NEUROZE, NEUROTINE REAKCIJE I SLINA STANJA

Uvod Anksiozna neuroza Hysteria Konverzivni oblik histerine neuroze Disocijativni oblik histerine neuroze Fobina neuroza Opsesivno -kompulsivna neuroza Depresivna neuroza Neurasthenia Hipohondrija Traumatske neuroze (reakcija na stress) Uvod Medicinska praksa se u dijagnostici neuroza jo uvek u velikoj mjeri pogreno oslanja na medicinski model bolesti, slijedei pri tome princip negativne dijagnoze" - radi se o neurozi, jer subjektivne tegobe (simptomi) nemaju organsku osnovu". Na taj nain, ova dijagnostika kategorija postaje ko u koji se pored neuroza odlau i neurotine reakcije i razliiti emocionalni poremeaji ili tzv. psihosocijalni problemi", odnosno problemi ivljenja" (problemi svakodnevnog ivota). Svi ovi poremeaji zdravlja mogu imati slinu simptomatologiju. Neuroze se ispoljavaju razliitim oblicima subjektivnog trpljenja (preteno emocionalnim, ali i drugim psihikim i somatskim tegobama) kao i poremeajima ravnotee sa sobom i spoljnjim svijetom, a da pritom ne dolazi do kvalitativnih izmijena u doivljavanju sopstvenog ja" i u doivljavanju objektivne realnosti (kao to je to sluaj kod psihoza). Osnovu neuroze ini neurotini konflikt, poseban intrapsihiki nesvjesni sadraj koji raa anksioznost, dinamiko jezgro svih neuroza". Prema klasinom psihoanalitikom uenju, anksioznost, to najneprijatnije osjeanje koje ovek moe da doivi (videti u daljem tekstu), nastaje zbog nesvesnih pulzija ida koje su seksualne i agresivne prirode i koje tee zadovoljenju. Procjenjujui da bi njihovo zadovoljenje moglo da ugrozi linost zbog toga to to drutvena sredina ne prihvata, ego svojim mehanizmima te pulzije potiskuje i zadrava u nesvjesnom. U tome mu pomae superego, pojednostavljeno reeno, savjest koja, takoe, sa moralno -etikog stanovita, ne moe da dozvoli njihovo zadovoljenje. Time konflikt, meutim, nije rijeen. Ostaje i dalje opasnost da e nesvjesne pulzije savladati snage koje ih potiskuju, da e se realizovati, odnosno zadovoljiti, to bi moglo da ugrozi, pa i uniti linost. To je i razlog za razvijanje anksioznost tj. neodreenog straha, strepnje da e neto strano zadesiti linost i njene najdrae. Simptomi psihike i somatske prirode u neurozi u stvari, su kompromisna rijeenja ovog intrapsihikog (nesvesnog) konflikta. Pulzije se u maskiranom obliku probijaju i ispoljavaju brojnim i raznovrsnim psihikim i somatskim simptomima. Drugim rijeima, anksioznost se konvertuje u njih i gubi. Tako simptomi slue kao nesvjesna odbrana od anksioznosti, tog najneprijatnijeg osjeanja, i u tome se sastoji tzv. primarna dobi t od bolesti". Oni, tj. bolest imaju za cilj da jedinku sauvaju od opasnosti. Simptomi u neurozi izraz su neurotinog konflikta, a ne primarna osnova, sutina i sadraj neuroze. Dijagnozu neuroze zato treba zasnivati, prije svega, na neurotinom konfliktu , a tek potom na simptomima. Pri tome treba imati na umu da sline, pa i istovjetne subjektivne tegobe, tj. simptome, moe da ima svaki ovek, kada je izloen raznim stresnim i kriznim situacijama. Jednostavnije reeno: izuzetno rijetke su osobe koje povre meno ne reaguju neurotinim simptomima", ali je, relativno malo (mnogo manje nego to se smatra) onih koji nose neurotini konflikt, koje su, dakle, neurotian u smislu navedene definicije. Neuroza je izraz ranog (razvojnog) oteenja linosti, kada i nastaje intrapsihiki konflikt, pa stoga neurotiar ima tipinu anamnezu koja otkriva rano ispoljavanje neurotinih manifestacija karakteristinih za odreene periode

razvoja i sazrijevanje (dugotrajna i uporna enureza i enkopreza, noni strahovi, tikovi, muc anje - ekscesivni oblici fobino strukturisanih strahova ili prisila). Ovi poremeaji na indirektan nain otkrivaju postojanje neurotinog konflikta. Neuroze karakterie kontinuitet ovih neurotinih ispoljavanja ili njihovo intenziviranje u odreenim periodima ivota (pubertet, odnosno adolescencija, klimakterijum, odnosno involutivni period) kao i u kriznim situacijama - odvajanje od voljenog objekta i gubitak objekta, dinamika ili manifestna situacija osujeenja ili odbacivanja, situacije u kojima je potrebno vee ulaganje emocionalne energije radi adaptacije na nove uslove - polazak u kolu, odlazak u vojsku, zaposlenje, stupanje u brak i si.). Neurotiar, prema tome, poseduje neurotinu strukturu linosti koja se odlikuje fiksiranou ili tendencijama k a fiksiranju neurotinog konflikta kao i iracionalnim stavom prema njemu. On ispoljava manjkave mogunosti racionalne obrade i razrijeenja konflikta. Zbog toga se javlja ponavljajui obrazac neurotinog reagovanja na nepovoljne intrapsihike i interpersonalne situacije (S. Freud, prisilna ponavljanja reagovanja neurotiara"). U genezi i dinamici neuroze znaajne su, svakako, ivotne situacije u kojima realno, tj. objektivno osoba dolazi u teku ili nepovoljnu psiholoku ili/i socijalnu poziciju (manifestne situacije,npr. odbacivanja, osujeenja, gubitka voljenog objekta, itd.). esto su, meutim, jednako vane ili jo vanije (!) ivotne situacije koje imaju samo simbolika znaenja i koje time aktiviraju neurotini konflikt. Za razliku od manifestnih ovde govorimo o dinamikim situacijama iju osnovu ne ini stvarna, realna, objektivna dimenzija te situacije nego sam subjektivni doivljaj pacijenta, (tako, npr. neurotiar moe doiveti svoje rasporeivanje na novo radno mjesto kao odbacivanje okoline ak i onda kada, realno, za to nema nikakvog razloga). Neuroze treba razlikovati od neurotinih reakcija. I kod neurotinih reakcija se radi o neurotinom konfliktu sa manje ili vie izraenim neurotinim simptomima. U anamnezi se, meutim, ne nalaze podaci o ranoj neurotinoj alteraciji linosti, nema izraenog kontinuiteta u neurotinim ispoljavanjima, tj. ne postoji fiksiranost smetnji i ne ispoljava se od ranog razvojnog perioda tendencija ponavljanja obrazaca neurotinog reagovanja. I ova neurotina reagovanja se mogu fiksirati, pa na taj nain i ona mogu uticati na izbor neurotinih stilova ivljenja i ponaanja. U nepovoljnim ivotnim situacijama i okolnostima koje dugo traju, posebno u izrazito nepovoljnoj mikro - i makro-socijalnoj sredini, mogu se neurotizovati" osobe koje, inae, nemaju naroito izraen neurotini potencijal. Neurotino" se, u tim sluajevima, nalazi mnogo vie u socijalnoj sredini nego u samoj linosti. Teza K. Hornev o neurotinom svijetu i vremenu (kao i Frommovo uenje o bolesnom drutvu) poiva, zapravo, na iracionalnim, anksiogenim i frustrirajucini iniocima kojih ima jako mnogo u savremenim drutvima. Ova teza se moe smatrati iskustveno potvrenom. Njome se, meutim, ovaj problem moe dovesti do potpune inverzije - u neurotinom" socijalnom miljeu, racionalni, spontani i autentini, dakle, zdravi obrasci reagovanja i ponaanja mogu biti ocjenjivani kao neurotini. S druge strane, takav socijalni milje moe izazvati progresivno i ekscesivno manifestovanje, inae primarno niskih, neurotinih potencijala linosti. Ove okolnosti zahtijevaju od ljekara, a posebno od psihologa i socijalnih radnika, da se u ocjenjivanju ovjekovog zdravlja i radne sposobnosti angauju na nov i savremeniji nain. Istinski savremena zdravstvena, odnosno psihijatrijska sluba u svijetu i vremenu drutvene krize globalnih, civilizacijskih razmjera sve tee pristaje da obavlja ulogu socijalnog trankilizera i da slui vraanju u stroj" ljudi sa psihikim poremeajima. Ona se sve vie okree stvarnim ljudskim potrebama, njihovom otkrivanju i dijagnostikovanju kao i angaovanju drugih drutvenih sektora da ovde prue potrebnu podrku i pomo.

I neuroze i neurotine reakcije mogu se ispoljiti istim klinikim ispoljavanjima - simptomima i sindromima. Neuroze i neurotine reakcije treba razlikovati od tzv. psihosocijalnih problema" ili problema ivljenja", rekli bismo od manifestacija nezdravlja, u kojima se mogu nai emocionalni poremeaji i trpljenje, pa i drugi psihiki i somatski simptomi kao i poremeaji ponaanja kakvi se vide kod neuroza i neurotinih reakcija. Simptomi mogu biti slini, pa i istovjetni. Ovde, meutim, nema neurotinog intrapsihikog konflikta. U anamnezi se ne nalaze ponavljajua neurotina reagovanja i relativno lako se otkriva jasna pov ezanost subjektivnih tegoba sa nepovoljnim ivotnim okolnostima i dogaajima. I intenzitet i trajanje tih tegoba su u razumljivom skladu sa iniocima koji su ih izazvali. Osoba veinom sama prepoznaje ili, kroz komunikaciju sa ljekarom, uvia povezanost svojih simptoma sa ivotnim okolnostima, odnosno dogaajima, (mada uvijek, ne obavezno i ne potpuno!). esto je, ipak, sklona da ih manjim ili veim dijelom objanjava boleu te stoga trai medicinsku dijagnostiku i tretman svoje, npr. glavobolje, nesanice , loeg raspoloenja, gubitka pamenja", itd. Re je o konverzivnoj ili depresivnoj (hipohondrijskoj) nadgradnji (osnovnih) tegoba to osobi moe donositi primarne ili/i sekundarne dobiti (razne beneficije koje se stiu statusom bolesnika). Statusom bolesnika obezbeuje se panja i briga okoline, oslobaanje od odreenih obaveza, itd. I sekundarne dobiti su nesvjesne (kao i primarne), ostvaruju se nesvjesnim mehanizmima. U tome i jeste bitna razlika od simulacije gde se sve odigrava na svjesnom nivou. Svjesno se simulira bolest da bi se obezbedile beneficije. Probleme svakodnevnog ivota treba razlikovati od neuroza i neurotinih reakcija, pored ostalog, i zato to zahtijevaju drugaiji pristup, odnosno tretman. Ako takvog diferenciranog pristupa i tretmana nema (a to je najee sluaj u zdravstvenim slubama), onda se ovi problemi ivljenja, dakle prevashodno drutveni problemi, neopravdano medikalizuju, pa i psihijatrizuju. Takvim postupkom ovim osobama ne obezbjeuje se odgovarajua pomo i podrka onih koji su duni i koji bi mogli mnogo vie da pomognu. Te druge drutvene snage (sektori i slube) ne mobiliu se i ne angauju na odgovarajui nain. Prema simptomima koji dominiraju klinikom slikom neuroze se dijele na razliite potkategorije. Treba, meutim, rei da je ova podijela u mnogim sluajevima vrlo teka zbog mjeovitih klinikih slika (primjeri - anksiozno-depresivna, anksiozno-fobina stanja i dr.). Anksiozna neuroza Klinikom slikom dominira anksioznost, to jest doivljaj unutranje napetosti, neodreene ugroenosti. Budui da se anksioznost (ona je kljuni inioc psihikog ivota) nalazi u korijenu svih neuroza i da je vrlo esta kod bolesnika, posvetiemo joj neto vie prostora. Anksioznost je doivljaj veoma blizak, ali istovremeno i veoma razliit od straha. Pacijenti svoja doivljavanja opisuju obino kao vrlo neprijatnu unutranju napetost, osjeanje strepnje odnosno neodreene ugroenosti, slutnju da e neto strano zadesiti njih i njihove najdrae. Ovaj nevezani, slobodno lebdei strah", obuhvata sadanjost i odnosi se na budunost. Posebno je neprijatan zato to mu je uzrok nepoznat (intrapsihiki konflikt u nesvjesnom), nemogue je organizovati racionalnu odbranu od njega. Nemogue ga je izbjei. Strah je osjeanje izazvano realno ugroavajuim objektom, odnosno situacijom i spada u normalne ljudske emocionalne reakcije. Njegov uzrok je u spoljnjem svetu. Osoba zna ega se plai, pa je u stanju da organizuje i adekvatnu odbranu.

Sa neurofiziolokog, odnosno psihofiziolokog stanovita anksioznost se moe objasniti poremeajem u funkcionisanju reverberacijskog sistema (retikularni aktivacijski sistem - kora). Retikularni aktivacijski sistem (RAS) je osnovni generator nespecifine psihike energije koju prima, obrauje, modifikuje i koi modana kora. Pojednostavljeno: na visoku aktivaciju RAS, kakva se sree u anksioznosti, kora odgovara povienjem svoje sopstvene aktivnosti, to ima i svoj eiektrokortikalni izraz (povien kortikalni tonus u EEG anksioznog pacijenta). Ako modana kora ne uspije da obradi i amortizuje" previsoku nespecifinu energiju RAS, dolazi do odvoenja" te energije razliitim kanalima. Uopteno se moe rei da se visokim kortikalnim tonusom, tj. aktivnou, inhibira, a niskim i nedovoljnim dezinhibira (oslobaa) probijanje anksioznosti" u sferu drugih psihikih funkcija, te dolazi do njihovog remeenja. Poremeaji se ispoljavaju i u socijalnom ponaanju anksiozne osobe. Psihika energija koja stoji u osnovi fenomena anksioznosti moe se usmjeriti i descendentnim k analima, prema vegetativnim, odnosno somatskim sistemima na periferiji. Tako dolazi do somatizacije anksioznosti, tj. transformacije emocionalnih u fizioloke sadraje. To se ostvaruje preko veza RAS - dijelovi limbikog sistema (preko kojih se ostvaruje jezik tijela") - diencefalno hipofizama regija (preko koje se neurohumoralnim mehanizmima aktiviraju visceralni organi). Somatizacija anksioznosti ini osnovu brojnih sindroma sa kojima se ljekar svakodnevno sree u svojoj praksi (tzv. distonia neurovegetativa", psihovegetativni" i psiboendokrini sindrom", psihosomatska reakcija"). Ona moe predstavljati poetnu fazu brojnih psihosomatskih bolesti. Anksioznost moe da se privremeno (obino parcijalno i simboliki) vee za neki objekt, odnosno situaciju, to dovodi do izvjesnog obino kratkotrajnog psiholokog olakanja. Pacijentu se ini da je naao uzrok (mada iracionalan) svom strahu i on moe da te objekte i situacije izbjegava. U pitanju je tzv. fobino strukturisanje aksioznosti" koje ispoljava tendenciju estog mijenjanja objekata i situacija za koje se anksioznost vezuje. Fobino strukturisanu anksiznost treba razlikovati od fobine neuroze (pravih fobija), koja je vrsto fiksirana i predstavlja dublji (jezgrovni) poremeaj. Anksioznost, kao vrlo neprijatan i ugroavajui doivljaj, praen bespomonou, pomjera ovjekov afektivitet ka depresiji. Stoga se anksiozna stanja esto kombinuju sa depresivnim reagovanjem. Dijagnoza anksiozne neuroze se zasniva na prisustvu specifinog, nejasnog, neodreenog, udnog osjeanja straha na koji se pacijent ali, na vegetativnim smetnjama simpatikotonikog tipa, na manje -vie stalnoj psihomotorikoj uznemirenosti" koja je u direktnoj korelaciji sa intenzitetom straha odnosno doivljajem ugroenosti. Glavobolje, nesvjestice", osjeaj slabosti, vrtoglavice", javljaju se kao izraz naprezanja, odnosno iscrpljenosti odgovarajuih fiziolokih sistema, koji su stalno izloeni psihogenim mehanizmima aktivacije. U zavisnosti od individualnih karakteristika dominiraju nekad mehanizmi somatizacije, ili fobinog odnosno konverzivnog strukturisanja anksioznosti, a nekad je u prvom planu poremeaj raspoloenja. Za dijagnostiku je veoma znaajno to da pacijenti ne moraju uvek da prepoznaju svoju sopstvenu anksioznost, koja se ispoljava samo vegetativnim i somatskim simptomima ili na neki drugi nain. Ovi pacijenti su posebno uporni u traenju objanjenja svojih tegoba koje obino vezuju za neko neotkriveno obolenje. Hysteria (Histerina neuroza)

Obolenje opisano od Hipokrala i Galena. Naziv potie od grke rijei hystera (materica), odnosno vjerovanja da se javlja samo kod ena koje nemaju decu. Kasnije je primjeeno da se javlja i kod mukaraca, ali se pogreno vjerovanje da je posljedica seksualne apstinencije zadralo kod laika i do naih dana. Jedan od najeih oblika neuroze koji se ispoljava raznovrsnim tjelesnim i psihikim simptomima. Glavni intrapsihiki mehanizmi koji dovodi do ove neuroze su konverzija i disocijacija, pa se histerine neuroze po njima dijele na: konverzivne, i disocijativne neuroze.

Konverzija je nesvjesni proces kojim se izbjegava anksioznost, pomou koga se ona preobraava (konvertuje) u druge simptome. Pod disocijacijom podrazumeva se razdvajanje pojedinih psihikih funkcija, najee svijesti, od drugih psihikih funkcija. Konverzivni oblik histerine neuroze U opisu anksiozne neuroze istaknuto je da anksioznost ima svoje puteve pranjenja preko vegetativnog nervnog sistema to dovodi do tzv. somatizacije anksioznos ti". Ovde je, kod konverzivne neuroze u pitanju drugi mehanizam. Nagonske pulzije potisnute u nesvjesno nalaze put u svjesni dio linosti, preruene u tjelesne simptome sa simbolikim znaenjem u odnosu na potisnuti materijal. Svrha ove konverzije, tj. preobraavanja intrapsihikog emocionalnog konflikta u simptome jeste odravanje potiskivanja. Na taj se nain konflikt rijeava privremeno i neadekvatno, ali bolesnik od toga ima koristi, jer anksioznost poputa ili nestaje (primarna dobit od bolesti). Sekundarne dobiti od bolesti doprinose odravanju simptoma. Jednom upotrebIjeni obrasci konverzije tee da se ponavljaju. Simptomi se kod konverzivne neuroze ispoljavaju u sferi motorike, senzibiliteta i pojedinih ula. To ne treba da udi, jer i laici dobro znaju da snana afektivna uzbuenja mogu da dovedu do takvih poremeaja (oveku su se odsjekle noge", oduzeo jezik", oslijepio je kod oiju", pao od zaprepaenja", itd.). Poremeaji motorike se ispoljavaju parezama, paralizama i kontrakturama, hiperki nezijama u vidu tremora glave, ekstremiteta i cijelog tijela, razliitih tikova i horeiformnih pokreta, astazijom i abazijom, kao i poremeajima govora u vidu mucanja, afazije i mutizma. Poremeaji senzibiliteta manifestuju se hipestezijama, anestezijama ili hiperestezijama i esto su udrueni sa poremeajima motorike. Ispoljavaju se takoe i raznovrsnim bolovima. Sa strane ula javljaju se poremeaji u vidu histerinog slijepila, tubarnog vida, gluhoe, itd. Karakteristino je da svi ovi simptomi postoje i pored toga to su neuroloki i svi drugi nalazi normalni. Upadljivo je, takoe, i to da i kod ozbiljnih" simptoma, ne postoji odgovarajue emocionalno reagovanje pacijenta. Ipak, klasina slika indiferentnosti (,,la belle indiference") danas je mnogo rijea. Gore opisani simptomi konverzivne neuroze sve se rijee viaju u istim" formama kako ih opisuje klasina psihijatrijska literatura. Tako se umjesto klasinih astazija i abazija mnogo ee sreu albe nesigurnosti stajanja i pri hodu, pacijentov osjeaj da e pasti. Umjesto klasinog histerinog slijepila pacijenti se ale na nejasan vid, treperenje i titranje pred oima.

Mnogo rijee se viaju i klasini opisi histerinih paraliza i poremeaja senzibiliteta u vidu anestezija koje ne odgovaraju zonama inervacije (anestetina zona u vidu rukavice, arapa i sl.). Ove promjene u ispoljavanju simptoma mogu se objasniti optom kulturnom emancipacijom stanovnitva i izmijenjenom prirodom socijalnih komunikacija i interakcija. Najee konverzivne manifestacije u savremenoj praksi predstavljaju, u stvari, nesvjesnu nadgradnju (superponiranje) motorikih i mnogo ee senzitivnih smetnji na simptome neke osnovne organske bolesti. Disocijativni oblik histerine neuroze Osnovni mehanizam nastanka ovih poremeaja je potiskivanje i disocijacija. Za razliku od konverzivne neuroze, ovde ne dolazi do probijanja potisnutog materijala u svjesni dio linosti i njegovog pretvaranja u simptome, ve do njegove disocijacije od svjesnog dijela linosti i kontrole volje. Ovako razdvojeni, potisnuti i za ego neprihvatljivi impulsi, prerueni" u psihike fenomene posebne vrste, iznenada prodiru u svjesni dio linosti i ovladaju njome. Kod disocijativnog oblika histerine neuroze najizraeniji je simptom poremeaj svijesti (suen je svijesti, tzv. ,,histerino sumrano stanje"), koji je obino praen selektivnom (psihogenom) amnezijom. Traumatska situacija koja prethodi razvoju ovog poremeaja svijesti zauzima znaajno mjesto u doivljavanjima pacijenta u tom stanju i odraava se i u njegovom ponaanju. Psihiki fenomeni kod ovog disocijativnog oblika histerine neuroze ispoljavaju se kao amnezija, somnabulizam (mjesearstvo), fuge, depersonalizacija, udvajanje linosti, automatsko ponaanje, Ganserov sindrom, odnosno histerina pseudodemencija. Ovde spadaju i tzv. veliki psihogeni napadi", po pravilu psihogeno provocirani, koji se javljaju i pojaavaju u prisustvu drugih osoba. Pacijent pada, ali bira mjesto i ne povreuje se. Nema ugriza jezika ni umokravanja. esto se ovi napadi sastoje iz raznih sloenih izraajnih pokreta i gestova, plakanja, ponavljanja odreenih rei i reenica. Napad se moe prekinuti jakim draima (bol, hladna voda, neprijatan miris, itd.). Poslije ovih napada postoji nepotpuna amnezija. Fobina neuroza Prava fobina neuroza je vrlo rijetka. Klinikom slikom dominira fobija, to jest patoloki strah od odreenih objekata ili situacija koje ne predstavljaju realnu opasnost. Pacijent je svjestan apsurdnosti tog svog strahovanja, ali ne moe racionalno da ga obradi i savlada. Nurotiki konflikt u fobinoj neurozi vezan je za nesvjesne, najdublje potisnute intrapsihike doivljaje i sadraje koji se vrlo teko eksploriu. Vezivanja straha za odreene objekte i situacije sama po sebi ne ukazuju na sadraj konflikta, te i sam pacijent svoje strahove smatra sasvim iracionalnim. I pored tog uvida, strah je vrlo izraen i ne moe se suzbiti racionalnim uticajima. Da bi izbjegao doivljaj intenzivnog straha koji moe da naraste do prave panike sa svim prateim psihikim i somatskim ispoljavanjima, fobiari razvijaju ponaanje izbjegavanja objekata i situacija koje izazivaju strah. Kada ipak doe do kontakta sa odreenim objektom ili kada se nau u situaciji koja ih plai, esto pribjegavaju ponaanjima u vidu raznih rituala da bi sprijeili pojavu straha i da bi ga suzbili kada se ve javi. Ova ponaanja mogu da dovedu do olakanja i izvjesnog rastereenja, pa se uspostavlja neodoljiva potreba njihovog ponavljanja.

Kod izraene prave fobine neuroze, pacijent najvei dio svog ukupnog ivljenja organizuje oko svojih (iracionalnih) odbrana od svog (iracionalnog) straha. Osim svoje bliske povezanosti sa opsesivno-kompulsivnim neurozama, fobine neuroze su i po svojoj osnovi (intrapsihikom konfliktu) i po svom djelovanju na raspoloenje, povezane i sa depresijama to treba imati u vidu kada se pristupa lijeenju ovih pacijenata. Karakteristino je da taj svoj poremeaj raspoloenja pacijenti najee ne prepoznaju. Fobije se obino klasifikuju prema objektima, odnosno situacij ama koje ih izazivaju (agorafobija - strah od otvorenog prostora, klaustrofobija - strah od zatvorenog prostora, mizofobija - strah od prljavtine, itd.). U, inae, estim kancerofobijama i socijalnim fobijama obino se radi o prolaznom fobinom strukturis anju anksioznosti, tj. o prolaznom fiksiranju slobodno lebdeeg straha ili anksioznosti za strah od raka, odnosno ljudi. Fobije treba razlikovati i od tzv. ,,fobinih prisila" (opsesija) gde iracionalan strah opsjeda osobu i kada nije u kontaktu sa odreenim objektom odnosno kada se ne nalazi u odreenoj situaciji (im na to pomisli). Ove su fobine prisile obino praene prisilnim radnjama koje donose kratkotrajno olakanje. Kao i u svim nuklearnim neurozama, terapijski rezultati su skromni. Fobini simptom esto titi pacijenta od dubljeg psihikog ili/i socijalnog poremeaja, pa u tom smislu, u sluajevima kada nije mogue postii izlijeenje, terapija se usmjerava na pruanje pomoi pacijentu da se stanja straha ublae (medikamentima i psihoterapijom), da manje ili vie ovlada svojim simptomom i da uprkos njegovog postojanja, organizuje ivljenje oko svojih zdravih potencijala. Opsesivno-kompulsivna neuroza U klinikoj slici ove rijetke jezgrovne neuroze, koja je generiki povezana sa fobinom neurozom, vodei simptom je osjeanje prisile kojoj se treba odupreti, da se sjea nekog dogaaja, razmilja o neemu, da se izvede neka radnja, itd. Pacijent je svjestan besmislenosti ovih prisila, koje doivljava kao neto iracionalno, ali istovremeno zna da potiu iz njegove sopstvene linosti (zna da mu nisu nametnute sa strane). On ne uspijeva da im se odupre, jer kod takvih pokuaja raste unutranja napetost tj. anksioznost do te mjere da postaje nepodnoljiva. Kada se popusti prisilama i, recimo, izvede prisilna radnja, anksioznost se za kratko vrijeme gubi, a onda sve poinje ispoetka. Prisilne radnje mogu biti kvaziritualne, a njihova svrha je smanjenje anksioznosti (primjer - prisilno pranje ruku kao odbrana od zaraze). Ovaj oblik neuroze je izuzetno rezistentan na terapijske zahvate. esto je praen i depresijom. Depresivna neuroza Po definiciji, oblik neuroze u ijoj klinikoj slici dominira depresivni afekt, to jest patoloko neraspoloenje. U svijesti pacijenta nema vidljivog razloga ovom neraspolo enju ili, ako takav razlog i postoji, neraspoloenje ga jako prevazilazi i po intenzitetu i po trajanju. Na osnovu ovog kriterijuma vri se razgranienje izmeu normalne tuge, odnosno alosti, i depresije koja moe biti neurotina ili psihotina. Normalna tuga odnosno alost se ispoljava na slian nain kao i depresija, ali postoji njen vidljiv razlog. Ova normalna emocionalna reakcija je po svom intenzitetu u skladu sa dogaajem tj. uzrokom koji je izazvao. Ona je po svom trajanju samoograniena, vremenom njen intenzitet slabi i ona zatim nestaje. Izmeu tuge odnosno alosti, s jedne, i depresije, s druge strane, postoje otprilike slini odnosi kao izmeu normalnog straha, izazvanog nekom realnom opasnou, i patolokog straha u vidu anksioznosti ili fobije. I pored toga, to ovaj kriterij za razgranienje tuge odnosno alosti i depresije izgleda jasan, treba rei da on nije uvijek pouzdan. Znaaj traumatske situacije,

gubitka, razoaranja, itd. strogo je individualan i zavisi od brojnih inilaca. Uz to, neurotiki konflikt koji je u osnovi depresije, pacijentu ostaje nepoznat, pa on u traenju objanjenja svoju depresiju moe vezati za razliite dogaaje, koje onda egzaminator ocjenjuje po principu srazmjere" i realiteta". U klinikoj slici depresivne neuroze ponekad se nae i osjeanje bespomonosti i beznadenosti koje je, inae, karakteristino za psihotine oblike depresije. U poetku bolesti esto postoji poveana razdraljivost uz povremena eksplozivna reagovanja kao i povlaenje, odnosno zatvaranje u sebe. Inicijativa bolesnika opada. Gube se ranija interesovanja i ne anticipiraju se uobiajena zadovoljstva. Psihiki procesi ostaju uglavnom intaktni i pored manje ili vee psihomotorne usporenosti, koja moe da se prevazie pojaanim naporom volje. Bolesnik se osjea preoptereenim iako pred njim stoje uobiajeni poslovi koje je uvijek bez veih tekoa obavljao. Zbog smetnji u koncentraciji slabi njegova efikasnost, a zbog opteg psihikog stanja, gubitka sigurnosti i samopouzdanja, sklon je izbjegavanju aktivnosti koje su povezane sa odgovornou. esto se klinika slika ispoljava i somatskim simptomima koji su u prvom planu (gubitak apetita, usporena peristaltika, lako telesno zamaranje i slabljenje, itd.). Ni razgranienje depresivne neuroze od drugih oblika neuroza nije lako. Depresija je pratei simptom i anksiozne i fobine i opsesivno-prisilne neuroze, pa se u mnogim sluajevima vrlo teko procjenjuje ta dominira klinikom slikom, odnosno koji je sindrom primaran. Depresivnu neurozu treba razlikovati od drugih oblika depresija koje ne doseu psihotini nivo. Klinike slike identine ili vrlo sline depresivnoj neurozi vide se na poetku razvoja primarnih endogenih depresija (manino depresivna psihoza, involutivna melanholija), u njihovim abortivnim oblicima, kao i u fazi nepotpune remisije. U velikom broju sluajeva samo anamneza o ranijim fazama bolesti ili due praenje toka omoguava diferencijalnu dijagnostiku ovih psihikih poremeaja. Slina je stvar i sa tzv. sekundarnim depresijama" koje se javljaju u toku teih organskih oboljenja, i oteenja koja onesposobljavaju oveka za normalan ivot i rad ili koja ugroavaju ivot. Postoji izraen rizik od suicida, pa o tome treba voditi rauna. Neurasthenia Neurotini poremeaj koji se javlja poslije razliitih somatskih bolesti, zbog fizike i/ili psihike iscrpljenosti, kao i uslijed dugotrajnog i ponavljajuog djelovanja emocionalne traume. Karakterie se fizikim i psihikim umorom i razdraljivou (nervozna slabost"). Pored toga, postoji i obilje drugih tjelesnih i psihikih simptoma: glavobolja i bolovi u raznim dijelovima tijela, oteana koncentracija, slabost pamenja, subdepresivno i mrzovoljno raspoloenje, gubitak ranijih interesovanja, poremeaj sna, itd. Izraeni su i poremeaji sa s trane vegetativnog nervnog sistema. Neurasteniju treba razlikovati od tzv. pseudoneurasteninog sindroma" koji se javlja kod organskih oteenja CNS -a razliite prirode (trauma, infekcija, intoksikacija, vaskularni i metaboliki poremeaj). Hipohondrija (Hipohondrina neuroza) Poseban oblik neuroze u kome hipohondrijska strahovanja dominiraju klinikom slikom. Pretjerana usredsreenost na sopstveno zdravlje dovodi do toga da pacijent uporno insistira na raznim pregledima i ispitivanjima. Kada dobije odgovor da je sa zdravljem sve u redu, on se obino za izvjesno krae vreme osjea dobro, ali se potom strahovanje opet javlja. Hipohondrijska strahovanja, kao dominantan kliniki simptom, esto prati i depresivno raspoloenje.

Hipohondrijska strahovanja sa pretjeranom zabrinutou za sopstveno zdravlje u cjelini ili za integritet i funkcionisanje pojedinih organa i dijelova tijela, kao i za stanje sopstvenog razuma, sreu se i u klinikim slikama brojnih drugih psihikih poremeaja, pa i psihoza, gde se razvijaju prave hipoliondrijske sumanute ideje esto praene i cenestopatskim halucinacijama (psihotina depresija, shizofrenija). Traumatske neuroze Ova, inae neprecizno definisana kategorija, obuhvata dva potpuno razliita klinika sindroma (po etiologiji, gene zi i dinamici). Na jednoj strani slui kao oznaka (sinonim) za subjektivni posttraumatski psihosindrom, odnosno posttraumatsku neurozu, gde se kao morbogeni agens podrazumijeva mehanika trauma kranijuma odnosno mozga. S druge strane, ovde se ukljuuje i traumatska neuroza u dinamskom znaenju ovog pojma tj. psihika reakcija na traumatski doivljaj, pa se kao morbogeni agens uzima psihika trauma". U istu kategoriju se, po naem uvjerenju, neopravdano i svakako nedosljedno, ukljuuje i reakcija na stres koja predstavlja i u neurofiziolokom, neurohemijskom i klinikom smislu zaseban entitet. Stoga, za operacionalne svrhe, predlae se slijedea klasifikacija: 1. Subjektivni posttraumatski psihosindrom 2. Traumatska neuroza ili neurotina reakcija u uem smislu koja predstavlja individualan odgovor na ivotne situacije koje za tu linost imaju posebnu emocionalnu vrijednost i znaaj i koje se, stoga, ne mogu objektivizirati" traenjem sklada izmeu objektivne teine" traumatskog doivljaja i pacijentove reakcije. Ta veza je, naime, nesvjesna, esto simbolika i moe se procjenjivati samo u kontekstu znaenja koje ima za tu, posebnu linost. Pojednostavljeno, moe se rei da se u sluajevima traumatske neuroze radi o aktiviranju i reaktiviranju individua lnog potencijala za neurotini konflikt, o neurotinoj dekompenzaciji odnosno neurotinoj (iracionalnoj) elaboraciji situacije. Fenomenoloki se ispoljava, u zavisnosti od tog potencijala, neurotinim strahom ili anksioznou, depresijom, konverzijom, somatizacijom, itd. Najee ivotne situacije koje dovode do traumatske neuroze su situacije odvajanja, gubitka objekta (drage ili znaajne osobe), osujeenja, odbacivanja, agresivnog ili destruktivnog stava i ponaanja druge osobe. Znaajno je, meutim, da to mogu biti i fantazmatiki ili pretei gubici voljenog objekta, kao i razoaranja, osujeenja, odbacivanja iste vrste (to jest koja se nisu stvarno desila). 3. Reakcija na stres podrazumeva neurofizioloki odnosno psihofizioloki odgovor na objektivno, iz nenadno i intezivno ugroavajue djelovanje kome je ovek izloen (elementarne nepogode i katastrofe, saobraajne nesree, ugroavajue situacije u vanrednim stanjima, stanja vitalne ugroenosti bilo kojim spoljanjim faktorom, itd.). Reakcija na stres je rezultat meuakcije stresogene drai, na jednoj, i individualnog odgovora, na drugoj strani. Ponekad se teite postavlja na stresogenu dra kao nezavisnu promjenjivu varijablu i pokuava standardizacija i objektivizacija djelovanja razliitih stresova, a ponekad se, opet, teite pomjera na linost i njenu individualnu sklonost u pogledu kvaliteta i intenziteta odgovora. Neurofizioloki, odnosno neuroendokrini supstrat u reakciji na stres je ekscesivna aktivacija suprarenalnog sistema to u ekstremnim sluajevima moe da dovede do nevjerovatnih" bioatrolikih odgovora (klasino se npr. opisuju sluajevi da kosa postane sijeda za nekoliko sati).

Reakcije na stres su, po pravilu, stereotipne (stanja ekscesivnog straha) koje se vrlo esto psiholokim meha nizmima tipinim za masu (ogromna sugestivna snaga i transmisija) razvijaju u dramatina, dezorganizovana, iracionalna stanja poznata kao panika.