E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

POLIKLINIK PENYAKIT DALAM ASPIRASI SUMSUM TULANG ATROPINISASI BIOPSI HATI HEMODIALISA EMERGENCY HEMODIALISA NON EMERGENCY KHEMOTERAPI / SITOSTATIKA PENANGANAN KOMA BERAT (KHONK/HEPATIKUM/UREMIKUM /KAD/KLA/) PENANGANAN KOMA RINGAN (HIPOGLIKEMI) PENGELOLAAN HEMATEMESIS/MELENA PUNKSI ASCITES DLL REGULASI CEPAT HIPERGLIKEMIK/HIPOGLIKEMIK

TAMBAHAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29

30

31

Jenis Tindakan Dokter spesialis (Kasus emergensi) Surat keterangan sehat Konsul per Telp Jasa penyuntikan sd 3 tempat atau obat Jasa penyuntikan sd > 3 tempat atau obat Pungsi asites Aspirasi tiroid Aspirasi SSTL (BMP) Biopsi tiroid Injeksi Intra-Artikular Perawatan kaki DM ringan Perawatan kaki DM sedang Perawatan kaki DM berat Pungsi sendi Endoskopi (EGD) EGD + biopsi (gaster / kolon) Biopsi hati / Aspirasi abses hati Kolonoskopi Kolonoskopi + biopsi EGD + Ligasi PTBD USG Hepatologi / Renal HD non re-used HD re-used Pasang CDL pro HD CAPD kontrol + konsultasi HD cito HD diluar ruang HD (IGD, ICU) Kemoterapi Visite VIP KLS 1 KLS 2 KLS 3 GCU Paket 1 Lab: DPL, Gol. Darah, urine lengkap Foto torak EKG PF oleh dr. umum GCU paket 2 Lab: DPL, gol. Darah, GD puasa, GD 2 jam PP, SGOT/SGPT, Albumin, Foto torak EKG PF oleh dr. umum GCU paket 3

32

32

Lab: DPL, LED, Gol. Darah, GD puasa, GD 2 jam PP, SGOT/SGPT, Foto toraks EKG PF oleh dr. Spesialis

Tarif Rp. 205.000 Rp. 110.000 Rp. 45.000 Rp. 70.000 Rp. 95.000 Rp. 627.000 Rp. 300.000 Rp. 990.000 Rp. 595.000 Rp. 475.000 Rp. 170.000 Rp. 350.000 Rp. 495.000 Rp. 660.000 Rp. 2.470.000 Rp. 3.470.000 Rp. 990.000 Rp. 2.875.000 Rp. 3.875.000 Rp. 2.705.000 Rp. 2.200.000 Rp. 600.000 Rp. 1.210.000 Rp. 1.500.000 Rp. 1.320.000 Rp. 205.000 Rp. 1.625.000 Rp. 1.350.000 Rp. 285.000 Rp. 220.000 Rp. 195.000 Rp. 105.000 Rp. 70.000 Rp.485.000

Rp. 825.000

Rp. 1.500.000

Rp. 1.500.000

D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

POLIKLINIK KEBIDANAN KB SUNTIK 3 BULAN MEMASANG IUD OLEH DOKTER EKSTRAKSI IUD DENGAN PENYULIT OLEH DOKTER MEMASANG SUSUK/IMPLANT OLEH DOKTER BIOPSI CERVIX EKSTIRPASI POLIP CERVIX INSISI ABSES BARTOLIN INSPEKULO LEPAS LAMINARIA MEMASANG PESARIUM ( NP ) EPISIOTOMY + JAHIT PERINEUM JAHIT PORSIO NST PUNKSI KAVUM DOUGLASI VT / KALI ABORTUS SPONTAN EKTIRPASI GEBORN MYOMA INSISI HEMATOKOLPOS+JAHIT JAHIT PERINEUM PASANG DAN LEPAS LAMINARIA EKSTIRPASI TUMOR LABIA JAHIT LUKA STRADLE INJURY KB SUNTIK 1 BULAN MEMASANG IUD DENGAN PENYULIT OLEH DOKTER MEMASANG IUD OLEH BIDAN EKSTRAKSI SPIRAL OLEH DOKTER EKSTRAKSI SUSUK/IMPLANT OLEH DOKTER MEMASANG SUSUK/IMPLANT OLEH BIDAN EKSTRAKSI SUSUK/IMPLANT OLEH BIDAN CARDIOTOCOGRAFI (CTG) PAPSMEAR PASANG TAMPONG/RING PERIKSA PANGGUL PASANG LAMINARIA USG TANPA PRINT OUT USG DENGAN PRINT OUT TINDIK BAYI (WANITA) OLEH BIDAN KHITAN BAYI (WANITA) OLEH BIDAN SUNTIK TETANUS TOXOID INDUKSI MISOPROSTOL (CYTOTEC/GASTRUL) PER VAGINAM GANTI VERBAN PERAWATAN LUKA RINGAN PERAWATAN LUKA SEDANG PERAWATAN LUKA BERAT PERAWATAN FISTULA VAGINA AFF HECTING SWAB SERVIKS (DILUAR LABORATORIUM) BIOPSI SERVIKS (DILUAR PA) AMNIOSENTESIS BLIND AMNIOSENTESIS GUIDING USG PASANG FOLLEY KATETER INDUKSI PEMATANGAN SERVIKS DOUGLAS PUNKSI EKSTIRPASI POLIP SERVIKS KECIL EKSTIRPASI POLIP SERVIKS SEDANG EKSTIRPASI POLIP SERVIKS BESAR TERAPI KONDILOMA ( DILUAR PA ) CAUTER CONDILOMA RINGAN CAUTER CONDILOMA SEDANG CAUTER CONDILOMA BESAR HECTING PERINEUM HECTING VAGINA REHECTING PERINEUM REHECTING VAGINA HECTING PORTIO PAP SMEAR VULVA HYGIENE

TAMBAHAN

OPERASI KECIL * Pasang Laminaria OPERASI SEDANG * Cryoterapi * Hidrotubasi * Biopsy Portio * Inseminasi * Ekstirpasi Polip * Fistolektomi OPERASI BESAR * Cuuretage * Cauter / Laser Candyloma Acuminata * Cone Biopsy, Cone Loop Excision ( LEEP) * Ekterpasi Kista Batholini * Marsupilisasi * Laser Batholini * Tubectomy Pomeroy (post melahirkan ) OPERASI KHUSUS I * Laparoscopy Diagnostik * Mini Laparotomi OPERASI KHUSUS II * Section Caesar * Laparoskopi Sterilisasi * Laparotomi Eksplorasi * Vaginoplasty * Loop Excision OPERASI KHUSUS III * Laparotomi Miomektomi * Laparotomi Kista Ovarium / Cystectomy * Subtotal Histerektomi * Salpingoovorektomi * Vulvektomi OPERASI KHUSUS IV * Laparotomi KET * Laparotomi Kista Ovarium ganas dengan histerektomia OPERASI KHUSUS V * Radikal Histerektomi * Laparoscopy Operatif * Laparoscopy Eksplorasi OPERASI KHUSUS VI * Repair Retrovaginal * Repair Tuba * Repair Fistula * Transvaginal Histerektomi Colporrphy * Tuboplastu Bilateral * Debulking * Repaire Cystocele+ Colporrhaphy anyersor + Posterior

F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

POLIKLINIK MATA EKSTIRPASI BENDA ASING CORNEA EPILASI RINGAN EPILASI SEDANG EPILASI BERAT FLUORESCEIN TEST INCISI ABCESS PALBEBRA INCISI CHALAZION INCISI HORDEOLUM IRIGASI / SPOELING TRAUMA KIMIA MATA KIR MATA PENCARI KERJA KIR MATA SISWA/MAHASISWA PEMERIKSAAN VISUS PH METER AFF HECTING MATA LITHIASIS RINGAN LITHIASIS SEDANG LITHIASIS BERAT AUOTREF ENTROPION - ECTROPION REPAIR PATCHING (PERBAN TEKAN) STREAK RETINOSCOPY ODS INDIRECT OPHTALMOSCOPY REFRAKSI PEMASANGAN SOFT LENS TERAPEUTIKA ANEL TEST OD/OS SCHIMER TEST SUNTIK SUBKONJUGTIVA TMG EKTERPASI SIMBLEPARON EKTROPION ANEL (SPOELING DACRYOLIST) BIOPSI ADNEKSA PROBING DUCTUS NASOLACRIMALIS TONOMETRI OD/OS RETINOSKOPI TUMOR JINAK KELOPAK/CONJUNCTIVA HECTING KELOPAK PEMERIKSAAN BUTA WARNA FUNDUSKOPI FUNDUSKOPI INDIRECT PERIMETRI BUT TES SLIT LAMP OPERASI KATARAK EKSTIRPASI BENDA ASING CONJUNCTIVA PTERIGIUM (DENGAN CLG) PETERIGIUM (BARE SCLERA) REPARASI KELOPAK MATA OPERASI KATARAK + IOL TRABEKULECTOMI HECTING KORNEA/SKLERA

TAMBAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Assesment Kampimetri Assesment Kelain Pupil Assesment Pergerakan Bola mata Assesment Low vision Biometri Foto Fundus HRT (Heidelberg Retina Tomography) Humpfrey Keratometri OCT ( Optical Cohorence Tomography) Specular Mikroscop ERG Fitting Lensa Kontak FFA (Foto Fluorescense Angiography)

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

Gonioscopy Pem Follow Up Lensa kontak Retinal Camera Srapping Cornea USG WFDT (Worth Four Dot Test) VEP Synopthopore Test Goniotomi/Goinioplasty Laser Iridotomy Fotokoagulasi Laser Laser Trabekuloplasty Photo Dinamic Therapy ( PDT) YAG Laser Angkat Jahit Cornea Aspirasi/Irigasi/Reformasi COA Flap Conjungtiva/ Amnion Graft DSAEK Op Katarak (ECCE / ICCE / SICS) ECCE / SICS + IOL Phaco + IOL Keratoplasty Tembus LASIK Limbal Relaxing Incision (LRI) Phaco + IOL Multifokal / Torik Phaco Phakil IOL Repair Ruptur Cornea Repair Ruptur Corneosclera Reposisi IOL Reposisi IRIS IOL Sekunder /Fiksasi Sclera /Fiksasi Iris Ant /Post Sclerotomy Cyclo Cryo Iridectomy Parifer Paracentesis Cyclo Diathermi Trabekulektomi + Phaco + IOL Tubes Implan Tubes Implan + Phaco + IOL Evakuasi Silicon Oil Evakuasi Silicon Oil + Phaco + IOL Evakuasi Silicon Oil + ECCE Inj. Intravitreal Antibiotik Pneumatic Retinopexy Strabismus 1 Otot Strabismus 2 Otot Strabismus 3 Otot Strabismus 4 Otot Biopsi tumor orbita Biopsi tumor Kelopak Blefaroplasty satu kelopak Eksternal DCR + Silicone Tube Eksenterasi Eksisi Tumor Adneksa Ekstirpasi Tumor Adneksa + Rekonstruksi Entropion 1 Kelopak Evicerasi / Enukleasi Evicerasi / Enukleasi + Implan Fraktur Multiple Koreksi Ptosis Koreksi Simblefaron Graft pada Ptisis Bulbi

J 1 2 3 4 5 6 7

JIWA BAKAT DAN MINAT TEST BIMBINGAN TPA KONSELING/PSIKOTERAPI MMPI (KEPRIBADIAN) PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA TEST KECERDASAN TEST PERSONALITY LENGKAP

TAMBAHAN
TINDAKAN UNTUK POLI PSIKIATRI 1 Tes Minat Bakat 2 Konseling /Psikoterapi Suportif 3 Psikoterapi dinamik 4 Psikoterapi Kognitif Perilaku 5 Family Therapy 6 Terapi Marital 7 Terapi Bermain 8 Analisis Transaksional 9 Test Kesehatan Mental Indonesia / MMPI 10 Pemeriksaan Psikometri 11 Terapi Kejang Listrik / ECT 12 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa ( SKKJ) Administratif 13 SKKJ Laik Kerja /Fit to Duty / Fit To Work 14 SKKJ Laik Study / Fit To Study 15 Visum Et Repertum Psychiatricum 16 Pembuatan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) 17 Pemanggilan Saksi Ahli 18 Injeksi Obat Jangka Panjang (Long Term) 19 Injeksi Obat Jangka Pendek (Short Term) 20 SKKJ Kompetensi (Adopsi, Parenting Capacity , Pengampuan, Perjanjian/ Perikatan, Warisan ) 21 SKKJ Biasa 22 Terapi Aktifitas Kelompok 23 Test Kecerdasan 24 Test Potensi Akademik 25 Surat Keterangan Ahli Laik Sidang (Fitness To Stand Trial ) 26 SKKJ Tindakan Medik (Donor Organ, dsb) 27 Surat Keterangan Ahli Laik Pemeriksaan

DIAGNOSTIK - ELEKTRONIK 1 ABPM 2 AUDIOMETRI 3 AUTOREFRAKSI 4 ANEL TEST 5 EKG+BACA 6 CAMPIMETRI 7 DOPPLER 8 ECHO DENGAN BUBLE TEST 9 ECHO VASKULER DOPLER 10 ECHOCARDIOGRAFI 11 EEG + BACA EEG 12 EEG + TBM (TOPOGRAFI BRAIN MAPPING) 13 EMG 14 FUNDUSKOPI 15 GONIOSKOPI 16 HOLTER MONITORING 17 KERATOMETRI - BIOMETRI 18 LENSA 78 D 19 NST 20 PERIMETRI 21 REFRAKSI 22 REKAM EKG 23 SLIT LAMP 24 STRESS ECHO 25 TCD 26 TEE 27 TENSI OKULI 28 TMS 29 TREADMILL 30 UROFLOWMETRI 31 SPIROMETRI TARIF PELAYANAN FISIOTERAPI (KELAS STANDAR/KLS III) (PER TINDAKAN/PER PELAYANAN) 1 BLADER TRAINING 2 EMG BIOFEEDBACK 3 ERGOCYCLE/SEPEDA STATIS 4 FARADISASI 5 INFRA RED 6 LATIHAN STROKE 7 LASER DIODA 8 LATIHAN CEREBRAL PALSY 9 LATIHAN GERAK SENDI,PENGUATAN 10 MANUAL MANIPULATION 11 MASASE 12 NEBULIZER 13 OVERHEAD PULLEY 14 PARAFIN BATH 15 POSTURAL DRAINAGE 16 QUADRICEP EXERCISE 17 SENAM ASMA 18 SENAM BEDAH CAESAR 19 SENAM HAMIL / KALI DATANG 20 SENAM HAMIL/NIFAS PER BULAN 21 SHOTWAVE DIATHERMY 22 SHOULDER FINGER 23 TERAPI OKUPASI 24 MWD 25 CS 26 QUADRICEP 27 TENS/ INTERFERRENFIAL THERAPY 28 VS 29 TRAKSI 30 SUNTIK 31 SPEECH THERAPY/TERAPI WICARA (SEKALI PERIKSA) 32 SPEECH THERAPY/TERAPI WICARA (PAKET 1 MINGGU) 33 SPEECH THERAPY/TERAPI WICARA (PAKET 1 BULAN) 34 LASER HELIUM (INFUS 1 JAM) 35 TRAKSI LISTRIK 36 ULTRA SOUND DIATHERMY 37 UKG/ MICRO WAVE DIATHERMY 38 MASASE GENERAL 39 EXERCISE RINGAN 40 EXERCISE RINGAN 41 WALKING BAR/ WALKER/ CRUTCH/ TRIPOD 42 BREATING, POSTURAL DRAINAGE 43 PRE & POST OPERATIF 44 EXERCISE BERAT 45 ES 46 AKTINOTERAPHY 47 PELAYANAN UNTUK RAWAT JALAN DAN KELAS LAINNYA ( KLS I , KLS II) 48 PELAYANAN KELAS VIP/ICU TAMBAHAN TERAPI WICARA 1 Assesment 2 Exercise Pasien Anak ( 1 bulan 4 x)

4 5

Exercise Pasien Anak ( 1 bulan 8 x) Exercise Pasien Anak per kunjungan Exercise Pasien Dewasa ( 1 bulan 4 x) Exercise Pasien Dewasa ( 1 bulan 8 x) Exercise Pasien Dewasa per kunjungan Exercise Pasien ruangan (Kelas I, II, III, VIP, ICU ) Evaluasi Pasien 6 Bulan sekali

OKUPASI TERAPIS 1 Assesment 2 Exercise Pasien Anak ( 1 bulan 4 x) Exercise Pasien Anak ( 1 bulan 8 x) Exercise Pasien Anak per kunjungan 3 Exercise Pasien Dewasa ( 1 bulan 4 x) Exercise Pasien Dewasa ( 1 bulan 8 x) Exercise Pasien Dewasa per kunjungan 4 Exercise Pasien ruangan (Kelas I, II, III, VIP, ICU ) 5 Terapi Sensory Integrasi 6 Evaluasi Pasien 6 bulan sekali KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI Asessmen Fungsi Sensori Asessmen Kebugaran Kardiorespirasi Asessmen Gangguan Bahasa Asessmen Fungsi menelan Asessmen Fungsi Bladder Uji Jalan 6 Menit Prosedur Taping Prosedur Dry Needling Prosedur Spray and stretch Prosedur Injeksi borox Prosedur Injeks Intra Artikular

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12

TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM (RAWAT JALAN & KELAS III) (PER KALI PEMERIKSAAN/PER SAMPEL) 1 2 JPP 2 2 JPP STICK 3 ALBUMIN 4 ALKALI PHOSPATASE 5 AGD + ELETROLITE 6 ANTI HBs ELISA 7 ANTI HIV (SKRINING) 8 AMILASE 9 aPTT 10 ASTO 11 ASETON DARAH 12 ANALISA CAIRAN SENDI ( DG KIMIA ) 13 B M BACAAN 14 B M BACAAN+PENGAMBILAN 15 BILIRUBIN DIREK 16 BILIRUBIN INDIREK 17 BILIRUBIN TOTAL 18 BJ PLASMA 19 BLOOD GAS 20 BSN 21 BSN STICK 22 BUN 23 CKMB 24 CREATININ SERUM 25 CHE 26 CRP 27 CRP SEMIKUANTITATIF 28 CRP KUANTITATIF 29 D-DIMER 30 DL (5 DIFF) 31 DL CELLDYNE 32 EOSINOPHIL 33 ELEKTROLIT (Na, K, Cl) MASING-MASING 34 ELEKTROLIT URINE 35 ELEKTROFORESIS/ANALISIS HB 36 HAPUSAN DARAH TEPI 37 HBs Ag RAPID 38 HBs Ag ELISA 39 Ig M S TYPHI (TUBEX) 40 IgM LEPTOSPIRA 41 IT RATIO 42 FERRITIN 43 FIBRINOGEN 44 FH (PPT,KPPT) 45 FECES RUTIN 46 FH BT CT 47 GDA STICK 48 GLOBULIN 49 GLUKOSA DARAH ACAK 50 GOL DARAH(ABO)+RHESUS 51 GOL DARAH(RHESUS) 52 HAPUSAN DARAH 53 DARAH LENGKAP 54 HDL CHOLESTEROL 55 K/NA/CL 56 KLIRENS KREATININ 57 KOLESTEROL HDL DIREK 58 KULTUR DARAH(AEROB) 59 KULTUR DARAH(ANAEROB) 60 KULTUR FAESES 61 KULTUR GALL 62 KULTUR PUS 63 KULTUR SPUTUM 64 KULTUR SWAB 65 KULTUR URINE 66 KULTUR & RESISTENSI DG BacT ALERT 67 KULTUR BTA 68 KULTUR BTA & RESISTENSI

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137

KULTUR SPUTUM & RESISTENSI KULTUR URIN & RESISTENSI KULTUR URIN & HITUNG KUMAN KULTUR URIN, RESISTENSI & HITUNG KUMAN KULTUR FESES & RESISTENSI KULTUR LCS/CAIRAN TUBUH LAIN KULTUR LCS/CAIRAN TUBUH LAIN & RESISTENSI KULTUR GALL & RESISTENSI KULTUR TBC/OGAWA KULTUR & RESISTENSI TBC KULTUR DIPHTERI LAJU ENDAP DARAH LDL CHOLESTEROL LIPASE MALARIA Mg DAN P MASING-MASING NONNE-PANDY NS1 PENGECATAN GRAM PENGECATAN NEISSER RETIKULOSIT LAKTAT LIPID TOTAL LDH LDL DIRECT PAP TB PEMERIKSAAAN JAMUR KOH PENGECATAN ZN PLANO CASSET 1 PLANO CASSET 2 PLANO STRIP RATIO CHOLESTEROL FECES LENGKAP + DARAH SAMAR SEKRET SERVIKS SEKRET URETHRA SISA PENCERNAAN SEDERHANA SGOT SGPT PROTEIN KUANTITAIF URINE TOTAL CHOLESTEROL TOTAL PROTEIN TRIGLISERIDA TTGO(BSNX5) TPHA URIC ACID URINE LENGKAP WIDAL VDRL LEKOSIT ERITROSIT HEMAGLOBIN HEMATOKRIT MCV/MCH/MCHC HITUNG JENIS TROMBOSIT TROPONIN I LAJU ENDAP DARAH LE SEL LE TEST MORFOLOGI DARAH TEPI WAKTU PERDARAHAN WAKTU PEMBEKUAN WAKTU PROTROMBIN (PT) GOLONGAN DARAH + RH RH FAKTOR RUMPLE LEED GLUKOSA KURVA HARIAN GLUKOSA TOLERANSI TEST TOTAL PROTEIN

138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179

180

181 182

183

TES KEHAMILAN TES KEHAMILAN PACK TES KEHAMILAN STRIP TES NARKOBA URIN PER TES TES NARKOBA URIN PAKET (5) TITER HCG URIN SEMIKUANTITATIF SPUTUM BTA 1X SPUTUM BTA 3X MALARIA FESES LENGKAP WIDAL ANALISA SPERMA PEMERIKSAAN SPERMA (VISUM) ANALISA CAIRAN PLEURA RHEUMATOID FAKTOR T3 TOTAL T4 TOTAL FT3 FT4 TSH-HS ANTI HAV TOTAL IgM-ANTI HAV ALKALI FOSFATASE PA ANTI HIV 1-2 ANTI HCV rapid ANTI HCV CPK CK-MB KALSIUM CEA TOXOPLASMA Ig g TOXOPLASMA Ig M DENGUE BLOTH IgM/IgG GAMA GT FE SERUM TIBC HBA1C analisis cairan Liquor ( paket ) analisis cairan pleura ( paket ) analisis cairan ascites ( paket ) LIQUOR : - JUMLAH SEL - HITUNG JENIS - PROTEIN - GLUCOSE - NONE - PANDY TRANSUDAT/EKSUDAT : - MAKROSKOPIS - JUMLAH SEL - HITUNG JENIS - RIVALTA - PROTEIN CAIRAN - GLUKOSA CAIRAN - PROTEIN SERUM - GLUKOSA SERUM ELEKTROLIT : - NA, K, Cl PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS - SWAB URETHRA - SWAB VAGINA - SWAB TENGGOROKAN - KEROKAN KULIT PAP SMEAR BANK DARAH : CROSS MATCH GOLONGAN DARAH WASH RED CELL

TAMBAHAN

SEROMARKER
HBsAg Konfirmasi Anti HBc Total Anti HBc IgM HBeAg Anti HBe Anti HCV Total Anti HCV IgM 740.000 258.000 460.000 359.000 440.000 352.000 465.000 405.000 168.000 482.000 27.000 27.000 318.000 220.000 162.000 288.000 407.000 248.000 105.000 490.000 214.000 330.000 71.000 320.000 120.000 130.000 15.000 15.000 15.000 15.000 23.000 65.000 65.000 250.000 250.000 250.000 330.000 440.000 440.000 440.000 440.000 440.000 700.000 250.000 480.000 500.000 452.000 645.000

ENZIM
GLDH

FAAL HATI
Serum Protein Elektroforesa Bile Acid

DIABETES
Glukosa Darah + Urine Glukosa Urine C Peptide

LEMAK
APO A1 APO B Lipopotein (a) Adiponectin Small-Dense LDL

JANTUNG -HBDH Homocystein hs-CRP Troponin T FUNGSI GINJAL Urea Clearance Cystatin C Mikroalbumin (Urin 24 Jam) Mikroalbumin ( sewaktu ) URINALISA Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen Sedimen URINE KHUSUS Protein CSF Protein Cairan Tubuh SEROLOGI JAMUR Candida Histoplasma Aspergillus Chytococcus PCR PCR Tuberculosis PCR Salmonella PCR M Pneumoniae PCR O Pneumoniae PCR Trachomatis HPV DNA TUMOR MARKER AFP CA 12-5 CA 19-9 CA 15-3 CA 72-4

Cifra 21.1 Prostatic Acis Phospatase /PAP Acid Phospatase/ ACP SCC NSE PSA Free PSA EBV - VCA IgM EBV - VCA IgG EBV - VCA IgA EBV - EA IgA ELEKTROLIT Calsium Calsium Ion (heparin) Calsium Urine 24 Jam Fospor Calcitonin Fospor Anorganik Kalsium Ion TEST ALERGI Eosinofil Paket Alergi Atopi (20 Alergen ) Paket Alergi Makanan Asia Tenggara (20 Alergen ) Paket Alergi Pediatric (27 Alergen ) Paket Alergi Hirup (20 Alergen ) IgE Total IgE Spesific Phadiatop Rast Kecoa Rast Kapuk ALERGEN SERPIHAN KULIT Rast Epitel Kucing Rast Epitel Anjing Rast Epitel Tikus Rast Serp. Kit. Anjing Rast Serp. Kit. Kuda Rast Bulu Ayam ALERGEN MAKANAN Kuning Telur Udang Ikan Susu Sapi Kedelai ALERGEN HIRUP Debu Rumah Tungau Debu Rumah (D. Pteronyssinus) JAMUR Penicillium Notatum Aspergillus Fumigatus Mucor Racemosus THERAPEUTIC DRUG MONITORING Carbamazephine / Tegretol Digoxin Phenobarbital / Luminal Phenytoin / Dilantin Theophylline / Aminophyllin Ciklosporin Amphetamin Kanabis

450.000 297.000 264.000 430.000 545.000 325.000 658.000 735.000 630.000 495.000 650.000 60.000 310.000 60.000 65.000 1.045.000 64.000 300.000 48.000 1,130.000 1,130.000 1,130.000 1,130.000 268.000 480.000 480.000 330.000 350.000 350.000 350.000 350.000 350.000 550.000 352.000 352.000 352.000 352.000 352.000 352.000 352.000 375.000 375.000 375.000 775.000 640.000 1,390.000 605.000 650.000 650.000 70.000 70.000

Pencyclidin KULTUR + RESISTEN Swab Hidung Jamur THYROID T3 Total T3 Uptake Anti Tiroglobulin Tiroglobulin Anti TPO HORMON REPRODUKSI LH FSH Prolactin Testosteron Progesteron Estrone ( E1 ) Estradiol ( E2 ) Estriol ( E3 ) Cortisol HCG Total HCG (25 mIU/ L ) FERTILITAS Prolactin Testostron Progesteron Estradiol Beta HCG HORMON LAIN-LAIN DHEA-S Dehydro Testosterone / DHT Free Testosterone Growth Hormone Pregnenolone IGF - 1 ACTH SHBG Insulin IGFBP - 3 PTH HORMON SALIVA Testosteron Progesteron Estradiol Cortisol Dehydroepiandrosterone (DHEA) OSTEOPOROSIS Osteoacalsin -Crosslaps Paket ( Os INFEKSI LAIN Salmonella Typhi IgG Salmonella Typhi IgM Mycoplasma Pneumoniae IgM Mycoplasma Pneumoniae IgG Dengue IgG Dengue IgM Dengue NS1 Antigen Measles IgG

70.000 350.000 450.000 165.000 290.000 300.000 390.000 560.000 270.000 270.000 258.000 305.000 348.000 610.000 340.000 515.000 332.000 385.000 82.000 230.000 250.000 290.000 290.000 300.000 535.000 1,075.000 1,325.000 355.000 620.000 628.000 1,530.000 825.000 290.000 U$$ 110 450.000 477.000 505.000 477.000 477.000 620.000 358.000 440.000 735.000 235.000 220.000 975.000 975.000 310.000 315.000 308.000 1,095.000

Measles IgM HIV I / II TB IgG Helicobacter pylori IgG Helicobacter pylori IgM Leptospira IgM (Elisa) Adenosin Deaminase ( ADA ) Varicella Zoster IgG Mumps Virus Antibody IgG Western Blood PENYAKIT HUBUNGAN SEKSUAL Chlamydia trachomatis IgG Chlamydia trachomatis IgM Sekret Lengkap HEMATOLOGY Trombotest Owren Agregasi Trombosit serum Iron Resistensi Osmotik G 6 PD HbF HbA2 Analisa Hb ( Elektroforesa) Darah Microfilaria CD4 CD8 CD4 & CD8 Combs Test Viral Load KOAGULASI Antibodi Trombosit INR Viscositas Darah+Plasma URINALISA Protein Esbach Protein Bence Jones FAECES
Faeces Rutin Darah Samar

1,270.000 315.000 260.000 440.000 460.000 490.000 388.000 U$$ 110 U$$ 142 1,100.000 540.000 540.000 78.000 185.000 270.000 101.000 63.000 180.000 120.000 325.000 385.000 55.000 225.000 225.000 400.000 420.000 1,200.000 165.000 137.000 145.000 43.000 54.000 52.000 108.000 600.000 625.000 275.000 155.000 385.000 385.000 358.000 370.000 370.000 158.000 135.000 135.000 252.000 645.000 645.000 400.000 165.000 165.000 280.000 200.000

KIMIA DARAH LAIN

Vitamin B-12 Folic Acid Alfa Amilase Pankreatik

PROTEIN SPESIFIK
Alfa 1-Antitrypsin C3 Complement C4 Complement IgA IgG IgM ASTO Kuantitatif ASTO Semi Kuantitatif RF Semi Kuantitatif Transferin Protein C Protein S

AUTOIMMUNE
ANA AMA Small-Dense LDL ANCA Monotest

Anti DS-DNA ACA IgG ACA IgM

405.000 520.000 520.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 258.000 90.000 90.000 395.000 1,190.000

DRUG ABUSED
Amphetamine Opiate Marijuana Cocaine Phencyclidine /PCP Alkohol Benzodiazephine Barbiturat Paket Napza (Amphetamine, Opiate, Marijuana,

LAIN LAIN
Paket Serologi Jamur (Candida, Histoplasma, Sputum BTA 1 x Sputum BTA 2 x Sputum BTA 3 x

H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PARU BIOPSI PLEURA BRONKOSKOPI FAAL PARU I FAAL PARU II FLUOROSKOPI FNAB PARU MANTOUX TEST DEWASA MEMASANG CHEST TUBE NEBULIZER + OBAT PEAKFLOWMETER PLEURODESIS PUNKSI PERCOBAAN PLEURA PUNKSI THORAK/PLEURA RESUSITASI PARU RIGID BRONKOSKOPI SUNTIK AMINOPILLIN PADA ASTMA AKUT TORAKOSKOPI

TAMBAHAN TINDAKAN BAGIAN PARU A UJI FAAL PARU 1 APE ( Arus Puncak Ekspirasi) 2 Spirometri 3 Uji Bronkodilator 4 Oksimetri dan Capnografi 5 Pemeriksaan Analisa Gas Darah 6 Step tes 7 6 minute Walk Test 8 Uji Latih Jantung Paru 9 Kapasitas Difusi (DLCo) 10 Pemeriksaan Volume Statik dan Dinamik Paru 11 Uji Propokasi Broncus 12 Body Flashmograf 13 Bronospitometri 14 Perasat Batuk 15 Nox analisa tes 16 Polysomnografi dan Sleep Study 17 Exhaled Breath Condensate 18 Skintigrafi Ventilasi 19 Skintigrafi Perfusi B PULMONOLOGI INERVENSI 1 Fungsi Percobaan/ Proof 2 Torakosentesis / Fungsi Pleura dengan mini WSD 3 Torakosentesis / Fungsi Pleura dengan Pig Tail 4 Torakosentesis / Fungsi Pleura dengan Seldinger 5 Torakostomi ( Pemasangan Water Sealed Drainase /WSD ) 6 Spoeling Rongga Pleura 7 Pleuradesis 8 Biopsi Pleura 9 Core Biopsi 10 Pencabutan dan Pelepasan WSD 11 Wound Toilet Chest Tube 12 Transtoracal Nidle Aspiration (TTNA/Transtoracal Biopsi)dengan cara Blind

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 C

Transtoracal Nidle Aspiration (TTNA/Transtoracal Biopsi)dengan cara CT-Scan Guide Transtoracal Nidle Aspiration (TTNA/Transtoracal Biopsi)dengan cara Fluroscopy Transtoracal Nidle Aspiration (TTNA/Transtoracal Biopsi)dengan cara Ultra Sonografi Torakoskopi Medic Bronchocopy (BC) + Bronchial Tolet Bronchocopy (BC) + Uji Methylene Blue Bronchocopy (BC) Perioperatif Bronchocopy (BC) + Injeksi Intrabrochus Bronchocopy (BC) + Bilasan Bronkus Bronchocopy (BC) + Sikatan Bronkus Bronchocopy (BC) + Biopsi Forceps Bronchocopy (BC) + Biopsi Aspirasi Jarum Bronchocopy (BC) + Bronchoalveolar Lavage (BAL) Bronchocopy (BC) + Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) Bronchocopy (BC) + Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Autoflourens Bronchoscopy Bronchocopy (BC) + Electrocauter Bronchocopy (BC) + Cryoterapi Bronchocopy (BC) + Kauterisasi Bronchocopy (BC) + Laser Intubasi Trakea Pemasangan Stent Endobronchial Bronchus (EBUS) Mediastinoskopi Bronkografy Benda Asing Pemasangan Balon Fogarty

LAIN-LAIN 1 Test Mantoux 2 Resusitasi Paru 3 Suntik Aminophilin pada Ashma 4 Uji Alergi 5 Uji Kortikosteroid 6 Uji Nox 7 Biopsi Jarum Halus Getah Bening 8 Fluoroskopi 9 USG Toraks 10 Tindakan Kemoterapi Keganasan Rongga Toraks(Ca. Paru, Mediastinu dan Pleura) 11 Tindakan Kemoterapi dan Penatalaksanaan Efek sampingnya 12 Konsultasi berhenti merokok 13 Konsultasi Klinik Asma 14 Konsultasi DOTS 15 Konsultasi Klinik MDR TERAPI INHALASI 1 Terapi Inhalasi dengan Nebulizer 2 Terapi Inhalasi dengan MDI. DPI TERAPI OKSIGEN 1 CPAP, BIPAP 2 Venturi Mask 3 Long Term Oksigen Terapi (LTOT) MANAGEMEN JALAN NAFAS 1 Intubasi 2 Ekstubasi VENTILASI MEKANIS NON INVASIF

VENTILASI MEKANIS INVASIF

B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

POLIKLINIK ANAK SITOSTATIKA INTRATEKAL SUNTIK DESENSITISASI SUNTIK IMUNISASI BCG (PPI) SUNTIK IMUNISASI CAMPAK (PPI) SUNTIK IMUNISASI HEPATITIS/DPT (PPI) SUNTIK IMUNISASI NON PPI IMUNISASI POLIO (PPI) TEST ALLERGI KONSELING GIZI KONSELING TUMBUH KEMBANG KONSULTASI TK ANAK USIA < 3 BLN KONSULTASI TK ANAK USIA > 3 BLN : GIZI KONSULTASI TK ANAK USIA > 3 BLN : GIZI & TK KONSULTASI TK ANAK USIA > 3 BLN : TK MENILAI STATUS GIZI DENGAN GROWTH CHART/GDC PENILAIAN DDST PENILAIAN MILESTONE MANTOUX TEST ANAK NEBULIZER ANAK PEAK FLOWMETER ANAK UJI FAAL PARU ANAK MDI DENGAN SPACER KONSULTASI PARU ANAK

TAMBAHAN

DAFTAR PELAYANAN MEDIS KSM ANAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Konseling Nebulisasi Tes bronkodilator+provokasi bronkus (uji faal paru) Konseling pemberian obat inhaler/intranasal Ekspertise Elektrokardiografi Pemasangan pipa naso/orogastrik Transfuse ganti Fungsi lumbal Intratekal Fungsi asites Resusitasi neonates Resusitasi jantung paru (RJP) pada anak Intubasi Fungsi pleura Thorakostomi dengan jarum Pemasangan kateter vena perifer Pemasangan kateter vena sentral Pemasangan kateter vena umbilical (venaseksi) Aspirasi sumsum tulang Infuse intraosseus Penilaian pertumbuhan Penilaian perkembangan

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Penyuntikan imunisasi BCG (intrakutan) Penyuntikan PPD/tes Mantoux (intrakutan) Penyuntikan imunisasi intramuskular Pemberian imunisasi Polio/Rotavirus (peroral) Penyuntikan obat (intravea, intramuskuler, subkutan) Konsultasi gizi/pemberian makan+gangguan makan pada anak Konsultasi laktasi Konseling Relaktasi Frenotomi/insisi intra oral Konseling Perawatan metode kangguru Tes alergi kulit (skin prict test) Tes alergi obat pada kulit Penyuntikan desensitisasi Bilas lambung Countershock jantung Peritoneal dialisa Pemasangan kateter urin Aspirasi suprapubic Penilaian target height/mid parental height Penilaian status kematangan seksual anak

L 1 2

SYARAF MMSE/TEST FUNGSI KOGNITIF PUNKSI LUMBAL

TAMBAHAN

NEUROLOGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 EEG portable ( Neurologi dan Psikiatri) Long term monitoring EEG NCV EMG NCV + EMG Evoked Potential PSG IOM sTMS ( diagnostik ) rTMS ( terapeutik ) Pemeriksaan MMSE Pemeriksaan MOCA-Ina Pemeriksaan Digit Span, alternate attention Pemeriksaan Token Test Pemeriksaan TADIR Pemeriksaan Memori CERAD Pemeriksaan Restricted Reminding Test Pemeriksaan CDT Pemeriksaan fungsi visuospatial Pemeriksaan Hamilton's Depression Score Pemeriksaan FAQ Fungsi luhur - paket diagnostik Injeksi lokal Injeksi Ekstra Artikuler Injeksi Intra Artikuler Pemeriksaan kontrol postural Pemeriksaan Gait Pemeriksaan Balans Pemeriksaan Arm & Hand Function Pemeriksaan Barthel Index Pemeriksaan Rankin Scale Pemeriksaan Orpington Scale Pemeriksaan fungsi menelan Pemeriksaan fungsi kognitif Paket pemeriksaan Neurostorasi diagnostik Neurorestorasi Manuver Epley Neurorestorasi Manuver Brandt - Daroff Neurorestorasi Manuver Semont Neurorestorasi Manuver Side Lying Neurorestorasi Log Roll Neurorestorasi Manuver Barrel roll Neurorestorasi Forced Prolonged Position Neurorestorasi Manuver Cowthorne - Cooksey Paket Neurorestorasi Vertigo Neurorestorasi Manuver Feldenkreis Neurorestorasi Manuver Bobath Neurorestorasi stimulasi dysfagia Neurorestorasi stimulasi kognitif Pemeriksaan Romberg tes

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

Pemeriksaan Tandem tes Pemeriksaan Fukuda tes Pemeriksaan Hallpike manuver Pemeriksaan Halmagyi-Kurthoys Pemeriksaan Tuning Fork Pemeriksaan Optokinetik nistagmus ( OKN ) Pemeriksaan tes kalori Pemeriksaan Frenzel glass Pemeriksaan NOT - paket diagnostik Pemeriksaan tes Isihara Pemeriksaan Ansies Visus Pemeriksaan N.III, N.IV, dan N.VI, pursuit, sakadik Pemeriksaan Kampimetri Goldman Pemeriksaan Funduskopi Pemeriksaan Optokinetik nistagmus ( OKN ) Pemeriksaan Photo stress test Pemeriksaan Wartenberg test Pemeriksaan NO - paket diagnostik TCD Carotid Dopler USG Pembuluh darah USG Saraf Lumbal Punksi Injeksi Epidural Hytop ( neurologi dan psikiatri )

M 1 2 3

ANESTHESI ANASTESI CT SCAN/IVP INTUBASI ET MEMASANG CVC/CVP/DOUBLE LUMEN

TAMBAHAN

Tindakan Anestesi

- Anestesi kuret - Anestesi hidrotubasi - Anestesi operasi kecil superficial - MAC <30 menit

- Anestesi operasi sedang - Anestesi endoskopi < 30 menit - MAC >30 menit - Anestesi radiologi - Mielografi - Anestesi bronkoskopi

- Anestesi operasi besar - Anestesi laparoskopi operatif -Anestesi operasi NCK sedang - Anestesi operasi toraks sedang

- Anestesi operasi besar khusus - Anestesi operasi NCK besar - Anestesi laparoskopi besar khusus - Anestesi operasi toraks besar - Anestesi operasi jantung tertutup

-- Anestesi operasi jantung terbuka - Anestesi CABG - Anestesi operasi NCK khusus - Anestesi transplantasi ginjal

- Penanganan nyeri pasca bedah noninvasif - Penanganan nyeri pasca bedah invasif - Penanganan nyeri persalinan - Penanganan nyeri kronik

- Intubasi endotrakeal - pasang kateter vena sentral - pasang kateter swan ganz - pasang kateter mahokar - resusitasi jantung paru - deroksifikasi opioid cepat

I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

KULIT APLIKASI TCA LUAS APLIKASI TCA RINGAN APLIKASI TCA SEDANG EKSTRAKSI KOMEDO LUAS EKSTRAKSI KOMEDO RINGAN EKSTRAKSI KOMEDO SEDANG ELEKTROKAUTER LUAS ELEKTROKAUTER RINGAN ELEKTROKAUTER SEDANG PENYEMPROTAN KHLORETIL RADIOTOM BERAT RADIOTOM RINGAN RADIOTOM SEDANG RAWAT LUKA (SMF KULIT) SUNTIK KELOID TANPA OBAT SUNTIK KELOID DENGAN OBAT FACIAL PEELING GLIC.ACID 20% PEELING GLIC.ACID 35% PEELING GLIC.ACID 50% ELEKTROKOAGULASI KECIL ELETROKOAGULASI SEDANG EKTIRPASI TUMOR KECIL EKSTIRPASI TUMOR SEDANG EKSISI PARSIAL KELOID KECIL EKSISI PARSIAL KELOID SEDANG INJEKSI TRIAMSINOLON ASETTONID KECIL INJEKSI TRIAMSINOLON ASETTONID SEDANG EKSKOHELASI MOLUSKA KECIL EKSHOHELASI MOLUSKA SEDANG APLIKASI PODOFILIN KECIL APLIKASI PODOFILIN SEDANG BIOPSI JARINGANG KULIT SUNTIKAN KENACORT ACNE KELOID INJEKSI ACNE 1 S/D 5 INJEKSI ACNE 6 S/D 10 INJEKSI ACNE >10 EKSISI TUMOR WAJAH ASPIRASI KISTA

TAMBAHAN NO PELAYANAN KULIT 1 Insisi abses 2 Ekstirpasi kista 3 Test alergi 4 Dermaroller 5 Rozerplasty kecil 6 Rozerplasty sedang 7 Injeksi Triamsinolon Asettonid Besar

TARIF

C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

POLIKLINIK BEDAH ANGKAT ARC BAR ANGKAT JAHITAN BIASA INSISI ABSES MELEPAS WSD MEMASANG DRAIN SUBKUTAN PROKTOSKOPI RAWAT LUKA OPERASI RECTAL TOUCH SUNTIK HEMORRHOID SUNTIK VARICES 1 SISI ANGKAT JAHITAN HALUS RAWAT LUKA BAKAR <30 % RAWAT LUKA BAKAR>30% SUNTIK KORTIKOSTEROID INTRA KELOID DILATASI PIMOSIS DILATASI URETRA LUBRIKASI POSTERIOR MELEPAS DRAIN MEMASANG KATETER DENGAN SPANNER MENGAMBIL BATU URETRA ANTERIOR MELEPAS GIPS MELEPAS WIRE MEMASANG RANSEL VERBAND MEMASANG SLING/BANDAGE REPOSISI LOKAL SUNTIK KORTIKOSTEROID INTRA ARTIKULER ANUSCOPY LEPAS KATETER EKSTIRPASI KUKU/ROSER PLASTY EKSTIRPASI ATHEROME/ LIPOMA/GANGLION KECIL (1-3CM) EKSTIRPASI ATHEROME/ LIPOMA/GANGLION SEDANG (4-7CM) EKSTIRPASI ATHEROME/ LIPOMA/GANGLION BESAR (> 8 CM) PUNKSI BULI-BULI GANTI VERBAND NECROTOMI JARINGAN/LUKA KECIL NECROTOMI JARINGAN/LUKA SEDANG NECROTOMI JARINGAN/LUKA BESAR PASANG ELASTIC VERBAND PASANG KATETER PEMASANGAN RANSEL VERBAND PUNKSI HEMATOME SIRKUMSISI ANAK (BIUS LOKAL) SIRKUMSISI ANAK (BIUS UMUM) SIRKUMSISI DEWASA (BIUS LOKAL) SIRKUMSISI DEWASA (BIUS UMUM) SUNTIKAN KEMOTRAPI (TANPA OBAT) EKSPLORASI CORPUS ALINEUM KATETERISASI BIOPSI EKSISI CLAVUS EKSISI KELOID < 5 CM ROSES PLASTY GRANULA PYOGENIKUM PASANG GIPS BELOW KNEE-FRAKTUR PASANG GIPS BELOW KNEE NON-FRAKTUR PASANG GIPS ABOVE KNEE-FRAKTUR PASANG GIPS ABOVE KNEE NON-FRAKTUR PASANG GIPS HANGING CAST-FRAKTUR PASANG GIPS HANGING CAST NON-FRAKTUR PASANG GIPS BELOW ELBOW FRAKTUR PASANG GIPS ELBOW NON FRAKTUR PASANG GIPS ABOVE ELBOW FRAKTUR PASANG GIPS ABOVE ELBOW NON FRAKTUR PASANG GIPS HANGING CAST FRAKTUR PASANG GIPS HANGING CAST NON FRAKTUR PASANG GIPS JARI FRAKTUR PASANG GIPS JARI NON FRAKTUR PEMAKAIAN CAUTER UNTUK SIRKUMSISI ANGKAT K WIRE DENGAN HECTING SULIT 1 ANGKAT K WIRE DENGAN HECTING SULIT 2 ANGKAT K WIRE DENGAN HECTING SULIT 3 BEDAH BEKU BEDAH FLAP EKSISI KELOID > 5 CM EKSTIRPASI FIBROMA ENUKLEATE KISTA D 42 REPOSISI SULIT 1 REPOSISI SULIT 2 REPOSISI SULIT 3 BUKA CAST SULIT 1 BUKA CAST SULIT 2 BUKA CAST SULIT 3 PEMASANGAN WSD PUNGSI PLEURA REPAIR/ HER HECTING SULIT 1 REPAIR/ HER HECTING SULIT 2 REPAIR/ HER HECTING SULIT 3 REKONTRUKSI DEBRIDEMENT SULIT 1 DEBRIDEMENT SULIT 2 DEBRIDEMENT SULIT 3 BUSINASI ANUS EKSPLORASI CORPUS ALINEUM

TAMBAHAN

KLASIFIKASI JENIS OPERASI BEDAH UMUM RSUD KOTA TANGERANG

NO KATEGORI OPERASI

JENIS OPERASI
Insisi-drainase abses subkutis
Sirkumsisi Ekstirpasi kuku (Rozer/Nail Plasty) Eksisi/ekstirpasi sederhana Reposisi sederhana (tangan, bahu) Vena seksi bayi/anak Sistosomi tertutup (Trocar) Nekrotomi Ganglion Eksisi Kista Atherome besar, Limpoma besar Drainase ascites (peritoneal tube) Reposisi distal panggul Drainase pleura / WSD Debridement luka / Fraktur terbuka Nekrotomi sedang Appendektomi Herniotomi anak (ligasi insisi) Drainase abses perianal Fistulektomi Kolesistostomi Sfingterotomi (Fissura ani) BW Procedure (Varicocele) Vasektomi Hemoroidektomi Amputasi jari sederhana/tunggal Skin graft kecil Eksisi FAM kecil-sedang Eksisi abses mammae Giant limpoma Hand injury Reposisi dislokasi bahu Nekrotomi besar Sirkumsisi dalam narkose Laparatomi Kolesistektomi Subtotal tiroidektomi / Lobektomi Kolostomi Amputasi sendi besar/tulang besar Simino Herniotomi dengan pemasangan mesh Eksisi kista duktus Ruptur tendon achilles (ruptur baru) Skin graft sedang Repair perforasi lambung Repair dislokasi panggul Trauma wajah Repair fraktur mandibula, maksila, zigoma Labioplasty Debridement luka bakar luas Release kontraktur Repair / Anastomose pembuluh darah (trauma vaskuler) Total Tiroidektomi Mastektomi Reseksi anastomosis usus Kolesistektomi + Eksplorasi CBD Repair perforasi duodenum Hemikolektomi Splenektomi Torakotomi Repair tendon achilles (ruptur lama) Laparoskopik appendektomi Laparoskopik kolesistektomi Hartmann procedure LAR Perforasi gaster

Operasi Kecil

II

Operasi Sedang

III

Operasi Besar

IV

Operasi Khusus

Catatan : Untuk Operasi CITO + biaya 25% - 30%

G 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

POLIKLINIK THT PEMERIKSAAN THT LENGKAP ANGKAT CORPUS ALIENUM TELINGA ANGKAT CORPUS ALIENUM HIDUNG ANGKAT CHOLESTEATOM EKSTRAKSI CERUMEN OBTURANS EXTERPASI GRANULOMA IRIGASI TELINGA KAUSTIK HIDUNG DAN TENGGOROKAN LARINGOSKOPI INDIREKTA PARASINTESE LA MELEPAS TAMPON THT TAMPON HIDUNG BELAKANG TAMPON HIDUNG DEPAN TAMPON EPISTAKSIS PUNKSI CHOLESTEATOM PUNKSI MEMBRAN TEMPANI INSISI FURUNKEL BIOPSI TUMOR CAUSTIK PERDARAHAN ANTERIOR PARASINTESIS EKSTRAKSI SERUMEN INCISI ABSES TELINGA INCISI ABSES HIDUNG INCISI ABSES PERITONSIL RHINOSCOPI POSTERIOR ASPIRASI TELINGA DAN GIPS TELINGA OPERASI KECIL JARINGAN GRANULASI TELINGA OPERASI KECIL TUMOR TELINGAN DENGAN ANESTESI LOKAL BILAS SINUS SUCTION HIDUNG AUDIOMETRI AURAL TOILET GANTI VERBAND THT INCISI MASTOID INCISI PERITONSILER ABSES PARASINTESA IRIGASI TELINGA UNILATERAL IRIGASI 2 TELINGA BILATERAL ANGKAT CORPUS ALINEUM TENGGOROK RINGAN KAUSTIK KONKHA UNILATERAL KAUSTIK KONKHA BILATERAL KAUSTIK TELINGA UNILATERAL KAUSTIK TELINGA BILATERAL KAUSTIK FARING BIOPSI AFF HECTING THT TOILET 1 TELINGA TOILET 1 TELINGA KERATOSI EKSTRASI SERUMEN SPOOLING SERUMEN TAMPON BALLOUQ AUDIOMETRI IMUNOTERAPI ENDOSCOPY HIDUNG ENDOSCOPY TELINGA TANPA GAMBAR ENDOSCOPY TELINGA 1 GAMBAR ENDOSCOPY TENGGOROKAN TANPA GAMBAR ENDOSCOPY TENGGOROKAN 1 GAMBAR OAE BERA / ABR TOILET HIDUNG

TAMBAHAN No

Rincian Tarif

Tarif

Keterangan

THT
1 2 3 Ekstraksi Benda Asing Telinga Ekstraksi Benda Asing Hidung Ekstraksi Benda Asing Tenggorokan

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

Toilet Telinga (1 telinga) Toilet Telinga (2 telinga) Ekstraksi Serumen 1 telinga Ekstraksi Serumen 2 telinga Ekstraksi Serumen 1 telinga dengan penyulit Ekstraksi Serumen 2 telinga dengan penyulit Spooling Telinga 1 telinga Spooling Telinga 2 telinga Kaustik Telinga Ekstraksi jaringan granulasi telinga Ekstraksi keratosis obturans Ekstraksi kolisteatom eksterna Tampon telinga Aspirasi pseudokista telinga + gips telinga Parasintesis membran timpani 1 telinga Parasintesis membran timpani 2 telinga Pemasangan pipa ventilasi 1 telinga Pemasangan pipa ventilasi 2 telinga Aspirasi Hematoma aurikula ( through and through ) Fat miringoplasty Paper Patch membran timpani Otomikroskopi Insisi abses telinga Biopsi massa telinga Endoskopi telinga insisi abses retroaurikuler Operasi kecil tumor dengan anastesi lokal Audiometri Timpanometri OAE BERA ASSR BOA + FFT Pemeriksaan keseimbangan sederhana Pemeriksaan keseimbangan Dix-Hallpike Canalith Repositioning Therapy Tes Schellong Speech Audiometri Evaluasi fungsi Nervy Fasialis Toilet hidung Tampon anterior Tampon epistaksis posterior Tampon epistaksis anterior Kaustik Hidung Sinuskopi Nasoendoskopi Polipektomi dengan anastesi lokal AFF tampon epistaksis Biopsi massa hidung Biopsi nasofaring Insisi abses hidung Aspirasi hematoma Septum Reduksi konka Release Sinekra Toilet hidung pasca operasi Laringoskopi serat lentur