PENMAS VIII PENDAKIAN MASSAL DAN OPERASI BERSIH Gn. Gede Pangrango 18 20 Ok o!

er 201"
Pe#$n a A%a& Seko%a' ($ngg$ I%&) Ekono&$ Ke*a )an Bogor

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis elamin Alamat Lengkap N'* TP : Aditya Mulya Priatna : Adit : Laki ! Laki : Penan"angan Pasir RT #$%#& 'ta (erang ! )anten : +,#

)erlaku (ampai dengan : N'* -p%tlp Tempat Tanggal La1ir Peker5aan 7'l'ngan Dara1 : #.///0,,,/,0 : )andung2 #3 April 433# : ma1asis6a :)

Asal Organisasi% Umum : Umum Ri6ayat ese1atan 8 penyakit yang perna1 % sedang diderita 9 : maag :atuk T1ypes Lainnya : Pengalaman Pendakian : )elum Perna1 Perna1 ! 7n* ! 7n* ! 7n* : lema1 5antung asma ;lu

M'ti<asi Mengikuti Pendakian

Demikian saya2 yang :ertanda tangan di :a6a12 tela1 mengisi ;'rmulir penda;taran PENDAKIAN MASSAL DAN OPERASI BERSIH GN. GEDE-PANGRANGO dengan se:enar!:enarnya

)'g'r2

(eptem:er $#4+

8Aditya Mulya Priatna9

PENMAS VIII PENDAKIAN MASSAL DAN OPERASI BERSIH Gn. Gede Pangrango 18 20 Ok o!er 201"
Pe#$n a A%a& Seko%a' ($ngg$ I%&) Ekono&$ Ke*a )an Bogor
DAFTAR PERALATAN DAN PERLENGKAPAN PESERTA PENDAKIAN MASSAL DAN OPERASI BERSIH PERLEN7 APAN =AJI) : 4* Tenda D'me 8kel'mp'k9 $* Tas "arrier % ransel +* (epatu &* Jaket 0* (enter% perlengkapan 5alan malam ,* P+ % O:at!':atan pri:adi /* L'gistik 8makanan9 .* P'n"' % Jas -u5an 3* Matras 4#* (leeping )ag 44* (arung Tangan 4$* Tissue 7ulung 4+* Perlengkapan M> 4&* Perlengkapan masak 8nesting2 k'mp'r9 40* Peralatan makan 4,* Dll* irimkan F'rmulir ke palastiek?ya1''*"'*id

PENMAS VIII PENDAKIAN MASSAL DAN OPERASI BERSIH Gn. Gede Pangrango 18 20 Ok o!er 201"
Pe#$n a A%a& Seko%a' ($ngg$ I%&) Ekono&$ Ke*a )an Bogor

TATA CARA PENDAFTARAN L'kasi: 7unung 7ede @ Pangrang'* Ja6a )arat* Akses: Naik dan turun melalui pintu P's >i:'das =aktu: tanggal 4. @ $# Okt':er $#4+ etentuan Peserta: ! Mengisi F'rmulir dan Mem:ayar :iaya penda;taran Rp*4$0*###%'rang* DP Min 0#A* Pem:ayaran tunai atau <ia trans;er ke Rekening: )>A >a:* P> (uryaken"ana n'mer rekeningB /+/!#$04!##/ a%n D6i Mauliana2 paling lam:at tanggal 4# Okt':er $#4+* (etela1 trans;er kirim in;' <ia sms%tlp ke n'm'r #././&###.+, ! Mengirimkan ;'rmulir penda;taran dan ;'t'"'py TP2 atau artu Identitas Ma1asis6a yang masi1 :erlaku 8k1usus Ma1asis6a%I (TIE esatuan9* Paling lam:at tanggal 44 Okt':er $#4+2 :isa dikirimkan melalui email ke palastiek?ya1''*"'*id ! Jumla1 peserta di:atasi 1anya +# 'rang2 saat ku'ta +# 'rang tela1 terpenu1i maka penda;taran akan ditutup* ! Peserta disarankan untuk :eregu2 :agi peserta pese'rangan 1arap melengkapi diri dengan perlengkapan seperti tertera diatas2 atau peserta perse'rangan yang tidak memiliki tenda kemungkinan di ga:ung dengan peserta lain yang memiliki tenda yang "ukup untuk menampung peserta perse'rangan yang tidak memiliki tenda* ! Peserta mendapatkan ;asilitas :erupa : Tiket Masuk C Asuransi2 T!(1irt2 (ti"ker2 $ D Makan E Transp'rtasi PP ampus (TIE esatuan @ >i:'das @ ampus (TIE esatuan* ! (emua :iaya yang tela1 di:ayarkan tidak dapat dikem:alikan atau 1angus 5ika anda tidak 1adir pada tanggal dan 5am yang tela1 kami tentukan2 atau anda tidak dapat menun5ukkan :ukti identitas yang sesuai dengan yang tela1 dida;tarkan* ! Meeting p'int Tempat : ampus (TIE esatuan )'g'r Alamat : Jl* Ranggagading N'*4 )'g'r -ari E tgl : JumFat2 4. Okt':er $#4+ 5am $4:## =I)

Untuk in;'rmasi penda;taran2 :isa meng1u:ungi : -endra #.3, $$3$ ///+ -a;iG #.3, 3,40 +$,, Tere #.3, 34#/ +#.&

PENMAS VIII PENDAKIAN MASSAL DAN OPERASI BERSIH Gn. Gede Pangrango 18 20 Ok o!er 201"
Pe#$n a A%a& Seko%a' ($ngg$ I%&) Ekono&$ Ke*a )an Bogor