Makalah Ortodonsia 4

PERAWATAN MALOKLUSI KELAS 2 DIVISI 1 DENGAN MENGGUNAKAN TWIN BLOCK

Oleh : KELOMPOK 5

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta 2010

I. PENDAHULUAN

A.Latar Belakang Masalah Maloklusi adalah suatu keadaan yang menyimpang dari oklusi normal (Maulani, 2005). Maloklusi dapat disebabkan karena tidak adanya keseimbangan dento-fasial, yang kemungkinan disebabkan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi seperti : keturunan, lingkungan, pertumbuhan dan perkembangan, konstitusional, fungsional, dan keadaan patologis. Cara paling sederhana untuk mengelompokkan maloklusi adalah dengan klasifikasi Angle. Angle mengelompokkan maloklusi menjadi tiga kelompok yaitu maloklusi kelas I, II, dan III. Maloklusi kelas I atau disebut juga netroklusi, yaitu jika tonjol mesiobukal gigi molar pertama rahang atas mempunyai relasi mesiodistal yang normal terhadap alur/groove mesiobukal gigi molar pertama rahang bawah. Maloklusi kelas II atau disebut juga

distoklusi, yaitu ditandai dengan tonjol mesiobukal dari molar pertama permanen atas beroklusi pada embrasure dari tonjol mesiobukal dari molar pertama permanen bawah dan tepi distal dari tonjol bukal premolar kedua bawah. Pada kelas II ini juga dijumpai subdivisi. Pada maloklusi kelas II Angle dibedakan menjadi dua divisi, yaitu : 1). Divisi I, dimana gigi-gigi depan di rahang atas menjorok ke labial; 2). Divisi II, dimana gigi depan di rahang atas menjorok ke lingual/palatal. Maloklusi kelas III atau disebut juga mesioklusi, yaitu keadaan dimana tonjol mesiobukal dari molar satu permanen rahang atas beroklusi pada ruang interdental, diantara bagian distal dari tonjol distal molar pertama permanen di rahang bawah dengan tepi mesial dari tonjol mesial molar kedua permanen rahang bawah. Ada 2 alternatif perawatan untuk maloklusi kelas II karena kelainan dental yaitu menggerakkan gigi-gigi maksilla ke distal tanpa pencabutan dan dengan pencabutan, sedangkan perawatan untuk maloklusi kelas II karena kelainan skeletal adalah modifikasi pertumbuhan. Ada beberapa alternatif perawatan untuk kasus maloklusi kelas II yang terjadi pada periode pertumbuhan. Beberapa alternatif perawatan yang digunakan seperti : Herbst appliance, Jasper Jumper, Twin Block appliance, Bionator, dan Hamilton expansion activator.

Salah satu alat yang dapat digunakan untuk koreksi maloklusi kelas II adalah Twin Block. Tujuan pengembangan twin blok yaitu untuk menghasilkan sebuah teknik yang dapat memaksimalkan respon pertumbuhan terhadap protrusi mandibula fungsional dengan menggunakan sebuah sistem alat yang simple; nyaman, dan secara estetis dapat diterima oleh pasien (Clark, 2002). Twin blok dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan sehingga indikasinya lebih luas dibandingkan dengan bionator. Tidak seperti alat fungsional lainnya yang hanya terdiri dari satu buah, twin block terdiri dari 2 perangkat terpisah yang bekerja menjadi satu, yaitu komponen bite block atas dan bawah yang tidak menempel. Saat berfungsi, kedua alat ini saling bersambung pada sudut 700 yang diatur pada bite block dan untuk mengembalikan posisi mandibula menjadi kelas I yang disesuaikan dengan wax registration (pencatatan malam). Keuntungan twin block yaitu mandibula dapat bergerak normal ke anterior dan lateral, dibandingkan alat funsional yang hanya 1 buah yang gerakannya kaku.

B. Perumusan Masalah

Gambar 1. Model studi pasien tampak samping kiri, depan dan sampig kanan

Berdasarkan latar belakang di atas, timbul permasalahan yaitu bagaimanakah mekanisme kerja twin block dalam merawat maloklusi Angle kelas II?

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Maloklusi Kelas II Angle 1. Definisi Maloklusi kelas II atau disebut juga distoklusi, yaitu ditandai dengan tonjol mesiobukal dari molar pertama permanen atas beroklusi pada embrasure dari tonjol mesiobukal dari molar pertama permanen bawah dan tepi distal dari tonjol bukal premolar kedua bawah. klas II Angle dibagi dalam 2 golongan, yaitu 1) Divisi 1, dijumpai inklinasi gigi depan ke labial. Terdapat overjet yang besar dimana ruangan diantara gigi depan atas dan gigi depan bawah terisi oleh jaringan lunak dari bibir bawah; 2) Divisi 2, lengkung gigi bawah yang lebih ke distal dari lengkung gigi atas dan gigi depan atas menjadi tegak atau inklinasi ke lingual (Mochtar, 1974). Selain kedua kelas divisi di atas, klas II dapat juga dibagi menjadi sub-divisi. Suatu kondisi rahang dikatakan sub-divisi jika keadaan yang distal ini hanya dijumpai pada satu sisi. Untuk bagian kanan, dikatakan sub-divisi kanan, dan untuk bagian kiri dikatakan subdivisi kiri. Sub-divisi menunjukkan bahwa klas II yang dihadapi merupakan klas II yang ringan sehingga dapat kita artikan klas II divisi 2 sub-divisi (dijumpai adanya pergerakan ke distal dari lengkung gigi bawah yang ringan, pada satu sisi saja, gigi depan atas sedikit crowded dan inklinasi gigi depan atas tegak atau ke lingual) (Mochtar, 1974). Maloklusi yang biasa muncul pada kelas II angle pada divisi 1 antara lain adalah relasi yang distal dari mandibula, maxilla yang maju ke depan disertain dengan lengkung gigi yang sempit dan palatum yang tinggi, gigi depan yang protrusi, kadang-kadang ada diastema, overjet yang berlebihan, supraversi dari gigi depan atas sehingga terdapat overbite, bibir atas yang pendek dan bibir bawah mengenai bagian palatinal gigi depan atas(Mochtar, 1974). Pada kelas II Angel divisi 2, maloklusi yang kerap muncul antara lain adalah relasi distal dan perkembangan yang kurang dari gigi-gigi mandibula, maxilla maju ke depan, lengkung maxilla tidak sempit tetapi bagian depannya datar, gigi depan atas inklinasinya tidak ke depan dan terdapat crowded yang ringan atau crowded berat dari incisivi lateralis

dan caninus, overjet tidak sebesar pada divisi 1, supraversi dari gigi depan bawah sehingga terdapat deep overbite(Mochtar, 1974).

2. Etiologi Ada beberapa faktor yang merupakan etiologi dari maloklusi. Klas II yang disebabkan faktor keturunan tergolong tipe skeletal atau dentoskeletal, dimana tidak hanya gigi-giginya saja yang menyebabkan anomali klas II, tetapi gigi geligi dan kedudukan rahang mendorong terjadinya maloklusi ini. Selain faktor keturunan, maloklusi klas II dapat disebabkan karena kebiasaan buruk, misalnya menghisap ibu jari atau bibir bawah. Kebiasaan ini menyebabkan gigi dan rahang atas terdorong maju(Mochtar, 1974). Mendorong gigi atas dengan lidah pada waktu menelan juga dapat menyebabkan terjadinya maloklusi klas II. Pada anak yang mempunyai kelainan pada jalan nafasnya seperti adanya polyp hidung, tonsil yang membesar, sering mempunyai kebiasaan membuka mulutnya terutama pada waktu tidur. Kebiasaan ini dapat menyebabkan gigi dan rahang atas menjadi maju, rahang ayas menyempit, dan terjadi maloklusi klas II Angle(Mochtar, 1974). Kebiasaan jelek menyebabkan otot-otot di sekitar mulut berfungsi abnormal, sehingga hasil perawatan yang diperoleh akan merupakan hasil yang stabil apabila kebiasaan buruk itu sudah dihilangkan sama sekali dan kekuatan otot-otot sudah seimbang kembali dengan keadaan yang baru diperoleh. Retainer yang dipakai dalam hal ini tidak bersifat selama-lamanya, tetapi sampai dicapainya keadaan otot-otot yang

seimbang(Mochtar, 1974).

3. Perawatan Perbaikan hubungan mesiodistal dari rahang atas terhadap rahang bawah itu banyak tergantung atas faktor pertumbuhan dan perkembangan. Jika perawatan dilakukan pada periode dimana masih terdapat pertambahan dari pertumbuhan, maka koreksi hubungan mesiodistal ini jauh lebih mudah. Berhasilnya mandibula itu maju ke depan tergantung dari aktivitas ujung condilus untuk mengadakan proliferasi dari jaringan pengikatnya, yang

kemudian dari jaringan pengikat itu diubah menjadi tulang. Selain itu, proses aposisi dan resorpsi dari bagian anterior dan posterior ramus dan elongasi gigi posterior juga bertanggung jawab terhadap majunya mandibula. Dengan memasangkan alat ortodontik, kita merangsang agar mandibula itu bertambah maju kedudukannya sehingga mempunyai relasi yang bagus terhadap maxilla. Sampai berapa jauh kita dapat memajukan mandibula untuk tujuan perbaikan, kita dibatasi oleh pola yang telah ditentukan keturunan(Mochtar, 1974). Perawatan klas II divisi 1 memerlukan pencabutan jika memang ditemukan adanya lengkung basal yang lebih kecil dari lengkung coronal. Ruang bekas pencabutan gigi haruslah diperlukan untuk mengatur gigi yang terdapat di luar lengkung. Alat yang dipakai pada klas II divisi 1 antara lain adalah kekuatan ekstra oral, aktivator, bite plate, dan fixed appliance. Gigi yang biasanya dikorbankan untuk perawatan klas II divisi 1 adalah premolar kedua atas. Kadang-kadang jika didapati gigi depan bawah yang berinklinasi jauh ke labial, pencabutan premolar satu rahang bawah juga diperlukan, sehingga dalam kasus demikian dikorbankan keempat premolar satu atas dan bawah(Mochtar, 1974). Seperti pada klas II divisi 1, perawatan klas II divisi 2 juga dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan. Gigi depan atas mempunyai posisi karakteristik klas II divisi 2, yaitu inklinasi dari incisivi centralis yang tegak atau ke lingual dengan incisivi lateralis yang mesiolabio torsiversi, sehingga menyebabkan crowded ringan atau disertai dengan bukoversi gigi caninus yang mengakibatkan crowded yang berat. Selain itu, adanya gigitan yang curam menandai adanya klas II divisi 2 ini(Mochtar, 1974).

B. Twin Block 1. Definisi Twin blok merupakan alat yang terdiri dari plat atas dan bawah dengan menggunakan bukal blok, bidang inklinasi untuk protusif mandibula (Heasman, 2003). Tujuan utama terapi dengan Twin Blok yaitu untuk menambahkan panjang mandibula dengan menstimulasi kenaikan pertumbuhan kartilago kondilus dan membatasi

pertumbuhan maksila (Baccetti dkk sit Sidlauskas, 2005).

Twin blok dibuat untuk gigitan protrusif dengan mengubah bidang inklinasi oklusal menggunakan bidang inklinasi akrilik pada blok gigitan oklusal. Tujuannya yaitu memajukan mandibula untuk mengoreksi maloklusi kelas II skeletal. Twin blok didesain untuk digunakan selama 24 jam dalam sehari untuk mendapat manfaat yang maksimal dari seluruh tekanan fungsional dengan menggunakan sistem alat sederhana yang diberikan pada gigi geligi, termasuk tekanan mastikasi. (Clark, 2002).

2. Indikasi dan kontraindikasi Indikasi penggunaan Twin blok antara lain koreksi maloklusi kelas II, pengembangan vertikal, koreksi vertikaluntuk menutup open bite anterior, ekspansi lengkung dan menambahkan panjang lengkung(Clark dkk., 2004). Kontraindikasi pada pasien dengan asimetris wajah yang sering terlihat pada pasien dengan unilateral cross bite dan inklinasi gigi insisivus maksila tidak boleh terlalu verikal atau ke lingual, maksila jika tidak dalam posisi yang benar karena menyebabkan twin block tidak stabil (www.). Walaupun sebagian besar maloklusi kelas II dapat dirawat dengan menggunakan Twin Blok, namun ada beberapa pengecualian. Pemeriksaan profil merupakan petunjuk klinis yang paling penting. Jika profil tidak membaik setelah mandibula dimajukan, hal ini jelas merupakan kontraindikasi bagi pemajuan mandibula fungsional, dan harus dicari perawatan alternatif lainnya (Clark, 2002).

3. Kelebihan dan kekurangan Prinsip utama dari desain alat ini yaitu kesederhanaan. Penampilan pasien jadi bertambah baik dengan menggunakan Twin blok yang pas. Twin blok didesain untuk kenyamanan, estetis, dan efisien. Dengan memenuhi persyaratan tersebut, Twin Blok akan memuaskan kedua belah pihak, baik pasien maupun operator (Clark, 2002). Kelebihan Twin blok yaitu nyaman, dapat dipakai setiap saat, termasuk saat makan, perawatan lebih cepat dan mudah, estetis, dapat digunakan oleh semua umur, lengkung

rahang atas dan bawah dapat dikontrol, penggabungan dengan alat ortodontik cekat lebih mudah dibanding alat fungsional lainnya (Clark dkk., 2004). Menurut Dyer dkk. (2002), Twin blok paling efektif dalam menghasilkan perubahan vertikal dan sagital dibandingkan dengan alat fungsional lainnya. Perubahan tersebut dicapai melalui perubahan skeletal mandibula dan dentoalveolar disamping pertumbuhan normal. Illing dkk. (1998) dalam jurnalnya menyebutkan salah satu kekurangan Twin blok yaitu tidak dapat digunakan pada saat olahraga.

4. Perkembangan twin block Teknik Twin blok menurut Clark dkk. (2004) adalah sebuah sistem yang menggabungkan penggunaan blok rahang atas dan rahang bawah. Blok-blok tersebut mereposisi mandibula dan mengalihkan arah tekanan oklusal untuk mencapai koreksi maloklusi yang cepat. Alat ini merupakan alat lepasan yang paling terkemuka, karena dapat mengoreksi maloklusi kelas II dengan cepat dan mudah. Twin blok memiliki berbagai macam desain, di mana desain tersebut tergantung indikasi ataupun kondisi rongga mulut pasien. Desain awal twin blok adalah desain yang diciptakan oleh Dr. Clark. Banyak dokter yang menyukai desain Dr. Clark karena tidak menggunakan labial arch, sehingga pasien tidak terganggu secara estetik. Bagian anterior tidak banyak terdapat akrilik, sehingga pasien tidak terlalu terganggu saat berbicara. Klamer pada desain Dr. Clark memberikan stabilitas yang baik serta retensi yang maksimum (Clark dkk, 2004).

Blok di bagian belakang, untuk mengurangi gangguan di anterior sehingga meningkatkan kenyamanan

Tidak ada akrilik di daerah lingual sebelah posterior untuk menghilangkan ketidak nyamanan pada rahang bawah

Tidak menggunakan molar kedua sebagai retensi

Gambar 2. Desain asli twin blok oleh Dr. Clark.

Desain twin blok yang menjadi favorit orang dewasa adalah desain yang dibuat oleh Dr. Broadbent dengan mengurangi akrilik yang berada di sekitar gigi anterior sehingga pergerakan di daerah insisal menjadi lebih fleksibel dan pasien lebih nyaman dalam berbicara (Clark dkk, 2004). Dr. Mahony menciptakan desain twin blok yang memberi ruang bagi gigi yang belum erupsi. Keuntungan dari desain ini adalah mengijinkan gigi premolar bawah tumbuh sepanjang gigi molar bawah. Hal tersebut dapat mengurangi kebutuhan alat saat tahap support. Adanya klamer di sepanjang rahang bawah memberikan kekuatan tambahan bagi twin blok. Pada bagian oklusal diberi groove dan permukaan yang lebih kasar dengan tujuan memudahkan pasien saat makan. Selain itu di daerah insisal diberi bitting surface yang bertujuan membantu mastikasi. Labial arch pada rahang atas berperan sebagai tambahan retensi, menjaga supaya insisal tetap pada lengkunganya serta menghentikan efek headgear. Bukal groove pada akriliki bertujuan untuk mencegah distorsi pada klamer, sehingga baik dokter ataupun pasien tidak perlu khawatir kehilangan retensi (Clark dkk, 2004). Desain standar untuk maloklusi kelas II divisi 1 dengan deep bite. Desain ini diindikasikan untuk gigi yang tidak berjejal dan rahang bawah yang masih dalam masa perkembangan. Perkembangan rahang atas sekitar 2 mm untuk menyesuaikan rahang bawah ketika oklusi kelas I sudah tercapai. Blok pada twin blok berfungsi untuk mengkoreksi kelas II dan perkembangan vertikal. Pada rahang atas terdapat sekrup ekspansi. Adanya jarak vertikal bertujuan agar molar bawah ekstrusi dengan mengurangi blok pada molar atas sebanyak mm setiap kontrol. Ekspansi rahang atas dengan memutar skrup 1 putaran setiap minggu sampai rahang atas sesuai dengan rahang bawah. Desain twin blok pada kasus kelas II divisi 1 dengan deep bite dan lengkung rahang yang kecil maka baik pada rahang atas maupun plat rahang bawah diberi sekrup ekspansi. Pada desain ini juga dilakukan pengurangan blok pada gigi molar atas agar molar bawah erupsi. Pemutaran sekrup juga dilakukan 1 putaran setiap minggu, pada pasien anak-anak

dapat dilakukan 2 putaran setiap minggu hingga diperoleh lengkung rahang yang diharapkan. Untuk kasus kelas II divisi 2 dengan gigi anterior berjejal, maka pada pelat aktif baik rahang atas dan bawah diberi sekrup ekspansi untuk perkembangan rahang ke arah sagital. Penambahan panjang lengkung rahang dilakukan dengan pemutaran sekrup 1 putaran 4 hari sekali. Seperti halnya desain twin blok yang lain, dilakukan pengurangan pada blok molar rahang atas sebanyak mm agar molar rahang bawah erupsi Twin blok dengan 3 sekrup digunakan pada kasus kelas II divisi 2 atau kondisi anterior berjejal dan lengkung rahang yang sempit. Tiga buah sekrup tersebut bertujuan untuk ekspansi rahang kea rah lateral dan antero-posterior. Beberapa kasus tertentu rahang atas membutuhkan empat sekrup untuk memaksimumkan perkembangan rahang. Pemutaran sekrup tergantung keinginan dokter. Semua sekrup dapat diputar sekaligus dalam satu waktu satu putaran setiap minggu untuk mendapatkan perkembangan rahang yang utuh. Bisa juga dilakukan pemutaran hanya pada sekrup di daerah midline satu putaran setiap minggu, setelah dirasa cukup baru dilakukan pemutaran pada sekrup yang lain. Pada periode gigi bercampur dengan maloklusi kelas II maka dilakukan ekspansi rahang. Pada plat atas dan bawah di beri sekrup di daerah midline. Retensi sangat diharapkan pada periode gigi berjejal. Pada periode gigi bercampur tidak memerlukan perkembangan rahang ke arah vertikal, sehingga blok pada gigi molar tidak perlu dikurangi. Sekrup diputar satu putaran setiap minggu atau dua kali dalam seminggu jika perlu. Twin blok juga dapat digunakan untuk mengkoreksi maloklusi kelas II dengan open bite pada region anterior. Pada kasus ini, sudut 70 pada bagian interface sangat penting dan harus diperhatikan. Ada kemungkinan molar bawah ekstrusi sehingga nantinya menimbulkan open bite. Untuk mencegah hal tersebut, pada saat membuat gigitan pada malam, kenyamanan pasien saat dokter melakukan reposisi mandibula sangat diperhatikan. Twin blok diberi labial arch untuk menjaga gigi antertior tetap pada lengkung yang diharapkan. Crib digunakan untuk menjaga lidah supaya tidak mendorong gigi anterior. Pada plat rahang atas diberi sekrup di daerah midline untuk ekspansi rahang atas ke lateral.

Sama halnya dengan twin blok pada periode gigi bercampur, blok pada gigi molar tidak perlu dikurangi, karena tidak membutuhkan perkembangan gigi ke arah vertikal. Sekrup di aktifkan satu putaran setiap minggu.

5. Pembuatan gigitan pada twin block Sebelum pemasukan desain twin blok ke lab, dokter perlu membuat bite registration atau pencatatan gigitan yang sesuai dengan kondisi pasien. Dalam pembuatan bite registration sebisa mungkin didapatkan gigitan yang baik, karena akan berpengaruh pada keakuratan bentuk twin blok dan keefektifan dari perawatan twin block atau dengan kata lain tidak perlu pengulangan tahapan pembuatan twin blck bila saat insersi tidak sesuai dengan gigi pasien. Cara untuk mendapatkan hasil pencatatan gigitan dapat dilakukan dengan menggunakan malam yang dibentuk kotak yang cukup untuk menutup lengkung rahang atas dari incisivus rahang atas hingga gigi molar satu permanen pada kedua sisi lengkung rahang. Umumnya malam yang digunakan telah dibentuk dengan ketebalan malam sekitar 8-10 mm (Shah dan Sandler, 2009). Setelah itu malam dihaluskan dengan memasukkan ke dalam air hangat sebentar lalu dimasukkan ke dalam mulut pasien hingga malam berada di palatal gigi incisivus atas dan ditekan pada gigi-geligi rahang atas sampai masuk sehingga di dapatkan tanda pada malam dari gigi incisivus hingga region molar satu permanen. Hal ini akan membuat operator secara akurat menaruh pada model studi (Shah dan Sandler, 2009). Pada saat awal tahap penggigitan malam, pasien harus diinstruksikan bagaimana cara untuk menggigit, karena untuk mengantisipasi terjadinya posisi mandibula yang maju. Lalu mengecek agar pasien tetap nyaman menjaga kondisi tersebut (Shah dan Sandler, 2009). Pada kasus klas II divisi 1 yang ringan dimana overjed kecil atau dengan kasus klas 2 divisi 2 aktivasi protrusi mungkin melebihi posisi edge to edge untuk mendapat aktivasi otot yang cukup untuk mengoreksi relasi klas II pada segmen bukal. Jika terdapat diskrepansi gigi anterior rahang atas dan bawah serta penyebab diskrepansi tersebut makan

harus dikoreksi. Jika diskrepansi gigi tersebut dikoreksi kemudian hari maka harus membuat ulang pencatatan gigitan malam (Shah dan Sandler, 2009). Pencatatan gigitan yang benar pada midline dapat dibantu dengan memberikan pasien kaca, khususnya jika prosedur ini diulang-ulang sebelum memakai malam yang telah dihaluskan. Kemudian pasien diminta untuk menggigit dengan posisi mandibula ke depan, tetapi hal ini dilakukan dengan pelan-pelan sehingga beberapa intruksi penting untuk merubah posisi mandibula dapat diberikan kepada pasien dan direspon dengan baik oleh pasien dengan mereka menutup gigi mereka (Shah dan Sandler, 2009). Setelah itu hasil penggigitan malam dikeluarkan dari mulut dan menggunakan gunting atau alat pemotong malam untuk memotong setengah bagian permukaan oklusal pada gigi posterior dan ujung incisal gigi anterior (Shah dan Sandler, 2009). Hal yang penting dalam tahap ini adalah tepi dari gigitan malam berakhir pada permukaan oklusal gigi. Setelah memotong hasil gigitan malam, gigitan tersebut perlu dicek ulang di dalam mulut pasien untuk memastikan posisi antero-posterior, lateral dan vertikal mandibula sudah didapatkan (Shah dan Sandler, 2009). Gigitan malam yang ideal adalah dengan ketebalan sekitar 7-8 mm pada region premolar. Dan alasan mengapa pasien diminta untuk menggigit dengan pelan-pelan adalah agar operator dapat meminta untuk berhenti ketika posisi dengan ketebalan 8 mm telah di dapat. Alasan membuat tinggi gigitan malam sekitar 7-8 mm pada region premolar adalah pada ketebalan tersebut dapat mendorong pasien untuk menggigit pada posisi mandibula ke depan yang cukup dan benar (Shah dan Sandler, 2009).

Gambar 3.1 Wax dilipat hingga keebalan 8 10 mm

Gambar 3.2 Rahang atas dan palatum dicetak

Gambar 3.3 Gigi rahang bawah diarahkan pada posisi edge to edge

Gambar 3.4 Hasil akhir gigitan

Gambar 3.5 Tebal gigitan 7 8 mm

Pencatatan gigitan dapat juga dilakukan dengan menggunakan the exactobiter atau projet bite gauge yang didesign untuk merekam catatan interoklusal yang protrusif atau pencatatan gigitan pada wax untuk pembuatan alat twin block (Clark, 2002). Dilakukan gigitan dengan hubungan incisal yang edge to edge dengan 2-3 mm gigitan terbuka antara incisivus sentralis (Jena and Duggal., 2010). Hal ini akan menyediakan ruang pada pemisahan anterior dari incisivus dengan variasi pada openbite posterior ( Lee dkk., 2007).

Gambar 3. Projet bite gauge

III.PEMBAHASAN

A. Lama Perawatan Waktu yang digunakan pada fase-fase perawatan dari alat Twin Block dapat dijabarkan sebagai berikut : 1. Untuk fase aktif : penggunaan alat selama kurang lebih 6-9 bulan hingga tercapai pengurangan overjet yang diinginkan dengan relasi gigi anterior yang baik, dan hubungan oklusi distal 2. Untuk fase pendukung : penggunaan alat selama kurang lebih 3-6 bulan hingga gigi molar rahang bawah memiliki oklusiyang baik dengan gigi molar rahang atas dan gigi premolar rahang bawah erupsi untuk dapat berkontak dengan gigi premolar rahang atas. 3. Untuk fase retensi : penggunaan alat selama 9 bulan, dan lama waktu penggunaan dapat dikurangi jika kontak antara gigi-gigi rahang bawah terhadap gigi-gigi rahang atas tercapai (Clark, 2002)

B. Cara Kerja Alat Pada penggunaan alat twin block, biasanya diperlukan ekspansi lengkung rahang atas untuk dapat menyesuaikan rahang bawah sehingga posisi protusif dapat terkoreksi. Alat twin block yang digunakan pada rahang atas memiliki skrew ekspansi untuk melebarkan rahang atas. Klamer delta diletakkan pada molar atas, dan diberi tambahan klammer ball-ended pada daerah distal dari kaninus, atau diletakkan di antara premolar atau gigi molar. Alat yang digunakan pada rahang bawah merupakan twinblock yang simple dengan klamer delta pada daerah premolar pertama dank lamer ball-ended pada daerah mesial dari kaninus.

Gambar 4. Twin Block Rahang Atas

Gambar 5.Twin Block Rahang bawah

Perawatan twin block bisa dikategorikan menjadi 2 tahapan perawatan. Pada tahapan perawatan fase aktif, twin block digunakan untuk mengoreksi relasi anteroposterior dan untuk mendapatkan vertikal dimensi yang tepat. Ketika fase ini telah tercapai, maka twin block dilepas dan dilanjutkan fase pendukung dengan penggunaan alat Hawley yang dilengkapi dengan peninggi gigitan anterior, yang kemudian digunakan untuk mendukung posisi gigi posterior sampai gigi tersebut erupsi sempurna sehingga tercapai oklusi yang baik. Tahap 1 Fase Aktif Twin Block dapat digunakan sebagai alat untuk mengoreksi secara fungsional posisi mandibula yang secara skeletal adalah maloklusi kelas 2 menjadi maloklusi kelas 1, menggunakan peninggi gigitan posterior yang terdapat pada regio gigi posterior untuk membimbing mandibula sehingga memiliki hubungan yang baik terhadap maksila. Pada semua mekanisme terapi fungsional, koreksi sagital tercapai lebih dahulu sebelum koreksi vertical dari gigi posterior. Dimensi vertical dapat dikoreksi dengan penggunaan bite blocks oklusal pada gigi posterior

Gambar 6. Pengurangan bite blocks posterior alat Twin Block

Penggunaan bite blocks oklusal akan menambah dimensi vertical pada orang dengan kasus maloklusi kelas II. Peningkatan dimensi vertical dapat tercapi dengan cara pengurangan seidkit demi sedikit bagian bite block posterior rahang atas. Pengurangan ini akan membuat gigi molar rahang bawah akan mengalami erupsi sebagai usaha mendapatkan oklusi dengan gigi antagonisnya (Gambar.6). Pengurangan dilakukan sedikit demi sedikit yaitu sekitar 1-2 mm, untuk mencegah erupsi gigi molar bergerak kea raah lateral Pengurangan terus dilakukan bila gigi molar rahang bawah sudah mengenai bite blocks posterior yang sudah dikurangi pertama kali. Fase aktif akan berakhir bila gigi molar rahang bawah berkontak dengan baik dengan gigi molar rahang atas dan didapatkan koreksi overjet, dan overbite. Tahapan perawatan akan dilanjutkan dengan fase pendukung. Tahap 2- Fase Pendukung Tujuan dari fase pendukung dari tahapan perawatan dengan alat Twin Block adalah untuk mempertahankan hubungan yang benar antara inklinasi gigi-gigi anterior rahang atas dan bawah, sampai hubungan oklusi segmen bukal tercapai. Pada fase ini, alat twin block pada rahang bawah dilepas, sedangkan alat twin block pada rahang atas diganti dengan alat lepasan Hawley dengan peninggi gigitan anterior (Gambar.7).

Gambar 7. Alat Hawley dengan peninggi gigitan anterior Fungsi peninggi gigitan anterior selain untuk mempertahankan posisi gigi anterior rahang bawah terhadap rahang atas, juga digunakan untuk mendapatkan oklusi tepat dari gigi-gigi premolar : yang belum terkoreksi pada fase aktif ; terhadap gigi premolar rahang atas (Gambar 8). Penggunaan busur labial sendiri untuk membantu menjaga gigi anterior rahang bawah tidak tumbuh kea rah labial. Perawatan fase pendukung akan berakhir bila semua

gigi-gigi rahang bawah dapat berkontak dengan baik dengan gigi-gigi rahang atas (Gambar 9).

Gambar 8. Pergerakan erupsi gigi premolar bawah

Gambar 9. Kontak akhir gigi rahang bawah dengan atas

Perawatan dengan menggunakan alat twin block dilanjutkan ke tahap akhir yaitu tahap retensi. Tahap retensi inii menggunakan alat yang sama denganfase pendukung yaitu alat Hawley dengan peninggi gigitan anterior. Apabila hubungan antara gigi-gigi rahang bawah dan rahang atas sudah cukup adekuat, penggunaan alat dapat dibatasi hanya digunakan pada mala hari saja.

C. Efek Perawatan Penggunaan alat twin block efektif untuk koreksi maloklusi kelas II. Perawatan dengan alat twin block berdampak pada perubahan posisi gigi-geligi, perubahan sagital, dan dapat mengurangi overjet maupun overbite. Penggunaan twin block pada pasien dengan maloklusi kelas II memiliki efek menahan pertumbuhan maksila dan meningkatkan petumbuhan mandibula. Menurut Sidlauskas (2005) pemakaian alat twin block secara signifikan akan meningkatkan panjang mandibula (melalui pengukuran dari titik diskus artikularis ke titik pogonion) sebesar 2,4 mm dalam jangka waktu penggunaan twin block selama 6 bulan dan adanya perubahan titik pogonin yang lebih maju (1,7 mm). Panjang mandibula yang bertambah juga ditemui pada penelitian yang dilakukan oleh Lund dan Sandler (1998) di mana setelah penggunaan twin block selama 12 bulan, panjang mandibula dari titik artikularis ke pogonion sebesar 2,4

mm, sedangkan menurut Toth dan McNamara (1999), terjadi peningkatan panjang Condylus-Gnathion sebesar 3 mm dari penggunaan twin block selama 16 bulan. Penggunaan alat twin block secara signifikan akan mengurangi besar overjet sebanyak 4,8 mm dan pengurangan overbite sebesar 3,3 mm (Sidlauskas, 2005). Penelitian dari Sidlauskas (2005) tersebut mengindikasikan bahwa koreksi overjet terjadi dari kombinasi 40 % koreksi skeletal dan 60 % koreksi dentoalveolar. Penelitian dari Lund dan Sandler (1998) penggunaan twin block dapat mengkoreksi overjet melalui retroklinasi incisivus maksila sebesar 10,80 dikombinasi dengan proklinasi incisivus mandibula sebesar 7,90. Studi dari Trenouth (2000) menunjukkan bahwa koreksi overjet terjadi dari kombinasi retroklinasi gigi incisivus atas sebesar (-14,370) dan koreksi sudut ANB (-2,60) yang didapat dari peningkatan sudut SNB sebesar 2,00 dan pengurangan sudut SNA sebesar 0,60, selain itu twin block juga memberikan pengaruh dilihat dari perhitungan linear (Ar-B + 6,4 mm; Co-B + 6,43 mm; Ar-Po + 6,57 mm; Co-Po + 7,17 mm)

DAFTAR PUSTAKA Banks, P., and Carmichael, G., 1999. Stepwise Overjet Reduction with a Modified TwinBlock Appliance, Journal of Clinical Ortodontics, 33(11):620-623 Bishara, S.E.,2004.,Textbook of Orthodontic,W.B Saunders Company,Philadelphia Clark, W.J., 2002, Twin Block Functional Therapy, 2nd ed., Mosby, Sydney, hal:20-21. Clark, W., Broadbent, J., Mahony, D., Gerber, J., 2004, Twin Block Designs Manual, Johns Dental Laboratories Technical Bulletin, 800/457-0504, www.johnsdental.com. Dewanto, Harkati. 1993. Aspek-aspek epidemiologi maloklusi.gadjah mada University press: Yogyakarta Dyer, F.M.V., Mckeown, H.F., Sandler, P.J., 2001, The Modified Twin Block Appliance in the Treatment of Class II Division 2 Malocclusions, journal of Orthodontics, Vol.28:271-280 Illing, H.M., Moris, D.O., Lee, R.T., 1998, A prospective evaluation of Bass, Bionator and Twin Block appliances. Part Ithe hard tissues, European Journal of Orthodontics, 20:501-516. Jena, A.K and Duggal, R., 2010. Treatment Effects of Twin-Block and Mandibular Protraction Appliance-IV in the Correction of Class II Maloclution, Angle Ortodontist, 80(3):485- Kidner, G., Dibiase, A., Dibiase, D., 2003. Class III Twin Block: A Case Series. Journal of Orthodontics. 30: 197 201.491. Lee, R.T., Kyi, C.S., Mack, G.J., 2007. A Controled Trial of the Effects of the Twin Block and Dynamax Appliance on the Hard and Soft Tissues, The European Journal of Orthodontics, 2993):272-282 Mokhtar, Mundiyah., 1974, Penuntun Kuliah Orthodonti, Bagian Orthodonti Fakultas Kedokteran Gigi USU, Medan. Shah, A.A., Sandler, J., 2009, How to Take a Wax Bite for a Twin Block Appliance, Journal of Orthodontics, 36:10-12 Sidlauskas, A., 2005, The effects of the Twin-Block appliance treatment on the skeletal and dentoalveolar changes in Class II Division 1 malocclusion, Medicina (Kaunas), 41(5). www.johnsondental.com