CTLIN PRICOP

CRISTIAN RADU COSTACHE

UROLOGIE CLINIC

AUTORI

CTLIN PRICOP IAI

EF LUCRRI LA DISCIPLINA UROLOGIE, UMF

CRISTIAN RADU COSTACHE UROLOGIE, UMF IAI

EF LUCRRI

LA

DISCIPLINA

COAUTORI

DR NICOLAIE SUDITU, MEDIC PRIMAR UROLOG, DOCTOR N TIINE MEDICALE, ASISTENT DISCIPLINA UROLOGIE, UMF IAI DR. IRINA NEGRU

MEDIC PRIMAR UROLOG, DOCTOR N TIINE

MEDICALE, ASISTENT DISCIPLINA UROLOGIE, UMF IASI DR. LIVIU TODOSI MEDIC PRIMAR UROLOG, DOCTOR N TIINE

MEDICALE, ASISTENT DISCIPLINA UROLOGIE, UMF IAI DR. VIOREL DRAGO RADU

- MEDIC PRIMAR UROLOG, DOCTOR N

TIINE MEDICALE, ASISTENT DISCIPLINA UROLOGIE, UMF IAI DR. NOVAC BOGDAN

MEDIC SPECIALIST UROLOG, DOCTOR N

TIINE MEDICALE, ASISTENT DISCIPLINA UROLOGIE, UMF IAI DR. CTLIN CIUT

MEDIC

SPECIALIST

UROLOG, CLINICA

UROLOGIC, SPITALUL CI PARHON IAI DR. CONSTANTIN RISTESCU

- MEDIC PRIMAR UROLOG, DOCTOR N

TIINE MEDICALE, CLINICA UROLOGIC, SPITALUL CI PARHON IAI DR. IURIE TOMAC

- MEDIC PRIMAR UROLOG, CLINICA UROLOGIC,

SPITALUL CI PARHON IAI

Prefa,
O noua apariie n peisajul crilor adresate studenilor care desluesc tainele urologiei, constituie un motiv de bucurie pentru comunitatea universitar romaneasc. Iar dac acest lucru se petrece n Universitatea de Medicin i Farmacie din Iai, centru de tradiie n spaiul academic romnesc, lectura atent devine recomandare fireasc. Preocupat de aducerea la zi a informaiilor pentru viitorii medici ntr-o maniera ct mai aproape de exigenele actuale, colectivul ieean condus de Ctlin Pricop i propune o abordare simpl i mai ales atrgtoare pentru student: introducerea n diferite capitole a informaiilor coninute n cartea BOOK DES ECN, cartea de baz pentru examenul de rezideniat. Autorii nu se mulumesc s nire sec noiunile ci le prezint de o manier integrativ, complex, care face lectura util. Astfel, studiul devine motivant i din perspectiva examenului de rezideniat, examen hotrtor n viaa oricrui medic, testarea de la examenul de urologie fiind un bun prilej de a-i verifica bagajul de cunostine. Remarc cu satisfacie introducerea unor capitole care exced programa analitic pentru aceast disciplin care a fost vduvit, de-a lungul timpului, de un spaiu care ar fi permis o mai bun pregtire a medicului de familie. Totodat prezentarea succint i recapitulativ a unor noiuni de baz privind anatomia aparatului urogenital - cu trimiteri la situaii practice - face un serviciu important inelegerii patologiei urologice. Nu n ultimul rnd in s subliniez utilitatea ntrebrilor cu complement simplu sau multiplu, la sfritul oricrui capitol, prilej pentru student de a-i testa consistena lecturii. Salut apariia acesui curs unic al Disciplinei de Urologie al Universitii de Medicin i Farmacie din Iai, benefic pentru examenul de rezideniat i ghid util n practica medical modern. Profesor Dan Mischianu, eful Departamentului de Urologie, Nefrologie i Transplant Renal, UMF Carol Davila, Bucureti
3

Ctre cititor,
Crile au aceeai dumani ca i oamenii: umezeala, focul, vremea i propriul lor coninut" spunea un om de litere francez... i, am aduga noi, acest lucru se petrece cu att mai uor pentru o carte medical, dedicat instruirii studenilor ntr-o specialitate care a cunoscut n ultima perioad spectaculoase schimbri... Realizarea acestui curs unic nu a fost o misiune uoar... n primul rnd, pentru c am ncercat s selectm din noianul de informaii doar pe cele importante n practica de zi cu zi a medicului de familie. Dar cea mai mare provocare a fost s introducem noiunile din BOOK DES ECN, cartea dup care se nva pentru rezideniat la ora actual, n materialul fiecrui capitol , unde a fost posibil. Motivaia acestei decizii a fost clar i simpl: nvnd pentru examenul de urologie studentul nva i pentru rezideniat! Simim nevoia s subliniem c aceast coroborare a textelor nu a fost un lucru facil... dar niciun efort nu este prea mare atunci cnd pregtim studentul pentru examenul capital al profesiei sale... n curnd va apare i DVD-ul care va completa, sperm armonios, informaia tiinific arid cu imagini din practica urologic, explorri imagistice i aportul lor la diagnostic etc. Cu gndul la dasclii notri din ar sau strintate care, preocupai de a ajuta pe cei tineri, i-au dedicat parte din timpul lor crii medicale, insuflndune dragostea i respectul pentru gndul aternut pe hrtie, asteptm sugestiile cititorilor care, cred n viitorul acestui proiect. Autorii

ANATOMIA SISTEMULUI UROGENITAL

DR CTLIN PRICOP

Sistemul urogenital este alctuit din organe urinare cu rol n formarea, stocarea i eliminarea urinii i organe genitale, implicate n funciile sexual i de reproducere. Organele urinare sunt reprezentate de rinichi, unde are loc formarea urinii, uretere care transport urina de la rinichi la vezica urinar, vezica urinar unde urina este stocat temporar i uretr, prin care aceasta este eliminat n exterior. RINICHIUL - Rinichiul este un organ pereche, avnd forma asemnat cu o boab de fasole. - Culoare maro-roiatic, suprafaa neted i regulat, consistena ferm. - Dimensiuni: 12/6/3 cm; greutate: 130-150g. - Dimensiuni mai mici: malformaii congenitale (rinichi hipoplazic, rinichi miniatural) sau stri patologice (rinichi scleroatrofic, pielonefrita cronic. - Dimensiuni mai mari: stri patologice (hidronefroza, pionefroza), absena congenital sau dobndit a celuilalt rinichi. - Rinichii sunt situai ntre T12 i L3 n partea superioar a retroperitoneului, n anurile paravertebrale. - Localizarea calculilor pe radiografia renal simpl (RRVS) se poate face n cazul celor bazinetali utiliznd patrulaterul Bazy Moyrand care se constituie ntre dou linii transversale care trec prin corpurile vertebrale L1, respectiv L2 i dou linii verticale, una median, trecnd prin apofizele spinoase ale vertebrelor i alta paramedian, la circa 6 cm de prima. - n cazul calculilor situai n pelvis, se utilizeaz patrulaterul Robert-Gayet pentru localizarea calculilor intramurali, constituit ntre dou linii orizontale, una trecnd prin marginea superioar a acetabulelor i alta prin fosetele ligamentului rotund ale capetelor femurale iar liniile verticale ale patrulaterului sunt linia median i liniile care trec prin marginile interne ale gurilor obturatorii.
5

- Axul mare al rinichiului are o direcie oblic inferilateral, polul inferior este mai deprtat de linia median dect cel superior. - n cazul rinichiului n potcoav axul este inversat. - Rinichiul este nconjurat de fascia renal a lui Gerota cu cele 2 foie, anterioar i posterioar. - ntre fascia renal i rinichi se gsete grsimea perirenal i ntre fascia renal i peretele abdominal se gsete grsimea pararenal. - Polul superior al rinichiului este acoperit de glanda suprarenal. - Suprafaa rinichiului este acoperit de capsula fibroas ce acoper parenchimul renal. - Parenchimul renal este format din cortical i medular (Fig.1). - Corticala este situat la periferie i se prelungete ntre piramide sub forma coloanelor lui Bertin. - Medulara este format din piramidele lui Malpighi al cror vrf se numete papila renal (8-10) i proemin n sinusul renal. - Corticala conine Fig. 1. Anatomia rinichiului corpusculii renali Malpighi. - Piramidele conin tubii colectori care se deschid n papila renal prin 10-20 de orificii (aria cribriform). - Urina produs la nivelul nefronilor este condus prin tubii colectori la nivelul calicelor mici. - Cele 10-15 calice mici se unesc n 3 grupe i formeaz calicele mari (superior, mijlociu i inferior). - Prin unirea calicelor mari se formeaz pelvisul renal (bazinetul) care se continu cu poriunea iniial a ureterului. - Modificri la nivelul jonciunii pieloureterale sau un vas polar inferior duc la sindrom de jonciune pieloureteral.
6

- Cile excretorii reprezint locul de formare a litiazei urinare; n funcie de dimensiuni aceasta poate varia de la un calcul caliceal de civa mm pn la litiaza coraliform. - Vascularizaia renal este asigurat de arterele renale cu origine n aort, sub originea arterei mezenterice superioare, la nivel L2-L3 (Fig.2).

Fig. 2 Aparatul urogenital

- Venele renale i au originea n reeaua venoas cortical i n venele din piramidele renale i se vars n vena cav inferioar; vena renal stng ncrucieaz anterior aorta, trecnd napoia arterei mezenterice superioare (pensa aortomezenteric). - Datorit unghiului drept sub care vena testicular stng se deschide n vena renal stng, vecinatatea cu vrsarea venei centrale a suprarenalei stngi i pensa aortomezenteric justific apariia mai frecvent a varicocelului pe partea stng. - Dezvoltarea tumorilor renale cu tromb pn n vena cav inferior poate determina apariia varicocelului pe partea dreapt. - Limfaticele rinichiului dreneaz: cele drepte n ganglionii limfatici juxta-aortici i retrocavi, iar cele stngi n cei juxta-aortici stngi. - Nervii rinichiului provin din plexul celiac i au o dispoziie plexiform n jurul arterei renale.
7

URETERELE - Ureterele sunt ducte excretorii cu o lungime de aproximativ 25 cm care transport urina ntre pelvisul renal i vezica urinar. - Ureterul prezint ngustri la nivelul jonciunii pielo-ureterale, la ncruciarea cu vasele iliace i la ptrunderea n vezica urinar, toate acestea fiind locuri de elecie pentru oprirea calculilor urinari. - Obstrucia ureterului este nsoit de dilatarea n amonte a acestuia i a sistemului pielocaliceal (ureterohidronefroz) i de durere (colica renal). - Vascularizaia ureterului este asigurat de ramuri din artera renal, aort, artera testicular, arterele iliac comun i intern, artera vezical inferioar. - Lezarea acestora n timpul interveniilor chirurgicale poate determina ischemia i necroza peretelui ureteral. - Raportul intim cu artera uterin necesit atenie sporit n timpul interveniilor ginecologice - ligatura unilateral a ureterului poate determina ureterohidronefroz si dureri colicative sau tardiv, fistul ureteral iar ligatura bilateral a ureterelor n histerectomie, poate duce la anurie obstructiv. - Inervaia ureterului este autonom, simpatic i parasimpatic, din ramuri din plexul renal i hipogastric. VEZICA URINAR - Vezica urinar este situat subperitoneal n spatele simfizei pubiene (Fig.3). - Prezint 4 fee (superioar, anterioar, inferolaterale i posterioar).

Fig. 3. Vezica urinar

8

- Faa superioar este acoperit de peritoneu perforarea vezicii urinare la acest nivel duce la scurgerea urinei n cavitatea peritoneal. - Faa anterioar reprezint calea de elecie pentru abordul prostatei i locul de extravazare a urinei n rupturile vezicale extraperitoneale. - Faa posterioar vine n raport cu veziculele seminale, ampulele ductelor deferente i rectul. - La nivelul trigonului se deschid orificiile ureterale. - Mecanismele antireflux sunt: 1.Traiect submucos al ureterului suficient de lung; 2.Detrusor i trigon cu tonus muscular normal; 3.Musculatura ureterului s fie normal; 4.Compliana vezical s fie normal; 5.Diureza n debit suficient. - Deficitul mecanismelor antireflux duce la apariia refluxului vezicoureteral. - Vascularizaia vezicii urinare este realizat de arterele vezicale superioare, mijlocii i inferioare iar venele dreneaz n plexul venos prostatic. - Inervaia provine din plexurile hipogastrice i nervii splahnici pelvini. PROSTATA - Prostata este o gland anex a aparatului genital masculin, cu stuctur glandular, fiind strbatut de uretra prostatic. - Prostata se mparte n mai multe zone: zona periferic (70% din prostat), zona central (25%), zona tranziional (5-10%), zona glandular periuretral.

Fig. 4 - Prostata
9

Hiperplazia benign de prostat se dezvolt preponderent din zona tranziional a prostatei, pe cnd cancerele de prostat se dezvolt n special din zona periferic. URETRA - Uretra masculin se ntinde de la nivelul colului vezical pn la nivelul meatului uretral. - Are 2 poriuni : posterioar (prostatic i membranoas) i anterioar (perineal i penian). - Uretra prostatic strbate prostata de la baz spre apex. - Pe peretele posterior prezint creasta uretral care se continu cu coliculul seminal (veru montanum). - La nivelul su se deschide, median, utricula prostatic, iar lateral canalele ejaculatorii. - De o parte i de alta a crestei uretrale se gsesc sinusurile prostatice n care se deschid ductele acinilor prostatici. - Uretra membranoas strbate diafragma urogenital. - La acest nivel se produce forfecarea uretrei n fracturile de bazin. - Datorit peretelui subire i a calibrului foarte ngust, ct i a unghiului pe care l face cu segmentul urmtor, uretra membranoas poate fi rupt n timpul cateterismului intempestiv. - Uretra anterioar (spongioas) este situat n corpul spongios fiind nconjurat de esut erectil pe toat lungimea sa. - La nivelul glandului prezint fosa navicular. TESTICULELE - Testiculele sunt organe pereche situate n scrot. - Au form ovoidal i dimensiuni de 4,5/3/2,5 cm. - Testiculul este mprit n lobuli ce conin tubulii seminiferi ce se continu cu tubulii drepi ce se anastomozeaz i formeaz rete testis, din care se desprind ducte eferente care ptrund n capul epididimului. - Vascularizaia arterial este asigurat de artera testicular, ramur din aorta abdominal, artera cremasterian i artera ductului deferent. - Venele formeaz plexul pampiniform care se continu cu vena testicular.
10

- Vena testicular dreapt se vars n vena cava inferioar iar cea stng n vena renal stng. - Plexul pampiniform are rol n a menine temperatura testicular cu cteva grade mai mic dect cea abdominal. - Coborrea testiculului n perioada intrauterin deficitar, fie prezena testiculului n cavitatea abdominal, fie n canalul inghinal, crete riscul de tumor testicular de 40 ori, riscul fiind mai mare n cazul testiculului intraabdominal. - Dilatarea plexului pampiniform se numete varicocel. - Datorit unghiului drept sub care vena testicular stng se deschide n vena renal stng, vecinatatea cu vrsarea venei centrale a suprarenalei stngi i pensa aortomezenteric, justific apariia mai frecvent a varicocelului pe partea stng. - Limfaticele dreneaz n ganglionii limfatici para-aortici. - Nervii provin din plexul aorticorenal. - Epididimul este o structur rezultat din plierea ductului epididimar. - Prezint cap, corp i coad, este n contact cu faa posterioar a testiculului i se continu cu ductul deferent. - Ductul deferent se ntinde de la coada epididimului pn la unirea cu veziculele seminale. - Veziculele seminale sunt structuri multisaculare care secret lichidul seminal, care, prin coninutul de fructoz i colin, asigur un suport energetic spermatozoizilor. - Ductul ejaculator rezult din unirea ductului deferent cu cel al veziculei seminale corespunzatoare. PENISUL - Penisul este organul copulator al brbatului. - Este alcatuit din trei structuri erectile (doi corpi cavernoi i corpul spongios) i nveliuri. - Penisul prezint o rdcin situat n spaiul perineal superficial i corp. - Corpul spongios ncepe de la bulbul penisului unde este acoperit de muschiul bulbospongios, conine uretra penian i se termin la nivelul glandului penian.
11

- Corpii cavernoi sunt ataai de ramurile ischiopubiene i sunt nconjurai de muchii ischiocavernoi, dup care merg pe faa dorsal a penisului, apoi ptrund n gland, delimitnd cu coroana acestuia gtul glandului. - Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele pudendale intern i extern. - Venele se vars prin vena dorsal a penisului n plexul prostatic.

12

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

DR LIVIU TODOSI DR CTLIN CIUT

Putem grupa simptomele cu care care pacientul se adreseaz urologului n 3 mari grupe: - simptomatologie dureroas; - tulburri de miciune; - modificri ale aspectului urinii.
DUREREA N SFERA UROLOGIC

1. Durerea lombar (sau lombo-abdominal): Poate fi acut (colic nefretic) sau cronic, trenant. Poate fi tipic (dureri lombare de obicei unilaterale, cu caracter colicativ, ce debuteaz n regiunea lombar i iradiaz descendent n rdcina co apsei, simfiza pubian sau organele genitale externe) sau atipic (cu caracter localizat lombar, cu iradiere toracic sau scapular n litiaza bazinetal), cu iradiere pelvin (n litiaza ureteral). Poate avea simptome asociate (pareza intestinal n colica nefretic, tulburri micionale n litiaza ureteral sau vezical, sau tulburri dispeptice de tip biliar sau apendicular), acompaniate sau nu de scderea diurezei. Forma clinic caracteristic este colica nefretic (durere paroxistic cu debut n regiunea lombar i iradiere descendent n rdcina coapsei, organele genitale externe sau n simfiza pubian) i apare n litiaza ureteral (obstacol ureteral anclavat, ce determin edem local, distensie supraiacent i excitarea baroceptorilor pielici); nu recomandm efectuarea manevrei Giordano (n plin colic poate accentua suferina bolnavului), ci cura de sete, medicaie antialgic, antispastic, antiinflamatorie. Cauzele cele mai frecvente ale durerii lombare (de cauz renal) sunt: litiaza pielocaliceal sau/i ureteral, malformaii congenitale (hidronefroza congenital, rinichi ectopic, rinichi n potcoav), tumori renale (parenchimatoase), tumori uroteliale (pielo-ureterale), neoplasme pelvine (prostatice, genitale cu obstrucie uni- sau bilateral). Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: colica biliar (durere localizat n hipocondru, iradiere posterioar ctre umr); pancreatita acut (dureri
13

periombilicale n bar); apendicita acut (durere n fosa iliac, diagnostic clinic dificil n caz de apendice retrocecal, echografia fiind foarte util); criz de lombosciatic (iradierea caracteristic a durerii pe faa posterioar a coapsei spre picior, exist o pozitie antalgic); metroanexita (dureri iradiate spre rect i anus); ocluzia intestinal (meteorism abdominal, nivele hidro-aerice pe radiografia abdominal). Radiografia renal simpl i mai ales ecografia efectuate n urgen, alturi de investigaiile de laborator (snge, urin) orienteaz rapid diagnosticul. Urografia standard poate fi efectuat doar dup 24-48 de ore de acalmie, evideniind, pe lng funcionalitatea rinichiului, i evaluarea rsunetului obstruciei litiazice asupra aparatului urinar superior. 2. Durerile etajului abdominal inferior Se consider c sindroamele dureroase ale etajului abdominal inferior trebuie consultate (i) de un urolog. Patologia cu asemenea simptome este variat: litiaza ureteral pelvin, afeciuni ale vezicii urinare i trebuie deosebit mai ales de patologia ginecologic (chist de ovar, metroanexita, salpingita), chirurgical (apendicita acut, etc) sau digestiv (colon iritabil, diverticulita, etc). Ne atrage atenia asupra originii urologice iradierea durerii spre gland, asocierea hematuriei, arsurilor sau usturimilor micionale, polakiuria, imperiozitatea micional. 3. Durerea funiculo-scrotal sau penian Aceast senzaie dureroas poate fi iradiat n contextul unei suferine urologice (litiaz reno-ureteral) dar poate fi explicat i de patologia local, traumatic, tumoral sau cel mai frecvent inflamatorie a testiculului, epididimului sau cordonului spermatic. Examenul clinic i echografia aduc informaii utile. Torsiunea testicular presupune o modificare a poziiei testiculului n scrot (datorit unei micri de rotaie fa de funicul) nct marginea posterioar a acestuia, mpreun cu epididimul, sunt orientate anterior (modificare facilitat de absena gubernacumului). Durerea domin simptomatologia clinic i se amelioreaz atunci cnd ridicm testiculul. Priapismul presupune o erecie dureroas prelungit i apare secundar unor tromboze multiple n sistemul vascular cavernos; apare n contextul unei
14

hemopatii maligne (cu hiperplachetoz), n urma unui act sexual prelungit i violent sau ca sindrom paraneoplazic n neoplaziile pelvine.
TULBURRILE DE MICIUNE

Definim miciunea normal ca actul fiziologic prin care individul i evacueaz complet vezica, fr durere sau efort, contient i voluntar. 1. Polakiuria Polakiuria, sau miciunile frecvente ziua (diurn) sau noaptea (nocturn) semnific o iritaie a peretului vezical. Polakiuria nu trebuie confundat cu poliuria (o diurez mai mare de 2000 ml). Pe de alt parte un pacient poliuric va urina mai frecvent pentru a elimina cantitatea suplimentar de urin produs de organism, deci va avea polakiurie. Poate fi asociat cu disurie (obstacol vezical cervical), hematurie (tumor vezical sau cancer de prostat) sau dureri iliopelvine (atunci cnd exist concomitent un calcul ureteral pelvin). Cauzele pot fi grupate n dou categorii: - urologice: scderea capacitii vezicale (cistit, pericistit, tumori pelvine compresive), vezica hiperactiv, retenia cronic de urin, apariia reziduului vezical fcnd posibil umplerea mai rapid a vezicii (obstacol subvezical), iritabilitatea sfincterului neted (adenom periuretral, calcul ureteral la jonciunea uretero-vezical, calcul anclavat pe uretra prostatic, urin prea acid, bogat n sruri de acid uric). - extraurologice: parapareze, vezica neurologic, hemiplegii secundare accidentelor vasculare cerebrale, patologia tumoral sau inflamatorie genital feminin, fisuri anale, diabet zaharat, tabes. Polakiuria nocturna este caracteristic adenomului de prostat, iar atunci cnd apare n contextul unei poliurii trebuie s ne gndim i la un diabet insipid. 2. Disuria Disuria sau miciunea dificil reprezint golirea vezical cu efort i poate fi acompaniat de dureri hipogastrice, senzaia de miciune incomplet, miciune n doi timpi i, cel mai frecvent, gsim drept cauz o tumor prostatic, o hipertrofie sau scleroz a colului vezical, o strictur uretral. Pacientul cu aceast suferin urinar ateapt pn se declaneaz miciunea urinnd ncet, cu jet ntrerupt, slab proiectat, uneori pictur cu pictur, uneori contractnd musculatura abdominal (sau apsnd pe burt) pentru a evacua
15

urina. La sfrit pacientul simte c nu a golit complet vezica urinar. Atunci cnd examinm bolnavul clinic constatm existena unui obstacol uretral sau cervicovezical, iar ecografia poate semnala existena reziduului vezical (retenie de urin asociat). Disuria (miciunea dificil) nu trebuie confundat cu durerile micionale (dureri percepute n timpul actului micional). La brbat cele mai frecvente cauze ale disuriei pot fi: - tumorile prostatei (benigne sau maligne), prostatita acut, scleroza colului vezical; - stricturi uretrale, stenoza meatului uretral, tumori uretrale, calcul migrat i anclavat pe uretr, corpi strini uretrali; - tumori vezicale ce invadeaz colul sau care obstrueaz printr-un franj tumoral colul vezical n timpul actului micional, calculi vezicali (care determin miciunea n doi timpi). La femei, disuria poate fi provocat de leziuni de vecintate (fibrom uterin, neoplasm de col uterin) sau de scleroza colului vezical. Frigul, umezeala, consumul de lichide reci sau baia n ap rece accentueaz dificultatea micional, iar antiinflamatoriile nesteroidiene i caldura local o pot ameliora. Uneori, alturi de ecografie i urografia standard, uretrografia retrograd poate fi util. 3. Miciunea dureroas Miciunea dureroas ngrijoreaz pacientul mai mult dect disuria sau polakiuria. - Durerea iniial - trebuie s avem n vedere tumorile prostatei, scleroza colului vezical. - Durerea pe tot timpul miciunii - ne vom gndi la uretrita acut sau uretro-trigonit. - Durerea terminal semnaleaz cistit acut (mai ales dac se asociaz polakiuria, usturimile micionale i piuria). - Durerea persistent i dup miciune este prezent la pacieni cu vezic mic TBC, pericistit. - Durerile care apar n timpul miciunii i iradiaz n sus, spre rinichi semnaleaz prezena refluxului vezico-ureteral, n timp ce durerea micional care iradiaz spre gland are, de cele mai multe ori, o cauz vezical.
16

4. Miciunea imperioas Miciunea imperioas poate fi definit ca nevoia de a urina imediat ce apare senzaia de miciune. Muli pacieni povestesc despre impactul negativ al acestei suferine asupra vieii sociale: nu pot pleca de acas pentru c dac apare senzaia de urinare, trebuie s urinez imediat, altfel pierd urina! Cauzele urologice sunt cele mai frecvente: vezica hiperactiv, cistite, prostatite, uretrite, tumori prostatice. Suferina poate fi explicat i n context neurologic (cerebromeningo-scleroza difuz care este nsoit de anestezie perineal, ce se poate constata clinic). 5. Retenia de urin Miciunea trebuie s fie eficient i deci s evacueze complet vezica urinar. Orice abatere de la aceast regul semnaleaz o situaie patologic care impune tratamentul. a. Retenia acut de urin reprezint imposibilitatea de a urina, aprut brusc, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezint o dorin acut de a urina, este agitat, durerile hipogastrice fiind intense, localizate sau cu iradiere spre gland. Distensia vezical, denumit glob vezical, este vizibil doar la pacienii slabi. Cauzele cele mai frecvente: rahianestezia; ruptura posttraumatic de uretr; consum de alcool sau expunerea prelungit la frig (la pacienii n vrst, cu minime simptome urinare sugestive pentru adenom periuretral); prostatita acut. La femei retenia de urin poate fi provocat de uterul gravid sau un fibrom uterin. Ecografia vezical exclude alt diagnostic rapid (chist de ovar torsionat, fibrom uterin, peritonit nchistat). Dac clinic palpm globul vezical n hipogastru sau echografia relev o vezic destins, gestul care nltur suferina bolnavului este cateterismul vezical transuretral cu sond autostatic. Dac bnuim o strictur uretral, o tumor uretral sau o prostatit (adenomit), atunci se recomand cistostomie percutanat. b. Retenia cronic de urin Retenia cronic presupune o instalare relativ lent, n timp, pacientul povestind despre polakiurie nocturn, disurie, jet slab proiectat, simptome aprute cu mult timp nainte de prezentarea la medic. Poate fi subclasificat astfel:
17

Retenie cronic incomplet de urin fr distensie (reziduu vezical 300ml) sau cu distensie (reziduu vezical 300ml); 2. Retenie cronic complet de urin; Retenia cronic presupune o instalare relativ lent, n timp, pacientul povestind despre polakiurie nocturn, disurie, jet slab proiectat, simptome aprute cu mult timp nainte de prezentarea la medic. Msurarea ecografic a reziduului vezical va introduce cazul ntr-una din grupele de mai sus iar tratamentul medical, endourologic sau chirurgical, este obligatoriu. Retenia cronic complet de urin se deosebete de retenia acut de urin, dei n ambele cazuri vezica urinar este plin i nu se poate evacua. 1. Retenie acut Brusc +++ Retenie cronic Lent

Instalare Durere

Indiferent de tipul de retenie, dac s-a luat decizia evacurii vezicale, trebuie notat faptul c evacuarea trebuie fcut n pictur i NU BRUSC, evitndu-se astfel hematuria ex vacuo. Soluionarea reteniei de urin este urmat de indeprtarea cauzei: uretrotomie optic, electrorezecia endoscopic a tumorii prostatice, drenajul unui abces perineal sau a unui flegmon de f os ischiorectal. Recomandm ca n toate cazurile de retenie urinar acut sau precipitat, s efectum proba sondei, deoarece atunci cnd cauza obstruciei este adenomul de prostat 20-30% din bolnavi pot beneficia de tratament conservator (regim dietetic i medicaie fiziopatologic), relundu-i miciunile spontane. 6. Incontinena urinar Incontinena urinar nseamn pierderea controlului voluntar i contient al conteniei vezicale definind aceast situaie penibil i invalidant pentru pacient i presupune exteriorizarea involuntar de urin prin meatul uretral, n cursul efortului fizic (incontinena de efort), a tusei sau defecaiei; incontinena urinar ortostatic apare la eforturi minime i, de cele mai multe ori, nu are cauze vezicale. Poate fi: - parial, cnd pacientul declar scpri de urin ntre miciuni;

18

- total, cnd practic pacientul nu-i poate controla sfincterul, vezica fiind goal n permanen sau mereu plin (retenie cronic incomplet de urin cu distensie i reziduu vezical important). Prin examen clinic i paraclinic trebuie s deosebim incontinenele adevrate, care semnaleaz pierderile de urin dintre miciuni, de falsele incontinene (enurezis, fistul vezico-vaginal, implantare ectopic extravezical a ureterului, vezic neurologic). Atunci cnd se manifest la brbat este fie pseudoincontinen (retenie de urin cu reziduu vezical depind capacitatea fiziologic a vezicii), fie incontinen adevrat, adesea iatrogen (secundar electrorezeciei endoscopice a unei tumori prostatice sau secundar uretrotomiei optice, efectuat de necesitate, n zona sfincterului striat). Incontinena urinar nocturn se numete enurezis, apare n copilarie i are adesea motivaie neuropsihiatric, aa cum se poate amenda spontan, odat cu naintarea n vrst. Bolnavii cu etiologie neurologic (hemipareze sau parapareze posttraumatice sau secundare accidentelor vasculare cerebrale, tumori medulare, boala Parkinson sau demen senil) sau metabolice (diabeticii insulinodependeni, ce au complicaii serioase vasculare, medulare, hepatice) nu beneficiaz de tratament medical i adesea devin purttori dispozitive de colectare a urinii (condom urinar, pad-uri) sau purttori de sonda vezical. Incontinena urinar la femei poate fi cauzat de deficiena intrinsec a sfincterului striat, de hipermobilitatea uretrei sau de prolapsul genital (postpartum, constituional, n cadrul visceroptozelor sau senil).
MODIFICRI CANTITATIVE ALE DIUREZEI

1. Anuria Anuria reprezint blocarea procesului de formare al urinii, consecina fireasc a acestei situaii o reprezint acumularea produilor de catabolism care, n mod normal, sunt eliminai prin urin (uree, creatinin, potasiu, sulfai, fosfai). Presupune absena urinii n vezica urinar (vezica uscat sau seac). Scderea diurezei sub 500ml, n condiiile creterii azotemiei poart numele de oligurie. Deosebirea ntre anurie i retenie trebuie fcut rapid: n ambele cazuri pacientul nu urineaz ! Cauzele pot fi generale (prerenale), anuria fiind secundar unui oc traumatic, hemoragic, unei infecii grave, cu febr prelungit sau unei terapii
19

postoperatorii necorespunzatoare (srac n lichide i electrolii) sau locale (renale i postrenale). Cele postrenale (anuria obstructiv) sunt cele situate n atenia urologului i depind de resursele terapeutice ale acestuia; trebuie s lum n consideraie un obstacol ureteral litiazic (pe rinichi unic congenital sau dobndit), o tumor genital cu invazia ureterelor pelvine, un neoplasm sigmoidian (ce poate invada peretele vezical sau/i trigonul) sau o cauz iatrogen (ligatura ureteral n cursul operaiilor n sfera digestiv sau ginecologic); uneori poate aprea o anurie fals atunci cnd bolnava prezint fistul urogenital (sau urodigestiv), coninutul vezical majoritar evacundu-se pe canalul vaginal sau prin ampula rectal. n anuria obstructiv, adesea cauza este urologic (calcul ureteral pe rinichi unic) i tratamentul trebuie aplicat ct mai repede; dup ce constatm ureterohidronefroz i absena coninutului lichidian n vezica urinar (ecografie asociat cu radiografie simpl renovezical), dup ce se confirm retenia azotat, acidoza metabolic i hiperpotasemia, trebuie ncercat un cateterism ureteral, urmat de montarea unei sonde ureterale autostatice JJ sau inseria unei nefrostomii percutanate. Uneori, tiind c regenerarea epiteliului tubular necrozat se realizeaz n minim 21 zile, terapia menionat poate fi asociat cu supleerea temporar a funciei renale prin hemodializ. 2. Poliuria Poliuria presupune o diurez mai mare de 2500 ml n 24 ore i poate apare n mai multe situaii: - dup ingestia crescut de lichide atunci cnd o putem considera fiziologic; - diabet insipid de tip central (prin lipsa hormonului antidiuretic ADH) sau de tip periferic (lipsa receptorului pentru ADH la nivelul tubului contort distal). n aceste condiii, apa nu este resorbit eliminndu-se n exces; - neuropatii hipotalamice, cu afectarea centrului setei, poate determina consumul abundent de lichide avnd drept consecin sporirea diurezei; - n diabet zaharat realizeaz prin prezena glucozei n urin o diurez osmotic, ce antreneaz o cantitate sporit de ap; - insuficiena renal cronic se nsoete de poliurie datorit faptului c nefronul nu mai reacioneaz la aciunea ADH; - tratamentul cu diuretice;
20

- consumul excesiv de alcool, cafea. Poliuria secundar unei retenii cronice de urin sau secundar unui episod de anurie este pasager i nu necesit explorri etiopatogenice suplimentare. n cadrul tratamentului urolitiazei, hiperhidratarea oral determin o poliurie controlat care scade osmolaritatea urinar i previne recidiva calculoas.
SINDROAME FEBRILE N UROLOGIE

Prezena unui sindrom febril la un pacient urologic trebuie s ne atenioneze asupra faptului c pacientul este o urgen diagnostic i terapeutic. Pe de alt parte absena febrei din tabloul clinic al unei suferine care n mod obinuit evolua cu febr, trebuie s ne fac s ne gndim la o infecie jugulat parial de automedicaia cu antibiotice sau la deficiene ale sistemului de aprare (pacieni vrstnici, tarai, diabetici, imunodeprimai). n general febra nsoete majoritatea infeciilor urinare localizate n parenchim, fie cel renal (pielonefrita acut, pionefrita, pionefroza), prostatic (prostatita acut) sau testicular (orhiepididimita). Cistita acut banal nu evolueaz cu febr. Apariia febrei sugereaz extensia procesului infecios n spaiul din jur (pericistit). De asemenea, uretrita acut necomplicat evolueaz fr febr dar apariia abcesului periuretral adaug acest element tabloului clinic. Unele din afeciunile maligne ale tractului urinar (tumorile renale parenchimatoase) pot evolua cu febr prin suprainfecie sau prin agresiunea centrilor termoreglrii determinate de pirogeni tumorali. Dispersia n circulaie a toxinelor bacteriene, semnalizat prin apariia febrei i frisoanelor produce bacteriemie sau septicemie. Trebuie de tiut c urosepsis-ul reprezint o stare grav, dramatic, care poate evolua rapid spre insuficien multipl de organ, cu prognostic vital sumbru! Dac nu se respect toate regulile de asepsie i antisepsie precum i profilaxia antibiotic, manevrele endourologice (de la banalul cateterism uretral, pn la ureteroscopie sau nefrolitotomie percutanat) pot provoca sau chiar agrava o infecia urinar! Febra poate apare nsoit de piurie (pielonefrita acut, pionefroz sau prostatita acut) dar poate fi nsoit i de urini limpezi (abcesul renal, uretero/hidronefroza infectat secundar unui calcul ureteral blocant).
21

MODIFICRI CALITATIVE ALE URINII

a. Hematuria Prin hematurie, se nelege prezena de snge n urin, ceea ce corespunde unei leziuni a cilor excretorii sau unei afectri parenchimatoase renale. Fie c este macroscopic (de obicei de cauz urologic) sau microscopic (mai frecvent de origine nefrologic), valoarea sa semiologic este aceeai i descoperirea sa face indispensabil evaluarea complet pentru stabilirea etiologiei. Prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a sngerrii i asociaz o probabilitate crescut de identificare a unei afeciuni urologice majore (tumor urotelial). Este extrem de important de reinut faptul c hematuria, n special la adult, trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al unei afeciuni maligne i impune evaluare urologic imediat. Semnificaia diferenei dintre hematuria macroscopic i cea microscopic este legat de faptul c ansele de a identifica elemente patologice semnificative crete cu gradul hematuriei. Astfel, este puin prob abil ca la un pacient cu hematurie macroscopic s nu se identifice o cauz a sngerrii, n timp ce pacienii cu hematurie microscopic au frecvent o evaluare urologic n limite normale. Nu exist ns o relaie proporional ntre gradul hemoragiei i severitatea afeciunii cauzale! Manifestarea hematuriei, n raport cu miciunea, indic adesea originea acesteia. Hematuria iniial apare cel mai rar, i are originea la nivelul uretrei sau prostatei i este de obicei secundar leziunilor inflamatorii. Hematuria total este cea mai frecvent i indic faptul c sngerarea i are originea n parenchimul renal sau tractul urinar superior, putnd ns avea i origine vezical, iar hematuria terminal are de obicei sursa la nivelul vezicii urinare. Trebuie s deosebim hematuria de uretroragie, care reprezint scurgere sanguinolent la nivelul meatului uretral, ntre miciuni. Uretroragia presupune sngerare de la nivelul mucoasei uretrale, care se exteriorizeaz nafara miciunilor i presupune drept cauz o contuzie/ruptur uretral, o tumor uretral primitiv sau o leziune uretral iatrogen (cale fals). Efectuarea cistoscopiei, dac nu sunt contraindicaii, la pacieni cu hematurie n desfurare, poate evidenia rapid sursa sngerrii, dac aceasta este la nivel uretral, cervico-prostatic sau vezical. Evidenierea eliminrii de urin hematic prin orificiul ureteral impune investigaii suplimentare endoscopice/imagistice.
22

Uneori urina se coloreaz n rou dup tratament cu rifampicin, furazolidon, salazopirin, laxative cu fenolftalein. Pentru a stabili dac este vorba de o hematurie putem folosi orientativ testul bandeletei. Posibilele cauze de hematurie de cauz urologic sunt: - rinichi: tumori, litiaz, traumatisme, infecii, necroz papilar, anevrism de arter renal; - ureter: tumori, litiaz, traumatisme; - vezic: tumori, litiaz, traumatisme, infecii, corpi strini, iradiere; - uretr (incluznd prostata): tumori, litiaz, traumatisme, infecii, corpi strini. Stabilirea sediului i cauzei sngerrii se face corobornd datele de la ecografie, renala simpl i urografie, cistoscopie, eventual ureteroscopie. Indiferent de intensitatea acesteia, hematuria nu trebuie ignorat, iar la adult, trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, ca un simptom al unei afeciuni maligne urologice. De altfel decalogul hematuriei aa cum a fost redactat de profesorul Eugen Proca n 1995, i pstreaz i astzi actualitatea: 1. Hematuria este ntotdeauna un semnal de alarm care nu poate fi ignorat. 2. Hematuria este provocat ntotdeauna de o leziune anatomic a aparatului urinar. 3. Hematuria nu este niciodat fiziologic, nici funcional. 4. Nu exist hematurie fr cauz! Hematuria zis esenial are o cauz pe care nu o cunoatem. 5. Hematuria este un semn cardinal n patologia aparatului urinar, dar nu aparine exclusiv acestuia, putnd fi expresia altor afeciuni viscerale sau sistemice. 6. Vizibil cu ochiul liber sau la microscop, hematuria are aceeai semnificaie. 7. Hematuria macroscopic important trebuie asimilat hemodinamic cu orice alt hemoragie intern exteriorizat (hematemez, melen, etc). 8. n orice context clinic s-ar manifesta, hematuria este ntotdeauna o urgen de diagnostic. 9. Hematuria devine rar urgen terapeutic, dar atunci impune tratament cauzal. 10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare terapeutic, dac se limiteaz la att.
23

b. Piuria Piuria (sau leucocituria masiv) presupune prezena a mai mult de 3.000 leucocite/mmc i, pe lng leucocite, gsim bacterii patogene (piurie bacterian), mucus, hematii (mai mult de 3.000 hematii/mmc), sruri; de regul piuria acid amicrobian are semnificaia unei tuberculoze urogenitale, piuria asociata cu polakiurie i tenesme vezicale are semnificaia unei cistite, iar piohematuria apare n infecii parenchimatoase, tumori ale vezicii urinare sau n litiaza urinar, complicat cu infecie urinar. Piuria poate avea (macroscopic) mai multe aspecte: urin cu luciu pierdut, urin tulbure (semitransparent), urin lactescent (urin opac), urin cremoas (cu aspect de mul, grunji sau cazeum). Pentru evaluarea piuriei, pe lng testul leucocituriei minutate (AddisHamburgher), se poate efectua i examenul citobacteriologic de urin, element care difereniaz o infecie urinar nespecific de o infecie tuberculoas. Acesta presupune: - determinarea pH-ului urinar; - examinarea direct a sedimentului urinar simplu; - examinarea sedimentului urinar dupa coloraie May Grumwald Giemsa; - examinarea prezenei bacililor acido-alcoolorezisteni dup coloraia Ziel-Nielsen. n infeciile urinare comune, leucocituria acompaniaz o bacteriurie semnificativ (peste 100.000 germeni/ml), iar n infeciile cu germeni condiionat patogeni (Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, E. Coli), chiar dac bacteriuria este sub 100.000 germeni/ml (nesemnificativ), diagnosticul pozitiv este justificat (de leucociturie asociat cu bacteriurie). Prezena cilindrilor leucocitari la examenul de urin semnaleaz o infecie cantonat n parenchimul renal. Trebuie s avem n vedere i urmatoarele aspecte practice: - nu este considerat piurie urina care devine tulbure la un interval de timp dup emisia ei. Nu are valoarea diagnostic urina tulbure adus de acas de pacient ntr-un flacon. Ca i n cazul hematuriei este important s analizm urina la emisie! - nu orice urin tulbure semnific infecia urinar: o urin bogat n sruri poate avea aspect similar. Se tie astazi c dac urina se limpezete prin nclzire, tulbureala s-a datorat srurilor de urai iar dac urina se limpezete
24

prin acidifiere, nseamn c aspectul tulbure este produs de un debaclu de sruri (fosfai sau carbonai); - femeile care sufer de infecii genitale (vulvovaginale) pot prezenta urini tulburi n contextul afeciunii ginecologice. Recoltarea urinii prin sondaj vezical este recomandat; - lipuria (prezena grsimilor n urin), chiluria (prezena de limf n urin) sau pneumatofecaluria (emisia de gaze i materii fecale prin urin n contextul unei fistule entero-urinare) trebuiesc deosebite de piurie. c. Pneumatofecaluria Pneumatofecaluria reprezint eliminarea prin urin a materiilor fecale i a gazelor. Comunicarea ntre intestin i vezic se poate produce n cursul unor afeciuni ca: neoplasmul sigmoidian, boala Crohn, diverticuloza sigmodian infectat sau dup intervenii sau manevre endourologice sau chirurgicale. Diagnosticul clinic impune identificarea sediului fistulei prin explorri radiologice. d. Chiluria Prezena limfei n urin confer acesteia un aspect particular, lactescent. Poate fi n context: - parazitar (Filoria bancrofti), afeciune endemic n rile subtropicale (Africa, Asia); - neparazitar (stenoz congenital a canalului toracic, tumori maligne abdominale). Aspectul macroscopic al urinii este caracteristic, chiar dac acest aspect lactescent poate apare intermitent. Atunci cnd exist dubii se poate face urmtorul test: prin adugare de eter urina devine limpede. Comunicarea sistemului limfatic cu cel urinar care se manifest prin chilurie este dificil de stabilit. Din fericire aceste comunicri sunt bine tolerate i se nchid spontan. e. Alte modificri ale aspectului macroscopic al urinii - Eliminarea de fragmente tumorale - pacienii cu tumori vezicale semnaleaz alturi de eliminri de cheaguri i evacuarea unor fragmente de esuturi. Examenul anatomo-patologic al acestor fragmente tisulare este util.
25

- Hidaturia apare dup fisurarea unui chist hidatic n calea urinar ce explic eliminarea mpreun cu urina a unor vezicule fiice. Investigaiile imagistice (ecografia abdominal, urografia, CT) stabilesc diagnosticul. Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Capitolele ce vor urma vor relua problematica semiologiei n sfera urologic ncadrnd-o n context etiologic, clinico-paraclinic i terapeutic. DE REINUT - Durerea lombar, lombo-abdominal sau localizat n etajul inferior al abdomenului necesit evaluare urologic, mai ales n condiiile asocierii altor simptome urinare. - Colica nefretic febril, subintrant sau cea nsoit de anurie trebuie evaluat de urgen de ctre urolog, necesitnd de obicei tratament intervenional. - Tulburrile de miciune (polakiuria, disuria, miciunea dureroas, miciunea imperioas, retenia de urin, incontinena urinar) reprezint de cele mai multe ori manifestarea clinic a unor afeciuni urologice. - Polakiuria, sau miciunile frecvente, nu trebuie confundat cu poliuria. - Disuria nseamn miciune dificil i nu miciune dureroas. - Hematuria trebuie s fie considerat, pn la proba contrarie, un simptom al unei afeciuni maligne i impune evaluare urologic imediat. - Hematuria macroscopic este totdeauna o urgen de diagnostic i extrem de rar o urgen terapeutic. - n anuria obstructiv, cel mai frecvent cauza este urologic i tratamentul trebuie aplicat ct mai repede. - Prezena unui sindrom febril la un pacient urologic trebuie s ne atenioneze asupra faptului c pacientul este o urgen diagnostic i terapeutic. - n general febra nsoete majoritatea infeciilor urinare localizate n parenchim.

26

NTREBRI 1. Urmtoarele afirmaii legate de hematurie nu sunt adevrate: a. semnific prezena de snge n urin; b. n raport cu miciunea poate fi iniial, total, terminal sau uretroragie; c. impune evaluare urologic imediat; d. inseamn scurgere sanguinolent la nivelul meatului uretral, ntre miciuni; e. prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a sngerrii. 2. Diagnosticul diferenial al colicii nefretice poate fi fcut cu: a. colica biliar; b. apendicita acut; c. infarctul enteromezenteric; d. pneumonia lobar superioar; e. criz de lombosciatic.

27

MALFORMAIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

DR BOGDAN NOVAC

I. MALFORMAIILE RINICHIULUI
NOIUNI DE EMBRIOLOGIE

Sistemul excretor la mamifere i la om provine din mezodermul intermediar i parcurge trei stadii embrionare, care se desfoar cranio-caudal ntr-o ordine temporar precis: pronefrosul, mezonefrosul i metanefrosul. Pronefrosul ncepe s se formeze n sptmna a treia a vieii embrionare, la nivelul somitelor 7-14, prin segmentarea mezodermului intermediar n nefrotoame. nainte de involuia sa, din sptmna a patra, la nivelul somitelor 14-16 ncepe dezvoltarea mezonefrosului, pentru ca n sptmna a cincea, la nivelul somitelor 27-28 s nceap dezvoltarea metanefrosului. Metanefrosul rmne ca rinichi definitiv prin involuia mezonefrosului, conturndu-se ca organ funcional n cursul sptmnii a noua. Componentele care structureaz rinichiul au o origine embriologic dubl, astfel nct elementele secretorii, pn la nivelul tubului contort distal, provin din blastemul metanefrogen, iar cile excretorii, ncepnd cu tubii colectori, i au originea n duetele mezonefrice wolffiene, din care, n sptmna a patra, la nivelul somitelor 28, pornesc mugurii ureterali. n acest scurt interval de timp, dintre sptmna a treia i a cincea, au loc o serie de alte procese, pe care le enumerm n ordinea n care se produc: alungirea i ramificarea mugurilor ureterali, organizarea agregatelor epiteliale n jurul ultimelor ramuri ale lor, alctuirea tubilor renali, a capsulei glomerulare n apropierea unor mici aglomerri capilare i organizarea nefronului, unirea dintre extremitatea distal a tubilor astfel alctuii i tubii colectori, ascensionarea rinichilor datorit creterii trunchiului embrionului precum i traciunii exercitate prin conexiunile vasculare n formare i, nu n ultimul rnd, ca importan, nceperii funciei renale, dei pe primul plan rmn tot schimburile placentare. Datorit multitudinii de malformaii existente o abordare n totalitate a acestora nu o considerm benefic pentru un student astfel nct ne vom
28

concentra doar pe cele mai frecvent ntlnite n practica curent.

CLASIFICAREA MALFORMAIILOR:

1. Anomalii de numr 2. Anomalii de ascensionare 3. Anomalii de form i fuziune 4. Anomalii de volum i structur 5. Anomalii de rotaie

1. ANOMALIILE DE NUMR

a. Agenezia renal bilateral : foarte rar. b. Agenezia renal unilateral

Absena unilateral a parenchimului renal cu prezena unui rinichi normal pe partea opus. Se folosete adeseori ca diagnostic aceast prezen a rinichiului pe partea, opus ca rinichi unic congenital", deoarece pe el se pot grefa o mare parte din bolile renale, care capt o not mai ridicat de gravitate, lipsind posibilitatea de compensare funcional din partea rinichiului opus. Este mai frecvent dect agenezia bilateral. Deoarece nu sunt manifestri clinice n multe cazuri ea nu este descoperit.
DEFINIIE.

c. Rinichiul supranumerar : excepional de rar.

2. ANOMALIILE DE ASCENSIONARE

a. Ectopia renal simpl

Rinichiul matur nu este plasat n loja renal, ci oriunde n spaiul retro- sau subperitoneal: n poziie pelvin, lombar sau abdominal de aceeai parte, dup cum poate s fie situat i controlateral, cu condiia s nu fuzioneze cu rinichiul de pe partea respectiv. Nu trebuie confundat cu rinichiul ptozat, spre deosebire de care rinichiul ectopic se afl plasat n propriul loc, acolo unde a putut s ascensioneze, cu vascularizaie care provine din vasele aflate n vecintatea locului respectiv, ureter de lungime adaptat acestei poziii i nu i modific poziia n momentul trecerii din clino- n ortostatism. Este descoperit mai des la femei, n contextul investigaiilor pentru infeciile urinare, iar localizarea pe partea stng este mai frecvent.
DEFINIIE.

29

b. Ectopia renal toracic

DEFINIIE. Situaia n care rinichiul ascensioneaz parial sau total transdiafragmatic, n torace, la nivelul mediastinului posterior. Este situat extrapleural. Malformaia trebuie difereniat de hernia diafragmatic congenital sau traumatic, situaie n care nu numai rinichiul, ci i alte organe abdominale pot deveni toracice prin defectul diafragmatic. TRATAMENT. Ectopia n sine nu necesit tratament; acesta se adreseaz exclusiv complicaiilor.

3. ANOMALIILE DE FORM I FUZIUNE

a. Ectopia ncruciat cu sau fr fuziune

Poziia rinichiului pe partea opus implantrii ureterului su n vezic poart numele de ectopie ncruciat". n 90% din cazuri rinichiul ectopic fuzeaz cu rinichiul de pe partea respectiv, n celelalte cazuri cei doi rinichi, rinichiul gazd i cel ectopic controlateral, rmn dou entiti separate. Cele mai cunoscute forme de fuziune sunt: rinichiul sigmoid sau n form de "S", rinichiul n form de L sau n tandem" si rinichiul n form de disc", scut" sau gogoa".
DEFINIIE.

Rinichiul sigmoid sau n form de S reprezint, n ordinea frecvenei, a doua form de ectopie ncruciat cu fuziune. n aceast situaie, rinichiul care intersecteaz linia median fuzeaz prin polul superior cu cel inferior al rinichiului gazd dup ce i-a terminat rotaia complet, astfel c bazinetul ambilor rinichi este orientat spre planul paramedian care-i desparte. Rinichiul n potcoav DEFINIIE. Anomalia este reprezentat de doi rinichi normali, situai vertical de o parte i de alta a coloanei vertebrale, fuzai prin polul inferior sau, foarte rar, prin cel superior, printr-un istm fibros sau parenchimatos, care traverseaz planul median al corpului. Este ntlnit de dou ori mai frecvent la brbai i la toate vrstele, de la 1 la 80 de ani. EMBRIOLOGIE. Anomalia se produce ntre sptmna a patra i a asea, dup ce mugurele ureteral ptrunde n blastemul metanefric, nainte ca rinichii s-i termine ascensionarea i rotaia complet. DESCRIERE. n 95% din rinichii n potcoav, fuziunea se produce la nivelul polilor inferiori, iar n 5% la nivelul celor superiori. Istmul poate fi parenchimatos sau fibros, fr esut renal funcional i se proiecteaz de obicei
30

la nivelul vertebrelor L3-L4 imediat sub emergena arterei mezenterice inferioare din aort. Sunt situaii n care tot complexul renal se afl mai jos, n spaiul retroperitoneal, anterior de promontoriu sau sacru. Calicele sunt normale ca numr, dar orientarea lor este anormal, n spie de roat", cele ale polului superior sunt implantate pe faa posterioar a bazinetului i emerg posterolateral, iar cele ale polului inferior sunt orientate medial, pentru a reui s dreneze parenchimul n totalitate, inclusiv istmul cnd acesta este parenchimatos. Ureterele se inser sus n bazinet i coboar lateral, traversnd istmul anterior. Acesta se comport ca un clu, dar nu reprezint ntotdeauna un obstacol n drenajul urinei. Implantarea ureterovezical este de obicei normal. Vascularizaia rinichiul n potcoav este foarte variat din aort, artera iliac comun sau extern i mai rar din mezenterica inferioar sau sacrata medie. La acestea se pot aduga i alte variante anatomice. TABLOUL CLINIC. O mare parte (30%) dintre pacienii cu rinichi n potcoav sunt asimptomatici clinic, descoperirea lor fiind fcut fie la ecografia intrauterin de screening, fie pentru alte afeciuni a cror evoluie sau tratament le influeneaz, cum ar fi anevrismul aortei, fie la explorarea donatorului n caz de transplant renal sau la necropsie. Diagnosticul este stabilit prin explorrile imagistice cunoscute. Ecografia este folosit ca screening al anomaliilor n cursul vieii intrauterine. Radiografia renal simpl poate evidenia ariile renale cu axul longitudinal modificat, de sus n jos i din lateral spre median, iar polii inferiori suprapui parial pe coloana lombar. Urografia i.v. poate evidenia semnele clasice: rinichii cu bazinet anterior, calice dispuse n spie de roat" unele orientate median, chiar suprapuse peste ureter, dar fr a diferenia cu siguran rinichii malrotai de cel n potcoav. CT i RM sunt cele dou explorri care stabilesc cu siguran prezena istmului, care traverseaz coloana vertebral, dac acesta este fibros sau parenchimatos, dac parenchimul renal prezint alte leziuni congenitale confirmnd i anomaliile sistemului colector evideniate la urografia i.v., ci urinare duble, hidronefroze, ureterohidronefroze. Arteriografia este obligatorie pentru stabilirea anatomiei vasculare, mai ales cnd se profileaz o intervenie chirurgical de anvergur. TRATAMENT. 60% din cazurile cunoscute cu rinichi n potcoav i urmrite n timp au rmas asimptomatici. n celelalte 40% din cazuri clinic
31

manifeste, explorrile pot descoperi fie anomalii congenitale coexistente, fie afeciuni dobndite, identice cu ale rinichilor normali i care se supun acelorai indicaii de tratament medical sau chirurgical. Incidentele i complicaiile intraoperatorii vasculare sunt mai frecvente dect n chirurgia rinichiului normal situat. 4. ANOMALIILE DE VOLUM I STRUCTUR

a. Hipoplazia renal
Rinichiul are dimensiuni mai reduse, dar un numr normal de calice i nefroni (raportat la dimensiune) i care sunt de aspect histologic normal. Hipoplazia nu reprezint o condiie specific etiologic, ci un grup de condiii patologice care n evoluia lor au acelai rezultat final, rinichiul mic. De obicei este descoperit ntmpltor la ecografie, urografie sau CT, are funcie prezent i poate dezvolta patologia urologic la fel cu un rinichi normal. Unii autori l-au numit rinichi miniatural. TRATAMENTUL se adreseaz rinichiului hipoplazic implicat n generarea hipertensiunii arteriale sau celui complicat i devenit simptomatic i const n nefrectomie realizat prin abord chirurgical deschis sau laparoscopic.

b. Bolile chistice renale

Chistul renal este definit ca o pung" lichidian bine delimitat, cu perete propriu, coninut seros sau hematic i cptuit cu epiteliu. Rinichiul este organul n care se dezvolt cel mai frecvent formaiuni chistice. Condiiile de apariie a chisturilor renale sunt congenitale, sporadice sau dobndite, iar dezvoltarea lor se produce la orice nivel al nefronului sau tubilor colectori, dar ntotdeauna dup ce aceste formaiuni i-au terminat dezvoltarea (normal sau anormal). Displazia multichistic renal (rinichiul multichistic) este o excepie de la aceast regul. Ea poate aprea naintea formrii nefronului prin inducerea dezvoltrii anormale a blastemului nefrogenic sau mpiedicarea dezvoltrii mugurelui ureteral. Toate aceste afeciuni care au n comun prezena de chisturi renale au fost numite boli chistice renale" i au fost mprite n dou grupe, n funcie de prezena sau absena determinismului genetic.
32

b.1.Boli chistice renale cu determinism genetic Dintre toate bolile chistice renale cu determinism genetic, bolile polichistice sunt cele mai des ntlnite. Le putem defini ca boli multisistemice, ereditare, mono-genice, caracterizate prin dezvoltarea progresiv i difuz de chisturi renale multiple bilateral, la nivelul tuturor segmentelor tubilor renali, ca i prin asocierea cu alte anomalii (cardiovasculare, digestive), transformarea parenchimului n chisturi renale ducnd la insuficien renal i deces. I. Boala polichistic renal autosomal recesiv (BPRAR) ANATOMIE PATOLOGIC. Macroscopic, rinichii sunt voluminoi, cntresc 300 g fiecare, motiv pentru care pot determina distocie de angajare la natere. Pe seciune, corticala prezint numeroase chisturi mici, de 1-2 mm diametru, care se continu cu canalicule fuziforme sau cilindrice orientate radiar dinspre calice spre capsul, avnd 1-4 mm diametru. Aceste canalicule ocup tot rinichiul, dnd aspectul de burete". Pediculul vascular, bazinetul i ureterul sunt normale. Microscopic, sunt prezente canale tapetate cu epiteliu cuboid, care reprezint n proporie de 60-90% ramurile terminale dilatate ale tubilor colectori. Glomerulii i tubii contori, pn la cei colectori sunt normali ca numr, dar comprimai ntre tubii colectori dilatai. Cnd boala este manifest la precolari, rinichii sunt tot foarte mari, dar cu dilataie mai redus a tubilor colectori, chisturile rotunde fiind dispuse neregulat, mai ales la nivelul medularei, iar unele dilataii ale tubilor colectori pot chiar regresa. La copilul de 3-6 luni pn la 5 ani, chisturile afecteaz numai 10-25% din nefroni, dar este instalat, deja, fibroza hepatic sever, semnele clinice fiind dominate de fenomenele de hipertensiune portal, care pot duce la deces. TRATAMENTUL se adreseaz celor care supravieuiesc primelor zile dup natere i urmrete: - corectarea hipertensiunii sistemice - compensarea insuficienei cardiace congestive - corectarea insuficienei hepatice - corectarea fenomenelor de hipertensiune portal prin anastomoz spleno-renal, mai rar posibil porto-cav, prevenirea evoluiei varicelor esofagiene prin secionare i reanastomoz gastric - corectarea insuficienei renale - dializ peritoneal sau hemodializ.
33

este nefavorabil, iar screening-ul ecografic n al doilea trimestru de sarcin cu evidenierea BPRAR poate pune n discuie renunarea la evoluia sarcinii. II. Boala polichistic renal autosomal dominant (BPRAD) INCIDEN. Este cea mai frecvent boal genetic renal, fiind ntlnit n proporie de 1/500-1/1000 locuitori n lume. 5% din pacienii care sunt cuprini ntr-un program de dializ sau la care s-a efectuat un transplant renal sunt cu BPRAD. Devine manifest n decadele 3-4 ale vieii, dar, mai rar, poate s prezinte primele simptome i n copilrie. Evolueaz spre insuficien renal la 50% dintre persoanele afectate ntr-o perioad de 20-30 de ani de la descoperire. Poate fi nsoit de urmtoarele anomalii asociate: chisturile hepatice, pancreatice i splenice, prolapsul de valv mitral. ANATOMIA PATOLOGIC. Macroscopic rinichii sunt mrii de volum, n funcie de dimensiunile iniiale pe care le are la descoperire i cnd pot cntri 900 g fiecare, cresc progresiv, odat cu evoluia bolii, atingnd 1.200-1.500 g la cei cu azotemie moderat i la 3.000-4.000 g la cei cuprini n program de dializ. Masele renale i pstreaz forma reniform", sunt boselate la exterior, iar pe seciune, se disting numeroase chisturi, sferice, de dimensiuni de la 1 mm pn la 10 cm i mai mult, n diametru, dispuse n cortical i medular. Papilele i piramidele se disting n stadiile iniiale, dar n formele avansate, mai puin. Calicele i bazinetul sunt distorsionate de chisturile aflate n vecintate. Coninutul chisturilor poate avea aspectul asemntor cu al urinei, dup cum poate fi hematie sau purulent atunci cnd BPRAD este complicat. Modificrile anatomopatologice extrarenale constau n chisturi la nivelul ficatului, pancreasului i splinei, mai rar i n alte organe. Spre deosebire de BPRAR, chisturile hepatice, n acest caz, comprim, dar nu distrug parenchimul hepatic, funcia hepatic nefiind modificat, iar fenomenele de suferin celular sau din partea circulaiei portale sunt foarte rare. Exist i modificri anatomopatologice nechistice, care constau n anevrisme arteriale intracraniene, dilataii ale ramurilor aortei, prolaps de valv
PROGNOSTICUL

34

mitral, modificri coronariene i miocardice. PATOGENIA INSUFICIENEI RENALE. Insuficiena renal se instaleaz naintea decadei a asea de via la 50% din pacieni. Creterea n volum a chisturilor produc comprimarea parenchimului nvecinat, cu perturbarea structural i funcional a nefronilor, astfel nct, n decurs de mai muli ani, aproape tot rinichiul ajunge s fie nlocuit de chisturi. Hipertensiunea arterial aprut ca urmare a afectrii arteriolelor, accelereaz fibroza tubulo-interstiial. Pacienii cu valori mari ale tensiunii arteriale aprute de la nceputul evoluiei BPRAD evolueaz mai rapid spre insuficien renal. TABLOUL CLINIC. Durerea surd continu la nivelul unuia sau ambilor rinichi poate s fie prezent i se explic prin compresiunea pediculului vascular renal de ctre chisturile din vecintate, prin infecie sau obstrucie a cilor excretorii sau prin hemoragii sau infecii intrachistice. Hematuria micro sau macroscopic este des ntlnit, uneori de intensitate ngrijortoare, i producnd colic renal prin cheaguri, dar nu are ntotdeauna o explicaie clar. Colica renal poate s fie nsoit de hematurie sau nu, cauza obinuit fiind litiaza. Bolnavul i poate simi rinichii mrii de volum. Hipertensiunea arterial este prezent la 60% din pacieni, naintea apariiei insuficienei renale. Febra, frisoanele pot nsoi pielonefrita acut sau infeciile intrachistice. n stadiul de insuficien renal apar cefaleea, astenia, senzaia de vom i chiar vrsturile, pierderea n greutate. Examenul clinic descoper cele dou mase tumorale mult mrite, cu suprafaa nodular, uneori asimetrice, valorile crescute ale tensiunii arteriale i efectele secundare ale ei, mrirea de volum a cordului i modificrile de fund de ochi. Dintre semnele de laborator, este de notat anemia prin reducerea hematopoiezei secundar uremiei, retenia azotat iar la examenul de urin, proteinuria i hematuria microscopic, ca i piuria i bacteriuria n caz de infecie. Densitatea urinar sczut nsoete creterea volumului urinar n 24 de ore. La unii pacieni cu BPRAD, uremia este primul semn de manifestare a bolii.
35

Radiologic se pot constata ariile renale mult mrite de volum, iar urografia i.v.(nainte de instalarea uremiei) evideniaz aspectul n pianjen" al sistemului pielocalicial cu calice deformate arciform, turtite sau deprtate ntre ele cu aspectul de clete de rac". CT este explorarea imagistic de elecie pentru diagnostic. Ea pune n eviden cele dou mase renale mrite de volum, al cror parenchim este uniform nlocuit de formaiuni chistice. Certitudinea diagnosticului este de 95%. Ecografia este superioar urografiei i.v. i nefroscintigramei, ca grad de certitudine diagnostic, are avantajul c poate fi fcut i la femeia gravid stabilind diagnosticul la ft nainte de natere i n special poate fi folosit ca screening la descendenii bolnavilor cunoscui. DIAGNOSTIC. Pentru stabilirea diagnosticului este foarte important istoria pacientului cu trei generaii n urm: boli renale, hipertensiune, cauze de deces. Cnd lipsesc indicii anamnestice, diagnosticul prezumptiv de BPRAD se bazeaz pe localizarea bilateral a chisturilor i cel puin unul din urmtoarele simptome: nefromegalie bilateral, trei sau mai multe chisturi renale, chisturi solitare la nivelul ficatului, pancreasului sau splinei. n sprijinul diagnosticului vin explorrile imagistice, pe care le amintim n ordinea n care se efectueaz: ecografie, urografia i.v. n afara stadiului uremic al bolii, cnd pentru a afla valoarea funcional a fiecrui rinichi n parte putem recurge la explorarea izotopic, CT i IRM. TRATAMENT. Complicaiile n BPRAD survin mai frecvent la brbai, hipertensiunea arterial i insuficiena renal instalndu-se mai devreme. Msurile de ordin general constau n regimul alimentar hipoproteic (0,50,75 g/kg corp/zi), cu consum crescut de lichide, 3.000 ml fracionat n 24 ore, reducerea eforturilor fizice, tratamentul hipertensiunii arteriale. Odat instalat insuficiena renal, n stadiul uremie, bolnavul trebuie supus programului de dializ. n acelai timp se va ncerca identificarea unui potenial donator de rinichi dintre membrii familiei, care s nu fie purttor al bolii. Se exclud fraii care au un printe comun bolnav. Tratament chirurgical. Dezoperculare a unei pri din chisturi cu dublu scop, reducerea presiunii asupra parenchimului sntos i n consecin ameliorarea funciei renale, iar n al doilea rnd pentru reducerea nefralgiilor,
36

prezente la peste 50% din pacieni. Intervenia i pstreaz din actualitate, fiind preferat alternativa laparoscopic. Bolnavii aflai n programul de dializ beneficiaz de transplant renal, precedat de extirparea cel puin a rinichiului de aceeai parte, pentru crearea unui loc suficient rinichiului ce va fi transplantat. Hipertensiunea malign impune binefrectomia, bolnavul fiind apoi inclus n program de dializ i lista de ateptare pentru transplant. Tratamentul complicaiilor se refer la tratamentul pielonefritelor acute, a infeciilor intrachistice, a hematuriilor severe a cror cauz rmne de multe ori neelucidat i care pot duce la nefrectomie de necesitate, embolizarea arterei renale sau preferabil numai a unei artere segmentale. Pielonefritele acute, de obicei cu germeni Gram- negativi, sunt tratate cu antibioticele care s prezinte un grad redus de nefrotoxicitate i la care germenul s fie sensibil, iar durata tratamentului este necesar s fie suficient de ndelungat (21 zile). Infeciile intrachistice impun tratament chirurgical. b.2. Boli chistice renale fr determinism genetic Rinichiul multichistic (RMC) sau displazia renal multichistic DEFINIIE. Reprezint o form sever de displazie chistic renal unilateral, caracterizat prin lipsa configuraiei reniforme, absena parenchimului renal, acesta fiind nlocuit de o grupare de chisturi de dimensiuni variabile, absena sistemului caliceai de drenaj i existena unui ureter filiform, atrezic. Mai rar este bilateral. Nu are determinism genetic. Nu are caracter familial. Chistul renal simplu (CRS) DEFINITIE. Poate fi definit ca o formaiune chistic rotund sau ovalar, de dimensiuni variabile, unic sau multipl, de obicei unilateral, delimitat de o membran subire tapetat de un epiteliu cuboidal i care conine un lichid limpede alb-glbui. Este situat de obicei la periferia rinichiului, mai rar n interiorul lui i prezint raporturi anatomice directe cu sistemul colector i vasele renale. Localizarea la unul din polii renali este mai frecvent, dar este posibil i localizarea mediorenal sau parapielic. Dei provine dintr-un segment al tubului renal, nu comunic cu sistemul colector, de care este complet separat. Poate fi unic sau multiplu, localizat uni sau bilateral.
37

Nu are caracter familial i nu este nsoit de alt anomalie cromozomial. Asupra originii sale congenital sau dobndit, nu snt nc dovezi sigure n favoarea uneia sau alteia dintre preri. Ecografia ftului poate descoperi chisturi simple renale, ncepnd cu sptmna a 14-a de gestaie, dar urmrirea evoluiei lor n timpul sarcinii constat absorbia lor. Din doi nou-nscui cu chisturi renale, unul are rinichi multichistic. ANATOMIE PATOLOGIC. Diametrul chisturilor variaz ntre 1 i 15 cm. Peretele chistului este fibros, subire, tapetat cu epiteliu neted sau cuboidal i nu conine elemente renale. Efectul asupra parenchimului renal este de compresiune a elementelor pe care le conine, determinnd, prin dimensiunile mari, ischemie i sacrificiu de nefroni, iar prin poziie, comprimarea cilor excretorii sau a vaselor renale. CRS poate s fie complicat prin modificarea hemoragic sau purulent a coninutului sau prin calcificarea peretelui i mai rar transformarea sa neoplazic. n aceste situaii peretele chistului se ngroa, iar interiorul su poate deveni septat. TABLOUL CLINIC. CRS este de obicei asimptomatic, de cele mai multe ori fiind descoperit ntmpltor, pentru probleme care in sau nu de ap aratul urinar, la examenul ecografic, urografic sau CT. La dimensiuni mari poate determina dureri abdominale surde, suportabile, care pot deveni acute i intense n cazul n care chistul se rupe spontan sau prin traumatism minor. Poate fi implicat n generarea hipertensiunii arteriale prin compresiunile vasculare pe care le produce. De asemenea, prin compresiuni caliceale, CRS determin staz i chiar apariia litiazei secundare n teritoriul obstrucionat. DIAGNOSTIC. Ecografia este edificatoare pentru diagnostic, ea putnd stabili dimensiunea, numrul, poziia n rinichi, date despre peretele i coninutul chistului. Constituie cea mai inofensiv i sigur metod de screening i urmrire a evoluiei CRS. Radiografia renal simpl evideniaz calcificrile fine ale peretelui chistului, iar urografia, aspectele de deviere i compresiune pielocaliceal, sugestive pentru formaiunile nlocuitoare de spaiu, fr a distinge pe cele solide de cele lichidiene. CT aduce date suplimentare, criteriile de diagnostic fiind: marginile nete, subiri, distincte, aspectul sferic sau ovoidal, coninutul omogen,
EVOLUIE.

38

densitate similar cu a apei, care nu se modific dup injectarea substanei de contrast. Densitatea crescut a coninutului poate induce diagnosticul de cancer renal. Date suplimentare asupra coninutului CRS le poate aduce examenul chimic, citologic i bacteriologic al lichidului obinut prin puncie ecoghidat, ca i chistografia sau CT dup introducerea substanei opace n interiorul su. Hemoragia intrachistic semnalat la ecografie, CT sau exteriorizat la ruperea chistului n sistemul colector, pot semnaliza prezena neoplaziei, fiind necesar explorarea operatorie. Diferenierea de tumorile renale maligne sau benigne ar prea la prima impresie uor de fcut, ecografia deosebind uor o tumor solid de una chistic, dar, n cazurile de tumori dezvoltate intrachistic din pereii lui, sau tumori cu necroze n interiorul lor care mimeaz un chist cu pereii foarte groi, ca i n concomitena lezional chist-tumor, deosebirea poate fi mai dificil. TRATAMENT. Scopul tratamentului este verificarea, evacuarea coninutului chistului i mpiedicarea posibilitii de refacere a lui. Aceasta se realizeaz prin puncia evacuatorie i introducerea de substane sclerozante, fenestrarea sau rezecia percutanat a domului chistului, rezecia domului prin abord lomboscopic sau laparoscopic i realizarea acelorai obiective prin chirurgia deschis. Puncionarea ecoghidat a chistului cu evacuarea coninutului i introducerea de substane sclerozante n scopul de a preveni refacerea sa. Operaia de elecie n CRS const n rezecia domului chistului pe cale laparoscopic, pn la limita cu parenchimul renal.

II. ANOMALIILE SISTEMULUI COLECTOR

OBSTRUCIA JONCIUNII PIELO-URETERALE (OJPU) (HIDRONEFROZA CONGENITAL) Este cunoscut astzi c tractul urinar superior normal ia natere prin unirea i dezvoltarea n condiii normale a mugurelui ureteral cu blastemul metanefric. Embriologia clasic consider ngustarea JPU ca fiind secundar compresiunii extrinseci de origine vascular. ANATOMIE PATOLOGIC. Obstrucia congenital a JPU se asociaz frecvent cu vas polar inferior, deoarece rinichiul sufer anomalie de rotaie n timpul ascensionrii lombare, astfel nct artera polar inferioar nu va mai
EMBRIOLOGIE

39

ajunge intrasinusal. Studiile recente au artat c suprafaa anterioar a bazinetului este ncruciat de vasul polar inferior n 65% din cazuri, iar cel posterior n 6%. Dilataia bazinetal poate fi important, realizndu-se aa-numita hidronefroz extrarenal, care prin complian crescut, reduce din hiperpresiunea intrarenal, care este factorul principal de reducere a parenchimului renal. Inseria ureterului n bazinet este frecvent nalt. n opoziie cu aceasta, hidronefrozele intrarenale au bazinetul puin dilatat, dar dilataia este important la nivelul calicelor, datorit hiperpresiunii realizate de compliana bazinetal redus. Aceast form anatomo-patologic a hidronefrozei congenitale aparine de regul rinichilor malrotai anterior sau posterior. Leziunea poate fi frecvent bilateral (rolul modificrilor moleculare dictate genetic), dar corecia chirurgical nu se impune bilateral n mai mult de 5% din cazuri. n aproximativ 15% dintre rinichii cu hidronefroz congenital coexist reflux vezicoureteral (RVU) ce agraveaz leziunea, att prin creterea presiunii retrograde, ct i prin infecia urinar. Afeciunea se manifest prin semne necaracteristice, produse de tulburrile de evacuare a pungii bazinetale, de complicaiile survenite sau de alterarea parenchimului renal n fazele avansate. Simptomele mai frecvent ntlnite includ durerea, ce se manifest de obicei ca o simpl jen lombar, dar cu acutizri n cazul ingestiei sporite de lichide. Cnd este palpabil, formaiunea pseudotumoral renal este rotund, neted i ferm. Tulburrile digestive (greuri, vrsaturi, inapeten, constipaie, dureri abdominale, meteorism) snt generate prin compresiune sau mecanism reflex parasimpatic. DIAGNOSTICUL. Ecografia este examinarea cea mai frecvent utilizat n iniierea diagnosticului, indiferent de vrsta bolnavilor. n perioada fetal, vizualizarea bazinetului este posibil cu relativ uurin dup sptmna a 20a de sarcin. Orice mrire a diametrului pielic > 10 mm se consider hidronefroz fetal i va fi investigat n perioada neonatal. Urografia intravenoas este examenul cel mai important pentru c precizeaz gradul de dilatare a sistemului pielo-caliceal, calitatea parenchimului renal, aspectul JPU i al ureterului, condiia rinichiului controlateral i coexistena altor malformaii sau a complicaiilor. Imaginea
40

tipic este dilataia pielocaliceal, care n formele incipiente poate interesa numai bazinetul, iar n formele avansate asociaz bule caliceale. Existena unei ntreruperi brute a substanei de contrast ntre bazinetul dilatat i ureter este un semn de obstacol subpielic (vas polar, brid, stenoz). Alteori, rinichiul poate fi mrit de volum i mut urografic, datorit distrugerii parenchimului renal sau poate schia doar o nefrogram, cnd substana de contrast a impregnat numai parenchimul. Uretero-pielografia-retrograd completeaz explorrile urografice neconcludente, punnd n eviden i ureterul. Arteriografia renal poate fi indicat n cazurile la care se suspicioneaz ncruciarea cu un vas polar inferior, dei informaii utile pot fi obinute i prin ultrasonografie Doppler. Urografia rmne indicat n toate cazurile, chiar dac prin ecografie sau obinut imagini de bun calitate. Avnd urografiile n fa, prinii copilului neleg mai uor explicaiile medicului, legate de boal, stadiul ei evolutiv i atitudinea terapeutic, care se impune. Studiul radioizotopic este indispensabil pentru aprecierea caracterului obstructiv i msurarea gradului funcional a unui rinichi obstruat. Ori de cte ori rinichiul are < de 15% din valoarea funcional normal, se indic nefrectomia, cu condiia ca rinichiul contralateral s fie normal. CT poate fi util iar angio-RMN este investigaia cea mai util diagnosticului hidronefrozelor prin vas polar. EVOLUIE, COMPLICAII. Cel mai des, n hidronefroza netratat, evoluia este lent, progresiv, ducnd la apariia complicaiilor i, n final, la pierderea rinichiului n formele unilaterale i la IRC n formele bilaterale. Complicaiile cele mai frecvente sunt infecia (ce poate merge pn la pionefroz) i litiaza (adesea multipl). Complicaii exceptionale sunt ruptura (traumatic sau spontan), ce se manifest printr-un sindrom abdominal acut, dac extravazarea de urin este intraperitoneal, hematonefroza, datorat unei sngerri importante, HTA, prin stenoza arterei renale, i apariia tumorilor uroteliale. TRATAMENT. Obstrucia simptomatic a JPU impune terapia invaziv. Abordarea precoce este recomandat pentru pacienii cu rinichi hipofuncionali, hidronefroz masiv sau complicat. Hidronefroza incipient justific amnarea interveniei, cu urmrirea atent a evoluiei, iar n cazul n care rinichiul este nefuncional este indicat nefrectomia.
41

Pieloplastia este operaia prin care se poate reconstrui JPU obstruat congenital. Cea mai popular tehnic, cu cele mai bune rezultate, este tehnica descris de Hynes i Anderson, prin care se excizeaz JPU, iar ureterul spatulat lateral se anastomozeaz cu poriunea inferioar a bazinetului, sub protectia drenajului pielic asigurat prin stent ureteral autostatic sau prin nefrostomie. Rata succeselor dup pieloplastie se situeaz ntre 90-95%, dar apariia de stenoz anastomotic este posibil, necesitnd reintervenia chirurgical. Endopielotomia percutanat, mai eficace dect dilataia JPU cu balon, ofer rezultate bune stabile n aproximativ 85% din cazuri i la copii. Prezena arterei polare crete riscul hemoragie al operaiei i reduce rata succeselor. Cnd hidronefroza are grad mare i exist asociat i vas polar, aceast rat a succeselor este de numai 39%, pentru ca n absena acestor doi factori negativi de prognostic, rata succeselor s ajung la 95%. Endopielotomia retrograd a devenit realizabil tehnic odat cu apariia cateterelor cu balona, prevzute cu fir metalic, ce pot fi cuplate la staia de electrochirurgie, a ureteroscoapelor ultrasubiri, dar cu riscul apariiei stricturilor de ureter distal sau chiar de uretr. Jonciunea se poate dilata i numai cu balon (urmat de stentare) sau se poate inciza electric sau cu laser. Pieloplastia descris de Anderson-Hynes, actualmente se poate realiza i laparosopic transperitoneal sau retroperitoneoscopic. Locul endopielotomiei i al pieloplastiei laparoscopice n raport cu pieloplastia clasic nu este nc stabilit definitiv, dar stenozele secundare dup pieloplastiile clasice se rezolv preferenial prin endopielotomie.

III. ANOMALIILE URETERALE

ANOMALIILE URETERALE NEOBSTRUCTIVE Duplicitatea pieloureteral (ureterul dublu) poate fi complet sau incomplet.

a. Duplicitatea pieloureteral complet este caracterizat printrun sistem dublu pielocaliceal care dreneaz aceeai mas metanefrogen i care se continu cu dou uretere complet separate, cu implantare vezical prin dou orificii. Tot complexul renoureteral dublu poart denumirea de ren duplex". Din punctul de vedere al dezvoltrii embriologice, anomalia rezult din dezvoltarea a doi muguri ureterali care n timpul ascensionrii sufer i un
42

proces de rotaie de 180, astfel nct ureterul cu implantare vezical caudal i medial ajunge s dreneze polul superior renal, iar cel cu implantare cranial i lateral polul superior. Fenomenul este cunoscut ca legea Weigert-Meyer". Sa constatat c ureterul care dreneaz pielonul superior poate s aib orificiul vezical mult mai caudal dect normal, devenind ectopic i foarte adesea stenozat. n acelai timp ureterul care corespunde pielonului inferior are un traiect mai scurt prin peretele vezical, expunnd mai frecvent la reflux.

b. Dupliciatea pieloureterala incomplet presupune sistem

dublu pielocaliceal care dreneaz aceeai mas metanefrogen continu cu dou uretere separate pn la un anumit punct, implantarea vezical, unde se unesc. Se datoreaz ramificrii ureteral, iniial unic, n dou ramuri, naintea ptrunderii n metanefrogen. i care se nainte de mugurelui materialul

ANOMALIILE CONGENITALE OBSTRUCTIVE ALE URETERULUI Ureterul situat ntre cele dou jonciuni, pieloureteral i ureterovezical, poate prezenta urmtoarele obstrucii congenitale: ureterul retrocav, stenozele congenitale, valvele ureterale, diverticulul de ureter, obstruciile vasculare ale ureterului, atrezia ureterului distal i bifiditatea pieloureteral cu reflux ureteroureteral.

Refluxul vezicoureteral (RVU)

n condiii fiziologice normale jonciunea ureterovezical (JUV) permite scurgerea unidirecional a urinei din tractul urinar superior n vezica urinar. Incapacitatea de a ndeplini aceast funcie se poate manifesta fie sub form de obstrucie, fie ca reflux vezicoureteral. Acesta din urm, dac este lsat netratat, poate evolua foarte diferit, de la remitere spontan pn la apariia unor leziuni severe i ireversibile la nivelul tractului urinar superior. CLASIFICARE. Aceasta se face astfel: reflux de grad I: refluxul este numai n ureter, care este dilatat variabil; - reflux de grad II: refluxul ajunge n bazinet, dar fr dilatarea sistemului colector, papilele fiind normale; - reflux de grad III: dilataie moderat a ureterului cu sau fr sinuoziti; dilataie moderat a sistemului colector; fornix caliceai normal sau minim deformat; - reflux de grad IV: dilataie moderat a ureterului cu sau fr
ETIOLOGIA.

43

sinuoziti; dilatare moderat a sistemului colector; fornix caliceai aplatizat, dar cu amprenta papilelor nc vizibil; - reflux de grad V: dilataie sever cu sinuoziti ale ureterului i dilataie marcat a sistemului colector; amprenta papilelor nu se mai observ; reflux intraparenchimatos. EVALUAREA IMAGISTIC. Evaluarea imagistic a copiilor cu RVU va depinde n mare msur de modul de prezentare, vrst i posibilitile de investigaie. n general, toi cei care trebuie evaluai vor beneficia de examinarea ecografic a tractului urinar superior i inferior i uretrocistografie retrograd micional. Tratamentul antibiotic de 2-3 sptmni va preceda efectuarea examinrii n caz de infecie urinar, deoarece acesta poate realiza tranzitor RVU de grade variabile. Uretrocistografia retrograd se va realiza cu cateter fin, substana de contrast fiind instilat de la 80-100 cmH20, la temperatura corpului (37C). Imaginile vor fi luate att static (de umplere), ct i dinamic (n miciune), efectundu-se expunerile pe filme de mrimi corespunztoare pentru a putea fi cuprins tot tractul urinar. Ecografia este, de asemenea, folosit n evaluarea bolnavilor suspectai de RVU. Furnizeaz urmtoarele elemente utile stabilirii diagnosticului: 1) mrimea rinichiului, 2) prezena hidronefrozei sau a ureterohidronefrozei, 3) indicele parenchimatos i modificrile de scleroatrofie renal. Important de reinut este faptul c aspectul ecografic normal al tractului urinar nu exclude RVU, mai ales n primele 3 zile dup natere, cnd exist o stare de deshidratare relativ a nou-nscutului, diureza fiind diminuat. Dup stabilirea diagnosticului de RVU, se impune aprecierea funciei renale. Pentru aceasta se recurge la: urografie i scintigrafia renal nuclear. Cistoscopia, care crete riscul infecios i cel al costului prin necesitatea anesteziei generale, ofer date utile despre OU (poziie, morfologie), lungimea traiectului submucos i evideniaz eventualele leziuni asociate (cistit, ureterocel, diverticul sau valv de uretr posterioar). Ori de cte ori se identific asemenea leziuni, ele vor fi tratate nainte de tratamentul RVU (antibioterapia pentru cistit, incizia ureterocelului i rezecia valvei). EVOLUIA. RVU netratat sau tratat neadecvat poate induce scleroatrofie renal i prin aceasta HTA i insuficien renal (dac leziunea este bilateral
44

ori survine pe rinichi unic congenital). TRATAMENT. RVU primar se bazeaz pe urmtoarele dou principii: 1) RVU reprezint o problem mecanic a JPU, care se poate ameliora n ti mp i 2) refluxul steril i de joas pre-siune este inofensiv pentru rinichi. Tratamentul medical al RVU: Smellie a stabilit, pentru prima oar n 1975, c RVU poate fi tratat eficace medical, ateptnd rezolvarea spontan a refluxului. El a propus tratamentul continuu cu doze mici de antibiotice, urocultur o dat la 3 luni, igien perineal i prevenirea constipaiei. Astfel procednd, el a demonstrat c rinichii rmn protejai de pielonefrit i scleroatrofie pn ce refluxul se rezolv spontan sau se decide tratamentul chirurgical. Deoarece refluxul de grad I i II n majoritatea cazurilor se rezolv spontan, iar cel de gradul V se trateaz de la nceput prin nefroureterectomie, controverse majore se ridic numai n jurul tratamentului refluxului de grad III i IV. Tratamentul chirurgical al RVU. Principiile acestuia sunt: sprijin bun vezical pentru poriunea de ureter implantat, raport lungime/diametru ureter implantat de 4-5:1 i modelare longitudinal a poriunii implantate n caz de ureter larg. Rezultate bune au fost raportate ulterior prin tehnici pure extravezicale (Lich-Gregoir) sau transvezicale (Glenn-Cohen-Anderson). n ultimii 10 ani, sa extins mult tratamentul endoscopic transuretral al RVU (injectarea materialelor de implant).

Ureterocelul
Ureterocelul este definit ca dilatarea ureterului terminal (intramural). TRATAMENT. Ureterocelul dezvoltat pe un singur ureter se trateaz nuanat n funcie de starea funcional a rinichiului supraiacent. Dac rinichiul este nefuncional, tratamentul indicat este nefrectomia total simpl i ureterectomia subtotal, ureterocelul fiind aspirat prin ureter nainte de ligaturarea lui. Dac rinichiul este funcional, tratamentul indicat este incizia transversal endoscopic a ureterocelului (incizie de 2-3 mm n partea inferioar a ureterocelului) sau perforaia transureteral a ureterocelului (1-2 perforaii n partea inferioar a ureterocelului cu electrod de 3 Ch. Oricare din aceste tratamente ridic obstrucia realizat de ureterocel fr a provoca RVU n 90% din cazuri. Pentru restul de 10%, din cauza persistenei obstruciei sau
45

apariiei RVU, se impune reimplantarea antireflux a ureterului dup excizia ureterocelului.

IV. MALFORMAIILE APARATULUI URINAR

INFERIOR
ANOMALIILE NEOBSTRUCTIVE ALE VEZICII URINARE

Extrofia vezicii urinare

Extrofia vezicii urinare reprezint un defect ventral complet al sinusului urogenital, al peretelui abdominal anterior subombilical i al simfizei pubiene. Complexul lezional presupune, n afara elementelor din definiie i epispadiasul complet, corespunztor unui penis mic, turtit i incurbat dorsal. Peretele posterior vezical, sprijinit pe septul urorectal, ine loc de perete abdominal anterior subombilical. n afara defectului parietoabdominal muscular i osos, a defectului vezical anterior, putem vorbi de un complex extrofie - epispadias, care include fuzarea pe linia median a celor doi tuberculi genitali cu formarea unui penis mic, avnd dorsal placa uretral, dup cum este posibil i apariia difaliei, unul din penisuri fiind dominant. La fetie exist o plac uretral foarte scurt, pot persista doi muguri ai clitorisului, iar cele dou labii mici sunt distanate ntre ele. Vestibulul vaginal i peretele anterior vaginal sunt mai scurte.
DEFINIIE.

Tratamentul extrofiei vezicale este un tratament complex, care implic participarea unei echipe multidisciplinare alctuite din urologi, ortoped specializat n patologie pediatric, asistente, asistente sociale, medic psihiatru, care s participe la discuiile cu prinii copilului i mai trziu chiar cu copilul. Sunt importante primele ngrijiri la natere i imediat dup aceea, pentru a nu deteriora placa vezical, care constau n acoperirea ei cu pelicule sterile de material plastic i lavaj cu ser fiziologic la schimbarea lor. Tratamentul propriu-zis ntr-o anomalie congenital nu poate fi dect cel de corecie chirurgical, iar cnd aceasta necesit multiple restaurri se pune problema serierii interveniilor operatorii.

TRATAMENT.

Hipospadiasul
Hipospadias (din grecescul hypo-sub i spadon-despictur) este o anomalie congenital caracterizat prin deschiderea anormal a meatului
DEFINIIE.

46

uretral pe faa ventral a penisului proximal de vrful glandului, de-a lungul rafeului penian, scrotal sau chiar perineal. n majoritatea cazurilor se asociaz o ncurbare (flectare) ventral a penisului care, adaug gravitate suplimentar anomaliei. Rmas necorectat, curbura penian produce la copil dificulti la miciune - miciune n poziie eznd - iar la adult tulburri ale funciei sexuale, ambele situaii provocnd serioase probleme psihologice pacientului. Defectul major, care de altfel definete afeciunea, este poziia anormal, ectopic, a meatului uretral. Acesta poate fi situat pe faa ventral a glandului, imediat sub foseta navicular, sau departe, n perineu, proximal de inseria scrotului. Intre aceste dou extreme se gsesc deschideri n diferite poziii, care n general respect rafeul median penoscrotal. Formele de hipospadias unanim acceptate sunt: glandular, balanic, penian distal, penian mijlociu, penian proximal, penoscrotal, scrotal i perineal. Aceste forme sunt grupate n trei categorii anatomice i de severitate: anterior, mijlociu i posterior, cu unele diferene ntre autori. Meatul hipospad are o pronunat tendin la stenoz, fiind uneori greu de vizualizat la nou-nscut, deoarece prepuul este aderent de gland dorsal i lateral, iar foseta navicular este considerat meat normal. Dac este surprins o miciune se poate observa c jetul urinar este filiform, nsoit de efortul micional evident al copilului i pornete dintr-un orificiu punctiform situat ventral. Relativ frecvent, distal de meat se gsete un mic orificiu care se continu cu un sinus terminat orb dup civa milimetri, situat dorsal de uretr, sinusul lui Guerin, care poate crea unele confuzii, la ncercarea de identificare a meatului, dar acesta nu comunic niciodat cu uretra i nu are consecine clinice Curbura penian ventral este componenta care aduce gravitate suplimentar n hipospadias. Ea este mai frecvent i mai evident n formele proximale, dar poate nsoi oricare dintre forme. DIAGNOSTIC. Examenul clinic al nou-nscutului efectuat de medicul neonatolog va evidenia modificrile anatomice caracteristice: - inversarea" dimensiunilor penisului fa de situaia normal, acesta fiind mai subire la baz dect nivelul glandului - penisul este aplicat (flectat) pe scrot i nu se menine ridicat pe abdomen, deoarece revine, ca un resort, n poziia iniial - prepuul dezvoltat excesiv are aspect de glug", care acoper doar dorsal glandul;
47

- glandul este despicat ventral i flectat spre corpul penian - absena ventral a prepuului i implicit a frenului - meatul uretral deschis anormal pe faa ventral a penisului printr-un orificiu punctiform - jetul urinar este ngustat i ndreptat ventral. Funcia urinar nu este n general afectat, deoarece chiar n cazurile n care meatul uretral este stenozat, iar jetul urinar filiform, actul micional se poate face datorit elasticitii esuturilor. EVOLUIE. La bolnavii neoperai care se prezint la primul consult la vrsta adolescenei se constat fie o dezvoltare insuficient a penisului, combinat cu o curbur rigid care aparent micoreaz i mai mult organul, fie dezvoltare bun, dar cu o curbur provocatoare de dureri la erecie. La adult, la problemele anatomice care devin din ce n ce mai inestetice se adaug cele sexuale i de procreare: erecii dureroase i dificulti de penetrare cauzate de curbur, ejaculare dificil sau ineficient (extravaginal), n formele proximale, generatoare de serioase dificulti de adaptare care conduc la tulburri comportamentale ca: izolare, introversiune, misoginism, celibat, devieri sexuale, care vor afecta nu doar viaa intim, ci i cea social a pacientului. TRATAMENT. Scopul tratamentului n hipospadias este refacerea aspectului normal anatomic, estetic i funcional al penisului prin corectarea tuturor defectelor congenitale locale. Momentul operator optim recomandat actual este n intervalul de vrst de 6-12 luni, cu posibil prelungire pn la 18 luni, n situaii particulare. ntre 3 i 4 ani urmeaz o alt fereastr", n care copilul devine cooperant, ncepe s neleag i este suficient de matur ca s accepte relaia cu personalul de ngrijire, ba chiar s fie interesat de operaia care i s-a efectuat, iar impactul psihologic asupra sa este redus. Este perioada n care se recomand operarea copiilor care au pierdut, din diferite motive, intervenia n perioada optim dintre 6-12 luni i a celor care necesit reintervenii. Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi sintetizate n: - ndreptarea penisului (corectarea curburii, deflectarea) - uretroplastia (reconstrucia segmentului absent al uretrei) - meatoplastia (plastia meatului i plasarea lui la vrful glandului) - glanduloplastia (refacerea unui gland conic, simetric i nchis ventral) - plastia prepuului (refacerea circular a prepuului cu gland decalotabil)
48

acoperirea tegumentar estetic a penisului plastia scrotal (redarea aspectului normal, testiculi n scrot) asigurarea normalitii funcionale i cosmetice pentru pacient.

MALFORMAII ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN Fimoza

Fimoza reprezint imposibilitatea retraciei prepuului peste glandul penian (este mpiedicat decalotarea glandului) la brbaii necircumcii sau incorect circumcizai. Exist mai multe grade de fimoz, de la fimoza foarte strns, n care decalotarea glandului se face att de puin nct permite doar urinarea, pn la cea care este vizibil i suprtoare doar n caz de erecie. n funcie de vrsta de debut i de mecanismul fiziopatologic, se consider c fimoza poate fi de dou tipuri: congenital (fiziologic) i dobndit (mprit uneori n fimoza dobndit a copilului i cea a adultului), reprezentnd de fapt adevrata fimoz. Apariia fimozei dobndite este de cele mai multe ori urmarea lipsei de igien local, a acumulrii de smegm sau balanitelor repetate. Fimoza poate nsoi numeroase afeciuni, ca sifilisul, tumori de gland, diabet etc. Fimoza congenital a copilului este considerat fiziologic. La muli nou-nscui prepuul este strns, neretractil i aderent de glandul penian. Prepuul continu s rmn aderent pn n momentul n care keratinizarea progresiv a straturilor epiteliale dintre gland i inelul prepuial va disloca prepuul de gland. La acest proces contribuie i acumularea de smeg sub prepu care va ajuta la separarea celor dou straturi. Pe de alt parte, ereciile intermitente vor face ca prepuul s devin complet retractil. n mod normal fimoza fiziologic dispare progresiv ctre vrsta de 3-5 ani, dar poate fi ntlnit chiar pn la adolescen, fr a cauza probleme de obstrucie urinar, hematurie sau dureri locale. n evoluia fimozei congenitale pot aprea dificulti ale emisiei urinei (stenoz foarte strns), infecii locale recidivante sau parafimoza. TRATAMENT. Aa cum am artat mai sus, fimoza congenital nu trebuie tratat, ci doar asigurat igiena local corespunztoare. Prepuul normal se va decalota progresiv, fr a se fora. Tratamentul medical sau chirurgical se impune ns n caz de
DEFINIIE.

49

complicaii. n cazul fimozelor rezistente la tratamentul topic cu corticoizi sau al celor complicate cu balanite sau balanopostite recurente, se recomand efectuarea circumciziei, de obicei dup vrsta de 7-8 ani. Circumcizia este considerat intervenia chirurgical de elecie n marea majoritate a fimozelor i parafimozelor i, conform multor studii, practicat precoce, reprezint o metod care determin o inciden mai sczut a infeciilor urinare, a bolilor cu transmitere sexual, precum i a cancerului penian. ANOMALIILE CONGENITALE ALE TESTICULULUI Sunt datorate viciilor de dezvoltare sau de migrare ale testiculului i reprezint una dintre cele mai frecvente probleme ntlnite n patologia urologic pediatric.

Criptorhidia
Criptorhidia reprezint cea mai frecvent problem genital a copilului, n care testiculul poate fi localizat astfel : - intraabdominal (deasupra sau la nivelul inelului inghinal intern) - intracanalicular (n canalul inghinal, ntre inelul intern i cel extern) - extracanalicular - suprapubian (exact deasupra inelului inghinal extern, deasupra nivelului simfizei pubiene) sau infrapubian (n spaiul retroscrotal, sub simfiza pubian) - ectopic (migrarea inghinal a testiculului este normal, dar la ieirea prin orificiul inghinal extern testiculul este direcionat greit, n afara traiectului normal de coborre). Cea mai frecvent localizare este superficial, ntre aponevroza muchiului oblic extern i esutul subcutanat. - testiculul retractil poate fi palpat la orice nivel al cursului normal de coborre al testiculului, dar n cele mai multe cazuri la nivel inghinal. MIGRAREA TESTICULAR. Testiculele se formeaz n viaa intrauterin la nivelul regiunii lombare n cavitatea abdominal fetal, de unde vor migra pn la nivelul scrotului. Coborrea din retroperitoneu se realizeaz ncepnd cu sptmna 26-28 i este necesar pentru realizarea spermatogenezei. EXAMENUL CLINIC. Se recomand ca palparea s nceap de la nivelul inelului inghinal profund, n jos, de-a lungul canalului inghinal, pn la scrotul distal. n acest mod, un testicul necobort, dar palpabil, va fi mobilizat ntre degetele examinatorului. Se va aprecia consistena i mrimea gonadei.
50

Testiculul ectopic prsete imediat scrotul n momentul n care este eliberat, iar testicul retractil staioneaz o perioad variabil de la coborrea n scrot, pentru ca, la primul stimul care declaneaz reflexul cremasterian, s i reia poziia iniial. Dac nu este gsit n regiunea inghino-scrotal, testiculul trebuie cutat ntr-o poziie ectopic, la nivelul regiunilor femural, perineal, pubian. Dac i n acest caz nu se evideniaz, ne aflm n faa unui testicul nepalpabil i sunt necesare investigaii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului corect. Se va cuta i prezena unei eventuale hernii inghinale, n special indirecte, cu care testiculul necobort este adesea asociat. Foarte important este i examinarea hemiscrotului i a testiculului contralateral. Aceasta poate evidenia i absena acestui testicul, situaie n care este posibil existena unui criptorhidism bilateral sau a unei situaii de intersexualitate, ceea ce face obligatorie investigarea endocrinologic, imagistic i genetic. INVESTIGAII IMAGISTICE. Importana acestora n diagnosticul criptorhidismului este mic datorit frecventelor rezultate fals-pozitive sau falsnegative, precum i faptului c, n caz de criptorhidie, explorarea chirurgical este oricum necesar : - ecografia: poate localiza testiculul la nivelul canalului inghinal, dar cu mare dificultate unul aflat n poziie abdominal - computer-tomografia: localizarea este mai bun cnd testiculul are mai mult de 1 cm, diagnosticul fiind problematic n cazul unui testicul atrofic. La nivelul testiculului necobort, numrul celulelor germinale i numrul spermatogoniilor este sczut, scade numrul celulelor Leydig i Sertoli, aceste modificri fiind direct proporionale cu poziia testiculului (modificri mult mai accentuate la testiculul situat mai sus). La pubertate, mai mult de 90% din testiculele intraabdominale nu mai prezint deloc celule germinale. EVOLUIE I COMPLICA II. Testiculul poate s coboare spontan pn la vrsta de 1 an (n general n primele 3-9 luni). Dac aceast coborre nu se realizeaz, se impune intervenie terapeutic precoce. In caz contrar, complicaiile posibile ale criptorhidiei sunt: a) sterilitatea b) degenerescena maligna, de 10-40 de ori mai frecventa la testiculul
51

necobort. c) traumatismul d) torsiunea de testicul TRATAMENT. Obiectivele tratamentului medical (hormonal) sau chirurgical sunt: prezervarea fertilitii, prezervarea funciei hormonale, plasarea testiculului ntr-o poziie care s permit diagnosticul precoce al unei eventuale maligniti, prevenirea torsiunii testiculare, corecia unei posibile hernii inghinale asociate, prevenirea traumelor psihice Dup vrsta de 6-9 luni nu mai exist nici o ans de descindere spontan a testiculului criptorhic. De aceea, din momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul precoce trebuie iniiat. n ultimul timp exist tendina de reducere a vrstei la care trebuie s se intervin terapeutic, datorit raritii descinderii spontane a testiculului dup 6 luni i posibilei salvri a funciei de fertilizare prin intervenie precoce. a) Tratamentul medical (hormonal) Terapia hormonal are dou scopuri: inducerea coborrii testiculului i stimularea maturrii i proliferrii celulelor germinale, n scopul obinerii unei posibiliti fertilizante ct mai mari. Aceasta deoarece s-a dovedit c cele dou procese sunt sub dependen androgenic. b) Tratamentul chirurgical Este considerat gold-standard pentru tratamentul criptorhidiei. Intervenia const n efectuarea orhidopexiei (de preferat pn la vrsta de 1 an). La nceputul interveniei trebuie certificat diagnosticul, aceasta deoarece anestezia general suprim reflexul cremasterian i, dac testiculul este unul oscilant, acesta coboar singur la nivelul scrotului. Sub anestezie se poate face o apreciere mult mai corect a anatomiei locale. Orhidectomia testiculului necobort nu se practic dect n cazul pacienilor dup perioada pubertar, dac testiculul contralateral este normal. Argumentul const n faptul c testiculul necobort nu mai are anse de a contribui la procesul de fertilizare (de obicei este atrofiat), ns riscul malignizrii este cresc. DE REINUT: - Rinichiul n potcoav - calicele sunt normale ca numr, dar orientarea lor este anormal, n spie de roat", cele ale polului superior sunt
52

implantate pe faa posterioar a bazinetului i emerg posterolateral, iar cele ale polului inferior sunt orientate medial, pentru a reui s dreneze parenchimul n totalitate, inclusiv istmul cnd acesta este parenchimatos. Ureterele se inser sus n bazinet i coboar lateral, traversnd istmul anterior. - Chistul renal simplu este o formaiune chistic rotund sau ovalar, de dimensiuni variabile, unic sau multipl, de obicei unilateral, delimitat de o membran subire tapetat de un epiteliu cuboidal i care conine un lichid limpede alb-glbui. - Boala polichistic renal autosomal dominant (BPRAD) insuficiena renal se instaleaz naintea decadei a asea de via la 50% din pacieni. n decurs de mai muli ani, aproape tot rinichiul ajunge s fie nlocuit de chisturi. Hipertensiunea arterial este prezent la 60% din pacieni, naintea apariiei insuficienei renale. Cnd lipsesc indicii anamnestice, diagnosticul prezumptiv de BPRAD se bazeaz pe localizarea bilateral a chisturilor i cel puin unul din urmtoarele simptome: nefromegalie bilateral, trei sau mai multe chisturi renale, chisturi solitare la nivelul ficatului, pancreasului sau splinei. - Obstrucia jonciunii pielo-ureterale (OJPU) - urografia intravenoas este examenul cel mai important pentru c precizeaz gradul de dilatare a sistemului pielo-caliceal, calitatea parenchimului renal, aspectul JPU i al ureterului, condiia rinichiului controlateral i coexistena altor malformaii sau a complicaiilor. Existena unei ntreruperi brute a substanei de contrast ntre bazinetul dilatat i ureter este un semn de obstacol subpielic (vas polar, brid, stenoz). Ori de cte ori rinichiul are < de 15% din valoarea funcional normal, se indic nefrectomia, cu condiia ca rinichiul contralateral s fie normal. - Tratamentul refluxului vezicoureteral primar se bazeaz pe urmtoarele dou principii: 1) reprezint o problem mecanic a jonciunii uretero-vezicale, care se poate ameliora n timp i 2) refluxul steril i de joas presiune este inofensiv pentru rinichi. - Hipospadiasul este caracterizat de deschiderea anormal a meatului uretral pe faa ventral a penisului proximal de vrful glandului, de-a lungul rafeului penian, scrotal sau chiar perineal. - Fimoza reprezint imposibilitatea retraciei prepuului peste glandul penian la brbaii necircumcii sau incorect circumcizai. Circumcizia este
53

considerat intervenia chirurgical de elecie n marea majoritate a fimozelor i parafimozelor i, practicat precoce, reprezint o metod care determin o inciden mai sczut a infeciilor urinare, a bolilor cu transmitere sexual, precum i a cancerului penian. - Dintre complicaiile criptoorhidiei este de remarcat degenerescenta, malignizarea este mult mai frecvent, riscurile fiind cu att mai mari cu ct testiculul este ntr-o poziie mai nalt iar orhidopexia nu schimb incidena malignizrii, dar permite un diagnostic precoce al tumorii prin facilitarea examenului clinic, - Obiectivele tratamentului medical (hormonal) sau chirurgical n criptoorhidie sunt: prezervarea fertilitii, prezervarea funciei hormonale, plasarea testiculului ntr-o poziie care s permit diagnosticul precoce al unei eventuale maligniti, prevenirea torsiunii testiculare, corecia unei posibile hernii inghinale asociate, prevenirea traumelor psihice. Dup vrsta de 6-9 luni nu mai exist nici o ans de descindere spontan a testiculului criptorhic. NTREBRI 1. Boala polichistic renal autosomal dominant (BPRAD) este caracterizat de urmtoarele afirmaii cu o excepie: a. Este cea mai frecvent boal genetic renal; b. Insuficiena renal se instaleaz naintea decadei a asea de via la 50% din pacieni; c. Chisturile hepatice comprim i distrug parenchimul hepatic; d. Rinichii sunt mrii de volum i pot cntri pn la 3000-4000 g; e. Hipertensiunea arterial este prezent la 60% din pacieni, naintea apariiei insuficienei renale. 2. n excepie: a. b. c. d. e. criptorhidie testiculul se poate gsi n urmtoarele poziii, cu o abdominal; in canalul inghinal; suprapubian; toracic; infrapubian.

54

INFECIILE NESPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR

DR. LIVIU TODOSI DR. CTLIN CIUTA

Infeciile de tract urinar reprezint colonizarea cu microorganisme a aparatului urinar. Clasificarea nosologic a infeciilor urinare, patogenia lor i elementele de terapie, respectiv prognostic, sunt determinate de relaia gazdagent patogen. Infeciile tractului urinar sunt considerate cele mai frecvente infecii bacteriene. Incidena acestora este mai mare n rndul femeilor datorit anatomiei tractului urinar la acestea (uretra scurt faciliteaz ascensiunea bacterian, perioadele fiziologice, cum ar fi sarcina sau menstra/menopauza, reduc aprarea antimicrobian prin tulburarea echilibrului biologic local i prin factorii hormonali sistemici). n cazul brbailor i copiilor, trebuiesc identificate acele condiii ale tractului urinar ce pot determina sau favoriza apariia infeciilor urinare.
CILE DE PTRUNDERE A MICROORGANISMELOR

Calea ascendent presupune ascensionarea microbilor de la nivelul meatului uretral n amonte, spre vezic i ulterior, spre arborele urinar superior. Sursa cea mai important de microorganisme infectante o reprezint flora intestinal. Acest fapt determin ca igiena perineal deficitar i utilizarea spermicidelor de ctre unele paciente (reduce capacitatea de aprare local), cateterizarea uretral, s reprezinte premise ale episoadelor infecioase. Ascensiunea retrograd este facilitat de elemente proprii agentului patogen: existena pililor adezivi, secreia de endotoxine de ctre Gramnegativi prin inhibarea peristalticii ureterale. Calea hematogen este mult mai rar ntlnit n practica urologic i presupune existena unui focar septic care trimite n circulaie emboli septici ce pot ajunge la nivel renal. Agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii sunt: Staphilococcus aureus, Candida albicans, Salmonella, Mycobacterium. Calea limfatic de extensie a unei infecii urinare de la nivelul unui proces infecios de vecintate (abces masiv retroperitoneal, infecie sever intestinal) reprezint o modalitate rar implicat n patogenia infeciilor urinare.
55

Calea direct fistulele urodigestive, vezico-vaginale, uretro-vaginale, ureterocolice, vezico-sigmoidiene.

FACTORI FAVORIZANI AI INFECIEI URINARE:

- Obstrucia cilor urinare: joas (strictur uretral, tumor prostatic, scleroz de col) ce favorizeaz multiplicarea germenilor i nalt (calcul ureteral obstructiv etc.) ce determin hiperpresiune i ischemie la nivelul papilei i medularei renale. - Litiaza: prin iritaia cronic ce altereaz bariera urotelial, facilitnd aderena germenilor, prin acumularea retrograd de urin n cazul calcululu i obstructiv; - Refluxul vezico-ureteral; - Alterri ale mucoasei vezicale (datorate sondei uretro-vezicale, dup cistoscopie, rezecii endoscopice); - Vezic neurologic (n cazul pacienilor care se autocateterizeaz intermitent). - Diabetul zaharat; Hepatita cronic; Sindromul imunodeficitar. PIELONEFRITA ACUT Este o patologie inflamatorie infecioas ce implic att parenchimul ct i pelvisul renal. Este ntlnit mai frecvent la femei, cu maximul de inciden ntre 20-40 de ani. Agentul bacterian cel mai frecvent incriminat n apariia pielonefritei acute este o Enterobacteriaceae i anume E. coli. Ali membri ai aceleiai clase implicai n pielonefrite sunt: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia i Citrobacter, iar dintre Grampozitivi: E. faecalis, S. aureus i S. Epidermidis. Leziunile parenchimatoase (microabcese) sunt difuze sau localizate.
ETIOPATOGENIE. TABLOU CLINIC

- triada clasic: febr > 390C asociat cu frison, durere lombar uni sau bilateral i piurie; - debut brusc prin febr, frisoane, stare general influenat; - febra semnific o leziune parenchimatoas, difereniind o pielonefrit de o infecie de tract urinar inferior;
56

- apar manifestri digestive (greuri, vrsturi, inapeten) i cardiovasculare, iar adesea sunt relatate simptome algice hipogastrice; - durerea lombar se poate nsoi de fenomene de cistit (polakiurie, usturimi micionale, imperiozitate micional, piurie); - pielonefrita acut la copil este dominat de manifestrile digestive (vrsturi, meteorism, ileus, dureri abdominale), febr peste 390C, semnele urinare fiind mai estompate. - n pielonefrita acut bilateral/pe rinichi unic pot apare manifestri de insuficien renal acut.
EXPLORRI PARACLINICE:

- leucocitoz cu predominana neutrofiliei; - sedimentul urinar prezint leucociturie i hematurie; - urocultura recoltat nainte de iniierea tratamentului empiric antibacterian va identifica agentul bacterian, fiind asociat de antibiogram; - creterea VSH-ului, fibrinogenului, i proteinei C reactive; - uneori are loc deteriorarea probelor de funcie renal n cazurile ce evolueaz cu insuficien renal. Echografia reprezint metoda de explorare imagistic cea mai utilizat, putnd obiectiva prezena unui obstacol, existena dilataiei aparatului colector, dezvoltarea unui abces intra sau perirenal. Alte explorri cu ar fi computertomografia , urografia intravenoas, pot fi luate n calcul atunci cnd pacienii rmn febrili dup 72 de ore de tratament.
TRATAMENT

n cazurile uoare/moderate de pilonefrit necomplicat se recomand terapie oral timp de 10-14 zile, cu o cefalosporin (Cefixime-200mg/12h), o fluorochinolon (Ciprofloxacina-500mg/12h, Levofloxacina-500mg/24h, Norfloxacina 400mg/12h) sau Trimetoprim-Sulfametoxazol 960mg/12h. n cazul pacienilor care necesit terapie parenteral, se poate administra o fluorochinolon (Levofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin), o cefalosporin cu spectru larg (Ceftriaxon-1,5 g/12h), asociat sau nu, unui aminoglicozid (Gentamicin-1,5mg/kg, Amikacin), asociaia fiind foarte eficient mpotriva bacililor Gramnegativi. Pacienii cu pielonefrite complicate i hemoculturi pozitive necesit 7 zile de terapie parenteral. Caracterul negativ al hemoculturilor diminueaz intervalul de terapie parenteral la 23 zile. Ulterior administrrii parenterale, terapia oral este continuat 14 zile.
57

n cazul persistenei peste 72 de ore a febrei, a strii generale alterate sub antibioterapia instituit se impune o reevaluare imagistic i microbiologic (repetarea examenului sumar de urin, a uroculturilor i hemoculturilor), eventual instituirea unui drenaj (insertia de sonda JJ).
EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC

Evoluia favorabil este urmat de ameliorarea parametrilor cliniciparaclinici (dispariia febrei, a durerilor, a leucocitozei i negativarea uroculturii). Evolund nefavorabil, ctre forma cronic, pielonefrita este insoit de subfebriliti, persistena leucocituriei, apariia sau reapariia reteniei azotate. Se impune reluarea antibioterapiei i meninerea ei 4-6 sptmni. Tratamentul incorect sau incomplet favorizeaza cronicizarea. PIELONEFRITA CRONIC Reprezint o nefrit interstiial cronic de origine bacterian, caracterizat prin existena cicatricilor renale, aprute n urma unor episoade infecioase cu debut n copilrie/sau vrsta adult, refluxul vezicoureteral fiind decelat la o proporie important de bolnavi. Modificrile imagistice care apar n pielonefrita cronic sunt: cicatrice renale localizate mai ales la nivelul polilor renali, cu dilatare caliceal subiacent; rinichi mici, cicatriceali, dac boala are afectare bilateral, i rinichi contralateral hipertrofiat, n suferina unilateral. Pielonefrita cronic nu prezint simptomatologie clinic zgomotoas de multe ori, dar pacienii menioneaz n antecedente episoade frecvente de infecie urinar. Dac afeciunea este bilateral, apariia n timp a fenomenelor de insuficien renal cronic este regula. Diagnosticul presupune retenie azotat, leucociturie, edeme i eventual hipertensiune arterial (cu precdere diastolic), chiar cu urocultur negativ. E necesar ca urologul s colaboreze cu nefrologul i microbiologul pentru stabilirea tratamentului adecvat.
TRATAMENT

Msurile generale sunt aceleai ca n pielonefrita acut. Antibioterapia trebuie iniiat conform cu antibiograma iar dozele trebuie ajustate conform cu funcia renal, evitndu-se antibioticele nefrotoxice. Poate dura 3 luni (o lun
58

n schem continu i 2 luni n schem discontinu) fiind folosite doze mici de Nitrofurantoin, quinolone, sulfametoxazol-trimetoprim. Tratamentul urologic este recomandat pentru a nltura sindromul obstructiv (TUR-P, ureteroscopie, ureterolitotomie, etc.). PIONEFRITA (ABCESUL RENAL) Reprezint o infecie supurativ, localizat a parenchimului renal. Putem identifica dou categorii: 1. Abcese renale metastatice datorate diseminrii hematogene a germenilor dintrun focar infecios, situat la distan, agentul etiologic cel mai frecvent incriminat fiind stafilococul auriu. Sunt de obicei unice, polare sau mediorenale. 2. Abcese renale secundare unei infecii urinare (pielonefrita acut complicat), care sunt de dimensiuni mari i sunt cel mai frecvent cauzate de bacili Gram-negativi. Are ntotdeauna o perinefrit asociat, abcesul putndu-se deschide perirenal sau/i n cile excretorii urinare.
TABLOUL CLINIC

- este cel al unei pielonefrite acute severe: febr, frisoane, dureri abdominale i lombare i ocazional scdere n greutate i stare general alterat; - antecedente de infecii urinare recurente, litiaz renal sau intervenii endourologice, focar infecios stafilococic (otic, cutanat, amigdalian, dentar); - simptome ale unei infecii de tract urinar; - piuria i bacteriuria pot fi absente (urin limpede); - n general nu exist un tablou clinic specific.
EXPLORRI PARACLINICE

Analize de laborator: - Hiperleucocitoz cu neutrofilie; - Hemoculturile sunt de obicei pozitive; - Piuria i bacteriuria n general lipsesc; Uroculturile sunt pozitive n aprox 30% n cazurile cu Gram-negativi i negative n abcesele metastatice. Examenele imagistice: - Radiografia renal simpl: rinichi mrit de volum, difuz, contur ters, umbra psoasului tears;
59

- Echografie: apare ca o imagine hipoechogen omogen sau neomogen (zon central hipoechogen neregulat); - Urografia intravenoas: proces nlocuitor de spaiu ce dezorganizeaz calicele i eventual comunic cu atmosfera perirenal; - Examenul computer-tomografic este de elecie n identificarea abceselor renale: formaiuni bine delimitate, cu densitate mic, att nainte, ct i dup administrarea substanei de contrast. Este foarte util n diagnosticul diferenial cu tumorile renale forme febrile.
TRATAMENTUL

- Pentru abcesele mici, mai mici de 3 cm n diametru: administrarea de ageni antibacterieni parenteral (Quinolone, cefalosporine, aminoglicozide) i atent supraveghere. - n cazul abceselor ntre 3-5 cm sau n cazul celor de mici dimensiuni dar care nu au rspuns la tratamentul antimicrobian: drenaj percutanat sub ghidaj echografic. - Drenajul chirurgical, realizat prin lombotomie, rmne procedeul de elecie n cazul majoritii abceselor renale cu diametrul mai mare de 5 cm. PIONEFROZA Reprezint distrucia supurativ a parenchimului i sistemului colector renal cu perinefrita secundar i pierderea ireversibil a funciei renale. Se datoreaz unei infecii bacteriene localizat la nivelul unui rinichi obstruat, hidronefrotic. Un diagnostic rapid i un tratament adecvat al pionefrozei sunt eseniale pentru a preveni instalarea sepsisului. Cea mai frecvent cauz este obstrucia litiazic, alte etiologii fiind reprezentate de anomaliile de tract urinar (sindromul de jonciune pieloureteral, tumorile uroteliale nalte obstructive, compresiunile extrinseci (vas polar inferior, fibroza retroperitoneal, adenopatiile retroperitoneale, chist renal polar inferior) i interveniile chirurgicale de la acest nivel.
DIAGNOSTIC

Tablou clinic - Stare general alterat, febr nalt, frisoane, lombalgii i ocazional, scdere ponderal; - Antecedente de litiaz urinar; - Manifestri digestive nespecifice;
60

- Examen clinic: rinichi mrit de volum, dureros spontan i la palpare, de consisten crescut (nefromegalie unilateral), piurie (n obstrucia incomplet). Investigaii de laborator - Hiperleucocitoz cu neutrofilie; - Funcie renal alterat apare n context septic sau n cazul n care rinichiul controlateral prezint modificri funcionale; - Sumar de urin patologic si urocultur pozitiv n cazul n care obstrucia nu este complet. Examenele imagistice: - Echografia reprezint cea mai rapid i mai ieftin explorare i relev: sistem colector dilatat i cu transonicitate modificat, prezen de litiaz reno-ureteral, atrofia parenchimului renal; - RRVS relev: litiaz radioopac (multipl, coraliform), tergerea umbrei muchiului psoas; - Urografia arat eliminare ntrziat a substanei de contrast, sau rinichi mut urografic, precizeaz locul i extinderea procesului obstructiv; - Tomografia computerizat deceleaz dimensiunile renale, grosimea parenchimului renal, litiaz renal radiotransparent, funcionalitatea ambilor rinichi.
TRATAMENT

Managementul pionefozei include antibioterapie imediat i drenajul sistemului pielo-caliceal infectat, n cazul cnd pacientul se prezint cu stare biologic degradat, febril. Ulterior, dup remiterea fenomenelor septice, cu mbuntirea strii generale (de obicei, la 2 sptmni de la montarea nefrostomei), se practic nefrectomia. PERINEFRITELE (FLEGMONUL PERINEFRETIC) Supuratia esutului perirenal (perinefrita) poate aprea n urma oricrei infecii renale (pielonefrite, pionefrite, pionefroze, hidronefroze infectate), dar i prin nsmnarea microbian pe cale hematogen. Perinefritele mbrac urmtoarele forme anatomopatologice, evolutive: forma edematoas, forma sclerolipomatoas, forma supurativ. punct de plecare de la o supuraie renal (abces, pionefroz) prin ruptura direct a coleciei n atmosfera perirenal n timp ce originea hematogen este considerat a fi sub 10% din cazuri.
61
MECANISM DE PROPAGARE:

DIAGNOSTIC CLINIC

- Simptomatologia clinic este n general similar celei ntlnit n pielonefrite, totui o treime dintre acetia pot fi afebrili. - Debutul poate fi acut prin febr, frisoane, alterarea strii generale (semnele pot fi estompate de un tratament antimicrobian ineficace). - Palparea unei mase abdominale n flanc se ntlnete n jumtate din cazuri. - n perioada de stare: sindrom febril, scdere n greutate, astenie, tulburri de miciune, pio-hematurie, usturimi micionale. - n funcie de localizarea procesului supurativ simptomatologia prezint particulariti: - Localizare anterioar: pacientul prezint semne de iritaie peritoneal - confuzie cu abdomenul acut medical/chirurgical! - trebuie s avem n vedere i fistulizarea spontan n peritoneu. - Localizare posterioar: poate merge de la mpstarea regiunii lombare pn la bombarea regiunii cu palparea unei tumori fluctuente. - Localizarea superioar: reacie pleural, paralizia/ascensionarea diafragmului. - Localizare inferioar: manifestri de psoit cu poziie vicioas a coapsei, rotat extern i n flexie.
INVESTIGAIILE DE LABORATOR

- relev leucocitoz, o cretere a creatininei serice i piurie n peste 75% din cazuri; - cretere a VSH-ului i a proteinei C reactive; - hemocultur pozitiv n peste 20% din cazuri; - urocultura este negativ atta timp ct supuraia nu comunic cu sistemul pielo-caliceal.
INVESTIGAII IMAGISTICE

- echografia poate identifica o mas anechogen perirenal sau chiar o colecie hipoechoegen; este util de asemenea n ghidajul unei puncii a coleciei; - radiografia renal simpl: dispariia umbrei muchiului psoas, scolioz cu concavitatea spre leziune, o posibil litiaz reno-ureteral; - radiografia toracic: opacifierea sinusului costo-diafragmatic;
62

- urografia i.v. este modificat n aproximativ 80% din cazuri: rinichi mut urografic, semne de pionefroz, abces renal sau hidronefroz; - examenul CT este n particular valoros n identificarea abcesului primar; este capabil de a da detalii cu exactitate despre ntinderea perinefritei la nivelul esuturile din jur (informaie util pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare).
COMPLICAII

Dac nu este drenat flegmonul poate evolua spre: - fistulizare spre tegumentele regiunii lombare; - fistulizare spre peritoneu, colon, duoden, prin diafragm spre pleur; - apariia unei osteite vertebrale, arahnoidite; - instalarea n timp a unei stri de sepsis cronic ce evolueaz spre caexie; - se poate ajunge pn la un flegmon lemnos ce nglobeaz rinichiul, pediculul renal i ureterele.
TRATAMENTUL

Dei agenii antimicrobieni sunt utili n a controla starea de sepsis i de a preveni extinderea infeciei la esuturile vecine, drenajul abcesului perinefretic rmne gestul terapeutic primordial n tratamentul acestuia. Dac este vorba de o pionefroz i condiiile o permit, nefrectomia este o variant de tratament. Antibioterapia va completa obligatoriu gestul chirurgical, instituindu-se de asemenea i msuri de reechilibrare hidro-electrolitic i hemodinamic prei postoperator. Tratamentul complicaiilor este chirurgical sub protecia de antibiotice: drenaj lombar - localizare posterioar, colectomie segmentar - n caz de fistul colic, drenajul pleural - n caz de fistul pleuro-bronic, drenaj peritoneal - n caz de peritonit. CISTITA ACUT Reprezint inflamaia acut, de cauz infecioas a mucoasei vezicii urinare, ce afecteaz n special femeile (raport femei/brbai 100:1)
FACTORI FAVORIZANI:

un contact sexual recent; utilizarea recent a unei diafragme cu spermicide; istoric de infecii de tract urinar inferior recurente;
63

- vrsta precoce a primului episod de cistit acut; - istoricul infeciilor de tract urinar inferior la mam. Cistita complicat este o form particular de infecie, n care se identific prezena unor factori favorizani (litiaz vezical, strictur uretral, adenom sau neoplasm de prostat, diverticul vezical, vezic neurologic, diabet, stri de imunosupresie). Agentul bacterian responsabil de 7095% dintre cistitele acute este E. Coli. Ali germeni bacterieni implicai sunt cei din familia Enterobacteriaceae, cum ar fi Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus i microorganisme gram-pozitive (Staphilococcus saprophyticus).
ETIOLOGIE. FORME ANATOMO-PATOLOGICE

- cistita cataral n care predomin edemul i descuamarea epiteliului; - cistita supurativ n care mucoasa prezint ulceraii ntinse, acoperite de false membrane, iar coninutul vezical este purulent; - cistita ulcerat situaie n care ntreaga suprafa a mucoasei este ulcerat; - cistita hemoragic n care mucoasa este erodat, cu sufuziuni sanguine, iar coninutul vezical hemoragic. Aspect microscopic: iniial se produce hiperemie i edem n lamina propria, ulterior apar infiltrate inflamatorii difuze granulomatoase. reprezentat de triada clasic: polakiurie, dureri micionale i piurie, uneori asociindu-se i hematuria terminal, usturimi micionale, imperiozitate micional.
TABLOU CLINIC INVESTIGAIILE DE LABORATOR

pozitiv; -

Examenul de urin evideniaz piurie, hematurie, bacteriurie, nitrii Urocultura identific agentul patogen.

se impun n cazul infeciilor recidivante care pot fi secundare unor alte afeciuni ale aparatului urinar (litiaz, tumori, malformaii ale aparatului urinar).
EXAMENELE IMAGISTICE TRATAMENT

Antibioterapia cu administrare oral este tratamentul de baz al cistitei, putndu-se iniia fr a avea rezultatul unei uroculturi. Alegerea antibioticului
64

trebuie s in cont de sensibilitatea, respectiv rezistena germenului, costul tratamentului, tolerana la antibiotic i eficiena optim n intervalul de timp cel mai scurt. Cuprinde msuri generale (repaus fizic, cur de diurez, etc.), antalgice, antiinflamatorii i antibioterapie cu antibiotice ce au eliminare preponderent urinar, timp de 3-7 zile: fluorochinolone (Ciprofloxacina-500 mg/12h, Levofloxacina-500 mg/24h, Norfloxacina-400 mg/12h), cefalosporine (Cefixime-200 mg/12h), Trimetoprim-100 mg/12h, Nitrofurantoin-100 mg/12h. Exist posibilitatea administrrii unei doze unice de 3 grame fosfomicin (Monural). Tratamentul formelor complicate trebuie s cuprind pe lng antibioterapie i tratament specific al afeciunilor predispozante. Dac iniierea tratamentului se face empiric, cistita acut fiind o boal autolimitant, verificarea rezultatului tratamentului se face prin uroculturi, la 72 ore de la intreruperea tratamentului antimicrobian. Dac simptomele persist sau reapar, se va efectua urocultur de control care poate releva sterilizarea urinii, o recidiv (se deceleaz acelai germene) sau o reinfecie (cu alt germene). Preparatele pe baza de extract de cranberry (Cistiflux) reduc semnificativ recidiva prin blocarea aderrii fiimbrilor la mucoasa vezical. CISTITELE CRONICE Cistitele cronice se produc prin cronicizarea cistitelor acute incorect tratate i recidivate. Leziunile sunt mai marcate, mai profunde, interesnd peretele vezical. Cistitele cronice de cauz infecioas sunt definite ca trei episoade de cistita acut n ultimele 12 luni sau dou episoade de cistit acut n ultimele ase luni. Macroscopic: mucoasa este ulcerat, prezint vegetaii sau au aspect granular (datorit esutului de granulaie); uneori prezint ncrustaii calcare sau chisturi. Pereii vezicali sunt ngroai, cu elasticitate sczut, ceea ce conduce la scderea capacitii de contracie. Microscopic: aspectele difer de forma acut doar prin caracterul infiltrativ inflamator, care este predominant mononuclear. Apare fibroza cu scleroz, acestea se extind n musculatur, disociind fascicolele de fibre musculare i determin atrofia acestora.
65

FORME PARTICULARE DE CISTIT CRONIC

1. Cistita interstiial (ulcer Hunner) este o entitate rar, posibil cu etiologie autoimun, ce afecteaz mai ales femeile de vrst medie. La examenul cistoscopic, dup distensie, apar singerari la nivelul mucoasei vezicale. 2. Cistita ncrustat se ntlnete n cistite vechi, cu piurie marcat i este caracterizat prin existena unor depozite calcare uor proeminente, diseminate pe suprafaa mucoasei. 3. Cistita chistic se caracterizeaz prin apariia de chisturi multiple i de dimensiuni mici, care proemin pe suprafaa mucoasei. 4. Cistita glandular localizat mai frecvent n trigon, se caracterizeaz prin metaplazie epitelial glandular. n cadrul acestui proces, uroteliul este nlocuit cu epiteliu de tip interstiial, care formeaz glande de tip mucos. Cele mai multe cazuri raportate sunt asociate cu procese inflamatorii cronice i cu formarea de calculi vezicali. 5. Cistita de iradiere apare dup iradiere n regiunea hipogastric. Ea persist luni i ani de la iradiere. Mucoasa este congestiv, edematoas, cu falduri ngroate, uneori cu ulceraii pe suprafa. 6. Cistita tuberculoas este secundar tuberculozei renale. 7. Schistosomiaza este o inflamaie granulomatoas parazitar a vezicii urinare. Se ntlnete mai ales n Egipt i n Africa subsaharian i se datoreaz infeciei cu Schistosoma Haematobium. Leziunea este considerat unul din factorii etiopatogenici n apariia cancerului vezical n aceste regiuni. antimicrobian a cistitelor cronice de cauz infecioas se poate realiza prin administrarea unor doze de antibiotice cu efecte adverse reduse disbioz intestinal, candidoz vaginal care se pot administra seara la culcare ori dup un contact sexual. Aceast profilaxie se poate realiza pe o perioad de 12 luni. Antibioticele standard recomandate pentru profilaxie sunt: Nitrofurantoin 50 mg/zi; TrimetoprimSulfametoxazol 40/200 mg/zi sau de trei ori/sptmn; Fosfomycin trometanol 3 g/10 zile.
PROFILAXIA

PROSTATITE NESPECIFICE National Institutes of Health clasific patologia inflamatorie a prostatei n 4 categorii: 1. Prima categorie cuprinde prostatitele acute bacteriene; 2. Categoria a IIa cuprinde prostatitele cronice bacteriene;
66

3. Categoria a IIIa cuprinde sindromul dureros pelvin cronic (chronic pelvic pain syndrome CPPS) cu dou subcategorii n funcie de mecanismul etiopatogenetic: o III A prin mecanism inflamator dovedit de prezena leucocitelor n secreia prostatic; o III B prin mecanism noninflamator absena leucocitelor n secreia prostatic. 4. Categoria a IVa sau prostatita cronic noninflamatorie caracterizat prin prezena leucocitar sau bacterian (sau ambele) n esutul prostatic. PROSTATITA ACUT Infecia prostatei se produce fie pe cale ascendent (de la nivelul uretrei), fie pe cale descendent (de la nivelul tractului urinar superior sau a vezicii). De asemenea, prostatita acut poate apare ca o complicaie a manevrelor chirurgicale: cateterism uretral, dilataii de uretr, cistoscopie etc.
ETIOLOGIE I PATOGENIE

Cea mai comun cauz pentru prostatitele bacteriene sunt germenii Gramnegativi din familia Enterobacteriaceae: E. Coli (identificat n 65% pn la 80% din cazuri), Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Ali germeni implicai n etiologia prostatitelor bacteriene sunt: Enterococii, Stafilococii, Streptococii, Corynebacterium, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. ntrun studiu efectuat in vitro sa observat c hemolizina produs de E. Coli este principalul factor de virulen n producerea prostatitelor acute, iar asocierea ntre hemolizin i biofilm reprezint principalul factor care permite persistena germenului n esutul prostatic i rezistena la antibiotice. Infecia prostatei se produce fie pe cale ascendent (de la nivelul uretrei), fie pe cale descendent (de la nivelul tractului urinar superior sau a vezicii). Ali factori de risc care favorizeaz colonizarea bacterian a prostatei sunt: refluxul ductal intraprostatic de urin, fimoza, contactul sexual neprotejat, infeciile de tract urinar inferior, epididimitele acute, sau prezervativele de drenaj folosite n incontinea urinar. Simptomatologia este caracteristic, dominat de simptomele unei infecii de tract urinar inferior: durere, sindrom iritativ i obstructiv urinar. Durerea se poate localiza perineal, suprapubian sau la nivelul organelor sexuale externe. Pacientul poate acuza polachiurie, imperiozitate
DIAGNOSTIC CLINIC.

67

micional, disurie i chiar retenie acut de urin. Starea general este alterat cu febr, frison, vrsturi i chiar manifestri de septicemie cu hipotensiune. Tueul rectal este hotrtor pt diagnostic: prostata este mai cald dect esuturile din jur, foarte sensibil, dureroas, consisten moale. Masajul prostatei este contraindicat deoarece exist evident un pericol de bacteriemie. relev un sindrom inflamator acut (leucocitoz, creterea VSH-ului) iar examenul de urin semnaleaz prezena leucocitelor n numr mare. Ex bacteriologic al unei eventuale secreii spontane/urocultura poate fi de ajutor n identificarea rapid a germenului. Valorile PSA seric sunt de asemenea crescute dar, nu ar trebui s fie folosit ca i test screening pentru prostatita acut.
EXAMENELE DE LABORATOR

sunt numeroase i serioase: retenia acut de urin ce impune o puncie suprapubian sub anestezie local, evitnd cateterismul uretral; abcesul prostatic ce se poate deschide spontan n uretr, rect, perineu; epididimita acut, cistita acut, ocul toxico-septic cu bacili Gram negativi poate apare dup manevre instrumentale mai ales la pacieni tarai.
COMPLICAIILE TRATAMENT

Antibioterapia. n prostatitele acute tratamentul const n antiobioterapie masiv administrat parenteral: cefalosporine de generaia a IIIa sau fluorochinolone, iar pentru tratamentul iniial se poate asocia un aminoglicozid (gentamicin, kanamicin, amikacin). Dup remisia simptomelor acute tratamentul se continu dou sptmni cu administrarea oral (Ciprofloxacin-500mg/12h, Pefloxacin 400 mg/12h, Ofloxacin 200mg/12h, Tavanic (levofloxacin) 500mg/24h . Dup aceast perioad de atac se poate institui un tratament de ntreinere cu Biseptol pn la o lun de zile. n cazul pacienilor care evolueaz cu retenie complet de urin nu se va practica sondajul vezical clasic ci puncie suprapubian! Tratamentul prostatitelor acute cuprinde pe lng antibioterapie i msuri cu caracter general (repaus la pat, hidratare corespunztoare, antalgice, antiinflamatorii, vaccinare nespecific). n cazul prostatitelor cu evoluie spre supuraie, drenajul abcesului prostatic este obligatoriu (abord prin perineu, transrectal sau transuretral).
68

PROSTATITA CRONIC Este cauza cea mai frecvent a infeciile de tract urinar inferior recurente la brbatul de vrst medie, tabloul clinic persistnd mai mult de 3 luni. Pacientul tipic este un brbat tnr sau de vrst medie cu variat simptomatologie urinar joas cronic, iritativ i/sau obstructiv ce este acompaniat de durere pelvin, sacrat, perineal, scrotal sau testicular, dar i penian, suprapubian, micional sau accentuat de actul micional. Ct despre semnele clinice, nu exist unul patognomonic. Examenul clinic local nu relev modificri importante pentru diagnostic dar este valoros pentru a exclude alte patologii cum ar fi cancerul de prostat, prostatita granulomatoas, uretrita cronic. De menionat c boala are o evoluie ondulant, exacerbrile fiind legate de expunerea prelungit la frig, consum de alcool, etc. n prostatitele cronice bacteriene de cele mai multe ori la tueul rectal deceleaz zone de consisten mai ferm alternnd cu zone normale fapt ce pledeaz pentru diagnosticul diferenial cu neoplasmul de prostat/litiaz prostatic. Urocultura dup tueul rectal, spermocultura i examenul secreiei prostatice sunt cele mai importante investigaii bacteriologice n evaluarea pacientului cu prostatit cronic.
DIAGNOSTIC. TRATAMENT

Antibioterapia este tratamentul cel mai utilizat de urologi n prostatitele cronice bacteriene i n sindromul dureros pelvin cronic, indiferent de rezultatul uroculturii. Antibioticele de prim linie, dar n acelai timp i cele mai utilizate, sunt fluorochinolonele cu administare oral timp de dou sptmni, aceste antibiotice avnd o bun penetraie n esutul prostatic. Tratamentul poate fi prelungit pn la 46 sptmni dac urocultura este pozitiv sau dac pacientul prezint ameliorarea simptomatologiei sub antibioterapie. Msurile cu caracter general au la baz tratamentul antiinflamator (Ketoprofen, Flamexin, etc), evitarea constipaiei, a consumului de alcool, condimentelor i a expunerilor la frig. Efect benefic prezint i asocierea unui alfa-blocant selectiv (tamsulosin, silodosin) pentru minim 3 luni.

69

ORHIEPIDIDIMITE NESPECIFICE Orhiepididimita acut este infecia acut a testiculului i a epididimului, ce persist sub 6 sptmni. Afeciunea cuprinde de obicei iniial epididimul, extinzndu-se n timp relativ scurt spre tubii seminiferi. Cei mai frecveni ageni etiologici sunt enterobacteriile (E.coli, Proteus, Klebsiella) iar la tinerii activi sexual, cu vrsta sub 35 de ani, epididimita este determinat de germenii cu transmitere sexual (Chlamydia trachomatis, gonococul) prin calea canalicular ascendent (rezervorul l reprezint uretra). Calea hematogen este utilizat de virusul parotidei (orhita urlian). Anumite infecii sistemice pot nsmna secundar testiculul i epididimul, dintre acestea se citeaz tuberculoza, luesul sau bruceloza. Factori favorizani: Manevr instrumental n antecedente: cateterism uretral, ureteroscopie retrograd; focar infecios urinar sau de vecintate.
ETIOPATOGENIE. DIAGNOSTIC

Diagnosticul orhiepididimitei acute este n principal clinic: - epididimul apare sensibil, tumefiat, congestionat; cnd survine orhita, testiculul este tumefiat, sensibil, iar scrotul este de asemenea congestiv, sensibil i mrit n volum; - funiculul spermatic ngroat este dureros; - stare general uor alterat; - febr 38-390C; - durerea spontan la nivelul epididimului i a testiculului afectat care este vie i se intensific la palpare i nu dispare dup ridicarea testiculului (diagnostic diferenial fa de torsiunea de cordon spermatic). Diagnostic paraclinic - leucocitoz marcat; - leucociturie, eventual bacteriurie i uroculturi pozitive; - ecografie scrotal ce relev o ngroare a nveliurilor scrotale i a epididimului, lichid peritesticular n vaginal, vascularizaie accentuat la acest nivel (echografia Doppler este util i pentru diagnosticul diferenial cu o torsiune de testicul). acute include: a. Msurile igienicodietetice: includ repausul la pat; aplicarea local de ghea; meninerea elevat a scrotului; consum abundent de lichide pentru a compensa pierderile survenite prin transpiraie sau stare febril.
70
TRATAMENTUL orhiepididimitei

b. Tratament medicamentos: Durata tratamentului antibiotic trebuie s fie de 2- 3 sptmni, chiar n cazul n care simptomatologia a cedat dup cteva zile, datorit riscului de cronicizare a infeciei: - pentru germenii Gram-negativi o fluorochinolon (Levofloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin); - pentru Chlamydia: administrarea de macrolide (Doxiciclin 100mg/12h, Tetraciclin 500 mg/6 h); - orhita urlian nu necesit antibioterapie; - asocierea de analgetice, antipiretice, antiinflamatorii; - n cazul n care evoluia este marcat de apariia unei colecii, se impune o form de drenaj chirurgical, putndu-se ajunge chiar i la orhiectomie. INFECIILE URINARE N SARCIN Infeciile tractului urinar (ITU) n sarcin au o inciden de 8%. Germenii implicai n ITU la gravide sunt, n principiu, aceiai ca la nongravide (Escherichia Coli, implicat n 8090% din infecii, Proteus Mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus.) n sarcin au loc modificri anatomice i fiziologice ale tractului urinar datorate compresiunii uterului gravid i statusului hormonal modificat, ce determin ca bacteriuria s fie des ntlnit. Bacteriuria asimptomatic este una dintre cele mai comune complicaii infecioase asociate sarcinii. Se estimeaz c prevalena acesteia este de 4-6 % care nu este semnificativ diferit de cea n cazul femeilor nensrcinate. Pielonefritele acute din sarcin sunt nsoite de manifestri sistemice care pot progresa spre sepsis matern, travaliu i natere nainte de termen. Tratamentul bacteriuriei scade incidena pielonefritelor cu aproximativ 3%. cistitei acute la gravid trebuie iniiat, de obicei, nainte de sosirea rezultatului uroculturii. Alegerea antibioticului, la fel ca la bacteriuria asimptomatic, trebuie s acopere germenii patogeni comuni; acest tratament se poate modifica dup sosirea rezultatului uroculturii. Durata tratamentului este de cca 7 zile i se poate utiliza: cefalexin (250-500 mg/6h), amoxicilin (250mg/6h) sau ceftibuten (400mg pe zi). n cazul pielonefritei acute, este important instituirea unui tratament agresiv pentru prevenirea complicaiilor acesteia. Spitalizarea, dei adesea
TRATAMENTUL

71

indicat, nu este ntotdeauna necesar. Totui spitalizarea este necesar la pacientele cu semne de sepsis, vrsturi severe, deshidratare sau dac gravida are contracii uterine. Tratamentul cu antibiotice se ncepe dup recoltarea uroculturii; n caz de stare grav, de sepsis, se recolteaz concomitent hemocultura. Tratamentul cu antibiotice administrate parenteral (Ceftriaxon i.v. 1-2 g/6h, Cefazolin, Ampicilin) se face pn la completa afebrilitate a pacientei. Ulterior se administreaz ageni antibacterieni oral timp de cel puin 14 zile: Amoxicilin, Ceftibuten, Cefalexin, Cefaclor. Dintre antibioticele care trebuiesc evitate n sarcin se numr: Fluoroquinolone, Cloramfenicol, Trimetoprim, Eritromicina. La pacientele cu infecii urinare recidivate trebuie luat n considerare administrarea unei doze zilnice unice de Cefalexin (250mg/6h). UROSEPSISUL Urosepsisul reprezint sepsisul cu punct de plecare urinar. Infecia tractului urinar poate determina apariia bacteriuriei cu simptomatologie clinic limitat, dar poate evolua i sistemic determinnd apariia sindromului de rspuns inflamator sistemic (SIRS) cu potenial evoluie spre sepsisul sever i ocul septic. Din punct de vedere patogenic presupune: - focar infecios primar urinar parenchimatos - diseminare hematogen - posibile localizri septice secundare (hepatice, pleurale, endocardice, miocardice, meningocerebrale).
FAZE EVOLUTIVE:

- infecia este determinat de prezena microbilor n situsuri sterile; - bacteriemia este determinat de prezena microbilor n snge; - sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS): prezena a minimum dou din urmtoarele condiii: temperatura peste 38 grade C sau sub 36 grade C; tahicardie peste 90/min; tahipnee > 20 resp/min sau PaCO2 < 32 mmHg; leucocite peste 12.000/mm3 sau sub 4.000/mm3; - sepsis activarea procesului inflamator determinat de infecie, hipotensiunea este scderea TA sistolice sub 90 mmHg sau scderea cu peste 40% a valorii TA n absena altor cauze de hipotensiune
72

- ocul septic este sepsisul cu hipotensiune i fenomene de hipoperfuzie, n condiiile administrrii adecvate a terapiei cu fluide; n urosepsis: a. Generale: febr peste 38,3 grade C, hipotermie (temperatura central sub 36 grade C), pulsul peste 90 bti/min, tahipneea (peste 20 respiraii/min), alterarea statusului mental, edeme semnificative sau balana fluidelor pozitiv, hiperglicemia (glicemia peste 120 mg/dl) n absena diabetului; b. Reacia inflamatorie: leucocitoza (GA > 12.000/mm3) leucopenia (GA < 4.000/mm3), proteina C reactiv i procalcitonina crescute; c. Modificri hemodinamice: hipotensiune (TA sistolic < 90 mmHg, TA medie < 70) saturaia sngelui venos > 70%; d. Disfuncii de organ: hipoxemie arterial, oligurie, creterea creatininei serice, anomalii ale coagulrii, ileus (absena zgomot elor intestinale), trombocitopenie, creterea bilirubinei totale.
CRITERIILE DIAGNOSTICUL TRATAMENT

Abordarea terapeutic a urosepsisului presupune asocierea ntre tratamentul urologic viznd cauza (obstrucia-drenaj prin sonda JJ/nefrostomie), concomitent cu asigurarea suportului hemodinamic i antibioterapia adecvat.

INFECII SPECIFICE URO-GENITALE

TUBERCULOZA URO-GENITAL (TUG) totalitatea leziunilor inflamatorii-infecioase specifice realizate, n lungul componentelor (parenchimatoase sau/i tubulare) anatomice ale aparatului urinar i genital, de bacilul Koch (BK).
DEFINIIE: CADRUL NOSOLOGIC:

1. Infecia TBC urogenital apare dup ce BK a fost recepionat n alte focare viscerale din organism; focarul protopatic (primar) TBC e n imensa majoritate a cazurilor un complex primar benign gangliopulmonar; dup diseminare hematogen primar sau secundar, TBC urogenital se nscrie n aceeai categorie cu toate celelalte localizri TBC, viscerale i somatice, extrarespiratorii. Se consider c, dup diseminarea hematogen, are loc un
73

prim stagiu de maturizare parenchimatoas (renal, prostatic, epididimar, vezicular, ovarian, uterin) dup care infecia difuzeaz i se amplific n cile excretorii uro-genitale; 2. TUG e considerat actual, ca frecven i gravitate a II-a leziune bacilar visceral (dup cea pulmonar) i a III-a leziune TBC extrarespiratorie (dup TBC limfoganglionar periferic i osteoarticular). Ca putere evolutiv, TBC urogenital e considerat cea mai somnolent, dezvoltnd formele cronice i hipercronice dup ani sau decenii de laten. 3. Evoluia stadial, cronic, n trepte succesive, cu lungi perioade de laten, obligativitatea unei faze inaparente, primare (parenchimatoase) i a alteia secundar, potente (canaliculare), cu comunicare i agravare reciproc, posibilitatea trecerii (propagrii) reciproce din aparatul urinar n cel urogenital, fac diagnosticul dificil i incert; 4. Evoluia anatomic a leziunilor tuberculoase e dominat de dou procese cu efect contrariu: a. Distructiv - de necrozare, cazeificare i extindere lent; b. Constructiv - de cicatrizare prin scleroz i fibroz lent (acum predomin fenomenele de scleroz). ca n orice boal infecioas, esenial e conflictul dintre organism (macroorganism) i agentul etiologic (microorganism): A. Factorul determinant este microorganismul care aparine clasei Actinomycetelor, genului Micobacterium i speciei Micobacterium tuberculosis hominis. Bacilul Koch este acido-alcoolo rezistent, colorat dup procedeul Ziehl-Neelsen i cultivat pe medii speciale bogate n proteine (Lwenstein-Jensen); BK se izoleaz uor din produse patologice cu populaie microbian dens: cazeum, sput, exudate purulente, mai rar urin, snge, LCR. B. Factorii favorizani sunt cei care diminueaz rezistena natural a organismului: surmenajul, malnutriia; boli infecto-contagioase acute anergizante; boli metabolice autoimune, neoplazice; tratamente imunodepresive sau antitumorale; perioada puerperal; vrsta tnr (boala afectnd adultul sub 40 de ani); condiii socio-economice i igienico-sanitare precare.
ETIOPATOGENIE:

TBC uman evolueaz n 3 faze sau etape consecutive: primar, secundar, teriar.
DIN PUNCT DE VEDERE PATOGENIC:

74

- etapa primar sau primoinfecia TBC a organismului se manifest (natural sau artificial) n prima copilrie i corespunde fixrii BK n aparatul respirator; apare complexul primar ganglio-pulmonar (alveolit + limfangit + adenit) cu caracter asimptomatic i evoluie benign (scleroz + impregnare calcar); - etapa secundar evolueaz dup 3-6 luni de la primoinfecie i se manifest odat cu semnele diseminrii bacilare din focarul primar; colonizarea urogenital cu germeni se realizeaz preponderent pe cale hematogen iar primul organ contaminat este rinichiul; - etapa teriar sau ftizia presupune sindroame posttuberculoase pulmonare sechelare. n mod particular, au fost formulate urmtoarele principii patogenice n TBC urogenital: TBC urogenital e ntotdeauna secundar, fiind o localizare deuteropatic a unui focar bacilar din organism. Calea de inoculare a rinichiului e preponderent hematogen. Leziunile renoparenchimatoase sunt bilaterale dar evoluia lor e asimetric. Progresiunea infeciei bacilare n lungul aparatului urogenital este descendent; odat deschis n cile excretorii, tuberculoza intereseaz oricare din segmentele anatomice urinare n aceeai msur;
ANATOMIE PATOLOGIC:

I: TBC reno-urinar are: leziuni iniiale; leziuni avansate; leziuni tardive. Macroscopic Din punct de vedere macroscopic, leziunile menionate au urmtorul corespondent anatomopatologic: - leziuni iniiale = TBC nchis reno-parenchimatoas,cu leziuni granulare sau /i nodulare corticomedulare; - leziuni avansate = TBC deschis reno-urinar, cu leziuni infiltrative i excavate parenchimatoase, caliceale, bazinetale, ureterale, vezicale i uretrale; - leziuni tardive = TBC deschis ulcero-fibro-cazeoas, cu distrucii parenchimatoase localizate (tuberculom sau pseudochist renal TBC) sau difuze (pionefroz, rinichi mastic sau scleroatrofic) i leziuni ireversibile de ci excretorii; (scleroza i fibroza reno-urinar las sechele organice definitive, mutilante).
75

Leziuni de ci urinare excretorii: - TBC pielo-caliceal presupune: o leziuni caliceale minore (ulceraie sau roztur de molie) sau majore (cavern caliceal, secundar necrozei papilare complete) cu aspecte radiologice caracteristice; o leziuni bazinetale de pielit sclerofibroas i peripielit sclerolipomatoas; - TBC ureteral presupune ureterit stenozant terminal (juxtavezical) sau proximal (pielo-ureteral), izolat sau asociat (ureterit stenozant bipolar); secundar, apare ureterohidronefroza sau hidronefroza simpl; - TBC vezical se manifest acut sau cronic (cistit cronic care semnific indirect leziuni parenchimatoase), prin leziuni specifice (granulaia tuberculoas, ulceraia TBC) i prin leziuni nespecifice (congestia, edemul mucos, subfuziunile sanguine, polipii inflamatori, i ncrustaiile calcare). - TBC uretral presupune uretrita posterioar TBC care apare n contextul diseminrii canaliculare descendente a germenului i care presupune: uretrit simpl pasager i stricturi uretrale anterioare. II. TBC genital: A. TBC genital masculin: a. are leziuni glandulare (parenchimatoase) = TBC prostatic + TBC testicular b. are leziuni canaliculare (ci spermatice) = TBC veziculei seminale, TBC canalului deferent, TBC epididimar; Prostatita TBC: prezena de granulaii periacinare, noduli TBC care evolueaz fie spre cazeificare i ulterior, eliminare uretral, caverne prostatice fie spre sclerozare, tueul rectal perceptnd o alternan de zone dure cu zone de consisten normal. Epididimita TBC este forma genital cea mai frecvent de manifestare a bolii, afectnd adesea coada organului i mai rar capul epididimar, fiind posibile i leziunile bipolare cefalo-caudale sau globale, organul fiind global mrit de volum; B. TBC genital feminin: exist dou forme mai frecvente: metroanexita nodular si metroanexita fibro-cazeoas.
76

MANIFESTRI CLINICE:

I. Ale leziunilor aparatului urinar: a. Pentru forma nchis (renoparenchimatoas sau cu leziuni minore, iniiale) distingem: - antecedente de TBC gangliono-pleuro-pulmonar; - sdr clinic de impregnaie bacilar: astenie, inapeten, scdere ponderal, subfebrilitate, transpiraii nocturne; - sdr nefrologic nespecific glomerular sau/i tubulointerstiial; - sdr urologic minor: dureri lombare, tulburri de evacuare vezical, hematurie unic tranzitorie (sau hemoptizie renal) n majoritatea cazurilor urina fiind limpede; b. Pentru forma deschis, distingem dou categorii de simptome: - TBC reno-urinar cu leziuni avansate i - TBC reno-urinar cu leziuni tardive caracterizate de sdr urologic + sdr nefrologic nespecific: o pielit TBC (dureri lombare + febr + piurie) sau pielonefrit cronic; o ureterit segmentar (terminal, juxtavezical) cu ureterohidronefroza infectata (secundar stenozei sau stenozelor ureterale etajate); o cistita TBC, caracterizat de triada clasic: polachiurie nocturn; piurie (urin tulbure, mat cu luciu pierdut, acid i amicrobian); durere hipogastric pre i/sau postmicional i usturimi postmicionale; hematurie macroscopic terminal, postmicional, total; o uretrit cronic (cu sdr uretral cronic) simpl, stricturi uretrale anterioare sau periuretrit TBC (cu fistule urinare cronice); o pionefroz global (febr, frisoane, dureri lombare, tumor lombar dureroas semne la care se adaug antecedente TBC gangliono-pleuro-pulmonare); II. Ale leziunilor aparatului genital: 1. Prostatita TBC nu determin o simptomatologie specific. 2. Deferentita TBC: e nodular, etajat, stenozant (mtnii funiculare); e asociat cu tulburri de dinamic sexual; poate cauza hemospermii recidivante.
77

3. Epididimita TBC e adesea cronic, caudal, fistulizeaz posterior sau global mbrcnd aspectul n n coif de casc; exist i forma acut, caracterizat de leziuni orhiepididimare zgomotoase, inflamatorii: febr, dureri violente locale, tumefacie orhiepididimar i scrotal cu revrsat lichidian n cavitatea vaginal.
ELEMENTE PARACLINICE:

I. Examenul radiologic este componenta minor paraclinic a diagnosticului pozitiv, presupunnd: - Radiografie toracic (analiznd complexul primar TBC calcificat i/sau eventuale leziuni gangliono-pleuro-pulmonare TBC, asociate celor urogenitale): - Radiografie renovezical (RS) care obiectiveaz: calcificri parenchimatoase situate, n zonele de necroz parenchimatoas sau cavitar precum i calcificri intense ce deseneaz ntreaga siluet renoparenchimatoas (rinichiul mastic). - UIV standard este o prob important morfo-funcional de explorare a aparatului urinar, evideniind leziuni funcionale i leziuni morfologice. a. UIV evalueaz funcia renal: rinichiul TBC poate prezenta tulburri secretorii, tulburri excretorii sau tulburri mixte uni sau bilaterale: o funcia secretorie renal e afectat precoce putndu-se obiectiva rinichi mut urografic, indicnd leziuni distructive avansate parenchimatoase (pionefroz TBC). o funcia excretorie urinar e afectat secundar: leziuni funcionale globale, cauzate de hipotonie pieloureteral bilateral, manifestat prin imagine trop belle = vizualizarea concomitent n totalitate a cilor urinare excretorii;

leziunile funcionale segmentare, apar datorit stenozelor funcionale. b. UIV evalueaz i morfologia reno-urinar (prob morfologic), oferind imagini parenchimatoase i excretorii caracteristice TBC cu modificri organice reno-urinare:
78

Leziuni reno-urinare: o n TBC nchis, cu leziuni incipiente, apare ulceraia papilar, cu imagine n roztur de molie, localizat la inseria calicelui secundar pe papil. o n TBC deschis gsim leziuni ulcerative care se asociaz cu leziuni nodulare, cicatriciale i fibroase. o stenoza calicelor secundare sau principale i a bazinetului poate fi incomplet (genernd imagini de calice suflate sau floare de margaret) sau complet (spinul sau spin caliceal); o stenoza ureterului e localizat adesea pe segmentul su terminal sau n zonele de strmtorare anatomic, conductul aprnd dilatat, alungit, sinuos, monoliform (n final apare ureterohidronefroza); o leziunile anatomice vezicale: n prima faz vezica este hiperton, spastic, rotund, ulterior apar modificri organice morfologice = vezic deformat, asimetric, retractat, cu capacitate mult sczut (vezic mic tuberculoas). - UPG retrograd, completeaz urografia cnd rinichiul e nefuncional (mut urografic), evalund gradul de distensie a cilor urinare excretorii i natura obstacolului; - Echografia reno-vezical, difereniaz leziunile cavitare parenchimatoase de cele cavitare tumorale, evideniaz calcificrile parenchimatoase i relev afeciunile asociate; - Tomodensimetria computerizat: este recomandat atunci cnd celelalte metode nu pot diferenia un proces bacilar parenchimatos renal de un proces tumoral. II. Examenul bacteriologic; prezena BK n urin semneaz diagnosticul de TBC reno-urinar; explorarea bacteriologic urinar presupune: - examenul pH-ului urinar; - examenul sedimentului urinar simplu (piurie amicrobian); - examenul direct microscopic (coloraia May-Grumwald- Giemsa); - examenul direct microscopic (coloraia Ziehl-Neelson); - nsmnarea produsului patologic pe medii speciale de cultur (Lowenstein-Jensen). III. Examenul anatomo-patologic al fragmentelor biopsiate/al piesei de exerez chirugical;
79

n condiiile prezumiei de TBC urogenital, biopsia vezical endoscopic (se efectueaz randomizat) i biopsia prostatic (transrectal) sunt recomandate. IV. Examenul endoscopic vezical (cistoscopia) evideniaz: - cistita TBC: granular sau folicular; ulcerat; pseudotumoral; edematoas. - stricturi uretrale etajate, multiple; - modificri orificiale vezicale (stenoze sau orificii beante). VI. Alte examene: - Examenul sumar de urin relev: proteinurie + cilindrurie (component inflamatorie glomerular); leucociturie + hematurie (piohematurie); - Examen citobacteriologic de urin relev: bacilurie pozitiv (prezena de bacili acido-alcoolo-rezisteni n urin); piurie abacterian acid; contaminare septic urinar cu flor nespecific; - Hemoleucograma relev: anemie cronic inflamatorie i leucocitoz cu limfomonocitoz; - VSH crescut > 30mm/1h, proteinogram modificat (scderea albuminelor i creterea constant a 2 globulinelor plasmatice); - Explorarea funcional renal relev: retenie azotat de diferite grade , facultativ; - Teste imunologice care evalueaz eficiena terapeutic i eventual reactivarea unei leziuni restante (R de hemaglutinare, R de precipitare, R de caolinoaglutinare) precum i imunitatea postvaccinal (efectund IDR la PPD). Piuria amicrobian + microhematuria persistent + baciluria pozitiv (la care se altur un pH urinar acid) orienteaz diagnosticul paraclinic ctre TBC urogenital. n tuberculoza urogenital se bazeaz exclusiv pe evidenierea bacilului Koch n urin, produse patologice recoltate, material bioptic sau piese operatorii. n cazul leziunilor care nu determin eliminarea de bacili se practic biopsie percutan sau intraoperatorie, urmat de nsmnare pe medii de cultur specifice.
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE CRITERII MINORE

- Criteriul anatomopatologic granulomului TBC.

80

evidenierea

foliculului

sau

- Criteriul imagistic rinichi mastic, pionefroz, stenoze ureterale, vezic mic trigonizat, reflux vezico-ureteral. - Criteriul epidemiologic focar TBC n familie, colectivitate, persoane tarate, etilici. DIAGNOSTICUL de probabilitate presupune prezena a cel puin dou criterii minore i a antecedentelor de TBC pulmonar. Diagnosticul prezumtiv apare atunci cnd exist unul din criteriile minore, fr a se putea argumenta o leziune TBC pulmonar.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

- cu malformaiile congenitale urogenitale (rinichi polichistic, rinichi n potcoav, diverticuloz vezical, megaureterul congenital, etc); - cu infeciile nespecifice urogenitale (pielonefrite, pionefroze, prostatite, epididimite); - cu urolitiaza (bazinetal, ureteral, vezical, prostatic); - cu tumorile reno-urinare (rar asociate dar, adesea camuflnd TBC urogenital); - TBC nchis cu nefropatiile glomerulare; nefropatiile interstiiale; nefropatiile tubulare; - n forma genital eliminm: epididimitele nespecifice, prostatitele cronice nespecifice, luesul genital, cancerul prostatic.
EVOLUIE, COMPLICAII

1. Evoluia e lent progresiv sau lent regresiv, leziunea parenchimatoas avnd nevoie de o perioad lung de laten, pentru a se deschide n cile urinare excretorii. - Leziunile iniiale, parenchimatoase au tendin la vindecare spontan (vindecare clinic sau stabilizare lezional anatomopatologic); rinichiul mastic are oarecare tendin de delimitare lezional; - Cavernele parenchimatoase: hidropionefrozele, uretrita i periuretrita, cistita, TBC genital sunt considerate ca leziuni bacilare fr tendin de vindecare spontan care evolueaz lent i progresiv ctre agravare; 2. Complicaiile sunt explicate de consecinele funcionale ale leziunilor sclero-cicatriciale: - leziunile intraparenchimatoase duc la compromiterea sa (parial sau total) morfo-funcional i uneori la rensmnare TBC uro-genital (tuberculoame reactivate tardiv); leziunile difuze conduc la atrofia parenchimatoas prin scleroz i fibroz interstiial.
81

- leziunile cilor urinare excretorii sunt de dou categorii: apar stenoze de ci urinare excretorii (pielice, subpielice, ureterale) unice sau multiple, ce determin leziuni renale bilaterale; altele secundare (staza urinar cronic i refluxul retrograd) care genereaz pierderea libertii secretorii renale, etapa (consecina) final fiind insuficiena renal cronic. Din principiile patogenice se pot deduc urmtoarele principii terapeutice: 1. TBC uro-genital este ntotdeauna secundar celei ganglionaropleuro-pulmonare bolnavul cu TBC uro-genital, este un potenial tuberculos, pre, intra i postoperator, necesitnd tratament medical prelungit: - Preoperator = 10-30 zile; Intraoperator = administrare local i general (iv) de tuberculostatice; Postoperator = 1-3 luni 2. Localizarea lezional iniial tuberculoas a aparatului uro-genital este renal (trebuie depuse toate eforturile pentru depistarea precoce a tuberculozei renale sau genitale, n stadiul parenchimatos, incipient, cnd leziunile sunt curabile prin tratament medicamentos. I. Tratament medical: Indicaia major de tratament e diagnosticul sigur de TBC uro-genital. Medicamentele tuberculostatice sunt, din punct de vedere analitic, grupate n 4 clase, ns cele mai folosite sunt Izoniazida (HIN) 5mg/Kgc/zi, Rifampicina (RPM) 10mg/Kgc/zi, Etambutolul (EMB) 20mg/Kgc/zi, pirazinamida (PA) 15mg/Kgc/zi. Controlul eficienei terapeutice se bazeaz pe urmtoarele criterii: - clinic: caracterul urinii (corectarea piuriei); curba febril; curba ponderal; starea general; - biologic i biochimic: VSH, leucogram; retenie azotat; teste funcionale renale; proteinogram. - citobacteriologic urinar: bacilurie; leucociturie; hematurie; urocultur nespecific. Vindecarea bacteriologic presupune 3-4 nsmnri negative n ultimele 3-4 luni de tratament, urocultura specific efectundu-se la 2 luni de la stopul complet al tratamentului; ea trebuie s corespund (sau s fie concordant) cu cea clinic, radiologic i anatomo-patologic; II. Tratamentul chirurgical Orice vindecare (sau stabilizare lezional) n tuberculoz este urmat de stenoz, scleroz, fibroz i cicatrice atrofic.
TRATAMENT.

82

Tipurile de intervenii chirurgicale sunt: radicale (exerez); conservatoare; restauratorii (de substituie, plastice sau/i funcionale). - Operaii radicale: o nefroureterectomie (total sau subtotal) indicat n hidropionefroz bacilar (uropionefroz); o nefrectomie simpl, impus de leziuni distructive parenchimatoase avansate (pionefroz, rinichi mastic calcificat) leziuni asociate (litiazice bazinetale, tumorale) hematurie masiv TBC de cauz parenchimatoas; nefrectomia trebuie s ridice i grsimea perirenal (impregnat cu foliculi TBC sau expus infeciei secundare nespecifice). - Operaii conservatorii: o nefrectomia parial (heminefrectomie sau nefrectomie polar) impus de leziuni polare (cavitare sau cazeomatoase, inclusiv pionefroza polar). Operaii restauratorii (plastice): reimplatare antireflux pentru o stenoz ureteral terminal; inlocuirea ureterului stenozat cu un grefon intestinal sau rezecia ureterului pelvin stenozat i reimplatarea lui n vezica ce a fost mobilizat; enterocistoplastia, adic mrirea unei vezici scleroase printrun grefon intestinal. - Tratament minim invaziv incipient: n pionefroz nefrectomia poate fi anticpat de nefrostomie percutanat temporar; n stenozele ureterale se poate folosi cateterismul ureteral cu stenturi autostatice de lung durat; n stricturile uretrale se poate practica uretrotomie optic. Transplantul renal poate fi luat n discuie la pacienii cu boal cronic de rinichi stadiul III i leziuni TBC stabilizate. DE REINUT - Incidena infeciilor de tract urinar este crescut printre femei. - Factorii favorizani ai infeciilor urinare sunt: obstrucia cilor urinare: joas/nalt; litiaza; refluxul vezico-ureteral; alterri ale mucoasei vezicale; vezic neurologic. - Diagnosticul infeciilor de tract urinar se bazeaz pe analiza urinii i uroculturii. - Majoritatea pacienilor rspund rapid la cure scurte de antibioterapie.
83

- Un diagnostic rapid i un tratament adecvat al pionefrozei sunt eseniale pentru a preveni instalarea sepsisului. - n cazul pacienilor cu prostatit acut care evolueaz cu retenie complet de urin nu se va practica sondajul vezical clasic ci puncie suprapubian! - Identificarea imediat i tratamentul infeciilor urinare complicate este esenial pentru prevenirea complicaiilor majore i a urosepsisului. - Principiile de tratament ale urosepsisului includ resuscitarea, tratament suportiv, monitorizare, administrarea de antibiotice cu spectru larg, drenaj i eliminarea infeciei. - n mod particular, au fost formulate urmtoarele principii patogenice n TBC urogenital: TBC urogenital e ntotdeauna secundar, fiind o localizare deuteropatic a unui focar bacilar din organism. Calea de inoculare a rinichiului e preponderent hematogen. Leziunile renoparenchimatoase sunt bilaterale dar evoluia lor e asimetric. Progresiunea infeciei bacilare n lungul aparatului urogenital este descendent; odat deschis n cile excretorii, tuberculoza intereseaz oricare din segmentele anatomice urinare n aceeai msur. - Tuberculoza urogenital nu este foarte des ntlnit dar este considerat o form sever de tuberculoz extra-pulmonar. NTREBRI 1. Urmtoarele afirmaii legate de pielonefrita acut sunt adevrate: a. nseamn distrucia supurativ a parenchimului renal; b. nu poate conduce ctre sepsis; c. se manifest prin triada clinic clasic: febr, durere, piurie; d. paraclinic se nsotete de leucocitoz i creterea markerilor inflamatori (CRP, VSH, fibrinogen); e. cel mai frecvent agent etiologic este Stafilococul auriu. 2. Urmtoarele afirmaii legate de cistita acut sunt false: a. cel mai frecvent agent etiologic este Escherichia coli; b. clinic se manifest prin febr i frisoane; c. este mai frecvent la brbat dect la femeie; d. tratamentul nu poate fi nceput fr rezultatul uroculturii; e. n formele simple tratamentul antibiotic este de scurt durat.
84

LITIAZA URINAR
DR CTLIN PRICOP DR CONSTANTIN RISTESCU DR IURIE TOMAC

DEFINIIE:

Litiaza urinar este definit ca fiind suferina provocat de persistena unui sau mai multor calculi n aparatul urinar: rinichi, ureter, vezic, uretr. Prin aceasta dorim s semnalm de la nceput dou aspecte importante: - Alturi de calculul simptomatic pot fi diagnosticai i alt/ali calculi asimptomatici care pun sau vor pune probleme; - Litiaza poate recidiva de aceeai parte sau de partea opus, punnd uneori probleme delicate de diagnostic i strategie terapeutic. Incidena acestei boli n Romnia tinde s se apropie de cea din rile occidentale unde se consider ca ntre 6 - 11% sunt ansele ca o persoan s sufere un episod litiazic n cursul vieii. Dac n urm cu 20 de ani se considera c raportul brbai/femei este de 3/1 aceeai statistic arat c este o tendin de scdere apropiindu-se de 1.3, incidena maxim fiind ntre decadele a patra i a asea de via. De agresiunea bolii litiazice asupra funciei renale ne putem da seama analiznd implicarea bolii n etiologia IRC: n Frana, n urm cu 10 ani, aproximativ 5% din bolnavi se aflau n programul de dializ!
ETIOPATOGENIE:

Exist un numr important de factori ce pot fi implicai n patologia litiazic boala fiind considerat multifactorial: 1. Factori alimentari: - Consumul sczut de lichide (ap) care n mod normal ar trebui s fie de 2-2.5 l/zi; - Consumul abundent de sare, proteine de origine animal, grsimi, dulciuri rafinate. Factorii alimentari sunt considerai prima cauz a creterii incidenei litiazei n ultimii 30 de ani. 2. Factori biochimici i metabolici: a) Deficitul inhibitorilor cristaluriei: citrai, cangranulim (proteina care leag calciul), proteina TamHorsfall, pirofosfaii, magneziul,
85

nefrocalcina, oligoelementele: Cu, Zn, Se; glicozaminoglicani. Ori de cte ori echilibrul ntre lupta continu dintre factorii care se opun cristalizrii i cei care favorizeaz se rupe, n favoarea celor din urm, calculii pot aprea. b) Eliminarea srurilor n exces: n mod normal n urin n aproximativ 24 de ore se pot elimina pn la 200 mg de calciu, 500-1100 mg fosfai, 600 mg acid uric/ urai, 45 mg oxalai. Evident c eliminarea n exces a acestor constituieni este decisiv pentru apariia calculului. A. HIPERCALCIURIA: - Hiperparatiroidism; - Idiopatic (aproximativ 65% din cazurile); - Tratament cu corticosteroizi, vitamina D, preparate de calciu, mineralocorticoizi; - Imobilizare prelungit la pat; - Leucemie, mielom multiplu, boala Hodgkin, hipotiroidie; B. HIPEROXALURIA: - Sinteza de oxalat n exces - maladie ereditar; - Absoria intestinal n exces (sruri n exces, acizi grai cu lan lung, boala Crohn, insuficiena pancreatic, chirurgia bariatric pentru obezi) sau aport alimentar crescut (cacao, spanac, ceai negru). C. HIPERURICOZURIA: - Consum excesiv de carne (> 1200 mg/zi la brbai i > 600 mg/zi la femei); - Distrucie proteic accelerat (stri catabolice); D. HIPERFOSFATURIA:

Aport alimentar crescut; Hiperparatiroidismul; Alcaloza metabolic; Hiperfosfatemia congenital;

E. CISTINURIA: - Afeciune genetic cu transmitere autosomal recesiv n care cistina, nemaifiind resorbit, se elimin n exces; c) Efectul de salting - out explic de ce prezena unui element n nucleaie (cristal, etc) n urin atrage precipitarea altei sri din soluia aflat la
86

concentraii infime celei de cristalizare. nelegem astfel existena calculilor cu compoziie mixt (cel mai frecvent oxalo-uric). d) Variaiile ph-ului urinar: acidul uric i cistina precipit la ph acid <5.5 n timp ce fosfaii precipit n mediu alcalin la ph >7. Ph-ul urinar este influenat de alimentele i lichidele consumate, medicamente sau o eventual asociere a unei infecii urinare cu Proteus, Providencia, Ureaplasma urealytium, Klebsiella, Enterobacter (infecii care alcalinizeaz ph-ul urinar). 3. Factori fizici: Deshidratarea, indiferent de locul n care se produce (schimbarea climei, temperaturii ridicate la locul de munc) dac nu este compensat corespunztor favorizeaz concentrarea srurilor din urin i influeneaz apariia calculilor. Pe de alt parte sunt multe persoane ale cror profesii le mpiedic s aib un aport lichidian normal pe timpul zilei (profesori, vnztori, oferi etc), ceea ce explic incidena mai mare a litiazei la aceste categorii profesionale. 4. Factori bacteriologici: Infeciile urinare cu germeni ureazo-secretori (germeni menionati deja) duc la creterea pH-ului urinar, urina devenind suprasaturat pentru fosfatul amoniaco-magnezian i carbonatul de calciu, favorizndu-se astfel precipitarea lor. De reinut este faptul c, germenii posed i o proteaz care atac epiteliul urinar producnd o descuamare a lui avnd drept consecin material organic ca i nucleu de cristalizare. Relaia litiaz-infecie trebuie privit biunivoc: infecia cu anumii germeni favorizeaz apariia litiazei, dar i litiaza favorizeaz apariia infeciei prin staza creat. 5. Staza urinar: Ori de cte ori urina stagnez la nivelul aparatului urinar, precipitarea srurilor i nceperea procesului constitutiv al calculilor se declanez. Astfel, tumorile prostatice, scleroza colului vezical, stricturile uretrale, favorizeaz cert, apariia litiazei vezicale, iar obstacolele uretrale (tumori, compresiuni extrinseci sau stenoze TBC, maladia jonciunii pieloureterale etc) favorizeaz litiaza pielocaliceal. n toate aceste cazuri, rezolvarea litiazei, fr a ndeprta factorul de staz, duce la apariia recidivei litiazice.
87

ETAPELE LITOGENEZEI

Apariia calculilor este un proces care, din nefericire, are multe necunoscute. Se accept n lumea academic faptul c, formarea unui calcul la nivelul nefronului are urmatoarele etape: - Suprasaturaia (apariia suportului cristalizarii din sruri i/sau din celule tubulare); - Agregarea secundar i creterea nucleilor de cristalizare care rmn blocai pe pereii tubulari sau pe materialul mucolitic. - Apariia plcii Randall care reprezint retenia viitorului calcul la nivelul papilei renale sau pe cicatrici preexistente. - Creterea calculului care va atrage ca un magnet sruri existente n sine i va crete progresiv n dimensiuni, rupndu-se de pe papil i ajungnd n sistemul pielo-caliceal.
CLASIFICAREA CALCULILOR

Exist mai multe criterii: a) Localizare: calculi caliceali, bazinetali, coraliformi, ureterali, vezicali, uretrali; b) Dup compoziie: 1) Litiaza calcic (aproximativ 75 % din cazuri): - Oxalat de calciu monohidrat (whewellite); - Oxalat de calciu dihidrat (weddellite); - Fosfat de calciu (carbapatite); Litiaza calcic are ca i factori favorizani eliminarea urinar n exces de calciu, acid uric, oxalat. 2) Litiaza de infecie fosfo-amoniaco-magnezian (struvit aproximativ 15% din cazuri). - Deseori au o dezvoltare tcut dar cu cretere rapid, ducnd la apariia calculilor coraliformi. Factorii favorizani sunt infeciile urinare cu Proteus, n primul rnd, apoi cu Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia care apoi cu ajutorul ureazei ce o produc, alcalinizeaz puternic urina (ph urinar > 8), ducnd la precipitarea fosfailor amoniaco magnezieni. 3) Litiaza uric (aproximativ 8% din cazuri). Factorii favorizani sunt: hiperuricemie, hiperuricozurie i ph urinar < 6.
88

4) Litiaza cistinic (rar). Factorul etiologic este maladia ereditar autosomal recesiv, responsabil de resorbia tubular a cisteinei. 5) Litiaza medicamentoas (foarte rar). Au fost incriminate diverse medicamente: Indinavir (agent antiviral pentru pacienii cu HIV) unele substane antiinflamatorii nesteroidiene. c) Radioopacitatea Radiografiile renale simple pot stabili acest criteriu astfel: - Calculi: 1) Radioopaci: oxalat de calciu, fosfat de calciu; 2) Semiopaci: fosfat amoniaco-magnezian; 3) Radiotranspareni: - acid uric, cistina, urat de amoniu, xantin, calculi de origine medicamentoas (Indinavir); d) Numrul calculilor: litiaz unic sau multipl (unilateral sau bilateral); e) Prezena sau absena recidivelor: litiaz nerecidivat (episod unic), litiaz recidivat, litiaz recidivat multipl (litiaz malign) cu prognostic grav ce evolueaz spre IRC. Exist un grup a pacienilor litiazici cu risc de recidiv care necesit controale i supraveghere atent din partea medicului de familie: - Litiaza instalat la vrste precoce (copii, tineri); - Litiaza bilateral; - Litiaza n familie; - Anumite compoziii biochimice: calculi de acid uric (sau care conin acid uric), calculi de calciu dihidrogen fosfat, calculi de fosfat amoniacomagnezieni; - Recidive litiazice frecvente; - Anomalii genetice: cistinuria, hiperoxaluria primar, acidoza tubular renal tip I; - Anomalii anatomice: rinichi n potcoav, ureterocel, rinichi n burete, reflux vezico-ureteral, hidronefroz congenital; - Afeciuni gastrointestinale (by pass jejuno-ileal, malabsorbie de diferite cauze, chirurgie bariatric etc). Simptomele care le produce un calcul n aparatul urinar superior sunt variabile, mergnd de la simpla laten clinic sau vagi
89
DIAGNOSTIC CLINIC.

episoade dureroase (de multe ori neglijate de pacieni), pn la manifestari grave. Nu trebuie s corelm mrimea calculului cu gravitatea simptomelor: un calcul mic poate migra i deveni obstructiv (iar asocierea infeciei face situaia i mai grav!) iar un calcul coraliform voluminos poate s fie pancisimptomatic mai muli ani! 1) Durerea n colica renal este dat de distensia acut a cii urinare supraiacente obstacolului (complet/parial). Pornind din regiunea lombar (unghiul costo-vertebral) are o iradiere caracteristic spre flanc, abdominal inferior i/sau organele genitale externe. Poate evolua n crize paroxistice ntrerupte de ameliorri progresive, iar tipic este faptul c, pacientul caut n zadar o poziie antalgic care s aduc ameliorare (colica frenetic). Trebuie subliniat c un cheag migrat din rinichi i devenit obstructiv are aceeai simptomatologie dureroas! Dac se produce o hiperpresiune brusc n sistemul pielocaliceal puin compliant, poate s aib loc o ruptur spontan a cii excretorii la nivelul fornix-ului ceea ce duce la extravazare (vizibil ecografic). 2) Hematuria este provocat de lezarea mucoasei ureterale i este de obicei microscopic (decelabil cu ajutorul bandeletei sau examenului de urin), dar poate fi i macroscopic ( cheaguri). De obicei, n litiaz, colica precede hematuria n timp ce, n patologia tumoral (parenchimatoas sau ureteral), hematuria precede durerea, elementul obstructiv fiind, de acest dat, cheagurile. 3) Manifestrile digestive, de cele mai multe ori, impresionante: greuri, vrsturi, meteorism abdominal. Conexiunile nervoase dintre rinichi i ganglionii celiac, mezenteric inferior, explic apariia lor. Calculii migrai pe ureterul pelvin se pot nsoi de simptome ca diareea sau tenesme rectale). 4) Anuria obstructiv reprezint o urgen maxim ntruct singurul rinichi funcional (congenital/chirurgical a fost blocat de obstacolul litiazic foarte rar, obstructia este i bilateral i simultan). Impune internarea de urgen ntr-un serviciu de urologie dotat i deblocarea rapid a cii urinare (inserie sond JJ/ nefrostomie percutanat). 5) Sindromul febril este la fel de grav ntruct semnaleaz colectarea urinii infectate deasupra obstacolului, cu posibila evoluie rapid spre oc septic dac nu se intervine urgent pentru drenajul urinii infectate (sonda JJ i nefrostomie percutanat).
90

6) Manifestri urinare polakiurie, usturimi micionale semnalizeaz migrarea calculului pe ureterul pelvin i respectiv eliminarea unor fragmente litiazice care agraveaz mucoasa ureteral. 7) Manifestrile cardiovasculare n colic sunt n special HTA i tahicardia. 8) Infeciile urinare recidivate, pionefroze, septicemia cu punct de plecare urinar. 9) Insuficiena renal cronic (IRC.)
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

1. Echografia este o metod ce prezint certe avantaje la pacienii litiazici: - Poate fi efectuat n colic, la pacienii nepregtii, la pacienii cu insuficien renal, la pacienii cu alergii la substana de contrast, cu HT A, la pacienii febrili; - Poate fi repetat; - Poate vizualiza direct calculii, indiferent de compoziia chimic, localizai n rinichi, jonciunea pieloureteral, ureteral lombar superior, jonciunea uretro-vezical, vezica urinar ca o imagine hiperreflectogen cu con de umbr posterior. - Poate oferi informaii despre mrimea rinichilor, grosimea parenchimului renal i distensia sistemului provocat de calcul; - Este util i cnd rinichiul este mut urografic; - Permite evaluarea rapid a pacienilor cu complicaii dup ESWL, NLP sau URS; Limitele metodei sunt legate de imposibilitatea vizualizrii calculilor situai pe ureterul lombar inferior, iliac i pelvin i de faptul c, nu ofer informaii directe privind funcia renal. 2. Radiografia reno-vezical simpl - Este obligatorie i asocierea cu echografia, este binevenit n urgen, n evaluarea primar a pacientului n colic. - Permite vizualizarea imaginilor opace/semiopace situate pe aria de partea rinichiului, ureterelor, vezicii urinare. - n condiii ideale de pregtire a tubului digestiv, poate face diferena ntre calculi radiopaci i cei radiotranspareni.
91

- Ne ajut s difereniem o opacitate calcar urinar de alte imagini opace: calcificri pancreatice, anevrism de aort i arter renal, corpi strini. De multe ori ne este greu s deosebim un calcul ureteral pelvin de un flebolit sau stercolit (aici urografia este de mare ajutor, mai ales dac, pacientul are un grad de ureterohidronefroz). - Msurarea calculilor pe radiografia renal simpl este util (dar trebuie s lum n calcul c aceast evaluare este cu 10% mai mare dect cea real). - Este dificil de evaluat un calcul care se proiecteaz pe o structur osoas (apofiza transvers, aripioara sacrat). i aici urografia poate aduce clarificri importante. 3. Urografia intravenoas - Este o investigaie de referin n litiaz, dei locul ei este luat n rile occidentale de CT; - Urografia are evidente avantaje: ofer informaii att morfologice ct i funcionale asupra rinichilor, identific posibila patologie urologic asociat (att calculi, tumori etc), permite localizarea opacitilor descrise pe radiografia renal simpl n sistemul uretero-pielo-caliceal, calculi radiotranspareni ca i imagini lacunare nconjurate de substan de contrast (atenie la diagnosticul diferenial cu tumori sau cheaguri!). - UIV are i dezavantaje: risc de alergie la substana de contrast, iradierea pacientului, nu se poate efectua la pacienii cu insuficien renal, la pacienii febrili ( > 380C), la pacienii n colic sau imediat dup (va rezulta rinichi mut urografic!). - Pregtirea tubului digestiv nainte de injectarea substanei de contrast este obligatorie pentru a avea imagini interpretabile, mai ales la pacienii obezi. Echografia i urografia nu sunt investigaii care se exclud ci dimpotriv, se completeaz armonios, ntregind tabloul pacientului litiazic. Identificarea unui calcul ureteral radiotransparent/semiopac n timpul urografiei este un bun moment pentru a efectua direct ESWL, ghidai de captul coloanei de contrast, unde se afl obstacolul litiazic. 4. Ureterografia retrograd - Are la ora actual indicaii limitate (risc de infecie!);
92

- Este folosit pentru a identifica un obstacol litiazic ureteral care nu a putut fi observat clar nici pe filmele tardive sau n cazul rinichiului mut urografic; - Introducerea sondei ureterale i injectarea substanei de contrast se va face sub protecia de antibiotice; 5. Computer tomografia spiral - Este o investigaie de ultim generaie care ofer informaii utile legate de funcia rinichilor, poziia i dimensiunile calculilor, precum i localizarea lor spaial n sistemul pielo-caliceal, informaii ce uureaz decizia i strategia terapeutic mai ales pentru NLP. - Informaiile sunt la fel de precise i pentru calculi radiotranspareni sau semiopaci i pentru calculi care se ascund dup un reper osos. Mai mult pot fi identificate i eventuale zone suspecte de abcedare, colecii perirenale mici, urinoma etc, fr injectare de substan de contrast. - Un alt dezavantaj este c nu ofer date despre densitatea i respectiv duritatea calcului din perspectiva ESWL (calculi ce au < 90% UH au anse mari de restane prin ESWL). URO-CT ofer avantajele UIV i ale CT abdomino pelvin.
INVESTIGAII DE LABORATOR

Pe lng investigaiile "de rutin" ce trebuie efectuate pacientului litiazic (timp de sngerare, timp de coagulare n perspectiva oricrei intervenii extracorporeale, intracorporeale sau chirurgicale clasice; ureea i creatinina seric pentru a stabili posibilitatea efecturii urografiei; glicemia asocierea infeciei poate dezechilibra diabetul; hemoleucograma martor al unei infecii urinare nalte; examenul de urin i urocultura; EKG) mai exist o categorie de investigaii biochimice speciale, obligatorii la pacienii la care riscul de recidiv litiazic este important: pacieni tineri, cei descoperii cu litiaz bilateral, cu antecedente familiale de litiaz, pacieni cu frecvente recidive litiazice. Acestea ar fi: calcemia, uricemia, fosfaturia, pH urinar, densitate urinar, magneziemie, magneziurie, volum urinar, calciuria, uricozuria, citraturia, oxalaturia, fosfaturia anorganic, cistinuria, amoniuria. Toate acestea, mpreun cu determinarea compoziiei calculului prin spectrofotometrie, sunt vitale pentru determinarea tipului de litiaz, a eventualelor dezechilibre metabolice ce favorizeaz apariia ei i, nu n
93

ultimul rnd, pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate i de prevenire a recidivei.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

a) Diagnosticul diferenial al durerii: - Obstacol endoluminal: cheag de snge, fragment tumoral, parazit (intensitatea simptomelor este dat de gradul obstruciei!). - Compresiune extrinsec: fibroz retroperitoneal, adenopatie, postradioterapie, post intervenii chirurgicale, idiopatic. - Anomalii a cii excretoare: sindromul de jonciune pielo-ureteral; - Dureri necolicative de cauz renal: infarct renal, pielonefrit acut, nefrit acut interstiial, rinichi polichistic, abces renal etc. - Dureri de cauz neuromuscular sau osoas: lombosciatic, eforturi intense prelungite, traumatisme, nevralgia intercostal, zona Zoster, osteomielita iliac. - Afeciuni cardio-toracice: infarctul miocardic acut, pleureziile (TBC, pneumonii, lupus). - Suferine abdominale sau retroperitoneale: apendicita acut (mai ales forma retrocecal), colecistita acut, litiaza vezicular, ocluzia intestinal, neoplasmul de colon, diverticulita, abcesul splenic, infarctul enteromezenteric, hernia ncarcerat. - Suferine ginecologice: salpingita acut, sarcina ectopic, torsiunea ovarian sau a unui chist ovarian. b) Diagnosticul diferenial al hematuriei macroscopice: tumori renale benigne/maligne (hematuria cu cheaguri precede durerile colicative), tumori de uroteliu superior, tumorile vezicale, pielonefrita acut forma hematuric, cistita acut forma hematuric, TBC urinar, rinichi polichistic, contuziile renale i vezicale. c) Diagnosticul diferenial al calcificrilor de pe radiografia renal simpl: - Calcificri parenchimatoase renale (dup infecia TBC, tumori); - Calcificri extrarenale: ganglioni calcificai, flebolii, calculi biliari, calcificri condrocostale; anevrisme calcificate, plci de aterom. - Atenie!: prezena unui calcul pe radiografie nu exclude concomitene cu alte leziuni (TBC, malformaii congenitale, tumori)! d) Diagnosticul diferenial al rinichiului mrit de volum, se ia n consideraie pionefroza litiazic, tumorile renale sau hidronefroze congenitale.
94

COMPLICAIILE LITIAZEI

a) Complicaii obstructive: - (Uretero) hidronefroza evolueaz progresiv comprimnd parenchimul renal pn la alterarea lui. Asociera infeciei urinare agraveaz mult situaia i impune drenajul (inserie de sond JJ i nefrostomie percutanat); - Anuria obstructiv vezi capitolul IRA; b) Complicaii infecioase: - Pielonefrita acut litiazic (febr 390C, dureri lombare, piurie). Incorect tratat evolueaz spre pielonefrit cronic iar dac leziunile sunt bilaterale spre IRC!!! - Hidronefroza infectat urgen urologic; - Pionefroza litiazic reprezint distrugerea complet a parenchimului renal, de procesul supurativ. Se manifest prin dureri lombare, febr, frison, piurie. Rinichiul pionefrotic este mut urografic. - Degenerarea malign a uroteliului aflat n contact mai mult timp cu calculul este o teorie discutabil. LITIAZA RENO-URETERAL I SARCINA Colica renal litiazic la gravide ridic dou probleme majore: - Explorrile radiologice sunt contraindicate; - Medicamentele eficiente n tratamentul colicii sunt contraindicate; Examenul ecografic rmne esenial pentru diagnostic, n monitorizarea evoluiei i mai ales, tratament. Odat identificat ureterohidronefroza i eventual obstacolul (bazinet, ureter lombar, ureter pelvin), vom institui un tratament cu antispastice (NO-SPA 2 tb de 3 ori pe zi sau 1f de 3-4 ori pe zi), alturi de restrngerea la maxim a consumului de lichide i caldur local. Transsonicitatea modificat a urinii aflate n distensie deasupra obstacolului i/sau apariia febrei, leucocitozei impune instituirea unui drenaj: prin sonda JJ sau, dac tentativa de cateterism eueaz, prin nefrostomie percutanat. Subliniem faptul c, ambele manevre vor fi efectuate doar sub control echografic i sub protecia unei antibioterapii cu cefalosporine, mai puin nocive pentru sarcin. Dup cateterism gravida va fi monitorizat pn ce devine afebril, iar ulterior va continua la domiciliu tratamentul conform antibiogramei (ZINNAT, etc). Este recomandat schimbarea sondei JJ la un interval de 3 luni, i, dup natere, reinternarea pacientei ntr-un serviciu de urologie n care se realizeaz
95

tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea afeciunii urologice. LITIAZA VEZICAL Constituie cazul tipic al litiazei de organ. Prezena calculilor se datoreaz stazei vezicale aprute n urma unui obstacol subvezical (tumora prostatic benign sau malign, strictura uretral, maladia colului vezical). Stagnarea urinii n vezic duce la precipitarea i conglomerarea srurilor, iar ulterior la apariia calculilor. Aceast patologie este ntlnit, din motive evidente i la pacienii purttori de sond uretro-vezical sau cistit cronic ncrustat. Simptomatologia este mprumutat de obicei de boala de baz (tumora prostatic) - disurie, polakiurie, usturimi mictionale, etc dar poate fi completat de hematurie (mai ales dup efort fizic, deplasri, etc) sau miciune n doi timpi, cnd pacientul relateaz despre blocarea jetului n timpul actului micional, cu reluarea lui dup ce se deplaseaz prin sala de baie, ocazie cu care calculul i schimb poziia obstructiv, permind evacuarea (de cele mai multe ori incomplet) a vezicii. Asocierea infeciei urinare este frecvent, accentund suferina. Diagnosticul este imagistic (radiologic i echografic) iar cistoscopia l confirm. Tratamentul, pentru majoritatea cazurilor, este endoscopic (litotriie mecanic cu evacuarea fragmentelor) ce trebuie continuat cu intervenia pentru suferina care a determinat apariia calculilor (de obicei rezecia endoscopic a prostatei-TUR-P). Dac se rezolv doar calculul/calculii fr a trata i cauza, reapariia lor este o problem de timp. Calculii voluminoi, n anumite condiii, impun intervenia clasic, deschis, care presupune extragerea n pies unic (cistolitotomie), intervenie rar practicat n zilele noastre.
TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URETERALE

A. Tratamentul colicii renale: a) Medicaia: - Antiinflamatoare nesteroidiene iv, im (Keterolac 1 f la 6 ore, ). AINS ntrerup lanul fiziopatologic n colic: calcul migrat obstrucie distensia cavitilor eliberare de prostaglandine E2 crete diureza accentueaz colica renal. Inhibnd sinteza de PGE2, AINS sunt medicaia de prim linie n colica renal. Nu se pot administra AINS la pacienii cu insuficien renal.
96

- Analgezice de tip morfinic (Tramadol) pot fi administrate im, tb sau supozitor 1f/tb 2-3 /zi. Dezavantajul este c, o parte din pacieni, acuz ulterior greuri, vrsturi, ameeli. - Antispastice (Sposfon, No-spa) care au efect modest n ameliorarea colicii. - Medicaia alfa blocant selectiv (Tamsulosin Omnic, SilodosinUrorec) prin efectul asupra receptorilor aflai pe ureter este din ce n ce mai utilizat, la cei cu toleran digestiv, 1 tb pe zi. b) Regim igieno - dietetic: - Restrngerea cantitilor de lichide consumate (ap, ceai, sucuri, lapte etc) att timp ct durerile persist. - Dac medicul, pe baza investigaiilor imagistice (echografie, RS + UIV) decide c tratamentul de expulzie este adecvat, consumul de lichide se reia progresiv. - Alimentaia trebuie s fie uoar, tiut fiind faptul c, greurile i vrsturile, nsoesc colica!!!! c) Plan decizional n faa unui pacient prezentnd colic renal: - Examenul clinic (criz de lombosciatic? abdomen suplu? sensibil? apendicit acut? afeciune digestive?) Temporizare; - Echografie abdominal (rinichi, vezic etc); - Radiografie renal simpl; - Ex. de snge: uree, creatinin, hemoleucogram, glicemie; - Sumar de urin; - Urocultur; 1. Pacient afebril, cu diurez pstrat, dac durerea este calmat de medicaie, nu are hidronefroz/ ureterohidronefroz, ex. citobacteriologic este negativ investigare (UIV) i tratament n ambulatoriu (tratament de expulzie, ESWL). 2. Pacientul prezint dureri persistente parial/temporar ameliorate de medicatie, sau este diagnosticat cu hidronefroz/ureterohidronefroz, urocultura este pozitiv, leucocitoz, transonicitate modificat, vizibil echografic, ce traduce hidronefroza infectat spitalizare, monitorizare atent eventual inserie sond JJ/nefrostomie percutanat ulterior diagnostic complet imagistic tratamentul care se impune (NLP, ureteroscopie, ESWL); 3. Pacientul febril cu ureterohidronefroz sau anuric drenajul de URGEN al urinii (sond JJ, nefrostomie percutanat) ulterior investigaii i stabilirea conduitei obiective n funcie de localizare, dimensiuni, etc.
97

B. Tratamentul de expulzie S-a observat c 95% din calculi sub 4 mm se elimin ntr-un interval de 40 zile. Este evident c pe msur ce dimensiunile calculului sunt mai mari de 5-6 mm durata de eliminare crete. Nu este indicat tratamentul de expulzie la pacienii cu calculi de dimensiuni mai mari de 6-7 mm, mai ales dac nu se cunoate drumul pe care acetia l au de parcus pn la vezic, cu ajutorul urografiei! Facilitarea eliminrii calculilor de mici dimensiuni impune: a) Un consum abundent de lichide (progresiv, atenie dac reapar durerile se reduce aportul de lihide); b) Medicaie antiinflamatorie, constant 10-14 zile; c) Alfablocante neselective Tamsulosin (Omnic 1 tb/zi) sau Silodosin (Urorec 1 tb/zi); Sunt autori care recomand cu succes o medicaie care favorizeaz alunecarea calculilor prin ureter (Canephron, Rowatinex). Vom recomanda tratamentul de expulzie doar pacienilor diagnosticai cu calculi de mici dimensiuni care nu prezint dureri semnificative, cu funcia renal normal i urocultura negativ. Urmrirea pacienilor trebuie s se fac la 2 sptmni, un eventual eec impune tratamentul modern (ESWL, URS). C. Tratamentul medical al prevenirii recidivei litiazice 1. Citrat alkalin (Uralyt U) ncadrat n preventive i tratamentul litiazei de oxalat de calciu, acid uric i cistin. Avantajele acestei medicaii pe lng cea de a dizolva calculi de acid uric pur, este de a inhiba cristalizarea oxalatului de calciu; 2. Allopurinol, inhibitor de xantin oxidaz este indicat la pacienii cu litiaz de oxalat de calciu, acid uric i urat de amoniu, doza fiind n funcie de prezena hiperuricozuriei hiperuricemiei; 3. L-Methionina utilizat cu scopul de a acidifia urina este recomandat n litiaza de infecie (fosfat amoniaco-magnezian), fosfat de calciu cu urai de amoniu; 4. Thiazidele (Nefrix) sunt recomandate la pacienii cu litiaz de fosfat de calciu sau oxalat de calciu care prezint hipercalciurie; 5. Magneziul este recomandat la cei cu litiaz de oxalat de calciu i hipomagneziemie.
98

LITOTRIIA EXTRACORPOREAL Este o procedur introdus n urm cu aproximativ 25 de ani n practica urologic ce are ca principiu dezintegrarea calculilor cu ajutorul undelor de oc produse ntr-o surs n afara organismului. Aceste unde de oc sunt dirijate spre calculul caliceal, bazinetal, ureteral, care a fost reperat radiologic i/ sau echografic. Undele de oc produse n aparat i descarc energia n focarul F2 unde este adus calculul, traversnd pielea - esutul celular subcutanat stratul muscular grsimea perirenal, ajungnd la calcul, fr atenuarea semnificativ a forei de distrugere. Exist o gam relativ larg de aparate de litotriie extracorporeal avnd ca surs de unde de oc generator: electrohidraulic, electromagnetic sau piezoelectric.
AVANTAJELE LITOTRIIEI

- Agresivitate sczut a metodei; - Efectuarea procedurii n internare de zi fr anestezie (unele aparate impun efectuarea rahianesteziei); - Dup procedur i cu repaus de cteva zile, pacientul i poate relua activitatea cotidian chiar dac eliminarea de fragmente poate dura, n unele cazuri, mai multe sptmni. - Eliminarea fragmentelor, dac pacientul urmeaz tratament cu alfa blocante selective (Tamsulosin, Silodosin) i antiinflamatoare nesteroidiene, poate s nu fie nsoit de dureri; - Repetarea procedurii este posibil att pentru calculul integral nefragmentat, ct i pentru fragmentele migrate n calice/ureter; - Dac procedura nu i atinge scopul (calcul dur, de oxalat de calciu, cistin) se pot efectua, fr complicaii, alte proceduri care presupun distrucia prin litotriie de contact (ureteroscopie, NLP) sau laparoscopie; - Poate fi fcut i la pacienii cu calculi ureterali n colic;
DEZAVANTAJELE ESWL

- Eliminarea fragmentelor de dimensiuni mai mari de 0.6 cm se face dificil, iar migrarea lor pe ureter poate provoca dureri colicative intense; - Mai ales pentru calculi voluminoi >1.2-1.5 cm bilateral, riscul mpietruirii ureterale (blocarea ureterului cu fragmente), este important utilizarea medicaiei alfablocante, reduce semnificativ acest risc!;
99

- Dezintegrarea unui calcul care conine germeni poate elibera pericolul infeciei urinare. Tratarea corect a infeciei urinare nainte de procedeu i chiar profilaxia antibiotic, sunt msuri utile n aceste cazuri; - Exist riscul ca o parte din fragmentele rezultate s rmn n rinichi (fragmente reziduale). Chiar dac sunt asimptomatice ele pot deveni, n timp, nuclei de cristalizare pentru viitorii calculi (recidiv litiazic);
INDICAII

- Calculi bazinetali cu diametru sub 2 cm; - Calculi caliceali superiori, mijlocii i inferiori a cror tij caliceal (vizibil i urografic) permite eliminarea fragmentelor; - Calculi caliceali inferiori, cu condiia ca unghiul format de tija calicelui inferior cu axul ureteral s depeasc 70 grade. Un unghi ascuit nu avantajeaz fragmentele s urce n bazinet; n aceste condiii NLP/URS flexibil este recomandat; - Calculi ureterali cu diametru de 1-1,2 cm; - Sonde ureterale JJ migrate cu bucla renal calcificat, a cror extragere este imposibil; distrugerea fragmentelor litiazice de pe sond este posibil cu ajutorul undelor de oc n multe cazuri;
CONTRAINDICAII

Litiaza renoureteral la femeia gravid; Tulburri de coagulare; Infecii urinare repetate; Pacieni necooperani; Pacieni cu tulburri majore de ritm;

REZULTATE

n general, lund n considerare toate complicaiile clinice i biochimice acceptate, se consider c 60-70% din pacieni care au prezentat un calcul bazinetal nu mai prezint niciun fragment detectabil la 3 luni dup ESWL. COMPLICAIILE posibile dup ESWL sunt: - mpietruire ureteral (steinstrasse); - Fragmente reziduale; - Colica renal; - Hematom renal (simptomatic/asimptomatic); - Bacteriemie (rar oc septic); - Aritmii cardiace;
100

Calculii reziduali (dup ESWL sau NLP) <4-5 mm, asimptomatici pot fi supravegheai (frecvena examinrilor predictive de factor de risc). Calculii reziduali <4-5 mm simptomatici sau asimptomatici, cei de 6-7 mm simptomatici, trebuiesc tratai activ prin ESWL (URS flexibil). NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT Const n introducerea percutanat n rinichi a unui nefroscop prin intermediul cruia calculii vor fi dezintegrai i apoi fragmentele extrase. Intervenia nsumeaz doi timpi operatori, accesul percutanat i ndeprtarea calculului. Obinerea accesului percutanat presupune puncia unui calice posterior, ghidat fluoroscopic i/sau ultrasonografic. Principalele avantaje sunt reprezentate de: agresiunea redus asupra parenchimului renal (comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice), este repetabil ("second-look"- n caz de fragmente restante), timp de recuperare scurt. INDICAIILE NLP Litiaza coraliform Calculi cu dimensiuni mai mari de 2 cm Calculi caliceali inferiori mai mari de 1 cm Litiaza cistinic Eecul altor modaliti de tratament Anomalii anatomice asociate (obstrucia jonciunii pieloureterale, diverticul caliceal, rinichi n potcoav) NLP sunt reprezentate de coagulopatie sever necorectabil (pacient cu insuficien hepatic, MSOF). Alte contraindicaii importante sunt infeciile de tract urinar netratate, interpoziii digestive atipice, tumori n aria prezumtiv a traiectului percutanat, posibile tumori renale maligne i sarcin. La sfritul interveniei este recomandat montarea unui tub de nefrostomie, de diverse calibre n funcie de opiunea operatorului n condiiile n care este dovedit c diametrul redus al tubului de NSP reduce durerea postoperatorie i drenajul urinar postoperator fr a determina o cretere a riscului de sngerare postoperatorie. Tubeless NLP const n absena montrii tubului de NSP la sfritul interveniei la pacieni corespunztor selectai i poate ameliora confortul pacienilor, reduce spitalizarea i intervalul de
CONTRAINDICAIILE

101

recuperare. Chiar dac este considerat o procedur "minim invaziv", aceasta are i COMPLICAII: - intraoperatorii: perforaia bazinetului, lezarea jonciunii pieloureterale, pierderea traiectului de nefrostomie, pneumotorax/hidrotorax (cnd puncia se efectueaz deasupra coastei a XII a), leziuni ale organelor adiacente (colon, ficat, splin, duoden, pedicul renal), hemoragie important (sub 1% din cazuri, poate impune nefrectomie n scop hemostatic cnd exist risc vital), hematuria, complicaii infecioase (chiar pn la oc toxico-septic), colecii lichidiene perirenale (hematom, urinom); - postoperatorii: dureri lombare (iritaia nervilor intercostali sau a diafragmului), stenoza jonciunii pielo-ureterale (pentru a o preveni la sfritul interveniei se poate introduce o sond ureteral autostatic "JJ"), hemoragia (fistul arterio-venoas). Eficiena metodei este dovedit de atingerea unui status stone-free la 30 de zile de 75.7 %, iar 84.5 % din pacieni nu necesit un tratament suplimentar. Mini-NLPreprezint intervenia percutanat care utilizeaz sisteme de acces cu diametrul mai mic de 18 F, a fost iniial implementat n pediatrie ulterior fiind utilizat la aduli cu certe beneficii. Introducerea instrumentarului flexibil (nefroscop, a permis obinerea unui status stone-free la 92,5% cu o reducere a pierderilor de snge. n cazul litiazei coraliforme ndepartarea n totalitate a materialului litiazic poate fi obinut prin combinarea procedurilor percutanate cu ESWL, tehnica numit terapie sandwich. Tubul de nefrostomie percutanat permite tratamentul de disoluie a calculilor, n litiaza uric i cistinic prin alcalinizare folosind bicarbonat de sodiu sau tromethamine, care aduc pH-ul urinar n zona 8,5-9, iar n cazul calculilor de struvit se poate realiza prin acidifiere intrarenal obinut cu hemiacidrin, ce conine acid acetohidroxamic, care inhib aciunea ureazei bacteriene, reducnd astfel pH-ul urinar (pn la 4) i scznd probabilitatea de precipitare. URETEROSCOPIA RETROGRAD Este o procedur modern care prin miniaturizarea i utilizarea energiei laser concureaz pentru locul I ntre modelele de tratament ale litotriiei renoureterale.
102

Ureteroscopia const n introducerea ureteroscopului la vedere pe traseul uretr vezic ureter - rinichi (la rinichi doar pentru instrumentele flexibile, vizualizarea calculului i distrugerea prin litotriie de contact cu fibra laser etc). Canalele de lucru permit introducerea la vedere att a tijei/fibrei care va dezintegra calculul ct i a unei pense fine flexibile/sonda Dormia pentru extragerea fragmentelor rezultate. Este bine de avut n vedere c ureteroscopul poate fi instrumentul de distrugere/extragere a calculilor sau a sondelor JJ migrate retrograd dar poate fi folosit i cu scop diagnostic pentru a realiza biopsii din zonele suspecte (tumori uroteliale nalte). La sfritul ureteroscopiei, de multe ori, este util s instalm o sonda JJ pentru a limita efectele obstructive ale edemului traumatic dup intervenie i a facilita eliminarea spontan a eventualelor fragmente litiazice restante de mari dimensiuni. Aceast sond va fi extras dup 2-4 sptmni, n general, fiind un ajutor preios n aceast perioad, dac se dorete continuarea fragmentrii calculului prin ESWL.
AVANTAJELE ureteroscopiei:

- Reuete, n marea majoritate a cazurilor s rezolve, ntr-o singur etap, calculul ureteral indiferent de compoziie/dimensiune; - Poate aborda calculi aflai pe toat lungimea ureterului (eventual n bazinet sau calice ureteroscopia flexibil); - Spitalizare de scurt durat (2-3 zile), mult mai puin dect n cazul ureterolitotomiei; DEZAVANTAJELE ureteroscopiei: - Se pot produce leziuni ale ureterului care merg de la eroziuni ale mucoasei, perforaii i chiar la avulsia ureterului (dezinseria ureteral care necesit intervenii de plastie ureteral!); - Este o procedur potenial traumatizant i infectant; utereroscopiei retrograde (sub 3 % din cazuri): - Intraoperator: traumatizarea mucoasei, perforaia ureterului, sngerare important (foarte rar avulsie ureteral); - Postprocedur: febr sau urosepsis, hematurie persistent, colic renal;
103
COMPLICAIILE

La distan dup URS s-au mai produs stenoze ureterale i reflux vezicoureteral, dar ntr-un procent foarte mic. Pentru calculii pelvini rata de succes a ureteroscopiei este mai mare dect cea nregistrat de ESWL, mai ales n cazul calculilor care depesc 1 cm diametru. (95% versus 85%). TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC Chirurgia deschis n litiaz i-a restrns mult indicaiile. Practic astzi ne gndim la pielolitotomie (extragerea calculului din bazinet) sau la ureterolitotomie (extragerea calcului din ureter), doar n cazurile n care ESWL, URS sau NLP au euat sau calculii se afl ntr-un rinichi ectopic unde accesul percutan sau ESWL sunt dificile sau imposibile. Alte intervenii chirurgicale deschise care mai pot fi indicate sunt: - Nefrectomia parial (atunci cnd se constat o distrucie important a parenchimului renal polar inferior sau superior); - Nefrectomia total (cnd rinichiul este distrus - pionefroz, hidronefroz subcapsular, rinichi pielo-atrofic); - Nefrolitotomia anatrofic este o intervenie delicat care i propune ca printr-o incizie pe marginea convex a rinichiului s poat extrage calculi coraliformi cu arhitectur complex); - Pielolitotomie cu extragerea calculilor aprui secundar stazei; CHIRURGIA LAPAROSCOPIC ncearc s nlocuiasc chirurgia deschis, clasic, fiind o metod mai puin agresiv, dovedindu-se superioritatea pentru calculi ureterali lombari sau iliaci, comparative cu ureterolitotomia clasic. SCHEM GENERAL DE TRATAMENT 1. Calculi bazinetali, caliceali superiori sau mijlocii < 2 cm, beneficiaz n primul rnd de ESWL. Eec NLP, URS flexibil; 2. Calculi bazinetali, coraliformi > 2cm beneficiaz de NLP, ca prim opiune. Fragmente restante ? ESWL, URS flexibil; 3. Calculi caliceali inferiori sub 2 cm cu unghiul caliceal inferior ureter 0 < 70 beneficiaz de NLP ca prim intenie sau URS flexibil. Dac unghiul este > 700 ESWL este opiunea iniial.
104

4. Calculii ureterali < 1cm beneficiaz n primul rnd de ESWL. Eec URS. 5. Calculi ureterali >1cm au indicaie n primul rnd URS, a doua opiune fiind ESWL; Asociaia European de Urologie recomand urmtoarele msuri de profilaxie a recidivei litiazice: 1. Consumul de lichide (2.5-3 l/zi raportat pe toat durata zilei, lichide cu ph neutru. Consumul de lichide s duc la o diurez de 2-2.5 l/zi). 2. Alimentaie (o diet echilibrat, bogat n legume i fibre, cu un aport de calciu normal de 1-1,2 g/zi, aport limitat de sare 4-5 g/zi i de proteine de origine animal 1 g/kgc/zi). De evitat dulciurile rafinate. 3. Stilul de via (normalizarea greutii i meninerea ei, limitarea stresului, activitate fizic adecvat, balansarea pierderelor excesive de lichide);

DE REINUT: - Litiaza reno-ureteral este o boal multifactorial, frecvent ntlnit n practica medical (se estimeaz c aproximativ un pacient din zece, n spaiul european, va prezenta un episod litiazic n cursul vieii). - Durerile lombare colicative, hematuria macro sau microscopic, tulburrile digestive sunt simptome ntlnite frecvent la pacienii cu litiaz obstructiv. ns litiaza coraliform poate evolua lent, n timp, cu o simptomatologie care se confund de multe ori cu o suferin tip lombosciatic. - Litiaza calcic reprezint aproximativ 75 % din cazuri, n timp ce litiaza de infecie (fosfato-amoniaco-magnezian) reprezint aproximativ 15% din cazuri, urmat de litiaza uric /urai cu aproximativ 8%. - Anuria obstructiv reprezint o urgen maxim ntruct singurul rinichi funcional (congenital/chirurgical) a fost blocat de obstacolul litiazic (foarte rar obstrucia este i bilateral i simultan). De asemenea, pacienii prezentnd colic nefretic febril, cu piurie sau hiperalgic, subintrant, trebuiesc internai urgent ntr-un serviciu specializat de urologie. - Investigarea unui pacient litiazic presupune efectuarea investigaiilor de laborator (uree, creatinin, hemoleugram, glicemie, ex de urin - cu urocultur!) a echografiei reno-vezicale, a radiografiei renale simple i a urografiei (dup calmarea durerii!), sau, dac este posibil, a computertomografiei. Ulterior, dac pacientul are risc major de recidiv
105

litiazic, trebuiesc efectuate investigaii metabolice complexe n vederea stabilirii unei strategii corecte de profilaxie a recidivei litiazice. - 90 % din calculii ureterali pelvini mai mici de 5 mm se vor elimina spontan. - Litotriia extracorporeal (ESWL), nefrolitotomia percutanat (NLP) i ureteroscopia retrograd (URS), rezolv astzi aproape toate cazurile de litiaz reno-ureteral, n condiiile unei minime agresiviti i a unei spitalizri de scurt durat. - Consumul abundent de lichide, care s induc o diurez de aproximativ 2 l pe zi, este modalitatea de baz pentru a preveni recidiva litiazic. NTREBRI: 1. Care din urmtoarele medicamente ajut la eliminarea spontan a unui calcul ureteral pelvin de 4 mm: a. Avodart; b. Tamsulosin; c. Duodart; d. Zoladex; e. Casodex. 2. n urmtoarele situaii clinice apar dureri lombare colicative ce mimeaz litiaza, cu o excepie: a. cheag de snge migrat n ureter; b. fragment tumoral migrat pe ureter; c. parazit migrat pe ureter; d. abces renal; e. nici o variant corect.

106

HIPERPLAZIA PROSTATIC BENIGN (HPB)

DR CRISTIAN RADU COSTACHE

HPB este cea mai frecvent tumor benign a brbatului dup vrsta de 50-60 de ani i este o cauz important de apariie a simptomelor de tract urinar inferior. HPB se dezvolt din zona de tranziie (McNeal, 1970), care reprezint numai 5-10% din volumul total al prostatei normale.
EPIDEMIOLOGIE

Studiile epidemiologice au evideniat o tendin de cretere a intensitii simptomatologiei de tract urinar inferior, a dimensiunilor prostatei i a obstruciei subvezicale o dat cu naintarea n vrst.
ETIOLOGIE

Prostata normal este compus din elemente glandulare epiteliale (3050%) si din elemente stromale (50-70%). Stroma conine fibre musculare netede i tesut conjunctiv. Fibrele musculare au o inervaie adrenergic i prezint receptori -adrenergici. Prostata normal se dezvolt i funcioneaz ntr-un mediu multihormonal, rolul primordial fiind cel al hormonilor androgeni. Histopatologic, HPB este caracterizat de o cretere a numrului (hiperplazie) de celule epiteliale i stromale din zona periuretral (tranziional) a prostatei. Aceast acumulare celular poate fi datorat proliferrii epiteliale i stromale sau perturbrii morii celulare programate (apoptozei). Hormonii androgeni sunt necesari att pentru proliferarea i diferenierea celular normal la nivelul prostatei, ct i pentru inhibarea activ a apoptozei. La nivelul celulelor prostatice, testosteronul este metabolizat, prin aciunea 5--reductazei, n dihidrotestosteron (DHT), care este mult mai activ la nivelul stromei i celulelor epiteliale. Apariia HPB necesit prezena androgenilor testiculari, dei acetia nu determin n mod direct procesul de hiperplazie. Unele studii au identificat o interaciune biologic important ntre componenta stromala i cea epitelial. Aceast interdependen funcional, modulat de factori de cretere, pare a fi implicat n patogeneza HPB. Etiologia HPB este insuficient clarificat. Plauzibile sunt doua ipoteze care ncearc s explice apariia acestei tumori benigne:
107

- reinducia sau redeteptarea capacitii mezenchimului sinusului urogenital de a prolifera i de a forma esut prostatic sub stimulare androgenic. - alt ipotez pleac de la observaia ca HPB nsoete procesul de mbtrnire i c apariia sa presupune o secreie testicular normal, n primul rnd de testosteron, precum i posibilitatea convertirii acestuia, la nivelul prostatei, n DHT. Pe msura naintrii n vrsta, se produce un dezechilibru androgeno-estrogenic, cu scderea progresiv a secreiei de testosteron, concomitent cu creterea estrogenilor; creterea estrogenilor rezult din conversia testosteronului la nivelul esutului adipos. Sub stimulare androgenic i estrogenic este iniiat hiperplazia stromal i secreia unor factori de cretere (factorul de cretere epidermal EGF, factorul de cretere fibroblastic FGF, IGF, VEGF) care, prin mecanism autocrin i paracrin, vor determina continuarea procesului de hiperplazie stromala i iniierea hiperplaziei epiteliale. n pierderea echilibrului proliferare-moarte celular, un rol important pare a juca i scderea efectului factorului de transformare (TGF-), care exercit n mod normal un efect de inhibiie a proliferrii celulare.
FIZIOPATOLOGIE

Fiziopatologia HPB este complex. Tumora constituie un obstacol n evacuarea urinii i determin disectazie a colului vezical, rezultat al interaciunii complexe ntre rezistena uretrei prostatice i presiunea endovezical generat de detrusorul vezical n momentul miciunii. HPB influeneaz actul micional n sensul scderii debitului urinar prin dou componente: - component mecanic reprezentat de creterea n volum a prostatei, alungirea, ngustarea i devierea lateral a uretrei prostatice, precum i ngustarea colului vezical, avnd drept consecin creterea rezistenei la flux; - component dinamic reprezentat de hipertonia fibrelor musculare netede hiperplaziate din structura HPB, la care se adaug i hipertonia pseudocapsulei prostatice, pus n tensiune de esutul hiperplazic (fapt susinut i de rezultatele favorabile ale inciziei transuretrale a prostatei). Fibrele musculare netede reprezint o component important din volumul prostatei i contribuie semnificativ la creterea dinamic a rezistenei uretrale prin stimularea receptorilor 1A-adrenergici, aflai n numr mare la acest nivel; blocarea acestor receptori reduce semnificativ componenta dinamic a rezistenei uretrale, fiind utilizat n terapia HPB.
108

Hiperplazia prostatic crete rezistena uretral, ceea ce duce la modificri compensatorii ale funciei vezicale (hipertrofia detrusorului i depunerea de colagen ntre fibrele musculare netede ale acestuia). Asocierea acestora cu degradarea vezical i neurologic legate de procesul de mbtrnire, determin apariia fenomenelor iritative (polakiurie, imperiozitate micional i nocturie), care sunt cele mai suprtoare simptome generate de HPB. Modificrile vezicale generate de obstrucie produc: - instabilitatea detrusorului i scderea complianei, ceea ce determin apariia simptomelor iritative (polakiurie, imperiozitate micional); - scderea contractilitii detrusorului, cu accentuarea simptomatologiei obstructive (diminuarea proieciei jetului urinar, ntrziere n declanarea miciunii, miciune intermitent, creterea reziduului vezical). Dezvoltarea HPB este un proces de lung durat i schimbrile la nivelul tractului urinar suprajacent se instaleaz lent i insidios, iar mrimea prostatei nu se coreleaz cu gradul obstruciei. Iniial, n faza de compensare, vezica reacioneaz prin hipertrofia detrusorului (vezica miocard, vezica cu celule i coloane), reuind astfel evacuarea sa complet. Treptat, detrusorul vezical devine hipoton i, dac obstacolul nu este ndeprtat, se instaleaz decompensarea vezical, caracterizat prin apariia reziduului vezical. Miciunea devine nu numai dificil, ci i incomplet cci pacientul nu mai reueste s-i goleasc complet vezica. Se instaleaz retenia cronic incomplet, iniial fr distensie vezical, reziduul vezical nedepind capacitatea fiziologic a vezicii (300 ml). Cnd decompensarea vezical progreseaz i reziduul vezical depeste 300 ml, apare retenia cronic incomplet cu distensie vezical. Aparatul urinar superior sufer modificri lente care duc, prin mecanisme diferite, la ureterohidronefroz bilateral: - compresiunea extrinsec a segmentului intramural al ureterelor n faza incipient de hipertrofie a detrusorului; - ascensiunea trigonului i modificarea n crlig de undi a segmentului terminal al ureterelor; - hiperpresiune endovezical permanent; - reflux vezico-ureteral. Staza uretero-pielocaliceal i hiperpresiunea consecutiv determin, prin ischemie, modificri la nivelul parenchimului renal. Accelerate de o eventual
109

infecie urinar, aceste modificri favorizeaz instalarea insuficienei renale, agravnd astfel prognosticul.
MANIFESTRI CLINICE

Caracteristice sunt tulburrile de miciune, care apar la un brbat de peste 50 de ani, evolund, cu exacerbri i ameliorri tranzitorii, timp de ani de zile. Schematic i n concordan cu substratul fiziopatologic, simptomatologia HBP evolueaz n trei faze: prostatism, retenie cronic incomplet fr distensie i retenie cronic incomplet cu distensie vezical. n faza de prostatism, corespunztoare hipertrofiei detrusorului, caracteristic este polakiuria nocturn (2-3 miciuni), manifest mai ales n a doua parte a nopii. Miciunea poate fi prelungit i fora jetului urinar este uneori diminuat. Sub anumite influene (ingestie de buturi alcoolice, excese alimentare, expunere prelungit la frig), aceast simptomatologie se poate accentua pentru o durat variabil. n aceast faz se mai pot observa: senzaie de corp strin n rect, erecii i poluii nocturne. n faza de retenie cronic incomplet fr distensie, apare polakiuria diurn, disuria se accentueaz, iar vezica nu se golete complet. Cantitatea de urin restant dup miciune poate fi evaluat prin tact rectal combinat cu palpare hipogastric; determinarea reziduului vezical prin ecografie sau pe cistografia urografic postmicional este nsa mai precis. n faza de retenie cronic incomplet cu distensie apare pseudoincontinena de urin (urinarea prin prea plin) i globul vezical este evident la simpla inspecie. n plus, sunt prezente semne de insuficien renal: paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare, apatie, somnolen, greuri, vrsturi etc., iar creatinina seric este crescut. Simptomele HPB (care nu sunt specifice doar patologiei prostatice) sunt rezultatul interrelaiei dintre obstrucia subvezical i mecanismele adaptative ale vezicii urinare, exprimnd clinic modificri i fenomene diferite din tractul urinar inferior. De aceea, simptomatologia de tract urinar inferior a fost submprit n trei categorii: - simptomele fazei de stocare (de umplere vezical, iritative): polakiurie diurn, polakiurie nocturn (nocturia), imperiozitate micional, pseudoincontinen prin imperiozitate micional. - simptomele fazei micionale (de evacuare, obstructive): iniierea dificil a miciunii, urinarea dificil (disurie), jet urinar subire, slab proiectat,
110

jet urinar intermitent, dribling terminal (jet cu debit mic i prelungit n finalul miciunii). - simptomele postmicionale: dribling postmicional (apare dup ncheierea miciunii), senzaie de golire vezical incomplet. Pentru evaluarea i cuantificarea simptomatologiei determinate de HBP,se utilizeaz scorul internaional al simptomatologiei prostatei (IPSS). n acest chestionar se iau n calcul patru semne obstructive (disurie iniial, scdere a calibrului i forei jetului urinar, miciune intermitent i senzaie de golire incomplet a vezicii) i trei semne iritative (polakiurie nocturn, polakiurie diurn i imperiozitate micional). Pacientul se autoevalueaz, acordnd puncte de la 0 la 5 pentru fiecare din cele apte semne. Adiionnd punctele, rezult un scor total care reflect gradul de suferin clinic provocat de HPB: simptomatologie uoar (0-7), moderat (8-19) sau sever (20-35). Tratamentul poate fi ales n funcie de acest scor: observaie clinic, tratament medical sau chirurgical. Efectuat n dinamic, scorul ajut la monitorizarea evoluiei i la aprecierea eficacitii tratamentului. Examenul clinic comport mai multe etape: - examenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor actului micional (ntrziere de apariie, jet ntrerupt i slab proiectat etc) i evaluarea aspectului urinii (limpede, normocrom sau intens hipocrom; urin tulbure sau hematuric); - inspecia i palparea regiunii hipogastrice, cu evidenierea eventual a globului vezical, de obicei atunci cnd reziduul vezical depeste 300 ml; - examinarea organelor genitale externe, pentru a exclude o stenoz a meatului uretral sau o formaiune uretral palpabil; - examenul digital rectal (EDR): prostat mrit de volum, globuloas, bine delimitat, neted, nedureroas, cu anul median ters, de consisten ferm-elastic i uniform. - EDR combinat cu palpare hipogastric poate evidenia un glob vezical mai mic i evalua supleea pereilor vezicali. - examinare neurologic, pentru a exclude afeciuni specifice, care pot determina o simptomatologie urinar joas similar. Sunt rare situaiile n care diagnosticul de adenom nu este sugerat de EDR: adenom mic cu dezvoltare endovezical, lob median. Examenul clinic trebuie sa fie complet pentru a nu ignora eventuale complicaii urinare

111

(epididimita acut, semne de uremie etc) sau extraurinare (hernie inghinal, hemoroizi) ale adenomului. Completarea unui jurnal micional (grafic micional), care nregistreaz momentul i volumul miciunilor, poate fi util n identificarea pacienilor cu poliurie sau alte afeciuni extraprostatice. Identificarea poliuriei nocturne este important, deoarece n aceast situaie, n care nici tratamentul medicamentos i nici cel chirurgical nu dau rezultate semnificative, se va recomanda modificarea (restrngerea) aportului lichidian.
EXPLORRI PARACLINICE

Ultrasonografia (US) este explorarea paraclinic de elecie. Efectuat pe cale suprapubian sau transrectal, US furnizeaz informaii multiple i importante. Msurnd cu acuratee diametrele prostatei (longitudinal, transversal i antero-posterior) se poate determina volumul (cm), dup formula: V = 0,52 x d1 x d2 x d3. Cum 1cm corespunde la 1g de esut prostatic, se poate determina greutatea adenomului, ce este util n alegerea tratamentului medical sau chirurgical. n plus, US ajut la depistarea unei patologii asociate, determinat sau nu de HBP: litiaz vezical, diverticuli vezicali, ureterohidronefroz bilateral, tumoare vezical. Efectuat postmicional, US identific i msoar reziduul vezical. Decelarea prin US transrectal a unor zone hipoechogene ridic suspiciunea de cancer; concomitena acestora cu HBP este posibil. Debitmetria urinar (uroflowmetria) poate fi util n precizarea diagnosticului, n stabilirea indicaiei terapeutice i n evaluarea tratamentului. Pentru obinerea unor date utile,care s reflecte obiectiv calitatea actului micional, sunt necesare cel puin dou determinri, n condiii de confort micional, iar volumul minim de urin evacuat prin miciune trebuie s fie de 125-150 ml, ntruct e necesar ca vezica s genereze o presiune adecvat. Cel mai important parametru uroflowmetric este debitul urinar maxim (Qmax); valorile Qmax mai mari de 15 ml/sec sunt considerate normale, n timp ce valorile sub 10ml/sec semnific obstrucie subvezical. Alte modificri remarcate la pacienii cu obstrucie prin HPB, nregistrate la uroflowmetrie, sunt creterea duratei miciunii (normal 12-13 secunde) i diminuarea fluxul urinar mediu (normal > 12 ml/sec). Examenele de laborator completeaz datele necesare evalurii pacientului. Sunt obligatorii, deoarece apreciaz funcia renal global
112

(creatinina seric, ionograma sanguin), evideniaz o infecie urinar sau hematuria (examen de urin, urocultur) i evalueaz terenul (diabet, aparat cardiovascular, respirator, funcia hepatic); sunt deasemeni importante n perspectiva interveniei (grup sanguin, probe de coagulare etc). Examenul citologic al urinii trebuie efectuat la pacienii cu simptomatologie urinar iritativ sever, mai ales dac sunt fumtori, deoarece suspiciunea de carcinom vezical in-situ nu trebuie ignorat. Studiile urodinamice presiune-flux sunt necesare n cazurile cu suspiciune de vezic neurologic sau la pacienii cu eec al tratamentului chirurgical prealabil sau chirurgie pelvin n antecedente, deoarece pot diferenia pacienii cu flux urinar maxim diminuat prin obstrucie subvezical de cei cu diminuarea contractilitii detrusorului. Aceast investigaie trebuie efectuat atunci cnd aceast difereniere are impact asupra deciziei terapeutice invazive. Uretrocistoscopia este indicat la pacienii cu hematurie n antecedente sau la care exist suspiciunea de carcinom vezical in-situ. Investigaia poate fi util i n alegerea metodei de tratament chirurgical, deoarece poate oferi informaii privind aspectul vezicii urinare (celule i coloane) i a prostatei (volum, prezena lobului median). Determinarea antigenului specific prostatic (PSA) seric n cazul pacienilor cu HPB este justificat de posibilitatea coexistenei cancerului de prostat i de depistarea precoce a acestuia. Pe de alt parte, exist studii care indic PSA ca factor de predicie al progresiei HBP, agravrii simptomatologiei, apariiei reteniei acute de urin i necesitii tratamentului chirurgical. Urografia intravenoas are indicaii restrnse, fiind rezervat n special cazurilor cu hematurie concomitent. HBP apare ca o amprent prostatic lacunar, proeminnd variabil n vezic, regulat, bilobat sau trilobat, iar hipertrofia detrusorului, ureterele n crlig de undi, ureterohidronefroza bilateral, reziduul vezical (cliseu postmicional) pot fi evideniate.
DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de HPB se bazeaz pe date clinice i paraclinice, importante fiind examenul digital rectal (EDR) i ultrasonografia (US). Elementele eseniale ale diagnosticului HPB sunt simptomatologia
113

urinar joas (LUTS), hiperplazia (creterea de volum a prostatei) i obstrucia subvezical. Diagnostic diferenial. O simptomatologie asemntoare cu cea ntlnit n HBP se observ i n alte afeciuni: cancer de prostat; scleroza colului vezical; stricturile uretrale; vezica neurogen; prostatita acut i cronic. Valorile ridicate ale PSA (1cm de esut malign determin creteri de aproximativ 10 ori mai mari dect acelai volum de HBP), consistena dur (EDR) i aspectul hipoechogen la US transrectal caracterizeaz cancerul de prostata i-l difereniaz de HBP. Puncia biopsie echoghidat i examenul histopatologic rezolv de obicei dilema (cancer sau adenom?). Nu trebuie uitat ns c HBP poate coexista cu cancerul de prostat. Pentru a exclude cancerul de prostat la un pacient cu HBP, sunt utile EDR, PSA i, la nevoie, puncia biopsie. La pacienii cu scleroz de col vezical i stricturi uretrale, prostata este, de cele mai multe ori, normal la EDR. n stricturile uretrale nu se observ simptome iritative. n antecedentele personale ale acestor pacieni nregistrm intervenii chirurgicale prealabile (col vezical, prostat, uretr), traumatisme uretrale sau uretrite microbiene. Diagnosticul pozitiv al acestor entiti se stabilete prin uretrografie retrograd i uretrocistoscopie. Vezica neurogen se caracterizeaz prin contracii slabe ale detrusorului i, n consecin, prin reziduu vezical mare i valori reduse ale fluxului urinar. Cauzele sunt diverse: neuropatii periferice, diabet, alcoolism, fracturi mielice ale coloanei vertebrale. O simptomatologie asemntoare poate fi determinat de unele obstrucii funcionale: dissinergia vezico-sfincterian, instabilitatea detrusorului. Examenul neurologic i studiile urodinamice sunt necesare n diagnosticul acestor entiti. Prostata este de obicei normal la EDR iar probabilitatea unui lob median poate fi exclus prin ultrasonografie. Prostatitele se caracterizeaz prin semne de infecie asociate celor obstructive, aprute la pacieni cu uretrit sau infecie urinar n antecedente. n prostatita acut, prostata este dureroasa la EDR.
COMPLICAII

Evoluia HBP este extrem de variabil. De obicei evoluia este cronic, boala fiind bine tolerat, ani ndelungai. Alteori exist perioade de exacerbare a simptomatologiei, mergnd pn la retenie acut de urin, accidente care apar n anumite circumstane favorizante (expunere la frig, alcool, alimentaie
114

copioas). Aceste episoade se remit sub tratament i simptomatologia se atenueaz. Un alt accident posibil, rar observat totui, este hematuria macroscopic, abundent, produs prin efracia venelor de la nivelul mucoasei, care acoper adenomul. Evoluia lent-progresiv poate fi marcat de apariia unor complicaii: - litiaza vezical, consecin a stazei i infeciei urinare, exacerbeaz simptomatologia i determin dureri micionale cu iradiere n glandul penian. US i/sau radiografia de arie vezical precizeaz diagnosticul. - diverticulii vezicali sunt consecina creterii presiunii intravezicale secundar obstruciei, cu modificrile structurale ale peretelui vezical, cu reducerea rezistenei acestuia. - adenomita: accentuare a polakiuriei i disuriei, febr; la EDR, prostata este mare, globuloas, renitent sau moale, dureroas. - infeciile urinare (cistita, pielonefrita) sunt provocate att de staza urinar ct i de posibila prezen a calculilor vezicali - insuficiena renal cronic este o consecin a stazei vezicale cronice care determin ureterohidronefroza bilateral i afectare ischemic, prin hiperpresiune permanent, a parenchimului renal. De cele mai multe ori, n urma tratamentului adecvat, uremia se remite.
TRATAMENT

Tratamentul HPB este dependent de severitatea simptomelor (scorul simptomatologiei) i de prezena complicaiilor. Exist astzi mai multe procedee terapeutice, fiecare cu indicaii specifice. Beneficiile i riscurile, diferite de la o metod la alta, trebuie evaluate corect. Informarea corect a pacientului i consimmntul acestuia sunt necesare n adoptarea unei decizii terapeutice. Dei implic riscuri mai mari, tratamentul chirurgical este singurul care, realiznd ablaia tumorii, determin o ameliorare durabil a simptomatologiei. Supravegherea (watchful waiting) este potrivit pentru pacienii asimptomatici i oligosimptomatici (IPSS < 8) i fr complicaii generate de HPB. Urmrirea fr tratament const n unele corecii ale stilului de via (evitarea condimentelor, buturilor alcoolice, cafelei, a frigului i umezelii), reducerea aportului lichidian vesperal (pentru a diminua nocturia), tratamentul constipaiei i tehnici de reeducare a vezicii hiperactive. Pentru c probabilitatea progresiei bolii i a apariiei complicaiilor nu este previzibil, se
115

impun controale periodice, la 6-12 luni: reevaluare a simptomatologiei, EDR, ultrasonografie. Tratamentul medical determin o ameliorare semnificativ a simptomatologiei i a fluxului urinar. Se utilizeaz -blocante adrenergice, inhibitori de 5--reductaz sau combinaia acestora. Aceste medicamente sunt frecvent administrate pacienilor cu HPB, deoarece eficiena i sigurana acestora a fost demonstrat. Utilizarea -blocantelor se bazeaz pe observaia c proprietile contractile ale musculaturii netede de la nivelul prostatei (componenta stromal) i colului vezical sunt mediate de -1-adrenoreceptori, care rspund la stimulare simpatic i determin contracie. Stimularea simpatic explic exacerbrile simptomatologiei dup expunere la frig, stri de stress i administrare de ageni simpaticomimetici. Blocantele -adrenergice se adreseaz componentei dinamice a obstruciei realizate de HPB; administrarea acestora produce relaxarea musculaturii netede prostatice i cervicale, reducerea presiunii uretrale, ameliorarea fluxului urinar i a reziduului vezical. Rspunsul clinic este rapid, cu ameliorarea simptomelor, ndeosebi a celor iritative. Efectele secundare care apar la unii pacieni sunt determinate de vasodilataie periferic: ameeli, tahicardie, palpitaii, astenie, hipotensiune ortostatic; relaxarea musculaturii cervicale poate determina, la unii pacieni, ejaculare retrograd. Se recomand administrarea -blocantelor n urmtoarele condiii: IPSS > 7, volum prostatic < 40cm i PSA < 1,5 ng/ml. Cele mai des utilizate sunt Tamsulosin 0,4 mg/zi, Silodosin 8mg/zi, Doxazosin 4mg/zi i Alfuzosin 10 mg/zi. Tratamentul cu inhibitori de 5--reductaz se bazeaz pe dependena androgenic a prostatei. Exist dou tipuri (izoforme) ale 5--reductazei: tipul 1 convertete testosteronul circulant n DHT, la nivelul pielii i a ficatului, iar tipul 2 realizeaz transfomarea la nivelul celulelor epiteliale prostatice. Nivelul maxim al efectelor favorabile este atins dup 6 luni de tratament, iar studiile clinice au evideniat o scdere semnificativ a volumului prostatei (circa 30%), ameliorarea fluxului urinar i a simptomelor. Efectele secundare sunt minime, dar s-au observat disfuncie erectil, diminuarea libidoului i ginecomastie. De reinut este i scderea cu aproximativ 50% a PSA seric dup 6 luni de
116

tratament; acest efect trebuie cunoscut, dar pare s nu afecteze depistarea cancerului de prostat. Deoarece mecanismul de aciune este reducerea volumului prostatic, beneficiul terapeutic maxim este atins n cazurile cu prostate mari; tratamentul cu inhibitori de 5--reductaz este recomandat pacienilor cu IPSS > 7, volum prostatic > 40cm si PSA > 1,5 ng/ml. Cei mai utilizai inhibitori de 5--reductaz sunt Finasterida 5 mg/zi, care inhib selectiv izoenzima tip 2, i Dutasterida 0,5 mg/zi, care inhib ambele izoenzime ale 5--reductazei. n concluzie, tratamentul cu inhibitori de 5--reductaz este unul patogenic, ce se adreseaz predominant reducerii volumului prostatei (componenta mecanic a obstruciei), comparativ cu -blocantele, care reprezint un tratament simptomatic, acionnd pe componenta dinamic a obstruciei. Din acest motiv, tratamentul medical al HPB cuprinde i asocierea -blocantelor adrenergice cu inhibitori de 5--reductaz, rezultatele terapeutice fiind superioare, fiind demonstrat faptul c aceast combinaie este cea mai eficient metod de prevenire a progresiei bolii. Mecanismele de aciune ale agenilor fitoterapeutici sunt n general necunoscute, iar demonstrarea eficienei acestora n HPB este nc insuficient demonstrat. Tratamentul chirurgical, dei mai agresiv, ofer posibilitatea vindecrii durabile i previne evoluia posibil spre insuficien renal. Are urmtoarele indicaii absolute (complicaii ale HPB): retenia acut de urin recidivant, retenia cronica de urina, complet sau incomplet (reziduu vezical > 100ml), litiaza vezical secundar, diverticuloza vezical, distensia aparatului urinar superior, cu insuficien renal, hematuria recidivant datorat HPB, infecii urinare recidivante. Indicaia relativ este simptomatologia trenant i sever (IPSS > 20), ce afecteaz major calitatea vieii pacientului, n pofida terapiei medicale a HPB. O indicaie particular este reprezentat de insuficiena renal prin ureterohidronefroz bilateral marcat. n aceast situaie se monteaz o sond uretral Foley pentru o perioad variabil, uneori 4-8 sptmni. Tratamentul chirurgical va fi posibil odat cu ameliorarea sau normalizarea funciei renale (creatinina seric).
117

Dat fiind complicaiile postoperatorii posibile, evaluarea pacientului i a riscului operator este absolut necesar. Infecia urinar presupune antibioterapie prealabil, continuat intra- i postoperator. Indiferent de procedeul chirurgical ales, anestezia obinuit este general sau spinal. Rezecia transuretral a prostatei (TURP) sau endoscopic este tehnica cea mai folosit, fiind considerat standardul de aur, n terapia invaziv a HPB. Se recomand acest procedeu n tumorile < 60-80 g. Se rezec sectorial i etajat, sub irigaie continu, ntreg esutul adenomatos pn la capsula chirurgical. Fragmentele rezecate sunt evacuate i trimise pentru examen histopatologic, dup care se realizeaz hemostaza prin electrocoagulare. Principalele complicaii intraoperatorii sunt hemoragia i sindromul TUR (2%), determinat de resorbia parial a lichidului de irigaie prin sinusurile venoase; se caracterizeaz prin hipervolemie i hiponatremie de diluie (HTA, edem cerebral, convulsii), eventual hemoliz. Importante sunt msurile preventive, dar i recunoaterea prompt a sindromului pentru a corecta eficient tulburrile hidroelectrolitice aprute (hiperhidratare, hiponatremie). Lezarea sfincterului striat i deci incontinena urinar, vor fi evitate, lund ca limit inferioar a rezeciei coliculul seminal. Sonda uretral se ndeprteaz dup 2-3 zile. Rezultatele sunt bune n majoritatea cazurilor iar spitalizarea este de scurt durat. Complicaiile postoperatorii posibile sunt: hemoragia, retenia de urin (cheaguri, rezecie incomplet), incontinena, stricturile uretrale, ejacularea retrograd. Incizia transuretral a prostatei (ITUP) este indicat n tumorile mici (< 30 g), la care rezultatele sunt bune i complicaiile reduse. Se practic dou incizii profunde la orele 5 i 7, de la orificiile ureterale pn la verumontanum. Ejacularea retrograd este evitat, element important pentru pacienii tineri. Adenomectomia (transvezicala sau retropubian), operaie chirurgical clasic, deschis, presupune enucleerea digital sau instrumental a adenomului, hemostaza i drenajul temporar (8-9 zile) al vezicii cu sond uretral Foley. Indicaiile sunt adenoamele mari, peste 60- 80g, mai ales dac se asociaz cu diverticul vezical voluminos sau litiaz vezical (de mari dimensiuni, multipl). Dei spitalizarea este mai lung, datorit procesului mai lent de vindecare al cistostomiei i plgii hipogastrice, rezultatele sunt bune n majoritatea cazurilor. Complicaiile sunt similare cu cele observate dup
118

rezecia endoscopic, cu excepia sindromului TUR i cu un risc mai mare de sngerare; se pot adauga infecia plgii operatorii, tromboz venoas profund i embolie pulmonar. Exist i alte procedee terapeutice minim invazive n HBP, de utilizare mai restrns sau nc experimental: stenturile intraprostatice, ablaia transuretral cu energie de radiofrecven (TUNA), hipertermia cu microunde pe cale transuretrala (TUMT) sau transrectal, coagulare sau vaporizare transuretral cu energie laser. n cazuri bine alese, rezultatele sunt favorabile, mai ales c aceste metode pot fi indicate i la pacieni la care metodele convenionale asociaz riscuri operatorii mari, dar pentru o evaluare complet i corect este nevoie de timp i de dovezi suplimentare.

DE REINUT - Ultrasonografia este explorarea paraclinic de elecie, deoarece msoar cu acuratee volumul prostatei, depisteaz complicaiile i msoar reziduul vezical. - Alegerea tratamentului are la baz scorul internaional al simptomatologiei (IPSS) i volumul prostatei. - Pacienii cu scor simptomatic mediu sau sever i prostate < 40 cm3 beneficiaz de terapia cu -1-blocante adrenergice. - Inhibitorii de 5-reductaz sunt indicai la pacienii cu scor simptomatic mediu sau sever i prostate > 40 cm3. - Tratamentul chirurgical al HBP este indicat n cazul apariiei complicaiilor sau la cazurile cu simptomatologie trenant i sever (IPSS > 20), n pofida terapiei medicale. NTREBRI 1. Hiperplazia prostatic benign se dezvolt din: a. zona central; b. zona periferic; c. zona de tranziie; d. oricare din zonele anterior enunate; e. zona fibromuscular.
119

2. Retenia cronic incomplet de urin cu distensie presupune: a. pacientul este anuric; b. pacientul nu poate urina; c. pacientul urineaz facil, reziduul vezical este n jur de 100 ml; d. pacientul urineaz greu, reziduul vezical depete 300 ml; e. nici o variant corect.

120

CANCERUL RENAL
DR CRISTIAN RADU COSTACHE

Majoritatea tumorilor renale parenchimatoase primitive sunt de origine epitelial, cele benigne reprezentnd un procent mic din acestea. Cancerul renal (CR) reprezint aproximativ 2-3% din cancerele adultului, apare mai frecvent la brbat dect la femeie (3:2) i incidena maxim este nregistrat n decadele a VI-a i a VII-a de via. Comparativ cu alte cancere urologice, prognosticul carcinomului renal este cel mai rezervat, cu o rat de deces cancer-specific de 40%. Incidena bolii pe plan mondial este n continu cretere, pe seama depistrii pe scar mai larg prin progresul investigaiilor imagistice, n special al ecografiei, sau a creterii speranei de via i a mbtrnirii populaiei.
ETIOLOGIE

Studiile epidemiologice au incriminat fumatul, cu risc asociat de peste 2 ori mai mare. Ali factori de risc sunt reprezentai de obezitate, hipertensiunea arterial, dar i medicaia antihipertensiv, expunerea profesional la hidrocarburi aromatice, metale grele (Cadmiu), azbest; un risc crescut fa de populaia general au i pacienii cu insuficien renal cronic aflai n program de substituie a funciei renale. Transmisia ereditar este ntlnit n sindromul von Hippel-Lindau (hemangio-blastoame cerebeloase, angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale etc.), determinat de inactivarea genei supresoare tumorale VHL (3p25-26), ce conduce la sinteza n exces a unor factori cretere vasculari (VEGF endotelial, PDGF - plachetar) sau epiteliali (EGFR), ducnd la proliferare vascular i tisular accelerat de tip tumoral. Existena unui determinism genetic n apariia carcinomelor renale a fost remarcat i la pacienii cu scleroz tuberoas, carcinom renal papilar ereditar sau boal polichistic renal autosomal dominant.
ANATOMIE PATOLOGIC

CR se dezvolt din epiteliul tubilor contori proximali. De obicei, CR este unilateral i apare cu frecven egal n ambii rinichi, cu localizare predilect spre poli. Aprut iniial n cortical, tumoarea crete relativ lent, progresiv n toate direciile, atingnd dimensiuni variabile, uneori impresionante i deformnd suprafaa rinichiului. nconjurat de o pseudocapsul de parenchim
121

renal comprimat, tumoarea etaleaz pe seciune un aspect de mozaic: culorii dominante galben-ofran i se adaug, n proporii variabile, plaje hemoragice, roii sau brune, arii de necroz, zone chistice sau gelatinoase, calcificri. CR crete lent, excentric, mpinge, disloc i invadeaz cavitile pielo-caliceale, precum i venele intrarenale, apoi vena renal. Trombul venos, compus din esut neoplazic i snge coagulat, se extinde progresiv n vena cav inferioar i apoi n inima dreapt. De obicei flotant n lumenul venos, trombul neoplazic determin obstrucie venoas (varicocel) i favorizeaz migrarea metastatic a celulelor tumorale. Extern, tumoarea sparge capsula proprie a rinichiului i invadeaz structuri anatomice vecine: grsimea perirenal, glanda suprarenal, colon, pancreas, etc. Extensia CR se face deci prin propagare direct, pe cale venoas, specific, i pe cale limfatic. Existena adenopatiilor neoplazice, regionale (pediculare, juxtaaortice sau paracave) sau extraregionale, ntunec sever prognosticul. Metastazele sunt deobicei solitare i evolueaz lent. Plmnul este sediul obinuit de metastazare. Alte sedii posibile pentru metastaze sunt: sistemul osos, ganglionii limfatici, ficatul, creierul, suprarenala, rinichiul controlateral etc. Aproximativ 25-30% din pacieni au metastaze evidente la prima consultaie. n plus, un numr important de pacieni au metastaze subclinice n acelai moment al primei prezentri la medic, explicnd astfel rezultatul nesatisfctor al tratamentului. Microscopic, n 80-90% din cazuri se remarc carcinomul renal convenional (cu celule clare); mai rar, se ntlnesc variantele de carcinom renal papilar (cu celule cromofile 10-15%), carcinom renal cu celule cromofobe (4-5%) i carcinom renal sarcomatoid (1%). Pentru stabilirea gradului tumoral, cea mai utilizat clasificare este cea care evalueaz dimensiunile nucleilor, neregularitile membranei nucleare i prezena sau absena nucleolilor; gradul nuclear Furhman (1-4) este cel mai important aspect microscopic, care se coreleaz cu supravieuirea n toate stadiile tumorale.
CLASIFICAREA STADIAL

Este important pentru alegerea tratamentului adecvat i pentru evaluarea prognosticului. Importante pentru stadierea clinic sunt: examenul clinic, US, TC sau IRM, radiografia sau TC toracic, scintigrafia osoas. Clasificarea
122

TNM (2009, simplificat) este cea mai utilizat : T1a tumor 4 cm, limitat la rinichi; T1b tumor > 4 cm, dar 7 cm, limitat la rinichi; T2a tumor > 7 cm, dar 10 cm, limitat la rinichi; T2b tumor > 10 cm, limitat la rinichi; T3a tumor extins n vena renal sau n ramurile segmentare sau care invadeaz grsimea perirenal i/sau peripielic, dar nu depete fascia Gerota; T3b tumor extins n vena cav subdiafragmatic; T3c tumor extins, cu sau fr invazia peretelui, n vena cav supradiafragmatic; T4 tumor extins dincolo de fascia Gerota (inclusiv n glanda suprarenal homolateral). N0 nu exist metastaze ganglionare regionale; N1 metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional; N2 metastaze n mai muli ganglioni limfatici regionali. M0 fr metastaze la distan; M1 metastaze la distan prezente. Stadierea patologic (pTNM) corespunde categoriilor T, N i M din clasificarea clinic.
TABLOU CLINIC

Triada urologic clasic, reprezentat de hematurie, durere i nefromegalie se ntlnete din ce n ce mai rar i exprim deobicei un stadiu local avansat al bolii. De cele mai multe ori, aceste semne apar separat. Hematuria, ntlnit la aproximativ 60% din pacieni, este macroscopic, total, spontan i capricioas, uneori abundent. Hematuria semnific invazia cilor excretorii. Durerea, mai rar ntlnit, este deseori surd i permanent, fiind cauzat de distensia capsulei i de traciunea pediculului renal. Cnd ia aspectul de colic nefretic, durerea e provocat de obstrucia ureterului prin cheaguri. Nefromegalia este evident mai ales atunci cnd tumora este situat polar inferior. La aceast simptomatologie urologic, se adaug, mult mai rar, varicocelul, datorat obstruciei venoase (vena renal stng sau vena cav) prin tromb neoplazic. Examinarea pacientului cu tumor renal trebuie efectuat cu blndee, pentru a nu favoriza detaarea trombilor neoplazici sau ruperea tumorii. Tumora renal parenchimatoas este relativ friabil, se poate rupe spontan, mai ales cnd prezint zone chistice sau necrotice ntinse, realiznd sindromul Wnderlich (durere lombar brutal, hematom retroperitoneal voluminos, semne de iritaie retro- i intraperitoneal, semnele generale induse de
123

hemoragia intern). La ali pacieni, motivul prezentrii la medic poate fi un sindrom paraneoplazic. Febra (4-12% din cazuri) prelungit, n platou (38,5-39C), fr infecie urinar este un sindrom paraneoplazic ntlnit n CR, cauzat de necroza tumoral sau de eliberarea de substane pirogene de ctre tumor. Poliglobulia, ntlnit la 3-10% din pacieni, apare datorit secreiei n exces de eritropoietin, fie de ctre tumoare, fie de ctre parenchimul peritumoral comprimat i ischemiat. Este de obicei moderat, ntre 5-7 milioane/mm. Mai frecvent este ns anemia, cauzat de hematurie, de metastazele ntinse ale mduvei hematoformatoare sau de asocierea acestora. Alte anomalii hematologice semnalate n cancerul renal sunt leucozele limfoide (7%), reaciile leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozinofilie important, hiperplachetoza cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite migratorii) etc. HTA, nregistrat la unii pacieni (< 40%), este provocat de secreia excesiv de renin de ctre esutul tumoral sau de ctre parenchimul renal ischemiat de compresiunea tumoral; poate fi produs i de o fistul arteriovenoas intratumoral. Disfuncia hepatic (Stauffer, 1961) ce apare uneori n CR se caracterizeaz prin hepatomegalie nonmetastatic, cretere a fosfatazei alcaline, bilirubinei i -globulinei, hipoalbuminemie i timp de protrombin prelungit. Hipercalcemia se observ n circa 3-13% din cazuri i e cauzat de secreia unei substane parathormon-like; alteori poate fi secundar metastazelor osoase osteolitice. CR secret i alte substane biologic active : enteroglucagon (enteropatia proteic), ACTH (sindrom Cushing), insulin (hiperglicemie), gonadotrofine (ginecomastie i diminuarea libidoului) etc. Identificarea unui sindrom paraneoplazic n momentul diagnosticului nu are semnificaia unui prognostic rezervat dect n eventualitatea n care, dup nefrectomie, nu se nregistreaz dispariia acestuia, ceea ce sugereaz existena metastazelor subclinice. Alteori, semnele clinice pot fi produse de metastaze: dispnee i tuse, fracturi patologice etc. Astzi, datorit explorrii imagistice (US, TC), tot mai multe CR (2540%) sunt descoperite incidental, deseori n stadiu iniial, terapeutic util.
EXPLORAREA PARACLINIC

Esenial pentru diagnosticul pozitiv este explorarea imagistic, ndeosebi US i TC.

124

Dintre explorrile mai vechi, radiografia reno-vezical simpl (RRVS) i urografia intravenoas (UIV) furnizeaz date care sugereaz, ntr-un anumit context clinic, diagnosticul. RRVS poate evidenia: deformri ale conturului renal, nefromegalie, calcificri n aria renal, tergerea umbrei psoasului, osteoliz sugernd eventuale metastaze. UIV pune n eviden semnele unei leziuni care ocup loc n spaiul renal. Sugestive sunt modificrile pielocaliceale: refulri de calice, alungiri, dezorientri, amputaii sau lacune. UIV nu precizeaz ns cu certitudine natura leziunii (tumor?, chist?, abces?) i nu evideniaz leziunile cu dimensiuni reduse. Mutismul urografic determinat de tumor este extrem de rar: distrucie neoplazic a ntregului parenchim renal, obstrucie complet a venei renale prin trombus neoplazic. Ultrasonografia (US), examen neinvaziv, repetabil, identific CR ca o formaiune echodens, relativ neomogen; diferenierea de un chist renal, transsonic, este facil. Dimensiunile tumorii pot fi determinate cu exactitate, iar invazia unor structuri anatomice vecine i eventuala adenopatie sunt deasemenea decelabile. Ecografia Doppler poate certifica cu acuratee prezena trombului tumoral n vena cav inferioar i extensia lui n amonte. Cu indicaii variate, US abdominal contribuie la descoperirea incidental a CR. Tomografia computerizat (TC) este metoda de elecie n diagnosticul CR. Cu sau fr substan de contrast, TC identific o mas tumoral solid, cu structur neomogen. Localizarea, dimensiunile tumorii, necesare stadierii, sunt corect apreciate. Dup administrarea intravenoas a substanei de contrast, densitatea tumorii, neuniform, se accentueaz, nu mai mult ns dect cea a parenchimului renal normal. Investigaia permite i evaluarea rinichiului controlateral, avnd n vedere posibilitatea existenei unui cancer bilateral sincron. Spre deosebire de UIV, TC permite stadializarea bolii, pentru c e capabil s evidenieze invazia structurilor anatomice vecine (grsime perirenal, suprarenal, colon, ficat, perete lombar, etc.), interesarea venelor mari (vena renal, cav) i a ganglionilor limfatici. TC poate fi util i n diagnosticul unor metastaze (pulmon, creier). Alte metode de diagnostic, precum imagistica prin rezonan magnetic (IRM), arteriografia renal sau biopsia renal, au indicaii limitate i trebuie luate n considerare n cazuri atent selectate. IRM ofer informaii mai bune asupra extensiei venoase a CR, mai ales la nivelul venei cave. Angiografia nu mai prezint interes n diagnosticul CR, dar ar putea fi util atunci cnd se are
125

n vedere o nefrectomie parial. Subiect de controvers, biopsia renal percutanat, ghidat imagistic (US sau TC) poate fi util n rezolvarea unei dileme de diagnostic, evitndu-se o nefrectomie inutil i favoriznd astfel alegerea unui tratament conservator (chimioterapie etc): mas chistic complex, tumor solid < 2 cm, tumor secundar (metastaz, de exemplu a unui cancer pulmonar, n care chimioterapia potenial nefrotoxic ar fi greu de administrat unui pacient cu nefrectomie abuziv), limfom etc. Evaluarea extensiei bolii impune, dup caz, i alte explorri: ecocardiografie transesofagian, pentru a aprecia extensia cranial a trombusului neoplazic din vena cav, radiografia toracic, radiografii osoase (osteoliz) sau, mai bine, scintigrafie osoas (imagini hiperfixatoare de izotop) pentru pacienii la care se suspicioneaz metastaze osoase (dureri, valori ridicate ale fosfatazei alcaline). Examenele de laborator nu aduc informaii diagnostice, dar sunt utile n evaluarea unui posibil sindrom paraneoplazic sau a terenului. Funcia renal global este normal, exceptnd situaiile rare de CR bilateral sau pe rinichi unic. Anemia, hematuria microscopic, testele inflamatorii (VSH, PCR) modificate pot fi ntlnite cu frecven variabil.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial se face cu toate afeciunile nlocuitoare de spaiu renali/sau care produc hematurie. - Tumorile benigne (adenom, oncocitom) sunt rare i au dimensiuni reduse, sub 2 cm, sunt asimptomatice, descoperite incidental prin US i, cum nu exist criterii sigure, inclusiv imagistice, de diagnostic preoperator, natura benign a tumorii este precizat prin examen histopatologic postoperator. n angiomiolipom, alt tumoare benign, diagnosticul e sugerat, la US sau TC, de componenta grsoas important. Aceasta are la TC densitate negativ (-20 80 uniti Hounsfield), patognomonic pentru angiomiolipom, iar precizarea diagnosticului este util n alegerea tratamentului. Conduita terapeutic difer n funcie de mrimea tumorii i de aspectul clinic. Tumorile asimptomatice sub 4 cm impun expectativa i controlul US bianual. Tumorile simptomatice (hematoame, durere lombar, hemoragie retroperitoneal) sau mai mari de 4 cm necesit nefrectomie parial sau embolizare arterial. - Chistul solitar renal: US, suficient pentru diagnostic n majoritatea cazurilor, evideniaz o formaiune transsonic, bine delimitat. Rareori
126

(prezena de calcificri, chist multilocular, hematurie) se impune utilizarea TC, deoarece exist caracteristici care disting diferite tipuri de leziuni chistice renale clasificndu-le (categorii Bosniak I-IV) n funcie de: conturul, grosimea, prezena calcificrilor la nivelul pereilor sau septurilor, densitatea fluidului, prezena unor leziuni solide n interiorul sau la periferia chistului. - Abcesul renal este sugerat de febr, dureri lombare i leucocitoz, aprute la un pacient cu stafilococie cutanat n antecedentele recente. - Tuberculomul, leziune pseudotumoral cu dimensiuni variabile, nconjurat de o capsul fibroas, uneori pluristratificat, prezentnd calcificri pe RRVS, este sugerat de prezena altor modificri uretero -pielocaliceale pe UIV, de piuria acid i amicrobian i, mai ales, de identificarea BK n urin. - Limfomul renal (hodgkinian sau non-hodgkinian), carcinomul tranziional pielo-caliceal cu invazie secundar a parenchimului renal, cancerele glandei suprarenale i tumorile renale secundare (cele mai frecvente localizri primitive sunt pulmonul, snul, stomacul i rinichiul) vor fi difereniate prin TC. Uneori vor fi necesare i alte explorri. - Sarcoamele primitive ale rinichiului, rare (1-3%), determin semne asemntoare cancerului. Cnd boala este localizat, singurul tratament eficient este nefrectomia radical. Examenul histopatologic postoperator va preciza diagnosticul. Exist uneori probleme de difereniere fa de varianta sarcomatoas a carcinomului renal. Dup cum se observ, n procesul de diagnostic diferenial, exist erori care nu au consecine pe plan terapeutic, cci soluia terapeutic este similar cu cea impus de CR (nefrectomia). Eroarea trebuie evitat ns n acele situaii n care se impun msuri terapeutice conservatoare i nefrectomia ar fi abuziv (abces, chist, limfom, tumoare metastatic, tuberculom).
TRATAMENT

Depinde n mare msur de stadiul bolii i din acest motiv stadierea clinic corect este absolut necesar. - n CR localizat (T1-2N0M0), nefrectomia radical este singurul tratament eficient. Acest tip de nefrectomie presupune exereza n bloc a rinichiului, a fasciei Gerota i a suprarenalei homolaterale dup prealabil ligatur a arterei i venei renale. Studii recente arat c ablaia suprarenalei nu e necesar pentru T1 i, eventual, nici pentru tumori T2 de pol inferior.
127

Limfadenectomia regional asigur o stadiere patologic corect, dar beneficiul terapeutic nu este dovedit. Nefrectomia parial (polar) sau rezecia tumorii este n prezent considerat indicaia de elecie n tumorile T1a (< 4 cm) i ctig teren n cazurile stadializate T1b. Acest tip de exerez are indicaii absolute n CR pe rinichi unic sau bilateral sincron (2-3% din cazuri), precum i la pacienii cu sindrom von Hippel Lindau, la care tumorile bilaterale multiple i metacrone sunt posibile. Nefrectomia laparoscopic sau robotic, radical sau parial, necesit dotare adecvat i experien, dar morbiditatea postoperatorie este redus, iar rezultatele la distan par s fie similare cu cele ale nefrectomiei clasice. - Extensia CR n vena renal este posibil pn n 20% din cazuri, dar n aproximativ 10% trombul neoplazic ajunge n vena cav. n absena invaziei directe a peretelui venei i a metastazelor, existena trombusului n cav, mai ales subdiafragmatic, nu modific sever prognosticul, rata de supravieuire depinznd de stadiul tumorii primitive. Indicaia extragerii trombusului cav modific abordul chirurgical, dat fiind necesitatea controlului n amonte i n aval de trombus, precum i a venei renale controlaterale. Eseniale sunt evaluarea corect a extensiei craniale (IRM), precum i evaluarea funciei cardiace. Pentru tromboza supradiafragmatic, mai ales pentru cea cavo-cardiac, extragerea presupune tehnici chirurgicale complexe, n echipe mixte, de chirurgie urologic i cardio-vascular. Abordul bipolar, abdominal i cardiac, necesit, aproape ntotdeauna, oprire cardiac sub refrigeraie i circulaie extracorporeal, ceea ce face ca morbiditatea i mortalitatea s fie relativ ridicate. - CR local invaziv, chiar n absena metastazelor la distan demonstrabile, are un prognostic rezervat. Exereza radical este singura soluie terapeutic, dar intenia curativ este deseori o fals speran (nefrectomie paleativ). - CR diseminat (N1-2, M1). Circa 30% din pacienii cu CR, chiar i n cazul descoperirii incidentale prin US, au metastaze n momentul diagnosticului. Pn la 30% din restul pacienilor vor dezvolta metastaze la distan n urmtorii 15-20 de ani dup nefrectomie. Sperana de via a acestor pacieni e foarte redus, n majoritatea cazurilor decesul survenind n primul an.
128

n acest stadiu, eficacitatea altor modaliti terapeutice (radioterapie, hormonoterapie, chimioterapie) este extrem de redus. Nici imunoterapia (interferon-, interleukin-2 etc.), a crei utilitate e sugerat de regresia spontan a unor metastaze, nu a determinat o ameliorare semnificativ a prognosticului bolii. Studii recente au dovedit faptul c o serie de ageni inhibitori ai angiogenezei tumorale (Sunitinib, Bevacizumab, Sorafenib, Temsirolimus, Axitinib) ofer un beneficiu semnificativ sub aspectul supravieuirii acestor pacieni. Urmrirea clinic a pacienilor dup tratament chirurgical este recomandat n scopul depistrii precoce a recidivei locale sau a metastazelor. Tratamentul acestora ar putea include exereza unei metastaze pulmonare sau a recidivei locale; alte cazuri vor necesita imunoterapie sau radioterapie. Controlul periodic (la 6 luni n primii 3 ani, anual n perioada urmtoare) include: examen clinic, radiografie pulmonar, US a rinichiului controlateral i a lombei operate, fosfataza alcalin, eventual TC i scintigrafie osoas. Prognosticul este direct dependent de stadiul bolii la prezentare sau n momentul iniierii tratamentului. Supravieuirea la 5 ani este de 80-100% pentru pacienii descoperii n T1-2N0M0, dar scade dramatic pentru cei diagnosticai n stadii avansate. De aceea eforturile trebuie orientate ctre descoperirea CR n stadiu precoce, terapeutic util. DE REINUT - Cea mai important metod de prevenie primar a cancerului renal este renunarea la fumat. - TC sau IRM sunt metodele imagistice recomandate pentru stadializarea TNM. Radiografia toracic este de asemenea obligatorie pentru stadializarea clinic. - Cu excepia angiomiolipoamelor, restul tumorilor benigne nu pot fi difereniate imagistic de cancerul renal, motiv pentru care trebuie s fie tratate ca tumori maligne. - Nefrectomia radical este metoda terapeutic care ofer cea mai bun ans de vindecare a cancerului renal. - Pentru tumorile renale stadiul clinic T1aN0M0, cea mai bun forma de tratament chirurgical este nefrectomia parial.
129

NTREBRI 1. Sediul obinuit de metastazare a cancerului renal este: a. suprarenala; b. pulmonul; c. ficatul; d. sistemul osos; e. rinichiul controlateral. 2. Triada clinic urologic n cancerul renal cuprinde urmtoarele, cu excepia: a. hematurie; b. nefromegalie; c. durere lombar; d. sindrom febril; e. nici un rspuns corect.

130

TUMORILE UROTELIALE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR

DR VIOREL DRAGO RADU DR CONSTANTIN RISTESCU DR IURIE TOMAC

DEFINIIE:

Tumorile uroteliale ale aparatului urinar superior sau tumorile uroteliale nalte, sunt carcinoame care apar din mucoasa urotelial care cptuete calicele, bazinetul sau ureterul n ntregime, inclusiv ureterul intramural.
EPIDEMIOLOGIE: Tumorile uroteliale nalte sunt tumori relativ rare, numai aproximativ 10% dintre tumorile uroteliale fiind ntlnite la nivelul aparatului urinar superior i aproximativ 10% dintre tumorile renale sunt tumori pielocaliceale. Raportul brbai/femei este de 2-4 la 1. Spre deosebire de tumorile vezicale, numai o treime din tumori sunt superficiale la momentul diagnosticului, restul fiind infiltrative, de unde i prognosticul mai prost al acestor tumori.

este aceeai ca la tumorile vezicale, practic ambele tumori fiind considerate ca fcnd parte din aceeai maladie de cmp urotelial. Din cauz c afecteaz organe diferite, ce implic simptome relativ diferite i bineneles, tratament diferit, ele se studiaz ca boli separate. Tumorile apar mai frecvent la nivelul bazinetului i a ureterului pelvin, probabil datorit faptului c urina stagneaz mai mult la acest nivel.
ETIOLOGIA: ANATOMIE PATOLOGIC, STADIALIZARE TNM

Tumorile uroteliale nalte respect aceleai caracteristici ca i cele vezicale, acelea de policronotopism. Ele pot fi superficiale sau infiltrative, unilaterale, foarte rar bilaterale (<1%), unice sau multiple i pot aprea n timp noi tumori pe aceeai parte sau chiar n vezic, ntr-un procent de pn la 50%. De aici decurge un aspect practic. Indiferent de localizarea tumorii la nivelul calicelor, bazinetului sau ureterului omolateral, operaia va consta din excizia n ntregime a rinichiului i a ureterului, inclusiv cel intramural. Un alt aspect practic este c pacienii operai cu tumori uroteliale nalte vor intra n acelai protocol de urmrire, ca i pacienii operai pentru tumori vezicale, incluznd cistoscopie i citologia urinar, pentru depistarea apariiei unor recidive n
131

vezica urinar. Invers, s-a constatat c unii pacieni tratai iniial pentru tumori vezicale au dezvoltat n evoluie, n anii urmtori, un procent de pn la 3%, tumori uroteliale nalte. De asemeni, la momentul diagnosticului, 7% din pacienii cu tumori uroteliale nalte prezint concomitent tumori vezicale. (sistemul de clasificare TNM): - Ta carcinom papilar neinvaziv - Tis carcinom in situ - T1 tumora infiltreaz submucoasa - T2 tumora infiltreaz musculatura - T3 pentru bazinet: tumora infiltreaz grsimea sinusului renal sau parenchimul; pentru ureter: tumora infiltreaz grsimea periureteral. - T4 tumora infiltreaz organele nvecinate sau grsimea perirenal prin parenchim.
CLASIFICAREA TUMORILOR

- N0 fr invazia ganglionilor regionali - N1 infiltrarea unui singur ganglion, sub 2 cm n diametru - N2 infiltrarea unui singur ganglion peste 2cm dar sub 5 cm sau a mai multor ganglioni, nici unul pester 5cm - N3 infiltrarea a cel puin unui ganglion peste 5 cm n diametru. - M0 fr metastaze la distan - M1 prezena metastazelor Gradingul tumoral este acelai ca la tumorile vezicale.
EXAMENUL CLINIC

Simptomatologia: o Hematuria macroscopic apare la peste 90% din pacienii cu tumori uroteliale nalte i este principalul motiv pentru care pacienii se adreseaz medicului. Are aceleai caracteristici ca hematuria din cadrul tumorilor vezicale. o Durerile lombare persistente sau chiar colic renal, apar prin obstrucia cronic sau acut a ureterului sau jonciunii pieloureterale, prin cheaguri sau tumor, cu hidronefroz secundar. Durerile mai pot apare n stadii avansate ale bolii, prin invazia structurilor vecine i/sau invazia ganglionar. n general, n patologia tumoral renal mai nti apare hematuria i apoi durerile, n timp ce n patologia litiazic nti apar durerile i apoi hematuria.
132

o Datorit obstruciei ureterale cronice pot apare infecii urinare cu simptomele aferente (polakiurie, piurie, febr, etc). o n cazul bolii metastatice, simptome din partea organelor afectate (plmn, ficat etc) i simptome generale ca pierderea n greutate, fatigabilitate. - Examenul obiectiv - evideniaz un rinichi mrit de volum, dureros la palpare, n caz de hidronefroz. n cazul bolii avansate, semne de anemie (acut sau cronic), caexie.
EXAMENE PARACLINICE

Examene de laborator o Hemoleucograma poate arta scderea hemoglobinei, leucocitoz. o Sumarul de urin evideniaz hematuria macro- sau microscopic. o Urocultura pozitiv n caz de suprainfecie. o Citologia urinar cu aceeai valoare ca la tumorile vezicale. - Examene imagistice o Echografia evideniaz tumorile pielocaliceale (ca imagini hipoechogene cu vascularizaie la examenul Doppler color, mai ales dac se asociaz cu hidronefroz). Totui, rata de depistare este de sub 25%, rata i mai mic n tumorile ureterale. Este o analiz totui obligatorie, pentru c este accesibil i ndrum spre alte investigaii mai performante. De asemeni, poate obiectiva bine tumorile vezicale i tumorile ureterale intramurale ce proemin n lumenul vezical. De asemeni, n cazul unei imagini lacunare la urografie, poate face diagnosticul diferenial cu un calcul radiotransparent. o Urografia intravenoas poate evidenia direct tumorile pielocaliceale i ureterale, sub forma unor imagini lacunare (defecte de umplere), cu margini neregulate i semitonuri. Rata de detecie este de asemeni mic, de aproximativ 25%. Mai evideniaz ureterohidronefroza i funcionalitatea rinichilor. n cazul tumorilor infiltrative, evideniaz stenoza ureteral. o Ureteropielografia retrograd este o analiz important n diagnostic, avnd n vedere c urografia i chiar CT, nu pot evidenia n mod convingtor imagini ale tumorilor, mai ales a celor ureterale. De aceea, ea se folosete n peste 50% din cazuri, pentru c evideniaz mai bine imaginile lacunare.
133

o Tomografia computerizat abdominopelvin cu substan de contrast, evideniaz mai bine tumorile dect urografia, mai al es pe cele pielocaliceale i mai puin pe cele ureterale. De asemeni, evideniaz gradul invaziei locale i prezena adenopatiei. Este o investigaie obligatorie n cadrul diagnosticului tumorilor uroteliale nalte. o RMN abdominopelvin este rar folosit. Se indic ca o alternativ la CT, cnd acesta nu poate fi utilizat (alergie la substana de contrast, etc). Valoarea sa n investigarea tumorilor vezicale este aproximativ egal cu CT. - Explorri instrumentale o Ureteroscopia semirigid sau flexibil permit n cazuri incerte, explorarea ureterului, bazinetului i calicelor, cu vizualizarea tumorii, permind i efectuarea de biopsii, cu examen histopatologic. o Cistoscopia este o investigaie obligatorie, pentru evidenierea unor tumori vezicale asociate sau a unor tumori ureterale intramurale ce proemin n vezic prin orificiul ureteral.
EVOLUIA NATURAL

Datorit faptului c majoritatea tumorilor uroteliale nalte, la momentul diagnosticului sunt infiltrative, ele au o evoluie rapid spre invazie local i metastazare, fr tratament, decesul survenind n medie n 2 ani. n cazul evoluiei pot surveni complicaii ca, hematurie masiv cu anemie secundar i chiar oc hemoragic, suprainfecie cu sindroame febrile i chiar sepsis, care toate pot precipita evoluia nefavorabil a bolii.
TRATAMENT

Datorit agresivitii tumorilor, operaia de elecie este nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic, care cuprinde excizia rinichiului cu grsimea perirenal, ureterul n ntregime cu o pastil de perete vezical de 1 cm circumferenial orificiului ureteral i limfodisecia ganglionilor regionali (de la nivelul pediculului renal i periaorticocavi). Prognosticul tardiv postoperator, este condiionat de stadiul T i prezena adenopatiilor cu o supravieuire general la 5 ani, de peste 50%. n cazul n care tumora este pe rinichi unic, pacientul este vrstnic sau refuz dializa ulterioar, se poate prezerva rinichiul prin operaii deschise sau endoscopice, care s excizeze numai tumora.
134

n stadiile metastatice se recomand chimioterapia, n aceleai scheme ca la tumorile vezicale. n stadiile local avansate sau cu adenopatie locoregional, dup nefroureterectomie, se indic radioterapie local, pentru reducerea ratei recidivelor locale. DE REINUT: - Tumorile uroteliale nalte sunt boli relativ rare, cu aceeai etiopatogenie i histopatologie ca i tumorile vezicale; - n patologia tumoral renal mai nti apare hematuria i apoi durerile, n timp ce n patologia litiazic nti apar durerile i apoi hematuria. - Diagnoticul pozitiv se bazeaz n principal, pe ureteropielografia retrograd i CT abdomino-pelvin cu substan de contrast; - Pacienii operai cu tumori uroteliale nalte vor intra n acelai protocol de urmrire, ca i pacienii operai pentru tumori vezicale, incluznd cistoscopie i citologia urinar, pentru depistarea apariiei unor recidive n vezica urinar. - Spre deosebire de tumorile vezicale, majoritatea tumorilor nalte sunt infiltrative n ptura muscular la momentul diagnosticului; - Tratamentul de elecie este nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic. - n stadiile metastatice se recomand radioterapia/chimioterapia, n aceleai scheme ca la tumorile vezicale. NTREBRI 1. Echografia aparatului urinar n tumorile uroteliale nalte: a. Este inutil n diagnosticul pozitiv; b. Nu poate diferenia tumorile uroteliale de calculi; c. Este o analiz obligatorie; d. Evideniaz tumorile urotealiale ca imagini hipoechogene, cu vascularizaie la examenul Doppler color; e. Este o analiz mai performant dect tomografia computerizat n diagnosticul pozitiv.

135

2.

Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic: a. Este tratamentul de elecie n tumorile vezicale; b. Este rezervat stadiilor avansate ale tumorilor uroteliale nalte; c. Este tratamentul de elecie n tumorile uroteliale nalte; d. A fost nlocuit n tratamentul tumorilor uroteliale nalte de operaii care prezerv rinichiul; e. Ofer un prognostic postoperator tardiv foarte bun, cu o supravieuire la 5 ani de 90%.

136

TUMORILE VEZICALE
DR VIOREL DRAGO RADU DR CONSTANTIN RISTESCU DR IURIE TOMAC

DEFINIIE:

Tumorile vezicale reprezint un grup de tumori dezvoltate din una dintre componentele peretelui vezical. ntruct vasta majoritate a acestora se dezvolt din structuri epiteliale, i c peste 99% dintre ele sunt tumori maligne, literatrura anglo-saxon folosete pentru a denumi aceast boal, termenul de carcinom vezical.
EPIDEMIOLOGIE:

Carcinomul vezical este, ntre cancerele urologice, pe locul doi ca inciden dup cancerul de prostat. Din totalitatea cancerelor, ca inciden, este pe locul patru la brbai i pe locul nou la femei. Avnd n vedere c sperana de via a bolnavilor cu cancer vezical este mai lung dect a bolnavilor cu cancere avnd alt localizare (de ex: cancer pulmonar, cancere digestive), dac ne raportm la prevalen, cancerul vezical este pe locul doi dup cancerul de prostat. Incidena bolii la nivel mondial este de 10,1/100.000 persoane pentru brbai i 2,5/100.000 persoane pentru femei (raportul brbai /femei este de 4 la 1). Vrsta medie a pacienilor la momentul diagnosticului este de peste 65 de ani. Frecvena bolii este dependent de vrst, boala fiind mai frecvent la vrsta a 3-a. Sub 40 de ani, boala este rar dar crete exponenial peste 50 de ani, pe decade de vrst, ajungnd la un maxim n grupul populaional peste 80 ani. Incidena bolii n grupul populaional peste 65 ani, depete 100 noi cazuri la 100.000 locuitori.
ETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC:

Pn n prezent au fost studiate i dovedite multe substane chimice care acioneaz ca i carcinogeni, n apariia cancerului vezical. Dificultatea studierii acestora, este perioada de laten lung, de la expunere pn la apariia cancerului, perioad care poate depi i 20 de ani.
137

Carcinogenii eliminai prin urin acioneaz asupra ntregului uroteliu, inclusiv cel al aparatului urinar superior (bazinet, tot ureterul, inclusiv ureterul intramural). Totui, comparativ, tumorile vezicale sunt mult mai frecvente ca cele uroteliale nalte, din cauza timpului mai lung pe care carcinogenii ajuni n urin l au cu mucoasa urotelial i de asemeni, a suprafeei cu care carcinogenii vin n contact. - Principalul factor de risc este fumatul. Fumtorii au un risc de 2 pn la 6 ori mai mare fa de nefumtori. Peste 50% din brbaii cu cancere vezicale i peste 25% dintre femei sunt fumtori. De remarcat, c numai fumtorii de igarete poart risc de cancer vezical i nu fumtorii de igari de foi sau pip. n fumul de igaret s-a descoperit 2 naftilamina, o amin aromatic dovedit prin studii experimentale pe animale c provoac cancer vezical. Apariia cancerului este dependent de numrul de igarete i de perioada de timp n care pacientul a fumat. Datorit faptului c fumatul este principala cauz i a cancerului pulmonar, ntlnim pacieni care prezint concomitent la momentul diagnosticului i cancer pulmonar. De aceea, investigarea pacienilor prin radiografie pulmonar sau tomografie computerizat pulmonar este obligatorie. - 2 naftilamina alturi de alte amine aromatice sunt folosite n industria aluminiului, tipografic, petrochimic, a coloranilor, cauciucului, a maselor plastice, etc, cu efecte carcinogene dovedite asupra lucrtorilor din aceste industrii. - Inflamaia cronic secundar infeciilor, corpilor strini (catetere ureterale), calculilor vezicali, reprezint de asemeni, factor de risc pentru carcinogenez. Perioada de timp pentru dezvoltarea cancerului este n general lung, de peste 10 ani. Inflamaia cronic predispune la formarea de nitrazamine ce conduc la cancere vezicale, att uroteliale ct i adenocarcinoame. - Exist pacieni care folosesc anumite medicamente pe termen lung, acestea purtnd risc de carcinogenez. Ele sunt fenacetina (care d mai ales nefrit interstiial i carcinom urotelial la nivelul bazinetului i ureterului) i ciclofosfamida (chimioterapic ce cauzeaz o cistit chimic cu risc de carcinogenz).
138

- Bilharzioza urinar este o boal provocat de un tip de Schistosoma, un vierme trematod, ce afecteaz vezica urinar (supravieuiete n sngele de la nivelul venelor circulaiei vezicii i produce leziuni inflamatorii cronice, pseudopolipoide. Inflamaia cronic rezultat este factor predispozant prin metaplazierea epiteliul urotelial, conducnd n special la un carcinom epidermoid (carcinom scuamos). - Radioterapia efectuat pentru alte patologii neoplazice, crete riscul de apariie a cancerului vezical de 1,5 ori. - Imunosupresia.
ANATOMIE PATOLOGIC, STADIALIZARE TNM

Tumorile vezicale sunt n majoritate (peste 97%), tumori dezvoltate din epiteliul urotelial, numite tumori uroteliale sau carcinoame tranziionale. Aproximativ 1-2% sunt adenocarcinoame (tumori dezvoltate din resturi epiteliale de urac sau prin metaplazia uroteliului) i sub 1% sunt papiloame (tumori uroteliale benigne). Foarte rar apar sarcoame i leiomioame. Tumorile uroteliale se prezint sub 2 aspecte anatomopatologice. Cele mai frecvente (aproximativ 85%) sunt papiloame, limitate la mucoas sau submucoas. Restul de 15% sunt tumori solide, infiltrative n peretele muscular vezical. Tumorile uroteliale pot fi unice sau multiple, de diverse mrimi. Ele sunt caracterizate de policronotopism. ntruct tot uroteliul a fost supus aciunii agenilor carcinogeni, tumorile pot aprea n locuri diferite (inclusiv uroteliul aparatului urinar superior) i n diferite perioade de timp. Datorit policronotopismului tumorile vezicale pot recidiva, n timp aprnd noi tumori. O alt caracteristic a tumorilor uroteliale este progresia spre un stadiu mai avansat. Tumorile superficiale n evoluie pot conduce la tumori infiltrative. n funcie de extinderea tumorilor, ele au fost clasificate de UICC (International Union Against Cancer) printr-un sistem care ine cont de extinderea local a tumorii, afectarea ganglionar i prezena diseminrilor la distan (metastaze), cunoscut ca stadializarea TNM: Stadiu T - Ta carcinom papilar non-invaziv - Tis sau CIS carcinom in situ (leziune plan, apare ca o leziune congestiv la cistoscopie i este considerat un stadiu de debut al carcinomului urotelial).
139

T1 tumora invadeaz corionul mucoasei T2 tumora infiltreaz musculatura o T2a tumora infiltreaz mai puin de jumtate din grosimea musculaturii o T2b tumora infiltreaz mai mult de jumtate din grosimea musculaturii - T3 tumora invadeaz grsimea perivezical o T3a invazie microscopic o T3b invazie macroscopic - T4 tumora infiltreaz organele din jur o T4a tumora infiltreaz prostata, uterul sau vaginul o T4b tumora infiltreaz planeul pelvin sau peretele abdominal Stadiu N afectarea ganglionilor regionali (ganglionii situai la nivelul fosei obturatorii, n jurul arterei iliace externe, interne, ggl presacrai). - N0 absena afectrii ganglionare - N1 infiltrarea tumoral a ganglionilor 2cm n cea mai mare dimensiune - N2 infiltrarea tumoral a unui singur ganglion cu dimensiuni peste 2cm dar sub 5 cm sau multipli ganglioni sub 5cm - N3 infiltrarea tumoral a cel puin unui ganglion peste 5 cm n diametru. Stadiu M - M0 fr metastaze la distan - M1 metastaze la distan Cele mai frecvente metastaze se ntlnesc n plmni, ficat i os. tumorilor papilare n funcie de gradingul histologic (Organizaia Mondial a Sntii OMS- 2004): - Papilom urotelial - Neoplasm papilar urotelial cu potenial malign sczut - Carcinom urotelial papilar cu grad sczut de malignitate (low grade) - Carcinom urotelial papilar cu grad ridicat de malignitate (High grade). Aceast clasificare se bazeaz att pe observarea la microscopul optic, prin coloraii uzuale (hematoxilineozin) a morfologiei celulelor, ct i prin
CLASIFICAREA

140

tehnici de imunohistochimie (ce evideniaz antigene de membran celular ca Cytokeratina 20 i Ki67) i analize genetice, ce evideniaz genele imunosupresoare p53 i pRB (Retinoblastom) precum i alterri genetice la nivelul cromozomilor. Corelarea acestor alterri genetice cu potenialul de malignitate este nc n studiu. O clasificare mai veche n funcie de gradingul histologic, dar folosit frecvent i astzi, este clasificarea OMS 1973: - Papilom urotelial - Grad 1 carcinom bine difereniat - Grad 2 carcinom mediu difereniat - Grad 3 carcinom slab difereniat Aceast clasificare ine cont numai de aspectul esutului la microscopia optic. Gruparea pe stadii:
STADIU Oa Ois I II III IV Ta No T1 T2 T3-4a T4b Orice T Orice T
FACTORI SUPERFICIALE PROGNOSTICI DE

N0 Mo N0 N0 N0 N0 N1-3 Orice N
AI

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
TUMORILOR VEZICALE

PROGRESIE

Cei mai importani sunt gradul de infiltrare a musculaturii i gradingul histologic. Ali factori de risc sunt tumori peste 3cm, tumori multiple i asocierea carcinomului in situ.
EXAMENUL CLINIC

Anamneza i examenul obiectiv Simptomatologie: o Hematuria macroscopic este simptomul care apare la peste 90% din pacienii cu tumori vezicale. Este spontan, capricioas, intermitent sau 141

permanent, total sau terminal, nedureroas, de multe ori unic simptom, poate apare oricnd n evoluia bolii. Cnd cantitatea de snge n urin este mai mare (peste 40-50%), se formeaz cheaguri, care pot conduce la retenia de urin, acut sau cronic, incomplet sau complet. o Polakiuria, miciunile imperioase (urgenturia), apar la pacienii cu carcinom in situ, este secundar infeciei supraadaugate sau prin scderea capacitii vezicale, n cazul tumorilor voluminoase. o Disuria, durerea uretral la miciune sau arsurile micionale, apar n cazul obstruciei tumorale a colului vezical, n prezena eliminrii cheagurilor sau chiar a fragmentelor tumorale. o Durerea pelviperineal, durerea hipogastric, apar prin invazia tumoral a organelor nvecinate. o Piuria i piohematuria, apar n infeciile supraadaugate. o Durerea lombar uni sau bilateral, apare n tumorile infiltrative, ce infiltreaz orificiul ureteral, cu ureterohidronefroz consecutiv. o Anuria obstructiv n cazul obstruciei acute a ambelor orificii ureterale. o Semnele de insuficien renal cronic n cazul obstruciei cronice cu UHN bilateral. o n cazul bolii metastatice, simptome din partea organelor afectate (dureri osoase, insuficien respiratorie, hepatic, etc), alterarea strii biologice. o Simptome de anemie cronic sau acut, secundar pierderilor de snge prin urin. o n ultimii ani tot mai muli pacieni sunt diagnosticai ntmpltor, n urma unor controale echografice abdominale de rutin, sau efectuate pentru alte patologii, aceti pacieni fiind asimptomatici. De asemeni, exist grupul pacienilor operai pentru tumori vezicale i care sunt diagnosticai cu recidive n urma unor controale cistoscopice de rutin. - Examenul fizic (examenul obiectiv) o Tueul rectal sau vaginal, combinat cu palparea suprapubian, este cea mai important component a examenului fizic. Se pot obiectiva zone dure, la nivelul peretelui vezical, semn de tumor infiltrativ, iar n cadrul tumorilor papilare, voluminoase, acestea se pot palpa prin fixarea lor ntre cele dou mini. Palparea poate declana hematurie pacientului (hematurie provocat). Datorit faptului c, muli pacieni au un panicul adipos abdominal, bine reprezentat sau au o musculatur abdominal tonic, acest examen se
142

efectueaz obligatoriu, n timpul operaiei, sub anestezie, cnd musculatura abdominal este relaxat. La pacienii cu operaii pelvine n antecedente, metoda este dificil de realizat. Examenul bimanual trebuie efectuat i imediat dup rezecie, intraoperator, pentru a aprecia clinic existena maselor tumorale restante la nivelul peretelui muscular (zone dure, circumscrise sau nu, spre deosebire de peretele vezical normal care este suplu, depresibil, moale). o n cazul reteniei acute de urin, prin cheaguri, se poate palpa globul vezical suprapubian. o Palparea lombelor poate provoca durere n caz de ureterohidronefroz.
EXAMENUL PARACLINIC

Examene de laborator o Sumarul cu sediment sau cu bandelet reactiv (ECBU)obiectiveaz hematuria microscopic, care are aceleai caracteristici ca hematuria macroscopic. Depistarea hematuriei microscopice la adult, ne oblig la investigaii complete ale aparatului urinar (la fel ca n caz de hematuria macroscopic), mai ales pentru depistarea unei tumori vezicale. o Urocultura pozitiv n caz de suprainfecie o investigaie obligatorie la pacienii cu tumor vezical. o Citologia urinar este un examen microscopic al sedimentului urinar pentru depistarea celulelor maligne exfoliate, n urin. Dei trecut n ghidurile de practic europene, este un examen rar practicat n ara noastr, poate i din cauza slabei sensibiliti a metodei. Metoda este valoroas mai ales, n depistarea carcinomului in situ, cnd cistoscopia nu a putut evi denia leziunile i a celulelor tumorale cu grad nalt de malignitate. o Uree, creatinin probele de funcie renal pot fi crescute, n caz de obstrucie tumoral a ureterelor, cu ureterohidronefroz bilateral secundar. o Hemoleucograma evideniaz anemie posthemoragic, uneori leucocitoz. - Examene imagistice o Echografia aparatului urinar relev o formaiune hipoechogen la nivelul vezicii urinare, de diferite mrimi, care nu i schimb poziia la mobilizarea pacientului din decubit dorsal n decubit lateral. n acest fel se difereniaz de cheagurile vezicale, care sunt mobile. De asemeni, cheagurile au o echogenitate crescut comparativ cu tumorile vezicale. n cazul
143

infiltrrii tumorale a orificiului ureteral, echografia poate evidenia ureterohidronefroz pe partea respectiv. Echografia poate evidenia i metastazele hepatice. Adenopatiile sub 2,5 cm sunt greu evideniabile prin echografie ca i gradul infiltrrii n peretele muscular. Datorit valorii relativ limitate n aprecierea stadiului TNM echografia este folosit ca o metod de screening a pacienilor suspectai de tumor vezical sau a pacienilor asimptomatici. Fiind o metod ieftin i neinvaziv, se folosete pe scar larg, fiind o explorare obligatorie n investigarea bolnavului urologic, alturi de examenul clinic. o Radiografia renal simpl i urografia Considerat pn n urm cu 15-20 de ani regina investigaiilor urologice, urografia i-a pierdut din importan odat cu apariia echografiei i mai ales, a tomografiei computerizate, care n rile vestice, a nlocuit-o aproape n totalitate. n ara noastr este nc folosit n investigarea tumorilor vezicale. Ea poate obiectiva o imagine lacunar sau defect de umplere, pe timpii cistografici, unic, multipl, imobil, cu margini neregulate i semitonuri create de franjurii tumorali, de diverse mrimi. n caz de tumori infiltrative, ce prind orificiul ureteral, se obiectiveaz staza ureteropielocaliceal, ureterohidronefroz sau rinichi mut urografic (nefuncional, nu elimin substana de contrast). La cistografie, tumorile vezicale infiltrative pe lng imagini lacunare, au un aspect imobil, fix i drept al peretelui vezical, pe imagini cistografice succesive, cu vezica urinar n diverse grade de umplere. Un alt argument pentru folosirea urografiei este c obiectiveaz imagini lacunare la nivel ureteropielocaliceal sau imagini indirecte cum ar fi ureterohidronefroza sau hidronefroza, secundar obstruciei prin tumori ureterale sau pielocaliceale concomitente. Ca i echografia are o valoare limitat n stabilirea elementelor de stadializare TNM. Radiografia renal simpl poate evidenia calcificri tumorale, metastaze osoase n stadiile avansate i patologia osteoarticular asociat, informaie important dac se planific o rahianestezie. o Tomografia computerizat (CT toraco-abdominopelvin) cu substan de contrast (Uro-CT).
144

Pentru bilanul de extensie al metastazelor, n rile occidentale se face alturi de CT abdomino-pelvin i CT toracic. La noi n ar, se mai efectueaz, uneori, radiografie toracic n locul CT toracic. n cazul n care se suspicioneaz o tumor infiltrativ sau dup confirmarea ei prin TUR-V i ex histopatologic, CT abdomino-pelvino-toracic este obligatorie. Ea obiectiveaz cel mai bine extensia tumorii n peretele vezical, extensia extravezical, prinderea ganglionar (ganglionii peste 1,5 cm se consider c sunt tumorali i nu inflamatorii), prezena metastazelor osoase, hepatice i pulmonare, precum i starea morfofuncional a aparatului urinar superior i evideniaz tumori uroteliale asociate la acest nivel, avnd n vedere caracterul multicentric al tumorilor. CT toraco-abdomino-pelvin, se indic n cazul tuturor tumorilor vezicale infiltrative. n cazul tumorilor superficiale, CT este indicat n caz de tumori G3, voluminoase, multiple, recidivat, pentru a exclude o tumor urotelial nalt. Pentru o mai bun apreciere a afectrii ganglionilor se poate folosi PET-CT (tomografia computerizat cu emisie de pozitroni) care are o sensibilitate i specificitate superioare CT-ului. Totui, nici PET-CT nu poate aprecia cu acuratee de 100% ntinderea ganglionar, astfel nct limfodisecia pelvin cu examen histopatologic rmne metoda de elecie. o Rezonana magnetic nuclear (RMN abdominopelvin) Se indic ca o alternativ la CT, cnd acesta nu poate fi utilizat (alergie la substana de contrast, etc). Valoarea sa n investigarea tumorilor vezicale este aproximativ egal cu CT. o Scintigrafia osoas Se poate efectua n cazul suspiciunii de metastaze osoase, pentru stadializarrea corect a pacientului naintea unui tratament medical radical (cistectomie radical). - Explorri instrumentale o Cistoscopia Este investigaia principal prin care se poate evidenia macroscopic tumora vezical. Ea obiectiveaz 100% tumorile exofitice, dar n msur mai mic, carcinomul in situ, pe care nu l poate distinge de alte zone congestive, eritematoase, roietice.
145

Cistoscopia se efectueaz fie ca metod de sine stttoare, pentru a obiectiva macroscopic tumorile sau este parte component a actului operator endoscopic (n cadrul electrorezeciilor transuretrale a tumorilor vezicale cnd, dup cistoscopie, urmeaz rezecia pe fragmente a tumorilor, care sunt apoi trimise laboratorului de anatomie patologic pentru examen microscopic, histopatologic). Cistoscopia obiectiveaz localizarea, dimensiunea tumorilor, aspectul papilar sau sesil, dar nu d informaii despre gradul de infiltrare tumoral a musculaturii sau extensia extravezical a tumorii. La cistoscopie, tumorile superficiale pot fi pediculate sau sesile. Cele pediculate au baza mic de implantare, cu franjuri de diverse mrimi, flotani n mediul vezical. Cele sesile au baz larg de implantare, cu franjuri mai scuri sau abseni. Tumorile infiltrative se prezint ca formaiuni solide, infiltrative, uneori ulcerate, cu baz larg de implantare, cu zone de hemoragie i necroz, prost delimitate de esutul normal din jur. Pentru creterea ratei de detecie a tumorilor vezicale incipiente, care nu produc leziuni exofitice, macroscopice, s-a introdus cistoscopia cu lumin albastr (spre deosebire de cistoscopia clasic, care folosete lumin alb), dup prealabila instilare vezical de hexilaminolevulinat, un derivat de acid aminolevulinic, care se fixeaz pe celulele tumorale, la examinare zonele tumorale aprnd albastre (cistoscopia cu fluorescen).
DIAGNOSTICUL POZITIV

Se bazeaz pe anamnez, care evideniaz factorii de risc (fumat, profesii cu risc) i hematuria macroscopic, sau celelalte simptome. Urmeaz echografia aparatului urinar, cistoscopia i urografia sau CT abdomino-pelvin. La orice tumor, diagnosticul de certitudine se bazeaz pe examenul histopatologic al esutului tumoral rezecat. Particularitatea la tumorile vezicale este c, dup stabilirea diagnosticului imagistic, se rezec tumora n ntregime, nu se efectueaz numai o biopsie, iar examenul histopatologic se face din toate
146

fragmentele rezecate, inclusiv din biopsii din baza tumorii, ce includ perete muscular, pentru stadializare.
Ex clinic + echografic UIV

Suspiciune TV

Cistoscopie CT abdomino pelvin

TUR V

Ex histopatologic

Confirmare + stadializare

Tumor superficial

Tumor infiltrativ

Urmrire

Tratament n funcie de stadiu (cistectomie, radioterapie, chimioterapie)

EVOLUIA NATURAL

Tumorile vezicale evolueaz invariabil spre progresie local i metastazare. Tumorile superficiale i cu grading histologic sczut pot evolua perioade lungi de timp (ani) pn la o eventual progresie spre un stadiu mai avansat sau un grading histologic agravat. n schimb, tumorile infiltrative, care au ntotdeauna un grading histologic G2 sau G3, au o evoluie rapid spre metastazare i exitus n medie 2 ani de la momentul diagnosticului.
147

COMPLICAII

n evoluia natural a bolii pot interveni complicaii care s precipite evoluia nefavorabil. Acestea sunt: 1. Hematuria masiv, persistent, ce poate conduce la anemie cronic, acut i chiar oc hemoragic. 2. Insuficiena renal acut sau cronic, prin obstrucia tumoral a ureterelor cu ureterohidronefroz secundar. Aceste dou complicaii reprezint urgene urologice. n primul caz se practic TUR-V de hemostaz, iar n al doilea caz, nefrostomie percutanat unilateral, pe partea cu rinichiul mai puin afectat (indice parenchimatos mai mare).
TRATAMENT

Tratamentul tumorilor vezicale este complex i variaz n primul rnd n funcie de stadiul i gradingul histologic, dar i de vrsta i preferinele pacientului. n esen, tumorile vezicale se mpart n 2 mari categorii, cu prognostice diferite, ceea ce impune tratamente diferite. Acestea sunt tumori superficiale, limitate la mucoas i submucoas i tumori infiltrative n peretele vezical. Miza diagnosticului pozitiv, care include rezecia n totalitate a tumorii, este ncadrarea n una din cele dou categorii. Dup stabilirea imagistic a prezenei tumorii n vezica urinar, se practic electrorezecia transuretral a tumorii, prescurtat TUR-V (de la termenul englezesc transurethrorezection) cu un instrument numit rezectoscop. Cu ajutorul rezectoscopului se secioneaz tumora n mici fragmente care vor fi extrase ulterior din vezica urinar pe teaca rezectoscopului. Scopul operaiei este de a exciza n totalitate tumora, inclusiv baza de implantare mpreun cu o poriune din peretele muscular, care va fi dat separat pentru analiz histopatologic i cu o margine de mucoas vezical peritumoral, de siguran, de 2-3mm. Dac exist suspiciunea de carcinom in situ asociat, se vor lua biopsii din zonele suspecte sau randomizat. n primele 24 de ore postoperator se recomand instilarea intravezical de chimioterapice pentru reducerea ratei de recidiv tumoral (n cazul tumorilor superficiale). Rezultatul histopatologic va stabili cu exactitate gradul de penetrare a tumorii n peretele vezical i gradingul histologic. Dac biopsiile din peretele
148

muscular nu relev prezena tumorii, aceasta este clasificat drept tumor superficial i nseamn c intervenia chirurgical (TUR-V) a fost curativ, iar pacientul va intra ntr-un protocol de urmrire. Dac biopsiile din peretele muscular relev invazie tumoral, tumora este infiltrativ, rezecia nu a fost complet, curativ, exist esut tumoral restant, iar tratamentul trebuie continuat, rezecia endoscopic avnd un rol pentru stadiere i hemostaz. Datorit faptului c pacienii operai pentru tumori superficiale poart un risc de recidiv i progresie, ei trebuie atent monitorizaie pentru a fi depistai precoce. Acetia au fost clasificai conform EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), n clase de risc, n funcie de riscul de recidiv i progresie, la care protocolul de urmrire difer. 1. Risc sczut pacieni cu tumori n stadiul Ta cu grading G1 (potenial sczut de malignitate), cu diametru sub 3 cm. 2. Risc moderat: - Tumori Ta cu grading G1 (OMS 73) sau potenial malign sczut (low malignant potential OMS 2004) multiple i/sau recidivate. - Tumori T1 cu grading G1-2 sau cu potenial malign sczut. 3. Risc ridicat: - Tumori Ta cu grading histologic G2-3 sau potenial malign ridicat. - Tumori T1 cu grading histologic G2-3 sau tumori recidivate. - Cis (carcinom in situ) asociat oricarei tumori n stadiul Ta sau T1. Pentru pacienii cu risc sczut, se recomand numai urmrirea cistoscopic i citologia urinar la fiecare 3 luni n primul an, la 6 luni n al doilea an i apoi anual toat viaa. Pentru pacienii cu risc moderat se indic instilaii intravezicale cu Mitomicin sau BCG, citologie urinar i control cistoscopic, n schema de mai sus. n cazul pacienilor cu risc crescut, se efectueaz instilaii intravezicale cu BCG, cistoscopie i citologie urinar (schema de mai sus) sau se realizeaz un nou TUR-V la 4-6 sptmni, ntruct studiile au artat c, la bolnavii cu risc crescut, esutul tumoral restant apare n procente variabile de pn la 50%. n cazuri particulare, la pacienii tineri, cu tumori cu grading histologic G3 i stadiu T1 dup eecul instilaiilor cu BCG, n caz de recidiv, se poate lua n consideraie cistectomia radical, n locul unui TUR-V, datorit riscului mare de metastazare.
149

INSTILAIILE INTRAVEZICALE

Introducerea n vezic de substane chimioterapice (Mitomicina) sau imunomodulatoare (BCG) post TUR-V, are rolul de a scdea rata recidivelor i progresia bolii. Mecanismul de aciune nu este pe deplin cunoscut, dar se crede c ar mpiedica implantarea celulelor neoplazice n epiteliu, ar reduce displazia epitelial asociat n cazul mitomicinei i ar crete aprarea imunitar, n cazul BCG-ului. Tratamentul cu BCG ncepe la 3-4 sptmni de la TUR-V, cu o instilaie pe sptmn, timp de 6 sptmni, pauz 6 sptmni, apoi 3 instilaii o dat pe sptmn. La 6 luni postoperator se mai fac 3 instilaii, una pe sptmn, apoi o instilaie dup alte 6 luni, i din 6 n 6 luni pn la 3 ani. Tratamentul cu BCG se contraindic n caz de tuberculoz activ i n caz de apariie a efectelor secundare (polakiurie, hematurie macroscopic, usturimi micionale). Instilaiile intravezicale cu Mitomicin ncep la 4-6 sptmni post TURV, timp de 8 sptmni, o dat pe sptmn. Efectele secundare includ fenomene iritative vezicale (polakiuria, usturimi micionale) sau cutanate, n caz de contact accidental (prurit, erupie cutanat, etc).
TRATAMENTUL TUMORILOR INFILTRATIVE

n cazul n care dup TUR-V, rezultatul histopatologic dovedete invazia tumoral a musculaturii, tumora este infiltrativ i pacientul trebuie s urmeze alte tratamente. n stadiile T2-3-4aN0M0 (stadiu local avansat) se indic cistectomia radical cu limfadenectomie ileo-pelvin, urmat de o form de derivaie urinar ortotopic (enterocistoplastie de substituie a vezicii urinare) sau heterotopic (ureterostomie cutanat direct, ureterosigmoidostomie sau ureterostomie cutanat transileal tip Bricker). Cistectomia radical cuprinde la brbat excizia vezicii, a prostatei, a ureterelor terminale, a grsimii perivezicale i a peritoneului ce acoper vezica, iar la femeie excizia vezicii, a uterului, anexelor, 1/3 superioar a vaginului, ureterele terminale, grsimea perivezical i peritoneul ce acoper vezica. La pacienii cu o stare biologic precar sau cu multiple comorbiditi, la care cistectomia se contraindic din cauza riscului anestezicochirurgical mare, se indic radioterapia, eventual n combinaie cu o rezecie endoscopic care s ncerce rezecia tumorii ct mai profund n muchiul vezical.
150

n cazul pacienilor cu stadiu T4bN0M0, este preferabil radioterapia n locul cistectomiei, rezervat numai cazurilor cu risc mare de complicaii locale. Dup cistectomia radical cu intenie curativ (T2-4aN0M0), pacientul va efectua anual CT abdominopelvin, pentru depistarea recidivelor locale sau metastazelor. Pe lng CT se dozeaz probele de funcie renal, ionograma (n caz de derivaii urinare digestive, care produc acidoz metabolic secundar absorbiei intestinale a compuilor urinari). n cazul tumorilor infiltrative cu afectare ganglionar i/sau metastaze, se realizeaz chimioterapie. Pentru evitarea complicaiilor locale (sngerare, retenie prin cheaguri, anemie sever, anurie obstructiv), se poate realiza cistectomia aa zis de salvare sau paleativ. Alternativa la cistectomie este radioterapia. Chimioterapia se indic n stadiul metastatic i folosete diverse asocieri de citostatice, toate bazate pe cisplatin. Cel mai frecvent se folosete MVAC (methotrexate, vinblastin, adriamycin, cisplatin). Gemcitabinul (G) este singurul citostatic folosit ca monoterapie. Acesta se poate asocia cu cisplatin (C) (schema GC).
PROGNOSTIC

Prognosticul tumorilor vezicale depinde de stadiul tumorii i de tratamentul aplicat. Tumorile vezicale superficiale au un prognostic postoperator foarte bun, cu supravieuiri de peste 80% la 10 ani. Tumorile infiltrative localizate, la care s-a practicat cistectomie radical cu intenie curativ, au de asemeni supravieuiri la 5 ani, n medie de peste 50%. n cazul cistectomiei radicale la care a existat prindere ganglionar, supravieuirea scade sub 25% la 5 ani. n tumorile metastatice, tratamentul chimioterapic prelungete viaa pacientului n medie pn la 14 luni. De remarcat, ca aceste medii de supravieuire sunt compuse din extreme foarte deprtate de medie, adic individual, supravieuirea poate fi mult mai mic sau mult mai mare dect media. n cazul pacienilor cu tumori infiltrative localizate, tratate prin radio i chimioterapie, supravieuirea este inferioar pacienilor tratai prin cistectomie radical.
151

PROFILAXIE SECUNDAR

Pentru reducerea riscului de recidiv i progresie, pacientului i se va recomanda s ntrerup fumatul, va renuna la activitatea din industiile cu risc profesional, va fi tratat bilharzioza. DE REINUT: - Tumorile vezicale, sunt tumori frecvent ntlnite n practica clinic, fiind n strns relaie cu fumatul i vrsta naintat; - Tumorile vezicale au caracter policronotop; - Majoritatera tumorilor vezicale sunt superficiale, cu un prognostic bun pe termen lung; - Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe echografie, cistoscopie i n cazul tumorilor infiltrative i pe CT abdomino-pelvin cu substan de contrast; - Tumorile vezicale evolueaz invariabil spre progresie local i metastazare. Tumorile superficiale i cu grading histologic sczut pot evolua perioade lungi de timp (ani) pn la o eventual progresie spre un stadiu mai avansat sau un grading histologic agravat.n schimb, tumorile infiltrative, care au ntotdeauna un grading histologic G2 sau G3, au o evoluie rapid spre metastazare i exitus n medie 2 ani de la momentul diagnosticului. - Tumorile vezicale se mpart n 2 mari categorii, cu prognostice diferite, ceea ce impune tratamente diferite. Acestea sunt tumori superficiale, limitate la mucoas i submucoas i tumori infiltrative n peretele vezical. Miza diagnosticului pozitiv, care include rezecia n totalitate a tumorii, este ncadrarea n una din cele dou categorii. - Tumorile vezicale superficiale au un prognostic postoperator foarte bun, cu supravieuiri de peste 80% la 10 ani. - Introducerea n vezic de substane chimioterapice (Mitomicina) sau imunomodulatoare (BCG) post TUR-V, are rolul de a scdea rata recidivelor i progresia bolii. - Tratamentul este n principal chirurgical, prin TUR-V, iar n tumorile infiltrative este urmat de cistectomie radical. NTREBRI 1. Una din urmtoarele afirmaii referitoare la tumorile vezicale este fals: a. Cancerul vezical este ntre cancerele urologice, pe locul doi ca inciden;
152

b. Vrsta medie a pacienilor la momentul diagnosticului este de peste 80 de ani; c. Incidena maxim a bolii este n grupul populaional peste 80 de ani; d. Principalul factor de risc n apariia tumorilor vezicale este fumatul; e. Cel mai frecvent simptom ntlnit n tumorile vezicale este hematuria macroscopic. 2. Tomografia computerizat n tumorile vezicale: a. Obiectiveaz cel mai bine dintre investigaiile imagistice, extensia tumorii n peretele vezical; b. Nu obiectiveaz prinderea ganglionar, prezena metastazelor hepatice i ganglionare; c. Este o investigaie mai rar folosit, datorit riscului de expunere la razele X; d. Tinde s fie nlocuit ca investigaie, cu rezonana magnetic nuclear; e. Are o valoare egal cu cistoscopia, n obiectivarea tumorilor vezicale de mici dimensiuni.

153

CANCERUL DE PROSTAT
DR CRISTIAN RADU COSTACHE DR BOGDAN NOVAC

Cancerul de prostat (CP) este cel mai frecvent cancer diagnosticat la brbai i a doua cauz de deces prin afeciune malign la acetia. Chiar dac incidena clinic este mare, exist mult mai multe CP care evolueaz ocult, fr a fi clinic aparente n cursul vieii; aceti pacieni vor muri cu cancer de prostat, dar nu din cauza cancerului de prostat. Printre cei cu CP aparent clinic, exist o mare variabilitate n comportamentul biologic i n potenialul de metastazare, ceea ce determin confuzie i controverse asupra tratamentului adecvat. n ultimele decenii, aplicarea metodelor de screening prin PSA i tueu rectal au schimbat semnificativ modul de prezentare al CP; dac n trecut majoritatea pacienilor se prezentau iniial pentru complicaii ale bolii local avansate sau metastatice, astzi, cele mai multe cazuri sunt diagnosticate n stadiu localizat i au indicaie de tratament curativ.
EPIDEMIOLOGIE

Sub aspectul incidenei, CP reprezint o problem major de sntate, ce afecteaz populaia masculin. n Europa sunt diagnosticate, n prezent, circa 260.000 de cazuri noi anual, CP constituind aproximativ 11% din totalul afeciunilor maligne i fiind responsabil de 9% din totalul deceselor prin cancer la brbat n Uniunea European. Studii efectuate n SUA au remarcat incidena anual mai mare a CP la afroamericani (256 la suta de mii) i la albi (161 la suta de mii) i mai redus la cei de origine asiatic (97 la suta de mii); n 2008, mortalitatea prin CP a fost de 23 la suta de mii. n ultimele 2 decenii, s-a remarcat o scdere constant a mortalitii prin CP, ce nu poate fi explicat doar prin aplicarea screening-ului prin PSA, ci i prin adoptarea unei atitudini terapeutice mai agresive. CP este rareori diagnosticat sub vrsta de 50 de ani (2% din cazuri); vrsta medie la diagnostic este de 68 de ani, cu 63% dintre cazuri diagnosticate dup vrsta de 65 de ani.
ETIOLOGIE

Etiologia nu este complet elucidat, dar observaiile epidemiologice sugereaz ca posibili factori de risc n CP: predispoziia genetic, influene
154

hormonale, factori alimentari i de mediu i factori infecioi. Cel mai important factor de risc pare s fie ereditatea: dac o rud de linia nti (frate sau tat) are boala, riscul este dublu sau triplu; dac dou sau mai multe rude de linia nti sunt afectate, riscul crete de 5-11 ori. Aceste observaii au determinat ca atitudinea de urmrire a acestor brbai s fie mai agresiv, ncepndu-se screening-ul pe baza PSA de la vrste de 30-40 ani. Influena androgenilor n CP pare s fie esenial, fiind sugerat de mai multe observaii: afeciunea nu apare la eunuci, CP crete rapid sub influena androgenilor, iar castraia produce o regresie a bolii. Incidena mai mare a CP la afroamericani fa de albi este explicat i de un nivel al testosteronului total cu 15% mai mare. Importana dietei i a factorilor de mediu este sugerat de incidena diferit a CP la grupuri rasiale similare care locuiesc n arii geografice di ferite. S-a sugerat c dieta bogat n carne i grsimi animale favorizeaz apariia CP, iar un regim bogat n fructe, cereale, legume i vin rou ar reduce acest risc. Datele privitoare la rolul bacteriilor sau virusurilor sunt contradictorii. n concluzie, se consider c factorii genetici i de mediu joac un anumit rol n etiopatogenia CP, n timp ce hormonii androgeni reprezint promotorul indispensabil n geneza acestui cancer.
ANATOMIE PATOLOGIC

Cancerul de prostat se poate dezvolta n toate cele trei zone descrise de McNeal, dar zona periferic este locul de origine predilect (70%); urmeaz zona de tranziie (20-25%) i zona central (5-10%). Cele mai multe cancere prostatice sunt iniial multicentrice i cresc lent. De obicei capsula este un baraj temporar n invazia structurilor anatomice adiacente. Un factor important n extensia local este localizarea nodulului canceros. Localizarea acestuia la nivelul apexului sau bazei favorizeaz extensia extracapsular precoce datorit slabei reprezentri a capsulei la acest nivel. Locurile de ptrundere ale nervilor, vaselor sau canalelor ejaculatoare, jonciunea prostato-uretral sunt alte puncte slabe care permit extensia extracapsular precoce n spaiul periprostatic, spre uretr, trigon i orificii ureterale, vezicule seminale. Invazia orificiilor ureterale, asincron i asimetric, va determina ureterohidronefroz i distrugerea consecutiv a rinichiului. Invazia rectului este rar datorit rezistenei fasciei Denonvilliers. Diseminarea pe cale limfatic i hematogen completeaz i nsoete extensia direct. Pe cale limfatic sunt invadai, n ordine, ganglionii obturatori, hipogastrici, iliaci, apoi ganglionii paraaortici i
155

chiar mediastinali i supraclaviculari. Metastazele hematogene ating oasele (bazin, vertebre, coaste) mai frecvent dect viscerele parenchimatoase (plmn, ficat, suprarenal, etc). Microscopic, peste 95% din cancerele prostatice sunt adenocarcinoame cu origine n acinii glandulari. Exist mai multe sisteme de stabilire a gradului histologic. Toate se bazeaz pe gradul de difereniere glandular, atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/citoplasm etc. Larg utilizat este sistemul Gleason: G1 foarte bine difereniat. G2 bine difereniat. G3 moderat difereniat. G4 slab difereniat. G5 nedifereniat (anaplazie marcat). Cum de cele mai multe ori aspectul microscopic nu e unitar, ci asociaz dou grade de ntindere variabil (aspectul primar i secundar), s-a considerat util adoptarea scorului Gleason. Acesta rezult din suma celor dou aspecte histologice (de exemplu G4 + G3: scor Gleason 7) sau, dac a fost identificat un singur aspect histologic, dublul acestuia (G4 + G4: scor Gleason 8). Conform scorului Gleason, adenocarcinoamele prostatice sunt: - Bine difereniate: scor Gleason 2-4; - Moderat difereniate: scor Gleason 5-7; - Slab difereniate: scor Gleason 8-10. Gradul histologic este unul din cei mai utili indicatori prognostici. Cancerele bine difereniate au o evoluie clinic favorabil, n timp ce cele nedifereniate sunt agresive i au un prognostic grav. Progresia este variabil pentru cancerele moderat difereniate. Restul cancerelor prostatice sunt carcinoame tranziionale cu origine n canaliculele prostatice, sarcoame cu origine n elementele mezenchimale ale glandei, etc.
CLASIFICAREA STADIAL

Clasificarea TNM (2009, simplificat) presupune: examen clinic, explorri imagistice, teste biochimice, endoscopie, etc. Neconcordana ntre stadierea clinic i cea patologic este posibil i evideniaz limitele evalurii clinice. T1 tumor inaparent clinic, nepalpabil i nedecelabil imagistic (T1a
156

 incidental, histologic, n 5% din esutul rezecat, T1b incidental, histologic, n > 5% din esutul rezecat, T1c decoperit prin puncie biopsie, pentru PSA crescut). T2 tumor localizat la prostat (T2a intereseaz < dintr-un lob, T2b intereseaz > dintr-un lob, T2c intereseaz ambii lobi). T3 extensie dincolo de capsula prostatic (T3a extensie extracapsular, inclusiv invazia microscopic a colului vezical, T3b invazia veziculelor seminale). T4 tumoarea este fixat sau invadeaz structurile adiacente, altele dect veziculele seminale: sfincter extern, rect, muchi ridictori anali i/sau perete pelvin. N0 fr invazia ganglionilor limfatici regionali, N1 cu invazia ganglionilor limfatici regionali. M0 fr metastaze la distan, M1 metastaze la distan prezente (M1a ganglioni limfatici extraregionali, M1b oase, M1c alte localizri). Altfel spus, cancerul prostatic poate fi descoperit n stadiile de boal localizat (T1-2N0M0), local avansat (T3-4) sau diseminat (N1 i/sau M1). Cancerul de prostat descoperit dup rezecie endoscopic (T1a,b) sau datorit valorilor ridicate ale PSA i punciei biopsie, inaparent clinic i imagistic (T1c), este denumit i incidental. Este utilizat i urmtoarea clasificare stadial: - stadiul I: T1, T2a/N0; - stadiul II: T2b-2c/N0; - stadiul III: T3/N0; - stadiul IV: T4/N0 sau N1 (indiferent de T) sau M1 (indiferent de T/N).
TABLOU CLINIC

Majoritatea pacienilor diagnosticai cu cancer prostatic au peste 60 de ani. Simptomatologia urinar, caracterizat n primul rnd prin polakiurie i disurie, trdeaz obstrucia cervico-prostatic i extensia tumorii spre vezic i uretr. Polakiuria nu se deosebete semnificativ de cea observat n adenom, fiind la nceput predominent nocturn; se accentueaz odat cu invazia colului i trigonului. Odat instalat, disuria devine permanent, progresiv, fr remisiuni, evolund spre retenie de urin, incomplet sau complet. Hematuria
157

se observ atunci cnd este invadat colul i trigonul. Hemospermia, scderea volumului spermatic ejaculat sau impotena sunt consecine ale progresiei tumorale locale la nivelul canalelor ejaculatorii i al bandeletelor neurovasculare din proximitatea prostatei. Durerea este observat deasemeni n stadii avansate. Durerea perineal, nsoit sau nu de senzaia de corp strin rectal, e provocat de extensia extracapsular a tumorii i de infiltraia neoplazic perineural. Durerile lombo-sacrate, deseori de tip sciatic, trdeaz prezena metastazelor vertebrale. Prin compresiune medular, metastazele vertebrale pot determina paraplegie. Durerile osoase, fracturile patologice, expresie a metastazelor, pot completa tabloul. Edemul scrotului sau al membrelor inferioare, mai rar observat, semnific adenopatie regional extins, care determin compresiune venoas. Obstrucia ureteral bilateral determin oligurie i, n final, anurie. Examenul digital rectal (EDR) rmne examenul clinic fundamental. Practicat sistematic dup 50 de ani, este apt s descopere boala n stadiul incipient, intracapsular (T2), n mod obinuit fr expresie clinic evident. Trebuie precizat c EDR descoper n primul rnd cancerele din zona periferic. Urmtoarele aspecte pot fi evideniate prin EDR: - nodul dur, de mrime variabil, ncastrat n gland, situat la periferie i caudal, n mod obinuit unic; trebuie luat deasemeni n consideraie orice induraie sau asimetrie de consisten; - prostat mare, dur, fr an median, cu limite i mobilitate pstrat fa de structurile vecine, eventual cu suprafa neregulat; - mas tumoral care bombeaz n ampula rectal, cu limite pierdute i prelungiri latero-craniale n direcia veziculelor seminale nglobate n procesul neoplazic (cap de taur); - mas tumoral dur, aderent la pereii osoi ai pelvisului cu rect comprimat sau ngustat (carcinomatoz prostato-pelvin). Dei EDR este i rmne un examen esenial pentru c sugereaz probabilitatea cancerului de prostat, exist i situaii n care, datorit volumului redus al leziunii i/sau localizrii n zona de tranziie, prostata apare normal sau hipertrofiat, fr modificri sugestive ale consistenei. Acest aspect explic surpriza diagnosticului histologic de cancer dup o rezecie endoscopic pentru ceea ce examenul clinic a etichetat drept adenom (T1a, T1b). Odat cu introducerea n practica clinic a determinrii PSA, s -a dovedit
158

c exist cancere de prostat inaparente clinic i imagistic (T1c), ceea ce i-a determinat pe unii s afirme, probabil pe nedrept, c utilizarea doar a EDR pentru depistarea precoce a CP se aseamn cu ncercarea de a diagnostica hipertensiunea arterial doar prin palparea pulsului. Examenul clinic poate evidenia de asemenea globul vezical, nefromegalia consecutiv obstruciilor ureterale, adenopatii extraregionale (inghinale, supraclaviculare).
EXPLORRI PARACLINICE

Antigenul prostatic specific (PSA) este o glicoprotein secretat numai de celulele epiteliale prostatice, fiind un marker specific esutului prostatic. Se elimin n sperm i snge. Clasic, valorile normale ale PSA, la adult, sunt cuprinse ntre 0 i 4 ng/ml. Creteri ale PSA se nregistreaz i n adenomul de prostat, n prostatite, dup cateterism uretral, ejaculare recent, EDR sau biopsie prostatic. De aceea se recomand ca determinarea PSA s se fac la 7 8 zile dup EDR i 14-15 zile dup biopsie. Comparnd secreia PSA n cancer i HBP, s-a constatat c aceasta este mai mare n CP: 1cm de cancer ridic nivelul PSA-ului seric cu 2,3-3,6 ng/ml, de aproximativ 10 ori mai mult dect HBP. Secreia PSA de ctre celulele maligne este variabil i dependent de gradul de difereniere, cancerul bine difereniat producnd mai mult PSA dect cel nedifereniat. Exist deci cancere de prostat cu valori normale ale PSAului seric (20-25%). Dar n cele mai multe cazuri de CP se nregistreaz valori ridicate ale PSA, ceea ce faciliteaz diagnosticul. Pentru depistarea precoce a CP, limita inferioar a nivelului PSA ce impune puncia-biopsie prostatic (n absena leziunii decelabile la EDR) este controversat; n prezent acest nivel este de 2,6 ng/mL. Rmne dificil i decizia de biopsie prostatic, atunci cnd valorile PSA seric sunt ntre 4,1-10 ng/ml, iar EDR este negativ; n aceast situaie sunt utile densitatea PSA (PSA seric/volum prostat > 0,1-0,15), velocitatea PSA (creteri 0,75 ng/ml/an), PSA corelat cu vrsta (nivelul seric crete cu naintarea n vrst), raportul PSA liber/PSA total (< 15-20%), modificri la US transrectal. Dac EDR este pozitiv, indiferent de nivelul PSA, biopsia prostatic este necesar. Determinarea PSA este util de asemenea n stadiere i n evaluarea tratamentului. Astfel, dup prostatectomia radical nu se mai detecteaz PSA seric (< 0,1 ng/ml). Creterea PSA dup o cdere iniial la zero indic recidiva bolii, dup cum persistena sugereaz boala rezidual. Dup radioterapie sau
159

tratament hormonal, scderile PSA sunt variabile i deseori semnificative. Un nou marker tumoral, dozabil n urin, este PCA3, care detecteaz expresia proteic a unei gene specifice prostatei (9q21-22), ce crete semnificativ la pacienii cu esut malign prostatic. Spre deosebire de PSA, nivelul PCA3 nu se coreleaz cu afeciuni care duc la creterea volumului prostatic (adenom, prostatit etc.). n prezent, principala indicaie a testului de urin pentru evidenierea PCA3 este stabilirea necesitii repetrii unei biopsii prostatice dup un rezultat iniial negativ. Ultrasonografia transrectal (TRUS) poate fi util n diagnosticul pozitiv al cancerului de prostat. Se apreciaz c 60% din cancerele de prostat pot fi identificate astfel, chiar dac nu sunt palpabile, datorit aspectului hipoechogen. Restul cancerelor sunt izoechogene i, mult mai rar, hiperechogene. TRUS evideniaz corect i mai bine dect EDR extensia extracapsular a cancerului, dar nu este util n aprecierea adenopatiei pelvine. Rolul major al TRUS, n diagnosticul CP, este ns mbuntirea acurateei punciei-biopsie prostatice. de cancer de prostat este sugerat de EDR i/sau PSA, eventual de TRUS, dar nu poate fi confirmat dect prin examenul histopatologic al unor fragmente tisulare recoltate fie prin rezecie endoscopic, fie prin biopsie. De obicei se practic puncia biopsie prostatic transrectal, ghidat ecografic (TRUS) sau digital, dup prealabil pregtire mecanic a rectului, sub anestezie local i antibioprofilaxie. Sunt utilizate protocoale cu puncii multiple (8-12 fragmente), cu risc sczut de complicaii (prostatit acut, hematurie, rectoragii). Un examen histopatologic negativ nu exclude cancerul i, dac suspiciunea clinic este bine motivat, puncia va fi repetat. Atunci cnd se impune deblocarea colului vezical, se va recurge la rezecie endoscopic, fragmentele rezecate urmnd a fi examinate microscopic. n plus, rezecia endoscopic este singura n msur s certifice, prin examenul histologic al fragmentelor rezecate, extensia CP la vezica urinar (col, trigon).
DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Pn la confirmarea prin puncie biopsie prostatic a diagnosticului pozitiv de cancer de prostat, sunt de luat n considerare i alte afeciuni: - HBP este asociat de obicei cu o lung perioad de simptomatologie
160

obstructiv, cu exacerbri i ameliorri periodice, iar la EDR prostata este de volum mai mare dect n cancer i are caracteristicile deja descrise. Nu trebuie uitat c exist cancere care determin doar hipertrofia glandei. - Tuberculoza prostatei poate face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale (piurie acid i amicrobian, epididimit, etc) i se nregistreaz antecedente patologice sugestive (tuberculoz pulmonar). - Prostatita cronic are un istoric clinic de lung durat iar n urin i secreiile prostatice se identific numeroase leucocite; culturile microbiene ar putea fi pozitive. - Litiaza prostatic: prostat mrit de volum sau relativ normal, de consisten dur la nivelul calculilor care determin crepitaii (semnul sacului cu nuci). Echografia i, mai ales, radiografia simpl (opaciti de dimensiuni reduse, proiectate retrosimfizar) sugereaz diagnosticul. - La pacienii cu dureri osoase, fracturi patologice i sindroame compresive medulare (lombosciatic, paraplegie), determinarea PSA, efectuarea EDR i a punciei biopsie vor contribui la identificarea leziunii primitive. - Boala Paget (osteodistrofia cronic deformant progresiv) apare mai frecvent la brbai, ntre 50-60 de ani; datorit sclerozei, oasele (bazin, vertebre) apar vtuite, iar fosfatazele acide i alcaline sunt crescute n ser. La aceti pacieni, EDR i PSA sunt normale iar pe radiografie se constat o ngroare subperiostic a corticalei osoase. Ori de cte ori exist ndoieli asupra diagnosticului i suspiciunea de cancer este susinut de argumente rezonabile, biopsia prostatic este justificat. Valoare diagnostic pentru cancerul prostatic are numai rezultatul pozitiv; rezultatul negativ nu-l exclude. Stadializarea cancerului prostatic este etapa final a diagnosticului i presupune evaluarea extensiei locale, a ganglionilor limfatici (N) i a metastazelor (M). Extensia extracapsular a cancerului prostatic (T3, T4) este sugerat de EDR, dar aprecierea este subiectiv i depinde de experiena examinatorului. Mai precise n detectarea extensiei extracapsulare sunt TRUS i, mai ales, IRM (convenional sau endorectal), care pare s fie cea mai sensibil metod de diagnostic non-invaziv al bolii local avansate. Informaii utile poate oferi evaluarea combinat a stadiului T clinic,
161

scorului Gleason i PSA-ului seric (tabele Partin); astfel, la un pacient cu T3a la EDR, scor Gleason 8-10 i PSA > 20 ng/ml, probabilitatea invaziei veziculelor seminale este de 40%. Cistoscopia, cu biopsie consecutiv, este capabil s certifice invazia vezicii urinare (T4). Extensie extraprostatic poate fi evaluat i prin ncadrarea n grupele de risc pentru progresie (D'Amico): - risc sczut: PSA 10 ng/mL i scor Gleason 6 i stadiu clinic T1c sau T2a; - risc intermediar: PSA ntre 10-20 ng/mL sau scor Gleason 7 sau stadiu clinic T2b; - risc nalt: PSA > 20 ng/mL sau scor Gleason ntre 8-10 sau stadiu clinic T2c. Evaluarea adenopatiei regionale (N) este important i necesar doar atunci cnd exist intenia de tratament curativ. Cea mai bun metod este limfadenectomia, fie laparoscopic, fie chirurgical. Aceasta din urm precede prostatectomia radical. TC i IRM au valoare limitat, care crete dac se asociaz biopsia cu ac fin. Pe de alt parte, tabelele Partin pot fi utile n identificarea pacienilor cu risc redus de adenopatie neoplazic; astfel, la cei cu PSA < 20 ng/ml, stadiu T2a i scor Gleason 6, prostatectomia radical poate fi efectuat fr limfadenectomie pelvin bilateral. Cea mai bun metod de evaluare a metastazelor osoase ( M) este scintigrafia osoas. Este indicat pentru pacienii cu PSA > 10 ng/ml i scor Gleason 8. Este superioar radiografiilor standard sau nivelului seric al fosfatazei alcaline. Zonele de hiperfixare a radiotrasorului (99Tc-metilen difosfonat) sugereaz metastazele osoase. Rezultatele fals pozitive sunt posibile n caz de degenerri artritice ale coloanei vertebrale, boal Paget, calus dup fracturi mai vechi (n special la nivelul coastelor). Radiografiile osoase identific metastazele osoase mai trziu dect scintigrama. Acestea apar ca leziuni cu densitate crescut, cu pierderea trabeculrii (aspect osteocondensant) sau, mai rar, ca leziuni osteolitice.
TRATAMENT

Decizia terapeutic depinde de evaluarea mai multor parametri: stadiul clinic al bolii, gradul histologic al tumorii (scor Gleason), nivelul seric al PSA, sperana de via. Informarea corect a pacientului asupra diagnosticului i opiunilor terapeutice (curative sau paleative, riscuri i complicaii probabile)
162

este necesar, la fel ca i consimmntul acestuia pentru un tratament sau altul. 1. Boal localizat (T1b-T2cN0M0). n acest stadiu, tratamentul recomandat este prostatectomia radical sau radioterapia. Supravieuirea pe termen lung dup fiecare form de tratament este de 80-90%. Aceleai opiuni terapeutice pot fi recomandate i pacienilor tineri cu T1a i speran mare de via, n special pentru cancerele slab difereniate, eventual reconfirmate printro puncie echoghidat. Experiena acumulat pn acum sugereaz c radioterapia este mai puin curativ dect prostatectomia radical. - Prostatectomia radical presupune exereza prostatei i a veziculelor seminale, prin abord retropubian sau perineal. Este recomandat pacienilor cu speran de via > 10 ani. Abordul retropubian este cel preferat pentru c asigur accesul la ganglionii pelvini (limfadenectomie) i examenul histopatologic extemporaneu; ns, la ligatura i seciunea complexului venei dorsale, hemoragia poate fi important. Abordul perineal nu permite controlul ganglionilor, dar este mai puin hemoragic i asigur condiii mai bune pentru anastomoza vezico-uretral, fiind recomandat la obezi i la cei cu probabilitate redus de adenopatie neoplazic. Complicaiile intraoperatorii sunt reprezentate de hemoragie i, mult mai rar, de leziuni iatrogene ale nervilor obturatori, ureterelor i rectului. Evoluia postoperatorie este de obicei simpl; uneori se pot nregistra complicaii precoce: tromboz venoas profund, embolie pulmonar, limfocel pelvin, infecie urinar. Pe termen lung, complicaiile sunt: incontinena urinar, explicat prin lezarea sfincterului striat (0,5-11%), impotena, mai frecvent la vrstnici (50%) dect la tineri, i anejacularea. Pentru a evita disfuncia erectil exist tehnici de prezervare a nervilor cavernoi, dar trebuie precizat c securitatea oncologic are prioritate. Supravieuirea fr recidiv, pentru T2, la 5, 10 i 15 ani este, n statistici americane, de 86, 68 i 62%. Monitorizarea dup prostatectomia radical se face prin determinri periodice ale PSA. Valori > 0,2 ng/ml semnific boal rezidual sau recidiv. - Radioterapia reprezint alternativa la tratamentul chirurgical, indicat la cei cu speran de via < 10 ani, care accept complicaiile posibile ale tratamentului sau prezint contraindicaii pentru chirurgie. Exist dou posibiliti de iradiere: o radioterapie extern n doz total de 60-70 Gy, 6-7 sptmni,
163

cu sau fr iradierea ariilor limfoganglionare pelvine; progresele tehnice (conformaional tridimensional 3D-CRT, intensitate modulat IMRT) permit o nelegere mai bun a relaiei spaiale dintre tumor i esuturile normale i creterea dozelor pe esutul tumoral int, cu menajarea esuturilor normale din jur i reducerea toxicitii terapeutice. o radioterapie interstiial (brahiterapie), cu implantare ecoghidat, pe cale transrectal sau perineal, de surse radioactive (125I, 198Au, 192 Ir, etc.), ce permit o iradiere mai intens i mai precis, fr lezarea structurilor anatomice vecine. Complicaiile posibile, cu inciden redus, sunt: rectita hemoragic, stenoza rectului, cistita radic (polakiurie, hematurie), impotena i incontinena urinar. Pentru T2, supravieuirea fr recidiv este de 72 i 52% la 5 i 10 ani. Determinarea periodic a PSA este un test important de evaluare a rspunsului la radioterapie, deoarece creterea valorii acestuia este cel mai evident semn de persisten sau recuren a bolii. - Expectativa atent (watchful waiting: WW) sau, preferabil, supravegherea activ (PSA, EDR etc.) sunt indicate pentru pacienii asimptomatici, cu tumori bine i moderat difereniate, cu o speran de via < 10 ani i/sau PSA stabil i < 7 ng/mL; pentru cancerele T1a este opiunea standard. Aceeai indicaie este valabil i pentru pacienii care nu accept complicaiile primelor dou opiuni terapeutice. - Pentru cancerele T1b-T2b exist i alte opiuni terapeutice care asigur un control local mai bun, fr beneficii sigure n ceea ce privete supravieuirea de durat: o tratament hormonal: pacienii simptomatici nepotrivii pentru tratamentul chirurgical; o tratament combinat: hormonal neoadjuvant asociat cu prostatectomia radical, sau, mai bine, cu radioterapia. 2. Boal local extensiv (T3-T4). n acest stadiu, soluia terapeutic cea mai bun este radioterapia. Chirurgia nu este potrivit pentru aceti pacieni pentru c asociaz frecvent adenopatie neoplazic, iar exereza complet a tumorii este rareori posibil. Supravieuirile la 5 i 10 ani sunt mai reduse dect n stadiul precedent. Se mai recomand tratament hormonal sau, cu rezultate promitoare, combinaia radioterapie + hormonoterapie (70 Gy, 7-8 spt., hormonoterapie, 3 ani) sau hormonoterapie + prostatectomie total cu
164

limfadenectomie pelvin. La pacienii cu retenie de urin este necesar rezecia endoscopic asociat. 3. Boal metastatic (N1, M1). n acest stadiu, tratamentul standard al cancerului de prostat este hormonal, reprezentat de deprivarea androgenic. Sperana de via a acestor pacieni este mult mai redus. Androgenii au dou surse: testicul (95%) i suprarenal (5%). Activ la nivelul prostatei este dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din conversia testosteronului. DHT stimuleaz proliferarea celulelor prostatice, inclusiv a celor maligne. Rolul tratamentului hormonal este de a scdea nivelul testosteronului seric, pentru a diminua astfel DHT la nivelul prostatei sau de a mpiedica legarea acestuia de receptorii specifici ai celulelor prostatice neoplazice. Prin acest tratament se nregistreaz o regresie tranzitorie sau o stabilizare a evoluiei bolii; cancerul devine hormono-refractar, n medie dup 2 ani de hormonoterapie, cnd se constat o nou cretere a nivelului PSA. Exist urmtoarele alternative ale tratamentului hormonal: Orhidectomia bilateral suprim sursa major de testosteron. Dei exist unele efecte secundare (trauma psihic, valuri de cldur), acestea sunt de regul tranzitorii. Analogii LHRH stimuleaz iniial secreia hipofizar de LH i FSH, apoi, dup o cretere iniial a testosteronului seric de origine testicular (fenomen de flare-up cu risc crescut de dureri osoase, compresie medular, obstrucie urinar, motiv pentru care tratamentul cu agonist LHRH trebuie s nceap cu 15 zile de antiandrogen), ce dureaz 3-4 sptmni, se realizeaz scderea acestuia la valori similare castrrii chirurgicale. Sunt preferai estrogenilor pentru c nu au efecte cardio-vasculare nedorite. Se nregistreaz totui flash-uri de cldur i, mult mai rar, greuri, moderat ginecomastie dureroas, diminuare a libidoului. Goserelin (Zoladex) se administreaz n injecii s.c. n peretele abdominal anterior, la 28 de zile (3,6 mg) sau la 3 luni (10,8 mg); alt analog LHRH este triptorelin (Decapeptyl). Antiandrogenii inhib sinteza androgenilor sau mpiedic aciunea acestora la nivelul prostatei. Din prima categorie, fac parte Ketoconazol i Abirateron, care inhib sinteza androgenilor n testicul i suprarenal. Sunt utilizate pentru aciunea rapid la pacieni cu dureri osoase intense i la cei cu risc de compresie medular. Inhibiia competitiv a receptorilor androgenici prostatici poate fi realizat de antiandrogeni precum Bicalutamide (Casodex), Flutamide (Flucinom) sau Cyproterone (Androcur). Monoterapia cu
165

antiandrogeni este indicat ca terapie de prim linie n cazuri selecionate (pacieni tineri, n stadiu local avansat sau metastatic cu volum mic, la care calitatea vieii i prezervarea funciei sexuale sunt importante). Blocada androgenic complet combin un antiandrogen cu un analog LHRH sau cu orhidectomia, atitudine terapeutic care se sprijin pe ipoteza c progresia cancerului prostatic dup terapia hormonal iniial se datorete supresiei inadecvate a androgenilor suprarenalieni. Se apreciaz c supravieuirea este mai bun dect dup monoterapie. Estrogeni. Se utilizeaz ndeosebi sub form de dietilstilbestrol (DES), n doz de 3 mg/zi. DES scade nivelul LH hipofizar i indirect producia de testosteron (testicul). DES are efecte secundare care impun o supraveghere atent: edeme periferice, accidente tromboembolice, ginecomastie dureroas, etc. Chimioterapia este mai puin utilizat, de obicei ca tratament de linia a doua la pacieni cu cancer hormonorezistent. Unele citostatice (docetaxel, mitoxantrone) au determinat rspunsuri obiective parial pozitive i de durat limitat (10% din cazuri). Fosfatul de estramustin (Estracyt) combin mecanismul citostatic cu cel hormonal; este indicat la pacienii cu cancer de prostat refractar la tratamentul hormonal. i n acest stadiu, la pacienii cu retenie de urin, va fi necesar rezecia endoscopic de deblocare pentru a evita sonda uretral demeure i infecia urinar asociat. Rezecia endoscopic se combin cu orhidectomia asociat de obicei cu un antiandrogen. Alte forme de terapie simptomatic sunt antalgicele majore, bifosfonaii (acid zolendronic), radioterapia cu scop antalgic, decompresia medular chirurgical, susinere psihologic, antidepresive etc. Monitorizarea acestor pacieni la 3-6 luni este absolut necesar: PSA (< 1 ng/mL n caz de tratament paleativ), EDR, evaluarea simptomelor (dureri osoase) i a rspunsului la tratament. n stadiul metastatic, pe lng efectuarea anual a TC toraco-abdomino-pelvine i a scintigrafiei osoase, se recomand dozarea testosteronului seric, pentru a evalua nivelul de castrare. Progresia bolii va impune alegerea, dificil, a unei alte forme de tratament paleativ. DE REINUT - naintarea n vrst, originea etnic i ereditatea sunt factori de risc pentru cancerul de prostat.
166

- Principalele metode de diagnostic, care ridic suspiciunea de cancer de prostat sunt EDR, dozarea PSA i ultrasonografia transrectal. - Diagnosticul definitiv este stabilit de examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie sau al pieselor operatorii. - Stadializarea clinic local (T) trebuie s se bazeze pe informaiile furnizate de IRM pelvin; n stadiul clinic localizat, stabilirea elementului N trebuie s fie efectuat prin limfadenectomie pelvin, iar evaluarea metastazelor osoase este cel mai bine fcut prin scintigrafie osoas. - Prostatectomia radical este metoda terapeutic care ofer cea mai bun ans de vindecare a cancerului de prostat, n stadiul localizat. - n stadiul local avansat al cancerului de prostat (T3-4N0M0), se recomand radioterapia extern, asociat cu hormonoterapie adjuvant. - n stadiul diseminat, cea mai bun forma de tratament este cea hormonal. NTREBRI 1. Frecvent ntlnite i caracteristice cancerului de prostat sunt metastazele localizate n: a. vezica urinar; b. rect; c. ficat; d. oase; e. suprarenal. 2. Valorile normale ale PSA seric, la adult, sunt: a. 5-10 ng/ml; b. 4 ng/ml; c. 10-15 ng/ml; d. 15-20 ng/ml; e. > 20 ng/ml.

167

PATOLOGIA ORGANELOR GENITALE EXTERNE

DR CRISTIAN RADU COSTACHE

TUMORILE TESTICULARE Tumorile maligne ale testiculului snt rare (2-3 cazuri noi la suta de mii de brbai pe an), reprezentnd 1-2% din tumorile maligne ale brbatului i ocupnd locul patru n ierarhia cancerelor genitourinare; cu toate acestea, neoplazia testicular este tumora cea mai frecvent la brbatul cu vrsta cuprins ntre 20-35 de ani, exceptnd hemopatiile. Potrivit statisticilor internaionale, incidena tumorilor testiculare prezint o constant tendin de cretere n ultimele decenii. O treime din pacieni se gsesc n stadiul de boal diseminat la momentul diagnosticului, iar evoluia natural a bolii duce, inexorabil, fr remisiuni spontane sau accidente evolutive imprevizibile, la deces n primii doi ani de evoluie, prin insuficien respiratorie secundar metastazrii pulmonare.
ETIOPATOGENIE

Dintre toate neoplaziile testiculare primitive, 90-95% snt germinale (seminoame i nonseminoame), restul fiind tumori negerminale (cu celule Leydig, Sertoli i gonadoblastoame); 3-5% snt bilaterale, apar sincron sau metacron i tind s fie de acelai tip histologic. Existena cancerului testicular n antecedente reprezint un puternic factor de risc pentru malignitate; circa 1-2% din pacienii cu cancer testicular vor dezvolta, n timp, neoplazie testicular primar pe partea opus. Din acest motiv, s-a propus biopsierea testiculului opus celui neoplazic n standardul orhidectomiei radicale; acest lucru nu s-a impus datorit incidenei i prevalenei reduse a sincronismului, precum i rspunsului foarte bun al acestuia la terapia standard a tumorii iniiale. Tulburrile de descensus testicular (criptorhidia) reprezint cel mai important factor de risc cunoscut, deoarece 7-10% din tumorile testiculare se dezvolta la pacieni care au aceast anomalie n antecedente; testiculul reinut n abdomen sau canalul inghinal prezint un risc de cancer testicular de 20-40 de ori mai mare fa de testiculul localizat n bursa scrotal, iar riscul oncologic relativ al ectopiei abdominale fa de cea inghinal este de patru ori mai mare. Se pare c factorul predispozant este o disgenezie gonadic, mai degrab dect
168

temperatura mai mare intraabdominal fa de scrot, astfel nct plasarea testiculului ectopic n scrot (orhidopexie) nu modific potenialul malign al acestuia, dar faciliteaz examinarea i detecia tumoral. Consecutiv unor factori virali (orhit urlian) sau tulburri circulatorii (torsiune de funicul spermatic), atrofia sau hipotrofia testicular (volum testicular < 12 ml) asociaz un risc de 20-40 de ori mai mare pentru malignitate, justificnd indicaia formal de orhidectomie n aceste cazuri. n plus, dificultile de diagnostic ale tumorilor testiculare ntr-un testicul mic i ferm duc la recunoaterea tardiv a bolii, cu toate consecinele nefaste ale acestui lucru, constituind un alt argument n favoarea ablaiei sale chirurgicale. Legat de factorii endocrini, sunt considerate cu risc crescut pentru cancerul testicular sindroame asociind tulburri endocrine complexe, precum: sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persisten a canalului mllerian i hermafroditismul adevrat. Astfel, riscul cancerului testicular la rudele de gradul unu ale bolnavilor cu sindrom Klinefelter este de 6-10 ori mai mare fa de populaia masculin normal De asemenea, estrogenoterapia mamei, n cursul graviditii a fost asociat cu un risc relativ crescut pentru tumori testiculare. Ali factori ctigai, cum ar fi traumatismele, au fost asociai cu tumorile testiculare, dar o relaie cauzal nu a fost demonstrat. n timpul dezvoltrii embrionare, celulele germinale multipoteniale pot urma calea de difereniere normal, devenind spermatocite. Dac urmeaz ci de difereniere anormale, pot apare seminoame sau carcinoame embrionare (celule tumorale multipoteniale); dac celulele embrionare sufer o difereniere suplimentar pe cai intraembrionare, apare teratomul, iar dac aceasta se produce pe ci extraembrionare, se formeaz coriocarcinom sau tumori ale sinusului endodermic (sacului vitelin). Acest model explic i faptul ca anumite structuri histologice produc anumii markeri tumorali (tumorile sinusului endodermic produc alfafetoprotein, iar coriocarcinomul gonadotrofin corionic uman). Datele actuale sugereaz c majoritatea tumorilor testiculare germinale (TTG) deriv dintr-o varietate preinvaziv comun, numit carcinom in situ (CIS), neoplazie germinal intratubular (NGI) sau neoplazie testicular intraepitelial (NTI). CIS a fost descoperit foarte precoce, nc din viaa
169

intrauterin i urmeaz dou direcii de dezvoltare: fie pstreaz fenotipul de celul germinal primordial, dnd natere seminoamelor, fie formeaz elemente embrionare echivalente celulelor stem, dnd natere carcinomului embrionar. Anomalia cromozomial specific TTG (identificat i n CIS) este prezena izocromozomului 12 (n care braul lung al cromozomului 12 este deletat, iar braul scurt duplicat 12i (12p)); identificarea acestui izocromozom (cromozom cu dou copii identice ale unui bra, asociind pierderea celuilalt bra) n toate subtipurile histologice, justific utilizarea sa ca marker tumoral n diagnosticul citogenetic al TTG.
ANATOMIE PATOLOGIC

Histologic, tumorile testiculare pot fi mprite n 2 grupe mari: germinale i negerminale. Cele germinale, reprezentnd 90-95% din total, cuprind seminomul (tipic i spermatocitar), carcinomul embrionar, coriocarcinomul, teratomul, tumora sinusului endodermic (sacului vitelin) i asocieri ale acestora. Tumorile negerminale cuprind neoplazii ale stromei gonadice (cu celule Leydig, Sertoli, gonadoblastom etc.), ale anexelor testiculare i ale esuturilor de susinere (mezoteliom al vaginalei testiculare, fibrom, lipom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom etc.) i tumori secundare (limfosarcom, limfoblastosarcom, boal Hodgkin, reticulosarcom, plasmocitom, tumori metastatice de origine epitelial etc.). Seminomul este tumora cea mai frecvent, reprezentnd circa 35% din tumorile testiculare germinale. Tipul histologic clasic cuprinde 85% dintre toate seminoamele i intereseaz adultul tnr ntre 35-50 de ani. Macroscopic, testiculul este global mrit de volum i se pot observa noduli gri coalesceni, iar albugineea este ngroat i hipervascularizat. Pe seciune, tumora este albrozat, dnd impresia de lobulaie datorit septurilor fibroase; uneori exist zone de hemoragie i necroz. Microscopic, se observ plaje de celule rotunde mari, cu citoplasm abundent clar i nuclei hipercromi. Stroma prezint o infiltraie limfocitar sau granulomatoas. Este de remarcat faptul c elemente sinciiotrofoblastice snt observate la 10-15% din cazuri, ceea ce corespunde incidenei produciei de hCG n seminoame. Seminomul anaplazic (5-10%) prezint un numr sporit de mitoze, iar celulele au un grad mai mare de pleiomorfism nuclear. Seminomul spermatocitar (5-10%) intereseaz brbaii
170

de peste 50 de ani. Macroscopic, tumora este mai voluminoas, iar pe seciune prezint o culoare alb-glbuie, deseori cu zone de necroz i hemoragie. Microscopic, celulele snt mici, hipercrome, fiind asemntoare spermatidelor. Exist dou variante de carcinom embrionar (20%): tipul adult i tipul infantil (tumora sinusului endodermic sau a sacului vitelin). Varianta adult intereseaz brbaii tineri (20-30 de ani); macroscopic, este o tumor ferm, iar pe seciune are culoare alb-gri, cu frecvente zone hemoragice sau necrotice. Microscopic, mitozele i celulele gigante snt comune, iar celulele pot fi dispuse sub form tubular, acinoas, papilar sau solid. Varianta infantil este cea mai frecvent tumor testicular la copii (60%). Macroscopic, este o tumor mare, boselat, de consisten ferm i culoare alb -glbuie, cu zone necrotico-hemoragice. Microscopic, celulele au citoplasma vacuolat, fiind aranjate ntr-o reea lax, cu spaii mari intermediare. Corpii embrioizi snt adesea ntlnii, fiind alctuii dintr-o cavitate nconjurat de sinciio- i citotrofoblast. Teratomul (5%) poate fi ntlnit att la copii ct i la aduli i conine celule germinale, n stadii variate de maturaie i difereniere. Teratomul matur poate avea structuri benigne derivate din ectoderm, mezoderm sau endoderm, n timp ce teratomul imatur conine esut primitv nedifereniat. Macroscopic, tumora apare neregulat, boselat, de consisten inegal; pe seciune, tumora este heterogen, multicolor i conine chisturi pline cu material gelatinos sau mucinos, n care se pot identifica elemente cartilaginoase, osoase sau sebacee. Microscopic, ectodermul poate fi reprezentat de epiteliu scuamos sau esut neural, endodermul de esut intestinal, pancreatic sau pulmonar, iar mezodermul de muchi neted sau striat, cartilaj sau os. Coriocarcinomul este o tumor extrem de malign, dar foarte rar n form pur (sub 1%). Macroscopic, tumorile snt mici, moi, hemoragice, dar cresc repede i metastazeaz precoce. Microscopic, este format din dou tipuri celulare: citotrofoblast, cu citoplasm clar, limite nete i nucleu de talie mijlocie, i sinciiotrofoblast, celul mare, multinucleat, cu vacuole citoplasmatice eozinofile. Formele asociate (mixte) reprezint aproape 40% din tumorile germinale; majoritatea snt teratocarcinoame (combinaie de teratom i carcinom embrionar). Pn la 15% conin seminom, dar tratamentul este similar
171

tumorilor nonseminomatoase. Vrsta pacientului poate fi un factor orientativ pentru tipul histologic al tumorii testiculare. Seminomul afecteaz cu predilecie adultul matur (30-50 ani), iar seminomul spermatocitar survine, cel mai adesea, dup 50 de ani; teratocarcinomul i carcinomul embrionar intereseaz, mai ales, adultul tnr (20-30 ani), n timp ce coriocarcinomul afecteaz individul mai tnr (18-25 ani) i este excepional la copil.
MODALITI DE DISEMINARE

Extensia local a tumorii primitive este lent, albugineea constituind o barier natural n acest sens; tumora poate depi albugineea prin punctele de trecere a elementelor vasculo-nervoase. Extensia local la epididim i cordonul spermatic se ntlnete la 15-20% din cazuri. Cu excepia coriocarcinomului, care disemineaz precoce hematogen, tumorile celulelor germinale ale testiculului disemineaz preponderent limfatic, precoce i ntr-un mod sistematic tipic. Ganglionii limfatici regionali ai testiculului snt situai la nivelul hilului renal, datorit originii embriologice comune. Locul primar de diseminare pentru testiculul drept este zona interaorticocav, la nivelul hilului renal drept, urmat de extensia la grupele ganglionare periaorticocave. Locul primar de diseminare pentru testiculul sting este zona paraaortic, la nivelul hilului renal stng, urmat de ganglionii limfatici periaorticocavi. Diseminarea limfatic controlateral este constant de la dreapta la stnga i excepional de la stnga la dreapta; aceste observaii au determinat modificri ale limfadenectomiilor, pentru conservarea ejaculrii la aceti pacieni. Diseminarea limfatic continu supradiafragmatic, la grupul mediastinal i la ganglionii supraclaviculari stngi. Anumii factori pot modifica diseminarea tipic menionat. Invazia epididimului sau a cordonului spermatic duce la afectarea ganglionilor iliaci externi i obturatori. Invazia tunicii albuginee sau a nveliurilor scrotale poate determina metastaze ganglionare inghinale; acestea pot fi generate i prin gesturi chirurgicale inadecvate, adresate testiculului tumoral (puncia biopsie percutanat, biopsia operatorie, cura hidrocelului satelit, orhiectomia pe cale scrotal). Metastazele viscerale pot fi ntilnite n boala avansat; n ordinea descresctoare a frecvenei, apar n plmn, ficat, creier, os, rinchi, suprarenal,
172

intestin, pleur, pancreas i splin. Histologia tumorii determin o predilecie pentru anumite organe; astfel, incidena metastazelor cerebrale pulmonare i splenice este semnificativ mai mare pentru coriocarcinoame fa de restul tumorilor germinale, iar metastazele osoase, dei rare, au o inciden mai mare n seminoame.
STADIALIZAREA CLINIC

Clasificarea TNMS (2009), simplificat, cuprinde urmtoarele categorii: pTis cancer intratubular (neoplazie intraepitelial), pT1 tumor limitat la testicul i epididim, fr invazie vascular/limfatic, pT2 tumor cu extensie dincolo de albuginee (vaginal) sau invazie vascular/limfatic, pT3 tumor care invadeaz cordonul spermatic, pT4 tumor care invadeaz scrotul; N0 absena diseminrii n ganglionii limfatici regionali, N1 ganglioni mai mici de 2 cm, N2 ganglioni ntre 2-5 cm, N3 ganglioni mai mari de 5 cm; M0 absena metastazelor, M1 prezena metastazelor; S0 markeri serici n limite normale, S1 LDH < 1,5N, -hCG < 5.000 mUI/mL, AFP < 1.000 ng/mL, S2 LDH < 1,5-10N, -hCG 5.000-50.000 mUI/mL, AFP 1.000-10.000 ng/mL, S3 LDH > 10N, -hCG > 50.000 mUI/mL, AFP > 10.000 ng/mL. Gruparea stadial cuprinde 3 categorii principale. Stadiul I este caracterizat de absena evidenelor clinice i radiologice ale depozitelor la distan. Stadiul II include prezena adenopatiilor retroperitoneale cu/fr creterea valorilor markerilor tumorali, subcategoriile A (N1), B (N2), C (N3) fiind difereniate de dimensiunea maxim a ganglionilor invadai (< 2 cm; 2-5 cm; > 5 cm). Stadiul III de boal include, pe lng prezena metastazrii la distan (M1), prezena adenopatiei retroperitoneale cu M0, dar cu valori mult crescute ale markerilor tumorali (S2, S3). Clasificarea pe baza tipului histologic este ns cea mai util n perspectiva tratamentului. Cele 2 mari diviziuni snt seminoamele i tumorile celulelor germinale nonseminomatoase, care includ carcinomul embrionar, teratomul, coriocarcinomul i tumorile mixte.
ELEMENTE CLINICE

Dei gonadele masculine sunt organe superficiale, accesibile examenului clinic i, mai ales, autopalprii, TTG se prezint, n continuare n 20-30% din cazuri, n stadiu diseminat la momentul primului diagnostic.
173

Cel mai comun simptom este creterea de volum nedureroas a testiculului, deseori cu senzaie de greutate testicular sporit. Durerea testicular acut este ntlnit la circa 10% din cazuri i poate fi rezultatul hemoragiei sau al infarctizrii intratesticulare. Aproximativ 10% din pacieni prezint simptome legate de metastaze. Cel mai frecvent apare durerea lombar (metastaze retroperitoneale ce cuprind rdcinile nervoase); alte simptome snt dispnee, tuse, sput hemoptoic, dureri toracice (metastaze pulmonare), hepatomegalie, cu sau fr icter obstructiv (metastaze hepatice), anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale (metastaze retroduodenale), dureri osoase, fracturi patologice (metastaze osoase) turgescena sistemului venos cefalic, eritroza feei, edem n pelerin (sindrom de compresiune mediastinal) cefalee, simptome de compresiune intracranian (metastaze cerebrale), edeme ale membrelor inferioare (compresiunea venei cave inferioare) sau caexie neoplazic, n formele metastatice avansate. Circa 10% din pacieni snt asimptomatici la prezentare, iar un examen clinic scrotal normal nu exclude diagnosticul de tumor testicular. Examinarea testiculelor trebuie s fie fcut bilateral i comparativ. n majoritatea cazurilor, este remarcat o formaiune tumoral nodular sau creterea de volum difuz testicular; formaiunea este tipic ferm, nedureroas, cu suprafaa neted sau boselat. Epididimul este palpat uor pe suprafaa acesteia (semnul Chevassu), iar scrotul are aspect normal, fiind suplu i mobil. Absena demarcaiei ntre testicul i epididim poate semnifica invazia epididimar. Cordonul spermatic este de obicei normal, dar poate fi uneori uor infiltrat, datorit invaziei limfatice; rareori, este evideniat un varicocel discret, iar artera spermatic poate prezenta pulsaii puternice (semnul Duplay), determinate de hipervascularizaia testiculului tumoral. Uneori, tumora testicular poate fi acompaniat i camuflat de un hidrocel satelit, care survine n 10% din cazuri; explorarea ultrasonografic scrotal poate ajuta la diferenierea acestor entiti. Alura clinic pseudoinflamatorie a tumorilor testiculare preteaz la confuzie cu orhiepididimita acut; eecul terapiei medicale dup cel mult 3 sptmni, impune consultul urologic i ecografia scrotal. Alteori, pacientul poate prezenta dureri inghino-scrotale unilaterale, tumefacie n zona inghinoabdominal sau existena unei tumori abdominopelvine, dei bursa respectiv
174

este goal, ceea ce evoc prezena unei tumori pe testicul ectopic. Masa tumoral scrotal voluminoas necrozat, ulcerat, sngernd, fetid (fongusul malign), reprezint stadiul evolutiv local ultim. Palparea abdomenului poate evidenia diseminarea retroperitoneal, iar examenul clinic general trebuie s includ examinarea grupelor ganglionare inghinale i supraclaviculare. Ginecomastia bilateral este prezent la 5% din tumorile germinale (coriocarcinom, carcinom embrionar), dar poate apare la 30-50% din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig, prin anomaliile hormonale secundare.
INVESTIGAII PARACLINICE

Tumora testicular primar poate fi rapid i precis evaluat prin ultrasonografie scrotal, care poate determina dac formaiunea este situat intratesticular, poate diferenia tumora de patologia epididimar i permite vizualizarea testiculului, n prezena unui hidrocel. Folosirea unui transductor de 8-10 MHz asigur specificitate i sensibilitate deosebite n demonstrarea structurii omogene sau neomogene a formaiunii i aprecierea gradului invaziei locale, prin interesarea anexelor. Ecografia se va adresa regiunii canalului inghinal, pentru testiculul aflat n ectopie inghinal, sau abdomenului, pentru testiculul criptorhid. Evaluarea circulaiei testiculare, prin ultrasonografie Doppler, aduce elemente suplimentare pentru diagnosticul pozitiv (hipervascularizaie). Ultrasonografia scrotal nu este util doar n explorarea testiculului patologic, ci i n supravegherea activ a celui congener. Un interes deosebit este acordat identificrii substanelor secretate de esutul tumoral (markeri tumorali), care devin indicatoare ale prezenei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic. Alfa-fetoproteina (AFP) este produs de celulele epiteliale ale sinusului endodermic (sacul vitelin), fiind crescut n tumorile sinusului endodermic i la jumtate din carcinoamele embrionare, dar nu este ntlnit n seminoame. AFP este ns crescut i n hepatoamele maligne primare, afeciunile degenerative hepatice (ciroz, hepatit) i n neoplaziile de origine endodermic (gastrice, intestinale, pancreatice, mamare, pulmonare). Nivelul seric normal este sub 20 ng/ml, avnd un timp de njumtire de 5-7 zile. Gonadotrofina corionic uman, fraciunea beta (-hCG), este produs de celulele sinciiale i trofoblastice ale coriocarcinoamelor i de celulele gigante ale carcinoamelor embrionare, dar
175

este crescut i la circa 7% din seminoame. Creteri ale -HCG pot surveni i n alte neoplazii: ficat, stomac, pancreas, plmn, sn, rinichi i vezica urinar; valorile serice normale sunt sub 1 ng/ml (respectiv 5 mUI/l), avnd un timp de njumtire de 24-36 de ore. AFP i -hCG se dovedesc utile nu doar ca test diagnostic, ci, mai ales, n urmrirea rspunsului terapeutic, deoarece valorile crescute dup tratamentul iniial (dozare la 4 spt. dup orhiectomie) indic boal rezidual, impunnd msuri terapeutice adjuvante agresive. Valoarea dehidrogenazei lactice serice (LDH) totale, i n mod particular a izoenzimei I, este corelat cu masa tumoral n tumorile nonseminomatoase, dar poate fi crescut i n seminoame. Dozarea markerilor tumorali permite o evaluare mai precis a stadiului tumoral, iar postoperator, a radicalitii tratamentului; prin studii de imunohistochimie, aceti markeri pot fi evideniai i la nivelul celulelor tumorale. Funcia renal poate fi alterat (creatinina seric crescut), dac se produce obstrucie ureteral bilateral secundar diseminrii retroperitoneale masive. Orhiectomia radical (pe cale inghinal, cu clamparea primar a cordonului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal), n scopul diagnosticului histopatologic i al tratamentului tumorii primitive, trebuie s fie efectuat ori de cte ori suspiciunea nu poate fi nlturat. Biopsia testicular percutanat sau ablaia pe cale scrotal sunt contraindicate, pentru riscul de diseminare neoplazic pe cale hematogen, prin manipularea tumorii, ct i de nsmnare local, cu modificarea rutei limfatice de diseminare i agravarea prognosticului. O dat ce diagnosticul de cancer testicular a fost stabilit prin orhiectomie inghinal, se impune stadierea clinic precis a afeciunii neoplazice. Radiografia toracic (posteroranterior i lateral), TC abdomino-pelvin i cerebral snt utilizate pentru a evalua cele frecvente locuri de diseminare metastatic (plamn, mediastin, retroperitoneu, creier etc.). IRM abdominopelvin nu este superioar TC n diagnosticul adenopatiei retroperitoneale, dar poate preciza rapoartele acesteia la structurile vasculare majore (aort, ven cav abdominal, pediculul renal, vasele iliace primitive), contribuind la planificarea eventualei intervenii (limfadenectomie retroperitoneal). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) este util n
176

urmrirea maselor tumorale reziduale postchimioterapie, pentru stabilirea atitudinii ulterioare: supraveghere atent sau terapie activ. Radiografiile osoase (craniu, coloan lombar, torace, bazin osos, oase lungi) pot furniza informaii cu privire la metastazele osoase (osteolitice), dar scintigrafia osoas are o sensibilitate mai mare (semnele scintigrafice premerg cu 6-12 luni apariia semnelor radiologice).
DIAGNOSTIC POZITIV

Supoziia clinic de cancer testicular rmne cheia de bolt a diagnosticului pozitiv timpuriu de tumor testicular, examenul clinic atent rmnnd cea mai bun metod de diagnostic. Raritatea cancerului testicular i limitele sensibilitii screening-ului clinic (examenul fizic al scrotului de ctre clinician) fac ca practicarea de rutin a examenului la toi brbaii asimptomatici, dei ieftin, s aib randament redus. De aceea, se recomand examinarea fizic atent a testiculului, ca test screening, la categoriile de barbai cu factori de risc n antecedente (criptorhidie, TTG n antecedente, istoric familial).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Dup precizarea sediului intrascrotal al tumorii, se vor elimina tumefaciile scrotale nedureroase. Hidrocelul poate face dificil diagnosticul diferenial, mai ales cnd lichidul este sub tensiune i vaginala ngroat. Deoarece 5-10% din tumorile testiculare pot fi asociate cu hidrocel, ultrasonografia scrotal este obligatorie. Consideraiile snt valabile i pentru hematocel, care apare posttraumatic. Spermatocelul este o formaiune benign, liber, chistic, situat posterior fa de testicul, iar goma luetic, care provoac mrirea indolor de volum a testiculului, asociaz teste serologice pozitive specifice. Dei majoritatea formaiunilor intratesticulare snt maligne, rareori poate fi ntilnit un chist epidermoid; diagnosticul este de obicei fcut n urma orhiectomiei inghinale, pentru c examenul histopatologic extemporaneu l difereniaz cu dificultate de teratoame. Varicocelul este dilataia plexului venos pampiniform din cordonul spermatic. Diagnosticul diferenial cu tumefaciile scrotale dureroase include, n primul rnd epididimita acut nespecific, cu debut brusc, febr, secreie uretral i simptome iritative micionale, eventual abcedare i fistulizare;
177

epididimul este mrit de volum, dureros i clar separabil de testicul, iar ultrasonografia poate identifica epididimul mrit drept cauz a formaiunii scrotale. Orhitele nespecifice, bacteriene i virale, au debut similar i semne locale de inflamaie acut, care intereseaz i anexele i cordonul spermatic. Epididimita cronic nodular genereaz o tumor dur, dureroas, cu reacie de vecintate, dar procesul este paratesticular, n timp ce orhita granulomatoas, cel mai adesea cu etiologie tuberculoas, apare ca un testicul mrit de volum, greu, dureros, de consisten relativ moale, suprafaa de seciune roie-glbuie, cu zone de hemoragie i necroz i cu aspectul moniliform al deferentului. Torsiunea cordonului spermatic, ntlnit mai frecvent la copil i adolescent, debuteaz brusc i, precoce, este posibil palparea epididimului n poziie anterioar i, uneori, a anului de torsiune funicular; tardiv, se ntlnesc leziuni de infarct hemoragic, testiculul devine greu, mare, dur i insensibil, similar unei tumori. Sindroamele generate de diseminarea supradiafragmatic, caracterizate prin dureri toracice, tuse iritativ, sput hemoptoic, semne de revrsat pleural trebuie s fie difereniate de afeciunile primitive pleuro-pulmonare. Simptomatologia dureroas abdominal, provocat de compresiunile exercitate de adenopatiile retroperitoneale, poate simula o pancreatit acut sau cronic, un ulcer duodenal sau o afeciune hepatic cronic. Durerile lombare, cu aspect clinic de colic nefretic sau nefralgie persistent, trebuie difereniate de alte cauze de obstrucie a aparatului urinar superior; cnd masa tumoral ganglionar retroperitoneal se necrozeaz, poate apare tabloul clinic de perinefrit supurat, cu durere local, febr i contractur lombar.
TRATAMENT

Tratamentul cancerului testicular reprezint una din cele mai mari realizri ale oncologiei clinice moderne, devenind un model de cancer solid curabil. Supravieuirea pacienilor cu neoplasm testicular s-a ameliorat considerabil datorit eficienei chimioterapiei; astfel, supravieuirea general la 5 ani a crescut de la 78% n anii '70 la 91% n deceniul urmtor. Avnd n vedere vrsta tnr a acestor pacieni i riscul de infertilitate datorat terapiilor adjuvante, se recomand efectuarea preterapeutic a recoltrii (3 prelevri cu cel puin o lun nainte de orhiectomie) i conservrii de sperm (crioprezervare), pentru eventuala aplicare, ulterior, a unei tehnici de reproducere asistat.
178

Explorarea inghinal, cu clamparea prealabil a cordonului spermatic i examinarea testiculului n cmpul operator este investigaia esenial a unei posibile tumori testiculare; dac malignitatea nu poate fi exclus prin aceasta examinare, orhiectomia radical (ablaia monobloc a testiculului, tunicii vaginale i a cordonului spermatic) este obligatorie, cu seciunea nalt a cordonului spermatic, la nivelul orificiului inghinal profund. Terapia ulterioar depinde de tipul histologic i de stadiul clinic al tumorii. Orhiectomia transperitoneal, efectuat pentru tumor pe testicul crioptorhid, asociaz gestului ablativ, adresat tumorii primare, i posibilitatea stadializrii intraoperatorii a etajului abdominal (elementele N i M). Seminomul este extrem de radiosensibil, 99% din toate seminoamele n stadii limitate de boal (I, IIA, IIB) sunt vindecate prin orhiectomie radical i iradiere retroperitoneal (25-30 Gy). Chimioterapia trebuie s fie folosit ca un tratament de salvare, pentru pacienii cu recdere dup iradiere. Pacienii cu seminom n stadiu avansat (IIC, III) i orice seminom asociat cu prezena AFP trebuie s beneficieze de chimioterapie primar. Schemele eficiente includ 3 cicluri de cisplatin, etopozid i bleomicin (PEB) sau 4 cicluri de cisplatin i etopozid (EP). 90% din pacienii n stadiul III obin un rspuns complet prin chimioterapie. Masele retroperitoneale dup chimioterapie, care prezint seminom rezidual, trebuie s fie ablaionate chirurgical. Tratamentul standard pentru tumorile nonseminomatoase n stadiile I, IIA, IIB include limfadenectomia retroperitoneal (cu valoare diagnostic de stadializare, ct i terapeutic), ceea ce asigur o supravieuire la 5 ani de 96100%. n cadrul limfadenectomiei retroperitoneale, tot esutul limfatic dintre uretere, de la vasele renale pn la bifurcaia vaselor iliace comune, este excizat. Cu toate acestea, pentru c 75% dintre aceti pacieni snt vindecai doar prin orhiectomie radical, iar morbiditatea limfadenectomiei retroperitoneale nu este neglijabil, alternativele snt supravegherea atent a evoluiei (watchful waiting) i limfadenectomia retroperitoneal modificat (conservarea ejaculrii prin pstrarea fibrelor nervoase simpatice controlaterale). O alternativ terapeutic tot mai des indicat i n stadiile IIA i IIB de tumori nonseminomatoase este chimioterapia sistemic (3 PEB sau 4 EP).
179

Supravegherea atent a evoluiei poate fi aplicat dac tumora este coninut n interiorul tunicii albuginee i nu prezint invazie vascular, markerii tumorali se normalizeaz dup orhiectomie, iar metodele imagistice (radiografie toracic, tomografie computerizat) nu evideniaz diseminarea bolii. Pacienii snt urmrii lunar n primii 2 ani i la 2 luni n al 3-lea an prin markerii tumorali; radiografia toracic i tomografia computerizat snt efectuate la fiecare 3-4 luni. Cu rare excepii, pacienii cu recdere pot fi vindecai prin chimioterapie i/sau chirurgie. Pacienii cu tumori nonseminomatoase n stadiu avansat (IIC, III) beneficiaz, dup orhiectomie, de chimioterapie primar: 3-4 cicluri BEP. Dac markerii tumorali se normalizeaz, dar este remarcat esut rezidual la investigaiile imagistice, ablaia de stadializare a acestuia este obligatorie. Dac markerii tumorali nu se normalizeaz dup chimioterapia primar, este necesar chimioterapia de salvare (cisplatin, etopozid, bleomicin, ifosfamid). Dei planul terapeutic descris vindec pn la 70% din pacienii cu stadiu avansat, exist cazuri care nu rspund la tratament, iar complicaiile poteniale ale chimioterapiei includ sepsis, neuropatie, nefrotoxicitate i moarte subit. Pacienii care au beneficiat de chirurgie sau radioterapie snt urmrii la interval de 3 luni, n primii 2 ani, apoi la fiecare 6 luni, pn la 5 ani, i apoi anual. Controlul trebuie s includ examinarea atent a testiculului restant, abdomenului i ariilor ganglionare limfatice, determinarea AFP, -hCG i LDH i efectuarea radiografiei toracice. TUMORILE PENIENE Tumorile peniene au o inciden rar n Europa i America de Nord (15% din totalitatea neoplasmelor), fiind mai frecvente n Africa, Asia i America de Sud, unde ajunge la 15-20% din aceste afeciuni. Apar mai frecvent ntre 40-70 de ani, fiind excepionale la copii i la cei cu circumcizie dup natere; este ns de remarcat faptul c circumcizia efectuat ritual la copilul mare sau de necesitate la adult nu modific incidena bolii. Unul din factorii etiologici posibili este igiena defectuoas. Indivizii necircumcii, care menin o igien local strict, au aceeai inciden sczut a bolii ca i cei circumcii; n plus, o fimoz strns ascunde boala sau o poate
180

favoriza, fiind semnalat la 69-92% din pacienii cu carcinom invaziv. Au fost incriminate i proprietile cancerigene ale smegmei, prin aciunea Mycobacterium smegmatis, ce o degradeaz n carcinogeni puternici (hidrocarburi, steroli); prezena ei n asociere cu infecia cronic i iritaia consecutiv din spatele inelului fimotic pot juca un rol semnificativ. Infecia cu virusul papilomatozei umane (HPV) este considerat un factor etiologic principal, studiile clinice demonstrnd o puternic relaie de cauzalitate ntre HPV i carcinomul penian; mai grav, soiile celor cu neoplasm penian dezvolt de 7 ori mai frecvent cancer de col uterin. Exist studii care demonstreaz o asociere semnificativ ntre fumat i dezvoltarea cancerului penian. Maladiile precanceroase (eritroplazia Queyrat, boala Bowen, melanomul penian, condilomatoza Buschke-Lowenstein, leucoplazia) snt urmate frecvent de apariia cancerului penian.
ANATOMIE PATOLOGIC

Leucoplazia apare frecvent la diabetici ca plci albicioase, unice sau multiple, la nivelul meatului; histologic apar leziuni de tip hiperacantoz i hipercheratoz. Balanita xerotic obliterant (lichenul scleros) apare la diabetici i se manifest ca plci albe la nivelul prepuului, glandului, meatului uretral extern etc.; microscopic apar depuneri anormale de colagen i atrofia epidermului. Condiloamele acuminate i condilomatoza gigant BuschkeLowenstein apar ca leziuni vegetante la nivelul glandului, corpului penisului i prepuului, generate de infecia cu virusul papilomatozei umane (HPV), iar la 5% din pacieni exist afectare uretral; microscopic se observ papilomatoz, hiperacantoz i koilocitoz. Sarcomul Kaposi este o tumor malign vascular, ce se prezint ca o leziune cutanat neovascular, ca o papul proeminent, dureroas, sngernd sau ca leziune ulceroas cu aspect albstrui. Boala apare frecvent la pacienii infectai cu HIV, evoluia clinic fiind mai agresiv la acetia Sarcomul Kaposi limitat la penis trebuie tratat agresiv deoarece este rar asociat cu afectarea difuz a organu lui. Excizia chirurgical localizat sau iradierea extern s-au dovedit eficace; n condiiile extensiei mai mari este indicat amputaia de penis. Eritroplazia Queyrat, boala Bowen i papulomatoza bowenoid snt entiti considerate histologic drept leziuni precusoare (carcinom in situ). Prima afeciune se manifest ca plci catifelate roietice la nivelul glandului i
181

suprafeei interne a prepuului, iar boala Bowen apare ca plci eritematoase scuamoase la nivelul corpului penian. Papulomatoza bowenoid se prezint ca leziuni multiple roii-violacee ale regiunii ano-genitale la pacienii tineri, i este corelat cu prezena HPV. Cancerul penian propriu-zis este reprezentat n marea majoritate a cazurilor de epitelioame spinocelulare (carcinoame scuamoase (epidermoide) spinocelulare). Macroscopic, debuteaz ca o leziune minim nodular, ce ulcereaz iniial, dup care prolifereaz, devine vegetant; leziunea se poate edemaia i supura, transformndu-se ntr-un fongus tumoral infiltrant-ulcerat. Local, se extinde spre corpii cavernoi i uretr, i frecvent se nsoete de adenopatie inghinal inflamatorie i/sau malign. Microscopic, leziunea este format din celule scuamoase cu citoplasma roz, ce infiltreaz stroma cu numeroase perle de cheratin; cel mai frecvent leziunile snt spinocelulare, uneori intricndu-se cu cele bazocelulare. Extensia cancerului penian se face pe trei ci clasice: local, din aproape n aproape, ajungnd pn la tegumentele hipogastrului, scrotului etc., infiltrnd corpii cavernoi i uretra, limfatic, cu prinderea ganglionilor locoregionali i a celor la distan (metastaze ganglionare), i hematogen, cu metastaze viscerale (plmn, os, ficat, creier etc.).
EXAMEN CLINIC I INVESTIGAII

Leziunea penian alerteaz de obicei pacientul, iar aspectul clinic este polimorf. Local, leziunea poate fi de tip ulcerativ, proliferativ, supurativ etc. i determin mrirea de volum a glandului, blocarea decalotrii prin fimoza, disurie sau scurgere sanguino-purulent prin fanta prepuial. Alteori, pacienii se prezint cu leziuni monstruoase, supuraii pestileniale sau autoamputaii inflamator-tumorale. Examenul clinic nu trebuie s omit palparea regiunii inghinale, ce poate evidenia adenopatia multipl (cloc cu pui), fix sau mobil, uni- sau bilateral, examinarea atent a corpilor cavernoi i a corpului spongios, pentru a aprecia extensia local, i tueul rectal, pentru extensia pelvin. Uneori adenopatia tumoral inghinal erodeaz vasele femurale, conducnd la hemoragii cataclismice. Dei examenul clinic poate sugera diagnosticul, tratamentul specific nu poate fi aplicat dect dup confirmare histologic. Frecvent este necesar incizia dorsal a prepuului pentru a avea o mai bun expunere a leziunii,
182

permind o biopsie corect. Hemoleucograma poate evidenia leucocitoz, datorit supuraiei locale. O atenie deosebit trebuie acordat pacientului diabetic, care poate dezvolta leziuni inflamatorii locale, ce pot mima neoplasmul penian. Hipercalcemia, fr detectarea metastazelor osoase a fost asociat cu cancer penian, deoarece esutul malign (tumora primar i leziunile secundare) produce substane nrudite hormonului paratiroidian, care activeaz resorbia osoas osteoclastic. Ultrasonografia, cu transductor de 7,5 Mhz, permite evaluarea tumorii primare (aspect hipoecogen), cu detectarea invaziei corpilor cavernoi. TC abdomino-pelvin asigur evaluarea ariilor ganglionare inghinofemurale i pelvine i identific metastazele. Scintigrafia osoas i radiografia toracic sunt indicate pentru completarea stadializrii pacienilor suspicionai cu boal malign diseminat.
STADIALIZARE

Stadializarea tumorii necesit examenul clinic, ce include tueul rectal, pentru aprecierea extensiei, i examenul bioptic al leziunii (TNM 2002, simplificat): Tis carcinom in situ, eritroplazia Queyrat, maladia Bowen etc.; Ta carcinom verucos neinvaziv; T1 invazie la structurile conjunctive subepiteliale; T2 extensie la corpul spongios sau cavernos; T3 invazia uretrei, prostatei; T4 invazia altor structuri adiacente. Pentru stadializarea invaziei ganglionare snt necesare examenul clinic, tomografie computerizat i biopsie ganglionar (citologie aspirativ, limfadenectomie chirurgical sau laparoscopic): N0 fr invazia ganglionilor regionali; N1 invazia unui ganglion inghinal superficial; N2 invazia mai multor ganglioni superficiali uni- sau bilateral; N3 invazia ganglionilor inghinali profunzi sau a celor pelvini. Evidenierea metastazelor necesit examen clinic, ultrasonografie, tomografie computerizat, scintigrafie osoasa, radiografie pulmonar: M0 fr diseminare metastatic; M1 prezena metastazelor.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL, COMPLICAII, PROGNOSTIC

Diferenierea de ancrul luetic se face prin anamnez, serologie i evidenierea agentului patogen prin examinare n cmp ntunecat. ancroidul este determinat de Haemophylus ducrei, care se pune n eviden pe culturi
183

speciale, iar induraia plastic a corpilor cavernoi (boala Peyronie) se manifest prin plci dure, pe care tegumentul este mobil. Leucoplakia, balanita xerotic i condilomatoza Buschke-Lowenstein i celelalte afeciuni benigne amintite anterior pot fi recunoscute prin caracteristicile macroscopice anatomo-patologice, dar explorarea obligatorie pentru diagnosticul diferenial este examenul histologic al leziunii. Complicaiile snt reprezentate de supuraie local, sngerare, anemie, retenie de urin prin invazia uretrei, fracturi osoase, insuficien hepatic prin metastaze i sngerri cataclismice prin extensia adenopatiei la nivelul vaselor femurale. Prognosticul este dictat de extensia ganglionar. Dac nu snt invadai ganglionii superficiali, supravieuirea la 5 ani ajunge la 90%, invazia acestora o reduce la 50%, iar invazia ganglionilor profunzi sau iliaci o scade sub 20%. Prezena metastazelor anuleaz orice ans de supravieuire la 5 ani.
TRATAMENTUL

Pentru a institui tratamentul specific, este necesar confirmarea histologic a leziunii. Tratamentul chirurgical. Dac leziunea este minor, fiind situat la nivelul prepuului, poate fi suficient circumcizia, cu margini de siguran. Dac leziunea este localizat la gland sau teaca penisului, se practic amputaie parial de penis, cu limite de siguran i recoltare de biopsii din marginea proximal, care trebuie s fie negative. Dac leziunea are dimensiuni i localizare ce nu permit limita de siguran, poate fi necesar amputaia total de penis, urmat de uretrostomie perineal. Cnd leziunea cuprinde scrotul, tegumentele hipogastrice sau perineale, formnd un bloc genitoperineal tumoral, se practic emasculaie, hemipelvectomie sau hemicorporectomie; acestea snt operaii complexe, mutilante, ce cuprind cistoprostatoveziculectomie, emasculaie, rezecia ramurilor pubiene inferioare, limfodisecie inghinal superficial, profund i pelvin etc. Cel mai controversat ca atitudine, este tratamentul adenopatiei. n cazul leziunilor maligne complicate cu inflamaie i supuraie, se indic antibioterapie cu spectru larg, pentru a diferenia adenopatia tumoral de cea inflamatorie. Limfodisecia inghinal este necesar pentru adenopatie clinic, dup tratamentul leziunii primare i al inflamaiei secundare, pentru c cel mai
184

frecvent este neoplazic. Dac adenopatia este unilateral la descoperirea bolii, datorit drenajului posibil controlateral, prin limfaticele penisului, se practic limfadenectomie bilateral, limitat superficial de partea sntoas, dac nu snt semne de invazie. La cazurile cu adenopatie unilateral, aparut la distan de rezolvarea tumorii primare, se practic limfodisecie unilateral. Terapia laser se adreseaz tumorilor n stadiile Tis, Ta, T1 i unele T2. Sursele folosite n acest sens snt laserul cu CO2 i Nd:YAG. Terapia laser trebuie administrat cu pruden n stadiul T2, pentru c, n ciuda rezultatelor cosmetice bune i a prezervrii penisului, amputaiile ulterioare au artat o rat important de tumori reziduale i recurene locale. Radioterapia are ca indicaii leziunile mici superficiale, mai mici de 2-3 cm, refuzul interveniei chirurgicale i cazurile depite chirurgical sau recidivate. Cea mai frecvent variant histologic, carcinomul scuamos, este ns relativ radiorezistent, fiind necesare doze mari (35-65 Gy), cu efecte secundare notabile (fistule, stenoze, stricturi, necroz de penis). n comparaie cu radioterapia extern, brahiterapia pare s confere un control local mai bun; ca metode se folosesc aplicarea unui mulaj de Ytriu sau Radiu sau cu fire de Iridiu interstiial. Iradierea regiunilor inghinale nu ofer rezultate constant favorabile, astfel nct indicaia este controversat, mai ales c pot apare efecte negative notabile (dermita radic i limfedemul membrului inferior); cu toate acestea, n cazurile cu fongus tumoral masiv, supuraie peno-scrotal sau inghinal s-au constatat rezultate parial favorabile, de scurt durat, prin iradiere extern. n cadrul chimioterapiei, se folosesc topice locale cu 5-fluororuracil, cu rezultate bune n stadiul Tis. Chimioterapia general cu bleomicin, cisplatin, vincristin, metotrexat, 5-fluororuracil i interferon- 2B se folosete att ca tratament adjuvant sau neoadjuvant, ct i n cazurile depite chirurgical, dar rezultatele snt rareori satisfctoare. Se pare c terapia combinat constnd n asocierea chirurgiei, chimioterapiei i/sau radioterapiei joac un rol semnificativ n managementul terapeutic al carcinomului penian invaziv T2,T3 i T4. Acest tip de tratament multimodal pare s mbunteasc att prezervarea organului ct i supravieuirea pacientului.
185

PRIAPISMUL Priapismul este o condiie clinic rar, ce const ntr-o erecie prelungit (peste 4 ore), dureroas pentru pacient i care nu asociaz nici o excitaie sau dorin sexual. Afeciunea este asociat cu boli hematologice (leucemie, siclemie, mielom etc.), tumori (cancer de prostat, tumori vezicale n stadii local avansate) sau infecii pelvine, traumatisme perineale i genitale, afeciuni neurologice (traumatisme medulare, compresiuni la nivelul cozii de cal sau hernii de disc) i administrarea anumitor medicamente (antihipertensive, psihotrope etc.); n toate statisticile, injeciile intracavernoase pentru terapia impotenei (papaverin, prostaglandine), i, mai recent, inhibitorii de 5fosfodiesteraz snt cele mai frecvente cauze de priapism. Fiziopatologia priapismului are la baz eecul detumescenei peniene, determinat fie de un aport crescut de snge arterial (priapismul cu debit crescut sau non-ischemic) sau de reducerea/dispariia fluxului venos, ce prsete penisul (priapismul cu debit sczut sau ischemic). Priapismul cu flux crescut se produce de obicei n urma traumatismelor perineale, care lezeaz arterele peniene centrale, cu formarea de anevrisme i fistule, ce determin un aport necontrolat de snge arterial la nivelul corpilor cavernoi. Aspirarea sngelui penian pentru determinarea gazelor sanguine demonstreaz niveluri ridicate de oxigen i normale pentru bioxid de carbon. Arteriografia este util pentru a evidenia anevrismele, care pot fi embolizate, funcia erectil fiind de obicei pstrat. Anomalia major n priapismul cu flux sczut este obstrucia drenajului venos, fiind rezultatul urmtorilor factori: eliberare n exces de neurotransmitori (NO), scderea debitului la nivelul venulelor ce realizeaz drenajul, blocajul mecanismului de detumescen i relaxarea prelungit a musculaturii netede intracavernoase (inclusiv prin injectarea intracavernoas de papaverin sau prostaglandine); aceasta duce la acumularea de snge vscos i slab oxigenat (nivel sczut de oxigen i crescut de CO2), iar dac procesul continu, se produce edem interstiial, tromboza i, ulterior, fibroza corpilor cavernoi, ceea ce determin impoten. Pacientul cu priapism cu flux sczut se prezint de obicei dup cteva ore de erecie dureroas; glandul penian i corpul spongios au o consisten redus, nefiind implicate n procesul patologic, spre deosebire de corpii cavernoi, care
186

snt sub tensiune i dureroi la palpare. Pacienii cu priapism arterial, dimpotriv, prezint erecii nedureroase, adesea incomplete, survenite de regul dup un traumatism penian sau n regiunea perineal. Cea mai important investigaie imagistic este examinarea ultrasonografic duplex Doppler color care precizeaz gradul de afectare al corpilor cavernoi, poate identifica prezena unei fistule, i mai ales, certific prezena sau absena fluxului sanguin n cele dou artere cavernoase. Confirmarea final a diagnosticului de priapism arterial se face prin arteriografia selectiv de arter ruinoas intern, care va demonstra fistula dintre artera cavernoas i corpul cavernos, aceasta fiind urmat, n cadrul aceleiai intervenii de embolizarea terapeutic. Dac msura este ineficient, se poate repeta procedura sau se poate recurge la ligatura chirurgical (deschis) a arterei ruinoase homolaterale. Priapismul este o urgen urologic, obiectivele tratamentului fiind obinerea detumefierii, reducerea durerii i, mai ales, prezervarea potenei. Administrarea intracavernoas de fenilefrin este considerat prima opiune, datorit efectului de stimulare selectiv a receptorilor . A doua opiune terapeutic este puncia evacuatorie i lavajul corpilor cavernoi; sub anestezie epidural sau rahidian, care pot determina uneori remisiunea ereciei, se poate aspira sngele vscos, printr-un ac gros, urmat de lavajul corpilor cavernoi cu ser fiziologic heparinat. Dac, dup cteva ncercri, priapismul nu se remite, se procedeaz la aspiraie, urmat de injectarea de soluie diluat de fenilefrin sau adrenalin; dac i aceast terapie eueaz, se indic intervenia chirurgical. Drenajul chirurgical al corpilor cavernoi se poate realiza printr-un unt caverno-glandular percutanat sau deschis, unt caverno-spongios sau unt caverno-safen. Eficiena tratamentului trebuie s fie evaluat clinic i prin ultrasonografie Doppler; clinic se va constata detumefierea penian, iar ecografic se evideniaz reluarea fluxului sanguin prin arterele cavernoase. La pacienii cu priapism aprut n contextul altor boli (leucemie, siclemie etc.), tratamentul afeciunii de baz trebuie instituit fr ntrziere. Impotena este cea mai grav sechel a priapismului; recunoaterea precoce (n primele ore) i terapia prompt ofer cele mai mari anse de a evita aceast complicaie major.
187

BOALA PEYRONIE Cunoscut i ca induraia plastic a corpilor cavernoi, boala apare la pacieni de vrst medie i se manifest prin erecie dureroas, deficitar distal de zona afectat, cu ncurbarea penisului. Modificrile patologice pot fi att de severe, nct pot mpiedica desfurarea satisfctoare a activitii sexuale. n prezent, teoria cu cea mai larg acceptare este cea a microtraumatismelor la nivelul penisului, care apar n timpul actului sexual; acestea genereaz formarea de esut fibros patologic, cu acumularea dezorganizat de colagen n tunica albuginee, concomitent cu reducerea, fragmentarea i distribuia haotic a fibrelor elastice. Suplimentar, au fost evideniate i diverse grade de autoimunitate, ceea ce susine teoria reaciei autoimune posttraumatice, responsabil de exacerbarea procesului de fibroz i cicatrizare. Modificrile histopatologice snt similare celor din vasculitele severe, iar boala Peyronie a fost remarcat n asociere cu boala Dupuytren. Examinarea penisului evideniaz o plac fibroas dens, la nivelul tunicii albuginee; leziunea, care poate fi multipl, este de obicei situat n vecintatea liniei mediane dorsale. n cazurile severe, se pot remarca calcificri, ce snt evideniate radiologic. Explorrile paraclinice specifice pentru aceast afeciune sunt testarea farmacologic a ereciei i examenul ecografic duplex Doppler color (aspect hiperecogen al albugineei, cu sau fr con de umbr posterior). Nu exist un tratament satisfctor pentru aceast boal, dar la circa 50% din cazuri se produce remisiunea spontan. Dac aceasta nu se produce, se pot administra oral, timp de cteva luni, vitamina E sau colchicin; dintre medicamentele cu administrare local, este recomandat verapamilul sub forma injeciilor intra- sau perilezionale. Pentru cazurile refractare la terapia medical, se pot practica plicatura tunicii albuginee pentru redresarea penisului, excizia plcii i nlocuire cu grefon dermic sau incizia plcii i grefon venos sau din tunica vaginal. FIMOZA Fimoza este stenoza congenital sau secundar a prepuului, care mpiedic decalotarea complet (prepuul stenozat nu poate fi retractat napoia glandului). Poate s fie fiziologic la biatul mic, dac dispare naintea vrstei
188

de 2 ani. Cea mai comun cauz este infecia cronic (balano-postit), datorat igienei locale deficitare; n aceste condiii, sub prepu pot apare calculi sau carcinom cu celule scuamoase. Principalele motive pentru care pacientul se prezint la medic snt edemul, eritemul i durerea la nivelul prepuului, cu prezena unei secreii purulente la acest nivel. Examenul clinic local demonstreaz imposibilitatea retraciei prepuului. La copii, se poate tenta aplicarea local de corticosteroizi. Infecia trebuie s fie tratat cu antibiotice cu spectru larg; pentru a ameliora drenajul, se poate inciza poriunea dorsal a prepuului. Dac este indicat postectomia, aceasta trebuie s fie efectuat, dup ce infecia a fost controlat. PARAFIMOZA Parafimoza este condiia clinic n care prepuul, retractat napoia glandului, nu poate fi readus n poziia sa normal. Aceasta se produce datorit inflamaiei cronice, care duce la stenozarea fantei prepuiale (fimoz) i la formarea unui inel tegumentar ngust, atunci cnd prepuul este retractat napoia glandului. Inelul constrictor determin congestie venoas, ce duce la creterea de volum a glandului; pe msur ce condiia se agraveaz, se produce ocluzia arterial i necroza glandului. Parafimoza este o urgen urologic i poate fi tratat, de obicei, prin compresiunea manual ferm a glandului, timp de 5 min., pentru a reduce edemul glandului, dup care prepuul poate fi readus n poziie normal. Ocazional, este necesar incizia inelului constrictor, sub anestezie local; perii postoperator se impune administrarea de antibiotice, iar postectomia trebuie s fie efectuat dup ce inflamaia s-a remis. VARICOCELUL Varicocelul este ntlnit la aproximativ 10% dintre tineri i const n dilataia plexului venos pampiniform. Aceste vene dreneaz n venele spermatice interne, care se vars, pe stnga, n unghi drept n vena renal, iar pe dreapta oblic n vena cav inferioar, astfel nct partea stng este cel mai des afectat. n plus, n vena spermatic intern stng snt mai frecvent ntlnite valve incompetente, ceea ce n combinaie cu efectul gravitaiei, po ate duce la
189

reflux venos renospermatic. Tulburrile temoreglrii scrotale i hipoxia esutului germinal sunt incriminate n alterrile spermatogenezei, observate la unele din aceste cazuri. Dezvoltarea brusc a unui varicocel la un pacient n vrst este uneori un semn tardiv de tumor renal, cu tromboz malign a venei renale stngi sau a venei cave inferioare i ocluzie venoas spermatic. Rareori, pacientul acuz senzaie de greutate i dureri surde, la nivelul hemiscrotului afectat. Examinarea pacientului n ortostatism evideniaz o formaiune alctuit din vene tortuoase i dilatate, situat posterior i deasupra testiculului, ce se poate extinde pn la orificiul inghinal superficial i este adesea dureroas. Gradul de dilataie poate fi crescut prin manevra Valsalva, iar n poziie de decubit, distensia venoas diminu. Uneori se poate remarca atrofie testicular, prin afectarea circulaiei venoase. Ecografia Doppler este utilizat pentru evidenierea refluxului n venele spermatice n timpul manevrei Valsalva. Spermograma evideniaz scderea semnificativ a concentraiei i motilitii spermatozoizilor la 65-75% din cazuri. Infertilitatea este adesea observat i poate fi corectat la muli pacieni prin cura varicocelului. Procedura chirurgical clasic realizeaz ligatura venelor spermatice interne, deasupra orificiului inghinal profund; intervenia poate fi efectuat i laparoscopic. Recent, au fost utilizate metode percutanate (cateter cu balonet, substane sclerozante) pentru a determina obstrucie venoas; aceste intervenii snt, n mod particular, utile la pacientul infertil, la care se practic venografie spermatic intern percutanat. HIDROCELUL Reprezint acumularea progresiv de lichid galben-citrin n cavitatea vaginal, ce devine real, i poate fi congenital sau ctigat (secundar); hidrocelul comunicant al copilului este determinat de un defect de nchidere a canalului peritoneovaginal, asociind i o hernie inghinal indirect. Cel mai frecvent, afeciunea apare, fr o cauz aparent, n jurul vrstei de 40 de ani. Un hidrocel se poate dezvolta rapid n urma unui traumatism local (hematocel), a radioterapiei sau a unei orhiepididimite acute nespecifice ori tuberculoase; acumularea de lichid ntre foiele vaginalei se poate produce i n tumorile testiculare (lichid sanghinolent) sau prin obstrucie vascular
190

(insuficien cardiac, blocaj limfatic retroperitoneal). Clinic, se prezint ca o formaiune elastic, ce produce creterea de volum a unui hemiscrot, cu mascarea coninutului acestuia, nedureroas, dac nu exist alte complicaii (epididimite), i care induce discomfort, prin dimensiuni i aspectul inestetic. Funiculul spermatic apare de aspect normal i se palpeaz deasupra formaiunii scrotale. Ecografia scrotal evideniaz imaginea transsonic i evalueaz testicululul i epididimul, ajutnd la diferenierea hidrocelului primitiv de cel secundar. Diagnosticul diferenial include hernia inghino-scrotal, orhiepididimita sau tumorile testiculare, care snt mascate de lama de lichid; pentru toate aceste cazuri, ecografia scrotal este absolut necesar. Complicaiile includ compresiunea vascular, ce conduce la atrofie testicular; de asemenea, riscul de hemoragie n interiorul cavitii vaginale dup traumatisme este crescut. Tratamentul este chirurgical i i propune evacuarea lichidului i desfiinarea cavitii vaginale prin eversiunea vaginalei (Jaboulay), plicaturarea (procedeul Lord) sau rezecia acesteia. La copil se ateapt vrsta de un an, deoarece canalul se poate nchide spontan. TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC Poate apare la orice vrst, dar este mai frecvent ntlnit la adolesceni, i presupune trangularea vascular, avnd drept rezultat infarctizarea testiculului (dac depete 3-4 ore). Cauza afeciunii este mobilitatea exagerat a testiculului, ca urmare a unei dezvoltri exagerate a vaginalei, care se inser prea nalt pe cordon, astfel c la o contracie mai intens a muchiului cremaster, apare torsiunea cordonului spermatic; ulterior, se adaug edemul prin staz, ce accentueaz ischemia, care va duce n final la necroza testiculului i epididimului. Simptomatologia este dominat de durerea brusc, ce apare la nivelul testiculului, urmat de mrirea de volum a scrotului, uneori cu nroirea tegumentului, nsoit de durere abdominal inferioar, greuri, vrsturi, uoar subfebrilitate etc. Examenul local evideniaz mrirea i sensibilitatea testiculului afectat, ce este ascensionat ca rezultat al scurtrii cordonului prin torsiune (semnul Gouverneur), iar reflexul cremasterian este abolit; n unele cazuri se poate palpa epididimul n poziie anormal fa de testicul, iar durerea
191

nu diminu la ridicarea testiculului, aa cum se ntmpl n epididimit (semnul Prehn). Diagnosticul trebuie s fie precoce (3-4 ore de la debut) i trebuie evitat confuzia cu o epididimit acut, care este de obicei nsoit de piurie sau uretrit; ultrasonografia Doppler color confirm absena fluxului arterial, care este tipic pentru torsiune, hipervascularizaia sugernd modificri inflamatorii. Diagnosticul diferenial include i torsiunea hidatidei testiculare sau epididimare (resturi ale canalului Muller, situate la polul superior al gonadei), hernia inghinal trangulat, hidrocelul, tumora testicular, cu evoluie atipic, sau traumatismul scrotal; uneori trebuie fcut diferenierea de unele orhite virale (urlian, mononucleoz sau Coxsakie). Dintre formele anatomo-clinice, sunt de remarcat torsiunea funiculului spermatic pe testicul ectopic abdominal (tulburri digestive i dureri abdominale asemntoare colicilor apendiculare i renale) i cea pe testicul n ectopie inghinal (similar unei hernii inghinale trangulate). Orice abdomen acut chirurgical, la un brbat la care unul sau ambele testicule nu sunt n scrot, poate fi generat de o torsiune a cordonului spermatic. Nici o examinare complementar nu trebuie s ntrzie explorarea chirurgical, deoarece necroza testicular este posibil dup 6 ore. Tratamentul are caracter de urgen i const fie n tentativa de a detorsiona testiculul prin manevre manuale, dup infiltrarea cu xilin 1% a cordonului spermatic, fie n explorarea chirurgical, ce va aprecia starea testiculului i-l va repune n poziie normal. Dac i reia coloraia i circulaia normale, se fixeaz testiculul n scrot (orhidopexie); ultima intervenie se practic preventiv i controlateral, dac se constat aceleai caracteristici de mobilitate. Dac detorsionarea este amnat peste 24 de ore, se recomand efectuarea orhiectomiei. DE REINUT - Ultrasonografia scrotal este o investigaie esenial n evaluarea unei tumori testiculare. - Orhiectomia pe cale inghinal i examenul histopatologic sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului i stabilirea extensiei locale (pT). - Determinarea markerilor serologici (AFP, hCG, LDH) trebuie fcut
192

att nainte ct i la 7 zile dup orhiectomie, pentru stadializare i stabilirea prognosticului. - Seminoamele n stadiile I-IIB necesit orhiectomie radical i iradiere retroperitoneal, iar n stadiul avansat (IIC, III) chimioterapia primar. - Tratamentul standard pentru tumorile nonseminomatoase n stadiile I-IIB este limfadenectomia retroperitoneal, iar n stadiul avansat (IIC, III) chimioterapia primar. - Priapismul este o urgen urologic, obiectivele tratamentului fiind obinerea detumefierii, reducerea durerii i prezervarea potenei. - Parafimoza este o urgen urologic i poate fi tratat, de obicei, prin compresiunea manual ferm a glandului, urmat de recalotare. - Diagnosticul i tratamentul torsiunii de cordon spermatic au caracter de urgen; dac testiculul este viabil, dup detorsionare, se practic orhidopexie bilateral. NTREBRI 1. Care este unul din markerii utilizai n diagnosticul i tratamentul cancerelor testiculare: a. fosfataza alcalin; b. -fetoproteina; c. -glutamil-transpeptidaza; d. PSA; e. fosfataza acid. 2. Afeciunea, n care prepuul stenozat nu poate fi retractat napoia glandului, se numete: a. epispadias; b. fimoz; c. hipospadias; d. parafimoz; e. priapism.

193

TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL

DR IRINA NEGRU

Traumatismele aparatului uro-genital genereaz cele mai mari urgene urologice deoarece, unele forme ale acestora, pot pune n pericol imediat viaa pacienilor respectivi. Acestea pot fi: - Contuzii fr soluie de continuitate cutanat; - Plgi leziuni ale aparatului urinar care comunic direct cu mediul extern. Aceste dou tipuri de traumatisme sunt asemntoare din punct de vedere al tabloului clinic, metodelor de explorare sau a sanciunii terapeutice, singura diferen fiind aceea c plgile prezint o leziune la nivel cutanat prin care, eventual, se scurge urin. Traumatismele urologice pot interesa rinichii, ureterele, vezica urinar, uretra sau organele genitale externe la brbat. TRAUMATISMELE RENALE acestor leziuni se situeaz la un nivel de aproximativ 3% din totalul traumatismelor i de aproximativ 10% din traumatismele abdominale.
INCIDENA PATOGENIE

Rinichii sunt organe bine protejate n loja renal de ctre: capsula proprie, grsimea perirenal, cele dou fascii Toldt i Zuckerkandl, posterior de musculatura lombar i ultimele coaste, iar anterior de cavitatea peritoneal. Din acest motiv, pentru a se produce o ruptur la nivelul parenchimului renal, traumatismul trebuie s aib o intensitate mare: accidente rutiere, de munc sau plgi penetrante. n cursul acestor traumatisme majore, n cele mai multe din cazuri, leziunile renale se pot asocia cu leziuni i ale altor organe intraperitoneale ficat, splin, intestin sau toracice. Pe de alt parte ns, dac rinichiul este patologic congenital (hidronefroz, chisturi renale) sau dobndit (litiaz, tumori, infecii cronice) parenchimul acestuia este mai fragil i traumatisme chiar minore pot determina ruperea sa.
194

MECANISMUL DE PRODUCERE

al contuziilor renale poate fi:

1) Direct - un corp contondent n micare lovete lomba; - pacientul, n cdere de la acelai nivel, se lovete n regiunea lombar de un corp dur (cderea pe marginea bordurii, scri, etc.); - strivirea regiunii lombare ntre dou planuri dure. 2) Indirect mult mai rar, se produce prin cderea de la nlime n picioare sau ezut prin fenomenul de deceleraie brusc. n acest tip de traumatism asupra rinichiului acioneaz mai multe fore: gravitaional, vibratorie i de inerie care determin smulgerea rinichiului din pediculul su cu consecine dramatice asupra pacientului sngerare masiv, oc i deces dac nu se intervine imediat.
ANATOMIE PATOLOGIC

Toate traumatismele renale se caracterizeaz prin prezena de leziuni la nivelul parenchimului renal. n funcie de importana lor i structurile adiacente interesate acestea pot fi: 1. Contuzii renale cu capsula i cile excretorii intacte caracterizate prin formarea unor fisuri sau hematoame renale subcapsulare. n acest tip de leziuni pacienii nu prezint nici hematurie i nici hematom perirenal. 2. Contuzii renale cu capsula intact i cile excretorii rupte. Pacientul prezint clinic hematurie dar nu are hematom retroperitoneal. 3. Contuzii renale cu capsula rupt i cile excretorii intacte se caracterizeaz prin prezena unui hematom perirenal. 4. Contuzii renale cu capsula i cile excretorii rupte pacientul poate prezenta att hematurie ct i o colecie uro-hematic perirenal. O form particular a acestui tip de traumatism este explozia sau zdrobirea renal n care ntreg parenchimul renal este distrus, pacientul prezentnd stare de oc hemoragic ct i un hematom retroperitoneal voluminos. 5. Leziunile pediculului renal care pot fi: - Totale smulgerea arterei, a venei renale sau a unor ramuri segmentare - Pariale cnd sunt interesate numai intima sau adventicea arterei renale cu formarea de hematoame sau tromboze la nivelul peretelui arterial.
195

innd cont de aceste aspecte anatomo-clinice, Asociaia American de Chirurgie i Traumatologie a clasificat traumatismele renale n 5 grade de gravitate, aceast clasificare fiind adoptat i de Asociaia European de Urologie: Grad Descrierea leziunii - Contuzie sau hematom subcapsular 1 - Capsula renal intact - Hematom perirenal localizat 2 - Ruptur cortical <1cm n profunzime, fr extravazare Ruptur cortical >1 cm n profunzime cu extravazare 3 urinar - Ruptur renal cu interesarea cii excretorii sau 4 - Leziune vascular a unei artere segmentare sau a venei renale cu formarea unui hematom, ruptur arterial parial i tromboz - Zdrobire renal 5 sau - Ruptura sau smulgerea pediculului renal * Avanseaz cu un grad dac leziunea e bilateral

n practica curent, pentru simplificare, poate fi utilizat o clasificare anatomo-clinic n 3 grade: 1. Contuzia benign n care capsula este intact iar cile excretorii pot fi intacte sau rupte. Pacientul nu prezint stare de oc i poate avea sau nu hematurie hematom macroscopic. 2. Contuzia de gravitate medie n care leziunile intereseaz capsula i se formeaz un sau o colecie uro-hematic perirenal. Pacientul poate prezenta stare de oc reversibil sub terapie intensiv. 3. Contuzia de gravitate mare n zdrobirea renal, ruptura arterei renale sau smulgerea pediculului renal n care pacientul prezint stare de oc ireversibil rspunde la umplerea vascular dar reintr n oc dac administrarea de fluide nceteaz.
196

DIAGNOSTIC CLINIC

Semnele clinice generale sunt dominate de starea de oc traumatic i/sau hemoragic obnubilare sau pierderea contienei, tahicardie, puls filiform, tegumente palide i reci, hipotensiune arterial. Semne clinice locale 1. Durerea lombar uneori greu de evaluat n context traumatic. 2. Hematuria macroscopic este prezent n aproximativ 70% din cazuri. Prezena i intensitatea hematuriei nu sunt direct proporionale cu gravitatea leziunii renale deoarece ea poate fi prezent i n contuziile benigne, atunci cnd sunt interesate cile excretorii, dar lipsete n zdrobirea renal sau n ruptura arterei renale deoarece rinichiul respectiv nu mai produce urin. 3. mpstarea i bombarea regiunii lombare datorate prezenei hematomului sau coleciei uro-hematice perirenale. 4. Contractura musculaturii lombare determin o poziie caracteristic a pacientului scolioz cu concavitatea ctre partea lezat. 5. Echimoz, escoriaii sau plag n regiunea lombar. Echimoza poate fi prezent de la nceput consecin a traumatismului sau poate apare ulterior prin infiltrarea sngelui din hematomul perirenal ctre straturile superficiale.
DIAGNOSTIC PARACLINIC

1. Examene de laborator trebuiesc efectuate n urgen. - Examenul de urin poate evidenia hematurie micro- sau macroscopic. - Ureea i creatinina apreciaz funcia renal global i sunt eseniale pentru determinarea posibilitii administrrii substanei de contrast n vederea efecturii investigaiilor imagistice. - Hemoglobina i hematocritul sunt utilizate att la internare ct i ulterior, n evoluie, pentru depistarea unor eventuale sngerri tardive. 2. Explorri imagistice - Ecografia are avantajul c poate fi utilizat imediat, n triajul spitalului. Aceast explorare ofer informaii morfologice att despre rinichiul afectat colecii subcapsulare sau retroperitoneale ct i despre rinichiul controlateral. Dealtfel, n cazurile cu stare grav de oc, care nu pot fi
197

stabilizate doar prin terapie intensiv i necesit intervenie chirurgical de urgen, ecografia reprezint singura explorare pentru verificarea existenei i aspectului rinichiului controlateral. - Radiografia renal simpl poate fi normal sau poate arta o tergere a umbrei muchiului psoas precum i scolioz cu concavitatea ctre partea lezat. - Urografia intravenoas (UIV) poate fi efectuat dac funcia renal este normal i TA este peste 90 mmHg. Aceast explorare ofer informaii privind funcia fiecrui rinichi n parte i poate identifica urmtoarele modificri morfologice: - compresiune i lrgirea spaiului dintre calice n hematoamele subcapsulare - extravazarea substanei de contrast atunci cnd cile excretorii sunt lezate - rinichi mut urografic n contuziile de gravitate mare (atunci cnd starea pacientului permite efectuarea acestei explorri). Dezavantajul urografiei const n faptul c nu permite stadierea leziunilor parenchimatoase. - Tomografia computerizat (CT) este cea mai eficient i complet explorare pentru diagnosticul i stabilirea gradului de gravitate a traumatismelor renale n cazul pacienilor stabili hemodinamic. CT are cea mai mare senzitivitate i specificitate, demonstrnd leziunile parenchimului renal i extravazrile de urin. Deasemeni identific infarctele parenchimatoase segmentare, determin mrimea i localizarea coleciilor perirenale, precum i leziunile intraperitoneale asociate. Tomografia spiral a nlocuit arteriografia n diagnosticarea leziunilor arterelor segmentare sau ale pediculului renal. - Arteriografia este foarte puin utilizat n prezent, fiind rezervat cazurilor cu sngerare tardiv sau cu fistul arterio-venoas ce necesit embolizare supraselectiv. contuziilor renale se desfoar n 3 faze: 1. Imediat, postcontuzional ntre 12 i 24 de ore, n care tabloul clinic este dominat de starea de oc. 2. Secundar ntre a doua zi i o lun, n care pot apare complicaii
EVOLUIA

198

3.

Tardiv ntre 1 i 6 luni, n care pot apare diverse sechele.

traumatismelor renale depind de gradul leziunilor iniiale i de maniera n care acestea sunt tratate. 1. Urinomul (colecia urinar perirenal) - apare n mai puin de 1% din cazuri. Atunci cnd este redus cantitativ i neinfectat nu necesit intervenie chirurgical. Coleciile mari pot fi tratate prin plasarea unei sonde JJ sau a unei nefrostomii percutanate. 2. Sngerarea renal tardiv - poate apare n primele 2 sptmni de la traumatism i, atunci cnd e important, necesit transfuzii, arteriografie i embolizare supraselectiv a segmentului arterial responsabil de aceast complicaie sau chiar nefrectomie. 3. Fistulele urinare pot apare datorit unei colecii nedrenate sau a existenei unor segmente mari de parenchim devitalizat. 4. Abcesele retroperitoneale apar prin suprainfectarea coleciilor perirenale i se manifest prin ileus dinamic, febr i stare septic. Aceste colecii pot fi drenate percutanat sau prin lombotomie.
COMPLICAIILE SECHELE

- Organizarea fibroas a coleciilor perirenale poate determina nglobarea jonciunii sau a ureterului cu apariia hidronefrozei i, secundar, pielonefrit cronic sau formarea de calculi. - Fistulele arterio-venoase survin cel mai frecvent dup plgi penetrante. - Hipertensiunea arterial persistent este considerat o sechel redutabil a acestor traumatisme dar, din fericire, incidena ei nu este mai mare de 0,2% din cazuri. Hipertensiunea apare prin hipersecreia de renin generat de ischemia rinichiului fie prin organizarea fibroas a unui hematom perirenal voluminos nedrenat, fie prin tromboza parial sau stenoza arterei renale.
TRATAMENT

Modalitile terapeutice n traumatismele renale sunt dependente de forma clinic i starea pacientului la internare. n contuziile benigne tratamentul este conservator administrndu-se antibiotice pentru prevenirea suprainfectiei hematoamelor. Pacientul va fi meninut n repaos la pat timp de 3 sptmni deoarece hematoamele
199

subcapsulare se pot rupe secundar n spaiul perirenal i contuzia, din benign, se transform n contuzie de geavitate medie. n contuziile de gravitate medie imediat dup internare se ncepe terapia de reechilibrare hemodinamic. Dup ce pacientul este stabilizat se efectueaz investigaiile imagistice pentru aprecierea severitii leziunilor. Rezultatul acestora va aprecia oportunitatea interveniei chirurgicale care se efectueaz ntre a 3-a i a 7-a zi de la traumatism n urgen ntrziat. Acest interval, pe lng faptul c ne acord timp pentru efectuarea investigaiilor, permite totodat efectuarea hemostazei spontane, precum i demarcarea eventualelor zone devitalizate din rinichi. n funcie de leziunile existente se poate efectua: - evacuarea coleciei perirenale - nefrorafie - nefrectomie parial - nefrectomie total n contuziile renale de gravitate mare se ncepe imediat terapia intensiv prin administrarea de macromolecule, snge, plasm. Dup efectuarea ecografiei i, eventual, a unui film de urografie pe masa de operaie, se intervine chirurgical pentru efectuarea hemostazei. Calea de abord utilizat este laparotomia median. Aceasta ne permite, pe de o parte, verificarea organelor intraperitoneale i, pe de alt parte, abordul i controlul direct al pediculului renal prin incizia peritoneului parietal posterior. Atunci cnd este posibil, se efectueaz refacerea pediculului renal. n caz contrar se practic ct mai rapid nefrectomia pentru salvarea vieii pacientului. Tratamentul plgilor renale cuprinde: toaleta plgilor, extragerea corpilor strini, excizia esuturilor necrotice, nefrorafie, nefrectomie parial sau total. TRAUMATISMELE URETERALE Ureterele sunt bine protejate n regiunea retroperitoneal de oasele pelvine, muchiul psoas i vertebre. Totodat, mobilitatea lor le face foarte puin susceptibile la traumatismele externe. Din acest motiv, incidena leziunilor ureterale posttraumatice este rar (aproximativ 1%).
200

ETIOLOGIE

Lezarea ureterului se poate produce prin: - traumatisme externe violentente care, aproape ntotdeauna, sunt asociate cu leziuni colaterale ale structurilor abdominale; - plgi penetrante care n traiectul lor intereseaz i ureteral; - manevre iatrogene intervenii endourologice, ginecologice sau n chirurgia abdomino-pelvin.
ANATOMIE PATOLOGIC

Cel mai frecvent traumatismele sunt produse iatrogen, n cursul diverselor tipuri de intervenii putndu-se produce: ligatura, seciunea, strivirea sau smulgerea ureterului. Aceste leziuni sunt favorizate de procesele inflamatorii sau de fibroza retroperitoneal. Clasificarea anatomo-patologic a traumatismelor ureterale (Asociaia American de Chirurgie i Traumatologie): Grad 1 2 3 4 5
DIAGNOSTIC

Descrierea leziunii Hematom n grosimea peretelui ureteral Seciunea a < 50% din circumferin Seciunea a > 50% din circumferin Ruptur complet cu < 2 cm de devascularizaie Ruptur complet cu > 2 cm de devascularizaie

1. Clinic Contuziile ureterale produse prin traumatisme externe nu prezint simptomatologie specific dar trebuie s suspectm interesarea ureterului n toate cazurile de plgi penetrante sau leziuni abdominale produse prin decelerare (n special la copii). Leziunile ureterale iatrogene pot fi recunoscute intraoperator iar n caz contrar se pot manifesta prin: - durere lombar postoperatorie; - anurie (n cazul ligaturii ambelor uretere); - scurgerea de urin prin tubul de dren sau prin plaga operatorie; - semne de iritaie peritoneal (colecie de urin retro- sau intraperitoneal).
201

2. Explorri imagistice - Ecografia poate evidenia ureterohidronefroz sau o colecie transsonic retroperitoneal, dar nu poate furniza nici o informaie legat de sediul leziunii. - Radiografia renal simpl evideniaz tergerea umbrei muchiului psoas - Urografia intravenoas arat extravazarea substanei de contrast dar nu poate preciza ntotdeauna sediul leziunii. - n astfel de situaii este necesar ureteropielografia retrograd. Aceast explorare are avantajul c, atunci cnd este identificat o leziune parial a ureterului, cu ocazia aceleiai manevre, poate fi plasat un stent JJ. - Tomografia computerizat - identific coleciile retroperitoneale i d informaii precise asupra volumului acestora. traumatismelor ureterale poate fi ctre vindecare spontan n cazul leziunilor mici sau pot apare o serie de complicaii: - peritonit - flegmon urinar subperitoneal - cicatrice stenozant cu distrugerea rinichiului suprajacent - sepsis, insuficien renal i deces
EVOLUIA TRATAMENT

Modalitile de refacere ale ureterului sunt dependente de localizarea, tipul i mrimea leziunilor, precum i de momentul prezentrii sau leziunile asociate. n traumatismele de grad 1 i 2 se recomand inseria unei sonde JJ pentru 4-6 sptmni sau, n cazul n care plasarea stentului eueaz, se poate practica o nefrostomie percutanat. Rupturile ureterale de grad mare (3-5) necesit tehnici chirurgicale reconstructive, cu excizia zonelor devitalizate i anastomoz terminoterminal sub protecia unei sonde JJ. n cazurile n care este lezat ureterul terminal se poate practica reimplantarea ureterului n vezica urinar. Dac ureterul este afectat pe o lungime important sau n cazul leziunilor multiple se indic autotransplantarea rinichiului n fosa iliac.
202

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE traumatismelor vezicii urinare este sczut datorit faptului c vezica este un organ relativ bine protejat de ctre oasele bazinului.
INCIDENA ETIOLOGIE

Leziunile traumatice pot apare datorit unor: - lovituri directe n regiunea hipogastric, n special atunci cnd aceasta este plin; - fracturi de bazin aproximativ 10% dintre pacienii cu fractur de bazin prezint leziuni vezicale semnificative; - plgi prin mpucare sau njunghiere; - explorri i rezecii endoscopice; - nateri dificile i prelungite, histerectomii, operaii de cezarian; - cauze idiopatice aa numitele rupturi vezicale spontane. al leziunilor vezicale prin contuzie extern const n hiperpresiunea brusc exercitat de agentul vulnerant asupra peretelui atunci cnd vezica este n repleie, aceasta fiind comprimat de peretele anterior al sacrumului. n acest tip de contuzie se produce ruptura peretelui vezical la nivelul zonei de minim rezisten peretele postero-superior (domul vezicii), adic zona acoperit de peritoneu. Astfel se explic de ce rupturile vezicale produse prin acest mecanism sunt intraperitoneale. Factorii favorizani sunt reprezentai de consumul cronic de alcool, diabet zaharat, infecii cronice sau iradierea pelvin.
MECANISMUL DE PRODUCERE

leziunile posttraumatice ale vezicii pot fi: 1. contuzia simpl n care exist o subfuziune sanguin n grosimea peretelui vezical cu sau fr lezarea mucoasei vezicale; 2. ruptura intraperitoneal cu extravazarea urinii n cavitatea peritoneal uroperitoneu; 3. ruptura extraperitoneal care determin apariia unui urohematom n spaiul subperitoneal; 4. rupturi mixt intra- i extraperitoneal; 5. perforaia are margini netede i apare ca o consecin a manevrelor endoscopice.
203

ANATOMO-PATOLOGIC

CLASIFICAREA traumatismelor vezicale dup gravitatea leziunilor:

Grad 1 2 3 4 5

Descrierea leziunii Contuzie sau hematom intramural Ruptura parial a peretelui vezical Ruptur extraperitoneal a peretelui vezical < 2cm Ruptur extraperitoneal > 2cm sau intraperitoneal < 2cm Ruptur intraperitoneal a peretelui vezical >2cm Ruptur intra- sau extraperitoneal care intereseaz i colul vezical sau orificiul ureteral

DIAGNOSTIC

1. Clinic Simptomele i semnele clinice ale pacienilor cu traumatisme vezicale pot fi reprezentate de: - Hematurie micro- sau macroscopic; - Durere abdominal; - Imposibilitate de a miciona; - Distensie abdominal; - Leziuni ale oaselor bazinului: disjuncia simfizei pubiene, diastaz sacro-iliac, fracturi ale oaselor bazinului sau ale sacrumului. Pacienii cu ruptur vezical extraperitoneal pot prezenta: - durere in etajul inferior al abdomenului i leziuni cutanate secundare traumatismului; - miciuni posibile dac uretra este intact; - mpstare hipogastric datorit coleciei perivezicale; - semne de oc traumatic sau hemoragic. Pacienii cu ruptur vezical intraperitoneal pot avea: - absena miciunilor dar i a globului vezical deoarece urina se acumuleaz n peritoneu; - n cazurile n care pacienii pot miciona urina eliminat este hematuric i n cantitate foarte mica; - semne de iritaie peritoneal dac urina e steril sau semne de peritonit atunci cnd urina e infectat.
204

2. Paraclinic Testele de laborator evideniaz hematurie, anemie i modificri metabolice i ionice datorate acumulrii de urin n peritoneu. Investigaii imagistice - Radiografia renal simpl identific eventuale fracturi ale oaselor bazinului; - Cistografia retrograd este cea mai util explorare pentru investigarea rupturilor vezicii deoarece introducerea a 350 ml de soluie cu substan de contrast permite vizualizarea (mai facil dect la UIV) a extravazrii acesteia. Prezena contrastului nafara vezicii dar n pelvis indic o ruptur extraperitoneal, n timp ce vizualizarea acestuia deasupra vezicii este semnul unei rupturi intraperitoneale. - Cistografia CT poate fi utilizat n locul cistografiei convenionale i e mai bun n cazurile n care suspectm i alte leziuni traumatice asociate. - Urografia intravenoas i ecografia nu dau indicaii precise ci doar ridic suspiciunea privind diagnosticul n acest tip de traumatisme.
TRATAMENT

Prima prioritate n tratamentul acestor pacieni este, ca i n cazul celorlalte tipuri de traumatisme, stabilizarea hemodinamic mai ales cnd sunt i alte leziuni posttraumatice asociate. n contuziile vezicale sau rupturile extraperitoneale drenajul vezicii timp 8-21 de zile sub protecie de antiseptice urinare este suficient. n rupturile vezicale intraperitoneale este necesar intervenia chirurgical pentru drenajul urinii din cavitatea peritoneal i refacerea peretelui vezical. Sonda vezical va fi meninut postoperator timp de 7-8 zile. TRAUMATISMELE URETREI LA BRBAT Din punct de vedere chirurgical, uretra la brbat prezint dou segmente: posterior i anterior. Uretra posterioar este format, la rndul ei, din uretra prostatic i membranoas n timp ce uretra anterioar are dou segmente: unul fix perineal i unul mobil penian. Mecanismele de producere ale traumatismelor uretrei posterioare sunt diferite de cele ale uretrei anterioare.
205

Traumatismele uretrei posterioare la brbat

ETIOPATOGENIE

Traumatismele uretrei posterioare survin, de obicei, prin mecanism indirect n urma unor accidente de automobil sau a unor cderi de la nlime ce au ca rezultat fracturi ale arcului anterior al bazinului. n urma acestora se produce forfecarea uretrei membranoase ntre foiele aponevrozei perineale mijlocii. Rupturile uretrei posterioare pot fi produse, mai rar, i prin mecanism direct n cazul cderii n ezut pe un corp ascuit sau prin mecanism iatrogen n cazul unor manevre urologice brutale. Din punct de vedere ANATOMO-PATOLOGIC rupturile uretrei pot fi: - pariale sau totale dac ne referim la grosimea peretelui uretral; - incomplete sau complete atunci cnd ne referim la circumferina uretrei. n rupturile complete apare de obicei un decalaj ntre cele dou capete ale uretrei deoarece captul proximal este tras n sus de ligamentele puboprostatice.
DIAGNOSTIC

1. Clinic se descrie triada clasic: - fractur de bazin - uretroragie minor deoarece uretra membranoas este slab vascularizat - retenie acut de urin datorit decalajului dintre capetele uretrei. La aceste semne clinice se poate aduga prezena unui hematom perivezical palpabil n regiunea hipogastric. Acest hematom se datoreaz fracturii de bazin i nu rupturii uretrei membranoase. La tueul rectal prostata este ascensionat. 2. Explorri imagistice - Radiografia renal simpl evideniaz fractura arcului anterior al bazinului - Uretrografia retrograd arat extravazarea substanei de contrast. n rupturile incomplete o parte din contrast ajunge n vezica urinar. - Uretrografia bipolar dac pacientul are cistostomie se poate introduce pe sond substan de contrast intravezical. n timpul efecturii
206

uretrografiei retrograde pacientului i se indic s fac efort de miciune i se preleveaz filme din profil. Aceast explorare are avantajul c permite vizualizarea att a uretrei proximale, a uretrei distale precum i a decalajului dintre cele dou segmente. posibile dup acest tip de traumatism sunt: - Infecioase abcese i flegmoane pelvine prin suprainfectarea hematomului prevezical; - Disectazia de col vezical sau incontinen urinar datorit transformrii fibroase a unui hematom pelvin neevacuat i care nglobeaz colul vezicii; - Tulburri de dianamic sexual prin lezarea filetelor nervoase. Cele mai frecvente sechele ale traumatismelor uretrale sunt stricturile uretrale care, neglijate, determin n timp retenie cronic de urin, ureterohidronefroz bilateral i, n final, insuficien renal cronic.
COMPLICAIILE TRATAMENT

Tratamentul rupturilor uretrei posterioare urmrete 3 obiective: 1. Drenajul urinii care se poate realiza prin cistostomie minima sau prin cistostomie operatorie. 2. Evacuarea hematomului perivezical este o etap important deoarece acest hematom este responsabil de cele mai multe complicaii. 3. Refacerea uretrei care se poate realiza precoce ntre a 5-a i a 7-a zi de la traumatism sau tardiv dup 3 luni, timp n care se stabilizeaz refacerea leziunilor osoase. Refacerea uretrei presupune realinierea acesteia i uretrorafie termino-terminal sau uretroplastie atunci cnd pierderea de substan este prea mare. Dup acest tip de intervenii sonda uretral este meninut timp de 21 de zile sub protecie de antibiotice sau antiseptice urinare. Pentru stricturile uretrale se indic uretrotomia optic sau uretroplastie dac strictura se reface rapid.

Traumatismele uretrei anterioare

ETIOPATOGENIE

Dac rupturile uretrei posterioare se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect, traumatismele uretrei anterioare sunt rezultatul unui mecanism direct lovitur direct sau cdere n ezut pe un corp dur, n cazul
207

uretrei perineale sau ndoirea brusc a penisului n erecie, n cazul uretrei peniene. Leziunile iatrogene pot fi produse n cursul unor cateterisme, cistoscopii sau rezecii endoscopice. Din punct de vedere ANATOMO-PATOLOGIC rupturile uretrei anterioare sunt cel mai adesea pariale i incomplete, deoarece uretra anterioar este protejat pe toat lungimea sa de ctre corpul spongios.
DIAGNOSTIC

1. Clinic n traumatismele uretrei anterioare pot fi prezente: - Uretroragia abundent datorit interesrii pariale i a corpului spongios; - Tulburri de miciune miciuni dureroase, disurie sau, rar, retenie de urin; - Hematom i echimoz perineal sau penian. 2. Imagistic uretrografia retrograd demonstreaz extravazarea substanei de contrast sau modificri de calibru ale uretrei.
COMPLICAIILE

descrise sunt: Infecioase abcese i flegmoane periuretrale Stricturile uretrale.

TRATAMENT

Pentru contuziile simple, cu uretroragie minim i fr tulburri de miciune nu se indic nici un tratament. Dac uretroragia este important se recomand cateterism cu sond Foley pentru a opri sngerarea. Sonda este meninut pe loc cteva zile sub protecie de antiseptice urinare. Vindecarea regiunii lezate poate determina apariia unei stricturi uretrale ce se trateaz prin uretrotomie optic.

Traumatismele organelor genitale externe la brbat

Acest tip de traumatisme este mai frecvent la brbaii tineri (20-40 de ani). Se produc prin accidente de motociclet, n cursul unor jocuri sportive sau prin agresiuni.
MECANISMUL DE PRODUCERE poate

fi prin:

1. -

n traumatismele nchise: lovitur direct;

208

- cdere pe un corp dur; - strivire. 2. n traumatismele deschise: plgi prin mpungere, explozii sau n scop criminal. Din punct de vedere ANATOMO-PATOLOGIC traumatismele organelor genitale externe se clasific n: - contuzii ale burselor, testiculului, epididimului i cordonului spermatic sau ale penisului; - plgi cnd exist o soluie de continuitate cu mediul extern. DIAGNOSTICUL se stabilete clinic pe baza istoricului de traumatism, a simptomelor i a examenului clinic amnunit. Pacientul poate prezenta: - durere local violent cu stare lipotimic; - dureri abdominale, greuri i vrsturi; - prezena unui hematom scrotal (hematocel) sau penian; - reacie lichidian n vaginal; - aspect de penis n saxofon, ncurbat spre partea sntoas; - plgi cutanate cu exteriorizarea testiculelor prin plag. Examenul clinic trebuie s urmreasc integritatea testiculelor, a epididimului i a albugineei testiculare sau a corpilor cavernoi. Paraclinic ecografia este cea mai util explorare pentru evaluarea hematoamelor intrascrotale i a integritii albugineei. este medical n contuziile simple, fr hematocel, i const n repaos, pung cu ghea local i antibioterapie profilactic. Tratamentul chirurgical este indicat ori de cte ori este prezent un hematocel i const n evacuarea acestuia sau in cazurile n care este afectat integritatea albugineei testiculare sau a corpilor cavernoi pentru sutura acesteia. Plgile produse la nivelul organelor genitale externe trebuie suturate imediat, indiferent dup cte ore de la traumatism se prezint pacientul respectiv.
TRATAMENTUL

DE REINUT: - Mecanismul de producere al contuziilor renale poate fi direct sau indirect. - Semnele clinice generale n contuziile renale sunt dominate de starea
209

de oc traumatic i/sau hemoragic. - Semne clinice locale n traumatismele renale sunt reprezentate de durerea lombar, hematuria macroscopic, mpstarea i bombarea regiunii lombare, contractura musculaturii lombare, echimoz, escoriaii sau plag n regiunea lombar. - Cele mai utile explorri imagistice n traumatismele renale sunt ecografia, n cazul pacienilor n stare de oc i tomografia computerizat pentru pacienii stabili hemodinamic. - Modalitile terapeutice n traumatismele renale sunt dependente de forma clinic i starea pacientului la internare i const n: tratament conservator, evacuarea coleciei perirenale, nefrorafie, nefrectomie parial sau nefrectomie total. - Cel mai frecvent traumatismele ureterale sunt produse iatrogen, n cursul diverselor tipuri de intervenii putndu-se produce: ligatura, seciunea, strivirea sau smulgerea ureterului. - Leziunile ureterale iatrogene pot fi recunoscute intraoperator iar n caz contrar se pot manifesta prin: durere lombar postoperatorie, anurie (n cazul ligaturii ambelor uretere), scurgerea de urin prin tubul de dren sau prin plaga operatorie, semne de iritaie peritoneal (colecie de urin retro - sau intraperitoneal). - Modalitile de refacere ale ureterului sunt dependente de localizarea, tipul i mrimea leziunilor, fiind necesare, dup caz, inseria unei sonde JJ, nefrostomie percutanat, ureteroplastie, reimplantarea ureterului n vezica urinar sau autotransplantarea rinichiului n fosa iliac. - Mecanismul de producere al leziunilor vezicale prin contuzie extern const n hiperpresiunea brusc exercitat de agentul vulnerant asupra peretelui atunci cnd vezica este n repleie, aceasta fiind comprimat de peretele anterior al sacrumului. - Cistografia retrograd este cea mai util explorare pentru investigarea rupturilor vezicii urinare. - Traumatismele uretrei posterioare survin, de obicei, prin mecanism indirect iar cele ale uretrei anterioare sunt rezultatul unui mecanism direct. - Simptomatologia rupturilor uretrei posterioare este reprezentat de triada clasic: fractur de bazin, uretroragie i retenie acut de urin.
210

- Tratamentul rupturilor uretrale urmrete 3 obiective: drenajul urinii, evacuarea hematomului i refacerea uretrei. - Plgile produse la nivelul organelor genitale externe trebuie suturate imediat, indiferent dup cte ore de la traumatism se prezint pacientul respectiv.

NTREBRI 1. n excepia: a. b. c. d. e. contuzia renal benign pot apare urmtoarele semne clinice cu echimoz lombar hematuria durere lombar stare de oc contractura musculaturii lombare

2. Cea mai util explorare imagistic n contuziile vezicale este: a. radiografia renal simpl b. cistografia retrograde c. tomografia computerizat d. urografia intravenoas e. ecografia

211

INSUFICIENA RENAL ACUT (IRA)

DR CTLIN PRICOP

DEFINIIE:

IRA reprezint alterarea brutal a capacitii de excreie a rinichiului (rinichilor) ceea ce duce la retenie azotat i diferite dezechilibre hidroelectrolitice. Anuria este definit ca absena diurezei sau un volum al acestuia sub 100 ml pe zi.
ETIOPATOGENIE:

Odat confirmat retenia azotat trebuie s clarificm dac este o insuficien renal cronic sau acut. Pentru aceasta vom lua n considerare: o eventual investigaie anterioar ce indic o creatinin n limite normale (pledeaz pentru IRA); Msurarea ecografic a rinichilor (dimensiuni reduse cu parenchim limitat indic IRC); Prezena anemiei i a hipocalcemiei indic IRC; Nu trebuie s pierdem din vedere nici situaia, deloc rar, n care IRC cu diureza pastrat se acutizeaz devenind urgen major. Se recunosc trei grupe majore de cauze ale IRA: cauze prerenale; cauze renale i cauze postrenale, toate avnd cu tablou clinic oarecum similar, dar soluii terapeutice diferite. n IRA epurarea extrarenal de urgen se face pe baza unor criterii de gravitate att clinice (edem pulmonar acut rezistent la tratament medicamentos, encefalopatie uremic), ct mai ales biologice (K+ > 6.5, mmol/l manifest EKG, acidoz metabolic sever, uree 40 mmol/l). A. IRA de cauz prerenal este reprezentat de situaiile patologice care evolueaz cu hipovolemie i scderea consecutiv a fluxului sanguin renal. Rata filtrrii glomerulare scade datorit hipoperfuziei renale. Este rapid reversibil dup restabilirea volumului plasmatic. Hipoperfuzia renal prelungit determin ns, necroz tubular acut ischemic (NTA) care nu mai este imediat reversibil dup ndeprtarea cauzei. Cauzele: - Hipovolemie prin pierderi de fluide: pierderi gastrointestinale (vrsturi, diaree), pierderi urinare (exces de diuretice, diurez osmotic diabet zaharat, insuficien corticosuprarenal), pierderi cutanate (arsuri, transpiraii abundente, dermite acute severe), hemoragii (oc hemoragic).
212

- Prin sechestrare de fluide n spaiul extravascular (scderea volumului efectiv circulant) pancreatite, peritonite, ileus, hipoalbuminemie. - Prin debit cardiac sczut: oc cardiogen (afeciuni ale miocardului, tulburri paroxistice de ritm), afeciuni extracardiace hipertensiunea pulmonar, embolia pulmonar masiv, ventilaie mecanic cu presiune pozitiv. - Creterea relativ a rezistenei n microcirculaia renal; o Vasodilataie sistemic cu vasoconstricie intrarenal sindromul hepatorenal care complic insuficiena hepatic datorat n special cirozei hepatice. o Vasoconstricie n microcirculaia renal adrenalina, noradreanlina, ciclosporina, amfotericiana B. - Hipoperfuzia glomerular prin afectarea sistemului de autoreglare inhibitorii ciclooxigenazei (antiinflamtoriile nesteroidiene), inhibitorii enzimei de conversie. B. IRA de cauz renal apare n leziuni vasculare, glomerulare, interstiiale sau tubulare ale rinichiului. Cauzele: - Necroza tubular acut o Ischemic: majoritatea cauzelor de IRA prerenal care acioneaz un timp mai ndelungat stadiu avansat a mecanismelor prerenale - determin NTA. o Toxic: Exogene antibiotice (aminoglicozide), substane de contrast, ciclosporine, ageni chimioterapici (cisplatin), solveni organici (etilenglicol); Endogene rabdomioloz (sindrom de strivire, electrocutri, degerturi extensive, mioglobinurii paroxistice), hemoliz (transfuzii de snge incompatibil, hemoglobinurii paroxistice, toxice vegetale ciuperici, veninuri erpi, pianjeni). - Glomerulonefritele i vasculitele - Nefritele interstiiale Infecioase: bacteriene (PNA, leptospiroza), virale (citomagalovirus), fungi (candidoza). Alergice: antibiotice (beta-lactamine, sulfonamide, trimetoprim, rifampicin), diuretice, captopril; Infiltrative: limfom, leucemie, sarcoidoz. - Leziuni vasculare - Necroza cortical acut; Obstrucia vaselor mari: bilateral sau unilateral pe rinichi unic funcional - obstrucia arterei
213

renale (plac de aterom, tromboz, embolism, anevrism disecant), obstrucia venei renale (tromboz, compresie); Obstrucia vaselor mici: sindrom hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, CID, toxemia gravidic, HTA malign, sclerodermia, LES.
DIAGNOSTICUL IRA:

Aflat n fata unui pacient cu insuficien renal acut trebuie s facem diferenierea dintre IRA de cauz prerenal sau renal (i care este tratat de nefrologi) de cea de cauz postrenal, obstructive, care trebuie tratat de urologi, convingndu-ne n primul rnd de absena unei cauze funcionale nainte de a lua n considerare o cauza organic. Pentru aceasta trebuie s facem un tueu rectal vaginal, s cutm existena unui glob vezical (clinic i echografic), o radiografie renal simpl i s verificm echografic dac exist ureterohidronefroz (uni sau bilateral) analiznd rapid urmtoarele elemente : - Argumente pentru etiologia prerenal: sete, vertij i hipotensiune ortostatic, tahicardia, vene jugulare colabate, turgor cutanat sczut, mucoase uscate, scderea sudoraiei axilare. - Argumente pentru etiologia renal intrinsec: persistena IRA dup restabilirea perfuziei sistemice la un bolnav cu elemente de IRA prerenal sugereaz afectarea parenchimatoas; nefrotoxicitaea este susinut de argumente anamnestice pentru evidenierea expunerii recente la toxine exogene sau endogene. - Argumente pentru etiologia postrenal: Obstrucia ureteral este sugerat de durerea colicativ din flanc iradiind ctre etajul abdominal inferior. Rinichi unic chirurgical, congenital sau funcional? Antecedente ginecologice: posibila ligatur bilateral de uretere n cursul unei histerectomii recente, neoplasm digestiv/de col uterin/prostat/vezic cunoscut?
DIAGNOSTICUL PARACLINIC IRA:

- Creterea azotemiei: Crete ureea plasmatic (N = 20-40 mg/dl); Crete creatinina plasmatic (N = 0.7- 1.3 mg/dl); de menionat c o cretere zilnic a creatininei este paralel cu creterea ureei i este proporional cu gradul reducerii filtrrii glomerulare; Crete acidul uric (proporional cu gradul alterrii funciei renale);
214

- Tulburri electrolitice: Crete K+ (N = 4 -5.5 mg/l). Este un parametru foarte important de monitorizat pentru c hiperkalemia > 6 mEq/l poate induce stop cardiac! Scderea Na+ (N = 138 - 142 mEq/l); Scade Ca+; (N= 9-11 mg %) ; Cresc fosfaii (N=3-4,5mg%). - Tulburrile echilibrului hidric: Hiperhidratare intracelulara (explic vrsaturile i tulburrile de contien). Poate s apar i hiperhidratarea extracelular, dar numai n cazurile n care se ncearc forarea diurezei. Se manifest prin HTA, edem pulmonar acut sau edem cerebral. Tulburri acido bazice: acidoz metabolic: Scderea pH sanguin (< 7.36); Scade rezerva alcalin; (N=24-28 mEq/l). INSUFICIENA RENAL ACUT DE CAUZ PRERENAL Mai este denumit i IRA funcional i este cea mai frecvent form intitulat filtrul renal, este normal i corectarea rapid a hemodinamicii duc la o restabilire complet a funciei renale. Modificrile biologice caracteristice sunt: - Absena proteinuriei, hematuriei sau leucocituriei; - Inversarea raporului Na/ K< 1; - Raportul cretinin urinar/ creatinin plasmatic > 40; - Osmolaritate urinar > 350 mOsm/ kg H2O; INSUFICIENA RENAL ACUT DE CAUZ RENAL O suspectm clinic n caz de HTA, hematuria, iar probele biologice o confirm: - Prezenta proteinuriei, hematuriei; - Raport Na/K >1; - Raport creatinin urinar/creatinin plasmatic <20; - Osmolaritate urinar < 350 mmol/kg H2O; o IRA glomerular proteinuria + hematuria se recomand o puncie biopsie renal; o IRA tubular cea mai frecvent form dintre IRA de cauz renal. Hematuria poate fi prezent ns proteinuria este rar. o IRA interstiial are un context clinic evocator (febr, alergie); o IRA vascular context vascular specific (tromboz, anevrism, embolism etc).
215

INSUFICIENA RENAL ACUT OBSTRUCTIV (DE CAUZ UROLOGIC): Este provocat de cele mai multe ori prin obstrucia aparut pe rinichi unic congenital, chirurgical sau funcional, mult mai rar prin blocarea simultan a celor dou uretere (ex. ligatura bilateral accidental a ureterelor n cursul histerectomiei, migrarea simultan de calculi ce devin total obstructivi etc). Obstacolul poate fi intrinsec (calculi, cheaguri) sau extrinsec (tumori invadante de vecinatate - col uterin, prostat, vezic sau fibroz retroperitoneal).
DIAGNOSTIC CLINIC:

- Anamneza atent despre diagnostice/ intervenii n sfera urologic, ginecologic, litiaza pielo - caliceal, intervenii chirurgicale recente, patologie neoplazic abdominal. Se noteaz ultima miciune i cantitatea aproximativ. - Pacientul declar de obicei dureri colicative lombare pe rinichiul funcional nsoite de greuri i vrsturi. Progresiv, fenomenele digestive ce nsoeau iniial colicele devin elemente predominante. - Palparea regiunii lombare n suferin poate exacerba durerea; - Vezica urinar este goal i de cele mai multe ori inseria unei sonde vezicale va duce la eliminarea ctorva mililitri de urin hematic/ tulbure. Evoluia clinic are loc n 4 faze: - Faza de toleran clinic (3-4 zile) n care pe primul plan sunt colica renal i absena diurezei, iar n plan secundar fenomenele digestive (greuri, vrsturi, distensie abdominal, constipaie). Vezica urinar este goal. Dac apare i febra este semn de gravitate maxim (se adaug factorul infecios la cel obstructiv!!!!!). - Faza uremic este dominat de semnele reteniei azotate (tulburri digestive, cu vrsturi i meteorism abdominal important) care pun pe planul doi durerile colicative. Dac nu se iau msuri urgente de dezobstrucie, fenomenelor digestive, din ce n ce mai accentuate, li se adaug tulburri respiratorii caracteristice acidozei metabolice + semne neuropsihice coma uremic. - Faza de reluare a diurezei (8-10 zile) este cea care urmeaz dezobstruciei cii urinare. Starea general se amelioreaz progresiv, diureza
216

este impresionant 3-4-5 l/zi, parametrii biochimici tind s revin la valorile normale. Pacientul necesit monitorizare atent i reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic n secia de Terapie Intensiv. - Faza de recuperare funcional dureaz ntre 3 i 12 luni, n unele cazuri. nti i revine filtrarea glomerular i apoi se recupereaz capacitate de concentrare. Pacientul cu anurie obstructiv reprezint o urgen major urologic cu att mai mult cu ct este febril (ceea ce sugereaz asocierea infeciei urinare!). De aceea el va fi dirijat de urgen la o clinic urologic unde n triaj se va efectua urgent: 1. Radiografie renal simpl (opaciti sugestive de calculi? Metastaze osoase?); 2. Echografie renal (cu descrierea acestora dimensiuni, index parenchimatos, dilataie, patologie asociat - tumori, cheag etc.); 3. Recoltarea analizelor de snge: uree, creatinin, ionogram complet, glicemie, hemoleucogram, teste de coagulare; Decizia terapeutic trebuie s fie luat rapid ( multidisciplinar: urolog + nefrolog + medic anestezist) i are n vedere drenajul urinar de urgen: - Ureteropielografie retrograd urmat dac este posibil de inseria unei sonde JJ care s depeasc obstacolul; - Nefrostomia percutanat n cazul eecului inseriei sondei JJ (calcul foarte ferm anclavat n ureter, neoplazie cu invazia regiunii trigonale); n cazul n care insuficiena renal survine la un pacient cu retenie complet de urin (adenom sau cancer prostatic) introducerea unei sonde vezicale sau cateter suprapubian, cu evacuarea n pictur lent a urinii (pentru a putea evita hemoragia vezical ex vacuo) poate fi solu ia. Dup realizarea drenajului urinar rinichii i recapt puterea de epurare i apare poliuria, etapa n care tulburrile hidroelectrolitice trebuie atent monitorizate i compensate. Normalizarea parametrilor biologici permite investigarea imagistic cu substan de contrast a pacienilor (urografic, ureteropielografie, pielografie descendent, CT) pentru a se identifica ct mai precis obstacolul i pentru a se lua decizia terapeutic adaptat realitilor (URS, ESWL, NLP pentru obstrucia litiazic). n cazul n care anuria obstructiv a aprut n contextul unei neoplazii genitale, urologice, digestive etc, primul gest va fi nefrostomia percutanat i apoi tratamentul neoplaziei (dac situaia o permite).
217

Dac anuria a survenit prin ligatura accidental intraoperatorie a ureterelor se ncearc ntr-o prim etap desfacerea ligaturilor sau, dac este prea trziu, nefrostomie percutanat i ulterior, restabilirea permeabilitii ureterale prin reimplantarea uretero-vezical sau alte intervenii cu caracter reconstructiv. DE REINUT: - Anuria este definit ca absena diurezei sau un volum al acestuia sub 100 ml pe zi. Odat confirmat retenia azotat trebuie s clarificm dac este o insuficien renal cronic sau acut. - Argumente pentru etiologia prerenal: sete, vertij i hipotensiune ortostatic, tahicardie, vene jugulare colabate, turgor cutanat sczut, mucoase uscate, scderea sudoraiei axilare. - Argumente pentru etiologia renal intrinsec: persistena IRA dup restabilirea perfuziei sistemice la un bolnav cu elemente de IRA prerenal sugereaz afectarea parenchimatoas; - Argumente pentru etiologia postrenal: Obstrucia ureteral este sugerat de durerea colicativ din flanc iradiind ctre etajul abdominal inferior. Rinichi unic chirurgical, congenital sau funcional? Antecedente ginecologice, neoplasm digestiv/de col uterin/prostat/vezic cunoscut? - Evoluia clinic a IRA de cauz urologic are loc n 4 faze: o Faza de toleran clinic (3-4 zile) n care pe primul plan sunt colica renal i absena diurezei, iar n plan secundar fenomenele digestive (greuri, vrsturi). o Faza uremic este dominat de semnele reteniei azotate (tulburri digestive, cu vrsturi i meteorism abdominal important) care pun pe planul doi durerile colicative. o Faza de reluare a diurezei (8-10 zile) este cea care urmeaz dezobstruciei cii urinare. o Faza de recuperare funcional dureaz ntre 3 i 12 luni n unele cazuri. nti i revine filtrarea glomerular i apoi se recupereaz capacitate de concentrare. - Decizia terapeutic n IRA trebuie s fie luat rapid (multidisciplinar: urolog + nefrolog + medic anestezist) i are n vedere drenajul urinar de urgen:
218

- Ureteropielografie retrograd urmat, dac este posibil, de inseria unei sonde JJ care s depeasc obstacolul; - Nefrostomia percutanat n cazul eecului inseriei sondei JJ (calcul foarte ferm anclavat n uretere, neoplazie cu invazia regiunii trigonale); NTREBRI: 1. n care situatie poate apare stop cardiac la un pacient cu IRA obstructive: a. Kaliemie < 5mEq/l; b. Magneziemie > 5 mEq/l; c. Natremie > 138 mEq/l ; d. Kaliemie > 6 mEq/l ; e. Calcemie < 11 mEq/l. 2. n care din urmtoarele situaii clinice raportul Na /K este >1: a. IRA de cauz prerenal; b. IRA de cauz renal; c. IRA de cauz postrenal; d. IRA de cauz prerenal i postrenal; e. IRA de cauz renal i postrenal.

219

INSUFICIENA RENAL CRONIC (BOALA RENAL CRONIC) DE CAUZ UROLOGIC

DR NICOLAIE SUDITU

INTRODUCERE

Insuficiena renal cronic (IRC) este o afeciune cu o inciden n progresie, datorit creterii continue a numrului de pacieni cu diabet zaharat i hipertensiune arterial, principalele cauze ale bolii. Dei, n principal, IRC aparine nefrologului, exist totui un procent de pn la 10% din cazuri ce prezint ca substrat etiologic al bolii o patologie urologic (uropatia obstructiv, litiaza renal, refluxul pielo-interstiial, etc.). Chiar dac acest procent ar prea redus, faptul c numeroase afeciuni urologice pot evolua spre insuficien renal cronic de cauz urologic (IRCU), impune necesitatea studierii sale. Un argument justificativ suplimentar const n faptul c n Frana, n 2003, 5% din pacienii dializai prezentau etiologie litiazic renal! Mai recent, cel puin dup literatura nefrologic, termenul de insuficien renal cronic a fost inlocuit cu termenul de boal renal cronic.
DEFINIIE

Insuficiena renal cronic este un sindrom caracterizat prin pierderea progresiv a tuturor funciilor renale, secundar distruciei renale bilaterale (sau unilaterale, n cazul rinichiului unic). Alterarea funcional renal are caracter permanent i este progresiv determinnd multiple tulburri biochimice i electrolitice. Diagnosticul pozitiv de IRC poate fi confirmat atunci cnd exist o valoare persistent (cel puin trei luni) a fraciei de filtrare glomerular (GFR) < 90ml/min/1.73m2 sau chiar i n condiiile unei GFR normale sau crescute (>90ml/min/1,73m2) dar cu evidena unor leziuni morfologice renale sau a unor alterri biochimice sanguine sau urinare. Insuficiena renal cronic de cauz urologic reprezint un segment n cadrul general al disfunciei renale i anume acela care are drept elemente etiopatogenice numai patologie urologic. Caracteristica fiziopatologic a IRCU este reprezentat de staza urinar (secundar obstructiei urinare, indiferent de nivelul su) i de infecia urinar asociat, factori ce o
220

difereniaz de componenta medical a IRC. Sigur c exist multiple elemente comune patogenice, clinice, paraclinice i terapeutice cu IRC nefrologic dar capitolul prezent se va adresa numai disfunciei renale de etiologie urologic.
ETIOPATOGENIE

Clasic, se admite c orice afeciune urologic ce determin staz i infecie la oricare segment al aparatului urinar constituie, potenial, o entitate determinant n producerea IRCU. Clasificarea etiologic preferat se va adresa patologiei fiecrui segment al aparatului urinar ce se poate complica evolutiv cu apariia IRCU. Cauze renale: congenitale: rinichiul polichistic, obstrucii de jonciune pieloureteral; neoplazice: tumorile renale, mielomul multiplu; infecioase: tuberculoza, pielonefrita cronic, infecia cu Echinococcus. litiaza: bazinetal, coraliform; traumatice: contuzii renale, de pedicul renal; vasculare: anevrism sau stenoz de arter renal, tromboza de ven renal. Cauze ureterale: congenitale: stenoza, ureterocel, reflux vezico-ureteral, valve ureterale, sindrom Prune-Belly; neoplazice: tumori primare, retroperitoneale, de vecintate; litiaza: bilateral sau pe rinichi unic; infecioase: tuberculoza, schistostomiaza; fibroza retroperitoneal idiopatic sau postradioterapic. Cauze vezicale i uretrale: congenitale: valve uretrale, hipo-, epispadias, fimoza; neoplazice: tumori vezicale, prostatice, uretrale; tumorale: hiperplazie benign de prostat; neurologice: vezica neurologic. Din punct de vedere patogenic sunt acceptate dou teorii ce explic IRC. Teoria nefronilor intaci susine c urina (i calitatea sa) este rezultatul unui numr redus de nefroni restani dar cu structur normal. Teoria nefronilor patologici susine c n producerea urinii acioneaz att nefroni normali (dar
221

redui numeric) ct i o serie de nefroni patologici (cu diverse afectri segmentare). Este greu de precizat care dintre teorii este mai exact dei, analiznd etiologia IRCU consider c a doua teorie ar fi mai complet. Cert este ns faptul c dupa reducerea voluntar a numrului de nefroni (de exemplu, dupa nefrectomie) se constat o hipertrofie i hiperplazie celular a nefronilor restani cu pn la 50%. Aceasta evoluie este ns dependent de existena unui nefron normal morfo-funcional iniial. O situaie similar se ntlnete n patologiile distructive renale unilaterale dezvoltate n copilrie, adolescen sau la adultul tnr, cnd ntlnim hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral.
CLASIFICAREA INSUFICIENEI RENALE CRONICE

Necesitatea unei stadializri ct mai complete s-a impus datorit faptului c exist msuri specifice terapeutice pentru fiecare stadiu al bolii. De-a lungul timpului au existat mai multe clasificri ale IRC, cu trei sau patru grade, dar n momentul de fa este acceptat stadierea n cinci grade. Elementele eseniale luate n calcul pentru realizarea acestei stadieri (dup National Kidney Foundation) au fost: aspectul morfologic renal (determinat imagistic) i aspectul funcional renal (determinat prin nivelul fraciei de filtrare glomerulare, GFR). Stadiul 1 leziuni renale evidentiate dar cu GFR normal sau crescut, >90ml/min/1,73m2 (IRC integral compensata); Stadiul 2 reducere uoara a GFR, 60-89ml/min/1,73m2 (IRC uoar); Stadiul 3 reducere moderat a GFR,30-59ml/min/1,73m2 (IRC moderat); Stadiul 4 reducere sever a GFR, 15-29ml/min/1,73m2 (IRC sever); Stadiul 5 IRC terminal, cu GFR < 15ml/min/1,73m2 sau pacient n dializ (IRC - stadiul uremic). Leziunile renale evideniate din clasificare se refer la prezena persistent a microalbuminuriei, a proteinurii, a leziunilor renale evideniate imagistic sau a unui examen anatomo-patologic de glomerulonefrit obinut prin puncie biopsie renal.
SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic al IRCU este dominat de simptomele urologice specifice fiecrei afeciuni n parte i abia n plan secundar vom ntlni semne specifice
222

de insuficien renal. Astfel nct vom mpri tabloul clinic, din punct de vedere didactic, n dou pri distincte (simptome urinare i simptome de IRC) chiar dac de cele mai multe ori acestea se ntreptrund. Simptome urinare: dureri lombare (n cazul tumorilor, litiazei reno-ureterale, infeciilor renale specifice si nespecifice, malformaiilor renale, etc.); fenomene de tip obstructiv subvezical: disurie, polachiurie, jet urinar slab proiectat (n cazul tumorilor prostatice, leziunilor uretrale congenitale sau dobndite); retenia cronic incomplet de urin cu distensie sau retenia cronic complet (stadiul final al obstruciei subvezicale); hematuria macroscopic (n cazul neoplaziile renale, uroteliale, prostatice); piuria (n cazul infeciilor primare sau secundare stazei urinare); febra sau subfebrilitate prelungit (n cazul infeciilor nalte, a recidivelor infecioase sau n leziunile bacilare); Simptome specifice IRC Pacienii cu IRC n stadiile 1-3 sunt, n general, asimptomatici. Abia la pacienii n stadiile 4-5 constatm apariia unei simptomatologii specifice : cutanate: tegument uscat, cu descuamri, culoare palid, prurit; digestive: greuri, vrsturi, inapeent, constipaie; neuropsihice: pacieni necooperani, somnolen, insomnii, cefalee, astenie, pierderea memoriei, greeli de raionament, crampe i fasciculaii musculare; cardiovasculare: edeme periferice, edem pulmonar, hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac congestiv. Diureza este conservat sau poliuric, prin scderea puterii de concentrare tubular, dar poate fi ntlnit i oliguria, n cazul episoadelor acute infecioase. Infecia urinar se ntlnete constant iar n momentul puseelor acute determin accentuarea semnelor clinice de uremie i oligurie. De menionat faptul c, fiecare episod infecios va realiza o distrucie suplimentar corticomedular renal cu reducerea numrului de nefroni funcionali i ulterior accentuarea hiperazotemiei.
223

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Se bazeaz pe investigaii de laborator ce pun in eviden insuficiena renal (i stadiul acesteia) precum i pe investigaii imagistice ce relev afeciunea urologic determinant a insuficienei renale cronice. Investigaiile de laborator vor evidenia modificarea constantelor hematologice, biochimice i urinare secundar alterrii funciilor de excretie, homeostazice, de reglare a tensiunii arteriale i funciei endocrine a rinichiului: anemia: datorit deficitului de eritropoietin (secundar deficitului de nefroni); sindrom de retenie azotat: clearance de creatinin (sau GFR) sczut, ureea, creatinina si acidul uric sanguin crescute (scade excreia tubular); acidoza metabolic: bicarbonaii scad prin scderea absorbiei lor tubulare i prin scderea excreiei de aciditate titrabil; dezechilibre electrolitice: rare, n anumite condiii, reprezentate de hiperkaliemie si hipernatremie; hipocalcemie: scade sinteza de 1,25 hidroxivitamina D3 (metabolitul activ al vitaminei D). Investigaiile imagistice. Deoarece multiple investigaii radiologice impun utilizarea substanelor de contrast, cu potenial nefrotoxic cert, indicatia utilizrii acestor metode trebuie riguros analizat i mai ales practicat. De altfel, pentru pacienii cu valori ale creatininei serice mai mari de 2mg/dl se contraindic, n principiu, metodele imagistice ce folosesc substanele de contrast (nefrologii consider c se pot executa aceste investigaii dar cu obligativitatea instituirii msurilor de prevenie a nefropatiei de contrast). Ecografia este metoda de elecie n cazul pacienilor cu IRC. Evideniaz mrimea i forma rinichilor, procese tumorale urologice, malformaii, litiaza reno-ureteral. Permite precizarea diagnosticului dar n acelai timp poate fi utilizat i ca metod de evaluare n dinamic a evolutivitii leziunilor renale. Folosirea efectului Doppler aduce elemente suplimentare diagnostice. Radiografia renal simpl, n condiiile unei bune pregtiri prealabile a tubului digestiv, este valoroas pentru diagnosticul litiazei reno-ureterale. Urografia intravenoas este o metod foarte bun de diagnostic pentru toate afeciunile urologice ce pot determina IRCU. Este ns limitat de valoarea creatininei sanguine, ce trebuie s fie inferioar a 2mg/dl.
224

Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt metode diagnostice foarte bune, dar sunt limitate de utilizarea substanelor de contrast. Pe nativ, deci n absena contrastului, valoarea diagnostic este mai redus, funcie de patologia n sine (de exemplu, litiaza reno-ureteral sau hidronefroza se evideniaza bine n absena contrastului). Investigaii endoscopice. Uretro-cistoscopia permite diagnosticul (mai invaziv) al patologiei urologice joase.
TRATAMENT

Datorit faptului c suntem n faa a doua entitai patologice diferite, prima, afeciunea urologic iar a doua, insuficiena renal cronic, msurile terapeutice se vor adresa ambelor afeciuni, cu meniunea c fa de IRC nefrologic tratamentul urologic poate ameliora sau mcar limita evoluia IRCU. Astfel, tratamentul se va adresa mai multor obiective i va consta n msuri igieno-dietetice, tratament specific IRC, antibioterapie, tratament chirurgical i de supleere renal cronic. Regim igieno-dietetic. Reprezint o serie de msuri de ordin general cu rolul de a asigura un regim de cruare a funciilor rinichiului. Aportul de lichide: optim se recomand un consum zilnic de lichide egal cu diureza plus 500ml. n caz de pierderi suplimentare de lichide (febr, transpiraii, vrsturi, diaree) aportul lichidian trebuie crescut. Regimul alimentar: clasic se admite c trebuie s fie hipoproteic i hipercaloric, deci s se bazeze n principal pe carbohidrai i lipide. Astfel, consumul zilnic de proteine trebuie s se situeze ntre 25-40gr/zi pentru a nu se agrava balana azotat. Acest principiu clasic este controversat n prezent, existnd mai multe studii ce nu evideniaz un beneficiu semnificativ al acestei diete pe termen lung. Totui, toi autorii sunt de acord c n cazul aplicrii unui regim hipoproteic, aceti pacieni s fie atent monitorizai pentru a nu se ajunge la malnutriie. Aportul de sodiu: poate fi normal sau obligator redus n cazul HTA, edemelor periferice. Tratament specific al IRC. Se adreseaz corectrii dezechilibrelor hematologice, electrolitice i endocrinologice. Toate aceste terapii se ncadreaz n cadrul msurilor de nefroprotecie dar i de corectare a disfuncionalitilor multiviscerale induse de IRC:
225

corectarea HTA: regim srac n sare, diurez crescut, administrare de inhibitori de enzim de conversie (captopril, enalapril, ramipril, etc.), antagoniti de receptori de angiotensin 2 (valsartan, olmesartan, losartan, etc.); corectare anemiei: administrarea de eritropoetin subcutanat, eventual corectarea carenelor de acid folic i fier; corectarea acidozei metabolice: administrarea de bicarbonat de sodiu (cu atenie la suprancrcarea volemic datorat sodiului); corectarea bilanului fosfocalcic: suplimente de calciu (n caz de hipocalcemie), regim srac n fosfai (carne, pete, lactate) sau administrare de chelatori de fosfai (carbonat de calciu), administrare de 1,25 hidroxivitamina D3 ; corectarea hiperkaliemiei: prin regim restrictiv n K+ i prin aport de rini schimbtoare de ioni; Antibioterapia. Are drept scop principal nlturarea infeciei urinare, asociat frecvent stazei urinare care favorizeaz i ntreine procesul infecios. n acest context, merit de subliniat c este absolut necesar s fie nlturat orice element de staz urinar (sau orice corp strin) pentru a avea sperana unei sterilizri urinare (altfel, orice tratament, corect aplicat, va fi ineficient). Administrarea corect a oricrui antibiotic presupune ns respectarea riguroas a unor anumite principii : s nu fie nefrotoxic; s nu se elimine prin filtrare glomerular; s poat fi administrat o perioad prelungit (fr a determina sau accentua tulburrile gastrointestinale); s fie administrat conform cu antibiograma (pe ct posibil); controlul biochimic periodic al funciei renale pe ntreaga durat a tratamentului. Chiar dac mai mult de jumtate din antibioticele utilizate n prezent sunt nefrotoxice, opinia actual a infecionitilor este c nu exist un antibiotic cu contraindicaie absolut n IRC i se poate utiliza orice medica ie, dar cu ajustarea dozei, pe o perioad limitat i sub controlul funciei renale. Totui nefrologii recomand c trebuie evitate amfotericina B, bacitracina, neomicina i cu mare pruden pot fi utilizate aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina, gentamicina). Antibioticele ce se pot utiliza n IRC ca prima linie
226

sunt reprezentate de penicilinele de sintez i cefalosporinele, iar pe plan secundar, mare parte din macrolide (eritromicina) i teracicline (tetraciclina, doxiciclina). Chiar dac indicaia macrolidelor i tetraciclinelor n afeciuni ale aparatului urinar ar prea greit (aceste antibiotice se elimin inactive n urin) trebuie s nu neglijm faptul c aceti pacieni, imunosupresai, pot prezenta infecii i la nivelul altor aparate (ORL, respirator, digestiv, etc) situatie n care se impune utilizarea acestor clase de antibiotice. Tratamentul chirurgical. Este absolut esenial, n stoparea progresiei bolii sau chiar n ameliorarea funciei renale, i const n nlturarea obstacolului urinar (suprimarea stazei) i asigurarea unui drenaj fiziologic. Din nefericire, nu este ns ntotdeauna posibil, pentru c atunci cnd distrucia renal este complet, practic nu mai ai ce s recuperezi din parenchimul renal. Indicaiile operatorii la pacienii cu IRCU au crescut mult n ultimii ani datorit perfecionrii terapiei intensive i a utilizrii tehnicilor de epuraie extrarenal. Tactica chirurgical n cazul IRCU este dependent de gradul disfunciei renale i de prezena complicaiilor. Dac starea pacientului este influenat se practic iniial o derivaie urinar temporar (cateterism uretral, inserie sond ureteral JJ, nefrostomie percutanat) i ulterior, dup ameliorarea sindromului uremic, se practic intervenia urologic necesar. Tratamentul chirurgical propriu-zis se va adresa afeciunii urologice ce a determinat IRCU i va fi specific n funcie de patologie: uretrotomie intern optic (UIO) n stricturile uretrale; electrorezecie transuretral de prostat (TUR-P) n tumorile prostatice; ureteroscopia (URS) sau ureterolitotomie n litiaza ureteral; nefrolitotomia percutanat (NLP) n litiaza pielocaliceal; s.a. Chiar n cazul unei evoluii favorabile postoperator, un pacient cu IRCU va rmne un pacient cu IRCU, chiar dac funcia renal se amelioreaz. Acest aspect va impune o dispensarizare clinic, biochimic i imagistic periodic, pe ntreaga durat a vieii unui asemenea pacient. Tratamentul de supleere renal cronic. Const n metodele de epurare extrarenal (hemodializa, hemofiltrarea i dializa peritoneala) i transplantul renal. Toate aceste proceduri sunt indicate la pacientul cu IRCU stadiu terminal (boal renal cronic stadiul 5).
227

Epurarea extrarenal (EER) este definit ca tehnica prin care se reuete ndeprtarea substanelor toxice din sngele uremic i corectarea tulburrilor echilibrului acidobazic i hidroelectrolitic. Toate metodele cunoscute de EER sunt eficiente, fiecare prezint o serie de avantaje i dezavantaje, dar datorit costului ridicat al hemofiltrrii aceasta este rezervat ca indicaie numai unor cazuri speciale (la pacienii n pre- sau postoperator imediat, la care exist riscuri hemoragice). Indicaiile absolute ale instituirii metodelor de supleere renal cronic sunt : clearance de creatinin sub 10ml/min/1,73m2 sau sub 15ml/min/1,73m2 n cazul pacienilor diabetici; hipervolemia care nu poate fi controlat cu diuretice, cu particularitile: edemul pulmonar acut i HTA cu rspuns slab sau absent la medicaia specific; hiperpotasemia refractar la tratamentul medical (K+ > 6,5mEq/l); acidoza metabolic sever (bicarbonai <15mEq/l); pericardita sau pleurezia uremic; encefalopatia uremic sau neuropatia periferic progresive; prezena de semne clinice de uremie manifest : inapeten, greuri, vrsturi ce determin n final anorexie, prurit, crampe. Trebuie de menionat c se recomand ca terapia de supleere renal s fie instituit nainte de apariia semnelor clinice de uremie deoarece aceasta va determina o reducere a morbiditii i mortalitii acestor pacieni. Exist ns i o serie de contraindicaii de includere a pacienilor n programele de EER: refuzul pacientului; neoplazie n stadiul terminal; afeciuni psihice grave, ce fac colaborarea imposibil; sindrom hepato-renal sau insuficiena hepatic cu encefalopatie; hipotensiune arterial rezistent la tratamentul medical; orice patologie n stadiul terminal.
HEMODIALIZA

Const n punerea n contact a sngelui uremic cu o soluie apoas de electrolii (soluie de dializ) prin intermediul unei membrane semipermeabile, aflate extern, n dializor (rinichiul artificial). Eficiena metodei este realizat
228

de trei mecanisme: difuziunea i convecia ce realizeaz epurarea toxinelor i corecia electrolitic precum i ultrafiltrarea ce permite eliminarea excesului de ap. Difuziunea const n transferul solviilor din compartimentul cu concentraie mai mare n cel cu concentraie mai mic. Astfel, solviii pot trece la nivelul membranei dializorului, n funcie de direcia gradientului de concentrare, din sngele pacientului ctre soluia de dializ (ureea, creatinina) sau dinspre soluia de dializ ctre sngele pacientului (bicarbonaii). Este procesul cel mai important. Convecia este mecanismul prin care solviii traverseaz membrana dializorului n cadrul procesului de transport al apei (ultrafiltrarea). Ultrafiltrarea se realizeaz prin diferena gradientului de presiune folosindu-se anumite presiuni, hidrostatice i osmotice. Hemodializa necesit ns un acces vascular care s permit o presiune sanguin crescut (>200ml/min) n circuitul extracorporeal. Abordul vascular poate fi temporar (cateter venos central) sau permanent (fistul arteriovenoas). Avantajul hemodializei const n durata scurt a procedurii (4-5 ore) i n general de 2-3 ori pe sptmn, putndu-se realiza chiar i la domiciliu (autodializa) permind astfel o integrare social relativ normal. ns, n general, hemodializa se realizeaz ntr-un centru specializat, mai ales cnd se suspicioneaz poteniale complicaii.
DIALIZA PERITONEAL

Este metoda care folosete peritoneul ca membran de schimb ntre sngele din capilarele interstiiului peritoneal al pacientului i soluia de dializ introdus n cavitatea peritoneal. Corecia dezechilibrelor umorale se realizeaz prin difuziune, ultrafiltrare i selectie transmembranar. Metoda necesit implantarea, prin abord chirurgical deschis sau laparoscopic, a unor catetere peritoneale speciale ce s permit schimburile lichidului de dializ. Indicaiile absolute ale dializei peritoneale sunt: prezervarea reelei venoase, imposibilitatea accesului vascular; tolerana hemodinamic mai bun dect hemodializa; intenia de a mai menine o funcie renal rezidual a pacientului;
229

distana mare pn la centrul de hemodializ; probleme hematologice transfuzionale ce contraindic hemodializa. Contraindicaiile principale ale dializei peritoneale sunt: intervenii chirurgicale intraperitoneale n antecedente, cu proces aderenial secundar (se reduce suprafaa de contact cu soluia de dializ); afeciuni inflamatorii intestinale cronice (transfer lichidian i electrolitic defectuos); diverticulita intestinal (mai ales sigmoidian) - se poate dezvolta peritonit; insuficiena respiratorie cronic (este accentuat n dializa peritoneal); hipoalbuminemie (se accentueaz prin dializa peritoneal); obezitate (are eficien mai redus); coeficient de inteligen redus (pacientul va coopera deficitar); condiii neigienice de locuit (risc de infecii). Dializa peritoneal se realizeaz numai n condiii de ambulatoriu, manual sau automatizat cu ajutorul unui aparat, n regim intermitent sau continuu.
TRANSPLANTUL RENAL

Reprezint tratamentul de elecie al pacientului cu boal renal cronic n stadiul terminal. Aceasta deoarece transplantul renal prezint mai multe avantaje fa de dializ : perioad de supravieuire mai mare, integrare socioprofesional complet i cost mai redus, pe termen lung. Complexul proces al transplantului renal presupune evaluarea clinic, hematologic, biochimic, imunologic i imagistic att a donatorului ct i a recipientului de gref renal. Rinichiul de transplantat provine fie de la un donator n via (n general, o rud apropiat a primitorului) fie de la un donator n moarte cerebral. Evoluia pacienilor ce primesc un rinichi de la un donator n via, nrudit, este mult mai bun deoarece selecia perechii donator-recipient, pregtirea preoperatorie i timpul de ischemie cald a rinichiului se realizeaz n condiii mult mai bune. Pentru a preconiza o evoluie ct mai bun a transplantului este important de cunoscut care sunt contraindicaiile, att la recoltarea ct i la grefarea renal.
230

Contraindicaiile absolute ale donrii renale sunt: clearance de creatinina < 60ml/min/1,73m2; patologie renal (istoric familial de boala polichistic sau cancer renal, proteinuria, microhematuria, nefrocalcinoz, litiaza renal, anomalii renale); incompatibilitate n sistem ABO; cross-match pozitiv; patologie consumptiv: diabet zaharat, HTA sever, afeciuni coronariene, infecie HIV sau cu virus hepatic B,C,D, neoplazii, psihoze necontrolate, tulburri de coagulare. Contraindicaiile absolute ale grefrii renale, datorate recipientului, sunt: sperana de via sub un an; neoplasme recente (sub 5 ani de la tratament) sau netratabile; infecii acute sau cronice netratabile (mai ales infecia HIV sau SIDA); probleme psihosociale: psihopatii severe necontrolate, toxicomania, non-compliana, etc; incompatibilitate n sistem ABO; cross-match donator-primitor pozitiv. Evaluarea compatibilitii donator-primitor se realizeaz prin analiza sistemului ABO i Rhesus, a compatibilitii limfocitelor T i B precum i a sistemului HLA (antigene leucocitare umane A, B, DR i DQ). Potenialul primitor de gref renal trebuie s nu prezinte contraindicaii cardiovasculare pentru intervenia chirurgical i s aib un status morfofuncional normal al vaselor iliace i a vezicii urinare. Chiar dac clasic se admite c metodele de supleere renal se indic de la o valoare a GFR sub 10(15)ml/min/1,73m2, momentul optim de realizare a transplantului este nainte de instituirea metodelor de epurare extrarenal, atunci cnd rata de filtrare glomerular (GFR) este 20ml/min/1,73m2 (stadiul preemtiv). Statisticile dovedesc o supravieuire mult mai bun a acestei categorii de pacieni. Transplantul renal se realizeaz n general extraperitoneal, n fosa iliac dreapt a primitorului. Anastomoza pediculului renal se face cu artera iliac
231

intern (hipogastric) i cu vena iliac extern. Implantarea ureterului n vezica urinar se realizeaz printr-un procedeu antireflux, sub protecia unui stent ureteral autostatic. Imunosupresia postoperatorie este obligatorie i esenial pentru a preveni rejetul grefei. Se realizeaz n doua faze distincte: iniial faza de inducie i ulterior cea de ntreinere. Tratamentul standard iniial const n asociere de inhibitori de calcineurin (ciclosporin sau tacrolimus) cu inhibitori de sintez purinic (micofenolat) i cu corticosteroizi (prednisolon sau metilprednisolon). Ulterior aceast asociere va suferi modificari n funcie de riscul imunologic, specificul recipientului i factorii socio-economici (ciclosporina este mai ieftin). Complicaiile transplantului renal se refer n primul rnd la rejetul grefei renale: hiperacut (n primele ore), acut (n primele zile) sau cronic (n luni sau ani de la intervenie).

DE REINUT: - IRC este o afeciune cu caracter permanent i progresiv; - IRCU este secundar unei patologii urologice neglijate sau progresive, dar tratamentul chirurgical permite stabilizarea sau chiar ameliorarea disfunciei renale. - Diagnosticul pozitiv de IRCU se bazeaz pe fracia de filtrare glomerular (GFR) care trebuie sa fie sub 90ml/min/1,73m2; - Diagnosticul imagistic al IRCU s se realizeze, pe ct posibil, fr utilizarea substanelor de contrast. - Tratamentele de supleere renal sunt indicate n stadiul terminal al IRCU, atunci cnd GFR < 10(15)ml/min/1,73m2; - Transplantul renal reprezint cea mai bun opiune terapeutic pentru pacientul cu boal renal terminal. - Contraindicaiile absolute ale grefrii renale, datorate recipientului, sunt : sperana de via sub un an; neoplasme recente (sub 5 ani din momentul diagnosticului) sau netratabile; infecii cronice sau netratabile (HIV); probleme psiho-sociale; incompatibilitate n sistem ABO; cross-match donator-primitor pozitiv.
232

NTREBRI : 1. Indicaie absolut de instituire a unei metode de supleere renal este: a. vrsta pacientului; b. alcaloza metabolic; c. fracia de filtrare glomerular (GFR) < 10(15)ml/min/1,73m2; d. fracia de filtrare glomerular (GFR) < 90ml/min/1,73m2; e. istoric familial de boal renal cronic. 2. Caracteristica biochimic a IRCU este : a. alcaloza metabolic; b. acidoza metabolic; c. leucocitoza; d. trombocitopenia; e. transaminaze crescute.

233

BIBLIOGRAFIE
Realizarea acestei lucrri ar fi fost imposibil dac nu am fi avut acces la urmtoarele reviste i cri: 1. Alsikafi, N. F., McAninch, J. W., Elliott, S. P. & Garcia, M. Nonoperative management outcomes of isolated urinary extravasation following renal lacerations due to external trauma. J. Urol. 176, 61. 2494-2497 (2006). Anson BJ, McVay CB: Surgical anatomy, 6th ed., Philadelphia, WB Saunders Company, 1984. Arun K. Srinivasan, Zeph Okeke & Arthur D. Smith. "Exit Strategy After Percutaneous Renal Surgery: Drainage and Hemostasis." In Smiths Textbook of Endourology, Third Edition, by Gopal H. Badlani, Glenn M. Preminger, Louis R. Kavoussi Arthur D. Smith, 330. Blackwell Publishing Ltd., 2012. Badea Gh. (sub red.) - Ecografie clinic general, 1992 Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F Tratat de ultrasonografie clinic, Vol.I, Editura Medicala Bucureti, 2004 Bahnson RB, Wolfe M, - Management of urological disorders, Saunders WB, 1994 Boja R, Nedelcu S Endopielotomia anterograd n tratamentul hidronefrozelor congenitale i ctigate, Editura Muntenia, 2003 Bouchet A, Cuilleret J : Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle, 2e ed., Simep, Paris, 1991 Brenner BM, Reltore FE, - The kydney 5th Edition, Saunders WB, 1996 Brenner, D., Elliston, C., Hall, E. & Berdon, W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am. J. Roentgenol. 176, 289-296 (2001). Brewster S, Craunston D, Noble J, Reynard J Urology A handbook for medical students, Bios Scientific Publishers, Ltd. Oxford 2001 Buchberger, W., Penz, T., Wicke, K. & Eberle, J. Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i.v.
234

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

18.

19. 20.

21.

22.

23. 24. 25.

urography, sonography and computed tomography [German]. Rofo. 158, 507-512 (1993). Bucura V, Bardan R, Murean A Urologie curs pentru studeni i rezideni, Editura Augusta 2003 Calomfirescu N, Voinescu V Tratamentul endoscopic al stricturilor uretrale, Editura Academiei Romne, 2001 Campbell Walsh Urology tenth edition 2012 Cass, A. S. & Luxenberg, M. Testicular injuries. Urology 37, 528530 (1991). Coe F, Favus MJ, Pak Cyc, Parks JH, Preminger GM, - Kydney stones, Medical and surgical management, Lippincott Raven Publishers, 1996 Corriere, J. N. Jr & Sandler, C. M. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J. Trauma 26, 830-833 (1986). Davis, K. A. et al. Predictors of the need for nephrectomy after renal trauma. J. Trauma 60, 164-169 (2006). 54. de la Rosette JJ, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J, Scarpa R, et al. "The Clinical Research Offi ce of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications,and outcomes in 5803 patients." J Endourol., 2011: 25(1):117. Deck, A. J., Shaves, S., Talner, L. & Porter, J. R. Computerized tomography cystography for the diagnosis of traumatic bladder rupture. J. Urol. 164, 43-46 (2000). Dindo D, Demartines N, Clavien PA. "Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey." Ann Surg, 2004: 240(2):20513. Dixon, C. in Traumatic and Reconstructive Urology (ed. McAninch, J. W.) 347-355 (W. B. Saunders, Philadelphia, 1996). Dreitlein, D. A., Suner, S. & Basler, J. Genitourinary trauma. Emerg. Med. Clin. North Am. 19, 569-590 (2001). Elliott, S. P, Olweny, E. O. & McAninch, J. W. Renal 59. arterial injuries: a single center analysis of management strategies and outcomes. J. Urol. 178, 2451-2455 (2007). 60.
235

26. 27. 28. 29. 30.

31.

32. 33. 34. 35. 36.

37. 38.

39. 40.

41. 42.

European Association of Urology Guidelines 2013 edition European Association of Urology Guidelines on Urological Trauma [online], http:// www.uroweb.org/?id=218&gid=15 (2009). Fernstrm I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. "A new extraction technique." Scand J Urol, 1976: 10(3):2579. Filimon Cicerone Curs de Urologie, Litografia UMF Iai, 1988 Flancbaum, L., Morgan, A. S., Fleisher, M. & Cox, E. F. Blunt bladder trauma: manifestation of severe injury. Urology 31, 220222 (1988). Fournier, G. R. Jr, Laing, F. C. & McAninch, J. W. Scrotal ultrasonography and the management of testicular trauma. Urol. Clin. North Am. 16, 377-385 (1989). Geavlete P. Urologie, Vol I,II, Editura Copertex, 1999 Ger R, Abrahams P- Essentials of Clinical Anatomy, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1986. Gheorghiu V, Costache C, Radu DV - Curs de Urologie, Editura UMF Iai, 2004 Gluhovschi G. i col- Ecografia abdominal n urgene medico chirurgicale, Helicon, Timioara,1995 Gck A, Kemahli E, Uyetrk U, Tuygun C, Yildiz M, Metin A. "Routine flexible nephroscopy for percutaneous nephrolithotomy for renal stones with low density: a prospective, randomized study." J Urol.Volume 190, 2013: Pages 144-148. Herbert Rbben Uroonkologie Springer 2009, p371-461 Heyns, C. F. & van Vollenhoven, P. Increasing role of angiography and segmental artery embolization in the management of renal stab wounds. J. Urol. 147, 1231-1234 (1992). Hochberg, E. & Stone, N. N. Bladder rupture associated with pelvic fracture due to blunt trauma. Urology 41, 531-533 (1993). Husmann, D. A. & Morris, J. S. Attempted 47. nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the short-term and long-term sequelae. J. Urol. 143, 682-684 (1990). Iliescu L Urodinamica, Editura Arc 2000, Bucureti 2003 J.D. Denstedt, A. Fuller. "Prone Percutaneous Access." In Surgical
236

43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

56. 57.

Management of Urolithiasis, by Margaret S. Pearle Stephen Y. Nakada, 2. New York: Springer Science Business Media, 2013. Joffre F, Jardin M - Lurographie intraveineuse, Encyclopedie medico-chirurgicale, 1992 Jordan, G. H. in Traumatic and Reconstructive Urology (ed. McAninch, J. W.) 393-409 (W. B. Saunders, Philadelphia, 1996). Kalble T, Alcaraz A, Budde K, s.a. European Association of Urology Guidelines, 2013 edition. Karila L Le Book des ECN, Editura medical Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2011; Koraitim, M. M. The lessons of 145 post-traumatic posterior urethral strictures treated in 17 years. J. Urol. 153, 63-66 (1995). Larsen WJ: Human Embryology, New York, Churchill Livingstone, 1993. Lebech, A. & Strange-Vognsen H. H. Hypertension following blunt kidney injury [Danish]. Ugeskr. Laeger 152, 994-997 (1990). Leppniemi, A. et al. MRI and CT in blunt renal 42. trauma: an update. Semin. Ultrasound CT MR 18, 129-135 (1997). Lim, P H. & Chng, H. C. Initial management of acute urethral injuries. Br. J. Urol. 64, 165-168 (1989). Lis, L. E. & Cohen, A. J. CT cystography in the evaluation of bladder trauma. J. Comput. Assist. Tomogr. 14, 386-389 (1990). Masselot J. - Uretero-pyelographie retrograde et pielographie retrograde, Encyclopedie medico-chirurgicale, 1992 Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ, Dyer RB, Streem. "Computerized tomography guided." J Urol, 2003: 170(1):457. Matlaga, Michelle Jo Semins and Brian R. "Post-percutaneous Nephrolithotomy Drainage." In Surgical Management of Urolithiasis: Percutaneous, Shockwave and Ureteroscopy, by S.Y. Nakada and M.S. Pearle, 47. New York: Springer Science+Business Media, 2013. McAninch, J. W. Traumatic injuries to the urethra. J. Trauma 21, 291-297 (1981). McConnell, J. D., Wilkerson, M. D. & Peters, P. C. Rupture of the bladder. Urol. Clin. North Am. 9, 293-296 (1982).
237

58. 59.

60.

61.

62. 63. 64. 65. 66. 67.

68. 69. 70. 71. 72.

McGinty, D. M. & Mendez, R. Traumatic ureteral injuries with delayed recognition. Urology 10, 115-117 (1977). Medina, D., Lavery, R., Ross, S. E. & Livingston, D. H. Ureteral trauma: preoperative studies neither predict injury nor prevent missed injuries. J. Am. Coll. Surg. 186, 641-644 (1998). Meng, M. V., Brandes, S. B. & McAninch, J. W. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J. Urol. 17, 71-77 (1999). Micallef, M., Ahmad, I., Ramesh, N., Hurley, M. & McInerney, D. Ultrasound features of blunt testicular injury. Injury 32, 23-26 (2001). Miclea F, Boiborean P, Claici D Echipament endourologic n Bazele chirurgiei endourologice, sub redacia D.Nicolescu, 1997 Mischianu D Urologie Note de curs pentru studeni, Bucureti 2000 Monga, M. & Hellstrom, W. J. Testicular trauma. Adolesc. Med. 7, 141-148 (1996). Moore KL: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 4th ed., Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1988. Nicolescu D. Urologie, Editura Didactic i Pedagogic, 1990 Oscar Schatloff, Amir Cooper & Yoram I. Siegel. "Section 2 Percutaneous Renal Surgery: Stone Removal." In Smiths Textbook of Endourology, by Gopal H. Badlani, Glenn M. Preminger, Louis R. Kavoussi Arthur D. Smith, 254. Blackwell Publishing Ltd. Published, 2012 Peru S Infeciile urinare, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 1999 Pricop C Litiaza reno-ureteral la sfrit de mileniu, Editura Dosoftei, 2000 Pricop C, Negru D Hiperplazia benign de prostat Ghidul pacientului i al medicului de familie, Editura Terra Nostra, 2002 Pricop C Litiaza renal Ghidul pacientului i al medicului de familie, Editura Pim, 2003 Pricop C, Mischianu D, Bucura V Tumorile vezicale superficiale, Editura Tehnopres, 2005
238

73. 74. 75. 76. 77. 78. 79.

80. 81. 82. 83. 84.

85.

86.

87. 88.

Pricop.C, Mischianu D Urologie, Editura Pim, 2005 Pricop C, Costache Cristian, Mischianu D Ghidul stagiului de Urologie, edtia a II a, Ed. Pim, 2011 Pricop C, Mischianu D, s.a. ABC in urology, Editura PIM, 2012; Pricop C., Mischianu D., Stefanescu R., Pupca Gh. Les bases de lUrologie clinique, Editura Pim, 2012 Proca E Tratat de patologie chirugical, VolI-II, Editura Medical, 1984 Proca E, Iliescu L. Urologie curs universitar, Ed. Universitii Titu Maiorescu, 2004 Ramchandani, P. "Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Nephrostomy." J Vasc Interv Radiol., 2001: 12:12471251. Romanes GJ: Cunninghams textbook of anatomy, 12ed, Oxford University Press, Oxford, 1991 Rosse C, Gaddum-Rosse P : Hollinsheads textbook of anatomy, 5th ed., Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997 Sadler TW: Langmans Medical Embryology, 6th ed., Baltimore, Williams & Wilkins, 1990. Sandler, C. M., Goldman, S. M. & Kawashima, A. Lower urinary tract trauma. World J. Urol. 16, 69-75 (1998). Santucci, R. A. & Fisher, M. B. The literature increasingly supports expectant (conservative) management of renal traumaa systematic review. J. Trauma 59, 493-503 (2005). Santucci, R. A. & McAninch, J. W. Diagnosis and management of renal trauma: past, present, and future. J. Am. Coll. Surg. 191, 443451 (2000). Santucci, R. A., Mario, L. A. & McAninch, J. W. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis of 168 patients. J. Urol. 167, 1715-1719 (2002). Schmelz Sparwasser, Weidner Fach arztwissen Urologie, Springer 2010, p 249-290 Schneider, R. E. Genitourinary trauma. Emerg. Med. Clin. North Am. 11, 137-145 (1993).

239

89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99.

100. 101. 102. 103. 104. 105. 106.

Sinescu I (sub red.): Urologie clinic, Editura Medicala Amaltea, Bucuresti, 1998 Sinescu I, Glck Cistoplastia de substituie, Editura Medical Amaltea Sinescu I, Gluck G Tratat de urologie, ediia I-a, Editura Medical, 2008; Smith JAJr, - High tech urology Technological inovations and their clinical application, Saunders WB, 1992 Smiths General Urology editura MC Graw Hill 2008, p308-327 Stroescu V Farmacologie, Editura All, 1994 Tanagho E, McAninch J W - Smiths General Urology, 14th edition, Prentice Hall International Inc., 1995; Testut L: Traite dAnatomie Humaine, tome V, 8eme ed, Gaston Doin &Co, 1931. The American Association for the Surgery of Trauma Injury Scoring Scale [online], www.aast.org/Library/TraumaTools.aspx. Tode Viorel Urologie clinic, Editura Companiei Naionale Administraia Porturilor Maritime Constana SA, 2000 Trk C. (chair), T. Knoll (vice-chair), A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz. "Guidelines on Urolithiasis." European Association of Urology 2013, UPDATE MARCH 2013: 31-33. Vasile N - Tomodensitometrie corps entier, Editions Vigot, 1985 Walsh J, Retik R, Statley M, Vaughan J. - Campbells Urology, 7th Edition, W.B.Saunders, 1998 Weill F, Bihr E, Rohmer F Lultrasonographie renale, Zeltner Vigot, 1983 Wiener JN Diferential diagnosis of acute pain, Churchill, Livingstone 1993 Williams PL, Warwick R: Grays Anatomy, 37th ed., Edinburgh, Churchill Livingstone, 1989. Wojtowycz M - Interventional Radiology and Angiography, Year Book Medic Wright, J. L., Nathens, A. B., Rivara, F. P& Wessells, H. Renal and extrarenal predictors of nephrectomy from the national trauma data 55. bank. J. Urol. 175, 970-975 (2006).
240

CUPRINS
Prefaa .................................................................................................3 Ctre cititor ..........................................................................................4 Anatomia sistemului urogenital .........................................................5 Elemente de semiologie urologic ....................................................13 Malformaiile congenitale ale aparatului urinar ............................28 Infeciile nespecifice ale tractului urinar .......................................55 Litiaza urinar ...................................................................................85 Hiperplazia benign de prostat ....................................................107 Cancerul renal .................................................................................121 Tumorile uroteliale nalte ale aparatului urinar superior ...........131 Tumorile vezicale.............................................................................137 Cancerul de prostat .......................................................................154 Patologia organelor genitale externe .............................................168 Traumatismele aparatului urogenital ...........................................194 Insuficiena renal acut ................................................................212 Insuficiena renal cronic (Boala renal cronic) de cauz urologic ...........................................................................220 Bibliografie .......................................................................................234 Chestionar de evaluare al cursului ................................................243

CHESTIONAR DE EVALUARE AL CRII

CADRU DIDACTIC

STUDENT

1. Care din capitolele crii au fost sub ateptrile dvs. (prezentare "alambicat", obositoare, cu prea multe detalii care vi s-au prut inutile)? ---------------------------------------------------------------------------------------------3. Considerai util capitolul de anatomie aplicat introdus?

DA

NU

4. Despre ce probleme ale patologiei urologice ai fi dorit s gsii informaii n carte? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Credei c acest curs v ajut n perspectiva examenului de rezideniat?

DA

NU

6. Considerai c prezentarea mai multor informaii legate de tratamentul medicamentos ar fi fost benefic?

DA

NU

7. Ce sugestii avei pentru viitoarea ediie?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------n perspectiva publicrii unei noi ediii, v rog s bifai varianta pe care o considerai potrivit i s trimitei acest chestionar pe adresa: Dr. CTLIN PRICOP - Spitalul Clinic nr.2 Iai, B-dul Carol nr.50 Iai - Tel: 0232/ 267555 int. 114