HIDROSADENITA (hidrosadenitis supurativa, boala Verneuil, abces tuberos) Definitie (hidros = apa, sudoare; aden = glanda): infectie stafilococica

a glandelor sudoripare apocrine (glande sudoripare de 10-20 de ori mai mari, ramificate si mai profunde dect cele obisnuite, produc secretie vscoasa cu m 959d313j iros caracteristic si se gasesc n ariile axilara, mamara, anala si genitala) ce afecteaza obisnuit mai multe glande aflate n stadii diferite de evolutie (asemanare cu furunculul antracoid). Etiopatogenie: stafilococ auriu + conditii favorizante locale si generale. Morfopatologie: leziune localizata n derm si hipoderm ce intereseaza de la nceput glomerulul glandei sudoripare, mbracnd mai mult aspectul unui abces (lipsesc firul de par si zona de necroza ntlnite n cazul furunculului); sunt prezente tu-morete inflamatorii ce pot conflua si fistuliza succesiv prin mai multe orificii, separate de septuri, prin care se scurge puroi alb, cremos, inodor Clinic: - local mai multe stadii: initial se constata o tumefactie nodulara profunda pruriginoasa dura dureroasa aderenta la piele; ulterior apare colectie fluctuenta ce fistulizeaza; asociere frecventa cu alte formatiuni aflate n stadii evolutive diferite; tendinta la recidiva si cronicizare; vindecare spontana foarte rara (n absenta abce-darii); - regional: limfangita, edem (al bratului, etc.), impotenta functionala a membrului (fi-xare n semiabductie); - general semne de intensitate mai mica dect n cazul furunculului. Forme particulare: - hidrosadenita areolei mamare: impune diferentiere de mastita, boala Paget, carci-nom inflamator; - hidrosadenita perianala si fesiera: se impune diferentiere de leziunile luetice, de cele din limfogranulomatoza benigna Nicolas-Favre, precum si de fistulele perianale (vezi materia anului V - volumul II). Tratament: - general: antibioticoterapie antistafilococica (se prefera oxacilina);

- local: conservator (epilare, revulsive, antiseptice, fizioterapie) si chirurgical (n fa-zele abcedate incizii paralele cu pliurile de flexie, evacuare, debridare, lavaj, drenaj; repetare a toaletei locale timp de cteva zile; s-a propus si excizia tegumentelor axilare ce contin glande sudoripare n cazul celor predispusi la recidive). N.B.: Multi considera boala Verneuil (hidrosadenitis supurativa) drept o entitate particulara cu caracter mixt inflamatorgranulomatos si localizare predilecta perineala, unde se poate face confuzie cu o fistula perianala (acum nu exista nsa comunicare cu canalul anal, traiectul fistulei fiind serpiginos, n planul dermului). Tratamentul consta n deschiderea tuturor traiectelor fistuloase cu excizie pe distante chiar foarte mari (sunt necesari bureti impregnati cu substante hidrocoloide care sa permita cicatrizarea fara retractie, prin granulatie din interior).

Erizipelul este o boala infectioasa acuta a tegumentelor (exceptional si a mucoaselor), caracterizata clinic prin aparitia
unui placard dermitic si prin fenomene generale. Boala are o evolutie ciclica, tendinta la vindecare spontana si nu confera imunitate. Etiologie Agentul etiologic este reprezentat de streptococul betahemolitic de grupa A. Patogenie Infectia tegumentelor se poate produce prin: solutii de continuitate ale pielii (plagi, dermatomicoze, arsuri, ulcer varicos al gambei); contiguitate, de la mucoasa invecinata infectata cu streptococ (angina, rinofaringita, otita medie supurata); propagare limfatica (limfangite streptococice); diseminare hematogena, in mod exceptional (septicemii). Streptococii se multiplica in spatiile limfatice ale dermului, realizand o dermita acuta, caracterizata prin hiperemie, vasodilatatie, edem si infiltratii celulare. Placardul dermitic are tendinta extensiva, propagarea facandu-se centrifug, din aproape in aproape. Exudatul inflamator poate patrunde intre straturile epidermului, determinand un clivaj al acestora, cu

formarea de flictene. Uneori, epidermul se poate necroza, in special in zona centrala a placardului. Propagarea infectiei in hipoderm duce la edem masiv si (sau) procese supurative (celulite, abcese, flegmoane). Localizarea procesului infectios in spatiile limfatice explica limfangita si adenita din erizipel, ca si raritatea tromboflebitelor si a septicemiilor, mult mai frecvente in infectia stafilococica. In patogenia erizipelului ete incriminata si interventia unei componente alergice, legata de sensibilitatea organismului fata de streptococul betahemolitic. Sursa de infectie este reprezentata de bolnavii de boli streptococice si purtatori sanatosi de streptococ. Transmiterea este directa prin picaturi Flugge, sau indirecta, prin obiecte contaminate. Contagiozitatea este foarte redusa. Simptome Perioada de incubatie este de 3-5 zile. Debutul bolii este brusc, cu frison intens si febra ridicata (39-40). Placardul erizipelatos apare dupa 6-12 ore de la debut, fiind precedat, uneori, de senzatie de tensiune, in zona in care va apare, precum si tumefierea dureroasa a ganglionilor limfatici aferenti regiunii respective. Perioada de stare a bolii se caracterizeaza prin prezenta placardului erizipelatos, a adenopatiei si a fenomenelor generale. Placardul erizipelatos poate sa apara in orice parte a corpului, in vecinatatea unei solutii de continuitate a tegumentelor sau a unei mucoase infectate. De obicei, este unic; tumefactia este uniforma, placardul fiind usor reliefat fata de tesuturile sanatoase invecinate; pielea isi pierde supletea, este destinsa si lucioasa. Culoarea placardului este rosie-inchisa, adesea caramizie. La bolnavii cu tulburari grave, placardul poate deveni cianotic (erizipel albastru). Temperatura locala este cu 23 mai ridicata decat a pielii sanatoase. Durerea locala este putin accentuata, suportabila, palparea placardului fiind posibila; fac exceptie erizipelul pavilionului urechii si cel al pielii capului. Placardul se extinde in suprafata destul de repede (cativa cm pe zi), din aproape in aproape, in "pata de ulei". Viteza si directia de extindere depind de structura tesutului conjunctival subcutanat. Acolo unde acesta este dens, la nivelul plicelor, placardul se opreste sau isi intarzie extinderea. Asa se explica aspectul in "aripi de fluture" al erizipelului fetei, care cuprinde nasul si obrajii, dar respecta buza superioara. Prin modul de extindere, erizipelul poate fi migrator sau eratic. Diagnostic diferential Se face cu eriteme, dermite.

Erizipeloid
Dermita de origine microbiana. Erizipeloidul lui Baker-Rosenbach este cauzat de o bacterie Erysipelotrix rhusiopathiae (bacilul rujetului), care provoaca la animale boala numita rujetul porcului. Bacteria este transmisa prin intermediul unei plagi in cursul manipularii unui animal contaminat. Este o boala care afecteaza de cele mai multe ori macelarii, mezelarii si negustorii de peste. Aceasta dermita se manifesta sub forma unui placard inflamatoriu dureros, de culoare rosie-violacee, pe mana sau pe un deget si urca progresiv in lungul bratului. Tratamentul este asigurat prin antibiotice (peniciline, macrolide). Erizipeloidul este o infecie bacterian din grupul maladiilor zooantroponoze, provocat de Eryzipelothrix rhusiopathiae, care ptrunde, de regul, prin intermediul microleziunilor cutanate dup contactarea cu carnea infectat i se caracterizeaz clinic prin semne slabe de intoxicaie, afectarea preponderent a pielii de la mini i a articulaiilor. Confirmarea diagnosticului i tratamentul erizipeloidului se efectueaz n seciile de boli infecioase, ns deoarece maladia nu se transmite de la omul bolnav la cel sntos, pacienii cu forme uoare i medii necomplicate se pot trata i n condiii de ambulator, fiind consultai periodic de medicul infecionist din cabinetul de boli infecioase al policlinicii teritoriale respective. Profilaxia erizipeloidului const n depistarea precoce a acestei patologii la animalele domestice de ctre serviciul veterinar. Controlul riguros de ctre medicii veterinari a condiiilor de tiere a animalelor i prelucrarea crnii lor. O importan primordial n profilaxia acestei patologii are respectarea igienei personale de ctre acei, care particip la prelucrarea crnii ori ngrijirea animalelor bolnave. La prelucrarea crnii animalelor bolnave trebuie de folosit haine de protecie, inclusiv obligatoriu mnui de cauciuc.

Abces cald
Acesta traduce cel mai des o reactie inflamatorie a organismului la dezvoltarea anumitor bacterii (stafilococi, streptococi) sau a unei amibe (Entamoeba histolytica), care poate provoca formarea unui abces in ficat. Bacteria sau microorganismul sunt vehiculati de circulatia sangvina sau limfatica si ajung astfel intr-un tesut unde, gasindu-se incarcerati, provoaca infectia. Un alt mod de a patrunde este prin piele, in caz de lezare (intepare, ranire) Simptome si semne - Abcesul cald se formeaza rapid si se inconjoara frecvent de o membrana, camasa sau carcasa, care il delimiteaza; el prezinta toate semnele locale ale unei inflamatii (roseata, caldura, umflare, durere), carora li se adauga

semnele generale (febra, frisoane, insomnie) si, adesea, o adenopatie (umflarea ganglionilor limfatici). Supurarea antreneaza o crestere in volum a tesuturilor, o durere intermitenta si, daca abcesul este superficial, o fluctuenta (deplasarea puroiului la palpare). Abcesul cald se poate resorbi spontan, se poate inchista sau se poate sparge in tesuturile invecinate (fistulizare). Tratament Un abces cald trebuie sa fie drenat. Atunci cand este superficial, tratamentul abcesului este chirurgical: incizarea, evacuarea puroiului si drenarea cavitatii. Inainte de formarea abcesului, luarea de antibiotice si aplicarea de pansamente calde si impregnate cu alcool sunt suficiente adesea pentru a resorbi inflamatia. Acest tratament poate totusi sa se dovedeasca insuficient, riscand sa transforme inflamatia intr-un abces cronic. Atunci cand este profund, abcesul cald trebuie sa fie drenat fie chirurgical, fie prin punctie sub control radiologic (ecografie sau scanografie). Tratat corect, abcesul cald se vindeca repede, dar, in anumite cazuri (germene foarte virulent, stare precara a organismului, diabet), infectia se extinde local (flegmon difuz), adesea chiar migreaza la distanta.

FURUNCUL Furunculul este infecia necrotic a zonelor profunde ale unui folicul pilos, localizat pe fese, fa, gt; este
dureros, sensibil i se pot nsoi de febr i alte manifestri generale. Furunculul si variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece infectia stafilococica, realizata de suse microbiene mai intens patogene, reuseste sa depaseasca bariera reprezentata de sacul folicular si disemineaza in dermul din jur, eventual pana in tesutul adipos subcutanat, producand necroza si o importanta colectie purulenta. Clinic se constata aparitia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustuleta in varf.In cateva zile nodulul devine fluctuent iar varful sau se necrozeaza, devenind un "dop" galbui numit burbion.In urmatoarele cateva zile burbionul se elimina spontan, urmat de eliminarea continutului necrotico - purulent si constituirea unei ulceratii, durerea si celelalte semne inflamatorii cedeaza si se vindeca de regula printr-o cicatrice vicioasa, care deforomeaza planul tegumentar. Furunculul apare mai frecvent ca eruptie unica, la adulti tineri, barbati, pe teritorii bogate in foliculi pilo sebacei si supuse frictiunii ( brate, coapse, fese, ano - genital ). Odata dezvoltat un furuncul, va recidiva de regula, persoana in cauza ramanand purtatoare temporara de stafilococi patogeni. Diagnosticul diferential in toate formele de furunculi se face cu chiste cutanate suprainfectate, hidrosadenita si antrax cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase.

Carbuncul
Carbuncul, (din lat. carbunculus, diminutiv de la carbo, -onis crbune) inflamaie acut purulent ce cuprinde mai muli foliculi piloi i glande sebacee din vecintatea lor asociat cu necroza difuz a pielii i esutului adipos subcutanat din sectorul afectat. Carbuncul este provocat de stafilococul auriu, infecia stafilo-streptococic . a., care ptrund n esuturile cutanate pe la rdcina firului de pr sau prin zgrieturi, nepturi i prin alte leziuni. Apariia carbuncului este favorizat att de rezistena sczut a organismului (condiionat de infecii cronice, diabet, obezitate, avitaminoze), ct i de ngrijirea insuficient a pielii i prului. Carbuncul atac mai frecvent ceafa, pielea dintre omoplai, de pe ale, ezut, uneori faa, picioarele sau minile. ncepe cu formarea unei umflturi dureroase de culoare roie-vineie cu o papul purulent la vrf. Procesul evolueaz rapid; n jurul infiltratului apar focare noi, din care se scurge un coninut purulent. Ulterior focarele conflueaz ntr-o mas comun de esuturi mortificate, din care se elimin puroi de culoare verde-cenuie; dup desprinderea maselor mortificate rmne o ran mare, care se vindec prin cicatrizare. Inflamaia i destruciile locale snt nsoite de nrutirea brusc a strii generale a organismului: temperatura crete pn la 3940C, bolnavul are dureri de cap, insomnie, senzaii de grea i vomitri. Carbuncul este periculos prin posibilele complicaii, ca inflamaia vaselor limfatice, ganglionilor limfatici (limfadenita), venelor, n care pot aprea trombi (tromboflebita); necesit o deosebit precauie carbuncul din regiunea gtului, a feei, care poate da adesea complicaii grave (meningit, abcese ale sinusurilor venoase intracraniene . a.). La apariia primelor semne ale carbuncului este necesar s ne adresam fr ntrziere la medicul chirurg. Spargerea i oblojirea carbuncului snt interzise n mod categoric. Profilaxia prevede, n primul rnd, respectarea regulilor de igien personala, ferirea pielii de micro-traume, dezinfectarea imediat a oricrei leziuni cu alcool, tinctura de iod sau verde briliant. O mare importan trebuie acordat tratamentului raional, n special, al bolilor cronice.

INFECTIA CHIRURGICALA(II)-Infectii localizate-Flegmonul

Flegmonul este a doua afectiune din seria infectiilor localizate din aceasta mare ramura a medicinei numita chirurgie. Este numit si flegmon difuz,inflamatie acuta a tesutului celular subcutanat caracterizata prin: tendinta deosebita la difuziune; lipsa limitarii infectiei; necroza masiva a tesuturilor. Este un mod particular de inflamatie acuta a tesutului conjuctiv(celulita difuza). Etiologie Se pot intalni uneori asocieri microbiene intre streptococ si germeni anaerobi in flegmoanele periuretrale sau perirectale. Poarta de intrare a germenilor poate fi reprezentata de o simpla escoriatie,plaga intepata sau contuzie. S-a remarcat aparitia mai frecventa a flegmoanelor dupa injectiile cu substante puternic vasoconstrictoare sau cu solutii uleioase. De asemena flegmonul plagii operatorii reprezinta o complicatie redutabila a interventiei chirurgicale. Regiunile predispuse acestei afectiuni sunt regiunile mai bogate in tesut conjunctiv lax cum ar fi spatiul retroperitoneal,regiunea submandibulara,regiunea retromamara,regiunea fesiera,etc. Un rol important in aparitia flegmonului,il are imunitatea,daca aceasta este precara,pacientul este mult mai predispus la aceasta afectiune.(pacienti diabetici,neoplazici,alcoolici,bolnavi cu insuficienta cardiaca,etc) Anatomie patologica 3 stadii evolutive: -Debutul-in primele 2 zile edemul este procesul patologic dominant,nu exista puroi.In tesut se retine un lichid seros bogat in leucocite si germeni.In aceasta perioada,muschii si aponevrozele apar cu o culoare verzuie. -Evolutia-dupa 2-4 zile intervine necroza tisulara.In tesutul conjunctiv apar mici cavitati cu puroi,fara a exista insa colectii purulente localizate.Procesul supurativ este difuz,cu vacuole multiple,resturi tisulare,puroi si sange.Aceste mici colectii au forma unui fagure de miere si nu comunica unele cu altele. -Supuratia-se constituie dupa 5-6 zile,odata aparuta separa muschii si aponevrozele,fuzeaza de-a lungul vaselor,care pot fi erodate prin necroza septica generand hemoragii grave. Din punct de vedere topografic flegmoanele pot fi: -Superficiale-cand evolueaza in tesutul subcutanat. -Profunde sau subaponevrotice -Totale-cand intereseaza toate structurile unei regiuni(flegmonul Chassaignac) Pe scurt caracteristicile evolutive ale flegmonului: -in primele zile puroiul este absent -cand apare puroiul nu este colectat ci situat in focare multiple -necroza masiva a tesutului se elimina in urma unei supuratii terminale. Simptomatologie La debut predomina semnele generale:febra ridicata(39-40 grade C),frisoane violente,alterarea starii generale,insomnii,varsaturi si uneori diaree. Local apare o tumefiere difuza si dureroasa,apoi apare un edem voluminos si dureros spontan. Tegumentele de deasupra regiunii se inrosesc,cu temperatura locala ridicata,iar apoi devin lucioase. De obicei intre a 3-a si a 8-a zi de evolutie a flegmonului tegumentele din jurul sau prezinta flictene care pot ulcera si lasa sa se scurga un lichid de culoare brun-negricioasa. Vindecarea este lenta si dureroasa si genereaza cicatrici aderente la tesuturile profunde,functionalitatea regiunii putand fi perturbata. Complicatii Pot genera o expansiune a procesului septic la nivelul muschilor,tendoanelor,vaselor,nervilor din vecinatate. Poate reprezenta focarul de unde se produc insamantari septice la distanta ceea ce explica aparitia unor pleurezii purulente,endocardite bacteriene,mediastinite. Poate fi de asemenea focarul unei septicemii.Daca procesul septic flegmonos evolueaza in vecinatatea unor pachete vasculare si nervoase mari pot produce tromboflebite septice,nevrite,etc. Evolutia unui flegmon in jurul unui os poate genera complicatii osteo-articulare grave(denudarea osului,artrite septice). Prognosticul afectiunii este conditionat de agresivitatea germenului patogen si de reactivitatea organismului.

Diagnosticul diferential se face cu limfangita , erizipelul , gangrena gazoasa , actinomicoza , osteomielita acuta , sarcoamele cu evolutie rapida. Tratament Tratamentul este exclusiv chirurgical.Odata stabilit diagnosticul,procesul septic trebuie incizat larg,eventual se vor practica mai multe incizii pentru realizarea unui drenaj mai eficace. Dupa incizie urmeaza debridarea si recoltarea de secretii patologice in vederea examenului microscopic. Plaga se va spala abundent cu solutii antiseptice dupa care se va mesa 24-48 de ore in vederea hemostazei. In infectiile grave se indica antibioterapia care limiteaza procesul septic si reduce rata complicatiilor. Infectia flegmonoasa trebuie diagnosticata si tratata cat mai precoce pentru ca in evolutia ei pot surveni complicatii multiple,afectiunea fiind uneori foarte grava.

Limfangita

acuta este o infectie bacteriana acuta a vaselor limfatice caracterizata prin aparitia unor dungi rosietice dureroase sub suprafata pielii. Infectia se poate raspandi in circulatia sanguina fiind potential fatala. Limfangita acuta afecteaza o componenta semnificativa a sistemului imun - sistemul limfatic. Produsele de excretie din aproape toate organele corpului se varsa in vasele limfatice si sunt filtrate in nodulii limfatici, organe de mici dimensiuni situate pe traseul vaselor limfatice. Corpii straini, precum bacterii sau virusi, sunt procesati in nodulii limfatici pentru a genera un raspuns imun pentru a combate infectia. In limfangita acuta, bacteriile patrund in organism printr-o taietura, zgarietura, muscatura de insecta, plaga chirurgicala, sau orice alt tip de rana a pielii. Odata ce bacteriile ajung in sistemul limfatic se inmultesc rapid cauzand aparitia unor dungi rosietice vizibile sub piele. Dezvoltarea bacteriilor se petrece asa repede incat sistemul imun nu raspunde la timp pentru a opri infectia. Daca nu este tratata, infectia poate cauza necroza tisulara in zona afectata. In locul infectat poate sa apara o umflatura dureroasa plina cu lichid, numita abces, sau se poate dezvolta celulita - o infectie generalizata a straturilor profunde ale pielii. In plus, bacteriile pot invada circulatia sanguina cauzand septicemie - tulburare potential fatala. Cauze Limfangita acuta este cel mai adesea cauzata de bacteria Streptococcus pyogenes, insa poata fi provocata si de stafilococi. Desi oricine poate fi afectat, unele persoane prezinta un risc mai crescut la aceasta infectie. Pacientii carora li s-a efectuat o mastectomie (operatie de indepartare a sanului si nodulilor limfatici invecinati), li s-a inlaturat o vena de la nivelul membrului inferior pentru operatia de bypass coronarian, sau cei care prezinta episoade recurente de limfangita cauzata de tinea pedis (infectie fungica a piciorului) sunt mai predispusi la limfangita acuta. Semne si simptome Simptomele caracteristice ale afectiunii sunt dungile rosii si late care se intind de la locul infectiei la axila sau regiunea inghinala. Zonele afectate sunt inrosite, umflate si dureroase. De asemenea, pe piele pot sa apara basicute. Infectia bacteriana provoaca o febra de 38-40 grade, o stare generala de rau, dureri musculare, cefalee, frisoane, si scaderea poftei de mancare. Diagnostic Limfangita acuta poate fi diagnosticata de medicul de familie sau de un specialist in boli infectioase. Dungile rosietice dureroase si febra crescuta sunt semne diagnostice pentru limfangita acuta. De asemenea, se poate preleva o monstra de sange pentru a determina daca bacteriile au patruns in circulatia sanguina. O monstra de tesut infectat poate fi prelevata si examinata pentru a identifica tipul bacteriilor care cauzeaza infectia. Diagnosticul este imediat deoarece se bazeaza in principal pe observarea simptomelor prezente. Tratament Din pricina gravitatii bolii, tratamentul trebuie inceput imediat, chiar inainte de aflarea rezultatelor de laborator. Singurul tratament disponibil pentru limfangita acuta este administrarea intravenoasa de doze crescute de antibiotice, de regula penicilina.

Streptococii sunt in general eliminati rapid si cu usurinta de catre penicilina. Clindamicina poate fi inclusa in tratament pentru a distruge orice streptococi care nu se inmultesc si se gasesc intr-o stare latenta. Alternativ poate fi folosit un antibiotic cu spectru larg care poate distruge multe tipuri de bacterii. Pentru reducerea durerii si febrei se indica administrarea de aspirina si alte medicamente. De asemenea, se pot administra medicamente antiinflamatoare pentru a reduce inflamatia in zona infectata. In unele cazuri poate fi necesara drenarea chirurgicala a abcesului format. Pacientul va fi cel mai probabil spitalizat pe perioada administrarii antibioticului si pentru monitorizare atenta a starii sale de sanatate.

Limfadenit
Limfadenit (din lat. lympha ap, gr. aden gland) inflamaie a ganglionilor limfatici. Apare, de obicei, ca o complicaie a unor procese purulente sau a unor infecii. Se disting limfadenit nespecific i limfadenit specific. Limfadenita nespecific este provocat de stafilococi, streptococi i de ali microbi piogeni, care ptrund din diverse focare primare (abces, amigdalit, furuncul . a.). limfadenita specific este cauzat de agenii patogeni specifici ai tuberculozei, sifilisului, tularemiei i ai altor boli infecioase. Evolueaz acut sau cronic. Mai frecvent snt afectai ganglionii cervicali, axilari i inghinali. Boala Se caracterizeaz prin mrirea n volum a ganglionilor care devin sensibili la palpare; nroirea pielii n regiunea respectiv, febr, frisoane. Dac n procesul inflamator snt antrenate i esuturile nvecinate, afeciunea se numete paralimfadenit. Complicaiile posibile ale limfadenitei snt: flebita, tromboflebita i schepsisul. Tratamentul limfadenitei este efectuat de ctre medicul chirurg i are drept scop lichidarea procesului n focarul primar, uneori necesit intervenie chirurgical. Autotratamentul limfadenitei prin friciuni i alte proceduri la glci> (inflamaie a ganglionilor cervicali), udme, scurte (inflamaie a ganglionilor axilari, inghinali) este absolut inadmisibil. Profilaxia limfadenitei const n tratarea la timp a proceselor inflamatoare i acordarea ajutorului medical cuvenit n caz de rnire.