Portofolio

SEORANG PEREMPUAN 53 TAHUN DENGAN DEMAM TIFOID DAN HIPERTENSI STAGE I

Oleh: dr. Nita Dama a!ti S.

Pem"im"i!#: dr. Rahma$ati% MARS dr. &'lfa Ro(a

RSUD AHMAD DAR)IS SU*I+I +A,UPATEN *IMA PU*UH +OTA

-./3 TIN0AUAN PUSTA+A I. Defi!i1i Demam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typhoid fever. Demam tifoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.1

II.

E2idemiolo#i Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data World Health Organi ation (WHO) tahun !""# memperkirakan terdapat sekitar 1$ juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi %"".""" kasus kematian tiap tahun.! Di negara berkembang& kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana '() merupakan kasus ra*at jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 1(+!( kali lebih besar dari laporan ra*at inap di rumah sakit. Di ,ndonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan #(-.1"".""" penduduk.tahun dan di daerah perkotaan $%".1"".""" penduduk. tahun atau sekitar %"".""" dan 1.( juta kasus per tahun. /mur penderita yang terkena di ,ndonesia dilaporkan antara #+1' tahun pada '1) kasus.# Salmonella typhi dapat hidup didalam tubuh manusia (manusia sebagai natural reser0oir). 1anusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas& urin& dan tinja dalam jangka *aktu yang sangat ber0ariasi. Salmonella typhi yang berada diluar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada didalam air& es& debu& atau kotoran yang kering maupun pada pakaian& tetapi mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi (temp %#23).1 4erjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui

minuman.makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau
2

pemba*a kuman& biasanya keluar bersama 5 sama dengan tinja (melalui rute oral fekal 6 jalur oro+fekal). Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya.1

III. Etiolo#i Demam 4ifoid adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. 7tiologi demam tifoid dan demam paratifoid adalah 8. typhi& 8. paratyphi 9& 8. paratyphi B (S. Schotmuelleri) dan 8. paratyphi 3 (S. Hirschfeldii). 8almonella typhi sama dengan 8almonella yang lain adalah bakteri :ram+ negatif& mempunyai flagela& tidak berkapsul& tidak membentuk spora fakultatif anaerob. 1empunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida& flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan en0elope antigen (;) yang terdiri polisakarida. 1empunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel da dinamakan endotoksin. 8almonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor+< yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.1

:ambar !.1. 1ikroskopik 8almonella 4yphi

I3.

Pato#e!e1i1 =atogenesis demam tifoid melibatkan > proses kompleks yang mengikuti ingesti organisme& yaitu? 1) penempelan dan in0asi sel+ sel pada =eyer =atch& !)
3

bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag =eyer =atch& nodus limfatikus mesenterica& dan organ+ organ e@tra intestinal sistem retikuloendotelial #) bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah& >) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar c91= di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal 1asuknya kuman 8almonella typhi dan 8almonella paratyphi ke dalam

tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. 8ebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di lambung (pH A !) banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. /ntuk diketahui& jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah 1"( dan jumlah bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria& post gastrektomi& penggunaan obat+ obatan seperti antasida& H!+bloker& dan =roton =ump ,nhibitor. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejenum dan ileum. Bila respon imunitas humoral mukosa usus (,g9) kurang baik maka kuman akan menembus sel+ sel epitel (sel+1 merupakan sel epitel khusus yang yang melapisi =eyer =atch& merupakan port de entry dari kuman ini) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel+ sel fagosit terutama makrofag. ;uman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya diba*a ke peyer patch di ileum distal dan kemudian kelenjar getah bening mesenterika. 8elanjutnya melalui ductus thoracicus& kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ <etikuloendotelial tubuh terutama hati dan Bimpa. Di organ+ organ <78 ini kuman meninggalkan sel+ sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda+ tanda dan gejala infeksi sistemik.

Di dalam hepar& kuman masuk ke dalam kandung empedu& berkembang biak& dan bersama cairan empedu diekskresikan secara CintermittenD ke dalam lumen usus. 8ebagian kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. =roses yang sama terulang kembali& berhubung makrofag telah terakti0asi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman 8almonella terjadi beberapa pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam& malaise& mialgia& sakit kepala& sakit perut& diare diselingi konstipasi& sampai gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. 1&> Dalam =eyer =atch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (8. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensiti0itas tipe lambat& hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). =erdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasi akibat akumulasi sel+ sel mononuclear di dinding usus. =roses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot& serosa usus& dan dapat mengakibatkan perforasi. 7ndoto@in dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik& kardio0askuler& respirasi& dan gangguan organ lainnya. =eran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas& hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam hepar& lien& folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan at+ at lain. =roduk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis sel& sistem 0askuler& yang tidak stabil& demam& depresi sumsum tulang& kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologis.1&>

Bagan !.1. =atofisiologi Demam 4ifoid

3.

Ma!ife1ta1i 4li!i4 Walupun gejala demam tifoid ber0ariasi& secara garis besar gejala+gejala yang timbul dapat dikelompokkan ?

Demam satu minggu atau lebih.

6

 :angguan saluran pencernaan :angguan kesadaran

1anifestasi klinis pada anak umumnya bersifat lebih ringan& lebih ber0ariasi bila dibandingkan dengan penderita de*asa. Bila hanya berpegang pada gejala atau tanda klinis& akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam tifoid pada anak& terutama pada penderita yang lebih muda& seperti pada tifoid kongenital ataupun tifoid pada bayi. 1asa inkubasi rata+rata ber0ariasi antara $ 5 !" hari& dengan masa inkubasi terpendek # hari dan terpanjang %" hari. Dikatakan bah*a masa inkubasi mempunyai korelasi dengan jumlah kuman yang ditelan& keadaan umum.status gi i serta status imunologis penderita.1&>&( Dalam minggu pertama& keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya& seperti demam& nyeri kepala& anoreksia& mual& muntah& diare& konstipasi. =ada pemeriksaan fisik& hanya didapatkan suhu badan yang meningkat. 8etelah minggu kedua& gejala. tanda klinis menjadi makin jelas& berupa demam remiten& lidah tifoid& pembesaran hati dan limpa& perut kembung mungkin disertai ganguan kesadaran dari yang ringan sampai berat. Demam yang terjadi biasanya tinggi pada malam hari dan turun pada keesokan harinya tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. :rafik demamnya berbentuk stepladder atau seperti anak tangga. =ada penderita anak tidak selalu tipikal seperti pada orang de*asa& kadang+kadang mempunyai gambaran klasik berupa stepwise pattern& dapat pula mendadak tinggi dan remiten (#' 5 >1 o 3) serta dapat pula bersifat ireguler terutama pada bayi yang tifoid kongenital. Bidah tifoid biasanya terjadi beberapa hari setelah panas meningkat dengan tanda+tanda antara lain& lidah tampak kering& diolapisi selaput tebal& di bagian belakang tampak lebih pucat& di bagian ujung dan tepi lebih kemerahan. Bila penyakit makin progresif& akan terjadi deskuamasi epitel sehingga papila lebih prominen. <oseola lebih sering terjadi pada akhir minggu pertama dan a*al minggu kedua. 1erupakan suatu nodul kecil sedikit menonjol dengan diameter ! 5 > mm& ber*arna merah pucat serta hilang pada penekanan. <oseola ini merupakan emboli kuman yang didalamnya mengandung kuman salmonella& dan terutama didapatkan

di daerah perut& dada& kadang+kadang di bokong& ataupun bagian fleksor lengan atas. Bimpa umumnya membesar dan sering ditemukan pada akhir minggu pertama dan harus dibedakan dengan pembesaran karena malaria. =embesaran limpa pada demam tifoid tidak progresif dengan konsistensi lebih lunak. <ose spot& suatu ruam makulopapular yang ber*arna merah dengan ukuran 1 5 ( mm& sering kali dijumpai pada daerah abdomen& toraks& ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih& tidak pernah dilaporkan ditemukan pada orang ,ndonesia. <uam ini muncul pada hari ke $ 5 1" dan bertahan selama ! +# hari.1&>&(

3I.

Pemeri41aa! 2e!'!5a!# =emeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok& yaitu ? /. Pemeri41aa! darah te2i =ada demam tifoid sering disertai anemia dari yang ringan sampai sedang dengan peningkatan laju endap darah& gangguan eritrosit normokrom normositer& yang diduga karena efek toksik supresi sumsum tulang atau perdarahan usus. 4idak selalu ditemukan leukopenia& diduga leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit oleh toksin dalam peredaran darah. 8ering hitung leukosit dalam batas normal dan dapat pula leukositosis& terutama bila disertai komplikasi lain. 4rombosit jumlahnya menurun& gambaran hitung jenis didapatkan limfositosis relatif& aneosinofilia& dapat shift to the left ataupun shift to the right bergantung pada perjalanan penyakitnya. 8:O4 dan 8:=4 seringkali meningkat& tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. ;enaikan 8:O4 dan 8:=4 tidak memerlukan penanganan khusus. :ambaran sumsum tulang menunjukkan normoseluler& eritroid dan mieloid sistem normal& jumlah megakariosit dalam batas normal.1&>&%

-. U5i 1erolo#i1
8

/ji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Eolume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1+# mB yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan. 1etode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. 9kan tetapi masih didapatkan adanya 0ariasi yang luas dalam sensiti0itas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen& jenis spesimen yang diperiksa& teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut& jenis antibodi yang digunakan dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan *aktu pengambilan spesimen (stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit).% Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi ? a) /ji Widal /ji serologi standar yang rutin digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman 8.typhi yaitu uji Widal. /ji telah digunakan sejak tahun 1-'%. =ada uji Widal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman 8.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. =rinsip uji Widal adalah serum penderita dengan pengenceran yang berbeda ditambah dengan antigen dalam jumlah yang sama. Fika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi. =engenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. 1aksud uji *idal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaituG 1. !. #. 9glutinin O (dari tubuh kuman) 9glutinin H (flagel kuman) 9glutinin Ei (simpai kuman).

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. 8emakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.

=ada demam tifoid mula+mula akan terjadi peningkatan titer antibodi O. 9ntibodi H timbul lebih lambat& namun akan tetap menetap lama sampai beberapa tahun& sedangkan antibodi O lebih cepat hilang. =ada seseorang yang telah sembuh& aglutinin O masih tetap dijumpai setelah >+% bulan& sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara ' bulan 5 ! tahun. 9ntibodi Ei timbul lebih lambat dan biasanya menghilang setelah penderita sembuh dari sakit. =ada pengidap 8.typhi& antibodi Ei cenderung meningkat. 9ntigen Ei biasanya tidak dipakai untuk menentukan diagnosis infeksi& tetapi hanya dipakai untuk menentukan pengidap 8.typhi. Di ,ndonesia banyak senter mengatur pendapat apabila titer O aglutinin sekali periksa H 1.1%" atau pada titer sepasang terjadi kenaikan > kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. 9glutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau& sedang Ei aglutinin dipakai pada deteksi pemba*a kuman 8. typhi (karier). Banyak peneliti mengemukanan bah*a uji serologi *idal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif. 9da ! faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu faktor yang berhubungan dengan penderita dan faktor teknis. Iaktor yang berhubungan dengan penderita& yaitu 1. =engobatan dini dengan antibiotik& pemberian kortikosteroid. !. :angguan pembentukan antibodi. #. 8aat pengambilan darah. >. Daerah endemik atau non endemik. (. <i*ayat 0aksinasi. %. <eaksi anamnesik& yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau 0aksinasi. Iaktor teknik& yaitu 1. 9kibat aglutinin silang. !. 8train Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen. #. 4eknik pemeriksaan antar laboratorium.
10

Beberapa keterbatasan uji Widal ini adalah? Jegatif =alsu =emberian antibiotika yang dilakukan sebelumnya (demam 5K antibiotika 5K tidak sembuh dalam ( hari 5K tes Widal) menghalangi respon antibodi. =adahal sebenarnya bisa positif jika dilakukan kultur darah. =ositif =alsu Beberapa jenis serotipe 8almonella lainnya (misalnya 8. paratyphi 9& B& 3) memiliki antigen O dan H juga& sehingga menimbulkan reaksi silang dengan jenis bakteri lainnya& dan bisa menimbulkan hasil positif palsu (false positi0e). =adahal sebenarnya yang positif kuman non 8. typhi (bukan tifoid).

b) 4es 4/B7L 4es 4/B7LM merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih ! menit) dengan menggunakan partikel yang ber*arna untuk meningkatkan sensiti0itas. 8pesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O' yang benar+benar spesifik yang hanya ditemukan pada 8almonella serogrup D. 4es ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi ,g1 dan tidak mendeteksi antibodi ,g: dalam *aktu beberapa menit. Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes 4/B7LM ini& beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bah*a tes ini mempunyai sensiti0itas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. =enelitian oleh Bim dkk (!""!) mendapatkan hasil sensiti0itas 1"") dan spesifisitas 1"").1( =enelitian lain mendapatkan sensiti0itas sebesar $-) dan spesifisitas sebesar -').' 4es ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal& dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat& mudah dan sederhana& terutama di negara berkembang.% 9da > interpretasi hasil ?
11

 8kala !+# adalah Jegatif Borderline. 4idak menunjukkan infeksi demam tifoid. 8ebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang #+( hari kemudian. 8kala >+( adalah =ositif. 1enunjukkan infeksi demam tifoid 8kala K % adalah positif. ,ndikasi kuat infeksi demam tifoid

;elebihan pemeriksaan menggunakan tes 4/B7L ? 1endeteksi infeksi akut 8almonella 1uncul pada hari ke # demam 8ensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman 8almonella 8ampel darah yang diperlukan relatif sedikit Hasil dapat diperoleh lebih cepat

c) 1etode enzyme-linked immunosorbent assay (7B,89) /ji 7n yme+Binked ,mmunosorbent 9ssay (7B,89) dipakai untuk melacak antibodi ,g:& ,g1 dan ,g9 terhadap antigen B=8 O'& antibodi ,g: terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Ei S. typhi. /ji 7B,89 yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich 7B,89. 3haicumpa dkk (1''!) mendapatkan sensiti0itas uji ini sebesar '() pada sampel darah& $#) pada sampel feses dan >") pada sampel sumsum tulang. =ada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya& uji 7B,89 pada sampel urine didapatkan sensiti0itas %() pada satu kali pemeriksaan dan '() pada pemeriksaan serial serta spesifisitas 1"").1- =enelitian oleh Iadeel dkk (!"">) terhadap sampel urine penderita demam tifoid mendapatkan sensiti0itas uji ini sebesar 1"") pada deteksi antigen Ei serta masing+ masing >>) pada deteksi antigen O' dan antigen Hd. =emeriksaan terhadap antigen Ei urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan& terutama bila dilakukan pada minggu

12

pertama sesudah panas timbul& namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis.%

d) =emeriksaan dipstik /ji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi ,g1 spesifik terhadap antigen B=8 S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi ,g1 anti-human immobilized sebagai reagen kontrol. =emeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan& tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap. >&!" =enelitian oleh :asem dkk (!""!) mendapatkan sensiti0itas uji ini sebesar %'.-) bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan -%.() bila dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar --.') dan nilai prediksi positif sebesar '>.%).!" =enelitian lain oleh ,smail dkk (!""!) terhadap #" penderita demam tifoid mendapatkan sensiti0itas uji ini sebesar '") dan spesifisitas sebesar '%). !1 =enelitian oleh Hatta dkk (!""!) mendapatkan rerata sensiti0itas sebesar %(.#) yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang menunjukkan adanya serokon0ersi pada penderita demam tifoid.!! /ji ini terbukti mudah dilakukan& hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.%

3. Pemeri41aa! "a4teriolo#i1 de!#a! i1ola1i da! "ia4a! 4'ma! Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah& urine& feses& sumsum tulang& cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit& maka
13

bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada a*al penyakit& sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses. Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid& karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Iaktor+faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi (1) jumlah darah yang diambilG (!) perbandingan 0olume darah dari media empeduG dan (#) *aktu pengambilan darah. Eolume 1"+1( mB dianjurkan untuk anak besar& sedangkan pada anak kecil dibutuhkan !+> mB. 8edangkan 0olume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar ".(+1 mB. Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. Hal ini dapat menjelaskan teori bah*a kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah *alaupun dengan 0olume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. 1edia pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi dimana dikatakan media :all ini dapat meningkatkan positi0itas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut. Biakan darah terhadap 8almonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif >"+-") atau $"+'") dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 1"+(") pada akhir minggu ketiga. 8ensiti0itasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan 0olume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama (1"+1()) hingga minggu ketiga ($()) dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensiti0itas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada -"+'() kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. 1etode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. =rosedur terakhir ini sangat in0asif sehingga tidak dipakai
14

dalam praktek sehari+hari. =ada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. 8alah satu penelitian pada anak menunjukkan bah*a sensiti0itas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur sumsum tulang.(&% ;egagalan dalam isolasi.biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang digunakan& adanya penggunaan antibiotika& jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah& 0olume spesimen yang tidak mencukupi& dan *aktu pengambilan spesimen yang tidak tepat. Walaupun spesifisitasnya tinggi& pemeriksaan kultur mempunyai sensiti0itas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya *aktu yang dibutuhkan ((+$ hari) serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita.

6. Pemeri41aa! 4'ma! 1e7ara mole4'ler 1etode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DJ9 (asam nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DJ9 dengan cara polymerase chain reaction (=3<) melalui identifikasi antigen Ei yang spesifik untuk S. typhi. =enelitian oleh HaNue dkk (1''') mendapatkan spesifisitas =3< sebesar 1"") dengan sensiti0itas yang 1" kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi 1+( bakteri.mB darah. =enelitian lain oleh 1assi dkk (!""#) mendapatkan sensiti0itas sebesar %#) bila dibandingkan dengan kultur darah (1#.$)) dan uji Widal (#(.%)). ;endala yang sering dihadapi pada penggunaan metode =3< ini meliputi risiko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat& adanya bahan+bahan dalam
15

spesimen yang bisa menghambat proses =3< (hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses)& biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. /saha untuk melacak DJ9 dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian.%

3II. Dia#!o1i1 Walaupun gejala klinis sangat ber0ariasi namun gejala yang timbul setelah inkubasi dapat dibagi dalam (1) demam& (!) gangguan saluran pencernaan& dan (#) gangguan kesadaran. 4imbulnya gejala klinis biasanya bertahap dengan manifestasi demam dan gejala konstitusional seperti nyeri kepala& malaise& anoreksia& letargi& nyeri dan kekakuan abdomen& pembesaran hati dan limpa& serta gangguan status mental. 8embelit dapat merupakan gangguan gastointestinal a*al dan kemudian pada minggu ke+dua timbul diare. Dalam *aktu seminggu panas dapat meningkat. Bemah& anoreksia& penurunan berat badan& nyeri abdomen dan diare& menjadi berat. Dapat dijumpai depresi mental dan delirium. ;eadaan suhu tubuh tinggi dengan bradikardia lebih sering terjadi pada anak dibandingkan de*asa. <ose spots (bercak makulopapular) ukuran 1+% mm& dapat timbul pada kulit dada dan abdomen& ditemukan pada >"+-") penderita dan berlangsung singkat (!+# hari). Fika tidak ada komplikasi dalam !+> minggu& gejala dan tanda klinis menghilang namun malaise dan letargi menetap sampai 1+! bulan. :ambaran klinis lidah tifoid pada anak tidak khas karena tanda dan gejala klinisnya ringan bahkan asimtomatik. 9kibatnya sering terjadi kesulitan dalam menegakkan diagnosis bila hanya berdasarkan gejala klinis. Oleh karena itu untuk menegakkan diagnosis demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboratorium yang diandalkan. =emeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid meliputi pemeriksaan darah tepi& serologis& dan bakteriologis.>&(

3III. Dia#!o1i1 ,a!di!#

16

=ada stadium dini demam tifoid& beberapa penyakit kadang+kadang secara klinis dapat menjadi diagnosis bandingnya yaitu influen a& gastroenteritis& bronkitis dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraseluler seperti tuberkulosis& infeksi jamur sistemik& bruselosis& tularemia& shigelosis dan malaria juga perlu dipikirkan. =ada demam tifoid yang berat& sepsis& leukimia& limfoma dan penyakit hodgkin dapat sebagai dignosis banding.1

I8.

Pe!atala41a!aa!

,L.1. Jon 1edika 1entosa a) 4irah baring 8eperti kebanyakan penyakit sistemik& istirahat sangat membantu. =asien harus diedukasi untuk tinggal di rumah dan tidak bekerja sampai pemulihan.(

b) Jutrisi =emberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein (4;4=) rendah serat adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak memperburuk kondisi usus. 8ebaiknya rendah selulosa (rendah serat) untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk penderita demam tifoid& basanya diklasifikasikan atas diet cair& bubur lunak& tim& dan nasi biasa.

c) 3airan =enderita harus mendapat cairan yang cukup& baik secara oral maupun parenteral. 3airan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat& ada
17

komplikasi& penurunan kesadaran serta yang sulit makan. 3airan harus mengandung elektrolit dan kalori yang optimal.

d) ;ompres air hangat 1ekanisme tubuh terhadap kompres hangat dalam upaya menurunkan suhu tubuh yaitu dengan pemberian kompres hangat pada daerah tubuh akan memberikan sinyal ke hipotalamus melalui sumsum tulang belakang. ;etika reseptor yang peka terhadap panas di hipotalamus dirangsang& sistem efektor mengeluarkan sinyal yang memulai berkeringat dan 0asodilatasi perifer. =erubahan ukuran pembuluh darah diatur oleh pusat 0asomotor pada medulla oblongata dari tangkai otak& diba*ah pengaruh hipotalamik bagian anterior sehingga terjadi 0asodilatasi. 4erjadinya 0asodilatasi ini menyebabkan pembuangan. kehilangan energi. panas melalui kulit meningkat (berkeringat)& diharapkan akan terjadi penurunan suhu tubuh sehingga mencapai keadaan normal kembali. Hal ini sependapat dengan teori yang dikemukakan oleh 9den (!"1") bah*a tubuh memiliki pusat pengaturan suhu (thermoregulator) di hipotalamus. Fika suhu tubuh meningkat& maka pusat pengaturan suhu berusaha menurunkannya begitu juga sebaliknya.$ ,L.!. 1edika 1entosa a) 8imptomatik =anas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini ada. 8edapat mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat diberikan 0ia parenteral& obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung 1ethami ole Ja yaitu antrain atau Jo0algin.

18

b) 9ntibiotik 9ntibiotik yang sering diberikan adalah ?1&>&( 3hloramphenicol& merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fe0er terutama di ,ndonesia. Dosis yang diberikan untuk anak+ anak ("+1"" mg.kg.hari dibagi menjadi > dosis untuk pemberian intra0ena biasanya cukup (" mg.kg.hari. Diberikan selama 1"+1> hari atau sampai $ hari setelah demam turun. =emberian ,ntra 1uskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. =ada kasus malnutrisi atau didapatkan infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai !1 hari. ;elemahan dari antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau kambuh& dan carier. 3otrimo@a ole& merupakan gabungan dari ! jenis antibiotika trimetoprim dan sulfameto@a ole dengan perbandingan 1?(. 7fek samping dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti 9nemia megaloblastik& Beukopenia& dan granulositopenia. Dan pada beberapa Jegara antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten. 9mpicillin dan 9mo@icillin& memiliki kemampuan yang lebih rendah dibandingkan dengan chloramphenicol dan cotrimo@a ole. Jamun untuk anak+ anak golongan obat ini cenderung lebih aman dan cukup efektif. Dosis yang diberikan untuk anak 1""+!"" mg.kg.hari dibagi menjadi > dosis selama ! minggu. =enurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi chloramphenicol. 8efalosporin generasi ketiga (3eftria@one& 3efota@im& 3efi@ime)& merupakan pilihan ketiga namun efektifitasnya setara atau bahkan lebih dari 3hloramphenicol dan 3otrimo@a ole serta lebih sensiti0e terhadap 8almonella typhi. 3eftria@one merupakan prototipnya dengan dosis 1"" mg.kg.hari ,Edibagi dalam 1+! dosis (maksimal > gram.hari) selama (+$ hari. 9tau dapat diberikan cefota@im 1("+!"" mg.kg.hari dibagi dalam #+> dosis. Bila mampu untuk sediaan =er oral dapat diberikan 3efi@ime 1"+1( mg.kg.hari selama 1" hari.

19

=ada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium& stupor& koma sampai syok dapat diberikan kortikosteroid ,E (de@ametasone) # mg.kg dalam #" menit untuk dosis a*al& dilanjutkan 1 mg.kg tiap % jam sampai >- jam. /ntuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang+ kadang diperlukan tranfusi darah. 8edangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera dilakukan laparotomi disertai penambahan antibiotika metronida ol.

8.

+om2li4a1i ;omplikasi demam tifoid dapat dibagi ! bagian ?> 1. ;omplikasi pada usus halus a) =erdarahan usus Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan ben idin. Fika perdarahan banyak terjadi melena dapat disertai nyeri perut dengan tanda 5 tanda renjatan. b) =erforasi usus 4imbul biasanya pada minggu ketiga atau setengahnya dan terjadi pada bagian distal ileum. =erforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dirongga peritoneum yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.

c) =eritonitis Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala akut& yaitu nyeri perut yang hebat& dinding abdomen tegang& dan nyeri tekan.

!. ;omplikasi diluar usus halus

20

a) 4yphoid ensefalopati 1erupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa

kesadaran menurun& kejang 5 kejang& muntah& demam tinggi& pemeriksaan otak dalam batas normal. Bila disertai kejang 5 kejang maka biasanya prognosisnya jelek dan bila sembuh sering diikuti oleh gejala sesuai dengan lokasi yang terkena. b) Hepatitis 4ifosa =embengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada (" ) kasus dengan demam tifoid.=ada demam tifoid& kenaikan en im transaminase tidak rele0an dengan kenaikan serum bilirubin. c) ,nfeksi saluran kemih 8ebagian kasus demam tifoid mengeluarkan bakteri 8almonella typhi melalui urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. 8istitis maupun pilonefritis dapat juga merupakan penyulit demam transien sering dijumpai& prognosis yang buruk. tifoid. =roteinuria yang dapat sedangkan glomerulonefritis

bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sidrom nefrotik mempunyai

d) ;arier kronik 4ifoid karier adalah seorang yang tidak menunjukkan gejala penyakit demam tifoid& tetapi mengandung kuman 8almonella typhosa di sekretnya. ;arier temporer+ ekskresi S.typhi pada feces selama tiga bulan. Hal ini tampak pada 1") pasien kon0alesen. <elapse terjadi pada (+1") pasien biasanya !+# minggu setelah demam mengalami resolusi dan pada isolasi organisme memiliki bentuk sensi0itas yang sama seperti semula. Iaktor predisposisi menjadi kronik karier adalah jenis kelamin perempuan& pada kelompok usia de*asa& dan cholelithiasis. =asien dengan traktus urinarius yang abnormal& seperti schistosomiasis& mungkin memgeluarkan bakteri pada urinya dalam *aktu yang lama.
21

8I.

Pro#!o1i1 =rognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi& usia& keadaan kesehatan sebelumnya& dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju& dengan terapi antibiotik yang adekuat& angka mortalitas A1). Di negara berkembang& angka mortalitasnya K1")& biasanya karena keterlambatan diagnosis& pera*atan& dan pengobatan. 1unculnya komplikasi& seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat& meningitis& endokarditis& dan pneumonia& mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. <elaps dapat timbul beberapa kali. ,ndi0idu yang mengeluarkan 8.ser. 4yphi H # bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. <esiko menjadi karier pada anak 5 anak rendah dan meningkat sesuai usia. ;arier kronik terjadi pada 1+ () dari seluruh pasien demam tifoid.1

*APORAN +ASUS I. ANAMNESIS

22

9utoanamnesis dilakukan pada tanggal 1! Funi !"1# di ,:D <8/D 9hmad Dar*is. A. Ide!tita1 Pe!derita Jama /mur Fenis kelamin 9gama =ekerjaan 9lamat Jo. <1 4anggal masuk 4anggal pemeriksaan ? Jy., ? (# tahun ? =erempuan ? ,slam ?+ ? ;oto 4inggi& ;ab (" kota& 8umatera Barat ? "(%!!> ? 1! Funi !"1# ? 1! Funi !"1#

,. Data Da1ar /. +el'ha! Utama Demam 1" hari -. Ri$a at Pe! a4it Se4ara!# 8ejak 1" hari 81<8 pasien mengeluhkan demam. Demam dirasakan terus menerus dengan suhu tidak terlalu tinggi& makin terasa demam saat malam hari. Demam biasanya turun saat pasien minum obat penurun demam (parasetamol) yang dibeli sendiri di *arung. =asien merasa kepala pusing pada seluruh bagian kepala& tidak berputar dan tidak berdenyut& kaku pada leher (+). =asien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak # hari 81<8.
23

1untah O #@ dalam sehari isi makanan& darah (+). =asien merasa badan letih dan lemah sejak a*al mula demam. B9; *arna kuning jernih& darah (+)& nanah (+)& berpasir (+). =asien belum B9B dalam > hari ini& sebelumnya B9B pasien masih rutin dengan konsistensi lunak& B9B encer (+)& B9B hitam (+). 4idak ada keluhan batuk (+)& pilek (+) ataupun adanya sesak nafas.

3. Ri$a at Pe! a4it Dah'l' a. <i*ayat tekanan darah tinggi ? (O) sejak ! tahun yang lalu (tidak kontrol rutin) b. <i*ayat penyakit gula c. <i*ayat penyakit jantung d. <i*ayat penyakit ginjal e. <i*ayat asma f. <i*ayat penyakit hati g. <i*ayat mondok 6. Ri$a at Pe! a4it +el'ar#a a. <i*ayat tekanan darah tinggi ? (O) orang tua b. <i*ayat penyakit gula c. <i*ayat penyakit jantung d. <i*ayat asma e. <i*ayat alergi 5. Ri$a at +e"ia1aa! a. <i*ayat olahraga teratur b. <i*ayat merokok d. <i*ayat obat+obatan ? disangkal ? disangkal ? disangkal
24

? disangkal ? disangkal ? disangkal ? disangkal ? disangkal ? disangkal

? disangkal ? disangkal ? disangkal ? disangkal

c. <i*ayat minum jamu+jamuan ? disangkal

e. <i*ayat alkohol

? disangkal

9. Ri$a at So1ial E4o!omi =asien adalah seorang perempuan berusia (# tahun& tidak bekerja. =asien berobat dengan biaya Famkesmas. =asien memiliki % orang anak.

:. A!am!e1i1 Si1tem ;eluhan /tama a. ;epala b. 8istem ,ndera Wajah 1ata Hidung 4elinga c. 1ulut d. 4enggorokan e. 8istem respirasi f. 8istem kardio0askuler g. 8istem gastrointestinal ? Bengkak (+) ? pandangan dobel (+)& penglihatan kabur (+) kedua mata% berkunang+kunang (+) ? mimisan (+)& pilek (+) ? pendengaran berkurang (+)& telinga berdenging (+)& berdarah (+) ? saria*an (+)% gigi goyang (+)& gusi bengkak (+)& gusi berdarah (+) ? sakit menelan (+)& suara serak (+) ? sesak nafas (+)% tidur mendengkur (+) ? sesak nafas saat istirahat (+)& nyeri dada (+)& berdebar+debar (+) ? m'al ;<=% m'!tah ;<=% sakit perut (+)& perut terasa penuh (+)& panas saat B9B (+)& B9B lembek *arna hitam (+)& +o!1ti2a1i ;<= h. 8istem genitourinaria ? B9; sedikit (+)& B9; *arna teh (+)& nyeri B9; (+)& anyang+anyangan (+)& pinggang terasa pegal (+) i. 7kstremitas atas ? luka (+)& ujung jari terasa dingin (+) bengkak (+)& sakit sendi (+)& bengkak (+) di kedua tangan.
25

? Demam 1" hari ? 2'1i!# ;<=% kaku pada tengkuk (+)&

j. 7kstremitas ba*ah

? Buka di kaki (+)& ujung jari terasa dingin (+)& kesemutan (+)& bengkak (+) di kedua kaki% sakit sendi (+)

k. 8istem neuropsikiatri l. 8istem ,ntegumentum II. PEMERI+SAAN FISI+

? kejang (+)& gelisah (+)& mengigau (+) ? ;ulit sa*o matang& pucat (+)& gatal (+)

=emeriksaan fisik dilakukan tanggal 1! Funi !"1# 9. ;eadaan /mum 8tatus :i i Berat Badan 4inggi Badan B1, B. 4anda Eital Te4a!a! darah : /5.>/.. mmH# Jadi =ernafasan 8uhu 3. ;ulit D. ;epala 7. 1ata ? %> @. menit& irama reguler& isi P tegangan cukup ? !" @.menit ? 3?%?.@ per a@iller ? Warna coklat& turgor menurun (+)& kering (+)& ikterik (+) ? Bentuk mesocephal& rambut *arna hitam ? konjungti0a pucat (+.+)& sklera ikterik (+.+)& pupil isokor dengan diameter #mm.#mm& reflek cahaya (O.O)& konjuncti0al bleeding (+)& lensa keruh (+.+)& oedem palpebra (+.+) I. 4elinga ? nyeri tekan mastoid (+)& nyeri tekan tragus (+) ? Jafas cuping hidung (+)& sekret (+)& hidung berdarah (+) ? 8ianosis (+)& papil lidah atrofi (+)% oral thrush (+)& *idah eritem 2ada "a#ia! '5'!# da! tremor 1aat di4el'ar4a! ,. Beher ? FE= <O# cm& trakhea di tengah& simetris& pembesaran kelenjar tiroid (+)& pembesaran limfonodi cer0ical(+)& distensi 0ena+0ena leher (+) :. Hidung H. 1ulut ? >% kg ? 1(( cm ? 1' kg.m! ? 8edang& tampak lemah 31& 7>E(1%&

:i i kesan normal berdasarkan antropometri.

26

F.

Bimfonodi

? kelenjar limfe preaurikuler& retroaurikuler& submandibuler& ser0ikalis superficial& ser0ikalis anterior& ser0ikalis posterior& suprakla0ikularis& aksilaris dan inguinalis tidak membesar

;. 4hora@

? Bentuk normochest& simetris& pengembangan dada kanan 6 kiri& retraksi intercostal (+)& spider ne0i (+)% sela iga melebar (+.+)& nyeri tekan sternum (+)

0a!t'!# ,nspeksi =alpasi =erkusi ? ictus cordis tidak tampak ? ictus cordis teraba di 8,3 E,& 1 cm medial B138& tidak kuat angkat ? batas jantung kiri atas batas jantung kiri ba*ah batas jantung kanan atas ? spatium intercostale ,,& linea parasternalis sinistra ? spatium intercostale E, 1 cm medial linea midkla0ikularis sinistra ? spatium intercostale intercostale ,, ,E &linea linea sternalis de@tra batas jantung kanan ba*ah ? spatium parasternalis de@tra ;esan? batas jantung kesan tidak melebar 9uskultasi ? Heart <ate %> kali.menit& reguler. Bunyi jantung ,+,, intensitas tidak meningkat& murni& reguler& bising (+)& gallop (+) P'lmo 9nterior ,nspeksi 8tatis ? simetris& sela iga melebar (+)& iga mendatar (+) intercostal (+)& retraksi suprakla0ikula (+) =alpasi Iremitus raba kanan 6 kiri =erkusi ;anan ? sonor& batas relatif paru+hepar 8,3 ,E
27

Dinamis ? pengembangan dada kanan 6 kiri& sela iga tidak melebar& retraksi

;iri 9uskultasi ;anan ;iri =osterior ,nspeksi 8tatis =alpasi

? sonor& mulai redup sesuai pada batas paru+jantung Batas paru+lambung 8,3 E,,, linea a@illaris anterior sinistra ? suara dasar 0esikuler normal& ronchi basah kasar (+)& ronchi basah halus (+)& *hee ing (+). ? suara dasar 0esikuler normal& ronchi basah kasar (+)& ronchi basah halus (+)& *hee ing (+).

? simetris

Dinamis ? pengembangan dada kanan 6 kiri Iremitus raba kanan 6 kiri =erkusi ;anan ;iri 9uskultasi ;anan ;iri ? suara dasar 0esikuler normal& ronchi basah kasar (+)& ronchi basah halus (+)% *hee ing (+). ? suara dasar 0esikuler normal& ronchi basah kasar (+)& ronchi basah halus (+) & *hee ing (+). B. 9bdomen ,nspeksi ?dinding perut .. dinding dada& distended (+)& 0enektasi (+)& sikatriks (+)& striae (+)& 0ena kolateral (+)& hernia umbilikalis (+) 9uskultasi ?bising usus (O) !# @.menit =erkusi =alpasi ?tympani& pekak alih (+)& pekak sisi (+)& undulasi ;A= ? ! eri te4a! e2i#a1tri'm ;<=% hepar dan lien tidak membesar& balotement ginjal (+.+)
M. Ekstremitas :

? sonor ? sonor

7@tremitas superior De@tra 8inistra

7@tremitas inferior De@tra 8inistra

28

7dema 9kral dingin Buka Iungsi motorik Iungsi sensorik

+ + + ( J

+ + + ( J

+ + + ( J

+ + + ( J

III.

PEMERI+SAAN PENUN0ANG A. Pemeri41aa! *a"oratori'm

HEMATO*OGI RUTIN Hb H34 9B 94 HITUNG 0ENIS 7osinofil Basofil Jetrofil Bimfosit 1onosit HEMOSTASIS =4 9=44 ,J< +IMIA +*INI+ :D8 Hb91c :lukosa =uasa :lukosa ! jam== 8:O4 8:=4 :amma :4 9lkali Iosfatase Bilirubin 4otal Bilirubin Direk Bilirubin ,ndirek =rotein 4otal 9lbumin :lobulin ;reatinin /reum 9sam /rat ;olesterol 4otal BDB ;olesterol HDB ;olesterol 4rigliserid 1 " $% 1' # ) ) ) ) ) Detik Detik Detik '( ) mg.dB mg.dB u.B u.B u.B u.B mg.dB mg.dB mg.dB g.dB g.dB g.dB mg.dB mg.dB mg.dB mg.dB mg.dB mg.dB mg.dB "."" 5 >."" "."" 5 !."" ((."" 5 -"."" !!."" 5 >>."" "."" 5 $."" 1"."+1(." !"."+>"." /->9>/3 1!&( #%&> 3%6 #-! SATUAN g.dl % 1"#.l 1"#.l RU0U+AN 1!.# + 1(.# #(+>$ $." 5 11.# 1(" 5 >("

$"+11" >.- 5 (.' $" 5 11" -"+1>" " 5 #( " 5 >( A(( (# 5 1!"."" 5 1."" "."" 5 ".#" "."" 5 ".$" %.>" 5 -.#" #.(" 5 (.!" + ".' + 1.# A(" !.> 5 %.1 (" 5 !"" -' 5 1'$ #" 5 $( A 1("

29

9milase pancreatic Bipase PEMERI+SAAN SERO*OGIS /ji *idal titer O /ji *idal titer H />3-. 1.1%"

/.B /.B

1#+ (# 1#+ (1

I3.

TERAPI + + + + + + + + + + Bed rest total Diet makanan lunak 1%"" kkal ,EID <B 1 kolf.- jam ,nj ;loramfenikol > @ %""mg ,nj <anitidin ! @1 amp ,nj Ondansentron !@ 1amp =aracetamol > @ ("" mg Bisinopril 1 @ 1" mg 9ntasida syr #@ 13 Bansoprasol 1@#"mg

3.

FO**O) UP
4anggal 8 O? ;eadaan umum ;esadaran 4ekanan darah Jadi =ernapasan 4emperatur ;eadaan spesifik ;epala Beher 4hora@?
30

1# Funi !"1# Demam (O) 1ual (+) muntah (+) 4ampak sakit sedang 3ompos mentis 1#".$" mmHg $" @.menit 1! @. menit #-&% "3

3onjungti0a palpebra pucat (+) 8klera ikterik(+) FE= ((O#) cmH!O =embesaran ;:B (+)

Fantung

, ? ictus cordis tidak terlihat = ? ictus cordis teraba di 8,3 E,& 1 cm medial B138& tidak kuat angkat = ? batas jantung kesan tidak melebar 9 ? H< $" @. menit& BF ,+,, intensitas normal& bising (+)

=aru

0esikuler normal& ronkhi basah halus(+) & *hee ing (+) , ? datar

9bdomen

= ? nyeri tekan (+)&hepar dan lien tidak teraba. = ? thympani& ascites (+) 9 ? bising usus (O) normal

:enitalia 7kstremitas 9 =

4idak diperiksa Dalam batas normal Demam tifoid dan H4 stage , (perbaikan) + 4irah baring total

+ + + + + + + + +
4anggal 8 O? ;eadaan umum ;esadaran 4ekanan darah

Diet makanan lunak 1%"" kkal ,EID <B 1 kolf.- jam ,nj ;loramfenikol > @ %""mg ,nj <anitidin ! @1 amp ,nj Ondansentron !@ 1amp =aracetamol > @ ("" mg Bisinopril 1 @ 1" mg 9ntasida syr #@ 13 Bansoprasol 1@#"mg

1> Funi !"1# Demam (+) 1ual (+) muntah (+) 4ampak sakit sedang 3ompos mentis 1#".$" mmHg
31

Jadi =ernapasan 4emperatur ;eadaan spesifik ;epala Beher 4hora@? Fantung

-" @.menit 1$ @. menit #%& ' 3

3onjungti0a palpebra pucat (+) 8klera ikterik(+) FE= ((O#) cmH!O =embesaran ;:B (+) , ? ictus cordis tidak terlihat = ? ictus cordis teraba di 8,3 E,& 1 cm medial B138& tidak kuat angkat = ? batas jantung kesan melebar bilateral 9 ? H< '- @. menit& BF ,+,, intensitas normal& bising (+)

=aru

0esikuler normal& ronkhi basah halus (+.+)& *hee ing (+) , ? datar& distensi (+)

9bdomen

= ? Jyeri tekan (+) &hepar dan lien tidak teraba. = ? thympani& ascites (+) 9 ? bising usus (O) normal

:enitalia 7kstremitas 9 =

4idak diperiksa Dalam batas normal Demam tifoid dan H4 stage , (perbaikan) + 4irah baring total

+ + + + + +

Diet makanan lunak 1%"" kkal ,EID <B 1 kolf.- jam ,nj ;loramfenikol > @ %""mg ,nj <anitidin ! @1 amp ,nj Ondansentron !@ 1amp =aracetamol > @ ("" mg
32

+ + +

Bisinopril 1 @ 1" mg 9ntasida syr #@ 13 Bansoprasol 1@#"mg

4anggal 8 O? ;eadaan umum ;esadaran 4ekanan darah Jadi =ernapasan 4emperatur ;eadaan spesifik ;epala Beher 4hora@? Fantung

1( Funi !"1# Demam (+) 1ual (+) muntah (+) 4ampak sakit sedang 3ompos mentis 1#".$" mmHg $' @.menit 1! @. menit #$&% "3

3onjungti0a palpebra pucat (+) 8klera ikterik(+) FE= ((O#) cmH!O =embesaran ;:B (+) , ? ictus cordis tidak terlihat = ? ictus cordis teraba di 8,3 E,& 1 cm medial B138& tidak kuat angkat = ? batas jantung kesan tidak melebar 9 ? H< $" @. menit& BF ,+,, intensitas normal& bising (+)

=aru

0esikuler normal& ronkhi basah halus(+) & *hee ing (+) , ? datar

9bdomen

= ? nyeri tekan (+)&hepar dan lien tidak teraba. = ? thympani& ascites (+) 9 ? bising usus (O) normal

33

:enitalia 7kstremitas 9 =

4idak diperiksa Dalam batas normal Demam tifoid dan H4 stage , (perbaikan) + 4irah baring total

+ + + + + + + + +
4anggal 8 O? ;eadaan umum ;esadaran 4ekanan darah Jadi =ernapasan 4emperatur ;eadaan spesifik ;epala Beher 4hora@? Fantung

Diet makanan lunak 1%"" kkal ,EID <B 1 kolf.- jam ,nj ;loramfenikol > @ %""mg ,nj <anitidin ! @1 amp ,nj Ondansentron !@ 1amp =aracetamol > @ ("" mg Bisinopril 1 @ 1" mg 9ntasida syr #@ 13 Bansoprasol 1@#"mg

1% Funi !"1# Demam (+) 1ual (+) muntah (+) 4ampak sakit sedang 3ompos mentis 1!".$" mmHg $' @.menit 1$ @. menit #%& ' 3

3onjungti0a palpebra pucat (+) 8klera ikterik(+) FE= ((O#) cmH!O =embesaran ;:B (+) , ? ictus cordis tidak terlihat = ? ictus cordis teraba di 8,3 E,& 1 cm medial B138& tidak kuat angkat = ? batas jantung kesan melebar bilateral 9 ? H< '- @. menit& BF ,+,, intensitas normal& bising (+)

34

=aru

0esikuler normal& ronkhi basah halus (+.+)& *hee ing (+) , ? datar& distensi (+)

9bdomen

= ? Jyeri tekan (+) &hepar dan lien tidak teraba. = ? thympani& ascites (+) 9 ? bising usus (O) normal

:enitalia 7kstremitas 9 =

4idak diperiksa Dalam batas normal Demam tifoid dan H4 stage , (perbaikan) =asien boleh pulang dengan obat pulang ? + + + + + + + ;loramfenicol >@ ("" mg selama > hari =aracetamol #@ ("" mg Bansoprasol 1@1 <anitidin !@1 8ucralfat #@1 tab Bisinopril 1@1" mg 7dukasi pasien untuk makan makanan lunak dan mobilisasi

3I.

DIS+USI Dari kasus diatas ditegakkan diagnosis berupa demam tifoid dengan hipertensi stage ,. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta dibantu oleh pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa didapatkan adanya demam sejak 1" hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dengan suhu tidak terlalu tinggi& makin terasa demam saat malam hari. Demam biasanya turun saat pasien minum obat penurun demam (parasetamol) yang dibeli sendiri di *arung. =asien merasa kepala pusing pada seluruh bagian kepala& tidak berputar dan tidak berdenyut. =asien juga mengeluhkan
35

mual dan muntah sejak # hari 81<8. 1untah O #@ dalam sehari isi makanan& darah (+). =asien merasa badan letih dan lemah sejak a*al mula demam. =asien belum B9B dalam > hari ini& sebelumnya B9B pasien masih rutin dengan konsistensi lunak& B9B encer (+)& B9B hitam (+). 4idak ada keluhan batuk (+)& pilek (+) ataupun adanya sesak nafas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu #-&- 3 per aksiler& lidah eritema dan tremor saat dijulurkan serta nyeri tekan pada epigastrium Dari pemeriksaan penunjang& hasil laboratorium darah menunjukkan adanya leukopenia yaitu angka lekosit #>""/l, dan hasil uji *idal untuk titer O sebesar 1.#!". Dari anamnesa& pemeriksaan fisik& dan penunjang tesebut masuk dalam kriteria untuk penegakan diagnosis demam tifoid. /ntuk diagnose H4 stage , didapatkaan ri*ayat berobat tekanan darah yang tidak teratur dalam ! tahun terakhir serta pemeriksaan fisik dengan tekanan darah 1(".1"" mmHg.
+

=enatalaksanaan

yang

dilakukan

pada

pasien

ini

berupa

penatalaksanaan

farmakologis dan non+farmakologis. =enatalaksanaan nonfarmakologis meliputi istirahat total dan pemberian makanan lunak. =enatalaksanaan ini diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan mempercepat penyembuhan. 8edangkan penatalaksanaan farmakologis diberikan ,EID <B 1 kolf.- jam untuk melengkapi elektrolit tubuhG injeksi kloramfenikol > @ %"" mg untuk menghentikan dan mencegah penyebaran kumanG ,nj <anitidin ! @1 amp& ,nj Ondansentron !@ 1amp& antasida syr #@1 3 dan lansopra ol 1@#" mg untuk mengatasi rasa tidak enak di perut serta mual dan muntah. =aracetamol > @ ("" mg diberikan untuk menurunkan demam + Bisinopril 1 @ 1" mg untuk mengendalikan tekanan darah. =rognosis ditegakkan berdasarkan ada tidaknya komplikasi serta perbaikan gejala klinik setelah di terapi. 8ecara klinis& pada pasien ini terdapat perbaikan sehingga prognosis Nuo ad 0itam adalah dubia ad bonam dan secara fungsional& prognosis Nuo ad fungsionam adalah dubia ad bonam.

36

DAFTAR PUSTA+A 1. 8oedarmo& 8umarmo 8.& dkk. Demam tifoid. Dalam ? Buku ajar infeksi P pediatri tropis. 7d. !. Fakarta ? Badan =enerbit ,D9, G !""-. h. ##-+>(. !. =a*itro /7& Joor0itry 1& Darmo*ando*o W. Demam 4ifoid. Dalam ? 8oegijanto 8& 7d. ,lmu =enyakit 9nak ? Diagnosa dan =enatalaksanaan& edisi 1. Fakarta ? 8alemba 1edika& !""!?1+>#.
37

#.

<ichard 7. Behrman& <obert 1. ;liegman& 9nn 1. 9r0inG edisi bahasa ,ndonesia? 9 8amik WahabG ,lmu ;esehatan 9nak Jelson& ed.1(. Fakarta? 7:3 G !""".

>.

9lan <. 4umbelaka. Diagnosis dan 4ata laksana Demam 4ifoid. Dalam =ediatrics /pdate. 3etakan pertamaG ,katan Dokter 9nak ,ndonesia. Fakarta ? !""#. h. !+!".

(.

=rasetyo& <isky E. dan ,smoedijanto. 1etode diagnostik demam tifoid pada anak. 8urabaya ? I; /J9,< G !"1". h. 1+1".

%.

1ohamad& Iatma*ati. 7fektifitas kompres hangat dalam menurunkan demam pada pasien Tifoid bdominalis di ruang :1 Bt.! <8/D =rof. Dr. H. 9loei 8aboe ;ota :orontalo. !"1!. Diunduh dari http?..journal.ung.ac.id.filejurnal.FH8Eol"(Jo"1Q"-Q!"1!.$QIat*atyQFH8Eol"(Jo "1Q"-Q!"1!.pdf. !! Jo0ember !"1#

38