni Julio Toporovski
MANIFESTAO CLNICA Nos adolescentes, os sintomas so habitualmente correlacionados ao aparelho urinrio, o que facilita a suspeita clnica de Infeco do Trato Urinrio (ITU). Assim sendo, nos casos de infeco do trato urinrio inferior (cistite), observa-se polaciria, urgncia miccional, tenesmo urinrio, disria, hematria macroscpica, desconforto ou dor em hipogstrio, como queixas predominantes, podendo ser acompanhadas de febre, em geral baixa (<38o). Suspeita-se de pielonefrite quando os sintomas citados forem acompanhados de febre alta, acometimento do estado geral (sinais de toxemia) ou dor lombar (Giordano positivo). Destacam-se neste perodo as infeces por Staphilococcus saprophyticus, em particular nas adolescentes sexualmente ativas. Esta predisposio pode ser secundria s alteraes hormonais decorrentes da puberdade, acarretando maior suscetibilidade contaminao da vagina, rea peri-uretral e uroepitlio por bactrias patognicas. Apesar desta correlao hormonal, raramente encontra-se ITU por S. saprophyticus no perodo gestacional. Hedman e Ringertz observaram uma variao sazonal na incidncia de ITU por S. saprophyticus, com predominncia dos casos no vero, principalmente aps natao. Porm, no observaram correlao signicativa com a freqncia de atividade sexual, nem com o uso de anticoncepcional. A apresentao clnica geralmente caracteriza-se por sintomas de inamao do trato urinrio baixo e instabilidade vesical, como: polaciria, disria (90% dos casos), urgncia, dor em regio supra-pbica (62% dos casos) e febre baixa (<38o). Os exames laboratoriais mostram: hematria (81% dos casos), piria (93% dos casos). A investigao por imagem revela que 63% dos pacientes no apresenta anormalidades do trato urinrio, sendo incomum a associao com nefrolitase ou presena de cateteres. Com o incio da atividade sexual, deve-se lembrar tambm de infeces por outros patgenos sexualmente transmissveis, tais como as bactrias do gnero Gardenerella e Chlamydia; que necessitam de tcnica e meios de cultura especiais para sua identicao. Salienta-se que a ITU por Chlamydia pode ser causa de microhematria isolada no adolescente. No sexo masculino, sintomas de uretrite (secreo uretral purulenta presente inclusive entre as mices, disria, hematria geralmente inicial, dor supra - pbica) podem ser decorrentes de gonorria. Nestes casos o tratamento especco e requer avaliao, orientao e tratamento simultneo do parceiro. GESTANTES Durante a gestao pode-se observar novo aumento da incidncia de ITU, podendo atingir at 37% das mulheres predispostas. Salienta-se que a maioria destas gestantes apresenta surtos assintomticos de ITU que, eventualmente, podero tornar-se sintomticos. As gestantes portadoras de reuxo vsico-ureteral com cicatrizes renais pregressas, apresentaro maior risco de pielonefrite e doena hipertensiva especca da gestao (DHGE), devendo ser reavaliadas, clnica e laboratorialmente, em consultas mensais. Recmnascidos de mes portadoras de ITU na gestao podem apresentar risco at quatro vezes maior de ITU no perodo neonatal. No recomendvel que os neonatos recebam alta precoce (antes de 72 horas), sendo prudente que sejam reavaliados ao nal da primeira semana de vida. So sinais de ITU no neonato: irritabilidade, choro sbito e sem causa aparente, diminuio do perodo de sono, diminuio da aceitao alimentar, regurgitao ou vmitos freqentes, distenso abdominal e, posteriormente febre alta, ictercia, Infeco urinria | 255
SEO V: Agravos Sade queda do estado geral, toxemia, convulses e urosepsis o perodo de maior risco de dano renal e mortalidade. Estudos mostram que estes lactentes apresentam colonizao precoce do intestino grosso (logo nos primeiros dias de vida) com a bactria uropatognica encontrada na ora materna. A contaminao do RN ocorre, preferencialmente, por via oral, atravs da manipulao materna. O aleitamento materno propicia proteo da ora intestinal normal do lactente (Lactobacius bdus) devendo ser estimulado, se possvel, ainda na sala de parto. Paradoxalmente recomendao habitual, as gestantes que apresentarem bacteriria assintomtica devero receber tratamento medicamentoso. Em caso de dois ou mais surtos de ITU (sintomtica ou assintomtica), a prolaxia com nitrofurantona (1 a 2 mg/kg/dia noite) deve ser introduzida at o nal da gestao, com a nalidade de amenizar o risco de morbidade e mortalidade materno-fetal perinatal e neonatal, sem risco teratognico para o feto. CONFIRMAO LABORATORIAL A urocultura o nico exame que conrma a presena de ITU e sua conabilidade depende da coleta adequada de urina. Emprega-se, preferencialmente, a coleta de urina por jato mdio, exceto em portadores de afeces perineais, balanopostites e principalmente vulvovaginites. A vulvovaginite patologia comum na adolescncia, podendo cursar com sintomas urinrios. A inamao periuretral e uretrite distal, causada pela vulvovaginite, pode causar sintomas urinrios baixos (nunca associados a febre), tais como: disria, hematria (exulcerao por prurido), polaciria, tenesmo urinrio ou sinais de disfuno vsico-esncteriana como urgncia, urge-incontinncia ou mesmo reteno urinria. Evidentemente estas meninas melhoram aps o tratamento local da vulvovaginite, sendo rara a associao com ITU. Observa-se alta incidncia de Enterobius vermiculares (oxiurase) associada a vulvovaginite, aproximadamente 40% a 60% dos casos. Desta maneira, em casos suspeitos de ITU na vigncia de leucorria, a coleta de urina para cultura dever, obrigatoriamente, ser realizada por sondagem vesical (em qualquer faixa etria), evitando-se contaminao da urina pela infeco perineal. DIAGNSTICO POR IMAGEM O principal objetivo da investigao por imagem em adolescentes detectar as possveis conseqncias dos surtos pregressos de ITU sobre o parnquima renal, j que o principal perodo de predisposio renal formao de cicatrizes pielonefrticas ocorre nos primeiros cinco anos de vida. O estudo consta, inicialmente, de ultrassonograa de rins e vias urinrias que dever ser complementada com cintilograa renal com DMSA para deteco de eventuais cicatrizes e avaliao da funo renal. A urograa excretora, uretrocistograa miccional, tomograa computadorizada e uroressonncia esto indicados apenas nos casos cujas anormalidades encontradas necessitem melhor visualizao estrutural e morfolgica do trato urinrio. TRATAMENTO O tratamento visa, principalmente, erradicar a bactria do trato urinrio com conseqente melhora dos sintomas urinrios e bem estar do paciente. As orientaes gerais, tais como: carter recorrente da ITU, aporte hdrico adequado, correes dos hbitos miccional e intestinal, aumentam a eccia do tratamento medicamentoso e o intervalo entre as infeces. O tratamento de patologias perineais associadas (leucorrias e balanopostites) tambm importante para a melhora clnica do paciente. Sintomas de instabilidade vesical (manobras para iniciar a mico, incontinncia, urgncia, tenesmo, reteno, enurese) podem desaparecer com a antibioticoterapia ou necessitar de orientaes especcas (exerccio de Kegel) associadas, eventualmente, a drogas como oxibutinina ou imipramina*. 256 | Infeco urinria
SEO V: Agravos Sade A teraputica medicamentosa deve ser escolhida criteriosamente, levando-se em considerao a repercusso que pode advir sobre a ora intestinal normal, uma vez que este o principal reservatrio das bactrias uropatognicas. Na ITU no complicada, adquirida na comunidade, a introduo da antibioticoterapia emprica (baseada em testes teraputicos) e deve ser iniciada logo aps a coleta de urina para urocultura, diminuindo o risco de dano renal. Recomenda-se, nesta circunstncia, o emprego de laminocultivo (urobac, urotube) cujo resultado pode ser obtido rapidamente, aproximadamente 24-48hs, conrmando ou afastando o diagnstico de ITU. Sempre que possvel, deve-se optar pelo tratamento por via oral, facilitando a administrao e melhorando a aderncia do paciente ao tratamento. Opta-se pelo tratamento parenteral, IM ou IV, quando a ITU : causada por bactria resistente s drogas de administrao por via oral acompanhada de sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite ou septicemia: febre alta, queda do estado geral, vmitos, toxemia. O tratamento pode ser realizado com: DROGA
Nitrofurantona cido nalidxico Cefalexina* Amicacina Ceftriaxone**
(**) uso restrito em servio
DOSE
3-5 mg/kg/dia 30-50 mg/kg/dia 50 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia 50 mg/kg/dia
DOSE MXIMA
400mg/dia 2000mg/dia 2000mg/dia 1500mg/dia 2000mg/dia
VIA
VO VO VO IM ou EV IM ou EV
(*) disponvel na rede pblica
Uso de novas quinolonas As uoroquinolonas so agentes bactericidas derivados do cido nalidxico que inibem a replicao do DNA bacteriano. Atuam em dois stios de ao da bactria: DNA girase e topoisomerase IV apresentando, portanto, menor possibilidade de desenvolvimento de resistncia. Apresentam amplo espectro de ao, com excelente atividade contra Gram negativos (incluindo Enterobacteriaceae). Dentre as uorquinolonas, a ciprooxacina* (20-30 mg/kg/dia, mximo de 1,5 g/dia) a mais ativa na infeco por Pseudomonas. A Gatioxacina tambm apresenta fcil administrao, excelente biodisponibilidade e boa atividade contra bactrias Gram negativas (incluindo E. coli, Klebsiella e Proteus) e Estalococos, apesar de frequentemente causar gastrite medicamentosa. H restries quanto ao uso rotineiro destas drogas em pacientes peditricos devido demonstrao de artropatias associadas s quinolonas em modelos animais. Entretanto, de acordo com o Comit da Academia Americana de Pediatria e Doenas Infecciosas, as uoroquinolonas podem ser utilizadas, eventualmente, em casos de ITU complicada, diminuindo a indicao e tempo de hospitalizao. (*) disponvel na rede pblica FATORES DIETTICOS PROTETORES DA ITU
Cranberry
Ainda controverso o efeito protetor das frutas berry na ora intestinal de indivduos predispostos a ITU. Estas frutas, em especial a cranberry, tm sido empregadas nos EUA, como agentes alternativos no tratamento da ITU. Sua ao mediada pela presena da proanthocyanidina cuja ao diminui a adesividade
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SEO V: Agravos Sade bacteriana no epitlio intestinal, bloqueando, principalmente, a P. fmbria. A ao de inibio da adesividade tambm foi demonstrada em urinas coletadas aps ingesto recente do suco desta fruta. Este suco, ingerido frequentemente, tambm poderia prevenir, ou pelo menos diminuir, a presena destas bactrias no intestino, uma vez que favoreceria sua eliminao nas fezes. O suco de cranberry tambm parece reduzir a produo de biolme pela bactria, tornando-a mais susceptvel ao ataque antimicrobiano. Alm disso, esta fruta altamente acidicante, devido a presena de cido hiprico, o que tambm determina efeito protetor.
Lactobacillus
O emprego das raas probiticas de Lactobacillus vem sendo recentemente descrito na literatura, salientando-se a possibilidade de impedir a colonizao da E. coli e outros uropatgenos no trato urinrio. Os mecanismos de ao seriam: 1- pH cido no intrito vaginal; 2- lise das bactrias por produo de H2 O2 e bacteriocinas; 3- competir com a aderncia bacteriana dos uropatgenos no trato urinrio. As raas de Lactobacillus produtoras de H2 O2 mostraram-se mais efetivas do que as no produtoras. Dessa maneira, recomenda-se o Lactobacillus crispatus como grande produtor de H2 O2 . Salienta-se a importncia do Lactobacillus crispatus, que o mais comumente isolado na ora vaginal. A decincia na ora deste Lactobacillus (produtor de H2O2), comprovadamente favorece o surgimento de vaginose, tricomonases, assim como de ITU. Nas mulheres sexualmente ativas, o emprego de espermicidas pode determinar um efeito deletrio para os Lactobacillus, facilitando o aumento neste stio das E.coli e outros uropatgenos. O mesmo fato verica-se quando ocorre decincia de estrgenos, assim como o emprego de alguns microbianos. Vacinas Nas ltimas dcadas existe empenho de vrios grupos de pesquisa em elaborarem uma vacina que determine proteo contra ITU, porm sem sucesso efetivo. Mais recentemente vrios estudos esto sendo desenvolvidos com reais possibilidades de se conseguir esta proteo, contra ITU condicionada por E.coli e tambm outros uropatgenos. Outros fatores No est comprovado que suplementao com vitamina C seja recomendada para preveno de ITU. Estudos em pacientes com injria espinal no comprovaram acidicao da urina aps a suplementao com vitamina C ou qualquer outro efeito benco ao paciente. Aumento da ingesto hdrica frequentemente recomendado aos pacientes com ITU, mas no h evidncia de qualquer efeito benco pelo aumento de gua livre. Teoricamente a maior ingesto hdrica aumenta a diluio da bactria na urina, diminui o tempo de estocagem da urina contaminada na bexiga e, portanto, sua multiplicao. Em suma, parece razovel que aspectos dietticos que inuenciem na composio da ora intestinal, na densidade ou capacidade de virulncia das bactrias uropatognicas possam atuar na preveno da ITU; porm, o real valor destes fatores permanece no denido.
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SEO V: Agravos Sade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Winberg J. Urinary tract infections in children. J Infect Dis1990; 3:55-61. 2. Hedman P, Ringertz O. Urinary tract infections caused by Staphylococcus saprophyticus. A matched case control study. J Infect 1991; 23:145-53. 3. Abrahamsson K, Hansson S, Jodal U, Lincoln K. Staphylococcus saprophyticus urinary tract infections in children. Eur J Pediatr 1993; 152:69-71. 4. Meglic A, Cavic M, Hren-Vencelj H, Trsinar B, Ravnic M, Kenda R. Chlamydia infection of the urinary tract in children and adolescents with hematuria. Pediatr Nephrol 2000; 15 (1-2):132-3. 5. Martinell J, JodalU, Lindin Janson G. Pregnancies in women with and without renal scarring after urinary infections in childhood. BMJ 1990; 300:840-4. 6. Patterson TF, Andriole VT. Detection, signicance and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am 1997; 11(3): 593-608. 7. Czeizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. A population- based case -control teratology study of furazidine, a nitrofurantoin- derivative treatment during pregnancy. Clin Nephrol 2000; 53(4): 257-63. 8. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999, 13:843-50. 9. Toporovski J, Medeiros EB, Mimica I. Aspectos clnicos, laboratoriais e teraputicos. In: Toporovski J, Mello VR, Perroni HC, Martini Filho D: Nefrologia Peditrica. So Paulo, Sarvier, 1991, p. 199-215. 10. Guidoni EBM. Pielonefrite aguda na infncia: febre, reuxo vsico-ureteral e alteraes na cintilograa renal com DMSA como marcadores de infeco. So Paulo, 1999 (Dissertao de Mestrado, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo). 11. Wan J, Kaplinsky R, Greeneld S. Toilet habits of children evaluated for urinary tract infection. J Urol 1995; 154:797-9. 12. Wennergren H, berg B. Pelvic oor exercises for children: a method of treating dysfunctional voiding. Br J Urol 1995; 76:9-15. 13. Winberg J, Bergstron J, Lincoln K, Lindin-Janson G. Treatment trials in urinary tract infection (UTI) with special reference to the effect of antimicrobials or the feccal and peri uretral ora. Clin Nephrol 1973; 1:142-8. 14. Winberg J, Bollgren J, Kallenius G, Mollby R, Svenson S B. Clinical pyelonephritis and focal renal scarring. A selected review of pathogenesis prevention and prognosis. Pediatr Clin North Am 1982; 29:810-4. 15. Smellie J. Reections on 30 years of treating children with urinary tract infections. J Urol 1991; 146:665-8. 16. Hooper DC, Wolfson JS. The uoroquinolones pharmacology, clinical uses and toxicities in humans. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28:716-21. 17. Casillas JL, Rico G, Rodrigues-Parga D, Mascareno A, Rangel-Frausto S. Multicenter evaluation of the efcacy and safety of gatioxacina in mexican adult outpatients with respiratory tract infections. Adv Ther 2000; 17(6): 263-71. 18. Mandell LA, Peterson LR, Wise R, Hooper D, Low DE, Schaad UB, et al. The battle against emerging antibiotic resistence: should uoroquinolona be used to treal children? Clin Infect Dis 2002; 35:721-7. 19. Bowlware KL, Stull T. Antibacterial agents in pediatrics. Infect Dis Clin N Am 2004; 18:513-31. Infeco urinria | 259
SEO V: Agravos Sade 20. Foo LY, Lu Y, Howell AB, Vorsa N. The structure of cranberry proanthocyanidins which inhibit adherence of uropathogenic P-mbriated Escherichia coli in vitro. Phytochemistry 2000; 54:173-81. 21. Osset, J, Bartolome RM, Garcia E, Andreu A. Assessment of the capacity of Lactobacillus to inhibit the growth of uropathogens and block their adhesion to vaginal epithelial cells. J Infect Dis 2001, 183: 485-91. 22. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 259-68. 23. Smith S, Hughes JP, Hooton TM, Roberts PL, Scholes D, Stergachis A et al. Antecedent antimicrobial use increases the risk of uncomplicated cystitis in young women. Clin Infect Dis 1996; 25:63-8. 24. Stephenson J. Experimental vaccine for recurrent UTIs. JAMA 2002; 287: 702-3. 25. Kontiokari T, Nuutinen M, Uhari M. Dietary factors affecting susceptibility to urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2004; 19:378-83.
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GINECOMASTIA
Jacques Crespin
A ginecomastia, problema que afeta a imagem corporal do adolescente, denida como o crescimento do tecido glandular mamrio no sexo masculino. Pode ser siolgica ou patolgica. Como ginecomastias siolgicas devem ser lembradas as dos recm-nascidos, pela passagem placentria de estrgeno materno, com rpida regresso espontnea nas primeiras semanas de vida, a puberal e a senil, ambas por desequilbrio hormonal na relao andrgenos/estrgenos. fundamental distinguir a verdadeira ginecomastia da pseudo ginecomastia dos obesos em que h aumento do tecido adiposo sem crescimento do tecido mamrio. GINECOMASTIA PUBERAL Ocorre em 30 a 60% dos adolescentes masculinos com pico entre 14 e 15 anos e coincide, na maioria dos casos, com o estgio G3 de Tanner. Caracteriza-se pela palpao de ndulo duro e doloroso sob a arola ao que tudo indica pela alterao no equilbrio andrgenos/estrgenos, em que os primeiros esto diminudos e os segundos apresentam nveis normais. Causam sempre grande constrangimento nos jovens que merecem, portanto, compreenso e apoio emocional dos mdicos e familiares. bilateral em 60-90% dos casos; quando ocorre de um s lado, geralmente predomina no direito. A ginecomastia puberal, considerada siolgica, est associada ao aparecimento de vrios sinais de puberdade. Embora quase sempre regrida espontaneamente em at trs anos, deve-se observar cada caso com medies do ndulo em seus dimetros vertical e horizontal. Para dimetros superiores a 3 cm, especialmente se houver comprometimento psicolgico importante, alguns autores preconizam, com o apoio do endocrinologista, medicamentos base de tamoxifeno ou danazol. Mas os resultados so lentos e os adolescentes tm pressa. Ndulos maiores, com 4 ou mais centmetros (macroginecomastia), tm indicao cirrgica. GINECOMASTIA PATOLGICA A ginecomastia patolgica pode ocorrer pelo uso de drogas, por endocrinopatias, tumores ou doenas crnicas. As medidas a tomar sero baseadas, portanto, na suspenso da droga em uso (com reverso do quadro) ou pelo tratamento da doena de base. Drogas Responsveis: Hormnios: estrgenos, andrgenos, esterides anabolizantes Psicoativos: benzodiazepnicos, haloperidol, alguns anti-depressivos Que causam dependncia: lcool, anfetaminas, maconha, herona Outras: drogas cardiovasculares, anti-tuberculose, quimioterpicos. Doenas Crnicas: hepatites, nefropatias, brose cstica. Endocrinopatias: hiper ou hipotireoidismo, hiperplasia de supra-renal, decincia de ACTH, hipogonadismo primrio, Sndrome de Klinefelter, criptorquidia, trauma testicular. Tumores: de clulas de Leydig, das clulas de Sertoli, hiposrios, hepticos. Doenas Genitais: varicocele, orquite. Ginecomastia | 261
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE GINECOMASTIA PUBERAL E PATOLGICA PARMETROS

Idade Drogas causadoras Histria familiar Incio da puberdade Exame fsico
GINECOMASTIA PUBERAL
entre 10 e 18 anos ausentes ginecomastia transitria poca normal estgios de G2 a G4 de Tanner disco centrado subareolar
GINECOMASTIA PATOLGICA
qualquer idade presentes presente ou ausente poca normal; precoce ou ou aps a ginecomastia desenvolvimento puberal retardado ou incompleto massa dura assimtrica com ou sem linfoadenopatia regional
Massa mamria
Adaptado de Corra M. In: Coates, Beznos e Franoso. Medicina do Adolescente, Sarvier, 2003.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Banzato RM. Ginecomastia. In: Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e Sade Reprodutiva na Adolescncia. So Paulo, Atheneu, 2001. 2. Corra MGBRM. Ginecomastia. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. So Paulo, Sarvier, 2003. 3. Girard G, Raffa S. El Adolescente Varn. Buenos Aires, Grupo Editorial Lumen, 2001. 4. Neinstein LS, Kaufman FR. Gynecomastia. In: Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Practical Guide. Baltimore, William & Wilkins, 1996. 5. Nigri AA. Ginecomastia. In: Monte O, Longui CA, Calliari LEP. Endocrinologia para o Pediatra. So Paulo, Atheneu, 1998. 6. Setian N. Endocrinologia Peditrica. So Paulo, Sarvier, 1989. 7. Theintz G. Les anomalies du dveloppement pubertaire. In: Michaud PA, Alvin P. La Sant des Adolescents. Editions Payot Lausanne, Doin Editeurs-Paris, Les Presses Universitaires de Montreal, 1997.
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Sade Mental
1. Depresso na adolescncia 2. Suicdio na adolescncia 3. Transtornos por uso de drogas na adolescncia 4. Transtorno do dcit de ateno e hiperatividade (TDAH)
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SEO VI: Sade Mental
DEPRESSO NA ADOLESCNCIA
Snia Maria Motta Palma
INTRODUO Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianas, no eram afetadas pela depresso, j que, supostamente, esse grupo etrio no apresenta problemas vivenciais. Atualmente sabe-se que os adolescentes so to suscetveis depresso quanto os adultos, a qual interfere de maneira signicativa na vida diria, nas relaes sociais e no bem-estar geral do jovem, podendo at levar ao suicdio. At a aquisio plena da linguagem, a criana pode no estar em condio de relatar sobre seus prprios sentimentos e experincias. A partir dos 6 anos, crianas devem ser sempre entrevistadas individualmente para que, junto com as informaes fornecidas pelos pais, se possa obter um diagnstico dedigno. MANIFESTAES CLNICAS Adolescentes de 12 a 16 anos 01. Humor depressivo 02. Irritabilidade 03. Desesperana 04. Diculdade de concentrao 05. Apatia 06. Baixo rendimento escolar 07. Evaso escolar 08. Pensamento e/ou tentativa de suicdio 09. Alterao do ritmo de sono 10. Alterao do apetite 11. Uso abusivo de drogas (freqente em adolescentes com transtornos afetivos e, muitas vezes, resulta de tentativas de auto-medicao para alvio de sofrimento depressivo). Ideaes suicidas ocorrem igualmente em todos os grupos etrios, alterando-se a intensidade dessas ideaes e a ocorrncia de tentativas de suicdio, nas diferentes idades, sendo mais freqente quanto mais prximo estiver da adolescncia. Deve-se lembrar dos sinais e sintomas presentes nas outras faixas etrias, que devem ser sempre investigados: Fase pr-verbal: Deve-se estar atento histria de manifestaes do tipo inquietao, retraimento e choro freqente quando criana, recusa de alimentos, perturbaes de sono, apatia, no resposta aos estmulos visuais e verbais. Idade pr-escolar: ateno para a histria de: 01. Dores (de cabea e abdominais) 02. Diminuio do prazer em brincar e ir pr-escola 03. Diculdade nas aquisies de habilidades sociais adequadas para a idade 04. Ansiedade 05. Fobias 06. Agitao e hiperatividade Depresso na adolescncia | 265
SEO VI: Sade Mental 07. Irritabilidade 08. Diminuio de apetite 09. Alterao do sono 10. Perda de habilidades previamente adquiridas, como regresso da linguagem, ecolalia e enurese so comuns em crianas que h pouco adquiriram linguagem 11. Manifestao de dependncia excessiva, ansiedade de separao, controle precrio de impulsos e alteraes na modulao afetivo-emocional, principalmente entre 2 e 5 anos. Entre 6 e 11 anos: ateno para: 01. Tristeza, irritabilidade e/ou tdio 02. Falta de habilidade em divertir-se 03. Aparncia triste 04. Choro fcil 05. Fadiga 06. Isolamento, perda de interesses e absteno de atividades extracurriculares (anedonia) 07. Baixa auto-estima, fala de modo desesperanado e sofrido; fala sobre si mesmo em termos negativos 08. Declnio no rendimento escolar 09. Ansiedade de separao 10. Fobias 11. Desejos ou fantasias de morte. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deve-se sempre descartar condies clnico-peditricas Uso e/ou abuso de substncias psicoativas Transtornos da tiride Trauma craniano e esclerose mltipla envolvendo leses no hemisfrio direito e tlamo e tumores do SNC Transtornos de Dcit de Ateno e Hiperatividade, podendo ser diferenciado pelas idias de grandiosidade do manaco em contraste com a baixa auto-estima Transtornos de conduta Esquizofrenia: tem geralmente curso insidioso e a personalidade pr-mrbida caracterstica (so geralmente esquizides ou esquizotmicos).
CONDUTA No medicamentosa Atitude acolhedora e de escuta, sabendo que muitas vezes eles se recusam a falar, se escondem atrs de posturas corporais de desinteresse ou desaantes. Entrevistar primeiramente o adolescente e depois os familiares junto com o adolescente ou separado, desde que ele autorize. O mais importante reforar o vnculo, assegurando o sigilo de informaes que o adolescente no desejar compartilhar com os familiares. Discutir de forma clara e objetiva a necessidade de medicao, tanto com o adolescente como com os familiares, informando sobre os efeitos colaterais.
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SEO VI: Sade Mental Medicamentosa Nos casos de depresso leve pode ser tentada uma abordagem psicoterpica e, caso no haja resposta, deve-se introduzir antidepressivo. Nos pacientes que apresentam sintomatologia de intensidade moderada, utilizam-se preferencialmente os ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina), j que a eccia destas drogas comparvel dos tricclicos, sem os efeitos desagradveis destes ltimos. J nos casos de depresses graves deve-se, antes at de instituir qualquer tratamento, avaliar a existncia ou no de risco de suicdio. Neste caso os adolescentes devem ser encaminhados para avaliao no CAPSi (Centro de Ateno Psicossocial Infantil). O planejamento do tratamento farmacolgico constitui-se de trs fases distintas: Aguda Continuao do tratamento e Manuteno. a) Tratamento da fase aguda: compreende o intervalo entre o incio do tratamento at o 3 ms e tem como objetivo a diminuio dos sintomas depressivos (resposta) ou, idealmente, sua remisso completa (remisso). b) Continuao do tratamento: corresponde ao perodo do 4 ao 6 ms, na seqncia do tratamento da fase aguda e tem como objetivo manter a melhora obtida, evitando recadas dentro de um mesmo episdio depressivo. Ao nal dessa fase, se o paciente permanece com a melhora obtida aps o tratamento da fase aguda, considerado recuperado. c) Fase de manuteno: tem por objetivo evitar que novos episdios ocorram (recorrncia) e, em geral, mantida at completar um ano de tratamento. Inicia-se o tratamento com o antidepressivo de escolha por um perodo de 3 a 4 semanas, necessrio para que se possa concluir se h ou no resposta droga e para que sejam adotadas outras estratgias para aumentar a dose. Os primeiros resultados do uso de um antidepressivo, usualmente, no se observam antes de 7 a 15 dias aps o incio do tratamento. Os inibidores seletivos de recaptao da serotonina (ISRS) so atualmente os antidepressivos mais utilizados nessa faixa etria, e essa tendncia relaciona-se ao perl de efeitos colaterais mais seguro, com reduo da cardiotoxicidade e menor risco de letalidade com superdosagem. Fazem parte desse grupo: Cloridrato de uoxetina*: as doses iniciais sugeridas para crianas so de 5 a 10 mg. A dose teraputica tende a ser entre 10 e 20 mg, administrada pela manh, para evitar insnia. Nos adolescentes, inicia-se com uma dose matinal de 10 mg, aumentando para 20 mg em 1 a 2 semanas. Os principais efeitos colaterais incluem inapetncia, perda de peso, nusea, aumento de ansiedade, insnia e agitao. A uoxetina metabolizada no sistema enzimtico P450 2D6 e, por isso, existe o potencial para interao com outras drogas metabolizadas por este sistema, podendo causar aumento de nveis plasmticos de antidepressivos tricclicos, carbamazepina, diazepam e fenitona, entre outros. Cloridrato de sertralina: as doses iniciais so de 25 mg pela manh ou noite, com aumentos de 25 mg semanais, de acordo com a resposta clnica. As doses teraputicas relatadas na literatura tendem a variar entre 25 e 200 mg ao dia Os tricclicos foram, por muitos anos, os antidepressivos mais usados na infncia e adolescncia. A Imipramina* o seu representante mais conhecido. Outras indicaes para o tratamento com os tricclicos so enurese, transtorno de dcit de ateno e hiperatividade e angstia de separao.
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SEO VI: Sade Mental As doses iniciais sugeridas para o tratamento de transtorno depressivo maior so de 25 mg noite, aumentando-se 25 mg a cada 3 dias, de acordo com a resposta clnica ou at atingir a dose mxima de 5 mg/kg/dia. prefervel que se administre a medicao noite, devido ao efeito sedativo. A resposta teraputica pode ser demorada e no se aconselha a troca da medicao antes de completar 6 semanas de tratamento, com nvel srico adequado: 125 a 250 mg/ml. Os tricclicos podem diminuir o limiar convulsivo e, em doses acima de 3 mg/kg, podem causar alteraes de conduo cardaca, sendo sugerido que se faa ECG para ns de controle. (*) disponveis na rede pblica BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatria Infantil, Rio de Janeiro, Atheneu, 1981. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Washington, DC, American Psychiatric Association,1994. 3. Organizao Mundial de Sade. Classicao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993.
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SUICDIO NA ADOLESCNCIA
Sonia Maria Motta Palma
IMPORTNCIA DO PROBLEMA O suicdio entre adolescentes um problema de Sade pblica, constituindo a terceira causa de morte nesta faixa etria (Organizao Mundial de Sade - OMS, Genebra, 2003). Em todo o mundo, a cada ano, pelo menos 4 milhes de adolescentes tentam suicdio e pelo menos 100.000 obtm xito (OMS - The Second Decade: Improving Adolescent Health and Development, Genebra, 1998). A maioria dos adolescentes que tentam suicido tem problema mental, principalmente depresso, alm de abuso de substncias. Garrido Romero (2000) considera que a tentativa de suicdio a emergncia psiquitrica mais freqente nos adolescentes. A idade mdia dos pacientes admitidos com intoxicao voluntria em servio de emergncia para crianas e adolescentes foi de 15,6 anos, sendo 87% deles meninas. Destes, 60,9% j haviam passado por atendimento psiquitrico prvio. A substncia txica mais usada para esse tipo de tentativa de suicdio por intoxicao voluntria era originria de remdios que, na maioria das vezes (82,6%), foi obtida no prprio lar dos adolescentes. Os resultados sugeriram ao autor que a preveno do suicdio nessa faixa etria requer, alm da avaliao dos riscos de suicdio, tambm a vigilncia sobre o acesso aos medicamentos da casa. SUICDIO E SADE MENTAL DOS ADOLESCENTES Muitos dos sintomas das ideaes suicidas so parecidos com os da depresso. Assim, os pais, pediatras e mesmo os professores, devem observar os seguintes sinais: Troca dos hbitos alimentares e do sono Isolamento social (amigos, familiares e atividades regulares) Atos violentos, condutas rebeldes ou fugas de casa Abuso de lcool ou drogas Descuido na higiene e aparncia pessoal Alterao dos traos de personalidade Mau humor persistente, diculdade de concentrao ou baixo rendimento escolar Queixas freqentes de sintomas fsicos, em geral relacionados com fatores emocionais, como dor de estmago, dor de cabea, fadiga, etc. Desinteresse por atividades anteriormente consideradas agradveis Pode queixar-se de ser uma m pessoa ou se sentir mal por dentro Indcios verbais: Nada vale a pena, Nada mais importa, etc. Apresentar sintomas de psicose (alucinaes ou delrios de runa) OUTRAS FACES DO SUICDIO Deve-se observar que no apenas ao suicdio clssico e franco que o adolescente deprimindo recorre; muitas vezes ele(a) pode tentar suicdio de forma indireta e inconsciente, dirigindo de maneira imprudente, envolvendo-se em acidentes facilmente evitveis, abusando de drogas e lcool, lidando insensatamente com armas de fogo, enm, facilitando para que o acaso possa acabar com sua vida. Suicdio na adolescncia | 269
SEO VI: Sade Mental Segundo Antnio Goulart, de modo geral, os jovens morrem principalmente de causas violentas e para cada suicdio de um adolescente, existem 10 tentativas. As moas tentam 3 vezes mais suicdio do que os rapazes, mas estes alcanam a morte mais freqentemente do que as moas e utilizam mtodos mais violentos. FATORES DE RISCO Muitos fatores podem ser considerados de risco, como: pobreza, facilidade de acesso a armas de fogo, abuso fsico ou sexual, condutas agressivas, problemas de disciplina, uso de substncias txicas e consumo de lcool. Em pacientes com depresso, transtornos impulsivos e histria de tentativa violenta de suicdio encontram-se baixos nveis de serotonina (neurotransmissor cerebral), mostrando correlaes orgnicas. Assim, circunstncias adversas da vida, em combinao com outros fatores de risco como depresso, podem levar ao suicdio. PREVENO E TRATAMENTO Baseia-se no diagnstico precoce e tratamento da depresso, avaliao precisa do pensamento suicida, limitar o acesso dos adolescentes a agentes letais (armas de fogo, substncias txicas e medicamentos) e principalmente abrir permanentemente um canal de escuta para estes jovens. Orientao aos Prossionais da Sade Frente a um adolescente que compartilha sua ideao ou histria de tentativas anteriores de suicdio, o prossional de sade dever ter uma postura acolhedora e encaminhar o caso para o Psiquiatra, no necessariamente especialista em adolescentes. Caso no consiga o agendamento rpido, o melhor ser remarcar a consulta at que se possa encaminhar com segurana o adolescente para avaliao em servio especializado. Deve-se redenir a noo de encaminhamento, como proposto no documento Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil, e denominado encaminhamento implicado: Essa redenio exige que aquele que encaminha se inclua no encaminhamento, se responsabilize pelo estabelecimento de um endereo para a demanda, acompanhe o caso at seu novo destino. Muitas vezes, o servio que encaminha tem de fazer um trabalho com o servio para o qual o caso encaminhado, que consiste em discutir as prprias condies de atendimento do caso. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Romero RG, Garcia GJJ, Ruano EC. Voluntary intoxication as a form of attempted suicide. Anales Espanoles de Pediatria, 2000; 53(3): 213-6. 2. Organizao Mundial da Sade. The Second Decade: Improving Adolescent Health and Development, Genebra, 1998. 3. Transtornos Emocionales y Conductuales de Nios Y Adolescentes. Programa de Educacin en Salud Mental de la Federacin Mundial de Salud Mental. World Federation for mental Health, USA, 2003.
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TRANSTORNOS POR USO DE DROGAS NA ADOLESCNCIA

Alfredo Toscano Jr.
Crianas e adolescentes tm despertado crescente interesse na clnica dos transtornos por uso de substncias psicoativas. O conhecimento das peculiaridades desta populao e das suas caractersticas quanto ao consumo de drogas pode levar a abordagens e procedimentos teraputicos mais apropriados e capazes de aumentar a efetividade dos programas de tratamento. No caso dos adolescentes, alm daquilo que prprio desta faixa etria, deve-se considerar o momento scio-cultural e os valores compartilhados pelos jovens, sem entretanto minimizar a ao farmacolgica das drogas, a inuncia destas para o surgimento de agravos sade, os fatores de risco e os de proteo, os critrios diagnsticos, a evoluo dos quadros clnicos e a individualidade do adolescente a ser atendido pela rede de sade, seja em unidade bsica, servio de emergncia, hospital geral ou ambulatrio especializado (CAPSad). ADOLESCNCIA E DROGAS O uso precoce de substncias psicoativas est relacionado ocorrncia de problemas diversos e abuso de mltiplas drogas. As conseqncias mais freqentemente apontadas na literatura especializada so as seguintes: Atraso do desenvolvimento Prejuzos cognitivos Baixa auto-estima Maior suscetibilidade s inuncias do grupo Maior reatividade a fatores externos Diculdade para manter vnculos afetivos Comprometimento no desempenho de papis na vida adulta
O sentimento de invulnerabilidade experimentado com freqncia pelos adolescentes e a falta de rituais de passagem da infncia vida adulta nas sociedades atuais, sobretudo nas ocidentais, fortemente inuenciados pelos avanos tecnolgicos, tm gerado condutas substitutivas de risco, entre elas o consumo de drogas com o seu carter de transgresso, ainda mais evidente no caso das drogas ilcitas. A omisso dos pais, o distanciamento afetivo, a falta de gerenciamento das atividades dos lhos e a diculdade que eles (pais) apresentam para impor normas e limites claros so situaes freqentemente observadas em populaes clnicas. Este cenrio em geral acompanhado de um baixo nvel de aceitao e cumprimento das normas parentais por parte dos adolescentes, o que no raramente se reete na transgresso s normas sociais externas famlia. importante ressaltar, porm, que a necessidade de transgresso faz parte do processo de desenvolvimento normal e no exclusiva do repertrio de adolescentes usurios de drogas. Cada vez mais precocemente os adolescentes tm iniciado o uso de drogas. O incio do consumo de bebidas alcolicas e tabaco, por exemplo, costuma ocorrer em torno de 10 a 12 anos de idade, sendo a curiosidade o principal fator de experimentao envolvido. A necessidade de pertencer ao grupo na busca de um modelo identicatrio tambm tem inuncia no consumo precoce de drogas, pelo mesmo mecanismo psicossocial que leva ao comportamento delinqente e formao de gangs.
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SEO VI: Sade Mental Fatores de Risco e Fatores de Proteo Fatores de risco so aquelas condies que aumentam a probabilidade de ocorrncia de comportamentos com potencial para afetar a sade em seus componentes biolgicos, psicolgicos e sociais. Os fatores de proteo, ao contrrio, diminuiriam tal probabilidade. Ocorre, porm, que a inuncia de ambos os tipos de fatores, de risco e de proteo, no se submetem a relaes causais explcitas, havendo uma interao dinmica entre eles, uma vez que so reciprocamente atuantes, podendo indivduos expostos aos mesmos fatores serem afetados ou no. A ecloso de agravos sade decorrentes do uso de drogas depende de fatores biolgicos, psicolgicos, sociais, culturais e econmicos. O peso de cada fator de risco ou de proteo varivel, o que explica como um garoto criado na favela, apesar da sua exposio a diversos fatores de risco, pode desenvolver-se satisfatoriamente de forma a no fazer um percurso em direo ao abuso ou dependncia de substncias.
Classicao dos Fatores de Risco Os fatores de risco so de diversos tipos: Relacionados ao prprio adolescente (caractersticas pessoais, funcionamento psicolgico peculiar) Relacionados fase da vida na qual ele se encontra (adolescncia) Relacionados (s) droga(s) e seu(s) respectivo(s) efeito(s) farmacolgico(s) Relacionados famlia Relacionados ao meio (contexto scio-cultural) Fatores situacionais (relacionado ao uso imediato, caractersticas ambientais e circunstanciais: local, baladas, tamanho e composio dos grupos, se formados por indivduos do sexo masculino ou feminino, grupos mistos, etc.) Fatores motivadores da experimentao (curiosidade) Fatores motivadores intrnsecos e de manuteno: associados necessidade de estimulao, de vencer o desnimo e a rotina. Estes ltimos fatores (motivadores intrnsecos e de manuteno) levam hiptese de que sintomas depressivos ou do transtorno de dcit de ateno e hiperatividade TDAH (patologia cujo tratamento realizado atravs da prescrio de frmacos estimulantes, como o metilfenidato, por efeito teraputico paradoxal) podem favorecer o consumo de estimulantes do sistema nervoso central (SNC), cocana por exemplo, pelo potencial que estas drogas tm de aliviar os sintomas dos respectivos transtornos. Khantzian, ainda na dcada de 1980, havia publicado estudos sobre a self-medication hypothesis, numa abordagem psicodinmica. Mais recentemente, Crowley e Riggs nos EUA, assim como Maremanni na Itlia, tm pesquisado a existncia de um substrato neurobiolgico comum para determinadas patologias psiquitricas associadas a transtornos por uso de substncias psicoativas. Porm, o uso de drogas de abuso como auto-medicao no se aplica a todos os casos e tampouco explica todo o fenmeno da dependncia. O ser humano parece possuir uma tendncia inata para experimentar estados alterados de conscincia, o que nos faz questionar se a droga no seria um recurso externo para a obteno de tais experincias, em geral de carter prazeroso. Sabe-se que crianas costumam buscar naturalmente sensaes incomuns e alteraes perceptivas atravs de rodopios e estrangulamento mtuo, por exemplo. No raramente, elas tambm descobrem estas possibilidades atravs da inalao de produtos de uso domstico, principalmente solventes e tintas.
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SEO VI: Sade Mental Principais Fatores de Risco Scivoletto e Andrade apontam os seguintes fatores de risco como sendo os mais citados na literatura especializada: Uso de drogas pelos pais e amigos Desempenho escolar insatisfatrio Relacionamento decitrio com os pais Baixa auto-estima Sintomas depressivos Ausncia de normas e regras claras Tolerncia do meio s infraes Necessidade de novas experincias e emoes Baixo senso de responsabilidade Pouca religiosidade Antecedentes de eventos estressantes Uso precoce de lcool. No que diz respeito ao desempenho escolar, muitas vezes difcil estabelecer a relao causa-efeito, pois do mesmo modo que um aluno usurio de drogas pode apresentar prejuzo nos estudos, o inverso tambm pode ocorrer, ou seja, um desempenho prejudicado acabar por favorecer o uso de substncias. Esta diculdade para o estabelecimento de relao causal se aplica tambm a vrios outros itens da lista acima. Fatores de Proteo Os principais fatores de proteo so os seguintes: Fortes vnculos com a famlia Superviso e envolvimento dos pais Sucesso no desempenho escolar Vinculao com instituies sociais (famlia, escola e organizaes religiosas) Normas convencionais sobre uso de drogas Assim como no caso dos fatores de risco, para os de proteo difcil o estabelecimento da relao causal. CLASSIFICAO DAS PRINCIPAIS DROGAS Quanto ao no SNC, as principais substncias psicoativas esto classicadas no Anexo I. Na atualidade, pelo relevante consumo entre os jovens, destacam-se as bebidas alcolicas, o tabaco, a maconha (Cannabis), os inalantes, a cocana (inclusive na sua forma de crack) e o Ecstasy (MDMA). O uso de mltiplas drogas por adolescentes bastante freqente. Entretanto, na maior parte dos casos, possvel identicar a substncia principal. Consideraes sobre o Uso de Maconha por Adolescentes A maconha a droga ilcita mais usada no mundo. No Brasil consumida de Norte a Sul, em diferentes contextos. Comumente tida pelos jovens como uma droga natural ou que no possui status de substncia psicoativa. Deste modo, estes acabam por desconsiderar o seu potencial de causar problemas e agravos sade. Considerando a populao acima de 12 anos de idade, o levantamento domiciliar realizado na cidade de So Paulo em 1999 mostrou que a maconha foi a droga ilcita que teve maior uso na vida (6,6%), seguida de longe pelos solventes (2,7%) e pela cocana (2,1%).
SEO VI: Sade Mental A Cannabis sativa a planta cujas folhas e inorescncias secretam uma resina que contm princpios ativos chamados canabinis. Dos quase 60 alcalides canabinis, o delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) o principal responsvel pela ao psicofarmacolgica. As folhas e ores so secas e geralmente fumadas na forma de cigarro, popularmente chamado de beque, baseado, ninho, entre outros. A despeito das controvrsias se a maconha capaz de induzir dependncia, o diagnstico de dependncia de canabinides, assim como o de abuso (uso nocivo) destas drogas encontrado na Classicao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10, da Organizao Mundial de Sade OMS e entre os Transtornos Relacionados a Substncias do DSM-IV, da Associao Psiquitrica Americana APA. Quanto aos efeitos sobre o funcionamento cognitivo, o uso de maconha por poucos anos capaz de prejudicar a organizao e integrao de informaes complexas, envolvendo vrios mecanismos de ateno e memria. Os processos de aprendizagem sofreriam prejuzos aps perodos mais breves de tempo. Estudos recentes mostram que os dcits cognitivos j podem ser detectados aps apenas sete dias de consumo intenso. Tais alteraes seriam reversveis e no relacionadas ao uso cumulativo ao longo da vida. Nos quadros 1, 2 e 3 so apresentados os sinais e sintomas do consumo desta substncia, os dcits motores e cognitivos observados na intoxicao aguda, muitas vezes negligenciados na clnica, alm dos sintomas de abstinncia, os quais, embora no sejam exclusivos da dependncia de maconha, so marcantes na evoluo deste transtorno. Quadro 1. Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha Efeito euforizante
Aumento do desejo sexual Sensao de lenticao do tempo Aumento da autoconana e grandiosidade Risos imotivados Loquacidade Hilariedade Aumento da sociabilidade Sensao de relaxamento Aumento da percepo de cores, sons, texturas e paladar Aumento da capacidade de introspeco Reduo da acuidade auditiva Aumento da acuidade visual Broncodilatao Hipotenso ortosttica Aumento do apetite Xerostomia Tosse Midrase Prejuzos concentrao Prejuzo da memria de curto prazo Letargia Excitao psicomotora Ataques de pnico Auto-referncia e parania Prejuzo do julgamento
Efeitos fsicos
Taquicardia Hiperemia conjuntival Boca seca Hipotermia Tontura Retardo psicomotor Reduo da capacidade para execuo de atividades motoras complexas Incoordenao motora
Efeitos psquicos
Despersonalizao Desrealizao Depresso Alucinaes e iluses Sonolncia Ansiedade Irritabilidade
Fonte: Usurios de substncias psicoativas: Abordagem, diagnstico e tratamento. CRM / AMB, 2003
SEO VI: Sade Mental Quadro 2. Dcits motores e cognitivos observados durante a intoxicao aguda por maconha
Reduo da capacidade para solucionar problemas e classicar corretamente as informaes (por ex., sintetizar da parte para o todo); Habilidades psicoespaciais (por ex., problemas para diferenciar tempo e espao); Piora da compreenso diante de estmulos sensoriais apresentados; Reduo da capacidade para realizar atividades complexas (por ex., dirigir automveis); Prejuzo da representao mental do ambiente; Reduo das atividades da vida diria; Reduo da capacidade de transferir material da memria imediata para a memria de longo prazo; Piora das tarefas de memria de cdigos; Ressaca matinal; Reduo da formao de conceitos; Piora da estimativa de tempo; Piora da capacidade de concentrao.
Quadro 3. Sintomas de abstinncia de maconha

Fissura Irritabilidade Nervosismo Inquietao Sintomas depressivos Insnia Reduo do apetite Cefalia
Fissura (Craving) Fissura o termo brasileiro para craving, um estado subjetivo associado ao desejo impulsivo de usar uma substncia psicoativa. Sofre inuncia da neurotransmisso e pode ocorrer mesmo que o adolescente no esteja abstinente. Este fenmeno est diretamente relacionado s situaes de risco. Portanto, a sua compreenso e a percepo das circunstncias e emoes desencadeantes so teis para a preveno de recadas (Figura 1).
ESTADO HUMANO SUBJETIVO ASSOCIADO DEPENDNCIA
DESEJO IMPULSIVO DE USO
SITUAES DE RISCO
INFLUNCIA DA NEUROTRANSMISSO
RECADAS
ocorrncia
- Durante o uso - Na abstinncia

Figura 1. Fissura (Craving)
SEO VI: Sade Mental DIAGNSTICO A maioria dos transtornos psiquitricos inicia-se na adolescncia, inclusive aqueles por uso de substncias psicoativas. Em Psiquiatria da Adolescncia, os quadros clnicos apresentam-se muitas vezes diferentes daqueles observados no adulto. Na depresso do adolescente, por exemplo, a sintomatologia convencional nem sempre est presente, podendo apresentar-se na forma de alteraes comportamentais e de excessiva exposio a riscos, sobretudo em pacientes do sexo masculino. Do mesmo modo, modicaes no comportamento nem sempre indicam transtorno de conduta, da a diculdade no preenchimento dos critrios diagnsticos habituais, baseados na clnica do adulto. Vale salientar que sintomas depressivos tambm podem ser induzidos farmacologicamente e fazerem parte da sintomatologia de outros transtornos e no apenas da depresso enquanto entidade nosolgica. Portanto, quando h uso de drogas, o diagnstico torna-se ainda mais complexo devido presena de sintomas de intoxicao ou da sndrome de abstinncia, quadros que exigem um perodo de wash-out de pelo menos duas semanas para a evidenciao de outro(s) transtorno(s) psiquitrico(s), o que nem sempre alcanado. Nos quadros clnicos apresentados pelos usurios de drogas muitas vezes ainda no houve tempo de evoluo suciente para o desenvolvimento de problemas, como se observa no adulto. Deve-se tomar o cuidado de evitar o diagnstico de transtorno de personalidade (do eixo II do DSM-IV) antes dos 18 anos, uma vez que o desenvolvimento da personalidade no est concludo at esta idade e no se dispe de outro critrio alm do etrio. Hoje sabe-se que o amadurecimento dos circuitos neuronais ocorre mais tardiamente, depois dos 20 anos. A simples distino entre uso ocasional, abuso (uso nocivo) e dependncia, j til na identicao de caso para tratamento. Entretanto, necessrio chamar a ateno para o fato de que a droga apresentada como a mais importante por ocasio da chegada do adolescente ao servio de sade nem sempre a droga principal. A Figura 2 mostra as correlaes entre os principais transtornos por uso de drogas psicoativas e esquematiza, a grosso modo, o carter evolutivo, os nveis de gravidade e a presena de comorbidade e complicaes. USO SEM PROBLEMAS / OCASIONAL
INTOXICAO AGUDA
OVERDOSE
ABUSO LEVE DEPENDNCIA MODERADA GRAVE COMORBIDADE PSIQUITRICA: transtornos associados COMPLICAES FSICAS E PSQUICAS
Figura 2. Diagnstico: Principais transtornos, evoluo, nveis de gravidade, presena de comorbidade e complicaes
SEO VI: Sade Mental Critrios Diagnsticos Conforme o DSM-IV, o diagnstico de transtorno por uso de substncia psicoativa implica em um padro de uso mal-adaptativo, levando a disfunes e prejuzos caracterizados atravs de critrios que so denidos para cada um dos diagnsticos, de acordo com o(s) tipo(s) de droga(s). Assim como a CID-10, esta classicao utilizada para ns epidemiolgicos, de estatstica e pesquisa, mas tambm tem a nalidade de facilitar a comunicao entre especialistas do mundo inteiro. Os Anexos II e III apresentam os principais critrios diagnsticos pelo DSM-IV e CID-10 respectivamente, sendo que os critrios elaborados pela OMS (CID-10) so os de uso ocial no Brasil. Avaliao Inicial Uma anamnese cuidadosa e abrangente deve ser realizada no somente em Psiquiatria e Medicina da Adico, mas tambm em especialidades correlatas, como Pediatria e Medicina do Adolescente (Hebiatria). Na avaliao inicial, a histria de consumo deve conter dados sobre o(s) tipo(s) de droga(s), a(s) via(s) de administrao e o padro de uso pelo adolescente, incluindo a freqncia e o tempo de uso, assim como as circunstncias e situaes relacionadas ssura (craving). Devem ser pesquisadas as diversas reas de provvel comprometimento: mdica, psicolgica, sciofamiliar, legal, escolar e ocupacional (se for o caso). imprescindvel a realizao de exame psquico, incluindo a avaliao do estado cognitivo, alm de um adequado exame fsico. Exames para deteco de drogas no organismo, seja diretamente no sangue, seja atravs da presena de metablitos urinrios, devem ser solicitados no caso de intoxicao aguda de risco e para ns de pesquisa. Entretanto, questiona-se a importncia destes recursos para a comprovao do uso pelo adolescente a pedido dos pais, familiares e professores, pois isto pode gerar desconana e prejudicar a aderncia do jovem ao tratamento. Tais exames somente devem ser requisitados por servios de sade, a critrio mdico. Exames complementares laboratoriais como as provas de funo heptica (TGO, TGP e Gama-GT) e o volume corpuscular mdio (VCM) so marcadores biolgicos a serem pesquisados em diferentes fases do tratamento para avaliar a manuteno e a evoluo do uso, como tambm o grau de comprometimento somtico. Hemograma completo, ELISA (anti-HIV) e provas para deteco de hepatite B e C devem ser pedidos de rotina. Recursos de neuroimagem como a tomograa computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM), mtodos estruturais, a tomograa por emisso de psitrons (PET) e a tomograa computadorizada por emisso de fton nico (SPECT), mtodos funcionais, tm sido recomendados; entretanto, os achados no so especcos (patognomnicos). A avaliao neuropsicolgica, atravs da aplicao de testes psicolgicos, deve ser solicitada sobretudo em caso de suspeita de dcit cognitivo. COMORBIDADE PSIQUITRICA O termo Comorbidade foi utilizado pela primeira vez em Psiquiatria no ano de 1970 por Feinstein. Refere-se a sndromes clnicas sobrepostas e um conceito amplamente utilizado desde 1987, a partir do DSM-III-R. Deriva do emprego de um sistema de classicao categorial: transtornos mltiplos com limites s vezes pouco evidentes entre uns e outros, sem relao causal (transtorno primrio e transtorno secundrio) bem estabelecida. A presena de pelo menos um diagnstico psiquitrico associado a transtorno por uso de drogas uma ocorrncia freqente na clnica. A Organizao Mundial de Sade, em relatrio publicado em 2001 sobre a sade no mundo, refere que 30% a 90% dos pacientes atendidos em servios especializados em dependncia de lcool e outras drogas tm duplo diagnstico. Transtornos por uso de drogas na adolescncia | 277
SEO VI: Sade Mental A comorbidade psiquitrica uma ocorrncia bastante prevalente entre crianas e adolescentes na populao geral, sendo que os adolescentes com duplo diagnstico constituem o maior subgrupo entre aqueles com transtornos por uso de substncias em unidades clnicas. A presena de comorbidade piora o prognstico dos transtornos associados, leva a um maior nmero de recadas e reinternaes, alm de estar relacionada a comprometimentos psicossociais. Na faixa etria da adolescncia em particular, a ocorrncia de comorbidade ainda mais relevante do que no adulto, considerando-se a prevalncia dos transtornos de humor (depresso maior, transtorno bipolar e distimia), dos chamados transtornos disruptivos do comportamento (TDAH, transtorno desaador opositivo e transtorno de conduta), dos transtornos de ansiedade e dos transtornos alimentares. TRATAMENTO A identicao inicial de caso, atravs da observao de padres especcos de envolvimento com drogas e do preenchimento dos critrios diagnsticos, indica se o adolescente ir necessitar de tratamento especializado. As modalidades teraputicas utilizadas devem fazer parte de um protocolo e cumprir metodologia adequada, de modo a facilitar a avaliao posterior de efetividade. Porm, nenhuma modalidade isolada tem se mostrado superior s demais e o conjunto de intervenes parece proporcionar resultados mais satisfatrios. Para adolescentes com transtornos por uso de drogas, os principais tipos de interveno so os seguintes: Tcnicas e abordagens motivacionais Desintoxicao Farmacoterapia Psicoterapia Abordagens psicossociais Tratamento dos transtornos comrbidos Preveno de recadas Orientao e terapia familiar Seguimento ps-alta Reinsero social Farmacoterapia O tratamento atravs da prescrio de psicofrmacos tem sido a modalidade teraputica mais negligenciada. A despeito da crescente aceitao da utilizao de medicamentos para adultos, ainda so poucas as pesquisas avaliando a eccia e a segurana deste recurso em adolescentes, embora na clnica no tenham sido observados problemas relevantes envolvendo a psicofarmacoterapia. A opinio pblica tem se mostrado, por vezes, desfavorvel ao uso destes medicamentos para indivduos que no completaram o desenvolvimento fsico e psicossocial, alimentando a idia de que no se trata droga com droga, como se outros procedimentos, no caso os no farmacolgicos, jamais pudessem ser prejudiciais ou mesmo iatrognicos se utilizados sem critrios e princpios ticos. Como mostra a experincia norte-americana, os pais ainda deparam-se com dvidas sobre se o medicamento vai de fato beneciar o lho ou contribuir para a cronicao do seu quadro, o que reforado pela mdia e por alguns grupos religiosos que insistem em considerar o uso de psicofrmacos como o ltimo recurso. Farmacoterapia Droga-Especca Na clnica, os medicamentos podem ser teis para o alvio de sintomas, dependendo do quadro apresentado. Para tal, pode-se lanar mo de antidepressivos, ansiolticos, antipsicticos e indutores do sono, por exemplo. Entretanto, existem quatro estratgias farmacolgicas que so especcas para os transtornos por uso de substncias: 278 | Transtornos por uso de drogas na adolescncia
SEO VI: Sade Mental - Aversiva Dissulram para dependncia de lcool: pela reao com o etanol ao inibir a ao da enzima heptica aldedo desidrogenase, a qual catalisa a oxidao do aldedo, o maior produto metablico do etanol, para acetato. necessrio o consentimento do paciente. Trata-se de um medicamento de prescrio controversa em crianas e adolescentes devido a implicaes ticas. - De substituio Prescrio de substncia similar droga usada pelo paciente, com a nalidade de controle supervisionado do uso (manuteno) e reduo de danos. Por exemplo, o cloridrato de metadona para dependncia de herona: trata-se de um agonista opiide sinttico que ocupa os receptores opiides cerebrais em substituio herona e, por tolerncia cruzada com esta droga, impede a abstinncia e estabiliza a neuroqumica cerebral. Seu incio de ao mais lento, minimizando assim o efeito eufrico reforador envolvido na dependncia. Outro exemplo de terapia de substituio a prpria nicotina para o tratamento do tabagismo, atravs de gomas de mascar e adesivos transdrmicos que liberam esta substncia de maneira uniforme no sangue, impedindo assim que as quedas abruptas dos nveis da droga aumentem a vontade de fumar. - Bloqueio dos efeitos reforadores (anti-craving) O lcool estimula a ao dos opiides endgenos, responsveis pelos efeitos reforadores. O naltrexone, por ser um antagonista de opiides, bloqueia o efeito destes, levando diminuio do desejo de beber, aumentando as taxas de manuteno de abstinncia e diminuindo os riscos de recada e de consumo excessivo. - Na sndrome de abstinncia Clonidina: um agente hipotensor arterial que atenua a sndrome noradrenrgica da abstinncia de herona. Desipramina: tem o seu uso farmacolgico apoiado por uma teoria de maior suporte neurobiolgico. O craving seria mediado pela supersensibilidade dos receptores pr-sinpticos inibidores dopaminrgicos. O frmaco dessensibilizaria estes receptores, facilitando a abstinncia por diminuir o desejo de consumo de cocana por um perodo de 7 a 14 dias aps o incio do tratamento. Tratamento Farmacolgico da Dependncia de Substncias Psicoativas 1. Dependncia de lcool Acamprosato: trata-se de um frmaco de ao gabargica, semelhante a dos aminocidos neurotransmissores como a taurina e o cido homocistenico. Inibe os efeitos agudos da abstinncia e evita as recadas alcolicas, mas o seu mecanismo de ao ainda no foi sucientemente esclarecido. Fluoxetina*: inibidor seletivo de recaptao de serotonina. Parece reduzir o consumo de lcool, uma vez que o sistema serotoninrgico teria um papel na siologia da dependncia de lcool. Dissulram Altas doses de diazepam*, reposio hidroeletroltica, vitaminoterapia (tiamina) e medidas para melhora do estado geral so recomendadas na sndrome de abstinncia aguda. 2. Dependncia de Cocana/Crack A dopamina o neurotransmissor mais relacionado aos efeitos reforadores especcos da cocana e seus mecanismos de craving e abstinncia. Desipramina Bromocriptina: atua por efeito agonista dopaminrgico. Sua utilizao apoiada pela teoria da depleo de dopamina por uso crnico. O craving seria reduzido por estimulao dopaminrgica crescente. Transtornos por uso de drogas na adolescncia | 279
SEO VI: Sade Mental Neurolpticos (antipsicticos): bloqueadores de dopamina que atuam na euforia e na sintomatologia paranide induzida por cocana decorrente da ao dopaminrgica nas vias de recompensa mesolmbicas e mesocorticais. O decanoato de upentixol parece diminuir o craving por cocana, com a vantagem de no ter efeito anednico. Carbamazepina*: agente anticonvulsivante e estabilizador de humor. Sua indicao s se justica para diminuir o efeito kindling, ou seja, a sintomatologia causada pela estimulao progressiva da droga, com conseqente aumento do risco de ocorrncia de convulses. (*) disponveis na rede pblica Determinados anticorpos podem catalisar a degradao da cocana para uma forma inativa. Portanto, provvel que vacinas (imunizao passiva) venham a ser utilizadas no futuro para o tratamento e preveno da dependncia de cocana. 3. Dependncia de Nicotina Bupropiona: inibidor seletivo da recaptao de dopamina, noradrenalina e, em menor grau, de serotonina. Gomas de mascar e adesivos transdrmicos de nicotina (terapias de substituio). 4. Dependncia de Maconha At o momento no h evidncia cientca que permita a prescrio de medicamento que seja particularmente efetivo no tratamento de usurios de Cannabis, porm antidepressivos e ansiolticos parecem ser teis na sndrome de abstinncia, cuja sintomatologia inespecca. Farmacoterapia na Comorbidade Na ocorrncia de transtorno psiquitrico comrbido, o esquema teraputico deve ser compatvel com os respectivos diagnsticos. Transtorno depressivo: a prescrio de antidepressivos se impe, entretanto, controversa a utilizao destes frmacos no tratamento da dependncia com sintomas depressivos sem que sejam preenchidos os critrios diagnsticos para esta entidade nosolgica. Transtorno afetivo bipolar: estabilizadores do humor. Antipsicticos (mania e hipomania) ou antidepressivos (depresso) podem ser acrescidos ao esquema teraputico, se necessrio. Transtorno de ansiedade: a prescrio de benzodiazepnicos deve ser vista com cautela devido ao potencial de induo de dependncia por estes medicamentos. Transtorno alimentar (anorexia nervosa ou bulimia): mais freqente em adolescentes do sexo feminino. Deve ser adotado o esquema teraputico apropriado e evitada a prescrio de anfetamnicos devido ao potencial de abuso destes frmacos associado ao risco de ecloso de sintomatologia maniatiforme ou esquizofreniforme. Transtorno de conduta: freqente em adolescentes com abuso ou dependncia de drogas, principalmente nos do sexo masculino. Frmacos podem ser prescritos para atenuar a impulsividade e a agressividade, em geral antipsicticos em baixas doses e antidepressivos, como a uoxetina. PSICOTERAPIA Sabe-se que os adolescentes raramente buscam atendimento por conta prpria, mas mesmo quando o fazem voluntariamente eles experimentam ambivalncia entre o desejo de abandonar a droga e o desejo de continuar a us-la. Este dilema, assim como a lembrana do prazer real obtido atravs da droga, acompanha o paciente durante boa parte de um instvel percurso teraputico no qual as recadas so 280 | Transtornos por uso de drogas na adolescncia
SEO VI: Sade Mental previsveis. Trata-se, portanto, de uma relao peculiar e disfuncional estabelecida entre o jovem paciente e a(s) substncia(s) consumida(s). Muitas vezes o adolescente chega ao servio de sade num estgio chamado por Prochaska e DiClemente de pr-contemplativo, no qual ele no reconhece qualquer problema a ser resolvido e tampouco a necessidade de efetivar mudanas, sendo portanto imprescindveis um bom acolhimento, assim como a construo de um vnculo teraputico fundamentado na conana que permita o progressivo reconhecimento de sua peculiar relao com a substncia e as conseqncias de seu uso. Vaillant relata que o tratamento deve basear-se no oferecimento de outras alternativas que no a droga e tambm na substituio progressiva desta pela relao interpessoal. necessrio que o contrato e o setting teraputicos sejam compatveis com a necessidade de normas estveis e objetivas. O servio deve ser capaz de oferecer ao adolescente referenciais de tempo e espao que favoream a sua organizao interna. O grupo teraputico, por sua vez, deve funcionar como um outro elemento identicatrio, bastante til num momento em que ele tenta afastar-se dos amigos de balada, aliviando a solido e oferecendo uma oportunidade de insero social diferente da anterior, na qual o elo de ligao entre as pessoas era muitas vezes a prpria droga. Quanto utilizao de recursos psicolgicos no tratamento, sabe-se que as modalidades no farmacolgicas so as mais difundidas mundialmente. Entretanto, quando a psicoterapia a nica modalidade utilizada so altas as taxas de abandono e a freqncia de recadas, se comparadas ao tratamento multidisciplinar. Dentro de uma proposta de assistncia ao dependente deve-se tambm prestar famlia alguma forma de atendimento (orientao e/ou terapia familiar), pois reconhecida a existncia de um signicativo funcionamento familiar relacionado manuteno da conduta drogadictiva. A insero do adolescente em modalidades teraputicas complementares como a arteterapia e a terapia corporal, por exemplo, tem se mostrado empiricamente favorvel nos programas de tratamento. A possibilidade de internao deve ser considerada em qualquer fase do tratamento Sua indicao, porm, deve obedecer a critrios estritos (gravidade e impossibilidade transitria para tratamento ambulatorial, entre outros), com rpida devoluo do adolescente ao seu meio social. CRITRIOS DE ALTA A avaliao com nalidade de alta no deve restringir-se apenas remisso de sintomas e manuteno da abstinncia, mas considerar sobretudo a qualidade de vida do adolescente, condies mnimas de autonomia e as suas inseres scio-afetivas: famlia, namoro, escola, trabalho, lazer e esportes. SEGUIMENTO PS-ALTA (FOLLOW-UP) Embora no seja um procedimento de rotina nas unidades de atendimento a usurios de drogas no Brasil, recomendada a realizao de seguimento ps-alta por um perodo de pelo menos 1 (um) ano, atravs de visitas domiciliares, retornos peridicos ao servio ou entrevistas por telefone, tendo em vista saber se o jovem paciente alcanou a remisso completa do quadro e se est conseguindo mant-la. Caso contrrio, ser orientado a retomar o tratamento.
SEO VI: Sade Mental Anexo I - Classicao das Principais Drogas Ao no SNC _ Depressoras do SNC lcool Ansiolticos (calmantes) Barbitricos Inalantes (solventes, lana-perfume, etc.) Derivados do pio: opiides / herona B-25 (cola para acrlico) GHB (Gama-hidroxibutirato, propriedades anestsicas) _ Estimulantes do SNC Cocana / Crack Anfetamnicos (anorexgenos) Ecstasy (MDMA) Ice ou cristal (metanfetamina na forma de pedras, fumada em cachimbos) Cpsula do vento (deriva da anfetamina, com efeito alucingeno) Nicotina Cafena _ Perturbadores do SNC Canabinides: maconha / haxixe Alucingenos: LSD, psilocibina, mescalina, ayahuasca (do ritual do Santo Daime) Anticolinrgicos: naturais (ch de lrio) e sintticos (medicamentos) _ Bebidas Energticas (freqente associao com o lcool) Componentes: Aminocidos essenciais: taurina (principal) Cafena Outros: vitaminas do complexo B / Ginseng Anexo II Critrios para Abuso e Dependncia pelo DSM-IV Critrios para Abuso de Substncia
A. Um padro mal-adaptativo de uso de substncia levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente signicativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um perodo de 12 meses: (1) uso recorrente da substncia resultando em um fracasso em cumprir obrigaes importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa (por ex., repetidas ausncias ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de substncia; ausncias, suspenses ou expulses da escola relacionadas substncia; negligncia dos lhos ou dos afazeres domsticos) (2) uso recorrente da substncia em situaes nas quais isto representa perigo fsico (por ex., dirigir um veculo ou operar uma mquina quando prejudicado pelo uso da substncia) (3) problemas legais recorrentes relacionados substncia (por ex., detenes por conduta desordeira relacionada substncia) (4) uso continuado da substncia, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substncia (por ex., discusses com o cnjuge acerca das conseqncias da intoxicao, lutas corporais) B. Os sintomas jamais satiszeram os critrios para Dependncia de Substncia para esta classe de substncia.
SEO VI: Sade Mental Critrios para Dependncia de Substncia

Um padro mal-adaptativo de uso de substncia, levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente signicativo, manifestado por trs (ou mais) dos seguintes critrios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo perodo de 12 meses: (1) tolerncia, denida por qualquer um dos seguintes aspectos: (a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para adquirir a intoxicao ou efeito desejado (b) acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substncia (2) abstinncia, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: (a) sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia (consultar os Critrios A e B dos conjuntos de critrios para Abstinncia das substncias especcas) (b) a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia (3) a substncia freqentemente consumida em maiores quantidades ou por um perodo mais longo do que o pretendido (4) existe um desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substncia (5) muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da substncia (por ex., consultas a mltiplos mdicos ou fazer longas viagens de automvel), na utilizao da substncia (por ex., fumar em grupo) ou na recuperao de seus efeitos (6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substncia (7) o uso da substncia continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substncia (por ex., uso atual de cocana, embora o indivduo reconhea que sua depresso induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcolicas, embora o indivduo reconhea que uma lcera piorou pelo consumo do lcool) Especicar se: Com Dependncia Fisiolgica: evidncias de tolerncia ou abstinncia (isto , presena de Item 1 ou 2). Sem Dependncia Fisiolgica: no existem evidncias de tolerncia ou abstinncia (isto , nem Item 1 nem Item 2 esto presentes). Especicadores de curso (ver texto para denies): Remisso Completa Inicial Remisso Parcial Inicial Remisso Completa Mantida Remisso Parcial Mantida Em Terapia com Agonista Em Ambiente Controlado
Anexo III Lista de Categorias Diagnsticas / Uso Nocivo / Sndrome de Dependncia pela CID-10 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncia psicoativa F10. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de lcool F11. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiceos F12. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinides F13. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnticos F14. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de cocana F15. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafena F16. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucingenos F17. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo F18. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes volteis F19. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas Transtornos por uso de drogas na adolescncia | 283
SEO VI: Sade Mental Uso nocivo Um padro de uso de substncia psicoativa que est causando dano sade. O dano pode ser fsico (como nos casos de hepatite decorrente de auto-administrao de drogas injetveis) ou mental (p. ex. episdios de transtorno depressivo secundrios a um grande consumo de lcool). Sndrome de dependncia Um conjunto de fenmenos siolgicos, comportamentais e cognitivos, no qual o uso de uma substncia ou uma classe de substncias alcana uma prioridade muito maior para um determinado indivduo que outros comportamentos que antes tinham maior valor. Uma caracterstica descritiva central da sndrome de dependncia o desejo (freqentemente forte, algumas vezes irresistvel) de consumir drogas psicoativas (as quais podem ou no ter sido medicamente prescritas), lcool ou tabaco. Pode haver evidncia de que o retorno ao uso da substncia aps um perodo de abstinncia leva a um reaparecimento mais rpido de outros aspectos da sndrome do que o que ocorre com indivduos no dependentes. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Abrao I. Factores de risco e factores protectores para as toxicodependncias: Uma breve reviso. Revista Toxicodependncias, ano 5. n. 2, Lisboa, 1999, p. 3-11. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders - DSM-IV. 4 ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. 3. Brasil HHA. Desenvolvimento da verso brasileira da K-SADS-PL (Schedule for affective disorders and schizophrenia for school aged children present and lifetime version: K-SADS-PL) e estudo de suas propriedades psicomtricas. Tese de doutorado. Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, So Paulo, 2003. 4. Bukstein OG. Disruptive behavior disorders and substance use disorders in adolescents. Journal of Psychoactive Drugs 2000; 32(1):67-78. 5. Crowley TJ, Riggs PD. Adolescent substance use disorders with conduct disorders and comorbid condition. In: NIDA Research Monograph. no 156, Rockville, U.S. Department of Health & Human Services, 1995; p. 49-111. 6. Feinstein AR. The pre-therapeutic classication of co-morbidity in chronic disease. Journal of Chronic Diseases 1970; 23: 45-468. 7. Galdurz JC, DAlmeida V, Carvalho V, Carlini EA. III Levantamento sobre uso de drogas entre estudantes de 1o e 2o graus em 10 capitais brasileiras. So Paulo, Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas - CEBRID, UNIFESP, 1994. 8. Galdurz JC, Noto AR, Nappo AS, Carlini EA. I Levantamento Domiciliar Nacional sobre o uso de drogas psicotrpicas. So Paulo, FAPESP, 1999. 9. Kaminer Y. Pharmacotherapy for adolescents with psychoactive substance use disorders. In: NIDA Research Monograph, no 156, Rockville, U.S. Department of Health & Human Services, 1995; p. 291-324. 10. Karniol IG. Cannabis sativa e derivados. In: Seibel SD, Toscano Jr. A. Dependncia de drogas. So Paulo, Atheneu, 2001, p. 131-42. 11. Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of addiction disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. The American Journal of Psychiatry 1985; 142(11):1259-64. 284 | Transtornos por uso de drogas na adolescncia
SEO VI: Sade Mental 12. Maremmani I, Pacini M, Perugi G, Akiskal H. Addiction and the bipolar spectrum. Dual diagnosis with a common substrate? Addictive disorders and their treatment 2004; 3 (4): 156-63. 13. Marques ACPR. A importncia da avaliao inicial. In: Pinsky I, Bessa MA. Adolescncia e Drogas. So Paulo, Contexto, 2004; p. 151-63. 14. Mello VA, Andrade F, DElia G, Carvalho SM, Costa Leite M. Psicoterapia e dependncia. In: Costa Leite M, Guerra de Andrade A. Cocana e crack: dos fundamentos ao tratamento. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1999; p. 275-90. 15. Newcomb MD, Bentler PM. Substance use and abuse among children and teenagers. Am Psychol 1989; 44:242-48. 16. Organizao Mundial de Sade. Classicao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993. 17. Ribeiro M, Marques ACPR. Maconha: Abuso e dependncia. In: Laranjeira R. Usurios de substncias psicoativas: abordagem, diagnstico e tratamento, 2 ed., So Paulo, Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo / Associao Mdica Brasileira, 2003; p. 107-13. 18. Rieck L, Formigoni MLOS. Avaliao laboratorial. In: Formigoni MLOS. A interveno breve na dependncia de drogas: A experincia brasileira, So Paulo, Contexto, 1992; p. 37-51. 19. Scivoletto S, Andrade ER. A cocana e o adolescente. In: Costa Leite M, Guerra de Andrade A. Cocana e crack: dos fundamentos ao tratamento. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1999; p. 137-53. 20. Sloboda Z, David SL. Preventing drug use among children and adolescents: A research-based guide. NIH Publication no 94-4212, 1997. 21. Sternchuss S, Angel P. O toxicmano e sua famlia. In: Bergeret J, Leblanc J. Toxicomanias: uma viso multidisciplinar. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1991; p. 269-79. 22. Sutton S. Os estgios de mudana podem orientar o tratamento das adies? Um exame crtico do modelo de Prochaska e DiClemente. In: Edwards G, Dare C. Psicoterapia e tratamento de adies. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; p. 173-88. 23. Toscano Jr. A. Adolescncia e drogas. In: Seibel SD, Toscano Jr. A. Dependncia de drogas. So Paulo, Atheneu, 2001; p. 283-302. 24. Toscano Jr. A. Aspectos psicodinmicos da farmacodependncia. In: Bettarello SV. Perspectivas psicodinmicas em psiquiatria. So Paulo, Lemos Editorial, 1998; p. 97-107. 25. Toscano Jr. A. Depresso, suicdio e transtornos por uso de drogas na adolescncia. Diagn Tratamento 2003; 8(2):102-04. 26. Vaillant GE. As adies ao longo da vida: implicaes teraputicas. In: Edwards G, Dare C. Psicoterapia e tratamento de adies. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; p. 5-18. 27. Van De Goor LAM, Knibbe RA, Drop MJ. Adolescent drinking behavior: an observational study of the inuence of situation factors on adolescent drinking rates. Journal of Studies on Alcohol 1990; 51(6):548-5. 28. Zoja L. Nascer no basta. So Paulo, Axis Mundi, 1992.
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TRANSTORNO DO DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE TDAH

Sonia Maria Motta Palma
O QUE ? Transtorno do Dcit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um quadro caracterizado por hiperatividade, impulsividade e/ou dcit de ateno, alm de agitao motora, falta de persistncia na continuidade de tarefas, antecipao de respostas a questes no concludas, entre outros. Esses sinais prejudicam tanto o desenvolvimento emocional e global da criana e adolescente, como sua adaptao social e acadmica, com evaso e at expulso escolar, mesmo quando esses pacientes apresentam nvel normal de inteligncia, interferindo diretamente na auto-estima. PREVALNCIA Apesar das diferenas nas taxas de prevalncia por conta de padres culturais, elas so muito semelhantes (3 a 5%) em culturas distintas, tais como na Amrica do Sul, China, Japo, Europa e ndia. So 2 a 3 vezes mais comuns em meninos do que em meninas e, com freqncia, o transtorno persiste na adolescncia e vida adulta. DIAGNSTICO - Sinais e sintomas presentes antes dos 7 a 12 anos - Comprometimento em pelo menos 2 contextos (casa e escola, por exemplo) - Comprometimento clinicamente signicativo (comportamentos que extrapolem o esperado para faixa etria e nvel intelectual) - Informaes colhidas junto aos pais e professores e tambm atravs da observao clnica da criana e adolescente - Frequentemente j no bero o beb se mexia muito e no parava quieto. Desateno 1. Deixa de prestar ateno em detalhes ou comete erros por descuido 2. Tem diculdade em manter a ateno nas tarefas ou lazer 3. Parece no escutar quando falam com ele 4. Tem diculdade em seguir instrues e deixa tarefas sem terminar 5. Tem diculdade para se organizar 6. Evita, antipatiza ou reluta a fazer tarefas que exijam esforo mental constante 7. Perde coisas necessrias 8. Distrai-se com coisas fora da tarefa 9. Esquece de atividades dirias Hiperatividade/Impulsividade 1. Agita mos e ps e se mexe na cadeira 2. Levanta-se quando deveria permanecer sentado Transtorno do dcit de ateno e hiperatividade - TDAH | 287
SEO VI: Sade Mental 3. Sensaes subjetivas de inquietao 4. Diculdade de car em silncio 5. A mil por hora, a todo vapor 6. Fala demais 7. D respostas precipitadas antes de terminarem as perguntas 8. Tem diculdade para aguardar a vez 9. Interrompe os outros, intromete-se em assuntos que no lhe dizem respeito. CID 10 F90.0 Distrbios da atividade e da ateno Sndrome de dcit da ateno com hiperatividade Transtorno de dcit da ateno com hiperatividade Transtorno de hiperatividade e dcit da ateno Exclui: transtorno hipercintico associado a transtorno de conduta (F90.1) F90.1 Transtorno hipercintico de conduta F90.8 Outros transtornos hipercinticos F90.9 Transtorno hipercintico no especicado Reao hipercintica da infncia ou da adolescncia SOE Sndrome hipercintica SOE TRATAMENTO (*) Combinao de medicamentos, orientao aos pais e professores, alm de tcnicas especcas que so ensinadas ao paciente; Psicoterapia indicada a Terapia Cognitivo Comportamental; Tratamento com fonoaudilogo est recomendado nos casos onde existe simultaneamente Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno da Expresso Escrita (Disortograa); Metilfenidato: _ Medicamento para o tratamento do TDAH, podendo ser utilizado tanto em crianas e adolescentes como em adultos. vendido com receita especial (talonrio do tipo A, amarelo) em diversas farmcias. No Brasil existe a forma de curta durao (entre 4 a 6 horas), o que signica que deve ser tomado, de modo ideal, 3 vezes ao dia. _ Pertence classe dos estimulantes, que so considerados medicamentos de primeira escolha no tratamento do TDAH. _ Dose recomendada: 0,5 mg/Kg/dia. Cada comprimido tem 10 mg. _ Este medicamento no causa dependncia, em uso teraputico, podendo ter efeito protetor quanto ao abuso de drogas e lcool no nal da adolescncia e da vida adulta. Deve-se lembrar que os portadores de TDAH apresentam maior incidncia de abuso de drogas do que o resto da populao e, quando tratados com Metilfenidato, tm menor incidncia deste problema do que aqueles que no so tratados. _ Os efeitos colaterais mais comuns so inapetncia, insnia, irritao gstrica e dores de cabea, que surgem numa minoria de pacientes e, quando ocorrem, tendem a desaparecer em poucos dias ou semanas. _ No h fundamentao cientca para a crena de que o Metilfenidato diminua a estatura de crianas, podendo haver uma desacelerao inicial do desenvolvimento, mas depois ocorre o estiro normal da adolescncia, terminando com estatura adequada.
288 | Transtorno do dcit de ateno e hiperatividade - TDAH
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MEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TDAH MEDICAMENTO POSOLOGIA MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA EFEITO
Metilfenidato 3 a 5 horas (ao curta) 5 a 20mg de 2 a 3 vezes ao dia Metilfenidato Cerca de 8 horas (ao intermediria) 20 a 40mg pela manh Metilfenidato 18 a 72mg pela manh Cerca de 12 horas (ao prolongada) MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (no so a primeira opo)
Imipramina (antidepressivo) 2,5 a 5mg por kg de peso, divididos em 2 doses
Nos casos com suspeita de TDAH e comorbidades associadas discutir e/ou encaminhar para o especialista. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Site:
www.tdah.org.br (*)
2. Rohde LA, Mattos P et al. Princpios e Prticas em TDAH. Artmed Editora, 2002. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Washington, American Psychiatric Association,1994. 4. Organizao Mundial de Sade. Classicao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993.
Transtorno do dcit de ateno e hiperatividade - TDAH | 289
Causas Externas de Morbimortalidade
1. 2. 3. 4. 5.
Violncia contra o adolescente Violncia sexual Bullying Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos Vivendo no espao pblico da rua
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SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade
VIOLNCIA CONTRA O ADOLESCENTE

Jonas Melman Maringeka Aoki Nelson Figueira Junior
Na atualidade, o aumento da violncia se transformou em um problema central para a humanidade. No Brasil, as polticas pblicas de segurana, justia e penitencirias no tm contido o crescimento dos crimes, as violaes dos direitos humanos e a violncia em geral. Apesar dos investimentos governamentais em recursos materiais e humanos e da renovao das diretrizes institucionais, os resultados ainda parecem tmidos e pouco visveis. A complexidade e abrangncia da tarefa de transformar essa realidade violenta exigem um esforo de articulao de todos os segmentos sociais na sua superao. Nesse movimento coletivo, no h dvida de que a sade tem papel fundamental. O reconhecimento da violncia como questo prioritria na sade pblica relativamente recente. Nos ltimos vinte anos, o campo da sade tem se tornado cada vez mais refm da violncia, pesando sobre ela o nus da reparao, do cuidado, da reabilitao das vtimas, assim como a elaborao de estratgias de preveno. Em geral, o setor sade apresenta uma tendncia de agir reativamente, respondendo de forma especializada e fragmentada aos efeitos do fenmeno. Freqentemente, perde-se a viso global e articulada do problema, privilegiando iniciativas individuais e localizadas. Apesar dos avanos, o desao fazer com que os diferentes setores da sade trabalhem em forma de parceria, articulados com a comunidade local. Em outra perspectiva, a sade pblica tem procurado orientar os modelos de interveno, priorizando estratgias e iniciativas comunitrias, entendendo a violncia como um fenmeno complexo a ser enfrentado em suas mltiplas dimenses. Em nosso pas, considerando o grau de desigualdade social e econmica existente, os adolescentes esto entre os grupos populacionais mais vulnerveis aos efeitos da cultura da violncia. Seus direitos so constantemente violados, como o acesso escola, a assistncia sade, ao esporte, ao lazer e aos cuidados mnimos necessrios para o pleno desenvolvimento de suas potencialidades. Em 2004, na cidade de So Paulo, a populao de adolescentes era de aproximadamente 1.700.690, considerando a faixa etria compreendida entre os 10 e 19 anos (OPAS e MS), e representavam 16% do total da populao paulistana. No perodo de 2000 a 2004 ocorreram 34.615 mortes por homicdio, acidente de trnsito e suicdio (Tabela 1), 17% dessas mortes so de adolescentes (Tabela 2).
Tabela 1 - Mortalidade de residentes no municpio de So Paulo por causas externas especcas - 2000 a 2004
Causas externas
2000 N %
2001 N %
1405 18,0 418 5,4 5990 76,7 7813 100
2002 N
1272 393 5435 7100
%
17,9 5,5 76,5 100
2003 N %
1270 414 5013 6697 19 6,2 74,9 100
2004 N %
1172 398 3847 5417 21,6 7,3 71,0 100
Total N
6303 2048 26264 34615
%
18,2 5,9 75,9 100,0
Ac Trans e Transp 1184 15,6 Suicdio 425 5,6 Homicdio 5979 78,8 Total 7588 100
Fonte: PROAIM/SMS/PMSP, 2006
Violncia contra o adolescente | 293
Tabela 2 - Mortalidade de Adolescentes, residentes no municpio de So Paulo, por causas externas especcas de 2000 a 2004, por faixa etria
Causas externas
2000
10 a 14 30 5 78 113 15 a 19 119 17 1063 1199 40 4 59 103
2001
10 a 14 15 a 19 148 47 1077 1272 38 3 61 102
2002
10 a 14 15 a 19 129 25 984 1138 26 3 52 81
2003
10 a 14 15 a 19 117 31 835 983 23 3 37 63
2004
10 a 14 15 a 19 123 24 626 773
Total
793 162 4872 5827
Ac Trans e Transp Suicdio Homicdio Total

Fonte: PROAIM, 2006
Os dados revelam o perl dos adolescentes mortos por causas violentas na cidade de So Paulo. A maioria do sexo masculino, tm idade entre 15 e 19 anos, negro ou pardo e reside em reas de maior excluso social (observar Tabelas 3 e 4).
Tabela 3 - Mortalidade de Adolescentes de 10 a 19 anos, residentes no municpio de So Paulo, por causas externas especcas, segundo o sexo 2000 a 2004
Causas externas
Suicdio Ac Trans e transp Homicdio Total
Fonte: PROAIM, 2006
Masc
115 595 4480 5190
%
2,2 11,5 86,3 100,0
Fem
47 198 391 636
%
7,4 31,1 61,5 100,0
Total
162 793 4871 5826
%
2,8 13,6 83,6 100,0
Tabela 4 - Mortalidade de Adolescentes de 10 a 19 anos, residentes no municpio de So Paulo, por causas externas especcas, segundo raa/cor - 2000 a 2004
Causas externas Ac Trans e Transp Suicdio Homicdio Total Branca % Preta % Amarela % Parda % Indgena % No inf % Total
521
18,0
43 6 407 456
9,4 1,3 89,3 100,0
5 1 6 12
41,7
223
9,1
0 0 1 1
0 0 100 100
1 1 20 22
4,5
793
118 4,1 2252 77,9 2891 100,0
8,3 36 1,5 50,0 2186 89,4 100,0 2445 100,0
4,5 162 90,9 4872 100,0 5827
Fonte: PROAIM, 2006
A violncia em relao aos adolescentes se expressa em suas mais diversas formas: sexual, domstica, institucional, acidente de trnsito, homicdios, suicdios, explorao sexual. Usualmente, as pessoas recorrem ou so encaminhadas aos servios de sade. O fenmeno violento, sem dvida, gera altos custos para a sociedade. Ele pode deixar diversas seqelas que muitas vezes no so computadas nos dados de morbidade, alm de prejudicarem o desenvolvimento do adolescente, comprometendo o seu futuro. Frente a esta situao urgente discutir a temtica e implementar aes preventivas dos agravos fsicos e emocionais, de promoo sade e de assistncia integral s pessoas em situao de violncia ou vtimas de acidentes. O reconhecimento da violncia como questo de sade pblica constitui-se em grande avano no setor. Ao mesmo tempo, essencial trabalhar no sentido de articular as mltiplas dimenses do fenmeno a partir de uma abordagem interdisciplinar e intersetorial, que possibilite formular polticas pblicas integradas de superao da violncia e preveno dos acidentes. 294 | Violncia contra o adolescente
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Nessa perspectiva, torna-se cada vez mais relevante que o setor sade se organize para atender de forma qualicada as pessoas em situao de violncia que chegam nos servios de sade, com a nalidade de interromper o ciclo de violncia em que elas vivem. A invisibilidade de certas formas de violncia, principalmente aquelas que ocorrem no mbito das relaes familiares, exige que os prossionais desenvolvam uma sensibilidade para detectar os sinais e sintomas do fenmeno violento. A violncia intrafamiliar implica no exame de questes culturais delicadas envolvendo as atribuies e os limites do papel dos pais na educao dos lhos, o exerccio do poder e da dominao, o dilogo entre a necessidade de proteo e os movimentos de autonomia. Vale lembrar que, em nossa sociedade, a violncia ainda encontra legitimidade como instrumento disciplinador. Muitas pessoas ainda acreditam na violncia para resolver conitos. O fenmeno da violncia nas relaes domsticas indica a existncia de uma disfuno que expresso da desigualdade de gnero e ou de gerao, em que o sujeito mais forte procura impor sua vontade. A violncia domstica um fenmeno democraticamente distribudo nas diferentes classes sociais. As classes menos favorecidas tendem a recorrer com maior freqncia aos servios pblicos e gratuitos. No caso das classes sociais mais ricas, a caracterstica do segredo mantida com maior facilidade, sendo mais camuadas as situaes de violncia. A maioria das pessoas que vitimiza foi vitimizada em sua infncia. Muitos agressores foram formados em famlias disfuncionais e acabaram introjetando modelos inadequados de cuidados e proteo, resultando na baixa tolerncia frustrao, na impossibilidade de se colocar no lugar do outro e na tendncia impulsividade. Estima-se que 10% dos atendimentos por trauma apresentados como acidentes em servios de emergncia so, na verdade, decorrentes de agresses intencionais. Apesar das diculdades, possvel desenvolver uma sensibilidade para detectar os casos de violncia, por meio da identicao de sinais e sintomas que permitem reunir evidncias sucientes para a suspeita ou conrmao. CLASSIFICAO DAS MODALIDADES DE VIOLNCIA DOMSTICA QUE ATINGEM O ADOLESCENTE As formas de violncia contra adolescentes podem ser classicadas em: violncia fsica, violncia sexual, violncia psicolgica, negligncia. 1 - Violncia Fsica Denida como uso da fora fsica de forma intencional, no acidental, praticada por pais, responsveis, familiares ou pessoas prximas da criana ou do adolescente, com o objetivo de ferir, provocar dano ou levar a vtima morte, deixando ou no marcas evidentes. 2 - Violncia Sexual todo ato ou jogo sexual, relao hetero ou homossexual cujo agressor est em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou o adolescente. Tem como inteno estimul-la sexualmente ou utiliz-la para obter satisfao sexual. Tais prticas erticas e sexuais so impostas criana ou ao adolescente pela violncia fsica, por ameaas ou pela induo de sua vontade. 3- Violncia Psicolgica A violncia psicolgica pode ocorrer por meio de agresses verbais, humilhao, desqualicao, discriminao, depreciao, culpabilizao, responsabilizao excessiva, indiferena ou rejeio. considerada tambm violncia psicolgica a utilizao do adolescente para atender s necessidades psquicas dos adultos, prejudicando o seu desenvolvimento. Todas essas formas de maus tratos podem causar danos, muitas vezes irreversveis, ao desenvolvimento biopsicossocial da vtima. Pela sutileza do ato e pela falta de evidncias imediatas de maus tratos, esse tipo de violncia muito difcil de ser identicada, apesar de muitas vezes estar associada s demais formas de violncia. Violncia contra o adolescente | 295
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade 4 - Negligncia o ato de omisso do responsvel em prover as necessidades bsicas para o desenvolvimento fsico, emocional e social da criana ou adolescente. O abandono considerado uma forma extrema de negligncia. Pode caracterizar-se pela omisso de cuidados bsicos, como a privao de alimentos e medicamentos, ausncia de cuidados necessrios sade, no provimento de condies para a freqncia escola. Devido situao de misria e de extrema pobreza em que muitas famlias vivem no Brasil, grande parte delas cheada por mulheres que precisam trabalhar fora de casa para garantir a sobrevivncia dos lhos, a identicao da negligncia freqentemente um ato de difcil discernimento. Tal diculdade aumenta quando o prossional ou a equipe de sade depara-se com o questionamento da existncia de intencionalidade numa situao objetiva de negligncia. Alguns autores indicam que uma boa referncia comparar os recursos que aquela famlia dispe para suas crianas com os recursos oferecidos por outras famlias de mesmo nvel social. Tambm possvel comparar a qualidade do trato dispensado a cada lho, buscando identicar algum tratamento desigual. No entanto, independente da responsabilidade dos pais ou responsveis pelos cuidados da criana ou adolescente, necessria a noticao e a tomada de deciso a favor da proteo da pessoa vulnervel. DIAGNSTICO O diagnstico de violncia contra adolescentes, em sua grande maioria, difcil. importante ressaltar que, em algumas oportunidades, as vtimas no possuem evidncias fsicas de agresso e, nestes casos, a suspeita de violncia surge, geralmente, no momento da entrevista ou no decorrer do exame fsico. Os prossionais devem ter em mente que a vtima encontra-se frgil e vulnervel, podendo manifestar sentimentos de degradao, humilhao, vergonha, culpa, medo, labilidade emocional, desestruturao psquica e depresso. O adolescente, em geral, teme por sua segurana e, quando tem uma relao de dependncia emocional e material com o agressor, pode assumir uma postura de proteo. importante que o paciente sinta-se acolhido. A postura do prossional deve ser cuidadosa, sendo muito importante que se estabelea um bom vnculo, inclusive com os responsveis, mesmo que se suspeite de um deles como suposto agressor. Explicar os procedimentos, tentando conquistar conana e respeitar as limitaes emocionais e a fragilidade do jovem ajuda no estabelecimento do vnculo. Convm evitar contatos fsicos desnecessrios, que podem ser interpretados pelo adolescente como ameaa de novo abuso. Dados sobre a violncia sofrida e suas circunstncias, achados do exame fsico, exames diagnsticos realizados, e teraputicas institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados no pronturio do paciente. Isto garante a proteo eventualmente necessria nos casos de interesse da Justia. As informaes obtidas devem ser registradas da forma mais dedigna possvel com o relato apresentado, evitando-se resumos, snteses ou abreviaes. Deve-se informar quem presta as informaes e manter o vocabulrio utilizado pelo declarante. importante relatar os fatos como so contados, procurando evitar o relato resumido na forma de concluses. Posturas e atitudes dos prossionais de sade Procurar assumir uma atitude receptiva e acolhedora de um tcnico interessado em compreender e analisar a complexidade dos problemas. O papel do prossional de sade de cuidador. Ouvir com ateno e disponibilidade as vtimas e seus familiares fundamental. Procurar compreender e aceitar a pessoa do agressor no signica concordar com a ao violenta. Freqentemente, verica-se que agressores foram vtimas de maus tratos e violncias no passado. Sugere-se evitar julgamentos e crticas, no assumindo postura de policial. 296 | Violncia contra o adolescente
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Procurar manter a calma e evitar demonstrar sentimentos de pena, desaprovao, raiva ou indignao. Os prossionais de sade apresentam a tendncia de se identicarem com as pessoas envolvidas na medida em que o fenmeno violento mobiliza muitos sentimentos em relao s experincias de vida de cada um. Evitar confrontar a histria do adolescente com a verso dos pais ou responsveis. Buscar um local reservado para a entrevista. Formular perguntas de forma direta, aberta e imparcial. A disponibilidade do prossional para ouvir fundamental. Entrevista Durante a entrevista, analisar o discurso e o comportamento dos responsveis muito importante. preciso estar atento aos seguintes fatores: pais ou responsveis que omitem, total ou parcialmente, a histria do trauma; pais ou responsveis que mudam a histria toda vez que so interrogados; histrias diferentes quando so questionados os membros da famlia isoladamente; demora inexplicvel na procura de recursos mdicos na presena evidente de trauma; adolescentes que no querem relatar o que aconteceu, com medo de represlias, em especial quando os agentes agressores so os prprios pais. Nos casos suspeitos de violncia domstica, deve-se levar em conta alguns aspectos do comportamento do adolescente e do membro da famlia supostamente envolvido na agresso, tais como: Atitudes e comportamento do suposto agressor: observar atitudes de menosprezo e desateno para com a vtima; responsabilizao da vtima por problemas familiares; rigidez ou permissividade excessivas, excesso de zelo ou indiferena; concesso de privilgios para a vtima no sentido de obter o silncio; postura ameaadora ou chantagista; baixa auto-estima; uso abusivo de lcool e drogas; atitudes sedutoras; justicativa do castigo fsico como instrumento pedaggico. O agressor geralmente teme envolver-se com a lei, mostrando ter receio de sofrer crticas e punies; fornece explicaes no convincentes sobre as leses que a vtima apresenta. Fatores relacionados ao adolescente: algumas caractersticas dos adolescentes aumentam a sua vulnerabilidade violncia, como por exemplo: histrias de separao e/ou de conitos na famlia, decincia mental, transtorno psiquitrico, enfermidade crnica. Hiperatividade, transtorno de conduta, agressividade excessiva e fracasso escolar, tambm podem desencadear violncia. Comportamento do adolescente: importante estar atento aos seguintes comportamentos e sintomas: desconana do contato com adultos, distrbios do sono, mudana de comportamento alimentar (inapetncia, bulimia, anorexia, obesidade), pesadelos, agressividade ou passividade, comportamento autodestrutivo, atitude anti-social, sbitas mudanas de humor, delinqncia ou comportamento sexual precoce, uso de drogas ou lcool, diculdade de concentrao e baixo rendimento escolar, mudanas sbitas no desempenho escolar ou no comportamento, depresso, estado de alerta permanente, medo de car sozinho ou em companhia de determinadas pessoas, fugas de casa. Condies scio-culturais da famlia: relaes familiares precrias ou prejudicadas por sucessivos conitos; privao econmica recente; separao dos pais; gravidez no desejada ou fruto de adultrio; intencionalidade de abortar; famlias uniparentais. ATENO: Esses indicadores sozinhos no conrmam a ocorrncia de violncia domstica contra adolescentes que chegam procura de atendimento nas Unidades de Sade. Entretanto, a suspeita aumenta quando vrios sinais ocorrem juntos ou parecem inapropriados para a idade.
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Exame Fsico Os prossionais devem estar atentos para quando o adolescente apresentar-se triste, aptico, inseguro, com postura defensiva. freqente a ocorrncia de hematomas, equimoses, queimaduras e escoriaes em qualquer parte do corpo da vtima. Tais leses podem ser decorrentes de golpes, lanamento de objetos e contra objetos, queimaduras, mordidas, ferimentos por arma branca ou arma de fogo, entre outros. Leses em regio dorsal, ndegas, rgos genitais e dorso das mos podem ajudar no diagnstico de violncia fsica, pois raramente ocorrem por acidente. Equimoses com formato denido podem sugerir o tipo de objeto utilizado na agresso, como cintos, velas, dedos, colheres, ps e mordidas. Fraturas mltiplas inexplicadas, em diferentes estgios de consolidao so tpicas de violncia fsica, da mesma forma que as fraturas clinicamente no suspeitveis atravs da anamnese. O exame ginecolgico completo deve ser realizado em todos os casos de violncia sexual (conrmados ou suspeitos), independentemente das providncias legais tomadas at o momento. Devem ser procurados sinais de leses dos frnices vaginais, especialmente o posterior, leses do trato urinrio, sinais de doenas sexualmente transmissveis ou de gestao. Avaliao Laboratorial A indicao de avaliao laboratorial e/ou radiolgica deve ser direcionada pelo quadro clnico, podendo ser solicitados: Exames Hematolgicos: hemograma completo com plaquetas; coagulograma Exames Bioqumicos: CPK (quase sempre aumentada em casos de traumas); amilase, transaminases e GT (trauma abdominal) Urina tipo I Sangue e urina para investigar intoxicao exgena Pesquisa das doenas sexualmente transmissveis nos casos de abuso sexual Pesquisa de gravidez nos casos de abuso sexual CONSTRUINDO UMA REDE DE CUIDADOS Para minimizar o impacto da violncia sobre os adolescentes que chegam aos servios municipais de sade fundamental organizar uma rede de cuidados que possa oferecer ateno de qualidade aos adolescentes em situao de violncia. As experincias e a literatura tm mostrado que organizar uma rede que funcione efetivamente vivel, e seu sucesso depende da capacidade da gesto pblica no campo da sade em posicionar a superao da violncia entre as prioridades de suas polticas, no s com aes de recuperao da sade, mas tambm na constituio de aes de promoo e proteo ao adolescente atravs de programas sociais e comunitrios na parceria entre Sade, Ao Social, Educao, Segurana e Defensoria Pblica e Sociedade. Aes inovadoras nesta direo visam melhoria das prticas dos pais na criao dos lhos, introduzir programas no meio escolar para a estimulao de atitudes no-violentas e aes comunitrias envolvendo poderes pblicos, equipamentos sociais e populao para o desenvolvimento de novas habilidades na promoo de mudanas da qualidade da vida e do ambiente. A preveno da violncia de incumbncia de todos, resultado de um esforo coletivo, tanto maior quanto for o movimento de cooperao entre setores governamentais e no-governamentais. No se deve esquecer que a comunidade desempenha papel central, na medida em que a violncia mais presente em contextos de escassez de atividades de lazer, esporte e cultura, locais de ocupao recente e alto crescimento populacional, e com indicadores scio-econmicos desfavorveis como renda e emprego. 298 | Violncia contra o adolescente
Vrios arranjos na organizao dessa rede de cuidados so possveis e vlidos. Apesar dos diferentes modos de organizao, o fator mais importante para a eccia do sistema est no apoio institucional dos diversos nveis da gesto, na constituio e acompanhamento da equipe interdisciplinar e da rede de apoio. Outra varivel signicativa na qualidade da ateno diz respeito ao envolvimento e motivao dos prossionais para a realizao da tarefa. Prossionais capacitados e motivados so fundamentais no exerccio da sua funo. A rede de cuidados pode iniciar-se com a constituio de uma equipe interdisciplinar de referncia na unidade de sade (pode ser em cada unidade de sade ou elege-se no territrio uma unidade de referncia) para oferecer assistncia em sade, de acordo com as necessidades da pessoa. Entretanto, no s as equipes de referncia devem se responsabilizar pelo cuidado, mas todos os prossionais de sade devem ser capazes de identicar, acolher, atender e encaminhar pessoas em situao de violncia, quando necessrio. Para que a deteco dos casos de violncia e os respectivos cuidados faam parte das rotinas institucionais e do fazer do prossional, importante acionar dispositivos que garantam o atendimento integral dos usurios dos servios de sade, considerando as diferentes necessidades de ateno. As necessidades em sade das pessoas no so homogneas, considerando os riscos de adoecimento e da prpria doena e, no caso dos adolescentes, levar em conta as questes mais especcas desse segmento, alm das questes de raa/cor, de gnero, de sade mental, de decincia, etc. Dependendo do grau de complexidade do caso, o servio encaminha para um servio de sade especializado e/ou para outras redes de cuidado de gesto pblica ou parceira da sociedade civil. NOTIFICAO DOS CASOS DE VIOLNCIA fundamental a identicao e processamento da informao sobre as diversas formas de violncia para se dimensionar o impacto da violncia na vida das pessoas e nos servios de sade. Do ponto de vista das polticas pblicas, as noticaes viabilizam um sistema de registro com informaes dedignas dos casos de suspeita ou conrmao de violncia. Essas informaes so essenciais para a elaborao de estratgias de preveno e promoo de aes de sade, alm de contribuir para incorporar o cuidado s pessoas em situao de violncia nas rotinas institucionais. importante efetuar a noticao dos casos suspeitos ou conrmados de violncia na Ficha de Noticao de Casos Suspeitos ou Conrmados de Violncia denida pela Secretaria Municipal da Sade, e encaminh-la ao Conselho Tutelar e Promotoria Regional da Infncia e Juventude, conforme determina o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. O ECA considera criana a pessoa at 12 anos de idade incompletos, e adolescente a pessoa entre 12 e 18 anos de idade. A cha de noticao no e no vale como denncia. No entanto, confunde-se, freqentemente, noticao com denncia. A noticao uma comunicao obrigatria de um fato. A denncia o nome tcnico dado pea processual que d incio a ao penal pblica promovida pelo Ministrio Pblico (MS, 2005). Cabe, de acordo com o art. 13 do ECA, aos prossionais de sade, noticarem s autoridades competentes os casos de que tenham conhecimento, envolvendo suspeita ou conrmao de maus tratos contra crianas e adolescentes. A acusao, nesses casos, feita exclusivamente pelo Ministrio Pblico por meio de denncia. A experincia revela as diculdades que os prossionais enfrentam em relao ao preenchimento da cha de noticao. Observa-se a existncia de um quadro de resistncia importante que aparece em praticamente todos os nveis: dos operadores de sade aos gestores. A cultura do medo que prevalece em nossa sociedade como reao ao fenmeno violento, igualmente afetou os trabalhadores da sade que se sentem inseguros com as eventuais repercusses e conseqncias Violncia contra o adolescente | 299
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade das noticaes e do prprio trabalho de acolhimento e do cuidado aos usurios. H ainda um desconhecimento quase generalizado a cerca do uso que ser destinado a informao registrada. O problema se amplia no que se refere noticao de maus tratos contra crianas e adolescentes, em funo da obrigatoriedade do encaminhamento de uma via para os Conselhos Tutelares, responsveis por intervir sempre que houver violao dos direitos das crianas e dos adolescentes. Conselhos Tutelares Cabe aos Conselhos Tutelares a averiguao de todos os casos noticados por meio de entrevistas com a famlia e o adolescente, de visitas domiciliares e de estudos de caso, podendo acionar os recursos da comunidade em que a famlia mora para ajud-la em seus problemas. Em situaes mais graves, encaminha-se o caso ao Ministrio Pblico ou Vara da Infncia e da Juventude. Observa-se que os Conselhos Tutelares, cuja responsabilidade do poder pblico municipal prover os recursos para o seu funcionamento, no esto ainda organizados e estruturados o suciente para exercer plenamente o papel que lhe foi atribudo pelo ECA. Essa situao se agrava com a insucincia de servios de suporte de acordo com a necessidade do caso. importante, alm de se fazer os investimentos necessrios, reforar e valorizar o papel dos conselheiros. Os Conselhos Tutelares constituem interlocutores indispensveis dos prossionais de sade, para garantir a continuidade da ateno a questes que esto fora da esfera de atuao da sade. Acompanhar o caso, trabalhar em parceria, compartilhar o atendimento e dividir responsabilidades fundamental. Portanto, quando ocorrer alguma discordncia nos procedimentos adotados, importante conversar com o conselheiro e dar sugestes para melhorar a conduo do caso. A integrao e parceria com o Ministrio Pblico e/ou Vara da Infncia e Juventude tambm de grande importncia para a conduo do caso, sempre que o prossional de sade considerar necessria. SIGILO PROFISSIONAL Os prossionais de sade tambm questionam a quebra do sigilo prossional quanto se notica s autoridades competentes os casos suspeitos ou conrmados de maus tratos contra a criana e o adolescente. De acordo com a Norma Tcnica do MS (2005) ... o atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o cumprimento dos princpios de sigilo e segredo prossional. A Constituio Federal, art. 5, garante que so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao. O art. 154 do Cdigo Penal caracteriza como crime revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou prosso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Da mesma forma, o Cdigo de tica Mdica, art. 103, estabelece que vedado ao mdico revelar segredo prossional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. O atendimento de crianas e adolescentes em situao de violncia tambm se submete aos mesmos fundamentos ticos e legais. A assistncia sade da pessoa menor de 18 anos de idade deve observar o princpio de sua proteo. Se a revelao dos fatos for feita para preserv-la de danos, est afastado o crime de revelao de segredo prossional. Face complexidade do problema, sempre bom lembrar que o cuidado em relao aos adolescentes deve envolver o trabalho em equipe de prossionais de diferentes formaes, que possam compartilhar responsabilidades e decises.
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SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Brasil, Ministrio da Sade. Aspectos Jurdicos do Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual: perguntas e respostas para os prossionais de sade, Srie F. Comunicao e Educao em Sade. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Caderno n 7, Braslia, Ministrio da Sade, 2005. 2. Brasil, Ministrio da Sade. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Caderno n 6, Braslia, Ministrio da Sade, 2005. 3. Brasil, Ministrio da Sade. Impacto da violncia na sade dos brasileiros, Srie B. Textos Bsicos de Sade. Braslia, Ministrio da Sade, 2005. 4. Brasil, Ministrio da Sade. Violncia Faz Mal Sade, Srie B. Textos Bsicos de Sade. Braslia, Ministrio da Sade, 2004. 5. Brasil, Ministrio da Sade. Noticao de Maus Tratos Contra Crianas e Adolescentes pelos Prossionais de Sade, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n 167. Braslia, Ministrio da Sade, 2002. 6. Brasil, Ministrio da Sade. Violncia Intrafamiliar. Orientaes para a Prtica em servio. Caderno de Ateno Bsica n 8. Braslia, Ministrio da Sade, 2002. 7. Schraiber L B, DOliveira AF. Sade das mulheres em situao de violncia domstica. So Paulo, 2003. 8. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Ministrio da Justia, Fundao Osvaldo Cruz. Guia de Atuao Frente a Maus-Tratos na Infncia e na Adolescncia. 2a ed, 2001.
VIOLNCIA SEXUAL
Jlio Mayer de Castro Filho Fernanda Fernandes Rana Lucimar Aparecida Franoso
Constitui todo ato ou jogo sexual cujo agressor est em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado do que o do adolescente. O abuso sexual tem como inteno estimular sexualmente a criana ou adolescente ou utiliz-los para obter satisfao sexual. Baseia-se em relao de poder e pode incluir desde carcias, manipulao da genitlia, mama ou nus, voyeurismo, pornograa e exibicionismo, at o ato sexual (hetero ou homossexual) com ou sem penetrao. Tais prticas erticas e sexuais so impostas ao adolescente pela violncia fsica, por ameaas ou pela induo de sua vontade. A violncia sexual sempre presumida em menores de 14 anos, decientes mentais ou quando o adolescente no pode, por qualquer outra causa, oferecer resistncia (art. 224, Cdigo Penal Brasileiro). Entretanto, fundamental que os prossionais que estiverem diante de uma suspeita de violncia sexual em adolescentes maiores de 14 anos utilizem o bom senso e avaliem o caso independentemente da idade do paciente. Adolescentes maiores de 14 anos tm maior conscincia dos fatos e maior capacidade para se defender, porm tambm podem ser induzidos, ameaados e forados a situaes que os prejudiquem. A violncia sexual pode ocorrer em diferentes contextos, de forma que cada um deles apresenta caractersticas especcas em termos de demanda de atendimento. A relao entre o agressor e o adolescente determina a forma de apresentao dos casos pois, quanto maior o vnculo entre os dois, maior ser a diculdade do adolescente quebrar o silncio e denunciar a agresso. Quando o abuso sexual extrafamiliar e o agressor desconhecido, a violncia sexual geralmente ocorre uma nica vez, de forma abrupta e acompanha-se de violncia fsica. Como no h vnculo entre agressor e vtima, a denncia acontece mais facilmente. Esse tipo de violncia acomete mais freqentemente adolescentes do sexo feminino e so comuns as situaes em que existe penetrao vaginal, anal ou oral. Quando o abuso sexual extrafamiliar com agressor conhecido pode acontecer mais de uma vez e tende a ocorrer de forma gradual, ou seja, as atividades sexuais praticadas vo se tornando gradativamente mais intensas, at culminar com a relao sexual com penetrao. Geralmente vem acompanhada de ameaas verbais ou de seduo, fazendo com que o adolescente no denuncie por medo, vergonha ou para proteger a si mesmo, sua famlia ou, at mesmo, o prprio agressor. Se o abuso sexual for intrafamiliar o silncio muito difcil de ser quebrado, porque o adolescente est vinculado afetivamente ao agressor. A denncia passa a afetar no apenas o adolescente e o abusador, mas toda a famlia, que sempre est direta ou indiretamente envolvida. Desta forma, este tipo de violncia sexual exige interveno mais aprofundada por parte da equipe multidisciplinar. DIAGNSTICO Prossionais da sade precisam estar atentos para a questo da violncia. Na maioria das vezes, as vtimas no apresentam evidncias fsicas de agresso e, nestes casos, a suspeita de violncia surge, geralmente, no momento da anamnese ou no decorrer do exame fsico. O adolescente que sofre violncia sexual encontra-se fragilizado, geralmente sente-se humilhado, envergonhado, com sentimentos de culpa e medo, podendo apresentar desestruturao psquica e depresso. fundamental que lhe sejam relatados todos os procedimentos a serem realizados, tentando conquistar
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SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade sua conana. importante tambm que sejam evitados contatos fsicos desnecessrios, que possam ser interpretados como ameaa de nova agresso. Nos casos de leses fsicas, importante a diferenciao entre trauma intencional e acidental. Deve-se obter informaes sobre o ambiente em que o paciente vive e estar atento para uma histria discrepante, como a incompatibilidade entre os dados da histria e os achados no exame fsico. Todas as informaes obtidas, assim como os achados do exame fsico, exames diagnsticos realizados e teraputicas institudas devem ser registrados no pronturio do paciente, garantindo-se, dessa forma, proteo aos prossionais nos casos de interesse da Justia. O diagnstico baseia-se na anamnese, exame fsico (incluindo exame ginecolgico), exames laboratoriais e por imagem. 1 - Anamnese Aspectos importantes da anamnese nos casos de suspeita de violncia esto descritos no captulo Violncia contra o Adolescente e se aplicam s situaes de violncia sexual (consultar o citado captulo). 2 - Exame Fsico Durante o exame fsico o mdico e toda a equipe devem car atentos ao comportamento do adolescente, que pode apresentar-se aptico e indefeso, extremamente temeroso, com postura defensiva, encolhendo-se, fechando os olhos e protegendo o rosto, pois tal atitude assemelha-se postura adotada durante as agresses sofridas. O corpo todo precisa ser examinado procura de possveis leses. Exame ginecolgico completo deve ser realizado em todos os casos de violncia sexual (conrmados ou suspeitos), independentemente das providncias legais. Se necessrio, o prossional deve realizlo sob narcose da paciente, a m de evitar nova violncia decorrente de um exame forado. Devem ser investigados sinais de leses nos frnices vaginais, especialmente o posterior, leses do trato urinrio, sinais de doenas sexualmente transmissveis ou de gestao. 3 - Avaliao laboratorial e por imagem A indicao de avaliao laboratorial e/ou por imagem deve ser direcionada pelo quadro clnico e pelo tipo de agresso sofrida (se abuso sexual isolado ou acompanhado de outras agresses fsicas). Podem ser solicitados: Exames hematolgicos: hemograma completo; coagulograma Exames bioqumicos: CPK (quase sempre aumentada em casos de agresses fsicas); amilase, transaminases e GT (trauma abdominal) Urina tipo I Ultrassonograa, tomograa computadorizada e ressonncia magntica, de acordo com o quadro apresentado. Devem ser realizados em todos os casos de violncia sexual: Pesquisa das doenas sexualmente transmissveis: coleta imediata de sangue para sorologias para slis, HIV, hepatites B e C Na menina: colher material do contedo vaginal para exame direto a fresco e corado pelo Gram, alm de material da endocrvice e reto para cultura em meio de Thayer-Martin (pesquisa de gonococo) e imunouorescncia direta (pesquisa de clamdia), quando disponveis Repetir sorologia para slis aps 30 dias e para HIV aps, no mnimo, trs meses Pesquisa de gravidez.
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SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade CONDUTA O reconhecimento dos sinais de violncia sexual contra adolescentes deve fazer parte da rotina dos prossionais da sade, assim como a abordagem dessa situao que de extrema complexidade. Estar atento para suspeitar ou comprovar a existncia desse tipo de violncia requer, alm de habilidade, sensibilidade e compromisso com essa questo. Todos os prossionais da sade desempenham papel fundamental no levantamento da suspeita, conrmao do diagnstico, tratamento das leses e possveis seqelas, no acompanhamento e desencadeamento das medidas de proteo legais cabveis a cada caso. Esses mesmos prossionais normalmente encontram muitas diculdades quando se deparam com situaes de violncia contra crianas e adolescentes, devido falta de preparo tcnico e ao fato dessas situaes envolverem a transgresso de questes morais e sociais. Alm disso, existe o medo ou recusa em envolver-se com o que considerado culturalmente como um problema de justia ou problema que no pertence ao mbito da sade. Faz-se, portanto, necessrio o treinamento para capacitar os prossionais para o adequado atendimento dessas famlias. ATENDIMENTO GLOBAL O atendimento pelos prossionais da sade aos adolescentes que esto em situao de violncia sexual (ou sob suspeita de tal situao) e s suas respectivas famlias deve seguir as seguintes etapas: Acolhimento: O prossional devem ouvir atentamente, no julgar a partir de seus preconceitos, reetir sobre o caso e avali-lo com outros prossionais da equipe multidisciplinar. Proteo: Os prossionais no devem agir prematura ou impulsivamente, mas precisam buscar informaes complementares sobre o caso, discutir com a equipe as formas de interveno e encaminhamento (medidas protetivas). Interveno: Cabe equipe multidisciplinar decidir sobre a melhor forma de interveno e encaminhamento dos casos. A questo da violncia deve ser vista como um problema familiar e no apenas relacionado vtima e ao agressor. Preveno: Aes de preveno primria e promoo necessitam caminhar em paralelo s de atendimento s vtimas, para que se consiga, no futuro, reduzir a incidncia da violncia contra crianas e adolescentes. Os prossionais precisam estar dispostos a dar orientaes aos pais no sentido de ajud-los a perceberem as reais possibilidades e necessidades dos lhos. Discusses sobre violncia devem ser estimuladas entre os diferentes prossionais e destes com a comunidade em geral. Nesses momentos, podem ser apresentadas e discutidas as formas de violncia, suas causas, conseqncias e o que pode ser feito para evit-la. Atendimento Mdico: O papel do mdico diante de um caso de abuso sexual envolve diversas atribuies, entre elas: identicar ou levantar suspeita sobre os casos trazidos a seu conhecimento atravs da anamnese e exame fsico; prestar o atendimento emergencial necessrio (clnico e/ou cirrgico), independentemente da situao da investigao policial; prestar atendimento ambulatorial e interagir com os demais membros da equipe multidisciplinar. Se possvel, durante o atendimento emergencial deve ser colhido material para provas forenses e necessariamente devem ser prescritas a contracepo de emergncia e a prolaxia para doenas sexualmente transmissveis. Nos casos de gravidez indesejada, o abortamento legal previsto em Lei e realizado pelo SUS; as pacientes devem ser encaminhadas para avaliao em servios que oferecem o abortamento legal, caso manifestem o desejo de interrupo da gestao. No existe impedimento legal ou tico para o atendimento mdico da pessoa em situao de violncia, com realizao do exame fsico, procedimentos mdicos indicados para o caso e a respectiva conduta. Violncia Sexual | 305
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Entretanto, necessrio, para ns de processo legal nos casos de abuso sexual, que o mdico perito credenciado pelo Instituto Mdico Legal (IML) faa sua avaliao e coleta de material antes de qualquer outro procedimento. O ideal integrar estes dois procedimentos: o exigido juridicamente e o da assistncia mdica propriamente dita, criando-se centros de referncia para atendimento de adolescentes em situao de abuso sexual, onde possa ser solicitada a presena do perito durante a assistncia mdica. Desta forma, evita-se a necessidade de inmeros relatos da agresso, bem como a submisso do adolescente a repetidos exames por prossionais diferentes. A recusa infundada do atendimento mdico caracteriza, tica e legalmente, impercia e omisso de socorro, com todas as suas conseqncias. Atendimento psicoterpico: Todo adolescente em situao de violncia deve ser encaminhado para tratamento psicoteraputico, pois essa experincia pode deixar marcas psicolgicas profundas na personalidade e comportamento. de extrema importncia que o agressor tambm seja encaminhado para esse atendimento, a m de que possa ser adequadamente tratado. Geralmente a pessoa que abusa foi abusada anteriormente e, para que este ciclo seja quebrado, ambos, adolescente e abusador, precisam de tratamento e ajuda. importante ressaltar que, nos casos de violncia domstica, toda a famlia deve ser encaminhada para acompanhamento psicolgico a m de que a questo seja trabalhada como um todo e que seja possvel quebrar a perpetuao dessa situao familiar. O problema no entre duas pessoas apenas, mas envolve toda a famlia. Atendimento social: o servio social exerce papel fundamental nos casos de violncia sexual, devendo: levantar o maior nmero possvel de dados para a formulao de hipteses; elaborar relatrios sociais, abrangendo o registro das informaes que podem ser constantemente atualizadas, as quais constituem subsdios para as decises da equipe; informar e esclarecer o usurio sobre direitos e deveres relativos proteo do adolescente; oferecer servios e recursos disponveis em polticas pblicas ou demais organizaes; manter contatos com instituies jurdicas, sociais, de sade e educacionais. PROFILAXIA DA GRAVIDEZ INDESEJADA DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL Devero receber contracepo de emergncia (CE) Pacientes expostas ao risco de gravidez decorrente da violncia sexual atravs de contato certo ou duvidoso com smen, independente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem, incluindose o perodo menstrual. Adolescentes aps a menarca. Adolescentes sem uso de mtodo contraceptivo no momento da violncia. Violncia sexual ocorrida nas ltimas 72 horas, podendo ser estendida at 120 horas. Aspectos fundamentais A CE no mtodo abortivo, atuando de maneira a impedir a gestao. Da mesma forma, a CE no capaz de interromper uma gestao, em tempo algum. Mecanismos de ao da CE hormonal: a) inibio ou atraso da ovulao (se usada antes do pico do LH); b) disfuno luteoltica; e c) alterao da motilidade tubrea. A ao de cada efeito depende da fase do ciclo menstrual em que a CE administrada. A CE hormonal um mtodo seguro, eciente e bem tolerado. Sua eccia signicativamente maior quanto mais cedo iniciada, podendo prevenir at 99% das gestaes decorrentes de violncia sexual. O uso de progestgenos deve ser a primeira opo para a CE hormonal, devido sua maior eccia. As taxas de reaes adversas tambm so menores, bem como sua intensidade.
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Recomendaes principais Os mtodos hormonais para a CE devem ser iniciados nas primeiras 72 horas da violncia sexual, podendo ser estendida at 120 horas. A administrao aps este perodo no apresenta nenhum efeito contraceptivo, alm de acarretar em reaes adversas desnecessrias. Para a maioria das pacientes em uso de CE, o sangramento menstrual dever ocorrer em torno da data habitualmente prevista. Apenas um pequeno percentual delas ter algum sangramento imediato aps o trmino da CE ou apresentar antecipao ou atraso menstrual signicativo. As reaes adversas mais comuns incluem nuseas, vmitos, cefalia, mastalgia e tonturas. Se ocorrerem vmitos nas primeiras 2 horas, deve-se repetir a dose da CE. O uso rotineiro de antiemticos diminui sensivelmente esses efeitos, excetuando-se a mastalgia. Raramente se observam reaes adversas graves. Nos casos de falha da CE no h indcios acerca de efeitos teratognicos ou aumento do risco de gravidez ectpica. No h contra-indicaes para a utilizao da CE com o uso de progestgenos ou Mtodo de Yuzpe. Regimes de Administrao da Contracepo de Emergncia 1. Primeira opo: Progestgenos Dose: 1,5 mg de levonorgestrel em dose nica. Pode-se utilizar levonorgestrel 0,75 mg, 2 comprimidos ou levonorgestrel 1,5 mg, 1 comprimido, VO, em dose nica. 2. Segunda opo: Mtodo de Yuzpe 200 g de etinilestradiol associado a 1g de levonorgestrel, em duas doses. Podem ser utilizadas: a) plulas contendo 50 g de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel, 2 comprimidos VO, a cada 12 horas, total de 4 comprimidos ou b) plulas contendo 30 g de etinilestradiol e 0,15 mg de levonorgestrel, 4 comprimidos VO, a cada 12 horas, total de 8 comprimidos. COLETA DE MATERIAL DE INTERESSE MDICO-LEGAL E FORENSE A identicao de achados clnicos que constituam possveis provas mdico-legais de grande importncia na violncia sexual, sob o ponto de vista policial e jurdico. Para este m, interessa considerar a ocorrncia de leses fsicas e sua gravidade, sinais de resistncia da vtima e a situao himenal, condies que devem estar rigorosamente descritas no pronturio. No Brasil, o nico rgo autorizado a emitir laudo de exame de corpo de delito e conjuno carnal o Instituto Mdico Legal (IML). Neste sentido, a coleta e armazenamento apropriados de possveis elementos materiais pelos servios de sade, representam importante colaborao para com a Justia. Assim, algumas consideraes se fazem necessrias: Os retalhos himenais apresentam-se tumefeitos, de colorao vermelha intensa, por vezes hemorrgicos e de aspecto irregular. A cicatrizao ocorre espontaneamente, em mdia com quatro dias. Nos casos de complacncia da membrana no possvel orientar-se pela rotura himenal. A identicao de espermatozides considerada crtica em casos de abuso sexual e o seu fracasso pode se relacionar com uma variedade de condies, especialmente com a demora da adolescente em se apresentar para o exame pericial. Violncia Sexual | 307
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade A coleta e identicao do DNA do agressor constituem provas das mais importantes no abuso sexual, sendo suciente, muitas vezes, para caracterizar o crime e condenar o perpetrador. A deteco de uido seminal pode ser importante para as adolescentes abusadas sexualmente que, em funo da condio emocional, no possam precisar se ocorreu (ou no) a penetrao ou a ejaculao. Esta condio tambm pode ser observada, com freqncia, entre portadoras de decincia mental e em crianas. Alguns estudos referem encontrar uido seminal em mulheres que armaram no ter ocorrido penetrao ou ejaculao. Orientao para a coleta e armazenamento de material biolgico Os espermatozides podem ser detectados no contedo vaginal at 24 horas da violncia ou no canal cervical, em at 72 horas. Sua presena tambm pode ser vericada pela coleta de material da regio anal ou cavidade oral, quando couber. O material deve ser colhido por meio de swab ou similar. Uma vez obtido material, deve-se proceder com a confeco de esfregao em lmina de vidro (pode-se utilizar lmina para coleta de Papanicolaou). No necessrio o uso de xadores ou conservantes. Terminado, o swab deve ser acondicionado em papel ltro estril e mantido em envelope lacrado em ambiente climatizado. Nos locais onde se disponha de nitrognio lquido, a congelao do swab pode ser adotada. O material biolgico do agressor, eventualmente presente no swab, poder ser utilizado para anlise de DNA. ACOMPANHAMENTO Manejo dos casos de gestao decorrente de violncia sexual Cerca de 1 a 5% das mulheres envolvidas em situao de violncia sexual terminam grvidas do perpetrador, situao intimamente relacionada com o desconhecimento da vtima (e de seus familiares) sobre os direitos de ateno sade e possibilidade de proteo contra a gestao, alm do despreparo dos servios de sade em estabelecer medidas prolticas ecientes. Tambm necessrio considerar-se a possibilidade de falha da contracepo de emergncia, ainda que esta seja baixa. Nesse sentido, alguns hospitais da rede SUS realizam interrupes da gestao decorrente de violncia sexual, conforme Lei 2848, Artigo 128 do Cdigo Penal Brasileiro. Internao Hospitalar da Vtima Quando o adolescente em situao de violncia apresentar leses leves e no for detectado risco de revitimizao com seu retorno para a residncia, deve-se noticar o Conselho Tutelar da regio de residncia do paciente, mediante relatrio mdico, social e/ou psicolgico encaminhado no primeiro dia til aps o ocorrido. Considera-se como risco de revitimizao o fato do agressor no ser controlvel ou a famlia ou cuidadores do paciente no parecerem competentes e capazes de proteger o adolescente. Na presena de leses graves ou quando o retorno desse adolescente para sua residncia puder resultar em revitimizao, este deve ser internado para que permanea sob proteo da instituio hospitalar e deve-se noticar a Vara da Infncia e Juventude da regio de moradia da vtima. Tal noticao precisa ser realizada mediante ofcio contendo relatrios mdico, social e, se possvel, psicolgico. Ao juiz da Vara da Infncia e Juventude de cada regio cabe decidir o encaminhamento a ser dado ao caso. A alta hospitalar depender de critrios clnicos e da deciso judicial. PROFILAXIA DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DST) O Ministrio da Sade recomenda os seguintes esquemas para prolaxia das DST no virais e virais nos casos de violncia sexual: 308 | Violncia Sexual
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade 1. Prolaxia das DST no virais em adolescentes com mais de 45 Kg a. Prolaxia da slis: Penicilina G Benzatina*, 2,4 milhes UI, IM, dose nica. Aplicar 1,2 milhes UI em cada ndega. + b. Prolaxia da Gonorria: Ciprooxacina* 500mg ou Ooxacina 400mg, VO, dose nica. + c. Prolaxia da clamdia e do cancro mole: Azitromicina* 1g, VO, dose nica + (ou no) d. Prolaxia da tricomonase: Metronidazol* 2g, VO, dose nica. 2. Prolaxia das DST no virais em adolescentes gestantes e naquelas com menos de 45 Kg a. Penicilina G Benzatina*, 2,4 milhes UI, IM, dose nica. Aplicar 1,2 milhes UI em cada ndega. Nas menores de 45 Kg: 50 mil UI/Kg + b. Ceftriaxona*, IM, dose nica. Gestantes: 250mg; menores de 45Kg: 125mg + c. Azitromicina*, VO, dose nica. Gestantes: 1g; menores de 45Kg: 20mg/Kg (mximo 1g) + (ou no) d. Metronidazol*, VO. Gestantes: 250mg, 3 vezes/dia, por 7 dias (evitar durante o primeiro trimestre da gravidez); menores de 45Kg: 15mg/Kg/dia, de 8/8 horas, por 7 dias (mximo 2g). (*) disponveis na rede pblica
Observaes: 1. No devem receber prolaxia para DST no virais as vtimas de violncia sexual submetidas exposio crnica e repetida ao agressor, situao comum nos casos de violncia intrafamiliar, ou quando ocorrer o uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. 2. Como a tricomonase apresenta baixo impacto para a sade reprodutiva, a administrao proltica de metronidazol facultativa. 3. O uso de Ooxacina contraindicado em adolescentes com peso menor do que 45Kg. 4. A gravidez no contraindica a prolaxia para as DST no virais, independentemente da idade gestacional. Entretanto, visando a segurana fetal, alguns medicamentos devem ser substitudos. Por exemplo: o metronidazol, assim como o tinidazol e o secnidazol, devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez. 5. Alternativas para a prolaxia das DST no virais em gestantes: - slis: Estearato de eritromicina*, 500mg, VO, cada 6 horas, por 15 dias - gonorria: Ceftriaxona*, 250mg, IM, dose nica - clamdia: Estearato de eritromicina*, 500mg, VO, cada 6 horas, por 7 dias - cancro mole: Estearato de eritromicina*, 500mg, VO, cada 6 horas, por 7 dias ou Ceftriaxona*, 250mg, IM, dose nica - tricomonase: Secnidazol ou Tinidazol, 2,0g, VO, dose nica. Evitar durante o primeiro trimestre da gravidez. (*) disponveis na rede pblica
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SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade 2. Prolaxia da Hepatite B a. Todos os pacientes em situao de violncia sexual no imunizados ou com esquema vacinal incompleto devem receber dose nica de Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/Kg, via IM. Se a dose ultrapassar 5ml, a aplicao deve ser dividida em duas reas corporais diferentes, em extremidade diferente da aplicao da vacina. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora o ideal seja utiliz-la nas primeiras 48 horas. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE). b. A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltide ou na regio do vasto lateral da coxa. c. A gravidez no contraindica a imunizao para hepatite B nem a aplicao da IGHAHB, independentemente da idade gestacional. d. No existe, at o momento, imunoprolaxia para hepatite C. e. No devem receber imunoprolaxia para hepatite B: os casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida ao mesmo agressor; se o agressor for sabidamente vacinado; ou quando ocorrer o uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual. 3. Prolaxia da Infeco pelo HIV a. Deve ser indicada quando ocorrer penetrao vaginal e/ou anal e o estado sorolgico do agressor no puder ser conhecido em menos de 72 horas. b. Nas situaes de violncia com sexo oral exclusivo, no existem, at o momento, evidncias para assegurar a indicao da prolaxia, mesmo que tenha ocorrido ejaculao dentro da cavidade oral. Nestes casos, devem ser ponderados os riscos e benefcios e a deciso deve ser individualizada. c. No devem receber prolaxia para HIV os casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida ao mesmo agressor ou quando ocorrer o uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual. d. Deve ser realizado, sempre que possvel, o teste anti-HIV no agressor, mesmo que aps o incio da quimioprolaxia, com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral se o resultado for negativo. e. O teste rpido do agressor, desde que o mesmo possa ser realizado em menos de 72 horas, pode ser indicado para a tomada de deciso a respeito da introduo ou no da quimioprolaxia. f. Se o agressor for sabidamente HIV positivo e estiver em tratamento com anti-retrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para a prolaxia dever ser individualizada, idealmente sob a orientao do infectologista. Nesses casos, indica-se o uso de esquemas habituais. g. A prolaxia da infeco pelo HIV com o uso de anti-retrovirais, deve iniciar-se no menor prazo possvel, no mximo em 72 horas aps a violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, ininterruptamente, por quatro semanas consecutivas. Esquema recomendado para adultos e adolescentes: O esquema de primeira escolha deve combinar trs drogas. Associar: Zidovudina (AZT) 300mg + Lamivudina (3TC) 150mg (inibidor da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas, preferencialmente combinados na mesma formulao + Nelnavir (NFV) 750mg ou Indinavir (IDV) 800mg (inibidores da protease), a cada 8 horas. Durao do esquema: 30 dias. Nas gestantes: o esquema preferencial a associao de AZT, 3TC e NFV.
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade NOTIFICAO DOS CASOS DE VIOLNCIA SEXUAL Noticao pode ser denida como a informao emitida pelo setor da sade ou por qualquer outro rgo ou pessoa para o Conselho Tutelar ou a Vara da Infncia e Juventude, com a nalidade de promover cuidados scio-sanitrios voltados proteo de crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos. O ato de noticar desencadeia um processo que visa interromper as atitudes e comportamentos violentos dentro da famlia ou por parte de qualquer agressor. No ano 2000, o Estado de So Paulo, atravs da Lei n 10.498, estabeleceu a obrigatoriedade da noticao compulsria de maus-tratos contra crianas e adolescentes. O artigo 66 do Cdigo Penal Brasileiro caracteriza como crime a omisso de comunicao de um crime. O artigo 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) estabelece que a autoridade competente o Conselho Tutelar do local de residncia da vtima. Nas localidades onde o Conselho Tutelar inoperante, a comunicao pode ser feita diretamente Vara da Infncia e Juventude da localidade de moradia da vtima. recomendvel que a noticao seja realizada atravs da Instituio (hospital, unidade bsica de sade, etc.). Vale ressaltar que a noticao no tem poder de denncia policial, mas tem a nalidade de chamar o Poder Pblico sua responsabilidade. Noticar os casos de suspeita ou conrmao de violncia de responsabilidade de qualquer cidado que testemunhe ou tome conhecimento de violao dos direitos da criana e do adolescente. O artigo 245 do ECA dene como infrao administrativa a no comunicao de tais eventos por mdicos, professores ou responsveis por estabelecimentos de sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, autoridade competente, estando os mesmos sujeitos multa de trs a vinte salrios de referncia. O prossional de sade deve conversar com a famlia, mostrando sensibilidade ao problema pelo qual esto passando e explicar a importncia que tem a noticao para que ela receba ajuda adequada para enfrentar e lidar com tal situao. fundamental que os prossionais tenham em mente que o vnculo estabelecido entre o Servio de Sade e a pessoa que acompanha o paciente precisa ser fortalecido para que o tratamento ao adolescente e sua famlia tenha continuidade. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Brasil. Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Lei federal n 8.069 de 13/07/1990. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica nacional de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias. Portaria MS/GM n 737 de 16/5/01 publicada no DOU de 18/5/01. Braslia, Ministrio da Sade, 2001. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Noticao dos casos de maus-tratos contra crianas e adolescentes. Portaria MS/GM n 1968 de 25/10/01. Braslia, Ministrio da Sade, 2001. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Noticao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos prossionais de sade: um passo a mais na cidadania em sade. Braslia, Ministrio da Sade, 2002;167: 1-48. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/Aids. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Srie Manuais, n 68, 4 edio, 2006. Disponvel em: www.aids.gov.br 6. Cardoso ACA, Coelho HMM, Harada MJC S, Hirschheimer MR, Gikas RC, Waksman RD, Lopez RMD. Lener T. Recomendaes para o atendimento de crianas e adolescentes vtimas de violncia fsica (maustratos). Pediatria Moderna, 2003, 39:354-62. 7. Hirschheimer MR: Fundamentos ticos e legais do atendimento a vtimas de acidentes e violncia. In: Violncia Sexual | 311
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Campos J, Paes CEN, Blank D, Costa DM, Pfeiffer L, Wasksman RD. Manual de Segurana da Criana e do Adolescente. SBP, Rio de Janeiro, 2003, 299-311. 8. Pfeiffer L, Waksman RD, Alves EFS, Cardoso ACA, Frantz JM, Gonalves MT, Hirschheimer MR, Lerner T, Marinoni LP, Oliveira VL. Violncia na Infncia e Adolescncia. In: Campos J, Paes CEN, Blank D, Costa DM, Pfeiffer L, Wasksman RD. Manual de Segurana da Criana e do Adolescente. SBP, Rio de Janeiro, 2003, 195-278. 9. Assis SG; Minayo MCS; Santoro Jr.M. Violncia e Maus-tratos contra Crianas e Adolescentes: Velho Problema com Novas Faces. In: Waksman RD; Gikas RMC. Segurana na Infncia e Adolescncia. Srie Atualizaes Peditricas da Sociedade de Pediatria de So Paulo. So Paulo, Atheneu, 2003, 137-56. 10.Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia de atuao frente a maus-tratos na infncia e na adolescncia: orientaes para pediatras e demais prossionais da sade. Rio de Janeiro, 2001. 11.Ferreira AL. Acompanhamento de crianas vtimas de violncia: desaos para o pediatra. Jornal de Pediatria 2005; 81 (5 - Supl): S173-S80.
Bullying
Cludia Spinelli Rossi
... embora na histria da humanidade a violncia sempre tenha estado presente, no devemos entend-la como parte inevitvel da condio humana1.
Em todo o mundo a violncia na escola um tema cotidiano de mxima importncia como objeto de reexo da sociedade. No Brasil, este debate comeou nos anos 80 e alguns resultados de estudos apontam para vrias modalidades de violncia: aes contra o patrimnio, como depredao e violncia, foram caractersticas da dcada de 1980; j na dcada seguinte aparecem as formas interpessoais de agresso, principalmente entre os prprios alunos. Pode-se entender por violncia: todo ato que implica na ruptura de um nexo social pelo uso da fora. Nega-se, assim, a possibilidade de relao social que se instala pela comunicao, pelo uso da palavra, pelo dilogo e pelo conito. importante destacar aqui que as desigualdades sociais so potencializadoras da violncia e a sua banalizao impede, muitas vezes, que atos violentos sejam reconhecidos como tal. Uma outra denio diz respeito violncia como a interveno fsica de um indivduo ou grupo contra a integridade de outro(s) ou de grupo(s) e tambm contra si mesmo, abrangendo desde suicdios, espancamentos de vrios tipos, roubos, assaltos, homicdios e at violncia no trnsito, disfarada sob a denominao de acidentes, alm das diversas formas de agresso sexual e de todas as formas de violncia, simblica e institucional. Segundo Eric Debarbieux, a violncia nas escolas apresenta trs dimenses sociorganizacionais distintas: a degradao no ambiente escolar, a violncia que se origina de fora para dentro das escolas e um componente de violncia interno das escolas especco de cada estabelecimento. Atualmente a escola v a ideologia que a sustentou sendo questionada. Ela no a nica fonte de conhecimento, no prepara para o mercado de trabalho, e nem abre necessariamente possibilidades de um futuro melhor para os jovens. A infncia e adolescncia so dois perodos de fundamental importncia na formao do ser social. na convivncia familiar que se desenvolvem noes de limite, solidariedade, respeito, afeto, valores ticos e morais. Mais tarde, na escola, estes valores, que em tese j esto incorporados, devero orescer. No entanto, cada vez mais aumenta o nmero de crianas e jovens que adotam posturas anti-sociais, muitas delas podendo ser denidas como bullying. O termo bullying compreende todas as formas de atitudes agressivas, intencionais e repetidas, que ocorrem sem motivao evidente, adotadas por um ou mais estudantes contra outro(s), causando dor e angstia, e executadas dentro de uma relao desigual de poder. Portanto, os atos repetidos entre iguais (estudantes) e o desequilbrio de poder so as caractersticas essenciais que tornam possvel a intimidao da vtima. Optou-se por conservar o termo bullying porque em ingls ele tem vrios signicados: agredir, assediar, aterrorizar, amedrontar, bater, chutar, colocar apelidos, discriminar, dominar, empurrar, excluir, encarnar, fazer sofrer, ferir, humilhar, isolar, ignorar, intimidar, gozar, ofender, quebrar pertences, roubar, tiranizar, zoar. importante ressaltar que o bullying um problema mundial, sendo encontrado em qualquer tipo de escola, pblica ou privada, ocorrendo tambm no ambiente de trabalho, na famlia, em diferentes contextos - basta observar a programao da TV recheada de exemplos de bullying. Pode ser direto, pelo contato fsico ou verbal, ou indireto, isto , quando h disseminao de histrias que prejudicam o outro ou fazem presso sobre o grupo para que haja discriminao do alvo do bullying (forma mais comum entre as meninas, embora o bullying seja mais freqente entre os meninos).
Bullying | 313
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Os envolvidos em bullying podem ser alvos, pessoas que no dispem de recursos, status ou habilidade para interromper as agresses por eles sofridas. Acabam por car pouco sociveis, sem esperana e inseguros. Tm medo, depresso e ansiedade e muitas vezes sua auto-estima est to baixa que chegam a pensar que so merecedores desta condio. Resistem a ir escola, trocam de escolas com freqncia, e muitos passam a ter mal desempenho escolar. Podem ter, quando adultos, srios problemas de relacionamento como conseqncia da baixa auto-estima, inclusive tambm podendo assumir comportamento agressivo. Os alunos autores podem ser classicados em trs tipos, segundo Stephenson e Smith: conante ou presunoso; ansioso; e vtima/ agressor. Geralmente pertencem a famlias desestruturadas, que fornecem modelos violentos de resoluo de problemas. Admite-se que teriam uma chance maior de, no futuro, adotarem comportamentos anti-sociais e/ou violentos. As testemunhas do bullying vivem num ambiente de tenso, com medo de serem as prximas vtimas. A escola deve adotar medidas contra a prtica do bullying, contribuindo para a cultura de paz no mundo. Quando isto no ocorre, h uma grande desesperana, sobretudo das testemunhas que passam a adotar muitas vezes este comportamento como defesa. O bullying muito mais freqente do que se imagina. encontrado em todas as escolas, independentemente de suas caractersticas econmicas, sociais e culturais, mas no deve, em hiptese alguma, ser considerado um comportamento normal de adolescentes. um problema de difcil soluo, no entanto h vrias experincias de projetos de reduo de bullying, sendo sempre necessrio o envolvimento de toda a comunidade escolar e famlias. A escola deve debater esta questo, no permitindo omisses; deve proteger sempre as vtimas do bullying. Como cada escola representa uma realidade diferente, as estratgias devem ser denidas nos seus respectivos contextos. Aos prossionais de sade ca a funo de diagnosticar precocemente o bullying e orientar do melhor modo os envolvidos.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Lopes Neto AA, Saavedra LH. Diga no para o Bullying. Programa de reduo do comportamento agressivo entre estudantes. Rio de Janeiro. Abrapia, 2003, p. 22. 2. Abramovay M. Violncia na escola: Amrica Latina e Caribe. Unesco. Braslia, 2003, p.102. 3. Abramovay M. Violncia na escola: Amrica Latina e Caribe. Unesco. Braslia, 2003, p. 94. 4. Van der Val MF, De Wit CA, Hirasing R. Psychosocial health among Young and offenders of direct and indirect bullying, apud Lopes Neto AA e Saavedra LH, op. cit, 2003.
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ESPORTES E O USO INDEVIDO DE ANABOLIZANTES E SUPLEMENTOS

Paulo Csar Pinho Ribeiro
INTRODUO A prtica esportiva constitui um dos fatores indispensveis para uma vida saudvel. No Brasil, felizmente, este conceito tem se disseminado, fazendo com que as pessoas incorporem o exerccio fsico na sua rotina diria, apesar de ser ainda pequena a populao adolescente que pratica atividade fsica e esporte. A prtica esportiva uma das atividades mais importantes para o ser humano, principalmente na adolescncia e seus benefcios incluem: reforo da auto-estima, menor predisposio s doenas, controle do balano ingesto/consumo de calorias, preveno de situaes de risco, ajuda na busca de objetivos e estmulo socializao, criando sentimento de equipe e solidariedade entre os participantes. Hoje, vive-se um momento do culto exagerado ao corpo e esttica: triplicaram as cirurgias plsticas no pas, observa-se aumento dos freqentadores de academias e nunca se vendeu tantos cosmticos e produtos para emagrecer, apesar da crise econmica. imperativo ser bonito, musculoso, magro e saudvel o grande consumo da imagem. Adolescentes, adultos jovens e idosos buscam uma imagem corporal perfeita, no medindo conseqncias para o alcance dos seus objetivos. Buscam o melhor corpo, um corpo musculoso atravs do consumo de substncias, um corpo sem gordura, pele lisa, sem espinhas, sem estrias, sem rugas e at sem plos. Esta a chamada era da esttica, muitas vezes com procedimentos sem preocupao com as questes ticas. Um novo mito se incorpora s prticas esportivas em nossos dias: o de que substncias diversas esto disponveis para ganho de massa muscular e conseqente melhoria do rendimento e desempenho fsico. Pretende-se, com o presente artigo, desmisticar o relatado acima e mostrar que as prticas esportivas sem orientao prvia e sem alertas por parte dos prossionais da sade podem ser desastrosas. DADOS EPIDEMIOLGICOS Pesquisa realizada, em 1991, no Estado de Nebraska, nos Estados Unidos, em 62 escolas, totalizando 4.722 estudantes do ensino mdio, mostrou que 2,5% dos estudantes pesquisados relataram ter usado esterides anabolizantes nos ltimos 30 dias, com maior incidncia no sexo masculino e idade de incio do consumo entre 15 e 18 anos em estudantes de segundo grau; na maioria, eram esportistas e nestes a principal razo do uso visava melhorar o desempenho e, entre os no-esportistas, a aparncia. No Brasil, estudo realizado em academias de Porto Alegre, demonstrou que 24,3% dos freqentadores usavam esterides anabolizantes; em 34% dos casos eram utilizadas por vontade prpria, em 34% por indicao de colegas, em 19% indicado por amigos, em 9% por professores e em 4% por indicao mdica. A taxa de usurios que utilizam associaes de anabolizantes atingiu 80% e 35% experimentaram dependncia fsica e psicolgica. As principais motivaes ao consumo dessas substncias foram a aquisio de fora (42,2%), aquisio de beleza (27,3%) e a melhora no desempenho (18,2%). Nos Estados Unidos, mdicos e pais esto em alerta: estudos entre adolescentes americanos mostram aumento de 50% no abuso dessas substncias entre crianas de 8 a 10 anos de idade e aumento de 38% entre adolescentes de 12 anos. H uma quantidade enorme de crianas em torno dos 10 anos de idade usando esterides anabolizantes para carem fortes, comprados no mercado negro, j que desde 1990 so medicamentos controlados nesse pas. Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos | 315
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade CAUSAS DO USO A tentao de ganhar msculos rapidamente leva cada vez mais jovens ao abuso dos esterides sem orientao mdica. Os efeitos colaterais, porm, podem ser devastadores. Depois das chamadas drogas ilcitas (maconha, cocana, solventes, alucingenos, crack e tantas outras) e das lcitas (fumo, lcool, anorexgenos, sedativos) uma nova droga comea a preocupar autoridades e prossionais da sade em todo o mundo: os esterides anabolizantes. A mdia internacional sempre veicula escndalos envolvendo atletas, treinadores e esportistas em virtude do uso indevido de esterides anabolizantes. No Brasil, a preocupao no tanta com os atletas, mas com aquele jovem adolescente que, no seu imediatismo, quer ganhar massa e msculos rapidamente, um corpo atltico a curto prazo, entregando-se aos anabolizantes, muitas vezes receitados por instrutores e professores de educao fsica, sem nenhum conhecimento na rea, que indicam e vendem essas drogas, as quais podem ser compradas em farmcias sem exigncia de receita mdica, apesar da tarja vermelha venda sob prescrio mdica. Na linguagem dos jovens bombar signica car mais atraente para as garotas e mais forte e poderoso diante do grupo de amigos/inimigos. Algumas causas apontadas para o uso de esterides anabolizantes incluem insatisfao com a aparncia fsica e baixa auto-estima. A presso social, o culto pelo corpo que a nossa sociedade tanto valoriza, a falsa aparncia saudvel e a perspectiva de se tornar smbolo sexual constituem motivos para o uso/abuso destas drogas. Boa aparncia fsica leva aceitao pelo grupo, admirao de todos e s novas oportunidades. Uma perseguio a estes itens faz com que o jovem caia em situaes de risco como anorexia, bulimia e o uso indevido de esterides anabolizantes e suplementos hipercalricos. DEFINIO Os esterides constituem uma classe de componentes que todos os animais possuem. So classicados em corticides e andrognicos; os corticides (prednisolona, cortisona, beclometasona, budesonide, dexametasona, etc.) so usados em tratamentos de processos inamatrios e no tm efeitos anablicos. Os esterides andrognicos, secretados pelos testculos, so hormnios sexuais masculinos, que incluem a testosterona, diidrotestosterona e androstenediona. A testosterona, no homem, produzida principalmente nos testculos e pequena quantidade nas glndulas adrenais; proveniente do colesterol. A testosterona e seus metablitos como a diidrotestoterona, agem em muitas partes do corpo, produzindo as caractersticas sexuais secundrias masculinas: calvcie, plos no rosto e corpo, voz grossa, maior massa muscular, pele mais grossa e maturidade dos genitais. Na puberdade, produz acne, crescimento peniano e testicular, fuso da epse ssea, cessando o crescimento em altura. efetiva na manuteno dos rgos sexuais no adulto, exigindo uma pequena concentrao para isso. A produo normal no homem adulto de cerca de 4 a 9 mg por dia, que pode ser aumentada pelo estmulo do exerccio pesado. As mulheres produzem somente 0,5 mg de testosterona por dia, da a diculdade em adquirir massa muscular. Os anabolizantes possuem vrios usos clnicos, nos quais sua funo principal a reposio da testosterona nos casos em que, por algum motivo patolgico, tenha ocorrido um dcit. Alm desse uso mdico, eles tm a propriedade de aumentar os msculos e, por esse motivo, so procurados por atletas ou pessoas que querem melhorar o desempenho e a aparncia fsica. O uso esttico no mdico, portanto ilegal e ainda acarreta problemas sade. O mecanismo de ao dos esterides anabolizantes inclui os seguintes efeitos: placebo a nvel psicolgico; euforizante, diminuindo o cansao; anticatabolizante, diminuindo a perda de massa muscular e aumento da utilizao e da sntese protica. 316 | Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade OS ESTERIDES ANABOLIZANTES SO SEGUROS? A aprovao e uso de qualquer droga uma questo de deciso, se os benefcios teraputicos de seu uso compensam os seus efeitos adversos. Em doses teraputicas, esterides anabolizantes causam poucos efeitos colaterais. O uso por razo cosmtica ou frvola, sempre em doses elevadas, uso abusivo que traz conseqncias graves. Vale citar alguns medicamentos esterides anabolizantes nacionais, nas apresentaes oral e injetvel: decanoato de nandrolona injetvel, um dos mais usados pelos esportistas, com efeito de ganho de massa muscular e pequenos efeitos colaterais (pode ocasionar reteno de lquidos); derivados da testosterona, como propionato, fenilpropionato, isocaproato e decanoato de testosterona injetvel, produto com quatro tipos de testosterona sinttica, muito bom para ganho de massa e fora, mas muito carregado de efeitos colaterais, principalmente nas mulheres; oximetolona, esteride oral que tem o maior poder de ganho de massa muscular e fora de todos os existentes no Brasil e no exterior, mas tambm o mais txico, podendo causar hepatites instantneas, independentemente da dose; mesterolona, toxicidade mediana, usado para combater a ginecomastia, aumentar a densidade muscular, com baixo efeito no ganho de massa; mentelona, esteride muito apreciado pelas mulheres; undecilenato de boldenone, apesar de ser droga de uso veterinrio, tem sido utilizada pelos siculturistas e pelos adolescentes. Outros: undecato de testosterona e quimbolone. Esterides anabollizantes importados: estanazolol, oral e injetvel, txico ao fgado; oxandrolona, no tem muitos efeitos colaterais, sendo o preferido das mulheres. Devido ao seu efeito teraputico, indicado para uso em aidticos a m de minimizar perdas musculares causadas pela doena e deve ser prescrito apenas por especialistas; trembolona injetvel, muito potente, txico e infelizmente muito indicado pelos siculturistas e prossionais, sendo usado por iniciantes; ster da testosterona, causa bom aumento de massa muscular, mas com efeitos colaterais graves. Outros: metandrostenolona, foi um dos esterides anabolizantes mais usado anos atrs por ser de uso oral, com ganho signicativo de fora e volume muscular em pouco tempo, promovendo reteno hdrica; uoximesterona, pouco usado por ser muito txico ao fgado e cipionato de testosterona, usado para ganhar peso, fora e massa muscular, causando atroa testicular, ginecomastia e reteno hdrica com conseqente hipertenso. EFEITOS COLATERAIS Aumento de peso, aumento da massa muscular e ssea (notadamente em musculatura peitoral e proximal dos membros superiores), tremores, acne severa, reteno de lquidos (sdio e escrias nitrogenadas), virilizao, dores articulares, aumento da presso sangnea, alterao no metabolismo do colesterol (diminuindo o HDL e aumentando o LDL, com aumento do risco de doenas coronarianas), alteraes nos testes de funo heptica, ictercia e tumores no fgado, alteraes no hemograma (policitemia, reticulocitose, eosinopenia e aumento da agregao plaquetria com risco de trombose), exacerbao da apnia do sono, estrias atrcas e maior tendncia s leses do aparelho locomotor (ruptura do tendo do trceps e do quadrceps), pois as articulaes no esto aptas para o aumento de fora muscular. Alm desses, aqueles que se injetam ainda correm o perigo de compartilhar seringas e contaminar-se com o vrus da Aids ou hepatite. Outros efeitos colaterais: No homem: diminuio do volume ou atroa testicular (20% dos casos), diminuio da espermatognese com reduo da contagem de espermatozides (90% dos casos), impotncia, infertilidade, calvcie, desenvolvimento de mamas, diculdade ou dor para urinar, aumento da prstata e ginecomastia, s vezes irreversvel. Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos | 317
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Na mulher: crescimento de plos com distribuio masculina, alteraes ou ausncia de ciclo menstrual, aumento do clitris, voz grossa e diminuio de mamas (atroa do tecido mamrio). No adolescente: maturao esqueltica precoce com fechamento prematuro das epses sseas, com baixa estatura e puberdade acelerada, levando a um crescimento raqutico. O abuso de anabolizantes pode causar variao de humor incluindo agressividade e raiva incontrolveis, levando a episdios violentos como suicdios e homicdios, principalmente conforme a freqncia e quantidade usadas. Usurios apresentam sintomas depressivos ao interromperem o uso, sintomas de sndrome de abstinncia que pode contribuir para a dependncia. Ainda podem experimentar um cime patolgico, quadros psiquitricos (manacos e esquizofrenides), extrema irritabilidade, iluses, podendo ter uma distoro de julgamento em relao a sentimentos de invencibilidade, distrao, confuso mental e esquecimentos, alm de alteraes da libido com suas conseqncias. importante destacar o distrbio de percepo de imagem corporal apresentado por alguns dos usurios destas substncias quadro clnico, denominado como dismorsmo muscular, vigorexia ou bigorexia: apesar do ganho de massa muscular corporal enorme, o indivduo sempre se acha fraco em relao ao outro. Muitas vezes o uso vem acompanhado de outras drogas no esterides como hormnio de crescimento, insulina, analgsicos fortes para dores musculares, diurticos e medicamentos que evitam a ginecomastia. Trabalhos mostram que h um consumo aumentado de outras drogas (lcool, tabaco, maconha, anfetaminas), principalmente em adolescentes. O abuso de lcool o mais freqente, seguido do uso do fumo e maconha. Em 1990, nos Estados Unidos, pensou-se na possibilidade da dependncia fsica, pelas doses crescentes e os indivduos nunca estarem satisfeitos com os msculos adquiridos. RESTRIES E PORTARIAS Atletas, treinadores fsicos e mesmo mdicos relatam que os anabolizantes aumentam signicativamente a massa muscular, fora e resistncia. Apesar dessas armaes, at o momento no existe nenhum estudo cientco que comprove que essas drogas melhoram a capacidade cardiovascular, agilidade, destreza ou desempenho fsico. Devido a todos esses efeitos o Comit Olmpico Internacional colocou 20 esterides anabolizantes e compostos relacionados a eles, como drogas banidas, cando o atleta que zer uso deles sujeito a duras penas. O mercado negro de drogas para esporte est cando mais sosticado e apesar da preocupao das autoridades esportivas no teste de antidoping, aps as competies, foi criada recentemente uma substncia, a tetrahidrogestrinona, conhecida pela sigla THG, um esteride convencional, at ento invisvel ao teste de deteco e que vinha burlando o antidoping, sendo encomendada por atletas e que s recentemente tem sido detectada pelo teste. So conhecidas tambm substncias como os estimulantes sydnocarb e bromantam criados na antiga Unio Sovitica e os anabolizantes turinabol (Alemanha Oriental) e norboletona capazes de enganar os testes de deteco. Uma nova substncia tem sido utilizada sem controle. Trata-se do tiratricol, conhecido tambm como triac ou 3,5,3 cido triiodotiroactico, anlogo do hormnio tireoidiano, para diminuio de peso. Quando utilizada em pequenas doses (menos que 1 g por dia) tem efeito sinrgico com os anabolizantes sendo utilizado, por isso, para aumentar o desempenho de siculturistas e atletas. O uso em doses maiores que 1,7 g por dia provoca grandes efeitos colaterais. A Portaria 344, de 12 de maio de 1998, estabelece que o controle e a scalizao da produo, comrcio, manipulao e uso dos anabolizantes sero executados, em conjunto, pelas autoridades sanitrias do Ministrio da Sade, da Fazenda, da Justia e seus congneres nos Estados, Municpios e Distrito Federal. Segundo a lei 9.965, datada de 27 de abril de 2.000, a dispensao e venda de medicamentos dos grupos de esterides e peptdeos anabolizantes de uso humano estaro restritas apresentao e reteno, pela 318 | Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade farmcia ou drogaria, da cpia carbonada da receita emitida pelo prossional da sade devidamente registrado em seu Conselho. Entretanto, h falhas na scalizao e os produtos so adquiridos facilmente no comrcio e em academias de ginstica. SUPLEMENTOS HIPERCALRICOS O que falar dos suplementos hipercalricos to consumidos e vendidos: aminocidos, carboidratos, creatina, L-carnitina e outros? Constituem porta de entrada para os esterides anabolizantes segundo alguns autores. Destaca-se que os produtos base de aminocidos (menor unidade das protenas), no so ergognicos, s ajudando nos casos de dietas alimentares hipoproticas e inadequadas, apesar da publicidade de aumentarem a massa muscular e o desempenho nas atividades fsicas, o que no comprovam os especialistas. O excesso de aminocidos pode levar sobrecarga renal. Quanto aos energticos (carboidratos), apesar da promessa de evitar fadiga em pessoas que praticam atividade fsica de fora prolongada, sabe-se que o produto aumenta o nvel de glicognio, evitando a queima de msculos quando o estoque de glicose acaba. Se consumido sem orientao, tem o efeito de ganho de peso indesejvel. Propagandas armam que a creatina (combinao de aminocidos) melhora a resistncia durante o exerccio e com desempenho melhor, entretanto, h divergncias entre os especialistas, j que a dose utilizada causa hipertenso e cimbras (20 mg), quando a dose segura de apenas 2 mg. Quanto L-carnitina, no h efeito comprovado no desempenho fsico, no reduz gordura corporal localizada (abdome) e nem atua sobre a lipodistroa (celulite). Alguns lquidos similares a refrigerantes contm apenas mistura de acares simples e eletrlitos combinados e so vendidos como energticos. Produtos base de guaran contm cafena, provocando excitao. CONCLUSO A testosterona secretada pelos testculos exerce poderoso efeito anablico (anabolismo=assimilao) no sentido de causar deposio muito aumentada de protena em todo o corpo, porm especialmente nos msculos. Um homem com boa secreo de testosterona ter msculos que adquirem volume 40% maior do que os de uma mulher. Com a hipertroa dos msculos secundria a programa de treinamento com exerccios, a fora muscular proporcionalmente maior. Entretanto, importante destacar que estar bem suprido de testosterona no signica o uso/abuso de anabolizantes, mas sim a testosterona produzida normalmente nos testculos e os exerccios de musculao que fazem aumentar a produo de testosterona pelo corpo. O abuso de anabolizantes, pelos efeitos colaterais graves, um exemplo de custo alto para to pouco benefcio.
importante que os prossionais da sade que atendem adolescentes estejam atentos ao fato e questionem durante a entrevista o uso destas substncias. Torna-se importante alertar que a prtica do esporte importante na adolescncia, entretanto, demanda-se tempo para se conseguir um resultado. O jovem desconhece que h um limite gentico para o desenvolvimento muscular que depende de atividade fsica ordenada e supervisionada, repouso e alimentao orientada e adequada. Pais, educadores e prossionais da sade devem sempre questionar valores preconcebidos de nossa sociedade, racionalizando o culto ao corpo e trabalhando o resgate da prudncia com os jovens, num trabalho de educao para a sade onde se deve focar a ateno no auto-cuidado do corpo e na preveno s situaes de riscos. imprescindvel que todos os prossionais que trabalham com adolescentes faam campanhas atravs de palestras e ofcios a todos os setores da sade, educao e esporte, esclarecendo sobre os riscos destes produtos. Orientar a todas as academias de esporte e solicitar aos responsveis pela sade no pas que probam e evitem o uso indiscriminado de tais substncias.
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SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Barbosa DJ. O adolescente e o esporte. In: Maakaroun MF, Souza RP, Cruz AR. Tratado de Adolescncia, um estudo multidisciplinar. Rio de Janeiro, Cultura Mdica, 1991. 2. Scott DR, Wagner JC, Bonlow TW. Anabolic steroids use among adolescents. In: Nebraska schools. American Journal Health System Pharmacy 1996; 53(17):2068-72. 3. Conceio CA, Wander FS, Massili LP, Vianna LAF, Gonalves DM, Fossati, G. Uso de anabolizantes entre praticantes de musculao em academias. Revista Pesquisa Mdica 1999; 33:103-16. 4. Comittee on Sports Medicine and Fitness. Adolescents and anabolic steroids: a subject review. American Academy of Pediatrics, 1997. 5. Ribeiro PCP. Alerta: os riscos dos esterides anabolizantes. Boletim da Associao Mineira de Adolescncia, Belo Horizonte, 1999. 6. Ribeiro PCP. O uso indevido de esterides anabolizantes e energticos. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. So Paulo, Sarvier, 2a ed., 2003. 7. Karnikowski MGO, Nbrega OT, Oliveira MPF, Campanella FZ. Relatrio Tcnico sobre a utilizao do tiratricol para ns de emagrecimento. Universidade de Braslia, Braslia, maro de 2003. 8. Silva PRP, Danielski R, Czepielewski MA. Esterides anabolizantes no esporte. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, Porto Alegre, julho de 2002.
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VIVENDO NO ESPAO PBLICO DA RUA

Luclia Nunes da Silva
A RUA A rua, segundo dicionrios, uma via pblica para circulao urbana. Cada uma tem denominao prpria e, alm de se referir a determinado espao geogrco, tambm importante espao social. o local, por excelncia, de trnsito e/ou permanncia e que abriga diversos cenrios. A rua tem vida prpria. um espao pblico que causa grande fascnio no adolescente. Ela o caminho para se chegar onde se deseja, mas tambm o local para estar, de modo transitrio ou mais ou menos permanente. Estar na rua tambm pode reetir nuances de excluso social. De acordo com Santana (2001), existem duas categorias de crianas e adolescentes que vivem o cotidiano da rua. H aqueles que passam o dia na rua e que, geralmente, voltam para casa noite, mantendo algum tipo de vnculo familiar. Esses so denominados meninos na rua. E h aqueles que j perderam o vnculo com a famlia, ou cuja perda est se processando. Esses, ou no dormem mais em casa, ou o fazem esporadicamente e so considerados de rua. Genericamente, tem-se usado o termo adolescente em situao de rua. Inicialmente, preciso desmisticar a polmica que se criou em torno do termo menino de rua. Crianas e adolescentes vo para a rua, no por escolha prpria, mas por contingncias alheias a seus desejos; mantm com a rua uma relao ambgua de sobrevivncia: lugar de vida e de morte. Muitas vezes so obrigados, por adultos, a trabalhar em semforos vendendo mercadorias de baixo valor ou pedindo esmola. l que eles ganham a vida por meios lcitos ou ilcitos, garantindo a sobrevivncia. Outras vezes a rua a sada que resta como meio de escape misria e violncia domstica, mesmo que isso signique viver em condies indignas que podero lev-los morte. Mesmo assim eles permanecem na rua porque ela fascinante e as suas casas de origem podem ser inspitas, violentas e miserveis. Eles tambm podem chegar rua por curiosidade, uma fugidela, um escape temporrio e l carem sem se dar conta de que o tempo passou. Fala-se em menino de rua como se esta fosse uma categoria especial de pessoa. So crianas e adolescentes que vivem uma situao especca, provocada pela excluso social. Sabe-se que quanto menos tempo uma criana car na rua, maior ser a probabilidade dela conseguir voltar e permanecer no lar original ou substituto. Especialistas dizem que as polticas pblicas deveriam cuidar para que uma criana ou adolescente no permanecesse na rua por mais do que dois ou trs dias. Consideram que o perodo de um ano na rua devastador para se conseguir reinserir socialmente essas crianas ou adolescentes. Quanto mais eles se associam ao espao da rua, mais se distanciam das polticas pblicas, mais invisveis se tornam para a sociedade. DESCONSTRUINDO CIDADOS Como todos os adolescentes, os que esto em situao de rua possuem necessidades prprias fase de desenvolvimento na qual se encontram, inclusive as que se referem sade. Eles vivem em situao de intensa vulnerabilidade social. Desde muito cedo em suas vidas a teia das relaes intrafamiliares e sociais sofre presses, s vezes superiores s que poderiam suportar. Isso compromete o desenvolvimento de seu potencial: sem receber afeto e recursos materiais sucientes, esses adolescentes deixam de ter a oportunidade de aprender com a sociedade o cuidado com o outro e consigo mesmos. E, alm disso, como qualquer pessoa, sofrem a inuncia de uma sociedade que prega o massivo consumo de bens como forma de alcanar uma identidade pessoal e social aceitvel. A experincia precoce Vivendo no espao pblico da rua | 321
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade de viverem excludos de uma sociedade que dita as regras, e que diz quem pertence e quem est fora, fragiliza a possibilidade deles de reconhecerem-se como pessoas em um mundo com outras pessoas. como se fossem reexos presos em espelhos: reetem imagens cujos corpos ningum v. So invisveis enquanto cidados. Para alcanarem alguma visibilidade invadem o mundo, que dita as regras, com os recursos que lhes restaram. Neste momento so identicados como intrusos e transgressores. preciso que se entenda que esta uma parte do todo e de tudo o que se vive nesta sociedade. No possvel restringi-la, tranca-la em guetos como se no fosse responsabilidade de cada um de ns. Compreender que estes adolescentes e jovens so reexos de um lado sombrio que se tenta esconder, trar a possibilidade de se perceber que, ao excluir uma parte, se enfraquece o todo. E que de responsabilidade coletiva encontrar solues que permitam a esses adolescentes viverem de forma digna. Parece que muito mais do que a misria, a sensao de invisibilidade o que leva os adolescentes para a rua. Alguns deles tm origem em famlias economicamente estruturadas, o que caracteriza-se, talvez, uma questo mais complexa. VIVER EM SITUAO DE RUA A permanncia na rua se d com o encontro de outros adolescentes que esto vivendo a mesma situao. Em grupo eles se sentem mais fortalecidos e protegidos. Tentam reproduzir estruturas que lembram a constituio de uma famlia: pai de rua e me de rua, em geral so jovens um pouco mais velhos que os protegem, mas que tambm podem vir a explor-los de diversas maneiras. Assim, os adolescentes em situao de rua continuam expostos a diversas situaes de violncia. So desconados, temem ser agredidos pela polcia, por transeuntes ou por outros moradores de rua. Muitas vezes no dormem noite para permanecer em viglia. Procuram lugares escondidos, abandonados, marquises de prdios, viadutos, buracos onde tentam se abrigar. As fontes das praas pblicas so usadas tanto para banho como para espao ldico, mas em geral utilizam os espaos das ONGs para banho e troca de roupa. Santana (2001) relata que, na aproximao com adolescentes em situao de rua, percebe-se que eles fazem uso de um vocabulrio prprio, assim como de expresses no verbais. um cdigo de preservao do grupo e, quando fazem referncia a assuntos considerados imprprios pelas regras sociais vigentes, usam termos compreendidos apenas por eles, como meio de preservao e segurana. Na situao de rua, por exemplo, muitas meninas travestem-se de meninos, como forma de auto-proteo contra as ameaas de possvel violncia sexual e pela percepo de que ser menino d a elas mais poder para enfrentar as questes adversas da rua. SADE NA RUA Quer seja prossional de sade ou de rea social que queira trabalhar com esses adolescentes, imprescindvel conhecer os cdigos bsicos de comunicao desses jovens. Muito mais do que conhecer esses cdigos, a capacidade de escuta ao que eles tm para falar um instrumento para a construo do vnculo. Esta a ponte, o meio pelo qual se estabelecem canais de comunicao. O vnculo d identidade ao encontro entre os adolescentes e os prossionais, qualica a relao, d sentido ao que se fala. por meio dele que a relao se humaniza; a possibilidade de se reconhecerem no apenas pela identidade dos papis desempenhados, mas pelo que o sentido de humanidade os torna nicos e especiais: individualidades. Sem isso, a aproximao de algum que no pertena ao meio onde vivem gera desconana e recolhimento. Na medida em que sintam mais conana no prossional, passaro a compartilhar mais desses cdigos de linguagem e das singularidades da vida de cada um deles.
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SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade Se o processo de adolescer, em geral, traz diculdades para qualquer adolescente em graus variados, desconstruindo e reconstruindo formas de ser e de agir incessantemente, certamente para aqueles que no dispem das condies mnimas de sobrevivncia, essa etapa pode se tornar desestruturante para as regras de convvio aceitas socialmente. Ao mesmo tempo eles vo se estruturando na vida de rua, que possui seus cdigos prprios, suas normas de convvio. necessrio conhecer o territrio no qual ser desenvolvido o trabalho: condies sociais, econmicas e polticas, recursos para implantao e implementao de aes de sade, nmero de adolescentes, idade, sexo, locais de permanncia, bem como os espaos de articulao em torno da defesa dos direitos das crianas e dos adolescentes. Ainda de acordo com Santana (2001), a organizao de um servio para atendimento de adolescentes em situao de rua requer a observncia de critrios, que so fundamentais para que os mesmos, ali, sintam-se bem: sensibilizao da equipe para com a situao do adolescente; conscincia com a situao de excluso social; abordagem de aspectos que compem o cotidiano de vida na rua; interdisciplinaridade e intersetorialidade para a soluo de problemas; regularidade no servio e disponibilidade para o atendimento individual; estabelecimento de vnculo adolescente-prossional; conhecimento sobre o processo de adolescer; avaliao das aes realizadas.
Os adolescentes em situao de rua podem chegar ao servio de sade sozinhos ou acompanhados por algum educador social ou qualquer outro acompanhante. Carneiro Junior e col. (2004) partiram do seguinte conceito de criana em situao de risco social: por situao de risco, entende-se a condio de crianas que, por suas circunstncias de vida, esto expostas violncia, ao uso de drogas e a um conjunto de experincias relacionadas s privaes de ordem afetiva, cultural e socioeconmica que desfavorecem o pleno desenvolvimento bio-psico-social . E, a partir deste conceito, realizaram uma pesquisa sobre os limites e necessidades da atuao do prossional de sade com crianas em situao de risco social. Um dos resultados encontrados arma que, quando uma criana em situao de risco social chega a um servio pblico de sade, o fato de vir acompanhada e/ou ser encaminhada por outro servio so considerados facilitadores por parte dos prossionais de sade. preciso lembrar que, embora os servios pblicos de sade sejam pautados pelos princpios do Sistema nico de Sade, que garante ateno em sade para todos, a organizao dos servios apresenta um conjunto de regras que pode funcionar como barreira de acesso e meio de excluso para as populaes que vivem nas ruas. Com relao aos adolescentes em situao de rua, por exemplo, em geral no possuem documentos de identicao, transitam ou permanecem em reas distantes da moradia original, no tm comprovante de endereo. necessrio que os servios de sade se adaptem a estas circunstncias. Esses adolescentes tendem a procurar o pronto socorro quando apresentam algum problema de sade porque j esto em algum estado emergencial e por considerarem que seja um servio com menos restries. Ainda de acordo com a experincia de Carneiro Jnior e col. (2004), o uxo de atendimento de crianas em situao de risco social nas Unidades Bsicas de Sade da regio S o mesmo das outras crianas atendidas pelas unidades, diferenciando-se no que diz respeito maior agilidade no atendimento dessa criana. necessrio que os servios de sade criem uxos que facilitem o atendimento do adolescente em situao de rua. Vivendo no espao pblico da rua | 323
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade ORGANIZANDO O ATENDIMENTO Organizar um atendimento em sade que leve o prossional a explorar seus arredores tem sido a meta do Programa de Sade da Famlia. J existem alguns Agentes Comunitrios de Sade que trabalham com moradores de rua. preciso desenvolver aes especcas nas regies que contam com grande nmero de adolescentes e jovens em situao de rua, porque a aproximao com os adolescentes tem caractersticas prprias. De acordo com Santana (2001), a atuao da equipe de sade junto aos adolescentes em situao de rua deve passar por dois momentos. Primeiro momento: etapa de aproximao gradual. O prossional deve colocar-se como presena no espao geogrco da rua para identicar os meninos, seus locais e horrios de atuao, atividades, faixa etria aparente, contactantes, parceiros, comportamento, relacionamento com os adultos trabalhadores, transeuntes e policiais. Esta fase da observao muito importante. importante estar atento para todos os detalhes que contribuem para o reconhecimento desse universo da rua. Informaes subjetivas podem ser captadas atravs da comunicao no verbal: o choro, o riso, a raiva, o medo, a vergonha, alm de outros . O prossional de sade poder contar com a parceria de algum educador social de rua que desenvolva algum trabalho na rea, caso seja possvel. Depois de algum tempo e de algumas visitas ao espao geogrco de atuao dos meninos, o prossional no mais se constitui em um estranho. A partir das relaes existentes entre eles possvel intensicar a aproximao para desenvolver os laos de conana. Nessa fase, pode ser recomendvel evitar contatos com policiais ou quaisquer outros prossionais ligados segurana, vigilncia ou scalizao, sob pena de romper o vnculo de conana e ser considerado pelos meninos como algum que est ali para puni-los ou entreg-los justia. Segundo momento: contato do prossional com o grupo. Geralmente, a apresentao pode se realizar com um grupo, dependendo das circunstncias, esclarecendo qual a inteno de sua presena, de onde vem (a que instituio est ligado), o que pode oferecer-lhes e porque est envolvido nesta atividade. importante no criar a expectativa de que devero falar sobre eles mesmos nesse primeiro contato, mas que podero fazer algumas queixas e perguntas; nesse momento eles comeam a detectar se tero algum benefcio nesta relao que se inicia. Deve car assegurada a inteno de manter com eles uma relao de apoio no que concerne aos aspectos de sade, sem alimentar sonhos materiais que no possam ser concretizados . Na medida em que o prossional de sade conquista a conana dos adolescentes, as demandas comeam a surgir. O prossional deve ter sempre claro que eles so adolescentes como os demais, que apresentam dinmicas de vida semelhantes, e que a situao na qual se encontram que provoca diferena na forma como vivem as questes caractersticas da faixa etria. O prossional de sade dever ter uma postura de respeito e sigilo. Esses adolescentes podero fornecer informaes que no correspondam realidade, quer seja como meio de se protegerem de algum que no conhecido, quer seja por desconhecimento. Mesmo assim, o prossional sempre poder ser til de alguma forma: no acolhimento, na capacidade de escuta e de espera, respeitando o tempo necessrio para que a relao seja mais prxima. preciso trabalhar entendendo que cada encontro pode ser nico, que o adolescente poder no voltar ou no seguir as indicaes. necessrio que o prossional reverta suas expectativas de que um trabalho efetivo aquele que segue e completa um determinado roteiro. Um momento de encontro genuno, de respeito aos valores do jovem, de troca de conhecimentos, pode ser uma semente que germinar, que o ajudar a comear a sentir-se um sujeito de direito, um sujeito que necessita de cuidados e que capaz de cuidar-se. recomendvel planejar a discusso de temas sugeridos pelos adolescentes de acordo com suas necessidades. A linguagem deve ser acessvel, clara e objetiva. Os encontros podem ocorrer em espaos 324 | Vivendo no espao pblico da rua
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade pblicos que os prprios jovens podero indicar. Rodas de conversa so bem vindas. As histrias de vida desses jovens devem ser absolutamente respeitadas, mesmo diante de situaes claras de infraes cometidas, sempre evitando julgamento de valor. Essa forma de aproximao facilitar o acolhimento desses jovens no servio de sade. De acordo com Santana (2001), a soluo dos problemas evidenciados implicar em aes articuladas, multiprossional e intersetorialmente, desde o tratamento de doenas at a reinsero familiar, escolar e social, considerando-se o tempo para o despertar do desejo e participao do adolescente. Nesse sentido, deve-se estimular para que o adolescente participe ativamente na soluo de seus problemas de sade, discutindo, sugerindo e autocuidando-se, tornando-se independente e resolutivo para elaborar o seu projeto de vida. Caso seja possvel localizar as famlias, deve-se trabalhar essa possibilidade juntamente. tambm oportuno ressaltar que muitos destes adolescentes jamais voltaro para suas casas de origem. Mesmo assim importante saber que voltar para casa no condio necessria para que eles sejam reintegrados a um meio social que promova seu desenvolvimento. aconselhvel que os prossionais das unidades de sade discutam entre si essa forma de trabalho. Muitas vezes esse adolescente em situao de rua ser encaminhado para atendimento, ir acompanhado por educador ou, espontaneamente, procurar atendimento na unidade de sade. A imagem que este jovem carrega, a forma como se traja, suas condies de higiene podem suscitar alguma forma de rejeio, tanto por parte dos funcionrios quanto dos usurios do servio. importante minimizar estas situaes, favorecendo ao adolescente sentir-se acolhido pelo servio de sade. CONCLUSO preciso cuidar do adolescente em situao de rua para que ele se torne cidado. Faz parte da intersetorialidade das aes de sade contribuir para que esse jovem reconhea como seu o direito de cuidar-se e de reivindicar polticas pblicas que atendam s suas necessidades de cidadania. Sade, cultura e prossionalizao so recursos que podem contribuir para a sada da situao de excluso que os condena a, eternamente, viverem dependentes de recursos assistencialistas que no os faro crescer, que os deixaro exatamente onde se encontram, ou ainda pior, que podero reduzir ainda mais seu tempo de existncia.
Vivendo no espao pblico da rua | 325
O Meu Guri
Chico Buarque de Holanda
Quando, seu moo, nasceu meu rebento No era o momento dele rebentar J foi nascendo com cara de fome E eu no tinha nem nome pra lhe dar Como fui levando, no sei lhe explicar Fui assim levando ele a me levar E na sua meninice ele um dia me disse Que chegava l Olha a Olha a Olha a, ai o meu guri, olha a Olha a, o meu guri E ele chega Chega suado e veloz do batente E traz sempre um presente pra me encabular Tanta corrente de ouro, seu moo Que haja pescoo pra enar Me trouxe uma bolsa j com tudo dentro Chave, caderneta, tero e patu Um leno e uma penca de documentos Pra nalmente eu me identicar, olha a Olha a, ai o meu guri, olha a Olha a, o meu guri E ele chega Chega no morro com o carregamento Pulseira, cimento, relgio, pneu, gravador Rezo at ele chegar c no alto Essa onda de assaltos t um horror Eu consolo ele, ele me consola Boto ele no colo pra ele me ninar De repente acordo, olho pro lado E o danado j foi trabalhar, olha a Olha a, ai o meu guri, olha a Olha a, o meu guri E ele chega Chega estampado, manchete, retrato Com venda nos olhos, legenda e as iniciais Eu no entendo essa gente, seu moo? Fazendo alvoroo demais O guri no mato, acho que t rindo Acho que t lindo de papo pro ar Desde o comeo, eu no disse, seu moo Ele disse que chegava l Olha a, olha a Olha a, ai o meu guri, olha a Olha a, o meu guri
326 | Vivendo no espao pblico da rua
SEO VII: Causas externas de Morbimortalidade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Santana, JSS. O Acompanhamento do Adolescente no Espao Pblico da Rua. Adolescer: Compreender, Atuar, Acolher. ABEn/Ministrio da Sade, 2002, p. 53-8. Disponvel em: www.abennacional.org.br/revista/ cap2.4.html Acessado em 29/03/2006. 2. Lescher AD, Carneiro Junior N, Silva LN, Azevedo LM, et al. Crianas em Situao de Risco Social: Limites e Necessidades da Atuao do Prossional de Sade. Resultado da Fase I do Projeto de pesquisa apresentado Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), Programa de Polticas Pblicas, 03/06405-0. So Paulo. 2004. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea de Sade do Adolescente e do Jovem. Sade Integral de Adolescentes e Jovens: Orientao para Organizao de Servios de Sade. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, 2005.
Vivendo no espao pblico da rua | 327

Manual Do Adolescente - Facisa

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PREFEITURA DA CIDADE DE SO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

PREFEITO GILBERTO KASSAB

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE MARIA CRISTINA FARIA DA SILVA CURY

Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade

CODEPPS Silvia T. Kobayashi

MANUAL DE ATENO SADE DO ADOLESCENTE

MANUAL DE ATENO SADE DO ADOLESCENTE

LUCIMAR APARECIDA FRANOSO

ATHEN MARIA DE MARCO FRANA MAURO

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE So Paulo 2006

MANUAL DE ATENO SADE DO ADOLESCENTE

MARIA CRISTINA FARIA DA SILVA CURY

Manual de Ateno Sade do Adolescente

Atendimento do Adolescente e a Legislao

SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao

CAPTAO E ACOLHIMENTO DO ADOLESCENTE

Captao e acolhimento do adolescente | 21

22 | Captao e acolhimento do adolescente

Captao e acolhimento do adolescente | 23

26 | Captao e acolhimento do adolescente

SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao

O PAPEL DA UNIDADE BSICA DE SADE

O papel da Unidade Bsica de Sade | 27

28 | O papel da Unidade Bsica de Sade

O papel da Unidade Bsica de Sade | 29

O papel da Unidade Bsica de Sade | 31

32 | O papel da Unidade Bsica de Sade

SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao

LEGISLAO E A SADE DO ADOLESCENTE

Legislao e a Sade do Adolescente | 33

34 | Legislao e a Sade do Adolescente

Legislao e a Sade do Adolescente | 35

36 | Legislao e a Sade do Adolescente

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Legislao e a Sade do Adolescente | 39

SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao ANEXOS

40 | Legislao e a Sade do Adolescente

Legislao e a Sade do Adolescente | 41

42 | Legislao e a Sade do Adolescente

Legislao e a Sade do Adolescente | 43

C) Anticoncepo Hormonal Oral: CONTRACEPO DE EMERGNCIA:

44 | Legislao e a Sade do Adolescente

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Legislao e a Sade do Adolescente | 47

48 | Legislao e a Sade do Adolescente

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Legislao e a Sade do Adolescente | 49

Legislao e a Sade do Adolescente | 51

Preveno e Promoo da Sade

SEO II: Preveno e Promoo da Sade

SADE NAS ESCOLAS: A ESCOLA, O ADOLESCENTE E O PEDIATRA

Sade nas Escolas: A escola, o Adolescente e o Pediatra | 55

56 | Sade nas Escolas: A escola, o Adolescente e o Pediatra

SEO II: Preveno e Promoo da Sade

TRABALHO EM GRUPOS DE ADOLESCENTES: REFLEXO EM SADE

Trabalho em Grupos de Adolescentes: Reexo em Sade | 57

58 | Trabalho em Grupos de Adolescentes: Reexo em Sade

Trabalho em Grupos de Adolescentes: Reexo em Sade | 59

60 | Trabalho em Grupos de Adolescentes: Reexo em Sade

SEO II: Preveno e Promoo da Sade

VULNERABILIDADES: DESAFIOS DO ATENDIMENTO SOB UM OLHAR DE RESILINCIA

Vulnerabilidades: Desaos do Atendimento sob um olhar de resilincia | 61

62 | Vulnerabilidades: Desaos do Atendimento sob um olhar de resilincia