Chirurgie pediatrica Curs 3

Patologia diafragmei , esofagului la nou nascut

Hernia diafragmatica congenitala - frecv. destul de mare la nou nascuti. - Pot fi dobandite in urma unor plagi directe toraco-abdominale sau din cauza P crescute intraabdominale. Constituie ascensiunea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica prin vicii congenitale sau poate fi castigata in urma unor traumatisme.Orificiile de la niv. Diafragmului prin care se produc aceste hernii se numesc orificii Bogdalek fiind in numar de 5 : retro!ifoidiene "stg-#are$ % dr-&organi' - hiatusurile (o% ).Cave inf % esofagului Embriologie * diafragmul se formeaza din formatiuni fibromusculare * una anterioara "in +,' porneste septul transversal -iss * se uneste apoi cu cei stalpi ".skov' si in urma fuziunii lor se va forma diafragmul.Daca intervine o modificare fuziunea nu va fi completa % rezultand hernii diafragmatice de tip embrionar fara sac insotitor % deoarece pleura si peritoneul nu au timp sa se formeze.Daca factorii actioneaza dupa #/ % acestea sunt formate iar hernia e de tip fetal % prezentand sac. 0recvent hernia e de partea stg * ascensioneaza frecvent in torace stomacul % intestinul subtire aproape in totalitate % colonul ascendent si transvers "e!istand concomitent si un defect de acolare a sa la peretele abd' 1 foarte frecvent si splina ascensioneaza in torace. 2n partea dreapta * e mai redusa % herniaza aceleasi viscere % mai putin stomacul "in rest * ficat% intestin subtire%colon * f. frecv'. 2n cazul celor retro!ifoidine * asemanator cu cele din partea dreapta. (ceasta malformatie se insoteste mereu de : 3.hipoplazie de )s .hipoplazie pulmonara "plamanul poate fi un simplu bont' /.defect de acolare a colonului 4.-5 in circulatia pulmonara 5.hipertrofiere a peretelui vascular * creste rezistenta in circulatie % greu de ingri6it postoperator. Herniile diafragmatice - congenitale "de la nastere' - tolerate "fen. De 2 resp.sunt mai putin grave % interventia se face mai tarziu' - descoperite intamplator % fara manifestare clinica. Hernia diafragmatica congenitala de partea stanga Clinic * dispnee % cianoza % polipnee Inspectie * abd. 7 e!cavat % prin lipsa unei mari parti din continut.5oracele * hemidiafragmul stg e bombat.

Percutie * zone de matitate alternate cu cele ale hipersonoritate "continutul anselor'.&atitatea cardiaca * retrosternal spre dreapta. Auscultatie * murmurul vezicular e inlocuit de zgomote hidroaerice.Cordul se ausculta retrosternal. +e poate depista la femeia gravida de catre ecograf. Radiografia toracoabdominala * evidentiaza aerare foarte redusa a cavitatii abdominale -hemitoracele stg * img.hidroaerice -mediastinul e deplasat spre dreapta -discontinuitatea diafragmului stg. +e poate administra substanta de contrast prin irigografie * observandu-se astfel colonul in torace. 8u e recomandata deoarece agraveaza fen. de insuficienta respiratorie. Diagnosticul diferential se face cu : -atelectazia pulmonara -malformatii de cord cianogen -boala mb.hialine -malformatii bronho-pulmonare "emfizem cong% chiste aeriene cong.%maladie multichistica' -stafilocoie pulmonara -bronhopneumonie la nou nascut -atrezie de esofag -sdr. neurovascular "traumatism obstetrical al nou nascutului' 5rebuie stabilita concentratia CO in sg. periferic si central % apoi se aseaza copilul in incubator % in decubit pe partea afectata % ca pulmonul sanatos sa poata functiona nestan6enit.+e introduce sonda gastrica pentru decompresiune % O in cort de o!igen % cateterizarea unei vene centrale si periferice pentru administrarea parenterala de subst.nutriitive% antibiotice % bicarbonat sau solutie 5(& pentru corectarea aciditatii% medicatie pentru corectarea -5 din circulatia pulmonara * 5olazolin % P9. +unt apoi intubati si asistati pana la serviciul de chirurgie.2nterventia se face in functie de starea pacientului. +e prefera amanarea pe cat e posibil.Dupa readucerea viscerelor si suturarea defectului se incearca marirea cav. (bdominale.+e incearca acoperirea cu tegument % musculatura nefiind de a6uns "eventratie deliberata' se poate mentine peritoneul dar si asa pot aparea aderente. 5oate acestea deoarece riscul de eventratie este foarte mare intrucat cavitatea abdominala nu s-a dezvoltat indea6uns :

Hernii retroxifoidiene
+unt hernii mici ce prezinta sac herniar. )iscerele ascensioneaza in mediastinul anterior. 2n sac se pot gasi: lob stang hepatic% colon% intestin subtire% stomac. +imptomatic cel mai frecvent putin accentuat% descoperit intamplator. ;adiologic: ficat- matitate supraadaugata pe cea a cordului% ansa- imagine hidroaerica +imptome: "prin compresie' palpitatii% cianoza% dispnee% sugar agitat% copil dureri epigastrice si precordiale 5ratamentul este numai chirurgical% e mai mica si nu sunt probleme de inchidere

Complicatii: eventratie- fibre la!e<paralizie de diafragm prin sectionare de frenic. +e practica plicatura de diafragm. ATREZIA DE ESOFAG 7sofagul se formeaza in +4 % cand tubul digestiv va fi impartit printr-un sept transversal in esofag si traheea posterior.2nitial % esofagul prezinta lumen%apoi prin proliferarea epiteliului se transforma in cordon plin dupa care se repermeabilizeaza.Daca intervine un agent e!tern * repermeabilizarea nu se face deplin. 7!ista 4 tipuri anatomice de atrezie.2ntotdeauna capatul pro!imal e mai bine reprezentat decat cel inferior %peretele fiind de calitate buna.+e termina intre C= si 5/54. 5ip3. Comun % capatul pro!imal al esofagului se termina in deget de manusa iar cel distal se termina in fistula in trahee sau bronhia dreapta.Distanta intre cele doua capete nu mai mare de %5 cm ceea ce permite anastomozarea directa. Cavitatea abdominala este aerat deoarece aerul din trahee trece prin fistula spre stomac. 5ip .Cele doua capete se termina in deget de manusa.Distanta e > de %5 cm% facand anastomoza imposibila. Cavitatea abdominala e neaerata. 5ip/.0istula e prezenta la capatul pro!imal.0recventa sa e foarte mica 1 distanta intre capete variaza. Cavitatea abdominala e neaerata.Bronhopneumonia insoteste frecv. Deoarece saliva incarca arborele traheobronsic. 5ip4.0istula e pe ambele capete.Cavitatea abdominala e hiperaerata prin mecanisme : aerul fiind si inghitit si inspirat. Bronhopneumonia e si mai grava in acest caz "saliva ? suc gastric'. 5ip5.0istula este prezenta pe toata intinderea-incompatibil cu viata: Clinic * date anamnestice ? e!amen obiectiv -idramnios * poate sugera dgn. % lich.amniotic nefiind inghitit de fat.#a echografie se remarca dimensiuni reduse ale stomacului fata de normal. #a nou-nascut % sonda nazogastrica se opreste la =-,-3@ cm de arcada gingivala. Dupa nastere * secr. salivara e e!agerata "sputa aerata' * de fapt e doar saliva neinghitita de noul nascut. #a aspirare saliva dispare. Pentru certitudinea dgn . se poate introduce si o sonda radioopaca % sau substanta de contrast . Cavitatea abdominala da informatii despre tipul de atrezie "daca e aerata sau nu'. Diagnosticul diferential se face cu toate afect. de la hernia diafragmatica.

Tratamentul * din maternitate % aspiratie permanenta a secretiei 1 se asociaza tratament de postura * copilul e ridicat in decubit %pentru ca saliva sa nu se mai duca usor in trahee 1 se adauga antibioterapie % cateterizare si trimiterea in serviciul de chirurgie unde se va face evaluarea nou nascutului "des fiind prematuri' cu malformatii asociate "frecv. ale cordului'. 2n cursul interventiei se ligatureaza si sectioneaza v.azigos care este situata paralel cu esofagul. Atrezia de esofag se asociaza cu: malformatii congenitale de cord% stenoza de duoden% malformatii ano-rectale% cheiloschizis Fistula esotraheala 0enomene de dispnee% cianoza% tuse * in special la alimentare.Diagnosticul e greu de pus. +ubstanta de contrast nu da rezultate intotdeauna. +e mai administreaza albastru de metilen dupa care se face endoscopie. 2n cazul in care fistula nu este e!tirpata si ligaturata si nu se interpune tes. 2ntre cele doua organe % ea se va reface. Duplicatia de esofag +e manifesta clinic ca niste tumori * prin fenomenele de compresie"pe esofag%plaman%cord-tulb. de ritm' % tulburari de deglutitie. +e observa clar la radiografia toracica . ARDIOS!AS" #achala$ie % megaesofag& +e constituie ca urmare a necoordonarii intre peristaltismul esofagului distal si deschiderea cardiei 1 cand esofagul distal se contracta % cardia nu se deschide. Poate fi rezultatul afectarii ggl.mienterici din ple!ul (uerbach "un proces inflamator care ii distruge' * modifica structura peretelui dintr-unul elastic cu peristaltica intr-unul fara peristaltica. &usculatura se dezvolta% dar in timp se epuizeaza % esofagul distal transformanduse in rezervor de alimente. Simptomatologie - durere retrosternala "pirozis' - scadere marcata ponderostaturala - regurgitatii "nu varsaturi' - necesitatea ingestiei de lichide in cantitate > 8 pentru a fluidifica pasa6ul alim. ;! toracica arata o largire a umbrei mediastinului % precum si disparitia pungii cu aer a stomacului. 7sofagul pro!imal cu dimensiuni crescute datorita stagnarii alimentelor % si o zona de ingustare . Proba cu nitrat de amin deschide cardia. Diagnosticul diferential se face cu : - stenoze esofagiene congenitale % dupa ingestia de soda caustica % esofagite peptice datorate reflu!ului gastroesofagian. - afectiuni neurologice - tumori ale esofagului Tratamentul este medical * sonde speciale "+tarr * cu balonas care se fi!eaza in zona ingustata si prin suflarea sa dilata esofagul' si chirurgical * prin

esocardiomiotomia e!tramucoasa de tip -eller . 2ncizia intereseaza numai mucoasa esofagului % coboara apoi pe cardia peste stomac. +utura muscularei se face la pilieri pentru a preveni reunirea ei.2n zona libera ramasa se face plastie cu valva 8iessen din fundul stomacului. (limentatia se face prin sonda. din maternitate - aspiratie permanenta a secretiei se asociaza tratament de postura * copilul e plasat in pozitie de semidecubit "0oAler'% pentru ca saliva sa nu se mai duca usor in trahee se adauga antibioterapie% cateterizare si trimiterea in serviciul de chirurgie unde se va face evaluarea nou nascutului "des fiind prematuri' cu malformatii asociate "frecv. ale cordului'. (bord transtoracic prin spatiile 4-5 2C dr 2n cursul interventiei se poate ligatura si sectiona v.azigos care este situata paralel cu esofagul. Pentru tipul de (7 e!ista o distanta mare intre capete * nu se face interventie% ci se aspira permanent capatul pro!imal "se pune o sona pentru secretii' si se face gastrostoma pentru alimentatie HER'IA HIATA(A ;eprezinta ascensiunea stomacului prin hiatusul esofagian in mediastin. Cauze : - orificiul esofgian e la! din cauza unor modificari. - hipoplazia pilierilor diafragmatici - modificari calitative ale mb. #amber Bertelli - la!itatea mezoesofagului si a celor gastrice.

Forme anatomice : 3.unghiul -iss deschis peste limitele admisibile .cardia poate fi beanta "dechisa permanent' /.cardia ? esof.distal mobila prin orificiul esofagian 4.hernierea stomacului in mediastin. Patologia herniei hiatale -prin alunecare "3% %/' -prin rasturnare "paraesofagiana * 4' -brahiesofagul * congenital sau castigat. Simptomatologia * se manifesta dupa nastere sau mai tarziu. Dupa nastere se remarca : - varsaturi cu striuri sanghinolente "sangerare la nivelul esofagului datorita continutului gastric acid'.Produce leziuni si la nivelul comisurii bucale. - fenomene de deshidratare "pliu abdominal lenes' - urini hipercrome% scaune de constipatie % paloare - bronhopneumonii "aspirarea continutului varsaturilor' +angerarea poate fi foarte importanta * eroziunea poate a6unge la vase mari % punand in pericol viata.Daca eroziunea intereseaza tot peretele esofagului se produce mediastinita.2n urma procesului vindecarii pot aparea stenoze.

#a copilul mai mare se remarca : - pirozis - durere retrosternala - regurgitatie si varsaturi - scadere staturo-ponderala marcata ;! toracica prezinta imagine aerica in mediastin.Daca se adauga substanta de contrast % se observa imagine hidroaerica in mediastin si stomacul plin cu substanta.7sofagoscopia arata starea mucoasei % dozarea aciditatii. Diagnosticul diferential se face cu : 3.varsaturi "datorita deficientelor in alimentatie% stenoza hipertrofica de pilor' .diafragm prepiloric /.duplicatia de pilor 4.stenoza de duoden "sup de ampula )ater' 5.tulburari de deglutitie% stenoze de esofag% cardiospasm%stenoze de esofag postcaustice 5ratamentul medical * postural "in pozitie semisezanda% pentru a permite continutului gastric sa coboare in duoden' % se asociaza antiacide % saruri de bismut % atropina % belladona . 5ratamentul se adreseaza tuturor formelor % cu e!ceptia celei prin rasturnare. O) straine inghitite * prin endoscopie 1 acle sunt greu de scos % periculoase. Steno$a esofagiana postacaustica - stricturile esofagului * produc stenoza intr-un an de zile de la contactul cu soda. Clinic * sialoree % tulburari de deglutitie % an!ietate 5ratam medical * antibiotice % cortizon. +e pot pune sonde care sa calibreze diam esofagului. Deglutitia poate fi imposibila si pentru saliva. +e pune initial un tub de gastrostoma pentru alimentatie. Plastia se face cu colon transvers.