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P. 1
Enfermedad pélvica inflamatoria por Actinomyces, simulando un tumor pélvico. Informe de cinco casos

Enfermedad pélvica inflamatoria por Actinomyces, simulando un tumor pélvico. Informe de cinco casos

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11/29/2012

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text

original

 
32
Introducci
ó
n
La enfermedad p
é
lvica inflamatoria causada por
 Actinomycesisraelli
es una entidad rara pero descrita con frecuencia en laliteratura.
1
El nombre de
 Actinomyces
significa
hongos rayo
y fue descrito por Harz,
1
en 1877, por el aspecto al microsco-
INFORME DE CASO
Enfermedad p
é
lvica inflamatoria por
 Actinomyces
,simulando un tumor p
é
lvico. Informe de cinco casos
 Inflammatory pelvic disease by
Actinomyces
mimicking pelvictumor. Five cases report 
G. Cort
é
s Mart
í 
nez,* P. Escudero de los R
í 
os,* F. Quijano,* R. Delgado,* D. L
ó
pezHern
á
ndez,* L. Sotelo,** M. Ch
á
vez***
*Servicio de Ginecolog
í 
a-Oncol
ó
gica **Servicio de Radiolog
í 
a ***Servicio de Patolog
í 
a Hospital de Oncolog
í 
a, Centro M 
é 
dico NacionalSiglo XXI. M 
é 
 xico, D.F.
Solicitud de sobretiros:
Dr. Gustavo Cortés, Homero núm.109, despacho201, Col. Polanco, C.P.11560, México, D. F. correo: DrGcortes@aol.com
Resumen
 Introducci
 ó
 n.
La enfermedad p
é
lvica inflamatoria (EPI) por
 Actinomyces
es poco com
ú
n por su presentaci
ó
n cl
í 
nica,radiol
ó
gica e incluso citol
ó
gica; existe la posibilidad de con-fundirla con tumor p
é
lvico.
 Material y m
é
 todo
.
Se analizaron cinco casos de mujeres j
ó
venes con antecedentes de uso de DIU por largo tiempo,dolor p
é
lvico, fiebre y p
é
rdida de peso. A las dos primerascon cuadro cl
í 
nico y radiol
ó
gico de tumor p
é
lvico se les rea-liz
ó
cirug
í 
a extensa y s
ó
lo con laparotom
í 
a se demostr
ó
EPIy estudio histopatol
ó
gico,
 Actinomyces
. Con la tercera se sos-pech
ó
EPI, descartando neoplasia, con cirug
í 
a menos radical.En las dos
ú
ltimas pacientes hubo sospecha cl
í 
nica, radiol
ó
gicay demostraci
ó
n preoperatoria de EPI y se realiz
ó
s
ó
lo drenajelaparosc
ó
pico de absceso tubo ov
á
rico y manejo m
é
dico conpenicilina a dosis altas.
Conclusi
 ó
 n.
La enfermedad p
é
lvica inflamatoria causada por
 Actinomyces israelli
puede simular un tumor p
é
lvico, infil-trando a
ó
rganos vecinos que a la exploraci
ó
n f 
í 
sica, TAC yultrasonido, no es posible distinguir el origen inflamatorio.Lo ideal es sospechar por la evoluci
ó
n cl
í 
nica, uso del dispo-sitivo intrauterino y biopsia guiada por ultrasonido, TAC olaparoscopia, para evitar cirug
í 
as extensas y mutilantes conun alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
 Palabras clave:
enfermedad p
é
lvica inflamatoria,
 Actinomycesisraelli
, tumor p
é
lvico.
Summary
Introduction
. Inflammatory pelvic disease caused by
Actinomyces israelli
 , it is an uncommon disease to simulategynecological malignancies, not only by clinics and radiology findings, also by cytology study.
Material and methods.
We presented five cases of youngwomen with inflammatory pelvic disease by
Actinomyces
(IPDA), with antecedent of using an intrauterine device (IUD) for a long period, pelvic pain, fever, poor appetite withsignificant weight loss and palpable abdominal-pelvic mass. In two cases, with findings clinic and radiology simulate pelvicneoplasm, only the surgical exploration determine a IPDA,with an extensive surgery, and only pathologic study should the diagnostic. In the third case with suspicious of IPDA, not neoplasm and surgery less radical. In two cases with fever, IUD, and image simulated pelvic tu-mor with infiltration to adjacent organs, only the management with antibiotic resolved this problem, with abscess aspirationlaparoscopic.
Conclusion.
The inflammatory pelvic disease by
Actinomycesisraelli
could simulate a pelvic tumor with infiltration toadjacent organs, with clinical, radiological and cytology findings, mimicking pelvic malignancy and it is treated withextensive extirpative surgery. On patients with pelvic massesand history of IUD, might be considered the possibility of inflammatory pelvic disease and imaging guided needle biopsyshould be considered, for ultrasound, computed tomographyor laparoscopy surgery for the identification of 
Actinomyces
 ,and eliminates the need of extensive surgery.
Key words
: inflammatory pelvic disease,
Actinomycesisraelli
 , pelvic tumor.
pio de filamentos radiales en los gr
á
nulos de azufre de lassecreciones. Este microrganismo es un bacilo grampositivo,anaerobio, filamentoso, causal de procesos inflamatorios cr
ó
-nicos con formaci
ó
n de f 
í 
stulas en la regi
ó
n orofacial,pleuropulmonar, cavidad abdominal y en el tracto genital fe-menino, aunque puede considerarse un germen sapr
ó
fito enel caso de la cavidad oral o en vagina. Los tejidos desvi-talizados o en proceso inflamatorio previo pueden favorecer
Gamo Vol. 4 N 
ú
 m. 4, Jul-Ago 2005
102
 
33
el ambiente para su desarrollo. La reacci
ó
n inflamatoria por
 Actinomyces israelli
se caracteriza por supuraci
ó
n cr
ó
nica,necrosis y fibrosis intensa.En la enfermedad p
é
lvica inflamatoria se presenta con uncuadro de deterioro al estado general, p
é
rdida de peso, ano-rexia, s
í 
ntomas urinarios, estre
ñ
imiento y, en raras ocasiones,con formaci
ó
n de trayectos fistulosos, aunque la infiltraci
ó
na
ó
rganos vecinos es frecuente, palpando a lo que parece co-rresponder un tumor diseminado a cavidad p
é
lvica que afectaparametrios y anexos. La mayor
í 
a de las pacientes se encuen-tra en edad reproductiva con el antecedente de usar por largotiempo el dispositivo intrauterino. El diagn
ó
stico se corrobo-ra cuando se acompa
ñ
a de fiebre, leucocitosis y no existela demostraci
ó
n histopatol
ó
gica de neoplasia, aunque sehan descrito casos donde se tienen citolog
í 
as con resultadosfalsos positivos. La biopsia con aguja fina, guiada por ultra-sonido o TAC, puede dar el diagn
ó
stico con la confirmaci
ó
ndel microrganismo y la antibioticoterapia puede controlar elproceso y evitar cirug
í 
as extensas, aunque con la mayor
í 
a delas pacientes s
ó
lo se tiene la certeza hasta realizar laparotom
í 
aexploratoria.
13
Material y m
é
todo
Caso 1
. Femenino de 29 a
ñ
os, sin antecedentes familiares deimportancia, con uso de DIU por tres a
ñ
os, gesta 2, para 2,con dos compa
ñ
eros sexuales y sin control citol
ó
gico, concuadro cl
í 
nico de dolor p
é
lvico de predominio en fosa il
í 
acaizquierda, disuria, polaquiuria, tenesmo rectal, astenia,adinamia, p
é
rdida de peso de seis kilogramos y fiebre inter-mitente de dos meses de evoluci
ó
n. A la E.F., paciente conECOG 1, adelgazada, palidez X, con dolor a la palpaci
ó
n enfosa il
í 
aca izquierda y tumor que corresponde a
ú
tero o anexoizquierdo de aproximadamente 14 cm. A la especuloscopiacon flujo vaginal poco f 
é
tido, blanco, cuello uterino posteriorde consistencia blanda y ulceraci
ó
n superficial en labio pos-terior. Con
ú
tero lateralizado a la izquierda y hace cuerpo contumor p
é
lvico e histerometr
í 
a de siete cent
í 
metros al tactorectal y aparente infiltraci
ó
n a tabique rectovaginal. Latomograf 
í 
a axial computarizada abdominop
é
lvica inform
ó
detumor p
é
lvico de 14 cm, que depende del
ú
tero y anexo iz-quierdo con desplazamiento vesical y rectal, sin interfase yestructuras y aire libre intravesical. Laboratorio conleucocitosis y marcadores tumorales: CA 125, AFP, FBGC yACE normales. Radiograf 
í 
a P-A de t
ó
rax normal, video-panendoscopia con
ú
lcera g
á
strica benigna, colonoscopia conlesi
ó
n ulcerada, circunferencial, elevaciones amamelonadasa 50 cm de margen anal; la biopsia indic
ó
inflamaci
ó
n agudainespec
í 
fica. Cistoscopia con edema bufoso, elevaci
ó
n del pisovesical y en pared lateral izquierda material mucinoso, consospecha de infiltraci
ó
n tumoral.El urocultivo inform
ó
de
 E. coli
sensible a cefalosporinasy amikacina. Biopsia de cuello uterino inicial con c
é
lulasneopl
á
sicas en anillo de sello, sugestivas de met
á
stasis; enuna segunda biopsia se indic
ó
metaplasia y endocervicitis yse descart
ó
la presencia de neoplasia. Se sospech
ó
de enfer-medad p
é
lvica inflamatoria sin eliminar tumor p
é
lvico yse procedi
ó
a laparotom
í 
a exploratoria que inform
ó
de m
ú
l-tiples adherencias en pared, epipl
ó
n,
ú
tero, anexos y vejiga,con absceso del tubo ov
á
rico de ocho x seis x cinco cm y
ú
tero de 10 x ocho x siete cm, indurado. Distorsi
ó
n anat
ó
micade pelvis por proceso inflamatorio intenso, principalmente haciavejiga. Se realiz
ó
histerectom
í 
a Piver I con salpingooforectom
í 
abilateral, cistorrafia por perforaci
ó
n de pared vesical porarriba del tr
í 
gono, con ferulizaci
ó
n de ambos ureteros concat
é
ter doble J.El informe definitivo de patolog
í 
a confirm
ó
proceso infla-matorio agudo y cr
ó
nico con formaci
ó
n de m
ú
ltiples abscesos,asociado a infecci
ó
n por
 Actinomyces
, localizado en el ova-rio izquierdo y tejidos adyacentes. A la paciente en elposoperatorio se le administr
ó
un triple esquema deantibi
ó
ticos, con respuesta favorable. A las tres semanasse retir
ó
la sonda vesical y a las seis, los cat
é
teres urinarios,encontr
á
ndose a 36 meses asintom
á
tica y con sustituci
ó
nhormonal.
Caso 2
. Femenino de 31 a
ñ
os con antecedente de uso de DIUpor cuatro a
ñ
os y cuadro cl
í 
nico de dolor p
é
lvico de variosmeses de evoluci
ó
n, con fiebre de predominio vespertino enel
ú
ltimo mes y p
é
rdida de peso de seis kilogramos aproxi-madamente. Se realiz
ó
ultrasonido y tomograf 
í 
a axialcomputarizada que informaron de tumor p
é
lvico con infiltra-ci
ó
n vesical y
á
reas de necrosis. La cistoscopia indic
ó
hiperemia de mucosa y edema buloso, sin datos de actividadtumoral. Cl
í 
nicamente, la paciente con ECOG 1, adelgazada,con tumor p
é
lvico como de 10 cm, sin delimitar si correspon-de al anexo izquierdo o
ú
tero e histerometr
í 
a de siete cent
í 
-metros. Marcadores tumorales negativos y citolog
í 
acervicovaginal clase II. Se realiz
ó
laparotom
í 
a exploratoriacon datos de aparente tumor en anexo izquierdo e infiltraci
ó
nde cuerpo uterino, firmemente adherido a cara posterior ydomo vesical, realizando histerectom
í 
a con salpingooforectom
í 
abilateral con resecci
ó
n parcial de domo vesical y estudiotransoperatorio de proceso inflamatorio granulomatoso. Elan
á
lisis de patolog
í 
a confirm
ó
como agente causal a
 Actinomyces israelli
. La paciente evolucion
ó
favorablementeen el posoperatorio con doble esquema de antibi
ó
ticos:cefalosporina y metronidazol.
Caso 3.
Femenino de 28 a
ñ
os sin antecedentes de importan-cia, con uso de DIU por dos a
ñ
os, sin control citol
ó
gico,eumenorreica con ritmo de 28 x tres, mult
í 
para y padecimientode dos meses de evoluci
ó
n con amenorrea, p
é
rdida de pesode 10 kilogramos, fiebre, evacuaciones diarreicas de siete ald
í 
a y dolor p
é
lvico. Se inici
ó
su estudio en otro hospital conprueba inmunol
ó
gica de embarazo negativa y ultrasonidop
é
lvico que confirmaron tumor anexo; se realiz
ó
exploraci
ó
nquir
ú
rgica que inform
ó
de
ú
tero aumentado de tama
ñ
o,
Enfermedad pélvica inflamatoria por
Actinomyces,
simulando un tumor pélvico. Informe de cinco casos
Gamo Vol. 4 N 
ú
 m. 4, Jul-Ago 2005
103
 
34
miomatosis, con infiltraci
ó
n a sigmoides y salpinge izquier-da; se procedi
ó
a biopsia de epipl
ó
n descrito como procesoinflamatorio. Fue valorada en el servicio de oncolog
í 
a ypor exploraci
ó
n registr
ó
 
ú
tero de 20 x 12 cm, con cuello ute-rino central de cuatro cent
í 
metros, sin lesiones, con anexoizquierdo indurado, mal definido y doloroso. Marcadorestumorales negativos.Los estudios de laboratorio indicaron anemia y leucocitosise imagen tomogr
á
fica de tumor p
é
lvico mal definido, con sos-pecha de infiltraci
ó
n a asas intestinales y sigmoides, pero conzonas heterog
é
neas. Se consider
ó
enfermedad p
é
lvica infla-matoria por
 Actinomyces
; se practic
ó
biopsia por aspiraci
ó
nguiada por TAC y se inici
ó
tratamiento con penicilina intra-venosa con cultivos negativos, pero con persistencia de dolorabdominop
é
lvico y fiebre. Se realiz
ó
exploraci
ó
n quir
ú
rgicacon datos de abscesos de pared abdominal y en el tubo ov
á
ricoizquierdo de ocho x siete cm adherido a
ú
tero, el cual midi
ó
nueve x siete cm, con ap
é
ndice cecal adherido y sigmoidescon reacci
ó
n inflamatoria. Se practic
ó
histerectom
í 
a Piver I consalpingooforectom
í 
a izquierda y apendicectom
í 
a, con informede patolog
í 
a transoperatorio de inflamaci
ó
n granulomatosa enpared abdominal y absceso de ovario, sin neoplasia. Se conti-nu
ó
en el posoperatorio con antibioticoterapia con evoluci
ó
nfavorable. El estudio de patolog
í 
a confirm
ó
enfermedadp
é
lvica inflamatoria por
 Actinomyces
(caso3).
Caso 4.
Femenino de 32 a
ñ
os con antecedente de DIU porcuatro a
ñ
os y dos meses, con cuadro cl
í 
nico de dolor p
é
lvico,fiebre vespertina, p
é
rdida de peso, disuria, polaquiuria y flu- jo vaginal en cantidad moderada, f 
é
tido, sin mejor
í 
a con eluso de antibi
ó
ticos locales, realizando USG con datos detumor de anexo derecho de nueve cent
í 
metros, con ecos mix-tos, septos gruesos y c
á
psula engrosada y marcadorestumorales negativos. Se realiz
ó
laparoscopia diagn
ó
stica, lacual inform
ó
de adherencias de epipl
ó
n al anexo derecho,proceso inflamatorio intenso que no permiti
ó
la disecci
ó
n, yabsceso del tubo ov
á
rico, el cual se aspir
ó
y coloc
ó
drenajeSaratoga, con cultivo positivo a
 Actinomyces
y
 E. coli
(caso 4), con manejo posoperatorio de penicilina y metro-nidazol y resoluci
ó
n del cuadro sin complicaciones, retirandoel drenaje a los siete d
í 
as y control ultrasonogr
á
fico al mes,y dos meses despu
é
s con evidente mejor
í 
a. La paciente ya noacudi
ó
a control posterior.
Caso 5.
Femenino de 35 a
ñ
os con antecedente de uso de DIUpor tres a
ñ
os, con cuadro cl
í 
nico de dolor p
é
lvico, pujo ytenesmo rectal y evacuaciones diarreicas intermitentes de tresa cinco al d
í 
a. Estudios coproparasitosc
ó
pico y coprocultivonegativos, USG y TAC con informe de tumor p
é
lvico maldelimitado que parece corresponder a cuerpo uterino con in-filtraci
ó
n a ambos anexos y pared rectal, sin interfase.Rectosigmoidoscopia con compresi
ó
n extr
í 
nseca de cara an-terior de recto a ocho cent
í 
metros del margen anal. Citolog
í 
acervicovaginal con cambios inflamatorios intensos, cultivode exudado cervicovaginal de
 E. coli
. La biopsia guiada porultrasonido inform
ó
de
 Actinomyces israelli
. Se inici
ó
trata-miento con penicilina 10 millones de unidades al d
í 
a por 10d
í 
as y retiro del DIU, al igual que las otras pacientes, conremisi
ó
n del cuadro, cl
í 
nica y ultrasonogr
á
ficamente. La pa-ciente se encuentra asintom
á
tica a nueve meses del tratamientoy USG normal.
Comentario
Existen por lo menos seis especies de
 Actinomyces
que pue-den causar procesos inflamatorios cr
ó
nicos, el m
á
s com
ú
n esel
israelli,
1
bacteria grampositiva, anaer
ó
bica, filamentosa, lacual es sapr
ó
fita de cavidad oral e intestino y se localiza comoflora normal vaginal. Se identifica de manera frecuente al rea-lizar citolog
í 
a vaginal, sobre todo en pacientes con uso dedispositivo intrauterino (DIU), con una incidencia entre ochoy 16%, e incluso existen datos de hasta 44%, en comparaci
ó
ncon las que no usan DIU con una incidencia menor al 3%.
2-4
La inserci
ó
n sin exudado cervicovaginal y citolog
í 
a previas,una t
é
cnica deficiente, un uso prolongado y sin control del
Enfermedad pélvica inflamatoria por
Actinomyces,
simulando un tumor pélvico. Informe de cinco casos
Gamo Vol. 4 N 
ú
 m. 4, Jul-Ago 2005
Caso 3Caso 4
104

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