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Cuestionario de Crisis

Cuestionario de Crisis

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12/08/2013

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CUESTIONARIO DE CRISIS
Nombre: _____________________ Edad: _____________ Estado Civil: _________________ Ocupación: _______________ Fecha: _____________________ Instrucciones Usted ha experimentado de manera reciente un incidente de un alto nivel de estrés. Este cuestionario le proporciona a su orientador una valiosa información con respecto a lo que sucedió y al efecto de ello sobre varios aspectos de su vida. Por favor, llene este formulario de manera tan completa como le sea posible. Si usted tiene alguna pregunta, siéntase en la libertad de pedirle a su orientador una aclaración. Sus respuestas se preservaran como confidenciales y solamente tendrá acceso a ellas su orientador y el equipo terapéutico de este. El primer conjunto de preguntas se refiere al incidente que provocó que usted buscara orientación. Por favor describa de manera breve lo que aconteció:  _______________________________________________________________  _______________________________________________________________  _______________________________________________________________ ¿Estuvieron implicadas otras personas? No ( ) Si ( ) ¿Cuándo sucedió el incidente?  _______________________________________________________________  _______________________________________________________________
 
1. Desde que ocurrió el incidente de crisis, he advertido cambios en: ( ) Mis hábitos de sueño ( ) Duermo más ( ) Duermo menos ( ) Mis hábitos de alimentación ( ) Como mas ( ) como menos ( ) cambié mi dieta ( ) Mi habito de fumar ( ) Fumo más ( ) fumo menos ( ) Mi consumo de alcohol ( ) Bebo mas ( ) bebo menos ( ) Mi utilización de drogas y medicinas ( ) Consumo mas ( ) consumo menos ( ) Mis hábitos de trabajo ( ) Trabajo mas ( ) trabajo menos ( ) Mis actividades de tiempo libre ( ) Empleo más tiempo en la diversión ( ) empleo menos tiempo en la diversión ( ) Mi rutina de ejercicio ( ) Hago más ejercicio ( ) hago menos ejercicio Por favor, verifique lo siguiente con respecto al comportamiento de usted antes del incidente de crisis. No Estaba satisfecho con: ( ) ( ) Mis hábitos de trabajo ( ) ( ) Mis hábitos de alimentación ( ) ( ) Mis hábitos de ejercicio ( ) ( ) Mis actividades en el tiempo para la recreación ( ) ( ) Mi consumo de drogas/alcohol ( ) ( ) Mis hábitos de sueño  Al tomar todo en consideración, antes de que sucediera el incidente de crisis, por encima de todo, yo estaba. ( ) Muy satisfecho con mi vida
 
( ) Moderadamente satisfecho con mi vida ( ) Completamente satisfecho con mi vida ( ) Un poco satisfecho con mi vida ( ) Insatisfecho con mi vida 2. Por favor, haga una lista de sus tres actividades favoritas durante el año anterior. 1. ____________________________________________________ 2. ____________________________________________________ 3. ____________________________________________________ 3. Comparado con el año anterior, el tiempo que ahora emplea para estas actividades es: Mucho menor menor el mismo mayor mucho mayor  Actividad 1 ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  Actividad 2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( )  Actividad 3 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Los siguientes incisos le dan a su orientación una comprensión de los sentimientos que son más característicos de usted en este periodo de su vida.
1.
Repase la lista de sentimientos y verifique aquellos que describen el cómo se ha estado sintiendo usted últimamente. ( ) Excitado ( ) abrumado ( ) energético ( ) Enojado ( ) tenso ( ) culpable ( ) Solo ( ) jovial ( ) contento ( ) Feliz ( ) optimista ( ) cómodo ( ) Triste ( ) intranquilo ( ) aburrido ( ) Aturdido ( ) temeroso ( ) exhausto ( ) Relajado ( ) receloso ( ) otros ( ) Satisfecho

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