Professional Documents
Culture Documents
Objektif
Algoritma utk menilai dan mengobati pasien yg datang ke Unit Gawat Darurat dgn keluhan
utama Sefalgia (Headache) atau rasa berputar (vertigo)
Pendahuluan
Sakit kepala ungkapan pasien beraneka ragam tapi dapat dibedakan dalam dua kelompok yaitu : pusing (dizziness/vertigo) dan sakit Kepala (headache) 1. Headache - sakit kepala - nyeri kepala - kepala berdenyut (cekot-cekot) 2. Dizziness (Vertigo) - pusing - tujuh keliling - kepala terasa enteng - kepala terasa goyang
Headache (Sefalgia)
Rasa nyeri atau tidak enak yang terletak antara orbita - oksiput timbul dari struktur peka nyeri
Arachnoid
Tulang kepala/skull
Epidemiologi
60-75% orang dewasa mengalami nyeri kepala 1x per tahun. 5-10% akan meminta evaluasi dari Dokter 2.8 juta orang/thn ke UGD krn nyeri kepala Kurang dari 10% pasien UGD dgn keluhan utama nyeri kepala karena kausa sekunder emergensi.
Secondary Headache
1.Head trauma 2. Vascular disorder 3. Nonvascular disorder 4. H from substance or their withdrawal (acute or chronic) 5. H from noncephalic infection 6. Metabolic 7. H referred from cranium, neck, etc 8. Cranial neuralgia, nerve trunk pain, or deafferentation pain a. trigeminal neuralgia b. glossopharyngeal neuralgia c. occipital neuralgia d. superior laryngeal neuralgia e. n. intermedius neuralgia
Secondary Headache
TYPE %
16 69 0.1 2 1
Systemic Infection Head Injury Vascular Disorders Subarachnoid Hemorrhage Brain Tumor
63 4 1 <1 0,1
Headache Category
I. Critical Secondary causes requiring emergent identification & treatment II. Critical secondary causes not necessarily requiring emergent identification or treatment
Examples
SAH, meningitis, brain tumor with raised ICP Brain tumor without raised ICP
III. Generally benign and reversible secondary causes IV. Primary Headache syndromes
CT Scan
Algoritma Headache
Keluhan Utama: Headache
Headache Alarms Anamnesa & Pem Fisik Riwayat Gangguan Sakit Kepala yang Serius
No Ya
Diagnosa Sefalgia
A. Anamnesa 1. Kapan serangan nyeri kepala yang pertama ? - akut : SAH, a. carotis diseksi, ruptura AVM, meningitis, pasca sanggama - kronik : chronic cluster headache - serangan pertama kali pd usia > 50 thn : tumor 2. Frekuensi ? 3. Lama serangan ? 4. Berapa kali serangan per hari ?
Lumbar puncture
Hemorrhage, infection, increased CSF pressure
Limited indications for MRI, MRA, or Angiography Laboratory studies based on suspected etiologies
Pendahuluan
Definisi : nyeri kepala episodik yang berlangsung 4 sp 72 jam, dengan gejala yang khas. Karakteristik nyeri kepala disertai gejala neurologik gastrointestinal, dan gejala otonom. Insiden wanita 18%, dan pria 6 % . Frekwensi, durasi dan disabiliti bervariasi antara penderita dan di antara serangan. Migraine kausa ? diduga gangguan neurobiologik. Berhubungan dgn perubahan sensitivitas sistem saraf dan aktivasi sistem trigeminal-vaskuler.
Gejala Migraine
Migraine : 1. sederhana (tanpa aura) 2. klasik (migraine dengan aura) Aura : gejala fokal neurologi yang komplek mendahului/bersamaan dgn serangan nyeri kepala. 1. aura visual; zigzag lines, scintillating scotomas, bright flashes of light, alteration in the size or shape of objects in the visual field 2. others; paresethesias, aphasia, motor weakness (unilateral), dysarthria.
Frekuensi
Derajat nyeri
1-4/bln
Sedang/berat
1-30/bln
ringan/sedang
1-3/hr at 3-12/bln
Sangat berat
Durasi
Sifat nyeri Periodisitas Riw keluarga
4-72 jam
Berdenyut () (+++)
Variasi
Tumpul (-) ()
15menit-3jam
Tajam, bosan (+++) ()
Terapi Non-farmasi
Dapat diberikan tersendiri atau bersama terapi pencegahan utk meningkatkan perbaikan klinik - Latihan relaksasi - Kombinasi biofeedback termal & terapi relaksasi - EMG biofeedback - Terapi cognitive-behavioral
Penatalaksanaan
Tatalaksana Migraine Akut dibagi 4 tipe : A. Ringan (mild) - analgesik sederhana - NSAIDs - metoclopramide, kalau perlu jika ada mual atau muntah B. Sedang (moderate) - NSAIDs - ergotamine : oral, nasal - metoclopramide - sumatriptan : oral, nasal - DHE (Dehidroergotamine) : nasal
Penatalaksanaan .. 2
Tatalaksana Migraine Akut dibagi 4 tipe : C. Berat (severe) - ergotamine rectal (kadar plasma 20x dari oral) ditambah anti emetic rectal, - sumatriptan : sc 6mg, nasal spray 5 dan 20mg, oral 25, 50mg (eropa 100mg) - DHE : im, nasal D. Sangat berat (extremely severe) - ketoralac : im 60 mg - DHE : iv, ditambah dengan metoclopramide, - dopamine antagonists, - opioid
ringan sp sedang aspirin, acetaminofen NSAID ( antiemetik) Kombinasi analgesik Respon tdk adekuat Th/ = migraine berat
ada mual muntah diare + antiemetik, antimigraine non oral Frek >3/bln, lamanya >48 jam, aura lama, Th/ tdk efektif Pertimbangkan Th/ pencegahan
berat Triptans DHE nasal-spray opioid (codein + analgesik ringan), butorphanol opioid > kuat, meperidine, propoxyphene, oxycodone corticosteroid : prednison
PENCEGAHAN
* Banyak bukti data klinis bahwa migraine timbul karena hipereksitabilitas sistem saraf sentral * Tujuan Terapi Pencegahan : - Mengurangi frekuensi, derajat, dan durasi serangan nyeri kepala - Meningkatkan keberhasilan terapi akut - Meningkatan fungsi dan mengurangi disabiliti
Dosis
60-240 mg/hr 10-20 mg/hr
Drug
TCA Amitriptilin Imipramine
Dosis
10-200 mg/hr 10-150 mg/hr 10-80 mg/hr 50-200 mg/hr
Suggeted agents
blocker, Ca channel antagonist TCA, SSRIs MAO inhibitors Divalproex sodium AED Idem, TCA, SSRIs, Sedating TCA NSAIDs blocker
Terapi Pencegahan
Kegagalan terapi pencegahan :
Diagnosis tidak tepat Dosis obat tidak adekuat Waktu pemberian tidak adekuat Tidak mengenal komorbiditas (depresi, axietas,dll) Harapan yg tidak realistik
Pendahuluan
Vertigo (giddy, dizzy, pusing): berasal dari bahasa Latin vertere = memutar makna masalah keseimbangan. Keluhan nomor 3 terbanyak setelah sefalgi dan nyeri pinggang. Vertigo : adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dr tubuh atau lingkungan sekitarnya dpt disertai gejala otonom (pucat, keringat dingin, mual, muntah dan pusing).
Etiologi Vertigo
Gangguan sistem vestibuler perifer
Telinga luar : serumen, benda asing Telinga tengah : retraksi memb timpani, OMPA, OM dgn efusi, labirintis, kolesteatom, rudapaksa dgn perdarahan. Telinga dalam : labirintis akut toksi, trauma, ggn vaskuler, alergi, hidrops labirin (morbus Meniere), mabuk gerakan, vertigo postural N. VIII: infeksi, trauma, atau tumor Inti vestibuler : infeksi, trauma, perdrhan, trombosis a. serebeli post inferior, tumor, MS
Etiologi Vertigo .. 2
Gangguan Susunan Saraf Pusat
TIA, stroke. Infeksi : meningitis, ensefalitis, abses, lues Trauma : kepala, labirin Tumor Migraine epilepsi
Gangguan kardiovaskuler
Syncope, hipertensi kronis, arteriosklerosis, anemia, AF paroksismal, stenosis aorta dan insufisiensi, dll.
Etiologi Vertigo .. 3
Kelainan endokrin:
hipoparatiroid, hipotiroid, hipoglikemi, tumor medula adrenal, keadaan menstruasi, hamil atau menopause.
Kelainan mata:
Kelainan propioseptik
Patofisiologi
Alat Keseimbangan Tubuh (AKT)
A. Organ vestibuler (> 50%) 1. Statis labirin - utriculus - sacculus 2. Kinetik labirin - canalis semicircularis - ampula 3. n. vestibularis & gg Scarpa B. Optokinetik: retina, otot bola mata, dll C. Somatokinetik: kulit, persendian, otot, dll
B
Nerve Acusticus
Membranous Labyrinth
endolymp
bulu getar
Nucl. Vestibular Serebellum saraf pelepasan NT Kortek serebri vestibular (glutamat)* Hipotalamus Form. retikularis
influx Ca**
depolarisasi
NT eksitator (impul aferen) : glutamat, aspartat, asetilkolin, histamin, substan P. Impul eferent : NT inhibitor antara lain GABA, glisin, NA, dopamin, serotonin
I am Dizziness
Vertigo (Sensation of motion) Syncope (Sensation of Impending faint) Disequilibrium ill-defined giddiness other than vertigo, syncope or disequilibrium Psychiatric Disorders
-hyperventilation syndrome -anxietas neurosis -hysterical idem -affective disorder -etc
Neurologic Disorders
-multiple sensory disorders. -cerebellar dysfunction -nonfunctioning labyrinths -extrapyramidal disorders -drug intoxication -posterior fossa tumor, etc
Diagnosis
Presyncope
Hipotensi ortostatik: perbedaan tensi pada posisi baring dgn duduk > 10-15mmHg Aritmia cordis: pada pem EKG monitor ditemukan ggn irama (sinus bradikardi, AF, dll) Presyncope vasodepressor: khas anamnesa tidak ada ggn jantung dan saraf. Hiperventilasi : khas gejala berhubungan dengan dispnea anxietas.
Diagnosis .. 2
Psychologis
Berhubungan dgn gejala akut atau kronik anxietas Pasien fokus pada gejala somatik(dizzinya & gejala otonom) dibanding rasa cemas krn anxietasnya
Disequilibrium
Berjalan langkah lebar dan ataxia, dpt dibedakan ggn ringan berjalan pada keadaan ggn vestibuler atau ggn sensorik Ggn vestibular bilateral mungkin/tidak disertai ggn pendengaran, D/timbul ggn pd stimulasi kalori dan stimulasi putar.
Diagnosis .. 3
Vertigo
BPV: Timbul nystagmus vertikal pd tes Dix-Hallpike, jika diulang serangan nystagmus berkurang Vestibular neuritis: gambaran klinis yg khas timbul vertigo spontan berlangsung lama, tapi bbrp hari berangsur , pada pemeriksaan ada ggn vestibular perifer unilat (nystagmus spontan) tdk ada gejala neurologi. Synd Meniere: vertigo dgn ggn pendengaran nada rendah yg fluktuatif. Migraine: sefalgia dgn vertigo, ggn pendengaran (-)
Diagnosis .. 4
VBI:serangan tiba2 tanpa faktur pencetus dalam waktu bbrp menit hilang, disertai dgn keluhan lain ggn penglihatan, diplopia, disartri, parese atau kesemutan. Infark brainstem: sindrom stroke krn lesi sirkulasi posterior, mudah dikenal krn ada gejala neurologi. Infark Cerebeller: dpt samar dgn gejala ggn telinga bag dlm, biasanya ada gejala ataxia tubuh waktu berganti posisi, dan gaze evoked nystagmus sbg indikasi ggn sentral C-P angle tumor: diagnosa periksa audiometri dan MRI dgn kontras utk deteksi tumor yg masih baru
Vertigo Sentral
Serangan gradual Keluhan konstan/menetap Gejala rasa goyang dan ataxia lebih menonjol Diplopia
Disartria
Ada gejala batang otak yg berdekatan Gejala spt diayun kuat (oscillopsia)
Tanda vital
Cek hipotensi ortostatik, periksa tensi kanan-kiri (ggn a. subcalvian), cek suhu tubuh.
THT
Mata: visus, gerakan bola mata, nystagmus (tes provokasi), reflek vestibulo-okuler, dll. Telinga: memb timpani, pendengaran, dll. Cervical: cek pembuluh darah leher (bruits)
Traktus GI
Keluhan perdarahan lambung, ggn pencernaan.
Neurologi
Saraf kranialis: diplopia, disartri, nystagmus, dll Sensori-motor: cek fungsi propioseptik, rasa raba, rasa getar, parese, hipotonia (ggn serebeller). koordinasi: cek past pointing, finger to nose, rebound. Langkah (gaya berjalan): tes jalan lurus buka/tutup mata, tandem, tes Romberg
Latihan vestibuler
Latihan Vestibuler
Jam
Topik
Approach to the unconcious patient Vertigo and emergency headache Approach to the unconcious patient Vertigo and emergency headache ICP as emergency
Kelompok 2.
Selasa 8/3/11
Rabu 9/3/11
08.15-09.00
09.15-10.00
Fish
Liver
Milk
Headache (Sefalgia)
Pain or discomfort between the orbits and occiput arising from pain sensitive structures.
Patofisiologi Migraine
Kranial : venous sinuses dgn v. aferent Arteri pd basis serebri dan cabang-cabang arteri besar. Arteri dura
Dura dekat basis otak dan cabang arteri besar. Semua struktur extrakranial
Parenchyma Otak
Ependyma
Choroid
Pia Arachnoid
Tension
Cluster
Migraine