FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Kampus II Ukrida Jl. Terusan Arjuna No.

6 Jakarta 11510 Nur Afiqah Binti Jasmi NIM : 102009342 Email : afiqahjasmi@gmail.com

SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSA TRAUMA ABDOMEN ABSTRAK

Benturan hebat akibat kecelakaan kenderaan bisa menyebabkan rupture organ dalaman lalu meyebabkan pendarahan massif pada korban. Syok hipovolemik dapat dicetuskan oleh cedera dan kehilangan darah dalam jumlah besar,namun dapat juga dapat disebakan kejadian nontraumatik, seperti perdarahan gastrointestinal atau rupture kehamilan ektopik . Hipovolemia juga dapat disebabkan oleh kehilangan cairan dari luka bakar, atau dehidrasi akibat sering muntah atau diare. Kata Kunci: Kecelakaan, Ruptur organ, Pendarahan massif, Syok Hipovolemik

ANAMNESIS
Dalam menanggulangi trauma harus diketahui riwayat terjadinya trauma karena dari riwayat dapat diduga bahagian tubuh yang cedera dan jenis kelainannya. Pada pasien dengan kemungkinan syok akibat hipovolemik, riwayat penyakit penting untuk menentukan penyebab yang mungkin dan untuk penanganan lansung.1 Syok hipovolemik akibat kehilangan darah dari luar biasanya nyata dan mudah didiagnosis. Perdarahan dalam kemungkinan tidak nyata, seperti pasien hanya mengeluhkan kelemahan, letargi, atau perubahan status mental.1 Identitas dan Keluhan Utama Pertama, ditanyakan identitasnya secara ringkas. Jika sadar, pasien mungkin dapat menunjukkan lokasi nyeri.

Anamnesis Biomekanik Kecelakaan Memprediksi kemungkinan bagian tubuh atau organ yang terkena cedera dan waspada pada perlukaan tertentu adalah manfaat dari mengetahui biomekanik trauma. Biomekanik Trauma adalah proses / mekanisme kejadian kecelakaan pada sebelum, saat dan setelah kejadian. Oleh karena itu penting sekali bagi setiap petugas gawat darurat untuk bertanya : 2 1. Apa yang terjadi ? 2. Apa cedera yang mungkin diderita korban? Informasi yang rinci mengenai biomekanik dari suatu kecelakaan dapat membantu identifikasi sampai dengan 90 % dari trauma yang diderita penderita. Informasi yang rinci dari biomekanik trauma ini dimulai dengan keterangan dari keadaan / kejadian pada fase sebelum terjadinya kecelakaan seperti minum alkohol, pemakaian obat, kejang, sakit dada, kehilangan kesadaran sebelum tabrakan dan sebagainya. Anamnesis yang berhubungan dengan fase ini meliputi : a. Tipe kejadian trauma, misalnya : tabrakan kendaraan bermotor, jatuh atau trauma / luka tembus. b. Perkiraan intensitas energi yang terjadi misalnya : kecepatan kendaraan, ketinggian dari tempat jatuh, kaliber atau ukuran senjata. c. Jenis tabrakan atau benturan yang terjadi pada penderita : mobil, pohon, pisau dan lain-lain.

Mekanisme trauma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : tumpul, tembus, thermal dan ledakan (Blast Injury). Pada semua kasus diatas terjadi pemindahan energi (Transfer energy) kejaringan, atau dalam kasus trauma thermal terjadi perpindahan energi (panas /dingin) kejaringan. Pemindahan energi (transfer energy) digambarkan sebagai suatu gelombang kejut yang bergerak dengan kecepatan yang bervariasi melalui media yang berbeda-beda. Teori ini berlaku untuk semua jenis gelombang seperti gelombang suara, gelombang tekanan arterial, seperti contoh shock wave yang dihasilkan pada hati atau korteks tulang pada saat terjadi benturan dengan suatu objek yang menghasilkan pemindahan energi. Apabila energi yang dihasilkan melebihi batas toleransi jaringan, maka akan terjadi disfungsi jaringan dan terjadi suatu trauma.2

Trauma Pada Pengendara Roda Dua Pengendara roda dua tidak dilindungi oleh perlengkapan pengaman sebagaimana halnya pengendara mobil. Mereka hanya dilindungi oleh pakaian dan perlengkapan pengaman yang

dipakai langsung pada badannya, helm, sepatu, dan pakaian pelindung. Dari beberapa pengaman tersebut hanya helm yang memiliki kemampuan untuk meredistribusi transmisi energi dan mengurangi intensitas benturan, inipun sangat terbatas.jelas bahwa semakin sedikit alat pelindung semakin besar resiko terjadinya trauma. Mekanisme trauma yang terjadi pada pengendara sepeda motor dan sepeda meliputi : 1. Benturan frontal

Bila roda depan menabrak suatu objek dan berhenti mendadak maka kendaraan akan berputar kedepan,dengan momentum mengarah kesumbu depan. Momentum kedepan akan tetap, sampai pengendara dan kendaraannya dihentikan oleh tanah atau benda lain. Pada saat gerakan kedepan ini kepala, dada atau perut pengendara mungkin membentur stang kemudi. Bila pengendara terlempar keatas melewati stang kemudi, maka tungkainya mungkin yang akan membentur stang kemudi, dan dapat terjadi fraktur femur bilateral. 2. Benturan lateral

Pada benturan samping, mungkin akan terjadi fraktur terbuka atau tertutup tungkai bawah. Kalau sepeda / motor tertabrak oleh kendaraan yang bergerak maka akan rawan untuk menglami tipe trauma yang sama dengan pemakai mobil yang mengalami tabrakan samping.

Pada tabrakan samping pengendara juga akan terpental karena kehilangan keseimbangan sehingga akan menimbulkan cedera tambahan. 3. Laying the bike down

Untuk menghindari terjepit kendaraan atau objek yang akan ditabraknya pengendara mungkin akan menjatuhkan kendaraannya untuk memperlambat laju kendaraan dan memisahkanny dari kendaraan. Cara ini dapat menimbulkan cedera jaringan lunak yang sangat parah. 4. Helm (helmets) Walaupun penggunaan helm untuk melindungi kepala agak terbatas namun penggunaannya jangan diremehkan. Helm didesain untuk mengurangi kekuatan yang mengenai kepala dengan cara mengubah energi kinetik benturan melalui kerja deformasi dari bantalannya dan diikuti dengan mendistribusikan kekuatan yang menimpa tersebut seluas-luasnya. Secara umum petugas gawat darurat harus berhati-hati dalam melepas helm korban kecelakaan roda dua, terutama pada kecurigaan adanya fraktur servical harus tetap menjaga kestabilan kepala dan tulang belakang dengan cara teknik fiksasi yang benar. Secara umum keadaan yang harus dicurigai sebagai perlukaan berat (walaupun penderita mungkin dalam keadaan baik) adalah sebagai berikut 1. Penderita terpental , antara lain : Pengendara motor Pejalan kaki ditabrak kendaraan bermotor Tabrakan mobil dengan terbalik Terpental keluar mobil 2. Setiap jatuh dari ketinggian > 6 meter 3. Ada penumpang mobil (yang berada didalam satu kendaraan) meninggal.2

PENANGANAN AWAL
RESUSITASI AWAL PENDERITA CEDERA AKUT Kunci untuk perawatan awla adalah pendekatan yang berdasarkan prioritas cedera oleh potensi membahayakan jiwa penderita. Prioritas perawatan trauma awal sering dinyatakan sebagai ABCDE resusitasi trauma. 3 AIRWAY. (Jalan nafas) Langkah pertama yang kritis dalam penanganan penderita cedera adalah menjamin jalan napas yang adekuat. Keluarkan penyebab obstruksi orofaring (gigi, prosthesis, darah, isi lambung). Letakkan lidah didepan. Pasang pipa Mayo, Guedel, atau lakukan intubasi. Pada kebanyakan penderita yang cedera berat ini meliputi intubasi endotrakeal.3 Ventilasi berlebihan harus dihindari setalah intubasi dilakukan, terutama pada pasien hipovolemik karena ventilasi berlebihan akan meningktakan tekanan intratorakal rata-rata sehingga menganggu pengisian jantung.1 Kemungkinan terjaid cedear vertebra sevikalis harus selalu dipikirkan, gerakan leher yang tidak bijaksana dalam proses intubasi endotrkeal harus dihindari. Intubasi nasotrakeal merupakan pilihan pada penderita yang bernapas spontan tanpa cedera pada pertengahan wajah. Pada penderita yang jarang, jalan napas bedah (trakeostomi) mungkin diperlukan. 3

BREATHING ( Pernapasan) Bila jalan napas yang adekuat terjamin, ventilasi harus dipastikan. Tiga alasan terpenting unutk ventilasi yang tidak efektif setelah penempatana jalan napas yang berhasil adalah malposisi endotrakeal, pneumotoraks, dan hemotoraks. Pernpasan dibantu secara napas buatan, intubasi. Tanggulangi luka toraks, pneumotoraks dan hemotorkas.Umumnya didapat terdapat waktu unutuk melakukan Rontgen Toraks sebelum prossedur terapeutik invasive. Tetapi dengan kecurigaan akan penumotorkas pada penderita dengan ketidakstabilan

hemodinamik yang nyata, perlu dilakukan dekompresi kateter jarum sebelum radiografi toraks untuk tujuan diagnostic dan terapeutik.3 CIRCULATION ( Sirkulasi) Kontrol pendarahan yang nyata, pemasangan infuse intravena dan resusitasi cairan merupakan prioritas berikutnya. Atasi hipovolemia dengan mengehntikan pendarahan dan memasang infuse1. Kanula intravena biasnaya dipasang perkutan pada lengan atau lipat paha. Knaula ini harus berlubanga besar dan paling sedikit harus dipasang 2 buah. Infus ini harus berlubang besar dan paling sedikit harus dipasang 2 buah. Infus tidak boleh diapsang distal dan luka pada ekstremitas karena mungkin sekali terdapat cidera pembuluh darah. Tempat alternative lain adalah pada vena spahena atau infuse intarseous pada naak-anak kurang 6 tahun. 3 Perkecualian penggunaan kateter berlubang besar (8-Fr) , vena subklavia bukan merupakan jalur yang cepat unutk pemberian cairan dan sebaiknya dicadangkan unutk pemantauan respon terhadap terapi cairan. Resusitasi cairan dimulai dengan 100 ml bolus larutan Ringer Laktata untuk orang dewasa atau 20ml/kg unutk anak-anak. Lakukan juga kempaan toraks atau masase jantung

DISABILITY ( Penilaian Neurologik) Pada saat tersebut, pemeriksaan singkat unutk menentukan derajat berat cedera neurologic merupakan indikasi, Ini meliputi perhitungan Glasgow Coma Scale yang merupakan metode dari evolusi disabilitas neurologic dan memeprkirakan prognosis penyembuhan dikemudian hari. 3 EXPOSURE

Langakah berikutnya adalah pemeriksaan ulang lengkap, tetapi cepat pada penderita untuk diagnosis cedera lain.3 Lucuti seluruh pakaina pasien dan melakukan pemeriksaan dari hujung rambut hingga hujung kaki.1 Infus tambahan, kateter (nasogastrik) dan alat pemantau sekarang dipasang sesuai kebutuhan. Rencana pengobatan dengan prioritas berdasarkan temuan awal ini, harus ditentukan.

PEMERIKSAAN KESADARAN
GLASGOW COMA SCALE Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15.3

Jenis Pemeriksaan Nilai Respon buka mata (Eye Opening, E) Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang) 4 Respon terhadap suara (suruh buka mata) 3 Respon terhadap nyeri (dicubit) 2 Tida ada respon (meski dicubit) 1 Respon verbal (V) Berorientasi baik 5 Berbicara mengacau (bingung) 4 Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan non3 kalimat, misalnya, aduh bapak..) Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) 2 Tidak ada suara 1 Respon motorik terbaik (M) Ikut perintah 6 Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang 5 nyeri) 4 Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 3 Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) 2 Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) 1 Tidak ada (flasid) Interpretasi atau hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM Selanutnya nilai tiap-tiap pemeriksaan dijumlahkan, nilai GCS yang tertinggi adalah 15

yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Biasanya, pasien dengan nilai GCS dibawah 5 ialah pasien emergensi yang sulit dipertahankan keselamatannya. GCS berguna untuk menentukan derajat trauma/cedera kepala (trauma capitis).

Derajat cedera kepala berdasarkan GCS: GCS 14-15 9-13 3-8

CKR (cedera kepala ringan) CKS (cedera kepala sedang) CKB (cedera kepala berat)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Pasien Trauma Pemeriksaan pada korban trauma harus cepat dan sistematik sehingga tidak ada cedera yang tidak terdeteksi sebelum dilakuakn penanggulan yang efisien dan terencana. Diagnosis dapat ditegakkan dengan menganalisis data yang didapat dari riwayat trauma, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pencitraan, seperti pemeriksaan Roentgen dan sonografi.1 Riwayat Trauma Dalam menanggulangi trauma harus diketahui riwayat terjadinya trauma karena dari riwayat dapat dikenala atau diduga bagian tubuh yang cedera dan jenis kelainanannya. Korban kecelakaan lalu lintas dapat diduga jenis cederanya dengan mengetahui apakah ia pengemudi, penumpang di samping pengemudi, penumpang dibelaknag pengemudi, pengendara sepeda

atau sepeda motor, pembonceng, atau pejalan kaki. Sering pasien dating dalam keadaan tidak sadar, dan tidak diperoleh keterangan mengenai riwayat trauma, langsung lakukan pemeriksaan sistematik.1 Pemeriksaan fisik diarahkan mencari bagian tubuh yang terkena trauma, kemudian menetapkan derajat cedera berdasarkan hasil analisis riwayat trauma. Prioritas yang selalu diingat adalah 1. 2. 3. 4. 5. Apakah jalan napas bebas Apakah penderita bernapas dengan leluasa Apakah nadi dapat diraba Apakah jantung berdenyut Apakah ada perdarahan massif. 1

Dalam menilai sirkulasi, sifat dan kualitas nadi lebih peka dibandingkan dengan tekanan darah karena sifatnya relative. Tekanan darah yang rendah pada orang yang biasa bertekanan darah rendah dapat dikira syok, sedangakn tekanan darah yang dikira normal pada orang biasa hipertensi sebenrnay sudah menunjukkan keadaan syok. Manifestasi klinis dari gangguan stabilitas kardiovaskular adalah rasa haus dan lemas. Rasa ini diikuti oleh tanda semacam hipotensu, takikardia, pucat, gelisah, dingin daerah akral, menurunnya pengisian kapiler, sianosis dan menurunnya produksi urin.1 Tindakan berikutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik menyeluruh. Pada dasarnya pemeriksaan ini tidak berbeda dari pemeriksaan rutin. 1. Pemeriksaan fisik pada tengkorak dan tulang dapat dilakukan dengan ispeksi dan palapsi pada tengkorak, orbita, mata dan hidung. 2. Pemeriksaan Mandibula dan maksila, bila sadar, penderita diminta menggigit keras; dan bila gerak tampak simetris dan oklusinya cocok berarti tidak ada kelainan pada kedua tulang ini. 3. Tulang leher diniali dengan palpasi pada prosesu spinosus dan celah interspinosus. Penderita diminta menggerakkan kepala kekanan, kekiri dan, fleksi dan ekstensi, dan gerak melaan tahanan. 4. Toraks dinilai dengan inspeksi dan palapsi sambil menekan sternum dan menekan dari kedua sis dengan kedua tangan. 5. Pada perut dicari jejas atau luka, dan diperhatikan ada tidaknya perut kembung . Kemudian lakukan auskultasi unutk menetukan ada-tidaknya peristalsis dan seklaigus menilainya. Dengan palapsi dicari tanda rangsangan peritoneum seperti nyeri tekan, nyeri lepas, nyeri ketok, dan defans muscular dan diperhatikan ada massa atau cairan bebas. 6. Pelvis diperiksa dengan cara menekan os pubis ke belakang dan menekan kedua sisi panggul ke medial pada Krista pelvis dengan kedua tangan. Bila ada fraktur akan terasa nyeri. 7. Tungkai atas dan tungkai bawah diperiksa. Adanya luka, kelainan bentuk, atau ras anyeri pada gerakan aktif maupun pasif merupakan indikasi unutk melakukan

pemeriksaan lanjutyang ditujukan kepada kemungkinan patah tulang dan cedera sendi. 8. Tulang belakang diperiksa dengan membalikkan penderita ke sisinya dan menekan interspinousus dan prosesus spinosus.1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisis dlakukan, langkah diagnosis selanjutnya tergantung pada penyebab yang mungkin pada hipovolemik, dan stabilitas dari kondisi pasien itu sendiri. Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan antara lain:4 1. Hemoglobin dan hematokrit Pada fase awal renjatan syok karena perdarahan kadar Hb dan hematokrit masih tidak berubah, kadar Hb dan hematokrit akan menurun sesudah perdarahan berlangsung lama, karena proses autotransfusi. Hal ini tergantung dari kecepatan hilangnya darah yang terjadi. Pada syok karena kehilangan plasma atau cairan tubuh seperti pada dengue fever atau diare dengan dehidrasi akan terjadi haemokonsentrasi.4 2. Urin Produksi urin akan menurun, lebih gelap dan pekat. Berat jenis urin mennigkat >1,020. Sering didapat adanya proteinuria.4 3. Pemeriksaan elektrolit serum Pada renjatan sering kali didapat adanya gangguan keseimbangan elektrolit seperti hiponatremi, hiperkalemia, dan hipokalsemia terutama pada penderita dengan asidosis 4. Pemeriksaan analisa gas darah pH, PaO2, PaCO2 dan HCO3 darah menurun. Bila proses berlangsung terus maka proses kompensasi tidak mampu lagi dan akan mulai tampak tanda-tanda kegagalan dengan makin menurunnya pH dan PaO2 dan meningkatnya PaCO2 dan HCO3. Terdapat perbedaan yang jelas antaraPO2 dan PCO2 arterial dan vena.4 5. Pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN (Blood urea nitrogen) dan serum kreatinin penting pada renjatan terutama bila ada tanda-tanda gagal ginjal. 4 6. Pemeriksaan faal hemostasis 7. Pemeriksaan yang lain untuk menentukan penyebab penyakit primer

PENCITRAAN Pencitraan roentgen berguna dalam menentukan adanya patah tulang, sedangkan sonografi berguna unutk pemeriksaan jaringan padat, seeprti hati, pancreas, limpa dan ginjal. CT scan bila perlu juga dilakukan karena penting unutk pemeriksaan otak dan tengkorak, terutama pada trauma kepala. Perlu diingat bahawa semua pemeriksaan ini jangan sampai menghambat tindakan resusitasi.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG TERARAH PADA CEDERA ABDOMEN 1. Pada penderita dengan hematuria yang keadaanya stabil harus dilakukan IVP. Pada trauma pelvis atau abdomen bahagiab bawah dengan hematuria, dilakukan sistografi dan uretrogram. 2. Bila terjadi perforasi usus, pada foto toraks polos perut mungkin dilihat udara bebas dibawah diafragma 3. Sonografi berperan unutk melihat kerusakan didaerah hati, limpa, dan pancreas, juga melihat adanya cairan bebas di perut. 4. Parasentesis yaitu pungsi rongga perut unutk mengeluarkan cairan atau lavase peritoneum dilakukan bila terdapat kecurigaan terdapatnya cedera organ intrabadomen dan terdapat gangguna neurologic atau keadaan lain yang menghambat pemeriksaan fisik perut.1 PENILAIAN DERAJAT TRAUMA Luas dan beratnya trauma ditentukan oleh nilai derajat trauma dan memberikan gamabran beratnya trauma, berdasarkan pemeriksaan pernpasan, perdarahan dan kesadaran. Setiap parameter diberikan 0 samapi 4 (makin rendah angka, makin buruk keadaan). Beratnya trauma diperkirakan berdasarkan jumlah semua angka; jadi terendah adalah 0 dan tertinggi 12. 1

Sistem Revised Trauma Scoring (RTS)1 Variable Fisiologik Pernapasan (kali/menit) >29 10-29 6-9 1-5 0 Tekanan Sistol (mmHg) >89 76-89 50-75 1-49 0 Skala koma Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Nilai 4 3 2 1 0

4 3 2 1 0

4 3 2 1 0

Prioritas 1 2 3 Mati

RTS 1-10 11 12 0

WORKING DIAGNOSIS
Working Diagnosis: Syok Hipovolemik et causa Trauma Tumpul Abdomen

Trauma Tumpul1 Trauma tumpul kadang tidak menimbulkan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh, tetapi dapat mengakibtakan kontusi atau laserasi jaringan atau organ dibawahnya. Trauma tumpul dapat berupa benturan tumpul, perlambatan (deselerasi) dan kompresi (tekanan). Benturan benda tumpul pada abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau organ padat berupa pendarahan. Cedera perlambatan sering terjadi pada kecelakaan lalu lintas karena setelah tabrakan badan masih melaju dan kemudian tertahan suatu benda keras sedangkan bagian tubuh tubuh relative tidak terpancang bergerak terus dan menyebabkan terjadinya robekan pada hilus organ tersebut. Organ yang mungkin robek itu adalah aorta, jantung, pangakl bronkus utama, kaki ginjal, dan tampuk limpa. Cedera kompresi terjadi bila orang tertimbun runtuhan atau longsoran yang menimbulkan tekanan seacara tiba-tiba pada rongga dada Cedera ledak adalah luka atau kerusakan jarinagn akibat ledakan granat, bom, atau ledakan dalam air. Kerusakan jaringan dapat disebabakan pecahan logam atau energy yang ditibulkan oleh ledakan. Kecelakaan Lalu Lintas1 Korban kecelakaan dapat diduga jenis cederanya dengan meneliti riwayat trauma dengan cermat.

Trauma pada pengendara sepeda motor atau sepeda adalah kahs. Sekitar 60-70% korban menderita cedera pada daerah tibia karena bamper mobil tingginya sama dengan tungkai bawah. Selain itu korban dapat terlempar kejalan atau keatas dan kepala membentur bingkai atas kaca mobil sehingga terjadi hiperekstensi kepala dengan cedera otak atau cedera tulang leher. Harus diingat kemungkinan terjadinya cedera perut pada pengemudi motor; dalam hal ini usus terjepit diantara setang setir dan tulang belakang, namun pada pemeriksaan fisik hanya ada jejas pada baju atau kulit perut. Trauma Majemuk1 Hampir setiap trauma merupakan trauma majemuk. Yang penting menentukan berapa organ dan system tubuh yang cedera. Oleh itu, penting untuk membedakan cedera berat yaitu yang menegnai satu atau lebih daerah tubuh (kepala, leher, toraks, vertebra, abdomen, pelvis, dan tungkai); dan cedera kritis, yaitu cedera yang menyebabkan kegagalan satu atau lebih system tubuh (saraf, pernapasan, kardiovaskular, hati , ginjal dan pankreans) Syok Hipovolemik1 Syok adalah sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolic ditandai dengan kegagalan system sirkulasi unutk memeprtahankan perfusi yang adekuat ke oragn-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian hemostasis tubuh yang serius seperti pendarahan massif, trauma atau luka bakar yang berat (syok hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik, sepsis akibat bakteri yang tidak terkontrol (syok septic), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik) atau akibat respons imun (syok anafilatik). Diagnosis1 Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya sumber pendarahan. Diagnosis akan sulit bila perdarahan tak ditemukan dengan jelas atau berada dalam tarktus gastrointestinal atau hanya terjadi penurunan jumlah plasma dalam darah. Setealh perdarahan maka biasanya haemoglobin dan hematokrit tidak langsung turun samapi terjadi gangguan kompensasi atau terjadi penggantian cairan dari luar. Jadi kadar hematokrit di awal tidak menjadi pegangan sebagai adanya pendarahan. Kehilangan plasma ditandai dengan hemokonsentrasi, kehilangan cairan bebas ditandai dengan hipernatremia. Temuan terhadap ini semakin meningktakan kecurigaan adanay hipovolemia. Harus dibedakan syok akibat hipovolemik dan akibat kardiogenik karena penatalaksanaannya yang berbeda. Keduanya memang memiliki penurunan curah jantung dan mekanisme kompensasi simpatis. Tetapi dengan menemukan adanay tanda syok kardiogenik seperti distensi vena juglaris, ronki, dan gallop S3 maka semua dapat dibedakan.

ETIOLOGI
Syok hipovolemik adalah terganggunya system sirkulasi dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat pendaraha massif atau kehilangan plasma darah.3 Penyebab Syok Hipovolemik3 Pendarahan Hematom subskapular hati Aneurisma Aorta Pecah Pendarahan gastrointestinal Perlukaan berganda Luka bakar Luas Pankreatitis Deskuamasi Kulit Sindrom Dumping Muntah Dehidrasi Terapi diuretic yang sangat agresif Diabetis insipidus Insufisiensi adrenal

Kehilangan Plasma

Kehilangan Cairan Ekstraselular

PATOFISIOLOGI
Pendarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Curah jantung yang rendah dibawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ.3 Mikrosirkulasi Ketika curah jantung turun, tahanan vascular sistemik akan berusaha unutk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jarinagn lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energy unutk pelaksanaan metabolisme jantung dan otak adalah sangat tinggi tetapi kedua sel organ

itu tidak mampu menyimpan cadangan energy. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat unutk waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure/MAP) jatuh hingga 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastic dan fungsi sel disemua organ akan terganggu.3 Neuroendokrin Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonom tubuh yang mengatur perfusi serta substrak lain.3 Kardiovaskular Tiga variable seperti; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Curah jantung, penentu utama dalm perfusi jarinagn, adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung. Hipovolemia menyababkan penurunan pengisian ventirkl, yang pada akhirnya menurunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi unutk mempertahankan curah jantung. Pola Hemodinamika Syok Hipovolemik5 Jenis Syok Tekanan arteri rerata (MAP) Hipovolemik Gastrointestinal Akibat aliran darah yang menurun ke jarinagn intestinal, maka terjadi peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negative yang mati didalam usus. Hal ini memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan metabolisme dan bukan memeperbaiki nutrisi sel dan meneybabakan depresi jantung. Ginjal Gagal ginjal akut adalah salah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian pengganti. Yang banayk terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi.5 Secara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan memepertahankan garam dan air. Pada saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat unutk mengurangi laju filtrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosteron dan vasopressin bertanggungjawab terhadap menurunnya produksi urin.3 Tekanan Curah arteri jantung pulmonal semenit Tahanan Saturasi vascular oksigen sistemik vena sentral Konsentrasi laktat

GEJALA KLINIS
Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat non pendarahan serta pendarahan adalah sama meski ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok. Respon fisiologis yang normal adalah memepertahankan perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki volume darah dalam sirkulasi dengan efektif. Disini akan terjadi peningktana kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormone stress, serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunkan cairan interstitial, intraselualr dan menurunkan produksi urin.3,6 Hipovolemia ringan (20% volume draha) menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit gejala yang tampak, terutama penderita muda yang berbaring. Hipovolemia sedang (20-40% dari volume darah ) pasien menjadi lebih cemas dan takikardia lebih jelas, meski tekanan darah bisa ditemuan normal pada posisi berbaring, namun dapat ditemukan dengan jelas hipotensi ortostatik dan takikardia. Pada hipovolemia berat maka gejala klasik syok akan muncul, tekanan darah menurun drastic dan tak stabil walau posisi berbaring, pasien menderita takikardia hebat, oliguria, agitasi dan bingung. Perfusi ke susunan saraf pusat dipertahankan dengan baik samapi syok bertambah berat. Penurunan kesadaran merupakan gejala penting. Transisi dari syok hipovolemik ringan ke berat dapat terjadi bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan yang memiliki penyakit berat dimana kematian mengancam. Dalam waktu yang sangat pendek dari terjadinya kerusakan akibat syok maka dengan resusitasi agresif dan cepat.3 Derajat Syok Hipovolemik3 Ringan (<20% volume darah) Ekstremitas dingin Waktu pengisian kapiler meningkat Diaporesis Vena kolaps Cemas Sedang (20-40% volume darah) Sama dengan Gejala Syok Hipovolemik Ringan Takikardia Takipnea Oliguria Hipotensi Ortostatik Berat (>40% volume darah) Sama dengan Gejala Syok Hipovolemik Sedang Hemodinamik tak stabil Takikardia bergejala Hipotensi Perubahan kesadaran

Pengelompokan Syok Hipovolemik (untuk berat badan 70kg)1 Parameter Volume Darah Hilang (ml) Volume darah hilang % Denyut nadi (x/menit) Tekanan Darah Frekuensi napas (x/menit) Produksi Urin (ml/jam) Kesadaran I <750 <15% <100 Normal 14-20 >30 Normal II 750-100 15-30% >100 turun 20-30 20-30 Gelisah Kelas III 1500-2000 30-40% >120 turun 30-40 5-15 Bingung IV 2000 40% >140 turun >35 Sangat kurang Tidak Sadar

PENATALAKSANAAN
Syok Hipovolemik3 Prinsip pengelolaan syok perdarahn ialah menghentikan sumber perdarahn dan resusitasi cairan (darah) yang hilang. Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan adalah menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga alur pernapasan dan diberikan resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intravena atau cara lain yang memungkinkan seperti pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur intraarterial. Cairan yang diberikan adalah garam isotonus yang diberikan dengan cepat (hati hati terhadap asidosis hipokloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti Ringers laktat (RL0 dengan jarum infuse yang terbesar. Tak ada bukti medis tentang kelebihan pemberian cairan koloid pada syok hipovolemik. Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan keadaan hemodinamik. Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan unutk meningkatkan tekanan pengisian ventrikel dapat dilakuakn pemeriksaan baji paru dengan menggunakan kateter Swan-Ganz. Bila hemodinamik tetap tak stabil, berarti perdarahan atau kehilangan cairan belum teratasi. Kehilangan darah yang berlanjut denga kadar haemoglobin 10 g/dL perlu penggantian darah dengan transfuse. Jenis darah transfuse tergantung kebutuhan. Disarankan agar darah yang digunakan telah menjalani tes cross-match (uji silang), bila sangat darurat maka dapat digunakan Packed Red Cells tipe darah yang sesuai atau Onegatif. Pada lelaki sebaiknya diberikan darah golongan O dengan Rh+ yang mudah didapat sedangakan pada wanita usia

subur, sebaiknya diberikan golongan O dengan Rh- unutk menghindari sensitasi ketika wanita itu hamil kelak. Transfusi darah golongan O dalam jumlah kecil dapat ditoleransi dengan baik, sedangakn dalam jumlah banayk dapat menyebabkan koagulopati, asidosis, hipokalsemia, hipomagneisa dan hipotermia. Pada keadaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan, dukungan inotropik dengan dopamine, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan unutk mendapatkan kekuatan ventrikel yang cukup setelah volume draha dicukupi dahulu. Pemberian norepinefrin infuse tidak banyak memeberikan manfaat pada hipovolemik. Pemberian nalokson blous 30mcg/kg dalam 3-5menit dilanjutkan 60mcg/kg dalam 1 jam dalam dektros 5% dapat membantu meningkatkan MAP Selain resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen pasien harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakan organ dapat etrjadi pada susunan saraf pusat, hati, dan ginjal. Gagal ginjal merupakan komplikasi terpenting pada syok ini. Cedera Hepatobilier 5,6 Hati merupakan organ abdomen yang palings sering terkena trauma setelah limpa. Mekanisme yang dapat menimbulkan kerusakan hepatobilier pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan deselarasi Yang paling sering cedera bersama dengan hati adalah organ intratoraks, yaitu jantung, paru, atau diafragma. Trauma tumpul pada saluran empedu ektrahepatik maupun kandung empedu sangat jarang terjadi. Trauma tumpul kandung emepdu dapat berupa kontusio , laserasi, avulse dan perforasi. Tatalaksana trauma hepatobilier meliputi tiga upaya dasar iaitu 1. Mengatasi perdarahan: Perasat Pringle, Ligasi A. Hepatica, Reseksi Parsial hati 2. Mencegah infeksi dengan Debridemen jaringan hati yang vascular: Penyalir eksterna, Penyalir T kedalam duktus koledokus 3. Penyaliran, serta rekonstruksi saluran empedu: Kolesistektomi Apabila jaringan nekrotik intrahepatik atau hematoma menjadi abses, harus segera diaspirasi atau disalir perkutan. Penderita harus istirahat dari kegiatan fisik unutk beberapa minggu.

KOMPLIKASI
Syok yang tidak dapat segera diatasi akan merusak jaringan di berbagai organ, sehingga dapat menjadi komplikasi-komlikasi seperti gagal ginjal akut, nekrosis hipofise, dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). 6 Hati merupakan organ abdomen yang palings sering terkena trauma setelah limpa. Mekanisme yang dapat menimbulkan kerusakan hepatobilier pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan deselarasi. Yang paling sering cedera bersama dengan hati adalah organ intratoraks, yaitu jantung, paru, atau diafragma. Komplikasi selain perdarahan adalah infeksi paru, infeksi luka operasi, abses subfrenik, dan abses hati. 1 Hemobilia traumatic ialah pendrahan kedalam saluran empedu karena cedera. Trauma tumpul akibat kecederan lalu lintas. Perdarahan setelah trauma hati yang terjadi di parenkim hati dapat meneybabakn hemobilia. Hematom dapat bertambah besar karena perdarahan terus berlangsung sehingga akhirna pecah kedalam system saluran empedu, menimbulkan efek hemobilia lambat, yang dapat terjadi lama setelah terjadi trauma.1

PROGNOSIS
Prognosis syok hipovolemik tergantung derajat kehilangan cairan. Bila keadaan klinis pasien dengan syok anafilaktik masih ringan dan penanganan cepat dilakukan maka hasilnya akan memuaskan. Pada cedera hepatobilier hamper selalu merupakan bagian dari cedera multiple. Kematian akibat trauma hati murni sekitar 5% dan meningkat dengan bertambahnya jumlah trauma alat dalam lain yang menyertainya samapi mencapai 70% apabila ada lima atau lebih organ lain yang terkena. 1

KESIMPULAN
Pendarahan massif akibat kecelakaan bisa mencetuskan syok hipovolemik. Syok merupakan suatu keadaan patofisiologik dinamik yang terjadi bila oxygen delivery ke mitokondria sel di seluruh tubuh manusia tidak mampu memenuhi kebutuhan oxygen consumption. Sebagai respon terhadap pasokan oksigen yang tidak cukup ini, metabolisme energi sel menjadi anaerobik. Keadaan ini hanya dapat ditoleransi tubuh untuk waktu yang terbatas, selanjutnya dapat timbul kerusakan irreversible pada organ vital. Diagnosa adanya syok harus didasarkan pada data-data baik klinis maupun laboratorium yang jelas, yang merupakan akibat dari kurangnya perfusi jaringan.Syok bersifat progresif dan terus memburuk jika tidak segera ditangani. Syok mempengaruhi kerja organ-organ vital dan penanganannya memerlukan pemahaman tentang patofisiologi syok. Penatalaksanaan syok dilakukan seperti pada penderita trauma umumnya yaitu primary survey ABCDE. Tatalaksana syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik (resusitasi cairan) dan menghilangkan faktor penyebab (menghentikan pendarahan).

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidayat R , Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. 3rd Ed. Jakarta: EGC; 2011. 12136, 156-64, 667-72 2. Sudiharto. Biomekanik Trauma. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Diunduh dari http://bppsdmk.depkes.go.id/bbpkjakarta/wpcontent/uploads/2012/03/BIOMEKANIK-TRAUMA.pdf pada tanggal 11 November 2012 3. Courtney M. Townsend Jr. Huriawati H. Asrorudin M. Cindy HN. Buku saku ilmu bedah sabiston. 17th Ed. Jakarta: EGC; 2010. 241-57 4. Franklin CM, Darovic GO, Dan BB. Hemodynamic monitoring: Invasive and noninvasive clinical application. USA : EB. Saunders Co. 1995 ; 441 - 499. 5. Sabiston DC. Lyyerly HK. Lyndon S. Buku Teks Ilmu Bedah Jilid 1. 1st Ed. Jakarta: ECG; 1994. 154-79 6. Aru WS. BambanG S. Idrus A. Marcellus S. Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th Ed. Jakarta: FKUI; 2009. 242-4