H.Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a.

Identitas pasien Nama; Jenis kelamin Umur Status perkawinan Pekerjaan Agama Pendidikan terakhir Alamat. b. Riwayat Kesehatan lalu c. Riwayat kesehatan sekarang d. Riwayat kesehatan keluarga e. Riwayat pengobatan f. Data sosial ekonomi g. Aktifitas sehari-hari h. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tanda-tanda Vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi, pernafasan. 2. Diagnosa a. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal KH: menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh Intervensi: Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi. Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut Rasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi Jaga kebersihan alat tenun Rasional: untuk mencegah infeksi Kolaborasi dengan tim medis Rasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjut b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan KH: menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan Intervensi: Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai Rasional: memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering Rasional: membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan

 Hidangkan makanan dalam keadaan hangat Rasional: meningkatkan nafsu makan Kerjasama dengan ahli gizi Rasional: kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan. c. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit KH: Melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks Intervensi: Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya Rasional: nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakit Rasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum Pantau TTV Rasional: metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat Berikan analgetik sesuai indikasi Rasional: menghilangkan rasa nyeri d. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik KH: klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas Intervensi: Kaji respon individu terhadap aktivitas Rasional: mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klien Rasional: energi yang dikeluarkan lebih optimal Jelaskan pentingnya pembatasan energy Rasional: energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien Rasional: klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga e. Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis KH : Kooperatif dalam tindakan Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen Intervensi: Kaji dan catat ketajaman pengelihatan Rasional: Menetukan kemampuan visual Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak. Rasional: Memberikan keakuratan terhadap penglihatan dan perawatan. Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan: Rasional: Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan. Orientasikan terhadap lingkungan. Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan penglihatan klien. Berikan pencahayaan yang cukup.

 Letakan alat-alat ditempat yang tetap. Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar. Hindari pencahayaan yang menyilaukan. Gunakan jam yang ada bunyinya. Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien. Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan penglihatan menurun. DAFTAR PUSTAKA Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC. Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC. Tim Penyusun. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. Tim Penyusun. 2000. Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta: Media Aesculapius. Kamus kedokteran Dorland_EGC, Kamus kedokteran _penerbitdjambatan, Ilmu penyakit kulit kelamin_FK UI, saripati penyakit kulit_EGC Ma_ni blog

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Bila terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. Bila terdapat leukositosis kemungkinan penyebabnya infeksi dan dapat dilakukan kultur darah.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian: Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan utama Adanya kerusakan / perubahan struktur kulit dan mukosa berupa kulit melepuh, mata merah, mukosa mulut mengelupas Pemeriksaan Fisik Lakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus: Adanya eritema yaitu area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan jumlah darah yang teroksigenisasi pada vaskularisasi dermal. Vesikel, bula dan purpura. Ekimosis yaitu kemerahan yang terlokalisir atau perubahan warna keunguan yang disebabkan oleh ekstravasasi darah ke dalam jaringan kulit dan subkutan. Ptekie yaitu bercak kecil dan berbatas tajam pada lapisan epidermis superficial Lesi sekunder yaitu perubahan kulit yang terjadi karena perubahan pada lesi primer, yang disebabkan oleh obat, involusi dan pemulihan. Kelainan selaput lender di mukosa mulut, genetalia, hidung atau anus Konjungtivitis, ulkus kornea, iritis dan iridoksiklitis B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal Tujuan: menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh Intervensi: a. Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi. Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat b. Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut Rasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi c. Jaga kebersihan alat tenun Rasional: untuk mencegah infeksi d. Kolaborasi dengan tim medis Rasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjut 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan Tujuan : menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan Intervensi: a. Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai Rasional: memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol,meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan b. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering Rasiona l: membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan

c. Hidangkan makanan dalam keadaan hangat Rasional : meningkatkan nafsu makan d. Kerjasama dengan ahli gizi Rasional: kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan. 3. Gangguan rasa nyama, nyeri b.d. inflamasi pada kulit a. Melaporkan nyeri berkurang b. Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks Intervensi: a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya Rasional : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan b. Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakit Rasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum c. Pantau TTV Rasional: metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat d. Berikan analgetik sesuai indikasi Rasional: menghilangkan rasa nyeri 4. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik Tujuan: klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas Intervensi: a. Kaji respon individu terhadap aktivitas Rasional: mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. b. Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klien Rasional: energy yang dikeluarkan lebih optimal c. Jelaskan pentingnya pembatasan energi Rasional: energy penting untuk membantu proses metabolism tubuh d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien Rasional: klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga 5. Gangguan Persepsi sensori : kurang penglihatan b.d konjungtifitis Tujuan : - Kooperatif dalam tindakan - Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen Intervensi: a. Kaji dan catat ketajaman pengelihatan Rasional : Menetukan kemampuan visual b. Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak. Rasional : Memberikan keakuratan terhadap pengelihatan dan perawatan. c. Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan: Rasional : Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan. d. Orientasikan terhadap lingkungan. -Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan klien.

-Berikan pencahayaan yang cukup. -Letakan alat-alat ditempat yang tetap. -Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar. -Hindari pencahayaan yang menyilaukan. -Gunakan jam yang ada bunyinya. e. Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien. Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun. DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, Suprohaitan, Wahyu Ika W, Wiwiek S. Kapita Selekta Kedokteran. Penerbit Media Aesculapius. FKUI Jakarta : 2000. Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Djuanda, Adi. 2000. ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi 3. Jakarta : FKUI. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC. Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC. Http://www.tempointeraktif.com/hg/nusa/jawamadura/2005/02/03brk November 29, 2008 | Filed Under ASKEP http://agustinus-profile.blogspot.com/2009/07/asuhan-keperawatan-pada-sistem-imunitas.html

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian a. Data Subyktif

Klien mengeluh demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan / sulit menelan. b. Data Obyektif

Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering didapatkan purpura.

Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. c. Data Penunjang

Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.

B. Diagnosa Keperawatan Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal Gangguan keseimbangan cairan dan elektroloit. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit. Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik. Gangguan persepsi sensori; kurang penglihatan b.d konjungtivitis. C. Intervensi Keperawatan Dx 1: Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal. Observasi kulit setiap hari, catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang tejadi. Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut. Jaga kebersihan alat tenun. Kolaborasi dengan tim medis.

Dx 2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Ukur status cairan tubuh, urin output. Ukur TTV. Kaji tanda-tanda hipovolemia. Berikan cairan intravena.

Dx 3: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan. Kaji kebiasaan makan yang disukai atau yang tidak disukai. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering. Hidangkan makanan dalam keadaan hangat. Kerja sama dengan ahli gizi.

Dx 4: Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya. Berikan tindakan kenyamanan dasar, misalnya pijitan pada area yang sakit. Pantau TTV. Berikan analgetik sesuai indikasi.

Dx 5: Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik. Kaji respon individu terhadap aktivitas. Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkatan keterbatasan yang dimiliki klien. Jelaskan pentingnya pembatasan energi. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien.

Dx 6: Gangguan persepsi sensori; kurang penglihatan b.d konnjungtivitis. Kaji dan catat ketajaman penglihatan Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat atau tidak. Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan penglihatan Orientasikan terhadap lingkungan. Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.

D. Evaluasi - Menunjukan jaringan kulit yang utuh Menunjukan keseimbangan status cairan dan elektrolit Menunjukan berat badan yang stabil atau peningkatan berat badan.

Melaporkan nyeri berkurang. Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas. Klien dapat kooperatif pada tindakan.

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian a. Data Subyktif Klien mengeluh demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan / sulit menelan. b. Data Obyektif Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering didapatkan purpura. Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

c. Data Penunjang Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis. Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA. E. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan c. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit d. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik e. Gangguan Persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis F. Intervensi 1. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal Kriteria Hasil : Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh.

Intervensi : a. Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi. : menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat

asional

b. Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut. : menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi c. Jaga kebersihan alat tenun. Rasional : untuk mencegah infeksi

ional

d. Kolaborasi dengan tim medis. Rasional : untuk mencegah infeksi lebih lanjut

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan Kriteria Hasil : Menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan Intervensi : a. Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai. Rasional : memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan. b. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering. Rasional : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan c. Hidangkan makanan dalam keadaan hangat. Rasional : meningkatkan nafsu makan

d. Kerjasama dengan ahli gizi. Rasional : kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan. 3. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit

Kriteria Hasil : Melaporkan nyeri berkurang

 Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks Intervensi : a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya. Rasional : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan b. Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakit. Rasional : meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum c. Pantau TTV. Rasional : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat d. Berikan analgetik sesuai indikasi. Rasional : menghilangkan rasa nyeri 4. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik

Kriteria Hasil : Klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas

Intervensi : a. Kaji respon individu terhadap aktivitas. Rasional : mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. b. Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klien. Rasional : energi yang dikeluarkan lebih optimal c. Jelaskan pentingnya pembatasan energi. Rasional : energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien. Rasional : klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga

5. Gangguan Persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis

Kriteria Hasil : Kooperatif dalam tindakan Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen Intervensi :
a.

Kaji dan catat ketajaman pengelihatan Rasional : Menetukan kemampuan visual

b. Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak. Rasional : Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan.

c. Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan. Rasional : Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.

d. Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien. Rasional :Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. 2. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC. 3. Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 4. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3, jilid 2. Media Aesculapius : Jakarta

5. Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC. 6. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8, volume 3. Buku Kedokteran EGC : Jakarta. 7. Tim Penyusun. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. 8. Tim Penyusun. 2000. Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta: Media Aesculapius.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI SINDROM STEVEN JHONSON Asuhan keperawatan klien dengan Sindroma Steven Johnson secara teoritis : A. Pengkajian Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) pengkajian pasien dengan Sindrom Steven Johnson diantaranya melakukan pangkajian fisik dengan penekanan khusus pada manifestasi kulit terhadap : 1. Adanya eritema, area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan jumlah darah yang teroksigenasi pada vaskularisasi dermal 2. Adanya area yang melepuh dan perkembangannya ditubuh 3. Pengeluaran cairan pada bulla (lepuhan) baik jumlah, warna dan bau 4. Pada area mulut adakah terdapatnya bula atau lepuhan dan lesi arosive serta adanya rasa gatal, rasa terbakar dan kekeringan dimata. 5. Kemampuan klien dalam menelan dan minum serta berbicara secara nornal juga ditentukan 6. TTV dan perhatian khusus terhadap adanya demam, pernafasan yang cepat, dalam, ritme, dan batuk 7. Karakteristik dan banyaknya sekret dalam rongga pernafasan diobservasi 8. Pengkajian terhadap adanya demam tinggi, dan adanya takikardi dan kelemahan yang berlebihan serta fatigue sering muncul mengingat faktor-faktor tersebut merupakan proses nikrosis epidermal, peningkatan metabolisme, dan kemungkinan adanya pengelupasan mukosa pada gastrointestinal dan pernafasan. 9. Adanya pemasukan intra vena dilihat adanya tanda-tanda lokal infeksi 10. Berat badan tiap hari 11. Pasien ditanya gambaran fatigue, dan tingkat nyeri 12. Melakukan evaluasi terhadap adanya kecemasan serta koping mekanisme yang digunakan serta strategi koping dapat dikenali. B. Diagnosa keperawatan

Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada pasien dengan Sindrom Steven Johnson meliputi : a. Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan inflamasi dermal dan epidermal

b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan c. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada kulit

d. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik e. Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan berhubungan dengan konjungtivitis

C. Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) , adapun rencana asuhan yang dapat disusun berdasarkan diagnosa dengan pasien sindrom steven johson diatas sebagai berikut : Tujuannya Intervensi Rasional

perawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

integritas Setelah inflamasi perawatan

dilakukan kulit

Observasi kulit setiap hari catat turgor

Menentukan garis dasar dimana perub

selama sirkulasi dan sensori serta perubahan dapat dibandingkan dan melakukan int tepat. Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut.

epidermal

3x24 jam dengan kriteria lainnya yang terjadi. hasil : Ds: -Do : Menunjukkan kulit Jaringan kulit yang utuh

Menurunkan iritasi garis jahitan dan t

membiarkan insisi terbuka terhadap ud

proses penyembuhan dan menurunkan Jaga kebersihan alat tenun. Kolaborasi dengan tim medis. Kaji kebiasaan makanan Untuk mencegah infeksi Untuk mencegah infeksi lebih lanjut

nutrisi kurang Setelah

dilakukan

yang

Memberikan pasien/orang terdek

tuhan

tubuh pemenuhan nutrisi selama disukai/tidak disukai. 3x24 jam dengan kriteria hasil : Ds : -Do :
Berikan makanan dalam porsi sedikit

meningkatkan partisipasi dalam pera memperbaiki pemasukan.

an menelan

Membantu mencegah distensi gaster/k Meningkatkan nafsu makan

tapi sering.

Hidangkan makanan dalam keadaan

Menunjukkan berat badan hangat. stabil

Kalori

protein

dan

vitamin

Kerjasama dengan ahli gizi.

peningkatan kebutuhan metabolik,

Peningkatan berat badan dilakukan Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan

berat badan dan mendorong regenerasi Nyeri hampir selalu ada pada beratnya keterlibatan jaringan

rasa nyaman, Setelah

nflamasi pada perawatan pemenuhan rasa intensitasnya. nyaman selama 3x24 jam dengan kriteria hasil : Ds :

Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakit. Pantau TTV. Berikan analgetik sesuai indikasi.

Meningkatkan relaksasi, menurunka dan kelelahan umum

Metode IV sering digunakan p memaksimalkan efek obat Menghilangkan rasa nyeri

Klien melaporkan nyeri berkurang Do :

Menunjukkan wajah rileks

ekspresi

Postur tubuh rileks Kaji respon individu terhadap aktivitas Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klien Klien peningkatan aktivitas Do : - melaporkan toleransi Jelaskan pentingnya pembatasan energy Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien

intoleransi Setelah dilakukan latihan dengan kriteria hasil : Ds :

Rasional: mengetahui tingkat kem

d. kelemahan aktivitas selama 3x24 jam

dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari

Rasional: energi yang dikeluarkan leb

Rasional: energi penting untuk m metabolisme tubuh

Rasional: klien mendapat dukunga keluarga

persepsi Setelah

dilakukan

Kaji dan catat ketajaman pengelihatan Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat

Rasional: Menetukan kemampuan vis Rasional: Memberikan keakuratan dan perawatan.

kurang perawatan persepsi sensori

tis

b.d selama 3x24 jam dengan dilihat/tidak. kriteria hasil : Sesuaikan lingkungan dengan Ds : Menyadari penglihatan permanen Do : Kooperatif tindakan dalam hilangnya kemampuan pengelihatan Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang

Rasional: Meningkatkan self care ketergantungan.

Rasional: Meningkatkan rangsang kemampuan pengelihatan

secara dapat diterima klien.

D. Pelaksanaan Keperwatan ( implementasi ) Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperwatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan yang sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Apabila tindakan keperawatan dilakukan bersama dengan pasien dan atau keluarga hendaknya penjelasan diberikan terlebih dahulu mencakup tindakan yang akan dilakukan dan bantuan yang diharapkan dari pasien atau keluarganya. Juga apabila tindakan keperawatan dilakukan oleh beberapa orang tenaga perawat hendaknya tindakan yang akan dilakukan didiskusikan terlebih dahulu. Adapun pelaksanaan yang dilakukan pada pasien yang sindrom steven jhonson adalah disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah dibuat berdasarkan prioritas yag timbul. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi atau penilaian pada dasarnya adalah merujuk kepada suatu kegiatan yang

dimaksudkan untuk mengambil keputusan dalam rangka memberi nilai terhadap suatu (orang, benda, fakta). Dalam konteks keperawatan evaluasi adalah penilaian fase proses keperawatan, mempertimbangkan efektifitas tindakan keperawatan dan menunjukan perkembangan pasien terhadap pencapaian tujuan. Dari masalah yang timbul pada pasien dengan sindrom steven jhonson, maka hasil yang diharapkan pasien akan : 1. 2. 3. 4. Menunjukkan keadaan kulit normal Menunjukkan berat badan stabil Menunjukka keadaan nyeri berkurang Menunjukkan toleransi aktivitas.

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan

Sistem imunitas atau Pertahanan dalam tubuh manusia yang berfungsi melindungi tubuh manusia dari masuknya infeksi baik itu virus, bakteri, protozoa maupun penyakit. Apabila pertahanan tubuh manusia tidak dapat mengenali antigen yang masuk kedalam tubuh maka akan meyebabkan penyakit sistem imun dan hematologi seperti salah satunya Syndrom Steven Johnson atau yang biasanya disebut dengan penyakit kulit yang sangat parah atau akut berat. Penyakit ini disebabkan oleh adanya reaksi hipersensitivitas terhadap obat, infeksi virus, bakteri, radiasi, makanan dan sebagainya. Apabila mengalami penyakit ini maka akan mengalami tanda dan gejala seperti adanya eritema, vesikel, bula, selaput lendir orifisium, dan kelainan pada mata. Sedangkan penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah dengan tiga (3) cara yaitu dengan penatalaksanaan umum, khusus sistemik dan topikal. Adapun asuhan keperawatan yang akan dilakukan mencakup pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan dan evaluasi. Pengkajian yang dapat kita lakukan adalah mencakup inspeksi kulit, inspeksi mulut, kemampuan menelan, TTV, sistem pernafasan, nutrisi / berat badan, dan tingkat nyeri. Berdasarkan pengkajian diatas maka dapat diangkat empat (4) diagnosa sekaligus menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa ini yaitu gangguan integritas kulit yang b.d dengan inflamasi dermal dan epidermal, gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan, gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit, gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik, dan gangguan persepsi sensori; kurang penglihatan b.d konjungtivitis. B. Saran Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penyusun mengambil saran dalam rangak meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan. Adapun saran-saran adalah sebagai berikut :

1. Pasien Apabila sudah mengetahui dan memahami gejala dari penyakit steven johnson hendaknya segera membawa pasien kerumah sakit agar dapat dilakukan tindakan keperawatan. 2. Perawat Bagi seorang perawat sebaiknya harus memahami dan mengerti baik secara teoritis maupun praktek tentang penyakit steven johnson agar dapat melakukan tindakan keperawatan.

3. Rumah Sakit Bagi rumah sakit hendaknya melengkapi fasilitas rumah sakit sehingga pada penderita steven johnson mendapatkan ruangan dan fasilitas medis yang seharusnya ada sehingga dapat melakukan tindakan keperawatan untuk mengurangi dari gejala dan komplikasi penyakit steven johnson.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.(1998). Diagnosa Keperawatan. Alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC Doenges. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC. Ignatavicius, Workman.(2006). Medical Surgical Nursing, critical thinking in client care, fourth edition, volume 2, Upper Saddle River, By Prentice Hall. Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C.(2008). Textbook of Medical Surgical Nursing, Philadelphia : By. Lippicott-Raven Publishers

Smeltzer, Suzanne C.(2001). Keperawatan Medical Bedah Brunner & Suddart Edisi 8 Volume 2, alih bahasa Agung Waluyo. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C. (2002). Keperawatan Medical Bedah Brunner & Suddart Edisi 8 volume 3, alih bahasa oleh Andry Hartono, dkk. Jakarta : EGC Siregar. (2005). Saripati Penyakit Kulit. Jakarta : EGC Gustiawan, 2010, http:/sabdaspace.com, akses tgl 20 Oktober 2010.

Lampiran 1 CONTOH KASUS Klien Ny.S (30 tahun) masuk kerumah sakit dengan gangguan sindron steven johnson. Klien mengatakan nyeri pada sendi, nyeri saat menguyah terutama saat membuka mulut. Belum mandi selama 11 hari. Tubuh pasien melepuh, konjungtiva pucat, makan 4 gelas promina ukuran 15o cc(600 cc)/hari.Hb 9,0 gr/dl. Balutan infus belum diganti selama 3 hari. TD 100/80 mmHg, S 36,90c, N 82x/menit, dan RR 18x/menit. Keluarga mengatakan pasien hanya tamat SD dan tidak bisa membaca. A. 1. PENGKAJIAN Indentitas klien Nama Umur : TN. I : 57 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam

Bangsa / Suku : Indonesia/ Melayu

Pendidikan Pekerjaan

: Smp : Swasta(Pabrik Besi)

Status Perkawinan :Sudah Kawin Alamat Ruangan, Nomor registrasi Tanggal masuk :Jalan.Tanjung Raya II, Gg. Karya Bakti : Mawar : 010792180611 : 25 oktober 2011

Tanggal Pengkajian: 26 oktober 2011 Diagnosa Medis : glaukoma

Penanggung jawab: istri Tn.I

2.

Riwayat kesehatan masa lalu Penyakit waktu kecil, atau apakah pernah menderita penyakit mata dan apakah pasien mempunyai riwayat sakit pada saat melihat.

3.

Anamnesis riwayat kesehatan sekarang Pengkajian difokuskan pada gejala sekarang, apakah pasien mengeluh sakit kepala, mual muntah, melihat lingkaran seperti pelangi pada mata, nyeri sekitar mata.

4.

Riwayat kesehatan keluarga Tanyakan pada pasien apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit glaukoma atau penyakit lainnya yang berhubungan dengan penglihatan.

5.

Struktur keluarga / genogram Untuk mengetahui faktor faktor kesehatan keluarga dilihat dari strukturnya, contoh genogram adalah sebagai berikut :

Keterangan : : Meninggal : Laki-laki : Perempuan : Tinggal serumah : Klien 6. Data nutrisi

Dalam menentukan data nutrisi hal-hal yang harus diperhatikan: A = BB : 80 kg, TB : 173, LILA : 40 cm, B = Hb : 10 mmHg, C = Rambut klien tampak berminyak dan kering,kulit klien tampak kering, mata klien tampak keruh pada retina dan berlendir, berat badan klien sesuai dengan usianya, mukosa klien pink kemerahan dan lembab D = Porsi makan klien 2 sendok nasi, klien tidak nafsu makan, mual dan muntah pada saat makan.

7.

Pemeriksaaan fisik Perawaat melakukan pemeriksaan fisik pada klien, hal hal yang bisa diperhatikan:

a.

keadan umum

: klien tampak meringis nyeri

b. Tingkat kesadaran klien c. TTV

: COMPOS METIS : Suhu : 37,5 C, Nadi : 80 X/menit, TD :

130/80 X/ menit, RR : 22 X/menit d. BB : 80 Kg TB : 173 cm

e. Sistem Sensori Persepsi 1) Sistem penglihatan: a) Visus sangat menurun b) TIO : 40 mmHg c) Mata merah

d) Kornea keruh e) Bilik mata depan dangkal f) Rincian iris tidak tampak

g) Pupil sedikit melebar, tidak bereaksi terhadap sinar h) Diskus optikus terlihat merah dan bengkak 2) I Sistem pernapasan : : bentuk thoraks klien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat kelainan pada thorak, tidak terdapat distress pernafasan, P P : tidak terdapat kelainan bunyi pada thorak :tidak terdapat benjolan pada thorak, tidak ada perbedaan getaran antara kiri dan kanan.

A : tidak ada terdapat bunyi yang abnormal pada saat di auskultrasi. 3) Sistem kardiovaskuler

Pada saat pemeriksaan fisik tidak ada masalah mengenai jantung klien, dan tidak ada keabnormalan pada jantung klien 4) Abdomen I = tidak ada kelain pada abdomen klien A = tidak terdengar bising usus yang abnormal. P = tidak terdapat masalah pada sat di perkusi P = pada saat palsasi ginjal, klien tidak mengalami sakit, dan tidak terdapat kelain pada sat dipalsasi. 8. Pola eliminasi Klien mengatakan pola eliminasinya sebelum sakit dan saat sakit tidak ada mengalami gangguan, BAB nya 1 kali sehari dan BAK nya 6 kali sehari.

9.

Pola kebersihan a. mandi Sebelum sakit klien mengatakan dia mandi 1 hari 3 kali.dan pada saat di rumah sakit klien mengatakan 2 hari 1 kali.

a.

Gosok gigi Sebelum sakit klien mengatakan dia menggosok gigi 1 hari 3 kali. Saat sakit klien

mengatakan dia menggosok gigi 2 hari sekali. 10. Pola aktifitas Klien memiliki kebiasaan 1 minggu sekali berolahraga jalan pagi. 11. Data psikologis a. Status emosi : klien tampak tenang emosinya teratur dan kadang-kadang klien tampak gelisah.

b. konsep diri klien seorang kepala rumah tangga yang masih diperdulikan oleh keluarga. c. Gaya komunikasi Klien berkomunikasi dengan bahasa melayu dan perawat mengerti.

d. Interaksi sosial Klien mau bergaul dengan pasien lain diruangannya. 12. Data sosial a. Pendidikan dan pekerjaan Pasien tamat SMP dan pekerjaan pasien swasta (pabrik besi) b. Hubungan sosial. Klien dalam berinteraksi sangat cepat. c. Faktor sosial kultural Semua tindakan perawat tidak ada yang bertentangan dengan klien. d. Gaya hidup Pasien memiliki kebiasaan merokok dan makan makanan yang instan.

13. Data spiritual Pasien mengatakan bahwa dirinya sholat 5 waktu dan selama dirumah sakit klien hanya sholat 3 waktu dengan kondisi duduk karena kesulitan dalam beraktifitas.

14. Data penunjang Tonometri : tekanannya 40 mmHg 1. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit; kerusakan mukosa mulut dan bibir

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipersensitivitas c. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.

2. Rencana Asuhan Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri dengan akut berhubungan Ds : Nyeri hilang/berkurang setelah 1. Kaji karakteristik nyeri 1. TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

penyakit; dilakukan tindakan keperawatan 2. Kaji kemampuan klien untuk kerusakan mukosa mulut dan selama 3x24 jam dengan kriteria membuka mulut 2. bibir. hasil : 3. Istirahatkan daerah sekitar Ds : mulut jika terjadi nyeri Klien mengatakan tidak nyeri lagi pada saat membuka mulut Klien mengatakan tidak nyeri lagi pada saat mengunyah Klien mengatakan badannya terasa segar setelah mandi 4. 3. Ajarkan teknik relaksasi pada saat nyeri datang 5. Observasi TTV 6. 5. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan dasar : mandi, cuci rambut, dan oral hygiene 6. 4.

proses

Klien mengatakan mulutnya terasa 7. Kolaborasi dengan tim medis enak dalam memberikan analgetik Do : Klien tidak meringis lagi pada saat membuka mulut Klien tidak meringis lagi pada saat menggerakkan mulut Luka pada rongga mulut berkurang dan mengering Tidak terdapat stomatitis pada bibir Klien tidak lemah lagi Konjungtiva dan mukosa mulut tidak pucat 7.

 TTV dalam batas normal : TD : 120/90 mmHg S : 36-370c N : 60-100x/menit RR : 16-24x/menit 2. Kerusakan berhubungan hipersensitivitas integritas kulit Integritas kulit membaik setelah dengan dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji keadaan umum dan 1. integritas kulit klien

selama 3x24 jam dengan kriteria 2. Observasi adanya tanda-tanda 2. hasil : infeksi Ds : -Do : Tidak terdapat bula dikedua lengan atas Terdapat penumbuhan jaringan baru Luka diwajah mulai mengering 3. Hindari lesi akibat tekanan 4. Berikan diit TKTP 5. Mempercepat 4. memberikan 3.

kompres betadin cair dan NaCl 0,9 % 5.

3.

Kurang pengetahuan tentang Klien mengetahui dan memahami 1. Kaji pengetahuan klien tentang 1. penyakit berhubungan dengan tentang proses penyakitnya setelah penyakit 2.

kurang terpaparnya informasi. dilakukan tindakan keperawatan 2. Lakukan penkes tentang proses selama 1x30 menit dengan kriteria penyakit klien hasil : Ds : Klien mengatakan sudah mengetahuin tentang proses penyakitnya Do : Klien tampak senang dan mengerti