Curs nr.

16-11-2011

Substanta reticulata a trunchiului cerebral

In realizarea unor procese pshihice intervin doua tipuri de structuri; unele poarta denumirea de structuri specifice si altele de structuri nespecifice. Structurile specifice au rol de receptie-prelucrare si integrare a informatiilor modale. (informatiile modale sunt cele care apartin de senzorial) Structurile nespecifice sunt; structuri nespecifice de nivel subcortical. le realizeaza actiunea! facilitarea! filtrarea si selectia informatiilor. structuri nespecifice de nivel cortical! care realizeaza asocierea! sistematizarea si inte"rarea plurimodala supraordonata. Substanta reticulata face parte din cate"oria structurilor nespecifice subcorticale. #ubstanta reticulata este structurata in doua mari sisteme$ 1. Sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). 2. Sistemul reticulat activator descendent (SRAD). %easemenea! aceste sisteme au efecte e&citatorii sau inhibitorii! atat ascendent cat si descendent. #istemul reticulat e&citator. #istemul reticulat inhibitor. #istemele reticulate activator ascendent (#'(()! indiferent ca sunt inhibitoare sau e&citatoare sunt reciproc conectate si actioneaza in mod continuu. #tarea de ve"he si de somn reprezinta e&tremele unui continuum intre care e&ista numeroase pozitii intermediare corespunzatoare activitatii inhibitorii sau e&citatorii. Inhibitia si somnul pot fi provocate prin stimularea cu frecvente )oase a unor puncte sau zone punctiforme din trunchiul cerebral! talamus! hipotalamus! corte&! nucleul caudat! etc. *oate aceste puncte apartin formatiei reticulate. le nu sunt disparate si alcatuiesc o unitate neuro-fiziolo"ica de tip e&citator sau inhibitor. +umeroase studii au analizat sindroamele clinice produse de lezarea sistemelor reticulate. ,ezarea sistemului reticulat inhibitor ascendent duce la aparitia sindromului de lo"oree si hiper-inezie! pacientul avand tendinta de a vorbi e&cesiv si de a se misca la fel de e&cesiv.(cercetari din anii ./0) vorbirea nu e modificata si sunt coerenti. 0rezenta hiper-ineziei a su"erat o incercare de abordare de (%1%. #tudiile e&perimentale realizate pe activitatea cerebeloasa! au aratat ca stricnina suprima activitatea unor sinapse inhibitoare si lasa active sinapsele de tip e&citator. 0ornind de la aceste rezultate! au inceput sa fie derulate cercetari aupra biochimiei formatiei reticulate. #istemele biochimice studiate au aratat ca neuronii formatiei reticulate prezinta caracteristici biochimice distincte si sunt surse de semnal adrener"i! dopaminer"ic! etc! catre ma)oritatea structurilor cerebrale.

Sistemul noradrenergic In creier sunt identificate 2 cai noradrener"ice principale; 1. Calea ventrala 2. Calea dorsala Calea noradrenergica ventrala are ori"ine bulbara si pontina! inerveaza pana la nivelul re"iunii mezencefalice atin"and si nucleii hipotalamici. Calea noradrenergica dorsala are ori"inea din zona inferioara a puntii lui 2arolio ( ocus Ceruleus)! se desfasoara pana la nivel de %iencefal cu ramificatii talamice si hipotalamice a)un"and la final in corte&ul cerebral. %in punct de vedere fiziolo"ic! calea noradrener"ica determina efecte comportamentale si anume$ -neuronii sunt activati de imputuri senzoriale noi si ei raspund in "rup prin activitati de tip e&ploziv. (ceasta caracteristica de raspuns su"ereaza ca! neuronii ,ocusului Ceruleus intervin in comportamente de raspuns la stimuli aversivi sau contrastanti. (lte studii au analizat rolul norepinefrinei si au constatat ca aceasta activeaza receptorii alfa-adrener"ici producand efecte opuse asupra e&citarii celulare. ,ocus Ceruleus trimite prelun"iri descendente catre bulb! maduva! cerebel! hipotalamus! sistem limbic si neocorte&. (ceste prelun"iri par sa modifice circulatia cerebrala capilara si acest lucru este considerat a fi un mecanism de control. Sistemul dopaminergic %opamina este un precursor al noradrenalinei. ste un mediator sinaptico-adrener"ic pe caile motorii e&trapiramidale si la nivelul musculaturii netede de la nivel pulmonar si intestinal. 3etabolizarea dopaminei determina aparitia unui produs numit acid homovanilic! ambele "asindu-se in catitati foarte mari la nivelul structurii nigrostriate. +umarul neuronilor dopanimener"ici este de 4 ori mai mare decat numarul neuronilor noradrener"ici +euronii dopaminer"ici au o or"anizare topo"rafica si compun doua mari sisteme dopaminergice" 1. Sistemul dopaminergic neostriat 2. Sistemul dopaminergic me#ocortical si me#olimbic. #istemul dopamnier"ic de la nivelul mezocortical si mezolimbic este implicat puternic in realizarea miscarilor involuntare. %istru"erea neuronilor dopamniner"ici duce la aparitia bolii 0ar-inson! iar mecanismul de aparitie al ei ar putea implica$ #caderea cantitatii de dopamina #caderea capacitatii de dopamina la nivelul sinapsei #caderea numarului receptorilor dopaminer"ici ai componentei pre-sinaptice #caderea receptivitatii receptorilor dopaminer"ici ai componentei post-sinaptice

In mecanismul bolii 0ar-inson este luata in calcul interactiunea dintre a&onii dopaminer"ici si neuronii coliner"ici ai neostriatului. %opamina eliberata de terminatiile presinaptice (ai neuronilor dopaminer"ici) in mod normal ar trebui sa inhibe neuronii coliner"ici. In cazul bolii 0ar-inson sau in cazul administrarii de neuroleptice! dopamina este blocata iar neuronii coliner"ici raman neihhibati si sunt hiperactivi. (cesti neuroni hiperactivi "enereaza simptome e&trapiramidale! care fie sunt in cadrul bolii 0ar-inson! fie sunt intalnite sub denumirea de Sindrom neuroleptic malign. -%opamina inhiba neuronii coliner"ici-ei determina simptome e&trapiramidale(tremor intentionat! tulburari de mers! de postura! tulburari motorii care se asociaza si cu tulburari co"nitive! de atentie! de vointa)

- $oala %ar&inson '

ste o afeciune neurologic progresiv cauzat de degenerarea neuronilor dopaminergici. (pidemiologie) Cea mai frecvent5 afec6iune neurolo"ic5 dup5 bolile cerebrovasculare 7i epilepsie. Cea mai frecvent5 boal5 neuro-de"enerativ5 dup5 boala (lzheimer. '5sp8ndit5 pe tot "lobul! 9n toate re"iunile "eo"rafice! 9n toate popula6iile. 0revalen65$ 9n popula6ia "eneral5 1:; peste 6; ani! 1<; peste =; ani!2< Inciden65$ 20 > 100 000 de persoane 0redominan65$ - rasa alb5 - b5rba6i - popula6ia din re"iunile nordice - mediul rural (pesticide?) ste o afec6iune sporadic5. +u prezint5 9n "eneral tendin65 familial5. Inciden6a familial5 este de 1-2<. @ormele familiale prezint5 caractere de transmitere de tip autosomal dominant 7i autosomal recesiv. +u s-a identificat nici un tip mendelian de transmitere. Aena responsabil5 s-ar "5si pe bra6ul lun" (B) al cromosomului 4! locusurile 21-2C. Dn aria lin-a"e-ului se "5se7te "ena sEnnucleinei (protein5 presinaptic5 ce se "5se7te 9n bulb!tract olfactiv!hipotalamus!substan6a nea"r5 7i este o component5 abundent5 a corpilor ,evE) %atogenie) (nomaliile r5spunz5toare sunt la nivelul circuitelor motorii e&trapiramidale. 'ol important au "an"lionii bazali$ - striatum$ nucleul caudat! putamen! nucleul acumbes septi - palidum$ se"ment intern 7i e&tern - nucleii subtalamici - substan6a nea"r5-Fpars compacta (dopaminer"ic5) 7i pars reticulata %e asemenea cu rol important$ - ariile corticale motorii! premotorii!somatomotorii - re"iunea ventral5 talamic5 - se"mentul pedunculo-pontin Circuitele ganglionilor bazali -direct-F"lobus palidus intern 7i substan6a nea"r5 reticulat5 -indirect-F"lobus palidus e&tern 7i nucleii subtalamici -bucle de feed-bac- de la corte& la substan6a nea"ra5 -neurotransmi65tori e&citatori-Facetilcolin5!"lutamat

-neurotransmi65tori inhibitori-FA(G( -neurotransmi65tori e&citatori 7i inhibitori-Fdopamina Striosomii: cele mai studiate molecule din striat nivele crescute de receptori opiacei 7i receptori %1 pentru dopamin5 neuropeptide$ dinorfina 7i substan6a 0 3atricea e&trastriosomal5$ bo"at5 9n receptori %2! coliner"ici!en-efaline

mar-eri

*istopatologie) %e"enerarea neuronilor dopaminer"ici din sistemul nervos central! cu o pondere de peste 60<. %e"enerarea se produce 9n$ locus caeruleus! talamus! corte& cerebral! sistemul nervos autonom (ve"etativ). 0rezen6a corpilor ,eHE! mar-eri "enuini (veritabili) ai bolii 0ar-inson; sunt incluziuni intracitoplasmatice eozinofile. +actori implica,i -n le#area neuronal.) - produc6ia de radicali liberi - stressul o&idativ - produc6ia de "lutation disulfid - eliberare de aminoacizi e&citatori - o&izii nitrici Date neurochimice) - I concentra6ia de dopamin5. - %opamina 7i alte catecolamine se sintetizeaz5 din tirozin5. - %opamina se metabolizeaz5$ 3(J (/0<) Catecol J-metil transferaz5 (10<) 'epreluare de c5tre neuroni prin intermediul unui transportor specializat (20<) - Confirmarea importan6ei sistemului dopaminer"ic apare din observa6iile asupra into&ica6iilor accidentale la dro"a6i cu 1 metil 4 fenil 1! 2! C! 6 tetrahidro&ipiridin5 (30*0)! c8nd este distrus neuronul dopaminer"ic-Fboal5 0ar-inson Clinic) %ebut insidios! 9n "eneral 9n decada a 6-a! cu o medie 9n )urul v8rstei de ;; ani! cu manifest5ri asimetrice! printr-o tremur5tur5 u7oar5 sau o a-inezie mai mult sau mai pu6in "lobal5. /) 0remor) - semnul cel mai frecvent - este postural - frecven65 de cca. 4-6 > secund5 - predomin5 la m8ini! dar poate afecta 7i m.i.! trunchi! buze! limb5 - diminu5 9n mi7c5rile voluntare!dispare 9n somn

- accentuat de emo6ii!fri"!dac5 pacientul se concentreaz5 //) Rigiditate) - domin5 la musculatura troncular5 7i a "8tului - atitudine particular5-Ftrunchi u7or aplecat 9nainte!coatele 7i "enunchii u7or flecta6i!de"ete 9n fle&ie!articula6iile m8inii 9n e&tensie ///) A&ine#ia1hipo&ine#ia) - mi7c5rile se fac cu 9nt8rziere - facies imobil! de masc5!fi)at!de po-er /2) 0ulbur.ri de postur.) - pierdere particular5 a mi7c5rilor mici spontane! normale! de adaptare postural5 - bolnavul are tendin6a de c5dere 9n fa65 sau 9n spate 2) 0ulbur.ri psihice) - an&ietate - depresie - demen65 (p8n5 la 1>C din pacien6i) 2/) 0ulbur.ri -n sfera sistemului nervos autonom) - hipercrinie sebacee - hiperhidroz5 palmar5 7i plantar5 - hipersudora6ie - 9ncetinirea tranzitului intestinal - tulbur5ri urinare 2//) (3amen obiectiv neurologic -tremor -ri"iditate -a-inezie -tulbur5ri de postur5 -reflectivitate normal5 (cu e&cep6ia refle&elor de postur5) -sensibilitate normal5 +orme clinice) Aeneralizat5$ se 9nt8lnesc toate elementele 1emipar-insonism 0ar-insonism$ - tremulant - a-inetic - a-inetic-hipertonic (volu,ie) dependent5 de forma clinic5! de condi6iile de via65 7i tratament. /nvestiga,ii complementare) C* cerebral5$ - nu se eviden6iaz5 modific5ri specifice ale substan6ei ne"re - poate totu7i ar5ta atrofia cerebral5 9n evolu6ie '3+$ poate releva diminuarea de volum a substan6ei ne"re (pars compacta) 0 *$ se utilizeaz5 fluoro dezo&i"lucoza! eviden6iindu-se o sc5dere cu peste ;0< a capt5rii 9n nucleii bazali.

Diagnostic po#itiv) pe baza criteriilor #ociet56ii Gritanice de #tudiu al Golii 0ar-inson. 1. 0rezen6a a cel pu6in 2 din urm5toarele$ tremor, rigiditate, bradikinezie, tulburri posturale. 2. %ebut unilateral. 4. Asimetria manifest5rilor este persistent. 5. '5spuns bun la L- opa. 6. (bsen6a unor semne care pot e&clude dia"nosticul de boal5 0ar-inson$ - antecedente de encefalit5! (2C! tratamente cu anta"oni7ti dopaminer"ici - crize oculo"ire - semn Gabins-i - semne cerebeloase - paralizii supranucleare - disautonomii severe 7i precoce - demen65 sever5 7i precoce - r5spuns ne"ativ la ,-%opa - remisiuni persistente ale simptomelor - modific5ri particulare la C*!'3+!0 * Defini,ii) !oala "arkinson: tablou clinic datorat unei de"ener5ri primare. Sdr. parkinsonian: "rup de manifest5ri similare celor din boala 0ar-inson! care apar 9n afec6iuni sau condi6ii determinante (9n mod secundar). "arkinson plus: afec6iuni neurolo"ice care! ca 7i boala 0ar-inson! sunt de"enerative! idiopatice! dar sunt acompaniate de leziuni la nivelul altor centri! c5i nervoase! nuclei! corte& cerebral! cerebel. Diagnostic diferen,ial) #dr. par-insonian postencefalitic. #dr. par-insonian to&ic! 9n into&ica6ii cu disulfit de carbon! alcool metilic! CJ! 30*0. #dr. par-insonian medicamentos (iatro"en)$ - @enotiazine (tioridazin! prometazin! clorpromazin) - %epletive de dopamin5-Frezerpin5 - #ubstan6e care ac6ioneaz5 ca fal7i transmi65tori ( metildopa! %ope"Et) - (lte preparate$ anta"oni7ti de calciu! metoclopramid! 1aloperidol!amfotericin5 #dr. par-insonian vascular. #dr. par-insonian posttraumatic. #dr. par-insonian posttumoral. #dr. par-insonian metabolic$ pancreatita acut5! disfunc6ii paratiroidiene! tulbur5ri ale metabolismului acidului folic. #dr. par-insonian prin de"ener5ri sistemice neuronale. - paralizii supranucleare pro"resive - de"enerescen6a striato-ni"ral5 - atrofia olivo-ponto-cerebeloas5

- de"enerescen6a cortico-bazal5 - sdr.#hE-%rK"er #dr. demen6iale. redoata&ii. Goala Lilson. Coreea 1untin"ton. Goala 1alleborden-#patz (trofia palidal5 primar5 (trofii multisistemice 0ratament) - individualizat - trebuie s5 6in5 cont de profesie! v8rst5! an"renare social5 7i starea emo6ional5 - 9n principiu! terapia trebuie s5 fie "hidat5 de severitatea simptomelor 7i de "radul de disabilitate func6ional5 - s5 se controleze adecvat simptomele 7i semnele - s5 se evite c8t mai bine efectele secundare - s5 fie eficient un timp c8t mai 9ndelun"at Dieta) s5 fie bo"at5 9n le"ume! fructe; aminoacizii de ori"ine animal5! resorbi6i intestinal 9n cantitate mare! pot inhiba competitiv ,-%opa. Activitate fi#ic.)adaptat5 posibilit56ilor dar constant5. 7edicamentos) 1. Agen,i dopaminergici) -Dopa ! precursor dopaminic$ - cel mai eficient! dar nu reu7e7te s5 compenseze pierderea neuronal5. - str5bate bariera hematoencefalic5 - 9n timp apar efecte secundare$ fluctua6ii sau varia6ii 9n r5spunsul farmacolo"ic (de sf8r7it de doz5!onoff!parado&ale!circadiene!paro&ostice!Mfreezin"M)! mi7c5ri involuntare (dis-inezii! distonii)! halucina6ii - se asociaz5 cu medicamente care 9i inhib5 metabolizarea 9n afara neuronului$ inhibitori de decarbo&ilaz5 (carbidopa-#inemet! benserazid53edopar)! care favorizeaz5 trecerea ,-%opa prin bariera hematoencefalic5; inhibitori de CJ3* ( ntacapone! *olcapone); a"oni7ti ai dopaminei (Gromcriptina! 0er"olid! ,isurid! (pomorphina! 0ramipe&ole); eliberatori de dopamin5 ((mantadin5); blocan6i ai receptorilor de dopamin5 (%romperidone); I3(J (#ele"ilina! ,azabemide! 'asa"iline) 2. Agen,i nondopaminergici) - anticoliner"ice-Ftrihe&ifenidil!benztropin5!biperiden!ethopropazine - antihistaminice-Fdifenhidramin5!orfenadin5!clorfenozamin5 - antidepresive triciclice-Famitriptilin5 - antipsihotice - antistress-FGN% - miorela&ante

- vitamine - antio&idante Dn timp! terapia cu ,-%opa 97i pierde eficien6a! ceea ce duce la reapari6ia pro"resiv5 a manifest5rilor. %in acest motiv sunt 9ncura)ate cercet5rile asupra unor substan6e trofice! care s5 stopeze de"radarea neuronal5$ -efect neuroprotector-Fsele"ilina -factor neurotrofic ce deriv5 din linia celular5 "lial5 (A%+@)-Frefacerea sistemului ni"rostriat 4. Chirurgical) - chirur"ie stereota&ic5$ talamotomie! palidotomie - talamostimulare - implante neuronale cu 6esut fetal poten6ial dopaminer"ic 5. Altele) - -ineziterapia - psihoterapia