1

No. 800 Tuban Jl. Dr. Wahidin No.36 Bojonegoro Jl. Gadung No. 1 Surabaya-60244 Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 - Malang Jl. Dr. Soebandi No.1 Jember Dr. Soedomo Trenggalek, Jl. Dr. Soetomo No. 2 RSUD Trenggalek 66312 Dr. Soedono Madiun, RSUD Jl. Dr. Soetomo No. 69 Madiun-63116 Dr. Soegiri Lamongan, RSUD Jl. Kusuma Bangsa 7 Lamongan Dr. Soeroto Kab. Ngawi, Jl. Dr. Wahidin No. 27 RSUD Ngawi Dr. Soetomo Surabaya, Jl. Prof. Dr. Moestopo No. RSUD 6-8 Surabaya Dr. Wahidin Sudirohusodo, Jl. Gajahmada No. 100 RSUD Mojokerto Emma, RS Jl. Raya Ijen No. 67 Mojokerto Gambiran Dati II Kediri, Jl. K.H. Wahid Hasyim RSUD No.64 Kediri-64114 Genteng Banyuwangi, RSUD Jl. Raya Timur No.5, Genteng Banyuwangi68465 Gotong Royong Surabaya, Jl. Manyar Kartika IV/2, RS Surabaya H. Koesnadi Bondowoso, RS Jl. Kapten piere Tendean No. 3 Bondowoso - Jawa Timur Haji Surabaya, RSUD Jl. Manyar Kertoadi, Surabaya Hidayatullah Probolinggo, RS Jl. Suprijadi No.1, Probolinggo Husada Bunda Malang, RSB Jl. Pahlawan Trip No.2, Malang IBI Surabaya, RSB Jl. Dupak No.15A, Surabaya Islam "Nasrul Ummah" Jl. Merpati No.58, Lamongan, RS Lamongan Islam "Opeha" Tulungagung, Jl. KHR Abdul Fatah, RS Tulungagung Islam Aisyiyah Malang, RS Jl. Sulawesi No. 16, Malang Islam Fatimah Kalirejo Jl. Jember No.25,Kalirejo, Banyuwangi, RS Banyuwangi Islam Gondanglegi Malang, Jl. Hayam Wuruk No.66, RS Gondanglegi, Malang Islam Hasanah Mojokerto, Jl.HOS Cokroaminoto RS No.26 Mojokerto Islam Sakinah Mojokerto, RS Jl. RA Basoeni No.12 Mojokerto Islam Siti Aisyah Madiun, Jl. Mayjend. Sungkono RSU No.38, Madiun 63129 Islam Surabaya, RS Jl. A Yani No.2, Surabaya 60243 Jiwa Daerah Menur Jl. Menur No. 120 Surabaya, RS Surabaya Jiwa Pusat Lawang Malang, Jl. A. Yani No. 1 Lawang RS - 65208

No. Nama 1 Adi Guna, RS 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

27

28 29

Alamat Jl. Alun-alun Rangkah No. 1-3 Surabaya Adi Husada Kapasari Jl. Kapasari No.97, Surabaya, RS Surabaya 60141 Adi Husada Undaan Jl. Undaan Wetan No.40 Surabaya, RS 44, Surabaya 60272 Aisyiyah Ponorogo, RSU Jl. Dr. Soetomo No.18 Ponorogo Al Huda Banyuwangi, RS Jl. Gambiran No.65, Genteng, Banyuwangi Al Irsyad Surabaya, RS Jl. KHM Mansyur No.210, Surabaya 60162 Aminah Blitar, RSAB Jl. Veteran No. 12 Blitar Anwar Medika, RSU Semawut - Balongbendo Rt. X / Rw. IV balongbendo - Jawa Timur Baptis Kediri, RS Jl. Brigjen (pol) IBH. Pranoto 1-7 Kediri 64102 Bhayangkara Nganjuk, RS Jl. AR. Salim No. 52 Nganjuk - Jawa Timur Bhayangkara Polda Jawa Jl. Kombespol M. Duryat Timur, RS No.17 Kediri-64122 Bhayangkara Tulungangung, Jl. I.G. Ngurah Rai No.33 RS Tulungagung Bina Husada, RS Jl. Panglima Sudirman No. 2 Tuban - Jawa Timur Blambangan Unit Swadaya, Jl. Letkol Istiqlah No. 49 RSUD Banyuwangi - Jawa Timur Bokor Turen, RSU Jl. A. Yani No. 91 Turen Brata Husada Surabaya, RS Jl. Kombes Pol. M. Duryat No. 41 Surabaya Budi Mulia Surabaya, RS Jl. Raya Gubeng No.70, Surabaya 60281 Darmayu, RS Jl. Dr. Sutomo No. 44 Bangunsari Ponorogo Darmo Surabaya, RS Jl. Raya Darmo No.90, Surabaya Dati II Kab. Malang Jl. Panggungrejo No. 1 Malang - Jawa Timur Dati II Kodya Pasuruan, Jl. Wahidin Selatan RSUD Pasuruan Delta Surya Sidoarjo, RS Jl.Pahlawan No.9 Sidoarjo Dharma Husada Probolinggo, Jl. Sukarno Hatta No.78, RS Probolinggo 67200 Dr Sayidiman Magetan, RSU Jl. Pahlawan No. 2 Magetan Dr. Harjoto Lumajang, RSUD Jl. A. Yani No. 281, Lumajang Dr. Iskak Tulungagung, RS Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Tulungadung - Jawa Timur Dr. M. Harjono Jl. Dr. Cipto Soedigdomarto, SpOG, RSU Mangunkusumo No. 80 82 , Ponorogo Dr. Moch Saleh, RSUD Jl. D.I. Panjaitan No.65 Probolinggo Dr. R. Koesmo Tuban, RSUD Wahidin Sudiro Husodo

30 Dr. R. Sosodono Djatikoesoemo, RSUD 31 Dr. Ramelan Surabaya, RSAL 32 Dr. Saiful Anwar Malang, RSUD 33 Dr. Soebandi Jember, RSUD 34 35 36 37 38 39 40 41 42

43 44

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

2
60 Kab. Dati II Bangkalan Madura, RSUD 61 Kab. Dati II Gresik, RSUD 62 63 64 65 66 Jl. Pemuda Kaffa No. 9 Bangkalan Madura Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Gresik Kab. Dati II Jombang, RSUD Jl. K.H. Wahid Hasyim 52, Jombang Kab. Dati II Nganjuk, RSUD Jl. Dr. Soetomo No.62 Nganjuk Kab. Dati II Pacitan, RSUD Jl. A. Yani No.51 Pacitan63511 Kab. Dati II Pamekasan Jl. Kesehatan No.3, Madura, RSUD Pamekasan Madura Kab. Dati II Ponorogo, RSUD Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.80 Ponorogo Kab. Dati II Sampang, RSUD Jl. Rajawali No.10, Sampang Madura Kab. Dati II Sidoarjo, RSUD Jl. Mojopahit No.667 Sidoarjo Kab. Dati II Situbondo, RSUD Jl. Anggrek No. 68 Situbondo - 68312 Kab. Dati II Sumenep Jl. Dr. Cipto No. 42, Madura, RSUD Sumenep Madura Kali Wates, RSU Jl. Diah Pitaloka No. 4A Kaliwates Jember - Jawa Timur Kartini, RS Jl. Airlangga 137 Mojosari Mojokerto - Jawa Timur Katolik Budi Rahayu Blitar, Jl. A Yani No.18 Blitar RS Katolik St. Vicentius A. Paulo, Jl. Diponegoro No. 51, RS Surabaya 60008 Kepanjen Kab. Malang, Jl. Panggungrejo No. 1, RSUD Kepanjen Malang Kertosono Dati II Nganjuk, Jl. Supriyadi No.29 RSU Kertosono Kesehatan Muhammadiyah Jl. Diponegoro No.1 Tuban, RS Tuban Khusus Bedah Manu Jl. Sultan Agung No. 12 Husada, RS Malang Khusus Paru Batu Malang, Jl. A. Yani No.10 - 13, RS Batu Malang Kristen Mojowarno Jombang, Jl. Merdeka No.59 RS Mojowarno, Jombang 61457 Kusta Kediri, RS Jl. Veteran No.48 Kediri Lanuma Iswahyudi , RS Jl. Lanuma Iswahyudi Maospati Magetan Mardi Mulia , RS Jl. Dr. Soetomo No.19, Trenggalek Mardi Waloeyo Malang, RSB Jl. Kauman No.23, Malang Mardi Waluyo Blitar, RSUD Jl. Dr. Soetomo No.28 Blitar Marsudi Waluyo Malang, RS Jl. Raya Mondoroco, Singosari, Malang 65153 Mata Undaan Surabaya, RS Jl. Undaan Kulon No. 19 Surabaya Medika Mulia Tuban, RS Jl. Mojopahit No.699, Tuban Mitra Keluarga Surabaya, RS Jl. Satelit Indah II, Surabaya Muhammadiyah Babat, RS Jl. KHA Dahlan No. 14, Babat 62271 Jl. Sindujoyo No.2, Gresik Jl. Jaksa Agung Suprapto, Lamongan Jl. Urip Somahardjo No.32 Jombang Nasrul Ummah, RSI Jl. Merpati No. 62 Lamongan Jawa Timur Ngudi Waluyo, RS Jl. Dr. Sucipto No. 5 Wlingi Nirmala Kediri, RSB Jl. Jaksa Agung Suprapto No.5, Kediri Panca Dharma Pandaan Jl. Raya No. 14A, Pasuruan, RSIA Sukorejo Pandaan Pasuruan Panti Nirmala Malang, RS Jl. Kebalen Wetan No.6, Malang Panti Waluya Sawahan Jl. Nusakambangan Malang, RS No.56, Malang Pare Kab. Dati II Kediri, Jl. Dr. Soebandi No. 1 RSUD Pare 64213 Paru - Paru Jember, RS Jl. Nusa Indah No. 28 Jember 68118 Paru-paru Dungus Madiun, Jl. Dungus, Kec. Wungu RS Madiun - 63181 Pelabuhan Surabaya, RS Jl. Kalianget No.1, Tg. Perak Surabaya Penyakit Dalam Mukti Mulia, Jl. Kayun No. 1 RS Surabaya-60271 Perum Garam Mardi Waluyo, Jl. Raya No. 1, Kalianget RS Madura-69471 Petro Kimia Gresik, RS Jl. A. Yani No. 69 Gresik Prof. Dr. Sitiawan Jl. Pemuda Kaffa No. 099 Kartosoedirdjo, RSD Bangkalan PT Semen Gresik, RS Jl. R.A.Kartini Gresik61122 PTP XXI-XXII Gatoel Jl. Raden Wijaya No. 56 Mojokerjo, RS Mojokerto PTP XXI-XXII Toeloengrejo, Jl. A. Yani No. 25, Pare RS Kediri PTP XXIV-XXV Jatiroto Jl. PB Soedirman No. 81, Lumajang, RS Jatiroto Lumajang PTP XXIV-XXV Lavalette Jl. WR Supratman No. 10 Malang, RS Malang-65111 PTP XXIV-XXV Situbondo, Jl. WR Supratman No. 2A RS Situbondo PTPN XII Bhakti Husada , RS Jl. Krikilan, Glenmore, Banyuwangi Pura Raharja, RSB Jl. Pusang Adi No. 12 14 Surabaya Putri, RS Jl. Arief Rahman Hakim No.122, Surabaya Reksa Waluya Mojokerto, RS Jl.Mojopahit No.422 Mojokerto Santa Clara Madiun, RSU Jl. Biliton No.15, Madiun 63122 Santa Melania Surabaya, Jl. Tambaksari No.7, RSB Surabaya Satiti Kertosono, RS Jl. Langsep No.3 Kertosono 64314 Satuan Brimob Surabaya, RS Jl. Gresik No. 39 Surabaya Semen Gresik, RS Jl. RA. Kartini No. 280,

91 Muhammadiyah Gresik, RSB 92 Muhammadiyah Lamongan, RS 93 Muslimat Jombang, RSAB 94 95 96 97

67 68 69 70 71

98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122

72 73 74 75 76 77 78 79 80

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

3
Gresik 123 Siti Aisyiyah Surabaya, RSB Jl. Pacar Keling No.15A, Surabaya 124 Siti Hajar Sidoarjo, RS Jl.Raden Patah No.70 Sidoarjo 125 Siti Khadijah Sepanjang, RS Jl.Pahlawan No.260, Sepanjang Sidoarjo 61257 126 Sumber Kasih Kedurus, RS Jl. Menganti No.38, Kedurus, Surabaya 127 Sumber Sentoso Tumpang, Jl. Kebonsari No.221, RS Tumpang, Malang 65156 128 Surabaya International, RS Jl. Taman Intan Nginden Barat, Surabaya 129 Syuhada Haji Blitar, RS Jl. Mojo No.12, Blitar 66122 130 Tanjung Perak Surabaya, Jl. Tanjung Priok No. 56 RSAL Surabaya 131 Tg. Perak Lantamal III, RSAL Jl. Tanjung Priuk No. 56 Surabaya 132 Tingkat III 05.06.02 Jember, Jl. P.B. Sudirman No. 45 RS Jember Jawa - Timur 133 TK II.05.05.01 Dr. Jl. S. Supriadi Malang Soepraoen, RS 134 Tk. III 05.06.01 Surabaya, RS Jl. Kesatrian No. 17 Surabaya 135 Tk. IV Madiun Kesdam V Jl. Pahlawan No. 79, Brawijaya, RS Madiun 136 TNI AU Abdulrachman Saleh, Jl. Abdulrachman Saleh RS Malang-65101 137 TNI AU Surabaya, RS Jl. Serayu No. 17 Surabaya 138 Toeloeng Redjo, RS Jl. Jombang No. 25 Pare - Kidul 139 Unisma, RS Jl. Mayjend. Haryono No. 139 Malang - Jawa Timur 140 Waluyo Jati Kraksaan, RSUD Jl. Dr. Soetomo No.1, Kraksaan Probolinggo 141 Widodo, RS Jl. Yos Sudarso No. 08 Ngawi - Jawa Timur 142 Wijaya Kusuma, RS Jl. A. Yani No. 149 Lumajang - Jawa Timur 143 William Booth Surabaya, RS Jl.Diponegoro No. 34, Surabaya 60241 144 Wonolangan, RSU Jl. Raya Dringu No. 118, Probolinggo 145 Yasmin Banyuwangi, RS Jl. Letkol Istiglah No.84, Banyuwangi