Infeksi HIV dan sistem saraf pusat dr.subandi, Sp.

beresiko terkena penyakit yang ada bahkan tidak ada hubungannya dengan HIV.

1. Manifestasi HIV pada SSP

a. Space Occupying Lesions : Toxoplasmosis Lymphoma PML (Progresive Multifocal

Masalah oportunistik yang kaitannya dengan hitung sel CD4. Jika hitung sel >200-300, mungkin tidak terkait

dengan infeksi HIV.

leukoencephalopathy) Tuberculoma Criptococcoma Pyogenic Abscess Nocardia Syphilis SSP (gumma)

2. Space Occupying Lesion

a. Toxoplasmosis Di barat merupakan paling umum

dengan lesi yang menempati ruang di cranium yaitu pasien dengan hitung CD4 < 200 (biasanya < 100).

b. Diffuse disease : Criptococcal meningitis Acute Infection HIV dementia Tuberculous meningitis Syphilis SSP Toxoplasma enchepalitis Cytomegalovirus enchepalitis

Prevalensi

toxoplasma

SSP

tidak

diketahui di botswana Seroprevalensinya rendah. Reakstivasi toxoplasmosis dapat

terjadi lewat : daging. -

feses kucing dan

Manifestasi klinis pada tipe sub akut dan focal yaitu kejang

Keyword : infeksi fokal adalah infeksi lokal yang biasanya dalam jangka waktu lama, dimana hanya melibatkan bagian kecil dari tubuh yang kemudian dapat menyebabkan suatu infeksi atau kumpulan gejala klinis pada bagian tubuh lain. 2 hal PENTING ! yang harus selalu -

Lesi multipel bentuk cincin dapat terjadi hingga 1/3 dari lesi LCS normal Selain biopsi tidak ada yang lebih baik lagi untuk mendiagnosis. Test antibodi sangat tidak spesifik dan kadang-kadang insensitif. Test diagnostik yang biasa merupakan respon dari obat terapetik (maksudnya test untuk mendiagnosis dilakukan

diingat yaitu : Infeksi HIV tidak mencegah adanya perkembangan dari masalah/ penyakit yang tidak ada kaitannya dengan HIV. Artinya semua infeksi HIV bisa -

apabila sesuai dengan respon obat yg diberikan). Respon yang diharapkan saat

pengobatan yaitu dalam 2 minggu.

Beberapa hal yang membuat toxo tidak mungkin terjadi Hasil serologi toxo negatif Pasien mendapatkan profilaksis dengan co-trimoxazole Hitung CD4 > 100

Reaktivasi dari John Cunningham Virus (JCV) atau Papova virus

Hitung CD4 < 100 Evolusi subakut dari penyakit focal LCS biasanya normal Diagnosis pada CT : kelainan pada substansia alba tanpa adanya bukti terjadi inflamasi atau edema.

Pengobatan : Pyrethamine (50-100 mg sekali sehari (QD)) ditambah leucovorin dan -

Diagnosis : PCR pada LCS untuk menemukan JCV (90%)

sulfadiazine (1 gram 4 kali sehari (QID)) Alternatives : Fansidar rutin 2-3 hari Atovoquone 750 mg QID Azithromycin 1200 mg QD Clindamycin 600 mg QID Co-trimoxazole 10 mg/kg/hari dari trimethropin Dapsone 100 mg QD -

d. Tuberculoma Diadapatkan lesi seperti umumnya Diagnosis CT : Seperti abses atau tumor. LCS normal Diagnosis : biopsi enchepalon Pengobatan : obat standart (obat anti TB) meskipun durasi belum diteliti lebih lanjut.

b. Lymphoma SSP primer Subakut dan fokal Hitung CD4 < 50 Lesi tunggal bentuk cincin lebih umum daripada toxoplasmosis Berhubungan dengan infeksi EBV LCS normal : Sitologi LCS negatif 90% ialah PCR (+) pada LCS untuk EBV Diagnosis dengan biopsi e. Pyogenic brain abscess Seperti adanya pembesaran/ massa tidak ada demam CT : Lesi bentuk cincin LCS : tidak spesifik abnormal Mikrobiologi : a.Tergantung penyebab pokok Sinusitis mastoiditis campuran c. PML (Progresive Multifocal Bronchiectasis atau abses paru : organisme campuran Paradoxical Embolus atau : otitis atau

organisme

leukoencephalopathy)

Endocarditis tunggal

organisme biasanya

-Co-trimoxazole 480/2400 BD (2
kali) PO (lewat oral) 6-12 bulan.

Staphlococcus aureus. g. Syphilis pada SSP (gumma) b.Sekitar penyebab. - Diagnosis : Aspirasi otak atau biopsi untuk 30% tidak punya - Manifestasi yang langka - Didapatkan adanya massa seperti tumor otak - Diagnosis disarankan berdasarkan serologi yang positif. - Diagnosis dibuktikan dengan biopsi - Pengobatan : Benzathine Pennicilin G 18-24 juta unit per hari selama 14 hari.

membuktikan abses dan menemukan ciri mikrobiologi. - Managemen anti-mikrobio Jika tahu bakteri tunggal : obati gangguannya Jika bakteri campuran : Chloramphenicol 50

3. Penyakit SSP non fokal

mg/kg/day dibagi 4 dosis atau Cefotaxime 2 gram setiap 4 jam (Q4H) dan metronidazole 500 mg a. Cryptococcal Meningitis - Manifestasi klinis Typical : Onset subakut pada

setiap 6 jam (Q6H).

demam dan sakit kepala f. Nocardia Photophobia atau tanda meningeal hanya 25% Less typical : Kejang Kebingungan (Confusion) Demensia progresif Gangguan mendengar FUO (Fever of unknown origin).
Q6H dan

- Abses otak pada nocardia Sama seperti abses otak pada umumnya, tapi ada beberapa faktor predisposisi yang

melibatkan truncus cerebri. Diagnosis hanya dapat

melihat

dan

dilakukan dengan biposi - Pengobatan Initial -Cefotaxime 2 gm

Co-trimoxazole 15

Diagnosis : Sangat langka jika hitung sel CD4 (+) yaitu > 100 LCS : kenormalan

amikacin 7.5 mg/kg Q12H atau mg/kg/hari

IntraVena 3-6 minggu.

Lanjutan (Continuation)

diragukan.

Serum CRAG : > 99% sensitif pada pasien AIDS.

c. Lanjut Supression - Fluconazole 200 mg/hari (durasi belum diteliti lebih lanjut). Anti-fungal : induction,

Tahun 2003 ada 193 (+) kultur LCS untuk

cryptococcus dari PMH (bisson et al) Leukosit Tidak ada leukosit dalam 31% Hanya 1-10 leukosit

consolidation, maintenance Pressure management Tekanan meningkat 75% > 200 25% > 350 Lumbal pungsi berulang Tekanan naik : rutin hingga normal selama beberapa hari. Tekanan normal :

dalam 23% 7% punya >250 leukosit 30% predominan PMN

95% cat india (+) 1% (-) antigen cryptococcus

Pengobatan : Antimikroba Amphotericin mg/kg/hari B selama 0.7 2 -

dicek ulang saat 2 minggu sebelumnya

sebelum berganti ke fluconazole. Lumbar drain Ventrikel Peritoneal (VP) shunt : jika selama masih 1

minggu dan jika membaik berikan Fluconazole (400 mg qd selama 6 minggu dan 200 mg QD hingga hitung CD4 >200 . Berdasarkan Guideline IDSA Immunosupressan a.Induction Amphotericin B 0.7-1 5-

meningkat bulan. Tidak

diperlukan

acetazolamide, mannitol

mg/kg/hari flucytosine

ditambah

b. Infeksi HIV akut

100mg/kg/hari Meningitis aseptik : Tidak dapat dibedakan dari penyebab kecuali ciri-ciri meningitis berhubungan lain aseptik dengan akut

selama 2 minggu kemudian ... b.Lanjut Consolidation - Fluconazole 400 mg/hari selama 6-10 minggu

syndrom

kemudian....

seperti

Adenophaty,

rash,

AFB smear (+) pada 5% Kultur (+) pada 50%

pharyngitis.

- Saat diagnosis ditemukan onset subakut Enchepalitis : Perlu dipertimbangkan diferensial dalam meningitis ensefalitis lymphocytic yaitu

cryptococcus dan stologi negatif. - Pengobatan sama seperti TB paru.

diagnosis akut. -

Ingat seperti manifestasi Infeksi HIV akut lainnya antibodi bisa saja negatif . perlu dipertimbangkan : Serokonversi PCR P24 antigen

e. Syphilis pada SSP

- Sekunder : Meningitis aseptic - Tersier : Meningovascular, General

paresis,, Tabes dorsalis, neurosyphilis asymtomatic. - Toxoplasma enchepalitis

c. Demensia pada HIV

Toxoplasma sebagai

kadang-kadang

dapat

penyakit SSP yang difus

- Pengucualian

diagnosis

yang

harus

daripada abses. - CMV enchepalitis Sangat langka dan dapat didiagnosis dengan PCR pada LCS, tidak dengan serologi.

dibantu dengan adanya : Atrofi pada CT scan LCS normal atau peningkatan protein. - Ciri khusus harus disungkirkan karena bisa apas aja. - Dapat meningkatan respon terhadap Antiretroviral (ARV).

4. Pendekatan ke pasien (untuk tabel yg lebih komplit bisa lihat di slide ^_^)

d. Meningitis tuberkulosis

- Keadaan klinis hampir sama dengan meningitis cryptococcus walaupun lebih akut kejadiannya. - Diagnosis dibuat dengan LCS , tapi insensitif Ciri khas predominan Limfosit tapi bisa PMN di awal Kadar glukosa rendah Usahakan untuk menghindari

penggunaan steroid karena diagnosis berdasarkan respon terapi. - Jika ada defisit neurologis dan herniasi maka :

Tidak

ada

pilihan

selain

menggunakan steroid Segera lakukan pengobatan. Jika biopsi enchepalon tidak dapat dilakukan. Ringkasan penatalaksanaan untuk mengobati sebagian

besar fokus lesi SSP pada orang yang terinfeksi HIV dengan hitung jumlah sel CD4 yang rendah (+) secara

empiris untuk membuktikan toksoplasmosis. Jika toksoplasmosis sangat

tidak mungkin dan / atau jika tidak ada respon terhadap pengobatan minggu, dalam 2 maka 3

biopsi

enchepalon harus menjadi tes diagnostik berikutnya.