LAPORAN KASUS RGB SEORANG LAKI-LAKI USIA 31 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR CLAVICULA 1/3 MEDIAL SINISTRA

Oleh: Dok e! M"#$ Pe!%o#e : & No'e()e!-31 De*e()e! +,11

Pe()%()%-.: #!/ G"- "! S"!0$ Al$(1 S2/BA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR/ MOE3ARDI SURAKARTA +,11

BAB II TIN4AUAN PUSTAKA A/ A22e-#%*% %* 1/ De5%-%*% Appendisitis adalah peradangan dari Appendix vermicularis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. +. A-$ o(% #$- F%*%olo.% Appendiks merupakan organ berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih 10 cm (3-1 cm!" berpangkal di caecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. #etak appendiks dapat bermacam-macam" yaitu$ iliacal" retrocaecal intraperitoneal (% &! atau retroperitoneal dan antecaecal" pelvical. Appendiks dipersara'i oleh persara'an parasimpatis yang berasal dari cabang (. )agus dan persara'an simpatis yang berasal dari (. *horacalis +. ,erdarahan appendiks berasal dari A. Appendicularis yang merupakan arteri tanpa kolateral" sehingga jika arteri ini tersumbat" appendiks akan mengalami ganggren. Appendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-- ml per hari. #endir ini normalnya dicurahkan ke dalam lumen lalu mengalir ke dalam caecum. .ambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan dalam terjadinya apendisitis. /mmunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh 0A#* (0ut Associated #ymphoid *issue! di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks adalah /gA" yang ber'ungsi sebagai pelindung terhadap in'eksi.

3/ E %olo.% ,enyebab pasti belum diketahui" tapi ada beberapa 'aktor pencetusnya" antara lain $ - 1umbatahn lumen appendiks akibat $ hiperplasi kelenjar getah bening" 'ecolith" cor'us alienum. - /n'eksi dari bakteri 2. 3oli dan 1treptokokus. - 4ebiasaan makan makanan rendah serat yang dapat menimbulkan konstipasi sehingga meningkatkan tekanan intrasekal yang menimbulkan timbulnya sumbatan 'ungsi appendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman 'lora kolon sehingga menjadi appendisitis akut. 6/ E2%#e(%olo.% /nsidens pria berbanding wanita sama. 5mur terbayak adalah dewasa muda" yaitu antara umur -0-30 tahun. 7/ P$ o5%*%olo.% Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks oleh hyperplasia 'olikel lim'oid" 'ecolith" benda asing" striktur akibat peradagan sebelumnya atau tumor. 6bstruksi tersebut menyebabkan

mukus yang di produksi oleh mukosa mengalami bendungan. 7akin lama mukus tersebut makin banyak namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. *ekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran lim'e yang mengakibatkan udem" diapendesis bakteri dan ulserasi mukosa. ,ada saat inilah terjadi apendisitis akut 'okal yang ditandai nyeri epigastrium. 8ila sekresi mucus berlanjut" tekanan akan terus meningkat" hal tersebut akan mengakibatkan obstruksi vena" udem bertambah" dan bakteri menembus dinding. 4arena obstruksi vena dapat terbentuk thrombus yang menyebabkan timbulnya iskemi yang bercampur kuman yang mengakibatkan timbulnya pus. ,eradangan ini dapat meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. 4eadaan ini disebut appendisitis supurati' akut. 8ila kemudian aliran arteri terganggu maka akan terjadi in'ark dinding appendiks yang diikuti dengan gangren. 1tadium ini diserbut appendisitis gangrenosa. 8ila dinding yang telah raouh ini pecah maka akan terjadi appendisitis per'orasi. 8ila semua proses diatas berjalan lambat" omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah appendiks hingga timbul suatu masa lokal yang disebut in'iltrat appendikularis. ,eradangan appendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. ,ada anak-anak" karena omentum lebih pendek" appendiks lebih panjang" dinding lebih tipis dan daya tubuh yang masih kurang maka memudahkan terjadinya per'orasi. 1edangkan pada orang tua" per'orasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. 8/ D%$.-o*%* $/ Ge9$l$ - (yeri samar-samar dan tumpul (nyeri visceral! di epigastrium yang terkadang disertai mual" muntah dan anoreksia. - (yeri di perut daerah kanan bawah di titik 7c 8urney yang dirasakan

lebih tajam dan jelas yaitu nyeri tekan" nyeri lepas dan nyeri ketok. - 4onstipasi - :emam (biasanya sub'ebris" yaitu antara 3;" -3<" 3!. - #ekositas )/ Pe(e!%k*$$- 5%*%k - (yeri ketok (=!" nyeri tekan (=! nyeri lepas (=! pada titik 7c 8urney - :e'ans 7uskular (=! - >ovsing 1ign (=! $ nyeri kanan bawah pada penekanan abdomen bagian kiri karena adanya udara dalam rongga abdomen. 8lumberg 1ign (=! $ nyeri kanan bawah bila tekanan sebelah kiri dilepaskan. ,soas 1ign (=!$nyeri saat kaki kanan diangkat (pasien dalam keadaan terlentang!" nyeri disebabkan adanya regangan peritoneum" terutama pada appendiks retrosekal. - >ectal *ouche $ nyeri teklan pada jam ?-1:/ Pe(e!%k*$$- 2e-"-9$-. : - 510 - #aparoscopy &/ D%$.-o*$ B$-#%-. - 0astroenteritis - :engue @ever - 0angguan alat kelamin wanita $ endometriosis" kista ovarium. - /n'eksi panggul (salpingitis ! - 4ehamilan ektopik terganggu ;/ Pe-$ $l$k*$-$$a. 6perasi 3ito $ untuk appendisitis akut" abses dan per'orasi b. 6perasi 2lekti' $ untuk appendisitis kronik. c. 4onservati'$ - 8ed rest total posisi @owler - :iet rendah serat - Antibiotik spektrum luas.

</ P!o.-o*%* :engan diagnosa yang akurat serta pembedahan" tingkat mortalitas dan morbiditas sangat kecil. 4eterlambatan diagnosa akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas. 1erangan berulang dapat terjadi jika appendiks tidak diangkat. B/ Pe!% o-% %* 1/ De5%-%*% ,eritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri. +/ A-$ o(% ,eritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersi'at epitelial. ,ada permulaan" mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. :i tara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. 2nteron didaerah abdomen menjadi usus. 4edua rongga mesoderm" dorsal dan ventral usus saling mendekat" sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi peritonium.#apisan peritonium dibagi menjadi 3" yaitu$ 1.#embaran yang menutupi dinding usus" disebut lamina visceralis (tunika serosa!. -.#embaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis. 3.#embaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis. #embaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis kanan kiri saling menempel dan membentuk suatu lembar rangkap yang disebut duplikatura. 6rgan-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu gaster" hepar" vesica 'ellea" lien" ileum" jejenum" kolon transversum" kolon sigmoid" sekum" dan appendix (intraperitoneum!A pankreas" duodenum" kolon ascenden B descenden" ginjal dan ureter (retroperitoneum!. 6/ P$ o5%*%olo.% >eaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya

eksudat 'ibrinosa. 4antong-kantong nanah (abses! terbentuk di antara perlekatan 'ibrinosa" yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnyasehingga membatasi in'eksi. ,erlekatan biasanya menghilang bila in'eksi menghilang" tetapi dapat menetap sebagai pita-pita 'ibrosa" yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus. ,eradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami kebocoran. Cika de'isit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresi'" maka dapat menimbulkan kematian sel. ,elepasan berbagai mediator seperti misalnya interleukin" dapat memulai respon hiperin'lamatorius" sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. 4arena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal" produk buangan juga ikut menumpuk. *akikardi awalnya meningkatkan curah jantung" tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia. 6rgan-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem. 6edem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. ,engumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. .ipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu" masukan yang tidak ada" serta muntah. *erjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus" lebih lanjut meningkatkan tekana intra abdomen" membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan per'usi. 8ila bahan yang mengin'eksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila in'eksi menyebar" dapat timbul peritonitis umum. :engan perkembangan peritonitis umum" aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitikA usus kemudian menjadi atoni dan meregang. 3airan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus" mengakibatkan dehidrasi" syok" gangguan sirkulasi dan oliguria. ,erlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.

1umbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik (sumbatan! maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. /leus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersi'at total atau parsial" pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi per'orasi usus dan karena penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis. 7/ Kl$*%5%k$*% 8erdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasi'ikasikan sebagai berikut$ a.,eritonitis bakterial primer 7erupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum peritoneum dan tidak ditemukan 'okus in'eksi dalam abdomen. ,enyebabnya bersi'at monomikrobial" biasanya 2. 3oli" 1reptococus atau ,neumococus. ,eritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua" yaitu$ 1.1pesi'ik $ misalnya *uberculosis -.(on spesi'ik$ misalnya pneumonia non tuberculosis dan tonsilitis. @aktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi" keganasan intraabdomen" imunosupresi dan splenektomi. 4elompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom ne'rotik" gagal ginjal kronik" lupus eritematosus sistemik" dan sirosis hepatis dengan asites. b.,eritonitis bakterial akut sekunder (supurativa! ,eritonitis yang mengikuti suatu in'eksi akut atau per'orasi tractusi gastrointestinal atau tractus urinarius. ,ada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang 'atal. 1inergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya in'eksi ini. 8akterii anaerob" khususnya spesies 8acteroides" dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan in'eksi.1elain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis. 4uman dapat berasal dari$ - #ukaDtrauma penetrasi" yang membawa kuman dari luar masuk ke dalam

<

cavum peritoneal. - ,er'orasi organ-organ dalam perut" contohnya peritonitis yang disebabkan oleh bahan kimia" per'orasi usus sehingga 'eces keluar dari usus. - 4omplikasi dari proses in'lamasi organ-organ intra abdominal" misalnya appendisitis. c.,eritonitis tersier" misalnya$ - ,eritonitis yang disebabkan oleh jamur - ,eritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan. 7erupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung" seperti misalnya empedu" getah lambung" getah pankreas" dan urine. d.8entuk lain dari peritonitis$ - AseptikDsteril peritonitis - 0ranulomatous peritonitis - .iperlipidemik peritonitis - *alkum peritonitis 8/ D%$.-o*%* a. 0ejala klinis Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda E tanda rangsangan peritonium. >angsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan de'ans muskular" pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah dia'ragma. ,eristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. 8ila telah terjadi peritonitis bakterial" suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia" hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. >angsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. (yeri subjekti' berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan" berna'as" batuk" atau mengejan. (yeri objekti' berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi" nyeri tekan lepas" tes psoas" atau tes lainnya. b.,emeriksaan laboratorium ,ada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis" hematokrit yang meningkat dan asidosis metabolik.

c.,emeriksaan +->ay @oto polos abdomen 3 posisi (anterior" posterior" lateral!" didapatkan $ Adanya kekaburan pada cavum abdomen" preperitonial 'at dan psoas line menghilang" dan adanya udara bebas subdia'ragma atau intra peritoneal. &/ Te!$2% ,rinsip pengobatan secara umum adalah mengistirahatkan saluran cerna dengan memuaskan pasien" pemberian antibiotik yang sesuai" dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogratrik atau intestinal" penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena" pembungaan 'ocus septic (appendik! atau penyebab radang lainnya" bila mungkin dengan mengalirkan nanah keluar dan tindakan E tindakan menghilangkan nyeri. ,rinsip umum dalam menangani in'eksi intrabdominal ada 9" antara lain $ 1. 4ontrol in'eksi yang terjadi -. ,embersihan bakteri dan racun 3. 7emperbaiki 'ungsi organ 9. 7engontrol proses in'lamasi 2ksplorasi laparotomi segera dilakukan pada pasien dengan akut peritonitis. C/ L$2$!$ o(% 1/ De5%-%*% 1uatu tindakan pembedahan dengan cara membuka dinding abdomen untuk mencapai isi rongga abdomen. +/ I-#%k$*% *indakan laparotomi biasa dipertimbingkan pada semua kelainan intraabdomen yang memerlukan operasi baik darurat maupun elekti'. 4elaianan teersebut diantaranya adalah appendicitis" hernia" kista ovarium" kanker serviks" kanker ovarium" kanker tuba 'alopi" kanker uterus" kanker hati" kanker lambung" kanker kolon" kanker kandung kemih" kehamilan ektopik" mioma uteri" peritonitis dan lali-lain. 3/ 4e-%* %-*%*%-

10

/ncisi )ertikal (midline" paramedian" supraumbilikal" in'raumbilikal!" /ncisi *ransverse dan 6bliFue (7c8urney gridiron " 4ocher subcostal! 6/ a. Teh-%k o2e!$*%7idline 2pigastric /ncision /ncisi dilakukan persis pada garis tengah dimulai dari ujung ,roc. +iphoideus hingga 1 cm diatas umbilikus. 4ulit" 'at subcutan" linea alba" 'at extraperitoneal" dan peritoneum dipisahkan satu persatu. b. 7idline 1ubumbilical /ncision /ncisi dilakukan persis pada garis tengah"dan bisa merupakan perluasan dari 7idline c. 2pigastric /ncision. 1ebagai aturan umum" peritoneum harus dibuka dari ujung bawah dari incisi" untuk menghindari lig.'alci'orme" tetapi untuk 7idline 1ubumbilical /ncision peritoneum harus dibuka dari bagian atas incisi untuk menghindari cidera kandung kemih. ,eritoneum harus dibuka dengan sangat hati-hati. 3ara yang paling aman adalah membukanya dengan menggunakan dua klem arteri" yang dijepitkan dengan sangat hati-hati pada peritoneum. 4emudian peritoneum diangkat dan sedikit diggoyang-goyang untuk memastikan tidak adanya struktur dibawahnya yang ikut terjepit. 4emudian peritoneum diincisi dengan menggunakan pisau. /ncisi ini harus cukup lebar untuk memasukkan - jari kita yang akan dipergunakan untuk melindungi struktur dibawahnya sewaktu kita membuka seluruh peritoneum. d. 5pper ,aramedian /ncision /ncisi ini dapat dibuat baik di sebelah kanan atau kiri dari garis tengah. 4ira-kira -" - cm dari garis tengah. /ncisi dilakukan vertical" mulai dari batas costa" berakhir pada --< cm dibawah umbilicus. e. #ower ,aramedian /ncision /ncisi ini similiar dengan 5pper ,aramedian /ncision dan" biasanya" memang merupakan perluasan dari 5pper ,aramedian /ncision hingga dapat mencapai abdomen dari batas costa hingga ke pubis. .anya pada

11

tipe incisi ini harus diperhatikan pembuluh darah 2pigastrica /n'erior yang harus dipisahkan dan diikat. '. #ateral ,aramedian /ncision Adalah modi'ikasi dari ,aramedian /ncision yang dikenalkan oleh 0uillou et al. :imana incisi dilakukan pada pertemuan dari pertengahan dan 1D3 luar dari rectus sheat. ,ada titik ini anterior rectus sheat terdiri dari - lapis. Anterior sheat dipisahkan dari otot rectus. :an kemudian ,osterior sheat atau peritoneum " atau keduanya dipisahkan dengan cara yang sama dengan anterior sheat. 1ecara teoritis" tekhnik ini akan memperkecil kemungkinan terjadinya wound dehiscence dan incisional hernia. g. )ertical 7uscle 1plitting /ncision /ncisi ini sama dengan conventional paramedian incision" hanya otot rectus pada incisi ini dipisahkan secara tumpul (splitting longitudinally! pada 1D3 tengahnya" atau jika mungkin pada 1D% tengahnya. /ncisi ini berguna untuk membuka scar yang berasal dari incisi paramedian sebelumnya. h. 4ocher 1ubcostal /ncision /ncisi 1ubcostal kanan yang biasanya digunakan untuk megakses gallbladder dan biliary passages. 1edangkan incisi subkostal kiri dilakukan biasanya untuk splenektomi elekti'. /ncisi dilakukan mulai dari garis tengah" -" cm di bawah ,roc. cm +iphoideus dan diperluas menyusuri batas costa kira-kira -" i. 1plit /ncision :ilakukan untuk kasus Appendicitis Akut dan diperkenalkan oleh 3harles 7c8urney pada tahun 1<?9. /ncisi dilakukan pada titik 7c8urney secara transverse skin crease" tetapi jika penderitanya gemuk atau jika mungkin diperlukan untuk memperluas incise maka dibuat incise obliFue. i. ,'annenstiel /ncision /ncisi yang popular dalam bidang gynecologi dan juga dapat memberikan akses pada ruang retropubic pada laki-laki untuk melakukan

dibawahnya" sepanjang kira-kira 1- cm 7c8urney 0ridiron Atau 7uscle

1-

extraperitoneal retropubic prostatectomy. /ncisi dilakukan kira-kira diatas symphisis ,ubis skin crease sepanjang G 1- cm. 7/ Ko(2l%k$*% %-:%*%+ a.1titch abscess

cm

8iasanya muncul pada hari ke 10 postopersi atau bisa juga sebelumnya" sebelum jahitan incisi tersebut diangkat. Abses ini dapat super'icial ataupun lebih dalam. Cika dalam ia dapat berupa massa yang teraba dibawah luka" dan terasa nyeri jika di raba. Abses ini biasanya akan diabsopsi dan hilang dengan sendirinya" walaupun untuk yang super'icial dapat kita lakukan incisi pada abses tersebut. Antibiotik jarang diperlukan untuk kasus ini. b. dan 1ellulitis proses in'lamasi sekitarnya. ,enyebabnya dapat berupa 8iasanya jahitan akan terkubur didalam kulit sebagai hasil dari edema 1taphylococcus Aureus" 2. 3olli" 1treptococcus @aecalis" 8acteroides" dsb. ,enderitanya biasanya akan mengalami demam" sakit kepala" anorexia dan malaise. 4eadaan ini dapat diatasi dengan membuka beberapa jahitan untuk mengurangi tegangan dan penggunaan antibiotika yang sesuai. :an jika keadaannya sudah parah dan berupa suppurasi yang extensi' hingga kedalam lapisan abdomen" maka tindakan drainase dapat dilakukan. c./n'eksi gas gangrene pada luka abdomen 8iasanya berupa rasa nyeri yang sangat pada luka operasi" biasanya 1--;jam setelah operasi" peningkatan temperature (3?H -91H 3!" *akhikardia (1-0-190Dm!" shock yang berat. 4eadaan ini dapat diatasi dengan melakukan debridement luka di ruang operasi" dan pemberian antibiotika" sebagai pilihan utamanya adalah penicillin 1 juta unit /7 dilanjutkan dengan 00.000 unit tiap < jam. d. .ematoma

13

4ejadian ini kira-kira -& dari komplikasi operasi. 4eadaan ini biasanya hilang dengan sendirinya" ataupun jika hematom itu cukup besar maka dapat dilakukan aspirasi. e.4eloid 1cars Cika keloid scar yang terjadi tidak terlalu besar maka injeksi triamcinolone kedalam keloid dapat berguna" hal ini dapat diulangi % minggu kemudian jika belum menunjukkan hasil yang diharapkan. Cika keloid scar nya tumbuh besar" maka operasi excisi yang dilanjutkan dengan skin-gra't dapat dilakukan. '. :isrupsi luka abdomen :isrupsi ini dapat partial ataupun total. /nsidensinya sendiri bervariasi antara 0-3 &. :an biasanya lebih umum terjadi pada pasien I%0 tahun dibanding yang lebih muda. #aki-laki dibanding wanita 9 $ 1. D/ Ileo* o(0 a. :e'inisi *indakan bedah membuat suatu opening antara usus halus dengan dinding abdomen yang biasanya berasal dari ileum distal atau bahkan lebih proximal dari usus halus. b. >uang lingkup 5sus halus c. /ndikasi ileostomi - Atresia jejunuilial - 7econium plug ileus - (ecrotiJing 2nterocolitis - *otal aganglionosis ,enyakit .irchsprung - /ntussusepsi yang mengalami nekrosis d. *eknik operasi 1ecara singkat tehnik dari ileostomi dapat dijelaskan sebagai berikut $ 1etelah penderita diberi narkose dengan endotracheal penderita diletakkan dalam posisi supine. :esin'eksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik kemudian

19

dipersempit dengan linen steril. ,enempatan stoma adalah hal yang sangat penting. Kuadrant kanan dan kiri bawah abdomen merupakan tempat yang dianggap ideal untuk stoma. Alternati' lain dapat dipergunakan Fuadrant atas" umbilicus atau midline. 8eberapa type dari ileostomi $ 1. :ouble loop ileostomy -. :evided ileostomy 3. 7ikulicJ ileostomy 9. 8ishop-koop ileostomy . 1antuli ileostomy 5ntuk mempertahankan kon'igurasi dinding perut dibawah stoma dilakukan traksi menggunakan 4ocher clamps pada dermis" 'ascia dan peritonium. 4urang lebih diameter - E 3 cm dieksisi" lemak diincisi dan dilakukan insisi longitudinal kurang lebih 3 E 9 cm disepanjang lapisan dengan menggunakan - E 3 retraktor setiap lapisan. .al ini dilakukan bersamaan dengan menekan ke atas dengan satu jari dari dalam dinding abdomen dan jari lain mempertahankan kocher clamps. 7usculus rectus kemudian disisihkan secara vertikal dengan arteri clamps dan perdarahan dirawat. 4emudian 'ascia posterior dan peritonium dipotong dengan melindungi bagian bawah abdomen. 4emudian jari dimasukkan dari bawah untuk memastikan opening cukup untuk mengakomodasi ileum. Cari tengah harus dapat keluar masuk sampai interphalang dan ujung jari tengah dapat terlihat. .al ini untuk mencegah terjadinya komplikasi opening yang terlalu besar yaitu hernia atau prolaps atau terlalu kecil dengan simptom obstruksi. /leum kemudian dibawa ke dinding abdomen dengan babcock clamp secara lurus dan diamati jangan sampai mesentrium terpelintir. *epi mesenterium kemudian dijahit anterior dinding abdomen dengan interrupted atau continous suture. ,enjahitan dimulai dari tepi stoma dengan meninggalkan -" cm gap sampai ke ligament 'alci'orme jangan sampai merusak vascularisasi mesentrium. ,enjahitan stabilisasi dilakukan dengan 3.0 non absorbable pada lapisan seromuscular ileum dan peritonium di sekeliling apertura internal.

7aturasi dari stoma dilakukan setelah dinding abdomen ditutup dan ujung stoma ditutup untuk mengurangi kontaminasi. Apabila diragukan suplai pembuluh darah ileum dapat direseksi kembali. *erdapat delapan titik suture pada stoma dan dilakukan secara vertical untuk mencegah ischemi. 7elengkapi pembentukan akhir dari ileostomi dipasang kantong ileostomi bag. Lang harus diperhatikan dari stoma adalah warna stoma" swelling operasi dari mucocutan. e/ Ko(2l%k$*% o2e!$*% ,erdarahan /n'eksi .ernia parastoma ,rolaps usus >etraksi.

5/ Mo! $l% $* *ergantung penyakit yang mendasari dilakukannya operasi ileostomi. ./ Pe!$=$ $- P$*:$ Be#$h Lang harus diperhatikan sesudah operasi adalah vitalitas dari usus yang dikeluarkan. h/ Follow-Up ,enderita pasca ileostomi harus diperhatikan intake dari cairan dan kalori agar tidak terjadi malnutrisi. >eanastomose dapat dilakukan 3 E % minggu pasca operasi. E/ Pe-" "2$- S o($ a. :e'inisi 1uatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk menutup colostomi atau ileostomi b. >uang lingkup - 5sus halus - 4olon c. /ndikasi operasi

1%

,enderita dengan colostomyDileostomi yang telah memungkinkan untuk di tutup. e. ,emeriksaan penunjang #oopagra'i untuk evaluasi bagian proksimal dan distal dari stomp 1ebelum dilakukan operasi penderita harus disiapkan dulu untuk menjalani operasi penutupan stoma" yaitu dengan mengatur diet yang rendah residu dan antibiotik oral dan usus harus dibuat sekosong atau sebersih mungkin sebelum operasi. 1elama -9 jam sebelum operasi harus dilakukan irigasi pada kedua arah stoma. ,enderita dalam posisi terlentang :apat dilakukan spinal atau general anesthesia ,enutupan dimulai dengan membuat incisi circum'erential disekeliling stoma" termasuk sebagian kecil dari kulit. /ncisi circum'erential diperdalam hingga menembus peritoneum dan colonDintestine dan omentum disekitarnya dapat dipisahkan dari dinding abdomen. 4emudian stoma ditarik keluar melalui incisi tadi dan bagian serosanya harus tampak jelas seluruhnya. .al ini memerlukan reseksi omentum dan jaringan ikat serta lemak disekeliling serosa tadi. 1etelah hal ini dapat dilakukan maka penutupan stoma dapat segera dilakukan. ,enutupan stoma yang sudah disiapkan tadi dapat dilakukan dengan $ linier stapling device .and suture closure end to end anastomosis '. *eknik 6perasi

g. 4omplikasi operasi ,erdarahan 4ebocoran anastomosis atau stenosis 3airan parenteral dan antibiotik diberikan untuk beberapa hari" kemudian dilanjutkan dengan diet cair untuk beberapa hari. 4emudian diikuti dengan diet rendah residu. :iet regulerDbiasa dapat dilakukan jika 'ungsi usus telah baik.

h. ,erawatan ,asca 8edah

1;

i. @ollow E 5p 1esuai dengan penyakit yang mendasari dilakukan kolostomi ileostomi F/ F%* el E- e!ok" $-

1/ De5%-%*%
@istula enterokutaneus adalah adanya hubungan antara saluran cerna dengan kulit" baik antara small intestine dengan kulit maupun large intestinal dengan kulit. @istula adalah hubungan abnormal yang terjadi antara dua pemukaan ber-epitel .ubungan antara kedua permukaan tersebut sebagian besar berupa jaringan granulasi .igh output 'istula $ produksi I 00 ccDh 4ebanyakan oleh in'eksi rongga perut" post operati'" cancer ataupun lisis dari anastomosis intestine dan radiasi. ,ada sebagian kasus dapat terjadi spontan enterokutaneus 'istel pada kasus appendiktomi pato'isiologi dapat terjadi oleh karena adanya mikroper'orasi yang menyebabkan adanya koleksi abses yang selanjutnya menjadi 'istel. 8erdasarkan proses terjadinya - jenis $ spontan komplikasi pasca operasi ( ;0 E ? & !

+/ E %olo.%

a. @24 1pontan ,enyebab$ Inflamatory Bowel Disease ( & - 0&!" >adiasi ( & - 10&!" 4eganasan ( -& -1 &!" :ivertikulitis" Apendisitis

b. @24 ,asca 6perasi 1<

,enyebab$ 6perasi kegananasan saluran cerna" inflamatory bowel disease dan adhesiolisis @aktor predisposisi $ leakage anastomosis" abses"obstruksi pada distal ,asca apendektomi jarang 1ering akibat penyakit yang mendasarinya $ *b" IBD(inflamatory bowel deseases) 1ebab lain$ erosi sekum atau nekrosis sekum

@aktor anatomi yang mengakibatkan kecil kemungkinan menutup spontan antara lain$ Abses yang besar :e'ek dinding usus I 1 cm" intestinal discontinuity 6bstruksi distal" ,enyakit usus di sebelahnya ,anjang trak M - cm *rak yang pendek bukan kendala untuk menutup bila epitel usus tidak tumbuh ke permukaan 8ila epitel tumbuh ke permukaan " seperti enterostomy ( tidak akan menutup spontan! *rak yang pendek bukan kendala untuk menutup bila epitel usus tidak tumbuh ke permukaan 8ila epitel tumbuh ke permukaan " seperti enterostomy ( tidak akan menutup spontan. 3/ D%$.-o*$ #$- E'$l"$*% !$#%olo.%*: 3harcoal per oral @istulogra'i $ mengetahui arah 'istula dan pasase distal 3* scan$mengetahui underlying disease

6/ P!o*e* 2e-0e()"h$- 5%* "l$ e- e!ok" $-e"* 1?

,enutupan spontan dari 'istula dapat terjadi pada low output kurang lebih < minggu.dimana asupan makanan dan elektrolit seimbang. ,ada pasien dengan high output akan sulit diharapkan untuk menutup spontan. ,ada kasus yang didapati kondisi usus yang tidak ideal untuk dilakukan anastomosis dimana terdapat usus yang udem dan cavum abdomen yang terkontaminasi dari cairan 'istula. 7/ E'$l"$*%1 #$- M$-$9e(e*ujuan penanganan 'istula$ N 7engembalikan kontinuitas usus N 7encapai pemberian nutrisi oral N ,enutupan 'istula. 7erawat @24 terbagi menjadi beberapa 'ase$ 1. ,engenalan dan stabilisasi -. /nvestigasi 3. 4eputusan 9. :e'initi' manajemen . ,enyembuhan 8/ Pe-$ $l$k*$-$$$/ No- o2e!$ %'e ($-$.e(e- : *erutama untuk low output 'istula

K"-:% : Ko- !ol %-5ek*% #$- 2e-:e.$h$- ($l-" !%*% 1ebagian besar 'istula enterokutan akan menutup secara spontan" kecuali jika ada 'aktor-'aktor yang mengganggu proses penutupan 8alance cairan dan elektrolit (terutama untuk 'istula di daerah proksimal! 6bat-obatan untuk meminimalkan produksi 'istula ,erawatan stoma untuk mencegah iritasi kulit Cika I % minggu" perlu dipikirkan tindakan bedah

F$k o!-5$k o! 2e-..$-.." 2e-" "2$- 5%* "l$ e- e!ok" $- : 6bstruksi di bagian distal 4eganasan

-0

8enda asing Abses yang tidak terdrainase >adiasi Underlying inflamation condition

)/ Te!$2% )e#$h: #uka lama dibuka lagi 5sus harus bisa dimobilisasi @istula diangkat bersamaan dengan jaringan usus yang sakit Cika didapatkan abses atau lesi terlalu luas" lakukan enterostomi proksimal

8/ Ko(2l%k$*%: 1epsis 0angguan cairan dan elektrolit (ekrosis pada kulit 7alnutrisi

-1

DAFTAR PUSTAKA Arie' 7" 1uprohaita" Oahyu./.4" Oieiek 1" -003" 8edah :igesti'" dalam 4apita 1elekta 4edokteran" 2d$3A Cilid$ -A p 30--3-1" 7edia Aesculapius @45/" Cakarta. :orland"O A (ewman. -00-. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Cakarta $ ,enerbit 8uku 4edokteran 203. 1yamsu .idayat"> :an Oim :e Cong" 8uku Ajar 8edah" ,enerbit 8uku 4edokteran" 203" Cakarta"tahun -010.

--