Gerontologija

INTERNA MEDICINA

Mijenja li nuno kronoloka dob radnu sposobnost?

prof. dr. sc. Zijad Durakovi 1, prof. dr sc. Marjeta Miigoj-Durakovi 2
1 2

Klinika za unutranje bolesti Medicinskog fakulteta, Rebro, KBC Zagreb Zavod za kinezioloku antropologiju Kineziolokog fakulteta Sveuilita u Zagrebu

Za ocjenu starije ivotne dobe najee se govori o granici od 65 godina. Meutim, niti je to granica, niti se upravo tom "granicom dobi" dogaaju promjene koje odreuju starost. Promjene organizma tijekom tzv. starenja vrlo su individualne. Stoga treba funkcijsku sposobnost organizma, tjelesnu i intelektualnu, uvijek pojedinano ocjenjivati, ne vodei rauna o kronolokoj dobi

ronoloka i bioloka dob u sve su veem nesrazmjeru. To se napose odnosi na injenicu da je u Hrvatskoj u ovom asu 15,6% stanovnika u dobi od 65 i vie godina, a pretpostavlja se da e do 2050. godine u nas biti vie od 30% stanovnika tih kronolokih skupina. Tu se dakle, kako to najee biva, govori o tzv. starenju na osnovi kronoloke dobi. No pritom se nameu brojna pitanja, od kojih su neka: moe li se govoriti o tzv. starijoj dobi na osnovi granice kronoloke dobi od 65 godina, postoje li za to dostatni dokazi, po medicinski mjerljivim i kojim kriterijima, postoje li kriteriji za to uope, kojim dokazima je potkrijepljeno navedeno. Zasigurno je za dugovjenost potrebno imati dobrog lijenika. No, takoer je vano imati dugoivue roditelje. Smatra se da je ovjek u starijem kamenom dobu ivio prosjeno oko 18 godina, stari su Egipani ivjeli prosjeno oko 29 godina. Za vrijeme Krista prosjena je ivotna dob iznosila oko 30 godina, iako je bilo dugoivuih osoba. U tzv. novijoj eri, prije oko 500 godina, prosjena je ivotna dob iznosila oko 35 godina, poetkom dvadesetog stoljea oko 50 godina, a koncem stoljea daleko je premaila 70 godina. Primjerice, poetkom dvadesetog stoljea postotak stanovnika za oba spola u toj dobi u SAD-u iznosio je 4,1%, u Francuskoj 8,1%, dok je krajem istog stoljea tih osoba bilo u SAD-u 8,3%, u Francuskoj 12%, a u Hrvatskoj 10,8%. Oekivalo se da e u Hrvatskoj na prijelazu tisuljea biti oko 11,4% stanovnitva tih dobnih skupina, no aktualni podatak je daleko vii.1-11 Naalost, danas vie ljudi stari nego to se djece raa. U Hrvatskoj je svakih 35 minuta jedan stanovnik manje: 2002. godine u nas je umrlo 9000 osoba vie nego to ih se rodilo. Mann je jo prije vie od 20 godina smatrao da bi se s mogunostima moderne medicine oekivano prosjeno trajanje ivota od oko 75 godina moglo povisiti na 100-120 godina.12 Potonja se granica smatra ovjekovim genetskim ogranienjem. Danas se pretpostavlja da e ovjek 21. stoljea ivjeti prosjeno spomenutih 120 godina. Koja je to definicija koja upuuje na tzv. stariju dob ivota? Odmah treba rei da se radi o razliitim pristupima, ali je svima zajedniko navoenje kronoloke dobi. Najee se, dakle, govori o granici od 65 godina za ocjenu tzv. starije dobi. No, opreznija definicija Svjetske zdravstvene organizacije govori da je starija dob raspona 60-75 godina, stara dob raspona 76-90 godina, a vrlo stara dob je ona kronoloke granice iznad 90 godina. Odavno se zna da se u organizmu ovjeka povisivanjem dobi dogaaju brojne promjene u smislu smanjenja koliine materijalnog supstrata, zbog ega tkiva postaju manje vrijedna, nerijetko se zamjenjuju jo manje vrijednim tkivom, a te promjene su nazvane atrofijskim ili degenerativnim (tzv. procesi troenja tkiva), o emu

je govorio jo Galen. Neki autori smatraju da je zavretak ivota organizma konani slijed zbivanja porasta entropije nereguliranog sustava.11 Najvia somatska funkcijska sposobnost u ovjeka se dostie oko 30-te godine ivota. Valja kazati da starenje organizma ne poinje sa 65 godina - ono poinje znatno ranije, ve nakon 30-te godine ivota, pa je posve ispravna Ciceronova izreka sensim sine sensu aetas senescit (starost dolazi polako, neprimjetno). U poetku se dogaaju promjene funkcija organa, a potom i morfoloke promjene pojedinih organa. Neki organi stare bre, neki sporije. Kad se procjenjuju promjene organizma koje se dogaaju povisivanjem dobi, treba imati na umu tri osnovne vrste promjena: promjene organa zbog bolesti, promjene organa zbog procesa starenja organizma (tzv. fizioloko starenje), kao i istovremene promjene organa zbog bolesti i zbog procesa tzv. starenja. Dakako, u ovom tekstu govori se o promjenama organa iskljuivo tijekom fiziolokog starenja. Posve je netona tvrdnja na koju se esto nailazi: senectus ipsa morbus est (starost je sama po sebi bolest). Promjene organa tijekom fiziolokog starenja Od nekih opih promjena koje se s tzv. starenjem dogaaju, tjelesna masa povisivanjem dobi poraste na raun porasta koliine masnog tkiva, ali je u tzv. visokoj dobi ivota u pravilu smanjena. Tako primjerice, u tzv. mlaoj dobi u mukaraca masno tkivo iznosi oko 15% tjelesne mase, a u dobi od oko 75 godina oko 36%, dok u mladih ena iznosi oko 33%, a u dobi od oko 75 godina prosjeno oko 45%. Usporedbom tzv. srednje i tzv. starije dobi ukupna koliina vode u tijelu smanjuje se za oko 10-15%, to se vie odnosi na koliinu vode izvan stanica nego onu u stanicama, ali i na volumen plazme: odnos tih parametara u srednjoj dobi iznosi oko 2:1, a u tzv. starijoj dobi nii je od tog odnosa. Miina masa u mukaraca tzv. srednje dobi prosjeno je za 12 kg via nego u dobi od oko 65 godina, a u ena tzv. srednje dobi prosjeno za 5 kg via nego u dobi od oko 65 godina.1-6,8,11 U miinim stanicama nakuplja se pigment lipofuscin (koji se naziva pigmentom starenja), poveava se koliina masnoa, dio miinih stanica propada, odnosno zamjenjuje se vezivnim tkivom. Pokuaj regeneracije miocita jest sinteza proteina na njihovim perifernim dijelovima, smanjuje se sadraj ATP-a, smanjuje se i odnos ATP-a prema ADP-u, te koliina glikogena i kreatin fosfata. Istovremeno, ali u manjoj mjeri, dogaa se gubitak motoneurona. Smanjuje se koliina spontanog oslobaanja neurotransmitera, iako se membranski potencijali ne mijenjaju povisivanjem dobi ivota. Radni kapacitet,

94

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

INTERNA MEDICINA

Gerontologija

tj. koritenje velikih miinih skupina tijekom duljeg vremenskog razdoblja, u tzv. starijoj dobi za prosjeno jednu treinu nii je od kapaciteta osoba tzv. srednje dobi. Koa se povisivanjem dobi ivota mijenja: smanjuje se koliina potkonog tkiva, koa postaje tanja, lijezde znojnice podlijeu procesu atrofije, zbog ega se proces znojenja smanjuje. Prokrvljenost koe se smanjuje kako zbog promjena krvoilja, tako i zbog smanjenja minutnog volumena srca. Mijenja se regulacija topline, ne samo zbog navedenih promjena, nego i zbog promjena sredinjeg ivanog sustava. Rezultat navedenog jest smanjenje sposobnosti odavanja, zadravanja i uvanja topline tijela. Kosti takoer podlijeu brojnim promjenama, a u ena napose nakon menopauze.1-6,8 Glede pojedinih unutarnjih organa, promjene koje se povisivanjem dobi dogaaju nisu jednoznane, no najee poinju poetkom etvrtog desetljea ivota. Srce je podlono promjenama povisivanjem bioloke dobi ivota, ve od 30. kronoloke godine ivota. Koliina vezivnog tkiva (kolagena) u miiu srca se poveava, napose u endokardu i epikardu, a u miokard se odlae pigment lipofuscin. Snaga miia srca se smanjuje, kao i brzina skraivanja miokardnih niti, smanjuje se inotropnost, tlak punjenja dijastole i istisna frakcija klijetki, a poveava sistoliko optereenje srca. Od poetka etvrtog desetljea ivota minutni volumen srca smanjuje se po desetljeu za oko 10%, udarni se volumen po desetljeu smanjuje za prosjeno oko 7%, a periferna vaskularna rezistencija poraste prosjeno za 12% u tom vremenu. To znai da se, ako se usporede dobi od 30 i 90 godina, minutni volumen smanjuje za oko 60%, udarni volumen za oko 42%, a periferna vaskularna rezistencija poraste za oko 72%.1-6,8,11 Stanice sinusatrijskog vora nadomjetavaju se vezivnim tkivom, frekvencija srca se smanjuje, pa srce znatno sporije reagira povienjem frekvencije. Sposobnost obavljanja tjelesnih napora povisivanjem dobi dvostruko se smanjuje, zbog smanjenja minutnog volumena srca, smanjenja vitalnog kapaciteta plua, te koliine pomonog miija koje sudjeluje pri disanju, poveanja koliine masnog tkiva, te gubitka mineralnog sastava kostiju. U osoba dobi od oko 70 godina sposobnost obavljanja tjelesnih napora za oko 50% je nia nego u tzv. mlaoj dobi. S obzirom na tjelesno naprezanje, etnje od oko dva puta po pola sata na dan, tj. oko 5 km dnevno ili 24-32 km tjedno (ukoliko nema zdravstvenih zapreka za to) povisit e frekvenciju srca na oko 110-120 u minuti, to je slino submaksimalnom tjelesnom naporu (najvia se frekvencija srca rauna prema izrazu 220 - dob u godinama, a tei se postizanju tzv. submaksimalne ili 85% maksimalne frekvencije srca). Dakako, ako se tzv. starija osoba cijeloga ivota bavi tjelovjebom, ima daleko vii maksimalni aerobni kapacitet plua od onih osoba koje se ne bave tjelovjebom niti hodaju ve uglavnom sjede. No osobama tzv. starije dobi koje su tijekom ivota radile preteno sjedei posao, kada se ponu baviti tjelovjebom (uz uvjet da je prethodno ocijenjena kliniki, EKG i ergometrijski i da za tjelovjebu nema kontraindikacija), poveava se radni kapacitet, tolerancija glukoze, a glede lipoproteina mogue su trojake promjene: moe se poveati koncentracija zatitnih HDL, smanjiti koncentracija opasnih LDL i VLDL, a moe se dogoditi i jedno i drugo.1,2,6,7 ini se da tjelesno optereenje ne mijenja koncentraciju lipoproteina Lp(a). Vrijeme e pokazati dovodi li tjelesno optereenje do promjena derivata aminokiseline metionina-homocisteina, ija poveana koncentracija takoer predstavlja opasnost za aterosklerozu. Iako se navedene promjene dogaaju nakon navedenih 30 godina ivota, vrlo je esto to strogo individualno jer je injenica da su mnoga smanjenja funkcija organa u tzv. starijoj dobi manje posljedica starenja, a vie neaktivnosti. U razvijenom svijetu smatra se da to iznosi oko 50%.9 Stoga se, prema funkcijskoj sposobnosti, fizioloka starost o kojoj je u ovom tekstu rije, a s obzirom na raniju tjelesnu aktivnost, napose tjelovjebu, moe podijeliti u tri skupine: stariji stariji imaju najviu funkcijsku sposobnost 2-3 MET-a (MET = metabolika jedinica, tj. potronja kisika od 3,5 ml

na kg tjelesne mase u minuti), mlai stariji su osobe starije dobi koje imaju maksimalnu funkcijsku sposobnost organizma 5-7 MET-a, dok sportski stariji imaju funkcijsku sposobnost 9-10 MET-a, neovisno o kronolokoj dobi. Veina navedenih promjena moe se ustanoviti tzv. neinvazivnom dijagnostikom, uz kliniki pregled: EKG-om, ergometrijom, ehokardiogramom. Prema podacima naih istraivanja, vie od treine osoba od 65 i vie godina nema znakova navedenih promjena prema navedenim parametrima. Promjene krvoilja mogu biti brojne, a dogaaju se takoer od poetka etvrtog desetljea ivota. Neke od promjena su: poveavanje koliine kolagena u stijenkama arterija, odlaganje kalcija u kolagen. Koliina elastinih vlakana se smanjuje, nutarnji sloj - intima - postaje voluminozniji, proet promijenjenim stanicama glatkog miija. Arterije postaju tvrde, gubi se elastinost, to je napose izraeno u aorti. U venama takoer stijenka zadeblja, zbiva se fibroza medije, vene postaju zavijene, a napose one koje su izloene povienu tlaku. Kapilare se takoer mijenjaju, zadeblja bazalna membrana, uz sve izraeniju fenestraciju endotela. Zbog poveane periferne vaskularne rezistencije smanjuje se perfuzija organa, u skeletnom miiju i miokardu manje, a vie u bubrezima, mezenterijskim krvnim ilama, splanhnikom krvoilju i koi. Rezultat navedenog jest povisivanje arterijskog krvnog tlaka, uglavnom sistolikog, dok je to za dijastoliki manje izraeno, tovie u tzv. visokoj dobi, dijastoliki tlak moe biti nii nego to je u tzv. srednjoj dobi. Smanjuje se aktivnost autonomnog ivanog sustava, sinteze neurotransmitera i koliina receptora, osjetljivost baroreceptora. Koncentracija noradrenalina u krvi se poveava.1,3-6,8 esto se u to preplie proces ateroskleroze. No valja kazati da je ateroskleroza bolest, a ne posljedica povisivanja bioloke/fizioloke dobi. Dini putovi takoer su podloni promjenama povisivanjem bioloke dobi, ponovo od etvrtog desetljea navie.1-5,11 Smanjuje se koliina trepetljika dinih putova, alveolarni su makrofazi manje uinkoviti, ime se smanjuje obrana protiv udahnutih estica. Povrina alveola se smanjuje (iako im se broj ne mijenja). Mijenjaju se miii koji pomau pri disanju, smanjuje se elastinost plua, sternokostalni zglobovi postaju neelastini, kao i kraljenica, koja postaje zakrivljena, a posljedica toga jest smanjeno irenje prsita pri disanju, zbog ega je potreban vei rad miia za odstranjenje zraka iz plua. Brzina ekspirijskog protoka zraka se smanjuje, a alveolo-arterijska razlika kisika se poveava. Smanjuju se funkcije koje se mogu procijeniti respirometrijom: forsirani ekspiracijski volumen, vitalni kapacitet, te najvii kapacitet disanja. Funkcijski rezidualni kapacitet poveava se do 60%, za razliku od 50% u tzv. srednjoj dobi. Poveava se utroak energije potreban pri disanju, a zbog navedenog smanjenog minutnog volumena srca i poveane periferne vaskularne rezistencije smanjuje se mogunost irenja mikrocirkulacije. Primitak kisika se smanjuje, arterija saturacija kisikom se smanjuje, smanjuje se koncentracija 2, 3-difosfoglicerata, zbog ega se mijenja disocijacijska krivulja kisika ulijevo. Glede acidobaznog statusa, ukupni puferski kapacitet smanjuje se u odnosu prema tzv. srednjoj dobi, smanjuje se koncentracija bikarbonata, no ipak se ne mijenja izluivanje ugljine kiseline. Sredinji ivani sustav se povisivanjem bioloke dobi nerijetko mijenja.1-7,11 Teina se mozga smanjuje prosjeno za oko 7% u odnosu na mlau dob, tj. za oko 100 grama. Kortikalni gubitak modanog tkiva izraeniji je, sulkusi postaju iri, a girusi plii. U nekim dijelovima mozga gubi se i 20-40% stanica, napose u temporalnom girusu i areji strijati. U nekim stanicama, napose u hipokampusu, zbiva se vakuolska degeneracija. Dolazi i do neuroaksonske degeneracije, gubi se mijelin. U neuronskim stanicama nakuplja se pigment starenja lipofuscin. Protok krvi kroz mozak koji u normalnim uvjetima iznosi 50-60 ml/min/100 g tkiva, povisivanjem bioloke dobi smanjuje se na oko 40 ml/min/100 g tkiva. Iako se navedene promjene dogaaju, velik broj autora miljenja je da smanjenje funkcije mozga u bioloki vioj dobi najee nije

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

95

Gerontologija

INTERNA MEDICINA

posljedica bioloke starosti nego posljedica bolesti. Mjerenjem mijene glukoze, odnosno primitka 2-deoksiglukoze, analizom pomou pozitronskog emisijskog tomograma ne uoavaju se razlike u osobe od 80 godina prema nalazu osoba od 20 godina.11 Zakljuak Kao to tzv. starost ne poinje u dobi od 65 godina, ve navrenom tridesetom godinom ivota, tako se ni radna sposobnost ne smanjuje s granicom 65 godina. Proizvoljna granica tzv. starosti navrenom 65. godinom niim nije oznaena, nema biolokih mjerljivih dokaza za to. Dakle, niti je to granica, niti se upravo tom granicom dobi dogaaju promjene koje odreuju starost. Promjene organizma tijekom tzv. starenja vrlo su individualne. Stoga treba funkcijsku sposobnost organizma, tjelesnu i intelektualnu, uvijek pojedinano ocjenjivati, ne vodei rauna o kronolokoj dobi. Nadajmo se da e u skoroj budunosti biti doneseni neki objektivni kriteriji procjene bioloke dobi, na emu radimo. M

L I T E R AT U R A 1. Durakovi Z i sur. Medicina starije dobi. Zagreb: Naprijed, 1990. 2. Durakovi Z i sur. Primjena lijekova u starijoj dobi. Zagreb: Naprijed, 1991. 3. Durakovi Z. Starenje i promjene ustroja i funkcija organa I. Medix 1999; 5(27/28):53-6 4. Durakovi Z. Starenje i promjene ustroja i funkcija organa II. Medix 2000; 6(29/30):94-5 5. Miigoj-Durakovi M, Durakovi Z. Starija ivotna dob, U: Miigoj-Durakovi M i sur. Tjelesno vjebanje i zdravlje. Zagreb: Grafos, 1999; 75-96. 6. Miigoj-Durakovi M, Durakovi Z. Stareje ivljensko obdobje, U: Miigoj-Durakovi M i sur. Telesna vadba in zdravje. Ljubljana: Fakulteta za port i Zavod za port Slovenije, 2003; 85-106. 7. Masoro EJ, Austad SN, ur. Handbook of the biology of aging, 5. izd. San Diego: Academic press, 2001. 8. Tresch DD, Aronow WS, ur. Cardiovascular disease in the elderly patient. New York: M Dekker Inc, 1999. 9. Daley MJ, Spinks WL. Exercise, mobility and aging. Sports Med 2000; 29:1-12. 10. Hall WJ. Update in geriatrics. Ann Intern Med 1999; 131:842-9. 11. Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH Jr, Halter JB, Ouslander JG, ur. Principles of geriatric medicine and gerontology, 4. izd. New York: McGraw-Hill, 1999. 12. Mann JA. Secrets of life extension. San Francisco: Harbour Publ Inc, 1980.

96

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52