8

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUNN 2002
TANGGAL : 17 JANUARI 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: RAMLI

Tempat dan tanggal lahir

: Aceh Besar, 19 Juli 1969

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Cut Nyak Dhein Kota. Sabang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai Negeri, atau diberhentikan dengan hormat sebagai
pegawai swasta :
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota politik

Sabang, 25 November 2012

Yang membuat pernyataan

RAMLI
NIP. 19690715 200504 1 001

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN BIAYA YANG

DIKELUARKAN OLEH NEGARA APABILA MENGUNDURKAN DIRI
DIRI SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: RAMLI

Tempat dan tanggal lahir

: Aceh Besar, 15 Juli 1969

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Cut Nyak Dhein Kota. Sabang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil kemudian saya mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil bukan karena dinas, saya bersedia mengembalikan segala biaya yang
telah dikeluarkan oleh Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar.

Sabang, 25 November 2012

Yang membuat pernyataan

RAMLI
NIP. 19690715 200504 1 001

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENUNAIKAN

BHAKTI SEKURANG-KURANGNYA 2 (DUA) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: RAMLI

Tempat dan tanggal lahir

: Aceh Besar, 15 Juli 1969

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Perdagangan Kab. Sabang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia menunaikan
bhakti sekurang-kurangnya (dua tahun terhitung dari saat pengangkatan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar.

Sabang, 25 November 2012

Yang membuat pernyataan

RAMLI
NIP. 19690715 200504 1 001