Fisiología Renal

Objetivo: Al finalizar el capítulo comprender cada una de las interrogantes.

• Mecanismo de Reabsorción y secreción de soluto en los diferentes segmentos del Nefrón.

• Factores que regulan la tasa de filtración glomerular.
• Cuales son los mecanismos de medición de la tasa de filtración glomerular en pacientes.

Aunque los lectores de este libro que ya han completado un curso sobre la fisiología renal normal,
haremos una breve reseña de los principios básicos para comprender los mecanismos que
generan la enfermedad. Las funciones tubulares serán discutidas, con importante énfasis en la
reabsorción de sodio y agua. La tasa de filtración glomerular y su regulación, y la forma en que se
estima en el cuadro clínico se verán.

El riñón realiza 2 funciones principales:

1.- Participa en el mantenimiento constante del LEC, que es necesario para la funcionamiento
normal de las células (y organismos) . Esto se consigue mediante la excreción de algunos
productos de desecho del metabolismo
(como la urea, creatinina y ácido úrico) ,de agua y electrolitos que se derivan principalmente de la
ingesta alimentaría. La Homeostasis es un principio clave en la comprensión de las funciones
renales. La Homeostasis se mantiene por el mantenimiento de la tasa de excreción igual a la suma
de los ingresos netos además de la ingesta de la producción endógena.

Excreción Ingresos + Producción Endógena.

Como se verá, el riñón es capaz de regular la excreción individual de agua y solutos (como el
sodio, el potasio, y el hidrógeno) a través de cambios en la secreción tubular o reabsorción. Si, por
ejemplo, aumenta la ingesta de sodio, el exceso de sodio puede ser excretado sin necesidad de
alteraciones en la excreción de agua o electrolitos. Las hormonas que participan en la regulación
de la hemodinámica renal y sistémica son (renina, angiotensina II, y prostaglandinas), en la
producción célular (eritropoyetina), y el metabolismo mineral (calcitriol, el mayor metabolito activo
de la vitamina D).

El riñón también participa en numerosas funciones diversas tales como el catabolismo de

hormonas perptidicas y síntesis de glucosa en ayunas (gluconeogénesis).

Relación entre Filtración y excreción

La tasa de filtración glomerular normal en promedio (TFG) es de 130-145 (Litros/día) o (90-100

ml/min) en mujeres y 165-180 (L / día) o (115 a 125 ml/min) en los hombres. Esto representa un
volumen que es 10 veces mayor que el voluemen extracelular (LEC) y aproximadamente 60 veces
mayor que el plasma y, en consecuencia, para la supervivencia se requiere que casi todos los
solutos y el agua filtrada se devuelvan a la circulación sistémica a través de la reabsorción tubular.

Para prevenir la pérdida excesiva de sodio por vía urinaria es esencial mantener el volumen
extracelular y el plasma (véase el capítulo 2). La Figura 1.1 muestra la organización del nefron, y
en la Tabla 1.1 enumera como contribuye cada uno de los diferentes segmentos dela nefron al
filtrado y reabsorción de sodio y factores hormonales que intervienen en la regulación del
transporte en ese sitio. La mayor parte del sodio filtrado es reabsorbido en el túbulo proximal y Asa
de Henle, sin embargo, existe una regulación diaria en los túbulos colectores, donde se determina
la composición final de la orina.
Este sistema de regulación de la excreción de soluto es altamente eficiente. Por ejemplo, la tasa de
filtracion de sodio en un paciente con una TFG de 180 (L/día) y una concentración plasmática de
agua y sodio de 140 (mEq/L) es 25.200 mEq. La dieta normal de ingesta de sodio es de 80 a 250
(mEq/día). Por lo tanto, más del 99% del filtrado de sodio debe ser reabsorbido para mantener el
equilibrio. Además, el aumento de la ingesta de sodio en 25 (mEq/día) requiere un ajuste en la tasa
reabsorción de sodio de menos de 0,1% (25 + 25.200 = 0,1%).

FIGURA 1.1. Anatomía de la nefron.

Formas de filtrado en el glomérulo y entrada en el túbulo proximal. Luego, fluye hacia abajo por la
parte descendente del Asa de Henle en la médula, a su vez hace una horquilla y, a continuación,
sube de nuevo en la corteza. El próximo segmento del nefron es el túbulo distal del túbulo colector
que se convierte en la corteza en conductos colectores y, a continuación, la entrada y salida del
tubo colector en la medula, sin antes entrar a través del conducto papilar en la papila . Los sitios y
los mecanismos de reabsorción de sodio se resumen en la Tabla 1.1
Tabla 1.1. Sitios y mecanismos de la reabsorción renal de sodio

Segmento Tubular Porcentaje Mecanismos de entrada de Factores de

Reabsorbido del Na Na Regulación (principal)
filtrado
Túbulo Proximal 50-55 % Transportador Na-H Angiotensina II;

Cotransporte de Glucosa Norepinefrina

Aminoacidos Tasa de Filtración

Glomerular
Fosfatos
Otros Solutos orgánicos
Asa de Henle 35-40 % Cotransportador Na-K-2Cl Flujo dependiente
Túbulo Distal 5-8 % Cotransportador Na-Cl Flujo Dependiente
Túbulo Colector 2-3 % Canales de Na Aldosterona; peptido
natriuretico atrial

En la siguiente discusión haremos hincapié en los mecanismos por los que el sodio es reabsorbido
en el nefrón a través de sus diferentes segmentos. La regulación de agua, hidrógeno, potasio,
calcio, fosfato y la conducción en el riñón
se revisarán en los siguientes capítulos.

Mecanismo General de la Reabsorción Transtubular del Na.

La Reabsorción del sodio (filtrado) a partir del lumen tubular en el capilar peritubular se produce en
dos etapas:

1.- El sodio debe pasar desde el lúmen tubular a la célula a través de la membrana apical.

2.- Luego salir de la célula y llegar al capilar peritubular pasando por el intersticio pasando a través
de la membrana basolateral.

Al igual que con cualquier partícula cargada, el sodio no es capaz de difundir libremente a través
de la bicapa de lípidos de las membranas celulares. Por lo tanto, los transportadores de
transmembrana o canales son necesarios para proceder a la reabsorción de sodio. Por ejemplo, el
transporte activo de sodio fuera de la célula está mediado por la bomba de Na-K- ATPasa ubicada
en mb. Basolateral, que bombea 3 iones de sodio fuera de la célula e incorpora 2 iones de potasio
en la célula.

Un modelo general para el transporte de sodio por transporte de tipo transcellular se muestra en la
Figura 1.2. El Na entra en la célula a través de un transportador tipo transmembrana (que puede
transportar otros solutos como la glucosa) o través de un canal de Na por ligando. La eliminación
de Na de la célula por la Bomba de Na-K-ATPasa, tiene 2 efectos importantes adicionales.

1) En primer lugar, la concentración de sodio de la célula se mantiene en 10 a 30 (mEq / L),

muy por debajo de los 140 (mEq / L) de concentración en el líquido extracelular y el
filtrado glomerular.
2) En segundo lugar, la absorción neta de cationes genera un potencial eléctrico negativo al
interior de la celula. Este efecto está relacionado con la estequiometría 3:2 de la bomba
Na-K ATP asas y para la difusión del reingreso de potasio a la célula ocurre a través de
canales de potasio en la mb. basolateral.
La combinación de la baja concentración de sodio y el potencial negativo al interior de la celula
resulta favorable para el gradiente electroquímico para así permitir entrada de sodio a la célula a
través de la mb. apical. Este gradiente es tan favorable que activa la reabsorción o la secreción de
otras sustancias (como la glucosa) puede ser obtenido por ligar 1 sodio al Canal (en este caso
por un cotransportador Na-glucosa ) en vez hacerlo molécula por molécula separado, proceso que
requiere energía.

Tight Junctions y Polaridad de la Membrana.

El funcionamiento normal del sistema de transporte transepitelial requiere de la localización exacta

de los transportadores de membrana en los dos dominios de mb. El mecanismos de entrada de
sodio está en la mb. Apical, mientras que la Bomba de Na-K-ATPasa debe estar en la mb.
Basolaterale. Cómo se produce la localización correcta no está completamente entendido, pero la
estrecha unión entre las células desempeña un papel importante en el mantenimiento de la
polaridad de mb. normal. La estrecha unión actúa como
una puerta, evitando el movimiento lateral de los transportadores o los canales de mb. de un
dominio de mb al otro. La Tight Juntions, también impide el movimiento paracelular de solutos y
agua a través de proteínas integrales ubicadas en la mb. junto a la tight junction. Variaciones
epiteliar significan movimiento paracelular de agua y solutos (fugas) y estas diferencias dependen
únicamente de la expresión de proteinas de mb. en la célula epitelial. Por ejemplo, mutaciones en
el gen paracellin-1, una proteína de mb. expresada únicamente en la porción ascendente gruesa
(Asa Henle), lleva a la hipomagnesemia y a la perdida urinaria de magnesio.

Reabsorción de Na por Segmento

Los principales segmentos del Nefrón donde se reabsorbe el Na (Figura 1.1) por mecanismos
similares al modelo general de la Figura 1.2. Sin embargo, el canal de la mb. apical responsable de
la entrada de Na (sodio) a la célula es diferente en cada uno de los segmentos (Figs. 1,2 a 1,5). La
comprensión de estos diferentes
mecanismos de entrada, en parte, explica algunas de las funciones desempeñadas por cada uno
de los segmentos, y también asume importancia clínica con el uso de diuréticos, que inhiben la
reabsorción tubular de sodio y reducen el volumen de líquido extracelular en los casos de edema o
en la hipertensión (véase el Capítulo 4). Los factores fisiológicos que regulan el transporte de sodio
por segmentos se encuentran en la tabla 1.1, y la forma en que interactúan para mantener el
equilibrio de sodio será discutido en el
Capítulo 2.
Túbulo Proximal

El Túbulo proximal, posee dos grandes funciones de reabsorción: Reabsorve el 50% al 55% del
sodio y agua filtrados, y reabsorve casi toda la glucosa, fosfato, aminoácidos, y otros solutos
orgánicos filtrados, ligando su transporte al sodio.
El sodio filtrado entra a las células del túbulo proximal por medio de una serie de transportadores,
que también transporta otros solutos. Estos, son cotrasportadores específicos para sodio-glucosa,
sodio-potasio, sodio-citrato y muchos diferentes cotransportadores de sodio-aminoácidos. La unión
delsoluto al cotrasportador, parece realizar un cambio conformacional en la proteína transportadora
que resulta en la apertura de la puerta para el movimento transmembranal del sodio.
La reabsorción a través de estos transportadores representa una forma de transporte activo
secundario. Aunque el proceso de cotransporte en si mismo es pasivo, la energía es
indirectamente suplida por la bomba sodio-potasio-ATPasa, la cual, como se descibrió
anteriormente, crea el gradiente electroquímico favorable que permite la difusión pasiva del sodio al
interior de la célula.
Desde un punto de vista cuantitativo, sin embargo, el intercambio entre sodio-hidrógeniones, es el
de mayor importancia. este transporte resultan la reabsorción de sodio y la secreción de
hidrógeniones, la mayoría de los hidrogeniones son secretados combinados con bicarbonato
filtrado, dejando la reabsorción en aproximadamente un 90% del bicarbonato filtrado. (Ver el
capítulo 5 para detalles del rol del riñon en la mantención de la homeostasis ácido-base).
La remoción de solutos desde el lumen inicialmente baja la osmoralidad del fluido tubular, así crea
un gradiente osmótico que promueve un grado equivalente de reabsorción de agua. El transporte
osmótico del agua puede ocurrir porque las membranas apical y basolateral son altamente
permeables al agua, debido a la presencia de canales transmembranales de agua (aquaporinas).
La reabsorción de agua también puede ocurrir por entre las células, a través de la fuga de esta por
entre las uniones celulares presentes en el túbulo proximal.
El efecto neto de este epitelio permeable, es que la concentración o el gradiente osmótico no
puede ser mantenido en este segmento. Como resultado la concentración de sodio y la
osmoralidad del fluido que esta saliendo del túbulo proximal es la misma que en el plasma. Esto
también es válido para la concentración de aquellos solutos que son reabsorvidos pasivamente
ligados al sodio, como la urea, potasio, y calcio. La reabsorción de agua inducida por sodio, eleva
la concentración en los fluidos tubulares de estos solutos, lo que permite
la reabsorción pasiva a favor de la gradiente de concentración.
En comparación, las uniones estrechas son relativamente impermeables en los segmentos
distales. Como resultado, la concentración y gradientes osmóticos que pueden exceder 50:1 para
el sodio (concentración de sodio en la orina es ?3mEq/L. en comparación) y casi 1000:1 para los
hidrogeniones (pH en la orina es <5.0 con ácido incluído)puede ser creado y mantenido.

Asa de Henle

Del 35% a 40% del sodio y cloruro filtrado, es reabsorvido en la porción ascendente del asa de
henle. La reabsorción del sodio en el Asa de Henle es superior a la del agua, ya que la membrana
apical de la porción ascendente es impermeable al agua, debido a la falta de aquaporinas (canales
de agua), presente en el túbulo proximal. Esta separación entre el movimiento del sodio y del agua,
es una parte esencial del mecanismo de contracorriente.
El mayor mecanismo activo de transporte de cloruro de sodio en la porción gruesa ascendente del
Asa de Henle se muestra en la figura 1.3. El sodio y el cloruro filtrado, entran a la célula via
cotransporte electronatural de Na-K-2Cl en la membrana apical. La energía para el cotransportador
de Na-K-2Cl es nuevamente derivado por el gradiente de sodio favorable hacia el interior de la
célula. sin embargo., la concentración de potasio en el lumen y en el fliuedo extracelular, es mucho
menos que el sodio y el cloruro. Así, la continua reabsorción de cloruro sódico, requiere que el
potasio entre en la célula llevado hacia el lumen tubular a través de canales selctivos de potasio en
la membrana apical. Este movimiento de potasio es electrogénico, haciéndo el lumen
electropositivo. El cloro sale de la célula, a través de un canal selectivo de la membrana
basolateral. La afinidad del cotransportador de Na-K-2Cl por el sodio y el potasio es muy alta,
mientras que el cloruro, es el limitador de la actividad del cotransportador. Los diuréticos del Asa de
Henle (furosemida) inhiben la reabsorción del cloruro de sodio, al competir con el cloruro por el sitio
en el transportador.
La positividad del lumen es capaz de conducir una reabsorción pasiva de cationes (sodio, calcio y
magnesio) entre las células, a través de las uniones estrechas. De hecho, en este aspecto de la
porción gruesa ascendente, es el sitio más importante de la nefrona en que el magnesio es
reabsorbido.
Fig. 1.3 Modelo esquemático del transporte de iones en la porción gruesa ascendente del asa de
Henle. El potencial positivo del Lumen, generado por el reciclado de potasio promocionado por la
reabsorción de sodio, calcio y magnesio entre las células a través de las uniones estrechas.

Note que el transporte en el Asa de Henle es muy diferente al del túbulo proximal. La reabsorción
de sodio, no está ligada a solutos orgánicos, ya que la mayoría sino toda la glucosa y aminoácidos
ya han sido removidos. Además, la reabsorción del sodio sin agua, disminuye progresivamente en
le fluido tubular, con una concentración de un mínimo de 50 a 75mEq/L al final de la porción gruesa
ascendente (frente a 140mEq/L del filtrado).

Túbulo Distal

El túbulo dsital normalmente reabsorve entre 5% a 8% del cloruro de sodio filtrado, con
cotrasportadores de Na-Cl como el principal mecanismo de entrada de sodio (Figura 1.4). Esta
reabsorción de cloruro de sodio, se asocia con una reducción de este en el fluido tubular, con una
concentración de 40mEq/L., ya que, como parte de las porciones ascendentes, el túbulo distal es
relativamente impermeable al agua.
Es esta caída en la concentración de cloruro, en lugar de la presencia o ausencia de hormonas, la
que limita la reabsorción de cloruro de sodio en el Asa de Henle y en el túbulo Distal. La caída en la
concentración de cloruro en el lumen, tiene dos efectos que limitan el transporte continuo:
1) La actividad de los cotransportadores de Na-K-2Cl y de Na-Cl, es primeramente determinada por
la concentración de cloruro en el lumen, así, una reducción de la concentración de cloruro, reducirá
la tasa de entrada de cloruro de sodio en la célula. a pesar de que es el gradiente de sodio hacia el
interior de la célula el que parece proporcinar la energía para estos procesos de transporte, la
fijación del cloruro luminar en su sitio en el transportador, es de primordial importancia, para inducir
el cambio conformacional en el transportador, necesario para el movimiento de solutos en la célula.
2)La concentración de cloruro de sodio en el intersticio peritubular es similar a la del plasma. Por lo
tanto, la disminución de concentración en el lumen, crea un gradiente de concentración favorable
para el reflujo de sodio y cloro hacia el lumen a través de las uniones estrechas.

La reabsorción cesa cuando la tasa de entrada de sodio en la célula es igual a la tasa de reflujo. El
efecto neto es que el trasnporte en el asa de Henle, y en el túbulo distal, es dependiente del flujo.
Si, por ejemplo, un mayor fluido es aportado al túbulo distal, debido a la administración de un
diurético del Asa de Henle, y luego más cloruro de sodio puede ser reabsorvido sin llegar a limitar
el gradiente de concentración. Esta respuesta distal, reduce el grado en que un diurético de Asa de
Henle, puede aumentar la excreción de sodio.

Transporte del Calcio

El Túbulo Distal y segmentos adyacentes, son los principales sitios en los que la excreción urinaria
de calcio está regulada bajo la influencia de la hormona paratiroídea, y quizás el calcitriol (1,25
dihidroxivitamina D, metabolito activo de la vitamina D). Un modelo para la reabsorción distal del
calcio, se muestra en la Figura 1.4. El calcio es capaz de entrar en la célula bajo un gradiente
electroquí por mico favorable a través de canales de calcio, y proteínas movilizadoras de calcio
dependientes de vitamina D. La célula posee una baja concentración de calcio, y el interior de esta
es electronegativo, proporcionando un gradiente electroquímico favorable para la reabsorción de
calcio. Una vez dentro de la célula, el calcio puede ser obligado a unirse a una proteína ligadora de
calcio dependiente de calcitriol. La extrusión de calcio a través de la membrana basolateral, ocurre
predominantemente como un intercambiador de 3Na-1Ca, en el que el gradientem para la entrada
de sodio (favorable tanto en la membrana basolateral, como en la membrana apical) se utiliza para
conducir la salida de calcio. Algunos de estos calcios, también pueden salir a través de una Ca-
ATPasa en la membrana basolateral.
Túbulos Colectores

Los Túbulos colectores contiene una gran variesas de tipos celulares. Las células principales en la
corteza del túbulo colector y las células en el interior de la médula del t{ubulo colector, juegan un
papel importante en la reabsorción de sodio y agua, y en la secreción de potasio. En comparación,
las células intercaladas en la corteza y las células de la médula externa, estan principalmente
implicadas en la regulación del equilibrio ácido-base (véase Capítulo 5).
Le antrada de sodio en los túbulos colectores se produce a partir de canales selectivos en la
membrana apical (Fig. 1.5). Ete movimiento de sodio es elctrogénico, creando un gradiente en el
lumen negativo, que promueve la reabsorción de cloruro entre las células y la secreción de potasio
a través de canales selctivos de potasio.
El número de canales de sodio abiertos se encuentra bajo control hormonal, siendo afectados por
la aldosterona y el péptido natriurético atrial (PNA). La aldosterona aumenta la reabsorción de
sodio en cada célula de menos de 100 a más de 3000 con estimulación máxima. El efecto neto es
que, cuando el VOLUMEN DE AGOTAMIENTO activa el sistema
renina-angiotensina-aldosterona , la concentración de sodio en la orina puede ser reducida a
menos de 1mEq/L, mediante la reabsorción del túbulo colector.
La PNA, por otro lado, actúa principalmente en el centro de la médula, disminuyendo la reabsorción
de sodio, al reducir el número de canales de sodio. (La interacción de estas dos hormonas
opuestas, la aldosterona y la PNA, en la regulación del equilibrio del sodio, se examina en el
Capítulo 2).
La aldosterona, induce la entrada de sodio en la célula, también promueve la secreción de potasio
de la célula al lumen. dos factores contribuyen a esta respuesta: la creciente electronegatividad del
lumen, y la elevación del tamaño de las piscinas de potasio, desde la extrusión del sodio desde las
células a través de la bomba Na-K-ATPasa, incrementa la entrada de potasio a la célula por la
membrana basolateral (Fig. 1.5).
FIGURE 1.5. Modelo esquemático de las vías de transporte y factores hormonales –
aldosterona, péptido natriurético atrial (PNA) y hormona antidiurética (ADH) — involucrados
en el sodio, potasio y agua en los túbulos colectores (células principales).
Diferentes células, como las células intercaladas del túbulo colector cortical están involucradas en
la regulación del balance acido-base.

Transporte de Agua

Bajo condiciones basales los túbulos colectores son relativamente poco permeables al agua debido
a la baja cantidad de acuaporinas en la membrana apical. Este proceso está regulado por la
hormona antidiurética (ADH).
Cuando la ADH incrementa su liberación, unas secuencia de eventos es iniciado, que incluye la
fijación a los receptores V2 de Vasopresina en la membrana basolateral, activación de la
adenilatociclasa por proteína G, Gs y la inserción de vesículas de acuaporina 2 en la membrana
apical.
El agua entra fácilmente a la circulación a través de los canales basolaterales de acuaporina 3 y 4.
(fig. 1.5)

Mecanismos de Contracorriente

A pesar de que el filtrado glomerular tiene la misma osmolalidad que la del

el plasma, la ingesta de agua es tan variable que la excreción de la orina isosmotica
no es usualmente la deseable. Después de una ingesta de agua, por ejemplo, el agua en exceso
de solutos debe ser excretado en una solución de orina que es hipoosmotica en relacion al
plasma. Por otro lado, el agua debe retenerse y la orina hiperosmotica o concentrada debe ser
excretada, luego de un periodo de restricción de agua.
La excreción de orina diluida o concentrada es activada por un mecanismo de contracorriente, el
cual incluye el Asa de Henle, los túbulos colectores medulares y corticales, y el suministro de
sangre de ese segmento.
La excreción de orina concentrada (osmolaridad relativa del plasma; puede aprovecharse 1000 a
2000 mOsm/kg en humanos) requiere el establecimiento y mantención de un intersticio medular
hipertónico (sobre los 1200 mOsm/kg).
La configuracion en horquilla del Asa de Henle y la microcirculación única de la Vasa recta, que
corre paralela al Asa, son esenciales para este proceso (fig. 1.6)
Los factores que resultan de la multiplicación contracorriente (contracorriente se refiere a la
dirección opuesta del flujo de orina en la rama ascendente y descendente) son las diferentes
permeabilidades del agua y de las características de transporte de los solutos en las 2 ramas.
La rama descendente es permeable al agua, pero a iones, mientras que la rama ascendente es
permeable a iones pero no al agua. Quien activa el paso en la multiplicación contracorriente es la
reabsorción de NaCl en la rama ascendente gruesa densa a través del cotransportador Na+K+2Cl.
En contraste, el transporte pasivo ocurre en la rama descendente y en la rama ascendente
delgada. Por motivos de simplicidad será asumido que ambas, la rama ascendente delgada y
gruesa funcionan de manera homogénea. La eficiencia de la multiplicación contracorriente varía
directamente con la longitud del Asa de Henle, por lo que la neurona con el asa larga que
desciende al interior de la medula son los más efectivos para la generación de amplio gradiente
osmolar.
FIGURE 1.6. Relación de la Vasa recta con los segmento tubulares y descripción de los eventos
que suceden en la medula renal en la excreción de una orina concentrada. El transporte de cloruro
de sodio sin agua de la rama ascendente hace que el fluido tubular se diluya, y en el intersticio
medular de la rama descendente, hace que se concentre.
Loa puntos calves son: 1_ la rama descendente es muy permeable al agua, lo que permite lograr
un equilibrio omótico con el intersticio; 2_ la activación del transporte de cloruro de sodio ene la
rama ascendente mantiene un gradiente de aproximadamente 200 mOsm/kg en cada nivel. Como
la orina fluye bajando por la parte descendente, la orina concentrada y el intersticio mantienen
estos gradientes de 200 mOsm/kg.
Se debe tener en cuenta que a cada nivel del intersticio medular, rama descendente del asa de
henle y el tubular colector se tienen idénticas osmolaridades, pero la rama ascendente sigue
siendo 200 mOsm/kg menor, debido a la activación del transporte de sodio.

El fluido que abandona la médula en la rama ascendente tiene una osmolaridad de 200mOsm/kg
(menor que el plasma debido a la activación del transporte de NaCl). En presencia de ADH es agua
es reabsorbida en el túbulo colector cortical por equilibrio osmótico con el intersticio cortical, por lo
que tiene una osmolaridad similar al plasma (285 mOsm/kg). El fluido que regresa a la medula en
el túbulo colector medular es isosmótico al plasma. Sin embargo, la osmolaridad de la orina se
eleva gradualmente en el túbulo colector (en presencia de ADH), como el fluido tubular se
equilibra con el incremento de la hiperosmolaridad del intersticio medular.
El proceso se inicia con la eliminación activa de NaCl de la orina y
en el intersticio. El gradiente de sodio que el cotransportador de Na + K +-2CL puede mantener es
cerca de 200 mOsm / kg. Por lo tanto, el intersticio llega a ser hiperosmolar, produciendo una
difusión de agua en la rama descendente. Este proceso concentra la orina en la rama
descendente y la consiguiente eliminación de agua tiende a disminuir la osmolaridad intersticial.
Sin embargo, el continuo transporte de sodio en la rama ascendente reestablece
los 200 mOsm / kg de gradiente, y como la orina fluye bajando la rama descendente
llega a ser más concentrada. Este proceso se resume en Figura 1.6.

La excreción de orina concentrada comienza con la generación de un gradiente osmotico

intersticial, como se describe anteriormente. La configuración del túbulo resulta en el túbulo
colector descendiendo en la medula en paralelo con el asa de Henle (Fig. 1.6). el incremento del
garciense de osmolaridad a través de la corteza y médula generado por el mecanismo de
contracorriente en el asa de henle está también en equilibrio con el túbulo colector. A diferencia de
cualquier otro segmento nefronal, el túbulo colector es muy sensible a ADH, lo que permite que
sea muy permeables al agua en presencia de ADH, pero impermeables
en ausencia de ADH. La ADH activa los receptores V2 los que estimula las proteínas G asociadas
a adenilato ciclasa, la cual lleva a la inserción de acuaporinas 2 en la membrana apical (Fig. 1.5).
En presencia de ADH, la concentración urinaria en el túbulo colector puede llegar a niveles
cercanos a las concentraciones en el intersticial de la papila (botón del asa de Henle). El aumento
de la osmolaridad en la orina varía con la concentración de ADH circulante.
El papel del túbulo colector es fundamental para la producción de orina concentrada.

Si solo se consideran eran los procesos donde el cloruro de sodio se reabsorbe sin agua en la
medula de la rama ascendente y la reabsorción de agua sin cloruro de sodio en la medula del
túbulo colector, la orina excretada podría ser esencialmente isosmótica al plasma. Esto no ocurre
porque la mayor parte del agua se elimina en la corteza.
Esta notable reducción en la distribución de agua de la médula del túbulo colector permite la
reabsorción de agua por osmosis, lo que tiene lugar en la medula sin desmedro del gradiente
omótico intersticial.
En ausencia de ADH el túbulo colector no es permeable al agua, permitiendo la excreción de orina
diluida, sin afectar la osmolaridad medular. Luego de una máxima carga de agua, por ejemplo, la
osmolaridad urinaria en sujetos normales puede ser reducida a 30 a 60 mOsm/kg (en comparación
al plasma con osmolaridad de 280 a 290 mOsm/kg).

Además de estos pasos básicos, la configuración en horquilla de los capilares de la vasa recta
juegan un papel importante contribuyendo a minimizar la eliminación del exceso de solutos del
intersticio medular. El vasa recta descendente entra en la médula en el cruce corticomedular
y fluye hacia abajo a la punta de la papila, que luego se da la vuelta y llega a la rama ascendente,
la que vuelve la corteza. Si la vasa recta continúa recto a través de la médula, entonces se produce
equilibrio omótico con la medula hiperosmotica – por osmosis el agua se mueve fuera del capilar
en el intersticio y por el intersticio entra el soluto al capilar-podría disiparse el gradiente
contracorriente y disminuir la capacidad de concentración
Aunque esto ocurre en la rama descendente de los vasa recta, estos procesos son invertidos, por
que la dirección el flujo se invierte en la rama ascendente. El efecto neto es que el líquido que deja
la médula es sólo ligeramente hyperosmotic al plasma, y la tonicidad medular se mantiene.

Tasa de Filtración Glomerular (GFR= TFG)

La estimación de la tasa de filtración glomerular es una parte esencial de la evaluación de los

pacientes con
la enfermedad renal. El total de la TFG renal es igual a la suma de la filtración de todos los tipos
de nefronas en funcionamiento, y hay aproximadamente
800.000 nefronas por riñón; como resultado, el total de GFR es un índice de la
masa renal funcionante.
Por lo tanto, la estimación de la tasa de filtración glomerular se puede utilizar para evaluar
la gravedad y el curso de la enfermedad renal. Por ejemplo, una caída en
GFR significa que la enfermedad está progresando, mientras que un aumento de la tasa de
filtración glomerular es indicador de recuperación al menos parcial.

Determinantes de la Filtración Glomerular

Al igual que con otros capilares, el movimiento del fluido a través del glomérulo se rige
por la ley de Starling, está determinado por la permeabilidad
pared del capilar glomerular y de los gradientes de presión oncótica e hidrostática:

donde Lp es la unidad de permeabilidad (o porosidad) de la pared capilar, S es la superficie

disponible para la filtración, Pgc y Pbs son las presiones hidráulicas
en el capilar glomerular y el espacio de Bowman, Πp y Πbs son los
la presión oncótica del plasma que entra en el glomérulo y en el espacio de Bowman, y s
representa el coeficiente de reflexión de las proteínas a través de la
la pared capilar (con valores que oscilan entre 0 si es completamente permeable a 1 si
completamente impermeable). Dado que el filtrado es esencialmente libre de proteínas, Πbs es 0
y s es 1. Así:

Una reducción de GFR en enfermedades con mayor frecuencia debido a una disminución
de la permeabilidad neta, resultado de una pérdida de superficie de filtración inducida
de algún tipo de lesión glomerular.
En sujetos normales, sin embargo, la TFG está regulado principalmente por alteraciones en el Pgc
que están mediados por los cambios en la resistencia de la arteriolar glomerular. El Pgc también
desempeña un papel en la enfermedad renal. Por ejemplo, la caída inicial en la permeabilidad
glomerular de enfermedad glomerular no conduce necesariamente a la reducción de la TFG. En
esta configuración, los cambios
en la resistencia arteriolar pueden aumentar la TFG, con lo que el aumento del graciente,
favorece la filtración y, por lo menos en parte, superar el efecto de la disminución de
permeabilidad.

Resistencia Arteriolar y TFG

Los capilares glomerulares están interpuestas entre dos arteriolas: la arteriola aferente o precapilar
y la arteriola eferente o postcapilar.
Como resultado de ello, el Pgc se rige por la interacción entre tres factores: la presión aórtica que
perfunde el riñón; la resistencia aferente, que determina
el grado en que la presión arterial renal se transmite al glomérulo, y la resistencia eferentes (Fig.
1.7). Si, por ejemplo, el
Pgc deben aumentar para contrarrestar una reducción en la permeabilidad glomerular, esto
puede lograrse mediante la dilatación aferente y o constricción eferente.
La resistencia arteriolar está parcialmente bajo control miógeno intrínseco, pero también puede ser
influenciada por otros factores, incluyendo retroalimentacion tubuloglomerular, la angiotensina II,
norepinefrina, y otras hormonas (capítulo 2).
Figura 1.7- Relación entre la resistencia glomerular arteriolar, la tasa de filtración glomerular
(GFR), y el flujo plasmático renal (RPF). La constricción de la arteriola aferente aumenta la
resistencia renal vascular (así reduciendo RPF) y disminuye la presion intra glomerular y GFR, ya
que hay una menor presión arterial transmitida al glomerulo (A).
La constricción de la arteriola eferente también baja RPF, pero tiende a elevar la presión
intraglomerular y GFR (B). La dilatación arteriolar tiene los efectos contrarios.

Autorregulación. En vista de la importancia de PGC, podría ser asumido

que las pequeñas variaciones en la presión arterial puede producir grandes cambios en la filtración
glomerular.
Sin embargo, GFR (y el flujo plasmático renal) es casi constante sobre una relativa y amplia gama
de presiones renales arteriales (Fig 1.8). Este fenómeno, que se presenta también en otros
capilares, se denomina, autorregulación.
La autoregulación en la mayor parte de los capilares es mediada por cambios de resistencia
precapilar. En el riñón, por ejemplo, un aumento en el tono de la aferencia arteriolar, cuando
aumenta la perfusión de la presión, se puede prevenir la elevación en la presión por medio de la
transmición hacia el glomerulo, así evitando cualquier cambio significativo de la Pgc y la GFR. A la
inversa, la GFR puede ser conservada por la dilatación aferente cuando la presión de perfusión
renal cae.
Sin embargo, el mecanismo de autoregulación de GFR es más complejo.
La Angiotensina II hace una contribución importante cuando la presión de perfusión renal cae, una
situación en la cual el sistema renina-angiotensina es activado. La Angiotensin II preferencialmente
aumenta la resistencia en la arteriola eferente, impidiendo así la disminución de la Pgc en
presencia de hipotensión.
La contribución de angiotensina II en la autoregulación puede ser vista en la Figura 1.8. En
animales normales, la GFR comienza a caer sólo cuando hay una marcada reducción en la presión
de perfusión renal; esta limitación por lo visto está prevista en parte a la dilatación máxima del
arteriola aferente. En comparación, la GFR comienza a caer en una presión de perfusión más alta
en animales pretratados con una angiotensina II antagonista. Incluso en esta situación, la
capacidad de autorregulación es mantenida con la reducción inicial de la presión de perfusión
renal. Esta autorregulación leve en la reducción de la presión de perfusión está mediada por
retroalimentacion tubuloglomerular (véase la sección siguiente) y receptores extendidos.
Figura 1.8 : autoregulación de tasa de filtración glomerular(TFG), expresada como un porcentaje
de control de valores, como la presión de la arteria renal es reducida desde un nivel de referencia
de 125 mm Hg en perros. La cuadricula representa el control de los animales en los que se
mantuvo TFG hasta que la presion de perfusión renal fue significativamente reducida. Los circulos
representan lo que dan los animales a una perfucion intrarenal de una antagonista de angiotesina
II.En este entorno, TFG es menos mantenida. Aunque no aparece, la autorregulación tambien se
aplica cuando la presion de la arteria renal es inicialmente elevada.

Presión está mediada por los comentarios tobuloglumerular.

Pregunta 3

Estrechamiento de las arteria renales( estenosis de la arteria renal) es relativamente causa común
de hipertensión severa o refractaria, y se genera debido a lesiones ateroscleróticas en los
pacientes de mayor edad.¿Qué debe pasar a TFG en un riñon estenotico cuando la presion de
sangre es bajada con agentes antihipertensivos que actuan independientemente de la angiotesina
II ¿Podria la respuesta ser diferente si una enzima inhibidora de la angiotesina-convertidora, lo cual
disminuye la formación de angiotesina II, que fueron dadas?

Retroalimentacion Tobuloglumerular

TFG es en parte autoregulada por la tasa de entrega de fluidos a las celulas especializadas en la
mácula densa, la cual comienza al final de la parte cortical gruesa ascendente del bucle de Henle.
Estas celulas siensen cambios en la entrega y la subsecuente reabsorción del cloruro, un proceso
mediante la Na+-K+-2Cl− cotranportador en la membrana apical( Figs. 1.3 y 1.9). Si, por ejemplo,
una reduccion inicialmente de la presión de persufión renal baja la TFG, menos cloruro es
entregado a la mácula densa; este iniciara una respuesta local( via mecanismos que talve´s
involucren adenosina y/o producción local de óxido nítrico [NO]), iniciando secuencialmente la
dilatación arteriolar aferente y un aumento de la Pgc , y volviendo hacia TFG normal. Esto restaura el
flujo de la mácula densa( de ahí el nombre comentario tobuloglomerular). Por el contrario, la
arteriola aferente se restringirá en presencia de un aumento de la perfusión renal que incrementa
TFG.
FIGURA 1.9. Aparato yuxtaglomerular y mácula densa en la retroalimentación túbuloglomerular.El
aparato juxtaglomerular y la mácula densa en el comienzo del túbulo distal están muy cerca. La
entrega de cloro (cloruro) es detectada por el cotransportador Na/K/ 2CL en la parte ascendente y
la retroalimentación regula TFG. La liberación de renina es también regulada en este sitio (véase el
capítulo 2).

Estas observaciones sugieren que una de las principales funciones de la autorregulación es no

sólo para mantener la tasa de filtración glomerular, sino también para mantener el flujo distal a una
tasa relativamente constante.
Como se describe anteriormente, la mayor parte del filtrado es reabsorbido en el túbulo proximal y
asa de Henle, mientras que la calidad final
cambios (la reabsorción de sodio y el agua, la secreción de potasio) son
realizados en la túbulos colectores. Sin embargo, los túbulos colectores tienen un relativamente
limita la capacidad total de reabsorptive. Por lo tanto, autorregulación de la TFG y distal impide el
flujo distal reabsorptive capacidad de ser abrumado,
un problema que podría dar lugar a potencialmente mortal pérdidas de sodio y agua.

Es importante reconocer que las células de la mácula densa tener por lo menos
dos funciones diferentes: la mediación de la retroalimentación y la regulación tubuloglomerular la
liberación de renina por las células juxtaglomerular en la arteriola aferente (véase el capítulo 2).
Una caída en distal cloruro hará entrega aferente
tubuloglomerular por la dilatación y el aumento de la retroalimentación de la secreción de renina,
conduce a la constricción eferente. Ambos de estos cambios tienden a aumentar GFR,
aumentando así el flujo hacia la mácula densa normal.

Intrarrenal efectos de la autorregulación y tubuloglomerular comentarios

son importantes en el día a día la regulación de la hemodinámica renal
en sujetos normales. Estos procesos también ayudar a prevenir un aumento de la tasa de filtración
glomerular con la hipertensión arterial sistémica o una reducción de la TFG con isquemia renal
selectiva debido a la estenosis de la arteria renal.

Una de las principales enfermedades glomerulares tenderá a bajar por la disminución de

GFR la superficie disponible para la filtración. ¿Cuál será el autoregulatory respuesta a este
cambio?

Neurohumoral Influencias. Una reducción en la presión de perfusión renal la mayoría de los

pacientes es a menudo debido a la depleción de volumen efectivo circulante (como sucede con
pérdidas de líquido gastrointestinal o insuficiencia cardíaca congestiva; véase el capítulo 2), en
lugar de isquemia renal selectiva. En estos trastornos sistémicos
hipoperfusión da lugar a una mayor liberación de la angiotensina vasoconstrictores II y la
norepinefrina. La angiotensina II aumenta la resistencia a la arteriola eferente más que en la
arteriola aferente, mientras que noradrenalina afecta tanto a las arteriolas a un grado similar. El
efecto neto es la vasoconstricción renal (no como la vasodilatación con pura autorregulación),
potencialmente una marcada reducción en el flujo plasmático renal, y un ligero descenso o incluso
ningún cambio en la tasa de filtración glomerular, debido al efecto de constricción eferente. Esto es
fisiológicamente una adaptación adecuada, ya que preferentemente derivaciones sangre a la crítica
circulaciones coronaria y cerebral, manteniendo al mismo tiempo TFG y, por tanto, la capacidad de
excreción.
Estos efectos son vasoconstrictoras antagoniza por vasodilatador renal prostaglandinas. La
angiotensina II y norepinefrina estimular glomerular la producción de prostaglandinas. La
consiguiente disminución de prostaglandinas inducida en arteriolar tono excesivo impide isquemia
renal. Esta adaptación es importante clínica a causa de la extensión del uso de antiinflamatorios
nonsteroidal medicamentos para tratar la artritis y otras condiciones. Estos fármacos

Estos fármacos inhiben la producción de prostaglandinas y pueden producir una aguda disminución
de la GFR (insuficiencia renal aguda), en sujetos susceptibles quienes tienen el volumen agotado,
tienen por lo tanto, relativamente altos los niveles de angiotensina II y norepinefrina. Por otra parte,
en sujetos normales son de poco riesgo ya que, en ausencia de los altos niveles de
vasoconstrictores, la tasa de insuficiencia renal y la producción de prostaglandinas son
relativamente bajas.

Estimación clínica de GFR

Como se ha descrito anteriormente, la estimación de la TFG se utiliza clínicamente para evaluar la

gravedad y curso de la enfermedad renal. La medición de la TFG se basa en el concepto de
liquidación o aclaramiento. Considere la posibilidad de un compuesto como el polisacárido inulina
(no insulina) o de radioisótopos, como iothalamate, con las siguientes propiedades:
1 Es capaz de alcanzar una concentración plasmática estable.
2 Es libremente filtrada por el glomérulo.
3 No es reabsorbido, secretado, sintetizado, o metabolizado por el riñón

Con estas características, un compuesto como la inulina tendrá la siguiente relación:

Inulina filtrada = Inulina excretada.
La inulina filtrada es igual a la tasa de filtración glomerular, a veces la concentración plasmática de
inulina (Pin), y la inulina excretada es igual al producto de la concentración de inulina en la orina (U
in) y a la tasa de flujo urinario (V, en mililitros por minuto o litros por día). Por lo tanto:
El término (U in × V) / pin se llama el aclaramiento de inulina y es una precisa medición de la TFG.
El aclaramiento de inulina, en ml / min, se refiere a ese volumen de plasma de inulina aclarado por
excreción renal. Si, por ejemplo, 1,2 mg de inulina se excreta por minuto (U in × V) y el P in es de
1,0 mg / dL (o para mantener las unidades coherentes, 0,01 mg / ml), el aclaramiento de inulina es
de 120 ml / min (1.2/.01), es decir, 120 ml de plasma ha sido aclarado por la excreción urinaria de
1,2 mg de inulina que contenía.

Aclaramiento de creatinina
A pesar de ser preciso, la ejecución de la inulina o de aclaramientos radioisotópicos es demasiado
engorroso y costoso para el uso clínico de rutina. La mayoría de método común utilizado para
estimar la TFG es el aclaramiento endógeno de creatinina:

Aclaramiento de creatinina =

La Creatinina es derivada del metabolismo de la creatinina en el músculo esquelético. Como una

infusión de inulina, esto tiene una concentración relativamente estable de plasma, libremente es
filtrado en el glomérulo, y no es reabsorbido, sintetizado, o metabolizado por el riñón. Sin embargo,
una cantidad variable de creatinina es secretada en la orina en el tubulo proximal. Por
consiguiente, la excreción de creatinina excede su filtración en un 10 % a 20 % en personas
normales; así, el clearance de creatinina tenderá a sobrestimar GFR por mismo el 10 % al 20 %
Fortuitamente, esto es equilibrado por una sobrestimación de casi igual magnitud en la medida de
concentración de creatinina en el plasma. El plasma pero no la orina contiene noncreatinine
chromogens (como la acetona y el ácido ascórbico) que es medido como creatinina por el
comúnmente usado picrate alcalino colorimetric ensaye.
Por lo tanto, la orina sobrestimada y creatinina plasmatica tienden a cancelar el uno al otro hacia
fuera, causando una determinación relativamente exacta de GFR.
El clearance de creatinina por lo general es determinado usando sangre venosa para la
concentración de creatinina plasmática y un espécimen de orina de 24 horas para el volumen de
orina y la concentración de creatinina en la orina. Los valores normales para el clearence de
creatinina en adultos son 95 ± 20 mL/min en mujeres y 120 ± 25 mL/min en hombres.

Limitaciones. Dos errores pueden ocurrir con el clearance de creatinina. El primero es la

subestimación de la verdadera GRF debido a una colección de orina incompleta por el paciente. La
constancia relativa de producción de creatinina y por lo tanto de excreción de creatinina en el
estado basal puede ser usada evaluar el cumplimiento paciente. La producción de creatinina varía
directamente con la masa de músculo (que decae con la edad) y a un grado menor con la insumo
de carne (que es una fuente de creatinina). En adultos menores de 50 años, la excreción diaria de
creatinina debería ser 20 a 25 mg/kg (177 a 221 mol/kg) de peso de cuerpo flaco en hombres y
15 a 20 mg/kg (133 a 177 mol/kg) de peso de cuerpo flaco en mujeres. Desde las edades de 50 a
90, hay una disminución progresiva del 50 % en la excreción de creatinina (a aproximadamente 10
mg/kg en hombres), la deuda principalmente a una caída en la masa de músculo. Valores de
niveles más bajos de los esperados sugieren una colección incompleta o la desnutrición severa
que conduce a una pérdida de masa de músculo.

PREGUNTA 5: Una mujer de 43 años que pesa 65 kilogramos está siendo evaluada para una
posible enfermedad renal. La concentración de creatinina plasmática es 1.2 mg/dL, el volumen de
orina en la colección de orina de 24 horas es 1080 mL, y la creatinina en la urina es 72 mg/dL.
Calcule el clearance de creatinina en mL/min. ¿La tarifa de excreción creatinine sugiere que esto
sea una colección de orina completa?

Como se ha mencionado, un segundo error frecuente es la sobrestimación de GFR debido a la

secreción de creatinina. Aunque la secreción creatinine representa sólo aproximadamente el 15 %
de creatinina urinaria cuando GFR es normal, la bomba de secreción aún no es saturada. Por
consiguiente, la subida de la concentración de creatinina plasmática que acompaña una caída en
GFR conduce a más secreción de creatinina, que en última instancia puede representar tanto como
el 35 % de creatinina urinaria en la enfermedad avanzada. En esta situación, el clearance de
creatinina puede notablemente sobrestimarel verdadero GFR, enmascarando la severidad de una
disminución en la función renal. En un estudio, por ejemplo, el clearance de creatinina era normal
(> 90 mL/min) en la mitad de pacientes con un verdadero GFR de 61 a 70 mL/min y en un cuarto
de pacientes con verdadero GFR tan bajo como 51 a 60 mL/min.
Se ha sugerido que, en pacientes con moderada a avanzada enfermedad, una estimación más
exacta de GFR puede ser obtenida por hacer un promedio de clearance de urea y de creatinina. La
urea, un producto final de metabolismo proteíco, es filtrada y luego aproximadamente el 50 % es
reabsorbido. Así, el clearance de urea subestimará GFR, un cambio que neutralizará la
sobrestimación por el el clearance de creatinina cuando los dos valores son hechos un promedio.

Concentración plasmática de creatinina y GFR.

Conocimiento exacto de GFR no es requerido en la mayoría de las condiciones clínicas.

Los niveles plasmaticos de algunas drogas normalmente excretadas por los riñones pueden ser
supervisados para efectos potencialmente tóxicos (como digoxin o un antibiótico aminoglycoside).
En pacientes con enfermedad renal, por otra parte, es importante saber aproximadamente cuanta
función ha sido perdida y si el GFR se cambia; esto por lo general puede ser determinado de la
medida de la concentración plasmática de creatinina sola, una prueba mucho más simple que el
clearance de creatinina.
En un sujeto en el estado basal en quien la concentración plasmatica de creatinina es estable:

Excreción de creatinina = producción de creatinina

La excreción de creatinina es aproximadamente igual por la suma de filtración de creatinina -GFR ×

la concentración plasmatica de creatinina- mientras que la tarifa de producción creatinina es
relativamente constante. Si estas substituciones son hechas en la ecuación a continuación,
entonces:

GFR Per = constante

Per: coinstante / GFR

Así, concentración plasmática de creatinina varía inversamente con el GFR

Si, por ejemplo, GFR caen en el 50 %, la filtración de creatinina y la excreción subsecuente
también serán disminuidas. Por consiguiente, nueva producción de creatinina se acumulará en el
plasma hasta que la carga filtrada otra vez iguale la tarifa de producción. Esto ocurrirá cuando el la
concentración de creatinina plasmatica haya aumentado el doble, excluyendo la contribución de la
secreción de creatinina:

GFR 2 × 2Pcr = GFR × Pcr = Constante

En adultos, la gama para la concentración normal de creatinina plasmática es 0.8 a 1.3 mg/dL en
hombres y 0.6 a 1.0 mg/dL en mujeres (mujeres tienen una masa de músculo más pequeña y por
lo tanto una tarifa inferior de producción de creatinina). La producción de creatinina también puede
ser inflluenciada por la entrada de la carne, que contiene creatina, el precursor de creatinina. Por
ejemplo, la concentración plasmatica de creatinina puede caer tanto como el 15 % mediante el
cambio a una dieta sin carne, sin ningún cambio de GFR.
La curva sólida en la figura 1.10 muestra la relación idealizada recíproca entre GFR y la
concentración plasmática de creatinina. Hay tres puntos para notar sobre esta relación:

la relación es válida sólo en el estado basal cuando la concentración plasmatica de creatinina es

estable. Si, por ejemplo, GRF de repente se cesa, la concentración plasmatica de creatinina
todavía será normal durante las primeras pocas horas porque no hubo tiempo para que creatinina
no excretada se acumulase.
la forma de la curva es importante, desde que hay una relación variable entre un cambio la
concentración plasmatica
de creatinina y el grado

FIGURA 1.10
Relación entre tarifa de filtración glomerular verdadera (GFR; como medido por clearance de
inulina) y concentración plasmatica de creatinina en 171 pacientes con enfermedad glomerular. Los
círculos rojos unidos por la línea sólida representan la relación que existiría si creatinina fuera
excretada únicamente por la filtración glomerular; la línea de puntos representa el límite superior de
la concentración plasmática normal de creatinina de 1.4 mg/dL. En los pacientes (círculos oscuros),
sin embargo, las variaciones en GFR entre 120 y 60 mL/min a menudo eran asociadas con la
concentración plasmática de creatinina que permaneció bien dentro de la gama normal debido a la
secreción aumentada creatinina El éste se hace saturado a una concentración plasmática de
creatinina encima de 1.5 a 2 mg/dL; como resultado, la concentración plasmática de creatinina se
eleva como esperado con remotas reducciones de GFR.

De cambio en GFR. Una aparente menor elevación en la concentración de creatinina plasmática

desde 1.0 a 1.5 mg/dL refleja una mayor caída en GFR desde 120 a 80 mL/min. En comparación,
un aumento más prominente de la concentración de creatinina en plasma de 5 a 10 mg/dL en un
paciente con falla renal avanzada representa un relativamente pequeño declive en GFR de 24 a 12
mL/min.
La forma de la curva también es dependiente de la producción de creatinina, la que está
mayormente determinada por la masa muscular. La línea sólida horizontal en la figura 1.10 muestra
que una concentración en plasma de 1.4 mg/dL representa un rango de depuración de creatinina
desde 30 a 100 mL/min. Este rango extremo revela la necesidad de interpretar la creatinina en
plasma en el contexto de la edad y peso del paciente. Un suero de creatinina de 1.4 mg/dL puede
reflejar un GFR de 120 mL/min en un hombre musculoso joven, mientras que una mujer débil más
vieja que tiene mucho menos músculo puede tener mucho menor GFR a la misma concentración
plasmática de creatinina. La siguiente fórmula ha sido usada para la explicación de los efectos del
peso corporal y la edad en la masa muscular y por consiguiente la concentración entre la
concentración en plasma de creatinina y el GFR.

Depuración de creatinina = (140 – edad) x peso corporal magro (en Kg)

P cr ( en mg/dL) x 72

Este valor debería ser multiplicado por 0.85 en mujeres en quienes una menor fracción del peso
corporal está compuesta por músculo.
Usando esta fórmula, la cual se correlaciona de manera muy cercana con una simultánea
depuración simultánea de creatinina, podemos ver que una aparentemente normal concentración
de creatinina en plasma de sólo 36 mL/min en una mujer de 50 Kg y 80 años. Similares
descubrimientos pueden ser demostrados en pacientes desnutridos, como en aquellos con
avanzada cirrosis hepática.
En resumen, la concentración de creatinina en plasma varía inversamente al GFR en el estado de
equilibrio. Como resultado, mediciones en serie de la concentración de creatinina en plasma, son
usadas clínicamente para monitorear pacientes con enfermedades renales. Un aumento en la
concentración de creatinina en plasma indica progresión de la enfermedad, mientras que una caída
sugiere una recuperación de la función renal (asumiendo que la masa muscular no ha declinado).
También se presume que un valor estable refleja enfermedad estable, aunque esto pueda no ser
una suposición certera.

Pregunta 6: Un hombre de 76 años que pesa 70 Kg ha sido incapaz de orinar por varios días
debido a la obstrucción de la uretra por una próstata alargada (inflamada). La presión trasera sobre
el nefrón incrementará la presión intratubular y causar que el GFR caiga a niveles muy bajos. Un
catéter es ubicado en la vejiga para aliviar la obstrucción. Durante las siguientes 24 hrs, la
concentración de creatinina en plasma disminuye desde 6 mg/dL a la línea basal previa de 1.3
mg/dL. ¿Qué explica esta reducción en la concentración plasmática de creatinina?

Limitaciones: progresiones significativas de enfermedad pueden ocurrir con pequeñas o nulas

elevaciones en la concentración plasmática de creatinina, particularmente con pacientes con un
GFR sobre 60 mL/min. Tres factores pueden contribuir a este problema, dos de los cuales
previenen o minimizan cualquier reducción en el GFR y uno de los cuales minimiza el incremento
en la concentración de creatinina en plasma cuando el GFR cae:
• Como lo discutido en la pregunta 4, las enfermedades glomerulares pueden causar una
declinación sustancial en la permeabilidad glomerular disminuyendo el área de superficie
disponible para filtración. No obstante, el GFR es inicialmente mantenido en niveles
normales o cercanamente normales por una elevación compensatoria en la presión
intraglomerular que puede ser mediada por retroalimentación tubuloglomerular.
• Las perdidas del nefrón de cualquier causa conllevan a una elevación compensatoria en el
GFR sobre lo normal en los nefrones restantes con funciones más normales. Entre un 25%
y un 30% de los nefrones pueden probablemente perderse con pequeñas o nulas
reducciones en el GFR debido a esta adaptación. Incluso la pérdida de un riñón, como la
donación de un riñón para trasplante renal conduce a fallas en el GFR total de sólo 20% a
25%. Esto significa que la tasa de filtración en cada glomérulo en el riñón restante debe
incrementar en promedio un 50%.
• Una vez que el GFR cae, el aumento en la concentración de creatinina en plasma será,
como se describió arriba, minimizada por un aumento de la secreción de creatinina.

El potencial efecto del aumento de la secreción de creatinina está ilustrado en la figura 1.8. aunque
una caída del GFR desde 120 a 60 mL/min debería idealmente inducir a duplicar la concentración
de creatinina en plasma, muchos pacientes tienen sólo un pequeño aumento (tan pequeño como
0.1 a 0.2 mg/dL) en la concentración plasmática de creatinina, que a menudo permanece dentro
del rango normal. De este modo, un valor estable dentro de lo normal o un rango normal-alto no
necesariamente refleja una enfermedad estable. Sin embargo, la concentración de creatinina en
plasma se eleva como es esperado con reducciones en el GFR en enfermedades más avanzadas
(concentración plasmática de creatinina mayor a 1.5 a 2 mg/dL) presumiblemente debido a la
saturación del mecanismo de secreción.

Urea Nitrógeno en sangre y GFR

Cambios en el GFR sólo pueden ser detectados por alteraciones en la concentración de úrea en la
sangre, moderado como nitrógeno urea en sangre (BUN). Como la concentración plasmática de
sangre, el BUN es excretado por filtración glomerular y tiende a variar inversamente al GFR.
Sin embargo esta relación es menos predecible, en cuanto afectar el BUN sin cambios en el GFR
(o concentración de creatinina en plasma). Primero, la producción de úrea no es constante. La úrea
es formada del metabolismo hepático de los aminoácidos que no son utilizados para la síntesis
proteica. La desaminación de los aminoácidos conlleva a la amonio (NH3).