FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. TerusanArjuna No. 6, KebonJeruk.

Jakarta-Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/TanggalUjian / PresentasiKasus : SMF ILMU JIWA PANTI SOSIAL BINA INSAN

Nama : Rendy Chandra Nim : 11-2012-025 Dr. pembimbing:dr. Dan Hidayat , SpKJ I. IDENTITAS PASIEN Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku bangsa Alamat Pendidikan Terakhir Masuk Panti : Tn.y : 23tahun : Laki-laki :pemulung : belum Menikah : Islam : sunda :Jakarta : smk : 31oktober 2013

Tandatangan

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Wawancara ini dilakukan pada tanggal 3 november 2013, pukul 11.00 WIB Secara : Autoanamnesis pada pasien di panti Bina Insan A. Keluhan Utama Pasiendibawaolehsatpol PP ketikaberjalandi sekitarmonassejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Gangguan Sekarang Sebelummasukpantipasiensedangberistirahattidurdi tamandi daerah monas selepasmemulung,ketika ditangkap pasien sempatmelawankepadapetugassampaitariktarikan.Tetapiakhirnyapasienberhasildi bawamasukkemobilpetugas.Ketikamasukpantipasienlangsungmasukkebaraknomo r 5.Saatdipantipasienseringmerasasedih, pasienjugaseringmerasakesalkarenainginpulangtetapitidakbisa.Untukmenghilangk an rasa sedihnyapasienmenontontvdanseringtidur.Sering kali pasieninginmemintakepadasuster di pantiuntukmemberikanobatsakitkepalakarenapasienmerasapusingkepalany a, karena ingin cepat keluar dari panti pengen ketemu ayah yang menurut pasien tinggal di daerah bogor dan sudah lama tidak bertemu.Ibupasien sudah meninggal ketika pasien berumur 7 tahun. Pasien tidak mengetahui penyebab ibu nya meninggal dan pasien mengaku sangat sedih ditinggalkan oleh ibunya.Pasien pada umur 10 tahun pasien diusir ayah nya karena sering bermain diluar dan jarang pulang.dan pasien mengaku tinggal dengan saudara jauhnya. Pasien merasa mudah lelah dan tidak terlalu bersemangat.pasien tidak terlalu gembira,Selama berada di panti pasien mengaku sulit tidur dan nafsu makan menurun.pasien lebih suka sendiri dalam ruangan dan berdiam di tempat tidur, dibanding bercerita dengan teman kamarnya.Pasien merasa kurang bersemangat dalam menjalani hidup. pasien mempunyai riwayat merokok 3x perhari sewaktu diluar ,pasien tidak memiliki riwayat sering minum alkohol dan mengkonsumsi obat-obat terlarang. B. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien tidak pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Penyakit Dahulu (Medis) Pusing kepala 3. Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif Tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif pada pasien ini.

C. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien tidak ingat dan kurang mengetahuinya.

2. Riwayat Masa Kanak (usia 0-11 tahun) Pasien tidak ingat

3. Riwayat Masa Remaja ( 12-18th ) Pasien hanya bersekolah sampaismk, dan tidak selesai karena masalah keuangan.Pasien cukup jarang bergaul. Pasien merokok dan tidak pernah menggunakan obat-obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang menyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai dengan umurnya.

4. Riwayat pekerjan Pasientidak bekerja,hanya mencari makan-makanan sisa di belakang restoran untuk dimakan. 5. Riwayat Pernikahan& Psikoseksual Pasien belum menikah 6. Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islamdan tidak taat dalam menjalankan agama

D. Riwayat keluarga Osmerupakananakke bersamasaudarajauhny tiga dari lima bersaudara.

x

Pasien

tinggal

: perempuan : Laki-laki F.SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

: pasien

Ketika ditanyakan bagaimana hubungan pasien dengan pasien lainnya di barak, pasien mengaku kurang cukup bersosialisasi dengan pasien lainnya, pasien mengaku kadang mengobroldanmakanbersama-

sama,Riwayatekonomisekarangkurangbaikkarenapasientidakdapatmenyimpanuan gdenganbaik..

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasienseorangpriaberusia23tahun, tubuhterlihatkurus,

kulitsawomatangdanrambutpendekberwarnahitamdantumbuhmerata. Padasaatdilakukanwawancarapasienmengenakanjaket dan celana

panjang..pasientampakkotordanlusuh.Pasientampaksesuaiumurnya.Tidakadabeka s-bekastusukanjarumdanlukaakibatpercobaanbunuhdiri. 2. Kesadaran KesadaranNeurologis : Compos mentis KesadaranPsikiatri : TidakTampakTerganggu

3. Perilakudanaktivitaspsikomotor Sebelumwawancara Selamawawancara : pasiensedangdudukbersandar di tembok : pasienduduktenang,

berbicaradengansopandanmenjawabsesuaipertanyaan.

Sesudahwawancara

: pasienkembalikedalamruangan

4. Sikapterhadappemeriksa Padasaatdilakukanwawancarapasiencukupkooperatif 5. Pembicaraan Cara berbicara diajukan. Gangguanberbicara : tidakada : Suara tidak begitu jelas, menjawab pertanyaan yang

B. 1. 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i.

ALAM PERASAAN Suasanaperasaan (mood): hipotym Afekekspresiafektif Arus Stabilitas Kedalaman SkalaDiferensiasi : luas Keserasian Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati : serasi : Baik : sedih : Tidakada : Tidakdapat di rabarasakan : cukup : Stabil : Dalam

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi : Tidak ada : Tidakada : Tidakada : Tidakada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Tarafpendidikan 2. Pengetahuanumum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi a. Waktu : Baik : smk : Baik : Sesuaidengantarafpendidikan (rata rata) : Baik

(mengetahuibahwapadasaatdilakukanwawancaraadalahsianghari) b. c. Tempat Orang mewawancarai) d. Situasi :Baik : Baik (mengetahuibahwaiaberada di panti sosial) :Baik(mengetahuinamadoktermuda yang

(pasienmengetahuibahwasedangdilakukanwawancara) 6. Dayaingat Tingkat : : Jangkapanjang Jangkapendek sarapantadipagi) Segera a. Gangguan 7. 8. 9. 10. :: Baik (pasienmengingatnamadoktermuda) : Baik (pasienmasihingattanggallahirny) : Baik (pasiendapatmengingat menu

Pikiranabstraktif : Baik (pasiendapatmembedakanjenisbuah) Visuospatial Bakatkreatif : Baik (pasiendapatmenggambar jam denganbenar) : tidakada

Kemampuanmenolongdirisendiri : Baik

E. PROSES PIKIR 1. a. b. c. Aruspikir Produktifitas Kontinuitas Hendayabahasa : Realistik : koheren : Tidakada

2. a. b. c. d. e. f.

Isi pikir Preokupasidalampikiran Waham Obsesi Fobia Gagasanrujukan Gagasanpengaruh : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidakada : Tidak ada : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik

G. DAYA NILAI 1. Dayanilai social : Baik (pasienmenjawab, tidak baik merusak barang-barang dirumah, marah dan memukul orang lain tanpa sebab) 2. Ujidayanilai : KurangBaik

(pasienmengatakanbahwatidakakanmengembalikandompetkepadapemiliknya)

H. Dayanilaireabilitas : tidak tampak terganggu

I.

TILIKAN Derajat 1

J.

RELIABILITAS Baik

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus a) Keadaaan Umum b) Kesadaran c) Tensi d) Nadi e) Frekuensi nafas f) Tinggi Badan & Berat g) Sistem kardiovaskular h) Sistem Respiratorius i) Sistem Gastrointestinal j) Sistem muskuloskeletal k) Sistem Urogenital l) Sistem Dermatologis B. Status Neurologik Refleks fisiologik Reflekspatologis C. PemeriksaanLaboratorium Tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : baik : Compos Mentis : tidak dilakukan pemeriksaan : 85 x/menit : 22 x/menit : tidak dilakukan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

V.

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA Pasien Tn y umur 23 tahun di bawa kepanti karena pasien tampak binggung ketika berjalan di dekat taman di monas sehabis tidur.pasien hidup bersama saudara jauh ny tidak memiliki pekerjaan dan hanya mengambil makanan di belakang restoran untuk memenuhi kebutuhan hidup nya. Ibu pasien sudah meinggal ketika pasien berumur 7 tahun dan pasien diusir dari rumah ketika pasien berumur 10 oleh ayahnya karena pasien jarang berada di rumah,pasien tidak dendam kepada ayah nya.pasien merasa cepat lelah dan tidak bersemangat. Pasien sulit tidur, nafsu makan berkurang, pasien malu dan tidak percaya diri.Pasien dalam keadaan sadar , daya ingat baik, mood ; hipotym.pasien ingin cepat keluar dari panti karena ingin bertemu ayah nya dan hidup bebas seperti dahulu.Pasien memiliki riwayat merokok dan tidak minum

beralkohol,dantidakmemilikiriwayatmakanobatterlarang. Dari pengamatan status mental pasien,pasiencukupkooperatifsaatdiwawancarasuasanaperasaanpasien (mood) hypotim. Fungsikognitifbaik, arusdanisipikirbaik, pengendalianimpulsbaikdandayanilaikurangbaik.Tilikanderajatsatuyaitupasientidaksa darklodirinyasakit.Rehabilitasdapatdipercaya,statusfisikdalambatas normal. Status neurologisdalamkeadaan normal. VI. FORMULASIDIAGNOSTIK Aksis I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami 1. Gangguan jiwa karena adanya Gejala kejiwaan berupa : episode depresif sedang

Gangguan fungsi: gangguan fungsi bekerja, bersosial. Distress/ penderitaan/ keluhan: gangguan tidur , nafsu makan berkurang, kurang percaya diri

Gangguan jiwa berupa GMNO karena : Tidak ada penurunan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya

GMNO ini tidak termasuk gangguan psikosis karena tidak adanya halusinasi, waham, autistik.

GMNOini termasuk gangguan afektif episode depresif sedang karena memenuhi pedoman diagnostic PPDGJ III F32.1 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Nafsu makan berkurang

Tidur terganggu

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F32.10 Gangguan depresif sedang tanpa gejala somatik

Aksis II :Tidak ada diagnosis Aksis III :pusing kepala Aksis IV :Masalah dengan primary support group (keluarga),masalah ekonomi Aksis V :Saat ini ditentukan GAF70-81 Aksis II Tidakadagangguankepribadiankarenatidakterdapatkondisipatologikdarikepribadia n yang tidakfleksibeldantidakterdapatgangguanpadadayanilaisosial. Tidakadaretardasi mental

Aksis III Pasienmengakuseringpusingselamaadadipanti

Aksis IV Pasien dengan keluarga ( ditinggal ayah,ibusudahmeninggal), masalah ekonomi, pasien tidak punya pekerjaanuntukkebutuhansehari-hari

Aksis V: SkalaGAF padasaatdievaluasi :70-81 ( gejalasementaradandapatdiatasi,

disabilitasringandlaamsiosisalmpekerjaan , sekolahdll)

10

VIII.

PROGNOSIS Fator yang mengarah pada prognosis baik: Pasien dapat menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan Pasien cukup kooperatif dalam menjalani kehidupan di panti Tidakadafaktorketurunan. Tidakmenggunakanzatpsikoaktif. Pada saat diwawancarai pasien bersikap kooperatif dan pengendalian impuls baik.

Faktor yang mengarah pada prognosis buruk: Kurangnya support dari keluarga Usia <20 tahun Tidak memiliki pekerjaan Keluarga acuh tidak acuh

Kesimpulan prognosis: Ad vitam :dubia ad bonam

Ad functionam :dubia ad bonam Ad sanationam :Dubia ad bonam

IX.

DAFTAR MASALAH Organobiologik :tidak ada

Psikologis atau Psikiatri : depresi Lingkungan dan Sosial Ekonomi : masalah keluarga dan ekonomi

X.

RENCANA TERAPI

11

1.

Psikoterapi Pengenalanterhadappenyakit, efeksampingpengobatan Memberikannasihat-nasihat berhubungandengandenganmasalahkesehatanjiwapasien, iamampumengatasimasalahtersebut yang agar manfaatpengobatan, carapengobatan,

Member semangatuntukmencapaitujuanhidupnya. Mengingatkanpasien agar bisabergunadanbermanfaatbagi sesame manusia Member semangatpasienuntukmembahagiakankeluargadan orang tua. Menyarankanpasienuntukmembuatcatatantentangdiridancita- citanya

2.

Sosioterapi

Memberikanpenjelasankepadakeluargapasienmengenaigangguan dialamipasiensehinggadapatmendukungpasienkearahkesembuhan Menyarankankepadakeluarga lebihtelatendalampengobatanpasiendenganmembawapasien secarateraturdanmemperhatikanpasien agar

yang

agar control

minumobatsecarateraturdan

memberidukungan agar pasienmempunyaiaktifitas yang positif. Mengikutsertakanpasiendalamkegiatan-kegiatan di RSJSH untukmemotivasipasien agar mudahbergauldenganpasienlainnyadandiikutsertakandalamkegiatanrohani.

12

LAMPIRAN Cuplikan Wawancara (1 november 2013) D= Dokter Muda P= Pasien

D : Selamat siang pak, boleh kenalan? (sambilmenjulurkantangan) P : Boleh. D : Sayadoktermuda... bapaknamanyasiapa? P : NamasayaY D : Bapak mau dipanggil apa? P : Mas Y aja. D : Udahsarapan? P : Udah. D : Tadipagimakanapa? P : nasisamatelor. D : Kita ngobrol-ngobrolsebentarya mas, bolehkan? P : Boleh. D : Mau dimana nih? Duduk disini aja ya? P : iya. (D & P duduk) D : Oke, masumurnya berapa? P : kira-kira 23 tahun-an. D : Lahirnyatanggalberapa? P : 6 juni 1990. D : Lahirnyaduludimana? P : lupa D : Mas dibawa ke sini sama siapa? P : dibawaolehsatpol PP padasaatberjalan-jalan di sekitartaman monas D : mas tau lgiadadimanasekarang? P : tau doklgi di pantidaerahkebunjeruk

13

D : maspernahdengar suara2 ataubanyangantidak? P : tidak ad dok D : kaloada yang menyuruhlewatbisikan,ataumenguasaitubuh mas adatidak? P : sayatidakmerasadok D : maspernahmerasa di kejar-kejar? P : tidakpernahdok. D : mas agama nyapa? P : islamdok

D : rajinsholattidak?pernahketemumalaikatatauallahtidak? P D P D P : males sholatdok,tidakpernahketemumalaikatatautuhandok : masngerokoktidak? : ngerokokdoksehari 3x/hari : pernahcoba ganja,obat2an,atau alcohol : ganja gak tau dokbentuknyasepertiapa,klo alcohol pernahsekali- sekali

D : Mas nyenyak tidurnya di sini? P : tidakbisatidur. Berisik, pengencepatkeluar D : Mas tidakkuatirataucurigadenganteman-temanmasatau orang-orang yang ada di sini? P : tidak D : mas lebih senang di rumah atau di sini? P : diluar dok lebih bebas gak diatur,pengen cepat keluar dari sini dok D : Pernah dirawat di rumah sakit jiwa atau di panti sebelumnya? P : belum Pernah. D : Mas merasa sakit atau tidak? P : sehat...tidak sakit. D : Pernah sekolah? Sampai kelas berapa? P : pernah, hanyasampai SMKsaja. D : tamat? P : tidaktamatdok. D : Mastinggalsamasiapa? P :saudara jauh bersama adik2 di dermaga di daerah belakang metro tv

14

D : Mas kerja? P : tidak dok.malesss D : pernah kerja? P : pernah,dulu jaga ternak lele orang lain tapi saya tinggalin karena males. D : kerjadarikapansepertiitudansudahberapa lama? P : lupasudahberapa lama. D : kalaumakangimanasehari-sehari? P : ambildarisisamakanan di belakang restaurant ajadok

D : kalaugakdapatgimana mas? Mastidakmaucarikerja? P : kalautidakdapatdiamsajadokk,maucarikerjadoksehabiskeluardarisini

D : Mas tau siapapresiden Indonesia waktu mas SD dansekarang? P : pakSoehartodan SBY D : kalauberhitungbisa? 3 + 5, 3 X 5, 3 2, 4 : 2 berapa? P : 8, 15, 1, 2 D : mas ulang angka yang saya sebutkan, 2, 4, 3, 5, 6 P : 2, 4, 3, 5, 6 D : kalo menurut mas jeruk dan pisang termasuk apa? P : termasuk buah dok. D : kalo peribahasa tong kosong nyaring bunyi apa artinya? P : ucapan jangan di percaya D : Masbisagambar? P : Bisa... D : coba gambar sekarang jam 10 dan gambar rumah mas yang di Mauk. P : iya(sambilmenggambar) D : wahbagusyagambarnya. D : Yaudah masbicaranyasampaisiniya P : iya

15