REFERAT KERATITIS Disusun Oleh : Vanny anggie Permata Maryati Yuli Siti Jubaedah Anissa Dewi Aristanti 4151101010

4151101135 4151101139 4151101017

Pembimbing : Dr. Awan Buana, Sp.M., M.Kes

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2012

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi

jamur

pada

kornea

atau

keratomikosis

merupakan

masalah

tersendirisecara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis ini, padahalkeratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkunganmasyarakat Indonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan kelembabantinggi. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah dite mukan menyebabkan 6%-53% kasuskeratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur. Masalah Keratitis jamur menebabkan kekhawatiran dokter mata. Penting untuk selalu siap akan kemungkinan infeksi ini dan menganjurkan pemeriksaan laboratorium yang memadai untuk membuat diagnosis dan terapi yang tepat. Morbiditas infeksi jamur cenderung meningkat daripada keratitis bakteri karena diagnosis yang tertunda. Keratitis jamur lebih berprevalensi di Amerika Serikat bagian selatan dan barat daya. Kenyataan bahwa ada peningkatan jumlah kasus di Amerika Serikat sejak tahun 1960 yang diperkirakan adanya peningkatan insidensi dan mungkin juga pengenalan keratitis jamur baik. Beberapa kejadian brfikir akan karena penggunaan kortikosteroid yang berlebih mungkin member kontribusi pada peningkatan insidens. Insidens musiman keratitis jamur, biasanya disebabkan karena jamur berfilamen, sebagian karena faktor lingkungan. Setelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga merupakan kend ala,karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia secara komersial di Indonesiaserta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Mata Bola mata berbentuk hampir bulat dengan diameter anteroposterior sekiar 24 mm. Terdapat 6 otot penggerak bola mat dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak didaerah temporal atas didalam rongga orbita.2 Bola mata dibagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda mata mempunyai reseptor khusus untuk mengenali perubahan sinar dan warna. Secara keseluruhan struktur mata terdiri dari bola mata, termasuk otot-otot penggerak bola mata, rongga tempat mata berada, kelopak dan bulu mata.

Gambar 2.1 : Anatomi Bola Mata

Bola mata di bungkus oleh tiga lapis jaringan, yaitu : 1. Sklera merupakan jaringan ikat kenyal memberikan bentuk pada mata,dan bagian luar yang melindungi bola mata. Bagian depan disebut kornea yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. 2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskuler. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang yang mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa di sebut juga perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea terdiri atas iris, badan sillier dan koroid. 3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang mempunyai susunan 10 lapis. Retina dapat terlepas dari koroid yang disebut Ablasio retina. A. Kornea Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangankecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan inidisebut sulkus skelaris. Kornea dalam bahasa latin cornum artinya seperti tanduk, merupakan selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai limalapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dankornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksisebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihathalo. Kornea (latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, menempati pertengahan dari rongga bola mata anterior yang terletak diantara

sclera. Kornea ini merupakan lapisan avaskuler dan menjadi salah satu media refraksi ( bersama dengan humor aquos membentuk lensa positif sebesar 43 dioptri ). Kornea memiliki permukaan posterior lebih cembung daripada anterior sehingga rata-rata mempunyai ketebalan sekitar 11,5 mm ( untuk orang dewasa). lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan terdiri atas lapis: 1. Lapisan Epitel Tebalnya 50m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih, yaitu sel basal, sel poligonal, sel gepeng. Sel basal sering terlihat mitosis sel. Epitel dan film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan. Sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poligonal didepannya melalui dermosom dan makula okluden, ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayapdan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengansel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom danmakula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosam e l a l u i barrier. Sel basal menghasilkan

membran basal ya ng melekat eratkepadan ya. Bila terjadi gangguan

akan

mengakibatkan

erosi

r e k u r e n . Sedangkan

epitel

berasal

dari

ektoderem permukaan. Epitel memiliki daya regenerasi 2. Membran Bowman Terletak dibawah membrane basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. M e m b r a n b o w m a n Membran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah membran basal dari epitel.Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasaldari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya generasi 3. Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen. Pada permukaan terlihat seperti anyaman yang teratur. Keratosit merupakan sel stroma kornae yang merupakan fibroblast. S t r o m a Lapisan ini mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea.

M e r u p a k a n l a p i s a n tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril kolagen dengan lebar s e k i t a r 1 m y a n g s a l i n g m e n j a l i n y a n g h a m p i r m e n c a k u p s e l u r u h d i a m e t e r kornea, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktulama, dan kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yangm e r u p a k a n f i b r o b l a s t e r l e t a k d i a n t a r a s e r a t k o l a g e n s t r o m a . D i d u g a keratosit.

4. Membrane Descemet Merupakan membrane aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastic dan berkembang terus seumur hidup. Membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yangdihasilkan oleh endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskop elektron, membran ini berkembang terus seumur hidup d a n mempun yai tebal + 40 mm. Lebih kompak dan elastis daripada membranBowman. Juga lebih resisten terhadap trauma dan proses p a t o l o g i k l a i n n y a dibandingkan dengan bagian-bagian kornea yang lain. 5. Endothelium Berasal dari mesotelium, melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden. Terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel darikornea ini dibasahi oleh aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan e p i t e l k a r e n a t i d a k m e m p u n y a i d a y a r e g e n e r a s i , s e b a l i k n y a e n d o t e l mengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endoteld a n m e m b e r i k a n d a m p a k p a d a r e g u l a s i c a i r a n , j i k a e n d o t e l t i d a k l a g i d a p a t menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnyatransparansi (kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan olehepitel dan endotel yang merupakan membrane semipermeabel, kedua lapisan ini mempertahankan kejernihan daripada kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisanini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea

Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran 11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37. Korneamemberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari tota l 58,60kekuatan dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber astigmatisme padasistem optik. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueus h u m o r dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata. Sebagai

t a m b a h a n , kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea adalah salah satu organtubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah100 kali jika dibandingkan dengan konjungtiva. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus yang berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembusmembran Bowman melepas selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafisampai pada kedua lapis terdepan. Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus.

Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquaeus dan air mata. Kornea superfisial juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama (oftalmika) dari nervus kranialis V (trigeminus). Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.

Gambar Lapisan Kornea 2.2 Fisiologi Kornea Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh

lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak j a u h l e b i h p a r a h d a r i p a d a k e r u s a k a n p a d a e p i t e l .

K e r u s a k a n s e l - s e l e n d o t e l menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, edema kerusakan p a d a kornea lokal epitel sesaat hanya yang

menyebabkan

stroma

a k a n meghilang bila sel -sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air d ari lapisan air mata p r e k o r n e a l menghasilkan hipertonisitas ringan

l a p i s a n a i r m a t a t e r s e b u t , y a n g mungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma kornea superfisial danmembantu mempertahankan keadaan dehidrasi (Vaughan, 2009).Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapatmelalui epitel utuh dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanyaagar dapat melalui kornea, obat harus larut -lemak dan larut-air sekaligus. Epitela d a l a h sawar yang efisien terhadap masuknya

mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera, s t r o m a y a n g a v a s k u l a r d a n m e m b r a n b o w m a n mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba,dan jamur (Vaughan, 2009).Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel danseratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, s e g e r a mengganggu pembentukan

b a y a n g a n y a n g b a i k d i r e t i n a . O l e h k a r e n a n y a kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.

2.3 Definisi Keratitis adalah reaksi inflamasi kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6% -5% kasus keratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan k eratitis jamur.

2.4 Insidensi Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 olehLeber, tetapi baru mulai periode 1950-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan dandilaporkan, terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-laporan dari Eropa dan Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan peningkatan penggunaan kortikosteroid topical, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di sampng juga bertambah baiknya kemampuan diagnostic klinik dan labor atorik, seperti dilaporkan di Jepang dan Amerika Serikat. Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun) dari 112kasus ulkus kornea, 22 beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo Bandung (selama 6 bulan) didapat 3 kasus dari 50 ulkus kornea,Taiwan (selama)Taiwan (selama 10 tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80 ulkus (kemungkinan keratitis virus sudah disingkirkan).

2.5 ETIOLOGI Penyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat menyebabkankeratitis. Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex tipe 1. Selain itu penyebablain adalah kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, bendaasing yang masuk ke

mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetik mata, debu, polusi atau bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensakontak yang kurang baik (Mansjoer, 2001). Secara ringkas dapat dibedakan : 1. Jamur berfilamen (filamentous fungi): bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa. a. Jamur berfilamen : Furasium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp, Cladosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora sp, Curvularia sp, Altenaria sp. b. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp 2. Jamur ragi ( yeast) Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas : Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp 3. Jamur difasik : Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakan membentuk miselium : Blasomices sp, Coccidiodidies sp, Histoplastoma sp, Sporothrix sp. Tampaknya di Asia Tenggara tidak begitu berbeda penyebabnya, yaitu Aspergillus sp da Fusarium sp, sedangkan di Asia Timur Aspergillus sp.

PATOLOGI Hifa jamur cenderung masuk stroma secara parallel ke lamella kornea. Mungkin ada nekrosis koagulatif stroma kornea yang meluas dengan edema serat kolagen dan keratosit. Reaksi inflamasi yang menyertai kurang terlihar daripada keratitis bakterialis. Abses cincin steril mungkin ada yang terpisah pusat ulkus. Mikroabses yang multiel dapat mengelilingi lesi utama. Hifa berpotensi masuk ke membrane Descement yang intak dan menyebar ke kamera okuli anterior. Di banyak kasus, jamur dapat tidak ditemukan dari permukaan dan stroma superficial

pada pasien specimen histopatologi, yang menjelaskan kegagalan pengambilan sampel untuk menemukan organism pada ulkus pada tahap yang lanjut.

MANIFESTASI KLINIS Tanda patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrate di kornea. Infiltrate dapat ada di seluruh lapisan kornea, dan menetapkan diagnosis dan pengobatan keratitis. Pada peradagan yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), yang dapat beurpa nebula, macula, dan leukoma. Adapun gejala umumnya adalah : Keluhan air mata yang berlebihan Nyeri Penurunan tajam penglihatan Radang pada kelopak mata (bengkak, merah) Mata merah Sensitive terhadap cahaya

Reaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut. Agen-agen ini dapat menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akit, respon antigenic dengan formasi cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat menunjukkan infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang tidak meradang tampak elevasi ke atas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesi utama dan berhubungan dengan mikroabses stroma. Plak endotel dapat terlihat parallel terhadap ulkus. Cincin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi antara antigen jamur dan

respon antibody tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan secret yang purulen dapat juga timbul. Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okuli anterior dapat cukup parah. Sebenarnya gambaran yang khas pada ulkus kornea tidak ada. Infeksi awal dapat sama seperti infiltrasi stafilokokus, khususnya dekat limbus. Ulkus yang besar dapat sama dengan keratitis bakteri. Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut : Lesi satelit Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang irregular dan tonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh. Klasifikasi Keratitis biasanya diklasifikasikan berdasarkan lapisan kornea yang terkena : yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel dan bowman dan keratitis profunda apabila mengenai lapisan stroma.Bentuk-bentuk klinik keratitis superfisialis antara lain adalah (Ilyas, 2006) : 1. Keratitis punctata superfisialis . Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh sindrom dry eye, blefaritis, keratopati logaftalmus, keracunan obat topical, sinar ultraviolet, trauma kimia ringan dan pemakaian lensa kontak 2. K e r a t i t i s f l i k t e n . Benjolan putih yang yang bermula di l imbus tetapi mempunyai kecenderungan untuk menyerang kornea. Plak endotel Hypopyon, kadang-kadang rekuren Formasi cincin sekeliling ulkus Lesi kornea yang indolen

3. K e r a t i t i s s i k . Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar lakrimaleatau sel goblet yang berada di konjungtiva. 4. K e r a t i t i s l e p r a Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik saraf, disebut jugakeratitis neuroparalitik. 5. K e r a t i t i s n u m m u l a r i s B e r c a k p u t i h b e r b e n t u k b u l a t p a d a p e r m u k a a n k o r n e a b i a s a n y a m u l t i p l e d a n banyak didapatkan pada petani. Bentuk-bentuk klinik keratitis profunda antara lain adalah : 1. Keratitis interstisialis luetik atau keratitis sifilis congenital. 2. Keratitis sklerotikans

2.6 Patofisiologi Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segeradatang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi.

Maka badan kornea,wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea,segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluhdarah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear ( P M N ) , y a n g m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh

d e n g a n b a t a s - b a t a s t a k j e l a s d a n p e r m u k a a n t i d a k l i c i n , kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea (Vaughan, 2009).Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasasakit juga diperberat dengan

adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris,yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnyad i l a t a s i pembuluh iris. Fotofobia, yang berat pada pada

keban yakan

p e n y a k i t kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada pen yakit ini, y a n g juga merupakan berair penyakit tanda mata kornea,

diagnostik d a n fotofobia umumnya tidak

berharga. umumnya ada tahi

Meskipun menyertai

m a t a kecuali pada ulkus bakteri purulen

(Vaughan, 2009).K a r e n a k o r n e a b e r f u n g s i s e b a g a i j e n d e l a b a g i m a t a dan membiaskan berkas caha ya, lesi kornea umum n ya agak

m e n g a b u r k a n p e n g l i h a t a n , t e r u t a m a k a l a u letaknya di pusat (Vaughan, 2009) 2.7 DIAGNOSIS Anamnesis pasien penting pada pen yakit kornea. Sering dapat d i u n g k a p k a n adanya riwayat trauma---kenyataannya, benda asing dan abrasi merupakan dua lesi yang umum pada kornea. Adanya riwayat penyakit kornea juga bermanfaat. Keratitisakibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun karena erosi kambuh sangat s a k i t d a n k e r a t i t i s h e r p e t i k t i d a k , p e n y a k i t penyakit ditanyakan memakai ini dapat dibedakan lokal yang oleh d a r i gejalanya. pasien, Hendaknya pula telah

pemakaian

obat

karenam u n g k i n

kortikosteroid,

dapat

merupakan

predisposisi

b a g i penyakit bakteri, fungi, atau oleh virus, terutama keratitis herpes

simpleks.

Jugamungkin

terjadi

imunosupresi

akibat

penyakit -penyakit

sistemik, seperti diabe tes,AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus (Vaughan, 2009).Dokter memeriksa di bawah cahaya yang memadai. Pemeriksaan sering lebih mudah dengan meneteskan anestesi lokal. Pemulusan fluorescein dapat memperjelaslesi epitel superfisialis yang tidak mungkin tidak telihat bila tidak dipulas. PemakaianSangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum menyingkirkandiagnosis keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea( s e b a i k n y a d e n g a n s p a t u l a K i m u r a ) y a i t u d a r i d a s a r d a n t e p i u l k u s d e n g a n biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + TintaIndia, dengan angka keberhasilan masing masing 20-30%, 50-60%, 60-75% dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwamai dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan

Nomarski differential interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang

dilaporkancukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar ekstrak maltosa. biomikroskop ( slitlamp ) penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar; jika tidak tersedia, dapat dipakai kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikan perjalanan pantulan cahaya saat menggerakkan cahaya di atas kornea. Daerah kasar yang menandakan defek pada epitel terlihat dengan cara ini

(Vaughan, 2009).M a y o r i t a s k a s u s k e r a t i t i s b a k t e r i p a d a k o m u n i t a s d i s e l e s a i k a n d e n g a n t e r a p i empiris dan dikelola tanpa hapusan atau kultur.Hapusan dan kultur sering membantudalam kasus dengan riwayat penyakit yang tidak jelas. Hipopion yang terjadi di matadengan keratitis bakteri biasanya steril, dan pungsi akuos atau vitreous tidak perludilakukan kecuali ada kecurigaan yang tinggi oleh mikroba endophthalmitis.Kultur adalah cara untuk mengidentifikasi organisme kausatif dan satu-satunyac a r a u n t u k m e n e n t u k a n k e p e k a a n t e r h a d a p a n t i b i o t i k . K u l t u r s a n g a t m e m b a n t u sebagai panduan modifikasi terapi pada pasien dengan respon klinis yang tidak bagusdan untuk mengurangi toksisitas dengan mengelakkan obat-obatan yang tidak perlu.Dalam perawatan mata secara empiris tanpa kultur dimana respon klinisnya tidak bagus, kultur dapat membantu meskipun keterlambatan dalam pemulihan patogendapat terjadi.S a m p e l k o r n e a d i p e r o l e h d e n g a n m e m a k a i a g e n a n e s t e s i t o p i k a l d a n menggunakan instrumen steril untuk mendapatkan atau mengorek sampel dari daerahyang terinfeksi pada kornea. Kapas steril juga dapat digunakan untuk mendapatkan sampel. Ini paling mudah dilakukan dengan perbesaran Slit Lamp .B i o p s i k o r n e a d a p a t d i i n d i k a s i k a n j i k a t e r j a d i r e s p o n y a n g m i n i m a l t e r h a d a p pengobatan atau jika kultur telah negatif lebih dari satu kali dengan gambaran klinisyang sangat mendukung suatu proses infeksi. Hal ini juga dapat diindikasikan jikainfiltrat terletak di pertengahan atau dalam stroma dengan

jaringan atasnya tidak terlibat.Pada pasien kooperatif, biopsi kornea dapat dilakukan dengan bantuan Slit Lamp atau mikroskop operasi. Setelah anestesi topikal, gunakan sebuah p i s a u u n t u k mengambil sepotong kecil jaringan stroma, yang cukup besar untuk memungkinkan pembelahan sehingga satu porsi dapat dikirim unt uk kultur dan yang lainnya untuk histopatologi. Spesimen biopsi harus disampaikanke laboratorium secara tepat waktu.

OBAT-OBAT ANTI JAMUR Pengamatan klinik dan laboratorium memperlihatkan bahwa jamur

berbedasensibilitasnya terhadap anti jamur, tergantun g spesiesnya; hal ini sering dilupakan,d i t a m b a h l a g i j e n i s o b a t a n t i j a m u r y a n g t e r b a t a s t e r s e d i a s e c a r a k o m e r s i a l d i Indonesia. Secara ideal langkah-langkah

yang ditempuh sama dengan pengobatanterhadap keratitis/ulkus bakterialis : 1.Diagnosis kerja atau diagnosis klinik. 2.Pemeriksaan laboratorik : a)Kerokan Gram , Gi ems a kornea, at au KOH diwarnai + Tinta India. atau dengan KOH,

b)Kultur dengan agar Sabouraud ekstrak Maltosa.

3.Pemberian antijamur topikal berspektrum luas. 4.Penggantian mempunyai sifat berikut : 1.Berspektrum luas. 2.Tidak menimbulkan resistensi. 3.Larut dalam air atau pelarut organik. 4.Stabil dalam larutan air. 5 . B e r d a y a e m b e r i a n 6.Tidak p e n e t r a s i p a d a k o r n e a s e t e l a h p obat bila tidak terdapat r e s p o n . Obat yang ideal

s e c a r a

t o p i k a l , subkonjungtival

atau sistemik.

toks ik.

7 . T e r s e d i a s e b a g a i o b a t t o p i k a l a t a u s i s t e m i k . Jenis obat anti jamur adalah sebagai berikut : 1.Antibiotik polyene : a)Tetraene: N ystatin,Nat am ycin B, (Pim ari cin) Hamyein,

b)Heptaene: Amphotericin Candicidin.

Trichomycin,

2.Golongan Imidazoles: Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole. 3.Golongan Benzimidazole: Thiabendazoles. 4.Halogens: Yodium. 5.Antibiotik lain: Cyloheximide, Saramycetin, Griseofulvin. 6.Pyrimidine: Flucytosine. 7.Lain-lain: Thimerosal, Tolnaftate, Cu-sulfat, Gentian Violet.

Antibiotik polyene : Berdaya anti fungi karena mengganggu permeabilitas me m b r a n j a m u r sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen membran dibanding

perubahan reversibeloleh yang bermolekul besar seperti Nystatin, Amphotericin B. Tidak larut dalam air d a n t i d a k s t a b i l p a d a o k s i g e n , c a h a y a , a i r , p a n a s . Golongan ini mempunyai

dayaantifungi spektrum luas tapi tidak efektif terhadap Actinom yces d a n N o c a r d i a . Nystatin semula tersedia secara komersial di Indonesia, tetapi sekarang sedang tidak diproduksi. Mungkin bisa dibuat dari tablet Mycostatin (500.000 unit/tablet) dengankonsentrasi 100.000 unit/ml, walaupun vehikulum talknya iritatif terhadap kornea dankonjungtiva.A m p h o t e r i c i n B 0 , 1 % t e r s e d i a s e c a r a k o m e r s i a l d a n b i l a d i r a g u k a n kestabilannya, bisa dibuat dari preparat perenteral dengan mengencerkannya dengan akuades. Prepanat Amphotericin B iritatif terhadap kornea dan konjungtiva. Obat iniefektif terhadap Aspergillus, Fusanium dan

Candida. Pengobatan intravena tidak dianjurkan karena toksik terhadap ginjal dan penetrasi ke kornea

minimal. N a t a m y c i n ( p i r a m y c i n ) b e r s p e k t r u m l u a s s e p e r t i p o l y e n e l a i n , t e t a p i dilaporkan lebih efektif terhadap Fusaniu m. Di Amerika Serikat lanutan 5% seringdipakai dengan berhasil dan di Eropa tersedia dalam bentuk salep 1% dan

larutan2 , 5 % . W a l a u p u n d a l a m v a d e m i k u m s a l a h s a t u i n d u s t r i f a r m a s i t e r c a n t u m , t e t a p i secara komersial agaknya tidak tersedia.Griseofulvin tersedia luas

secara

komersial

moral,

sayang

preparat

ini

sulitm e n c a p a i c a i r a n t u b u h a t a u j a n i n g a n d a l a m k o n s e n t r a s i t i n g g i s e h i n g g a k u r a n g bermanfaat secara oftalmologik. Golongan Imidazol, dan ketokona zol dilaporkanefektif terhadap Aspergillus, Fusarium, Candida. Tersedia secara komersial dalam bentuk tablet.

Halogen Larutan 0,025% dilaporkan cepat dinonaktifkan oleh berhasil mengobati infeksi air mata dan berdaya Candida albicans ,tetapi penetrasi lemah pada

kornea.Diberikan secara kauterisasi, dapat dengan kapas lidi steril. Thimerosal (Merthiolat) In vitro dilaporkan baik untuk Candida, Aspergillus dan Fusarium, tapi didugazat Hg ini cepat diinhibisi oleh radikal sullihidril di jaringan okule Obat ini ada di Vademikum salah satu pabrik farmasi tetapi secara komersial tidak ada. TERAPI Terapi medikamentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasn ya prepar atkomersial yang tersedia, tampakn ya diperlukan kreativitas dalam im provisasi pengadaan obat, yang utama dalam terapi keratomikosis adal a h m e n g e n a i j e n i s keratomikosis yang dihadapi; bisa dibagi: 1.Belum diidentifikasi jenis jamur pen yebabn ya. 2.Jamur berfilamen. 3 . R a g i (yeast).

4.Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati. Untuk golongan I : T o p i k a l A m p h o t e r i c i n B 1 , 0 2 , 5 m g / m l , T h i o m e r o s a l ( 1 0 mg/ml), Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole. Untuk golongan II : T o p i k a l A m p h o t e r i c i n B , T h i o m e r o s a l , N a t a m y c i n ( o b a t terpilih), Imidazole (obat terpilih). Untuk golongan III : Amphoterisin B, Natamycin, Imidazole.Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagai jenis Antibiotik.Pemberian Amphotericin B subkonjungtival hanya untuk usaha terakhir. Steroidtopikal indikasi, terutama pada saat terapi awal. adalah Diberikan kontra juga

obats i k l o p l e g i k ( a t r o p i n ) g u n a m e n c e g a h s i n e k i a p o s t e r i o r u n t u k m e n g u r a n g i u v e i t i s anterior. Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu : 1. Debridement 2.Flap konjungtiva, partial atau total 3.Keratoplasti tembus Tidak ada pedoman pasti untuk penentuan lamanya t e r a p i ; k r i t e r i a penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau rounding-up) dari lesi-

lesi ireguler pada tepi ulkus, menghilangnya lesi satelit dan berkurang n yainfiltrasi di stroma di sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus.

Perbaikanklinik biasan ya tidak secepat ulkus bakteri atau virus. A d a n y a d e f e k e p i t e l y a n g s u l i t menutup belum tentu menyatakan bahwaterapi tidak berhasil, bahkan kadang-kadangterjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi keratomikosis diperlukankesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua.

DAFTAR PUSTAKA 1.Duane, D Thomas: Clinical Ophthalmology , Volume 4, Philadelphia, Harper & Row Publisher, 1987. 2.Grayson, Merrill: Diseases of The Cornea, Second Edition, London, The C.V. Mosby Company, 1983. 3.Ilyas, S., Mailangkay, H.H.B., Taim, H, Saman, R.R., Sima rmata,

M.,W i d o d o , P . S : I l m u P e n y a k i t M a t a u n t u k D o k t e r U m u m d a n M a h a s i s w a Kedokteran edisi kedua, Jakarta, C. V. Sagung Seto, 2002. 4. Ilyas, Sidarta : I l m u P e n y a k i t M a t a , e d i s i k e d u a , J a k a r t a , B a l a i P e n e r b i t Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002. 5.http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11InfeksiJamur087.pdf/11InfeksiJamur087.html. 6.http://www.usmicro-solutions.com/fungi.html