Skenario B Blok 21 Tahun 2013 Ny.

Tuti, 70 tahun, dibawa ke IGD RSMH karena panggul kiri terasa nyeri setelah jatuh terduduk di kamar mandi. Ny. Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun. Sehari-hari Ny, Tuti bekerja sebagai tukang jahit di rumahnya. Sejak kecil Ny.Tuti mengaku tidak suka minum susu dan jarang berolahraga. Ny.Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalanjalan di sebuah pusat perbelanjaan. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan nilai kepdatan tulangnya, t score = -2,8. Dari pemeriksaan di IGD didapatkan punggung Ny. Tuti bungkuk, BB 46kg, TB 160cm, dan Tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan. Dari pemeriksaan x-ray tulang belakang didapatkan khyposis dengan fraktur kompresi pada vertebra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum femoris sinistra. Ny. Tuti merasa heran karena sebelum menopause tinggi badannya 164cm.

KLARIFIKASI ISTILAH : Menopause Kepadatan tulang dengan densitometri T score Khyposis yang berlebihan Fraktur kompresi : Suatu keretakan pada tulang yang disebabkan oleh : Nilai kepadatan tulang seseorang dibandingkan nilai : Berhentinya menstruasi : Rasio massa tulang dengan volume yang diukur

rata-rata kepadatan tulang orang yang lebih muda : Kelengkungan pada kurvatura thorakal tulang belakang

tekanan, tindakan menekan yang terjadi bersamaan atau diskontinitas dari jaringan tulang akibat dari suatu tekanan atau tindihan yang melebihi kemampuan dari tulang tersebut Collum femoris : Bagian leher pada Os femur

IDENTIFIKASI MASALAH : 1. Ny. Tuti, 70 tahun, dibawa ke IGD RSMH karena panggul kiri terasa nyeri setelah jatuh terduduk di kamar mandi.

2. Ny. Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun. Sehari-hari Ny, Tuti bekerja sebagai tukang jahit di rumahnya. Sejak kecil Ny.Tuti mengaku tidak suka minum susu dan jarang berolahraga. 3. Ny.Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan nilai kepdatan tulangnya, t score = -2,8. 4. Dari pemeriksaan di IGD didapatkan punggung Ny. Tuti bungkuk, BB 46kg, TB 160cm, dan Tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan. Tuti merasa heran karena sebelum menopause tinggi badannya 164cm. 5. Dari pemeriksaan x-ray tulang belakang didapatkan khyposis dengan fraktur kompresi pada vertebra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum femoris sinistra.

ANALISIS MASALAH : 1. Anatomi tulang (vertebra, pelvis, femur)? 1 2. Fisiologi remodeling tulang? 2 3. Etiologi Nyeri panggul? 3 4. Mekanisme nyeri panggul pada kasus? 4 Nyeri panggul pada kasus ini merupakan manifestasi dari fraktur yang terjadi pada Ny. Tuti. Saat terjadi fraktur tulang (patah tulang), pasien akan merasakan nyeri. Nyeri pada kasus fraktur tulang terjadi karena : Adanya patahan periosteum, dengan atau tanpa patahan endosteum. Keduanya memiliki nosiseptor. Edema dekat jaringan lunak menyebabkan perdarahan dari pembuluh darah periosteal sehingga memicu nyeri. Spasme otot yang berusaha mempertahankan patahan tulang pada tempatnya. Kerusakan struktur pada tempat kejadian.

5. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan nyeri yang dialami setelah jatuh terduduk? 1 6. Berapa usia normal wanita mngalami menopause? 2 7. Bagaimana perubahan yang terjadi saat menopause? 3 8. Bagaimana hubungan menopause dengan keluhan? 4 9. Bagaimana hubungan pekerjaan dengan keluhan? 1

10. Bagaimana hubungan kebiasaan dengan keluhan? 2 11. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan kepadatan tulang? 3 12. Bagaimana pemeriksaan yang standar untuk menilai kepadatan tulang? 4 Di Indonesia dikenal dua cara untuk mengukur kepadatan mineral tulang yaitu dengan densitometer DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) dan densitometer USG.
a.

DEXA Scan Tulang belakang dan pinggul dikelilingi oleh sejumlah jaringan lunak, termasuk lemak, otot, pembuluh darah, dan organ-organ perut. Densitometer DEXA memungkinkan kita untuk mengukur massa tulang yang tersembunyi itu dengan memanfaatkan perbedaan atenuasi sinar-X energi rendah dan energi tinggi oleh mineral tulang dan jaringan lunak. DEXA Scan atau pemindaian DEXA adalah standar emas untuk diagnosis osteoporosis karena memberikan keakuratan yang sangat tinggi, mencapai 9899%. Pengujian ini dilakukan dengan mesin DEXA pada tulang yang berisiko patah karena osteoporosis. Bagian ini meliputi tulang belakang lumbal yang merupakan bagian punggung bawah, bagian tulang paha yang bergabung dengan pinggul, tulang pergelangan tangan dan lengan bawah. Pemindaian memakan waktu beberapa menit, tanpa pembiusan, tanpa suntikan, tidak menimbulkan rasa sakit, dan hanya memaparkan radiasi dalam kadar terbatas (jauh di bawah kadar sinar-X untuk rontgen dada). Namun demikian, menurut rekomendasi International Society of Clinical Densitometry (ISCD), pemindaian dengan DEXA untuk skiring dan diagnosis sebaiknya tidak lebih sering dari dua tahun sekali. Versi portabel dari mesin ini kadang-kadang digunakan untuk skrining kepadatan tulang di klinik-klinik dan pameran kesehatan, tetapi karena hanya memindai tulang yang lebih kecil, misalnya tumit atau jari, dengan hasil tidak seakurat mesin DEXA standar. Gambar hasil pemindaian digunakan untuk menghitung kepadatan mineral tulang dalam mg/cm2, yang kemudian dibandingkan dengan kepadatan tulang pada kelompok pembanding: Nilai T Nilai T (T-score) merupakan unit angka (standar deviasi) di mana kepadatan massa tulang di atas atau di bawah kepadatan mineral tulang orang dewasa muda yang sehat, tanpa memadang ras atau jenis kelamin. Jika Anda mengalami keropos

tulang, nilai T Anda negatif karena Anda memiliki kepadatan mineral tulang yang kurang dari standar. Intepretasi nilai T adalah sebagai berikut: Nilai T Di atas -1 Antara -1 dan -2.5 Arti Kepadatan massa tulang normal. Nilai menunjukkan tanda osteopenia, kondisi di mana kepadatan massa tulang di bawah normal dan dapat berakibat pada osteoporosis. Di bawah -2.5 Kepadatan osteoporosis. Setiap penurunan satu poin nilai T menunjukkan kehilangan tulang antara 10 sampai 15 persen yang berarti meningkatkan risiko patah tulang pinggul 3 kali dan patah tulang belakang 2,5 kali. Dokter mungkin akan menyarankan rontgen sinar-X tradisional untuk memeriksa lebih lanjut bila ada tulang yang patah atau rusak. Sinar-X saja tidak dapat mendiagnosa osteoporosis sampai terjadi patah tulang yang serius (lebih dari 30 persen). Nilai Z (Z-Score) Nilai Z adalah angka perbandingan kepadatan tulang Anda dengan kepadatan tulang pada kelompok referensi yang memiliki usia dan jenis kelamin sama dengan Anda. Ras dan berat badan kadang-kadang juga ikut disertakan. Nilai Z dihitung menurut persentil, yaitu persen orang dalam populasi yang memiliki kepadatan tulang lebih rendah. Berikut adalah daftar lengkap nilai Z dan persentilnya. Bila Anda memiliki nilai Z nol maka Anda berada pada persentil 50%. Bila nilai Z Anda adalah -0.84 maka 20% orang lain memiliki kepadatan tulang yang lebih rendah dari Anda. Semakin besar nilai negatif Z, semakin keropos tulang Anda.
b.

massa

tulang

mengindikasikan

Densitometer USG Densitometer dengan ultrasound (USG) adalah metode baru untuk

mendiagnosis osteoporosis. Pemindaian dilakukan dengan perangkat yang memancarkan gelombang suara di tumit pasien dan memakan waktu sekitar satu menit. Perangkat yang digunakan lebih kecil dan lebih murah daripada sistem DEXA tradisional. Hasil pemindaian kemudian digunakan untuk menghitung kepadatan mineral tulang, yang dibandingkan dengan kepadatan standar pada

orang dewasa muda untuk mendapatkan nilai T. Nilai T di bawah -2,5 mengindikasikan terkena osteoporosis. Karena mengukur kepadatan tulang di tumit, densitometer USG tidak seakurat DEXA yang mengukur tulang belakang atau pinggul. Namun, dengan nilai prediksi negatif mencapai 95% alat ini efektif untuk skrining. Bila didapatkan hasil negatif, maka kemungkinan pasien tidak mengalami osteoporosis. Bila hasilnya positif, pemeriksaan lebih lanjut dengan DEXA scan diperlukan karena nilai prediktif positifnya hanya 27%. Perangkat ini dapat menghemat biaya dengan mencegah pemeriksaan DEXA scan yang tidak perlu untuk pasien yang sebenarnya tidak berisiko osteoporosis. (Biaya DEXA scan bisa mencapai ratusan ribu hingga di atas satu juta rupiah ). Tes kepadatan tulang dapat mendeteksi bila pasien memiliki kepadatan massa tulang yang rendah tapi tidak bisa menjelaskan penyebabnya. Untuk menjawab pertanyaan tersebut, pasien memerlukan pemeriksaan medis lengkap termasuk riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Informasi ini akan dapat membantu dokter menginterpretasikan hasil tes kepadatan massa tulang.

c. d. e. f.

Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? (disertai gambar) 1 Apa dampak dari abnormal pemeriksaan fisik? 2 Mengapa terjadi penurunan tinggi badan? 3 Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan x-ray ? (disertai gambar ) bandingkan normal dan tidak 4 Dari pemeriksaan x-ray : a. Tulang belakang didapatkan khyposis

b. Tulang belakang teradapat fraktur kompresi pada vertebra L1-L3 c. Fraktur pada collum femoris sinistra

g. h. i. j.

Apa dampak dari kyposis disertai fraktur kompresi pada vertebra L1-L3? 1 Mengapa terjadi fraktur kompresi pada vertebra LI-L3? 2 Apa dampak dari fraktur pada collum femoris sinistra? 3 Bagaimana cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang? 4 Sebagai thief in the night--pencuri malam hari, osteoporosis tidak memiliki

keluhan spesifik. Keluhan akan dirasakan bila tulang sudah mengalami fraktur yang akan menyebabkan rasa nyeri, deformitas, serta gangguan fungsi. Anamnesis

terperinci tentang faktor risiko yang mungkin dimiliki pasien sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Analisis faktor risiko ini penting untuk menentukan perlu atau tidaknya dilakukan pemeriksaan densitas mineral tulang (BMD) yang merupakan modalitas diagnosis yang utama dalam menegakkan diagnosis. Beberapa faktor yang meningkatkan risiko penurunan densitas tulang dan frakturosteoporosis pada wanita post menopause meliputi peningkatan usia, ras kulit putih, berat badan rendah atau penurunan berat badan, tanpa terapi pengganti estrogen, riwayat fraktur sebelumnya, riwayat keluarga dengan fraktur, riwayat terjatuh dan skor rendah pada satu atau lebih pemeriksaan aktifitas atau fungsi fisik. Faktor lain yang kurang berpengaruh berdasarkan studi tapi juga memiliki hubungan yang signifikan dengan densitas tulang dan fraktur. Meliputi merokok, penggunaan alkohol, kopi, asupan rendah kalsium dan vitamin D serta pengguna kortikosteroid. Risiko relatif beberapa faktor risiko sebanding dengan perbedaan 1 SD densitas tulang. Prediksi untuk densitas tulang rendah dan fraktur adalah sama kecuali yang spesifik berkaitan dengan jatuh. Sebagian besar faktor risiko berhubungan signifikan pada populasi dan ras yang berbeda. Faktor risiko sesuai untuk tiap tempat fraktur yang berbeda kecuali fraktur karena jatuh memiliki faktor risiko fungsional tambahan. Penilaian langsung densitas tulang untuk mengetahui ada/tidaknya osteoporosis dapat dilakukan secara:
a. b. c. d. e. f.

Radiologik Radioisotop QCT (Quantitative Computerised Tomography) MRI (Magnetic Resonance Imaging) QUS (Quantitative Ultrasound) Densitometer (X-ray absorpmetry)

Penilaian osteoporosis secara laboratorik dilakukan dengan melihat petanda biokimia untuk osteoblas, yaitu osteokalsin, prokolagen I peptida dan alkali fosfatase total serum. Petanda kimia untuk osteoklas: dioksipiridinolin (D-pyr), piridinolin (Pyr) Tartate Resistant Acid Phosfotase (TRAP), kalsium urin, hidroksisiprolin dan hidroksi glikosida. Secara bioseluler, penilaian biopsi tulang dilakukan secara histopometri dengan menilai aktivitas osteoblas dan osteoklas secara langsung. Namun pemeriksaan di atas biayanya masih mahal.
k. l. m.

DD dan WD 1 Etiologi dan Faktor Resiko 2 Epidemiologi 3

n.

Patofisiologi 4 Penyebab utama osteoporosis adalah gangguan dalam remodeling tulang

sehingga mengakibatkan kerapuhan tulang. Terjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan aktivitas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan aktivitas sel osteoblas (sel pembentukan tulang). Keadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang. Selama pertumbuhan, rangka tubuh meningkat dalam ukuran dengan pertumbuhan linier dan dengan aposisi dari jaringan tulang baru pada permukaan luar korteks. Remodeling tulang mempunyai dua fungsi utama : a. Untuk memperbaiki kerusakan mikro di dalam tulang rangka untuk mempertahankan kekuatan tulang rangka, dan b. Untuk mensuplai kalsium dari tulang rangka untuk mempertahankan kalsium serum. Remodeling dapat diaktifkan oleh kerusakan mikro pada tulang sebagai hasil dari kelebihan atau akumulasi stress. Kebutuhan akut kalsium melibatkan resorpsi yang dimediasi-osteoklas sebagaimana juga transpor kalsium oleh osteosit. Kebutuhan kronik kalsium menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder, peningkatan remodeling tulang, dan kehilangan jaringan tulang secara keseluruhan. Remodeling tulang juga diatur oleh beberapa hormon yang bersirkulasi, termasuk estrogen, androgen, vitamin D, dan hormon paratiroid (PTH), demikian juga faktor pertumbuhan yang diproduksi lokal seperti IGF-I dan IGFII, transforming growth factor (TGF), parathyroid hormone-related peptide (PTHrP), ILs,

prostaglandin, dan anggota superfamili tumor necrosis factor (TNF). Faktor-faktor ini secara primer memodulasi kecepatan dimana tempat remodeling baru teraktivasi, suatu proses yang menghasilkan resorpsi tulang oleh osteoklas, diikuti oleh suatu periode perbaikan selama jaringan tulang baru disintesis oleh osteoblas. Sitokin bertanggung jawab untuk komunikasi di antara osteoblas, sel-sel sumsum tulang lain, dan osteoklas telah diidentifikasi sebagai RANK ligan (reseptor aktivator dari NFkappa-B; RANKL). RANKL, anggota dari keluarga TNF, disekresikan oleh oesteoblas dan sel-sel tertentu dari sistem imun. Reseptor osteoklas untuk protein ini disebut sebagai RANK. Aktivasi RANK oleh RANKL merupakan suatu jalur final umum dalam perkembangan dan aktivasi osteoklas. Umpan humoral untuk RANKL, juga disekresikan oleh osteoblas, disebut sebagai osteoprotegerin. Modulasi perekrutan dan aktivitas osteoklas tampaknya berkaitan dengan interaksi antara tiga

faktor ini. Pengaruh tambahan termasuk gizi (khususnya asupan kalsium) dan tingkat aktivitas fisik. Ekspresi RANKL diinduksi di osteoblas, sel-T teraktivasi, fibroblas sinovial, dan sel-sel stroma sumsum tulang. Ia terikat ke reseptor ikatan-membran RANK untuk memicu diferensiasi, aktivasi, dan survival osteoklas. Sebaliknya ekspresi

osteoproteregin (OPG) diinduksi oleh faktor-faktor yang menghambat katabolisme tulang dan memicu efek anabolik. OPG mengikat dan menetralisir RANKL, memicu hambatan osteoklastogenesis dan menurunkan survival osteoklas yang sebelumnya sudah ada. RANKL, aktivator reseptor faktor inti NBF; PTH, hormon paratiroid; PGE2, prostaglandin E2; TNF, tumor necrosis factor; LIF, leukemia inhibitory factor; TP, thrombospondin; PDGF, platelet-derived growth factor; OPG-L, osteoprotegerinligand; IL, interleukin; TGF-, transforming growth factor. Pada dewasa muda tulang yang diresorpsi digantikan oleh jumlah yang seimbang jaringan tulang baru. Massa tulang rangka tetap konstan setelah massa puncak tulang sudah tercapai pada masa dewasa. Setelah usia 30 - 45 tahun, proses resorpsi dan formasi menjadi tidak seimbang, dan resorpsi melebih formasi. Ketidakseimbangan ini dapat dimulai pada usia yang berbeda dan bervariasi pada lokasi tulang rangka yang berbeda; ketidakseimbangan ini terlebih-lebih pada wanita setelah menopause. Kehilangan massa tulang yang berlebih dapat disebabkan peningkatan aktivitas osteoklas dan atau suatu penurunan aktivitas osteoblas. Peningkatan rekrutmen lokasi remodeling tulang membuat pengurangan reversibel pada jaringan tulang tetapi dapat juga menghasilkan kehilangan jaringan tulang dan kekuatan biomekanik tulang panjang.
o. p. q. r. s. t.

Manifestasi klinik 1 Tata laksana (Bedah dan Rehabilitas Medik) 2 Pencegahan 3 Komplikasi 4 Prognosis 1 SKDI 2

Hipotesis :

Ny. Tuti 70 tahun mengeluh nyeri karena mengalami fraktur kompresi pada vertebra L1-L3 dan fraktur collum femoris sinistra Osteoporosis

Learning Issue : Anatomi Tulang (vertebra, pelvis, femur) 1 Fisiologi Remodeling Tulang 2 Osteoporosis 3 Fraktur 4

1. Kadek, imam, Sabrina, dika 2. memey, fatty, tami 3. Feddy, erni, umay, puput 4. Yuni, risha, ahaw

Times new roman 12, justfy, 1,5